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CDIGO: FO-SU-0027
Fecha de
Ao
Mes
Da
VERSIN: 2
Hora:
Radicacin
FECHA:22/09/2015
IMPORTANTE: Antes de diligenciar este formato lea cuidadosamente las instrucciones generales y la informacin anexa.
1. DATOS DEL CESANTE
No. Identificacin del Cesante
Direccin Residencia:
C.C.
C.E.
Telfono:
T.I.
Barrio:
Celular:
Ciudad:
Departamento:
Nmero
1er. Apellido
Si
1er. Nombre
2o. Nombre
Correo electrnico:
Ha recibido subsidio al desempleo?
2o. Apellido
Entre 1 y 2 SMMLV
ntre 3 y 4 SMMLV
Asalariado
Entre 2 y 3 SMMLV
Ms de 4 SMMLV
Independiente
Cual fue la ltima Caja a la cual estuvo afiliado?Esta inscrito en el Servicio Pblico de Empleo?
Si
No
No
Ahorra para el Mecanismo de Proteccin al
Cesante en su fondo de cesantas? (*)
Si
Recibia cuota monetaria de subsidio familiar por las personas a cargo?
SI
NO
No
SI
Diligencie el numeral 2
NO
Continue en el numeral 3
(*) Esta casilla slo podr ser diligenciada, cuando est operando el beneficio por ahorro de cesantas
2. INFORMACIN ADICIONAL SOBRE GRUPO FAMILIAR
A: Adicin
Ao
R: Retiro
Mes
Da
Tipo
2do. Nombre
Parentesco
Otro
1er.Nombre
Sexo
Hermano
2do. Apellido
Fecha Nacimiento
Padre
1er.Apellido
Novedad
Hijo
Documento de Identidad
(Identifique el Tipo: C.C, C.E,
T.I, R.C.)
Numero
Estudi
a.S: Si
N:No
N: Ning
P:Prim
S:Sec
T:Tcn.
Sp:Sup
* RECUERDE: Si ha cambiado el nmero de personas a cargo por la cuales reciba cuota monetaria, debe adjuntar documento adicional de las nuevas personas a cargo
3. DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE:
Toda la Informacin aqu suministrada es VERDICA. Cumplo con las condiciones para ser beneficiario (a) del Mecanismo de Proteccin al Cesante y no estoy incurso en las inhabilidades para solicitarlo. Autorizo que por cualquier medio se
verifiquen los datos aqu contenidos y en caso de inexactitud, se apliquen las sanciones contempladas en la Ley. Manifiesto que estoy en condicin de desempleado, carezco de capacidad de pago y no dispongo de ingreso econmico alguno, me
encuentro disponible para trabajar en forma inmediata, he estado realizando gestiones para la bsqueda de empleo.
Al postularme como independiente al Mecanismo de Proteccin a Cesante, declaro que carezco de capacidad de pago y no dispongo de ingreso econmico alguno.
Al postularme como asalariado y no tener certificacin de terminacin de la relacin laboral, declaro que sta no me fue entregada por parte de mi empleador.
Atendiendo lo indicado en la Ley 1581 de 2012 y el artculo 5 del Decreto 1377 de 2013, autorizo de manera expresa para mantener y manejar toda la informacin contenida en este formulario a las entidades y autoridades relacionadas
con el Mecanismo de Proteccin al Cesante. Lo anterior con el fin de validar y supervisar los requisitos de acceso a los beneficios propios del Mecanismo
Fecha y Hora:
Radicado N:
Fondo de Cesantas se
encuentra afiliado.
REQUISITOS
Los requisitos que deben adjuntar al formulario son los siguientes:
1. Fotocopia cdula del cesante
Ahorra para el Mecanismo de Proteccin al Cesante en su fondo de cesantas?: (Esta casilla solo
podr ser diligenciada, cuando est operando en los fondos de cesantas, el ahorro para el Mecanismo
de Proteccin al Cesante) indique si ha ahorrado en su fondo de cesantas para el Mecanismo de
Apellidos y nombres:
Identificacin de personas a cargo del cesante (esta seccin se debe diligenciar siempre y
cuando el nmero de personas a cargo , haya cambiado con respecto a la condicin de empleado del
solicitante).
Fecha de nacimiento: escriba la fecha de nacimiento de cada una de las personas a cargo en
formato ao/mes/da.
Apellidos y Nombres: escrbalos segn el orden establecido, como figuran en el documento de identidad.
Direccin de residencia, telfono, barrio, celular, ciudad, departamento: escriba los datos de residencia, telfono, barrio,
Parentesco: indique el parentesco de cada una de las personas a cargo (hijo, padre, hermano) es decir
aquellas que dependen econmicamente de usted. Documento de identidad de las personas a cargo:
Correo electrnico: diligencie el correo electrnico que se encuentre activo para recibir respuesta y comunicaciones de la Caja
escriba completo el tipo y el nmero de documento de identificacin de las personas a su cargo. CC.:
Cdula de Ciudadana. CE.: Cdula de Extranjera. TI.: Tarjeta de identidad.RC.: Registro civil Estudia:
escriba NP.
Cul fue su ltimo salario devengado?: escriba claramente el rango en el cual se ubicaba su ltimo salario devengado
Nivel educativo: indique el nivel educativo de cada una de las personas a cargo como se indica a
continuacin:
Ha recibido subsidio al desempleo?: seale si ha recibido subsidio al desempleo por parte de alguna Caja de
P: Primaria
Compensacin Familiar . En el apartado hace cunto, seale hace cuantos meses recibi la ltima mensualidad.
S: Secundaria
ltima Caja de Compensacin Familiar a la cual estuvo afiliado: seale la ltima Caja de
T: Tcnico o tecnlogo
Est inscrito en el Servicio Pblico de Empleo?: indique si se encuentra inscrito en el Servicio Pblico de Empleo, a travs de
entidad a la cual se realizar el pago del aporte en salud, si resulta beneficiario del Mecanismo de Proteccin al Cesante.