Dermatologa Rev Mex 2008;52(4):160-74

Artculo de revisin
Intradermorreacciones en dermatologa
Myrna Rodrguez Acar,* Carlos Lizrraga Garca,** Fermn Jurado Santa Cruz***
Resumen
Las intradermorreacciones consisten en la aplicacin intradrmica de una sustancia conocida con la finalidad de evaluar la hipersensibilidad
retardada (HSR). Se utilizan con fines diagnsticos y pronsticos en algunas enfermedades. En este artculo se revisan las caractersticas
relevantes de estas pruebas.
Palabras clave: intradermorreacciones, pruebas cutneas, hipersensibilidad retardada.

Abstract
Intradermal reactions consist of injection of a known substance into the dermis to evaluate delayed hypersensitivity (HSR). They are useful
for diagnosis and prognosis of certain diseases. In this article we review important features of these skin tests.
Key words: intradermal reactions, skin tests, delayed hypersensitivity.

as pruebas intradrmicas o intradermorreacciones se han utilizado durante muchos aos

para valorar diversas funciones cutneas, para
el diagnstico de algunas enfermedades en
las que la piel se encuentra afectada, para tratamiento de
procesos alrgicos y principalmente para determinar la
hipersensibilidad inmediata o retardada.
La hipersensibilidad retardada (HSR) se refiere a la
respuesta inmunitaria de tipo celular.1,2 sta depende de
linfocitos T CD4+ funcionales, por lo que estas pruebas
se usan para evaluar la inmunidad celular en pacientes
en quienes se sospecha cursan con una infeccin, en
inmunodeficiencias o en valoraciones pretrasplante o
pretratamiento con agentes biolgicos.3
En este artculo se har referencia de manera exclusiva
a las intradermorreacciones inmunolgicas de mayor utilidad en dermatologa que evalan la hipersensibilidad.
*
**
***

Dermatloga, jefa de la consulta.

Residente de dermatopatologa.
Director.
Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua.

Correspondencia: Dr. Fermn Jurado Santa Cruz. Vrtiz 464, colonia

Buenos Aires, CP 06780, Mxico, DF.
E-mail: fermin_santac@yahoo.com.mx
Recibido: mayo, 2008. Aceptado: julio, 2008.
Este artculo debe citarse como: Rodrguez AM, Lizrraga GC,
Jurado SCF. Intradermorreacciones en dermatologa. Dermatol
Rev Mex 2008;52(4):160-74.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en:
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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ANTECEDENTES HISTRICOS
Con el descubrimiento de la fagocitosis por Metchnicoff en
1881 se inici el estudio de la inmunologa celular.4 Las reacciones de hipersensibilidad retardada fueron descritas por
Koch en 1891, aunque no fue sino hasta 1942 que Lansteiner
y Chase demostraron que era mediada por clulas.4,5
Roberto Koch, en 1890, expuso los efectos de la tuberculina aplicada por va intradrmica en pacientes con
tuberculosis. Tiempo despus, Escherich hizo referencia
de una reaccin local en el sitio de aplicacin, a lo que
llam reaccin a la punctura.
Fue en 1908 cuando Charles Mantoux indujo esa reaccin ensayando con diferentes diluciones de tuberculina.
Pero en 1934 Florence Seibert obtuvo una protena purificada de la old tuberculina (antigua), la que se design
como PPD (derivado protenico purificado).6 En 1951
fue denominada PPD-S y adoptada por la Organizacin
Mundial de la Salud como tuberculina estndar, la cual se
comercializ en Estados Unidos.7 En 1958 la OMS aprob
un nuevo derivado protenico, el PPD RT-23, que se utiliza
en el resto del mundo.8
En 1903, Nicolas Arthus describe un fenmeno que
consista en induracin y necrosis local despus de la
aplicacin intradrmica repetida de una sustancia extraa,
que se debe a la formacin y depsito de inmunocomplejos
con activacin del complemento.4,9
En 1909, Bloch aplic conidias de Sporothrix schenckii
para diagnosticar esporotricosis. A mediados del siglo XX,
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008

Intradermorreacciones en dermatologa

Gonzlez Ochoa obtuvo un polisacrido de la fase micelial

de dicho agente para propsitos diagnsticos, despus
Ramos e Silva describieron otro antgeno compuesto de
micelio y conidias, y en 1962, Pereira obtuvo un preparado
a partir de levaduras.6
En 1919, Mitsuda y Hayasi utilizaron bacilos muertos
en suspensin para aplicacin intradrmica como auxiliar
en el diagnstico de enfermos de lepra. Luego de once aos
recibi el nombre de lepromina, propuesto por Bargher.
Posteriormente se describieron las reacciones de Fernndez y Medina, en 1939 y 1944; cuatro aos ms tarde,
Latap consider a esta ltima un fenmeno de SanarelliSchwartzman.6,10
Montenegro describi, en 1926, la utilizacin de un
antgeno obtenido de promastigotes de Leishmania braziliensis para diagnosticar leishmaniasis.6,11
En 1966, Yi-Chi Kong utiliz por primera vez esferulina
para demostrar hipersensibilidad retardada a Coccidioides
immitis.6
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Una intradermorreaccin o reaccin cutnea intradrmica
consiste en la aplicacin de una sustancia por va intradrmica buscando una respuesta inmunitaria positiva o
negativa, con fines de diagnstico, tratamiento, pronstico
o los tres.6
Es de gran importancia suspender o evitar la administracin de esteroides sistmicos o frmacos inmunosupresores
al menos tres das antes de realizar el procedimiento, ya que
esos medicamentos pueden influir en los resultados.1
Es importante no frotar, rascar o cubrir el sitio de la
aplicacin.7
Segn la funcin que valoren, las reacciones intradrmicas se clasifican en:2,6
a) No inmunitarias: se utilizan sustancias vasoactivas
o neuroactivas para evaluar la integridad funcional
de la piel. Entre stas estn:6
Histamina: evala la triple respuesta de Lewis, es til
para determinar alteraciones de la sensibilidad, como sucede en la lepra, sobre todo en los casos indeterminados,
primordialmente en la poblacin infantil, en la que la
prueba del pica y toca puede producir confusin.
Pilocarpina: valora la integridad de las glndulas sudorparas, permite determinar si existe funcin sudorpara
adecuada, disminuida o ausente.
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Metacolina: es til para evaluar la inestabilidad vasomotora, se considera una prueba auxiliar en el diagnstico
de urticaria colinrgica.
b) Inmunitarias: se realizan con bacterias, clulas fngicas o con extractos de stos, que funcionan como
antgenos con la capacidad de inducir una respuesta inmunitaria.
El resultado de la reaccin puede observarse en minutos, horas, das e, incluso, semanas.
En el primer caso se denominan inmediatas y dependen
del efecto farmacolgico o antignico de la sustancia o
de la existencia de anticuerpos circulantes formados con
anticipacin.6
Si la reaccin se manifiesta en das, se llama tarda e
indica hipersensibilidad retardada para el antgeno inoculado.2,6
Estas ltimas se utilizan con mayor frecuencia en dermatologa para estudios epidemiolgicos, ya que suelen
indicar contacto previo con el antgeno o la reaccin
cruzada de ste con otra sustancia con la que comparte
caractersticas inmunolgicas. La lectura se realiza a las
24, 48 o 72 horas, aunque la manifestacin ms notoria de
la reaccin suele aparecer a las 48 horas. La lepromina es
una excepcin ya que se lee a los 21 das.2,6
La respuesta negativa se traduce en ausencia de exposicin al inculo estudiado o que se carece de una respuesta
inmunolgica celular adecuada.6
Tipos de hipersensibilidad
Gell y Coombs clasificaron las respuestas inmunitarias
que cursan con dao tisular (hipersensibilidad) (1963) en
cuatro tipos:12,13
I. Hipersensibilidad inmediata (anafilaxia): interviene la inmunoglobulina E (IgE) que est unida
a mastocitos y basfilos; favorece la liberacin
de sustancias vasoactivas y quimiotcticas como:
histamina, bradicininas, prostaglandinas y factores
quimiotcticos. Se manifiesta, por lo general, durante los primeros minutos de la exposicin a la
sustancia.6,14
II. Citotxica: el antgeno se encuentra unido a la
membrana celular, por lo que induce lisis celular.
Esto es mediado por anticuerpos IgG o IgM (respuesta humoral); si es por las clulas asesinas naturales (NK: natural killers) se le conoce como respuesta celular citotxica.6

161

Rodrguez Acar M y col.

III. Complejos inmunolgicos: se debe a antgenos o

anticuerpos en exceso, lo que produce una interaccin masiva de los mismos, formando complejos
que se depositan en el endotelio vascular, activan
el sistema del complemento y atraen clulas inflamatorias, este proceso se conoce como fenmeno
de Arthus.6,9
IV. Hipersensibilidad retardada, tarda o celular: es la
reaccin inflamatoria inducida por leucocitos mononucleares, en especial linfocitos T CD4+. Aparece 48 a 72 horas despus de la exposicin al antgeno; est dirigida contra patgenos intracelulares
(micobacterias, parsitos, hongos) y se manifiesta
tambin en los procesos de rechazo de trasplante y
antitumoral14 (cuadro 1).
Para valorar la hipersensibilidad retardada ante sospecha de inmunodeficiencia, existen una gran variedad de
pruebas cutneas, entre ellas: la tuberculina, candidina,
tricofitina, estreptoquinasa/estreptodornasa (extracto de
Streptococcus viridans) y virus de la parotiditis, con lo que
se consigue al menos una respuesta positiva en 91% de los
enfermos. Si el paciente en estudio no manifiesta ninguna
reaccin positiva, se le considera anrgico.2,14-17
Anergia es el estado en el que los linfocitos CD4+
han perdido su capacidad para reaccionar de manera
especfica a un antgeno al que estaban sensibilizados
antes.3,14,15
Las principales causas de anergia son: infecciones,
inmunodeficiencias celulares congnitas o adquiridas;
como la lepra lepromatosa, la tuberculosis miliar, la leishmaniasis, la candidiasis mucocutnea, la aplasia del timo,
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH-SIDA); los
linfomas, la ingestin de medicamentos inmunosupresores,
la sarcoidosis, la artritis reumatoide, la enfermedad de
Behet y la diabetes mellitus, entre otras.2,15,16

Se sabe que las intradermorreacciones son negativas

en los individuos menores de un ao de edad18 e, incluso,
se han informado alteraciones en las pruebas de pacientes
con dermatitis atpica.19,20
MECANISMO INMUNOLGICO DE
HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA2,6,14
Las clulas que participan en este mecanismo son los linfocitos T y son los responsables patognicos de la dermatitis
por contacto y del rechazo a trasplantes.4
De cuatro a ocho horas despus de ingresar la sustancia
extraa induce vasodilatacin y edema; asimismo se forma
un infiltrado perivascular mixto en la dermis profunda,
constituido por linfocitos e histiocitos, con algunos basfilos y neutrfilos. El antgeno es procesado por las clulas
de Langerhans o los macrfagos (clulas presentadoras
de antgenos, CPA) y presentado al linfocito T, que sufre
numerosas mitosis del que se obtienen clulas de memoria,
proceso conocido como transformacin. Este hecho se
ejemplifica en la figura 1.
La segunda vez que el mismo antgeno penetre la dermis
ser presentado a los linfocitos T de memoria previamente
sensibilizados, que se multiplicarn y producirn linfocinas que actan sobre los neutrfilos, macrfagos y otros
linfocitos resultando en hipersensibilidad retardada; asimismo, se induce un aumento de la permeabilidad vascular
y se activa el sistema de coagulacin. La fibrina obtenida
atrapa otras protenas y constituye un gel, responsable
de la induracin observada en estas reacciones junto con
los histiocitos y linfocitos.2-4 En la figura 2 se muestra
un esquema de estos procesos. La reaccin alcanza su
mximo a las 24 horas de la inyeccin y, en ocasiones, se
observarn vesculas o necrosis, adems de induracin en
el sitio de la aplicacin.21

Cuadro 1. Intradermorreacciones de hipersensibilidad retardada

Origen bacteriano
Tuberculina
Lepromina
Nocardina
Frei
Tulargina
Fiebre rasguo-gato
H. ducreyi
Brucelina

162

Origen fngico
Esporotricina
Coccidioidina
Candidina
Tricofitina
Histoplasmina
Paracoccidioidina
Blastomicina

Origen parasitario
Leishmanina
Casoni
Toxoplasmina

Otros
Kveim
Parotiditis

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Intradermorreacciones en dermatologa

Figura 2. Ante el reingreso del antgeno, ste es presentado a linfocitos de memoria, que proliferan y producen linfocinas, actan sobre
otros linfocitos, macrfagos y neutrfilos, desencadenan la cascada
de coagulacin y forman en conjunto la hipersensibilidad retardada
que se manifiesta clnicamente con induracin cutnea.
Ag: antgeno; CPA: clula presentadora de antgenos; LT: linfocitos
T; CM: clulas de memoria; Lfcn: linfocinas; PMN: neutrfilos; Mo:
macrfagos.

Figura 1. El antgeno es presentado a los linfocitos T, que se

transformarn hacia clulas de memoria.
Ag: antgeno; CPA: clula presentadora de antgenos; LT: linfocitos
T; CM: clulas de memoria.

INTRADERMORREACCIONES MS UTILIZADAS
Tuberculina
Es una de las intradermorreacciones ms utilizadas en
todo el mundo.22 Se usa para valorar la hipersensibilidad
retardada a antgenos de micobacterias (Mycobacterium
tuberculosis, vacuna BCG, micobacterias atpicas) y se
le conoce como reaccin de Mantoux. Se obtiene una
reaccin positiva dos a diez semanas despus de la primoinfeccin tuberculosa; hasta 95% de los pacientes que
se han expuesto a esa micobacteria desarrollarn una induracin mayor de 10 mm, por esto, un resultado positivo
indica infeccin tuberculosa, activa o inactiva.2,3,6,23,24
Una respuesta dudosa (induracin de 5-9 mm) podra
indicar infeccin por micobacterias atpicas. Si la induracin es menor o igual a 4 mm se considera negativa.1,2
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Se considera a un paciente converso o que la respuesta ha virado si hay un aumento de la induracin en dos
pruebas con un intervalo de tres meses entre cada una.23
La prueba de Mantoux se indica ante la sospecha de
tuberculosis, en estudios epidemiolgicos en personal
que se expone con frecuencia a tuberculosis o antes de la
vacunacin con BCG en nios mayores de cuatro semanas
de edad.23-26
Aunque existen dos preparados: tuberculina antigua y
derivado protenico purificado (PPD), el primero est en
desuso, ya que tiene menor especificidad.6
El PPD se obtiene de la precipitacin de un filtrado
del cultivo de M. tuberculosis con sulfato de amonio o
cido tricloroactico. Existen dos tipos de PPD, el PPD-S
y PPD RT-23. Se dispone de tres potencias diferentes del
primero (PPD-S) segn su actividad biolgica y se miden
en UT (unidades de tuberculina), la de primera potencia
corresponde a 1 UT, potencia intermedia de 5 UT y la
segunda potencia de 250 UT.2,21
El PPD de primera potencia se utiliza para pacientes que
se sospecha son altamente sensibles y la de segunda potencia, para aquellos que no responden al PPD de 5 UT.2,27
Las dosis estndares para la intradermorreacin son 5
UT para el PPD-S y 2 UT para PPD RT-23.8,28

163

Rodrguez Acar M y col.

Es necesario comprender los siguientes trminos para

una adecuada interpretacin de la prueba de Mantoux:
Reversin: disminucin en la induracin comparada con
la obtenida en una prueba realizada aos antes.29
Conversin: la prueba es positiva, cuando tres a seis
meses antes fue negativa se debe a la aplicacin del BCG
o infeccin actual, ya sea tuberculosa o por micobacterias
de otra especie.29,30
Reforzamiento: por la aplicacin repetida del antgeno
la prueba se vuelve positiva, se debe al recuerdo inmunolgico de hipersensibilidad retardada preexistente para
antgenos de micobacterias.29
Al aplicar el reforzamiento se han realizado pruebas de
PPD de dos pasos, que consisten en inocular tuberculina
en dos ocasiones, separadas por un intervalo de una a tres
semanas, esto permite que la inmunidad celular recuerde
al antgeno y se produzca una respuesta positiva en los
pacientes que han tenido contacto previo con antgenos
de micobacterias (tuberculosis, micobacteriosis atpicas,
BCG); aunque haya pasado largo tiempo de eso, en el primer
examen el PPD resultar negativo (falso negativo).30
Tambin se han preparado antgenos de otras micobacterias: PPD-B (Mycobacterium balnei), PPD-Y (M.
kansasii), escrofulina (M. scrofulaceum) y burulina (M.
ulcerans).1
Hipersensibilidad (basfila cutnea) de JonesMote
Fue descrita por Louis Dienes en 1929, y despus por
T. Duckett Jones y John R. Mote en 1934, y se referan
a una posible reaccin de hipersensibilidad retardada,
desencadenada por la inyeccin de una protena mezclada
con un coadyuvante (hapteno). Desde el punto de vista
histopatolgico se caracterizaba por una mayor cantidad
de basfilos, aunque stos se han encontrado tambin en la
prueba de Mantoux, por esto algunos autores la consideran
parte de la misma.5,31-33
Se concluy que la reaccin de Jones-Mote consiste en
la aparicin de eritema y una ligera induracin posterior
a la aplicacin de tuberculina, alcanza su mximo a las
18-24 horas y cede a los dos das, es de menor intensidad
y duracin que la verdadera reaccin de Mantoux. Se
considera que la respuesta es secundaria a la formacin
de complejos inmunolgicos y no a una verdadera hipersensibilidad retardada. En la actualidad slo tiene valor
histrico.5,31,32,33

164

Lepromina
Con este antgeno es posible observar tres tipos de
reacciones, aunque su funcin principal es determinar
el estado inmunolgico de una persona con respecto a
Mycobacterium leprae, y se le conoce como reaccin de
Mitsuda; es til para la clasificacin de los enfermos con
lepra junto con otros criterios (bacteriolgico, clnico e
histopatolgico) para el pronstico y seguimiento de los
contactos.2,6,34
Segn su composicin, existen tres tipos de lepromina:1,6,10
a) Integral humana: compuesta de 40-160 millones de
bacilos muertos por mililitro. Se obtiene a partir de
ndulos de enfermos lepromatosos sin tratamiento.
b) De armadillo (lepromina A): tambin de micobaterias muertas (un milln de bacilos/mL), procede
del hgado de este animal.
c) Bacilar pura o antgeno de Dharmendra: compuesta
de antgenos extrados de Mycobacterium leprae.
Solo induce una reaccin temprana.
Las reacciones observadas con lepromina son:6,34
1. Fernndez (temprana): se debe a la existencia de
anticuerpos (respuesta humoral), se observa a las
24-48 horas de su aplicacin y consiste en una zona
de eritema mayor a 14 mm.
2. Medina: consiste en la produccin de un fenmeno
de Lucio local, que aparece cuatro a seis horas posteriores a la inyeccin intradrmica de lepromina, se
considera un fenmeno de Sanarelli-Schwartzman.
Ocurre en pacientes con lepra lepromatosa difusa.
3. Mitsuda (tarda): depende de la respuesta inmunitaria celular, es positiva si se produce un ndulo mayor de 5 mm a los 21 das de la aplicacin, mismo
que dejar cicatriz o atrofia.
La reaccin de Mitsuda es positiva en lepra tuberculoide, negativa en lepra lepromatosa y variable en los casos
indeterminados y dimorfos; pero se relaciona con un buen
pronstico si resulta positiva.6,34
Esporotricina
Muestra hipersensibilidad retardada a Sporothrix schenckii
mediante la reaccin de Gonzlez-Ochoa, quien la utiliz
por primera vez en 1947. Es positiva cuando se obtiene
una induracin de 5 mm o ms.12,18
Se consideran dos clases de antgeno:
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Intradermorreacciones en dermatologa

Metablico: glucopptido obtenido de la pared celular,

ya sea de la fase levaduriforme (L) o micelial (M).
Celular o somtico: suspensin de levaduras muertas.
Ambos son tiles para el diagnstico de esporotricosis, la forma celular se utiliza con fines epidemiolgicos,
ya que la intradermorreaccin que induce es positiva
durante muchos aos despus de obtenida la curacin
clnica.6,18,35,36
El antgeno metablico es el de eleccin para apoyar el
diagnstico de la enfermedad, pues se vuelve negativo de
uno a tres aos despus de la curacin del padecimiento;
el obtenido de la fase micelial es ms especfico que el
levaduriforme; este ltimo se utiliza para estudios epidemiolgicos.6,18,35,36
Coccidioidina
Se utilizan dos tipos de antgenos obtenidos de Coccidioides immitis para demostrar contacto previo con este
agente:37
a) Coccidioidina: polisacrido obtenido de la fase micelial (fase saprfita).
b) Esferulina: constituida por la pared de las esfrulas
(fase parasitaria). Se utiliza para estudios epidemiolgicos aunque ha demostrado ser ms sensible
que la anterior.
Se vuelve positiva de una a tres semanas de iniciado el
cuadro clnico y perdura hasta por 15 aos. Es positiva si
se obtiene induracin de 5 mm o ms.38
La intradermorreaccin a coccidioidina no es til para
el diagnstico de enfermedad activa, se aplica con fines
pronsticos, ya que si es positiva y se relaciona con fijacin del complemento a baja dilucin establece un buen
pronstico.1,6,38-41
La coccidioidina puede interferir con las pruebas serolgicas para histoplasmosis.2
Leishmanina
Se obtiene a partir de un extracto de promastigotes de
Leishmania braziliensis cultivados en el medio triple N
(Nicolle-Novy-McNeal), se utiliza para el diagnstico
de leishmaniasis, para estudios inmunolgicos y epidemiolgicos. Esta prueba es conocida como reaccin de
Montenegro. Es positiva si se produce una induracin de
7 mm o ms a partir de las semanas 4 a 14 posterior a la
infeccin. Es muy sensible para el diagnstico de leishmaniasis cutnea.6,11,15,42,43
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Kveim-Siltzbach
Se ha utilizado desde 1941 con gran especificidad en forma de suspensin obtenida del tejido heptico, del bazo
o ganglio linftico de un paciente enfermo de sarcoidosis.
Si la intradermorreaccin es positiva, que se manifiesta
con la formacin de un ndulo, apoya al diagnstico de
esta enfermedad. Para considerarse diagnstica, debe realizarse un estudio histopatolgico del ndulo formado y
observarse granulomas sarcoidales.6,44 Esta prueba la sigue
recomendando la American Thoracic Society, la European
Thoracic Society y la World Association on Sarcoidosis
and Other Granulomatous Disorders a pesar de no estar
autorizada por la Direccin de Alimentos y Frmacos de
Estados Unidos (FDA) debido a sus limitaciones, ya que
para su preparacin se requieren tejidos humanos y validacin in vivo, asimismo se debe esperar cuatro semanas
para valorar el resultado,45-47 por lo que algunos autores la
sugieren como auxiliar diagnstica slo en pacientes con
dificultades especiales en la demostracin histolgica de
granulomas.48 Si la prueba es positiva apoya el diagnstico,
pero una negativa no lo descarta.
Candidina
La reaccin positiva a este antgeno indica contacto previo
con Candida albicans, como este agente es ubicuo, se considera que todas las personas en condiciones normales
deben manifestar intradermorreaccin positiva, es decir
induracin mayor o igual a 5 mm, por eso se utiliza para
determinar el estado de la respuesta inmunitaria celular
en los individuos con sospecha de inmunodeficiencia.49,50
Una respuesta positiva se relaciona con una adecuada
fagocitosis y muerte de la levadura in vivo.6,51
Se ha descrito su utilidad en el tratamiento de verrugas
vulgares desde 1979 por Harada.52-55
Existen dos tipos de candidina: el extracto alergnico
que se emplea para valorar la hipersensibilidad inmediata;
el segundo tipo es el indicado para evaluar la respuesta
retardada, est constituido por derivados polisacridos
o de levaduras muertas de dos cepas de Candida albicans.56-59
Tricofitina
Se obtiene de un filtrado crudo de cultivos de Trichophyton
mentagrophytes.2
Se emplea para valorar el estado inmunolgico del
paciente. Induce una respuesta inmediata a los 15 minutos

165

Rodrguez Acar M y col.

y otra tarda dos a siete das despus de su aplicacin, la

que se caracteriza por una induracin de 5 mm.1,6 Se ha
observado una respuesta negativa en los pacientes con
infeccin crnica por dermatofitos, se sugiere que se debe
a un defecto especfico de la inmunidad celular contra
esos agentes.60-62

Tulargina
Valora la respuesta celular frente a Pasteurella tularensis,
puede indicar tularemia o slo contacto antiguo; puede
practicarse desde la segunda semana de iniciada la enfermedad. Su interpretacin se realiza a las 24-48 horas y es
positiva si existe induracin de 5 mm.12

Histoplasmina
Se aplica para determinar la existencia de contacto previo
con Histoplasma capsulatum. El antgeno est constituido por un polisacrido de la pared celular. La reaccin
es positiva a partir de la tercera semana de la infeccin,
se observa induracin de 5 mm; se utiliza para estudios
epidemiolgicos.6,63

Antraxina
Se utiliza como herramienta diagnstica y para evaluar
la memoria celular contra ntrax, utiliza un extracto de
peptidoglucanos y polisacridos de la pared celular de
cepas no encapsuladas de Bacillus anthracis (cepa Sterne).
Se vuelve positiva (induracin de 5 mm) a los tres das de
iniciada la enfermedad, permanece as por largo tiempo.
Apoya el diagnstico de ntrax agudo.1

Paracoccidioidina
Se obtiene de Paracoccidioides brasiliensis en su fase
micelial o levaduriforme a concentracin de 40 g/0.1 mL;
una induracin de 5 mm es positiva y determina contacto
previo con el agente. Durante la enfermedad la reaccin
es dbil, pero se intensifica con la curacin. Tambin es
de utilidad epidemiolgica.6,64
Blastomicina
Es obtenida de Blastomyces dermatitidis. Se aplica para
fines pronsticos. Se relaciona con estudios de fijacin
de complemento, de manera similar a como ocurre con
la coccidioidina. Es positiva al aparecer induracin de
5 mm.6

Prueba de oncocerciasis
Se usan productos de Onchocerca volvulus. Detecta oncocerciasis activa aunque no es muy especfica.1
Varicela
En 1977, Kamiya utiliz una prueba intradrmica con
varicela para determinar la susceptibilidad a este virus.
Desde entonces se han utilizado preparados de clulas infectadas con virus varicela zoster (cepa OKA) o derivados
glucoprotenicos de ste, se aplican de forma intradrmica
y la lectura se realiza a las 48 horas. Se considera positiva
una induracin de 5 mm.68
INTRADERMORREACCIONES EN DESUSO

INTRADERMORREACCIONES UTILIZADAS CON

MENOR FRECUENCIA
Nocardina
Procede de colonias de Nocardia brasiliensis, se utiliz
como apoyo diagnstico de los actinomicetomas, en la
actualidad est en desuso. Es necesario que haya una
induracin de 15 mm para considerarse positiva.6
Reaccin de Casoni
Se utiliza para el diagnstico de equinococciasis o hidatidosis, con antgenos de Echinococcus granulosus o E.
multilocularis, obtenidos de un quiste hidatdico. Es positiva si ocurre induracin mayor de 5 mm. Produce tambin
una reaccin inmediata a los 20 minutos. Debido a su baja
especificidad, su uso es poco frecuente.6,65-67

166

Reaccin de Frei y Reilly

Desarrollada en 1925 por Frei, se utiliza para apoyo diagnstico de linfogranuloma venreo, usa un antgeno preparado
de clamidias cultivadas en la yema de un embrin de pollo
(antgeno de Frei) y es comn a todo el gnero Chlamydia;
antes se obtena de un bubn humano no ulcerado o del
encfalo de simio. Es positiva con induracin de 5 mm de la
segunda a la octava semana despus de la infeccin; indica
infeccin por clamidias, pasada o actual.
Esta reaccin ya no se utiliza debido a su falta de especificidad para linfogranuloma venreo.1,6,69,70
Prueba de Foshay
Consiste en la inyeccin intradrmica de una suspensin
de Bartonella henselae, bacteria causante de la fiebre
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Intradermorreacciones en dermatologa

o enfermedad por rasguo de gato (bartonelosis). Esta

sustancia se obtiene del aspirado del ganglio linftico de
un enfermo. Es positiva (5 mm de eritema e induracin)
al mes de evolucin de la enfermedad. Se aplica 0.1 cc y
se lee a las 24-48 horas. Ya no se utiliza por el riesgo de
trasmisin.1,71
Reaccin de Ito-Reenstierna
Se le conoce como prueba de Ducrey, fue descrita por
Hayazo Ito y John Reenstierna, se realiza con bacilos
muertos de Ducrey-Krefting (Haemophilus ducreyi) a una
concentracin de 450 millones de bacilos por mililitro. Se
aplica slo con fines acadmicos en pacientes con chancroide. Se hace positiva a los ocho das de la infeccin y
perdura toda la vida. Consiste en la aparicin de 5 mm de
induracin en el sitio de aplicacin. Indica enfermedad
actual o la existencia de un episodio pasado. El producto
ya no se comercializa.1,6,72
Brucelina
Se realiza con extracto de lipopolisacrido libre de protena
de Brucella melitensis, suis o abortus, pero es de escaso
valor. Esta prueba no tiene correlacin con los ttulos
serolgicos en brucelosis.73,74
Prueba de Frenkel
Desarrollada en 1948, utiliza la toxoplasmina elaborada
a partir de clulas de Toxoplasma gondii. Se realiza la
lectura a las 48 horas y se considera positiva si existe una
induracin de 5 mm. Se utilizaba con fines epidemiolgicos.75-77
Parotiditis
Determina la inmunidad al virus de la parotiditis. Utiliza
vacuna de virus inactivos. Se considera positiva si la zona
de eritema es de 5 mm 24-48 horas despus de la aplicacin. Se us para estudios epidemiolgicos.2
REACCIONES CUTNEAS QUE NO EVALAN
HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA6
Schick
Evala la existencia de anticuerpos especficos contra difteria, por lo que es til para valorar la inmunidad humoral.
Se inyecta toxina diftrica en un antebrazo y toxoide en el
otro. Se lee a las cuatro horas. En pacientes con adecuada
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008

inmunizacin (anticuerpos circulantes) la toxina se neutraliza y no se produce eritema (prueba negativa). Si no

existe inmunizacin, se produce eritema en el sitio de la
toxina y no en la del toxoide.17,78,79
Schultz-Charlton
No se trata de hipersensibilidad retardada, se trata de una
inhibicin por bloqueo. Al aplicar en un paciente con
escarlatina la antitoxina contra la toxina eritrognica de
Streptoccocus pyogenes en una zona de eritema, aparece
blanqueamiento de esa zona, con lo que se apoya el diagnstico de la enfermedad.80-82
Dick
Identificaba a las personas susceptibles de padecer escarlatina mediante la aparicin de eritema e, incluso, induracin
de 5 mm a las 12-24 horas de la inyeccin intradrmica de
toxina eritrognica de Streptococcus pyogenes o antgeno
de Dick. Si no ocurra la reaccin se consideraba negativa
y se conclua que el paciente no era susceptible de padecer
escarlatina. En la actualidad ya no se realiza.1,83
TCNICA DE APLICACIN DE
INTRADERMORREACCIONES6,8,84
Se utiliza una jeringa graduada en centsimas de mililitro,
con aguja fina de 25-27 G, de 10-12 mm de largo para
la inyeccin en la dermis superficial, inoculando con el
bisel hacia arriba. Puede realizarse en cualquier sitio, de
forma convencional se aplica en la superficie flexora
del antebrazo izquierdo, de preferencia en la unin del
tercio superior con el tercio medio, ya que es una zona
expuesta y las regiones proximales son ms sensibles que
las distales.1,85
Por lo general, la dosis utilizada es de 0.1 cc, se debe obtener un levantamiento circunscrito de la piel de coloracin
plida, con orificios foliculares dilatados, dando un aspecto
de piel de naranja de 5-10 mm, lo que asegura que se ha
inoculado de manera correcta el antgeno en la dermis.6
Las presentaciones y concentraciones utilizadas varan
con cada sustancia (cuadro 2).
INTERPRETACIN DE LA REACCIN6,85
Para determinar hipersensibilidad retardada, por lo general, la lectura se realiza a las 48 horas, mediante una regla

167

Rodrguez Acar M y col.

Cuadro 2. Concentraciones de los antgenos ms frecuentes

Antgeno
Tuberculina
Lepromina
Esporotricina
Coccidioidina
Leishmanina
Kveim
Candidina
Tricofitina
Histoplasmina
Paracoccidioidina
Blastomicina
Nocardina

Concentracin
5 UT/2 UT*
40-160 millones bacilos/mL
1:3,000-1:5,000
1:100
40 g/mL
30 mg/mL
1:10-1:30
1:100
40 g/0.1 mL
1:100
20 g/mL

* La dosis de tuberculina equivale a 5 UT (unidades tuberculnicas)

de PPD-S o 2 UT de PPD RT-23.

flexible que mide el dimetro transversal de la induracin

en milmetros.
Para delimitar los bordes de la misma se utiliza la
tcnica de Sokal. sta consiste en utilizar un bolgrafo deslizando su punta de la periferia hacia el centro del eritema
y al llegar al borde de la lesin se detecta un obstculo,
en este sitio se realiza una marcacin.
El mismo procedimiento se realiza a ambos lados de la
induracin, en el dimetro transversal mayor y se mide la
distancia entre ambos puntos marcados (figura 3).
Existen algunas variantes con respecto a la interpretacin de cada intradermorreaccin (cuadro 3).
En cuanto a la reaccin de Mantoux, en los pacientes
que han recibido BCG la induracin obtenida, por lo general, es de 9-19 mm. Si se repite la aplicacin de PPD
en menos de un mes, existe el riesgo de que ocurra el
fenmeno de reforzamiento.86
La aparicin agregada de vesculas o necrosis debe
interpretarse como prueba positiva.87
Una induracin de 5 mm se considera positiva en un
paciente con VIH.88
Algunos autores consideran que una prueba positiva es
diagnstica de tuberculosis en los siguientes casos:86
a) La induracin es mayor con respecto a una realizada uno o ms aos previos.
b) El paciente tiene contacto con otro que padece tuberculosis activa.
c) El individuo en cuestin pertenece a un grupo de
alto riesgo.

168

Figura 3. Tcnica de Sokal para delimitar los bordes de la induracin secundaria a la aplicacin de una prueba intradrmica.

d) Es originario de una zona con alta prevalencia de

tuberculosis
e) La prueba se ha modificado en un individuo que
recibi la vacuna BCG hace mucho tiempo.
Falsos positivos2,6,21
Con el uso de algunos antgenos ocurre inicialmente una
respuesta de hipersensibilidad inmediata a los 30 minutos
de la inyeccin y cede a las 18 horas, aunque en ocasiones
puede extenderse hasta 24 horas; lo que en ocasiones se
confunde con la respuesta retardada.2
Ocurren reacciones positivas en pacientes que no han
estado en contacto con el agente causal (falsos positivos)
en los siguientes casos:
Tuberculina: receptores de mltiples transfusiones, vacunados con BCG, microorganismos contaminantes, contacto
previo con otras micobacterias, reforzamiento.86
Lepromina: reforzamiento, la inmunoterapia con BCG
intensifica la respuesta.
Esporotricina: contacto con el pptido polisacrido
del ambiente en zonas endmicas, reaccin cruzada con
Ceratocystis.18
Coccidioidina: contaminacin del producto, reaccin
cruzada con tricofitina, quienes hayan padecido esporotricosis o histoplasmosis.
Leishmanina: en lepra tuberculoide, tuberculosis pulmonar, cromomicosis o esporotricosis.
Kveim: coexistencia con enfermedad de Crohn, colitis
ulcerativa y linfadenitis tuberculosa.44
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008

Intradermorreacciones en dermatologa

Cuadro 3. Interpretacin de intradermorreacciones

Antgeno o reaccin
Tuberculina

Lectura
48-72h

Tipo de respuesta

Valor

Induracin de 10 mm

Contacto previo, orienta el diagnstico

Induracin de 5-9 mm

Dudosa*

Induracin < 4 mm

Negativa

Lepromina

21 das

Ndulo > 5 mm

Contacto previo, clasificacin y pronstico de lepra

Esporotricina

24-48 h

Induracin de 5 mm

Diagnstico

Coccidioidina

24-48 h

Induracin de 5 mm

Contacto previo/pronstico

Leishmanina

24-48 h

Induracin de 7 mm

Diagnstico/clasificacin

Kveim

4 semanas

Induracin > 5 mm

Orienta el diagnstico

Candidina

24-48 h

Induracin de 5 mm

Contacto/inmunidad celular

Tricofitina

24-48 h

Induracin de 5 mm

Contacto/inmunidad celular

Histoplasmina

24-48 h

Induracin de 5 mm

Contacto/epidemiologa

Paracoccidioidina

24-48 h

Induracin de 5 mm

Contacto/epidemiologa

Blastomicina

24-48 h

Induracin de 5 mm

Pronstico

Nocardina

24-48 h

Induracin de 15 mm

Diagnstico de micetoma

Casoni

24 h

Induracin de 5 mm

Diagnstico de equinococciasis

Tulargina

24-48 h

Induracin de 5 mm

Diagnstico de tularemia

Antraxina

24-48 h

Induracin de 5 mm

Diagnstico de ntrax agudo

Frei-Reilly

48-72 h

Induracin de 5 mm

Diagnstico de linfogranuloma venreo

Foshay

24-48 h

Induracin de 5 mm

Diagnstico de bartonelosis

Ito-Reenstierna

48 h

Induracin de 7 mm

Infeccin por H. ducreyi

Frenkel

48 h

Induracin de 5 mm

Toxoplasmosis

*Repetir pero con mayor cantidad de UT. Expresa anergia o que no existe infeccin. El ndulo debe extirparse y el estudio histopatolgico reporta los granulomas sarcoidales.

Candidina: reforzamiento.
Histoplasmina: en enfermos con blastomicosis, coccidioidomicosis o paracoccidioidomicosis.
Paracoccidioidina: ante blastomicosis, histoplasmosis
o coccidioidomicosis.
Falsos negativos2,6,21,27,86
En algunas ocasiones la reaccin puede ser negativa
a pesar de existir infeccin (actual o previa), como en
los casos de inactivacin del antgeno por luz o calor,
aplicacin inadecuada, coexistencia con enfermedades
febriles o exantemticas, leucemias, linfomas, tratamiento
prolongado con inmunosupresores, desnutricin, senectud, pacientes inmunodeprimidos o en periodo breve de
evolucin del padecimiento.
Adems de lo anterior, existen otras circunstancias
particulares para cada antgeno que ocasionaran falsos
negativos:
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008

Tuberculina: casos de sarcoidosis, tuberculosis miliar

o menngea, varicela, sarampin.
Lepromina: pacientes con sulfonoterapia.
Esporotricina, coccidioidina, histoplasmina, paracoccidioidina: casos diseminados o graves.
Leishmanina: forma anrgica.
Candidina: candidiasis mucocutnea.
FENMENO DE REFORZAMIENTO1,2,6,21,26,29,30,89
Esta situacin se caracteriza por sensibilizacin hacia un
antgeno al que se tena tolerancia debido a la exposicin
repetida. Es decir, una intradermorreaccin que antes era
negativa y se puede volver positiva al administrar en forma
peridica el antgeno a un paciente que ha tenido contacto
previo con el agente causal. Esta reaccin se ha observado
con el uso de lepromina, tuberculina, candidina, tricofitina,
virus de parotiditis, coccidioidina o histoplasmina.

169

Rodrguez Acar M y col.

COMPLICACIONES
Locales
En pacientes con alta sensibilidad a un antgeno puede
producirse una reaccin exagerada con aparicin de
vesculas y necrosis, adems del eritema y la induracin
en un rea ms extensa. Se recomienda evaluar a estos
enfermos con diluciones de 1:100 o 1:1,000 de los preparados estndar.2,90
Sistmicas
Aunque son raras, se ha reportado anafilaxia, fiebre y
eritema nudoso.2,90,91
COMENTARIO
En la piel, como barrera principal contra el medio externo,
se lleva a cabo un gran nmero de eventos de naturaleza
inmunolgica; por ello, en este rgano se pueden manifestar
diferentes enfermedades sistmicas, en las que mediante
pruebas cutneas especficas, se puede valorar el estado de
hipersensibilidad retardada, cuya respuesta puede ser de utilidad para la clasificacin, el diagnstico o el pronstico.
Existen otros tipos de reacciones que se estudian en la
piel que no pudieron incluirse en este artculo, pero que
son de gran apoyo para el diagnstico como: las pruebas
epicutneas para dermatitis de contacto, los denominados
prick test para alergenos o las no inmunolgicas (histamina, pilocarpina, acetilcolina).
Las intradermorreacciones tienen gran importancia
diagnstica y pronstica, por lo que es necesario que el dermatlogo tenga conocimiento de su existencia, utilidad, tcnica
de aplicacin e interpretacin, ya que constituyen una herramienta diseada para ser utilizada por los especialistas.
Algunas reacciones intradrmicas se utilizan poco
e, incluso, ya no se usan con tanta frecuencia, como la
tuberculina o coccidioidina; algunos autores consideran
la posibilidad de sustituirlas por otros tipos de exmenes;
sin embargo, no ha sido posible encontrar mejor prueba
diagnstica que las reacciones intradrmicas para muchas
de las enfermedades descritas.
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EVALUACIN

1. La hipersensibilidad retardada est mediada por:

a) Macrfagos
b) Polimorfonucleares
c) Linfocitos T CD8+
d) Linfocitos T CD4+
e) Linfocitos B
2. Subtipo de PPD que se utiliza en la mayor parte del
mundo:
a) PPD-S
b) PPD-RT23
c) PPD-T
d) Old tuberculin
e) Tuberculina

172

3. Antes de una intradermorreaccin, es necesario suspender en el paciente la administracin de:

a) Cardiotnicos
b) Antibiticos
c) Esteroides
d) Antimicticos
e) Antihistamnicos
4. Las intradermorreacciones pueden clasificarse en:
a) Inmunitarias y fisiolgicas
b) Inmunitarias y no inmunitarias
c) Fisiolgicas y diagnsticas
d) Diagnsticas e inmunitarias
e) Inmunitarias y pronsticas

Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008

Intradermorreacciones en dermatologa

5. La prueba de la histamina es de utilidad diagnstica

en pacientes con:
a) Tuberculosis
b) Leishmaniasis
c) Lepra indeterminada
d) Sarcoidosis
e) Lepra tuberculoide
6. La prueba de metacolina se utiliza para confirmar el
diagnstico de:
a) Urticaria figurada
b) Urticaria colinrgica
c) Urticaria fsica
d) Urticaria aguda
e) Urticaria crnica
7. El resultado positivo inmediato en una intradermorreaccin puede deberse a:
a) Linfocitos T CD4+
b) Linfocitos T CD8+
c) Reacciones cruzadas
d) Inmunoglobulinas circulantes
e) Efecto de reforzamiento
8. La manifestacin ms notoria de una intradermorreaccin positiva, por lo comn se observa a las:
a) 12 horas
b) 24 horas
c) 36 horas
d) 48 horas
e) 72 horas
9. La respuesta inmunitaria de tipo IV de Gell y Coombs corresponde a:
a) Complejos inmunitarios
b) Linfocitos T
c) Citotoxicidad
d) Inmunoglobulina E
e) Complemento
10. Intradermorreaccin que valora la hipersensibilidad
retardada a un agente parasitario:
a) Frei
b) Masson
c) Foshay
d) Kveim
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008

e) Frenkel
11. Estado inmunitario en el que los linfocitos T CD4+
no reaccionan a un antgeno especfico al que haban
sido previamente sensibilizados:
a) Alergia
b) Hipersensibilidad tarda
c) Hiperergia
d) Anergia
e) Patergia
12. Reaccin que valora la hipersensibilidad retardada
frente a Mycobacterium tuberculosis:
a) Mitsuda
b) Jones-Mote
c) Frei
d) Mantoux
e) Kveim
13. Reaccin temprana observada con la aplicacin de
lepromina:
a) Medina
b) Fernndez
c) Mitsuda
d) Dharmendra
e) Gonzlez Ochoa
14. Reaccin que se usa para demostrar hipersensibilidad
retardada a Sporothrix schenckii:
a) Urea
b) Gonzlez Ochoa
c) Medina
d) Fernndez
e) Sanarelli
15. Antgeno de eleccin y de mayor especificidad para
el diagnstico de esporotricosis:
a) Somtico
b) Esferular
c) Celular
d) Levaduriforme
e) Micelial
16. La prueba con coccidioidina se utiliza con fines:
a) Acadmicos
b) De investigacin

173

Rodrguez Acar M y col.

c) Diagnsticos
d) Pronsticos
e) Teraputicos
17. Intradermorreaccin utilizada en sarcoidosis:
a) Frei
b) Frenkel
c) Montenegro
d) Siltzbach
e) Casoni
18. Se ha utilizado en el tratamiento de verrugas vulgares:
a) Histoplasmina
b) BCG
c) Tricofitina
d) Candidina
e) Tulargina

19. Intradermorreaccin en la que se utilizaban bacilos

de Ducrey:
a) Foshay
b) Reilly
c) Ito
d) Frei
e) Frenkel
20. Pueden ocasionar falsos positivos en la prueba de
Mantoux:
a) Transfusiones mltiples
b) Reaccin cruzada con Ceratocystis
c) Inmunodepresin
d) Sarcoidosis
e) Anergia

El Consejo Mexicano de Dermatologa, A.C. otorgar dos puntos con validez para la recertificacin a
quienes enven las seis evaluaciones correctamente contestadas que aparecen en cada nmero de
Dermatologa Revista Mexicana.
El lector deber enviar las seis evaluaciones, una por una o todas juntas, a la siguiente direccin:
Dermatologa Revista Mexicana
Tzinnias 10, colonia Jardines de Coyoacn, CP 04890, Mxico, DF.
Fecha lmite de recepcin de evaluaciones: 30 de enero del 2009.

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