Aktifitas:

Dapatkan keterangan dari dokter jika dibutuhkan oleh kebijakan institusi dalam
menggunakan intervensi pembatasan fisik
Berikan privasi pada pasien dengan pengawasan yang adekuat, dimana martabat
pasien merasa rendah akibat pembatasan fisik
Sediakn staff yang cukup untuk mmbantu pemasangan alat pembatasan fisik
Tunjuk satu staff untuk memberikan arahan dan komunikasi selama pemasangan alat
pembatasan fisik
Gunakan pegangan yang tepat pada pasien dengna pemasangan alat pembatasan fisik
Identifikasi pasien dan tingkah laku yang signifikan yang membutuhkan intervensi
Jelaskan prosedur, tujuan, dan waktu intervensi pada pasien dan hal-hal lain yang
signifikan agar pasien dapat mengerti
Jelaskan pada pasien dan tingkah laku lain yang signifikan yang dapat dilakukn pada
terminasi intervensi
Monitor respon pasien saat prosedur
Cegah wilayah pembatasan agar tidak kesamping tempat tidur
Amankan restrain jauh dari jangkauan pasien
Berikan pengawasan yang tepat untuk memonitor pasien dan tindakan terapeutik
Berikan kenyamanan psikologi pada pasien
Sediakan aktivitas hiburan (spt televisi, bacaan untuk pasien atau pengunjung,
mobilisasi) jika sesuai dengan kerja sama pasien selama intervensi
Berikan obat PRN untuk ansietas/ agitasi
Monitor kondisi kulit pada bagian yang dibatasi
Monitor warna suhu dan sensasi pada ekstremitas yang dibatasi
Berikan gerakan dan latihan berdasarkan tingkat kontrol diri pasien, kondisi dan
kemampuan
Posisikan pasien untuk kenyamanan untuk mencegah aspirasi dan perlukaan
Berikan gerakan pada ekstremitas pasien
Bantu pasien untuk merubah posisi tubuh secara periodik
Sediakan alat bantu untuk memanggil spt bel pada pasien ynag ketergantungan jika
perawat tidak ada
Bantu kebutuhan yang berhubungan dengan nutrisi, eliminasi, hidrasi, dan personal
higiene
Evaluasi dengan waktu yang teratur kebutuhan pasien untuk melanjutkan intervensi
pembatasan fisik
Libatkan pasien dalam aktifitas untuk meningkatkan kekuatan, koordinasi, keputusan
dan orientasi
Libatkan pasien dengan tepat dalam membuat keputusan untuk memindahlan atau
menambah atau mengurangi bentuk intervensi pembatasan fisik

121

Lepaskan restrain secara berangsur-angsur sesuai dengan peningkatan kontrol diri

pasien
Monitor respon pasien saat melepaskan restrain
Proses antara pesien dan perawatsaat terminasi, intervensi, lingkungan sekitar yang
layak untuk intervensi yang dilakukan padanya
Berikan alat pembatasan berikutnya dengan level yang tepat
Berikan alternatif restrain spt duduk di kursi dengan meja yang luas, memakai sabuk
pengaman
Ajarkan keluarga tentang resiko dan keuntungan restrain
Dokumentasikan rasional dari intervensi pembatasan fisik, respon pasien, kondisi
fisik pasien, pelayanan kesehatan yang disediakn perawat saat intervensi dan rasional
terminasi.

141. PENCEGAHAN TORNIKET PENEKANAN

Definisi : Menggunakan torniket penekanan, yang mana meminimalisir kemungkinan pasien
cedera dari penggunaan alat.
Aktivitas :
Koreksi keakuratan fungsi dari turniket penekanan dengan mencek regulator
berdasarkan ukuran yang telah disesuaikan.
Pilih manset turniket yang cocok dengan lebar dan panjang ekstremitas.
Uji kekuratan fungsi dari manset dengan memompa manset dan memcek adanya
kebocoran pada manset.
Instruksikan pasien tentang tujuan dari turniket dan sensasi yang muncul seperti
adanya rasa gatal, mati rasa.
Inspeksi kulit yang dipakaikan manset turniket.
Evaluasi denyut perifer, sensasi, dan kemempuan pergerakan jari tangan dan kaki
pada akstremitas.
Lilitkan gulungan kapas mengelilingi ekstremitas dibawah manset turniket, pastikan
bahwa kapas tersebut tidak kusut.
Pasangkan dan pastikan manset turniket ada pada ekstremitas.
Hindari daerah-daerah neurovaskular dan pastikan bahwa kulit tidak terjepit.
Lindungi kulit dan manset dari cairan yang mengalir.
Atur tekanan dari turniket sesuai dengan instruksi dari dokter.
Pompa manset sesuai instruksi dari dokter.
Monitor pasien selama menggunakan dan monitor juga penurunan dari turniket.
Uji tekanan turniket dan pompa manset secara periodikselama penggunaan.
Baritahu dokter dokter tentang waktu pemakaian turniket dengan interval yang teratur.
Kempiskan manset turniket sesuai instruksi dari dokter.
Kempiskan manset turniket yang digunakan pada blok IV.
Lepaskan manset turniket.
122

Inspeksi kulit yang berada dibawah manset turniket setelah manset dilepaskan.
Evaluasi kekuatan nadi perifer, sensasi, dan kekuatan pergerakan jari tangan dan kaki
setelah manset dilepaskan.
Dokumentasi nomor identifikasi dari turniket, daerah manset, tekanan, waktu
pemompaan dan pengempisan, kondisi kulit dibawah manset dan sirkulasi dari perifer
dan evaluasi neurologi.

142. PENGATURAN POSISI

Definisi : Memindahkan pasien / bagian tubuh pasien untuk memberikan kenyamanan,
resiko kerusakan kulit, meningkatkan integritas kulit dan atau meningkatkan
penyembuhan.
Aktivitas :
Tempatkan pasien pada tempat tidur yang sesuai
Gunakan tempat tidur yang kuat dan kokoh
Tempatkan pada posisi terapeutik
Posisi kesejajaran tubuh yang baik
Immobilasasi atau sokong bagian tubuh yang terkena, sesuai kebutuhan
Memperbaiki bagian tubuh yang terkena, sesuai kebutuhan
Hindari penempatan stump (ujung) amputasi pada posisi fleksi
Posisikan untuk meringankan dispnea (posisi semi fowler), sesuai kebutuhan
Berikan sokongan untuk area edem (mis. Bantalan lengan bawah dan sokong skrotal),
sesuai kebutuhan
Posisikan untuk memberikan ventilasi/perfusi yang adekuat (good lung down), sesuai
kebutuhan
Berikan latihan rentang gerak aktif
Berikan sokongan yang cocok untuk leher
Gunakan footboard pada tempat tidur
Coba gunakan log roll technique
Posisikan untuk meningkatkan drainase urin, sesuai kebutuhan
Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka, sesuai kebutuhan
Sangga dengan sandaran (penopang punggung), sesuai kebutuhan
Tinggikan tungkai dan lengan 20 derajat/ lebih diatas jantung, untuk memperbaiki
venous return, sesuai kebutuhan
Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan gerakan tubuh yang baik saat
melakukan berbagai aktivitas
Pemantauan alat traksi sesuai aturan
Pertahankan posisi dan integritas traksi
Tinggikan kepala tempat tidur, sesuai kebutuhan
Merubah immobilisasi pasien minimal setiap 2 hari, berdasarkan pada jadwal yang
spesifik
123

Gunakan alat yang cocok untuk menyokong ekstremitas (mis. Roll tangan dan roll
trochanter)
Letakkan benda yang sering digunakan pasien dalam jangkauan
Letakkan tombol didekat tempat tidur yang mudah dijangkau
Tempatkan alat pemanggil dalam jangkauan
143. PENGATURAN POSISI INTRAOPERATIF
Definisi : Memindahkan pasien atau bagian tubuh pasien untuk meningkatkan pembukaan
daerah operasi untuk menurunkan resiko ketidaknyamanan dan komplikasi
Aktivitas :
Menetapkan ROM pasien dan kestabilan sendi-sendi
Periksa sirkulasi perifer dan status neurologi
Periksa integritas kulit
Gunakan alat bantu untuk imobilisasi
Kunci roda usungan dan tempat tidur ruangan operasi
Gunakan jumlah tenaga yang adekuat untuk memindahkan pasien
Sokong kepala dan leher ketika memindahkan pasien
Koordinasikan pemindahan dan pengaturan posisi dengan tingkat anestesi atau tingkat
kesadaran
Lindungi jalur IV, kateter,dan area pernapasan
Lindungi mata
Gunakan alat bantu untuk menyokong kepala
Immobilisasi atau sokong beberapa bagian tubuh
Pertahankan posisi lurus pasien (posisi anatomi)
Letakkan pasien di atas matras atau bantal yang terapeutik
Tempatkan pasien pada posisi operasi yang menguntungkan (misalnya: supinasi,
pronasi, lateral , atau lithotomi)
Elevasikan ekstremitas
Gunakan bantalan untuk meninggikan tulang
Gunakan bantalan untuk nervus supervicial
Gunakan selempang yang nyaman atau pengatur lengan jika dibutuhkan
Gunakan tempat tidur operasi
Monitor pengaturan posisi dan traksi
Monitor posisi pasien selama operasi
Catat/ dokumentasikan posisi dan alat yang digunakan
144. PENGATURAN POSISI : NEUROLOGIK
Definisi : Posisi yang optimal, kesejajaran tubuh yang tepat untuk pasien yang mengalami
atau beresiko untuk cidera spinal atau kerusakan vertebre.
Aktivitas :
Immobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena, sesuai kebutuhan
124

Tempatkan pasien pada posisi terapeutik

Hindari memberikan tekanan pada bagian tubuh yang terkena
Sokong bagian tubuh yang terkena
Berikan sokongan yang cocok untuk leher
Berikan tempat tidur yang kuat dan kokoh
Tempatkan pada tempat tidur airflow, jika memungkinkan
Pertahankan kesejajaran tubuh
Posisikan kepala dan leher sejajar
Hindari memposisikan pasien pada boneflap removal site
Coba gunakan tehnik log roll
Gunakan collar orthosis
Ajarkan pasien tentang perawatan collar orthosis, sesuai kebutuhan
Pemantuan kemampuan perawatan diri ketika menggunakan collar orthosis/bracing
device
Gunakan dan pertahankan splinting dan bracing device
Pemantauan integritas kulit dibawah collar orthosis / bracing device
Ajarkan tentang perawatan bracing device, sesuai kebutuhan
Tempatkan roll tangan dibawah jari
Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan gerakan tubuh yang baik saat
beraktivitas
Ajarkan perawatan tempat pin,sesuai kebutuhan
Pemantauan tempat memasukkan pin traksi
Melakukan perawatan tempat memasukkan pin traksi/orthosis
Pemantauan posisi alat traksi
Menahan berat traksi saat menggerakkan/memindahkan pasien.

145. MANAJEMEN DISRITMIA

Definisi : mencegah, mengenali dan menyediakan tindakan terhadap kelainan ritme jantung.
Aktivitas :
Cari tahu riwayat penyakit jantung dan disritmia pada pasien dan keluarga.
Monitor dan perbaiki defisit oksigen, keseimbangan asam basa, dan keseimbangan
elektrolit yang mungkin mendorong terjadinya disritmia.
Pasang elektroda EKG dan hubungkan dengan cardiac monitor.
Atur pengingat parameter pada monitor EKG.
Pastikan kelanjutan monitoring EKG dari samping tempat tidur oleh orang yang
berkualitas.
Monitor perubahan EKG yang meningkatkan resiko disritmia : pemanjangan interval
QT, frekuensi dari kontraksi tidak sempurna ventrikel, dan gelombang T yang tidak
pada tempatnya.
Sediakan rekaman lebih dari 12 lead jika diminta.
125

Catat aktivitas yang berhubungan dengan onset disritmia.

Catat frekuensi dan lama disritmia.
Monitor respon hemodinamik terhadap disritmia.
Tentukan apakah pasien mempunyai nyeri dada atau gangguan pengucapan yang
berhubungan dengan disritmia.
Pastikan obat-obatan emergency untuk disritmia tersedia.
Mulai dan pelihara jalur IV.
Atur kelanjutan sistem pendukung kerja jantung.
Atur cairan IV yang diresepkan dan obat vasokontriktor sesuai indikasi untuk
memfasilitasi perfusi jaringan.
Bantu dengan pemasangan transvenous sementara atau alat pacu eksternal.
Ajarkan pasien dan keluarga tentang resiko yang berhubungan dengan disrtmia.
Siapkan pasien dan keluarga untuk studi diagnosa seperti kateter jantung atau studi
elektrikal fisiologis.
Bantu pasien dan keluarga dalam memahami pilihan tindakan.
Ajarkan pasien dan keluarga tentang tindakan dan efek samping dari obat yang
diberikan.
Ajarkan pasien dan keluarga tentang kemandirian yang berhubungan dengan
pengguanaan alat pacu permanen dan alat AICD sesuai indikasi.
Ajarkan pasien dan keluarga ukuran yang meningkatkan resiko kekambuhan disrimia.
Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mendapatkan bantuan emergency.
Ajarkan anggota keluarga tentang CPR
Cari tahu riwayat penyakit jantung dan disritmia pada pasien dan keluarga.
Monitor dan perbaiki defisit oksigen, keseimbangan asam basa, dan keseimbangan
elektrolit yang mungkin mendorong terjadinya disritmia.
Pasang elektroda EKG dan hubungkan dengan cardiac monitor.
Atur pengingat parameter pada monitor EKG.
Pastikan kelanjutan monitoring EKG dari samping tempat tidur oleh orang yang
berkualitas.
Monitor perubahan EKG yang meningkatkan resiko disritmia : pemanjangan interval
QT, frekuensi dari kontraksi tidak sempurna ventrikel, dan gelombang T yang tidak
pada tempatnya.
Sediakan rekaman lebih dari 12 lead jika diminta.
Catat aktivitas yang berhubungan dengan onset disritmia.
Catat frekuensi dan lama disritmia.
Monitor respon hemodinamik terhadap disritmia.
Tentukan apakah pasien mempunyai nyeri dada atau gangguan pengucapan yang
berhubungan dengan disritmia.
Pastikan obat-obatan emergency untuk disritmia tersedia.
Mulai dan pelihara jalur IV.
Atur kelanjutan sistem pendukung kerja jantung.
Atur cairan IV yang diresepkan dan obat vasokontriktor sesuai indikasi untuk
memfasilitasi perfusi jaringan.
Bantu dengan pemasangan transvenous sementara atau alat pacu eksternal.
126

Ajarkan pasien dan keluarga tentang resiko yang berhubungan dengan disrtmia.
Siapkan pasien dan keluarga untuk studi diagnosa seperti kateter jantung atau studi
elektrikal fisiologis.
Bantu pasien dan keluarga dalam memahami pilihan tindakan.
Ajarkan pasien dan keluarga tentang tindakan dan efek samping dari obat yang
diberikan.
Ajarkan pasien dan keluarga tentang kemandirian yang berhubungan dengan
pengguanaan alat pacu permanen dan alat AICD sesuai indikasi.
Ajarkan pasien dan keluarga ukuran yang meningkatkan resiko kekambuhan disrimia.
Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mendapatkan bantuan emergency.
Ajarkan anggota keluarga tentang CPR.

146. HEMODIALISA TERAPI

Definisi : manajemen dalam pemenuhan kebutuhan darah klien selama proses dialisa
Aktivitas :
Gambarkan sampel darah dan pemeriksaan analisis kimia darah ( Contohnya :
Nitrogen ura darah , keratinin serum , natrium serum , kalium dan phosfat ) sebelum
pengobatan
Catat tanda tanda vital : berat, suhu, nadi, tekanan darah dan frekuensi nafas
Jelaskan prosedur Hemodialisa dan tujuannya
Monitor kepatenan AV fistula dalam interval frekuensi ( palpasi getaran , dan
auskultasi bunyi)
Pantau perlengkapan dan solusi termasuk tindakan pendahuluan
Gunakan teknik steril untuk memulai hemodialisis dan untuk jarum dan kateter
Gunakan sarung tangan, pelindung mata, pakaian, untuk mencegah kontak langsung
dengan darah
Mulai hemodialisis mulai dari pembukaan
Gunakan pengaman tabung
Pantau monitor sistem (aliran darah, tekanan, suhu, PH, daya konduksi, bekuan,
deteksi udara, tekanan negative untuk ultrafiltrasi dan sensor darah) untuk menjamin
keamanan pasien.
Monitor tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, dan respon pasien selama dialisis
Lakukan pemberian heparin, monitor waktu bekuan dan perbaiki pemberian heparin
yang tepat.
Perbaiki tekanan filtrasi untuk memindahkan jumlah darh dengan tepat
Lakukan tindakan yang tepat jika pasien hipotensi
Jangan dilanjutkan hemodialisa
Bandingkan bahaya setelah dialisa dan kimia darah dengan nilai sebelum dialisa
Hindari mengukur tekanan darah atau melakukan suntikkan intavena di lengan yang
terdapat fistula
Sediakan perawatan kateter atau fistula

127

Lakukan kolaborasi dengan klien untuk memperbaiki regulasi diet , perubahan

batasan, pengobatan utuk merubah pengaturan elektrilit dalam pengobatan
Ajari klien untuk memonitor tanda dan gejala diri yang diindikasikan membutuhkan
pengobatan medis ( hati, darah, bekuan fistula, tromboplebitis dan nadi tidak teratur).
Lakukan kolaborasi dengan klien untuk mengganti ketidaknyaman dari efek penyakit
dan ketidak nyamanan (kejang, fatique, sakit kepala, gatal gatal, anemia,
demineralis tulang, perubahan citra diri dan gangguan)
Lalukan kolaborasi dengan klien untuk membetulkan lamanya dialysis, pengaturan
diet, dan nyeri dan bermacam macam kebutuhan dalam mencapai pengobatan yang
optimal.

147. MANAJEMEN SENSASI PERIFER

Definisi : Mencegah atau meminimalisir rasa nyeri atau rasa yang tidak nyaman pada pasien
dimana pasien tersebut mengalami gangguan sensasi.
Aktivitas :
Pantau ketajaman/ ketumpulan atau panas / dingin bagian perifer pasien ( kulit )
Pantau adanya Parasthesia : kebas , kesemutan , hiperparasthesia dan hipoparasthesia
Dorong pasien untuk menggunakan bagian tubuh yang masih sehat untuk
mengidentifikasi / menentukan suhu dari makanan , minuman , air untuk mandi , dll
Dorong pasien untuk menggunkan bagian tubuh yang sehat untuk mengidentifikasi /
menentukan lokasi atau teksture suatu benda
Instruksikan kepada pasien / keluarganya untuk memperhatikan posisi bagian
bagian tubuh ketika mandi , duduk , atau berpindah / merubah posisi tubuhnya
Instruksikan kepda pasien / keluarga untuk selalu memeriksa / memantau integritas
kulit yang mengalami cedera / gangguan sensasi setiap hari
Miertumit dak onitor/ pantau kemampuan pasien untuk berpakaian /memakai baju ,
sepatu , alat bantu pasien kalau ada , dll
Instruksikan kepada pasien / keluarga untuk menggunakan thermometer untuk
mengecek suhu air
Gunakan prinsip steril ketika membersihkan peralatan makan pasien
Gunakan sarung tangan atau pakaian pelindung lainnya pada tubuhketika tubuh
berkontak dengan objek yang berpotensi mengandung zat zat berbahaya ( misalnya :
karena suhu , teksture, atau karakteristik lainya)
Hindari atau hati hati dlam penggunaaan barang barang yang memiliki suhu
tertentu , seperti heating pad, termos , dan ice packs
Anjurkan dan ajari pasien cara berjalan yang baik , gunakan sepatu yang lembut dan
tidak bertumit atau tumitnya rendah
Letakkan atau pasang cradle di atas bagian tubuh yang mengalami gangguan untuk
mencegah tersinggung oleh bagian tempat tidur yang lain
Cek atau periksa adanya benda benda asing di sepatu , kantung baju dan pakain
pasien
Instruksikan kepada pasien untuk mengubah- ubah psosisinya ( sesuai dengan waktu
waktu tertentu) ketika adanya rasa tidak nyaman
128

Kurangi penggunaan alat alat yang dapat menimbulkan tekanan pada pasien secara
tepat dan sesuai dengan ondisi pasien
Gunakan alat pengurang timbulnya tekanan pada pasien
Lindungi bagian bagian tubuh pasien dari perubahan suhu yang ekstrem
Immobilisasi kepala leher ,dan tulang belakang pasien secra tepat
Pantau kemampuan defekasi pasien
Kaji penyebab jika pasien tidak mampu BAB
Sediakan tempat BAB pasien jika pasien tidak mampu BAB ke kamar mandi
Periksa pemberian analgesic dan berikan analgesic kepada pasien
Monitor atau pantau adanya gejala trombhoplebitis atau thrombosis dari pembuluh
vena
Diskusikan dan identifikasi dengan tenaga medis lainnya penyebab dari aanya
perubahan sensasi atau sensasi yang abnormal pada pasien
Instruksikan pasien untuk memantau sendiri posisi dari bagian bagian tubuhnya
ketika adanya tanda tanda kerusakan atau gangguan.

148. PENGELOLAAN EDEMA

Defenisi : keterbatasan karena cedera serebral sekunder akibat peradangan jaringan otak
Aktivitas:
Kaji adanya konfusi, perubahan status mental, keluhan pusing, dan sinkop.
Dalam berkomunikasi dengan pasien, gunakan pertanyaan tertutup, alat tulis, kertas
dan pensil, flashcard, dan dan alat vocaid.
Monitor status neurologis dan bandingkan dengan standarnya.
Monitor karakteristik drainase cairan serebrospinal: warna, kejernihan, dan
konsistensinya.
Catat drainase cairan serebrospinal.
Kurangi stimulus lingkungan.
Jika perlu, beri sedasi.
Catat perubahan respon pasien terhadap stimulus.
Monitor status respirasi: frekuensi, irama, dan kedalaman nafas, PaO 2, PCO2, pH, dan
bikarbonat.
Lakukan aktifitas keperawatan yang dapat mengembalikan peningkatan TIK.
Sesuaikan percakapan dengan pendengaran pasien.
Jika diindikasikan, beri antikonvulsan.
Hindari fleksi leher atau fleksi panggul/lutut yang berlebihan.
Hindari Vasalva Maneuver.
Beri pelunak feses.
Hiperventilasikan pasien.
Posisikan pasien dengan sudut elevasi kepala 30 atau lebih.
Hindari penggunaan PEEP
Analisa perubahan TIK.
Lakukan aktivitas keperawatan yang dapat memfasilitasi istirahat pasien.
Monitor TIK dan respon neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan.
129

Beri agen paralisis.

Dorong keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan pasien.
Batasi penggunaan cairan.
Hindari cairan hipotonik secara intravena.
Atur seting ventilator untuk mempertahankan PaCO2 pada level yang telah ditetapkan.
Batas suction kurang dari 15 detik.
Monitor rhinorrhea/otorrhea cairan serebrospinal.
Monitor hasil laboratorium: osmolaritas serum dan urine, sodium, dan potassium.
Monitor indeks penekanan volume.
Lakukan rentang gerak pasif.
Monitor tekanan kardiovaskuler, TIK, dan tekanan kardiopulmonal.
Monitor PAWP dan PAP.
Monitor P dan BP.
Monitor intake dan output.
Drainase cairan serebrospinal sesuai order.
Hiperventilasikan pasien sebelum dilakukan suction.
Jaga suhu tetap normal.
Beri loop aktif atau diuretik osmotik.
Lakukan tindakan pencegahan serangan mendadak.
Tetapkan kadar barbiturat untuk mencapai penurunan EEG, sesuai order.

149. MEMANTAU NEUROLOGIS

Defenisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah atau meminimalisasi
komplikasi neurologis.
Aktivitas :
Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil.
Monitor tingkat kesadaran.
Monitor tingkat orientasi.
Monitor GCS.
Monitor memori sekarang, rentang perhatian, memori masa lampau, mood, emosi,
dan prilaku.
Monitor TTV: suhu, takanan darah, nadi, dan pernafasan.
Monitor status pernafasan: level ABG, kedalaman, pola, frekuensi, dan kekuatan
nafas.
Jika diindikasikan, monitor parameter hemodinamik invasif.
Monitor tekanan intrakranial dan tekanan kardiopulmonal.
Monitor refleks kornea.
Monitor refleks batuk dan muntah.
Monitor tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan, dan propriosepsi.
Monitor pronator drift.
Monitor kekuatan menggenggam.
Monitor adanya tremor.
Monitor kesimetrisan wajah.
130

Monitor adanya penjuluran lidah keluar.

Monitor respon pasien.
Monitor EOM dan karakteristik penglihatan.
Monitor adanya gangguan visual: diplopia, nystagmus, dan lain-lain.
Catat adanya keluhan sakit kepala.
Monitor karakteristik bicara: kefasihan, apasia, atau kesulitan menemukan kata-kata.
Monitor respon terhadap stimulus: verbal, taktil, dan sesuatu yang membahayakan.
Monitor bentuk atau diskriminasi dingin/panas.
Monitor adanya parestesia.
Monitor kemampuan mengecap makanan.
Monitor pola keringat.
Monitor respon babinski.
Monitor respon chusing.
Monitor drainase kraniotomi/laminektomi.
Monitor respon terhadap pengobatan.
Jika perlu, konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk konfirmasi data.
Jika perlu, naikkan frekuensi pemantauan neurologis.
Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK.
Informasikan pada psikian tentang perubahan kondisi pasien.
Jika perlu, sediakan protokol emergensi.

150. ADMINISTRASI PENGOBATAN

Aktifitas:
Kembangkan aturan dan prosedur untuk keakuratan dan keamanan pemberian obat
Kembangkan dan gunakan lingkungan yang kondusif dan efisien dalam melakukan
pemberian obat
Ikuti tahap 5 benar dalam melakukam pemberian obat pasien
Verifikasi resep atau obat yang akan diberikan sebelum memberikan obat
Tentukan dan/atau obat yang di butuhkan, yang sesuai sesuai dengan resep yang telah
di buatkan
Monitor kemungkinan terjadinya efek samping berupa alergi, interaksi, dan
kontraindikasi
Yakinkan obat-obatan hipnotik, narkotik, dan antibiotik serta obat-obatan yang sejenis
tidak dilanjutkan atau diminta kembali berikutnya
Perhatikan tanggal expire obat
Persiapkan pengobatan (dengan menggunakan alat-alat yang diperlukan dan teknik
yang sesuai) dalam memberikan obat
Batasi pengobatan yang tidak sesuai
Buang obat-obatan yang telah expire
Monitor tanda-tanda vital dan nilai laboatorium sebelum melakukan pemberian obat
Kaji pasien dalam menggunakan /mengikuti pengobatan
Berikan pengobatan dengan teknik dan rute yang telah ditentukan
131

Gunakan perintah yang telah ditentukan (orders), aturan-aturan dan prosedur yang
sesuai dalam melakukan pemberian obat.
Instruksikan pasien dan keluarga tentang tindakan yang diharapkan dan efek samping
obat
Monitor pasien apakah memerlukan medikai melalui PRN (parenteral)
Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi dari pemberian obat pada pasien
Keluarkan narkotik dan obat-obatan yang dibatasi lainnya berdasarkan protocol
pemberian obat
Verifikasi pertanyaan tentang pengobatan dengan tenaga kesehatan yang tepat
Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien

151. POSISI NEUROLOGIS

Definisi : Posisi yang optimal, kesejajaran tubuh yang tepat untuk pasien yang mengalami
atau beresiko untuk cidera spinal atau kerusakan vertebre.
Aktivitas :
Immobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena, sesuai kebutuhan
Tempatkan pasien pada posisi terapeutik
Hindari memberikan tekanan pada bagian tubuh yang terkena
Sokong bagian tubuh yang terkena
Berikan sokongan yang cocok untuk leher
Berikan tempat tidur yang kuat dan kokoh
Tempatkan pada tempat tidur airflow, jika memungkinkan
Pertahankan kesejajaran tubuh
Posisikan kepala dan leher sejajar
Hindari memposisikan pasien pada boneflap removal site
Coba gunakan tehnik log roll
Gunakan collar orthosis
Ajartka pasien tentang perawatan collar orthosis, sesuai kebutuhan
Pemantuan kemampuan perawatan diri ketika menggunakan collar
orthosis/bracing device
Gunakan dan pertahankan splinting dan bracing device
Pemantauan integritas kulit dibawah collar orthosis / bracing device
Ajarkan tentang perawatan bracing device, sesuai kebutuhan
Tempatkan roll tangan dibawah jari
Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan gerakan tubuh yang baik
saat beraktivitas
Ajarkan perawatan tempat pin,sesuai kebutuhan
Pemantauan tempat memasukkan pin traksi
Melakukan perawatan tempat memasukkan pin traksi/orthosis
Pemantauan posisi alat traksi
Menahan berat traksi saat menggerakkan/memindahkan pasien
152. SURVEILLANS
132

Definisi : Pengumpulan, interpretasi dan sintesis data pasien yang berkelanjutan dan berguna
untuk pembuatan keputusan klinik.
Aktivitas :
Tentukan resiko kesehatan pasien, jika diperlukan.
Peroleh informasi tentang prilaku dan kebiasaan
Pilih indeks pasien yang sesuai untuk memantau terus menerus, sesuai kondisi pasien
Lakukan pengumpulan dan interpretasi data secara rutin yang diindikasikan dengan
status pasien.
Interpretasikan hasil tes diagnostik, jika diperlukan.
Retrieve dan interpretasikan data laboratorium, hubungi dokter, jika diperlukan.
Terangkan hasil tes diagnostik pada pasien dan keluarga.
Pantau kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas self-care
Pantau status neurologi
Pantau pola prilaku
Pantautanda tanda vital jika diperlukan.
Kolaborasikan dengan dokter melakukan monitoring ICP, jika diperlukan.
Kolaborasikan dengan dokter untuk melakukan monitoring Hemodynamik invasif,
jika diperlukan
Pantau tingkat kenyamanan dan beri tindakan yang sesuai.
Pantau strategi koping yang digunakan pasien dan keluarga.
Pantau perubahan pola tidur.
Pantau oksigenasi dan berikan tindakan untuk mendukung keadekuatan oksigenasi
organ vital
Lakukan pemeriksaan kulit rutin pada pasien resiko tinggi.
Pantau tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Pantau perfusi jaringan, jika diperlukan.
Pantau status nutrisi, jika diperlukan.
Pantau adanya infeksi, jika diperlukan.
Pantau fungsi gastrointestinal, jika diperlukan.
Pantau pola eliminasi, jika diperlukan.
Pantau adanya kecendrungan perdarahan pada pasien yang resiko tinggi.
Catat tipe dan jumlah drainase dari slang, lubang, serta laporkan kepada dokter
tentang perubahan yang penting.
Bandingkan status sekarang dengan status sebelumnya untuk mendeteksi kemajuan
dan kemunduran pasien.
Konsultasi pada dokter jika data pasien mengindikasikan untuk dilbutuhkan
perubahan terapi medis.
Berikan treatment yang diperlukan, menggunakan protokol tetap
Prioritaskan tindakan berdasarkan status pasien.
Analisa permintaan dari dokter yang berhubungan dengan kondisi pasien untuk
memastikan keamanan pasien.
Lakukan konsultasi dengan tenaga kesehatan yang sesuai untuk mengadakan
penanganan yang baru atau perubahan penanganan dari yang sudah ada.

133

153. PEMBERIAN MAKAN

Definisi : Memberikan asupan nutrisi bagi pasien yang tidak mampu untuk memberi makan
sendiri.
Aktivitas :
Identifikasi diet yang ditentukan
Atur baki makanan dan meja dengan menarik
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan (misalnya,
meletakkan bedpans, urinal, dan peralatan pengisapan jauh dari pandangan)
Sediakan nyeri memadai sebelum makan, jika diperlukan.
Sediakan kebersihan oral sebelum makan.
Identifikasi kehadiran refleks menelan, jika perlu
Duduk sambil makan untuk menyampaikan kesenangan dan relaksasi
Tawarkan kesempatan untuk mencium bau makanan untuk merangsang nafsu makan
Tanya pilihan pasien untuk pesanan makanan
Perbaiki makanan yang pasien sukai
Mempertahankan dalam posisi tegak, dengan kepala dan leher tertekuk sedikit ke
depan selama makan
Tempatkan makanan di bagian mulut yang tidak efektif, jika perlu
Ikuti memberi makan dengan air, jika diperlukan.
Lindungi dengan alas dada, jika diperlukan
Catat asupan, jika diperlukan
Hindari menyembunyikan obat dalam makanan
Sediakan minuman, seperti yang dibutuhkan atau diinginkan
Sediakan makanan ringan, sesuai
Sediakan makanan pada suhu yang paling tepat
Hindari mengganggu pasien selama menelan
Beri makan tanpa tergesa-gesa / perlahan
Tunda makan. Jika pasien lelah
Anjurkan orang tua / keluarga untuk memberi makan pasien
154. PEMELIHARAAN KESUBURAN
Definisi : Memberikan informasi, nasehat dan penanganan tentang fasilitas kesehatan
reproduksi dan kemampuan untuk memahami
Aktivitas :
Diskusikan faktor yang berhubungan dengan ketidaksuburan ( misalnya, umur
kehamilan >35 dan penyakit kelamin)
Anjurkan hamil sebelum usia 35, jika diperlukan
Ajarkan pasien bagaimana untuk mencegah penyakit kelamin

134

Informasikan pasien tentang tanda dan gejala dari penyakit kelamin dan pentingnya
pengobatan dini
Lakukan pemeriksaan pelvis, jika diperlukan
Dapatkan biakan bagian cervikal, jika diperlukan
Tentukan penanganan, yang diindikasikan untuk penyakit kelamin atau infeksi vagina
Anjurkan pasien untuk mengevaluasi dan manangani penyakit kelamin jika pasangan
menunjukkan gejala-gejala, walaupun pasien tidak mengalami gejalanya
Anjurkan pasien mengobati penyakit kelamin pasangan, jika biakan positif
Laporkan biakan positif penyakit kelamin, sebagaimana dilakukan oleh pihak yang
berwenang
Diskusikan efek dari perbedaan metode kontasepsi pada kesuburan berikutnya
Nasehati pasien tentang penggunaan kontrasepsi
Anjurkan pasien untuk menghindari penggunaan intrauterin
Informasikan pasien tentang resiko pekerjaan dan lingkungan pada kesuburan
(misalnya, radiasi, bahan kimia, stress, infeksi, faktor lingkungan lainnya)
Informasikan pasien tentang pilihan konservatif yang bisa menjaga kesuburan, ketika
pembedahan ginekologi dan abdomen diindikasikan
Tunjukkan pasien selama pemeriksaan fisik untuk masalah kesehatan yang
diakibatkan kesuburan (misalnya, amenore, diabetes, radang endometrium, dan
penyakit tiroid)
Anjurkan segera, pengobatan cepat untuk radang endometrium
Lihat kembali gaya hidup yang mungkin merubah kesuburan (misalnya, merokok,
penggunaaan zat, mengkonsumsi alkohol, nutrisi, latihan dan perilaku seksual)
Tunjukkan program modifikasi gaya hidup, jika diperlukan
Informasikan pasien tentang efek alkohol, tembakau, obat-obatan, dan faktor lainnya
terhadap produksi sperma dan fungsi kelamin laki-laki
Tunjukkan pasien dengan indikasi gangguan kesuburan untuk diagnosis dini dan
pengobatannya
Bantu pasien dalam menerima dukungan pekerjaan untuk pengobatan kesuburan
Informasikan pasien untuk mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari metode
sterilisasi yang berbeda-beda
Nasehati pasien mempertimbangkan sterilisasi untuk prosedur irreversibel

155. PENGOBATAN DEMAM

Definisi : Manajemen pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan oleh faktor di luar
lingkungan.
Aktivitas :
Pantau suhu berkali-kali jika diperlukan
Pantau kehilangan cairan yang tidak sadar
Adakan pemantauan suhu secara berkelanjutan, jika diperlukan
Pantau warna kulit dan suhu
135

Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan, jika diperlukan

Pantau untuk penurunan tingkat kesadaran
Pantau aktivitas berlebihan
Pantau kadar WBC, Hgb dan Hct
Pantau intake dan output
Pantau adanya abnormalitas elektrolit
Oantau ketidakseimbangan asam basa
Pantau adanay irama jantung
Atur pengobatan dengan anti piretik, jika diperlukan
Tutup pasien dengan selimut, jika hanya diperlukan
Atur spon mandi suam-suam, jika diperlukan
Anjurkan peningkatkan asupan cairan oral, jika diperlukan
Atur cairan IV, jika diperlukan
Gunakan kantong es yang ditutup dengan handuk pada lipatan paha dan ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas angin
Anjurkan atau atur kebersihan oral, jika diperlukan
Berikan pengobatan yang tepat untuk mencegah atau mengontrol gemetaran
Atur oksigen, jika diperlukan
Tempatkan pasien pada bagian hipotermia, jika diperlukan
Pantau selalu suhu untuk mencegah indikasi hipotermia

156. TINDAKAN PENCEGAHAN TERJADINYA KEBAKARAN

Definisi : Pencegahan prilaku yang menyebabkan terjadinya kebakaran
Aktivitas :
Kenalkan pasien dengan bahan pembakar rumah (seperti korek api atau rokok) dan
ingatkan setiap waktu kepada pasien untuk mengembalikan lingkungan yang aman
(seperti dari aktivitas rekreasi dan aktivitas yang telah dilakukan)
Kenalkan pasien bahwa lingkungan merupakan dasar yang sering digunakan untuk
memindahkan bahan yang menyebabkan kebakaran
Tentukan harapan dan konsekuensi prilaku yang cocok, berikan pasien tingkatan
fungsi kognitif dan kapasitas pengontrolan diri
Komunikasikan aturan, harapan dari prilaku, dan konsekuensinya kepada pasien
Komunikasikan resiko kepada penyedia perawatan lainnya
Lakukan pengawasan yang terus menerus terhadap lingkungan bahwa lingkungan
telah bebas dari materi yang menyebabkan kebakaran
Lakukan supervisi tertutup, jika pasien merokok
Dapatkan kontrak secara verbal dari pasien untuk tidak melakukan aktivitas yang
membuat kebakaran
Jauhi ekspresi atau perasaan dengan cara yang tepat
136

Bantu pasien dengan latihan kontrol impuls, jika diperlukan

Tingkatkan pengawasan dan pengamanan (seperti adanya area yang terbatas atau
tempat pengasingan), jika resiko peningkatan prilaku yang menyebabkan kebakaran
meningkat

157. PENGURANGAN GAS DALAM PERUT

Definisi : Cegah terjadinya pembentukan gas yang terlalu banyak.
Aktivitas :
Ajarkan pasien bagaimana gas itu diproduksi dan metode untuk pengurangan gas
Ajarkan pasien untuk mencegah situasi yang menyebabkan gas berbunyi secara
berlebihan seperti permen karet, meminum minuman berkarbonat, makan dengan
cepat, menghisap melalui sedotan, mengunyah dengan mulut terbuka, atau mengambil
dengan mulut penuh
Ajarkan pasien untuk mengurangi makanan yang menyebabkan pembentukan gas,
seperti buncis, kol, kol kembang, dan mentimun
Diskusikan penggunaan produk susu
Monitor bila terjadi penggembungan/pembengkakan, distensi abdomen, nyeri karena
kram dan keluarnya gas terlalu banyak dari mulut atau anus
Monitor bising usus
Monitor tanda-tanda vital
Lakukan latihan gerak badan yang adekuat (misalnya ambulasi)
Masukkan selang nasogastrik yang telah terlubrikasi atau selang rektal ke rektum,
balut di tempat, dan masukkan ujung selang ke distal atau wadah, jika diperlukan
Atur penggunaan laksatif, suppositoria, atau enema, jika diperlukan
Monitor efek samping dari penggunaan pengobatan
Batasi intake oral, jika sistem gastrointestinal yang lebih rendah tidak bisa digunakan
Posisikan pada sebelah kiri dengan lutut fleksi, jika diperlukan
Tawari pemberian pengobatan anti gas, jika diperlukan
158. PEMASANGAN INTRAVENA (IV)
Definisi : Pemasangan jarum pada vena perifer yang bertujuan mengatur cairan, darah, atau
untuk pengobatan.
Aktivitas :
Verifikasi pesanan terapi IV
Instruksikan pada pasien tentang prosedur
Pertahankan teknik steril
Kenali apakah pasien alergi pada pengobatan, iodin, atau tape
Kenali apakah pasien punya masalah penggumpalan darah atau sedang menjalani
pengobatan yang bisa mempengaruhi pembekuan darah
Anjurkan pasien untuk tenang selama penusukan vena
Berikan dukungan emosional
Pilih vena yang tepat untuk penusukan vena
137

Awali pemasangan IV pada lengan yang berlawanan untuk pasien dengan

arteriovenous fistula atau shunt
Pilih tipe jarum yang tepat, tergantung pada tujuan dan lamanya pemakaian
Pilih jarum ukuran 18-gauge, bila mungkin, untuk pengisian darah pada orang dewasa
Pasang tourniquet 3-4 di atas tempat penusukan jarum
Instruksikan pada pasien untuk menjaga ekstremitas lebih rendah dari jantung
Lakukan pijatan pada lengan tangan pasien mulai dari proksimal ke distal
Lakukan pengetukan setelah pemasangan tourniquet
Bersihkan area dengan cara yang tepat, sesuai protokol
Berikan 1% lidocaine pada area insersi
Suntikkan jarum sesuai instruksi/petunjuk pabrik
Pastikan apakah tempatnya telah tepat dengan memperhatikan adanya darah pada
ujung selang tempat penyuntikan
Buka tourniquet sesegera mungkin
Pastikan jarum pada tempatnya
Hubungkan jarum dengan selang IV
Pasang balutan tipis antara sisi insersi IV
Beri nama pada sisi balutan
Berikan papan lengan, untuk mencegah terjadinya compromise circulation
Pertahankan tindakan kewaspadaan universal

159. INTRAPARTAL
Defenisi : memantau dan memanajemen pada kala I dan II proses kelahiran
Aktifitas :
Tentukan apakah klien memerlukan labor
Tentukan apakah adanya ruptur pada membran
Tentukan area kelahiran
Tentukan apakah pasien mengalami kesulitan selama kehamilan
Persiapkan pasien untuk pemeriksaan labor jika perlu
Berikan privasi pada klien selama tindakan
Lakukan pemerisaan leopold untuk menentukan posisi janin
Pantau tanda tanda vital selain kontyraksi jika perlu
Auskultasi DDJ setiap 30 60 mnt jika ringan, tiap 15 30 mnt selama labor aktif,
dan setiap 5 10 mnt pada atage 2 pada status gawat.
Pantau DJJ selama dan sebelum kontraksi apakah berkurang atau meningkat
Laporkan bila ada perubahan abnormal pada DJJ
Palpasi kontraksi untuk menentukan frekuensi, durasi dan intensitas
Pantai tingkat nyeri selama labor
Posisikan pasien pada posisi yang aman dan menjaga perfusi plasenta
Ajarkan teknik nafas dalam dan relaksasi dan visualisasi
Berikan anestesi jika diperlukan
Auskultasi DJJ sebelum dan sesudah amniotomy
Bersihkan perineum dan ganti popoknya
138

Jelaskan maksud dan tujuan dari tindakan

Lakukan pemeriksaan vagina untuk mengetahui dilatasi servikal posisi janion dan
keadaan pusat kelahiran.
Pantau penolakan dan jarak waktu pada kala II
Monitor coping keluarga
Persiapkan untuk order yang akan doberikan
Catat setiap kegiatan labor

160. INTRAPARTAL : RESIKO TINGGI

Aktivitas :
Beritahukan kepada pasien dukungan moral terhadap prosedur ekstra untuk antisipasi
proses kelahiran
Persiapkan perlengkapan , termasuk monotoring fetal elektrolik , iltrasound anastesi
dan resusitasi neonatal.
Intervensi untuk memonitor janin dengan elektronik pada intraparum
Lakukan pencegahan universal
Lakukan perianal scrub
Kaji posisi kepala janin
Berikan bantuan amniotomy untuk membran amnion jika diperlukan
Lakukan monitor jantung pada bayi
Lakukan ultrasound untuk mengetahui lokasi posisi janin, sebagai mana mestinya
Berikan bantuan forcep atau vacum, juika diperlukan
Catat waktu kelahiran
Berikan pencegahan neonatal, jika dibutuhkan
Dokumentasikan prosedur selama menggunakan fasilitas untuk proses kelahiran
Observasi secara mendalam untuk pendarahan post partum
Kaji ibu dari pengaruh anestesi.
161. TRAKSI/PERAWATAN IMMOBILISASI
Defenisi : Manajemen pasien yang mengalami traksi dan atau alat stabilisasi untuk
imobilisasi dan stabilisasi bagian tubuh.
Aktivitas :
Posisikan tubuh pada posisi yang tepat
Pertahankan posisi yang tepat di tempat tidur untuk meningkatkan traksi
Pastikan
Pastikan bahwa tali dan katrol menggantung bebas
Pastikan bahwa
Penyangga
Jaga traksi setiap waktu
Monitor kemampuan diri selama traksi
Monitor alat fiksasi eksternal
Monitor tempat masuknya pin/baut
139

Monitor sirkulasi, pergerakan, dan sensasi yang mempengaruhi ekstremitas

Monitor komplikasi imobilisasi
Lakukan perawatan tempat pemasukan pin
Rencanakan perawatan kulit yang cocok untuk bagian yang mengalami pergeseran
Siapkan
Instruksikan untuk perawatan penyegaran alat, jika dibutuhkan
Instruksikan untuk perawatan alat fiksasi eksternal , jika dibutuhkan
Instruksikan perawatan tempat masuknya pin/baut
Instruksikan tentang pentingnya nutrisi yang adekuat untuk proses penyembuhan
tulang

162. TRANSCUTANEUS ELECTRICALNERVE STIMULATION (TENS)

Defenisi : Stimulasi kulit dan jaringan dibawahnya dengan kontrol, getaran listrik tegangan
rendah menggunakan elektroda.
Aktivitas :
Diskusikan alasan dan batasan dan masalah potensial penggunaan TENS dengan
pasien, keluarga dan atau pihak penting lainnya
Pastikan apakah rekomendasi untuk TENS sudah tepat
Diskusikan terapi dengan dokter dan dapatkan resep untuk TENS, jika cocok
Pilih tempat stimulasi, pertimbangkan pilihan lain ketika aplikasi langsung tidak
memungkinkan
Pastikan amplitudo, kecepatan dan getaran dalam rentang yang terapeutik
Berikan rincian verbal, dan tuliskan kegunaan dan cara menggunakan TENS
Letakkan elektroda di tempat stimulasi
Sesuaikan amplitudo, kecepatan dan atau getaran sebelum memutuskan indikasi
pengaturan
Pertahankan stimulasi sebelum memutuskan interval (berkelanjutan atau intermiten)
Instruksikan pasien untuk menyesuaikan tempat dan pemasangan untuk mencapai
respon yang diharapkan berdasarkan toleransi individu , jika cocok
Amati penggunaan TENS pada pasien dan inspeksi permukaan kulit
Inspeksi atau instruksikan pasien untuk menginspeksi tempat elektroda yang
memungkinkan iritasi kulit pada setiap pemakaian atau setiap kurang dari 12 jam ,
jika cocok
Gunakan TENS sendiri atau hubungkan dengan ukuran lain, jika cocok
Evaluasi dan dokumenyasikan efektivitas TENS dalam merubah sensasi nyeri secara
periodic.
163. PERAWATAN TABUNG : GASTROINTESTINAL
Defenisi : Manajemen pada pasien dengan selang GIT.
Aktivitas :
140

Monitor ketepatan letak selang dengan menginspeksi kavitas oral, cek pH aspirasi
Hubungkan selang dengan suction, jika memungkinkan
Pastikan selang sesuai dengan bagian tubuh dengan mempertimbangkan kenyamanan
pasien dan integritas kulit
Irigasi selang, jika memungkinkan
Monitor rasa penuh (kenyang), mual dan muntah
Monitor bising usus
Monitor diare
Monitor cairan dan elektrolit status
Monitor jumlah, warna dan konsistensi output selang nasogastrik
Ganti pengeluaran output gastrointestinal dengan infus intravena, jika diperintahkan
Siapkan perawatan hidung dan mulut 3-4 kali sehari atau setiap diperlukan
Siapkan permen atau permen karet untuk membasahi mulut, jika memungkinkan
Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang, jika memungkinkan
Siapkan perawatan kulit sekitar tempat masuknya selang
Ganti selang sesuai indikasi

164. PERAWATAN TABUNG : UMBILICAL

Defenisi : Manajemen bayi baru lahir dengan kateter pusar.
Aktivitas :
Bantu dengan atau masukkan kateter pusar pada neonatus yang sesuai ( Bayi dengan
berat <1500gr atau shock )
Cek posisi kateter dengan pemeriksaan x-ray
Berikan obat dan nutrisi, sesuai perintah
Dapatkan tekanan vena atau arteri, jika memungkinkan
Berikan obat antiseptik untuk pusar, jika memungkinkan
Bilas kateter dengan cairan heparin, jika memungkinkan
Amankan tali dengan plester, jika dibutuhkan, untuk menjaga selang
Bersihkan permukaan luar dengan alkohol jika dibutuhkan
Stabilkan katerter dengan plester
Tahan pergelangan tangan dan pergelangan kaki
Catat respon bayi terhadap tahanan, sesuai aturan
Bersihkan pusar dengan alkohok jika memungkinkan
Catat benuk/tampilan pusar dan aktivitas keperawatan
Amati tanda perlunya mengganti kateter ( gerakan kaki lambat, kehitaman pada jari
kaki, hipertensi, kemerahan pada pusar, dan tampak gumpalan pada kateter )
Ganti kateter, jika mungkin sesuai aturan atau permintaan, dengan mengeluarkan
kateter dengan hati-hati selama 5 menit
Biarkan pusar terbuka
141

Amati perdarahan

165. PERAWATAN TABUNG : SALURAN VENTRICULOSTOMY-LUMBAR

Defenisi : manajemen pasien dengan alat drainase urin.
Aktivitas :
Jaga sistem drainase urin tertutup
Jaga kepatenan kateter
Irigasi kateter dengan teknik steril, jika memungkinkan
Bersihkan kulit sekitar genital dengan teratur
Ganti katerer urin secara teratur
Bersihkan peralatan drainase urin secara teratur
Bersihkan kateter externally at the meatus
Catat karakteristik drainase urin
Clamp suprapubic atau retensi kateter, sesuai perintah
Posisikan pasien dan drainase urin meningkatkan drainase urin
Kosongkan alat drainase urin pada waktu tertentu
Perhatikan dengan teliti perawatan kulit pada pasien dengan kantong di kaki
Bersihkan kantong di kaki setiap hari
Ambil spesimen urin lewat lobang kateter urin tertutup
Monitor distensi kandung kemih
Ganti kateter sesering mungkin
166. USG : LIMITED OBSTETRIK
Definisi : menampilkan pemeriksaan ultrasound untun menentukan status ovarium, uterus
dan fetus.
Aktivitas :
Menentukan indikasi untuk gambaran USG
Menyiapkan peralatan
Instruksikan pasien dan keluarga tentang indikasi pemeriksaan dan prosedur
Siapkan mental dan fisik pasien untuk menjalani prosedur
Ganti transducer di abdomen atau vagina, jika memungkinkan
Dapatkan gambaran struktur anatomi yang bagus pada monitor
Identifikasi posisi uterus, ukuran dan dan ketebalan endometrium jika memungkinkan
Identifikasi lokasi dan ukuran ovarium jika diperlukan
Monitor perkembangan folikel selama ovulasi jika diperlukan
Monitor gestational sac dan lokasi
Monitor parameter janin , termasuk ukuran, jumlah, aktivitas jantung, presentasi dan
poosisi
Identifikasi lokasi plasenta
142

Amati plasenta abnormal jika diperlukan

Ukur indeks cairan amnion
Monitor pergerakan nafas janin, pergerakan kasar dan suara/bunyi
Identifikasi struktur janin untuk orangtua jika diperlukan
Siapkan gambar janin jika diperlukan
Diskusikan hasil tes dengan praktisi utama, konsultan dan pasien, jika diperlukan
Rencanakan prosedur atau tes lainnya sesuai kebutuhan
Bersihkan alat
Dokumentasikan

167. PEMELIHARAAN AKSES PEMBULUH DARAH

Definisi : Manajemen pada pasien dengan perpanjangan akses vena melalui kateter
berterowongan/tidak andbagian yang tertanam.
Aktivitas :
Pertahankan teknik aseptik
Pertahankan pencegahan universal
Verifikasi perintah infus, apakah sesuai
Tentukan kecepatan aliran, kapasitas penampung, tempat pompa ditanamkan
Ganti selang, perban dan kap sesuai perintan agensi
Pertahankan tahanan perban
Monitor tanda oklusi kateter
Gunakan agen fibrinolitik untuk membuka sumbatan VAD, jika diperlukan dan sesuai
prosedur yang berlaku
Pertahankan accurate record of infus
Monitor status cairan jika memungkinkan
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjaga alat.
168. MONITOR PERNAFASAN
Definisi: pengumpulan data dan analisis mengenai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan
pertukaran gas.
Aktivitas:
Monitor frekuensi, rata-rata, irama, kedalaman dan usaha bernafas
Catat pergerakkan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, dan
supraklavikula dan retaksi otot intercostal
Monitor bising pernafasan seperti ribut atau dengkuran
Monitor pola nafas seperti bradipnu, takipnu, hiperventilasi, pernafasan kussmaul,
Ceyne stokes, apnu, biot dan pola ataksi
Palpasi jumlah pengembangan paru
Perkusi anterior dan posterior torak dari apeks sampai basis secara bilateral
143

Catat lokasi trakea

Monitor kelemahan otot diafragma
Auskultasi bunyi nafas, catat ventilasi yang turun atau hilang
Tentukan apakah harus dilakukan pengisapan dari hasil auskultasi seperti adanya
ronkhi atau wheezing
Monitor hasil dari ventilator, catat peningkatan dalam pernapasan dan penurunan
volume tidal jika dibutuhkan
Monitor peningkatan keletihan, kecemasan dan kebutuhan akan oksigen
Catat perubahan Sa02 dan CO2 tidal dan perubahan dalam dalam ABG
Auskultasi lagi paru setelah dilakukan treatmen
Monitor kemampuan pasien untuk batuk
Catat lama, karakteristik dan lama batuk
Monitor sekresi pernafasan pasien
Monitor dispnu dan persitiwa yang bisa meningkatkan kejadian dispnu
Monitor adanya suara parau dan perubahan suara setiap jam dengan wajah yang
terbakar
Monitor krepitus
Monitor hasil penyinran (X-rey)
Buka jalan nafas dengan menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust jika dbutuhkan
Tempatkan pasien dalam satu sisi, jika diindikasikan untuk mencegah aspirasi
Lakukan resusitasi jika dibutuhkan
Lakukan terapi pengobatan pernapasan (contoh: nebulizer) jika dibutuhkan

169. RESUTASI
Definsi : melaksanakan tindakan emergency untuk mempertahankan kehidupan
Aktivitas :
Monitor tingkat kesadaran /fungsi sensorik /motorik
Gunakan kepala topang dagu (head tilt chin) atau
manuver pendorongan
mandibula( jaw thrust manuver )untuk mempertahankan jalan napas
Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea,
Lakukan manual ventilasi
Laksanakan resusitasi cardiopulmonal
Bantu dengan penekanan dinding dada
Hubungi code untuk memperoleh pertolongan
Minta bantuan dokter
Hubungkan pasien dengan monitor EKG
Mulai terapi IV dan laksanakan pemberian cairan IV
Sediakan perlengkapan siaga seperti obat
Gunakan monitor jantung
144

Ambil rekaman elektrocardigram

Evaluasi perubahan nyeri dada
Bantu dengan endotraceal tube
Kaji bunyi paru setelah intubasi untuk memastikan posisi ET tube yang benar
Lakukan pemeriksaan X ray dada setelah intubasi
Hubungi ICU dan ventilator
Atur transportasi yang aman

170. RESUSITASI: JANIN

Definisi : Melakukan tindakan kedaruratan untuk meningkatkan perfusi plasenta atau
mengkoreksi status asam- basa janin.
Aktivitas :
Monitor tanda vital janin, lakukan auskul.tasidan palpasi atau gunakan monitor fetal
elektronik
Amati tanda-tanda keabnormalan denyut jantung janin seperti bradikardi, takikardi,
deselerasi (perlambatan), deselerasi lambat, deselerasi yang memanjangdan pola
sinusodial
Memberitahu ibu dan orang disekitar ibu yang memberi dukungan pada ibu mengenai
tindakan yang dibutuhkan untuk meningkatkan oksigenasi janin
Gunakan tindakan pencegahan universal
Ubah posisi ibu dalam posisi menyamping atau posisi tangan-lutut
Evaluasi kembali denyut jantung janin
Sediakan oksigen 6-8 liter jika posisi janin abnormal atau denyut jatung janin
abnormal
Buat jalun intravena jika dibutuhkan
Berikan cairan IV sesuai dengan resep dokter
Monitor tanda vital ibu
Lakukan pemeriksaan vagina
Memberitahukan bidan atau dokter mengenai hasil resusitasi
Dokumentasikan hasil, aktivitas serta respon ibu
Menggunakan monitor internal kertika membran amnion ruptur untuk mendapatkan
lebih banyak informasi mengenai respon denyut jantung bayi sebagai respon aktivitas
uterus
Yakinkan ibu serta orang yang memberi dukungan kepada ibu
Turunkan aktivitas uterus dengan menghentikan infus oksitosin
Lakukan pengobatan tokokitik untuk mengurangi kontraksi
Lakukan pemeriksaan amnionfusion untuk keadaan abnormal
Lakukan posisi menjadi miring ke kiri untuk meningkatkan perfusi plasenta
Latih untuk menurunkan jika ada tanda denyut jantung abnormal, untuk memperbaiki
perfusi plasenta
145

Konsultasi denagn dokter untuk mengambil sampel darah janin

Antisipasi alat untuk mendukung kelahiran dan neonatus, teknik resusitasi
berdasarkan respon janin.

171. RESUSITASI: NEONATUS

Definisi: Melakukan tindakan kedaruratan untuk mendukung adaptasi neonatus ke kehidupan
ekstrauterin.
Aktivitas :
Siapkan perlatan resusitasi sebelum bayi lahir
Tes kantong resusitasi, suction, dan aliran oksigen untuk memastikan alat berfungsi
dengan baik
Letakan neonatus pada ruangan penghangat (radiant warmer)
Masukkan laringoskop untuk melihat trakea untuk melakukan tindakan suction
mengeluarkan mekonium
Gunakan endotrakeal tube untuk memindahkan mekonium dari jalan napas jika
dibutuhkan
Lakukan kembali dan suction sampai bersih dari mekonium
Gunakan suction mekanik untuk memindahkan mekonium dari jalan lahir
Keringkan dengan selimut untuk membersihkan cairan amnion, mengurangi
kehilangan panas, dan memberikan stimulasi
Posisikan bayi dengan leher sedikit diekstensikan
Letakkan selimut yang telah digulung dibawah bahu bayi untuk membetulkan posisi
Suction sekret dari hidung dan mulut dengan bulb syringe
Berikan stimulasi taktil dengan menapakkan kaki atau menyeka punggung bayi
Monitor pernapasan
Monitor denyut jantung
Berikan tekanan positif jika terjadi apnue, atau gasping
Gunakan 100% Oksigen 5-8 liter untuk mengisi kantong resusitasi
Gunakan masker ketat yang menutupi dagu, mulut dan hidung
Ventilasi 40-60 kali permenit dengan menggunakan 20-40 cm untuk pernapasan, dan
15-20cm untuk tekanan yang berikutnya
Auskultasi untuk memastikan ventilasi yang adekuat
Cek denyut jantung setelah 15-30 detik setelah ventilasi
Berikan tekanan pada paru untuk denyut jantung <60 kali permenit atau jika< 80 kali
permenit tana peningkatan
Tekan sternum 0,5-0,75 inchi dengan perbandingan 3:1
Cek denyut jantung 30 detik setelah tekanan
Lanjutkan tekanan sampai denyut jantung >80 kali permenit
Lanjutkan ventilasi sampai mulai pernapasan spontan dan warna menjadi pink

146

Masukkan endotrakeal tube untuk ventilasi yang memanjang atau respon yang lemah
dan masker ventilasi
Auskultasi bunyi napas untuk mengkonfirmasi penempatan endotrakeal tube
Amati pengamatan untuk peningkatan tanpa distensi gastriic untuk mencek
penempatan
Amankan jalan napas dengan menempelkanny pada wajah dengan plester
Masukkan kateter orogastrik jika ventilasi yang diberikan lebih dari 2 menit
Siapkan pengobatan jika diperlukan (contoh: antagonis narkotik, ephinefrin, volume
ekspander, dan sodium bicarbonat
Atur pemberian obat sesuai dengan pesanan
Dokumentasikan waktu, urutan dan respon neonatus untuk semua langkah resusitasi
Sediakan penjelasan untuk orangtua
Dampingi neonatus untuk pindah atau transfer

172. PENGASINGAN
Definisi : Penahanan dalam sebuah lingkungan yabg dijaga dengan survaillans tertutup oleh
staf perawat dengan tujuan untuk manajemen keamanan.
Aktivitas:
Memperoleh order dokter, jika dibutuhkan sesuai dengan kebijakan konstitusional
untuk melakukan pemaksaan yang bersifat fisik
Membentuk anggota perawat untuk berkomunikasi dengan pasien dan staf lainnya
Identifikasi untuk pasien serta peningkatan perilaku pasien dan untuk mengatur
anggota staf yang lainnya
Jelaskan mengenai prosedur, tujuan, dan waktu intervensi untuk pasien
Jelaskan kepada pasien dan orang penting lainnya mengenai perilaku yang dibutuhkan
untuk akhir terminasi
Kontrak dengan pasien untuk mengontrol perilaku
Instruksikan unuk menggunakan metode kontrol diri jika dibutuhkan
Temani pasien saat pasien memakai baju dengan aman dan memindahkan perhiasan
dan kacamata dengan aman
Pindahkan semua benda dari ruang pengasingan yang memungkinkan pasien
membahayakan dirinya dan saff perawat yang lainnya
Bantu pasien yang berhubungan dengan nutrisi, eliminasi, hidrasi, dan kebersihan
perseorangan
Sediakan makanan dan cairan di dalam kontainer yang tidak mudah dihancurkan
Lakukan pengamatan yang tepat untuk memonitor pasien dan untuk melakukan
tindakan terapeutik jika dibutuhkan
Beritahu kehadiran kepada pasien secar periodik
Lakukan pengobatan PRN untuk mengurangi ansietas dan agitasi
Berikan kenyamanan kepada pasien
147

Monitor temperatur, kebersihan, dan keamanan area pengasingan

Atur ruangan dan bersihkan setiap hari
Evaluasi dalam waktu yang teratur kebutuhan pasien untuk tindakan pembatasan yang
memanjang
Melibatkan pasien jika dibutuhkan untuk membuat keputusan mengenai penambahan
atau pengurangan intervensi pembatasan
Tentukan pasien yang membutuhkan pengasingan yang kontinue
Dokumentasikan alasan untuk intervensi pengasingan, respon pasien terhadap
intervensi, kondisi fisik pasien, perawatan yang dibutuhkan selama intervensi, dan
alasan penghentian intervensi
Diskusikan dengan pasien dan staf pada akhir terminasi, keadaan sekitar yang
mempengaruhi intervensi,.
Sediakan level intervensi pembatasan yang tepat (seperti renstrain fisik) jika
dibutuhkan

173. PENINGKATAN KEAMANAN

Definisi: Mengintensifkan keamanan fisik dan fisiologis.
Aktivitas:
Sediakan lingkungan yang jauh dari ancaman
Berikan ketenangan
Habiskan waktu bersama pasien
Temani pasien dalam lingkungan yang baru selama berinteraksi dengan orang lain
Tetap bersama pasien dan menyediakan rasa aman dan nyaman selama periode
kecemasan
Tunjukkan perubahan secara teratur
Cegah penyebab yang dapat meningkatkan situasi emosional
Berikan rasa tenang kepada bayi baru lahir
Gendong anak atau bayi jika dibutuhkan
Fasilitasi orang tua yang menjaga anaknya pada malam hari
Fasilitasi orang tua dalam memelihara waktu istirahatnya
Mendorong keluarga untuk menyediakan barang pribadi yang dapat membuat tenang
pasien
Dengarkan keluhan pasien atau keluarga
Menghidupkan lampu pada malam hari
Diskusikan situasi yang spesifik dan ancaman individual pada pasien maupun
keluarga
Jelaskan semua tes dan prosedur pada pasien/keluarga pasien
Jawab semua pertanyaan tentang status kesehatan secara jujur

148

Bantu pasien atau keluarga mengidentifikasi faktor yang dapat meningkatkan rasa
aman
Bantu pasien untuk mengidentifikasi koping yang biasa dipakai
Bantu pasien untuk menggunakan koping yang berhasil di masa lalu

174. MANAJEMEN KEJANG

Definisi : merawat pasien selama kejang
Aktivitas :
Menjaga gerakan untuk mencegah cedera
Monitor arah kepala dan mata selama kejang
Melonggarkan pakaian
Tetap bersama pasien selama kejang
Pertahankan jalan napas
Buat jalan IV
Gunakan oksigen,
Monitor status
Monitor tanda- tanda vital
Orientasikan kembali setelah kejang
Catat lamanya kejang
Catat karakteristik kejang; bagian tubuh yang terlibat, aktivitas motorik, alur serangan
Dokumentasikan informasi tentang kejang
Pemberian medikasi,
Pemberian anticonvulsant,
Monitor derajat obat antiepileptic
Monitor durasi periode postictal dan karakteristiknya
175. KEWASPADAAN KEJANG
Definisi : Tindakan pencegahan atau meminimalisasikan luka pasien untuk mempertahankan
diri pasien agar tidak terjadi kejang.
Aktivitas :
Melakukan low-heigth bed, jika diperlukan.
Menemani pasien selama diluar dan dalm ruangan rumah sakit, selayaknya.
Monitor dalam pemberian obat.
Monitor pemberian obat antiepileptic.
Mempunyai catatan tentang data pengambilan obat pasien dan kejadian aktivitas dari
kejang pasien.
Anjurkan pasien untuk tidak melakukan perjalanan/ mengemudi.
Anjurkan pasien tentang pengobatan dan efek-efek jika tidak melakukan pengobatan.

149

Anjurkan keluarga untuk melakukan tindakan pertolongan pertama pada pasien

kejang.
Pantau pemberian dosis obat antiepileptic, disesuaikan dengan dosis yang seharusnya.
Anjurkan pasien untuk mematuhi pengobatan.
Jauhkan benda-benda yang membahayakan dari lingkungan pasien.
Selalu siapkan suction di sisi tempat tidur pasien.
Selalu siapkan ambu bag di sisi tempat tidur pasien
Selalu siapkan alat bantu pernafasan oral atau nasofaring disisi tempat tidur
Gunakan siderails yang dilapisi.
Selalu siapakan siderails diatas.
Anjurkan pasien untuk menghindari factor-faktor pencetus kejang.
Anjurkan pasien untuk menghubungi apabila terjadi kejang.

176. MANAJEMEN SYOK

Definisi : Memfasilitasi proses pengiriman oksigen dan nutrisi ke system jaringan dengan
menghapuskan produk-produk sampah dari sel didalam tubuh pasien dengan
kerusakan perfusi jaringan.

Aktivitas :
Lakukan pemeriksaan pada darah dari membran mukosa, yang mengakibatkan luka
memar setelah terjadi trauma kecil, kebocoran dari tempat bekas suntikan, dan
timbulnya ptekia.
Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik, apabila tersedia (monitor tekanan
vena sentral dan kapiler paru-paru atau tekanan nadi arteri)
Lakukan bed rest dan kurangi aktivitas.
Catat kejadian terjadinya takikardi, penurunan tekanan darah, atau terjadi tekanan
arteri yang rendah dibawah normal, kepucatan, penurunan kapiler refill, dan
diaphoresis.
Pantau bunyi jantung bayi rata-rata untuk bradikardi (kecil dari 110 kali per menit)
atau takikardi (lebih dari 160 kali per menit) selama 10 menit, jika diperlukan.
Observasi ekstremitas untuk warna, panasnya, bengkaknya, nadi, tekstur, edema, dan
ulserasi.
Pantau untuk iskemik serebral atau indikasi terjadinya kekurangan aliran darah di
serebral atau tekanan perfusi serebral.
Pantau fungsi ginjal ( BUN dan kadar Cr), jika diperlukan.
Atur pemberian obat vasoactive.
Pasang kateter urin, jika diperlukan.
Pantau status cairan, termasuk intake dan output, jika diperlukan.

150

Pantau glukosa darah dan lakukan penanganan jika kadarnya abnormal, jika
diperlukan.
Pantau fungsi saraf.
Pantau terjadinya koagulasi dan lengkapi pemeriksaan darah dengan WBC yang
berbeda.
Gambarkan gas darah arteri dan pantau oksigen jaringan.
Gunakan alat pemantauan jalan arteri untuk memperbaiki ketelitian pembacaan
tekanan darah,
Sediakan therapy oksigen dan/ atau vemtilasi mekanik, apabila perlu.
Gunakan nasogastri tube untuk suction dan pantau sekresi, jika diperlukan.
Monitor tanda-tanda vital, termasuk tekanan darah.
Pertahankan kepatenan jalan masuk IV
Dorong dugaan realistic dari pasien maupun keluarganya.
Monitor factor penentu dari pengiriman oksigen jaringan (PaO2, SaO2, dan kadar Hb
dan kardiak output), jika diperlukan.
Monitor gejala tidak adekuatnya oksigen jaringan (pucat, sianosis, dan rendahnya
kapiler refill).
Monitor gejala dari kegagalan pernafasan (rendahnya PaO 2, tinnginya kadar PaCO2
dan lemahnya pernafasan otot).
Monitor hasil laboratorium untuk merubah kadar pemberian oksigen atau asam, jika
diperlukan
Evaluasi efek dari terapi cairan.
Lindungi dari trauma.
Atur pemberian cairan untuk menjaga tekanan darah dan cardiac output, jika
diperlukan.
Posisikan pasien untuk mengoptimalkan perfusi.
Posisikan untuk perfusi perifer
Berikan dukungan emosional untuk pasien dan keluarganya.
Monitor fungsi gastrointestinal. (distensi dan bunyi usus)
Monitor perfusi sekeliling.
Pantau tingkat sters pasien

177. MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPOPOSPATEMIA

Defenisi : Meningkatkan keseimbangan pospat dan mencegah komplikasi akibat rendahnya
kadar pospat serum.
Aktivitas :
ambil spesimen labor untuk untuk menganalisa kadar posfat dan tingkat elektrolit
( misalnya, ABG, urin, dan tingkat serum )
pantau keseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipofospatermia
( misalnya, hipokalemia; hipomagnesemia; alkalosis respirasi, asidosis metabolik, dan
tingkat posfat urin, kalsium, dan maknesium )
151

pantau untuk mengurangi tingkat posfat yang dihasilkan dari kekurangan intake dan
penyerapan ( misalnya, kelaparan, vomiting, penyakit pankreas, diare )
pantau untuk mengurangi tingkat posfat yang dihasilkan oleh pengeluaran ginjal
( misalnya, hipokalemia, hipomagnesemia, alkohol, hemodialisis dengan dialisa
posfat yang rendah, dan defisiensi vitamin D )
berikan suplemen posfat IV atau PO
pantau fungsi ginjal selama pemberian suplemen posfat
anjurkan meningkatkan posfat melalui intake oral (misalnya, konsumsi harian,
kacang-kacangan, sayur dan buah kering, dan daging)
Pantau neuromuskular untuk manifestasi hiponatremia ( misalnya, lemah, lesu,
malaise, tremor, ataxia, peningkatan kreatinin pospokinase, abnormal EMG, dan
rhabdomyolysis )
Pelihara kekuatan otot ( misalnya, bantu dengan latihan-latihan pasif atau aktif )
Pantau manifestasi CNS ( misalnya, kehilangan memori, perhatian berkurang,
kebingungan, konvulsi, koma, abnormal EEG, reflek berkurang, kerusakan fungsi
sensori, kelumpuhan syaraf kranial )
Pantau manifestasi tulang ( misalnya, tulang pegal-pegal, fraktur, kaku )
Pantau manifestasi kardiovaskular ( misalnya, kontraxi berkurang, cardiac output
berkurang, gagal jantung, dan ectopy )
Pantau manifestasi pulmonar ( misalnya, respirasi dangkal, volume tidal berkurang )
Pantau manifestasi IG ( misalnya, nausea, vomating, anorexia, kerusakan fungsi liver,
hipertensi portal )
Pantau manifestasi hematologi ( misalnya, anemia, peningkatan hemoglobin yang
mengikat oxigen untuk peningkatan SaO2, peningkatan faktor infexi karena
kerusakan fungsi WBC dan trombositopenia serta hemoragi )
Instruksikan pasien dan/atau keluarga tentang penanganan hipopospatemia

178. DUKUNGAN DOKTER

Defenisi : kolaborasi dengan dokter untuk menyediakan layanan perawatan yang bekualitas.
Aktifitas :
Menetapkan hubungan pekerjaan yang profesional antara petugas medis
Berpartisipasi dalam menentukan orientasi dari petugas kesehatan
Berikan bantuan pada dokter dalam mempelajari rutinitas pasien yang di rawat
Komunikasi langsung dan terbuka antara dokter dan perawat
Ingatkan dokter untuk mengganti prosedur jadwal
Diskusikan perawatan pasien yang perlu diperhatikan atau dilatih terkait hal hal yang
langsung melibatkan dokter.
Bantu pasien untuk memberitahukan yang perlu diperhatikan kepada dokter
Laporkan perubahan status pasien yang sesuai

152

Laporakan variasi dalam praktek dokter dalam menjamin kualitas ,atau dalam
manajemen resiko yang harus sesuai
Partisipasi dalam komite multidisiplin untuk mendapatkan isu isu terbaru
Berikan informasi untuk kelompok dokter yang sesuai untuk mendorong perubahan
latihan atau tindakan serta inovasi sesuai yang dibutuhkan.
Follow up permintaan peralatan atau kebutuhan dokter
Perubahan proses praktik sampai sesuai dengan administratif ketika kelompok dokter
telah mengajarkan tentang kenapa harus dirubah
Berikan umpan balik pada dokter tentang perubahan praktik,peralatan dan staff,
termasuk dokter yang sedang bertugas untuk peralatan baruatau perubahan praktik
Dorong dokter untuk berpartisipasi dalam program pendidikan kolaboratif pada
pasien
Gunakan proyek dan komite multidisiplin sebagai forum untuk mendidik dokter
tentang isu keperawatan terbaruyang berhubungan.
Dukung penelitian kolaborasi dan aktivitas dengan jaminan kualitas.

179. PEMBATASAN AREA

Definisi : pembatasan mobilitas pasien pada area atau wilayah tertentu untuk tujuan
keselamatan ataupun mengatur perilaku.
Aktifitas :
Merupakan perintah dokter ,jika diperlukan dalam kebijakn intitusional ,untuk
menggunakan intervensi fisik terbatas atau terikat
Membatasi pada area yang ditunjuk sesuai dengan kebutuhan
Mengidentifikasi pada pasien dan yang lainya dirasa perlu tentang perilakuyang
diharuskan sesuai intervensi
Jelaskan prosedur, tujuan dan periode waktu,intervensi pada pasien dan juga yang lain
yang dirasa perlu, yang tidak dimengerti serta waktu bebas.
Jelaskan pada pasien dan yang lainya dirasa perlu tentang perilaku untuk perilaku
fase terminasi dari intervensi.
Gunakan alat yang melindungi(contohnya pengekang/penopang,rel antar,pintu
kunci,pagar dan gerbang/terali)untuk membatasi mobilitas atau akses ketempat tempat
yang membahayakan.
Sediakan tingkatan pengawasan yang sesuai untuk mengawasi supaya mengikuti
tindakan terapeutik yang dibutuhkan,
Berikan segera umpan balik tanggapan tentang perilaku yang tidak sesuai yang mana
pasien bisa mengontrolnya yang berkontribusi dalam melanjutkan itervensi pembtasn
yang dibutuhkan.
Identifikasi perlaku yang sesuai
Bantu pasien memodifikasi perilaku yang tidak sesuai jika memungkinkan
Berikan pengingat verbal ,sesuai yang dibutuhkan untuk sisa area yang telah ditunjuk
Berikan kenyamanan psikologis pasien yang dibutuhkanya.
153

Berikan aktifitas terstruktur di dalam area yang telah ditunjuk supya dapat
memfasilitasi kerja sam pasien dengan batasannya.
Monitor respon pasien terhadap prosedur
Berikan reinforsment positif pada pasien yang kooperatif
Evaluasi pada iterval biasa ,kebutuhan pasien untuk melanjutkan intevensi
pembatasan
Libatkan pasien jika sesuai,dalam memutuskan menambah atau mengurangi
intervensi pembatasan area.
Proses dengan pasien serta staff dalam terminasi intervensi pembatsan untuk
menguasai keadaan yang digunakan dalam intervensi.
Dokumentasikan rasional dilakukan nya intervensi pembatasan ,respon pasien
terhadap intervensi kondisi fisik pasien ,layanan keperawatan selama intervensi,dan
rasional terminasi dari intervensi.
Berikan level selanjutnya yang sesuai dari intervensi pembatasan.

180. MANAJEMEN TURUN REKTAL

Definisi : Mencegah dan atau pengurangan secara manual dari prolaps rectal.
Aktivitas :
Indentifikasi pasien dengan riwayat prolaps rectal
jauhi mengedan saat mengeluarkan feses, berdiri yang terlalu lama
Instruksikan pasien untuk mengartur fungsi usus melalui makanan diet , latihan dan
pengobatn yang tepat
Kaji pasien untuk mengidentifikasi aktifitas spesifik yang mengalami episode prolap
rectal dimasa lalu
Monitor inkonenesia usus
Monitor status prolaps usus
Psosisikan pasien di posisi sebelah kiri dimana lutut lebih tinggi dari pada dada
ketika prolaps rectum terjadi
Tempatkan air atau cairan salin pada kain yang basah pada usus yang menonjol keluar
sehingga terhindar dari kekeringan
Jauhi klien dengan posisi telentang untuk pengembalian usus secara alami
Secara manual lakukan pengurangan prolap rectal dengan cairan lubrikan, sarung
tangan, dengan hati-hati memberikan tekanan pada prolap sampai prolap tadi kembali
ke posisi normal
Chek area rectum selama 10 menit setelah pengurangan secara manual tadi untuk
memastikan bahwa prolap berada pada tempat yang benar
Identifikasi frekwensi terjadinya prolap rectal
Ingatkan Dokter bila terjadi perubahan frekwensi terjadinya prolap rectal atau ketidak
mampuan untuk mengurangi prolaps secara manual

154

Bantu dalam persiapan untuk menjelaskan test dan mengurangi ansietas klien yang
akan menjalani operasi.

181. REGULASI HEMODINAMIK

Defenisi Mengoptimalkan kecepatan jantung, preload, afterload, dan kontraktilitas.
Aktivitas :
Kenali timbulnya perubahan tekanan darah
Auskultasi bunyi paru terhadap krakles atau bunyi yang mencurigakan lainnya
Auskultasi bunyi jantung
Monitor dan dokumentasikan kecepatan jantung, irama, dan nadi
Monitor tingkat elektrolit
Monitor tahanan sistemik dan vascular pulmonari, jika memungkinkan
Monitor cardia output dan atau cardiac index dan stroke ventrikel kiri bekerja dengan
index, jika memungkinkan
Berikan inotropik positif / pengobatan kontraktilitas
Evaluasi efek samping dari pengobatan inotropik negatif
Monitor nadi periperal, kapilar refil, suhu dan warna ekstremitas
Angkat kepala dari tempat tidur, jira memungkinkan
Posisikan kepala pada posisi Trendelenberg, jika memungkinkan
Monitor edema periperal, distensi pembuluh darah jugularis, dan bunyi jantung S 3 dan
S4
Monitor kapiler pulmonari / tekanan baji arteri dan vena sentral / tekanan atrial kanan,
jika memungkinkan
Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan IV atau diuretik, jika
tersedia
Berikan pengobatan vasodilator dan atau vasokonstriktor, jika tersedia
Monitor masukan / haluaran, haluaran urine, dan berat pasien, jika memungkinkan
Pasang kateter urine, jika tersedia
Minimalkan / kurangi stresor lingkungan
Berikan pengobatan antiaritmia, jika tersedia
Monitor efek dari pengobatan
Monitor fungsi alat pacu jantung, jika tersedia
Evaluasi efek dari terapi cairan.
182. MANAJEMEN LINGKUNGAN : MENCEGAH PERILAKU KEKERASAN
Definisi : Memantau dan memanipulasi dari lingkungan fisik untuk menurunkan potesial
sikap kekerasan terhadap pribadi , orang lain dan lingkungan.
Aktivitas :

155

Jauhi senjata yang potensial dari lingkungan klien ( benda tajam , jerat , dan lain
lain)
Mencari lingkungan secara rutin untuk memelihara klien bebas dari bahaya
Mencari pasien yang mempunyai senjata selama masa perawatan , secara tepat
Pantau keamanan alat alat yang dibawa pengunjung ke sekitar klien
Instruksikan pengunjung dan petugas kesehatan yang lain mengenai informasi
keamanan klien
Batasi klien menggunakan senjata yang potensial ( seperti senjata tajam , jerat , dll)
Pantau pasien selama menggunakan senjata potensial ( seperti : pisau cukur )
Tempatkan pasien kepada tempat yang nyaman bagi klien dengan aroma terapi untuk
menurunkan pengasingan dan kesempatan untuk melukai , secara tepat
Berikan ruangan sendiri untuk pasien menghindari kesempatan adanya perilaku
kekerasan kepada orang lain
Tempatkan ruangan pasien didekat ruang perawat
Batasi akses pasien ke jendela ,kecuali bila kunci dan jendala tahan pecah ,secara
tepat
Kunci keperluan dan gudang
Sediakan perlengkapan makan dari plastic
Tempatkan pasien pada lingkungan yang dibatasi sehingga terhindar dari
kemungkinan yang ada
Sediakan pengawas pada akses area untuk memelihara keamanan pasien dan intevnsi
teraupetik , kalau diperlukan
Jauhi individu dari sekitar terjadinya kekerasan / kekerasan potensial pada klien
Memelihara bentuk daerah yang aman ( kamar pengasingan ) kepada pasien ketika ia
mengamuk
Terapkan sarung, tangan, belt, helm, atau penahan untuk membatasi dan kemampuan
untuk memulai perilaku kekerasan diri sendiri, secara tepat
Sediakan plastic, semi besi, baju ganti, secara tepat.

183. PEMBERIAN OBAT : ENTERAL

Defenisi : Memberikan obat melalui selang intestinal.
Aktivitas :
Periksa penempatan selang dengan melakukan aspirasi isi gastrointestinal, periksa pH
aspirasi atau mendapatkan x-ray film yang sesuai.
Konsultasi dengan tim medis lainnya untuk menentukan obat yang terbaik
Menebrikan obat yang di eliksir daripada tablet yang dihancurkan untuk mencegah
sumbatan di selang nasogatric atau gastrostomy
Jadwalkan pemberian obat yang cocok dengan pemberian makanan formula
Masukkan obat ke dalam selang nasogatrik atau gatrostomy dengan menggunakan
spuit
156

Angkat bagian kepala tempat tidur selama pemberian obat dengan tepat
Bersihkan selang yang berisi obat dengan sikat dan air

184. PEMBERIAN OBAT : INTERPLEURAL

Defenisi : Memberikan obat melalui pemasangan kateter interpleural yang berguna untuk
mengurangi nyeri.
Aktivitas :
Dapatkan persetujuan dari pasien dalam pemasangan kateter interpleural
Pasang perlengkapan dan bantu dengan penempatan kateter interpleural secara tepat
Ajarkan pada pasein tentang maksud, manfaat dan rasional penggunaan kateter
interpleural
Pastikan kateter terpasang dengan tepat dengan menguji x-ray dada
Pantau nyeri pasien sebelum dan sesudah pemasangan kateter
Periksa tidak ada darah sebelum pemberian obat
Berikan obat anti nyeri selama pemasangan kateter interpleural
Berikan obat nyeri melalui kateter interpleural secara intermitten atau teteskan terusmenerus
Jangan berikan pengobatan jika cairan kembali lebih dari 2 cc ketika memeriksa
kateter interpleural
Posisikan pasien untuk menghindari tekanan dari kateter interpleural
Pantau adanya nafas pendek dan bunyi nafas yang tidak normal
Catat kebocoran yang mungkin terjadi pada kateter
Observasi keringanan nyeri, efek samping dan reaksi yang merugikan pada
pemberian obat
Sambungkan kateter dengan tabung obat yang sesuai
Anjurkan ambulasi dini jika mungkin dengan kateter interpleural
Ganti baju yang sesuai
Observasi tanda dan gejala infeksi pada tempat pemasangan kateter
Lepas kateter jika diperlukan
185. PEMBERIAN OBAT : INTRAOSSEOUS
Defenisi : Memasukan jarum suntik dari kulit luar tulang ke dalam rongga medullary dalam
keadaan darurat pemberian cairan, darah atau obat dengan maksud untuk
mendapatkan jangka pendek.
Aktivitas :
Lumpuhkan ekstremitas
Pilih tempat insersi yang tepat dengan menandakan tempat insersi , untuk menjamin
tempat yang akan disuntik jauh dari lapisan pertumbuhan epiphyseal
Bantu dengan menyisipkan selang interosseous
Persiapkan area insersi dengan teknik aseptic
Berikan 1% lidocalne di tempat insersi

157

Pilih ukuran jarum yang sesuai dengan spuit ( biopsy tulang sumsum/aspirasi jarum
atau ukuran 13-20 rigid)
Masukan jarum dengan spuit dengan sudut 60-90 derajat
Keluarkan isi spuit sesuai yang di butuhkan
Aspirasi isi sumsum tulang belakan untuk memasitkan tempat masuknya jarum,
menurut agen protocol
Bersihkan jarum, menurut agen protocol
Amankan jarum dengan mengikat pada tempatnya dan gunakan baju yang sesuai,
menurut agen protocol
Sambungkan selang ke jarum dan penuhi cairan untuk dialirkan dengankegawatan
atau dibawah tekanan, diperlukan laju aliran
Tepatkan selang IV pada ekstermitas
Identifikasi kesesuaian obat dan cairan dalam infuse
Tetapkan kecepatan aliran sesuai dengan aturan
Panatu tanda dan gejala dari ekstravasi cairan atau obat, infeksi dan emboli
Dokumntasikan tempat, tipe dan ukuran jarum, tipe cairan dan obat, kecepatan aliran,
sebagai per agen protocol
Laporkan respon pasien untuk terapi, menurut agen protocol
Buka akses IV dan hentikan selang intraosseous setelah kondisi stabil

186. PEMBERIAN OBAT : TOPICAL

Defenisi : Mempersiapkan dan penggunaan obat pada kulit dan membrane mukosa
Aktivitas :
Ikuti 5 kebenaran pemberian obar
Tempatkan obat sublingual dibawah lidah pasien dan instruksikan untuk tidak
menelan obat
Instruksikan pasien untuk tidak banyak minum sampai obat sublingual larut
Gunakan topical debriding agen yang sesuai
Gunakan topical antijamur, antibakteri, dan anti inflamasi agen ke area yang sesuai
Oleskan obat secara merata di kulit
Ukur ketepatan jumlah penggunaan obat topical, meggunakan standar alat ukur
Gunakan potongan transdermal dan obat topical pada kulit yang tidak berambut
dengan tepat
Lepas transdermal dan obat topical yang lama, bersihkan obat yang berlebih dari kulit
sebelum menggunakan obat yang baru
Putar tempat penggunaan obat topical
Masukan obat ke rectum atau vagina, sesuai anjuran
Pantau iritasi local dari penggunaan obat topical
Bantu pasien menggunakan inhalasi sesuai anjuran
158

Pantau efek samping baik local atau sistemik dari pengobatan

Instruksikan pasien teknik yang benar dari pengobatan topical

187. ANJURAN PENGOBATAN

Defenisi : Anjuran pengobatan untuk masalah kesehatan
Aktivitas :
Evaluasi tanda dan gejala masalah kesehatan sekarang
Tentukan riwayat kesehatan dahul dan obat yang digunakan
Identifikasi alergi yang diketahui
Tentukan kemampuan pasien/keluarga untuk memberi obat
Identifikasi obat-obat yang diindikasikan pada masalah sekarang
Berikan obat sesuai dengan resep
Tulis resep, gunakan nama umum obat dan termasuk dosis dan cara pemakaian
Ikuti petunjuk dosis awal obat (misal, mg/kgBB, luas permukaan tubuh atau dosisi
rendah yang efektif)
Konsultasikan dengan dokter atau ahli farmasi
Konsultasikan referensi dokter dan referensi lainnya yang sesuai
Konsultasikan wakil apotek yang sesuai
Ajarkan pasien dan keluarga cara pemberian obat
Ajarkan pasien dan keluarga hasil yang diharapkan dan efek samping obat
Berikan alternatif pemilihan waktu dan modal perawatan mandiri untuk
meminimalkan efek gaya hidup
Instruksikan pasien dan keluarga bagaimana mengisi resep
Instruksikan pasien dan keluarga kapan mencari bantuan tambahan
Pantau efek teraupetik dan efek yang merugikan dari pengobatan
Berikan pengetahuan tentang penggunaan obat, termasuk indikasi penggunaan,
pencegahan, efek nerugikan, efek toksik dan informasi dosis berdasarkan resep

188. PEMANTAUAN NEUROLOGIS

Definisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah atau meminimalisasi
komplikasi neurologis.
Aktivitas :
Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil.
Monitor tingkat kesadaran.
Monitor tingkat orientasi.
Monitor GCS.

159

Monitor memori sekarang, rentang perhatian, memori masa lampau, mood, emosi,
dan prilaku.
Monitor TTV: suhu, takanan darah, nadi, dan pernafasan.
Monitor status pernafasan: level ABG, kedalaman, pola, frekuensi, dan kekuatan
nafas.
Jika diindikasikan, monitor parameter hemodinamik invasif.
Monitor tekanan intrakranial dan tekanan kardiopulmonal.
Monitor refleks kornea.
Monitor refleks batuk dan muntah.
Monitor tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan, dan propriosepsi.
Monitor pronator drift.
Monitor kekuatan menggenggam.
Monitor adanya tremor.
Monitor kesimetrisan wajah.

Monitor adanya penjuluran lidah keluar.

Monitor respon pasien.
Monitor EOM dan karakteristik penglihatan.
Monitor adanya gangguan visual: diplopia, nystagmus, dan lain-lain.
Catat adanya keluhan sakit kepala.
Monitor karakteristik bicara: kefasihan, apasia, atau kesulitan menemukan kata-kata.
Monitor respon terhadap stimulus: verbal, taktil, dan sesuatu yang membahayakan.
Monitor bentuk atau diskriminasi dingin/panas.
Monitor adanya parestesia.
Monitor kemampuan mengecap makanan.
Monitor pola keringat.
Monitor respon babinski.
Monitor respon chusing.
Monitor drainase kraniotomi/laminektomi.
Monitor respon terhadap pengobatan.
Jika perlu, konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk konfirmasi data.
Jika perlu, naikkan frekuensi pemantauan neurologis.
Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK.
Informasikan pada psikian tentang perubahan kondisi pasien.
Jika perlu, sediakan protokol emergensi.
189. MANAJEMEN NUTRISI
Definisi : pemberian diet seimbang baik makanan dan minuman
Aktivitas :

Kaji apakah klien punya alergi makanan

160

Kaji makanan kesukaan klien

Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan

Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan klien untuk meningkatkan intake protein dan vit. C
Tawarkan klien untuk mengkonsumsi snack, seperti : buah
segar, jus buah

Berikan makanan yang lunak dan lembut

Yakinkan bahwa diet yang diberikan mengandung cukup serat
Berikan klien pilihan menu
Monitor intake nutrisi dan kalori
Timbang BB jika diperlukan
Tawarkan bumbu-bumbu pengganti garam
Berikan pengganti gula
Berikan klien menu tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan
minuman bernutrisi yang siap konsumsi
Ajarkan klien bagaimana membuat catatan tentang dietnya
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
Gunakan teknik penyiapan dan penghidangan makanan yang
aman
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan
nutrisinya
Sesuaikan diet pasien dengan tipe badan dan gaya hidupnya

190. TERAPI NUTRISI

Definisi : Memberikan obat dan cairan untuk proses metabolik pasien yang mengalami
malnutrisi atau resiko tinggi malnutrisi
Aktivitas :
Pantau makanan/cairan yang ditelan dan jumlahkan pamasukan kalori harian
Pantau ketepatan urutan diet untuk mendapatlan kebutuhan nutrisi sehari-hari
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menetapkan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang
dibutuhkan untuk mendapatkan syarat nutrisi
Menetapkan daftar nutrisi dengan mempertibangkan budaya dan agama
Menetapkan pemberian makanan melalui selang NGT
Pilih bubur, shake dan eskrim sebagai suplemen nutrisis
Anjurkan pasien untuk memilih makanan lunak, jika susah menelan
Anjurkan pasien memakan makanan tinggi kalsium
Pastikan bahwa diet terdiri dari makanan berserat untuk mencegah konstipasi

161

Berikan pasien makanan yang bergizi dengan tinggi protein, tinggi kalori dan
minuman yang dapat dikonsumsi dengan cepat
Bantu pasien memilih makanan lembek, lunak dan tidak asam
Berikan makanan melalui enteral
Hentikan penggunaan selang jika melaui oral dapat digunakan
Berikan cairan hiper alimentasi
Pastikan adanya kemajuan terapeutik dari diet
Sediakan makan yang diperlukan sesuai dengan resep diet
Anjurkan membawa makanan dari rumah
Sarankan untuk menyingkirkan makanan yang mengandung laktosa
Tawarkan jamu dan tempah-rempah sebagai alternative garam
Ciptakan lingkungan yang nyaman dan suasana relaksasi
Berikan makan yang ditata semenarik mungkin dengan mempertimbangkan warna,
tekstur dan variasi
Berikan perawatan mulut sebelum makan jikan dibutuhkan
Posisikan duduk pasiensebelum memberikan makanan
Ajarkan pasien dan keluarga tentang daftar diet
Arahkan pengajaran dan perencanaan diet yang dibutuhkan
Beri pasien dan keluarga contoh daftar diet.

191. PEMERIKSAAN KULIT

Definisi : Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan / memelihara
integritas kulit dan membran mukosa
Aktivitas :
Inspeksi kondisi daerah insisi bedah, jika diperlukan.
Observasi warna, kehangatan, pembengkakan, denyut nadi, teksture, edema, dan
ulserasi pada ekstremitas.
Inspeksi kulit dan membran mukosa dari adanya kemerahan, panas yang luar biasa,
atau drainase.
Pantau area kulit yang kemerahan dan rusak.
Pantau adanya sumber penekanan dan friksi/pergeseran.
Pantau kulit dari adanya infeksi, khususnya didaerah yang edema.
Pantau kulit dan membran mukosa dari adanya perubahan warna dan memar.
Pantau kulit dari adanya ruam dan lecet.
Pantau kulit dari adanya kelembapan dan kekeringan yang berlebihan.
Inspeksi clothing for tightness
Pantau warna kulit.
Pantau suhu kulit.
Catat perubahan pada kulit dan membran mukosa.
Berikan tindakan untuk mencegah akibat lanjut yang lebih buruk, jika dibutuhkan.
162

Ajarkan anggota keluarga / pemberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit, jika
diperlukan.

192. PEMBIDAIAN
Definisi : Stabilisasi, immobilisasi, dan atau proteksi begian tubuh yang luka dengan bantuan
alat.
Aktivitas :
Posisikan bagian tubuh dengan sandbags atau dengan yang lain, jika diperlukan.
Bantu / sokong bagian tubuh yang terkena.
Pasang air splint, jika diperlukan.
Pasang sling untuk mengistirahatkan bagian tubuh yang luka.
Lapisi area yang luka untuk mencegah friksi/pergeseran pada alat, jika diperlukan.
Bidai kaki yang luka pada posisi ekstensi, jika diperlukan.
Bidai lengan yang luka pada posisi fleksi atau ekstensi, jika diperlukan.
Gerakkan sedikit sedikit ekstremitas yang luka , jika memungkinkan.
Seimbangkan sendi proksimal dan distal yang dibidai, jika memungkinkan.
Pantau sirkulasi bagian tubuh yang terkena.
Pantau adanya perdarahan pada sisi yang luka.
Pantau integritas kulit yang berada dibawah alat bantu.
Bantu/sokong kaki menggunakan footboard, jika diperlukan.
Bantu tangan yang lumpuh pada posisi yang fungsional
Berikan latihan isometrik, jika diperlukan
Ajarkan pasien bagaimana mengobservasi dan merawat bidai.
193. PERAWATAN KULIT : PENGOBATAN TOPIKAL
Definisi : aplikasi dari topikal substansi atau manipulasi dari tujuan untuk meningkatkan
integritas kulit dan meminimalkan kerusakan kulit.
Aktivitas :
Hindari penggunaan alas kasur yang kasar
Bersihkan dengan sabun antibakteri jika diperlukan
Gunakan pakaian yang longgar
Taburkan bedak, jika diperlukan
Bersihkan balutan yang melekat dan debris
Tinggikan daerah yang bengkak ( ex : bantal dibawah area yang bengkak ), jika
diperlukan.
Berikan jel untuk bibir dan mukosa yang kering jika dibutuhkan.
Gosok punggung dan leher, jika diperlukan.
Ganti kondom kateter, jaika diperlukan
163

Berikan diapers, jika diperlukan

Jaga kebersihan, kekeringan, alas tempat tidur
Putar posisi pasien tiap 2 jam
Gunakan pelindung tumit, jika diperlukan
Gunakan antibiotik topikal
Gunakan anti jamur
dokumentasikan kerusakan kulit
Inspeksi kulit setiap hari untuk mengetahui resiko kerusakan kulit
Gunakan agen topikal untuk area yang terinfeksi.

194. PERSIAPAN PEMBEDAHAN

Definisi : Menyediakan perawatan untuk pasien yang diprioritaskan segera untuk di bedah
dan pembuktian dari prosedur dan tes yang diperlukan dan dokumentasi catatan
klinik.
Aktivitas :
Identifikasi tingkat kecemasan/ ketakutan klien karena memikirkan prosedur operasi
Menguatkan pengajaran atau menginformasikan pengajaran perioperatif
Pastikan klien adalah NPO yang tepat
Pastikan riwayat kesehatan dan fisik lengkap dilaporkan dalam chart
Periksa persetujuan operasi ( inform consent )telah ditanda tangani
Periksa hasil diagnose dan labor yang diperlukan dalam chart
Periksa tranfusi darah yang telah bisa digunakan secara tepat
Pastikan EKG telah lengkap secara tepat
Tuliskan alergi-alergi klien di depan chart
Komunikasikan perawatan khusus yang mempertimbangkan seperti : kebutaan,
ketulian, atau rintangan kepada staf kamar operasi secara tepat
Pastikan identifikasi tanda klien, tanda alergi dan darah dapat dibaca dalam papan
informasi
Pindahkan perhiasan dari tubuh klien secara tepat
Singkirkan cat kuku, make up, ikat rambut secara tepat
Pindahkan gigi palsu, kaca mata, kontaks lensa, dan perlengkapan lainnya secara tepat
Pastikan uang dan benda-benda berharga di tempat yang aman
Lakukan persiapan obat-obatan untuk system pencernaan secara tepat
Jelaskan obat-obatan sebelum operasi yang akan digunakan secara tepat
Lakukan dan dokumentasikan obat-obatan preoperative secara tepat
Mulai lakukan terapi IV
Kirim obat-obatan atau peralatan yang diperlukan kepada klien ke kamar operasi
secara tepat
Masukkan NGT atau kateter voley secara tepat
Jelaskan slang dan peralatan yang berkaitan dengan aktifitas persiapan
164

Lakukan pencukuran daerah operasi

Pakaikan stoking untuk mencegah emboli secara tepat
Terapkan
Intruksikan klien untuk puasa sesegera mungkin sebelum persiapan prngobatan
preoperasi secara tepat
Pantau klien menggunaka pakaian yang teapt sesuai dengan institusi masing-masing
Dukung klien yang dengan level kecemasan atau ketakutan yang tinggi
Kaji transportasi klien untuk ke kamar operasi secata tepat
Sediakan waktu untuk keluarga berbicara sebelum dipindahkan ke ruang operasi
Dorong klien untuk menemani anak menemani anak keruang operasi
Berikan informasi kepada keluarga tentang ruang tunggu dan waktu kunjungan untuk
klien bedah
Beri dukungan anggota keluarga secara tepat
Siapkan ruangan untuk klien setelah operasi

195. PENGAWASAN : KEAMANAN

Definisi : Kumpulan tujuan dan maksud serta analisis informasi tentang pasien dan
lingkungan untuk penggunaan pada peningkatan dan pertahanan keamanan pasien
Aktivitas :
Pantau pasien untuk mengetahui fungsi fisik dan kognitif yang mungkin berpengaruh
terhadap perilaku berbahaya.
Pantau lingkungan untuk keamanan potensial dari bahaya
Tentukan derajat pengawasan pasien berdasarkan tingkat fungsional dan tampilan
yang berbahaya di lingkungan
Sediakan pengawas yang sesuai untuk memantau pasien dan untuk membantu
tindakan terapeutik sesuai kebutuhan
Tempatkan pasien di lingkungan yang resriktif sehingga membantu untuk kepentingan
observasi
Inisiasi dan pelihara dari faktor penyebab pasien berisiko tinggi terhadap bahaya yang
spesifik
Komunikasikan informasi tentang resiko pasien kepada staf perawat yang lain
196. PENJAHITAN
Definisi : menautkan tepi luka menggunakan material jahitan steril dan jarum
Aktivitas :
identifikasi pasien yang alergi terhadap anestesi, plester, dan/atau providine-iodine
atau solusi topical lainnya
identifikasi riwayat keloid
laporkan secara mendalam, facial, sendi, potensial luka terinfeksi pada dokter
Imobilisasi anak yang takut atau orang dewasa yang kebingungan
165

Cukur rambut di daerah sekitar luka

Bersihkan disekeliling kulit dengan sabun dan air atau antiseptik yang lembut
Gunakan teknik steril
Berikan injeksi topical anestesi pada area
Berikan waktu yang cukup untuk anestesi membuat area mati rasa
Pilih ukuran yang sesuai untuk material jahitan
Tentukan metode penjahitan (continuous or interrupted) yang lebih cocok untuk luka
Posisikan jarum sehinggan masuk dan keluar tegak lurus dengan permukaan kulit
Tarik jarum, mengikuti garis atau lengkungan jarum
Tarik jahitan cukup ketat agar tidak mengkait pada kulit
amankan garis jahitan dengan simpul mati
bersihkan area sebelum mengaplikasikan antiseptik atau balutan luka
berikan balutan luka, jika diperlukan
beritahu pasien bagaimana menjaga garis jahitan, meliputi tanda dan gejala infeksi
beritahu pasien kapan jahitan harus dibuka
buka jahitan, jika diindikasikan
jadwalkan kunjungan ulang, jika diperlukan

197. TERAPI MENGUNYAH

Definisi : Mempermudah proses mengunyah dan mencegah komplikasi terhadap kerusakan
pencernaan.
Aktifitas :
Kolaborasikan dengan tim keperawatan lainnya ( cth : terapi ocopution, ahli patologi
dan ahli gizi ) untuk mencapai kontinitas rencana rehabilitasi pasien
Buang hambatan dari lingkungan sebelum bekerja dengan pasien gangguan
mengunyah
Jaga privasi pasien sesuai indikasi
Posisikan diri sehingga pasien dapat melihat dan mendengar pembicaraan
Jelaskan rasional proses mengunyah ke pasien dan keluarga
Kolaborasikan dengan ahli terapi berbicara untuk mengintruksikan keluarga pasien
melakukan latihan mengunyah
Gunakan bantuan sesuai keperluan
Cegah penggunaan sedotan minuman
Bantu pasien untuk duduk pada posisi ereksi saat latihan
Berikan lolipop pada pasien untuk mengisap dengan tujuan menguji kepatenan lidah
sesuai kebutuhan
Bantu pasien hemiplegi untuk duduk dengan lengan bertumpu pada meja
Bantu pasien untuk memposisikan kepala dalam keadaan fleksi saat persiapan
mengunyah

166

Intruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut dalam persiapan untuk
menempatkan dibelakang mulut dalam persiapan untuk memanipulasi makanan
Bantu pasien untuk menempatkan dibelakang mulut dan sisi-sisi yang peka
Pantau tanda dan gejala aspirasi
Pantau perpindahan gerak lidah pasien saat makan
Pantau pergerakan bibir selama makan, minum, dan mengunyah
Periksa fungsi mulut dalam menelan makanan setelah makan
Intruksikan pasien untuk menjilat partikel-partikel makanan di bibir dan dagudengan
lidah
Bantu pasien untuk memindahkan makanan dari bibir dan dagu jika memungkinkan
menggunakan lidah
Intruksikan keluarga atau tenaga kesehatan bagaimana menjaga dan memantau pasien
Intruksikan pasien atau tenaga kesehatan dalam pemberian nutrisi dapat berkolaborasi
dengan ahli gizi
Intruksikan pasien atau tenaga kesehatan pada penanganan emergency untuk tercekik
Intruksikan pasien atau tenaga kesehatan bagaimana memeriksa makanan sudah
tertelan atau belum sesudah makan
Pantau konsistensi cairan atau makanan berdasarkan penemuan studi saluran
pencernaan
Konsultasikan dengan ahli terapi dan dokter untuk mengatur konsistensi makanan
pasien
Bantu untuk mempertahankan keadekuatan kalori dan intake cairan
Pantau berat badan
Pantau kadar air tubuh ( intake output turgor kulit dan membran mukosa )
Berikan perawatan mulut sesuai kebutuhan

198. PEMBELAJARAN : PROSES PENYAKIT

Definisi : Bantu pasien untuk memberikan informasi yang berhubungan dengan proses
penyakit tertentu.
Aktifitas :
Terangkan tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan proses penyakit tertentu
Terangkan patofisiologi penyakit dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan
fisiologi, jika diperlukan
Jelaskan tanda dan gejala dari penyakit, jika diperlukan
Jelaskan proses penyakit , jika diperlukan
Identifikasi etiologi yang memungkinkan, jika diperlukan
Sediakan informasi untuk pasien tentang kondisinya, jika diperlukan
Beri informasi tentang perkembangan penyakit pasien kepada keluarga atau orang
terdekat
Beri informasi tentang pemeriksaan diagnostik yang memadai, jika diperlukan
167

Diskusikan tentang perubahan gaya hidup yang mungkin dibutuhkan untuk mencegah
komplikasi lebih lanjut atau kontrol proses dari penyakit
Diskusikan tentang pilihan terapi atau pengobatan
Jelaskan alasan rasional dari pemberian rekomendari terapi atau pengobatan
Indikasikan pasien untuk mencari pilihan-pilihan atau opini kedua, jika diperlukan
Jelaskan komplikasi kronis yang mungkin terjadi, jika diperlukan
Intruksikan pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakit, jika
diperlukan
Gali sumber atau dukungan yang ada, jika diperlukan
Sarankan pasien untuk dibawa ke agen komunitas lokal atau grup pendukung, jika
diperlukan
Intruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala kepada penyedia perawatan
kesehatan, jika diperlukan
Sediakan nomor telefon jika komplikasi terjadi
Umpan balik informasi yang tersedia oleh anggota tim pelayanan kesehatan lainnya, jika
diperlukan.

199. PEMBELAJARAN : INDIVIDU

Definisi : Perencanaan, implementasi, dan evaluasi program yang dirancang untuk
mengetahui kebutuhan-kebutuhan khusus pasien.
Aktifitas :
Jalin hubungan
Bangun kredibilitas guru, jika diperlukan
Tentukan kebutuhan pembelajaran pasien
Tingkatkan level pengetahuan pasien dan pemahamannya terhadap isi pelajaran
Tingkatkan level pendidikan pasien
Tingkatkan kemampuan kognitif psikomotor dan efektif atau ketidakmampuannya
Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari informasi tertentu ( cth : tingkat
perkembangan, status psikologis, orientasi, nyeri, kelelahan, kebutuhan dasar tak
terpenuhi, status emosional dan adaptasi terhadap penyakit )
Tentukan motivasi pasien untuk mempelajari informasi tertentu ( cth : keyakinan akan
kesehatan, hal yang tak terlaksana, punya pengalaman perawatan
kesehatan/pembelajaran dan konflik tujuan )
Dorong kesiapan pasien untuk belajar, bila diperlukan
Atur realita tujuan pembelajaran yang menguntungkan dengan pasien
Identifikasi objek pembelajaran yang diperlukan untuk mencapai tujuan
Tingkatkan gaya belajar pasien
Pilih metode/strategi pengajaran yang tepat
Pilih benda-benda pendidikan yang tepat
Sesuaikan instruksi untuk memfalisitasi pembelajaran, bila diperlukan
168

Sediakan lingkungan yang kondusif untuk belajar

Intruksikan pasien, ketika diperlukan
Evaluasi pencapaian pasien berdasarkan pernyataan objektif
Kuatkan perilaku, bila perlu
Betulkan kesalahan interpretasi informasi, bila diperlukan
Sediakan waktu bagi pasien untuk bertanya dan diskusikan
Pilih metode pengajaran yang baru jika metode sebelumnya tidak efektif
Rujuk pasien ke spesialis lain, untuk pembelajaran objektif, bila perlu
Dokumentasikan isi pengajaran, ketakan materi yang tersedia, dan pemahaman pasien
terhadap informasi atau perilaku pasien yang mengindikasikan pembelajaran yang
membutuhkan catatan medis tetap

200. PENGAJARAN : PERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Definisi : Ajarkan bagaimana cara mengasuh dan merawat bayi sesuai kebutuhan saat tahun
pertama kehidupan.
Aktifitas :
Demontrasikan kepada orang tua dan jelaskan perawatan bayi secara jelas
Berikan panduan antisipatori tentang perubahan perkembangan bayi saat tahun
pertama kehidupan
Berikan informasi tentang penambahan makanan padat untuk nutrisi tahun pertama
Berikan informasi tentang ASI
Intruksikan orangtua persiapan formula dan pemilihan
Intruksikan orangtua suplementasi fluorida yang cocok
Berikan informasi tentang peningkatan kebersihan gigi dan mulut selama tahum
pertama
Diskusikan alternatif lain
Anjurkan Orangtua untuk berbicara dan membaca dengan bayi
Bantu orangtua dalam menginterpretasikan syarat dan bayi, syarat nonverbal,
menangis dan beberapa pengucapan vocal
Sediakan petunjuk antisipatori tentang perubahan pola tidur selama satu tahun
pertama
Sediakan petunjuk antisipatori tentang perubahan pola tidur selama satu tahun
pertama
Intruksikan orangtua bagaimana mengobati dan mencegah dioper rash
Anjurkan orangtua untuk memegang, membelai, massage, dan menyentuh bayi
Anjurkan orangtua atau memberikan ransangan auditorius dan visual untuk
menunjang pertumbuhan.
201. REGULASI SUHU
Defenisi : mencapai dan/atau mempertahanka suhu tubuh dalam batas normal
169

Aktivitas :
Monitor temperatur tiap 2 hari
Monitr temperatur BBL hingga stabil
Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Monitor warna kulit dan temperatur
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
Pantau asupan nutrisi dan cairan yang adekuat
Bedung BBl langsung estela lahir untuk mencegah kehilangna panas
Jaga kehangatan suhu tubuh BBL
Pakaikan stockinette cap untuk emncegah kehilangan panas BBL
Ajarkan pasien cara ntuk mencegah kelebihan dan strok panas
Tempatkan BBL dalam ruangan isolasi atau dibawah penghangat bila perlu

Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari dingin yang
berlebihan
Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara mencegah hypotermi jira terexpose udara
ddingin
Ajarkan indikasi dari keletihan dan penatalaksanaan emergency yang tepat
Ajarkan indikasi dari hypotermia dan penatalaksanaan emergency yang tepat
Guakan matras panas dan kantong hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh
Atur temperatur lingkungan sesuai kebutuhan pasien
Beri obat yang tepat untuk mencegah atu kontrol menggigil
Atur pemberian obat anti piretik
Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatur perubahan temperatur.

202. REGULASI SUHU : SELAMA OPERASI

Definisi : Mencapai atau mempertahankan suhu tubuh selama operasi
Aktifitas :
Atur suhu ruangan operasi untuk efek terapeutik.
Atur suhu alat-alat seba ik mungkin
Gunakan penutup kepala
Tutup pasien dengan selimut
Pindahkan bayi ke ruangan isolasi.
Lindungi atau tutup bagian tubuh yang terbuka
Irigasi hangat atau dingin intravena (IV)
Panaskan spoon pembedahan
Monitor suhu pasien terus menerus
Monitor suhu ruangan
170

Monitor dan persiapkan alat alat bedah yang hangat dan dingin.
Monitor dan pelihara suhu.
Tutp atau lindungi pasien dengan selimut untuk memindahkan ke unit perawatan post
anastesi.
Dokumentasi informasi sebagai alat hukum.

171