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Lvaluation
Pour
patients des risques graves, quand lefficacit clinique nest pas dmontre. Lutilisation de ces mdicaments dans le cadre dune recherche clinique peut
tre acceptable, mais condition dinformer les
patients des inconnues sur la balance bnfices-
risques et dune utilit de lvaluation. Dans les
autres cas, mieux vaut se concentrer sur des soins
utiles pour aider le patient supporter labsence
doption capable de changer le pronostic ou damliorer sa qualit de vie au-del de leffet placebo.
Rev Prescrire 2017; 37 (400): 137-148
OUVERTURES
Donnes empiriques, exprience personnelle : valuation entache de biais majeurs. Lvaluation empirique de la balance
bnfices-risques dun mdicament, base sur lex
prience personnelle, est importante pour imaginer
des pistes de recherche, mais elle est entache de
biais majeurs qui rendent ses rsultats de trs
faible niveau de preuves(3,4). Ainsi, certaines vo
lutions particulires dune maladie sont signales,
sans que lon sache dans quelle mesure le mdica
ment en est la cause, ni quel est le rle dautres
facteurs : volution naturelle de la maladie, effet
placebo, effet dun autre traitement pris linsu du
soignant, modification du mode de vie ou de lali
mentation, etc. Et quand une amlioration est ob
serve chez certains patients, lvaluation empi
rique ne permet pas de dnombrer les autres
patients aggravs par la mme intervention(3).
Les donnes exprimentales obtenues chez des
patients ayant particip des essais cliniques, par
ticulirement des essais randomiss en double
aveugle versus traitement de rfrence, sont le
principal moyen dcarter les biais auxquels expose
une valuation ne comportant que lobservation
non comparative dun nombre limit de pa
tients(3,4).
OUVERTURES
91mdicaments autoriss
plus dangereux quutiles
Nous citons dans ce bilan les mdicaments dont la
balance bnfices-risques est dfavorable dans
toutes les indications figurant dans lAMM, autre
ment dit, ceux retirer du march en raison de leur
nocivit. Certains mdicaments ont une balance
bnfices-risques dfavorable dans une situation
particulire mais pas dans une autre: ils ne figurent
alors pas dans ce bilan.
Pour cette cinquime anne de publication, nous
avons largi ce bilan des mdicaments carter
lensemble des mdicaments analyss par Prescrire
entre 2010 et 2016 et autoriss dans lUnion euro
penne. Dans les bilans prcdents, nous nous
tions limits ceux commercialiss en France.
Dbut 2017, 91 mdicaments plus dangereux
quutiles ont t recenss, dont 82 en France.
OUVERTURES
Cancrologie - Hmatologie
Antitumoraux. Divers antitumoraux ont une
balance bnfices-risques nettement dfavorable.
Ils sont souvent autoriss dans des situations o
les autres traitements semblent inefficaces. Plutt
que dexposer les patients une toxicit importante
sans bnfice clinique le justifiant, mieux vaut se
concentrer sur des soins symptomatiques adapts
et sur la qualit de vie des patients.
Le mifamurtide (Mepact - non commercialis en
France) en ajout une chimiothrapie dans les
ostosarcomes, na pas defficacit dmontre en
termes dallongement de la dure de vie, et il ex
pose des ractions dhypersensibilit graves, des
panchements pleuraux et pricardiques, des effets
indsirables neurologiques, des surdits (n 326
p.889-892; n 341 p. 236). Il est plus prudent de
proposer une chimiothrapie sans mifamurtide.
Le nintdanib (Vargatef - non commercialis en
France), un inhibiteur de tyrosine kinases autoris
dans certains cancers bronchiques non petites cel
lules en ajout au doctaxel (Taxotere ou autre), na
pas defficacit dmontre en termes dallongement
de la dure de vie, et il expose aux nombreux effets
indsirables graves lis son inhibition de langio
gense, dont : thromboses veineuses, hmorragies,
hypertensions artrielles, perforations digestives,
troubles de la cicatrisation (n 389 p.178-179).
Lolaparib (Lynparza) na pas defficacit dmon
tre en termes dallongement de la dure de vie dans
les cancers de lovaire un stade avanc en traite
ment dit dentretien chez des femmes en rmission.
Il expose des effets indsirables graves: troubles
de lhmatopose, syndromes mylodysplasiques,
OUVERTURES
Cardiologie
Laliskirne (Rasilez), un antihypertenseur inhibi
teur de la rnine, na pas defficacit dmontre en
termes de diminution des accidents cardiovascu
laires. loppos, un essai chez des patients diab
tiques a montr quil expose un surcrot dacci
dents cardiovasculaires et dinsuffisances rnales
(n290 p.885-888; n 341 p.183; n349 p.820;
n 381 p. 506). Choisir parmi les nombreux anti
hypertenseurs prouvs avec succs est une meil
leure option, notamment un diurtique thiazidique
ou un inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC).
Le bzafibrate (Befizal), le ciprofibrate (Lipanor
ou autre) et le fnofibrate (Lipanthyl ou autre), des
hypocholestrolmiants sans efficacit prventive
cardiovasculaire au-del dun effet placebo, ex
posent de nombreux effets indsirables, notam
ment cutans, hmatologiques et rnaux (n 194
p.282-288; n271 p.296; n329 p.193). Quand un
fibrate est justifi, le gemfibrozil (Lipur) est le seul
qui ait une certaine efficacit dmontre sur les
complications cardiovasculaires de lhypercholes
trolmie. Mais condition de surveiller troite
ment la fonction rnale et lactivit CPK srique.
La drondarone (Multaq), un antiarythmique
proche de lamiodarone (Cordarone ou autre), est
moins efficace que lamiodarone en termes de rci
dives de fibrillation auriculaire, avec au moins autant
d'effets indsirables graves, notamment hpatiques,
pulmonaires et cardiaques (n 316 p.90-94, n 339
p. 17-18). Lamiodarone est un meilleur choix.
Livabradine (Procoralan), un inhibiteur du cou
rant cardiaque IF, expose des troubles visuels et
des troubles cardiovasculaires, notamment des
infarctus du myocarde, des bradycardies parfois
svres et autres troubles du rythme cardiaque. Elle
napporte pas de progrs dans langor ni dans lin
suffisance cardiaque (n278 p.806; n321 p.488;
n348 p.729; n350 p.900; n373 p.827; n380
p. 421). Dans langor, on dispose de traitements
prouvs et efficaces : des btabloquants, voire
lamlodipine (Amlor ou autre) ou le vrapamil
(Isoptine ou autre), des inhibiteurs calciques. Dans
linsuffisance cardiaque, il existe de meilleurs
choix: sabstenir dajouter un mdicament au trai
tement dj optimis, ou utiliser un btabloquant
defficacit dmontre sur la mortalit.
Le nicorandil (Adancor ou autre), un vasodilatateur
sans efficacit dmontre au-del de leffet sympto
matique en prvention de la crise dangor deffort,
expose des ulcrations cutanomuqueuses parfois
graves (n 321 p. 514 ; n 336 p. 742-743 ; n 342
p.268; n345 p.516). Un driv nitr est une meil
leure option en prvention de la crise dangor deffort.
Lolmsartan (Alteis, Olmetec, et en association
doses fixes avec lhydrochlorothiazide dans Alteis
duo, Coolmetec ou avec lamlodipine dans Axeler,
Sevikar), un antagoniste de langiotensine II (alias
Dermatologie - Allergologie
La mquitazine (Primalan), un antihistami
niqueH1 sdatif et atropinique dans les allergies,
defficacit modeste, expose plus que dautres anti
histaminiques H1 des troubles du rythme car
diaque par allongement de lintervalle QT de
llectro
cardiogramme chez les patients dont
lisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 mtabo
lise lentement (ce qui nest le plus souvent pas
connu), et en cas dassociation avec des mdica
ments inhibiteurs de cette isoenzyme (n 337
p.819). Un antihistaminique dit non sdatif et non
atropinique tel que la ctirizine (Zyrtec ou autre)
ou la loratadine (Clarityne ou autre) est une meil
leure option dans cette situation.
Lomalizumab (Xolair) dans lurticaire chronique
spontane (lire aussi dans la section Pneumologie
- ORL page146) (n377 p.174-175).
La promthazine injectable (Phnergan), un anti
histaminique H1 dans lurticaire svre, expose
OUVERTURES
Diabtologie - Nutrition
Diabte. Divers hypoglycmiants ont une balance
Douleur - Rhumatologie
Parmi les anti-inflammatoires non strodiens. Les anti-inflammatoires non strodiens
(AINS) ont un profil deffets indsirables commun,
mais certains exposent moins de risques. Quand
le paractamol nest pas suffisant, libuprofne
(Brufenou autre) et le naproxne (Naprosyne ou
autre), la plus petite dose efficace et pour une
dure aussi courte que possible, sont les options
les moins risque.
Les coxibs : le clcoxib (Celebrex ou autre),
ltoricoxib (Arcoxia) et le parcoxib (Dynastat)
exposent un surcrot daccidents cardiovasculaires (dont thromboses et infarctus du myocarde)
et deffets indsirables cutans par rapport
dautres AINS aussi efficaces (n344 p.419; n361
p.831; n374 p.902 ; n384 p.748-750).
Lacclofnac (Cartrex ou autre) et le diclofnac
(Voltarne ou autre) par voie orale exposent un
surcrot deffets indsirables cardiovasculaires
(dont infarctus du myocarde, insuffisances cardiaques) et de morts dorigine cardiovasculaire par
rapport dautres AINS aussi efficaces (n 362
p.899; n374 p.898; n384 p.748-750).
OUVERTURES
OUVERTURES
Gastro-entrologie
La dompridone (Motilium ou autre) et le dropridol (Droleptan), des neuroleptiques, exposent
des troubles du rythme ventriculaire et des morts
subites, disproportionns par rapport aux sym
ptmes traits et leur faible efficacit sur les nau
ses et vomissements ; et, pour la dompridone,
sur les reflux gastro-sophagiens (n340 p.108;
n341 p.196; n353 p.182; n365 p.195-197 et
IIIde couv.; n369 p.555; n371 p.662; n391
p. 351-354). Dans les reflux gastro-sophagiens,
dautres mdicaments ont une balance bnfices-
risques beaucoup plus favorable, tels les antiacides
ou lomprazole (Mopral ou autre). Dans les rares
situations o un neuroleptique antimtique semble
justifi, mieux vaut choisir le mtoclopramide (Prim
pranou autre), qui expose aussi des accidents
cardiaques graves, mais dont lefficacit est dmon
tre sur les nauses et vomissements: utiliser
la plus faible dose possible, sous surveillance rap
proche avec prise en compte des interactions.
Le prucalopride (Resolor), un mdicament appa
rent aux neuroleptiques et autoris dans la consti
pation chronique, a une efficacit modeste, chez
environ un patient sur six. Son profil deffets ind
sirables est mal cern, notamment les effets ind
sirables cardiovasculaires (palpitations, accidents
cardiovasculaires ischmiques, doutes sur un al
longement de lintervalle QT de llectrocardio
gramme), les dpressions et ides suicidaires et les
risques tratognes (n328 p.90-94; n339 p.16;
n 391 p.336-337). Une constipation ne justifie pas
dexposer de tels risques. Quand des mesures
dittiques ne suffisent pas, les laxatifs de lest et
les laxatifs osmotiques, ou trs ponctuellement
dautres laxatifs (lubrifiants, voire stimulants, ou
par voie rectale), grs avec patience et minutie,
sont des choix moins risqus que le prucalopride.
Gyncologie - Endocrinologie
La tibolone (Livial), un strode de synthse dans
le traitement hormonal substitutif de la mno
pause, a des proprits androgniques, estrog
niques et progestatives. Elle expose des troubles
cardiovasculaires, des cancers du sein ou de
lovaire, etc. (n 223 p. 807-811 ; n 320 p. 432).
Quand un traitement hormonal est choisi malgr
les risques, une association estroprogestative la
plus faiblement dose et pendant la dure la plus
courte possible est loption la plus raisonnable.
Infectiologie
La moxifloxacine (Izilox ou autre), un antibiotique
fluoroquinolone pas plus efficace que dautres,
expose des syndromes de Lyell, des hpatites
fulminantes, et un surcrot de troubles cardiaques
(n 231 p. 565-568 ; n 305 p. 174 ; n 327 p. 12 ;
n371 p.661). Une autre fluoroquinolone telle que
la ciprofloxacine (Ciflox ou autre) ou lofloxacine
(Oflocet ou autre) est une meilleure option.
La tlithromycine (Ketek), un antibiotique macro
lide sans avantage sur les autres, expose un
surcrot dallongements de lintervalle QT de llec
trocardiogramme, dhpatites, de troubles visuels
et de pertes de connaissance (n 233 p.731-734 ;
n316 p.115; n369 p.512-515; n386 suppl. 161-11). Un autre macrolide tel que la spiramycine
(Rovamycine ou autre) ou lazithromycine (Zithro
max ou autre) est une meilleure option.
Neurologie
Maladie dAlzheimer. Les mdicaments de la
maladie dAlzheimer disponibles dbut 2017 ont
une efficacit minime et transitoire. Ils sont peu
maniables en raison deffets indsirables dispro
portionns et exposent de nombreuses inter
actions. Aucun de ces mdicaments na defficacit
dmontre pour ralentir lvolution vers la dpen
dance et ils exposent des effets indsirables
graves, parfois mortels. Or ils sont utiliss en trai
tement prolong et impliqus dans des interactions
dangereuses (n363 p.23; n364 p.114). Mieux
vaut se concentrer sur laide lorganisation du
quotidien, le maintien dactivit, laccompagne
ment et laide de lentourage.
Le donpzil (Aricept ou autre), la galantamine
(Reminyl ou autre), la rivastigmine (Exelon ou
autre), des anticholinestrasiques, exposent : des
troubles digestifs dont des vomissements parfois
graves; des troubles neuropsychiques; des troubles
cardiaques, dont des bradycardies, des malaises et
des syncopes, et des troubles de la conduction
cardiaque (n337 p.824-825; n340 p.109; n344
p. 425-426 ; n 349 p. 833 ; n 376 p. 105 ; n 381
p.506; n386 suppl. 12-5; n 398 p.904).
La mmantine (Ebixa ou autre), un antagoniste
des rcepteurs NMDA du glutamate, expose des
OUVERTURES
Ophtalmologie
La ciclosporine en collyre (Ikervis) dans la sche
resse oculaire avec kratite svre expose des dou
leurs et irritations oculaires frquentes, des effets
immunodpresseurs et peut-tre des cancers ocu
laires ou pri-oculaires, alors quelle na pas deffica
cit clinique dmontre, par rapport au mme collyre
sans la ciclosporine (d) (n397 p.805-806). Il est plus
Pneumologie - ORL
Les dcongestionnants par voies orale et nasale
(lphdrine, la naphazoline, loxymtazoline, la phnylphrine, la pseudophdrine et le tuaminoheptane) sont des sympathomimtiques vasoconstric
teurs. Ils exposent des troubles cardiovasculaires
graves voire mortels (dont des pousses hyperten
sives, des accidents vasculaires crbraux, des
troubles du rythme cardiaque) et des colites isch
miques, effets indsirables disproportionns pour
des mdicaments destins soulager des troubles
bnins et dvolution rapidement favorable tels que
le rhume (n 312 p. 751-753 ; n 342 p. 263-264 ;
n345 p.505; n348 p.738 et743; n351 p.25;
n352 p.103; n361 p.834; n 395 p. 666-667).
Lambroxol (Muxol ou autre) et la bromhexine
(Bisolvon), des mucolytiques, nont pas defficacit
clinique dmontre au-del dun effet placebo, et ils
exposent des ractions anaphylactiques et des
ractions cutanes graves, parfois mortelles, telles
que des rythmes polymorphes, des syndromes de
Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell (n 400
p.101). Ces effets indsirables sont disproportionns
pour soulager des maux de gorge ou des toux.
La pholcodine, un opiode utilis dans le traite
ment symptomatique de la toux, expose un risque
de sensibilisation aux curares utiliss en anesthsie
gnrale (n349 p.830; n400 p.106). Ce risque
grave nest pas connu avec dautres opiodes. La
toux est une affection bnigne qui ne justifie pas
lexposition de tels risques. Quand un mdica
ment actif contre la toux apparat souhaitable,
mieux vaut choisir le dextromthorphane malgr
ses limites (n358 p.818).
Le tixocortol (associ avec la chlorhexidine (Thio
valone ou autre)), un corticode autoris dans les
maux de gorge, expose des ractions allergiques
type ddmes cutanomuqueux de la face, de
glossites, voire ddmes de Quincke (n 320
p.417). Quand un mdicament semble ncessaire
pour soulager les maux de gorge, le paractamol,
en matrisant sa posologie, est une meilleure option.
Lomalizumab (Xolair), un anticorps monoclonal
anti-IgE autoris dans lasthme persistant svre et
lurticaire chronique spontane, et le mpolizumab
OUVERTURES
Psychiatrie - Dpendances
Antidpresseurs. Plusieurs mdicaments auto
riss dans la dpression exposent plus que dautres
antidpresseurs des risques graves, sans avoir une
meilleure efficacit que les autres mdicaments de la
dpression, qui ont en gnral une efficacit m
odeste,
souvent dapparition lente. Mieux vaut choisir des
antidpresseurs dont on connat le profil deffets
indsirables par un plus long recul dutilisation.
Lagomlatine (Valdoxan), defficacit non d
montre au-del de leffet placebo, expose des
hpatites et des pancratites, des suicides et des
agressions, des atteintes cutanes graves (dont des
syndromes de Stevens-Johnson) (n 311 p. 646650; n351 p.26-28; n 397 p. 818).
La duloxtine (Cymbalta ou autre), un inhibiteur
de la recapture de la srotonine et de la noradrna
line, expose aux effets indsirables des antidpres
seurs inhibiteurs dits slectifs de la recapture de la
srotonine (IRS), et en plus des troubles cardiaques
lis son activit noradrnergique, dont des hyper
tensions artrielles, des tachycardies, des troubles
du rythme cardiaque. La duloxtine expose aussi
des hpatites et des ractions dhypersensibilit avec
des atteintes cutanes graves (dont des syndromes
de Stevens-Johnson) (n274 p.486; n303 p.22;
n320 p.423; n357 p.517; n384 p.744-745).
Le citalopram (Seropram ou autre) et lescitalopram (Seroplex ou autre), des antidpresseurs IRS,
exposent un surcrot dallongements de linter
valleQT de llectrocardiogramme et de torsades de
pointes par rapport dautres antidpresseurs IRS,
ainsi qu des surdoses aux consquences plus graves
(n369 p.508; n386 p.909; n 391 p. 348-351).
OUVERTURES
Prcisions et corrections
N 398 - p. 903 - pgloticase
La pgloticase (ex-Krystexxa), dont lautorisation de mise sur le march (AMM) a t retire en juin
2016 par la Commission europenne, est un hypo-uricmiant en solution pour perfusion intra
veineuse, la voie orale a t mentionne par erreur (correction porte sur la version lectronique).
OUVERTURES
Prescrire
Lu pour vous
Rflexion