FORMATO

PERMISO DE TRABAJOS EN
ESPACIOS CONFINADOS

Cdigo:

F23-43

Versin:

01/16-02-12

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I. INFORMACION GENERAL
Responsable del Trabajo
Descripcin del trabajo
Lugar donde se desarrollar el trabajo
Fecha
Hora
Hora de trmino
II. EVALUACIN DEL ESPACIO CONFINADO UN ESPACIO CONFINADO SE DEFINE COMO TAL SI CUMPLE UNA O MS
DE LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS
No est diseado para ser ocupado en forma continua por una o varias personas.
Cuenta con entradas y salidas limitadas.
Es lo suficientemente grande para que ingrese un trabajador y desempee una tarea asignada.
Dispone de ventilacin natural limitada o pobre.
Existe riesgo de sofocacin o intoxicacin por presencia de gases.
III. EL AMBIENTE DE TRABAJO REQUIERE DE UNA EVALUACIN DE LA ATMSFERA? SI LA
RESPUESTA ES AFIRMATIVA, VERIFIQUE LOS SIGUIENTE VALORES:
Oxgeno (O2): entre 19.5% y 22.5%

Monxido de Carbono (CO): no mayor a 25 ppm

H2S: no mayor a 10 ppm

EXPLOSIVIDAD: menor al 10% del LEL

Cianuro de Hidrgeno (HCN): no mayor a 4.7 ppm

NOMBRE DEL EVALUADOR

VALOR
ACTUAL
VALOR
ACTUAL
VALOR
ACTUAL
VALOR
ACTUAL
VALOR
ACTUAL

SI

NO

3h

4h

NA

2h

3h

4h

NA

1h

2h

3h

4h

NA

1h

2h

3h

4h

NA

1h

2h

3h

4h

NA

REQUIERE
MONITOREO
CADA:

1h

2h

REQUIERE
MONITOREO
CADA:

1h

REQUIERE
MONITOREO
CADA:
REQUIERE
MONITOREO
CADA:
REQUIERE
MONITOREO
CADA:

FECHA

HORA

FIRMA

III. REQUERIMIENTOS PRE OPERACIONALES

Se ha asegurado que todos los equipos/lneas de alimentacin y salida del espacio confinado han sido
detenidos y bloqueados.
El espacio confinado se encuentra libre de cualquier material peligroso para los trabajadores.
Se han purgado y aislado todas las lneas de alimentacin al espacio confinado.
Se ha ventilado el espacio confinado.
Se ha esperado un tiempo prudencial para que el espacio confinado se encuentre en la temperatura
adecuada para el ingreso del personal.
Se ha lavado y enjuagado el espacio confinado para eliminar restos de materiales peligrosos, inflamables
o explosivos.

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

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ESPACIOS CONFINADOS

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Se ha sealizado el lugar con advertencia de ingreso slo a personal autorizado.

Se ha comunicado al Servicio de Emergencias sobre el trabajo a realizar

SI

NO

NA

SI

NO

NA

Se han ledo, entendido y comunicado todas las recomendaciones del MSDS del material contenido en el
espacio confinado.

SI

NO

NA

El personal que ingresa al espacio confinado est entrenado acerca del procedimiento y los riesgos
asociados.

SI

NO

NA

Se cuenta con un viga a tiempo completo en la zona de trabajo entrenado y con medios de comunicacin
operativos.

SI

NO

NA

Se ha identificado en la charla de 5 minutos el EPP y la ropa de proteccin necesaria y estos se

encuentran en buen estado.

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

Se ha colocado un equipo de extraccin o ventilacin en el espacio confinado.

Se utilizar equipo de respiracin autnomo y ha sido previamente inspeccionado
V. SEGUIMIENTO DE MONITOREOS DEL ESPACIO CONFINADO

(Segn lo establecido en la seccin II del presente formato)

CONTAMINANTE

Oxgeno (O2): entre 19.5% y 22.5%

Monxido de Carbono (CO): no mayor a
25 ppm
H2S: no mayor a 10 ppm
Explosividad: no mayor a 10% del LEL
Cianuro de Hidrgeno (HCN): no mayor a
4.7 ppm
Otros:_____________________________
____
VI. ENUMERAR OTRAS PRECAUCIONES QUE SE CONSIDEREN PERTINENTES

Verificar el Estndar para Trabajo en Espacios Confinados

Verificar el Estndar para Sistema lock out
Verificar que detector de gases cuente con certificado de calibracin vigente, N certificado:

Firma del personal responsable seguimiento

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