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Thoraxverletzungen

Priv.-Doz. Dr. med. M. Lhnert


Chefarzt der Chirurgischen Klinik
Stdtische Kliniken Bielefeld - Rosenhhe

Notrztefortbildung vom 20.04.2004

Thoraxverletzungen
Thoraxtrauma => Risiken fr Patient:
Strung der Respiration
Strung der Hmodynamik
Cave: Auch wenn Herz und Lunge nicht
unmitttelbar verletzt sind, knnen sie
durch Strung des Gasaustausches und des
Strmungsvolumens funktionell in
Mitleidenschaft gezogen werden!

Thoraxverletzungen
Thoraxtrauma => Risiken fr Patient:
Strung der Respiration
Strung der Hmodynamik
Daraus folgt:
Oberstes Ziel = Normalisierung /
Aufrechterhaltung der kardiopulmonalen
Funktion

Thoraxverletzungen

Stumpfes
Thoraxtrauma

Penetrierendes
Thoraxtrauma

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Def.: Stumpfe Verletzung des Thorax ohne
kncherne Beteiligung
Durch Schlag oder Anprall
Bei 79% initial KEINE ueren
Verletzungszeichen, spter Prellmarken
Druckschmerz im betroffenen Areal
Atemabhngige Schmerzen, Schonatmung
= Klinische Diagnose nach Ausschluss weiterer
Erkrankungen

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)

EKG (Contusio Cordis?)


Moderate O2-Gabe
Cave: Spannungspneu bei Intubation!
Klinische Einlieferung zwingend notwendig
Rntgen Thorax zum Ausschluss weiterer
Verletzungen, gegebenenfalls CT Thorax
Therapie: Analgesie, Pneumonieprophylaxe

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Def.: Thoraxwandverletzung unter Mitbeteiligung
intrathorakaler Organe, meist Rippenfrakturen mit
Lungenkontusion
Schlag oder Anprall mit starker Gewalteinwirkung
Hufigste Begleitverletzung: Lungenkontusion (=
Lsionen des Lungenparenchyms mit
nachfolgendem interstitiellem Lungendem)
Dyspnoe bis hin zur Ateminsuffizienz

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Cave: Bei Kindern Lungenkontusion oft ohne
begleitende Rippenfrakturen (elastischer Thorax)
Sonderform: Compressio thoracis = PerthesSyndrom
Reflektor. Glottisverschlu=> intrathorakaler
Druckanstieg=> Fortleitung ber klappenlose
Venen=> Petechiale Einblutungen am Hals und
Kopf, besonders Retina und Glaskrper

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Vitalfunktionen sichern, EKG, O2-Gabe
Intubation vor Lufttransport, cave: Spannungspneumothorax
Stationre Einlieferung
Diagnosesicherung:
R-Thorax, besser: Thorax-CT
Gegebenenfalls intensivmed. Betreuung
Pneumonieprophylaxe / Antibiose

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Rippenfrakturen
Unterscheidung:
Fraktur obere / untere Rippen
Rippenserienfraktur (2 in Folge / 3 einer Seite)
Rippenstckbruch (1 Rippe mehrfach fraktur.)
Separation (Fraktur Knorpel-Knochenbergang

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Rippenfrakturen
Schwere von unkompliziert bis zum instabilen
Thorax mit Ateminsuffizienz mglich
Atemabhngige Schmerzen
Nachschleppende Atembewegungen betr. Seite
Instabiler Thorax: Paradoxe Atmung (= inspirator.
Einziehung, exspirator. Auswrtsbewegung)=>
Pendelluft=> Totraumvolumen steigt=> Ateminsuff

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Rippenfrakturen
Begleitverletzungen bei oberen Rippenfrakturen (13):
Plexusschden (sensor./ motor. Ausflle?)
Gefverletzungen (Puls obere Extremitt?)
Rupturen des Tracheobronchialbaumes
(Hmatothorax/ Pneumothorax/
Mediastinalemphysem?)

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Rippenfrakturen
Begleitverletzungen bei unteren Rippenfrakturen:
Leber-/ Milz-/ Nierenverletzungen
Vitalfunktionen sichern, EKG, O2-Gabe
Intubation mit PEEP bei instabilem Thorax, cave:
Spannungspneumothorax
Bei Pneumo-/ Hmatothorax: Blaudrainage
Stationre Einlieferung

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Rippenfrakturen
Diagnosesicherung:
R-Thorax, besser: Thorax-CT
Angiographie bei fehlendem Puls obere
Extremitt, rasch zunehmender Hmatothorax,
sensible/ motor. Ausflle
Sonographie Abdomen
Urinsediment

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Rippenfrakturen
Sternumfraktur
Meist durch direktes Trauma auf das Brustbein
(Autounfall!)
Cave: Contusio cordis=> Rhythmusstrungen!
Heftiger Druckschmerz ber der Fraktur,
atemabhngige Schmerzen
Oft gleichzeitige Rippen-/ Knorpelverletzungen

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Rippenfrakturen

Sternumfraktur
Vitalfunktionen sichern, EKG, O2-Gabe
Stationre Einlieferung
Diagnosesicherung:
R-Thorax, Sternum seitl, ev. Thorax-CT
EKG und Herzenzyme (CK-MB, GOT, LDH)
Zwingend: Stationre berwachung!

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Rippenfrakturen
Sternumfraktur
Lungenkontusion
Hmorrhag. Durchsetzung des Lungengewebes=>
Permeabilittsstrung=> interstitielles und
alveolres dem=> Mikroatelektasen=>
intrapulmonaler rechts-links-Shunt=> arterielle
Hypoxie=> respiratorische Insuffizienz

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Rippenfrakturen
Sternumfraktur
Lungenkontusion
Einteilung:
Einfach = nur radiologische Zeichen
Mit respirat. Insuff. = pO2 Abfall
Beschwerden abhngig von Schweregrad und
Begleitverletzungen, oft zunchst stumm

Thoraxverletzungen
Stumpfes Thoraxtrauma
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxquetschung (Contusio thoracis)
Rippenfrakturen
Sternumfraktur
Lungenkontusion
Cave: R-Thorax oft primr o.B=> bei Verdacht:
CT-Thorax oder engmaschige konv. Kontrollen
BGA, Kontrolle bei Normalbefunden!
Pneumonieprophylaxe (Gefahr ARDS)
Intubation und Beatmung mit PEEP

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma
Traumatischer Pneumothorax
Innerer Pneumothorax: Verletzung Pleura
visceralis
uerer Pneumothorax: Verletzung Pleura
parietalis
Geschlossener Pneumothorax: Keine Verbindung
zur Auenluft mehr vorhanden=>
Parenchymkollaps=> Oxygenierung sinkt=>
rechts-links-Shunt; Bei Pneuspalt 3 cm:
Lungenvolumen ca. um 50% reduziert

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma
Traumatischer Pneumothorax
Innerer Pneumothorax: Verletzung Pleura
visceralis
uerer Pneumothorax: Verletzung Pleura
parietalis
Geschlossener Pneumothorax: Keine Verbindung
zur Auenluft mehr vorhanden
Offener Pneumothorax: Dauernde Verbindung
Pleurahhle / Auenluft=> Komplettkollaps=>
Pendelluft=> Mediastinalflattern=> Abknickung
Cava inf.=> Herz-Kreislaufinsuffizienz

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma
Traumatischer Pneumothorax
Sonderform Spannungspneumothorax:
Ventilmechanismus saugt Luft in Pleurahhle
Bei Exspiration schliet sich Defekt=>
Intrapleuraler berdruck
Mediastinalverschiebung zur gesunden Seite
Kompression des Herzen, Reduktion des
Rckflusses zum Herzen durch
Cavaverlagerung
Herz-Kreislauf-Versagen

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma
Traumatischer Pneumothorax
Symptome:
Einfacher Pneumothorax: Dyspnoe,
atemabhngige Schmerzen auf betroffener
Seite, aufgehobenes/ abgeschwchtes AG,
pO2- Sttigung erniedrigt, ev. respirator.
Insuffizienz
Spannungspneumothorax: zustzlich obere
vense Einflussstauung, zunehmende Zyanose,
Tachykardie, Herz-Kreislauf-Versagen

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Therapie:
Vitalfunktionen sichern, Monitoring, O2-Gabe
Bei V.a. Spannungspneumothorax:
Minimaltherapie: In offenen Pneu umwandeln
Dicklumige Kanle 2. ICR vordere MCL
Tiegel-Kanle (Fingerling)
Def. Therapie: Blau-Drainage, Sog 20 cm H2O
Keine Beatmung vor Behebung des Spannungspneus!

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Therapie:
Vitalfunktionen sichern, Monitoring, O2-Gabe
Bei V.a. Spannungspneumothorax:
Minimaltherapie: In offenen Pneu umwandeln
Dicklumige Kanle 2. ICR vordere MCL
Tiegel-Kanle (Fingerling)
Def. Therapie: Blau-Drainage, Sog 20 cm H2O
Keine Beatmung vor Behebung des Spannungspneus!
Stationre Einlieferung

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma
Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Durch Verletzung von Lunge, Pleura, Thoraxwand
etc.
Dyspnoe, atemabhngige Schmerzen
AG abgeschwcht
Je nach Ausma der Blutung hmorrhag. Schock
Bei klinischen Problemen: Dicklumige Blaudrainage, cave: Wenn > 1000 ml abgeflossen: Nicht
weiter saugen, abklemmen, Volumen, schneller
Transport in nchste Klinik!

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax:
Fast immer Verletzung des D. thoracicus oder der
Cysterna chyli, meist iatrogen
Bei groen Chylusmengen Dyspnoe
Punktion: milchig-trbe Flssigkeit, Eiweigehalt
bis 30%, nachweis von Lymphozyten

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem:
Oft Zeichen einer Verletzung von Lunge oder
Tracheobronchialbaum

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Meist nach sophagus-, Bronchus- oder
Trachealruptur
Hautemphysem, Dyspnoe, Einflussstauung

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Therapie:
Vitalfunktionen sichern, EKG, O2-Gabe
Vorsicht bei Intubation und Beatmung: Gefahr
der Verstrkung der Einflustauung
Stationre Einlieferung mglichst zgig
Bei V.a. Pneumothorax: Thoraxdrainage

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Definitive Therapie:
Bei kleinen Defekte abwarten, breit antibiotisch
abdecken
Bei Mediastinitis=> Mediastinoskopie und
Drainage
Bei groen Defekten primre OP

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Lungenruptur
Meist durch direkte Gewalteinwirkung /
penetrierende Verletzung, oft in Kombination mit
Hmato- und Pneumothorax
Ateminsuffizienz, oft Schock
Hmoptysen bei Tracheal-/ Bronchialbeteiligung

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Lungenruptur
Vitalfunktionen sichern, EKG, O2-Gabe
Vor Intubation Spannungspneu ausschlieen, nach
Intubation auf Entstehung eines Spannungspneu
achten!
Stationre Einlieferung mglichst schnell

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Lungenruptur
R-Thorax, besser: Thorax-CT
Def. Therapie:
Blau-Drainage (gegebenenfalls mehrere)
Breit antibiotisch abdecken
Ev. Langzeitbeatmung

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Lungenruptur
OP- Indikation gegeben bei:

Anhaltender Blutung (Hb-Abfall, konstante blutige


Drainageverluste > 1000 ml / 24 h)
Persistierendem Lungenkollaps trotz adquater
Drainage
Thorakalen Schuverletzungen

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Lungenruptur
Explosionstrauma
Meist Kombinationsverletzung Lungenzerreiung/
-ruptur und Lungenkontusion durch Druckwelle
Dyspnoe, resp. Insuffizienz, Hmoptysen,
Lungendem, Pneumo- oder Hmatothorax

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Lungenruptur
Explosionstrauma

Vitalfunktionen sichern, EKG, O2-Gabe


Vor Intubation Spannungspneu ausschlieen, nach
Intubation auf Entstehung eines Spannungspneu
achten!
Stationre Einlieferung mglichst schnell

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Lungenruptur
Explosionstrauma

Diagnostik:
R-Thorax, besser: Thorax-CT
Therapie in Abhngigkeit vom Schwerebild Muster
der Verletzungen

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Lungenruptur
Explosionstrauma
Trachea- und Bronchusverletzungen
Rupturen meist bei sehr schweren stumpfen
Thoraxtraumen, bes. bei Kindern und
Jugendlichen (elast. Thorax!)

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Lungenruptur
Explosionstrauma
Trachea- und Bronchusverletzungen

Trachea- und Bronchusverletzungen selten isoliert=>


Symptome variabel und vielfltig=> dran denken und
ausschlieen!

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Lungenruptur
Explosionstrauma
Trachea- und Bronchusverletzungen

Vitalfunktionen sichern, EKG, O2-Gabe


Vor Intubation Spannungspneu ausschlieen, nach
Intubation auf Entstehung eines Spannungspneu achten
Stationre Einlieferung mglichst schnell

Thoraxverletzungen
Penetrierendes Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax
Hmatothorax
Chylothorax
Hautemphysem
Mediastinalemphysem
Lungenruptur
Explosionstrauma
Trachea- und Bronchusverletzungen

R-Thorax, besser: Thorax-CT


Bronchoskopie bei jeden Verdacht!
Bei Einri: Naht
Bei Ruptur: Reanastomosierung