DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL
DE DERRAME
PLEURAL
[Subttulo del documento]

R1 PATOLOGIA CLINICA
GLEIDY MALLMA VILCA

DERRAME PLEURAL
LIQUIDO PLEURAL
Es un ultrafiltrado del plasma . Su cuanta es menor de 10 ml en cada cavidad pleural ,
toda acumulacin clnicamente detectable es patolgica , indicando una enfermedad
pleural , pulmonar o extrapulmonar .

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
Segn su color :
Acuosos (amarillo claro)
Serosos (amarillento)
Serohemticos (rojizo)
Hemticos (rojo oscuro, similar a la sangre)
Purulentos (pus)
Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente)
Lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus).

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL

La diferenciacin entre trasudados y exudados se considera el primer paso para
diagnosticar derrame pleural.
Los trasudados son derrames pleurales que resultan de un desequilibrio entre las fuerzas
hidrostticas y oncticas en la circulacin pulmonar o sistmica, mientras que los
exudados se producen por un aumento de la permeabilidad vascular.
Si el derrame pleural es un trasudado generalmente la causa es una insuficiencia
cardaca y, en menor medida, una cirrosis heptica; el tratamiento es con diurticos
.Los exudados necesita una evaluacin ms extensa porque pueden tener numerosas
etiologas. En nuestro medio, las causas ms frecuentes de exudado pleural son
tuberculosis , neumona y cncer.

CRITERIOS DE LIGHT
Un derrame pleural se clasifica como exudado si cumple una o ms de las siguientes
condiciones:

Cociente de protenas entre lquido pleural y suero superior a 0,5

Cociente de LDH entre lquido pleural y suero superior a 0,6
LDH del lquido pleural superior a dos tercios (67%) del lmite superior de la
normalidad para la LDH srica

La LDH no solo diferencia trasudados de exudados , sino que refleja la inflamacin

pleural . El derrame pleural paraneumonico no complicado es aquel que se resuelve con
antibiticos , mientras el complicado requiere para su resolucin un tubo

de

toracoscopia ; el empiema siempre es indicativo de un tubo de drenaje . Segn las guas

British Thoracic Society, 2003

, el LDH pleural superior a 1.000 U/l es un factor de

mala evolucin , por lo cual se debe colocar un tubo de drenaje pleural .

El 70 % de pacientes con derrame pleural por tuberculosis , presenta protenas
mayores a 5 g/dl. Cuando las protenas pleurales son mayores a 7 g/dl se sospechar un
mieloma mltiple.
RECUENTO CELULAR LEUCOCITARIO
Las muestras se toman en tubos con anticoagulante . El valor de leucocitos no tiene
mucha significancia , aunque por encima de 10.000/l indican DP paraneumnico. Al
contrario del recuento diferencial de leucocitos que es de gran inters en todos los
exudados pleurales.
Derrames pleurales neutroflicos
Predominan en los derrames pleurales agudos , sobretodo cuando son por neumona , en
menor medida en pacientes con infarto pulmonar por tromboembolia o cncer de
pulmn .
Derrames pleurales linfocitarios
Ms del 80% de los trasudados se asocian con linfocitosis pleural .La linfocitosis tiene
gran importancia en el diagnstico diferencial de un exudado e indica su naturaleza
crnica, ya que la inflamacin pleural aguda atrae neutrfilos hacia el espacio pleural.
Ante un exudado de predominio linfocitario, los 2 principales diagnsticos a considerar
son el cncer y la tuberculosis.
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Derrames pleurales eosinoflicos

Cuando contienen ms de un 10% de eosinfilos en el LP. Son el resultado de la
presencia de aire o sangre en la cavidad pleural (p. ej., hemotrax, neumotrax,
toracentesis repetidas).
Las cuatro causas principales son : neumona (30%), cncer (20%), idioptica (15%) y
tuberculosis (10%). Tambin las infecciones parasitarias , fngicas o virales .
RECUENTO DE HEMATES
Para que el Liquido pleural se torne rojizo se necesitan 5.000 a 10.000 hemates/l . Por
encima de 10.000/mm3
embolia pulmonar

se observan el pacientes postraumticos , pacientes con

, con tumores malignos . Los pacientes con un derrame pleural

francamente hemtico se corresponden con cifras superiores a 100.000/l , siendo los

causantes el cncer , traumatismo o embolia pulmonar . Cuando el hematocrito del LP ,
supera el 50% del de la sangre perifrica estamos frene a un hemotorax
ADENOSIN DESAMINASA
Sobretodo en nuestro pas, donde la tuberculosis tiene alta prevalencia la ADA es una
prueba rutinaria. Cifras superiores a 40 U/l tienen una sensibilidad superior al 95% y
una especificidad del 85-95% para establecer el origen tuberculoso de un derrame
pleural .
pH
En condiciones fisiolgicas, el pH del lquido pleural

es alcalino

debido a la

acumulacin de bicarbonato en la cavidad pleural. Los trasudados pleurales tienen un

pH que suele variar entre 7,40 y 7,55, mientras que en la mayora de exudados este
rango oscila entre 7,30 y 7,45.
Los derrames pleurales paraneumonicos complicados y empiemas presentan pH < 7,30
y bajo contenido de glucosa (< 60 mg/dl ) , as mismo los derrames pleurales malignos ,
tuberculosos o asociados a conectivopatias tipo AR o LES
Conocer el pH del LP tiene inters clnico en el manejo de los pacientes con DP
paraneumnico. La acidosis pleural que puede desarrollarse en este tipo de DP es el
resultado del incremento de la actividad metablica en el espacio pleural con
acumulacin de productos derivados de la glucosa, CO 2 y cido lctico. Un DP
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paraneumnico de aspecto no purulento que tenga un pH < 7,20 muy probablemente no

se resolver si no colocamos un tubo de drenaje pleural.
La acidosis del LP en los DP malignos (pH < 7,30) se observa en aproximadamente el
25% de casos y es el resultado de una infiltracin del tumor en la pleura, por tanto
cuando el pH es muy bajo se debe a que la enfermedad est muy avanzada y se asocia
con una supervivencia pobre.
El pH se debe medir con un aparato de

gasometra arterial. La muestra de LP se

recoge en un tubo que contenga heparina.

GLUCOSA
El significado de una glucosa baja en el LP (< 60 mg/dl) es similar al de un pH bajo.
Las concentraciones ms bajas de glucosa, se presentan sobretodo en los DP
paraneumnicos complicados y empiemas siendo indicativas de tubo de toracostomia.
CULTIVOS
La tincin de Gram y los cultivos del LP en medios aerobio y anaerobio tienen inters si
se sospecha una etiologa infecciosa. Desafortunadamente slo el 25% de los DP
paraneumnicos complicados no purulentos tienen cultivos positivos en el LP. El
porcentaje de cultivos positivos en los empiemas es del 70%. La rentabilidad de los
cultivos bacterianos parece superior si el LP se inocula en frascos de hemocultivos.
AMILASA
Cifras elevadas de amilasa indican neoplasia , enfermedad pancretica aguda o crnica o
rotura esofgica
MARCADORES TUMORALES
Cifras pleurales de antgeno carcinoembrionario (CEA) > 50 ng/ml o CA 15-3 > 75
U/ml, aunque un 100% especficas, se observan slo en el 30% de los derrames
pleurales malignos.

LPIDOS

Los pacientes con quilotrax tienen concentraciones de triglicridos en el Liquido

Pleural superiores a 110 mg/dl, un cociente de triglicridos entre LP y suero superior a
1 y un cociente de colesterol entre LP y suero inferior a 1.
INTERFERN
Sirve para diferenciar los derrames pleurales tuberculosos de los no tuberculosos.
Usando como valor por encima de 3,7 U/ml

BIBLIOGRAFIA
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Light RW. Pleural Diseases, 5th ed. Baltimore 2007

Reevaluacin del mtodo estndar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales. Med Clin (Barc).
2006