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I.

GENERALIDADES
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) son un grupo de enfermedades causadas por
virus, bacterias y hongos, siendo la forma grave la neumona, que es la causa principal de
muerte de nios y adultos mayores en todo el mundo. Segn reportes de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) las IRAs ocasionan la muerte de 4,3 millones de nios menores
de 5 aos, representando as el 30% del total de defunciones anuales de nios de este grupo
de edad. Los agentes etiolgicos principales son: Streptococcus pneumoniae, la causa ms
comn de neumona bacteriana en nios; el Haemophilus influenza de tipo b (Hib), la
segunda causa ms comn de neumona bacteriana; y el virus sincitial respiratorio (VSR) es
la causa ms frecuente de neumona vrica sobre todo en los nios ms pequeos. En el ao
2009 la pandemia de influenza agreg un agente etiolgico ms a las causas de neumona
por virus. El virus A (H1N1) pdm2009 que ha continuado circulando desde entonces con
una reduccin progresiva de su incidencia los aos 2010, 2011 y 2012; sin embargo en el
ao 2013 se observ en todo el hemisferio sur un incremento de su incidencia llegando a
niveles epidmicos nuevamente en varios pases. Los sntomas de la neumona viral y los
de la bacteriana son similares, lo que requiere de un adecuado entrenamiento de los
trabajadores de salud para poder brindar el tratamiento ms adecuado. Los casos de
neumona viral son ms numerosos que los de la bacteriana.1
En el Per las neumonas son la primera causa de mortalidad general. Segn el informe
publicado en el 2013 por el instituto Health Metrics and Evaluation (HME), que estudia las
causas de muertes prematuras en 1990 y 2010, las infecciones respiratorias bajas, siguen
siendo la primera causa de muerte prematura en el Per. En el ao 2013, se presentaron 29
994 casos de neumonas en el referido grupo de edad, lo que represent una tasa de 103,4
por 10 mil menores de cinco aos. La mayor cantidad de casos de neumona se registra en
los grupos de menores de 1 ao y de 1 a 5, sumando el 50% de los reportados. Un 10% del
total de casos corresponden a los mayores de 65 aos. Considerando el perodo de 2009 a
2013, la tasa de incidencia del pas est en el rango de 4,8 a 34,4, siendo el promedio
nacional de 11,5 por 1000 menores de cinco aos. Las mayores tasas de incidencia se
registran en los departamentos de Ucayali, Loreto, Pasco, Arequipa, Madre de Dios y
Hunuco.1
El contagio de IRA se realiza por va area, a travs de gotas de flugge o por va directa, a
travs de objetos contaminados con secreciones. Los principales mecanismos de contagio
son la inhalacin de aerosoles o microgotas con grmenes, y el contacto directo con
secreciones infectadas (inoculacin en las mucosas nasal, ocular o cavidad oral). A
diferencia de la mayora de las bacterias, los virus son capaces de producir una enfermedad
importante con una dosis infectante muy pequea. Esto hace posible la transmisin de
persona a persona por inhalacin de un escaso nmero de grmenes presentes en las
microgotas que se producen al toser o estornudar. Estos hechos explican la gran facilidad
con que pueden diseminarse estas infecciones, produciendo epidemias. Estudios
experimentales han demostrado que slo se necesitan diez partculas virales para producir
infeccin de influenza A, lo que determina que la enfermedad se propague con
extraordinaria rapidez en una comunidad, producindose grandes epidemias y pandemias.
Tambin se ha demostrado experimentalmente que la intensidad de la enfermedad depende

de la dosis infectante y de la va de ingreso de los virus, lo que tendra relacin con la


adherencia de las partculas virales a receptores especficos.2

II. DEFINICIN
La Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) constituye a un
grupo de enfermedades que se producen en el aparato
respiratorio, causadas por diferentes microorganismos
como virus y bacterias, que comienzan de forma
repentina y duran menos de 2 semanas. Es la infeccin
ms frecuente en el mundo y representa un importante
tema de salud pblica en nuestro pas. La mayora de
estas infecciones como el resfriado comn son leves,
pero dependiendo del estado general de la persona
pueden complicarse y llegar a amenazar la vida, como
en el caso de las neumonas.3
En nios menores de 5 aos, la causa de la infeccin
en el 95% de los casos son los virus siendo de buen
pronstico, pero un pequeo porcentaje pude padecer
complicaciones como otitis, sinusitis y neumona.3
Las infecciones respiratorias agudas que comprometen las vas areas superiores (IVAS)
son en general de escasa gravedad y tienden a ser autolimitadas, pero, por su gran
frecuencia, son la principal causa de absentismo escolar y laboral y, aunque una gran
mayora de los enfermos se autotrata, constituyen tambin la principal causa de consulta
mdica. El 90% de estos episodios son de origen viral y el resto a otros agentes, como
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y Streptococcus spp. Si bien las infecciones de la va area superior producidas
por bacterias tienden a tener como grupo algunas diferencias, en la prctica clnica resultan
indistinguibles de las infecciones virales en el caso individual. El gran nmero de agentes
causales posibles determina que cada microorganismo produzca slo una escasa proporcin
de las IRAS. Este hecho, junto con la frecuente mutacin que presentan algunos virus, hace
prcticamente imposible desarrollar vacunas que puedan prevenir eficazmente este tipo de
enfermedades.4
III. CLASIFICACIN
Segn la localizacin encontramos las IR altas, que son las que afectan al tracto respiratorio
superior, y las IR bajas, es decir las que afectan al tracto respiratorio inferior. De acuerdo a
la etiologa podemos hacer dos tipos de clasificaciones: a) por un lado se distinguen las
infecciones bacterianas, virales; b) por otro lado es clsico diferenciarlas en especficas, es
decir aquellas infecciones que son causadas por un agente en particular, como la tos
convulsiva o tos ferina o coqueluche (causada por Bordetella pertussis), la tuberculosis
(causada por Mycobacterium tuberculosis), la difteria (Corynebacterium diphteriae), e
inespecficas que son ampliamente las ms frecuentes.5

A) SEGN LA ETIOLOGA5
Bacterianas, virales.
Especficas, inespecficas.
INFECCIONES
ETIOLOGA

RESPIRATORIAS

ENTIDADES CLNICAS MS FRECUENTES


Rinofaringitis
Faringoamigdalitis Congestiva

Faringoamidalitis Purulenta
Otitis media

Neumona

VIRUS
Rhinovirus
Influenza
Parainfluenza
Adenovirus
Adenovirus
Influenza
Parainfluenza
Influenza
Parainfluenza
Adenovirus

AGUDAS
BACTERIAS

S. pyogenes
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
H. Influenzae
S. Aureus
K. pneumoniae

B) SEGN LA LOCALIZACIN5
B.1. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Son las infecciones que afectan la nasofaringe, orofaringe, laringe, trquea, odo y senos
paranasales. Debe recordarse que la mucosa del tracto respiratorio superior es continua por
lo que una infeccin en cualquiera de sus sectores puede propagarse hacia sus sectores
inferiores.5
RESFRIADO COMUN (RINOFARINGITIS AGUDA)
El resfriado comn es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de carcter benigno,
transmisible llamado tambin catarro comn, resfro, rinofaringitis o
nasofaringitis, aunque en algunos casos estos trminos resultan inapropiados pues no
siempre el resfriado comn compromete la faringe; mal llamada gripa, constituye 50% de
las infecciones de las vas respiratorias superiores 5.
FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis aguda o faringoamigdalitis como entidad aislada es una de las
enfermedades ms comnmente vista por los mdicos generales y pediatras en consulta. Es
una inflamacin de las estructuras mucosas y submucosas de la garganta. La faringe es la
cavidad comn de los tractos respiratorio y digestivo. Est compuesta por la nasofaringe,

que contiene las amgdalas farngeas (adenoides) en su pared posterior; las amgdalas
tubricas, detrs del orificio de la trompa auditiva; la orofaringe, que contiene las amgdalas
palatinas (fauciales) en su parte baja y en el tercio posterior de la lengua, las amgdalas
linguales que vienen a constituir el anillo amigdalar de Waldeyer 5.
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA (CRUP)
Es una infeccin viral alta y baja vinculada con la edad, que produce una inflamacin en el
rea subgltica que conduce a un cuadro clnico caracterizado por disnea y estridor
inspiratorio caracterstico. Crup deriva del vocablo escocs ruop, que significa gritar con
voz chillona.5
EPIGLOTITIS
Es una infeccin grave de la laringe supragltica que resulta en edema epigltico con la
consiguiente obstruccin larngea. A diferencia de la laringitis, suele ocurrir en nios
mayores de dos aos; tambin puede ocurrir en adultos. Su etiologa es bacteriana.6
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
Es la inflamacin aguda del odo medio. Es una de las enfermedades ms prevalentes en la
infancia. Es uno de los principales motivos de prescripcin de antibiticos en atencin
primaria.6
SINUSITIS AGUDA
Es la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales de menos de cuatro semanas de
evolucin. Es una afeccin frecuente en nios y adultos6.

B.2. INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS


BRONQUITIS AGUDA (BA)
Es un trastorno inflamatorio traqueobronquial que suele asociarse con una infeccin
respiratoria generalizada. Se presenta sobre todo durante los meses invernales. Este cuadro
es de etiologa viral en la gran mayora de los casos siendo los agentes implicados con
mayor frecuencia Rinovirus, Coronavirus, Influenza, Adenovirus. Otras causas menos
frecuente no virales son Mycoplasma pneumoniae y C. pneumoniae.6
BRONQUIOLITIS

Es una enfermedad viral del tracto respiratorio inferior que aparece en los dos primeros
aos de vida.6
NEUMONIA AGUDA
La neumona es una enfermedad inflamatoria del parnquima pulmonar de etiologa
infecciosa, puede ser causada por bacterias, virus, hongos o parsitos. Es una enfermedad
frecuente.6
La frecuencia relativa de cada agente etiolgico vara de acuerdo a muchos factores, tales
como la edad del paciente, la existencia de enfermedades asociadas y el contexto en que se
adquiere la infeccin (comunidad, hospital, residencia de ancianos), entre otros. As mismo
estos factores influyen en la clnica, la radiografa, la seleccin del tratamiento, la
evolucin, las complicaciones y el pronstico de la enfermedad. Se caracteriza por fiebre,
sintomatologa respiratoria variable y la aparicin de infiltrados en la radiologa

IV. EPIDIEMIOLOGIA:

Bronquitis Aguda:

La BA es uno de los nueve diagnsticos ms comunes en Atencin Primaria en Estados


Unidos, siendo la tos el motivo ms frecuente de consulta. Su incidencia oscila entre 35-45
casos por 1.000 habitantes al ao; dada su etiologa principalmente viral aparece sobre todo
en invierno y la frecuencia aumenta con la edad. Aproximadamente 5% de los adultos
presenta un episodio durante el ao y ms del 90% de estos acude a atencin mdica.7

En el caso de la libertad al ao 2010 , la primera causa de morbilidad se debi al grupo de


morbilidad Infecciones respiratorias agudas de vas areas superiores (grupos
diagnsticos: Otras infecciones agudas de las vas respiratorias superiores / Faringitis aguda
y amigdalitis aguda), que representaron el 25.4 % del total de atenciones. Por otro lado en
el caso de bronquitis aguda asi como bronquiolitis aguda se situaron en el dcimo lugar con
27,426 atencin lo que represento el 2% del total de atenciones. 7

Bronquiolitis
La bronquiolitis es la enfermedad del tracto respiratorio ms frecuente durante los dos
primeros aos de vida, con mxima incidencia entre los 3 y 6 meses. Afecta al 10% de los
lactantes durante una epidemia, de los que un 15 a 20% requerirn ingreso hospitalario. Es
la causa ms frecuente de ingreso en nios menores de 1 ao. La mortalidad de los nios
hospitalizados se estima que es del 1-2%. Existe un ligero predominio en los varones
respecto a las nias (1,5:1). Las infecciones por VRS tienen una tendencia estacional y son
especialmente frecuentes durante el invierno y el comienzo de la primavera. Durante el
resto del ao pueden observarse casos espordicos. La fuente de infeccin viral es un nio o
adulto con una infeccin respiratoria banal, asintomtica o a travs de fomites
contaminados con el virus.8
Neumona
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de morbilidad y
mortalidad a nivel mundial. La neumona produjo un estimado de 935000 nios menores de
cinco aos en el 2013, representando el 15% de todas las muertes de nios menores de
cinco aos de edad, afecta a los nios y familias de todo el mundo, pero es ms frecuente en
Asia meridional y frica subsahariana.9
En el caso de la neumona, se puede prevenir con intervenciones simples y se trata con bajo
costo con medicamentos accesibles. Sin embargo, la carga de enfermedad de las IRA en
pases en desarrollo a menudo se complica por acceso limitado a los servicios de salud y
otras causas.9
Las infecciones respiratorias siguen patrones estacionales. En los entornos de clima
templado, la enfermedad respiratoria es ms frecuente en los meses de invierno. Sin
embargo, su epidemiologa es muy diferente en los entornos tropicales, donde se producen
la mayora de las muertes infantiles por neumona, con aumento de la incidencia de las
infecciones del tracto respiratorio inferior durante la temporada de lluvias (2). En el Per en
el 2012, las infecciones respiratorias agudas (IRA) fueron la primera causa especfica de
morbilidad en atenciones de consulta externa realizadas en los establecimientos de salud del
MINSA, las cuales representan alrededor del 24,9% del total de atenciones y tambin
representaron el 12,1% del total de causas especficas de muerte. Para ese mismo ao, la
mortalidad por IRA en todos los grupos por etapas de vida, las IRA fue la primera causa de
atencin en consulta externa. 9
II. Situacin actual en menores de 5 aos
La Direccin General de Epidemiologa es responsable de la vigilancia epidemiolgica de
las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), a travs del cual se realiza la notificacin
semanal de las neumonas y muertes por neumonas.9

1. Infecciones respiratorias agudas en menores de 5 aos.


En el Per a la SE 06, se han notificado 232591 episodios de IRA en menores de 5 aos lo
que representa una incidencia acumulada (IA) de 817,3 por cada 10000 menores de 5 aos.7
En el presente ao, los episodios de IRA y la incidencia acumulada disminuy en 0,5%
comparada con el mismo periodo del ao 2015.9

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgico en Salud Pblica DGE MINSA.


Figura 1. Incidencia acumulada de IRA en menores de 5 aos, Per 2010-2016 (SE 06)

2. Neumonas en menores de 5 aos.


Hasta la SE 06 del presente ao, se notificaron 2117 episodios de neumona, lo que
representa una incidencia acumulada de 7,4 episodios de neumona por cada 10000
menores de 5 aos.9

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgico en Salud Pblica DGE MINSA.


Figura 2. Incidencia acumulada de neumonas en menores de 5 aos, Per 2010-2016
(SE 06)
La tasa y el nmero de episodios de neumonas, en lo que va del ao, es ligeramente mayor
que en el mismo periodo del ao 2015. Esta tasa se ha ido reduciendo progresivamente en
los ltimos 5 aos (10,2) en el 2011 a (7,4 en el 2016).(7)
Los departamentos que han notificado el mayor nmero de neumona en el pas son Lima
(881), Loreto (184), Piura (173), Ucayali (143) y Callao. En lo que va del ao, los
siguientes Departamentos presentaron mayor incidencia acumulada:

Figura 3. Incidencia acumulada de neumonas en menores de 5 aos segn


Departamento, Per 2016 (SE 06)

Ucayali (32,0/10 000)


Loreto (16,6/10000)
Lima (11,0/10 000)
Piura (9,5/10 000)
Callao (9,1/10 000)
Los departamentos de Tacna, Moquegua y Junn son los que notificaron las menores tasas
de incidencia de neumona, como se evidencia en el grfico anterior.

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgico en Salud Pblica DGE MINSA.


Figura 4. Mapa epidemiolgico de riesgo de neumonas en menores de 5, Per 2016
(SE 06)

3. Muertes por neumonas en menores de 5 aos

En todo lo que va del presente ao, hasta la SE 05, se han notificado 11 muertes por
neumona. Comparado con el mismo periodo del ao 2015, en el presente ao se ha
notificado 65,6% menos muertes.
Tabla 1: Episodios de neumonas, defunciones y letalidad en menores de 5 aos por
departamentos del Per, 2012*-2015* (*SE 06).

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgico en Salud Pblica DGE MINSA.

El 45,4 % (05) de las muertes corresponden a nios entre 2 a 11 meses, 45,4 % (05) a nios
entre 1 a 4 aos y 09,2 % (01) a menores de 2 meses.

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgico en Salud Pblica DGE MINSA.


Figura 5. Mapa epidemiolgico de riesgo de defunciones por neumonas en menores de
5, Per 2016 (SE 06)
A nivel nacional la tasa de letalidad es de 0,5 muertes por cada 100 episodios de
neumonas. Las tasas de letalidad presentadas en los departamentos son: Pasco (4,3%), San
Martn (3,7 %), Cusco (3,3%), Puno (2,2 %) y Arequipa (1,5%).
Son 10 distritos los que notificaron muertes por neumona, siendo los distritos que han
notificado de defunciones, Chorrillos (01), San Juan de Miraflores (01), Villa Mara del
Triunfo (01), Socabaya (01), Santo Toms (01), Puerto Bermdez (01), Juliaca (01),
Contamana (01), Lamas (01) e Irazola (01).

4. Neumonas en menores de 5 aos por regiones naturales

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgico en Salud Pblica DGE MINSA.


Figura 6. Incidencia acumulada de neumonas en menores de 5 aos segn regiones
naturales de Pulgar Vidal, Per 2010- 2016 (SE 06)
A la SE 06 -2016, se observa tendencia descendente en la IA de neumonas x 10 000
menores de 5 aos, en las tres regiones naturales (Fig. 6).
Aproximadamente, entre el 20-30% de las NAC son causadas por infecciones mixtas virusbacteria y el neumococo es la bacteria ms frecuentemente implicada. Clsicamente, se ha
pensado que las infecciones vricas podran facilitar las infecciones bacterianas e incluso
potenciar su efecto, pero esto no ha sido demostrado para todas las situaciones.9
La vacunacin como medida preventiva frente a ciertos microorganismos ha demostrado
tener impacto en la incidencia y mortalidad de la NAC a nivel mundial(6). Los agentes
etiolgicos para los que hay vacunas disponibles son S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y
el virus influenza.9
Desde la introduccin de la vacuna frente a Hib se ha producido una drstica disminucin
de las NAC por este microorganismo. En algunos trabajos ha llegado a demostrarse una
reduccin de hasta un 30% de las NAC confirmadas radiolgicamente.9
Varicela
La varicela es una infeccin causada por el virus de la varicela zoster. La mayora de los
casos se da en nios menores de 15 aos de edad, pero tambin puede observarse en nios
ms grandes y adultos. Se disemina muy fcilmente de una persona a otra.

El sntoma ms tpico de esta enfermedad es una molesta erupcin en la piel que causa
picazn. Esta erupcin, se transforma en ampollas con lquido que luego forman costras.
Generalmente, aparece en la cara, pecho, espalda y luego se extiende al resto del cuerpo.
Esta enfermedad se propaga fcilmente a travs del aire cuando una persona que la tiene
tose o estornuda; tambin se puede contagiar al tocar las ampollas de una persona infectada.
El contagio se puede dar uno a dos das antes de que la persona presente el sarpullido
(lesiones en la piel) hasta que todas las ampollas hayan formado costra.
La varicela por lo general es leve en los nios, pero en algunos casos se puede complicar
especialmente en menores de 5 aos, adolescentes, adultos y personas que tiene las
defensas bajas. No hay forma de saber quin tendr un caso leve y quien se podr
complicar.10

Tendencia de los casos con varicela en la libertad 2016 al 20/10/16

Bartonelosis
La bartonelosis o verruga peruana es una enfermedad que es conocida desde la poca
precolombina; los Incas la denominaron sirki que significa verruga de sangre en idioma
quechua e incluso las lesiones se encuentran representadas en diversos ceramios preincas;
esta enfermedad es causada por un microorganismo latinoamericano; en 1905, Alberto
Barton descubri el germen causante de la enfermedad, el que despus recibi el nombre de
Bartonella bacilliformis.11
El agente etiolgico es la Bartonella bacilliformis, una proteobacteria aerbica gram
negativa, polimrfica y flagelada. La transmisin se atribuye a mosquitos flebtominos del
gnero lutzomyia, especialmente a las especies verrucarum y peruensis, conocidas
popularmente como titira o manta blanca.12
Casi todas las especies de Bartonella son bacterias vehiculadas por vectores. Algunas estn
limitadas geogrficamente, como B.bacilliformis, que se encuentra solamente en las
montaas de los Andes, Sudamerica a gran altitud, en donde se distribuye su principal
vector Lutzomia verrucarum, otras tienen una distribucin mundial, como B. henselae y
B.quitana. Cada especie de Bartonella est muy adaptada a su reservorio mamfero, en el
que la bacteria suele cusar una bacteremia intraeritrocitaria de larga duracin que puede ser
asintomtica.13
La verruga peruana est exclusivamente limitada a reas localizadas del Per, Ecuador y
Colombia. En el Per se distribuye entre los 5 y 15 20 12 de latitud sur; en la vertiente
occidental de los Andes est presente entre los 800 msnm y los 3000 msnm; en los valles
interandinos entre los 800 msnm y los 3200 msnm; y en los valles orientales del norte, en la
selva alta, entre los 800 msnm y los 2400 msnm. A partir de 1993 se ha informado nuevas
reas en zonas de selva alta y hay reporte de casos en 12 de los 24 departamentos del
Per.11
Se consideran zonas endmicas en el Per algunas zonas de los departamentos de Piura, La
Libertad, Ancash, Lima, Cajamarca, Amazonas, Junn y Huancavelica. Se han reportado
casos en Ayacucho y el valle de Mantaro. La mayor zona de endemia la constituye el
departamento de Ancash, especialmente el callejn de Huaylas y el de Conchucos. El
departamento de Ancash contina ocupando el primer lugar en incidencia. Segn datos de
la Oficina General de Epidemiologia del Ministerio de Salud, para el perodo comprendido
entre 1943 y 2000 , el 71% de los casos de bartonelosis corresponde al departamento de
Ancash; 10,4% al de Cajamarca; 6,5% al de Amazonas; 4,5% al de Lima; 3,3% al de Cusco
y 4,3% a los otros departamentos.11
Durante 1998 se ha reportado el mayor nmero de brotes de Enfermedad de Carrin en
diferentes partes del pas, posiblemente como consecuencia del fenmeno del nio, que al
incrementar las temperaturas mnimas y mximas en los valles occidentales e interandinos,
favorece el ciclo biolgico de las Lutzomyia. En 1998 se han reportado brotes en las
provincias de La Convencin, Urubamba, Calca, Cusco y Quispicanchis en el departamento

de Cusco; Patz en La Libertad, Huamalies en Hunuco, Yauyos en Lima, Huaylas, Yungay,


Carhuaz, Antonio Raymondi, Mariscal Luzurriaga, Pomabamba y Pallasca en Ancash.
Dichos brotes se extendieron en muchas provincias hasta 1999, lo que evidencia que los
efectos del fenmeno del nio sobre la Enfermedad de Carrin se producen durante al
menos dos aos consecutivos. Un fenmeno similar se observo en el departamento de
Ancash durante el fenmeno del nio de 1992-93.14

Segn la Oficina General de Epidemiologa del Per en el periodo 2004 2006 , se han
notificado 26189 casos procedentes de 16 departamentos, encontrndose que el 85,8% de
los casos fueron reportados en los departamentos de Ancash, Cajamarca y La Libertad.
Considerada como una enfermedad re-emergente.15
Peste bubnica
La pandemia se disemino por ratas transportadas en barcos a ciudades de EE. UU. As
como Amrica del sur, Arica y Asia; su diseminacin, a travs de los puertos del mundo, ha
causado ms de 100 millones de defunciones.16
La india fue severamente afectada por epidemias de pestes durante la primera mitad del
siglo XX. Entre 1960 y 1970, Vietnam se convirti en el principal pas con peste de tal
manera que durante la guerra se conocieron hasta 10 000 casos al ao.16
La OMS notifica, durante el ao 2000, el nmero total de casos humanos por 11 pases, fue
de 2 513, con 232 defunciones.16
En el 2012, 12 pases notificaron 2 671 caos con 175 defunciones. La tasa de letalidad para
el 2000 y 2001 fue de 9.2% y 6.6% respectivamente.16
En 2013 se declararon 783 casos en todo el mundo, incluidas 126 defunciones.
Los tres pases ms endmicos son Madagascar, la Repblica Democrtica del Congo y
el Per.17
La peste es endmica en varios pases de Amrica del Sur, en aos recientes se han
reportado casos principales en Brasil, ecuador y Bolivia.16
Ingres al Per a travs de los puertos litorales de la costa peruana, en 1903. Se describe
que el barco Serapis, procedente de Bangkok, trajo a los portadores, cuando acod en el
Callao. En 1919, un estudiante de medicina de la facultad de medicina de San Fernando, de

la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, falleci atendiendo a pacientes afectados


con peste. Esta forma urbana dur varias dcadas, hasta que pudo ser controlada. Pero,
luego se hizo rural, especialmente en las zonas pobres y andinas de Piura, Lambayeque,
Cajamarca y La Libertad. En 1994, se present el ltimo gran brote en esas reas, con 1 104
casos y 35 fallecidos. La Libertad tuvo casos de peste bubnica en el valle de Chicama, los
aos 1992 a 1994.18
El 2009 se tuvo 16 casos de peste en La Libertad, con 5 casos confirmados, procedentes de
los distritos de Casa Grande, localidades de Santa Clara y Mocan. El 23 de abril del
presente ao se report un
brote de peste en el distrito de
Chicama, en La Libertad,
donde se confirm dos casos
de peste bubnica, uno de los
cuales era un nio de cuatro
aos que falleci. En el
AA.HH. de Chicama, donde
residan los afectados, se
hall un riesgo alto de
extensin del brote, debido a
la elevada infestacin por
Xenopsilla cheopis y a la
numerosa
presencia
de
roedores domsticos infectados con Yersinia pestis.18
V. FACTORES DE RIESGO:
BRONQUIOLITIS :
Nunca haber sido amamantado. Los bebs alimentados con leche materna
reciben beneficios inmunolgicos de su madre19
Nacimiento prematuro 19
Enfermedad en el corazn o en los pulmones 19
Sistema inmunolgico deprimido19
Exposicin al humo del tabaco19
Contacto con varios nios19
Permanencia en ambientes llenos de persona 19
Tener hermanos que asistan a la escuela o guardera y traigan la infeccin a casa
19

BRONQUITIS AGUDA:

Humo de cigarro: tanto quien fuma como la persona que recibe el humo del
fumador, presentan gran predisposicin a padecer ambos tipos de bronquitis. 11
Exposicin a sustancias irritantes en el trabajo: se multiplica el riesgo de
desarrollar bronquitis si ests expuesto a sustancias como productos textiles
(manufactura textil), granos (agricultura), vapores qumicos (minera del
carbn). 20
Bajas defensas: de entrada todo lo anterior crea una baja en las defensas de
cualquier persona. Si aparte de ello se est mal alimentado, con una dieta pobre
en vitamina C, E y antioxidantes o se padece alguna enfermedad crnica que
afecte especialmente al sistema inmunolgico; el riesgo se multiplica. 20
NEUMONIA:
Factores demogrficos9
Edad
Sexo
Factores socioeconmicos9
Ingreso familiar
Educacin de los padres urbano rural
Factores ambientales9
Contaminacin ambiental
contaminacin domstica
Factores nutricionales9
Bajo peso al nacer
Desnutricin
Privacin de lactancia materna
Deficiencia de Vit. A.
VARICELA
Esta enfermedad ataca a las personas con las siguientes caractersticas:
Estar en contacto con una persona infectada.10
Personas inmunodeprimidas10
Hacinamiento10
Adultos y ancianos inmunodeficientes.10

BARTONELOSIS
Fenmeno del Nio en zonas endmicas o de mucha humedad.15
Habitar zonas cercanas a criaderos de mosquitos conocidos como titira o
manta blanca.15
Bajos recursos econmicos de la poblacin15

Falta de conocimiento de la enfermedad15


Exposicin de nios pequeos, adultos mayores y embarazadas a enfermos
con bartonelosis.15
Desnutricin.15
Anemia pre existente.15
Bajas defensas.15

PESTE BUBONICA

Localidades con antecedentes de peste.21


Modificaciones del medio Ecolgico.21
Incremento de Roedores y pulgas.21
Desplazamiento de roedores a las viviendas.21
Epizootias en roedores y cuyes.21
Crianza de cuyes dentro de las viviendas.21
Almacenamiento inadecuado de cosechas.21
Precariedad y hacinamiento en las viviendas.21
Camas en el suelo o a menos de 50 cm.21
Desconocimiento de la enfermedad.21
Velorios prolongados.21

VI. CRITERIO DE DIAGNOSTICO

BRONQUITIS AGUDA

El diagnstico es siempre clnico y se realiza en el momento en que el paciente es evaluado.


El objetivo principal en los pacientes con sospecha de BA es descartar la presencia de
neumona (AII).22
El cuadro clnico se caracteriza por:
Compromiso moderado de vas areas superiores en los primeros das de la enfermedad.22
Tos aguda, definida como tos que persiste menos de 3 semanas. La tos empeora a medida
que la enfermedad progresa y persiste ms all del cuadro de inflamacin aguda. En
algunos casos la tos puede prolongarse durante ms de 3 semanas.22
La tos es productiva en aproximadamente el 50% de los pacientes. El esputo purulento no
es un buen predictor de infeccin bacteriana pulmonar. 22
Se presenta en el 48% de los pacientes con BA sin neumona. 22
El cuadro puede o no estar acompaado de fiebre de menos de 3 das de duracin. 22

Escaso o nulo compromiso del estado general del paciente. 22


En el examen fsico: ausencia de semiologa de condensacin pulmonar. Habitualmente el
examen es normal aunque en algunos pacientes pueden auscultarse sibilancias y roncus. 22
En personas mayores de 60 aos, especialmente en aquellos que habitan comunidades
cerradas y en huspedes inmunosuprimidos, el cuadro clnico suele ser ms sintomtico y
grave, en particular cuando la etiologa es el virus sincicial respiratorio o el virus de
influenza. 22
Solo el 5% de los pacientes con sntomas sugestivos de BA presentan neumona
bacteriana.
1. Los estudios complementarios y microbiolgicos de esputo (cultivos, tcnicas de
inmunofluorescencia o PCR) no estn recomendados en individuos previamente sanos,
debido a que la etiologa es viral en la mayora de los casos y el aislamiento de ciertas
bacterias solo representa colonizacin (AII). Pueden pedirse tcnicas de identificacin
de virus en secreciones respiratorias ante situacin de epidemia (ej. virus influenza A
H1N1 en 2009, por el contexto de la pandemia). Constituye otra excepcin la sospecha
de infeccin por Bordetella pertussis; en tal caso se sugiere la bsqueda de la misma en
secreciones respiratorias por PCR 23
Diagnstico:
El diagnstico es siempre clnico y se realiza en el momento en que el paciente es evaluado.
El objetivo principal en los pacientes con sospecha de BA es descartar la presencia de
neumona (AII).24
El cuadro clnico se caracteriza por:
Compromiso moderado de vas areas superiores en los primeros das de la enfermedad.
Tos aguda, definida como tos que persiste menos de 3 semanas. La tos empeora a medida
que la enfermedad progresa y persiste ms all del cuadro de inflamacin aguda. En
algunos casos la tos puede prolongarse durante ms de 3 semanas. 22
La tos es productiva en aproximadamente el 50% de los pacientes. El esputo purulento no
es un buen predictor de infeccin bacteriana pulmonar. 22
Se presenta en el 48% de los pacientes con BA sin neumona.
El cuadro puede o no estar acompaado de fiebre de menos de 3 das de duracin.
Escaso o nulo compromiso del estado general del paciente.
En el examen fsico: ausencia de semiologa de condensacin pulmonar. Habitualmente el
examen es normal aunque en algunos pacientes pueden auscultarse sibilancias y roncus. 22
En personas mayores de 60 aos, especialmente en aquellos que habitan comunidades
cerradas y en huspedes inmunosuprimidos, el cuadro clnico suele ser ms sintomtico y
grave, en particular cuando la etiologa es el virus sincicial respiratorio o el virus de
influenza. 22

Solo el 5% de los pacientes con sntomas sugestivos de BA presentan neumona


bacteriana.
Los estudios complementarios y microbiolgicos de esputo (cultivos, tcnicas de
inmunofluorescencia o PCR) no estn recomendados en individuos previamente sanos,
debido a que la etiologa es viral en la mayora de los casos y el aislamiento de ciertas
bacterias solo representa colonizacin (AII). Pueden pedirse tcnicas de identificacin de
virus en secreciones respiratorias ante situacin de epidemia (ej. virus influenza A H1N1 en
2009, por el contexto de la pandemia). Constituye otra excepcin la sospecha de infeccin
por Bordetella pertussis; en tal caso se sugiere la bsqueda de la misma en secreciones
respiratorias por PCR (AII). 22
Frente a un adulto previamente sano con tos aguda y diagnstico presuntivo de BA, el
mdico debe descartar siempre la posibilidad de neumona. Pero no es necesario realizar
exmenes radiolgicos en todos los pacientes cuando no se sospecha esta enfermedad (AII).
Para el diagnstico diferencial con neumona se deben considerar los siguientes aspectos:
Parmetros clnicos: varios estudios prospectivos realizados en las dcadas del 80 y 90
definieron scores y criterios diagnsticos para sospechar o descartar neumona y solicitar
una radiologa diagnstica. En base a los resultados de un meta-anlisis que evalu estudios
diagnsticos de BA, debe solicitarse radiografa de trax cuando el paciente presenta:
frecuencia cardaca mayor a 100/min, frecuencia respiratoria mayor a 24/min, temperatura
axilar mayor a 38 C o semiologa de condensacin pulmonar en el examen de trax (AII).
Considerando lo anteriormente expuesto, cuando existe alguno de los hallazgos citados
siempre se debe realizar oximetra de pulso y radiografa de trax (AII). 22
En pacientes mayores de 60 aos con tos sugestiva de infeccin respiratoria siempre se
debe realizar una radiografa de trax para descartar una neumona.
Frente a un adulto previamente sano con tos aguda y diagnstico presuntivo de BA, el
mdico debe descartar siempre la posibilidad de neumona. Pero no es necesario realizar
exmenes radiolgicos en todos los pacientes cuando no se sospecha esta enfermedad (AII).
22

Para el diagnstico diferencial con neumona se deben considerar los siguientes aspectos:
Parmetros clnicos: varios estudios prospectivos realizados en las dcadas del 80 y 90
definieron scores y criterios diagnsticos para sospechar o descartar neumona y solicitar
una radiologa diagnstica. En base a los resultados de un meta-anlisis que evalu estudios
diagnsticos de BA, debe solicitarse radiografa de trax cuando el paciente presenta:
frecuencia cardaca mayor a 100/min, frecuencia respiratoria mayor a 24/min, temperatura
axilar mayor a 38 C o semiologa de condensacin pulmonar en el examen de trax (AII).
22

Considerando lo anteriormente expuesto, cuando existe alguno de los hallazgos citados


siempre se debe realizar oximetra de pulso y radiografa de trax (AII). 22
En pacientes mayores de 60 aos con tos sugestiva de infeccin respiratoria siempre se
debe realizar una radiografa de trax para descartar una neumona. 22

BRONQUIOLITIS:
Es clnico y se desaconseja el uso de exmenes como hemograma, VHS; PCR y
hemocultivos, excepto en casos de duda diagnstica o complicaciones bacterianas
(Recomendacin B).25
Estudio viral: se aconseja en caso de hospitalizacin, primer caso en sala cuna, nio con
factores
de
riesgo,
en
caso
de
infeccin
intrahospitalaria.25
Se realiza a travs de mtodos rpidos que incluyen tcnicas de inmunofluorescencia o test
pack, los que tienen alta sensibilidad y especificidad (80 a 90%). 25
Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnstico, limitar el uso de antibiticos, indicar
hospitalizacin en pacientes de alto riesgo, indicar medidas de precaucin y educar a los
padres
en
la
evolucin
y
pronstico
del
cuadro.25
Un paciente en medio del brote anual de VRS, sin dificultad respiratoria significativa y sin
factores de riesgo no tiene indicacin de estudio etiolgico.25
Rx Trax: puede ser normal, sin embargo lo ms frecuente es la presencia de
hiperinsuflacin, atelectasias subsegmentarias o lineales y compromiso intersticial
perihiliar bilateral. En un 20% pueden existir zonas de condensacin
La radiografa puede ser til cuando la evolucin intrahospitalaria es trpida o grave o si se
sospecha otro diagnstico (recomendacin B).25
Diagnstico diferencial
Crisis de asma: antecedentes familiares de asma o atopia, ausencia de sntomas de
infeccin viral, respuesta rpida a broncodilatadores.
Neumona bacteriana: fiebre alta, mayor compromiso estado general, Rx de trax
sugerente.
Fibrosis qustica: antecedentes de ileo meconial, mal incremento ponderal, diarrea
crnica, otitis y sinusitis crnica, neumonas y bronquitis previas.
Displasia broncopulmonar: antecedente de parto prematuro, distress respiratorio
neonatal, requerimiento prolongado de oxgeno.
Traqueomalacia: estridor previo con exacerbaciones asociado a respuesta paradjica
a salbutamol.
Malformaciones congnitas pulmonares: sibilancias monofnicas, asimetra en
auscultacin, Rx de trax o TAC sugerente.
Cuerpo extrao en trquea: inicio brusco, sibilancias monofnicas o estridor,
antecedente de sndrome de penetracin, ms frecuente en nios preescolares.

Cardiopatas: presencia de soplo, sgnos de hiperflujo pulmonar, cardiomegalia


radiolgica.
Coqueluche: apneas y crisis de cianosis, tos en accesos, antecedente de contacto con
tosedor ms de 2 semanas o coqueluche.25
NEUMONIA AGUDA

Radiografa de trax
Gram y cultivo de esputo:
Para buscar el organismo causante de los sntomas
Los empiemas o abscesos pulmonares:
Son complicaciones de la neumona poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando
se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmn.
Gasometra arterial:
Para verificar qu tan bien se est oxigenando la sangre.
TC de trax
Cultivo de lquido pleural si hay presencia de lquido en el espacio que rodea los
pulmones
Pruebas Invasivas:
Se puede proceder a la realizacin de un broncoscopio para determinar la patogena
y recoger de muestras de tejido pulmonar.
Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona), manifestado por
piel enrojecida y caliente al tacto.
Alteracin nutricional y metablica por defecto relacionada con dieta
hipoalergnica evidenciado por prdida de apetito.
Intolerancia a la actividad relacionada entre el suministro y la demanda
de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.
Respiracin Ineficaz relacionado a proceso inflamatorio (neumona) evidenciado
por aleteo nasal, tos, dificultad respiratoria, cansancio.
Alteracin del patrn del sueo relacionado a estada hospitalaria evidenciado por
irritabilidad, y facie de cansancio cansancio.23
VARICELA

El diagnstico de la varicela generalmente no representa un desafo clnico. El exantema


caracterstico y el antecedente epidemiolgico de una exposicin reciente permiten el
diagnstico oportuno. Sin embargo, existen mtodos de laboratorio que permiten realizar el
diagnstico de certeza, los que podran ser especialmente tiles en pacientes con clnica
atpica (como el caso de los pacientes vacunados o inmunocomprometidos), para
realizacin de estudios o para determinar la vulnerabilidad en pacientes de riesgo en que no
se conocen antecedentes para realizar vacunacin. Dentro de los exmenes tiles contamos
con:26

- Inmunofluoprescencia con anticuerpos directos:


- Reaccin en cadena de la polimerasa (Polymerase chain reaction, PCR)
- Cultivo viral
- Serologa
- Citologa
Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial, principalmente, debe hacerse con otras infecciones virales. Son
ejemplos, la infeccin diseminada por el virus del herpes simple en enfermos con dermatitis
atpica y las lesiones vesiculopapulosas diseminadas que algunas veces acompaan a las
infecciones por virus Coxsackie, Echovirus o al sarampin atpico. La diferencia radica en
que las lesiones por estos virus son con mayor frecuencia morbiliformes y de composicin
hemorrgica, en comparacin con las lesiones de la varicela que son tpicamente
vesiculosas o vesiculopustulosas. En cuanto a otras especies, la que puede imitar lesiones
parecidas a la varicela son las rickettsia, organismos intracelulares obligadas que
filogenticamente ocupan el espacio entre bacteria y virus, los cuales pueden generar
cuadros exantemticos. Pero por lo general son fciles de diferenciar al encontrar la
"mancha precursora" en el sitio de la picadura de artrpodos (husped de rickettsia), as
como por la presencia de una cefalalgia ms intensa. Las pruebas serolgicas tambin son
tiles para diferenciar entre ricketsiosis pustulosa y varicela. Las lesiones vesiculosas
unilaterales distribuidas en un dermatoma deben llevar pronto al diagnstico de herpes
zoster, aunque se han descrito casos de zoster sin exantema. Tanto las infecciones por virus
del herpes simple como las causadas por virus Coxsackie pueden producir lesiones
vesiculosas en un dermatoma. En tales casos, los estudios de diagnstico virolgico y la
tincin fluorescente con anticuerpos monoclonales de muestras cutneas por raspado
resultan tiles para lograr el diagnstico correcto. En la fase prodrmica del herpes zoster,
el diagnstico puede ser extraordinariamente difcil y se establece slo cuando aparecen las
lesiones o mediante estudios serolgicos retrospectivos.26

BARTONELOSIS
a) BARTONELOSIS AGUDA
CRITERIO EPIDEMIOLOGICO: paciente residente o procedente de zonas
endmicas o de nuevas reas de transmisin de Bartonelosis; y/o ser un
familiar o persona que vive en el mismo lugar de residencia (en zona
endmica) de un enfermo de Bartonelosis en cualesquiera de las formas
clnicas.27
CRITERIO CLNICO: sensacin de alza trmica o presencia de uno o ms
episodios febriles dentro de los ltimos 14 das, sin la evidencia de un foco
infeccioso al examen clnico. Antecede o acompaa malestar general,

decaimiento, artralgias e hiporexia. En la evolucin presenta anemia y/o


ictericia. La anemia ha sido tipificada como macroctica, hipocrmica: de
origen hemoltico por el parsito. Tambin existe un incremento importante
de los reticulocitos y de normoblastos. En muchos pacientes complicados se
ha observado un incremento importante las transaminasas y de las
bilirrubinas.27
A los pacientes que cumplen estos dos criterios, se les denomina Caso Probable
de Bartonelosis.27
La confirmacin bacteriolgica de la Bartonella bacilliformis se realiza mediante
examen de frotis, hemocultivo, serologa o Reaccin en Cadena de Polimerasa.27
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO:
COLORACIN DEL FROTIS SANGUNEO CON GIEMSA: La coloracin de
Giemsa, nos permite detectar los glbulos rojos infectados por Bartonella
bacilliformis en sus formas bacilares, cocobacilares o cocoide.28

DIAGNSTICO MEDIANTE CULTIVO:


El cultivo de las muestras sanguneas es importante para confirmar la sospecha
clnica, y con fines epidemiolgicos. El aislamiento de Bartonella bacilliformis se
puede realizar en los en agar Columbia con sangre de carnero al 10% en placas Petri
. Si se ve desarrollo de colonias entre las 24 y 72 horas, no se trata de
B.bacilliformis. En el aislamiento primario las colonias de B. bacilliformis se
desarrollan entre cuatro das a seis semanas de incubacin, crecen lentamente. Son
colonias pequeas de apenas 1 mm de dimetro, translcidas tipo roco o
blanquecinas. Realizar el examen del frotis de una colonia y teirla con colorante

Gram para observar la forma bacteriana. Bartonella bacilliformis colorea muy


dbilmente con la tincin de Gram.28

b) BARTONELOSIS CRONICA VERRUCOSA


CRITERIO EPIDEMIOLOGICO: paciente residente o procedente de zonas
endmicas o de nuevas reas de transmisin de Bartonelosis; con o sin
antecedente de forma aguda de Bartonelosis.27
CRITERIO CLNICO: Presencia de lesiones papulo - verrucosas en la piel,
rojizas, fcilmente sangrantes; y/o ndulos subdrmicos, poco consistentes y
mviles. No dolorosas. nicas o mltiples, son de tamao puntiforme hasta ms
de 40 mm de dimetro.27

PESTE BUBONICA
El diagnstico y la confirmacin de la peste requieren pruebas de laboratorio. La
mejor forma de confirmar que un paciente tiene peste es identificar el bacilo Y.
pestis en una muestra del lquido de un bubn, de sangre o de esputo. Se ha validado
el uso de tiras reactivas para la realizacin de pruebas rpidas de diagnstico sobre
el terreno a fin de detectar de forma rpida el antgenos de Y. pestis en los pacientes.
Las muestras deben recogerse y enviarse a los laboratorios para la realizacin de
pruebas de deteccin de la peste.29
Se puede realizar un diagnstico presuntivo identificando los organismos
caractersticos en el esputo, lavajes bronquio / traqueales, sangre, material aspirado
del ganglio linftico (bubn), lquido cerebroespinal o las muestras de tejido post
mrtem. La Y. pestis es un cocobacilo intracelular facultativo Gram-negativo o
bacilo con tincin bipolar. La tincin bipolar es especialmente evidente cuando se
utilizan tinciones Wayson, o Wright-Giemsa. En algunas muestras como la del
material aspirado del ganglio linftico, se puede encontrar una poblacin
relativamente homognea de bacterias, pero las muestras tales como el esputo, estn
contaminadas por una gran variedad de otros organismos. La Y. pestis de muestras
clnicas puede identificarse por inmunofluorescencia. Los inmunoensayos rpidos
tambin pueden detectar antgenos de este organismo en las muestras clnicas, y se
puede usar PCR para detectar cidos nucleicos. Tambin se puede diagnosticar
mediante el asilamiento de Y. pestis. Los organismos pueden recuperarse de
secreciones respiratorias, sangre y/o el material aspirado del ganglio linftico
afectado, segn la forma de la enfermedad, as como de los pulmones y otros tejidos
post mrtem. Los organismos generalmente estn presentes en la sangre nicamente
durante la septicemia; sin embargo, algunas veces las bacterias se liberan
intermitentemente de los ganglios linfticos a la sangre, y una serie de muestras de
sangre tomadas entre 10-30 minutos de diferencia, pueden servir como diagnstico.
Las muestras para cultivo deben tomarse antes de comenzar con los antibiticos. La
Y. pestis crecer en un medio comn, incluyendo agar sangre, agar MacConkey,
agar nutritivo o el caldo de infusin cerebro-corazn. Tambin se puede usar el agar
CIN Yersinia; este medio es especialmente til con las muestras contaminadas. Las
colonias de Y. pestis son pequeas, grises y no mucoides, y pueden tener una
apariencia de martillo de cobre. Las colonias pueden demorar 48 horas en
aparecer. La Y. pestis puede identificarse con pruebas bioqumicas de rutina y otros
mtodos. Los sistemas automatizados pueden errar en la identificacin de esta
bacteria, ya que crece lentamente y se pueden retrasar las reacciones qumicas. El

bacterifago especfico que lisa slo la Y. pestis y no la Y. pseudotuberculosis se


utiliza como una prueba rpida de diagnstico en laboratorios de referencia. La Y.
pestis tambin puede recuperarse en animales de laboratorio como ratones,
especialmente cuando la muestra est contaminada con otros organismos. La
serologa es til en ocasiones. Las pruebas serolgicas incluyen ELISA,
hemaglutinacin pasiva, inhibicin de la hemaglutinacin, aglutinacin del ltex y
fijacin de complemento. Un aumento de cuatro veces en el ttulo, es diagnstico.30
VII. FISIOPATOLOGA
BRONQUITIS AGUDA
Cualquiera que sea el origen del cuadro, el resultado es un edema de la mucosa bronquial y
la produccin de moco, lo que provocara un deterioro de la funcin mucociliar y una
mayor adherencia bacteriana. Al contrario de lo que sucede en los cambios inflamatorios
crnicos del asma, la inflamacin de la BA es transitoria y habitualmente desaparece una
vez resuelta la infeccin. Sin embargo, en algunos pacientes la inflamacin puede durar
varias semanas y condiciona un cuadro de hiperrespuesta bronquial vagal, que coincide con
la regeneracin del epitelio bronquial. En este cuadro de hiperrespuesta bronquial tambin
se han implicado otros mecanismos, como el desequilibrio adrenrgico-colinrgico en el
tono broncomotor y la liberacin de histamina mediada por IgE. La persistencia de
fragmentos del genoma del virus en la mucosa bronquial durante largo tiempo despus de
una infeccin aguda, puede inducir la liberacin de citocinas proinflamatorias y otros
mediadores por parte del epitelio respiratorio que condicionan una respuesta inflamatoria
bronquial semejante a la asmtica. Tambin se han encontrado evidencias serolgicas de
infeccin por C. pneumoniae en adultos con asma de reciente comienzo, lo que sugiere que
este patgeno podra desempear algn papel en la transicin de la inflamacin aguda de la
bronquitis a los cambios inflamatorios crnicos del asma.31
BRONQUIOLITIS
La fisiopatologa de la bronquiolitis comienza con una infeccin aguda de la va area
superior por contacto con secreciones contaminadas de personas infectadas. El perodo de
incubacin es entre 2 y 8 das, con 4-6 das como el perodo ms observado. Despus de la
inoculacin, el virus se propaga a las vas respiratorias bajas a travs de la mucosa
respiratoria por la fusin de clulas infectadas con clulas no infectadas. Esto se traduce en
masas gigantes de clulas con varios ncleos, tambin conocidas como sincitio. En el
interior de la clula el virus se replica causando inflamacin y edema de la mucosa y
submucosa, necrosis epitelial y prdida de la superficie ciliar, lo que produce disminucin
en el transporte de secreciones y detritus celulares desde la luz bronquiolar hacia la va
area superior, causando obstruccin de los bronquiolos terminales parcial o totalmente y
alteracin al flujo de aire al pulmn.24
Posteriormente se produce regeneracin epitelial con clulas sin cilios. Este epitelio no
logra transportar bien las secreciones, empeorando la obstruccin de las vas respiratorias
por acmulo de tapones de moco intraluminales que facilitan el desarrollo de atelectasias.
Simultneamente hay un infiltrado de clulas proinflamatorias, principalmente linfocitos,
neutrfilos, eosinfilos, clulas plasmticas y macrfagos a nivel peribronquiolar e
intraepitelial que empeoran la obstruccin. A esto se suma el broncoespasmo secundario a

la entrada de calcio intracelular a la fibra muscular que rodea a los bronquiolos. Lo anterior
lleva a un aumento en la resistencia de las vas areas de pequeo y mediano calibre,
produciendo obstruccin a la salida de aire del pulmn, atrapamiento de aire y aumento de
la capacidad residual funcional. Los cambios anteriores pueden acompaarse de la
formacin de atelectasias, acidosis lctica por aumento del trabajo respiratorio, acidosis
respiratoria por retencin de CO2 y alteracin de la relacin ventilacin-perfusin (V/Q),
llevando a hipoxemia y si la obstruccin empeora causando una insuficiencia respiratoria
aguda y potencialmente la muerte. La historia natural de la enfermedad es hacia la
resolucin de los signos y sntomas por la rpida regeneracin epitelial que demora tres a
cinco das y la regeneracin ciliar que tarda aproximadamente dos semanas.24
NEUMONIA
La neumona es consecuencia de la proliferacin de microorganismos a nivel alveolar y la
respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos llegan a las
vas respiratorias bajas, en varias formas. La ms frecuente es la aspiracin desde la
orofaringe. Durante el sueo a menudo la persona aspira volmenes pequeos de material
farngeo (especialmente en el anciano) y en quienes tienen disminucin de la conciencia.
Muchos patgenos son inhalados en la forma de gotitas contaminadas. En algunas
ocasiones la neumona surge por propagacin hematgena (p. ej., de endocarditis
tricuspidea) o por extensin contigua desde los espacios pleural o mediastnico infectados.32
Los factores mecnicos son de importancia decisiva en las defensas del hospedador. Las
vibrisas y los cornetes de las vas nasales capturan las grandes partculas inhaladas antes de
que alcancen la porcin baja de las vas respiratorias y las ramificaciones del rbol
traqueobronquial atrapan las partculas en el epitelio de revestimiento, en donde, por
mecanismos de eliminacin o limpieza mucociliar y por factores antibacterianos locales, el
patgeno es eliminado o destruido. El reflejo nauseoso y el mecanismo de la tos brindan
proteccin decisiva contra la broncoaspiracin. Adems, la flora normal que se adhiere a las
clulas mucosas de la orofaringe, cuyos componentes son muy constantes, impide que las
bacterias patgenas se adhieran a la superficie y as se reduzca el peligro de neumona
causada por los dems microorganismos. 32
Cuando estas barreras son sobrecargadas o si los microorganismos tienen la pequeez
suficiente para llegar a los alvolos por inhalacin, los macrfagos alveolares tienen
extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruirlos. Los macrfagos son auxiliados por
las protenas locales (protenas A y D de la sustancia tensioactiva) que poseen propiedades
opsonizantes propias y actividad antibacteriana o antivrica. Los patgenos, despus de
engullidos (incluso si no son destruidos por los macrfagos), son eliminados por la capa
mucociliar en direccin ascendente o por los linfticos y dejan de constituir un problema
infectante. Slo cuando es rebasada la capacidad de los macrfagos alveolares para
fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumona clnica. En este caso,
los macrfagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la
zona baja de las vas respiratorias. Esta respuesta inflamatoria del hospedador y no la
proliferacin de los microorganismos, es el factor que desencadena el sndrome clnico de
neumona. La liberacin de mediadores de inflamacin como interleucina (IL) 1 y el factor
de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) ocasionan fiebre. Las quimiocinas, como
IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos, estimulan la liberacin de

neutrfilos, que son atrados al pulmn y as surge la leucocitosis perifrica y aumentan las
secreciones purulentas. 32
Los mediadores de inflamacin liberados por macrfagos y los neutrfilos recin
reclutados, crean una fuga alveolocapilar equivalente a la que aparece en el sndrome de
disnea aguda (acute respiratory distress syndrome, ARDS), aunque en la neumona esta
fuga est localizada (cuando menos al inicio). Incluso los eritrocitos cruzan la membrana
alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis. La fuga capilar se manifiesta en las
radiografas por la imagen de un infiltrado y en la exploracin, por estertores que se
perciben en la auscultacin y la sobrecarga capilar ocasiona hipoxemia. An ms, algunas
bacterias patgenas al parecer interfieren en la vasoconstriccin de origen hipxico que
normalmente surgira cuando los alvolos estn llenos de lquido, interferencia que puede
ocasionar hipoxemia profunda. El mayor impulso respiratorio en el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) causa alcalosis
respiratoria. La disminucin del volumen y la distensibilidad pulmonares por la fuga
capilar, la hipoxemia, la intensificacin del impulso respiratorio, el mayor volumen de
secreciones y a veces el broncoespasmo por la propia infeccin, culminan en disnea y si es
grave, los cambios en la mecnica pulmonar que son consecuencia de disminuciones en uno
y otro parmetros (volumen y distensibilidad) y la desviacin intrapulmonar de sangre
podrn ocasionar la muerte del enfermo. 32

VARICELA

El virus varicela-zster (VVZ) es un virus neurotrpico, con capacidad de invadir y residir


en el tejido neuronal. La infeccin primaria se manifiesta como varicela que es una
enfermedad contagiosa y benigna, con viremia primaria, que afecta de forma epidmica a
nios; el virus se replica en los ganglios linfticos, bazo e hgado y luego pasa a estado de
latencia en los ganglios raqudeos y, posteriormente, cuando se reactiva, se manifiesta como
herpes zster (HZ).33
En la viremia secundaria el virus desde las terminaciones nerviosas sensoriales pasa a los
ganglios raqudeos de las races dorsales/craneales y permanecen en el ncleo de las clulas
neuronales en estado de LATENCIA, donde son protegidos de las altas concentraciones de
Ac que persisten en la circulacin. El virus latente no se multiplica, aunque conserva la
capacidad de reactivarse y producir un cuadro clnico diferente con erupcin cutnea
localizada. Todava se desconocen los mecanismos que inducen el paso de latencia a la
reactivacin, aunque probablemente estn relacionados con la inmunidad celular, pero la
inmunosupresin grave y prolongada de la inmunidad celular se acompaa de alta
incidencia de reactivacin del virus con sntomas. Se ha documentado, en individuos
mayores, menor inmunidad celular especfica frente al VVZ. Est probado que los
enfermos diabticos mal controlados, los que padecen tumores linfoproliferativos y los que
estn con tratamientos inmunosupresores tienen mayor de herpes zster. La mayor
expectativa de vida en enfermos oncolgicos con quimioterapia (anlogos de las purinas) y
los receptores de mdula sea (inmunosupresin) favorece la reactivacin del VVZ. En los
receptores de trasplantes de rganos slidos con tratamiento inmunosupresor es el 10% ms
alta que en la poblacin en general.33

La fase prodrmica se caracteriza por sntomas generales (cefaleas, malestar, astenia),


dolor, que es el sntoma ms comn del zster y que precede 4-12 das a la erupcin (75%
de los enfermos en el dermatoma donde saldr el HZ). El dolor puede ser constante o
intermitente, punzante (a veces slo cuando se toca la zona afectada), y en la zona se notan
latidos, escozor, hay cierta hiperestesia y alodinia en ocasiones.
En la fase de estado brotan a continuacin ppulas y agrupamiento de vesculas sobre base
eritematosa.33
Las vesculas tardan unos 7 das en volverse amarillas, opacas o hemorrgicas (con base
ulcero-necrtica). De 7 -10 das despus se desecan dando lugar a costras serosas o
hemorrgicas que se desprenden en 2-3 semanas. En el lugar de las lesiones queda una
cicatriz ms o menos visible y extensa segn haya sido el herpes muy necrtico o
sobreinfectado.33
El dolor durante el cuadro herptico agudo (60-90% de los pacientes) es variable en su
intensidad y la evolucin es paralela a la erupcin:
1. Dolor espontneo, constante con intensa sensacin de quemazn y palpitante.
2. Dolor intermitente agudo, punzante, lacerante.
3. Alodinia: dolor a partir de estmulos que normalmente no producen dolor.

BARTONELOSIS

Si bien la fisiopatologa de la infeccin por las diferentes especies de Bartonella es


compleja, un rasgo comn a todas ellas es su tropismo por los hemates y por las clulas
endoteliales. Los modelos de experimentacin animal nos han permitido conocer que tras la
inoculacin de las bacterias en sangre, estas desaparecen rpidamente del torrente
circulatorio, permaneciendo estril durante al menos 72 h. Con posterioridad (del cuarto al
quinto da tras la inoculacin) estas bacterias reaparecen en sangre. Si bien no se conoce el
primer nicho en el que se multiplican las bartonellas, existen evidencias que sugieren que
esta multiplicacin se realiza en las clulas endoteliales. Con posterioridad las bartonellas
invaden los hemates mediante la secrecin de sustancias (deformina) que producen
invaginaciones en la membrana del hemate. Los hemates infectados pueden tener una
supervivencia normal (B. quintana) o reducida (B. bacilliformis), dependiendo del
porcentaje de hemates infectados. En pacientes con fiebre de las trincheras, B.
quintana infecta al 0,005% de los hemates; por el contrario, en pacientes con fiebre de
Oroya (la forma aguda de la enfermedad de Carrin), B. bacilliformis infecta hasta el 80%.
Una vez que las bartonellas salen al exterior de los hemates, vuelven a infectar las clulas
endoteliales, lo que perpeta el ciclo infeccioso. En las clulas endoteliales las bartonellas
invaden su endotelio vascular, produciendo factores mitognicos que actan de forma local
y temporal. Adems, las bartonellas producen vasoproliferacin por dos vas. Por un lado,
algunas especies como B. henselae y B. quintana producen sustancias antiapoptosis, que
retrasan la muerte celular. Por otro, libera factores vasoproliferativos como el factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Junto a todo lo anterior, la infeccin
por Bartonella spp. Produce diversas interleucinas (IL-6, IL-8, IL-10, etc.), alguna de las
cuales atenan los efectos de la respuesta inflamatoria.34

Por ltimo, en algunas bartonellas como en el caso de B. henselae, la posibilidad de


desarrollo de cuadros clnicos ms o menos graves se ha relacionado con la existencia de
diversos genotipos. Recientemente se ha comunicado la presencia en B. henselae variedad
Houston-1 (genotipo I), de un sistema de secrecin tipo IV (T4SS) similar al sistema de
virulencia de Agrobacterium tumefaciens, que podra hacer de esta una variedad ms
patgena.34

PESTE BUBONICA

Una caracterstica comn de las especies patgenas de Yersenia es su capacidad para resistir
la destruccin por fagocitosis. Esta capacidad se basa en el sistema de secrecin tipo III. al
entrar en contacto con clulas fagociticas, las bacterias secretan unas protenas en el
fagocito que desfosforilan varias protenas que son necesarias para la fagocitosis ( producto
del gen YopH). inducen citotoxicidad atravs de la alteracin de los filamentos de actina
(producto del gen YopE) e inician la apoptosis en los macrfagos (producto del gen
YopJ/P). El sistema de secrecin de tipo III inhibe, igualmente, la secrecin de citocinas,
con lo que disminuye la respuesta inflamatoria inmunitaria a la infeccin.35
Patogenia e Inmunidad una caracterstica comn de las especies patgenas de yersinia es su
capacidad para resistir la destruccin por fagocitosis. Esta capacidad se basa en el sistema
de secrecin tipo III. al entrar en contacto con clulas fagociticas, las bacterias secretan
unas protenas en el fagocito que desfosforilan varias protenas que son necesarias para la
fagocitosis ( producto del gen YopH). inducen citotoxicidad atravs de la alteracin de los
filamentos de actina (producto del gen YopE) e inician la apoptosis en los macrfagos
(producto del gen YopJ/P). El sistema de secrecin de tipo III inhibe, igualmente, la
secrecin de citocinas, con lo que disminuye la respuesta inflamatoria inmunitaria a la
infeccin.35
Y.pestis posee dos plsmidos adicionales que codifican genes de virulencia: 1) gen de
fraccin 1 F1, que codifica una cpsula proteica antifagocitica , y 2) gen de la proteasa del
activador de plasmingeno (Pla), que degrada los componentes C3b y C5 del complemento,
evitando as la opsonizacion y la migracin fagocitica, respectivamente. El gen Pla degrada
tambin los cogulos de fibrina, lo que permite la rpida diseminacin de Y.pestis. Otros
factores de virulencia que se asocian especficamente a Y.pestis. son la resistencia al suero y
la capacidad del microorganismo de absorber hierro orgnico gracias a un mecanismo
sideroforo independiente.35
VIII. TRATAMIENTO
BRONQUITIS AGUDA
El tratamiento se basa en medidas de soporte, como una correcta hidratacin y
humidificacin de las vas areas, antitrmicos y reposo, procurando evitar los irritantes
ambientales. Los antitusgenos (dextromethorphan o codena) solo deben emplearse en
casos de tos crnica, no productiva, que provoque vmitos, impida el sueo o sea muy
molesta para el paciente. En situaciones en las que se auscultan sibilancias o se sospecha
hiperreactividad bronquial, la administracin de 2-agonistas inhalados durante una o dos

semanas es beneficiosa. Sin embargo, el papel de los broncodilatadores anticolinrgicos y


los GCE inhalados en la BA no est completamente aclarado. Dado que la causa ms
frecuente de BA es una infeccin vrica, el uso de antimicrobianos debera ser excepcional.
Una de estas excepciones es la BA por B pertussis, que debe considerarse en los adultos
con un cuadro tusgeno prolongado o persistente que han estado en contacto con personas
infectadas o en el seno de un brote epidmico. Los antimicrobianos recomendados en estos
casos son los macrolidos, ms para disminuir la capacidad de diseminacin del patgeno y
de la enfermedad que por su capacidad para modificar el curso clnico del cuadro. Tanto las
formulaciones inhaladas (zanamivir) como las orales de los inhibidores de la neuraminidasa
son eficaces en la prevencin y en el tratamiento de las infecciones por influenza A y B en
los adultos, siempre que se administren dentro de las primeras 48 horas del comienzo de los
sntomas.31
BRONQUIOLITIS:
Afortunadamente en la mayora de pacientes la bronquiolitis es una enfermedad
autolimitada. Aquellos nios que requieren manejo hospitalario, la base del tratamiento son
las medidas de soporte donde la oxigenacin e hidratacin constituyen el pilar fundamental
de manejo. Estado de hidratacin Todos los lactantes que tienen bronquiolitis requieren
evaluacin de su estado de hidratacin. El aumento en la frecuencia respiratoria, las
secreciones espesas, la fiebre e inapetencia pueden contribuir a la deshidratacin. Los
pacientes pueden requerir de rehidratacin intravenosa o de sonda nasogstrica hasta que la
alimentacin mejore. La bronquiolitis se ha descrito como un factor independiente de
estmulo para liberacin de hormona antidiurtica y puede poner en riesgo al paciente de
una hiponatremia iatrognica si se le administran lquidos hipotnicos. Usar lquidos
isotnicos puede ser benfico para disminuir este factor de riesgo.24
Se debe evaluar la hidratacin y la habilidad para la ingesta de lquidos oralmente. Si el
paciente tiene leve dificultad respiratoria se requiere slo de observacin, principalmente si
la alimentacin no se afecta. Si la frecuencia respiratoria es mayor de 60-70, tiene aleteo
nasal, retracciones intercostales o espiracin prolongada hay riesgo de aspiracin, por lo
cual se debe suspender la va oral y administrar lquidos intravenosos. 24
Oxgeno
La bronquiolitis puede generar grados variables de hipoxemia por lo que la administracin
de oxigeno es clave en la intervencin teraputica. La meta final es mantener una
saturacin de oxigeno normal, previniendo la hipoxia o la entrega insuficiente de oxgeno a
los tejidos metablicamente activos. Los niveles de saturacin varan de acuerdo al nivel de
altura sobre el nivel del mar de acuerdo a la ciudad donde se evalu el paciente. 24
Succin nasal
Es usada frecuentemente para aliviar la obstruccin de la va area superior. Puede causar
bienestar al paciente y permitir una mejor alimentacin. Sin embargo, la succin excesiva
puede estar asociada a edema nasal y llevar a una obstruccin adicional. Esta ha mostrado

ser ms benfica antes de la alimentacin. No hay evidencia que soporte la aspiracin


profunda hacia la faringe. 24
Beta 2 agonistas
Se ha postulado que el efecto broncodilatador de los beta 2 agonistas podra ser beneficioso
en el tratamiento sintomtico de la bronquiolitis. Un meta anlisis publicado evalu como
desenlaces mejora en la saturacin de oxgeno, puntaje clnico, admisin al hospital,
duracin de estancia hospitalaria y el tiempo de resolucin de la enfermedad, sin embargo,
no se demostr efecto en dichos desenlaces slo una mejora transitoria en el puntaje de
severidad. No reducen la necesidad de hospitalizacin, el tiempo de estancia hospitalaria ni
la duracin de la enfermedad en casa. 24
Dentro de los estudios evaluados es posible que se hayan incluido nios con asma del
lactante los cuales pudieron sibilar por primera vez durante un episodio de bronquiolitis,
situacin que gener un falso efecto benfico de los broncodilatadores. Aunque la edad de
aparicin del asma no es frecuente en menores de 2 aos, siempre que exista historia
familiar de padres asmticos o personal de dermatitis atpica, se deber considerar en caso
de sibilancias el uso de beta dos agonistas como terapia de prueba. La pequea mejora en
las puntuaciones clnicas para pacientes en urgencias debe sopesarse con los costos y los
efectos adversos de los broncodilatadores. 24
En cualquier caso, si se utiliza un beta-2-agonista, ste debera ser suspendido si en el plazo
de 2 h de su aplicacin no se observa una modificacin en el puntaje de severidad. A pesar
de las evidencias sealadas, el uso de beta 2 agonistas en este contexto clnico contina
siendo una prctica muy extendida, cercana al 80% y una vez iniciado el tratamiento, rara
vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia de efectos positivos como se
mencion. Los broncodilatadores deben ser utilizados slo si existe respuesta clnica a su
uso. 24
Luego de revisar la literatura concluimos que los pacientes en quienes se decida utilizar b2
agonistas de accin corta se benefician de una prueba teraputica; si el puntaje de severidad
no mejora luego de 2 h de tratamiento se debe suspender y reconsiderar el uso de otra
opcin teraputica. 24
Epinefrina
El uso de adrenalina en la bronquiolitis aguda ha sido motivo de discusin. Debe reservarse
para pacientes hospitalizados o en los que estn siendo evaluados en el servicio de
urgencias cuando a pesar de otras medidas el paciente contina con sibilancias a la
auscultacin. La justificacin para su uso se basa en su potencial efecto vasoconstrictor
mediado por receptores alfa del rbol bronquial que disminuyen en teora el edema a dicho
nivel, adems del efecto beta broncodilatador en el alivio de la obstruccin al flujo areo. 24
Varios estudios han comparado el uso de adrenalina y beta 2 agonistas, encontrando mejora
leve de parmetros clnicos con adrenalina en comparacin con beta 2 agonistas, pero no
son concluyentes. De los desenlaces evaluados la adrenalina evidenci una mejora
transitoria en el puntaje de severidad por el cambio en la saturacin de oxgeno, la

frecuencia respiratoria y la frecuencia cardaca, los dems desenlaces no han mostrado


diferencia con el placebo. No hay pruebas suficientes para apoyar su uso rutinario en el
tratamiento de la bronquiolitis. El uso de adrenalina est indicado cuando a pesar de otras
medidas como nebulizacin con solucin hipertnica y beta 2 agonista de accin corta el
paciente continua con sibilancias, una vez desaparezcan se deber suspender. 24
Esteroides
Los esteroides han sido ampliamente evaluados en diferentes estudios, buscando determinar
su eficacia y seguridad en sus diferentes formas de presentacin (inhalados o sistmicos) en
bronquiolitis aguda. Se han considerado diferentes tipos de glucocorticoides, dosis,
duracin y rutas de administracin, solos o en combinacin, concluyendo que el uso de
esteroides no redujo la tasa de admisin ni la estancia hospitalaria. La administracin
sistmica de dexametasona no tiene un efecto consistente sobre las concentraciones de
citoquinas pro-inflamatorias, esto puede ayudar a explicar la falta de beneficio clnico del
tratamiento con esteroides en nios con bronquiolitis severa por VRS. Hay estudios en
pacientes con bronquiolitis severa tratados con esteroides sistmicos en los cuales no se
demostr efecto benfico en ninguno de los desenlaces evaluados y por el contrario hubo
un aumento en la mortalidad, por incremento en la tasa de infecciones. Las pruebas actuales
no apoyan un efecto clnicamente relevante de los glucocorticoides sistmicos o inhalados
en el manejo de la bronquiolitis por lo cual su uso rutinario no est recomendado. 24
Antileucotrienos
Muchos mecanismos inflamatorios existen en la evolucin normal de la bronquiolitis
incluyendo el aumento de secreciones en la va area, edema de la mucosa y la infiltracin
de clulas inflamatorias con liberacin de leucotrienos. Hay un imbalance entre las
citoquinas con deficiencia en las Th1 y excesiva respuesta de las Th2 y esto puede
contribuir como factor de riesgo para el desarrollo posterior de asma. Estudios publicados
revelan que el uso de antileucotrienos no modifican la estancia hospitalaria, la severidad
clnica, ni los niveles de citoquinas comparados con el placebo. En conclusin el
Montelukast no mejora el curso clnico de la bronquiolitis aguda por lo cual no est
recomendado su uso. 24
Antibiticos
El uso rutinario de antibiticos carece de efectos beneficiosos, no slo en la bronquiolitis
sino tambin en la neumona por VRS. Por lo tanto, no est recomendada su administracin
sistemtica en estos pacientes, y su indicacin nicamente est justificada ante la sospecha
o presencia de una co-infeccin bacteriana. 15
Terapia respiratoria
Las tcnicas de vibracin y percusin, no disminuyen la duracin de la estancia hospitalaria
ni la necesidad de oxgeno y tampoco mejora la puntuacin clnica de severidad en los
nios con bronquiolitis aguda. En los estudios revisados no se incluyeron pacientes con
ventilacin mecnica ni con comorbilidades asociadas. 24

Solucin hipertnica 3%
Se ha evaluado su efectividad en el tratamiento de la bronquiolitis en lactantes
hospitalizados, encontrando una reduccin en la estancia hospitalaria hasta de 1,9 das. El
tratamiento es bien tolerado, sin efectos adversos atribuibles a la medicacin. Es seguro y
tiene bajo costo. Tambin se ha encontrado reduccin en la duracin de las sibilancias y en
el tiempo de alivio de la tos. 24
Se ha evaluado la eficacia en conjunto con salbutamol y adrenalina, buscando mejorar el
puntaje de severidad clnico en los nios con bronquiolitis aguda, teniendo en cuenta que la
presencia de atopia podra predecir la respuesta. Se ha encontrado que la combinacin de
salbutamol e hipertnica no lleva a un efecto aditivo en la mejora de sntomas, comparado
con la combinacin estndar de salbutamol + salino normal. Los nios atpicos se
benefician de la combinacin de salbutamol + salino normal mientras que los nios no
atpicos mejoran con la hipertnica basados en los porcentajes de puntaje de severidad para
bronquiolitis. 24
El uso de solucin hipertnica al 3% sin terapia coadyuvante en pacientes hospitalizados
tiene una baja incidencia de efectos adversos. El volumen ptimo y la frecuencia de la dosis
an es desconocida. Tambin la concentracin a la cual la solucin salina hipertnica tiene
efectos benficos mximos en el tratamiento de bronquiolitis, sin aumentar los riesgos de
broncoespasmo. Incluso en la revisin de la literatura, se encontr un estudio donde
concluyen que la nebulizacin con solucin al 5% es segura, y podra ser superior al
tratamiento actual con solucin salina al 3% en el tratamiento temprano en urgencias en
lactantes con bronquiolitis, pero faltan mayores estudios para su utilizacin rutinaria. En
cuanto al tratamiento ambulatorio, los resultados no han sido satisfactorios, no hay
evidencia de acortar la enfermedad ni mejorar los puntajes de severidad. En conclusin es
la nica intervencin que ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria, siendo costo
efectiva y con pocos eventos adversos, lo cual la convierte en la mejor opcin teraputica a
considerar. 24
NEUMONA:
AMINOPENICILINAS (AMPICILINA Y AMOXICILINA):
Son igualmente activas contra S. pneumoniae sensible y de sensibilidad intermedia.36
CEFALOSPORINAS DE 1 GENERACIN TIENEN ACTIVIDAD CONTRA:
S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus meticilinosensible. Pero ninguna de las
cefalosporinas, cualquiera sea su generacin, es activa contra Enterococcus spp. 36
CEFALOSPORINAS DE 2 GENERACIN SON ACTIVAS FRENTE A:
S. pneumoniae y bacilos gram negativos (H. influenzae, enterobacilos). Cefuroxime y
cefuroxime-axetil son de amplio uso en infecciones respiratorias altas y bajas. 36

CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACIN SON LAS CEFALOSPORINAS CON


MAYOR ACTIVIDAD CONTRA:
bacilos gramnegativos. Ceftriaxona y cefotaxime son las ms activas contra cocos Gram
positivos, con excepcin de Enterococcus spp. y Listeria monocytogenes. Ceftazidime tiene
actividad antipseudomona pero es poco activa contra S. aureus y otros cocos. 36
B) AMINOGLUCSIDOS (GENTAMICINA, AMIKACINA, ESTREPTOMICINA)
Son antibiticos bactericidas predominantemente activos contra bacilos gram negativos
(aerobios y facultativos) y S. aureus meticilinosensible. Asociados con beta-lactmicos o
glucopptidos ejercen efecto sinrgico, aumentan el espectro antibacteriano y disminuyen
la aparicin de resistencias. 1936
C) MACRLIDOS (ERITROMICINA, CLARITROMICINA, AZITROMICINA)
Los ms recientes tienen mejor tolerancia digestiva que eritromicina.
Estn indicados cuando hay sospecha de NAC por "grmenes atpicos"
Azitromicina es ms activo contra H. influenzae, M. catarrhalis, Bordetella pertussis y M.
pneumoniae, mientras claritromicina lo es ms contra S. pneumoniae y C. pneumoniae. 36
D) FLUOROQUINOLONAS (FQ)
Ciprofloxacina es activa y con accin bactericida frente a bacilos aerobios gram negativos.
36

E) GLUCOPPTIDOS (VANCOMICINA Y TEICOPLANINA)


Vancomicina se reserva para neumonias producidas por S. pneumoniae de alta resistencia a
penicilina (CIM no menor de 4mg/l), muy raros en nuestro medio, SAMR o Enterococcus
spp. Resistente. 36
F) TETRACICLINAS
Se indican como alternativa de los macrlidos contra agentes "atpicos". El ms usado es
doxiciclina. Es de eleccin cuando el agente etiolgico es Chlamydia spp.36
G) CLINDAMICINA
Es un antibitico bacteriosttico activo contra cocos Gram positivos (salvo contra
enterococos que son todos resistentes) y microorganismos anaerobios.36
H) METRONIDAZOL
Es activo contra todos los anaerobios Gram negativos. Algunos cocos anaerobios y gran
parte de estreptococos microaerfilos son resistentes. Por dicha razn cuando se administra
en pacientes con supuracin pulmonar se debe asociar con penicilina. 36

VARICELA

Usualmente se cura espontneamente, el tratamiento es sintomtico (analgsicos y


antihistamnicos), fundamentalmente para el dolor y el prurito. El aciclovir es un antiviral
que se puede usar para acortar el curso de la enfermedad, disminuir el dolor, reducir
complicaciones o proteger a un individuo inmunocomprometido. Existen adems nuevos
anlogos cuya absorcin por va oral es mayor como el valaciclovir o famciclovir. Este u
otro antiviral debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas de la aparicin del dolor o
sensacin de ardor y preferiblemente antes de la aparicin de ampollas. Los
corticosteroides como la prednisona, pueden emplearse para reducir el riesgo de la
neuralgia posherptica.37

BARTONELOSIS

Los antibiticos como:


enrofloxacina, doxiciclina, eritromicina, amoxicilina y tetraciclina han sido probados; sin
embargo, se necesitan ms estudios para determinar su eficacia contra varias especies de
Bartonella en animales infectados.38
Se ha sugerido la Azitromicina por su actividad intracelular, pero no ha habido nuevamente
suficientes datos o pruebas que determinen su eficacia en estos casos. En todos los casos, es
necesario un curso largo de terapia con antibiticos (de cuatro a seis semanas), no slo para
eliminar la infeccin, sino para reducir el riesgo de desarrollar bacterias resistentes.38
El diagnstico y el tratamiento se complica an ms en los perros por el hecho de que los
perros con exposicin conocida de garrapatas pueden coinfectarse con otras enfermedades
transmitidas por vectores como ehrilichiosis, babesiosis u otras infecciones rickettsiales.38

PESTE BUBONICA

En ausencia de tratamiento, la peste puede provocar la muerte en poco tiempo, por lo que el
diagnstico precoz y el tratamiento inmediato son esenciales para la supervivencia y para
reducir las complicaciones. Los antibiticos y el tratamiento de los sntomas son eficaces, si
la peste se diagnostica a tiempo.29
Para tratar la peste, se utilizan antibiticos como estreptomicina, gentamicina, doxiciclina o
ciprofloxacina. Generalmente, tambin se necesita oxgeno, lquidos intravenosos y
asistencia respiratoria.39
IX. PREVENCION
BRONQUITIS AGUDA
No existen medidas para la proteccin segura y la prevencin de la bronquitis aguda. No
obstante tomar en cuenta: 31
Lavarse las manos frecuentemente, a ser posible con jabn mata grmenes. 31

Evitando los factores de riesgo modificables: dejar de fumar, no permitir que


fumen en tu presencia, no exponerse prolongadamente a sustancias irritantes.
Usar mascarilla cuando el ambiente est sobrecargado de polvo o irritantes. 31
Consumir una dieta balanceada, con nfasis en frutas, verduras y fibras.
Vitamina C, E y antioxidantes. 31
Descansar lo suficiente. 31
BRONQUIOLITIS
La educacin mdica al personal y la familia sobre prevencin son fundamentales. Los
nios no deben ser fumadores pasivos. Y el lavado de manos luego del contacto con el
paciente debe ser una conducta obligatoria y rutinaria. El uso de Palivizumab, est
ampliamente recomendado como anticuerpo monoclonal dirigido contra las glicoprotenas
de la superficie del VRS, especficamente contra el eptope A de la glicoprotena F del
VRS. La va de administracin es intramuscular, y la dosis recomendada es 15 mg/kg. Se
recomiendan cinco dosis totales, a los 0, 1, 2, 3 y 4 meses. No debe ser utilizado en
infeccin aguda, pero un episodio previo de bronquiolitis no contraindica su uso. Las
indicaciones actuales para su uso son pacientes menores de 24 meses con enfermedad
pulmonar crnica o cardiopata congnita, antecedente de prematurez menor de 32
semanas, o aquel prematuro entre las 32 y 35 semanas de edad gestacional que convivan
con un menor de 5 aos o asistan a jardn infantil.24
NEUMONIA AGUDA

Abandono del hbito tabaco.


El tabaquismo incrementa el riesgo de padecer NAC, fundamentalmente la originada por L.
pneumophila y, adems, en sujetos jvenes, es uno de los principales factores de riesgo de
neumona neumoccica bacterimica. El abandono del hbito tab- quico disminuye a la
mitad el riesgo de NAC en los siguientes 5 aos. 40
Vacuna antineumoccica
La utilizacin de la vacuna antineumoc- cica es un tema que contina siendo
controvertido, habiendo diferentes opiniones entre los responsables sanitarios de los
diferentes pases, de las diferentes autonomas. El problema es que la interpretacin de los
datos sobre la eficacia de esta vacuna es muy compleja. En la actualidad, existen 2 tipos de
vacunas, la vacuna antineumoccica, que contiene los polisacridos capsulares purificados
de 23 serotipos que son los causantes del 85-96% de las infecciones neumoccicas en nios
y en el adulto, y la vacuna conjugada. La vacuna polisacrida 23-valente es efectiva para
prevenir la enfermedad neumoccica invasiva (bacteriemia, meningitis o infeccin de
cualquier lugar estril) provocado por los serotipos antes mencionados. En pacientes
inmunocompetentes mayores de 65 aos, su efectividad es del 75% pero, en pacientes
inmunodeprimidos, es menos efectiva (65,66). En un estudio reciente, realizado en sujetos
de ms de 65 aos, se ha visto que esta vacuna polisacrida no previene las NAC en

general, pero s consigue una reduccin del 44% en las neumonas neumoccias
bacterimicas. La vacuna antineumoccica heptavalente conjugada slo contiene 7
serotipos. Protege contra la mayora de serotipos que causan otitis media, neumona y
meningitis en nios. Es recomendada universalmente para nios sanos de ms de 2 meses
(68). No ha sido testada adecuadamente en adultos aunque se recomienda tambin para
nios mayores con alto riesgo de infeccin neumoccica invasora (asplenia, sndrome
nefrtico, anemia de clulas falciformes). En la tabla 3 se muestran las indicaciones de
ambos tipos de vacuna antineumoccica. La vacuna antineumoccica produce una
respuesta humoral que disminuye a partir de los 5-10 aos. Despus de su administracin
produce, en la mitad de los casos, efectos secundarios leves en el lugar de inyeccin como
dolor, eritema e hinchazn que pueden prolongarse durante 48 horas. Los sntomas
sistmicos de moderada intensidad, como la fiebre, son poco habituales. Hasta la actualidad
no se conocen complicaciones neurolgicas como consecuencia de la vacunacin. 40
Vacuna antigripal
Existen dos tipos de vacunas, la vacuna inactivada y la vacuna con virus vivo atenuado. Las
dos contienen cepas de los virus de la gripe con similar capacidad antignica, se
administran anualmente y confieren una proteccin ptima frente a la infeccin gripal. Sin
embargo, tambin existen algunas diferencias entre ellas. La vacuna inactivada contiene
virus muertos, se administra por inyeccin intramuscular y puede usarse en toda la
poblacin mayor de 6 meses de edad incluida la poblacin sana y la portadora de
enfermedades crnicas. La vacuna atenuada contiene virus vivos capaces de replicarse, se
administra por va intranasal, es ms cara y slo ha sido aprobada para administrarse en la
poblacin sana de edades comprendidas entre 5 y 49 aos, incluyendo aquellas en contacto
directo con personas de alto riesgo. Sin embargo, no deber indicarse en personas que
cumplan alguna de las siguientes caractersticas: menores de 5 y mayores de 49 aos de
edad; asmticos; portadores de enfermedad cardiovascular, pulmonar o metablica crnica;
situaciones que comporten un estado de inmunodeficiencia; antecedentes de sndrome de
Guillain-Barr; nios o adolescentes que reciban tratamiento crnico con cido
acetilsaliclico; embarazadas o con alergia a la protena del huevo. Debido a sus posibles
efectos secundarios, se ha limitado su utilizacin en algunos pacientes pero la vacuna
inactivada no contiene virus vivos y, por tanto, no puede provocar influenza. Las reacciones
locales se reducen a un enrojecimiento en el punto de inyeccin, que generalmente es
moderado y poco molesto y suele durar unas 24 horas. Los sntomas sistmicos como
fiebre, malestar y mialgias, pueden aparecer a las 6-12 horas despus de la vacunacin y no
son mayores que con el placebo. Han ocurrido raras reacciones alrgicas inmediatas en
pacientes con hipersensibilidad a los huevos.40

VARICELA

La globulina inmune frente a VVZ o la inespecfica poseen similar actividad. til en


poblacin de riesgo como inmunodeprimidos celulares y embarazadas que han tenido
contacto. La vacuna de varicela es altamente inmunognica, se usa en nios e
inmunosupresin.41

BARTONELOSIS

La prevencin es un rea importante para centrarse y aqu es donde los veterinarios pueden
desempear un papel vital. No realizar transfusiones de sangre de individuos seropositivos
o con cultivo positivo, y animar a los clientes para evitar la exposicin de animales
infectados y vectores artrpodos. Los veterinarios se encuentran en un alto.38
Riesgo de exposicin extensa a los animales bacterimicos, artrpodos vectores (por
ejemplo, pulgas, garrapatas) y tejidos y fluidos potencialmente infectados. Los nios y las
personas en contacto con los gatos ms jvenes o aquellos con plagas de pulgas grandes
tambin se encuentran en mayor riesgo de infeccin.38
Evitar los pinchazos de aguja, el lavado de manos y heridas profundas y la manipulacin de
tejidos potencialmente infectados, derrames y otras muestras de pacientes con atencin
adecuada puede ayudar a prevenir la infeccin.38

PESTE BUBONICA

Las medidas preventivas consisten en informar a la poblacin en el momento en que la


peste zoontica est activa en su zona y en recomendarles que tomen precauciones contra
las picaduras de pulgas y no manipulen cadveres de animales en zonas donde la peste es
endmica. Tambin debe evitarse todo contacto directo con tejidos infectados, como los
bubones supurantes, y el contacto con pacientes de peste neumnica.29
Vacunacin
Hubo un momento en que las vacunas contra la peste se utilizaban de forma
generalizada, pero no resultaron ser muy eficaces. Actualmente no se recomienda la
vacunacin durante un brote, si bien sigue administrndose a grupos de alto riesgo
(por ejemplo, al personal de laboratorio que est constantemente expuesto al riesgo
de contaminacin).29
Gestin de los brotes de peste

Localizar y eliminar la fuente de infeccin:detectar la fuente ms probable


de infeccin en la zona donde han estado expuestas las personas afectadas;
por lo general, hay que buscar zonas donde se haya registrado la muerte de
un gran nmero de animales pequeos. Aplicar medidas de saneamiento y
control adecuadas para eliminar la fuente de exposicin.29
Informar al personal sanitario: sobre las zonas donde la transmisin de la
peste est activa, las caractersticas clnicas de la enfermedad a las que hay
que prestar atencin y la definicin de casos.29
Asegurar un tratamiento correcto: verificar que se administra a los pacientes
un tratamiento antibitico adecuado y que las existencias locales de
antibiticos son suficientes.29
Aislar a los pacientes con peste neumnica.29

Las personas con peste neumnica deben ser aislados rigurosamente de cuidadores y
otros pacientes. Las personas que hayan tenido contacto con alguien infectado con
este tipo de peste deben ser vigiladas cuidadosamente y recibir antibiticos como
medida preventiva.39

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
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Per Lima, OPS/OMS Marzo 2014 pp:2,4,6
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