ABORDAJE DE LA TOS

PERSISTENTE

Sesin clnica de residentes de 1 ao de

MFyC

AUTORES: BERTA VZQUEZ Y MARA FE BARCONES

C.S TORRE RAMONA
FECHA: 13 de mayo de 2014

NDICE

CONTEXTO
...3
ETIOLOGA
...3
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICA.6

ACTITUD

TRATAMIENTO
..13
EDUCACIN
PARA
PACIENTE16
ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA
TOS
CRNICA
EN
PEDITRICA...17

EL

EDAD

CONCLUSIONES
..17
BIBLIOGRAFA
...18

CONTEXTO
La tos es el resultado de un mecanismo reflejo, en ocasiones
provocado de forma voluntaria, desencadenado por estmulos en la
va respiratoria que tiene como objetivo eliminar elementos que
le son extraos1. Se produce tras la estimulacin por va
inflamatoria, mecnica, qumica o trmica de los receptores de la
tos ubicados en las vas respiratorias. As, es un mecanismo de
defensa que en determinadas situaciones podra indicar una
enfermedad grave. Es un acto motor de 3 fases, con la emisin
de un sonido tpico. Caracterizado por una inspiracin forzada
seguida de un esfuerzo espiratorio contra una glotis cerrada y,
finalmente, con una apertura gltica y un rpido flujo areo
expulsivo2. La va neurgena involucra a los nervios trigmino,
glosofarngeo, larngeo superior y vago, el nervio larngeo
recurrente y los nervios espinales. El centro de la tos se sita
en el bulbo raqudeo, debajo del centro respiratorio.
La tos como sntoma se ha clasificado, de forma
arbitraria, en: 1) tos aguda, de una duracin inferior a 3 semanas;
2) subaguda, que se mantiene entre 3 y 8 semanas (tpica de la
tos posinfecciosa), y 3) crnica, cuando permanece ms de 8
semanas3. La tos aguda es la ms frecuente y suele de- berse a
una infeccin respiratoria o a una reagudizacin de una patologa
crnica conocida, como asma o insuficiencia cardaca.
La prevalencia de la tos crnica es difcil de estimar. Segn
datos recogidos del European Community Respiratory Health Survey4
3

sobre 18.277 pacientes de 16 pases, la mediana de prevalencia para

tos nocturna fue del 30%, 10% para tos productiva y 10% para tos no
productiva. La tos era mayor en fumadores con una relacin dosis
dependiente. Tambin fue ms frecuente en mujeres de mediana
edad (posiblemente, por una exacerbacin del reflejo tusgeno).

ETIOLOGA
El tabaquismo es un factor asociado frecuentemente a la tos
crnica debido al estmulo directo irritante sobre el bronquio y,
secundariamente, a cambios inflamatorios con aumento de la
produccin de moco, lo que se traduce clnicamente en bronquitis
crnica. Los irritantes ambientales tienen un papel importante
en pacientes que viven en zonas urbanas industrializadas (smog
pesados, dixido de azufre, xido nitroso y amonaco). La tos seca
durante los meses de invierno tambin puede estar desencadenada
por sequedad de las vas respiratorias originada por el descenso de la
humedad secundaria al uso de la calefaccin en las viviendas.
En la tabla 1 se describe la epidemiologa de las causas de tos
crnica excluyendo el hbito tabquico5, y en la tabla 2 se
enumeran las causas ms frecuentes segn la edad del paciente.6

El sndrome de va area superior o goteo posnasal es

una de las principales causas de tos crnica en los pacientes que
acuden a consulta. La inflamacin de cualquier parte del tracto
5

respiratorio superior o inferior puede producir tos, y cuanto mayor

sea el estmulo inflamatorio, ms purulento ser el esputo.
El asma es la segunda causa de tos persistente en adultos y la
ms comn en los nios. Cualquier paciente que presenta asma
puede tener tos, incluso en ausencia de sibilancias o anormalidades
en las pruebas de rutina de la funcin pulmonar, aunque esto ltimo
no es lo habitual. En estos casos, la presentacin tpica es el
empeoramiento nocturno, y puede exacerbarse por la exposicin a
irritantes ambientales, alrgenos, fro o ejercicio fsico3.
La relacin entre la tos y el reflujo gastroesofgico (RGE) es
debida a la existencia de receptores aferentes para el reflejo de la
tos en el estmago y el esfago inferior. De hecho, es una de las 3
causas ms comunes identificadas en series de casos de pacientes
con tos crnica persistente, junto con el goteo posnasal y el asma.
El mecanismo que lo explica combina la irritacin del esfago por
los jugos gstricos y la aspiracin refleja nocturna esfago-traqueobronquial. La tos puede ser el nico sntoma1,3,8.
Respecto a la bronquitis eosinoflica en ausencia de asma,
se ha asociado a tos crnica entre 10-15% de los pacientes, sin un
claro mecanismo responsable.
Las bronquiectasias son otra posible causa de tos, que
difieren de la bronquitis por la presencia de hemoptisis y el
aumento de neumonas asociadas.
El carcinoma de pulmn, ms frecuente entre los fumadores,
puede producir un cambio en el patrn de la tos, sobre todo cuando
existe una lesin endobronquial. La hemoptisis aparece inicialmente
en el 5-10% de los casos; en etapas posteriores, la tos se asocia
con sndrome constitucional.
En pacientes que toman inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA), la tos seca e irritativa
aparece en el 10-15% de los tratados en algn momento de la
evolucin. Parece estar relacionada con un aumento en la
sensibilidad del reflejo tusgeno. En general, no desaparece con el
cambio de frmaco del mismo grupo, y es ms frecuente en
mujeres. Hasta en el 50% de los casos es necesaria la retirada del
frmaco por interferir en la calidad de vida de los pacientes3.
La patologa intersticial, como la fibrosis y el edema de
pulmn, puede producir tos no productiva nocturna por aumento
del retorno venoso. Cuando la situacin se agrava, o la etiologa de
la tos es otro proceso intersticicial diferente, el esputo podra
cambiar a color rosado o aparecer hemoptisis.
La compresin extraluminal de los bronquios (adenopatas
hiliares, aneurisma de aorta y neoplasias) puede causar tos.
Debido a que los receptores de la rama aferente del reflejo de
la tos se encuentran en la nariz, la faringe, los senos paranasales y
los conductos auditivos, la patologa comn en estas zonas pueden
originar tos (por ejemplo, cerumen impactado y otitis externa).
La tos psicgena se ha descrito ms frecuentemente en nios
6

y adolescentes, pero puede ocurrir en adultos. Se caracteriza por no

ser productiva, aparecer en momentos de estrs emocional y cesar
durante la noche.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y ACTITUD DIAGNSTICA

La bibliografa que hace referencia a las causas ms frecuentes
de la tos crnica y su diagnstico diferencial es extensa, con
resultados variables1,3,7,8.
Holmes6 considera que un protocolo estndar de diagnstico y
tratamiento realizado por el mdico de familia puede orientar
correctamente al 90% de los pacientes con tos crnica, realizando
la interconsulta con el neumlogo en el 10% restante de los casos.
En un estudio acerca del diagnstico diferencial de la tos
crnica9, se encontr que el valor predictivo positivo de la historia
clnica fue del 70%, mientras que la exploracin f-sica y las pruebas
complementarias fueron del 49 y 22%, respectivamente.
Pratter10 revis en Medline artculos en ingls entre 1980
y 2004 con las palabras clave tos, causas de tos y etiologa de la
tos, analizando finalmente 11 estudios. Conclua que, en ausencia
de evidencias objetivas a favor de otra entidad, se debera realizar
una aproximacin diagnstica inicial dirigida a excluir causas
rinosinusales, asma, bronquitis eosinoflica y RGE.
A continuacin, repasamos algunos aspectos clave necesarios
para evaluar la tos crnica y orientar su manejo y tratamiento.
Historia clnica
La historia debe reflejar el hbito de fumar, la exposicin
ambiental y ocupacional, el uso de IECA, la existencia de alergias,
asma, sinusitis, infeccin respiratoria reciente, o la existencia de
afectacin sistmica, tuberculosis (TBC) o virus de la
inmunodeficiencia humana.
Se considera que la descripcin de las caractersticas de la
tos tiene escaso valor predictivo para realizar el
diagnstico11. Sin embargo, una historia cuidadosa y una
descripcin detallada de la tos, junto con un examen de las
circunstancias agravantes, factores que la alivian y los sntomas
asocia- dos, pueden proporcionar informacin que orienten al
diagnstico, a pesar de que, en muchas ocasiones, no haya una
nica causa.
La tos que empeora cuando el paciente se acuesta
sugiere goteo posnasal, reflujo esofgico, bronquiectasias,
bronquitis e insuficiencia cardaca. Una tos acompaada por la
produccin de esputo claro apunta hacia un mecanismo de
hipersensibilidad, mientras que el esputo purulento persistente
sugiere infeccin crnica (por ejemplo, sinusitis crnica,
7

bronquiectasias o TBC); el esputo sanguinolento nos hace

pensar en cncer de pulmn, TBC y bronquiectasias.
La disnea puede reflejar procesos tan dispares como
neumona o asma. La disnea paroxstica nocturna es un criterio
mayor de Framingham de insuficiencia cardaca, siendo la tos
nocturna, la disnea de esfuerzo, los edemas o la taquicardia
criterios menores (para su diagnstico, se precisan 2 criterios
mayores o 1 mayor y otro menor)12.
La bronquitis crnica se diagnostica mediante la historia de
una tos crnica productiva de al menos 3 meses al ao durante 2
aos consecutivos. El diagnstico se ve reforzado por una reduccin
de la tos con el abandono del hbito de fumar o al evitar los
irritantes ambientales.
La carraspera y la secrecin nasal son caractersticas de un
sndrome de va area superior, aunque tambin pueden
ocurrir en pacientes con asma o RGE. La ronquera puede indicar
enfermedad traqueobronquial y larngea debida a un tumor que
afecte al nervio recurrente
Hay mtodos para cuantificar la repercusin de la tos en el
estado de salud general del paciente. As, se han diseado diarios
de la tos, escalas analgicas visuales y cuestionarios de calidad de
vida. En estudios donde se aplicaron escalas13 para medir la
calidad de vida de pacientes con tos crnica, hasta un 7% de los
pacientes padecan interferencias en su actividad diaria. Existen
test especficos, como el Cough Specific Quality of Life
Questionnaire, el Leicester Cough Questionnaire y el Chronic Cough
Impact Questionnaire. Actualmente, no existen escalas validadas
en Espaa para la medicin del impacto de la tos sobre la calidad
de vida.
Exploracin fsica
Debe incluir coloracin de la piel, palpacin cervical, rinoscopia
anterior y faringoscopia simple con auscultacin cardiopulmonar.
Buscaremos la presencia de adenopatas laterocervicales o
supraclaviculares, ingurgitacin yugular, descarga nasal posterior,
edema de la mucosa, hipertrofia amigdalar, plipos nasales,
secrecin u obstruccin nasal, dolor a la presin en los senos,
cerumen impactado u otitis, sibilancias, crepitaciones, signos de
consolidacin o derra- me. Las sibilancias generalizadas se asocian
a obstruccin, pero localizadas pueden ser un signo de tumor.
Pruebas complementarias
En la mayora de los casos de tos crnica, solo son necesarias
para un pequeo nmero de pacientes. La radiografa (Rx) de
trax es esencial cuando se plantea la posibilidad de carcinoma,
8

neumonitis, TBC, insuficiencia cardaca o bronquiectasias. No sera

necesaria en el paciente fumador con tos persistente despus de una
infeccin respiratoria superior reciente con exploracin fsica normal.
La Rx de trax puede ser utilizada para tranquilizar al paciente, pero
una explicacin cuidadosa y el seguimiento en 4 a 6 semanas
deberan ser suficientes.
La bsqueda de neumonitis debe reservarse para los pacientes
con antecedentes de enfermedad relacionada con la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana o hallazgos sugestivos de
infeccin activa (produccin de esputo purulento persistente,
sudoracin nocturna, fiebre, frecuencia respiratoria mayor de 25/min,
estertores, respiracin asimtrica...).

La tomografa computarizada puede identificar alteraciones

del parnquima que no se ven en la Rx de trax, como las
bronquiectasias, pero no se debe utilizar en la evaluacin rutinaria
de la tos. La Rx de senos es, generalmente, innecesaria cuando se
objetiva la presencia de moco en cavum en la exploracin fsica. De
hecho, la correlacin entre la aparicin de signos radiogrficos
(engrosamiento de la mucosa ms de 6 mm u ocupacin de senos)
y los sntomas tpicos de sinusitis es baja.
Si la tos va acompaada de esputo, hay que recoger 3
muestras en das consecutivos para estudio mediante gram,
cultivo y citologa, ya que dar informacin sobre la existencia de
TBC, bronquitis eosinoflica (mayor del 3% de eosinfilos y
presencia de clulas tumorales). Aunque esta prueba es poco
rentable para detectar neoplasia, su utilidad aumenta con la
presencia de antecedentes de tabaquismo, hemoptisis o ndulos
en la Rx de trax. Pero si se tiene una alta sospecha de cncer de
pulmn en el diagnstico diferencial, el es- tudio celular se puede
realizar
a
travs
del
lavado
broncoalveolar
mediante
fibrobroncoscopia3,14.
Algoritmo diagnostico
El

algoritmo

propuesto

por

la

Sociedad

Espaola

de

Neumologa y Ciruga Torcica1, cuya eficacia ha sido demostrada

en estudios posteriores15, se ha distribuido en 3 fases en funcin
de la complejidad de las exploraciones que se han de realizar y la
frecuencia de presentacin de las causas de la tos. Otras
instituciones han propuesto algoritmos similares16.
La fase I de estudios bsicos se debe plantear siempre en la
primera evaluacin. Las fases II y III, ms complejas, deberan
realizarse en centros de especialidades y mbito hospitalario.
Fase

I:

diagnstico

de

causas

frecuentes

con
9

exploraciones convencionales
La anamnesis recoger datos de las caractersticas de la tos,
existencia
de
pirosis,
regurgitacin
alimentaria,
rinorrea,
estornudos, disnea, sibilancias, sndrome constitucional o txicos,
hemoptisis, antecedentes psiquitricos, tabaquismo y tratamiento
habitual (por ejemplo, IECA). La exploracin fsica incluir al
menos rinoscopia anterior, faringoscopia simple y auscultacin
cardiopulmonar. Si tras ello no hay orientacin diagnstica y el
paciente es fumador o toma IECA, se aconsejar el abandono del
hbito tabquico y se sustituir el frmaco por un antagonista de
los receptores de la angiotesina II. Si tras 4 semanas persiste la tos,
se realizarn: 1) estudios radiogrficos (Rx posteroanterior y
lateral de trax), y 2) estudios de funcin pulmonar: espirometra
con prueba broncodilatadora y opcionalmente variabilidad diaria
del flujo espiratorio mximo (peak flow domiciliario) durante 2
semanas.
Estos resultados orientarn hacia asma o bronquitis eosinoflica,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), goteo nasal
posterior y RGE. Si no se encuentra causa o hay sospecha de
carcinoma broncopulmonar y enfermedades intersticiales difusas
pulmonares, se pasar a la fase II del diagnstico.
Irwin5 valor el diagnstico de asma en pacientes con tos
crnica
y
encontr
que
la
espirometra
con
prueba
broncodilatadora positiva tena un valor predictivo positivo del
42%a debido a una alta tasa de falsos positivos (33%), con
resultados similares para el test de metacolina.
El test de provocacin con metacolina para inducir
broncoespasmo tendra una menor tasa de falsos positivos (22%),
con un valor predictivo positivo mayor (50%). Ambas pruebas
confirman el asma si los resultados son positivos, aunque un
resultado positivo debe ser confirmado posteriormente con una
respuesta al tratamiento antiinflamatorio con corticoides. En el caso
de que las pruebas funcionales sean normales pero haya respuesta a
los corticoides inhalados, deberemos sospechar el diagnstico de
bronquitis eosinoflica.
El diagnstico de reflujo esofgico es ms difcil de hacer en
ausencia de sntomas tpicos. Los antecedentes de pirosis tienen un
valor predictivo mayor del 90% para RGE, aunque su ausencia no lo
descarta. La monitorizacin de pH esofgico en 24 h ha
demostrado ser la prueba ms eficaz para el diagnstico del reflujo
esofgico en pacientes con tos crnica. En un estudio sobre su
eficacia, la prueba tuvo un valor predictivo positivo de ms del
90%7.
Una alternativa a la monitorizacin es la terapia con un inhibidor
10

de la bomba de protones. Sin embargo, pueden ser necesarios de

1 a 2 meses de tratamiento para demostrar una reduccin definitiva
de la tos. Por lo tanto, la monitorizacin del pH puede ser el medio
ms rpido para el diagnstico de la tos inducida por reflujo. Los
pacientes con sntomas de reflujo no necesitan ms estudios
radiolgicos o endoscpicos, a menos que se considere la
posibilidad de cncer o de obstruccin.
Fase II: diagnstico de
exploraciones especiales

causas

frecuentes

con

Su objetivo es encontrar enfermedades frecuentes que causan

tos que no han podido determinarse con las exploraciones bsicas
de la fase I:
1)
Valoracin
otorrinolaringolgica
especializada, que de- terminar la posibilidad de sinusitis
latente mediante fibros- copia/tomografa computarizada
craneal.
2)
Test
de
broncoprovocacin
inhalado
y
recuento de eo- sinfilos en esputo, que orientar hacia
la existencia de asma o bronquitis eosinoflica.
3) Acidimetra esofgica de 24 h, que orientar a RGE.

Una vez realizadas estas exploraciones, puede que no se haya

podido establecer la causa, o que haya fracasado el trata-miento
realizado durante 1-3 meses. En ese caso, debe considerarse una
causa posinfecciosa, o etiologa multifactorial, en cuyo caso habr
que tratar todas las causas involucradas.
Fase III: diagnstico de
exploraciones especiales

causas

infrecuentes

con

Su objetivo es determinar el diagnstico de una causa

infrecuente de tos, una vez descartadas las ms habituales. Ello
implicar considerar:
Tomografa computarizada torcica y fibrobroncoscopia
para descartar neumopatas, mediastinopatas, cuerpo extrao
inhalado,
malformaciones
broncovasculares
y
carcinoma
broncopulmonar o tumores de la va area superior.
Finalmente, hay que realizar una ecocardiografa para
descartar cardiopatas, o estudios con bario para descartar
trastornos de la deglucin silentes asociados a enfermedades
neuromusculares.
En caso de ausencia de diagnstico tras una revisin
exhaustiva se puede considerar la tos como psicgena,
especialmente en adolescentes y jvenes con antecedentes de
alteraciones psicolgicas. En este caso, se necesitara valoracin por
un equipo de salud mental17.
11

El diagnstico
definitivo
se
establecer
cuando
el
tratamiento aplicado sea efectivo y produzca la desaparicin de
la tos o una importante mejora. Para aplicar el trmino de tos
idioptica, deben excluirse las causas incluidas en la tabla 3, y se
deben considerar las precauciones indicadas en la tabla 4.

12

13

Existen experiencias de diagnstico mediante cuestionarios

on-line. As, Dettmar18 estudi en el Reino Unido una cohorte de
8.546 pacientes con tos crnica que acudieron a una web donde a
partir de un cuestionario autocumplimentado y la aplicacin de un
algoritmo diagnstico, se facilitaban orientaciones de manejo. La
mayora padecan de reflujo (46,1%), asma (38,7%) o rinitis (15,2%).
Los participantes encontraron til y manejable el cuestionario y las
orientaciones aportadas, que facilitaban la incorporacin de los
consejos proporcionados y la comunicacin posterior con sus propios
mdicos generales.

14

TRATAMIENTO
La aplicacin de protocolos
o de algoritmos diagnsticos
facilitar que se identifique una causa y se puedan resolver el 90% de
los pacientes que presentar tos aguda o crnica.
Es preferible iniciar con una sola lnea de tratamiento y
actuar progresivamente con otra, si la primera no fue eficaz.
En aquellos pacientes en los que se sospecha de forma inicial
mas de una causa o exista una tos incapacitante, podremos aplicar
varias lneas de tratamiento simultneamente.
Una vez que la tos haya desaparecido debemos suspender los
tratamientos de forma progresiva, retirando primero aquellos
tratamientos que hayan sido menos efectivos.
Hay que tener en cuenta que en algunas ocasiones, la tos es un
sntoma que no va a desaparecer, aunque puede ser
controlado, por ejemplo en un paciente EPOC con un fenotipo
exacerbador. El tratamiento de la tos mejora aspectos valorados en
los test de calidad de vida, y estos, a su vez, se pueden utilizar para
monitorizar la evolucin del sistema.
La metodologa aplicada en investigacin para conocer la
eficacia de los tratamientos realizados
y la respuesta clnica
conseguida respecto de la tos utiliza diferentes metodos:
-

Cuestionarios de calidad de vida

Escalas analgicas y diarios de sntomas

Otros: como por ejemplo el registro de la tos de 24 h por mtodos

computarizados y los test de provocacin de la tos con capsaicina
o cido ctrico.

TRATAMIENTO ESPECFICO:
Sndrome de la Va Area Superior o goteo nasal posterior:
El tratamiento ms eficaz son los glucocorticoides
intranasales de 2 semanas a 3 meses, tanto en la rinitis no alrgica
como en la alrgica.
En la rinitis alrgica, cuando se desencadene por un
mecanismo ambiental, hay que tomar las medidas necesarias para
evitar su exposicin. Pueden aadirse antihistamnicos por va
oral o por va nasal , vasoconstrictores y antagonistas de los
receptores de leucotrienos administrados por va oral en funcin
de la intensidad del cuadro.
Son ms eficaces los antihistamnicos de primera generacin
(clorfemiramina, clemastina, bromfemiramina) que los nuevos
(cetirizina, loratadina) porque son anticolinrgicos ms potentes,
15

aunque producen mayor sedacin, lo cual puede ocasionar la

suspensin del tratamiento.
Ante la sospecha de origen no alrgico del goteo posnasal,
puede usarse por va intranasal : azelastina, glucocorticoides y
el bromuro de ipratropio.
Si no tenemos evidencia de rinitis alrgica pero existe una alta
probabilidad, es correcto aplicar un antihistamnico de primera
generacin, slo o combinado, por va oral. Si no aparece mejora
despus de 2 semanas de tratamiento, es muy probable que el origen
de los tos no est en la va area superior, pero mientras persistan los
sntomas , estara indicado descartar otras causas como sinusitis o
anomalas de las vas respiratorias superiores. En la sinusitis
crnica infecciosa debe considerarse la posibilidad de poner un
tratamiento antibitico. El tratamiento durante 10 das disminuye la
probabilidad de persistencia de los sntomas.
Tos asociada a asma:
Se trata de una presentacin poco frecuente en adultos, es ms
frecuente en edad peditrica.
Se puede evidenciar obstruccin reversible al flujo areo por
hiperreactividad bronquial tras la provocacin con metacolina o
histamina. El tratamiento no es diferente del resto de casos de
asma.
Los esteroides inhalados son los frmacos ms eficaces
asociados a agonistas B2 a demanda. El beneficio mximo se
produce a las 6 u 8 semanas de iniciado el tratamiento. No est bien
establecido cunto tiempo debe prolongarse su uso, pero se
recomienda retirarlos al desaparecer la tos, ya que normalmente son
formas leves de asma.
En ocasiones, cuando la tos es incapacitante, puede aadirse
prednisona 30mg/da durante 7-14 das. Los antagonistas de
leucotrienos son una alternativa para los pacientes que no hayan
respondido a glucocorticoides inhalados o no quieran utilizarlos.
Bronquitis eosinoflica:
El tratamiento con glucocorticoides inhalados reduce de
forma importante el nmero de eosinfilos y la tos. Asimismo,
disminuye de forma significativa el umbral de sensibilidad de los
receptores de capsaicina que estn previamente disminuidos.
La dosis ptima y la duracin del tratamiento no se han
determinado.
Reflujo gastroesofgico:
En la enfermedad por RGE , las opciones de tratamiento
incluyen:
16

Cambios de estilo de vida: prdida de peso si hay sobrepeso,

reduccin de consumo de grasas, elevacin de cabecera de la
cama, abandono del hbito tabquico y evitar circunstancias
favorecedoras del reflujo como el consumo de chocolate, el exceso
de alcochol, o acostarse en las 2 horas primeras tras comida.

Frmacos antisecretores: Los inhibidores de la bomba de

protones a dosis moderada constituyen el tratamiento
conservador del RGE administrados durante 2 meses. Cuando no
se resuelve la tos, se puede realizar monitorizacin de pH
esofgico, cuyos resultados demuestran el tiempo prolongado con
un pH esofgico inferior a 4, tiempo en el que se produce la tos.

Ciruga antirreflujo: la tcnica ms utilizada es la fundoplicatura

mediante el acceso abdominal por va laparoscpica. Est indicada
en un grupo reducido de paciente jvenes en los que no es posible
el control de los sntomas a pesar del uso de inhibidores de la
bomba de protones.

Posinfecciosa:
Los casos de tos posinfecciosa suelen ser autolimitados,
resolviendose casi siempre de forma espontnea en pocas semanas.
Si existen sntomas sugestivos de hiperreactividad bronquial o una
prueba de provocacin bronquial significativa, es recomendable el uso
de broncodilatadores o esteroides, de forma similar al
tratamiento de la tos asociada al asma.
Por otra parte, en aquellos pacientes con tos posviral que no
tienen hiperreactividad de la va area, puede ser til el bromuro de
ipratropio inhalado. Cuando el agente infeccioso tiene un
tratamiento especfico, ste debe instaurarse desde el principio.
En infecciones por Mycoplasma pneumoniae , Clamydia
pneumoniae y Bordetella pertussis, el frmaco de eleccin es un
macrlido. (B. Pertussis puede ser responsable del 20% de los casos
de la tos prolongada en adolescentes y adultos). El Trimetoprimsulfametoxazol es de segunda eleccin . Sin embargo, existe
evidencia limitada de la eficacia cuando la antibioterapia tiene lugar
ms all de las 2 primeras semanas desde el inicio de la enfermedad.
Tos asociada a enzima inhibidora de la angiotensina:
Se produce en el 3-30% de los pacientes . El tratamiento
definitivo es la suspensin de frmaco. La desaparicin de la tos se
produce en las primeras 4 semanas despus de suspenderlo, aunque
en ocasiones puede durar hasta 3 meses. Una alternativa es la
utilizacin de antagonistas de los receptores de angiotensina II.
Tos psicgena:

17

Mejora con la sugestin y el tratamiento psiquitrico.

Puede reforzarse su resolucin con frmacos antitusgenos durante un
corto perodo de tiempo.
Tratamiento inespecfico:
El tratamiento sintomtico de una tos crnica se plantea en
pocas ocasiones, dado que la posibilidad de determinar la causa es
muy alta y el tratamiento especfico eficaz ocurre entre un 92-96% de
los pacientes .
Estara indicado en los casos en los que la causa no es conocida
o cuando la tos no desaparece con tratamiento especfico. El objetivo
ir dirigido a la prevencin de las complicaciones que pueden
resultar de los golpes de tos o de la tos prolongada, como son el
insomnio, el dolor musculo-esqueltico, fracturas costales, el
agotamiento, neumotrax, neumomediastino, sncope tusgeno o la
rotura de las venas conjuntivales. La aparicin de cualquiera de estas
complicaciones puede ser un motivo para tratar la tos de un paciente
que no haya sido completamente diagnosticado.
La codena, antitusgeno opioide de accin central , se
considera el frmaco de eleccin. Debe administrarse en dosis de 8 a
15 mg en intervalos de 3 a 4 horas, de acuerdo con las necesidades
del paciente (dosis mximas de 60 mg cada 3-4h). El
dextrometorfano es otro antitusgeno central no opiode que tiene
un efecto inhibidor leve.
Los simpaticomimticos son de poco utilidad, salvo en los
pacientes con tos secundaria a rinitis vasomotora crnica. Los
antihistamnicos son ms tiles para los pacientes con enfermedad
alrgica de va area superior , y para inducir el sueo cuando se
toman antes de acostarse.
Los expectorantes , que son muy consumidos, pos s mismos
no tienen ningn efecto demostrado y representan un gasto
innecesario. Suelen administrarse cuando el paciente insiste en su
demanda pero no hay indicacin clara para la supresin de la tos.
Tambin es un asunto controvertido en EPOC; en el estudio BRONCUS
no se objetiv una clara mejora.

EDUCACIN PARA EL PACIENTE:

El medio ms eficaz para detener la tos es identificar y tratar la
causa subyacente .
La primera medida es eliminar o reducir los irritantes. En
pacientes fumadores es muy importante el cese del hbito de
tabquico y la exposicin pasiva al humo del cigarrillo, lo cual elimina
la tos en el 77% de los casos y la reduce en otro 17% al mes .
En segundo lugar , debe mantenerse una humedad ambiental
adecuada. Si se usa el humidificador , este debe mantenerse limpio,

18

ya que puede llegar a ser colonizado por bacterias u hongos causado

infeccin o neumonitis por hipersensibilidad.
En tercer lugar , se debe mantener una hidratacin adecuada
que se consigue con el consumo de un litro y medio de agua al da.
En
pacientes
EPOC,
con
bronquitis
crnica
o
bronquiectasias , el esputo debe ser expectorado utilizando
tcnicas como el drenaje postural antes de las comidas y antes de
acostarse.
Los agentes ms eficaces para suprimir la tos son los
antitusgenos narcticos, que actuan sobre el centro de la tos para
suprimirla.
Cuando la tos provoca complicaciones , pueden usarse
antitusgenos opioides durante un tiempo limitado.

ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA TOS CRNICA EN

EDAD PEDITRICA
Los algoritmos de manejo de la tos crnica en edad peditrica,
an con alguna similitudes, difieren de los adultos.
En primer lugar, se considera tos crnica a partir de las 4
semanas de evolucin, aunque algunos establecen lmites entre 3 y
12 semanas. A diferencia de los adultos hay caractersticas de la tos
tpica de ciertos cuadros, como ocurre con la tos pertussoide
(accesos de 5-10 toses secas , irritativas, seguidas de inspiracin y
gallo final.)
En una revisin sistemtica , la tos relacionada con infeccin
respiratoria de vas altas se resolva entre 1 y 3 semanas , y en un
estudio de cohortes prospectivo realizado en preescolares , se
observ que el 10% todava segua tosiendo 25 das despus del
inicio del proceso.
El manejo de la tos en edad peditrica debe estar basado en la
etiologa del cuadro , pero se pueden aplicar algoritmos como los
propuestos por la American College of Clinical Pharmacy.
Si no existe enfermedad aparente , se puede iniciar el primer
escaln , que incluir radiografa y realizacin de espirometra
(realizable tcnicamente en mayores de 6 aos).

19

Si la tos persiste mas de 2 semanas y no hay datos de causa

especfica , se puede plantear la reevaluacin de nuevo del paciente o
hacer un ensayo terapetico. En este caso, si la tos es seca, se
trata con corticoides inhalados y revisin a las 2-3 semanas o con
antimicrobianos si la tos es productiva (reevaluar a las 1-2
semanas) .
Si no hay resolucin del cuadro, se puede replantear la
existencia de causas especficas con estudios ms intensivos (test
del
sudor,
Mantoux,
anticuerpos
antinucleares,
ecocardiografa, broncoscopia...)
Se desaconseja el uso de antitusgenos en nios con tos
crnica ya que no existen evidencias de su utilidad y existe riesgo en
su uso.

CONCLUSIONES

Conclusiones
La tos como sntoma se ha clasificado, de forma arbitraria,

en aguda si su duracin es inferior a 3 semanas, subaguda

cuando se mantiene entre 3 y 8 semanas (tpica de la tos
posinfecciosa) y crnica cuando se prolonga ms de 8
semanas.
El sndrome de va area superior o goteo posnasal, el asma

y el reflujo gastroesofgico son causas muy frecuentes de

tos persistente en atencin primaria si se excluye el hbito
tabquico.
En pacientes que toman inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina, la tos seca e irritativa aparece

en el 10-15% de los pacientes en algn momento de la
evolucin. Parece estar relacionada con un aumento en la
sensibilidad del reflejo tusgeno.

Un protocolo estndar de diagnstico realizado por el

mdico de familia puede orientar correctamente al 90% de

los pacientes con tos crnica. La anamnesis y la
exploracin fsica son los pilares y no requieren muchas
pruebas complementarias.
La tos crnica en la edad peditrica presenta unas

caractersticas diferenciales. En primer lugar, se considera

tos crnica a partir de 4 semanas de evolucin; su causa
ms frecuente es el asma.
A diferencia de los adultos, en la edad peditrica hay

caractersticas de la tos tpica de ciertos cuadros, como

ocurre con la tos pertusoide (accesos de 5-10 toses
secas, irritativas, seguidas de inspiracin y gallo final).

Palabras clave:

BIBLIOGRAFA
Este documento se ha basado principalmente en el artculo de la
revista FMC (Formacin Mdica Continuada): Abordaje de la tos
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22

BIBLIOGRAFIA
Esta ser la ltima pgina.
Se debe de citar siguiendo las recomendaciones de Vancouver. Podis
encontrar informacin de cmo hacerlo en esta pgina que trabaja la
bibliotecaria del H.U. Miguel Servet:
http://biblioservet.blogspot.com/2011/01/actualizacion-de-losrequisitos-de.html

23