90 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, no.

4, de 2007
1806-4280/07/36 - 01/90
Arquivos Catarinenses de Medicina

ARTIGO DE REVISO

Atualizao: Fisiopatologia e Clnica da Sndrome Metablica

Carlos Kusano Bucalen Ferrari1

Resumo

Abstract

Trata-se de atualizao sobre fisiopatologia,

tratamento e preveno da sndrome metablica em suas
diferentes desordens metablicas (obesidade central,
hiperinsulinemia, dislipidemias, hipertenso, inflamao
sistmica e insuficincia renal).

This article update information regarding

pathophysiology, treatment, and prevention of metabolic
syndrome concerning its different metabolic disorders
(central obesity, hyperinsulinemia, dyslipidemias,
hypertension, sytemic inflammation, and renal
insufficiency).

Descritores: 1. Aterosclerose;
2. LDL;
3. Trombose;
4. Glomerulopatia;
5. Obesidade central.

Keywords: 1. Atherosclerosis;
2. LDL;
3. Thrombosis;
4. Glomerulopathy;
5. Central Obesity.

Ps-graduao em Medicina Anti-envelhecimento, Academia Brasileira de

Medicina Anti-envelhecimento (ABMAE, SP) & Ps-graduao em Nutrio
Clnica da Universidade Paranaense (UNIPAR, Toledo).
90

Atualizao: Fisiopatologia e Clnica da Sndrome Metablica

Introduo
Ao contrrio do que se tem pensado, a sndrome
metablica (SM) no uma entidade patolgica nova.
De acordo com Nilsson1 (2006), Giovanni Battista
Morgagni descreveu uma associao entre obesidade
visceral, hipertenso, hiperuricemia (excesso de cido
rico no sangue que revela dano renal), aterosclerose e
apnia obstrutiva do sono ainda em 1765. Porm, o termo
SM somente foi sugerido em 1921 pelos mdicos Karl
Hitzenberger e Martin Richter-Quittner em Viena1.
Epidemiologia
No h estudos sobre a prevalncia e incidncia de
SM na populao brasileira em geral. Porm,
considerando que a prevalncia de obesidade, hipertenso
e diabetes so elevadas na populao brasileira, a SM
constitui preocupao para os profissionais e autoridades
de sade. De qualquer modo, um estudo mostrou elevada
prevalncia de SM em populao do semi-rido baiano.
Neste artigo2, a prevalncia de SM acometeu 38.4%
das mulheres e 18,6% dos homens, entre 25 e 87 anos
de idade. Outro estudo3, contemplando apenas jovens
de 23 a 25 anos, revelou prevalncia de SM de 4,8 e
10,7%, em mulheres e homens, respectivamente.
Fisiopatologia
A obesidade visceral ou central (abdominal)
caracterizada por uma distribuio da gordura corporal
do tipo andride, ou seja, conhecida como corpo em
formato de ma, representando o aspecto principal
da SM. Ao contrrio da gordura subcutnea, o acmulo
de gordura visceral, que pode ser facilmente estimado
pela medida da circunferncia da cintura (Tabela 1)4,
est relacionado a diversos problemas metablicos
plasmticos, caractersticos da SM5,6:
- Hipersensibilidade aos glicocorticides;
- Elevados nveis plasmticos de glicose que induzem
o pncreas a liberar excesso de insulina (hiperinsulinemia)
que, a longo prazo, culmina com resistncia insulina e
diabetes mellitus tipo II;
- Aumento da secreo de angiotensina que pode
aumentar o risco de hipertenso;
- Aumento da secreo de interleucina-6 (IL-6),
citocina inflamatria;
- Aumento de triglicerdeos (TG) que pode
comprometer a viscosidade sangunea, aumentando o

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risco cardiovascular;
- Reduo do colesterol HDL, fundamental para
realizar o transporte reverso do colesterol e que apresenta
tambm efeitos anti-inflamatrios, antioxidantes e
vasodilatadores (aumenta a sntese de xido ntrico pelo
estmulo da isoforma endotelial da enzima sintase do xido
ntrico eNOS)7.
Efeitos da Obesidade Central: Resistncia
insulina, Aterosclerose, Trombose e Hipertenso
O aumento da hipersensibilidade do tecido adiposo
aos glicocorticides (cortisol, cortisona, etc) est
associada maior capacidade de vasoconstrio arterial
e, conseqentemente, hipertenso arterial em pacientes
com resistncia insulina, obesidade e sndrome
metablica8,9. O excesso de glicocorticides estimula a
glicose-6-fosfatase, promovendo maior liberao de
glicose das clulas pancreticas (e outros tecidos como
fgado e msculos) para o sangue, promovendo estados
de hiperglicemia e de resistncia dos tecidos ao da
insulina, outro componente da SM10. Durante vrios anos,
esta hiperglicemia prolongada estimula o aumento da
secreo de insulina, induzindo uma hiperinsulinemia que
aliada hipersecreo de glicocorticides do tecido
adiposo visceral exercem um feedback negativo sob o
pncreas, inibindo a secreo de insulina11 e contribuindo
para a resistncia a este hormnio na SM e no diabetes
mellitus tipo 26.
Quando h acmulo de gordura visceral aumenta o
risco de degenerao gordurosa no-alcolica do fgado
uma vez que h aumento da liplise e da sntese de TG a
partir da glicose. Neste caso, tambm h aumento da
secreo heptica de TG para o sangue, aumentando
seus nveis sricos. O excesso de TG no sangue, outro
componente da sndrome metablica 10 , diminui a
secreo heptica de HDL e promove alterao da
viscosidade sangunea10,12, favorecendo o processo de
agregao de plaquetas13 e o risco de trombose. Alm
disso, o excesso de TG estimula a secreo do colesterol
VLDL e de partculas de LDL pequenas e densas que
so prontamente oxidadas e fagocitadas pelos
macrfagos da parede arterial12,13, formando depsitos
citoplasmticos de gordura, transformando-os em clulas
espumosas 12,13,15, que vo progressivamente dando
origem s leses ou estrias gordurosas at a formao
de placas de gordura no processo de aterognese13,15.
O processo de glicosilao que ocorre no diabetes mellitus
e na SM (ver AGE adiante) promove modificaes na
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Atualizao: Fisiopatologia e Clnica da Sndrome Metablica

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apolipoprotena B (apoB), envoltrio da LDL, tornando

esta ltima mais facilmente fagocitvel pelos macrfagos
da parede vascular14.
O excesso de gordura visceral induz os leuccitos
mononucleares (linfcitos e moncitos) a secretarem
diversas citocinas inflamatrias, como a IL-1, IL-6, IL8, o fator de necrose tumoral alfa (TNF-) e o fator de
crescimento transformado beta (TGF-)16. Os principais
mediadores qumicos inflamatrios e no-inflamatrios
produzidos em pacientes com sndrome metablica esto
agrupados na Tabela 210,14-20.
Ademais, o excesso de adiposidade visceral induz o
fgado a secretar fibrinognio, protena amilide srica
A e protena C-reativa (PCR)16, esta ltima um indicador
inflamatrio de risco cardiovascular na SM16,21.
Como critrio diagnstico de risco cardiovascular
podem ser utilizados os seguintes valores de PCR21:
- Baixo risco: < 1mg/L;
- Mdia: 1,0 a 3,0mg/L
- Alto risco: > 3,0mg/L;
- Pacientes com doena coronria estvel: > 3,0mg/L;
- Pacientes com sndromes coronrias agudas: >
10mg/L
A aterosclerose diminui o calibre dos vasos
sanguneos, aumentando a presso arterial. Alm disso,
na SM h aumento da angiotensina6, reteno de sdio,
reduo dos nveis do fator vasodilatao derivado do
endotlio xido ntrico e aumento dos nveis do
peptdeo vasoconstritor endotelina-1, fatores que tornam
plausvel a presena de hipertenso arterial na SM e
obesidade15,20.
Na SM tambm h aumento da sntese de fibrinognio
e do fator inibidor do plasminognio (PAI-1, do ingls) o
que aumenta a atividade dos sistemas de coagulao
sangunea, elevando o risco de trombose14-16,18,20. A
trombose agrava o processo de aterognese
(aterotrombose) e induz ao estreitamento do leito vascular
que pode resultar em hipertenso arterial.
Sndrome Metablica, Obesidade e Reduo de
HDL
Conforme mencionado, h uma relao inversa entre
os nveis plasmticos de TG e de HDL na SM10,12,20.
Alm disso, geralmente os indivduos com sndrome
metablica e obesidade so sedentrios, apresentando
menores nveis de HDL22. Ao contrrio, a prtica regular
de exerccios fsicos aerbicos contribui para o controle
do peso corporal, da freqncia cardaca, o incremento
92

dos nveis de HDL e a reduo da espessura da artria

cartida23.
Novos Critrios para Diagnstico da Sndrome
Metablica
Alm da obesidade visceral, a presena de outros
fatores decisiva no diagnstico da SM de acordo com
a nova proposta da Federao Internacional do Diabetes
(IDF, do ingls) (Tabela 3)24.
Hiperinsulinemia e Dano Renal na SM
O estado crnico de hiperinsulinemia, resistncia
insulina e hiperglicemia favorece a permanncia de
elevados nveis plasmticos de glicose. Assim, este
excesso de hexoses sofre reaes bioqumicas
conjugando-se com grupos amino (-NH2) livres em
protenas, lipdeos e cidos nuclicos para formar os
produtos finais da glicosilao avanada (AGE). O
produto mais comum destas reaes a hemoglobina
glicosilada HbA1C25. Os AGE provocam leso glomerular
com aumento da filtrao glomerular26, o que explica a
conseqente poliria dos diabticos. Alm disso, esta
insuficincia renal, provocada pela hiperinsulinemia/
hiperglicemia, que pode estar presente na SM est
relacionada albuminria, glomerulomegalia e
glomeruloesclerose27. A insuficincia renal crnica leva
hiperuricemia, indicador de comprometimento renal na
SM 10,20.
Apnia Obstrutiva do Sono e Sndrome do
Ovrio Policstico
Indivduos obesos apresentam maior chance de
desenvolver apnia obstrutiva do sono. Esta, por sua vez
aumenta o risco de descontrole glicmico, resistncia
insulina e sndrome metablica. Uma reviso crtica da
literatura a este respeito foi recentemente publicada28.
Mulheres com ovrios policsticos podem apresentar
como conseqncia resistncia insulina e
desenvolvimento de SM10, 20, 29.
Tratamento da Sndrome Metablica
O tratamento da sndrome metablica inclui melhoria
do estilo de vida pela introduo de exerccios fsicos
regulares (trinta minutos dirios de atividades aerbicas,
como a caminhada, dana, subida de escadas, esportes

Atualizao: Fisiopatologia e Clnica da Sndrome Metablica

ou corrida, e pelo menos duas sees de exerccios de

fora com pesos) e modificaes nos hbitos alimentares
(reduo da ingesto calrica, do sal, da ingesto de
lipdeos e de carboidratos refinados e aumento da ingesto
de fibras) para promover controle ou reduo de peso
corporal, melhoria do sono, melhor controle lipmico
(aumento de HDL e reduo de LDL na presena de
reduo de 10% do peso corporal), glicmico e
pressrico30,31. A reduo do peso corporal mediante dieta
hipocalrica ou exerccio fsico diminui a produo de
mediadores inflamatrios (PCR e IL-6) e aumenta a
sntese de mediadores anti-inflamatrios, como a IL-10
e o antagonista do receptor de IL-1 (IL-1ra) na SM16.
A critrio e sob superviso do mdico, podem ser
usados inibidores da enzima conversora de angiotensina
que reduzem a presso arterial e o potencial inflamatrio
no dano renal10,15. O uso de estatinas, fibratos, cido
nicotnico e cidos graxos mega-3 tambm importante
para o tratamento das dislipidemias10,15,32. O uso de
tiazolidinedionas, sensibilizadores de insulina, e da
metformina, anti-hiperglicmica, pode ser benfico no
controle da glicemia10. Maiores detalhes sobre as opes
de tratamento no-farmacolgico e farmacolgico podem
ser obtidas nas V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso
Arterial33.

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3-

4-

5-

6-

7-

Concluso
Com o aumento epidmico da obesidade espera-se
que tambm haja um substancial incremento na incidncia
de SM. Assim, urgem medidas de promoo da sade
no sentido de aumentar a prtica de exerccios e esportes
(isso inclui melhoria da infra-estrutura recreativa
praas, clubes, escolas, etc), evitar o sedentarismo
(diminuir o tempo de uso de televiso, computador e jogos
eletrnicos), bem como estimular hbitos alimentares
mais saudveis, com a reduo da ingesto de frituras,
gorduras saturadas, gorduras trans (j em vigor no pas)
e carboidratos simples (doces e guloseimas) que pode
ser obtida pelo maior consumo de alimentos vegetais,
reduo do tamanho de pores e uso de produtos
dietticos (com menor teor de acar e calorias).
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Tabela 1 Risco cardiovascular e metablico baseado

na circunferncia da cintura

Nvel de risco

Mulheres Homens

Aumentado

? 80 cm

? 94 cm

Elevado

? 88 cm

? 102 cm

Referncia: Han et al.4 (1995)

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Atualizao: Fisiopatologia e Clnica da Sndrome Metablica

Tabela 2 Mediadores inflamatrios e no-inflamatrios

na Sndrome Metablica
Mediador
Adiponectina
Angiotensinognio

Fonte
Adipcitos
Adipcitos e fgado

Efeitos
Sensibilidade insulina
Precursor da angiotensina
(vasoconstrio)
Endotelina-1
endotlio
Vasoconstrio (hipertenso)
IL-1
Adipcitos; macrfagos
Ativao de linfcitos; neutrofilia;
liberao de corticosterides
IL-6
Adipcitos e linfcitos
Sonolncia diurna; supresso da
secreo de leptina; estimulao de
PCR; adeso endotelial; trombose
IL-8
Adipcitos e linfcitos
Recrutamento contnuo de neutrfilos;
cronicidade da inflamao
IFN-
Linfcitos
Ativa macrfagos; aterosclerose
Inibidor do ativador de
Adipcitos: sntese induzida Inibio da fibrinlise; Aterosclerose e
plasminognio-1 ou Plasminogen pela insulina
infarto do miocrdio
activator inhibitor-1 (PAI-1)
Leptina
Adipcitos
Induz saciedade; controle de peso
corporal, atuando como lipostato
Molculas de adeso celular
Leuccitos
Disfuno endotelial;
intersticial (ICAM) e vascular
aterosclerose/trombose
(VCAM)
Monocyte chemoattractant
Adipcitos e leuccitos
Atrao demoncitos do sangue para a
protein-1 (MCP-1)
camada subendotelial; aterosclerose
Protena Creativa (PCR)
Fgado
Marcador inflamatrio e de risco
cardiovascular
Resistina
Adipcitos e moncitos
Inflamao, resistncia insulina e
intolerncia glicose
TNF-
Adipcitos; macrfagos
Resistncia insulina, remodelamento
ativados por TNF- e IFN- da parede arterial, induo de
molculas de adeso celular; disfuno
endotelial e trombose
Visfatina
Adipcitos
Mimetiza a ao da insulina

Fontes10,14-20

Tabela 3 Critrios para diagnstico de sndrome

metablica de acordo com a Federao Internacional
de Diabetes (IDF).
Um pessoa definida como tendo sndrome metablica
quando tem obesidade central e mais dois dos quatro fatores:
Elevao de triglicerdeos

? 150mg/dL (1.7mmol/L)

Reduo do colesterol HDL

? 40mg/dL (1.03mmol/L) in homens

? 50mg/dL (1.29mmol/L) in mulheres

Elevao da presso arterial

Presso Arterial Sistlica ?130 mmHg

ou Presso Arterial diastlica ? 85mmHg

Elevao da glicemia em jejum

Glicemia (jejum) ? 100mg/dL (5.6mmol/L)

Fonte: International Diabetes Federation 24 (2006)

Endereo para correspondncia:

Carlos Kusano Bucalen Ferrari
R. Cardeal Arcoverde, 1663, apto 41, Pinheiros,
CEP: 05407-002
So Paulo - SP
E-mail: ferrariphd@yahoo.com.br

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