HIPOXIA

Curso Evacuacin Aeromdica

Com (R ) Mdico Jorge A. Mercuri
DEFINICIN DE LA HIPOXIA
La Hipoxia es un estado de deficiencia de oxgeno en la sangre, las
clulas y los tejidos, lo suficientemente grande para causar trastornos
funcionales. En trminos aeroespaciales la hipoxia se define como una
deficiencia de oxgeno que resulta de la reduccin en la presin parcial de
oxgeno en el aire inspirado a una altitud. La anoxia, que con frecuencia se
confunde con la hipoxia, se refiere a la ausencia total de oxgeno. A nivel
celular es la incapacidad de producir oxidorreducciones y fosforilacn
oxidativa.
CONDICIN HIPOXICA
Se reconocen cinco tipos de hipoxia:
1) La hipoxia hipxica, en la cual la Pa O2 est disminuida;
2) La hipoxia anmica, situacin en que la Pa O2 es normal pero est
reducida la Hb disponible para transportar el O2;
3) La hipoxia por estasis, (o por isquemia), trastorno en el cual el riesgo
sanguneo es tan bajo que no llega a cederse a los tejidos una cantidad
adecuada de O2 a pesar de que la Pa O2 y la cantidad de Hb sean
normales;
4) La Hipoxia histotxica, circunstancia cuyo problema reside en los tejidos
que, afectados por un txico, no son capaces de utilizar el O2, an
cuando el suministro por la sangre sea normal;
5)La Hipoxia por utilizacin excesiva de O2, aumento de la demanda, en
relacin con el aporte normal o disminuido.
1. HIPOXIA HIPOXICA: Est situacin se presenta cuando:
a) Existe una interferencia para el pasaje de oxgeno desde el aires a la
sangre en los pulmones (obstruccin mecnica, ahogamiento, espasmo u
oclusin de la glotis o de los bronquios, movimientos respiratorios
insuficientes, reduccin en la medida o en la permeabilidad de la
superficie
de
intercambio
por
congestin,
edema,
exudados,
consolidacin, adherencias, colapso, enfisema o fibrosis);
b) Por impedimentos en la circulacin pulmonar (ingurgitacin, aumento de
la admisin venosa por lesiones congnitas o adquiridas, derivacin de
sangre hacia reas mal ventiladas del pulmn);
c) Por inhalacin de aire con escasa PO2 (altitud, humo de incendio,
inadecuada ventilacin de los compartimientos, dilucin del gas
inspirado por gases inertes como N2, H2, He, o por gases anestsicos
como xido nitroso o etileno). Las caractersticas de la hipoxia hipxica,
excepto la debida a una depresin central, son sed de aire, (hipernea y
taquipnea), cianosis y taquicardia. Los fenmenos de estimulacin son
debidos principalmente a los reflejos de los quimiorreceptores
perifricos.

2. HIPOXIA ANMICA: Esta condicin obedece primariamente a la

disminucin de la concentracin de Hb activa y, por lo tanto, se ve la
anemia y en el envenenamiento por sustancias que se combinan
duraderamente con la Hb e impiden la captacin de O2 (carbohemoglobina
o metahemoglobina). Puede producirse una pequea cada de la PaO2 por la
influencia de los cortos circuitos transpulmonares existentes. Un hecho
caracterstico en la ausencia de disnea u otros signos de hipoxia grave,
circunstancia que se debe a la falta de una estimulacin importante de los
quimiorreceptores. La cianosis es acentuada en el caso de una
metahemoglobinemia pero est ausente en el envenenamiento grave con CO
porque la carbohemoglobina es roja y la cantidad de Hb reducida es
seguramente inferior al umbral de cianosis.
3. HIPOXIA POR ESTASIS: Es debida al defecto primario de un
dficit circulatorio. Puede ocurrir en presencia o en ausencia de hipoxemia
y puede coexistir an con la inhalacin de O2 100%, dado que la falla
fundamental es la disminucin del flujo de molculas de Hb por los
capilares de los tejidos. Existe una forma isqumica, en la cual la
anormalidad se localizan en el sector arterial y la cantidad de sangre en los
capilares sera subnormal. En el tipo congestivo la dificultad al flujo se
encuentra en el sector venoso y los capilares estn ingurgitados. Ambos
tipos pueden ser de carcter general, con compromiso de todo el cuerpo, o
local, cuando se afecta slo una parte del lecho vascular.
La hipoxia isqumica local es el resultado de la oclusin, espasmo o
interrupcin del riesgo arterial a un tejido determinado, como ocurre con la
embolia, la arteriosclerosis, la enfermedad de Raynaud o las lesiones
traumticas. La isquemia cerebral provocada por elevacin de la presin
intracraneano es un caso especial de este tipo.
La hipoxia isqumica general se encuentra en la parlisis vasomotora,
el sncope, el shock, el efecto de drogas vasodilatadores o la insuficiencia
cardaca primaria, incluso la forma congestiva.
La hipoxia congestiva local es producida por la obstruccin orgnica
(presin externa, trombosis) del retorno venoso de un tejido determinado.
Un efecto similar tendra una fstula arteriovenosa que conduce a una
elevacin local de la presin venosa.
La hipoxia congestiva general es el cuadro caracterstico de la
insuficiencia cardaca congestiva o de otras afecciones en las cuales est
elevada la presin venosa sistmica. Aqu siempre existe disnea en reposo.
4. HIPOXIA HISTOTOXICA: Esta condicin es debida a la
interferencia con la capacidad de los tejidos de utilizar el oxgeno, a pesar
de que el aporte sea normal o supernormal. El problema reside en la
prdida del poder del sistema enzimtico de las clulas para utilizar el
oxgeno molecular, aunque la provisin del gas sea normal en cantidad y
tensin. El ejemplo caracterstico es la unin del sulfuro o del cianuro con
el Fe 2+ de la citocromooxidasa. Otro, es la toxicidad del O2, trastorno en
el cual una PO2 excesiva inactiva el metabolismo oxidativo.

5. HIPOXIA POR SOBREUTILIZACION: Esta forma ocurre cuando

en los tejidos vivos existe una demanda muy en exceso de las posibilidades
de suministro de O2 que los conduce inexorablemente a una deficiencia.
Esto ocurre habitualmente en el ejercicio muscular muy intenso, con
disminucin de la PO2 en los msculos que desarrollan trabajo,
anaerobiosis y deuda de O2 . Otra situacin similar se ve en la patologa
durante el perodo de convulsiones de origen cerebral (epilepsia).
EFECTOS DE LA HIPOXIA GENERALIZADA
Cuando la hipoxia se localiza en un tejido en particular, este sufre
los trastornos emergentes de la isquemia y el resultado es una disfuncin
local, con dolor agregado o sin el (oclusin coronaria, trombosis
cerebral).
La
presencia
de
Hipoxia
generalizada
es,
frecuentemente , ms difcil de establecer . Los efectos de la anoxia
varan con la intensidad, la velocidad de su desarrollo y la duracin de la
misma. Esta trada es la determinante del grado de disfuncin producido
y, en consecuencia , la naturaleza de los efectos que se observan.
HIPOXIA HIPOXICA EN EL HOMBRE NORMAL EN EL MEDIO
AERONUTICO.
Hemos repasado en conjunto las causas fisiopatologicas- clnicas de
las distintas condiciones hipxicas. Los efectos de la hipoxia en el hombre
normal
la vemos en la hipoxia - hipxica
que se caracteriza por
presentarse en la altura,
se define como una insuficiencia de oxigeno
debido a la disminucion de la presin atmosfrica durante el ascenso una altitud. Tiene directa aplicacin en el vuelo Aerospacial, se presenta
por no utilizar el equipo de oxgeno en la altura, por uso incorrecto del
equipo de oxgeno accidentalmente. La tensin y el contenido de O2 en la
sangre arterial estn tambin disminuidos. Cuando la tensin de oxgeno
de la sangre disminuye, la respiracin se estimula, por va
refleja y
por consiguiente se eliminan de la sangre cantidades excesivas de CO2.
Como resultado, la oxihemoglobina tiende a retener su oxgeno y as los
tejidos carecen de l, independientemente de la cantidad de oxigeno
presente en la sangre. La velocidad de los procesos oxidativos depende,
de la presin a la que se proporciona el oxigeno a los tejidos. Por
consiguiente , los tejidos sufren tres formas de alteraciones.
1. La tensin de O2 en la sangre es baja y, por eso, la rapidez con que
se oxidan los tejidos esta disminuida.
2. Hay menos oxgeno presente en la sangre, de modo que cualquier
actividad que requiera un gran consumo de oxgeno es imposible.
3. El oxgeno presente en la sangre no es fcilmente aprovechable
por los tejidos, debido a que la baja tensin de CO2, dificulta la
disociacin de la oxihemoglobina.

SINTOMATOLOGIA DE LA HIPOXIA

La aparicin y gravedad de los sntomas de hipoxia depende de las siguientes variables:

1) Altura absoluta
2) Velocidad de ascenso
3) Permanencia en la altura
4) Temperatura ambiente
5) Actividad fsica
6) Factores individuales
a) Tolerancia personal
b) Buen estado fsico
c) Emotividad
d) Aclimatacin
La sintomatologa de la hipoxia puede ser dividida en cuatro etapas relacionadas
con la altura, la presin parcial de oxgeno y la saturacin de la hemoglobina.
Etapa indiferente: Solo se afecta la visin nocturna. Alcanza hasta los 3000
m.., se produce ligera taquicardia y a veces trastornos electrocardiogrfi- cos . El
sujeto no nota alteraciones.
Etapa de compensacin: Va de los 3000 a los 4500m. Los mecanismos
fisiolgicos son suficientes a menos que intervengan factores adversos: ejercicio, fatiga
o exposicin prolongada. Aumenta la frecuencia y profundidad de la respiracin.
Etapa de alteraciones: Se extiende desde los 4.500 a 6.000 m. En esta etapa,
los mecanismos fisiolgicos son insuficientes para proveer una cantidad adecuada de
oxgeno a los tejidos la deuda de oxgeno se hace patente. Los sntomas subjetivos son:
fatiga, laxitud, cefalea, cortedad de respiracin y euforia. Ocasionalmente se incluyen:
a) Alteraciones en la visin (campo visual perifrico primero)
b) Prdida de la capacidad de juzgar adecuadamente las situaciones. El
pensamiento se hace lento.
c) Alteraciones de la personalidad: puede haber liberacin de personalidad
reprimida.
d) Incoordinacin motriz.
e) Sndrome de hiperventilacin.
f) Cianosis
Etapa crtica. En esta etapa se pierde el conocimiento. Este puede producirse por
colapso circulatorio o falla del sistema nervioso central. El primer caso es ms comn en
la exposicin prolongada a la hipoxia. Con cualquiera de los dos tipos puede haber
convulsiones y eventualmente falla del centro respiratorio.
CUADRO DE ETAPAS DE LA HIPOXIA
ETAPA

RESPIRANDO AIRE
SATURACION DE O2
ALTURA EN MTROS.
ARTERIAL %
INDIFERENTES
0 - 3.000
95 A 90
COMPENSADA
3.000 A 4.5.000
90 A 80
ALTERACIONES
4.500 A 6.000
80 A 70
CRITICA
6.000 A 7.000
70 A 60
HIPOXIA: SU ACCION SOBRE LOS DISTINTOS SISTEMAS Y APARATOS

1. Sobre el Sistema Nervioso : Cuando la hipoxia es de comienzo rpido y muy

severa, la prdida de la conciencia puede ocurrir sin ningn sntoma previo, como ocurre
por ejemplo cuando se corta el suministro de oxgeno a un piloto que vuela a gran altura
o cuando un minero se introduce en un lugar saturado de gas metano.
Si la hipoxia se desarrolla en forma gradual, el intelecto y el sensorio se pierden en forma
gradual, sin que el sujeto se d cuenta de ello. La sintomatologa de hipoxia severa,
semeja en gran parte a la producida por la intoxicacin alcohlica: cefalea, depresin
apata y mareos, o excitacin o prdida del autocontrol. Se producen trastornos de la
conducta. Se altera la memoria y la apreciacin del tiempo.
En los estados de hipoxia el entendimiento se halla ms alterado que las
sensaciones, el sujeto mira sin ver. La sensacin dolorosa es atenuada. Finalmente se
pierden todos los sentidos, en ltimo trmino la audicin. Hay gran debilidad muscular y
fcil fatiga.
2. Sobre el aparato digestivo: Produce nuseas, prdida del apetito y vmitos.
3. Sobre el aparato respiratorio: La hipoxia acta sobre el centro respiratorio
produciendo en la mayora de los casos inhibicin respiratoria. La accin sobre los
receptores carotdeos induce aumento del ritmo y profundidad con disminucin de
presin parcial del anhdrido carbnico. Puede producirse ritmo de CHEYNNESTOKES.
4. Sobre el sistema endcrino: se observan variaciones de las hormonas accionadas
por hipoxia aguda como son las del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal- prolactina y
sistema adrenrgico. El valor del cortisol plasmtico muestra una actividad moderada
como as tambin las catecolaminas en la hipoxia aguda.
ENTRENAMIENTO EN HIPOXIA
Uno de los objetivos de la prueba de hipoxidosis simulada en Cmara de baja
presin, es la fijacin de los sntomas precursores que sirven para indicar al piloto o sea
de autodefensa.
En nuestra Fuerza Area las pruebas de hipoxia se realizan en la Cmara de baja presin
que est ubicada en el Instituto Nacional de Medicina Aeronutica y Espacial.
Dicha Cmara Hipobrica consta de una consola que permite el monitoreo
biolgico; electrocardiogrfico. electroencefalogrfico. Se realiza durante la preparacin
previa, la colocacin de electrodos para monitoreo cardiolgico, utilizando las
derivaciones V1 y V4.
Se comienza el ascenso con un rgimen de 30m/seg.. Al llegar a los 1.500 m
(4.700 pie) de altura (632 mmHg) si no ha habido inconvenientes en odos o senos
paranasales, se contina el ascenso hasta los 8.500 m (27.500 pies) con 250 mmHg. de
presin aproximadamente.
El examinado que ya est respirando oxgeno, comienza su prueba escribiendo en
una hoja sus datos personales y seguidamente inicia en orden decreciente y en 6
columnas verticales, a escribir, partiendo del N 999, 998, etc. En un determinado
momento se le avisa que se le va a interrumpir el flujo de O2 a la mscara y desde
entonces se mantiene un permanente dilogo entre instructor y examinado. El Jefe de

ascenso en el exterior de la Cmara, observa el registro E.C.G., pulso, registro en el

oxmetro, tiempo transcurrido y toda sintomatologa subjetiva narrada por el examinado.
La prueba se da por terminada cuando el sujeto llega a la incoordinacin psicomotrz sin
prdida de conciencia, luego se le conecta el flujo de O2 y su recuperacin es total.
Finalizada la prueba, se realiza un repaso oral de la misma para determinar
nuevamente la sintomatologa previa. El rgimen de descenso es de 30m/seg. (800 pies/
min.), chequeando inconvenientes en odos y senos paranasales. Se desciende a la presin
baromtrica del nivel del suelo.
Se debe tener en cuenta que la prueba es individual, el mximo de pilotos dentro de la
Cmara es de seis (6), ms el mdico instructor.
Al examinado se le entrega una tarjeta donde adems de consignar sus datos
personales se anota la sintomatologa relatada en la experiencia, fecha, etc.
Las pruebas realizadas en Cmara de baja presin a 10.000 m. de altura con
rgimen de ascenso de 30 m/seg. en individuos con movimientos activos de los miembros
no mostraron casos de aeroembolismo.
En prueba de escritura el tiempo til de conciencia (T.U.C.) sera:
12.000 m. ==============
10.500 m. ==============
9.000 m. ==============
8.500 m. ==============
7.5000 m. ==============

15 seg.
45 seg.
1 minuto
2 minutos
5 minutos.

TRANSPORTE DE OXGENO EN SANGRE

HEMOGLOBINA
Durante la evolucin de las especies, la aparicin de organismos multicelulares
plante la necesidad de nuevas estructuras para conseguir una distribucin adecuada y
eficiente del oxgeno (O2) a todos los puntos del sistema. La consecuencia de ello fue la
aparicin de un sistema capaz de comunicar y nutrir a todas la clulas y la formacin de
un transportador especfico de O2 que asegurase un aporte adecuado de este a los tejidos.
As surgen entonces el aparato vascular y una protena respiratoria que fuera bautizada
por Hoppe-Seyler en 1864 con el nombre de hemoglobina.
La sangre transporta la mayor parte del O2 combinado de forma reversible con la
hemoglobina. Slo una pequea parte de este gas, menos del 2%, se encuentra disuelto en
el plasma. Dicha proporcin se debe a la elevada capacidad de combinacin del O2 con
la molcula de hemoglobina (1,39 ml. O2 por cada grama de hemoglobina) y al bajo
coeficiente de solubilidad del O2 en el plasma y, en general, con la fase acuosa de los
diferentes comportamientos intra y extracelulares. Por el contrario, las caractersticas de
la hemoglobina hacen de esta molcula un excelente transportador de O2 en el medio
sanguneo.
La inclusin de la hemoglobina en los hematies proporciona ciertas ventajas. Si se
hallara disuelta en el plasma aumentara su viscosidad y elevara su presin osmtica a
unos 100 mm Hg con lo que, perturbara plenamente el mecanismo de intercambio del
agua entre los capilares y los espacios tisulares. Por otra parte la hemoglobina liberada se
excreta por rin y es destruida por el sistema retculo-endotelial.

Capacidad de la Hb
Concentracin de Hb x 1,39 ml O2 (ml O2/dl)
Saturacin de la Hb
contenido de O2 Hb
Capacidd de la Hb

x 100

O2 disuelto
0,3 ml/100 de sangre (cuando P O2 = 100 mmHg)
Contenido de 02 en sangre
O2 Hb+ O2 disuelto (ml O2/dl)
Liberacin de O2
depende del contenido de O2 en sangre, del gasto
cardaco, y de la utilizacin en los tejidos.
Tabla 1. Contenido, capacidad, saturacin

Estructura de la Hemoglobina
La hemoglobina es la protena de mayor tamao de los hemates. La molcula
consiste en un tetrmero formado por 574 aminocidos, con un peso molecular de
aproximadamente 64500. En ella deben distinguirse:
1) una parte proteica, la globina y
2) el grupo hemo.
La hemoglobina de un adulto normal HbA est formada por cuatro cadenas
polipeptdicas: dos cadenas idnticas cada una de las cuales contiene 141
aminocidos, y dos cadenas , cada una de las cuales est formada por 146
aminocidos. Con cada una de las cadenas polipeptidcas se asocia un grupo hem:
Cada uno de los 4 grupos hemo de l hemoglobina est formado por un tomo de Fe
unido a un anillo porfirnico (protoporfirina IX). Dicho tomo de Fe es el que se
combina de forma reversible con el O2.
El hierro permanece en estado ferroso, manera que la relacin es una oxigenacin
y no una oxidacin. La reaccin de la hemoglobina con el O2 como Hb+O2 = HbO2.
Puesto que contiene cuatro unidades polipeptidicas y cuatro grupos HEM, la molcula
de hemoglobina tambin puede ser representada como Hb4 y en realidad reacciona
con cuatro molculas de O2 formando Hb2 O8:
Hb4 + O2 = Hb4O2
Hb4O2 + O2 = Hb4O4
Hb4O4 + O2 = Hb4O6
Hb4O6 + O2 = Hb4O8
La reaccin es rpida, requiriendo menos de 0.01 seg. La desoxigenacin
(reduccin) de la Hb408 tambin es muy rpida.
Uno de los aspectos de mayor inters que ofrece la molcula de hemoglobina son
las interacciones entre la parte proteica y los respectivos grupos hemo. La
configuracin alostrica de la globina y la interaccin entre el aminocido histidina y

la molcula de Fe del grupo hemo determinan la afinidad de este ion metlico por el
O2 en su medio. En realidad, el grado de oxigenacin de la molcula de hemoglobina
modula la afinidad de esta protena para combinarse con iones hidrgeno, CO2 y
fosfatos inorgnicos intraeritrocitarios. La multiplicidad de las combinaciones
qumicas que puede establecer la hemoglobina con estos diferentes compuestos,
explica las interacciones entre el transporte de O2 y el del CO2 en la sangre.

Hemoglobinas humanas normales.

Hemoglobina adulta. HbA (22). Constituye el 98% de la hemoglobina del adulto
ano y est constituida por las cadenas y ya referidas.
Hemoglobina A2(22). Si la hemoglobina de un adulto sano se somete a electroforesis
una pequea proporcin no migra con el componente principal, permaneciendo cerca del
lugar de origen. Esta hemoglobina contiene cadenas , pero las cadenas se han
sustituido por cadenas . La HBA2 representa menos del 2% de la hemoglobina total del
adulto sano. La cadena posee 146 aminocidos.
Hemoglobina fetal. HbF (2 y 2). La HbF posee 2 cadenas igual que la HbA
pero difiere de sta en la presencia de dos cadenas en lugar de dos cadenas . En el
neonato la HbF constituye el 75% de la hemoglobina total. En el adulto sano slo se
sintetizan cantidades mnimas de HbF (menos del 2,5 % de la hemoglobina total). La
cadena consta de 146 aminocidos.
Transporte de O2 en plasma (libre)
Cualquier lquido en movimiento es capaz de transportar cualquier gas en l
disuelto. La cantidad de gas que puede conducir depende directamente de la presin
parcial de ste siguiendo la ley de Henry.
Por consiguiente, la sangre puede transportar oxgeno en su compartimento
plasmtico, en forma disuelta, aunque en pequea cantidad.
Por cada mm Hg de aumento de PO2 se disuelven en la sangre 0,003 ml de
oxgeno. Por lo tanto 100 ml de sangre arterial, con la presin parcial de oxgeno de 100
mmHg contiene 0,3 ml de oxgeno. Esta forma de transporte fsico del oxgeno. Esta
forma de transporte fsico del oxgeno es muy poco eficiente, claramente, 3 ml de O2 por
litro de sangre, que al volumen minuto cardaco normal de 5 litros seran 15 ml de
oxigeno transportados en un minuto.

Como el consumo de oxgeno basal del organismo es de unos 250 ml/min. el

volumen minuto cardaco debera ser 16,66 veces (250/15) mayor que el normal con un
sistema de transportes exclusivamente con oxgeno disuelto. Este sistema implicara el
transporte de 02 con plasma.
En la realidad esto no ocurre en condiciones fisiolgicas normales gracias al
sistema de transporte qumico, a cargo de la hemoglobina.
Sin embargo slo el libre ejerce presin, lo que significa que la PO2 es funcin del
oxgeno disuelto. Ambas formas de transporte son importantes para aportar a los tejidos la
cantidad de O2 necesario para suplir sus demandas (O2 combinado) a una presin
suficiente alta como para superar la resistencia difusiva de los tejidos (O2 libre).
Funcin de la hemoglobina
La funcin de la hemoglobina consiste en transportar O2 a los tejidos, estando esta
funcin afectada por los siguientes factores: nivel de hemoglobina, afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno, flujo a travs de los tejidos, presin parcial, arterial de
oxgeno (pO2) y presin parcial, venosa de oxgeno.
El nivel de hemoglobina en sangre determina la cantidad total de oxgeno que se
pueda transportar. Cada gramo de hemoglobina puede transportar 1,39 ml de O2, es de 20
ml de O2 por 100 ml de sangre, considerando una tasa de Hb de 15 gr%. Durante la
captacin de oxgeno por la hemoglobina, la afinidad por el mismo aumenta y de forma
semejante, cuando libera oxgeno a los tejidos, la afinidad de la hemoglobina por oxgeno
disminuye. Este efecto es debido a las interacciones de los grupos hem, debido a cambios
en el pH, CO2 y niveles de 2,3 DPG (difosfoglicerato).
La base fundamental de estas propiedades es la capacidad que posee la
hemoglobina para adoptar las conformaciones de oxi y desoxi hemoglobina que difieren
en su distinta afinidad por el oxgeno.
Fisiolgicamente estos cambios son importantes, ya que facilitan la liberacin de
O2 a los tejidos (disminuyendo la afinidad por el mismo), mitnetras que en los pulmones
se incrementa esta afinidad. La hemoglobina puede adoptar conformaciones diferentes
desde las ms extremas que poseen una alta o baja afinidad por el oxgeno, estando estas
formas en equilibrio.
El paso de oxi a desoxi del tomo de Fe esta ligeramente en el exterior del plano
de la porfirina. Cuando se une al oxgeno, el tomo de Fe se desplaza hacia el interior del
plano del anillo de porfirina.
Estos cambios producen distintas configuraciones de los segmentos helicoidades y no
helicoidales de las cadenas y .
Estos cambios de la molcula de hemoglobina en su distinta afinidad por el
oxgeno producen la caracterstica formas sigmoidea de la curva de disociacin.
Tanto la captacin como la disociacin del oxgeno se autofacilitan por el proceso
de oxigenacin o desoxigenacin de la hemoglobina, es decir, la fijacion de un O2
facilita la fijacin del siguiente y as sucesivamente; por eso tanto la captacin como el
desprendimiento del exgeno son muy eficaces.
La afinidad de la hemoglobina por el O2, es decir, la proporcin con la cual se
produce la reaccin del O2 con la Hb, se regula por la [ H+ ] (pH), por el CO2 (Pco2) y
por un compuesto orgnico de fosfato, el 2,3 - difosfoglicerato (DPG)
Asociacin y disociacin del oxgeno con la hemoglobina

La cantidad de O2 que se fija a la hemoglobina depende de la PO2 de la sangre; no

obstante, no existe una relacin lineal entre la PaO2 y la saturacin de la hemoglobina
con oxgeno.
La curva denominada de disociacin de la oxihemoglobina, cuyo eje vertical
representa la saturacin de la hemoglobina y el horizontal, la presin parcial de O2 (PO2)
es una lnea en forma de S (sigmoidea), que tiene una pendiente pronunciada entre 10 y
50 mmHg de PO2 y que tiende a aplanarse alcanzando una meseta entre 70 y 100 mmHg
de PO2. (figura 1)
En el anlisis siguiente se hacen evidentes las ventajas fisiolgicas de este tipo de
comportamiento de la Hb.
Por el momento considrese la curva de disociacin de la HbO2. En condiciones
normales (temperatura corporal de 37 C, pH sanguneo de 7.40, hematrocrito de 40% y
PO2 de 100 mmHg) cada 100 ml de 02 ( = 20 vol%) 0,3 ml, se encuentra fsicamente
disuelta, y el resto est combinado con la Hb. En esas condiciones, 97,4 % de la
hemoglobina est saturado con O2. La PO2 de la sangre venosa es , en condiciones
normales, de 40 mmHg, y contiene 15.06 vol % de O2 de los cuales 0.12 ml se
encuentran disueltos y 14.94 ml. Fijos a la Hb. A una PO2, de 40 mmHg la sangre venosa
est saturada con O2 en 75%.
Saturacin de la hemoglobina con oxigeno
El porcentaje de saturacin de la hemoglobina se calcula con la ecuacin:
SO2=

HbO2
Capacidad de fijacin de la Hb para O2

x100

donde la capacidad de fijacin de la Hb e la cantidad mxima de O2 que puede

combinarse con la Hb de la sangre. El clculo de la capacidad de fijacin de O2 se basa
en la suposicin de que cada 100 ml de sangre contienen, en condiciones normales, 15 g
de Hb, y que cada gramo de esta ltima se puede combinar con 1.39 ml de O2, contiene
20 vol%; es decir, 15 g de Hb/100 ml de sangre x 1.39 ml de 02/100 ml desangre. (Tabla
4)
La saturacin completa se observa con una PO2 de 250 mmHg; no obstante, como
la SaO2 con la PaO2 normal de 100mmHg es de 97.4%, es poco el oxgeno adicional que
se agrega a la sangre aumentado la PaO2 por encima de 100 mmHg. Cuando una persona
respira el aire ambiental e hiperventila al mximo, tanto la PO2 alveolar como la arterial
aumentan por encima de 100mmHg, sin embargo, como la saturacin de la Hb est casi
completa durante la respiracin normal tranquila, se le agregan slo 0.3 ml de O2 a cada
100 ml de sangre por esa hiperventilacin, la cual, a su vez, aumenta el contenido de 02
de 19.7 vol% a la capacidad mxima, que es de 20.
La forma sigmoidea de la curva de la HbO2 tiene adems otras ventajas. En la
figura se muestra que la Sao" no cambia en forma espectacular cuando la Po2 no cambia
en forma espectacular cuando la Po2 cambia dentro de un intervalo de 70 a 100 mmHg,
por eso la sangre arterial todava se mantiene casi saturado cuando el O2 se encuentra a la
menor de dichas tensiones. Esto es importante cuando la presin de O2 del aire inspirado
(P1 O2) y, en consecuencia la PaO2, disminuye por ejemplo, en las altitudes elevadas.
Debido a esta relacin un paciente con enfermedad cardiopulmonar puede no tener
hipoxemia (disminucin de la saturacin con O2 de la sangre arterial), aun cuando su
PaO2 disminuya del valor normal de 100 mmHg hasta 80 mmHg.

Por otro lado, en esta porcin de mayor pendiente de la curva la disociacin de la

HbO2 tambin es alto, y se liberan grandes cantidades de O2 con pequeos cambios de
la PO2.
Efectos de la temperatura
El aumento de la temperatura disminuye la afinidad de la Hb por O2 y desva la
curva de disociacin de la HbO2 y desva la curva de disociacin de la HbO2 hacia la
derecha (mayor liberacin de O2). Esto significa que el pulmn a una PO2 dada, cuanto
ms alto sea la temperatura de la sangre, captar menos O2 por lo cual la fiebre
disminuye en cierto grado la captacin de O2. Pero a nivel de los tejidos activos que
estn ms calientes que el resto del organismo un desplazamiento de la curva hacia la
derecha significa tambin que a cierta PO2 se libera una cantidad mayor de O2.
La curva de disociacin tiene una pendiente mayor en el intervalo entre 10 y 50
mmHg de PO2, en consecuencia los tejidos pueden extraer ms oxgeno de la sangre sin
experimentar grandes cambios en los PO2.
Siempre debe recordarse que primero se utiliza el O2 disuelto en el plasma. A
medida que dicho O2 se difunde hacia el exterior de la sangre, la PaO2 , desciende y se
libera ms O2 de la HbO2, el cual queda disponible para los tejidos.
El efecto principal de un descenso de la temperatura es desviar la curva de
disociacin de la HbO2 hacia la izquierda. Como resultado, la hemoglobina retiene ms
O2; por eso, en tiempo fro aunque las mejillas y las orejas estn rojas, lo cual indica una
tasa de flujo sanguneo relativamente alto, es poco el oxgeno que se libera hacia los
tejidos. (fig. 2)
Efectos de la PCO2 y de la [H+] efecto de Bohr
El aumento de la PC=2 y el de la concentracin de los iones de hidrgeno [H+]
disminuyen la afinidad de la Hb para el O2 y desplazan la curva hacia la derecha. Una
vez ms, aunque para la captacin de oxgeno estos factores no influyen
significativamente, la disponibilidad de O2 para los tejidos es mayor por el
desplazamiento hacia la derecha. Por ejemplo, cuando el pH disminuye de 7.40 a 7.20, la
saturacin de la Hb a 30 mmHg de PO2 disminuye de 57% a 45%.
Fig. 2. Tres curvas de equilibrio de la oxihemoglobina. En el adulto normal la hemoglobina se satura al
50%, bajo unas condiciones de PO2= 27,2 mmHg; pH= 7,40; PcO2= 40 mmHg y temperatura= 37
(curva b) . La curva C muestra un aumento de PO2 que se requiere para alcanzar el 50% de saturacin
(P.50). Cuando existe un incremento de temperatura, concentracin de hidrogeniones, CO2 2.3
difosfoglicerato (DPG). Tamben es vlido a la inversa; la P.50 disminuye cuando baja la concentracin
de hidrogeniones, CO2 2,3 DPG; o bien con la presencia de grandes cantidades de hemoglobina fetal
(HbF), como puede apreciarse en la curva A.

El mismo efecto se produce cuando aumenta PCO2 sin cambio del pH. Esto es
beneficioso para el organismo, porque los tejidos que tienen un mtabolismo rpido
producen ms CO2 y ms H+, lo cual aumenta la PCO2 y la [H+] de la sangre, y se
promueve la liberacin del O2 de la HbO". (fig. 2)
Los tres factores mencionados adquieren importancia durante el ejercicio: si la
temperatura, la PC=2 y la [H+] aumentan, la afinidad de la Hb para el O2 en los valores
bajos de PO2 disminuye, por lo cual el O2 se libera hacia los tejidos con mayor rapidez.
Efectos de 2,3 DPG

El 2.3 DPG, que se forma en los eritrocitos durante la gluclisis anaerobia regula
la liberacin del O2 a partir de la HbO2. Si aumenta la temperatura, el pH o la velocidad
de formacin del DPG. El aumento del DPG en los eritrocitos desva la curva de la HbO2
hacia la derecha; sin embargo, antes que esto ocurra el DPG debe unirse a la hemoglobina
desoxigenada (fig.2)
La concentracin de DPG se regula por una retroaccin negativa del DGP libre, en
consecuencia, cuando la concentracin de DPG aumenta, la enzima que cataliza su
formacin se inhibe y se produce menos DPG.
Cuando disminuye la concentracin de DPG, aumenta la actividad de la enzima y
se produce ms DPG. Cuando aumentan las cifras de desoxihemoglobina puede captarse
ms DPG, con lo cual el valor de la forma libre de este ltimo disminuye y se produce
ms DPG. Algunas hormonas, como la testosterona tiroidea y las catecolaminas, en
especial las que estimulan los receptores , aumentan la formacin del DPG y algunas
hormonas estimulan la tasa metablica del eritrocito.
P.50. Medicin de la afinidad
La P.50 es una medida de la afinidad de la hemoglobina para el oxeno. Se puede
realizar trazando la curva de disociacin y comparndola con lo standard o lo que es ms
sencillo eligiendo un solo punto de las mismas como parmetro de comparacin. Dicho
punto es el denominado P.50 que se define como la PO2 necesaria para saturar la Hb a un
50%. La P.50 de la sangre normal que contiene HbA, es de 27 mmHg (Pco2 40 mmHg;
Hb 7,40; DPG 5 mMol/1 de GR (temperatura de 37 C.)
Una P.50 mayor de este valor indica que la afinidad de la hemoglobina por el O2
es menor; por el contrario un valor menor que ese muestra que la afinidad es mayor.
En consecuencia la P.50 aumenta en las condiciones en que se favorece la
liberacin del O2 por la parte de la HbO2 y en consecuencia el O2 se suministra mas
fcilmente a los tejidos. El cambio de la P.50 refleja la influencia de un mecanismo que
compensa la hipoxemia sea esta causada por una disminucin de la Po2 como sucede en
la altitud; por las enfermedades cardiopulmonares en las que disminuye la ventilacin
alveolar o por una anemia en la cual disminuyen la cantidad de los eritrocitos o la
concentracin de la hemoglobina.
El elemento comn a todos estos trastornos es que existe ms hemoglobina
desoxigenada a la cual se une el DPG. Esa asociacin de la Hb y el DPG desva la curva
de la HbO2 hacia la derecha (aumenta la P:50) y disminuye la concentracin de DPG.
Otras situaciones que aumentan la P.50 son el ejercicio (aumenta la produccin de DPG a
travs de la fluclisis) la anemia drepanoctica; otras variantes anormales de la
hemoglobina que se caracterizan por su baja afinidad y una deficiencia en la enzima
piruvatocinasa, debido a lo cual la va glucoltica aumenta la formacin de DPG.
Los trastornos que disminuyen la P.50 aumentan la afinidad de la Hb por el O2 y
dificultan la disociacin del O2 de la HbO2. Este es un problema que aparece en la
sangre almacenada en un banco antes de utilizarla para una transfusin; despus de una
semana el contendio de DPG est muy disminuido.
En consecuencia, para los pacientes muy graves o para los que van a ser sometidos
a una intervencin quirrgica cardaca grupos que dependen ms de una liberacin
normal del oxgeno, se prefiere sangre cuya donacin sea reciente.

Una deficiencia de hexocinasa en los eritrocitos inhibe la gluclisis por lo cual

disminuye la formacin de DPG y se hace menor la P.50. La hexocinasa es la enzima que
limita la velocidad de la gluclisis.
Monoxido de carbono y hemoglobina
Factores que
aumentan la P.50
(menor afinidad)

Factores que
aumentan la P.50
(mayor afinidad)

Por accin directa

Aumento de temperatura

Por accin indirecta

Disminucin de la
temperatura.
Disminucin del pH
Aumento del pH
Aumento del 2-3 DPG
Disminucin de la PCO2
Aumento de la concentracin Disminucin de la DPG
de Hb
Hemoglobina anormal
Cortisol
Disminucin de la
Aldosterona
concentracin de Hb
Testosterona
Hemoglobinas anormales
Catecolaminas
Carboxihemnoglobina
Hemates jvenes
Metahemoglobina
Hemates viejos
Por aumento de 2-3 DPG
Por disminucin del 2-3
DPG celular
Disminucin de (H+)
Aumento (H+)
Hormona tiroides
Dficit de hexoquinasa
Dficit de Piruvatoquinasa
Disminucin
fosfato
inorgnico
Intoxicacin con CO
Incremento del fsforo
Sangre de banco
inorgnico
Hemates viejos
Inosina
La afinidad de la Hb por el Co es 210 veces mayor que la que tiene por el O2; es
decir el CO puede competir con el O2 por la hemoglobina en igualdad de circunstancias a
una concentracin 1/120 de la del O2; por ejemplo la sangre expuesta a una mezcla de
gases que contiene 21% de O2 (aire) y 0.1% de CO (210:1) contiene despus de un
perodo de equilibrio 50% de HbO2 y 50% de HbCO (monoxihemoglobina).
El monxido de carbono desplaza con rapidez al O2 en la molcula de Hb y de ese
modo disminuye la capacidad de transpone de O2 de la sangre. Al mismo tiempo la
HbCO desva la curva de HbO2 hacia la izquierda lo cual significa que el O2 restante se
disocia con menos facilidad a no ser que la sangre perfunda tejidos en que la presin de
O2 sea muy baja.
Obsrvese que la presencia de 60% de HbCO en la sangre produce ms
alteraciones que una anemia grave en la cual la concentracin de hemoglobina sea slo de
40% de lo normal.
Aunque ambos trastornos disminuyen la capacidad de transportar O2 de la sangre
en forma equivalente, la curva de disociacin de la HbO2 se desplaza hacia la derecha en
la anemia grave, debido a que aumenta el valor de DPG lo cual facilita la liberacin de

O2 hacia los tejidos. Por el contrario, en la sangre que contiene HbCO, la HbO2 fija al
oxgeno con mayor fuerza.
El monxido de carbono es particularmente peligroso para cualquier organismo,
debido a que es un gas inspido, incoloro, inodoro y no irritante, que no estimula la
respiracin y no produce dificultad respiratoria (disnea). No aparece tampoco cianosis, es
decir, coloracin azulada de la piel y de las personas hipoxmicas; al contrario, el color
de la piel es de un rosado brillante (que recuerda a las cerezas) debido a la presencia de la
HbCO, que es intil y se encuentra en la sangre tanto arterial como venosa.