Artrosis de hombro

QU ES LA ARTROSIS DE HOMBRO?
Es una enfermedad degenerativa de la articulacin, bsicamente consiste en la
prdida del cartlago articular que recubre la articulacin, produciendo en muchos
casos crecimiento seo anormal, o sea una deformacin de la articulacin
afectada.
Factores desencadenantes (causas)
Existen factores desencadenantes de la artrosis, como un traumatismo
importante, y factores que aceleran la progresin de la misma, como la
inestabilidad o la sobrecarga mecnica de la articulacin afectada. Tambin existe
una predisposicin gentica a padecer la enfermedad, sin dejar de lado por una
parte que la obesidad tambien ayuda al proceso de artrosis.
La progresin del desgaste es difcil de frenar, por eso a medida que se
envejece la proporcin de pacientes con artrosis aumenta.
Sntomas
-

Dolor y limitacin funcional

Acompaada de una deformacin

Atrosis primaria
Aparece en forma bilateral

en sujetos de mas de 50 aos de edad, sin

enfermedad artrsica generalizada o sin afectacin inflamatoria.

Antoma
La articulacin escapulohumeral es la que conecta la cabeza del hmero con
la glena de la escpula, y es la articulacin de la cintura escapular que mayor
movimiento tiene, con desplazamiento en flexin y extensin del brazo,
aproximacin (aduccin) y separacin del mismo (abduccin), rotaciones externa e
interna, y movimientos combinados de antepulsin, retropulsin y circunduccin.

En esta articulacin la artrosis se produce en la mayora de los casos como

consecuencia de traumatismos previos, inestabilidad o rigidez del hombro,
artropata por lesiones del manguito rotador, y osteonecrosis o enfermedades
reumticas que deforman la articulacin.
Consecuencias
Como consecuencia del desarrollo de artrosis escapulohumeral u omoartrosis,
el paciente sufre dolor en el hombro y prdida de movimiento del mismo. La
cabeza humeral pierde su forma normal esfrica y se va achatando, creciendo una
corona osteofitaria en su periferia. Los tendones del hombro pueden estar
afectados o no. Si el manguito rotador est roto la cabeza humeral asciende. La
rotacin externa est muy limitada y la abduccin y antepulsin no suelen llegar a
los 90.
Tratamiento
La fisioterapia es til para tratar las contracturas periarticulares, pues con
frecuencia existe dolor cervical y dorsal adems de dolor en el hombro. Adems
ayuda a mantener o perder menor movilidad.
Cuando el paciente no puede realizar una vida normal (aseo, vestirse, coger o
llevar cosas) y el dolor es continuo, es el momento de plantear la intervencin
quirrgica.
Prtesis
En los pacientes mayores con artrosis severa la Prtesis de Hombro es la
mejor opcin. Existen varias opciones. En los casos en los que la glena escapular
no est muy afectada por el desgaste se puede realizar una Prtesis Parcial de
Hombro, en la que solamente se protetiza (sustituye) la cabeza humeral. Las
prtesis que utilizamos son modulares y anatmicas, y el vstago de la prtesis
que se introduce en el canal humeral queda sujeto a presin o utilizando el
llamado cemento quirrgico. Cuando la glena est deteriorada tambin se coloca
un componente escapular, que suele ser metlico y con un polietileno (plstico)

que queda entre la cabeza y la glena de la prtesis. En algunos casos especiales

en los que el manguito rotador, especialmente el tendn del supraespinoso, est
roto y sin funcin, las prtesis que se utilizan reciben el nombre de Prtesis
Invertida de Hombro. En estos diseos se coloca un componente esfrico en la
escpula, y un componente plano con su polietileno en la cabeza humeral.
RESULTADOS DE LA PROTESIS
Los resultados son buenos en la gran mayora de los pacientes. El dolor y la
funcin mejoran significativamente, aunque no es esperable la recuperacin
completa de la movilidad. El paciente permanece en el hospital menos de una
semana. La rehabilitacin comienza lo antes posible y se prolonga hasta que el
paciente consigue un buen arco de movimiento y fuerza en el brazo. El desarrollo
de los instrumentales ayuda a una mejor tcnica quirrgica para optimizar
igualmente los resultados.
Las complicaciones graves son poco frecuentes, siendo la infeccin, la luxacin de
la prtesis o el aflojamiento de la misma algunas de las que requieren ciruga de
revisin.
Incidencia.
La frecuencia de la artrosis de hombro aunque sigue siendo baja, aumenta con la
edad. En la poblacin general se encuentra entre el 0,1% y el 0,4% pero alcanza
el 7% en los mayores de 65 aos. Teniendo en cuenta el envejecimiento de la
poblacin la incidencia de la artrosis de hombro podra aumentar.
La artrosis de hombro se puede clasificar segn tres criterios:
1- Etiologa
2- Carcter centrado o excntrico de la cabeza humeral
3- Y el estado de los manguitos rotadores.
I.

ETIOLOGA Y EVOLUCIN DE LA ARTROSIS

La etiologa de la artrosis es desconocida si bien todas las estadsticas nos

demuestran la influencia que tiene la edad, con una progresin continua, de tal

manera que a los 65 aos, ms del 20% de la poblacin presenta esta patologa
en una o ms articulaciones, siendo mayor la incidencia en el sexo femenino a
partir de los 45 aos y tambin la tendencia a padecerla en un nmero mayor de
articulaciones.
La importancia que tienen los factores mecnicos tanto en la aparicin como en la
evolucin de la artrosis, es incuestionable especialmente en las articulaciones que
soportan una mayor carga.
Su etiologa es multifactorial y las teoras se dividen en dos:
1-Excesiva solicitud o excesivo trabajo mecnico de un cartlago normal.
2- Solicitud normal de trabajo a un cartlago anormal.
Los cambios anatomo patolgicos consisten en el adelgazamiento y progresiva
desaparicin del cartlago articular, con, aparicin de quistes subcondrales
degenerativos y osteofitos marginales.
El cambio inicial que tiene lugar en la artrosis es la inflamacin del cartlago por el
aumento de su contenido en agua. Estos cambios se pueden atribuir a la rotura de
la red media de colgeno, que permitir un exceso de hidratacin de la matriz y un
aumento de condroitinsulfato intentando reparar la matriz.
Estos cambios alteran las propiedades del cartlago hialino, que disminuye su
resistencia a las presiones y se facilitan las alteraciones en la capa superficial. Si
las presiones mecnicas continan, la reparacin del tejido es insuficiente y
comienza la degeneracin de la capa superficial y ms adelante aparecen
alteraciones en el hueso subcondral y la erosin progresiva hasta la destruccin
del cartlago.
En general se distingue la artrosis primaria de hombro de la secundaria.
ARTROSIS PRIMARIA EN EL HOMBRO
Neer fue el primero en definirla diferencindola de la artropata secundaria a la
rotura del manguito de los rotadores. Tiene como caractersticas las siguientes:
1- Ensanchamiento de la cabeza humeral, secundario a la aparicin de
osteofitos marginales.
2- Limitacin de la movilidad por incongruencia de las superficies articulares.
3- El manguito de los rotadores y el tendn largo del bceps suelen estar
conservados.

Aunque la articulacin glenohumeral no soporta directamente cargas, en una ABD

de 90 la fuerza de impactacin glenohumeral puede llegar a ser igual que el peso
corporal, aumentando las presiones si se realiza este movimiento con un peso en
la mano.
Las primarias son poco frecuentes, en un tercio de los casos se producen en
contextos de lesin artrosica poliarticular.
Afecta por igual a los dos sexos y por lo general se trata de personas mayores de
65 aos, siendo raro por debajo de los 50.
En la artrosis primaria el manguito de los rotadores y el tendn largo del bceps
suelen estar un poco afectados, aunque a veces existen excrecencias en la
entrada de la corredera que pueden provocar adelgazamiento o rotura del tendn
largo del bceps.
La articulacin acromioclavicular se ver afectada en la mayora de los casos
presentando desaparicin del cartlago articular y un ensanchamiento articular por
osteofitosis bilateral.
La artrosis en esta articulacin en la mayora de los casos es secundaria a
lesiones postraumticas, tambin en el contexto de la artrosis primaria de la
articulacin glenohumeral, lo que influir en el hombro doloroso.
ARTROSIS SECUNDARIA EN EL HOMBRO
Dentro de la artrosis secundaria encontramos una serie de patologas que tienen
en comn la necrosis avascular de la cabeza humeral. El dficit de aporte
sanguneo a la cabeza humeral ocasiona una artropata dolorosa. Su causa ms
frecuente es la traumtica.
La necrosis avascular no traumtica en el hmero sigue en frecuencia a esta
misma patologa en el fmur, pero a diferencia de esta, generalmente si se
encuentra la causa o el factor etiolgico de la misma (alcoholismo, corticoterapia,
como procedimiento local tras radioterapia en el cncer de mama)
La secundaria proviene de etiologas variadas: microtraumticas, postraumticas,
inflamatorias, metablicas, infecciosas, etc.

Enfermedad de Gaucher: oclusin de los capilares por acmulo de

histiocitos cargados de lpidos.

Osteonecrosis disbrica: es una enfermedad rara que pueden padecer los
buzos , donde se produce un infarto por obliteracin por los vasos de las

burbujas de nitrgeno liberadas

Paraplejia: Necrosis de la cabeza humeral en parapljicos debido a la gran

solicitud mecnica en pacientes tratados con corticoides.

Necrosis postirradiacin: Suele presentarse en pacientes operados de

cncer de mama que llevan asociados problemas cutneos y/o linfedema.

Anemia de clulas falciformes: Es una enfermedad hereditaria
caracterizada por la destruccin de los capilares por eritrocitos anmalos.

II.

CARCTER CENTRADO O EXCNTRICO

Las artrosis de hombro primarias son siempre centradas, a diferencia de las

secundarias que pueden ser centradas o excntricas.
La clasificacin de centrada o excntrica se basa en criterios radiogrficos, que
revelan la integridad o no del manguito de los rotadores.
La artrosis de hombro centradas se definen en la imagen radiolgica por un
pinzamiento de la interlnea glenohumeral inferior a 5 mm, la presencia de
osteofitos localizados generalmente en la parte inferior de la articulacin y la
conservacin de un espacio subacromial.

La artrosis de hombro excntrica se divide en tres etapas:

Etapa 1: Ascenso de la cabeza humeral y artrosis acromiotroquiteriana, rotura de
la porcin inferior de la porcin inferior de la bveda glenohumeral.

Etapa 1: Muestra la rotura de la bveda glenohumeral y la artrosis subacromial.

Etapa 2: El mismo cuadro con el agregado de artrosis glenohumeral

Etapa 2: Muestra la rotura de la porcin inferior de la bveda glenohumeral, una

artrosis subacromial y la aparicin de una artrosis glenohumeral.
Etapa 3: Formacin de un neoarticulacin en la parte superior del hombro, con
modificacin del polo superior de la cabeza humeral.

Etapa 3: Muestra la desaparicin total del espacio subacromial y la rotura de la

porcin inferior de la bveda glenohumeral.
III.

ESTADO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

En general las artrosis de hombro centradas tienen un manguito continente, pero

algunas de ellas pueden presentar una rotura parcial de este, mientras que la
excntrica se acompaa de una rotura del manguito.

Fig. 6.3 Artropata Microcristalina osteocondromatosis

a. Preoperatoria
b.Postoperatoria
CONSIDERACIONES ESPECIALES
No hay relacin entre dolor, molestia funcional, examen clnico y diagnostico por
imgenes:
-ms del 50% de los casos de personas que sufren artrosis de hombro son
asintomticos
- La rehabilitacin de pacientes puede parecer simple cuando se miran
radiografas, pero no es as dado que los cuadros clnicos confiados a
fisioterapeutas son variables: hombro doloroso simple, capsulitis, hombro
seudoparaltico. Adems aunque las imgenes no cambien, los signos funcionales
pueden mejorar.
Al principio la evolucin es lenta y progresiva salvo en las formas excntricas.
Hay que recordar que en la artrosis de hombro centrada puede haber lesiones
subyacentes del manguito de los rotadores lo que obliga a utilizar a priori tcnicas
fisioterpicas pasivas y activas de centrado en forma sistmica.
La eventual indicacin operatoria no depende del agravamiento de los signos
radiogrficos sino del aumento de la molestia funcional.

MANIFESTACIONES CLINICAS
-En un primer momento la artrosis de hombro se manifiesta por dolores mecnicos
luego por una molestia funcional que va en aumento.
-La inspeccin muestra una difusa disminucin de volumen de la masa muscular y
limitacin de la movilidad.
-Desaparece el balanceo espontaneo del miembro superior al caminar.
-La impotencia funcional se muestra progresivamente total.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
La evaluacin radiogrfica comprende placas de los hombros de frente, en
rotacin neutra, medial y lateral.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
E l tratamiento mdico se indica para la artrosis de hombro que no pueden ser
tratadas con una ciruga protsica:
-

Cuando la molestia funcional no es suficientemente importante como para

justificar una intervencin

Cuando no se puede realizar una ciruga correctora.
Cuando por la edad del paciente o por trastornos asociados (cardacos,
pulmonares, infecciosos, inflamatorios, tumorales.) no se puede colocar de
inmediato una prtesis total.

El tratamiento consiste en analgsicos, antiinflamatorios no esteroides,

infiltracin de corticoides y especialmente fisioterapia.
REHABILITACION DE LA ARTROSIS DE HOMBRO
Generalidades
El objetivo esencial de la rehabilitacin es reducir el dolor que experimenta el
paciente mediante las variadas opciones a disposicin del fisioterapeuta:
masajes, termoterapia, estimulacin elctrica transcutanea con objetivo
antalgico, balneoterapia, etc.

La rehabilitacin no permite modificar la evolucin propia de la artrosis pero

evitan complicaciones provocadas por esta: actitudes viciosas, perdida de la
movilidad articular, contracturas de defensa, amiotropia, etc.
La educacin de los pacientes en higiene articular y el aporte de ayudas
tcnicas ocupan un lugar central en la aplicacin del tratamiento.
La rehabilitacin no debe producir dolor. Debe tenerse en cuenta no solo al
hombro artrsico,

sino tambin a todo el miembro superior y la columna

cervical y dorsal.
Las tcnicas utilizadas variaran segn que la artrosis de hombro sea centrada
o excntrica.
En el caso de la excntrica, la lesin concomitante del manguito de los
rotadores, cuando es importante, hace que la rehabilitacin sea complicada y
los resultados funcionales variables.
PROTOCOLO DE REHABILITACION
La propuesta de los objetivos de rehabilitacin no depende solo de la lesin en
s, sino tambin del contexto especifico de cada paciente (objetivos particulares
segn edad, profesin, necesidades funcionales.)
OBJETIVOS
-

Disminucin del dolor y sus irradiaciones

Ejercitar la movilidad articular del grupo del hombro, con insistencia en las
amplitudes funcionales como la elevacin en el plano de la escapula, la
rotacin lateral y la rotacin medial, pero tambin las amplitudes de la

columna cervical y dorsal.

Tonificar los msculos deficitarios, especialmente el deltoides.
Corregir el ritmo escapulohumeral.
Emplear tcnicas que permitan disminuir las presiones sobre la articulacin
glenohumeral, pero que tambin respondan a las demandas funcionales del
paciente.

PRINCIPIOS
-Disminuir las presiones glenohumerales.
-Disminuir las contracturas musculares asociadas:

-Privilegiar los ejercicios musculares en descarga respecto de los ejercicios con

apoyo sobre el miembro superior.
- Una vez que sea posible, utilizar la va de paso en rotacin lateral.
- Ensear al paciente el concepto de economa articular, explicando lo que es
perjudicial (cargar pesos, ejercicios con los brazos en altura, vibraciones, etc.) y lo
que es til (ejercicios diarios, piscina, etc.)
- Diferenciar las tcnicas segn l tendencia de la artrosis de hombro centrada o
excntrica. La eleccin de una tcnica depende estrechamente del estado del
manguito de los rotadores.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la artrosis son:

Disminuir los sntomas y el dolor.

Educar al paciente sobre la artrosis.
Disminuir la discapacidad y prevenir o retardar el progreso de la
enfermedad y sus consecuencias.

Esto se realiza mediante la utilizacin de diferentes mtodos:

1.- Tratamiento no farmacolgico: educacin del paciente, fisioterapia, recomendar
ejercicios y cambios en el estilo de vida.
2.- Tratamiento farmacolgico: paracetamol, antiinflamatorios no esteroidales
(AINES), analgsicos opioides, SYSADOA, tratamiento tpico.
3.- Intervenciones invasivas, tales como infiltracin intra-articular, lavado de la
articulacin y artroplastia.
El tratamiento verdaderamente til en artrosis es el tratamiento preventivo, para lo
que se debera establecer un diagnstico precoz, adems de identificar los
factores de riesgo generales y los individuales del paciente. Actualmente el
tratamiento de la artrosis ha dejado de ser slo asintomtico ya que adems de los
frmacos y diferentes tcnicas para controlar el dolor, existen otros frmacos
dirigidos a estabilizar el metabolismo del cartlago articular y frenar la evolucin de
la enfermedad.
Tratamiento no farmacolgico.

Educacin del paciente: El American College of Rheumatology (ACR) y la

European

League

Against

Rheumatism

(EULAR)

han

publicado

sus

recomendaciones para el tratamiento de la artrosis. Es preciso insistir en la

importancia de la educacin del paciente, sus familiares y amigos acerca de la
artrosis. El paciente debe saber que ya cuenta con una serie de frmacos y
tcnicas que hacen de la artrosis una enfermedad con la que se puede vivir en
forma confortable, y que slo en algunos casos en invalidante.
El profesional debe explicar al paciente la naturaleza de la enfermedad para lograr
de parte de ste actitudes positivas y de cooperacin en el tratamiento. El paciente
debe comprometerse a no sobrecargar o utilizar excesivamente las articulaciones
afectadas, a realizar ejercicio apropiado segn su condicin y a efectuar algunos
cambios en su vida laboral cuando la situacin lo amerite. Es til dar instrucciones
sobre actividades de la vida diaria a fin de economizar esfuerzos de las
articulaciones, tales como la utilizacin de electrodomsticos. Reducir el peso
corporal tambin cuando sea excesivo.
Fisioterapia: La fisioterapia juega un papel muy importante en el
tratamiento del paciente con limitaciones funcionales. Se debe evaluar la fuerza
muscular, la estabilidad y movilidad de la articulacin afectada por artrosis. Puede
indicar la utilizacin de calor, ejercicios adecuados, adems de tcnicas de
electroterapia tales como diatermia, ultrasonidos, infrarrojos, almohadillas
elctricas, etc., todas stas destinadas a la aplicacin de calor en la zona
dolorosa, especialmente en el momento previo a la realizacin de ejercicio.
La fisioterapia contribuye a potenciar la musculatura y la movilidad. El tratamiento
de la artrosis incluye la rehabilitacin, que ayuda a prevenir la disfuncin,
intentando iniciar los cuidados antes de que se desarrolle la incapacidad y a
reducir la intensidad o la duracin de la incapacidad. Las principales
consideraciones a tener en cuenta son el estadio y la magnitud de las alteraciones
en cada paciente en particular, el numero de articulaciones afectadas, el ciclo del

dolor (teniendo en cuenta si ste se debe a las alteraciones bioqumicas o a la

inflamacin) y el tipo de vida del paciente.
El ejercicio (grado de movilidad, isomtrico, isotnico, isocintico, postural,
fortalecimiento) ayuda a mantener la normalidad del cartlago y el grado de
movilidad y desarrollo de los tendones y msculos que absorben la tensin. Debe
existir un equilibrio entre reposo (cada 4-6 horas durante el da con el fin de
rehidratar el cartlago) y el ejercicio y uso de la articulacin. Hay que prestar
atencin a las actividades de la vida diaria, indicando al paciente que debe evitar
las sillas blandas y los cojines debajo de las rodillas y que debe sentarse en sillas
de respaldo recto que no sean bajas, utilizar una cama dura con una tabla de
madera debajo del colchn, disponer de un asiento con un diseo cmodo en el
coche, realizar ejercicios posturales y mantener su actividad fsica, laboral e
intelectual.
Termoterapia: La aplicacin de masajes con frio (crioterapia) ha
demostrado beneficios clnicos importantes en la artrosis debido a que ingrementa la fuerza del cudriceps, permitiendo una mejor movilidad. Adems la
aplicacin de vendajes fros disminuye la inflamacin.
Ultrasonido: Aparentemente la terapia con ultrasonido no muestra
beneficios clnicos significativos al comparar con placebo o con la aplicacin de
diatermia con onda corta en los pacientes con artrosis de hombro. Esta tcnica
puede ser utilizada como parte de un programa de rehabilitacin en artrosis.
Campos electromagneticos: La terapia con estimulacin elctrica tiene un
efecto moderado sobre la artrosis, pero se requiere confirmar los estudios
realizados hasta ahora. No se han reportado efectos secundarios.
Puntos claves:
El tratamiento del paciente con artrosis debe estar en consonancia con:
-

Factores de riesgo generales: edad, sexo, co-morbilidad y medicacin por

otras causas.
Los factores de riesgo especficos segn la localizacin de la artrosis:

obesidad, factores mecnicos adversos, actividad fsica, displasia.

Nivel de intensidad del dolor y discapacidad funcional de la articulacin.

Localizacin y grado de dao en la estructura.

Deseos y expectativas del paciente

PROTESIS DE HOMBRO
A los pacientes que no responden al tratamiento conservador y no aceptan las
limitaciones funcionales que les provoca la enfermedad articular se les aconseja
efectuar una intervencin quirrgica para colocar una prtesis o artroplastia de
hombro. Existen diversos modelos y posibilidades que el cirujano ortopeda
especialista en hombro deber adaptar a cada paciente en particular.
Antes de la implantacin de la prtesis es conveniente que el paciente se someta
a un programa de rehabilitacin .Su indicacin en los pacientes la impone el dolor
por incongruencia en la articulacin glenohumeral. La limitacin articular y la
prdida del arco de movilidad son solo indicaciones secundarias.
El modelo de prtesis a utilizar estar en funcin de la patologa existente y de la
edad del paciente, debiendo individualizarse para cada persona.
En un paciente con una artrosis avanzada del hombro que le provoca un intenso
dolor con prdida de la funcin articular y con un manguito de rotadores intacto, la
indicacin quirrgica ser la colocacin de una prtesis total de hombro clsica
anatmica, sustituyendo tanto la parte humeral como la cavidad glenoidea de la
escpula.
Si el paciente es de edad avanzada y tiene una prdida severa del manguito de
los rotadores adems de incapacidad para elevar el brazo, le aconsejaremos la
colocacin de una prtesis total reversa o invertida de hombro. En este tipo de
prtesis la parte esfrica se implanta en la escpula y la cavidad en el hmero, a
la inversa de los modelos clsicos anatmicos de prtesis totales de hombro. Este
modelo de prtesis permitir al paciente recuperar la elevacin del brazo por
encima de la cabeza.

Para casos bien seleccionados, puede estar indicado al artroplastia o prtesis de

superficie de la cabeza humeral, n donde solo se sustituye el cartlago articular
destruido, dejando intacto el resto de la articulacin.

Indicacin de la implantacin de una prtesis de hombro

Grupo I: Constituye el 60% de las indicaciones.
-Artrosis primitiva glenohumeral.
-Artrosis postraumtica
-Artrosis reumatoide
Grupo II: Constituye el 30% de las indicaciones
-Necrosis asptica de la cabeza humeral.

Indicaciones para las prtesis de hombro

Omartrosis centrada:

45 %

Secuelas de fractura:

14 %

Poliartritis reumatoide:

10 %

Osteonecrosis ceflica:

6%

Omartrosis excentrada:

5%

Fracturas de la cabeza humeral:

20 %

Las prtesis de hombro

1-Las prtesis ceflicas
2-Las prtesis totales
3-Las prtesis invertidas

Prtesis ceflica de Neer

Prtesis total de hombro

Comprende una porcin humeral y una porcin glenoidea

Prtesis invertida (Grammont

La zona esfrica est fijada sobre la glena

Las indicaciones para las prtesis del hombro dependen del estado del
manguito de los rotadores
Prtesis total estable sobre omartrosis centrada con manguito de los rotadores en
buen estado

Evolucin desfavorable con ascenso de la prtesis hacia el acromin

1-Tratamiento de la omartrosis centrada

Prtesis total

2-Tratamiento de la omartrosis excentrada

Deltoides en buen estado forma acetabular
Prtesis ceflica

Deltoides en buen estado

Otras formas
Prtesis invertida
Pero la fuerza en rotacin externa es deficiente