Ficha Avaliao

Depilao

Ficha Avaliao
Depilao

Dados Pessoais

Dados Pessoais

Nome:__________________________________________ __________________________

Nome:__________________________________________ __________________________

Endereo:__________________________________________________________________

Endereo:__________________________________________________________________

Data Nascimento: ____/_____/_____

Data Nascimento: ____/_____/_____

Profisso:________________________

Email:_____________________________________________________________________

Email:_____________________________________________________________________

Histrico
Alergias?
( ) No
_____________________

Histrico

( ) Sim

Qual?

Alergias?
( ) No
_____________________

Histrico alergias na famlia?

( ) Sim

Qual?

( ) Sim

Qual?

Histrico alergias na famlia?

( ) No

( ) Sim

Qual?

( ) No

_____________________
Doena de pele
?
_____________________

Profisso:________________________

_____________________
( ) No

( ) Sim

Qual?

Cosmticos e medicamentos em uso

( ) No

( ) Sim

Qual?

Cosmticos e medicamentos em uso

Avaliao
Tipo de pele ( ) oleosa
( ) normal
Outros______________

Doena de pele
?
_____________________

( ) seca

Avaliao
Tipo de pele ( ) oleosa
( ) normal
Outros______________

( ) seca

Manchas
( ) No
( ) sim
Especifique:________________________

Manchas
( ) No
( ) sim
Especifique:________________________

Alguma alterao na pele? Feridas, cicatrizes, ndulos?

Alguma alterao na pele? Feridas, cicatrizes, ndulos?

Especifique:__________________________________________________________________

Especifique:__________________________________________________________________

Observao:__________________________________________________________________

Observao:__________________________________________________________________