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GENERALIDADES
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) son un grupo de enfermedades causadas por
virus, bacterias y hongos, siendo la forma grave la neumona, que es la causa principal de
muerte de nios y adultos mayores en todo el mundo. Segn reportes de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) las IRAs ocasionan la muerte de 4,3 millones de nios menores
de 5 aos, representando as el 30% del total de defunciones anuales de nios de este grupo
de edad. Los agentes etiolgicos principales son: Streptococcus pneumoniae, la causa ms
comn de neumona bacteriana en nios; el Haemophilus influenza de tipo b (Hib), la
segunda causa ms comn de neumona bacteriana; y el virus sincitial respiratorio (VSR) es
la causa ms frecuente de neumona vrica sobre todo en los nios ms pequeos. En el ao
2009 la pandemia de influenza agreg un agente etiolgico ms a las causas de neumona
por virus. El virus A (H1N1) pdm2009 que ha continuado circulando desde entonces con
una reduccin progresiva de su incidencia los aos 2010, 2011 y 2012; sin embargo en el
ao 2013 se observ en todo el hemisferio sur un incremento de su incidencia llegando a
niveles epidmicos nuevamente en varios pases. Los sntomas de la neumona viral y los
de la bacteriana son similares, lo que requiere de un adecuado entrenamiento de los
trabajadores de salud para poder brindar el tratamiento ms adecuado. Los casos de
neumona viral son ms numerosos que los de la bacteriana.1
En el Per las neumonas son la primera causa de mortalidad general. Segn el informe
publicado en el 2013 por el instituto Health Metrics and Evaluation (HME), que estudia las
causas de muertes prematuras en 1990 y 2010, las infecciones respiratorias bajas, siguen
siendo la primera causa de muerte prematura en el Per. En el ao 2013, se presentaron 29
994 casos de neumonas en el referido grupo de edad, lo que represent una tasa de 103,4
por 10 mil menores de cinco aos. La mayor cantidad de casos de neumona se registra en
los grupos de menores de 1 ao y de 1 a 5, sumando el 50% de los reportados. Un 10% del
total de casos corresponden a los mayores de 65 aos. Considerando el perodo de 2009 a
2013, la tasa de incidencia del pas est en el rango de 4,8 a 34,4, siendo el promedio
nacional de 11,5 por 1000 menores de cinco aos. Las mayores tasas de incidencia se
registran en los departamentos de Ucayali, Loreto, Pasco, Arequipa, Madre de Dios y
Hunuco.1
El contagio de IRA se realiza por va area, a travs de gotas de flugge o por va directa, a
travs de objetos contaminados con secreciones. Los principales mecanismos de contagio
son la inhalacin de aerosoles o microgotas con grmenes, y el contacto directo con
secreciones infectadas (inoculacin en las mucosas nasal, ocular o cavidad oral). A
diferencia de la mayora de las bacterias, los virus son capaces de producir una enfermedad
importante con una dosis infectante muy pequea. Esto hace posible la transmisin de
persona a persona por inhalacin de un escaso nmero de grmenes presentes en las
microgotas que se producen al toser o estornudar. Estos hechos explican la gran facilidad
con que pueden diseminarse estas infecciones, produciendo epidemias. Estudios
experimentales han demostrado que slo se necesitan diez partculas virales para producir
infeccin de influenza A, lo que determina que la enfermedad se propague con
extraordinaria rapidez en una comunidad, producindose grandes epidemias y pandemias.
Tambin se ha demostrado experimentalmente que la intensidad de la enfermedad depende
II. DEFINICIN
La Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) constituye a un
grupo de enfermedades que se producen en el aparato
respiratorio, causadas por diferentes microorganismos
como virus y bacterias, que comienzan de forma
repentina y duran menos de 2 semanas. Es la infeccin
ms frecuente en el mundo y representa un importante
tema de salud pblica en nuestro pas. La mayora de
estas infecciones como el resfriado comn son leves,
pero dependiendo del estado general de la persona
pueden complicarse y llegar a amenazar la vida, como
en el caso de las neumonas.3
En nios menores de 5 aos, la causa de la infeccin
en el 95% de los casos son los virus siendo de buen
pronstico, pero un pequeo porcentaje pude padecer
complicaciones como otitis, sinusitis y neumona.3
Las infecciones respiratorias agudas que comprometen las vas areas superiores (IVAS)
son en general de escasa gravedad y tienden a ser autolimitadas, pero, por su gran
frecuencia, son la principal causa de absentismo escolar y laboral y, aunque una gran
mayora de los enfermos se autotrata, constituyen tambin la principal causa de consulta
mdica. El 90% de estos episodios son de origen viral y el resto a otros agentes, como
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y Streptococcus spp. Si bien las infecciones de la va area superior producidas
por bacterias tienden a tener como grupo algunas diferencias, en la prctica clnica resultan
indistinguibles de las infecciones virales en el caso individual. El gran nmero de agentes
causales posibles determina que cada microorganismo produzca slo una escasa proporcin
de las IRAS. Este hecho, junto con la frecuente mutacin que presentan algunos virus, hace
prcticamente imposible desarrollar vacunas que puedan prevenir eficazmente este tipo de
enfermedades.4
III. CLASIFICACIN
Segn la localizacin encontramos las IR altas, que son las que afectan al tracto respiratorio
superior, y las IR bajas, es decir las que afectan al tracto respiratorio inferior. De acuerdo a
la etiologa podemos hacer dos tipos de clasificaciones: a) por un lado se distinguen las
infecciones bacterianas, virales; b) por otro lado es clsico diferenciarlas en especficas, es
decir aquellas infecciones que son causadas por un agente en particular, como la tos
convulsiva o tos ferina o coqueluche (causada por Bordetella pertussis), la tuberculosis
(causada por Mycobacterium tuberculosis), la difteria (Corynebacterium diphteriae), e
inespecficas que son ampliamente las ms frecuentes.5
A) SEGN LA ETIOLOGA5
Bacterianas, virales.
Especficas, inespecficas.
INFECCIONES
ETIOLOGA
RESPIRATORIAS
Faringoamidalitis Purulenta
Otitis media
Neumona
VIRUS
Rhinovirus
Influenza
Parainfluenza
Adenovirus
Adenovirus
Influenza
Parainfluenza
Influenza
Parainfluenza
Adenovirus
AGUDAS
BACTERIAS
S. pyogenes
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
H. Influenzae
S. Aureus
K. pneumoniae
B) SEGN LA LOCALIZACIN5
B.1. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Son las infecciones que afectan la nasofaringe, orofaringe, laringe, trquea, odo y senos
paranasales. Debe recordarse que la mucosa del tracto respiratorio superior es continua por
lo que una infeccin en cualquiera de sus sectores puede propagarse hacia sus sectores
inferiores.5
RESFRIADO COMUN (RINOFARINGITIS AGUDA)
El resfriado comn es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de carcter benigno,
transmisible llamado tambin catarro comn, resfro, rinofaringitis o
nasofaringitis, aunque en algunos casos estos trminos resultan inapropiados pues no
siempre el resfriado comn compromete la faringe; mal llamada gripa, constituye 50% de
las infecciones de las vas respiratorias superiores 5.
FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis aguda o faringoamigdalitis como entidad aislada es una de las
enfermedades ms comnmente vista por los mdicos generales y pediatras en consulta. Es
una inflamacin de las estructuras mucosas y submucosas de la garganta. La faringe es la
cavidad comn de los tractos respiratorio y digestivo. Est compuesta por la nasofaringe,
que contiene las amgdalas farngeas (adenoides) en su pared posterior; las amgdalas
tubricas, detrs del orificio de la trompa auditiva; la orofaringe, que contiene las amgdalas
palatinas (fauciales) en su parte baja y en el tercio posterior de la lengua, las amgdalas
linguales que vienen a constituir el anillo amigdalar de Waldeyer 5.
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA (CRUP)
Es una infeccin viral alta y baja vinculada con la edad, que produce una inflamacin en el
rea subgltica que conduce a un cuadro clnico caracterizado por disnea y estridor
inspiratorio caracterstico. Crup deriva del vocablo escocs ruop, que significa gritar con
voz chillona.5
EPIGLOTITIS
Es una infeccin grave de la laringe supragltica que resulta en edema epigltico con la
consiguiente obstruccin larngea. A diferencia de la laringitis, suele ocurrir en nios
mayores de dos aos; tambin puede ocurrir en adultos. Su etiologa es bacteriana.6
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
Es la inflamacin aguda del odo medio. Es una de las enfermedades ms prevalentes en la
infancia. Es uno de los principales motivos de prescripcin de antibiticos en atencin
primaria.6
SINUSITIS AGUDA
Es la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales de menos de cuatro semanas de
evolucin. Es una afeccin frecuente en nios y adultos6.
Es una enfermedad viral del tracto respiratorio inferior que aparece en los dos primeros
aos de vida.6
NEUMONIA AGUDA
La neumona es una enfermedad inflamatoria del parnquima pulmonar de etiologa
infecciosa, puede ser causada por bacterias, virus, hongos o parsitos. Es una enfermedad
frecuente.6
La frecuencia relativa de cada agente etiolgico vara de acuerdo a muchos factores, tales
como la edad del paciente, la existencia de enfermedades asociadas y el contexto en que se
adquiere la infeccin (comunidad, hospital, residencia de ancianos), entre otros. As mismo
estos factores influyen en la clnica, la radiografa, la seleccin del tratamiento, la
evolucin, las complicaciones y el pronstico de la enfermedad. Se caracteriza por fiebre,
sintomatologa respiratoria variable y la aparicin de infiltrados en la radiologa
IV. EPIDIEMIOLOGIA:
Bronquitis Aguda:
Bronquiolitis
La bronquiolitis es la enfermedad del tracto respiratorio ms frecuente durante los dos
primeros aos de vida, con mxima incidencia entre los 3 y 6 meses. Afecta al 10% de los
lactantes durante una epidemia, de los que un 15 a 20% requerirn ingreso hospitalario. Es
la causa ms frecuente de ingreso en nios menores de 1 ao. La mortalidad de los nios
hospitalizados se estima que es del 1-2%. Existe un ligero predominio en los varones
respecto a las nias (1,5:1). Las infecciones por VRS tienen una tendencia estacional y son
especialmente frecuentes durante el invierno y el comienzo de la primavera. Durante el
resto del ao pueden observarse casos espordicos. La fuente de infeccin viral es un nio o
adulto con una infeccin respiratoria banal, asintomtica o a travs de fomites
contaminados con el virus.8
Neumona
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de morbilidad y
mortalidad a nivel mundial. La neumona produjo un estimado de 935000 nios menores de
cinco aos en el 2013, representando el 15% de todas las muertes de nios menores de
cinco aos de edad, afecta a los nios y familias de todo el mundo, pero es ms frecuente en
Asia meridional y frica subsahariana.9
En el caso de la neumona, se puede prevenir con intervenciones simples y se trata con bajo
costo con medicamentos accesibles. Sin embargo, la carga de enfermedad de las IRA en
pases en desarrollo a menudo se complica por acceso limitado a los servicios de salud y
otras causas.9
Las infecciones respiratorias siguen patrones estacionales. En los entornos de clima
templado, la enfermedad respiratoria es ms frecuente en los meses de invierno. Sin
embargo, su epidemiologa es muy diferente en los entornos tropicales, donde se producen
la mayora de las muertes infantiles por neumona, con aumento de la incidencia de las
infecciones del tracto respiratorio inferior durante la temporada de lluvias (2). En el Per en
el 2012, las infecciones respiratorias agudas (IRA) fueron la primera causa especfica de
morbilidad en atenciones de consulta externa realizadas en los establecimientos de salud del
MINSA, las cuales representan alrededor del 24,9% del total de atenciones y tambin
representaron el 12,1% del total de causas especficas de muerte. Para ese mismo ao, la
mortalidad por IRA en todos los grupos por etapas de vida, las IRA fue la primera causa de
atencin en consulta externa. 9
II. Situacin actual en menores de 5 aos
La Direccin General de Epidemiologa es responsable de la vigilancia epidemiolgica de
las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), a travs del cual se realiza la notificacin
semanal de las neumonas y muertes por neumonas.9
En todo lo que va del presente ao, hasta la SE 05, se han notificado 11 muertes por
neumona. Comparado con el mismo periodo del ao 2015, en el presente ao se ha
notificado 65,6% menos muertes.
Tabla 1: Episodios de neumonas, defunciones y letalidad en menores de 5 aos por
departamentos del Per, 2012*-2015* (*SE 06).
El 45,4 % (05) de las muertes corresponden a nios entre 2 a 11 meses, 45,4 % (05) a nios
entre 1 a 4 aos y 09,2 % (01) a menores de 2 meses.
El sntoma ms tpico de esta enfermedad es una molesta erupcin en la piel que causa
picazn. Esta erupcin, se transforma en ampollas con lquido que luego forman costras.
Generalmente, aparece en la cara, pecho, espalda y luego se extiende al resto del cuerpo.
Esta enfermedad se propaga fcilmente a travs del aire cuando una persona que la tiene
tose o estornuda; tambin se puede contagiar al tocar las ampollas de una persona infectada.
El contagio se puede dar uno a dos das antes de que la persona presente el sarpullido
(lesiones en la piel) hasta que todas las ampollas hayan formado costra.
La varicela por lo general es leve en los nios, pero en algunos casos se puede complicar
especialmente en menores de 5 aos, adolescentes, adultos y personas que tiene las
defensas bajas. No hay forma de saber quin tendr un caso leve y quien se podr
complicar.10
Bartonelosis
La bartonelosis o verruga peruana es una enfermedad que es conocida desde la poca
precolombina; los Incas la denominaron sirki que significa verruga de sangre en idioma
quechua e incluso las lesiones se encuentran representadas en diversos ceramios preincas;
esta enfermedad es causada por un microorganismo latinoamericano; en 1905, Alberto
Barton descubri el germen causante de la enfermedad, el que despus recibi el nombre de
Bartonella bacilliformis.11
El agente etiolgico es la Bartonella bacilliformis, una proteobacteria aerbica gram
negativa, polimrfica y flagelada. La transmisin se atribuye a mosquitos flebtominos del
gnero lutzomyia, especialmente a las especies verrucarum y peruensis, conocidas
popularmente como titira o manta blanca.12
Casi todas las especies de Bartonella son bacterias vehiculadas por vectores. Algunas estn
limitadas geogrficamente, como B.bacilliformis, que se encuentra solamente en las
montaas de los Andes, Sudamerica a gran altitud, en donde se distribuye su principal
vector Lutzomia verrucarum, otras tienen una distribucin mundial, como B. henselae y
B.quitana. Cada especie de Bartonella est muy adaptada a su reservorio mamfero, en el
que la bacteria suele cusar una bacteremia intraeritrocitaria de larga duracin que puede ser
asintomtica.13
La verruga peruana est exclusivamente limitada a reas localizadas del Per, Ecuador y
Colombia. En el Per se distribuye entre los 5 y 15 20 12 de latitud sur; en la vertiente
occidental de los Andes est presente entre los 800 msnm y los 3000 msnm; en los valles
interandinos entre los 800 msnm y los 3200 msnm; y en los valles orientales del norte, en la
selva alta, entre los 800 msnm y los 2400 msnm. A partir de 1993 se ha informado nuevas
reas en zonas de selva alta y hay reporte de casos en 12 de los 24 departamentos del
Per.11
Se consideran zonas endmicas en el Per algunas zonas de los departamentos de Piura, La
Libertad, Ancash, Lima, Cajamarca, Amazonas, Junn y Huancavelica. Se han reportado
casos en Ayacucho y el valle de Mantaro. La mayor zona de endemia la constituye el
departamento de Ancash, especialmente el callejn de Huaylas y el de Conchucos. El
departamento de Ancash contina ocupando el primer lugar en incidencia. Segn datos de
la Oficina General de Epidemiologia del Ministerio de Salud, para el perodo comprendido
entre 1943 y 2000 , el 71% de los casos de bartonelosis corresponde al departamento de
Ancash; 10,4% al de Cajamarca; 6,5% al de Amazonas; 4,5% al de Lima; 3,3% al de Cusco
y 4,3% a los otros departamentos.11
Durante 1998 se ha reportado el mayor nmero de brotes de Enfermedad de Carrin en
diferentes partes del pas, posiblemente como consecuencia del fenmeno del nio, que al
incrementar las temperaturas mnimas y mximas en los valles occidentales e interandinos,
favorece el ciclo biolgico de las Lutzomyia. En 1998 se han reportado brotes en las
provincias de La Convencin, Urubamba, Calca, Cusco y Quispicanchis en el departamento
Segn la Oficina General de Epidemiologa del Per en el periodo 2004 2006 , se han
notificado 26189 casos procedentes de 16 departamentos, encontrndose que el 85,8% de
los casos fueron reportados en los departamentos de Ancash, Cajamarca y La Libertad.
Considerada como una enfermedad re-emergente.15
Peste bubnica
La pandemia se disemino por ratas transportadas en barcos a ciudades de EE. UU. As
como Amrica del sur, Arica y Asia; su diseminacin, a travs de los puertos del mundo, ha
causado ms de 100 millones de defunciones.16
La india fue severamente afectada por epidemias de pestes durante la primera mitad del
siglo XX. Entre 1960 y 1970, Vietnam se convirti en el principal pas con peste de tal
manera que durante la guerra se conocieron hasta 10 000 casos al ao.16
La OMS notifica, durante el ao 2000, el nmero total de casos humanos por 11 pases, fue
de 2 513, con 232 defunciones.16
En el 2012, 12 pases notificaron 2 671 caos con 175 defunciones. La tasa de letalidad para
el 2000 y 2001 fue de 9.2% y 6.6% respectivamente.16
En 2013 se declararon 783 casos en todo el mundo, incluidas 126 defunciones.
Los tres pases ms endmicos son Madagascar, la Repblica Democrtica del Congo y
el Per.17
La peste es endmica en varios pases de Amrica del Sur, en aos recientes se han
reportado casos principales en Brasil, ecuador y Bolivia.16
Ingres al Per a travs de los puertos litorales de la costa peruana, en 1903. Se describe
que el barco Serapis, procedente de Bangkok, trajo a los portadores, cuando acod en el
Callao. En 1919, un estudiante de medicina de la facultad de medicina de San Fernando, de
BRONQUITIS AGUDA:
Humo de cigarro: tanto quien fuma como la persona que recibe el humo del
fumador, presentan gran predisposicin a padecer ambos tipos de bronquitis. 11
Exposicin a sustancias irritantes en el trabajo: se multiplica el riesgo de
desarrollar bronquitis si ests expuesto a sustancias como productos textiles
(manufactura textil), granos (agricultura), vapores qumicos (minera del
carbn). 20
Bajas defensas: de entrada todo lo anterior crea una baja en las defensas de
cualquier persona. Si aparte de ello se est mal alimentado, con una dieta pobre
en vitamina C, E y antioxidantes o se padece alguna enfermedad crnica que
afecte especialmente al sistema inmunolgico; el riesgo se multiplica. 20
NEUMONIA:
Factores demogrficos9
Edad
Sexo
Factores socioeconmicos9
Ingreso familiar
Educacin de los padres urbano rural
Factores ambientales9
Contaminacin ambiental
contaminacin domstica
Factores nutricionales9
Bajo peso al nacer
Desnutricin
Privacin de lactancia materna
Deficiencia de Vit. A.
VARICELA
Esta enfermedad ataca a las personas con las siguientes caractersticas:
Estar en contacto con una persona infectada.10
Personas inmunodeprimidas10
Hacinamiento10
Adultos y ancianos inmunodeficientes.10
BARTONELOSIS
Fenmeno del Nio en zonas endmicas o de mucha humedad.15
Habitar zonas cercanas a criaderos de mosquitos conocidos como titira o
manta blanca.15
Bajos recursos econmicos de la poblacin15
PESTE BUBONICA
BRONQUITIS AGUDA
Para el diagnstico diferencial con neumona se deben considerar los siguientes aspectos:
Parmetros clnicos: varios estudios prospectivos realizados en las dcadas del 80 y 90
definieron scores y criterios diagnsticos para sospechar o descartar neumona y solicitar
una radiologa diagnstica. En base a los resultados de un meta-anlisis que evalu estudios
diagnsticos de BA, debe solicitarse radiografa de trax cuando el paciente presenta:
frecuencia cardaca mayor a 100/min, frecuencia respiratoria mayor a 24/min, temperatura
axilar mayor a 38 C o semiologa de condensacin pulmonar en el examen de trax (AII).
22
BRONQUIOLITIS:
Es clnico y se desaconseja el uso de exmenes como hemograma, VHS; PCR y
hemocultivos, excepto en casos de duda diagnstica o complicaciones bacterianas
(Recomendacin B).25
Estudio viral: se aconseja en caso de hospitalizacin, primer caso en sala cuna, nio con
factores
de
riesgo,
en
caso
de
infeccin
intrahospitalaria.25
Se realiza a travs de mtodos rpidos que incluyen tcnicas de inmunofluorescencia o test
pack, los que tienen alta sensibilidad y especificidad (80 a 90%). 25
Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnstico, limitar el uso de antibiticos, indicar
hospitalizacin en pacientes de alto riesgo, indicar medidas de precaucin y educar a los
padres
en
la
evolucin
y
pronstico
del
cuadro.25
Un paciente en medio del brote anual de VRS, sin dificultad respiratoria significativa y sin
factores de riesgo no tiene indicacin de estudio etiolgico.25
Rx Trax: puede ser normal, sin embargo lo ms frecuente es la presencia de
hiperinsuflacin, atelectasias subsegmentarias o lineales y compromiso intersticial
perihiliar bilateral. En un 20% pueden existir zonas de condensacin
La radiografa puede ser til cuando la evolucin intrahospitalaria es trpida o grave o si se
sospecha otro diagnstico (recomendacin B).25
Diagnstico diferencial
Crisis de asma: antecedentes familiares de asma o atopia, ausencia de sntomas de
infeccin viral, respuesta rpida a broncodilatadores.
Neumona bacteriana: fiebre alta, mayor compromiso estado general, Rx de trax
sugerente.
Fibrosis qustica: antecedentes de ileo meconial, mal incremento ponderal, diarrea
crnica, otitis y sinusitis crnica, neumonas y bronquitis previas.
Displasia broncopulmonar: antecedente de parto prematuro, distress respiratorio
neonatal, requerimiento prolongado de oxgeno.
Traqueomalacia: estridor previo con exacerbaciones asociado a respuesta paradjica
a salbutamol.
Malformaciones congnitas pulmonares: sibilancias monofnicas, asimetra en
auscultacin, Rx de trax o TAC sugerente.
Cuerpo extrao en trquea: inicio brusco, sibilancias monofnicas o estridor,
antecedente de sndrome de penetracin, ms frecuente en nios preescolares.
Radiografa de trax
Gram y cultivo de esputo:
Para buscar el organismo causante de los sntomas
Los empiemas o abscesos pulmonares:
Son complicaciones de la neumona poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando
se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmn.
Gasometra arterial:
Para verificar qu tan bien se est oxigenando la sangre.
TC de trax
Cultivo de lquido pleural si hay presencia de lquido en el espacio que rodea los
pulmones
Pruebas Invasivas:
Se puede proceder a la realizacin de un broncoscopio para determinar la patogena
y recoger de muestras de tejido pulmonar.
Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona), manifestado por
piel enrojecida y caliente al tacto.
Alteracin nutricional y metablica por defecto relacionada con dieta
hipoalergnica evidenciado por prdida de apetito.
Intolerancia a la actividad relacionada entre el suministro y la demanda
de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.
Respiracin Ineficaz relacionado a proceso inflamatorio (neumona) evidenciado
por aleteo nasal, tos, dificultad respiratoria, cansancio.
Alteracin del patrn del sueo relacionado a estada hospitalaria evidenciado por
irritabilidad, y facie de cansancio cansancio.23
VARICELA
BARTONELOSIS
a) BARTONELOSIS AGUDA
CRITERIO EPIDEMIOLOGICO: paciente residente o procedente de zonas
endmicas o de nuevas reas de transmisin de Bartonelosis; y/o ser un
familiar o persona que vive en el mismo lugar de residencia (en zona
endmica) de un enfermo de Bartonelosis en cualesquiera de las formas
clnicas.27
CRITERIO CLNICO: sensacin de alza trmica o presencia de uno o ms
episodios febriles dentro de los ltimos 14 das, sin la evidencia de un foco
infeccioso al examen clnico. Antecede o acompaa malestar general,
PESTE BUBONICA
El diagnstico y la confirmacin de la peste requieren pruebas de laboratorio. La
mejor forma de confirmar que un paciente tiene peste es identificar el bacilo Y.
pestis en una muestra del lquido de un bubn, de sangre o de esputo. Se ha validado
el uso de tiras reactivas para la realizacin de pruebas rpidas de diagnstico sobre
el terreno a fin de detectar de forma rpida el antgenos de Y. pestis en los pacientes.
Las muestras deben recogerse y enviarse a los laboratorios para la realizacin de
pruebas de deteccin de la peste.29
Se puede realizar un diagnstico presuntivo identificando los organismos
caractersticos en el esputo, lavajes bronquio / traqueales, sangre, material aspirado
del ganglio linftico (bubn), lquido cerebroespinal o las muestras de tejido post
mrtem. La Y. pestis es un cocobacilo intracelular facultativo Gram-negativo o
bacilo con tincin bipolar. La tincin bipolar es especialmente evidente cuando se
utilizan tinciones Wayson, o Wright-Giemsa. En algunas muestras como la del
material aspirado del ganglio linftico, se puede encontrar una poblacin
relativamente homognea de bacterias, pero las muestras tales como el esputo, estn
contaminadas por una gran variedad de otros organismos. La Y. pestis de muestras
clnicas puede identificarse por inmunofluorescencia. Los inmunoensayos rpidos
tambin pueden detectar antgenos de este organismo en las muestras clnicas, y se
puede usar PCR para detectar cidos nucleicos. Tambin se puede diagnosticar
mediante el asilamiento de Y. pestis. Los organismos pueden recuperarse de
secreciones respiratorias, sangre y/o el material aspirado del ganglio linftico
afectado, segn la forma de la enfermedad, as como de los pulmones y otros tejidos
post mrtem. Los organismos generalmente estn presentes en la sangre nicamente
durante la septicemia; sin embargo, algunas veces las bacterias se liberan
intermitentemente de los ganglios linfticos a la sangre, y una serie de muestras de
sangre tomadas entre 10-30 minutos de diferencia, pueden servir como diagnstico.
Las muestras para cultivo deben tomarse antes de comenzar con los antibiticos. La
Y. pestis crecer en un medio comn, incluyendo agar sangre, agar MacConkey,
agar nutritivo o el caldo de infusin cerebro-corazn. Tambin se puede usar el agar
CIN Yersinia; este medio es especialmente til con las muestras contaminadas. Las
colonias de Y. pestis son pequeas, grises y no mucoides, y pueden tener una
apariencia de martillo de cobre. Las colonias pueden demorar 48 horas en
aparecer. La Y. pestis puede identificarse con pruebas bioqumicas de rutina y otros
mtodos. Los sistemas automatizados pueden errar en la identificacin de esta
bacteria, ya que crece lentamente y se pueden retrasar las reacciones qumicas. El
la entrada de calcio intracelular a la fibra muscular que rodea a los bronquiolos. Lo anterior
lleva a un aumento en la resistencia de las vas areas de pequeo y mediano calibre,
produciendo obstruccin a la salida de aire del pulmn, atrapamiento de aire y aumento de
la capacidad residual funcional. Los cambios anteriores pueden acompaarse de la
formacin de atelectasias, acidosis lctica por aumento del trabajo respiratorio, acidosis
respiratoria por retencin de CO2 y alteracin de la relacin ventilacin-perfusin (V/Q),
llevando a hipoxemia y si la obstruccin empeora causando una insuficiencia respiratoria
aguda y potencialmente la muerte. La historia natural de la enfermedad es hacia la
resolucin de los signos y sntomas por la rpida regeneracin epitelial que demora tres a
cinco das y la regeneracin ciliar que tarda aproximadamente dos semanas.24
NEUMONIA
La neumona es consecuencia de la proliferacin de microorganismos a nivel alveolar y la
respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos llegan a las
vas respiratorias bajas, en varias formas. La ms frecuente es la aspiracin desde la
orofaringe. Durante el sueo a menudo la persona aspira volmenes pequeos de material
farngeo (especialmente en el anciano) y en quienes tienen disminucin de la conciencia.
Muchos patgenos son inhalados en la forma de gotitas contaminadas. En algunas
ocasiones la neumona surge por propagacin hematgena (p. ej., de endocarditis
tricuspidea) o por extensin contigua desde los espacios pleural o mediastnico infectados.32
Los factores mecnicos son de importancia decisiva en las defensas del hospedador. Las
vibrisas y los cornetes de las vas nasales capturan las grandes partculas inhaladas antes de
que alcancen la porcin baja de las vas respiratorias y las ramificaciones del rbol
traqueobronquial atrapan las partculas en el epitelio de revestimiento, en donde, por
mecanismos de eliminacin o limpieza mucociliar y por factores antibacterianos locales, el
patgeno es eliminado o destruido. El reflejo nauseoso y el mecanismo de la tos brindan
proteccin decisiva contra la broncoaspiracin. Adems, la flora normal que se adhiere a las
clulas mucosas de la orofaringe, cuyos componentes son muy constantes, impide que las
bacterias patgenas se adhieran a la superficie y as se reduzca el peligro de neumona
causada por los dems microorganismos. 32
Cuando estas barreras son sobrecargadas o si los microorganismos tienen la pequeez
suficiente para llegar a los alvolos por inhalacin, los macrfagos alveolares tienen
extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruirlos. Los macrfagos son auxiliados por
las protenas locales (protenas A y D de la sustancia tensioactiva) que poseen propiedades
opsonizantes propias y actividad antibacteriana o antivrica. Los patgenos, despus de
engullidos (incluso si no son destruidos por los macrfagos), son eliminados por la capa
mucociliar en direccin ascendente o por los linfticos y dejan de constituir un problema
infectante. Slo cuando es rebasada la capacidad de los macrfagos alveolares para
fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumona clnica. En este caso,
los macrfagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la
zona baja de las vas respiratorias. Esta respuesta inflamatoria del hospedador y no la
proliferacin de los microorganismos, es el factor que desencadena el sndrome clnico de
neumona. La liberacin de mediadores de inflamacin como interleucina (IL) 1 y el factor
de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) ocasionan fiebre. Las quimiocinas, como
IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos, estimulan la liberacin de
neutrfilos, que son atrados al pulmn y as surge la leucocitosis perifrica y aumentan las
secreciones purulentas. 32
Los mediadores de inflamacin liberados por macrfagos y los neutrfilos recin
reclutados, crean una fuga alveolocapilar equivalente a la que aparece en el sndrome de
disnea aguda (acute respiratory distress syndrome, ARDS), aunque en la neumona esta
fuga est localizada (cuando menos al inicio). Incluso los eritrocitos cruzan la membrana
alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis. La fuga capilar se manifiesta en las
radiografas por la imagen de un infiltrado y en la exploracin, por estertores que se
perciben en la auscultacin y la sobrecarga capilar ocasiona hipoxemia. An ms, algunas
bacterias patgenas al parecer interfieren en la vasoconstriccin de origen hipxico que
normalmente surgira cuando los alvolos estn llenos de lquido, interferencia que puede
ocasionar hipoxemia profunda. El mayor impulso respiratorio en el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) causa alcalosis
respiratoria. La disminucin del volumen y la distensibilidad pulmonares por la fuga
capilar, la hipoxemia, la intensificacin del impulso respiratorio, el mayor volumen de
secreciones y a veces el broncoespasmo por la propia infeccin, culminan en disnea y si es
grave, los cambios en la mecnica pulmonar que son consecuencia de disminuciones en uno
y otro parmetros (volumen y distensibilidad) y la desviacin intrapulmonar de sangre
podrn ocasionar la muerte del enfermo. 32
VARICELA
BARTONELOSIS
PESTE BUBONICA
Una caracterstica comn de las especies patgenas de Yersenia es su capacidad para resistir
la destruccin por fagocitosis. Esta capacidad se basa en el sistema de secrecin tipo III. al
entrar en contacto con clulas fagociticas, las bacterias secretan unas protenas en el
fagocito que desfosforilan varias protenas que son necesarias para la fagocitosis ( producto
del gen YopH). inducen citotoxicidad atravs de la alteracin de los filamentos de actina
(producto del gen YopE) e inician la apoptosis en los macrfagos (producto del gen
YopJ/P). El sistema de secrecin de tipo III inhibe, igualmente, la secrecin de citocinas,
con lo que disminuye la respuesta inflamatoria inmunitaria a la infeccin.35
Patogenia e Inmunidad una caracterstica comn de las especies patgenas de yersinia es su
capacidad para resistir la destruccin por fagocitosis. Esta capacidad se basa en el sistema
de secrecin tipo III. al entrar en contacto con clulas fagociticas, las bacterias secretan
unas protenas en el fagocito que desfosforilan varias protenas que son necesarias para la
fagocitosis ( producto del gen YopH). inducen citotoxicidad atravs de la alteracin de los
filamentos de actina (producto del gen YopE) e inician la apoptosis en los macrfagos
(producto del gen YopJ/P). El sistema de secrecin de tipo III inhibe, igualmente, la
secrecin de citocinas, con lo que disminuye la respuesta inflamatoria inmunitaria a la
infeccin.35
Y.pestis posee dos plsmidos adicionales que codifican genes de virulencia: 1) gen de
fraccin 1 F1, que codifica una cpsula proteica antifagocitica , y 2) gen de la proteasa del
activador de plasmingeno (Pla), que degrada los componentes C3b y C5 del complemento,
evitando as la opsonizacion y la migracin fagocitica, respectivamente. El gen Pla degrada
tambin los cogulos de fibrina, lo que permite la rpida diseminacin de Y.pestis. Otros
factores de virulencia que se asocian especficamente a Y.pestis. son la resistencia al suero y
la capacidad del microorganismo de absorber hierro orgnico gracias a un mecanismo
sideroforo independiente.35
VIII. TRATAMIENTO
BRONQUITIS AGUDA
El tratamiento se basa en medidas de soporte, como una correcta hidratacin y
humidificacin de las vas areas, antitrmicos y reposo, procurando evitar los irritantes
ambientales. Los antitusgenos (dextromethorphan o codena) solo deben emplearse en
casos de tos crnica, no productiva, que provoque vmitos, impida el sueo o sea muy
molesta para el paciente. En situaciones en las que se auscultan sibilancias o se sospecha
hiperreactividad bronquial, la administracin de 2-agonistas inhalados durante una o dos
Solucin hipertnica 3%
Se ha evaluado su efectividad en el tratamiento de la bronquiolitis en lactantes
hospitalizados, encontrando una reduccin en la estancia hospitalaria hasta de 1,9 das. El
tratamiento es bien tolerado, sin efectos adversos atribuibles a la medicacin. Es seguro y
tiene bajo costo. Tambin se ha encontrado reduccin en la duracin de las sibilancias y en
el tiempo de alivio de la tos. 24
Se ha evaluado la eficacia en conjunto con salbutamol y adrenalina, buscando mejorar el
puntaje de severidad clnico en los nios con bronquiolitis aguda, teniendo en cuenta que la
presencia de atopia podra predecir la respuesta. Se ha encontrado que la combinacin de
salbutamol e hipertnica no lleva a un efecto aditivo en la mejora de sntomas, comparado
con la combinacin estndar de salbutamol + salino normal. Los nios atpicos se
benefician de la combinacin de salbutamol + salino normal mientras que los nios no
atpicos mejoran con la hipertnica basados en los porcentajes de puntaje de severidad para
bronquiolitis. 24
El uso de solucin hipertnica al 3% sin terapia coadyuvante en pacientes hospitalizados
tiene una baja incidencia de efectos adversos. El volumen ptimo y la frecuencia de la dosis
an es desconocida. Tambin la concentracin a la cual la solucin salina hipertnica tiene
efectos benficos mximos en el tratamiento de bronquiolitis, sin aumentar los riesgos de
broncoespasmo. Incluso en la revisin de la literatura, se encontr un estudio donde
concluyen que la nebulizacin con solucin al 5% es segura, y podra ser superior al
tratamiento actual con solucin salina al 3% en el tratamiento temprano en urgencias en
lactantes con bronquiolitis, pero faltan mayores estudios para su utilizacin rutinaria. En
cuanto al tratamiento ambulatorio, los resultados no han sido satisfactorios, no hay
evidencia de acortar la enfermedad ni mejorar los puntajes de severidad. En conclusin es
la nica intervencin que ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria, siendo costo
efectiva y con pocos eventos adversos, lo cual la convierte en la mejor opcin teraputica a
considerar. 24
NEUMONA:
AMINOPENICILINAS (AMPICILINA Y AMOXICILINA):
Son igualmente activas contra S. pneumoniae sensible y de sensibilidad intermedia.36
CEFALOSPORINAS DE 1 GENERACIN TIENEN ACTIVIDAD CONTRA:
S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus meticilinosensible. Pero ninguna de las
cefalosporinas, cualquiera sea su generacin, es activa contra Enterococcus spp. 36
CEFALOSPORINAS DE 2 GENERACIN SON ACTIVAS FRENTE A:
S. pneumoniae y bacilos gram negativos (H. influenzae, enterobacilos). Cefuroxime y
cefuroxime-axetil son de amplio uso en infecciones respiratorias altas y bajas. 36
VARICELA
BARTONELOSIS
PESTE BUBONICA
En ausencia de tratamiento, la peste puede provocar la muerte en poco tiempo, por lo que el
diagnstico precoz y el tratamiento inmediato son esenciales para la supervivencia y para
reducir las complicaciones. Los antibiticos y el tratamiento de los sntomas son eficaces, si
la peste se diagnostica a tiempo.29
Para tratar la peste, se utilizan antibiticos como estreptomicina, gentamicina, doxiciclina o
ciprofloxacina. Generalmente, tambin se necesita oxgeno, lquidos intravenosos y
asistencia respiratoria.39
IX. PREVENCION
BRONQUITIS AGUDA
No existen medidas para la proteccin segura y la prevencin de la bronquitis aguda. No
obstante tomar en cuenta: 31
Lavarse las manos frecuentemente, a ser posible con jabn mata grmenes. 31
general, pero s consigue una reduccin del 44% en las neumonas neumoccias
bacterimicas. La vacuna antineumoccica heptavalente conjugada slo contiene 7
serotipos. Protege contra la mayora de serotipos que causan otitis media, neumona y
meningitis en nios. Es recomendada universalmente para nios sanos de ms de 2 meses
(68). No ha sido testada adecuadamente en adultos aunque se recomienda tambin para
nios mayores con alto riesgo de infeccin neumoccica invasora (asplenia, sndrome
nefrtico, anemia de clulas falciformes). En la tabla 3 se muestran las indicaciones de
ambos tipos de vacuna antineumoccica. La vacuna antineumoccica produce una
respuesta humoral que disminuye a partir de los 5-10 aos. Despus de su administracin
produce, en la mitad de los casos, efectos secundarios leves en el lugar de inyeccin como
dolor, eritema e hinchazn que pueden prolongarse durante 48 horas. Los sntomas
sistmicos de moderada intensidad, como la fiebre, son poco habituales. Hasta la actualidad
no se conocen complicaciones neurolgicas como consecuencia de la vacunacin. 40
Vacuna antigripal
Existen dos tipos de vacunas, la vacuna inactivada y la vacuna con virus vivo atenuado. Las
dos contienen cepas de los virus de la gripe con similar capacidad antignica, se
administran anualmente y confieren una proteccin ptima frente a la infeccin gripal. Sin
embargo, tambin existen algunas diferencias entre ellas. La vacuna inactivada contiene
virus muertos, se administra por inyeccin intramuscular y puede usarse en toda la
poblacin mayor de 6 meses de edad incluida la poblacin sana y la portadora de
enfermedades crnicas. La vacuna atenuada contiene virus vivos capaces de replicarse, se
administra por va intranasal, es ms cara y slo ha sido aprobada para administrarse en la
poblacin sana de edades comprendidas entre 5 y 49 aos, incluyendo aquellas en contacto
directo con personas de alto riesgo. Sin embargo, no deber indicarse en personas que
cumplan alguna de las siguientes caractersticas: menores de 5 y mayores de 49 aos de
edad; asmticos; portadores de enfermedad cardiovascular, pulmonar o metablica crnica;
situaciones que comporten un estado de inmunodeficiencia; antecedentes de sndrome de
Guillain-Barr; nios o adolescentes que reciban tratamiento crnico con cido
acetilsaliclico; embarazadas o con alergia a la protena del huevo. Debido a sus posibles
efectos secundarios, se ha limitado su utilizacin en algunos pacientes pero la vacuna
inactivada no contiene virus vivos y, por tanto, no puede provocar influenza. Las reacciones
locales se reducen a un enrojecimiento en el punto de inyeccin, que generalmente es
moderado y poco molesto y suele durar unas 24 horas. Los sntomas sistmicos como
fiebre, malestar y mialgias, pueden aparecer a las 6-12 horas despus de la vacunacin y no
son mayores que con el placebo. Han ocurrido raras reacciones alrgicas inmediatas en
pacientes con hipersensibilidad a los huevos.40
VARICELA
BARTONELOSIS
La prevencin es un rea importante para centrarse y aqu es donde los veterinarios pueden
desempear un papel vital. No realizar transfusiones de sangre de individuos seropositivos
o con cultivo positivo, y animar a los clientes para evitar la exposicin de animales
infectados y vectores artrpodos. Los veterinarios se encuentran en un alto.38
Riesgo de exposicin extensa a los animales bacterimicos, artrpodos vectores (por
ejemplo, pulgas, garrapatas) y tejidos y fluidos potencialmente infectados. Los nios y las
personas en contacto con los gatos ms jvenes o aquellos con plagas de pulgas grandes
tambin se encuentran en mayor riesgo de infeccin.38
Evitar los pinchazos de aguja, el lavado de manos y heridas profundas y la manipulacin de
tejidos potencialmente infectados, derrames y otras muestras de pacientes con atencin
adecuada puede ayudar a prevenir la infeccin.38
PESTE BUBONICA
Las personas con peste neumnica deben ser aislados rigurosamente de cuidadores y
otros pacientes. Las personas que hayan tenido contacto con alguien infectado con
este tipo de peste deben ser vigiladas cuidadosamente y recibir antibiticos como
medida preventiva.39
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