Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
GERENCIAMENTO DE RISCO
E-mail: residecoadm.hu@ufjf.edu.br
Telefone: (32) 4009-5172
Ementa
Gerenciamento de Risco
Definio
Risco
Anlise de Risco
Perigo x Risco
Evento Adverso
Importncia do Gerenciamento de Risco
Finalidades, Princpios e Resultados da Gesto de Risco
5 pilares do Gerenciamento de Risco
Ferramenta de anlise
Preveno de erros
GERENCIAMENTO DE RISCO
Aplicao sistmica e contnua de polticas, procedimentos,
condutas e recursos que auxiliam na identificao, anlise,
avaliao, comunicao e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a segurana, a sade humana, a
integridade profissional, o meio ambiente e a imagem
institucional.
Traz reflexos diretos na qualidade do atendimento,
evitando ou prevenindo danos ao paciente, bem como
prpria instituio de sade.
Faz parte da metodologia para a acreditao da ONA.
GERENCIAMENTO DE RISCO
Risco
a relao entre a probabilidade da ocorrncia de um evento
e a consequncia que este evento traz para a organizao.
O efeito da incerteza sobre os objetivos
Anlise de Risco
Um processo que identifica:
recursos valiosos de sistema
ameaas aqueles recursos
quantifica as exposies de perda
Perigo x Risco
Perigo: Um conjunto de situaes que podem contribuir para
danos de vrias dimenses.
Evento Adverso
So danos no intencionais decorrentes da assistncia
* The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical
Report and Technical Annexes, 2009. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
Ento...
A Segurana do Paciente no nada mais que a reduo
de atos inseguros nos processos assistenciais e o uso
das melhores prticas descritas de forma a alcanar os
melhores resultados possveis para o paciente.
* The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical
Report and Technical Annexes, 2009. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
Gerenciamento de Risco
Reduo da probabilidade da ocorrncia de Eventos
Adversos
Superdose de medicamento
Medicao intravenosa
Vaselina endovenosa
Vaselina endovenosa
Esse instante de que eu olhei pra garrafa, mas no vi,
esse momento que meu crebro desligou, esse instante eu no tenho
como fugir, como escapar, disse.
Tudo o que eu tinha, tudo o que eu sempre amei na minha vida
acabou. Acabou tudo.
(em relao ao momento em que troca os frascos do medicamento)
fundamental
que
se
pense
na
importncia
do
Melhorar a governana;
Melhorar a confiana das partes interessadas;
Estabelecer uma base confivel para a tomada de deciso e o
planejamento;
Melhorar os controles;
Alocar e utilizar eficazmente os recursos para tratamento do
risco;
ABNT NBR ISO 31000
Preveno de perdas;
Confiana entre as partes interessadas para o melhor
planejamento da instituio.
5 PILARES
1. Farmacovigilncia
2. Tecnovigilncia
3. Hemovigilncia
4. Gesto de Resduos
26
FARMACOVIGILNCIA
Cincia relativa deteco, avaliao, compreenso e preveno
dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a
medicamentos (OMS,2002).
Objetivos:
1) Deteco de reaes adversas ou interaes
medicamentosas desconhecidas;
2) Deteco do aumento da freqncia de apario de reaes
adversas conhecidas;
3) Identificao dos fatores de risco e mecanismos subjacentes
nas reaes adversas;
4) Avaliao dos aspectos quantitativos de risco;
5) Anlise e disseminao das informaes obtidas, necessrias
prescrio e regulao dos medicamentos;
27
TECNOVIGILNCIA
Visa a segurana sanitria de produtos para sade pscomercializao.
Exemplo: equipamentos, materiais, artigo mdico-hospitalares,
implantes e produtos para diagnstico.
28
HEMOVIGILNCIA
Sistema de avaliao e alerta, organizado com o objetivo de
recolher e avaliar informaes sobre os efeitos indesejveis e/ou
inesperados da utilizao de hemocomponentes a fim de prevenir
seu aparecimento ou recorrncia.
Controle mais rigoroso da Qualidade do Sangue:
GESTO DE RESDUOS
30
31
Risco
Gravidade
Probabilidade
Barreira
DANO
3
MODERADO
DANO
GRAVE
BITO
PROBABILIDADE
NUNCA
1 Nunca ocorreu
REMOTA
2 Raramente ocorre / 2 x no ms
INCOMUM
3 possvel ocorrer / 3 x no ms
No manuteno
de equipamentos
Risco
Administrao
incorreta de
medicamentos
Material divergente
do solicitado
Perda do
equipamento
No funcionamento
no momento da
cirurgia
Funcionamento
incorreto prejudicando
a sade do paciente
Dosagem
incompatvel s
necessidades do
paciente
Reaes adversas
Interaes
medicamentosas
Cancelamento da
cirurgia
Rejeio cirrgica
Complicaes
cirrgicas
Gravidade
Probabilidade
Barreira
Manuteno
peridica dos
equipamentos
Identificao do
paciente
Verificao de
conformidade com
pronturio
4
2
3
3
3
4
2
3
Disponibilizao
prvia de materiais
Check-list do
material
disponibilizado
de sade;
3. Melhorar a segurana na prescrio, no uso e
na administrao de medicamentos;
Pequenas
adequaes da rotina
de trabalho podem
evitar muitas falhas...
SACO
ROSA
Concentrados eletrlitos,
glicose a 50% e Heparina EV
SACO
MARROM
SACO
AMARELO
QTs parenterais
SACO
PRETO
Checklist pr e ps-operatrio
Preveno de Quedas
Preveno de Quedas
Referncias Bibligrficas
Anvisa. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Rede Sentinela. Disponvel em:
http://www.anvisa.gov.br/