REHABILITACION DEL LINFEDEMA

El linfedema se define como un aumento anormal de lquido rico en protenas en el

espacio intersticial debido a una alteracin de la capacidad de transporte del sistema
linftico, que se manifiesta por un incremento del tamao o hinchazn de una
extremidad o regin del cuerpo.
Una vez establecido el linfedema, no existe un tratamiento curativo, por lo que los
objetivos se centran en disminuir el volumen, reducir los sntomas y evitar la
progresin y las complicaciones.
El tratamiento del linfedema se basa prcticamente de forma exclusiva en medidas de
rehabilitacin y como tal se incluye dentro de la cartera de servicios de la especialidad
de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Es por tanto competencia del facultativo
especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin establecer cundo est indicado el
tratamiento, la pauta ms adecuada, su seguimiento e, igualmente el alta una vez
concluido el mismo para seguir controles por el mdico de cabecera en colaboracin
con la consulta del especialista cuando sea necesario.

Int. T.M. Mayra Kely Aguila Quispe

SISTEMA LINFATICO
ANATOMA:
El sistema linftico es una parte de la circulacin perifrica compuesta por un sistema
superficial y otro profundo con estaciones ganglionares intercaladas y conexiones entre
ambos.

Int. T.M. Mayra Kely Aguila Quispe

Los colectores en las extremidades discurren paralelos a las venas y como ellas estn
dotados de vlvulas para asegurar el flujo unidireccional centrpeto.
Los linfticos primitivos o iniciales forman redes en la dermis superficial que confluyen
en los colectores linfticos de la dermis profunda y del tejido subdrmico, estos a su vez
drenan en los ganglios linfticos interpuestos en su camino, de los que sale un nuevo
grupo de vasos de mayor calibre hacia otros ganglios o forman colectores de mayor
calibre en direccin central, confluyendo en 2 grandes sistemas:
Los linfticos de las extremidades inferiores y lumboarticos confluyen en la
cisterna del quilo o de Pecquet, de la que sale el conducto torcico, que desemboca en
el confluente yugulosubclavio izquierdo, lugar donde tambin confluye la linfa de la
mitad izquierda de cabeza y cuello, hemitrax izquierdo y miembro superior izquierdo.
La linfa de la mitad derecha de cabeza y cuello (tronco yugular), hemitrax derecho
(tronco broncomediastnico) y miembro superior derecho (tronco subclavio), confluye
en la gran vena linftica, que desemboca en el confluente yugulosubclavio derecho.

Todos los vasos linfticos y el conducto torcico tienen unas vlvulas que impiden la
circulacin retrgrada, de tal modo que la circulacin se establece en sentido
centrpeto.
Existen adems unas unidades funcionales llamadas linfangiones, que son segmentos
de vaso comprendido entre dos vlvulas con actividad contrctil propia merced a

clulas musculares lisas y terminaciones nerviosas, que existen en todos los vasos salvo
en los linfticos inciales.
La contraccin activa del linfangin propulsa la linfa en sentido centrpeto. Los
linfangiones se contraen entre 6 y 12 veces por minuto y el estmulo especfico para su
contraccin es la distensin por el lquido en su interior, de manera que a mayor
volumen, aumenta la frecuencia de las contracciones. Los linfticos iniciales,
desprovistos de clulas musculares lisas, se benefician de la contraccin muscular y
arteriolar adyacente para contribuir a esta circulacin centrpeta que, adems,
tambin est favorecida por la presin del lquido intersticial y los movimientos
respiratorios.
PATOGENIA:
El sistema linftico cumple dos funciones: una inmunolgica de transporte de
antgenos desde los tejidos a los rganos linfoides para producir las reacciones
inmunes, y otra homeosttica extravascular, al reabsorber y devolver a la circulacin
sangunea los cuerpos proteicos y protenas plasmticas que continuamente estn
abandonando los capilares sanguneos hacia el intersticio.
La circulacin arterial y venosa interactan con la linftica merced al equilibrio de
Starling, que en lneas generales- argumenta que, como consecuencia de la presin
hidrosttica capilar, la presin negativa intersticial y la coloidosmtica intersticial, se
produce una filtracin hacia el intersticio, mientras que hay una reabsorcin hacia el
capilar debida a la presin coloidosmtica del plasma. En condiciones normales la
diferencia entre lo que sale al intersticio y lo que vuelve a entrar se denomina filtracin
linftica neta, que vuelve a la circulacin a travs del sistema linftico y supone unos
2ml/min en todo el organismo. La cantidad de fluidos y protenas plasmticas
evacuadas del espacio intersticial a travs del sistema linftico por unidad de tiempo se
denomina carga linftica y corresponde a 100gr de protenas/da y a 2 litros de
linfa/da a travs del conducto torcico, a lo que hay que sumar una medida adicional
no mensurable que es evacuada a travs de los cortocircuitos linfovenosos existentes en
los ganglios.

Equilibrio entre la presin intersticial, la presin hidrosttica de los

capilares y la presin osmtica de las protenas plasmticas.
En condiciones normales la capacidad de transporte del sistema linftico es de ms de
10 litros, pudiendo aumentar hasta 20-25 litros si la situacin lo requiere. Cuando es
necesario se ponen en marcha unos mecanismos compensadores (vas linfticas
colaterales + anastomosis linfolinfticas y linfovenosas). No obstante, el aumento del
dimetro de los vasos provoca una insuficiencia valvular que empeora la capacidad de
transporte. La insuficiencia linftica aparece cuando la carga linftica sobrepasa la
capacidad de absorcin y compensacin del sistema linftico, motivando la aparicin
de cambios en los tejidos con prdida progresiva de elasticidad y formacin de un
edema con alto contenido proteico que supone un potencial caldo de cultivo para
infecciones de repeticin (celulitis o linfangitis). El mantenimiento de esta situacin
genera un crculo vicioso que conduce al linfedema crnico y a la fibrosis subcutnea
irreversible que en sus ltimas consecuencias podra evolucionar excepcionalmente a
un linfangiosarcoma.

LINFEDEMA POST MASTECTOMIA

TRATAMIENTO REHABILITADOR
Objetivos del tratamiento
- Minimizar los factores de riesgo de progresin del linfedema.
- Reducir el volumen del edema.

- Mantener o restablecer la funcin y el aspecto de la extremidad afecta.

- En casos avanzados reducir la dureza del edema y evitar la aparicin de fibrosis
Irreversible.
- Prevenir las complicaciones.
- Evitar el dolor y la limitacin osteomuscular
- Preservar la calidad de vida de los pacientes
El tratamiento es fundamentalmente conservador y los avances teraputicos se dirigen
a las tcnicas de medicina fsica. Debe ser lo ms precoz posible y en principio de por
vida.
TERAPIA FSICA DESCONGESTIVA
La TFD preconizada por Foldi, es la tcnica aceptada por todas las escuelas europeas.
Reduce significativamente el grado de linfedema y mantiene a largo plazo dicha
reduccin.
La TFD est indicada en pacientes diagnosticados de linfedema de estadios II y III.
Estatificacin del linfedema segn la Sociedad
Internacional de Linfologa
Estadio 0
Subclnico
Alteracin de transporte linftico
Estadio I

El edema desaparece al elevar el miembro

Fvea

Estadio IIa

Edema que no desaparece

Fvea manifiesta
Fibrosis ms evidente

Estadio IIb
Estadio III

Tejido fibrtico, sin fvea

Cambios cutneos

FASES DE LA TFD
- Fase intensiva. Incluye cuatro medidas:
Higiene y cuidados de la piel.
Drenaje linftico manual (DLM).
Vendajes multicapa de baja elasticidad.
Ejercicios linfoisotnicos, tcnicas respiratorias y tratamiento postural.

- Fase de mantenimiento. Se basa en el autocuidado, el uso de prendas compresivas y

la realizacin de los ejercicios aprendidos. Debe colocarse una prenda de contencin
diurna e indicarse el vendaje multicapa de uso nocturno en casos ms severos.
Durante el seguimiento de los pacientes, se volver a aplicar terapia de choque en caso
de aumento significativo de volumen o bien de la consistencia del edema, siempre por
indicacin del mdico rehabilitador.
Prendas de contencin
Las prendas elsticas de contencin han demostrado contener el edema. Estn
indicadas como terapia nica en linfedema de estadio I y en linfedema de mayor
estadio, una vez estabilizado con medidas fsicas.
Se aconseja revisin/cambio de prenda cada seis meses.
Sera necesario suspender temporalmente o definitivamente el uso de las prendas de
contencin, en caso de:
- Insuficiencia arterial severa
- Insuficiencia cardiaca descompensada
- Neuropatia periferica severa
- Procesos inflamatorios o infecciosos locales
- Paresias
- Trastornos sensitivos
Contraindicaciones de TFD
Existen algunas contraindicaciones para el uso de TFD, estas pueden ser absolutas y
relativas.
Absolutas
Generales
Insuficiencia
cardiaca congestiva
Fallo
renal
o
heptico
HTA inestable
Sndrome obstruccin
VCS
TEP.

Absolutas
Locales
Celulitis aguda
lcera cutnea extensa
Anexitis
Tromboflebitis o TVP
Ciruga reciente
Disfuncin tiroidea
Hipersensibilidad seno carotideo
Arritmia cardiaca
Ateroesclerosis carotidea
Aneurisma artico

Relativas
Tumor no controlado,
por el riesgo de
extensin tumoral. La
TFC se puede usar sin
reservas cuando ya se
ha actuado sobre el
tumor mediante ciruga,
quimioterapia
o
radioterapia. En caso
de enfermedad tumoral
persistente en la zona a

Embarazo
Dolor no estudiado
Isquemia arterial perifrica*
Neuropata perifrica*
*Se permite el uso de DLM pero no
el resto de las medidas

tratar
o
de
diseminacin conocida,
se deben transmitir al
paciente
los
datos
conocidos hasta la
fecha y podr ser
tratado previa firma de
consentimiento
informado.