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Coagulopatas adquiridas.
Deficiencias complejas de la
hemostasia
J.A. Pramo Fernndez, A. Alfonso Pirola y S. Varea Daz
Servicio de Hematologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Coagulacin intravascular
diseminada
Las coagulopatas adquiridas son procesos muy frecuentes en la prctica clnica. En general, son
el resultado del consumo de factores de coagulacin, como en la coagulacin intravascular diseminada (CID), defecto de sntesis de factores, como en las hepatopatas y dficits de vitamina K, o
como resultado de la presencia de anticoagulantes circulantes o de frmacos que alteran la coagulacin (antivitaminas K, acenocumarol o warfarina). La intensidad de la hemorragia es muy variable, existiendo una pobre correlacin con las alteraciones hemostticas detectadas en los estudios rutinarios de coagulacin (tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activado, fibringeno, dmero D y recuento de plaquetas). El tratamiento debe ser individualizado y requiere el uso
apropiado de hemoderivados, plasma, plaquetas y crioprecipitado, en combinacin con agentes
farmacolgicos, tales como concentrado de factores del complejo protrombnico y antifibrinolticos. La administracin de vitamina K ser esencial para corregir el dficit secundario al tratamiento con acenocumarol o warfarina.
- Deficiencia de vitamina K
- Enfermedad heptica crnica
- Anticoagulantes circulantes
- Antifibrinolticos
Keywords:
- Disseminated intravascular
coagulation
- Vitamin K deficiency
- Chronic liver disease
- Circulating anticoagulants
- Antifibrinolytics
Abstract
Acquired coagulopathies. Complex hemostatic deficiencies
Acquired coagulopathies are very frequent in clinical practice. Usually they result from the
overconsumption of coagulation factors, such as in disseminated intravascular coagulation (DIC),
factor synthesis defects, liver disease, vitamin K deficit or because of circulating anticoagulants or
drugs that impair coagulation (antivitamin K, acenocumarol, warfarin). The intensity of the ensuing
hemorrhage can be highly variable and it correlates poorly with the hemostatic defects found in
routine coagulation tests (prothrombin time, partial activated partial thromboplastin time,
fibrinogen, D-dimer, platelet count). Treatment should be individually managed and requires the
correct use of blood derivatives, plasma, platelets, cryoprecipitate along with pharmacologic
agents such as prothrombin complex concentrates and antifibrinolytics. Vitamin K should be
administered in order to correct a deficit that can be due to treatment with acenocumarol or
warfarin.
Medicine. 2012;11(22):1359-651359
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Alteraciones adquiridas de la
coagulacin
Fallo
multiorgnico
Estmulo
Trombosis
microvascular
Clulas
mononucleares
Infecciones. Cualquier microorganismo puede potencialmente causar un cuadro de CID. De hecho, la sepsis grave
se complica con CID en el 35% de los casos. Componentes
de numerosos grmenes (grampositivos y gramnegativos,
virus, hongos y parsitos) activan citocinas como factor de
necrosis tumoral (TNF) e interleucina-6, induciendo una
respuesta inflamatoria que desencadena la coagulacin y
agrava la CID (fig. 1). Es caracterstica de la sepsis asociada
a CID la presencia de reas de necrosis e infartos en la microcirculacin de la piel (por ejemplo, prpura fulmi
nante)3.
Traumatismos. Los traumatismos graves se asocian frecuentemente con CID. La liberacin de FT por el tejido lesionado y su presencia en la circulacin desencadena la ac
tivacin de la coagulacin. La
magnitud de la lesin en combinacin con defectos del sistema hemosttico son factores predictivos
Hemorragias
desfavorables. El politraumatismo
se asocia frecuentemente con un
estado de shock, hipoperfusin y
Consumo de plaquetas
y factores de coagulacin
acidosis que agravan la CID.
Depsito de fibrina
Citocinas
proinflamatorias
Expresin de
factor tisular
Alteracin de los
mecanismos
anticoagulantes
naturales (AT, C, S)
Clulas endoteliales
Fig. 1. Esquema de la fisiopatologa de la coagulacin intravascular diseminada.
Inhibicin de la
fibrinolisis (PAI-1)
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TABLA 2
Complicaciones obsttricas
Embolismo de lquido amnitico
Abruptio placentae
Malformaciones vasculares
Aneurisma de aorta abdominal
Hemangioma gigante (sndrome de Kasabach-Merritt)
Reacciones txicas e inmunolgicas
Venenos de serpiente
Drogas
Reacciones alrgicas
Rechazo agudo de trasplante
Reacciones transfusionales
venosa asociada a adenocarcinomas). No obstante, la hemorragia puede estar presente como consecuencia de la lisis
tumoral secundaria a quimioterapia. Una situacin especial
es la leucemia promieloctica aguda (M3), en la que se produce un estado de hiperfibrinolisis asociado a activacin de
la coagulacin. El tratamiento con all-transretinoico (ATRA)
induce diferenciacin de las clulas tumorales y mejora la
CID.
Complicaciones obsttricas. El embolismo de lquido amnitico, placenta previa, abruptio placentae y feto muerto retenido pueden causar una activacin de la coagulacin que
desencadena CID en ms del 50% de las pacientes. El FT
procedente del feto muerto retenido u originado en la placenta puede penetrar en la circulacin materna provocando
una CID. Si bien el cuadro puede ser muy grave, es generalmente de corta duracin si se corrige completamente la complicacin obsttrica, ya que se trata de pacientes sin alteraciones previas de la coagulacin.
Formas de presentacin de la coagulacin intravascular
diseminada
Una aproximacin prctica a la CID se basa en categorizar
el cuadro clnico dependiendo de su progresin (aguda o
crnica), extensin (localizada o sistmica) y manifestaciones (trombosis o hemorragia).
La CID puede distinguirse en aguda o crnica dependiendo de la rapidez de instauracin y propagacin. Las causas ms
frecuentes de CID aguda son la sepsis bacteriana y politraumatismos, mientras que la CID crnica es causada por el feto
muerto retenido, aneurismas de aorta abdominal o el sndrome de Trousseau.
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Tiempos de coagulacin. El consumo de factores de coagulacin conlleva un alargamiento del TP y del TTPA en
50-75% de los casos.
Concentracin de fibringeno. En el 70-80% de los pacientes con CID, el tiempo de trombina se encuentra prolongado como consecuencia de un descenso del fibringeno
y un incremento de PDF. La concentracin de fibringeno
puede descender a valores inferiores a 50 mg/dl, lo que condiciona un aumento de hemorragias; sin embargo, su determinacin aislada no es especfica de CID, ya que es un reactante de fase aguda, por lo que puede estar elevado como
consecuencia de la enfermedad de base (cncer, sepsis, etc.),
no siendo infrecuente que sus valores puedan ser aparentemente normales.
Productos de degradacin del fibringeno y dmero D.
La deteccin de niveles elevados de PDF y dmero D confirma una situacin de hiperfibrinolisis debida a la generacin de plasmina. Estas pruebas son sensibles, ya que su
presencia se observa en el 95% de las CID. El incremento
de dmero D refleja productos de degradacin de la fibrina
polimerizada, siendo altamente sugestivo de CID. La combinacin de PDF y dmero D en un paciente con sospecha clnica de
CID es casi 100% especfica de este sndrome.
Morfologa de sangre perifrica. El frotis de sangre perifrica puede mostrar la presencia de hemates fragmentados
(esquistocitos) en aproximadamente el 50% de los casos. El
grado de microangiopata es menos intenso que el que se
observa en la prpura trombtica trombocitopnica. En pacientes con sepsis, suele ser caracterstica la vacuolizacin de
los leucocitos polimorfonucleares.
Otras pruebas de laboratorio (por ejemplo, aumento de
fragmento 1+2 de protrombina, complejos trombina-antitrombina y plasmina-antiplasmina) son tcnicamente ms
complejas y, por tanto, de menor aplicacin prctica6.
Es importante sealar que la evaluacin de las pruebas de
laboratorio en la CID se ve complicada por tratarse de un
proceso dinmico, en el que los cambios de laboratorio pueden producirse rpidamente a medida que empeora la situacin clnica del paciente.
Diagnstico diferencial
Las manifestaciones clnicas y de laboratorio de diversos
procesos patolgicos pueden enmascarar una autntica CID,
siendo por tanto de inters diferenciar los siguientes cuadros
clnicos2:
1. Prpura trombtica trombocitopnica (por ejemplo,
dficit de ADMTS-13) y sndrome hemoltico urmico
(diarrea, fiebre, ictericia y afectacin renal).
2. Sndrome de Trousseau (trombosis y cncer).
3. Fallo heptico fulminante (por ejemplo, hepatitis, cirrosis).
4. Sndrome HELLP (hemolisis, alteracin funcional heptica y trombocitopenia).
Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada
Etiolgico. La CID es generalmente secundaria a un proceso clnico, por lo que una terapia dirigida exclusivamente a
corregir una alteracin de laboratorio estabilizar al paciente, pero no cambiar el curso de la enfermedad. A veces es un
error en el tratamiento de la CID perder un tiempo fundamental tratando de corregir la anomala de laboratorio. Por
ejemplo, en un paciente con CID y necrosis intestinal es ms
eficaz la extirpacin del segmento intestinal para corregir la
CID, sin retrasar la evolucin del cuadro, y simultneamente
administrar hemoderivados durante el mismo acto operatorio. Es, por consiguiente, importante reconocer y tratar la
causa. En el caso de CID, localizada la estrategia consistir
en la evacuacin del tero en emergencias obsttricas, drenaje de abscesos en sepsis, o desbridamiento del tejido desvitalizado en casos de quemaduras o traumatismos2.
En muchos pacientes con CID son necesarias, adems,
medidas de soporte, as como reanimacin cardiopulmonar
para aumentar la perfusin tisular.
Hemoderivados. Incluye la administracin de concentrado
de plaquetas, plasma o factores de coagulacin cuando sean
necesarios. La teraputica sustitutiva nicamente est indicada en pacientes con hemorragia activa o alto riesgo hemorrgico, y no para corregir las alteraciones analticas.
Transfusin de plaquetas. Est indicada para pacientes con
hemorragia activa con recuento de plaquetas inferior a
50.000/mm3.
Concentrado de fibringeno y plasma fresco. En pacientes
con hemorragia activa y niveles menores de 100 mg/dl estara indicada la administracin de concentrado purificado de
fibringeno. Generalmente no es necesaria la administracin
de factores de coagulacin, ya que es infrecuente que sus niveles sean inferiores al 25%. No obstante, en estos casos puede ser suficiente infundir 10 ml/kg de plasma fresco congelado y, en casos seleccionados, emplear concentrado de
factores de coagulacin para controlar la hemorragia, teniendo en cuenta que el uso de estos factores prohemostticos
puede agravar la coagulopata.
Inhibidores de la coagulacin. Sobre la base de que la heparina reduce la generacin de trombina, parecera razona-
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TABLA 4
Favorecen trombosis
Trombocitopenia, alteracin de la
funcin plaquetar y descenso de
trombopoyetina
Aumento de FvW
Disminucin factores
procoagulantes II, V, VII, IX, X y XI
Disminucin ADAMTS-13
Deficiencia de vitamina K
Aumento de fibrinolisis
FvW: factor von Willebrand; PAI-1: inhibidor activador del plasmingeno endotelial.
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Antifibrinolticos
Principio activo
Hemostticos locales
Indicacin
DDAVP
FvW
-aminocaproico
Estados de hiperfibrinolisis
Aprotinina
Factor IX de coagulacin
recombinante
Fibringeno
cido tranexmico
Factores de coagulacin
Mecanismo de accin
Vitamina K
Trombina
Ciruga cardiaca
Existira un grupo de anticoagulantes circulantes dirigidos contra varios factores o reacciones, en los que stos participan; el ejemplo ms significativo es el anticoagulante lpico, pero su presencia no se asocia con hemorragias, sino
con fenmenos trombticos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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