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Schlaf, Sedierung, Analgesie...

Muskelrelaxantien

Ludwig Kramer
Innere Medizin, Klinik IV
ludwig.kramer@meduniwien.ac.at

Walter Plchl
Ansthesie, Abteilung A
walter.ploechl@meduniwien.ac.at

Johann Heinrich Fssli (1741-1825): Nachtmahr, 1802

Was ist Schlaf ?


Lebensnotwendiger periodischer Bewusstseinsverlust
Stadienhafter Ablauf physiologischer Phnomene
Non-REM Schlaf
Stadien 1/2
Stadien 3/4 (Erholung)

ca. 90 - mintige Zyklen

REM - Schlaf (Erholung aber niedrige Weckschwelle, Trume)

Somnographische Studien bei


Intensivpatienten
Insomnie
bis zu 72 Stunden Schlaflosigkeit
Schlaffragmentation
externe Beobachtung unterschtzt Schlaflosigkeit

Dyssomnie
Reduktion der Schlafstadien 3/4
fehlender Erholungseffekt
gestrte Tagesrhythmik (vermehrter Tagesschlaf)

Parasomnie
Alptrume
reduzierter oder fehlender REM-Schlaf
hohes Risiko eines posttraumatic stress disorder

Folgen der Schlafstrung


Erhhte Konzentration von Stresshormonen im
Krper
gesteigerter Grundumsatz
katabole Stoffwechsellage
deutliche Reduktion der Aktivitt von
Irvin et al., FASEB J 1996
Killerzellen
Immunsuppression
vermehrtes Tumorwachstum (Tierexperiment)

Schlafversagen bei
Intensivpatienten
Klassische intensivmedizinische Reflexe
nicht schlafen: hngen Sie was an; dann ist Ruhe
tief schlafen: soll sich nur ausschlafen
Knstlicher Tiefschlaf: wir wollen Patienten
Unangenehmes ersparen

Schlafversagen: im Konzept des


Organversagens nicht vorhanden
Schlaforgan?

Hufiger falscher Reflex: nur ein schlafender


Beatmungspatient ist ein guter Beatmungspatient

Das Dogma des


knstlichen Tiefschlafs
Intensivmedizin = knstlicher Tiefschlaf
Warum?
Lunge
Heilung durch Ruhigstellung (+Relaxierung)

Patient schtzen....
vor negativen Gefhlen
vor Erinnerung

Ihr Mann braucht jetzt vor allem Ruhe ...

Knstlicher Tiefschlaf fr NEWS


(und behandelnde rzte)
[...] wurde nach Auskunft der behandelnden
rzte zur Schonung seiner Organe in knstlichen
Tiefschlaf versetzt. Er soll in den nchsten
Tagen aus dem knstlichen Tiefschlaf geholt
werden. Wie lange die Aufwachphase noch
dauert, sei nicht vorherzusehen

[...] im Tiefschlaf: Arzt


zufrieden mit Zustand.

Nurse versus M.D. activity on ICU

Unbewusste Grundlagen
unseres Verhaltens
Verdrngung
am besten, der Patient (und ich?) bekommt
berhaupt nichts mit

Angst

Isolation von Erkrankten


Abwehr
besessen
ansteckend

SARS Epidemie 2003

Schlafstrung besteht oft bereits


VOR Intensivaufenthalt !
Herzinsuffizienz (EF<40%):
Cheyne-Stokes-Atmung
Schlaffragmentation
reduzierte Schlafeffizienz

COPD Gold III/IV, Schlafapnoe


Atemstillstnde
massive Schlaffragmentation
Reduktion der Schlafstadien 3/4

Neurologische Erkrankungen (ICB, Meningitis)


Cheyne-Stokes-Atmung
EEG-Verlangsamung

Definition:
Sedierung / Analgesie

Gezielte pharmakologische
Intervention zur Reduktion von
Unruhe, Angst, Schmerz und ihrer
vegetativen Begleitreaktionen

Allgemeine Ziele v.
Analgosedierung
Verstrkung

Schlaf (Tag-Nacht Rhythmus)


Wohlbefinden
Kommunikation
Kooperation

Reduktion

Angst
Stress
Schmerz
Verwirrung
Erinnerung (?)

Angst vor
Total Recall?

Totales Vergessen - NEIN !


Informationsverarbeitung, emotionale
Funktionen auch bei Intensivpatienten essentiell
keineswegs alle ICU - Erfahrungen sind traumatisch

Kontrolle der Analgesie


Amnesie = Grundlage fr traumatische Reaktion
wo bin ich hier, was ist passiert ???
was haben Sie mit mir die ganze Zeit gemacht?
ich glaube Ihnen nicht dass mein Vater hier war beschreiben Sie wie er aussieht!
Sie haben mich in Schlaf versetzt und meine Organe an
die Russenmafia verkauft !

Voraussetzungen adquater
Sedierung
Passender Beatmungsmodus
Hydrierung
Neurologische Beurteilung vor
Sedierungsbeginn und whrend Sedierung
Kenntnis von Nieren- und Leberfunktion
Alkohol- oder Drogenanamnese?

Spezifische Ziele der


Analgosedierung
BEATMUNG
Dyspnoe
Hustenreiz
Atemantrieb
O2- Verbrauch
Sensorische Reizschwelle

comfort sedation
Toleranz unphysiologischer Beatmungstypen
Verhinderung von Beatmungskomplikationen

Spezifische Ziele der


Analgosedierung
KARDIOVASKULR
Sympathicotonus
O2- Verbrauch
Herzfrequenz
RR
Angst
Tachypnoe
Vorlast und Nachlast

Spezifische Ziele der


Analgosedierung
ZEREBRAL
Krampfaktivitt
Metabolismus
O2- Verbrauch
Blutflu
ICP
Hustenreiz
Temperatur
treatment sedation

Spezifische Ziele der


Analgosedierung
PFLEGE
Absaugen
Lagerung
Physikotherapie
Verhinderung von
- Katheterentfernung
- Diskonnektion
- Selbstextubation
- Flucht

Monitoring der Sedierungstiefe


Wichtigste Manahme zur Steuerung der
Therapie und Vermeidung von Unter - und
bersedierung

Physiologische Parameter:
Spontan- und Reaktivmotorik
Herzfrequenz und -variabilitt
Blutdruck
Pupillenweite
Muskeltonus
Reflexe

Ramsay - Score
Awake levels

1
2
3

Anxious, and agitated or restless, or both


Co-operative, oriented and tranquil
Responds to command only

Asleep levels (Response to glabellar tap or


loud auditory stimulus)

4
5
6

Asleep, but brisk response


Asleep, sluggish response
No response

Verwendung Sedierungsscores (%)


Soliman et al., Brit J Anesth 2001;87:186

bersicht wichtiger Prparate:


I. Primr hypnotisch wirksam

Benzodiazepine:

+ Hypnotisch und anxiolytisch

Bindung an zentrale GABA-Rezeptoren


Zentrale Absenkung des Muskeltonus
Antikonvulsive Wirkung
Aktive Metabolite
Paradoxe Reaktionen
Unterschiedliche Lipophilie, Rezeptoraffinitt
und individuell unterschiedliche
Pharmakokinetik einzelner Prparate

Midazolam (Dormicum)
+
_

Wasserlslich
Schnelle Wirkung
kurze HWZ

Hypotension
Schwchung der Atemmuskulatur
Keine Wirkungssteigerung in hherer Dosierung (Ceiling)
Zu schwach fr tiefe Sedierung
Kurze HWZ, aber mittlere bis lange Wirkungsdauer
Kumulation bei eingeschrnkter Leberfunktion
Kumulation im Fett- und Bindegewebe und prolongierte
Wirkung bei Langzeitsedierung kritisch kranker Patienten

Midazolam: Pharmakokinetik bei


kritisch Kranken
Infusionrate 6-15 mg/h

Kontrollen

Patienten

Eliminations - HWZ (h)

2,3

5,4

p<0.05

Verteilungsvolumen (l/kg)

0,9

3,1

p<0.05

Clearance (ml/min/kg)

4.9

6.3

p=NS

Hansen-Flaschen et al., JAMA 1991

I. Primr hypnotisch wirksam


Propofol (Diprivan)
+ Stark hypnotisch
Sofortige und sichere Wirkung
Ideal steuerbar
Rasche Extubation, verkrzte Beatmung
_ Hypotension, Vasodilatation, negativ inotrop, Arrhythmie
Hyperlipidmie
mikrobielle Kontamination
Tachyphylaxie
Evt. epileptogen nach Langzeitsedierung
potentiell tdlich: Propofol infusion syndrome

I. Primr hypnotisch wirksam


Etomidat (Hypnomidate)
+ Rasche Wirkung
Geringe Kreislauf- und Atemdepression
Gnstige Pharmakokinetik
_

Irreversible NNR- Suppression, Nausea


Erhhte Letalitt bei Langzeitsedierung

Isofluran und andere Inhalationsansthetika


Experimentelle Verwendung, kaum Langzeiterfahrung
Logistische Probleme
Fluorid- Toxizitt, Maligne Hyperthermie

II. Primr analgetisch wirksam


Morphin
+ Klassische Substanz, groe Erfahrung,
Auch oral verfgbar, billig
Starke Analgesie, Euphorie
Geringe Eiweibindung
Vorlastsenkung, antitussiv
_ Langsames Wirkungsmaximum
Histaminfreisetzung, Spasmen der glatten Muskulatur
Vasodilatation, Blutdruckabfall bei Hypovolmie
Atemdepression, Nausea, Emesis
Immunsuppression
Kumulation von M6G v.a. bei Nierenversagen

II. Primr analgetisch wirksam


Synthetische Opioide
Agonisten
(Morphin)
Fentanyl
Sufentanil
Remifentanil
Piritramid
Partielle Agonisten
Buprenorphin

Elim. HWZ

1.5 - 4 h
2-5h
2-3h
10 min
2-4h

2 - 4.5 h

-Rezeptor Affinitt

1
17
159
100
1

50

The use of continuous i.v. sedation (CIVS) is


associated with prolongation of mechanical
ventilation

Kollef et al., Chest 1998;114:541

Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically


Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation

(RR of extubation, 1.9; 95% CI: 1.3-2.7; P<0.001)

Kress et al., NEJM 2000:342;1471

Knstlicher Tiefschlaf als


Pneumonierisiko

*
* Benzodiazepine, Propofol, Opioide oder Barbiturate > 12 Stunden
Rello et al., Am J Resp Crit Care Med 1999

Stimmungsnderung / Depression
nach ICU - Aufenthalt

Aufwecken
Tiefschlaf

Kress et al.,
ARRCCM 2003

Lebensqualitt nach ICU Aufenthalt

P=0.21

Kress et al., ARRCCM 2003

Lebensqualitt nach ICU Aufenthalt

P=0.03

Kress et al., ARRCCM 2003

ch
a

de

Kontinuierliche Infusion von


Sedierung/Analgesie

st
l

ic
h

er

Ti
ef

sc
h

la

fs

Risikofaktor fr:
lngere Beatmungsdauer
lngere Zeit auf ICU
hufigere unntige Untersuchungen
hhere Tracheotomierate
posttraumatic stress disorder
Kollef et al., Chest 1998;114:541
Brook et al., Crit Care 1999;27:2609
Kress et al., NEJM 2000:342;14
Kress et al., ARRCCM 2003

Konzeption heutiger
Intensivstationen
fr sedierte Patienten gebaut !
hohe Frequenz akustischer Strfaktoren
patientennahe Alarme
fehlende Abschirmung gegen Gesprche, TV...

bauliche Mngel
Beleuchtung oft nicht individuell einstellbar
fehlende Intimsphre
Geruschentstehung, Hall

37-72 Strungen (+10dB oder mehr) / Stunde


Gabor et al, ARRCM 2003

Lrmproblem auf
Intensivstationen
Regelmssige und massive berschreitung der erlaubten
Grenzwerte v. 30-40 dB(A) auf allen Intensivstationen

Kahn et al., Chest 1998;114;535

Lrm: Effekte einer Intervention


(Guidelines, Schulung)

Kahn et al., Chest 1998;114;535

Lrm: Effekte einer Intervention


(Guidelines, Schulung)
Anzahl der peaks >80 dB(a)

Kahn et al., Chest 1998;114;535

Erfolg ?
Hufigkeit des Aufwachens nach Schulung zur
Vermeidung von unntigem Lrm und Licht

Walder et al., CCM 2003

Erfolg ?
Schlafdauer

Walder et al., CCM 2003

Alptrume bei Intensivpatienten

vllige Amnesie (38%): Trend fr reduzierte Lebensqualitt


belastende Alptrume: 14%
Assoziation v. kognit.Strung, Schlafstrung u. reduzierter
Granja et al., Crit Care 2005
Lebensqualitt
38% aller >24 Std. aufgenommenen Pat. erinnern sich nach
Entlassung an (Alp)trume und Halluzinationen
emotionale Erinnerungen: viel strker als faktuelle
Erinnerungen

Rundshagen I, et al. Intens Care Med


2002;28:38-43

Rolle von Medikamenten ?

Bournes et al, Br J Anesth 2005

Rolle von Medikamenten ?

Bournes et al, Br J Anesth 2005

Vorsicht bei Halbwertszeiten


Kurze HWZ schliet nicht aus:
Metaboliten
inaktive Metaboliten
aktive Metaboliten

hohes Verteilungsvolumen
Gewebsfalle
Fettgewebe, Bindegewebe
Gehirn

hherer freier Anteil

Context-sensitive
Half-time (min)

Rolle der Pharmakokinetik

Infusionsdauer (min)

Was tun ?
Denken
Strategie vs. Medikamente

Therapie: individualisieren
Beatmung - ACV
Pharmakokinetik, Organversagen bercksichtigen
Wirkung statt Dosis

Mgliche Interventionen

Lrm
White noise
Beatmungsprotokolle
Physiologischer Schlaf statt knstlicher Tiefschlaf

Muskelrelaxanzien (MR)
Bewirken eine selektiv-reversible schlaffe
Lhmung der Skelettmuskulatur
Lhmung der Atemmuskulatur
Mglichkeit zur Beatmung mu gegeben sein
Drfen nur in Narkose verabreicht werden
Angriffspunkt: Motorische Endplatte
Depolarisierende / Nichtdepolarisierende

Thiel H., Roewer O. Ansthesiologische Pharmakotherapie,Thieme Verlag 2004

Indikationen fr MR auf der ICU


Intubation
Bronchoskopie
Bei chirurgischen Eingriffen, die auf der ICU
durchgefhrt werden (z.b. Tracheostomie)
Pflegemanahmen bei schweren SchdelHirntrauma
Zur Erleichterung der Beatmung in sehr
seltenen Fllen

Succinylcholin
(depolarisierendes MR)

Ind.: Blitzintubation (nicht-nchterne Patienten)


Dosis: 1mg/kg KG
Anschlagzeit: 30-60 sec
DUR25: ca. 5min
(DUR25 Zeitraum von der Applikation bis zur Erholung der Muskelkraft auf 25% des Ausgangswertes
(=Klinische Wirkdauer))

Nebenwirkungen: Hyperkalimie, Muskelschmerzen,


Bradykardie, Arrhytmien, maligne Hyperthermie
Kontraindikationen:
Primre Myopathien,
Neuronale Denervationen mit sekundrer
Muskelatrophie (Querschnitt, Verbrennung III),
Immobilisierung (Intensivpatient), Polytrauma
Maligne Hyperthermie

Nichtdepolarisierende MR
Lagern sich an den postsynaptischen nikotinergen
Rezeptor an, ohne jedoch eine Depolarisation auszulsen
(Nichtdepolarisationsblock)
Kompetitive Antagonisten gegenber ACh
Um die neuromuskulre bertragung mebar zu
beeintrchtigen mssen 75% der Rezeptoren im Bereich
der Endplatte von einem Muskelrelaxans besetzt sein. Erst
ab diesem Zeitpunkt entwickelt sich klinisch das Bild der
Muskellhmung.
Gefahr: Wenn postoperativ die neuromuskulre Funktion
gerade wieder voll erholt ist, sind immer noch 75% der
Rezeptoren blockiert. Geringe zustzliche
Beeintrchtigungen (z.B. Medikamente) knnen dann
schnell eine erneute Muskelschwche provozieren und die
Atmung verschlechtern.

Nichtdepolarisierende MR

Pancuronium (Pavulon)

Vecuronium (Norcuron)

Rocuronium (Esmeron)

Atracurium (Tracrium)

Cis-Atracurium (Nimbex)

Mivacurium (Mivacron)

nd MR: Rocuronium

Rocuronium (Esmeron)

Intubationsdosis (2xED95): 0,6mg/kgKg

(Fr Blitzintubation (4xED95): 1,2mg/kgKg)

Anschlagzeit (bei 2xED95): 1-2min

DUR25 (bei 2xED95): 35-45min

Elimination: Leber

Kumulation: mig

nd MR: Cis-Atracurium

Cis-Atracurium (Nimbex)

Intubationsdosis (2xED95): 0,1mg/kgKg

Anschlagzeit (bei 2xED95): 3-4min

DUR25 (bei 2xED95): 40-50min

Elimination: Hofmann-Reaktion,
Esterhydrolyse

Kumulation: Keine

Fr Dauerrelaxierung geeignet, da keine


Kumulation (z.B. 4- 10mg/h)