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Guas
para el manejo de
Urgencias Toxicolgicas
Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
Convenio
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGA CENTRO DE INFORMACIN Y ASESORA TOXICOLGICA
2008
2008
Bogot, D. C., Colombia
DERECHOS RESERVADOS
Queda prohibida la reproduccin parcial o total de
este documento por cualquier medio escrito o visual,
sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin
Social.
COORDINADOR EDITORIAL
Ministerio de la Proteccin Social
COMIT EDITORIAL
LUIS FERNANDO CORREA, M.D.
JUAN PABLO BERDEJO, M.D.
VCTOR HUGO MORA, C.S.
DIANA MARCELA SNCHEZ ALARCN, P.S.
MYRIAM GUTIRREZ DE SALAZAR, M.D.
Autores
Colaboradores
Advertencia
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo
para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes con lo establecido en el momento
de la publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni
los editores ni cualquier otra persona que haya podido participar en la preparacin de este documento
garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores
u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.
Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en
las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia, especialmente, en
los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los
laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser producto de anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente.
Los Editores
Tabla de Contenido
Pgs.
Presentacin ................................................................................................................................
17
Introduccin ................................................................................................................................
19
PRIMERA PARTE
GENERALIDADES DE MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO ..
21
CAPTULO 1
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA ...........................................................................................
25
CAPTULO 2
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO...................................
29
29
33
39
42
CAPTULO 3
INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS ........................................................................
43
CAPTULO 4
MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO ..................................................
47
Pgs.
SEGUNDA PARTE
INTOXICACIONES ESPECFICAS MS IMPORTANTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS ...................
53
CAPTULO 1
PLAGUICIDAS ...............................................................................................................................
55
60
69
72
1.4 Glifosato...............................................................................................................................
76
78
1.6
Amitraz ...............................................................................................................................
81
85
87
89
91
95
98
111
Pgs.
2.11 Antiinflamatorios no Esteroideos....................................................................................... 154
2.12 Hierro ................................................................................................................................... 157
2.13 Antidiabticos ..................................................................................................................... 162
2.14 Litio....................................................................................................................................... 165
2.15 Metoclopramida .................................................................................................................. 171
2.16 Salicilatos ............................................................................................................................. 176
CAPTULO 3
ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO ............................................................. 179
3.1 Alcohol Etlico ...................................................................................................................... 179
3.2 Cocana ................................................................................................................................ 185
3.3 Marihuana ........................................................................................................................... 191
3.4 Opioides .............................................................................................................................. 200
3.5 Anfetaminas y sus derivados ............................................................................................. 204
3.6 Benzodiacepinas................................................................................................................. 207
3.7 Escopolamina ...................................................................................................................... 210
CAPTULO 4
OTROS TXICOS .......................................................................................................................... 213
4.1 Cianuro ................................................................................................................................ 213
4.2 Metahemoglobinemia ....................................................................................................... 216
CAPTULO 5
TXICOS INDUSTRIALES Y DOMSTICOS................................................................................... 219
5.1 Alcohol Metlico .................................................................................................................. 219
5.2 Dietilenglicol Etilenglicol ................................................................................................. 224
5.3 Solventes e Hidrocarburos ................................................................................................. 227
5.4 Custicos y Corrosivos ........................................................................................................ 230
5.5 xido de Etileno ................................................................................................................. 235
CAPTULO 6
GASES ........................................................................................................................................... 241
6.1 Monxido de Carbono ....................................................................................................... 241
6.2 Otros Gases ........................................................................................................................ 241
Pgs.
CAPTULO 7
METALES PESADOS Y METALOIDES ............................................................................................. 255
7.1 Mercurio .............................................................................................................................. 255
7.2 Plomo................................................................................................................................... 260
7.3 Talio ...................................................................................................................................... 264
7.4 Arsnico ............................................................................................................................... 266
7.5 Cromo .................................................................................................................................. 269
7.6 Fsforo Blanco..................................................................................................................... 273
CAPTULO 8
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS Y PLANTAS TXICAS ............................................. 277
8.1 Accidente Ofdico Bothrpico ............................................................................................ 277
8.2 Accidente Ofdico Lachsico .............................................................................................. 281
8.3 Accidente Ofdico Crotlico ................................................................................................ 284
8.4 Accidente Ofdico Micrrico .............................................................................................. 287
8.5 Accidente Arcnido ............................................................................................................. 290
8.6 Accidente Escorpinico ...................................................................................................... 294
8.7 Accidentes por Lepidpteros ............................................................................................. 300
8.8 Accidentes por Himenpteros (hormigas, avispas, abejas) ............................................ 304
8.9 Intoxicaciones por Plantas.................................................................................................. 308
CAPTULO 9
INTOXICACIN ALIMENTARIA .................................................................................................... 311
ANTDOTOS ESPECFICOS ........................................................................................................... 315
TERCERA PARTE
LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA .............................................................................. 333
ANEXOS
ETAPAS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA .................................................................................. 345
MTODOS DE ELIMINACIN EXTRACORPREA ........................................................................ 346
Presentacin
17
18
Introduccin
19
Comit Editorial
20
PRIMERA PARTE
GENERALIDADES DE MANEJO
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
DEL PACIENTE INTOXICADO
CAPTULO 1
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica, CIATOX .
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia.
Docente de Toxicologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
os servicios de urgencias deben estar preparados para recibir pacientes con cuadros clnicos confirmados o con sospecha de intoxicacin, eventos traumticos, intoxicaciones por
drogas de abuso y eventos delictivos o suicidas
asociados con sustancias txicas. Lo anterior obliga a que el personal mdico, de enfermera y, en
general, el equipo de trabajo de estos servicios,
estn adecuadamente capacitados y entrenados
para su manejo.
elaboracin de una cuidadosa historia clnica, al estricto cumplimiento de cadena de custodia de las
evidencias y muestras biolgicas y al uso adecuado
del laboratorio de toxicologa.
Definicin de toxicologa:
Es importante recalcar que aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo paciente intoxicado debe ser tratado como si tuviera una intoxicacin que pudiera comprometer su vida. Muchos
de estos pacientes tienen intenciones suicidas,
a su vez cada caso puede estar relacionado con
hechos traumticos y/o delictivos y generar implicaciones de carcter mdico legal. Esto obliga a la
Es la ciencia que estudia los efectos nocivos producidos por los agentes fsicos y qumicos sobre
los seres vivos y el medio ambiente. Estudia los
mecanismos de produccin de tales efectos, los
medios para contrarrestarlos, los procedimientos
para detectar, identificar, cuantificar dichos agentes y valorar su grado de toxicidad.
Clasificacin clnica
de las intoxicaciones:
Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo con
cuatro parmetros clnicos:
25
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
1.
2.
3.
4.
26
Ocupacional: se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente txico
3.
4.
5.
6.
7.
Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient.
Editorial Elservier Mosby. Philadelphia Pennsylvania. USA. 2005
2.
3.
4.
Poisoning and Overdose. Kent R. Olson. Lange Medical Books/ McGraw-Hill. 5th Edition.
2007. USA.
5.
6.
Toxicology. The Basic Science of Poisons. Casarett and Doulls. Editorial McGraw-Hill. 7th
Edition. 2004.
7.
27
CAPTULO 2
Respiracin
C.
Circulacin
Diagnstico clnico
F.
Antdoto-terapia
G. Descontaminacin
H. Potenciar eliminacin
I.
Disposicin
cada uno de los eventos que componen la reanimacin cardiopulmonar avanzada. El propsito
de estas guas no es explicar cmo reanimar a un
paciente sino dar una orientacin en dicho proceso para realizar el manejo adecuado de cada
etiologa txica.
A. Va area:
Posicionar al paciente y permeabilizar la va area,
evaluar su capacidad para proteger la va area por
medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la va area de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa. En el ABCD
secundario, en caso de ser necesario, se debe
asegurar la va area con intubacin endotraqueal.
Se recomienda el uso temprano de naloxona para
intoxicaciones por opioides y de flumazenil por
benzodiacepinas con el fin de evitar la intubacin.
Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con
el uso de flumazenil ya que puede desencadenar
convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el
paciente ha estado expuesto simultneamente a
otras sustancias como cocana o anticonvulsivantes.
29
B. Respiracin:
Mantener permeable la va area, observar movimientos torcicos, escuchar la respiracin y sentir
el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe
practicar respiracin artificial con el dispositivo
bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera
intubacin, verifique la adecuada ventilacin y oxigenacin y, posteriormente, si lo considera, confirme la posicin del tubo por medio de rayos X. Si el
paciente respira de manera espontnea confirme
que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales,
las cuales pueden estar asociadas a depresin del
estmulo respiratorio central o puede presentarse
con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; adems se debe examinar al
paciente en busca de signos de broncoespasmo.
En caso de polipnea tambin se debe considerar
la posibilidad de acidosis metablica y en estos
casos es necesario realizar gases arteriales. Todos
estos datos son tiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientacin
hacia la posible etiologa txica.
A continuacin se presentan algunas medidas
teraputicas y el uso de algunos antdotos que
en determinados casos son fundamentales para
complementar el manejo de la va area:
30
En estos pacientes se requiere monitorizar la saturacin de oxgeno y solicitar gases arteriales. Hay
que tener en cuenta que la oximetra en el caso
de intoxicacin por monxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados numricos normales que no corresponden
con la oxigenacin tisular.
C. Circulacin:
Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de
encontrarlo dbil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electrocardiogrfico e identificar el ritmo y
la frecuencia cardiaca, as como evaluar si presenta algn tipo de alteracin (fibrilacin ventricular,
taquicardia ventricular sin pulso, actividad elctrica
sin pulso o asistolia) que requiera manejo especfico de acuerdo con los algoritmos establecidos
para cada una de estas situaciones (protocolos de
ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensin arterial, obtener un acceso venoso y tomar
una muestra de sangre para realizacin de laboratorio clnico y toxicolgico; as mismo, iniciar admi-
Se debe recordar que la procainamida est contraindicada si se sospecha intoxicacin por antidepresivos tricclicos y la atropina es inefectiva en
caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores.
Los pacientes que presentan hipotensin requieren control de arritmias y temperatura; en ellos la
administracin de lquidos endovenosos debe ser
cuidadosa. Algunos txicos como los plaguicidas
inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los
compuestos clorados sensibilizan el miocardio a
las aminas, por lo que se deben manejar cuidadosamente. As mismo tener en cuenta que en
caso de intoxicacin por antidepresivos tricclicos
la dopamina puede ser inefectiva.
D. Alteracin del estado mental:
La valoracin del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer
orientacin hacia el agente txico causal. Debe
establecerse si el paciente se encuentra alerta,
si responde a la voz de llamado, al dolor o si se
encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgnicas y en caso
de trauma solicitar TAC cerebral.
En el paciente adulto con alteracin del estado
de conciencia y con sospecha de intoxicacin
31
2. Descontaminacin Gastrointestinal:
Emesis
Lavado Gstrico
Carbn activado
Catrticos
Remocin quirrgica
E. Diagnstico Clnico:
Para realizar este proceso se requiere la elaboracin de una adecuada historia clnica, un examen
fsico detallado y la solicitud de exmenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clnica o impresin diagnstica que permita orientar
la solicitud tanto de exmenes paraclnicos como
de anlisis toxicolgico. (Ver Captulo 2 aparte 2.2:
Enfoque Diagnstico del paciente Intoxicado).
H. Potenciar la eliminacin:
Este proceso hace referencia a la utilizacin de
mtodos para favorecer la salida del txico del organismo, dentro de los que se incluyen:
Forzar Diuresis
Alcalinizacin urinaria
Hemodilisis
F. Antdoto-Terapia:
Hemoperfusin
Hemofiltracin
G. Descontaminacin:
En caso de txicos considerados como materiales peligrosos HazMat (Hazardous Materials) se
debe realizar el manejo del lugar donde se present el evento txico nicamente con personal
calificado y debidamente protegido, siguiendo los
protocolos establecidos para cada caso.
En el servicio de urgencias se realizar la descontaminacin del paciente de la siguiente manera:
1. Descontaminacin de Superficies
Piel
Ojos
Inhalacin
32
Hay que recordar que muchos casos de intoxicaciones son con intencin suicida y por lo tanto
estos pacientes requieren siempre valoracin por
psiquiatra para determinar el riesgo suicida.
Al realizar la valoracin mdica en urgencias del paciente intoxicado, se puede encontrar un paciente con informante o sin informante, as mismo el
paciente puede estar en condiciones de colaborar
o no. Para elaborar una historia clnica adecuada y
orientar correctamente el diagnstico es muy importante tener en cuenta los siguientes aspectos:
del
paciente
Anamnesis:
33
Examen Fsico:
Palpar:
Ciantica: por depresores del Sistema Nervioso Central, cuerpos extraos en la va area,
broncoaspiracin o secreciones abundantes,
etc.
Verde: por paraquat debido al colorante verde que debe contener esta sustancia en su
presentacin comercial junto a un emetizante y un odorizante.
34
FRECUENCIA CARDIACA
TAQUICARDIA
BRADICARDIA
Agentes simpaticomimticos
Anfetamina y derivados
Cafena
Cocana
Fenciclidina
Teofilina
Colinrgicos
Digital
Organofosforados y carbamatos
Fisostigmina, neostigmina
Depresores de membrana
Betabloqueadores
Antidepresivos tricclicos
Simpaticolticos
Clonidina
Opiceos
Agentes anticolinrgicos
Amanita muscaria (hongos)
Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
Atropina, escopolamina y derivados
Fenotiacinas
Otros
Calcio antagonistas
Carbamazepina
Litio
Agonistas alfa adrenrgicos
Parlisis de msculos
ventilatorios
Accidente ofdico (crotlico
o micrrico)
Barbitricos
Broncoespasmo
Aspiracin de hidrocarburos
Clorados y otros gases irritantes
Clonidina y simpaticolticos
Bloqueadores
neuromusculares
Etanol y metanol
Estricnina
Organofosforados y carbamatos
Opiceos
Organofosforados y carbamatos
Sedantes hipnticos
Toxina botulnica
Reaccin anafilctica
o de hipersensibilidad
Inhalacin de humos
35
HIPERTENSIN
Agentes simpaticomimticos
Agentes anticolinrgicos
Anfetaminas y derivados
Antidepresivos tricclicos
Cocana
Antihistamnicos
Fenciclidina
Atropina, escopolamina
y derivados
Efedrina
Inhibidores de la MAO
LSD (cido Lisrgico)
Marihuana
36
TEMPERATURA
Hipotermia
Agentes hipoglicemiantes
Hipertermia
37
Alcohol etlico
Anticolinrgicos
Litio
Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
Monxido de carbono
Barbitricos
Plomo y mercurio
Etanol, metanol
Salicilatos
Fenotiazinas
Sedantes hipnticos
Opiceos
Psicosis
Hipoxia celular
Anfetaminas y derivados
Monxido de carbono
Cocana y derivados
Cianuro
Fenciclidina
Metahemoglobiozantes
Hongos Alucingenos
Otros
Disulfiram
LSD
Agentes hipoglicemiantes
Marihuana
Litio
Fenciclidina
Salicilatos
Agentes colinrgicos
Otros
Barbitricos
Clonidina
Fisostigmina
Etanol
Fenotiazinas
Organofosforados y carbamatos
Hemorragia pntica
Opiceos
Pilocarpina
Hemorragia subaracnoidea
Sedantes hipnticos
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Litio
Alcohol metlico
Salicilatos
Cocana
Teofilina
Derivados clorados
Abstinencia BZ y alcohol
Estricnina
Carbamazepina
Fenciclidina
Lidocana
a. Piel:
Se debe retirar la ropa que est contaminada con el txico para evitar que se contine
absorbiendo a travs de la piel. Posteriormente, se realiza un bao corporal exhaustivo con agua y jabn (preferiblemente con
pH neutro), teniendo nfasis, especialmente,
en las zonas ms afectadas y en los pliegues
cutneos. Gran cantidad de sustancias txicas pueden absorberse por la piel; primordialmente, las sustancias liposolubles. Durante la
39
Es necesario recordar que la creencia de neutralizar una sustancia cida con una alcalina o
viceversa, es errada ya que esto genera una reaccin exotrmica que puede producir lesiones en
la superficie expuesta.
Pacientes mulas.
b. Ojos:
Se debe actuar rpidamente ya que la crnea
es muy sensible. El ojo afectado se tiene que
lavar durante 15 a 20 minutos con abundante Solucin Salina Normal o Suero Fisiolgico,
irrigando sin ejercer presin y utilizando de
2000-5000cc en cada ojo, inspeccionando los
fondos del saco. Siempre es necesaria la valoracin del especialista oftalmlogo.
c. Inhalacin:
Ante un txico inhalado lo primero que el rescatista debe evitar es exponerse al txico sin
la proteccin adecuada. Se debe retirar a la vctima del sitio y suministrar oxgeno suplementario. Estos pacientes requieren una valoracin
y observacin cuidadosa por el riesgo de desarrollar edema pulmonar o broncoespasmo.
Descontaminacin Gastrointestinal:
a. Emesis:
En general, no es recomendable la provocacin
de emesis en el paciente agudamente intoxicado
por va oral, cuando se tenga disponibilidad de
practicar un lavado gstrico. Actualmente no se
recomienda el uso de Jarabe de Ipecacuana por
el riesgo de broncoaspiracin.
La provocacin de emesis est contraindicada
en las siguientes situaciones:
Paciente con alteracin del estado de conciencia, por el riesgo elevado de producir
broncoaspiracin.
40
Solo en pacientes que han ingerido fsforo blanco Totes o Martinicas est indicada la provocacin de emesis lo ms rpido posible con el emetizante permanganato de potasio, por los efectos
txicos severos de esta sustancia.
b. Lavado Gstrico:
Es la principal medida de descontaminacin en intoxicaciones agudas por va oral. Es ms efectivo si
se realiza durante la primera hora postingesta. Est
indicado en ingesta masivas de sustancias particularmente peligrosas. En los casos de txicos que pueden tener absorcin lenta, se recomienda practicar
el lavado gstrico an si ha pasado ms de 6 horas
como en el caso de antidepresivos tricclicos, salicilatos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fsforo
blanco (totes o martinicas) se recomienda lavado gstrico varias horas despus de la ingesta.
El lavado gstrico se encuentra contraindicado en intoxicacin por custicos y corrosivos, por el riesgo de
producir perforacin de mucosa esofgica o gstrica,
con sus complicaciones de mediastinitis o peritonitis.
En caso que el paciente se encuentre con alteracin del estado de conciencia se debe proteger
primero la va area con intubacin. Se debe introducir una sonda de Levin por la nariz o la boca
Nos. 14 o 16 en adultos. Una vez verificada la posicin, se instila solucin salina normal o agua destilada 100 - 150 ml y se remueven nuevamente por
gravedad o succin activa. Este proceso se debe
repetir hasta completar 4 5 litros o hasta que no
se observen restos de medicamentos o de material txico en el contenido gstrico. En nios se
utilizan 10 cc/kg para el lavado.
c. Carbn activado:
Se utiliza como elemento para limitar la absorcin
del txico y debe ser utilizado en cualquier ingesta
txica, siempre y cuando esa sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el carbn activado.
Metales pesados
Hierro
Litio
Potasio
cidos
41
3. Hemodilisis:
Poliintoxicaciones severas
Insuficiencia renal
B.
Teofilina: en convulsiones.
C.
No se deben utilizar diurticos cuando exista lesin renal previa o cuando el txico haya producido un dao renal severo en el caso de sustancias
nefrotxicas. Se debe tener cuidado de generar
gastos urinarios altos sin la adecuada administracin de lquidos adicionales, as como evitar administrar volmenes altos de lquidos en pacientes
con alteracin de la funcin cardiaca, ancianos o
con trastornos electrolticos.
2. Alcalinizar / Acidificar la orina:
En el caso de sustancias txicas eliminables por va
renal que tengan pH cido como ASA, metanol y
barbitricos, se deber alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio facilitando que haya un mayor
porcentaje de fraccin ionizada, la cual se elimina
ms fcilmente. Cuando se presenten txicos con
pH alcalino como la escopolamina se facilitar la eliminacin acidificado la orina con vitamina C.
42
Tambin son susceptibles de dilisis las siguientes drogas: antibiticos, isoniacida, quinina, salicilatos, meprobamato, hidrato de
cloral, quinidina, estricnina, paraldehido.
4. Hemoperfusin:
Similar al procedimiento de hemodilisis, sin
embargo, la sangre pasa directamente por una
columna que contiene un material adsorbente
como carbn activado, este mtodo tiene mejores resultados para la mayora de txicos.
CAPTULO 3
43
44
45
Cocana:
Mercurio:
Opioides:
La Asociacin Americana de Pediatra considera
como compatible con el amamantamiento a la
codena, meperidina, metadona y morfina. La herona pasa a la leche en cantidad suficiente para
producir dependencia en el beb. El sndrome de
abstinencia a opioides en neonatos se puede presentar en hijos de consumidoras de herona o en
hijos de adictas que amamanten; se inicia entre
12 a 72 horas postparto. Los nios pueden estar
deshidratados, irritables, insomnes, con succin
pobre, temblores, diarrea, piloereccin, hipertona, trastornos respiratorios y disautonoma, que
finalmente los puede llevar a la muerte. La aparicin de esta sintomatologa es criterio de remisin a tercer nivel.
46
Plomo:
El plomo cruza la barrera placentaria y la exposicin en el tero se asocia a alteraciones cognitivas y anomalas congnitas menores tipo
linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han
mostrado una mayor incidencia de aborto espontneo. Al igual que con el mercurio no existe una alternativa farmacolgica segura para ser
empleada durante el embarazo y la decisin de
administrar cualquier tratamiento debe basarse
en el riesgo-beneficio.
CAPTULO 4
on situaciones en las cuales los nios o adolescentes entran en contacto con sustancias
potencialmente letales y que demandan una
accin rpida por parte de la familia o del cuer-
MEDICAMENTO
Alcanfor
Clonidina
Cloroquina
Clorpromazina
Codena
Defenoxilato
Desipramina
Difenhidramina
Dimenhidrato
Hierro
Imipramina
Metanol
Teofilina
Tioridazina
DOSIS / KG
100 mg/kg
0.01 mg/kg
20 mg/kg
25 mg/kg
15 mg/kg
1.2mg/kg
15 mg/kg
25 mg/kg
25 mg/kg
20 mg/kg
15 mg/kg
0.6 ml.
8.4 mg/kg
15 mg/kg
CANTIDAD
POTENCIALMENTE FATAL
1 cucharada dulcera
1 tableta
1 tableta
2 tabletas
3 tabletas
5 tabletas
2 tabletas
5 cpsulas
25 tabletas
10 tabletas
1 tableta
1 dulcera
1 dulcera
1 tableta
47
Menores de 6 aos, en quienes la exposicin es generalmente a un slo txico. Ingieren poca cantidad; no son intencionales.
Si los responsables se dan cuenta, consultan
en forma relativamente oportuna. En los casos que se presentan 2 o ms txicos, o si es
reiterativo, o el paciente tiene otras lesiones,
puede constituir indicio de maltrato.
Mayores de 6 aos y adolescentes. En
estos es frecuente la exposicin a mltiples
agentes, las sobredosis de drogas, psicoactivos y alcohol, el gesto suicida y la demora en
la atencin. El lmite inferior etario para este
tipo de fenmenos est disminuyendo.
Por lo expuesto y algunos factores ms, hay muchas sustancias que son potencialmente letales
para los nios aun en bajas dosis.
Diagnstico
Examen Fsico:
Anamnesis:
Durante el interrogatorio, en el caso de tener
historia clara de contacto con alguna sustancia
txica, se deben hacer todas las preguntas: Qu
sustancia pudo ingerir? En qu cantidad pudo ingerir? Cundo?, Cmo? Dnde?, Quin?, Por
qu? y de ser posible conseguir una muestra del
elemento. En qu circunstancias se encontraba
el paciente? Qu sustancias o medicamentos tienen en la casa y por qu?
No siempre se pueden obtener estos datos y menos la evidencia, en estos casos sospechamos de
intoxicacin, si se presenta una de estas situciones:
Cuadro clnico de inicio sbito o de causa
desconocida: neurolgico, gastrointestinal,
48
Talio
Si se encuentra pasividad en el nio, sin reacciones ante estmulos desagradables y probablemente est en malas condiciones y con compromiso del Sistema Nervioso Central. Desde el
principio se debe efectuar un triage adecuado, que puede implicar el detectar y corregir
al mismo tiempo. Tener en cuenta el ABCD. Se
debe incluir el examen de los genitales (en nias y nios) para descartar abuso sexual como
causa de la intoxicacin; en este caso se debe
guardar la ropa en forma adecuada. En nios,
por la diferente distribucin de receptores y rutas metablicas distintas, existe la posibilidad de
que se presenten cuadros clnicos atpicos; por
ejemplo, con los organofosforados pueden ser
ms frecuentes las manifestaciones del Sistema
Nervioso Central y el sndrome intermedio que
las muscarnicas clsicas.
49
50
Los mdicos deben dar una adecuada educacin en salud, no slo acerca de la enfer-
6.
7.
8.
Hoyos G., Luz Stella. Genotoxicidad de los plaguicidas. En: Crdoba. Toxicologa. Editorial
Manual Moderno. 5 edicin. 2006.
9.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
Christopher F., Ciliberto and Gertie F., Marx. Phisiological changes associated with pregnancy.
Update in Anesthesia. No. 9. 1999, 1 52.
3.
Oleay, C. M. Fetal alcohol syndrome: diagnosis, epidemiology and developmental outcomes. J. Paediatr Child Health (2004) 40, 2 7.
4.
Crdoba P., Daro. Toxicologa. Editorial Manual Moderno. 5a. Edicin. Colombia. 2006.
5.
Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151.
51
SEGUNDA PARTE
INTOXICACIONES ESPECFICAS
MS IMPORTANTES EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS
CAPTULO 1
PLAGUICIDAS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Definicin:
Reglamentacin Nacional:
En Colombia el Ministerio de Salud hoy de la Proteccin Social, a travs del Decreto nmero 1843
de julio 22 de 1991 (Diario Oficial de agosto 26
de 1991) reglamenta todo lo relacionado con este
tipo de sustancias y define:
Plaguicida: todo agente de naturaleza qumica, fsica o biolgica que solo, en mezcla
o combinacin se utilice para la prevencin,
represin, atraccin o control de insectos,
caros, agentes patgenos, nemtodos, malezas, roedores u otros organismos nocivos a
los animales, o a las plantas, a sus productos
derivados, a la salud o a la fauna benfica.
55
PLAGUICIDAS
Solventes
Riesgo: es la relacin que se presenta al estar en contacto con un agente ya sea fsico,
qumico o biolgico segn la toxicidad del
mismo y el tiempo de exposicin.
Surfactantes
Estabilizantes
Portadores
Ingrediente Activo: es la sustancia responsable del efecto biolgico de plaguicida. Un plaguicida puede tener uno o ms
ingredientes activos. Para identificarlos se
les ha asignado un nombre comn o genrico que es aceptado internacionalmente. Con esto se evita usar el nombre qumico que usualmente es muy largo y difcil
de recordar. Se expresa como porcentaje
en peso en las formulaciones slidas y en
gramos por litro en las formulaciones lquidas.
Ingredientes Aditivos: son varias clases
de sustancias adicionadas a la preparacin, que no tienen accin plaguicida por
s mismas. En la etiqueta aparecen tambin como ingredientes inertes, pero en
algunos casos pueden ser agentes de mayor peligrosidad que el mismo plaguicida.
Se agregan al ingrediente activo para:
Categoras toxicolgicas:
Es la clasificacin exclusiva para sustancias de
tipo plaguicida que determin el Ministerio de
la Proteccin Social de Colombia, teniendo en
cuenta los siguientes criterios:
a)
Dosis letal media oral y drmica, concentracin letal inhalatoria para ratas
d) Presentacin y formulacin
e) Formas y dosis de aplicacin
f)
Persistencia y degradabilidad
Facilitar su aplicacin.
Mejorar su accin.
Evitar su descomposicin.
i)
56
CONSIDERANDO
COMO
ORAL
ORAL
DRMICO
DRMICO
Slidos
Lquidos
Slidos
Lquidos
I = Roja
Extremadamente
Txico
20
10
40
II = Amarilla
Altamente Txico
5 - 50
20 - 200
10 - 100
40 - 400
III = Azul
Moderadamente
Txico
50 - 500
200 - 2000
100 - 1000
400 - 4000
IV = Verde
Ligeramente Txico
> 500
> 2000
> 1000
> 4000
y Control de Plaguicidas Qumicos de Uso Agrcola, para su aplicacin en los pases miembros
como son Colombia, Venezuela, Ecuador, Per y
Bolivia desde el 25 de junio del ao 2002 y en su
Seccin 6, Clasificacin y evaluacin toxicolgica,
adopta la Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para los productos qumicos de uso agrcola.
CONSIDERADO
COMO
I A = Roja
Extremadamente
Txico
I B = Amarilla
Altamente
Txico
II = Azul
Moderadamente
Txico
III = Verde
Ligeramente
Txico
ORAL
ORAL
DRMICO
DRMICO
Slidos
Lquidos
Slidos
Lquidos
<5
<20
<10
<40
5-50
20-200
10-100
40-400
50-500
200-2000
100-1000
40- 4000
>500
>2000
>1000
>4000
57
PLAGUICIDAS
Es importante que el personal de salud conozca
las dos clasificaciones, debido a que actualmente es frecuente encontrar una de estas en la literatura mdica y la otra en las presentaciones comerciales. Con cualquiera de estas, se requiere
que el personal mdico pueda evaluar la toxicidad aguda de los productos plaguicidas y qumicos de uso agrcola, involucrados en los cuadros
clnicos agudos de intoxicacin, para determinar
la severidad del mismo.
Clasificacin de los plaguicidas:
Dependiendo del tipo de plaga, maleza o enfermedad que se va a controlar, los plaguicidas y las
sustancias qumicas de uso agrcola se clasifican
en:
Desinfectantes del Suelo: productos que controlan casi todos los organismos del suelo,
como hongos, malezas, insectos y nemtodos.
Con fines prcticos para el estudio de los plaguicidas, desde el punto de vista de salud, se han
organizado en cuatro grupos segn uso, lo cual
nos permite agruparlos por los fines para los cuales fueron fabricados y/o son utilizados a nivel
agropecuario, veterinario o domstico.
Dentro de cada grupo los ms importantes desde el punto de vista txico son:
58
Inhibidores de colinesterasa
Organofosforados
Fenoxiacticos
Clorados
Carbamatos
INSECTICIDAS
Organoclorados
Piretrinas - Piretroides
Fosfonometilglicina Glifosato
Sales de cobre ( Oxicloruro )
Sales de hierro
Carbamato
Sales de Arsnico
Carbmicos
Dithiocarbamatos
FUNGICIDAS
Compuestos Organomercuriales
Dithiocarbamatos
Clorofenoles
Monurn
HERBICIDAS
Nitrofenoles
Diurn
Sulfato de Talio
Lquidos/
Cebos/Granulados
Ureas
Nitrilos
Diclorovinil
Fluoracetato de sodio
Anticoagulantes cumarnicos
RODENTICIDAS
Paraquat
Bipiridilos
Diquat
Cianuro
Acido cianhdrico
Fumigantes
Cianuro de Calcio
Atrazina
Triazinas
Bromuro de metilo
Zimacina
59
Generalidades:
60
61
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
que aparece entre las 24 y 96 horas de iniciada la intoxicacin y que se caracteriza
por una parlisis proximal que involucra pares craneanos, msculos flexores de nuca
y msculos de la respiracin, originando
gran dificultad respiratoria y llevando a la
muerte al paciente si no se proporciona soporte ventilatorio. Se han enunciado como
posibles responsables el fentin, dimetoato, monocrotofos, metamidofos. Se ha descrito como recada del tercer da y se cree
que ello se debe a varios factores:
62
Sndrome Nicotnico: Midriasis inicial, calambres, mialgias, fasciculaciones musculares. La visin borrosa se presenta en el
paciente con inhibicin paulatina de las
colinesterasas, ocasionada por contactos
continuados con el txico. La miosis es un
signo caracterstico en intoxicaciones por
organofosforados o carbamatos, pero puede presentarse inicialmente midriasis en la
fase primaria de la intoxicacin, ocasionada
por una liberacin de adrenalina endgena, o en la fase final de la intoxicacin por
accin nicotnica o parlisis muscular la cual
es premonitoria de muerte. Las fasciculaciones musculares, debidas a la accin nicotnica, se evidencian con frecuencia en los
grupos musculares de la regin palpebral,
msculos faciales y de los dedos, llegando
a generalizarse y persistir an despus de
la muerte durante unos minutos debido a
la acumulacin de acetilcolina en las placas neuromusculares.
Sndrome Intermedio: En 1974 Wadia describe un nuevo sndrome, el intermedio,
La liposolubilidad del fosforado que le permite almacenarse por algunas horas o das
en el tejido graso del paciente.
La prolongada sobre-estimulacin de la
acetilcolina en los receptores nicotnicos
postsinpticos de la unin neuromuscular
que causa dao de receptores.
EFECTOS
NICOTNICOS
Taquicardia (inicial)
Hipertensin (inicial)
Vasoconstriccin perifrica.
Hiperexcitabilidad miocrdica.
Midriasis.
Astenia.
Fasciculaciones.
Debilidad muscular
(incluyendo diafragma).
Aumento catecolaminas.
Hiperglicemia.
Hiperkalemia.
EFECTOS SNC
Cefalea.
Agitacin.
Psicosis.
Confusin mental.
Convulsiones.
Coma.
Depresin respiratoria.
Grado 1
Grado 2
Paciente somnoliento
- Broncorrea severa
- Fasciculaciones (+++)
- Sibilancias y estertores
- Hipotensin TAS<90 mmHg
Grado 3
Grado 4
Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sndrome colinrgico. PaO2 < 60
mmHg con FiO2 > 40%; PaCO2 > 45 mmHg. Requerimiento de ventilacin mecnica. Rx de
Trax anormal (opacidades difusas, edema pulmonar)
63
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
Diagnsticos diferenciales:
Los cuadros epilpticos tienen gran similitud y
en estos casos se insiste sobre la importancia de
apreciar el olor aliceo de los insecticidas o el
olor de solventes en la boca, la piel o en la ropa
del enfermo. Igualmente importante es el tono
muscular el cual est ausente en los casos de
intoxicacin. Adems aqu tiene gran importancia la anamnesis o la informacin de sus acompaantes. Los comas hiper o hipoglicmicos:
recordando lo ya anotado sobre la glicemia del
intoxicado.
Intoxicaciones con otros elementos como: fluoracetato de sodio, hidrocarburos clorados, depresores del Sistema Nervioso Central (barbitricos,
psicosedantes, alcoholes etlico y metlico, opiceos).
Finalmente, episodios de accidentes con obstruccin de vas respiratorias, pueden tener sintomatologa similar.
Neurotoxicidad retardada:
Con los insecticidas fosforados orgnicos se
pueden presentar neuropatas perifricas, especialmente cuando son de los grupos de fosfatos,
fosfonatos y fosforamidatos. La polineuropata
perifrica fue descrita hace ms de 100 aos,
ocasionada por el tri-orto-talyl fosfato (TOTP)
cuya mayor epidemia ocurri con el consumo de
ginger Jamaica contaminada con TOTP, epidemia que fue sufrida por ms de 20.000 personas,
y que pasa a la historia como Parlisis de ginger o jake Leg ginger Jake. Posteriormente
se comprob que otras sustancias tambin podan producirla.
En general se acepta que el efecto bioqumico
primario en esta neuropata retardada, es la fosforilacin de un sustrato proteico neuronal denominado esterasa neurotxica. Para que la
neuropata ocurra, se precisa el envejecimiento
64
El cuadro clnico cuyos signos y sntomas claves a tener en cuenta son: miosis, sialorrea,
bradicardia, diaforesis, piel fra, dificultad
respiratoria y convulsiones.
Laboratorio de toxicologa:
En el caso de los plaguicidas, a un paciente se
le pueden realizar exmenes por varios mtodos
analticos.
Exposicin a
Muestra
Indicador Biolgico
Actividad de colinesterasas
Sangre
Plaguicidas Organofosforados
Plaguicidas
Organofosforados
Organofosforados
Orina
Sangre
Plaguicidas carbmicos
Carbamatos
Plaguicidas carbmicos
Orina
Cuantificacin de la inhibicin
aguda de la actividad de la enzima
acetil colinesterasa:
Su determinacin es muy importante en casos de
intoxicaciones agudas. Esta prueba nos permite
saber si el individuo ha estado en contacto con
plaguicidas organofosforados y/o carbamatos y a
su vez la intensidad de impacto que ha ejercido
sobre el paciente en estudio. Se basa esencialmente en el mtodo descrito por Rappaport et l,
que mide el cido actico producido por la hidrlisis enzimtica de acetilcolina. Llevando a cabo
la reaccin en presencia de un sustrato tal como
Severidad de la
intoxicacin aguda
Normal
25-50%
Intoxicacin Leve
50-75%
Intoxicacin Moderada
>75%
Intoxicacin Severa
65
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
En casos forenses o cuando se requiera precisar
el compuesto responsable del caso e identificar el
plaguicida, se usa la prueba de oro que es la Cromatografa de Gases o Lquidos, cuyo tiempo de
respuesta puede llevar hasta 3 das. El costo es ms
alto, pero el resultado es preciso y cuantitativo.
Control de convulsiones.
Especfico
Tratamiento
a. General:
Lavado gstrico con abundante suero fisiolgico o solucin salina, si la ingesta fue hace
menos de 1 hora y protegiendo la va area
en caso de que el paciente tenga disminucin del estado de conciencia. Administrar
carbn activado 1g/kg de peso cada 8 horas
para adsorber o atrapar el plaguicida y evitar
su absorcin.
66
Atropina:
Es una amina terciaria por lo que atraviesa la barrera hemato-enceflica. Es la droga base para el
tratamiento y su mecanismo de accin es ser antagonista competitivo con la acetilcolina principalmente en los receptores muscarnicos. La atropina
tiene poco efecto en los receptores nicotnicos
por tanto no antagoniza el sndrome nicotnico.
Inicialmente se debe buscar atropinizar el paciente; los signos recomendados para vigilar la
atropinizacin son: disminucin de secreciones
y aumento de frecuencia cardiaca. Es muy importante que el paciente reciba oxigenacin previamente para que la fibra cardiaca pueda responder
al efecto de la atropina. La miosis puede persistir
an con el paciente bien atropinizado, as que no
es un buen parmetro de control.
Dosis inicial:
Se inicia atropina ampollas de 1 mg IV no diluidas,
en cantidad determinada por el mdico tratante
segn la severidad del cuadro clnico (2, 5, 10 etc)
y se contina con 1 mg IV cada 5 a 10 minutos,
hasta alcanzar atropinizacin del paciente (disminucin de secreciones y aumento de frecuencia
cardiaca por encima de 80 l/m).
Dosis de mantenimiento:
Una vez alcanzada la atropinizacin, se contina
con 1 mg. IV cada media hora durante 3-4 horas
pasndose posteriormente, segn respuesta del
paciente a 1 mg cada 6 horas; la atropina debe
mantenerse por el tiempo que lo requiera el
paciente y hasta que cedan totalmente los sntomas.
Dosis Peditrica: 0.02 0.1 mg/ Kg IV dosis.
NIOS:
Dosis inicial: 25 a 50 mg/kg (mximo 1 gramo)
intravenoso, administrados en 30 minutos. Se
puede repetir la misma dosis en 1 a 2 horas, si
el paciente persiste con fasciculaciones.
Dosis de mantenimiento: Infusin de pralidoxima a 5-10mg/kg/hora.
Durante el embarazo y la lactancia se considera
un frmaco clase C.
Con dosis teraputicas en humanos, los efectos adversos son mnimos. Con niveles mayores de 400
mg/ml se ha documentado visin borrosa, elevacin de la presin diastlica, diplopa, cefalea, nuseas estupor, hiperventilacin, hipotensin, taquicardia, dolor muscular, mioclonas y agitacin. La
administracin rpida intravenosa (>200 mg/minuto) puede causar paro cardiaco y respiratorio.
Difenhidramina (Benadryl):
Se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de
intoxicacin por organofosforados y carbamatos.
Su uso es de utilidad en el tratamiento de las fasciculaciones musculares, sobre las que no acta
la atropina, por ser de efecto nicotnico. Se administra concomitantemente con atropina. Dosis: 50
mg (o 1 mg/kg de peso va oral) en jarabe por
SNG con buenos resultados cada 8 horas en adultos y cada 12 horas en nios.
ORGANOFOSFORADOS
Baja Toxicidad
Malathion
(DL50 >1.000 mg/kg)
Moderada Toxicidad
(DL50 de 50-1.000 mg/kg)
Alta Toxicidad
(DL50 <50 mg/kg)
Diazinon, Fenitrothion, Fentoato, Acefato, Dimetoato, Fenthion, Oxidemeton metil, Clorpirifos, Profenofos, Triclorfon, Edifenfos (funguicida).
Forato, Azinphos methil, Metamidofos, Methil parathion, Monocrotofos, Ethoprop.
67
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
TOXICIDAD RELATIVA
CARBAMATOS
Baja Toxicidad
Carbaril
(DL50 >1.000mg/kg)
Propamocarb (fungicida)
Propoxur
Moderada Toxicidad
Carbosulfan
(DL50 de 50-1.000mg/kg)
Pirimicarb
Alta Toxicidad
Aldicarb Carbofuran Methiocarb Metomil
(DL50 <50mg/kg)
68
Generalidades:
69
PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Absorcin, metabolismo y excrecin:
Dadas sus caractersticas, se absorben y penetran
al organismo rpidamente por va oral y por va inhalatoria. Por va drmica su absorcin es lenta y,
al parecer, se induce a reaccin inmunolgica de
carcter anafilctico. Los mamferos son capaces
de metabolizarlos rpidamente a nivel heptico.
Como la mayora de los pesticidas, algunos de estos productos comerciales contienen solventes derivados de hidrocarburos como el kerosene los cuales pueden por s mismos generar intoxicacin.
Mecanismo de accin:
Se caracteriza por producir una interferencia en
el mecanismo de transporte inico a travs de la
membrana del axn, interfiriendo en la funcin
neuronal y bloqueando las vas inhibitorias por:
1.
2.
3.
Dosis txica:
La dosis txica oral vara de 100-1.000 mg/kg. Se
encuentran dentro de los grupos de plaguicidas
Categora Toxicolgica III y IV.
Lquidos intravenosos.
Manifestaciones clnicas:
Los piretroides Tipo I producen el Sndrome T y
se caracteriza por temblor e hiperexcitabilidad a
los estmulos, excitabilidad del Sistema Nervioso
Central, episodios convulsivos, pupilas con tendencia a la midriasis reactiva e inyeccin conjuntival externa.
70
En caso de desarrollar alguna de estas complicaciones puede requerir Unidad de Cuidado Intensivo.
Manejo de la anafilaxia:
- Difenhidramina: 0.5-1mg/kg IV
Decametrina
Deltametrina
Cimetrina
Cipermetrina
Permetrina
Tetrametrina
71
1.3. PARAQUAT
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
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Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
72
Existen varias teoras sobre su forma de interactuar con los organismos vivos. Tiene una gran capacidad de liberar oxgeno en forma de xidos y
superxidos, y de peroxidacin de lpidos, con la
circunstancia agravante de que el Paraquat existente puede nuevamente liberar radicales en contacto
con oxgeno (por esta razn se encuentra contraindicada la administracin de O2 inicialmente). Esta
hiperoxidacin lipdica conlleva a una agresin de
la estructura celular, principalmente por dao mitocondrial. En el paciente se producir una infiltracin
de profibroblastos en el alvolo pulmonar, los cuales madurarn a fibroblastos ocluyendo los espacios
alveolares e impidiendo as su funcin fisiolgica.
Se produce una destruccin de neumocitos tipo l y
Manifestaciones clnicas:
Leve <20mg/kg
Dosis txica:
Es un compuesto extremadamente txico categora 1a.; pequeas dosis 10-20 ml pueden ser letales debido a los efectos que ejerce en el sistema
respiratorio, heptico y renal. En general, se clasifica segn la cantidad de ingesta en:
Grado
Descripcin
Manifestaciones clnicas
Expectativa
II
III
Intoxicacin aguda ful- Ulceracin marcada de Mortalidad tpicamente en las 24 hominante ingesta mayor a orofaringe o falla orgni- ras o en el transcurso de la semana
siempre
40mg/kg
ca multisistmica
1.
Como prueba de campo existe el Test Kit para deteccin cualitativa de Paraquat, que consiste en
bicarbonato de sodio 2 gr y ditionita de sodio 1
gr, la cual se encuentra disponible en los Centros
Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con
bancos de antdotos proporcionados por el Ministerio de la Proteccin Social. Para realizar deteccin cualitativa de Paraquat se debe proceder de
la siguiente manera:
2.
3.
4.
73
PARAQUAT
mtodo puede detectar concentraciones urinarias
por debajo de 1 mg/litro. El Kit puede ser empleado en muestra de contenido gstrico y se interpreta de igual forma.
No existen niveles txicos disponibles para realizar en urgencias. Recomendamos solicitar pruebas de funcin heptica y renal, electrocardiograma, hemograma, electrolitos, gases arteriales
y radiografa de trax y realizar seguimiento con
espirometra. (EGC, homograma, electrolitos, gases arteriales y Rx de trax).
Tratamiento:
Seguir el manejo general propuesto en el captulo
manejo del paciente intoxicado en el servicio de
urgencias. Las consideraciones especiales que se
deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
No administrar oxgeno inicialmente
Todo paciente debe ser hospitalizado y considerado grave, aunque est asintomtico.
Lo ms importante y til en el tratamiento
es impedir la absorcin del txico. Para ello
se debe administrar al paciente por va oral,
agua con Tierra de Fuller al 15% (diluir el contenido de cada tarro en 400cc de agua). En
adultos administrar 1l de la suspensin y en
nios administrar 15cc/kg de peso. Este adsorbente est disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con
antidotario del Ministerio de la Proteccin Social. Tambin es til el carbn activado a dosis
de 1g/kg. Repetir cada 8 horas.
Descontaminacin drmica retirando las ropas, bao exhaustivo con agua y jabn.
A pesar de ser una sustancia custica, en este
caso excepcional y por la toxicidad de la sustancia, est indicado provocar el vmito. Toda
presentacin comercial de herbicida que
contengan Paraquat debe incluir emtico,
para inducir vomito ante la ingestin oral.
74
2.
5.
Vitaminas captadoras de radicales libres: Vitamina C, 1 gramo cada 12 horas por 20 das. Vitamina A 50000UI al da por 20 das y Vitamina
E 400UI cada 12 horas por 20 das.
4.
Impacto en la mortalidad de un tratamiento conjugado, en pacientes intoxicados no ocupacionalmente, con Paraquat en el Hospital San Vicente
de Pal de Medelln, entre agosto de 2002 y agosto de 2003.
Autores: Ubier Gmez, Fanny Cuesta, Carlos Benavides, Nancy Angulo, Vladimir Llins, Luz Marina
Quinceno, Diana Padilla, Paula Castao.
IATREIA/ Vol. 17/ No. 1
75
1.4. GLIFOSATO
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Mdica Magster en Toxicologa
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Generalidades:
76
Laboratorio de toxicologa:
En el manejo de los pacientes con intoxicacin
por glifosato se utilizan pruebas paraclnicas y de
Tratamiento:
Recomendamos seguir el manejo general propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. No tiene antdoto y el tratamiento es sintomtico.
En la intoxicacin por contacto es conveniente
realizar lavado exhaustivo de piel, ojos y mucosas. Por va inhalatoria se debe administrar
oxigenoterapia y vigilancia de la funcin respiratoria.
Cuando la intoxicacin ha sido por va oral segn la severidad del cuadro clnico se realizar
lavado gstrico con carbn activado, utilizacin
de un catrtico salino como sulfato de magnesio, lquidos endovenosos, endoscopia de vas
digestivas para observar posibles lesiones en el
tracto digestivo alto, monitorizacin mnimo por
24 horas y UCI si lo amerita.
En la exposicin crnica es necesario retirar al
paciente del medio de exposicin, realizar tratamiento sintomtico, control peridico de pruebas de funcin heptica y renal.
77
1.5. FENOXIACTICOS
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Generalidades:
78
En cuanto a la farmacocintica los herbicidas fenoxiacticos presentan alto volumen de distribucin en humanos. La biodisponibilidad no solo
depende de la saturacin en la unin a protenas
sino de la ionizacin del herbicida. Son sustancias
cidas con un Pka de 2.73 para el 2,4 D. Tienen excrecin urinaria con secrecin tubular renal, vida
media de aproximadamente 20-30 horas.
De los fenoxiacticos los ms usados en Colombia
son el 2,4, D cido y el 2, 4, diclorofenoxicetico
con sus steres y sales. Al igual que en otros pases
el 2, 4,5 T fue prohibido por su alta peligrosidad
por la formacin de la sustancia llamada dioxina,
la cual atraviesa la barrera placentaria, ocasiona la
mortalidad fetal y malformaciones congnitas.
A. Los fenoxiacticos son estructuras relacionadas con los cidos acticos y la forma es anloga a la de la acetil coenzima A, por lo cual pueden entrar en la va de esta y formar esteres de
colina, que actan como falsos mensajeros en
la sinapsis muscarnicas y nicotnicas.
Son herbicidas con accin tipo hormona de crecimiento. Afectan la divisin celular, activando el metabolismo fosfato y modificando el metabolismo
del cido nuclico.
En cuanto a la fisiopatologa algunos estudios han
demostrado que:
1.
2.
3.
5 mg /kg
Dosis Txica
40-50 mg / kg
Dosis Letal
6,5 gr
Dosis Letal 50
Va oral
Va drmica
Manifestaciones clnicas:
La intoxicacin por fenoxiacticos produce diversos signos y sntomas clnicos dependiendo de la
cantidad a la que se estuvo expuesto. Algunos de
los cidos, sales y steres clorofenoxi causan una
moderada irritacin en la piel, ojos aparato respiratorio y tracto gastrointestinal.
Segn la va de exposicin se presentan varios signos y sntomas de modo que la inhalacin de aerosoles puede causar ardor y quemaduras en el tracto
79
FENOXIACTICOS
Tabla No. 23. Manifestaciones clnicas en intoxicacin por fenoxiacticos
SISTEMA
MANIFESTACIN CLNICA
GASTROINTESTINAL
Comunes: emesis, dolor torcico (esofagitis), dolor abdominal y diarrea, hepatitis. Poco frecuentes: hemorragia de
vas digestivas (provocado por el solvente)
OSTEOMUSCULAR
CARDIOVASCULAR
SISTMICO
Acidosis metablica
SISTEMA NERVIOSO
Diagnstico y laboratorio
de toxicologa:
2.
Descontaminacin. Cuando la va de intoxicacin es oral se recomienda realizar lavado gstrico en el menor tiempo posible a la ingestin
y administrar carbn activado como se indica
en el captulo de Descontaminacin. As mismo se recomienda el uso de catrticos.
3.
4.
5.
En caso de signos de falla renal se ha indicado la hemodilisis. En pediatra la plasmafresis ha resultado efectiva en pacientes con
signos de polineuropata.
6.
80
1.6. AMITRAZ
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Mdica Magster en Toxicologa
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Generalidades:
Su estado fsico es en forma de cristales incoloros que se descompone al evaporarse y puede alcanzar rpidamente una concentracin
nociva de partculas en el aire por pulverizacin, especialmente, si se encuentra en forma
de polvo. La sustancia se puede absorber por
inhalacin, a travs de la piel y por ingestin.
81
AMITRAZ
Tabla No. 24. Caracterstica del amitraz
7,7 minutos
Absorcin va oral
82%
Eliminacin
Renal 65 83%
Metabolitos en humanos
Mecanismo de accin:
El mecanismo de accin exacto de los efectos
txicos del amitraz no es claro. Se ha propuesto
un mecanismo de interferencia en la fosforilacin
oxidativa.
Inhibe la accin de la enzima monoamino oxidasa, afectando la transmisin de fibras nerviosas
adrenrgicas e interfiriendo en el metabolismo
DL50
Ratones
>1.600 mg/kg
Conejos
>100 mg/kg
Perros
100 mg/kg
Ratas va oral
515 593mg/kg
Ratas drmica
>1.600 mg/kg
82
DL50
Ratas va oral
2.000 mg/kg
Ratas va drmica
>2043 mg/kg
Manifestaciones clnicas:
Sistema Nervioso
Depresin Sistema Nervioso Central, ataxia, ptosis, temblores, desorientacin, prdida del estado de conciencia, abolicin de reflejos, coma.
Gastrointestinal
Sistema Respiratorio
Bradipnea, taquipnea.
Sistema Osteomuscular
Sistema Cardiovascular
Piel
Otros
Laboratorio:
El apoyo paraclnico incluye pruebas de monitorizacin de la condicin general del paciente como
hemograma, glicemia, gases arteriales, pruebas
de funcin renal y heptica, donde se encuentra
leucocitosis con neutrofilia, hiperglicemia y acidosis metablica.
Tratamiento:
En Toxicologa como en toda urgencia mdica es preciso aplicar las medidas iniciales
83
AMITRAZ
Tabla No. 27. Medicamentos usado en el tratamiento de la hipotensin
en paciente intoxicado por amitraz
Medicamentos
Dosis
Dopamina
5 15 g/kg/min
Dobutamina
10-15 g/kg/hora
Epinefrina
84
Se recomienda que cuando se presente frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto, se puede iniciar atropina endovenosa,
con vigilancia estricta de signos clnicos de
atropinizacin.
1 g/min IV
Control de glicemia
WARFARINA (CUMADIN)
Generalidades:
Mecanismo de accin:
Produce vasodilatacin y aumento de la fragilidad
vascular por una accin directa de la warfarina
sobre la pared de los vasos sanguneos. En el hgado acta inhibiendo la formacin de protrombina, disminuyendo sus niveles y agotando sus
depsitos. En general, todos los derivados de la
hidroxicumarina interfieren con la produccin de
protrombina, disminuyendo sus niveles y agotando sus depsitos e interfieren con la produccin
heptica de factores de la coagulacin de vitamina K dependiente (II, VII, IX y X).
Manifestaciones clnicas:
85
RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES
Tratamiento:
Lquidos endovenosos.
86
Generalidades:
87
SULFATO DE TALIO
eliminacin de coproporfirinas urinarias y agregando al cuadro clnico una excitabilidad de tipo
simptico.
Manifestaciones clnicas:
El cuadro clnico es de presentacin insidiosa y su
latencia es variable (8 o ms das). La sintomatologa se inicia de 48 a 36 horas despus de ingerido
el txico con un cuadro gastrointestinal leve, caracterizado por nuseas, vmito y estreimiento
(Fase gastrointestinal). Luego viene un periodo
de escasa sintomatologa con malestar general,
dolor seo y decaimiento (Fase gripal). Luego
aparece la sintomatologa neurolgica con polineuropata ascendente, parestesias en segmentos distales de las extremidades, dolor retroesternal, dolor abdominal tipo clico que calma a la
palpacin profunda (por neuritis del plexo solar),
hiperreflexia generalizada, glositis, taquicardia,
hiper o hipotensin (por irritacin simptica),
alopecia generalizada (respetando tercio interno
de cejas, vello pbico y axilar), hiperhidrosis, que
posteriormente se traduce en anhidrosis, lneas o
surcos de Mess ungueales, alteraciones electrocardiogrficas (onda T negativa por hipokalemia),
encefalitis tlica (parlisis pseudobulbar), cuadros
de tipo esquizoparanoide o esquizofreniformes
(Fase Neurodermatolgica).
Complicaciones frecuentes: Polineuroradiculopata y/o parlisis de msculos intercostales de mal
pronstico para la supervivencia del paciente. Esto
puede llevar a la muerte.
Apoyo psicolgico.
Laboratorio:
Se debe solicitar determinacin y cuantificacin
de talio en orina de 24 horas. Esto requiere de laboratorio altamente especializado porque se re-
88
Generalidades:
normalmente sucede y que se acumule Fluoroctrico. Esta acumulacin genera una deplecin de
ATP y a una quelacin de los elementos con valencia +2 como el Calcio y el Magnesio ocasionando
lesiones en el SNC y el corazn, principalmente.
Dosis txica:
La dosis letal 50 (LD50) para un adulto es de aproximadamente 2-5 mg/kg. Sin embargo, la ingestin
o inhalacin de cantidades tan pequeas como
1 mg de fluoroacetato son capaces de producir
intoxicaciones severas. La muerte se presenta por
lo general en ingestiones mayores a 5mg/kg.
Manifestaciones clnicas:
Mecanismo de accin:
El fluoroacetato de sodio impide el metabolismo
energtico. El flor contenido en l se incorpora
al Acetil-CoA formando fluoroacetil-CoA dentro del
ciclo de Krebs y transformando as el ciclo del cido Ctrico en cido fluoroctrico. Inhibe por medio
de su isomero txico eritro 2-fluorocitrato la accin de la enzima Aconitasa dentro del ciclo. Esto
hace que el cido ctrico no pase a isoctrico como
El efecto clnico puede presentarse de 30 minutos en adelante hasta varias horas despus mientras se genera fluorocitrato. Por lo general, existe
un periodo de latencia de 6 horas en las que el
paciente presenta sintomatologa general como
nuseas, emesis, sialorrea, ansiedad y agitacin.
Posteriormente temblores, hipotermia, acidosis
metablica (acidosis lctica) y deterioro del estado mental.
89
Laboratorio:
No existen niveles especficos de esta sustancia
disponibles para urgencias. Se deben monitorizar
los signos vitales del paciente, solicitar EKG, Rx de
Trax y vigilarlo neurolgicamente. Se toman niveles de calcio, magnesio en sangre y gases arteriales, los cuales son indispensables, ya que estos
pacientes desarrollan acidosis metablica y se requieren para su correccin y adecuada evaluacin
del cuadro clnico.
Tratamiento:
Recomendamos seguir el manejo general propuesto en el captulo correspondiente. El carbn
activado es til en el lavado gstrico inicial. Las
consideraciones especiales que se deben tener
en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
90
1.10. TRIAZINAS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica del Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
La gran diversidad y crecimiento del campo agrcola hace que los herbicidas sean sustancias con
alto riesgo de uso intencional o accidental. A pesar de la magnitud de su uso, son muy pocos los
casos reportados de toxicidad en humanos. Son
de baja toxicidad para los mamferos. Es moderadamente txico para los pjaros y levemente para
los peces. No resulta txico para invertebrados de
agua dulce.
Las triazinas se clasifican en simtricas y no simtricas de acuerdo a su estructura qumica.
Triazinas simtricas:
Existen tres clases y la solubilidad de estos grupos
vara considerablemente:
1. Clorotriazinas
5 a 40 ppm
2. Metilmercaptotriazinas:
3. Metoxitriazinas
50 a 450 ppm
750 a 1.800 ppm
Clorotriazinas.
6-cloro-N-etil-N-(1-metiletil)-1,3,5-triazina-2,4diamina
91
TRIAZINAS
Atrazinas:
Es un herbicida que se ha utilizado durante los
ltimos cuarenta aos. Se usa principalmente en
cultivos de maz, sorgo, caa de azcar. Tiene una
vida media de 60 a 100 das. Junto con el glifosato
y glufosinato hacen parte de los herbicidas de alto
riesgo. Es uno de los herbicidas ms usados en la
regin de Amrica Central y el Caribe. La atrazina
ha sido clasificada como un pesticida de uso restringido en Estados Unidos, debido a su potencial
para contaminar aguas subterrneas. La EPA ha establecido un lmite recomendado de hasta 3 microgramos por litro en agua proveniente de napas
freticas que se utilicen para el consumo humano.
Tal nivel no implicara riesgos para la salud de los
consumidores. Es un herbicida levemente txico
para pjaros y peces; no es txico para abejas.
Metoxitriazinas:
Generalmente son ms solubles que las clorotriazinas y las metil-mercaptotriazinas. Son de mayor
actividad foliar que las clorotriazinas y de mayor
poder residual. Incluyen: Prometrina, ametrina,
entre otros.
Triazinas no simtricas:
Este grupo es relativamente nuevo. Poseen menor residualidad que las triazinas simtricas (40-50
das). Presentan alta solubilidad por lo cual requiere poca humedad para ser efectivo. Incluye la metribuzina.
Dosis txica:
La dosis letal 50 en ratas es de 1.780 mg/kg
Residualidad:
En dosis normales para el control de malezas en
cultivos anuales la residualidad de estos herbicidas es de 4 a 12 meses y est estrechamente
relacionada con la temperatura, humedad y con-
92
Tratamiento:
Va dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente, incluyendo la permeabilidad de la va area,
adecuada monitorizacin de perfusin tisular, esfuerzo respiratorio y oxigenacin. Se realizan medidas de descontaminacin generales segn la va de
ingreso drmica, ocular o gastrointestinal. No existe
antdoto especfico; por lo tanto el manejo consiste
en medidas de soporte y sintomtica.
1.
Manifestaciones clnicas:
Las triazinas son levemente txicas para humanos
y otros mamferos, ya sea por la va oral, drmica o
inhalatoria. Pueden causar leve a moderada irritacin de piel, ojos y membranas mucosas. Dosis repetidas o prolongadas en contacto con piel, pueden inducir sensibilidad mediada por las clulas.
En ingestin de grandes volmenes se puede
presentar hipotensin, edema de la va area o
dao pulmonar agudo, sangrado gastrointestinal,
shock y falla renal, como resultado de la presencia
de surfactante o solventes hidrocarburos sistmicamente (sndrome surfactante sistmico). Se ha
observado tambin depresin del Sistema Nervioso Central, dao renal, heptico y coagulacin
intravascular diseminada.
Medidas de soporte: son generalmente suficientes para el manejo exitoso del contacto
excesivo de los herbicidas. Si la condicin del
paciente se deteriorara a pesar de las medidas de apoyo, se debe sospechar que est
operando un txico adicional o alternativo.
Lquidos intravenosos: si ha ocurrido una deshidratacin seria o una baja de electrolitos,
como resultado de vmitos y diarrea, examine los electrolitos sanguneos y el balance de
los fluidos y administre suero intravenoso de
glucosa, normal o salino o solucin Ringer,
para restaurar el volumen del fluido extracelular y de los electrolitos. Contine esto con
nutrientes orales tan pronto como se empiecen a retener los fluidos.
2.
Descontaminacin drmica: la contaminacin drmica debe tratarse a tiempo mediante el lavado con agua y jabn, sin aplicar otras
sustancias.
3.
4.
Para sospechar o confirmar el diagnstico el contacto tiene que ser determinado mediante el reciente historial ocupacional o de ingestin deliberada o accidental.
Laboratorio:
La atrazina aplicada en ganado en grandes cantidades ha causado alteraciones neuromusculares y daos en rganos internos, presentando
debilidad, ataxia, fiebre, insuficiencia respiratoria,
diarrea severa y muerte. En perros tambin se ha
observado dao renal y heptico.
93
TRIAZINAS
Si la cantidad del herbicida ingerido fuese pequea, y si ha ocurrido una emesis efectiva, o
si el tratamiento ha sido demorado, administre carbn activado y catrtico por va oral.
5.
6.
7.
94
os insecticidas organoclorados son hidrocarburos cclicos aromticos de origen sinttico, los cuales se sintetizaron partiendo de
productos como el dicloro-difenil- tricloro-etano
(DDT), el cual fue descubierto en el ao 1874 y el
hexacloruro de benzeno (HCB) sintetizado posteriormente. Actualmente todos estan prohibidos en
Colombia pero entran al pas por contrabando.
Generalidades:
Los productos organoclorados son sustancias txicas para todas las especies animales incluyendo el
hombre. En general no son biodegradables por lo
que no sufren transformacin ni en el medio ambiente ni en los organismos vivos. Desde el punto
de vista toxicolgico es importante la propiedad
de su movilidad, ya que se adhieren a partculas
de polvo y al agua de evaporacin y de esta forma recorren grandes distancias.
Se considera que la toxicidad aguda de estos
compuestos es de mediana a baja. Sin embargo,
existe gran diferencia entre el grado de toxicidad
de los diferentes insecticidas organoclorados.
Estos insecticidas se absorben por va drmica,
oral e inhalatoria y son metabolizados a nivel he-
95
INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
cas de la intoxicacin aguda. Tambin se ha visto
que estos compuestos organoclorados producen
degeneracin grasa del hgado, afectan el mio-
DDT
DDD
DDT Y DERIVADOS
Clorobencilato
Dicofol
Metoxicloro
Pertane
HCB o HCH
HCB Y DERIVADOS
Lindano o Gamexano.
Aldrn
Dieldrn
DIENOS
Endrn
Isodrn
Telodrn
ORGANOCLORADOS
Clordano
INDENOS CLORADOS
Heptacloro
Hostatox
TERPENOS CLORADOS
Toxafeno
Strobane
Clorbencide
Clorfenson
Endosulfn
OTROS CLORADOS
Paradiclorobenceno
Tetradifn
Tetrasul
96
En primer lugar es necesario realizar una descontaminacin del paciente con bao exhaustivo
con agua y jabn, a fin de descontaminar la piel
en los casos en que la va de ingreso del txico
sea la drmica. Tambin en aquellos que presenten contaminacin de la piel con sustancias que
contengan restos del txico como vmito o secreciones.
Para los casos en que el txico haya sido ingerido se debe realizar lavado gstrico con solucin
salina y carbn activado adems de la administracin de catrtico salino (no administrar grasas ni
leche porque se aumenta la absorcin).
Se deben realizar medidas generales como mantener la va area permeable, vigilar la actividad
pulmonar, la cual se puede ver afectada por los
organoclorados y los solventes, administrar oxgeno y lquidos endovenosos.
Una conducta adecuada es el empleo de narcticos y anestsicos para el control de las convulsiones. A veces es necesario llevar al paciente hasta
la anestesia general, aunque esto se debe evitar
en cuanto sea posible. Tambin se debe tener en
cuenta el manejo del paciente, el cual debe ser
cuidadoso y suave ya que las crisis convulsivas
pueden ser agravadas por estmulos externos.
Cuando se presente aumento de la temperatura,
esta se debe tratar de controlar teniendo en cuenta que solo se logra mediante medios fsicos.
97
Generalidades:
98
Como quelante de las sales de cobre, Penicilamina cpsulas de 250 mgs cada 6 horas en
adultos durante 2 a 3 semanas. Para nios la
dosis es de 15 20 mg/Kg/da dividida en 3 o
4 dosis. (Ver captulo de antdotos).
99
Generalidades:
100
Lquidos endovenosos.
101
Generalidades:
Mecanismo de accin:
El fenol, una vez absorbido, altera y precipita las
protenas celulares, produciendo un cuadro txico
a nivel celular que conlleva un aumento del metabolismo por desacople de la fosforilacin oxidativa, que se manifiesta en la intoxicacin aguda en
hipertermia refractaria.
Tratamiento:
Sobre el centro respiratorio se comporta de manera similar al cido acetil saliclico, es decir, estimu-
102
Eminentemente sintomtico:
103
Generalidades:
sado desde los aos treinta, es un derivado halogenado del metano (hidrocarburo
aliftico); tambin puede ser producido
por hidrobromacin a partir del metanol. El gas es
inodoro e incoloro y extremadamente txico. Se
usa como plaguicida aplicado en la tierra, antes
de sembrar fresas, uvas, almendras, zanahoria,
plantas ornamentales y otras cosechas; tambin
tiene efectos fungicidas, acaricidas, nematocidas,
rodenticidas y herbicidas (semillas en germinacin); tambin se usa como refrigerante en la
desinfeccin de camiones, barcos y aviones; en
la proteccin de mercadera almacenada (granos
y harina) y debido a que es un potente agente
alkilante, es usado en la industria qumica.
104
Frmula emprica:
CH3Br
Punto de ebullicin:
4 C
Punto de fusin:
-93 C
Presin de vapor:
90 X 103 Pa a 20 C
Temperatura de ignicin:
535 C
Lmites de explosividad:
8,6-20 % V
Solvlisis:
105
BROMURO DE METILO
Mecanismo de accin:
Es un potente agente alkilante no especfico, con
especial afinidad por los grupos sulfhidrilo y amino. Se une a los grupos amino de los aminocidos, interfiriendo con la sntesis y funcin de las
protenas.
Limitados datos indican que su toxicidad puede
ser resultado tanto de la alkilacin directa sobre
los componentes celulares (glutation, protenas,
ARN o ADN) como de la formacin de metabolitos
txicos a partir del glutation metilado. Datos en
animales indican que su toxicidad no es debida al
in bromuro.
La ruta de exposicin ms importante es la inhalatoria. El bromuro de metilo inhalado es rpidamente distribuido a todos los tejidos. El contacto
drmico con el bromuro de metilo lquido puede
causar irritacin y su absorcin produce ardor y
toxicidad sistmica. La retencin del gas y lquido
en la ropa y botas de caucho pueden ser una ruta
de exposicin drmica prolongada ya que puede
penetrar las prendas y algunos elementos de proteccin.
Al ingresar al organismo es metabolizado por hidrlisis a in bromuro y metanol con gran reactividad en el sistema nervioso (sustancia gris y axones perifricos) y en el hgado.
Estudios subletales en animales indican que
aproximadamente el 50% es eliminado exhalado
como dixido de carbono, 25% es excretado en la
orina y heces y 25% est unido a los tejidos como
grupo metilo. La vida media de eliminacin del
in bromuro es 9 15 das.
Dosis txica:
El bromuro de metilo es tres veces ms pesado
que el aire y puede acumularse. Despus de ser
aplicado en la tierra, los vapores pueden disiparse en el aire, afectando a las personas cercanas
y causando lesin en la capa de ozono. La Dosis
Letal 50 oral en ratas es de 214 mg/kg, inhalacin
CL100 6 horas, para ratas 0.53 mg/L de aire.
106
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Diagnstico:
El diagnstico se basa en el antecedente de exposicin al compuesto y en la presentacin clnica. Las personas en riesgo son los empleados de
compaas de fumigacin, personas que manipulan el plstico donde est contenido el bromuro
de metilo y empacadores de frutas y verduras que
han sido fumigadas.
Laboratorio:
Reconocer los niveles de bromuro de metilo no
son exmenes de rutina; sin embargo, se estima
que los niveles de bromuros normales en sangre
son entre 0.2-10 mg/L, mostrando una buena correlacin con los niveles en aire; en orina niveles
de bromuros normales son 6.3 2.5 mg/L. A pesar
de ello se considera no muy buena correlacin
entre los niveles de bromuros y los sntomas.
Tratamiento:
1.
Carcinogenicidad:
El dao producido en la capa de ozono conlleva
a un aumento de las radiaciones ultravioletas de
tipo B que llegan a la corteza terrestre, siendo
perjudiciales para el hombre ya que aumenta el
riesgo de cncer de piel y la aparicin de enfermedades oculares.
Por su accin metilante est descrito como mutgeno dbil. La Agencia Internacional de Investigacin sobre el Cncer (IARC) indica evidencia limitada en animales e inadecuada en humanos como
carcingenos o potencial carcingeno. El Instituto
Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional de
Estados Unidos (NIOSH) considera al bromuro de
metilo un potencial carcingeno ocupacional.
107
BROMURO DE METILO
Puede producir alteraciones en el nacimiento de
cras de animales preados. El Instituto Nacional
de Cancerologa estadounidense vincula el bromuro de metilo con el aumento de cncer de
prstata en trabajadores agrcolas y otros involucrados en la manipulacin del plaguicida. Se han
descrito efectos mutagnicos.
Recomendaciones:
Siempre se recomiendan elementos de proteccin personal en reas laborales o contaminadas.
La ausencia de cloropicrina no garantiza seguridad al entrar al rea contaminada sin proteccin.
Dentro de las precauciones a tener en cuenta despus de 12 a 24 horas estn: remover el plstico,
ventilar el rea y evalar residuos de bromuro de
metilo, antes de la reocupacin del terreno. No se
debe quitar el plstico hasta completar 5 das de
aplicacin del bromuro de metilo. No se debe entrar al rea antes de 24 horas de retirar los plsticos
o de haberlos cortado con huecos para sembrar.
Se requiere un espacio mnimo de 30 pies entre
el campo fumigado y el campo con trabajadores
y de 100 pies con escuelas y comunidad. Estos espacios son efectivos por 24 horas hasta una semana despus de la aplicacin, requiriendo seales
de advertencia en cada campo fumigado.
2.
3.
4.
5.
6.
108
8.
9.
10. Chi CH., Chen, KW., Chan, SH., Wu, MH. Clinical presentation and prognostic factors in
sodium monofluoroacetate intoxication. J
Toxicol Clin Toxicol 1996; 34 (6): 707-12
11. Cooper, R. L., Stoker, T. E., Tyrey, L., Goldman,
J. M., and McElroy, W. K. Atrazine disrupts
the hypothalamic control of pituitary-ovarian
function. Toxicol. Sci. 53, 297307, 2000.
109
CAPTULO 2
MEDICAMENTOS
2.1. ACETAMINOFN
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada
Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
Nombres comerciales: Dolex, Focus, Adoren, Dolofen, Winadol, Dolofin, Tylenol, Paracetamol.
Presentaciones: tabletas de 500 mg y 1 gr. Jarabe
y gotas.
Se absorbe rpidamente y alcanza concentraciones mximas entre 30-120 minutos, pero debe
111
MEDICAMENTOS
En las sobredosis de acetaminofn se saturan los
sistemas de conjugacin por lo que se metaboliza
ms por el citocromo generando mayor cantidad
de NAPQI llevando al paciente a una falla heptica. No se debe olvidar que tambin puede generar una falla renal aguda por la produccin de este
metabolito txico en el rin.
Dosis txica:
112
Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones tempranas (menor de 24
horas) usualmente son inespecficas (Anorexia,
nuseas o vmito). Raramente una sobredosis
aguda puede causar alteracin del estado mental o acidosis metablica en este periodo. Los pacientes suicidas pueden presentar depresin; sin
embargo, estas personas pueden negar la ingesta
o minimizar la cantidad tomada, por lo que es necesario tener cuidado cuando se est calculando
la dosis txica. Se puede presentar un aumento
temprano de las transaminasas a las 12 horas de
haber ingerido la sobredosis.
Fase
Tiempo
Caractersticas
Fase 1
<24 horas
Fase 2
24-72 horas
Dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, deshidratacin, oliguria; aumento pronunciado de transaminasas; aumento de bilirrubinas y tiempo de protrombina (PT)
Fase 3
72-96 horas
Fase 4
96 horas 14 das
Laboratorio de toxicologa:
113
MEDICAMENTOS
Tratamiento:
Recomendamos seguir el manejo propuesto en
el captulo Manejo del paciente intoxicado en el
servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.
2.
114
Administracin va oral:
Antdoto
Pacientes con pH srico <7.3 que corrige despus de la resucitacin con lquidos, tiene
una tasa de mortalidad de 52%.
Niveles sricos de acetaminofn sobre la lnea base del nomograma Posible Toxicidad
Heptica.
Niveles sricos de acetaminofn por debajo
de Posible Toxicidad Heptica con tiempo
de ingesta incierto o paciente con factores
de riesgo (alcoholismo, desnutricin, uso de
anticonvulsivantes).
Lecturas recomendadas:
1.
Salgia, T. y Kosnik S. Treating acute accidental and intentional overdose. Postgrad Med
1999, 105
2.
3.
Buckley, N. y Eddleston, M. Paracetamol (acetaminophen) poisoning Clin Evid 2005; 14: 12.
4.
5.
6.
7.
3.
4.
5.
115
2.2. ANTICOAGULANTES
Mara Luisa Crdenas M.D.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
116
1 KO-reductasa, 2 K-reductasa.
Tomada de Ansell, J., Hirsh, J., Poller, L. et al. Antagonists:
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126; 204-233.
Dosis txica:
La dosis txica es ampliamente variable, ya que
en cada individuo se ven implicados tanto factores genticos como ambientales y enfermedades
de base. Se considera que la DL50 es de 100 mg/k
para ratas machos y de 9 mg/k para hembras.
Mutaciones del gen que codifica para Citocromo
P450 2C9 pueden ser responsables de la disminucin en los requerimientos de Warfarina que se
evidencian en algunos individuos; por el contrario, la alteracin en la afinidad de la warfarina al
receptor, es una resistencia heredada a la warfarina; los individuos pueden requerir (5 a 20 veces
la dosis usual). Entre los factores ambientales se
encuentra que el consumo de medicamentos y
de cierto tipo de alimentos pueden modificar la
farmacocintica de la warfarina, haciendo que
esta disminuya su efecto cuando se consume una
dieta rica en precursores de protrombina como
vegetales de hoja verde oscura y ciertos aceites
vegetales.
Tiene interaccin hasta con 80 medicamentos diferentes, algunos ejemplos son:
117
ANTICOAGULANTES
Manifestaciones clnicas:
118
Reacciones adversas:
Existe una complicacin rara pero grave inducida
por el tratamiento con anticoagulantes orales que
se denomina necrosis cutnea y ocurre en el 0.01
al 0.10% de los pacientes tratados. Al parecer un
factor que crea predisposicin a sufrirla es la deficiencia de protena C o S. Despus de tres a ocho
semanas de iniciado el tratamiento puede aparecer una pigmentacin reversible de tonalidad azul
en las superficies plantares y los lados de los artejos que desaparece con la presin y disminuye al
elevar las piernas, en ocasiones acompaada de
dolor (sndrome de los dedos morados) que se
atribuye a mbolos de colesterol provenientes de
la placa ateromatosa. Hepatitis medicamentosa: el
dao hepatocelular es similar al observado en la
hepatitis de etiologa viral y se presenta varios meses despus de iniciado el tratamiento. Poco frecuentes son urticaria, alopecia, dermatitis, fiebre,
nuseas, diarrea, dolor abdominal y anorexia.
Intoxicacin o sobredosificacin:
La hemorragia es la principal manifestacin clnica
de la intoxicacin por warfarina y se asocia con
una mortalidad de hasta el 77%. Se encuentra
sangrado gastrointestinal masivo y hemorragia intracraneana que puede ocurrir hasta en el 2% de
los pacientes que reciben tratamiento por largos
periodos (con las subsecuentes manifestaciones a
nivel de Sistema Nervioso Central dadas por hemi
o cuadriplejias, parestesias, etc.) que conlleven
compromiso importante para la vida del paciente,
sangrado en regin cervical que pueden causar
obstruccin de la va area, hemorragia en tracto
genito-urinario, sistema respiratorio, intra-articulares, piel y mucosas, equimosis, hemorragia subconjuntival, sangrado en encas y melenas. Los
efectos anticoagulantes pueden aparecer dentro
de las primeras 8 a 12 horas postadministracin;
sin embargo, el pico de aparicin de efectos se
RAM*
Petequias
Sangrados
Equimosis
Necrosis Cutnea
Hemorragia Subconjuntival
Hemorragia Gingival
Hematemesis
Melenas
Hematuria
Hemi cuadriplejia
Parestesias
* RAM: Reacciones Adversas al Medicamento.
** Goodman and Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico D. F. Dcima edicin. McGraw-Hill. 2003, 1546.
Hay que recordar que la obtencin de un PT normal 48 horas despus de la intoxicacin no descarta la ingestin. Deben solicitarse otros labora-
119
ANTICOAGULANTES
torios como cuadro hemtico, hemoclasificacin,
pruebas de funcin heptica. El tiempo parcial de
tromboplastina PTT, concentracin de fibringeno
y el conteo de plaquetas pueden realizarse para
descartar otras causas de sangrado.
Paciente sintomtico: en pacientes con sangrado activo pueden restituirse concentraciones adecuadas de factores de la coagulacin
dependientes de vitamina K por medio de la
transfusin de plasma fresco congelado a dosis de 15 mL/kg. La administracin de vitamina
K1 por va intravenosa puede generar reacciones anafilactoides, por lo que se recomienda
utilizarla con precaucin; la dosis es 10 25
mg en adultos o 0.6 mg/kg en menores de
12 aos; se diluye en dextrosa libre de preservantes; la tasa de infusin no debe exceder 1
mg/minuto o 5% de la dosis total por minuto.
Pasar a va oral tan pronto sea posible.
Tratamiento:
1. Medidas de soporte:
Si el sangrado es significativo, tratar el shock
con transfusiones de glbulos rojos empaquetados para corregir la anemia y con plasma fresco congelado para corregir la coagulopata. Si se sospecha sangrado en el Sistema
Nervioso Central realizar interconsulta con el
servicio de neurociruga. Evitar el paso de
tubos endotraqueales, sonda nasogstrica o
de catter venoso central en la medida de lo
posible para evitar nuevos sitios de sangrado;
se deben evitar traumas adicionales en los
pacientes severamente anticoagulados. No
administrar medicamentos que potencialicen
el efecto anticoagulante.
4.
En pacientes con ingesta voluntaria debe solicitarse valoracin por el servicio de psiquiatra durante la misma hospitalizacin para determinar
riesgo suicida. Se recomienda, adems, tomar
prueba de embarazo a mujeres en edad frtil.
5.
2. Descontaminacin:
Si la va de ingreso es oral, la descontaminacin gastrointestinal puede ser realizada
en pacientes que presenten ingesta de una
cantidad que pueda poner en peligro la vida
y que se haya presentado hace pocas horas.
No se ha documentado la eficacia del uso de
carbn activado; pero ante la probabilidad de
circulacin entero - heptica de la warfarina
puede suministrarse a dosis de 1 mg/k si no
hay contraindicaciones para su administracin (como, por ejemplo, sangrado del tracto
gastrointestinal, pues interfiere con la observacin endoscpica).
Pacientes con INR <5.0 y sin sangrado significativo disminuir la dosis u omitir una dosis,
monitorizar el INR frecuentemente y dejar la
mnima dosis dentro de rango teraputico recomendacin (2C).
Pacientes con INR 5.0 y <9.0 omitir las siguientes dos dosis, monitorizar, y mantener
dosis bajas con INR en rangos teraputicos.
En pacientes con riesgo de sangrado omitir
una dosis y administrar 1 a 2.5 mg de Vitamina K1 oral.
Pacientes con INR >9.0 y <20 suspender tratamiento, administrar dosis de Vitamina K1 3
5 mg va oral y monitorizar.
Pacientes con INR >20 o en los que se requiera rpida reversin de anticoagulacin administrar Vitamina K1 10 mg intravenosos lento
(puede repetirse cada 12 horas si es necesario) y plasma fresco congelado.
3. Tratamiento especfico:
Paciente asintomtico: en pacientes que no
presenten sangrado activo debe realizarse
monitorizacin diaria del PT; si se evidencia
un incremento de 7 segundos en el PT en tres
das se recomienda administrar 2.5 mg/da de
Vitamina K1 (fitonadiona) intramuscular por 3
dosis.
120
Ausencia de sangrado
Hemorragia intracraneana
Hemorragia gastrointestinal
Intoxicacin voluntaria
Tomado de: Critical Care Toxicology.
Teratogenicidad:
Lecturas recomendadas:
1.
Goodman & Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico D.F.: Dcima
edicin. McGraw Hill, 2003.
2.
3.
Murray, Robert K, Mayes Peter A, et l. Bioqumica de Harper. Edicin nmero 15. Manual
Moderno. Mxico D.F. 2001.
4.
5.
6.
121
ANTICOAGULANTES
7.
Levine, Mark N.; Raskob, Gary; Beyth J., Rebecca; Kearon, Clive and Schulman, Sam.
Hemorrhagic Complications of Anticoagulant
Treatment: The Seventh ACCP Conference
on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
Chest 2004; 126; 287-310.
8.
Tait RC: Oral Anticoagulation in Pediatric Patients: Dose Requirements and Complications. Arch Dis Child 1996;74:228-231.
13. Boster, S.R, Bergin, J.L. Upper Airway Obstruction Complicating Warfarin Therapy. Ann
Emerg Med 1983: 12: 711-715.
9.
122
2.3. ANTICONVULSIVANTES
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
123
ANTICONVULSIVANTES
rganos diana. El AV es metabolizado fundamentalmente en el hgado, siendo excretado de 1-4%
por la orina sin metabolizar. Sus metabolitos sufren
posteriormente un proceso de glucuronoconjugacin y excrecin biliar con circulacin enteroheptica. A niveles teraputicos, la vida media del cido
valprico oscila entre 5 y 20 horas, pero en los casos
de intoxicacin puede ser incluso de 30 horas.
La carbamacepina (CBZ) fue sintetizada a principios de 1950; ha sido considerada como un frmaco efectivo y bien tolerado para el tratamiento de
varios tipos de alteraciones convulsivas, incluyendo
crisis generalizadas tonico-clnicas, simples parciales o convulsiones parciales complejas. Tambin
para el tratamiento de la neuralgia del trigmino y
del glosofarngeo y otras alteraciones afectivas. Los
niveles teraputicos oscilan entre 6-12 g/ml del
frmaco original y de 1-4 g/ml de su metabolito
epxido. La absorcin digestiva es rpida pero con
gran variabilidad individual, y debido a las diferentes preparaciones comerciales; est limitada por el
grado de disolucin del frmaco. Tiene circulacin
enterohpatica.
Nuevos anticonvulsivantes:
Felbamato: su mecanismo de accin no es del
todo conocido, aunque parece actuar a nivel del
receptor supramolecular del GABA. Indicado en el
tratamiento de los trastornos convulsivos parciales
en el adulto y en las convulsiones asociadas al sindrome de Lennox-Gastaut en los nios. El 90% de
la dosis oral administrada es absorbida, se une a
protenas plasmticas solo un 20-30%. El frmaco
sufre una metabolizacin parcial a nivel de hgado, excretndose sin metabolizar entre un 40-50%
del frmaco; la vida media es de aproximadamente 20 horas. Los efectos indeseables del felbamato incluyen cefalea, nuseas, dispepsia, vmitos,
somnolencia, anorexia, prdida de peso, constipacin o diarrea. Cuando el felbamato se aade a
otros anticonvulsivantes aumenta la incidencia de
ataxia y somnolencia. Tambin se ha descrito rash,
fiebre, agitacin, elevacin de las aminotransferasas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis
y sndrome de Stevens-Johnson.
Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan entre las 4 y 8 horas de su ingesta oral, aunque
puede tardar hasta 24 horas tras la ingesta de grandes dosis. Se une a las protenas plasmticas en un
75%. Su volmen de distribucin es de 0.8-1.4 l/Kg.
La vida media de eliminacin es de 18-65 horas
para los adultos y de 8-19 horas para los nios. Se
metaboliza en el hgado mediante un mecanismo
oxidativo. La biotransformacin de la CBZ da lugar a
ocho metabolitos, uno de los cuales (carbamazepina 10-11 epxido) es tan activo como el compuesto
original. La CBZ disminuye la capacidad de las neuronas centrales de mantener potenciales de accin
de descarga repetida a altas frecuencias.
Parece que la CBZ afecta las estructuras del tronco cerebral y el cerebelo, mediante un mecanismo
anticolinrgico central semejante a los antidepresivos tricclicos. Posee un efecto antidiurtico por aumento de la secrecin de la hormona antidiurtica.
Tiene un efecto estabilizador de membrana parecido al de la quinidina y la procainamida, pudiendo
suprimir los ritmos idioventriculares.
124
Manifestaciones clnicas:
Fenitona: el cuadro clnico de una intoxicacin
aguda o crnica es similar. Inicialmente afecta
a la funcin cerebelosa y vestibular, si aumenta
la concentracin se afecta la funcin cerebral.
Con niveles entre 20 y 40 g/ml la intoxicacin
es leve, pudiendo observarse como sntomas
ms frecuentes mareos, visin borrosa, diplopa
y nuseas; adems, se puede producir ataxia,
temblor, letargia, vmitos, dificultad para hablar,
las pupilas pueden estar normales o dilatadas y
nistagmo en todas direcciones. Con niveles ms
altos de frmaco el paciente estar confuso, con
alucinaciones o presentar un comportamiento sictico, progresando hasta que se produce
depresin del SNC, con pupilas que reaccionan
lentamente y disminucin de la respuesta de los
reflejos tendinosos profundos. Por encima de 90
g/kg la intoxicacin es grave y se produce coma
y depresin respiratoria. El electroencefalograma
muestra un enlentecimiento de la actividad alfa.
En pacientes intoxicados con dficit neurolgico
de base el cuadro clnico puede presentarse con
distona, discinesia, movimientos coreoatetsicos,
rigidez de descerebracin y un incremento en la
actividad convulsivante. En los casos de intoxicacin, la absorcin puede mantenerse hasta 7 das
despus; debido a la disminucin del vaciamiento gstrico y a la formacin de farmacobezoar, la
vida media se alarga.
La intoxicacin por cido valproico se caracteriza por una disminucin global de la funcin del
SNC y depresin respiratoria, as como una serie
de alteraciones metablicas, falla heptica, pancreatitis, aplasia de la serie roja, neutropenia y
alopecia. Hipotensin, taquicardia moderada,
disminucin de la frecuencia respiratoria y disminucin o elevacin de la temperatura corporal,
acidosis metablica con anin GAP aumentado,
hiperosmolaridad, hipocalcemia e hipernatremia,
hiperamonemia asociada con vmitos, letargia y
encefalopata que puede ocurrir incluso a niveles
teraputicos. Niveles sricos de 180 g/ml o mayores se asocian a coma y depresin respiratoria,
niveles por encima de 1.000 g/ml usualmente se
asocian con alteraciones neurolgicas graves, in-
125
ANTICONVULSIVANTES
cluyendo coma profundo y apnea, as como alteraciones metablicas graves (acidosis, hipocalcemia). Las complicaciones tardas de la intoxicacin
grave incluyen atrofia del nervio ptico, edema
cerebral, sndrome de distrs respiratorio del adulto y pancreatitis hemorrgica.
En la carbamazepina la mayora de los casos descritos de intoxicaciones agudas son de causa voluntaria. Los hallazgos clnicos sugestivos de una
intoxicacin incluyen la trada coma, sndrome
anticolinrgico y alteraciones del movimiento.
La intoxicacin por s misma no es grave, y salvo complicaciones sobreaadidas, los pacientes
se recuperan a las 48 horas, aun despus de la
ingesta de dosis masivas. En los casos descritos
de evolucin fatal, aparecen complicaciones respiratorias, siendo la ms frecuente la insuficiencia
respiratoria aguda por aspiracin del contenido
gstrico. A dosis elevadas producen reacciones
inmunolgicas e idiosincrsicas, las cuales son
responsables de la mayora de las muertes y se
producen durante tratamientos crnicos. Estos
efectos txicos incluyen supresin de la actividad
de la mdula sea, hepatitis, nefritis tubulointersticial, miocardiopata, hiponatremia y dermatitis
exfoliativa.
Tambin produce alargamiento del intervalo QT,
prolongacin del segmento P-R, QRS, as como
bloqueo cardiaco completo. El examen fsico revelar caractersticas comunes con la intoxicacin
por frmacos hipntico-sedantes aunque con mayor efecto sobre el sistema cerebelo-vestibular,
central y anticolinrgico perifrico y alteraciones
del movimiento caractersticas de la intoxicacin
por neurolpticos. Los signos y sntomas incluyen
hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria,
obnubilacin que progresar al coma, disminucin
o exaltacin de los reflejos tendinosos profundos
y disartria. El paciente puede estar tambin agitado, intranquilo, irritable, con alucinaciones o puede tener convulsiones. Los signos de la disfuncin
cerebelo-vestibular seran nistagmo, ataxia, oftalmopleja, diplopa y ausencia de los reflejos de
ojos de mueca. Los signos anticolinrgicos seran hipertermia, taquicardia sinusal, hipertensin,
retencin urinaria, midriasis e leo. Los hallazgos
fsicos debido a la alteracin de los neurotransmi-
126
Vigilar patrn respiratorio, debiendo ser intubados si estn hipxicos o hay riesgo de broncoaspiracin.
Va venosa canalizada
Las arritmias cardiacas en los casos de intoxicacin por fenitona suelen ser raras y se producen sobre todo en pacientes con cardiopatas de base; se deben evitar los antiarrtmicos
de la clase IB.
Las convulsiones se tratarn con benzodiacepinas y la administracin de un frmaco
anticonvulsivante diferente. No se debe administrar flumazenil en los pacientes con
antecedentes de convulsiones, ni siquiera
cuando las benzodiacepinas formen parte de
una intoxicacin por varias drogas. El uso del
flumazenil en estos casos puede incrementar
el riesgo de estatus epilptico.
La descontaminacin gastrointestinal incluir
lavado gstrico y administracin de carbn
activado. Como la fenitona tiene circulacion
enteroheptica, la administracin de dosis
mltiples de carbn activado incrementar la
tasa de eliminacin.
Debido a que la fenitona tiene un alto grado de unin a las protenas plasmticas y
se metaboliza a nivel del hgado, la diuresis
forzada, la hemodilisis y hemoperfusin no
tienen utilidad. En cido valprico se puede
utilizar la hemoperfusin y hemodilisis, la
cual tendra adems el efecto beneficioso
aadido de corregir las alteraciones metablicas secundarias a la intoxicacin. Debido a su
unin a las protenas plasmticas y a su metabolismo fundamentalmente hpatico, la diuresis forzada y las modificaciones del pH urinario no tendran utilidad. En CBZ no tienen
utilidad la diuresis forzada, dilisis peritoneal
o hemodilis, sin embargo, la hemoperfusin elimina aproximadamente un 5% de la
droga ingerida, y en algn caso se ha descrito que mejora la hipotensin y disminuye la
incidencia de arritmias. Podra considerarse
su utilizacin en casos de niveles plasmticos
elevados, complicaciones cardiovasculares o
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jones, A. Proudfoot A. Features and management of poisoning with modern drugs used
to treat epilepsy. QMJ 1998; 91 (5), 325-332.
8.
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php
9.
http://tratado.uninet.edu/c100305.html
127
2.4. ANTIDEPRESIVOS
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
Tabla No. 32. Clasificacin segn la estructura qumica de los antidepresivos cclicos
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
ANTIDEPRESIVOS HETEROCCLICOS
Amitriptilina
Amoxapina
Doxepina
Maprotilina
Clomipramina
Mianserina
Imipramina
Trazodona
Lofepramina
Viloxazina
Nortriptilina
Trimipramina
128
129
ANTIDEPRESIVOS
como del intervalo QT, es caracterstica tanto
de las dosis teraputicas como de la intoxicacin por este grupo farmacolgico, predisponiendo la prolongacin del QT al desarrollo
de torsades de pointes, descritas incluso a
dosis teraputicas.
130
Bloqueo colinrgico:
El efecto anticolinrgico de los antidepresivos policclicos contribuye al desarrollo de
taquicardia sinusal, hipertermia, leo, retencin urinaria, dilatacin pupilar y probablemente coma. De estos, el efecto ms importante es la hipertermia, la cual se produce
por una alteracin de la sudoracin que se
observa ms a menudo en pacientes con
una produccin excesiva de calor debido a
convulsiones repetidas, mioclonias o agitacin. Diversos estudios in vitro han sugerido
que la capacidad para inducir convulsiones
se encuentra relacionada con la inhibicin
de los receptores-GABA por parte de estos
medicamentos.
Bloqueo alfa:
A dosis teraputicas se produce un bloqueo
alfa que da lugar a vasodilatacin e hipotensin ortosttica. A dosis txica, la vasodilatacin arterial y venosa contribuye a la hipotensin.
Dosis txica:
La dosis txica se considera alrededor de 10 veces
la dosis teraputica.
Manifestaciones clnicas:
El cuadro de intoxicacin se caracteriza por tener
manifestaciones a nivel de:
131
ANTIDEPRESIVOS
los receptores colinrgicos. El tamao pupilar es variable, debido a la doble influencia
del bloqueo colinrgico y de los receptores
alfa. Las pupilas no reactivas a la luz han sido
descritas en raras ocasiones. Se disminuye la
sudoracin por lo que contribuye a la hipertermia. En casos severos causa depresin del
Sistema Nervioso Central y coma por efecto
depresor colinrgico.
3.
Electrolitos
Glicemia
Creatinina
Creatinfosfoquinasa (CPK)
Gases arteriales
Electrocardiograma
INCREMENTAN
LA
La hemodilisis y hemoperfusin no son tiles por tener una alta unin a protenas plasmticas con un amplio volumen de distribucin, por lo cual se asume que se fija a nivel
tisular de manera transitoria.
4.
MANEJO ESPECFICO:
La alcalinizacin mejora las alteraciones en
la conduccin. Si se aprecian alteraciones al
ECG se administrar Bicarbonato de sodio 1
2 mEq/kg IV, y repetir si es necesario hasta
mantener el pH arterial entre 7.45 y 7.55. El bicarbonato de sodio puede revertir los efectos
depresores de membrana por incremento de
las concentraciones extracelulares de sodio y
por efecto directo del pH en los canales rpidos de sodio.
Diagnstico:
MEDIDAS
QUE
ELIMINACIN:
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.
MANEJO SINTOMTICO
2.
DISMINUCIN DE LA ABSORCIN
Lavado gstrico.
132
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
Teece, C., Gastric lavage in tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J. 2003 Jan; 20
(1): 64.
5.
6.
2.5. ANTIHISTAMNICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social
Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
133
ANTIHISTAMNICOS
Los antihistamnicos se usan como antialrgicos,
sedantes, antinauseosos, anticinetsicos, antigripales y antitusgenos.
Los antihistamnicos de primera generacin o
antihistamnicos sedantes como Clorferinamina,
Difenhidramina, Prometazina y Triprolidina, muestran una pobre selectividad y marcados efectos
sedantes y anticolinrgicos, debido a que producen bloqueo en los receptores H1 del SNC. Los
-Difenhidramina 1mg/ml
Paidoterin descongestivo (100ml)
-Etanol 3%
-Hidroxicina 2 mg/ml
-Dexclorfenhidramina 2 mg/5ml
-Cetirizina 1 mg/ml
-Loratadina 1 mg/ml
134
135
ANTIHISTAMNICOS
causar aumento del complejo QRS y depresin
miocrdica similar a la de la sobredosis por antidepresivos tricclicos.
4.
5.
Tratamiento sintomtico:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Hipotensin: expansores de plasma isotnicos 10-20 ml/kg IV. Dopamina o Noradrenalina en infusin continua si no responde.
g.
Hipertermia: medidas fsicas, evitar la agitacin; si no responde, emplear benzodiacepinas para inducir relajacin muscular.
h.
Laboratorio:
Tratamiento:
El grado de toxicidad por dosis es muy variable.
Es ms importante la valoracin clnica en cada
caso.
1.
2.
3.
136
2.
3.
Klaassen D., Curtis. PhD. Toxicology: The basic science of poisons. Cassarett and Doulls.
New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division. Sixth Edition. 2001.
4.
5.
Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose. New York, USA. Lange Medical Books /
McGraw-Hill. 5a Edition.USA. 2007.
6.
137
2.6. FENOTIAZINAS
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
Generalidades:
Manifestaciones clnicas:
Hipo o hipertermia, midriasis, piel seca, hipotensin, prolongacin del QTc, arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a torsades de pointes), depresin respiratoria, prdida de
los reflejos larngeos con posible broncoaspiracin,
constipacin e leo, ictericia colestsica o mixta,
retencin urinaria, priapismo (raro), agitacin, depresin de sistema nervioso, coma, convulsiones,
sntomas extrapiramidales, crisis oculgiras, tendencia al opisttonos, hiperreflexia osteotendinosa
y sndrome neurolptico maligno.
Mecanismo de accin:
Dosis txica:
138
Laboratorio:
Hemograma, Ionograma, glucemia, BUN, creatinina, CPK, transaminasas, bilirrubinas, citoqumico
de orina, Rx de abdomen (las fenotiazinas an no
absorbidas son radioopacas), Radiografa de trax
y EKG.
6.
7.
Tratamiento:
Recomendamos seguir el manejo propuesto en
el captulo Manejo del paciente intoxicado en el
servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.
Realizar ABCD.
2.
Descontaminacin:
No inducir emesis (difcil lograrla por el efecto antiemtico y riesgo alto de broncoaspiracin).
3.
4.
Lecturas recomendadas:
1.
Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning. Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997.
2.
3.
4.
5.
139
2.7. BETABLOQUEADORES
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
alcanza entre 1 4 horas pero puede mantenerse una concentracin estable si se utilizan las
formas farmacuticas de liberacin sostenida o
retardada; la eliminacin en su mayora se hace
despus de ser metabolizados en hgado y slo
un porcentaje pequeo se elimina por va renal
sin cambios.
Mecanismo de accin:
Betabloqueadores cardioselectivos 1.
Betabloqueadores No cardioselectivos 1, 2.
140
Los antagonistas beta adrenrgicos se caracterizan por tener afinidad por los receptores beta
pero carecen de actividad intrnseca, es decir,
no son capaces de generar una sealizacin
transmembrana que facilite la produccin de
una respuesta celular. Sin embargo, algunos de
ellos como el pindolol y el metoprolol tienen la
propiedad de ser agonistas parciales, es decir,
de poseer una leve actividad intrnseca denominada Actividad Simpaticomimtica Intrnseca
(ASI), que le permite ser utilizados en situaciones especiales donde los efectos adversos son
intolerables para el paciente o agravan una condicin patolgica concomitante.
Vida
media (h)
Liposo
lubilidad
AEM
ASI
Biodisponibilidad
(%)
Rango
dosis (mg)
3-5
3.65
++
25
40 - 480
Nadolol
10 - 20
0.7
3.5
80 - 240
Carvedilol*
7 - 10
Pindolol
3-4
1.5
+++
200 - 800
Betabloqueadores
No cardioselectivos
Propranolol**
Labetalol*
6.25 - 50
90
5 60
Timolol
2-4
20 - 80
Sotalol
5 - 15
160 - 480
Metoprolol
3-7
100 - 450
Acebutolol
3-6
400 - 800
Cardioselectivos
Dosis txica:
La respuesta que manifiestan los pacientes a la
sobredosis es variable de acuerdo a la patologa
de base, las caractersticas farmacocinticas y al
agente bloqueador que se haya ingerido, pudindose presentar reacciones fatales.
Aunque no se tienen definidos unos lmites claros, se podra decir que el ingerir 2 3 veces la
dosis teraputica, se puede considerar como un
alto riesgo de toxicidad. El betabloqueador que
se considera de menor riesgo es el pindolol por
tener una mayor actividad simpaticomimtica intrnseca.
Manifestaciones clnicas:
1.
2.
3.
141
BETABLOQUEADORES
no cardioselectivos en pacientes con antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) o asma bronquial, en los
cuales se incrementa el tono del msculo liso
bronquial al realizar el bloqueo de los receptores beta 2 bronquiales.
FRMACOS ESPECFICOS
a.
b.
Laboratorio:
c.
Se deben realizar anlisis paraclnicos como electrolitos, glucemia, BUN, creatinina, gases arteriales y electrocardiograma.
d.
Isoproterenol en infusin: En caso de la Torsan de Pointes por ingestin de sotalol en dosis de 0.5 - 1 mcg/min IV. Nios: 0.1 mcg/kg/
min. Las preparaciones se pueden degradar
o tornarse oscuras por exposicin a luz, aire o
calor.
4.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.
142
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
5.
2.8. CALCIOANTAGONISTAS
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
Derivados dihidropiridnicos
Nifedipina
Diltiazem
Este grupo farmacolgico se caracteriza por tener
un alto efecto de primer paso, por ligarse a las
protenas plasmticas en una proporcin mayor al
90% y por tener biotransformacin heptica.
Mecanismo de accin:
Los calcioantagonistas se caracterizan por unirse a un sitio especfico en los canales de calcio
tipo L los cuales son dominantes en la musculatura lisa vascular y en el corazn. El bloqueo
que se hace a los canales opera desde el lado
interno de la membrana, y es ms eficaz cuando
la membrana se encuentra en estado de despolarizacin.
Isradipina
Nitrendipina
Amlodipino
II-
Calcioantagonistas No Dihidropiridnicos
Verapamilo
Dosis txica:
La toxicidad se incrementa especialmente en
aquellos pacientes que estn recibiendo calcioantagonistas de vida media prolongada o aquellos
que tienen presentaciones farmacuticas de liberacin sostenida.
143
CALCIOANTAGONISTAS
Tabla No. 35. Parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de los calcioantagonistas
Calcioantagonistas
Vida media
(h)
Efecto
farmacolgico
Rango
dosis (mg)
Presentacin
No dihidropiridnicos
RAM
Rash
Amlodipino
30 50
Vasodilatacin
2.5 10
Tabletas
Cefalea
Nifedipino
25
Vasodilatacin
30 - 120
Cpsulas, OROS
Constipacin
Nitrendipino
2 20
Vasodilatacin
40 80
Tabletas
Vasodilatacin
5 - 25
Isradipino
Edemas
Tabletas, SRO
Dihidropiridnicos
Verapamilo
28
120 - 480
Tabletas
Diltiazem
46
90 - 360
Tabletas
Manifestaciones clnicas:
Depresin
cardaca
144
1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.
1.
2.
3.
4.
5.
3.
Frmacos especficos
a.
b.
c.
d.
Lecturas recomendadas:
145
Generalidades:
146
Principio
Activo
Dosis Usual
Vida media
Va
Observaciones
33 h
oral
30h
oral
oral
oral
Por ser comprimidos con cubierta entrica, no masticar. En ancianos hay una
disminucin del aclaramiento del 50%.
Si la dosis diaria supera los 100 mg da,
fraccionar en 2 a 3 tomas diarias. Administrar preferentemente por la noche
20 mg c/24 h.
CITALOPRAM
ESCITALPRAM
Dosis Mx.= 20 mg/da.
20 mg c/24h.
FLUOXETINA
FLUVOXAMINA
4-6 das
(fluoxetina)
4-16 das
(metabolito)
19-22h
20mg c/24h
PAROXETINA
No masticar.
. 21h
oral
26h
oral
20 mg/da (ancianos)
50 mg c/24h
SERTRALINA
Dosis Mx. = 200 mg/da
Traducido y modificado de: Ficha Farmacolgica: Antidepresivos. Rev Mult Gerontol 2005; 15(4): 257.
147
Manifestaciones clnicas:
Pueden cursar sin clnica o presentar:
1.
Sntomas digestivos
Nuseas y emesis secundarios al leo o la baja
motilidad intestinal.
2.
Sntomas neurolgicos
Agitacin, temblores, ataxia, convulsiones y
alteracin del estado de conciencia (sedacin
y coma). La sobredosis de sertralina produce
somnolencia, nuseas, emesis, taquicardia
sinusal, ansiedad y midriasis con ingesta entre 500 mg a 6 gramos. Se ha observado que
el compromiso neurolgico es un hallazgo
relativamente temprano, mientras que las
anormalidades en el ECG son raras y suelen
presentarse despus de 24 horas de la ingesta del ISRS. La sobredosis de fluoxetina puede
ocasionar convulsiones entre las 8 y 16 horas
postingesta. La sobredosis de fluvoxamina,
incluso ingerida en cantidades relativamente
pequeas, puede producir en nios cuadros
graves con coma profundo e hipotensin persistente. La sobredosis de trazodone produce
bloqueo perifrico alfa adrenrgico lo que
puede resultar en hipotensin y priapismo.
Puede ocurrir depresin respiratoria si se
acompaa de la ingesta de alcohol u otras
sustancias psicoactivas.
3. Efectos Cardiovasculares
Usualmente son mnimos, como taquicardia
sinusal y menos frecuentemente arritmias o
148
Alteracin del tono muscular o actividad muscular (incoordinacin motora, temblores, hiperreflexia, mioclonias, rigidez).
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.
2.
3.
4.
5.
Existen reportes de manejo del SS con ciproheptadina, metisrgida, betabloqueantes, nitritos y clorpromacin, pero su utilidad no es
del todo clara:
6.
149
8.
9.
New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division. Sixth Edition, 2001.
3.
4.
5.
Otero, M. J. et l. Servicio de Farmacia-Hospital Universitario de Salamanca, Farmacocintica Clnica de los Inhibidores Selectivos de La
Recaptacin de Serotonina. Farm. Hosp 1996;
20 (2): 73-85.
6.
7.
8.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
150
Generalidades:
2.
3.
4.
Oleandro
5.
6.
Algodoncillo
Los glucsidos se caracterizan por tener una ventana teraputica estrecha, que los hace sensibles
a cualquier modificacin en su biodisponibilidad
al administrarse por va oral y puede verse afectada por bacterias entricas capaces de inactivarla y
reducirla notoriamente.
Frmacos
Biodisponibilidad
(%)
Vida media
(Horas)
Unin
protenas(%)
Porcentaje
Metabolizado
Digoxina
75
40
20 - 40
6.3
<20
Digitoxina
>90
168
>90
0.6
>80
151
GLUCSIDOS CARDACOS
Debido a la gran liposolubilidad de la digitoxina y
de la digoxina, sufren circulacin enteroheptica
al igual que los metabolitos cardioactivos, hasta
que se van haciendo hidrosolubles para ser eliminados por va renal.
3.
Mecanismo de accin:
Diagnstico:
Tratamiento:
Dosis txica:
La ingestin de una dosis de un 1mg en nios
o de 3 mg en adultos es suficiente para que las
concentraciones sricas se encuentren por encima del rango teraputico; sin embargo, los nios
parecen ser ms resistentes a los efectos cardiotxicos de los cardenlidos.
Manifestaciones clnicas:
1.
2.
152
Se debe seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio
de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.
a.
b.
c.
d.
Tratar las taquiarritmias ventriculares con lidocana o fenitona. Evitar la quinidina, procainamida u otro tipo de antiarrtmicos.
e.
a.
b.
3.
Frmacos especficos
Fragmentos Fab de anticuerpos especficos de
digoxina estn indicados para la intoxicacin y
arritmias sintomticas que no responden al tratamiento anotado. Estos fragmentos se unen
rpidamente a la digoxina y restringen la distribucin de la digoxina y otros glucsidos cardacos. El complejo inactivo se elimina por orina. (Ver tabla de antdotos). Si se desconoce
la cantidad ingerida y la intoxicacin presenta
sntomas de toxicidad severa, se recomienda
aplicar 10 viales en intoxicacin aguda y 5 en
intoxicacin crnica con sntomas severos. Administrarlos intravenosos durante 30 minutos
segn las instrucciones que trae el empaque.
4.
a.
La digitoxina, que tiene un pequeo volumen de distribucin y una extensa circulacin enteroheptica, tambin se puede ver
beneficiada del carbn activado administrado repetidamente.
Lecturas recomendadas:
1.
Goldfrank, R. Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA: McGrawHill Medical Publishing Division. 8th Edition.
2006.
2.
3.
4.
153
Generalidades:
FRMACOS
Biodisponibilidad
(%)
Vida media
(Horas)
Unin
protenas (%)
Volmen
distribucin
(L/kg)
Excrecin
urinaria (%)
Rango Dosis
recomendada
(mg)
95
4 - 12
90
1.0
16
50 - 200
Ibuprofeno
98
99
0.12
<1
600 - 2400
Fenoprofeno
90
2.5
99
0.08
30
900 - 2400
Naproxeno
99
12 -15
99
0.1 0.35
<1
500 1000
Ketorolaco*
80
99
0.25
58
30 - 120
Diclofenaco*
95
1-2
99
0.13
<1
75 - 150
154
FRMACOS
Biodisponibilidad
(%)
Vida media
(Horas)
Unin
protenas (%)
Volmen
distribucin
(L/kg)
Excrecin
urinaria (%)
Rango Dosis
recomendada
(mg)
99
35 - 90
99
0.12
4 - 10
20
Nabumetona
__
26 - 92
99
0.25
600 - 1200
90
11
95
62
100 - 400
Rofecoxib
__
17
87
72
12.5 - 50
Mecanismo de accin:
El efecto antiinflamatorio se fundamenta en la
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y
tromboxanos por inhibicin de la ciclooxigenasa
(COX). Los primeros AINEs tenan capacidad inhibitoria sobre las dos isoforams de la COX, pero los
ms recientes muestran mayor selectividad por la
COX2, como son el Rofecoxib y Celecoxib.
El efecto txico se asocia con cambios hemodinmicos, pulmonares, sobre el sistema nervioso central (SNC) y con disfuncin heptica dependiendo
del frmaco involucrado. Todos estn relacionados con efectos sobre la mucosa gastrointestinal
al inhibir las prostaglandinas citoprotectoras y/o
por su efecto directo debido al carcter cido de la
molcula de los AINEs.
Dosis txica:
Por la diversidad de los parmetros cinticos de
los AINEs, especialmente en lo que se refiere a
la vida media, es difcil precisar una dosis txica,
pero se puede afirmar que los sntomas significativos ocurren cuando se ha ingerido 5 10 veces
las dosis teraputicas.
tracto gastrointestinal como naseas, vmito, dolor abdominal y algunas veces hematemesis.
Con agentes como piroxicam, fenilbutazona, ibuprofen o fenoprofen se pueden presentar convulsiones, coma, falla renal, insuficiencia respiratoria,
disfuncin heptica, hipoprotrombinemia y acidosis metablica.
El uso de dipirona est asociada con agranulocitosis y otras discrasias sanguneas.
Informacin sobre casos clnicos de sobredosis
con inhibidores selectivos de COX-2 es limitada
pero se asocia en los estudios preclnicos con
hipertensin, falla renal, depresin respiratoria y
coma; adems, a pesar de su selectividad se asocian con lesin de mucosa gstrica.
Laboratorio:
Aparte de una buena historia clnica se debe solicitar electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, pruebas de funcin heptica, tiempo de protrombina
y parcial de orina.
Tratamiento:
Manifestaciones clnicas:
La sobredosis de AINEs puede pasar de forma asintomtica o manifestar sntomas moderados sobre
155
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.
a.
b.
c.
d.
2.
b.
La administracin frecuente de carbn activado puede ser til para el caso de intoxicacin con piroxicam, meloxicam, fenilbutazona y oxifenbutazona.
c.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
5.
La hemodilisis, dilisis peritoneal y la diuresis forzada no son efectivas para este tipo
de intoxicacin, por la alta unin a protenas
plasmticas y su extenso metabolismo.
3.
Frmacos especficos
En pacientes que se encuentre prolongacin
del tiempo de protrombina se debe usar vitamina K.
4.
a.
La hemoperfusin con carbn activado puede ser efectiva para la intoxicacin por fenilbutazona.
156
2.12. HIERRO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
157
HIERRO
tancia en la severidad de la intoxicacin, dando
lugar a disfuncin heptica que se manifiesta
con elevacin de transaminasas, ictericia, esteatosis, hiperamonemia, coagulopatas por depresin
de los factores de coagulacin II, VII, IX y X que
se presentan 2 7 das postingestin e incluso
encefalopata heptica.
El miocardio presenta inotropismo negativo secundario a la cardiotoxicidad de los radicales libres
generados en el metabolismo de hierro. Adems
interfieren en la produccin de ATP mitocondrial
Preparaciones
Comunes
Hierro
Elemental
Nombre Comercial
en Colombia
Presentacin
Aditivos
Sulfato Ferroso
20%
Ferro F 800
Tabletas x 525mg
Fumarato Ferroso
33%
Florofer 1000
Cpsulasx 366mg
Gluconato Ferroso
12%
Ferrovital NF
Solucin oral
Nicotinamida, Vitamina B6,
200mg/100mL. FrasB1 y B2.
co de 180 o 360mL
Cloruro Frrico
20%
Cloruro Frrico en
Solucin
Solucin al 42% a
granel en camiones cisterna.
Tabla modificada tomada de: Leikin Jerrold and Paloucek Frank. Poisoning & Toxicology Handbook. 3a. Edicin, 2000, 697.
Dosis txica:
Humanos:
158
TIEMPO DE PRESENTACIN
I Gastrointestinal
30 minutos 6 horas
II Latencia
2 8 horas
III Choque
2 48 horas
IV Hepatotoxicidad
12 24 horas
V Obstruccin Intestinal
1 7 semanas
Tomado de: Bryant S. and Leikin J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagnosis and Management of
the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 689.
Manifestaciones clnicas:
Laboratorio:
159
HIERRO
Tabla No. 41. Niveles sricos de Hierro
Valores Normales
50 175 g/dL
Toxicidad Severa
Toxicidad Letal
>1.000 g/dL
160
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
DESCONTAMINACIN:
Lavado gstrico: se debe realizar con solucin salina normal; no se recomienda el uso
de carbn activado debido a que el hierro es
adsorbido pobremente por ste y tampoco el
uso de soluciones fosfatadas porque pueden
producir hipernatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia. Adems el uso de bicarbonato de
sodio y deferoxamina favorecen la disolucin
del hierro y potencia su absorcin a nivel gastrointestinal, por lo que no se recomienda el
uso de estas sustancias.
Catrticos: administrar oral o por sonda nasogstrica polietilenglicol (Nulytely) a 15 ml/
kg/h hasta que el efluente rectal sea claro y
no exista evidencia radiolgica del txico en
el tracto gastrointestinal.
ANTDOTO:
Deferoxamina se utiliza cuando los niveles
sricos de hierro superan los 450 - 500 g/dL,
en pacientes sintomticos con niveles sricos
4.
5.
Baranwal, A. and Singhi, S. Acute iron poisoning: Management Guidelines. Indian Pediatrics 2003; 40: 534 540.
6.
7.
Robertson, A. and Tenenbein, M. Hepatotoxicity in acute iron poisoning. Human & Experimental Toxicology 2005; 24: 559 562.
8.
Lecturas recomendadas:
1.
Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby. 2005.
2.
3.
Manoguerra A., Iron. Poisoning & Drug Overdose, Specific Posions and Drugs: Diagnosis
and Treatment, 2004.
161
2.13. ANTIDIABTICOS
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa,
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
Tiempo de
inicio (H)
Tiempo Maximo
(Tmax h)
INSULINAS
Insulina cristalina
0.5 - 1
2-3
5-7
NA
Insulina NPH
0.5
8 - 12
18 - 24
NA
Insulina Lispro
0.25
0.5 1.5
68
NA
SULFONILUREAS
Glibenclamida
Tolbutamida
Glipizida
162
0.5
24
99
5-8
6 12
96
0.5
1- 2
<24
98
FRMACO
Tiempo de
inicio (H)
Tiempo Maximo
(Tmax h)
BIGUANIDAS
Metformina
2.5 6
MEGLITINIDAS
Repaglinida
0.5
1 1.5
2-4
95
Nateglinida
0.25
1-2
24
95
GLITAZONAS O TIAZOLIDINDIONAS
Pioglitazona
2-4
3-7
90
Rosiglitazona
1 3.5
3-4
98
NA
NA
Mecanismo de accin:
Dosis txica:
a.
b.
c.
La insulina puede ocasionar coma hipoglicmico severo con secuelas neurolgicas cuando se
ha inyectado 800 3.200 unidades.
d.
Manifestaciones clnicas:
e.
Glitazonas: son agonistas del receptor nuclear activado por el proliferador de peroxisomas gamma (PPARg).
f.
163
ANTIDIABTICOS
La acidosis lctica, causada por metformina puede empezar de forma inespecfica con debilidad,
malestar general, vmito y dificultad respiratoria.
Laboratorio:
La determinacin de niveles sricos de los agentes antidiabticos realmente tiene poca utilidad
para el manejo clnico de la intoxicacin.
Se requiere de otros exmenes paraclnicos como niveles de glucosa, electrolitos, magnesio y determinacin de etanol para descartar hipoglicemia por bebidas alcohlicas. Si se sospecha acidosis lctica se
debe solicitar niveles de lactato en sangre venosa.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
b.
4.
a.
b.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.
a.
b.
2.
a.
b.
c.
3.
Frmacos especficos
a.
164
Lecturas recomendadas:
1.
Lorenzo, P. Velsquez. et l. Farmacologa bsica y clnica. Buenos Aires: 17 edicin. Panamericana, 2004.
2.
3.
4.
5.
2.14. LITIO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
l litio es un in metlico del grupo IA de la tabla peridica al igual que el sodio y el potasio.
Pertenece al grupo de metales alcalinos; es
el ms liviano de ellos. Es abundante en algunas
aguas minerales de manantiales alcalinos. Como
metal, no se halla libre en la naturaleza, sino como
compuesto de sales. Se desconoce su funcin fisiolgica en el organismo, pero se encuentra en
concentracin de 10 a 40 microgramos/litro. Se
atribuye el descubrimiento del litio a Afwerdson en
Suecia, en 1817. Es en 1949 cuando se descubren
sus propiedades antimanacas y se generaliza su
utilizacin por psiquiatra. Debido a su bajo ndice
teraputico (0,8 a 1,2 mEq/L), con relativa facilidad
pueden producirse situaciones de sobredosificacin o intoxicacin teraputica. La frecuencia de intoxicaciones voluntarias tambin ha aumentado a
lo largo de los aos con la creciente disponibilidad
del frmaco.
Nombres Comerciales: Como carbonato de litio:
Theralite, Carbolit 300, Eskalith, Carboron, Duralith,
Eskalith, Lithane, Lithobid, Lithonate, Lithotabs.
165
LITIO
es del 50% de la plasmtica, atraviesa libremente
la placenta. La eliminacin se realiza en dos fases:
una inicial, cuya duracin oscila entre 6 y 12 horas
(30-60%) y una lenta de 10-14 das. El litio pasa a
la leche materna entre un 30 y 100%. El volumen
de distribucin es aproximadamente de 0,7-1 L/kg,
primero en el espacio extracelular y a partir de la 6
hora en el compartimento intracelular, lo cual explica la poca sintomatologa inicial a pesar de niveles
altos de litio en sangre. Su distribucin dentro del
compartimento tisular y fuera de l puede tardar
hasta 25-30 horas con dosis teraputicas de los preparados de liberacin sostenida y ms an cuando
se ingiere una sobredosis del frmaco. La eliminacin de litio en el sudor es mayor que la de sodio.
Por lo tanto, en condiciones de intensa sudoracin,
la concentracin sangunea de litio tiende a declinar. A diferencia de la mayora de los psicofrmacos, el litio no presenta metabolitos activos.
La eliminacin es renal en el 95% de los casos; el
5% restante se elimina por la saliva, heces y sudoracin. El tbulo proximal reabsorbe alrededor del
80% del litio filtrado contra gradiente de concentracin como el sodio y la reabsorcin aumenta
en forma notoria en los estados de hiponatremia.
Cuando se interrumpe un tratamiento, el litio se
elimina de forma rpida, los niveles plasmticos
caen en las primeras 12-24 horas, mantenindose
este ritmo de eliminacin por 5-6 das. Un aumento en la carga de sodio incrementa la eliminacin
de litio. Por esto ante niveles txicos de litio, las
primeras medidas teraputicas consisten en administrar sal comn o soluciones salinas por va parenteral. En sntesis, la farmacocintica del litio es
variable, pero es estable en un mismo individuo.
Se deben siempre tener en cuenta las modificaciones por cambios hidroelctricos y las posibles
interacciones con los otros frmacos.
Los factores ms importantes que predisponen a
la intoxicacin son: infecciones, deshidratacin,
insuficiencia renal, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y diurticos.
Se pueden distinguir tres formas de intoxicacin:
166
La intoxicacin por litio puede afectar a cualquier rgano pero principalmente al Sistema Nervioso Central
y renal. En las formas severas aparece insuficiencia renal, convulsiones, coma, choque y muerte.
Dosis txica:
Los niveles teraputicos del litio estn comprendidos entre 0,8 y 1,25 mEq/L; debido a este estrecho margen teraputico los casos de toxicidad son
frecuentes. Rango teraputico: dosis mnima 450
mg/da o dosis mxima 1.800 mg/da. Los pacientes anormalmente sensibles al litio pueden exhibir
signos de toxicidad con niveles sricos de 1 a 1,5
mEq/L. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/L.
En pacientes ancianos o con algn grado de patologa renal que altere la excrecin de la droga deben
emplearse dosis menores que las habituales. En estos pacientes la vida media del litio est aumentada
por lo que la litemia deber solicitarse luego de cinco vidas medias, es decir, a los 7 o ms das.
Mecanismo de accin:
An no se tiene totalmente claro cul sera el
mecanismo de accin del litio; sin embargo, por
ser un catin monovalente compite con otros
cationes monovalentes y bivalentes en distintos
sitios incluyendo la membrana celular, donde
cruza a travs de los canales de sodio, y en altas
concentraciones bloquea los canales de potasio.
Adems, acta a nivel de sitios de unin celular
que son sensibles a cambios de concentracin de
cationes.
Los mecanismos de accin del litio pueden agruparse de la siguiente manera:
A. Efectos sobre el ritmo circadiano
Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueo-vigilia, temperatura corporal, secrecin de corti-
Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por
litio varan mucho segn los niveles sricos del frmaco, las enfermedades de base del paciente, la
ingesta simultnea de otros agentes, el estado de
hidratacin y la cronicidad de la sobredosis. Los
principales efectos clnicos corresponden al SNC,
los riones y el corazn.
INTOXICACIN AGUDA. En casos de intoxicacin
aguda la sintomatologa va a depender de la magnitud de la misma; as, en los casos leves aparece letargia, fatiga, alteraciones de la memoria y
temblor fino. En los casos moderados confusin,
agitacin, delirium, hiperreflexia, hipertensin
arterial, bradicardia, coma, nistagmus, ataxia, fasciculaciones musculares, sndromes extrapiramidales, coreoatetosis y temblores bruscos. En las
intoxicaciones graves aparece bradicardia, hipotensin, convulsiones, coma, hipertermia y muerte. Se han documentado alteraciones de la memoria y dficit neurolgicos a largo plazo despus
de la intoxicacin por litio.
Debido al paso lento del litio del interior al exterior
de la neurona, la sintomatologa neurolgica puede coincidir o incluso empeorar en el tiempo con
un descenso de los niveles de litio plasmticos.
En cuanto a las manifestaciones cardiovasculares,
los cambios en el ECG son similares a los que se
presentan en las hipokalemias.
INTOXICACIN CRNICA. Los pacientes en tratamiento crnico tienen una disminucin gradual
del ndice de filtracin glomerular y un defecto de
la capacidad de concentracin del rin resistente a la vasopresina. Estas alteraciones producen
deshidratacin y agravan la intoxicacin. Se puede observar hipotensin, arritmias y alteraciones
electrocardiogrficas consistentes en aplanamiento de la onda T, prolongacin del QT y ondas U.
Tambin se producen nuseas, vmitos y diarrea.
Otros efectos secundarios son visin borrosa,
nistagmus, sequedad de boca, hipertermia o hipotermia y debilidad muscular. Los pacientes en
tratamiento crnico y sobredosis tienen mayor
riesgo de complicaciones.
167
LITIO
Reacciones adversas:
1.
2.
3.
4.
168
Renales: atrofia glomerular y fibrosis intersticial, que revierten si se suspende el litio; poliuria que puede ir acompaada por nicturia,
pero rara vez por incontinencia urinaria. La
polidipsia es secundaria a los cambios de la
fisiologa renal. El litio inhibe la accin de la
hormona antidiurtica.
Cardiovasculares: alrededor del 15% de los
pacientes tratados y dependiendo de la dosis
pueden aparecer alteraciones electrocardiogrficas en las primeras semanas; permanecen constantes o bien desaparecen de forma
espontnea. Con litemias en niveles txicos
se han descrito arritmias de distinto tipo,
cambios reversibles en la funcin del ndulo sinusal, taquicardia sinusal, bradicardia,
bloqueos aurculo-ventriculares, extrasstoles
ventriculares, fibrilacin ventricular, etc.
Tiroides: la incidencia de efectos en el nivel
tiroideo -ms comn en la mujer- oscila entre
el 5 y el 15% de los pacientes tratados a largo
plazo. El mecanismo subyacente es la disminucin de la liberacin de hormona tiroidea
(hipotiroidismo subclnico). El litio impide la
captacin de yodo por la glndula tiroides y
la accin de la hormona hipofisaria tirotrofina
(TSH) sobre la tiroides. Produce la disminucin de los niveles T3, T4 y aumento de la TSH
y de la respuesta de la TSH a la TRH.
Neurolgicos: en el comienzo del tratamiento pueden aparecer trastornos leves como
letargo, disforia y disminucin de la espontaneidad. Pero el efecto secundario caracterstico del litio es un temblor fino en las manos,
que se agrava con el cansancio, la ansiedad
y la cafena y puede entorpecer la realizacin
de tareas delicadas. Disminuye con el pasar
del tiempo. El temblor distal es ms frecuente
en pacientes con antecedentes de temblores
esenciales o familiares. La debilidad muscular
desaparece de forma espontnea y no necesita tratamiento; se han descrito sntomas
Aumento de peso: es un ndice de la mejora clnica del enfermo. Produce aumento del
apetito y de la ingesta alimentaria -en especial hidrocarbonada- por causas que an se
desconocen. Tambin produce una modificacin del metabolismo de carbohidratos, que
provoca una curva de tolerancia a la glucosa
de tipo diabtico.
6.
7.
8.
Metabolismo mineral: el litio puede reemplazar al sodio en algunos mecanismos de transporte activo, pero es extrado del interior de
las clulas con menos eficacia que el sodio.
En el primer da, despus de la administracin
de litio se produce eliminacin aumentada
de sodio en la diuresis. Del tercero al quinto
da se retiene sodio. Entre los pacientes tratados con litio, se hall un aumento del potasio
corporal en manacos y un descenso en depresivos. El litio aumentara los niveles sricos
de magnesio. El aumento del calcio srico se
observa despus del tratamiento con litio,
por aumento de la reabsorcin renal, pero sin
manifestaciones clnicas.
Implicaciones en la gestacin
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.
No existe un antdoto especfico para la intoxicacin por litio; el tratamiento es de soporte. Para corregir la deshidratacin se debe
usar la hidratacin parenteral.
2.
3.
4.
5.
6.
Interacciones medicamentosas
Los diurticos tipo tiazida elevan los niveles plasmticos de litio entre un 30% a 50%. Este tipo de
diurtico acta a nivel del tbulo distal produciendo deplecin del sodio, lo que disminuye la eliminacin de litio. La furosemida, diurtico de asa,
pareciera no tener un efecto directo sobre el nivel
de litio. La amilorida, diurtico ahorrador de potasio, no interacta con el litio de manera importante. Sin embargo, siempre se debe monitorear la
litemia cuando se comienza un tratamiento con
un diurtico, por el potencial cambio en el lquido
corporal total.
Otros medicamentos que elevan la litemia son los
antiinflamatorios no esteroidales (como por ej.: el
cido mefenmico, piroxicam e ibuprofeno), los
antihipertensivos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (como por ej.: el ena-
169
LITIO
lapril) y algunos antibiticos como son la ampicilina, tetraciclina y espectomicina. La aminofilina y
teofilina disminuyen la litemia ya que aumentan
la excrecin de litio. Al asociar el litio con clozapina habra un probable aumento en el riesgo de
agranulocitosis.
El verapamilo, bloqueador del canal de calcio, aumenta la cardiotoxicidad al asociarlo con litio. En
cuanto a la combinacin de antidepresivos con
litio, se ha visto que se produce un efecto antidepresivo sinrgico muy til en el caso de pacientes
con depresin resistente a tratamiento habitual.
Adems de este efecto, en el caso de los inhibidores de la recaptacin de la serotonina como son
la fluoxetina, sertralina y fluvoxamina, se ha visto
que producen un aumento de la litemia con posible neurotoxicidad y sndrome serotoninrgico.
Al asociarlo con la carbamazepina y el cido valproico, se produce un efecto sinrgico en la estabilizacin del nimo. A pesar que en el pasado ha
habido reportes en que la asociacin de litio con
neurolpticos (especialmente haloperidol) producira un aumento de la neurotoxicidad, incluyendo el sndrome neurolptico maligno, la mayora
de los investigadores ha concluido que es una
asociacin segura, usando dosis habituales. De
hecho, esta es una combinacin usada en forma
frecuente por la mayora de los casos clnicos, sin
observarse efectos adversos severos.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
170
Brgel Aguilera, Laura. Protocolos para el manejo del paciente intoxicado. Organizacin
Panamericana de la Salud. Washington D. C.:
2001, 157-158.
Cabrera Bonet, Rafael. et l. Toxicologa de los
psicofrmacos. Madrid: Mosby Year Book. Di-
Brent, Jeffrey. M.D. PhD, et al. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, Pennsylvania. USA. Elsevier Mosby. p. 523-530.
6.
7.
8.
9.
Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose. New York, USA. Lange Medical Books /
McGraw-Hill. 5a Edition, 2007
2.15. METOCLOPRAMIDA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesoria Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
a metoclopramida es un medicamento de
origen sinttico (4-amino-5-cloro-N-2-metoxibenzamida), derivada del cido para-aminobenzoico; es una clorobenzamida. Qumicamente no tiene relacin con la fenotiazina, pero se
conoce que sus efectos adversos son semejantes
a los producidos por aquella. Este medicamento
tiene efecto antiemtico y proquintico, por lo
cual controla la emesis en pacientes postquirrgicos, durante y despus de la quimioterapia y
radioterapia en pacientes con cncer, sobre todo
cuando se utilizan agentes emetgenos como
cisplatino o ciclofosfamida. En el embarazo se usa
ante vmito severo o persistente, administrndose slo cuando los beneficios esperados superen
los peligros potenciales no identificados para el
feto. Como antiemtico en la administracin de
medios de contraste en exmenes radiolgicos.
Cuando se requieren antdotos por va oral, dosis
repetidas de carbn activado o irrigacin intestinal pueden controlar las nuseas y el vmito persistente y estimular la actividad intestinal en pacientes con leo. Tambin es til en el tratamiento
171
METOCLOPRAMIDA
minndose por orina hasta 39% sin cambios y por
bilis, en heces.
Presentacin: Clorhidrato de metoclopramida
5mg/ml, viales de 2-10-30-50 y 100 ml. Viales libres
de preservativos de 2-10 y 30 ml y ampolletas de
2 y 20 ml.
Mecanismo de accin:
Acta a dos niveles: perifrico potenciando la accin de la acetilcolina en las terminaciones muscarnicas. Y como antagonista de los receptores D2
de dopamina centrales y perifricos, en la zona
gatillo (trigger) del quimioreceptor, suprimiendo
el centro del vmito. La mayora de los efectos son
relacionados con la dosis.
Aumenta la respuesta tisular a la acetilcolina en el
tracto gastrointestinal superior, al parecer promoviendo la descarga de este neurotransmisor desde las neuronas mientricas, causando aumento
de la motilidad del msculo liso desde el esfago
hasta la parte proximal del intestino delgado. As
se acelera el vaciamiento gstrico, al disminuir la
relajacin receptiva en la parte superior del estmago e incrementar las contracciones antrales.
No aumentan las secreciones biliares o pancreticas. Tambin acelera el trnsito del contenido intestinal desde el duodeno hasta la vlvula ileocecal e incrementa la presin del esfnter esofgico
inferior. Tiene poco efecto en la secrecin gstrica
o la motilidad del colon. La vagotoma no suprime
los efectos de la metoclopramida. Tiene efecto
agonista serotoninrgico (5HT4) mixto.
La metoclopramida es un inhibidor dbil y reversible de la colinesterasa; cuando se coadministra intraperitonealmente en ratas con un inhibidor ms
potente como un rganofosforado (paraoxon),
provee algn grado de proteccin para la colinesterasa contra la inhibicin por el paraoxon, despus de una exposicin aguda y crnica con altas
y bajas dosis, respectivamente, tanto in vitro como
in vivo, comparndola con tiaprida y pralidoxima.
La metoclopramida no influy significativamente
en la mortalidad despus de una exposicin aguda a grandes dosis de paraoxon.
172
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad conocida a la droga o a cualquier componente segn la formulacin; sensibilidad cruzada con procainamida por similitud
estructural; obstruccin mecnica o perforacin
intestinal; administracin concomitante con fenotiazinas. En pacientes con feocromocitoma,
la metoclopramida puede desencadenar crisis
hipertensiva debido a que puede aumentar la liberacin de catecolaminas. Usar con precaucin
en pacientes con enfermedad de parkinson y en
pacientes con historia de enfermedad mental.
Debe tenerse precaucin en el tratamiento de nios, jvenes y enfermos con afeccin heptica y
renal, modificando su dosis y administracin. Puede incrementar las convulsiones en pacientes con
desrdenes convulsivos. Las formulaciones parenterales contienen preservantes que pueden precipitar broncoespasmo en pacientes susceptibles.
Manifestaciones clnicas
Efectos adversos:
A dosis teraputica, se manifiestan con mayor
frecuencia y severidad cuando se usa en la profilaxis del vmito inducido por quimioterapia. El
principal efecto adverso es la sedacin.
Se ha observado que ms del 10% de los pacientes presentan inquietud, debilidad muscular y
diarrea. Las reacciones extrapiramidales son las
ms importantes. Estas son observadas principalmente con dosis elevadas, pero tambin pueden
aparecer despus de una sola dosis; se presentan ms frecuentemente en nios (incidencia del
25%, siendo la edad ms vulnerable) y adultos
jvenes; en la mayora de los casos slo se trata de una sensacin de inquietud, pero pueden
presentarse movimientos involuntarios con distonas o contracciones musculares, inicialmente de
la cara, cuello y espalda, incluyendo opisttonos,
tortcolis, crisis oculgiras, disatria, protusin rtmica de la lengua, discurso bulbar, asterixis y trismus. Tambin se ha observado ansiedad, psicosis, ataques de pnico, constipacin, priapismo,
Intoxicacin o sobredosis:
La intoxicacin aguda produce manifestaciones
similares a las observadas con las fenotiazinas,
pero menos marcadas. Los sntomas incluyen
somnolencia, desorientacin, irritabilidad, agitacin, ataxia, reacciones extrapiramidales, corea,
convulsiones, metahemoglobinemia (en nios)
e hipertona muscular. Estas manifestaciones
son autolimitadas y generalmente desaparecen
173
METOCLOPRAMIDA
paminrgicos como haloperidol o fenotiazinas.
Puede producir falsa elevacin de la hormona tiroestimulante (TSH). Estructuralmente es similar a
la domperidona y a la procainamida.
5.
6.
7.
8.
9.
Dosis teraputicas:
Lactantes y menores de 30 meses: 0.1 mg/kg da
repartidas en tres tomas. Mximo 0.5 mg/kg/
da.
Nios de 30 meses a 15 aos. La mitad de la dosis de adulto
Adulto: 1 comprimido 3 veces al da o 1 ampolla
cada 8 horas (Amp. de 2ml con 10 mg).
Se han observado efectos txicos con dosis mayores de 1-2 mg/kg/da.
Niveles sricos: 10 mg de metoclopramida representan 65 ng/ml en sangre.
Tratamiento:
Medidas de soporte y manejo general segn captulo correspondiente.
1.
ABC
2.
3.
4.
174
Carcinognesis y fertilidad:
La FDA clasifica la metoclopramida en la categora
B; no se han observado efectos adversos fetales.
Atraviesa placenta y leche materna, la evidencia
sugiere su uso seguro durante el embarazo. No
se recomienda durante la lactancia.
Un aumento de neoplasias mamarias se ha encontrado en roedores despus de la administracin crnica de metoclopramida y de otros neurolpticos estimulantes de la prolactina. No se
han llevado a cabo estudios epidemiolgicos o
estudios clnicos; sin embargo, se ha mostrado
una asociacin entre la administracin crnica
de estos medicamentos y la carcinognesis mamaria; la evidencia disponible es muy limitada.
Estudios de reproduccin realizados en ratas,
ratones y conejos por va intravenosa, intramuscular subcutnea y por va oral con niveles mximos de 12 hasta 250 veces la dosis humana no
han demostrado deterioro de la fertilidad o dao
significativo sobre el feto debido a la metoclopramida; sin embargo, no hay estudios bien controlados en mujeres embarazadas.
Y debido a que los estudios de reproduccin en
animales no son siempre predictivos para la respuesta humana este medicamento debe ser uti-
6.
7.
8.
Sahn et al. Iatrogenic Metoclopramide Toxicity in an Infant Presenting to a Pediatric Emergency Department. Pediatric Emergency
Care. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Izmir,
Turkey. Volume 17(2), April 2001, pp 150-151
Batts, et al. Metoclopramide toxicity in an infant. Emergency Medicine Department, Naval
Medical Center, Portsmouth, Virginia, USA.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
9.
F. Menniti-Ippolito. et al. Extrapyramidal reactions in children treated with metoclopramide. Italy Journal Pediatric 2004;30:49-52 Original Article. Napoli Italia.
5.
175
2.16. SALICILATOS
Mara Luisa Crdenas M.D.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
2.
3.
4.
176
Dosis txica:
La ingestin aguda de una dosis de 150 200
mg/Kg conlleva a la intoxicacin moderada (lo
que implica una ingesta de 25 tabletas de 500 mg
para una persona de 70 kg). La intoxicacin severa
ocurre con una dosis de 300 500 mg/kg (una in-
Manifestaciones clnicas:
En la intoxicacin aguda se presenta vmito pocas horas despus de la ingestin y va seguido
de hiperpnea, tinnitus y letargia. Con el examen
de gases arteriales se puede observar alcalosis
respiratoria y la acidosis compensatoria, dependiendo de la dosis y el tiempo transcurrido de la
ingesta.
La intoxicacin severa cursa con convulsiones, hipoglicemia, hipertermia (por incremento del metabolismo basal) y edema pulmonar. La muerte
ocurre por alteracin en el Sistema Nervioso Central o por colapso cardiovascular.
Laboratorio:
3.
4.
Glicemia.
5.
1.
Tratamiento:
2.
177
SALICILATOS
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
3. Manejo sintomtico:
a.
b.
c.
d.
e.
Si a pesar de disminuir los niveles de salicilemia persiste la depresin del SNC se debe
empezar manejo para edema cerebral con
manitol o glucocorticoides.
1. Disminucin de la absorcin
Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencia,
se realizar el lavado gstrico incluso hasta 12 horas
despus de haberse dado la ingestin del salicilato.
Hay que tener en cuenta que el vaciamiento gstrico se retarda y, en especial, si se trata de presentaciones farmacuticas que tienen recubrimiento
entrico o presentaciones que sean de liberacin
retardada, pudiendo originar picos de salicilemia a
las 24 horas. Si se han ingerido altas dosis de salcilatos es necesaria la administracin frecuente de
carbn activado con un intervalo de 3 5 horas,
hasta lograr disminuir los niveles de salicilemia.
Se pueden utilizar catrticos pero teniendo en
cuenta la funcin renal porque se tiene el riesgo
de ocasionar hipermagnesemia.
2. Medidas que incrementan la eliminacin
Lecturas recomendadas:
a.
1.
2.
3.
Hemodilisis: Es muy efectiva. Ayuda a la eliminacin del salicilato adems de corregir las
alteraciones acido-bsicas e hidroelectrolticas. Se indicar en pacientes con intoxicacin
aguda que tienen niveles sricos de 120 mg/
dl o con severa acidosis u otras manifestaciones como convulsiones; pacientes con funcin renal disminuida. En intoxicacin crnica
con niveles sricos de 60 mg/dl acompaados de acidosis, confusin, letargia, especialmente en paciente anciano.
4.
5.
Wood, D.M., Dargan, P. I., Jones, AL. Measuring plasma salicylate concentrations in all
patients with drug overdose or altered consciousness: is it necessary? Emerg Med J. 2005
Jun; 22 (6): 401-3.
6.
b.
c.
178
CAPTULO 3
Generalidades:
179
PRESENTACIN
% DE ETANOL
40 - 45 %
Aguardiente y Ron
30 - 35 %
Jerez y Oporto
Vinos
25 %
3 - 12 %
Cerveza
Nacional
4-6 %
Importada
5 - 10 %
El etanol tiene varias vas de ingreso en el organismo; estas son: gastrointestinal (oral, es la ms
frecuente), respiratoria, parenteral (IV), rectal, drmica (usada en nios por su efecto antipirtico),
vaginal. Su absorcin gastrointestinal es muy rpida (30-120 minutos). El porcentaje de absorcin es:
en intestino delgado 60-70%, en estmago 20% y
en colon 10%. Los alimentos ricos en carbohidratos y bebidas carbonatadas (gaseosas) aceleran
la absorcin del etanol; mientras que alimentos
ricos en grasas retrasan su absorcin. Tiene un periodo de absorcin entre 2 -6 horas. 1 gr. de etanol posee 7.1 Kcal. El volumen de distribucin es
180
181
Clnica
20-49 mg %
50-99 mg %
Confusin, desinhibicin emocional, nistagmus horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para unipedestacin.
100-149 mg %
150-299 mg %
Incoordinacin motora severa. Reaccin prolongada, hiporreflexia, diplopa, disartria, pupilas midriticas y con reaccin lenta a la luz, nusea, vmito, somnolencia.
300-400 mg %
182
Tratamiento:
Consiste bsicamente en un manejo de soporte,
realizando ABC y medidas generales segn captulo de manejo general. Se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
1.
2.
3.
4.
5.
Descontaminacin:
Ante contaminacin drmica se debe realizar lavado con abundante agua en la regin afectada.
6.
Administrar tiamina 100 mg IV lentos diluidos o IM cada 8 horas, durante hospitalizacin. Nios 50 mg/da lentos IV o IM dosis
nica. Ampollas con 100 mg/ml en 1, 2 y
10 ml. Principalmente en consumo crnico
(previene la Encefalopata de Wernicke).
7.
9.
Correccin de acidosis metablica con lquidos endovenosos y bicarbonato de sodio, segn gases arteriales, en depresin de consciencia profunda e hipotensin persistente a
pesar de rehidratacin.
8.
Hipoglicemia por otras causas, hipoxia, intoxicacin por dixido de carbono, sobredosis mixta de
otros txicos y alcohol, intoxicacin por etilenglicol, metanol, encefalopata heptica, psicosis, vrtigo severo, convulsiones psicomotoras y trauma
craneoenceflico oculto.
183
184
con evidencia positiva de riesgo fetal. Causa sndrome fetal alcohlico, dismorfismo facial, retardo
en el crecimiento intrauterino, etc.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
5.
Guas para el manejo de Urgencias del Ministerio de la Proteccin Social. Colombia. Tomo
II. Segunda Edicin. 2003.
6.
3.2. COCANA
Jairo Tllez Mosquera M.D.
Mdico Magster en Toxicologa
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular
Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
185
COCANA
Entre las formas usadas para el trfico de drogas
ilcitas (cocana principalmente, herona y marihuana, entre otras), est el transporte en paquetes en el interior del intestino, envuelto en ltex
u otros materiales aislantes; a estas personas
se les denomina body packers, higher angels o mules; en espaol se usan las palabras
culeroso mulas, esta ltima es la usada en
Colombia. El ingreso de estos paquetes se hace
va oral, y con menos frecuencias va rectal, en
cantidades que oscilan entre 1 y 230 paquetes,
con un tamao alrededor de 8 cm. y con una
cantidad alrededor de los 1.700 mg de cocana
por paquete. El trmino de body stuffers se
usa en los casos en que se esconde droga ingi-
VA DE INGRESO
INHALADA
INTRAVENOSA
PICO DE ACCIN
1-3 min.
3-5 min.
DURACIN DE EFECTO
5-15 min.
20-60 min.
VIDA MEDIA
58-89 min.
37-41 min.
Mecanismo de accin:
Dosis txica:
La dosis txica de la cocana es muy variable y depende de la tolerancia de cada individuo, la ruta
de administracin y de la utilizacin concomitante
de otras sustancias. Igualmente depende del uso
concomitante con otras drogas y de la va de administracin; as, una misma dosis usada inhalada
o va oral produce menos efecto que cuando se
fuma o se usa intravenosa. La dosis de abuso inhalada o va oral puede llegar hasta 200 mg; una
lnea de cocana tiene entre 20 a 30 mg de cocana. El crack se usa en dosis de 100 a 150 mg. La
dosis que se usa como anestsico es de 100 a 200
mg, es decir, 1 a 2 ml de una solucin al 10%. La
dosis fatal de cocana es de 1 g o ms.
186
La intoxicacin crnica inicia con una fase de euforia, hipervigilancia, hipersexualidad e insomnio;
tras pocas horas o despus de una dosis fumada
sigue una fase de disforia (angustia, tristeza, agresividad, anorexia, apata sexual). Despus de las
fases de euforia o de disforia o independiente a
Congestin nasal
Psicosis
Cefalea
Delirio
Hipertermia
Irritabilidad
Corea
Agitacin
Hiperreflexia
Ansiedad
Hipertensin
Insomnio
Fibrilacin auricular
Hemorragia intracraneana
Trombosis coronaria
Midriasis
Necrosis miocrdica
Vasoconstriccin
Isquemia miocrdica
Convulsiones
Rinitis
Coma
187
COCANA
Al ser inhalada, el efecto vasoconstrictor de la cocana produce necrosis en la mucosa nasal, lo que
puede llevar a perforacin del tabique. Otro efecto producido es la hipertermia, ya sea por aumento de la actividad muscular, por vasoconstriccin
perifrica o por alteracin de los centros termorreguladores; cuando se presenta puede llevar a
rabdomiolisis y falla renal. La muerte por cocana
puede sobrellevarse por diferentes causas, como
por una sobreestimulacin simptica, paro cardiaco o respiratorio, diseccin artica, arritmia fatal,
estatus epilptico, hiperactividad muscular. La
cocana puede producir tolerancia, dependencia
y por ende abstinencia.
Agitacin: procurar que el paciente se encuentre en un lugar con pocos estmulos fsicos, poca luz y poco ruido; intentar calmar al
paciente con palabras. El tratamiento de otras
complicaciones como la hipoxia, la hipoglicemia, la hipertermia y las alteraciones metablicas ayuda a disminuir la agitacin. Las
benzodiazepinas tambin pueden ser tiles.
Dolor torcico: usar un nitrato, como nitroglicerina (10 mcg/min) o Dinitrato de isosorbide
(sublingual o va oral).
188
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
Traub J. Body Packing The Internal Concealment of Illicit Drugs. N Engl J Med 2003;
349:2519-26.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
189
COCANA
12. Marco, A, y Laliga, A. Los sndromes de los
body-packers y de los body-stuffers. Actitudes
ticas y clnico-teraputicas ante los transportadores corporales de drogas ilegales. Enf
Emerg 2002; 4 (2): 70-74.
13. Ministerio de Justicia, Direccin Nacional de
Estupefacientes. (1996) Estudio Nacional Sobre Consumo De Sustancias Psicoactivas En
Colombia 1996. Bogot: Fundacin Santaf
de Bogot.
19. Traub J., Body. Packing The Internal Concealment of Illicit Drugs. N Engl J Med 2003;
349: 2519-26.
15. Leikin, Jerrold y Paloucek, Frank. (2002). Leikin E Palouceks Poisoning & Toxicology Handbook. 3 edicin. Ohio: Lexi-Comp, Inc.
190
3.3. MARIHUANA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
Etimolgicamente, segn un manual de la Procuradura General de la Nacin, la palabra marihuana proviene del nhuatl malihuana, palabra
compuesta por mallin que quiere decir prisionero,
hua que significa propiedad, y la terminacin ana,
coger, agarra, asir. Se supone que los indgenas al
identificar a la planta con el nombre de malihuana, quisieron expresar que la planta se apodera
del individuo. Los estadounidenses creen que
marihuana es una contraccin de los nombres
propios Mara y Juana y la han convertido en marijuana.
Segn el informe de la Oficina de drogas y criminalidad de la ONU (2003), en el periodo 19982000 un 4.3% de la poblacin mundial mayor de
15 aos consuma drogas ilegales y en el periodo
2000-2001 aument a 4.7%, siendo la droga ms
usada la marihuana con 150 a 160 millones de
usuarios, seguida por las anfetaminas y opiceos.
Segn la NIDA, Instituto de Drogas de Abuso de
Estados Unidos (2005) en el ltimo ao la marihuana ha sido fumada por ms de 96 millones de
norteamericanos, principalmente adolescentes
(dos terceras partes tienen edades entre 12 y 17
aos).
191
MARIHUANA
En Colombia el consumo de sustancias psicoactivas se considera un grave problema de salud
pblica nacional, que repercute tanto en el sector
social, econmico, poltico como indudablemente en el de salud. En un estudio llevado a cabo en
la ciudad de Cali, utilizando las necropsias realizadas por el Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses Regional Sur Occidente de Cali
(INML-RSO) entre 1998-2002, se consider que
11.7% de los jvenes ha consumido marihuana,
cocana, herona o xtasis alguna vez en la vida.
La cocana (21.2%) y la marihuana (14.1%) fueron
las drogas de abuso ms prevalentes. De las personas que consumieron cocana, 58.3% tambin
consumieron marihuana y 37.5% alcohol. La marihuana se identific en 14.2% y slo se present
en hombres y en homicidios. De las personas a
las que se les encontr marihuana, 87.5% tuvieron
hallazgo de cocana y 18.8% de alcohol.
Est prohibida la comercializacin de la marihuana con fines recreativos, a excepcin de lo que
ocurre en Holanda, en cuyo territorio es absolutamente legal la cosecha, venta y consumo de
cannabis y sus derivados en lugares especficos
para tal efecto (coffe-shops, smart shops y growshops). En marzo del 2000 el Tribunal Constitucional de Alemania tambin aprob el uso teraputico de la marihuana en todo su territorio, aunque
mantiene la prohibicin del uso recreativo para
el resto de la poblacin. Lo mismo ocurri ya en
el Reino Unido y en Espaa a partir de mediados
del 2001. En Mxico el consumo de la misma no
est penalizado. De acuerdo al artculo 195 bis del
Cdigo Penal, portar menos de 30 g de marihuana se considera como consumo personal y no
se aplica ninguna sancin segn el artculo 199
del mismo Cdigo. La dosis media activa es de
250 mg (equivalente a un cigarrillo). Una cantidad
mayor se considera como trfico y s est sujeta a
penalizacin, dependiendo de la cantidad. En Colombia La Ley 30 de 1986 acept la existencia de
la dosis personal, de marihuana corriente hasta 20
gramos y de hachs hasta 5 gramos.
192
Numerosos estudios han demostrado que la intoxicacin por cannabis empeora la conduccin
de vehculos y otras actividades relacionadas
con habilidades complejas, por provocar disminucin de la atencin , de la coordinacin y de
la percepcin, durante 10 o ms horas despus
del consumo. En un estudio publicado por el
NIDA (Instituto de Drogas de Abuso de Estados
Unidos) sobre conductores de vehculos con
test positivo de marihuana, el 88% oscilaron entre estado moderado o de extrema intoxicacin
y el 12% no mostraron tener signos de intoxicacin.
La Marihuana es una planta herbcea anual
cuya nica especie es la Cannabis sativa que
presenta tres variedades: Cannabis sativa indica, Cannabis sativa Americana y Cannabis sativa
Rudelaris. La planta, de la familia Cannabinceas, es originaria de Asia Central, cultivada en
extremo Oriente desde tiempos remotos y se
extendi su cultivo a todo Occidente. La marihuana se compone de hojas, tallo, semillas y
flores secas de la planta, mientras que el hachs
es obtenido de la resina de la planta. Su aspecto
es el de una pasta ms o menos dura y aceitosa;
el color vara del marrn al negro. Usualmente
es fumada en cigarrillos, pipas o adicionada a
alimentos como galletas, brownies y t de hierbas. La resina de la planta puede ser secada y
comprimida en bloques llamados hachis que se
fuma. Todas las partes de la planta poseen las
sustancias psicoactivas que caracterizan su accin txica.
La planta de cannabis contiene alrededor de
400 sustancias qumicas diferentes, 60 de las
cuales estn estructuralmente relacionadas con
el delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, que es
el principal psicoactivo de esta planta, aislado
por R. Mechoulam a mediados de la dcada
de 1960. Este canabinoide alcanza una mayor
concentracin en las floraciones de las plantas
femeninas, tambin puede venir en forma de
cpsulas (dronabinol o marinol).
La concentracin de sustancias psicoactivas depende de la variedad de la Cannabis: las ms psicoactivas son la ndica y la sativa y la menos concentrada
es la rudelaris. La cantidad de THC vara entre 1 y
4% en los cultivos americanos y de 5 a 15% en las
plantas asiticas ms resinosas. En las variedades genticamente desarrolladas por lo general se busca
que los valores sean los ms altos posibles. La preparacin de la droga a partir de la planta, vara ampliamente en calidad y potencia, dependiendo del
tipo, clima, suelo, cultivo y mtodo de preparacin.
Habitualmente la planta es cortada, secada, picada y
utilizada para la formacin de cigarrillos o incorporada a los que se expenden comnmente.
Entre los distribuidores y usuarios se les conoce con
distintos nombres como marijuana, marihuana, camo, charas, grifa, hierba, mota, rosa mara, juanita, yerba, doa juanita y otros.
Los principales compuestos de la planta Cannabis
sativa pertenecen a varios grupos:
A.
B.
Alcaloides: Naturaleza simple: nicotina y tetranocannabina (alcaloide con propiedades similares a la estricnina). Naturaleza compleja: Cannabinas, A, B, C y D.
C.
193
MARIHUANA
grasa que se acumula en el cuerpo, lo que significa
que sta queda en el cuerpo durante por lo menos
6 semanas.
Es metabolizado por hidroxilacin a metabolitos activos e inactivos. El metabolismo heptico conduce en primer lugar a sus derivados hidroxilados en
posicin 7, que actualmente se consideran las sustancias ms activas, con posteriores hidroxilaciones
en otras posiciones. El principal metabolito es 11hidroxitetrahidrocanabinol. Tiene un volumen de
distribucin de 10 L/kg y se incrementa con el uso
crnico. Su unin a protenas es de 97-99%. Su vida
media es entre 20-30 horas, pero puede ser mayor
en usadores crnicos, hasta 56 horas. Se elimina
por heces (30-35%) y orina (15-20%).
Estimula la liberacin de serotonina y catecolaminas (norepinefrina), llevando a taquicardia y tambin inhibe los reflejos simpticos, conllevando a
hipotensin ortosttica. Tambin inhibe los efectos
parasimpticos. Altera el neurotransmisor GABA y
dopamina. El receptor es del tipo acoplado a protena G: inhibe la actividad de la adenilciclasa. A nivel
cardaco THC estimula a receptores adrenrgicos e
inhibe a muscarnicos.
Mecanismo de accin:
El canabionide delta-9-tetrahidrocanabinol o THC,
se une a los receptores de anandamida (se considera el THC propio del cerebro) o canabinoides en
el cerebro, donde puede tener efecto estimulante,
sedativo o alucingeno. Dependiendo de la dosis
THC es un potente disolvente de grasas que al posarse en las neuronas lesiona la mielina, ocasionando la muerte de la neurona. El Dr. M. Henkerman en 1990 descubri que el THC se posa en las
neuronas del rea lmbica, hipocampo, cerebelo y
lbulos frontales. De esta manera las neuronas encargadas de frenar los instintos del ser humano son
afectadas. La persona ha dejado de controlar sus
instintos, lo que traer como consecuencia que lo
aparten de la sociedad en que vive.
Cerebelo
Hipocampo
Aprendizaje y memoria
Gratificacin
Ganglios basales
- Sustancia negra reticulada
- Ncleo entopeduncular
- Globo plido (globus pallidus)
- Putamen
Organizacin Panamericana de la Salud. 2006
194
Hipotlamo
Funciones
de
disposicin
corporal
(regulacin de la temperatura, equilibrio de la
sal y el agua, funcin reproductiva)
Amgdala cerebral
Mdula espinal
Analgesia
Dosis txica:
La toxicidad est relacionada con la dosis, pero
all existe mucha variabilidad individual, influida
en parte si es primera experiencia y el grado de
195
MARIHUANA
pueden contener ms de 15% de THC. Los hachis
contienen entre 3-6% y hachis con aceite 30-50%.
Dronabinol est disponible en cpsulas de 2.5, 5
y 10 mg.
res, al ver que no obtienen los resultados pensados, toman ms cantidad de dosis de la que
fuman. Adems, esta sustancia es mucho ms
activa en el estmago.
Manifestaciones clnicas:
Efectos farmacolgicos:
196
Psicotrpicos: Empata aumentada, tranquilidad, relajacin, alteraciones motoras, alteraciones en la memoria a corto plazo, disminucin de la comunicacin verbal, prdida del
sentido del tiempo.
Efectos adversos:
Incremento de accidentes automovilsticos, dependencia, exacerbacin de psicosis, alteraciones
en el crecimiento y desarrollo escolar, alteraciones
respiratorias, uso de otras drogas, incrementa el
proceso de enfermedades infecciosas (virus herpes), alteracin en la secrecin de hormonas adenohipofisiarias, esterilidad femenina y masculina,
carcinognesis. Estudios en animales y humanos
han mostrado que la marihuana altera la capacidad de las clulas T en el sistema de defensa
inmune del pulmn para combatir algunas infecciones.
Posibles efectos teraputicos:
Analgsico, antiemtico (dosis oral de 5-15 mg/
m), orexgeno (estimulante del apetito), antiespasmdico, reduce la presin intraocular, broncodilatador, miorrelajante, disminuye el dolor del
miembro fantasma, dolores menstruales, terapia
en migraa, anticonvulsivante, neuroprotector.
Este ltimo es debido a que los ligandos de los receptores a endocanabinoides tienen la capacidad
de proteger a las neuronas de la excito-toxicidad
inducida por el glutamato, observado en traumatismo craneoenceflico.
Intoxicacin leve de cannabis: relajacin, fatiga, sensacin de bienestar, alteraciones perceptuales, alteraciones en memoria.
Los detalles que antes eran apenas perceptibles se perciben ahora claramente.
Consumo crnico
Intoxicacin aguda:
Primera fase: despus de cerca de 15 y hasta 45
minutos de haber fumado, el consumidor experimentara un peak; inicialmente tambin algunos
sntomas fisiolgicos.
Palpitacin, vrtigos, tos, presin en la cabeza, pulso alto, sequedad en los ojos, boca y
garganta; adems de esto los ojos se ponen
rojos e hiper sensibles a la luz.
1.
2.
197
MARIHUANA
binada con evidencia de alteracin del humor o
funcin cognitiva.
Niveles especficos: niveles sanguneos no son
comnmente disponibles. Metabolitos de canabinoides pueden ser detectados en orina por inmunoensayo enzimtico, despus de 24 horas y por
muchos das de una exposicin aguda o despus
de semanas en exposicin crnica. Los niveles urinarios no se correlacionan con el grado de intoxicacin o alteracin funcional. Productos con camo pueden proveer explicaciones alternativas para
tests positivos en orina, sin efecto farmacolgico.
Niveles plasmticos de 10 ng/ml se asocian con
lesin (representa una ingestin de 20 mg de THC.
Un puff de cigarrillo de marihuana corresponde a
concentraciones sanguneas de 7.0 ng/ml de THC
(1.75% de THC en el cigarrillo) a 18.1 ng/ml (3.55%
de THC en el cigarrillo). Niveles en saliva desde 864
ng/ml (1.75% de THC) a 4167 ng/ml (3.55% de THC).
Orina alcalina/cida (o diluida) puede causar falsos
negativos en los test de inmunoensayo en orina.
Aclaramientos pueden causar disminucin del 1445% en resultados de inmunoensayo en orina.
Son necesarios casi 30 das para que el cuerpo elimine el efecto de un solo porro (cigarrillo de marihuana). El Dr. G. Chester de la Universidad de Oxford en
el ao 1985, documenta que el THC es 4000 veces
ms poderoso que el alcohol, lo que fue avalado por
el Medical Center METZ-TIOMILLE de Francia.
Interacciones:
Atenuacin de somnolencia puede ocurrir cuando se administra con depresores del Sistema Nervioso Central. Cocana, atropina y antidepresivos
tricclicos pueden causar incremento aditivo en la
frecuencia cardiaca. El Disulfiram puede producir
estado hipomaniaco. Las Anfetaminas pueden
causar incremento aditivo en tensin arterial.
2.
Herencia:
Cientficos han encontrado que en un individuo
las sensaciones positivas o negativas despus de
fumar marihuana pueden ser influenciadas por
factores genticos y hereditarios. Tambin resaltan que factores ambientales como disponibili-
198
4.
5.
6.
7.
8.
9.
6.
7.
8.
9.
2.
3.
4.
10. Bravo P. A. Prevalencia de sustancias psicoactivas asociadas con muertes violentas en Cali. Corporacin Editora Mdica
del Valle. Colombia Mdica. 2005; 36: 146152 (Julio-Septiembre).
11. Marijuana: Facts Parents Need to Know.
National Institute on Drug Abuse. National Institutes of Health U.S. Department
of Health and Human Services. Revised
November 2002, September 2004.
12. Pascual J. R., Fernndez B.L. Consideraciones Generales sobre Drogas de Abuso Centro de Toxicologa y Biomedicina.
Artculos de revisin Medisan 2002;6(4):
58-71.
199
3.4. OPIOIDES
Mara Luisa Crdenas M.D.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
e denomina Opiceos al grupo de compuestos naturales derivados de los jugos del papaver somniferum, entre los cuales se encuentran la morfina y la herona. El trmino opioide es
ms amplio e incluye no slo a los derivados naturales sino tambin a los compuestos sintticos y
semisintticos anlogos de los opiceos.
Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales
derivados de la amapola del opio, adormidera o
papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botnica y los productos semisintticos
y sintticos, los cuales tienen alguna o todas las
propiedades originales. Se absorben rpidamente
por todas las vas. La mayora se metabolizan por
conjugacin heptica siendo excretado el 90% de
forma inactiva por la orina. Son depresores del Sistema Nervioso Central (SNC). Tienen propiedades
analgsicas e hipnticas, sedantes y euforizantes.
Mecanismo de accin:
Interactan con receptores especficos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos
200
FRMACO
MU
DELTA
KAPPA
Vida
media
(horas)
Duracin
analgesia (horas)
24
0.5 1
AGONISTAS
Codena
Agonista dbil
Agonista dbil
Fentanil
Agonista
0.5 2
1 1.5
Meperidina
Agonista
25
24
Metadona
Agonista
20 30
46
Morfina
Agonista
Agonista dbil
24
45
Agonista
3-4
34
Agonista dbil
Antagonista o
Butorfanol
agonista parcial
AGONISTAS
ANTAGONISTAS
Buprenorfina
Agonista parcial
48
Dezocina
Pentazocina
Antagonista o
agonista parcial
Nalbufina
Antagonista
23
34
Agonista
36
ANTAGONISTA
Naloxona
Antagonista
Antagonista
Manifestaciones clnicas:
La intoxicacin por analgsicos opioides se caracteriza por la triada:
Depresin respiratoria
Coma
Antagonista
201
OPIOIDES
va de cierto nmero de otros depresores del SNC
e implica una alta mortalidad. Puede ser secundario a la hipoxia e hipertensin pulmonar secundaria con aumento de la permeabilidad capilar,
a reacciones de hipersensibilidad a la herona o
de origen central por aumento de la PIC. La depresin respiratoria tambin puede contribuir a la
broncoaspiracin e insuficiencia respiratoria junto
a un edema pulmonar plenamente desarrollado.
Tambin pueden ocurrir crisis broncoespsticas.
La depresin del SNC oscila desde el adormecimiento hasta el coma profundo. En algunos casos
se puede ver excitacin paradjica. La pentazocina y el butorfanol pueden producir reacciones
disfricas y psicosis y alguno de los agonistas
puros producen convulsiones a consecuencias
del estmulo de los receptores delta (propoxifeno y meperidina) fundamentalmente en nios
y en sujetos que tomen IMAO (Inhibidores de la
Mono Amino Oxidasa). La meperidina y el fentanilo pueden aumentar el tono muscular, los dems
producen hipotonia y disminucin de los reflejos
osteotendinosos. El fentanilo, sus derivados y la
metadona pueden tener efectos superiores a las
24 horas; tambin hay que sospechar ante un
coma prolongado la posibilidad de ser portadores
de droga camuflada (mulas).
Los opioides producen aumento de la capacidad
venosa y disminucin de la presin arterial, utilizndose en el tratamiento del edema agudo de
pulmn cardiognico. Pueden producir hipotensin y bradicardia aunque tambin hipertensin
arterial reactiva en algunos casos de hipoxia y
acidosis importantes. No tienen efecto depresor
miocrdico inotrpico ni cronotrpico salvo el propoxifeno, la meperidina y la pentazocina. El propoxifeno puede producir alteraciones de la conduccin cardaca debido a bloqueo de los canales
de sodio (ensanchamiento del QRS, diferentes
grados y tipos de bloqueos, fibrilacin ventricular,
hipotensin, EV, disminucin de la contractilidad).
Estos efectos pueden responder al tratamiento
con bicarbonato sdico.
Los opioides producen estimulacin de los receptores medulares con nuseas y vmitos lo que
202
Manejo sintomtico:
Mantener la va area
Dobutamina en caso de intoxicacin por propoxifeno por tener efecto inotrpico y cronotrpico negativo
2.
Disminucin de la absorcin:
4.
Manejo especfico:
Naloxona 0.4 mg IV o subcutnea; se puede aplicar cada minuto hasta completar los
2 mg; si no se obtiene respuesta adecuada,
se incrementa la dosis de naloxona a 2 mg
cada 5 minutos hasta llegar a 10 mg. La dosis
para nios mayores de 5 aos es la misma
que para los adultos. Recin nacidos, incluyendo prematuros, a menores de 20 kg.: 0.01
-0.1mg/kg y repetir cada 2 a 3 minutos.
Infusin: 0.4-0.8 mg/h diluidas en SSN o
Dextrosa. Para nios 0.04-0.16 mg/kg/h monitorizando la respuesta.
El efecto de la naloxona es ms corto que el
de los opiceos, por lo que no se debe suspender la monitorizacin del paciente por lo
menos durante 6 horas despus de encontrarse asintomtico.
Sporer, K. A. Acute heroin overdose. Ann Intern Med. 1999 Apr 6;130 (7): 584-90.
2.
3.
4.
Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica. Manual Moderno. Novena edicin. Mxico, 2005.
5.
6.
203
Generalidades:
204
Laboratorio:
La necesidad de otros exmenes de laboratorio estar determinada por el cuadro clnico del paciente. Se deben pedir estudios de hemoleucograma,
plaquetas (pueden estar disminuidas), glucemia,
funcin heptica y renal, pH y gases, ionograma,
EKG en caso de arritmias, CPK, TP, TPT, TAC cerebral
en caso de compromiso neurolgico.
Tratamiento:
El enfoque teraputico del paciente que consume
xtasis depende de los sntomas que presenta, es
decir, puede ir desde una simple observacin hasta
su manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.
1.
Realizar ABCD.
2.
3.
4.
Suministrar catrtico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo total de 30 gr, en solucin al 25%, puede
utilizarse como alternativa manitol al 20%
1gramo / kg va oral (5cc/kg).
5.
205
7.
8.
Tambin por deplecin catecolaminrgica se puede experimentar somnolencia, fatigabilidad, psicosis paranoide, reacciones de clera, celotipias,
depresin, insomnio y dificultad para la concentracin. En algunos casos estos efectos pueden
ser irreversibles.
9.
206
Casarett, Louis. et al. Casarett and Doulls Toxicology. The Basic Science of Poisons. 7th Edition. McGraw-Hill. 1996. USA. 2004.
2.
3.
4.
5.
Goodman & Gilman, A. Las bases farmacolgicas de la Teraputica, 10a. Edicin. McGrawHill. 2005.
6.
7.
3.6. BENZODIACEPINAS
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
Claudia Luca Arroyave Hoyos
Profesora de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia
Generalidades:
207
BENZODIACEPINAS
suelen ser pequeas o intermedias; puede haber
adems hiporreflexia, hipotermia y la aparicin
de coma debe hacer sospechar la coingestin de
otros depresores. Ocasionalmente, pueden observarse algunos efectos paradjicos como agresin,
excitacin, psicosis o deterioro neurolgico severo, siendo ms susceptibles a este tipo de manifestaciones los ancianos y los nios. De manera
rara el deterioro respiratorio puede desencadenar
hipoxia y acidemia metablica.
Paraclnicos:
Generalmente no son necesarios. Pueden solicitarse niveles sanguneos, que confirman la intoxicacin, pero que se correlacionan pobremente
con la clnica, igualmente en algunos servicios de
urgencias se dispone de pruebas rpidas en orina, que ayudan a orientar el diagnstico. Puede
ser necesario en algunos casos la toma de gases
arteriales, y adems glicemia como parte del diagnstico diferencial de un paciente con deterioro
neurolgico.
Tratamiento:
1.
Realizar el ABCD.
2.
3.
Suspender la va oral.
4.
5.
6.
7.
208
Realizar lavado gstrico, hasta 2 horas despus de la ingestin, con solucin salina
9.
Suministrar catrtico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo
total de 30 gr, en solucin al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo
/kg va oral (5cc/kg). El catrtico se suministra
luego de la primera dosis de carbn y se repite
la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, teniendo la precaucin de no repetir el carbn,
hasta no obtener catarsis efectiva.
Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151.
2.
3.
4.
Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B.
Saunders Company, Third Edition, 1998, 491-495.
5.
Olson, Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. 5th. Edition. USA.
2007.
6.
209
3.7. ESCOPOLAMINA
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
Generalidades:
Mecanismo de accin:
210
Manifestaciones clnicas:
La intoxicacin causa: boca seca, midriasis, visin
borrosa, fotofobia, piel seca y eritematosa, hipertermia, hipertensin, taquicardia, disminucin del
peristaltismo, retencin urinaria, agresividad, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia
antergrada, somnolencia, coma y convulsiones.
Varios de estos signos pueden estar ausentes debido al suministro concomitante de otras sustancias psicoactivas.
Laboratorio:
Se debe realizar Hemoleucograma, pH y gases
arteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN,
creatinina, citoqumico de orina, CPK total y escopolamina en orina ocasional.
Realizar el ABCD.
2.
3.
Lavado gstrico exhaustivo con agua o solucin salina 200cc (o 10cc/Kg en nios) por
cada vez, hasta que el contenido gstrico salga claro.
4.
5.
6.
7.
En caso de agitacin sedar con benzodiazepinas, no aplicar antipsicticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad
cardiaca y disminuir el umbral convulsivo.
8.
9.
211
ESCOPOLAMINA
Lecturas recomendadas:
6.
Haddad, L.M. & Winchester, J.F. Clinical Management of Poisonings and Drug Overdose. Philadelphia: WB Saunders Company,
1983.
1.
Cassaret L. Doull J. Toxicology: The basic science of poisons. Mc Graw-Hill. 7th. Edition. USA.
2004.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
212
Goodman & Giman A. Las bases farmacolgicas de la Teraputica. Mc Graw-Hill. 10th. Edition. USA. 2005
CAPTULO 4
OTROS TXICOS
4.1. CIANURO
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
Jos Julin Aristizbal M.D.
Toxiclogo Clnico
Profesor Universidad de Antioquia
Generalidades:
Dosis letal:
Ingestin de 200 mg de cianuro de potasio o sodio puede ser fatal. La inhalacin de cianuro de
hidrgeno (HCN) a una concentracin tan baja
como 150 ppm puede ser fatal.
Manifestaciones clnicas:
Es muy rpido el inicio de los signos y sntomas
luego de una exposicin e incluyen cefalea, nuseas, olor a almendras amargas (60%), disnea,
confusin, sncope, convulsiones, coma, depresin respiratoria y colapso cardaco. En caso de
sobrevida el paciente puede presentar secuelas
neurolgicas crnicas.
Laboratorio:
Mecanismo de accin:
El cianuro es un inhibidor enzimtico no especfico (succinato deshidrogenasa, superxido dismutasa, anhidrasa carbnica, citocromo oxidasa, etc.)
inhibiendo su accin y de esta manera bloqueando la produccin de ATP e induciendo hipoxia celular.
Cuadro hemtico, ionograma con calcio y magnesio, glucemia, gases arteriales. Posibles hallazgos:
Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hipercalemia, hiperglucemia, acidosis metablica con
hipoxemia. Niveles sanguneos de cianuro txicos
0.5-1 mg/L, en fumadores se pueden encontrar
hasta 0.1 mg/L.
213
CIANURO
Tratamiento:
C. Produccin de cianocobalamina:
1.
2.
Si el paciente est en paro respiratorio intubarlo. Retirar a la vctima del sitio de exposicin si la intoxicacin es inhalatoria.
3.
4.
Realizar lavado gstrico exhaustivo con solucin salina y descartar el contenido rpidamente por el riesgo de intoxicacin inhalatoria del personal de salud.
5.
6.
Antdotos:
8.
9.
A. Produccin de metahemoglobinemia:
Nitrito de amilo: no est disponible en Colombia. Si el paciente respira, romper 2-3 perlas y colocar bajo la nariz sin soltar la perla (para evitar
la broncoaspiracin), durante aproximadamente treinta segundos y repetir cada 5 minutos.
Nitrito de sodio: no est disponible en Colombia. Ampollas al 3%, Dosis: Adultos: 300
mg (10 ml) IV en 5 minutos. Nios: 0,15 a 0,33
ml/Kg), monitorizando la presin arterial.
Algunos pacientes pueden quedar con secuelas neuropsicolgicas (cambios de personalidad, dficits cognitivos, sndromes extrapiramidales), por lo cual deben ser evaluados
por neurlogo y psiquiatra.
Intoxicacin crnica:
B. Produccin de tiocianatos:
214
4.
5.
kins, 1997.
3.
215
4.2. METAHEMOGLOBINEMIA
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clinica
Profesor Universidad de Antioquia
Hugo Gallego M.D.
Toxiclogo Clnico
Profesor Universidad de Antioquia
Generalidades :
216
Deficiencias hereditarias de las enzimas encargadas normalmente de reducir la hemoglobina oxidada (Deficiencias de la metahemoglobina reductasa).
3.
Medicamentos.
Agentes qumicos
Nitrito de amilo
Nitrato de sodio
Benzocaina
Dapsona
Lidocana
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Fenacetina
Cloroquina
Primaquina
Sulfas
Metroclopramida
Piperazina
Laboratorio:
Se solicita cuantificacin de metahemoglobina y
se correlaciona aproximadamente as:
Derivados de la anilina
Clorobenzeno
Alimentos carbonizados
Nitritos contaminantes
Nitrato de plata
Mentoles
Betn
Clayolas
Aminas aromticas
Naftaleno
Cloroanilinas y cloratos
Hongos y espinacas
Azul metileno (altas dosis)
1.
ABC.
2.
3.
217
METAHEMOGLOBINEMIA
Indicado cuando se presentan niveles superiores
al 20% de metahemoglobina.
4.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning. Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151.
218
CAPTULO 5
Generalidades:
219
ALCOHOL METLICO
deshidrogenada en cido frmico. La oxidacin
del formaldehdo a cido frmico es muy rpida,
por lo que los niveles de formaldehdo son muy
bajos en sangre. La presencia de cido frmico
genera una acidosis metablica con anion Gap
aumentado en los pacientes.
Finalmente el cido frmico es metabolizado a
dixido de carbono y agua por medio de una
va dependiente de tetrahidrofolato (THF) (folatedependent one-carbon pool pathway). Primero
el formato es convertido en 10-formyl-THF por la
enzima formyl-THF sintasa despus de lo cual el
10-formyl-THF es oxidado a CO2 y agua por la enzima formyl-THF deshidrogenasa (F-THF-DH); sin
embargo, esta va metablica ha sido mejor estudiada en animales, que a diferencia del hgado
humano, tienen mayor concentracin de tetrahidrofolato.
Se excreta en orina como metanol, aunque los
riones excretan menos de 5% de metanol sin
cambios. En el aire espirado se encuentra metanol sin cambio en un 3%. El tiempo de vida media
oscila entre 2-24 horas y se puede prolongar por la
presencia de etanol o fomepizole en sangre hasta 30-50 horas, ya que la enzima es ms afn por
estas sustancias y prolonga el metabolismo del
metanol.
Mecanismo de accin:
El metanol produce acidosis metablica por la
produccin de cido frmico. El cido frmico es
aproximadamente 6 veces ms txico que el metanol y se acumula por la lenta actividad de la va
dependiente de folato, adems, inhibe la actividad citocromo P-450 en la mitocondria y aumenta
esa inhibicin de forma progresiva conforme el
pH es ms cido. Esta inhibicin explica la formacin de cido lctico en las intoxicaciones severas
aumentando la acidosis.
El cido frmico atraviesa la barrera hematoenceflica, mientras que su forma disociada conocida
como formato no la atraviesa. Por tal motivo la terapia alcalina agresiva es importante para mantener la mayora del cido frmico disociado.
220
Periodo de Latencia: se presenta durante 824 horas (promedio de 12) pero que puede
prolongarse hasta 2 das despus de la exposicin. Los pacientes intoxicados con metanol no presentan sintomatologa especfica,
muy frecuentemente se confunde y es poco
diferenciable con la intoxicacin etlica. El
paciente presenta sntomas de embriaguez
o guayabo, ms intensos de lo usual. Presentan cefalea precoz (generalmente pulstil), gastritis, nuseas, vmito, vrtigo, incoordinacin motora. Depresin leve del Sistema
Nervioso Central. En este periodo no presenta
acidosis metablica generalmente ya que el
metabolismo del metanol no es tan rpido. El
periodo de latencia puede prolongarse cuando se ha ingerido etanol simultneamente. Si
la exposicin fue drmica se presenta zonas
de irritacin por accin custica.
Periodo de acidosis metablica: se presenta
aproximadamente de 12 a 30 horas posterior a
la ingesta de alcohol metlico. Los pacientes
presentan gran variedad de sntomas entre los
cuales se destacan cefalea, vrtigo, nuseas,
vmito, dolor abdominal tipo clico, mialgias
y diarrea en menor proporcin, adems el paciente puede presentar dificultad respiratoria
con taquipnea (o Respiracin Kussmaul por la
acidosis), bradicardia e hipotensin, alteraciones del sistema nervioso como paresias, debilidad muscular y convulsiones con un psimo
pronstico si estas se presentan. Principalmente el paciente presenta acidosis metablica
severa y desarrolla desrdenes visuales. Si el
cuadro progresa se presenta ceguera, colapso circulatorio, oliguria, necrosis del putamen,
convulsiones, coma y muerte debido a falla
respiratoria si no recibe tratamiento.
221
ALCOHOL METLICO
Niveles de Etanol: Siempre se deben solicitar al inicio para evaluar la alcoholemia etlica
de base del paciente y durante el tratamiento
para evaluar la efectividad del mismo. Se deben solicitar adems electrolitos para medir
el anion gap, BUN, creatinina, glicemia.
Neuro imgenes: Se ha encontrado una selectividad txica del metanol por regiones
especficas del cerebro, las cuales pueden
ser vistas en neuroimagenes. En la intoxicacin por metanol se pueden observar reas
hipodensas en la TAC en la regin del Putamen, se han descrito hemorragias bilaterales
en putamen y caudado e hipodensidad de la
sustancia blanca cortico/subcortical. Necrosis
del nervio ptico.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
La terapia busca evitar la degradacin de metanol
a cido frmico, permitir la eliminacin completa
del metanol y control de los efectos metablicos
secundarios a la intoxicacin. Las consideraciones
especiales que se deben tener en cuenta en este
tipo de intoxicacin son:
a.
1.
2.
No inducir emesis.
3.
4.
222
7.
8.
Algunos autores recomiendan que ante cualquier grado de alteracin visual o anormalidad en el fondo de ojo debera considerarse
como indicacin de hemodilisis.
Oliguria.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
5.
Brent, J., McMartin, K., Phillips, S., Aarn, C., Kulig, K. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med 2001; 344:424-429.
6.
Treichel. J., Murray, T., Harlan, A. Retinal toxicity in methanol poisoning. Retina 2004 24;2:
309-312
7.
Halavaara, J., Valanne, L., Setl, K. Neuroimagining supports the clinical diagnosis of the
methanol poisoning. Neuroradiology 2002;
44: 924-928
9.
Indicaciones de hemodilisis
8.
9.
223
Generalidades:
Dosis txica:
La dosis txica letal aproximada por va oral de etilenglicol al 95% es de 1.5mL/Kg, sin embargo, se
ha reportado sobrevida luego de la ingestin de
dos litros en pacientes que recibieron tratamiento
luego de una hora de la ingesta.
Mecanismo de accin:
Su efecto txico es debido a que se metaboliza a
etilenglicol con la subsecuente acidosis metablica y la formacin de cristales de oxalato de calcio,
siendo altamente nefrotxico.
224
Manifestaciones clnicas:
Produce vmito, diarrea, hepatitis, pancreatitis,
falla renal, acidosis metablica y muerte. La nefrotxicidad alcanza su mxima expresin en 4 a 8
das despus de la ingesta.
Laboratorios:
Solicitar: niveles especficos de dietilenglicol y etilenglicol en sangre. La prueba diagnstica consiste en la deteccin de cristales de oxalato de calcio
en orina.
1.
Gap osmolar mayor que 10 mOsm/L sin etanol u otros alcoholes detectados
2.
3.
4.
2.
Tratamiento de convulsiones, arritmias cardiacas o acidosis metablica si stas ocurren. Observar al paciente por varias horas por el riesgo
de desarrollo de acidosis metablica, especialmente si el paciente est sintomtico o con
ingestin simultnea conocida de etanol.
3.
Descontaminacin:
1.
2.
No inducir vmito ni administrar carbn activado, por su baja afinidad y adems el etilenglicol es rpidamente adsorbido en el tracto
gastrointestinal.
El lavado gstrico puede ser til dentro de los
primeros 30-60 minutos de la ingestin.
Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa, evita la formacin de metabolitos txicos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol
e isopropanol y se administra hasta que la determinacin srica de estos alcoholes sea negativa.
Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml
y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg
de etanol.
El rgimen sugerido es el esquema del Manual
Clnico de San Francisco (USA):
Dosis de Carga: 1ml / kg de etanol absoluto (750
790 mg/kg) diluido al 10% en SSN o DAD5% IV.
Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alcohol absoluto ( 100-150mg/kg/h) diluido al 10% en
SSN o DAD5% IV
Es necesario que durante la etiloterapia se cuantifiquen las concentraciones de etanol en sangre,
las cuales deben ser mayores de 100mg/dl. Si no
225
DIETILENGLICOL ETILENGLICOL
se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar
una cantidad equivalente de cualquier bebida alcohlica por va oral realizando la equivalencia de
la dosis segn la concentracin de alcohol en la
bebida utilizada.
Administrar concomitantemente con la etiloterapia 100mg de tiamina va intravenosa cada 8
horas.
Fomepizole (4-methylpyrazole):
Es un potente inhibidor competitivo de la enzima
alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la formacin de metabolitos txicos despus de la ingestin
de metanol o etilenglicol. Aprobado por la FDA para
el tratamiento del metanol. Sus indicaciones son intoxicacin sospechosa o confirmada de metanol o
etilenglicol, con uno o ms de los siguientes:
226
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
Generalidades:
b) Depresin del SNC con depresin respiratoria, ms frecuente con aromticos y halogenados.
c)
Irritacin drmica.
d) Irritacin ocular.
e) Alteraciones en la mdula sea (hidrocarburos aromticos).
f)
227
SOLVENTES E HIDROCARBUROS
nados (tetracloruro de carbono, cloroformo,
tricloroetano); si el paciente presenta alteracin del estado de conciencia se debe asegurar previamente la va area mediante intubacin. Tambin tiene indicacin de lavado
gstrico ante coingesta de otra sustancia con
el hidrocarburo.
Manifestaciones clnicas:
SNC: letargo, obnubilacin, ataxia, vrtigo, cefalea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional,
psicosis, convulsiones, coma. Respiratorias: tos,
cianosis, taquipnea, SDR, roncos y crpitos diseminados, disminucin del murmullo vesicular, edema pulmonar, broncoaspiracin, neumotrax.
3.
4.
Emplear diurticos slo si el balance de lquidos es positivo o en presencia de edema pulmonar de origen cardiognico.
Tratamiento:
5.
6.
7.
1.
2.
No inducir el vmito.
Realizar lavado gstrico solo en caso de intoxicacin por alcanfor, hidrocarburos aromticos (benceno, tolueno, xileno) y haloge-
228
9.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
Tintinalli Judith E. y col. Medicina de Urgencias Vol. II. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
Cuarta edicin, 1997, Pg. 941-943.
4.
5.
229
Generalidades:
230
Permanganato de potasio.
Agua oxigenada.
Otros:
Formol.
Creolina y cresoles.
Sales de mercurio.
Hipoclorito de sodio.
Paraquat.
Tabletas de clinitest.
Fsforo blanco.
Vas de contacto: las lesiones por este tipo de sustancias puede darse por: ingestin, inhalacin,
contacto directo con ojos y piel y aun por aplicacin intramuscular y/o vascular.
Dosis txica: No hay dosis txica especfica, porque la concentracin y la potencia de las soluciones corrosivas varan ampliamente.
Mecanismo de accin:
Despus de la ingestin de un lcali, los iones disociados hidroxilo (OH-) penetran el epitelio escamoso del esfago, causando desnaturalizacin de las
protenas, destruccin de colgeno, saponificacin
de los lpidos, emulsificacin de la membrana celular y trombosis transmural. Esto es referido como
necrosis de licuefaccin y es de alguna manera tpica de las injurias por lcalis. El lcali penetra el tejido
hasta que la concentracin de hidroxilos disminuye
lo suficiente y la solucin es neutralizada. La severidad del dao del esfago va desde leve eritema
hasta ulceracin y necrosis. La orofaringe, laringe y
el estmago son sitios potenciales de dao tisular.
En contraste, despus de la ingestin de un cido,
iones hidronio (H3O+) disecan las clulas epiteliales y causan necrosis de coagulacin, la cual de alguna manera limita la penetracin de la sustancia
pero causa edema, eritema, ulceracin y necrosis.
En adicin a la injuria esofgica, los cidos inducen
espasmo pilrico que va a producir obstruccin en
la salida del estmago hacia el duodeno, lo cual
aumenta el riesgo de perforacin. Los aniones disociados del cido (Cl-, SO4-, PO4-) actan como
agentes reductores que aumentan el dao tisular.
A diferencia de los lcalis, los cidos se absorben y
generan una acidosis metablica con anin gap
normal o elevado. La cadena resultante puede llevar a hemlisis, falla renal, otros daos extraintestinales y muerte.
Anteriormente, se crea que despus de la ingestin de un cido las quemaduras en estmago
eran ms frecuentes que las quemaduras esofgicas, pero los estudios han demostrado que el
dao ocurre con la misma frecuencia en los dos
segmentos del tracto gastrointestinal. Adems, a
pesar de que los cidos no causan necrosis de licuefaccin, la incidencia de perforacin es igual
con cidos y con bases.
231
CUSTICOS Y CORROSIVOS
Otro hecho es que los pacientes con ingestin
de cidos tienen mayor mortalidad debido a que
presentan severos trastornos metablicos.
Despus de la ingestin de custicos, la injuria
resultante va desde simple eritema hasta dao
severo con ulceracin y necrosis. Con una injuria esofgica significativa, hay una progresin
histolgica predecible. En los 3- 4 primeros das
el epitelio expuesto desarrolla edema, eritema,
ulceracin y necrosis con invasin bacteriana asociada. Posteriormente, comienza la neovascularizacin y la proliferacin fibroblstica que facilita
la granulacin y la formacin de colgeno, lo cual
comienza aproximadamente 4 das despus de la
lesin y corresponde al tiempo en donde la fuerza tensil es menor y el tejido es ms vulnerable a
la perforacin. El proceso de reparo contina por
3- 6 semanas y se desarrolla fibrosis, contracturas
y estenosis de la luz esofgica.
La clasificacin del dao esofgico hecha por endoscopia puede ayudar a determinar el riesgo de
la formacin de estenosis. Las quemaduras de I
grado nunca se asocian con estenosis. Las de II
grado desarrollan estenosis hasta en un 75% de
los casos y las de III grado progresan a estenosis
sin excepcin.
Clasificacin endoscpica de quemaduras esofgicas y gstricas corrosivas:
Tercer grado: esfacelo de mucosa, lceras profundas, hemorragia masiva, obstruccin completa de la luz por edema, carbonizacin
Manifestaciones clnicas:
Los sntomas iniciales dependen del tipo de sustancia que ingiri el paciente. La fase inicial se
232
3.
4.
No administrar va oral.
5.
6.
7.
8.
9.
Diagnstico:
Se basa en la historia de exposicin al agente corrosivo y los hallazgos caractersticos encontrados
en la piel, los ojos, mucosa oral irritada o eritematosa y presencia de odinofagia.
Endoscopia: aunque el dao esofgico y gstrico
es improbable en pacientes completamente asintomticos, algunos estudios recientes han demostrado injuria en ausencia de quemaduras orales o
disfagia; muchas autoridades recomiendan la endoscopia en todos los pacientes expuestos.
La endoscopia debe realizarse en las primeras 12
horas debido a que despus el riesgo de perforacin aumenta.
Nunca deber anteponerse la endoscopia a las
maniobras de reanimacin y estabilizacin del
paciente
Rayos X de trax y abdomen pueden demostrar
aire en mediastino o en cavidad peritoneal en
caso de ruptura esofgica y gstrica respectivamente. El uso de medios de contraste puede ser
de utilidad en la demostracin de lesiones, perforaciones ocultas, evaluacin de la extensin y
de la gravedad pero nunca reemplaza la endoscopia.
Estudios de laboratorio: cuadro hemtico, hemoclasificacin, electrolitos, glicemia, gases arteriales.
Tratamiento
Ingestin de Custicos:
1.
2.
233
CUSTICOS Y CORROSIVOS
15. Se inicia dieta lquida a tolerancia despus
de 6-7 das de acuerdo a sintomatologa del
paciente y a la recomendacin del Gastroenterlogo.
Contacto ocular:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Exposicin drmica:
1.
2.
3.
Realizar lavado de las reas afectadas con solucin salina o agua durante 15-30 minutos y
repetir el lavado cada cuatro horas.
4.
Profilaxis antitetnica.
5.
6.
7.
234
1.
2.
Anderson, Ilene. Poisoning and drug overdose. 3 edition. Appleton & Lange editorial. Stamford Connecticut. USA. 1999, 129 a 131.
3.
4.
5.
Generalidades:
e conoce tambin como Epoxietano y Oxirano. Su frmula es C2H4O por su estructura qumica pertenece al grupo de los epoxy
compuestos. Este oxileno o enlace epoxy es extremadamente reactivo con todo tipo de material
que entra en contacto con l. El xido de etileno
es un gas a temperatura y presin normales, tiene una densidad superior a la del aire, es soluble
en el agua y fcilmente licuable a temperatura
ambiente. Se utiliza como producto de sntesis
y como agente de esterilizacin. En el ao 1928
se emple como fumigante y durante la segunda guerra mundial se ensay como descontaminante biolgico del material de guerra. En 1962 se
emple por primera vez para la esterilizacin del
instrumental mdico, habindose demostrado
que es eficaz frente a todos los microorganismos.
El sector industrial utiliza el xido de etileno en
instalaciones de circuito cerrado situadas generalmente al aire libre, con lo que el riesgo higinico
suele ser muy bajo. La situacin es muy diferente
en la esterilizacin mdica donde el ciclo es abierto y el trabajo se efecta en locales cerrados.
El empleo de diferentes sustancias con una finalidad industrial o sanitaria, puede comportar riesgos de diversa naturaleza que interesa conocer
adecuadamente. Para evitar incendios se utiliza
generalmente mezclado con gases inertes; cuando se comparan sus propiedades esterilizantes
con las de otros agentes qumicos (xido de propileno, formalina, glicoles, etilenamina, halgenos, glutaraldehdo, etc.), es el ms efectivo y el
menos peligroso de todos ellos. Actualmente, es
una de las 25 sustancias qumicas ms utilizadas
mundialmente. Sin embargo, en los ltimos aos
se ha cuestionado su uso, como resultado de diversas investigaciones, en las que se le imputan
235
XIDO DE ETILENO
unos posibles efectos mutagnicos, teratognicos y cancergenos.
La esterilizacin con xido de etileno se utiliza
para todo el material que es sensible al calor: plstico, caucho o incluso ciertos metales. Al analizar
estos materiales se ha encontrado que el xido
de etileno es retenido por ellos en grandes cantidades, por lo que la exposicin puede no slo
afectar al personal que trabaja en la unidad de esterilizacin, sino que, si la aireacin no es correcta,
tambin alcanza a los propios usuarios (pacientes,
personal de quirfanos, etc.). El xido de etileno
es un irritante cutneo y de las mucosas, y el contacto directo con el producto puede producir quemaduras qumicas y reacciones alrgicas. Los riesgos del xido de etileno en el mbito industrial
(peligros de explosin e incendios, quemaduras
cutneas, dermatitis alrgicas), se conocen desde
hace tiempo. En su aplicacin ms reciente como
agente esterilizador para instrumental mdico,
juega un papel muy importante la exposicin por
inhalacin.
Las principales vas de entrada del xido de etileno en el organismo son a travs del contacto cutneo y de la inhalacin; una vez que ha penetrado
se redistribuye por todos sus compartimientos. Su
vida media es corta eliminndose un 78% durante las primeras 48 horas, segn diversos estudios
experimentales. Al reaccionar con los grupos glutation, se forman principalmente dos metabolitos
que sern eliminados a travs de la va renal: la
S-(2-hidroxietil) cistena y la N-acetil-S-(2-hidroxietil)
cistena.
Mecanismo de accin:
El xido de etileno acta combinndose con los
grupos carboxilo, amino, sulfhidrilo e hidrxilo de
las protenas bacterianas.
Manifestaciones clnicas:
La accin del xido de etileno sobre el organismo
puede ocasionar una serie de efectos txicos que
se clasificarn en:
236
237
XIDO DE ETILENO
te una jornada laboral de 40 horas semanales),
propone en 1984 la cifra de 1 ppm. En Italia,
que en 1981 estaba regulado en 50 ppm, pas
en 1983 a 3 ppm. En Francia est legislado en 5
ppm. En Espaa est contemplado de un modo
muy genrico en el Decreto regulador de actividades molestas, insalubles, nocivas y peligrosas
de 1961, fijando el tope mximo en 50 ppm.
Debido a las complicaciones tcnicas de laboratorio y a la escasez de estudios concluyentes, no hay todava ningn test biolgico que
se pueda utilizar en los individuos expuestos al
xido de etileno. Algunos pases tienen legislada la cantidad tolerable de xido de etileno residual que puede estar presente en el material
esterilizado. Francia, por ejemplo, lo tiene establecido en 2 ppm. Para ello, una vez finalizado
el ciclo de esterilizacin, el material debe seguir
un proceso de aireacin previo a su utilizacin
sanitaria. Segn el tipo de cmara y las condiciones de la sala de esterilizacin, el tiempo de
aireacin puede variar entre una hora y varios
das dependiendo fundamentalmente del tipo
de material que se esterilice. Por todo ello, resultan imprescindibles unas normas bsicas de
utilizacin del xido de etileno como agente
esterilizante.
El empleo de otros sistemas alternativos de esterilizacin si la naturaleza del material lo permite, una persona responsable que supervise
la totalidad del proceso, un servicio de revisin
y mantenimiento peridico de los aparatos y
la realizacin de controles ambientales y residuales, son las principales recomendaciones
en este tipo de esterilizacin. Si bien otros
mtodos de esterilizacin van incorporndose
al mercado industrial y sanitario (radiaciones
gamma), es previsible que el xido de etileno
siga siendo el agente esterilizante ms utilizado durante muchos aos. De ah la necesidad
de definir criterios, potenciar investigaciones
y controlar actividades relacionadas con dicho
gas para prevenir al mximo los riesgos que
comporta su utilizacin en el medio industrial
y sanitario.
238
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
Debido a que su va de ingreso en el organismo
es inhalatoria, las consideraciones a tener en
cuenta son:
1.
Si la persona est consciente, deber ser trasladada fuera del rea contaminada.
2.
3.
4.
5.
6.
Las personas inconscientes deben ser retiradas a un rea descontaminada, dando respiracin asistida y suplemento de oxgeno.
Deben ser ubicadas posteriormente en un
rea de cuidado intensivo para manejo sintomtico.
7.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
Appelgren, L. E. et al. Testing of ethylene oxide for mutagenicity using the micronucleus
test in mice and rats. Acta pharmacol. Toxicol.
43:69-71, 1978.
4.
5.
Ehrenberg, L. et al. Evaluation of genetic risks of Alkylating agents. Tissue doses in the
mouse from air contaminated with ethylene
oxide. Mutat. Res., 24:83-103, 1974.
Prat-Marn, A. & Sanz-Galln, P. Aspectos toxicolgicos de la exposicin al xido de etileno. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 21:523-8, 1987.
7.
European Chemical Industry Ecology Toxicology Centre (ECETOC). Toxicity of ethylene oxide
8.
239
CAPTULO 6
GASES
6.1. MONXIDO DE CARBONO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
241
MONXIDO DE CARBONO
En modelos animales de la intoxicacin hay daos
severos en reas del cerebro que son altamente
sensibles a la isquemia y a veces se correlaciona
con la severidad de hipotensin sistmica. La hemoglobina fetal es ms sensitiva para unirse con
el monxido de carbono y los niveles neonatales
y fetales pueden ser ms altos que los niveles maternos.
La toxicidad es una consecuencia de hipoxia celular e isquemia, por lo que no importa el peso
corporal de la persona que est expuesta, ni tampoco el nmero de personas presentes, sino que
cada uno de ellos est expuesto al riesgo.
Dosis txica:
La recomendacin lmite en los sitios de trabajo
para el monxido de carbono es de 25 ppm con
un tiempo de trabajo promedio de 8 horas. Los
niveles considerados inmediatamente como dainos para la vida o que producen la muerte son de
1200 ppm. Varios minutos de exposicin a 1000
ppm (0.1%) pueden resultar en un 50% de saturacin de la carboxihemoglobina.
Manifestaciones clnicas:
Los sntomas de intoxicacin son predominantemente en los rganos con alto consumo de oxgeno como el cerebro y el corazn. El proceso de
intoxicacin puede simular cualquiera de las encefalopatas conocidas.
a.
b.
242
La mayora de los pacientes presentan cefalea con sensacin de pulsacin de las arterias
temporales, mareo, nuseas y vmito. Pueden ocurrir fenmenos sensoriales auditivos
y visuales. Los pacientes con enfermedad
coronaria pueden presentar angina o infarto
del miocardio.
Sobrevivientes de serias intoxicaciones pueden sufrir numerosas secuelas neurolgicas
consistentes con dao hipxico isqumico.
c.
Diagnstico:
El diagnstico no es difcil si hay una historia de
exposicin, por ejemplo en los pacientes que son
encontrados en un garaje cerrado. Aunque no
son signos especficos, si presenta coloracin de
la piel rojo cereza o la sangre venosa rojo brillante
es altamente sugestivo. La rutina de la mquina
de gases arteriales sanguneos mide la presin
parcial de oxgeno disuelta en plasma (pO2), pero
la saturacin de oxgeno es calculada de la pO2 y
no es evaluable en los pacientes con intoxicacin
con monxido de carbono. La oximetra de pulso tambin puede dar resultados falsos positivos,
porque esta no es evaluable para distinguir entre
la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina.
Niveles especficos:
Obtener una concentracin especfica de carboxihemoglobina como se determina en la tabla 51.
La persistencia de hemoglobina fetal puede producir niveles elevados falsos de carboxihemoglobina en sangre en infantes jvenes.
Otros estudios de laboratorio usados incluyen
electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, EKG y Gravindex. En el electrocardiograma se puede observar
alteraciones de la onda T, depresin del segmento ST, taquicardia sinusal y fibrilacin ventricular.
Atencin prehospitalaria:
Concentracin de monxido
de carbono
Carboxihemoglobina
%
Sntomas
10
20
30
40-50
60-70
80
Tratamiento:
Medidas de emergencia y soporte
1.
2.
3.
4.
5.
Muerte.
cin aireada. Usar la mscara o el flujo de oxgeno alto con un reservorio o administrar el oxgeno
por tubo endotraqueal; el tratamiento se hace
hasta alcanzar niveles de carboxihemoglobina
menores de 5%.
Tratamiento interdisciplinario:
Cmara hiperbrica para aumentar la eliminacin,
con el equipo humano y tecnolgico adecuado:
Proveer oxgeno hiperbrico al 100% siguiendo el
protocolo establecido para este tipo de intoxicacin aumenta la eliminacin de CO (vida media se
reduce a 20-30 minutos). Esto puede ser usado en
pacientes con intoxicacin severa que no responden fcilmente al oxgeno a presin atmosfrica
o mujeres embarazadas o recin nacidos donde
est listo el acceso a la cmara. Sin embargo, el
transporte a larga distancia de un paciente inestable para tratamiento con cmara hiperbrica puede ser riesgoso.
Criterios de referencia
En casos de intoxicacin severa se debe remitir
a un centro hospitalario de alta complejidad que
243
MONXIDO DE CARBONO
cuente con una Unidad de Cuidado Intensivo, ya
que el paciente requiere soporte ventilatorio y
manejo integral intensivo. En casos muy graves
remitir al centro hospitalario que cuente con cmara hiperbrica. Llamar al Centro de Informacin
y Asesora toxicolgica o al Centro Regulador de
Urgencias del Departamento (CRUs) para la ubicacin del paciente en el Hospital adecuado.
Pronstico:
La exposicin a altas concentraciones de CO y prolongada que lleve a carboxihemoglobina mayor del
50% produce hipoxia tisular ocasionando lesiones
importantes en el Sistema Nervioso Central y perifrico, aprecindose posteriormente si sobrevive el
paciente dficits neurosicolgicos (disminucin del
coeficiente de inteligencia, prdida de la memoria,
labilidad emocional), lesiones extrapiramidales
(parkinsonismo asociado con lesiones irreversibles
del globus palidus), leucoencefalopata y dficits
motores o sensitivos diversos segn la gravedad de
la lesin. Tambin se han hallado lesiones en el sistema cardiovascular (dao miocrdico, necrosis de
msculos papilares, insuficiencia cardiaca) lo cual
requiere monitoreo permanente durante el evento
agudo y posteriormente.
Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J Korean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61.Review.
PMID: 11410684 [PubMed indexed for MEDLINE]
2.
3.
4.
5.
Los eventos fatales de causa voluntaria son generalmente suicidas que recurren a utilizar carros
que liberen CO al estar prendidos en recintos cerrados. Tambin puede ocurrir un homicidio en
estas circunstancias. Es muy difcil controlar este
tipo de eventos pues son premeditados.
6.
Klaassen, C. D, Watkins, J. B. Carbon Monoxide. Casarett and Doulls Toxicology. The Basic
Science of Poisons. (Ed. 6) Editorial McGrawHill, 2001.
7.
8.
9.
La efectividad del tratamiento en el episodio agudo en el menor tiempo posible da mejor pronstico en el caso de supervivencia.
Promocin y prevencin:
244
Generalidades:
xiste una mltiple gama de sustancias qumicas que se presentan en forma de gas o
en fora lquida o slida que en determinadas
circunstancias emiten vapores y que se agrupan
como agentes txicos voltiles, cuya inhalacin
puede llevar a situaciones de emergencia.
Para facilidad metodolgica se han agrupado estas sustancias en dos grandes grupos.
Agentes Asfixiantes
Sofocantes
Lacrimgenos
Solventes -hidrocarburos
Los hidrocarburos son compuestos qumicos de
origen orgnico que se obtienen a partir del petrleo; su molcula est formada bsicamente por
hidrgeno y carbono.
Solventes
Hidrocarburos
SATURADOS
Alcanos
Alquenos
Alquinos
Acetileno
INSATURADOS
245
OTROS GASES
Clorados
Bromados
Yodados
ALICCLICOS
cicloalcanos
AROMTICOS
Monociclicos
Bencencides
Biciclicos
Policiclicos
Clorados
Bromados
Biferilos polibromados
HALOGENADOS
HALOGENADOS
Toxicocintica:
En general la mayora de los hidrocarburos solventes presentan las siguientes caractersticas toxicocinticas comunes:
Alta volatilidad: capacidad de una sustancia de
vaporizarse o permanecer en estado gaseoso.
Alta tensin de vapor: describe la adherencia o
cohesividad de las molculas con la superficie lquida.
Muy liposolubles: se caracterizan por tener un
marcado carcter apolar y, por tanto, ser altamente solubles en lpidos.
Altamente lipoflicos: su afinidad por los lpidos
permite que tengan tendencia a acumularse en
los tejidos grasos.
Baja constante de ionizacin: permite que la
fraccin no ionizable produzca toxicidad. La va
respiratoria es la principal va de entrada de los hi-
246
Evaluacin biolgica:
Ayudas diagnsticas:
Manifestaciones clnicas:
Tiene acciones altamente peligrosas que pueden
incluso provocar la muerte de organismos vivos
ya sea por explosin o por anoxia tisular al actuar
como desplazante simple del oxgeno.
Evaluacin ambiental:
Por actuar como desplazante del oxgeno de la atmsfera, se recomienda que las concentraciones
de oxgeno en el aire respirable para los humanos
no se encuentren por debajo de 18%.
EFECTO CLNICO
12% - 16%
10% - 14%
6% - 10%
<6%
Tratamiento:
Se debe aislar la persona del sitio de exposicin.
247
OTROS GASES
apropiadas para tal fin, que tengan incorporado
oxgeno.
Mecanismo de accin:
Tiene las mismas caractersticas que el propano y
el metano. Desplaza el oxgeno ambiental.
Propano:
Gas inodoro; usualmente se le aade un compuesto de olor fuerte (molesto) para que se detecte
fcilmente cualquier escape. Es inestable al calor;
el monxido de carbono es uno de los productos
de su descomposicin. En contacto con oxidantes
fuertes puede producir incendio o explosin. El
propano lquido ataca algunos plsticos, cauchos
y revestimientos.
Mecanismo de accin:
Es un gas que penetra al organismo exclusivamente por va respiratoria, no se transforma y tampoco
se almacena. Desplaza al oxgeno del aire cuando
se presenta a altas concentraciones. La va de eliminacin es inhalatoria.
Manifestaciones clnicas:
En altas concentraciones acta como asfixiante
simple por desplazamiento del oxgeno, puede
producir un efecto anestsico y depresor del Sistema Nervioso Central. Tiene accin irritante dbil sobre las mucosas de vas respiratorias con las
cuales se pone en contacto la sustancia.
Ayudas diagnsticas:
Muestra de 5 ml de sangre en tubo con anticoagulante, para ser analizado por cromatografa de
gases.
Manifestaciones clnicas:
En altas concentraciones acta como asfixiante
simple por desplazamiento del oxgeno; puede
producir efecto anestsico y depresor del Sistema
Nervioso Central. Tiene accin irritante sobre las
mucosas de vas respiratorias con las cuales se
pone en contacto la sustancia.
Tratamiento:
En presencia de efectos anestsicos se debe administrar oxgeno hmedo o en su defecto alejar
al individuo de la exposicin, colocndolo en un
lugar ventilado al aire libre.
Hexano:
Lquido incoloro de olor a gasolina. En contacto
con oxidantes fuertes puede producir incendio o
explosin. Ataca algunos cauchos, plsticos y recubrimientos.
Tratamiento:
En presencia de efectos anestsicos se debe administrar oxgeno hmedo o en su defecto alejar
al individuo de la exposicin colocndolo en un
lugar ventilado o al aire libre.
Pentano:
Lquido incoloro, voltil, muy inflamable, de olor
muy tenue. Se encuentra disponible en diversos
grados de pureza, que van desde el compuesto
puro (n-pentano) hasta los grados comerciales
que contienen de 45-86% de pentano, junto con
isopentanos, isobutanos y ciclopentanos.
248
Mecanismo de accin:
Su principal va de absorcin es la inhalatoria; por
va drmica su absorcin es limitada y por va oral
es baja. El metabolismo es heptico, la biotransformacin se hace en el sistema microsomal donde sufre procesos oxidativos. La eliminacin se
realiza por el aire expirado en 70%; por la orina
se eliminan sus metabolitos. Los metabolitos 2,5hexanodiona y el 5-hidroxi- 2-hexanona, son los
responsables de la accin neurotxica del n-hexano, produciendo la degeneracin de los axones
del nervio perifrico. Al ponerse en contacto con
la piel en forma repetida, destruye el manto cido
Tratamiento:
En ingestin de hexano est contraindicado el
lavado gstrico y la provocacin de emesis. En
exposicin aguda (inhalatoria), cuando hay evi-
Ayudas diagnsticas:
En el ambiente ocupacional se acepta como valor
lmite permisible el de 100 ppm.
249
OTROS GASES
Manifestaciones clnicas:
Es un potente narctico; la exposicin a altas concentraciones produce cefalea, vrtigo, ataxia y
convulsiones; en un estado avanzado de intoxicacin aguda severa se presenta coma y la muerte
puede sobrevenir por falla respiratoria. En la intoxicacin crnica, por exposiciones continuadas en
el medio ocupacional, predominan los sntomas
neurolgicos y psiquitricos. Despus de varios
aos de exposicin (ms de 10), se ha descrito
la presencia de alteraciones neuropsiquitricas,
consistentes en irritabilidad, depresin, cambios
de personalidad, insomnio y pueden presentarse
alteraciones de la visin secundarias, a la lesin
del nervio ptico.
Diclorometano:
Solvente lquido altamente voltil, que tiene dentro de sus usos generales e industriales los siguientes:
Mecanismo de accin:
La principal va de absorcin es la inhalatoria. En su
proceso de biotransformacin el principal metabolito que se produce es el monxido de carbono,
por lo cual se aumenta el nivel de carboxihemoglobina, que lleva de manera secundaria a hipoxia
cerebral. Su principal va de excrecin tambin es
la respiratoria como monxido de carbono.
Manifestaciones clnicas:
En la intoxicacin aguda hay depresin de la funcin del Sistema Nervioso Central secundaria a la
hipoxia cerebral, producindose en el individuo
somnolencia, lentificacin de reflejos, cefalea,
disminucin de la destreza manual y posible efecto narctico. En intoxicacin crnica se describe
el desarrollo lento y progresivo de un cuadro demencial, originado en la liberacin de monxido
250
Manifestaciones clnicas:
Anestsico general. Es un potente irritante de piel
y mucosas. Sus productos de degradacin a partir de la deshalogenacin que sufren, al formarse
radicales libres, son ms irritantes que el propio
cloroformo.
Tratamiento:
Tanto la intoxicacin crnica como la aguda carecen de tratamiento especfico. El manejo es
sintomtico de acuerdo al compromiso de piel y
mucosas por la accin irritante.
Tetracloruro de carbono:
Lquido voltil, no inflamable, incoloro, con olor
aromtico dulce. A temperatura elevada sus vapores se descomponen desprendiendo cloro, cloruro
de hidrgeno y algo de fosfeno. Se emplea como
desengrasante y agente de limpieza. Tambin es
usado como solvente.
Mecanismo de accin:
La va de absorcin inhalatoria es la ms importante en exposicin ocupacional; tambin puede
absorberse por va oral; la absorcin por va drmica es baja. Una vez ha penetrado al organismo se
biotransforma en el hgado.
Ayudas diagnsticas:
Manifestaciones clnicas:
Es un compuesto considerado como altamente
txico; ha sido comprobado como agente cancergeno (carcinoma hapatocelular) en estudios
experimentales en animales. En humanos no ha
sido comprobada totalmente su carcinogenicidad.
En general, es ms frecuente la intoxicacin crnica que la aguda. Los rganos afectados, son el
sistema nervioso perifrico, el hgado, el rin y
el Sistema Nervioso Central. En forma aguda acta como un narctico potente; en el rin puede
producir dao glomerular directo, con la subsecuente necrosis tubular aguda, oliguria y posterior
anuria hasta llevar a insuficiencia renal aguda y
sndrome urmico, con altas probabilidades de
muerte. En forma crnica compromete al hgado
con dao mitocondrial, necrosis centrolubulilar y
cirrosis micronodular, lo que genera sndrome de
hipertensin portal, con circulacin venosa colateral. El compromiso heptico est potenciado en
los alcohlicos. En el sistema nervioso perifrico
central compromete los nervios craneanos, especialmente el nervio ptico con atrofia del mismo;
algunos estudios epidemiolgicos lo han relacionado, debido a su exposicin continua, con aparicin de la enfermedad de Parkinson.
Tratamiento:
En intoxicacin aguda, de acuerdo a la va de absorcin se realiza el tratamiento as:
1.
Evaluacin biolgica:
2.
3.
Niveles de cloroformo en orina. Niveles de tetracloruro de carbono en aire espirado. Pruebas de funcin heptica (bilirrubinas, transaminasas) las cuales se encuentran elevadas en intoxicacin crnica.
251
OTROS GASES
4.
Promocin y prevencin:
En el examen de ingreso de un trabajador a una
empresa donde est expuesto a este agente, se
deben descartar los individuos que tengan antecedentes de alcoholismo o patologas hepticas
previas y se deben solicitar pruebas de funcin
heptica y renal. Los exmenes peridicos deben
incluir pruebas de funcin heptica y renal cada
6 meses.
Gasolina
Mecanismo de accin:
Tiene una buena absorcin por las tres vas (inhalatoria, drmica y oral). Se metaboliza a nivel
heptico y su biotransformacin es mltiple, pues
su composicin es una mezcla de hidrocarburos.
Su accin patolgica est caracterizada por varios
mecanismos de accin: irritante y sensibilizante
de piel y vas respiratorias; tiene accin custica
sobre mucosas, produce dao directo sobre glomrulos renales y es reconocida como sustancia
psicoactiva que genera dependencia.
Efectos mentales: produce ansiedad y depresin. Se ha comprobado que genera dependencia psquica.
Tratamiento:
En caso de ingestin est contraindicado inducir
el vmito. Se puede realizar lavado gstrico, con
sonda nasofarngea y carbn activado. Si hay evidencia de cambios radiogrficos, que sugieran
neumonitis qumica, se recomienda utilizacin de
antibiticos de amplio espectro. En presencia de
convulsiones se usan benzodiazepinas o en su
defecto difenilhidantoina.
Gases irritantes, asfixiantes y lacrimgenos de
uso blico
Gas cloro
Manifestaciones clnicas:
Mecanismo de accin:
Se comporta como irritante y corrosivo para mucosas de vas respiratorias. Al entrar en contacto con
los lquidos biolgicos, libera oxgeno activo que
aumenta la lesin de tejidos, al formar de manera
secundaria cido hipocloroso y cido clorhdrico.
252
Sistema respiratorio: puede ocasionar un cuadro asmtico, tambin dao endotelial directo y neumonitis qumica con sobreinfeccin
agregada.
Manifestaciones clnicas:
La sintomatologa inicial se presenta rpidamente
al entrar en contacto el individuo con la sustancia;
se caracteriza por irritacin ocular y nasal severa,
sensacin de sofoco, ardor torcico, tos y dificultad respiratoria progresiva. Si la exposicin contina, se incrementa la dificultad respiratoria por
edema de las vas respiratorias, que puede llevar a
insuficiencia respiratoria aguda.
Tratamiento:
Se debe retirar al individuo de la zona de exposicin y colocarlo en zona aireada, retirar ropa contaminada y evitar exponer al individuo a lquidos o
ropa hmeda, debido a que al contacto con lquidos la sustancia se hidroliza agravando el cuadro
clnico.
1.
2.
En las industrias que utilicen gas cloro en sus procesos debe existir en lo posible en los botiquines
de emergencia suero fisiolgico y una bala de oxgeno para intervenir en forma precoz en caso de
una emergencia.
3.
4.
Cloroprina (tricloronitrometano):
5.
Promocin y prevencin:
Lecturas recomendadas:
1.
Arriola, A., Moreno, E. Accidentes con materias peligrosas: normas de actuacin. En:
Manual de Toxicologa bsica. Editado por E
Mencas, L Ayero. Madrid: Ediciones Daz de
Santos S. A. 2000.
2.
3.
4.
Mecanismo de accin:
Puede absorberse por va respiratoria (la principal va de entrada al organismo humano) o por
contacto drmico. Una vez en contacto con las
mucosas hmedas respiratorias, se hidroliza produciendo de manera secundaria cido clorhdrico
y cido ntrico, que son los responsables de los
efectos clnicos.
Manifestaciones clnicas:
La sintomatologa inicial consiste en lagrimeo,
irritacin y edema de mucosa nasal y faringea,
tos seca, rinorrea, sofocacin, cefalea y dificultad
respiratoria. Al continuar la exposicin la dificultad
respiratoria progresa, puede presentarse laringoespasmo y edema pulmonar agudo.
253
OTROS GASES
5.
6.
7.
_______________. Hidrocarburos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y Laboral. McGraw-Hill Interamericana de Espaa. Madrid, 1995.
254
8.
9.
CAPTULO 7
Generalidades:
255
MERCURIO
Tabla 54. Absorcin y toxicidad de compuestos mercricos
ABSORCIN
FORMA
Hg. Metlico
Lquido
ORAL
TOXICIDAD
INHALATORIA
Pobre
Vapor
--------
-----------
NEUROLGICA
RENAL
Rara
Rara
Buena
Probable
Probable
Sales de Hg: Hg +
Pobre
No Voltil
Rara
Rara
Hg 2+
Buena
No Voltil
Rara
Probable
Organo-mercuriales
RHg+
Buena
Probable
Posible
R 2Hg medicinal
Pobre
Rara
Posible
Rara pero
posible
No Inhalado
Mecanismo de accin:
El mercurio se liga por enlaces covalentes al sulfuro de los grupos sulfhidrilos; reemplaza el in
hidrgeno ubicado en estos grupos, lo que da
como resultado disfuncin de los complejos enzimticos, mecanismos de transporte, membranas
y protenas estructurales. El mercurio reacciona
con grupos fosforilados, carboxilados y aminados.
Manifestaciones clnicas:
Intoxicacin con mercurio metlico: Las manifestaciones agudas ocurren cuando hay exposicin sbita a altas concentraciones de vapores de mercurio ocasionando bronquitis y bronquiolitis erosiva
con neumonitis intersticial, esto origina un cuadro
de edema pulmonar agudo no cardiognico; el
paciente puede morir por insuficiencia respiratoria. La ingestin de mercurio metlico tiene
pocos efectos sistmicos debido a su muy baja
absorcin en el tracto gastrointestinal; localmente
puede producir un efecto irritativo menor.
La intoxicacin crnica se relaciona con el tiempo
de exposicin y con la concentracin de los vapo-
256
Estomatitis mercurial
2.
Eretismo mercurial
3.
Temblor
Eretismo mercurial: se caracteriza por trastornos psquicos, como depresin, crisis de llanto inmotivado, prdida de memoria, insomnio
e indiferencia por la vida, delirios, alucinaciones, psicosis maniaco-depresiva. Estos sntomas llevan al paciente a recibir valoraciones
psiquitricas con diagnstico de eventos depresivos y hasta esquizofrnicos. Otra forma
de manifestarse es la irritabilidad violenta que
causa conflictos al paciente en sus relaciones
interpersonales familiares y laborales.
Los casos de intoxicacin crnica no son frecuentes, puede llegar a causarse por inhalacin laboral
de vapores de mercurio. El cuadro es similar al descrito para el mercurio metlico, siendo el rin el
rgano ms afectado y puede presentar nefritis.
Intoxicacin con compuestos mercuriales orgnicos: Tanto en los casos agudos como crnicos se
generan especialmente manifestaciones en el Sistema Nervioso de tipo motor (temblor, ataxia, etc.)
y sensorial (parestesias, estrechamiento del campo
visual, disminucin de agudeza visual y auditiva,
etc.). El hecho ms relevante que se puede sealar
es la intoxicacin prenatal, ya que estos compuestos atraviesan fcilmente la barrera placentaria.
a)
Prenatal: Ocasiona una grave lesin enceflica del feto que se expresa despus del nacimiento con trastornos motores y sensitivos,
convulsiones, ataxia, disartria, temblores y
ceguera. Es importante recordar que en estos casos las concentraciones de mercurio
encontradas en el feto son mayores que las
encontradas en la madre.
257
MERCURIO
mercurio se hace por Espectrofotometra de
Absorcin Atmica en laboratorios especializados nicamente. Se puede determinar en
sangre, orina recolectada de 24 horas y en
cabello para estudios clnicos.
Los valores de referencia para Colombia son
los recomendados por el Instituto Nacional
de Salud, del Ministerio de la Proteccin Social, en poblacin no expuesta, expresados
como Mercurio Total son:
2.
258
este, pues se evapora a temperatura ambiente y continua siendo un peligro para quien se
encuentre en ese sitio.
4.
Favorecer la eliminacin:
No desempean ningn papel la dilisis,
hemoperfusin o dosis repetidas de carbn
activado para remover el mercurio. Sin embargo, la dilisis puede ser requerida como
soporte en el tratamiento de la falla renal, y
puede ayudar a remover los complejos mercurio-quelante en pacientes con falla renal.
a.
b.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
Ling, L J., Clark, R., Erikson, T., Trestrail, J. Toxicology Secrets: Mercury. Hanley and Belfus.
Inc. USA. 2001, 162 164.
4.
Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Mercuty. Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA,
2006.
5.
Descontaminacin:
6.
7.
259
7.2. PLOMO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
260
El ribete de Burton puede aparecer en las encas como resultado de la oxidacin del plomo con las protenas de la placa bacteriana,
aunque no es un hallazgo patognomnico ni
sensible de la enfermedad.
Manifestaciones clnicas:
Laboratorio de toxicologa:
La prueba de oro para el diagnstico exacto de la
intoxicacin o sobre-exposicin es la determinacin de plomo a nivel sanguneo o plumbemia.
261
PLOMO
ALGORITMO DIAGNSTICO
Plumbemia
<25 mcg/dl
Considerar otros
diagnsticos
26-35 mcg/dl
Evaluar
condiciones
laborales o de
riesgo
36-60 mcg/dl
>60 mcg/dl
- Succimer
Penicilamina
- Evaluar y mejorar
condiciones de
riesgo o
laborales
- Hospitalizar
- EDTA por 5 das
- Continuar
Succimer o
Penicilamina
hasta niveles
<35mcg/dl
ambulatoria
- Retirar de sitio
de exposicin
- Evaluar y
mejorar
condiciones
de riesgo o
laborales para
reintegro
262
- Manejo en UCI
- BAL + EDTA por 3
das
- Continuar Succimer o Penicilamina hasta
niveles <35mcg/
dl hospitalizado
Tratamiento:
1.
Encefalopata
niveles >150
g/dl
3.
2.
3.
.4. Uribe, M. G. Neurotoxicologa: Neurotoxicidad por metales. Bogot: Exlibris Editores S.A.,
2001
5.
6.
263
7.3. TALIO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
264
2.
Decontaminacin:
til en la fase temprana de la intoxicacin
con lavado gstrico exhaustivo, administracin de carbn activado y continuar lavado
gstrico peridico con carbn activado por
la circulacin enteroheptica de este compuesto.
3.
4.
5.
6.
7.
Laboratorio de toxicologa:
8.
9.
Apoyo psicolgico.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA. 2006.
3.
Tratamiento:
1.
265
7.4. ARSNICO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
266
Mecanismo de toxicidad:
Desacople de fosforilacin oxidativa mitocondrial,
sustituyendo competitivamente el in fosfato por
arseniato. Los arsenicales trivalentes tienen gran
afinidad por los radicales sulfidrilos enzimticos y,
adems, tiene accin directa sobre arteriolas y capilares produciendo vasodilatacin paraltica.
Laboratorio:
Manifestaciones clnicas:
Despus de minutos u horas se presentan:
Tratamiento:
1.
2.
Lavado gstrico si ha sido reciente la ingestin aunque se debe advertir que el carbn
activado no tiene poder de adsorber bien el
arsnico; por lo tanto, se debe hacer lavado
con abundante agua.
3.
Dimercaprol (BAL, British anti-Lewisita, 2-3 dimercaptopropanol) (ver en captulo de antdotos). Es agente quelante y se administra 3
5 mgs/kg intramuscular (IM) cada 4 a 6 horas por 2 das, luego se contina c/12h por
7-10 das y luego se prefiere continuar con
Succimer o Penicilamina hasta que el paciente se recupere. No puede ser aplicado por va
endovenosa ya que este medicamento contiene aceite de man en su composicin y
est contraindicado en personas alrgicas al
man.
267
ARSNICO
mg/kg oral cada 8 horas por 5 das, continuar
cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el
paciente se recupere.
4.
268
D-penicilamina (ver captulo de antdotos especficos). Ha sido usada a dosis de 250 mg,
va oral cada 8 horas por 10 das inicialmente,
se realizan controles de arsnico en orina de
24 horas, se deja recuperar durante una semana y si persiste elevado el valor reportado
se repite otro ciclo de 10 das.
La hemodilisis puede ser beneficiosa en
pacientes que presenten falla renal aguda.
La diuresis, la hemoperfusin y el carbn activado parecen no ser tiles en este tipo de
intoxicacin.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
Goldfranks F. Toxicologic Emergences. Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA. 2006.
4.
5.
7.5. CROMO
Jairo Tllez Mosquera M.D.
Mdico Magster en Toxicologa
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
una resistencia a la corrosin y un brillo decorativo especial; en aleacin con hierro y nquel se usa
para la fabricacin de aceros inoxidables de alta
resistencia; en la fabricacin de pigmentos inorgnicos (cromatos de plomo, cromato de zinc y el
verde de xido crmico); como anticorrosivo; en
la fabricacin de vidrio, porcelana y esmaltes de
color; en el proceso del curtido del cuero (sulfatos
crmicos) y en la industria de tintas, entre otros.
COMPUESTO
xido crmico
sulfato crmico
trixido de cromo
dicromato sdico
Hexavalente
dicromato potsico
cromato de plomo
cromato clcico
cromato de zinc
269
CROMO
El cromo presenta tres valencias: +2, +3 y +6.
La toxicidad de los compuestos depende del
estado de la valencia del metal. El +2 es inestable y pasa rpidamente a +3 o trivalente. El
+6 o hexavalente es el de mayor importancia
ya que la toxicidad es mayormente asociada a
este estado, sin embargo, han ocurrido casos
fatales despus de la ingestin de ambos tipos
y la sensibilidad crnica en piel tambin se ha
relacionado con la forma trivalente.
La exposicin puede ocurrir por inhalacin, ingestin o por piel.
Los compuestos de cromo trivalente son relativamente insolubles, no corrosivos y se absorben menos por piel intacta. Los compuestos
de cromo hexavalente son muy corrosivos y
causan severas lesiones al contacto con piel y
mucosas.
Dosis txica:
A nivel renal pueden causar insuficiencia renal aguda, necrosis tubular, y uremia que
puede ocasionar la muerte.
Los compuestos solubles de cromo hexavalente penetran por la piel y las mucosas en
forma ms efectiva que la forma trivalente.
Esta accin irritante incluye eritema, edema
farngeo, irritacin de la mucosa conjuntival,
ulceracin de la mucosa nasal y aun perforacin del tabique en su parte posterior.
Otra lesin tpica es la conocida como lcera
crmica la cual se considera como la lesin
ms frecuente por toxicidad aguda. Esta por
lo general se inicia con una ppula que progresa hasta formar una lcera poco dolorosa,
de bordes levantados y centro costroso que,
generalmente, penetra a tejidos profundos,
comprometiendo el cartlago pero respetando el hueso.
A nivel cardiovascular puede causar hipotensin severa y shock hipovolmico por prdida de lquidos debido a las lesiones del tracto
gastrointestinal.
270
En caso de inhalacin:
4. En caso de ingestin:
No inducir el vmito.
5.
6.
7.
Tratar la hemoglobinuria resultado de la hemlisis con diuresis alcalina para evitar la necrosis tubular aguda por lesin tubular renal.
8.
Antdoto:
La deteccin en la orina puede confirmar la exposicin. Los niveles normales son menos de 1
mcg/L de orina. Niveles sricos no se usan en el
manejo de urgencias.
Tratamiento:
1.
2.
271
CROMO
9.
10. Acetilcistena ha sido usada en casos de intoxicacin por dicromatos y puede ser una
alternativa.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Clinical Manual. 5th Edition. USA.
2007.
4.
272
Generalidades:
Mecanismo de accin:
Manifestaciones clnicas:
273
FSFORO BLANCO
loga es lentamente progresiva durante las primeras 48 horas; La sintomatologa rpida es progresiva a partir de las 72 horas. Se considera consulta
tarda despus de las 72 horas de aparicin de los
sntomas.
PRIMERA FASE: sntomas generales. Comprende las primeras 24 horas despus de la ingesta del fsforo. Los principales sntomas son
gastrointestinales, irritacin, nuseas, vmito
severo, diarrea hematemesis, epigastralgia.
Buena respuesta, que no debe producir falsa
tranquilidad.
SEGUNDA FASE: calma aparente. Comprende
entre las 24-72 horas que siguen a la ingesta.
No hay signos y sntomas que sugieran intoxicacin. Aumento discreto de las bilirrubinas a expensas de la directa, PT prolongado o normal.
TERCERA FASE: hepatitis txica. Comprendida
entre las 72 horas 15 das despus de la ingesta, tiene dos posibles resoluciones: evolucionar hacia la mejora o hacia un estado
terminal, con muerte. Los exmenes paraclnicos son un buen indicativo del buen o mal
pronstico del paciente que llega a esta fase.
El paciente presenta hepatitis txica, ictericia,
hepatomegalia dolorosa, diarrea, acolia, coluria y en casos avanzados trastornos de la coagulacin, cefalea, delirium. La muerte ocurre
en el 60% de los casos.
CUARTA FASE: falla multisistmica o terminal; degeneracin grasa heptica, cardiaca y
renal, cirrosis heptica; deterioro del estado
de conciencia (encefalopata heptica), convulsiones; trastornos del movimiento (corea,
parkinsonismo); falla renal aguda por necrosis
tubular renal; arritmias cardiacas; trastornos
severos de la coagulacin. La muerte ocurre
el 100% de los casos.
Laboratorio:
El diagnstico se basa en la historia de exposicin y la presentacin clnica. No existen niveles
sricos para diagnosticar esta intoxicacin. La
274
concentracin de fsforo srico puede estar elevada, disminuida o normal. Se recomienda vigilar
glicemia, pruebas de funcin heptica y renal. El
aumento de la ferritina srica, la gamma-glutamil
transpeptidasa y muy especialmente la SGOT mitocondrial nos indica la evolucin de una etapa
inflamatoria (hepatitis), hacia una degeneracin
grasa y necrosis que en caso de persistir llevarn
al paciente irremediablemente a la muerte.
Se ha propuesto el uso de biopsia heptica para
determinar el pronstico del paciente.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
No existe un protocolo estandarizado para el manejo de esta sustancia, no tiene antdoto especfico y las medidas utilizadas pretenden, principalmente, evitar la absorcin del txico.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.
2.
Enemas evacuadores.
4.
N-acetyl cistena: no es utilizada como antdoto ya que no existen estudios que as lo demuestren. Sin embargo se usa por favorecer
los procesos de detoxificacin ya que acta
como aportador de cistena y por lo tanto de
glutation. Al incrementar los niveles de glutation se favorece la detoxificacin heptica,
Presentacin en sobres de 200 y 600mg, ampollas de 300mg/3ml.
8.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
5.
Pande, T.K., Pandey, S. White Phosphorus Poisoning - Explosive Encounter. JAPI 2004; 52:
249-50.
6.
7.
Oral:
5.
275
CAPTULO 8
Generalidades:
n Colombia los eventos de Ofidismo que involucran serpientes del gnero Bothrops representan el primer lugar en importancia con
aproximadamente el 95% de los casos, aunque
este porcentaje puede variar segn la regin del
277
ACCIDENTE BOTHRPICO
Birr, Cabeza de Candado, Colgadora, Veinticuatro, Yaruma = Bothriechis schlegelii.
Lora, Estrellita = Bothriopsis spp.
Cachetona, Hilvn, Patoco saltn o Patoquilla = Porthidium spp.
Caractersticas: Serpientes solenoglifas con longitudes que oscilan entre los 50 cm y 2.50 m de longitud.
Distribucin: Valles de los ros Magdalena, Cauca, Pata, Sin, Llanos Orientales, Orinoqua, Amazona,
Costa Atlntica y Costa Pacfica, estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta; en otras palabras, se
distribuyen en todo el territorio nacional incluyendo la Isla de Gorgona con un rango altitudinal que va
desde el nivel del mar hasta los 2.700 metros.
Manifestaciones Clnicas:
1.
Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular, linfangetis y lifadenopata regional.
2.
3.
4.
5.
278
Hemorrgico: la accin de las metaloproteinasas (hemorraginas) destruye el cemento intercelular y produce dao endotelial, la presencia de trombocitina inhibe
la adhesin plaquetaria y la actividad de la
trombolectina produce destruccin de las
plaquetas. La sangre escapa al espacio extravascular y, por otra parte, no coagula por
el consumo de Fibringeno en la pequea
circulacin y su destruccin a nivel del sitio
de origen (hgado) en lo que se llama el
sndrome de Desfibrinacin.
Nefrotxico: hipoperfusin renal, microtrombosis de la microcirculacin cortical
renal con necrosis cortical renal, necrosis
tubular aguda y nefritis intersticial.
El accidente Bothrpico puede presentarse con diferentes grados de severidad, clasificndose en:
Tratamiento:
1.
Suspender va oral.
5.
3.
6.
Sndrome compartimental
4.
7.
Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y
Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla
renal) para cubrir grmenes Gram negativos.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
Hemorragias
2.
Shock hipovolmico
3.
4.
279
ACCIDENTE BOTHRPICO
Tabla 56. Dosis mnima necesaria de SAO Monovalente Bothrpico o Polivalente
Bothrpico-Crotlico1 segn severidad del cuadro txico en el Accidente Bothrpico
SEVERIDAD
TRATAMIENTO
Sntomas Locales
Sistmico Leve
Sistmico Moderado
Sistmico Severo
Lecturas recomendadas:
1.
2.
Instituto Nacional de Salud, Probiol, Clodomiro Picado, Butantan Antivipmyn Tri Biocln.
280
3.
4.
5.
Generalidades:
281
ACCIDENTE LACHSICO
Mecanismo de Accin del Veneno:
Tratamiento:
1.
1.
2.
Suspender va oral.
2.
3.
Oximetra.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
3.
Coagulante: coagulacin Intravascular diseminada con activacin del Factor X, Fibringeno y actividad similar a Trombina.
4.
5.
Nefrotxico: hipoperfusin renal, microtrombosis del lecho renal, necrosis tubular aguda,
necrosis cortical renal y nefritis intersticial.
Manifestaciones Clnicas:
Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular y lifadenopata regional. Por el gran tamao
de sus colmillos puede generar importante dao
mecnico local.
Efectos sistmicos: incluyen bradicardia, hipotensin, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis,
hematemesis, hematochesia, diarrea y hematuria.
El accidente lachsico puede presentarse con diferente severidad, clasificndose en:
282
10. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Lachesis. Ver indicaciones de
uso.
11. Atropina en caso de bradicardia con compromiso hemodinmico.
12. Comunquese con el Centro de Informacin
Toxicolgica.
Complicaciones y Pronstico:
1.
Hemorragias.
2.
Shock hipovolmico
3.
4.
Necrosis local
5.
6.
8.
2.
Comprobacin o alta presuncin de accidente ofdico por serpientes del gnero Lachesis.
3.
4.
5.
Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en
nios y administrar en infusin endovenosa
en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin
promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min)
en los primeros 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusin.
TRATAMIENTO
Sntomas Locales
Sistmico Leve
Sistmico Moderado
Sistmico Severo
Nota: cuando se utiliza SAO Polivalente de menor capacidad de neutralizacin, es necesario aplicar hasta
el doble o triple de la cantidad aqu presentada.
3.
Hardy, Sr., D.L. and Silva-Haad, J.J. 1998. A Review of Venom Toxinology and Epidemiology
of Envenoming of the Bushmaster (Lachesis)
with Report of a Fatal Bite. Bull. Chicago Herp.
Soc. 33(6): 113-23.
4.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
283
Generalidades:
n Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes de cascabel comprenden el 1% de los
casos.
284
Otros: Compromiso de la funcin heptica, alteracin leve a moderada de los tiempos de coagulacin.
Tratamiento:
1.
Se localiza en la cuenca del ro Magdalena, la costa atlntica y los Llanos Orientales, aunque puede hallarse en otras regiones del pas cuando es
transportada por culebreros, quienes frecuentemente las utilizan en sus prcticas.
2.
Suspender va oral.
3.
Oximetra.
4.
5.
Veneno:
6.
7.
8.
Solicitar niveles sricos de Creatino-fosfoquinasa, Aspartato y Alanino-transferasas (Transaminasas GO y GP), ionograma, tiempos de
coagulacin, parcial de orina y pruebas de
funcin renal.
9.
Distribucin:
12. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil-pirrolidona)
285
ACCIDENTE CROTALICO
Complicaciones y Pronstico:
a.
Hipoxia.
b.
Insuficiencia respiratoria
c.
d.
e.
f.
Sistmico Leve
Sistmico Moderado
Sistmico Severo
2.
286
TRATAMIENTO
Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Venenomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002.
347(5): 347-356.
4.
5.
6.
Generalidades:
n Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes Coral representan el segundo puesto en importancia despus del acci-
Familia: Elapid
Gneros: Micrurus y Leptomicrurus
Nombres Comunes: Cabeza de Chocho, Coral, Coralillo,
Mata-gatos, Rabo de Aj, Rabo de Candela.
287
ACCIDENTE MICRRICO
Amaznicas y una del Pacfico alcanzan 1.5 m. Presentan
anillos de colores vivos (rojo, negro, amarillo o blanco) de
configuracin completa alrededor del cuerpo, distribuidos
en el siguiente orden:
Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro...
Blanco-NegroRojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-B-N-B-N-B-N... B-N-R-N-R-N]
Distribucin:
Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regiones del pas incluyendo la Isla Gorgona en el Pacfico. Presentan hbitos fosoriales y son nocturnas, se ocultan bajo la
hojarasca y prefieren los ambientes hmedos. Generalmente, son poco agresivas.
Veneno:
Neurotxico: Tienen neurotoxinas de bajo peso molecular
con efecto central y perifrico depresor por efecto bloqueador no despolarizante sobre los receptores pre y postsinpticos de acetilcolina con efecto supresor sobre la unin neuromuscular similar al curare.
Hemoltico: Destruyen la membrana de los eritrocitos por accin de Fosfolipasas A2 ocasionando Hemoglobinuria y posible falla renal por la pigmenturia.
Manifestaciones Clnicas:
6.
7.
8.
Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina o Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y
Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla
renal) para cubrir grmenes Gram negativos.
9.
Profilaxis antitetnica.
Rojo-Amarillo-Negro-Amarillo-Rojo [R-A-N-A-R]
Rojo-Blanco-Negro-Blanco-Rojo [R-B-N-B-R]
Rojo-Negro-Amarillo-Negro-Amarillo-Negro-Rojo [R-N-A-N-AN-R]
Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro-Rojo [R-N-B-N-B-NR]
Rojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-R-N]
2.
Suspender va oral.
3.
Oximetra.
4.
5.
288
4.
5.
Complicaciones y Pronstico
Hipoxia.
Insuficiencia respiratoria.
Tromboembolismo pulmonar.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Venenomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002.
347(5): 347-356.
5.
2.
3.
Dosis Inicial: 5 a 10 ampolletas segn la severidad de los sntomas, evaluando frecuentemente la presentacin de sntomas alrgicos
o la progresin de los signos de neurotoxicidad.
289
Generalidades:
n Colombia los casos de aracnidismo involucran diferentes gneros de araas con diversos grados de peligrosidad, mecanismos
290
Manifestaciones Clnicas:
Efectos locales:
Latrodectismo: dolor marcado en la zona de mordida, mnimo rubor e inflamacin alrededor de las
marcas y parestesias locales.
Loxoscelismo: edema, necrosis y ulceracin local
con grado variable de frecuencia.
Phoneutrismo: dolor local marcado, parestesias
locales, edema moderado en la zona de mordedura.
Lycosasmo: reacciones alrgicas locales, prurito y
edema local.
Accidente por Theraphosa spp. dolor local marcado.
Efectos sistmicos:
Loxoscelismo: Entre los principales sntomas tenemos: nusea, vmito, distensin abdominal,
cefalea, fiebre, dificultad respiratoria, mialgias y
artralgias, hepatitis, pancreatitis, hemlisis, coagulopata mediada por consumo, sepsis, fascitis
necrotizante, disfuncin miocrdica, edema pulmonar, insuficiencia renal y shock.
Phoneutrismo: taquicardia, hipertensin, diaforesis, agitacin psicomotora, diplopa, emesis,
sialorrea, diarrea, priapismo, bradicardia, arritmias
cardiacas, disnea, edema pulmonar, disfuncin
miocrdica, convulsiones y coma.
Lycosasmo: urticaria, reaccin anafilctica en hipersensibles.
Tratamiento:
1.
Manejo General:
Suspender va oral
291
ACCIDENTE ARCNIDO
4.
2.
Latrodectismo:
Gluconato de calcio 100 a 200 mg/k/dosis
(hasta 20 ml en adultos), administrados endovenosos en 5 a 10 minutos. La dosis se puede
repetir cada 6 a 8 horas segn respuesta y controles de calcemia. Alternativamente se puede
utilizar en infusin a dosis de 500 mg/k/da.
Midazolam 0,05 a 0,1 mg endovenoso o intramuscular para manejo del dolor; repetir la
dosis segn respuesta cada 4 horas. Vigilar
estado neurolgico y respiratorio.
3.
Lycosaismo:
Latrodectismo:
Loxoscelismo:
292
5.
Foneutrismo:
Loxoscelismo:
Forma dermonecrtica: suero antiloxosceles
o polivalente antiarcnido 5 viales por va endovenosa diluidos en 100 ml de solucin salina 0,9%.
Forma cutneo visceral: suero antiloxosceles
o polivalente antiarcnido 10 viales por va
endovenosa diluidos en 100 ml de solucin
salina 0,9%.
Insuficiencia renal
Estatus convulsivo
Foneutrismo:
Lecturas recomendadas:
1.
2.
Brent, J. Overview of Spider Envenoming. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005,
1179-1185.
3.
Brent, J. Loxosceles Spiders. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 1195-1203.
4.
Brent, J. Black Widow and Related Latrodectus Spiders. Critical Care Toxicology. Elsevier,
Mosby. 2005, 1187-1193.
5.
Hipoxia.
Insuficiencia respiratoria
Isquemia miocrdica
Hemorragias
293
Generalidades:
Familia: Buthid
Gneros: Centruroides, Tityus.
Distribucin: todo el territorio nacional.
El cuerpo de estos animales est dividido en: cefalotrax y
abdomen, este ltimo en:
El cefalotrax (Prosoma)
294
El preabdomen (Mesosoma)
El posabdomen o cola (Metasoma): Est formada por los
cinco ltimos segmentos abdominales ms El Telson (que
contiene la vescula y el aguijn) denominados por nmeros romanos.
Sus hbitos alimentarios son variados y se distribuyen entre
insectos, larvas y artrpodos de cuerpo blando (Ej. Araas).
2.
3.
El veneno de estos animales acta sobre los canales de sodio de las terminaciones posganglionares.
Esto ocasiona liberacin de acetilcolina en la unin
neuromuscular, en las terminaciones nerviosas parasimpticas y en los tejidos perifricos (3). Igualmente, genera liberacin de catecolaminas en las
fibras adrenrgicas e hiperexcitacin de las mismas.
Parnas y Rusell en 1967 describieron el efecto del veneno de cinco especies de escorpiones americanos
sobre nervios y msculos y encontraron que tenan
accin estimulante, bloqueadora y ltica (3).
Por otra parte, se han descrito efectos cardiovasculares que incluyen alteracin de la conductancia
del calcio en la membrana celular miocrdica que
generan un efecto cronotrpico positivo (14, 26).
Otras descripciones hacen referencia a hipertensin
y taquicardia o hipotensin y bradicardia que varan
segn la predominancia del efecto adrenrgico o
colinrgico del veneno (13, 26). En algunas de las
especies de Centruroides se han descrito grupos
de pptidos con capacidad de unirse y bloquear en
apertura los canales de sodio, que estimulan la actividad en la unin neuromuscular; entre tanto, algunas especies de Tityus como T. serrulatus, toxinas relacionadas con bloqueo de la actividad dependiente
de los canales de potasio de la unin neuromuscular
y el consumo de oxgeno miocrdico, contribuyen a
la presentacin de alteraciones electrocardiogrficas
como elevacin del S-T y a la aparicin de otros signos y sntomas isqumicos. A lo anterior se adiciona
un aumento en la frecuencia de produccin de arritmias y de defectos de la contractilidad miocrdica
evidenciados en algunos estudios ecocardiogrficos
(17, 26). Otros efectos asociados con las picaduras
de algunas especies de escorpiones incluyen la
hipertermia aparentemente asociada al efecto de
liberacin de noradrenalina a nivel del hipotlamo
anterior (7).
Manifestaciones Clnicas:
295
ACCIDENTE ESCORPINICO
Los accidentes por escorpiones suelen presentarse
en horarios vespertinos o en las noches y su aparicin se ha asociado en algunas descripciones como
la realizada por Otero y colaboradores en el cerro El
Volador de Medelln (Antioquia), con el hallazgo de
estos animales en diferentes sitios dentro y fuera de
los hogares como, pisos, utensilios, ropa, zapatos,
paredes o jardines (bajo troncos u hojarasca).
En cuanto a la frecuencia de los accidentes segn
la zona del cuerpo afectada se ha observado preponderancia de las picaduras en pies y extremidades inferiores, seguido por extremidades superiores,
abdomen, trax y cabeza. Este tipo de accidentes
se presenta con mayor frecuencia en las edades productivas (entre los 15 y 45 aos), seguidos por los
accidentes en menores de 15 aos en quienes se
caracteriza por una morbilidad y mortalidad mayor
especialmente en menores de 6 aos.
Los principales factores que pueden determinar el
grado de peligrosidad de la especie son:
1.
2.
3.
El lugar de contacto.
4.
5.
El rea de distribucin geogrfica. En las regiones densamente pobladas aumenta la probabilidad de presentacin de accidentes.
6.
Hbitos de la especie. Las especies que se domicilian con facilidad encuentran las condiciones ms favorables, lo que aumenta la frecuencia de los accidentes.
En los casos en que dos o ms de los factores mencionados se combinan el riesgo de accidente es mucho mayor.
En general, el cuadro de envenenamiento escorpinico se caracteriza por la aparicin de diferentes signos y sntomas asociados con la picadura del animal.
Estos incluyen desde el dolor local sin sntomas sistmicos asociados hasta la presentacin de sntomas
neurolgicos y cardiovasculares severos que pueden comprometer seriamente la vida del paciente.
De esta forma podemos encontrar tres grados de
severidad del accidente escorpinico.
GLICEMIA
NORMAL
Puede estar elevada
> 120 mg/dl
Elevada: >170 mg/dl
AMILASA
NORMAL
Puede estar elevada
> 60
Elevada: > 120
Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Produccin de Inmunobiolgicos para la Salud Pblica. Agosto 2007, Instituto Butantn. Sao Paulo, Brasil.
296
Edad del paciente: los casos ms graves y fallecimientos se han observado principalmente en nios menores de 7 aos.
Especie y tamao: los gneros Centruroides
y Tityus son los ms frecuentemente relacionados con aparicin de efectos sistmicos e
incluso la muerte. En algunos casos el tamao del escorpin causante se relaciona con
una mayor cantidad de veneno inoculado y,
por lo tanto, con los efectos producidos en la
vctima.
Tiempo entre el accidente y el acceso a atencin hospitalaria: se ha observado mayor posibilidad de efectos deletreos relacionados
con el mayor lapso hasta obtener asistencia.
Tratamiento:
El manejo general del accidente escorpinico est
orientado a estabilizar a la vctima y controlar los
sntomas de envenenamiento. Al mismo tiempo
que neutralizamos la accin del veneno, es importante tener en cuenta que los accidentes moderados requieren monitorizacin continua del
paciente e incluso los severos requieren hospitalizacin en tercer nivel de complejidad, en donde
pueda recibir tratamiento en cuidado intensivo.
Manejo general:
1.
2.
3.
4.
Midazolam 0,05 a 0,1 mg endovenoso o intramuscular para manejo del dolor; repetir la
dosis segn respuesta cada 4 horas. Vigilar
estado neurolgico y respiratorio.
5.
6.
7.
8.
297
ACCIDENTE ESCORPINICO
9.
Complicaciones:
Dentro de las complicaciones ms reportadas se
pueden encontrar:
Complicaciones neurolgicas: en este grupo las
ms descritas incluyen convulsiones y estados
epileptiformes, agitacin y coma. Sin embargo,
en algunos de estos estudios se ha referido que
el dao puede ser secundario a procesos de isquemia e hipoxia.
TRATAMIENTO
Sntomas Locales
Sistmico Leve
Sistmico Moderado
Sistmico Severo
Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Produccin de Inmunobiolgicos para la Salud Pblica. Agosto 2007, Instituto Butantn. Sao Paulo, Brasil.
Lecturas recomendadas:
1.
Ayerbe, S., J.A. Guerrero-Vargas y M. P. RivasPava. Introduccin a la Toxinologa. Importancia de la Conservacin de Especies Consideradas Peligrosas por ser Venenosas. Manejo
de Fauna Silvestre en Amazonia y Latinoamrica. Mc.Arthur Foundation. 2003, 381-385.
2.
3.
298
4.
Picaduras de Escorpin. En: Pineda, D. Accidentes por Animales venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002, 94.
5.
6.
8.
Gmez, J. P., R. Otero, V. Nez, M. Saldarriaga, A. Daz y P. Velsquez. Aspectos toxinolgicos, clnicos y epidemiolgicos del envenenamiento producido por el escorpin Tityus
fuhrmanni Kraepelin. Medunab; 2002 (5),
159-165.
Guerrero, V. J. Aislamiento, Purificacin y
Evaluacin de Neurotoxinas del Escorpin
299
Generalidades:
s aquel grupo al cual pertenecen las mariposas en sus diferentes fases (huevos, larvas,
pupas y adultos). Los accidentes por Lepidpteros ocurren generalmente por el contacto
300
Erucismo: Es el trmino utilizado para referirse a las dermatitis por orugas. Este cuadro
clnico se caracteriza por la aparicin de dermatitis bulosa localizada, rash macular y reacciones urticariformes secundarias a contacto
directo o por contacto con pelos o espinas
liberados al aire.
2.
3.
4.
Mecanismo de accin:
Las orugas contienen sistemas de proteccin
contra depredadores, los cuales estn compuestos de cientos de glndulas unicelulares productoras de venenos compuestos por sustancias
proteolticas, histaminrgicas e incluso anticoagulantes.
Estos venenos circulan en la hemolinfa y son
almacenados en los tegumentos del animal (tubrculos, pelos urticantes y espinas), de donde
son liberados cuando se produce contacto accidental con la oruga.
Veneno Lonmico:
Produce una intensa activacin del sistema fibrinoltico, generando consumo de fibringeno,
disminucin de factor V, plasmingeno y factor
XIII. En general, dentro de la fisiopatologa del
envenenamiento por L. achelous se considera
que se superponen dos fenmenos:
Intensa actividad fibrinoltica secundaria a la activacin del sistema fibrinoltico y la degradacin
del factor XIII.
301
3.
Manifestaciones locales:
4.
Sensacin de picada, dolor intenso, edema, eritema y lesiones papulares en piel, flictenas y necrosis superficial local.
5.
Manifestaciones Sistmicas:
6.
7.
Accidente Lonmico:
8.
El cuadro clnico se presenta con cefalea y nuseas que posteriormente, entre 2 y 72 horas, se
acompaan de equimosis, gingivorragia, hematuria, epistaxis y sangrado genital hasta hemorragias
intracraneanas e insuficiencia renal.
9.
5.
Diagnstico:
Se basa principalmente en la historia clnica de
exposicin y la aparicin de signos inflamatorios
locales o sistmicos.
Cuadro hemtico
Tiempos de coagulacin (Accidente Lonmico)
14. Suero Antilonmico (slo accidente por orugas del gnero Lonomia). Ver indicaciones
de uso.
Fibringeno
Complicaciones y Pronstico
1.
Hemorragias
2.
Shock Hipovolmico
3.
4.
5.
Abruptio de placenta
6.
7.
Electrocardiograma
Gases arteriales (compromiso severo neurolgico
o ventilatorio).
Tratamiento:
Manejo General del Accidente por Orugas
Urticantes.
1.
302
TRATAMIENTO
2.
303
Generalidades:
304
Abejas:
El ataque de un enjambre de abejas estar influido por:
Debido a su aparato sensorial altamente sensible, estos animales pueden irritarse con
facilidad ante estmulos fsicos como vibraciones, olores fuertes, perfumes o estmulos
visuales fuertes como algunos colores vivos.
El veneno de los himenpteros contiene diferentes tipos de sustancias, entre las cuales tenemos:
hialuronidasa, fosfolipasas, lipasas y proteasas y
otros como la melitina presente en las abejas.
Abandono del enjambre: las abejas africanizadas tienen tendencia a la fuga; normalmente por escasez de nctar, exceso de calor, ataques de plagas o falta de espacio en
la colmena, pueden viajar hasta 40 km en
busca de un nuevo sitio. Todo esto favorece
la colonizacin de nuevos territorios en un
lapso relativamente corto.
Mecanismo de accin:
El aparato venenoso de los insectos solo se encuentra en las hembras. Este aparato consta de
dos lancetas y un estilete que inocula el veneno
y el sistema nervioso que permite que el aguijn
siga inoculando mayor cantidad de veneno.
Sin embargo, la diferencia principal entre las abejas y las avispas se centra en que el aguijn de las
primeras es aserrado, por lo cual no se retira fcil-
2.
3.
Picadura mltiple
Manifestaciones locales:
Estn presentes en todos los accidentes y se caracterizan por edema local y dolor intenso. Estas
alteraciones son las nicas manifestaciones cuando la vctima es picada una sola vez y no presenta
sensibilidad al veneno. Si ocurre en un rea sensible cerca de las vas respiratorias en una zona que
permita la expansin del edema (cavidad oral,
305
306
Diagnstico y Laboratorio:
Se basa principalmente en la historia clnica de
exposicin y la aparicin de signos inflamatorios
locales o sistmicos. En caso de accidente sistmico o accidente lonmico se debe apoyar el diagnstico en paraclnicos:
1.
Cuadro hemtico
2.
Recuento Plaquetario.
3.
Tiempos de
Lonmico)
4.
CPK
5.
6.
Electrocardiograma.
7.
8.
Parcial de Orina.
Coagulacin
(Accidente
Tratamiento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Edema Pulmonar.
6.
7.
8.
9.
Lecturas recomendadas:
9.
1.
2.
3.
Hymenoptera. Poisoning and Drug Overdose. Lange Fourth Edition, 2007, 225-226.
Complicaciones y Pronstico:
1.
Shock anafilctico.
2.
Isquemia miocrdica.
3.
4.
Disfuncin Heptica.
307
Generalidades:
os accidentes por ingestin de plantas y semillas son una importante causa de consulta
en nuestro medio, debido a que existen diversas variedades de plantas, muchas de las cuales pueden ser usadas frecuentemente con fines
medicinales y cosmticos, sin tener en cuenta el
potencial txico que pueden tener en ocasiones.
Mecanismo de accin:
Las plantas pueden ser categorizadas segn su
potencial txico en tres grupos:
Grupo 1: Plantas que contienen toxinas sistmicamente activas, las cuales pueden causar cuadros
serios de toxicidad.
Grupo 2a: Plantas que contienen cristales insolubles de oxalato de calcio, los cuales pueden producir quemaduras e inflamacin sobre las membranas mucosas. Diversas plantas ornamentales
se encuentran dentro de este grupo.
Grupo 2b: Plantas que contienen sales solubles
de oxalato (sdico o potsico), las cuales pueden
producir hipocalcemia, compromiso renal y dao
308
a otros rganos blandos por precipitacin de oxalato de calcio. La irritacin de mucosas es poco
frecuente y se representa principalmente por gastroenteritis.
Grupo 3: Plantas que contienen diversas toxinas
que producen irritacin gastrointestinal leve a moderada y dermatitis de contacto.
Manifestaciones Clnicas:
Dependiendo del principio activo presente en
cada planta, los efectos y el cuadro clnico resultante pueden variar.
Grupo 1: En la mayora de los casos, el paciente
puede presentar vmito, dolor abdominal o diarrea en los primeros 60 a 90 minutos de la ingesta. Sin embargo, los sntomas sistmicos pueden
tardar varias horas mientras son activadas en el
tracto gastrointestinal.
Grupo 2a: Los cristales de oxalato de calcio pueden causar quemaduras en cavidad oral y dolor al
entrar en contacto con la mucosa. Adems, pueden generar inflamacin y edema de los labios,
lengua y faringe. En casos raros se puede presen-
Manejar alteraciones electrocardiogrficas y arritmias, mantener soporte hdrico alto para prevenir
falla renal.
Grupo 2b: Los cristales solubles de oxalato pueden ser absorbidos hacia la circulacin, en donde
se precipitan con el calcio. Puede presentarse hipocalcemia y disfuncin multiorgnica, incluyendo necrosis tubular renal.
La mayora de las intoxicaciones por plantas pueden no causar sntomas o producir gastroenteritis
leve.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Reposicin uno a uno de las prdidas con solucin salina, en caso de gastroenteritis con
compromiso hdrico.
8.
9.
Diagnstico:
Se basa principalmente en la historia clnica de
exposicin. Pueden realizarse los siguientes paraclnicos:
1.
2.
3.
Electrocardiograma
Tratamiento:
Estabilizacin general y oxigenoterapia segn necesidad, manejo de convulsin, arritmias e hipotensin si es necesario.
Plantas grupo 1 y 2b: Administrar carbn activado si est disponible, previo lavado gstrico
exhaustivo para eliminacin del material vegetal.
Shock Hipovolmico
2.
309
4.
Reaccin anafilctica.
5.
Fotodermatitis txica.
6.
310
Lecturas recomendadas:
1.
2.
CAPTULO 9
INTOXICACIN ALIMENTARIA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
311
INTOXICACIN ALIMENTARIA
de la intoxicacin que es causada por el consumo de alimentos contaminados por toxinas producidas por diferentes microorganismos, por lo
Organismo
Periodo de
Incubacin
Sntomas y Mecanismo
de Accin
Alimentos
Bacillus cereus
1-6h (emesis)
8-16h (diarrea)
Campyilobacter
jejuni
1-8d
Clostridium
perfringens
6-16h
Listeria
monocytogenes
9-32h
Salmonella sp
12-36h
Shigella sp
1-7d
E. coli.
enterotoxignica
12-72h
E coli.
enteroinvasiva
24-72h
Vmito y diarrea Toxina: intestino Alimentos cocidos arroz frito, very/o alimento
duras y carnes
E coli 0157
enterohemorrgica
1-8d
Staphylococcus
aureus
1-6h
Yersinia
enterocoltica
3-7d
Vibrio
parahemolitycus
8-30h
Clostridium
botulimun
12-36h
Fatiga, diplopa, odinofagia y parVerduras, carnes y pescados enlisis flcida, falla respiratoria. Toxina
latados.
preformada en comida.
Tabla modificada, tomada de: Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. Fourth Edition. McGraw-Hill. United States of America,
2004.
312
Listeriosis: Puede causar meningitis en neonatos y pacientes inmunocomprometidos. Durante el embarazo puede producir una infeccin severa intrauterina que conlleva a sepsis
neonatal e incluso muerte fetal.
Pescados y mariscos: En la siguiente tabla aparecen las principales toxinas por pescados y
mariscos.
INCUBACIN
ESPECIES
SNTOMAS
Ciguatera
1 6h.
Barracuda
Gastroenteritis,
parestesias,
mialgias, debilidad muscular.
Toxina de
Escmbridos
Minutos a horas
Neurotoxinas
de mariscos
Minutos a 3h.
Bivalvo, conchas.
Toxina paraltica
de mariscos
Dentro de 30min.
Gastroenteritis,
parestesias,
ataxia, parlisis respiratoria.
Toxina
Pez globo,
Dentro de 30 40min.
de Tetraodntidos
puercoespn.
Tomado de: Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. Fourth Edition. McGraw-Hill. United States of America, 2004.
313
INTOXICACIN ALIMENTARIA
deshidratacin que presente el paciente.
Laboratorio:
La mayora de cuadros clnicos que se presentan en
la intoxicacin alimentaria son autolimitados, lo que
restringe el estudio del agente etiolgico de sta. En
general, se recomienda solicitar estudios de laboratorio en bsqueda de este agente patgeno en los
siguientes casos:
Vmito prolongado
Paciente inmunocomprometido.
2.
3.
4.
5.
6.
Reticulocitos elevados.
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
Consenso. Sndrome Diarreico Agudo. Recomendaciones para el diagnstico microbiolgico. Sociedad Chilena de Infectologa. Revista Chilena
de Infectologa 2001; 19: 122.
5.
En presencia de salmonelosis se indica la toma de cuadro hemtico que revelar el 25% de los pacientes leucopenia con neutropenia. Se puede realizar la prueba
de Wydal que consiste en la medicin de anticuerpos
aglutinantes ante los antgenos O, H, comnmente
conocidos como antgenos febriles. Esta prueba ha
entrado en desuso dada su baja especificidad y alto
ndice de falsos positivos.
Tratamiento:
1.
314
Rehidratacin va oral o con lquidos endovenosos tipo cristaloides, dependiendo del grado de
ANTDOTOS ESPECFICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia - Docente
Universidad Nacional de Colombia
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia
cido flico
Vitamina del complejo B que aumenta la conversin de cido frmico en agua y dixido de carbo-
315
ANTDOTOS ESPECFICOS
Criterios de atropinizacin como piel seca, ausencia
de secreciones y FC mayor de 80 por minuto, se ajusta la dosis segn respuesta clnica cada 5 minutos.
Carbn Activado:
El carbn activado se obtiene por combustin de
madera, residuos orgnicos o algunos desechos
industriales, al vapor (a 600 a 900C) y acidificados, adquiriendo un rea de superficie de unin
de 900 a 1.500 m/g, cuya funcin es adsorber o
unir fuertemente sustancias orgnicas, desde preparaciones farmacolgicas hasta toxinas biolgicas. Por tal motivo ni el carbn comn ni el pan
quemado tienen utilidad adsortiva.
Estudios demuestran que administrar CA es tan
efectivo o ms que emesis o lavado gstrico para
el tratamiento de intoxicaciones por sustancias afines a l. Es probablemente ms til en el caso de
ingestin de sustancias en presentacin retard
o con circulacin enteroheptica, ej: anticonvulsivantes, digitlicos, antidepresivos, AINEs, teofilina,
antiarrtmicos, dapsona, metotrexate, ciclosporina
y propoxifeno. En estos casos es recomendable
utilizar el carbn activado en dosis repetidas, cada
4 a 6 horas, durante 24 horas; as se logra aumentar
la eliminacin de algunas drogas desde la sangre,
teniendo la precaucin de garantizar una buena
catarsis para no propiciar un cuadro de obstruccin intestinal. Sin utilizar catrtico con cada dosis
de carbn activado se puede administrar una pequea dosis de catrtico despus de cada segunda o tercera dosis de este adsorbente.
Dentro de los efectos adversos del carbn activado se encuentra la constipacin (siempre se
debe coadministrar catrtico), alteracin hidroelectroltica, distensin gstrica con riesgo de
broncoaspiracin, obstruccin intestinal, estreimiento, apendicitis y gastritis, se une a antdotos como la N-Acetylcistena o ipecacuana,
tinte oscuro de mucosas y heces.
El carbn activado se utiliza en dosis de 1 gr/kg
diluidos al 25% en solucin salina o agua por
sonda orogstrica o nasogstrica. Para calcular
el volumen de solucin a emplear como solvente, se debe multiplicar por 4 los gramos totales
de carbn.
Difenhidramina:
Es un antihistamnico con propiedades anticolinrgicas, antitusivas y antiemticas. Tiene
afinidad por los receptores colinrgicos nicotnicos, por lo cual es til en las intoxicaciones
por inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa
(organofosforados y carbamatos) con el fin de
controlar las fasciculaciones, mialgias y calambres producidos por estos txicos.
Tambin se usa para controlar sntomas extrapiramidales por sobredosis de medicamentos
neurolpticos que los inducen, como antihistamnico en caso de reaccin a picaduras leves
de animales o como pretratamiento antes de
colocar sueros antivenenos.
Pertenece a la categora B segn la FDA al ser
usada en pacientes embarazadas.
316
317
ANTDOTOS ESPECFICOS
pensin y en nios administrar 15cc/kg de peso.
Este adsorbente est disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con
antidotario del Ministerio de la Proteccin Social.
Intravenoso: 150 mg/kg en 200ml de DAD 5% pasar en 15 min, seguido de 50mg/kg en 500ml DAD
5% en 4 horas y continuar luego con 100mg/kg en
1000ml DAD 5% en las siguientes 16 horas.
Si las pruebas de funcin heptica persisten alteradas se debe continuar el tratamiento con la ltima dosis aplicada y con el mismo intervalo, hasta
que se normalicen.
Naloxona
N-acetilcistena [NAC]
Dosis Va oral: 140 mg/kg diluido (carga) y continuar a 70mg/kg cada 4 horas x 17 dosis.
318
2.
NMERO DE VIALES DE
ANTICUERPOS FAB
2.5
5
10
25
50
75
100
150
200
2
4
10
20
30
40
60
80
319
ANTDOTOS ESPECFICOS
Azul de metileno:
Agente reductor que convierte la metahemoglobina en hemoglobina; se utiliza para el tratamiento
de metahemoglobinemias sintomticas con niveles del 30% o ms.
Est contraindicado en pacientes con deficiencia
de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa ya que puede causar hemlisis; en pacientes con falla renal
no se debe usar para revertir la metahemoglobinemia inducida por nitritos en la intoxicacin por
cianuro.
Presentacin: Amp. 10 mg/ml x 1 y 5 ml (al 1%)
Dosis de 1-2 mg/kg (0.1 0.2 ml/ kg de la solucin al
1%) IV lenta, durante ms de 5 minuto, para revertir
metahemoglobinemia. Puede repetirse a los 30 60
minutos si se requiere. La extravasacin durante la
aplicacin puede producir necrosis local tisular.
No repetir si no responde despus de la segunda dosis.
Nota: a 7 mg/kg IV puede producir metahemoglobinemia por oxidacin directa de la hemoglobina,
lo cual puede ser til en intoxicacin por cianuro
en dosis nica si no hay disponibilidad de nitritos.
Cmara Hiperbrica:
Consiste en un recinto cerrado donde se admi-
320
Definitivas
Relativas
Prdida de conciencia
Convulsiones
Coma
Embarazo
Neonatos
Incremento de niveles de carboxihemoglobina
Deferoxamina:
Quelante utilizado solo para la intoxicacin por
hierro. (Ver ampliacin en Intoxicacin por Hierro). El carbn activado no adsorbe el hierro. Est
indicada en:
321
ANTDOTOS ESPECFICOS
tamiento y luego al segundo y quinto das posttratamiento.
Fomepizole (4-methylpyrazole):
Fisostigmina
Inhibidor reversible de colinesterasas; se utiliza en
el manejo de las convulsiones, arritmias y agitacin extrema desencadenada en la intoxicacin
por anticolinrgicos. No disponible en Colombia.
Dosis: de 0.5-2 mg IV lento, nios 0,02 mg/kg IV
lento; siempre tener a la mano atropina por si se
presenta bradicardia. Se puede repetir la dosis a
necesidad cada 20-30 minutos.
Flumazenil:
Inhibidor competitivo del receptor de benzodiazepinas (GABA); est indicado en la depresin respiratoria
y en el coma desencadenado por benzodiazepinas,
principalmente cuando hay intoxicacin asociada
con otro depresor que no sea un antidepresivo tricclico donde est contraindicado porque puede
desencadenar convulsiones o arritmias cardiacas.
Presentacin: Lanexat amp. de 0.5 mg/5ml y 10
ml.
Dosis: Adultos: 0.2 mg IV en 30 segundos, si no
hay respuesta dar 0.3mg IV; si an no hay respuesta dar 0.5 mg y repetir cada 30 segundos si se
necesita, hasta un mximo de 3mg.
322
Penicilamina:
Es una hormona polipeptida que estimula la formacin de adenilciclasa, la cual a su vez incrementa la concentracin de AMPc cuyo resultado
se traduce en aumento de la glucogenolisis, aumento de la concentracin srica de glucosa y
en efecto inotrpico, cronotrpico, dromotrpico
positivo por lo cual se utiliza en hipotensin, bradicardia y trastornos de la conduccin desencadenados por calcioantagonistas, betabloqueadores,
antiarrtmicos del grupo Ia como la quinidina, procainamida, disopiramida y Ic como el flecainida,
propafenona, as como en hipoglicemia severa
de origen no alcohlico.
323
ANTDOTOS ESPECFICOS
Presentacin; Contrathion amp 200 mg liofilizado al 2%
Nios: 25-50 mg/kg, mximo 1 g, en infusin continua en 1-2 cc/kg de SSN por 15-30 minutos.
Protamina:
Protena catinica que une y capta la heparina; se
utiliza para revertir el efecto anticoagulante de la
heparina.
324
Lecturas recomendadas:
1.
2.
3.
4.
5.
Tintinalli, Judith E., y col. Medicina de urgencias Vol. II. Ed McGraw-Hill. Interamericana.
Cuarta edicin, 1997, 941-943.
6.
7.
Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151.
9.
8.
ACETAMINOFN
ANTDOTO
ESPECFICO
N-acetilcistena
DOSIS
OBSERVACIONES
ANTICOAGULANTE
Vitamina K1
BENZODIACEPINAS
Flumazenil
responde 0.3mg IV en 30 min. y poste- *Contraindicado en pacientes con epiriormente 0.5mg y repetir cada 30 se- lepsia.
gundos hasta un mximo de 3mg.
*En pacientes mayores de 60 aos y/o
Nios: 0.01 mg/kg IV en 30 segundos, con EPOC se debe monitorizar por el
mximo de 1mg.
riesgo de paro cardiorrespiratorio.
*Glucagn amp. 1mg/ml
-BLOQUEADORES
Glucagn
*Para manejo de bradicardia e hipotenDosis: Adultos: 3-10 mg IV en bolo, segui- sin asociada a -bloqueador.
do de 1-5mg/hora en infusin continua. Diluir 4 mg. en 50 ml de DAD 5% para
Nios: 0.15 mg /kg en bolo seguido de infusin continua.
0.05-0.1 mg/kg/h.
(CONTINA)
325
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
1. Produccin de
metahemoglobinemia
*Nitrito de amilo
*Nitrito de sodio
CIANURO
DOSIS
OBSERVACIONES
2. Produccin de
tiocianatos
* Tiosulfato de sodio
Dosis:
ETANOL
TIAMINA
(VITAMINA B1)
Tab-caps. x 25-50mg
FENOTIAZINAS
Difenhidramina
Anticuerpos
antidigital
326
TXICO
HEPARINA
HIERRO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS
OBSERVACIONES
Protamina
Deferoxamina
*Desferal: amp. 500 mg polvo liofili- *El carbn activado no adsorbe el hierro.
zado.
*La deferoxamina est indicada en:
Dosis: 10-15mg/kg/hora en infusin Pacientes sintomticos (choque, acicontinua, mximo 6 g/da.
dosis severa, alteracin estado mental,
hipovolemia) y niveles de hierro srico
>350 g/dl.
Pacientes asintomticos: niveles de
hierro mayores de 500 g/dl y tabletas
visibles en rayos X abdominal.
*Se da tratamiento hasta que la orina
no se encuentre de color rosa o sideremia <100 g/dl.
Atropina
Bicarbonato de
sodio
Oximas
Pralidoxima
327
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS
OBSERVACIONES
Vitamina B6
MERCURIO,
ARSNICO, COBRE,
ORO, ANTIMONIO, BISMUTO,
CROMO, NIQUEL,
TUNGSTENO, ZINC
Dimercaprol
(BAL)
METAHEMOGLOBINA
Azul de metileno
*Su extravasacin puede producir neDosis: 1-2mg/kg (0.1-0.2 ml/kg de solu- crosis tisular.
cin al 1%) IV lento en 5 min. Y se repite *Tratamiento se inicia cuando la metahedosis a los 30-60 min. segn sea nece- moglobinemia sea del 20%.
sario.
*Control de niveles de metahemoglobiNo repetir si no responde despus de nemia y gases arteriales.
la segunda dosis.
*Dosis mayores a las recomendadas
empeoran la metahemoglobinemia.
CLOROQUINA,
DAPSONA,
PRIMAQUINA,
SULFAS, NITRITOS Y
NITRATOS
*Intoxicacin con Dapsona puede requerir dosis cada 8 horas y durante 2-3 das.
*Amp 1 g/5 ml , tab 500 mg
Vitamina C
Etanol absoluto
96%
cido flico
METANOL
Bicarbonato de
sodio
Tiamina (Vitamina
B1)
*Suspender tratamiento cuando la determinacin de metanol y formaldehdo srico y en orina sea negativa.
Ver etanol
(CONTINA)
328
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS
OBSERVACIONES
OPICEOS
Y OPIOIDES
Naloxona
Dosis: 0.4-2mg cada 2-3min. Segn res- *En pacientes con enfermedad cardiovascular y/o con adiccin se disminuye
puesta clnica hasta 10 mg IV.
la dosis a 0.1mg.
Infusin en SSN o DAD5% :
Adultos: 0.4-0.8 mg/hora.
Nios 0.04-0.16 mg/kg/hora
*Tierra FullerR: Frasco 60 g
PARAQUAT Y
DIQUAT
Tierra fuller
GRAMOXONER
GRAMAFINR
Tierra de jardn
EDTA
Penicilamina
PLOMO
* Cpsulas 100 mg
Succimer
329
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
Vitamina C
DOSIS
* Amp 1 g/5 ml , tab 500 mg
Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas
Nios: 50 mg/kg/dia
SNDROME ANTICOLINRGICO
ESCOPOLAMINA,
DERIVADO ATROPNICOS
OBSERVACIONES
Fisostigmine:
*Dosis:
Adultos: 0.5-2mg IV lento
Nios: 0.02mg/kg IV lento
TALIO
330
TERCERA PARTE
LABORATORIOS DE
TOXICOLOGA CLNICA
Laboratorio de toxicologa:
a toxicologa de urgencias requiere la identificacin rpida y confiable de la o las sustancias txicas que causan un cuadro clnico presentado por un paciente recibido en este servicio.
El examen fsico y una historia clnica completa
determinan el nmero y tipo de las pruebas analticas que se deben solicitar. No se justifica el uso
de un perfil analtico amplio para el diagnstico o
valoracin global, sino que los exmenes deben
ser ordenados en forma lgica y racional segn
las condiciones individuales de cada paciente.
Con ello se logra una reduccin de los costos de
la atencin mdica y se aumenta la eficiencia y la
efectividad del servicio de urgencias.
Para cumplir esta labor se requieren de laboratorios que brinden resultados confiables y oportunos basados en la aplicacin de pruebas y ensayos, avalados por la comunidad cientfica nacional
e internacional, para la deteccin de sustancias
txicas, por personal idneo y la demostracin de
un sistema de calidad que garantice la confiabi-
333
TXICO
CLASE DE MUESTRA
CONDICIONES DE LA MUESTRA
Acetaminofn
Sangre-Tapa Roja
5 C- sin anticoagulante
Alcohol Etlico-Etanol
Anticoagulante Fluoruro/Oxalato- 4C
Anfetaminas (MDA/MDMA)
Sangre-Tapa roja
Orina- Una Miccin
4 c en Oscuridad
Antidepresivos tricclicos
Sangre-Tapa Roja
Orina-Una Miccin
4 C sin anticoagulante
Arsnico
Orina de 24 horas
Atropnicos (Escopolamina)
refrigerar
Barbitricos
refrigerar
Benzodiacepinas
refrigerar
Cannabinoides (Marihuana)
metabolitos
refrigerar
Carbamatos - Plaguicidas
Sangre-tapa verde/lila
Cianuro
Sangre-tapa lila
Contenido Gstrico
Anticoagulante-EDTA
Monxido de Carbono
Anticoagulante-EDTA a 4 C
Orina-Una miccin
Refrigerar-4 c
Estricnina
Contenido gstrico
Refrigerar- refrigerar 4 c
334
TXICO
CLASE DE MUESTRA
CONDICIONES DE LA MUESTRA
Etanol
Anticoagulante Fluoruro/Oxalato- 4 C
Fenotiacinas
Orina
Fsforo inorgnico
Orina, sangre
Sin anticoagulante
Hidrocarburos
Contenido gstrico
Litio
Sangre-Tapa roja
Sin anticoagulante - 5 cc
Mercurio
Sangre-tapa lila
Orina 24 Horas
Cabello-mechn de raz 0,1 g
Anticoagulante EDTA
Orina a -5 C Conservar con Fluoruro de Sodio
Metanol
Sangre-tapa roja
Conservar a 4 C
Opiceos-metabolitos
Orina
Organofosforados-Inhibidores de
Colinesterasa
Sangre-Tapa verde/Lila
Paraquat (Bipiridilos)
Sangre-tubo plstico
Orina-Frasco plstico
Conservar a 4 C
Orina-una miccin
Piretrinas
Conservar a 4 C
Contenido gstrico
Plomo
Sangre-tapa lila
Sangre-tapa roja
Salicilatos
Solventes-Metabolitos de
Benzeno/Xileno Tolueno
Talio
Orina de 24 horas
Warfarina
Sangre total
Sin anticoagulante
1.
335
3.
4.
La orina debe chequearse si tiene algn precipitado, su color, si tiene espuma, etc. Se recomienda tambin la determinacin de creatinina (180 80 mg/dl: normal; 10-30 mg/dl
probablemente est diluida; < 10 mg/dl diluida y la determinacin de la gravidez especfica (1.007 - 1.035 normal).
5.
6.
7.
Patrn de consumo.
336
8.
9.
Si los anlisis no se comienzan en el momento de la recepcin, las muestras deben guardarse en congelacin.
ANLISIS DE ETANOL
NOMBRE DE LA
PRUEBA
ETANOL
ETANOL
ETANOL
TIPO DE MUESTRA
MTODO
ANALTICO
VIDA MEDIA DE LA
SUSTANCIA
VALOR DE
REFERENCIA
Microdifusin en Cmara de
Conway-Mtodo de Oxidorreduccin
Positivo a partir de 21
Mtodos bioqumicos RIA, IA,
mg/dl, se puede cuanFPIA, reacciones de oxidorre- De 0 a 4 horas destificar
desde cero,
duccin del NAD, con medi- pus de la ingestin
presenta interferencias
cin espectrofotomtrica
con propanol, metanol
Lmite de deteccin a
partir de 0.02 mg/L,
De 4 a 8 horas
Positivo a partir de 2
mg/L
ANLISIS DE METANOL
NOMBRE DE LA
PRUEBA
TIPO DE MUESTRA
MTODO ANALTICO
VIDA MEDIA DE LA
SUSTANCIA
METANOL
Sangre
Colorimtrico
De 0 a 8 horas
despus de la
ingestin
METANOL
Sangre
Cromatografa
de gases
De 0 a 8 horas
despus de la
ingestin
FORMALDEHDO
Sangre
Espectrofotomtrico
De 4 a 8 horas
UV-VIS
CIDO FRMICO
Sangre y Orina
Espectrofotomtrico
De 8 a 36 horas
UV-VIS
VALOR DE
REFERENCIA
No detectable o
Negativo
No detectable
Dosis txica 20 mg/dl
No detectable o negativo
337
Ejemplos
I. Asfixiantes simples
A. Verdaderos
B. Irritantes
C. Txicos
A. Sustitucin qumica
Cianuro
Montoya MA (Modificado)
Sustancia
Cianuro
Clase de Muestra
Mtodo Analtico
Clase de Mtodo
Sangre,
Contenido Ensayo cualitativo de Colorimtrico
Gstrico muestras no coloracin con papel
Biolgicas
de Cyantesmo
Ensayo de Magnin o
formacin del azul de
Prusia
Valores de referencia
El cianuro aparece como
producto del catabolismo normal en pequeas cantidades. Hasta
0.015 mg/L sangre es
considerado como valor
normal.
En sangre, niveles de
cianuro mayores de 1
mg/L es asociado con
casos fatales
Carboxihemoglobina
Sangre con
Anticoagulante
Espectrofotomtrico
Metahemoglobinizantes
Sangre con
Anticoagulante
Espectrofotomtrico
338
Haldene
Muestra
Indicador Biolgico
Organofosforado
Actividad de la Colinesterasa.
Organofosforado
Orina
Organofosforado Metobolitos
Carbamato
Actividad de la Colinesterasa
Carbamato y metabolitos
Orina
Carbamato
Plaguicida carbmico
Clase de Muestra
Mtodo Analtico
Clase de Mtodo
Valores de referencia
Organofosforados y
carbamatos
Organofosforados
Mtodo directo
Carbamatos
Sangre
Detectable : 5ng/L
(Prueba de Oro)
Detectable: 1mg/L
Caractersticas
Vida Media
Mtodo Analtico
y sensibilidad
Recomendado
Dependiendo del
grupo usado su
vida media va de
3.5 horas a 90 horas
Para diagnsticos
en servicios de urgencias y estudios
cuantitativos
se
recomienda TLC o
Cromatografa de
lquidos.
(CONTINA)
339
SUSTANCIA TXICA
DSNC
ENOTIACINAS
ESCOPOLAMINA
Caractersticas
Vida Media
Poseen
cierta 36 horas
accin sedante,
producen somnolencia y analgesia;
se conocen 2 grupos importantes:
las alifticas y las
piperazinas
Mtodo Analtico
y sensibilidad
Recomendado
Cromatografa de Cromatografa de
Capa Fina espe- capa Fina- TLC
cfica para este
grupo
Cromatografa de
lquidos, sensibilidad de 40 ng/ml
AGENTE
Clase de Muestra
QUMICO
Arsnico
Orina de 24 horas
Orina de 24 horas
Mercurio
Plomo
Plomo *
Plomo *
LMITE DE TOLERANCIA
BIOLGICA
Poblacin General
Clase de Mtodo
Mtodo Analtico
20 ug/L
Prueba de Oro
Espectrofotometra de
Absorcin Atmica, Vapor llama
Prueba de Oro
Espectrofotometra de
Absorcin Atmica Vapor Fro
50 g/L
20 g/L
5 ug/g
38 g/Dl.
Prueba de Oro
40 g/Dl.
Prueba Tamiz
60 g/Dl.
Prueba Tamiz
Espectrofotometra
de Absorcin Atmica
Horno de Grafito
Quimioluminiscencia
Prueba Indirecta- tamiz
ZPP- Prueba Indirectatamiz
* Estas pruebas se pueden aplicar para Diagnstico, pero NO para seguimiento en tratamiento, ya que se basan en el glbulo
rojo, cuyo recambio es cada 120 das. Por lo cual debera esperar ese tiempo para un nuevo anlisis por esos mtodos, en caso
de seguimiento inmediato despus del tratamiento se recomienda usar la Prueba de Oro - Absorcin Atmica.
340
2.
3.
4.
5.
6.
Shankar V., DamodaranC., and Ghandra Sekharan P., Isolation of alkaloids and glycosides from tissue following enzymatic digestion. Forensic Science International 37:243-248
(1998).
7.
Flanagan,R.A Braithwaite y colaboradores, Basic Analytical Toxicology, International Programme on chemical safety, World Health Organization, Geneva, 1995, pag 43,77,78,79
341
ANEXOS
GRADO
ESTADO MENTAL
FUNCIN
NEUROMOTORA
EEG
SOBREVIDA
coordinacin, Normal
Eufrico, irritable, Pobre
depresivo, confusin puede tener solo asteleve fluctuante, po- rixis.
bre atencin, alteracin en el sueo.
70%
II
Alteracin de la me- Habla lenta, tremor y Anormal: lentitud gemoria, cognicin, ataxia.
neralizada
pruebas matemticas simples.
60%
III
40%
IV
20%
Fuente: Delaney, K. Hepatic Principles. En: Flomenbaum, N., Golfrank, L., Hoffman, R., Howland, M., Lewin, N., Nelson, L.
Golfranks Toxicologic Emergencies. 8a Ed. Editorial McGraw-Hill, New York: 2006.
pH menor de 7.3
INR mayor de 5.
345
ANEXOS
1.2 Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos y creatinina srica mayor de 3.4 mg/dl
en pacientes con encefalopata grado III o IV.
2.
DILISIS PERITONEAL
Etanol
Metanol
Isopropanol
Etilenglicol
QUMICOS INDUSTRIALES
Anilina
cido brico
Tricloroetileno
Paraldehdo
TXICOS NATURALES
Amanita phalloides
Ergotamina
Estricnina
METALES PESADOS
Hierro
Mercurio
Plomo
Litio
Arsenicales
Penicilina
Cloramfenicol
Isoniacida
Kanamicina
Nitrofurantona
Polimixina
Estreptomicina
Sulfonamidas
Tetraciclinas
ANTIBITICOS
ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina
cido valproico
Fenitona
ANALGSICOS
ASA
Acetaminofn
BARBITRICOS
Fenobarbital
Pentobarbital
SEDANTES
Hidrato cloral
346
Metacualona
IONES
Todos
OTROS
Fluoruracilo
Ciclofosfamida
Anfetaminas
Quinina
Teofilina
Digital
Metformina
Nadolol
Procainamida
HEMODILISIS
QUMICOS INDUSTRIALES
Anilinas
cido brico
Paraldehdo
ALCOHOLES
Etanol
Metanol
Etilenglicol
SEDANTES
Hidrato de Cloral
Fenobarbital
Meprobamato
CARDIOACTIVO
Quinidina
Procainamida
IONES
Potasio
Calcio
Litio
OTROS
Fluoruros
Bromuros
Yoduros
Tiocianatos
Amoniaco
Estricnina
Salicilatos
Anfetaminas
Metotrexato
TXICOS
HEMOPERFUSIN
REMOCIN EFECTIVA
Amanita phalloides
Litio
Talio
Paraquat
Organofosforado. Ej. Paration
Tetracloruro de carbono
ANALGSICOS
Aspirina
Acetaminofn
CARDIOACTIVOS
Digital
Procainamida
SEDANTES
ANTIBITICOS
Metacualona
Carbamazepina
Diazepam
Fenitona (Difenilhidantoina)
Hidrato de cloral
Clorpromazina
Meprobamato
Barbitricos. Ej. Fenobarbital, Pentobarbital
Metiprilona
Primidona
Bromisoval, carbromal
Cloranfenicol
Penicilina
Isoniazida
Quinina
Cloroquina
Dimetoato
Fsforo blanco
Hormonas tiroideas
Primidona
Metotrexate
Colchicina
Teofilina
Tetracloruro de carbono
Dapsona
Tetraclorometano
Dietilalilacetamida
OTROS
Adriamicina
Dicloralfenazona
Metadona
Quinalbarbital
Fenantoina
Ciclobarbital
Alobarbital
Aprobarbital
Metilfenobarbital
Tricloril
Difenhidramina
Dibenzepina
Orfenadrina
Metilparation
Quinidina
Triclofos
Anfetaminas
REMOCIN NO EFECTIVA
Antidepresivos tricclitos. Ej.
Bromuro
Amitriptilina
Amoniaco
Veneno de serpiente
Metanol
Cianuro
Etanol
Iones metlicos
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