DEPARTAMENTO DE EDUCACION MEDICA

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA INTERNADO ROTATORIO

La siguiente es una lista de documentos requeridos para poder considerar su solicitud de
Internado rotatorio en el Hospital Manat Medical Center.
_________ 1.

Cumplimentar el formulario de Solicitud de Internado en maquinilla o

letra de molde (legible).

_________ 2.

Una foto 2x2

_________ 3.

Notas de la Revlida y/o USMLE (Original)*

_________ 4.

Diploma Mdico (Original)*

_________ 5.

Transcripcin de Crditos de Premdica y Escuela de Medicina

(Original).*

_________ 6.

Dos cartas de recomendacin de Supervisores que hayan tenido relacin

con la Educacin Mdica del candidato (recientes no ms de seis meses).

_________ 7.

Certificado Mdico (forma provista) y Certificado de Salud Pblica.

_________ 8.

Certificado Negativo de Antecedentes Penales de menos de un ao de

expedido de su lugar de Residencia por los ltimos cinco (5) aos.

________ 9.

Firmar (Autorizacin a que se releve informacin confidencial)

_________ 10.

ACLS (Advance Cardiopulmonary Life Support).

_________11.

Evidencia de solicitud de la licencia provisional de la Junta de

Licenciamiento y Disciplina Mdica de Puerto Rico

_________12.

Evidencia de vacunas (Hep. B/Varicela)

_________13.

Identificacin con foto, Seguro Social o Pasaporte (documentacin para I-9)

NOTA: *La secretaria de Educacin Mdica validar las copias al ver el original. Todo
candidato se someter a un proceso de evaluacin que puede incluir un examen oral y/o
escrito y entrevista.
Favor de traer sta hoja con los documentos requeridos.

Foto

SOLICITUD AL PROGRAMA DE INTERNADO 20_______

1. Nombre: _____________________________________________________________________________________
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre

Inicial

2. Direccin Residencial: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
3. Direccin Postal: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4. Telfono residencia: (
Trabajo: (

) ____________________ E-mail: ______________________

) ____________________ Otro: _______________________

5. Fecha nacimiento: _____/__________________/____ Lugar Nacimiento

6. Seguro Social: ________ /_______/__________

______________________

Ciudadana: ________________________

7. Sexo: ( ) Femenina ( ) Masculino

8. Nombre del Cnyuge: _________________________ Telfono Trabajo _______________________
9. Familiar o conocido que pueda comunicarse con usted:
Nombre: _________________________________________

Telfono: _________________________

Direccin: _________________________________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE EDUCACION MDICA

P.O. Box 1142
Manat, PR 00674-1142
Telfono: 787-621-3700 ext. 1239
Fax: 787-621-3266

Solicitud al
Programa de Internado
Pgina - 2 10.

Educacin: (Incluir toda la educacin acadmica y profesional a partir del colegio,

educacin mdica y adiestramientos tcnicos; enumerarlos en orden cronolgico).
EDUCACION

NOMBRE DE LA INSTITUCION
Y DIRECCION

GRADO

MES-AO
DESDE

MES-AO
HASTA

Colegio (Univ.)

Esc. de Medicina

Otros

11.

Exmenes de Revlida de Puerto Rico:

Parte I ___________
Nota

____/_______________/________
Fecha

Parte II___________
Nota

____/_______________/________
Fecha

Parte III___________
Nota

____/_______________/________
Fecha

12.

Otros Exmenes: ____________________________ ______________________________________________

13.

Referencias Personales:
a) _______________________________
Nombre

_____________________________________________________
Direccin

Telfono_______________________
b) ________________________________
Nombre
Telfono_______________________

____________________________________________________
Direccin

Solicitud al
Programa de Internado
Pgina - 3 14. Preguntas:
a) Tiene algn contrato con las Fuerzas Armadas?
S _______

No _________

Especifique: ___________________________

b) Est usted participando del National Intern Matching Program?

S _______

No

_________

Especifique: ___________________________

c) Tiene usted algn contrato con los Cuerpos de Salud Nacionales?

S _______

No _________

Especifique: ___________________________

d) Tiene usted o ha tenido algn defecto fsico o mental que pueda interferir con su
trabajo como mdico?
S _______

No _________

Especifique: ___________________________

e) Ha sido usted convicto por algn delito?

S _______

No _________

FIRMA: _____________________________________
FECHA: _____________________
/nms
REVISADA: febrero 2016

Especifique: ___________________________

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Solicitud Para Puesto de Interno

Manat, Puerto Rico

CERTIFICADO MEDICO

NOMBRE: ____________________________________ FECHA: _____/________________/_____

HISTORIAL PRESENTE:
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Historial Pasado
1. Asma Bronquial
2. Diabetes Mellitus
3. Hipertensin
4. Enfermedades
Cardiovasculares
5. Artritis
6. Ulcera Pptica
7. Cncer
8. Enfermedad Mental
9. Operaciones
10. Otras

Candidato

Comienzo/Duracin

Familia Candidato

Certificado Mdico
Pgina - 2 -

Nombre: __________________________________________

EXAMEN FISICO:
PESO: __________lbs.

PRESION: _____________

PULMONES: ___________

CORAZON: ______________ ABDOMEN: __________________

EXTREMIDADES: ________________________

HEENT: ___________

STATUS MENTAL: ____________________

FAVOR DE INDICAR CON UNA [X]

______SI, El candidato est capacitado fsica, mental y emocionalmente para entrar en un
programa de adiestramiento.
______NO, El candidato no est capacitado fsica, mental o emocionalmente para entrar en
un programa de adiestramiento. (Explique)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

________________________________________
Firma del Mdico

Fecha: _____/______________________/______

________________________________________
Nombre del Mdico (letra de Molde)

Licencia: _______________

________________________________________
Direccin
________________________________________
/nms
Revisada: febrero 2016

AUTORIZACION A QUE SE RELEVE INFORMACION CONFIDENCIAL

Yo, _____________________________________________________________, solicitante para el Programa
de Internado Rotatorio del Manat Medical Center localizado en Manat, Puerto Rico, por la
presente autorizo a representantes de de dicho programa a que obtengan informacin
correspondiente de parte de entidades o individuos que hayan sido mis patronos o quienes yo
haya trabajado.
Estoy consciente que dicha informacin ser utilizada por el Comit de Admisiones del
Programa de Internado Rotatorio del Manat Medical Center de Manat, para el nico propsito
de evaluar mi solicitud a dicho programa.
Por la presente, tambin autorizo a mis patronos anteriores o personas con quien yo
haya trabajado a divulgar informacin sobre mi persona y la forma en que trabaje con ellos a
representantes autorizados del Programa de Internado Rotatorio del Manat Medical Center.
Por la presente, relevo de responsabilidad alguna tanto a mis patronos anteriores como
a las personas con quien yo haya trabajado anteriormente, as como tambin al Programa de
Internado Rotatorio del Manat Medical Center de cualquier responsabilidad que surja debido
a la divulgacin de dicha informacin. PARA QUE ASI CONSTE, firmo la presente autorizacin
en ___________________________, Puerto Rico, hoy da ________ de _____________________ de ____________.

____________________________________________
Firma del Solicitante
*La Ley Federal Nmero 91-508 establece que le indiquemos acerca de la investigacin de rutina que
haremos preliminarmente para obtener informacin de sus patronos anteriores y de las instituciones
Educativas donde usted haya estado.
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Manat, PR 00674-1142
Telfono: 787-621-3700 ext. 1239
Fax: 787-621-3266
Revisada: febrero 2016