HIV / SIDA

Titulo de la
presentacionDra. Carina Cesar

Investigaciones Clnicas
Fundacin Husped

Epidemiologa
Agente causal. Fisiopatologa
Diagnstico
Historia natural. Manifestaciones clnicas
Tratamiento
Embarazo
Accidentes
Qu esperamos los infectlogos de los clnicos?

The Beginning
1978 gay men in the US and Sweden--- and heterosexuals
in Tanzania and Haiti begin showing signs of what will later
be called AIDS.

Recognition
Summer of 1981, Mortality and Morbidity Weekly Report
Two reports about increases in previously rare
infections (PCP, CMV, mucosal candidiasis) and KS
among gay men in the New York and California.
"Physicians should be alert for Kaposi's sarcoma,
Pneumocystis carinii pneumonia, and other
opportunistic infections associated with
immunosuppression in homosexual men.
Death toll 1981 = 234
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/june_5.htm

HIV Origin
Mutated virus from Central African monkey
retrovirus
Global travel
Retrospective pathology search identified
oldest known AIDS patient 1957

State of global HIV epidemic

Eastern Europe and

Central Asia
1.6 million
IDU
East Asia
870 000
HSex, IDU, MSM

North America
1.2 million
HSex, MSM, IDU

Caribbean
300 000
HSex, MSM

South and
southeast Asia
7.4 million
HSex, IDU

North Africa and

Middle East
510 000
HSex, IDU

Latin America
1.8 million
HSex, MSM, IDU
Sub-Saharan Africa
25.8 million
HSex

Oceaania
74 000
MSM

ACCESO AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Cobertura de tratamiento
antirretroviral (%)
75100
5074,9
2549,9
1024,9
<10
Datos no disponibles

Prevalencia (%) en Latinoamrica en adultos

7
6
1%

5
4
3
2
1
0

Haiti
Bahamas
Dominicana
Honduras
Guatemala
Argentina
Brasil
USA
Venezuela
Colombia/Peru
Chile/Mex/Urug

http://www.msal.gob.ar/sida/index.php/publicaciones/boletines-sobre-vih-sida

La epidemia de VIH hoy.

Se estima que 4 de cada 1000 adultos tienen VIH

http://www.msal.gob.ar/sida/index.php/publicaciones/boletines-sobre-vih-sida

http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/00000
00583cnt-2014-12_sintesis-boletin-VIH-2014.pdf

Preguntas???

Epidemiologa
Agente causal. Fisiopatologa
Diagnstico
Historia natural. Manifestaciones clnicas
Tratamiento
Embarazo
Accidentes
Qu esperamos los infectlogos de los clnicos?

Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV)

Vas de transmisin
Transmisin sexual

Transmisin a travs de sangre y

productos de sangre contaminados con el
virus. Incluye transfusiones de sangre o
productos de sangre, uso de agujas
contaminadas y tatuajes
Transmisin vertical = va perinatal o
materno-infantil

Riesgo de transmisin de HIV por un episodio nico de relacin sexual sin preservativo

Relacin sexual

calificacin

Anal receptiva

0.8-3

AR

Vaginal receptiva

0.05-0.8

MR

Anal insertiva

0.05-0.8

MR

Vaginal insertiva

0.05-0.8

MR

Oral receptiva con eyaculacin

0.01-0.05

BR

Riesgo de transmisin en 415 parejas serodiscordantes no tratadas

Carga viral (copias/ml)

Transmisin/100 personas ao

<400

400-3500

4.8

3500-50000

14

>50000

23

Epidemiologa
Agente causal. Fisiopatologa
Diagnstico
Historia natural. Manifestaciones clnicas
Tratamiento
Embarazo
Accidentes
Qu esperamos los infectlogos de los clnicos?

Historia natural de la
infeccin por HIV
muerte

+ Sndrome de infeccin
aguda,diseminacin viral

1100

107

Enfermedades
oportunistas

1000

106

Latencia clnica

Linfocitos CD4 + (cells/mmm3 )

900
800

105

Sntomas
constitucionales

700
600

104

500

HIV/RNA Copies per ml Plasma

1200

Infeccin
primaria

400
300
103
200
100
102

0
0

12

semanas

10

11

aos

Fauci et al 1996.

HIV Infection Window Period

Anti-HIV
Antibody

Relative
Level

HIV RNA
Detection limit
p24 antigen
Time Post-Infection

Generation ELISA

Component

Window period

Advance

1st

CEM, H9 lysates

2.1 months

Diagnosis of HIV

2nd

recombinant
protein and
peptides

6 weeks

decreased false
positives

3rd

sandwich with
labeled antigen

22 days

shortened window
substantially

4th

combination p24
antigen detection
and sandwich

~16 days
(4-6 d reduction)

improved window
period

NAT Blood Donor

ONLY

PCR

~12 days
(4d reduction)

reduced window
period

Spectrum of HIV Tests

HIV diagnosis (Antibody/Antigen testing)
Enzyme Immunoassays (EIAs)
Rapid tests

Western blot (WB)

Positive: ANY Two: p24, gp41, gp160/120

Initiation and monitoring of ART

CD4
Viral Load

TEST DE VIH
Requiere una muestra de sangre o fluido oral
El test de VIH detecta anticuerpos
El test NO detecta el virus
El test de Screening (EIA/ELISA) o test rpido debe confirmarse
con el test confirmatorio (IFA/WESTERN BLOT) o con CARGA VIRAL

http://www.msal.gob.ar/sida/images/stories/5-comunicacion/pdf/2014-03_propuesta-nuevos-algoritmos.pdf

IMPORTANCIA DEL TESTEO TEMPRANO Y

DIAGNSTICO
Permite reducir el riesgo de transmisin o
eliminar las conductas de riesgo.
Permite el tratamiento temprano.
Disminuye el riesgo de transmisin de la
madre al recin nacido.

Preguntas???

Epidemiologa
Agente causal. Fisiopatologa
Diagnstico
Historia natural. Manifestaciones clnicas
Tratamiento
Embarazo
Accidentes
Qu esperamos los infectlogos de los clnicos?

Historia natural de la
infeccin por HIV
muerte

+ Sndrome de infeccin
aguda,diseminacin viral

1100

107

Enfermedades
oportunistas

1000

106

Latencia clnica

Linfocitos CD4 + (cells/mmm3 )

900
800

105

Sntomas
constitucionales

700
600

104

500

HIV/RNA Copies per ml Plasma

1200

Infeccin
primaria

400
300
103
200
100
102

0
0

12

semanas

10

11

aos

Fauci et al 1996.

Infeccin aguda por HIV

Manifestacin clnica asociada a la
seroconversin 50- 70%
2- 6 semanas post- infeccin
Dura 1- 3 semanas
OJO! ELISA o test rpido puede ser
negativo!!!!

HISTORIA NATURAL: PRE-HAART

Eventos definidores de SIDA (adultos), 1995. Categora C

Candidiasis de esfago, trquea, bronquios o pulmones.

Cncer cervical invasivo.
Coccidioidomicosis extrapulmonar.
Criptococcosis extrapulmonar.
Cryptosporidiosis con diarrea ms de 1 mes.
Citomegalovirosis en una localizacin fuera de hgado y sistema
linfoganglionar.
Herpes simplex con lceras mucocutneas mayor de 1 mes o bronquitis,
neumonitis o esofagitis.
Histoplasmosis extrapulmonar.
Demencia asociada al VIH: desrdenes cognoscitivos, y/u otras
disfunciones que interfieran con las ocupaciones o actividades diarias.
Sndrome de desgaste: prdida de peso > 10% del habitual, mas diarrea
crnica (mas de 2 deposiciones diarreicas durante mas de 30 das) o astenia
crnica y fiebre de origen desconocido por mas de 30 das.

Eventos definidores de SIDA (adultos), 1995. Categora C

(cont.)

Isosporidiasis con diarrea ms de 1 mes.

Sarcoma de Kaposi en pacientes menores de 60 aos.
Linfoma primario de cerebro
Linfoma no Hodgkin o a clulas B o de un fenotipo inmunolgico
desconocido, o sarcoma inmunoblstico.
Micobacteriosis por M.avium diseminada.
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis.
Neumona por Pneumocystis jiroveci.
Neumona bacteriana recurrente, ms de 2 episodios en 1 ao.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente.
Strongiloidosis extraintestinal.
Toxoplasmosis cerebral.
Encefalopata chagsica

Ejemplos categora B
Angiomatosis bacilar.
Candidiasis orofarngea.
Candidiasis vulvovaginal persistente, mayor de 1 mes de duracin, pobre
respuesta al tratamiento Displasia cervical severa o carcinoma in situ.
Sntomas constitucionales: fiebre (38.5C) diarrea ms de 1 mes.
Leucoplasia oral vellosa.
Dos episodios de herpes zoster o ms de 1 dermatoma.
Listeriosis.
Enfermedad inflamatoria pelviana aguda.
Neuropata perifrica.

Relacin entre la progresin clnica y los

marcadores de laboratorio
El desarrollo del SIDA es como la inminente cada
de un tren hacia un abismo
Carga viral = Velocidad del tren
Recuento de CD4 = Distancia hacia el abismo

Profilaxis de infecciones oportunistas

Primaria: prevencin ANTES del primer
episodio de infeccin
Guiada por CD4
Secundaria: prevencin de la recurrencia
despus del tratamiento efectivo

Infecciones oportunistas:
manejo y prevencin
1) Haga diagnstico temprano
2) Prescriba profilaxis
3) Inicie HAART

Fin?

Candidiasis oral por Candida albicans resistente a

fluconazol. (Foto: Reznik DA, Oral manifestations of HIV
disease, Top HIV Med. 2005 Dec-2006 Jan;13(5):143-8)

Sarcoma de Kaposi

CD4 and Lung Pathology

CD4>200

Bacterial Pneumonia, TB

CD4 50-200

TB, fungal, PCP

CD4<50

MAC, fungal infections, CMV

M. Tuberculosis
Tb more common in IVDA ,
endemic areas
Reactivation of Tb 7-10% per year
in untreated HIV
Imaging findings depend on
degree of immune suppression
Early HIV disease classic CXR
features of reactivation -Upper
lobe infiltrates, cavities.

Neumona por Pneumocystis jiroveci (carinii)

Parsito-hongo obligado.
Neumona alveolar-intersticial
Inicio subagudo.
Fiebre, disnea, tos no productiva.
Enf extrapulmonar infrecuente.
Mayora de los casos ocurren en
pacientes que desconocen su infeccin
por HIV.
Disminucin de incidencia desde el uso
de profilaxis.
Complicaciones: ruptura de bullas,
neumotrax.

Neumona por Pneumocystis jiroveci (carinii)

13-18% tienen una 2da patologa pulmonar.
diagnstico
Examen de esputo: no recomendado.
Esputo inducido: 40- >90%
BAL: 90-99%
Biopsia transbronquial: 95-100%
Biopsia transtorcica: 95-100%
Organismos persisten muchos das despus de
iniciar el tratamiento
Tratamiento con TMS x 21 d.
pO2 <70
corticoides

Fungal Infections
Mostly in late stage AIDS
Cryptococcus- majority also have CNS disease
Histoplasmosis, Coccidioidoymycosis endemic areas in U.S.
Others including Aspergillus

Cryptococcus
Nodule with or
without cavitation
classic in non-HIV
More commonly
interstitial infiltrates,
consolidation,
lymphadenopathy
Wide variation in
appearance

Meningitis por criptococo

Diagnstico por PL:
LCR claro
Tinta china +, Ag, cultivo

Tratamiento:
2 semanas de anfotericina B + fluocitocina.
Seguir con fluconazol por 8 semanas o hasta
esterilizar LCR.

Toxoplasmosis cerebral
Reactivacin de infeccin latente
Factores de riesgo:
Ac toxo +
CD4 <100 cells/mm3
Seroprevalencia: USA 15-40%; Africa 20-42%, Europa 90%
Diagnstico presuntivo:
Presentacin clnica
TAC o RMN con lesiones focales, multiples, refuerzo en anillo
Anti-toxoplasma IgG +, IgM/IgA
Respuesta al tto
Tratamiento: pirimetamina+sulfadiazina;
alt: pirimetamina+clindamicina o TMS
No hay buenas opciones de tratamiento parenteral.
Biopsia cerebral se reserva a pacientes sin respuesta al tratamiento.
Diagnstico diferencial
Linfoma primario del SNC, LMP, CMV, Criptococosis, Aspergillus, TBC

Abscess

TC de un paciente con fiebre, cefalea, debilidad

motora y una convulsin reciente. Se ven
mltiples lesiones caractersticas de
toxoplasmosis cerebral. (Foto: Jonathan E.
Kaplan, Diagnosis, Treatment, and Prevention
of Selected Common HIV-Related
Opportunistic Infections in the Caribbean
Region, Top HIV Med. 2004;12(5):136-141)

Histopathology of Toxoplasma Encephalitis

Cyst

Tachyzoites

Immunoperoxidase Staining of T. gondii

Tachyzoites in a Brain Biopsy

Histoplasmosis
Prevalente con CD4<150.
En Sudamrica el compromiso cutneo es
frecuente.
Diagnstico:
Antgeno urinario: 95%
Antgeno srico: 85%
Hemocultivo: 85%
Directo de lesiones: >90%

HISTOPLASMOSIS

Lesiones cutneas en un paciente con

diagnstico reciente de HIV, sin HAART, con
histoplasmosis diseminada (Foto: Servicio de
Infectologa, Hospital Juan A. Fernndez, Buenos
Aires, Argentina)

Citomegalovirus

Puede dar retinitis inicialmente asintomtica

Colitis, esofagitis, neumonitis, neuropata central y perifrica
LCR con neutrofilia
En aparato digestivo: clnica+biopsia
Serologa negativa no la descarta.
Tratamiento:
Ganciclovir IV, foscarnet, valganciclovir oral,
cidofovir, implantes de ganciclovir.
Lesin central: Implante GCV+valganciclovir.

Cncer y HIV
Tumores no definitorios de sida
Sarcoma de Kaposi (CDC, 1987)
Linfoma no Hodgkin (CDC, 1987)
Cncer invasor de cuello de tero (CDC, 1993)

Tumores no definitorios de sida:

Cncer de pulmn
Cncer anal
Enfermedad de Hodgkin
Hepatocarcinoma
Tumor testicular, tumores de piel,.

Onicomicosis

Preguntas???