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Antrag auf Erstattung nach dem

Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG)
fr Arbeitgeberaufwendungen
bei Arbeitsunfhigkeit - U1

Angaben zum Arbeitgeber

(Firmen-Nr. 99999)

Betriebs-Nr.

123 456 78

Beitragskonto

Bezeichnung 1

Test Personaldienstleistungen GmbH

Bezeichnung 2

(Bitte den Antrag in Druckbuchstaben ausfllen.)


634 947 59

Strae Haus-Nr.

Teststrae

mhplus BKK West

PLZ Ort

86156

Franckstr. 8

Ansprechpartner/in

22
Augsburg

Telefon / Telefax
71636

Ludwigsburg

E-Mail

Angaben zum Arbeitnehmer / zur Arbeitnehmerin


Name
Testhuber

/
info@primalohn.de

Rentenversicherungsnummer (falls nicht bekannt Geburtsdatum)


21010188T069

Vorname
Markus
PKV versichert

LKK versichert (jeweils bitte Kopie der AU-Bescheinigung beifgen)

Geringfgige Beschftigung (Minijob)

2.06.2009

Beschftigt seit dem


Bitte immer ausfllen!

Erstattungszeitraum vom

X Endabrechnung

Zwischenabrechnung

2.09.2009

4.09.2009

bis

Korrektur

Stornierung

Ist die Arbeitsunfhigkeit auf einen Unfall oder eine Berufskrankheit zurckzufhren?

Ja

X Nein

War der Arbeitnehmer wegen Schdigung durch einen Dritten arbeitsunfhig?

Ja

X Nein

Wurde am 1. Tag der Arbeitsunfhigkeit noch gearbeitet?

Ja,

9,37

Monatslohn

Akkordlohn
1.421,12

Monatliches Bruttoarbeitsentgelt / bei Seeleuten Durchschnitts-Heuer-Kennzahl


3

Ausgefallene: Kalendertage

Arbeitstage

Stunden

Hhere BBG-RV KBS gilt


Arbeitszeit: wchentlich

Fortgezahltes Bruttoarbeitsentgelt (ohne Einmalzahlung, ohne berstundenvergtung, ohne Arbeitgeberanteile)


80,00

35,00

tglich
196,77
0,00

Gegebenenfalls Beitragsanteil des Arbeitgebers (eventuell pauschaliert)


Erstattungssatz in vom Hundert

X Nein

1.09.2009

Letzter Arbeitstag / von Bord am


Stundenlohn

Stunden

Erstattungsbetrag (inkl. oben genanntem Arbeitgeber-Beitragsanteil)

157,42

Das Entgelt ist nach den Bestimmungen des EFZG gezahlt. Die Erstattung erfolgt seitens der Krankenkasse unter dem Vorbehalt der spteren Prfung.
Zu Unrecht erstattete Betrge werden zurckgezahlt. Der mit der Entgeltfortzahlung nach 6 EFZG bergegangene Ersatzanspruch wird nach 5 AAG
an die Krankenkasse abgetreten. Der Erstattungsanspruch kann mit einem bestehenden Beitragsrckstand verrechnet werden. Die Angaben sind
richtig, vollstndig und stimmen mit den Entgeltunterlagen berein. Umlagebetrge werden abgefhrt.
Die Datenschutzhinweise (von der Rckseite des Originalvordrucks) sind bekannt.
Der Erstattungsbetrag

soll dem Beitragskonto gutgeschrieben werden.


wird/wurde mit Beitragsnachweis fr

verrechnet.

soll auf das untenstehende Konto berwiesen werden.

Name des Geldinstituts


Testbank AG
IBAN

Bankleitzahl
700 000 00

Kontoinhaber
Test Personaldienstleistungen GmbH
Kontonummer
123456789

Verwendungszweck
U1-Erst. / Pers.Nr. 100999

9.10.2009

Datum / Unterschrift / Stempel des Arbeitgebers oder des Bevollmchtigten

BIC