SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO

CONSORCIO SAN
MIGUEL

GERENCIA DE OPERACIONES

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

GO-F-CSM-003
REV. 00
Fecha: 03/02/16
Pgina: 1 de 1

FORMATO DE PERMISO DE TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

A- SOLICITUD
FECHA:

HORA INICIO:

HORA FINAL:

NOMBRE DEL SOLICITANTE:

LUGAR DEL TRABAJO:
DESCRIPCION DE LA TAREA:
SI

B - CONDICIONES DE SEGURIDAD

NO

N.A.

SI

NO

1 - Esta tarea se encuentra identificada? Se ha verificado la implementacin de las medidas de control y mitigacin contempladas?
2 - Se ha inspeccionado el lugar determinado los posibles riesgos para el armado de andamios ?
3 - Se han visto los lugares de amarre de la estructura de modo que no presenten riesgos ?
4 - Se ha contemplado en su armado los posibles pesos del personal, materiales o equipos que debe soportar la estructura ?
5 - Si es en voladizo tiene los suficientes puntos de fijacin para los pesos a soportar ?
6 - Los medios de sujetacin de los tablones, su rugosidad, las roldanas, etc. son adecuados a la tarea ?
7 - Si tiene que anexar elementos de izaje a la estructura, est de acuerdo a los pesos muertos a soportar ?
8 - Involucra este trabajo otros sectores y de ser as, se les ha notificado de esta tarea ?
9 - Se ha evaluado la posibilidad de que la estructura est en contacto con lneas elctricas ?
10 - Existen las adecuadas escaleras de ascenso a las estructuras ?
11 - Existen en la estructura las adecuadas barandas para seguridad del personal ?
12 - Se inform a los trabajadores sobre los posibles riesgos de la estructura y su trabajo en ella ?
13 - Si el andaminaje debe utilizarse de noche se dejar perfectamente iluminado e identificado ?
14 - En caso de ser ms de tres niveles y existir la posibilidad de incendios se ha previsto los medios de descenso rpido ?
15 - En caso de trabajar algn equipo de izaje en su cercana se ha sealizado la estructura para evitar toques o enganches por este equipo ?
16 - Permiten los factores ambientales que los trabajos se realicen sin riesgos (direccin y velocidad del viento, lluvias y otras) ?
17 - En caso de trabajar cerca de muros elevados libres, canales, cmaras profundas etc. se ha previsto la posibilidad de desmoronamientos ?
18 - Si el trabajo es en un rea confinada, se ha confeccionado el permiso de trabajo correspondiente ?
19 - Sabe usted que este permiso de trabajo caduca cuando las condiciones aqu expuestas varan o finaliza el trabajo ?
20 - Se chequearon elementos de izaje (sogas, cables, eslingas) para evitar posibles cadas de los pesos a izar ?
21 - El rea se encuentra aislada?
MARQUE EL CASILLERO CORRESPONDIENTE A LOS EPP NECESARIOS PARA HACER LA ACTIVIDAD:

Casco

Arns con
Eslinga

Lneas de
Vida

Zapatos de
Seguridad

Cables de Deslizamiento

Protector
Auditivo

Ropas de
Seguridad

Anteojos de
Seguridad

Guantes

Otros, Especificar ..........................................................

El Supervisor de Prevencin y Segrudiad verific el ATS (AR):

SI

Nombre y firma del Supervisor de Seguridad y Prevencin

NO
Nombre y firma del Ejecutante (si aplica)

CAUTORIZACION

El autorizante visit el lugar de trabajo:

Fecha
Hora: De
a:

Nombre y firma del Autorizante

D CANCELACION
CERTIFICO que el trabajo mencionado en tem A:

Ha sido completado

No ha sido iniciado

Ha comenzado pero no ha terminado

y el lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, ordenado y limpio

Notas:
Nombre y Apellido:

Fecha:

Hora:

Fecha:

Hora:

Firma del Solicitante:

Declaro que este Permiso es ahora retirado y cancelado
Nombre y Apellido:
Firma del autorizante: