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Absender Arbeitgeber:

Ort

Datum

Firma:
Strae, Hausnummer:
Postleitzahl, Ort:
Herkunftsland:
Bundesfinanzdirektion West
Wrthstrae 1-3
50668 Kln
Fax: + 0049 (0) 221/964870

Einsatzplanung fr Arbeitgeber
bei Beschftigung in ausschlielich mobiler Ttigkeit
nach 16 Abs. 1 Mindestlohngesetz oder 18 Abs. 1 Arbeitnehmer-Entsendegesetz
in Verbindung mit 2 Abs. 1 Nr. 3 Mindestlohnmeldeverordnung
Hinweis nach 4 Abs. 3 Satz 2 Bundesdatenschutzgesetz:
Sie sind gem 16 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Mindestlohngesetz (MiLoG) und 18 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 ArbeitnehmerEntsendegesetz (AEntG) verpflichtet, Angaben zu den von Ihnen in Deutschland eingesetzten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern,
zum Ort und zum Beginn und dem voraussichtlichen Ende deren Einsatzes, zum Ort, an dem fr Prfungen der Zollverwaltung
erforderliche Unterlagen eingesehen werden knnen sowie zu Ansprechpartnern und Bevollmchtigten Ihres Unternehmens zu machen.
Sofern Sie die Anmeldung mit diesen Angaben nicht, nicht richtig, nicht vollstndig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht
rechtzeitig vorlegen, kann dies als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbue bis zu 30.000 Euro geahndet werden.

Branche, in die die Arbeitnehmer


entsandt werden sollen
(bitte auswhlen)1
Dauer der Beschftigung
(bis zu 6 Monate)

Beginn:

Ort, an dem die erforderlichen Unterlagen


(Arbeitsvertrge, Arbeitszeitnachweise,
Lohnabrechnungen, Nachweise ber
erfolgte Lohnzahlungen)
bereitgehalten werden

Name, Vorname:

voraussichtliches Ende:

Firma:
Strae, Hausnummer:
Postleitzahl, Ort:

Versicherung
Ich versichere, die nach dem Mindestlohngesetz und/oder dem Arbeitnehmer-Entsendegesetz vorgeschriebenen Arbeitsbedingungen
(Zahlung des Mindestlohns, ggf. die Dauer des Erholungsurlaubs, das Urlaubsentgelt und ein zustzliches Urlaubsentgelt) einzuhalten.

(Unterschrift)

Versicherung
Sofern die erforderlichen Unterlagen im Ausland bereitgehalten werden, versichere ich, dass die Unterlagen auf Anforderung der
Behrden der Zollverwaltung fr die Prfung in deutscher Sprache in Deutschland bereitgestellt werden.

(Unterschrift)

Anlage: Namensliste

1 Werden Arbeitnehmer in die Branchen des 2a SchwarzArbG nach MiLoG entsandt, ist die Angabe der Branche freiwillig.

033037/1 Einsatzplanung nach 16 Abs. 1 MiLoG oder 18 Abs. 1 AEntG - Arbeitgeber mobil (2015)

Anlage zur Anmeldung nach 16 Abs. 1 Mindestlohngesetz oder 18 Abs. 1 Arbeitnehmer-Entsendegesetz


Ort

Datum

Arbeitgeber:

Aufstellung der eingesetzten Arbeitnehmer


Familienname, Vorname

Geburtsdatum

Beschftigung
Beginn
(genaues Datum)

033037/2 Einsatzplanung nach 16 Abs. 1 MiLoG oder 18 Abs. 1 AEntG - Arbeitgeber mobil (2015)

voraussichtliches Ende

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