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FACULTAD DE MEDICINA
MEDICINA
MEDICINA INTERNA 2
ROTACIN DE URGENCIAS
DOCENTE DGAR ALFONSO PEARANDA PARADA
ESTUDIANTE LEONARDO GMEZ GARCA Cd. 25523070
HISTORIA CLNICA # 2
1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: Jos Antonio Jimnez Ramrez
C.C 24735698
Edad: 74 aos Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
EPS: CAPITAL SALUD
Direccin: Carrera 92B No 41 A 17-Ciudad Kennedy Sur
Ocupacin: Trabajador en plaza de mercado
Escolaridad: Bsica Primaria
Servicio: Sala General
2. MOTIVO DE CONSULTA: Me estoy hinchando
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 74 aos de edad quien ingresa solo al servicio de urgencias el da
19 de enero del 2017 por cuadro de evolucin de 15 das consistente en edema de
miembros inferiores que inicialmente comenz en el pie y luego se extendi a la porcin
proximal de la pierna de manera progresiva, asociado refiere disnea del mismo tiempo de
evolucin progresando de grandes esfuerzos (trabajando en la plaza de mercado) a disnea
de reposo acompaada de tos con expectoracin hialina de predominio matinal para la
cual ha tomado antibiticos (no recuerda el nombre) vendidos en la farmacia.
4. ANTECEDENTES
PATOLGICOS: Niega
FARMACOLGICOS: NIEGA
ALRGICOS: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA
TXICOS: Niega
FAMILIARES: Niega
EXPOSICIONALES: Tabaquismo durante 20 aos 18 paquetes ao suspendido hace
15 aos. Cocin con lea durante 10 aos
SEXUALES Y REPRODUCTIVOS: No refiere
6. EXAMEN FSICO
Paciente alerta, consciente, orientado, hidratado, afebril. Glasgow 15/15
Signos Vitales: Tensin arterial: 100/78 mmHg Frecuencia cardaca: 124 Frecuencia
respiratoria: 26 Saturacin O2: 95% FiO2:.0.21 Temperatura: 37,1
Cabeza y cuello: Normocfalo, conjuntivas normo crmicas, escleras anictricas,
pupilas isocricas isoreactivas, mucosa oral hidratada, boca y cavidad bucal sin
lesiones, masas o inflamaciones, cuello simtrico, mvil sin adenomegalias, distensin
de ambas venas yugulares del cuello.
9. Manejo:
9.1 Solicitar Pericardiocentesis
9.2 Exmenes paraclnicos y de laboratorio para estudiar etiologa de taponamiento
cardaco.
9.3 Manejo diurtico para los edemas