Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
TORACICE SI ABDOMINALE
INTRODUCERE
DEFINITII
Salvatorii trebuie sa poata diferentia o serie de entitati traumatice cum sunt:
politraumatismele, policontuzionatii sau polifracturatii.
Politraumatism: complex lezional generat de actiunea unuia sau mai multor agenti
vulneranti asupra corpului, generand leziuni post-traumatice in cel putin doua regiuni anatomice
diferite, dintre care cel putin una are risc vital. Exemplu: traumatizat toracic si membre cu plaga
suflanta toracica.
Policontuzie: rezultat al actiunii asupra organismului a unui agent vulnerant care determina
leziuni in mai multe regiuni topografice, fara risc vital.
Polifracturat: pacient care prezinta in urma actiunii agentului vulnerant mai multe fracturi,
fara a fi implicat prognosticul vital.
Page | 1
In urma unei actiuni violente sau a unei caderi accidentale se pot inregistra traumatisme
inchise sau deschise violente. In mediul casnic intalnim, deseori, contuzia simpla a peretelui
toracic, ca urmare a unei lovituri accidentale, de cele mai multe ori trecuta cu vederea, intrucat
durerile sunt moderate, interesand regiunea respiratorie sub forma unei jene trecatoare.
Principalele circumstante etiologice sunt:
accidentele rutiere;
accidentele de munca;
agresiunile;
catastrofele naturale;
traumatologia de razboi.
In
afara
factorilor
traumatici
directi,
in
etiologia
Catastrofele din transport, calamitile naturale, accidentele din producie etc., n rezultatul
crora majoritatea suferinzilor prezint leziuni multiple ale organelor, sistemelor i regiunilor
anatomice, impun o atitudine aparte i o revizuire a organizrii tratamentului acestui contingent de
politraumatizai, conducnd la apariia termenului de medicin a dezastrelor i situaiilor
extremale. Aceast ntrebare este interpretat controversat n literatura mondial de specialitate,
care descrie traumatismul mecanic asociat ca unul combinat.
Page | 3
Page | 5
musculara
hematoamelor
sau
retroperitoneale
ileusul
sau
asociate
leziunilor
medulare).
- efecte de sustragere: asocierea traumatismelor toracice si abdominale, in care tabloul clinic
dramatic al voletului costal poate masca o ruptura de diafragm cu leziuni ale viscerelor abdominale
(splina, viscere cavitare); absenta contracturii abdominale in traumatismele abdominale asociate cu
traumatisme craniene sau leziuni vertebro-medulare.
- efecte de amplificare (potentializare): o leziune traumatica poate agrava alte leziuni, realizand
un cerc vicios. Cel mai bun exemplu este socul, cu componentele sale traumatica, hipovolemica,
metabolica, septica, care se potenteaza si se intretin reciproc.
4. Diagnosticul lezional este dificil si se realizeaza in etape, bilantul lezional complet fiind
imbunatatit pe masura desfasurarii sindroamelor fiziopatologice.
5. Diagnosticul si tratamentul politraumatismelor trebuie sa fie rapid si sa se desfasoare
concomitent, de multe ori gesturile terapeutice care vizeaza restabilirea functiilor vitale avand
prioritate asupra celor practicate in scop diagnostic. Primele gesturi terapeutice efectuate la locul
accidentului si pe timpul transportului sunt de regula decisive pentru soarta politraumatizatului.
6. Asistenta de urgenta a politraumatismelor trebuie asigurata de o echipa complexa,
pluridisciplinara.
7. Sunt grevate de o mortalitate inca ridicata (15%-50%), fiind principala cauza de deces la
populatia sub 40 de ani si a treia cauza de deces la toate varstele.
Page | 6
CLASIFICAREA
Clasificarea politraumatismelor este dificila, pentru ca trebuie sa realizeze doua deziderate
majore: un bilant lezional complet si rapid, concomitent cu ierarhizarea leziunilor in functie de
gravitatea si riscul lor vital, care sa permita esalonarea gesturilor terapeutice. Acest fapt a determinat
aparitia in timp a mai multor incercari de clasificare, evolutia acestora reflectand modificarea
conceptuala a notiunii de asistenta integrata a politaumatismelor.
Clasificarea topografica, propusa de Spitalul de Urgenta Bucuresti, noteaza cele patru regiuni
anatomice principale ale corpului, in modul urmator:
C= extremitatea cefalica (craniu si fata);
T= torace;
A= abdomen;
L= aparat locomotor (membre, coloana, bazin).
major
pentru
clasificarea
Cu cat durata socului este mai scurta, cu atat acesta este mai brutal. Toti acesti factori
agresivi se aplica si ocupantilor, care se supun intru totul legilor cinetice ale vehiculului. Cu cat
viteza este mai mare si distanta de impact mai mica, cu atat energia cinetica declansata va fi mai
intensa si riscurile de vatamare mai grave.
In practica, frecventa coliziunilor anterioare, frontale
este de 55%, posterioare de 14%, dupa care vin cele laterale.
Coliziunile anterioare sunt si cele mai grave in efectele lor.
Mecanismele de vatamare, la pietoni, depind de
asemenea de viteza vehiculului si de unghiul sub care este
surprinsa victima in momentul impactului.
La viteze sub 20km/h, pietonul este lovit si proiectat,
pentru ca, la viteze de peste 20km/h, un adult lovit sub centrul de greutate al corpului sa fie intai
basculat pe capota si apoi proiectat, pe cand un adult lovit deasupra centrului de greutate al corpului
sau un copil, sa fie, de la inceput proiectat de catre vehiculul in miscare.
Page | 9
mpreun cu abdomenul, toracele reprezint partea cea mai expus a organismului uman la
aciunea agenilor vulnerani. Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficien respiratorie
i/sau circulatorie acut, care reprezint a doua cauz de deces la bolnavii politraumatizai n
perioada prespital i n perioada imediat internrii, dup leziunile neurochirurgicale. De altfel, marea
majoritate a traumatismelor toracice apar n contextul politraumatismelor (80% dup Beeson i
Saegesser) i mai rar singular.
Cel mai afectat este sexul masculin ntr-un raport de 3:1
fa de cel feminin. Din punctul de vedere al leziunilor toracice
specifice, majoritatea intereseaz peretele toracic (aproximativ
71% - Beeson .a.m.d). Morbiditatea prin traumatisme toracice
este de asemenea important, cu att mai mult cu ct acestea
afecteaz tineri, ducnd la un puternic impact social.
Page | 10
Page | 13
torce-membre-c;
torce-membre-bdomen;
torce-c-bdomen.
c. Dn unct de vedere fzotologc :
cu tulburr fizotologce le rere u crcultor (nuficen rertore
/u crcultore);
fr tulburr fizotologce emnfictve le funclor vtle.
cu lezun le cheletulu (frctur, djunc etc).
Lezun leuro-ulmonre.
Lezun le cordulu, velor mr le ltor orgne medtnle (trheo-bronce, eofgene,
le cnlulu torcc).
Lezun dfrgmtce unce u
octe.
FIZIOPATOLOGIA
TRAUMATISMELOR TORACICE
Orice
traumatism
toracic
Page | 14
fore puternice de scurt durat asupra toracelui (trecerea roilor unui vehicul peste cutia toracic,
strivirea toracelui ntre un vehicul i un zid).
Bolnavul nu prezint soluii de continuitate nici la nivelul cutii toracelui i nici ale viscerelor
toracice, dar apar semnele unei tulburri hemodinamice sub forma unei asfixieri traumatice, cu
cianoza prii superioare a toracelui, gtului, feei sub forma mtii echimotice a lui Morestin.
Page | 16
Fracturi costale
Page | 17
B.
Volet costal
- respiraie paradoxal
Page | 18
Page | 19
La
palpare
se
constat
crepitaii
profunde,
rugoase,
C.
Page | 20
Page | 21
Cnd are origine pulmonar, hemoragia se oprete, de regul, spontan, datorit presiunii mai
sczute n circulaia pulmonar i prin reexpansionarea plmnului.
O hemoragie care continu este determinat, de cele mai multe ori, de o leziune a vaselor
hilului plmnului sau a vaselor sistemice: artera intercostal, mamar, aort, cav sau chiar cordul,
reclamnd toracotomia. Hemotoraxul mijlociu i masiv necesit evacuarea, dar sub protecia
refacerii volemice.
b. Pneumotoraxul reprezint ptrunderea aerului n cavitatea pleural.
Page | 22
Pneumotoraxul
Pneumotoraxul nchis const n acumularea de aer printr-o leziune bronho-pulmonar care sa nchis spontan. Simptomatologia este n raport cu mrimea pneumotoraxului. n pneumotoraxul
mijlociu i mare, cnd colabarea plmnilor este important sau respectiv total, apar tulburri
importante respiratorii i circulatori: dispnee, cianoz.
Examenul fizic al toracelui constat:
reducerea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui respectiv;
lrgirea spaiilor intercostale;
absena transmiterii vibraiilor vocale;
hipersonoritate la percuie;
abolirea sau diminuarea murmurului vezicular;
deplasarea matitii cardiace spre partea sntoas (n pneumotoraxul masiv, compresiv).
Pneumotoraxul deschis
Pneumotoraxul cu supap (sufocant) ia natere n contuzii prin formarea unei valve la nivelul
plmnului (cu supap intern) sau, n traumatismele toracice deschise, la nivelul peretelui toracic
(cu supap extern). Aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir sau n cursul efortului de tuse, dar
nu poate iei, producndu-se o acumulare progresiv important de aer n cavitatea pleural.
Page | 23
Page | 24
Tabloul clinic este impresionant: bolnavul este dispneic, cianotic, agitat. Acuz mare sete de
aer i nu poate s inspire; are senzaie de asfixie, de moarte iminent.
Examenul fizic trebuie efectuat extrem de rapid i va constata:
hipersonoritate la percuie;
abolirea murmurului vezicular;
absena vibraiilor vocale;
deplasarea matitii cardiace i a ocului apexian;
turgescena jugularelor.
Evacuarea aerului prin toracocentez se impune de urgen!
c.
Contuzia
pulmonar
se
caracterizeaz
prin
inundaia
Page | 26
Page | 27
Page | 28
d. Ruptura pulmonar apare n traumatismele puternice, cnd aerul coninut n plmn nu poate iei
din cauza glotei nchise i produce o hiperpresiune intrapulmonar, cu efracia parenchimului fie
central, fie, mai frecvent, periferic.
n tabloul clinic, semnul major l reprezint hemoptizia. n rupturile corticale, tabloul clinic
este dominat de hemopneumotorax. Rupturile centrale pot fi letale dac intereseaz vase importante;
dac teritoriile parenchimatoase sunt puin interesate, pot trece neobservate clinic.
Diagnosticul radiologic este greu de stabilit imediat dup traumatism datorit contuziei
pulmonare ce poate nsoi ruptura; se poate evidenia dup cteva zile de la traumatism.
TRAUMATISME TORACICE DESCHISE PLGI TORACICE
Lund n considerare criteriul cel mai important de
clasificare al plgilor, i anume profunzimea, se pot ntlni:
A. plgi superficiale care intereseaz pielea i esutul celular
subcutanat i nu prezint particulariti clinice sau evolutive.
Page | 29
Page | 30
Cnd emfizemul subcutanat apare i se dezvolt rapid, se poate presupune o plag bronhopulmonar ce produce un pneumotorax hipertensiv.
Emfizem subcutanat
Hemotoraxul nsoete plgile pulmonare; este n cantitate mai mare cnd vasele lezate au un
calibru mai important, mai mic, n plgile pulmonare periferice. Accidentaii cu hemotorax mare,
care depeste mijlocul omoplatului, sunt agitai, palizi, dispneici, cu dureri toracice vii i cu
lipotimii repetate; prezint tahicardie, iar cordul este frecvent deplasat spre partea sntoas; prefer
poziia semieznd, deoarece n aceast poziie sngele comprim mai mult diafragmul i mai puin
cordul i mediastinul. Hemotoraxul mediu este mai bine suportat, deplasarea cordului, compresiunea
venelor cave i colabarea plmnului fiind, n acest caz, mai mici.
Pneumotoraxul complic frecvent plgile pleuro-pulmonare. Majoritatea acestor rnii sunt
ocai, prezentnd insuficien cardio-respiratorie acut, datorit tulburrilor grave respiratorii i
circulatorii produse.
Traumatisme traheo-bronhice
Se pot produce n traumatismele nchise sau deschise ale toracelui. Rar sunt izolate, cel mai
frecvent se asociaz cu alte leziuni grave parietale sau viscerale (dau o mortalitate global
important 30%; 50% vor deceda la locul accidentului). Obinuit evolueaz n dou faze:
faza imediat predomin fenomenele de insuficien respiratorie acut determinat de
fuga aerului din arborele traheo-bronhic n mediastin i n cavitatea pleural (de obicei se
rupe i pleura mediastinal); n funcie de mrimea breei apare un pneumomediastin i un
pneumotorax ce poate deveni compresiv; pneumomediastinul jeneaz ntoarcerea venoas i
umplerea cordului; pneumotoraxul duce la colabarea plmnului i deplasarea mediastinului.
faza secundar are drept caracteristic instalarea stenozei traheo-bronhice cu perturbri ale
funciei ventilatorii i cardio-circulatorii (stenoza unei bronhii principale echivaleaz cu o
pneumonectomie). Cordul este suprasolicitat deoarece trebuie s asigure o circulaie mai
rapid prin singurul plmn funcional,
deci exist pericolul instalrii insuficienei
acute ventriculare drepte sau a cordului
pulmonar cronic.
n faza imediat, bolnavul este ntr-o stare
grav, dispneic, agitat, cianotic i dezvolt dou
sindroame.
a. Sindromul gazos pierderile aeriene
realizeaz triada gazoas: pneumotorax, pneumomediastin i emfizem subcutanat important.
Cnd pierderile sunt mici, semnele triadei gazoase sunt reduse ca intensitate. Cnd
pierderile sunt mari apar semnele:
pneumotoraxului sufocant;
pneumomediastinului masiv care produce infiltrarea important a spaiului celular
mediastinal, apoi cervical, cu apariia emfizemului suprasternal, cervical, iar apoi apariia
emfizemului subcutanat extensiv, generalizat.
n general, sindromul gazos compresiv sugereaz o ruptur traheo-bronhic.
b. Sindromul hemoragic nregistrat n 25% din cazuri este reprezentat de hemoptizie care
poate fi abundent i persistent.
Page | 32
Page | 33
b. Rupturile pericardice nsoesc, de obicei, pe cele ale cordului; rar sunt izolate; pot
antrena, i prin reacia inflamatorie concomitent, un revarsat intrapericardic important, cu apariia
fenomenelor de tamponad cardiac.
c. Rupturile cardiace parietale intereseaz mai adesea pereii ventriculari i, mai ales,
ventriculul drept; se asociaz cu rupturi pericardice i, n funcie de mrimea breei, pot antrena
semnele unei tamponade cardiace sau a unui hemotorax brutal i important, cauzator de deces.
Tamponad cardiac
Page | 35
Unele semne radiologice pot trezi suspiciunea unui hemomediastin prin ruptura arcului aortic
(politraumatismele), dar angiografia este cea care certific diagnosticul i pune indicaia operatorie
de urgen.
Page | 36
Page | 37
cu sau fr efectuarea
explorrilor
Page | 38
Page | 39
respiraiei
paradoxale
abdominale;
Page | 40
Dat fiind dispoziia organelor abdomenului superior, prezena unei plgi toraco-abdominale
poate fi bnuit ori de cte ori exist o leziune situat sub nivelul coastei a IV-a anterior i sub coasta
a VII-a posterior.
Urmrirea atent a evoluiei clinice, explorrile complementare incluznd puncia
abdominal, lavajul peritoneal, explorrile radiologice, ECHOgrafia pot preciza diagnosticul i
impun intervenia chirurgical.
Page | 41
Page | 42
Page | 43
Toracoscopie videoasistat
Page | 45
Obstructia cailor aeriene pot fi obstruate atat caile aeriene superioare, cat si
inferioare.
II.
fiziopatologice:
colabarea
parenchimului
pulmonar,
deplasarea
artera
pulmonara,
putand
produce
parenchimatoase si
1. Obstructia cailor aeriene reprezinta o urgenta majora inca de la locul accidentului. Lezarea
laringelui, traheei produsa de traumatismul toracic poate duce la deces la locul accidentului daca
exista discontinuitati la nivelul cailor aeriene. Se recomanda protezarea caii aeriene inainte de
inceperea anesteziei. Intubatia cu fibra optica este mai recomandata decat laringoscopia directa, sub
anestezie locala.
2. Pneumotoraxul cu supapa diagnosticul poate fi pus clinic: hipersonoritate, absenta
murmurului pulmonar, absenta amplitudinii toracice, devierea traheei catre partea lezata, dispneea
severa etc. Conduita terapeutica de urgenta: decompresiunea toracelui prin introducerea unei branule
in spatiul doi intercostal pe linia medio-claviculara. Are loc decompresia toracelui si mediastinului,
care revine in pozitie normala. Tubul de dren in spatiul 4 5 intercostal pe linia axilara medie si
anterioara se recomanda, fiind mai eficient. Cand intraanestezic survine un pneumotorax cu supapa,
ventilatia pacientului se face cu dificultate. Decompresia cu ac este ineficienta si trebuie efectuata
toracotomia sau introdus tub de dren. Intraanestezic trebuie evitat N2 O si urmarita functionarea
tubului de dren.
3. Pneumotoraxul deschis duce la instalarea respiratiei paradoxale si la colaps pulmonar pe
partea afectata. Are loc o crestere a suntului intrapulmonar, scaderea returului venos, hipoxie si
hipercarbie progresiva. Se recomanda I.O.T. si ventilatia cu presiune pozitiva. In urgenta se
recomanda inchiderea leziunii, tub de dren toracic. Toracotomia este necesara doar daca exista o
mare discontinuitate toracica.
Page | 47
4. Voletul costal gravitatea tine de numarul de coaste fracturate. Respiratia devine paradoxala.
Se recomanda ca terapie: I.O.T. si ventilatie cu presiune pozitiva, care stabilizeaza voletul si
combaterea durerii. Voletele mari pot fi fixate pe cale operatorie. Insertia unui dren toracic
preoperator si evitarea N2 O sunt recomandate.
5. Hemotoraxul masiv survine prin lezarea vaselor intercostale, venelor si arterelor
pulmonare, vaselor mediastinale si prin traumatism cardiac penetrant. Intubatia cu sonda cu un
singur lumen poate fi utilizata initial, pentru asigurarea protezei respiratorii. Cand exista un bun
control, se poate face toracotomie si respiratia unui singur plaman cu sonda cu dublu lumen. Se vor
aborda vasele de la plica si se va efectua transfuzie, daca sangerarea este mare. Drenajul toracic
poate reduce compresiunea. Daca sangerarea este mare, toracotomia si hemostaza sunt indicate.
6. Tamponada cardiaca apare in cazul leziunilor toracice penetrante. Pe masura ce se
acumuleaza sange in pericard, se instaleaza insuficienta cardiaca hipodinamica. Semnele clinice din
triada lui Beck: creste presiunea la nivelul venelor jugulare, zgomote cardiace infundate si
hipotensiune. Pot sa apara si tulburari de ritm cardiac. Diagnosticul se pune pe baza analizei
mecanismului injuriei, scaderea debitului cardiac in absenta hipovolemiei si a pneumotoraxului cu
supapa. Diagnosticul de certitudine il pune ecocardiografia. Aspiratia sangelui din pericard
amelioreaza tabloul clinic. Daca se decide pericardiotomie se recomanda anestezie generala cu
I.O.T.
7. Leziunea penetranta cardiaca reprezinta o urgenta maxima deoarece poate conduce la soc
cardiogen. O toracotomie de urgenta poate controla hemoragia si repara leziunea. Intubatia se va
face in secventa rapida fara o medicatie de inductie, care
poate deprima functia cardiaca si asa in mare dificultate.
Ketamina si eventual asocierea cu opioide pot fi utilizate.
Controlul
sursei
hemoragiei,
corectia
rapida
Page | 48
9. Leziunile traheo-bronsice si alveolare survin in urma unui impact traumatic foarte violent,
astfel incat majoritatea victimelor decedeaza la locul accidentului. Cei care ajung la spital evolueaza
dificil si au o mortalitate ridicata. Tabloul clinic este dominat de hemoptizie, emfizem subcutanat,
pneumotorax, fistula bronho-pleurala secundara insertiei tubului de dren.
Ca strategii terapeutice se recomanda ventilatia cu presiuni inspiratorii mari, timp de inspir
prelungit, PEEP crescut, hipercarbie permisiva. Uneori se indica tuburi de dren, ventilatie selectiva a
unui singur pulmon, bronhoscopie cu fibra optica pentru identificarea leziunilor.
10. Ruptura esofagiana cel mai frecvent survine dupa un traumatism suferit in abdomenul
superior. Poate conduce la mediastinita si pneumotorax. Interventia chirurgicala consta in
toracotomie sau abord toraco-abdominal, iar anestezia este generala cu I.O.T.
11. Ruptura diafragmului survine dupa traumatisme abdominale nepenetrante. Frecvent se
vizualizeaza prin radiografie sau tomografie stomacul si colonul in torace. Anestezia este similara
chirurgiei abdominale.
12. Leziunile pulmonare acute posttraumatice A.R.D.S. Plamanii sunt afectati in cadrul
traumatismelor toracice atat prin impactul direct, cand se produc diverse leziuni, dar si indirect prin
raspunsul inflamator sistemic mediat de numerosi mediatori. Diversele proceduri terapeutice aplicate
contribuie la agravarea leziunilor traumatice si la dezvoltarea leziunilor secundare. In acest sens
respiratia mecanica agreseaza plamanii prin distensia mare datorita volumelor tidal mari si
presiunilor mari, generand asa-zise leziuni de volutrauma si barotrauma.
Page | 49
Page | 51
Page | 52
cianozei;
Tratament:
oxigen cu debit mare;
manevre de deschidere a cilor aeriene;
aspiraie;
cale aerian orofaringian sau nazofaringian;
manevre invazive: intubaie endotraheal, cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical.
Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare.
Prezumia celei mai grave leziuni
Suspiciunea clinic a unei leziuni cu risc vital impune iniierea imediat a msurilor
terapeutice adecvate i numai excluderea diagnostic a acesteia determin suspendarea atitudinii
terapeutice respective. Protocolul de evaluare primar a pacientului traumatizat toracic trebuie urmat
pas cu pas, acesta fiind astfel conceput nct identificarea leziunilor s fie fcut n ordinea
impactului lor vital, permind iniierea terapiei gradual, n funcie de gravitate.
Page | 53
Pleurostomie
Examen sistematic
n circumstane traumatice prezena unei leziuni nu exclude concomitena altora i n acest
context evaluarea i reevaluarea sistematic, pe regiuni anatomice prevaleaz fa de investigarea
amnunit a primei leziuni depistate.
Reevaluare frecvent
Modificrile rapide n dinamica evoluiei funciilor vitale i a leziunilor de organ la pacientul
traumatizat toracic este un argument pentru verificarea frecvent a stabilitii acestora.
Monitorizare continu
Parametrii msurabili paraclinic pot da de asemenea informaii asupra evoluiei statusului
pacientului n sensul stabilizrii sau nu a leziunilor i a impactului lor asupra funciilor de organ i
homeostaziei.
Abordarea n echip organizat
Abordarea cazului se face n echip organizat, special antrenat n managementul traumei,
n care liderul echipei este responsabil att de respectarea protocoalelor ct i a rolului fiecrui
membru (culegerea de informaii, gesturi diagnostice, manevre terapeutice, investigaii).
n contextul traumatismului toracic exist proceduri de diagnostic adaptate acestei patologii,
ct i msuri terapeutice specifice (toracotomie, pleurostomie etc.) caracteristice diverselor forme
clinice, gravitii cazului, momentului i locului de abordare a pacientului.
Page | 54
Aceste tehnici trebuiesc nsuite att de medici de medicin de urgen, ct i de anestezitireanimatori, gesturile simple fiind cele care de multe ori asigur supravieuirea.
Algoritmul terapeutic n STI pe lng msurile nespecifice de terapie, caracteristice pacientului
critic are i o serie de elemente specifice traumatizatului toracic, un loc aparte ocupndu-l metodele
de analgezie. Ca tendin actual se observ creterea ponderii tehnicilor de analgezie locoregional.
b#
cu
traumatisme
toracice
nchise,
respectiv
33%
la
cei
cu
plgi
toracice.
Page | 55
Contraindicaiile toracotomiei
1. Glon intratoracic care nu a produs alte leziuni.
2. Hemotorax mic sau mediu.
3. Pneumomediastin n absena unor leziuni traheo-bronice.
Page | 56
Puncia pleural
Page | 58
Hemotorax
ARDS caused by left-sided pneumothorax. Right flail chest with right-sided pulmonary contusion. Chest radiograph
findings and chest CT
Lung contusion
Anterior right-sided flail chest. Mechanically ventilated patient (internal stabilization). Right sided flail chest
drainage and internal and external stabilization.
Page | 59
CONTUZIILE TORACELUI
unt rezulttul ccdentelor rutere (mecnm de
decelerre), lovturlor drecte u comreun (trvre).
unt m frecvente dect lgle, dr nu necet
ntotdeun nterven chrurgcl. n cdrul contuzlor
torcce e ot ntln dvere lezun octe u
ngulre le orgnelor ntrtorcce, dr le unor
vcere ntrertonele. n czul contuzlor torcce ot re:
Lezun le eretelu torcc cre ot f:
- fr lezun cheletce (echmoze, ecor, contuz, hemtome, erome de t
Morell-Lvlee);
- cu lezun le cheletulu (frctur, djunc etc).
Lezun leuro-ulmonre.
Lezun le cordulu, velor mr le ltor orgne medtnle (trheo-bronce,
eofgene, le cnlulu torcc).
Lezun dfrgmtce unce u octe.
n cdrul dgnotculu contuzlor torcce, emenul clnc rereznt che de bolt
dgnotculu.
Page | 60
Mur de urgen
n cdrul lgortmulu de reuctre n trumtme gurre ermeblt clor
rertor mune evcure ecrelor cvt bucle o gurre rere n rort de
rezen u ben cetor (rere gur-l-gur u ntube ventle cu blon Ruben).
Traheostomie
Mjortte frcturlor cotle e roduc l nvelul rcurlor lterle le cotelor 4-8 (unt
m eue). M rr ot fi comnutve.
Durere volent, m le n frcturle multle, ote conduce l cercul vco Coumnd,
n cre rer uerficl nuficen mecnmelor de evcure ecrelor bronce
mrec ho hercrb rn telectz e cre o determn cre, l rndul lor conduc l
vodlte n tertorul ulmonr cu herecree lveolr grvre n contnure
nuficene rertor.
Perderle ngvne dn frcturle cotle ot f mr (o frctur cotl rene romtv
150 ml nge), cee ce mune tene l ttuul hemodnmc l bolnvlor cu multle focre de
frctur cotle.
Frcturle cotle multle unt ntotdeun note n grde vrte de contuze ulmonr.
Rcul contuze ulmonre n frcturle cotle ete cu tt m mre cu ct mctul trumtc
fot m mre (mlct, cu ct numrul frcturlor cotle ete m mre).
Page | 62
rtment
Frcturle cotle mle nu e moblzez (bndjele torcce medc rer
norml determnnd uerficlzre cete , totodt, eunnd l comlc de t
telectze, bronhoneumone etc).
e combte durere cu ntlgce neoode rn nfiltr ntercotle (n ecl cnd
et multle focre de frctur).
n ultmul cz e foloete frecvent buvcn 0,5- 1%, 2 ml (lterntv ldocn 1% 5-6
ml) e nfiltrez ntotdeun le ur- ubicente focrulu de frctur (dtort
uruner nerve ntercotle). njectre e fce rvertebrl entru f eficent (ne cont
de ntom nervlor ntercotl n ecl de orgne rmurlor cetor).
Gmntc tolet rertore unt mur etrem de eficente n tere e efectuez
n erod de cune nlgeze ntercotle.
netez contnu erdurl c netez ntrleurl unt oun utle n ter
durer dn frcturle cotle.
Page | 63
Fractur de coast 1
Fractura coastei 1
Page | 64
Fractur de stern
Clnc e gete durere l nvel ternl, rezen unu hemtom reternl, dereune l
lre crete oo u chr enze de declc". Rdogrf torcc de rofil ete utl
n dgnotc. e vor cut clnc rclnc (rdologe, ECG) emne de fectre crdc
concomtent.
Page | 66
10-20%
dn
totlul
trumtmelor,
oterore.
Voletul cotl
Cele nterore cele ntero-lterle unt cele m grve (cele oterore unt ngrente
de mucultur dorl mult m bne dezvoltt). dee, evolu bolnvulu cu volet dende de
lezunle octe (contuz ulmonr) m un de volet c tre.
O tue rtculr ete rerezentt de voletul rn zdrobre torcelu (tr), relznd
tu etrem de grv torcelu mole".
Page | 67
rtment
n teren e ote moblz mnul, dr temorr
voletul, fie eznd bolnvul e rte cu voletul (cnd
lezunle octe o ermt!), fe folond benz de leucolt;
cete metode unt n utle dor temorr nu unt forte
eficente.
Page | 68
Page | 69
III.C.1 HEMOTORAXUL
e crcterzez rn ndromul de comreune leuro-ulmonr cre ete n rort cu
cnttte de nge cumult ntrleurl (nge necogulbl).
Page | 70
rtment
n hemotorul mc (volre rdologc num nuulu coto-dfrgmtc) e recurge
dor l urveghere. Ultronogrf ote f fbl n detre hemotorulu.
n hemotorul medu u mre trtmentul cont n efecture de urgen une
leurotom de evcure cre e dtez l un drenj
nch ub , evtndu-e nfec.
cet ermte reenonre ulmonulu
urveghere ngerr ntrleurle cre ote contnu.
orcotom de urgen cu rezolvre lezunlor e
eecut tunc cnd e contt hemotor mv (ete
1000 ml nge u erten hemorge e tubul de
leurotome cu un debt de ete 150- 200 ml/or, tm de
2-3 ore).
Page | 71
Tipuri de pneumotorax
n contuzle torcce neumotorul nch ete rezulttul frcturlor cotle cre determn
lezun leuro-ulmonre. ot nu ete lezun cotle n unele tu (rre) cnd
neumotorul e roduce rn tolog oct n combne cu contuz (de eemplu o bul de
emfizem cre e rue l mct), u cnd -u cret condle une herreun ulmonre
(forre ere cu glot nch).
neumotorul ote f rl u totl, unlterl u blterl.
Page | 72
Pneumotorax aspect CT
b#% l!^+
Respiraie paradoxal
a?
Page | 73
Page | 74
rtment
Cont n leurotome de urgen; n neumotorul ufocnt e ote recurge l ner
tubulu de leurotome n ul 2 u 3 ntercotl e ln medoclvculr, u chr l dubl
leurotome (leurotome n le 5 2 ntercotle) tunc cnd nu e dune de re
ctv. n contetul bolnvulu oltrumtzt e refer leurotom n ul 5 evtndu-e
rcul lezr unor orgne ubdfrgmtce.
unt rre tule n cre neumotorul ete mnml e ote dot o ttudne
conervtore n, n cet cz urmrre clnc rdologc tent unt oblgtor.
Drenarea pneumotoraxului
erten neumotorulu ete 10 zle n contetul unu drenj leurl corect mune
torcotom cu rezolvre lezun n tule n cre tre generl bolnvulu nu e
melorez, r erdere de er ub reune e mv, fnd obl o lezune trheo-bronc.
orcoco u torcoco vdeott unt utlzte n unele centre n czul
ertene erderlor erce mortnte.
Page | 76
trumtz.
ote
trumtmele
torcce
comreune
torcelu,
re
nche
(rn
hereten
rtment
Chlotorul trumtc ote f trtt nl conervtor, murle generle fnd
rerezentte de: reu l t; nutre renterl totl dmntrre er o de trglcerde cu
ln medu; drenj leurl cu re contnu ntle de medce mfiznt.
Page | 77
ndc chrurgcl e tblete cnd debtul lmftc ete > 1 500 ml/z - o tmn u
500 ml/z - dou tmn. e ndc lgtur duetulu torcc urdfrgmtc.
entru evdenere lezun e v nject reoertor 1,5 ml lbtru Evn n vele
lmftce de e f dorl corulu.
lte oblt chrurgcle:
unt leuro-erjtonel cu vlv Denver;
leurectome /u lc locle de bure de fbrn;
mlntre ctulu dtl n ven zgo;
utur termno-termnl duelulu torcc, ultmele dou vrnte unt rr oble.
Page | 78
rtment
re c obectv mennere norml ventle mune nurng rertor (gmntc
rertore, tue rovoct, fizotere), nfiltr ntercotle u nlgeze erdurl contnu
(n frcturle cotle octe) entru cure durer mbuntre ttuulu rertor,
ventle tt tunc cnd unt ntrunte condle cre mun cet mnevr (O2 ub 60
mmHg, CO2 ete 50 mmHg etc).
Page | 79
b#% l!^+a?
Hemtom ulmonr
rtment
Ete conervtor n czurle cu evertte mc u mede. n czurle grve (hemtome
mr, oc hemorgc rezent u ocere rutur ulmonre) e recurge l torcotome cu
rezolvre lezunlor. Cnd trtmentul ntbotc lrg murle octe nu rezolv hemtomul
ulmonr, r cet evoluez re bce e mune torcotom.
Page | 80
D Traumatismele mediastinale
D.1 LEZIUNILE TRAHEO-BRONSICE
Se produc mai ales in accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare, sau n cazul
traumatismelor prin strivire.
Leziuni traheo-bronice
Tratament - dac leziunea intereseaz mai puin de 1/3 din circumferina traheei sau
broniei este suficient toracostomia aspirativ i reexpansionarea plmnului.
Dac leziunea este mai important este necesar de-obicei intervenia chirurgical reparatorie
pentru a asigura reexpansionarea plmnului i a preveni stenoza bronic.
Page | 81
Laceratie traheobronsica
supravieuitori
90%
decedeaz
urmtoarele
Page | 82
Page | 83
Tratament - chirurgical de urgen pentru repararea leziunii esofagiene. Dup cteva ore de
evoluie a mediastinitei tratamentul chirurgical va fi seriat: 1 - esofagostomie cervical, ligatura
jonciunii eso-gastrice, gastrostomie de alimentaie, drenaj mediastinal larg; 2 - reconstrucia
esofagian dup vindecarea mediastinitei.
Page | 84
sinostozele
intercostale,
pseudartroz
costal,
calusul
hipertrofic, voletul nfundat. Unele necesit intervenie chirurgical i excizia zonei afectate.
Supuraiile parietale sunt mai frecvente n plgile toracice. Se descriu condritele i osteomielitele
costale, dar i sternale. Tratamentul chirurgical const n rezecii largi n esut sntos ce impun
uneori reconstrucii parietale toracice. Distruciile parietale extinse apar n traumatismele complexe
i necesit debridri seriate pentru nlturarea osului devitalizat i a esutului necrotic. Reconstrucia
parietal toracic se va face cu lambouri musculocutanate, nu cu materiale sintetice.
Complicaii i sechele pleurale
Hemotoraxul organizat rezult cel mai frecvent din tratamentul
incorect al unui hemotorax. Uneori, sub tratament medical, sau n lipsa
tratamentului, poate conduce la apariia unei pahipleurite.Tratamentul
const n vidarea hemotoraxului prin chirurgie toracoscopic sau
toracotomie precoce (n primele 2-3 sptmni de la traumatism) sau
decorticare pleuropulmonar (la distan). Empiemul posttraumatic rezult din infectarea unui hemo
sau hemopneumotorax, din leziuni nerecunoscute esofagiene, sau ca o complicaie a drenajului
pleural. Necesit tratament energic prin drenaj pleural + splturi, chirurgie toracic video-asistat,
sau toracotomie cu decorticare pleuropulmonar. Pahipleurita post-traumatic necesit uneori
decorticare pleuro-pulmonar.
Complicaii i sechelele pulmonare
Hematomul intrapulmonar n mod normal se resoarbe n 2 sptmni - 3 luni. Uneori
persist ca imagine sechelar, iar imaginea radiologic este polimorf ridicnd probleme de
diagnostic diferenial. Rar se impune rezecia pulmonar.
Pneumatocelul posttraumatic se dezvolta n cavitatea unui hematom excavat. Poate apare
prin barotraum. Se poate infecta (abces pulmonar) sau se poate sparge n pleur (pneumotorax).
Page | 85
Page | 86
Traumatismele abdominale nchise (contuziile), sunt cele mai frecvente, reprezentnd 6079% din traumatisme abdominale, majoritatea (59-73%) fiind cauzate de accidente rutiere. Cel de-al
doilea tip de traumatisme abdominale, cele deschise (plgile), variaz larg ca frecven n diferite
ri, de la 0,05% n Japonia la 14,24% n SUA, ct i ca mecanism de producere plgi prin arme
albe sau prin proiectile.
Page | 88
i mortalitatea n traumatisme abdominale nchise variaz larg ntre 10,6 - 25%, n SUA
plgile abdominale mpucate fiind a cincisprezecea cauz de deces.
Epoca modern, prin condiiile de via i activitile care-i sunt specifice, ofer tabloul unei
adevrate epidemii traumatice. Trauma este principala problem de sntate n orice ar,
indiferent de gradul de dezvoltare socio-economic.
Chiar fcnd abstracie de operaiunile militare, traumatismele depesc toate celelalte cauze
de deces nsumate la grupa de vrst 5-35 de ani, constituie principala cauz de deces sub vrsta de
45 de ani i a treia cauz a mortalitii generale (dup bolile cardiovasculare i cancer).
Page | 89
Dubii pot surveni chiar i dup necropsia pacienilor decedai nainte de a fi laparotomizai,
precum i la cei cu suspiciune clinico-paraclinic, tratai conservativ, n condiii de anamnez
imposibil. Se apreciaz c traumatismele abdominale pure reprezint circa 10%, n rest situndu-se
n context polilezional, decelabile n 10-14% dintre cazuri.
colectie
subtegumentara
fluctuenta,
circumscrisa
revarsat
serohematic;
- hernie
posttraumatica;
tumefactie moale pe flancuri (contuzia s-a produs prin strivire ): eventratie posttraumatica.
Semnele cele mai importante sunt insa modificarile de tonicitate a musculaturii abdominale:
apararea musculara - cresterea tonusului musculaturii declansata de durere pe o zona circumscrisa si contractura musculara - permanenta, generalizata, in afara autocontrolului.
Acestea releva iritatia peritoneala cauzata de leziunea unui organ cavitar (stomac, vezicula
biliara, ansa intestinala) sau a unui organ parenchimatos (ficat, splina). Intensitatea contracturii si
momentul instalarii sunt parametrii ce depind de organul cavitar lezat si de prezenta singelui in
leziunile mixte.
Aceste semne pot fi constatate la internarea bolnavului sau pot sa apara si sa se contureze in
urmatoarele ore. Interpretarea lor se face cu discernamant, in contextul clinic - coroborate cu
simptomele subiective si datele obtinute prin inspectie - stiut fiind ca pot fi prezente si in falsul
abdomen acut traumatic prin leziuni parietale - rupturi musculare -sau hematom retroperitoneal, cat
si prin leziuni la distanta: iritatia radacinilor sau nervilor D2 -D12 sau pneumonie bazala.
Contractura musculara poate lipsi chiar si in prezenta unor leziuni viscerale la traumatizatii
socati, varstnici tarati si in etilismul acut. Un alt element foarte important de care trebuie tinut cont
este medicatia administrata traumatizatului inainte de examinare si care poate modifica, prin
atenuare, majoritatea semnelor si simptomelor.
Alt semn important ce arata iritatia peritoneala - semnul Blumberg - este durerea si apararea
musculara la decompresiunea brusca dupa palpare - apasare progresiva.
Percutia
Este valoroasa in trei situatii:
este
dureroasa
- semnul
clopotelului
Plagile prin schije, datorita formei neregulate, vitezei mari cat si caldurii degajate de acestea
sunt foarte grave: delabrante, cu lipsa mare de substanta, acompaniate de evisceratie importanta.
Traumatizatul intra rapid in stare de soc.
O mentiune aparte este necesara pentru plagile leterale si posterioare, care, chiar daca nu sunt
penetrante, pot interesa vase sau organe cu dezvoltarea unui hematom retroperitoneal, ori organe
cavitare, pe fata extraperitoneala (colon ascendent), cu aparitia unei supuratii grave in spatiul
retroperitoneal.
Explorarea plagii cu un instrument (pensa) se efectueaza cu blandete, dupa anestezie locala
si aseptizare. Urmarirea traiectului plagii se face fara forta pentru a nu creea o cale falsa.
Evaluarea iniial a unui pacient critic cu politraumatism este o sarcin dificil i fiecare
minut poate face diferena dintre via i moarte. De aceea resuscitarea pacientului traumatizat ar
trebui s fie efectuat folosind ghidul ATLS (Advanced Trauma Life Support) elaborat de Colegiul
American al Chirurgilor (American College of Surgeons). Leziunile organelor solide provoac de
obicei simptome prin pierderea de snge.
Pacienii dezvolt hipotensiune, tahicardie, modificri cutanate (paloare, transpiraii) i
confuzie mental, toate aceste semne fiind caracteristice ocului hemoragic. Pacienii tineri, ns, pot
pierde pn la 50 60% din volumul sanguin, rmnnd asimptomatici. De aceea presupunerea c
un pacient stabil nu are leziuni intraabdominale este periculoas.
n funcie de statusul hemodinamic, atitudinea diagnostic n trumatismul abdominal poate
varia de la invazivitatea din explorarea imediat, laparoscopic, explorarea local a plgilor
penetrante sau lavajul peritoneal diagnostic (LPD), la ecografia abdominal bazat pe traumatism
(FAST), scanarea CT, care pune diagnosticul de leziune abdominal specific de organ.
Examinarea paraclinic este necesar pentru a completa cu informaii importante
examinarea efectuat. Ea const n:
recoltarea de snge pentru stabilirea grupei sangvine i a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb
i Ht, glicemie, uree, creatinin, ionograma (Na+, K+, Cl-);
radiografia abdominal pe gol pentru stabilirea prezenei sau a absenei pneumoperitoneului
prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale,
fracturi de bazin;
Page | 92
radiografia toracic pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stng (ruptur de
splin) sau de rebord costal drept (ruptur de ficat);
puncia lavaj peritoneal cu 200-300 ml ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului
extras n scopul stabilirii prezenei sau a absenei sngelui n abdomen;
ecografia abdominal evideniaz leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale
sau pancreatice;
se completeaz cu investigaii CT;
arteriografie selectiv;
urografie.
abdominale,
datorit
att
perfecionrii aparaturii,
dar
tehnicilor
Sondajul gastric este o manevra simpla care are avantajul ca poate preciza aspectul
continutului stomacului (sange ?), pe de o parte si evacueaza staza gastrica, pe de alta.
Cateterismul vezical este necesar pentru ca: ne asigura de permeabilitatea uretrei, ne arata
aspectul urinii, iar la traumatizatii socati permite urmarirea diurezei.
Punctia abdominala, cu sau fara spalarea cavitatii peritoneale, este o investigatie usor de
efectuat, introdusa ca metoda diagnostica in 1960 la bolnavi comatosi, cu contuzie abdominala.
Este valoroasa atunci cand este pozitiva. Punctia negativa nu exclude o leziune viscerala, persistenta
si accentuarea semnelor clinice de anemie acuta impunand repetarea ei.
Tehnica este simpla: se patrunde perpendicular cu acul in perete, zona de electie fiind fosa
iliaca stanga, dar se poate efectua in orice cadran al abdomenului, la distanta de proiectia arterelor
epigastrice sau de cicatrici postoperatorii.
Page | 94
Valoarea punctiei poate fi imbunatatita prin lavaj peritoneal: introducerea de ser fiziologic
care dilueaza sangele in cantitate mica. La femei punctia peritoneala se poate efectua transvaginal, in
fundul de sac Douglas, aducand aceleasi informatii.
Lavajul peritoneal diagnostic (DPL) este preferat in SUA, pentru acuratetea sa, avand o
sensibilitate de 95%. Tehnic este mai laborios decat punctia simpla, pentru ca presupune o
incizie subombilicala de 3 cm, prin care se introduce un cateter pe care se administreaza un litru
de ser fiziologic. Se aspira, dupa dilutie, in toate cadranele abdomenului, produsul recoltat intro eprubeta fiind folosit ca un ecran pentru citirea unui inscris. Daca citirea este imposibila:
hemoperitoneu.
manifestat prin
Alte complicatii
Ruperea sau dezinseria mezenteriului, care conduce la necroz, perforare i peritonit n doi
timpi;
Ocluzie intestinal n doi timpi, care const n ruperea mezenteriului abdominal, hernierea ansei
interstiiale, trangulare, ocluzie intestinal prin eventraia posttraumatic sau herniere intern;
Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sngerare mic, suprainfectare, abces subfrenic
a fundului de sac Douglas (febr, durere);
Pancreatita acut posttraumatic, cnd pancreasul este zdrobit, pacientul are durere foarte mare
n bar, grea, vrsturi, aprare muscular, creterea amilazelor din snge i urin.
Cauza determinanta a traumatismelor contuzive abdominale este reprezentata de forta
traumatica rezultata in diverse circumstante accidentale la contactul organismului cu agentul
traumatizant.
Page | 96
Agentul traumatizant poate fi cinetic (este cazul loviturilor) sau poate fi static, cand
organismul in miscare este proiectat pe un corp fix.
Exista o serie de cauze sau factori favorizanti care intervin in conditionarea gravitatii
traumatismelor:
locul de aplicare al loviturii ( loviturile anterioare sunt mai grave decat cele posterolaterale);
factori care tin de agentul contondent (viteza, forta si directia de aplicare a fortei cinetice);
factori care tin de protectia viscerala naturala ( rebordurile costale si flancurile au un efect
protector, ca si pozitia de aparare in flexie, caracteristica speciei umane sau contractura
musculara, abdominala reflexa, in momentul traumatismului);
modificari patologice preexistente ale organelor parenchimatoase, care in aceste conditii
devin mai fragile.
Fiziopatologia traumatismelor abdominale este dominata de fenomenele de acceleratie si
deceleratie brusca. Gravitatea accidentului, atunci cand un organism stationar este lovit de un agent
traumatic cinetic, este conditionata de forta aplicarii agentului traumatic, respectiv de acceleratia si
greutatea sa. In cazul in care organismul uman este in miscare, detine deci o energie cinetica si este
proiectat impotriva unui obiect fix (este cazul caderilor) sau in miscare (cum se intampla in
accidentele de circulatie), se dezvolta o forta de deceleratie. In functie de greutatea viscerului si
viteza la care este brusc oprit organismul, se produc cresteri aparente ale greutatii organelor
intraabdominale parenchimatoase, in virtutea inertiei care intervine la stoparea brusca a
organismului; se creeaza posibilitatea smulgerii organelor din pediculii lor vasculari, ruperea si
sfasierea viscerelor.
Mecanismele de producere pot fi:
1. Directe - in care energia cinetica a agentului traumatizant in miscare este transmisa de
forta maxima la locul de impact.
a) Contuziile abdominale se pot produce prin:
percutie directa (lovirea cu un corp in miscare);
percutie indirecta (abdomen proiectat asupra unui corp fix);
mecanisme de presiune (organismul este prins intre doua corpuri, unul fix si celalalt in miscare);
mecanisme de tasare (tamponare - cand organismul este prins intre doua corpuri in miscare);
mecanism de strivire (in cazul daramaturilor).
Page | 97
b) Plagile abdominale prin mecanism direct se produc prin arme albe, in care atingerea
viscerala este conditionata de lungimea si forma armei, de forta si directia de aplicare a loviturilor si
prin arme de foc. Leziunile provocate se incadreaza in laceratie, zdrobire si cavitatie, care se pot
intinde pe un spatiu adiacent mare, ceea ce, alaturi de infectia plagii, justifica necesitatea executarii
unor debridari largi.
2. Indirecte ( sau de contralovitura ) sunt consecinta actiunii opuse a energiei cinetice
a corpului uman in miscare si a rezistentei oferite de un obstacol. Prin acest mecanism se pot
produce leziuni viscerale grave, fara ca manifestarea clinica obiectiva parietala sa fie evidenta.
Contuziile abdominale
Se definesc:
a) dupa modul de actiune al agentului vulnerant contuziile pot apare prin lovire directa simpla
(suprafata de impact boanta), lovire direca sprijinita (strivire), lovire indirecta
(contralovitura), lovire prin efect exploziv (blast injury), leziuni prin loviri combinate.
b) dupa cum actiunea agentului vulnerant se limiteaza la perete sau intereseaza viscerele din
cavitatea abdominala, contuziile se impart in doua categorii anatomo-clinice importante:
- contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal;
- contuzii cu leziuni viscerale.
Page | 98
Page | 99
Tegumentele supraiacente pot fi normale sau bombeaza discret, echimozele cutanate aparand
la 6-l2 ore de la traumatism, cand s-a rupt lama anterioara a tecii dreptului abdominal sau tardiv, la
3-4 zile, cand teaca este intacta. Durerea spontana, accentuata de contractia peretelui abdominal,
durerea la palpare, impastarea subaponevrotica de dimensiuni diferite, cu limitarea laterala variabila,
dar care nu depaseste inauntru linia mediana, sugereaza diagnosticul. Cand bolnavul isi contracta
peretele abdominal, masa palpabila persista, se fixeaza si face corp comun cu peretele. Tumora
palpabila nu poate fi mobilizata nici in sens vertical si nici transversal (semnul Bouchacourt). Pentru
diagnostic se practica ecografia si punctia exploratorie care are valoare numai cand e pozitiva.
In evolutia sa revarsatul hematic poate cobori pe fata dorsala a muschiului, sub arcada
Douglas, disecand peritoneul pana in pelvis, fiind insotit de fals sindrom peritoneal sau chiar de fals
sindrom ocluziv prin ileus reflex.
abdominal,
determinand
rupturi
musculare
incomplete
si
hematoame
e) Evisceratia postcontuzionala este o entitate patologica rara, putand fi completa (libera sau
blocata), sau incompleta cand tegumentele sunt integre. Agentul vulnerant de mare
intensitate actioneaza in aceste cazuri direct pe musculatura abdominala contractata, in
punctele de slaba rezistenta (intersectia liniei Spiegel cu arcada Douglas, ariile lombare
laterale) si deseori in conditiie favorizante patologice (ciroza hepatica, neoplasme, boala aderentiala etc). Intestinul subtire, epiploonul si uneori colonul sunt viscerele care se
exteriorizeaza cel mai frecvent. Durerea, contractura musculara si starea de soc traumatic
tipic, se instaleaza uneori rapid. Ulterior daca nu se intervine imediat se instaleaza ocluzia
intestinala.
f) Leziunile osoase asociate celor parietale abdominale sunt frecvente: fracturi costale
inferioare, fracturi de bazin, fracturi parcelare de rahis etc. Acestea reprezinta factori de
gravitate, putand determina leziuni suplimentare viscerale (ficat, splina, rinichi, vezica
urinara etc.) si complicand tabloul clinic cu false contracturi parietale, pareze gastrointestinale, atonie vezicala si diminuarea miscarilor respiratorii prin contractura antalgica a
diafragmului.
Page | 102
strivirea (pancreasul corporeal este strivit pe coloana, rinichiul este strivit de coaste
etc);
De cele mai multe ori, mecanismele, ca si leziunile pe care le produc sunt intricate,
determinand si asocierea celor trei tipuri fiziopatologice de complicatii majore: socul traumatic,
sindromul de hemoragie interna si sindromul peritoneal.
Diagnosticul va fi pus dupa incercarea si mai ales reusita de a scoate bolnavul din soc printro terapie corespunzatoare: raspunsul durabil la reanimare poate insemna de regula soc fara leziuni
viscerale, iar lipsa de raspuns, sau raspunsul insil, hemoragie interna sau perforatie digestiva.
Dificultati mari de diagnostic apar in sindromul mixt (prezenta concomitenta a semnelor de
hemoragie interna si cele de peritonita) mai ales in sindromul complex in
care sunt cointeresate traumatic si alte segmente ale corpului, traume care
se potenteaza reciproc.
Suspiciune leziune organ cavitar/solid la politraumatizai care necesit
IOT pentru intervenii extraabdominale
Page | 103
b) Sindromul peritoneal se manifesta clinic prin semnele clasice de iritatie: abdomen excavat cu
contractura sau aparare musculara, matitate hepatica absenta. La examenul radiologic apare pneumoperitoneu in caz de perforatie de organ cavitar. In cazurile de concomitenta - perforatie si hemoragie
intraperitoneala - aceasta din urma poate atenua sau chiar impiedica aparitia contracturii musculare
prin tamponarea efectului iriativ al revarsatului peritoneal de catre sangele acumulat, ori prin
instalarea, socului hipovolemic.
c) Forme clinice tardive. Leziunile viscerelor abdominale pot genera manifestari clinice tardive
dintre care amintim:
hemoragia intraperitoneala in doi si trei timpi prin traumatizarea unui organ parenchimatos
(splina, ficat, rinichi);
peritonita prin translocatie bacteriana din lumenul digestiv, favorizata de socul hemoragic;
peritonita prin necroza tarzie de ansa ca urmare a rupturii sau dezinsertiei de mezou;
ocluzie intestinala prin strangularea anselor intr-o bresa mezenterica ce nu a interesat vase
mari;
Page | 104
Distensia abdomenului
Plagile nepenetrante pot fi simple (fara leziuni viscerale), caz in care nu se deosebesc de plagile
partilor moi cu alta localizare si in seton cand plaga parietala are un orificiu de intrare si unul de
iesire al agentului vulnerant (de obicei leziune prin arma de foc).
Plagile nepenetrante cu leziuni viscerale presupun interesarea viscerelor situate in intregime sau
partial intraperitoneal: agentul vulnerant actioneaza dinspre peretele dorsal al abdomenului.
Page | 105
vulnerant
se
imprima
miscare
de
rasucire
si
traumatismul
colon - 20-25%;
cai biliare - 1-2%;
aparat genito-urinar - 4-5%.
Pentru organele parenchimatoase frecventele lezionale preponderente sunt:
ficat - 20%;
rinichi - 41%;
pancreas - 9-l0%;
splina - 8-9%;
mezenter + epiploon - 14-l5%.
Relatia intre numarul de organe lezate si mortalitate este bine precizata. Daca pentru un
organ lazat mortalitatea este 6,5%, pentru doua organe 13-l4%, pentru trei organe 25% pentru patru
sau mai multe organe este peste 80%. Desigur ca, dincolo de aspectul general, nu se poate exclude
caracterul de gravitate variabila, specifica fiecarui organ. De exemplu asocierea ficat + colon, cu o
mortalitate de 32%, este mai grava decat asocierea leziunii hepatice cu cea a unui alt organ: 26%.
Hematom de flanc
Hematomul
properitoneal apare
dupa
contuzii
de
intensitate
mare
ce
produc
Page | 108
Clinic: la nivelul zonei de impact se palpeaza o tumefactie dureroasa, moale, cel mai frecvent
reductibila, care la percutie poate fi sonora (intestin) sau mata (epiploon). Daca nu se reduce pot
exista semne de ocluzie intestinala. O forma rara de eventratie posttraumatica este cea intercostala,
fiind rezultatul unor leziuni asociate a periferiei diafragmului si a spatiului intercostal vecin
(Moreaux).
Evisceratia postcontuzionala este rara, incompleta sau completa, dupa cum tegumentul este
intact sau nu si se produce dupa agresiuni directe in punctele de minima rezistenta si in conditii
favorizante (ciroza, aderente).
plat
sau
escavat,
imobil,
nu
participa
la
miscarile
respiratorii,
Acest tablou clinic poate prezenta nuante in functie de violenta traumatismului, organul
interesat, timpul scurs de la impact pana la examinare. Semnele generale - puls, tensiune arteriala initial nemodificate pot suferi variatii in concordanta cu alte semne care caracterizeaza sindromul
pritoneal: ascensiune febrila, tegumente teroase, ochi infundati, limba uscata, oligurie, polipnee, etc,
semne care domina tabloul clinic tardiv, odata cu diminuarea valorii semiologice a semnelor locale:
aparitia distensiei abdominale, absenta tranzitului, hipersonoritate la percutie si varsaturi de staza.
Sindromul mixt
Apare in cazurile de concomitenta: perforatie si hemoragie intraperitoneala, cand, datorita
socului hipovolemic si a efectului de tampon al sangelui alcalin, semnele de iritatie peritoneala sunt
diminuate, lipsind contractura.
Page | 111
Exist dou prezentri principale prin care este clasificat ocul: una este caracterizat prin
scderea debitului cardiac, a tensiunii arteriale i vasoconstricie profund, iar cealalt prin
distribuia modificat a fluxului sanguin, vasodilataie, tensiune arterial diminuat fa de normal i
creterea sau scderea debitului cardiac. ocul vasodilatator este calea final comun pentru ocul
prelungit i sever de orice cauz.
Managementul hemodinamic n oc are ca scop meninerea oxigenrii tisulare peste pragul
critic i creterea presiunii arteriale medii (MAP) la un nivel care s permit distribuirea debitului
cardiac pentru o perfuzie adecvat de organ. Substanele vasopresoare cresc MAP, care va crete
presiunea de perfuzie n organe i va menine o distribuie adecvat a debitului cardiac n organe.
Meninerea unei presiuni arteriale medii adecvate este esenial pentru o perfuzie tisular adecvat.
Terapia vasoconstrictoare ar trebui nceput atunci cnd ocul circulator nu mai rspunde la
resuscitare volemic.
Tratamentul non-operator reprezint actual regula n condiiile stabilitii hemodinamice i a
absenei unor plgi penetrante profunde sau a semnelor de iritaie peritoneal. Interveniile
chirurgicale reprezint n continuare modalitatea de rezolvare a traumatismelor abdominale grave,
variind de la chirurgia de control lezional la intervenii ample cu viz radical.
MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR
DE ORGANE PARENCHIMATOASE
Unele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ dac:
pacientul este stabil hemodinamic;
vrsta < 50 ani;
este monitorizat ntr-o unitate de terapie intensiv;
exist snge i sal de operaie disponibile n orice moment;
se efectueaz reevaluri i determinri repetate de hematocrit.
Rupturile traumatice de splina pot fi partiale sau totale, longitudinale sau transversale, cu sau
fara interesarea vaselor din hil. In cavitatea peritoneala se colecteaza o cantitate mare de sange intrun timp scurt deoarece rupturile splenice nu fac hemostaza spontana. Rupturile complete (cand este
sectionat intregul parenchim), pot duce la detasarea unor portiuni mai mici sau mai mari din
parenchimul splenic, ducand uneori la desprinderea intregului organ de pediculul sau vascular.
Ruptura splenica subcapsulara determina aparitia unui hematom intrasplenic care, prin
dezvoltarea sa, poate duce la fisura capsulei si extravazarea sangelui cu realizarea unui hematom
perisplenic. Splinele patologice se rup usor deoarece hipertrofia si aderentele reduc mobilitatea
organului si fac friabila pulpa splenica.
Un fenomen morfopatologic aparte, secundar rupturilor splenice il constituie splenoza insamantarea sau autotransplantarea de fragmente din splina rupta de seroasa peritoneala. Aceste
leziuni pot ramane asimptomatice, dar pot genera in timp aderente care vor duce la ocluzie
intestinala. La inspectie gasim echimoze si escoriatii tegumentare situate in regiunea splinei care au
mare semnificatie in aceste conditii.
Page | 113
Starea de soc care urmeaza de obicei traumatismului nu este caracteristica rupturii de splina,
ci contuziei abdominale. Tratarea starii de soc permite sa se aprecieze daca socului traumatic i s-a
asociat si un soc hemoragie si sa se interpreteze corect simptomele prezentate de pacient.
Daca socul persista cu tot tratamentul efectuat, se poate afirma existenta unei hemoragii prin
leziune viscerala. Durerea, localizata in flancul si hipocondrul stang, este importanta daca persista atat ca durere spontana, cat si ca durere provocata - mai ales daca tensiunea ei creste, o data cu
trecerea timpului. Durerea iradiata in umarul stang, fara sa fie obligatorie, atunci cand exista, este
patognomonica pentru ruptura de splina.
2. Ficat
Ficatul este cel mai frecvent interesat n plgile penetrante i contuzii abdominale. Foarte
grave prin evoluie, leziunile traumatice ale ficatului dau un procent de mortalitate de 10-14%,
ajungnd n cazul interesrii marilor vase aferente sau eferente ficatului (leziuni de gradul V i VI).
Traumatismele hepatice se clasific n :
Grad I - hematom subcapsular ce intereseaz sub 10% din suprafa; plag hepatic
superficial, adncime sub 1 cm n parenchim.
Grad II
Contuziile hepatice, unice sau multiple, pot fi localizate pe orice suprafata a organului, fiind
diverse ca intindere, profunzime si gravitate. O leziune hepatica are gravitate mai mica atunci cand
este situata la periferia ficatului si are o gravitate mai mare cand este centrala sau bilobara.
Page | 116
Traumatism abdominal nchis. Leziune hepatic intraparenchimatoas. Aspect CT Leziune de lob drept hepatic
Leziunile superficiale sunt produse de forte contondente mai putin importante, ducand la
aparitia de fisuri ale capsulei Glisson sau leziuni parenchimatoase care duc la formarea unor
hematoame subcapsulare. Acesea se pot rupe si evacua in peritoneu sau se pot deschide in caile
biliare intrahepatice. De asemenea ele pot determina compresiune pe capsula sau pe elementele
vasculo-biliare intrahepatice ducand la necrozarea acestora.
Plagile contuze hepatice care intereseaza capsula Glisson pot imbraca si aspectul unor
rupturi capsulare si parenchimatoase, lineare sau neregulate, zdrobiri, dilacerari parenchimatoase,
rupturi explozive uneori cu detasari de parenchim hepatic.
Leziunile elementelor vasculo-biliare ale pediculului hepatic sunt rare dar de o gravitate
deosebita, deoarece hemo-bilio-peritoneul are un rasunet mult mai grav prin efectul toxic al bilei
resorbite in peritoneu.
Orificiu de intrare
Orificiu de iesire
Page | 117
Ruptur hepatic gradul III aspect intraoperator stnga - dilacerare parenchimatoas cu profunzime peste 3 cm, la
limita ntre lobul stng i drept cu hemoperitoneu; dreapta - hemostaz pe tran, sutur cu fir resorbabil
Tratamentul chirurgical trebuie inceput printr-o abordare rapida a organului, calea de acces
fiind de obicei laparotomia mediana, care poate fi marita in ambele sensuri si eventual bransata si
transformata in toraco-freno-laparotomie. Dupa aspirarea hemoperitoneului se apreciaza exact
leziunile prin inspectie, palpare si eventual ecografie intraoperatorie.
Cand hemoragia este abundenta este necesara hemostaza provizorie. Aceasta se realizeaza
prin manevra Pringle, care consta in clampajul digital sau cu un lat al pedicului hepatic sau prin
aplicarea unei pense clampe nestrivitoare pe artera hepatica comuna si vena porta; manevra nu
trebuie sa depaseasca 15 minute in conditii de normotermie si 30 minute in conditii de hipotermie
locala cu administrare de steroizi sau hipotermie sistemica.
Traumatism hepatic ecografie hepatic a. La nivelul segmentelor VI-VII formaiune predominant lichidian
neomogen de 4/5 cm cu septuri (hematom) 10 zile posttraumatic; b. La nivelul segmentului VII formaiune
lichidian neomogen de 40/45 mm cu septuri n interior (hematom); c. La nivelul segmentului V-VI-VII formaiune
lichidian voluminoas neomogen cu septuri n interior de 120/70 mm (hematom) 20 zile posttraumatic; d. La
nivelul segmentului VII formaiune hipoecogen de 30/20 mm (contuzie hepatic) 2 zile posttraumatic.
Hemostaza in cazul leziunilor hepatice sangerande, se poate realiza prin vizualizarea vaselor
si canaliculelor biliare care sunt ligaturate sau clipate cu hemoclipuri adecvate. Electrocauterizarea
clasica sau cu electrocauterul cu argon si agenti hemostatici topici locali (gelul de fibrina, trombina
uscata etc.) pot constitui agenti adjuvanti in realizarea hemostazei si bilistazei, dar nu se pot substitui
ligaturii directe a vaselor care sangereaza.
Page | 119
O noua tehnica de realizare a hemostazei, prin compresia unui lob, care este in intregime
infasurat intr-o mesa sau folie absorbabila din acid poliglycolic sau poliglactina, a fost inspirata de
tratamentul leziunilor splenice. Tehnica presupune infasurarea compresiva a unui lob, folosind
ligamentul falciform ca zona de insertie a invelitorii (wrap). Se adreseaza leziunilor complexe de
parenchim ale unui lob dar fara interesarea vaselor mari perihepatice. Rata mortalitatii la bolnavii
tratati prin aceasta tehnica (mesh wrapping) este insa foarte ridicata intre 25% si 37%.
In leziunile hepatice severe (gradul IV si V) cu leziuni ale pediculilor vasculo-biliari
glissonieni principali si fracturi de lob hepatic se executa rezectia hepatica reglata, care inseamna
indepartarea unei portiuni tisulare tridimensionale, bine delimitata morfofunctional (lob-sector,
segment). In cazul leziunilor grave de vene hepatice si vena cava juxtahepatica care ajung sa fie
depistate si operate (marea amjoritate avand o evolutie cataclismica) se preconizeaza tehnica
suntului Schrock atrio-cav, combinat cu manevra Pringle.
Page | 120
Realizarea suntului atriocav necesita sternotomie mediana, frenotomie, izolarea venei cave
superior la nivelul pericardului atriului drept si inferior in zona venelor renale. In acest fel, oprirea
fluxului sangvin inspre si dinspre ficat, ofera conditiile de expunere si reparatie a venelor hepatice si
venei cave in sectorul juxtahepatic, mortalitatea in aceste cazuri depaseste 50%.
Drenajul biliar extern este un gest chirurgical unanim admis pentru plagile hepatice mai
adanci de 3 cm, pentru leziunile juxtahilare si pentru marea majoritate a plagilor cailor biliare
extrahepatice.
Leziunile venei porte, desi rare (0,07% din totalul traumatismelor abdominale) sunt deosebit
de grave cu o mortalitate ce variaza intre 50% si 64%. Leziunile portei sunt de obicei asociate cu
cele de artera hepatica si canalul biliar principal, dar si cu leziuni hepatice duodenale, pancreatice
etc. Vena porta asigura 80% din totalul fluxului sangvin spre ficat, aducand 50% din necesarul de
oxigen hepatic. n plagile laterale si dilacerarile partiale, venorafia laterala cu fire de polypropylena
5-0 este preferabila daca e posibila. Pentru plagile circumferentiale si dilacerarile mari se pot
practica: ligatura portei, rezectia cu anastomoza termino-terminala, interpozitia de grefon si suntul
porto-sistemic. Desi ligatura portei este rareori compatibila cu supravietuirea poate constitui o
manevra salvatoare, daca operatia reparatorie este impracticabila imediat. Se poate reinterveni la 24
ore cand se pot interpune grefe autogene din vena jugulara sau splenica sau o proteza Goretex.
Page | 121
Active bleeding. Active contrast extravasation (arrow) in patient with severe hepatic trauma.
Perihepatic free fluid (haemoperitoneum). Splenic infarction
- Hemoragia secundara survine dupa demesare, mobilizarea tuburilor de dren, de obicei la 23 zile, fiind consecinta necrozei hepatice si a infectiei. Ea poate fi favorizata de tulburarile de
coagulare netratate in timp optim.
- Hemobilia posttraumatica reprezinta inundarea arborelui biliar cu sange (mai frecvent
arterial) care se exteriorizeaza prin tubul digestiv. Complicatia are trei semne clinice clasice:
icter de tip mecanic datorita obstructiei CBP prin cheaguri;
dureri in hipocondrul drept de tip colicativ determinate de distensia VB si migrarea cheagurilor
prin CBP;
hemoragii digestive exteriorizate prin melena sau hematemeza.
La triada simptomatica se pot adauga: stare febrila, distensie abdominala si hepatomegalia
dureroasa. La acesti bolnavi anamneza depisteaza un traumatism hepatic (tratat chirurgical sau nu)
cu saptamani, luni sau chiar ani in urma. Trebuie eliminate alte cauze mai rare de hemobilie (cancer,
litiaza, hemangiom, colangita etc). Colangiografia intraoperatorie, endoscopica retrograda sau pe
tuburile de drenaj biliar, ecografia, scintigrama hepatica, TC si mai ales arteriografia selectiva a
arterei hepatice sunt edificatoare pentru diagnostic.
Tratamentul urmareste realizarea hemostazei definitive si drenajul biliar extern temporar de
decompresiune; la acestea se adauga drenajul peritoneal si antibioterapia cu spectru larg. Drenajul si
mesajul hematomului intraparenchimatos au un indice de solutionare de doar 50%. Sutura partiala a
cavitatii necrotice si drenajul ei, hepatectomia reglata, ligaturile arteriale sau obstructia intralumenala pe cateter cu balonas sau prin embolizare a arterei fistulizate sunt prezente in inventarul
terapeutic.
Tratamentul complicatiilor biliare:
- fistulele biliare externe; de obicei se vindeca spontan daca nu exista un obstacol pe caile
biliare (control prin colangiografie endoscopica retrograda);
- peritonita biliara necesita reinterventia de urgenta, fiind deosebit de grava prin toxicitatea
bilei (in special a sarurilor biliare) si prin exsudatia masiva intraperitoneala provocata de bila
hipertona;
- pseudochisturi post-traumatice cu continut biliar sau biliohematic cu evolutie latenta de
obicei spre abcese intraperitoneale.
Complicatiile infectioase sunt variate si redutabile: abcesul hepatic intr-o cavitate restanta,
necroza septica a ficatului, peritonitele localizate sau difuze, socul toxico-septic etc.
Page | 123
3. Pancreas
Page | 124
Page | 125
Urmeaza intervalul liber, ce poate dura de la cateva ore pana la 24 ore, in care se redreseaza
starea generala, tulburarile vasomotorii si durerile abdominale locale diminua, dupa care se
instaleaza tabloul pancreatitei acute posttraumatice cu socul enzimatic. Mai rar evolutia este torpida,
cu dureri moderate epigastrice, sindrom febril si fenomene dispeptice. ntr-un interval variabil, de la
10 zile la cateva luni se dezvolta pseudochistul pancreatic individualizat la palpare ca o formatiune
epigastrica sub tensiune, mai rar fluctuenta, putin mobilizabila palpator si imobila cu miscarile
respiratorii.
Explorarea bolnavilor cu posibile leziuni pancreatice este complexa. Nivelul amilazei serice
este nespecific fiind crescut in doar 61% din cazurile cu traumatisme pancreatice. Cresterea
persistenta a amilazemiei in contextul simptomelor abdominale persistente constituie insa o indicatie
pentru
explorarea
chirurgicala.
Pasajul
baritat
digestiv,
ecografia
abdominala
Zdrobirile si dilacerarile glandei fara leziunea canalului Wirsung impun o toaleta a plagii,
hemostaza ingrijita urmata de sutura pancreasului, dupa care masuri medicale de prevenire sau
tratare a pancreatitei acute posttraumatice.
Leziunea sau ruptura pancreasului cu interesarea canalului Wirsung are rezolvari diverse.
Astfel, in sectiunea prin arma alba se poate tenta refacerea prin sutura a glandei si a canalului
excretor dupa cateterismul celor doua capete ale canalului sectionat. Tubul de cateterism va fi
exteriorizat fie prin duoden, fie prin coada pancreasului. Tehnica de refacere este mai greu de
realizat.
In caz de contuzii pancreatice sau plagi impuscate cu interesarea canalului se practica o sutura a
transei proximale cu ligatura canalului, iar portiunea distala se imteaza intr-o ansa jejunala
exclusa in Y sau ansa continua in omega. Se pot imta ambele bonturi in ansa jejunala si, de
asemenea, s-au realizat anastomoze pancreatogastrice.
Page | 127
Tipul I lezional, care este prezent in 80% din cazuri, se rezolva in general prin hemostaza,
infiltratii cu xilina si drenaj de vecinatate.
Tipul II lezional, se trateaza optim prin pancreatectomie distala cu sau fara splenectomie.
Tipul III, se poate trata prin pancreatectomie distala fata de leziunea ductala, ajungandu-se la
o pancreatectomie subtotala. O alta optiune poate fi dubla pancreatico-jejunostomie pe ansa
in Y a transelor de ruptura.
Tipul IV lezional, constituie o problema majora de decizie. Lezarea grava a blocului
duodeno-pancreatic impune duodeno-pancreatectomia.
Pentru luarea deciziei optime este de multe ori necesara efectuarea intraoperatorie a
colangiografiei, pancreatografiei si evaluarea ampulei. Selectarea tratamentului optim depinde de
integritatea canalului biliar principal, a ampulei si de severitatea leziunilor duodenale asociate.
Rata complicatiilor majore cum sunt abcesele, hemoragiile, fistulele si pseudo-chisturile
variaza intre 30% si 40% la bolnavii care supravietuiesc socului initial. Mortalitatea in traumatismele
pancreatice variaza dupa diversi autori intre 10% si 25%.
4. Traumatismele colonului
Colonul este mai rar interesat in traumatismele abdominale, cu o frecventa de 3-5% din
totalul acestora, dar leziunile sale sunt foarte grave, dand o mortalitate de 12-20%.
Page | 128
Cauze: in mod curent, colonul poate fi lezat in cadrul contuziilor sau al plagilor penetrante
abdominale dar se adauga cu o frecventa destul de mare leziunile pe cale endolumenala (explorari
endoscopice, corpi straini inghititi sau introdusi prin anus etc).
Anatomie patologica:
Contuzia simpla minora - reuneste distrugeri tisulare mici cu revarsate hematice (hematoame ale
peretelui colic), cu evolutie ulterioara posibila spre necroze partiale.
Rupturile incomplete - intereseaza de obicei seroasa si o parte din musculatura; ele pot evolua
ulterior catre perforatie secundara.
Rupturile complete - pot fi sectoriale (transversale sau logitudinale) sau rupturi complete circumferentiale. n functie de segmentul colonic interesat pot fi intraperitoneale sau
extraperitoneale (portiunile fixe) cu retroperitonita difuza severa, rapid progresiva. Celulita cu
crepitatii gazoase se poate transforma intr-un flegmon piostercoral cu tumefactie si durere
lombara. Perforatia pe marginea mezostenica, intre foitele mezocolonului, poate determina
formarea de abces paracolic.
Exploziile colonului - desi rare, datorita lumenului mare, determina insa leziuni complexe,
multiple parietale si mezocolonice. Acest mecanism lezional afecteaza cadrul colonic in
compresiile pe coloana provocate de centurile de securitate auto.
Hematoamele si rupturile mezocolonului transvers sau sigmoid pot interesa trunchiuri vasculare
principale, arcada marginala sau vasele drepte. Leziunile arcadei paracolonice sau ale vaselor
drepte antreneaza ischemia parietala, generand o necroza intestinala secundara (detasarea de
escara);
Infarctele entero-mezenterice prin tromboza venoasa, arteriala sau mobilizare de aterom sunt
eventualitati mai rare, dar posibile post-traumatic.
Page | 129
Diagnosticul precoce (la cel mult 2 ore de la reducerea leziunii) si tratamentul adecvat reduc
semnificativ complicatiile infectioase. De aceea, un management mai agresiv, cu laparotomie
exploratorie de urgenta la traumatizatii abdominali cu posibile leziuni intestinale si administrarea
preoperatorie de antibiotice cu spectru larg, poate avea un efect decisiv in evolutia sepsisului intra si
retroperitoneal.
Page | 130
Tratament
Desi controversele intre adeptii reparatiei primare si cei ai colostomiei primare pareau
rezolvate, in favoarea celor din urma, in ultimele doua decenii, multiple rapoarte din centrele de
traumatologie din Statele Unite demonstreaza cresterea incidentei reparatiei primare fata de colostomie. Atitudinea ramane insa electiva, inchiderea primara a colonului fara colostomie proximala
de protectie trebuie adoptata selectiv, urmarind cateva criterii care pot orienta pentru fiecare bolnav
tipul de tratament optim cazului tratat.
Aceste criterii sunt:
interventia chirurgicala in primele 4-6 ore de la producerea leziunii;
utilizarea a mai putin de 6 unitati de sange in transfuzii;
evolutia bolnavului fara instabilitate hemodinamica sau soc prelungit;
contaminare minima a cavitatii peritoneale cu continut fecaloid;
leziune unica a colonului, fara asociere de leziune vasculara mezocolonica;
perete abdominal integru care nu necesita refacere cu proteze sintetice.
Page | 131
Plagile cecale si ale colonului drept. Leziunile colonice se debrideaza si se sutureaza in doua
straturi per-primam, daca atenta examinare a spatiului retroperitoneal a aratat ca nu este necesara
cecostomia sau ileostomia. In leziunile intinse si multiple ale portiunilor fixe se poate practica
hemicolecomia dreapta.
Plagile colonice din portiunile fixe se pot rezolva si prin fistulizare dirijata pe tub Pezzer (impusa
uneori de starea grava a bolnavului si leziunile asociate). Drenajul simplu retroperitoneal poate fi
urmat de constituirea unei fistule pentru care este necesara executarea unei colostomii proximale;
alteori sunt oportune scurtcircuitari interne (ileo-transverso-anastomoza).
Plagile colonului transvers si ale colonului stang se pot rezolva prin sutura si efectuarea colostomiei temporare si/sau exteriorizarea zonei lezate sau a zonei in care s-a practicat sutura
primara pe punte cutanata sau pe bagheta. Pentru leziunile intinse se practica, pe segmentele
mobile ale colonului, rezectii segmentare, resilirea continuitatii fiind protejata de o colostomie
temporara. Alteori, dupa rezectie, se poate practica operatia Hartman, exteriorizandu-se
segmentul proximal si infundandu-se segmentul distal care este abandonat.
Pe colonul transvers si sigmoid se pot exterioriza temporar ambele capete colice ("in teaca de
pusca").
Complicatiile chirurgiei colonice executate in urgenta, pe colon nepregatit sunt dominate de
pericolul dezunirii suturilor. Fistula odata aparuta se dreneaza corect si eficient, asteptand reluarea
tranzitului intestinal si imbunatatirea starii generale a bolnavului.
Reinterventia poate consta intr-o exteriorizare a anastomozei dezunite, transformand-o intr-o
colostomie sau protejarea suturii dezunite printr-o colostomie proximala.
Pentru suturile executate pe colonul stang poate fi introdus transanal un tub multiperforat,
proximal de zona suturata. Dilatatia anala si aspiratia digestiva sunt adjuvante utile ale tratamentului
chirurgical.
Incidenta leziunilor intestinului subtire ocupa primul loc, aparand in 50% din cazurile cu plagi
penetrante abdominale, intestinul subtire fiind lezat de 10 ori mai frecvent decat intestinul gros.
Cele mai frecvente si variate leziuni intestinale apar insa dupa contuzii abdominale (70%),
cand se asociaza si cu leziuni ale mezenterului, a treia cauza de hemoperitoneu dupa traumatismele
splinei si ficatului.
Page | 132
Rupturile situate aproape de intestin, care intereseaza arcadele marginale si vasele drepte pe o
intindere mai mare de 3 cm, compromit viabilitatea peretelui intestinal in segmentul respectiv. Cele
situate aproape de radacina mezenterului pot intrerupe vase importante, existand riscul devitalizarii
unor portiuni intinse de intestin. ntr-o ruptura mezenterica situata intr-o arie vasculara, suficient de
mare, se poate angaja o ansa, ceea ce poate determina o ocluzie intestinala;
tromboza mezenterica sau portala, eventualitate de maxima gravitate, poate fi urmarea unui
traumatism abdominal produs la un interval variabil;
stenoza intestinala tardiva este consecinta cicatrizarii prin fibroza a unei rupturi incomplete
sau a unui hematom parietal.
Clinic - in primele momente dupa traumatismul abdominal poate predomina starea de soc care
insa, uneori poate lipsi.
Socul traumatic, abdominal, rezultat al actiunii brutale a agentului vulnerant asupra vastului
camp receptor care este peritoneal, poate aparea chiar fara leziuni viscerale, prin iritarea
plexurilor vago-simpatice. De obicei socul intalnit este mixt traumatic, hemoragic si/sau
peritonitic.
Page | 134
Sindromul de hemoragie interna se caracterizeaza prin aparitia semnelor de anemie acuta, iar
abdomenul este dureros difuz, usor balonat, eventual cu matitate pe flancuri decelabila
percutor - TR si/sau TV este dureros. Punctia abdominala este considerata pozitiva atunci
cand la aspiratie se extrag cel putin 1-2 ml de sange, bila, continut intestinal cu sau fara gaze.
Sindromul de perforatie in leziunile intestinale este uneori dificil de diagnosticat inaintea
semnelor nete de peritonita cu agravarea starii bolnavului. Durerea locala persistenta care se
mareste in timpul miscarilor respiratorii, imobilitatea diafragmului tradusa prin respiratie de
tip costal superior urmata de semnele de mare fidelitate, contractura peretelui abdominal si
disparitia matitatii hepatice impun diagnosticul.
Page | 135
La intervale variabile de timp dupa leziune pot apare stenozele intestinale care genereaza
subocluzie-ocluzie si trombozele porto-mezenterice post-traumatice care se manifesta cu semne de
infarct intestinal sau hemoragie digestiva.
Contuziile herniare pot expune bolnavii purtatori de hernie la leziuni intestinale grave. Orice
hernie care ramane dureroasa dupa traumatism trebuie operata.
MVA with Pneumothorax and Suspected Colon Injury with Rectal Contrast
Rectul este cel mai frecvent traumatizat in cursul caderii cu regiunea anala sau perianala pe un
obiect ascutit si in contuziile hipogastrice sau ale bazinului soldate cu fracturi.
Alte cauze de traumatisme rectale sunt clismele cu canule metalice, rectosigmoidoscopia
si biopsia efectuate pe un rect patologic precum si unele interventii chirurgicale (epiziotomia,
histerectomia tip Wertheim, prostatectomia, electrorezectia tumorilor ano-rectale etc). La psihopati
se intalnesc leziuni cauzate de introducerea de corpi straini in rect.
Se deosebesc doua mari categorii de leziuni: ale rectului intraperitoneal si ale rectului
subperitoneal. Deosebit de grave sunt leziunile combinate. Ruptura completa a peretelui rectal se
asociaza frecvent cu leziuni ale caii urinare, uretrei, organelor genitale interne la femeie, perineului,
bazinului osos si uneori ale intestinului subtire. Rectul fiind in cea mai mare parte neprotejat de
peritoneu, plagile sale duc rapid la infectia spatiilor perirectale. Spatiul pelvi-subperitoneal este
limitat de stricturi rigide, ceea ce face ca extensia colectiilor purulente sa se faca superior in spatiul
retroperitoneal, agravand evolutia prin complicatii septice, care dau o mortalitate de pana la 22%.
Page | 137
Hemoragia interna sau peritonita sunt consecintele logice ale leziunilor rectului
intraperitoneal. Exceptional, prin solutia de continuitate din acest segment al organului pot hernia in
lumen anse intestinale. n leziunile subperitoneale se dezvolta rapid celulita pelvina, manifestata prin
durere, impastare suprapubiana cu extensie spre regiunile inghinale, febra si alterarea starii generale.
Pierderile de sange prin rect - semn comun si caracteristic in ambele localizari - nu sunt
observate in mod constant. Leziunile uretrale trebuie suspectate cand exista hemoragie uretrala,
hematom perineal si retentie de urina.
Sunt prohibite tentativele de sondaj vezical. Leziunile canalului anal, de obicei asociate cu
plagile perineale, atrag atentia la inspectie.
Tactul rectal, anuscopia, explorarea instrumentala a traiectului plagii sub controlul TR,
injectarea pe traiectul plagilor a unor substante de contrast radioopace in vederea radiografierii sau
simpla introducere a unei solutii de albastru de metilen sunt mijloacele obisnuit folosite pentru
diagnostic.
La tactul rectal se poate evidentia o solutie de continuitate a peretelui, uneori fragmente
detasate din bazinul osos care inteapa rectul, sau un emfizem perirectal caracteristic leziunilor
extraperitoneale.
Pierderea de urina prin rect sau de materii fecale si gaze odata cu urina atesta o comunicare
cu caile urinare inferioare. Abdomenul poate prezenta, in special in etajul inferior, sensibilitate,
aparare musculara sau contractura.
Rectoscopia, sau rectosigmoidoscopia, poate sa nu aduca date foarte clare asupra leziunii, din
cauza materiilor fecale si sangelui care umplu lumenul sau a fugii aerului insuflat prin ruptura
parietala. Cand se banuieste ruptura vezicala si s-a putut efectua in conditii de securitate sondajul
vezical, cistografia retrograda este utila pentru precizarea diagnosticului.
Page | 138
Abdominal computed tomography scan showing leakage of rectal contrast and air (arrow)
from the posterior wall of rectum
Blunt extraperitoneal rectal injury in combination with a pelvic fracture
Page | 139
O plaga mica a segmentului intraperitoneal, fara margini contuze, pe un rect gol, poate fi
tratata prin sutura in doua straturi, drenaj de vecinatate si dilatatie anala. Plagile mai importante ale
rectului intraperitoneal, limitate la acesta sau uneori extinse la segmentul extraperitoneal, la nivelul
peretelui ventral, pot fi rezolvate prin sutura, drenaj adecvat si anus derivativ de protectie. In
leziunile subperitoneale ale ampulei solutiile utilizate sunt diferite: cand leziunea este ampulara
superioara si putin extinsa, se va recurge la mobilizarea pe cale abdominala a rectului subperitoneal,
sutura, drenaj al spatiului pelrectal superior si anus de protectie.
Daca leziunile sunt intinse, intra si extraperitoneale, se practica rezectia partii superioare a
rectului, cu parasirea capatului distal, deschiderea la perete a capatului proximal sigmoidian
(operatie de tip Hartmann) si drenaj larg subperitoneal.
In plagile anoperineale, daca sangerarea este abundenta, mesaj-tamponajul local prozoriu, ca
prim gest de urgenta, asociat reanimarii, poate fi util. Ulterior plaga va fi corect debridata si, daca
este mare si contaminata, se va lasa deschisa in conditiile efectuarii unei colostomii proximale.
Leziunile asociate - rectale si vezicale - indiferent daca au o localizare intra- sau extraperitoneala,
este preferabil sa fie suturate separat si sa se interpuna intre ele epiploon. Drenajul de vecinatate,
cistostomia si colostomia devin gesturi obligatorii.
Page | 140
leziunilor
esofagiene
6. Stomac
Cele mai multe leziuni gastrice se datoreaza plagilor abdominale penetrante. Plagile
stomacului se localizeaza de obicei pe fata anterioara, in dreptul plagii parietale si determina
hematemeza sau, mai frecvent aparitia aspiratului gastric sanghinolent.
Clinic, de cele mai multe ori, o plaga gastrica determina o peritonita acuta generalizata cu tot
cortegiul ei de semne clinice in care domina durerea de tip perforativ si care reclama interventia
chirurgicala de urgenta.
Plagile mici, aparute pe un stomac colabat, pot fi "blocate" de ficat sau de marele epiploon,
asemanator unui ulcer mic perforat, care se acopera, si ipotetic se poate cicatriza.
Mai frecvent afectat n plgile abdominale din hipocondrul stng. n contuzii prin strivirea
de volan. Semne clinice de iritaie peritoneal - pneumoperitoneu.
Gradul leziunilor
Page | 142
Taloul clinic al contuziilor gastrice este dominat de durerea epigastrica si rar de o aparare
musculara, atunci cand exista asociate rupturi ale fibrelor muschilor drepti abdominali sau
hematoame gastrice intramurale intinse.
Exceptional apare hematemeza, in general redusa ca debit.
Tratamentul consta in decompresiunea stomacului cu sonda
nazo-gastrica, antisecretorii, antalgice si antispastice.
Examenul clinic repetat, administrarea orala a substantelor de
contrast iodate si eventual fibrogastroscopia precizeaza modul de
evolutie a contuziei si adapteaza conduita terapeutica conditiilor
concrete ale cazurilor.
Page | 143
7. Hematomul retroperitoneal poate fi definit ca o colectie hematica mai mult sau mai putin
delimitata a spatiului retroperitoneal.
Revarsatul hematie din retroperitoneu poate avea cauze variate, dar in ordinea frecventei pot
fi intalnite urmatoarele trei situatii, in care este incriminat un traumatism.
1. Leziunile unui organ retroperitoneal.
2. Fractura unica sau multipla a bazinului sau coloanei dorso-lombare.
3. Leziunea unor vase din spatiul retroperitoneal.
Dintre toate circumstantele etiologice enumerate, fractura de bazin si traumatismul renal sunt
cele mai frecvente. Hemoragia, in fractura de bazin se declanseaza atat din focarul de fractura, cat si
din vasele mici, mai ales din acele vene care formeaza plexul pelvin. Hematomul retroperitoneal din
traumatismul renal are o topografie inalta - laterala (lombara) dar poate difuza ulterior descendent
spre spatiul pelvisubperitoneal sau de partea opusa.
Page | 144
Leziunile vaselor mari determina hemoragii extrem de grave cu mortalitate in medie de 50%.
Astfel leziunile aortei sunt asociate cu o mortalitate de 40%-80%, leziunile venei cave dau o
mortalitate de 10-40%, iar leziunile venei si/sau arterei iliace dau o mortalitate de 15-40%.
Doua aspecte sunt importante:
1. difuziunea retroperitoneala;
2. evolutia locala, in timp a hematomului si consecintele ei.
Hemoragia, dezvoltandu-se intr-un spatiu lax celulo-grasos, usor decolabil, permite
hematomului sa difuzeze de la locul de origine. Mai mult, comunicarile naturale ale spatiului
retroperitoneal cu cavitatea toracica (mediastin), cu spatiul pelvisubperitoneal permit difuziuni la
mare distanta.
Din punct de vedere al marimii se considera:
hematoame retroperitoneale post-traumatice foarte mari, care se intind de la fundul de sac
Douglas pana la polul superior renal;
hematoame retroperitoneale post-traumatice mari - nu depasesc polul inferior renal;
hematoame retroperitoneale post-traumatice mijlocii si mici - localizate fie numai la nivelul
bazinului, nedepasind spina iliaca antero-superioara, fie situate in jurul diferitelor organe
(perirenal, peri-duodeno-pancreatic etc).
Evolutia locala si in timp a hematomului retroperitoneal post-traumatic este dominata de:
un proces de degradare continua a sangelui revarsat;
un proces de rezorbtie a hematomului.
Prin prezenta sa, hematomul reprezinta o cauza de iritatie permanenta a plexurilor nervoase
din spatiul retroperitoneal si poate determina o necroza ischemica a intestinului prin compresia pe
vasele mezenterice. Pareza intestinala determina la randul ei tulburari hidro-electrolitice grave,
adaugand socului complex o componenta ocluzionala. Pe parcurs, chiar daca elementul hipovolemic
se amelioreaza prin inlocuirea masei circulante pierdute, se dezvolta componente toxice rezultate din
procesul de rezorbtie a hematomului.
Un examen clinic atent al accidentatului poate
evidentia semne clinice proprii hematomului retroperitoneal:
palparea
masei
hematomului,
predominenta
distensiei
Page | 146
Sero-hematomul retroperitoneal - datorat unei rezorbtii locale incomplete. Evolutia lui poate
merge spre constituirea unei formatiuni tumorale care se palpeaza, da fenomene de
compresiune sau se poate fisura in peritoneu determinand o reactie peritoneala acuta.
Ruperea precoce a hematomului in cavitatea peritoneala - explica prezenta unui hemoperitoneu
concomitent, in afara unei leziuni viscerale care sa explice prezenta lui. Ruperea tardiva in cavitatea
peritoneala - sangele inunda cavitatea peritoneala in mod brutal printr-o ruptura a seroasei
peritoneale sub tensiune, la distanta de momentul traumatismului.
Liposcleroza retroperitoneala se manifesta prin aderenta intinsa a peritoneului parietal
posterior la structurile anatomice retroperitoneale concomitent cu fibroscleroza tesutului conjunctiv.
Dupa reanimarea imediata care are ca scop combaterea socului traumatic si hemoragie si
mentinerea functiilor vitale urmeaza etapa stabilirii indicatiei chirurgicale.
Hematoamele retroperitoneale cu indicatie chirurgicala absoluta si urgenta sunt cele
de origine vasculara si de origine renala.
Hematoamele retroperitoneale care au o indicatie chirurgicala relativa sunt in general
cele de origine - osoasa prin fractura de bazin - fara leziuni vasculare sau viscerale
importante.
Atitudinea intraoperatorie
n principiu, toate hematoamele retroperitoneale masive insotite de stare de soc trebuie
explorate, in special la bolnavi cu plagi abdominale; exceptie fac doar hematoamele pelvine asociate
cu fracturi de bazin. Hematoamele periduodenale, pericolonice, peripancreatice trebuie explorate
pentru ca pot masca o leziune perforativa a acestor organe.
In cazul hematoamelor retroperitoneale post-traumatice de origine renala este indicata
evaluarea preoperatorie a functiei si perfuziei renale (bilant arteriografic, urografic si eventual
uretero-pielografic). Daca organul este bine perfuzat, hematomul neexpansiv si nu se constata
extravazare de urina, se poate practica sutura hemostatica a organului.
In cazul hematoamelor retroperitoneale de origine vasculara, cand suspectam o hemoragie
din aorta, arterele iliace sau arterele viscerale, vom face compresiunea manuala a aortei subdiafragmatice pe coloana vertebrala sau vom aplica o pensa vasculara pe aorta la nivelul hiatusului diafragmatic; aceste manevre duc, de regula la oprirea sau reducerea sangerarii, incat aspiratia devine
eficienta si curata cavitatea peritoneala de sange.
Page | 147
Se poate identifica mai bine sediul leziunii arteriale, ceea ce permite aplicarea unei pense de
hemostaza provizorie sau compresiunea digitala la nivelul leziunii, urmate de ridicarea pensei de pe
aorta.
Leziunile venoase (vena cava, porta) produc hemoragii mai greu de controlat decat cele
arteriale. Din aceste motive, in hemoragiile venoase este preferabila hemostaza prin compresiune
digitala sau cu tampoane montate pe pense a segmentului venos lezat din ambele parti laterale,
numai astfel putem controla sangerarea din vasele lombare si din plagile transfixiante ale venei cave
inferioare. Aceasta manevra este utila si in cazul plagilor transfixiante ale aortei. Dupa refacerea
tensiunii arteriale se va proceda la tratarea leziunilor.
Plagile arteriale aortice, mezenterice superioare, mezenterice inferioare si iliace primitive sau
externe trebuie suturate. Plagile tangentiale se sutureaza cu fir 4-0 sau 5-0 polypropylen. Daca sutura
laterala nu este posibila patch-ul angioplastic sau rezectia limitata urmata de interpozitia de grefon
sintetic raman solutiile tehnice posibile dar cu rata mare de mortalitate.
Artera hipogastrica poate fi legata fara inconveniente, chiar bilateral. in schimb, marile vene
din bazin, sau omonimele arterelor hipogastrice trebuie suturate. Ligatura arterei hipogastrice poate
reprezenta un gest salvator si in cazul marilor hematoame ce se alimenteaza din focarul de fractura.
Page | 148
Atitudinea fata de hematomul constituit: evacuarea este indicata doar in hematoamele constituite
sub forma unei colectii bine delimitate. Daca hemoragia nu a putut fi oprita (neidentificarea sursei,
sangerare in suprafata etc.) mesajul local poate fi eficace. Se va evita pe cat posibil aplicarea meselor
in dreptul unui focar de fractura precum si in hematoamele peripancreatice. Drenajul in focarul
hematomului este indicat dupa orice explorare chirurgicala. Aceasta permite o supraveghere in
continuare a unei eventuale reluari a hemoragiei, iar prin decompresiunea hematomului inlatura una
din cauzele mentinerii socului.
Infiltratia cu xilina a spatiului retroperitoneal sau perfuzia continua cu xilina sau novocaina
printr-un tub de polietilen plasat intraoperator in spatiul retroperitoneal au un efect antisocogen si
stabilizant hemodinamic.
Din punct de vedere evolutiv distingem 3 perioade:
perioada primelor 24-48 ore, in care prognosticul depinde mai ales de: intensitatea socului
traumatic, intensitatea socului hemoragie, interesarea plexului celiac (iritatia vagosimpatica);
perioada primelor 3-5 zile, in care prognosticul este agravat sau ramane rezervat datorita:
persistentei
sau
reaparitiei
socului,
aparitia
Page | 149
Page | 150
Administrarea peroral sau prin sond a contrastului evideniaz clar poriunea superioar a
tractului digestiv, iar introducerea intravenoas a contrastului permite depistarea leziunilor unui
anumit organ.
Tomografia spiralat sau tridimensional amelioreaz semnificativ calitatea examenului n
depistarea leziunilor organelor parenchimatoase i a vaselor mari.
USG abdominal n diagnosticul de urgen a traumatismelor i plgilor abdominale prezint
mari avantaje condiionat de neinvazivitate, rapiditatea efecturii examenului (3-5 min.) i
sensibilitatea nalt n decelarea leziunilor intraabdominale i hemoperitoneului. Obiectul principal
al patologiei traumatice, depistat prin USG este sngele liber n cavitatea abdominal, care se
acumuleaz n zonele declive ale abdomenului n vecintate cu organele cu suprafa dur: ficatul,
rinichii, splina, vezica urinar n retenie. n diagnosticul leziunilor abdominale sensibilitatea USG
constituie 80-95%.
Interpretarea rezultatelor investigaiei este dificil la bolnavii supraponderali, n emfizemul
subcutanat pronunat, precum i pe fundalul meteorismului marcat. USG prezint dou dezavantaje
serioase specificitate redus i necesitatea unui specialist bine instruit, dei i n acest caz Rozyncki
GS. i coautorii (1993) raporteaz cazuri de rezultate fals-negative n examinarea a 200 pacieni cu
traumatism abdominal nchis. n general, posibilitile diagnostice ale USG sunt comparabile cu cele
ale laparocentezei, ns avantajul principal al USG este neinvazivitatea i posibilitile repetrii
examenului n dinamic.
Tehnologiile laparoscopice contemporane obin n prezent o rspndire tot mai larg n
tratamentul bolnavilor i accidentailor cu patologie chirurgical abdominal acut. Primele
comunicri referitor la utilizarea diagnosticului videoendoscopic al leziunilor intraabdominale au
fost publicate mai mult de 25 de ani n urm. n ultimul deceniu n literatur au fost inserate multe
sute de observaii analogice. Valoarea laparoscopiei const n posibilitatea aprecierii vizuale a
organelor interne i structurilor, iar dezavantajul invazivitatea i posibilitatea limitat a reviziei
acestora.
Indicaia de laparoscopie se recomand la pacientul stabil hemodinamic, fr intervenii
abdominale n antecedente sau leziuni toracice evidente. Mobilitatea mesei de operaie i utilizarea
utilajului special (endoscop cu optic lateral, pense, retractoare etc) permit lrgirea cmpul de
vizualizare, n special al diafragmei, spaiilor subfrenice, revizia intestinului, spaiului
retroperitoneal.
Page | 153
Page | 156
Este cunoscut, c 2 /3 din plgile mpucate ale trunchiului sunt oarbe. De aceea, n unele
cazuri este raional de a recurge la anumite procedee diagnostice, cum ar fi laparocenteza cu lavaj
peritoneal, laparoscopia, TC cu contrastarea colonului.
Pielografia intravenoas se utilizeaz n cazul hemodinamicii stabile pentru vizualizarea
leziunilor ureterelor, ori deplasarea acestora de hematomul retroperitoneal.
Se practic laparotomia doar la prezena semnelor peritoneale.
n cazul instabilitii hemodinamicii imediat simultan cu resuscitarea pacientului se recurge
la examenul fizic. Paralel se efectueaz examenul radiologic al toracelui, abdomenului, ale oaselor
bazinului, necesare pentru depistarea hemoragiilor intracavitare, al fracturilor, corpilor strini. Dup
sondajul gastric i cateterizarea vezicii urinare se efectueaz laparocenteza cu lavaj diagnostic
peritoneal. Obinerea a 10 ml de snge i mai mult prin drenul din abdomen presupune laparotomia
de urgen imediat. n cazul rezultatului negativ sau al rezultatului microscopic pozitiv al lavajului
peritoneal este necesar cutarea cauzei alternative a ocului.
n cazul hemodinamicii stabile este necesar o examinare ampl i detaliat, urmat de
examenul radiologic toracic, abdominal i al bazinului.
n leziunile nesevere ale organului parenchimatos fr s fie nsoit de hemoragie pronunat,
se pledeaz pentru tratament nonoperator. Aceast tactic necesit o supraveghere dinamic,
examene repetate cu verificarea permanent a parametrilor funcionali, introduse i fixate pedant n
tabela sau fia de observaie.
Cheia reducerii numrului erorilor diagnostice, i de aici a ratei complicaiilor i a nivelului
letalitii const numai n asocierea raional a examenului fizic amplu i detaliat i a procedeelor
paraclinice (a laparocentezei cu lavaj peritoneal, TC, USG i a laparoscopiei).
Page | 157
Managementul corect si complet al caii aeriene ofera premise deosebit de favorabile pentru
supravietuire. Primul drog de care au nevoie traumatizatii este oxigenul, ceea ce face necesara
imediat eliberarea cailor aeriene, deoarece obstructia de cale aeriana ucide cel mai rapid pacientul,
generand aproximativ 75% dintre mortile evitabile prin trauma.
Page | 159
Managementul ventilatiei este complex si necesita o serie de gesturi mici cu impact maxim
asupra evolutiei pacientului, evacuarea revarsatelor aerire intratoracice prin punctie (efectuata de
catre medicul de urgenta), acoperirea plagilor suflante, pozitionarea adecvata, stabilizarea voletelor
toracice.
Evaluarea circulatiei se realizeaza prin cautarea pulsului central (carotidian la adult, branhial
la copil) timp de maximum 10 secunde (la pacientii hipotermici pana la 40-60 secunde).
Tahicardia este un semn fidel de hipovolemie, astfel incat salvatorul va trebui sa caute cu
atentie toate sursele de sangerare; in acelasi timp tahicardia poate orienta salvatorul spre o suferinta
respiratorie sau durere resimtita de pacient.
Controlul hemoragiilor externe se poate efectua prin mai multe mijloace: compresiune
directa, pansament compresiv, garou, tamponarea directa a plagii de cord. Salvatorul trebuie sa
efectueze maximum de control asupra acestor surse, concomitent cu pozitionarea pacientului astfel
incat sa se creasca debitul cerebral.
Se monteaza doua linii venoase periferice stabile si sigure de minim 14G pe care se incepe
administrarea de cristaloide si/ sau coloide la orice pacient cu suspiciune de hemoragie.
Administrarea sangelui 0 negativ in afara spitalului poate fi salvatoare pentru hemoragiile la care nu
se poate stabiliza hemodinamica prin administrare masiva de cristaloide si coloide.
Corpii straini profunzi nu se vor extrage astfel incat in prespital ei se vor fixa stabil in pozitia
in care se afla, pentru a nu produce leziuni suplimentare prin deplasare, iar plagile nu vor fi explorate
si tratate decat in spital, conduita prespitaliceasca rezumandu-se la acoperirea acestora cu comprese
sterile.
Page | 160
DESTINATIA - un centru de trauma - cel mai apropiat centru de trauma adecvat gravitatii leziunilor
pacientului.
MIJLOACE DE TRANSPORT
TERESTRE: - ambulantele de transport nu sunt indicate pentru trauma;
-ambulante de urgenta pentru pacientii stabili, pe distante scurte, in accidentele cu multe victime;
-ambulante de reanimare si terapie intensiva mobile: cand nu se indica sau nu e disponibil
transferul aerian.
AERIAN: elicopter sau avion sanitar.
Pentru fiecare dintre posibilitatile de evacuare exista indicatii, contraindicatii si profile
traumatice optime, pe care echipa trebuie sa le cunoasca si sa le utilizeze la maxim in interesul
pacientului.
Page | 161
pacientul
critic
traumatizat,
deteriorarea
Page | 162
Page | 163
Page | 164
Circulatia (C - circulation)
Dac victima nu prezint semne de circulaie sanguin (nu exist nici un fel de micare,
inclusiv micri respiratorii, tuse) ca rspuns la ventilaia realizat de ctre salvator i dac acesta nu
detecteaz puls carotidian, trebuie ncepute compresiile sternale.
Dac exist la dispoziie un monitor-defibrilator, acesta va fi aplicat. Plasarea defibrilatormonitorului va permite verificarea producerii primare a unei fibrilaii sau tahicardii ventriculare care
a determinat pierderea strii de contien i ulterior traumatismul. De asemenea, cu ajutorul
monitor-defibrilatorului va fi evaluat ritmul cardiac al victimei i se va indica aplicarea sau nu a
ocului electric. Oprirea unei hemoragii externe se va face prin compresie direct.
Evaluarea neurologic (D - disability)
n timpul efecturii manevrelor de resuscitare se va evalua responsivitatea victimei. Scara
Glagow (GCS) este frecvent utilizat, putnd fi aplicat n cteva secunde. Pacientul trebuie
monitorizat cu atenie pentru a putea surprinde din timp semnele de deteriorare neurologic.
Expunerea (E - exposure)
Victima poate pierde cldur prin evaporare. Aceast pierdere de cldur va fi exacerbat
dac hainele victimei sunt ndeprtate, sau dac tegumentele sunt transpirate sau acoperite cu snge.
Pe ct posibil, victima trebuie meninut la o temperatur optim.
Page | 165
Circulatia
Dup obinerea unei ci aeriene patente, dac oxigenarea i ventilaia sunt adecvate, se trece
la evaluarea i susinerea circulaiei. n cazul instalrii stopului cardio-respirator, dac nu exist o
cauz reversibil, care poate fi identificat i tratat rapid (ex. pneumotoraxul sufocant), prognosticul
este foarte prost. Succesul resuscitrii n cazul traumei depinde de multe ori de refacerea unui volum
sanguin circulant adecvat.
Page | 167
n cazul victimelor unui traumatism, n stadiile terminale, se ntlnesc cel mai frecvent
disociaie electromecanic (DEM), bradi-asistol i ocazional FV/TV. Tratamentul DEM necesit
identificarea i tratarea cauzelor reversibile cum ar fi hipovolemia sever, hipotermia, tamponada
cardiac sau pneumotoraxul n tensiune.
Apariia bradi-asistolei indic de obicei prezena unei hipovolemii severe, hipoxemii severe
sau un stadiu terminal. Prezena FV/TV necesit desigur, defibrilare. Dei administrarea adrenalinei
face parte din protocolul ALS, n cazul stopului cardiorespirator din traum, administrarea ei poate fi
ineficient dac nu se corecteaz o hipovolemie sever.
Toracotomia deschis nu mbuntete prognosticul n cazul stopului cardiorespirator
asociat traumatismelor nepenetrante, survenit n prespital, dar poate fi salvator n cazul pacientului
cu traumatism toracic penetrant, mai ales cu plag penetrant cardiac. n cazul taumatismului
penetrant, concomitent cu resuscitarea volemic, se poate aplica toracotomia de urgen care va
permite masajul cardiac intern i diferite procedee chirurgicale indicate. Astfel, se poate rezolva
tamponada cardiac, se poate realiza controlul hemoragiei toracice i extratoracice, clamparea aortei.
Suspiciunea de leziune penetrant cardiac se va ridica ori de cte ori se produce un
traumatism penetrant la nivelul hemitoracelui stang asociat cu semne de debit cardiac sczut sau
semne de tamponad cardiac (distensia venelor jugulare, hipotensiune arterial i scderea
intensitaii zgomotelor cardiace). Dei pericardiocenteza este teoretic util, eforturile de rezolvare a
tamponadei cardiace prin leziuni penetrante este preferabil s se aplice intraspitalicesc.
Contuziile cardiace care determin aritmii semnificative sau deteriorarea funciei cardiace
sunt prezente la aproximaiv 10 - 20% din victimele traumatismelor toracice nchise. Contuzia
miocardica trebuie suspectat cnd pacienii critic traumatizai prezint tahicardie extrem, aritmii si
modificri de faz terminal.
Nivelul seric al cretinfosfokinazei (CK) este deseori crescut la pacienii cu contuzie toracic.
O fracie a CK-MB >5% era utilizat pentru a diagnostica contuzia miocardic, dar nu este un
indicator sensibil. Diagnosticul contuziei miocardice este confirmat prin ecocardiografie i
angiografie cu izotopi radioactivi.
Resuscitarea volemic este o parte important dar controversat a resuscitrii n traum. n
prespital, administrarea de bolusuri de soluii cristaloide izotone este indicat n vederea tratrii
ocului hipovolemic. Pentru a se obine presiuni de perfuzie adecvate poate fi necesar o
administrare agresiv de volum.
Page | 168
Page | 170
n prezent, n managementul pacienilor politraumatizai, rolul cel mai important este deinut
de clinician, prin experiena i raionamentul su. Victimele politraumatismelor vor fi mai bine
tratate dac medicul va ine cont de mecanismul de producere, de localizarea anatomic i de stadiul
de evoluie, i dac va accepta ideea c, n anumite circumstane, este preferabil s se administreze
mai puin tratament.
CONCLUZII
Traumatismele toracice sunt mentionate inca din antichitate avand cauza principala
razboaiele. In papirusul lui Smith (anul 3000 I.C.) sunt descrise cazuri de fracturi costale si
pneumotoraxuri. Homer descrie in Iliada plagi toracice survenite in asediul Troiei. Hipocrate a
descris hemoptizia dupa fracturile costale precum si pneumotoraxul si empiemul. Folosirea armelor
de foc a dus la aparitia de plagi delabrante. Ambroise Pare (1510-1590) propune incizia si extractia
fragmentelor costale si descrie inciziile subcutanate de degajare in emfizemul subcutanat masiv.
Dominique Anei, chirurg militar, a propus in 1707 aspiratia cu gura a plagilor penetrante toracice si
a realizat o seringa pentru aspiratia aerului din torace. In 1875 Bulau introduce conceptul drenajului
inchis sub apa in terapia empiemului.
Secolul XX aduce foarte multe noutati in traumatologia toracica: intubatia, ventilatia separata
a celor doi plamani, generalizarea pleurotomiei minime in pneumotorax; a fost descris plamanul
umed si ventilatia cu PEEP, abordarea chirurgicala a leziunilor cordului, oxigenarea pe cale
extracorporeala etc.
Traumatismele abdominale, dei rare, prezint un potenial letal semnificativ, incidena lor
fiind n cretere. Mortalitatea n traumatisme abdominalele variaz larg de la o ar la alta, n funcie
de mecanismele patogenice ce predomin n regiunea respectiv. Traumatismele abdominale nchise
continu s fie n continuare cele mai frecvente, recunoscnd ca principal mecanism lezional
accidentul rutier. n Romnia, traumatismele abdominale deschise prezint o inciden i o
mortalitate redus, fiind frecvent cauzate de leziuni prin heteroagresiune cu arme albe ce implic de
multe ori o afectare uniorganic. Traumatismele abdominale grave, din cadrul politraumatismelor,
prezint un potenial letal mult crescut datorit asocierii plurilezionale. Splina i ficatul sunt organele
intraabdominale cel mai frecvent implicate n traumatisme abdominale, prognosticul i atitudinea
terapeutic aleas fiind dependente de gradul lezional, prezena ocului hemoragic i asocierea
lezional intra i extraabdominal.
Page | 171
BIBLIGRAFIE:
1) Evaluarea complex a pacienilor politraumatizai n clinica ATI cu ajutorul scorurilor de
severitate, Coordonator tiinific Prof. Univ. Dr. Florea Purcaru, Doctorand Dr. Ahmad
Abdullah Al-Enezy, 2014
2) Gheorghe DAfincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu
3) Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian
Blaga
4) http://atimures.ro/wp-content/uploads/2012/10/Curs-de-asistenta-medicala-de-urgenta-apacientului-traumatizat.pdf
5) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managem
entul%20traumatismului%20toracic.pdf
6) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/scoruriletraumatice-in-traumatismele-toracice.php
7) http://www.bmj.ro/articles/2004/02/02/starea-de-%C5%9Foc-%C3%AEn-politraumatisme
8) http://www.artamedica.md/articles/35/politraumatisme.pdf
9) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2008/25%20Managementul%20perioperator%20a
l%20traumatismelor%20toracice.pdf
10) http://www.cardioportal.ro/files/pdf/ghiduri/GR-TRAUMA.PDF
11) http://www.cursurimedicina.ro/files/traumatismele-toracice.pdf
12) http://www.qreferat.com/referate/medicina/NURSINGUL-DE-URGENTA-ALPACIEN527.php#
13) http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Traumatismele-toracopulmonare72.php
14) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/epidemiologie.php
15) http://www.slideshare.net/tmihaescu/prezentare-final-durerea-toracic#
16) http://www.slideshare.net/tmihaescu/chilotoraxul-pneumo-2014-46715679#
17) http://medclub.org.md/load/147-downloads/chirurgie/444-traumatism-toracic-usmf
18) http://www.medicalstudent.ro/contravizita/sindromul-de-compartiment-abdominal-lapolitraumatizati-cu-componenta-abdominala-si-cranio-cerebrala.html
19) http://www.bmj.ro/articles/2004/02/02/starea-de-%C5%9Foc-%C3%AEn-politraumatisme
20) http://www.cardioportal.ro/files/pdf/ghiduri/GR-TRAUMA.PDF
21) http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Traumatismele-toracopulmonare72.php
Page | 172
22) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/epidemiologie.php
23) http://www.scrigroup.com/sanatate/TRAUMATISMELE-ABDOMINALE73422.php
24) http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rez-muresan.pdf
25) http://medicinageneralacursuri.blogspot.ro/2013/10/traumatisme-abdominale.html
26) http://arhivawww.uoradea.ro/attachment/791672704232e82e41d0a31a6bc16159/f6bb8e1bce3b4ce7945e
dd15f41d5ef9/Axentii-Pop-Parascovia-rezumat.pdf
27) http://www.qreferat.com/referate/medicina/Traumatismele-splinei512.php
28) http://www.esanatos.com/ghid-medical/sanatatea-copilului/boli-gastrointestinale/rupturilede-splin55632.php
29) http://ro.scribd.com/doc/14619852/Curs-13-Patologia-Splinei#scribd
30) http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=406
31) http://cristinatoteanu.blogspot.ro/2012/02/traumatismele-hepatice-ficatul-este-cel.html
32) http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2012/Nr4-ro/Istodor_Ro.pdf
33) http://www.scritub.com/medicina/TRAUMATISMELE-ABDOMINALE2421211514.php
34) http://www.esanatos.com/boli/bolile-pancreasului/traumatism-pancreatic93794.php
35) http://www.farmamed.ro/informatii_pentru_sanatatea_ta/index4/traumatismele_colonului.html
36) http://www.artamedica.md/articles/29/rojnoveanu.pdf
37) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-ficatului-si-ale-cailor-biliare.php
38) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-instestinului-subtire-si-ale-mezenterului.php
39) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-rectului.php
40) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/plagile-abdominale.php
41) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/contuziile-abdominale.php
42) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-pancreasului.php
Page | 173
Page | 174