COMPOSICIN ACCIONARIA

PERSONA JURDICA
Fecha:

Nombre de la Empresa (Solicitante):

Pas de Constitucin:

Actividad Comercial:

TECNOINGENIERIA ELIAS DIAZ, F.P

VENEZUELA

ELECTRONICA Y ELECTRICIDAD

Propiedad Empresa:

Tipo Empresa (ver glosario al final):

R.I.F:

Clasificacin de la Empresa:

PRIVADA NACIONAL
COMPOSICIN ACCIONARIA
NOMBRE(S) Y APELLIDOS(S) / RAZN SOCIAL

(El porcentaje total de la composicin

accionaria debe sumar 100%)

2.

%
%

3.

4.

5.

6.

7.

8.

1.

Estructura
Patrimonial
(Accionista)

ACCIONISTA PERSONA NATURAL

(1)Primer Apellido:
(2)Segundo Apellido:
(3)Apellido de Casada:

(6)Sexo:
(7)Estado Civil:
(8)Fecha de Nacimiento:
F
M
//
(11)Otra Nacionalidad:
(12)Tipo y N D.I.:
SI
NO
Pas:
-
(14)Residente Permanente de otro Pas:
SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de Informacin
Fiscal (TIN, SS):
(18)Categora Ocupacional u Oficio:

(4)Primer Nombre:
(5)Segundo Nombre:

(9)Pas de Nacimiento:
(10)Nacionalidad:

(13) Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (en caso de

ser extranjero) Vigente:

(16)Nivel Educativo:

Accionista
PN

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

ACCIONISTA PERSONA NATURAL

(1)Primer Apellido:

(2)Segundo Apellido:

(3)Apellido de Casada:

(4)Primer Nombre:

(5)Segundo Nombre:

(6)Sexo:
F
M
(11)Otra Nacionalidad:
SI
NO
Pas:

(7)Estado Civil:

(8)Fecha de Nacimiento:
//
(12)Tipo y N D.I.:
-

(9)Pas de Nacimiento:
(10)Nacionalidad:

(13) Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (en caso de

ser extranjero) Vigente:

(14)Residente Permanente de otro Pas:

SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de Informacin
Fiscal (TIN, SS):
(18)Categora Ocupacional u Oficio:

(16)Nivel Educativo:

Accionista
PN

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

ACCIONISTA PERSONA NATURAL

(1)Primer Apellido:

(6)Sexo:
F
M

(2)Segundo Apellido:

(7)Estado Civil:

(11)Otra Nacionalidad:
SI
NO
Pas:

(3)Apellido de Casada:

(8)Fecha de Nacimiento:
//

(4)Primer Nombre:

(9)Pas de Nacimiento:

(5)Segundo Nombre:

(10)Nacionalidad:

(12)Tipo y N D.I.:
-

(13) Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (en caso de

ser extranjero) Vigente:

(14)Residente Permanente de otro Pas:

SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de Informacin
Fiscal (TIN, SS):
(18)Categora Ocupacional u Oficio:

M.125 (20-01-2016)

(16)Nivel Educativo:

Accionista
PN

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

1 de 6

Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

ACCIONISTA PERSONA NATURAL

(1)Primer Apellido:

(6)Sexo:
F
M

(2)Segundo Apellido:

(7)Estado Civil:

(11)Otra Nacionalidad:
SI
NO
Pas:

(3)Apellido de Casada:

(8)Fecha de Nacimiento:
//

(4)Primer Nombre:

(9)Pas de Nacimiento:

(5)Segundo Nombre:

(10)Nacionalidad:

(12)Tipo y N D.I.:
-

(13) Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (en caso de

ser extranjero) Vigente:

(14)Residente Permanente de otro Pas:

SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de Informacin
Fiscal (TIN, SS):
(18)Categora Ocupacional u Oficio:

(16)Nivel Educativo:

Accionista
PN

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

ACCIONISTA PERSONA JURDICA

(1)Razn Social:

(2) Pas / Fecha de Constitucin de la Empresa:

/

(3)Direccin de Domicilio:

(5) N de Identificacin Fiscal del Pas donde fue Constituida (6)Actividad Comercial:
(en caso de empresa extrajera):

(4)R.I.F (si es empresa venezolana):

-
(7)Correo Electrnico:

(8)En caso de existir accionistas estadounidenses con una participacin directa o indirecta del 10% o ms, del capital social de la compaa, indique:
Nombre(s): Apellido(s): D.I.: N TIN/SS: Direccin (Ciudad / Pas):

Identificacin de la (s) Persona (s) Natural (es), Accionista (s) que posea (n) el 50% o ms del Capital de la Persona
Jurdica (Beneficiario Final)
(1)Primer Apellido:

(6)Sexo:
F
M

(2)Segundo Apellido:

(7)Estado Civil:

(11)Otra Nacionalidad:
SI
NO
Pas:

(3)Apellido de Casada:

(8)Fecha de Nacimiento:
//

(4)Primer Nombre:

(9)Pas de Nacimiento:

(5)Segundo Nombre:

(10)Nacionalidad:

(12)Tipo y N D.I.:
-

(13) Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (en caso de

ser extranjero) Vigente:

(14)Residente Permanente de otro Pas:

SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:

PJ

(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de

Informacin Fiscal (TIN, SS):

(16)Nivel Educativo:

(18)Categora Ocupacional u Oficio:

(1)Primer Apellido:

(6)Sexo:
F
M

(2)Segundo Apellido:

(7)Estado Civil:

(11)Otra Nacionalidad:
SI
NO
Pas:

Accionista

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

(3)Apellido de Casada:

(8)Fecha de Nacimiento:
//

(4)Primer Nombre:

(9)Pas de Nacimiento:

(5)Segundo Nombre:

(10)Nacionalidad:

(12)Tipo y N D.I.:
-

(13) Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (en caso de

ser extranjero) Vigente:

(14)Residente Permanente de otro Pas:

SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de
Informacin Fiscal (TIN, SS):

(16)Nivel Educativo:
NINGUNO

(18)Categora Ocupacional u Oficio:

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

Accionista

ACCIONISTA PERSONA JURDICA

(1)Razn Social:

(3)Direccin de Domicilio:

(2) Pas / Fecha de Constitucin de la Empresa:

/
(4)R.I.F (si es empresa venezolana):
-

(5) N de Identificacin Fiscal del Pas donde fue Constituida (6)Actividad Comercial:
(en caso de empresa extrajera):

PJ

(7)Correo Electrnico:

(8)En caso de existir accionistas estadounidenses con una participacin directa o indirecta del 10% o ms, del capital social de la compaa, indique:
Nombre(s): Apellido(s): D.I.: N TIN/SS: Direccin (Ciudad / Pas):

Identificacin de la (s) Persona (s) Natural (es), Accionista (s) que posea (n) el 50% o ms del Capital de la Persona
Jurdica (Beneficiario Final)
(1)Primer Apellido:

M.125 (20-01-2016)

(2)Segundo Apellido:

(3)Apellido de Casada:

2 de 6

(4)Primer Nombre:

(5)Segundo Nombre:

Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

(6)Sexo:
F
M

(7)Estado Civil:

(11)Otra Nacionalidad:
SI
NO
Pas:

(8)Fecha de Nacimiento:
//

(9)Pas de Nacimiento:

(10)Nacionalidad:

(12)Tipo y N D.I.:
-

(13) Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (en caso de

ser extranjero) Vigente:

(14)Residente Permanente de otro Pas:

SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de
Informacin Fiscal (TIN, SS):

(16)Nivel Educativo:

(18)Categora Ocupacional u Oficio:

(1)Primer Apellido:

(6)Sexo:
F
M

(2)Segundo Apellido:

(7)Estado Civil:

(11)Otra Nacionalidad:
SI
NO
Pas:

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

(3)Apellido de Casada:

(8)Fecha de Nacimiento:
//

(4)Primer Nombre:

(9)Pas de Nacimiento:

(5)Segundo Nombre:

(10)Nacionalidad:

(12)Tipo y N D.I.:
-

(13)Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (vigente):

(14)Residente Permanente de otro Pas:

SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de
Informacin Fiscal (TIN, SS):

(16)Nivel Educativo:

(18)Categora Ocupacional u Oficio:

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

ACCIONISTA PERSONA JURDICA

(1)Razn Social:

(3)Direccin de Domicilio:

(2) Pas / Fecha de Constitucin de la Empresa:

/
(4)R.I.F (si es empresa venezolana):
-

(5)N de Identificacin Fiscal del Pas donde fue Constituida: (6)Actividad Comercial:

(7)Correo Electrnico:

(8)En caso de existir accionistas estadounidenses con una participacin directa o indirecta del 10% o ms, del capital social de la compaa, indique:
Nombre(s): Apellido(s): D.I.: N TIN/SS: Direccin (Ciudad / Pas):

Identificacin de la (s) Persona (s) Natural (es), Accionista (s) que posea (n) el 50% o ms del Capital de la Persona
Jurdica (Beneficiario Final)
(1)Primer Apellido:

(2)Segundo Apellido:

(3)Apellido de Casada:

(4)Primer Nombre:

(5)Segundo Nombre:

(6)Sexo:
F
M

(7)Estado Civil:

(8)Fecha de Nacimiento:
//

(9)Pas de Nacimiento:

(10)Nacionalidad:

(12)Tipo y N D.I.:
-

(13) Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (en caso de

ser extranjero) Vigente:

(11)Otra Nacionalidad:
SI
NO
Pas:

(14)Residente Permanente de otro Pas:

SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:

PJ

(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de

Informacin Fiscal (TIN, SS):

(16)Nivel Educativo:

(18)Categora Ocupacional u Oficio:

(1)Primer Apellido:

(6)Sexo:
F
M

(2)Segundo Apellido:

(7)Estado Civil:

(11)Otra Nacionalidad:
SI
NO
Pas:

Accionista

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

(3)Apellido de Casada:

(8)Fecha de Nacimiento:
//

(4)Primer Nombre:

(9)Pas de Nacimiento:

(5)Segundo Nombre:

(10)Nacionalidad:

(12)Tipo y N D.I.:
-

(13) Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (en caso de

ser extranjero) Vigente:

(14)Residente Permanente de otro Pas:

SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de
Informacin Fiscal (TIN, SS):

(16)Nivel Educativo:

(18)Categora Ocupacional u Oficio:

M.125 (20-01-2016)

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

3 de 6

Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

ACCIONISTA PERSONA JURDICA

(1)Razn Social:

(3)Direccin de Domicilio:

(2) Pas / Fecha de Constitucin de la Empresa:

/
(4)R.I.F (si es empresa venezolana):
-

(5)N de Identificacin Fiscal del Pas donde fue Constituida: (6)Actividad Comercial:

(7)Correo Electrnico:

(8)En caso de existir accionistas estadounidenses con una participacin directa o indirecta del 10% o ms, del capital social de la compaa, indique:
Nombre(s): Apellido(s): D.I.: N TIN/SS: Direccin (Ciudad / Pas):

Identificacin de la (s) Persona (s) Natural (es), Accionista (s) que posea (n) el 50% o ms del Capital de la Persona
Jurdica (Beneficiario Final)
(1)Primer Apellido:

(2)Segundo Apellido:

(3)Apellido de Casada:

(4)Primer Nombre:

(5)Segundo Nombre:

(6)Sexo:
F
M

(7)Estado Civil:

(8)Fecha de Nacimiento:
//

(9)Pas de Nacimiento:

(10)Nacionalidad:

(12)Tipo y N D.I.:
-

(13) Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (en caso de

ser extranjero) Vigente:

(11)Otra Nacionalidad:
SI
NO
Pas:

(14)Residente Permanente de otro Pas:

SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:

PJ

(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de

Informacin Fiscal (TIN, SS):

(16)Nivel Educativo:

(18)Categora Ocupacional u Oficio:

(1)Primer Apellido:

(6)Sexo:
F
M

(2)Segundo Apellido:

(7)Estado Civil:

(11)Otra Nacionalidad:
SI
NO
Pas:

Accionista

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

(3)Apellido de Casada:

(8)Fecha de Nacimiento:
//

(4)Primer Nombre:

(9)Pas de Nacimiento:

(5)Segundo Nombre:

(10)Nacionalidad:

(12)Tipo y N D.I.:
-

(13) Pas y Fecha de Emisin del Pasaporte (en caso de

ser extranjero) Vigente:

(14)Residente Permanente de otro Pas:

SI
NO
Pas: Direccin: Telfono:
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Nmero de
Informacin Fiscal (TIN, SS):

(16)Nivel Educativo:

(18)Categora Ocupacional u Oficio:

(17)Profesin:

(19)Correo Electrnico:

Yo , titular del Documento de Identidad N , actuando en mi condicin de declaro que los datos suministrados
anteriormente son reales y ciertos.
En la ciudad de , a los de de .

Firma: __________________________

Huella

M.125 (20-01-2016)

4 de 6

Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA FICHA DE COMPOSICIN ACCIONARIA (PERSONA JURDICA)

ENCABEZADO
Nombre de la Empresa
(Solicitante):
Pas de Constitucin:
Actividad Comercial:
R.I.F:
Propiedad de la Empresa

Tipo de Empresa:

Indique el Nombre de la Empresa (Igual al que aparece en el RIF).

Indique el Pas de Constitucin de la Empresa.
Indique a que actividad comercial o industrial se dedica especficamente la Empresa.
Indique el nmero de Rif de la Empresa.
Seleccione de la lista la Propiedad a la cual pertenece la empresa (Capital privado, pblico, mixto, etc.).
Seleccione de la lista el tipo Empresa: Activa, Pasiva, Exenta o Institucin financiera:
Entidad Activa (Active NFFE): Sociedades que dirigen una actividad empresarial real no financiera
(Ejm: Manufactura, construccin, agricultura, servicios de salud, educacin, ventas al mayor y al detal,
etc.) distinta a la posesin de activos que generen ingresos de inversin tales como intereses,
dividendos, etc. Debe cumplir lo siguiente: Menos del 50% del ingreso bruto del ao anterior proviene
de rentas pasivas y menos del 50% del promedio de sus activos genera rentas pasivas.
Entidad Pasiva (Passive NFFE): Entidad no financiera en la que sus ingresos provienen
principalmente de rentas pasivas (Origen diferente a una actividad empresarial). Corresponden a
aqullas donde ms del 50% de sus ingresos son rentas pasivas y ms del 50% de sus activos
generan rentas pasivas. Ejemplos: dividendos, intereses, rendimientos, royalties, ganancias de capital,
rentas, entre otros.
Entidad Exenta: Organizaciones internacionales, Bancos Centrales, Entidades Gubernamentales.

Clasificacin de la Empresa:

Entidad Financiera: Cualquier entidad que: a) acepte depsitos en el curso normal de un negocio
bancario o similar, b) mantenga como parte sustancial de su negocio activos financieros por cuenta de
otros, c) se dedica principalmente al negocio de inversin (mercado de dinero, divisas, futuros, etc. , u
otro tipo de inversin, administracin o manejo de fondos o dinero por cuenta de terceros, d) una
compaa de seguros que est obligada a hacer pagos con respecto a una cuenta financiera, e) Un
centro de tesorera de un grupo financiero.
Seleccione de la lista la clasificacin a la cual pertenece la empresa (C.A., SRL, S.A., etc.).
ESTRUCTURA PATRIMONIAL (ACCIONISTA)

Nombre(S) y Apellidos(S) /
Razn Social
Composicin Accionaria
(El porcentaje total de la
composicin accionaria debe
sumar 100%)

En caso de accionista Persona Natural Indicar Nombre y Apellido.

En caso de accionista Persona Jurdica Indicar Nombre o Razn Social.
Colocar el % de acciones que posea la persona natural o jurdica, la misma debe sumar 100%.
ACCIONISTA PERSONA NATURAL

(1) Primer Apellido

(2) Segundo Apellido
(3) Apellido de Casada
(4) Primer Nombre
(5) Segundo Nombre
(6) Sexo
(7) Estado Civil
(8) Fecha de Nacimiento
(9) Pas de Nacimiento
(10) Nacionalidad
(11) Otra Nacionalidad
(12) Tipo y N D.I.
(13) Pas y Fecha de Emisin de
Pasaporte (vigente)
(14) Residente Permanente de Otro
Pas
(15) En caso de ser ciudadano
estadounidense, nmero de
identificacin fiscal (TIN, SS)
(16) Nivel Educativo
M.125 (20-01-2016)

Indique el primer apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.

Indique el segundo apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
Indique el apellido de casada.
Indique el primer nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
Indique el segundo nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
Marque con una "X" en el recuadro F= Femenino o M= Masculino.
Indique su estado civil tal como lo indica el documento de identidad.
Indique su Fecha de Nacimiento da, mes y ao.
Indique Pas de Nacimiento.
Indique su Nacionalidad.
En caso de poseer otra nacionalidad indicarla.
Venezolano: Indique tipo y nmero de Cdula de Identidad.
Extranjero Residente: Indique su nmero de Cdula de Identidad.
Extranjero no Residente: Indique su nmero de Pasaporte.
Indique pas y fecha de emisin del pasaporte en caso de extranjero no residente.
En caso de ser residente permanente de otro Pas, indicar nombre, direccin y telfono.
En caso de ser ciudadano estadounidense indique el nmero de identificacin fiscal o nmero de seguro social
de dicho pas.
Indique su nivel educativo (Bsica, Bachiller, Universitario, etc.).
5 de 6

Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

(17) Profesin
(18) Categora Ocupacional u Oficio
(19) Correo Electrnico

(1) Razn Social

(2) Pas / Fecha de Constitucin de la
Empresa
(3) Direccin de Domicilio
(4) Rif Nro. (Si es Empresa
Venezolana)
(5)N de Identificacin Fiscal del Pas
donde fue Constituida
(6)Actividad Comercial
(7)Correo Electrnico
(8)En caso de existir accionistas
estadounidenses con una participacin
directa o indirecta del 10% o ms, del
capital social de la compaa

Indique su profesin (Abogado, Administrador, Ingeniero, Contador, etc.).

Indique oficio actual.
Indique su correo electrnico.

ACCIONISTA PERSONA JURIDICA

Indique la Razn social de la Empresa
Indique el Pas y Fecha de constitucin de la Empresa
Indique la direccin de la Empresa, colocando nombre de la Avenida, Calle o Esquina, Urbanizacin o Sector,
Edificio, Local Comercial o Nro. de Galpn de la Empresa, piso del Edificio o del Local, Nro. de Oficina y/o
Dpto. de la Empresa municipio y/o la parroquia
Indique el nmero de Rif de la Empresa
indique el nmero de identificacin fiscal o nmero de seguro social del pas en el cual fue constituida en caso
de ser una empresa extranjera
Indique a que actividad comercial o industrial se dedica especficamente la Empresa
Indique su correo electrnico
Indique del accionista estadounidense con 10% o ms de las acciones Nombre(s) , Apellido(s), Documento de Identidad,
nmero de identificacin fiscal o nmero de seguro social de dicho pas

Identificacin de la (s) Persona (s) Natural (es), Accionista (s) que posea (n) el 50% o ms del Capital de la Persona Jurdica (Beneficiario Final)
(1) Primer Apellido
(2) Segundo Apellido
(3) Apellido de Casada
(4) Primer Nombre
(5) Segundo Nombre
(6) Sexo
(7) Estado Civil
(8) Fecha de Nacimiento
(9) Pas de Nacimiento
(10) Nacionalidad
(11) Otra Nacionalidad
(12) Tipo y N D.I.
(13) Pas y Fecha de Emisin de
Pasaporte (vigente)
(14) Residente Permanente de Otro
Pas
(15) En caso de ser ciudadano
estadounidense, nmero de
identificacin fiscal (TIN, SS)
(16) Nivel Educativo
(17) Profesin
(18) Categora Ocupacional u Oficio
(19) Correo Electrnico

Indique el primer apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.

Indique el segundo apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
Indique el apellido de casada.
Indique el primer nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
Indique el segundo nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
Marque con una "X" en el recuadro F= Femenino o M= Masculino.
Indique su estado civil tal como lo indica el documento de identidad.
Indique su Fecha de Nacimiento da, mes y ao.
Indique Pas de Nacimiento.
Indique su Nacionalidad.
En caso de poseer otra nacionalidad indicarla.
Venezolano: Indique tipo y nmero de Cdula de Identidad.
Extranjero Residente: Indique su nmero de Cdula de Identidad.
Extranjero no Residente: Indique su nmero de Pasaporte.
Indique pas y fecha de emisin del pasaporte en caso de extranjero no residente.
En caso de ser residente permanente de otro Pas, indicar nombre, direccin y telfono.
En caso de ser ciudadano estadounidense indique el nmero de identificacin fiscal o nmero de seguro social
de dicho pas.
Indique su nivel educativo (Bsica, Bachiller, Universitario, etc.).
Indique su profesin (Abogado, Administrador, Ingeniero, Contador, etc.).
Indique oficio actual.
Indique su correo electrnico.
FIRMANTE

Autorizado

M.125 (20-01-2016)

Cualquier representante legal o persona autorizada por la empresa.

6 de 6

Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0