Dr.

Freddy Contreras
MD Internista- Prof. Asociado
Fisiopatologa-UCV

Mayo 2016

Sndrome coronario agudo

OBJETIVO GENERAL
Analizar la enfermedad arterial coronara en sus dimensiones
epidemiolgica(etiologa-FRCV-prevalencia), fisiopatolgica, clnica y
autocuidado.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Conocer la prevalencia, etiologa, FRCV y clasificacin de la EAC
Describir Fisiopatologa, clnica y electrocardiografa del SCA.
Describir los distintos marcadores del SCA (Biomolculares y EkG) y
escalas para Estratificacin del riego coronario
Identificar las principales acciones teraputicas en el SCA
Describir acciones de autocuidado frente al SCA

SINDROME CORONARIO
La Enfermedad Arterial Ateroesclerosis: Es la
Coronaria (EAC):
enfermedad de las
Trmino que describe la
arterias coronaras en la
acumulacin de
cual el material graso se
depsitos de grasa y
deposita en la pared de
tejidos fibrosos (placas)
los vasos arteriales y
dentro de las arterias
ocasiona un deterioro
que irrigan el corazn (las
progresivo y una
arterias coronarias).
reduccin del flujo
sanguneo.

EPIDEMIOLOGIA

Se estima que cada hora fallecen dos

Venezolanos por IM

Hay 104 infartos por cada 100.000 hab.

De cada 4 venezolanos 1 muere

por IM
72% de los casos son hombres

FRCV

ENDOTELITIS
ATEROSCLEROSIS

FACTOR DE RIESGO

FRCV, Ellos son el centro

Para el desarrollo de
activacin endotelial aqu
denominada endotelitis, la
evolucin
de
ella
ocasiona dao estructural
al
endotelio
(aterosclerosis). Siendo
para ello una condicin
sine qua non la
existencia de FRCV.

Factores de Riesgo
Factores de riesgo
cardiovascular clsicos
1.- Edad -no modificable2.- Sexo -no modificable3.- Herencia -no modificable4.- Tabaquismo -ambiental
modificable5.- Nivel de colesterol -mixto
modificable6.- Nivel de presin arterial mixto modificable7.- Nivel de glucosa -mixto
modificable-

Otros factores
1-. Obesidad (IMC>30)
2-. Sedentarismo
3-. Estrs,
Marcadores emergentes
Homocisteina,
Lipoprotena (a)
Protena C Reactiva (US)

ETIOLOGIA DEL SNDROME ISQUMICO

1.
2.

Arteriosclerosis coronaria
Coronario No Arterioescleroso
a-. Hereditarias, metablicas, traumatismos, disecciones
espontneas.
b-. Anomalas congnitas.
c-.Espasmo Coronario
3-. Cardiaco No Coronario:
a-. Desequilibrio entre aporte y demanda
b-. Hipertensin pulmonar, embolias (endocarditis).
4-. No cardiaco:
a-. Hematolgico, Drogas (Cocana)

Clasificacin de la cardiopata isqumica

1) Isquemia miocrdica reversible:
a. Angina estable
b. Angina inestable
c. Angina mixta
d. Angina vasoespstica
e. Isquemia miocrdica silente
2) Isquemia miocrdica irreversible
a. Muerte sbita
b. Infarto de miocardio

Sndromes coronarios agudos

El trmino sndrome coronario agudo (SCA) comprende

todos los pacientes que se presentan con dolor torcico
y otros sntomas compatibles con isquemia miocrdica
aguda. En l se incluyen: 1) El infarto agudo de
miocardio con elevacin del ST y 2) El infarto
agudo de miocardio sin elevacin del ST

El trmino posible SCA es asignado en el

proceso de evaluacin inicial mientras se llega a
un diagnstico definitivo.

Angina estable

El angor pectoris o angina de pecho puede definirse

clnicamente como episodios de molestia o dolor
opresivo, impreciso, transitorio, de 2 a 10 minutos de
duracin, generalmente retroesternal o precordial,
frecuentemente irradiado al hombro, brazo izquierdo,
cuello y mandbula, desencadenado por esfuerzo o
estrs emocional y que se alivia en menos de 3 minutos
con reposo o nitratos.

Angina inestable
Es un sndrome isqumico agudo que se ubica
clnicamente entre la angina crnica estable y el infarto
agudo de miocardio (IMA). La definicin actual de
angina inestable depende de la presencia de una o ms
de las siguientes presentaciones:

1) Angina de esfuerzo de reciente aparicin: Angina

que se produce con mnima actividad fsica,
produciendo, en consecuencia, marcada limitacin de
las actividades ordinaria (clases III CC*) o de mayor
gravedad y de menos de un mes de evolucin.

Angina Inestable
Angina acelerada o empeoramiento del patrn de
angina en pacientes con angina de pecho crnica:
angina de esfuerzo con un empeoramiento en el patrn
estable previo, ms frecuente, ms severa y de mayor
duracin o menor umbral (p. ej., aumento de severidad
de al menos una clase CCS hasta clase III en 2 meses
de la presentacin inicial).
Angina de reposo o mnimos esfuerzos: angina que
se produce en reposo y suele durar ms de 20 minutos y
que aparece en el perodo de tiempo dentro de la
semana de la consulta. Este criterio incluye la angina
variante de Prinzmetal.

 LDL
HDL
Tabaquismo
HTA
DM

Factores de Riesgo

Disfuncion del
Endotelio Vascular
La regulacin del tono
vascular
Superficie anticoagulante
Defensa contra clulas
inflamatorias

Sndrome Coronario
Disminucin de la luz
Fisura, erosin, ruptura
Trombosis aguda
Embolizacin

Reduccin aguda del flujo

sanguineo coronario

Formacin de la
placa
Ateroesclerotica

Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 Edicin. 2014

1. Arteria coronaria izquierda

(Tronco Principal)
2. Parte proximal de la LAD.
3. Parte media de la LAD.
4. Parte distal de la LAD.
5. Porcin proximal de la
arteria circunfleja.
6. Arteria circunfleja distal.
7. Arteria marginal izquierda.
8. Primera arteria izquierda
diagonal.
9. Segunda arteria izquierda
diagonal.
10. Primera arteria perforante
septal.
11. Arterias septales.
12. Arterias septales.

1. Primer segmento (horizontal)

de la arteria coronaria
derecha.
2. Segundo segmento (vertical)
de la arteria coronaria
derecha.
3. Tercer segmento (horizontal)
de la arteria coronaria D.
4. Arteria interventricular
posterior.
5. Arteria retroventricular
posterior.
6. Rama del cono.
7. Arteria de ndulo sinusal.
8. Arteria ventricular derecha.
9. Arteria marginal.
10. Arteria del ndulo atrioventricular.
11. Arteria diafragmtica

1. Arteria coronaria izquierda (Tronco

Principal)
2. Parte proximal de la LAD.
3. Parte media de la LAD.
4. Parte distal de la LAD.
5. Porcin proximal de la arteria
circunfleja.
6. Arteria circunfleja distal.
7. Arteria marginal izquierda.
8. Primera arteria izquierda
diagonal.
9. Segunda arteria izquierda
diagonal.
10. Primera arteria perforante septal.
11. Arterias septales.
12. Arterias septales.

MECANISMOS PATOGNICOS
A . Alteraciones estructurales

Obstruccin de la luz
Infiltracin de la pared
Remodelado vascular
Rarefaccin vascular
Fibrosis perivascular

MICROCIRCULACIN
ALTERACIN ANATMICA O FUNCIONAL
Epifenmenos de los eventos coronarios
Marcador de riesgo
Contribuir en la patognesis de la isquemia
miocrdica

ANATOMA

ANATOMA

Escudero E Microcirculacin coronaria: Anatoma, fisiologa,

fisiopatologa; su implicancia en el estudio de la perfusin
miocrdica con eco-contraste.

FISIOLOGA

N Engl J Med 356;8:831

FISIOLOGA

Escudero E Microcirculacin coronaria: Anatoma, fisiologa,

fisiopatologa; su implicancia en el estudio de la perfusin
miocrdica con eco-contraste.

FISIOLOGA

Escudero E Microcirculacin coronaria: Anatoma, fisiologa,

fisiopatologa; su implicancia en el estudio de la perfusin
miocrdica con eco-contraste.

FISIOLOGA

Escudero E Microcirculacin coronaria: Anatoma, fisiologa,

fisiopatologa; su implicancia en el estudio de la perfusin
miocrdica con eco-contraste.

MECANISMOS PATOGNICOS:

N Engl J Med 356;8:834

MECANISMOS PATOGNICOS:
B. Alteraciones funcionales
Disfuncin endotelial
Disfuncin de la clula muscular lisa del vaso
Disfuncin autonmica

C. Alteraciones extravasculares
Compresin extramural
Reduccin en el tiempo de perfusin diastlico

MECANISMOS PATOGNICOS:

Lerman A. Microcirculatory dysfunction in ST elevation

Myocardial infarction: cause, consequence, or both
Eur Heart J 2007 28, 788-797

MECANISMOS PATOGNICOS:

Lerman A. Microcirculatory dysfunction in ST elevation

Myocardial infarction: cause, consequence, or both
Eur Heart J 2007 28, 788-797

ANATOMIA DEL ENDOTELIO VASCULAR

Media-Adventicia

Espacio Subentolelial
Membrana basal

Clulas Endoteliales

Membrana basal

Espacio Subentolelial
Media-Adventicia

Enrique C. Morales V. Endotelio, aterotrombosis y estatinas. Atlas 2010-2011.

Rev. Espaola de cardiologa. 2005; 5: 8-14c.

Enrique C. Morales V. Endotelio, aterotrombosis y estatinas. Atlas 2010-2011.

Con la limitacin del flujo sanguneo al Miocardio se produce la Isquemia

Miocrdica, producindose la Angina de Pecho; si la Isquemia es prolongada se
instala la Necrosis de la clula cardiaca, con la liberacin de enzimas a la
circulacin: Troponina, CK-MB, TGO, etc.

DIAGNOSTICO DEL SCA:

Clnico
Electrocardiogrfico
Biomarcadores
Complicaciones

CARACTERSTICAS DEL DOLOR TORCICO QUE SUGIERE ANGINA

TPICA O CLSICA

1) Localizacin: (dermatoma T1 a T6): subesternal, retroesternal, o

precordial
2) Irradiacin: cuello, mandbula, hombro izquierdo, brazo izquierdo
3) Carcter: opresivo, constrictivo, pesadez, llenura, como algo
atracado
4) Intensidad: variable (leve, moderada o intensa)
5) Desencadenantes: esfuerzo fsico, estrs emocional
6) Atenuantes: reposo y 3-10 minutos despus de nitratos sublinguales
7) Duracin: 3-5 minutos (ms de 1 minuto y hasta 10 a 15 minutos)
8) Frecuencia: estable, sin deterioro, al menos durante 3 a 6 meses
9) Patrn de recurrencia: reproducidos con actividad fsica idntica
10) Circunstancias de aparicin: cierta cantidad de actividad antes de
que aparezca
11) Concomitantes: puede presentarse angustia, sudoracin, debilidad,
disnea.

Angina Inestable
Sin Elevacin del
Segmento ST
Infarto no Q

Sndrome
Coronario Agudo
Con Elevacin
del Segmento ST

Infarto Agudo de
Miocardio

A. Munarriz et al. SINDROME CORONARIO AGUDO. Servicio de Cardiologa, Hospital de Navarra.

Revista Espaola de Cardiologa 2006;59(9):919-70

Evaluacin del dolor torcico

Dolor torcico

Sndrome Coronario Agudo

Elevacin
persistente ST

IMEST

Anormalidad
ST/T

ECG normal o
indeterminado

Troponina
Elevacin/Cada

Troponina
Normal

IMSEST

Angina
inestable

IMEST: Infarto del miocardio con elevacin del ST

IMSEST: Infarto del miocardio sin elevacin del ST
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054

Angina
Inestable

Surge durante el reposo, dura mas de

10 min
Es intensa y de comienzo reciente
Se intensifica constantemente

SCASEST

Cuadro clnico de Angina Inestable

Elevacin de enzimas cardiacas

Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 Edicin

SCACEST

Dolor torcico (mas intenso,

duracin mayor de 30 minutos).
Asociado con frecuencia a disnea,
sudoracin , nuseas, vmitos.
Sncope
Confusin aguda
Debilidad intensa
Sensacin de muerte inminente

Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 Edicin

Rev Md Chile 2008; 136: 442-450

MEDIDA DEL FLUJO SANGUNEO CORONARIO:

Ecocardiograma transtorcico o intracoronario
TIMI: Thombolysis In Myocardial Infarction. Se
correlacionado con mortalidad, reinfarto, rotura de
pared libre
Es una medida subjetiva
Modificado por la TA, el momento de la inyeccin de
contraste, el uso de vasodilatadores, la diferencia de
longitud de la s arterias epicrdicas......
Se introduce el concepto de corrected TIMI frame count
(cTFC)

MEDIDA DE LA MICROCIRCULACIN
CORONARIA - PROBLEMAS
Movimiento constante del corazn
Tamao de los vasos
Heterogenicidad de la perfusin cardiaca y por tanto
de la microcirculacin
Variabilidad de los mtodos, subjetividad o poca
disponibilidad de las tcnicas.

MEDIDA DEL FLUJO DE RESERVA CORONARIO:

Flujo en mxima vasodilatacin flujo basal.
Dipiridamol (intravenoso)
Adenosina (intravenoso, intracoronarias)

Reserva menor de 2.0 anormal

Vara con la edad y el sexo
No es valorable si hay estenosis de arterias
coronarias

MEDIDA DE LA MICROCIRCULACIN
CORONARIA:
Biopsia
Medir la intensidad de la opacificacin (o blush) de
la microvasculatura tras la inyeccin de contraste y
su desaparicin.
Sistema TIMI myocardial perfusin grade (TMPG)
Myocardial blush grade (MBG)

MEDIDA DE LA MICROCIRCULACIN
CORONARIA:
Ecocardiograma con contraste

Escudero E Microcirculacin coronaria: Anatoma,

fisiologa, fisiopatologa; su implicancia en el estudio
de la perfusin miocrdica con eco-contraste.

ECOCARDIOGRAMA CON CONTRASTE:

Galiuto L Reversible microvascular dysfunction coupled with persistent

myocardial dysfunction: implications for post-infarct left
ventricular remodelling
Heart 2007;93:565571.

MEDIDA DE LA MICROCIRCULACIN
CORONARIA:
PET
SPECT
Resonancia magntica
Doppler intracoronario
Microtomografa
Chade A. Antioxidant Intervention Prevents Renal
Neovascularization in Hypercholesterolemic Pigs
J Am Soc Nephrol 15: 18161825, 2004

MEDIDA DE LA MICROCIRCULACIN :
Otras medidas ms accesibles para determinar la
alteracin de la microcirculacin:
disminucin del calibre de las arteriolas retinianas con el
remodelado concntrico ( RNM).
Funcin cutnea microvascular con doppler en respuesta a
acetilcolina y a nitroprusiato.
Cambios sublinguales.

ECG en EAC
Electrocardiograma 12 derivaciones
(rpido, disponible, porttil, repetible y de fcil valoracin)
Sensibilidad y especificidad
Moderada para infarto
Baja para angina inestable
Criterio: nueva Q o ST elevacin en dos o ms
derivaciones
Sensibilidad 41-77 %
Especificidad 95- 98 %
Criterio: vieja o nueva anormalidad del ST y onda T
Sensibilidad 72-99 %
Especificidad 23- 85 %
www.aspame.net

Clasificacin de IAM basada en EKG de

Presentacin y Correlacin Angiografica
Categoras

Topografa de la
Obstruccin

E.K.G.

Mortalidad a los 30
das

Mortalidad al 1 ao

Arteria Anterior
Descendente Proximal

Proximal a la 1 Arteria
septal

Elevacin ST de V1 a
V6 y D1-aVL. Con HBAI
y/o BRD.

19,6%

25,6 %

Arteria descendente
anterior Media

Distal a la 1 septal.

ST V1 a V4 y D1-aVL.

9,2 %

12,4 %

Arteria descendente
anterior Distal Diagonal

Distal a Diagonal

ST V1 a V4 D1.aVL
con V5-V6

6,8 %

8,4%

Inferior moderado o
grande (Posterior, lateral
de Ventrculo Derecho)

Arteria coronaria
Derecha Circunfleja

ST e D2-D3-aVF y
algunas de a)
V1V3R-V4R. b)
V5-V6.
c)
R>SV1-V2

6,4 %

8,4 %

Inferior Estricto

Rama de la Circunfleja

ST en D2-D3-aVF

4,5 %

6,7 %

Depresin
persistente o
transitoria ST
Inversin de la
onda T

Aplanamiento
de la onda T

Electrocardiograma 12 derivaciones
(como predictor de riesgo)
50 % de los pacientes con IAM se presentan a Emergencias
con ECG no diagnsticos.
Criterios definitivos de alto riesgo
Elevacin del ST en dos o ms derivaciones
Depresin del ST 1mm
Inversin simtrica y profunda de la onda T en mltiples
precordiales
Cambios dinmicos del ST y onda T durante el dolor
ECG seriados son la mejor forma de Dx y predecir
complicaciones en un paciente con sospecha de un IM
Un ECG normal no excluye un sndrome coronario agudo.

A. Munarriz et al. SINDROME CORONARIO AGUDO. Servicio de Cardiologa, Hospital de Navarra.

SCA

IM SIN DEL ST

ANGINA
INESTABLE

IM CON DEL ST

Infarto no Q

Infarto Q

ECG CON SUPRA DE ST

ECG CON INFRA DE ST
CK MB
TROPONINAS
PCR

Muerte sbita

Edad 65 aos.
3 o ms factores de riesgo coronario.
Estenosis coronaria 50%.
Cambios en el segmento ST.
2 ms episodios de angina en ltimas 24 h.
Aspirina en los ltimos 7 das.
Marcadores de necrosis miocrdica positivos.

(1PTO)
(1PTO)
(1PTO)
(1PTO)
(1PTO)
(1PTO)
(1PTO)

Antman et al. JAMA 2000; 284: 835.

Interpretacin
De 0 a 2 puntos: bajo riesgo.

De 3 a 4 puntos: riesgo intermedio.

De 5 a 7 puntos: alto riesgo.

Antman et al. JAMA 2000; 284: 835.

Morrow DA et al. Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI. JAMA. 2001 Sep 19;286(11):1356-9.

Interpretacin

Morrow DA et al. Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI. JAMA. 2001 Sep 19;286(11):1356-9.

Escalas de Riesgo

REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA. VOL. 52, NM. 11, NOVIEMBRE 1999

ALIVIAR EL DOLOR

TRATAR LA ISQUEMIA
MONITORIZAR (EKG)
REPETIR BIOMARCADORES

FARMACOS ANTI ISQUEMICOS

BETABLOQUEANTES
inhiben los efectos
de las catecolaminas
circulantes.
(recomendados en
ausencia de
contraindicaciones)

NITRATOS

Vasodilatacin
coronaria (manejo
agudo)

BLOQUEANTE DE
LOS CANALES DE CA
Vasodilatacin
coronaria.
Reduccin de la
contractilidad
miocrdica

ANTICOAGULANTES
HEPARINA NO
FRACCIONADA
(bolo de
5000ud)

HBPM

(1-1,5mg/Kg
BID)

INHIBIDOR
DIRECTO DE
LA TROMBINA
BIVALIRUDINA
(Angiomax)

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

ACIDO
ACETILSALICILICO

(160-325mg)

CLOPIDOGREL

(300mg)

INHIBIDORES DE
LA GP IIB/IIIA
(ABCIXIMAB/
Reopro)
*ICP

ALTO RIESGO
(estrategia
invasiva urgente/
ICP)

BAJO RIESGO
(estudios no
invasivos)

IDENTIFICAR EL PACIENTE
ELEGIR TRATAMIENTO DE
REPERFUSION
INICIAR MEDIDAS
TERAPEUTICAS ADJUNTAS

Clopidogrel
Inhibidor
GP IIB IIIA

ANTICOAGULANTES

ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS

ASA

HNF
HBPM
Bivalirudina

Trombolisis
Indicaciones

TROMBOLITICOS

Paciente con menos de 6

horas de evolucin del
dolor.
No se cuenta con
posibilidad de ICP

Streptokinasa: 1500000ud
x 60min
Alteplase (tPA): 15mg
0,75mg Kg a pasar en
30min 0,5mg Kg a pasar
en 60min. En combinacin
con heparina

ICP Primaria
(Intervencin Coronaria Percutnea)
Indicaciones
Pacientes en los que esta contraindicado la trobolisis
Primeras 3-6 horas del comienzo del dolor
Paciente que persiste con dolor
Paciente que persiste con elevacin del ST
Si se sospecha que el tratamiento tromboltico no ha sido eficaz
(angioplastia de rescate),
Nueva reoclusin arterial tras la administracin del tromboltico
(nueva aparicin de dolor con reelevacin del ST).
Infartos de alto riesgo (localizacin anterior, KIII- IV)

TIMI 1: El contraste
TIMI 0: Arteria
infiltra el trombo
ocluida.
Mortalidad a 15-30
dasno perfunde.
pero
TIMI 0-1: 8.8%
TIMI 2: 7.0%
TIMI 3: 3.7%

TIMI 2: Abierta con

flujo lento.

TIMI 3: Flujo
normal.

Anderson JL, et al. Am J Cardiol 1996; 78:1-8

ICP
SCACEST
Tromblisis

SCA

ICP
Alto riesgo
Ciruga
SCASEST

Estratificar

Riesgo
Intermedio
Bajo
Riesgo

Tto Medico

APROXIMACIN AL REFERENCIAL TERICO

Teora del Autocuidado
El autocuidado es una actividad aprendida por las personas
Auto
cuidados
universales
Promover las
condiciones

Auto

necesarias para la
vida y

cuidado del
desarrollo

Necesidades bsicas y
contextualizadas en el manejo de
los riesgos

la maduracin
Auto

Estn vinculados a los estados

cuidado de
desviacin de la
salud

o condiciones de salud de la
persona, familia y comunidad

AUTOCUIDADO
Autocuidados universales
I.- Modificaciones permanentes al estilo de vida
DIETA
EJERCICIO
ABANDONO DE CONDUCTAS TOXICAS: alcohol, tabaco,
drogadiccin.
Autocuidados de desviacin de la salud
I-. Acciones bsicas en SCA
II.- Acciones farmacolgicas en SCA
Inhibidores de la HMG CoA Reductasa. (Statins)
Anti agregantes
Antihipertensivos
Anti arritmicos y diurticos
Ansioliticos

DIETA
Absoluta (4-24h)
1200-1500Kcal
Hiposodica/ hipolipica

Restriccion hidrica
(2000cc V.O O/D)

Control de signos
vitales

O2 Hmedo

EKG c/8 horas

Rx Trax

Otros
Control de enzimas
cardiacas c/8h

Control de
laboratorio

Laxantes
Ansiolticos
Analgsicos

Acciones de enfermera
Actuacin de enfermera en
reanimacin ante SCA

va area: Administracin de O2
en gafas a 2 lpm.
Monitorizacin de PA, SpO2, FC,
FR, T.
Realizar ECG de 12 derivaciones.
Establecer va venosa perifrica
de gran calibre, mayor o igual a
18G.
Extraccin de analtica de sangre.

Cuidados Especficos de
Enfermera
Valorar posibles complicaciones: arritmias,
signos de ICC, Shock cardiognico, IMA.
Valorar efectos adversos medicamentosos.
Valorar cambios de severidad, realizando ECG
y avisando al mdico.
Mantener al paciente en reposo absoluto 1224 horas con cabeza a 45.
Controlar las entradas y salidas de lquidos.
Administrar frmacos segn prescripcin
mdica.
Disminuir el temor y la ansiedad del paciente.
Control de los valores hemodinmicos.
Control del ritmo cardiaco y ECG.
Mantener oxigenoterapia y dieta hiposdica