Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PADA PASIEN TR
DENGAN FRAKTUR METATARSAL DEXTRA
DI RUANG OK IRD RSUP SANGLAH DENPASAR
SABTU, 3 NOVEMBER 2012
IDENTITAS PASIEN :
Nama
: TR
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 37 tahun
TTL
: 28 Agustus 1975
Alamat
Status perkawinan
: Sudah menikah
Agama
: Islam
Kewarganegaraan
: Indonesia
No CM
: 01.59.78.40
Diagnosa
Tindakan
Ruangan
: OK 2
I. PRE OPERATIF
A. Pengkajian
Pukul : 16.30 WITA
1. Breating
Pernafasan pasien spontan tanpa alat bantu
Laju pernafasan : 20x/menit
Saturasi O2 : 100%
2. Blood
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Denyut nadi
: 88 x/menit
Suhu
: 36,5 0C
3. Brain
Kesadaran
: compos mentis
Status emosi
: cemas
Penilaian nyeri
4. Bladder
Pasien tidak menggunakan dower kateter.
5. Bowel
BB
: 60 kg
TB
: 155 cm
Pasien puasa
6. Bone
Integritas kulit tidak utuh. Terdapat patah tulang terbuka
B. Diagnosa Keperawatan
1. Cemas b/d ancaman terhadap status kesehatan
2. Nyeri b/d cedera
C. Rencana Tindakan
1. Laksanakan protap interaksi sosial
2. Cek kelengkapan dokumen pre op
3. Laksanakan orientasi pre op
4. H.E prosedur tindakan
5. Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
6. Kolaborasi pemasangan cairan intravena
7. Berikan posisi nyaman (supine)
8. Siapkan mesin anastesi
9. Siapkan alat dan obat anastesi
10. Kolaborasi pemberian premedikasi
11. Lakukan sign in
12. Kolaborasi pemberian antibiotika
D. Tindakan Keperawatan
Implementasi
Evaluasi Formatif
1. Memperkenalkan kenalan diri petugas OK ke Sudah dilakukan.
pasien.
2. Mengobservasi
pasien
dan
kelengkapan
Dokumen lengkap.
dokumen.
3. Memberikan orientasi dan informasi tentang
lingkungan dan proses operasi.
: 120/80
88
x/menit,
Suhu : 36,5 0C
pemberian
premedikasi
dan
mengobservasi efeknya.
Sudah terlaksana.
Premedikasi telah masuk, tidak ada
reaksi alergi.
Waktu masuk OK
: 16.55 WITA
Waktu keluar OK
: 18.40 WITA
: 17.10 WITA
: 18.35 WITA
Jenis anastesi
: GA (General Anastesi)
Mulai pukul
: 17.32 WITA
Selesai pukul
: 18.35 WITA
1. Breating
Pernafasan pasien spontan tanpa alat bantu
Laju pernafasan : 20 x/menit
Saturasi O2 : 99%
2. Blood
Tekanan darah
: 120/65 mmHg
Denyut nadi
: 63 x/menit
Suhu
: 360C
: compos mentis
Status emosi
: tenang
Penilaian nyeri
: akut
4. Bladder
Pasien tidak menggunakan dower kateter
5. Bowel
BB
: 60 kg
TB
: 155 cm
C. Rencana Tindakan
1. Siapkan lingkungan kamar op
2. Pasang alat penghangat
3. Siapkan pasien di meja operasi
4. Observasi vital sign
5. Siapkan instrument dan linen
6. Asistensi dokter anastesi untuk GA/RA
7. Posisikan pasien sesuai dengan pembedahan
8. Laksanakan standar precaution pembedahan (scrubbing, gowning, gloving)
9. Lakukan perhitungan awal instrument, gaas, dan kelengkapannya
10. Pasang diatermy dan awasi kondisi kulit tempat pemasangan
11. Lakukan skin preparation (providine iodine, alkohol)
12. Lakukan time out
13. Monitor intake output
14. Cuci luka
15. Lakukan penghitungan akhir instrumen, gaas, dan kelengkapannya
16. Lakukan sign out
17. Rawat luka
18. Asistensi pengakhiran anastesi
19. Rapikan alat anastesi
D. Tindakan Keperawatan
Implementasi
1. Menyiapkan lingkungan kamar operasi
Evaluasi Formatif
Lingkungan pasien telah siap
.
2. Memasang alas penghangat
Gausa kecil : 30
Scalpel blade : 1
Siringe needle : 2
lengan kiri
Sudah, Dengan menggunakan
povidine iodine
Sudah dilakukan.
Sudah dilakukan, kristaloid 1200 cc,
perdarahan 50 cc
sebelum digunakan.
Sudah
Sudah.
Sudah
III.POST OPERATIF
A. Pengkajian
Masuk ruang pemulihan
1. Breating
Pernafasan pasien spontan
Respirate : 16x/mnt
Saturasi O2 : 99%
2. Blood
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Denyut nadi
: 80x/menit
Suhu
: 360C
: compos mentis
Status emosi
: tengan
Penilaian nyeri
:-
4. Bladder
Pasien tidak menggunakan dower kateter
5. Bowel
BB
: 60 kg
TB
: 155 cm
6. Bone
Integritas kulit tidak utuh. Terdapat patah tulang
B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko hipotermy b/d pemajanan lingkungan yang dingin
C. Rencana Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
D. Tindakan Keperawatan
1.
Implementasi
Mengkaji skala nyeri
Evaluasi Formatif
Skala nyeri 0
2.
3.
Memposisikan pasien
4.
5.
Selimut hangat
Sudah.
6.
7.
8.
Mengetahui,
Pembimbing Praktek
I Putu Arnawa
NIM. P07120011026
Mengetahui,
Pembimbing Akademik