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Projekt-Nr.

: _____________________
(wird von der Kulturstiftung vergeben)

Donauschwbische Kulturstiftung
des Landes Baden-Wrttemberg
Schlossstrae 92
D-70176 Stuttgart

Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Wir weisen darauf hin, dass die mit diesem Vordruck erhobenen personenbezogenen Daten elektronisch verarbeitet
werden. Zweck der Verarbeitung ist, ber Ihren Antrag zu
entscheiden und den Verwendungsnachweis zu prfen.
Werden keine Angaben gemacht, sind wir berechtigt, die beantragte Zuwendung abzulehnen. Jede anderweitige
Verwendung der Daten ist ausgeschlossen.

1. Antragsteller (Zuwendungsempfnger):
Bezeichnung /
Name der
Institution
Vertreter (Leiter,
Vorstand)
Anschrift

1.1 Auskunft erteilt:


Name
Telefon

Telefax

Mobil

Mail

1.2 Bankverbindung:
Konto-Nr. oder
IBAN
Bank / Sparkasse

SWIFT
Bankleitzahl

Kontoinhaber
(wie bei der Bank
hinterlegt)

Antrag auf Gewhrung einer Zuwendung im Jahr ___________


Erklrung
Die Richtigkeit der nachfolgenden Angaben wird versichert. Der Antragsteller verpflichtet sich, der Donauschwbischen Kulturstiftung des Landes Baden-Wrttemberg nachtrglich eintretende nderungen (insbesondere bei der Finanzierung, der zeitlichen Durchfhrung, dem Umfang der Manahme) unverzglich mitzuteilen.
Der Antragsteller erklrt, dass er die Grundstze fr die Vergabe und satzungsgeme Verwendung der Zuwendung der Donauschwbischen Kulturstiftung des Landes Baden-Wrttemberg vom 15. Juni 1995 anerkennt.

(Datum / Stempel / Unterschrift des Antragstellers)

2.

Zuwendung / Projekt

2.1

Bezeichnung des Gesamtprojekts:

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2.2

Zeitpunkt der Durchfhrung: ..

2.3

Es wird eine Zuwendung


in Hhe von ................................... Euro beantragt.

2.4

Die Gesamtkosten betragen ....................................... Euro.

2.5

Fr dasselbe Projekt sind weitere Frderantrge (Zuwendungsantrge) bei anderen Institutionen gestellt worden (bitte
um genaue Angaben, auch wenn der Antrag abgelehnt wurde bzw. auch wenn Ihnen noch keine amtliche
Stellungnahme vorliegt):
a)

Ja / Nein

b)

wenn Ja

(Unzutreffendes streichen)

beantragt bei (bitte smtliche Institutionen nennen, ggf. auf einem gesonderten Beiblatt)

Lfd
Nr.

Bezeichnung der Institution


(Zuwendungsgeber)

Summe der beantragten Mittel:

Betrag in
Landeswhrung

Betrag in
Euro

Bezeichnung der Kostenarten, die mit der


Zuwendung finanziert werden sollen (falls von
der Frderinstitution verbindlich festgelegt)

3. KOSTEN- und FINANZIERUNGSPLAN


(Sollte der dafr vorgesehene Platz nicht ausreichen, fgen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei. Bitte machen Sie konkrete und
detaillierte Angaben ber die einzelnen Kosten. Dieser Kostenplan ist fr die Abrechnung der Manahme verbindlich. Nicht
angegebene Kostenpositionen knnen nicht abgerechnet werden.)
Lfd
Nr.

Bezeichnung der einzelnen Kosten

Berechnungsgrundlage
(z. B. Personen, Tage, km, etc)

Betrag in
Landeswhrung

Betrag in
Euro

4
Summe der Ausgaben des Zuwendungsempfngers:
(Wechselkurs Euro / Landeswhrung am Tag der Antragstellung:
1 Euro = ....................................................)
Betrag in
Landeswhrung
BERTRAG: Summe der Ausgaben des Zuwendungsempfngers:
Hierzu:
- beantragter Zuschuss von der Donauschwbischen Kulturstiftung:
- voraussichtliche Zuwendungen (Einnahmen) aus anderen ffentlichen Mitteln:
Gemeinde
Kreis
Land (z.B. Ministerien, staatliche Einrichtungen, Institutionen)
Bund (z.B. Ministerien, staatliche Einrichtungen, Institutionen)
- weitere Frderinstitutionen (Zuwendungsgeber/Sponsoren wie unter Punkt 2.4.b
angegeben)
- Eigenmittel einschlielich Eigenleistungen (Eigenleistungen ggf. auf gesondertem Blatt
auflisten)
Summe der Einnahmen des Zuwendungsempfngers

4.

Zeitliche Durchfhrung (Datum)

Betrag in
Euro

4.1

a)

Das Vorhaben soll am ........................................ begonnen werden.

b)

Das Vorhaben wurde bereits am ..................................... begonnen.

c)

Das Vorhaben wird am ...................................................... beendet.

4.2

Die beantragten Mittel werden bis ..................................... verbindlich eingesetzt.

5.

Erluterung des Gesamtprojektes


(Projektbeschreibung, ggf. Programm der Manahme, Ablauf, Teilnehmer, Referenten, Informationen ber Ihre
Organisation/Institution/Verein. Bitte schreiben Sie erforderlichenfalls auf einem gesonderten Blatt.)
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5.1

An welche(n) Zielgruppe(n) richtet sich das Projekt? (Jugend, Mehrheitsbevlkerung, ...)


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5.2

Welche konkreten Ziele verfolgt das Projekt?


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5.3

Anhand welcher Kriterien bewerten Sie den Erfolg des Gesamtprojekts?


(Teilnehmer- bzw. Zuschauerzahlen, Lernerfolge, Medienecho und dergl.)

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Sollten Sie Fragen zu einzelnen Punkten haben, steht Ihnen der Geschftsfhrer, Herr Dr. Eugen Christ, unter der Telefon-Nr.
00 49/(0)7 11 / 6 69 51 26 oder E-Mail: dsks@hdh.bwl.de gerne zur Verfgung.