Farmacologa, nutricin y biofeedbak

[7.1] Introduccin
[7.2] Estudios sobre el TDAH
[7.3] Tratamiento de tipo farmacolgico
[7.4] Metilfenidato
[7.5] Nutricin y dieto-terapia

TEMA

[7.6] Neurofeedback (Neuroretroalimentacin)

Dficit de atencin e hiperactividad

Ideas clave
7.1. Introduccin
Los estudios y las investigaciones sobre la hiperactividad estn proliferando cada vez
ms. Desde hace tiempo, se realizan estudios neuropsicolgicos, como en 1986 el
de Voeller, que describe el sndrome del hemisferio derecho, manifestando que sera la
disfuncionalidad de este hemisferio la que provocara un dficit de atencin, de la
integracin visoespacial y del procesamiento de informacin afectiva.
Esta disfuncionalidad producira dificultades de aprendizaje, memoria, concentracin y
organizacin. El origen sera por tanto disfuncional, no lesivo pero estara en
concordancia con las anomalas anatmicas difusas del hemisferio derecho encontradas
en algunos pacientes con TDAH. En estos nios existira una diferencia mayor de 3040 puntos entre el CI verbal, significativamente mayor, y el CI manipulativo.
Otros estudios abordan procesos neurofisiolgicos y qumicos que han dado lugar a una
produccin de frmacos relacionados con el dficit de atencin y la hiperactividad.

En este tema abordaremos diferentes tratamientos farmacolgicos y otros

relacionados con la dieto-terapia y el neurofeedback.

TEMA 7 Ideas clave

Dficit de atencin e hiperactividad

7.2. Estudios sobre el TDAH

Estudios neurofisiolgicos
Estudios sobre el
TDAH

Estudios neuroqumicos
Estudios neurorradiolgicos-neurometablicos

Estudios neurofisiolgicos
El EEG (electroencefalograma) cuantificado y el mapping cerebral nos seala la
presencia de un aumento o enlentecimiento de la actividad, principalmente en
reas frontales. Algunos autores descartan el EEG como prueba diagnstica del
TDAH.
Estudios neuroqumicos
En nuestro cerebro una neurona desprende una pequea cantidad de substancia
qumica (neurotransmisor) que recoge otra neurona, a la vez se excita y enva el
mensaje a otra neurona. Cuando un neurotransmisor es escaso o se da en exceso ocurre
que la neurona no se excita o se excita demasiado, con lo que se produce un
desequilibrio entre los neurotransmisores.
Las teoras mas aceptadas involucran a los neurotransmisores dopamina, la
noradrenalina y la serotonina en el origen de este trastorno. La dopamina se
considera como el neurotransmisor fundamental involucrado en el TDAH.
Se encarga de ligar en el cerebro los ganglios basales y la corteza frontal, que al
parecer juegan un papel principal en el TDAH.
Algunos autores defienden la teora de una interaccin anormal entre ellos.
Probablemente sea la dopamina el ms involucrado y la noradrenalina, la serotonina, el
GABA acten como moduladores clnicos.
Este desequilibrio entre los neurotransmisores sera el agente responsable de
las dificultades que el nio tiene para centrar su atencin y mantenerla durante un
cierto tiempo, as como la falta de autocontrol.

TEMA 7 Ideas clave

Dficit de atencin e hiperactividad

Estudios neurorradiolgicos-neurometablicos
Algunas caractersticas neurorradiolgicas indican la prdida o inversin de la simetra
interhemisfrica cerebral normal que presentan los sujetos sanos, especialmente en
regiones frontales. Ms en concreto existira una reduccin media del tamao de los
lbulos frontales, ganglios basales y cuerpo calloso en un 10% respecto a la poblacin
general.
Hay investigadores que han comprobado que el cerebro de los nios afectados es
ms pequeo, en torno a un 3 o 5 por ciento, lo que registra diferencias en su actividad
funcional, siendo menor en la zona frontal.
Sobre este tema, sin embargo, hay disparidad de criterios, segn qued reflejado en
los resultados surgidos tras la celebracin de las Jornadas Internacionales sobre TDAH
(Madrid, marzo de 2003), donde se dijo que no se poda demostrar la relacin causaefecto entre el tamao del cerebro y padecer un trastorno de dficit de atencin con
hiperactividad.
Otro hallazgo ha sido el de la disminucin del vermis cerebeloso, especialmente
del lbulo inferoposterior. Caracterstica que tambin se da en otras dificultades de
aprendizaje, especialmente del lenguaje o tics crnicos.
Estudios recientes han encontrado una hipoperfusin o hipofuncin de las regiones
prefrontales

las

estructuras

estriadas

del

cerebro

que

mejora

con

los

psicoestimulantes.

7.3. Tratamiento de tipo farmacolgico

Con la situacin expuesta anteriormente la hiptesis de trabajo es la siguiente:
El TDAH es un trastorno caracterizado por una ruta hipoactiva fronto-estriadocerebelosa y funcionalmente es potenciada por un aumento de la transmisin
dopaminrgica a travs del uso de medicacin estimulante.
El tratamiento farmacolgico es la terapia de eleccin de la mayora de los
profesionales del campo de la medicina.

TEMA 7 Ideas clave

Dficit de atencin e hiperactividad

Los psicoestimulantes son los frmacos de eleccin de la mayora de ellos, son los
que se prescriben con ms frecuencia y se lleva haciendo desde hace aproximadamente
60 aos (Greenhill et all, 1999). Los estimulantes ms usados son el metilfenidato, las
anfetaminas y algunos otros antidepresivos; las presentaciones farmacolgicas que
encontramos en el mercado varan en sus caractersticas frmacodinmicas, siendo de
liberacin a corto plazo (3-4 horas) como el Rubifn o el Ritaln o aquellas de liberacin
lenta (6-12 horas) como el Concerta.

Estimulantes ms
usados

Metilfenidato

Antidepresivos
Anfetaminas

Eficacia de los tratamientos

La eficacia del tratamiento farmacolgico, en estudios realizados entre 6 y 8 semanas
de duracin, es entre un 56% y un 70% dependiendo de los estudios.
En estos niveles de eficacia, la remisin de los sntomas completa o parcial, va ligado a
diversas variables:
Funciona mejor si la inteligencia est conservada, frente a los casos que presentan
retraso mental.
Mejora ms los aspectos sociales y de comportamiento frente a una menor mejora
en el rendimiento escolar o acadmico (Rapport et all, 1994).
Existen publicados numerosos trabajos sobre el uso del tratamiento farmacolgico con
psicoestimulantes y su evolucin, en la literatura cientfica (Findling, 2008).
Diversos

grupos

de

investigacin

se

han

interesado

en

realizar

anlisis

comparativos de los diversos tratamientos del TDAH (Faraone et all, 2006) para
dilucidar cul es el ms seguro y el ms eficaz.

TEMA 7 Ideas clave

Dficit de atencin e hiperactividad

En estos estudios de meta-anlisis sobre la eficacia se pone de relevancia que la

combinacin ms eficaz es la de tratamiento farmacolgico, diseado individualmente
y con un seguimiento exhaustivo, junto con terapia con un porcentaje de 68% de
eficacia frente a otras opciones teraputicas (Swanson et all,2001).
Efectos secundarios
Sin embargo, no podemos olvidar los efectos secundarios que nos encontramos con el
tratamiento farmacolgico con psicoestimulantes en nios:
Encontramos que un 80% presenta una bajada del apetito.
Que en los casos ms graves (10-15%) lleva a un retraso del crecimiento pondoestatural.
Asimismo, no podemos olvidar que en un 30% de los casos se presenta un efecto
rebote, es decir, un empeoramiento de los sntomas.
Otros efectos secundarios que se observan tics, insomnio, dolores de cabeza o la
exacerbacin de patologas de base como aumento de la presin arterial (Stein et all,
2005). A esto se une el porcentaje de nios que no responden al tratamiento que, como
mencionbamos anteriormente, puede ser del 30% al 50% de la poblacin.
Los laboratorios farmacuticos han seguido trabajando en los ltimos aos para lanzar
al mercado otros compuestos qumicos que aumenten la eficacia y disminuyan los
efectos secundarios y cubra ese 30% de la poblacin que no responde a los
psicoestimulantes.
Este es el caso de la atomoxetina, comercializado bajo el nombre de Strattera,
este frmaco de ltima generacin parece presentar menos efectos secundarios que
los psicoestimulantes y unas tasas de eficacia idneas (Jentsch et all, 2008).
An quedan por realizar ms estudios que confirmen o desmientan los resultados de
otros autores (Wehmeier et all, 2008).

TEMA 7 Ideas clave

Dficit de atencin e hiperactividad

7.4. Metilfenidato
El empleo de estimulante produce frecuentemente una mejora inmediata en el
comportamiento. Mejora la atencin, el autocontrol, la agresividad y las relaciones
interpersonales. Esto se debe a que, a travs de ese agente externo, se estimula al
cerebro para que alcance los niveles de activacin necesarios para un correcto
mantenimiento de la atencin.
El principal frmaco que se utiliza es el metilfenidato. Esta sustancia qumica se
comercializa con distintos nombres en diferentes pases principalmente se conoce como
Ritaln o Rubifn.
Actualmente se ha comercializado una forma de metilfenidato que a travs de un
sistema de liberacin lenta ha obtenido un beneficio notable en la forma de
administracin y duracin de los efectos. Se ha comercializado con el nombre de
Concerta. La siguiente tabla compara los dos sistemas de liberacin del metilfenidato
y ha sido tomada de un artculo de F. Mulas, et. Al. (2005).
Metilfenidado de

Metilfenidato de liberacin

liberacin inmediata

prolongada: Concerta

Duracin de los 4 horas (en algunos nios 3

8 horas.
h.)
efectos
Nmero de
dosis diarias

Tres dosis diarias

Una o dos dosis.

Efecto rebote (estado de

nerviosismo e irritabilidad)
Efectos

al acabar los efectos, posible

sobredosificacin,
incumplimiento
administracin

de

la

Se evita el efecto rebote, mejor

cumplimiento de la medicacin,
mejora de la atencin durante todo
el da, especialmente por la tarde,
por tanto, con mejora de los
tiempos de estudio y mejor control
de la conducta y dinmica familiar.

Como efectos secundarios se producen en algunos casos falta de apetito y de sueo

entre otros. Sin embargo, dichos efectos duran poco tiempo: se elimina por la orina
en unas cuantas horas y es preciso volver a tomar otra pastilla.

TEMA 7 Ideas clave

Dficit de atencin e hiperactividad

Los medicamentos que se utilizan con estos nios, son un buen apoyo mientras se
combinen con procesos de enseanza para que aprenda a regular su conducta
por s mismo.
Edades adecuadas
Aunque se puede administrar el frmaco a partir de los tres aos no es muy
recomendable puesto que los efectos secundarios parecen mayores y porque es a
partir de los 5 cuando se suele realizar un diagnstico preciso.
Antes de esta edad es difcil diagnosticar en el nio el dficit de atencin, ya que est
desarrollando su capacidad atencional y est en un perodo de exploracin y
manipulacin, lo que hace difcil discriminar entre lo que es su comportamiento
normal y el que no lo es.
Estos frmacos no crean dependencia en el nio, aunque para que no se habite a la
sustancia y deje de responder positivamente a ella es aconsejable su retirada
temporalmente los fines de semana y en pocas de vacaciones estivales.
Depende de la evolucin que tenga el nio, se puede recomendar que se retire
definitivamente o que se retome en perodos concretos la medicacin.
Por otro lado, se ha destacado la eficacia de usar drogas de segunda lnea como los
antidepresivos y los antihipertensivos, cuya utilizacin resulta especialmente apropiada
cuando los estimulantes estn contraindicados.
Los antidepresivos ms usados son la Imipramina, la Desipramina y la
Nontriptilina, los cuales producen efectos secundarios como sequedad de los labios,
estreimiento, erupciones cutneas, visin borrosa, y est contraindicada en
personas con problemas cardiacos. Entre los antihipertensivos ms usados estn
el Propranolol, administrado exclusivamente en adultos, la Clonidina y la
Guanfacina.
Los pacientes con TDAH que no responden adecuadamente a la monoterapia con
frmacos, son tratados mediante el uso de drogas en combinacin, sin embargo an
se conoce poco sobre la eficacia de esta modalidad de tratamiento (Estrada, 1997).

TEMA 7 Ideas clave

Dficit de atencin e hiperactividad

En el 25-45% de los pacientes, si ha recibido ayuda psicopedaggica, suele abandonarse

en la adolescencia.

7.5. Nutricin y dieto-terapia

El enfoque nutricional en el tratamiento de los nios con TDAH fue muy intenso hace
algunos aos, a la vez que muy debatido a raz de la dieta Feingold (Stein, 2005).
Esta dieta propona la eliminacin de aditivos colorantes y conservantes y
salicilatos. Pero hoy hemos aprendido ms de cmo el S.N.C. necesita ser nutrido
para lograr unos niveles de funcin optima (Keifer, 2008). Estudios que nos dicen que
cuanto ms pequeo es un nio, mayor grado de influencia tiene la nutricin en su
desarrollo cerebral y en su comportamiento, siendo los nios en edad preescolar los
que son ms susceptibles (Mercugliano et all 1999).
Especialmente importante es el mantenimiento optimo de los niveles de
glucosa, ya que niveles tanto bajos como altos de glicemia alteran el funcionamiento
cerebral (Cox et all, 2005).
En los ltimos aos ha cobrado especial inters el estudio de los cidos grasos
esenciales, los cuales sirven como precursores de elementos estructurales de la
membrana celular as como del sistema de neurotransmisin los fosfolpidos de la
membrana celular, precursores de la vaina de mielina.
Numerosos laboratorios han comprobado que los niveles de estas molculas son
menores en nios con TDAH, que en el grupo control (Stein, 2005). A raz de estos
hallazgos, algunos autores han explorado la relacin que existe entre la disponibilidad
de estos nutrientes, la maduracin cerebral y la aparicin de trastornos de
neurodesarrollo (Richardson et all, 2000) y ms especficamente en el TDAH
(Richardson et all, 2006).
Como continuacin de sus trabajos, realizaron un estudio de suplementacin con
cidos grasos esenciales de la familia de los omega-3 en nios, el denominado Estudio
Oxford-Durham, cuyos resultados confirman la relacin entre la estructura y la
funcin del SNC (Richardson et all, 2005).

TEMA 7 Ideas clave

Dficit de atencin e hiperactividad

Factores relacionados con la alimentacin

Segn J. y M. Ferre (2010), en algunos nios los sntomas de hiperactividad se
provocaran por ciertas comidas, tales como azcar de remolacha, colorantes,
trigo, leche de vaca, pltano, huevos, ctricos, cacao, vaca, cerdo y nueces. Estos
alimentos provocaran cambios en la actividad elctrica local detectables por
cartografa cerebral.
Este hecho puede deberse a una interaccin alterada del SNC con el Sistema
Gastrointestinal, ambos sistemas comparten neurotransmisores y receptores y
constituyen un circuito integrado.
Sin embargo, hay autores en la actualidad que rechazan esto como posible causa del
TDAH.

7.6. Neurofeedback (Neuroretroalimentacin)

El estudio de la funcin del lbulo frontal ha llevado a varios grupos a explorarlo
a travs de la realizacin de electroencefalogramas (EEG) y la creacin de mapas de
actividad elctrica. Estos mapas cartografan la actividad cerebral con un magnifico
poder de resolucin espacio-temporal, que gracias a los avances de la computacin
informtica dan lugar a unos mapas visualmente muy esclarecedores.
Al comparar la actividad elctrica del lbulo frontal de individuos que presentan TDAH
con los controles, se observa un desequilibrio entre la excitacin y la inhibicin,
con un aumento de ondas theta y una disminucin de ondas beta (Drechsler et all
2008).
Partiendo de este presupuesto varios grupos de trabajo han comenzado a realizar
Terapia de Neurofeedback, es decir, a realizar sesiones de entrenamiento donde el
individuo puede observar en una pantalla de ordenador cmo las decisiones que va
tomando van alterando una serie de graficas que representan su actividad cerebral y
aprende a rectificar sus decisiones en funcin de dichas graficas.
Este entrenamiento se realiza, en general, en 20 sesiones con programas de ordenador
sencillos y atractivos para los nios, tras los cuales se realizan seguimientos exhaustivos

TEMA 7 Ideas clave

Dficit de atencin e hiperactividad

para comprobar que la normalizacin de las ondas del EEG se corresponde con
cambios funcionales en la vida cotidiana.
Concretamente se ha explorado como el neurofeedback mejora la atencin en
nios con TDAH (Logeman et all, 2008, Studer et all, 2008), frente a otros
tratamientos conductuales como la terapia cognitiva, as como en el control de la
impulsividad (Holtman et all, 2008). Los resultados de estos grupos son muy
esperanzadores, ya que este tipo de tratamiento aborda uno de los hallazgos
neurobiolgicos bsicos del TDAH, es decir, la alteracin elctrica del lbulo frontal, es
rpido, no presenta efectos secundarios y es compatible con cualquier otro tipo de
tratamiento o terapia.
En su contra debemos de decir que requiere que el nivel intelectual del nio est
conservado, de forma que pueda seguir rdenes verbales complejas, por lo que nios
que presenten retraso mental asociado no sern candidatos idneos para este tipo de
tratamiento.
Asimismo, la disponibilidad de unidades tcnicas y de profesionales preparados, hacen
que es este momento an no sea un tratamiento ampliamente usado en este campo.

TEMA 7 Ideas clave

Dficit de atencin e hiperactividad

+ Informacin
A fondo
La falta de dopamina, asociada con el dficit de atencin e hiperactividad
Artculo que explica cmo la falta de dopamina est asociada con el dficit de atencin e
hiperactividad.

El artculo est disponible en el aula virtual o en la siguiente direccin web:

http://www.elmundo.es/elmundosalud/2009/09/08/psiquiatriainfantil/1252433396.
html

La dieta podra tener cierto efecto sobre el TDAH

En este texto que explica que algunas investigaciones muestran que los cidos grasos
omega 3 podran resultar tiles en los nios que sufren trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (TDAH), mientras que las dietas de "estilo occidental" no
resultan buenas para estos nios.
El artculo est disponible en el aula virtual o en la siguiente direccin web:
http://medicablogs.diariomedico.com/psicopress/2012/01/14/la-dieta-podria-tenercierto-efecto-sobre-el-tdah/

TEMA 7 + Informacin

Dficit de atencin e hiperactividad

Test
1. En concordancia con las anomalas anatmicas difusas del hemisferio derecho
encontradas en algunos pacientes con TDAH. En estos nios existira una diferencia
entre el CI verbal, significativamente mayor, y el CI manipulativo. Esta diferencia se
vera reflejada en un tramo del CI verbal

respecto del CI manipulativo:

A. Mayor de 30-40 puntos.

B. Menor de 30-40 puntos.
C. Mayor de 40 puntos.
2. El EEG (electroencefalograma) cuantificado y el mapping cerebral nos seala la
presencia principalmente en reas frontales:
A. De un enlentecimiento de la actividad.
B. No queda clara el tipo de actividad que refleja.
C. De un aumento o enlentecimiento de la actividad.
3. Las teoras mas aceptadas involucran a los neurotransmisores dopamina, la
noradrenalina y la serotonina en el origen de este trastorno. Este desequilibrio entre los
neurotransmisores, sera el agente responsable de:
A. Las dificultades que el nio tiene para centrar su atencin y mantenerla
durante un cierto tiempo, as como la falta de autocontrol.
B. Las dificultades de audicin en nios con TDAH.
C. Las dificultades para el autocontrol.
4. El principal frmaco que se utiliza en tratamientos de hiperactividad y es una
sustancia qumica que se comercializa con distintos nombres en diferentes pases y se
conoce como Ritaln o Rubifn es el llamado.
A. Dopamina.
B. Metilfenidato.
C. Antiinflamatorio.

TEMA 7 Test

Dficit de atencin e hiperactividad

5. Otros efectos secundarios que se observan como tics, insomnio, dolores de cabeza o
la exacerbacin de patologas de base como aumento de la presin arterial (Stein et all,
2005). A esto se une el porcentaje de nios que no responden al tratamiento, que puede
ser:
A. Del 30% al 50% de la poblacin.
B. Del 10% al 30% de la poblacin.
C. Del 15% al 20% de la poblacin.
6. El enfoque nutricional en el tratamiento de los nios con TDAH fue muy intenso
hace algunos aos, a la vez que muy debatido a raz de la dieta Feingold (Stein, 2005).
Especialmente importante es el mantenimiento ptimo de los:
A. Niveles de glucosa.
B. Niveles de colorantes.
C. Niveles de conservantes.
7. Como continuacin de sus trabajos, (Richardson et all, 2005) realizaron un estudio
de suplementacin con cidos grasos esenciales de la familia de los omega-3, en nios
el denominado estudio Oxford-Durham, cuyos resultados confirman la relacin entre:
A. La estructura y la funcin de los ganglios basales.
B. La estructura y la funcin del SNC.
C. La estructura y la hiperactividad.
8. La terapia de Neurofeedback (neuroretroalimentacin) investiga sobre los procesos
del lbulo frontal a travs de un EEG y mapas de actividad elctrica. Se ha explorado
como el neurofeedback mejora la atencin en nios con TDAH, abordando uno de los:
A. Hallazgos neurobiolgicos bsicos del TDAH (alteracin elctrica del lbulo
frontal).
B. Hallazgos neurobiolgicos bsicos del TDAH (alteracin elctrica del lbulo
occipital).
C. Hallazgos neurobiolgicos bsicos del TDAH (alteracin elctrica del lbulo
temporal).

TEMA 7 Test

Dficit de atencin e hiperactividad

9. Aunque el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad ha sido considerado

durante muchos aos exclusivo de nios y adolescentes, se ha demostrado que afecta al
menos a:
A. Un 8% y un 10% de los adultos, lo que lo convierte en uno de los desrdenes
psiquitricos con mayor prevalencia.
B. Un 1% y un 5% de los adultos, lo que lo convierte en uno de los desrdenes
psiquitricos con mayor prevalencia.
C. Un 3% y un 5% de los adultos, lo que lo convierte en uno de los desrdenes
psiquitricos con mayor prevalencia.

TEMA 7 Test