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Manual CTO
de Medicina y Ciruga

2.a edicin

Psiquiatra

Reviso r
Jaime Carmona Huerta

Autores
lvaro Huidobro Prez-Villamil
lvn Lerma Carrillo
Lain Hermes Gonzlez Quarante
(traduccin casos clnicos)

NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTO EDITORIAL, S.L. 2016

Diseo y maquetacin: CTO Editorial

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid
Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Pgina Web: www.grupocto.es
ISBN Psiquiatra: 978-84-16527-35-9
ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3
Depsito legal: M-26880-2015

Psiquiatra

Manual CTO
de Medicina y Ciruga
2.a edicin

Grupo CTO
Editorial

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03. Trastornos psicticos .

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3.3.
3.4.
3.5.

CI)

c....

36

Trastorno delirante crnico o paranoia ............................ 43

Trastorno esquizoafectivo . ...... .............
.............. 44
Otros trastornos psicticos ...... ........ .......................... 44

04. Trastornos por sustancias .

01. Trastornos neurticos ..... . ................. .

1.4.
1.5.
1.6.
1.7.

Trastornos de ansiedad .........................................

Trastorno obsesivo-compulsivo ...
Trastornos relacionados
con sucesos traumticos o estresantes .....
Trastornos somatomorfos .....
Trastornos disociativos ....... .
Trastornos facticios y simulacin ............. ......... .
Trastornos del control de los impulsos ..............................

10

1.8.

Ansiolticos . ........................ .......................

1o

l. l.

1.2.
1.3.

..

02. Trastornos del estado de nimo ...

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.

Introduccin .........
. ........................ . . ....
...
Epidemiologa ...
... ... ..
..........................
Etiolog a ....................................................................................................... ...........................
Tratamiento .................................................................................................................................
Suicidio
. .. ... .. . . ......................................

S
6

4. 1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.

Definiciones .. ...... .......................................................................

Alcohol .. ... .
. .
. .... .....
Opi ceos .. .... ..
...
..
......
Cocana ...............................................................................................................................................
Can na bis .. ..............
. ..
.. .....................................................
Otros txicos .............................. . ...............................

47
47
48

52

ss
56
56

8
9

15

05. Trastornos cognitivos

5.1.
5.2.
5.3.
5.4.

Psicopatologa
.
Delirium
....
...
Demencia ..
. . .
Trastornos amnsicos . .

. . . . .........

60

.
. .. . . .
..
. .. .. . .........................
. .
....
............
. .....................................

60
61

62
63

15

20

21
24

32

06. Trastornos de la alimentacin .

6. 1.
6.2.
6.3.

66

Anorexia nerviosa .................... .......

.............................. 66
Bulimia nerviosa ....
.............................................. 68
Otros trastornos alimentarios .......................................................... 69

,
Psiquiatra

07. Trastornos de la personalidad

71

08. Trastornos del sueo ...

8.1.

8.2.
8.3.

74

Fisiologa ... . ....................................................................................................

.............................................
Insomnio .....
Disomnias por movimientos
durante el sueo ......... . . . ... . . . .
...
.... ...... ... .....
Hipersomnias ........
Parasomnias ...
. ..... ..... ................
m

8.4.
8.5 .

09. Trastornos de la infancia

y la adolescencia ...
9.1.
9.2.

11n d i C 8

1 O. Trastornos sexuales ....

82

10.1. Fisiolog a ............................................................................................................................................ 82

10.2. Disfunciones sexuales ............................................................................................ 82
10.3. Otros trastornos sexuales ............................................................................... 83

74
74
75
75

76

11. Psicologa mdica,

epidemiologa, neuroqumica

84

11.1 . Psicologa mdica : psicoterapias ................................ 84

11 .2. Epidemiologa y salud pblica
en psiquiatra..... . . ..................... ............................. .................... 85
11.3. Bases neuroqumicas
de la psiquiatra .................................................................................................................. 86

78

Trastornos del neurodesarrollo .. . ......................................... 78

. ............... 80
Trastornos de la eliminacin ....

Bibliografa .....

89

_esiq_uiatr_.'__----------..

Trastornos neurticos

ORIENTAC I N

ENARM

Estudia sobre todo los trastornos de ansiedad, diferenciando bien el trastorno por angustia
del resto de formas ansiosas. De los trastornos somatomorfos, basta con saber identificar los casos
tpicos. Acerca de las benzodiacepinas, hay que quedarse con los aspectos farmacocinticos
que diferencian unas de otras, y con sus principales indicaciones.

El concepto de neurosis posee una gran trad icin en psiqu iatra

y engloba un grupo heterogneo de trastornos ps iq uitricos que

1.1. Trastornos de ansiedad

compa rten, en teora, tres caracte rsticas que los diferencian de las
psicosis:
Su gravedad es menor, produciendo poca interferencia en la vida del
paciente.
Se han demostrado menos anomalas neurobiolgicos subyacentes,
lo que abre la posibilidad a teoras psicolgicas sobre su origen.
El paciente muestra una adecuado conciencio de enfermedad, reco-

Probablemente ste sea el grupo de trastornos ps iq uitricos ms

frecuente en la poblacin genera l, siendo la fob ia especfica el diagnstico psiquitrico ms frecuen t e y la crisis de angustia, la principal urgencia psiq ui trica (Figura 1 ). Su incidencia global es ms
fre cuente en mujeres y en jvenes (20-30 aos), d isminuyendo en
la vejez.

nociendo lo anmalo de los sntomas que presenta y haciendo crtica de los mismos.
Sin embargo, estas caractersticas no siempre se cumplen dado que alguno de estos trastornos neurticos pueden ser extremadamente incapacitantes (agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo), en otros es indiscutible la existencia de alteraciones neurobiolgicas (ataques de pnico,
trastorno obsesivo-compulsivo) y, por ltimo, en ocasiones el paciente
neurtico no muestra una correcta conciencia de enfermedad (trastorno
obsesivo-co mpulsivo, dismorfofobia).
Por este motivo, las ltimas ve rsiones de los principa les sistemas de
clasificacin de las enfermedades psiquitricas (DSM', CIE) desaconsejan el uso de este trmino, recomendando el empleo de una nomenclatura basada en los sntomas predominantes (a ns iosos, depresivos,
somticos, entre otros).
1 En 2013 sali publicada la quinta versin del manual estadoun id ense de clas ificacin de los trastornos menta les (DSM-5). Su traduccin al espao l se pub li c en
2014, habiendo sa lido antes un "b reviario" con los criterios diagnsticos de cada
categora. La repercus in de esta ltima vers in de la DSM en los libros de texto escritos en espa ol es an nula pero en este manual CTO se han in cluido los
principales cambios. Hay que tener en cuenta que la clasificacin internacional
(la CIE-1 O. de la OMS, publicada en 1994) sig ue vigente y que en ella se mantienen nombres y categoras que han desaparecido en la DSM. Por este motivo se ha
conservado la estructura general de los captulos, por lo que se ha indicado en los
lugares correspond ientes las diferencias relevantes.

Trastorno
de angustia/pnico
Trastorno

de ansiedad
generalizada

Fobias

Fobias especficas o simples

Ansiedad social
+ - - - - - -

Agorafobia

Figura 1. Clasificacin de los trastornos de ansiedad

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Algunos de ellos (trastorno de angustia, agorafobia, fobia a la sangre)

muestran tendencia a la ag regacin en familias, lo que sugiere un componente gentico en su etiol oga.

Ansiedad anticipatoria (m iedo de tener nuevas crisis).

Preocupaciones hipocondracas (m iedo a que las crisis indiquen un
problema fsico grave).
Conductas de evitaci n (miedo de ir a determinados lugares por si

Trastorno de angustia (trastorno de pnico)

Este trastorno se define por la presencia de crisis de angusti a (tambin
denominadas ataques de pnico), que son inicialmente espontneas y
tienden a repetirse con una frecuencia irregular, aunque con la evolucin
del trastorno pueden asociarse a diversos estmulos (crisis de angustia
con agorafobia). No debe existir un trastorno orgnico, psiqu itrico o txico que las ju sti fique.

se sufre una crisis) que pueden derivar en una agorafobia.

Otras comp li caciones psiquitricas son el abuso del alcohol y de los
sedantes y la aparicin de sntomas depresivos, con un aumento de la
tendencia al su icid io. Este trastorno tiende a la cronicidad y a la recurrencia, por lo que la repeticin de las crisis y la aparicin de compl icaciones es lo que diferencia "una crisis de angustia" de "un trastorno de
angustia".

Clnica
Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su mximo en
unos minutos. En el las se presentan, con una intensidad extrema, sntomas
vegetativos, palpitaciones, molestias precordiales, disnea con hiperventilacin (muy tpica), mareo, inestabilidad, temblor, sudoracin, parestesias,
nuseas, escalofros, sofocos ... (Tabla 1).
Tambin aparecen sntomas psicolgicos que provocan una enorme de-

Preocupacin
constante por la repeticin
de las crisis

sazn en el paciente: sensacin de muerte, miedo a la prdida del control

o a esta r volvindose loco, despersona lizaci n y desrealizaci n.
Duran menos de 1 hora y dejan un cansancio extremo.

Sntomas en crisis de angustia

Ansiedad
anticipatoria

Pensamientos
hipocondriacos

Conductas
agoraf6bicas

Frecuencia

Palpitaciones o taquicardia

80

Disnea o sensacin de ahogo

70

Miedo a la muerte

65

Mareo o sensacin de inestabilidad

55

Temblor o sacudidas musculares

53

Sudoracin

53

Molestias o algias precordiales

45

Oleadas de fro o calor

43

Nuseas o dolores abdominales

40

Debilidad muscular

40

Parestesias

35

Miedo a enloquecer o a perder el control

32

Inquietud psicomotora

30

Sofocos

27

Sequedad de boca

22

Cefaleas

15

Abuso del alcohol

yBZD

--~

Sntomas depresivos
y suidicios

-~--

Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia

Etiologa
Se ha demostrado que este trastorno posee un factor genticohered itario, puesto que se presenta con mayor prevalencia entre familiares de
pacientes afectados (18% frente al 1-2% de la poblacin genera l). Adems, hay claras diferencias genricas, siendo mucho ms frecuente en
mujeres, sobre todo si hay agorafobia.
En el plano neurobiolgico se ha evidenciado la capacidad de provocar
crisis que tienen diversas sustancias (panicgenos) com o lactato sdico intravenoso, bicarbonato, isoproterenol, CCK, entre otras. Adems se
han establecido correlaciones neuroanatmicas como las sigu ientes:

El locus coeruleus (principa l ncleo noradrenrgico cerebral) desencadena ra la cri sis de angustia.

Tabla 1. Frecuencia de los sntomas en las crisis de angustia

La amgdala y el ncleo accumbens (sistema lmbico) induciran la

ansiedad anticipatoria.

Curso

El lbulo frontal genera ra las conductas de evitacin.

Las primeras crisis se suelen iniciar en la adolescencia o al principio de

la edad adu lta, y por definicin deben ser espontneas; con frecuencia
despiertan al paciente por la noche o su rgen cuando ms tranquilo est;

Se discute su asociacin con los sndromes de hiperelasticidad articula r,

as como con el prolapso mitral.

posteriormente, pueden cond icionarse a estmu los diversos que facilitan

su aparicin o hacerse totalmente "reactivas". Con el tiempo, se desa rrolla
una serie de complicaciones psicolg icas tpicas que son las que van a

Hay multitud de causas psiquitricas y orgn icas que pueden provocar

ansiedad (ca rdiovascu lares, pulmonares, neurolgicas, endocrinas, intoxi-

alterar a largo plazo la vida del paciente (Figura 2):

01 Trastornos neurticos

caciones, abstinencias .. ) y con las que cabe hacer un d iagnstico diferencial (Tabla 2).

Psiquiatra
Antidepresivos (ISRS)

01

Segn el psicoanl isis, el mecanismo de defensa tpico en una fobia es el des-

Abuso de estimulantes (cocana, anfetaminas, cafena)

plazamiento. La teora del aprendizaje las expl ica como un condicionamiento

Abstinencia de sustancias depresoras del SNC

(opiceos, alcohol, benzodiacepinas)

clsico entre un estmu lo inicialmente neutro y una emocin desagradable

Otros frmacos: hipoglucemiantes orales, insulina,

L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida,
xantinas, corticoides, antipsicticos (acatisia)

(por ejemplo, el miedo a conduc ir tras sufrir un accidente de trfico).

Formas clnicas

Prolapso de la v lvula mitral

Agorafobia. Se produce ms en mujeres jvenes. Se caracteriza por

Otros trastornos cardacos: infarto agudo

de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta,
taquiarritmias, crisis hipertensivas .. .

el miedo a estar en situaciones en las que uno se siente desprotegi-

Embolismo pulmonar, EPOC, neumotrax, crisis

asmticas ...

do o desamparado, que tpicamente son lugares de los que es difcil

escapar o conseguir ayuda (transportes pblicos, multitudes, grandes almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados ... ).
La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de an-

Hipertiroid ismo/hipotiroid ismo

gustia, pero puede aparecer de forma independiente; es frecuente

Hiperparatiroidismo

que exista un estado permanente de ans iedad anticipatoria ("ansie-

Feocromocitoma

dad libre flotante") que no se ve en otras fobias.

Hipoglucemia

Se trata con tcnicas conductuales (exposicin en vivo de forma

Hipercortisolismo
Sndrome confusional de cua lq uier etiologa
Epilepsia
Demencias y otras enferm edades neurodegenerativas
Tabla 2. Causas orgnicas de ansiedad

progresiva) y, si es secundaria a un trastorno de angustia, ste debe

tratarse con los frmacos adecuados.
Fobia social (trastorno por ansiedad socia l). Suele debutar en la
adolescencia, sin diferencias cla ras entre sexos (aunque los varones
consu ltan con ms frecuencia).
Se defi ne como el miedo a situaciones de exposicin pblica, tales
como hablar delante de otras personas, comer o beber en pblico

Tratamiento

o usar los lavabos pblicos. La forma ms frecuente es el m iedo a

El tratamiento del trast orno de angustia combina frmacos y psicotera-

es generalizada, puede ser muy perturbadora. El mutismo selectivo

pia, con una eficacia notable. Se diferencian tres etapas:

de la infancia sera una forma precoz de fobia social.

hablar en pblico (aunque rara vez el paciente consultar por ello); si

Abortivo (tratamiento de una crisis). Cualquier benzodiacepina aso-

Estas personas presentan riesgo de alcoholismo "social" (pa ra ani-

ciada a tcnicas para el contro l de la respiracin (por la hiperventila-

marse a hablar). Debe diferenciarse de los trastornos de la perso-

cin que caracteriza la crisis de pnico).

nalidad con dficit de interaccin social (evitativo, esquizoide) y del

Profilctico (prevencin de nuevas crisis):

Antidepresivos. Casi t odos so n eficaces para preven ir cris is

retraimiento soc ial propio de la depresin o de la esquizofren ia.

El tratamiento se basa en tcn icas cognitivo-conductuales dirig idas

pero los ISRS se usan ms por su mejor tolerancia; no producen

al entrenam iento en habilidades sociales. En casos de ansiedad so-

dependencia; dado que su inicio de accin es retardado (sema -

cial muy especfica (miedo a hablar en pblico) muchas personas

nas), es frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas

preferirn un tratamiento puntual con 0-bloqueantes (propranolol)

(q ue luego se retiran).

o benzodiacepinas. Algunos antidepresivos (ISRS, IMAO) han demos-

Benzodiacepinas. Son tambin eficaces, sobre todo las de alta po-

trado eficacia en pacientes con ansiedad social grave.

tencia (alprazolam, lorazepam o clonazepam), aunque el riesgo de

Fobias especficas o simples. Son muy frecuentes en nios (en los

dependencia hace que no se consideren opciones de primera lnea.

que son evolutivamente casi normales) y ms comunes en mujeres

(2/1 ). Se definen por el miedo a un objeto o a una situacin concreta

Psicolgico. Psicoterapia cogn itivo-cond uctua l para la agorafobia,

q ue no debera provocarlo:

la ansiedad anticipatoria y las preocupaciones hipocondracas; con-

A los anima les o a los insectos (son las ms frecuentes).

solida la respuesta a la rg o plazo.

A estmulos ambientales como las tormentas o el mar.

A la sangre, a los pinchazos y a las heridas.

Trastornos fbicos

A otras situaciones concretas, como alturas, transportes pblicos, ascensores, aviones .. (en genera l, de inicio ms tardo).

Una fobia es un temor desproporcionado y persistente a un objeto, actividad o situacin especfica (estmulo fb ico) que, siendo o no recono-

Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenrgica) cuando no

cido como absurdo (irracional), permanece fuera del control voluntario y

se puede evitar el estmulo; en la fob ia a la sangre-pinchazos-heridas

genera conductas de evitac in (conscientes).

se produce un cuadro vaga !, en forma de sncope o presncope, tras la

reaccin adrenrg ica inicia l. Normalmente, no generan incapacidad y

Las fobias especficas constituyen el diagnstico ms comn en la poblacin

los pacientes apenas consu ltan. Si resultan molestas, se usan tcnicas

general y la agorafobia la ms frecuente entre las que solicitan tratamiento.

conductuales, como la exposicin en vivo basada en la desensibilizacin sistemtica, por lo que son innecesarios los frmacos.

Etiologa

Trastorno por ansiedad generalizada

En general, son espord icas, lo que sugiere un origen psicolgico, pero
existe cierta agrupacin familiar en la agorafobia, en algunas fobias situa-

El trastorno por ansiedad genera lizada (TAG) es un estado de preocupacin

cionales y en la fobia a la sangre.

excesiva crnica ante sucesos de la vida cotidiana, que suele acompaar-

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

se de sntomas somticos (pa lpitaciones, tensin muscular, cefa lea, sudo-

ser aparentemente "lg icos" o tener un carcter "mg ico", buscando

racin, entre otros), provocando malestar en el sujeto o un mal funciona-

anular el pe ligro de la idea co n actos complejos y estereotipados. En

miento social o laboral. Tienden a consultar con el mdico de fami lia u otros

los casos avanzados, desapa rece la resistenc ia y toda la vida se ritua liza,

especial istas, antes que con el psiquiatra.

lentificndose de forma espectacu lar, siendo dudosa en estos casos la

existencia de "conciencia de enfermed ad".

Esta "ansiedad generalizada" patolgica es desproporcionada y du radera

en relacin con los estmu los que la desencadenan. Es posiblemente el
Sndrome obsesivo

trastorno psiqu itrico que se presenta con mayor frecuencia asociado junto a otros trastornos mentales (ansiosos, depresivos, somatomorfos, txicos), lo que cuestiona su val idez diagnstica. Tiende a la cronicidad, por
lo q ue precisa la comb inacin de fa rm acoterapia y psicoterapia (entrenamiento en re lajacin, te rap ia cog nitivo-co nd uct ual). Se propone el
uso de antidepresivos o algunos antico nv ul sivos (pregaba li na, gabapentina) como ansio lti cos a medio-largo p lazo para evita r el riesgo de
dependencia de la s benzod iacepinas.

Trastornos de ansiedad propios de la infancia

Porcentaje (%)

Obsesin de contaminacin con compulsiones

de lavado

50

Obsesin de duda con compulsiones

de comprobacin

25

Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes

Lentificacin obsesiva sin res istencia a los rituales
y sin ansiedad
Tabla 3. Principales sndromes obsesivos

Mutismo selectivo. Equivalente a la "fobia social" de los adu ltos; son

Su inicio suele ser insidioso en la adolescencia o en la juventud (ms pre-

nios que no quieren hablar con personas poco conocidas, provo-

coz en varones que en mujeres). Afecta aproximadamente al 2% de la

cando aislamiento en la escuela. Puede confund irse con el dficit

poblacin general, sin diferencias entre sexos. Se da ms en solteros que

auditivo o con el autismo.

en casados (la soltera puede ser consecuencia de su enferm edad). Qu iz

Trastorno de ansiedad por separacin. Padecen angustia extrema

sea ms frecuente en clases altas o en personas de coc iente intelectual

ante la separacin real o imaginada de las personas con las que man-

elevado (aunque tal

t iene un vnculo afectivo (la madre); el nio anticipa desgracias, rec ha-

ser que esos pacientes se den ms cuenta de su problema y consul ten).

vez

sea un sesgo de d iagnstico dado que puede

za ir a la escuela, no qu iere quedarse solo, tiene pesadillas, se queja de

mltiples sntomas somticos (sobre todo digestivos y cefalea). Con

Aunque suele presentarse de forma aislada, puede ha ber trastornos de per-

los aos, algunos de estos pacientes desarrollarn agorafobia.

sonalidad previos, sobre todo de tipo obsesivo-compulsivo. Se asocia a otros

trastornos mentales, fundamentalmente a depresin mayor y a fobia social.

El tratamiento de ambos trastornos es la combinac in de las terapias

conductuales y el apoyo paterno.

1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo

Mientras en el TOC los pensam ientos extraos son reconocidos como prop ios, en las ps icos is se pierde el ,.,....,;;:::ao~o~;:;<:~
jui cio de realidad.

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) 2 se caracteriza por la presencia

En numerosos trastornos neurolgicos (encefalitis, demencias, sndrome

de obsesiones y compu lsiones que aparecen de forma repetitiva y pro-

de Gil les de la Tourette) se describen sn tomas obsesivoides. Se define el

ducen malestar significativo.

espectro obsesivo como un grupo de trastornos mentales que comparten

ciertos rasgos con el TOC (trastornos del control de los impulsos, hipo-

Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, imgenes o im-

condra y dismorfofobia, tra stornos por tics ... ) (Tabla 4) .

pulsos recurrentes y persistentes que el paciente reconoce como absurdos, y aunque sabe que son producto de su mente, le provocan intensa
ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, por lo que lucha por ignorar-

Trastornos por t ics (Tou rette)

las o suprimirlas. Tpicos temas obsesivos son las preocupaciones hipo-

Trastornos del control de los impulsos (juego patolgico/ludopata,

cleptomana, pi romana, tricoti lomana, trastorno explosivo
intermitente)

cond racas y de contaminacin, la duda sobre si se han hecho las cosas

correctamente, la necesidad de orden y de simetra, el miedo a daar a
otros (conocidos como impu lsos obsesivos o fobias de impul sin) y la
moraHdad (sexua lidad, rel ig iosidad) (Tabla 3).

Trastornos de la cond ucta alimentaria

Algunos trastornos somatomorfos (hipocondra, dismorfofobia)
Algunos trastornos de la personalidad (esqu izotpico, lmite)

Las compulsiones son act os motores (o menta les) voluntarios que el

Algunas formas de toxicomana

paciente siente necesidad de rea lizar como defensa frente a la idea

Algunas parafiHas

obsesiva, a pesar de reconocer los absurdos, por lo que intenta resis-

Algunos trastornos genera lizados del desarrol lo (Asperger, autismo

atpico)

tirse aun a costa del aumento de la tens in interna (que disminuye al

llevarlo a cabo). Un ritual es una compulsin muy elaborada. Pueden

Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

2 La DSM-5 incluye como trastornos relacionados con el TOC el trastorno dismrfico corpora l (vase el apartado Trastornos somatomorfos), la tricotilomania y las
autoexcoriaciones (antes incluidas como trastornos del control de los impulsos) y
una nueva categora ll amada "trastorno por acumulacin" (definida por la dificultad para desprenderse de objetos con independencia de su valor real, tanto si se
acompaa o no de compras compulsivas).

Etiologa

01 Trastornos neurticos

Con frecuencia (60% de los casos) en el inicio del trastorno existe un facto r estresante como, por ejemplo, el fallecim iento de personas cercanas,

Psiquiatra
problemas sexuales o de pareja, enfermedades, entre otros. Hay clara
tendencia a la agregacin familiar, con mayor concordancia en monocigotos. Entre los hallazgos biolgicos destaca la presencia de disfuncin

01

1.3. Trastornos relacionados

con sucesos traumticos o estresantes

del lbulo frontal en las pruebas de neuroimagen (PET) y las alteraciones

bioqumicas serot oninrg icas.
Las teoras psicolgicas hablan de una alteracin del procesamiento
de la informacin, con respuestas desproporcionadas para estmulos
menores (ven pel igro donde no lo hay) y de la tendencia a un pensam iento mgico (como el uso de amu letos o satera). Pierre Janet
describi como tpica de estos pacientes la psicastenia, una prdida
de la sensac in de seguridad en la realidad, con necesidad de verificacin constante de los actos. La teora psicoanal t ica propone como
mecan ismos de defensa la for m acin reactiva, la anulacin y el ais lamiento, atribuyendo el trastorno a u na regres in a la fase anal-sdica
del desa rrollo ps icosexua l.

Bajo este epgra fe se engloba n tanto las reacciones a situac iones traumticas extremas (trastornos por estrs agudo y postraumtico)
como las reacciones a situaciones estresantes ms habituales (trastornos adaptativos). La DSM-5 tambin incluye los trastornos de la
vinculacin (o del apego), frecuentes en nios sometidos a maltrato o
negligencia, y que pueden adoptar tanto un patrn de inh ibicin como
de desinhibicin conductual.

Trastornos por estrs agudo y postraumtico

Son reacc io nes caract ersticas ante un acontecimiento traumtico extremo ("ms all de la experiencia hu mana habitual") que pone en pe ligro la
vida de la persona o de personas allegadas.

Curso y pronstico
Experiencias tpicas son las sig uientes:
Se inicia generalmente de forma insidiosa y el cu rso suele ser crnico y
progresivo, con fluctuaciones (empeoran con las situaciones estresantes).
Pocos casos son graves, pero, de la misma forma, pocos desaparecen de

Catstrofes naturales (terrem otos, huracanes, incendios).

Accidentes (de trfico, labora les).
Delitos (robos con violencia, atentados terroristas, secuestros, agre-

manera espontnea. La mayora son formas "leves" que nunca consultan

por sus sntomas pero los TOC graves pueden producir una discapacidad

siones sexuales).
Durante el primer mes se califica como trastorno por estrs agudo, por
lo que son especialmente frecuentes en esta etapa los sntomas disocia-

extrema (Tabla 5).

tivos (embotamiento emocional, arreactividad); pasado el mes, se habla

Desfavorables

Favorables

de estrs postraumtico.

Personalidad previa sana

Personalidad previa obsesiva

Inicio tras factores

desencadenantes

Alteraciones neu rticas infantiles

y educacin rgida

Duracin corta de la clnica antes

de recibir tratamiento

Retraso en recibir tratamiento

Presentacin atpica y ausencia

de sntomas motores

Sntomas motores
y formas monosintomticas

Clnica

Curso fsico o episdico

con intensa carga afectiva
acompaante

Gravedad clnica o necesidad

de hospital izacin

Cursa con:

Tabla S. Factores pronsticos del TOC

Excepciona lmente puede aparecen t ras un periodo de latencia (si es mayor

de 6 meses se dice que tiene un "inicio demorado"). Las caractersticas del
t rauma, de la persona y del contexto social influyen en la probabilidad de
padecerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 15% de las
personas expuestas, llegando al 80% en vctimas de agresiones sexuales.

Reexperimentacin del acontecim iento en forma de recuerdos int ru sivos (en nios, d ib ujos o juegos repetitivos relac ionados con el
tema), pesadillas, imgenes en vig ilia (flash-backs), sensacin cons-

Tratamiento

tante de que el suceso acaba de ocurrir.

Conductas de evitacin (de ideas, personas o lugares), amnesia psi-

El TOC precisa la combinacin de:

Frmacos. Antidepresivos con accin seroton inrg ica: ISRS (mejor
tolerados, usados como primera opcin), clom ipram ina (ms poten-

cgena (del episodio, t otal o pa rcial).

te pero con ms efectos adversos, usado en casos de mala respuesta

a ISRS); mejoran sobre todo las ideas obsesivas. Son necesarias dosis
elevadas y la respuesta tarda en aparecer muchas semanas. Por la

Sensacin de em botamiento emocio nal (prdida del inters, arreactividad emocional, desapego del entorno, sensacin de un futuro
desolador, acortado).
Sntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto ante los ruidos, dificultad de concentra cin).

tendencia a la cronicidad es necesario mantener el tratamiento de

manera prolongada.

Curso y pronstico

Psicoterapia . Se recomienda el empleo de tcnicas conductuales,

como la exposicin con prevencin de respuesta y se desaconsejan
las terapias dinmicas (derivadas del psicoan lisis). Mejora principalmente las compulsiones. Su eficacia tiende a mantenerse ms tiem-

Es fluctuante, pero la mayora se recupera (slo un 10% se cronifica). Entre

sus complicaciones destacan la depresin o el abuso de sustancias.

po que la de los frmacos.

Tratamiento

Usados los dos tratamientos anteriores conju ntamente, la eficacia es de

hasta el 75%. La psicociruga (cing uloto ma) se reserva para casos muy

El apoyo psicolgico y socia l es fundamenta l, as como el diagnstico

precoz. Los frmacos se usa n en funcin del sntoma predominante; tal

graves, refractarios a todos los tratami entos.

vez los antidepresivos (ISRS, sobre todo) sea n los ms eficaces.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Trastornos adaptativos
Los pacientes que presentan sntomas emociona les (ansiosos, depresivos) o del com portamiento, de intensidad leve, en relacin directa con
un facto r estresa nte (problemas de pa reja, de sa lud, econm icos, laborales, entre otros), y que tienden a mejorar cuando ese fa ctor se resuelve o al consegu ir adapt arse a l, reciben el diagnstico de trastorno
adaptativo. En adultos estos trastornos carecen de importancia a largo
plazo, pero en adolescentes se han relacionado con el desarrollo posterior de trastornos psiquitricos graves. En su tratamiento es de eleccin la

Trastorno por somatizacin

(sndrome de Briquet)
Ll amado por la DSM-5 "trastorno por snt omas somticos", representa una
de las formas de presentacin ms tpi cas de la hi steria clsica y posiblemente sea la ms frec uente en la actual idad en pases occidentales.
Es mucho ms frecuente en mujeres (5/1) y se describe sobre todo en
personas de nivel socioeconmico bajo.

psicoterapia, dado que los frmacos slo sirven para correg ir algn snto-

Hay una historia de mltiples sntomas fsicos (dolores, gastrointestinales,

ma (in somn io, irritabilidad).

sexua les, neurolgicos) que empiezan antes de los 30 aos, persisten largo t iempo y cond ucen a una bsqueda incesa nte de atencin md ica o
a un deterioro significativo de reas importantes de la vida del paciente.

1.4. Trastornos somatomorfos

Estos sntomas no se acompaa n de anomalas que los expliquen en la

exploracin fsica o en las pruebas diagnsticas.

Los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos en los que la

queja prin cipal es un sntoma o una preocupacin somtica que no se
corresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos lisiopatolgicos conocidos, y en los que se presu m e una etiolog a psicolgica, causando intenso malestar al paciente o deterioro sociolaboral.
Por definicin, la produccin de los sntomas no es voluntaria, lo que
les diferencia de los trastornos facticios y de la simu lacin (Figura 3).
La DSM-5 los llama "trastornos por sntom as somticos y trastornos relac ionados".

,..--- - --

Se asocia habitualmente a sntomas crnicos ansiosos y depresivos, con un

ligero aumento del riesgo de su icidio. Sigue un curso crnico y flu ctuante.
No tiene un tratamiento especfico, por lo que es fundamental evitar la
iatrogen ia mdica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse
a pruebas diagnsticas in necesarias. Hay quien recom ienda hacer una
prueba con antidepresivos, por la posibi lidad de que sea una depresin
enmascarada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente
depresivo").

Motivacin
econm ic a - - - - -- - - -- - - - - - + o lega l

Simulacin

No hallazgos
exploratorios
o hallazgos
incongruentes

'
,-

:-: .....,

.--H-ip-o-co- n-dra
.

,..,

~~~

":". ~- : ~-- :{..-~J~

-[
Dismorfofobia

Depresin
Esquizofrenia
Trastornos delirantes
Trastorno obsesivo
Trastornos por angustia

Figura 3. Trast ornos psiquitricos que se presenta n con sntomas somticos

01 Trastornos neurticos

Psiquiatra
Trastorno por dolor

01

o hacerse pruebas complementarias. Es ms propio de consultas mdicas que psiquitricas. El curso suele ser crnico, recurrente, con ocasiona-

Se considera una variante del trastorno por so matizacin en el que la nica

les remisiones que pueden durar meses o aos.

queja es el dolor. En aquellos casos en los que aparece en pacientes que

presentan una causa real de dolor (por ejemplo, espond iloartrosis), no se

Habitualmente este trastorno se muestra resistente a los tratamientos

encuentra una lg ica correlacin entre los hallazgos somticos y la inten-

psiqu itricos.

sidad del sntoma. Se da ms en mujeres (2/1 ), y suele comenzar entre los

40 y 50 aos.
Hay un claro riesgo de que el paciente abuse de ana lgsicos y de otros
f rmacos. Tambin se asocia a sntomas ansiosos y depresivos, con tendencia a cronifica rse y con ma la respuesta a los tratam ient os.

Trastorno hipocondraco
La DSM-5 lo llama "trast orno de ansiedad po r la enfermedad". En este tras-

A diferencia de los otros trastorn os somatomorfos,

donde el peligro es la iatrogeni a, en el hi pocondraco,
el miedo a los efectos secunda ri os de los tratam ientos
les lleva al incump li miento del trata miento.
l'~lllirMliA

Trastorno dismrfico corporal

( dismorfofobia)

torno el paciente sufre una intensa preocupacin y miedo a padecer una

enfermedad grave, mediante la malinterpretacin personal de sensacio-

Aunque este tipo de trastorno est muy cercano a la hipocondra, la

nes somticas banales que persiste (ms de 6 meses), a pesar de los re-

DSM-5 lo ha incluido en el grupo de trastornos relac ionados con el

sultados negativos de las pruebas exploratorias. A diferencia del trastorno

trastorno obsesivo-compulsivo. El paciente est centrado en una pre-

por somatizacin, en esta entidad hay igualdad en la distribucin entre

ocupacin excesi va por un defecto fsico inexistente o irrelevante para

sexos, y la edad de inicio ms comn se encuentra entre los 20 y 30 aos.

los dems. Algunos pacientes son conscientes de lo exagerado de su

La preocupacin que muestra este trastorno no debe tener carcter de-

alcanzar una creencia delirante.

preocupacin, pero otros carecen de introspeccin o incluso llegan a

lirante (sera entonces un trastorno delirante hipocondraco) ni obsesivo
(sera un TOC con contenidos hipocondracos), aunque en la clnica se

Las preocupaciones ms frecuentes hacen referencia a los rasgos faciales,

puede encontrar casos lmites, de difcil clasificacin. El autntico hipo-

a la piel, al pelo .. En ocasiones, se centran en el olor corporal (disosmofo-

condraco no se calma con las explicaciones mdicas, pero es posible que

bia o sndrome de referencial olfatorio) o en la masa muscular (dismorfia

reconozca su tendencia a sobrevalorar sus preocupaciones (Figura 4).

muscular).

Hay que recordar que pueden aparecer igualmente preocupaciones hipocondracas en un t rastorno por ansiedad o en una depresin.

Suele iniciarse entre los 15 y los 20 aos y es mucho ms habitual en

las mujeres (Figura 5); adems, suele coexistir con otras enfermedades
menta les (depresin, ansiedad, TOC).

Trastornos somatomorfos

-<::.

l . Hipocondra

2. Dismorfofobia

"Neurosis hipocondraca "

Contenido de otros trastornos psiquitricos

Hipocondra obsesiva (TOC)
Preocupacin hipocondraca
(depresin y trastornos ansiosos)
Delirio hipocondraco
(depresin psictica, sndrome de Cotard)
Trastorno del irante hipocondraco crnico
(por ejemplo, sndrome de Ekbom)

Figura 5. Pacien te con d ism orfofo bia

Por definicin, se excluyen aquellos casos asociados a anorexia nerviosa

o a transexualismo, o las alucinaciones dismorfofbicas de los pacientes
esquizofrnicos.

Figura 4. Significado del trmino hipocondraco

Da lugar a repetidas consu ltas con dermatlogos o cirujanos plsticos,

Estos pacientes suelen acud ir a numerosos md icos, pero incumplen las

antes que con el psiquiatra, con riesgo claro de iatrogenia. El inicio suele

pautas de tratamiento por m iedo a los efectos secunda rios. Algunos de

ser insidioso y con curso oscilante y, habit ualmente, se cronifica si no se

trata adecuadamente.

ellos tienen tanto miedo del posible d iagnstico que evitan ir a consu lta

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Algu nos estud ios ind ica n que los frm acos serot o ninrg icos (ISRS, clomipramina) pueden resultar efi caces como en el TOC.

soc iales influye n en la apa ri ci n del trastorn o conve rsivo y en su cronifi cacin (pa reja condescendiente, infl ue ncia cu lt ural en la histeria
epidmica).

Trastorno conversivo
Curso y pronstico
El t rastorn o conversivo (en la DSM-5 "trastorno por sntomas neuro lg icos funci o nales") est ca ra cterizad o por la presencia de signos neuro l-

Los epi sodios agudos asociados con una situaci n estresa nte claramen-

gicos en la explo raci n fsica que afect an a las funcio nes motoras (crisis

te ident ifica da suelen recuperarse espontnea mente (hasta 90- 1OOo/o de

convulsivas, paresias, movimientos anorma les, d ifi cultades de coord ina-

los casos), por lo que su pro nstico es claramente mejor que en trastor-

cin motora, afona, retencin urin aria, d isfag ia) o sensoriales (a nest esias,

nos por somatizacin. Evolucionan peor si el inicio es insid ioso, la per-

pa restesias, ceg uera, sordera, alucinacio nes) y sug ieren una enfermedad

sonalidad previa es patolg ica (dependiente, histrin ica) o si existe una

neurolgica .

posible ganancia secundaria (econmica, familia r... ) al mantenimiento

Sin embargo, los hallazgos exp lo rato ri os res ultan incon g ru entes y las

con escasa respuesta a los f rm acos. La hipnosis puede resulta r til en

alg unos casos.

de los sntomas. Los casos cronificados precisa n apoyo psicot eraputico,

pru ebas com p leme nta ri as so n ri g urosa m ente no rmal es. Adems d e la
exclusi n de su ca rcter o rg nico, se exige una co nexin entre la aparic in de la cln ica y un factor psicolgico precipitante. Histricamente

La Figura 7 recoge, a modo de recap it ulacin, los d iferentes sign ificados

este cuad ro se ha denom inado co mo "histeria de conversin". Aunq ue

del trm ino histeria.

en la DSM ti ene una cat egora pro pi a, en la CIE se eng loba dent ro de los
"trastornos di sociat ivos" (Figura 6).

Factor
estresante

"Neu ros is histrica"

(desuso)
Respuesta a la sugestin
(efecto placebo)
Antecedentes
de sntomas similares
(en el paciente
o el entorno)

Simbolismo

Beneficio o ganancia
1 rio = psicolgo
2 rio =social

("be/le indiference")

Trastornos disociativos
Trastornos por somatizacin
y por dolor
Trastornos conversivos

Incongruencia de la clfnica

Fuga disociativa
Amnesia d isociativa
Trastornos de identidad
disociativa
Otros

Exploradn neurolglca EXTRAf;jA

Pruebas complementarlas NORMALES

Figu ra 7. Significa dos del trmin o histeria

Figura 6. Clnica de los fenmenos histri cos

1.5. Trastornos disociativos

Es ms frec uente en muj eres (2-5/ 1); parece m s habi t ual en niveles
soc ioecon mi cos baj os, en pacientes de m eno r nive l cultural. La edad
de in icio ms f recue nte es la ado lesce ncia o a prin cipios de la edad

Son la otra gran va riante de la histeria (histeria de disociacin). Presentan sn-

adu lta .

tomas psqu icos que no se corresponden con las enfermedades psiquitricas

habituales (de nuevo son incongruentes). Comparten caractersticas simila-

Por defi nici n, los sntomas (com o en el resto de t rastornos somatomor-

res con los episod ios conversivos (asociacin con un factor estresante, be-

fos) no los est prod uciendo el paciente de forma volunta ri a (lo que no

neficios .. .). No tienen tratam iento especfico y se puede util izar la hipnosis.

siempre es fcil de demostrar).

Amnesia disociativa (o psicgena)

Etiologa
Es la forma ms frec uente y se da en la mayora de los t rastornos disoLa teora psicoana ltica propone como mecan ismos de defensa la re-

ciativos. Parece que es ms frecuente en mujeres jve nes. El paciente

presin, la conversin y la di sociacin, est ab leciendo la existe ncia de

presen ta prob lemas para acceder a rec uerdos remotos (retrgrada); es

una fija ci n en la fase fli ca d el desa rro ll o ps icosexual. Los fact o res

incapaz de record ar info rm ac i n perso nal im porta nte (genera lmente

01 Trastornos neurticos

Psiquiatra
de carcter traumtico o estresante), demasiado amplia como para justificarlo por un olvido ord inario (no sabe su nombre, no sabe dnde

01

Trastorno
por despersonalizacin/desrealizacin

vive, no recuerda cmo lleg al hospital), con preservacin de la memoria reciente (es capaz de recordar la informacin que se le ofrece).
Hay que descartar los casos asociados a otros trastornos psiquitricos
(por ejemplo, estrs postraumtico) y diferenciarla de la amnesia "orgni-

La despersonalizacin se define como la alteraci n persistente o recurrente de la percepcin o la experiencia de uno mismo; el paciente se
siente sepa rado de su cuerpo o de sus procesos menta les (como si fuera

ca" (antergrada, con problemas en los recuerdos recientes). La recupera-

un observador exterior); nota su cuerpo extrao e irreal.

cin suele ser brusca y completa.

Fuga disociativa
La fuga disociativa combina una alteracin del comportam iento (en
fo rma de un viaje repentino e inesperado) con amnesia retrgrada (el
pacient e se encuen tra confuso sobre su identidad o asume otra nueva).
Por definicin aparece en respuesta a una situacin estresante (por ejemplo, d iscusin conyuga l, problemas labora les) y cursa habitualmente con
amnesia de lo suced ido durante la fuga (la DSM-5 la considera una variante de la amnesia d isociativa). El diagnstico diferencial incl uye causas

La desrealizacin es la alteracin de la percepcin o de la experiencia

del mundo externo, de manera que ste parece extrao o irreal (las personas parecen lejanas o mecnicas), "como en un sueo o una pelcula".
Como experi encia aislada es bastante frecuente y no necesariamente patolg ico, careciendo de t ratam iento especfico.
Es un sntoma frecuente en las crisis de ang ustia y en los cuadros depresivos o esq uizofrnicos. Se ha vincu lado con la epilepsia del lbu lo
temporal y con diversos txicos (sobre todo, con efecto alucingeno).

txicas (alcohol) y md icas (es el caso de la epilepsia del lbulo t emporal).

A pesa r de que no guarda relacin con el resto de formas disociativas

ni con la histeria clsica, la DSM lo ca lifica como "d isociativo" (la CIE no).

La fuga suele ser breve y la recuperacin, rpida y espontnea .

Excepciona lmente, muestra un curso crnico recurrente, debutando en

la adolescencia/juventud, sin diferencias entre sexos.

Trastorno de identidad disociativa

(personalidad mltiple)
Este tipo de trastorno se encuentra muy cuestionado fuera de Estados
Un idos. En l coexisten dos o ms persona lidades (con su historia bio-

Otros trastornos disociativos

No es infrecuente asistir a cuadros que recuerdan a los grandes sn dromes psiqu itricos, pero que compa rten todas las caractersticas de los

grfica, su forma de hablar y de comportarse) que no suelen tener con-

fenmenos histricos (psicosis histricas, depresiones histricas, ataques

de nervios que recuerdan a las crisis de angustia ... ), siendo habituales en

ciencia la una de la otra (el paciente refiere lagunas amnsicas), siendo

la transicin de una a otra bastante brusca (Figura 8). Se ha asociado

dios culturales se pueden ver episodios de

etiolgicamente con abusos sexuales u otros traumas en la infancia.

ellos las respuestas paradjicas a los tratamientos. En determ inados metrance disociativo (frecuente
en cu lturas no occidenta les), de posesin disociativa (por ejemplo, tras "la-

vado de cerebro" en sectas) y de

estupor disociativo (pseudocoma).

De nuevo, es necesario el diagnstico d iferencial con causas txicas y

mdicas (epileps ia del lbulo temporal, alcoho l)

En el

sndrome de Ganser (pseudodemencia d isociati va) aparecen de fo r-

ma bru sca sntomas psiquitricos graves que recuerdan a una demencia;

son tpicas las "respuestas aproximadas", las lagunas am nsicas, la inatencin, las alucinaciones, la perplejidad; aunque se describi inicialmente
en presos, se considera un fenmeno disociativo involu ntario.

1.6. Trastornos facticios y simulacin

En am bos casos el paciente se inventa sntomas o se produce signos de
enfermedad de forma voluntaria, variando la motivacin ltima; los sntomas pueden ser fsicos o psicolgicos, siendo muy tpicos los neurolgicos
(coma, convulsiones), los dermatolgicos (dermatitis artefada), los digestivos y los hematolgicos (sangrados o anemias inexplicables). El diagnst ico depende de que las pruebas mdicas demuestren el carcter fadicio
de las lesiones o de la posibil idad de "cazarle" provocndoselas. De todos
modos, es muy sugestiva una historia de mltiples consultas y tratamientos
nunca acabados, mejoras con el ingreso (sin tratam iento especfico) y desapariciones inexplicables cuando se acerca el momento del diagnstico.

Trastorno facticio
En este trastorno la motivacin es psicolgica: la necesidad de "ser un enferFigura 8. Trastorno de identidad disociativa

mo': de recibir cuidados. Se observa con ms frecuencia en mujeres solteras

jvenes (menores de 40 aos) con conflictos interpersona les y en profesio-

Manu al CTO de Medicina y Cirug a, 2.a edicin

na les de la salud. Se suele limitar a un nico sntoma, fcil de manipular por

el propio paciente: fiebre facticia, hipoglucemia inducida, entre otros.

Comparten muchas caractersticas con los trastornos obsesivos y los

trastornos por dependencia de sustancias (formando algunos de ellos

Las formas ms graves de trastorno facticio reciben a veces el nombre

de sndrome de Mnchausen; son ms frecuentes en hombres, de mayor

parte del "espectro obsesivo" o del "espectro adictivo"). La DSM-5 incluye

aqu algunas formas de trastorno de conducta de la infancia y la adolescencia caracterizadas por comportamientos violentos o destructivos,
como el t rastorno desafiante oposicionista y el trastorno por conducta

edad y con rasgos antisociales de persona lidad; se inventan historias clnicas muy complejas, no siendo raro que rec iban tratamientos agresivos
o se sometan a intervenciones quirrgicas, poniendo en riesgo su propia
vida. Suelen ser pacientes muy conocidos en los servicios de Urgencias
de los g randes hospita les, pues acuden con una elevad sima frecuencia
contando los ms diversos problemas de sa lud.

disocia! de la infancia y la adolescencia.

Los tratamientos combinan tcn icas cogn it ivo-conductua les y frmacos
seroton inrgicos (ISRS); en el control de la ag resividad a largo plazo, se
emplean lit io, anticonvu lsivos, ~-b l oqueantes, entre otros.

Genera mucha alarma social el llamado trastorno facticio "por poderes~

en el que son los padres de un nio (genera lmente menor de 6 aos

y con mltiples hospitalizaciones) los que refieren sntomas o le provocan lesiones buscando tratamiento md ico y la consideracin social de
"cuidadores". Realmente es un trastorno de muy baja frecuencia y de muy
difcil diagnstico, puesto que los cuadros clnicos suelen ser muy complejos en su presentacin.
El pronstico de estos trastornos es muy malo por la escasa conciencia
que tienen los pacientes de su anoma la. As, stos eluden cualquier tipo
de tratamiento psiquitrico, por lo que lo ms importante es su manejo
mdico (para evitar la iatrogenia), ms que intenta r su curacin.
En la "neurosis de renta" el pacient e ut iliza de fo rma inconsciente sntomas
somticos que ha padecido en una enfermedad ya superada para mantener el beneficio psicolg ico que la situacin de enfermo ha producido
en su vida. Se encuentra, por tanto, a med io cam ino entre los cuadros
facticios (el beneficio es psicolgico) y el t rastorno por so matizacin (por
el carcter involuntario). Es una causa frecuente de cronificacin de problemas mdicos, cuyo abordaje es psicolgico.

Simulacin
No es un trastorno psiquitrico, sino un problema mdico-legal de alta
frecuencia; la persona tiene una motivacin econmica (una pensin, el
pago de un seguro o una indemn izacin) o legal (servicio militar, condena, juicio) para provocarse lesiones o referir sntomas. Puede existir un

Trastorno explosivo
intermitente
1

Presentan accesos de ira y violencia

desproporcionados con la causa
desencadenante

Cleptomana

Sustraccin de objetos que no le son necesarios,

bien para uso personal, bien por su valor
econmico

Piromana

Provocacin de incendios con fascinacin

especial por el fuego, sin motivacin econmica,
poltica o personal

Ludopata
(espectro adictivo)

Gasto de grandes cantidades de dinero en el

juego, sin conseguir moderacin ni dejarse influir
por las prdidas; puede con llevar conductas
delictivas pa ra consegu ir ms dinero y deterioro
social importante

Tricotilomana
(espectro obsesivo)

Necesidad de arrancarse el pelo con prdida

importante del mismo

1
1

Tabla 6. Tipos de trastornos del control de impulsos

1.8. Ansiolticos
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas (BZD) son frmacos con accin ansioltica, miorrelay anticonvu lsiva.

jante, hipntica

trastorno de la persona lidad asociado.

Farmacocintica

1.7. Trastornos
del control de los impulsos

Como todos los psicof rmacos son muy liposolubles, se acumu lan en
tej idos g rasos (por ejemplo, en el cerebro); atraviesan bien la barrera

Se trata de un grupo diverso de trastornos (Tabla 6) que comparten las

y pasa n a la leche materna. Su absorcin por va ora l es

buena; pueden administra rse por va endovenosa lenta (por ejemplo, en
los estatus epilpticos), con mayor riesgo de depresin del SNC, pero la

siguientes caractersticas:

absorcin intramuscular es menos predecible.

Dificultad para resistirse a un impulso, motivacin o tentacin que se

sabe perjudicial para uno m ismo o para los dems. Puede oponerse
o no (conscientemente) y es posible que planee o no el acto.
Aumento de la tensin antes de realizar el acto.
Sensacin placentera o de liberacin mientras se lleva a cabo; puede
haber o no sentimiento de cu lpa posterior.
Se ha encontrado una relacin entre el descenso de los niveles de 5-HIAA
en LCR y las conductas impu lsivas, as como entre la "bsqueda de sensa-

fetoplacentaria

Existen preparados pa ra su administracin por va recta l (para las convu lsiones febr iles de lactantes) y en ocas iones se recurre a la va sublingual, subcutnea o intranasal sin que haya preparados especficos
para esas vas.
Se meta bolizan en el hgado a nivel microsomal, conjugndose despus
(sa lvo en el caso de l lo razepa m, que no se metaboliza en el hgado y

ciones" como rasgo de persona lidad y la func in dopaminrg ica. El trastorno por dficit de atencin, la epilepsia o el retraso mental se asocian

solamente se conjuga sin paso previo por el metabol ismo microsomal

heptico y, por el lo, es de eleccin en casos de insuficiencia heptica);
con los de vida media ms larga se producen metabol itos activos que

con frecuenc ia a conductas de este t ipo.

prolongan sus efectos.

01 Trastorn os neurti cos

Psiquiatra
Mecanismo de accin

01

frecuentes se prefiere las de vida media larga (como flurazepam y

flunitrazepam). En cua lquier caso, para evitar la tolerancia se reco-

Las BZD se unen a cie rtos lugares especficos que se encuentran en

miendan tandas cortas de tratamiento (3 semanas), seguidas de

el receptor GABA-A, por lo que in crementa la afin idad de ste por el

periodos de descanso.

GABA. lo que provoca la mayor apertura del canal de cloro que forma

El sndrome de piernas inquietas durante el sueo y otras para-

dicho receptor y la hiperpolarizacin resultante de la membrana neu-

somnias sim ilares suelen responder al clonazepam u otra BZD

potente (aunque actualmente se prefieren los agon istas dopa-

ronal.

minrgicos modernos).
Hay enormes diferencias de potencia entre unas BZD y otras, con lo que

Las BZD son el tratamiento de eleccin en el sndrome de abs-

el margen de seguridad es muy amplio en caso de sobredosis. Los bar-

tinencia del alcohol; en casos de delirium tremens, se recurre

bitricos, el clormetiazol o el alcohol actan sobre el mismo complejo

a su admin istracin por va parentera l. En otros sndromes de

GABA-A. pero de forma directa sobre el canal de cloro (Figura 9).

abstinencia (por ejemplo, opiceos) ayudan como tratamiento

sintomtico.
Agitacin inducida por sustancias (asociadas a antipsicticos) .
Trastorno bipolar 1: ayudan al control del episodio manaco has-

Lugar de unin de:

Lu gar de unin de:

. Barbitricos (agonistas)
Picrotoxina (antagonistas)

BZD (agonistas)
. Flumacenilo (a ntagonista)
. ~-carbolinas (antagoni,stas inversos)

Lugar de unin de:

GABA (agonistas)

Bicuculina (antagonista)

ta que hacen efecto los frmacos eutimizantes; el clonazepam

puede que tenga efecto estabilizador a largo plazo (siempre en
combinacin con otros frmacos) .
Indicaciones "mdicas":

Epi lepsia: el d iazepam es de eleccin en los estatu s epilpticos y

en las convulsiones febriles. El clonazepam y el clobazam se usan
en epilepsias refractarias, sobre todo si estas son mioclnicas.
El diazepam se emplea como relajante muscular en contracturas
y en espasmos musculares. Por este efecto sobre el mscu lo esqueltico, se contraindica el uso de BZD en pacientes con miastena gravis y en otras enfermedades neuromuscu lares graves.
La vida med ia ultracorta del midazolam lo convierte en un frmaco til en anestesia como premedicacin o para sedaciones
de corta duracin.

Efectos adversos
Cana l de cloro

Con gran frecuencia, los pacientes refieren sedacin excesiva, frente a la

que suelen desarrollar tolerancia; tambin es habitual, al principio, la apa-

Figura 9. Mecanismo de accin de las BZD

ricin de torpeza motora, que en ancianos puede suponer un problema

por el riesgo de cadas y las consiguientes fracturas; la posibilidad de de-

La clasificacin de las BZD segn la vida media de sus efectos es:

Cortas (menos de 24 h):

presin resp iratoria es muy baja en las dosis teraputicas, pero debe ser
va lorada en pacientes con insu fici encia respiratoria g rave.

Ultracortas (menos de 6 h): midazolam, triazolam.

Cortas (6-8 h): alprazolam, lorazepam, lormetazepam.

Estn contraindicadas en los casos de glaucoma de ngu lo ce rrado

(puesto que pueden elevar la PIO).

Largas (ms de 24 h): clonazepam, flunitrazepam, clorazepato, dia-

zepam, bromazepam, flurazepam ..

La tolerancia y el riesgo de abuso o de dependencia son los problemas

ms graves del t ratam iento a largo plazo con BZD; el uso de las BZD de

Indicaciones

vida media ms corta y mayor potencia (por ejemplo, alprazolam), as

como de dosis altas durante largo tiempo son los factores que ms influ-

Trastornos por ansiedad. Las BZD en general son los frmacos de

yen en este prob lema .

eleccin para tratar de forma pu ntua l una crisis de angustia y tambin se han demostrado eficaces en la prevencin de las mismas

Se ha descrito un sndrome de abstinencia BZD que recuerda al del alco-

(aunque para ello se prefieran los antidepresivos).

hol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, delirium) .

A corto plazo, aportan alivio al trastorno de ansiedad genera lizada,

debindose tener cuidado con el riesgo de dependencia (razn por

Algunos pacientes pueden experimentar reacciones paradjicas con au-

la cual se prefiere usar tambin los antidepresivos).

mento de la ansiedad o con desinhibicin agresiva; es ms frecuente en

En los trastornos fbicos y obsesivos y en el trastorno por estrs pos-

nios, ancianos, pacientes con dao cerebral o en determ inados trastor-

traumtico solamente aportan un alivio sintomtico.

nos de la personalidad.

Otros trastornos psiquitricos:

En el insomnio de conciliacin es preferible usar aquellas BZD

La aparicin de amnesia antergrada es un efecto propio de las BZD usa-

de vida media corta (por ejemplo, triazolam, lormetazepam).

das en dosis altas o por va intravenosa (como en el caso del empleo

En los casos de insomnio por despertar precoz o por despertares

como preanestesia) y es ms frecuente en ancianos.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

En caso de intoxicacin aguda el margen de seguridad es muy amplio.

La gabapentina y la pregabalina (anticonvulsivos) estn autoriza-

Otra cosa es si se mezclan las BZD con depresores del SNC (por ejem-

das para su uso en el trastorno de ansiedad general izada, aunque

plo, alcohol); en esos casos producen ataxia, disartria, somnolencia, entre

su precio sea muy elevado en comparacin con las BZD y losan-

otros. En casos graves, se puede llegar al coma con depresin respiratoria.

tidepresivos.

El tratamiento de eleccin es el flumacenilo, un antagonista puro de vida

manejo del insomnio.

La hidroxicina y otros antih istamn icos Hl son alternativas en el

media corta que se usa por va intravenosa y que se convierte adems en la

El clometiazol o hemineurina (derivado de la vitamina 8 1, sin

confirmacin diagnstica en casos de intoxicaciones de origen incierto. Ex-

nada que ver con las BZD) se usa en el tratamiento de la abs-

cepcionalmente, el flumacenilo puede desencadenar un sndrome de absti-

tinencia alcohlica y como hipntico; tiene la ventaja de tener

nencia en pacientes con altos niveles de dependencia de BZD.

una vida media corta, pero el inconveniente de que su sobredosis no se antagon iza con flumacenilo.

Otros ansiolticos no-benzodiacepnicos (Tabla 7)

Los barbitricos y el meprobamato han sido desplazados en

Suspirona. Agonista parcial del receptor serotoninrgico SHT-1 a pro-

muy elevada; slo se usan para la epileps ia (fenobarbital) y

puesto como ansioltico puro sin efecto sedante, miorrelajante, ni anti-

en anestesia (tiopental como inductor intravenosa. de accin

corta) .

psiqu iatra por las BZD, al tener una letalidad en sobredosis

convulsivo. Acta al cabo de varias semanas; ca rece por tanto de efecto

en dosis nica (no aborta una crisis de angustia). No presenta tolerancia
cruzada con otros depresores del SNC ni con el alcohol (ni alivia, por tanto,
sus sndromes de abstinencia); no se ha descrito sndrome de abstinencia.

~-bloqueantes

Su latencia de respuesta y la baja potencia ansioltica (mala respuesta en

Suspirona

pacientes que ya han probado BZD) han provocado su casi abandono.

Antidepresivos

3-bloqueantes. Pueden ser tiles en aquellos pacientes con cuadros

Anticonvulsivos

ansiosos en los que predominen los sntom as somticos (pa lpitacio-

Antipsicticos

nes, temblor ... ) pues red ucen la necesidad de BZD. Alivian la acatisia

Zolpidem, zopiclona, zalepln

inducida por neurolpticos y el temblor producido por el litio.

Como hipnticos

Otros:

AD (y AP) sedantes

La zopiclona, el zolpidem y el za lepln se presentan como hipnticos selectivos, aunq ue actan sobre el mismo complejo de

Como miorrelajantes

Ciclobenzaprina

Como anticonvulsivos

Fenobarbital, fenitona, cido valproico,

carbamazepina, gabapentina,
lamotrigina, topiramato

receptores que las BZD. Realmente, suponen poca diferencia

con las BZD de vida media corta, con quienes comparten los
mismos problemas de efectos adversos, tolerancia y dependencia. De hecho su sobredosis se trata con flumacenilo.

Tabla 7. Alternativas a las benzodiacepinas en sus diferentes indicaciones

nes de lavado/evitacin del contacto) y los "comprobadores"

(miedo de equivocarse al hacer algo, compulsin de comprobacin de lo realizado) . Su tratamiento combina frmacos
(antidepresivos serotoninrgicos) y psicoterapia (cognitivoconductual) .

Ideas clave RS
"

"

"

El trastorno por angustia/pnico es el ms importante. Tpicamente, las crisis de angustia (ataques de pnico) t ienen un inicio
brusco y una duracin breve (minutos), y alcanzan los sntomas
una intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa
de urgencia psiquitrica. En su tratamiento se emplean benzodiacepinas. Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones tpicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, hipocondra,
abuso de sedantes ... ). El tratamiento para prevenir nuevas crisis
se basa en el uso de antidepresivos, por lo que es necesario con
frecuencia un tratamiento psicolgico especfico de alguna de las
complicaciones, sobre todo de la agorafobia.
En el TAG, existe un estado constante de preocupacin excesiva
que se extiende durante meses, fluctuando en funcin de los
factores psicosociales. En su tratamiento, las tcnicas psicolgicas son fundamentales (relajacin, terapia cognitivo-conductual); el curso crnico obliga a tener precaucin con las benzodiacepinas, por lo que se prefieren los antidepresivos a largo
plazo.
En el TOC, las dos combinaciones ms frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminacin/contag io, compulsio-

01 Trastornos neurticos

Antihistamnicos

"

En los trastornos por somatizacin y dolor, el paciente "se queja" de sntomas; en la hipocondra y en la dismorfofobia, "est
preocupado" por tener una enfermedad o un defecto fsico; y
en la conversin histrica, se evidencian anomalas extraas en
la exploracin fsica-neurolgica. En todos los casos, el riesgo de
iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa. No se
debe olvidar que todos los pacientes somatomorfos sufren sus
sntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastornos
facticios y los simuladores.

"

Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clnicos;

la eleccin de una u otra depender de la potencia deseada y
de sus factores farmacocinticos. Alprazolam y lorazepam son
BZD de vida media corta que precisan de varias tomas al da
para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan
corta que slo se usan para inducir al sueo.

"

El efecto secundario ms frecuente de las BZD es la sedacin,

pero el ms grave es la posibilidad de abuso/dependencia.

Psiquiatra

Hombre de 26 aos de edad que refiere que le genera mucha ansiedad tocar objetos que otras personas hayan podido tocarantes (como picaportes de puertas) o que le rocen en transportes
pblicos por miedo a contaminarse. Sabe que es absurdo, pero
mantiene una actit ud continuada de vigilancia, realiza conductas de lavado de manos repetidamente, y progresivamente ha
ido restringiendo sus salidas para evitar las numerosas situaciones que considera de potencial riesgo de contaminacin. Cul
es el fenmeno psicopatolgico subyacente bsico?
Ideas delirantes de contaminacin .
Fobia especfica.
Obsesiones de contaminacin.
Temores hipocond racos.

RC: 3

Ante un paciente que bruscamente ha comenzado con un conjunto de sntomas constituido por: sensacin de dificultad
respiratoria, de ahogo (disnea) o de paro respiratorio, mareo,

Case Study 1

A 25-year-old woman presents to a psychiatrist after a referral

from her family physician because she has been presenting
anxiety episodes for the last two years. These episodes occur regularly and consist of tachycardia, palpitations, choking sensation, chest pressure and intense sweating. These physical symptoms are accompanied by thoughts that the patient reports as
"1 a m going crazy'; "1 a m going to have a heart attack'; "1 a m going
to die': She claims that these episodes appear with no clear triggering factors, even when she sleeps. Considering all the given
information, which ofthe following is the most likely diagnosis?
1)
2)
3)
4)

01

sensacin de inestabilidad o desfallecimiento, palpitaciones o

taquicardia y nuseas o malestar abdominal, cul es el diagnstico ms probable?

Casos clnicos

1)
2)
3)
4)

Obsessive-compulsive disorder.
Posttraumatic stress disorde r.
Anxiety crisis disorde r.
Maja r depressive episode.

1)
2)
3)
4)

Trastornos de ansiedad ge neralizada.

Trastorno de p ni co.
Trasto rno mixto ansioso-depresivo.
Trastorno fbi co.

RC: 2

Una mujer de 25 aos es enviada al psiquiatra por un cirujano

plstico, debido a que afirma constantemente que tiene hinchada una parte de la cara. El cirujano no ha podido comprobar en
ningn momento esta afirmacin. El diagnstico ms probable
es de:
1)
2)
3)
4)

Simulacin.
Bulimia nerviosa.
Trastorno de conversin.
Trasto rno dismrfico corporal.

RC: 4

1)
2)
3)
4)

Lorazepam.
Fluoxetine.
Mirtazapine.
Ch lorimipram ine.

Correct answer: 1
As we keep interviewing the patient, she tells us that after having suffered so many anxiety episodes, now she has started to
fear situat ions that might lead to a new panic attack. This fear
has dramatically in crea sed to the point that it makes her avoid situations or public places beca use she does not feel safe, especially if these places are crowded. These symptoms are consistent
with which of the following options?
1)
2)
3)
4)

Posttra umatic stress d isorder.

Dissociative d isorder.
Ago rap ho bia.
Obsessive-compul sive di sorder.

Correct answer: 3
Correct answer: 3
Which of the following medications will most likely prevent a
new episode?

The most adequate treatment in this case would be:

1)
2)
3)
4)

1)
2)
3)
4)

Phenelzi ne.
Olanzapine.
Topiramate.
Escita lopram.

Correct answe r: 4

Systematic desensit ization.

Psychoanalytic therapy.
Electroconvu lsive the rapy.
MAO inh ibitors.

Correct answer: 1

Despite the new prescribed treatment, a new episod e appears.

Which of the following treatments is the most appropriate choice?

Case Study 2

~---

A 25-year-old male patient is currently preparing t he ENARM

exam. One afternoon, he drinks six cans of a well-known energy

drink in order to recover from his last wearisome rotation and be

able to study with energy. In the evening, he feels tachycardia
and restlessness. He keeps palpating his wrist to feel his pulse,
and he occasionally feels sorne extrasystole. This finding makes
him feel very nervous and anxious. He even suspects he may

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

have Wolf-Parkinson-White syndrome. He is very worried about
this idea and keeps thinking about it for a few weeks, unable to
study and focus on his studies. A few months later, after a night
out, he wakes up with a headache and he worries that the headache might be ca u sed by a brain tumor. Which of the following
is the most likely diagnosis?
1)
2)
3)
4)

Somatizati on .
Conversion disorder.
Hypoch ondriasis.
Dysmorph ophobia.

Which of the following options is nota typical feature of this syndrome?

1) Drug abuse.
2) "Doctor-shopping" behavior.
3) lt is advisable to consider t he differe ntial diagnosis of delusional
disorder and obsessive-compu lsi ve disorder.
4) lt often has a bad res ponse to psychiatric drug treatment.
Correct answer: 1

Correct answer: 3

Case Study 3

A 39-year-old male patient who has recently become a father

presents toa psychiatrist complaining that every time he is alone with his son, he cannot help thinking "1 have to choke the
baby': Such a thought makes him feel really bad and anxious.
After further interrogation, we know that ever since he was 16
years old, he has an almost constant fear of being contaminated.
He has even made a product he carries around everywhere and
uses to sterilize his hand at least 20 times a day. He al so says that
he has to check at least six times whether the doors are locked
and he also checks all the sharp objects he sees when he enters
a new room . With all the given data, the most likely diagnosis is:
1)
2)
3)
4)

Obsessive-compulsive disorder.
Agoraphobia .
Paranoid schizophre nia.
Anankasti c personalit y disorder.

Correct answer: 1
The fear of a sudden desire to commit an auto or het eroaggressive act is known as:
1)
2)
3)
4)

Si mple phobia.
lmpulsion phobia.
Socia l phobia.
Com pul sio n.

Correct answer: 2

01 Trastornos neurticos

Which of the following options is the treatment of choice for this

patient's condition?
1)
2)
3)
4)

Aripiprazole.
Sertraline.
Chlorim ipramine.
Lamot ri gine.

Correct answer: 2
lf the first-line drug treatment regimen is not effective, which of
the following drugs is the most appropriate?
1)
2)
3)
4)

Clozapine.
Clonazepam.
Ch lorim ipramine.
Ch lorpromazine.

Correct answer: 3
Which of the following treatments would be indicated in refractory cases?
1)
2)
3)
4)

Psychoanalysis.
Electroconvu lsive t herapy.
lnsu li n shock t herapy.
Neurosurgery.

Correct answer: 4

_Esiquiatr.....___'--------- ...
,

Trastorn os del estado de an1mo

Es un tema de gran importancia. De la parte clnica, hay que tener claros los distintos tipos
de sndromes depresivos (depresin mayor, distimia, trastorno bipolar, formas endgenas, etc.)
y su repercusin a la hora del tratamiento. De los frmacos, hay que estudiar tanto su manejo
como sus principales efectos adversos. Sobre el litio, simplemente sabrselo todo.
Sobre el suicidio deben estudiarse los factores que incrementan el riesgo de que se produzca.

2.1. Introduccin

circunstancias que les rodean (la frialdad afectiva de los trastornos

antisociales de la personalidad, el aplanamiento o la indiferencia
afectiva de la esquizofrenia y los trastornos esquizoides de la per-

Dentro de los trastornos del estado de nimo, se diferencian dos grandes

sndromes: el sndrome depresivo y el sndrome manaco. En el caso
del sndrome depresivo se han creado mltiples sistemas de clasificacin
que no siempre resultan coincidentes. Las clasificaciones psiquitricas
americana (DSM) e internacional (CIE) han llegado a un acuerdo casi
completo y han ido eli minando diferentes trm inos antiguos de escasa
precisin, pero como hay quien sigue usa ndo la terminologa clsica se
debe conocer su significado y a qu concepto moderno hace referencia.

sonalidad).
En determinados pacientes va a predominar la irritabilidad
(disforia) sobre la tristeza; as puede ocurrir en cuadros crnicos
de tipo distmico y en las depresiones que aparecen en nios y
adolescentes.
En otros pacientes destacar la coexistencia de sntomas de ansiedad (nerviosismo, tensin, inquietud, tendencia a sobrepreocuparse ... ); su presencia se asocia con un peor pronstico (ms
res istencia al tratamiento, ms riesgo de suicidio, tendencia a la

Sndromes depresivos

cronicidad).

Clnica

En muchos pacientes, el estado de n imo cambia a lo largo del

da; algunos de ellos notan que se encuentran mucho peor por
la maana que por la tarde; este ritmo circadiano (con mejo-

Los sntomas depresivos se pueden reunir en cuatro grupos (Figura 10):

Sntomas fundamentales. Hacen referencia a las alteraciones del
estado de n imo. Su especificidad es alta, pero su carcter subjetivo
hace que sean difciles de recoger en una entrevista clnica (sobre

ra vespertina) se ha puesto en relacin con las alteraciones de

la secrecin de cortisol y es un sntoma altamente especfico,
sobre todo cuando se combina con el insomn io por despertar
precoz (ambos formarn parte de la melancola). Por el contra-

todo en nios, en pacientes neurolgicos con trastornos del lenguaje y en personas con escasa capacidad lingstica):
Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de

rio, los pacientes distmicos cuentan que su estado de nimo

flucta en funcin de factores externos como el nivel de actividad o la presencia de determinadas personas, por lo que si me-

nimo bajo.
Lo ms especfico es la llamada tristeza vital, descrita por el paciente como una tristeza de cualidad distinta a la que se presenta
tras un acontecimiento desagradable (formar parte de la melan-

cola).
En las depresiones ms graves puede darse una falta total de
reactividad ante las cosas que les rodean (anestesia afectiva o
sentimiento de falta de sentimientos), en la que el individuo vive
con gran sufrim iento "como si no fuera capaz de sentir nada': No
se debe confundir la anestesia afectiva con otros estados en donde los pacientes respond en escasamente a las personas o a las

joran por la maana no hay que atribuirlo a factores biolgicos.

El otro sntoma fundamental de la depresin es la disminucin
del inters por actividades que anteriormente les distraan; se
denomina anhedonia (incapacidad para d isfrutar) .
Habitualmente, se man ifiesta como una d ificu ltad para iniciar
actividades potencialmente placenteras (anhedonia parcial o
de iniciativa), llegando en las formas ms graves a imposibilitar
el disfrute (anhedonia completa o de consumacin).
Aunque la anhedonia es un sntoma fundamental de la depresin, tambin se puede encontrar en la esquizofrenia o en pacientes con dao cerebral fro nta l.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 3 edicin

Sntomas biolgicos o somticos. Re lativamente frecuentes y fci-

delirios secundarios o ideas deliroides); as, se observarn

les de objetivar, pero su especificidad es baja, sobre todo en aquellos

delirios de culpa, de ruina y de enfermedad.

pacientes que sufren adems problemas md icos o qu irrgicos:

Un ejemplo del mximo extremo de gravedad en la de-

Alteraciones del sueo. Se puede producir cualquier tipo de

presin es el llamado sndrome de Cotard o delirio de ne-

alteracin del sueo; el insomnio es el ms frecuente, siendo la

gacin. En este cuadro, el paciente niega que sus rganos

forma ms especfi ca el insomn io por desperta r precoz (sntoma

internos funcionen y defiende su muerte o la de su familia;

melanclico); en depresio nes leves y en aqullas de perfil d ist-

incluso puede presenta r alucinaciones olfativas en las que

mico, donde suele asociarse una importante ansiedad, apa rece-

huele a podrido; aunque puede verse en otras enfermeda-

r insomnio de conciliacin; la hipersomnia es menos frecuente,

des, es tpico de la depresin grave.

pero aparece en las formas atpicas de depresin y en los episo-

Ocasionalmente, los delirios pueden ser incongruentes

dios depresivos bipolares, sobre todo en la adolescencia.

con el estado de nimo (delirios de persecucin y de au-

Alteraciones del apet ito y del peso. La ms frecuente es la

torreferencia), lo que ind ica an mayor gravedad y plantea

disminucin del apetito y del peso (cuando es grave es otro sn-

dudas con el d iagnstico de trastorno esquizoafectivo.

toma melanclico); el aumento de ambos es un sntoma atpico.

Las alucinaciones son menos habituales que los delirios,

Sensacin de falta de energa, fatigabi lidad, cansancio extremo.

pero cuando aparecen suelen ser auditivas y cong ruentes

Quejas somticas (dolores u otras molestias fsicas, preocupa-

con los temas del irantes ("no vales nada", "te vas a arruinar",

ciones hipocondracas). Cua ndo las somatizaciones dominan el

"mtate" . . .).

cuadro clnico, el diag nstico de depresin se comp lica (depre-

La presencia de sntomas psicticos eleva enormemente el

sin enmascarada o eq uiva lente depresivo), sobre todo pa ra los

riesgo de su icid io y suele obligar a la hospita lizacin (estos

mdicos no psiq uiatras; estas depresiones enmascaradas son

pacientes co n frecue ncia t erm ina n por rec ibir TEC).

especialmente frecuentes en nios, ancianos, personas con nivel cultural baj o o pacientes procedentes de pases en vas de

Ideas y pensamientos relac ionados con la muerte, desde el de-

desarrollo; se ha relac ionado con la alexit imia o incapacidad

seo de que la vida termine cuanto antes (tedio vital) hasta la

para describir las emociones con palabras, que hace que se ex-

aparicin de planes o de intentos de su icidio; la depresin es

prese como sntomas somticos.

el principa l diagnstico psiqu itrico relac ionado con el suicidio.

Trastornos sexua les. Con disminucin de la libido o d isfunciones sexuales varias.

Fundamentales

Somticos

Alteraciones del comportamiento. Al igual que los sntomas somticos, muestran un carcter objetivo y una especificidad baja,
pues se pueden ver en enfermedades neu ro lg icas (demencia, Par-

Est ado de nimo:

- Tristeza
- Irritabi lidad

kinson) y en otras enfermedades psiq uitricas:

Disminucin de la atencin y de la concentracin. Frecuen-

Anhedonia

Alteraciones del sueo

Alteraciones del apetito/peso
Fatigabilidad, asten ia
Alteraciones sexual es
Quejas somticas

temente se van a queja r de indecisin y de fa llos de memoria

Depresin

rec iente, que en ancianos prod ucen mayor alarma, al plantear

el diagnstico diferencial con una demencia incipiente (pseudodemencia depresiva), y en estud iantes van a asociarse a una
disminucin del rendim iento acadmico.

Afectacin de la conducta y del aspecto personal. Con

abandono de su autocu idado (ropa, peinado, aseo), que le dan
al paciente una imagen tpica ("aspecto depresivo").

Inhibicin o agitacin psicomotriz (cuando son graves, for-

Alteraciones cognitivas:
- Atencin/concentracin
-Me mori a
Alteraciones psicomotora s
(inhibicin/ agitaci n)
Abandono d el cuidado personal

Ideas re lacionad as con:

- Fracaso, cu lpa
- Desesperanza, ruin a, catstrofe
- Inutilidad, enfermedad
- Muerte
- Suicidio

Conductuales

Pensamientos

man parte de la melancola):

En grados extremos, el estu por depresivo llega a co nstitu ir-

Figura 10. Sntomas depresivos agrupados

se en un sndrome catatnico, con riesgo de ina nici n y

de deshid rataci n, por lo que es entonces necesaria su hos-

La duracin del sn drome depresivo es enormemente variab le; hay ca-

pitalizacin y a veces el tratamiento con TEC.

sos en los que los sntomas apenas se mantienen unos das (depresiones

En los pacientes ancianos, la agitacin puede ser especial-

breves que con frecuenc ia tienen una elevada recurrencia) y otros duran

mente intensa, sobre todo si existen ideas delirantes.

aos (depresiones crnicas o persistentes). Combinando intensidad y

Pensamientos o cogniciones depresivas. Son altamente especficos, pero de nuevo su carcter subjetivo dificulta el diagnstico.

duracin, se han definido por consenso los dos diagnsticos principales

(Figura 11 ):

Episodio depresivo mayor. Constituye un sndrome depresivo de, al

El paciente tiene una visin negativa de su vida, tanto en lo re-

menos, 2 semanas de duracin y con una intensidad importante que

ferente al pasado (autorreproches, recuerdos mayorita riamente

afecta claramente al funcionam iento de la persona. Atendiendo a la in-

tristes) como al presente (autodepreciacin, m inusva la) o al fu -

tens idad de los sntomas se puede ca lificar como "leve'; "moderado" o

turo (sentimientos de desesperanza, baj a autoestima).

"grave"; en las formas ms graves es posible que presenten sntomas

En ocasiones, estas ideas alcanza n un carcter delirante

psicticos (deli rios, alucinaciones). Lo habitual es que un paciente ten-

(depresin psictica o delirante); lo ms frecuente es que

ga varios episod ios depresivos a lo largo de su vida ("recurrencias"):

los delirios tengan que ver co n los t picos conten idos depre-

cuando solamente se evidencian recu rrencias depresivas, se habla de

sivos (llam ndose ind istintamente deli rios congru entes,

un trastorno depresivo mayor (o depresin unipolar), mientras que si

02 Trastornos del estado de nimo

Psiquiatra
se suceden en el tiempo episod ios
depresivos y sndromes manacos,
se habla de trastorno afectivo

bipolar (o depresin bipolar).

Trastornos
depres ivos

Un nico episodio
depresivo

Trastorno depresivo persistente

(o distimia). Se habla de esta entidad en los casos de sndromes depresivos de intensidad leve y con
un curso crn ico de ms de 2 aos
de duracin (en nios y en adoles-

02

Episod io depresivo

Trastorno depres ivo

ivos

Trastornos
bipolares

Un n ico episodio
manaco

Episodio manaco

Trastorno bipo lar

(episodio manaco
nico)

Varios ep isodios
manacos o depres ivos

Trastorn o bipolar

Trastorno b ipo lar

centes, la DSM baja la duracin a

1 ao). Este diagnstico agrupa la
mayora de las depresiones que anteri ormente se llamaban "neurticas". En general, se encuentran en el los ms alteraciones de la personalidad y ms sntomas de ansiedad (crisis de ans iedad, sntomas

rasgos de la personal idad lmite o antisocial. El trastorno por

disregulacin disruptiva del estado de nimo se utiliza para
describir a nios y adolescentes que sufren graves accesos de

obsesivos, fobias). Puede comenza r en la adolescencia (se habla de

inicio temprano si aparece antes de los 21 aos) o en la edad adulta
(inicio tardo). En su cu rso es posible que aparezcan episodios depre-

clera en el seno de un estado de n imo permanentemente

irritable, sin cumplir criterios de episod io depresivo; algunos de
estos casos evoluciona rn hacia un trastorno bipolar.

sivos mayores, por lo que recibe entonces el nombre de "depresin

doble". Excepcionalmente un episod io depresivo mayor se cronifica y sigue presentando sntomas graves pasados los aos (lo ha bi-

En lactantes y en nios peq ueos se ha descrito el llamado

trastorno reactivo de la vinculacin (o del apego) en menores privados de cuidados y de afecto (orfelinatos, maltrato . ..);
se asocia con retraso del crecimiento (enanismo por privacin

tual es que los sntomas se atenen poco a poco); esta "depresin

mayor crnica" suele haber sido resistente a todos los tratamientos
empleados.
Cuando el cuadro depresivo de intensidad leve no ha llegado a los
2 aos de duracin, se usa a veces el trmino no oficial "depresin

afectiva) y del desarrollo intelectual, con alta tasa de morbimortalidad; en la dcada de 1950 Ren Spitz lo denomin depresin
anacltica y se re laciona con el modelo de depresi n por indefensin aprendida (vase ms adelante el apartado de Etiologa) .

menor'~

En un porcentaje importante de los episod ios depresivos pueden aparecer sntomas manacos (sntomas mixtos, vase ms adelante); su presencia obliga a veces a ajustar el tratamiento por el riesgo de evolucin hacia
un trastorno bipolar.

2 aos
(1 ao en nios/adolescentes)

Episodio depresivo mayor

EDM
cronificado

Depresin en ancianos. En las depresiones de los ancianos es habitual ver muchos sntomas somticos y quejas de dism inucin de
memoria y rendimiento intelectual (en ocasiones, alcanzando la llamada pseudodemencia depresiva); los sntomas melanclicos son
especialmente frecuentes en estos casos (melancola involutiva), as
como la ansiedad, la agitacin y los sntomas psicticos; por tanto,
no es raro que reciban como tratam iento la TE C.
Sin embargo, la preva lencia de la depresin mayor o de la distim ia (definidas co n los criterios oficia les) no aumenta con la edad;
en los ancianos es ms habitual observar sntomas depresivos
de intens idad menor en resp uesta a los numerosos problemas
sociofam iliares o de sa lud a los que estn expuestos (trastornos
adaptativos).
Por otra parte, la depresin mayor, que aparece en edades avanzadas
en pacientes sin antecedentes de depresin, se ha puesto en relacin
con causas secundarias (sobre todo procesos neurodegenerativos y
alteraciones vasculares cerebrales), por lo que es obligado estudiar un
posible origen orgn ico en estos pacientes.
Se denomina depresin secundaria al sndrome depresivo que se
debe a otra enfermedad psiquitrica (esquizofrenia, anorexia nerviosa, alcoholi smo), a una enfermedad mdica conocida o que est relacionado con tratamientos farmacolg icos. Puede presentarse con

Figura 11 . Tipos de sndromes depresivos en funcin de su duracin

y de su intensidad

todos los sntomas de una depresin primaria, establecindose la

causa lidad en funcin del patrn temporal de aparic in de los sntomas (Tabla 8) .

Segn la edad del paciente, algunos sntomas pueden cobrar ms importancia:

Depresin en nios y en adolescentes:

Se pueden observar problemas escolares y bajo rendimiento
acadm ico, quejas somticas, trastorn os de la conducta (promiscu idad sexual, falta de asistencia a clase, abuso de alcohol
y de drogas) e irritabil idad, que a veces se confunden con los

Algunas formas de expres in de la afectividad sug ieren el origen orgni co del trastorno:

Apata. Etimolgicamente significa "a usencia de sentimiento"; se

suele reflejar por una pobreza de la expresividad facial y de la corpora l. con ausencia de iniciativa; es caracterstica de los pacientes con
dao cerebral (sobre todo si se afecta el lbu lo frontal) .

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

Trastornos extrapiramidales (Parkinson, Huntington)
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias

Se asocian con ms alteraciones neurobiolgicas y con una mejor

respuesta al tratamiento con antidepresivos o TEC (de hecho, es

ACVA (sobre todo en regiones frontales)

obligatorio iniciar algn tratamiento biolgico en estos pacientes).

Tumores cerebrales
Epilepsia

Depresiones con sntomas atpicos (Tabla 10):

Enfermedades desm ielinizantes

Estos sntomas suelen apa recen en depresiones leves o m oderadas (d istimias y episod ios depresivos no graves); con frecuencia

Infecciones del SNC

Traumatismos craneales

los pacientes presentan rasgos de personalidad dependiente

co n mala to lerancia al rechazo por parte de los dems; se lla m
inicialmente disforia histeroide.

Trastornos tiroideos (h ipotiroidismo,

hipertiroidismo aptico)
Enfermedades
endocrinolgicas

Los citados sntomas predicen una mejor respuesta a IMAO que

a otros ant idepresivos, aunq ue con frecuencia estos pacientes
se cronifican y evolucionan a la distimia.

Enfermedades adrenales (Cushing, Addison)

Trastornos paratiroideos (hipertiroidismo
o hipotiroidismo)
VIH/SIDA

Infecciones
sistmicas

Gripe, hepatitis, mononucleosis

Tristeza vital con arreactividad del humor
y mejora vespertina del humor

Tuberculosis, fiebre t ifoidea

LES, vascu litis sistmicas
Enfermedades
inflamatorias

Fundamentales

Anhedon ia absoluta

Artritis reumatoide
Insomn io por despertar precoz

Artritis de la tempora l

Dficit vitamn icos (flico, B,2, B,, C, niacina)

Otras
enfermedades

Somticos

Marcada disminucin de la libido

Cncer (pncreas)
Uremia

Conductuales

Alteraciones psicomotoras (tanto inhibicin

como agitacin) intensas

Pensamientos

Ideacin especialmente intensa sobre culpa o ruina

Trastornos puerpera les y premenstruales

Alcohol ismo
Txicos

Anorexia con prdida de peso significativa

Metales pesados

Tabla 9. Sntomas endgen os/melanclicos

Coca na y estimulantes anfetamnicos

(en abstinencia)
Antihipe rtensivos ( ~-bl oqueantes, clon idina,
metil-dopa, resperpi na)

Fundamentales
Preservacin de la reactividad

Sedantes (antipsicticos, barbit ricos,

benzodiacepinas)
Esteroides, estrgenos, progestgenos
(anticonceptivos hormonales orales)
AINE
Ago nistas dopaminrgicos (amantad ina,
bromocriptina, levodopa)

Somticos
Aumento del apetito y del peso
Somnolencia excesiva
Astenia intensa (pa rlisis de plomo)

Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atpicas a aquellos

cuadros depresivos en donde aparecen importantes sntomas ansiosos
(ataques de pnico, sntomas obsesivos, fobias) que no presentan una
respuesta favorable a IMAO
Tabla 10. Snto mas atpicos

Tabla 8. Ca usas o rg nicas de depresi n

Sndromes manacos
Labilidad emocional. El paciente muestra una respuesta emocional excesiva ante estm ulos mnimos, as como camb ios rp idos de
un estado emociona l a otro; se puede ver en la man a y en algunos
trastornos de personalidad (hi stri nicos, lmites), pero tambin en
los trastornos neurolgicos como las demencias o las enfermedades
vasculares cereb rales (sndrome pseudobulbar); su g rado extremo es

Clnica
Los sntomas de los snd ro m es manacos tambin se pueden ag ru par en
cuatro apartados (Figura 12):

Moria. Constituye un estado de nimo en el que hay una euforia

superficia l, insulsa y pueri l, con tendenc ia a la desinhibicin verba l

Sntomas generales. El sntoma ms caracterstico es la presencia

de un estado de nimo alegre, q ue puede alcanzar la euforia ext rema y que suele ca lifica rse como expansivo y contagioso. Sin embargo, no es raro que los pacientes se muestren ms irritables que

(chistes procaces, in su ltos) y co nductu al; es tpica de las lesiones del

lbulo fronta l (tumores, demencias).

eufricos, sobre todo cuando se ponen lmites a su co nducta (se habla entonces de manas disfricas).

Aprosodia . Existe poca expresividad emociona l a travs del leng uaje (verbal y no verbal); es caracterstico de lesiones del hemisferi o no

Sntomas somticos:

la incontinencia emocional.

dominante y de la enfermedad de Parkinson.

Trastornos del sueo. Tpicamente son individuos q ue duermen muy poco sin notar cansancio durante el da (ms que insomnio es una dism inucin de la necesidad de sueo).
Trastornos del apetito. No hay una alteracin definida; comen de

En func in del perfil sintomtico se habla de:

Depresiones con sntomas melanclicos (llam adas antes depresiones endgenas) (Tabla 9):

forma desordenada, algunos mucho y otros casi nada; en cua lquier

caso es raro que engorden debido al aumento de la actividad fsica.

La presencia de estos sntomas ind ica gravedad, tanto en lo

referente al riesgo de suicid io co m o a la frecuencia de sntomas

Trastornos sexuales. Se produce un aumento del deseo y de

la actividad sexual, desprecindose los riesgos, con el peligro de

psicticos.

contraer una ETS o de embarazos no deseados.

02 Trastornos del estado de nimo

Psiquiatra
El paciente se nota con ms energa que nunca, vindose capaz de hacer esfuerzos que antes le parecan imposibles, lo que
implica un riesgo de accidentes.
Alteraciones del comportamiento:
Se produce un aumento de la actividad, tanto fsica como mental.
Adems se muestra un desprecio del riesgo y de las consecuencias de la conducta; as, los pacientes man acos gastan mucho
dinero, hacen rega los inadecuados, dej an sus trabajos, se meten
en negocios arriesgados o presentan promiscuidad sexual.
Su aspecto suele ser llamativo (se visten con colores chi llones,
se arreg lan en exceso), aunque en manas graves, con mucha
hiperactividad, llegan a descuidar su aspecto fsico.
La gran hiperactividad fsica puede llevarles hasta la extenuacin fsica (clsicamente, se deca que los accesos manacos
graves tenan una importante mortalidad asociada, bien por
accidentes debidos a la imprudencia, bien por agotamiento fsico). Otros pacientes manacos llegan a bloquearse en el plano

02

Somticos

Fundamentales
Estado de nimo:
- Euforia, expan sividad
- Irrita bilidad

Disminu cin de la necesidad

del sueo

Mana

Alteraciones cognitivas:
- Distraibilidad

Aumento de la autoestima
Ideas rel acionadas con la grandeza

Aum ento de la actividad mental:

- Verborrea
- Taquipsiquia/fuga de id eas
Aumento de la actividad fs ica:
- Agitacin
- Implicacin en actividades
arriesgad as

Conductuales

Pensamientos

motor, presentando externamente sntomas catatnicos.

La hiperactividad mental se traduce en lenguaje muy rpido,
como consecuencia de la aceleracin del curso del pensamiento

Fig ura 12. Sntomas manacos agrupados

(presentan un lenguaje verborreico, taqu il lico), pudiendo llegarse a un pensamiento desorganizado denominado fuga de ideas
(pasan de una idea a otra sin concluirla, con continuos juegos de

Atend iendo a la combinacin de sntomas, intensidad y duracin,

se definen (Fig ura 13):
Episodios manacos. Sntomas manacos en intensidad su fi ciente

palabras y rimas, hacindose el d iscurso incomprensible).

Hay un aumento exagerado de la atencin (hiperprosexia)
que conduce a una gran distraibilidad y a un descenso del ren-

para deteriorar el func ionamiento del paciente y con una duracin

de, al menos, 1 semana (sa lvo que sean tan graves que exijan su in-

dimiento (labora l, acadmico).

Episod ios hipomanacos. Formas leves que permiten un funcionamiento social ms o menos norma l; su d iagnstico no resulta fcil,
pues estos pacientes no suelen demandar tratamiento ni los sn tomas que presentan se califican por los dems como claramente

Pensamientos man acos:

El manaco posee un gran optimismo y una ocurrencia exagerada, planifica ndo numerosas actividades de forma simu ltnea; su
autoestima est muy aumentada y no es raro que crean tener
un talento especial, por encima de las dems personas:
De hecho, en la mana, los sntomas psicticos son ms
habituales que en la depresin; lo tpico son las ideas delirantes de g randeza (delirios megalomanacos), que con
frecuenc ia toman un carcter mstico/religioso.
Tambin, con mayor frecuenc ia q ue en la depresin, los delirios pueden ser incongruentes con el estado de nimo (de
persecucin u otros).
Es frecuente un aumento de la intensidad con la que perciben lo que les rodea (h iperestesia): la msica les conmueve
ms, los colores parecen ms intensos.
Las alucinaciones no son ra ras, suelen ser auditivoverbales
y relacionarse con el tema delirante (or la voz de Dios que
les habla).
Es muy caracterstica la falta de conciencia de enfermedad, por
lo que no suelen aceptar ningn tratamiento y, dadas las conductas que pueden tener y lo irritables y agresivos que se ponen si se
les intenta contener, es difcil real izar un t ratamiento ambulatorio,
por lo que la mayora (hasta el 90% de los casos) requiere ingreso
hospitalario en contra de su voluntad para poder instaurar el tratamiento y evitar conductas de riesgo para su sa lud . . .
Los adolescentes con cuadros manacos pueden presentar

greso inmediato).

anormales. La duracin mnima se recorta a 4 das.

Sntomas mixtos. Hasta en un 40% de los episodios manacos o depresivos pueden aparecer sntomas del otro polo afectivo; su presencia obliga a veces a aj ustar el tratam iento.
En funcin de la combinacin de los sndromes manacos con los
depresivos se tendra:
La mayora de pacientes que sufren episodios manacos van a
presentar tamb in ep isod ios depresivos, pero cabe la posibi lidad de encontrar pacientes manacos "puros" (sin depresin).
Ambos grupos (man aco-depresivos y manacos puros) se diferencian poco y forman el trastorno bipolar tipo 1, que se
corresponde con el nombre clsico de psicosis manaco-depresiva.
Para hacer el diagnstico de trastorno bipolar tipo 11, deben
coexistir en un mismo paciente episodios depresivos mayores
con episodios hipomanacos.
En el trastorno bipolar, el equivalente a la distimia es el trastorno
ciclotmico (o ciclotimia), que se define como el sndrome afectivo de duracin prolongada (al menos 2 aos) en el que se
suceden periodos de sntomas depresivos y de sntomas manacos, en intensidad leve-moderada y con escasas semanas de
norma lidad. Con frecuenc ia estos pacientes ciclotm icos son incorrectamente d iagnosticados de trastornos de la personalidad.

tantos sntomas psicticos y trastornos de conducta (intentos

de suicidio, agitacin, abuso de txicos) que no es raro que se
diagnostiquen errneamente de esquizofrenia o de trastorno

Se utiliza la expresin espectro bipolar para agrupar todos aquellos

trastornos afectivos en donde se cree que existe una conexin con la
enfermedad manaco-depresiva clsica; en teora, todos estos pacientes
podran ser candidatos a recibir tratamiento estabi lizador con estabiliza-

antisocial de la personalidad.

dores del humor.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Fsicas
(agudas)
Depresivas

Trastorno
depresivo

Crnicas
(continuadas)
Distimia

Predominan
en mujeres
Son muy
frecuentes

"'

Menos
antecedentes
fam iliares

"'
E
o

;;

"'
..2

Manacodepresivas

CIJ
"O
"O

Trastorno bipolar

Ciclotimia

Igualdad
entre sexos
Mucho menos
frecuentes

"'

"O

;;

e:

CIJ

.E

Ms
antecedentes
familia res
4 das

1 semana

2 aos
Duracin de los sntomas

Sntomas
graves

Sntomas
leves

Ms frecuentes

Menos
frecuentes

Ms
antecedentes
fam iliares

Figura 13. Formas de sndromes manacos seg n su inten sidad

y su duracin

Menos
antecedentes
fam iliares

Tabla 12. Enfermedades afectivas

Adems de los t rasto rn os bipolares "ofi cia les" (t ipo 1 y 11, y cic lotimia), se
incluye n a veces (Tabla 11 y Tabla 12):
Pacientes co n depresi n y mana/hi pomana secunda rias al trata -

Trastornos extra piramidales (Huntington, Wilson)

miento antidepresivo.

ACVA

Pacientes con depresin y fuertes antecedentes fam iliares de trastorno bipolar.

Encefa litis

Neurosfi lis (parlisis genera l progresiva)

Alguna s formas de t rastorno esqu izoafectivo.

Demencias (Pick)

Pacientes con d epres i n m ayor y ep isod ios de sntomas hi pomanacos qu e no al ca nza n los c rite rios o fi c iales pa ra el d iagnsti co

Enfermedades desmielinizantes (esclerosis

mlt iple)

de episod io hipom anaco (m enos de 4 d as, menos de S sntomas).

Epilepsia

Pacientes co n episod ios hi pomanacos en ausencia de episod ios depresivos mayores.

Aq uellos casos de sndro me ciclotmico de co rta d uracin (q ue no
dura m s de 2 aos o 1 ao en nios y adolescentes).

Enfermedades
endocrinolgicas

Hipertiroidismo
Enfe rm edades adrena les
Snd rome ca rcinoide

Infecciones
sistmicas

Uremia y hemodilisis
Dficit vitamnicos (pelagra, B12)
Manas postinfecciosas

Cundo se sospecha la bipolaridad?

Txicos

Cocana y estimu lantes anfetamnicos (intoxicacin)

Esteroides, ACTH

Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar

Cuando se produzcan respuestas eufricas con los ant idepresivos

Frmacos

Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz

(< 20aos)
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal
Pero para ser"oficialmente" bipolar deben de producirse episodios
manacos o hipomanacos sin relacin con antidepresivos
Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en pacientes depresivos
Al ig ual q ue en la depresi n, en la mana se describen fo rmas
secundarias a otras enfermedades md icas o a f rmacos; de hecho, la
aparicin de un episodio manaco en una persona mayor de 45 aos,
sin antecedentes de trast ornos afectivos mayores, obliga a desca rta r
una causa orgnica (Tabla 13).

lson iacida
lECA
Antiparkinsonianos y anticoli nrgicos

Tabla 13. Cau sas de mana "secundaria"

La cl asificac i n intern aciona l CIE 1O reserva el trm ino "trastorno" a los paci entes que han tenido va ri os -....,;;~""'
episodios; si el paciente s lo ha mostrado un episodio
manaco, se le ca lif ica como episodio manaco.

2.2. Epidemiologa

Tanto en trastornos depresivos como en trastorn os bipolares es m uy

frecuente la coexistenc ia de otros t rastornos menta les (co m orb ilid ad ),

Prevalencia

sobre todo de t rastornos por abuso de sustancias (hasta e ISO% en el t ras-

Los trastornos afect ivos ocupan el segundo g rupo de trastornos psiquitricos ms frecuent es en la poblaci n genera l, seg n el estud io nortea-

torn o bipolar) y de trastorn os de la personalidad.

02 Trastornos del estado de nimo

Psiquiatra

02

mericano ECA. con una prevalencia-ao de casi el 10%, aunque estudios

Raza y cult ura. No se observan diferencias significativas de prevalencia en-

epidemiolgicos recientes llegan a co loca rlos en primer lugar (Tabla 14).

tre las distintas razas y cu lturas; s puede haber cierta variacin en las mani-

El 10-20% de los pacientes atend idos en consu ltas de Atenci n Pri-

festaciones clnicas con mayor presencia de somatizaciones en los cuadros

ma ria padece un trastorno afecti vo, a menudo enmascarado con

depresivos en pacientes de pases en vas de desarrollo, mientras que los

sntomas somticos, siendo los trastornos mentales ms frecuente-

sntomas manacos son ms estables entre culturas que los depresivos.

mente diag nosticados por los "mdicos de famil ia".

Edad. El trastorno bipo lar suele co m enza r antes (de media, a los 20

Un porcentaje sim ilar de pacientes hospita lizados en servicios mdi-

aos) y el trastorn o depresivo mayor presenta una aparicin ms tar-

cos y q uirrgicos padece alg n tipo de sndrome depresivo.

da (de med ia, a los 40 aos).

Slo un 10% de los pacientes con t rastornos afectivos llega a ser

Est ado civi l. Hay mayor incidencia de trastornos afectivos en separa-

atendido por un psiquiatra. De/90% resta nte, cerca de la m itad nun-

dos y en divorciados; la depresi n mayor es ms frecuente en los hom-

ca recibirn tratam iento adecuado.

bres solteros y en las mujeres casadas con hijos (y es en estos casos el

La incidencia anual del trastorno depresivo mayor es de un 1,5%.

factor determinante la existencia de una mala relacin conyugal).

Clase social. Se refiere una mayor frecuencia del tra st orno bipolar en
clases socioeconm icas altas y del t rast o rno depresivo en niveles so-

Prevalencia

Trastorno

cioeconm icos bajos. La incidencia del t rastorn o depresivo aumenta

Trastorno
depresivo mayor

Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% va rones

en aquellas reg iones en donde existe un importante aislamiento so-

Prevalencia pu ntua l: 5-9% mujeres y 2-3% va ron es

Distimia

Prevalencia-vida: 6% (mujeres> va rones)

cial (zonas rurales despobladas, subu rbios de las g randes ciudades)

Otras variables que incrementa n el ri esgo de depresin: historia de

Prevalencia-puntual : 3% (mujeres> varones)

TAB-1 : 0,4- 1,6% (no diferencias entre sexos)

Trastorno bipolar

TAB-2: 0,5% (ligero predominio en mujeres)

Ciclotimia

depresin, prdidas sign ificativas recientes, en ferm edades crnicas

con escasa respuesta al tratamiento, eventos vitales altamente estresantes, violencia domstica y cambios significativos en el estilo
de vida .

0,4-1 o/o (sin diferencias entre sexos)

Tabla 14. Prevalencia de los trastornos afectivos

2.3. Etiologa
Marcadores epidemiolgicos de riesgo
Los ma rcadores epidemiolg icos de ri esgo son (Tabla 15):

Se desconoce la etiologa de las enfermedades afectivas, que en cua l-

Sexo. En todas/as culturas y pases, el trastorno depresivo mayor es unas

qu ier caso debe ser multifactorial, combinndose distintos factores neu-

dos veces ms frecuente en mujeres; igualmente ocurre con la distimia.

robiolgicos y psicosociales.

En cambio, el trastorno b ipolar y la ciclotimia tienen una incidencia

simi lar en ambos sexos. Sin embargo, el sexo influye en la clnica;

Factores desencadenantes

los varones bipolares tienden a presentar ms episodios manacos

mientras que las mujeres bipola res ti enden a presentar m s episo-

En los trastornos afectivos se deta lla una serie de diferentes factores rela-

dios depresivos (por eso hay ms m uj eres bipolares 11).

cionados co n su inicio, cuya importa ncia vara enormemente:

Algunos pacientes tie nen tendenc ia a recaer en determ inadas estaciones del ao (puede verse en ce rca de l 10% de los pacientes); el

Formas bipolares

Formas unipolares
Prevalencia-vida

Alta (15%)

rit mo estacional clsico es el definido por recadas depresivas en

Baja (1%)

primavera/otoo (acompa adas, en los pacientes bipolares, por reca das manacas en verano).

Distribucin sexual

Mujeres> hombres

Mujeres= hombres

Edad de inicio

Tarda (> 40 aos)

Joven(< 30 aos)

Clase social

Baja ?

Alta?

Personalidad previa

Sana (rasgos
melanclicos)

Sana
(rasgos ciclotmicos)

Antecedentes
familiares

Frecue ntes
(u ni polares)

Muy frecuentes
(bipolares, unipolares)

Recadas

Pocas (1-3)

Muchas (6-9)

Duracin del episodio

depresivo

Larga (12-24 meses)

Corta (6-9 meses)

En los pases de latitudes extremas se describe a veces un ritmo

estaciona l atpico, llamado trastorno afectivo estacional, con
depresiones invernales, crey nd ose que el factor responsable se ra la duracin del fotoperiodo; se trata pues de trastorn os depresivos o bipolares (tipo 11, con cuad ros hipom anacos en verano),
siendo frec uente que en las depresiones invernales haya sntomas
atpicos (cansancio, aumento del apetito, hipersomnia, craving por
carbohidratos).
En mujeres se describen los siguientes dos factores precipitantes
que sugieren una influencia hormonal:

Alteraciones
psicomot oras
en la depresin

Agitacin

Inhibicin

Riesgo de suicidio

Menor

Mayor (el suicidio es

la compl icacin ms
frecuente del trastorno
bipolar)

justifica un tratam iento; la DSM-5 incorpora el diagnstico de trast orno disfrico premenstrual para estos casos; se relaciona con

Induccin
de mana/ hipomana

No

Prevencin de recadas

Antidepresivos

Estabilizad ores

No es raro encontrar sntomas depresivos (labilidad emocional,

irritabilidad, ansiedad, fatiga, dificultades de concentracin, hiperfagia, hipersomnia o insomnio, cansancio) en la fase premens-

trual (fase lutenica tarda); aunque en la mayora de los casos los

sntomas no son graves, en el 2- 10% de las mujeres su intensidad

una especial sensibilidad de algu nas mujeres a las modificaciones

Tabla 15. Diferencias entre las formas u ni polares y bipolares de depresin

hormonales fi siolgicas propias del ciclo menstrual (relacin estrgenos/progesterona elevada).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

El puerperio (o periparto) parece ser el momento de mximo

riesgo para el debut de un trastorno afectivo grave, ponindose
en relacin con el descenso brusco de los niveles de estrgenos
(aunque es obligatorio descarta r causas mdicas como el hipot iroid ismo posparto, el snd rome de Sheehan, las anemias ... ):
Los cuad ros puerpera les graves (psicosis puerperales) son
raros (1/500 primparas); se inician tpicamente en el puerpe-

Datos a favor de una hipoactividad serotoninrgica:

Muchos de los antidepresivos producen un aumento de la neurotransm isin serotoninrgica y algunos slo actan sobre este
sistema (ISRS).
Se ha encontrado una dis minu ci n del principa l metabolito de
la seroton ina (5 -HI AA, cido 5-hidroxi-indol-actico) en el LCR,

rio inmediato; suelen mezclar sntomas de diferentes lneas

(afectivos, psicticos, confusionales); clsicamente, se agrupa-

y una menor captacin de serotonina por las plaquetas en pacientes suicidas o con otras conductas impulsivoagresivas, y
tambin en pacientes deprimidos no suicidas.

ban dentro de los sndromes confuso-onricos; tienen un claro riesgo de recurrencia en posteriores embarazos, as como
posibilidad de suicidio e infanticidio, en gran medida por la

Se ha ha llado una disminucin de seroton ina y 5-HIAA en los

cerebros de pacientes deprimidos que se suicidaron.
Se ha detectado una disminucin de la concentracin plasmtica

existencia de delirios relacionados; el 90% de los casos deriva

luego a trastornos bipolares; requieren tratamiento enrgico

de triptfano (aminocido esencial, precursor de la serotonina) en

algunos pacientes depresivos; se ha comprobado tambin que la

con frmacos o TEC.

Los verdaderos episodios depresivos mayores puerperales (sin sintomatologa psictica) apa recen con una fre-

deplecin de t riptfano empeora el estado de n imo de pacientes depresivos; el triptfano se ha usado como potenciador del
efecto de los antidepresivos en casos de respuesta parcia l.

cuencia igua l a la esperable en la poblacin general (1015% de las primparas); van ganando intensidad de fo rma

Datos a f avor de una hipoactividad noradrenrgica:

lenta a lo largo de las primeras semanas tras el pa rto (se

d iagnostican cuando la mujer ya est en su domici lio); mu-

Alg unos de los antidepresivos actan de forma casi exclusiva sobre la noradrenalina (desipramina, reboxetina). Otros son de efecto

chos de ellos ya haban comenzado a dar sntomas durante

el embarazo; predominan las quejas somticas, sobre todo
la fatiga; requieren un tratamiento similar al de cualquier

"d ual" serotoninrgico/noradrenrgico (venlafaxina, duloxetina).

Se han encontrado bajos niveles de tirosina hidroxilasa (la enzima limitante de la sntesis de noradrenalina) en cerebros de

episodio depresivo, presentando tambin una alta probabilidad de recurrencia en posterio res embarazos.
Son mucho ms habituales los sntomas depresivos leves
(50-80%), llamados en ingls maternity blues (tristeza de la
maternidad); son t rastorn os adaptativos que se relacionan

pacientes suicidas.
Los niveles del principal meta bol ito de la noradrena li na (MHPG,
metoxihidroxifen ilg licol) en orina pueden encontrarse bajos en
los episod ios depresivos y altos en los episod ios manacos de
los pacientes con trastorno bipolar.

con diversos facto res socia les (em barazo no deseado, problemas de pareja o econm icos, aislamiento social, no aceptacin del rol de madre, rasgos de la personal idad); se resue lven
espontneamente en unos das, con apoyo psicosocial, sin
que tengan por qu reaparecer en posteriores embarazos.

La contribucin de otros sistemas de neurotransmisin es ms

discutible:
Se han encontrado niveles bajos de HVA (cido homovanlico,
meta bolito principal de la dopamina) en el LCR de algunos pa-

Factores neurobiolgicos

cientes deprimidos, sobre todo, si hay inhibicin psicomotriz; y

niveles altos en algunos episodios depresivos o manacos gra-

Factores genticos

ves, principalmente si hay agitacin o sntomas psicticos. Se

cree que las alteraciones de la dopam ina se correlacionan ms

Los factores genticos so n ms importa ntes en el t rast orn o bipolar q ue

en el trastorn o depresivo:

con los sntomas motores y psicticos que con el estado de nimo. Alg unos antidepresivos t ienen un efecto notable sobre la
t ransmisin dopa minrg ica (bupropin).

Es el trastorno psiquitrico que implica una mayor agregacin familiar. El 20-50% de los pacientes bipolares tiene al menos un familiar
de primer grado con un trastorno psiqu itrico grave y en fam iliares
de pacientes bipolares es 1Oveces ms frecuente el trastorno bipolar
que en familiares de suj etos sanos.
En los familiares de primer grado de pacientes con trastorno depresi-

Las alteraciones colinrgicas pueden producir sntomas afectivos; se han descrito sndromes depresivos producidos por frmacos parasimpaticom imticos y sndromes maniformes causados por frmacos anticolinrgicos; se desconoce hasta qu
punto el efecto anticolinrgico de los antidepresivos tricclicos
puede contribuir a su eficacia antidepresiva.

vo mayor, tambin aumenta el riesgo de padecer un trastorno afectivo (sobre todo, depresin mayor).
La concordancia en gemelos monocigotos es mayor en el trastorno
bipolar (80-90%) q ue en el t rastorno depresivo mayor (50%).
En algunos est udios se ha impl icado a d iversos cromosomas (5, 11,
X), pero no se ha podido replica r esta asociacin ni un mecan ismo
de herencia concreto.

Factores bioqumicos
La teora monoaminrgica de la depresin defiende que sta se debera a un
defecto en el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisin monoaminrgicos (sobre todo de los sistemas serotoninrgicos y noradrenrgicos).

02 Trastornos del estado de nimo

Alteraciones neuroendocrinas
Eje adrenal. No es raro encontrar hipercortisolismo en los pacientes
deprimidos, por lo q ue es el test de supresin con dexametasona
(TSD) en dosis n ica nocturna negativo en cerca del 50% de los casos; se cree que el factor responsab le de esta alteracin hormonal es
una ma la regu lacin de la sntesis de CRH a nivel hipotalmico, secundaria a la disfuncin noradrenrg ica. Sin embargo, estas alteraciones
son poco especficas, pudiendo encontrarse en pacientes con otros
trastornos psiquitricos (TOC, anorexia nerviosa, trastorno lmite de
la personalidad). Por otro lado, es frecuente que los tratamientos con
corticoides o el sndrome de Cushing produzcan trastornos afectivos.

Psiquiatra

02

Eje tiroideo. Cerca del 33% de los pacientes con depresin mayor

ciente dirigira la rabia por esta prdida hacia s mismo (introyeccin)

presentan un aplanam iento de la respuesta de TSH a TRH, siendo la

en vez de hacia el acontecimiento responsable; segn Abrahams,

funcin tiroidea normal; de nuevo, su especificidad es baja .

este conflicto se situara en la fase oral del desarrollo psicosexual.

El hipotiroidismo (y en menor medida, el hipertiroid ismo) produce

Teoras conductistas y cognitivas. Segn la teora de la "inde-

con frecuencia trastornos afectivos. Se ha descrito una relacin entre

fensin aprendida" de Seligman, la repeticin de experiencias

la aparicin de ciclacin rpida en pacientes bipolares y las alteracio-

negativas frente a las que uno no puede defenderse termina por

nes tiroideas; un 1Oo/o presentarn anticuerpos antit iroideos y puede

producir en el sujeto una reaccin de pasividad cercana a los sen-

ve rse hipotiroidismo (sin relacin con el tratamiento con litio) que, al

tim ientos de inutil idad/desesperanza; los psiclogos cognitivos

corregirse, disminuye tambin la velocidad de cic lacin.

(Beck, Ell is) defienden que sera la existencia de unos patrones

Otras alteraciones hormonales:

En pacientes deprimidos, se ha descrito una reduccin de la li-

distorsionados de pensamiento (pesimismo, baja autoestima,

culpabi lizacin) la que conducira a los sentimientos depresivos.

beracin de GH durante el sueo y un aplanam iento de la respuesta secretora de GH al admin istrar clonidina.
La respuesta de prolactina a fenfluramina (estim ulante serotoni-

Factores sociales:
Acontecimientos vitales estresantes. Suelen ser aco nteci-

nrgico) tambin se pued e encontrar d isminuida .

m ientos negativos que impl ican la prd ida de una relacin

Las alteraciones de la secrecin de melaton ina se han relacion a-

significativa (duelo, sepa ra cin) o el camb io de situacin vital

do con el trastorno afectivo estacional (depresin invernal). Exis-

(ju bil acin, sn drome del "n ido vaco") .

te un antidepresivo con accin melatoninrgica (agomelatina).

La existencia de problemas de pareja y la escasez de contactos sociales (red social de apoyo) se han relacionado con la incidencia de la

Alteraciones neurofisiolgicas

depresin (aunque tambin podran ser consecuencias de la misma).

La relacin crono lgica de un acontecimiento con el inicio del

Las alteraciones del EEG y de los potenciales evocados son poco es-

sndrome depresivo es el origen del trmino depresin reactiva

pecficas.

o psicgena:

Se han estudiado mejor las alteraciones de la estructura del sueo:

Los pacientes que presentan sntomas depresivos de intensi-

Se describe un acortamiento de la latencia REM con aumento

dad leve en relacin directa con un factor estresante, mejoran-

de la densidad de sueo REM durante la primera mitad de la

do cuando este factor se resuelve o al conseguir adaptarse a l,

noche y con disminucin de las fases 3/4 No-REM.

reciben el diagnstico de trastorno adaptativo con nimo

Se ha usado con xito la privacin de sueo (agripnia) como trata-

depresivo; este tipo de pacientes tienen sntomas leves, con

miento potenciador de los antidepresivos en algunas depresiones.

bajo riesgo de suicidio, y sin riesgo de presentar episodios manacos o hipomanacos con el tratamiento antidepresivo.

Se intenta relacionar la recurrencia de las enfermedades afectivas

Sin embargo, la presencia o la ausencia de un acontecimien-

con un fenmeno descrito en la epi lepsia experimenta l (llamado

to vital "desencadenante" no predice la duracin, la inten-

kindling o encend im iento) que cons istira en una reduccin de la

sidad o el tipo de sntomas depresivos; cas i la mitad de los

intensidad del estmulo necesario para provocar una recada con-

pacientes con episodios depresivos refieren un aconteci-

forme se tienen ms recadas, hasta que la enfermedad se vuelve

miento vital relacionado con el inicio de la misma, aunque

autnoma y recae espont neamente; as se explicara la eficacia de

el resto no encuentran desencadenantes y su evolucin no

los frmacos anticonvu lsivos en los trastornos afectivos recurrentes

es marcadamente diferente; la decisin de iniciar un trata-

(sobre todo en trastornos bipolares).

miento farmacolgico no depender del carcter "reactivo"

de una depresi n, sino de la intensidad de los sntomas.

Factores neuroanatmicos
Personalidad previa:
Alteraciones estructurales (con TC y RM):

La existencia de un trast orno de la persona lidad aumenta el ries-

Di latacin de los ventrculos cerebrales en depresiones graves

go de presentar un trastorno depresivo (pero no incrementa el

(sobre todo en aquellas con sntomas psicticos o si se trata de

de tener trastorno bipolar). Clsicamente, se han relac ionado los

un trastorno bipolar), aunque esta alteracin aparece con ms

rasgos obsesivos de personal idad con las depresiones con snto-

frecuencia en la esquizofrenia que en los trastornos afectivos.

mas endgenos/melanclicos (por ello se han llamado tambin

Reduccin del tamao del lbulo frontal y del ncleo caudado.

rasgos melanclicos de la personalidad). Las personalidades his-

Lesiones en la sustancia blanca subcortical (fundamentalmente

trinicas y dependientes a su vez se relacionan tanto con las de-

en trastornos bipolares).

presiones con sntomas atpicos como con los cuadros crnicos

distmico-neurticos. En los trastornos lmites de la personalidad

Alteraciones funcionales (con SPECT y PET). Disminucin del flu -

(borderline), se puede ver una alta frecuencia de sntomas depre-

jo sangu n eo en la corteza prefrontal, en los ganglios basales y en

sivos, por lo que se llega a veces a alcanzar una gravedad notable.

los ncleos ta lmicos, de lo que se desprende una hipoactividad del

Ms discutible es la existencia de personalidades "depresivas':

sistema lmbico.

"h ipertmicas" o"ciclotmicas", en las que los sntomas depresivos

o manacos (los que hacen referencia al patrn de pensamiento

Factores psicosociales

y al estado de n imo) estuvieran presentes desde la infancia/

adolescencia con una estabil idad temporal alta. De hecho, el

Teoras psicolgicas:

trastorno cic lotmico se sepa r de los t rastornos de la persona-

Teoras psicoanalticas. Segn Freud, la depresin sera consecuen-

lidad al comprobarse su relacin (gentica, fa rm acolgica) con

cia de la prdida de una relacin significativa ("objeto amado'~; el pa-

los trastornos bipolares.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

2.4. Tratamiento

Es necesario recordar que no son euforizantes (sa lvo que el paciente tenga
un trastorno bipolar y le provoq uen un camb io de fase) y no producen tolerancia/dependencia. Se puede decir que todos los antidepresivos tienen

Tratamiento de la depresin

una efi cacia similar segn los ensayos clnicos disponibles, ce ntrndose las
principales diferencias en el perfi l de efectos secundarios (Tabla 16).

El tratam iento de la depresin (Figura 14) se basa en la combinacin de

estrategias neurobiolgicas (frmacos, TEC) y psicolg icas (psicoterapias); el

Antidepresivos (segn mecanismos de accin)

t ratamiento farmacolg ico est indicado en todos los casos de depresin

de leve a grave. Casi siempre se hace ambulatoria mente; de hecho, la mayor

lnhibidores de la recaptacin

parte de los pacientes pueden tratarse en Atencin Primaria. La meta del

No selectivos:

tratam iento es la remisin total de los sntomas y el restablecimiento funcio-

>

Duales (NA y SHT): imipramina, am itripilina, nortriptilina

nal. La remisin disminuye el riesgo de recadas y recurrencias, mejorando

>

Serotoninrgicos: clorim ipramina

el pronstico. Suelen obliga r al ingreso hospitalario los sigu ientes aspectos:

>

Noradrenrgicos: maproti li na, desipramina

Riesgo importante de suicidio.

Presencia de sntomas psicticos o de alteracio nes psicomotora s

- Selectivos:

intensas (agitacin o inhibicin extremas).

>

Duales (NA y SHT): ven lafaxina, duloxetina

Resistencia al tratamiento antidepresivo ambulatorio.

>

Serotoninrg icos: fluoxetina, paroxetina, sertral ina, citalopram,

escitalopram, fluvoxamina

>

Noradrenrgicos: reboxetina, atomoxetina

Los errores ms frecuentes en el tratamiento farmaco lgico de la depresin rad ican en la util izaci n de dos is insuficientes durante periodos de
tiempo demasiado cortos.

lnhibidores de la MAO
- Clsicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina
Modernos:

-------- -- - ----:

Abandono precoz
del tratamiento

''

>

Reversibles (RIMA): moclobemida

>

Selectivos (IMAO-B): selegil ina, rasagilina

Recuperacin

Antidepresivos atpicos
1

Bloqueantes de los receptores presinpticos: mianserina,

mirtazapina

lnhibidores y bloqueantes serotoninrg icos: trazodona, nefazodona

'

- .....

Recada

lnhibidores de la recaptacin de la dopa mina: bupropin

- Agonistas de la melatonina: agomelatina

Tabla 16. Clasificac in de los antidepresivos segn su m eca nism o

de acci n
Las indicaciones de este grupo de frmacos son:

Tratamiento agudo

Tratamiento de continuacin

Depresin. Son ms eficaces en las formas mayores que en las dist-

Buscar AD y dosis
6 sem. mximo

Mismo AD, misma dosis

6 meses mnimo

mico-neurticas; la presencia de sntomas endgenos/melanclicos

predice una excelente respuesta a antidepresivos en general, m ientras que la presencia de sntomas atpicos predice una respuesta me-

Figura 14. Fa ses del tratamiento de la depresin

jor a IMAO que al resto de AD.

Trastornos de ansiedad:

Frmacos antidepresivos

Profi laxis del trastorno de pn ico: ISRS, ADT, IMAO.

TOC (antidepresivos seroton inrgicos): ISRS, clomipramina.

Son un grupo heterogneo de frm acos que t ienen en com n que

Fobia social genera li zada o grave: ISRS, IMAO.

actan sobre el SNC y que potenc ian la neu rotrans mi sin monoa-

Trastorno por estrs postraumtico: ISRS.

minrgica (noradrenrgi ca y se rotonin rgi ca, sob re t odo) m edi ante

Trastorno de ansiedad genera lizada : ISR, ADT.

mecanismos diferentes (bloq uea nd o la recapt aci n presinptica, disminuyendo la degradacin de los neurotransmi so res o por accin sobre autorreceptorespresinpticos) .

Trastornos somatomorfos. En algunos casos de trastornos por somatizacin o por dolor se pu eden encontrar respuestas a los antidepresivos, barajndose la posibilidad de que se trate de depresiones

As como los ca mbios en la neurotran sm isi n se producen en pocas ho-

"en mascaradas". En casos de hipocondra o de dismorfofobia, se usa el

ras, su accin antidepresiva no aparece inmed iatamente (lat encia de res-

mismo tratamiento que en el TOC (antidepresivos seroton inrgicos).

puesta), pu es neces ita de 4 a 6 sem anas para alcanzar su mximo efecto.

Trastornos del control de impulsos (bu lim ia nerviosa, ludopata)

y conductas impulsivas en el trastorno borderline/lmite de la perso-

La causa de est a ta rdanza en la apa ri cin del efecto antidepresivo no se

nalidad (ISRS).

conoce, pero cuando el paciente m ejo ra clnicamente se detecta una re-

Trastornos por sustancias. Bupropin para el tabaquismo, distintos

AD para la dependencia de la cocana (dudosa eficacia), ISRS en la

duccin del nmero y de la sensibi lidad de los receptores 3-adrenrgicos

postsinpticos, que es adems com n a las diferentes estrateg ias antide-

prevencin de recadas en alcoho lismo, ISRS pa ra reducir la neuro-

presivas (todo t ipo de frmacos antidepres ivos, TEC).

toxic idad por xtasis y otras "anfetami nas de diseo".

02 Trastornos del estado de nimo

Psiquiatra
Insomnio. Los ms sedantes, como amitriptilina, doxepina, trazado-

na, mianserina o mirtazapina.

Otras indicaciones psiquitricas. La narcolepsia (mejoran la cataplejia y la parlisis del sueo), la enuresis nocturna (imipramina) y el tras-

torno por dficit de atencin en la infancia (tricclicos, atomoxetina).

Indicaciones mdicas. Dolor crnico (tricclicos, duloxetina), cefalea
tensiona l (am itriptilina), prurito psicgeno (doxepina), incontinencia
urinaria de esfuerzo (d uloxetina), fibromialgia reumtica (amitriptilina) y sndrome de fatiga crnica .

02

En ancianos va a ser difcil que se pueda usar estos frmacos, aunque

algunos ADT tienen menos efectos anticolinrgicos (nortriptilina) y
pueden resultar tiles en este grupo de pacientes.
Efect os ca rdiovasculares (Tabla 17). Unos se deben al bloqueo
a 1-adrenrgico (hipotensin postura! y taquicardia) y otros a su
parecido estructural con la quinidina (efectos en la conduccin
cardaca con alteraciones en el ECG).
De este hecho se deduce que estn contraindicados en el infarto
agudo de miocardio reciente, de forma absoluta, y en otras cardiopatas, de forma relativa .

Noradrenalina

Snt esis

/J;;>p

PRESINPTICO

Almacenamiento

(Ji G

Ei

ADT
ISRN
Recaptacin

Degradaci n
intracelular

IMAO

~....
.

serpina, metildopa) por el riesgo de hipotensin; as como el empleo

de hormonas tiroideas por el riesgo de arritmias.

Taquiarritmias

Taquicardia sinusal
Taquicardias supraventriculares

M AO:~;:

Adems, debe evitarse el uso conjunto de otros frmacos vasodi latadores (nitroglicerina) y de antihipertensivos centrales (clonidina, re-

Taquicardia y fibrilacin
ventricular

~.

Alteraciones de la conduccin

Prolongacin de los intervalos PR,

QRSyQT
Bloqueos auriculoventriculares
Bloqueos de rama
Cambios en el ST y en la onda T

Tabla 17. Efectos cardiotxicos de los antidepresivos tricclicos

SI NPTICO

En sobredosis pueden producir sntomas anticolinrgicos (midriasis, leo paraltico, retencin urinaria, hipertermia, confusin

COMT

POSTSINPTICO

mental), sntomas neurolgicos (convulsiones, coma) y sntomas

cardiovasculares (depresin miocrdica con hipotensin refracta ria, bloqueos, arritmias por prolongacin del QT con riesgo de fi -

Figura 15. Mecanismos de accin de los frmacos noradrenrgicos

brilacin ventricular) y muerte sbita. Son los psicofrmacos ms

letales en sobredosis. Los cambios en el electrocardiograma (sobre

lnhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas

todo, el alargamiento del QRS) son los marcadores de la gravedad

de una intoxicacin por ADT y un mtodo sensible de vigilancia
(ms que los niveles sricos).

Son los denominados antidepresivos tricclicos (ADT). En realidad, representa un grupo de estructura qumica diversa, por lo que tambin
se les denomina "heterocclicos". Los ms usados son la imipramina, la
amitriptilina y la clomipramina.
Actan inhibiendo la recaptacin de serotonina y de noradrenalina, aumentando as sus niveles en la hendidura sinptica y con ello su actividad,
pero adems bloquean los receptores de muchos otros neurotransmisores (an ticolinrgicos, muscarnicos, histaminrgicos, adrenrgicos) lo que

En su tratam iento se recom ienda extremar el soporte venti latorio y hemodinmico. El lavado gstrico y el carbn activado pueden ser eficaces, incluso aunque hayan pasado varias horas por el enlentecimiento
del trnsito; el bicarbonato reduce el riesgo de arritmias; si aparecieran,
se podra usar lidocana o bretilio; si hay convu lsiones, se recurre a las
BZD; la fisostigmina (inhibidor de la aceti lcolinesterasa) puede revertir
los sntomas anticolinrgicos graves.
Otros efectos adversos:

Disminucin del umbral convulsivo (especialmente en sobre-

explica muchos de sus efectos adversos.

dosis o con maprotilina y bupropin).

Se pueden medir los niveles plasmticos de algunos antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina), lo que resulta til para comprobar el

antiadrenrgicos).

Sedacin (por los efectos anticolinrgicos, antihistamnicos y

cumplim iento del tratamiento.

Los principa les efectos secundarios de los ADT son:
Efectos anticolinrgicos (por bloqueo muscarnico), incluyen efectos:
Centrales (confusin, trastornos de memoria, "psicosis atropnica'').
Perifricos (visin borrosa y midriasis, sequedad de boca, estreimiento, retencin urinaria, inhibicin de la eyaculacin).

Sntomas extrapiramidales (amoxapina).

Algunos tienen un cierto efecto activador y pueden producir
insomnio (bupropin) pero, en general, potencian los efectos
de las sustancias depresoras del SNC (alcohol, BZD, antihistamnicos).
Aumento de peso y de apetito (efecto antihistamnico).
Disfunciones sexuales (de todo tipo) y priapismo (trazodona).
Trastornos gastrointestinales (nuseas y vmitos) por efecto serotoninrgico.

Por ello, estn contraindicados (de forma re lativa) en el glaucoma de

ngulo cerrado y en la hipertrofia prosttica, y debe evitarse el uso
conjunto de otros frmacos con potencia l anticolinrgico (antihista-

En general, estn contraindicados en el embarazo y en la lactancia, aunque no se han demostrado claros efectos teratgenos (pero s snd romes

mnicos, anticol inrgicos).

de abstinencia en el recin nacido).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Existe un grupo de antidepresivos clsicos cuyo mecanismo de accin
es diferente al de los ADTy que, en ocasiones, se clasifican como antidepresivos atpicos:

libre de alimentos ricos en tiramina, pudiendo consumir la mayora

de los alimentos frescos. El tratamiento de estas crisis hipertensivas se
rea liza con bloqueantes a -adrenrg icos (fentolamina), nitroprusiato

Mianserina. Acta bloqueando los autorreceptores presinpticos

adrenrgicos y aumenta ndo la liberacin del neu rotransmisor; t iene

sdico o nifedipina.
Interacciones medicamentosas peligrosas. Riesgo de sndrome
seroton inrgico con !SRS.

un perfil basta nte seda nte y escasos efectos ca rdacos o ant ico li nrgicos, por lo q ue se suele usar en ancianos.

Hepatotoxicidad (fenelcina).

Trazodona. Inhibe la recaptacin de serotonina de forma dbil

y antagoniza algunos recepto res serotoninrg icos postsinpticos

Otros efectos frecuentes son parecidos a los que presentan los antidepresivos tricc licos (inqu ietud e insomn io, hipotensin ortosttica,

responsab les de determinados efectos adversos (digestivos, sexuales); sin embargo, es muy sedante e hipotensor, por lo que su uso
como antidepresivo es lim itado; suele usarse en dosis bajas como
hipntico.

aumento de peso, trastornos sexua les, efectos anticolinrgicos ... ).

En general, no son sedantes.

Restricciones dietticas

Quesos curados

Antidepresivos triccl icos

Bloqueo
de la recaptacin
de serotonina

Embutidos, carnes curadas,

hgado

Bloqueo
de la recaptacin
de norad rena li na

Pescados en salazn
o desecados, caviar
Aguacates, habas, col
fermentada

Bloqueo del receptor

ad renrgico u- 1
Bloqueo del receptor
de histam ina Hl

Sequedad de boca
Visin cerca na borrosa
Estreimient o
Ret encin urinaria
Confusi n m ental

Combinados analgsicos,
anticatarra les o antigripales
Descongestionantes nasales
(incluso tpicos)
Est imu lantes y anorexgenos
Simpaticomimticos (incluida
levodopa)

Higos y pltanos maduros

Antidepresivos (ISRS sobre todo)

Extractos de carne, levadura

Vino y cerveza

Hipoglucemiantes orales (potencian

su efecto hipoglucemiante)

Bebidas con cafena

Meperidina

Tabla 18. Precauciones en el tratamiento con IMAO

Bloqueo del receptor

de ACH M l

Medicamentos a evitar

RIMA. lnh ibidores selectivos (slo de la MAO-A) y reversib les, por

lo que t ienen un riesgo mucho menor de producir una reaccin ti-

Hipotensin
Ort ost atism o

ram nica; el n ico d isponible es la moclobemida, pero su potencia

antidepresiva es reducida.

!
Sedacin
Aumento del apetito
y del peso

Se han buscado alternativas a los IMAO clsicos, entre las que se encuentran :

Selegi li na y rasag ilina . Son, en dosis bajas, IMAO selectivos de

la forma By, por tanto, tampoco presentan problemas dietticos,

Figura 16. Efectos adversos de los antidepresivos tricclicos

pero a esas dosis carecen de efectos antidepresivos y su uso se

limita a la enfermedad de Parkinson. En Estados Unidos existe un

lnhibidores de la monoaminooxidasa

antidepresivo.

preparado de selegilina transdrmica aprobado para su uso como

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) clsicos inhiben la MAO,

enzima intraneurona l que degrada los neurotransmisores monoam inrgicos que han sido recaptados, de forma irrevers ible y no selectiva (a fecta
a las dos formas de MAO, A y B), aumentando as la d ispon ibilidad de
monoaminas (seroton ina, noradrenal ina y dopa m ina) en la hend idura sinptica .
Su ca rcter irreversible y la falta de selectividad ocasionan importantes
riesgos y efectos secunda rios, que son la razn de su escassimo uso
actual, a pesar de su eficacia. Los principales efectos secundarios son
(Tabla 18):
Crisis hipertensivas. Aparecen al interaccionar con frmacos simpat icom imticos (mucho cu idado con el uso conjunto de anticatarra les
o antigripales que contengan descongestionantes nasa les como la
efedrina o la feni lpropanolam ina) o si se ing ieren alimentos ricos en
tirami na u otras am inas vasopresoras, ya q ue no pueden degrada rse
al estar bloqueada la MAO intestinal; es el problema ms tpico de
estos frmacos y se le ha llamado reaccin tiramnica o"efecto queso",
al ser ste el primer alimento que se vio que (por su contenido en
monoaminas) daba problemas. Los pacientes deben seguir una d ieta

02 Trastornos del estado de nimo

En teora, el nico cuadro en el que la eficacia de los IMAO parece superior a la de otros antidepresivos es la depresin con sntomas atpicos.

lnhibidores selectivos de recaptacin de serotonina

Los inhibidores selectivos de recaptac in de serotonina (ISRS) han supuesto una revolucin en el tratamiento antidepresivo debido a que, teniendo una eficacia similar a la de los tricclicos e IMAO, poseen muchos
menos efectos secundarios (no presentan efectos anticolinrgicos, antia-adrenrgicos, ni antih istamnicos); adems, no son letales en sobredosis (al no ser ca rdiotxicos) y no potencian los efectos del alcohol. Son los
frmacos elegidos actua lmente como primera opcin, fundamentalmente en pacientes con pluripatolog a mdica.
Su nombre describe su mecan ismo de accin principa l, que produce un
aumento de la neu rotransm isin seroton inrgica. La sertralina y el citalopram (y su derivado, el escitalopram) son los que menos interacciones
farmacolg icas producen porque inhiben menos el citocromo P-450 (es
mejor emplea rl os para tratar a ancianos y a pacientes poli medicados). La
paroxetina y la tluvoxa m ina son algo ms sedantes.

Psiquiatra
Sus principa les efectos secundarios son:
Gastrointestinales. N useas, vm itos, anorexia, d iarrea; muy fre-

02

pamina; est autorizado para el tratamiento de la dependencia

de la nicotina y como antidepresivo; se ha relacionado con una

cuentes, pero en general transitorios.

tasa de convulsiones algo alta, fu ndamenta lmente en pacientes

Disfunciones sexuales. Tanto en hombres como en mujeres, que

con bu li mia nerviosa.

suelen persistir todo el tiempo del tratami ento.

Inquietud, ansiedad, insomnio y snd rome de piernas inquietas; en

Agomelat ina. Acta como agonista de receptores melatoni-

genera l, transitorios.
Preocupan los informes de cardiotoxicidad (prolongacin del QT)
con citalopram y escita lopram; se ha reduc ido las dosis mximas re-

nrgicos y como bloquea nte de recepto res serotoninrgicos;

de nuevo su tasa de efectos sexuales y de aumento de peso es
muy baja; el riesgo de hepatotoxicidad obliga a monitorizar las
transam inasas durante el tratam iento.

comendadas por este motivo.

Aunque se considera n en general seguros en caso de em barazo y
lactancia, la paroxetina se ha relacionado con defectos en la circulaci n pulmonar del recin nacido, por lo que no se recomienda .
Sntomas extrapiramidales. Temblor, acati sia, en pacientes predispuestos dado que la seroton ina prod uce inh ibici n de la liberacin

Hay que ser cauteloso al elegir bupropin, reboxetina, paroxetina y antidepresivos tricclicos en pacientes
con epi lepsia.

de dopam ina.
Sndrome serotoninrgico. Es poco frecuente, sa lvo que se com bi-

En la Tabla 19 se res umen las ca ractersticas fundamenta les de los prin-

nen con frmacos con efectos sobre la serotonina (ISRS, IMAO, litio,
triptfano, tramado!, linezolid); se presentan snt omas d igestivos, al-

cipales antidepresivos.

teraciones vasomoto ra s (h iperterm ia, sudo racin) y sntom as neurolgicos (temblor, hiperreflexia, ag itacin, confusin); en casos extremos, puede provocar coma y muerte. Su tratamiento es si ntomtico.

Nuevos antidepresivos

Los ms anticolinrgicos

Los menos anticolinrgicos

Amitriptilina

Nortri ptilina

Clorimiprami na

Lofepramina

lmipramina

Desipramina

Doxepina

ISRS, ISRN, IRSN

lnhibidores "duales" de la recaptacin de serotonina y noradre-

IMAO

nalina (IRSN):

Bupropin

Venlafaxina. Por este efecto doble o dual se defiende que ti ene

Los ms sedantes

Los ms activado res

tanto una mayor efi cacia que los ISRS, como una mayor rapidez
de accin, aunque es muy d iscutible. Se ha relacionado con un

Amitriptilina

Fluoxetina

posible aumento de la presin arterial, sobre todo en dosis altas.

Clorimipramina

Sertral ina

Desvenlafaxina . Derivado de la ven lafaxina (un metabolito);

tiene un perfi l algo mejor de efectos adversos, lo que precisa

Doxepina

Reboxetina

Trazodona

IMAO

Mirtazapina

Bupropin

menos aumento de dosis.

Duloxetina. Para el do lor neuroptico en d iabetes; es til tambin en la incontinencia urinaria de esfu erzo en mujeres.
lnhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (ISRN):
Reboxetina. lnhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina;

puede ser til en pacientes que no toleran los ISRS, pero suele usarse en combinacin con stos para potenciar su efecto en casos de
respuesta parcial.

Los ms hipotensores

Los menos hipotensores

Am itriptili na

ISRS, ISRN, IRSN

Clorimipramina

Nortriptil ina

lmipramina

Desipramina

IMAO

Bu propin

Trazodona
Tabla 19. Caractersticas de los principales antidepresivos

Atomoxetina. Para el trastorno por dficit de atencin/h iperac-

tividad de la infa ncia y del adulto.

Antagonista selectivo de receptores norad rernrgicos y seroto-

Ot ros tratam ientos neurobiolgicos

Terapia electroconvulsiva

ninrgicos (NaSSA). La mirtazapina es un derivado de la m ianserina que acta sobre receptores presinpticos de noradrenalina

La terapia electroconvulsiva (TEC) constituye la p rovocacin de crisis

(a utorreceptores en neuronas noradrenrgicas y heterorreceptores

en neuronas serotoninrgicas) y sobre receptores postsinpticos de

convu lsivas generalizadas tn ico-c lnicas mediante la apl icacin de

una corriente elctrica en el crneo. Se reserva al tercer nivel asisten-

serotonina, aumentando la liberacin de noradrenalina de forma di-

cial (hospital izacin psiquitrica) bajo medidas tcnicas que garanticen la integridad del paciente; as como la supervisin de un comit

recta (a utorreceptores) y de serotonina de manera ind irecta (heterorrecepto res); por el bloqueo serotoninrgico postsinptico provoca
pocos efectos d igestivos o sexua les, pero es muy sedante y produce
aumento de peso (por su accin ant ihi sta mnica).
Otros antidepresivos:
Bupropin (antes conocido como anfebutamona). Antidepre-

sivo con escasos efectos anticolinrg icos, ca rdacos y sexuales.

No provoca incremento de peso. Parece tener cierto efecto estimu lante relac ionado con su accin sobre la recaptacin de do-

de biotica, consentim iento informado del pacie nte y/o de un familiar

responsab le del paciente si ste se encontrase impel ido. Es una tcnica
muy segura desde el punto de vista fsico q ue se realiza con anestes ia
general de corta duracin y m iorre lajacin. Habitualmente, la corri ente
se aplica de forma b ilatera l b ifronta l o bifrontopa rietal (esta tcnica provoca ms trastornos cog nit ivos, pero es tambin m s efectiva); la tcnica uni latera l, menos eficaz, se reserva pa ra pacientes con alteraciones
cogn it ivas previas (por ejemplo, ancianos). En la depresin se suelen da r

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

entre 9 y 12 sesiones en das alternos, m ientras que en otros trastornos

Estimulacin magntica transcraneal, estimulacin del nervio

el nmero de sesiones es mucho ms variable. Sus indicaciones son:

decir que sea un tratamiento "de primera eleccin" en ningn caso

vago, estimulacin cerebral profunda. Se propone su uso en pacientes resistentes a los frmacos antidepresivos como alternativa
a la TEC (estimulacin magntica transcraneal) o en casos de resis-

(los frmacos suelen ser la primera eleccin):

tencia a todo tipo de tratamientos (estimulacin cerebral profunda).

La principal indicacin es la depresin mayor, aunque no se puede

En func in de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en

An se encuentra en fase experimenta l.

depresiones resistentes a antidepresivos (la indicacin ms frecuente) y en depresiones psicticas.

Tratamient os psicolgicos

Atendiendo a su rapidez de accin, se utilizar en depresiones con

alto riesgo suicida y en depresiones muy agitadas o muy inhibidas.

La psicoterapia de apoyo es til en todas las depresiones, tanto para expli-

En funcin de sus escasas complicaciones fsicas, se emplear

car el proceso al paciente como para mejorar la capacidad de afrontamien-

en ancianos con depresiones graves, en embarazadas y en en-

to de la enfermedad por parte de la familia. En general, se debe insistir en el

fermedades somticas que no permitan el uso de antidepresi-

carcter transitorio del problema y en la probabilidad de recuperacin, por

vos por la posibi lidad de interacciones o comp licaciones graves.

lo que se evita la toma de decisiones importantes durante las recadas y se

destacan los prog resos segn se vayan produciendo.

La presencia de sntomas endgenos/melanclicos y de sntomas

psicticos predice una buena respuesta a la TE C. Por el contrario, los
pacientes con sntomas atpicos y los cuadros d istmico/neurticos

De las distintas fo rmas de psicoterapia, las tcnicas cognitivas y la psicoterapia interpersonal se han demostrado especialmente eficaces;

no respondern bien a este tratamiento.

casi siempre se asociarn con un tratamiento farmacolgico, sobre t odo

La otra gran indicacin de la TECes el sndrome catatnico de cual-

si existen sntomas endgenos/melanclicos. No parece que en la actua-

quier origen, dado que la posibil idad de comp licac iones fsicas se-

lidad haya una ind icacin clara para las terap ias psicoanalticas en el tra-

cundarias a los sntomas motores catatnicos obliga a ut ilizar este

tam iento de la depresin grave.

tratamiento de alta eficacia y rap idez; en genera l, si el paciente no

mejora con BZD se rec urrir a la TEC para resolver la catatona .

En las formas distmico/neurticas, la eficacia de la psicoterapia se en-

En cuad ros manacos y esq uizofrnicos g raves y res istentes al trata-

cue nt ra menos estud iada; casi siempre se usa en combinacin co n un

miento o en los casos de esquizofrenia co n depresin postpsictica

tratam iento farmaco lgico, con una resp uesta muy irregu lar.
Uso clnico:

(de alto riesgo su icida), se puede usa r tamb in .

Episodio depresivo. A la hora de eleg ir un antidepresivo, se

No t iene contraindicaciones absolutas, aunque algn autor mencione

t iene en cuenta la existencia de antecedentes de respuesta (en

la existencia de hipertensin intracraneal. Determinadas patologas m-

el paciente o familiares de primer grado) a antidepresivos en

dicas graves, agudas o mal controladas (IAM reciente, ACV reciente, HTA,

episodios previos y el perfil de efectos secundarios y de interacciones, en funcin de la presencia de otras enfermedades y de

aneurismas cerebra les ... ) pueden causar problemas con la anestesia.

otros tratamientos en el paciente.

Entre los efectos secundarios y complicaciones cabe destacar:

La accin antidepresiva puede tardar en aparecer hasta 4 o 6 sema-

La mortalidad es muy baja (menor que una anestesia general o que

nas, mejorando primero los sntomas somticos y la inhibicin psi-

un parto). Su principal causa son las complicac iones cardiovascula-

comotora, por lo que se dice que el riesgo de suicidio aumenta al

res, sobre todo en pacientes con patologa previa.

inicio del tratamiento (el paciente contina deprimido, pero ya no

Los efectos secundarios ms frecuentes son los trastornos de la me-

est inhibido); afortunadamente este fenmeno es poco frecuente

moria (amnesia antergrada, principalmente) que se refieren hasta

y los pacientes suelen mejorar tambin del estado de nimo.

en el 75% de los pacientes; casi siempre son leves y se recuperan

totalmente en los 6 primeros meses (puede quedar una amnesia la-

Con los antidepresivos tricclicos o los IMAO puede tardarse va-

cunar); los pacientes ancianos o con dao cerebral previo son ms

ascenso (escalada o titulacin) debe ser lento para permitir que

propensos a estos sntomas. Tambin puede verse confusin y deli-

el paciente se acostumbre a los efectos adversos; pero con los

rios das en alcanzar la dosis eficaz (150-300 mg/da), pues el

rium en los minutos posteriores a cada crisis. No se han demostrado

ISRS y con otros antidepresivos modernos es posible empezar

lesiones cerebrales permanentes.

con la dosis completa y administrarla en una sola toma diaria, al

tener muchos menos efectos secundarios; con estos frmacos

Otros tratamientos biolgicos no farmacolgicos

es muy poco habitual tener que subir la dosis.

Si se cons igue una respuesta completa, el tratamiento debe

Fototerapia. Su principal indicacin es el trastorno afectivo esta-

continuar al menos durante 6 meses ms con la misma dosis

cional, tanto en el tratamiento de la depresin inverna l como en la

prevencin de recadas. Consiste en la exposicin a una fuente de

con la que se cons iga la curacin.

Para deci r que un paciente presenta una depresin resistente

luz artificia l de gran intensidad durante 2-3 h al da (generalmente,

hay que rea lizar al menos dos pruebas con dos antidepresivos

antes de amanecer). La mejora es rpida, pero corta, si no se acom-

de accin diferente en dosis eficaces y durante el t iempo co-

paa de antidepresivos. En depresiones no inverna les, tamb in se

rrecto. Cuando se decide cambiar de antidepresivos, hay que

puede uti lizar como estrateg ia de potenciaci n de antidepresivos.

Privacin de sueo (ag ri pn ia). Se propone su uso como tratamien-

reco rdar que los IMAO exigen un peri odo de lavado, tanto

to potenciador de los frmacos antidepresivos y para distingu ir entre

una demencia real (que empeora con la privacin) y una pseudodemencia depresiva (que mejora con la m isma). En general, el efecto
dura poco tiempo y debe completarse con antidepresivos.

02 Trastornos del estado de nimo

cuando se trata de usarlos como de retirarlos, para evitar interacciones. Una vez definida la resistenc ia, existen diferentes
opciones, que son:
Potenciacin del antidepresivo (litio, metilfen idato, hormona tiroidea, anticonvulsivantes o antipsicticos).

Psiquiatra

02

Combinacin de antidepresivos (nunca se debe asociar

intoxicaciones a largo plazo) y se elim ina fundamenta lmente por va renal,

IMAO co n ISRS porq ue pueden p rovocar un snd rome se-

reabsorbindose en el t bulo proxima l y compa rtiendo los mecanismos de

rotonin rgico).

transporte con el sodio (lo que explica el au mento de sus niveles plasmticos

TEC.

producido por aquellas situaciones en las que aumente la reabsorc in renal

de sodio como la deshidratacin, la hiponatremia o algunos diu rticos).

La presencia de determinados sntomas o caractersticas puede

modificar la eleccin del ant idepresivo:

Si hay sntomas atpicos: estn indicados los IMAO de primera

Su mecanismo de accin est poco claro. In hibe la rege neracin de PIP-2

(fosfatidi l-inositol-bifosfato), red ucie ndo la excitabilidad neurona l, lo que

eleccin.

repercute en las concentraciones ce rebra les de diferentes neurotransmi-

Si hay un patrn estacional inve rn al: se puede optar por la foto-

sores (fundamentalmente monoam inas). Ade m s, inh ibe la adeni latoci-

terapia, asociada o no con antidepresivos.

clasa, lo que explica algunos efectos secu ndarios (disfuncin tiroidea por

Si es una depresin co n sntomas endgenos/ melanclicos: hay

interferencia con la TSH, d iabetes inspida nefrognica por interferencia

qu ien prefiere usar antidepresivos "potentes" (com o ISR "duales"

con la ADH) y mod ifica la funcin de diversos cana les inicos y de otros

o ADT) en vez de ISRS en estos pacien tes, pero no es algo de-

sistemas de segundo mensajero (Figura 17).

mostrado; la TEC puede util izarse en caso de mala respuesta a

frmacos, con alta eficacia .
Si existen sntomas ps icticos es necesario combinar antide-

Neurotransmisor

presi vos con antipsicticos. La TEC puede alcanzar una eficacia

superior a la combinacin de ant idepresivos y antipsicticos
Recept or

en estos casos pe ro suele rese rvarse como segunda opcin; en

teora, el antidepresivo t riccl ico amoxapina t iene, adems de
efectos ant idepresivos, efect os antipsicticos por el efecto antidopam inrg ico de uno de sus metabolitos (loxapina); sin emba rgo, su utilizacin es anecdtica, dado que se prefiere combi na r un frmaco de cada t ipo para contro lar m ejor las dosis.
Si la dep resi n pe rtenece a un trastorn o bipolar existe el riesgo
de induci r una fase ma naca o hipoma naca con el tratam iento

PIP2 ""'""t---------~

antidepresivo (los tricc licos ca usa n viraje con m s frecuencia

que otros ant idepresivos; los dua les tal vez ms que los ISRS).
Los cuad ros depresivos de intens idad leve-moderada pueden

DAG ___-/

~ IP

Regeneracin
),(

res ponde r a los est abil izadores (lit io, lamotr ig ina, q uetiapi na),
pero si son graves, ser necesa ri o usa r antidepresivos o TEC.

Liti o

t rata mi ento de mantenimiento in d efi nid o, principa lmente en

lnosit ol

~ ft
_______

Sntesis
de novo

Gl ucosa-6-fosfat o

Gl ucosa

Prevencin de recadas. En alg unos casos, d ebe p lan t earse un

Figura 17. Meca nismo de accin del lit io

fu ncin del nmero de reca das (si ha te n ido t res episod ios en su
vida), de la edad (en ancianos el ri esgo de rec urrencia es mayor) o

Tiene una latencia de accin de entre 7 y 1Odas, por lo que en el tratamiento

de la g ravedad de las m ism as (inten t os de sui cidio) . En est os casos,

del episodio manaco grave hay que ofrecer inicia lmente antipsict icos y ben-

se tratar de log rar la d osis m n im a efi caz q ue favo rezca el cum-

zodiacepinas hasta que el litio co mience a ser efectivo. Su eficacia y toxicidad

plimiento de l t ra t ami ento, mi ni miza ndo los efect os secu nda rios.

se correlacionan con los niveles pl asmticos (litemias), que deben rea lizarse

Depresin persistente (distimia) . Los criterios de t rata m iento es-

semanalmente al principio del tratamiento (para aj ustar bien las dosis) y luego

t n menos claros. Ning n frmaco est oficialm ente ind icado para

cada 3 o 6 meses, mient ras dure el mismo. Las dosis iniciales suelen ser de 400

este t rastorn o. Las d iferencias co n placebo son escasas. Todos los

mg/da y, una vez alcanzada la litemia adecuada, oscilan entre los 600 y los

ant idepresivos pa recen igua lmen te efi caces, pero ind iscut iblemente

1.800 mg/da (en ancianos, suele bastar con menos de 900 mg/da). Las lite-

los ISRS son m ucho ms c m odos, sobre t odo a la hora de mantener

mas deben obtenerse siempre entre 10- 12 h tras la ltima dosis (Figura 18).

el t rata m iento du rante aos. Ade m s, suele ind ica rse un t ratam iento
psicolg ico para t rata r de mej ora r la resp uesta antidepres iva .
Inefi caz

Tratamiento de los trastornos bipolares

Ventana t eraputica

0,4

Toxicidad

1,5
Ma ntenimiento/ profi laxis

Frmacos eutimizantes
o estabilizadores del estado de nimo

0,6

1,2

Agudo

Litio

1,5

El litio es un ion monovalente que se administra por va oral en forma de

Rang o ptimo

carbonato de litio (no hay presentaciones parentera les). Se absorbe com-

10,8

pletamente por el TGI y no se une a protenas plasmticas ni se meta bol iza

en el hgado (por ello no produce toxicidad heptica). Atraviesa lentamente la BH E (por eso no son tan peligrosas las sobredosis puntuales, sino las

Figura 18. Litemia s

1,2,

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Dado que no produce dependencia ni snd rom e de abstinencia, se pue-

retener agua en el tbulo d ista l; eso s, vig ilando estrechamente la

de suspend er el tratamiento bru sca mente en caso de necesidad. La n ica

litemia. No est claro q ue el tratamiento continuado con litio pro-

contraindicac in absoluta del litio es la prese ncia de insuficiencia renal o

duzca nefrotoxicidad irreversible (tubular o g lomeru lar).

de nefropata g rave.
El paciente debe cumplir unas mnimas precauciones para evitar la intoxicacin, es decir, ha de tomar en su diet a una cantidad normal de ag ua y

A lgunos frmacos interactan a nivel tubular (tiacidas)

de sa l (si ingiere poca, pueden aumenta r los nive les plasmticos, y si es

y otros al reducir el filtrado glomerular.

mucha, disminuirlos)

~
~

Recuerda

y t iene que evitar aqu ellos frmacos q ue interfi eren

con la eliminacin renal del lit io (sobre todo diurticos t iacd icos y AINE).
Toxicidad tiroidea. Es muy habitual (sobre todo en mujeres) y se
Sus indicacio nes son :

implica en la m isma a la interferencia con la TSH (por inhibicin de la

Es uno de los tratamientos de primera lnea en la prevencin de reca-

adenilatociclasa). El aumento de la TSH de forma aislada es muy fre-

das del t rastorno bipolar, siendo eficaz tambin en los episodios agu-

cuente, sin que se encuentren alteraciones de la T41ibre ms que en

dos manacos y depresivos, aunque en los primeros suela ser necesa-

un pequeo nmero de pacientes (hi potiroidismo S-8%, bocio 3-So/o;

y en los segundos

excepcionalmente, hipertiroidismo). La presencia de un hipotiroidis-

rio aadir antipsicticos por su lentitud de accin

y, a veces, obliga al

ant idepresivos u otros f rmacos, por su baja potencia antidepresiva.

mo clnico puede provocar sntomas depresivos

Se va a utilizar en las depresiones unipo lares cuando haya marca-

t ratam iento con horm ona tiro idea.

dores de "bipolaridad" (antecedentes fami liares de trast orno bipolar,

Toxicidad cardiovascular. Se debe a la interferencia con el potasio,

sntomas hipomanacos secundarios a frmacos) o como potencia-

por lo que se ocasionan sntomas parecidos a los de una hipopota-

dar del antidepresivo en casos de resistencia.

sem ia (aplanam iento e inversin de la onda T). Pueden producirse

El litio tamb in se usa en el co nt rol de trastornos del espectro bipo-

trastornos del nodo sinusal (bloqueos y sncopes), por lo que estn

lar como la cic loti mia y el trastorno esqu izoafectivo (combi nado, en

contraindicados (relativamente) en la enfermedad del nodo sinusal

este ltimo caso, con antipsicticos).

y, en general, en las patologas cardio lg icas.

Otras indicac iones ms discutibles son alg unos trastornos esqu i-

Otros problemas. Hematolg icos (leucocitosis benigna

zofren iformes (con snto mas em ocio nales marcados), el contro l de

con neutrofilia y linfopen ia), dermatolgicos (acn, empeoram iento

agresividad y de las conductas impul sivas en trastornos orgnicos

de la psoriasis [que constituye una contraindicacin]), aumento de

cerebrales y los trastornos de la persona lidad.

y reversible,

peso con alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y edemas.

Teratogenicidad. El lit io est contra ind icado durante el embarazo.

Los efectos secundarios son:

Se han descrito malformaciones card iovascu lares (de entre las que

La toxicidad principal afecta a las funciones renal, tiroidea y cardaca, ade-

destaca la anomala de Ebstein o "atrializacin del ventrcu lo derecho")

y de ser muy teratgeno.

en, aproximadamente, el 3% de los fetos expuestos; sin embargo, en

ms de producir alteraciones hematolgicas

En cambio, carece de efecto sobre la func in heptica o respiratoria. Por

pacientes co n enferm edad bipolar grave que se encuentre estabilizada

esto, antes de iniciar un tratamiento con litio, hay que realizar una serie

con litio hay que relativiza r la contraindicac in ante el riesgo elevado

de pruebas que se repetirn con periodicidad variable. Para un mejor

de recada en caso de que se retire. Se excreta por la leche materna, por

control de la toxicidad, conviene realizar controles peridicos de la lite-

lo que las madres que toman litio no deben dar el pecho a sus hijos.

ma, que se repetirn ante la sospecha de efectos secundarios graves.

La Tabla 20 recoge los diferentes controles para el tratam iento con litio.

,.-%::S

"t
El litio afecta a todos los aparatos y sistemas sa lvo a u~
pulmn e hgado.
~

Recuerda

Tratamiento con litio: controles

Hemograma
Pruebas de funcin renal (creatinina, urea)
Estud io inico (sodio, potasio, calcio)

Al inicio del t ratam iento, son frecuentes las molestias gastrointestinales (nuseas, vm itos y diarrea), la pol id ipsia y la poliu ria, el aumento
de peso, el temb lor fino de manos y la debilidad muscular. En la mayora de los casos, estos efectos desaparecen o se atenan co n el t iempo.

Pruebas de funcin tiroidea (TSH, T4 libre)

ECG
Test de embarazo (al inicio)

Toxicidad neurolgica. Lo m s habitua l es el temblor fin o (que se

Glucem ia y cue rpos cetn icos (si se sospecha intolerancia a los

hidratos de carbono)

puede tratar con ~ -b l oq u ea ntes o BZD); es posible apreciar fatiga y

Pruebas de la sed (si se sospecha diabetes inspida nefrognica)

debilidad muscular, as como t ra stornos cognitivos leves. En caso de

intoxicacin, se observar temb lor grosero, trastornos muscu lares, vr-

Tabla 20. Contro les necesa rios en el t ratami ento co n lit io

tigo, ataxia, disartria, visin borrosa, trastornos del nivel de consciencia

o convulsiones. Es una causa rara de sndrome neurolptico mal igno.

Las interacciones farmacolgicas que puede presentar son:

Toxicidad renal. Lo ms frecuente es la poliuria (por interferencia

Son mltiples, y son especialmente graves las farmacocinticas que,

con la ADH a nivel t ubular) con polidipsia secu ndaria, que sucede

alterando la eliminacin del litio, aumentan la litem ia y potencian la

hasta en el 25% de los pacientes (d iabetes inspid a nefrognica).

tox icidad (tiacidas, AINE).

Cuando es grave, se puede aumentar la ingesta de lqu idos, dismi-

La adm inistracin junto a la mayora de los psicofrmacos (benzo-

nu ir la dosis de litio, pasar el litio a una toma nica nocturna e incluso

d iacepinas, antipsicticos, antidepresivos u otros estabilizadores)

aadir d iurticos (amilorida, tiacidas) para aumenta r la capacidad de

o antihi pertensivos centrales puede potenciar los efectos txicos

02 Trastornos del estado de nimo

Psiquiatra
neurolg icos (interacciones farmacod inm icas); de igua l forma, el
paciente que toma litio no debe beber alcohol.
Intoxicacin:
Los sntomas principa les de la intoxicacin por lit io son los neuro lgicos y los card acos. Se ha descrito dao neurolg ico irreversible con importantes sntomas cerebelosos en pacientes expuestos a litemias inadecuadamente altas. La intoxicacin por
litio es una urgencia mdica y debe suspenderse el frmaco de
inmediato; en general, responden a la d iuresis forzada, pero en
casos graves puede usa rse la d il isis.
Las principa les causas de intoxicacin son la deplecin hidrosalina (las dietas pobres en sa l, los vmitos y la diarrea) y las interacciones farmacocinticas (Tabla 21 ).

02

Carbamazepina. Sus efectos secundarios ms frecuentes son neuro lgicos (ataxia, visin borrosa, sedacin) y d igestivos (nuseas y

vmitos). Menos habituales son las alteraciones de la conduccin

ca rdaca o la hiponatrem ia por SIADH.
Algunos efectos idios incrsicos (independientes de la dosis) son
especia lmente graves: anemia aplsica, neutropenia, hepatitis txica, dermatitis exfoliativa, cataratas. As pues, se necesita un control
peridico de la funcin heptica y del hemograma. Suelen usarse
como gua para el tratamiento los m ismos niveles plasmticos que
en la epilepsia (4- 12 [Jg/m l). Un problema aa d ido de la CBZ es su
potente efecto de induccin enzimtica heptica, que ocasiona interacciones con numerosos medicamentos. No se recomienda su uso
durante el embarazo, pues se ha relacionado con ret raso del desarrollo y con malformaciones craneofacia les similares a las de la fenitona.
Oxcarbacepina. Tiene mej or to lera ncia y se usa como alternativa.

Por interferencia a nivel tubular:

Diurticos:

- Tiacidas
- Espironolactona, triamtereno
- Diurticos de asa

Adems de su uso habitual como antico nvu lsivo,

la carbamazep ina es de eleccin en el tratam iento de
la neuralgia del tri gmino.

Antibiticos:
- Metronidazol
- Tetraciclinas
IECA,ARA2
Por alteraciones vasculares:
AINE
Por interferencia a nivel tubular:
Diurticos:

- Acetazolam ida
- Diurticos osmticos
Me t ilxa nti nas:
- Teofi lina, am inofili na
- Cafena (efecto dbil)
Tabla 21 . Interacciones farmacoc inticas del litio

Otros inductores enz imticos importantes son la rifampicina, el eta no l, la fenitona o los barbitricos. Por el _...,....~.-r
1
contrari o, sern inh ibidores enzimticos la cimetidi na,
la fen ilbutazona, el alopuri nol y el fluconazol.

Otros estabilizadores del nimo

Otros anticonvulsivos. Se emplean lamotri gina (efi caz sobre todo en

fases depresivas), topi ramato (empleado para ayuda r a la regu lacin

del aumento de peso), clonazepam, gabapentina, pregabali na ..
Antipsicticos atpicos. Han aumentado mucho en su uso, ta nto para el
tratamiento de los episodios manacos como en la prevencin de recadas manacas (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol).
La quetiapina en su presentacin de liberacin prolongada es el nico
f rmaco que tiene todas las indicaciones posibles para el trastorno bipolar (tratamiento y prevencin de fases manacas y depresivas).

Anticonvu lsivos

Manejo clnico
Tanto el cido va lproico (VPA) como la carbamazepina (CBZ) se consideran
eficaces como frmacos eutimizantes en el trastorno bipolar y, como el litio, lo son ms en los episodios manacos q ue en los depresivos. Se usan
como alternativa al lit io en casos resistentes (un 20-30% de los pacientes no
responden al m ismo) o en casos de into lera ncia a los efectos secundarios
o contraindicacin del litio. Estos dos f rmacos pa recen ser especialmente
eficaces en los pacientes cicladores rpidos (que responden peor al litio) y
en los episod ios m ixtos y en las manas d isfricas, as como cuando el cuadro manaco t iene un origen orgnico (man a secunda ri a):
cido valproico. En genera l, es mejor tolerado que el litio o la CBZ,
por lo que se encuentra tamb in entre los f rmacos de primera eleccin. Sus efectos secundarios son, de nuevo, gastrointestina les y neu-

rolgicos; el riesgo de compl icaciones hepticas o hematolgicas

(trombopenia) graves es algo meno r que co n la CBZ, aunque se recomienda tambin la vigilancia perid ica de la funcin heptica y del hemograma; se ha relacionado con alopecia y con erupciones cutneas

En el trastorno bipolar es esencial el tratamiento fa rmacolgico. La psicoterapia de apoyo y la psicoeducaci n t ienen co mo fu nci n fu nda menta l
mejora r el cumpli m iento del t rata m iento y ayuda r al paciente y a su familia a adaptarse a la enfermedad:
Tratamiento del episodio manaco agudo. El lit io, la carbamazepina, el cido valproico o algu nos antipsicticos atpicos (quetiapina,

olanzapina, risperidona) son verdaderos ant ima nacos; sin embargo,

en el pacient e man aco g rave, el periodo de latenc ia de accin, la
presencia de agitacin intensa y la ausencia de co laboracin en el
tratamiento suelen obligar a in iciar el mismo con frmacos intramusculares (antipsicticos y benzodiacepinas), aadindose el frmaco con accin estabilizadora (slo se d ispone de formas orales)
en cuanto el paciente lo acepte. En un momento posterior se retirarn los antipsicticos (si no se pla ntean como estabilizadores en

diversas. Es teratgeno (produce malformaciones cardacas y defectos

s mismos) para evitar su efecto depresgeno y un cambio de fase,

quedando el paciente slo con el estabilizador elegido. Claramente

de cierre del t ubo neural). Se buscan los m ismos niveles plasmticos

que en la epilepsia (50- 100 [Jg/m l).

se tiende a usar antipsicticos atpicos, pues el riesgo de viraje es

menor. En episod ios res istentes se puede ca mbiar de esta biliza dor o

Manua l CTO de Medicina y Ci ru ga , 2 .a edici n

combina r dos f rmacos. En casos muy graves (grave ag itacin psicomotriz), en embarazadas y en casos de resistenc ia a los frmacos es
posible recurrir a la TEC. Si el episod io manaco ha sido inducido por

Los factores de riesgo implicados en el suicidio son:

Factores sociodemogrficos:
Sexo. El suicidio consumado es 2-3 veces ms habitual en hom-

un antidepresivo, es obligatorio suspenderlo.

bres que en mujeres en todos los grupos de edad; en los inten-

Tratamiento del episodio depresivo ag udo. En su tratam iento

tos de su icid io la proporcin se invierte y las mujeres lo intentan

los antidepresivos no han demostrado especial eficacia y la TEC se

hasta cuatro veces ms.

propone como una alternativa en los casos graves; en los de depre-

Edad. Las tasas de su icidio van aumentando con la edad, so-

sin de intensidad leve se puede intentar su tratamiento aumen-

bre todo a partir de los 70 aos; sin embargo, el suicidio no es

tando los niveles plasmticos del estabilizador (pero, salvo con el

una causa frecuente de muerte en ancianos, que fallecen por

litio, la quetiapina o la lamotrigina, los efectos antidepresivos son

diversas enfermedades mdicas. En adolescentes y en jvenes,

escasos). Por otro lado, los frmacos antidepresivos tienen riesgo

en donde la mortalidad por causas "naturales" es muy baja, el

de inducir una mana o una ciclacin rpida (sobre todo los triccli-

suicidio se convierte en una de las tres principales causas de

cos y los duales); se propone el uso de otros antipsicticos atpicos

muerte (junto con otras muertes "no naturales": accidentes y

(olanzapina con fluoxetina, lurasidona, aripriprazol) en la fase de-

homicidios), aunque su frecuencia absoluta sea muy inferior a

presiva del trastorno bipolar.

la de los ancianos.

Tratamiento de mantenimiento. Previene las recadas, hace que

Religin. Las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (so-

stas sean ms leves y mejora la ca lidad de vida del paciente y la

bre todo catlicos y musulmanes) son menores frente a ateos o

supervivencia. En el tratam iento profi lctico se pod r elegi r entre

agnsticos.

distintos frmacos (lit io, carbamazepina, cido va lproico, lamotrigi-

Estad o civil. Los separados/ divorciados y los viudos se suicidan

na, quetiapina) en funcin de la tolerancia y del predominio de fases

ms que los solteros, y stos ms que los casados; los casados

manacas o depresivas. No es raro que el paciente necesite combi-

con hijos tienen las cifras ms bajas. En los intentos de suicidio

naciones de varios frmacos. Dado que la enfermedad bipolar es

estas diferencias no son tan marcadas, aunque siguen siendo

una enfermedad crnica, el tratamiento debe mantenerse durante

ms habituales en personas que carecen de pareja.

muchos aos (incluso de por vida); la interrupcin brusca del trata-

Situacin laboral. Aumentan las tasas en desempleados, jubi-

m iento con litio se asocia a reca das inmed iatas en la mayora de los

lados (en los primeros aos) y en aqullos que llevan a cabo

pacientes y con una prdida de su eficacia al re introducirlo. Debe

trabaj os altamente estresantes y t ienen acceso a medios letales

considerarse TEC de mantenim iento en aquel los pacientes que pre-

(mdicos, policas, militares).

sentaron una respuesta en la fase aguda a esta terapia.

Nivel sociocult ural. En clases altas crece la tasa de suicidio con-

Cuando un paciente bipolar tiene cuatro o ms recadas en un ao,

sumado; en clases bajas los intentos de su icidio.

se le ca lifica de ciclador rpido. Esta forma de ciclacin es poco fre-

Otros. Mayores tasas en situaciones de aislamiento social (sobre

cuente (5-15%) y parece incidir ms en mujeres, sobre todo bipolar 11

todo en zonas deprimidas de las grandes ciudades, pero tam-

no d iagnosticadas que han recib ido un exceso de t ratamiento antide-

bin en reas rurales despobladas); en pases multirraciales hay

presivo; no se han demostrado factores hereditarios. Son resistentes al

un riesgo ms alto en el grupo rac ial mayoritario (en Estados

litio en monoterapia y suelen precisar t ratamiento con al menos dos

Unidos, caucsico/blanco) y menor en m inoras tn icas.

frmacos est abi lizadores, por lo que es de eleccin la ca rbamazepina

y el cido va lproico, combinados entre s o con el litio. La clozapina es

Factores psicopatolgicos. La enfermedad psiquitrica es el factor

ti l en el t ratam iento de pacientes refractarios. Tambin se han usado

de riesgo ms importante para el suicidio. Se estima que el 90-95%

clonazepam, lamotri gina y otros frmacos "estabi lizadores': Dado que

de los su icid ios se produce en personas con una enfermedad psi-

muchos pacientes cicladores rpidos y bipolares res istentes padecen

qu itrica defin ida, y es la de mayor riesgo el trastorno depresivo (has-

hipotiroid ismo subcl nico o t ienen ant icuerpos antiti roideos, se ha uti-

ta el 80% de todos los casos), segu ido de las toxicomanas (incluido

lizado tambin la levotiroxina en su tratam iento.

el alcohol ismo) y la esq uizofrenia:

Trastornos depresivos. El 10- 15% de los pacientes con episod ios depresivos se su icida. El su icidio es ms probable en las

2.5. Suicidio

formas bipolares que en las un ipolares, y mucho menor en las

fo rmas crnicas (distimia). El riesgo aumenta en las formas ms
g raves (depresiones psicticas, depresin con sntomas end-

Representa la principa l causa de morta lidad de las enfermedades psi-

genos/melanclicos) y con la edad (depresiones en ancianos).

qu itricas, siendo los snd romes depresivos los responsables de la ma-

Se describe un cierto incremento del riesgo al inicio del trata-

yora de los suicidios consumados e intentos de suicid io. Casi todas las

m iento antidepresivo, al mejorar antes la inhibicin psicomoto-

enfermedades psiquitricas con llevan un aumento de l riesgo de suicid io

ra que el nimo y los pensamientos depresivos; afortunadamente, este fenmeno no es frecuente. La re lacin entre depresin

respecto al de la poblacin general.

y suicidio explica el leve aumento del suicidio en primavera y

Epidemiologa

otoo. Los intentos de suicidio se relacionan con problemas

adaptativos ante situaciones sociales adversas.

En genera l, se atribuyen al suicid io el 0,5-1 o/o de las muertes. Las mayores

Alcohol ismo y ot ros trast orn os por abu so de drogas. Algo

tasas de su icidio en pases desarrollados se producen en pases nrd icos,

menos del So/o de los alcohlicos se suicida pero el alcohol

Europa del Este y Japn, siendo marcadamente inferiores las tasas de los

est implicado (como facilitador) en casi una cuarta parte de

pases mediterrneos y de religin catlica. Aunque las estadsticas no re-

los su icidios; son fundamentalmente varones y, con gran fre-

cogen la mayora de los intentos de suicidio, se calcu la que son al menos

cuencia, hay adems otra enfermedad psiquitrica, sobre tod o

de 1O a 30 veces ms frecuentes que los suicidios consumados.

depresin.

02 Trastornos del estado de nimo

Psiquiatra

Antecedent es familiares de suicidio. Que suelen indicar una

enfermedad psiqu itrica con componente hereditario.
Acceso a medios de alta letalidad (armas de fuego, medica-

conoce como depresin postpsictica).

Trastornos de la personalidad. Es un factor de riesgo importante porque, adems, con gran frecuencia coexisten otras en-

cin de alta toxicidad) .

Conductas suicidas previas. El 40% de los depresivos que se
suicidan haban hecho un intento de suicidio previo.

fermedades psiquitricas como el alcoho li smo o la depresin,

y porque son personas con problemas de relacin con los dems. Los de mayor riesgo son el ti po antisocial (hasta el 5% de

Valoracin del riesgo suicida

los suicidios son pacientes con trastornos de personalidad antisocia l) y el borderline/lmite (suicid ios impulsivos o por "paso
al acto", en donde una alteracin emociona l brusca cond uce a

En un paciente psiquitrico siempre hay que preguntar sobre la ideacin

su icida, sobre todo a pacientes con riesgo (interrogar sobre el suicid io
no induce a cometerlo. Hay que hacer una exploracin cuidadosa de las

la autolesin sin que medie la planificacin).

Anorexia nerviosa. El suicidio es la seg unda causa de muerte en
estos pacientes (5%), tras la mortalidad por causas mdicas (com pli-

ideas de muerte, evitando preguntas directas que inducen a la disimulacin. Hasta el 80% de las personas que se suicidaron dieron algn tipo
de "aviso" antes de hacerlo (con frecuencia, visitaron a su mdico poco

caciones de la desnutricin extrema o de las cond uctas purgantes).

t iempo antes). Si se ha producido un intento de suicidio, es imprescindible una va loracin psiquitrica; se deben evalua r las circunstancias en
las que tuvo lugar el intento (mtodo elegido, probabilidad de rescate,

Mujeres jvenes

Intentos de suicidio

planificacin del acto) y t odos los factores de riesgo descritos.

Hom bres, edad avanzada

Trastornos de persona lidad

Depresin

Trastornos adaptativos

Txicos (OH)
Psicosis

Baja letalidad
(frmacos, armas blancas)

Alta letalidad (ahorcamiento,

precipitacin, armas de fuego)

No planificados

Planificados
(testamento, carta de despedida)

Tipos:

Riesgo mayor:
Habla sobre el suicidio

Simuladores (presos)
Impulsivos (bordelines)

Intentos previos de suicidio

Finalistas/instrumentales

Ant. fa m. de su idicio

Tabla 22. Diferencias ent re gestos auto lesivos e intentos de suicid io

Otros factores de riesgo:
Enfermedades fsicas. Aumentan el riesgo, especialmente si
producen dolor crnico resistente a los tratamientos, son term i-

na les o causan incapacidad, aunque siempre hay que considerar los posibles efectos depresgenos de muchas medicaciones.

Son muy frecuentes las llamadas conductas "parasuicidas" o gestos autolesivos no su icidas; son tpicas de pacientes jvenes con trastornos de
la personal idad o ante circunstancias vitales desfavorables, que intentan
llamar la atencin de su entorno mediante estos comportam ientos; tpicamente, se utilizan mtodos de baja letalidad, y los ms frecuentes son
la ingestin de frmacos y la seccin de venas antecubitales; no hay que
menospreciar estos gestos autolesivos, pues pueden esconder un trastorno psiquitri co mayor.

Tratamiento
Si se va lora que el paciente tiene un alto ri esgo de suicid io, fundamentalmente si existe depresin, hay que proceder a la hospitalizacin psiquitrica
(incluso con carcter involuntario), con vigilancia estrecha del paciente e instauracin rpida de un tratamiento eficaz; inicialmente puede ser necesaria
la sedacin (con antipsicticos o benzodiacepinas) y la contencin mecnica; la presencia de ideas graves de suicidio en un paciente ingresado por
depresin puede hacer que se prefiera el t ratamiento con TEC, al tener una
mayor rapidez de accin.

t ienen me nos neces idad de dormir, se encue ntran con ms

energa que nunca, se les ocurren ms pla nes e ideas, se distraen con facilidad ante cualquier estmulo, no son capaces de
medir las consecuenc ias de sus actos y pueden presentar delirios de grandeza . Es muy tpica la ausenc ia de conciencia de

Ideas clave Jl6

"

"

02

Esquizofrenia. Un 5-1 0% de los pacientes se suicida . El riesgo

mayor es al comienzo de la enfermedad, en los jvenes va rones
y con sntomas depresivos tras el primer brote (cuadro que se

Gestos autolesivos

"

Los sntomas fundamentales para el diagnstico de una depresin

son los que hacen referencia a las alteraciones del estado de n imo. Lo ms especfico es la llamada "tristeza vital'; pero en nios/
adolescentes y en formas distmico/neurticas, va a predominar la
irritabilidad/disforia. La "tristeza vital'; la anhedonia, la mejora vespertina del humor, el insomnio por despertar precoz, las alteraciones psicomotoras graves y la prd ida de peso son tpicos sntomas
"endgeno/melanclico s'; que se asocian con mayor gravedad,
pero pred icen una buena respuesta a antidepresivos/TEC.

"

Todos los antidepresivos parecen igualmente eficaces; en todos

ellos se evidencia un periodo de latencia antes de alcanzar el
efecto antidepresivo de varias semanas de duracin. Si se produce una buena respuesta, se recomienda seguir con el mismo
frmaco en la misma dosis que produjo la mejora, durante al
menos 6 meses.

La presencia de sntomas atpicos (aumento del apetito y del

peso, junto con hipersomnia y cansancio extremo) predice una
buena respuesta a antidepresivos IMAO.

"

Los antidepresivos tricclicos y los IMAO son los ms antiguos;

hoy en da apenas se usan por sus efectos adversos (tricc licos)
o por la necesidad de seguir una dieta (IMAO). Entre los efectos
adversos de los tricclicos, destacan los anticoli nrgicos y los
cardiolgicos (son los frmacos ms letales en sobredosis) .

En la mana, el sntoma ms caracterstico es la euforia extrema, aunque no es rara la irritabi lidad/disforia. Los pacientes

enfermedad.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

" Los inhibidores selectivos de recaptacin se han convertido en
los principales antidepresivos, al tener muchos menos efectos
secundarios, carecer de letalidad en sobredosis y haber demostrado un ampl io espectro de eficacia.
" La terapia electroconvu lsiva es e l tratamiento antidepresivo
ms potente, reservndose sobre todo para depresiones resistentes a frmacos y para depresiones ps icticas. Tambin es
muy eficaz en el sndrome catatn ico.
" El litio es el frmaco estabi lizador del estado de nimo de eleccin en la prevencin de recadas de pacientes bipolares. Alternativas ms modernas son los anticonvulsivos (sobre todo

Casos clnicos
Alberto acompaa a su padre, de 55 aos, a la consulta del psiquiatra. El padre no vea necesaria la consulta porque dice sentirse
estupendame nte. Sin embargo el hijo cuenta que le ve cambiado
desde hace algn tiempo. Todas las tardes se va a un bingo, algo
que antes rechazaba, gasta en l ms de la cuenta y cuando llega a casa, ya bastante tarde, da vueltas por la casa sin centrarse
en nada y no hay manera de que se vaya a dormir. Habla de las
personas que ha conocido en el bingo e incluso cuenta que hay
una mujer con la que est pensando casarse. Ha hecho un amigo
con el que piensa emprender un negocio seguro y no tolera que
le contradigan. Al psiquiatra le cuenta que en su vida se ha encontrado mejor y que en todo caso ser su hijo, que siempre est preocupado, quien necesite tratamiento. El hijo dice que nunca antes
haba visto a su padre de esta manera. Cul es su diagnstico?
1)
2)
3)
4)

Trastorno esquizotpico.
Episodio hipoma naco.
Di stimia.
Trastorno lmite de la personalidad.

RC: 2
Una adolescente de 16 aos acude a la consulta refiriendo que lleva cerca de un ao sintindose ms cansada, con poco apetito y dificultades para concentrarse en los estudios. Cuando se le pregunta, comenta tambin que sale menos con las amigas y se muestra
pesimista respecto de su futuro. El diagnstico ms probable sera:
1)
2)
3)
4)

Anorexia.
Distimia.
Depresin mayor.
Trastorno de ansiedad.

la carbamazepin a y el cido valproico). El litio se controla mediante la determinacin de sus niveles plasmticos, que deben
encontrarse entre 0,4-1 ,S mEq/1.
" En el tratamiento de las fases agudas del trastorno bipolar, suele
ser necesario usar frmacos especficos (antidepresivos, antipsicticos). Existe siempre un riesgo de cambio de fase con estos
frmacos, por lo que se retiran en cuanto se evidencia la mejora.
" El suicidio se relaciona con la presencia de una enfermedad psiquitrica grave (sobre todo depresin, txicos y esquizofrenia) ,
los factores mdicos y sociales adversos, el sexo masculino, la
edad avanzada y los antecedentes de conductas auto lesivas.

3) Trastorno ps ictico breve.

4) Trastorno de ansiedad genera lizada.
RC: 1
Atendemos a una chica de 16 aos que nos cuenta que lleva un
tiempo con menos apetito y durmiendo menos, ya que le cuesta
poder dormirse. Es una buena estudiante, pero en la ltima evaluacin le han quedado cuatro asignaturas y le cuesta concentrarse en los estudios. Los dos ltimos fines de semana no ha salido con sus amigas porque no le apeteca, y se siente irritada con
su familia, aunque no entiende por qu. Tiene dolores de cabeza,
y a veces le viene la idea de la muerte a la imaginacin, aunque
piensa que no lo hara por sus sentimientos religiosos. Nunca le
haba sucedido algo parecido. El diagnstico sera:
1)
2)
3)
4)

Trastorno depresivo mayor.

Trastorno ciclot mico.
Trastorno d istmico.
Episodio dep resivo mayo r.

RC: 4
Un paciente de 30 aos presenta, desde hace 3, un cuadro clnico caracterizado por estado de nimo deprimido habitualment e,
cansancio, hiporexia, baja autoestima, dudas frecuentes y apata.
Se acompaa de falta de ilusin y disminucin del rendimiento.
No se objetiva patologa orgnica ni toxicomana. El diagnstico
ms probable, entre los siguientes, es:
1)
2)
3)
4)

Depresin mayor.
Reaccin depres iva.
Distimia.
Episodio depresivo recu rrente.

RC: 3
RC: 2
Acude a consulta una mujer de 35 aos, acompaada de su marido. Ella dice encontrarse muy bien, mejor que nunca, est pudiendo hacer ms cosas, e incluso se siente capaz de comprender cuestiones muy complicadas. El marido dice que ella lleva
una semana durmiendo poco y que no para; se levanta temprano, sale a la calle, vuelve, se cambia, vuelve a salir, habla sin parar con cualquier persona que se encuentra y no controla lo que
gasta. Nunca le haba ocurrido nada parecido, y ella no acepta
tener ningn problema. El diagnstico sera:
1) Episod io manaco.
2) Trastorno bipolar.

02 Trastornos del estado de nimo

D su juicio diagnstico en el caso de una mujer de mediana

edad, y sin antecedentes psiquitricos de inters, que presenta
profunda tristeza y llanto, estando convencida de padecer una
enfermedad mortal, en castigo por los pecados que ha comet ido. Ha dejado de tomar alimento alguno, est postrada en la
cama, y a duras penas responde a las preguntas que se le hacen:
1)
2)
3)
4)

Trastorno distmico.
Depresin farmacge na.
Depresin psictica.
Tristeza posparto.

RC: 3

Psiquiatra

Case Study
A 45-year-old police officer comes to your outpatient clinic beca use he has been feeling sad for the last two months. He tends to cry
easily and he has difficulty motivating himself to resume his normal activities, so he stays all day long in his bed or couch, feeling
that he has no energy to do his routine activities. The fact that he
cannot enjoy any of these activities makes him fe el so guilty and he
blames himself for his family problems. He says his symptoms are
far worse in the morning, and that he feels a little bit better in the
evenings. He has lost 9 kg beca use he has no appetite. He has had
a hard time sleeping, beca use even though he fa lis asleep easily at
night, he wakes up in the middle of the night and cannot resume
his sleeping. He admits he has been thinking about killing himself.
He does not remember having any manic or hypomanic episode.
These data are consistent with which of the following entities?
1)
2)
3)
4)

Dysthymia.
Major depressive episode with psychotic fea tu res.
Atypical depression.
Melancholic depression.

Correct answer: 4
This type of depressive episode is associated with:
1) Histrionic personality.
2) Good response to psychoanalytic therapy.
3) Good response to antidepressant drugs or electroconvulsive
therapy.
4) The severity of the episode indicates a high risk of presenting a
manic episode within a short period of time.
Correct answer: 3
Which of the following features would not imply the need to hospitalize a patient with a major depressive episode?
1)
2)
3)
4)

High risk of suicide.

Psychotic symptoms.
Resistance to antidepressant treatment.
Atypical symptoms.

Correct answer: 4

02

Mark the incorrect pair of antidepressant-side effects:

1)
2)
3)
4)

Venlafa xine-Biood hypertension.

Mirtazapine-Weight gain.
Sertraline-Polyuria.
lmipramine-Skin and mucous membranes dryness.

Correct answer: 3
The first-line medical treatment of depressive episodes is administration of antidepressant drugs. The aim ofthe treatment
is symptomatic relief and functional recovery. Once the episode is medically controlled, we enter a second phase of
treatment, the aim of which is to prevent new relapses. lf this
was the first episode that the patient suffered, which of the following options corresponds to the best medical management
of this patient?
1) Once symptomatic relief is attained, discontinue antidepressant
treatment since there is a high risk of inducing a manic episode
in these patients.
2) We have to keep prescribing the same drug and dosage for at
least six months.
3) Beca use ofthe risk of developing tolerance and addiction, taper
the dosage until it is withdrawn in a few weeks.
4) In the second phase, we can administer 50% of the initial dose
in order to prevent relapses.
Correct answer: 2
Mark the incorrect answer regarding the assessment of suicide
risk:
1) Male sex is a risk factor.
2) When the patient does not spontaneously express suicide ideas,
if the doctor asks him about suicide, the risk of suicide m ay increase.
3) Depressive episodes with melancholic feature have a high risk
of suicide.
4) This patient's job is a risk factor due to easy access to highly
lethal methods.
Correct answer: 2

Psiquiatra_

Trastorn os psictico s

Es otro de los grandes temas de esta asignatura. Hay que tener claros los sn tom as
de la esquizofrenia, las diversas fo rmas clnicas (paran oide, catatnica, etc.) y las diferencias
entre esquizofrenia y paranoia. Sobre los frmacos antipsicticos, hay que incidir sobr e todo
en su manej o clnico y en los efectos adversos extrapiramidales. Repasar las definici ones
de con ceptos psicopatolgicos bsicos (alucinacin, delirio, etc.) para no caer en err or es fciles
de evitar.

3.1. Conceptos
Psicosis
SI
Aquellos trastornos menta les en los que el paciente pierde en algn
momento el correcto ju icio de la rea lidad (saber que lo que le sucede es extrao, anorma l) se han ll amado trad iciona lmente psicticos,
dado que dentro de este grupo se inc luan enfermedades tan d ispares como las demencias y el delirium (psicosis orgnicas o sintomt icas), los cuadros ps icticos induc idos por sustancias (ps icos is tx icas), la esquizofren ia y la paranoia, la psicosis ma naco-dep res iva o el
autismo y otras "ps icos is" infantil es. La clas ificacin actual restringe el
trmino "ps ictico" a aquell as enfermedades en las que los cls icos
sntomas ps icticos (a lucinacio nes, de li rios) son el componente ms
llamativo de la cln ica, quedando as solamente contenidos en esta
categora las esquizofren ias, los trastorno s de lirantes crnicos (c lsicamente conocidos como parano ia) y otros trastorno s psicticos
cercanos a stos.

NO

(pero deformada)

Ilusin
Ej.: pareidolia

Cmo es el
juicio de realidad?

E9
Critica la experiencia

No critica el trastorno perceptivo

(La persona se percata

de que lo que le sucede es fal so)

(Est absolutamente convencido

de que lo que percibe es real)

Alucinosis
Ej .: alucinosis alcohlica,
acfenos, miembro fantasma
Orienta a organidad

Psicopatologa
Aunque los delirios o las alucinaciones no son los nicos sntomas de
estas enfermedades, s son los que de una forma ms clara se reconocen
y los que ms alarma causan en el entorno del paciente.
Las alucinaciones son trastornos de la percepcin (Figura 19). Existen varios tipos de alucinaciones segn el citado tra storn o:
Ilusin. Deformacin de una percepcin real; aparece co mo consecuencia de condiciones am bientales deficientes (fa lta de luz),
del cansancio, en sndromes confu siona les, tras la toma de txicos
(sinestesias por alucingenos), como consecuencia del estado de
n imo (i lusiones catatmicas) o por sugestin (pareidolias) .

Dnde se sita la percepcin errnea?

Alucinaci n
(verdadera
o psicosensorial)
Ej.: delirium tremens

j
Pseudoalucinacin
(a lucinacin falsa
o psquica)
Ej.: esquizofrenia

Figura 19. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales

Alucinosis (alucinacin parcial). Se percibe sin que exista un objeto
real, pero se conserva un juicio de realidad correcto (se critica la experiencia); orienta hacia un origen orgnico (exgeno), siendo muy

Psiquiatra

03

espectaculares las alucinosis visuales inducidas por LSD, la alucinosis

caso que derivan de la deformacin que el estado de nimo, claramente pa-

auditiva alcohlica o las debidas a la epi lepsia de/lbu lo temporal (o/fativas); se produce por alteracin de los rganos receptores (acfenos,

tolgico (depresin o mana), hace sobre los procesos cognitivos (ideas de

ruina, culpa o enfermedad en la depresin; ideas de grandeza, en la mana).

sndrome de miembro fantasma), o de la corteza sensoria l (tumores,

migraa, privacin sensoria l visua l en el snd rome de Charles-Bonnet).

Como ocurre co n las alucinaciones, los delirios no son excl usivos de las

Alucinacin (alucinacin psicosensorial o verdadera). Toda percepcin

enfermedades psicticas, ni existe tampoco una buena correlacin entre

ca rente de un objeto que la cause que es vivida por el paciente como

el tema del delirio y la enfermedad responsable. S puede verse, como

real, puesto que si existe duda o crtica de su imposibilidad, sera una

a/ucinosis. El paciente la sita en el espacio exterior (fuera de la cabeza);

en la esquizofrenia, que las ideas delirantes suelen ser menos elaboradas

que en los cuadros delirantes crnicos (en los que los delirios son siste-

puede ocurrir en muchas enfermedades psiquitricas (desde el estrs

matizados), versando sobre temas ms extraos (delirios bizarros, como

postraumtico a las demencias) y en muy diversas modalidades.

los de influencia o control por parte de terceras personas).

Pseudoa/ucinacin (alucinacin psquica o falsa). Percepcin sin objeto y sin crtica de la misma que se sita en el espacio interior (difciles

En la gnesis del delirio intervienen diferentes mecan ismos psicolgicos,

de diferenciar de ot ros procesos mentales); segn los autores clsicos,

siendo el ms frecuen te la interpretacin delirante de sucesos que han

las pseudoa lucinaciones son las tpicas de la esquizofrenia, pero en la

ocurrido en real idad (por ejem plo, creer q ue a uno le persiguen al ver que

prctica pocas veces se pueden d iferenci ar de las alucinaciones.

la gente habla en voz baja a su alrededor en una biblioteca); en la esqu izofren ia se describe como tpico el mecanismo de la percepcin deli-

Segn su cua lidad, se distinguen alucinaciones:

Auditivas. Son las ms frecuentes de la esquizofren ia (por ejemplo, alu-

rante, en la que tras una percepcin normal aparece espontneamente

con total claridad una idea deli rante cuya conex in con lo percibido es

cinaciones imperativas en forma de rdenes), pero posibles tambin

absurda (por ejemplo, creer que uno es un mesas tras ver a dos pjaros

en los trastornos afectivos. Las alucinaciones tpicas (schneiderianas) de

cruzar el cie lo). Sin embargo, pueden aparecer percepciones delirantes

la esquizofrenia son voces que hacen comentarios sobre la conducta

en cuadros manacos y en psicosis debidas a enfermedades neurolgicas.

del paciente, mantienen conversaciones o repiten los pensamientos

de ste en voz alta.

Los trastornos del curso y de la forma del pensamiento son los siguientes:

Visuales. Tpicas de los trastornos orgnicos (de/irium) y de los txi-

Enlentecimiento (retardo, bradipsiquia). Se ve en estados depresi-

cos; por ejemplo, en el delirium tremens (en donde so n tpicas las mi-

vos; en casos extremos se llega al mutismo.

crozoops ias, en donde el paciente ve insect os o pequeos anima les

Aceleracin (taq uipsiquia). Es la transicin rpida de las ideas, guar-

desagradables), y por alucingenos (psicodlicas).

dando conex in entre ellas; el extremo es la fuga de ideas (pensa-

Tctiles. Caractersticas de la intoxicacin por cocana y anfetaminas

m iento sa ltgrado), en la que se observan asociaciones por asonan-

como la sensacin de que pequeos insectos le recorren la piel, lla ma-

cia; indicativo de mana (tambin en delirium agitados).

da tambin formicacin (de"horm iga" en latn) o sndrome de Magnan.

Perseveracin. Dificultad para camb iar de tema ante un nuevo est-

Olfativas y gust ativas. Tpicas de las cris is epilpticas del lbulo

mulo; se produce en demencias y en esquizofrenias residuales.

temporal (crisis uncinadas); tambin en la depresin psictica (olor a

Disgregacin (descarril am ientos, asociaciones laxas). Flujo de ideas

pod rido, a "muerto").

en el que se salta de un tema a otro sin re lacin entre ellos. En las for-

Cenestsicas (somticas) y cinestsicas (de movimiento) . En la es-

mas graves, el discurso es ininte ligib le (ensalada de palabras); tpico

quizofrenia (movimiento de los rg anos).

de la esquizofren ia.
Incoherencia. Prdida de la capacidad de establecer relaciones gra-

Algunas formas especia les de los t rastornos perceptivos son las siguientes:

maticales co rrectas entre las pa labras; se ve en los trastornos menta-

Heautoscopia. Visin de uno mismo desde el exterior o en un es-

les orgn icos (dem encias, delirium).

pejo (fenmeno del doble); se asocia a lesiones del cuerpo calloso, a

Tangencialidad. lncapacidad para alcanzar el objetivo del pensamiento.

estados de intensa angustia, a la despersona lizacin y a las experien-

Circunstancialidad. Pensamiento detall ista, lleno de comentarios

cias cercanas a la muerte.

accesorios, pero que al final alcanza su objetivo (en personalidades

Alucinaciones asociadas al sueo, a su inicio (hipnaggicas) y al despertar (hipnopmpicas). Suelen ser visua les (o aud itivas); se ven en

obsesivas y epileptoides).

la narcolepsia, pero con ms frecuencia aparecen en personas sanas.

renciar del robo del pensamiento).

Bloqueos. Interrupcin del curso del pensamiento (difcil de dife-

Imagen eidtica. Visin de forma involuntaria de un acontecimien-

Neologismos. Creacin de una nueva pa labra por combinacin o

to sucedido en el pasa do al cerrar los ojos.

por adscripcin de un nuevo sign ificado a una antigua.

Metamorfopsias. Son distorsiones de la forma y del tamao de los

obj etos, tpicas de lesiones que afectan a la regin occipita l (mig raa
co n au ra occipita l o snd rom e de Alicia en el pa s de las maravillas).

3.2. Esquizofrenia

Poliopa. Visin de imgenes mltiples en un hemicampo en lesiones de /l bulo occipita l.

Clnica
Los delirios son trastornos del contenido del pensamiento. Los delirios (ideas delirantes) son creenc ias fa lsas, irrebatibles a la lgica, basadas

La esqu izofrenia es una enfe rmedad crnica y deteriorante que se carac-

en una inferencia errnea de la realidad.

teriza por alteraciones del pensamiento, de la cond ucta y de/ lenguaje. El

paciente con frecuencia tiene una apariencia extra a, descuida su aspec-

Hay que diferenciar entre ideas delirantes primarias y secundarias (o deli-

to fsico y se muestra retrado socialmente. En la fase aguda (brote psic-

roides), que son secundarias a otra patologa psiquitrica u orgnica, como

tico) se produce una prdida de con tacto con la rea lidad, predominando

las ideas deliroides tpicas de los trastornos afectivos, creyndose en ese

los deli rios y las alucinaciones, mientras que en las fases prodrmica y

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

residua l, a pesar de haber otros sntomas, es posible preservar un correcto

traducido antipsicticos "atpicos" (clozapina, risperidona, olanzapin a ... )

juicio de la rea lidad. Es muy llamativa la alteracin de la afectividad (ina-

capaces quiz de lograr cierta mejora de los sntomas "negativos", cuya

propiada, aplanada) y la preservacin de la memoria y de la orientacin .

fisiopato loga permanece oscura (serotonina, noradrenalina, interaccin

entre diferentes neurotransmisores).

Para hablar de esquizofrenia, la DSM exige una du racin (incluyendo todas las fases: prdromos

+ psicosis aguda + fase

res idua l [Figura 20])

superior a 6 meses, abarcando necesariamente un periodo de sntomas

psicticos de cerca de 1 mes (salvo que el tratam iento sea eficaz y aborte
esta sintomatologa antes de cumplirse el mes), as como una clara repercusin del trastorno en el funcionamiento social, acadmico o laboral del

Positivos

"De novo; no presentes

en la experiencia normal

Prdida de una funcin

psicolgica normal

Sinnimos

Productivos, "psicticos':
"activos"

Deficitarios, residuales

paciente. Se pueden d istinguir tres fases:

1.

Fase prodrmica . En los meses previos al brote psictico es posible

Caractersticas

encontrar pequeos cambios de la persona lidad, con abandono de

actividades socia les, retraim iento, irritabilidad, pasividad, entre ot ros.
El paciente tambin puede quejarse de molestias fsicas vagas o
mostrar inters en actividades hasta entonces poco habitua les en l
(rel igin, ocu lt ismo, filosofa).
2.

raciones del pensamiento tanto en su conten ido (deli rios de perseneolog ismos, deterioro de la capacidad de abstraccin) o en la forma (ensa lada de palabras, disgregacin, asociaciones laxas, ecola lia,

De curso breve, agudos

Crnicos, estables

Fciles de identificar
y valorar

en el tiempo
Difciles de valorar

Gran acuerdo
entre diferentes
entrevistadores

Discrepancias
entre entrevistadores

Recuerdan
a los de "primer rango"
de Schneider

Fase psictica (brote). De forma ms o menos rpida aparecen altecuc in e influencia, ideas de referencia) como en el curso (bloqueos,

Negativos

Concepto

Escalas

BPRS, PSE, SADA

Ejemplos

tangencial idad, perseveracin). Tambi n son muy frecuentes las alterac iones de la percepcin (a lucinaciones, sobre todo aud itivas).

Recuerdan
a los "primarios"
de Bleu ler
PANSS, SANS

Alucinaciones

Pobreza del lenguaje

Del irios

Aplanamiento afectivo

Catatonia

Asociabil idad, anhedonia

La co nd ucta se desorganiza de forma muy llamativa, lo que puede

Conductas extraas

Dficit de atencin

mostrar ca ractersticas catatnicas (rig id ez c rea o cata lepsia, ag ita-

Disgregacin

Afecto inapropiado

cin, ecosntomas, oposicio nismo). El inicio del brote ps ict ico se

Tabla 23. Clasificacin de N. Andreasen de los sntoma s esqu izofrnicos

denomina clsicamente "trema".

3.

Fase residual. En ella destacan las alteraciones de la afectividad (in-

Subtipos

apropiada o aplanada, co n fa lta de reactiv idad), acompa adas de intenso retraim iento social y de pensam iento o de conducta extraos

Aunq ue la DSM-5 no da importancia a los subtipos sintomticos de es-

(otorgan un sign ificado pecu liar a las cosas ms habitua les).

qu izofren ia, aduciendo su escasa estabi lidad, la CIE s que diferencia, en

func in del tipo de sntomas que predominen, las siguientes formas de
esquizofrenia (Tabla 24):

Paranoide. Es la ms frecuente. Est dominada por los delirios y las

Episodio
psictico

alucinaciones, casi siempre relacionados con la persecucin y con

Recada

la influencia de terceras personas sobre el paciente; es la forma de

comienzo ms tardo, la que produce un menor deterioro funcional
y la que obtiene una mejor respuesta al tratam iento.

Desorganizada (hebefrnica). Se encuentra marcada por las alteraciones graves de la conducta (aspecto fs ico extrao, desinhibicin,
desorganizacin) y de la afectividad (inapropiada); es la forma de ini-

Prdromos

cio ms precoz (adolescencia) y la de peor pronstico.

Catatnica. El sn drome catatnico completo se caracteriza por:

Trema

Fase res idual

(inicio del brote)

Alteracin general de la psicomotricidad. Es el aspecto

que ms llama la atencin; puede verse tanto inmovilidad

Duracin:

DSM
< 1 m PSICOSIS BREVES
1-6 m ESQUIZOFRENI-forme
> 6 m ESQUIZOFRENIA

CIE
PSICOSIS AGUDAS
ESQUIZOFRENIAS
ESQUIZOFRENIAS

(con catalepsia o flexibilidad crea, posturas extraas, estupor), como agitacin (independiente del entorno), sin pro psito aparente.

Negativismo extremo o mutismo. Activo (con res istencia a la

Figura 20. Evoluci n de la esquizofrenia

movilizacin) o pasivo (ausencia de respuesta a las rdenes).

Posturas y movimientos anormales. Estereotipias, manierisLos sntomas se han clasificado de muchas maneras, pero la divisin que

mos, muecas.

ha tenido ms xito ha sido la de N. Andreasen, que divide los sntomas

Ecosntomas. Ecolalia, ecopraxia, ecomim ia.

en "positivos" (fenmenos que apa recen como consec uencia de la enfermedad y no son parte de la experiencia normal) y sntomas "negativos"

Desde la aparicin de los antipsicticos, se ha convertido en la forma

(propiedades normales del funcio nam iento psico lg ico que se deterio-

ms rara, respondiendo adems de manera favorable al tratamiento

ran por la afecci n) (Tabla 23 ). Los sntomas posit ivos responden mejor

con TEC.

a los ant ipsict icos, al estar ms relacio nados co n la hiperfuncin dopa-

lndiferenciada. Si los pacientes muestran ca ractersticas de varios

minrgica que apa rece en esta enferm edad. Recientement e, se han in-

su bti pos.

03 Trastornos psicticos

Psiquiatra
Residual. Se diagnostica cuando, despus de un episodio esquizo-

frnico (del tipo que sea), desaparecen los sntomas positivos, pero
persisten los sntomas negativos.

03

Edad de inicio, sexo y raza:

Debuta algo ms temprano en hombres (15-25 aos) que en mujeres (25-35 aos); el90% de los casos aparecen entre los 15-45 aos.
No hay diferencias significativas en la incidencia entre sexos, ra-

Existen otras formas ms sujetas a d iscusin, como las siguientes:

Esquizofrenia simple. En la que, en ausencia de sntomas psicticos

positivos, se desarrollaran de manera gradua l e insidiosa sntomas ne-

zas, grupos tnicos, clases socia les o grupos cu lturales, aunque

se estudia si puede ser ms alta en inmigrantes durante la primera generacin.

gativos (retraimiento social y laboral), con escasa respuesta emocional.

Pa raf renia (y parafrenia tarda). Su inicio tiene lugar pasados los

Factores estacionales:

45 aos (parafrenia) o los 65 aos (parafrenia tarda) de edad; cursan

Existe un aumento de la incidencia en los nacidos en los meses

con delirios y con alucinaciones muy abigarradas y con escaso de-

fros (enero-abril en el hemisferio norte y julio-septiembre en

terioro de la personalidad; actualmente se consideran formas tardas

el su r), lo que se ha relacionado con una posible infeccin viral

de la esquizofrenia (paranoide).

materna durante el seg undo trimestre de la gestacin.

Etiologa
Sntomas

Caractersticas
La ms frecuente

Alucinaciones

Inicio ms tardo

Factores gent icos (vase el apa rtado de Epidemiologa). El factor de

Delirios

Mejor respuesta
a la medicacin

grado afectado de la enfermedad (el 70-80% de la varianza del riesgo de

Mejor pronstico

tener esquizofrenia se debe a factores genticos), por lo que es una de

Desorganizados:
Incoherencia
Comportamiento
infantil
Afecto plano

las enfermedades psiquitricas en las que la heredabilidad es ms alta,

Poca respuesta
a la medicacin

a pesar de que al tratarse de una herencia polignica compleja no se

Peor pronstico

Alteraciones b ioqu micas:

Muy poco frecuente

Estupor o agitacin

Buena respuesta al TEC

Negativismo

Poca respuesta
a antipsicticos

Rigidez (catalepsia)

lndiferenciada

Negativos

hayan podido identificar genes con utilidad en la prediccin del riesgo.

La hiptesis dopaminrgica establece que una excesiva actividad de este neurotransmisor, demostrada por un aumento del

Risa inapropiada

Residual

mximo riesgo para padecer esquizofrenia es tener un familiar de primer

La ms precoz

Ms deterioro

Catatnicos (motores):
Catatnica

Los factores que influyen en la etiologa de la esquizofrenia son:

nmero de receptores con hipersensibilidad de los mismos, mayor concentracin de dopamina y su metabolito (cido homovanlico) en LCR, sera la responsable de algunos de los sntomas
"positivos", sobre todo de los psicticos (alucinaciones y delirios).
En el origen del resto de los sntomas de la enfermedad, se trata

Final comn de muchos

pacientes

Mezcla de va rios
subtipos
Negativos

Simple

da por el efecto seroton inrgico de los alucingenos y el efecto antiserotoninrgico de los antipsicticos atpicos), la noradrenalina
(sobre todo en la forma paranoide) o los aminocidos como el

Nunca ha habido
"brotes"
Dudas sobre su validez

de implicar a otros neurotransmisores como la serotonina (apoya-

glutamato y el GASA (hay disminucin de neuronas gabargicas

en el hipocampo y exceso de actividad glutamatrgica en otras
regiones).

Tabla 24. Tipos clnicos de esqu izofrenia

Factores sociales y ambientales. No existen factores sociales o am-

Epidemiologa

bientales que provoquen esquizofrenia; la presencia de un exceso de

enfermos en niveles socioeconm icos bajos (por ejemplo, en pobla-

Los factores que se han de tener en cuenta en la epidemiologa de la

cin "si n hogar") se explica por un proceso de prdida de habilidades

esquizofrenia son los siguientes:

sociales y laborales, secundario a la enfermedad que condicionara

Riesgo de padecerla:

una pobre integracin en la sociedad y con ello una prdida de su

Ello/o en la poblacin general (prevalencia-vida).

estatus socioeconmico (h iptesis del descenso social).

Se discute si la incidencia ha dism inuido en las ltimas dcadas

Como sucede en muchas enfermedades psiquitricas crnicas y de-

(actualmente los casos son 15-20/ 100.000 habitantes/ao).

teriorantes, se ha demostrado que los pacientes son muy sensibles a

Agregacin familiar:

los acontecimientos estresantes como consecuencia de sus dificul-

12% en familiares de primer grado.

tades para manejar las emociones; uno de los ms estudiados es la

40% en hijos de ambos padres esquizofrnicos.

50% en gemelos monocigotos.

tensin vivida dentro de la propia familia ("emocin expresada") que

suele provocar el abandono del tratamiento farmacolgico, aumen-

El80% carece de padres/hermanos enfermos.

tando el riesgo de sufrir una descompensacin de la enfermedad; se

ha demostrado una reduccin en el nmero de recadas mediante la

Se han encontrado algunas familias en las que la enfermedad se

transmite asociada a determ inados cromosomas, pero no se ha

utilizacin de psicoterapia familiar.

pod ido replicar en estudios generales; son numerosos los ge-

miento de los lbulos fronta les, tanto en pruebas neuropsicolg icas

como en pruebas de neuroimagen funcional (descenso de la perfu-

nes que se han re lacionado con la enfermedad sin que por el

momento se haya identificado un patrn concreto de herencia.

Neuropatologa. Se han evidenciado alteraciones en el funciona-

sin en el SPECT, hipometabolismo en PET) (Figura 21 ).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Las medidas de rehabilitacin psicolg ica (tcnicas de resolucin de pro-

y de control del nivel de alerta) y socio labora l (centros de rehabilitacin labora l, centros de da, pisos y ta lleres protegidos) suponen uno

blemas

de los pilares en el tratam iento psicosocia l, buscando la integ racin del

paciente en la sociedad y perm it iendo evitar la hospita lizacin prolongada en un buen nmero de pacientes.

Frmacos antipsicticos
Los frmacos antipsicticos (AP) reciben tambin el nombre de neuro-

Figura 21. PET de un paciente esquizofrnico

lpticos (por la alta frecuencia de efectos extra piramidales) o tranquiLos sntomas psicticos se relacionan con un aumento de la actividad dopaminrgica en los gang lios basales, detectados en tcnicas

lizantes mayores (por la sedacin que algunos de el los producen). Los

modernos AP carecen en gran med ida de esa toxicidad neurolgica,

de neuroimagen funcional, que se revierte con el tratamiento con

por lo que se evita el nombre "neurolptico" y se habla de antipsic-

antipsicticos (antidopaminrgicos).

ticos t radicionales o tpicos

y de los ventrcu los latera les, prd ida de la asimetra cereb ral normal y cambios en la densidad neuronal.

Entre sus indicaciones (Tab la 25), cabe destacar que principa lmente

Existe disminucin del tamao de algunas reg iones cerebrales (hipo-

se emplean pa ra el tratamiento de los trastornos psicticos, sobre todo

campo, amgdala, circunvolucin parahipocampal), con afectacin

de la esquizofrenia, por lo que pueden usarse tamb in en todas aquellas

en algunos casos de los gang lios basa les (que concuerdan con la

enfermedades en las que aparezcan sntomas psicticos, cualquiera que

y de antipsicticos modernos o atpicos.

Hay dilatacin del tercer ventrcu lo

presencia de movimientos anormales en pacientes que nunca han

sea su origen (psicosis afectivas, psicosis txicas, psicosis secundarias a

tomado antipsicticos).

enfermedades neurolg icas o sistmicas)

Otros hallazgos anormales. Se encuentra desinhibicin en los mo-

cas o psiqu itricas.

y en otras enfermedades md i-

vimientos sacdicos oculares e incapac idad para la persecucin visual

lenta en cerca del 50-80% de los pacientes, que tambin se ha obserAntipsicticos: indicaciones

vado en sus fami liares de primer grado no esquizofrnicos. Este hal lazgo pod ra usarse en el futuro como marcador de la enfermedad, pues

l. Esquizofrenia y trastornos delirantes

estos movimientos son independientes del tratamiento farmacolgi-

2. Episodios manacos (en la fase aguda)

co y del estado clnico. Muchos pacientes presentan signos fsicos y

neurolgicos "menores" que se relacionan con una posible alteracin

3. Depresiones psicticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a

antidepresivos)

del desarrollo intrauterino e implican un peor pronstico.

4. Otros:

Vulnerabilidad
(factores predisponentes)

Dao
obsttrico

GENTICA

- Sndrome de Gil les de la Tourette

- Corea de Huntington
Oelirium
- Agitacin extrema
- Hipo incoercible y vmitos
Coadyuvante en el tratamiento del dolor crnico (levomepromacina)

Estrs
(factores desencadenantes)

Txicos

Tabla 25 . Indicaciones de los antipsicticos

Los AP se clasifican en :

Esquizofrenia

Infecciones
vira les

Enfermedades
neo natales

Antipsicticos tpicos (AP-t). Forman un grupo heterogneo en cuan-

to a su estructura qumica, pero homogneo en lo referente a su mecanismo de accin. Bsicamente, son antagonistas competitivos de

Problemas
psicosociales

los receptores dopaminrgicos D2, capaces por tanto de reducir eficazmente la sintomato loga de las psicosis al inhibir la actividad dopam inrgica; sin embargo, el bloqueo D2 est asociado con sntomas

Figura 22. Modelo de vulnerabilidad-estrs en la esquizofren ia

extrapiramida les (SEP) y con aumento de prolactina (ya que el principal

Tratamiento

inhibidor de la liberacin de sta, a nivel de la hipfisis, es precisamente

Actualmente, se considera obligatoria la conjuncin del tratam iento far-

En funcin de la dosis necesaria para alcanzar el efecto antipsictico, se clasifican en AP-t de alta potencia o incisivos (se usan

la dopamina). Los ms usados son el haloperidol y la flufenacina.

macolgico y del psicolgico.

a dosis bajas, siendo su principal efecto secundario los efectos

Abordaje psicolgico
Debe incluir psicote rapia individua l

extrapiramida les) y de baja potencia o sedantes (se utilizan a dosis

y grupa l para el conoc imiento de la

altas). En estos ltimos, la elevada dosis que hay que administrar

(debido a su baja potencia) hace que aparezcan efectos secunda-

ciona les que acarrea, as como terapia de familia pa ra el aprend izaje de

tcnicas de comun icacin destinadas a disminuir la "emocin expresada".

rios deb idos al b loqueo de otros sistemas de neurotransm isin

(muscarnico, adrenrg ico, histam inrg ico .. , como con los antidepresivos tricc licos). Sin embargo, cuando se emplean dosis

equ ivalentes en potencia, la eficacia es similar en todos los frma-

enfermedad (psicoed ucac in) y el tratamiento de los problemas emo-

Se ha demostrado un mejor cumplimiento del t ratamiento farmacolgico

una disminucin del nmero de recadas cuando se usan ambos abordajes.

03 Trastornos psicticos

cos de este grupo (Figura 23).

Psiquiatra
Se obtiene una mejora significativa en cerca del 70% de los pacientes tratados (frente al 25% que responden a un placebo), sobre todo
de los sntomas "positivos" (alucinaciones, delirios).

03

Existen otros frmacos que producen de forma idiosincrsica (no dependiente de dosis) agranulocitosis,
como los antitiro ideos, el metamizol o el cloranfen icol.

La Tabla 26 recoge la clas ificacin de los frmacos antipsicticos.

Hipotensin, sedacin, aumento de peso

Menos extrapira midales
N

Tpicos

1
S
1
V

Haloperidol

........._o
Haloperidol S

Clorpromacina

Potencia (bloqueo 02)

S
E

Atpicos
Clozapina

Zuclopentixol

Risperidona

Pimozida

Olanzapina

Flufenazina

Quetiapina

Clorpromazina

Ziprasidona

Levomepromazina

Sertindol

Sulpirida

Aripiprazol
Paliperidona

A
N

Bloqueo 02

T
E
S

Extrapiramidales
aumento de PRL

Otros bloqueos
(Ach NA, H,)

Figura 23. Tipos de antipsicticos clsicos

Antipsicticos atpicos (AP-a). Los AP-a surg ieron in icialmente

como opcin para:

Pacientes resistentes a los AP-t.
Casos en los que predomina claramente la sintomatologa "ne-

Efectos
extrapiramidales

Bloqueo 02
Bloqueo SHT2a
Otros bloqueos
(Ach NA, H,)

Mejora n sntomas
positivos

Mejoran sntomas
positivos y negativos

Intensos

Menores (sobre todo,

clozapina y derivados)

Tabla 26. Clasificacin de los antipsicticos

gativa" (apata, indiferencia, asociabilidad), pues sta apenas responde a los AP-t (incluso pueden agravarla).
Pacientes en los que los frmacos tradicionales provocan graves

En cuanto a su uso clnico, en la actualidad se suele utilizar de primera

eleccin un antipsictico atpico (salvo la clozapina, por el riesgo de agra-

efectos extrapiramidales, por la baja tasa de efectos de este tipo de

nulocitosis). El tiempo de espera antes de considerar que el frmaco no

los AP-a. Se cree que este perfil de accin se debe a su efecto sobre

es eficaz llega a 6 u 8 semanas para los sntomas "positivos", y hasta 6 me-

receptores dopaminrgicos distintos del 02 (03, 04) y sobre otros

ses para los sntomas "negativos". Algunos autores recomiendan probar

con dos o tres AP distintos, forzando las dosis al mximo tolerable, antes

sistemas de recepcin (serotoninrgico, fundamentalmente).

de co nsiderar al paciente como "resistente" (que es cuando se planteara

La clozapina fue el primero; acta mediante el bloqueo de diver-

el uso de clozapina).

sos receptores dopaminrgicos (01, 02, 04) y de varios receptores

seroton inrgicos; es el antipsictico con menor tasa de efectos extrapiramidales, pero produce un 1-2% de casos de agranulocitosis,
lo que obliga a controles hematolgicos seriados y restringe su uso

Conviene adems asegura r el cumpl imiento del tratamiento antes de

co ncluir que el frmaco no es eficaz, pues ms del 80% de los pacientes
abandona el mismo en algn momento, por lo que el incumplimiento

(pacientes resistentes a otros AP, pacientes con graves SEP). Adems,

teraputico representa la prin cipal causa de ausencia de eficacia de ste.

tiene numerosos efectos secundarios derivados de bloqueos anti-

No es fcil determinar el grado de cump li miento, dado que los niveles

histamnicos, anticolinrgicos y antiadrenrgicos.

plasmticos no se correlac ionan con la eficacia y de poco sirven los mar-

En los ltimos 15 aos han aparecido otros AP-a (risperidona, olan-

cadores clsicos de"impregnacin neurolptica" (aumento de prolactina,

zapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol, amisulprida,

aparicin de SEP... ) con los modernos antipsicticos. Se est estudiando

pa li peridona, asenapina) que combinan bloqueos dopaminrgicos

la correlacin entre los niveles p lasmticos de algunos antipsicticos at-

y serotoninrgicos, produciendo menos sntomas extrapiramidales y

sin el riesgo de neutropenia de la clozapina; sin embargo, aunque se

picos y su eficacia (clozapina, risperidona).

defiende su superioridad sobre los AP-t, est por demostrar que su

Si hay buena respuesta, se busca la dosis mnima eficaz en la que se man-

eficacia alcance a la clozapina.

tiene al paciente:

Poco a poco se han ido imponiendo como frmacos de primera elec-

Entre 1 y 2 aos, si es su primer episodio (brote) y la recuperacin ha

cin en el tratamiento de la esqu izofrenia y de otras psicosis. Ya hay

formas parenterales de algunos AP-a (risperidona, olanzapina y pali-

sido completa.

peridona de accin prolongada; o lanzapina, ziprasidona y aripiprazol

ta, sin que existan sntomas residua les.

de accin rpida), emp leadas sobre todo en pacientes que rechaza n

tomar tratam iento ora l. El precio de los AP-a (llega a ser cien veces

En los casos de mltiples recadas puede ser necesario prolongar

el tratamiento; el tratam iento in definido con AP es el principal fac-

En torno a S aos, si es una recada y la recuperacin ha sido comple-

superior al de los AP-t) y algunos aspectos de su toxicidad (aumento

tor de riesgo para el desarrol lo de discinesias tardas, por lo que,

de peso con sndrome metablico secundario, cardiotoxicidad) han

provocado que se cuestione su uso en determ inadas poblaciones

en aquellos pacientes que se mantengan asintomticos durante

muchos aos debera intentarse la reduccin progresiva y la reti-

(sobre todo, en ancianos).

rada posterior del tratamiento, aunque lamentablemente esos pa -

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

cientes son una minora, por lo que la mayora toman estos med i-

nos antidepresivos): se caracteriza por la combinacin de graves sntomas

camentos durante dcadas dado que permanecen con sntomas

extrapiramidales (rigidez, acinesia o discinesia), hipertermia, alteraciones

residua les o sufren recadas con frecuencia.

autonmicas (taquicard ia, labi lidad de laPA, sudoracin, palidez) y cambios

en el estado mental del paciente (confusin, estupor, coma); se desarrolla

Pueden usa rse antipsicticos "depot" (preparaciones intramusculares de

de forma rp ida (a lcanza su mxima intensidad en 24-72 h) en relacin con

liberacin retardada) en aquellos casos de pacientes "ma l cump lidores".

el in icio del trat amiento con antipsicticos o con un aumento de la dosis

Se han demostrado ineficaces o peligrosas las tcn icas de "neuroleptiza-

(aunque pueda aparecer en cua lqu ier momento y con cualquier dosis).

cin rpida" (con dosis intramuscu lares muy altas en los primeros das) y
las tcn icas de tratam iento interm itente; para los pacientes resistentes a

Si se diagnostica tarde, implica una mortalidad elevada (15-20%), debi-

todo tipo de tratamiento, o con problemas de tolerancia por los efectos

da al dao muscular masivo (detectable por el aumento de la CPK y de

extrapiramidales, la clozapina es el frmaco de reserva.

otras enzimas musculares, la leucocitosis ... ) que puede conducir al fracaso renal por mioglobinuria. El tratamiento es fundamentalmente de

En cuanto a sus efectos secundarios, los antipsicticos tpicos producen

soporte, utilizndose la bromocriptina (agon ista dopaminrgico que se

una g ran variedad de efectos secundarios, destacando los neurolg icos.

usa, fundamentalmente, en los casos leves y/o en los que la ingesta oral

Con frecuencia, los pacientes refie ren como ca usa del abandono del

es posible) y tamb in el dantroleno (relajante muscular directo, preferen-

tratam iento la mala toleranc ia al mismo (Figura 24) (Tabla 27).

teme nte en los casos graves y/o con ingesta o ral imposible) .

Terapia electroconvulsiva
Antipsicticos clsicos:
sedantes e inci sivos

La TEC se util iza en casos muy concretos en la esquizofrenia:

Efecto antipsictlco
Efectos extra piramidales
Aumento de PRL

El snd rome catatnico.

La coexistencia de depresin g rave o de elevado riesgo de suicidio.
La resistencia del brote a los AP (una vez comprobado el cumplimiento).

Curso
Conviene estar atento a los sntom as prodrmicos de una reca da (aumento de la inquietud, agitacin, depresin, insomnio), por la posibilidad
ACHM-1

de reaj ustar la dosis del antipsictico y corta rla de forma rpida .

H-1

a-1

La mayora de los pacientes tiene un curso caracterizado por reca

Sequedad de boca
Visin cercana borrosa
Estreimiento
Retencin urinaria
Confusin mental

Sedacin
Aumento del apetito
y del peso

Hipotensin
Ortostat ismo

das ms o menos habitua les y una lenta progresin hacia el estado

residua l. El nmero de recadas y su intensidad suele descender en la
edad adu lta.

Figura 24. Efectos adversos de los antipsicticos clsicos

No hay que menosprecia r el potencia l su icida de estos pacientes (un 40%

lo intenta y un 4-10% lo consuma), que puede deberse a alucinaciones

Los antipsicticos atpicos permiten obviar algunos de los efectos secunda-

"imperativa s" (voces que les ordenan matarse), pero que con mayor fre-

rios (sobre todo los extrapiramidales), mejorndose quiz el cumplimiento.

cuencia se debe a la coex istencia de depresin (depresin postpsictica,

Uno de los efectos secundarios ms graves es el denominado sndrome

sobre todo en la esquizofrenia paranoide), en pacientes jvenes, en los

neurolptico maligno (tambin lo pueden causar otras sustancias con

primeros brotes, con mayo r conciencia de enfermedad, menor deterioro

accin dopaminrgica, como la cocana, el litio, la carbamazepina o algu-

cognitivo y durante las semanas posteriores a un alta hospitalaria.

Agudos
In icio

Das

Tipo

Distonas

Clnica

Fact ores de riesgo

Subagudos
Semanas

Tardos
Aos

Parkinsonismo

Acatisia

Crisis oculgiras

Temblor

Inquietud

Tortcolis

Acinesia

Discinesias
Corea facial

Rigidez

Distonas focales
15%graves

Jvenes

AP tpicos "incisivos"

Ancianos

Varones

Dosis altas

Mujeres

AP tpicos "incisivos"

Dao ce rebral

Dao cerebra l

Dosis altas

Trastornos afectivos
Anticol inrgicos

Tratamiento

Antico linrgicos
parenterales (biperideno)

Anticoli nrg icos

orales
Amantad ina

Tabla 27. Efectos extrapiramida les de los antipsicticos

03 Trastornos psicticos

BZD

Clozapina

J3-bloqueantes

Tetrabenacina

Psiquiatra
Pronstico (Tabla 28)

03

siones o si las alteraciones perceptivas van ms all (por ejemplo, en los

delirios hipocondracos o en algunos delirios de persecucin).

Es una enfermedad que produce un elevado grado de discapacidad en

la mayora de los casos, aunque el pronstico global es ms favorable
en las mujeres (por el inicio ms tardo).

Los principa les temas son:

De persecucin (el ms frecuente).
De celos (sndrome de Otelo). Se ha relacionado con el alcoholis-

Se suele aceptar la "regla de los tercios": 1/3 de los pacientes tiene un

mo (ce lotipia alcohlica), aunque en la actualidad esta relacin no

relativo buen pronstico (capaces de funcionar de forma autnoma en la

se defiende.

sociedad), 1/ 3 posee un pronstico intermedio (con necesidad de sopor-

De enfermedad/somtico (o psicosis hipocondraca monosintom-

te para su integracin social) y 1/3 muy mal pronstico (precisando con

frecuencia recursos res idenciales a largo plazo).

tica). Por ejemplo, el delirio dermatozoico senil de Ekbom (con mayor

incidencia en mujeres), que es la creencia de estar infestado de parsitos. Se dice que responde caractersticamente a pimozida (AP-t).
De grandeza/megalomanaco (como el de Don Quijote)

Esquizofrenia: factores pronsticos

Previos a la aparicin de la enfermedad:

De amores (snd rome de Cleramba ult o eroto mana). Se da ms en

mujeres (G ienn Clase en Atraccin fatal).

- Adaptacin social
- Inteligencia
Trastorno delirante

- Personalidad

Esquizofrenia

- Antecedentes familiares

Prevalencia

Ra ra (0,03%)

Frecuente (1 %)

Relacionados con el debut de la enfermedad:

Personalidad previa

Paranoide

Normal
(esquizoide en pocos)

Dx. y tto. precoz: forma de inicio, sntomas predominantes

Inicio

Insidioso (aos)

Agudo (meses)

Factores desencadenantes: estrs psicosocial, tx icos

Forma de evolucin

Desarrollo

Proceso

Deterioro
de la personalidad

Escaso

Grave

Edad de inicio (sexo)

- Sntomas atpicos: afectivos, confusionales

Evolutivos:

- Respuesta/resistencia al tratamiento
Sntomas deficitarios negativos

Caractersticas
del delirio

- Recadas
Tabla 28. Factores pro nsticos de la esqu izofrenia

3.3. Trastorno
delirante crnico o paranoia

Sistematizado.

No sistematizado

De persecucin,
de celos ..

De control
o influencia

Alucinaciones

Raras
(interpretaciones)

Frecuentes

Respuesta
al tratamiento

Escasa

Algo mejor
(sntomas positivos)

Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia

Curso y pronstico
Epidemiologa

El curso es crnico, y muy rara la solicitud de tratamiento (suelen ser personas del entorno del paciente quienes le traen a co nsu lta por alteracio-

El trastorno delirante crnico tiende a presentarse en sujetos de ms de

nes de la conducta) y la adhesin al mismo por la escasa concienc ia de

40 aos, con ligero predominio del sexo femenino.

enfermedad.

Se describen poblaciones de especial riesgo (sordos, inmigrantes, presos,

personas con bajo nivel socioeconmico) y una clara asociacin con ras-

A largo plazo, la mitad de los pacientes se recuperan y un 20% ms experimenta algu na mejora; las formas de in icio ms agudo y de corta dura-

gos anormales de personalidad (suspicacia, desconfianza, hipersensibili-

cin, de com ienzo en la juventud, en las mujeres y con presencia de fac-

dad al rechazo de los dems). No hay agrupacin familiar (es espord ico).

tores precipitantes sug ieren mejor pronstico. Un 30% de los pacientes

no experimenta modificaciones en su delirio.

Clnica
Tratamiento
Es una forma poco frecuente de psicosi s caracterizada por la presencia,
como casi nico sntoma, de un delirio bien sistematizado o estructurado, monotemtico y creble, que produce una reaccin emocional lgica
en el paciente, pues casi siempre piensa que est siendo perjud icado por

Es fundamental conseguir una relac in de confianza con el paciente. El

tratamiento de eleccin son los antipsicticos. Debido a la poca concienca de la enfermedad, no suelen ser buenos cumplidores (es necesario

alguna circunstancia, pero que apenas se acompaa de deterio ro psico-

usa r formas "depot") y, adems, como los efectos secundarios les pravo-

lgico (todo el deteri oro es "socia l"). Se inicia de forma insidiosa, sin una
ruptura biogrfica clara ("desarrollo").

can rece lo, es conveniente emplear dosis moderadas e iniciar el t ratam iento con dosis bajas.

Clsicamente, se sostena la ausencia de alucinaciones en estos pacientes

aunque en ocasiones no es fci l determina r si el paciente presenta ilu-

Se consigue calmar las alteraciones de la conducta que son la principal

causa de ingreso, pero no se elimina el delirio, que no suele desaparecer;

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

por lo que es ms frecuent e que se m it igue o"encapsule", perm itiendo as

migrantes y presos, con respuesta a diversas situaciones estresantes

un funcionamiento normal del sujeto.

(psicosis reactivas); los pacientes tienen un func ionamiento premrbido re lativamente bueno; el inicio y el fina l son bruscos, con buena respuesta a los antipsicticos. Suelen acompaarse de sntomas

3.4. Trastorno esquizoafectivo

afectivos o confusiona les y la historia famil iar suele ser negativa para
la esquizofren ia.
En el trast orn o esquizof reniforme el pronstico est mediado
por los factores ya descritos para la esq uizofrenia, al encontrarse

El trast orno esqu izoafecti vo es una cat egora muy d iscut ida. En el DSM se
conside ran en ella a los pacientes q ue cump len todos los criterios para

las formas de "buen pronstico" ms cerca de los trastornos esqui-

los dos diagnsticos (trastorno afectivo recu rrente y esquizofrenia), mien-

zoafectivos que de la esquizofrenia . El inicio agudo de los sntomas

tras que en la clas ificacin internacional (CIE- 10), esta categora llega a

psicticos, la ausencia de sntomas negativos, la existencia de con-

incluir a los pacientes con cuadros manacos o depresivos en los que apa-

fusin o perplej idad y un buen funcionamiento premrbido son

recen sntomas incongruentes con su estado de nimo.

todos datos de buen pronstico. Las formas de "mal pronstico"

tienden a acabar cumpliendo criterios para la esquizofrenia en al-

La forma esquizoafectiva "bipolar" est muy prxima en pronstico e

gn episodio sucesivo.

historia familiar al trastorno afectivo bipolar, mientras que la "depresiva"

Trastorno psictico compartido (folie

parece ms cercana a la esquizofrenia. En cua lquier caso, el pronstico es

describen aquel los casos raros en los que una persona (excepcional-

intermedio (entre ambos tipos de t rastornos) y el t ratamiento se rea liza

mente ms de una) comienza a presentar sntomas psicticos que

con una combinac in de TEC, antipsicticos, estabil izadores del n imo y

se supone le han sido inducidos por la convivencia con un paciente

a deux). Con este nombre se

psictico (suele ser su pareja u otro fam iliar), que se llama "inductor".

antidepresivos.

Por defin icin, el co ntenido de los sntomas es idntico y se dice que

stos desaparecen en el inducido al separarle del inductor, aunque

3.5. Otros trastornos psicticos

se han descrito casos de persistencia .

El inductor puede ser un esquizofrnico (es lo habitual por su mayor
prevalencia), un paranoico (por la mayor cred ibilidad de sus delirios),

Trastorno esquizofreniforme y trastorn o psictico breve. Ambos

un depresivo delirante o incluso padecer una demencia con snto-

trastornos se diferencian de la esquizofrenia en la duracin (de 1 da

mas psicticos.

a 1 mes en el trastorno psictico breve, de 1 mes a 6 meses en el

Epidemiolgica mente, se encuentra que el inducido suele ser mujer,

trastorno esquizofreniforme), en la mayor frecuenc ia de factores pre-

con un nivel intelectua l, cultural o econmico bajos y escasos con-

cipitantes (reactividad al estrs psicolgico) y en el mejor pronstico.

tactos socia les.

Las psicosis breves suelen aparecer en pacientes con trastornos de

la personal idad (lm ites o histrin icos); tamb in son frecuentes en in-

La Tabla 30 recoge los cuadros de delirio con nombre propio.

Capgras
(delirio de dobles)

Cl erambault
(delirio
de enamoramiento)

Cotard
(delirio nihilista
o de negacin)

Ekbom
(delirio
de parasitosis)

Frgoli
(del irio
de t ransform acin)

Kretschmer
(delirio sen sitivo
de referencia)

El paciente
cree que unos
conocidos han sido
sustituidos por unos
dobles, idnticos
fsicamente, que
quieren daarle

El paciente defiende
que una persona
est enamorada
de l, sin
reconocerlo
pblicamente
por motivos sociales

El paciente niega
su existencia
o el funcionamiento
de sus rganos

El paciente cree
que sufre una
infestacin por
parsitos, aportando
muestras cutneas
que cree son
"huevos" de los
mismos

El paciente cree
que un perseguidor
toma el aspecto
de distintas
personas
de su entorno

El paciente cree
que hablan de l,
rid iculizndole
o cuestionando
su comportamiento

Esquizofrenia

Paranoia

Depresiones

Paranoia

Esquizofrenia

psicticas

Paranoia
Depresin

Tabla 30. Cuadros de delirio con nombre propio

y tienden a responder al tratamiento biolgico. Los sntomas

negativos se pueden confundir con sntomas depresivos y sntomas extrapiramida les, por lo que responden escasamente al
tratamiento y determinan en gran medida el pronstico de la
enfermedad.

Ideas clave Jf6

"

"

Las alucinaciones ms frecuentes en la esquizofren ia son las auditivas. Las alucinaciones visua les son tpicas de los trastornos
mentales con evidente base orgnica (de li rium) y de las intoxicaciones.
Los sntomas positivos son los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios). los sntom as catatn icos y los comportam ientos
desorganizados. Su duracin suele ser recortada (en el "brote")

03 Trastornos psicticos

"

La esquizofrenia llega a afectar al 1% de la poblacin general en

algn momento de su vida, sin diferencias de incidencia entre sexos, razas, culturas o clases sociales, aunque s se producen diferencias clnicas (en los hombres debuta ms temprano) y pronsticas
(peor pronstico f uncional en zonas altamente desarrolladas).

Psiquiatra
Existe una evidente tendencia a la agregacin familiar, por lo que
el principal factor de riesgo para padecer esquizofrenia es tener
un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmisor ms relacionado con la esquizofrenia, sobre todo con
los sntomas psicticos. Los antipsicticos actuales son todos antagonistas de receptores dopaminrg icos.

"

" Actualmente, se prefiere el uso de los modernos antipsicticos atpicos, pues mejoran el cumplim iento al producir menos sntomas
extrapiramidales, adems de tener cierto efecto sobre los sntomas
negativos de la enfermedad.
El efecto antips ictico tarda varias semanas en aparecer, mientras que el efecto sedante inespecfico es inmediato. Si se produce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento
largo tiempo (uno o dos aos tras el primer brote, cinco aos
tras una recada).

"

"

El sndrome neurolptico maligno es el efecto adverso neurolgico ms grave de los antipsicticos; se experimenta hipertermia,
sntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones vegetativas y sntomas confusionales; requiere la suspensin inmediata del frmaco responsable, el control del paciente en
UCI y el uso de bromocriptina y dantroleno.

"

A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que

suele debutar en la edad adulta; cu rsa con un nico sntoma (trastorno delirante) que evoluciona de forma crnica. En todos los casos, el paciente se cree perjudicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado por
su pareja, ignorado por el Estado ... ).

"

Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras

consecuencias que las estrictamente sociales. Los pacientes suelen mostrarse reac ios al tratamiento farmaco lgico que puede, sin
embargo, ayudarles a distanciarse del delirio y adecuar su comportamiento.

Los efectos secundarios extrapiramidales son los ms tpicos de

estos frmacos; no son exclusivos de ellos, pues pueden apreciarse

"

Casos clnicos
Mujer de 58 aos, que vive sola, con antecedentes de HTA y artritis reumatoide, con buen control farmacolgico. Presenta alucinaciones auditivas y cenestsicas, con ideas delirantes de perjuicio con los vecinos y de contenido mstico-religioso, de 4 meses
de evolucin . Cul sera el diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)

Demencia frontal.
Sndrome confusiona l agudo.
Depresin delira nte.
Esquizofren ia de inicio tard o.

RC: 4
Un paciente psictico, en tratamiento con medicacin neurolptica, refiere sensacin subjetiva de inquietud. En la exploracin,
se ve que es incapaz de relajarse, va y viene por la consulta, alterna entre sentarse y levantarse, y cuando est de pie, se balancea
de pierna a pierna. El cuadro descrito sera compatible con el siguiente trastorno inducido por frmacos:
1)
2)
3)
4)

Pa rkinsonismo.
Sndrome neuro lpt ico ma ligno.
Sndrome de piernas inquietas.
Acatisia.

RC: 4
Uno de los siguientes criterios NO corresponde al diagnstico de
trastorno paranoide:
1) Es un delirio bien sistematizado.
2) Presenta una conducta rgida.

03

con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o das,

predom inan las distonas (agudas); ms adelante, surge el parkinsonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden desarrollarse discinesias tardas (sobre todo coreas y distonas).

En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los frmacos antipsicticos con las tcnica s psicolgicas destinadas a mejorar la
adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes.

"

3) Ligero deterioro de la personalidad.

4) Comprobacin de la rea lidad acu sadamente d istorsionada.

RC: 4
Un joven de 27 aos llega a Urgencias con protrusin de lengua y
espasmo de torsin de cuello. Un familiar que le acompaa slo
sabe decir que recientemente tuvo un breve ingreso psiquitrico
y le han puesto un tratamiento inyectable. En esta situacin, el
diagnstico ms probable es:
1)
2)
3)
4)

Tetania .
Distona ag uda inducida po r neurolpticos.
Trastorno por ansiedad ag uda.
Corea de Huntington.

RC: 2
Un paciente de 30 aos de edad presenta fiebre de 40 oc, taquicardia y alteracin del nivel de consciencia. Tiene antecedentes
de esquizofrenia y est en tratamiento con neurolpticos. La
exploracin neurolgica muestra signos de afectacin extrapiramidal. El resto de la exploracin fsica sin inters. TC craneal,
puncin lumbar, radiografa de trax y analtica de orina, normales. El hemograma muestra leucocitosis y la bioqumica sangunea, elevacin marcada de la creatinin-kinasa (CK). Cul es el
diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)

Meningoencefalitis vira l.
Endocarditis bacteriana .
Miopata txica por neurolpticos.
Sndrome neurolptico maligno.

RC: 4

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

eaS e St u dy

--e_

A 22-year-old mate is brought to the emergency department

by his family. His parents say that for the last few months their
son has become progressively reclusive, withdrawn and expressionless. He stopped going to university and spends most
of the day in his room, with the blinds el o sed and a lock in the
door. The patient claims that he does not trust anyone and
that he knows people are conspiring to poison his food on Facebook, Twitter and TV. He frequently giggles during the day.
He hears voices within his head that analyze all his actions. He
also feels that he can read other people's minds. The patient
appears unclean and disheveled. Which of the following is the
most likely diagnosis?
1)
2)
3)
4)

Psychotic depression.
Ch ron ic delusional disorder.
Hypomanic episode.
Paranoid schizophrenia.

Correct answer: 4
The patient is finally hospitalized. He refuses to take oral medication, so intramuscular haloperidol is commenced. What is the
mechanism of action of this drug?
1)
2)
3)
4)

02antagonist.
SHT2A antagonist.
02/ 5HT2A antagonist.
02 partial agonist.

Correct answer: 1
The next day, the patient suddenly presents with involuntary
muscle spasms, especially in his neck muscles, with the face deviated to his right. What is the na me of this phenomenon?
1)
2)
3)
4)

Oyskinesia.
Akathisia.
Acute dystonia.
Parkinsonism .

Which of the following options is the most adequate treatment

of this side effect of antipsychotic drugs?
1)
2)
3)
4)

Proprano lol.
Lorazepam .
Biperiden.
Bromocriptine.

Correct answer: 3
Once the patient agrees to take oral medications, an atypical antipsichotic agent is prescribed. What is the mechanism of action
of these drugs?
1)
2)
3)
4)

02 antagoni st.
SHT2A antagonist.
02/ 5HT2A antagonist.
0 2 partial agonist .

Correct answer: 3
After increasing the dose ofthis antipsychotic agent, the patient
begins to feel abnormally restless and needs to continuously
walk along the psychiatric ward aisle. His psychotic symptoms
and anxiety have not worsened. The patient says he feels interna! worry that torces him to walk, because if he does not move,
this weird feeling clearly worsens. Which of the following is the
most likely diagnosis?
1) Orug-induced parkinsonism.
2) Orug-induced maniac episode.
3) Akathisia.
4) Orug-induced hyperthyroidism.

Correct answer: 3
Which of the following is the least indicated treatment of this
side effect?
1)
2)
3)
4)

Biperiden .
Lorazepam.
Propranolol.
Oiazepam.

Correct answer: 3
Correct an swer: 1

03 Trastornos psicticos

_p_siquiatr a

Trastornos por sustancias

Es un tema de gran importancia, pero de fcil estudio, en parte por ser el tema ms "mdico "
de toda la Psiquiatra. Centrarse en el estudio de tres txicos (alcohol, opiceos, cocana)
y en cuatro aspectos concretos (intoxicacin o sobredosis, abstinencia o desintoxicacin,
complicaciones mdicas y psiquitricas del consumo crnico y tratamiento de rehabilitacin o
prevencin de recadas). Merece la pena construirse un esquema-resumen de estos aspectos
para utilizarlo en los repasos.

Los casos clnicos relacionados con txicos deben orientarse segn una regla muy sencilla: hay que fijarse en la direccin principal de los sntomas.
Si claramente "bajan" todas las va riables fisiolgicas y clnicas, slo podr tratarse de una intoxicacin por un sedante y se pod r apl icar el tratamiento y
el antdoto correspondientes (Figura 25); por el contrario, si los parmetros
clnicos "suben", resulta el caso ms complejo, ya que puede tratarse tanto de
una intoxicacin por un estimulante, como de la abstinencia de un sedante
o incluso podra ser una reaccin adversa ante un alucingeno (Figura 26).
Dado que las intoxicaciones suelen proporcionar una clnica de forma inmediata y las abstinencias de manera diferida, se tendra una forma de separar
ambas posibilidades.

Opioides

Naloxona

Hipotermia
Bradicardia
Hipotensin
Depr. respiratoria

PCR
Estreimiento
!leo paraltico
Piel plida, frfa,

Barbitricos

Benzodiacepinas

Flumazenilo

Alcohol

Tto. sintomtico

Antihistamnicos

Tto. sintomtico

seca
Sedacin

COMA

Intoxicacin por estimulantes

Abstinencia de sedantes
Reaccin adversa a alucingenos

Hipertermia
Taquicardia
Hipertensin
Taquipnea
Nuseas,
vmitos,
Piel caliente,
roja, sudorosa
Temblor
Contracturas
'tROT
Convulsiones
Ansiedad
Psicosis

Intoxicacin= inmediata

Abstinencia = diferida

Figura 26. Diagnstico diferencia l de las intoxicaciones (B)

4.1. Definiciones
Intoxicacin por
sedantes

Figura 25. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones (A)

Drogodependencia. Estado psquico y fsico res ultante de la intera ccin de una droga co n el orga ni smo, caracterizado por una
conducta que incluye la tendencia a consumir la sustancia para experimentar sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables
que produce su falta (OMS).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

Droga . Toda sustancia farmacolgicamente activa sobre el SNC. que

Reduccin de las actividades sociales, laborales o de ocio debi-

puede llegar a producir alteraciones de la conducta; incluye drogas

do al consumo.

de abuso, medicamentos, sustancias qumicas ... Es necesario dife-

Uso continuado, a pesar de conocer los problemas fsicos y ps-

renciar entre el consumo intenciona l (sustancias de abuso) y la ex-

quicos re lacionados con la sustancia.

posicin accidental (toxinas).

Trastorno por consumo de sustancias (dependencia). Patrn de-

Consumo perjudicial (abuso) . Consumo prolongado (al menos 12

sadaptativo prolongado (al menos durante 12 meses) de consumo de

meses) de una sustancia que, a pesar de que impone el abandono

una sustancia que produce tres o ms de las consecuencias siguientes:

de obligaciones labora les, acadm icas o domsticas, plantea proble-

Tolerancia. Es la necesidad de aumentar la dosis para consegu ir

mas legales, supone un deterioro de las relaciones interpersonales o

el efecto deseado o la dism in ucin del efecto cuando se man-

sociales o se hace en momentos en los que im p lica un peligro fsico

tiene la misma dosis.

(Tabla 31 y Tabla 32).

Abstinencia. Aparicin de sntomas fs icos o psqu icos al dejar

de consum ir la sustancia que produce la vue lta a su consumo

4.2. Alcohol

para conseguir alivio.

Consumo durante mayor tiempo o en mayor cantidad de lo deseado.
Incapacidad para contro lar o para interrumpir su consumo,

Farmacologa del alcohol

pese a intentarlo.
Empleo de mucho tiempo para conseguir la sustancia o recupe-

El alcohol de consumo habitual es el alcohol etlico (etanol), aunque en

rarse de sus efectos.

ocasiones, pacientes alcohlicos y suicidas pueden tomar otros alcoholes

Alcoho l

Opioides

BZD
y sedantes

Can na bis

lnhalantes

Alucingenos

Cocana y
anfetaminas

Cafena

1/A

Tabaco

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A/P

1/NP

1/A
1/P

1/A

1/A

1/A

1/A

1/A

1: Intoxicacin, A: abstinencia, P: persistente

Tabla 31. Diagnsticos asociados a las distintas sustancias
To lerancia cruzada

Se produce entre sustancias de accin similar

To lerancia farmacocintica

Por induccin del metabolismo; permite alcanzar niveles de consumo

muy superiores; se pierde con el dao heptico

Tolerancia farmacodinmica

Por adaptacin de las clulas diana (neuroadaptacin); se relaciona con la fisiopatologa

del sndrome de abstinencia y con el aumento del consumo, buscando mantener
los efectos deseados (refuerzo "positivo" de la sustancia)

Toleranciacomportamenta l

Capacidad de mantener un nivel de actividad bajo los efectos de la sustancia;

suele disminuir con el consumo crnico por el dao celular

To lerancia inversa

Aumento de los efectos de la sustancia a pesar de disminuir la dosis; se debe

a la produccin de metabol itos ms activos que la sustancia original

Dependencia fsica (sntomas fsicos)

Muy evidente en los sedantes (alcohol, opiceos, benzodiacepinas)

Dependencia psquica (sntomas psquicos,

sobre todo el craving o deseo irres istible
de vo lver a consumir)

Llamativa en los estimulantes (cocana, anfetam inas) y en el cannabis

Dependencia social

Determinada por el ambiente en el que se mueve el paciente

Todas ellas se relacionan con la dificultad para abandonar el consumo, al intentar evitar los efectos desagradables (refuerzo "negativo" de la sustancia)
y las recadas tras un tiempo de abstinencia (dependencia "social")

Tabla 32. Formas de tolerancia y de dependencia

04 Trastornos por sustancias

Psiquiatra
(metlico, isoproplico, etilenglicol) mucho ms neurotxicos. Cada gramo
de etanol supone 7,1 kcal, que son ca lifica das como ca loras "vacas", al carecer de nutrientes o de vitaminas, lo que explica la frecuencia de desnutricin y de dficit vitamnicos en pacientes que abusan de esta sustancia.

04

Etiologa del alcoholismo

Es mu ltifactoria l e intervienen los sig uientes facto res (Tabla 33):
Factores genticos:

Familia res de primer grado: multiplican por cuatro su riesgo.

Hijos de alcohlicos: mayor resistencia al alcohol (d isminucin
de alteraciones conductua les o signos de intoxicacin, menos
cambios de la secrecin de prolactina o cortisol, mayores niveles de endorfinas tras la administracin de alcohol).
Concordancia en gemelos: monocigotos 60%, dicigotos 30%.
Estud ios con PLFR (poli morfismos de la longitud de fragmentos
de restriccin): alteraciones en el alelo A 1 del receptor dopa mi-

La frmula para calcular los gramos de etanol en una bebida es la siguiente:

Volumen (mi) x graduacin x 0,8 (densidad)
Gramos OH= - - - - - - - - -- - - - - - - - 100

Farmacocintica

nrgico 02.
El alcohol se absorbe bien por va oral (20% en el estmago, 80% en
el intestino delgado); tambin por va inhalatoria y percutnea; se
obtienen indicios plasmticos en 1O m in y el nivel mximo, en 1 h; la
absorcin aumenta con la carbonatacin (bebidas espumosas), con la
ausencia de al imentos y con un vaciam iento gstri co rpido. La distribucin tambin es buena (inc luyendo la difusi n hematoe ncef lica y

Factores sociales:

El alcohol como base de las reuniones sociales (un 90% de las

personas ha tomado alcohol alguna vez).
Criterio de "madurez" entre los adolescentes (un 50% bebe ya
antes de los 16 aos).

la fetop lacentaria).
Factores psquicos:

La eliminacin extra heptica alcanza slo un 2-10% por la orina o por la

respiracin (fundamento del test de alcoholemia). El resto es heptica y
se realiza a travs de tres vas:
Oxidacin no microsomal citoslica (la principal). Por la alcohol deshidrogenasa, que consume gran cantidad de NAO, lo que origina muchos
de los efectos txicos del etanol; sigue una cintica de orden O, constante, independiente de los niveles plasmticos, eliminando 8-12 mi/h.
Oxidacin microsomal (m inoritaria). Se activa con concentraciones
altas de alcohol; utiliza el NADP, con la posibilidad de autoinduccin
(aumento hasta un 30%) con el consumo repetido.
Catalasa. En mitocondrias y peroxisomas; poco importante (menos

Bebedor excesivo regular: personalidades depend ientes y evitativas.

Bebedor excesivo irregular: persona lidades antisociales.
Alcoholismo "secundario": surge como complicacin de una
enfermedad psiquitrica (trastornos afectivos, trastorno de angustia, fobia social, estrs postraumtico, trastorno lmite de la
persona lidad, entre otras).
Factores relacionados con el consumo:

Inicio a la misma edad que los no alcohlicos.

Aumento del consumo en la tercera dcada (cuando los no alcohlicos se moderan).
Primeros problemas secundarios al alcohol entre los 20 y los 40 aos.

del 2%).

Farmacodinamia
Primario

El etanol acta como un depresor inespecfico del SNC, existiendo un claro

riesgo de potenciacin con otros depresores (benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicticos). El consumo ag udo produce una "depresin funcional': en primer lugar, de las funciones corticales cerebral y cerebelosa (con
"desinh ibicin" conductual, excitacin, aumento de la sociabilidad, euforia);
en cantidades ms elevadas induce sueo y en dosis an mayores deprime
el centro respiratorio y vasomotor, produce hi potermia y conduce al coma.

Aparece antes que otro trastorno psiquitrico:

El ms frecuente (70-80%)
Ms frecuente en varones (1 0% poblacin) que en mujeres
(3-5% poblacin)
Dos patrones:
- Bebedor excesivo regular (bebedor social):
> lngesta diaria, llegando a tolerar grandes cantidades
>

Provoca alteraciones del sueo; al principio dismi nuye la latencia del

mismo y red uce el REM del in icio de la noche con rebote posterior (pesadillas). Tambin decrece el sueo profundo y la calidad de ste, con
frecuentes despertares (sueo fragmentado).
A nivel somtico destaca su efecto diurtico (in hi be la liberacin de ADH),
ca rdiod epresor, hipoglucemiante (in hibe la gluconeognesis) y miorrelajante uterin o.

Usos mdicos
Los usos mdicos del alcohol son limitados, siendo el principal su poder
antisptico (mximo al 70% de concentracin). Tambin se usa en intoxicaciones agudas por alcoholes no etli cos (para desplazarlos de su unin
a protenas plasmticas) y para producir bloqueos neurales (por ejemplo,
administracin intraneural en neura lgias del trigmino).

>
>

Embriaguez: rara
Dependencia: muy frecuente (biolgica y psicosocial)
En pases med iterrneos

- Bebedor excesivo irregular:

> lngesta episdica de grandes cantidades
> De inicio ms precoz; asociado a impulsividad
> Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicacin grave)
>
>

Dependencia: menor
En pases anglosajones
Secundario

A consecuencia de una enfermedad psquica

Uso "ansioltico" (depresivos, ansiosos, psicticos) o "estimulante"
(manacos)
A veces de curso peridico, tras una alteracin del estado de nimo
(dipsomana)
Tabla 33. Tipos de alcoholismo

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Problemas relacionados con el alcohol

Los problemas relacionados con el alcohol son:
Consumo excesivo de alcohol (es un concepto epidem iolgico).

Mientras el dficit de tiamina produce encefalopata

de Wern icke, el dficit de vitamina B12 causa degeneracin comb inada subaguda de la md ula.

_.._...;:::,;~

Consumo de alcohol por encima 25 g/da en mujeres y 40 g/da en

hombres, o cuando el alcohol supone un 20% o ms de las ca loras
tota les de la dieta. El consumo excesivo reg ular prod uce tolerancia al
alcohol, que es la base pa ra que posteriormente se pueda sufrir una
abstinencia. Conviene estar pendiente de los marcadores clnicos
y bioqumicos de consumo excesivo para poder prevenir sntomas
abstinenciales en los pacientes (Tabla 34).
Alcoholismo (es un concepto clnico). Consumo de alcohol en cualquier cantidad como para producir problemas fam iliares, laborales,
legales o fsicos (incluyendo sntomas de abstinencia)
Problemas temporales asociados al alcohol. Se ven en casi el 50%
de los hombres; en las mujeres, t iende a observarse un consumo
oculto y en solitario, con inicio ms tardo que en los hombres, pero
con consecuencias fsicas y psqu icas simi lares.

Niveles de 0,3-0A g/1

Nivel legal
(Ley de Seguridad Vial)

Niveles superiores a 0,5 g/1

Ms de 3-4 g/1

Se asocian con desinhibicin conductual,

disminucin de la atencin y del tiempo
de reaccin, con prdida de precisin
0,5 g/1 en sangre (0,25 mg/1 en aire
espirado); conductores noveles
y transportistas 0,3 g/1 (0, 15mg/l)
lncoordinacin, trastornos de la marcha,
disartria, nistagmo, hipoestesia, clnica
vegetativa (hipotensin, nuseas
y vmitos, sudoracin .. .)
Depresin respiratoria, incontinencia
de esfnteres, coma.

Tabla 35. Relacin entre alcoholemia y efectos clnicos

Abstinencia ~~ Tolerancia ~~

Consumo excesivo

Marcadores tiles en grandes poblaciones (screening)

Trastornos asociados al consumo crnico

- Aumento de la GGT, aumento de la VCM

Marcadores tiles en hepatopatas agudas
- Aumento de la GOTy de la GPT (GOT/GPT > 2)
Marcadores tiles en el seguim iento de pacientes alcohlicos
- Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)
Muy sensible, muy especfico y rpido (2 semanas)

Neu ro lgicos:
Encef alopata de Wern icke (vase la Seccin de Neurologa).
Neu ropata perifrica que se produce en el 5- 15% de los alcohl icos; t iene causa m ltiple (dficit de B,, toxicidad del etanol
o del aceta ldehido); provoca poli neuropata mixta (sensitivo-

Tabla 34. Marcadores bioqumicos del consumo excesivo de alcohol

motora) de predominio dista l (es la polineuritis ms frecuente,

sobre todo en va rones); a veces mejora con la abstinencia y con
tiamina (Figura 27) .

Trastornos asociados al consumo agudo

Degeneracin cerebelosa. En el 1% de los casos (por la malnutricin) es de predominio vermiano (hay alteraciones de la

>

postura y de la marcha).
Intoxicacin aguda tpica . Sus efectos dependen de la alcoholem ia alcanzada y de la tolerancia adq uirida previamente (far-

Enfermedad de Marchiaf ava-Bignami. Degeneracin alcohlica de l cuerpo ca ll oso y de la comisura blanca anterior

macocintica y farmacod inamia). El tratam iento es sintomtico

(soporte ve ntilatorio, manejo de la hipog lucemia); si existe agita-

que cursa con demencia y con alteraciones de los movimientos.

cin extrema, antipsicticos o BZD; es necesario vigilar las complicaciones (accidentes, hipoglucemia, hipotermia, aspiracin de
vm ito, sndrome compartimenta!); en casos extremos ("coma

Tem b lo r post ura!. El dato neurolgico ms caracterstico es el

temblor fino distal, de predominio en manos y lengua.

etlico") se precisar soporte ventilatorio; la hemodilisis suele reservarse para intoxicaciones con alcoholes no etlicos.
Intoxicacin id iosincrsica ("borrachera patolgica"). Es una
grave alteracin conductual (agitacin extrema) tras ingerir dosis mnimas de alcohol, con amnesia !acunar asociada . Supone
un sndrome confusional inducido por el txico en personas predispuestas (nios, ancianos con demencia, patologa previa del
SNC) que no suelen beber de forma habitual; el tratamiento es
sintomtico. Es similar a la s reacciones paradjicas descritas con
BZD; en ambos casos una sustancia depresora del SNC produce
cuadros de agitacin.
Amnesia la cunar (block-out o palimpsesto). No se recuerda lo sucedido durante la borrachera, sin que se haya perdido el conocimiento
en el transcurso de la misma, por afectacin de la memoria reciente;

Encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakoff

Alcoholismo
crnico

j
Maln utricin

3. Sntomas
2. Sntomas cerebelosos

l . Sntomas ocul omoto re:

Dficit B, T

Wernicke ~ Korsa koff

1
Otras causas
de malnutricin

Pred isposicin
del pacie nte
(gentica o adqui rida)

se puede ver en el 30-40% de los va rones adolescentes que consumen alcohol, aunque es ms frecuente en alcohlicos.

04 Trastornos por sustancias

Amnesia crnica
- Antergrada
-Memoria reciente
-Capacidad de fijacin

Otras causas del Ko rsakoff

TCE, ictus, tumores

La relacin entre alcoholem ia y efectos qumicos se expone en la

Tabla 35.

co nfu sio n a l e~

Figura 27. Sndrome de Wernicke-Korsakoff

Psiquiatra

04

Demencia alcohlica. Es la pri m era causa txica de demencia;

En genera l, ante cua lquier trastorno psiqu it rico en un paciente que

presenta deterioro genera lizado y no revers ible (a d iferenc ia del

consume alcohol en canti dades elevadas, se recomienda la desin-

Wernicke -Korsakoff).

toxicacin del alcoho l y la reeva luacin del caso tras varias semanas

Mielinlisis central pontina, hematoma subdura l (por ca-

de abstinencia, dado que muchos t rastornos dependern por com-

das), d ilatacin de los ventrculos latera les (en e I SO% de los ca-

pleto del consumo y desaparecern cuando ste se interrumpa . Si

sos es aparentemente reversible), escleros is laminar de Morel

no fuera as y persistieran los sntomas, se considerara un trastorno

(degeneracin de la capa IV de la corteza cerebral), miopata

independiente y se planteara un tratam iento adecuado.

alcohlica.

Teratgenos (sndrome alcohlico fetal). Se pueden producir malfo rmaciones faciales (pliegues ocu lares epic nticos, hipoplasia de
los cornetes, defectos del esma lte dental . .. ), cardacas (por ejemplo,

Psiquitricos:
"Psicosis" de Korsakoff (trastorno amnsico). Es la complica-

defectos de los t abiques), alteraciones de los plieg ues de la mano y

cin tpica de una encefalopata de Wernicke, aunque el abuso

de la movilidad articular, microcefalia y retraso mental, entre otros.

del alcohol no es la nica ca usa de trastorno amnsico (tambin

Gastrointesti nales:

lo producen tumores, ictus, entre otras). Se encuentran lesiones

Esfago. Esofagitis por refl ujo, varices por hipertensin portal,

diencefl icas (ncleos dorsomedia les del tlamo) en las tube-

sndrome de Mal lo ry-Weiss por vm itos.

ros idades mamilares (visibles en RM) y en el hipocampo. Hay

Estmago. Gastritis aguda erosiva (es la primera causa de he-

una alteracin desproporcionada de la memoria reciente (de

morrag ia digestiva en alcohl icos) y gastrit is crnica atrfica.

fijacin o antergrada) respecto al resto de fu nciones. Se pre-

Intestino. Es frecuente la diarrea (por el aumento del peristal-

serva la memoria remota, inmediata y el Cl. La desorientacin

tismo o debido a la existencia de pancreatitis alcohlica) y la

no es poco habitual. Puede ir j unto a confabulacin (no aparece

malabsorcin (lo que junto con los malos hbitos nutricionales

tan frecuentement e en las formas no alcohlicas). Se trata con

aumenta el riesgo de hipovitam inosis, sobre todo del grupo B).

tia mina (dosis altas durante largo tiempo) con resultados poco

Hgado. Ms de 40 mg/da producen toxicidad heptica (segn

esperanzadores (slo el 25% de los casos se recuperan tota l-

la OMS, cantidades mayores de 20 mg/da):

mente).

Esteatosis. Es la alteracin heptica ms frecuente; son

Trastornos psicticos inducidos por alcohol:

acmulos g rasos en los hepatocitos centrolobu li llares.

Hepatitis. Entre las que se encuentran:

Alucinosis alcohlica. Se asocia tanto al aumento del con-

Aguda (la ms frecuente): aumento de las transami-

sumo como a su d ism in ucin o cese (Tabla 36); consiste

en alucinaciones auditivas angusti antes (insu ltos, de conte-

nasas con cociente ASAT/ALAT (GOT/GPT) > 2; en la

nido sexual) con nivel de conciencia norma l. Si progresa, se

anatom a patolg ica se ve hialina de Ma llory.

compl ica con del irios y con otras alucinaciones.

Asintomtica.

Celotipia alcohlica. Cuya relaci n especfica con el alco-

Fulminante: esteatosis masiva, hemlisis e hiperlipi-

hol es muy d iscut ida.

demia (sndrome de Zieve).

Ambos t rastornos mej ora n con la abstinencia y con el t rata-

Cirrosis. En el l S% de los casos de alcoh licos crn icos.

m iento con antips icticos.

Otros trastornos psiquitricos inducidos por el alcohol.

Encefalopata portocava. Co nst ituye la causa ms frecuente

Sndromes depres ivos, alteraciones del sueo, di sfu nciones se-

de alteraci n de l SNC en alcoh licos; bu scar sndrome confusio-

xuales, trastorn os de ansied ad (por ej em plo, crisis de ang ustia

na l, feto r heptico, "f/apping" (ast erixis).

du rant e la abst inencia).

Pncreas: pancreatit is ag uda y crnica.

Delirium tremens

Alucinosis alcohlica

Desencadenante

Abstinencia brusca

Consumo elevado

Alteracin
de la consciencia

S (delirium)

No (consciencia clara)

Alucinaciones

Visuales (microzoopsias)

Auditivas (insu ltos)

Cardiovasculares:

Escenogrficas

Miocardiopata. Es la causa principa l de la miocardiopata dila-

lnducibles
Delirio

"Ocupacional"

Ra ro (secundario
a las alucinaciones)

Alteraciones
somticas

Frecuentes

No

Mortalidad

Alta sin tratamiento

Rara

Tratamiento

La hipercapnia tambin puede producir asteri xis.

Asegurar ctes. vitales

Cese del consumo

BZD, clormetiazol

Haloperidol

Evitar ant ipsicticos

Si convu lsiones: Mg

Profilaxis
de la abstinencia

Suplementos vitamnicos
Tabla 36. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcoh lica

tada.
Arritmias: taquica rdia paroxstica tras el esfuerzo sin miocard iopata ("corazn del da de fiesta"); arritmias en el seno de la miocardiopata.
Hipertensin.
En el sistema hematopoytico: aumento del VCM con anemia leve
(si hay dficit concom itante de cido fl ico, la anemia ser megalobstica), leucopen ia y disfuncin de los leucocitos (padecen ms
frecuentemente neumonas yTBC), trombocitopenia (si hay hiperesplenismo, puede ser grave) y fa lta de agregacin plaquetaria; reversibles con la abstinencia.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin

Otros rganos y sist em as:

pacientes sufren hipomagnesemia asociada a la desnutricin, la adicin

Endocrinas: hipercortisolemia, descenso de la ADH (inicialmen-

de magnesio al tratam iento es posible que ayude a prevenirlas; para su

te) con tendenc ia a la sobrehidratacin compensatoria (con el

tratam iento se usan las BZD. Los antipsicticos pueden d ism in uir el um-

consumo crnico), descenso de T4 yT3.

bral para las mismas por lo que hay que tener especial cu idado cuando

Urogenitales: amenorrea y atrofi a t esti cular.

se utiliza n en pacientes alcohlicos; una vez resueltas, no es necesario

tratam iento de mantenim iento con antiepilpticos.

Desintoxicacin y sndrome de abstinencia

Deshabituacin y rehabilitacin
La abst inencia aparece al cesar o al disminuir el consumo de alcohol y
puede suponer un riesgo vital, sobre todo si se asocia a otras complica-

Una vez superada la desintox icacin (es deci r, una vez pasada la absti-

ciones orgnicas alcohlicas graves tpicas del alcoho lismo como la cirro-

nencia), lo que no suele llevar ms de 2 semanas, los frmacos sedantes

siso la miocardiopata.

no tienen indicacin en la mayora de los pacientes y existe riesgo de

dependencia en el caso de su uso crnico.

La clnica se inicia ent re las S y las 1Ohoras despus de interrumpir la ingesta (de hecho, los alcohlicos graves se leva ntan por la maana con signos

Las t erapias psicosociales son la base del tratam iento a largo plazo y, entre

leves de abstinencia). Se observa r temb lor de manos, hiperterm ia, hiperac-

las mltiples variantes, no hay una opcin claramente mejor que otra; as

t ividad autonmica, insom nio con pesadi llas, ansiedad, alteraciones digesti-

como tampoco es ms adecuado el t rata miento intrahospitalario que el am-

vas e incluso cris is epi lpticas; alca nza su mximo a los 2 o 3 das, ced iendo

bu latorio; en cualquier caso suele ser necesa rio un seg uimiento prolongado.

en 1 sema na. El riesgo de que un sndrome de abstinencia leve evolucione

hacia uno grave se incrementa en varones de 40 aos co n ms de 8 aos

El apoyo f armacolgico (siempre como complemento de un correcto abor-

de consumo y con marcadores biolgicos de consumo excesivo de alcohol

daje psicosocial) se ha basado tradicionalmente en los interdictores, frmacos

alterados. En el 5% de los casos se produce el cuadro ms grave, el delirium

inhibidores de la aldehdo-deshidrogenasa. Producen, a los pocos minutos de

tremens (delirium por abstinencia alcohlica). Cursa con un sndrome confu-

la ingesta de alcohol o incluso tras comer alimentos con vinagre o exponer-

sional con desorientacin, alteraciones perceptivas, como ilusiones y aluci-

se a sustancias como colon ias o lociones, una acumulacin de acetaldehdo

naciones, con frecuencia desencadenadas por la privacin sensorial o"i ndu-

con importantes efectos histaminrgicos (intensa sensacin de malestar y de

cibles" por el entrevistador, de gran intensidad y vivencia angustiosa, sobre

ahogo, nuseas, rubefaccin, sudoracin, hipotensin, taquicardia, palpitacio-

todo visuales (son tpicas las microzoopsias), escenogrficas y complejas.

nes, vrtigo, visin borrosa ... ) que duran entre 30 y 60 min. El objetivo es

Tambin hay delirios ("delirio ocupaciona l", actividad motora que reproduce

consegu ir un aprendizaje basado en la disuasin (no bebo porque s que me

la ocupacin habitual del paciente), inquietud, ag itacin, clnica vegetativa

va a sentar muy mal). Estos frmacos estn contraindicados en pacientes con

(liebre, sudoracin profusa, taqu ica rd ia ... ) y posibles convu lsiones, que son

patologa somtica grave y en embarazadas. El paciente tiene que estar muy

marcadores de gravedad (1 0-20% de mortalidad sin tratamiento).

motivado y dar su consentimiento; an as, a largo plazo parecen ineficaces.

Para evaluar la gravedad del sndrome de abstinencia al alcohol se puede

En los ltimos aos han surgido nuevos tratamientos (frmacos anticraving o anti-a nhelo) basados en los ava nces en neurobiologa de las

emplear la escala CIWA-A r (Ciinicallnstitute Withdrawal Assessment Sea/e

for Alcohol). Si se utiliza, conviene aplicarla cada hora, ya que la abstinen-

dependencias; la naltrexona es el ms utilizado y parece disminuir la ten-

cia puede ag ra va rse progresiva mente.

dencia a la reca d a que se asocia a la prdid a de contro l tras un consu mo

El tratamiento en sus formas leves se puede rea liza r ambulatoriamente; se

en dependencia alco hlica, aunq ue su efecto es escaso. Otros prepara-

usa n fundam ental mente las benzod iacepinas de vida med ia larga (clora-

dos empleados como anti-craving aunque sin autorizacin oficial son

t iaprid a, ISRS o los modernos anticonvulsivos (topiramato, gabapentina).

puntual; el acamprosat o es otro de los frmacos autorizados para su uso

zepa to o d iazepa m); el lorazepam o el clom etiazol pued en emplea rse en

caso de hepatopata por su co rta vida med ia derivada de la ausencia de
metabolitos hepticos; en abstinencias leves, tambin se uti liza t iaprida

Pronstico

(a ntipsict ico poco inci sivo), si bien no ofrece cobertura frente a posibles
co nvulsiones. No existe evidencia suficiente de la eficacia de los barbi-

Si no se abandona el co nsumo de alcohol, la esperanza de vida se acorta 15

tricos, antipsicticos, P-bl oq uea ntes, clorod iazepxido y antiepilpticos

aos; la muerte se produce por ca rdiopatas, cnceres, accidentes y suicidio.

en el tratamiento del sndrome de abstinencia. En los sigu ientes casos, es

Al ao de tratamiento, el 60% de los alcoh licos de clase media mantiene

necesa ri o el ingreso de los pacientes, debiendo rec ibir cuidados mdicos

la abstinencia, siendo preciso un seg uimiento estrecho durante ese ao.

exhaustivos (hidratac i n y vitaminas del complej o B, especia lmente tiamina), junto co n sedantes (va intravenosa en el delirium tremens):
Snd rome de abst inencia g rave: delirium tremens, convu lsiones,
antecedentes de abstinencias comp licadas, consumo de grandes

4.3. Opiceos

cantidades de alcohol.
Si presenta procesos orgn icos o psiquitricos g raves que puedan

Farmacologa

descompensarse y poner en peligro la vida del paciente (cirrosis heptica avanzada, sa ngrado digestivo reciente, epilepsia o historia de
crisis convulsivas, desnutricin . .. ).

Los opiceos son sustancias derivadas de la adorm idera o amapola del

opio (Papaver somniferum) o sintetizadas de forma artificial que actan

Si hay problemas sociales acompaa ntes: ausencia de soporte fam iliar.

sobre los receptores del sistema opioide endgeno.

Las convuls iones asociadas a la abstinencia alcohlica ("ataques del ron"

Todos ellos presentan tolerancia cruzada (en cada tipo de receptor) y son sus-

o rum fits) son de tipo genera lizado tnico-clnico. Dado que muchos

ceptibles de crear dependencia (Tabla 37). La herona clandestina, que es el

04 Trastornos por sustancias

Psiquiatra
opiceo ms consumido, slo contiene entre el S y el lOo/o del opiceo (el resto
lo constituyen adulterantes: lactosa, fructosa, quinina, estricnina, fenacetina ... ).

Mayores: morfina, herona, meperidina/

petidina, metadona, oxicodona, fentanilo
(el ms potente)
Menores:
- Orales: codena, propoxifeno, tramado!
- Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato
Agonistas parciales

Buprenorfina

Agonistas/antagonistas

Pentazocina

Antagonistas puros

Naloxona, na ltrexona

04

Problemas relacionados con los opiceos

Se diferenc ian dos tipos de ad ictos a los opiceos (Tabl a 38):
Adictos a los medicamentos. Son pacientes con snd romes dolorosos crn icos (como el Dr. House) y profesionales sanitarios (los emplean para la ansiedad, el in somnio).
Adictos clandestinos. Slo unos pocos pacientes presentan caractersticas de trastorno antisocial de la personalidad. La mayora tiene
un buen nivel de funcionamiento premrbido y ha realizado una "escalada" de txicos (tabaco, alcohol, can na bis, cocana, opiceos), por
lo que es frecuente la politoxicomana.

Estreimiento

Tabla 37. Clasificacin de los opiceos segn su actividad

Depresin de la funcin inmunitaria

Farmacocintica

Ambliopa

Neuropata perifrica
Mielopata
Se absorben bien por va oral o bien intramuscularmen te. La herona
se sola consum ir por va endovenosa, pero actualmente sue le hacerse por va inhalatoria.
Tienen un metabolismo fu ndamenta lmente heptico (por co njugacin). Slo una pequea fraccin se eli mina en la orina (lo que es til

Leucoencefalopata
Sndrome nefrtico
Infecciones estafi loccicas (flebitis, abscesos
musculares, endocard itis)
Hepatit is B

para el test de deteccin).

VIH

El efecto es mayor y ms rpid o por va intravenosa, seguida de la va

Embol ias spticas pulmonares o cerebrales

(abscesos)
Candid iasis diseminada

inhalatoria.

Farmacodinamia
Utilizan receptores del sistema opioide endgeno (cuyos liga ndos naturales son encefa li nas, endorfinas y dinorfina), y existen tres tipos:
J..L: situado en las reas centrales del dolor e implicado en la analgesia supraespinal, el estreimiento y la respiracin; lo estimulan las

Paludismo (P vivax)
Ttanos
Tabla 38. Trastornos debidos al consumo crnico

Intoxicacin aguda (sobredosis)

K: en la corteza cereb ral, est impl icado en el dolor, la resp iracin, la

sedacin, la diuresis y la regulac in hormonal; la pentazocina es un

Puede deberse a un intento de su icidio o a una sobredosis accidental

(por consumo de droga de mayor pu reza de la habitual o por cese temporal
del consumo y por reduccin de la tolerancia adquirida). Cursa con depre-

agonista/antagonista que activa al K, pero bloquea al J.!.

8: localizado en las reg iones lmbicas, implicado posiblemente en la
analgesia; estimu lado por ~- endorfinas y encefa linas.

sin respiratoria, dism inucin del nivel de consciencia y miosis; es posible

que se produzca hipotensin, braquicardia, hipotermia y muerte por parada
cardiorrespiratoria (Tabla 39). Hay que diferenciarla de la reaccin anafilc-

~-endorfinas

y la morfina, y es el ms im portante en la dependencia.

tica a los adu lterantes (coma, edema pulmonar no cardiogn ico, eosinofilia).

Usos mdicos
Analgesia. A diferencia de los ana lgsicos "menores" (paracetamol,
AINE, iCOX2) no presentan techo ana lgsico, por lo que son sus efec-

tos adversos (nuseas, vmitos, estreimiento, sedacin, hipotensin, bradicardia) la nica limitacin de la dosis mxima. Adems, no
tienen accin antipirtica por lo que no enmascaran la fiebre.
Para dolores intensos agudos (es poco eficaz en dolores neurgenos) y para pacientes con dolor crnico refractario (preparados
orales de morfina de liberacin sosten ida, fentan ilo transmucoso o
transdrmico ... ).
En anestesia intravenosa (fentan ilo y derivados).
En el parto (meperidina parentera l, pues no reduce la motilidad
uterina al contrario que la mayora de opiceos).
No en el clico biliar, pues con tra en el esfnter de Oddi (salvo
quiz la meperidina).
Edema agudo de pulmn cardiogn ico (morfina).
Antid iarreicos (loperamida, difenoxilato).
Antitusgenos (codena, dextropropoxifeno ).

Consumo agudo de opiceos: efectos

Depresin respiratoria (hipopnea, con posible progresin hasta la

cianosis, con parada respiratoria y muerte)
Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinrgicos, o si ya
hay anoxia)
Deterioro del nivel de consciencia (somnolencia, inatencin, disartria, coma)
Hipotermia, bradicardia, hipotensin
Excepcionalmente: hipertensin, arritmias y convu lsiones (codena,
propoxifeno, meperidina)
Tabla 39. Efectos del consumo agudo de opiceos

El tratamiento consiste en mantener las constantes vitales hasta que pueda admin istrarse naloxona (antagon ista puro de vida media corta intravenosa o subcutnea), que desencadenar un sndrome de abstinencia
agudo si el paciente tena tolerancia; si tom propoxifeno, buprenorfina
o pentazocina responder ma l a la na loxona, neces itar dosis elevadas de
la misma y precisar ventilacin mecnica. La naloxona deber mantenerse en perfusin continua, depend iendo de la vida media del opiceo.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Sndrome de abstinencia
El sndrome de abstinencia se debe a la reducc in o al abandono del
consumo o a la administracin de sustancias con capac idad antagonista
(antagon istas puros como na loxona o na ltrexona, agon istas/a ntagon istas
como pentazocina, agonistas como buprenorfina).
Su intensidad va a determinarse por la dosis, el tiempo de consumo y la
vida med ia. La meperid ina o petidina es el opiceo que ms pronto la produce (su vida media es muy breve); en el caso de la herona, se inicia en
unas 12 h, con un mximo a los 2 o 3 das, cediendo en 1 semana; con la
metadona (posee una vida med ia larga) es ms leve y prolongado.
Se observar humor disfrico, nuseas, vmitos, d iarrea, dolores musculares, lagrimeo o rinorrea, midriasis (Figura 28), fiebre, piloereccin o sudacin, bostezos, insomn io y ansiedad. En algunos casos pueden persistir
sntomas leves durante meses (ansiedad, insomn io). Su origen es doble,
dependiendo tanto del sistema opioide como de la hiperactividad del
/ocus coeruleus (crn icamente inh ibido por los opiceos).

cundarios de este sndrome, pero no se ha demostrado que modifiquen

el pronstico a medio o a largo plazo.
El tratamiento siempre debe rea lizarse dentro de un programa global y
no de forma espordica (por ejemplo, en urgencias), pues la t asa de fracaso es muy alta. En princip io se llevar a cabo ambu latoria mente, salvo en
aquellos casos en que una abstinencia grave pueda descompensar una
enfermedad previa (orgnica o psiquitrica), en las embarazadas o en ausencia de soporte social, aunque conviene no o lvidar que, en la mayora
de los casos, el sndrome de abstinencia de opiceos no reviste gravedad.

Causas

Cl nica

Intoxicacin
Sobredosis
accidental
Intento de su icidio

Abandono del consumo

Adm inistracin de sustancias
antagonistas, agonistas/
antagonistas o agonistas
parciales

Miosis

Midriasis

Depresin
cardiorrespiratoria

Abandono de hiperactividad
adrenrgica (d iarrea,
rinorrea .. .)

Alteracin del
nivel
de consciencia
Tratamient o

S. abstinencia/desintoxica cin

Naloxona i.v.

Deseo de consumir
2 opciones:
a) Sustitutivo: metadona
en la dosis equivalente
al consumo y reduccin
gradual en S-19 das
(de eleccin)

Pupi las midriticas: intoxicaci n por cocana

o abst inencia de heron a

b) Sintomtico: disminuir
hiperactividad simptica.
Agonistas a-2 (clonidina)
Tabla 40. Intoxicacin y desintoxicaci n de opi ceos

Sndrome de abstinencia en el recin nacido

Este sndrome surge al segundo da del nacimiento, apareciendo ms tarde
en hijos de consumidoras de opiceos de vida media larga (metadona).
Parece ser ms frecuente en consum idoras de metadona que de herona.
Pupilas mit icas: intoxicacin por opiceos
o abstinencia de cocana

Figura 28. Relacin entre pupilas y txicos

El tratam iento puede seguir los dos modelos siguientes (Tabla 40):
Sust itutivo (con opiceos). Se suele hacer con cualqu ier opiceo
agonista puro, aunque lo ms habitual es usar metadona oral (por su
vida media larga) o un opiceo de baja potencia para combinarlo con
frmacos no opioides. Hay que calcular la dosis equivalente al consumo o hacerlo en funcin de la clnica, y se lleva a cabo una reduccin
gradual en S o 1Odas, aproximadamente. Es el tratamiento de eleccin.
Sintomt ico (sin opiceos). Agonistas a-2-ad renrgicos (clon idina)
para reducir la actividad simptica (producen hipotensin y sedacin).
Se pueden aadir en ambos casos analgsicos (AINE), antid iarreicos y sedantes (benzodiacepinas, antipsicticos sedantes).

Suelen ser recin nacidos de bajo peso con una alta tasa de prematuridad
y un lgico aumento de la morbi lidad y la morta lidad. La mortal idad si n tratamiento es del3-30% (por aspiracin meconial, muerte sbita del lactante,
entre otros). La clnica es similar a la del adulto y puede haber sntomas
leves durante meses. El tratamiento exige cuidados md icos estrictos (por
el riesgo de convulsiones) y el uso de sedantes de amplia experiencia en
este grupo de poblacin (por ejemplo, fenobarbital) u opiceos (morfina).

Rehabilitacin y deshabituacin
(tratamiento de prevencin de recadas)
Como en cua lqu ier tipo de dependencia, lo fundamenta l es el abordaje
psicosocial por lo que se buscan distintas intervenciones para mantener
la abstinencia (Figura 29).

Los t rat amientos ultrarrpidos (en UCI) de la abstinencia combinan naloxona o naltrexona y sedantes o clonidina en dosis altas, con la intencin

Los frmacos carecen de sentido como tratamiento aislado. El primer objetivo a lograr es la desintoxicacin, lo que no suele llevar ms de 2 semanas. No hay una estrateg ia mejor que otra, siempre y cuando se ocupen

de acelerar la desintoxicacin del paciente, minimizando los efectos se-

de todas las dimensiones del problema (mdica, laboral, familiar, legal).

04 Trastornos por sustancias

Psiquiatra

04

Deshabituacin
Test de naloxona s.c. (confirmar desintoxicacin)

Abordaje psicosocial (sin frmacos)

11

Sustitucin con metadona

~ J'-__M_a_n tenimiento con naltrexona

Es la base de cualquier tratam iento,

con o sin frmacos

Evita el sndrome de abstinencia

(por su actividad agonista). Es oral
Disminuye las complicaciones
md ico-legales del consumo

Desventajas

Es costoso (centros, profesionales)

Tambin produce dependencia

No logra la deshabituacin
Riesgo de trfico ilegal de metadona

Tiene menos xito que la metadona

Puede desencadenar un sndrome
de abstinencia, si no existe una
desintoxicacin completa

Indicaciones

Siempre

Si hay patologa orgnica severa

Embarazadas y lactantes
Adictos graves (fracasos previos)
Politoxicmanos
Estilo de vida adaptado
Enfermedad psiquitrica grave

Alto nivel de motivacin

Historia de breve adiccin
tras una desintoxicacin
Profesionales sanitarios adictos
Recada tras larga abstinencia
Abstinente tras ingreso

Ventajas

Evita la accin del opiceo (a ntagonista);

es oral

Figura 29. Deshabituacin de los opiceos

Dentro de los abordajes farmacolgicos, se d iferencian los sigu ientes t ipos:

Farmacocintica

Programas de "alta exigencia" que no utilizan frmacos o slo

permiten el uso de ant agonistas de opiceos de accin prolonga-

Las vas de administracin son las que se detal lan a continuacin:

que asegurar la desintoxicacin completa (test de la naloxona) para

Oral. Masticando las hojas, t rad icional en los pa ses productores.

Nasal. Clorhidrato de cocana esnifado, la va ms frecuente.
lnhalatoria. Crack o free-base, muy adictivo por su rpido efecto.

no desencadenar un sndrome de abstinencia; su eficacia es escasa

Intravenosa. Speedba/1, clo rhidrato de cocana con herona.

da (naltrexona) para reducir el "refuerzo positivo" inducido por un

posible consumo de la d roga. Antes de in iciar el tratamiento hay

(1 Oo/o de seguimiento a los 6 meses).

Programas de "baja exigencia" o de mantenimiento co n opiceos.

La vida media es de 1 hora, eliminndose a t ravs de las esterasas plasmticas

No buscan la curacin de la dependencia, sino una d isminucin de

(se pueden detectar metabolitos en orina hasta 2 o 3 das despus). Es muy fre-

las consecuencias mdicas y lega les del consumo de opiceos clan-

cuente que se consuma junto con alcohol, ya que en este consumo conjunto

destinos que perm ita posteriormente inicia r el tratamiento psicoso-

se produce un meta bolito intermedio (cocaetanol) que prolonga sus efectos.

cial. El ms usado es la metadona (ora l); en otros pases se emplea el

acetato de metadilo, la herona o la buprenorfina. Son los ms efi-

Farmacodinamia

caces para lograr la "normalizacin" de la vida del paciente y deben

mantenerse durante aos hasta que la estabilidad del paciente per-

Ejerce su efecto a travs del bloqueo de la recaptacin de ami nas en el

mita su retirada.

SNC (dopa m ina, sobre todo), bloqueo en principio reversible (posibilidad

de dao perm anente si se consume a largo plazo). Crea tolerancia rpida-

Adems, existe toda una serie de estrategias destinadas a reducir los riesgos

mente cruzada con las anfetam inas.

asociados al uso ilegal de estas sustancias (intercambio de jeringuillas, reparto de preservativos, administracin controlada mdica mente en narcosalas).

Pronstico

Usos mdicos
Son escasos; histricamente, se emplea como vasoconstrictor y como
anestsico local en oftalmologa y en ORL.

El 60% de los pacientes llega a abandona rl os, aunque pueda consum ir

otras drogas. La morta lidad es alta; el 25o/o fal lece en 10-20 aos (por sui-

Problemas asociados al consumo de cocana

cid io, homicidio o enfermedades infecciosas)

Los principa les problemas asociados al consumo de cocana son:

Intoxicacin. Depende de la va util izada (ms rpida en forma in-

4.4. Cocana

ha latoria, lo que produce efectos ms intensos). Las personas de alto

riesgo son los traficantes que llevan bolas de coca na en su tracto
digestivo (son los conocidos como "mulos" o body packers). Produce

Farmacologa

un sndrome simpaticomi m tico.

Se evidencia estimulacin y euforia (rush), con d ism inucin del cansan-

Deriva de la planta de la coca (Erythroxylon coca), cuyas hojas contienen

cio. En dosis altas, pueden aparecer alucinaciones (tcti les o visuales)

un 0,5-1 o/o de coca na. El principio activo es el metilster de benzoilecgo-

y delirios (paranoides). Provoca midriasis bilatera l reactiva, bruxismo y

nina. Ya no es una droga de consumo selectivo de las clases sociales ms

movimientos estereotipados. Aumenta la temperatura corporal, la fre-

altas, consumindose en todos los niveles socioeconmicos y d iferen -

cuencia card aca y la presin arterial. Existe riesgo de ictus (isqumico

cindose dos patrones de consumo:

o hemorrgico), sndrome coronario agudo, arritmias, convuls iones y

Episdico (e n "atracones" o "b inges", generalmente durante el fin

muerte (sbit a, si hay dficit de pseudocol inesterasa).

de semana).

Para su tratamiento no se dispone de antagonistas. Se debe moni-

Crnico (diario), menos frec uente.

torizar la saturacin arteria l de oxgeno, la PA y el ECG. In icia lmente

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

se manejan con benzod iacepinas. Los antipsicticos han de usarse

Farmacodinamia

con cuidado, pues incrementan el riesgo de convulsiones y nunca

se usarn sin emplear tambin benzodiacepinas. Las convulsiones se

Utiliza un sistema endgeno propio, y se han identificado y clonado recep-

tratan con diazepam y obligan a realizar una TC craneal.

tores cannabinoides, siendo el principal ligando endgeno la anandamida.

Hay que hidratar muy bien al paciente para reducir el riesgo de rab-

Acta como neuromodulador, lo que potencia, entre otras, la funcin dopa-

domil isis (es importante la vigilancia de los nive les de CK, as como la

minrgica.

funcin renal) . La hiperterm ia se controla con medidas fsicas. Las crisis

de HTA, los fenmenos isqumicos y las arritmias requieren tratamien-

Al principio induce tolerancia inversa (la misma dosis produce ms efec-

to especfico, debiendo evitarse los ~-b l oqueantes puros, pues pueden

to), pues se empiezan a acumu lar metabolitos activos al autoinducir su

conducir a una hiperactividad a-adrenrgica, lo que agrava el cuadro.

metabolismo. Luego, aparece la to lerancia directa (aunque no se desa-

Efectos del uso crnico:

Locales: perforacin y necrosis del tabique nasal por vasoconstric-

rrolla para la hiperemia conjuntiva! ni las alteraciones perceptivas), que es

cruzada con el alcohol.

cin.
Sistmicos:

Su sndrome de abstinencia es leve y poco especfico, y existen algunos pa-

Vasoconstriccin: cardiopata isqumica y disminucin del

cientes que cumplen criterios de trastorno por consumo de cannabis (de-

flujo sanguneo cerebral con riesgo de ACVA y de convulsiones.

pendencia).

Dao pulmonar por los disolventes de la cocana prepara-

da para fumar (neumopata intersticial).

Usos mdicos

Riesgo de necrosis heptica.

Parkinsonismo e hiperprolactinemia persistente (impo-

Se propone su uti lidad como antiemtico, ana lgsico, re lajante muscular,

te ncia y ginecomastia en varones, amenorrea, ga lactorrea y

orexgeno y anti neoplsico (SNC). Se estn desarro llando tanto frmacos

esteri lidad en mujeres) como reflejo de la deplecin dopa-

agoni stas como antagon istas de los receptores cannab inoides.

m inrgica.
Se han com unicado numerosos casos de te ratognesis.
Psiquitricos:

Problemas relacionados
Los problemas relac io nados con el consumo de cannabis son:

Psicosis. De tipo paranoide; son frec uentes las alucinacio-

Intoxicacin aguda. Depende de la dosis, de la va de administracin,

nes, siendo tpicas las tcti les, con sensacin de que la piel es

de las expectativas y del contexto del consumo. Induce un estado de

recorrida por insectos (formicacin o sndrome de Magnan).

relajacin y de euforia suave, con aumento de la sociabilidad y con dis-

En la abstinencia o crash se observa un cuadro de perfi l

minucin de la capacidad de abstraccin y de concentracin. Son fre-

depresivo con intensos deseos de vo lver a consumir (cra-

cuentes las alteraciones perceptivas (ralentizacin del paso del tiempo).

ving), aumento del apetito e hipersomn ia.

En personas predispuestas puede desencadenar crisis de pn ico con

despersonalizacin grave (frecuente) o psicosis txicas con ideacin

Rehabilitacin y deshabituacin

paranoide (aunque es raro). Los efectos fsicos inmediatos son la hiperemia conjuntiva! con taquicard ia (es posible que desencadene

En el tratamiento de la dependencia, de nuevo, lo fundamental es el abor-

una angina en personas con insuficiencia coronaria) y efectos antico-

daje psicosocial (psicoterapia individual y de grupo, terapias fami liares,

linrgicos (sequedad de boca). El tratamiento es sintomtico.

grupos de autoayuda ... ). Los frmacos son poco eficaces; se usan antide-

Uso crn ico. Clsicamente se asoci con el snd rome amotivacional

presivos, agonistas dopaminrg icos (bromocriptina, lisuride, amantadina,

(que tambin se comprueba con otras sustancias). Parece que au-

levo-DOPA) o estabilizadores (topiramato, gabapentina).

menta el riesgo de exacerbacin de los sntomas psicticos de la esquizofrenia. Pueden darse f/ashbacks como con otros alucingenos.

4.5. Cannabis

Fsicamente produce una disminucin de la capacidad vital pulmonar, con aumento del riesgo de presentar enfermedades pulmonares,
aunque no est demostrado que sea carc ingeno. Sus efectos sobre la
funcin reproductora estn en d iscusin (reduccin del nmero y de

Farmacologa

la viabilidad de los espermatozoides, disminucin de las gonadotrofinas y de los esteroides gonada les).

El cannab is es la sustancia ilega l ms frecuentement e co nsum ida. Deri-

En embarazadas se describe retraso del crec im iento del feto.

va de la Cannabis sativa, siendo el prin cipa l co m puesto act ivo el delta9-tet rahid rocan nabinol. Segn el prepa rado y el origen de la d roga, se

No existen f rmacos que se hayan demostrado eficaces pa ra red ucir su

encuentra en d ife rentes concentraciones, q ue son en orden crec iente:

consumo, siendo el tratam iento de t ipo psicosocial.

ma rihuana ("hierba"), hachs ("chocolate") y aceite de hachs.

Farmacocintica

4.6. Otros txicos

Se usa por va ora l (absorcin lenta), inhalatoria (el "porro", la ms util izada) o intravenosa (excepcional). Se absorbe y se distribuye rpidamen-

Alucingenos

te (muy lipofli co) y se metaboliza en el hgado a compuestos an ms

activos; tiene un ritmo de excrecin lento (sus metabolitos se pueden

Conocidos tambin como psicomimticos, psicodislpticos o drogas

detectar meses despus de su consumo).

psicodlicas. El prototipo es el LSD (d ieti lamina del cido lisrgico), pero

04 Trastornos por sustancias

Psiquiatra

04

estn muy de moda los alucingenos naturales (hongos como el peyote

psicticos, que progrese al coma e incluso a la muerte por parada cardiorres-

o el psilocybe) y algunas sustancias sintticas co n accin sedante y alu-

piratoria, sobre todo si se combina con otros sedantes (alcohol). Carece de

ci ngena (como la ketamina o la fenc iclidina o PCP). Ejercen sus efectos

tratamiento especfico.

a travs del sistema serotoninrgico (LSD y alucingenos "naturales") o

glutamatrg ico (anestsicos alucingenos). Producen tolerancia rpida

y cruzada entre ellos, pero no hay descrito snd rome de abstinencia. La

dependencia psquica es rara (a l ser sus efectos bastante impredecibles).

lnhalantes (pegamentos, disolventes,

combustibles derivados de hidrocarburos)

El principal cuadro clnico ("viaje") incluye ilusiones visuales, sinestesias, la-

Su consumo se produce entre adolescentes, generalmente en grupo,

y signos fsicos simpaticomimticos leves (taquicardia,

describindose un cuadro de intoxicacin (mareo, nistagmo, incoordi-

bilidad del humor

hipertensin, midriasis, temblor, hipertermia); es bastante dependiente del

nacin, disartria, marcha inestable, temblor, obnubilacin, diplopa) que

contexto y de las expectativas. El "ma l viaje" es una crisis de pnico con inten-

puede alcanzar el coma. Se admite la posibilidad de dependencia, pero

sa despersonalizacin y posibilidad de sntomas psicticos o de accidentes

no un sndrome de abstinencia. Carecen de tratamiento especfico.

mortales por la agitacin. Es la principal causa de urgencia por su consumo.

Tabaco (nicotina)
Son tpicos los flashbacks o reexperimentaciones de estas crisis o de
los efectos de la droga, tras largo tiempo sin consumirla. Es posible

Se trata de un producto natural, derivado de la hoja de una planta solan-

que produzcan cuadros psicticos de apariencia esquizofreniforme

cea, Nicotiana tabacum. La forma ms extendida de consumo de tabaco es

que podran representar una psicosis latente o un cuadro totalmente

el cigarrillo, en cuyo humo se han identificado al rededor de 4.000 compo-

secunda ri o a la sustancia.

nentes txicos, de entre los cuales los ms importantes son los siguientes:

No hay descritas muertes por compl icac iones orgnicas con LSD o alucingenos naturales. En el caso de la ketamina y derivados son tpicas
las alteraciones neurolgicas (incoordinacin motora, disartria, nistagmo), junto con rubefaccin, diaforesis

e hiperacusia.

El tratamiento es

Nicotina. Sustancia estimu lante del SNC a travs de su accin sobre

receptores colinrgicos, responsable de los efectos psicoactivos de
la sustancia y de la intensa dependencia fsica que el tabaco provoca.
Alquitranes. Sustancias probada mente cancergenas, como el benzopireno, que inhala el fumador y quienes se ven forzados a respirar

siempre sintomtico.

el humo txico que ste devuelve al ambiente.

Anfetaminas

ocasionado por el consumo de tabaco (fari ngitis, tos, mucosidad . . .).

Irritantes. Txicos responsables de la irritacin del sistema respiratorio

Monxido de carbono. Sustancia que se adhiere a la hemoglobina,
Sus efectos son similares a los de la coca na, con riesgos psiquitricos

dificultando la distribucin de oxgeno a travs de la sang re.

fsicos similares (salvo que su vida media es mucho ms larga).

El tabaco es consumido en busca de algunos efectos psicolgicos positiLa ms extendida es la metanfetamina (ice, speed, crysta/ o crank); su uso

vos, fundamentalmente re lajacin (en personas con dependencia) y sen-

intravenoso se asocia a infecciones por Eikenella corrodens. Su uso inhala-

sacin de mayor concentracin. Entre los ms importantes efectos fsicos

torio es equiparable a la cocana inhalatoria (crack).

que provoca el consumo habitual de tabaco destacan la disminucin de

Drogas de diseo

de los sentidos del gusto y del olfato, el envejecim iento prematuro de la

la capac idad pulmonar con sensacin de fatiga prematura, la reduccin

Son derivados anfetamnicos con poder alucingeno. El ms conoc ido es

el MOMA o "xtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), pero hay decenas

piel de la cara, el mal aliento, la coloracin amarillenta de dedos y dientes

y la produccin de tos y de expectoraciones, sobre todo matutinas.

de productos simi lares. Sus efectos estn mediados por la serotonina y

Con el consumo a largo plazo se ha demostrado el desarrollo de depen-

suponen una combinac in de experiencias sensoperceptivas similares a

dencia psicolgica

las de los alucingenos

y de efectos fsicos parecidos a los de los estimu-

lantes. El tratamiento es sintomtico.

y de un sndrome de abstinencia leve. En el plano or-

gnico, se ha convertido en el principal factor implicado en la mortalidad

de los pases occidentales por su asociacin con cncer (de pulmn, de
boca, de laringe, de esfago, de rin, de vejiga), cardiopatas (isqu-

Se han descrito fa llecimientos por hipertermia maligna y cuadros psic-

micas, HTA) y enfermedades pu lmonares (EPOC). Adems, es un factor

y laringitis

ticos crnicos tras un consumo prolongado. Experimentalmente, se ha

relevante en las lceras gastroduodenales, muchas faringitis

demostrado neurotoxicidad irreversible por lesin de los ncleos seroto-

crnicas, y se ha demostrado su asociacin con el bajo peso al nacer en

ninrgicos, que podra evitarse con el uso previo de ISRS.

hijos de madres fumadoras.

GHB (gamma-hidroxi-butirato)

Para facilitar su abandono, y siempre como apoyo de las terapias psicosocia les, se dispone de:

Es un depresor del SNC que provoca sedacin, relajacin muscular, sensacin

Suplementos de nicotina de liberacin rpida (chicles, esprays) o

de bienestar y euforia leves, adems de inducir el sueo. Conocido como"x-

prolongada (parc hes).

tas is lquido" (aunque nada tiene que ver con las anfeta minas alucingenas),

Bupropin, un antid ep resivo tricc lico con accin dopaminrgica.

Varenic lina, un agonista parcial de los rece ptores nicotnicos.

ejerce su accin a travs del sistema GABArgico. Se consume por va ora l, en

forma de un lquido transparente. Tiene cierta accin anabolizante (estimula
la secrecin de GH), por lo que se us de forma ilegal en musculacin y se
ha estudiado para diversas enfermedades sin que actualmente tenga indica-

Los resu ltados de los tratamientos de deshabituacin tabquica son desalentadores, por lo que se ha convertido en uno de los principales objetivos de

cin mdica alguna. Puede producir un sndrome confusional con sntomas

laOMS.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Ideas clave
"

Dependencia de una sustancia es un patrn desadaptativo prolongado (al menos 12 meses) de consumo de una sustancia que
produce tolerancia, abstinencia o prdida de control sobre el
tiempo, la cantidad o el momento de consumo.

"

Los principales marcadores analticos del consumo excesivo de alcohol son el VCM elevado y el aumento de la GGT, si bien la prueba
ms especfica es el aumento de la CDT.

"

Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos

depresivos, algunos trastornos por ansiedad (pnico, fobi a
social, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (anti social, lmite).

"

El consumo excesivo de alcohol es una definicin epidemiolgica

cuantitativa: consumo de alcohol por encima de 25 g/da en mujeres y 40 g/ da en hombres, o cuando el alcohol supone un 20%
o ms de las caloras totales de la dieta.

"

La intoxicacin aguda tpica carece de tratamiento especfico; en

la intoxicacin idiosincrsica ("borrachera patolgica") se produce
un cuadro de agitacin grave, tras el consumo de una cantidad
mnima de alcohol.

"

"

El tratamiento consiste en un soporte mdico en UCI (hidratacin,

vitaminas del grupo B) y en el uso de BZD.

La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio agudo

que se debe al dficit de tiamina (B ,) en individuos desnutridos, predispuestos genticamente (dficit de transcetolas a);
no siempre son alcohlicos (malnutriciones de otros org enes). Siempre existen alteraciones oculomotoras, sntomas
cerebelosos y delirium. Se trata con ti amina, pudiendo progresar un trastorno amnsico de Korsakoff (amnesia antergrada reciente), que no suele revertir, pese al tratamiento
con B,.

"

Pueden aparecer convulsiones generalizadas tnico-clnicas durante la abstinencia que se manejan con BZD a corto plazo y no
necesitan tratamiento anticomicial posteriormente.

"

El principal opiceo ilegal es la herona, su sobredosis o intoxicacin es potencialmente mortal y se trata con naloxona; muy t pica
es la trada: coma, pupilas miticas y depresin respiratoria.

"

El sndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no

debe tratarse de forma urgente si no existe alguna otra enfermedad asociada. Suelen usarse los opiceos (metadona o propoxifeno) por va oral; otra opcin es el tratamiento sintomtico con
agonistas a-2-adrenrgicos (clonidina), analgsicos (AINE), antidiarreicos, sedantes (benzodiacepinas, antipsicticos sedantes).
La metadona es el tratamiento ms eficaz para prevenir recadas
en estos pacientes, reduciendo las consecuencias mdicas y legales del consumo de opiceos clandestinos.

"

La cocana es un estimulante y probablemente sea el txico con una

expansin mayor en los ltimos aos. Suele consumirse por va nasal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas 1 hora).

"

Su intoxicacin tiene un elevado riesgo vascular (crisi s hipertensiva, arritmias, isquemia) y suele acompaarse de psicosis; es la
principal causa de muerte por drogas ilegales.

"

El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente consumida.

Acta a travs de un sistema endgeno (sistema cannabinoide),
proponindose su uso como antiemtico, analgsico, relajante
muscular y orexgeno. Suele ser la primera droga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquitrico es
la provocacin de crisis de angustia en pacientes predispuestos.

"

Los suplementos de nicotina, el bupropin (antidepresivo) y la

vareniclina (agonista parcial de los receptores nicotnicos) son los
frmacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.

La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas

ms graves cursan con sntomas confusionales (delirium tremens).

Casos clnicos
Un joven de 17 aos de edad acude un sbado por la maana a Urgencias de un Centro de Salud. Refi ere haber estado
toda la noche de "marcha y haber tomado alguna pastilla". Se
encuentra agitado, con sensacin nauseosa y presenta a la exploracin: taquipnea, frecuencia de pulso de 120 1/m, tensin
arterial de 150/100, temperatura corporal de 38,5 oc, sudoracin profusa y midriasis. Cul de las siguientes afirmaciones
es FALSA?

nocturno. El paciente est poco reactivo, presenta una frecuencia respiratoria de 7 por minuto, una presin arterial de 90/60 y
frecuencia cardaca de 58 por minuto. Pupilas miticas. Despus
de asegurar la permeabilidad de la va area, cul sera el paso
inmediato ms apropiado a seguir?
1)
2)
3)
4)

Adm inist rar 0,4 mg de naloxona i.m. o i.v.

Obtener un hemograma y una bioq umica bsica.
Soli citar un examen toxicolg ico de orina.
Rea lizar un ECG.

RC: 1
1) Lo ms probable es que se trate de una intoxicacin aguda por
xtasis MOMA (metilend ietoximetanfetamina).
2) Precisa de tratam iento sintomtico y observacin.
3) Si la ingestin de la ltima pasti lla ha sido reciente (menos de
1-2 horas) se aconseja lavado gstrico y carbn activado.
4) Se administrar el antdoto tan pronto com o sea posible.
RC: 4
Un paciente varn de unos 40 aos es trado a Urgencias por
haber sido hallado cado en la va pblica en una zona de ocio

04 Trastornos por sustancias

Un hombre de 36 aos es llevado al Servicios de Urgencias de

un hospital por la Polica Municipal, tras haber embestido con
su automvil a un coche patrulla. El paciente huele a alcohol y
presenta midriasis bilateral evidente. El paciente le exige a Ud.,
que es el mdico que le recibe en Urgencias, marcharse inmediatamente del hospital porque los agentes que le acompaan son,
en realidad, miembros de Al Qaeda que llevan vigilndole varios
das. Cul de los siguientes comportamientos asistenciales es
INCORRECTO dentro del contexto clnico descrito?

Psiquiatra
1) No iniciar ningn proced imiento diagnstico ni teraputico orgnico, al tratarse de un problema psiquitrico.
2) Determinar los niveles de txicos, incluyendo cocana, en orina
y de etanol en sangre.
3) Mantener al paciente en observacin en un rea mdica, con constantes vitales monitorizadas, permitiendo la vigilancia policial.
4) Monitorizar electrocardiogrficamente al paciente, teniendo localizado al cardilogo de guardia.
RC: 1
A un joven de 19 aos, sin antecedentes de inters, se le lleva
a Urgencias en un estado de angustia extrema, sudoracin, taquicardia, temblores, febrcula de 37,4 oc y midriasis. La familia
refiere que regres as a casa tras una salida nocturna. Desconocen hbitos de consumo de txicos. El cuadro clnico orientara
el diagnstico hacia:
1) Intoxicacin por alucingenos.
2) Trastorno por angustia con agorafobia.

Case Study . A 63-year-old man is brought to the emergency department

after suffering a car accident with multiple bone fractures. He
had been drinking in a party before the accident. He undergoes
emergency surgical intervention and is admitted to the intensive ca re unit; 24 hours later, in the ward, he starts feeling restless,
anxious, sweaty and nauseous. Physical examination reveals
profuse sweating, tachycardia and tremor. His blood pressure is
140/80. His wife explains to the medica! team that he has drunk
alcohol daily ever since he was 18 years old. She al so says that he
had similar symptoms three years ago, while he was hospitalized
for gastrointestinal bleeding. That time he ended up presenting
seizures. Mark the correct answer:
1) An acute confusional state is most likely due to the surgical
stress.
2) The patient is displaying signs and symptoms of alcohol withdrawal syndrome.
3) Given the aforementioned data, an infectious agent must be
sought.
4) Regardless of the cause of his clinical problem discontinue all
sedative medications.
Correct answer: 2
Which of the following is the most adequate treatment in this
case?
1) Diazepam.
2) Midazolam.

04

3) Intoxicacin por opiceos.

4) Intoxicacin patolgica por alcohol.
RC: 1
Un hombre de 25 aos es conducido al Servicio de Urgencias por
su familia porque dice que "le persiguen unos asesinos que van
a matarle': En la exploracin fsica se observan pupilas dilatadas,
temperatura de 37,8 C, PA 11 O lpm y TA de 160/95 mmHg, sin
otros hallazgos. La familia afirma que tiene historia de abuso de
drogas. La droga que ms probablemente ha producido esta reaccin es:
1)
2)
3)
4)

Alcohol.
Cocana.
Diazepam.
Herona.

RC: 2

3) Phenytoin .
4) Lorazepam.
Correct answer: 1
lf the patient had severe cirrhosis, the most adequate treatment
would be:
1)
2)
3)
4)

Diazepam.
Clorazepate dipotassium.
Lorazepam.
Clonazepam.

Correct answer: 3
Once the patient is initially stabilized, alcohol detoxification is
attempted and he is admitted to a ward for 18 days until benzodiazepines are fully withdrawn. The patient now enters the
second phase of the detoxification (maintenance and anti-craving). Which of the following drugs would not be indicated in
thi s phase?
1)
2)
3)
4)

Lorazepam .
Disulfiram.
Acamprosate.
Naltrexone.

Correct answer: 1

Psiquiatra

Trastornos cognitivos

ORIENTACIN

ENARM

Es un tema de importancia media. Estudia las prin cipales demencias con Neurologa,
y deja para Psiquiatra el del irium y las amnesias. Hay que tener bien clara la diferencia
entre demencia y delirium, y el diagnstico diferencial de demencia y depresin.

5.1. Psicopatologa

Orientacin:
Alopsquica (en t iempo y espacio). Las primeras en perderse
en los sndro mes o rgnicos cerebra les (por este orden); precisan

Trastornos de la conciencia

para mantenerse de buen nivel de atencin e informacin.

Autopsquica (en la propia identidad). Se pierde en fase avan-

Del nivel de conciencia:

zadas de los sndromes o rgn icos, siendo excepcional en tras-

Por aumento (hi pervigil ia). En general, asociado a distraibi-

tornos psiquitricos.

lidad.

Doble orientacin y falsa orientacin. Tpicas de los trastornos

Por descenso. Se puede ver en pacientes psiqu itricos (depre-

psiqu itricos; en la primera coexiste una orientacin delirante con

sin, esquizofrenia, histeria) y orgn icos (en estos casos habr

la normal (en esqu izofrn icos); en la segunda slo hay un sistema

signos fsicos y alteraciones en el EEG); es el sntoma bsico del

de orientacin y es errneo (sin que existan problemas mnsicos).

delirium. En funcin de su "profundidad" se hablar de letargo

(tarda en responder, pa rece som noliento), obnubilacin (res-

Trastornos de la memoria

ponde ante estmulos moderados), estupor (responde slo con

estmulos intensos y de forma breve e inconexa) y coma (no
responde a estmulos) .

Tipos de memoria:
Inmediata o de registro (segundos). Depende de la atencin y
la concentraci n; se explora pid iendo al paciente que repita una

De la conciencia de uno mismo. Despersonal izaci n/desrea lizacin.

seri e de nmeros al momento de decrselos.

De la conciencia corporal. Anosog nos ia, sndrome del miembro

Reciente, retentiva o diferida (minutos, horas, das). Es la que pri-

fantasma .

mero se afecta en los trastornos orgnicos; se explora pidiendo al

Del campo de la conciencia. Estados crepusculares, d isociacin

paciente que repita unas palabras a los pocos minutos de decrselas.

hipntica, persona lidad m lt iple.

Remota o de evocacin (meses, aos). Es la que ms tarde se

pierde (ley de Ribot); se explo ra a travs de acontecim ientos re-

Trastornos de la atencin y de la orientacin

leva ntes de la vida del paciente o de la hi stori a contempornea;

se alt era n de form a llamativa en las am nesias psicgenas.

Atencin:
Por defecto (h ipoprosexia o inatencin). Puede acompaar al
delirium como primera consecuencia del descenso del nivel de

Amnesias:
Segn su relaci n tempora l con la causa :

conciencia y aparecer en otros cuadros psiq uitricos (depre-

Retrgrada. Abarca el periodo previo a la apa ri cin de la

sin, trastorno de ansiedad); define al trastorno por dficit de

ca usa que la produce.

atencin e hiperactividad de la infancia.

Antergrada. Dific ultad para recorda r lo que sucede tras

Por exceso (h iperprosexia). Suele asociarse a d istraibi lidad en el

la ca usa, por defecto de la capacidad de retener la informa-

sndrome manaco.

cin (memoria recient e); puede ser revers ible (por ejemplo,
el secundario al TEC) o irreversible (sndrome de Korsakov).

Concentracin. Por defecto (distra ibilidad) es la dificultad para man-

Lacunar. Aba rca momentos concretos en relacin con

tener la atencin fija en un estmulo; puede deberse a un t rastorno

causas de corta du racin; se ve en el delirium y el alcohol is-

de la atencin por defecto o por exceso.

mo (b/ack-outs).

Psiquiatra
"Psiquitricas". Afectivas (distorsiones cognitivas de los depre-

05

Etiologa

sivos), por ansiedad (debidas al dficit de atencin), selectivas

(amnesia psicgena o disociativa).

Suele ser multifactorial, aunque destaca la importancia de la polimedica-

Segn su re lacin neuroanatm ica:

cin en el paciente anciano (Tabla 41 ). Obliga a hacer un estudio som-

Axiales (por alteracin de estructuras lmbicas). Se afecta la

t ico exhaustivo para detectar y tratar anomalas somticas graves.

capacidad de consol idacin y retencin; se ve en amnesias

anterg radas (Korsakov).
Corticales (por lesiones de la corteza cerebral). Se afecta el

Epilepsia, estados postictales

almacenamiento.

Traumatismos (conmociones)

Globales.

Infecciones (meningitis, encefalitis)

Neoplasias

Hipermnesias. En obsesivos, retrasos mentales (idiots savants), tras-

ACVA

tornos afectivos.

Frmacos:

Paramnesias:

- Anticolinrgicos, anticomiciales,
antihistamnicos

Distorsiones del recuerdo:

Reduplicacin . Consiste en creer que algo es igual a otra

Antih ipertensivos

cosa conocida antes, sin recordar que son lo mismo (de-

- Antiparkinsonianos, neurolpticos

mencias, delirium).

- Digital

Falsos reconocimientos. Fenmenos de deja vu,jamais vu y si-

- Disulfiram

milares; sensacin de haber visto o vivido algo antes, cuando en

- Esteroides

realidad es la primera vez que se conoce (o viceversa); propios

- Insulina

de la epilepsia de lbulo temporal y de los trastornos cognitivos.

- Opiceos, sedantes
- Salicilatos

Distorsiones de la evocacin:
Confabulacin . Rel leno inconsciente de lagunas mnsi-

Drogas de abuso (intoxicacin o abstinencia)

cas; tpico del sndrome de Korsakov.

Txicos:

Pseudologa fantstica . Produccin consciente de ma-

- Intoxicacin por CO

terial mnsico falso con la intencin de obtener reconoci-

- Meta les pesados

miento socia l; se ve en personalidades histricas.

Enfermedades sistmicas:

Delirios mnsicos y resignificaciones delirantes. En pa-

- Enfermedades endocrinas

cientes psicticos que presentan falsos recuerdos de ori-

- Encefalopata heptica

gen del irante o deforman recuerdos de hechos del pasado.

- Uremia
- Hipercapnia, hipoxia
- Insuficiencia cardaca, hipotensin grave

5.2. Delirium

- Dficit vitam nicos

- Sepsis y sndromes feb riles
- Trastornos hidroelectrolticos

El delirium tambin es conocido como sndrome confusiona l agudo, sn-

- Estados posquirrgicos

drome orgnico cereb ral agudo, psicosis sintomtica, sndrome confuso-

- Politraumatismos

onrico, estado confusiona l, reaccin exgena (Bonhoeffer).

- Anemias agudas

Conceptos

Tabla 41. Causas de delirium

El delirium es un deterioro agudo y g lobal de las funciones superiores.

Sus datos ms ca ractersticos son el deterioro del nivel de conciencia y

Clnica

las alteraciones de la atencin/concentracin. Su in icio es brusco (horas

Se in icia con descenso del nive l de concienc ia e inat encin, con respues-

o das) y su curso fluctuante y autolim itado, pudiendo en ocasiones per-

tas exageradas ante estmulos bruscos. Al principio, slo se detectan

sistir dficit cognitivos residua les.

dificultades de atencin, de concentracin y desorientacin (temporal

al inicio, luego espacial). Conforme se agrava, se desestructura el pensa-

Su pronstico depende de la causa subyacente. Existe una disfuncin

miento, se vuelve incoherente, enlentecido, de contenidos con frecuen-

cerebral generalizada, cuya causa ms frecuente es extracerebral. En el

cia delirantes (persecutorios, influidos por la personalidad del paciente,

EEG se aprecia un enlentecimiento difuso (ondas theta y delta) que se

transitorios y no sistematizados) y se modifica la percepcin (ilusiones

y alucinaciones visuales, escenogrficas y fantsticas; en ocasiones, tam-

correlaciona con la gravedad del cuadro.

bin son auditivas o tcti les).

Constituye el trastorno mental ms frecuente en las personas ingresadas
en un hospital (afecta al 5- 15o/o de los pacientes), sobre todo en un idades
de alta complejidad mdica (cuidados intensivos, reanimacin anestsica, grandes quemados, ciruga cardaca ... ). Estn predispuestos los nios,

Es tpica la inversin del ciclo vigilia/sueo (somnolencia diurna, empeoramiento nocturno). El estado de nimo del paciente oscila entre
lo ansioso (con despersonalizacin/desrealizacin) y lo depresivo, por

los ancianos, los pacientes con deterioro cerebral (Aizheimer, TCE, ACVA),

lo que puede aparecer como lbil, perplejo o asustado, por lo que no

los pacientes poli medicados, los que abusan de sustancias . . .

es raro que muchos casos se diagnostiquen inicialmente como "de-

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

presin" o "ansiedad". Es frecue nte el dficit de m emoria con d istorsiones (paramnesias) y amnesia lacunar de l episodio, y en genera l la
conciencia de enferm edad es escasa .
Se diferencian tres patrones seg n la alteracin de la cond uct a (en cualquier caso, es repetitiva y sin fin alidad) :
Agitado: hiperactividad, irritabi lidad, ag itacin, inqu ietud, hiperreactivo, sntomas psicticos, con hiperactividad simpti ca (taq uicard ia,
sudoracin, taqu ipnea); se corresponde con el clsico delirium (por

Delirium

Inicio

Agudo

Duracin

Corta (semanas)

Prolongada (aos)

Fluctuante

Estable

Nivel de consciencia

Descend ido

Bueno

Atencin

Anormal

Buena

Orientacin

Anorma l

Anormal

Ciclo sueo/ vigi lia

Invertido

Preservado
(fragmentado al final)

Lenguaje

Incoherente

Incoherente
(en fases avanzadas)

Memoria inmediata

Alterada

Normal

so, perseveracin, no psicosis, sin sntomas "vegetativos"; recibe tambin el nombre de sndrome con fusiona/ agudo.
Mixto. Es el ms frecuente, con estupor durante el da y ag itacin
nocturna.
En todos los casos hay que hacer un diag nstico d iferenc ial con ca usas
psiquitricas de agitacin o estupor (mana, depresin, trastornos psic-

Insidioso

Curso

ejemplo, delirium tremens por abstinencia del alcohol).

Estuporoso: letargo, inh ibicin, inactividad, lentitud, lenguaje esca-

Demencia

Memoria reciente

Alterada

Alterada

Memoria remot a

Alterada

Alterada

Sntomas vegetativos

Frecuentes

No

Tabla 42. Diferencias entre delirium y demencia

ticos, ansiedad).

Clnica
Tratamiento
La DSM-5 diferencia entre trast ornos neurocognit ivos mayores o
El abordaje del delirium debe ser etiolgico, por lo que se estud ia su posible causa y se aplica un tratamiento especfico.
La contencin de la co nducta incluye la preve ncin de pos ib les lesiones (auto o hetera), la fac ilitacin de la o ri entac in temporoespacia l
y las modificaciones del entorno para convertirlo en fam iliar y evitar
la sobreestimulacin tanto como la infraestimu lacin. En ocasiones
puede ser necesario recurrir a la contencin mecn ica que deber

m eno res en funcin de que las alteraciones cognitivas que producen

las distintas enfermedades sean ms o menos graves y produzcan o no
dependencia en las actividades de la vida dia ria. En algunos casos, segn
avance el proceso que causa la demencia (por ej emplo, enfermedad de
Alzheimer), se pasar de un trastorno neurocogn itivo menor a un trastorno neurocogn it ivo mayor; en otros casos puede que el deterioro no
progrese (por ejemplo, traumatismo craneoenceflico) y el paciente presente como secuela un trastorno neurocognitivo menor.

retirarse en cuanto sea posible para no aumentar la inquietud del

paciente.
La medicacin sedante cumple un papel puramente sintomtico. Se
prefiere el haloperidol (parenteral), al tener un perfi l "somtico" muy
favorable (puesto que no induce cambios cardiovascu lares, no produce depresin resp irator ia ... ); los neurolpticos ms sedantes (clorpromazina) poseen mayor riesgo de hipotens in y de convulsiones; se
deben evitar en lo posible las benzodiacepinas (aumentan la confusin diurna), salvo para el delirium tremens, en el que son el tratamiento especfico.

5.3. Demencia

La demencia suele iniciarse con el deterioro de la memoria y los cambios

de persona lidad (exageracin de los rasgos previos), sin que el paciente
tenga conciencia de sus cambios, que con frecuencia niega o disimula (a
diferencia del depresivo):
La conducta se vuelve desorganizada, inapropiada, descu idada o inquieta. Aparecen comportamientos disocia les con desinhibicin sexual,
robos ... (sobre todo en demencias que afectan en su inicio al lbulo
frontal).
Se asiste a una reduccin de los intereses, muestran rutinas rgidas
y estereotipadas, con man ierismos. Se describe como tpica la reaccin catastrfica, una explosin emocional que presenta el paciente
al tomar conciencia de sus dficit. En fases posteriores, hay una prd ida absoluta del autocuidado.
El pensamiento se vuelve empobrecido, concreto, perseverante. Puede
haber ideas delirantes paranoides (a veces secundarias a los problemas

La demencia es el sndrome caracterizado por el deterioro crnico y

global de las funciones superiores. El dato tpico es el deterioro in-

de memoria). Con la progresin se califica el comportamiento como

incoherente, llegando al mutismo en fases avanzadas. En las demencias

telectual, pero se suele acompaar de alteraciones de la conducta y

del estado de n imo. La causa de la disfuncin cerebral general izada

"corticales", aparecen de forma precoz la disfasia nominal y los errores

sintcticos.

suele ser intracerebral, siendo con frecuencia una enfermedad dege-

En fases inicia les el estado de nimo es depresivo, ansioso o irritable.

Ms adelante, se vuelve aplanado o paradjico.
Cognitivamente lo primero que aparece son los olvidos (memoria
reciente), las d ificu ltades en el pensamiento abstracto y para los nue-

nerativa.
Su preva lencia aumenta con la edad (de 65 a 70 aos, 2%; en mayores de
80 aos, 20%), y es la principa l razn de incapacidad a largo plazo en la
tercera edad.

vos aprendizajes. Posteriormente, empeora el deterioro de la memoria reciente, con posible confabu lacin y, fina lmente, aparecen fallos
en la memoria remota (sigu iendo la ley de Ribot).

Es adquirida (lo que la d iferenc ia del retraso menta l) y cursa con un buen
nivel de conciencia (lo que supone una de las principales d iferencias con
el delirium, Tabla 42).

05 Trastornos cognitivos

El dficit de atencin y de concentracin (por dficit de memoria

inmed iata) y la desorientacin son propios de fases avanzadas.
El conjunto forma el llamado sndrome afaso-apraxo-agnsico.

Psiquiatra

05

Tratamiento

Principales entidades
Para profundizar en este apa rtado vase la Seccin de Neurologa.
Pseudodemencias. Es el d eterioro inte lectua l, reversib le en gran

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) y los antagon istas del receptor g lutamarg ico NMDA (memanti-

medida con el tratam iento especfico. En la m ayor part e de los

na) son tiles en el tratam iento de los sntomas cognitivos y no cogn iti-

casos este t rmino hace refere ncia a la pseudodemencia depre-

vos de la enfermedad de Alzheimer y qu iz en otras demencias, aunque

siva, que sue le adoptar un patrn de demencia "subcortical" (con

su eficacia es limitada (no retrasan la evolucin de la enfermedad).

alteraciones emocionales, trastornos motores, enlentecimiento

generalizado); otras causas ms raras de pseudodemencia son la
histeria (sndrome de Ganser), la simulacin, la esquizofrenia, en-

5.4. Trastornos amnsicos

tre otras (Tabla 43).

Los trastornos amnsicos (Tabla 44) son sndromes caracterizados por
Pseudodemencia
depresiva

Demencia

el deterioro especfico de la memori a, con p reservacin de las dems

funciones cogn itivas y en presencia de u n nivel de concienc ia normal.

Curso
Inicio

Insid ioso

Agudo

Progresin

Lenta

Rpida

Duracin

Larga

Breve

H. personal

Normal

Depresin

H. familiar

Demencia

Trastornos afectivos

Suele afectar de forma caracte rstica a la memoria rec iente (funcin antergrada: incapacidad para aprender materia l nuevo), siendo el defecto
ms evidente cuando se requiere un recuerdo espontneo.
Los dficits pueden ser los siguientes:
Tra nsitorios (menos de 1 mes de evolucin). Amnesia global tran-

Clnica

sitoria, amnesia postTEC. amnesia asociada a la migraa o a la toma

de benzodiacepinas.

Exageracin

Actitud ante la
enfermedad

Ocultacin

Congruencia entre
conducta y deterioro

No

Fluctuaciones clnicas

No

Empeoramiento nocturno

Frecuente

Raro

Humor

Depresivo

Lbil, ind iferente

Inters social

Adecuado

Perm anentes (ms de 1 mes de duracin). Amnes ia del sndrome

de Wernicke-Korsakoff, trau matismos craneoencef licos.

Amnesia "orgnica"

Amnesia "psicgena"

Antergrada
(desde la lesin en adelante)

Ret rgrada
(desde la "lesin" hacia atrs)

Prd ida precoz

Afecta a la capac idad para

retener informacin tras la lesin/
enfermedad sufridas (fijacin)

Imposibilidad de evocar
una informacin previamente
aprendida

Se evidencia al explorar la memoria

reciente

Se evidencia al explorar la memoria

remota

Exploracin
Atencin y concentracin

Afectadas

Conservadas

Respuestas tpicas

Aproximadas

"No s"

Dficit de memoria

Reciente>
remota

Reciente = remota

Lagunas mnsicas

Raras

Frecuentes

Sndrom e de Wern icke-Korsakoff (vase en el apartado Trastornos

Esfuerzo en los test

No

asociados al consumo crnico de alcohol).

Respuesta en los test

Congruente

Variable

Traumatismos craneoenceflicos. Se asocian a amnesia retrgrada y

Respuesta a la privacin
de sueo

Empeoramiento

Mejora

Respuesta al amobarbital

Confusin

Cogniciones depresivas

Epnimo: sndrome de Korsakov

Tabla 44. Diagnstico diferencial de las amnesias

Los ms tpicos son los que se enumeran a continuacin:

antergrada. Ambas se relacionan con la intensidad del traumatismo,

siendo la segunda un marcador pronstico (la duracin de la amnesia
antergrada postraumtica se corre laciona con la intensidad del dao).

Tabla 43. Diagnstico diferencial entre demencia y pseudodemencia

En el sndrome posconmocional, se asocian dficits cogn itivos leves

(deterioro de la atencin o de la memoria) con sntomas afectivos (ansiedad, labilidad emocional, tristeza), cambios de personalidad, cansan-

Pronstico

cio, fatigabilidad, cefalea, insomnio o inestabilidad; se involucran facto-

Apenas un 1Oo/o de las demencias es "reversible" si se acta a tiempo; otro

1Oo/o de los casos se debe a causas psiquitri cas (pseudodemencias) y en

facticios o simuladores).
Amnesia global transitoria. Se caracteriza por una prdida brusca de

res orgnicos y psicolgicos (es necesario diferenciar de los trastornos

un 1Oo/o final puede detenerse su prog resin si se elim inan los factores de

la memoria reciente, lo que provoca al paciente un estado de desorien-

riesgo (irreversibles, pero no degenerativas).

tacin y de perplejidad al no poder retener informacin; el resto de la

El 70o/o restante es irrevers ible y degenerativo y no hay tratamiento

ms all del sintomtico (ps icosis, insomnio, ag itacin, depresin);

exploracin neurolgica y psiquitrica es normal; el sujeto conserva

recuerdos lejanos (nombre, lugar de nacimiento), pero es incapaz de

precisan de un apoyo social enorme, consum iendo un gran vol umen

recordar acontecimientos recientes a pesar de mantener un buen nivel

de atencin. Es caracterstico que el paciente repita de forma insistente

de recursos.

la misma pregunta.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

Su etiolog a es desconocida, pero se ha asociado a fenmenos isqumicos (AIT) o comiciales; excepcionalmente se encuentra n tumores en el lbulo temporal.
Por definic in, tien e que recuperarse por completo (suele durar menos de 12 h). Es raro que recidive. Obliga a un diagnstico diferencial
con la amnesia disociati va o psicgena.

Ideas clave P:!S

"

Bajo este nombre se agrupan aquellos trastornos en los que una

causa mdica o txica produce como alteracin fundamental un
cambio clnicamente significativo del funcionamiento cognitivo
(nivel de conciencia, atencin, memoria ... ).

"

El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes

mdicos graves, en el que se mezclan alteraciones cognitivas (fallos
de atencin/concentracin, dficit de memoria reciente, lenguaje incomprensible) con sntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios,
agitacin/estupor, cambios del ritmo de sueo/vigilia). El paciente
puede sufrir o provocar daos, como consecuencia de la agitacin.

Amnesias antergradas !acunares asociadas a txicos o black-

outs. Se deben al efecto de diferentes seda ntes sobre las reg iones res ponsables de la co nsolidacin de los recuerd os; la persona
no pierde la co nciencia, pe ro no guard a recuerd o de lo suced ido
mientras se enco ntraba baj o la acc in de la sustancia (alcohol,
benzodiace pin as, opiceos) .

"

En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses

o aos, sin afectar inicialmente a la atencin/ concentracin.
El paciente con pseudodemencia depresiva cree que est
mucho peor de lo que las pruebas cognitivas demuestran,
mientras que el paciente con demencia no es consciente de
sus fallos.

"

La demencia ms frecuente es la enfermedad de Alzheimer,

para la cual no existe tratamiento especfico; sintomticamente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y ant agonistas glutamatrgicos para los sntomas cognitivos, y a
antidepresivos, antipsicticos y otros psicofrmacos para los
sntomas conductuales.

"

La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la memoria reciente que impide la adquisicin de nuevos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen
vascular, similar a los AIT.

" Todo delirium tiene un origen orgnico potencialmente grave,

por lo que hay que buscar sus causas (que determinan el pronstico del paciente). El tratamiento sintomtico de la agitacin y la
psicosis se realiza con un antipsictico (haloperidol).

Casos clnicos
Un paciente de 78 aos, previamente sano, presenta una clnica de varias horas de evolucin de alteracin del nivel de
conciencia y de las funciones mentales superiores, con tendencia a la apata y a la somnolencia. Tiene trastornos de la
percepcin, con algunas alucinaciones. A su familia lo que ms
les extraa es que el cuadro sea muy fluctuante, pues pasa de
estar casi dormido a agitarse y vociferar, y a ratos parece estar
lcido. Pensara:
1)
2)
3)
4)

Trastorno histrico de la personalidad.

Snd rome confu sional agudo.
lctus en territorio de la arteria cerebra l media derech a.
Inicio de demencia.

RC: 2
Un hombre mayor es llevado a Urgencias por la polica municipal. Cuentan los policas que deambulaba por la calle sin
poder explicar donde viva. Est correctamente vestido aunque con zapatillas de casa y no es capaz de decir cul es su
domicilio. Se muestra algo inquieto y dice que su hija ir a
buscarle aunque no recuerda su telfono. Es incapaz de responder a preguntas sencillas como su edad, el nombre de
su hija o un telfono. No existen alteraciones de otro tipo. El
diagnstico sera:
1) Trastorn o psictico.
2) Trastorno depresivo.

05 Trastornos cognitivos

3) Trastorno por abuso de alcohol.

4) Demencia.

RC: 4
Una paciente de 62 aos, con antecedentes de leve hipertensin
bien controlada, es trada a Urgencias por haber presentado en las
ltimas horas, con inicio relativamente brusco, confusin mental,
desorientacin temporal, preguntas reiterativas, e incapacidad para
recordar nada de lo dicho o sucedido recientemente, sin trastornos
motores, sensitivos ni de la consciencia. Cuando es explorada, cuatro horas despus del inicio, se encuentra ya mucho mejor, y muestra
un rendimiento cognitivo y una exploracin neurolgica normales,
pero no recuerda nada de lo sucedido. Probablemente ha sufrido:
1)
2)
3)
4)

Demencia aguda t rans itoria.

Ataq ue de histeria conversiva.
Intoxicacin por CO.
Ammesia global transit oria.

RC: 4
Un hombre de 73 aos, con enfermedad pulmona r obstructiva
crnica, est ingresado en una planta de Medicina Interna, tras
ser atendido en Urgencias por una insuficiencia respiratoria
global, secundaria a una infeccin respiratoria. Durante su segunda noche en el hospital, presenta agitacin, desorientacin
t emporal y espacial, falsos reconocimientos, insomnio y agresividad verbal y f sica hacia el personal cuidador. El paciente
se arranca la mascarilla de oxgeno y las vas de perfusin . Es
portador de una prtesis de cadera derecha. La enfermera de

Psiquiatra
turno le avisa a Vd., que es el mdico de guard ia. Cul de los siguient es comportam ientos asistenciales es correcto en el contexto cl nico descrito?
1) Invitar al paciente a firmar el alta vo luntaria, previa informacin
de los riesgos derivados del no tratam iento de su cond icin
diagnstica.
2) No iniciar ningn procedi miento d iagnstico ni teraputico, al
tratarse de un problema psiqu itrico.

Case Study : A 77-year-old woman comes to the doctor beca use she has been
having progressive memory loss and difficulty perf orming her
routine daily activities for the last two years. The sympt oms have
been progressing and currently, she cannot dress herself or cook.
She usually misrecognizes her family members. During physical
examination, the patient is conscious and attentive, disoriented
in time. She cannot remember things that happened yesterday
although she can easily remember things that happened a long
time ago and so me childhood memories. When asked to identify
objects, she often knows what they are used for but cannot re member their na me and in so me cases she knows nothing about
th ese objects. The most likely diagnosis is:

05

3) Proceder a la sujecin mecnica del paciente, para posibilitar su

sedacin mediante la administracin de cloracepato di potsico
por va i.m.
4) Proceder a la sujecin mecn ica del paciente, para posibilitar su
sedacin mediante la admini stracin de haloperidol por va i.v.
y la real izacin de los procedi m ientos diag nsticos y teraputicos que se estimen indicados.

RC: 4

1)
2)
3)
4)

Progressive onset.
Symptoms getti ng worse in the evening and night.
Worsen ing with sleep deprivat ion.
Behavior often incongruent with severity of cogn it ive dysfunction.

Correct answer: 4
The treatment in the mild to moderate phase of this di sea se is:
1)
2)
3)
4)

Anticholinergic agents.
NMDA receptor antagonists.
Acetylcho linesterase inhibitors.
Glutamate receptor agonists.

Correct answer: 3
1)
2)
3)
4)

Acu te confusiona l state.

Korsakoff's synd rome.
Alzheimer's d isease.
Lewy body dementia.

Correct answer: 3
Which of the following features should not be expected to be
found in this patient as it is a feature that usually charact erizes
pseudodementia syndromes:

In the severe or advanced stage of this disease, the indicated

treatment is:
1)
2)
3)
4)

NMDA receptor antagon ists.

Acetylcholi nesterase inhi bitors.
Glutamate receptor agonists.
Anticholinergic agents.

Correct answer: 1

. . - - - -_____P--....;siq_uiatria

Trastornos de la alimentacin

Hay que centrarse en los criterios

diagnsticos de la anorexia
y de la bulimia, y repasar
las complicaciones mdicas
tpicas de la desnutricin
y de las conductas purgativas.

6.1. Anorexia nerviosa

Se define por una grave prdida de peso (que alcanza grados de desnutricin grave) derivada de una restricc in voluntaria de la ingesta
motivada por una preocupacin excesiva y patolgica por mantener
un determ inado peso y un aspecto fs ico, en contra de todos los consejos md icos.

Epidemiologa
Prevalencia-ao muy baja en la poblacin general (apenas 1 caso

culturas no occidentales). Habitualmente son mujeres con profesiones que tienen la necesidad de mantener un peso bajo (bailarinas,
modelos, deportistas) o relacionadas con la esttica.

Clnica
La anorexia se in icia en la pubertad (es raro en personas mayores de 25
aos), en la poca de los camb ios fsicos sexua lmente diferenciadores,
que son vividos de forma traumtica:
Frecuentemente hubo exceso de peso en la niez o una preocupacin excesiva de la madre por la alimentacin.
No es raro que haya un precipitante (comentario crtico sobre su cuerpo, enfermedad que inicia el adelgazamiento, problemas familiares).
Primero se reduce la ingesta de alimentos calricos y, posteriormente, de al imentos de cualquier tipo.
Tienen una conducta inusual respecto a la comida (esconden la
comida que no toman, alteran sus hora rios pa ra comer solos) y lo
niegan o no qu ieren hablar de ello, rechazando que estn enfermas.
Pierden peso o no alcanzan el esperado si son prepberes (por
debajo del percentil 5 o IMC < 17).
Minimizan el hambre (que s tienen), su delgadez la esconden con
ropas amplias y disimulan la fatiga.

cada 100.000 habitantes); asciende en el grupo de mximo riesgo

(chicas adolescentes) hasta un 0,4%.

Aumentan su ejercicio fsico (frecuentemente de forma ritualizada

El 95% de los casos son mujeres.

y frent ica, tras las comidas).

La edad de inicio ms frecuente es entre los 14-20 aos.

Se preocupan por determ inadas zonas de su cuerpo (nalgas, mus-

Aumentan los casos prepuberales y masculinos.

los, abdomen) que siguen viendo "gordas" (d ismorfofobia o distorsin de la imagen corporal) (Figura 30).

Es claramente ms frecuente en los pases desarrollados.

Etiologa
Los factores que influyen en la etiologa son :
Factores psicolgicos. Familias competitivas, orientadas al xito,
con relaciones algo rgidas y que se desenvuelven en la desaparicin
de los lmites entre generaciones (madres que visten y se comportan
como sus hijas).
Son personas con miedo a la prdida de control; suelen ser muy
responsables y eficaces en sus estud ios; introvertidas, con dificultad
para establecer relaciones (sobre todo sexuales); las que presentan

Pasan mucho t iempo pensando en la com ida, calculando dietas

y preparando platos elaborados para los dems, con un intenso
m iedo a engordar (no se influye su comportamiento por la prdida de peso).
Se provocan el vmito tras cualquier "exceso" y no es raro (30-50%
de los casos) que presenten episodios bulmicos (atracones que
llevan a cabo en secreto) seguidos de conductas compensadoras
(ayuno, ejercicio, vmitos, laxantes) . Normalmente, estos sntomas
bu lmicos empiezan en los 6 primeros meses tras el inicio de la
enfermedad, aunque tambin pueden precederla. As, se puede
diferenciar entre (Tabla 45):

conductas bu lmicas tienen mayor impu lsividad y tendencia a las

Anorexia restr ictiva .

descompensaciones depresivas.
Factores culturales. El principa l es la bsqueda del estereotipo so-

Anorexia restr ictiva con conductas purgativas (sin atracones).

Anorexia restrictiva con atracones y conductas purgativas

cial de xito femenino (casi exclusivo de mujeres, poco frecuente en

("bu limarexia ").

Psiquiatra

06

Para el diagnstico se suele requerir alguna repercusin endocrina de

la desnutricin; en mujeres se produce amenorrea por hipoestronismo, debido a las alteraciones en la regulacin hipotlamo-hipofisaria
(GnRH baja, FSH y LH bajas); en varones se propone como equivalente
la reduccin de la lbido; sin embargo el pronstico de los casos con
amenorrea o sin amenorrea no parece significativamente diferente.
Conviene no olvidar que muchos de los sntomas de una anorexia nerviosa (negativa a comer, rechazo de determinados alimentos, amenorrea ... ) pueden presentarse en otros trastornos md icos o mentales,
lo que obliga a rea lizar un cuidadoso d iag nstico d iferencial

Curso y pronstico
El curso es muy variab le y el pronstico a largo plazo, en general, no es
bueno, aunque la respuesta al tratam iento hospitala rio lo sea inicialmente. Cuanto antes comience el tratamiento, mejor ser el pronstico.
Aunque la mitad de los casos recuperan su peso normal y un 20% mejoran parcialmente, manteniendo un peso algo bajo, suelen persistir preocupac iones con la alimentacin, una actitud hipervigilante con la comida
y el peso y las conductas de compensac in ante situaciones estresantes.
Cerca de un 20% se cronifica y un 5-l 0% muere como consecuencia de la
desnutricin grave (por arritmias ca rd acas) o por su icidio.
Son datos de mal pronstico el in icio tardo, el curso prolongado antes de
acudir al tratamiento, la complicacin con conductas "purgantes" (vmitos, la xantes), la prdida de peso extrema (35% por debajo del ideal) y la
Figura 30. Disto rsi n de la imagen co rporal en la ano rexia

coexistencia de depresin.

Debidas a conductas purgantes*

Debidas a la prdida de peso

Caquexia

Prdida de tejido adiposo

Metablicas

Hipopotasemia

Prd ida de tejido muscular

Otras alteraciones inicas

Sndrome de T3 baja

Alcalosis hipoclormica

Intolerancia al fro

Hipomagnesem ia

Fatiga
Cardacas

Disminucin vo lumen cardaco

Digest ivas

Parotiditis y pancreatitis

Arritmias, brad icardia

Aumento de la amilasa srica

QT largo, m uerte sbita

Sndrome de Mal lory-Weiss

Dilatacin intestinal

Hipotensin arteria l

Colon catrquico
Digestivas

Ginecolgicas
Endocrinolgicas

Retraso vaciam iento gstrico

Dolor abdominal

Separacin de la mucosa periodontal

Amenorrea
Intolerancia a la glucosa
Descenso de LH y FSH
Osteoporosis
Alteracin de la termorregu lacin
Pigmentacin amaril la (hipercarotinemia)
Lanugo, frag ilidad de piel y uas, edema

Hematolgicas

Erosin del esmalte

Caries

Hipercolesterolemia

Dermatolgicas

Dent ales

Estreimiento

Leucopenia, anemia, trombocitopenia

Degeneracin grasa de la mdula sea

Ms frecuentes en la bulimia nerviosa

Tabla 45. Consecuencias fsicas de los trastornos de la alim entaci n

Otras

Deshidratacin
Fracaso renal prerrenal
Miopata por ipecacuana

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Tratamiento

Clnica

Los objetivos a cubr ir en el tratamiento son los siguientes:

Aseg urar un estado nutricional adecuado.
Vig ilar el riesgo de osteopenia/osteoporosis (por el hipogonadismo

Su rasgo fundamenta l son los atracones bu lmicos (episodios de ingesta

voraz de alimento, de co rta duracin y con sensacin de prdida de contro l), que se siguen de conductas compensadoras que a su vez pueden

y la baja ingest a de ca lcio y vitamina D).

ser no purgantes, como el ayuno o el ejercicio, o purgantes, como los

Aceptar por parte de la paciente un compromiso de peso (en esto se

vmitos, el uso de laxantes o de diurticos.

basa el xito del tratamiento).

Mejorar las alteraciones psicopatolg icas (autoestima, percepcin
corpora l).

Tambin existe preocupacin por el peso y por la imagen corporal, con

m iedo patolg ico a engordar (Figura 31 ).

En principio, el tratamiento se debe hacer ambulatoria mente, con un rgiAnorexia y bulimia

men normocalrico y disminucin de la actividad. Las psicoterapias cognitivo-conductuales (centradas en corregir tanto las conductas alimentarias

Distors in cognitiva
- - - - y perceptiva

anormales como las distorsiones del pensamiento para mejorar la capacidad

de autocontrol) y las terapias familiares son las ms eficaces. Los frmacos no

Miedo a engordar

parecen eficaces y ninguno est oficialmente aprobado para este diagnstico; se usan fundamentalmente si hay depresin o bul imia asociadas.
Se hospitaliza en los siguientes casos:

Personalidad "impulsiva"
tendencia al descontrol

IMC < 13.

Dieta restrictiva

Prdida de peso superior a 1 kg por sema na.

Vmitos diarios.
Uso excesivo de laxantes.
Temperatura corporal inferior a 34

Personalidad "obsesiva"
capacidad de control

oc.

Prolongacin del intervalo QT co rregido u otra alteracin sign ificati-

va del electrocard iograma.

Debilidad muscular que impide levantarse de la posicin de cuclillas

Prdida de peso

Compensacin

Desnutricin
(amenorrea)

No purgantes
Ayuno
Ejercicio

sin emplear los brazos.

Frecuencia cardaca inferior a 40. O presin sistlica menor de 80 mm/Hg.
Alterac iones en el hemograma o en la bioqumica.

Atracones bulmicos
Cantidad/ tiempo
Vivencia subjetiva

Purgantes

Vmitos
Laxa ntes
Diurticos

Figura 31. Clnica de los trastorn os de la alimentacin

Disminucin de la capac idad cognitiva.

Ideacin su icida.

Hay mayor asociacin con alterac iones psicopatolgicas que en la anorex ia como, por ejemplo, trastornos afectivos, intentos de su icidio, abuso

6.2. Bulimia nerviosa

de sustancias, descontrol impulsivo (sexual, robos ... ). Un subgrupo de

bulimia presenta en rea lidad un trastorno lmite de la persona lidad, lo
que ensombrece el pronstico.

En este trastorno destaca la impu lsividad en relacin con la com ida, con
atracones que se seguirn de estrategias diversas para evitar el aumento
de peso, dado que la paciente tamb in se muestra excesivamente preocupada por su aspecto fsico. Su desarrollo est influido por obesidad de
los padres, obesidad en la infancia, comentarios crticos de la fam ilia en

Los vmitos se incluyen en el diagnstico diferencial

de las alca los is hipoclorm icas.

relacin con el peso, la figura o la alimentacin, menarquia prematura,

trastornos psiqu itri cos de los padres y problemas fami liares (baja comu-

Las consecuenc ias fsicas varan al perderse menos peso y no ser frecuen-

nicacin, altas expectativas, abuso de alco hol).

te la amenorrea . Las co nductas co m pensa do ras ti enen, en camb io, gra-

ves repercusio nes fs icas, destacando las hidroelectrolt icas (hi popotase-

Epidemiologa
Las conductas bu lm icas aisladas son muy frecuentes (aparecen de forma
puntual hasta en un 40% de las estudiantes universitarias, que suponen
el grupo de mximo riesgo por sexo y edad). El sndrome bulmico completo en camb io es menos habitual (1-1 ,5% de las jvenes), pero es tres

veces ms frecuente que la anorexia.

La ocu ltacin de las co nductas bu lm icas y purgativas, la menor prd ida
de peso y la ausencia de amenorrea dificu ltan el diagnstico.
Tambin es casi exclusivo de mujeres, pero de inicio ms tardo (mayores
de 20 aos).

06 Trastornos de la alimentacin

mia, hiponatremia).

La am il asemi a s lo aparece si existen vmitos. Tambin se observa amil asem ia elevada en la pancreatitis
y en el derrame pleu ral de ca usa pancretica o por
ru ptura esofgica.

Curso y pronstico
La bulimia es un trastorno crn ico con curso oscilante, por lo que en los
periodos de mejora los pacientes pueden seguir manifestando sntomas.
En principio tiene mejor pronstico que la anorexia.

Psiquiatra

06

La gravedad depende de las secuelas de las co nduct as purgativas (desequ ili brio electroltico, esofagitis, ami lasem ia, ca ri es, engrosam iento de
las glndulas saliva res, entre otras) y de su asociacin con otros trastornos

Rumiacin (mericismo). Regurgita cin y remasticacin de los

alimentos que dura ms de 1 mes, en ausencia de trastorno digestivo que lo justifique. Produce mal nutricin y retraso del cre-

psiquitricos.

cim iento. Tambin se asocia con el retraso mental. Se suele dar

entre los 3 y los 12 meses pero, en cua lquier caso, debe aparecer

Tratamiento

antes de los 6 aos.

De nuevo, la psicoterapia y el control nutriciona l son bsicos. Los frma cos pueden disminuir la frecuencia de atracones, sobre todo los ISRS en
dosis altas (por ejempl o, fluoxetina); ltimamente se propone tambin
el topiramato, por su capacidad para red ucir la im pu lsividad en torno a

Trastornos cuantitativos:
Trastorno por ingesta en atracones. Se producen atracones
de comida, con prdida del control y malestar posterior, pero
no hay cond uctas compe nsadoras. provoca obesidad y se ve en

el 30o/o de las personas en programas de adelgazamiento, sobre

la comida.

todo mujeres.
Trastorno por evitacin o restriccin de la in gesta alimentaria en la niez. So n nios que rechazan la comida sin causa
justificada; sue le relacionarse con la interaccin padres-nio y

Pronstico
El pronstico global parece ser mejor, sa lvo en las formas ms impulsivas
con conductas "purgantes" muy abigarradas.

supone numerosos ing resos peditricos por falta de ganancia

de peso. En adultos el mismo comportam ie nto se suele deber
a otros t rastornos psiqu itricos (depresin, anorexia, esquizofrenia, trastorno obses ivo) .
Sndrome de ingesta nocturna de alimentos. Los pacientes

6.3. Otros trastornos alimentarios

cuentan que tienen que volver a comer despus de haber cenado con normalidad o que se levantan por la noche para comer;
son plenamente conscientes de ello y lo recuerdan perfectamente por la ma ana (no es sonambuli smo).
Potomana. lngesta excesiva de lqu idos que puede verse en

Es posible encontrar otros trastornos alimentarios que se pueden clasificar

de la siguiente forma :
Trastornos cualitativos. Son tpicos, aunq ue no exc lusivos, propios
de la infancia:
Pica (alotriofagia). lngesta persistente (a l menos de 1 mes de
duracin) de sustancias no nutri tivas (pelo, tierra, tiza); es frecuente en el retraso mental. Hay quien atribuye algunos casos a

esquizofrnicos, trastornos de la personalidad, trastornos facticios; presentan riesgo de intoxicacin acuosa e hiponatremia
y plantea problemas de diagnstico diferencial con la diabetes
inspida.

un dficit de oligoelementos (hierro en embarazadas).

Ideas clave Ji!S

"

"

En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento alimentario anormal centrado en la restriccin de la ingesta, como
consecuencia de una serie de ideas sobrevaloradas acerca de la
importancia del peso y de la figura en la vida del paciente. Con
frecuencia hay, adems, una clara distorsin de su imagen corporal.

"

El pronstico a largo plazo no es bueno, manteniendo ms de la

mitad de los pacientes problemas con la alimentacin de forma
crnica.

"

El tratamiento mdico se centra en controlar el estado nutriciona!, previniendo complicaciones como la osteopenia/osteoporosis. La base es, por tanto, el tratamiento psicolgico.

"

La bulimia nerviosa es mucho ms frecuente y ocasiona menos

problemas mdicos, al perder menos peso los pacientes. La impulsividad es la base psicopatolgica del comportamiento bulmico y puede reducirse con ISRS u otros frmacos (topiramato).

"

Una complicacin grave de las conductas purgativas frecuentes

en estos pacientes es la hipopotasemia por vmitos autoinducidos, que puede obligar al ingreso de la paciente. Un marcador
indirecto de la presencia de vmitos es el aumento de los niveles plasmticos de ami lasa.

1)
2)
3)
4)

Nivel de hemoglobina.
Nivel plasmtico de amilasa.
Nivel srico de sodio.
Nivel plasmtico de calcio.

La paciente pierde peso, considerndose como lmite de desnutricin clnica un IMC < 17,5 (o un peso < 85% del peso esperado
para su edad y talla).

" Como consecuencia de la desnutricin, se produce un hipogonadismo de origen terciario (hipotalmico) que se
manifiesta en las mujeres en forma de amenorrea prolon gada.

Casos clnicos
Una paciente de 24 aos acude a Urgencias llevada por un familiar por vmitos recidivantes. Parece bulimia nerviosa. Cul de
las pruebas de laboratorio es ms til para evaluar la gravedad
de los vmitos?

RC: 2

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Case Study ..
An 18-year-old white female presents to the clinic, brought by
her parents who are extremely worried about her weight loss.
Physical examination reveals an emaciated girl with height 5
feet 7 inches and BMI 16. She is dressed in second hand clothes.
However, her personal hygiene is good. Blood pressure is 90/60
mmHg and her heart beat rate is 50 bpm. She also presents damaged dental enamel. The patient does not really think there is
anything wrong with her, but her parents know that her current
condition warrants immediate clinical attention, especially after presenting amenorrhea for the last eight months, irregular
heartbeat and potassium deficiency. She denies the seriousness
of her weight loss, although she admits that she binges on food
every once in a while. Which is the most likely diagnosis?
1)
2)
3)
4)

Bulimia nervosa.
Pica eating disorder.
Obsessive-compulsive disorder.
Anorexia nervosa.

Correct answer: 4

06 Trastornos de la alimentacin

Which of the following would not be a typical complication of

her weight loss?
1)
2)
3)
4)

Prolonged QT interval.
Constipation.
Leukocytosis.
Osteoporosis.

Correct answer: 3
Which of the following options is not associated with frequent
vomiting?
1)
2)
3)
4)

Hyperamylasemia.
Hypochloremic alkalosis.
Myocardiopathy.
Hyponatremia.

Correct answer: 4

_E_si.q_uiattia_ _

Trastornos de la personalidad

ORIENTACIN

ENARM

una agresin; son rgidos, radica les, hipersensibles; con frecuen-

Hay que estudiar los trastornos

lmite, para diferenciarlos
bien de los antisociales
e histrinicos.

cia precede al desarrollo de un trastorno delirante (paranoia).

Muchos dictadores desarrollan fuertes rasgos paranoides sintindose amenazados por casi cualquier persona, lo que se traduce por desgracia en persecuciones y"depuraciones".
Esquizoide. Socialmente aislados, introvertidos, con gran frialdad emociona l, tienen dificultad para establecer rela ciones n-

Los t rastornos de persona lidad se caracterizan por patrones perma-

timas y ma nifiestan desinters por el entorno. Est rela cionado

nentes e inflexib les de comportam iento y de experienc ia interna que

con la esqu izofrenia (bastante cercano a la esquizofrenia sim-

aparecen en la adolescencia, son estables a lo largo de l t iempo y con-

ple). Pasan comp letamente inadvertidos para los dems.

llevan malestar o perjuicios para el sujeto. Es la inflexibilidad lo que con-

Esquizotpico. Tienen alteraciones del pensamiento (pensamiento

vierte la manera personal de ver el mundo, de relacionarse y de sentir

"mgico"), la percepcin (ilusiones, despersonalizacin), el lenguaje

(rasgos de personalidad) en conductas desadaptativas y en trastornos.

y la conducta no alcanza criterios de esquizofrenia (la CIE la conside-

El paciente, aunque reconoce sus peculiaridades, no le resultan desa-

ra una forma de esquizofrenia latente); pueden presentar episodios

gradables (las vive como egosintnicas), perturbando ms a su entorno

psicticos breves; tienden a la marginacin (vagabundos) o a refu-

(aloplsticas); en la s "neurosis", por el contrario, los sntomas son ego-

giarse en grupos sectarios. Con mayor o menor presencia, hoy en

distnicos y autoplsticos (el paciente sufre por ellos y los conside ra

da se les ve en programas de televisin donde se muestran como

anormales). Tpicamente, el paciente no rel aciona su fo rma de compor-

personas extraas, con comportamientos muy peculiares.

tarse con los problemas de relaci n . Estos trastornos se dividen en tres

Grupo B. Son sujetos inmaduros o emocionalmente inestables; pre-

grupos (Tabla 46):

Grupo A. Lo constituyen sujetos extraos o extravagantes, reacios a las

sentan asociacin con los trastornos afectivos, los somatomorfos y el

relaciones sociales. Existe asociacin (gentica o familiar) con los trastor-

abuso de sustancias; hay alteracin del control de los impulsos y de

nos psicticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales.

la regulacin del afecto.

Paranoide. Ms frecuente en varones; son sujetos desconfia-

Disocia! (antisocial, psicpata, socipata). Generalmente en va-

dos, suspicaces, tendiendo a interpretar lo que les rodea como

rones; el paciente inicia su conducta disocia! en la adolescencia

Grupo

y nombre genrico

Extraos o extravagantes

Formas

B
Inmaduros

Temerosos

Paranoide

Borderline/ lmite

Evitativo

Esquizotpico

Antisocial

Obsesivo

Esquizoide

Narcisista

Dependiente

Histrinico
Caractersticas

Curso

Introvertidos

Extrovertidos

1ntrovertidos

Mal socializados

Mal socializados

Mal socializados

Independientes (marg inalidad)

Dependientes

Dependientes

Desajustados emocionalmente:
fros, inexpresivos

Desajustados emocionalmente:
inestables

Desajustados emocionalmente:
dominados por el miedo

Vu lnerabi lidad para tratamientos

psiquitricos

Gran impulsividad

Personalidades "neurticas"

Pueden estabilizarse (o mejorar)

con el tiempo

Suelen cronifica rse

No se modifican con el t iempo

Tabla 46. Subgrupos de trastornos de la personalidad

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

(menores de 15 aos), y es co ntinua y crnica; presentan gran

Grupo C. Sujetos temerosos, ansiosos; asociados con los trastornos

riesgo de abuso y de dependencia de sustancias; ca recen de sen-

de ansiedad:

timientos de culpa o de respeto por los derechos de los dems,

Evitativa (fbica). Muestran hipersensibilidad a la humillacin y

con gran impulsividad y con violencia brutal en ocasiones. Desta-

al rechazo, deseando el contacto social (diferencia con los esqui-

ca su frialdad, su falta de m iedo y la incapacidad de aprender con-

zoides), lo evitan por vergenza y por su baja autoestima; estn

ductas socialmente aceptadas a pesa r del castigo. Un ejemplo

muy cerca nos a la fobia social. Su entorn o los califica como "muy

sera el personaje de Hann ibal Lec ter, en El silencio de los corderos.

tm idos':

Borderline (lmite). Ms frecuente en mujeres; com ienza al princi-

Dependiente. Es muy frecuente, sobre todo en mujeres; son

pio de la edad adulta; presentan inestabilidad en todos los aspec-

pasivos y no asumen responsab ilidades, ni toman decisiones;

tos de la personalidad (autoimagen, estado de nimo, conducta,

son sumisos, con escasa autoestima e incapaces de valerse por

relaciones interpersonales), aunque sta tiende a mejorar con los

s m ismos. Suelen establecer relaciones patolgicas (masoquis-

aos; poseen sentimientos crnicos de vaco, impu lsividad (au-

tas) con otros trastornos de la personalidad, sin posibilidad de

tolesiones, suicidio), existe posibilidad de episodios psicticos

romper las mismas por el m iedo a la soledad.

breves; hay intolerancia al abandono, pero con incapacidad para

Obsesiva (anancstica). Ms habituales en varones; son perfec-

establecer relaciones estables. En la pelcu la Inocencia interrumpi-

cionistas, meticu losos, amantes del orden y de la puntua lidad,

da se muest ran varias ch icas ingresadas por este trastorno.

rg idos, con dificultad para expresar sus emociones (tienden a

Narcisista. Dicho trmino responde a personas que necesitan

racionalizar) y pa ra decidirse; pueden esta r adaptados (muy tra-

la adm iracin de los dems, para lo que no dudan en explo-

bajadores y cumpl idores) hasta que algn acontecimiento vital

tarles, con marcado egosmo; son hipersensibles a la crtica,

les descompensa (hacia la depresin mayor, cercano al concep-

buscan su exhibicion ismo, por lo que tienden a las fantasas de

to de "personalidad melanclica"). En la serie Big Bang Theory el

grandeza para no dejar de sentirse importantes. Tienen la au-

personaje de Sheldon muestra fuertes rasgos obsesivos de per-

toestima baja y son proclives a la depresin. Es fci l encontrar

sona lidad.

fuertes rasgos narcisistas en algunos lderes polticos o personajes de relevancia social (y en no pocos cirujanos como Benton,

Otras formas. Personalidades masoqu istas, pasivo-agresivas, hiper-

de la serie Urgencias).

tm icas, depresivas, entre otras.

Histrinica . Es ms frec uente en mujeres; son personas depend ientes, con necesidad constante de apoyo, pero sin establecer

Aunque el abordaje teraputico clsico es la psicoterapia, cada vez se da ma-

re laciones profundas; seductores (utilizan la sexua lidad como

yor importancia a los tratamientos farmacolg icos, fundamentalmente en los

med io de captar la atencin de los dems) y teatrales en sus

trastornos lm ite, que son los que ms recursos psiquitricos consumen, en

relaciones, intentan manipu lar en su provecho, reaccionando

donde se usan combinaciones de frmacos (antidepresivos, anticonvulsivos,

de forma infantil a la frustracin (conductas regresivas o "pititi-

antipsicticos). Muchos trastornos de la personalidad desarrollarn enferme-

cas"). Tanto Escarlata O'Ha ra, en Lo que el viento se llev, como el

dades psiquitricas, por lo que suponen estas ltimas el motivo de bsqueda

personaj e de The Muppets, Miss Peggy, muestran una personali -

de tratamiento en la mayora de los casos ms que el propio trastorno de

persona lidad en s.

dad fuertemente histri n ica.

Ideas clave
"

El trastorno lmite de la personalidad (borderline) es el que m s

asistencia psiquitrica genera, tanto en consultas como en urgencias o ingresos. Son personas emociona lmente inestables con
problemas a mltiples niveles (autoimagen, estado de nimo,
conducta, relaciones interpersonales, sentim ientos crnicos de
vaco, impulsividad -autolesiones/suicidio- , posibilidad de episodios psicticos breves, intolerancia al abandono, incapacidad para
mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento
farmacolgico para frenar las diferentes lneas sintomticas.

Casos clnicos
Paciente de 27 aos que acude por tercera vez en la semana a
la Urgencia por cortes superficiales, autointlingidos, en ambos
brazos. En la entrevista clnica destacan datos como importante
impulsividad, consumo de diferentes txicos de manera abusiva,
inestabilidad en las relaciones y numerosos intentos autolticos.

07 Trastornos de la personalidad

"

En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atencin es el

inicio muy precoz (en la primera adolescencia) y la ausencia de
sentimientos de culpa o de respeto por los derechos de los dems,
con impulsividad y violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo
y la incapacidad de aprender conductas socialmente aceptadas a
pesar del castigo.

"

Las personas histrinicas son dependientes de los dems, con

necesidad constante de apoyo, pero sin establecer relaciones
profundas; utilizan la seduccin y el dramatismo para captar la
atencin de los dems, e intentan manipular el entorno en su provecho y reaccionan de forma infantil a la frustracin.

Seale el diagnstico ms probable:

1)
2)
3)
4)

Fase manaca de un trastorno afectivo bipolar.

Trastorno de personalidad lmite.
Trastorno de personalidad esquizotpico.
Trastorno de ansiedad generalizada.

RC: 2

Psiquiatra

Case Study
A 28-year-old woman who has been hospitalized in a psychiatric
ward several times (due to overdose of medications) comes to
the emergency department with various cuts in her forearms. Her
family explains that today, after a little argument she suddenly
engaged in a quarrelsome and aggressive behavior, breaking
her computer and locking herself in the bathroom where she cut
herself with scissors. She has chronic feelings of emptiness and
marked uncertainty about her body image, relationships and sexual orientation. The most likely diagnosis is:
1)
2)
3)
4)

Psychotic episode.
Borderline perso nality disorder.
Manic episode.
Avoida nt persona lity disorder.

Correct answer: 2

01

A 45-year-old male patient who has been taking antidepressant

drugs for a long time after a major depressive episode explains
to the doctor that ever since he was a child he has been a very
perfectionist and self-demanding person. lt has always been
extremely hard for him to change his daily routine. He says that
these features have been rather helpful in his professional career
but that he feels very vulnerable and fragile if a stressful event
occurs. Which of the following options are consistent with these
personal ity features?
1) Histrion ic.
2) Obsessive.
3) Borderli ne.
4) Schizotypa l.

Correct answer: 2

Psiquiatra

Trastornos del sueno

Ciclo "intrnseco" del sueo: 70-1 00 m in (4-5 ciclos/noche). Fases

Distinguir bien pesadillas,

terrores nocturnos
y sonambulismo; la apnea
del sueo se estudia
en la Seccin de Neumologa .

del ciclo intrnseco: no-REM (sueo superfi cial fases 1-2, sueo profundo fase 3) y REM. Las va ria ciones co n la edad son:

Recin nacido. Ms de 20 h/da; duerme en pequeas siestas;

ms del 50% en fase REM, q ue disminuye seg n avanza el desarrollo y se estabiliza en la infancia (tambin agrupa el sueo en dos
periodos, vespertino y nocturno).

Anciano. Desaparece el sueo profundo (en dism inucin desde

los 30 aos); disminuye el sueo nocturno y aumenta n las siestas

8.1. Fisiologa

diurnas (a unque el sueo total es muy parecido) (Tabla 47).

8.2. Insomnio

Algunos parmetros important es del sueo son los sigu ientes:

Tiempo de sueo: 7-8 h/noche (si son menos de 4 o ms de 9, hay

mayor tasa de mortalidad).

Ciclo sueo/vigilia: 25 h (sin cron izado luego por el ritmo luz/os-

El insomnio se presenta hasta en una tercera parte de la poblacin, y es ms

curidad).

frecuente en los ancianos, en las m ujeres y en los pacientes psiquitricos.

REM 25%
(sueo
desincronizado)

S (4-8Hz)

~ (12Hz)

a (8-12 Hz)

frontal

occipita l

EMG

Activo

Descenso

EOG

Movimientos
rpidos

Movimientos lentos rotatorios

"en balancn"

EEG

< 50%

~ (> 12 Hz) ondas

"en dientes de sierra"

Atona
Ausentes
Media

Rpidos,
conjugados
Sueo "profu ndo"

Descenso, estabi lidad

FC, TA, F. resp

Media
Inestabilidad,
arritm ias, apneas

PRL (+)

Regulacin
hormonal

GH (+), TSH (-), ACTH (-)

"Sueos'; erecciones
peneanas

Fenmenos
fsicos
Temperatura

> 50%

Disminu ido

Superficia l

Profundidad

Sueo 8 (<4Hz)
Complejos K
husos
del sueo

Poiqu ilotermia

Homeotermia

Parasomnias

Tabla 47. Fi sio log a del sueo

Bruxismo

Sonambulismo, terror nocturno

Pesadi lla

Psiquiatra

cin'; "de manten imiento" (fragmentado, con desperta res frecuentes) y "ter-

Sobre el receptor benzodiacepnicio

minal" (por despertar precoz). Algunos pacientes no se despiertan, pero re-

Benzodiacepinas

De accin ultracorta (< 4 h)

Midazolam, triazolam

De accin corta (< 12 h)

Segn la du racin, se divide en:
Insomnio transitorio (das) y a corto plazo (semanas), donde se incluye:
Insomnio reactivo a una situacin estresante (recuperacin

de una intervencin o de una enfermedad aguda, acontecimiento vital importante).

08

De accin GABArgica

Segn el momento en el que aparece, se d ivide en insomnio "de concilia-

fieren un "sueo no reparador'~

Alprazolam, loracepam, lormetacepam

Diazepam, cloracepato, flurazepam

De accin larga (> 24 h)

No benzodiacepinas

Zolpidem, zopiclona, zaleplon

Sobre otros lugares

del receptor GABA-A

Clormetiazol
De accin no GABArgica

Insomnio extrnseco. Por cambio de amb iente, ruido, ca lor, al-

titud, entre otros.

Antihistamnicos

Hidroxicina, doxilam ina, difenhidramina

Insomnio secundario a cambios cronobiolgicos. Cambios

Antidepresivos

Trazodona, doxepina, amitriptilina .. .

Antipsicticos

Clotiapina, quetiapina, clorpromazina ..

Otros psicofrmacos

Gabapentina, pregabalina ..

de huso hora ri o (jet lag) o cambios de tu rn o de t rabaj o.

Insomnio psicofisiolgico. Suele desenca denarse tras un acon-

tec imiento adverso que altera los hbitos de sueo y cond iciona
un crculo vicioso en el que la preocupacin por dormi r interfiere

Tabla 48. Psicofrmacos tiles como hipnticos

co n la conc iliacin del sueo; se recom ienda revisar la "higiene"

del sueo, el entrenam iento en relajacin y los cic los cortos de
hipnticos (benzod iacepinas de vida media corta).
Insomnio prolongado o crnico (meses). Resu ltado de enfermeda-

8.3. Disomnias por movimientos

durante el sueo

des mdicas, psiquitricas o de t rastornos primarios del sueo.

Insomnio secundario a txicos y a frmacos. Cafena (la cau-

Sn drome de piernas inquietas. Es una sensacin molesta (males-

sa farmacolgica ms frecuente), alcohol, nicotina, estimulan-

tar, hormigueo, inquietud) que aparece al acostarse y slo se calma

tes, insomnio de rebote por suspensin de benzodiacepinas.

con el movimiento (a diferencia de la neuropata perifrica, que no

Insomnio en las enfermedades psiquitricas:

mejora); se asocia con el embarazo, la anemia, el dficit de hierro, la

Esquizofrenia: disminuye la fase 3, con sueo ms superficial.

insuficiencia renal y el mioclono nocturno, pero muchos casos son

Depresin: puede verse cua lquier clase de insomnio, pero es

primarios (incluso familiares); se trata con agonistas dopaminrgicos

tpico el despertar precoz (en las depresiones "endgenas").

(ropirinol, pramipexol) o con benzod iacepinas.

Mana: disminucin del tiempo de sueo sin cansancio

Movimientos peridicos de las piernas durante el sueo. Contrac-

diurno ("reduccin de las necesidades de sueo").

ciones breves y rtmicas de los pies propias de las fases 1-2 (no-REM)

Trastorno obsesivo: alteraciones simi lares a la depresin.

del sueo; muy frecuentes (en mayores de 65 aos), no est claro si

Alcoholismo: sueo fragmentado, disminucin del REM y

son causa o consecuencia de trastornos del sueo; se asocian con fre-

del sueo profundo.

cuencia a las piernas inquietas; pueden responder ig ualmente al trata-

Ans iedad: si es generalizada, puede tener insomnio de con-

miento con benzodiacepinas o con agonistas dopaminrgicos.

ci liacin; los ataques de pn ico y las pesadi llas del trastorno

por estrs postra umtico interrumpen el sueo.

8.4. Hipersomnias
Insomnio en las enfermedades mdicas:

Demencias: prdida del ritmo sueo/vig ilia (se lesiona el

marca pasos hipota lm ico) con insomn io nocturno y siestas

De ciclo corto

diurnas; dism inucin del REM y del sueo p rofundo.

Insomnio fata l fam iliar: degeneracin espongiforme de n-

Son hipersomnias que duran m inutos u horas:

cleos talmicos que debuta con insomnio y progresa hasta

Sndrome de apnea d el sueo (vase la Seccin de Neumologa).

el coma y la muerte. Es una enfermedad prinica heredita-

Narcolepsia (sndrome de narcolepsia-catapleja o de Glineau). Se pro-

ria (autosm ica dominante).

duce sobre todo en jvenes (menores de 30 aos). No existen diferencias

Neurolgicas (ataques nocturnos de la cefalea de Horton, epi-

entre sexos. Hay factores genticos implicados: asociacin al HLA-DR1 S

lepsia nocturna), respiratorias (tpicamente, el asma y la EPOC),

(antes DRw2) casi 100% en la raza caucasiana; agrupacin familiar (en

card iolgicas (isquemia cardaca, disnea paroxstica nocturna)

modelos animales con patrn autosmico recesivo). Al ser una altera-

y reumatolgicas (dolor crnico, fibromia lgia reumtica).

cin de la neurobiologa del sueo, puede debutar tras alguna situacin

estresante que desestructure el sueo normal durante unas semanas.
Existe un dficit de hipocretina en el LCR en la mayora de los casos.

Otras enfermedades por pri o nes son la enfe rm edad

de Creutzfeldt-j akob, la enfermedad de GerskmannStrass ler-Schei nker y el Kuru .

Clnica
Tiene una ttrada sintom t ica (slo en el 14% de los casos):
Ataques de sueo incoercible de breve duracin (minutos). Apa-

En la Tabla 48 se resumen los psicof rmacos tiles como hipnticos en

rece en todos los pac ientes y puede dar lugar a accidentes; se asocia

este tipo de t rastornos.

a mala calidad del sueo nocturno.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Catapleja. Prdida de tono muscular con las emociones o co n los

Sonambulismo. Del sueo profu ndo 3 (se asoc ia al te rror noctur-

movimientos bruscos (sin afectacin del nive l de co nciencia) que vara

no). Es ms frec uente en los nios varones (15% al menos t iene

desde la ptosis mandibu lar hasta la parlisis y respeta la musculatu-

un episod io) entre 4 y 8 aos, desapareciendo habitualmente tras

ra extraocular y la respiratoria; supone la apa ricin de un fenmeno

la adolescencia; se cons idera una anoma la en el desarrollo de los

REMen vigi lia (atona); puede precipitarse por emociones intensas; es

mecan ismos regu ladores del sueo, sin relacin con enfermedad

patognomnica de la enfermedad (aunque un 20% de los casos no

psiqu itrica alguna (salvo si aparece en edad adulta, pues enton-

lo presenta). No hay que confu ndir catap leja (que forma parte de la

ces pueden existir alteraciones psicopatolgicas o neurolgicas).

narcolepsia) con cata lepsia (rigidez tpi ca del sndrome catatn ico).

El nio se inco rpora en la cama, camina o realiza una actividad sin

Parlisis del sueo. Es un fenme no REM similar a la catap lej a, pero

establecer co ntacto con el ambiente (dormido); puede presentar

slo sucede al dorm irse o al despertarse (el paciente no se puede

somn iloquios; si est cansado o estresado, aumenta el nmero de

mover); pueden aparecer en personas sin na rco lepsia .

ataques; no tiene t ratam iento especfico (si es muy frecuente o hay

Alucinaciones (sobre todo visua les) al inicio del sueo (hipnaggi-

accidentes, se pueden dar benzod iacepinas para reducir el sueo

cas) o al desperta rse (hi pnopmpicas). Es un fenmeno REM, pero

profundo).

tamb in aparece en personas sin narcolepsia.

Terrores nocturnos. Aparecen en el sueo profundo 3, por lo

que so n tpicos de las primeras horas de sueo; sigue un curso

Diagnstico

simil ar al sonambulismo (inicio en la infancia, desaparicin tras

Es clnico y se real iza por estudios polisomnogrficos, que presentan dis-

vegetativa intensa (taquicardia, taquipnea, sudoracin) y sen-

minucin de la latencia REM, con posibilidad de inicio directo en REM

sacin de pnico, permanece estuporoso, y cuesta despertarle,

la adolescencia); el nio se muestra agitado, con una descarga

(fenmeno SOREM); somnolencia excesiva en el MSLT (test de latencia

sin que por la maa na recuerde lo suced ido; no suele precisar

mltiple del sueo con latencia de sueo menor de S minutos); dism inu-

tratamiento (benzod iacepinas si resu lta muy incmodo para el

cin de la fase 3 y aumento de las fases 1-2 (sueo ms superficial); los

entorno).

ataques de sueo suelen entrar directamente en REM.

Pesadillas. Aparecen en el sueo REM y, por tanto, son ms frecuentes en las ltimas horas del sueo, lo que ayuda a diferenciarlas de los

En la hipersomnia idioptica, no existe catap leja ni las alteraciones poli-

terrores nocturnos; adems el nio recuerda un sueo desagradable

somnogrficas de la narcolepsia (por lo que responde peor al tratam iento).

y tiene m iedo de vo lver a dorm irse (no hay estupor, ni fenmenos

La determ inacin de los niveles de hipocretina en LCR ayuda al diagnstico,

vegetativos); en el caso de adultos, no impl ica psicopatologa grave

aunque en algunos casos puedan ser normales al inicio de la enfermedad.

(aunque se asocia al trastorno por estrs postraumtico); no precisa

tratam iento, pero si hace fa lta (por ser muy frecuentes), se usan los

Tratamiento

antidepresivos (suprimen el REM) (Tabla 49).

Trastorno de la conducta en la fase REM. Por fallo de la inhibicin

De la hipersomn ia: estimulantes anfetamnicos (metilfenidato, dex-

motora de la fase REM; actividad motora desordenada (violenta con fre-

troanfetamina).

cuencia), recordando al despertar el conten ido del sueo (a diferencia

De los fenmenos REM (sobre todo de la catapleja): antidepresivos.

del sonambulismo). Se ve, sobre todo, en ancianos, relacionndose con

Modafin il (agonista adrenrgico a-1) para los dos t ipos de sntomas.

deterioro neurolgico o con la toma de psicofrmacos; puede mejorar

con clonazepam.

De ciclo largo

Bruxismo. Aparece en la fase 2 (no-REM); se producen movi-

Tienen una duracin de das o de semanas:

de dao de los dientes; se ponen frulas nocturnas de descarga

mientos masticatorios (rech inar de dientes) y trismo, con riesgo

Sndrome de Kleine-Levin. Hipersomnia recurrente en varones que

dental.

se asocia con hiperfagia y con alteraciones psicopatolgicas (conducta

sexual anormal, alucinaciones, sntomas afectivos); se inicia en la adolesTerror nocturno

cencia y desaparece cerca de los 30 aos; como t ratam iento, se usa litio

Pesadillas

o carbamazepina.

Fase del sueo

Sueo profundo NO
REM

Sueo REM

Agitacin

S (gritos)

No (no gritos)

Cortejo vegetativo

S (taquicardia,
sudoracin)

No, pero tiene miedo

y/o ansiedad

Es difcil
despertarle?

No

Recuerda
al despertarse?

No

Cundo sucede?

1/3 inicial de la noche

1/3 fina l de la noche

Asociaciones

Sonambulismo

Trastorno por estrs

postraumtico

Tratamiento

No necesario (si acaso,

BZD)

No necesario
(si acaso, AD)

Hipersomnia asociada a la menstruacin. Forma similar al Kleine-Levin, en mujeres y asociada a los ciclos menstruales; tiene igual t ratamiento que la anterior (a veces mejora con anticonceptivos hormonales).

Secundarias a otros trastornos

Psiquitricos (como, por ejemplo, la dep resin "atpi ca", el trastorno afectivo estacional, la depresin en adolescentes) y mdicos (benzod iacepinas,
hipotiroidismo, hipog lucem ia, encefa lopata heptica, ACVA).

8.5. Parasomnias
En las pa ra som nias el paciente no se queja de la ca ntidad o de la ca lidad
del sueo, su preocupacin so n los fenmenos extraos que le suceden
cuando est do rmid o:

08 Trastornos del sueo

Tabla 49. Diagnstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla

Psiquiatra

Ideas clave
"

"

"

El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sueo profundo 3, tpicas de la infancia, que se deben a anomalas

Casos clnicos
Consultan unos padres porque su hijo, de 5 aos, lleva varias noches despertndose agitado como si hubiera soado algo que le
angustia. Cuando acuden a su lado por la noche, el nio les mira
y dice palabras que no tienen ningn significado. Al cabo de un
rato vuelve a dormirse y por la maana no recuerda nada de lo
ocurrido.

Case Study
A 7-year-old boy is brought to his pediatrician by his mother. Lately, he has been experiencing trouble sleeping. At Jeast twice a
week, he wakes up in the middle of the night, very scared. Hisparents ask him what is going on and he answers that he is scared
because he had dreamt of monsters threatening him. After waking up, he does not want to fall asleep again and he is only able
to sleep again if he stays with his parents. Which of the following
is the most likely diagnosis?
1) Nightmares.
2) Sleepwa lking.

08

en el desarroll o de los mecanismos regu ladores del sueo; en

ambos casos, el nio permanece estuporoso durante el episodio, y por la maana no recuerda nada de lo sucedido

La principal causa de hipersomnia es el sndrome de apnea del

sueo.

Las pesadillas son parasomnias del sueo REM en las que el paciente (no necesariamente un nio) tiene un sueo desagradable que le produce m iedo a volver a dorm irse y que recuerda
perfectamente por la maana .

El diagnstico sera:
1)
2)
3)
4)

Pesadillas.
Terrores nocturnos.
Foco epil ptico.
Disomnia .

RC: 2

3) Pavor nocturnus.
4) Narcolepsy.
Correct answer: 1
Which of the following da uses is true regarding the suspected
diagnosis?
1)
2)
3)
4)

lt occurs during REM sleep.

Screami ng and agitation are common.
lt typical ly appears in t he first few hours of sleep.
lt is very diffi cult to wake the pat ient u p.

Correct answer: 1

Psiquiatra_

Trastorn os de la infancia
y la adolescencia

ORIENTACIN

ENARM

De los trastornos infantiles,

prestar especial dedicacin
al trastorno por dficit
de atencin.

9.1. Trastornos del neurodesarrollo

Retraso mental

Clnica
Los dficits afectan a la capacidad de comunicacin, al cuidado personal,
a las habilidades sociales, al rendimi ento acadmico y laboral o a la capaci dad de autocontrol. Los trastornos de la conducta (impulsividad, agresividad) son especia lmente llamativos en algunos casos, exacerbndose
con los txicos (alcohol, BZD).
Presentan trastornos menta les con mayor frecuencia (tres o cuatro veces
ms) que la poblacin general, a veces como consecuencia de la misma

(Tabla 50l

Una persona con retraso menta l tiene una capacidad intelectua l significativamente inferior al promedio (q ue se sita en un Cl menor de 70), que
se inicia antes de los 18 aos y que produce dificultad de adaptacin a
las exigencias del medio. La prevalencia es del 1o/o, y es ms frecuente en
varones (1 ,5:1 ).

causa del retraso y otras de forma independiente; son habituales el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, los trastornos del estado
de nimo y las estereotipias motoras (por ejemplo, balanceo del cuerpo,
giros de la cabeza, palmadas); el retraso mental mod ifica la expresin de la
enfermedad mental, lo que hace difcil el diagnstico ("psicosis injertadas").
El sn drome de Down se asocia a demencia de Alzheimer de inicio precoz.

Diagnstico
Retraso mental: causas
En un 30-40% no se conoce la causa

Para su diagnstico se usan esca las de inteligencia (Wesch ler [WAIS],

Sta nford-Binet) y esca las comporta mentales.

Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%):

Aberraciones cromosmicas espordicas (sndrome de Down por trisoma)

Afectacin prenatal por txicos o infecciones
Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%):

Privacin ambiental
Autismo
Problemas del embarazo y perinatales (1 0%):

Malnutricin fetal (CIR)

Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto
Enfermedades hereditarias (5%):

Errores innatos del metabolismo

Aberraciones cromosmicas transmisibles (sndrome del Xfrgil)
Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%):

Infecciones, traumatismos, epilepsia

Tabla 50. Causas de retraso mental

Debe distingui rse de los trastornos especficos del aprendizaje y de la comunicacin, de los trastornos generalizados del desarrollo y de las demencias de aparicin en la infancia (el nio habra alcanzado un desarrollo adecuado que luego perdera).

Trastornos del espectro autstico

Bajo este epgrafe se incluyen el autismo infantil clsico (sndrome de
Kanner) y otros trastornos afines (Asperger, Heller, Rett):
Sndrome de Asperger. Similar al autismo clsico, pero sin afectacin del lenguaj e ni de las fun ciones intelectu ales o de la capacidad
de autocuidado ("autismo de buen pronstico").
Trastorno desintegrativo infantil (sndrome de Heller). Se produce
un desarrollo normal du rante los 2 primeros aos, con prdida posterior de lo adq uirido (demencia infantil o autismo de inicio tardo).
Sndrome de Rett. Tiene lugar una detencin del desarrol lo cognitivo
tras un periodo de normalidad de S meses; se asocia a disminucin del
permetro craneal y retraso psicomotor grave; est descrito casi excl usivamente en nias.

Psiquiatra
Epidemiologa y etiologa
Muestra una prevalencia de entre 2 y S casos por 10.000 habitantes
(es S veces mayor en varones).
Se desconocen las ca usas especficas de los trastornos autsticos. Estos nios tienen problemas para procesar la informacin y numerosas
anomal as en las pruebas psicofisio lgicas, pero los estudios conven-

09

Se aprecian en un 1So/o de los nios de ent re S y 8 aos, sobre todo

varones. Suelen d urar unos m eses; si pasan del ao, se centran en un
grupo muscular concreto y t ienden a cron ificarse.

Trastorno de la Tourette. Este t rastorno es ms frecuente en varones (3/1), y se inicia antes de los 18 aos.

Clnica
Aparecen tics motores simples (g ui os, movimie ntos del hombro) o

cionales, tan to ana lticos co m o de neuroi magen, no detectan de forma

consistente alteracin alg una. La actitu d de los pad res hac ia el nio no
influye d e fo rma alg una en su aparici n, aunq ue qu iz s exista un com-

comp lejos (tocar las cosas, hacer cab rio las), junto co n tics voca les sim ples
(ca rraspeo, suspiros) y co m p lej os (pa labras o frases), a veces de ca rcter

ponente gentico-heredita rio.

soez (coprola lia), aparentando un ca rcter intenciona l.

Clnica

El paciente es capaz de fre nar su apa ricin, pero a costa de un aumento

de la ansiedad y de un efecto "rebote" (ms ti cs, m s intensos). En un
SOo/o de los casos est precedido por un trastorn o po r dfi cit de atencin

Por definicin, debuta antes de los 3 aos, aunque las prim eras man ifestac iones se pueden detecta r al poco del nacim iento. Lo fundamenta l es
el dficit de la interaccin socia l (autismo), con ausencia de reciprocidad
socia l o emocional, escasez de contacto visua l, fa lta de sonrisa social y

con hiperactividad que produce cierto retraso escolar; un 40o/o presenta n

trasto rno obsesivo. No son raras las alteraciones conductuales, con agresividad o conducta impulsiva, ni las alterac iones emociona les.

te ndencia al aislamiento.
En estos pacientes destaca la alteracin de la comun icac in, con retraso del desarrollo del lenguaje, las dificultades pa ra iniciar o sostener una
co nversacin, as como el uso est ereot ipado del lenguaje o un lenguaje

En la adolescencia se prod uce el momento lgido, al aparecer la coprolal ia,

siendo los 1O primeros aos desde el inicio los peores. Despus t iende a
atenuarse, pero en el SOo/o de los casos hay secuelas sociofamil iares importa ntes.

peculia r, donde se afect a ms la co m prensin q ue la expresin; la com unicacin no verba l est tam bi n red ucida.

Etiologa

La conducta es repetit iva, sin fantasa ni juego creat ivo, man ipulan los
objetos de forma simple; son frec uentes las estereoti p ias y los man ierismos (movi m ientos co n fi nal idad expres iva, pero exagerados en su for-

Existe una import ante asociacin gentica (se hereda la vulnerabilidad

con ca rcter autosm ico domi nante), por lo q ue es mayor la penetrancia
en varones. Parece existir una alteracin dopami nrg ica.

ma, como aspavientos co n los brazos o gesti cul acio nes fac iales exces ivas); manifiestan resistencia a cua lqu ier camb io, presenta ndo episodios

Tratamiento

de agitacin. Su respuesta a los estm ulos es paradj ica, desatend iendo

unos y presentando respuestas exageradas fre nte a otros (trastorno de
la modu laci n se nsorial).
Se observa retraso menta l, de g rado moderado en el ?So/o de los casos
(sobre todo en las muj eres); algunos pueden presentar ciertas facultades
hipertrofiadas (lectu ra, memoria, m sica), estan do las dems g ravemente
afectadas (idiots savants). Un 2So/o de los pacient es presenta co nvulsiones.

Curso y pronstico

Los frmacos ms util izados y t iles son los antipsicticos (haloperidol,

pimocide) por su accin antidopamin rgica, pero los pacientes los suelen
dej ar a largo plazo por sus efectos secun dari os. Se usa ta m bin la clon idi na (si hay trastorno por dficit de at encin) y los ant idepresivos (si hay
trastorno obsesivo). La terapia co nductua l puede ayudar.

Trastorno por dficit de atencin

e hiperactividad

si existen norma lizacio nes co m p let as (1 -2o/o de los casos).

Este tipo de t rastorno se ve en el 3-So/o de los escolares, sobre todo varones

(10:1), y constituye el t rastorno psiqu itrico ms frecuente en la edad infant il. El inicio debe prod ucirse antes de los 7 aos (12 aos en la DSM-S).

Tratamiento

Clnica

El tratam iento es sinto mt ico (a nt ipsict icos para la agitacin). Precisan

grandes recursos sociales. Se ha probado tod o t ipo de frm acos (serotoninrgicos, nisperidona, anticonvulsivos .. ) con escasos resultados en ge-

Se diferencian tres grupos de snto mas:

Inatencin. No presta atencin en cl ase, co mete erro res por descuido,

El curso es contin uo; slo un te rcio alcanza cierta independencia (los de

mayor intelige ncia y co n menores pro bl emas co n el leng uaje); se d iscute

neral.

no se centra ni termina sus tareas, pa rece no escucha r, pierde cosas.

Hiperactividad. No se queda q uieto en la si lla, corre y salta en situaciones inapropiadas, habla en exceso, no soporta actividades de

Trastornos por tics

ocio tra nq uilas.

Tics transitorios. Los tics son movim ientos estereotipados rpidos,

no rtm icos, involunta rios y repetidos de determ inados g ru pos musculares, q ue se exacerban co n el cansa ncio y con la ansiedad, va rian-

Impulsividad. Se precipit a en sus respuest as, no espera en las colas,

interrumpe la actividad de ot ros, no toma en cuenta los posibles riesgos de sus actos. Con frecuencia parecen irritados, agresivos y t ienen
fama de "mal ed ucados"; alg unos desarrollan tra storno de conducta

do de un m scu lo a otro.

al llega r a la adolescencia.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Etiologa
Se asocia con d isfuncio nes ce rebra les mn imas, asocindose a retraso
mental, trastorno por t ics y otros t rastornos m enta les infanti les.

Diurna. Es menos habitua l y tiene el aspecto de"urgencia m iccional",

con polaquiuria; es ms frec uente en ni as y se asocia a problemas
emociona les.

Etiologa
En sus fam ilias hay anteceden tes de trasto rn o ant isocial y alcoho li smo en
los pad res, y de trastornos histricos en las mad res (se d iscute si se trata
de un factor gentico o del efecto del aprend izaje en el seno de la fa milia). Hay mayor concorda ncia en monocigticos.
Parece existir un defecto en la capacidad de regu lar la respuesta ante los
estmu los ambienta les; se involucra una hi pofunci n dopam inrgica y un
defecto del lbu lo fronta l. Los factores psicosocia les son crucia les para
su cronificacin (reaccin de la familia y de la escuela ante el trastorno,
implicacin en el t ratam iento).

Curso y pronstico

Hay agrupacin familia r (antecedentes fam iliares en la mayora de los casos). En ocasiones, se encuentran alteraciones o infecciones del tracto
urinari o (en las fo rmas d iurnas); casi la mitad de estos pacientes tiene un
volumen funcional vesical reducido.
Se ha relacionado la enuresis nocturna con las parasomnias (sonambulismo); sin embargo, no se asocia con una fase especfica, aunque se suele
dar ms en la primera mitad de la noche.
Los factores educativos no parecen desencadenarla, pero s que hay relacin entre la forma secundaria y los factores estresantes.

Un porce ntaj e im portante sig ue p rese nta ndo p rob lemas de falta de
atencin e hiperactividad en la edad adu lta. Con frecuencia, se ob-

Curso y pronstico

serva trastorno antisocia l de la persona li dad y trastornos por sustan-

Las remisiones espontneas son frecuentes. La mayor edad condiciona

un peor pronstico, y son habitua les las recadas espordicas.

cias.
Cuanto ms precoz sea el diagnstico y el tratam iento, mayor probabilidad hay de lograr la rem isin.

Tratamiento

Tratamiento

Est basado en tcn icas motivaciona les (psicoeducacin, medidas generales, uso de d iarios micciona les) y en tcnicas conductuales (sistemas de
alarma que se activan con la humedad). Pa ra los casos resistentes, se em-

El de primera lnea es intervencin no farmacolg ica sobre la fami lia, el

nio y la escuela. Si no se produce una mejora de los sntomas con estas
intervenciones, estara indicado el tratamiento farmaco lgico con me-

plean frmacos como la desmopresina (derivado sinttico de la hormona

antidiurtica) ora l o intranasal, o frmacos con actividad anticolinrgica
como la oxibutina o imipramina.

tilfen idato (psicoestimu lante de perfi l sim ilar a la anfetam ina), atomoxetina (inh ibidor de la recaptac in de noradrena li na) o dexanfet amina. El

Encopresis

empleo de estos frmacos requ iere monitorizacin de crecimiento, frecuencia cardaca y presin arteria l. Otros f rmacos de segunda lnea son
modafin ilo y clonidi na (agonista a.-2).

Posee un concepto similar a la enuresis (en este caso, se refiere al control

del esfnter anal). Slo se d iagnostica a partir de los 4 aos.

9.2. Trastornos de la eliminacin

Clnica
Se d iferencian dos formas:

Enuresis
La enuresis es la alteracin del aprendizaje del control del esfnter vesical, que se man ifiesta como la em isin de orina durante el da o la
noche de fo rma repetida e invo luntaria. Slo se d iagnostica a partir de
los S aos de edad cronolgica.

Clnica
Se diferencia entre los sigu ientes t ipos:
Enuresis primaria. Nunca se ha conseguido un control du radero de
la miccin.
Enuresis secundaria. Se consigu i al menos 1 ao de control.
Ambas pueden ser diurnas, noct urnas o mixtas:
Nocturna. Es la ms frecuente y se produce con mayor incidencia
en varones; no suele despertar al nio, que vaca por completo su
vej iga casi siempre.

09 Trastornos de la infancia

y la adolescencia

Retentiva. Asoc iada a estreimiento crnico; se produce deposicin por rebosamiento de heces blandas y con moco; suele deberse
a alteraciones func ionales o anatmicas.
No retent iva. Es la encopresis propiamente dicha; se producen heces normales, sin historia de estreim iento; un 2So/o de los casos adems presentan enuresis. Existen los sigu ientes subtipos:
Control adecuado, pero la evacuacin es en sitios inconvenientes: se asocia a situaciones estresantes agudas.
Control inadecuado, al no percibir la defecacin o no poder controlarla: se ve en el retraso mental y en las clases menos favorecidas.

Pronstico
A los 16 aos se han resuelto casi todos los casos.

Tratamiento
Consiste en regular los hbitos intestinales y disminuir los factores estresantes. No hay f rmacos eficaces.

Psiquiatra

En el autismo infantil, coexisten: (1) alteraciones graves del lenguaje, (2) alteraciones del comportamiento motor y (3) alteracion es de la conducta social.

"

Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsiones. Se desconoce su causa y no existen tratamientos especficos. Su debut es claramente precoz, manifestndose los primeros sntomas en la lactancia.

"

"

En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vocales de gran complejidad; suele ir acompaado de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por dficit de atencin
y trastorno obsesivo-compulsivo. Su tratamiento se realiza con
antipsicticos incisivos (antidopaminrgicos) como el haloperidol.

"

El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad es el trastorno mental ms frecuente en la edad infantil. Su tratamiento
se realiza con estimulantes anfetamn icos (metilfen idato) que
mejoran el rendimiento acadm ico y reducen los problemas de
comportamiento.

No hay que olvidar que, para el diagnstico de enuresis/ encopresis el nio tiene que haber llegado a la edad en la cual habitualmente se adquiere el control de los esfnteres (cuatro aos).

eaS OS

C 1 ni C O S _:_--

Acuden a la consulta unos padres con su hijo de 8 aos. Tanto

ellos como los profesores estn preocupados porque el nio es
muy inquieto, no para en clase, siempre est molestando y no
se centra ni un momento en sus tareas. Se diagnostica trastorno
por dficit de atencin con hiperreactividad.

eaS e St udy :~ ' .'

An 8-year-old boy is brought to his pediatrician by his parents because he has been presenting behavioral problems for the last two
years. The teacher informed the parents that the patient misbehaves in class, constantly interrupting the teachers and his classmates. The parents say that he generally does not finish his homework
or any other task. The child is restless all the time during the interview and interrupts his parents often. He cannot pay attention and
keeps moving around. The most likely diagnosis is:
1)
2)
3)
4)

Manic episode.
Separation anxiety d isorder.
Autism.
Attention deficit/hyperactivity d isorder.

Correct answer: 4

09

En general, son retrasos madurativos que se resuelven espontneamente con el tiempo.

Ideas clave RS
"

En lo referente a los psicofrmacos, cul sera su eleccin?

1)
2)
3)
4)

Ansioltico de vida media corta .

Derivado anfetamnico.
Neurolptico incisivo.
Antidepresivo.

RC: 2

Which ofthe following is the indicated initial treatment?

1)
2)
3)
4)

Escitalopram.
Haloperido l.
Reboxetine.
Methylphenidate.

Correct answer: 4
Which of the following options does not correspond toa typical
side effect of methylphenidate?
1)
2)
3)
4)

Hyperprolactinemia.
Loss of appetite.
Palpitations.
Hypertension.

Correct answer: 1

uiatra

Trastorn os sexuales

r:: 1 1 iiJ

J\

ENARM

Trastornos de la excitacin sexual:

Es importante descartar causas

orgnicas.

En la mujer. Dificultad para obtener una lu bricacin adecuada

hasta la terminacin de la actividad sexual.

En el varn. Dificultad para obtener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual (disfuncin erctil);
"impotencia" es un trmino genrico que eng loba diferentes

10.1. Fisiologa

disfunciones sexua les. Los inhibidores de la fosfodiesterasa

(sil denafi lo y simi lares) se proponen como tratamiento para
este trastorno, si bien no estn exentos de riesgos cardacos,

La conducta sexual parece regulada por la regin preptica del hipotlamo,

que recibe aferencias corticales y de otras estructuras. El plexo sacro es el

por lo que se recomienda la evaluacin mdica de todos los

pacientes cand idatos a utilizarlos, as como extremar la prevencin de interacciones pel igrosas (nitratos, inhibidores de

efector a nivel genital, precisndose adems una adecuada funcin vascu lar.
Hormonalmente, la testosterona es la responsable de la activacin sexual,
au nque se encuentra muy mediada por influencias cerebrales (Tabla 51).

la p roteasa). En los casos refractarios, se puede usar una inyeccin intracavern osa de sustancia s vasoactivas (prostag landinas), que a veces tiene efectos secundarios desagradables,
como erecciones prolongadas o fibrosi s del pene, por lo que
se suele dejar; tambin se usan d isposit ivos mecnicos o prtesis (los pacientes se sienten bastante satisfechos con este

10.2. Disfunciones sexuales

tratamiento).
Se deben a un problema en una de las fases sexua les (Tabla 52) o al
dolor en el coito. Los tipos de d isfunciones sexuales son:

Trastornos orgsmicos:

Trastornos del deseo sexual:

Deseo sexual hipoactivo. Disminucin o ausencia de fantasas o
de deseos de actividad sexua l, al tener en cuenta la edad, el sexo y

Disfuncin orgsmica (en la mujer, frig idez y, en el varn, eyaculaci n reta rdada). Constituye la ausencia o el retraso del or-

las circunstancias de la vida del paciente. Se propone el uso de tes-

gasmo en el transcurso de una relacin sexua l adecuada.

Eyaculacin precoz. Eyaculacin en respuesta a una estimula-

tosterona transdrmica para mujeres posmenopusicas con este

problema, siempre y cuando se compruebe el dficit hormonal.

cin sexual mnima, antes de lo que la persona desea (a veces

antes de la penetracin). Se propone el uso de dapoxetina para

Trastorno por aversin al sexo. Rechazo extremo y persistente hacia el contacto sexua l, con evitacin del m ismo.

este trastorno (un ISRS de accin corta), aunque su tratamiento

suele ser fundamentalmente psicolgico.

Trastornos sexuales: causas

Psicolgicas

Mdicas

Temor al fracaso

Endocrinos:

Ansiedad asociada a la re lacin

sexual

- DM

Problemas de pareja

Hiperprolactinemia

Psicofrmacos (antidepresivos,neurolpticos)
Drogas de abuso (cannabis, herona)

Problemas loca les: infecciones,vasculares .. .

Alcoholismo

Tabla 51. Etiologa de los tra stornos sexuales

Antihipertensivos (j3-bloqueantes, reserpina,

a.-metildopa)

Dficit de andrgenos y estrgenos (menopausia)

Fatiga
Depresin y ansiedad

Farmacolgicas

Psiquiatra
La causa orgnica ms frecue nte de disfuncin ercti l es la vascular, espec ialmente asociada a diabetes _.....,;:::,..;.,.
mellitus.

10

Trastornos por dolor genitoplvico o en la penetracin:

Dispareunia (en mujeres o varones). Dolor genital asociado a
la relacin sexua l.
Vaginismo. Contractura del tercio ext erno de la vagina que interfiere con el coito.

Caractersticas

1.
Deseo

Influenciada
por la personal idad,
motivacin e impulsos
de la persona

Disfuncin
(todas podran deberse
a enfermedades mdicas
o a sustancias)
Deseo sexual hi poactivo
Aversin al sexo

3.
Orgasmo

Sensacin subjetiva
de placer junto a cambios
fisiolgicos: taquicardia,
taquipnea, aumento
de presin sangunea,
ereccin ..

Mximo placer
Liberacin de la tensin
sexual
Contracciones rtmicas
de los msculos
perinea les y rganos
reproductores plvicos

4.
Resolucin

Relajacin muscular
y general; bienestar

Mujer: dificultad
de lubricacin
Hombre: disfuncin
erctil (tambin en la 3.
y4 fase)
En ambos, dispareunia
por enfermedad mdica
Hombre: eyaculacin
precoz
Mujer/hombre:
disfunciones orgsmicas
(frigidez eyaculacin
retardada)
Dolor de cabeza poscoital
Disforia poscoital

El hombre es refractario
a un nuevo orgasmo
durante un tiempo,
que aumenta con la
edad
Tabla 52. Fases de la conducta sexual y sus tra stornos

Ideas clave ft:?5

"

darios (adqu iridos).

Segn el contexto. Se clasifican como genera l o situaciona l (sugie-

Se dan las fantasas

y los deseos de tener
relaciones sexuales
2.
Excitacin

Los hombres consultan preferentemente por eyaculacin precoz y por

disfuncin erctil, y las mujeres por disminucin del deseo y disfuncin
orgsmica (en el 30% de la poblacin genera l en cada sexo). En todos
ellos hay que diferenciar los sig uientes aspectos:
Segn el inicio. Son primarios (se da durante toda la vida) o secun-

Los hombres consultan sobre todo por eyaculacin precoz

y disfuncin erctil; las mujeres por disminucin del deseo y

disfuncin orgsmica (en el 30% de la poblacin general en

ren psicogen icidad).

Segn los factores etiolgicos.
Tratamiento. Para los trast orn os psicosexuales sin enfermedad
mdica o ps iquitrica que los justifique se requiere la "terapia sexual ", que utiliza tcnicas cognitivo-conductuales (por ejemplo,
focalizacin sensorial).

1 0.3. Otros trastornos sexuales

Trastornos por la eleccin del objeto (parafilias). Exhibicionismo, fetichismo (objetos), frotteu ri smo (roce casua l), pedofi lia (n ios),
masoquismo sexual (sufrir dolor o humi llacin), sad ismo sexua l (provocar dolor o humillacin), hipoxifilia (asfixia autoertica), clismafilia
(enemas), entre otras.
En general, se asocia n con trastornos de la persona lidad o a niveles
de inteligencia/educacin bajos y suelen consultar cua ndo producen problemas legales. Se ha propuesto el uso de antagonistas de la
GnRH ("castracin qumica") para los pedfilos reincidentes.
Trastornos de la identidad sexual (disforia de gnero). Incongruencia entre el gnero asignado y el experi mentado; requiere de
una evaluacin en profundidad ante un posible trat amiento de reasignacin de gnero (hormonal, quirrgico).

cada sexo). El tratamiento es fundamenta lmente psicolgico,

existiendo solamente frmacos (sildenafilo) para corregir la
disfuncin erctil. En todas las d isfunciones sexuales, hay que
descartar la existencia de factores orgnicos (sobre todo enfermedades que afectan a las funciones vascular o neurolgica,
como la diabetes mellitus).

Psicol oga mdic a,

epidem iologa , neuroqu1m1ca

;

ORIENTACI N

ENARM

Es conveniente repasar las diferencias entre los tres modelos principales de psicoterapia.
Hay que centrarse en el esquema epidemiolgico de los niveles y filtros. De neuroqumica,
estudiar la localizacin cerebral de los principales neurotransmisores.

11.1. Psicologa mdica: psicoterapias

Por psicoterapia se entiende toda aquella tcn ica que trata de mod ificar el curso de una enfermedad menta l mediante el dilogo con el

Para esta teora los sn tomas de las enfermedades su rgen de la transformacin de la angustia generada por el conflicto inconsciente mediante
los "mecanismos de defensa", para liberarla al exterior en una forma ms
tolerable que la original.

paciente, ya sea de forma individual o en grupo, en pareja o con toda

la fam ilia. Existen ms de 200 tcnicas, la mayora carentes de estudios
sobre su va lidez y con escasa base terica.

Desde el punto de vista teraputico, dio lugar al psicoanlisis y a las terapias dinmicas, ms breves y focalizadas, derivadas de l. Se basan en
la interpretacin de cua lqu ier materia l que el paciente aporte a travs

Las tres tcnicas principales son las derivadas de las teoras psicoanalticas, del aprend izaj e y sistmica, aunq ue cada vez ms se t iende a una

de la libre asociacin de ideas (con especial importancia de los sueos y

su funcin simblica) y en el estudio de los fenmenos de transferencia
(sentimientos que provoca el terapeuta en el paciente) y de contratransferencia (sentim ientos que provoca el paciente en el terapeuta).

psicote rapia integradora, en la que se combinen elementos de las tres

anteriores (como la terapia interpersonal diseada para el tratam iento
de la depresi n).

Teora psicoanaltica (psicodinmica)

Desarrollada por Freud, sus principios bsicos son:
Estructuracin de la mente en tres estratos o niveles (consciente, preconsciente e inconsciente); del inconsciente, se tiene noticia a travs de vas indirectas (sueos, actos fa llidos, sntomas de las
enfermedades mentales).
Diferenciacin de tres funciones del psiqu ismo:
El ello: rene lo instintivo (la "libido"); en un principio, se dio mucha importancia a la sexual idad y a la agresividad.

Actua lmente, tanto la t eora como el propio psicoa nlisis son muy cuestionados; su principa l indicacin seran los trastornos de la persona lidad
y los trastornos neurticos.

Teora del aprendizaje

Se ha desarrollado en tres etapas, pero todas ellas comparten la idea de que
los sntomas de las enfermedades mentales son comportamientos aprendidos, y se considera imposible acceder a los fenmenos inconscientes:
Condicionamient o clsico. Su autor fundamental es Pavlov. Es-

El supery: lo social, lo aprend ido (normas, leyes, prohibiciones).

El yo: con la misin de conecta r con la realidad (funcin prima-

tablece que la asociacin repetida entre un estmulo que provoca

siempre una misma respuesta (incondicionado) y otro inicialmente
neutro acaba por producir que ste ocasione una respuesta similar a
la origina l (respuesta cond icionada). El sujeto mantiene una actitud

ria) y de armon iza r la re lacin entre el mundo instintivo (el ello)

y el mundo normativo (el supery).

pasiva ante este aprend izaj e, sin poder intervenir voluntariamente

en su respuesta.

Importancia del desarrollo sexual inf ant il (fases ora l, ana l y flica), que condiciona la apa ricin de un trauma fruto del enfrentamiento entre lo instintivo y lo normativo, trauma que es reprimido

y supone la creacin de un complejo latente (confl icto inconsciente).

Condicionamiento inst rumental u operante. Su autor principal es

Skin ner. El estmu lo inicial debe segu irse de una respuesta (operacin) que dar lugar a una consecuencia (refuerzo o castigo), cuyas
caractersticas determ inarn la probabilidad de que esa respuesta se
mantenga; ser el "instrumento" del cond icionamiento. Aqu, el sujeto s t iene la capacidad de discriminar entre estmulos y respuestas.

Psiquiatra
Condicionamiento social. Desarrollado por Bandura. Establece

11

Epidemiologa de los trastornos mentales

que muchas de las conductas se aprenden observando "modelos"

(aprendizaje vicariante), por lo que son ca paces de ejercer un buen
autocontrol sobre nuestra p ropia cond ucta despus de analizar las
consecuencias que tuvo en otros que la lleva ron a cabo.

Resultados de los grandes estudios

epidemiolgicos

Desde el punto de vista teraputico, estos tres modelos de condicionamien-

El resultado de los grandes estudios epidemiolgicos de las enfermeda-

to han dado lugar a las terapias cognit ivo-conductuales, con gran aplicacin

des menta les se enc uentra resumido en la Tabla 53.

en trastornos de ansiedad (fobias, obsesiones), trastorno de la al imentacin,

trastornos de cond ucta, de las psicosis o del retra so mental, entre otros
Predominio
en varones

Teora sistmica

Sin
diferencias

Predominio
en mujeres

Fobia social

TAG

Esta teora se basa en la im portancia de la comun icac in interperso-

TOC

ANSIEDAD (grupo)

nal, sobre todo dentro del ncleo fami liar, como elemento crucial en el

Hipocondra

mantenimie nto de conductas anorm ales. Trabaja en sesiones de grupo

Pnico con o sin

agorafobia

familiar, utilizando interve nciones de las dems teoras (psicod inmicas,

Fobias simples

conductuales, cognitivas) con el obj etivo de provocar cambios en los

Histeria

patrones de relacin.

Su icidio
consumado

Tra storno
bipolar

Desde el punto de vist a teraputico, t iene su aplicacin fun damental en

AFECTIVOS (grupo)
Episodio
depresivo/distimia

el tratamien to a largo plazo de las enferm edades menta les, destacando

Sn tomas atpicos

su apl icacin sobre determinantes de reca das (esqu izofrenia) o cronifica-

Ciclos estacionales

ciones (depresin, anorexia).

Ciclos rpidos
(bipolar 11)
Autolesiones no
suicidas

11.2. Epidemiologa y salud

pblica en psiquiatra

Esquizofrenia

Paranoia

Alcoholismo
toxicomanas

Clasificacin de los trastornos mentales

Trastornos
infantiles
Retraso mental

Clasificacin DSM

Apnea del sueo

El DSM es un ma nua l diagnstico y est adst ico creado en Estados Unidos,

cuya versin actua l es la DSM-5 (2013). Slo cod ifica trastornos mentales.
Clasifica los trastornos seg n sus sn tomas ms frecuentes, sin entrar en

Personalidad
antisocial

Narcolepsia

Insomnio
Anorex ia/bu limia
Personal idades
histrin ica, lm ite
y dependiente

Tabla 53. Diferencias genricas en los trastornos mentales

consideraciones etiolgicas; es una clasificacin "sindrmica ", que agrupa

las enfermedades en torno a un sntoma com n.
En la actual idad se rea liza una eva luacin en tres niveles:
Nivell: diagnsticos psiquitricos y m dicos.

Trastornos mentales en Atencin Primaria

Dado que la Atenc i n Primaria es la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud, la mayora de los pacientes con trastornos mentales

Nivelll: problemas psicosocia les y ambienta les.

visitan a sus mdicos de cabecera antes de ser remitidos a los servicios

Nivellll: discapacidad derivada de lo anterior.

de salud menta l. Goldberg y Huxley han descrito los cam inos que recorren las personas con t rastornos psiqui tri cos hasta llega r a ver a un

Clasificacin Cl E

psiqu iatra, d ividi ndolos en cinco niveles, sepa rad os por cuatro fi lt ros

Es una clasificacin internacional de enfermedades creada por la OMS,

acceden al nivel superi or. As en los servicios d e Sa lud Mental apenas se

cuya versin actua l es la 1

o ed icin (1992). Incluye todas las enfermeda-

atiende al 10% de los pacientes con trastornos mentales que consultan

des y problemas mdicos (no s lo los psiq uitricos). Los t rastornos men-

en Atenci n Primaria .

(Figura 32). Las caractersti cas de cada filtro determinan qu pacientes

tales se agrupan en la seccin

s (F).
El primer nivel lo forman todas las personas con trastornos menta les

Se parece mucho a la DSM en la clasificacin y sug iere tambin unos

de una com unidad. En la pob lacin general, la tasa de sn tomas psiqui-

criterios diag nsticos. Perm ite un d iag nstico mu lt iaxial en tres ejes, simi-

t ri cos es muy elevad a (60-70%), correspondiendo quiz a un 20-30% de

lares a los de la DSM-5 :

verdaderos trastornos (cifra q ue alcanza el 50% cuando se considera la

Eje 1: diagnsti cos cln icos (trastornos ment ales y md icos) .

preva lencia a lo largo de toda la vi da). En los estud ios epidem iolgicos

Eje 11: d iscapacidades prod ucid as por los t rastornos (en el plano per-

ms recientes reali za dos en este nivel, el trastorn o ms frecue nte a lo lar-

sonal, fa miliar, social, labora l. .

go de la vida parece ser la depresin (17%). La mitad de los pacientes de

Eje 111: factores ambienta les y circunstanciales.

este nivel nunca reciben t ratam iento por su problema psiqu itri co.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Ingresados: 0,5%

4.0 filtro: hospitalizacin

de Atencin Primaria, el diagnstico ms frecuentemente realizado en

este nivel es la depresin.
El tercer fi ltro es la derivacin a servicios especial izados de salud mental (criterios de derivacin a psiquiatra). Se ha detectado que se deriva con mayor

Salud mental: 4%

frecuencia a los pacientes varones, jvenes, que renen problemas sociales y

trastornos mentales graves, sobre todo si hay abuso de txicos o ideas suici-

3. filtro: sa lud mental

das asociadas, y que han respondido mal a los intentos de tratamiento.

El cuarto nivel lo constituyen los pacientes que acceden a servicios especializados y que posteriormen te pueden ser va lorados para su ingreso

2. 0 fi ltro: deteccin por el mdico

(crite ri os de ing reso en psiquiatra o cuarto fi ltro y q uedar fina lmente internados (q uinto nivel). No hay que o lvi dar que, actua lmente, se reco-

Pacientes en Atencin Primaria: 22%

mienda q ue el ingreso de los pacientes psiq uitri cos se rea lice en unidades de psiquiatra integradas en los hospitales genera les de rea .

1. fi ltro: consu lta al md ico

Comunidad: 25-35%

Figura 32. Esquema de Goldberg y Huxley

11.3. Bases neuroqumicas

de la psiquiatra

El primer fi ltro es la decisin de consu ltar a un mdico por esos sntomas. Cerca del 25% de las consultas rea lizadas en Atencin Primaria pue-

Neurotransmisores monoaminrgicos

den atribu irse a algn trastorno menta l, pero un porcentaje importante

de los afectados no va a considerar necesario acudir a consu lta, influidos

Catecolaminas

por factores cultura les o personales.

Dopa m ina (DA):

El segundo nivel est constitu ido por los pacientes que consulta n en
Atencin Primaria y t ienen un trastorn o mental. Pueden suponer un
15-35% del total de las personas que consultan, alca nza ndo quiz el segundo o tercer luga r en los motivos de consu lta (tras los problemas relacionados con el apa rato respirato rio).
La mayora de estas personas va a present arse con snt omas somticos y

va a recibir fundamenta lmente el diag nst ico de "a nsiedad" o "depresi n",
con un ampl io solapamiento entre ambos d iagnsticos (40% t rastorno
mixto ansioso/depresivo). En Atenci n Primaria, tanto la DSM como la
CIE-1 O proponen una serie de motivos de consu lta que deben ser prioritarios y una clasificacin de los trastornos menta les adaptada.

Met abolism o. Deriva del am inocido t iros ina, y constituye el

paso li mita nte en su sntesis la hidroxilacin in icia l (tirosina hid roxilasa); es degradada a cido homova nlico (HVA) por la MAO
(mono-a mino-oxidasa) int racelular (tras haber sido recaptada) y
la COMT (catecolami na-oxi-metiltra nsferasa) extracelular.
Loca lizacin anatmica. Se d ifere ncian cuatro circuitos:
Tuberoinfundibular. Que reg ula la li beracin de prolact ina
por la hipfisis, inh ibida por la dopam ina.
Nigroestriado. Im plicado en los trastornos extrapi ramidales
como la enfermedad de Parki nson.
Mesolmbico. Relacionado con los sntomas psicticos.
Mesocortical. Im portante en la produccin de sntomas defic ita rios en la esqu izofrenia.

El segundo filtro se debe a la capacidad de deteccin de trastornos

menta les por el md ico de Atencin Prima ria, que va a verse influida por

Receptores. Se adm ite la existencia de cinco diferentes, siendo

facto res del paciente y por factores del md ico.

el ms importa nte el D2, relac ionado con la potencia antipsictica de los antipsicticos clsicos.

Entre los fa ctores del paciente destaca el t ipo de qu ej a presentada (las

quejas psicolg icas se detect an mejor), la capacidad de expresin emocional (si es baj a, pasar n inadvertidos con frecuencia), los antecedentes de problem as psiq uit ricos, la frecuencia de consulta (si es alta, se

Relacin co n trastornos mentales. Esquizofrenia, sntomas

psicticos de los t rastorn os afectivos y las demencias, toxicom an as (circu ito de recompensa cerebra l), sndrome de Gi ll es
de la To u rette.

detecta n mej o r) y la gravedad del t rasto rn o (si p rod uce inca pacidad
laboral o prob lemas de relaci n). Los m d icos q ue detectan mal los
tra stornos menta les suelen pa recer m enos em pticos y ms tcn icos,
rea liza ndo una intervencin muy d irecti va en la q ue impiden la expresin libre del paciente.
El tercer nivel lo forman los pacientes ya det ectados por el md ico de
cabecera. Dentro de los d iferentes programas de Atencin Prima ria se incluyen objetivos para los pacientes con trastornos menta les, ta les como
la reducc in de las tasas de su icidio, la mej ora de la ca lidad de vida de
estos pacientes o la adecuacin de los t ratam ientos farmacolgicos a los
protocolos diseados por las sociedades cientficas. Segn los manua les

11 Psicologa mdica , epidemiologa , neuroqumica

Noradrenalina/norepinefrina (NA/NE):
Metabolismo. Deri va de la dopa mi na; la noradrena li na cerebral
se cataboliza a M HPG (metoxihidroxife nilg licol) a travs de las
mismas enzimas.
Localizacin anatmica. Los cuerpos neuronales se agrupan
sobre todo en el tronco cerebral (locus coeruleus).
Receptores. Se d iferencia n dos fam ilias de receptores adrenrg icos (a y 3) con va ri os subtipos cada uno; algunos son inhibidores (a2-presinpt icos) y otros activado res (32-postsinpticos).
Relacin con trastornos mentales. Trastorno de angustia/pnico, abstinencia de opiceos, trastornos afectivos.

Psiquiatra

11

Relacin con trastornos mentales. Regu lacin del sueo REM, fisiologa de la memoria, demencia de Alzheimer.

lndolaminas
Seroton ina/5-h id roxi-tri ptam ina (S HT):
Metabolismo. Procede del am inocido esencial triptfano,
compartiendo con las catecolaminas una decarboxilasa; se
metabol iza tras recaptacin por la MAO a SH IAA (cido 5-hi-

Aminocidos neurotransmisores
Activadores

droxi-indolactico).
Glutamato. Muy extendido en crtex e hipocampo; se le implica en
enfermedades neurolgicas (Huntington, epilepsia, ELA), la esquizofrenia y los efectos de algu nos txicos (ketamina/fenciclid ina).

Localizacin anatmica. Sus neuronas se agrupan en los ncleos del rafe del tronco enceflico (rostrales y caudales).
Receptores. Se conocen multitud de subtipos, interviniendo
en la regulacin de la sed, la conducta sexua l, el apetito, la ingesta de lquidos, el dolor, el vm ito ..
Relacin con trastornos mentales. Trastornos afectivos, trastornos del control de los impulsos, trastorno obsesivo, bu limia,

Aspartato.

lnhibidores
GABA. Constituye el neu rotransm isor inhibidor por excelencia, ampliamente distribuido en el SNC. fund amentalmente en los sistemas

esq uizofrenia, trastornos por ansiedad.

de retroalimentacin; se diferencian dos receptores; el GABA-A est

acoplado a un ca nal de cloro y es donde act a n las benzodiacepinas
(a travs de su propio receptor, llamado 0 ) y los barbitricos (que

Histamina
Deriva de la histidina. Los ncleos neuronales se ag rupan en el hipotla mo; se relaciona con algu nos efectos secundari os de los psicofrmacos

se unen al propio cana l}, que potencian la accin del neurotransmisor; se ha relacionado con los trastornos de ansiedad, el corea de
Huntington, la epilepsia ... El receptor GABA-B es un receptor metabotrpico de mucha menor importancia en psiquiatra; se ha re-

(sedacin, ga nancia de peso).

Acetilcolina

lacionado con la regulacin del dolor y la espasticidad; el baclofeno

acta en este subtipo de receptor produciendo relajacin muscular.
Glicina. Su accin se limita al bulbo y a la mdu la espina l.

Metabolismo. Procede de la col ina (que a su vez lo hace del aminocido serina) y del acetil-coenzima-A (colina-acetil-tran sferasa),
degradndose (acetilcolinesterasa) a colina, que luego es recaptada .
Localizacin anatmica. Muy extendida, con preferencia por el
crtex cerebra l, la formacin reticular del tronco cerebral y los ncleos grises profundos (ncleo basal de Meynert).
Receptores. Muscarnicos y nicotnicos, de los que hay va ri os subti-

pos, siendo frecuente la existencia de coneurotransmisores.

Ideas clave
"

"

"

Neurotransmisores peptdicos
Colecistocinina, oxitocina, neurotensina, vasopresina, opioides endgenos
(endorfinas, encefa linas, dinorfinas}, somatostatina, ca nnabinoides endgenos (anandamida) .. ., con relacin menos clara con los trastornos mentales.

Especializada. Los trastornos de ansiedad son los ms frecuentes

en la poblacin general, pero muchos de ellos no consultan con
los mdicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de
agudos o en recursos para pacientes crnicos, el diagnstico ms
frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio se lleva a cabo en los
pacientes que consultan en un servicio mdico de Urgencias (hospitalarias o extrahospita larias), el diagnstico ms habitual es la
crisis de angustia.

Jf5

La teora psicoanaltica concebida por Freud se encuentra muy

cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia del desarrol lo psicolgico infantil para la produccin de enfermedades
mentales en los adultos. Utiliza una terminologa muy especial, difcil de comprender por los no iniciados. Presta mucha importancia a las manifestaciones involuntarias (inconscientes) de nuestra
mente: sueos, actos fallidos, asociacin libre de ideas. Se apoya
en un mtodo observacional, no experimental, lo que pone en entredicho gran parte de sus planteamientos.
La teora del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y
conductuales. Hoy en da, son las ms utilizadas para la correccin
sintomtica de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos estudios experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran
aplicacin clnica.
La teora sistmica da una importancia especial a los fenmenos
de comunicacin intragrupales, destacando su aplicacin enterapias familiares.

"

Los trastornos mentales son frecuentes en la poblacin general,

calculndose que un 25% de la poblacin cumplir criterios diagnsticos para algn trastorno en algn momento de su vida.

"

Con diferencia, los ms diagnosticados por mdicos son los trastornos depresivos, tanto en Atencin Primaria como en Atencin

"

Las mujeres tienden a sufrir ms trastornos de ansiedad y trastornos depresivos que los hombres, mientras que estos presentan
ms trastornos por sustancias.

"

Los principales neurotransmisores implicados en trastornos mentales son la dopamina, la noradrenalina, la serotonina, la acetilcolina y el GABA.

"

La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de

la tirosina.

"

La dopamina posee sus principales ncleos en el mesencfalo

(sustancia negra, rea tegmental ventral) y est implicada en la
produccin de sntomas psicticos, la regulacin motora extrapiramidal y el circuito de recompensa cerebral, adems de regular la
liberacin de prolactina.

"

La noradrenalina se libera sobre todo en el locus coeru/eus de la

protuberancia; se relaciona con las crisis de angustia y los trastornos depresivos.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

" La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina), procede del aminocido triptfano y se produce en los ncleos del
rafe del tronco cerebral, e interviene en la regulacin del sueo
y de la alimentacin, en los trastornos ansiosos y depresivos, y
en la regulacin de la impulsividad.
"

Est implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial

importancia en la enfermedad de Alzheimer.
"

El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su

localizacin es ubicua. Se implica en la regulacin del sueo, la
ansiedad y los fenmenos epilpticos.

1)
2)
3)
4)

Desconfianza.
Transferencia .
Contratransferencia.
Discurso.

La acetilcoli na se produce en diversas regiones del SNC (formacin reticular del tronco cerebral, ncleo basal de Meynert ... ).

Casos clnicos
Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con
quejas diferentes y del que adems tenemos la sensacin de que
no sigue en absoluto nuestras recomendaciones. Los sentimientos
subjetivos que el paciente despierta en nosotros se conocen como:

11 Ps icologa mdica, epidemiologa , neuroqumica

RC: 3

pSi qUiatra

1 Bibliografa

Bibliografa
1

Psiquiatra
LJi1

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