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STRONGYLOIDES STERCORALIS

El parásito causal fue descubierto en 1876 en soldados que sufrían diarreas y provenían de Cochinchina, hoy Vietnam. El parásito se llamó inicialmente Anguillula stercoralis, nombre que pasó a ser histórico. Actualmente se clasifica dentro del género Strongyloides.

Agente etiológico

Strongyloides stercoralis es un parásito muy pequeño que vive en el interior de la mucosa del intestino delgado, principalmente en duodeno y yeyuno. La hembra parásita es filiforme, transparente, mide aproximadamente 2 mm de largo por 50 micras de diámetro. Tiene un esófago cilíndrico que ocupa el tercio anterior del cuerpo, el cual se continúa con el intestino que desemboca en el orificio anal, cerca del extremo posterior. El útero presenta frecuentemente huevos en su interior y desemboca en la vulva entre los tercios posterior y medio del cuerpo. El parásito macho no existe y se ha comprobado que la hembra es partenogenética.

Los huevos se encuentran en las hembras adultas y luego en el interior de los tejidos en donde éstas habitan. Los huevos eclosionan en la mucosa intestinal y dan origen a la primera forma larvaria, llamada rhabditiforme que sale a la luz del intestino delgado, es arrastrada con el contenido intestinal y eliminada al exterior con las materias fecales; en la tierra estas larvas se transforman en filariformes.

Los 2 estados larvarios deben diferenciarse de los de uncinaria. Las siguientes son sus características morfológicas.

Larva rhabditiforme: móvil, mide aproximadamente 250 micras de longitud por 15 de diámetro; extremo anterior romo con cavidad bucal corta; esófago con 3 partes: cuerpo, istmo con anillo nervioso y bulbo; intestino que termina en el ano en el extremo posterior: primordio genital grande y en forma de medialuna un poco posterior a la mitad del cuerpo. La morfología descrita es similar a la de uncinaria, excepto la cavidad bucal y el primordio genital.

Larva filariforme: muy móvil, con 500 a 700 micras de largo por 25 de diámetro. Puede o no tener membrana envolvente, no se observa cavidad bucal, presenta en la parte anterior un estilete; el esófago es largo y llega hasta la parte media del parásito; el extremo posterior termina en una muesca, lo que constituye la principal diferencia.

Adultos de vida libre: Algunas larvas rhabditiformes en la tierra se pueden convertir en gusanos macho y hembra de vida libre.Miden aproximadamente 1 mm de longitud, la hembra muestra generalmente una hilera de huevos dentro

del útero y la vulva está en la mitad del cuerpo; el macho tiene el extremo posterior curvo y está provisto de 2 espículas copulatrices.

CICLO DE VIDA

La evolución de las larvas rhabditiformes puede tener 3 posibilidades:

o

Transformarse a filariformes infectantes en la tierra.

o

Originar

gusanos

de

vida

libre

que

producen nuevas generaciones larvarias.

o

Producir formas infectantes en el intestino del mismo huésped.

del útero y la vulva está en la mitad del cuerpo; el macho tiene el extremo

Estas 3 características biológicas dan origen a 3 formas de ciclo de vida.

Ciclo directo: Las larvas rhabditiformes que caen al suelo con las materias fecales, se alimentan y mudan 2 veces para transformarse en filariformes. Estas larvas permanecen en la parte más superficial del suelo sin alimentarse, esperando el contacto con la piel. Cuando esto sucede, penetran a través de ella para buscar los capilares y por la circulación llegan al corazón derecho, pasan a los pulmones, rompen la pared del alvéolo donde mudan para caer a las vías aéreas, ascienden por los bronquíolos expulsados por las cilias bronquiales hasta alcanzar bronquios, tráquea, laringe y llegar a la faringe para ser deglutidas. En el intestino delgado penetran la mucosa y se convierten en parásitos hembra adultos. El período prepatente en estrongiloidosis humana es de un mes aproximadamente.

Ciclo indirecto: Incluye una o varias generaciones de Strongyloides de vida libre. Estos se originan a partir de las lanas rhabditiformes que salen en las materias fecales y que genéticamente están destinadas a transformarse en la tierra en gusanos adultos no parásitos. Los machos y hembras copulan y dan origen a huevos que embrionan para producir lanas rhabditiformes. Estas pueden dar de nuevo gusanos de vida libre que mantienen su existencia indefinidamente en la tierra. Algunas de las lanas se convierten a filariformes, las cuales continúan el ciclo de tipo directo como el ya descrito.

Ciclo de autoinfección: Sucede cuando las larvas rhabditiformes se transforman a filariformes en la luz del intestino. Estas penetran la mucosa intestinal, llegan a la circulación y continúan el recorrido descrito en el ciclo directo. La transformación a larvas filariformes puede suceder también en la región perineal y allí penetrar a la circulación. Este ciclo permite:

  • a. Que exista hiperinfección cuando las defensas del huésped se encuentran deprimidas; en este caso hay implantación de parásitos adultos en todo el intestino delgado, en el grueso y en pulmones; las larvas filariformes que se producen en gran cantidad pueden invadir ganglios y visceras.

  • b. Que la parasitosis persista indefinidamente sin reinfecciones externas. Este mecanismo explica el hecho de que individuos que estuvieron en zonas endémicas y que se trasladaron a sitios en donde no puede adquirirse esta parasitosis, se encuentren infectados aun después de muchos años.

PATOLOGÍA

Para establecer el cuadro de patologías se debe tener muy claro todas las etapas de invasión al organismo humano por este parásito para luego lograr una enfermedad. Ellas hacen:

  • 1. Invasión cutánea

  • 2. Pasan a través de los pulmones

  • 3. Se establecen en el intestino

  • 4. Invaden otros órganos

Invasión por la piel: Las larvas filariformes penetran la piel, principalmente por medio de los espacios interdigitales de los pies, pueden ingresar por otras zonas también. Las lesiones son muy parecidas a las provocadas por larvas de uncinadas, consisten en inflamación con eritema y exudación que afecta secundariamente.

En cierto casos las larvas pueden migrar por la piel antes de migrar por el torrente sanguíneo llamado “larva currens” en Strongyloides.

Lesiones pulmonares: Perforan los alveolos pulmonares para permitir el paso de las

larvas

que vienen de la irulación a las cavidades aéreas, produciendo

hemorragias,

exudaddos e inflamación local, todo esto de acuerdo a la cantida de larvas que hayan

penetrado.

Esta etapa es discreta generalmente ya que no muchas veces existen invasiones masivas, entonces pasa desapercibida. En casos severos se produce bronconeumonía. En esta etapa se elevan los eosinófilos. Si las larvas llegan al estado adulto en esta etapa las hembras invaden el epitelio bronquial, produciendo una inflamación local con características de bronquitis.

Localización intestinal: Las hembras penetran la mucosa intestinal y producen inflamación catarral. Nuevamente la intensidad de la patología está relacionada con el número de parásitos existentes. Cuando hay un parasitismo intenso con invasión de submucosa y capas musculares, se producen granulomas, y ulceraciones debido a la gran inflamación.

Las lesiones más frecuentes son en el duodeno y el yeyuno, en una hiperinfección pueden extenderse a todo el intestino delgado, inclusive el grueso. En esta etapa existe eosinofilia al 60%.

Invasión de otras vísceras: Cuando se produce un ciclo de autoinfección con intensidad marcada, las larvas recorren otros sitios a más del intestino. Se dirigen hacia ganglios linfáticos, pulmón, hígado, cerebro, etc. Se presenta un infiltrado de plasmocitos, macrófagos, células gigantes y eosinófilos. Los parásitos adultos solo se encuentran en pulmón y en intestino. En infecciones severas a pacientes inmunodeficientes los eosinófilos están en un nivel normal, por lo que puede ser causa de un mal diagnóstico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hasta el 50% de las infecciones leves en personas inmunocompetentes pueden ser asintomáticas. Cuando existe sintomatología, pueden considerarse varias categorías,

relacionadas

con

el punto

de invasión

de

los

parásitos

y

con

la intensidad

de

la

infección.

  • a) Lesiones cutáneas: Los primeros síntomas causados por la invasión de las larvas a través de la piel, consisten en una dermatitis pruriginosa similar a la producida por larvas de uncinada. La parte más frecuentemente afectada son los pies, aunque puede ser cualquier otro sitio de la superficie cutánea. Al entrar la larva aparece un punto eritematoso o canal corto con prurito localizado, que exuda líquido seroso. Por la migración subepidérmica de las larvas se pueden presentar canales serpiginosos, que se observan a simple vista, a los que se ha dado el nombre de síndrome de "larva currens", el cual se presenta más comúnmente en región perianal.

  • b) Invasión pulmonar: El paso de las larvas por los pulmones produce un cuadro clínico de neumonitis con tos, expectoración y alguna elevación de la temperatura. Este cuadro es clínicamente indiferenciable del observa do en el síndrome de Loeffler o en cualquiera de las migraciones larvarias a través del pulmón. Cuando los parásitos permanecen por más tiem po en el pulmón y llegan a adultos, se constituye la estrongiloidosis pulmonar, con francos síntomas de bronquitis o bronconeumonía, disnea, hemoptisis e intensa expectoración.

  • c) Forma intestinal crónica: La localización de los parásitos en el intestino trae como consecuencia la presencia de síntomas a nivel del duodeno o yeyuno.

Estos son principalmente dolor epigástrico, a veces agudo, con sensación de punzada o de ardor, similares a los que se observan en úlcera péptica o en otras formas de duodenitis. Además de los síntomas descritos, se presenta con alguna frecuencia náuseas, vómitos, anorexia y diarrea; esta' última es acuosa y abundante, a veces alter nada con constipación.

  • d) Síndrome de hiperinfeción: En esta forma clínica la invasión masiva de intestino delgado y grueso produce síntomas digestivos muy acentuados. Hay dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómito. La diarrea es persistente, hay interferencia con la absorción de elementos nutritivos y por consiguiente enflaquecimiento e hipoproteinemía. Se puede presentar íleo paralítico, obstrucción intestinal y hemorragia. Aun puede observarse peritonitis con un cuadro clínico de abdomen agudo. La invasión de las larvas a otras visceras u órganos en casos de hiperinfección, produce una sintomatología de acuerdo a los sitios afectados. Se conoce la presencia de hepatitis granulomatosa y comprometimiento de visceras tan variadas como riñon, corazón, páncreas, tiroides, paratiroides, próstata y cerebro.

  • e) Causas predisponentes a la hiperinfección: Las causas desencadenantes de hiperinfección por Strongyloides son muy variadas y están relacionadas principalmente con la deficiente inmunidad mediada por células. Entre las drogas el principal grupo son los corticoesteroides, seguidos por agentes citotóxicos. Las enfermedades que causan inmunodeficiencias son muy variadas, entre las cuales mencionaremos varios tipos de leucemia, enfermedad de Hodgkin, linfomas y carcinomas entre las malignas. Enfermedades renales crónicas como glomerulonefritis, síndrome nefrótico y uremia. Enfermedades crónicas debilitantes como desnutrición avanzada, tuberculosis, lepra y sífilis terciaria y otras de origen variado como irradiación total del cuerpo, quemaduras extensas, alcoholismo crónico, lupus eritematoso sistémico, etc.

  • f) Complicaciones: Las principales complicaciones se deben a invasión bacteriana secundaria, probablemente porque las larvas llevan en su superficie o en su intestino esas bacterias procedentes del intestino. Los principales síndromes de origen bacteriano son: meningitis, endocarditis, neumonía, colecistitis y peritonitis. Las principales causas de muerte son: choque, insuficiencia respiratoria, bronconeumonía y septicemia.

DIAGNÓSTICO

Clínicamente puede sospecharse la estrongiloidosis en casos que presenten síntomas de duodenitis con dolor en el epigastrio, asociado a elevada eosinofilia circulante. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras enfermedades que produzcan duodenitis, eosinofilia, diarrea y malabsorción intestinal; entre este grupo debe incluirse el sprue tropical. Es necesario tener en cuenta que en pacientes inmunodeficientes la eosinofilia generalmente no está elevada. En estos casos el gran polimorfismo clínico requiere diagnóstico diferencial con muchas enfermedades.

El método más utilizado para confirmar el diagnóstico es el hallazgo de las larvas en materias fecales, líquido duodenal, esputo o en tejidos. El examen coprológico corriente no revela la presencia de ellas en todos los casos, a pesar de existir la parasitosis. Esto se debe a la localización tisular de los parásitos, cuyas larvas no caen de manera constante a la luz intestinal.

EXAMEN COPROLOGICO

Es conveniente hacer estudios de materias fecales, pues en la estrongiloidosis la irregularidad en la salida de las larvas dificulta el diagnóstico, a diferencia de las otras helmintosis. Se ha demostrado que un solo examen coprológico directo detecta únicamente el 15% de los casos, cifra que se aumenta a 50% si se hacen 3 exámenes en días diferentes. No se utiliza el recuento de larvas para dar el grado de intensidad de la infección debido a esa irregularidad, por lo cual no es posible clasificar las infecciones en leves, medianas o intensas, como en otras helmintosis intestinales, en las cuales se hacen recuentos de huevos.

METODOS DE CONCENTRACION

Son recomendables y mejoran la posibilidad de encontrar larvas, cuando los exámenes directos son negativos. El de formol éter de Ritchie es el más recomendado, en el cual se observan las larvas inmóviles en el sedimento.

CULTIVOS

El más utilizado es la mezcla de la materia fecal con carbón molido estéril y arena, que se mantiene húmedo a temperatura ambiente. Este cultivo permite obtener lanas filariformes y gusanos adultos de vida libre.

SEPARACION DE LARVAS

Se recomienda el método de Baermann. Mezclando la muestra fecal con carbón estéril y poniéndola en contacto con agua tibia en un embudo. Este procedimiento tiene la ventaja de usar abundante muestra fecal. Otro método útil es el de Harada Morí, usando un papel de filtro con la muestra fecal, cuyo extremo libre de materia fecal se mantiene en un tubo con agua. El método de separación de larvas en agar (método de Arakaki) es el mejor para el diagnóstico. Detecta el 96% de los casos positivos y su eficiencia es 60% mejor que los otros métodos.

CONTENIDO DUODENAL

En material duodenal aspirado con sonda, pueden encontrarse larvas al examen microscópico. Raramente se recurre a este procedimiento en remplazo de los exámenes coprológicos por las dificultades que presenta su ejecución, pero, si los exámenes en materia fecal son negativos se justifica el estudio del contenido duodenal. Cuando se examina bilis obtenida por aspiración duodenal, debe siempre tenerse en cuenta la posibilidad de hallazgo de las larvas de Strongyloides. Es útil la cápsula de Beal o Enterotes, consistente en una cuerda de nylon que se ingiere en una cápsula de gelatina. Los procedimientos mencionados son descritos con detalle en el capítulo de Técnicas de laboratorio

BIOPSIA

La biopsia de mucosa intestinal puede revelar no sólo la presencia de larvas sino también de huevos y parásitos adultos. Por ser un método complicado, su uso se justificaría en casos muy especiales o con fines de investigación. De todas maneras debe pensarse en el posible hallazgo de estos parásitos cuando se examina al microscopio el material de biopsia obtenido de intestino delgado.

ESPUTO

En pacientes con diseminación de la parasitosis e invasión pulmonar, el examen del esputo en fresco o con lugol muestra las larvas. Preparaciones coloreadas con Gram o Ziehl Neelsen deben examinarse a pequeño aumento, para buscar las larvas.

METODOS INMUNOLOGICOS

El más útil es el de ELISA en suero, utilizando antígenos del parásito humano, más comúnmente lanas filariformes obtenidas de cultivos. La positividad es de 80 a 90% y revela la presencia de IgG específica, la cual existe en el suero de pacientes con estrongiloidosis, bien sean inmunocompetentes o inmunosuprimidos. Por el contrario, en los confirmados por la presencia de lanas en la materia fecal la sensibilidad de la prueba de ELISA es de 97%. La hemaglutinación indirecta es positiva sólo en el 60%. Existen métodos más complicados como los de radioalergoabsorbencia (RAST), que miden la IgE específica. Este método y la medida de IgE total, demuestran aumento en el 90% de los casos en inmunocompetentes pero no en los inmunodeficientes.

EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL

Es más frecuente en zonas rurales. Especialmente en personas que no usan zapatos. Pero también se presenta en las ciudades en quienes contaminan las manos con tierra. La prevalencia aunque no es muy alta, tiene importancia en paciente inmunosuprimidos en los que la infección puede permanecer por meses y pueden causar patologías graves.

La estrongiloidiasis predomina en las zonas rurales de los países tropicales, aunque se encuentran casos en otras regiones del mundo las características del parasito, de reproducirse dentro intestino, sin necesidad de reinfección externa, permite que algunas personas que han adquirido la parasitosis en países tropicales, y se trasladan a otros lugares donde no existe, pueden conservar los parásitos por muchos meses. La capacidad de reproducción en la tierra, con formación de generaciones de gusanos de vida libre, que pueden mantener infectada una zona determinada por mucho tiempo o de manera permanente, constituye una característica epidemiológica exclusiva de esta parasitosis. El mecanismo de infección con strongyloides es muy similar al de uncinaria. Las larvas filariformes penetran por la piel, por lo cual la población más afectada es la que vive descalza en zona rural. Los métodos de prevención son los mismos expuestos en uncinariasis, todos tendientes a disminuir la contaminación de la tierra con materias fecales y el contacto de esta tierra contaminada con la piel humana. Como se mencionó el mecanismo para solucionar esta situación son muy complejos y comprenden tal variedad de aspectos, que solo con el mejoramiento general de condiciones de vivienda, educación, nivel económico, etc. Se podrá obtener la franca disminución o la desaparición de esta y de las otras parasitosis que se adquieren de la tierra.

Se ha descrito la transmisión entre homosexuales y se ha informado sobre la posible infección a partir de perros, son huéspedes ocasionales y se han utilizado como modelos experimentales de esta parasitosis cuando reciben corticoesteroides.

Una correlación epidemiológica bien establecida existe entre estrongiloidiasis y el HTLV-1 cuando se asocian las dos infecciones hay más tendencia a que la parasitosis

sea diseminada. Se ha postulado la teoría de que la infección viral disminuye las defensas del huésped necesarias para prevenir la diseminación de strongyloides.

TRATAMIENTO

La ivermectina es el tratamiento de preferencia, aunque ya se informó resistencia, en los que es necesario usar el tiabendazol, antihelmíntico que es la mayoría de los países es de uso veterinario.

CUESTIONARIO

  • 1. ¿Cómo se llamó inicialmente el Strongyloides stercoralis?

El parásito se llamó inicialmente Anguillula stercoralis, nombre que pasó a ser histórico.

  • 2. ¿Qué características marcan la diferencia entre la larva rhabditiforme del Strongyloides stercoralis y la larva rhabditiforme de la Uncinaria?

La larva rhabditiforme del Strongyloides stercoralis tiene una cavidad bucal corta y un primordio genital grande y en forma de medialuna un poco posterior a la mitad del cuerpo. Por el contrario, la cavidad bucal de la larva rhabditiforme de la Uncinaria es larga y el primordio genital es puntiforme o no visible.

  • 3. ¿En qué órgano se convierten en parásitos hembra adultos?

En la mucosa del intestino delgado.

  • 4. ¿Cuándo se puede sospechar de estrongiloidosis?

Cuando presenten síntomas de duodenitis con dolor en el epigastrio, asociado a elevada eosinofilia circulante.

  • 5. ¿Cuál es el método que se recomienda en la separación de larvas?

Se recomienda el método de Baermann.

  • 6. ¿De cuánto es la positividad el método ELISA?

De un 80 a 90%

  • 7. Nombre los 3 tratamientos que se usa para la estrongiloidiasis

Tiabendazol

Benzimidazol

Ivermectina

Personas con el sistema inmunológico deprimido, o sea que no constan con las defensas necesarias para contratacar a este parásito, por lo general de zonas rurales.

  • 9. ¿Qué animal es un huésped ocasional del estrongiloidiasis?

El perro.

10. Nombre las 4 etapas de la infección por Strongyloides.

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