ESPACIO RESERVADO PARA LOS SELLOS DE REGISTRO

MINISTERIO
DE HACIENDA
Y ADMINISTRACIONES PBLICAS

INTERPOSICIN DE RECLAMACIN
ECONMICO-ADMINISTRATIVA
CONTRA ACTO DICTADO POR,
RGANO ADMINISTRATIVO

Modelo: REA 1

Nota: los campos sealados con (*) son de contenido obligatorio.

ANTE EL TRIBUNAL ECONMICO-ADMINISTRATIVO (*) _____________________________________________

1.- RECLAMANTE
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL (*):

N.I.F. (*):

TIPO VA:

NOMBRE DE LA VA:

CDIGO POSTAL:

LOCALIDAD:

NMERO:

KM:

BLOQUE:

PORTAL:

PROVINCIA:

DIRECCIN CORREO ELECTRNICO DE CONTACTO:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PAS:

TFNO. FIJO:

TFNO. MVIL:

2.- REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL:

N.I.F.:

TIPO VA:

NOMBRE DE LA VA:

CDIGO POSTAL:

LOCALIDAD:

NMERO:

KM:

BLOQUE:

PORTAL:

PROVINCIA:

DIRECCIN CORREO ELECTRNICO DE CONTACTO:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PAS:

TFNO. FIJO:

TFNO. MVIL:

3.- DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (*)

TIPO VA:

NOMBRE DE LA VA:

CDIGO POSTAL:

LOCALIDAD:

clases.pasivas@sepg.minhap.es

NMERO:

KM:

PROVINCIA:

BLOQUE:

PORTAL: ESCALERA:

PLANTA: PUERTA:

PAS:

Av. General Pern, 38

EDIFICIO MASTERS II
28020 MADRID
Tel.: 900 50 30 55
Fax: 91 349 17 63

MINISTERIO
DE HACIENDA
Modelo
Y ADMINISTRACIONES PBLICAS

Modelo: REA 1

Nota: los campos sealados con (*) son de contenido obligatorio.

4.- IDENTIFICACIN DEL ACTO QUE SE RECURRE

RGANO AUTOR DEL ACTO RECLAMADO (*):

DESCRIPCIN DEL ACTO (*):

N DE EXPEDIENTE / REFERENCIA DEL ACTO (*):

FECHA DE NOTIFICACIN:

CONCEPTO:

PERDODO / EJERCICIO:

IMPORTE / CUANTA:

RECURSO DE REPOSICIN PREVIO:

SI

FECHA DEL ACTO (*):

N REFERENCIA RECURSO REPOSICIN:

NO

5.- ALEGACIONES
(Advertencia: Si la reclamacin debe tramitarse por el procedimiento abreviado ante rganos unipersonales artculos 64 y 65 del
R.D. 520/2005 no se podrn presentar alegaciones con posterioridad a esta interposicin)

Si no tiene espacio suficiente, puede incorporar un documento anexo con hojas adicionales de alegaciones.

6.- RELACIN DE DOCUMENTOS ANEXOS

1.
2.
...

7.- FIRMA (Slo necesario en caso de impresin de este formulario para presentacin en papel)

En ......................................................, a .............. de ................................... de ................

Firma: