Sie sind auf Seite 1von 56

Notizbuch

Ansthesiologie
Intensivmedizin
Notfallmedizin
Schmerztherapie
(UaK AINS)

Version 2.1 WS 2009/2010

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin


Universittsklinikum Schleswig-Holstein / Campus Kiel
Komm. Direktor: Prof. Dr. M. Steinfath

www.uni-kiel.de/anaesthesie

2/56
1

Vorwort und Einleitung ....................................................................................................................... 5

Rechtliche Hinweise............................................................................................................................ 6

Buchempfehlungen und Internetquellen............................................................................................ 7

Ansthesie........................................................................................................................................... 8
4.1

Infos zum Praktikum - Ansthesie...............................................................................................8

4.2

Kurzreferatthemen - Ansthesie.................................................................................................. 9

4.3
Prmedikationsvisite ................................................................................................................. 10
4.3.1 Ansthesiologisch Anamnese ................................................................................................. 11
4.3.2 Krperliche Untersuchung...................................................................................................... 11
4.3.3 Apparative Diagnostik ............................................................................................................ 12
4.3.4 Konsile .................................................................................................................................... 12
4.3.5 Risikoabschtzung / Scores ................................................................................................... 13
4.3.6 Weitere pr-OP Manahmen .................................................................................................. 13
4.3.7 Wahl des AN-Verfahrens ........................................................................................................ 13
4.3.8 Weiterfhren der Medikation ................................................................................................. 14
4.3.9 Die eigentliche Prmedikation ............................................................................................... 14
4.4
Hmodynamisches Monitoring & Beatmungsgerte .................................................................15
4.4.1 EKG ......................................................................................................................................... 15
4.4.2 Blutdruckmessung nicht invasiv .........................................................................................15
4.4.3 Blutige/invasive Blutdruckmessung ......................................................................................15
4.4.4 Atemfrequenz ......................................................................................................................... 16
4.4.5 Atemvolumina ........................................................................................................................ 16
4.4.6 Kapnometrie ........................................................................................................................... 16
4.4.7 Pulsoxymetrie......................................................................................................................... 16
4.4.8 Temperatur............................................................................................................................. 17
4.4.9 Relaxometrie .......................................................................................................................... 17
4.4.10 Transoesophagiale Echokardiographie ..................................................................................17
4.4.11 Pulmonalarterienkatheter (PAK)............................................................................................ 18
4.4.12 PiCCO-System......................................................................................................................... 18
4.4.13 BIS-Monitoring ....................................................................................................................... 18
4.4.14 Narkosesysteme ..................................................................................................................... 19
4.4.15 Elemente des Narkosegertes................................................................................................ 19
4.5
Pharmakologie der Ansthetika.................................................................................................20
4.5.1 Intravense Einleitungsmedikamente ...................................................................................20
4.5.2 Inhalative Einleitungsmedikamente ......................................................................................20
4.5.3 Inhalationsansthetika .......................................................................................................... 21
4.5.4 Analgetika / Opioide .............................................................................................................. 22
4.5.5 Analgetika / Nicht-Opioide..................................................................................................... 22
4.5.6 Muskelrelaxanzien (MR)......................................................................................................... 23
4.6
Fhrung & Aufrechterhaltung der Allgemeinansthesie ...........................................................24
4.6.1 Allgemeines zur Allgemeinansthesie....................................................................................24
4.6.2 Verfahren der Allgemeinansthesie .......................................................................................24
4.6.3 Einleitung der Allgemeinansthesie .......................................................................................24
4.6.4 Maskenbeatmung ................................................................................................................... 25
4.6.5 Beatmung unter Allgemeinansthesie ...................................................................................25
4.6.6 Beatmungshilfen zur Allgemeinansthesie ..........................................................................25
4.6.7 Aufrechterhaltung der Ansthesie .........................................................................................26
4.6.8 Narkoseausleitung und Extubation ........................................................................................26
4.7
Regionalansthesie.................................................................................................................... 27
4.7.1 Spinalansthesie (SPA) .......................................................................................................... 27
4.7.2 Epi(peri)duralansthesie (PDA) .......................................................................................... 27
4.7.3 Plexusansthesie am Arm ...................................................................................................... 27

3/56
5

Intensivmedizin......................................................................................................................... 31

5.1

Infos zum Praktikum Intensivmedizin ...................................................................................31

5.2

Kurzreferatthemen - Intensivmedizin .......................................................................................32

5.3

Einfhrung in die Intensivmedizin... 33

5.4

Sepsis und Inflammation..33

5.5
Ernhrung in der Intensivmedizin 33
5.5.1 Gliederung .............................................................................................................................. 33
5.5.2 Patienten auf der Intensivstation .......................................................................................... 33
5.5.3 Indikationen zur knstlichen Ernhrung ...............................................................................33
5.5.4 Postaggressionsstoffwechsel ................................................................................................. 33
5.5.5 Energiebilanz .......................................................................................................................... 34
5.5.6 Energiebedarf ......................................................................................................................... 34
5.5.7 Nahrungsmittelbestandteile................................................................................................... 34
5.5.8 Stufenplan der parenteralen Ernhrung ................................................................................34
5.5.9 Indikationen zur vollstndigen parenteralen Ernhrung.......................................................34
5.5.10 Energiebedarfberechnung ..................................................................................................... 34
5.5.11 Darmintegritt.34
5.5.12 Enterale Ernhrung ............................................................................................................... 35
5.5.13 Zusammenfassung................................................................................................................. 35
5.6

5.7
6

Volumen- u. Schocktherapie (Sepsis) ........................................................................................35

Einfhrung in die intensivmedizinische Beatmungstherapie 35

Schmerztherapie und Palliativmedizin ............................................................................................. 36


6.1

Infos zum Praktikum Schmerztherapie ..................................................................................36

6.2
Schmerz-Skript - das Skript im Skript ....................................................................................37
6.2.1 Warum ein Skript im Skript ? ................................................................................................. 37
6.2.2 Grundlagen I: Physiologie/Pathophysiologie des Schmerzes................................................38
6.2.3 Grundlagen II: Schmerzanamnese.........................................................................................39
6.2.4 Grundlagen III : Pharmakologie ............................................................................................ 41
6.2.5 Postoperative Schmerztherapie ............................................................................................. 47
6.2.6 Spezielle Analgesieverfahren ................................................................................................. 48
6.2.7 Tumorschmerztherapie .......................................................................................................... 51
6.3
Akute u. postoperative Schmerztherapie .................................................................................. 53
6.3.1 postoperative Schmerztherapie - Ziele ................................................................................. 53
6.3.2 Medikamente zur Schmerztherapie........................................................................................ 53
6.3.3 Schmerztherapieverfahren..................................................................................................... 53
6.3.4 Zusammenfassung ................................................................................................................. 53
6.4

Tumorschmerztherapie u. Palliativmedizin ............................................................................... 54

6.5
Chronische Nicht-Tumorschmerzen...........................................................................................54
6.5.1 Was sind chronische Schmerzen ? .........................................................................................54
6.5.2 Wer macht Schwierigkeiten ...? ............................................................................................. 54
6.5.3 Vereinbarung ber die amb. Behandlung...............................................................................54
6.5.4 MPSS (Mainz Pain Staging System) .......................................................................................54
6.5.5 Chronifizierung ....................................................................................................................... 54
6.5.6 Schmerzdiagnosen ................................................................................................................. 54
6.5.7 Vorgehen bei Pat. mit chron. Schmerzen ...............................................................................54
6.5.8 Schmerzfragebogen - Pro und Contra ....................................................................................54
6.5.9 Fortgeschrittene Chronifiz. /Merkmale ..................................................................................54
6.5.10 Schmerzzeichnung / Schmerztagebuch ................................................................................54
6.5.11 Festlegung des Therapieplanes ............................................................................................. 54
6.5.12 Einfluss des Schmerzes auf d. Pat. ........................................................................................ 54
6.5.13 Prophylaxe durch Regionalansthesie ..................................................................................54
6.5.14 Premptive Analgesie............................................................................................................ 54
6.5.15 Chronische Schmerzen nach OPs ..........................................................................................54

4/56
6.5.16 Differenzierte Schmerztherapie ............................................................................................ 54
7

Veranstaltungsordnung .................................................................................................................... 55

5/56

Vorwort und Einleitung

Der Unterricht am Krankenbett (UaK) Ansthesiologie, Intensivmedizin, (Notfallmedizin) und


Schmerztherapie soll Ihnen in Kombination aus Vorlesung und Praktikum die Grundlagen der
ansthesiologischen Ttigkeit vermitteln.
Das Notizbuch AINS ist im wahrsten Sinne des Wortes ein Notizbuch. Es soll Ihnen eine Hilfestellung
beim Ausarbeiten der Themen sein.
In Anlehnung an die Vorlesung sind die Kapitel so aufgebaut, dass Sie in der linken Spalte bzw. in der
berschrift wichtige Schlagworte zu den Themen finden, welche Sie in der rechten Spalte durch Ihre
eigenen Aufzeichnungen ergnzen knnen (Vorlesung und Vorbereitung).
Im Rahmen des UaK AINS werden keine Fachrzte fr Ansthesiologie erwartet , es geht vielmehr
darum grundlegende Kenntnisse der ansthesiologischen Teilgebiete zu vermitteln.
Als Beispiel sei die Transoesophageale Echokardiographie im Rahmen eines erweiterten Monitoring
genannt. Wir wollen von Ihnen keine Werte fr Pathologien oder den Untersuchungsablauf bei einzelnen
kongenitalen Vitien wissen, sondern eben die Tatsache, dass man mit dem TEE Vitien, Volumenstatus,
Kontraktilitt und einiges mehr bestimmen kann.
Fr Anregungen und konstruktive Kritik stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfgung.
Die Evaluationen der letzten Semester haben gezeigt, dass das Praktikum aufgrund seiner Lnge als sehr
anstrengend empfunden wird. Leider sind uns aufgrund der Blockpraktikastruktur, mit vorgegebenen
Unterrichtszeiten fr die einzelnen Kliniken, die Hnde gebunden. Wir mssen somit an den bestehenden
Strukturen festhalten. Die Anregung Ihrer Kommilitonen Vorlesung und Praktikum nicht im selben
Semester stattfinden zu lassen wurde von uns umgesetzt. Seit dem SS 2006 finden die Vorlesung und das
Praktikum nacheinander statt. Sie haben somit gengend Zeit um sich auf das Praktikum vorzubereiten.
Wir wnschen Ihnen einen guten Semesterstart und viel Spa mit dem Kurs UaK-AINS.
Anregungen und Kritik:

renner@anaesthesie.uni-kiel.de
bajorat@anaesthesie.uni-kiel.de

6/56
2

Rechtliche Hinweise

Mit dem Urteil vom 12. Mai 1998 hat das Landgericht Hamburg entschieden, dass man durch die
Ausbringung eines Links die Inhalte der gelinkten Seite ggf. mit zu verantworten hat. Dies kann - so das
LG - nur dadurch verhindert werden, dass man sich ausdrcklich von diesen Inhalten distanziert. Fr alle
angegebenen Links gilt: Der Verfasser des Notizbuches AINS hat keinerlei Einfluss auf die Gestaltung
und die Inhalte der Links und deren Inhalte. Er distanziert sich hiermit ausdrcklich von deren Inhalten,
und macht sich deren Inhalte nicht zu Eigen.
Jeder Benutzer ist aufgefordert Angaben ber Dosierungen, Nebenwirkungen, Arzneimittelinterferenzen,
Kontraindikationen und Anwendungen in der Schwangerschaft und Stillperiode, sowie die Umsetzung
invasiver Manahmen eigenverantwortlich zu berprfen. Diesbezglich gilt: Die praktische Umsetzung
jeglicher Information erfolgt in vollster Eigenverantwortung des Ausfhrenden.
Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Firmennamen Warenbezeichnungen und dergleichen, die ohne
besondere Kennzeichnung versehen sind, berechtigen nicht zu der Annahme, dass diese ohne weiteres
von jedem benutzt werden drfen. Eine fehlende Copyright-Angabe / Ausgabe als gesetzlich geschtztes
Warenzeichen schliet selbiges nicht aus.

7/56
3

Buchempfehlungen und Internetquellen

Internet-Quelle:
SCHMERZFRAGEBOGEN
REANIMATION

www.schmerz-zentrum.de
The European Resuscitation Council Guidelines
for Resuscitation 2005
www.uni-kiel.de/anaesthesie

In eigener Sache :
DIE LEHRE AUF UNSERER HOMEPAGE

http://www.uni-kiel.de/anaesthesie/ (Studenten und Lehre)

DOKTORARBEIT GESUCHT?

http://www.uni-kiel.de/anaesthesie/ (Doktorarbeiten)

GESCHICHTE DER KLINIK

http://www.uni-kiel.de/anaesthesie/ (Klinikgeschichte)

Buchempfehlungen:
Ansthesie und Intensivmedizin - von Jochen Schulte am Esch, Eberhard Kochs, Hans Werner Bause
Thieme, Stuttgart / ISBN: 3131190825 (Sep. 2006 neue Auflage)
Ansthesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin von H.W. Striebel
Schattauer, Stuttgart / ISBN: 3-7945-2364-4; 6.Auflage

8/56
4

Ansthesie

4.1

Infos zum Praktikum - Ansthesie

Jeder Student sollte zum Praktikum am AN-Simulator die grundlegenden theoretischen Kenntnisse
zu allen u.g. Einleitungsarten (Thema 1-4; s.u.) besitzen. Im Rahmen des Praktikums werden
keine Fachrzte fr Ansthesiologie erwartet, es geht vielmehr darum die von Ihnen theoretisch
erworbenen Kenntnisse zu vertiefen und in ein praktisches Handeln umzusetzen. Es kommt auf die
Grundlagen an und nicht auf das Erlernen von Kolibris oder Facharztwissen.
Zu Beginn des Praktikums (~09:30; nach dem OP) gibt es eine theoretische Einfhrung. Im Rahmen
dieser Einfhrung werden Ihre Kurzreferate (5-8 Min. Dauer) gehalten. Fr die Prsentation stehen
PC mit Beamer (Windows mit Power-Point) oder Overhead-Projektor fr Folien zur Verfgung.
Die Vergabe der Kurzreferatthemen erfolgte mit der Gruppeneinteilung (Aushang
Studenteninformation; Ansthesie / Schwanenweg 21, gegenber Abteilungssekretariat, sowie auf
unserer Homepage ca 1 Woche vor Semesterbeginn). Haben Sie z.B. in der Gruppeneinteilung das
Thema 1, so mssen Sie sich jeweils im Bereich Ansthesie und Intensivmedizin auf das mit 1
gekennzeichnete Thema vorbereiten.
Sie als Experte fr dieses Thema sollten im Rahmen eines kollegialen Gesprches in der Lage
sein Ihren Kommilitonen unklare Punkte zum Thema zu erlutern.
Wir wnschen Ihnen einen guten Semesterstart und viel Spa beim Kurs UaK-Ansthesie.
Hardware frs Praktikum:
eigenes Stethoskop
sauberer Arztkittel
Theoretische Kenntnisse:
Normwerte u. Bedeutung der HF, RR (auskultatorische und palpable Blutdruckmessung), SpO2
(Pulsoxymetrie), MAC50 fr Sevofluran, endexpiratorische CO2- (etCO2) und inspiratorische
O2-Konzentration (FiO2)
Prinzip der Proxygenierung
Prinzip der Maskenbeatmung u. der manuellen Beatmung am Narkosegert (Atemfrequenz,
Atemzugvolumen etc.)
Tubusgren fr Erwachsene (Magill- u. Guedeltubus)
Technik der Laryngoskopie mit ansthesiologischen Laryngoskopen
Ablauf der Intubation; Lagekontrolle des Tubus
Problem des Laryngospasmus im Rahmen der Narkoseeinleitung
Prinzip u. Anwendung der Larynxmaske
Ablauf und Techniken der einzelnen Einleitungsarten
Medikamente (Wirkung, Nebenwirkung) und Dosierungen (Einleitungsbolus u. ggf. kontinuierliche
Gabe (Disoprivan, Ultiva))
Beispiel:

Ihr Patient wiegt 82 kg


Sie haben eine 2%-Lsung (1ml = 20mg Wirkstoff)
zur Narkoseeinleitung sollen 4mg / kgKG (Krpergewicht) der Lsung gegeben
werden.
Wie viel ml der 2%-Lsung mssen Sie injizieren?

9/56

4.2

Kurzreferatthemen - Ansthesie

Thema 1: Maskeneinleitung
Definition, Indikationen, Kontraindikationen, Prinzip Maskeneinleitung- u. Narkose (Sevofluran)
Thema 2: Einleitung einer TIVA (total intravense Ansthesie) mit Larynxmaske
Definition, Indikationen, Kontraindikationen, Prinzip der Einleitung u. Narkose der TIVA (mit
Larynxmaske); (Propofol=Disoprivan, Remifentanil=Ultiva)
Thema 3: Einleitung einer balancierten Ansthesie
Definition, Indikationen, Kontraindikationen, Prinzip Einleitung u. Narkose der balancierten
Ansthesie
(Etomidat=Etomidate, Sufentanil=Sufenta mite, Rocuronium=Esmeron , Sevofluran)
Thema 4: Schnelleinleitung (Ileuseinleitung bzw. RSI = rapid sequence induction)
Definition, Indikationen, Kontraindikationen, Prinzip der Schnelleinleitung bzw. RSI,
Aspirationsschutz
(Etomidat=Etomidate, Sufentanil=Sufenta mite, Succinylcholin=Lysthenon, Sevofluran)
sowie
adjuvante Medikamente zur Narkoseeinleitung:
- Pharmakologie, Dosierung, Indikation und Nebenwirkungen von:
- Akrinor, Ephedrine, Arterenol (Noradrenalin) / Bolusgabe bei Hypotension [mg]
- Atropin=Atropin / Bolusgabe bei Bradykardie [mg]
- kolloide Infusionslsungen (z.B. HES / Voluven) / Gabe bei Hypotonie

Theorie - Intensivmedizin

10/56
4.3
Prmedikationsvisite
Der Ansthesist trgt perioperativ die Verantwortung fr die Aufrechterhaltung der Vitalparameter. Kein
Patient ist wie der andere. Zur Anamneseerhebung und der Beurteilung der Narkosefhigkeit bzw.
Risiken wird die Prmedikationsvisite durchgefhrt.
In Kenntnis der Patientenunterlagen erfolgt mit dem Patienten die Durchsicht des Anamnesebogens,
welcher vom Patienten ausgefllt wurde. Gemeinsam werden alle Punkte geklrt die bei der Narkose
Probleme machen knnten (Herz-Kreislauf- oder Atemwegs-Probleme, Diabetes, Allergien und
Medikamenten-Unvertrglichkeiten, Schrittmacher etc.).
Im Anschluss erfolgt die krperliche Untersuchung. In Kenntnis von Anamnese, krperlichen
Untersuchungsbefund, Befunden der weiterfhrenden Diagnostik (Labor, EKG, R-Thorax, Lungenfunktion
etc.) entscheidet der Ansthesist dann, ob sein Patient narkosefhig ist, und welches Ansthesieverfahren
fr ihn in Frage kommt.
Der Ansthesist erklrt dem Patienten im Gesprch welche Gefahren und Risiken bei der Ansthesie
bestehen und wie sie im Einzelnen ablaufen wird.
Am Ende des Gesprchs muss der Patient eine Einwilligungserklrung fr die Narkose unterschreiben und
damit besttigen, dass er umfassend aufgeklrt worden ist.
Fehlen Befunde oder sind weiterfhrende Diagnostiken oder Konsile ntig werden diese angeordnet
(Echokardiographie, HNO-Spiegelbefund bei v.a. Intubationshindernisse, internistisches Konsil bei nicht
realisierten Herzrhythmusstrungen oder Angina pectoris-Symptomen).
Es erfolgt die Anordnung der properativ zu gebenden Medikamente bzw. welche der
Patientenmedikamente am Tag der OP weiterhin eingenommen werden sollen. Ebenso wird die
medikamentse Einschlafhilfe fr den Vorabend und die medikamentse Anxiolyse am OP-Tag angesetzt
(meist Benzodiazepine), und auf die Nahrungskarenz hingewiesen.

11/56
4.3.1 Ansthesiologisch Anamnese
jetzige Beschwerden
(ansthesierelevant? z.B. Ileus RSI)
Aktuelle Beeintrchtigung der Gesundheit
(z.B. akuter Atemwegsinfekt, Belastbarkeit?)
Frhere OPs, Unflle oder Komplikationen
(z.B. Intubationsprobleme, PONV, etc.)
Herz-Kreislauf-System
Atmungsorgane
Nieren (z.B. Insuffizienz, Elyte?)
Leber (Synthesestrung Gerinnung )
Gastrointestinaltrakt (Hiatushernie RSI)
ZNS (Krampfleiden, Lhmung)
Stoffwechselstrungen (Diabetes, Schilddrse?)
Augen (Glaukom, Glasauge, Katarakt-OP)
Bewegungsapparat (HWS-Reklination)
Gerinnungssystem
Immunsystem (HIV, Hepatitis, Transplantation?)
Allergien? (Antibiotika, Latex)
Bei Frauen: Schwangerschaft?
Aktuelle Medikamente (KHK, Hypertonus)
Zahnstatus (lockere Zhne, Prothetik?)

4.3.2 Krperliche Untersuchung


AZ und EZ (Adipositas, Kachexie)
Bewusstseinslage (wach, eingetrbt, sediert?)
Geplante Punktionstellen
(Infektanzeichen, pathologische Anatomie?)
Haut/Schleimhaut
(Exsikose, Ikterus, Anmie, deme, Zyanose?)
Herz-Kreislauf
(Auskultation Herz, Puls, Gefstatus, Blutdruck)
Atmungsorgane
(HWS-Beweglichkeit, Mundffnung, Zahnstatus,
Intubationshindernisse Tumoren, Struma?,
Auskultation der Lunge)

12/56
4.3.3 Apparative Diagnostik
EKG (>40 LJ. oder gezielte Indikation)
R-Thorax (>60 LJ. oder gezielte Indikation)
Labor (Hb, Hkt., Elyte, Gerinnung, BZ, Krea, u.U.
erweiternde Diagnostik: z.B. V.a. Hyperthyreose
T3, T4, TSH / V.a. Infekt CRP, etc.)
Lungenfunktion (nur bei anamnestisch/klinischen V.a.
pulmonale Erkrankung)
evtl. Kardio-Gef-Diagnostik
(Herz-Echo, Belastungs-EKG, Langzeit-EKG, V.a.
Karotisstenose: Dopplersonographie

4.3.4 Konsile
Besttigung/Ausschluss von Verdachtsdiagnosen
durch andere Fachgebiete (z.B. Herzkatheter bei
V.a. KHK)
Klren ob Verbesserbarkeit von ansthesierelevanten Erkrankungen mglich ist
(Hypertonus, KHK, Hyperthyreose, etc.).
Fachspezifische Diagnostik/Therapie und Klrung
des perioperativen Procedere (z.B. Schrittmacherkontrolle pr-OP, Verfahrensweise bei implantierten
Defibrillatoren, etc.).

13/56

4.3.5 Risikoabschtzung / Scores

ASA I-V (ansthesiologisch Risikoeinschtzung)


NYHA I-IV
GCS - Glasgow-Coma-Scale
Mallampati (Intubationsschwierigkeiten)

4.3.6 Weitere pr-OP Manahmen


ggf. Eigenblutspende
ggf. Kreuzblut u. Konserven einkreuzen
Schrittmacher- u./o. AICD-Kontrolle
Endokarditisprophylaxe anordnen
Normalisierung von Elyten, Sure-BasenHaushalt, Hb (Anmie), Volumenmangel
Absprache mit dem Operateur
(z.B. Lungeneingriffe: Doppellumentubus ntig ?)
Nahrungs- u. Flssigkeitskarenz festlegen
(Erwachsene, Kinder / feste bzw. flssig Nahrung)
Ggf. Blutdruck-, Temperatur- u. Blutzuckerkontrollen anordnen

4.3.7 Wahl des Ansthesie-Verfahrens


Indikationen u. Kontraindikationen der Verfahren
Welches Ansthesieverfahren?
(geringste Gefhrdung d. Patienten, geringste
Belastung fr OP-Team [z.B. Narkosegase!],
operativ optimale Bedingungen)
Kriterien zur Auswahl des Verfahrens
(Nchternheit, Dauer der OP, Lage des OP-Gebietes,
Relaxation ntig?, Risikofaktoren des Patienten,
Alter des Patienten, ambulant/stationr?)
Allgemeinansthesie mit Intubation
Allgemeinansthesie mit Maskennarkose
Allgemeinansthesie mit Larynxmaske
Allgem.-ansth.: TIVA oder balancierte Ansthesie?
Regionalansthesie

14/56
4.3.8 Weiterfhren der Medikation
Weitergegeben werden u.a.:
Antiarrhythmika
Antihypertensiva
-Blocker
Digitalis
Antikonvulsiva
Thyreostatika
Antiobstruktiva
antianginse Med. (KHK)
Marcumar muss hufig pr-OP auf eine
Heparinisierung umgestellt werden.
Kortikoide: Cover-Schema bei berschreiten der
Cushing-Schwelle (wg. Cave: Addison-Krise)
abgesetzt werden sollten z.T.:
Antikoagulantien (Regionalansthesie!)
Orale Antidiabetika am Vorabend bzw. 48h vorher
evtl. ACE-Hemmer, MAO-Hemmer, Psychopharmaka

Die eigentliche Prmedikation


Prmedikation mit Benzodiazepin am gngigsten
(z.B. Midazolam p.o. / Ziel: Anxiolyse)
Prmedikation mit anderen Substanzen
(z.T. historisch, Barbiturate [u.a. rektal Kinderansthesie], Chloralhydrat, Promethazin)
Ggf. Prmedikation mit Analgetikum
(z.B. Piritramid/Dipidolor i.m./i.v. / Ziel: Analgesie)
Ggf. medikamentse Aspirationsprophylaxe
(Metoclopramid, Ranitidin, Natriumcitrat p.o.)
Ggf. medikamentse Allergieprophylaxe
(H1- u. H2-Blocker, Kortikoid)
Ggf. mit Endokarditisprophylaxe beginnen

15/56
4.4
Hmodynamisches Monitoring
Dr. Jochen Renner (update in Bearbeitung)
4.4.1 EKG
Anlage u. Platzierung, Ableitungen
Rhythmus- u. Frequenzanalyse
(Normwerte / normaler Rhythmus, Asystolie,
ventrikulre Tachykardie, Kammerflimmern
und- flattern, Vorhoftachykardie erkennen knnen)

4.4.2 Blutdruckmessung nicht invasiv


Normwerte/Prinzip der Durchfhrung
auskultatorische Methode (Korotkoff-Gerusch)
palpatorische Methode (A. radialis / beim Kind gut
geeignet A. brachialis)
automatische nicht-invasive oszillometr. RR-Messung
Stichwort: NIBP

4.4.3 Blutige/invasive Blutdruckmessung


Prinzip / Punktionsorte / Allen-Test
Indikationen
(groe Op`s, Risikopatienten, hufige BGA`s, etc.)
Kontraindikationen (patholog. Allen-Test)
Abschtzung d. Volumenstatus anhand der art.
Druckkurve
(Hypovolmie: starker Effekt der Beatmung auf die
Druckkurve starker swing, niedriger dikroter
Umschlagspunkt, kleines Integral unter d. Kurve)

16/56

4.4.4 Atemfrequenz
Messung (auszhlen Spirometrie/elektronisch)
Atemfrequenz (Normwerte Erwachsene/Kinder)

4.4.5 Atemvolumina
Messung (mechanisch / elektronisch)
Atemhubvolumen (Vt)
(Normwerte Erwachsene / Kinder)
Atemminutenvolumen (AMV)
(Normwerte Erwachsene / Kinder)

4.4.6 Kapnometrie

Methoden (Haupt- u. Nebenstromverfahren)


Messung Atemfrequenz, Apnoealarm (Disskonektion)
Normwerte (mmHg)
Pathologie bei maligner Hyperthermie
Bedeutung d. Begriffes: endtidales CO2 (etCO2)
Verhltnis paCO2 zu etCO2
Verhltnis paCO2 zu etCO2 bei pulmonalen
Perfusionsstrungen (z.B. Lungenarterienembolie
und etCO2)

4.4.7 Pulsoxymetrie
Prinzip der Messung (Vergleich der Lichtreflektion von
gesttigtem und ungesttigtem Hmoglobin)
Normwerte

17/56
4.4.8 Temperatur
Messorte
Indikationen
Gefahr der Hypo-/Hyperthermie in der
perioperativen Phase bzw. Ansthesie
Maligne Hyperthermie (MH)

4.4.9 Relaxometrie
Prinzip der Relaxometrie
klinische Bedeutung in der Ansthesie
TOF (Train of four) / TOF-Ratio bzw. T4/T1-Quotient

4.4.10 Transoesophagiale Echokardiographie


Grundstzliches Prinzip u. Methode
grundstzliches Einsatzgebiete/ Indikationen des
TEE ?
Welche ansthesierelevanten Aussagen kann das
TEE ermglichen ?

18/56

4.4.11 Pulmonalarterienkatheter (PAK)


grundstzliches Prinzip u. Methode
Indikationen / Risiken
HZV, Herzindex, Pulmonalarterieller Druck,
pulmonal-arterieller Verschlussdruck (Wedge-Druck),
ZVD, Volumenstatus, peripherer Gefwiderstand

4.4.12 PiCCO-System
grundstzliches Prinzip u. Methode
Kombination aus transpulmonaler Thermodilution
und Pulskonturenanalyse
Indikationen / Vorteile gegenber PAK
HZV, Herzindex, Volumenstatus, peripherer
Gefwiderstand

4.4.13 BIS-Monitoring
grundstzliches Prinzip u. Methode
EEG-basierte Messung der Schlaftiefe unter
Allgemeinansthesie
Ziel: Vermeidung von awareness in Narksoe

19/56
4.4.14 Narkosesysteme
Prinzip des offenen Systems
(z.B. Schimmelbusch-Maske)
Prinzip des halboffenen Systems
(z.B. Kuhn-System in der Kinderansthesie)
Prinzip des halbgeschlossenen Systems
(CO2-Absorber, teilweise Rckfhrung des
exspiratorischen Gasgemisches)
Prinzip des geschlossenen Systems
(CO2-Absorber, Rckfhrung des gesamten
exspiratorischen Gasgemisches und Ersatz des
verbrauchten O2; O2-Verbrauch Erwachsener ?)
Prinzip/Bedeutung des Kreissystems
(Fr die Rckfhrung des exspiratorischen
Gasgemisches beim halbgeschlossenen bzw.
geschlossenen System bentigtes Schlauchsystem)

4.4.15 Elemente des Narkosegertes


Bedeutung/ Funktion des Frischgasflusses
(Rotameter, funktionelle Bedeutung fr das
Narkosesystem und die Ansthesie, O2, Air, N2O,
minimal-flow und low-flow-Ansthesie, ORC
[Oxygen-Ratio-Controller])
Prinzip Verdampfer (Vapor) fr Inhalationsansthetika
Volumeter (mechanisch, elektronisch)
Manometer (mechanisch, elektronisch, Normwerte
Beatmungsdrcke, Diskonnektionsalarm)
Prinzip des CO2-Absorber / Atemkalk
Prinzip des berdruckventil bei manueller Beatmung
Prinzip des Beatmungsbeutels am Narkosegert
Prinzip, Funktion und Indikation des PEEP-Ventils
Kontinuierliche inspiratorisch O2-Messung
(warum notwendig und gesetzlich vorgeschrieben?)
Grundlegende Einstellung des Beatmungsgertes

20/56
4.5
Pharmakologie der Ansthetika
PD Dr. Berthold Bein (update in Bearbeitung)
4.5.1 Intravense Einleitungsmedikamente

Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-) indikationen


Barbiturate
Etomidate
Ketamin
Benzodiazepine
Propofol

4.5.2 Inhalative Einleitungsmedikamente


Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-)indikationen
Sevofluran (Sevorane)
(Prinzip der Maskeneinleitung mit Sevofluran, single
breath-Induction Einleitung)
Halothan (historisch)
Pro/Kontra Lachgas zur Maskeneinleitung
(second gas effect, Diffusionshypoxie)

21/56

4.5.3 Inhalationsansthetika
Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-) Indikationen,
klinische Anwendung
Substanzen:
- Lachgas
(second gas effect,
Diffusionshypoxie)
- Halothan (historisch)
- Enfluran (nahezu historisch)
- Isofluran (nahezu historisch)
- Desfluran
- Sevofluran
Physikalisch-chemische Aspekte
(Gas / Flssigkeit, Vapor bzw. Verdampfer,
MAC-Wert, MAC50 , Definition und Interaktion MAC50
[Lachgas, Opiate], Narkosegasmessung [endtidal,
inspiratorisch], Anflutung)
Faktoren d. Aufnahme d. inhalativen Ansthetikums
- Inspiratorische Konzentration
(insp. Konzentration bei Anflutung als MAC)
- Alveolre Ventilation
(inhal.Narkose u. Atmung beeinflussen sich
gegenseitig; nur ausreichende Ventilation
schaft ausreichende Narkose; unzureichende
Narkosetiefe beinflut Atmung [z.B.
Bronchospasmus])
- Lungenperfussion
(HZV fhren zu hheren Konzentrationen
im Blut)
- Zustzliche Gasbeimischung
(second gas effect)
Faktoren d. Verteilung d. inhalativen Ansthetikums
- Blut/Gas-(Verteilungs)koeffizient
(bestimmt die An- u. Abflutungszeit)
- l/Gas-(Verteilungs)koeffizient
(Ma fr die Lipidlslichkeit; je fettlslicher
desto konzentrierter im Gehirn desto
wirksamer)
- HZV
Exzitationsstadium
(bei inhal. Ein- u. Ausleitung, klinisches Bild ?,
Gefahren ?)

22/56
4.5.4. Analgetika / Opioide
Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-) Indikationen,
Steuerbarkeit
-, - und - Opioid-Rezeptoren-Wirkung
- -Rezeptor (zentrale Hemmung)
(Analgesie, Atemdepression, Hypothermie,
Bradykardie, Euphorie, Miosis, Emesis, Sucht)
- -Rezeptor (zentrale Hemmung)
(Analgesie, Atemdepression, Sedierung)
- -Rezeptor (zentrale Stimulierung)
(Analgesie, Tachypnoe, Tachykardie,
Mydriasis, Nausea, Halluzinationen,
Dysphorie, Hypertonie)
Substanzen:
- Fentanyl (-)
- Alfentanil (-)
- Sufentanil (hauptschl. -)
- Remifentanil (-Agonist)
Opioidantagonist: Naloxon
(Indikation, Nebenwirkungen u. Gefahren,
Opioid-rebound)

4.5.5 Analgetika / Nicht-Opioide


Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-)indikationen,
Substanzen:
- Ketamin
- S-Ketamin
Wirkung: dissoziative Ansthesie
Wichtige Stichworte
(Analgesie, erhaltene Spontanatmung, lebhafte
Angsttrume, Kombination mit Benzodiazepin,
Notfallmedizin)

23/56

4.5.6 Muskelrelaxanzien (MR)


Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-)indikationen,

Anschlagszeit u. Wirkdauer von MR (dosisabhngig ?)


Physiologie der neuromuskulren bertragung
(Nervenimpuls Acetylcholin aus Vesikeln
freigesetzt Reaktion mit Rezeptor an
postsynaptischer Membran der Muskelzelle; Wirkung
wird durch Acetylcholinesterase limitiert)
Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien (ndMR)
(Wirkweise, kompetitive Bindung, unterschiedliche
Empfindlichkeit einzelner Muskelgruppen,
Elimination: Wirkungsbeendigung durch Abdiffusion
vom Ach-Rezeptor Abtransport
Lymphe/Blut renale, billire und z.T. hepatische
Elimination; Gefahr der Kummulation bei
Nachinjektion [Ausnahmen: Atracurium und CisAtracurium durch Hoffmann-Elimination; Mivacurium
durch Pseudocholinesterase])
Depolarisierende Muskelrelaxanzien (deMR)
(Wirkweise: Dauerdepolarisation ohne
Dauerkontraktion des Muskels, Faszikulation,
Muskelkater, Wirkungsbeendigung nach Minuten
durch Lsen vom Rezeptor Abtransport Blut
Abbau durch Pseudocholinesterase, maligne
Hyperthermie [MH], MH-Trigger)
Substanzen:
- Succinylcholin (deMR)
- Rocuronium (ndMR)
- Atracurium (ndMR)
- Cis-Atracurium (ndMR)
- Mivacurium (ndMR)
- Pancuronium (ndMR)
- Vercuronium (ndMR)
Antagonisierung von ndMR, Pyridostigmin
(Mestinon), Neostigmin (Neostigmin), Gefahren ?,
Nebenwirkungen ?, Relaxanzien-rebound
Klinische Bedeutung von Nieren- u. Leberinsuffizienz
im Zusammenhang mit MR
Pseudocholinesterasemangel bzw. atypische
Pseudocholinesterase
Neuromuskulres Monitoring: siehe Relaxometrie
Klinische Zeichen des Relaxanzienberhanges bzw.
klinische Zeichen der Extubierbarkeit nach
Relaxanzien

24/56
4.6
Fhrung & Aufrechterhaltung der Allgemeinansthesie
Dr. Jochen Renner (update in Bearbeitung)
4.6.1 Allgemeines zur Allgemeinansthesie
Unterschied Sedierung, Hypnose, Ansthesie
2(bzw. 3) Sulen der Allgemeinansthesie
(Hypnose, Analgesie, ggf. Relaxation)
Monitoring zur Allgemeinansthesie
4.6.2 Verfahren der Allgemeinansthesie
Definition u. Indikationen der Allgemeinansthesiearten:
- reine volatile Ansthesie
- balancierte Ansthesie
- Total intravense Ansthesie (TIVA)
- Neuroleptansthesie (historisch)
Welche Allgemeinansthesieart ist mit welcher
Beatmungshilfe kombinierbar.
(Endotrachealtubus, Larynxmaske, Maske)

4.6.3 Einleitung der Allgemeinansthesie


Proxygenierung
(klinische Durchfhrung u. Bedeutung,
physiologische Grundlagen [FRC, Gre FRC, O2Verbrauch pro min], welche Apnoetoleranz kann
theoretisch erreicht werden ?)
Elektive Einleitungsarten
(intravens oder inhalative Einleitung [i.v.- oder
Maskeneinleitung], Indikationen, Durchfhrung,
Risiken, Ablauf)
Notfall- bzw. Nichtnchtern-Einleitung
(Ileus- bzw. Schnelleinleitung oder RSI [Rapid
sequence-Induction], Indikationen, Ablauf,
Materialien, Proxygenierung, SellickHandgriff bzw. Krikoiddruck, Lagerung ?,
Absaugung, warum welche Medikamente ?,
Gefahren, Maskenbeatmung ?, Fhrungsstab)

25/56
4.6.4 Maskenbeatmung
Praktische Durchfhrung (C-Griff, Kopf berstrecken
etc.)
Bedeutung des Beatmungsdruckes bei der
Maskenbeatmung (berdruckventil am Kreisteil,
Aspirationsgefahr, etc.)
Beatmungsprobleme was tun ? (Gdeltubus,
Larynxmaske, Vorgehensweise bei Problemen
Stichwort difficult airway management)

4.6.5 Beatmung unter Allgemeinansthesie


Atemminutenvolumen
Atemfrequenz
PEEP
Beatmungsmonitoring
(inspiratorischer O2-Gehalt, Kapnometrie,
Pulsoxymetrie)
Klinische Beurteilung der suffizienten Beatmung
(Thoraxexkursion) und der insuffizienten Beatmung
(fehlende Thoraxexkursion u. evtl. gastrale
Insufflation)

4.6.6 Beatmungshilfen zur Allgemeinansthesie


Wann welche Beatmungshilfe ? / Indikationen und
Gefahren ?
Endotrachealtuben (z.B. Magill, Doppellumentuben)
(Anatomie der Stimmbandebene, Laryngoskop und
Spatelarten [Mcintosh, Miller, McCoy], Blocken des
Tubus, praktische Durchfhrung, Gefahren,
Tubusgren, Auskultation und einseitige
Intubation, Fhrungsstab, Vorgehensweise bei
Problemen Stichwort difficult airway
management, Laryngo- u. Bronchospasmus )
Larynxmaske, Intubationslarynxmaske
Indikationen, Durchfhrung, Risiken, Ablauf
Beatmungsmaske
Indikationen, Durchfhrung, Risiken, Ablauf

26/56
4.6.7 Aufrechterhaltung der Ansthesie
Beurteilung der Narkosetiefe (vegetative Zeichen,
EKG, RR, BIS)
Prinzip der Aufrechterhaltung der Narkose bei
- reine volatile Ansthesie
- balancierte Ansthesie
- Total intravense Ansthesie (TIVA)
[- Neuroleptansthesie (historisch)]
Wie wird auf operative Reize und zu flache Narkose
reagiert?
Was meint awareness unter Allg.-Ansthesie?

4.6.8 Narkoseausleitung und Extubation


Praktische Durchfhrung und Gefahren bzw. Risiken
Prinzip der Narkoseausleitung der Narkose bei
- reine volatile Ansthesie
- balancierte Ansthesie
- Total intravense Ansthesie (TIVA)
[- Neuroleptansthesie (historisch)]
Extubationskriterien
Atmung, Vigilanz, Exzitationsstadium, Klinische und
aperative Kriterien (auch fr Relaxanzien- u. Opiatwirkung)
Relaxanzien- u. Opiatberhang (Kommandoatmung)
klinisches Bild und Vorgehen

27/56

4.7
Regionalansthesie
PD Dr. Robert Han (update in Bearbeitung)
4.7.1 Spinalansthesie (SPA)
Prinzip, (Kontra-)Indikationen, Durchfhrung und
Risiken der SPA
Lokalansthetika zur SPA
(isobar, hyperbar, Nebenwirkungen der
Lokalansthetika, Ausbreitung der SPA Stichwort:
Dermatome)
Anatomie der Wirbelsule in Hinblick auf die SPA
Vor- und Nachteile der Spinalansthesie
Postpunktioneller Kopfschmerz
Hypotonie und Bradykardie bei SPA und deren
Therapie

4.7.2 Epi(peri)duralansthesie (PDA)


Prinzip, (Kontra-)Indikationen, Durchfhrung und
Risiken der PDA
Lokalansthetika zur PDA
(Nebenwirkungen der Lokalansthetika, Ausbreitung
der PDA Stichwort: Dermatome)
Anatomie der Wirbelsule in Hinblick auf die PDA
und Punktionsorte (cervical, thorakal, lumbal)
Vor- und Nachteile der PDA
Postpunktioneller Kopfschmerz
Hypotonie und Bradykardie bei PDA und deren
Therapie
PDA plus Vollnarkose
(kardiovaskulre Stabilitt, weniger systemische
Analgetika, post-OP Schmerztherapie)
4.7.3 Plexusansthesie am Arm
Prinzip, (Kontra-)Indikationen, Durchfhrung und
Risiken der Plexusanshesie
Prinzipielle Anatomie der Plexusansthesie
Punktionsorte fr die Plexusansthesie:
- axillre Plexusansthesie
- infraclaviculre Plexusansthesie
Lokalansthetika zur Plexusansthesie
(Nebenwirkungen der Lokalansthetika)
Komplikationen der Plexusansthesie

28/56
4.8
Analgosedierung
PD Dr. Robert Han (update in Bearbeitung)
4.8.1 Ziele der Analgosedierung

c
d
e
f

4.8.2 Pharmakologische Idealvorstellung

c
d
e
f

4.8.3 Multimodales Konzept der Analgosedierung

c
d
e
f

29/56
4.8.4 Rezeptor-Wirkung der Opioide
-Rezeptor

-Rezeptor

-Rezeptor

-Rezeptor

4.8.5 Nebenwirkungen der Opioide

30/56

4.8.6 Wirkprofil der Opioide / Kontext-sensitive T 1/2

Opioid
Pethidin
Piritramid
Morphin
Alfentanil
Fentanyl
Sufentanil
Remifentanil

Wirkstrke
0,1
0,7
1
40-50
100-300
700-1000
1000

Wirkdauer
2 - 3 Std.
2 -4 Std.
2 - 4 Std.
7 - 10 min
20 - 30 min
30 - 45 min
5 min

Kontext-sensitive
Halbwertszeit (min)

100
Fentanyl

75

Alfentanil

50

Sufentanil

25

Remifentanil

0
0

100

200

300

400

Infusionsdauer (min)

500

600

31/56

5
5.1

Intensivmedizin
Infos zum Praktikum Intensivmedizin

Dem Teilnehmer sollen Einblicke in Ziele, Planung und Ablufe der ansthesiologischen,
symptomorientierten Intensivtherapie beim Erwachsenen vermittelt werden.
Voraussetzungen:
Um einen mglichst hohen Lernerfolg der Veranstaltung zu erreichen, ist es unerlsslich, dass sich die
Teilnehmer in dem zugeteilten Thema (siehe nachfolgend) ersichtlich aus der Gruppeneinteilung (Aushang
Studenteninformation; Ansthesie / Schwanenweg 21, gegenber Abteilungssekretariat) auf ein
Kurzreferat (2-4 min) mit kurzer Diskussion am Krankenbett vorbereiten, sowie in den drei weiteren
Themen grundlegende theoretische Kenntnisse besitzen.
Bei mangelhaften Kenntnissen kann eine Wiederholung des Praktikums notwendig werden.
Es wird weder Kolibri- noch Facharztwissen vorausgesetzt, aber die elementaren Grundlagen mssen
bekannt sein.
Literaturvorschlge:
Ansthesie und Intensivmedizin, J. Schulte am Esch et.al., Thieme Verlag
Ansthesie-Intensivmedizin-Notfallmedizin, H.W.Striebel, Schattauer Verlag
Mitzubringen zum Praktikum sind saubere Arztkittel.
Ablauf:
08:00 Treffen im Haus der Lehre
kurze Einfhrung ber Ablauf und Organisation des Praktikums-Tages, der sich in zwei Teile unterteilt:
1. Teil: ab 08.15 Uhr Simulation intensivmedizinisch relevanter Szenarien (Schwerpunkt
Differentialdiagnose des niedrigen Blutdruckes auf der Intensivstation (inkl. bei
Interesse Demonstration transthorakaler Echokardiographie)
2. Teil: ab 11.00 Uhr Praktikum auf der Ansthesie-Intensivstation AI mit folgenden
Schwerpunkten:
Besprechung des Intensivverordnungsbogens und der Patientenkurve
Gemeinsame Visite bei einem zuvor besprochenen Patienten
je 2-3 Studenten erheben gemeinsam den Status eines Intensivpatienten anhand eines Fragebogens
12:30-13:00 Pause
13:00 erneutes Treffen vor der Station AI
Visite mit Prof. Weiler bei den vorher erarbeiteten Patienten mit Kurzreferaten und Diskussion
14:00 Ende der Veranstaltung
whrend der Kurszeit wird versucht, die Teilnehmer an interessanten Aktivitten auf der
Intensivstation teilnehmen zu lassen
auch auf der Station AI bieten wir fr Interessierte den Einsatz der transthorakalen Echokardiographie
am Patienten an.

bei Interesse besteht die Mglichkeit an einem Sptdienst auf der Ansthesiologischen Intensivstation
teilzunehmen.
Nur verbindliche Anmeldung im Ansthesie Sekretariat, Schwanenweg

32/56
5.2

Kurzreferatthemen - Intensivmedizin

Thema 1 Der niedrige Blutdruck auf der Intensivstation: Einfhrung


Theoretische Grundlagen in folgenden Bereichen:
Grundlagen zum Monitoring des Blutdruckes (nicht-invasiv vs invasiv); Darstellung der verschiedenen
potentiellen Ursachen eines niedrigen Blutdruckes auf der Intensivstation;
Thema 2 Der niedrige Blutdruck auf der Intensivstation: der hypovolme Patient
Ursachen einer intra-und/oder postoperativen Hypovolmie?; Monitoring?; Therapieoptionen?
Thema 3 Der niedrige Blutdruck auf der Intensivstation: der septische Patient
Ursachen einer postoperativen Sepsis?; Monitoring?; Therapieoptionen? SIRS?
Thema 4 Der niedrige Blutdruck auf der Intensivstation: der kardiogene Schock
Ursachen eines postoperativen kardiogenen Schocks?; septische Kardiomyopathie!; Monitoring?;
Therapieoptionen?

33/56

5.3
Einfhrung in die Intensivmedizin / ethische Aspekte
Prof. Dr. Norbert Weiler (update in Bearbeitung)
5.4
Sepsis und systemische Inflammation
Prof. Dr. Norbert Weiler (update in Bearbeitung)

5.5
Ernhrung in der Intensivmedizin
Dr. Gnther Zick
5.5.1 Gliederung
Allgemeine Erluterungen zum Thema Ernhrung
Postaggressionsstoffwechsel
Energiebedarf eines Intensivpatienten
Nahrungsbestandteile
- Aminosuren, Kohlenhydrate, Lipide
- Vitamine, Spurenelemente, Elyte
Stufenplan parenteraler Ernhrung
Stufenplan enteraler Ernhrung
Ernhrungskonzept Fast track surgery
Zusammenfassung und Schlufolgerung
5.5.2 Patienten auf der Intensivstation
Postoperative berwachung, kurzer Aufenthalt
Groe operative Eingriffe, lngerer Aufenthalt
Schwere Verletzungen (Polytrauma,
Verbrennungen)
Komplikationen
Infektionen, Sepsis
Organversagen, MOV

5.5.3 Indikationen zur knstlichen Ernhrung

5.5.4 Postaggressionsstoffwechsel
Katabole Stressantwort
Definitionen u. Auswirkung
Hypermetabolismus, Hyperglykmie, katabole
Stoffwechsellage
Hungerstoffwechsel, Stressstoffwechsel

34/56
5.5.5 Energiebilanz
Katabolie u. Anabolie
Stickstoffverlust
Struktur- u. Funktionseiweie
Konsequenz des Proteinkatabolismus

5.5.6 Energiebedarf
Messung
Berechnung
Empfehlung

5.5.7 Nahrungsmittelbestandteile
Aminosuren

Kohlenhydrate
Lipide
Vitamine
Spurenelemente
Elektrolytlsungen

5.5.8 Stufenplan der parenteralen Ernhrung


Kurzfristige parenterale Ernhrung
Mittelfristige Ernhrung
Langfristige Ernhrung

5.5.9 Indikationen zur vollstndigen parenteralen Ernhrung

5.5.10 Energiebedarfberechnung

5.5.11 Darmintegritt

35/56

5.5.12 Enterale Ernhrung


Parenterale vs. enterale Ernhrung
Ziele
Stufenplan
Trilumensonde
Sondenkost
(nhrstoffdefiniert, chemisch definiert)

5.5.13 Zusammenfassung
Ernhrung ist ein lebensnotwendiges Grundbedrfnis
Postaggressionsstoffwechsel Katabolie/Anabolie
Energiebedarf
Nahrungsbestandteile
Aminosuren, Kohlenhydrate, Lipide
Vitamine, Spurenelemente, Elyte
Intensivmedizinisches Ernhrungskonzept
Ernhrungkonzept bei Fast track Surgery
Ernhrung ist ein Grundbedrfnis des Menschen!
Die Ernhrung muss individuell fr jeden Patienten und dessen jeweiliges Erkrankungsstadium angepasst
werden!

5.6
Volumen- u. Schocktherapie (Sepsis)
Prof. Dr. Norbert Weiler

5.7 Einfhrung in die intensivmedizinische Beatmungstherapie


Prof. Dr. Norbert Weiler

36/56
6
6.1

Schmerztherapie und Palliativmedizin


Infos zum Praktikum Schmerztherapie

Treffpunkt zum Praktikum:


9:00 Uhr (am Infokasten; Ansthesie / Schwanenweg 21, gegenber Abteilungssekretariat)
Stichwortliste zur Vorbereitung auf das Seminar:
Anatomie und Physiologie:
Schmerzfasern
Schmerzleitung im ZNS
Epiduralraum
Sympathikus / Steuerung der Durchblutung
Schmerzschwelle
Nozizeptorschmerz
Neuropathischer Schmerz
Anamneseerhebung:
Schmerzstrke
Schmerzqualitt
Schmerzlokalisation
Schmerzausbreitung im / nicht im Nervenversorgungsgebiet
Zeitliche Aspekte
Pharmakologie:
Wirkungsweise und wichtige Nebenwirkungen von
Nicht- Opioidanalgetika
Opioiden, mittelpotente, hochpotente
Lokalansthetika
Antidepressiva
Antiepileptika
WHO- Stufenschema
Medikamentenapplikationswege
Patienten- kontrollierte Analgesie

37/56
6.2
Schmerz-Skript - das Skript im Skript
Dr. Stefanie Mercker, Dr. Thorsten Nickel, Dr. Henning Ohnesorge
Warum ein Skript im Skript ?
Bezglich der Literatur gibt es z. Zt. kein studentenspezifisches Schmerzlehrbuch welches empfohlen
werden kann, da die Schmerzlehrbcher fr den Rahmen des UaK-Kurses zu speziell und/oder zu teuer
sind.
Alle an der Kursplanung Beteiligten waren sich darber einig, dass smtliche Bereiche von AINS, also auch
die Schmerztherapie, durch unsere Klinik vermittelt werden mssen und zu einem Uak-Praktikum AINS
gehren.
Basierend auf den vergangenen Evaluationen, den studentischen Anregungen und den eigenen
berlegungen wurde ein fr den Kurs zugeschnittenes Schmerzskript erarbeitet. Dieses finden Sie
nachfolgend im AINS-Notizbuch als Skript im Skript.

38/56
Grundlagen I: Physiologie/Pathophysiologie des Schmerzes
(s.a. Lehrbcher der Physiologie)
Definition: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefhlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschdigung verknpft ist oder beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv.
(Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)
Schmerzleitung:
Potentiell schdigende Reize aktivieren
Nozizeptoren, freie Nervenendigungen von nicht
myelinisierten C und dnn myelinisierten AFasern. Im Rckenmark erfolgt auf segmentaler
Ebene die Umschaltung auf Projektions- und
Interneurone. Projektions-neurone leiten die
Schmerzinformation vorwiegend ber den Tractus
spinothalamicus fr die sensorische Verarbeitung
und ber spinoretikulre und spinomesencephale
Bahnen vegetative und affektive Reaktion auf
Schmerzreize verantwortlich. ber Inter-neurone
erfolgt auf Rckenmarksebene eine Beeinflussung der
Nozizeption. Hierbei spielt das serotoninerge und
adrenerge absteigende System ebenso wie opioiderge
Prozesse eine wesentliche Rolle.
Unter den Projektionsneuronen unterscheidet man
Nozizeptor-spezifische (NS) von Wide-DynamicRange (WDR) Neurone. Auf WDR Neurone
konvergieren neben nozizeptiven Impulsen auch
Impulse niederschwelliger Mechanorezeptoren. An der
Sensibilisierung der Projektionsneurone sind neben
anderen Neurotransmittern im wesentlichen Glutamat
und Substanz P beteiligt. Der glutamaterge NMDARezeptor spielt eine zentrale Rolle in spinalen
Sensibilisierungsprozessen, die sich in einer erhhten
Erregbarkeit von Projektions-neuronen niederschlgt.

Der Thalamus ist die zentrale


Relaisstation fr die weitere
Schmerzverabeitung. Er dient nicht
nur der bloen Umschaltung,
sondern auch der Selektion
sensorischer Informationen, die
zum zerebralen Kortex
weitergeleitet werden.
(modifiziert nach Lorke, AINS Band
4, Thieme Verlag)

39/56
Von Nozipetor-vermittelten (nozizeptiven) Schmerzen werden neuropathische Schmerzen
abgegrenzt, die durch eine Schdigung der Schmerzleitung entstehen. Die Schdigung kann
sowohl das periphere Neuron als auch alle zentralen Bahnen des Schmerzleitenden Systems
betreffen. Klinisch kann die Schmerzsymptomatik Hinweise auf die Schmerzgenese geben
(s.u.)

Grundlagen II: Schmerzanamnese


Schmerzstrke: Eine objektive Messung der Schmerzstrke ist nicht mglich. Eine
subjektive Einschtzung des Patienten ber einen lngeren Verlauf gibt jedoch gute Hinweise
auf die Wirksamkeit der laufenden Therapie. Verwendet werden in der Regel numerische
Skalen, z.B. die numerische Ratingskala (hier nennt der Patient eine Zahl) oder visuelle
Analogskala (hier zeigt der Patient auf eine Zahl einer Zahlenreihe), die Spreizung der
Skalen liegt meist zwischen 0-5, 0-10 oder 0-100, wobei 0 mit kein Schmerz und die
hchste Skalenzahl mit strkst vorstellbarer Schmerz definiert ist. Es gibt auch verbale
Skalen (z. B. strkster Schmerz starker Schmerz mittlerer Schmerz leichter Schmerz
kein Schmerz) oder bildliche Skalen, z.B. mit Smileys, die besonders gut fr Kinder geeignet
sind.
Schmerzqualitt: gibt eine Beschreibung der Schmerzen, z.B. drckend, stechend,
schneidend, brennend, kribbelnd, dumpf. Die Schmerzqualitt kann Hinweise zur
Unterscheidung von Nozizeptorschmerz und neuropathischen Schmerzen geben:

Nozizeptiver Schmerz: z.B. scharf, schneidend, pochend (entzndlich), gut


lokalisierbar, hufig belastungsabhngig

Nozizeptiver visceraler Schmerz: z.B. dumpf, drckend, krampfartig, in der Tiefe


empfunden, schlecht lokalisierbar

Neuropathischer Schmerz: z.B. brennend, einschieend, hei, empfindlich bei


Berhrung, Missempfindungen, hufig Schmerzverstrkung in Ruhe

Schmerzlokalisation: beschreibt den Ort des Krpers, der schmerzt. Differenziert werden
kann, ob der Schmerz oberflchlich oder in der Tiefe empfunden wird.
Ausstrahlung: ob ein Schmerz lokal begrenzt ist oder vom Ort der Schmerzentstehung
ausstrahlt, ergibt wertvolle anamnestische Hinweise, da ausstrahlende Schmerzen sich
hufig an das Versorgungsgebiet von Nerven, Nervenplexus oder Head- Zonen halten.
Dauer: klrt, seit wann ein Schmerz besteht und ob er sich im Laufe der Zeit verndert hat.
nderungen der Schmerzstrke: hinterfragt, ob ein unvernderter Dauerschmerz besteht
oder ob und in Anhngigkeit von welchen Faktoren die Schmerzstrke schwankt.
Rhythmik: erfragt Tageszeit- abhngige nderungen der Schmerzstrke.
Schmerzauslsende und schmerzlindernde Faktoren: kann Hinweise auf die
Schmerzentstehung aber auch schon auf Therapieoptionen geben.

40/56
Begriffserklrung:
Allodynie: Auslsung von Schmerzen durch physiologisch nicht schmerzhafte Reize
(Windhauch, leichte Berhrung)
Ansthesie: fehlende Empfindungswahrnehmung von Reizen
Analgesie: Fehlende Schmerzempfindung bei physiologisch schmerzhaften Reizen
Dyssthesie: nicht schmerzhafte Missempfindungen
Hypersthesie: verstrke Empfindung schmerzhafter und nicht schmerzhafter Reize
(Schwellenerniedrigung)
Hyperalgesie: verstrkte Schmerzempfindung bei physiologisch schmerzhaften
Reizen
Schmerzdiagnosen:
Zur genauen Beschreibung der Schmerzdiagnose steht die Multi- Axiale SchmerzKlassifikation (MASK) zur Verfgung. In der ersten Ebene werden Schmerzen hier
unterteilt in:
1. Kopfschmerzen
2. Gesichtsschmerzen
3. Schmerzen bei Durchblutungsstrungen
4. Neurogene Schmerzen
5. Wirbelsulenbedingte Schmerzen
6. Muskel- und Gelenkschmerzen
7. Viszerale Schmerzen
8. Schmerzen bei psychiatrischer Erkrankung
9. Nicht klassifizierbare Schmerzen
In mehreren Unterebenen, die jedoch den Rahmen dieses Skriptes sprengen wrden, kann
die Diagnose sehr genau charakterisiert werden. Zur Verdeutlichung nur ein Beispiel:
3.
Schmerz bei Durchblutungsstrung
3.1
durch arteriellen Verschluss
3.1.2
vom chronisch peripheren Typ
3.1.2.1
der unteren Extremitt
3.1.2.1.3 vom Unterschenkeltyp

41/56

Grundlagen III : Pharmakologie


(s.a. Lehrbcher der Pharmakologie)
Nicht-Opioidanalgetika
Der Wirkungsmechanismus der meisten Nicht-Opioidanalgetika beruht auf der Hemmung
der Cyclooxygenase (COX), dem Schrittmacherenzym der Prostaglandinsynthese. Der
Wirkungsmechanismus von Paracetamol und Metamizol ist nicht abschlieend geklrt, die z.
Zt. am besten belegte Hypothese ist eine Hemmung von COX-Isoenzymen im ZNS.

COOH

Lipooxygenase

Phospholipide
Arachnidonsure

Phospholipase

CH3

COOH

Cyclooxygenasen
CH3

Leukotriene
z.B. LTA4

COOH

Prostacyclinsynthase

Thromboxansynthase

CH3
OH

Zyklisches Endoperoxid
PGH2

COOH

COOH

z.B.
Isomerase
CH3
OH

OH

CH3
OH

Thromboxan
TXA2

COOH

Prostacyclin
PGI2

CH3
HO

Prostaglandine
z.B. PGE2

OH

Kardinalsymptome der Entzndung


Sensibilisierung peripherer Nozizeptoren

(Empfindlichkeitssteigerung spannungsabhngiger Na+ Kanle,


Hemmung des langsamen Kalium Ausstromes)

Beeinflussung der Nozizeption auf spinaler und zerebraler Ebene


(Substanz P/ Glutamat)

Abb. 2: Prostaglandinsynthese und Schmerz

42/56
Nicht-Opioidanalgetika werden nach ihren physikochemischen Eigenschaften in saure und
nicht-saure Analgetika eingeteilt:

Nicht-saure Nicht-Opioid
Analgetika
Aniline (Paracetamol engl.:
Acetaminophen)
Pyrazinolone (Metamizol
engl.: Dipyrone)
Coxibe
Saure Nicht-Opioid Analgetika
Nicht-steroidale
Antiphlogistika
(NSAID`s non steroidal
anti-inflammatory drugs)
Acetylsalicylsure (ASS)

pKa > 5
gleichmige Verteilung
mit hohen Konzentrationen im ZNS

pKa < 5
Anreicherung in Geweben mit
niedrigem pH-Wert
(z.B. Entzndungsprozesse, Magen,
Niere)

Tab. 1: Saure und nicht-saure Nicht Opioid-Analgetika


Paracetamol
analgetischer und antipyretischer Effekt
keine antiphlogistische Wirkung
keine Beeinflussung der Nierenfunktion
in therapeutischen
keine erhhte Inzidenz von GI-Ulcera
Dosierungen
keine klinisch relevante Beeinflussung
der Thrombozytenfunktion
peroral, rektal und intravens verfgbar
verzgert einsetzender analgetischer Effekt (max. Wirkung i.v.: 1-2h, rektal 2-3h nach
Gabe)
kritische NW: Hepatotoxizitt (z.T. CYP 450 abhngiger Metabolismus mit
cytotoxischem Intermedirprodukt, das Glutathion abhngig entgiftet wird)
Metamizol
analgetischer und antipyretischer Effekt
keine antiphlogistische Wirkung
direkter relaxierender Effekt an der glatten Muskulatur
Blutdrucksenkender Effekt bei schneller i.v. Gabe
keine Beeinflussung der Nierenfunktion
keine erhhte Inzidenz von GI-Ulcera
in therapeutischen
keine klinisch relevante Beeinflussung
Dosierungen
der Thrombozytenfunktion
peroral, rektal und intravens verfgbar
kritische NW: Metamizol-induzierte Agranulozytose (Inzidenz-Schtzung in
Deutschland ca. 1:300.000 - 1:1.000.000 - kann noch 5 Tage nach letzter Applikation
auftreten, Erstsymptom: Tonsilitis-hnliche Symptomatik)
hohe allergene Potenz

43/56
COX-Hemmstoffe:
synonym: NSAIDs fr unspezifische COX-Hemmstoffe
z.B. Ibuprofen, Indomethacin, Naproxen, Diclofenac
NSAID in Deutschland nicht parenteral verfgbar
synonym: Coxibe fr selektive COX-2 Hemmstoffe
z.B. Celecoxib, Etirocoxib (oral), Parecoxib (i.v.)
analgetischer und antiphlogistischer Effekt
NW-Spektrum siehe Abb. 3
erhhtes cardiovaskulres Risiko fr alle COX-Hemmstoffe mit Ausnahme von
Naproxen nachgewiesen

Abb. 3: Schema von nicht-analgetischen Wirkungen von NSAID und selektiven COX2Hemmstoffen
Flupritin
Nicht-Opioid-Analgetikum mit zentralen Wirkungsmechanismus (Hypothese: Beeinflussung
neuronaler Kalium-Kanle, funktioneller NMDA-Antagonsimus) mit zustzlichem zentral
muskel-relaxierendem Effekt.
NW-Potential: unspezifische gastrointestinale und zentralnervse Beschwerden

44/56
Opioid-Analgetika
Die Wirkung von Opioid-Analgetika wird ber verschiedene Opioid-Rezeptoren vermittelt.
Dies gilt sowohl fr den analgetischen Effekt, als auch fr unerwnschte Wirkungen der
Opioide. Das Wirkungs-/ Nebenwirkungspektrum der verschiedenen Opioid-Analgetika
unterscheidet sich nur graduell.

Abb. 4: Verteilung von Opioid-Rezeptoren


Opioid-Rezeptor Subtyp

Analgesie
x
x
x
Atemdepression
x
Euphorie
x
Dysphorie
x
x
Miosis
x
x
Obstipation
x
x
belkeit/Erbrechen
x
x
Sedierung
x
x
Toleranz/Abhngigkeit
x
Tab. 2: ber Opioid-Rezeptoren vermittelte Wirkungen
Gebruchliche Opioid-Analgetika (Auswahl):
1. mittelpotente Opioid-Analgetika (Besser: nicht der BtmVV unterstellt, Stufe II des
WHO-Stufenschemas:
Tramadol:
p.o., rektal und i.v.
komplexer Wirkungsmechanismus (-Rezeptor Agonist, neuronaler
Serotonin/Noradrenalin Wiederaufnahmehemmstoff, 2-Adrenozeptoragonist)
vgl. hufige NW: belkeit und Erbrechen
Tilidin:
peroral
nur in fixer Kombination mit Naloxon (Naloxon unterliegt nach p.o.-Gabe einem
vollstndiger first-pass Effekt in der Leber)
geringere gastrointestinale NW (?)
hheres Missbrauchspotential (?)

45/56
2. hochpotente Opioid-Analgetika (besser: der BtmVV unterstellt, Stufe III des WHOStufenschemas):
Morphin:
peroral, rektal und intravens
weltweit Referenzopiat fr die Therapie akuter und chronischer Schmerzen
hepatischer Metabolismus zu 3-Glucuronid (analgetisch unwirksam/hyperalgetischer
Effekt(?)) und 6-Glucuronid (analgetische strker wirksam als Morphin), die bei
Niereninsuffizienz kumulieren.
epidural
o Hydrophil: Anreicherung im Liquor cerebrosinalis, deutliche Dosisreduktion vs.
systemischer Gabe, Gefahr der verzgerten Atemdepression (caudokranialer
Transport des Liquor cerebrospinalis)
Piritramid:
intravens
in Deutschland Standard in der postoperativen Schmerztherapie
geringere Inzidenz atemdepressiver NW (?)
rein hepatischer Abbau zu inaktiven Metaboliten
Fentanyl:
intravens (intraoperativ)
transkutanes therapeutisches System (Pflaster)
o trge An- und Abflutungskinetik
o geringere Inzidenz von Obstipation
Sufentanil:
intravens (intraoperativ)
epidural
o lipophil: rasche Resorption ber epidurale Venenplexus
keine wesentliche Dosiseinsparung vs. systemischer Gabe und vergleichbare
Plasmaspiegel
Buprenorphin:
Partialagonist mit langer Rezeptorverweildauer
Sublingual und transkutanes therapeutisches System (Pflaster)
ceiling-Effekt klinisch vermutlich nicht relevant
eingeschrnkte Antagonisierbarkeit
Wirkstoff
Tramadol
oral/parenteral
Tilidin/Naloxon
oral
Morphin
epidural
intravens
oral
Piritramid
intravens
Fentanyl
intravens
Sufentanil
intravens/
epidural
Buprenorphin
sublingual

quianalgetische Dosierung
(Anhaltswert)
100 mg
50-100mg
1-3mg
10 mg
20-30 mg
10-15 mg
0,1mg

10 g
0,3-0,4 mg

Tab.: 3: Dosierungs-Grundlagen fr
Opioid Analgetika

46/56
Co-Analgetika:
Antidepressiva:
Trizyklika (Referenzsubstanz Amitriptylin):
bei neuropathischen Schmerzen nach einigen Therapietagen einsetzender
analgetischer Effekt unabhngig von der antidepressiven Wirkung
Anhebung einer erniedrigten Schmerzschwelle
Verbesserung des Nachtschlafes
NW-Spektrum: anticholinerge Effekte (Mundtrockenheit, Herzrhythmusstrungen),
Gewichtszunahme, Sedierung, orthostatische Dysregulation etc.
Serotonin/Norardrenalin Wiederaufnahme-Hemmstoffe (SNRI) und selektive SerotoninWiederaufnahme-Hemmstoffe (SSRI):
analgetisch nur gering bis unwirksam
Membranstabilisierende Analgetika:
Indikation: Neuropathische Schmerzen
Gabapentin/Pregabalin:
neuronale Kalzium-Kanal Modulatoren
unvernderte renale Ausscheidung, keine rel. Organotoxzitt
sedierende NW
erste Hinweise fr Effektivitt auch in der perioperativen Schmerztherapie
Carbamazepin:
ehem. Referenzsubstanz mit groer Anwendungserfahrung
NW: Transaminasen, Strungen des hmatopoetischen Systems, Sedierung, Allergie
Bisphosphonate
Indikation: Schmerzen bei Knochenmetastasen
Kortikosteroide
Indikation: Hirndruckerhhung bei perifokalem dem bei ZNS-Tumoren, Schmerzen bei
tumor-bedingter Rckenmarks/Nervenkompression oder -infiltration,
Leberkapselschmerz etc.
Cannabinoide (delta-9 Tetrahydrocannabinol, THC)
geringer analgetischer Effekt mit ungnstigen Wirkungs-/Nebenwirkungsverhltnis

47/56

6.2.5 Postoperative Schmerztherapie


Der postoperative Schmerzmittelbedarf ist abhngig von
erfolgtem Eingriff, intraoperativ erfolgter Analgetika-Gabe
Begleitsymptomatik (belkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Shivering)
individuellem Schmerzempfinden, properativer Schmerzerwartung, Angst/Psyche,
Alter
Beginn der postoperativen Schmerztherapie bereits mit der properativen
Indikationsstellung und Patientenaufklrung
Art des angestrebten Narkoseverfahren
ergnzende regionalansthetische Verfahren:
o epidurale Analgesieverfahren
o periphere Nervenblockaden
Patientenkontrollierte Analgesie (PCA)
Aufwachraum
Im Aufwachraum Beginn / Fortfhrung der postoperativen Schmerztherapie; Entscheidung
ber
die Gabe von i.v-Analgetika
Gabe adjuvanter Medikamente (Antiemetika, Clonidin)
die Notwendigkeit einer PCA-Pumpe
EDK: Therapiebeginn, bzw. Fortfhrung der intraoperativen Therapie
Notwendigkeit einer Interkostalblockade oder anderer Lokalverfahren
Definition des Verlegungszeitpunktes und Empfehlungen fr die weitere analgetische
Therapie
Basisanalgesie
Zur Basisanlagesie gehrt der Einsatz von Nicht Opioid-Analgetika und Opioiden unterschiedlicher Potenz,
ohne dass spezielle Verfahren wie PCA Pumpen oder Regionalanalgesie zum Einsatz kommen.
Nicht Opioid-Analgetika:
Siehe Grundlagen III: Pharmakologie
Indikationseinschrnkungen:
o NSAID: Niere (cave Hypovolmie), Magen (Ulcera)
o Paracetamol: Leber
o Metamizol: Blutbildungsstrungen, Hypotonie
Opioid-Analgetika:
titrierende Opioid-Dosisfindung im AWR
Dosierung u.a. abhngig vom vorangegangenen Narkoseregime
Cave: Sedierung, Atemdepression (daher sorgfltige Titration der Opiate; keine
Dauerinfusion wegen Gefahr der successiven berdosierung / silent death)

48/56

6.2.6 Spezielle Analgesieverfahren


i.v.-PCA-Pumpe
Elektronisch gesteuerte Infusionspumpe, die auf Anforderung durch den Patienten eine vorgegebene
Analgetikamenge infundiert.

Analgetische Plasmakonzentration

Vorteile:
bedarfs- und situationsangepasste Schmerzmittelgabe
zeitnahe Applikation an die Anforderung des Patienten
gleichmigere Blutspiegel im Vergleich zur konventionell Bolusapplikation

Sedierung

PCA

Analgesie

Konventionelle Bolusapplikation

Schmerz
0

Zeit

Begriffserklrung PCA

Bolus: Medikamentenmenge, die auf Anforderung des Patienten appliziert wird


Bolusrate: Geschwindigkeit, mit der der Bolus appliziert wird
Sperrzeit (lock-out): Zeit nach Gabe eines Bolus, in der kein weiterer Bolus appliziert
wird
Dosislimit: Hchstmenge die in einem definierten Zeitintervall maximal appliziert wird
Basalrate: Dauerinfusion, im postoperativen Bereich nur in Ausnahmefllen indiziert

PCA-Indikationen

Grere abdominelle, thorakale oder knochenchirurgische Eingriffe


Wiederholte schmerzhafte Interventionen (Verbandswechsel, Mobilisation)
Patienten mit anamnestischen Hinweisen auf erhhten Schmerzmittelbedarf
(Vormedikation beachten u. gf. fortfhren)

PCA-Voraussetzungen

Behandlungsbedrftige Schmerzen
Ausgeglichene Hmodynamik
Ausreichende Atmung und Vigilanz
Ausreichendes Verstndnis und Compliance seitens des Patienten (wichtig:
properative Einschtzung und Aufklrung)
Cave: Respiratorisch insuffiziente Patienten, Schlafapnoe, Opiatabhngigkeit (relative
Kontraindikation)

49/56
PCA-Visite

Tglich Kontrolle und Dokumentation von Verbrauch, Analgesie, Nebenwirkungen und


Compliance
Patientengesprch, Diskussion mit chirurgischen Kollegen und Schwestern
ggf. Korrektur der PCA-Einstellung, ergnzende Manahmen
Wenn weiterhin notwendig, analgetische Vormedikation frhzeitig wieder aufnehmen
Beendigung der PCA bei
o Geringer Tagesbedarf
o relevanten Nebenwirkungen
o fehlender Compliance, fehlendem Verstndnis
o orale Fortfhrung der Medikation sollte mglich sein (alternativ transdermale
oder rektale Applikation)
Umstellung von intravensen Opioid-Analgetika auf orale Gabe gem quipotenz (s.
Tab.3). Zunchst Beginn mit der Hlfte der errechneten Dosis und Supplementierung
mit Bedarfsgaben.

Epiduralkatheter (EDK)

Vorteile:
o Geringerer intraoperativer Opioidbedarf
o positiver Effekt auf die postoperative Darmttigkeit
o frhe Mobilisierung des Patienten bei fehlender Sedierung
Nebenwirkungen / Risiken:
o EDK-Anlage mitunter nur erschwert mglich (degenerativ vernderte,
skoliotische WS, adipser Patienten) mit ggf. unvollstndiger analgetischer
Wirkung
o Spinale Blutung/Hmatom (nach Anlage, aber auch nach EDK-Entfernung)
o Postpunktioneller Rckenschmerz
o Duraperforation: Postpunktioneller Kopfschmerz, Gefahr der intrathekalen
LA-Gabe
o Intravasale LA-Gabe mit systemischer, neuro- bzw. kardiotoxischer Wirkung
o Infektion
Indikation:
o Groe abdominal- und thoraxchirurgische Eingriffe
o Orthopdische Eingriffe an der unteren Extremitt
Kontraindikation:
o fehlendes Einverstndnis, fehlende Compliance des Patienten
o Gerinnungsstrungen, Thrombopenie
o nicht innerhalb der erforderlichen Zeitfenster abgesetzte
gerinnungshemmende Medikamente
o Problematische hygienische Verhltnisse (EDK nahe am Wundbereich)

50/56
EDK im postoperativen Schmerzdienst:

Medikament: in der Regel langwirksame Lokalansthetika (z.B. Ropivacain 0,2%,


Bupivacain 0,125-0,25%) um eine analgetische Wirkung mglichst ohne sensible oder
motorische Blockade zu erzielen (Differentialblockade)
Supplementierung durch Morphin (cave verzgerte Atemdepression) oder Sufentanil
bei entsprechender berwachung mglich
Laufrate von 4-8-(12) ml/h, abhngig von Wirkung/Nebenwirkung
PCEA (Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie) mglich
Entfernung des EDK nach Auslassversuch meist nach 2-5 Tagen,
Bei unzureichender Wirkung Einzelboli um 10 mg zur Dosisfindung. Nach Bolusgabe
zwingend engmaschige RR-Kontrolle und kurzfristige Beurteilung des analgetischen
Effekts
Tgliche Visite
o Beurteilung der Neurologie, Blockadehhe (z.B. Klteparsthesie)
o Einschtzung der analgetischen Wirkung
o Ausschluss Infektion
o Protokollierung von Verband, Konnektion, Filter
o Bei erschwerter, widersprchlicher Einschtzung der EDK-Lage und Wirkung
Erwgung einer Epidurographie

Interkostalblockade
o Ergnzende Schmerztherapie nach Thoraxeingriffen
o Mindestens 3 Hhen aufgrund berlappender Innervationsgebiete
o 5 ml Ropivacain 0,75% oder Bupivacain 0,5% je Punktion
o Cave: hohe Resorptionsrate im gut durchbluteten Interkostalgewebe mit Gefahr
toxischer Blutspiegel
Weitere Regionalanalgesieverfahren werden in Krze ergnzt.

51/56

6.2.7 Tumorschmerztherapie
tiologie:
1. tumorbedingte Schmerzen: Entstehung durch Infiltration oder Kompression von
Knochen, visceralen Strukturen, Weichteilen oder Nervengewebe
2. tumorassoziierte Schmerzen: Entstehung durch Tumorbegleiterkrankungen wie
Herpes zoster, Pilzinfektionen, Dekubitalgeschwren etc.
3. therapiebedingte Schmerzen: Entstehung als Folge von Radiatio (Mucositis,
Radioderm, Nervenschden, Lymphdem), Chemotherapie (Mucositis, Neuropathie,
Paravasate), Operationen (postoperative Schmerzen, Phantomschmerz,
Verwachsungen, Lymphdem)
Anamnese:
Die Schmerzanamnese sollte neben den blichen Fragen nach Schmerzstrke, -lokalisation, ausstrahlung, -dauer, -qualitt und schmerzauslsenden und lindernden Faktoren auch
psychosoziale und organisatorische Fragen (pflegende Angehrige, zu versorgende Kinder,
behindertengerechte Wohnverhltnisse etc) klren.
Diagnostik:
Meist liegen die diagnostischen Befunde im Rahmen der Tumortherapie bereits vor.
Bildgebende Verfahren knnen und sollten klren, ob neben der reinen Schmerztherapie
noch kurative oder palliative Therapieanstze durch Operation, Chemotherapie oder
Irradiatio infrage kommen.
Therapie:
1. Zufhrung zu einer kurativen Therapie: Wenn eine kurative Therapie mglich ist,
hat diese Option stets Vorrang, soweit sie vom Patienten nicht abgelehnt wird.
Beispiel: operative Entfernung einer solitren Lebermetastase, die zu
Kapselspannungsschmerz fhrt.
2. medikamentse Schmerztherapie: (gem der WHO-Empfehlungen zur
Tumorschmerztherapie)

Bezglich der Medikamente siehe pharmakologischer Teil dieses Skripts.

52/56
Prinzipien:
Dauerschmerzen werden mit regelmigen Schmerzmedikamentgaben nach festen
Uhrzeiten und, soweit vorhanden retardierten Medikamenten behandelt, um einen mglichst
gleichbleibenden Wirkstoffspiegel im Patienten zu erzielen.
1. Durchbruchschmerzen (Schmerzspitzen, z.B. bei krperlicher Belastung) werden
mit Bedarfsmedikamenten behandelt, die einen mglichst schnellen Wirkungseintritt
haben sollten.
Nebenwirkungen der Schmerzmedikamente (v.a. Obstipation, belkeit) werden
frhzeitig mit entsprechenden adjuvanten Medikamenten (Laxantien, Antiemetika,
Ulcusprophylaktika) therapiert.
2. Die Medikamentenzufuhr sollte den Patienten unter dem Aspekt, eine husliche
Versorgung zu ermglichen, so weit wie mglich unabhngig von medizinischem
Personal belassen, d.h. wenn mglich Zufuhr in oral oder rektal applizierbarer Form
oder transdermale Zufuhr. Invasive schmerztherapeutische Verfahren sind zweite
Wahl, kommen aber, soweit notwendig, selbstverstndlich infrage.
3. physikalische Therapie: begleitend zur medikamentsen Schmerztherapie kommen
eine Vielzahl an schmerzlindernden physikalischen Therapien zur Anwendung. Erwhnt
seien hier beispielhaft Lagerungstherapie, Wrme- und Klteanwendung,
krankengymnastische bungen, Massage, Lymphdrainage, Bewegungsbder und
ergotherapeutische bungen.
4. psychologische Therapie: Aufgaben einer psychologischen Therapie sind die
Erarbeitung von Lsungsstrategien fr die die Tumorerkrankung begleitenden ngste
und Hilfestellung bei den hufig auftretenden familiren Problemen.
Direkt im Sinne einer Schmerztherapie wirksam sind die von Psychologen gelehrten
verschiedenen Muskelentspannungsverfahren (z.B. autogenes Training, Progressive
Muskelrelaxation nach Jacobsen, Yoga)
5. palliative schmerzlindernde Irradiatio oder Chemotherapie: wirkungsvoll bei
Knochenmetastasen bzw. raumfordernden Prozessen, bei denen durch Verkleinerung
der Tumormasse der schmerzauslsende Druck auf umgebende Strukturen nachlsst.
6. neuroablative Verfahren:
a. Neurolyse des Plexus coeliacus: durch CT- gesteuerte Applikation von Alkohol
oder Phenol wird der Plexus coeliacus zerstrt. Wirksam bei tumorbedingten
visceralen Schmerzen im Oberbauch, Wirkdauer ca. 3 Monate
b. Sakrale subarachnoidale Neurolyse: Zerstrung der sakralen Nerven durch Gabe
von Phenol in den Spinalraum, wirksam bei Schmerzen im Sakralbereich unter
Inkaufnahme von Blasen- und Mastdarminkontinenz
c. Lokalansthesie an Nervenplexus ber Katheter als berbrckende Manahme
bis zur Wirksamkeit von Medikamenten gegen neuropathische Schmerzen

53/56
6.3
Akute u. postoperative Schmerztherapie
Dr. Henning Ohnesorge
6.3.1 postoperative Schmerztherapie - Ziele

6.3.2 Medikamente zur Schmerztherapie


Nicht- Opioide, Opioide, Lokalansthetika
p-Aminophenole, NSAID, Pyrazolone, Flupirtin,
COX II- Hemmstoffe, Mittelstark wirksame Opioide,
stark wirksame Opioide
Medikamente zur regionalen Schmerztherapie

6.3.3 Schmerztherapieverfahren
Physikalische Therapie
Systemische Schmerztherapie
Patientenkontrollierte Analgesie (PCA)
Regionale Schmerztherapie
(epidural Analgesie, Interkostalblockaden, etc.)

6.3.4 Zusammenfassung
Die postoperative Schmerztherapie dient neben dem
Aspekt der Menschlichkeit der Verbesserung des
Operationsergebnisses (Ziele: Frhmobilisation,
enterale Ernhrung, Durchblutungsverbesserung des
Wundgebietes)
Es stehen verschiedene systemische und regionale
Schmerztherapieverfahren zur Verfgung
Die Notwendigkeit einer berwachung des
Therapieerfolges und mglicher Komplikationen
besteht fr alle (systemische wie regionale)
Schmerztherapieverfahren

54/56

6.4
Tumorschmerztherapie u. Palliativmedizin
Dr. Henning Ohnesorge (im Aufbau)

6.5
Chronische Nicht-Tumorschmerzen
Dr. Martin Gleim (im Aufbau)
6.5.1 Was sind chronische Schmerzen?
6.5.2 Wer macht Schwierigkeiten ...?
6.5.3 Vereinbarung ber die amb. Behandlung
6.5.4 MPSS (Mainz Pain Staging System)
6.5.5 Chronifizierung
6.5.6 Schmerzdiagnosen
6.5.7 Vorgehen bei Pat. mit chron. Schmerzen
6.5.8 Schmerzfragebogen - Pro und Contra
6.5.9 Fortgeschrittene Chronifiz. /Merkmale
6.5.10 Schmerzzeichnung / Schmerztagebuch
6.5.11 Festlegung des Therapieplanes
6.5.12 Einfluss des Schmerzes auf den Patienten
6.5.13 Prophylaxe durch Regionalansthesie
6.5.14 Premptive Analgesie
6.5.15 Chronische Schmerzen nach OPs
6.5.16 Differenzierte Schmerztherapie

55/56

Veranstaltungsordnung

Veranstaltungsordnung UaK Ansthesiologie


bis auf Widerruf gltig ab SS 2006
Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin am UK-SH / Campus Kiel
1. Der Kurs UaK Ansthesie, der von jedem Studenten der Humanmedizin absolviert werden muss,
setzt sich aus 3 Praktika und einer begleitenden Vorlesung zusammen. Sowohl die Vorlesung als
auch die Praktika sind zu gleichen Teilen in die ansthesiologischen Teilgebiete (Ansthesiologie,
Intensivmedizin und Schmerztherapie) aufgeteilt und sind Pflichtveranstaltungen.
2. Die Einteilung der Studenten in die Praktikumsgruppen erfolgt anhand der vom Dekanat
bermittelten Listen der Teilnehmer. Die Bekanntgabe der Gruppen-, Raum- und
Kurzreferatthemeneinteilung erfolgt im Rahmen der Einfhrungsvorlesung. Ein Tausch der Gruppen
ist nicht mglich.
3. rtlichkeiten und Termine
rtlichkeiten und Termine der Veranstaltungen werden durch Aushang in der Klinik fr
Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin und das Dekanat bzw. Vorlesungsverzeichnis
bekannt gegeben.
z Vorlesung 0201:

6. Semester

z Praktikum 0202:

7. Semester (1 x Ansthesie, 1 x Intensivmedizin, 1 x Schmerztherapie)

4. Bezglich der Kenntnis von Patientendaten und Krankenverlauf ist der Student im Sinne der
rztlichen Schweigepflicht zu Stillschweigen verpflichtet.
5. Fehlzeiten und Bestehensregulatorium
z Fr die Bescheinigung der regelmigen Teilnahme mssen 12 von 13 Vorlesungen und 3 von 3
Praktika (1 x Ansthesie, 1 x Intensivmedizin, 1 x Schmerztherapie) absolviert werden.
Die Anwesenheit in der Vorlesung wird stichprobenartig berprft.
z Fehltage im Praktikum knnen nur nach Vorlage eines rztlichen Attestes getauscht bzw. nachgeholt
werden. In Ausnahmefllen (z.B. Trauerfall) kann der Nachholtermin bzw. Tausch schriftlich beim
Kursverantwortlichen (ber das Abteilungssekretariat der Klinik fr Ansthesiologie und Operative
Intensivmedizin) beantragt werden. Sollte der Praktikumstag im laufenden Semester nicht mehr
nachzuholen sein, besteht die Mglichkeit einer Ersatzleistung (Tageshospitation im entsprechenden
Teilbereich und schriftlich ausgearbeitetes Kurzreferatthema). Das Attest bzw. der schriftliche Antrag
mssen binnen 2 Wochen nach dem Fehltermin im Abteilungssekretariat der Klinik fr Ansthesiologie
und Operative Intensivmedizin eingehen.
Im Rahmen des Praktikums werden zu jedem Teilgebiet Kurzreferatthemen vergeben. Die stichwortartigen
Mindestanforderungen an den Inhalt der Kurzreferate werden den Studenten in der Einfhrungsvorlesung
mitgeteilt. Die Referate werden im Rahmen des Praktikums gehalten. Eine fehlende oder extrem
mangelhafte inhaltliche Vorbereitung knnen den Ausschluss aus dem Praktikum, gleichbedeutend einem
Fehltermin, nach sich ziehen.

56/56
z Am Ende des Semesters in dem das Praktikum (Ansthesie 0202) absolviert wurde findet eine
schriftliche Prfung statt. Der Termin hierfr wird in der Einfhrungsvorlesung bekannt gegeben. Es
werden insgesamt 20 Fragen aus den 3 Teilgebieten, basierend auf Praktikum und Vorlesung, gestellt.
Jede Frage wird mit einem Punkt bewertet. Die Anzahl der erworbenen Punkte ergibt die Note.
20-19
18-17
16-15
14-13
13-00

Punkte
Punkte
Punkte
Punkte
Punkte

=
=
=
=
=

Note: 1
Note: 2
Note: 3
Note: 4
nicht bestanden

z Im Falle des Nichtbestehens der Klausur wird im darauffolgenden Semester eine mndliche
Nachprfung angeboten. Die Terminvergabe und die Anmeldung hierzu erfolgt in der ersten Woche
des nachfolgenden Semesters im Abteilungssekretariat der Klinik fr Ansthesiologie und Operative
Intensivmedizin.
Es werden Fragen aus den 3 Teilgebieten, basierend auf Praktikum und Vorlesung, gestellt. Die
Prfung findet in Kleingruppen statt. Es prfen 3 Fachrzte (je 1 Facharzt fr ein Teilgebieten Ansthesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie). Das Ergebnis wird dem Prfling und dem
Dekanat im Anschluss an die Prfung mitgeteilt.
Jede am Prfungstermin nicht wahrgenommene Wiederholungsprfung wird als nicht bestanden
gewertet. Im brigen gelten die Bedienungen der Studienordnung.
z Im Falle des Nichterreichens der regelmigen Teilnahme oder des Nichtbestehens der Klausur und
der mndlichen Nachprfung ist der gesamte UaK-Kurs im nchsten Semester erneut zu absolvieren.
z Kontakt:

Universittsklinikum Schleswig-Holstein / Campus Kiel


Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin
Abteilungssekretariat
Stichwort: UaK Ansthesie
Schwanenweg 21
24105 Kiel
Tel. +49 431 597 2991

Kiel, im August 2009

Prof. Dr. M. Steinfath


Komm. Direktor der Klinik

Prof. Dr. N. Weiler

akadem. Vertreter der Klinik

Dr. J. Renner

Lehrbeauftragter der Klinik