1 1 HC Neurología 2016 PDF

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA
1.a. HISTORIA CLNICA

ORIENTADA POR
PROBLEMAS DE SALUD
Bases Conceptuales.
Dr. Juan C. Salazar Pajares
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA
FUNDAMENTO
CONCEPTUAL
FUNDAMENTO CONCEPTUAL: LA
CIENCIA
Conocimiento
Racional
Sistemtico
Verificable
Perfectible
La ciencia (del latn scienta 'conocimiento') es el conjunto de
conocimientos estructurados sistemticamente.
La ciencia es el conocimiento obtenido mediante la observacin de
patrones regulares, de razonamientos y de experimentacin en mbitos
especficos, a partir de los cuales se generan preguntas, se construyen
hiptesis, se deducen principios y se elaboran leyes generales y sistemas
organizados por medio de un mtodo cientfico.
( DICCIONARIO DE LA REAL ACADEMIA ESPAOLA).
Dr. Juan C. Salazar Pajares.
FUNDAMENTO CONCEPTUAL:
SALUD
OMS: Equilibrio biolgico, psicolgico y social de

un individuo. Sentimiento de bienestar difuso y
genrico ,utpico.
Equilibrio y adaptacin de un organismo, con el
medio ambiente. La vida es una adecuacin al
presente.
Equilibrio dinmico , complejo , dialctico; donde
la medicina no es individual social.
ENFERMEDAD
Modo de vivir aflictivo ,anmalo y reactivo a una
alteracin del organismo que hace imposible la vida

biolgica, la impide o entorpece transitoriamente o la
limita de un modo penoso o definitivo.
Artificio didctico surgido de reunir las semejanzas
entre las diversas manifestaciones clnicas ( signos y
sntomas ) de distintos pacientes, como expresin de
un estado mrbido, secundario a una determinada
etiologa, que denota algo impersonal
Conjunto de fenmenos fisiopatolgicos relacionados
entre si , que se describen y encuentran en cualquier
texto.
FUNDAMENTO CONCEPTUAL :
ENFERMO
Es el resultado de la interaccin entre una
enfermedad como entidad nosogrfica y un

determinado individuo con problemas de
salud- una realidad problemtica dejando
de ser algo impersonal .
MEDICINA
Es una profesin docta y humana , profundamente arraigada en
varias ciencias y con la obligacin de aplicarlas en beneficio del
hombre
Walsh McDermott
Es una ciencia con un gran cuerpo mutable de conocimientos,
habilidades, destrezas, valores, tradiciones ; aplicables a la
conservacin de la salud, curacin de enfermedades y al alivio
del sufrimiento del hombre.
Ciencia y arte de diagnosticar y tratar las enfermedades del ser
humano
La medicina es el resultado de una forma de pensamiento
( dirigido a curar ):quin, cmo, porqu, para qu, en qu forma,
a travs de qu ,a nombre de qu y de quin ?.
FUNDAMENTO CONCEPTUAL MEDICINA:

CIENCIA, TECNOLOGA Y HUMANISMO
MEDICINA
MEDICINA
CIENCIA
TECNOLOGIA
OBJETO:
OBJETIVO:
TRANSFORMACION
LA ENFERMEDAD
FUNCION:
FUNCION:
EL DIAGNOSTICO
EL TRATAMIENTO
IDENTIFICAR,
EXPLICAR,
PREDECIR
PREVENIR,
RECUPERAR,
REHABILITAR
RELACIONES DE MEDICINA CON LA

SOCIEDAD, EL MUNDO Y LA
REALIDAD
?
REALIDAD
MUNDO
SOCIEDAD
DESARROLLO
CULTURA
EDUCACION
EDUC. UNIV.
MEDICINA
10
FUNDAMENTO CONCEPTUAL : MDICO

es aquel que se coloca a la cabecera
del lecho del enfermo , el que acepta la
responsabilidad por la vida que le ha
sido confiada , el que plantea la
estrategia y ejecuta la tctica del cuidado
teraputico
A. Feinstein
La tarea del mdico se relaciona con el paciente
como individuo y con su vida . Es decir el mdico
trata enfermos no enfermedades.
11
HISTORIA CLNICA
Definiciones
Caractersticas
Importancia
HISTORIA CLNICA: Definicin

Es
el documento
fundamental y elemental
del saber mdico, donde
se registran completa
o parcialmente la experiencia
del mdico , en su relacin
tcnica con un enfermo
determinado
Pedro Lain Entralgo
1908-2001
13
HISTORIA CLNICA: Definicin

Es uno del os elementos ms importantes
de la relacin mdico paciente - objetivo

esencial de la medicina -consagrada en
nuestra legislacin y cdigo de tica , y
para que dicha relacin tenga xito debe
fundarse en un compromiso responsable,
leal y autntico
14
HISTORIA CLNICA
15
HISTORIA CLNICA : Caractersticas

1.
2.
3.
4.
Profesionalidad : slo el mdico puede realizarla

Ejecucin tpica: la prctica mdica se realiza
siempre con las normas de la excelencia,
calidad, eficacia ; a pesar de las limitaciones del
tiempo, lugar y entorno.
Su objetivo es ayudar al enfermo , que se
traduce en lo que se transcribe en la historia
clnica.
La licitud: las normas jurdicas respaldan a la
historia como documento indispensable.
16
HISTORIA CLNICA : Caractersticas

5. Su prctica es obligatoria : ningn acto mdico
puede realizarse sin su registro en la H.C.
6. Es irremplazable: el documento escrito de la HC
no puede ser reemplazado por la memoria del
mdico.
7. Es
privada y pertenece al paciente :
confidencialidad , secreto profesional ,
consentimiento informado.
8. Es objetiva y veraz : se basa en hechos ciertos
como son y no como el mdico quisiera que
fueran
17
HISTORIA CLNICA
Un hombre debe buscar lo que es

y no lo que cree que debera ser
Albert Einstein
18
HISTORIA CLNICA : Importancia

1.
2.
Constituye el registro de varios hechos de la

vida de un ser humano.
Intenta sistematizar el problema de salud del
paciente de acuerdo a los conocimientos. Las
quejas del paciente se ubican dentro de un
marco terico (sntomas, signos, hallazgos de
laboratorio ) que explica cientficamente las
causas de la enfermedad y as poder dar la
teraputica apropiada.
19
HISTORIA CLNICA : Importancia

3.
4.
5.
6.
7.
Orienta la teraputica
Posee un contenido cientfico investigativo, ya que
la investigacin cientfica es uno de los objetivos de
la medicina.
Adquiere un carcter docente , social, el trabajo
mdico y de los estudiantes se realiza en equipos.
Constituye un importante elemento administrativo.
Tiene implicancias mdico legales.
20
HISTORIA CLNICA
Daniel Alcides Carrin (1857-1885)

21
HISTORIA DE LA
HISTORIA CLNICA
HISTORIA CLNICA: Su historia
El canon mdico chino ( Nei Ching , hace 4500

a.C. ): interrogatorio , observacin , palpacin,
auscultacin.
Babilonia :el baru interrogaba y detectaba
seales que indicaban el pronstico y el ashipu
daba tratamiento mgico.
India ( Susruta ):estudiaba a su acompaante , su
ropa, lenguaje y semblante; interrogaba, palpaba,
analizaba su orina , y el olor de su transpiracin
23
HISTORIA CLNICA: Su Historia

-
Papiros egipcios
Hipcrates (460aC - 370aC):
Libros I, III de las Epidemias.
Las catstasis, descripciones clnicas
precisas, minuciosas de las enfermedades,
llegando a un diagnstico, pronstico,
tratamiento y que reflejan la capacidad y
sabidura del mdico.
24
Rufo de Efeso ( siglo I): escribi el primer tratado de

interrogatorio mdico, dndole mucha importancia.
No se deba confiar nicamente en los signos fsicos.
Areteo de Capadocia: describi
causas, signos y
tratamiento de la pleuresa, neumona, ttanos y diabetes.
Diferenci la parlisis cerebral y la espinal ; la psicosis
maniacodepresiva.
Claudio Galeno (130-200dc): estudi anatoma, fisiologa ,
patologa y perfeccion su agudeza diagnstica , y el arte de la
discusin clnica.
Posteriormente decae el inters hasta la edad media
( siglo XIII ).
25
Siglo XIV y XV : Taddeo Alderotti , escribe literatura

conciliar: consilium ( consejos) nombre medioeval
de la Historia clnica, de inters prctico y terico.
Renacimiento : observatorio ,visin individual.
Siglo XVI: publicacin de H.C. Anatomo - patolgica.
Siglo XVII, XVIII : publicaciones de libros de sus HC
( Benivieni, Bonet , Morgagni )
Siglo XIX: desarrollo a plenitud del mtodo antomo clnico. El hallazgo anatmico de la autopsia se
convierte en verdadero fundamento del saber mdico.
( Laennec , Broca , Charcot ).
26
Paul Broca
Jean Paul Charcot
27
HISTORIA CLNICA: tipos

HC Fisiopatolgica: trata de simbolizar una
enfermedad. Introducen cifras mensurables como T,

PA,FC,Peso,EKG, EEG, etc. (Wunderlich , Frerichs )
HC Etipatolgica :determina la apariencia y curso de
la enfermedad por el agente etiolgico.
HC Biopatolgica - antropopatolgica: tipo
constitucional , estimacin del aspecto social de la
enfermedad ( Viola, Martius, Kreschmer, von
Monakov, Freud , Goldstein ).
Historia Clnica Orientada a Problemas (HCOP ) 1966
28
HISTORIA CLNICA
ORIENTADA POR PROBLEMAS DE
SALUD
HISTORIA CLNICA TRADICIONAL

Caractersticas
No se registran problemas, algunos se obvian.

Para encontrar la informacin que se necesite, es
necesario leer toda la HC.
Los interconsultores repiten estudios.
Es complicado seguir la evolucin de un problema.
Es difcil realizar un estudio de la eficacia, tanto
individual como poblacional.
La informacin no se encuentra sistematizada.
Es difcil realizar el cuidado preventivo del paciente.
Es poco til para la educacin y la investigacin.
30
HISTORIA CLNICA
Dame un pez y comer un da

ensame a pescar
y comer toda la vida
(antiguo adagio oriental )
31
Historia Clnica - RMOP

Caractersticas
Lawrence Weed (1968) desarroll un modelo de

historia clnica que permita:
Hacer un registro dinmico de la informacin.
Que favorezca la comunicacin, la docencia y la
investigacin, y
Que permita consignar eventos relacionados con
el cuidado del paciente, que no haban sido
tomados en cuenta porque no eran diagnsticos
mdicos.
32
HISTORIA CLNICA ORIENTADA A

PROBLEMAS DE SALUD : Definicin
Es un instrumento documentado , narrativo,
necesario , indispensable , fundamental que

utiliza el
mdico para llegar a identificar
problemas de salud y que sirven para el
diagnstico y tratamiento
(Laurence Weed , 1966 )
En ella se registran los hallazgos subjetivos
(sntomas ) referidos por el paciente , los hallazgos
objetivos ( signos ) encontrados por el mdico.
33
HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL

PROBLEMA
Dr. Lawrence L. Weed (University of Vermont ),

microbilogo y educador mdico, fue un crtico
agudo de la realidad asistencial de los hospitales
norteamericanos.
En la dcada del 60, del siglo pasado, propuso un

nuevo modelo de historia clnica, denominada
Historia Clnica Orientada al Problema y que fue
instituida en los Estados Unidos
de Norteamrica en 1969.
34

PROBLEMAS DE SALUD : Antecedentes
Desde mediados de la dcada de los 60,
Laurence Weed y desde 1975 Stuart Graves ;

nos proponen una manera til y diferente ,
para contemplar a la medicina como una
ciencia , en relacin al uso de la Historia
Clnica Orientada al Problema ( Sistema
RMOP ) , que es aplicable a todas las ramas
de la medicina y que utiliza el mtodo cientfico
en todo este proceso.
35

PROBLEMAS DE SALUD : Fundamentos
1.
2.
3.
4.
5.
Base cientfica y humana. La medicina como

ciencias es una forma coherente y sistemtica
de conocimiento que acepta y explica la
realidad, predice su conducta y la controla .
Concordancia con la lex artis
Claridad
Legibilidad
Integridad , estructuracin interna
y
Sistematizacin
36

PROBLEMAS DE SALUD : Objetivos
1.
2.
3.
Mejorar la calidad de atencin de los

servicios de salud.
Mejorar e incentivar el uso del mtodo
cientfico en el proceso y la teora del
diagnstico , y en general en todos actos
mdicos.
Facilitar y mejorar la formacin del futuro
mdico
37

PROBLEMAS DE SALUD : Mtodo cientfico
Observacin
Descripcin
Interpretacin
Verificacin
Decisin
Aplicacin
Realidad ( A,EF)
Problema
Hiptesis
Comprobacin
Conclusin
38
FASE I : REGISTRO MDICO ORIENTADO AL

PROBLEMA
Etapa 1: Registro de Datos bsicos:
Mtodo cientfico
Etapa 1: Registro de datos bsicos
Anamnesis , Examen Fsico
Etapa 2: Identificacin de Problemas Salud
Etapa 3: Planteamiento de Hiptesis Dx.
Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnstico
Teraputica
Educativo
Etapa 5: Evolucin (SOAP)
Etapa 6: Diagnstico definitivo
O
D
I
V
D
A
39

PROBLEMA
HISTORIA CLNICA TRADICIONAL
-Anamnesis
-Examen Fsico
-Diagnstico presuntivo
-Exmenes auxiliares y Lab.
-Tratamiento
O
D
I
V
A
40
Sir William Osler ( 1849-1919)
Claude Bernard ( 1813-1878)
41
EN EL CAMPO CLINICO QUE

REALIDAD SE ESTUDIA?
EL PACIENTE
SU ENTORNO
SU ENFERMEDAD
Estudiar la realidad
para transformarla
Observar
Captar informacin confiable.
Ordenarla
Verificarla
Utilizar instrumentos y
modelos de ayuda que
faciliten el trabajo
Ejemplo: La Historia Clnica
42
HISTORIA CLNICA ORIENTADA

A PROBLEMAS DE SALUD :
Enfoque
1.
Establecimiento de la BASE DE DATOS
2.
Formulacin de la LISTA DE PROBLEMAS
3.
Planteamiento de HIPTESIS DIAGNSTICAS
4.
PLAN INICIAL para cada problema.
5.
NOTAS DE EVOLUCIN de cada problema
43

PROBLEMAS DE SALUD : Enfoque - Fases
PROBLEMA
Etapa 1: Registro de datos bsicos
Etapa 2: Identificacin de Problemas Salud
Etapa 3: Planteamiento de Hiptesis Diagnsticas.
Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnstico , Teraputico,
Educativo.
Etapa 5: Evolucin (S-O-A-P)
Etapa 6: Diagnstico definitivo o nosogrfico.
FASE II : COMPULSA DE DATOS
FASE III: CORRECCIN DE DISCREPANCIAS.
44

PROBLEMA
Etapa 1: Registro de Datos bsicos
1.
Datos informativos(identificacin del paciente).
2.
Perfil del paciente
3.
Molestia principal
4.
Enfermedad actual
5.
Antecedentes y revisin por sistemas
6.
Examen fsico
7.
Datos informativos de exmenes de laboratorio,

imgenes y patologa.
8.
Listado de Datos Bsicos
9.
Resumen de historia clnica

45
Fase I : Registro Mdico Orientado al Problema

Etapa 1: Registro de Datos bsicosDATO BSICO
Hallazgo objetivo o subjetivo, caracterizado

por ser:
1. Descriptivo: refleje la realidad del estado
de salud del paciente. No interpretativo.
2. Enunciado con la terminologa tcnica
mdica
3. Confiable , veraz, verificable.
46

Etapa 1: Registro de Datos bsicosFILIACIN
Fecha de nacimiento
Sexo y edad
Lugar de nacimiento
Procedencia
Direccin
Estado civil, hijos
Grado de instruccin-profesin
Ocupacin
Raza
Creencia religiosa
Telfono
Informante.
47

Etapa 1: Registro de Datos bsicos :
Perfil del paciente
Quin es?, Dnde vive?, Con quin?, Sus hijos?, Sus

estudios?, Su trabajo?, Sus costumbres?,
Relatar el consumo de alimentos y del tiempo, en un da
cualquiera.
Datos generales
Estilo de vida
Relacin familiar y laboral
Opinin sobre su persona: afectividad, proyectos, metas,
hobbies, etc.
Estado econmico
Vivienda y salubridad
Opinin sobre su enfermedad y sobre los mdicos que lo
atienden.
Datos biogrficos pertinentes.
UN DIA EN LA VIDA DEL PACIENTE .
48

Etapa 2: Identificacin de Problemas de salud.
PROBLEMAS DE SALUD
Es una situacin o condicin pertinente que refiere el paciente

durante la anamnesis o que encuentra el mdico durante el
examen fsico, y que requiere una solucin ya sea desde el
punto de vista diagnstico o teraputico.
El problema crea incertidumbre, ambigedad y despierta inters

(curiosidad epistmica)
Crea un desequilibrio momentneo y parcial, cuya solucin no

se percibe de inmediato.
Aunque no se expliciten los signos de interrogacin, todo

problema implica una interrogante.
episteme. 1. f. Fil. Saber construido metodolgica y racionalmente, en oposicin a opiniones que

carecen de fundamento. 2. f. Conocimiento exacto.
49

Etapa 2: Identificacin de Problemas de salud
PROBLEMAS DE SALUD
"Problema es todo aquello que requiera diagnstico,

manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo con la percepcin del paciente
(Weed, 1966)
"Es problema cualquier, tem fisiolgico, patolgico,

psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el
paciente "
( Rakel, 1995).
50

PROBLEMAS DE SALUD
Reflejo de la realidad, definirlo correctamente y

con honestidad, y actuar a partir de eso.
Palidez Anemia Anemia Ferropnica
Ictericia Hepatitis Hepatitis A
Tos crnica Bronquitis crnica TBC
Bulto tumoracin ganglio lipoma
Dolor de cabeza Cefalea secundaria
Migraa
Fiebre Sndrome Febril Malaria
51

LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD
Es una parte importante de la HCOP.

Se ubica en la primera pgina y es el ndice de los
problemas del paciente.
Es una enumeracin de los problemas ms
significativos de la vida de un paciente y orienta
sobre los factores que pueden afectar su manejo
Ms que un registro esttico, es un reflejo de la
situacin dinmica de la clnica de los pacientes
Se puede organizar de diferentes maneras
Se elabora a partir de la base de datos y de las notas
de evolucin.
52

LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD
La
suma de los problemas de salud que tiene un
paciente , lo hace nico , singular.

Los
problemas son una gua para el manejo integral y no
fragmentado del paciente.

Nos
recuerda del cuidado del paciente como un TODO, y
no solo del problema actual

Nos
asegura considerar una visin ms amplia del
motivo de consulta y otros problemas

53

NIVELES DE PROBLEMAS DE SALUD
A diversos niveles
A. Anatmico : dolor epigstrico
B. Fisiolgico: insuficiencia cardiaca
C. Patolgico : cirrosis heptica
D. Inmunolgico: leucopenia, seropositividad
E. Etiolgico: brucelosis, toxoplasmosis
F. Epidemiolgico: epidemia del clera.
G. Demogrfico, social :hacinamiento, pandillaje
PROBLEMA DE SALUD DIAGNSTICO
54

TIPOS DE PROBLEMAS
1.
Segn el nivel de comprensin por parte del

observador:
De carcter mdico(biolgico)
De carcter psquico
De carcter social , demogrfico, etc.
2. Segn el estatus:
Activo o
Inactivo
55

TIPOS DE PROBLEMAS
56

TIPOS DE PROBLEMAS
57

PROBLEMAS DE SALUD
NO ES PROBLEMA DE SALUD :
Un trmino vago o no concreto:
Hemopata, proceso respiratorio,
incomodidad , amargor de boca
Algo a descartar:
D/C hipotiroidismo
Una sospecha o diagnstico probable:
probable hepatitis
58

Etapa 3: Planteamiento Hiptesis Diagnsticas
Como todo problema implica una interrogante acerca de

las caractersticas de una realidad que se estudia y de
relacionar variables, surgen respuestas que intentan
explicar la causa o fenmeno relacionado con la pregunta
del problema .
Se establece la relacin entre problema e hiptesis, es

decir entre pregunta y respuesta.
Ejemplo:
Problema: Cual es la causa de Ictericia .?

Hiptesis:
Hepatitis viral
59
Fase I : Registro Mdico Orientado al

Problema
Etapa 4: Plan de Trabajo Inicial
Formulado el problema y planteada la respuesta (es decir

la hiptesis, mucha veces de manera implcita), es
necesario establecer un plan organizado en forma
sistemtica para solucionar el problema. Se cumplen los
siguientes pasos:
A.
Plan diagnstico:
Exmenes de comprobacin,
necesarios y convenientes
B.
Plan teraputico: No farmacolgico y farmacolgico
C.
Plan educativo:
explicar lo que tiene el paciente y lo
que el paciente debe cumplir
60
LISTA DE
DATOS
BASICOS
PROBLEMAS
DE SALUD
HIPTESIS
DIAGNSTICA
S
PLAN DE
TRABAJO
DIAGNOSTICO
PLAN DE
TRABAJO
TERAPUTICO
1.Cefalea sec.
P1) HEC
H 1)
Neurocisticercosis
menngea o racemosa
1.TAC / RM
2. Elisa /W.blot
1.
2.
Cestocidas
Anti edematosos
2. Vmitos
H 2) Tuberculoma
cerebral
1.TAC / RM
2. VSG
3. Rx. Pulmones
4. ADA LCR
1.
2.
ATBC
Anti edematosos
3. Edema de papila
H 3). Tumor cerebral
1.TAC / RM
1.
2.
Anti edematosos
Tx. Qx.
HC : Registro Mdico Orientado al Problema
4. Crisis Convulsivas
focales
P2).Epilepsia
secundaria
H 1)
Neurocisticercosis
H2) TBC,
H3) Tumor C
1. 1.TAC / RM
2. Elisa /W.blot
3. VSG
4. Rx. Pulmones
5. ADA LCR
1.Anticonvulsivantes
2.
5.
P3)
H 1).
1.
1.
6.
P4)
H 2). Dr. Juan C. Salazar Pajares.

1
1.
61

Problema
Etapa 5: Evolucin segn Sistema SOAP
Establecida la relacin mdico-paciente y habindose

procesado los pasos anteriores de la historia clnica orientada
al problema, en los das siguientes al observar al paciente, es
necesario hacer un seguimiento sistemtico de los problemas
que fueron formulados. Este seguimiento se hace mediante las
siguientes pautas:
Datos Subjetivos (lo que refiere el paciente)
Datos Objetivos (lo que el mdico encuentra)
Anlisis (Interpretacin del mdico acerca de los problemas

de salud , hiptesis diagnsticas, la evolucin del paciente)
Plan (si es que se necesita un nuevo plan de trabajo)
62

Problema
Etapa 5: Evolucin segn Sistema SOAP
Deben ser claras, breves y bien organizadas
Considerar los problemas revisados en la

consulta
Estructura: SOAP
Centrado en los problemas activos, considerando

a los inactivos como fuente de referencia
63

FASE II : Compulsa de datos
FASE III: Correccin de

discrepancias.
64

Problema
Etapa 6: Diagnstico Final o Nosogrfico
Diagnstikos( griego) capaz de reconocer
Diagignosko : reconocer , conocer enteramente.
Dia: a travs ,gnosis : conocimiento.
El Dx. es una configuracin cognoscitiva de la
relacin entre el mdico y el paciente,
inmediatamente cuasi didica y mediatamente
social. ( Lan Entralgo )
65

Problema
El Diagnstico genrico no refleja la razn por la
cual acude el paciente a la consulta, en cambio el
problema de salud refleja una realidad
problemtica y el cual nos orientar a un

diagnstico definitivo y correcto.
66

Problema
Implica un proceso cognitivo, un reto, una prueba
intelectual que singulariza al mdico, haciendo
uso de sus destrezas y habilidades
cognoscitivas en todo un proceso metodolgico
complejo.
Es una ciencia , adems de un arte y una tcnica ,
que ha recibido contribuciones de diversas
ciencias y disciplinas.
67
El paciente presenta sus

problemas al profesional de salud
Agenda del Paciente

Agenda del profesional
NECESIDADES
Comprensin del
problema de
salud, las
expectativas, los
sentimientos, los
temores, las
repercusiones en
su vida
Diagnostico Integral
Plan de manejo
Anamnesis,
Examen fsico,
Ex de Lab.
Tratamiento
Consensuar (Negociacin )
con el paciente
68

II
III
LISTA DE
DATOS
BASICOS
IDENTIFICACIN
DE
PLANTEAMIE
NTO DE
HIPTESIS
PROBLEMAS
IV
PLAN
DE
TRABAJO
IV
NOTAS DE
EVOLUCION
VI
DX.FINAL
69

PROBLEMA : PLAN -Toma de decisiones
Responsabilidad primordial del mdico es la toma
de decisiones sobre una base de datos: qu
hago ?, qu digo?, cmo acto?, cmo
alivio?,
cmo consuelo?.
DEBE SABER
CIENTFICO
DEBE SABER HACER TECNOLGICO
DEBE SABER SER
HUMANSTICO
70
Planes Iniciales
PLAN INICIAL
PROBLEMA
PLAN DIAGNSTICO
PLAN TERAPUTICO
PLAN EDUCACIN
PLAN DE SEGUIMIENTO
1 Mantenimiento
de salud
Perfil lipdico
Riesgo de enfermedades
Sangre oculta en heces
CV
2 DM no controlada
Glicemia basal, HbA1c

urea, creatinina, Ex orina
EKG
Monitoreo ambulatorio de PA
3 HTA no controlada
Dieta hipocalrica 1200 cal

Glibenclamida 5mg/d
Cada 2 semanas
Dieta hiposdica
Cada 2 semanas
Importancia de dieta y ejercicio
Enalapril 10 mg/d
4 Obesidad I
Dieta hipocalrica 1200 cal
Qu es diabetes?, tx
Qu es HTA?, tx
Control mensual de peso
Actividad fsica
5 Onicomicosis
I/C Dermatologa
C Alteraciones
visuales
FO anormal
I/C Oftalmologa
Cuidado de los pies
71
Taller
Lista de problemas
HISTORIA CLNICA INDIVIDUAL
MEDICINA FAMILIAR
HC:12639
FECHA: 12/02/03
NOMBRE: JORGE CASTRO FLORES
LISTA DE PROBLEMAS
PROBLEMAS CRNICOS
N
1
2
3
4
5
6
7
8
PROBLEMA
FECHA DE INICIO
Mantenimiento de salud
Diabetes mellitus tipo 2 no controlada
Hipertensin Arterial no controlada
Obesidad grado I
Onicomicosis
Caries dental/ausencia piezas dentales
Problemas econmicos
Cuidado de padres ancianos
1998
1998
FECHA DE
REGISTRO
FECHA DE FIN
COMENTARIOS
12/02/2003
12/02/2003
12/02/2003
12/02/2003
12/02/2003
12/02/2003
12/02/2003
12/02/2003
FACTORES DE RIESGO
a Cardiopata isqumica
12/02/2003
PROBLEMAS AGUDOS
N
PROBLEMA
A Baja de peso
B Astenia
C Alt visuales/ FO anormal
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
COMENTARIOS
12/02/2003
12/02/2003
12/02/2003
72
Lista de problemas
FECHA
PROBLEMA
ACTIVO
21/03/05
Control de Salud
Lumbalgia Aguda
Registro alto de PA
Obesidad
Tabaquismo
PROBLEMA
INACTIVO
Padre con cncer de

colon
73

PROBLEMA
en la formacin universitaria, incluyendo la
mdica , debe anteponerse el uso de los
mtodos educativos antes que los de
instruccin. Ensear al estudiante a recopilar
acontecimientos, verificarlos , asignarles un
valor a cada uno y probar sus conclusiones ,
es decir a formar un criterio.
George Pickering
74
PROBLEMA
... si te juzgas pagado lo

bastante con la dicha de una
madre ,con una cara que sonre
porque ya no padece, con la paz
de un moribundo a quien ocultas
la llegada de la muerte, si ansas
comprender al hombre, penetrar
todo lo trgico de su destino:
hazte mdico hijo mo.
Consejos de Asclepio - (128-56 aC)

Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos)
75

PROBLEMA : Toma de decisiones
todo hombre debe tener un alma de
artista para saborear el gusto de sus
ocupaciones, aprendiendo lo hermoso y
lo bueno
Rodn
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