Presentasi Kasus

Demam Dengue

Pembimbing: dr. Abidin, Sp.A

Nama: Anggi Wulandari

NIM: 03011030

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RS TNI AL Mintohardjo
Periode 19 Desember 25 Febuari 2017
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing : dr. Abidin Sp.A
Nama Mahasiswa

: Anggi Wulandari

NIM

: 030.11.030

Tanda tangan :

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama

: An. N

Suku Bangsa : Manado

Umur

: 10 2/12

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SD

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Perum GSP blok C11 No 4 RT 02/10 Cileduk Setu Bekasi

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama

: Tn. J

Agama

: Kristen

Tgl lahir (Umur): 42 Tahun

Pendidikan

: Diploma

Suku Bangsa : Manado

Pekerjaan

: PNS AL

Alamat

: Perum GSP blok C11 No 4 RT 02/10 Cileduk Setu Bekasi

Gaji

: Rp. + Rp 3.000.000/bulan

IBU
Nama

: Ny. S

Agama

: Kristen

Umur

: 33 tahun

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku bangsa : Manado

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan kedua orang tua pasien pada saat masuk
KELUHAN UTAMA
Demam 3 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Mimisan (+), Nyeri ulu hati (+), Badan lemes.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke RSAL dengan keluhan demam 3 hari SMRS, demam tinggi mendadak
dan tidak turun walaupun sudah diberi obat. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-) disertai
dengan mimisan (+). BAB dan BAK biasa. Pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 3
hari terakhir.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
-

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan Antenatal
Penyakit Kehamilan

Rutin memeriksa kehamilan ke bidan

Tidak ada masalah dalam kehamilan

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran

Puskesmas

Penolong Persalinan

Bidan

Cara Persalinan

Pervaginam

Masa Gestasi

Cukup bulan (38 minggu)

Riwayat kelahiran

Berat Badan : 3800 gram

Panjang Badan Lahir : 50 cm
Langsung menangis/tidak langsung menangis
Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama

: 6 bulan

Psikomotor
Tengkurap

: 3

bulan

Duduk

: 6

bulan

Berdiri

: 11

bulan

Berjalan

: 13

bulan

Bicara

: 18

bulan

Baca dan tulis

: 5

tahun

Perkembangan pubertas

:-

Gangguan Perkembangan

: tidak ada

Kesan Perkembangan

: Perkembangan pasien baik

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
DASAR (umur)
BCG
1 bulan
DPT/ DT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Polio
0 bulan
2 bulan
4 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
MMR
15 bulan
Tifoid
Hib
PCV
Rotavirus
Influenza
Hepatitis A
Varisela
HPV
Kesan : Imunisasi dasar pasien sudah lengkap. Imunisasi

ULANGAN (umur)
-

ulangan tidak dilakukan karena tidak

mengerti
RIWAYAT MAKANAN
Umur (Bulan)
02
24
46
68
8-10
10-12
Kesan :

ASI/ PASI
ASI
ASI
ASI
ASI+PASI
ASI+PASI
ASI+PASI

BUAH/
BISKUIT
V
V
V

BUBUR SUSU

NASI TIM

V
V
V

V
V
V

Pasien mendapat ASI eksklusif, minum ASI hingga usia 1 tahun

JENIS MAKANAN
Nasi/ pengganti
Sayur
Daging
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu (merek/ takaran)

FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

3x/hari
2x/minggu
2x/hari
3x/minggu
1x/hari
1x/hari
-

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Kesan : Kuantitas dan kualitas makanan bervariasi

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT
Diare
Otitis
Radang Paru
Tuberculosis
Kejang
Ginjal
Jantung
Darah
Difteri
Autoimun

UMUR
-

PENYAKIT
Morbili
Parotitis
Demam Berdarah
Demam Tifoid
Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi
Herpes di ketiak
ISK

KETERANGAN
-

RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Tgl Lahir
(Umur)
10 tahun
5 tahun

Sex

Hidup

Lahir Mati

Abortus

Hidup
Hidup

Mati
(sebab)
-

Keterangan
Sakit
Sehat

DATA KELUARGA
Perkawinan keUmur saat menikah
Kosanguinitas
Keadaan kesehatan/
penyakit bila ada

AYAH/ WALI
1
28 tahun
Tidak ada

IBU/ WALI
1
25 tahun
Tidak ada

Sehat

Sehat

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

6

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Tidak ada riwayat kejang, hipertensi, kencing manis, asma, kelainan darah dan atopi
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah
Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai keluhan serupa.
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah pribadi
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 70m2 2 lantai dengan 3 kamar tidur, ruang tamu, 2 kamar mandi, dan dapur.
Sirkulasi udara di dalam rumah baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui
jendela yang dibuka tiap pagi. Untuk kebutuhan air sehari-hari memakai air sumur pompa.
Jarak septic tank ke sumur air + 10 meter. Rumah dibersihkan tiap hari. Sampah rumah tangga
dibuang ke tempat sampah depan rumah yang berjarak sekitar 8 meter. Rumah ditempati oleh 4
orang.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada di perumahan yang tidak terlalu padat penduduk. Aliran got tertutup tidak
tersumbat, tempat pembuangan jauh dari rumah. Tidak banyak motor yang lalu lalang di depan
lingkungan rumah
Kesan: Kondisi rumah, lingkungan dan sanitasi tempat tinggal sekitar baik
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: Minggu, 8 Januari 2017

Pukul

: 13.30 WIB, waktu masuk

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum

: lemah, tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital sign

: Tekanan darah: 100/60 mmHg

Nadi : 110x/menit, reguler kuat
Suhu : 39,1 C
RR

: 24x/menit

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Data Antropometri

: BB

: 44 kg

Status Gizi

: Menurut BMI

TB : 110 cm

BMI = BB(Kg)/TB(Cm)
BMI = 45 Kg/ 110 Cm = 40
Kesan gizi: Obesitas

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata: Oedem palpebra -/-, injeksi konjungtiva -/-, pupil bulat isokor diameter 2,5 mm, Refleks cahaya
langsung +/+ Refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membran timpani intak,
Hidung : Normosepti, sekret (-) hiperemis (+), bekuan darah (+)
Bibir : Kering, merah, tidak terdapat cyanosis
Mulut : Mukosa tidak hiperemis,
Gigi-geligi : Gigi susu tumbuh baik, tidak ada caries
Lidah : normoglotia, basah, papil eutrofi
Tonsil : T1-T1 , tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis, uvula di tengah
LEHER :
Pembesaran KGB tidak ditemukan
Pembesaran kelenjar tyroid tidak ditemukan
THORAKS

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Dinding thoraks
I : Bentuk datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi
P : Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V
Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VII
A: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris
A : Bising usus meningkat
P : supel,nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit baik, hepar & lien tidak teraba
P : timpani pada 4 kuadran
ANUS
Tidak ada kelainan
GENITAL
Jenis kelamin perempuan, tidak diperiksa

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

ANGGOTA GERAK
Akral hangat, tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Tidak terdapat efluoresensi yang bermakna
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Tanda rangsang meningeal (-)

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin (Minggu 08/01/2017; 06.31)
Leukosit

: 4.500/mm3

Eritrosit

: 4,75 juta/mm3

Hemoglobin

: 13,6 g/dl

Hematokrit

: 77 %

Trombosit

: 71.000/mm3

LED

: 20

Air seni : Tidak dilakukan

Tinja : Tidak dilakukan
Lain-lain :
V.

Tidak dilakukan

RINGKASAN
Pasien anak perempuan usia 10 2/12 dengan keluhan demam 3 hari SMRS. Demam timbul

secara mendadak dan tidak pernah turun walaupun sudah diberi obat. Disertai dengan nyeri
epigastrium dan mimisan 1 hari SMRS. Pasien mengalami penurunan nafsu makan.

10

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KU lemah, tampak sakit sedang, kesadaran CM. Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi:
110x/menit reguler kuat, pernafasan: 24x/menit, suhu: 39,1oC. pemeriksaan fisik didapatkan nyeri
tekan pada epigastrium dan darah beku di rongga hidung.
VI.

VII.

DIAGNOSIS KERJA

Demam berdarah dengue

Obesitas
DIAGNOSIS BANDING
-

VIII.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

IVFD RL 200 CC/jam

Isoprinosin 3x1 tab

Paracetamol 3 x 500 mg

Ranitidin 2x50mg IV

Non Medikamentosa :
Ajarkan anak untuk mengurangi berat badannya dengan makan makanan yang berkalori
rendah namun tinggi protein dan vitamin serta berolahraga

11

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

LEMBAR FOLLOW-UP
Tanggal
Perawatan

KU: CM, sakit ringan

TD: 120/80
RR: 28x
Nadi: 110x/menit S: 36,5 oC

dengue

haemorrhagic
fever

IVFD RL 20 tpm
Terapi lain teruskan
Cek DR/24 jam

Lab 9/10/2017
Kamis
09/01/2017

Demam (-), mimisan (-),

nyeri tekan epigastrium (+),
nafsu makan membaik

Leukosit : 8.100
Eritrosit : 4,88
Hemoglobin : 14,1
Hematokrit : 68
Trombosit : 96.000
IgM Dengue : (+)
IgG Dengue

: (-)

Uji tourniket (+)

KU: CM, sakit ringan
TD: 100/60
RR: 20x
Nadi: 100x/menit S: 36,3 oC
Jumat
10/01/2017

Demam (-), mimisan (-),

nyeri tekan epigastrium (-),
nafsu makan membaik

dengue
haemorrhagic
fever

Pasien dipulangkan

Lab 10/1/2017
Leukosit : 4.700
Eritrosit : 5,17
Hemoglobin : 14,8
Hematokrit : 43
Trombosit : 181.000

12

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

ANALISA KASUS

Pasien anak perempuan usia 10 2/12, BB : 45 kg, TB 110 cm didiagnosis dengan

dengue haemorrhagic fever berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis dengue haemorrhagic fever karena
sesuai dengan perjalanan penyakit pasien yaitu demam 3 hari disertai dengan adanya
perdarahan spontan seperti mimisan.
Pada pemeriksaan fisik KU lemah, tampak sakit sedang, kesadaran CM. Tekanan
darah 100/60 mmHg, nadi: 110x/menit reguler kuat, pernafasan: 24x/menit, suhu: 39,1oC.
pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada epigastrium. manifestasi perdarahan
berupa uji tourniket positif.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil trombositopenia 71.000/mm3
dan peningkatan Hematokrit 77%, selain itu dilakukan pemeriksaan serologi dengan hasil
IgM Dengue positif.

13