ANLISIS DEL CASO

CLNICO: EXTERNADO
ROTATIVO GP 3.1 UTPL

DESCRIPCIN DEL CASO

1.

DATOS DE AFILIACIN
Nombre:
K.A.M.I
Sexo: Femenino
Edad: 25 aos
Estado Civil: Soltera
Etnia: Mestiza
Instruccin: Superior
Religin:
Catlica
Ocupacin: Locutora de radio.
Lugar de nacimiento: Loja
Lugar de procedencia:
Loja (Loja)
Fecha hora de ingreso:
29/11/13; 07:30 am ;HOSPITAL SOLCA -LOJA

2. MOTIVO DE CONSULTA
Sangrado menstrual profuso.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente refiere que desde hace 4 meses y sin causa aparente presenta metrorragias, de
pequea cantidad, que aparecen 1 o 2 das fuera del periodo menstrual, el sangrado es
marrn oscuro, sin cogulos y sin mal olor; desde hace aproximadamente 2 meses presenta
menorragias, sangre rojo rutilante, sin mal olor, con cogulos, durante el periodo menstrual
usa como mnimo 8 toallas sanitarias nocturnas al da, con una duracin mnima de 7 das de
sangrado. Adems refiere dolor lumbar que acompaa al periodo menstrual, el mismo que es
de tipo punzante, de intensidad 10/10, con irradiacin a hipogastrio, que se intensifica con la
actividad fsica y no cede ante los decbitos, no se modifica con la miccin ni la defecacin y
cede temporalmente con la administracin de analgsicos (ibuprofeno 200 mg c/8 horas,
FEMEN). Refiere adems aumento del permetro abdominal, astenia y disnea de medianos
esfuerzos en el ltimo mes, por lo cual acude a esta casa de salud.
4.

ANTECEDENTES

Mdicos: No refiere
Quirrgicos: No refiere
Gineco/obsttricos:
Menarquia: a los 13 aos,
FUM: 01/11/13
Ciclos menstruales irregulares (cada 28 a 38 das)
Abundante cantidad (usa 5-7 toallas sanitarias normales al da).
Duracin de 3 a 5 das,
Presencia de dismenorrea.
1

Inicio de vida sexual: a los 18 aos.

Compaeros sexuales: 1. Refiere no llevar vida sexual activa.
Anticoncepcin: Ninguna.
Paptest: Ninguno
Mamografa: ninguna
Gestas: 1
Partos Vaginales: 1
Cesreas: 0
Abortos: 0
Hijos vivos: 1
Hijos muertos: 0
Fecha del ltimo parto: 18/09/2008
Hbitos txicos:
Tabaquismo: No consume.
Consumo de bebidas alcohlicas: No consume.
Drogas ilegales: No consume
Hbitos no txicos:
Alimentacin:
Come 3-5 veces por da.
Consumo de carnes de res, pescado, cerdo, pollo al menos
vez por da.
Consumo de frutas al menos 3 veces por semana.
Consumo de cereales todos los das de la semana.
Consumo de verduras todos los das de la semana.
Consumo de leche y otros lcteos 2 veces al da.
Consumo de huevos, aproximadamente 4 por semana.
Consumo de frituras, de 2-3 veces por mes (alitas de pollo y
papas).
Actividad fsica: 1 vez por semana.
Sueo: duerme 6-7 horas por da
Alergias: No refiere
Medicamentos de uso habitual: No refiere
Familiares:
Madre: HTA
Abuela paterna: Diabetes.
Socio econmicos:

Domicilio perteneciente a sus padres ubicado en sector urbano, de hormign armado, 5

habitaciones, 2 baos, 1 cocina, 1 comedor, 1 sala, cuenta con todos los servicios bsicos, no
tiene animales domsticos. Sin exposicin a riesgos ambientales. No afiliada a ningn seguro
de salud. Manifiesta buenas relaciones interfamiliares, no mantiene contacto con el padre de
su hija.

5. REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS

Circulatorio: lo referido a la enfermedad actual.
Respiratorio: Lo referido a la enfermedad actual.
Digestivo: Estreimiento que acompaa al periodo menstrual.
Ginecolgico: Secrecin vaginal blanquecina, sin mal olor, de pequea cantidad.
Endcrino: Prdida de cabello, astenia, resequedad de la piel.
Musculo esqueltico: fatiga muscular.
6. IDEAS, PREOCUPACIONES, EXPECTATIVAS

Ideas:
A la paciente le preocupa que el sangrado vaginal se relacione con un proceso
tumoral maligno, por informacin procedente de una amiga.
-

Adems piensa que las hemorragias le han causado anemia.

Problemas:
ltimamente se siente tan cansada que est rindiendo mucho menos con respecto a
su rol laboral.
-

Le molesta estar siempre estar cansada para jugar con su hija.

Expectativas:
-

Que las hemorragias no sean producto de un proceso maligno.

Mejorarse y que todo sea de nuevo como antes.

7. EXAMEN FSICO

FC: 85 lpm
FR: 18 rpm
T axilar: 37C
PA: 100/70
Sat. O2: 92%
Talla: 1.60 cm
Peso: 52 k
IMC: 20.31

ABDOMEN
3

Abdomen distendido a nivel de hipogastrio, doloroso a la palpacin profunda en hipogastrio;

puo percusin positiva en regin renal derecha.

EXAMEN VAGINAL
Vulva eritematosa. Introito vaginal con evidencia de sangrado activo.
Especuloscopa: Dolor durante la penetracin del espculo. Fondo de saco con sangre en
moderada cantidad, crvix con sangrado activo en mnima cantidad.
Examen bimanual: tero aumentado de tamao, dolor durante la movilizacin del crvix
uterino, tero en anteroversin, guante con restos de sangre.

Contexto.
Paciente femenina de 25 aos con sangrado vaginal activo de mnima cantidad y dolor
abdominal agudo
Revisin de conocimientos previos
Metrorragia: Sangrado irregular en cantidad y duracin variable, sin relacin con el ciclo
menstrual (Aravena, Henrquez, Aguirre, & Reyes, 2011)
Genitorragia: Sangrado que se origina en cualquier segmento del tracto genital superior o
inferior. (Aravena, Henrquez, Aguirre, & Reyes, 2011)
8.

POSIBILIDADES DIAGNSTICAS:

Vascular.
Posibilidad Diagnstica
Mal formacin arterio-venosa

Hemofilia Adquirida

Descripcin fisiopatolgica.
Son dilataciones varicosas, arteriovenosas intramiometriales, si
afectacin capilar. Las congnitas resultan del desarrollo embrionari
anormal de estructuras vasculares primitivas, presentndose com
mltiples dilataciones y comunicaciones anormales arteriovenosas. La
adquiridas muestran fstulas miometriales entre ramas arteriales
venosas. (Machado, y otros, 2010)
Enfermedad hemorrgica infrecuente. La patologa est causada por l
produccin de anticuerpos frente al factor VIII, estando a veces asociad
con otros trastornos autoinmunes, cnceres, sndromes linfoproliferativo
y transfusiones mltiples durante el periodo post parto (Federaci
Mundial de Hemofilia, 2012).

INFECCIOSO

Posibilidad Diagnstica
Endometritis

Descripcin fisiopatolgica.
Causada por una infeccin ascendente del tracto genital inferior. La endometriti
aguda se caracteriza por la presencia de neutrfilos dentro de las glndula
endometriales. La endometritis crnica se caracteriza por la presencia d
linfocitos y clulas plasmticas en el estroma endometrial. (Rivlin, 2013)

Cervicitis

Inflamacin del cuello causada por una infeccin, que por lo general se adquier
durante la actividad sexual. Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) qu
pueden causar cervicitis pueden ser: Clamidia gonorrea, virus del herpes,
del papiloma humano, tricomoniasis. (British Columbia Health Link BC, 2013)

NEOPLASIA
Posibilidad Diagnstica
Adenocarcinoma Endometrial

Sarcoma uterino

Mioma Uterino

Descripcin fisiopatolgica.
Es el cncer del cuerpo uterino que tiene su origen en el
La estimulacin estrognica descontrolada produce crecimient
hiperplsico maligno de las glndulas endometriales. (America
Cancer Society, 2013)
Adenocarcinomas endometriales en los que se ha producido un
diferenciacin mesenquimatosa maligna del estroma, formados po
elementos glandulares y del estroma (sarcomatosos) (America
Cancer Society, 2013)
Los miomas son tumores ricos en matriz extracelular derivados de lo
miocitos o clulas de musculo liso uterino, teniendo su origen en un
nica clula de msculo liso. El origen de esto no es bien conocid
pero se ha demostrado cierta predisposicin gentica mediant
estudios citogenticos y epidemiolgicos (MAR
FERNNDEZ PARRA, & GONZLEZ PAREDES, 2011).

DROGAS
Posibilidad Diagnstica
Anticoagulantes

Descripcin fisiopatolgica.
Frmacos inhiben determinados factores indispensables para l
cascada de la coagulacin, favoreciendo la hemorragia. (Hospita
Comarcal de Monforte, 2012)

INFLAMATORIAS
Posibilidad Diagnstica
Ectropin

Descripcin fisiopatolgica.
El epitelio cilndrico endocervical sobresale a travs del
5

Adenomiosis

externo del crvix hacia la porcin vaginal del cuello del tero
sufriendo una metaplasia escamosa y transformndose en epiteli
escamoso estratificado muy friable. (Chuaqui, 2009)
Presencia de glndulas y estroma endometriales en el miometrio, junt
con la hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas de est
ltimo. (Gallo, Prez-Herrezuelo, Daz, Tirado, & Montoya, 2013)

CONGNITO
Posibilidad Diagnstica
Hemofilia A/B

Enfermedad de Von Willebrand

Descripcin fisiopatolgica.
Enfermedad Gentica recesiva que impide una buena coagulacin
la hemofilia A, cuando hay un dficit del factor VIII de coagulacin
la hemofilia B, cuando hay un dficit del factor IX de coagulacin,
la hemofilia C, que es el dficit del factor XI. (Lillicrap, 2009)
Deficiencia del factor de von Willebrand, que favorece la aglutinaci
y adherenciade las plaquetas a las paredes de los vasos sanguneos, l
cual es necesario para la coagulacin normal de la sangre. (Lillicrap
2009)

AUTOINMUNE
Posibilidad Diagnstica
Penfigoide

Descripcin fisiopatolgica.
Formacin de inmunocomplejos que se depositan en el epitelio, activando e
complemento y desatando una respuesta inflamatoria que separa el epiteli
del tejido subepitelial en las mucosas. (Vega, 2012)

Enfermedad de Behet

Vasculitis de causa desconocida, que produce

lceras en la mucosa genital por infiltraciones linfocticas y depsitos d
inmunocompejos. (Sociedad Espaola de Reumatologa)

TRAUMA
Posibilidad Diagnstica
Introduccin de cuerpo extrao
Trauma plvico

Descripcin fisiopatolgica.
Lesin de tejidos

ENDOCRINO
Posibilidad Diagnstica

Descripcin fisiopatolgica.
6

Embarazo tubrico ectpico

Endometriosis

El embrin se implanta activamente en el revestimient

de las trompas uterinas, invadiendo vasos sanguneo
cuyas lesiones producen sangrado. (Universida
Nacional de Colombia,Instituto Materno Infantil, 2009)
Presencia de tejido endometrial fuera de la cavida
uterina, habitualmente en la superficie peritonea
ovario, sistema intestinal, genitourinario.(Manero, B
Olartecoechea, P. Royo Manero, & M. Aub, G. Lpez
2009)

9. LISTA DE PROBLEMAS
#

Fecha

Hora

2
3
4

Julio del 2013

Julio 2013
Julio 2013

5
6
7
8

Noviembre 2013
Noviembre 2013
Noviembre 2013
Noviembre 2013
Noviembre 2013

9
10
11

01/Noviembre/2013
29/ Noviembre/2013
29/Noviembre/ 2013

07:45
07:48

12

29/Noviembre/2013

08:00

13
14

29/ Noviembre/2013
29/Noviembre/2013

08:02
08:02

15

29/Noviembre/2013

08:03

16

29/Noviembre/2013

08:05

17

29/Noviembre/2013

08:07

Lista
de
problemas
(argumentos)
Madre hipertensa
Abuela paterna con Diabetes.
Metrorragias
Estreimiento
Dolor en regin lumbar e
hipogastrio
Disnea de medianos esfuerzos
Prdida del cabello
Astenia
Resequedad de la piel
Aumento
del
permetro
abdominal
FUM
Palidez generalizada
Dolor a la palpacin en
hipogastrio
Puo percusin positiva en
campo renal derecho
Eritema vulvar
Introito con sangrado vaginal
activo
Fondo de saco con sangrado
activo
Movilizacin
dolorosa
del
crvix.
Dedo de guante con restos de
sangre (Periodo menstrual???)

_
PASIVO
PASIVO
ACTIVO
ACTIVO
ACTIVO
ACTIVO
ACTIVO
ACTIVO
_
ACTIVO
ACTIVO
ACTIVO
ACTIVO
ACTIVO
ACTIVO
ACTIVO
ACTIVO

10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

MIOMA UTERINO
(Stewart, 2013)

SIGNOS Y SINTOMAS
PRINCIPALES
SECUNDARIOS
Sangrado menstrual
abundante y/o
prolongado
Presin en la pelvis
Dolor en la pelvis
Disfuncin reproductiva
Dismenorrea
Menometrorragias

ADENOMIOMA
UTERINO (Stewart, Up
To Date, 2014)

PRINCIPALES

Astenia

Dispareunia
Anemia
Estreimiento
Polaquiuria.

SIGNOS Y SINTOMAS
SECUNDARIOS

Menorragia

Crecimiento uterino
difuso

Dismenorrea
Dolor plvico crnico

EMBARAZO ECTPICO
(Tulandi, 2013)

SIGNOS Y SINTOMAS
PRINCIPALES
SECUNDARIOS
Dolor Abdominal
Amenorrea
Sangrado vaginal

HEMATOMETRA
(Montes, 2013)

Sensibilidad en los senos

nauseas
vmitos
Miccin frecuente
Agrandamiento uterino
leve

SIGNOS Y SINTOMAS
PRINCIPALES
SECUNDARIOS

Dolor Plvico
Amenorrea Primaria
Dispareunia
Dolor Lumbar
Spotting

Sarcoma Uterino
(American Cancer
Society, 2013)

SIGNOS Y SINTOMAS
PRINCIPALES
SECUNDARIOS

Alteraciones del ritmo e

intensidad de las
menstruaciones en
mujeres
premenopusicas
Metrorragias en mujeres
postmenopusicas.
Aumento rpido del
tamao uterino
Secrecin vaginal
profusa y mal oliente
Dolor abdomino-plvico
Sangrado vaginal con
cogulos

ENDOMETRIOSIS
(Revista Mdica
Galenus, 2010)

Sensacin de saciedad
en el abdomen

Miccin frecuente

SIGNOS Y SINTOMAS
PRINCIPALES
Dispareunia

Dismenorrea
Dolor plvico crnico y
dolor en espalda baja
Menorragia
Metrorragia
Infertilidad

ENDOMETRITIS
CRNICA (Chen,
2013)

Disfuncin Sexual

Miccin dolorosa
Deposicin dolorosa

SIGNOS Y SINTOMAS
PRINCIPALES
SECUNDARIOS

Metrorragias

Malestar general
9

Sangrado post-coital
Menorragia
Amenorrea
Dolor abdominal en
Hipogastrio

EMBARAZO CON
DESPRENDIMIENTO
DE PLACENTA (Reece
& Hobbins, 2010)

PRINCIPALES

SIGNOS Y SINTOMAS
SECUNDARIOS

Sangrado vaginal leve o

intenso
Dolor abdominal
Dolor lumbar
Contracciones uterinas

CERVICITIS (Truven
Health Analytics Inc,
2013)

Mareos
Sncope
Palpitaciones

SIGNOS Y SINTOMAS
PRINCIPALES
SECUNDARIOS

Secrecin vaginal
profusa, con olor, gris,
blanca o amarilla.
Sangrado vaginal postcoital.
Metrorragias
Dispareunia
Sensibilidad en
hipogastrio

ENFERMEDAD
PLVICA
INFLAMATORIA
(Consejo de
Salubridad del
Gobierno de Mxico,
2008)

Fiebre

Polaquiuria

Disuria

SIGNOS Y SINTOMAS
PRINCIPALES
SECUNDARIOS

10

Fiebre
Dolor o sensibilidad
Plvico.
Secrecin vaginal de
color, consistencia y
cantidad anormal.
Dismenorrea
Amenorrea

Sangrado Post-coital
Escalofros.
Fatiga
Disuria
Metrorragias
Dispareunia

11. HIPOTESIS DIAGNSTICA PRINCIPAL:

MIOMATOISIS UTERINA
NIVELES DE EVIDENCIA:
NIVEL DE EVIDENCIA

GRADO DE
RECOMENDACIN

1. PRUEBAS DIAGNSTICAS
El ultrasonido abdominal o
transvaginal
tiene
una
sensibilidad hasta del 83% y
sensibilidad de hasta el 90%
para detectar miomas de 3 o
ms
centmetros
(MAR SNCHEZ GILA ,
FERNNDEZ PARRA,
GONZLEZ PAREDES, 2011).

Ib

Ib

&

Se
recomienda
realizar
ultrasonido
abdominal
o
transvaginal en pacientes con
sospecha
de
miomatosis
uterina
(Consejo
de
Salubridad
General
del
Gobierno Federal de Mxico,
2008).

11

La histeroscopa
es un
mtodo auxiliar que nos
permite diagnosticar plipos o
miomas
submucosos
de
pequeos elementos, esta
debe realizarse cuando los
estudios previos no son
concluyentes para miomatosis
uterina
y
persiste
la
sintomatologa (Consejo de
Salubridad
General
del
Gobierno Federal de Mxico,
2008).

Ib

La
misma
tiene
una
sensibilidad del 83% y una
especificidad
del
87%
(MAR SNCHEZ GILA ,
FERNNDEZ PARRA,
GONZLEZ PAREDES, 2011)

&

La resonancia magntica tiene

mayor
sensibilidad
y
especificidad que el resto de
los exmenes de imagenologa
para el estudio de los miomas,
su limitante es el costo. Esta
se recomienda en casos con
dificultad diagnstica o de
investigacin (Consejo de
Salubridad
General
del
Gobierno Federal de Mxico,
2008). La misma tiene una
sensibilidad del 100% y una
especificidad
del
91%
(MAR SNCHEZ GILA ,
FERNNDEZ PARRA,
GONZLEZ PAREDES, 2011)

Ib

&

12

2. TRATAMIENTO

FARMACOLGICO
El uso de hormona liberadora
de gonadotropina (GnRH) ha
demostrado
mejorar
los
parmetros
hematolgicos,
acortar
la
estancia
hospitalaria, y disminuir la
prdida de sangre, el tiempo
quirrgico
y
el
dolor
postoperatorio cuando se
administra durante 2-3 meses
antes de la ciruga. (Colegio
Americano de Obstetras y
Gineclogos (ACOG), 2008).

Ib

3. TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Cualquier tcnica quirrgica
debe elegirse en base a
criterios de seleccin muy
estrictos que incluyan el
estado general de la paciente y
respetando sus expectativas
((ACOG), 2008).
La miomectoma abdominal es
una alternativa segura y
efectiva a la histerectoma
para el tratamiento de las
mujeres
con
miomas
sintomtico ((ACOG), 2008)
La embolizacin de la arteria
uterina es una opcin segura y
eficaz para las mujeres
apropiadamente
seleccionadas que desean
conservar su tero. ((ACOG),
2008)

Ib

Ia

Ia

Ia

La embolizacin de la arteria
13

uterina es un procedimiento
quirrgico que reduce la
hemorragia uterina, sntomas
de compresin y problemas
de infertilidad al reducir el
volumen de los miomas
Varios estudios sugieren que
la
infiltracin
de
la
vasopresina en el miometrio
disminuye la prdida de
sangre en el momento de la
miomectoma. ((ACOG), 2008)
La
miomectoma
histeroscpica es un mtodo
aceptado para el tratamiento
de la hemorragia uterina
anormal
provocada
por
leiomiomas
submucosos
((ACOG), 2008).

La laparatoma por va
abdominal ha demostrado
ser la tcnica de eleccin.

La Histerectoma es el
tratamiento definitivo en
mujeres
con
paridad
satisfecha y miomatosis
uterina sintomtica.

Ia

II

Ia

Ia

AA
14

12. ALGORITMO DE MANEJO DE LA MENORRAGIA EN MUJERES NO

EMBARAZADAS (INTRAMED, 2010).

MENORRAGIA EN PACIENTES NO
EMBARAZADAS

AINE o ningn Tto

Progestina 10 mg/da, comenzar 14 del

ciclo, por 14 das. Repetir por 3 meses o
ms. DIU con levornogestrel. Otros: AINE

15

PLIPO
O MIOMA

16

13.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS UTERINOS (Plaza,
2010)

MIOMAS
UTERINOS
ASINTOMTI
CO

SINTOMTICO

DESEO DE

NO

SI

SI

TTO
EXPECTANTE
(Sntomas)

CAVIDAD
DISTORCIONA
DA

S
I

DESEO DE

CAVIDAD
DISTORCIONA
DA

NO

SI

NO

EXPECTANTE
EXPECTANTE

EXPECTANTE

MIOTOMIA

METRORRA
GIA

MIOTOMIA

DOLOR
SENSACIN
DE PESO

EXPECTANTE
Embolizacin de la
arteria uterina.
MIOMECTOMA 17

14. PREGUNTA PICO.

P: Mujeres con Miomas Uterinos/ Women with fibroids

I: Miomectoma con previa oclusin de las arterias uterinas/ Myomectomy with prior
occlusion of the uterine arteries.

C: Miomectoma sin oclusin previa de las arterias uterinas./ Myomectomy without

occlusion of the uterine arteries.

O: mejor resultado./ Best result .

Buscador utilizado. Trip Database.

18

Ttulo del Artculo Mdico: Transient occlusion of uterine arteries with endoscopic
vascular clip preceding laparoscopic myomectomy. (Kwon, y otros, 2013) PIMD: 23631666
[PubMed - indexed for MEDLINE]

RESULTADOS: Cuarenta y nueve mujeres se sometieron a una miomectoma laparoscpica

con Oclusin transitoria de las arterias uterina (TOUA), con recorte vascular endoscpica,
mientras que 40 pacientes del grupo control fueron sometidos a miomectoma laparoscpica
sola. El grupo Toua tuvo ningn caso de lesin nerviosa o vascular durante el tiempo de
operacin.
El tiempo medio de la oclusin de ambas arterias uterinas fue de 15 minutos. El grupo Toua
haba menos prdida de sangre durante la operacin que el grupo con la miomectoma
laparoscpica sola (111,9 frente a 203,4 ml, P <0,001). No hubo diferencias significativas en el
tamao y nmero de miomas uterinos y complicaciones intraoperatorias entre los dos
19

grupos. Por otra parte, no haba ni siquiera un solo caso de la conversin de la laparoscopia a
laparotoma en ninguno de los grupos.
CONCLUSIONES: La oclusin transitoria de las arterias uterinas realizada antes de la
miomectoma laparoscpica facilita la ciruga mnimamente invasiva, con menor prdida de
sangre y no hay diferencias en otras complicaciones intraoperatorias.

15.

Bibliografa

(ACOG), C. A. (14 de 08 de 2008). http://www.guideline.gov/. Obtenido de

http://www.guideline.gov/content.aspx?f=rss&id=13318

20

American Cancer Society. (17 de 12 de 2013). http://www.cancer.org/.

Recuperado el 30 de 11 de 2013, de
http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeendometrio/guiadetallada
/cancer-de-endometrio-uterino-what-is-what-is-endometrial-cancer
American Cancer Society. (14 de 02 de 2013). http://www.cancer.org/. Obtenido
de
http://www.cancer.org/espanol/cancer/sarcomauterino/guiadetallada/sarc
oma-uterino
Aravena, H., Henrquez, E., Aguirre, A., & Reyes, L. (Junio de 2011).
http://www.saludatacama.cl/. Recuperado el 02 de 11 de 2013, de
http://www.saludatacama.cl/PDS/GuiasReferencia/metrorragias.pdf
British Columbia Health Link BC. (10 de 2013). http://www.healthlinkbc.ca/.
Recuperado el 08 de 11 de 2013, de
http://www.healthlinkbc.ca/healthfiles/bilingua/spanish/hfile08f-S.pdf
Chen, K. T. (04 de 09 de 2013). Up To Date. Obtenido de
https://svpn.utpl.edu.ec/
+CSCO+0h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A+
+/contents/endometritis-unrelated-to-pregnancy?
source=search_result&search=endometritis&selectedTitle=2~99
Chuaqui, R. (2009). http://escuela.med.puc.cl/. Recuperado el 30 de 11 de
2013, de
http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/06Genital_fem/6cuell
o.html
Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG). (08 de 2008).
http://www.guideline.gov/. Obtenido de
http://www.guideline.gov/content.aspx?f=rss&id=13318#Section424
Consejo de Salubridad del Gobierno de Mxico. (2008).
http://www.cenetec.salud.gob.mx/. Obtenido de
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/072_G
PC_EnfInfPelvica/ENF_INFLAMATORIA_PELVICA_EVR_CENETEC.pdf
Consejo de Salubridad General del Gobierno Federal de Mxico. (2008).
http://www.cenetec.salud.gob.mx/. Recuperado el 01 de 01 de 2014, de
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/082_G
PC_Miomatosisuterina/MIOMATOSIS_RR_CENETEC.pdf
Federacin Mundial de Hemofilia. (11 de 2012). www1.wfh.org. Recuperado el
12 de 11 de 2013, de http://www1.wfh.org/publication/files/pdf-1187.pdf

21

Gallo, J., Prez-Herrezuelo, I., Daz, M., Tirado, P., & Montoya, F. (2013).
http://zl.elsevier.es/. Recuperado el 30 de 11 de 2013, de
http://zl.elsevier.es/es/revista/clinica-e-investigacion-ginecologiaobstetricia-7/adenomiosis-una-afeccion-uterina-frecuente-13085716revisiones-conjunto-2006
Hospital Comarcal de Monforte. (08 de 2012). http://www.fisterra.com/.
Recuperado el 30 de 11 de 2013, de
http://www.fisterra.com/salud/3procedt/pdf/guia_tao_para_pacientes.pdf
INTRAMED. (2010). http://www.intramed.net/. Obtenido de
http://www.intramed.net/UserFiles/Files/metro2.pdf
Kwon, Jung, D., Lee, S., JW, A., HJ, R., & KS, I. (08 de 2013).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/. Obtenido de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23631666
Lillicrap, D. (2009). /www1.wfh.org. Recuperado el 01 de 12 de 2013, de
http://www1.wfh.org/publication/files/pdf-1205.pdf
Machado, L. E., Raga, F., Chagas, K., Bonilla, F., Castillo, J., & Bonilla, F. (01 de
2010). http://zl.elsevier.es/. Recuperado el 02 de 11 de 2013, de
http://zl.elsevier.es/es/revista/progresos-obstetricia-ginecologia-151/lamalformacion-arteriovenosa-uterina-una-lesion-mas-13146790-articulosoriginales-2010
Manero, M. G., B. Olartecoechea, P. Royo Manero, & M. Aub, G. Lpez. (2009).
CUN.es. Recuperado el 01 de 01 de 2014, de
file:///C:/Users/USUARIO/Downloads/endometriosis.pdf
MAR SNCHEZ GILA , FERNNDEZ PARRA, J., & GONZLEZ PAREDES, A. (2011).
http://www.hvn.es/. Obtenido de
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficher
os/curso2011_gine_02_mioma_asintomatico.pdf
Montes, A. (24 de 07 de 2013). Scribd.com. Obtenido de
http://es.scribd.com/doc/102447997/HEMATOMETRA
Plaza, D. (2010). http://www.acmgo.com/. Recuperado el 15 de 01 de 2014, de
http://www.acmgo.com/congreso/documentos/Diaz-Plaza.pdf
Reece, & Hobbins. (2010). Obstetricia Clnica. Madrid: Medica Panamericana.
Revista Mdica Galenus. (2010). http://www.galenusrevista.com/. Obtenido de
http://www.galenusrevista.com/Endometriosis-Signos-y-sintomas.html

22

Rivlin, M. E. (02 de 2013). http://emedicine.medscape.com/. (M. E. Rivlin, Ed.)

Recuperado el 13 de 11 de 2013, de
http://emedicine.medscape.com/article/254169-overview#a0104
Sociedad Espaola de Reumatologa. (s.f.). http://www.ser.es/. Recuperado el 01
de 01 de 2014, de
http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/08.pdf
Stewart, E. A. (11 de 12 de 2013). Up To date. Obtenido de
https://svpn.utpl.edu.ec/
+CSCO+0h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A+
+/contents/epidemiology-clinical-manifestations-diagnosis-and-naturalhistory-of-uterine-leiomyomas-fibroids?
source=search_result&search=fibroids&selectedTitle=2~150
Stewart, E. A. (13 de 01 de 2014). Up To Date. Obtenido de
https://svpn.utpl.edu.ec/
+CSCO+0h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A+
+/contents/uterine-adenomyosis?
source=search_result&search=adenomyosis&selectedTitle=1~42
Truven Health Analytics Inc. (15 de 12 de 2013). http://www.allinahealth.org/.
Obtenido de http://www.allinahealth.org/mdex_sp/SD0281G.HTM
Tulandi, T. (21 de 08 de 2013). Up To Date. Obtenido de
https://svpn.utpl.edu.ec/
+CSCO+0h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A+
+/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-management-ofectopic-pregnancy?
source=search_result&search=pregnancy+ectopic&selectedTitle=1~150
Universidad Nacional de Colombia,Instituto Materno Infantil. (2009).
http://www.aibarra.org/. Recuperado el 01 de 01 de 2014, de
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Genitourinariasginecologia/Embarazo_ectopico.pdf
Vega, I. F. (2012). http://www.elsevier.es/. Recuperado el 01 de 01 de 2014, de
http://www.elsevier.es/eop/S0001-7310(13)00036-7.pdf

23

24