You are on page 1of 81

1/1/2016

SAJ
BRAILA

| NEGOTEI ELENA

CUPRINS:...
INTRODUCERE....
CAPITOLUL I. ANATOMIE I FIZIOLOGIE
I.1. NOM ORCELU....
I.2. FIZIOLOGIA RESPIRATIEI..................

pag.1
pag.2
pag.3
pag.3
pag.14

CAPITOLUL II. RUMMELE ORCCE - DGNOC


RMEN
II.1. DEFINIIE.....
II.2. EPIDEMIOLOGIE......
II.3. ETIOPATOGENIE......
II.4. CLASIFICAREA RUMMELOR ORCCE.............................
II.5. DIAGNOSTICULRUMMELOR ORCCE.............................
II.5.a SEMIOLOGIA TORACELUI TRAUMATIC .....
II.5.b EXAMENE PARACLINICE LA TRAUMATIZATUL TORACIC
II.6. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR TORACICE............................

pag.17

CAPITOLUL III. TIPURI DE TRAUMATISME TORACICE


III. A Lezun le eretelu torcc. Lezun contuzve fr fectre oo
III.A. CONTUZIA TORACIC..
III. B Lezun le eretelu torcc. Lezun contuzve cu fectre oo
III.B.1 FRACTURILE COSTALE..
III.B.2 FRACTURILE STERNULUI..
III.B.3 VOLETUL COSTAL...
III.C Lezun trumtce leuro-ulmonre
III.C.1 HEMOTORAXUL...
III.C.2 PNEUMOTORAX POSTTRAUMATIC...
III.C.3 CHILOTORAX POSTTRAUMATIC
III.C.4 CONTUZIA PULMONAR...
III.C.5 HEMATOM PULMONAR..
III.D Traumatismele mediastinale
III.D.1 LEZIUNILE TRAHEO-BRONICE
III.D.2 LEZIUNILE AORTEI
III.D.3 LEZIUNILE ESOFAGULUI

pag.51
pag.51
pag.51
pag.51
pag.52
pag.56
pag.57
pag.59
pag.59
pag.61
pag.65
pag.66
pag.67
pag.68
pag.68
pag.70
pag.71

pag.17
pag.18
pag.19
pag.21
pag.22
pag.22
pag.40
pag.42

CONCLUZII. pag.72
BIBLIOGRAFIE... pag.74

1/100

INTRODUCERE
Sntatea este cea mai de pre comoar,
dar totui se pierde cel mai uor!
Hipocrate
nc de la nceputul existenei sale, omul a suferit leziuni traumatice prin cdere, foc, nec
i conflicte interpersonale. n timp ce mecanismul lezional i frecvena diferitelor injurii
specifice s-a modificat o dat cu trecerea mileniilor, traumatismele rmn o cauz foarte
important de mortalitate i morbiditate n societatea modern. Trauma ndeplinete condiiile
unei pandemii, n fiecare zi murind pe glob 16.000 de oameni ca rezultat al unui traumatism (5,8
milioane/an). Dat fiind frecvena n continu cretere, n 2020 sunt ateptate 8,4 milioane
decese/an datorate traumatismelor. n rile dezvoltate majoritatea traumatismelor sunt produse
prin accidente rutiere, iar n rile n curs de dezvoltare prin agresiune uman i prin rzboi.1
Deoarece traumatismele pot apare oriunde (pe strad, la locul de munc, acas, n vacan
etc.), i sub diverse moduri: accidente de circulaie, cderi de la nlime, calamiti naturale,
agresiuni umane etc., cunoaterea i aplicarea unor msuri i proceduri simple de prim ajutor la
locul accidentului, pot reduce consecinele accidentului i pot chiar salva viei. De multe ori,
traumatisme minore se pot solda cu decesul victimei, datorit neacordrii primului ajutor sau a
efecturii unor manevre greite, care agraveaz leziunile existente sau pot chiar produce altele
noi.2
Urmare a diverselor accidente suferite sau a violenei, uneori toracele necesit ngrijiri i
atenie. Din aceste considerente principalul obiectiv n managementul pacienilor traumatizai
este eficientizarea sistemelor de urgen, n principal prin aplicarea de ghiduri de evaluare i
tratament.3

Mecanismul lezional cinetica n traum. Ce s-a ntmplat? Cum? M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A. Runcanu, B.

Gaspar, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, Romania, Chirurgia (2012) 107: 7-14 , Nr. 1, Ianuarie - Februarie
2
3

http://www.sfatulmedicului.ro/arhiva_medicala/traumatismele-toracelui
http://citynews.ro/lifestyle-16/tratamentul-de-urgenta-traumatismele-toracelui-64262

2/100

I PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I
I.1 NOM ORCELU
orcele rereznt egmentul ueror l trunchulu, tut ntre regune cervcl
bdomen. Lmtele torcelu unt rerezentte de:
ueror - lnul ce trece rn nczur jugulr ternulu, mrgne ueror
clvcule, rtcul cromoclvculr ofz no vertebre C7;
nferor - ln trt rn endcele fodn, rebordurle cotle (n l
cot ), vrfurle cotelor ofz no vertebre 12;
lterl - mrgne nteror muchulu deltod;
nferor - dfrgm torco-bdomnl.
n nmblu, torcele re form unu trunch de con, cu bz mre orentt ueror. 4

Figura 1 TORACELE
4

Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu,Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei,
Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, 2009, pag. 324;

3/100

roec connutulu torcelu, dfrgme etjulu bdomnl ueror:


conturul nm l mrlor ve junge n n orune ntero-medl lmnlor;
dfrgm torco-bdomnl e ntnde ueror n l l trule u ntercotl
n dret n l l cncle u ntercotl n tng;
fctul ocu cele dou trem drete le etjulu bdomnl ueror, fnd tut
ubdfrgmtc;
ven cv ueror ort cendent unt tute no mnubrulu ternl, r un
egment l cordulu e gete no corulu ternl;
vrful lmnlor roemn deur clvculelor etremt nterore rme
cote.5
CVE ORCC
Cvtte torcc ete delmtt de eretele torcc de muchul dfrgmtc, r n
rte ueror de domul/cuol leurl, orune ueror leure, cre nvelete
eul ulmonr roemn deur orfculu ueror l torcelu.

Figura 2 CVE ORCC

Conne dou regun lterle metrce - leuro-ulmonre, derte rntr-o tre


regune medn - medtn, cre curnde ercrdul, cordul, vele mr unele egmente
le rtulu dgetv rertor. 6
5

Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu,Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei,
Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, 2009, pag. 334;

4/100

ERETELE TORACELUI
e mrte ntr-o regune ntero-lterl, etn, e cre e fl nul o regune
oteror, fr lmte rece, cre coreunde telu.

Figura 3 Pereii toracelui - posterior

L nvelul etremt nferore torcelu e gec much eretelu bdomnl


nteror, cre u nerv gurt de nerv nl torcl.

Figura 4 Pereii toracelui lateral


6

Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, Editura Callisto, 2013, pag. 599; b

#%

5/100

Figura 5 Anatomia toracelui

rofund de much uerfcl e fl oteotorcele much ntercotl, cre ocu


ul dntre dou cote dcente.
trtul rofund l eretelu torcc ete rerezentt rntr-un trt ubre ncomlet de
much coer de fc endotorcc o de leur retl.7

Steve Parker, Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie i afeciuni ale organismului,
Editura Litera, 2014, pag. 114, 116;

6/100

OSTEOTORACELE
orcele oo ete formt dn:
nteror - mnubrul corul ternl ;
lterl - cele dourezece erech de cote mreun cu crtljele lor;
oteror - colon vertebrl torcl.
n rte oteror, fecre cot e rtculez cu corul ofz trnver
vertebre torcle coreunztore cu corul vertebre urjcente. nteror, rmele te
erech de cote e rtculez cu ternul rn crtljele cotle ror (cote devrte), r
erechle ot, nou zece e rtculez cu ternul rn ntermedul crtljulu cote te
(cote fle).
erechle cotle unrezece dourezece u etremtte nteror nertcult, l
ctul lor etnd dor un mc crtlj cotl (cote flotnte).

Figura 6 Oteotorcele

Oteotorcele re form unu trunch de con, cu bz mre tut nferor:


orfcul ueror, mc, formt dn rm vertebr torcl, rm ereche de cote
mreun cu crtljele lor mnubrul ternl;
orfcul nferor de dmenun mr, formt dn ce de dourezece vertebr
torcl, rebordul cotl joncune foternl;
mre fecre cote ete orentt nl otero-nteror, medo-lterl, ueronferor, r o ltero-medl;
n tm ce rm cot reznt o f ueror un nferor, o mrgne medl
un lterl, cotele urmtore unt nclnte tfel nct ele reznt o mrgne
nferor un ueror, o f medl un lterl.

7/100

e lng rolul de rotej orgnele e cre le dotec, elementele ooe


rtculle cute torcce gur cete obltte de - modfc form, ft
necer n relzre ventle ulmonre.8

COASTELE
O cot tc u devrt ete lctut dntr-un cor lt rcut, cre re o
mrgne ueror rotunjt, o mrgne nferor cut dou fee, medl lterl.
Mrgne nferor ete revzut cu nul cotl. Corul cote decre un rc cu
convette etern, cru rz crete rogrev. cet rc formez n rte oteror
unghul cotl. Etremtte nteror cote ete cobt n locul unde e rtculez cu
crtljul cotl. oteror, cot reznt o etremtte rotunjt - cul cote, ntre cet
cor tundu-e colul.

Figura 7 Tipuri de coaste

rm cot ete tc. Cul cete reznt o ngur fet rtculr entru
rm vertebr torcl, r corul o mrgne ntern un etern o f ueror un
nferor. nre etremtte nteror fee uerore, re mrgne medl, et o
mc rotubern numt tuberculul muchulu clen, r nteror oteror de tubercul,
trvernd f ueror, e fl nur uerfcle cre dotec ven ubclvculr,
reectv rter ubclvculr.
8

Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, Editura Callisto, 2013, pag. 487;

8/100

Figura 8 Coastele

dou cot e fl ntr-o oze ntermedr ntre cee rme cote une
cote tce. Cul cele de dou cote reznt dou fete rtculre entru corurle
vertebrelor torcle 1 2.9
unrezece dourezece cot e rtculez num cu corurle vertebrelor
coreunztore, dn cet cuz, cetele lor reznt dor o ngur fet rtculr.
Crtljele cetor cote nu e rtculez cu cele le cotelor dcente.

STERNUL
ternul ete lctut dn 6 ternebre. n mod norml, ternebrele, cu ece rme
ultme, e contoec formnd corul ternl. rm ternebr rmne ert, formnd
mnubrul ternl, r ultm formez roceul fodn. Mrgne ueror mnubrulu
reznt o dereune lbl numt cobtur/nczur jugulr.
9

Steve Parker, Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie i afeciuni ale organismului,
Editura Litera, 2014, pag. 165;

9/100

Figura 9 Apertura toracic superioar - vedere antero-posterioar

Mrgne

lterl

mnubrulu

rtculez

cu

clvcul

nvelul

cobtur/nczur clvculre, recum cu rmul crtlj cotl cu o rte dn cel de-l


dole crtlj cotl.
Etremtte nferor e leg de corul ternl rntr-o rtcule crtlgno rtcul mnubro-ternl. cet ete lbl mrchez nvelul crtljulu cotl,
r unghul e cre l formez roemn nteror, ubtegumentr - ungh ternl (l lu Lou).10
Corul ternl e rtculez cu crtljele cotelor do-te. L etremtte
nferor corulu ternl e fl roceul fodn, o orune ngut de crtlj hln.
n fecre ternebr r, ntre cnce e lun de v ntrutern, unu u do
centr rmr de ofcre. L ubertte centr fuzonez ncend dn rte nferor
ternulu.

10

Steve Parker, Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie i afeciuni ale organismului,
Editura Litera, 2014, pag. 187;

10/100

PAIILE INTERCOSTALE
n numr de 11 erech, unt metrce, tute ntre dou cote dcente. cete
unt ocute de much ntercotl de eut conjunctv l, n cre e gete mnunchul
vculonervo ntercotl, lctut dntr-o ven, o rter un nerv ntercotl du n cet
ordne dnre ueror re nferor.
MUCHII INTERCOSTALI
Fbrele muchlor ntercotl etern unt orentte oblc de u n jo dno nnte,
fnd nerte e mrgnle eterne dou cote vecne. n rte nteror, muchul ete
ulnt de o membrn fbro - membrn ntercotl etern. Fbrele muchlor ntercotl
ntern unt orentte oblc de u n jo dnnte no. n rte oteror fbrele
muculre unt ulnte de membrn ntercotl ntern.
nerv cetor much ete gurt de nerv ntercotl dcen.
Much ntercotl unt much rertor cceor, cune lor fnd dcutt du
decrere dfrgme torco-bdomnle.

NERVII INTERCOSTALI
Nerv ntercotl ubcotl rereznt rmurle ventrle le celor dourezece nerv
nl torcl. cet nerv e ntnd de- lungul fecru u ntercotl n l muchul
membrn ntercotl ntern, fnd tu ub vele ntercotle.
rmul nerv ntercotl contrbue l formre leulu brhl dor o mc rmur
e contnu de- lungul ulu ntercotl.11
Rmur cutnt lterl celu de-l dole nerv ntercotl et numt nervul
ntercotobrhl contrbue l nerv urfee medle brulu.
Nerv ntercotl te - unrezece rec eretele torcc e ub mrgne cotl
jung l nvelul eretelu bdomnl nteror. cet nerv nervez much eretelu
bdomnl, ncluv dretul bdomnl e cre l trverez jungnd l tegument, de-o rte
de lt lne medne.
l dorezecele nerv torcl u nervul ubcotl re o dtrbue emntore, dr
ete tut ub dourezece cot.
11

Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, Editura Callisto, 2013, pag. 512;

11/100

RTERELE INTERCOSTALE
rterele ntercotle unt due n nurle cotle ntre venele ntercotle-tute
crnl nerv ntercotl-cudl. Fecre u ntercotl conne o rter ntercotl
nteror, rovent dn rter torcc ntern u dn un dntre rmurle cete o rter
ntercotl oteror, cu orgne dn ort.
RTERA I VENA TORACIC INTERN
rter torcc ntern ete o rmur dn egmentul roml l rtere ubclvculre;
e cobor nteror n torce, rofund de crtljele rmelor e cote, e mrgne lterl
ternulu. L nvelul celu de-l ele u ntercotl, rter torcc ntern e dvde n
rter egtrc ueror, cre e ndret re eretele bdomnl nteror rter
muculofrenc, cre rg muchul dfrgm emte n orune nferor rterele
ntercotle nterore.
VENELE INTERCOSTALE
Venele ntercotle unt tute n nurle ubcotle, deur rterelor ntercotle.
Venele ntercotle nterore e drenez n venele torcle nterne. Venele ntercotle
oterore le rmulu u ntercotl urc deur colulu rme cote, de unde e
ncurbez re nteror ete leur retl cl, drenndu-e n venele brhoceflce
dret tng. Venele celu de-l dole l trele u ntercotl dn rte tng
formez ven ntercotl ueror tng, cre ncrucez rcul ortc entru junge n
ven brhoceflc tng. Celellte vene ntercotle oterore e drenez n temul
venelor zgo, decr mreun cu vcerele medtnulu.
MUCHIUL DIAFRAGMATIC DIAFRAGMA TORACO-ABDOMINAL
Ete un much dgtrc cre er cvtte torcl de ce bdomnl. Ce m
mre rte fbrelor le muculre ornec de e f ntern eretelu torcl e rcuec
re ueror, formnd un tendon centrl n form de trfo.
F ueror dfrgme ete coert de leur retl de ercrdul fbro,
cre der l tendonul centrl. F nferor ete coert de ertoneul retl, cu ece
une mc orun, n cre vne n contct drect cu fctul.
12/100

Figura 10 Muchii ce intervin n respiraie

Dfrgm ete rgt rn rmurle ercrdco-frence muculo-frence le rtere


torcce nterne, rn rterele ntercotle oterore nferore, rn rterele frence
uerore rn rterele frence nferore, cre rereznt rmele rmur le orte
bdomnle.
nerv motore ete relzt de nerv frenc, r ce enztv centrl (much,
leur ertoneu dcent) dn nervul frenc. nerv enztv erfere rovne dn nerv
ntercotl nferor.

Figura 11 Diafragma toraco-abdominal

Cel m mortnt rol l muchulu ete cel de mr cctte cvt torcle


tfel, de fvorz mcrle nrtor.
Contrc dfrgme cu unct f e cote determn coborre centrulu tendno, r
cet mcre combnt cu contrc eretelu muculr bdomnl nteror determn
cretere reun ntrbdomnle, cu rol n defece, mcune eulzre ftulu dn uter.
12

12

Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, Editura Callisto, 2013, pag. 519;

13/100

I.2 FIZIOPALOGIA RESPIRAIEI


nuficen rertore cut rereznt ce m frecvent tulburre fizotologc
ntlnt n

trumtmele torcce. Cuzele rncle de nuficen rertore

ottrumtc unt rerezentte de fectre une u m multor elemente dntre


urmtorele:
Mecnc ventltore.
Dezechlbrul ventle/erfuze.
Hoventl (de e. ul mort tologc u mcre endulr dn volet).
fectre

trnortulu

nvel

lveolo-clr

(tt

rn

fectre

ermeblt membrne lveoloclre ct ndrect rn nem ecundr


frecvent rezent l bolnv oltrumtz).

Figura 12 Aparatul respirator

14/100

Lezunle torcce e comnz de durere cre, n cet cz, nterferez cu efortul


rertor conducnd l rer uerfcle, thnee hoventle, cretere ulu
mort. 13
ote cete determn cdere eficct mecnmulu de evcure ecrelor
trheo-bronce cu rc crecut de nfece bronho-ulmonr. Controlul durer rmne un vot
mortnt l tere. e ote dug modficre comlne ulmonre cre re n hemou neumotor, dr m le n RD (ndromul de detre rertore dultulu).

Figura 13 Micrile cutiei toracice n respiraie

Modficre ce m mortnt mecnc ventltor re n voletul cotl


(mcre rdol - n nr cnd reune ntrleurl ete negtv, voletul re mcre
nver f de retul eretelu torcc , de emene n er) conducnd l hoventle.
lnul medtnl contrbue l cet decomenre rertore fectez
crcul ngvn de ntorcere.
13

Gheorghe DAfincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 27;

15/100

De z nu m ete ccett comlet c fctor determnnt l nufcene rertor


trumtce n voletul cotl, mcre endulr erulu dnre lmnul homolterl re
cel nto n nr nver n er contrbue l decomenre rertore bolnvulu.14
Dezechlbrul dntre ventle erfuze ote f determnt de rezen revrtulu
lchdn (hemotor) u neumotorulu. Cnd un lob ntreg ete colbt e roduce
efectul de unt dret-tng cu ccenture hoe.

Figura 14 Gradientul presiunilor intratoracice pulmonare

n czul contuze ulmonre, hemtomulu ulmonr u ndromulu de detre


rertore ete ltert membrn lveolo-clr mlct trnferul gzelor l cet nvel.
Rezulttul l conttue ho hercrb evdenble rn nlz gzelor
ngvne. Un corolr comun trumtmelor torcce ete fectre rtulu crcultor.
tfel, cordul ote f fectt n mod drect de cune gentulu vulnernt fe n lg, fe n
contuz, dr ndrect c n czul ndromulu de comreune ntrleurl dn revrtele
ngvne u cumulrle gzoe.
cete nterferez n rncl cu crcul ngvn de ntorcere recum rn
neficent mecnmelor de dtre le cordulu l nou tue. 15
De emene erderle ngvne unt frecvent mortnte, cee ce elc ocul
hovolemc rezent l cet bolnv nem coetent cre grvez m mult ho
dej rezent. O tue de grvtte deoebt ete embolmul gzo, cre ote re n
trumtmele torcce nche u deche conducnd dee l dece.16
14

Op. Cit., pag. 30;


Idem, pag. 36
16
Creager J.G., ed. Human anatomy and physiology, second edition, USA, C. Brown Publishers, 1992, pag. 44;
15

16/100

CAPITOLUL II
RUMMELE ORCCE - DGNOC RMEN
II.1 DEFINIIE
Traumatismul este definit ca o distrugere a structurii sau funciei corpului uman, cauzat
de un schimb brusc de energie (mecanic, chimic, termic, radioactiv sau biologic) ce
depete tolerana organismului. Mecanismul lezional reprezint interaciunea complex ntre
mai multe elemente fizice care genereaz un model traumatic. Apariia unei leziuni traumatice
implic interaciunea ntre dou grupuri de factori:
1) transferul fizic de energie depinde de amplitudinea forei i de durata de aciune,
2) rspunsul biologic al corpului uman depinde de rezistena organelor.17

Figura15 Multiple injurii traumatice


17

Mecanismul lezional cinetica n traum. Ce s-a ntmplat? Cum? M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A.
Runcanu, B. Gaspar, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, Romania, Chirurgia (2012) 107: 7-14 , Nr. 1, Ianuarie Februarie

17/100

II.2 EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente att pe timp de pace ct i pe timp de
rzboi. n timp de pace reprezint ntre 6-l0% dintre leziunile tratate n spitale. n S.U.A.
traumatismele toracice sunt responsabile de cea 16000 de decese/an, reprezentnd aproximativ
20% din totalul deceselor prin traumatisme, sau 8 decese la 100000 locuitori. Statisticile
internaionale indic o mortalitate de 15-30% prin traumatisme toracice din totalul deceselor prin
politraumatisme (4, 18). n cazul traumatismelor toracice singulare, mortalitatea general este de
apoximativ 9% (39). Particularitile anatomo-fiziologice ale toracelui i organele pe care acesta
le adpostete explic gravitatea leziunilor traumatice toracice.
mpreun cu abdomenul, toracele reprezint partea cea mai expus a organismului uman
la aciunea agenilor vulnerani. Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficien
respiratorie i/sau circulatorie acut, care reprezint a doua cauz de deces la bolnavii
politraumatizai n perioada prespital i n perioada imediat internrii, dup leziunile
neurochirurgicale. De altfel, marea majoritate a traumatismelor toracice apar n contextul
politraumatismelor (80% dup Beeson i Saegesser ) i mai rar singular.
Cel mai afectat este sexul masculin ntr-un raport de 3:1 fa de cel feminin. Din punctul
de vedere al leziunilor toracice specifice, majoritatea intereseaz peretele toracic (aproximativ
71% - Beeson .a.m.d).
Morbiditatea prin traumatisme toracice este de asemenea important, cu att mai mult cu
ct acestea afecteaz tineri, ducnd la un puternic impact social. Aproximativ 15% dintre
bolnavii cu traumatisme toracice necesit o intervenie chirurgical. n general, pe plan mondial
se face o estimare a traumatismelor toracice, epidemiologia acestora fiind extrem de variat n
raport cu ara i regiunea luate n discuie.18
Distribuia n timp a mortalitii pacienilor traumatizai arat c jumatate din decese au
loc n primele momente de la producerea traumei (50% din decese), n timp ce restul deceselor
au loc n urmtoarele ore (30% din decese) / zile / sptmni (20% din decese). Rolul sistemelor
de urgen este de a reduce numrul de decese survenite n primele ore de la producerea
traumei.19
18

http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/epidemiologie.php

19

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta. Traumatisme toracice rapid letale. Evaluare si

posibilitati terapeutice in UPU. UPU Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tinisoara.Timisoara 2007

18/100

II.3 ETIOPATOGENIE
Et dferene mortnte ntre r chr ntre regun, n rort cu etolog
trumtmelor torcce, de eemlu, n frc de ud rcul de f njunght u muct ete
de 1 l 20 entru un dult de e mculn ub 30 de n. n Euro, cuz rncl
lezunlor trumtce torcce ete dt de ccdentele rutere.20
rnclele cuze le lezunlor trumtce torcce unt:
ccdente rutere (18, 24) - ntre 60-70%;
ccdente de munc - 15-20%;
ccdente cnce - 15-20%;
ccdente de ort - 2%;
rnclele mecnme de roducere trumtmelor torcce unt:
ccelerre/decelerre (ccdente rutere cel m frecvent) - ete 70% dn tu (18, 24);
comreune (trvre);
mct drect (de eemplu lovtur drect cu un obect contondent);
lezun rn rme lbe (lg);
mctul cu roectle de mre vtez (rme de foc);
eloze (blt ndrom);
dvere (electrocue, rur, lezun cutce etc).
n czul ccdentelor rutere e roduce decelerre bruc rn mctul cu urfee
dure lezre drect eretelu torcc dr, e de lt rte, ner conduce l delre
vcerelor n zonele moble mulgere lor dn orunle fie rn forele de forfecre crete.
e elc tfel comlette lezonl dn cete tu.
n czul lovturlor drecte, lezunle rodue unt rooronle, n generl cu energ
trnfert (nu r forele de forfecre).21
Mecnmul de comreune e noete frecvent de frctur cotle blterle. Dc
cet comreune ete mre e roduce dtnre celor do ulmon cu unere n tenune
rborelu trheobronc eventul rutur cetu.
Dc bolnvul ete cu glot nch, cretere reun erulu l nvel trheo-bronc
ote duce de emene l rutur trheo-bronc.
20
21

Mihaela Popa, Etiologia traumatismelor toracice, Craiova, Editura Pentru Via, 2011, pag. 13;
Mihaela Popa, Etiologia traumatismelor toracice, Craiova, Editura Pentru Via, 2011, pag. 17;

19/100

lgle rereznt un rocent vrbl dn totlul trumtmelor (et o mre


vrbltte regonl); n .U.., l nvel urbn, cete rereznt n l 40% n unele
centre. lgle rn rme de foc unt deendente de m mul fctor: vtez m
roectlulu, tul cetu (cu frgmentre - mole u dur), rcoeul rn tngere unor
eutur de dent dferte n ecl oe.
n czul roectlelor de vtez mc (tole, revolvere etc.) lezunle ot fi etrem de
vrte rn rcoeul frecvent rezent. n czul rmelor de foc de mre vtez, n dtruc
tulr ntervne fenomenul de cvte cre e roduce e o dtn de 30-40 de or m mre
dect dmenunle roectlulu. dee, n lezunle rn rme de foc, r lezun vrte
rezultnd ocer dvere n ecl torco-bdomnle. roretle eltce le dverelor
eutur fnd dferte, lezunle rn rme de foc unt etrem de vrte n rort cu euturle
trbtute de roectl.
Eltctte tegumentelor fce c mcorre orficlor de ntrre u ere
roectlelor nele cu rvre l dtruc rel (mult m mre) euturlor trbtute.
Elozle u c rezultt efecte rmre, ecundre terre ur vctmelor. Efectele
rmre unt rezulttul drect l unde de oc. cet fectez orgnele cre u comonen
u legtur cu tmofer (rt rertor, ureche mede trctul dgetv). cete lezun,
n ecl cele ur rtulu rertor, ot fi gnorte l emenul nl, dr u o
grvtte mre utnd conduce l dece tt medt ct l 12-24 de ore (8, 34).
deeor deceul bolnvlor fect de eloz e roduce fr c ot mortem e
deceleze lezun cuztore de dece (tue recunocut nc dn rmul rzbo mondl).
Elc rezd ntr-un refle vo-vgl le cru elemente clnce crctertce unt
rerezentte de brdcrde, hotenune to rertor (cercetrle eermentle u
demontrt, l nmle, c econre vgulu cervcl rotejez n cete tu). Cel m
dee deceele e roduc, rn contuz u rutur ulmonre.
Efectele ecundre unt n rort de dtn l cre e fl vctm for eloze
e dtorez roectr vctme (mecnm de decelerre) tue n cre ote fi nteret
rtul rertor. Efectele terre unt rezultnt chjelor u frgmentelor cre lovec
vctm. ote cete ot determn lezun l nvel torcc.22

22

Mihaela Popa, Etiologia traumatismelor toracice, Craiova, Editura Pentru Via, 2011, pag. 19

20/100

II.4 CLASIFICAREA RUMMELOR ORCCE


e ote fce n rort cu m multe crter. Clfcre morfotologc:
rumtme deche u lg (l nvelul tegumentelor et o olue de contnutte) rereznt romtv 8% dn totlul trumtmelor torcce.
rumtme nche u contuz (ntegrtte tegumentelor ete trt).
. Dn unct de vedere ntomo-lezonl:
lezun le eretelu torcc;
lezun leuro-ulmonre;
lezun trheo-bronce;
lezun le orgnelor medtnle (lezun le cordulu velor mr, le duetulu
torcc, eofgene);
lezun dfrgmtce;
ocer le lezunlor nterore.
b. Dn unctul de vedere l comlet:
ngulre;
n ocere cu lte lezun (oltrumtme) n ete 80% dn czur.

Figura16 Traumatism toracic penetrant

n rort cu mrre regonl (toogrfc), ocerle lezonle le trumtmelor


torcce unt urmtorele:
torce-membre;
torce-c;
torce-colon vertebrl (u vertebro-medulr);
torce-membre-c;
torce-membre-bdomen;
torce-c-bdomen.
Figura 17 Plag nepat(urubelni)

21/100

c. Dn unct de vedere fzotologc :


cu tulburr fizotologce le rere u crcultor (nuficen
rertore /u crcultore);
fr tulburr fizotologce emnfictve le funclor vtle.
cu lezun le cheletulu (frctur, djunc etc).
Lezun leuro-ulmonre.
Lezun le cordulu, velor mr le ltor orgne medtnle (trheo-bronce,
eofgene, le cnlulu torcc).
Lezun dfrgmtce unce u octe.23

II.5 DIAGNOSTICUL RUMMELOR ORCCE


II.5.a SEMIOLOGIA TORACELUI TRAUMATIC
II.5.a.1 TRAUMATISME TORACICE NCHISE CONTUZII TORACICE
A. CONTUZII TORACICE PARIETALE SIMPLE
a. Compresia toracelui este o form particular de contuzie care survine dup aplicarea
unei fore puternice de scurt durat asupra toracelui (trecerea roilor unui vehicul peste cutia
toracic, strivirea toracelui ntre un vehicul i un zid). Bolnavul nu prezint soluii de continuitate
nici la nivelul cutii toracelui i nici ale viscerelor toracice, dar apar semnele unei tulburri
hemodinamice sub forma unei asfixieri traumatice, cu cianoza prii superioare a toracelui,
gtului, feei sub forma mtii echimotice a lui Morestin.
Masca echimotic se produce ca urmare a faptului c, n urma compresiunii, sngele este
mpins n sistemul cav superior, fenomen favorizat de lipsa valvelor, determinnd distensia i
ruptura venulelor cervico-faciale. Conjunctivele sunt injectate, de culoare roie-violacee ca i
mucoasa buco-faringian; edemul i infiltraia sangvin a grsimii orbitare provoac exoftalmie;
se pot produce hemoragii retiniene i ale nervului optic, nsoite de tulburri de vedere.
Bolnavul mai poate prezenta, cnd fenomenele au rsunet cerebral, pierderea strii de
contien pentru scurt timp (sincope, lipotimii, uneori com), afazie, paralizii tranzitorii,
respiraie Cheyne-Stokes. De regul, fenomenele retrocedeaz spontan, dar s-au nregistrat cazuri
de atrofie optic, urmate de cecitate definitiv.
23

Dragoi Gh. S., ed.:Anatomia Generala a sistemelor corpului omenesc, vol.1,Craiova: Ed. Universitatii, 2003, pag.
54, 57, 61;

22/100

b. Contuziile toracice simple se manifest prin:


dureri declanate de micri sau la presiune, fr vreo marc a traumatismului;
echimoze sau hematoame;
revrsat traumatic Morel-Lavalle, realizat de alunecarea straturilor superficiale pe fascia
de nveli;
rupturi musculare (mai ales ale marelui pectoral).
c. Contuzii toracice cu fracturi costale sau de stern
Simptomatologia fracturilor costale: durerea, crepitaia osoas i mobilitatea anormal.
durerea este vie, n punct fix, declanat de schimbri de poziie, micri respiratorii,
presiune n focarul de fractur sau la distan (compresiunea antero-posterioar a
toracelui, manevr menit s modifice curbura coastei); ca urmare a durerilor, bolnavul
are o respiraie scurt i superficial, evit tusea i expectoraia;
crepitaia se deceleaz prin presiune la nivelul focarului de fractur. Este profund,
rugoas, deosebit de crepitaia din emfizemul subcutanat, care este superficial i fin;
micarea anormal la nivelul focarului de fractur se evideniaz prin presiunea n focar
sau cernd bolnavului s tueasc, n timp ce mna este aplicat pe torace.

Figura 18 Fracturi costale

Simptomatologia fracturilor de stern


Fracturile de stern se produc mai ales n traumatismele violente directe care acioneaz la
nivelul regiunii anterioare a toracelui sau indirect prin hiperflexia trunchiului.
durerea localizat, exagerat de respiraiile profunde; durerea poate fi provocat prin
presiunea n focar sau pe extremitile sternului;
echimoza - tardiv apare n fracturile prin mecanism indirect;
- precoce apare n traumatismul direct.
23/100

Deformaia local se observ numai n fracturile cu nclecare: sternul pare scurtat,


fragmentul inferior ridic tegumentele i deformeaz regiunea. Izolat, fractura de stern
are o evoluie spontan benign, dar se poate asocia cu leziuni grave ale cordului, aortei,
leziuni ce pot evolua n doi timpi.

B. CONTUZII TORACICE CU LEZIUNI PARIETALE GRAVE: VOLETUL TORACIC


Funcional se caracterizeaz prin micri respiratorii paradoxale, cu tulburri importante
n gradientul presiunilor intratoracice. Aspectul clinic constat un bolnav care imediat dup
accident este sub stare de oc: palid, anxios, cu puls slab, rapid, TA scazut. Dup cteva ore
apar semnele insuficienei respiratorii acute: tegumentele se cianozeaz, se acoper de
transpiraii reci, micrile respiratorii sunt frecvente i superficiale; bolnavul ia o poziie
antalgic, aplecat de partea bolnav.
La inspecie se constat micri anormale ale peretelui toracic: n timpul inspirului partea
din peretele toracic care corespunde zonei trumatizate se nfund, iar n timpul expirului,
reexpansioneaz; este respiraia paradoxal, ce constituie semnul patognomonic al voletului
toracic.

Figura 19 Volet costal

- respiraie paradoxal

La palpare se constat crepitaii profunde, rugoase, caracteristice fracturilor costale.


Presiunea n focarele de fractur trezete sau exacerbeaz durerea; se pot percepe i crepitaii
fine, superficiale datorit emfizemului subcutanat, voletul toracic fiind asociat adesea cu leziuni
pleuro-pulmonare. Ascultaia i percuia pot pune n eviden
revarsatele pleurale lichidiene sau aeriene.
Voletul toracic, cu ct este mai mobil i mai anterior
(volet sterno-costal sau antero-lateral), poate evolua spre
insuficien respiratorie acut i insuficien cardiac acut.
24/100

Aceste fenomene se datoreaz tulburrilor ventilatorii declanate de respiraia paradoxal


ce antreneaz respiraie pendular i balans mediastinal la care se pot aduga i hipovolemia
prin revrsatele lichidiene intrapleurale. De aceea, necesit blocarea voletului i respiraie
asistat sau controlat.

C. CONTUZII TORACICE CU LEZIUNI PLEURO-PULMONARE


a. Hemotoraxul reprezint acumularea sngelui n cavitatea pleural.
Aspectul clinic este acela al unui bolnav grav: palid, dispneic, anxios, agitat. De regul,
prefer poziia semieznd. Pulsul este accelerat, iar TA este scazut.
Examenul fizic constat:
-

reducerea amplitudinii micrilor respiratorii ale hemitoracelui respectiv;

matitatea hemitoracelui lezat;

murmurul vezicular abolit.

Figura 20 Hemotorax drept evolutiv

Simptomele generale i locale sunt n funcie de cantitatea de snge revarsat n cavitatea


pleural:
hemotoraxul mic (150-350 ml) clinic i paraclinic abia se percepe (radiologic se
constat opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice);
hemotoraxul mijlociu (maxim 1500 ml) matitatea ajunge n dreptul omoplatului;
hemotoraxul masiv (1500-3000 ml) matitatea depete mijlocul omoplatului; aspectul
clinic general este al unui bolnav hemoragic, cu semnele
insuficienei circulatorie acute mai mult dect cu insuficien
respiratorie acut. Cnd are origine pulmonar, hemoragia se
oprete, de regul, spontan, datorit presiunii mai sczute n
circulaia pulmonar i prin reexpansionarea plmnului.
25/100

O hemoragie care continu este determinat, de cele mai multe ori, de o leziune a vaselor
hilului plmnului sau a vaselor sistemice: artera intercostal, mamar, aort, cav sau chiar
cordul, reclamnd toracotomia. Hemotoraxul mijlociu i masiv necesit evacuarea, dar sub
protecia refacerii volemice.

b. Pneumotoraxul reprezint ptrunderea aerului n cavitatea pleural.

Figura 21 Pneumotoraxul

Pneumotoraxul nchis const n acumularea de aer printr-o leziune bronho-pulmonar


care s-a nchis spontan. Simptomatologia este n raport cu mrimea pneumotoraxului. n
pneumotoraxul mijlociu i mare, cnd colabarea plmnilor este important sau respectiv total,
apar tulburri importante respiratorii i circulatori: dispnee, cianoz.
Examenul fizic al toracelui constat:
reducerea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui respectiv;
lrgirea spaiilor intercostale;
absena transmiterii vibraiilor vocale;
hipersonoritate la percuie;
abolirea sau diminuarea murmurului vezicular;
deplasarea matitii cardiace spre partea sntoas (n pneumotoraxul masiv, compresiv).

Figura 22 Pneumotoraxul deschis

26/100

Pneumotoraxul cu supap (sufocant) ia natere n contuzii prin formarea unei valve la


nivelul plmnului (cu supap intern) sau, n traumatismele toracice deschise, la nivelul
peretelui toracic (cu supap extern). Aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir sau n cursul
efortului de tuse, dar nu poate iei, producndu-se o acumulare progresiv important de aer n
cavitatea pleural.

Figura 23 Pneumotorace sufocant stng aspect radiologic

Figura 24 Pneumotorace sufocant drept imagine CT

Tabloul clinic este impresionant: bolnavul este dispneic, cianotic, agitat. Acuz mare
sete de aer i nu poate s inspire; are senzaie de asfixie, de moarte iminent.
Examenul fizic trebuie efectuat extrem de rapid i va constata:
hipersonoritate la percuie;
abolirea murmurului vezicular;
absena vibraiilor vocale;
deplasarea matitii cardiace i a ocului apexian;
turgescena jugularelor.
Evacuarea aerului prin toracocentez
se impune de urgen!

27/100

c. Contuzia pulmonar se caracterizeaz prin inundaia parenchimului pulmonar cu snge


provenit din vasele sangvine lezate la acest nivel. Sngerarea parenchimatoas dureaz 4-6 ore,
dup care urmeaz faza de coagulare i cea de resorbie.
Simptomatologia variaz n limite largi, de la absena total a suferinei clinice, n
contuziile usoare, pn la tulburri respiratorii evidente, n contuziile grave.
Semnele cele mai frecvent ntlnite sunt tusea i expectoraia mucoas cu striuri
sanguinolente sau hemoptizia. Cnd suprafaa interesat este important, chiar bilateral,
polipneea i tahicardia sunt frecvente. La ascultaie se percep raluri umede la bazele pulmonare.
Cile aeriene se ncarc i apar raluri bronhice; bolnavul devine progresiv cianotic,
insuficiena respiratorie se poate instala i agrava, necesitnd msuri energice de reanimare.
Radiografiile toracice sunt indispensabile pentru diagnostic.

Figura 25 Traumatism toracic deschis cu hernierea parenchimului pulmonar

d. Ruptura pulmonar apare n traumatismele puternice, cnd aerul coninut n plmn nu poate
iei din cauza glotei nchise i produce o hiperpresiune intrapulmonar, cu efracia parenchimului
fie central, fie, mai frecvent, periferic.
n tabloul clinic, semnul major l reprezint hemoptizia. n rupturile corticale, tabloul
clinic

este

dominat

de

hemopneumotorax.

Rupturile centrale pot fi letale dac intereseaz


vase importante; dac teritoriile parenchimatoase
sunt puin interesate, pot trece neobservate clinic.
Diagnosticul radiologic este greu de
stabilit

imediat

dup

traumatism

datorit

contuziei pulmonare ce poate nsoi ruptura; se


poate evidenia dup cteva zile de la traumatism.
28/100

II.5.a.2 TRAUMATISME TORACICE DESCHISE PLGI TORACICE


Lund n considerare criteriul cel mai important de clasificare al plgilor, i anume
profunzimea, se pot ntlni:
A. plgi superficiale care intereseaz pielea i esutul celular subcutanat i nu prezint
particulariti clinice sau evolutive.
B. plgi profunde, cu interesarea pleurei, plgi pleuro-pulmonare. Sunt de o gravitate
deosebit prin posibilitatea lezrii importante a parenchimului, bronhiilor, vaselor, antrennd
hemo- sau/i pneumotorax important. Leziunile vaselor mari pulmonare de la nivelul hilului sunt
letale, datorit hemoragiei fulgertoare pe care o provoac, n timp ce leziunile periferice se
nsoesc de afectri parenchimatoase i hemoragii mai puin importante.

Figura 26 Traumatisme toracice masive

Semnele clinice sunt:


hemoptizia prezent aproape n toate plgile pulmonare; rar poate fi dramatic i
nsoit de tabloul clinic al unei anemii acute;
dispneea important n plgile toracice mari;
tusea de obicei moderat, nsoit de expectoraii mari, sau hemoptizie.
Examenul fizic constat dou semne clinice majore: plaga i emfizemul subcutanat, la
care se pot aduga semnele hemo- sau pneumotoraxului.
Plaga constituie orificiul de intrare a agentului vulnerant; n condiiile plgilor
transfixiante se poate evidenia i al doilea orificiu, orificiul de ieire al agentului vulnerant.
Uneori, plaga poate avea dimensiuni importante, permind intrarea i ieirea aerului n cavitatea
pleural n timpul micrilor respiratorii.
Emfizemul subcutanat este unul din semnele clinice cele mai obiective, indicnd
ntotdeauna o leziune pulmonar (att n traumatismele deschise, ct i n traumatismele nchise).
Cnd emfizemul subcutanat apare i se dezvolt rapid, se poate presupune o plag bronhopulmonar ce produce un pneumotorax hipertensiv.
29/100

Figura 27 Emfizem subcutanat

Hemotoraxul nsoete plgile pulmonare; este n cantitate mai mare cnd vasele lezate au
un calibru mai important, mai mic, n plgile pulmonare periferice. Accidentaii cu hemotorax
mare, care depeste mijlocul omoplatului, sunt agitai, palizi, dispneici, cu dureri toracice vii i
cu lipotimii repetate; prezint tahicardie, iar cordul este frecvent deplasat spre partea sntoas;
prefer poziia semieznd, deoarece n aceast poziie sngele comprim mai mult diafragmul
i mai puin cordul i mediastinul.

Figura Aspecte CT i radiologice n hemotorax

Hemotoraxul mediu este mai bine suportat, deplasarea cordului, compresiunea venelor
cave i colabarea plmnului fiind, n acest caz, mai mici.
Pneumotoraxul complic frecvent plgile pleuro-pulmonare. Majoritatea acestor rnii
sunt ocai, prezentnd insuficien cardio-respiratorie acut, datorit tulburrilor grave
respiratorii i circulatorii produse.
Examenul toracelui constat prezena plgii, a traumatopneei, a emfizemului subcutanat
i semnele clinice ale pneumotoraxului sau/i ale hemotoraxului. Reechilibrarea cardiorespiratorie trebuie obinute imediat prin nchiderea orificiului de comunicare cu pleura,
evacuarea revrsatelor i respiraie asistat.
30/100

Traumatisme traheo-bronhice
Se pot produce n traumatismele nchise sau deschise ale toracelui. Rar sunt izolate, cel
mai frecvent se asociaz cu alte leziuni grave parietale sau viscerale (dau o mortalitate global
important 30%; 50% vor deceda la locul accidentului). Obinuit evolueaz n dou faze:
faza imediat predomin fenomenele de insuficien respiratorie acut determinat de
fuga aerului din arborele traheo-bronhic n mediastin i n cavitatea pleural (de obicei
se rupe i pleura mediastinal); n funcie de mrimea breei apare un pneumomediastin
i un pneumotorax ce poate deveni compresiv; pneumomediastinul jeneaz ntoarcerea
venoas i umplerea cordului; pneumotoraxul duce la colabarea plmnului i deplasarea
mediastinului.
faza secundar are drept caracteristic instalarea stenozei traheo-bronhice cu perturbri
ale funciei ventilatorii i cardio-circulatorii (stenoza unei bronhii principale echivaleaz
cu o pneumonectomie). Cordul este suprasolicitat deoarece trebuie s asigure o circulaie
mai rapid prin singurul plmn funcional, deci exist pericolul instalrii insuficienei
acute ventriculare drepte sau a cordului pulmonar cronic.

Figura

n faza imediat, bolnavul este ntr-o stare grav, dispneic, agitat, cianotic i dezvolt dou
sindroame.
a. Sindromul gazos pierderile aeriene realizeaz triada gazoas: pneumotorax,
pneumomediastin i emfizem subcutanat important.
Cnd pierderile sunt mici, semnele triadei gazoase sunt reduse ca intensitate. Cnd
pierderile sunt mari apar semnele:
pneumotoraxului sufocant;
pneumomediastinului masiv care produce infiltrarea important a spaiului celular
mediastinal, apoi cervical, cu apariia emfizemului suprasternal, cervical, iar apoi apariia
emfizemului subcutanat extensiv, generalizat.
31/100

Figura

n general, sindromul gazos compresiv sugereaz o ruptur traheo-bronhic.


b. Sindromul hemoragic nregistrat n 25% din cazuri este reprezentat de hemoptizie
care poate fi abundent i persistent.
Simptomatologia rupturilor traheo-bronhice n faza secundar (6 sptmni - l an) este
determinat de instalarea stenozei traheale sau bronhice. Stenoza traheal se manifest prin
tulburri de ventilaie, mai mult sau mai puin importante, n funcie de gradul stenozei; n cele
strnse apare dispneea cu tahipnee, tahicardie care mpreun cu cianoza se accentueaz la efort.
Stenoza bronhic antreneaz sindromul de excluzie bronho-pulmonar datorit
atelectaziei pulmonului neventilat, iar cnd stenoza este incomplet se asociaz o supuraie
cronic sub forma broniectaziei sau abcesului pulmonar.
Diagnosticul rupturilor traheo-bronhice se precizeaz prin radiografii, bronhoscopii.
Leziunile descoperite att n faza imediat, ct i n cea tardiv trebuie reparate chirurgical.
Traumatisme ale cordului i ale vaselor mari
A. Traumatisme nchise ale cordului i vaselor mari
Se produc prin lovituri puternice directe n regiunea precordial, prin mecanisme de
compresiune violent sau decelerare brusc. Se descriu:
a. Contuzia miocardic (contuzia cordului) const n distrucia arhitecturii miocardice
i a reelei circulatorii coronariene pe o zon de ntindere i profunzime variabile; nu are o
simptomatologie caracteristic, dar poate fi sugerat de:
durere toracic persistent, dac aceasta nu este justificat prin leziuni toracice parietale;
tulburri de ritm cardiac;
instabilitate tensional;
sindrom de debit cardiac sczut;
tulburri de conducere.
32/100

Hipotensiunea, cu tahicardie i turgescena jugularelor la un bolnav cu traumatism toracic


anterior poate sugera diagnosticul, iar dintre explorrile complementare, numai ECHOgrafia
cardiac poate aduce elemente de diagnostic pozitiv.
Bolnavii cu contuzie cardiac afirmat sau suspectat vor trebui supravegheai datorit
posibilitii apariiei unor complicaii: ischemie miocardic, embolii arteriale periferice,
dischinezie ventricular, anevrism ventricular (mai frecvent afectat este ventriculul stng).
b. Rupturile pericardice nsoesc, de obicei, pe cele ale cordului; rar sunt izolate; pot
antrena, i prin reacia inflamatorie concomitent, un revarsat intrapericardic important, cu
apariia fenomenelor de tamponad cardiac.
c. Rupturile cardiace parietale intereseaz mai adesea pereii ventriculari i, mai ales,
ventriculul drept; se asociaz cu rupturi pericardice i, n funcie de mrimea breei, pot antrena
semnele unei tamponade cardiace sau a unui hemotorax brutal i important, cauzator de deces.

Figura 28 Tamponad cardiac

Tamponada cardiac evolueaz rapid i duce la oprirea inimii, ca o consecin a


stnjenirii umplerii diastolice a atriilor; limita critic de la care se produce oprirea cordului este
de 200-300 ml snge. Simptomatologia clasic a tamponadei cardiace este inclus n triada lui
Beck: hipotensiune arterial fr tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace i creterea presiunii
venoase, tradus clinic prin turgescena jugularelor.

Figura

33/100

Diagnosticul, la un politraumatizat, cu
semnele ocului hemoragic i traumatic, nu
este tocmai uor.
d. Leziunile traumatice ale valvelor
mai afectat este aparatul valvular mitral sau
tricuspidian, cu rupturi de cordaje ce se
traduce pin suflu sistolic caracteristic de
insuficien mitral sau tricuspidian pe fondul unei instabiliti tensionale, cu tahicardie i
dispnee.
ECHOgrafia cardiaca poate decela aceste leziuni traumatice si permite repararea lor in timp util.
e. Rupturile de aort toracic se produc mai ales prin decelerare brusc (accidente de
automobil, cderi de la nlime etc.). Sediul cel mai frecvent este
la nivelul istmului aortic. Dac ruptura nu este imediat fatal, se
formeaz un hematom care ocup mediastinul superior.

Simptomatologia antrenat de hematomul mediastinal este


durerea retrosternal cu iradiere interscapulo-vertebral sau la baza
gtului, senzaie de constricie toracic, echimoz suprasternal,
staza jugularelor, tuse iritativ, voce rguit, suflu sistolic interscapulo-vertebral stng sau la
baza gtului, inegalitatea amplitudinii pulsului la membrele superioare i carotide, reducerea
amplitudinii pulsului la membrele inferioare (sindromul de fals coarctaie de aort).
Unele semne radiologice pot trezi suspiciunea unui hemomediastin prin ruptura arcului
aortic ( politraumatismele), dar angiografia este cea care certific diagnosticul i pune indicaia
operatorie de urgen.

Figura

34/100

B. Traumatisme deschise ale cordului i vaselor mari


a. Plgile cardio-pericardice sunt cu semnificaia cea mai
dramatic prin gravitatea lor imediat. n funcie de mrimea breei
pericardice se descriu urmtoarele forme:
cu hemopericard cnd brea este mic, sngele poate fi
reinut n cavitatea pericardic i apare simptomatologia
unei tamponade cardiace care ofer de foarte multe ori un
interval de timp ce permite instalarea unui tratament eficient, n ciuda aspectului grav al
simptomelor;
cu hemotorax cnd hemotoraxul abundent i sngerarea important pot fi rapid fatale.
Tratamentul chirurgical de urgen se impune n ambele cazuri pentru practicarea cardiorafiei.

Figura 29 Corp ascuit penetrant n regiunea precordial

b. Plgile vaselor toracice mari pot fi interesate aorta cu ramurile emergente, arterele
pulmonare, venele cave sau pulmonare. Simptomatologia variaz n raport cu gravitatea i
localizarea

hemoragiei,

putnd

antrena

sngerri

intrapericardice,

intrapleurale

sau

intramediastinale, exteriorizate sau nu; dintre acestea, n special cele cu hemotorax pot fi rapid
mortale. Evoluia strii clinice impune intervenia chirurgical cu sau fr efectuarea explorrilor
complementare necesare: radiografii, angiografii, ECHOgrafii etc.

Figura

35/100

Figura

Traumatisme ale esofagului


Semnele clinice sunt legate de evoluia mediastinitei, a crei simptomatologie realizeaz
triada Barrett: dispnee, emfizem subcutanat, durere epigastric. Emfizemul subcutanat ce apare
deasupra furculiei sternale este caracteristic. La aceste semne se adaug febra ce ajunge rapid n
jur de 40oC, durerile epigastrice sau retrosternale cu debut brutal ce iradiaz n spate; bolnavul
prezint i odinofagie, sialoree.
Examenul radiologic evideniaz:
pneumomediastinul (ntins sau localizat este un semn
particular),

pneumotoraxul

sau

piopneumotoraxul;

esofagografia i esofagoscopia vor completa diagnosticul.

Traumatisme ale canalului toracic (chilotoraxul)


Examenul clinic relev un revrsat pleural (prin puncie se elimin un lichid cu aspect
lptos, opalescent care se reface rapid dup evacuare). Evacurile repetate i pierderile abundente
de lichid limfatic duc la o denutriie progresiv datorit pierderilor proteice i lipidice.
Diagnosticul i sediul leziunii canalului limfatic pot fi precizate prin limfografie.
Tratamentul chirurgical este singurul n msur s opreasc scurgerile de limf n cavitatea
pleural.

Traumatisme ale diafragmului


a. Rupturile diafragmului apar n traumatismele nchise ale toracelui, mai ales prin
compresiune, cnd ruptura se produce prin dilacerare; sediul cel mai frecvent este la nivelul
foliolei stngi, care este zona cea mai slab a diafragmului.

36/100

Gravitatea acestor leziuni este legat de producerea herniilor diafragmatice traumatice,


deoarece brea diafragmatic nu are tendina la vindecare spontan.
Simptomatologia clinic poate fi dominat de semne toracice: dispnee, dureri toracice,
cianoz sau de semne abdominale. Majoritatea bolnavilor cu rupturi ale diafragmului sunt, ns,
politraumatizai, putnd prezenta leziuni extrem de diverse responsabile de aceast
simptomatologie. Pentru o ruptur diafragmatic trebuie s atrag atenia o contuzie abdominal
cu tulburri respiratorii sau o contuzie grav toracic cu vrsturi i contractur abdominal.

Figura 30 Perforaie esofagian pneumomediastin

Figura 31 Ruptur diafragm stng cu migrarea intratoracic a stomacului

Semnele clinice proprii sunt:


existena respiraiei paradoxale abdominale; diafragmul rupt are micri paradoxale,
determinnd retracia cadranului superior al abdomenului n inspiraie i destinderea lui
n expiraie;
modificarea stetacusticii hemitoracelui respectiv: matitate sau sonoritate crescut;
perceperea zgomotelor hidro-aerice de tip intestinal la baza hemitoracelui respectiv, n
locul murmurului vezicular;
dispariia matitii hepatice.
37/100

Examenul radiologic este esenial, cu sau fr substan de contrast (poate evidenia


prezena viscerelor abdominale n torace). Intervenia chirurgical de urgen este recomandat
att datorit tulburrilor cardio-respiratorii antrenate de volumul viscerelor herniate, ct i
datorit pericolului trangulrii acestora.

Figura

Traumatism cu volet costal, ruptura de diafragm si hernie diafragmatica posttraumatica

Figura

b. Plgile diafragmului sunt practic plgi toraco-abdominale i sunt de o gravitate


deosebit, deoarece produc o comunicare ntre cele dou caviti, cu riscul infectrii reciproce i
de ptrundere a viscerelor abdominale n torace.
Semne clinice de certitudine ntr-o plag toraco-abdominal pot fi:
prezena unui organ abdominal, epiplon cel mai frecvent, sau de lichid de provenien
abdominal (bil, coninut gastric, intestinal) la nivelul orificiului toracic;
observarea printr-o plag larg toracic a viscerelor abdominale;
asocierea semnelor de plag penetrant toracic (emfizem subcutanat, traumatopnee) cu a
semnelor de leziune a viscerelor abdominale (sindrom peritonitic, hemoperitoneu).
38/100

Figura 32 Leziuni diafragmatice aspect radiologic i CT

Dat fiind dispoziia organelor abdomenului superior, prezena unei plgi toracoabdominale poate fi bnuit ori de cte ori exist o leziune situat sub nivelul coastei a IV-a
anterior i sub coasta a VII-a posterior.
Urmrirea atent a evoluiei clinice, explorrile complementare incluznd puncia
abdominal, lavajul peritoneal, explorrile radiologice, ECHOgrafia pot preciza diagnosticul i
impun intervenia chirurgical.24

Figura 33 Leziuni hemidiafragm stng aspect radiologic

Figura 34 Ruptur de diafragm gastrotorax


24

http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php

39/100

II.5.b EXAMENE PARACLINICE LA TRAUMATIZATUL TORACIC


1) Radiografia toracic. Exist ns o excepie de la regul: pacienii la care se impune
toracotomia n camera de urgen sau la cei cu pneumotorax n tensiune (drenaj pleural
imediat), la care nu exist timpul necesar pentru realizarea examenului radiologic.
2) Examen EKG;
3) Echocardiografic (suspectarea leziunilor cardiace, a tamponadei cardiace);
4) Examinri radiologice suplimentare (pe alte organe i sisteme);
5) Hemograma complet, analizele uzuale biochimice.
6) Examenul computer tomograf are o important deosebit, n special la pacienii
politraumatizai. El trebuie efectuat ori de cte ori este necesar. Frecvent evideniaz
leziuni ce nu au fost observate la examenul radiologic.25
Emenele de lbortor vor evden obl erdere ngvn (neme). Gzele
ngvne e vor fce cu redlece n rort de dtele clnce le bolnvulu, cete ermnd
evdenere tblre grdulu nuficene rertor.
otodt, cete murtor reette ot determn recurgere l uortul ventle
mecnce n dvere vrnte (cu reune ertore oztv, rere tt etc).
Emenele rdologce clce nclud rdogrfi rdoco torcc. n contetul
bolnvulu oltrumtzt rdogrfi torcc ete oblgtore. cete evdenz frcturle
cotle, ternle, clvculre u le omoltulu, revrtele leurle (hemotorul),
delre medtnulu, neumo-medtnul, hemoercrdul, lrgre bze cordulu n
lezunle velor mr (tene: emfizemul ubcutnt cunde neumotorul l emenul
rdologc!).
omogrf comuterzt e ote efectu dc bolnvul ete echlbrt hemodnmc.
Ete etrem de utl n evdenere contuzlor ulmonre u hemtomulu ulmonr, n
dgnotcul lezunlor dfrgmtce, dr ermte urmrre n dnmc lezunlor
ulmonre. omogrf comuterzt cu cner rl duce un lu de nforme de mre
curtee n trumtmele torcce vnd o vtez m mre de chze mgnlor. Ete o
metod utlzt cu redlece n oltrumtme.

25

http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgie-toracica/traumatismetoracice-risc-vital-imediat.pdf

40/100

Rezonn mgnetc nucler nu re, deocmdt, utltte deoebt n trumtmele


torcce. Ultronogrf ote fi utl n detre revrtelor leurle ottrumtce (bne
eecutt ete chr m enbl dect rdogrf torcc). cet metod nvetgonl
ete dee folot n creenng-u\ oltrumtzlor. Metod re ndce m le n
evlure crdc (tmond ercrdc, contuze etc.)
Electrocrdogrm evdenz emnele de fectre mocrdc (contuze, nfrct
ottrumtc etc.) u de tmond crdc.
ngogrf e ndc tunc cnd et, de l debut ucune de lezun le velor
mr u l ntervl, cnd e contt lezun vculre ottrumtce evolutve (fitule rterovenoe, eudoevrme etc.) fnd obl o ntervene tereutc e cle ngogrfic
(embolzre).

Figura 35 Toracoscopie videoasistat

orcoco ete o metod rectulzt n contetul dezvoltr tehnologce ctule.


lcbltte cete n trumtmele torcce ete n tudu, n czul utlzr ventle
erte celor do ulmon, metod ermte rezolvre unor lezun trumtce torcce u
comlclor cetor (ememul) fe n contet torcococ, fe c o vrnt vdeott.
Evaluarea iniial i managementul pacienilor grav rnii este o sarcin dificil i
necesit o abordare rapid i sistematic. Aceast abordare sistematic poate fi folosit pentru a
crete viteza i acurateea procesului de evaluare, dar este de asemenea necesar i o bun
evaluare clinic. 26

26

Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag. 35, 38;

41/100

II.6 TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR TORACICE


Traumatismul toracic reprezint o entitate frecvent ntlnit n cadrul traumei i este de
grevat de o morbiditate i mortalitate semnificative. Este evaluat faptul c aproximativ 20% din
decesele prin traum se datoreaz leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere.27

Figura 36 Mecanisme de producere ale politraumatismelor

Modul diferit de abordare a principiilor de tratament, indicaiile i momentul


interveniilor chirurgicale, interpretarea variat a noiunii leziune necesit nu numai crearea
unui sistem unic de apreciere a gravitii traumatismului, ci i mai nti de toate, definirea
noiunii traumatism asociat.

Aadar, politraumatizatul cu complexul de leziuni trebuie privit nu numai prin concepie


anatomo-fiziologic i anatomic, ci avnd n vedere, n primul rnd, rspunsul fiziopatologic al
organismului fa de leziuni, care prin cercuri vicioase progreseaz geometric.

27

http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managementul%20traumatism
ului%20toracic.pdf

42/100

Politraumatizatul sintetizeaz sedii traumatice multiple cu o reacie imediat i tardiv,


avnd n mare msur potenial evolutiv spre sindromul de insuficien organic multipl.28
Evaluarea primar a pacientului traumatizat toracic impune bilanul leziunilor
concomitent cu investigarea mecanismului de producere (contuzie, penetrare de mic i mare
velocitate, suflu) nc de la locul accidentului.
Prin integrarea acestor date cu cele oferite ulterior de investigaiile clinice i paraclinice
se pot suspecta o serie de leziuni asociate traumei toracice ce pot genera ulterior mari
insuficiene de organ. Este obligatorie parcurgerea n ordinea standard a etapelor protocolului de
evaluare primar, evitndu-se astfel diagnosticul unei leziuni mai puin grave naintea uneia care
poate face ca demersul diagnostic i terapeutic s nu mai aib subiect.
Primul pas n resuscitarea pacienilor cu traumatism toracic este reprezentat de asigurarea
cilor aeriene i a unei ventilaii adecvate. Pacienii cu traumatism toracic la care se dezvolt
insuficiena respiratorie sever au o rat mult mai mare de mortalitate. Asocierea oc-insuficien
respiratorie acut are un potenial imediat letal.29
Tratamentul traumatismelor toracice este n funcie de tipul leziunii, astfel:
a) Faza primar de aciune (primul ajutor), const din: controlul hemoragiei; imobilizarea
fracturii cu volete costale; controlul respiraiei i a frecvenei cardiace, scoaterea accidentatului
din focar cu msuri de protecie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital.
Accidentatul va fi meninut i apoi transportat pe o suprafa rigid, iar mobilizarea se va face cu
maxim precauie pentru a se evita lezarea vertebro-medular.
n camera de gard (UPU) se controleaz libertatea cii respiratorii i se evalueaz
micrile respiratorii i circulaia sngelui: se va instala un cateter venos central pentru a msura
presiunea venoas central (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic i se
determin grupa i Rh-ul sangvin.
b) Faza secundar de aciune (intraspitalicesc) - se realizeaz: anamneza pacientului
referitoare la modalitatea de producere a traumatismului i care a fost agentul vulnerabil; se
efectueaz EKG-ul, radiografia toracic i ecografia, aceste examine urmrind evaluarea
fracturilor costale, leziunilor pulmonare i cardiace.
28

http://www.artamedica.md/articles/35/politraumatisme.pdf

29

http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managementul%20traumatism
ului%20toracic.pdf

43/100

Ierarhizarea prioritilor
Prioritatea este dat de cele dou etape ale procesului diagnostic, evaluarea primar i
evaluarea secundar care mparte leziunile n:30

TRAUMATISMELE TORACICE LETALE


Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie
descoperite la examinarea primar)
obstrucia cilor aeriene;
pneumotoracele sufocant;
pneumotoracele deschis;
hemotoracele masiv;
voletul costal;
tamponada cardiac.

TRAUMATISMELE TORACICE POTENIAL LETALE


Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie
descoperite la examinarea secundar)
ruptura de aort (disecia);
contuzia miocardic;
ruptura traheobronic;
ruptura (perforaia) esofagian;
contuzia pulmonar;
ruptura diafragmatic (hernia).

Figura 37 Traumatisme toracice prin strivire


30

http://medicinageneralacursuri.blogspot.ro/2013/10/traumatisme-toracice.html#

44/100

TRAUMATISMELE TORACICE FR POTENIAL LETAL


Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fr potenial letal. Trebuie identificate la examinarea
secundar:
pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus;
luxaia sternoclavicular;
fractura sternal;
fractura de clavicul;
fractura scapular;
asfixia traumatic;
fracturile costale simple;
contuzia de perete toracic.

Figura 38 Fracturi costale - tratament chirurgical

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:


OBSTRUCIA CILOR AERIENE
Se va face blitz diagnostic pe baza:
-

scderii efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min;

cianozei;

retraciei intercostale / sternale / subcostale;

respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor);

agitaiei sau obnubilrii.

Tratament:
oxigen cu debit mare;
manevre de deschidere a cilor aeriene;
aspiraie;
45/100

cale aerian orofaringian sau nazofaringian;


manevre invazive:
-

intubaie endotraheal;

cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical.

Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare.31


Prezumia celei mai grave leziuni
Suspiciunea clinic a unei leziuni cu risc vital impune iniierea imediat a msurilor
terapeutice adecvate i numai excluderea diagnostic a acesteia determin suspendarea atitudinii
terapeutice respective. Protocolul de evaluare primar a pacientului traumatizat toracic trebuie
urmat pas cu pas, acesta fiind astfel conceput nct identificarea leziunilor s fie fcut n ordinea
impactului lor vital, permind iniierea terapiei gradual, n funcie de gravitate.

Figura 39 Pleurostomie

Tratament concomitent cu diagnosticul


Iniierea gesturilor terapeutice nespecifice de resuscitare i reechilibrare este necesar pe
msur ce informaiile diagnostice sunt acumulate, temporizarea lor pn la obinerea unui bilan
lezional complet documentat paraclinic avnd riscul ca ateptarea s fie nsoit de apariia unei
situaii ireversibile.

Examen sistematic
n circumstane traumatice prezena unei leziuni nu exclude concomitena altora i n
acest context evaluarea i reevaluarea sistematic, pe regiuni anatomice prevaleaz fa de
investigarea amnunit a primei leziuni depistate.
31

http://atimures.ro/wp-content/uploads/2012/10/Curs-de-asistenta-medicala-de-urgenta-a-pacientuluitraumatizat.pdf

46/100

Reevaluare frecvent
Modificrile rapide n dinamica evoluiei funciilor vitale i a leziunilor de organ la
pacientul traumatizat toracic este un argument pentru verificarea frecvent a stabilitii acestora.

Monitorizare continu
Parametrii msurabili paraclinic pot da de asemenea informaii asupra evoluiei statusului
pacientului n sensul stabilizrii sau nu a leziunilor i a impactului lor asupra funciilor de organ
i homeostaziei.

Abordarea n echip organizat


Abordarea cazului se face n echip organizat, special antrenat n managementul
traumei, n care liderul echipei este responsabil att de respectarea protocoalelor ct i a rolului
fiecrui membru (culegerea de informaii, gesturi diagnostice, manevre terapeutice, investigaii).
n contextul traumatismului toracic exist proceduri de diagnostic adaptate acestei
patologii, ct i

msuri terapeutice specifice (toracotomie, pleurostomie etc.) caracteristice

diverselor forme clinice, gravitii cazului, momentului i locului de abordare a pacientului.


Aceste tehnici trebuiesc nsuite att de medici de medicin de urgen, ct i de anestezitireanimatori, gesturile simple fiind cele care de multe ori asigur supravieuirea.

Algoritmul terapeutic n STI pe lng msurile nespecifice de terapie, caracteristice pacientului


critic are i o serie de elemente specifice traumatizatului toracic, un loc aparte ocupndu-l
metodele de analgezie. Ca tendin actual se observ creterea ponderii tehnicilor de analgezie
loco-regional.32
b#

Indicaiile toracotomiei n traumatisme


Toracotomia este o intervenie cu un risc relativ ridicat, de aceea indicaiile efecturii n
traumatismele toracice trebuie bine cunoscute. Se constat o proporie de 14% toracotomii la
bolnavii cu traumatisme toracice nchise, respectiv 33% la cei cu plgi toracice.
Indicaiile toracotomiei pot fi grupate n indicaii de urgen sau la interval.
32

http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managementul%20traumatismul
ui%20toracic.pdf

47/100

Indicaiile de urgen ale toracotomiei:


1) Stop cardiac n (poli) traumatisme.
2) Tamponad cardiac.
3) Leziuni ale vaselor mari.
4) Leziuni toracice cu pierdere de substan parietal (cu apariia traumatopneei).
5) Pierdere de aer important pe tubul de pleurostomie.
6) Leziune traheo-bronic documentat.
7) Leziuni ale esofagului toracic.
8) Hemotorax masiv (peste 1000 - l500 ml pe tubul de pleurostomie sau debit
continuu de cca 150-200 ml/h n primele 3-4 ore).
9) Leziune mediastinal (exemplu glon penetrant).
10) Embolie gazoas (aer).
11) Leziune diafrgmatic.

Indicaiile toracotomiei la interval


a) Hemotorax neevacuat.
b) Hernie diafragmatic nerecunoscut iniial.
c) Fals anevrism.
d) Fistul de duet toracic.
e) Empiem cronic.
f) Hematom infectat.
g) Leziune traheo-bronic nedescoperit iniial.
h) Fistul arterio-venoas traumatic.
i) Leziuni cardiace septale sau vallare post-traumatice.

Contraindicaiile toracotomiei
1. Glon intratoracic care nu a produs alte leziuni.
2. Hemotorax mic sau mediu.
3. Pneumomediastin n absena unor leziuni traheo-bronice.33
33

http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/scorurile-traumatice-in-traumatismeletoracice.php

48/100

n ara noastr i nu numai, toracenteza (puncia pleural) reprezint o tehnic medical


relativ frecvent folosit n unitile spitaliceti de profil, fiind accesibil, uor de efectuat de ctre
un medic de specialitate, n rare cazuri fiind urmat de complicaii minore.
Indicaiile toracentezei:
1. Pentru diminuarea dispneei n revrsate pleurale masive ce exercit compresiune asupra
plmnului i mediastinului;
2. Tratamentul pneumotoraxului spontan recidivant prin introducerea n spaiul pleural de
ageni sclerozani precum talcul, tetraciclina pentru inducerea pleurodesisului (simfizrii
pleurale); de asemnenea, se pot introduce citostatice n pleureziile de natur neoplazic,
iar dup evacuarea unui empiem se pot introduce ageni trombolitici pentru a preveni
simfizarea celor dou foie pleurale;
3. Pentru evacuarea unui chilotorax sau hemotorax;
4. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv = prezena lichidului i diagnosticului etiologic =
etiologia pleureziei: infecioas, inflamatorie, tumoral, parazitar sau transudativ.34

Figura 40 Puncia pleural

Obiectivele evalurii primare a pacienilor politraumatizai sunt: stabilizarea pacientului,


identificarea leziunilor care i pun viaa n pericol, iniierea protocolului de resuscitare i
susinere funciilor vitale i stabilirea atitudinii terapeutice definitive.
Evaluarea i gestionarea pacienilor politraumatizai va ncepe din locul unde s-a produs
traumatismul, o bun comunicare cu spitalul care va prelua pacientul fiind important pentru o
bun pregtire i coordonare. Acest prim pas trebuie fcut agresiv pregtindu-se astfel o
spitalizare de scurt durat i o recuperare rapid.

34

http://www.romedic.ro/toracenteza-toracocenteza-punctia-pleurala#

49/100

Exist posibilitatea ca echipa de urgen s vin la un timp ulterior i s completeze


evaluarea primar precar, lucru ce poate determina i modificarea atitudinii terapeutice.
ntrzierea evalurii primare a pacientului politraumatizat nu doar crete numrul zilelor
de spitalizare, dar poate sta la baza constituirii unui cerc vicios care duce la insuficien organic
multipl. Att supravegherea primar ct i cea secundar sunt pri integrante ale evalurii i
management-ului iniial al pacientului politraumatizat.
Managementul iniial ncepe cu secvena evalurii primare ( eliberarea cilor respiratorii,
respiraia spontan, controlul hemoragiilor, impotena funcional, timpul de expunere / mediul )
secvena efectuat n acelai timp cu resuscitarea. Monitorizarea este permanent iar rezumatul
evalurii primare poate suferi modificri de la un moment la altul. Dup modelul primei evaluri,
se efectueaz o evaluare secundar, mai amnunit de laA la Z.
n supravegherea secundar se folosesc teste diagnostice complexe, de asemenea este
recomandat ca examinarea clinic s fie refcut pentru a diminua ansele ca o afeciune s
rmn neobservat. Supravegherea teriar are o importan deosebit n special n cazul
pacienilor transferai direct din sala de operaie din departamentul de urgen.
Dup evaluarea primar i secundar cu sau fr resuscitare concomitent fcut n
departamentul de urgen sau n sala de operaie, dac pacientul va trebui transferat fie la un alt
spital fie la o alt secie, fie ntr-o alt cldire din curtea spitalului, atunci transportul pacientului
trebuie efectuat n mod deliberat.
Ghidul ATLS a stabilit standardul internaional pentru evaluarea iniial a pacientului
politraumatizat i atitudinea terapeutic ulterioar. ATLS pune accent pe evaluarea iniial a
pacientului, stabilirea conduitei terapeutice i iniierea tratamentului pacientului politraumatizat.
Sistemele de scor-pe-teren sunt folosite pentru triajul pacienilor nainte ca acetia s ajung la
spital, micornd astfel timpul ntre momentul producerii traumei i atitudinea terapeutic
definitiv. n mod similar, medicii practicieni au sugerat c, folosind aceste sisteme de scor se
poate optimiza folosirea elicopterelor i transferul intra i interspitalicesc al pacienilor
politraumatizai. Un atribut de baz al oricrui centru de traumatologie este mbuntirea
continu a conduitei terapeutice.35

35

Evaluarea complex a pacienilor politraumatizai n clinica ATI cu ajutorul scorurilor de severitate, Coordonator
tiinific Prof. Univ. Dr. Florea Purcaru, Doctorand Dr. Ahmad Abdullah Al-Enezy, 2014

50/100

CAPITOLUL III
TIPURI DE TRAUMATISME TORACICE
III. A Lezun le eretelu torcc. Lezun contuzve fr fectre oo
unt frecvent rezulttul lovturlor cu obecte contondente u l ccdentelor de
crcule uore. rnferul de energe ete reltv mc. Dgnotcul e rjn e nmnez,
cre relev dtele mecnmele de roducere le ccdentulu e emenul clnc cre
evdenz echmoze, hemtome l nvelul mctulu u rutur muculre etc.
O tue rtculr ete ce eromulu Morrel-Lvlee, cre re dtort forfecr
lnurlor fcle n ecl rn mecnmul de comreune.
e roduce o cumulre ero-lmftc, uneor forte mre. rtmentul mune
unconre evcure eromulu cu lcre unu nment comrev.

CONTUZIILE TORACELUI
unt rezulttul ccdentelor rutere (mecnm de decelerre), lovturlor drecte u
comreun (trvre). unt m frecvente dect lgle, dr nu necet ntotdeun nterven
chrurgcl. n cdrul contuzlor torcce e ot ntln dvere lezun octe u ngulre
le orgnelor ntrtorcce, dr le unor vcere ntrertonele. n czul contuzlor torcce
ot re:
Lezun le eretelu torcc cre ot f:
- fr lezun cheletce (echmoze, ecor, contuz, hemtome, erome
de t Morell-Lvlee);
- cu lezun le cheletulu (frctur, djunc etc).
Lezun leuro-ulmonre.
Lezun le cordulu, velor mr le ltor orgne medtnle (trheo-bronce,
eofgene, le cnlulu torcc).
Lezun dfrgmtce unce u octe.
n cdrul dgnotculu contuzlor torcce, emenul clnc rereznt che de bolt
dgnotculu.
51/100

Mur de urgen
n cdrul lgortmulu de reuctre n trumtme gurre ermeblt clor
rertor mune evcure ecrelor cvt bucle o gurre rere n rort
de rezen u ben cetor (rere gur-l-gur u ntube ventle cu blon
Ruben).

Figura 41 Traheostomie

e eecut de urgen trheotom n obtrucle de c erene uerore (de eemplu


frctur de lrnge, cor trn, frctur de mv fcl), leurotom entru neumotor
u hemotor cu montorzre drenjulu leurl (n neumotorul ufocnt nerre unu
c gro n ul 3 ntercotl e ln medoclvculr jut l dgnotc - erul ee ub
reune - re efect tereutc n l relzre leurotome, ercrdocentez n
ucune de tmond crdc, reectv tblzre temorr o defintv
voletulu cotl (etern u neumtc ntern rn ntube). n czul lglor torcce
deche cu trumtonee ete lvtore coerre cetor. Emfizemul ubcutnt nu
necet un trtment rte, c rezolvre lezunlor de orgne.

III. B Lezun le eretelu torcc. Lezun contuzve cu fectre oo


III.B.1 FRACTURILE COSTALE
unt cele m frecvente lezun torcce. r m frecvent l dul vrtnc, l co
find m rre dtort eltct cotle. ot f unce u multle. L nvel condro-cotl u
condro-ternl e numec djunc (nu ot fi evdente e rdogrfi).
Grvtte frcturlor cotle ete vrbl n rort cu toogrfi numrul lor, dr
cu terenul bologc l bolnvulu (grvtte crecut l vrtnc, crdc, bolnv cu fecun
rertor, obez). e vor ntern oblgtoru bolnv cu multle frctur cotle, bolnv cu
tre octe, vrtnc chr dc u un ngur focr de frctur.
52/100

Figura 42 Fracturi costale - aspect radiologic

Mjortte frcturlor cotle e roduc l nvelul rcurlor lterle le cotelor 4-8


(unt m eue). M rr ot fi comnutve.
Durere volent, m le n frcturle multle, ote conduce l cercul vco
Coumnd, n cre rer uerficl nuficen mecnmelor de evcure ecrelor
bronce mrec ho hercrb rn telectz e cre o determn cre, l rndul lor
conduc l vodlte n tertorul ulmonr cu herecree lveolr grvre n
contnure nuficene rertor.
Perderle ngvne dn frcturle cotle ot f mr (o frctur cotl rene
romtv 150 ml nge), cee ce mune tene l ttuul hemodnmc l bolnvlor cu
multle focre de frctur cotle.
Frcturle cotle multle unt ntotdeun note n grde vrte de contuze
ulmonr. Rcul contuze ulmonre n frcturle cotle ete cu tt m mre cu ct
mctul trumtc fot m mre (mlct, cu ct numrul frcturlor cotle ete m mre).

Figura 43 Fracturi costale - aspect radiologic i CT

Remntm c frcturle cotle rmn nerecunocute rdologe (m le cele


nterore) ntr-un rocent de romtv 30-35% cee ce oblg l un emen clnc tent.
Evolu re vndecre rn formre de clu e fce n ntervl de 20-25 de zle.36

36

Gheorghe DAfincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 47, 51;

53/100

Figura 44 Fracturi costale - aspect CT

rtment
Frcturle cotle mle nu e moblzez (bndjele torcce medc rer
norml determnnd uerficlzre cete , totodt, eunnd l comlc de t
telectze, bronhoneumone etc).
e combte durere cu ntlgce neoode rn nfiltr ntercotle (n ecl cnd
et multle focre de frctur).
n ultmul cz e foloete frecvent buvcn 0,5- 1%, 2 ml (lterntv ldocn 1%
5-6 ml) e nfiltrez ntotdeun le ur- ubicente focrulu de frctur (dtort
uruner nerve ntercotle). njectre e fce rvertebrl entru f eficent (ne
cont de ntom nervlor ntercotl n ecl de orgne rmurlor cetor).
Gmntc tolet rertore unt mur etrem de eficente n tere e
efectuez n erod de cune nlgeze ntercotle.
netez contnu erdurl c netez ntrleurl unt oun utle n ter
durer dn frcturle cotle.

Figura 45 Fracturi costale - aspect radiologic i CT

54/100

Frctur cotle cre un robleme ecle


numte loclzr u tur de frctur creez rcur m mr. tfel, frctur
cote 1 re un otenl lezonl vculr mre, cre trebue bne evlut ncluv
rterogrfic (du un utor n mod oblgtoru). romtv 5% dntre bolnv cu frctur
cote 1 reznt rterogrfi conderte oztve (Rchrdon ..). cete frctur unt n
rre.

Figura 46 Fractur de coast 1

Frcturle cotelor 1 2, m le cnd unt octe cu frctur clvcule u


omoltulu, denot un mct etrem de uternc, rdcnd ucune de lezun ntrtorcce
mortnte.

Figura 47 Fractura coastei 1

Djuncle condro-cotle u condro-ternle nu trebue gnorte; emenul clnc


rmne eenl, cete neutnd fi dentfcte rdologc.
deeor noec lte frctur , uneor, chr voletul cotl.37
37

Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag. 51;

55/100

III.B.2 FRACTURILE STERNULUI


unt frecvent rezulttul ccdentelor rutere u c mecnm de roducere mctul
drect cu centur de gurn, dr m frecvent cu volnul u bordul mn. Cele cu
delre unt m grve rn obltte roducer de lezun crdce (contuze mocrdc
u chr rutur de ort) u bronhoulmonre r m frecvent l nvelul joncun
mnubro-ternle u corulu. e ot oc lezun vertebrle (mecnm de
comreune).38

Figura 48 Fractur de stern

Clnc e gete durere l nvel ternl, rezen unu hemtom reternl, dereune
l lre crete oo u chr enze de declc".

Rdogrf torcc de rofil

ete utl n dgnotc. e vor cut clnc rclnc (rdologe, ECG) emne de fectre
crdc concomtent.

Figura 49 Fractur de stern aspect RMN

Conoldre une frctur ternle mle, fr delre e fce n romtv 30-40


de zle. Evolu re eudortroz ete obl n ecl n czul frcturlor cu delre
nerezolvte. Frcturle de tern fr delre fr lte lezun octe ot fi dor
urveghete, dr ete de refert reducere tblzre lor e cle chrurgcl.

38

Gheorghe Dafincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 58;

56/100

Figura

Cele cu delre vor fi redue tblzte oertor. e vor trt eventulele lezun
crdo-ercrdce octe.39

III.B.3 VOLETUL COSTAL


Cnd et o ngur lne de frctur e ln lr nteror u medo-clvculr,
egmentele cotle frcturte ot bcul n jurul crtljelor cotle
relznd hemvoletul (volet n blm"). Voletul cotl re cu o
frecven de romtv 10-20% dn totlul trumtmelor, r
mortltte oct ote junge n l 50% chr m mult l
bolnv ete 60 de n. L co voletul ete rr dtort
fleblt cute torcce.
Dn unct de vedere toogrfic voletele cotle e mrt n:
nterore (frctur de o rte lt ternulu);
ntero-lterle;

oterore.

Figura 50 Voletul cotl


39

Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag. 61;

57/100

Cele nterore cele ntero-lterle unt cele m grve (cele oterore unt
ngrente de mucultur dorl mult m bne dezvoltt). dee, evolu bolnvulu cu
volet dende de lezunle octe (contuz ulmonr) m un de volet c tre.
O tue rtculr ete rerezentt de voletul rn zdrobre torcelu (tr), relznd
tu etrem de grv torcelu mole".

Figura

n voletul cotl ete crctertc mcre rdol torcelu, n nr reune


negtv ntrtorcc determn retrc voletulu, fenomenul fnd nver n er.
tz e conder c nuficen rertore ce re l cet ctegore de bolnv
ete determnt m le de contuz ulmonr ubcent.

Figura 51 Voletul cotl aspect radiologic

Et tu cnd voletul cotl ote f nl ngrent, dezngrenndu-e ulteror n


contetul mnevrelor de reuctre u de moblzre bolnvulu. Grdul de tolern ete
n etrem de vrbl n funce de loclzre m un de dmenunle voletulu.

58/100

n ben trtmentulu voletul cotl ote conduce l nuficen rertore cut


dece. Dn cet motv voletul rereznt un dn mrle urgene trumtce.40

Figura

n teren e ote moblz mnul, dr temorr voletul, fie eznd bolnvul e rte
cu voletul (cnd lezunle octe o ermt!), fe folond benz de leucolt; cete metode
unt n utle dor temorr nu unt forte eficente. e recurge l ntub ventl n
teren dc ttuul rertor l bolnvulu o mune.
rtmentul voletulu cotl beneficz de urmtorele metode:
Reducere tblzre chrurgcl n czurle n cre dn dvere conderente e recurge l
torcotome.
Ftor etern (de eemplu lme, ftorul Contntnecu, ftorul Comn, ftorul
Mrnecu etc.). Prncul tuturor cetor fitore ete oldrzre rn ntermedul unu
doztv fi voletulu l retul cute torcce, medcnd n cet fel mcre
rdol voletulu. e utlzez m un z, m le n condle etene
ventle mecnce erformnte.
tblzre ntern rn ventle mecnc cu reune oztv ntrodu de ver (1955).
leurotom entru lezun octe ete necer l ete 50% dn czurle cu volet cotl.
Oblgtoru e trtez contuz ulmonr (rctc ntotdeun rezent, dr de
grvtte vrbl) c celelte lezun concomtente. rezen contuze ulmonre mune
retrngere dmntrr de crtloz u coloz, recum o evlure erodc rdologc.
n rort cu evolu e ote junge l torcotome.
nlgez rereznt o necette (nfltr ntercotle, neteze erdurl,
nlgetce) c tolet gmntc rertore (n tule cu tblzre relzt). n
czul cenlor nconten, l ce cre necet neteze generl, n oc u cnd ttuul
rertor e grvez, e recurge l ventl rtficl.
40

Gheorghe Dafincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 63;

59/100

tblzre ntern (ntub ventl mecnc) cde durere mbuntete


chmburle rertor. e recurge l cet n tule cnd CO2 ete ub 50 mmHg, /u
O2 ete 60 mmHg (romtv 1/3 dn trumtz cu volet cotl - 18). 41

III.C Lezun trumtce leuro-ulmonre


ot re de ne tttor n trumtmele torcce u octe lezunlor de erete
torcc.

III.C.1 HEMOTORAXUL
e crcterzez rn ndromul de comreune leuro-ulmonr cre ete n rort
cu cnttte de nge cumult ntrleurl (nge necogulbl).

Figura 52 Hemotor - aspect radiologic i CT

re neme mrct nufcen crcultore n rort cu cnttte de nge


erdut. n tule cu mr cumulr leurle e roduce o erturbre evdent
crcule venoe de ntorcere.42

Figura 53 Hemotorax mecanisme de producere


41
42

Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag. 74;
Gheorghe Dafincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 94;

60/100

Hemotorul mnor e ote reorb. n l trtmentulu decvt evolu ete


nefvorbl merge re nfectre cu r ememulu leurl u orgnzre fbro
cetu cu fibrotor nuficen rertore retrctv.

Figura 54 Hemotorax drenat - pleurostomie

rtment
n hemotorul mc (volre rdologc num nuulu coto-dfrgmtc) e
recurge dor l urveghere. Ultronogrf ote f fbl n detre hemotorulu.
n hemotorul medu u mre trtmentul cont n efecture de urgen une
leurotom de evcure cre e dtez l un drenj nch ub , evtndu-e nfec.
cet ermte reenonre ulmonulu urveghere
ngerr ntrleurle cre ote contnu. orcotom de urgen
cu rezolvre lezunlor e eecut tunc cnd e contt hemotor
mv (ete 1000 ml nge u erten hemorge e tubul de
leurotome cu un debt de ete 150- 200 ml/or, tm de 2-3 ore).43
Figura

III.C.2 PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC


Rereznt cumulre ntrleurl de er c urmre
unu trumtm torcc.
Etolog trumtc l dferenz de cel ontn u
ecundr unor fecun dvere (de eemplu C). e
ocz frecvent cu hemotorul.

Figura

43

Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag. 84;

61/100

Figura 55 Tipuri de pneumotorax

n contuzle torcce neumotorul nch ete rezulttul frcturlor cotle cre


determn lezun leuro-ulmonre.
ot nu ete lezun cotle n unele tu (rre) cnd neumotorul e roduce
rn tolog oct n combne cu contuz (de eemplu o bul de emfizem cre e rue
l mct), u cnd -u cret condle une herreun ulmonre (forre ere cu
glot nch).

Figura 56 Pneumotorax drept aspect radiologic

neumotorul ote f rl u totl, unlterl u blterl.

62/100

Figura 57 Pneumotorax aspect CT

Figura 58 Pneumotorax aspect radiologic

Clfcre fzotologc neumotorulu e fce n:


neumotor nch - cet ete deeor rl,
rutur ulmonr fnd mc.
neumotor dech n cre lcer reonbl
de cumulre erulu n cvtte leurl ete
ermebl, ducnd l ectul comrev.

b#% l!^+

Figura 59 Respiraie paradoxal


a?

neumotor ufocnt u comrev (cu u") - erul trunde n cvtte


leurl n nr, dr nu m ote e n er dtort lezun cre determn ectul
de vlv undreconl (etrem de grv) nuficen rertore rd rogrev.

Figura 60 neumotor ufocnt - aspect radiologic

63/100

Figura 61 rocesul respiraiei n pneumotor

evertte momtologe dende de dmenunle neumotorulu de ttuul


rertor reetent l bolnvulu. Rdologc e contt hertrnren ulmonr
coreunztore lmnulu colbt, recum delre medtnulu.
neumotorul ocult ete evdent l emenul tomogrfic, dr nu e rdogrfile
clce torcce, rnd l 2- 12% dntre cen cu contuz torco-bdomnle.

Figura 62 Pneumotorax exuflare

L oltrumtz, n contetul urgene e elez l unc leurl cre


evcuez er ub reune cee ce re efect tereutc.

Figura 63 Plag mpuat - Prim ajutor n pneumotor

64/100

Figura 64

rtment
Cont n leurotome de urgen; n neumotorul ufocnt e ote recurge l
ner tubulu de leurotome n ul 2 u 3 ntercotl e ln medoclvculr, u
chr l dubl leurotome (leurotome n le 5 2 ntercotle) tunc cnd nu e
dune de re ctv. n contetul bolnvulu oltrumtzt e refer leurotom n
ul 5 evtndu-e rcul lezr unor orgne ubdfrgmtce.
temele de drenj leurl nch utlzez r ctv. n czul neumotorulu
mlu e ote recurge l culre tubulu de leurotome l o vlv Hemlch
(undreconl). unt rre tule n cre neumotorul ete mnml e ote dot o
ttudne conervtore n, n cet cz urmrre clnc rdologc tent unt oblgtor.

Figura 65 Drenarea pneumotoraxului

65/100

erten neumotorulu ete 10 zle n contetul unu drenj leurl corect mune
torcotom cu rezolvre lezun n tule n cre tre generl bolnvulu nu e
melorez, r erdere de er ub reune e mv, fnd obl o lezune trheo-bronc.
orcoco u torcoco vdeott unt utlzte n unele centre n czul ertene
erderlor erce mortnte.44

III.C.3 CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC


Rereznt

cumulre

ntrleurl de

lmf c urmre lezr duetulu torcc u l


unu fluent mjor l cetu l cen
trumtz.

ote

re

trumtmele

torcce nche (rn comreune torcelu,


hereten colone vertebrle) u n lezun de
t dech (lg).
Lezre duetulu torcc ote f rl u totl . ote f blterl. Ruturle
cnlulu torcc duc l r unu chlotor dret cu ntlre unu ndrom de
comreune endotorcc cu grvre rogev. Duetul torcc conne o cnttte crecut de
grm rotene, recum lmfocte ntcor, ft cre elc r unu defict
nutronl munologc cu lterre rd tr generle n ben trtmentulu decvt.
Chlotorul nu e nfectez dect eceonl.
Clnc, centul reznt dnee rogrev (n czurle de cumulre lent) u
nuficen rertore cut (n cumulrle rde).

Figura 66 Chilotorax stng evacuat, persist o cantitate redus de lichid chilos


Figura 67 Chilotorax stng dup evacuarea complet se pune n eviden fistula mediastinal.
Dei acumularea de limf este n spaiul pleural stng, rezolvarea corect este ligatura ductului toracic
supradiafragmatic drept
44

Gheorghe Dafincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 118;

66/100

rtment
Chlotorul trumtc ote f trtt nl conervtor, murle generle fnd
rerezentte de: reu l t; nutre renterl totl dmntrre er o de trglcerde cu
ln medu; drenj leurl cu re contnu ntle de medce mfiznt.
ndc chrurgcl e tblete cnd debtul lmftc ete > 1 500 ml/z - o tmn
u 500 ml/z - dou tmn. e ndc lgtur duetulu torcc urdfrgmtc. entru
evdenere lezun e v nject reoertor 1,5 ml lbtru Evn n vele lmftce de e
f dorl corulu.
lte oblt chrurgcle:
unt leuro-erjtonel cu vlv Denver;
leurectome /u lc locle de bure de fbrn;
mlntre ctulu dtl n ven zgo;
utur termno-termnl duelulu torcc, ultmele dou vrnte unt rr oble.

III.C.4 CONTUZIA PULMONAR


Ete o lezune trumtc ulmonr dficl de dgnotct, fnd ere unu trnfer
mortnt de energe. e ccet z c ubtrtul morfologc l contuze ulmonre ete
rerezentt de lcer ulmonre nfiltrre ngvn zone cu fectre hemtoze
ulmonre. e ote oc u nu cu lezun le eretelu torcc re o mre grvtte rn
nuficen rertore e cre o roduce.

Figura 68 Contuzia pulmonar - opacifiere difuza hemitorace drept

tfel, obeztte re f un fctor de rotece n czul


bolnvlor cu contuze ulmonr zolt. n lu, n czul tnerlor cu
erete torcc mult m eltc, r lezun de erete m un grve
note n de contuze ulmonr ever.
67/100

L btrn n chmb, de eretele torcc ete mult m


fectt, lezune renchmto ete n generl m un
grv. Reechlbrre volemc grev, frecvent necer l
bolnv oltrumtz determn ecerbre telectze
edemulu n lmnul contuzont. n lu, e dezvolt un edem
rogrev n lmnul ndemn.
Contuz ulmonr ever reznt dou crctertc mortnte: fectez o zon
lmtt lmnulu (n RD roceul ete dfuz) n cet zon ete erdut
electvtte norml membrne clre entru rotene. 45
rtment
re c obectv mennere norml ventle mune nurng rertor
(gmntc rertore, tue rovoct, fizotere), nfiltr ntercotle u nlgeze
erdurl contnu (n frcturle cotle octe) entru cure durer mbuntre
ttuulu rertor, ventle tt tunc cnd unt ntrunte condle cre mun cet
mnevr (O2 ub 60 mmHg, CO2 ete 50 mmHg etc).

III.C.5 HEMATOMUL PULMONAR


cet lezune re c ubtrt cumulre de nge n renchmul ulmonr.
re deoebre de contuz ulmonr hemtomul ulmonr rereznt o colece
ngvn nu un nfltrt. rtt corect dre n romtv 10-14 zle. Determn fectre
comlne ulmonre e ote nfect. e roduce n ecl l nvelul zone dorle
loblor ulmonr nferor.
nmneza une n evden un trumtm torcc forte. Clnc ete emntore cele
dn contuz ulmonr cu cre e ocz. Rdologc, m le cu jutorul tomogrfie
comuterzte, e ote certfic dgnotcul conttndue o octte ulmonr mrec
delmtt nl, cre e evdenz m bne ulteror.
nfectre hemtomulu ulmonr ote conduce l r bceulu ulmonr.
bceul ulmonr greft e un hemtom ulmonr re m frecvent du torcotome, du
mennere ndelungt tubulu de leurotome u l bolnv cu uort ventltor mennut
entru o erod ndelungt.

b#% l!^+a?

45

Cerbulescu C, Ifrim M., Maros T., Niculescu Gh., ed. Atlas de anatomie umana, vol.I, Bucuresti, Ed. Stiintifica si
Enciclopedica, 1983, pag. 56, 63;

68/100

Figura 69 Hemtom ulmonr

rtment
Ete conervtor n czurle cu evertte mc u mede. n czurle grve (hemtome
mr, oc hemorgc rezent u ocere rutur ulmonre) e recurge l torcotome cu
rezolvre lezunlor. Cnd trtmentul ntbotc lrg murle octe nu rezolv
hemtomul ulmonr, r cet evoluez re bce e mune torcotom.46

III.D Traumatismele mediastinale


III.D.1 LEZIUNILE TRAHEO-BRONSICE
Se produc mai ales in accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare, sau n cazul
traumatismelor prin strivire.

Figura 70 Leziuni traheo-bronice

n cazul plgilor toracice leziunile apar mai ales n regiunea cervical.


46

Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag. 111;

69/100

Majoritatea pacienilor decedeaz la locul accidentului. Cei care ajung la spital prezint
dispnee, tuse,

hemoptizie, respiraie stridoroas,

emfizem

subcutanat.

Radiologic

pneumotorace, pneumomediastin, aer n esutul celular subcutanat.

Figura Laceratie traheobronsica

Tratament - dac leziunea intereseaz mai puin de 1/3 din circumferina traheei sau
broniei este suficient toracostomia aspirativ i reexpansionarea plmnului. Dac leziunea
este mai important este necesar de-obicei intervenia chirurgical reparatorie pentru a asigura
reexpansionarea plmnului i a preveni stenoza bronic.

III.D.2 LEZIUNILE AORTEI


Jumtate din pacieni mor la locul accidentului. Dintre supravieuitori 90% decedeaz n
urmtoarele sptmni prin complicaii ale traumatismului toracic. Gravitatea extrem a acestor
leziuni rezid n apariia lor n contextul unor politraumatisme cu leziuni asociate la nivelul
craniului, abdomenului, extremitilor. Leziunile poriunii ascendente i crosei aortei sunt de
regul mortale. Leziunile poriunii descendente pot duce la formarea unui pseudoanevrism.
Pacienii prezint dureri toracice intense, fracturi sterno-costale sau claviculare, asimetria
pulsului ntre membrele superioare i inferioare. Diagnosticul clinic se confirm prin angiografie
sau ecocardiografie transesofagian. Intervenia chirurgical se execut n regim de extrem
urgen - leziunile se sutureaz direct sau prin interpoziii de grefe vasculare.
70/100

Ruptura traumatica de aorta

III.D.3 LEZIUNILE ESOFAGULUI


Apar de regul n contextul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le confer o
gravitate deosebit. Pacientul acuz durere toracic i disfagie. La examenul clinic se percep
zgomote hidro-aerice la nivelul mediastinului, ulterior apare emfizem subcutanat, febr, stare de
oc. Radiologic - se evideniaz pneumomediastin, pneumotorace, pleurezie stng. Radiografia
cu substan de contrast hidrosolubil pune n eviden leziunea esofagian. Endoscopia
esofagian este contraindicat.
Tratament - chirurgical de urgen pentru repararea
leziunii esofagiene. Dup cteva ore de evoluie a
mediastinitei tratamentul chirurgical va fi seriat: 1 esofagostomie cervical, ligatura jonciunii eso-gastrice,
gastrostomie de alimentaie, drenaj mediastinal larg; 2 reconstrucia esofagian dup vindecarea mediastinitei.47

47

http://www.1235.ro/traumatismele-toracice-16102.html#

71/100

CONCLUZII
I. Concluzii legate de epidemiologia traumatismelor toracice
1. Traumatismele toracice sunt o cauz important de mortalitate i morbiditate
posttraumatic, reprezentnd a doua cauz de deces dup leziunile craniocerebrale.
2. Dei numai aproximativ 30% din pacienii cu injurii toracice necesit spitalizare i numai
4-15% din traumatismele internate sunt penetrante la nivelul toracelui, ele reprezint un
factor important de deces n aproximativ 50% din cazurile de traum mortale. Peste un
sfert din mortalitate este asociat traumatismelor penetrante.
3. Datorit progresului socio-economic, principala cauz de traum toracic sunt accidentele
rutiere, al cror numr este n continu cretere, n special n rile dezvoltate. Avntul luat
de mijloacele de transport n comun (trenuri, avioane, metrouri) au dus totodat la un
numr mare de accidente colective cu numr mare de victime.
4. Vrsta victimelor prin accidente rutiere a sczut continuu, fiind a doua cauz de deces dup
bolile infecioase la copiii peste 4 ani.
5. Datorit perfecionrii sistemelor de asisten n traum, ajung la spital tot mai multe cazuri
grave, dar potenial salvabile.
6. O categorie n continu cretere o reprezint traumatismele penetrante prin armele de foc.

II. Concluzii legate de tipul leziunilor posttraumatice toracice


1. Mai puin de 10% din traumatismele toracice nepenetrante i ntre 15-30% dintre cele
penetrante necesit intervenie chirurgical, majoritatea procedurilor utilizate pentru
stabilizarea pacientului, fiind tehnici nechirurgicale.
2. Majoritatea leziunilor toracice nu necesit tratament specific, dar reprezint, n schimb, un
indicator al altor posibile leziuni asociate (o fractur sternal poate asocia o contuzie de
miocard, o tamponad cardiac sau o ruptur aortic; prezena dispneii la un pacient cu
fracturi multiple costale la care s-a exclus pneumotoraxul se datoreaz contuziei pulmonare
care poate fi subevaluat radiografic).
3. Decesele imediate sunt determinate, n principal, de rupturile de cord i vase mari, iar cele
precoce de tamponad cardiac, obstrucia cilor respiratorii i rupturile traheo-bronice.

72/100

4. La pacienii cu traumatism toracic i volet costal, insuficiena respiratorie se datoreaz


numai parial ventilaiei ineficiente consecutiv micrilor paradoxale ale pertelui toracic, o
influen substanial avnd contuzia pulmonar i atelectazia.
5. Rupturile de aort sunt responsabile de aproximativ 16% din mortalitatea prin accidente
rutiere; dintre acestea, 85-90% survin la locul accidentului sau n timpul transportului spre
spital; dintre supravieuitori, 30% mor n primle 6 ore, 50% n primele 24 ore, 72% nu
supravieuiesc mai mult de 8 zile, iar 90% nu mai mult de 4 luni.
6. La adult, contuzia pulmonar este asociat mai ales traumatismelor nepenetrante,
determinnd o mortalitate de 10-20%; 40-60% dintre pacieni necesit suport ventilator.

III. Concluzii legate de metodele imagistice utilizate n diagnosticul injuriilor


posttraumatice ale toracelui
A. Examenul radiologic
Examenul radiologic continu s reprezinte n multe centre metoda de prim intenie
pentru evaluarea toracelui, indiferent dac este vorba de injurii posttraumatice sau leziuni
asociate, n ciuda perfecionrii altor metode imagistice.
B. Ecografia
1. Utilitatea sa este justificat de o serie de avantaje: accesibil, ieftin, neiradiant,
neinvaziv, rapid, nu necesit amenajri speciale pentru funcionarea aparatului i nici o
pregtire special a pacientului, nu necesit administrarea de contrast, poate fi realizat la
pacieni stabili sau instabili hemodinamic, concomitent cu manevrele de resuscitare.
2. Ecocardiografia transtoracic este considerat o metod rapid i util pentru diagnosticul
hemopericardului, a leziunilor valvulare i a tulburrilor de kinetic parietal.
3. n unitile medicale unde nu exist posibilitatea efecturii examenului CT, ecografia poate
fi o variant acceptabil de monitorizare a pacientului.
C. Examenul CT
Apariia i perfecionarea echipamentelor CT spiral i multislice i creterea accesibilitii
la aceast nou tehnologie, a determinat utilizarea pe scar tot mai larg a examinrii CT n
traum.
D. Examenul IRM
Prezint indicaii restrnse n evaluarea leziunilor acute posttraumatice.
73/100

Se pierd n via ani , iar la moarte cerim o clip! ( N. Iorga )


BIBLIOGRAFIE:
1) Mecanismul lezional cinetica n traum. Ce s-a ntmplat? Cum? M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A.
Runcanu, B. Gaspar, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, Romania, Chirurgia (2012) 107: 7-14 , Nr. 1,
Ianuarie Februarie
2) http://www.sfatulmedicului.ro/arhiva_medicala/traumatismele-toracelui
3) http://citynews.ro/lifestyle-16/tratamentul-de-urgenta-traumatismele-toracelui-64262
4) Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu,Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina
Ciornei, Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, 2009, pag. 324;
5) Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu,Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina
Ciornei, Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, 2009, pag. 334;
6) Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, Editura Callisto, 2013, pag. 599; b
7) Steve Parker, Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie i afeciuni ale
organismului, Editura Litera, 2014, pag. 114, 116;
8) Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, Editura Callisto, 2013, pag. 487;
9) Steve Parker, Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie i afeciuni ale
organismului, Editura Litera, 2014, pag. 165;
10) Steve Parker, Corpul uman. Manual complet. Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie i afeciuni ale
organismului, Editura Litera, 2014, pag. 187;
11) Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, Editura Callisto, 2013, pag. 512;
12) Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, Editura Callisto, 2013, pag. 519;
13) Gheorghe DAfincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 27;
14) Op. Cit., pag. 30;
15) Idem, pag. 36;
16) Creager J.G., ed. Human anatomy and physiology, second edition, USA, C. Brown Publishers, 1992, pag.
44;

74/100

17) Mecanismul lezional cinetica n traum. Ce s-a ntmplat? Cum? M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A.
Runcanu, B. Gaspar, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, Romania, Chirurgia (2012) 107: 7-14 , Nr. 1,
Ianuarie Februarie
18) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/epidemiologie.php
19) Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta. Traumatisme toracice rapid letale.
Evaluare si posibilitati terapeutice in UPU. UPU Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tinisoara.Timisoara
2007
20) Mihaela Popa, Etiologia traumatismelor toracice, Craiova, Editura Pentru Via, 2011, pag. 13;
21) Mihaela Popa, Etiologia traumatismelor toracice, Craiova, Editura Pentru Via, 2011, pag. 17;
22) Mihaela Popa, Etiologia traumatismelor toracice, Craiova, Editura Pentru Via, 2011, pag. 19;
23) Dragoi Gh. S., ed.:Anatomia Generala a sistemelor corpului omenesc, vol.1,Craiova: Ed. Universitatii,
2003, pag. 54, 57, 61;
24) http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/Semiologia-toracelui-traumatic34424.php
25) http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgietoracica/traumatisme-toracice-risc-vital-imediat.pdf
26) Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag. 35,
38;
27) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managementul%20trau
matismului%20toracic.pdf
28) http://www.artamedica.md/articles/35/politraumatisme.pdf
29) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managementul%20trau
matismului%20toracic.pdf
30) http://medicinageneralacursuri.blogspot.ro/2013/10/traumatisme-toracice.html#
31) http://atimures.ro/wp-content/uploads/2012/10/Curs-de-asistenta-medicala-de-urgenta-a-pacientuluitraumatizat.pdf
32) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managementul%20trau
matismului%20toracic.pdf
33) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/scorurile-traumatice-intraumatismele-toracice.php
34) http://www.romedic.ro/toracenteza-toracocenteza-punctia-pleurala#
35) Evaluarea complex a pacienilor politraumatizai n clinica ATI cu ajutorul scorurilor de severitate,
Coordonator tiinific Prof. Univ. Dr. Florea Purcaru, Doctorand Dr. Ahmad Abdullah Al-Enezy, 2014
36) Gheorghe DAfincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 47, 51;
37) Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag. 51;
38) Gheorghe Dafincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 58;
39) Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag. 61;
40) Gheorghe Dafincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 63;

75/100

41) Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag. 74;
42) Gheorghe Dafincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 94;
43) Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag. 84;
44) Gheorghe Dafincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu, pag. 118;
45) Cerbulescu C, Ifrim M., Maros T., Niculescu Gh., ed. Atlas de anatomie umana, vol.I, Bucuresti, Ed.
Stiintifica si Enciclopedica, 1983, pag. 56, 63;
46) Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian Blaga, pag.
111;
47) http://www.1235.ro/traumatismele-toracice-16102.html#
48) https://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CCAQFj
AAahUKEwiNm7PYmprHAhXoatsKHcXCDq8&url=http%3A%2F%2Fwww.spitalul-municipaltimisoara.ro%2Fdata_files%2Fcontent%2Fsectii%2Fclinica-de-chirurgie-toracica%2Fcomplicatii-secheleposttraumatice.pdf&ei=31bGVc2vAujV7QbFhbv4Cg&usg=AFQjCNGuWJfaX5BogTfUDjQZp_HagUC89w&
bvm=bv.99804247,d.ZGU
49) http://www.diploma.ro/licente/rolul-asistentei-in-traumatismele-toracice-5145

Fig.1 http://www.secretele.com/2014/12/iata-cum-va-puteti-curata-plamanii-in.html
Fig.2 http://anatomie.romedic.ro/torace
Fig.3 Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, Editura Callisto, 2013, pag.185
Fig.4 Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, Editura Callisto, 2013, pag.185
Fig.5 http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIE-TORACICA-TRAUMATISME64236.php
Fig.6 http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIE-SI-FIZIOLOGIE-A-ORGAN84249.php
Fig.7 http://sistemul-osos.weebly.com/toracele-osos.html
Fig.8 Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, Editura Callisto, 2013, pag.179
Fig.9 McMINN, ATLAS DE ANATOMIE A OMULUI, P.H. ABRAHAMS, Editura ALL, Ediia aIVa, pag.149
Fig.10 http://www.prostemcell.org/recuperare-si-reabilitare-medicala/probleme-speciale-ale-bolnavului-cu-tvm.html
Fig.11 http://www.fiziologie.ru/functia-primara-si-rolurile-secundare-ale-sistemului-respirator/
Fig.12 http://www.edituragrai.ro/?page=home&product=77
Fig.13 http://anatomie.romedic.ro/toracele
Fig.14 http://anatomia-es-posible.webnode.es/parte-2-de-la-anatomia-/esquemas/
Fig.15 http://ami.org/medical-illustration/enter-the-profession/careers
Fig.16 http://es.slideshare.net/tupapacirugia/6-trauma-toracico-trabajo-leonar
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
http://www.slideserve.com/gerard/managementul-traumatismelor-toracelui-tt
Fig.17 http://www.slideserve.com/gerard/managementul-traumatismelor-toracelui-tt

76/100

Fig.18 http://www.i-medic.ro/boli/fracturi-costale
http://sanatate.bzi.ro/descopera-semnele-care-indica-o-fractura-costala-13282
Fig.19 http://www.slideshare.net/KaungMyat2/chest-trauma-38200405?related=2
http://es.slideshare.net/davilinpuyo/trauma-toracico-27828124
Fig.20 http://es.slideshare.net/macs735/19trauma-de-torax
Fig.21 http://anatomie.romedic.ro/patologia-peretelui-toracic
Fig.22 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.23 http://es.slideshare.net/macs735/19trauma-de-torax
Fig.24 http://www.wikiwand.com/cs/Pneumotorax
Fig.25 http://es.slideshare.net/resmedurgencias/contusin-pulmonar-9912938
Fig.26 http://es.slideshare.net/patriciorenanrualesdavila/trauma-de-torax-25820292
http://procedimientosmedicosentrauma.blogspot.ro/
Fig.27 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.28 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.29 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.30 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.31 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.32 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.33 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.34 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.35
http://www.heraldo.es/noticias/suplementos/salud/2014/03/05/una_incision_minima_para_operar_cancer_pulmon_l
os_hospitales_zaragoza_274422_1381024.html
http://www.chir.it/it_th_s_ets.php
Fig.36 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.37
https://www.google.ro/search?q=toracele&biw=1024&bih=657&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_A

77/100

UoAWoVChMI0PHXxsfaxgIVCWvbCh1SFgy#tbm=isch&q=volet+costal&imgrc=WSnYIUbi54khYM%3A&toJSON=undefined
https://www.google.ro/search?q=toracele&biw=1024&bih=657&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_A
UoAWoVChMI0PHXxsfaxgIVCWvbCh1SFgy-#tbm=isch&q=volet+costal&imgrc=1OQS03iF6SoLM%3A&toJSON=undefined
Fig.38 http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-utilidad-versatilidad-del-titanioreconstruccion-90268853
http://chircardiaque-dijon.fr/Pages/chir_thor_patho_trauma.php
Fig.39 http://procedimientosmedicosentrauma.blogspot.ro/
https://www.google.ro/search?q=toracele&biw=1024&bih=657&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_A
UoAWoVChMI0PHXxsfaxgIVCWvbCh1SFgy#tbm=isch&q=volet+costal&imgdii=WSnYIUbi54khYM%3A%3BWSnYIUbi54khYM%3A%3BwqS5AVzwriqIf
M%3A&imgrc=WSnYIUbi54khYM%3A&toJSON=undefined
Fig.40 http://medicalplace.blogspot.ro/2011/07/punctia-pleurala-toracocenteza.html
http://medicalplace.blogspot.ro/2011/07/punctia-pleurala-toracocenteza.html
Fig.41 http://www.scrigroup.com/sanatate/TRAHEOTOMIA-Indicatii-ale-trah92424.php
Fig.42 http://bitacora.mirollull.com/post/66698
http://osteomuscular.com/PARED%20COSTAL/trauma.html
Fig.43 http://osteomuscular.com/PARED%20COSTAL/trauma.html
Fig.44 http://osteomuscular.com/PARED%20COSTAL/trauma.html
Fig.45 http://osteomuscular.com/PARED%20COSTAL/trauma.html
Fig.46 http://thoracotomie.com/2011/02/18/fracture-de-cotes/
Fig.47 http://thoracotomie.com/2011/02/18/fracture-de-cotes/
Fig.48 http://osteomuscular.com/PARED%20COSTAL/trauma.html
http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-superior/luxatia-sterno-claviculara/
Fig.49 http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-superior/luxatia-sterno-claviculara/
http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-el-jugador-rugby-con-una-90200185
Fig.50 http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-el-jugador-rugby-con-una-90200185
Fig.51 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
https://www.google.ro/search?q=toracele&biw=1024&bih=657&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_A
UoAWoVChMI0PHXxsfaxgIVCWvbCh1SFgy-#tbm=isch&q=volet+costal&imgrc=SANRWyvAic6VM%3A&toJSON=undefined
Fig.52 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007

78/100

Fig.53
https://www.google.ro/search?q=hemotorax&biw=1024&bih=626&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0
CAYQ_AUoAWoVChMIgfTi88yUxwIVwmbbCh3SwQqn#imgrc=KANz42U3wOX_MM%3A
http://lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=hemothorax&lang=1
http://slideplayer.com.br/slide/13960/
Fig.54 http://slideplayer.es/slide/1129914/
http://twicsy.com/i/Mn8Red
Fig.55 https://quizlet.com/14511815/em-pneumothorax-spontaneous-tension-iatrogenic-flash-cards/
http://pt.depositphotos.com/65937185/stock-illustration-pneumothorax.html
Fig.56 http://www.hosptm.ro/radiologie/lucrari/pulmon/pneumotorax/pneumotorax.htm
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132010000100020
Fig.57 http://www.wikiwand.com/cs/Pneumotorax
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132010000100020
http://www.meditt.com/pneumotorax/Mini-Dicionario-De-Doencas/73/
Fig.58 http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=1142
http://www.meditt.com/pneumotorax/Mini-Dicionario-De-Doencas/73/
http://medicineconspectus.blogspot.ro/2014/05/sindromul-pleural-in-pneumotoraxul.html
Fig.59
http://www.google.ro/imgres?imgurl=http://www.misodor.com/images/55FF2.jpg&imgrefurl=http://www.misodor.c
om/PAREDETORACICAEPLEURA.html&h=284&w=361&tbnid=6dmfwZf4u6JbQM:&docid=5NYhlYjzPZFxIM
&ei=NV_DVcj6KMn4UMThpqgP&tbm=isch&ved=0CGUQMyhiMGI4yAFqFQoTCIjpopzGlMcCFUk8FAodxLA
J9Q
Fig.60 http://slideplayer.com.br/slide/13960/
Fig.61 http://pathophysiology.umft.ro/lib/exe/fetch.php?media=ro:program:mg:curs_07_fiziopatologia-aparatuluirespirator-_ii.pdf
Fig.62 http://www.wikiwand.com/cs/Pneumotorax
http://dr.bauerbela.ro/pediatrie/radio.htm
Fig.63 http://www.lse.sk/galeria/realisticke/
https://www.google.ro/search?q=pneumotorax&biw=1024&bih=626&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=
0CAYQ_AUoAWoVChMI4Of9gbmUxwIVDAfbCh3bCgoO#imgrc=pm1_KELaW9LBTM%3A
https://www.google.ro/search?q=pneumotorax&biw=1024&bih=626&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=
0CAYQ_AUoAWoVChMI4Of9gbmUxwIVDAfbCh3bCgoO#imgrc=pm1_KELaW9LBTM%3A
Fig.64 https://plus.google.com/116585022162925900550/posts
https://veritasvalentin.wordpress.com/2012/02/29/capitolul-ix-traumatismele-partilor-moi/
Fig.65 https://veritasvalentin.wordpress.com/2012/11/18/subcapitolul-ii-sistemul-pulmonar/
http://procedimientosmedicosentrauma.blogspot.ro/
Fig.66 http://www.romedic.ro/chilotorax

79/100

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC


TIMISOARA 2007
Fig.67 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.68 http://www.slideserve.com/gerard/managementul-traumatismelor-toracelui-tt
Fig.69 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007
Fig.70 PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC
TIMISOARA 2007

80/100