originales

Archivo de historias clnicas Digitalizado, una

solucin previa a la Historia Clnica Electrnica
Ramos-Lpez, J.M1.;
Cuch Alfaro, M.2;
Snchez Molano, M.A.3

1 Servicio Admisin
2 Subdireccin Gerencia de Sistemas de la Informacin y
Gestin de pacientes
3 Jefe de Servicio de Documentacin Clnica y Archivos
Hospital Universitario Ramn y Cajal
Autor responsable de la correspondencia
Juan Manuel Ramos Lpez
Hospital Ramn y Cajal
Carreta de Colmenar km 9,100
28034 Madrid

RESUMEN

La historia clnica contiene informacin que

refleja la voluntad del paciente y los juicios
del mdico. Puede servir como prueba de actuacin negligente o diligente ante la justicia.
Por esto la normativa actual obliga al almacenamiento, causando un crecimiento desmesurado en los Servicios de Archivos Clnicos. En
la actualidad convive el formato papel con las
herramientas digitales. Para solventar estos
problemas, la digitalizacin sin reconocimiento OCR (reconocimiento ptico de caracteres)
es una propuesta vlida que produce un fiel
reflejo del documento original. Adems una
previa labor de expurgo en las historias Pasivas y exitus colabora en la ordenacin y tamao de la documentacin. Dada la importancia
de los documentos, un control de calidad es
imprescindible. Esto se realiz mediante tecnologas informticas despus de escanear
los documentos y guardarlos en formato tif
multipgina. Se comprobaron los errores de
sintaxis en el nombre, contenido y nmero de
pginas, observndose una disminucin considerable de errores aunque en alguno de ellos
no pudo comprobarse la asociacin entre la
disminucin de los errores y los mecanismos
implantados de prevencin. No obstante el
resto de beneficios, como el ahorro de espacio,
accesibilidad instantnea, gestin de acceso y
conservacin, hacia un proyecto viable.

papeles mdicos 2009; VOL. 18 Nm. 2

Palabras clave

Gestin en Salud; Tecnologa e Innovacin en

Salud; Control de Calidad; Historia Clnica
Informatizada

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The Health Record digitalized. Preliminary
solution before Electronic Health Record
ABSTRACT

The Medical Record has information about

the will of patient and de physician verdict.
It can be like evidence of negligence or diligence in the justice. The present law force to
keep it and it produce a big place for storage
into Department of Medical Record. Today
live together the paper record and Electronic
Health Record. To solve this problem, the digitalization without OCR (Optical Character
Recognized) is a valid solution that makes a
true reflection of the original document. Moreover the work about expurgate in the Passive Medical Record ant Death Record put into
order the document. These documents are
very important and we must do a quality control to test the information. This action was
make with informatics technology after scan
the document and save it in multipage tif format. We check the mistakes about syntax in
the name of the file, the content and the number of page. The mistake was decrease but we
cant prove the relation between the control
and the decrease of mistakes. However the
other benefit like space savings, accessibility,
access management and preservation of the
document, make an excellent project.

Key words

Health Management; Technology and Innovation Management; Quality Control; Computerized Medical Record

papeles mdicos 2009; VOL. 18 Nm. 2

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INTRODUCCIN

La historia clnica naci gracias a Hipcrates en los aos 460 antes de Cristo, teniendo
como fin el reflejo del estado de salud del paciente y sus familiares (1). Desde entonces la
importancia de reflejar este acto ha ido evolucionando en distintos soportes.
Entre los documentos que componen la historia estn los que reflejan la voluntad del paciente y los que plasman las consideraciones,
observaciones y juicios de valor del mdico.
Por lo que estos documentos pueden utilizarse como prueba para evaluar una actuacin
negligente o diligente ante la justicia (2).
Su acceso bien sea por un profesional sanitario
o no, debe ser confidencial (3), hecho que est
marcando un claro aumento de la legislacin
vigente, garantizando as, el derecho a la intimidad, deber de secreto y la confidencialidad
(4). Por lo tanto, debemos tenerlo en cuenta a la
hora de escoger el formato y la aplicacin para
implementar una historia clnica electrnica.
Al ser vital la informacin relativa a todo el
proceso asistencial, la legislacin obliga al almacenamiento de la misma, implicando un crecimiento desmesurado de los Servicios de Archivos Clnicos (5). Las tecnologas informticas
solucionan este problema y permiten un gran
ahorro del espacio dedicado a este fin (4).
Este almacenamiento, a veces no se produce
en el lugar idneo deseado, sufriendo deterioros en su soporte papel, hasta ahora utilizado,
bien por las condiciones ambientales de conservacin, bien por el paso del tiempo.
Otra de las importantes ventajas que contamos con los sistemas de documentacin electrnica, es el acceso simultneo a la informacin por parte de los diferentes usuarios (6).
Pero mientras acaba de llegar la era digital y su
historia clnica electrnica completa, seguimos
asistiendo a un entorno mixto donde conviven las emergentes herramientas digitales con
los medios del papel y su problemtica circundante en los Archivos de los Hospitales.
Para solventar los problemas expuestos ante-

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riormente, se han propuesto muchas soluciones, que con el tiempo han ido pasando por
distintas fases tecnolgicas, como microfilmacin, discos pticos (7), o externalizacin del
archivo (8), entre otras, y todas ellas implantadas a un coste elevado.
Una propuesta vlida, es la digitalizacin de las
historias en ficheros electrnicos. Esta alternativa a la gestin clsica de los documentos en
papel, realiza una fotografa exacta de la informacin en un punto del tiempo determinado.
Adems dado la mayor potencia del hardware,
la mayor capacidad de almacenamiento, y la
rapidez en las infraestructuras de red (9), cada
vez se permiten una mejor capacidad para manejar grandes cantidades de historias clnicas y
as aumentar los potenciales clnicos tanto en
asistencia, docencia como investigacin.
Para reflejar este instante esttico se opt por
tratar las historias de Exitus cuya documentacin sera invariable y las historias denominadas Pasivas, cuya probabilidad de alteracin es
mnima (10).
Este tipo de historias clnicas contienen mucha documentacin que desde el punto de
vista del trabajo asistencial no es precisa para
la toma de decisiones clnicas. Por lo que,
aunque arriesgada solucin, una medida para
solventar el problema del espacio fsico o de
la desmesurada cantidad de papeles que se almacenan (5), es el expurgo de documentacin,
siempre y cuando sea validado el protocolo
por la comisin de Documentacin Clnica y
Archivo.
Las ventajas del escaneo de las historias clnicas de ser un fiel reflejo de los documentos,
nos lleva a garantizar la comprobacin a posteriori de los datos introducidos en los sistemas de informacin, para que reflejen con
exactitud e integridad a los originales. Adems
la calidad es hoy una exigencia y ms en las
historias clnicas, como instrumento de mayor
impacto en el funcionamiento general de los
centros sanitarios (11).
Los nuevos sistemas de historia clnica electrnica tienen el inconveniente que no pueden reflejar los consentimientos de los pacientes (6),

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entre otros documentos de validez. Sin embargo el sistema de escaneo de un documento
acabado y consentido, refleja hasta la firma del
paciente. Nuestro sistema no pretende utilizar software de reconocimiento de caracteres
que interpretan el contenido del documento,
sino hacer una fotografa del material tratado
(12). Gracias al avance de la tecnologa refleja
con una calidad excelente tanto manuscritos,
como pruebas especiales de electrocardiogramas, fondos de ojo, ecografas, etc).

y capacidad de carga, marca Fujitsu modelos

fi-5120C2 y fi-5530C2. Estos modelos permitan, en su alimentador, cargar mltiples documentos tanto en nmero como en tamao.
As mismo escaneaban a dos caras, con el fin
de reflejar fielmente el documento por ambas
caras. Con el motivo de no omitir ninguna
informacin o pgina, gozaban de un sensor
de ultrasonidos que detectaba la alimentacin
mltiple de pginas cuando se encontraban
dos o ms pginas pegadas.

Dado el coste econmico de implementacin

de este tipo de actividades, se opt por la reorganizacin de las funciones del personal encargado de archivos, formando equipos con
el fin de acometer esta labor de cambio de soporte papel a digital. Las nuevas labores que
se realizaron fueron entre otras el expurgo de
la documentacin y la digitalizacin masiva
para su posterior integracin en herramientas visualizadoras de dicha informacin. Estas
tareas tienen tiempo de proceso aadido en
la transformacin de los documentos, pero se
produce una rentabilidad que se observa desde el inicio.

El modelo fi-5120C2 permite escanear un mximo de A4 en sentido de la anchura, mientras

que el modelo fi-5530C2 alcanza hasta un A3.

Afortunadamente en nuestro hospital contamos con una herramienta integradora de visualizacin denominada Cajal de diferentes
soluciones electrnicas: informes de altas, informes de bioqumica, anatoma patolgica e
imgenes tiff como fiel copia de documentos
originales.
La integracin del material digitalizado en esta
herramienta, proporciona un interfaz amigable de fcil uso, conocido por el personal que
trabaja en nuestro Centro, aspecto recomendable y necesario para un xito en la utilizacin
de cualquier herramienta informtica (3).
En este artculo se describen los resultados de
un estudio ideado para analizar el efecto que
producen las acciones preventivas de los errores cometidos durante el proceso de escaneo
de historias clnicas.

MATERIAL Y MTODOS

Para acometer el proyecto de digitalizacin

de los documentos de las historias clnicas, se
utilizaron dos escneres de altas prestaciones

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El software utilizado en estas estaciones de

escaneo es Scan All Pro versin 1.5 con el driver Twain y filtros VRS. Este software permite
crear perfiles de configuracin que adaptan las
necesidades de escaneo tanto en calidad, como
de archivado a cada tipo de documento. El formato de guardado de los ficheros resultantes
fue tif multipgina, dado que la aplicacin
de Informes clnicos digitales implantada en
nuestro hospital estaba preparada para leer
este tipo de ficheros, sin modificacin alguna.
Para la cuantificacin del impacto de las medidas correctoras se definieron tres errores tipo:
Error tipo I, provocado por error en la sintaxis del nombre del archivo, bien por su longitud de la cadena (debiera tener siempre 6
dgitos) o bien por no ser numrico el nmero
de historia reflejado.
Error tipo II, provocado por contenido distinto en el fichero digitalizado del original. Se
entiende por contenido la correlacin entre el
nombre del fichero y los documentos digitalizados dentro del mismo, debiendo ser coincidentes ambos.
Error tipo III, provocado por distinto nmero de pginas en el documento digitalizado
respecto al nmero de pginas en el documento original.
Con el fin de corregir estos errores durante
la digitalizacin se implantaron los siguientes
mecanismos.

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Hoja Excel que lea mediante ODBC (Object Data Base Connect) un fichero de texto
donde se reflejaba de forma automtica la fecha, el nmero de historia y el formato de los
ficheros. Si se detectaba algn error, apareca
un indicador en rojo que obliga a revisar el
proceso de digitalizacin hasta que desapareciera dicho error. Este mecanismo detectaba
los errores tipo I y algunos de tipo II.
Un segundo mecanismo utilizaba el sistema
de vista previa, impidindose su visualizacin
si el formato o la compresin no es la correcta,
as como un primer vistazo del documento.
Este permita corregir tambin los errores de
tipo II.
Por ltimo, se controlaba el contador que
mostraba el software del escner y se anotaba para su posterior auditora y destacaba los
nmeros muy dispares (ms de 10 pginas de
diferencia) encontrados respecto a la media
observada.
Para analizar el impacto de estas medidas, se
tom una muestra al azar del 10% de las historias escaneadas antes y despus de implantar
las acciones preventivas. En el primer periodo
existan 400 historias clnicas de las cuales se
analizaron 40. Despus de las acciones preventivas se analizaron 100 historias al llevar, en
aquel entonces, 1000 historias digitalizadas.
El anlisis estadstico para comparar las proporciones de errores antes y despus de la
implantacin de las medidas correctoras se
realiz mediante pruebas de chi-cuadrado. En
el caso de que las frecuencias esperadas fuesen menores a 5 en alguna celda de la tabla
de contingencia, se emple la prueba exacta de
Fisher. La comparacin de las medias de variables continuas (pginas de las historias de
exitus y pasivas) se realiz mediante la prueba de T-Student. Para todos los contrastes se
adopt un nivel de significacin del 5%. Los
anlisis se realizaron con el SPSS ver. 15 para
Windows.
Las historias objeto del estudio se podan clasificar a su vez en un 65% de historias pasivas
(26 historias en la primera fase y 65 en la segunda) y un 35% de historias de exitus (14 an-

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tes de la implantacin de las medidas correctoras y 35 historias en la fase de despus).

Se entiende por historias de Exitus, las historias clnicas relativas a pacientes fallecidos
en nuestro hospital. Nos referimos a historia
clnica pasiva, aquella historia que no tiene
ningn movimiento reflejado en el sistema de
gestin hospitalaria HP-HIS al menos en los
cinco ltimos aos.

RESULTADOS

El nmero de errores tipo I (error en la construccin del nombre o sintaxis) antes de las
medidas correctoras fue de 2 historias con
errores (5%). En la muestra despus de la implantacin de las medidas fue de 0 (0%).
Aunque hubo un disminucin en el nmero
de errores de sintaxis, sta no fue estadsticamente significativa fundamentalmente debido al escaso nmero de errores observados
(prueba Exacta de Fisher p=0,080).
Una situacin similar fue observada en el caso
de los errores tipo II (errores de contenido o
formato). En la fase previa a las medidas correctoras se encontr 1 historia con error tipo
II (2,5%) mientras que en la fase posterior no
se observ ningn error. Igualmente, aunque
hubo un decremento de los errores, ste no
fue estadsticamente significativo (prueba
Exacta de Fisher p=0,286).
Respecto a los errores tipo III relativos al nmero de pginas en las historias, se observ
que en el periodo pre intervencin fueron 13
historias errneas (32,5%) disminuyendo stas a 7 historias incorrectas (7%) despus de la
implantacin de las medidas correctoras. Esta
disminucin fue estadsticamente significativa
(prueba de chi-cuadrado p<0,001).
Por ltimo se compar el nmero de pginas
de las historias pasivas y de las historias de exitus observndose una media de 24,10 pginas
en las historias pasivas (desviacin estndar
23,03) y 87,16 pginas (desviacin estndar
52,70) en las historias de exitus. Esta diferencia fue estadsticamente significativa (prueba
t-Student p<0,001).

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Dada esta diferencia en el nmero de pginas,
el anlisis de la evolucin del error tipo III
se estratific segn las categoras de historia
(exitus y pasiva). En este nuevo anlisis se observ que el nmero de historias pasivas con
errores antes de las medidas correctoras fue
de 3 (11,5%) y 10 (71,4%) en las historias de
exitus. Despus de la implantacin de las medidas correctoras los errores disminuyeron a
2 (3,1%) en historias pasivas y 5 (14,3%) en
historias de exitus. Las pruebas estadsticas correspondientes determinaron una reduccin
de errores estadsticamente significativa en el
caso de las historias de exitus (prueba exacta
de Fisher p < 0,001).

DISCUSIN

Dada la importancia de la documentacin que

estamos tratando, tanto por su labor asistencial como judicial, cualquier medida preventiva es bien recibida.
Los datos apuntan a que la intervencin con
medidas correctoras supone una disminucin
en el nmero de errores de los tres tipos contemplados, siendo esta disminucin estadsticamente significativa en el caso de los errores
de nmero de pginas. Dada la significativa
diferencia en el nmero de pginas entre las
historias pasivas y las historias de exitus, el
descenso en el nmero de errores fue ms acusado en estas ltimas dado su mayor tamao.
Por otro lado, dado la baja frecuencia de errores observados en los otros dos tipos de error
previo a la implantacin de las medidas, las
reducciones observadas tras su implantacin
no alcanzaron la significacin estadstica.

recurrir a la informacin. Adems un sistema

informtico bien diseado, est centralizado
garantizando todos los requisitos de acceso y
conservacin que regulan la legislacin vigente actual (13).
Dado que la historia clnica es el documento
ms trascendental del que se nutren las funciones de asistencia, investigacin, docencia,
gestin econmica, jurdica y calidad, parece
obvio que cualquier accin que la mejore est
justificada, por insignificante que sea esta mejora (11).
Aunque no sea objeto de este estudio, puede
servir de base para futuras investigaciones,
que el procedimiento de digitalizacin mejora ostensiblemente los indicadores de calidad
(14) como la tasa de historias no localizadas,
el porcentaje de historias clnicas no suministradas o la velocidad de entrega. Adems tiene
la ventaja que superan las barreras fsicas de
la institucin (13), pudindose utilizar en centros ajenos.
El trabajo de expurgo permiti la reduccin
considerable de la cantidad de documentacin
almacenada (5) permitiendo una mayor agilidad a la hora de repasar el proceso asistencial
previo del paciente, a la hora de consultar la
informacin.

AGRADECIMIENTOS

A todo el personal del Servicio de Archivos y

Documentacin Clnica que ha hecho posible
este proyecto, colaborando cada uno con su
granito de arena en este proceso de transicin
hacia la documentacin clnica electrnica.

Sin embargo, este sistema permite grandes

beneficios por el paso de un sistema de documentacin en papel a un sistema digital. Entre
las ventajas destacamos la accesibilidad instantnea, en todo momento desde cualquier punto por varios usuarios simultneamente.
Otro de los logros o beneficios es la organizacin de la documentacin en un solo soporte, dado que durante el periodo de transicin a la documentacin clnica electrnica,
la coexistencia de los formatos papel y digital,
puede provocar confusin al no saber donde

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