MdicaLife

Familiar

CONDICIONES GENERALES
Gua del usuario

metlife.com.mx

01 800 00 METLIFE

CONTENIDO
1. APARTADO UNO DEFINICIONES

2. APARTADO DOS OBJETO DEL SEGURO

3. APARTADO TRES CONTRATO

4. APARTADO CUATRO GASTOS MDICOS CUBIERTOS

5. APARTADO CINCO GASTOS MDICOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA

24

6. APARTADO SEIS LMITES DE LA COBERTURA

25

7. APARTADO SIETE EXCLUSIONES

29

8. APARTADO OCHO PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES

33

9. APARTADO NUEVE COBERTURAS ADICIONALES OPCIONALES CON COSTO

39

10. APARTADO DIEZ CLUSULAS GENERALES

49

Condiciones Generales
1. APARTADO UNO DEFINICIONES
1.1. METLIFE
En lo sucesivo se entender por MetLife a la Aseguradora MetLife Mxico S.A., quien es la persona moral que se
obliga frente al Asegurado a indemnizarle lo pactado en la cartula de la presente pliza, siempre que proceda de
acuerdo con las coberturas y condiciones contratadas y a condicin de que la prima correspondiente se encuentre
pagada en las condiciones convenidas.
1.2. ACCIDENTE
Acontecimiento imprevisto e involuntario que, ocurrido por una causa externa, sbita, fortuita y violenta lesiona al
Asegurado, ocasionndole daos corporales que requieran de atencin mdica.
1.3. ANTIGEDAD GENERADA EN METLIFE
Es el tiempo en que de manera ininterrumpida se ha mantenido vigente la proteccin de una o varias coberturas
en condiciones similares dentro de un producto individual de MetLife y que por ello otorgan ciertos derechos al
Asegurado con relacin a los riesgos que amparan dichas coberturas.
Si el Asegurado decide cambia de producto en MetLife, los beneficios ganados por antigedad del Asegurado no se
vern afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple.
1.4. ANTIGEDAD RECONOCIDA
Es el periodo de tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua e ininterrumpida en un producto de
seguro de Gastos Mdicos Mayores en alguna compaa de seguros debidamente establecida.
Para reconocer un periodo de antigedad el Asegurado y/o el Contratante, deber comprobar a MetLife que durante
ese periodo la prima de la(s) pliza(s) en donde haya estado el Asegurado fue pagada.
La antigedad reconocida se especifica en la cartula de pliza y ser tomada en cuenta para el cmputo de los
perodos de espera sealados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos de estas Condiciones Generales, con
excepcin de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deber transcurrir el periodo sealado de
forma estricta y sin excepcin alguna.
Si el Asegurado decide cambia de producto en MetLife, los beneficios ganados por antigedad del Asegurado no se
vern afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple.
1.5. APARATOS ORTOPDICOS
Son aquellos aparatos, artefactos, auxiliares mecnicos o equipos que son utilizados como reemplazo de un rgano
o parte de un miembro o un miembro y que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que sufren de
un padecimiento cubierto o se encuentran en el periodo de recuperacin de la salud tales como muletas, bastones,
andaderas, camas ortopdicas, trapecio, barras, barandales, gra ortopdica y silla de ruedas.
1.6. ASEGURADO
Es toda persona indicada en la cartula de la presente pliza, que se encuentra protegida ante los riesgos
especificados en cada una de las coberturas contratadas.
1.7. ASEGURADO DEPENDIENTE
Cnyuge, concubina o concubinario e hijos del Asegurado titular, que se encuentren cubiertos en la misma pliza
de Gastos Mdicos Mayores MdicaLife Familiar.
1.8. ASEGURADO TITULAR
Es la persona que por si misma o determinada por el Contratante, firma como responsable de la veracidad de las
respuestas que sobre su persona y/o la de otros asegurados por la presente pliza, fueron asentadas en la solicitud
de seguro.
[1]

1.9. BENEFICIARIO
Persona fsica designada por el Contratante o Asegurado titular en la solicitud de este seguro, a quien correspondern
los derechos indemnizatorios derivados de la presente pliza, a condicin que la prima correspondiente se encuentre
pagada en las condiciones convenidas.
1.10. CIRUGA BARITRICA
Conjunto de procedimientos quirrgicos usados para tratar la obesidad mrbida, obesidad grave u obesidad
clase III. Los procedimientos son manga gstrica, bypass gstrico y banda gstrica.
1.11. COASEGURO
Porcentaje de contribucin estipulado en la cartula de la presente pliza que el Asegurado aportar al monto total
de gastos cubiertos que resulte de cada reclamacin y de acuerdo a las reglas estipuladas en las Condiciones de
la misma, una vez descontado el deducible especificado.
1.12. COMISIN O COMPENSACIN DIRECTA
Pago que corresponde a las personas fsicas o morales autorizados como Agentes de Seguros que participan como
intermediarios en la contratacin de la pliza de seguros.
1.13. COMISIN NACIONAL PARA LA PROTECCIN Y DEFENSA DE LOS USUARIOS FINANCIEROS
(CONDUSEF)
Institucin Pblica que proteger los intereses mediante la supervisin y regulacin a las instituciones financieras. La
Institucin se encuentra ubicada en Av. Insurgentes Sur nmero 762, Colonia Del Valle D.F. C.P. 03100 - Telfono
(55)5340 0999 y 01800 9998080 Correo electrnico asesoria@condusef.gob.mx
1.14. CONTRATANTE
Persona fsica o moral que es responsable ante MetLife de la contratacin y pago de la prima del seguro en su
totalidad, as como solicitar modificaciones y/o ajustes a la pliza que no afecten el riesgo original contratado.
1.15. CONTRATO
El Contrato de Seguro es el documento (pliza, as como sus adiciones y reformas asentadas por escrito) por
virtud del cual MetLife se obliga frente al Asegurado o beneficiarios, a pagar las indemnizaciones que resulten al
producirse alguno de los eventos previstos (siniestro) en dicho documento siempre que proceda de acuerdo con las
coberturas y condiciones contratadas y a condicin de que la prima correspondiente se encuentre pagada en las
condiciones convenidas.
1.16. DEDUCIBLE
Cantidad fija establecida en la cartula de la presente pliza con la cual participa el Asegurado en los gastos
ocasionados por cada evento que proceda conforme a las condiciones convenidas en el contrato.
1.17. DEPENDIENTE ECONMICO
Cnyuge o concubinario del Asegurado titular, as como los hijos del mismo que se encuentren cubiertos en la
misma pliza de Gastos Mdicos Mayores MdicaLife Familiar.
1.18. ELIMINACIN O REDUCCIN DE PERIODOS DE ESPERA.
Es el beneficio que otorga MetLife con base a la renovacin durante el cual, el Asegurado tuvo cobertura en sta
u otra compaa, el cual aplica exclusivamente para eliminar o reducir los periodos de espera de algunos de los
padecimientos cubiertos.
1.19. EMERGENCIA MDICA
Aquel tratamiento mdico o quirrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma sbita e imprevista
una alteracin rgano-funcional que ponga en peligro su vida, su integridad personal, una funcin o la viabilidad de
alguno de los rganos, como resultado de algn accidente o enfermedad, dentro de las 24 horas de ocurrida dicha
enfermedad o accidente y esta sea atendida en el rea de urgencias de un Hospital, Clnica o Sanatorio.

[[ 22]]

Condiciones Generales
1.20. ENDOSO
Documento, generado por MetLife y recibido por el Contratante, que al adicionarse a las Condiciones Generales,
modifica alguno de los elementos contractuales, y que tiene por objeto sealar una caracterstica especifica que, por
el tipo de riesgo, el tipo de transferencia o la administracin del contrato; es necesario diferenciar de lo establecido
en los documentos generales para su adecuada aplicacin. Lo sealado por este documento prevalecer sobre las
Condiciones Generales en todo aquello que se contraponga.
1.21. ENFERMEDAD
Toda alteracin de la salud que padezca el Asegurado y que amerite tratamiento mdico y/o quirrgico prescrito
por un Mdico titulado y con Cdula Profesional vigente que lo acredite para el legal ejercicio de la profesin. Las
recadas, complicaciones y secuelas se considerarn como la misma enfermedad cubierta que les dio origen.
1.22. ENFERMERA
Persona legalmente autorizada para la prestacin de servicios de asistencia y cuidado a los enfermos.
1.23. EVENTO
Es toda afectacin que sufre el Asegurado en su salud a consecuencia de una enfermedad o accidente, as como
todas las lesiones, complicaciones, recadas, secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial.
El evento se refiere a cada enfermedad o accidente cubierta por esta pliza, independientemente del nmero de
reclamaciones o veces que se utilice algn servicio y/o se efecte algn pago derivado de la misma enfermedad o
accidente.
1.24. EXTRAPRIMA
Es una cantidad adicional a la prima, que el Contratante se obliga a pagar a MetLife, por cubrir un riesgo que por
su tipo de actividades, hbitos o estado de salud agravan la valoracin del riesgo al momento de contratar la pliza.
La eliminacin del cobro de extraprima solo podr suceder por solicitud escrita del Contratante, siempre y cuando
sea comprobada la eliminacin de agravacin del riesgo, dicho cambio ser vlido nicamente por emisin de
endoso.
1.25. FECHA DE PRIMER GASTO
Es la fecha en la cual se erog el gasto inicial derivado de un evento cubierto.
1.26 GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO
Se entender como tal, aquel cuyo monto o valor ha sido convencionalmente pactado entre MetLife y los prestadores
de servicios mdicos, hospitalarios y servicios auxiliares en consideracin a la naturaleza, calidad tcnica de los
servicios, caractersticas de las instituciones y equipos hospitalarios respectivos, as como a las circunstancias de
tiempo y costo de la utilizacin.
El monto mximo de los Gastos Mdicos cubiertos por esta pliza para mdicos, hospitales, laboratorios clnicos
y de gabinete (radiografas, ultrasonidos, tomografas axiales computarizadas, entre otros), con los que MetLife no
tenga convenio de pago directo, no podr exceder del que corresponda para servicios de la misma especialidad o
categora con los que exista dicho convenio.
1.27. GRUPO DE HOSPITALES
Conjunto de hospitales en convenio a los cuales puede acceder el Asegurado de acuerdo al plan contratado.
1.28. GASTO MDICO
Es cualquier erogacin que se realiza para la atencin y/o tratamiento de un accidente y/o enfermedad.
1.29. GASTO MDICO MAYOR
Es la acumulacin de gastos mdicos que se generan como consecuencia de algn accidente y/o enfermedad
cubiertos por esta pliza y que rebasan el deducible contratado, especificado en la cartula y/o endosos de sta pliza.
[3]

1.30. GRUPO MDICO ASOCIADO

Conjunto de mdicos que cumplen con el aval de las autoridades de Educacin Superior, Salubridad, Educacin
Pblica y Consejos de Especialidad para el debido ejercicio de su profesin y que solo celebran convenio con
MetLife con fines de otorgar el pago directo de sus honorarios correspondientes por la atencin de los asegurados.
1.31. HONORARIOS MDICOS
Pago que recibe el Mdico titulado y legalmente autorizado por los servicios que presta a los asegurados conforme
a las coberturas y lmites de la presente pliza.
1.32. HOSPITAL, CLNICA O SANATORIO
Aquella institucin legalmente constituida y registrada que cumple con los siguientes requisitos:
1.32.1. Dispone de la infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar padecimientos, incluida ciruga. Los
tratamientos han de ser efectuados dentro los confines del establecimiento o en infraestructuras controladas por
el establecimiento.
1.32.2. Tiene por objeto ofrecer servicios mdicos y tratamientos quirrgicos originados a consecuencia de un
padecimiento, por mdicos legalmente autorizados durante las 24 horas del da y durante todos los das del ao.

No se considerar como hospital, clnica o sanatorio:

1.32.3. Clnicas para el tratamiento de enfermedades mentales o cuyo principal objetivo
sea el tratamiento de enfermedades psiquitricas. As mismo se excluyen tratamientos
en los departamentos psiquitricos de los hospitales.
1.32.4. Casas para ancianos, casas de descanso, centro para el tratamiento de
drogadictos y/o alcohlicos y/o neurticos.
1.32.5. Clnicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estticos u otros
tratamientos similares.
1.33. HOSPITALIZACIN
Es la permanencia comprobable y justificada del Asegurado en una clnica, hospital o sanatorio, para la atencin de
una enfermedad o accidente cubierto. Inicia con el ingreso considerndose como paciente interno y concluye con
el alta que determine el mdico tratante.
1.34. INICIO DE COBERTURA
Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a la cobertura y beneficios contratados de la pliza.
Si la pliza se cancela o no se renueva, los asegurados perdern su antigedad. Si el Contratante solicita con
posterioridad una nueva pliza con MetLife, la nueva fecha de alta ser considerada como inicio de cobertura.
1.35. LUGAR DE RESIDENCIA
Ciudad o poblacin del domicilio declarado en la solicitud por cada Asegurado.
1.36. MDICO
Persona legalmente autorizada mediante Cdula Profesional vigente para ejercer la medicina.
1.37. MDICO ESPECIALISTA
Mdico avalado por un organismo colegiado en una especialidad determinada de la ciencia mdica, que cuente con
cdula profesional de la especialidad.

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Condiciones Generales
1.38. MDICO TRATANTE
Mdico que est a cargo de la atencin y evolucin diaria del paciente durante su periodo de hospitalizacin o
tratamiento.
1.39. OBESIDAD MRBIDA, OBESIDAD GRAVE U OBESIDAD CLASE III
Es el trmino para la obesidad caracterizada por un IMC (ndice de masa corporal) de 40.0 o mayor.
1.40. RTESIS
Es un apoyo u otro dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar los aspectos funcionales o estructurales
del sistema neuromusculoesqueltico.
1.41. PADECIMIENTO
Cualquier alteracin que sufra el Asegurado en su salud a consecuencia de un accidente o enfermedad, o cualquier
evento amparado por la pliza.
1.42. PADECIMIENTO O ENFERMEDAD CONGNITA
Alteracin del estado de la salud, fisiolgico y/o morfolgico, en alguna parte, rgano o sistema del cuerpo humano
que tuvo su origen durante el periodo de gestacin, independientemente de que sta sea evidente al momento del
nacimiento o se manifieste con posterioridad.
El conjunto de alteraciones que durante el periodo gestacional origin diversas malformaciones congnitas, ser
considerado como un solo evento.
1.43. PADECIMIENTO PREEXISTENTE
Es aquel padecimiento y/o enfermedad, del cual:
1.43.1. Que haya sido declarado antes de la celebracin del contrato, y/o;
1.43.2. Que en un expediente mdico se determine su existencia con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia
de esta pliza, y/o;
1.43.3. Diagnosticado con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de esta pliza, mediante pruebas de
laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnstico, y/o;
1.43.4. Por el que previamente a la fecha de celebracin del contrato se hayan realizado gastos comprobables
documentalmente para recibir un diagnstico o tratamiento mdico.
ARBITRAJE MDICO
En caso de que MetLife notifique al reclamante la improcedencia de su reclamacin por considerar que se trata de
un padecimiento preexistente, ste podr acudir ante un arbitraje mdico privado previo acuerdo entre ambas partes.
Si el reclamante acude a esta instancia, MetLife acepta someterse a comparecer ante este rbitro y sujetarse al
procedimiento y resolucin de dicho arbitraje; el mismo vincular al reclamante y por este hecho se considerar que
renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.
El procedimiento del arbitraje estar establecido por el rbitro, y las partes en el momento de acudir a l debern
firmar el convenio arbitral. El laudo que emita vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este
procedimiento no tendr costo alguno para el reclamante y en caso de existir ser liquidado por MetLife.
1.44. PAGO DIRECTO
Es la autorizacin y pago que realiza directamente MetLife al prestador de servicios independiente y con el cual
ha celebrado un convenio, por la atencin mdica a los asegurados que presenten enfermedades o accidentes
cubiertos por esta pliza.
Este servicio slo opera cuando se cumplen los requisitos fijados por MetLife.
[5]

1.45. PERIODO AL DESCUBIERTO

Perodo de tiempo en el cual la prima de la pliza no est pagada. Inicia a partir de la hora en que finaliza el periodo
de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fraccin pactada. No proceder el pago
de reclamaciones por enfermedades y/o accidentes cubiertos cuyos sntomas y/o signos se hayan manifestado
durante este periodo.
Al momento de originarse un periodo al descubierto de 30 o ms das, el Asegurado titular y los asegurados que
estn incluidos en el registro de la pliza pierden la antigedad que hayan generado estando asegurados en MetLife
o en otra compaa de seguros, cesando los efectos de la presente pliza.
1.46. PERIODO DE ESPERA
Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del Asegurado en la pliza para poder cubrir un
padecimiento de acuerdo a las especificaciones de la presente pliza, dicho periodo se cubrir con la renovacin.
MetLife no cubrir los gastos erogados y los padecimientos correspondientes originados, durante este periodo,
salvo lo estipulado por el reconocimiento de antigedad, a fin de que determinados padecimientos puedan ser
cubiertos, tal como se describen en los apartados correspondientes.
Si el padecimiento objeto de valoracin fuere preexistente, a la fecha de antigedad reconocida, se deber aplicar
para ste la clusula de preexistencia establecida en esta pliza y/o endoso correspondiente.
1.47. PERIODO DE GRACIA
Lapso convenido de tiempo contado a partir de la fecha de vencimiento de la prima que tiene a cargo el Contratante
para liquidar el total o la primera parcialidad pactada en la pliza. En caso de que no se haya convenido el trmino,
se aplicar un plazo de treinta das naturales siguientes a la fecha de su vencimiento.
Durante este periodo, el Asegurado gozar de la cobertura de la pliza, quedando el pago de los siniestros ocurridos
durante dicho periodo, que resulten procedentes bajo el sistema de pago por reembolso y no se otorgar el servicio
de pago directo.
Los efectos del contrato cesarn automticamente a las 12:00 horas del ltimo da del lapso mencionado si el
Contratante no ha cubierto el total de la prima o de la parcialidad pactada.
1.48. PLAN
Es el conjunto de coberturas y condiciones de la pliza tales como grupo de hospitales, Suma Asegurada, deducible,
coaseguro, tabulador de honorarios mdicos, beneficios adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que
indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho.
1.49. PLIZA
Es el Contrato de Seguro, Condiciones Generales, cartula de la pliza, endosos y dems documentos contractuales,
celebrados entre el Contratante y MetLife, en donde se establecen los derechos y obligaciones de las partes.
1.50. PRESTADORES DE SERVICIOS MDICOS Y HOSPITALARIOS
Mdicos, hospitales, farmacias, o unidades de servicios mdicos (laboratorios clnicos, gabinetes clnicos, unidades
de rehabilitacin, entre otros), que cumplen con la norma oficial mexicana aplicable y que se encuentran profesional
y legalmente autorizados para proporcionar sus servicios.
1.51. PRIMA
Es la contraprestacin econmica prevista en la pliza a cargo del Contratante, a favor de MetLife, la cual podr ser
anual o en parcialidades, segn establezca la presente pliza.
1.52. PRIMA NETA
Es la prima sin incluir derechos de pliza, impuestos (IVA), ni recargo por pago fraccionado.

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Condiciones Generales
1.53. PRIMER GASTO
Es el gasto ms antiguo en que el Asegurado incurre para la atencin de un padecimiento.
1.54. PROGRAMACIN DE CIRUGAS
Servicio mediante el cual MetLife confirma el pago directo al prestador de servicios mdicos y hospitalarios afiliado
y/o independiente, previo a la intervencin quirrgica y/o tratamiento con hospitalizacin o ciruga ambulatoria, en
los trminos de la presente pliza.
1.55. PRTESIS
Pieza o implante para la sustitucin de una parte del esqueleto o de un rgano interno o externo, que reproduce la
parte que ha de sustituir.
1.56. RECLAMACIN
Es el trmite que realiza el Asegurado ante MetLife, para obtener los beneficios del Contrato a consecuencia
de un accidente o enfermedad cubierto. MetLife define si es o no procedente de acuerdo a las coberturas de la
presente pliza.
1.57. RED MDICA O DE PRESTADORES DE SERVICIOS AFILIADOS
Prestadores de servicios que proporcionan atencin mdica ante un accidente o enfermedad cubierto, a quienes
MetLife pagar los gastos mdicos amparados, ajustndose a los lmites y condiciones establecidas en esta pliza.
El Asegurado podr escoger libremente el tipo de Red adecuado para recibir la atencin mdica dependiendo de las
caractersticas de acceso, especialidad, tipo de servicio, costos, etc., que les brinda el plan de proteccin contratado.
1.58. REEMBOLSO
Es la restitucin de gastos procedentes presentados por el Asegurado en forma personal a MetLife, erogados
previamente por el mismo a consecuencia de una enfermedad o accidente. MetLife define si es o no procedente de
acuerdo con las coberturas de la presente pliza y con el Tabulador de Honorarios Mdicos correspondiente.
1.59. REINSTALACIN AUTOMTICA
Es el derecho en virtud del cual el Asegurado cuenta nuevamente con el total de la Suma Asegurada contratada
para sufragar los gastos mdicos cubiertos en que incurra, por cada padecimiento que a juicio de MetLife se
considere cubierto e independiente.
La Suma Asegurada se reinstalar automticamente, para cada Asegurado, para cubrir nuevos padecimientos.
En ningn caso se reinstalar la Suma Asegurada disminuida o agotada para un mismo padecimiento o padecimientos
que sean a consecuencia de otro ya cubierto.
1.60. SIDA
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
1.61. SINTOMA
Referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio que reconoce como anmalo, o causado por
una enfermedad.
1.62. SIGNO
Los signos son las manifestaciones objetivas, clnicamente fiables, y observadas en la exploracin mdica.
[7]

1.63. UNIDAD DE MEDIDA Y ACTUALIZACIN MENSUAL (UMAM)

La Unidad de Medida y Actualizacin (UMA) es la referencia econmica en pesos para determinar la cuanta del
pago de las obligaciones y supuestos previstos en las leyes federales, de las entidades federativas y del Distrito
Federal, as como en las disposiciones jurdicas que emanen de todas las anteriores.
El valor mensual de la UMA, UMAM, se calcula multiplicando su valor diario por 30.4 veces. La actualizacin del
valor se notificar a travs de Diario Oficial de la Federacin y puede ser consultada en la siguiente direccin de
internet http://www.inegi.org.mx
1.64. SUMA ASEGURADA
Obligacin mxima de MetLife por cada padecimiento amparado por esta pliza con base en las coberturas
contratadas, siempre y cuando dicho padecimiento ocurra durante la vigencia de la misma.
La Suma Asegurada para cada padecimiento quedar fija a partir de la fecha en que se efecte el primer gasto
cubierto.
Para cada gasto procedente por una misma enfermedad o accidente cubierto, la Suma Asegurada ir disminuyendo
en la misma proporcin, de tal manera que los gastos totales pagados por esa misma enfermedad o accidente
nunca rebasarn la Suma Asegurada contratada.
1.65. SEGUNDA OPININ MDICA
Servicio que presta MetLife al Asegurado con la finalidad de apoyar y/o corroborar el diagnstico de cualquier
enfermedad o accidente cubierto as como su respectivo tratamiento y/o procedimiento quirrgico por medio de
mdicos especialistas del Grupo Mdico Asociado el cual podr participar en la atencin medica del Asegurado.
El Asegurado podr elegir el mdico especialista del Grupo Mdico Asociado libremente.
El costo de la segunda opinin mdica queda a cargo de MetLife.
1.66. SEGUNDA VALORACIN MDICA
Opinin mdica a solicitud de MetLife bajo la cual se confirma o modifica el diagnstico o procedimiento que permita
valorar los hechos relacionados con el evento reclamado o requerido de cobertura. Esta valoracin se efectuar por
medio de un mdico especialista en la materia correspondiente, que no participe en forma alguna en la atencin
mdica y elegido por el Asegurado dentro de un directorio de mdicos de segunda valoracin.
La segunda valoracin mdica se otorga sin costo alguno.
1.67. TABLA DE HONORARIOS MDICOS Y/O RENTA O COMPRA DE EQUIPO Y/O TRATAMIENTOS
ESPECIALES Y/O TRATAMIENTOS DENTALES
Relacin de procedimientos mdicos y/o quirrgicos y/o renta o compra de equipo y/o tratamientos especiales y/o
tratamientos dentales, en el cual se especifica el monto mximo que pagar MetLife por cada uno de stos de
acuerdo al plan contratado y al lugar donde se realice.
1.68. TARJETA DE IDENTIFICACIN
Documento emitido por MetLife, y entregada a cada Asegurado en la fecha de alta al seguro, que identifica claramente
el tipo de plan y condiciones de cobertura contratada, para facilitarle el acceso a los prestadores de servicios.
1.69. TRATAMIENTO MDICO EXPERIMENTAL
Tratamiento o procedimiento mdico o quirrgico que a travs de su aplicacin pretende valorar su eficacia y
seguridad y no es aceptado ya sea por las autoridades sanitarias nacionales o por el colegio de medicina de la
especialidad en que se aplica, como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de padecimientos o, de
enfermedades o, como procedimiento quirrgico.

[[ 82]]

Condiciones Generales
1.70. TERRITORIALIDAD
Los gastos mdicos debern ser erogados dentro de la Repblica Mexicana.
En caso de contratar un plan Internacional o las siguientes coberturas adicionales: Emergencia en el Extranjero,
Franja Fronteriza o Enfermedades Catastrficas en el Extranjero, los gastos mdicos erogados fuera del territorio
nacional podrn ser cubiertos de acuerdo a lo establecido en estas Condiciones Generales para dicho plan o
coberturas adicionales.
1.71. UNIDAD DE CUIDADO ESPECIAL AL CLIENTE
Con la finalidad de salvaguardar los derechos de los usuarios de servicios financieros, ante cualquier inconformidad
con el seguro puedes contactar a la Unidad de Cuidado Especial al Cliente ubicada en Manuel Avila Camacho
nmero 32, colonia Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegacin Miguel Hidalgo, Telfono 5328-7000, correo
electrnico unidadespecializada@MetLife.com.mx
1.72. VIGENCIA
Periodo de validez de la pliza.
1.73. RENOVACIN
Emisin consecutiva de la pliza por un periodo establecido de tiempo, con el objeto de mantenerla en vigor.
2. APARTADO DOS OBJETO DEL SEGURO
MetLife se obliga a cubrir la parte correspondiente de los gastos mdicos cubiertos al Asegurado, por causa de un
padecimiento amparado y de acuerdo con las condiciones de la pliza y las caractersticas del plan contratado.
El alcance de la obligacin de MetLife ser exclusivamente dentro de los trminos y condiciones de la pliza y hasta
el monto de la Suma Asegurada, como contraprestacin de las obligaciones que para el Asegurado se desprenden
tambin de sta para cada cobertura.
3. APARTADO TRES CONTRATO
Para fines de prueba, las declaraciones proporcionadas por escrito a MetLife en la solicitud de seguro, cuestionarios
llenados y firmados, as como el Contrato de Seguro, as como sus adiciones y reformas asentadas por escrito
sern admisibles para probar existencia del presente Contrato de Seguro.
MetLife se reserva el derecho de excluir mediante endosos, la cobertura de determinados padecimientos que por
su naturaleza influyan en la agravacin del riesgo. Esto se har en el momento de la contratacin del seguro o por
cambio de ocupacin.
4. APARTADO CUATRO GASTOS MDICOS CUBIERTOS
Se entender por Gastos Mdicos Cubiertos aquellos que erogue el Asegurado dentro de la Repblica Mexicana
para el tratamiento mdico o quirrgico requerido para la atencin de un padecimiento cubierto por la pliza, siempre
y cuando ocurra dentro del periodo de vigencia de la presente pliza.
El tratamiento antes citado debe ser prescrito por un mdico y su cobertura est sujeta a los lmites establecidos en
la pliza, y en todo lo concerniente a estas Condiciones Generales, endosos y clusulas que se agreguen.
En caso de contratacin de un plan MdicaLife Internacional o con alguna de las siguientes coberturas adicionales:
Emergencia en el Extranjero, Franja Fronteriza o Enfermedades Catastrficas en el Extranjero, los gastos mdicos
erogados fuera del territorio nacional podrn ser cubiertos de acuerdo a lo establecido en estas Condiciones
Generales para dichas coberturas.
[9]

Los Gastos Mdicos Cubiertos por la pliza son los siguientes:

4.1. GASTOS HOSPITALARIOS
4.1.1. El costo de un cuarto privado estndar, alimentos del paciente y paquete de admisin.
4.1.2. Sala de operaciones, de recuperacin o de curaciones, as como unidad de terapia intensiva, intermedia
o cuidados coronarios.
4.1.3. Insumos hospitalarios y auxiliares de diagnstico as como tratamientos mdicos indispensables para el
manejo del padecimiento cubierto, siempre y cuando sean prescritos por el mdico tratante.
4.1.4. Sueros y soluciones intravenosas prescritas por el mdico tratante e indispensables para el tratamiento de
un padecimiento cubierto. Se ampara el costo de los anlisis y pruebas de compatibilidad de la sangre y/o sus
derivados del donador de acuerdo al nmero de paquetes utilizados por el Asegurado.
4.1.5. Costo de la cama extra para el acompaante.
4.2. HONORARIOS MDICOS
4.2.1. Honorarios por consultas mdicas y/o tratamientos mdicos de acuerdo a lo siguiente:
4.2.1.1. Los honorarios de los mdicos que pertenezcan al Grupo Mdico Asociado, sern cubiertos con
base en los montos convenidos. En este caso el Asegurado no pagar diferencia alguna por este concepto.
Esta es una Garanta MetLife.
4.2.1.2. Los honorarios de los mdicos que no pertenezcan al Grupo Mdico Asociado, sern cubiertos con
un mximo del monto establecido en el tabulador de honorarios mdicos del plan contratado.
4.2.2. Honorarios por procedimientos quirrgicos de acuerdo a lo siguiente:
4.2.2.1. Los honorarios de los mdicos que pertenezcan al Grupo Mdico Asociado, sern cubiertos con
base en los montos convenidos. En este caso el Asegurado no pagar diferencia alguna por este concepto.
Esta es una Garanta MetLife.
4.2.2.2. Los honorarios de los mdicos que no pertenezcan al Grupo Mdico Asociado, sern cubiertos con
un mximo del monto establecido en el tabulador de honorarios mdicos del plan contratado.
4.2.2.3. En procedimientos quirrgicos, el monto amparado para el anestesista se limitar hasta un 30% del
monto total cubierto al cirujano principal.
4.2.2.4. En procedimientos quirrgicos, el monto amparado para el primer ayudante se limitar hasta un
20% del monto total cubierto al cirujano principal.
4.2.2.5. En procedimientos quirrgicos, el monto amparado para el primer ayudante se limitar hasta un
20% y para el segundo ayudante y/o instrumentista, se limitar hasta un 10% a cada uno del monto total
cubierto al cirujano principal.
Los conceptos del segundo ayudante y/o instrumentista se cubriran siempre y cuando el procedimiento
que se practique lo justifique conforme al criterio de MetLife para dicho procedimiento y no vengan incluidos
en la factura hospitalaria.
4.2.2.6. El costo de las consultas mdicas post-operatorias en los siguientes 15 das naturales a la
intervencin, queda incluido dentro de los honorarios mdicos por intervencin quirrgica.
4.3. MEDICAMENTOS
Medicamentos consumidos por el Asegurado en el hospital y los adquiridos fuera de l cumpliendo con lo siguiente:
4.3.1. Sean prescritos por un Mdico con cdula profesional vigente de acuerdo al Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica Capitulo III, Artculo 64 y 65.

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2 ]]

Condiciones Generales
4.3.2. Debe estar relacionado con una enfermedad o accidente amparado por su pliza.
4.3.3. Debern presentar factura del Proveedor Nacional autorizado que surte el medicamento, y debe contar
con fecha previa al permiso expedido por COFEPRIS.
4.3.4. Sean debidamente aprobados por la Food Drug Administration (FDA); con Nivel 1.
Se trate de medicamentos disponibles para su venta al pblico en territorio nacional de acuerdo a la pgina
oficial: http://economia.gob.mx/files/transparencia/focalizada/precios_max_medicamentos_patente_2014_0111.
pdf ,los cuales deben contar con precio mximo al pblico y registro DEFINITIVO emitido por la COFEPRIS
4.4. AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Anlisis de laboratorio, de gabinete, imagenologa, o cualquier otro indispensable para el diagnstico, tratamiento o
seguimiento de un padecimiento cubierto, siempre que sea prescrito por el mdico tratante y que se refiera o tenga
relacin directa con el padecimiento que se est tratando. Estos gastos sern cubiertos siempre y cuando exista un
diagnstico mdico definitivo y que no sean de tipo experimental o en fase de investigacin.
4.5. OTROS SERVICIOS MDICOS
4.5.1. Ambulancia
4.5.1.1. Terrestre. Siempre y cuando sea prescrita por el mdico tratante derivado de una emergencia
mdica o que sea mdicamente necesaria. Cuando MetLife lo considere conveniente, podr solicitar una
segunda opinin mdica y pedir al Asegurado se presente o reciba a un mdico para su evaluacin.
4.5.1.2. Area. Si a consecuencia de una emergencia mdica el mdico tratante prescribe que el Asegurado
requiere de atencin hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos mdicos hospitalarios
para su atencin, MetLife cubrir los gastos erogados por concepto de transportacin area dentro de la
Repblica Mexicana.
Si el plan contratado tiene cobertura en el extranjero, se cubrir adems de los destinos nacionales, los
internacionales. Ambos con un mximo de siete horas de vuelo.
4.5.1.3. En caso de que el requerimiento del servicio sea estando a 150 km del lugar de residencia y/o en el
extranjero solicitar el servicio a travs de las coberturas de Asistencia Integral indicado en el apartado 4.5.12
Clusulas especiales para Ambulancia Area:
4.5.1.4. El pago de estos servicios correr a cargo del Asegurado, quien someter su solicitud de reembolso
a MetLife proporcionando un informe mdico sobre las condiciones del Asegurado. MetLife dictaminar la
reclamacin y en caso de procedencia reembolsar los gastos cubiertos.
Para efectos de que MetLife pueda efectuar el reembolso, el Asegurado deber entregar la factura original
y la documentacin mdica que MetLife le requiera para dictaminar la procedencia del siniestro.
4.5.1.5. En aquellos casos en que sea posible el dictamen previo de la procedencia del servicio de ambulancia
area, MetLife cubrir directamente al proveedor de los servicios el monto de los gastos procedentes.

4.5.1.6. Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado 7, este

beneficio no se brindar cuando:
4.5.1.6.1. El paciente no est autorizado por su Mdico para el traslado hasta
el destino elegido.
4.5.1.6.2. El paciente no tenga confirmada su reservacin de hospital y de
ambulancia terrestre en el lugar del destino.
4.5.1.6.3. Los horarios y/o condiciones meteorolgicas no permitan la
operacin segura del aeropuerto.
[ 11 ]

4.5.1.6.4. No exista en la localidad terreno adecuado para aterrizar la aeronave

en condiciones seguras.
Para el beneficio de ambulancia, ya sea terrestre o area, se aplicar un
coaseguro del 20% del monto de los gastos erogados por los servicios
derivados del mismo. En este caso, no aplicar la regla de tope de coaseguro
mencionada en el apartado 6.1.3.5. De estas Condiciones Generales.
4.5.2. Honorarios de enfermera
Honorarios de un(a) enfermero(a) titulado(a) y legalmente autorizado(a) para el ejercicio de su profesin, que
bajo prescripcin del mdico tratante sea necesaria para la convalecencia domiciliaria, o bien, mientras el
Asegurado se encuentre hospitalizado, con un lmite mximo de 1 UMAM por da y hasta un mximo de 30 das
naturales por evento.
4.5.3. Honorarios de mdicos homepatas o quiroprcticos
Los honorarios de mdicos homepatas o quiroprcticos que cuenten con cdula profesional, sern cubiertos
con un mximo del monto establecido en el tabulador del plan contratado.
4.5.4. Prtesis y endoprtesis
Si se requieren a consecuencia de un padecimiento cubierto, de acuerdo al tabulador de MetLife.
4.5.5. Aparatos ortopdicos
La renta o adquisicin de aparatos ortopdicos que se requieran a consecuencia de un padecimiento cubierto
de acuerdo a tabulador MetLife.
Para los casos de adquisicin se aplicar una segunda valoracin y autorizacin del gasto por parte de MetLife.
Este beneficio concluye al recibir su cobertura en la primera ocasin y no considera reposicin de los mismos.
4.5.6. Renta de equipo de hospital
Se cubre nicamente la renta de equipo de hospital, suministros y atencin especializada que sea necesario
para el cuidado mdico domiciliario, siempre y cuando sea prescrito por el mdico tratante, sujeto a segunda
valoracin y aceptacin por el rea de dictamen de MetLife aplicando tabulador correspondiente
4.5.7 Tratamientos de inhaloterapia, terapia radioactiva o quimioterapia
Cuando se reciban en un hospital, clnica o sanatorio o con mdico tratante o especialista y bajo prescripcin
del mdico tratante.
4.5.8. Rehabilitacin fsica
Tratamientos de medicina de rehabilitacin fsica cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un
padecimiento cubierto, y stos sean prescritos por el mdico tratante y se realicen en centros especializados o
a domicilio.
nicamente se pagar una sesin por da, independientemente de tipo de terapia y nmero de especialistas que
lo proporcionen., teniendo un mximo de 40 sesiones.
4.5.9. Neurorehabilitacin
Tratamientos de neurorehabilitacin; cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un padecimiento
cubierto, y stos sean prescritos por el mdico tratante y se realicen en centros especializados o a domicilio.
nicamente se pagar una sesin por da, independientemente de tipo de terapia y nmero de especialistas que
lo proporcionen., teniendo un mximo de 40 sesiones.

[[ 12
2 ]]

Condiciones Generales
4.5.10. Menopausia
Los tratamientos mdicos a consecuencia de menopausia.
4.5.11. Tratamientos dentales bajo MetDental
Este beneficio y los servicios derivados del mismo, sern otorgados por MetLife a travs de la Compaa
Articuladora de Servicios Dentales que aparece en la pliza y con la cual MetLife ha celebrado un contrato.
MetLife anexar a la pliza un folleto de los servicios prestados por la Compaa Articuladora de Servicios
Dentales, que le servir al Asegurado de gua para hacer uso de este beneficio y, a travs de MetLife el Asegurado
podr tramitar los servicios derivados del mismo.
Los gastos mdicos amparados por este beneficio sern exclusivamente los correspondientes a tratamientos
odontolgicos derivados de una patologa dental por padecimiento y que en forma enunciativa y no limitativa
puede referirse a consultas, caries dental, operatoria dental, odontopediatra, radiologa, y ciruga dental (por
favor, consultar el folleto anexo a la pliza para ms detalle).
En el presente beneficio aplicarn los coaseguros especficos que se indican en el folleto anexo a la pliza
correspondiente. Los tratamientos dentales cubiertos sern pagados directamente por la Compaa Articuladora
de Servicios Dentales al odontlogo tratante o en caso de reembolso, directamente al Contratante. La cantidad
de reembolso es de acuerdo a lo sealado en el folleto y est basado en un tabulador que representa un
estimado del promedio de gastos odontolgicos nacionales. El procedimiento de reembolso se describe en el
folleto que se anexa a la pliza.
Para recibir los servicios dentales descritos bajo este beneficio en el folleto que se anexa a la pliza, el Asegurado
deber mostrar credencial vigente de Gastos Mdicos Mayores MetLife acompaada de una identificacin oficial
con fotografa.

4.5.11.1. Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado 7, este

beneficio no se brindar cuando:
Los gastos especificados como Exclusiones en el folleto de los servicios prestados
por la Compaa Articuladora de Servicios Dentales, que le servir al Asegurado de
gua para hacer uso de este beneficio.
4.5.12. Asistencia Integral
Centro de Atencin Telefnica, las 24 horas del da los 365 das del ao.

Distrito Federal y rea Metropolitana:

5328-7000
Interior de la Repblica:
01800-00METLIFE (638-5433)
Cualquier parte del mundo:
+52 (55) 5328-9383

EUA y Canad: 1-855-222-7542

4.5.12.1. Asistencia mdica

4.5.12.1.1. Traslado mdico terrestre: Si el Asegurado y/o asegurados sufren una enfermedad
grave o accidente que les provoque lesiones o traumatismos tales que el equipo mdico de MetLife,
en contacto con el mdico que los atienda recomienden su hospitalizacin, MetLife organizar y
cubrir el costo del traslado al centro hospitalario ms cercano o apropiado en ambulancia terrestre,
limitado a 2 (dos) eventos al ao. Si fuere necesario por razones mdicas, dicho traslado se realizar
bajo supervisin mdica. Servicios subsecuentes con costo preferencial. No se cubren traslados
programados en caso de alta hospitalaria o en caso de cambio de hospital.

[ 13 ]

4.5.12.1.2. Consulta Mdica Telefnica: El Asegurado y/o asegurados podrn solicitar apoyo
telefnico las 24 horas, los 365 das del ao y el equipo mdico de MetLife, le orientar acerca de las
medidas a seguir segn el caso sin emitir un diagnstico o tratamiento mdico definitivo o cambio de
medicamentos o tratamiento. A solicitud del Asegurado y con cargo al mismo, MetLife proporcionar
previa solicitud del Asegurado, la informacin correspondiente a las sustancias contenidas en
medicinas de patente, as como todo lo relacionado con la informacin que se encuentre disponible
en el VADEMECUM.
4.5.12.1.3. Visita de un mdico a domicilio con costo preferencial: Cuando el Asegurado y/o
Asegurado no pueda trasladarse a consulta mdica y la situacin pueda resolverse en domicilio por
un mdico general sin requerir atencin mdica en una sala de urgencias, se proceder al envo
de un Mdico general a domicilio sujeto a valoracin mdica por parte del mdico que recibe la
llamada de solicitud y previa disponibilidad de la red mdica de MetLife en las principales ciudades
y localidades de la Repblica Mexicana. El Asegurado deber de efectuar un copago de precio
preferencial directamente al doctor. Este servicio es sin lmite de eventos.
4.5.12.1.4. Referencias Mdicas: MetLife proporcionar al Asegurado y/o asegurados, referencias
de mdicos, clnicas, hospitales y proveedores de servicios mdicos en la Repblica Mexicana con
descuento o costo preferencial. Todos los gastos que se originen sern a cargo del Asegurado el
MetLife no tendr ninguna responsabilidad con respecto al servicio recibido por parte de las referidas
compaas. A solicitud del Asegurado la concertacin de citas con mdicos especialistas se podr
realizar con costo preferencial
4.5.12.1.5. Remplazo de Medicamentos: MetLife, coordinar en conjunto con el Asegurado la visita
de un mdico general o coordinar la vista del Asegurado al consultorio del mdico general con el
fin de brindarle receta mdica para poder adquirir nuevamente su medicamento. Cobertura nacional
e internacional.
4.5.12.2. Asistencia en viajes
Los gastos amparados por este beneficio sern exclusivamente los relacionados con los servicios
asistenciales cubiertos por el proveedor que se tenga contratado al momento de la reclamacin.
Para efectos de los servicios de Asistencia en Viajes se definen a continuacin los siguientes conceptos:
4.5.12.2.1. Beneficiario
Es la persona que obtiene los servicios de asistencia en viaje.
4.5.12.2.2. Pasajero
Es la persona que hace uso del transporte pblico y que cuenta con un Boleto para ello. Queda
excluido el personal que se encuentre de servicio en el mismo.
4.5.12.2.3. Residencia permanente
El domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos de un Asegurado, que conste en el la pliza
de seguro o en algn otro documento oficial.
4.5.12.2.4. Viaje
El trayecto que recorre el Asegurado desde el momento en que salga de su domicilio o lugar de
residencia, hacia su destino, siempre y cuando ste se encuentre por lo menos a una distancia
de ciento cincuenta millas (150) del lugar de residencia, y de regreso a dicho domicilio o lugar de
residencia, incluyendo todas las actividades que realice en dicho trayecto y durante la estancia en su
destino y en lugares intermedios, sin importar que se traslade por medio areo, acutico o terrestre.,
por un periodo mximo de 60 das consecutivos.
4.5.12.2.5. Servicios de Asistencia
Son los servicios asistenciales que gestiona el proveedor en los trminos de estas Condiciones
Generales, para los casos de una Situacin de Asistencia indicados a continuacin:

[[ 14
2 ]]

Condiciones Generales
4.5.12.2.5.1. Traslado Mdico por Emergencia: En caso de enfermedad o accidente del
Asegurado durante su estancia en cualquier ciudad del extranjero marcada como destino de
su viaje, MetLife sufragar los gastos por traslado terrestre y/o areo al centro mdico ms
cercano y apropiado. 2 eventos al ao.
4.5.12.2.5.2. Traslado de un familiar o acompaante en caso de enfermedad grave en el
extranjero: En caso de hospitalizacin del Asegurado por causa de accidente o enfermedad
grave en el extranjero y que el equipo mdico de MetLife en coordinacin con el mdico del
Asegurado, recomienden su hospitalizacin y sta se prevea de una duracin superior a 10
(diez) das naturales, se gestionar y cubrir el costo de un boleto redondo en lnea regular
clase turista (con origen en la ciudad de residencia permanente del Asegurado) a una persona
designada por l mismo, a fin de acudir a su lado. 1 evento al ao, cobertura nacional. A partir
de 150 kilmetros del lugar de su residencia. Se requiere parte mdico en donde se indique el
diagnstico y hospital en donde se encuentra el Asegurado.
4.5.12.2.5.3. Repatriacin, Traslado en caso de fallecimiento: En caso de fallecimiento
del Asegurado durante su viaje fuera de los Estados Unidos mexicanos, MetLife realizar
todas las formalidades necesarias (incluyendo cualquier trmite legal), organizar y cubrir
los costos por concepto de:
4.5.12.2.5.4. Repatriacin (traslado) del cadver hasta el lugar de inhumacin en el pas de
residencia permanente del Asegurado.
4.5.12.2.5.5. El Prestador, ayudar en la coordinacin en conjunto con los familiares para la
preparacin del cuerpo, atad o cremacin del cuerpo para su traslado. Lo anterior es con
costo preferencial.
4.5.12.2.5.6. Transportacin o repatriacin en caso de lesiones o enfermedad: MetLife
cubrir los gastos de traslado en ambulancia terrestre o avin de lnea comercial o en el medio
que considere el mdico tratante, hasta el centro hospitalario adecuado, o bien, segn las
circunstancias, al domicilio habitual del Asegurado con supervisin mdica. 2 eventos al ao.
4.5.12.2.5.7. Consulta y referencia Mdica: A solicitud del Asegurado, MetLife proporcionar
informacin telefnica acerca de la ubicacin de clnicas, hospitales, y mdicos en cualquier
parte del mundo. Sin lmite de eventos. Las 24 horas del da.
4.5.12.2.5.8. Monitoreo Mdico: A solicitud del Asegurado, el equipo mdico de MetLife
realizara enlaces con el mdico tratante y con el Asegurado para dar seguimiento a cualquier
situacin mdica. Sin lmite de eventos.
4.5.12.2.5.9. Garanta de Admisin Hospitalaria: Derivado de una situacin de emergencia,
MetLife garantizar la admisin y atencin hospitalaria en nuestra Red al Asegurado sin
requisitos de depsitos o tarjeta del Asegurado en los casos en los cuales las polticas del
hospital lo permitan (para garantizar gastos personales o no cubiertos). Sin lmite de eventos.
4.5.12.2.5.10. Envi de mensajes urgentes: MetLife, a peticin del Asegurado mantendr
comunicacin con los familiares y trasmitir los mensajes urgentes que ste le solicite
derivados de una situacin de emergencia. Sin lmite de eventos.
4.5.12.2.5.11. Cuidado y Traslado de acompaantes: Cuando la lesin o enfermedad del
Asegurado impida la continuacin del viaje, MetLife sufragar los gastos de traslado de los
acompaantes hasta su domicilio habitual o hasta el lugar donde el Asegurado designe o al
lugar donde se encuentre hospitalizado, siempre y cuando dicho traslado no pueda efectuarse
en el medio de transporte previsto con motivo del viaje. Si alguno de los acompaantes fuese
menor a quince aos y no tuviese quin lo acompae, MetLife, a solicitud del Asegurado,
proporcionar una persona para que la atienda durante el traslado. 1 evento al ao.
4.5.12.3. Asistencia legal
4.5.12.3.1. Referencia de abogados e Intrpretes: A solicitud del Asegurado MetLife proporcionar
informacin telefnica acerca de la ubicacin y telfonos de abogados e intrpretes que se encuentren
disponibles y que estn cercanos a su ubicacin en principales ciudades de la Repblica Mexicana.
Este servicio es sin lmite de eventos.
[ 15 ]

4.5.12.4. Orientacin odontolgica

MetLife pondr a disposicin del Asegurado los servicios de asesora en caso de molestias dentales,
tcnicas de cepillado y en general cuidados de higiene bucal sin recetar medicamentos. En caso necesario
se brindar referencia para atencin mdica dental. Sin lmite de eventos. MetLife pondr a solicitud del
Asegurado concertar citas con odontlogos de su red.
4.5.12.5. Orientacin psicolgica telefnica
4.5.12.5.1. Orientacin Psicotelefnica: En caso de que el Asegurado lo requiera, los psiclogos
especialistas de MetLife ofrecern las 24 horas del da los 365 das del ao asesoramiento, consultas
y orientacin a distancia a problemticas comunes como: depresin, adicciones, divorcios, violencia,
problemas escolares, etc. La asistencia ser otorgada de manera annima, sin recetar medicamentos,
ni emitir diagnstico alguno.
*La duracin de la llamada tendr un tiempo mximo de 20 minutos por sesin, limitada a 2 sesiones
sin costo por mes.
*Las llamadas adicionales a la cobertura tendrn un costo por hora por sesin.
4.5.12.5.2. Servicio a domicilio: En caso de que Asegurado as lo requiera, MetLife enviar con
costo preferencial lo siguiente a domicilio: terapeuta especializado, ambulancia.
Nota: No se contempla el envo de psiclogos, psiquiatras o terapeutas a domicilio, ya que; la atencin
del paciente debe de realizarse en un entorno totalmente distinto al domicilio del paciente y de igual
forma, ser responsable de coordinar directamente su cita de acuerdo a las opciones proporcionadas.
En caso de ambulancias, se excluye el envo de ambulancia para pacientes con trastornos psiquitricos.
4.5.12.6. Asistencia nutricional
4.5.12.6.1. Clculo del peso ideal y del ndice de masa corporal: Los coordinadores de MetLife
calcularan el ndice de Masa Corporal (IMC) del Asegurado y evaluarn si existe algn grado de
riesgo. Se le orientar sobre el peso ideal en relacin a su edad y actividad fsica diaria.
4.5.12.6.2. Diseo de dietas y rutinas de ejercicio: Los mdicos coordinadores de MetLife
proporcionarn al Asegurado la dieta o rutina de ejercicio que se adapte a sus necesidades y estilo
de vida.
4.5.12.6.3. Orientacin Telefnica: En caso de que el Asegurado lo requiera, los mdicos
Coordinadores de MetLife darn de forma ilimitada los 365 das del ao de 8 de la maana a 8 de la
noche orientacin del siguiente tipo:
4.5.12.6.4. Suplementos: Se brindar la asesora que el Asegurado requiera sobre distintos tipos
de suplementos nutricionales segn sus necesidades. Se orienta con respecto al suplemento que
ya consume el Asegurado. El nutrilogo no receta o indica suplementos al no estar valorando
personalmente al paciente.
4.5.12.6.5. Orientacin en caso de desrdenes alimenticios: el personal calificado de MetLife
dar la informacin u orientacin que requiera el Asegurado sobre sntomas, tratamientos y clnicas
especializadas en el tratamiento de este tipo de padecimientos.
4.5.12.6.6. Referencias con Especialistas: En caso de que el Asegurado requiera una asesora ms
personalizada se le coordinarn citas con nutrilogos en cualquier parte de la Repblica Mexicana
con costo preferencial para el Asegurado.
4.5.12.6.7. Informacin sobre eventos deportivos: MetLife proporcionara toda la informacin que
el Asegurado requiera sobre eventos deportivos a realizarse, ya sea como espectador o participante
en: maratones, triatlones, vueltas ciclsticas etc. Verificar si sta informacin la proporciona el rea
de concierge.

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2 ]]

Condiciones Generales
4.5.12.6.8. Tips de nutricin: MetLife enviar de forma peridica un consejo al telfono celular o
correo electrnico del Asegurado sobre distintos temas relacionados con el cuidado de la salud y
la nutricin.
* Servicio opcional, para poder recibirlo es necesario registrase previamente.

Exclusin de esta asistencia: Cuando el Asegurado no proporcione informacin

veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente el
asunto, o bien incurra en falsedad de declaraciones.
4.6. Eventos Sujetos a Condiciones Especficas
Los gastos erogados por los eventos que se mencionan a continuacin podrn ser cubiertos siempre y cuando
cumplan las condiciones especficas que se describen para cada uno de ellos.
4.6.1. Recin nacidos sanos
Aquellos recin nacidos que nazcan durante la vigencia de la pliza, quedarn asegurados en la pliza desde
su nacimiento sin necesidad de seleccin mdica, cubrindoles padecimientos congnitos, prematurez y/o
complicaciones que se presenten a partir de la fecha de su nacimiento, siempre y cuando el Asegurado titular
y/o madre del recin nacido asegurada tenga al menos diez meses de cobertura continua e ininterrumpida
en un plan de seguro de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife. Para tal fin, el Asegurado titular y/o
Contratante deber notificar por escrito a MetLife el nacimiento, dentro de los 30 das naturales siguientes a la
fecha del mismo.
4.6.2. Padecimientos congnitos / genticos
4.6.2.1. Los padecimientos congnitos y genticos de los asegurados nacidos durante la vigencia de la
pliza, estarn cubiertos siempre y cuando el Asegurado titular y/o madre asegurada del menor tengan,
al momento del parto o cesrea, por lo menos diez meses de cobertura continua en un plan de seguro
de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife y lo notifique en un periodo de 30 das posteriores al
nacimiento. Los gastos se cubrirn a partir del nacimiento del nuevo Asegurado y las condiciones de la
reclamacin se establecern con base en la pliza vigente al momento del nacimiento, incluye reflujo del
recin nacido.

Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado 7, no quedarn

cubiertos los gastos por padecimientos congnitos o nacimientos prematuros
provocados por alcoholismo, drogadiccin y tratamientos de infertilidad y/o
esterilidad. Tampoco quedarn cubiertos los padecimientos o complicaciones que
presente el recin nacido originados por otro padecimiento excluido o no cubierto
de la madre asegurada.
4.6.2.2. Los padecimientos congnitos de los asegurados nacidos fuera de la vigencia de la pliza y para
los nacidos sin haber cumplido el periodo de espera especificado en el numeral 4.6.2.1. al momento del
parto o cesrea, estarn cubiertos siempre y cuando cumplan con las siguientes caractersticas:
4.6.2.2.1. No se hayan presentado sntomas y/o signos, ni realizado diagnstico mdico a la fecha
de inicio de la cobertura del Asegurado en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife.
4.6.2.2.2. No hayan erogado gastos por dichos padecimientos a la fecha de inicio de la cobertura del
Asegurado en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife.
4.6.2.2.3. El padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la fecha de inicio de la
cobertura del Asegurado en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife.
4.6.2.2.4. No haya sido conocido por la evolucin natural de la enfermedad.
Si se cumple con lo anterior, el padecimiento ser cubierto bajo las condiciones contratadas, previa
valoracin mdica.
El conjunto de alteraciones que se presenten durante el periodo gestacional o al nacimiento y den
origen a diversas alteraciones en la salud sern consideradas como un solo evento.
[ 17 ]

4.6.3. Recin nacidos prematuros

Gastos por las alteraciones clnicas de los recin nacidos prematuros, y asegurados en la presente pliza,
siempre y cuando el Asegurado titular y/o la madre asegurada del menor tenga por lo menos diez meses de
cobertura continua en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife.

Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado 7, este beneficio, no

quedarn cubiertos los gastos por nacimientos prematuros provocados por alcoholismo,
drogadiccin o tratamientos de infertilidad y/o esterilidad. Tampoco quedarn cubiertos
los padecimientos o complicaciones que presente el recin nacido originados por otro
padecimiento excluido o no cubierto de la madre asegurada.
4.6.4. Maternidad: parto y cesrea
Quedarn cubiertos los gastos mdicos que erogue la Asegurada con motivo de la atencin mdica que reciba
a consecuencia de parto normal o cesrea tanto en territorio nacional como en el extranjero, incluyendo bito
fetal, sin aplicar tabulador de honorarios quirrgicos, ni deducible, ni coaseguro, siempre y cuando la madre
asegurada tenga por lo menos diez meses de cobertura continua en un plan de Gastos Mdicos Mayores
Individual en MetLife y el deducible contratado en la pliza sea igual o menor a $56,000 (cincuenta mil pesos).
La Suma Asegurada ser la siguiente de acuerdo al plan contratado e indicado en la cartula de la pliza:
Plan contratado
Internacional con gasto en territorio extranjero
Internacional con gasto en territorio nacional
Ejecutivo
Ms
Bsico
Prctico

Suma Asegurada Mxima

32 UMAM
22 UMAM
22 UMAM
17 UMAM
12 UMAM
12 UMAM

Para este beneficio no opera la eliminacin o reduccin de periodos de espera, de

acuerdo con la clusula 10.1.10
4.6.5. Complicaciones del embarazo, parto y puerperio
Quedarn cubiertos nicamente los siguientes gastos:
4.6.5.1. La intervencin quirrgica o tratamiento mdico realizado con motivo de embarazo extrauterino.
Para ser procedente debe presentarse ultrasonografa y/o estudio histopatolgico;
4.6.5.2. La toxicosis gravdica (preeclampsia y eclampsia, enfermedades hipertensivas). Para ser procedente
debe presentarse ultrasonografa y/o estudio histopatolgico y/o estudios de laboratorio;
4.6.5.3. La mola hidatiforme (embarazo molar), ser procedente slo si se presenta estudio histopatolgico
y ultrasonografa;
4.6.5.4. El puerperio patolgico, fiebre puerperal, sepsis puerperal, infecciones;
4.6.5.5. Placenta previa (indispensable presentar ultrasonografa);
4.6.5.6. Placenta acreta;
4.6.5.7. Diabetes gestacional;
4.6.5.8. Purpura trombocitopnica;
4.6.5.9. Huevo muerto retenido;
4.6.5.10. Cerclaje

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2 ]]

Condiciones Generales
Este beneficio aplicar siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menos diez meses de cobertura continua
en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife.
Las condiciones de cobertura son las que se tengan contratadas al momento en que inicia la gestacin.

Para este beneficio no opera la eliminacin o reduccin de periodos de espera, de

acuerdo con la clusula 10.1.10
4.6.6. Deportes peligrosos
Se cubren los gastos derivados de las lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de la prctica amateur y
ocasional (prctica no profesional) de cualquier deporte, incluyendo deportes peligrosos.

Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado 7, los gastos derivados

de lesiones a consecuencia de la prctica de box, lucha libre o artes marciales no
estarn cubiertos.
4.6.7. Tratamientos dentales
Los gastos por tratamientos dentales, maxilofaciales, o prtesis dentales que resulten indispensables a
consecuencia de un accidente procedente, sern cubiertos siempre que se hayan daado piezas naturales y se
presenten radiografas post-traumticas.
Esta cobertura tiene un periodo mximo de beneficio de un ao a partir de la fecha de primer gasto.
4.6.8. Sndrome de Prader-Willi
Se cubren los tratamientos o intervenciones quirrgicas de control de peso slo si son indispensables a
consecuencia del Sndrome de Prader-Willi.
4.6.9. Ciruga reconstructiva
Los tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter reconstructivo (no esttico), slo si son indispensables
a consecuencia de un padecimiento cubierto, siempre que stos ocurran dentro de la vigencia de la pliza.
4.6.10. Trasplantes
En ciruga de trasplantes, los gastos amparados del donante final sern exclusivamente los relacionados con
las pruebas de compatibilidad, los inherentes al acto quirrgico para la extraccin del rgano y los gastos
de recuperacin intrahospitalaria inmediatos a dicho acto quirrgico, en caso de que dicha recuperacin sea
necesaria para el donante.
4.6.11. Adherencias plvicas y endometriosis
Slo se cubrirn previa valoracin y aceptacin al acto quirrgico por parte del mdico designado por MetLife.
4.6.12. SIDA
Los tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el SIDA o seropositivo, se cubrirn una vez transcurridos
cuatro aos de estar Asegurado en forma continua e ininterrumpida en un plan de Gastos Mdicos Mayores
Individual en MetLife
Si el Asegurado presenta a MetLife la prueba serolgica de Elisa con fecha de realizacin no mayor a un mes
anterior a su presentacin con resultado negativo, el periodo de espera que aplicar para este padecimiento
ser de 6 meses, adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado 7, queda

excluido todo tipo de gasto cuando el diagnstico de SIDA se hace dentro de este
periodo de cuatro aos o con anterioridad a l.

Para este beneficio no opera la eliminacin o reduccin de periodos de espera, de

acuerdo con la clusula 10.1.10
[ 19 ]

Para la determinacin de la enfermedad se requerir la prueba serolgica de Elisa as como la suplementaria

de Western Blot.
4.6.13. Dao psiquitrico y psicolgico
Se cubren los honorarios mdicos por consultas y medicamentos hasta el tope mximo que se describe ms
adelante, a consecuencia del dao psiquitrico o psicolgico de acuerdo con lo establecido a continuacin:
Si a juicio de su mdico tratante y derivado del diagnstico por parte de un mdico psiquiatra o psiclogo,
requiera tratamiento psiquitrico o psicolgico a consecuencia de alguno de los siguientes eventos siempre y
cuando ocurran dentro del periodo de cobertura del Asegurado.
4.6.13.1. Haber sufrido algn accidente cubierto por las condiciones de la pliza.
4.6.13.2. Habrsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades terminales, siempre y cuando
haya sido amparado por la pliza:
4.6.13.2.1. Cncer
4.6.13.2.2. Accidente vascular cerebral
4.6.13.2.3. Infarto del miocardio
4.6.13.2.4. Insuficiencia renal
4.6.13.2.5. Intervencin quirrgica por enfermedad de las arterias coronarias
4.6.13.2.6. SIDA
4.6.13.3. Mediante la comprobacin que se haya sufrido cualquiera de los siguientes eventos:
4.6.13.3.1. Robo con violencia,
4.6.13.3.2. Secuestro, o
4.6.13.3.3. Violacin
El punto 4.6.13.3. proceder siempre y cuando se presente copia certificada del acta levantada ante el ministerio
pblico y el diagnstico del mdico tratante comprobando que sufri alguno de los eventos antes mencionados.
4.6.13.4. Los gastos amparados por este beneficio son:
4.6.13.4.1. Honorarios del mdico psiquiatra o psiclogo por un mximo de 20 consultas durante un
ao a partir de la fecha de la primera consulta, a razn de 0.25 UMAM mximo por consulta.
4.6.13.4.2. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un ao a partir
de la fecha de la primera consulta psiquitrica o psicolgica, hasta un mximo total de 25 UMAM.

Este beneficio slo se brindar en la Repblica Mexicana.

4.6.13.5. Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado 7, quedan
excluidos de este beneficio:
4.6.13.5.1. La ansiedad y/o depresin, a menos que se derive de un padecimiento
descrito en los puntos 4.6.13.1., 4.6.13.2. o 4.6.13.3. del presente beneficio.
4.6.13.5.2. Los eventos ocurridos con anterioridad al inicio de la vigencia de la
presente pliza.
[[ 20
2 ]]

Condiciones Generales
4.6.13.5.3. Los gastos erogados posteriores al trmino de la vigencia en caso
de interrupcin de continuidad de la cobertura. Es decir, para esta cobertura
no aplica el periodo mximo de beneficio.
4.6.13.6. Los diversos trastornos incluidos en este beneficio no sern vlidos para diagnosticar otros
padecimientos.
4.6.14. Padecimientos Preexistentes
Con este beneficio, se cubre nicamente los gastos derivados de padecimientos preexistentes a la
contratacin de la pliza, bajo los siguientes casos:
4.6.14.1. Los padecimientos preexistentes declarados por el Asegurado en su solicitud de contrato, sobre
los que no haya erogado gastos, estudios o tratamientos an a ttulo gratuito o que no haya presentado
sntomas y/o signos durante dos aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en un plan de
gastos mdicos mayores individual en MetLife, podrn quedar cubiertos siempre y cuando el padecimiento
no se encuentre explcitamente descrito dentro del apartado exclusiones de estas condiciones generales y
el Ssegurado se encuentre mdicamente sano.
Una vez transcurrido el periodo de espera de dos aos ininterrumpidos de cobertura en MetLife, el Asegurado
podr solicitar la cobertura de los padecimientos preexistentes declarados adjuntando a su solicitud, un
dictamen mdico de estado de salud, respecto del padecimiento o enfermedad excluida, emitido por un
mdico especialista en el padecimiento declarado.
MetLife se reserva el derecho de solicitar la informacin mdica que considere necesaria. En caso de
resultar procedente la solicitud, los padecimientos preexistentes declarados estarn cubiertos bajo las
condiciones de Suma Asegurada, deducible y coaseguro de la cobertura bsica.
MetLife realizara en su caso la eliminacin del endoso de exclusin que exista e incluyendo uno adicional
con el alcance de la proteccin
Es importante mencionar que en caso de haber declarado la existencia de padecimientos en su solicitud y
que por ello no se haya manifestado un endoso de exclusion no significa que el padecimiento esta cubierto
en este contrato, ya que para ello ser necesario un endoso que manifieste el alcance de su cobertura
4.6.14.2. Los padecimientos preexistentes que no hayan sido declarados por el Asegurado en su solicitud
de contrato, sobre los que no haya erogado gastos, estudios o tratamientos an a ttulo gratuito o que
no haya presentado sntomas y/o signos durante cinco aos de estar asegurado en forma continua e
ininterrumpida en un plan de gastos mdicos mayores individual en MetLife, podrn quedar cubiertos
siempre y cuando el padecimiento no se encuentre explcitamente descrito dentro del apartado exclusiones
de estas condiciones generales y el Asegurado se encuentre mdicamente sano.
Una vez transcurrido el periodo de espera de cinco aos ininterrumpidos de cobertura en MetLife, el
Asegurado podr solicitar la cobertura de los padecimientos no declarados preexistentes adjuntando a
su solicitud, un dictamen mdico de estado de salud, respecto del padecimiento o enfermedad excluido,
emitido por un mdico especialista en el padecimiento no declarado.
MetLife se reserva el derecho de solicitar la informacin mdica que considere necesaria. En caso de
resultar procedente la solicitud, los padecimientos preexistentes no declarados estarn cubiertos bajo el
deducible y coaseguro contratado en la pliza para la cobertura bsica y la Suma Asegurada depender
del nmero de aos de antigedad con la pliza, quedando como sigue:

Antigedad

Suma Asegurada

5 - 9 aos

$350, 000 M.N.

10 aos en adelante

$700,00 M.N.

[ 21 ]

La Suma Asegurada que aplicar para los padecimientos preexistentes no declarados sera aquella que
resulte menor entre la Suma Asegurada indicada en la cartula de la pliza y la indicada en este apartado.
La cobertura del padecimiento preexistente en caso de ser aceptado debera quedar endosado en la
presente poliza con el alcance de la proteccin.
Tratndose de miembros de nuevo ingreso a esta pliza, el periodo de espera para tener derecho a este
beneficio, se contar a partir de la fecha de inclusin como Asegurado en MetLife en esta pliza.

Para este beneficio no opera la eliminacin o reduccin de periodos de espera, de

acuerdo con la clusula 10.1.10.
4.6.14.3. Adicional a las exclusiones generales, descritas en el apartado 7, se excluyen:
4.6.14.3.1. Padecimientos preexistentes que no hayan sido declarados en el
cuestionario. Operando esta condicin nicamente para los cubiertos bajo
un periodo de espera de dos aos de estar asegurado en forma continua e
ininterrumpida en un plan de gastos mdicos mayores individual en MetLife
bajo esta pliza.
4.6.14.3.2. Cualquier padecimiento preexistente declarado o no declarado que
haya erogado gastos o presentado sntomas y/o signos durante los periodos
de espera requeridos para tener derecho a los beneficios mencionados en
este mismo apartado 4.6.14.
4.6.15. Emergencias de Gastos Mdicos no cubiertos
Se cubren en territorio nacional los gastos originados a partir de cualquier emergencia mdica por las
complicaciones posteriores al alta hospitalaria de las siguientes exclusiones declaradas en el apartado 7. de
Exclusiones de esta pliza.
4.6.15.1. Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico.
4.6.15.2. Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir calvicie, anorexia y bulimia, aumento de peso o
tratamientos dietticos, para reduccin de peso o para obesidad.
4.6.15.3. Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir el acn.
4.6.15.4. Tratamientos mdicos o quirrgicos por esterilidad, infertilidad, control de la natalidad, impotencia
sexual.
4.6.15.5. Tratamientos con fines preventivos.
4.6.15.6. Tratamientos quiroprcticos o de acupuntura.
4.6.15.7. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales.
Los gastos de las complicaciones procedern siempre y cuando stas se puedan considerar como emergencia
mdica.
Al estar estabilizada y controlada la condicin patolgica o traumtica del Asegurado afectado, cesar la
emergencia mdica y por lo tanto, los efectos del beneficio de esta cobertura.
La Suma Asegurada para este beneficio ser de $550,000 M.N.

No quedarn cubiertos los gastos de los conceptos antes descritos en los incisos 4.6.15.1
al 4.6.15.7 que sean preexistentes al momento de la contratacin de la presente pliza.
[[ 22
2 ]]

Condiciones Generales
4.6.16. CIRUGIA BARIATRICA
Quedarn cubiertos los gastos mdicos que eroguen los asegurados con motivo de la atencin mdica que
reciba a consecuencia del tratamiento quirrgico por obesidad mrbida, obesidad grave u obesidad clase III,
aplicando el deducible y el coaseguro descritos en la cartula de la pliza con los siguientes periodos de espera.
Pliza Nueva. Con periodo de espera de 12 meses en MetLife.
La Suma Asegurada ser la siguiente de acuerdo al plan contratado e indicado en la cartula de la pliza:
Plan contratado
Internacional con gasto en territorio extranjero
Internacional con gasto en territorio nacional
Ejecutivo
Ms
Bsico
Prctico

Suma Asegurada Mxima

45 UMAM
40 UMAM
40 UMAM
35 UMAM
30 UMAM
25 UMAM

Para este beneficio no opera la eliminacin o reduccin de periodos de espera, de

acuerdo con la clusula 10.1.10
4.6.17. TRATAMIENTO SUJETO A SEGUNDA VALORACIN MDICA
Los procedimientos que quedan sujetos a una segunda valoracin mdica requerida por MetLife son:
Traumatologa y Ortopedia, tales como:
Ciruga de Rodilla
Ciruga de Columna
Hernias de disco intervertebral
Clnica de dolor
Sesiones de fisioterapia en general
Oncologa, tales como:
Quimioterapia en Cncer de Mama
Quimioterapia en Ciruga de Colon
Otorrinolaringologa, tales como:
Ciruga funcional vs esttica por desviacin de Septum Nasal
Ciruga funcional vs esttica por hipertrofia de Cornetes
Oftalmologa, tales como:
Eventos realizados en dos tiempos (Cataratas, Retinopata)
Ciruga general, tales como:
Hernias abdominales
Hernias inguinales
Los tratamientos y/o procedimientos de estas especialidades son enunciativos ms no limitativos.

[ 23 ]

5. APARTADO CINCO GASTOS MDICOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA

En los siguientes padecimientos, el asegurado deber cumplir el periodo de cobertura continua en la pliza, con excepcin
de los ocasionados a consecuencia de un accidente, insuficiencia respiratoria aguda, infarto agudo al miocardio, accidente
y enfermedad cardiovascular cerebral y apendicitis. Una vez transcurrido el periodo de espera la Suma Asegurada que
aplique al padecimiento ser la indicada en la pliza y/o en sus condiciones en vigor en ese momento.
5.1. CON SESENTA MESES DE PERIODO DE ESPERA
5.1.1. Los padecimientos preexistentes que no hayan sido declarados por el Asegurado en su solicitud de
contrato, sobre los que no haya erogado gastos, estudios o tratamientos an a ttulo gratuito o que no haya
presentado sntomas y/o signos durante cinco aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida
en un plan de gastos mdicos mayores individual en MetLife, podrn quedar cubiertos siempre y cuando se
satisfagan las condiciones descritas en el punto 4.6.14 De estas mismas condiciones generales.
5.2. CON CUARENTA Y OCHO MESES DE PERIODO DE ESPERA
5.2.1. Para la cobertura de sida, el asegurado deber cumplir con al menos cuatro aos de cobertura continua e
ininterrumpida con un plan de gastos mdicos mayores individual en MetLife.
5.3. CON VEINTICUATRO MESES DE PERIODO DE ESPERA
En los siguientes padecimientos, el asegurado deber cumplir con al menos dos aos de cobertura continua e
ininterrumpida en la pliza, con excepcin de los ocasionados a consecuencia de un accidente:
5.3.1. Los tratamientos de hernias, eventraciones y distasis; sern sometidos a dictamen mdico para validar
su procedencia.
Los procedimientos quirrgicos de hernias se cubrirn previa valoracin al acto quirrgico por parte del mdico
designado por MetLife
5.3.2. Los padecimientos de las glndulas mamarias, de tero y ovarios, en este caso, ser necesario presentar
ultrasonido, mastografa (en su caso) y cualquier otro estudio que MetLife requiera para su valoracin.
5.3.3. Padecimientos relacionados con amgdalas, adenoides, padecimientos anorrectales, prostticos,
ginecolgicos, vrices, insuficiencia del piso perineal, padecimientos de la vescula y vas biliares, cataratas, litiasis
renal y en vas urinarias.
5.3.4. Las operaciones y/o tratamientos de nariz y/o senos paranasales estarn cubiertas siempre y cuando no
se trate de ciruga esttica. La reclamacin ser procedente slo si se presenta la tomografa y/o radiografa(s)
realizada(s), con anterioridad a la intervencin quirrgica, as como fotografas anteriores y posteriores al
procedimiento.
Los procedimientos quirrgicos de nariz se cubrirn previa valoracin y aceptacin al acto quirrgico por parte
del mdico designado por MetLife.
En caso de accidente, si este se presenta en los primeros 24 meses de vigencia se aplicar un coaseguro del 50%
5.3.5. Las circuncisiones, siempre y cuando no sean de carcter profilctico.
5.3.6. Los padecimientos de columna vertebral, protrusin discal y hernia discal por enfermedad.
Los procedimientos quirrgicos de columna vertebral se requerir el estudio de electromiografia donde se defina
la lesin del Asegurado y as mismo deber existir previa valoracin al acto quirrgico por parte del mdico
designado por MetLife.
5.3.7. Para tratamiento mdico o quirrgico de cualquier estructura anatmica de la rodilla.

[[ 24
2 ]]

Condiciones Generales
5.4. CON DOCE MESES DE PERIODO DE ESPERA
En los siguientes padecimientos, el asegurado deber cumplir con al menos un ao de cobertura continua e
ininterrumpida en la pliza, con excepcin de los ocasionados a consecuencia de un accidente:
5.4.1. Enfermedades cido-ppticas incluida enfermedad por reflujo gastroesofgico, excepto recien nacido.
5.4.2. Ciruga baratrica.
5.4.3. Todo tipo de cancer
Los tratamientos de cancer se cubrirn previa valoracin por parte del mdico designado por MetLife.
5.5. CON DIEZ MESES DE PERIODO DE ESPERA
En los siguientes padecimientos, se deber cumplir con al menos diez meses de cobertura continua e ininterrumpida
en un plan de gastos mdicos mayores individual con MetLife:
5.5.1. Gastos mdicos mayores cubiertos erogados por padecimientos congnitos, prematurez y complicaciones
que se presenten a partir de la fecha de nacimiento de los hijos de la Asegurada, siempre y cuando el Asegurado
titular cumpla con al menos diez meses de cobertura continua e ininterumpida en un plan de gastos mdicos
mayores individual en MetLife y sus hijos hayan nacido durante la vigencia de la pliza y sean incluidos en la
misma dentro de los 30 das naturales siguientes a la fecha del nacimiento.
5.5.2. Gastos cubiertos por maternidad (parto o cesrea) de la Asegurada.
5.5.3. Gastos cubiertos por complicaciones del embarazo, parto y puerperio de la Asegurada, siempre y cuando
la complicacin se encuentre listada en el punto 4.6.5. De estas condiciones generales.
5.6. CON SEIS MESES DE PERIODO DE ESPERA

Si el Asegurado presenta a MetLife la prueba serialogica de elisa con fecha de realizacin

no mayor a un mes anterior a la presentacion con resultado negativo, el periodo de espera
que aplicara para este padecimiento sera de seis meses.
6. APARTADO SEIS LMITES DE LA COBERTURA
Cuando el Asegurado presente una reclamacin amparada por la pliza, los gastos se ajustarn a los lmites estipulados
en la cartula, clusulas y endosos de la pliza.
6.1. SUMA ASEGURADA
Es la cantidad mxima de responsabilidad que ampara MetLife por cada Asegurado, a consecuencia de cada
enfermedad o accidente cubierto, siempre y cuando dicho padecimientos ocurra durante la vigencia de la presente
pliza.
La Suma Asegurada se describe en la cartula de la pliza y se reinstala automticamente, para cada Asegurado,
para cubrir nuevos padecimientos. Es decir, el Asegurado cuenta con el total de la Suma Asegurada contratada,
para sufragar los gastos mdicos cubiertos en que incurra por cada padecimiento cubierto e independiente.
En ningn caso, incluyendo renovaciones posteriores de la presente pliza, se reinstalar la Suma Asegurada
disminuida o agotada para un mismo accidente o enfermedad cubierto por esta pliza. En caso de que ocurra el
agotamiento de la Suma Asegurada por enfermedad o accidente a causa del padecimiento cubierto y se continen
erogando gastos mdicos, estos ltimos corrern a cargo del Asegurado.
6.2. DEDUCIBLE
El deducible aplicar en todos los casos por cada enfermedad o accidente cubierto por las condiciones vigentes en
la pliza, en toda reclamacin por enfermedad o accidente ser necesario que el total de los gastos procedentes
sea superior al deducible contratado, al momento de realizarse el primer gasto y por una sola ocasin cuando se
trate de la misma enfermedad o accidente. Una vez rebasada esta cantidad, comienza la obligacin de MetLife.
[ 25 ]

6.2.1. REDUCCIN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE

En caso de que el Asegurado haya contratado la cobertura Reduccin de deducible por accidente, MetLife
responder por los gastos procedentes en exceso de $2,000 y hasta $19,000 pesos si el primer tratamiento
mdico o quirrgico es recibido dentro de los 30 das naturales siguientes a la fecha de la ocurrencia del siniestro.
6.2.2. DEDUCIBLE PARA LAS PLIZAS DEL PLAN PRCTICO.
El deducible a aplicar en las plizas pertenecientes al plan prctico podr reducirse en un 50% si la atencin
mdica se realiza en los hospitales clasificados dentro del mismo plan y se utilicen los servicios de pago directo o
ciruga programada. En caso contrario, aplicar el deducible contratado y establecido en la cartula de la pliza.
6.3. COASEGURO
Aplicar para todos los gastos cubiertos por la pliza relacionados con la atencin mdica recibida por el Asegurado
y despus de haber descontado el deducible incluyendo complementos.
Considerando las siguientes reglas:
6.3.1. Honorarios mdicos
Si el Asegurado acude con mdicos del Grupo Mdico Asociado dentro del plan contratado o inferior
y utiliza el servicio de pago directo, se eliminar el coaseguro sobre los honorarios mdicos; en caso
contrario aplicar el coaseguro contratado.
Para plizas pertenecientes al plan prctico, se eliminar el coaseguro sobre los honorarios mdicos si
la atencin mdica se realiza con un mdico perteneciente al Grupo Mdico Asociado y se utilizan los
servicios de pago directo o ciruga programada. En caso contrario, el porcentaje de coaseguro a aplicar
sobre los honorarios mdicos ser el contratado y establecido en la cartula de la pliza.
6.3.2. Hospital
Para el caso de enfermedad y accidente, si el Asegurado decide acudir a un hospital clasificado en un plan
inferior al contratado, se reducirn diez puntos porcentuales del coaseguro contratado sobre los gastos de
hospitalizacin. Si el coaseguro contratado es menor a 10%, se elimina el coaseguro sobre los gastos de
hospitalizacin.
El plan del hospital ser aquel que se encuentre en vigor a momento de ejercer el servicio mdico ya sea
inicial o complementario a un padecimiento abierto.
Para el caso de enfermedad y accidente, si el Asegurado decide acudir a un hospital en territorio nacional
clasificado en un plan superior al contratado, participar invariablemente con diez puntos porcentuales
adicionales al coaseguro contratado, por cada nivel que ascienda, sobre los gastos de hospitalizacin.
El plan del hospital ser aquel que se encuentre en vigor a momento de ejercer el servicio mdico ya sea
inicial o complementario a un padecimiento abierto.
Para el caso de enfermedad y accidente, si el Asegurado decide acudir a un hospital en territorio nacional
que no pertenece a la red hospitalaria de MetLife, dicho hospital se considerar en el plan de mayor nivel
de este seguro, por lo que si el plan contratado es menor a ste el Asegurado participar invariablemente
con diez puntos porcentuales adicionales al coaseguro contratado por cada nivel que ascienda sobre los
gastos de hospitalizacin.
Para plizas pertenecientes al plan Prctico, se eliminar el coaseguro sobre la factura hospitalaria si la
atencin mdica se realiza en los hospitales clasificados en ese plan y se utilizan los servicios de pago
directo o ciruga programada. En caso contrario, se considerar como plan Bsico aplicando las reglas
correspondientes al mismo.
La siguiente tabla muestra el coaseguro a aplicar y, en su caso, el nmero de puntos porcentuales que
se aadirn al coaseguro establecido en la cartula de la pliza de acuerdo a la combinacin de planes
contratados, hospital en el que se realiza la atencin mdica y migracin de regin de tarifa.

[[ 26
2 ]]

Condiciones Generales

Plan contratado

Coaseguro
por gastos de
hospitalizacin

Plan al que pertenece el hospital en el que se realiz la atencin mdica

Prctico

Bsico

Ms

Ejecutivo

Internacional

Prctico

Coaseguro 0*

Coaseguro
contratado

+10 puntos
porcentuales

+20 puntos
porcentuales

Sin cobertura
internacional

Bsico

-10 puntos
porcentuales

Coaseguro
contratado

+10 puntos
porcentuales

+20 puntos
porcentuales

Sin cobertura
internacional

Ms

-10 puntos
porcentuales

-10 puntos
porcentuales

Coaseguro
contratado

+10 puntos
porcentuales

Sin cobertura
internacional

Ejecutivo

-10 puntos
porcentuales

-10 puntos
porcentuales

-10 puntos
porcentuales

Coaseguro
contratado

Sin cobertura
internacional

Internacional

-10 puntos
porcentuales

-10 puntos
porcentuales

-10 puntos
porcentuales

Coaseguro
contratado

Coaseguro
contratado

El plan del hospital se encuentra disponible para su consulta en la pgina de internet http://www.metlife.com.mx
6.3.3. Otros gastos
Aplicar el coaseguro estipulado en la cartula de la pliza y/o el resultante a los gastos erogados
mencionados en el apartado 6.3.3 de Gastos Cubiertos correspondientes a Medicamentos, Auxiliares de
Diagnstico y Otros Servicios Mdicos. Si los gastos correspondientes a este apartado fueron realizados en
un hospital, aplicar el coaseguro correspondiente conforme a lo indicado en el apartado 6.3.2.
6.3.4. Medicamentos fuera del Hospital por pago directo
Los medicamentos fuera del hospital que sean factibles de tramitar va programacin pago directo no
aplicarn coaseguro.
6.3.5. Tope de coaseguro
En los casos hay un monto mximo que el Asegurado pagar por concepto de coaseguro y variar
dependiendo del coaseguro contratado y del nivel de hospital utilizado, como se muestra en el siguiente
cuadro:
Coaseguro
contratado

Nivel
contratado

Un nivel superior
al contratado

Dos niveles superiores

al contratado

Plan
internacional

0%
5%
10%
12%
14%
15%
16%
20%
25%
30%

NA
$16,500
$33,000
$39,600
$46,200
$49,500
$52,800
$66,000
$82,500
$99,000

$33,000
$49,500
$66,000
$72,600
$79,200
$82,500
$89,100
$99,000
$115,500
$132,000

$66,000
$99,000
$132,000
$145,200
$158,400
$165,000
$178,200
$198,000
$231,000
$264,000

NA
NA
$148,500
$178,200
$207,900
$222,750
$237,600
$297,000
$371,250
$445,500

Para los casos en el que el siniestro presente reclamaciones en diferentes niveles hospitalarios, el tope de
coaseguro que se asignar al siniestro ser el que resulte mayor.
[ 27 ]

Si la atencin del siniestro llega a su tope de coaseguro y por algn motivo el Asegurado presenta una
reclamacin adicional al siniestro en un nivel hospitalario superior al contratado, se ajustar el tope de
coaseguro por atencin en nivel superior.

Nota: El tope de coaseguro para el plan Internacional solo aplica en caso de atencin
en el extranjero, de no ser as aplica el tope de coaseguro del Plan Contratado.
6.4. PAGO DE HONORARIOS MDICOS EN INTERVENCIONES QUIRRGICAS
El pago de los honorarios quirrgicos que deba efectuar MetLife, en ningn caso exceder lo pactado segn la
Tabla de Honorarios Mdicos.
6.4.1. Operaciones en una misma regin del cuerpo
Cuando en una misma sesin quirrgica se practiquen al Asegurado dos o ms operaciones en una misma
regin anatmica, MetLife nicamente pagar el importe de la mayor, o una de ellas cuando las cantidades
estipuladas sean iguales.
6.4.2. Operaciones en distintas regiones del cuerpo
Si el cirujano efecta otra intervencin diferente a la principal en una regin anatmica distinta en una misma
sesin quirrgica, los honorarios de la segunda intervencin se pagarn al 50% de lo estipulado en la Tabla de
Honorarios Mdicos. Cualquier otra intervencin adicional no quedar cubierta.
6.4.3. Intervencin quirrgica de distinta especialidad.
Si en una misma sesin quirrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se sumar un 25%
adicional a lo tabulado para la ciruga principal. El monto resultante se repartir equitativamente entre ambos
equipos quirrgicos.
Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervencin quirrgica diferente a la principal en una regin
anatmica distinta, los honorarios del segundo cirujano se cubrirn al 100% de lo estipulado en la Tabla de
Honorarios Mdicos. Cualquier otra intervencin no quedar cubierta.
6.4.4. Reconstruccin quirrgica
Cuando sea necesaria la reconstruccin quirrgica de varios elementos en la misma sesin y por la misma incisin,
se pagar el 50% del importe tabulado para la ms elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes.
6.4.5. Intervencin quirrgica de padecimientos cubiertos y no cubiertos
Cuando en una misma intervencin quirrgica se traten dos padecimientos, de los cuales uno est cubierto y el
otro no, se pagar la reclamacin de la siguiente manera:
6.4.5.1 Honorarios mdicos
De acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Honorarios Mdicos para el padecimiento cubierto.
6.4.5.2 Anestesilogo y ayudante
De acuerdo a las polticas y porcentajes establecidos en la Tabla de Honorarios Mdicos para el padecimiento
cubierto.
6.4.5.3 Hospital
Se pagar el 50% de la factura total.
6.4.6. Ciruga en ambos lados del cuerpo
En aquellos procedimientos en que sea necesario practicar la misma ciruga en ambos lados del cuerpo, siempre
y cuando no est especificado en la Tabla de Honorarios Mdicos que se trata de un procedimiento bilateral, se
cubrirn los honorarios mdicos calculando un 50% ms sobre lo tabulado.

[[ 28
2 ]]

Condiciones Generales
6.5. TABLA DE HONORARIOS MDICOS
En dicha tabla se indica el monto mximo contratado para intervenciones quirrgicas. En caso de que el mdico
tratante no pertenezca al Grupo Mdico Asociado y existan diferencias entre el monto establecido en la tabla de
honorarios mdicos y los gastos erogados, el Asegurado estar a cargo de las diferencias.
En caso de que el mdico tratante pertenezca a la red mdica, el Asegurado no deber hacer ningn desembolso
extra por concepto de diferencia contra la tabla de honorarios mdicos para los gastos y padecimientos cubiertos
de acuerdo a estas Condiciones Generales

7. APARTADO SIETE EXCLUSIONES

Esta pliza NO CUBRE gastos que se originen por la atencin mdica que el Asegurado reciba
por padecimientos, estudios, tratamientos mdicos o quirrgicos ni de sus complicaciones
y secuelas, por los conceptos sealados a continuacin:
7.1. PADECIMIENTOS O TRATAMIENTOS NO CUBIERTOS
7.1.1. Padecimientos preexistentes, salvo: Lo estipulado en el apartado 4.6.14. del
apartado 4 Gastos Mdicos Cubiertos; o que se haya cumplido con lo especificado
en el apartado 8.2.1. en lo conducente al Examen mdico de preexistencias.
7.1.2. Complicaciones derivadas de padecimientos, tratamientos o intervenciones
quirrgicas no cubiertos por esta pliza, salvo lo estipulado en el apartado 4.6.15. solo
y solo s ponen en riesgo la vida del Asegurado y solo hasta su estabilizacin mdica.
7.1.3. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales, salvo lo estipulado
en los apartados 4.6.7., 4.5.11. y 4.6.15.
7.1.4. Afecciones propias del embarazo y del parto, abortos y toda complicacin del
embarazo o del parto que no se encuentren especficamente cubiertas por esta pliza,
as como complicaciones del embarazo cuando sea a consecuencia de un tratamiento
de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagar ningn gasto relacionado
al recin nacido concebido ni tampoco a los que presente la madre. Adicionalmente no
se cubre la maternidad asistida en caso de que la madre no se encuentre nada de alta
en la presente pliza.
7.1.5. Tratamientos mdicos o quirrgicos por esterilidad, infertilidad, control de la
natalidad, impotencia sexual y sus complicaciones, independientemente de sus causas
y/o sus orgenes, salvo lo estipulado en el apartado 4.6.15.
7.1.6. La enfermedad mental o trastorno metal, as como los tratamientos psiquitricos,
psicolgicos o psquicos, trastornos de enajenacin mental, demencia, estados
de depresin psquica o nerviosa, histeria nerviosa, as como sus complicaciones,
neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clnicas as como
los tratamientos para corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje o alteraciones
del sueo, apnea del sueo y roncopatas, aun las que resulten de enfermedades o
accidentes cubiertos, salvo lo estipulado en el apartado 4.6.13.
7.1.7. Todo tipo de padecimientos, intervenciones, complicaciones o tratamientos,
incluyendo los tratamientos de rehabilitacin, que resulten a consecuencia de
alcoholismo, drogadiccin o cualquier tipo de toxicomanas o frmaco-dependencias.
[ 29 ]

7.1.8. Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico, as

como tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir la calvicie, anorexia y bulimia,
aumento de peso, y el acn, salvo lo estipulado en el apartado 4.6.15 y 4.6.16.
7.1.9. Tratamientos dietticos o quirrgicos, para reduccin de peso o para obesidad,
a excepcin de los necesarios para el tratamiento del Sndrome de Prader-Willi y
obesidad mrbida.
7.1.10. Tratamiento mdico o quirrgico por prematurez, malformaciones y padecimientos
congnitos, de los asegurados nacidos fuera de la vigencia de la pliza o no reportados
durante los 30 das naturales posteriores a su nacimiento, o cuya madre asegurada
cuente con menos de diez meses de cobertura continua en un plan de seguro de
Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife al momento del nacimiento, excepto
lo especficamente mencionado en la cobertura de padecimientos congnitos para
nacidos fuera de la vigencia de la pliza. Ni los derivados de alcoholismo, drogadiccin
y tratamientos de infertilidad y/o esterilidad.
7.1.11. Tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el SIDA, antes de cumplir
cuatro aos de estar cubierto en forma continua e ininterrumpida en un plan de seguro
de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife, as como los gastos requeridos para
su deteccin.
Adems de lo mencionado en el prrafo anterior, una vez transcurridos los cuatro
aos del periodo de espera, no se cubrir a cualquier ciruga, tratamiento o examen no
reconocido por la Norma Oficial Mexicana para la prevencin y control de la infeccin
por VIH publicado por la Secretara de Salud.
7.1.12. Tratamientos mdicos y/o quirrgicos de naturaleza experimental y/o de
investigacin
7.1.13. Tratamientos con fines preventivos, salvo lo estipulado en el apartado 4.6.15.
7.1.14. Tratamientos mdicos o quirrgicos basados o relacionados con el uso de las
conocidas Clulas Madre.
La presente exclusin no es aplicable y consecuentemente quedan amparados los
tratamientos mdicos y/o quirrgicos de:
Leucemias agudas mieloides y linfoides
Leucemias crnicas mieloides
Mielodisplasias
Linfomas
Tumores slidos de rin, mama, ovario y neuroblastoma
7.2. LESIONES NO CUBIERTAS
7.2.1. Lesiones originadas por participar en actividades militares, o en actos de guerra,
rebelin o insurreccin; o de manera voluntaria en alborotos populares considerndose
dentro de estos ltimos las marchas, mtines, manifestaciones y procedimientos de
huelgas o paro en solidaridad.
[[ 30
2 ]]

Condiciones Generales
7.2.2. Lesiones originadas por actos delictivos en los que el Asegurado acte como
sujeto activo del delito, o lesiones derivadas de ria en las que el Asegurado acte como
provocador de acuerdo a lo estipulado en las conclusiones del acta del Ministerio Pblico.
7.2.3. Lesiones originadas por cualquier intento de suicidio y/o mutilacin voluntaria,
aun cuando se cometa en estado de enajenacin mental.
7.2.4. Lesiones que el Asegurado sufra cuando participe como tripulante o pasajero
en cualquier vehculo en competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad,
resistencia o velocidad tales como automovilismo, motociclismo, motonutica, vuelo
sin motor y similares.
7.2.5. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la prctica profesional de
cualquier deporte y en forma adicional por la prctica amateur u ocasional de box,
lucha libre o artes marciales salvo que sea declarado y/o sujeto a extra prima.
7.2.6. Lesiones a consecuencia de radiaciones atmicas, nucleares o cualquier otro
similar en el caso de que sean resultado de una catstrofe que afecte a una comunidad.
7.2.7. Lesiones por accidentes que sufra el Asegurado ocasionados por culpa grave
del mismo a consecuencia de la ingesta o bajo los influjos de drogas, narcticos o
alucingenos y/o bebidas alcohlicas, en los cuales dicho estado influya en forma
directa para la realizacin del accidente; salvo aquellas donde al hacer la prueba de
alcohol expirado, tenga una cantidad menor 40 ml/lt.
7.2.8. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de encontrarse bajo los efectos
de estimulantes, medicamentos o drogas no prescritas mdicamente.
7.2.9. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como pasajero, mecnico o
parte de la tripulacin en cualquier aeronave que no pertenezca a una lnea comercial
legalmente establecida y autorizada para el transporte de personas.
7.3. HONORARIOS MDICOS NO CUBIERTOS
7.3.1 Honorarios de acupunturistas o naturistas, as como los medicamentos o
tratamientos prescritos por stos.
7.4. GASTOS HOSPITALARIOS NO CUBIERTOS
7.4.1. Cualquier gasto no relacionado directamente con el tratamiento.
7.4.2. Gastos realizados por acompaantes del Asegurado durante el internamiento de
ste en un hospital, clnica o sanatorio, salvo la cama extra.
7.4.3. Gastos personales del Asegurado o los acompaantes.
7.4.4. Atencin de recin nacidos sanos (cunero, incubadora, pediatra).

[ 31 ]

7.5. OTROS SERVICIOS MDICOS NO CUBIERTOS

7.5.1 Aparatos y prtesis auditivas, implantes cocleares.
7.5.2. Anteojos y lentes de contacto, salvo que se contrate la cobertura de visin.
7.5.3. Reposicin de aparatos ortopdicos o prtesis existentes a la fecha de la
contratacin de la pliza.
7.6. OTRAS EXCLUSIONES
7.6.1. Curas de reposo.
7.6.2. Exmenes mdicos generales para la comprobacin o revisin peridica del
estado de salud conocidos comnmente con el nombre de check-up.
7.6.3. Gastos efectuados fuera de la Repblica Mexicana, salvo los erogados bajo
las coberturas que otorgan proteccin en el extranjero del apartado 9. Coberturas
Adicionales Opcionales con Costo de estas Condiciones Generales.
7.6.4. Gastos de donantes para el trasplante de rganos, salvo lo estipulado en el
punto 4.6.10.
7.6.5. Las adherencias plvicas y endometriosis, salvo lo estipulado en el apartado 4.6.11.
7.6.6. No se cubre la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro carcter jurdico que
pudiera reclamarse derivada del servicio recibido y proporcionado por los prestadores
de servicio, toda vez que estos sern responsables directos de la atencin de acuerdo
a las disposiciones legales aplicables.
7.6.7. Cualquier padecimiento cuyos sntomas y/o signos se hayan manifestado y/o
iniciado en cualquier periodo al descubierto, as como cualquier gasto que se haya
erogado en dicho periodo.
7.6.8. Complementos vitamnicos, independientemente del padecimiento que se trate.
7.6.9. Zapatos ortopdicos y plantillas aunque sean mdicamente necesarios.
7.6.10. Gastos derivados por tratamientos de miopa, presbicia, hipermetropa y
astigmatismo.
7.6.11. Honorarios mdicos cuando el mdico sea el Asegurado o tenga con el mismo
parentesco en lnea directa o colateral o por afinidad.
7.6.12. Ciruga para el cambio de sexo y sus complicaciones.
7.6.13. Cirugas asistidas por Robot a excepcin de las cirugas cerebrales.
7.6.14. Siniestros que administre o pague un tercero no autorizado por MetLife para
hacerlo
[[ 32
2 ]]

Condiciones Generales
8. APARTADO OCHO PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES
8.1. INFORMACIN IMPORTANTE PARA EL ASEGURADO
8.1.1. Tarjeta de identificacin MetLife
Esta tarjeta, acompaada de una identificacin oficial vigente con fotografa, le permitir al Asegurado obtener, de
manera ms fcil y rpida, el servicio con cualquiera de los proveedores de servicios mdicos afiliados a MetLife.
8.1.2. Pago de prima
Para que las reclamaciones procedentes presentadas por el Asegurado sean cubiertas, es necesario que la
prima correspondiente al seguro haya sido pagada. De lo contrario, la reclamacin no ser cubierta; si la pliza
se encuentra dentro del periodo de gracia vigente y la prima no se ha pagado, la reclamacin tendr que ser
tramitada va reembolso.
8.2. PAGO DE RECLAMACIONES
En toda reclamacin deber comprobarse la realizacin del siniestro. El reclamante deber presentar a MetLife
las formas de reclamacin correspondientes requisitadas en su totalidad que para tal efecto se le proporcionen,
as como los comprobantes originales que renan los requisitos fiscales de los gastos efectuados y cualquier otra
informacin que MetLife juzgue necesario para la mejor apreciacin del siniestro.
Las radiografas as como todos los resultados de los estudios de laboratorio o gabinete realizados, debern tener
datos confiables de identificacin y acreditacin fehaciente.
El pago de reclamaciones slo proceder si son presentados los requisitos mencionados para cada caso. MetLife
quedar liberada de cualquier obligacin derivada de la reclamacin en tanto no sean satisfechos dichos requisitos.
MetLife se reserva el derecho de solicitar que las reclamaciones por eventos relacionados con accidentes, sean
acompaadas en copia certificada de las actuaciones del Ministerio Pblico, en caso de que ste haya tenido
conocimiento.
MetLife slo pagar los honorarios de mdicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de
su profesin siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curacin o recuperacin del Asegurado
y se pueda corroborar en el expediente clnico con la nota y firma respectiva, y que no sean familiares directos del
Asegurado (tales como padres, hijos, cnyuge, hermanos, suegros, abuelos, cuados o primos en primer grado), y
cuando los gastos de internacin sean efectuados en hospitales, clnicas o sanatorios legalmente autorizados. No
se har por parte de MetLife ningn pago a establecimientos de caridad, beneficencias, asistencia social o cualquier
otro semejante en donde no se exija remuneracin, ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los
requisitos fiscales.
MetLife se reserva el derecho de solicitar cualquier tipo de informacin adicional a las que se mencionan en estas
condiciones, que considere necesaria para la valoracin de cada caso.
Las indemnizaciones que resulten procedentes sern liquidadas en el curso de los 30 das naturales siguientes a la
fecha en que MetLife reciba los documentos e informacin que le permitan conocer los fundamentos de la reclamacin.
Todas las reclamaciones y/o indemnizaciones cubiertas por MetLife sern liquidadas al Asegurado titular, a quien
ste haya designado con la presentacin de carta poder o en caso de fallecimiento o falta de estado de conciencia
para ejercer su derecho de cobro, el pago se realizar al cnyuge o concubina (rio), a los hijos mayores de edad
o en su defecto, a quin acredite haber hecho el gasto o ser responsable del mismo presentando la factura y/o
recibo correspondiente.
El pago del Impuesto al Valor Agregado ser cubierto por MetLife. Cualquier otro impuesto quedar a cargo del
Contratante de la pliza.
Se hace del conocimiento del Asegurado:
8.2.1. Examen mdico de preexistencias:
A efecto de determinar de forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades y/o padecimientos,
MetLife como parte del proceso de suscripcin y seleccin de riesgos, podr requerir al solicitante que se someta
a un examen mdico.
[ 33 ]

Al Asegurado que se haya sometido al examen mdico a que se refiere el prrafo anterior, no podr aplicrsele
la clusula de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le
haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen mdico.
8.2.2. Arbitraje mdico:
En caso de que MetLife notifique al reclamante la improcedencia de su reclamacin por considerar que se trata
de un padecimiento preexistente, ste podr acudir ante un arbitraje mdico independiente previo acuerdo entre
ambas partes, garantizando en dicho acuerdo la objetividad e imparcialidad de dichos rbitros y el procedimiento
para su designacin.
Si el reclamante acude a esta instancia, MetLife acepta someterse a comparecer ante este rbitro y sujetarse al
procedimiento y resolucin de dicho arbitraje; el mismo vincular al reclamante y por este hecho se considerar
que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.
El procedimiento del arbitraje estar establecido por el rbitro, y las partes en el momento de acudir a l debern
firmar el convenio arbitral. El laudo que emita vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas.
Este procedimiento no tendr costo alguno para el reclamante y en caso de existir ser liquidado por MetLife.
8.3. OPCIONES DE ATENCIN DE SINIESTROS Y/O TRMITES DE RECLAMACIN
8.3.1. CIRUGA PROGRAMADA
Es recomendable que cuando al Asegurado se le programe una ciruga, sta se realice utilizando nuestro
Grupo Mdico Asociado, de esta forma MetLife liquidar los gastos de acuerdo a las condiciones de la pliza
directamente al mdico y hospital que tengan convenio con MetLife.
8.3.1.1. Procedimiento
8.3.1.1.1. Solicitar al Mdico tratante que llene y firme completamente el Informe Mdico con
diagnstico definitivo.
8.3.1.1.2. Solicitar al Mdico tratante el presupuesto de sus honorarios, en caso de que el Mdico no
pertenezca a la red mdica.
8.3.1.1.3. Requisitar el formato de Solicitud de reclamacin de Gastos Mdicos Mayores.
Los formatos se encuentran a disposicin del Asegurado en los Centros de Servicio de MetLife,
Oficinas del interior de la Repblica, en la pgina de Internet www.MetLife.com.mx y anexas a estas
Condiciones Generales.
8.3.1.1.4. El Asegurado deber elegir junto con el Mdico, el hospital del convenio en que ser
atendido.
8.3.1.1.5. Presentar directamente en cualquiera de los Centros de Atencin de MetLife, con un
mnimo de cinco das hbiles de anticipacin al evento quirrgico, la documentacin mencionada
anexando los estudios de laboratorio o gabinete realizados correspondientes al diagnstico, as
como la interpretacin de los mismos.
Una vez que sea valorado el caso por MetLife y conforme a la presente pliza y sus Condiciones
Generales, se indicar al Asegurado por escrito si la programacin de ciruga procede o no de
acuerdo a las coberturas contratadas en la pliza.
Si es procedente, MetLife otorgar la autorizacin correspondiente en donde se especificar la
Suma Asegurada, si fuera el caso, la aplicacin del deducible y coaseguro, as como los honorarios
mdicos que se cubrirn por el evento quirrgico.
El Asegurado podr recoger la respuesta a su solicitud en cualquiera de nuestras reas de Atencin
en donde inicialmente entreg la documentacin.
Al ingresar al hospital, deber entregar la autorizacin al personal de Admisin, y mostrar una
identificacin oficial vigente con fotografa.

[[ 34
2 ]]

Condiciones Generales
Para su comodidad, podr presentar su solicitud y la documentacin y anexos referidos en los puntos
anteriores, mediante el uso de medios electrnicos, remitiendo la documentacin correspondiente a
la direccin electrnica siguiente:
www.metlife.com.mx
1. Accesar a Trmites
2. Accesar a Programar Cirugas
3. Entrar al vnculo Cirug@ Programada OnLine
Al remitir la documentacin a travs de medios electrnicos, la respuesta del dictamen le ser
informada a travs del mismo medio, a la direccin electrnica de origen utilizado en l envi de la
solicitud, por lo que ser responsabilidad del Asegurado, mantener vigente la direccin electrnica
y, remitir la informacin requerida en forma completa y debidamente requisitados los formularios de
aviso de accidente o enfermedad, y dictamen mdico, toda vez que la responsabilidad de MetLife
Mxico, S.A. se limitar a otorgar la respuesta a la direccin de origen, atendiendo a la informacin
recibida.
El envi de su solicitud, documentacin y anexos referidos, as como la respuesta que corresponda
a su solicitud mediante el uso de los medios electrnicos, producir los mismos efectos que los
presentados directamente en cualquiera de los Centros de Atencin de MetLife.
8.3.2. PAGO DIRECTO
El sistema de pago directo permite al Asegurado atenderse en cualquier hospital de acuerdo al plan contratado
con los que MetLife ha establecido convenio sin desembolsar el costo total del internamiento, protegindolo
as de un probable desequilibrio econmico. Si el padecimiento est dentro de las coberturas contratadas en
su pliza y sta se encuentra vigente y no presenta adeudo de primas, MetLife se hace cargo de liquidar al
hospital los gastos erogados por concepto de la hospitalizacin, quedando nicamente a cargo del Asegurado el
deducible y coaseguro que en su caso seale su pliza y los gastos no cubiertos.
Ahora bien, si el Asegurado elige atenderse con algn Mdico perteneciente al Grupo Mdico Asociado o si el
mdico tratante acepta el proceso de pago de MetLife y la Tabla de Intervenciones Quirrgicas, sern tambin
liquidados por MetLife los honorarios por atencin mdica dentro del hospital (cirujano, ayudante, anestesia), por
lo que el desembolso del Asegurado se limitar al deducible y coaseguro que en su caso seale la pliza, por
gastos hospitalarios no cubiertos as como gastos personales, es decir una parte mnima con respecto al total.
8.3.3. PAGO DIRECTO NO PROGRAMADO POR EMERGENCIA Y/O ACCIDENTE
El procedimiento de pago directo no programado opera cuando MetLife recibe el reporte hospitalario, una vez
que el Asegurado se encuentra en el hospital. Este caso solo operar en internamientos mayores a 24 horas.
8.3.3.1. Procedimiento
8.3.3.1.1. En cuanto el Asegurado llegue al hospital deber acudir al Departamento de Admisin e
identificarse como Asegurado de MetLife.
8.3.3.1.2. Si por poltica de la institucin hospitalaria es necesario cubrir un importe por concepto de
depsito, ste deber ser cubierto por el Asegurado. En caso de que el siniestro sea procedente, el
depsito ser devuelto al Asegurado al momento en que sea dado de alta por el hospital.
8.3.3.1.3. Es necesario que el Asegurado tenga disponible en su habitacin, adems de la tarjeta de
identificacin de MetLife, una identificacin oficial vigente con fotografa.
8.3.3.1.4. Verificar en el Departamento de Admisin del hospital, que el ingreso del Asegurado haya
sido reportado a MetLife. Es posible ratificar el reporte a travs de una llamada al Centro de Atencin
Telefnica de MetLife para dar aviso inmediato del ingreso al hospital.
Distrito Federal y rea Metropolitana:
Interior de la Repblica:

5328-7222
01800-019-3300

[ 35 ]

8.3.3.1.5. Si la causa del internamiento es por ciruga de nariz, fracturas o ciruga de mama, los estudios
de gabinete (radiogrficos, ultrasonografa y mastografa) deben permanecer en la habitacin.
8.3.3.1.6. En un lapso no mayor a 24 horas (si se cuenta con la informacin mdica y administrativa
completa) un Mdico de MetLife llamar al Asegurado o asistir a valorar el caso. En caso de que
el padecimiento se encuentre cubierto por la pliza, se le entregar al Asegurado la autorizacin
de pago directo y se le indicarn los cargos a cargo del mismo como gastos personales, deducible,
coaseguro y honorarios mdicos en caso de que el mdico tratante no acepte la Tabla de
Intervenciones Quirrgicas.
8.3.3.1.7. El Mdico dejar una copia de la autorizacin de pago directo en el departamento de
admisin y, en el caso de Mdicos pertenecientes a la red mdica o si el mdico tratante ajust sus
honorarios a los aranceles de MetLife, se entregar una copia de la autorizacin de pago directo
tambin en la caja mdica del hospital.
8.3.3.1.8. Si el evento no est cubierto, el Mdico informar al Asegurado este hecho, adems har
de su conocimiento que los gastos erogados por dicho evento corrern a cargo del Asegurado. Dicha
notificacin se realiza con el formato de admisin hospitalaria.
8.4. CIRUGA DE CORTA ESTANCIA
Todas las hospitalizaciones que vayan a realizarse por un lapso menor a veinticuatro horas, es decir que el paciente
ingrese y egrese el mismo da del hospital, debern tramitarse bajo el esquema de Ciruga Programada. En caso
contrario dicha ciruga se tramitar por va reembolso.
8.4.1. Emergencias
En caso de una emergencia, slo podr operar el servicio de pago directo no programado, en aquellos casos
que justifiquen la permanencia del Asegurado por un lapso mayor a 24 horas.
8.5. TRMITES POR REEMBOLSO
Los gastos efectuados por el Asegurado y que estn amparados por la pliza contratada, sern reembolsados al
Asegurado previa revisin y autorizacin de los comprobantes por MetLife.
Para esto, es necesario que el Asegurado presente la siguiente documentacin ya sea en los Centros de Atencin,
Sucursales y/o con los Mdicos coordinadores cuya referencia puede obtener en el Centro de Atencin Telefnica.
En caso de que el Asegurado decida atenderse con un mdico no perteneciente a la red mdica o en un hospital
que no est en convenio con MetLife, deber pagar todos los gastos en que se incurra y posteriormente realizar el
trmite de pago por reembolso.
8.5.1. Documentacin necesaria
El Asegurado deber comprobar la realizacin del siniestro y para tal efecto deber presentar la siguiente
documentacin debidamente llenada y firmada:
8.5.1.1. Formato de Solicitud de reclamacin de Gastos Mdicos Mayores.
8.5.1.2. Formato de Informe Mdico.
Los formatos se encuentran a disposicin del Asegurado en los Centros de Servicio de MetLife, Oficinas
del interior de la Repblica, en la pgina de Internet www.metlife.com.mx y anexas a estas Condiciones
Generales.
8.5.1.3. Facturas con los requisitos fiscales completos vigentes de todos y cada uno de los gastos que se
hayan hecho, conteniendo el desglose de cada concepto que se est cobrando.
8.5.1.4. Facturas de farmacia, acompaadas de la receta mdica correspondiente y especificando cada
uno de los medicamentos comprados.
8.5.1.5. Facturas del hospital indicando el desglose de cada concepto facturado anexando las comandas
correspondientes.

[[ 36
2 ]]

Condiciones Generales
8.5.1.6. Recibos de honorarios mdicos y/o quirrgicos especificando claramente el concepto que se
est cobrando. En caso de que el recibo sea de un Mdico nuevo en el tratamiento, o ste no aparezca
mencionado en el formato de Informe Mdico, ser necesario un informe detallado y claro del mismo acerca
de su intervencin.
8.5.1.7. Facturas y resultados de estudios de laboratorio y gabinete que se hayan realizado. En el caso de
radiografas, tomografas, resonancia magntica, electroencefalograma, ultrasonido y electrocardiogramas,
ser necesario el original de la interpretacin.
8.5.1.8. En todos aquellos casos de ciruga, en los cuales se haya realizado biopsia o reseccin parcial o
total de un rgano, ser necesario el reporte de histopatologa.
8.5.1.9. MetLife se reserva el derecho de solicitar documentos adicionales que se requieran para valorar
el caso.
Todas las facturas y comprobantes de los proveedores de servicios mdicos (Hospitales, Mdicos,
Farmacias, Laboratorios, Gabinetes, etc.) debern contener todos los requisitos fiscales vigentes y estar a
nombre del Asegurado titular.
Al entregar la documentacin requerida, el Asegurado recibir un contra recibo que avala los documentos
que entrega para validar la procedencia del pago del reembolso de los gastos erogados.
En el caso del Distrito Federal y el rea Metropolitana, el Asegurado recibir respuesta por escrito en el
Centro de Atencin a Clientes del rea de Reclamaciones de Gastos Mdicos Mayores en MetLife despus
de cinco das hbiles a partir de la fecha de entrega de la documentacin completa. En el resto de la
Repblica, la respuesta se dar por escrito en la oficina de la Red Mdica correspondiente.
8.6. PAGO DIRECTO EN EL EXTRANJERO
(La contratacin de coberturas que cubran gastos en el extranjero debe especificarse en la cartula de la pliza)
MetLife ha establecido una alianza con una importante administradora de E.U. como su representante en el
extranjero, ofreciendo una amplia red de prestadores de alto nivel en todo el mundo, principalmente en los Estados
Unidos de Amrica, proporcionando asistencia y coordinacin con los hospitales en caso de ocurrir un siniestro
fuera del territorio nacional.
Si el Asegurado se encuentra de viaje en el extranjero y requiere hospitalizacin mayor a 48 horas, deber
comunicarse de inmediato a los siguientes nmeros que aparecen tambin al reverso de la credencial de MetLife
y/o tarjeta de identificacin.
Telfono desde cualquier parte del mundo:
Desde E.U.A. y Canad:

1 (305) 530.86.00
1 800 250 32 71

Para hospitalizaciones en los Estados Unidos de Amrica y en Canad, la hospitalizacin deber ser mayor a las
24 horas.
8.6.1. PAGO DIRECTO NO PROGRAMADO EN EL EXTRANJERO
8.6.1.1. Procedimiento
8.6.1.1.1. El Asegurado deber reportar su ingreso hospitalario a la administradora de forma
inmediata. En caso contrario, no podr realizarse el pago directo a los proveedores en el extranjero.
8.6.1.1.2. La administradora tomar el reporte y empezar a recabar la informacin necesaria
para que MetLife dictamine el siniestro una vez que se cuente con la informacin mdica y
administrativa completa.
8.6.1.2. En caso de procedencia del siniestro
8.6.1.2.1. La administradora se pondr en contacto con el hospital y mdico para la programacin y
manejo del convenio.

[ 37 ]

8.6.1.2.2. La administradora otorgar una pre-autorizacin a los proveedores y lo notificar al

Asegurado.
8.6.1.2.3. Durante la hospitalizacin, la administradora, se pondr en contacto con los proveedores
internacionales para dar el seguimiento correspondiente.
8.6.1.2.4. El Asegurado, al momento del alta, cubrir los cargos por deducible y coaseguro, as como
cargos no amparados por la pliza.
8.6.1.2.5. En caso de que el hospital requiera que el Asegurado realice un depsito por los gastos de
hospitalizacin, el Asegurado deber hacerlo. Posteriormente, MetLife, a travs de la administradora,
se encargar de cubrir los montos de hospitalizacin y honorarios mdicos procedentes.
8.6.2. PAGO DIRECTO PROGRAMADO EN EL EXTRANJERO
El Asegurado podr programar su ciruga y/o tratamiento en el extranjero, mediante los proveedores de convenio
presentando a MetLife la siguiente documentacin.
8.6.2.1. Documentacin necesaria
8.6.2.1.1. Informe Mdico llenado en su totalidad y firmado por el mdico tratante, incluyendo telfono
de contacto, localidad donde se llevar a cabo la intervencin, nombre del hospital y el nombre del
mdico tratante en el extranjero.
8.6.2.1.2. Formato de Solicitud de reclamacin de Gastos Mdicos Mayores
8.6.2.1.3. Historia Clnica amplia y detallada por parte del mdico tratante.
8.6.2.1.4. Estudios y resultados de los mismos que avalen el diagnstico.
8.6.2.1.5. Nombre del hospital o clnica en donde se llevar a cabo la ciruga.
8.6.2.1.6. Formato de confidencialidad que permita a MetLife, a travs de la administradora, el acceso
al historial clnico del Asegurado en el extranjero.
Una vez que sea valorado el caso por MetLife se le indicar por escrito al Asegurado si la programacin
de ciruga procede o no de acuerdo a las coberturas contratadas en la pliza.
El tiempo de respuesta a partir de que MetLife cuente con la informacin mdica y administrativa
completa es de cinco das hbiles.
8.6.2.2. En caso de procedencia del siniestro
8.6.2.2.1. MetLife dar aviso al Asegurado de la procedencia de la solicitud y especificar la Suma
Asegurada y gastos a cubrir por parte de esta ltima, as como los gastos que el Asegurado deber
cubrir: deducible, coaseguro y gastos personales.
8.6.2.2.2. MetLife avisar a la administradora del internamiento del Asegurado.
8.6.2.2.3. La administradora se pondr en contacto con el hospital y Mdico para la programacin y
manejo del convenio.
8.6.2.2.4. Durante la hospitalizacin, la administradora, se pondr en contacto con los proveedores
internacionales para dar el seguimiento correspondiente.
8.6.2.2.5. El Asegurado, al momento del alta, cubrir los cargos por deducible y coaseguro, as como
cargos no amparados por la pliza.
8.6.2.2.6. MetLife, a travs de la administradora, se encargar de cubrir los montos de hospitalizacin
y honorarios mdicos procedentes.

[[ 38
2 ]]

Condiciones Generales
9. APARTADO NUEVE COBERTURAS ADICIONALES OPCIONALES CON COSTO
9.1. COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO
(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional, el Asegurado que encontrndose fuera de la Repblica
Mexicana tenga una emergencia mdica y a consecuencia de ello se vea obligado a someterse a un tratamiento
mdico y/o quirrgico, quedar cubierto por los gastos realizados mientras dure el estado de emergencia.
El efecto de esta cobertura cesar cuando se haya estabilizado la salud del Asegurado o bien la atencin mdica
ya no sea requerida en el extranjero y no sea considerada emergencia mdica.
Para efectos de esta cobertura, se entiende por emergencia mdica aquel tratamiento mdico o quirrgico al
que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma sbita y aguda una alteracin rgano-funcional que ponga
en peligro su vida, su integridad personal, una funcin o la viabilidad de alguno de los rganos, como resultado
de algn accidente o enfermedad. Esto, de acuerdo al apartado 1.19. Emergencia mdica de estas mismas
Condiciones Generales.
Suma asegurada: El equivalente en moneda nacional a US $100,000.00 o el equivalente en dlares americanos
de la Suma Asegurada de la cobertura bsica, la que resulte menor.
Deducible: El equivalente en moneda nacional a US $100.00
Coaseguro: No aplica
La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos que se aplicar para el pago de la reclamacin, ser el tabulador
UCR (Usual, Customary & Reasonable) de uso comn, acostumbrado y razonable del pas donde se atienda la
emergencia mdica.
Los gastos mdicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta clusula, sern los mismos que los
establecidos para la cobertura bsica contratada, incluyendo las complicaciones del embarazo y recin nacido
prematuro.
Los gastos de habitacin que quedan cubiertos son los correspondientes a la tarifa de cuarto semi-privado.
Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de la presente pliza, sern
reembolsados con base a lo estipulado en el punto 10.3.7. Moneda, del Apartado Clusulas Contractuales.

9.1.1. Exclusiones:
Adems de las sealadas en el apartado 7, Exclusiones, esta cobertura no aplicar en
caso de:
9.1.1.1. Parto, Cesrea y cualquier atencin a Recin Nacido prematuro y/o
padecimientos congnitos, cualquiera que sea su causa.
9.1.1.2. Complicaciones del embarazo, parto y puerperio
9.1.1.3. Servicios de enfermera fuera del hospital.
9.1.1.4. Tratamientos de rehabilitacin.
9.1.1.5. Ningn estudio o cirugas previamente programadas, ni estudios e
intervenciones quirrgicas programadas a partir de dos das despus de la
emergencia mdica, exceptuando las que sean consecuencia directa de la misma y
cuya omisin ponga en peligro la vida del Asegurado.
[ 39 ]

9.2. COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRFICAS EN EL EXTRANJERO

(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional el Asegurado podr atenderse en el extranjero las enfermedades
cubiertas y originadas durante la vigencia de esta cobertura.
Esta cobertura cubrir los gastos por hospitalizacin, honorarios mdicos y otros servicios mdicos que se originen
como consecuencia nica y exclusivamente de los siguientes padecimientos:
9.2.1. Cncer (excluido

el de piel)

9.2.2. Enfermedades neurolgicas y cerebro vasculares

9.2.3. Enfermedades de las coronarias que requieren ciruga (operacin de trax abierto)

Adems de las sealadas en el apartado 7, Exclusiones, Quedan excluidos los

procedimientos quirrgicos como angioplastia con colocacin de stent y sus
complicaciones como la trombosis.
9.2.4. Trasplante de los siguientes rganos: Corazn, Hgado, Mdula sea y Pulmn
Solo quedarn cubiertos por esta clusula los padecimientos que inicien a partir de la contratacin de la misma;
por lo tanto no cubre padecimientos preexistentes aun cuando la cobertura bsica de acuerdo a sus condiciones
si los cubra.
El beneficio de esta cobertura est sujeto a la valoracin y autorizacin previa de MetLife, debiendo el Asegurado
solicitarla por lo menos diez das hbiles antes de la atencin mdica, para realizar el pago directo e indicarle al
Asegurado el procedimiento a seguir.
Cuando sea posible, MetLife realizar la programacin del tratamiento correspondiente con los proveedores de
los servicios mdicos independientes previamente sugeridos por ella y aceptados por el Asegurado.
Suma asegurada: Topada a 1 milln de USD o Suma Asegurada bsica, la que resulte menor.
Deducible: El mismo contratado para la cobertura bsica y establecida en la cartula de la pliza.
Coaseguro: 10% o el contratado en la bsica, lo que resulte mayor.
Para esta cobertura no opera el Tope de Coaseguro.
Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de la presente pliza, sern
reembolsados con base a lo estipulado en el apartado 10.3.7. Moneda.

La Suma Asegurada aplicada en el siniestro por este beneficio ser descontada de la

Suma Asegurada bsica.
9.3. COBERTURA EN EL EXTRANJERO
(Vlida nicamente para el Plan Internacional)
Con la contratacin de esta cobertura quedarn cubiertos los gastos erogados fuera de la Repblica Mexicana
por accidentes o enfermedades cubiertos por la pliza. Los tratamientos recibidos derivados de esta cobertura se
ajustarn a las siguientes caractersticas:
Suma asegurada: La contratada en la cobertura bsica.
Deducible: Contratado para la Cobertura en el Extranjero estipulado en la cartula de la pliza.
Coaseguro: 10% si el contratado en la Cobertura Bsica es menor o igual al 10%.
El contratado en la Cobertura Bsica, siempre y cuando sea mayor a 10%

[[ 40
2 ]]

Condiciones Generales
Para esta clusula el monto mximo por concepto de coaseguro ser el especificado en el apartado 6.1.3.5. Tope
de coaseguro.
El Asegurado podr continuar con el tratamiento mdico que haya recibido en el extranjero dentro de la Repblica
Mexicana, aplicando en estos casos el deducible contratado para territorio nacional.
Si el Asegurado inicia el tratamiento o los gastos en territorio nacional, podr continuar con el tratamiento mdico en
el extranjero siempre y cuando los gastos procedentes hayan rebasado el deducible del extranjero y el padecimiento
haya iniciado en la vigencia de esta cobertura.
La Suma Asegurada ser nica por evento, independientemente de donde se reciba la atencin mdica, es decir, la

Suma Asegurada aplicada en el siniestro por este beneficio ser descontada de la Suma
Asegurada bsica.
El deducible y coaseguro son aplicables al 100% tanto por reembolso como pago directo.
La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos en el extranjero, ser el UCR (Usual, Customary & Reasonable) de
uso comn, acostumbrado y razonable del lugar en donde se realice el tratamiento.

La Suma Asegurada para el beneficio de maternidad ser la indicada en el apartado 4.6.4 Maternidad: parto y
cesrea, sin aplicar deducible, ni coaseguro, siempre y cuando el Asegurado titular tenga por lo menos diez meses
de cobertura continua en un plan de seguro de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife.
Los gastos mdicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta clusula, sern los mismos que los
establecidos para la cobertura bsica contratada.
Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de la presente pliza, sern
reembolsados con base a lo estipulado en el apartado 10.3.7. Moneda, de estas Condiciones Generales.
El lmite de Suma Asegurada para padecimientos congnitos y/o prematuros ser de 300,000 dll o la Suma
Asegurada contratada lo que resulte menor.
9.4. COBERTURA DE LTIMOS GASTOS
(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
Con la contratacin de esta cobertura adicional el Asegurado quedar cubierto en caso de fallecimiento a causa de
una enfermedad o accidente cubierto por la pliza. En este caso, MetLife pagar a los beneficiarios designados, o
a la falta de stos a la sucesin legal del Asegurado, el importe de la Suma Asegurada contratada especificada en
la pliza, siempre y cuando se pruebe a MetLife dicho fallecimiento.
En caso de fallecimiento a causa de una enfermedad o accidente cubierto de un Asegurado menor de edad
amparado por esta cobertura, y no se cuente con la designacin de beneficiarios correspondiente, MetLife realizar
el pago de la Suma Asegurada contratada a los Padres o Tutores del menor.
En caso de que el Asegurado sea menor a 12 aos, MetLife indemnizar nicamente el reembolso de los Gastos
Funerarios a los Padres o Tutores definitivos del menor. Los Tutores definitivos deben haber sido nombrados
judicialmente y los mismos debern haber aceptado el cargo y discernimiento. Dicha indemnizacin ser hasta un
mximo de la Suma Asegurada contratada. El monto de indemnizacin por este concepto ser el que aparezca en
la pliza.
No sern sujeto de esta cobertura nios menores de un ao de edad.

Adems de las sealadas en el apartado 7, Exclusiones, MetLife no estar obligada al

pago de la Suma Asegurada en caso de suicidio del Asegurado, si este ocurre durante los
dos primeros aos de vigencia continua en la pliza del Asegurado respectivo, en este
caso, MetLife slo estar obligada a devolver la reserva matemtica constituida con la
prima pagada correspondiente al Asegurado de que se trate.

[ 41 ]

9.5. COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL

(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
Con la contratacin de esta cobertura adicional el Asegurado quedar cubierto en caso de fallecimiento a
consecuencia de un accidente cubierto por la pliza dentro de los 90 das naturales siguientes a la fecha del mismo.
En este caso, MetLife pagar a los beneficiarios designados, o a la falta de stos a la sucesin legal del Asegurado,
el importe de la Suma Asegurada contratada especificada en la pliza, siempre y cuando se pruebe a MetLife dicho
fallecimiento.
En caso de fallecimiento de un Asegurado menor de edad amparado por esta cobertura, y no se cuente con la
designacin de beneficiarios correspondiente, MetLife realizar el pago de la Suma Asegurada contratada a los
Padres o Tutores del menor.
En caso de que el Asegurado sea menor a 12 aos, MetLife indemnizar nicamente el reembolso de los Gastos
Funerarios a los Padres o Tutores definitivos del menor. Los Tutores definitivos deben haber sido nombrados
judicialmente y los mismos debern haber aceptado el cargo y discernimiento. Dicha indemnizacin ser hasta un
mximo de la Suma Asegurada contratada. El monto de indemnizacin por este concepto ser el que aparezca en
la pliza.
9.5.1. Definicin:
Se entender por Muerte Accidental la que tiene como causa aquel acontecimiento proveniente de una causa
externa, sbita, fortuita y violenta, independiente de la voluntad del Asegurado, que produzca la muerte en la
persona del Asegurado dentro de los 90 naturales siguientes a la fecha del accidente.

No se considera accidente a las lesiones corporales o la muerte provocada

intencionalmente por el Asegurado.
9.5.2. Exclusiones:
Adems de las sealadas en el apartado 7, Exclusiones, esta cobertura por accidente
no cubre:
9.5.2.1. La Muerte Accidental originada por participar en:
9.5.2.1.1. Servicio militar, actos de guerra, rebelin, insurreccin o ria siempre
y cuando el Asegurado sea el provocador.
9.5.2.1.2. Donde el Asegurado participe como sujeto activo en actos delictivos
intencionales.
9.5.2.1.3. Viajes a bordo de una aeronave, excepto cuando viajare como
pasajero en un avin de compaa comercial debidamente autorizada, en viaje
de itinerario regular, o en ambulancia area.
9.5.2.1.4. Pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad, en
vehculos de cualquier tipo.
9.5.2.2. Los siguientes eventos:
9.5.2.2.1. La muerte del Asegurado debida a enfermedades de cualquier
naturaleza.
9.5.2.2.2. Suicidio o cualquier intento del mismo, aun cuando se cometan en
estado de enajenacin mental.
[[ 42
2 ]]

Condiciones Generales
9.5.2.2.3. Envenenamiento de cualquier origen o naturaleza, excepto si se
demuestra que fue accidental.
9.5.2.2.4. Infecciones, con excepcin de las que resulten de una lesin
accidental.
9.5.2.2.5. Accidentes que se originen por culpa grave del Asegurado, debido
a que estaba bajo la influencia de algn enervante, estimulante o similar,
excepto si fueron prescritos por un mdico.
9.5.2.2.6. Accidentes que se originen por culpa grave del Asegurado, si de
la documentacin presentada se desprende que ocurrieron a consecuencia
de encontrarse bajo los efectos del alcohol; salvo aquellas donde al hacer la
prueba de alcohol expirado, tenga una cantidad menor a 40 ml/lt.
9.5.3. Terminacin:
La vigencia de esta cobertura terminar al ocurrir cualquiera de los eventos siguientes:
9.5.3.1. Concluir la vigencia de la pliza de la cual esta cobertura forma parte.
9.5.3.2. Cancelacin de esta cobertura a solicitud del Asegurado.
9.5.3.3. Al efectuar MetLife el pago de la Suma Asegurada correspondiente a esta cobertura.
9.6. COBERTURA DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIN
(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional, si a consecuencia directa de una enfermedad o accidente
cubierto, el Asegurado requiere de Hospitalizacin, MetLife otorgar al Asegurado la renta diaria contratada
especificada en la cartula de la pliza, siempre y cuando; exista un diagnstico mdico definitivo, la estancia en el
hospital sea como paciente interno y se encuentre bajo el cuidado y atencin regular de un mdico.
En caso de accidente o de internamiento en el hospital en terapia intensiva, el monto de la renta diaria se duplica.
El periodo mximo de este beneficio por hospitalizacin es de 90 das naturales, comprendido entre el primer da
de hospitalizacin y el egreso del Asegurado del hospital.
En caso de hospitalizacin por maternidad, es decir; hospitalizacin en caso de cesrea, parto o complicaciones del
embarazo, es necesario que el Asegurado titular tenga un periodo mnimo de 10 meses de haber contratado esta
cobertura para poder hacer uso de la misma. En caso de renovacin no aplica este periodo de espera.
En caso de Hospitalizacin por enfermedad o por maternidad, operar un periodo de espera para esta cobertura de
2 das. Este periodo de espera se establece por hospitalizacin y no se aplicar retroactivamente.
En caso de hospitalizacin a causa de accidente no se aplicar periodo de espera.
Las enfermedades y secuelas de accidentes que correspondan a eventos originados antes de la fecha de inicio de
vigencia de la pliza con respecto a cada Asegurado, tendrn un periodo de espera de un ao.
No sern sujeto de esta cobertura nios menores de un ao de edad.

9.6.1. Exclusiones:
Adems de las sealadas en el apartado 7, Exclusiones, se excluye la renta diaria por
hospitalizacin, en los siguientes casos:

[ 43 ]

9.6.1.1. Lesiones sufridas por culpa grave del Asegurado con motivo de encontrarse
bajo el influjo de bebidas alcohlicas; salvo aquellas donde al hacer la prueba de
alcohol expirado, tenga una cantidad menor a 40 ml/lt.
9.6.1.2. Lesiones que por culpa grave del Asegurado sufra al encontrarse bajo los
efectos de drogas o estimulantes no prescritos mdicamente.
9.6.1.3. Exmenes mdicos de rutina, tratamiento de obesidad, adelgazamiento o
cualquier fin esttico, abortos provocados intencionalmente.
9.6.1.4. Hospitalizaciones por infecciones a causa del Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (SIDA) o enfermedades relacionadas.
9.6.1.5. Hospitalizaciones en establecimientos no reconocidos como hospitales,
clnicas o sanatorios de acuerdo a lo definido en el apartado 1.30. de estas
Condiciones Generales.
9.6.1.6. Lesiones por catstrofes naturales.
9.6.1.7. Las enfermedades y secuelas de accidentes que correspondan a eventos
originados antes de la fecha de inicio de vigencia de la pliza con respecto a
cada Asegurado que no cumplan con el periodo de espera de un ao sealado
anteriormente.
9.7. COBERTURA DE VISIN
(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
Los beneficios otorgados por esta cobertura y los servicios derivados de la misma, sern otorgados por MetLife
a travs de la Compaa Articuladora de Servicios de Visin que aparece en la pliza y con la cual MetLife ha
celebrado un contrato.
MetLife anexar a la pliza un folleto de los servicios prestados por la Compaa Articuladora de Servicios de Visin,
que le servir al Asegurado de gua para hacer uso de esta cobertura y, a travs de MetLife el Asegurado podr
tramitar los servicios derivados de la misma.
Los gastos amparados por esta cobertura sern exclusivamente los relacionados con la prescripcin de anteojos
derivados de una patologa de la visin a consecuencia de un padecimiento y que en forma enunciativa y no
limitativa se refieren a defectos de refraccin como presbicia, hipermetropa, miopa y astigmatismo (por favor,
consultar el folleto anexo a la pliza para ms detalle).
En la presente cobertura aplicar los deducibles especficos que se indican en el folleto anexo a la pliza
correspondiente. Los tratamientos de correccin visual cubiertos sern pagados directamente por la Compaa
Articuladora de Servicios de Visin a la ptica tratante.
En esta cobertura no aplica el concepto de reembolso.
Condicin de Servicio:
Para recibir los servicios de visin descritos bajo esta cobertura en el folleto que se anexa a la pliza, el Asegurado
deber mostrar credencial vigente de Gastos Mdicos Mayores MetLife acompaada de una identificacin oficial
con fotografa.

9.7.1. Exclusiones:
Adems de las sealadas en el apartado 7, Exclusiones, quedan excluidos los gastos
erogados a consecuencia de tratamientos de correccin visual que no se encuentren
sealados como cubiertos en el folleto de los servicios prestados por la Compaa
Articuladora de Servicios de Visin, que le servir al Asegurado de gua para hacer uso
de esta cobertura.
[[ 44
2 ]]

Condiciones Generales
9.8. COBERTURA METDENTAL PLUS
(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
Mediante la contratacin de esta cobertura se amplan los beneficios amparados por la cobertura MetDental
sealada en el apartado 4.5.11.
Los beneficios otorgados por esta cobertura y los servicios derivados de la misma, sern otorgados por MetLife
a travs de la Compaa Articuladora de Servicios Dentales que aparece en la pliza y con la cual MetLife ha
celebrado un contrato.
MetLife anexar a la pliza un folleto de los servicios prestados por la Compaa Articuladora de Servicios Dentales,
que le servir al Asegurado de gua para hacer uso de esta cobertura y, a travs de MetLife el Asegurado podr
tramitar los servicios derivados de la misma.
Los gastos amparados por esta cobertura sern exclusivamente los correspondientes a tratamientos odontolgicos
derivados de una patologa dental por padecimiento y que en forma enunciativa y no limitativa puede referirse a
consultas, caries dental, operatoria dental, odontopediatra, radiologa, y ciruga dental (por favor, consultar el folleto
anexo a la pliza para ms detalle).
En la presente cobertura aplicar los coaseguros especficos que se indican en el folleto anexo a la pliza
correspondiente. Los tratamientos dentales cubiertos sern pagados directamente por la Compaa Articuladora
de Servicios Dentales al odontlogo tratante o en caso de reembolso, directamente al Contratante. La cantidad
de reembolso es de acuerdo a lo sealado en el folleto y es basado en un tabulador que representa un estimado
del promedio de gastos odontolgicos nacionales. El procedimiento de reembolso se describe en el folleto que se
anexa a la pliza.

Para recibir los servicios dentales descritos bajo esta cobertura en el folleto que se anexa
a la pliza, el Asegurado deber mostrar credencial vigente de Gastos Mdicos Mayores
MetLife acompaada de una identificacin oficial con fotografa.
9.8.1. Exclusiones:
Adems de las sealadas en el apartado 7, Exclusiones, la presente cobertura en
ningn caso cubre los gastos especificados como Exclusiones en el folleto de los
servicios prestados por la Compaa Articuladora de Servicios Dentales, que le servir
al Asegurado de gua para hacer uso de este beneficio.
9.9. COBERTURA FRANJA FRONTERIZA
(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura, MetLife responder por los gastos que el Asegurado erogue en la Franja
Fronteriza por la atencin de una enfermedad o accidente cubierto. Los tratamientos recibidos derivados de esta
cobertura se ajustarn a las siguientes caractersticas:

Suma Asegurada:

Topada a 1 milln de USD o Suma Asegurada bsica, la que resulte menor

Deducible:

El doble del contratado en la cobertura bsica.

Coaseguro:

* 20 puntos porcentuales adicionales al contratado

Para esta cobertura no opera el Tope de Coaseguro.

Se entiende por Franja Fronteriza las ciudades fronterizas de Estados Unidos con Mxico, considerando como
franja fronteriza, el territorio de Estados Unidos de Norteamrica que consta de veinte (20) millas, es decir 32.19
kms. de ancho, cuyo lmite sur es la frontera con Mxico.
Los gastos mdicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta cobertura, sern los mismos que los
establecidos para la cobertura bsica contratada.
[ 45 ]

El Asegurado podr continuar con el tratamiento mdico que haya recibido en el extranjero dentro de la Repblica
Mexicana, aplicando en estos casos el deducible contratado para territorio nacional.
Si el Asegurado inicia el tratamiento o los gastos en territorio nacional, podr continuar con el tratamiento mdico
en el extranjero siempre y cuando los gastos procedentes hayan rebasado el deducible en Franja Fronteriza y el
padecimiento haya iniciado en la vigencia de esta cobertura.
La Suma Asegurada ser nica por evento, independientemente de donde se reciba la atencin mdica, es decir, la
Suma Asegurada aplicada en el siniestro por este beneficio ser descontada de la Suma Asegurada bsica.
El deducible y coaseguro son aplicables al 100% tanto por reembolso como pago directo.
La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos en el extranjero, ser el UCR (Usual, Customary & Reasonable) de
uso comn, acostumbrado y razonable del lugar en donde se realice el tratamiento.
La Suma Asegurada para el beneficio de maternidad ser la indicada en la cartula de la pliza, sin aplicar
deducible ni coaseguro, siempre y cuando el Asegurado titular tenga por lo menos diez meses de cobertura
continua para esta cobertura.
Los gastos mdicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta clusula, sern los mismos que los
establecidos para la cobertura bsica contratada.
Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de la presente pliza, sern
reembolsados con base en lo estipulado en el punto 10.3.7. MONEDA de estas Condiciones Generales
Para esta cobertura no aplica la eliminacin del deducible por accidente descrito en el punto 6.2.
9.10. REDUCCIN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE
(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional, y cuando el Asegurado necesite someterse a tratamiento
mdico, intervencin quirrgica, hospitalizacin, servicios de enfermera, medicinas, estudios de laboratorio o hacer
uso de una ambulancia a consecuencia de un accidente cubierto, MetLife responder por los gastos procedentes
en exceso de $2,000 (dos mil pesos) y hasta $19,000 (Diecinueve mil pesos), siempre y cuando la primera atencin
y gasto procedente se realicen durante los siguientes 30 das naturales contados a partir de la fecha en que ocurra
el accidente.
En el caso de que el deducible contratado y establecido en la cartula de la pliza sea igual o menor a $19,000 se
eliminar el total del deducible, siempre que la reclamacin sea mayor a $2,000.
En el caso de que el deducible contratado y establecido en la cartula de la pliza sea mayor a $19,000.00, MetLife
responder por los primeros $19,000 del deducible, siempre que la reclamacin sea mayor a $2,000.00 y quedando
a cuenta del Asegurado la diferencia, teniendo como mximo el deducible contratado y establecido en la cartula
de la pliza.
El beneficio aplica para los servicios de pago directo y reembolso.
Son aplicables los trminos, Condiciones Generales y exclusiones de la cobertura bsica.

Adems de lo indicado en el apartado 7. EXCLUSIONES de las Condiciones Generales de

la pliza, se excluye la reduccin de deducible por accidente, cuando en forma simultnea
se contrate la cobertura adicional de Franja Fronteriza y el accidente cubierto ocurra en
la franja fronteriza, entendindose por franja fronteriza, el territorio de Estados Unidos de
Norteamrica, el cual consta de veinte (20) millas, es decir 32.19 kms. de ancho, y cuyo
lmite sur es la frontera con Mxico.
9.11. INCREMENTO AL TABULADOR DE HONORARIOS MDICOS
(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura, se incrementar la base de los tabuladores mdicos por reembolso en
territorio nacional en la proporcin elegida por el Asegurado.

[[ 46
2 ]]

Condiciones Generales
Esta cobertura opera para los gastos por reembolso de los padecimientos cubiertos por la pliza y que se originen
a partir de la fecha de contratacin de la presente cobertura adicional.

Adems de las sealadas en el apartado 7, Exclusiones, esta cobertura no incrementar

en ningn caso la base de los tabuladores mdicos para padecimientos y eventos cuyo
origen sea previo a la contratacin de esta cobertura adicional.
9.12. PROTECCIN GARANTIZADA
(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura el Asegurado tendr los siguientes beneficios:
a. Ampliar la Suma Asegurada del plan bsico de Gastos Mdicos Mayores Colectivo contratado en MetLife u
otra compaa de seguros. Para ello debern elegir un deducible que se ajuste al importe que se aproxime a
la Suma Asegurada de la pliza bsica colectiva en vigor de acuerdo a los deducible establecidos para esta
cobertura siendo requisito indispensable demostrar con documentacin fehaciente la existencia de una pliza
bsica colectiva vigente a la fecha de la solicitud, teniendo como beneficios:
1.

Que la presente cobertura cubra los gastos mdicos mayores que excedan el deducible de este
contrato, siempre y cuando el primer gasto del padecimiento en la pliza de Gastos Mdicos
Mayores Colectiva sea posterior a la fecha de alta del Asegurado en la presente pliza

2.

El evento ser procedente, siempre y cuando la causa del siniestro en la pliza colectiva se
encuentre cubierto en las Condiciones Generales de la presente pliza

3.

La siniestralidad pagada en la(s) pliza(s) colectiva(s) del mismo padecimiento se considerar para
el deducible contratado en la presente pliza.

4.

Reconocer la antigedad de planes colectivos para la eliminacin de periodos de espera de este

contrato y no as para los padecimientos preexistentes indicados en esta pliza

5.

Reduccin o incremento del Deducible contratado.

b. Reduccin o Incremento de deducible sin seleccin mdica siempre y cuando este sea igual o superior al
deducible indicado en el momento de la contratacin de este beneficio e indicado en la solicitud correspondiente
y se encuentre en vigor en el producto al momento del cambio.
1.

Reducir el deducible de la presente pliza sin seleccin mdica bajo las mismas condiciones

2.

El Inicio de vigencia de la pliza con el nuevo deducible ser la fecha de baja de la pliza Colectiva
ya sea por renuncia, liquidacin, retiro por edad avanzada, dependientes sin relacin de titular, hijos
que rebasan la edad mxima de aceptacin en la pliza de cobertura bsica.

3.

Incrementar el deducible de la pliza MdicaLife Familiar sin seleccin mdica en el caso de que
ingrese nuevamente a una pliza bsica colectiva.

La reduccin o incremento de deducible deber realizarse dentro de los 60 das naturales posteriores a la baja
o alta de la pliza colectiva, de lo contrario perder todos los derechos arriba citados incluyendo la continuidad
de pago de siniestros originados dentro de la pliza bsica colectiva posteriores a la contratacin de la cobertura
de Proteccin Garantizada.
En caso de que un siniestro hubiera iniciado en el periodo arriba sealado y an no hubiera hecho el trmite
respectivo de la reduccin y/o el incremento de deducible, ste deber tramitarse va reembolso en forma
posterior al movimiento.
c. Cambio de condiciones de la pliza de gastos mdicos colectiva
Si el Asegurado cambia de empresa y/o de condiciones de la pliza colectiva de gastos mdicos, deber notificar
por escrito a MetLife dentro de los primeros 60 das posteriores al cambio, para ello ser necesario presentar el
certificado vigente de la pliza colectiva de gastos mdicos.
[ 47 ]

Si el Asegurado no avisa por escrito a MetLife, sta no tendr la obligacin de otorgar la Reduccin o Incremento
de deducible sin seleccin mdica.
d. Continuidad en el pago de siniestros abiertos en pliza colectiva
La continuidad de pago de siniestros abiertos en la pliza colectiva se dar siempre y cuando el padecimiento
se encuentre cubierto en las Condiciones Generales de la presente pliza y el cmulo de gastos por siniestro
rebase el deducible contratado al momento de la reduccin o incremento, la continuidad se dar cuando el
siniestro haya ocurrido en fecha posterior a la contratacin de la cobertura de Proteccin Garantizada de lo
contrario quedar sujeta a la clusula de prexistencia de la presente pliza.
e. Renovacin de contratos realizados en forma colectiva
Para aquellos contratos realizados en forma colectiva, la renovacin quedar sujeta a la renovacin de la
cobertura bsica en MetLife.
El derecho de la contratacin de la pliza individual con reduccin de deducible no aplica en caso de cancelacin
de la cobertura bsica o cambio de sta a otra Compaa de Seguros.
9.13. ESTUDIANTES EN EL EXTRANJERO
(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional, el Asegurado que por motivos de estudios en el Extranjero
tenga una emergencia mdica y a consecuencia de ello se vea obligado a someterse a un tratamiento mdico y/o
quirrgico, quedar cubierto por los gastos realizados mientras dure el estado de emergencia.
El efecto de esta cobertura cesar cuando se haya estabilizado la salud del Asegurado o bien la atencin mdica
ya no sea requerida en el extranjero y no sea considerada emergencia mdica.
Para efectos de esta cobertura, se entiende por emergencia mdica aquel tratamiento mdico o quirrgico al que
se deba someter el Asegurado por sufrir en forma sbita y aguda una alteracin rgano-funcional que ponga en
peligro su vida, su integridad personal, una funcin o la viabilidad de alguno de los rganos, como resultado de
algn accidente o enfermedad.
Suma Asegurada: El equivalente en moneda nacional a US $100,000.00
Deducible: El equivalente en moneda nacional a US $100.00
Coaseguro: No aplica
La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos que se aplicar para el pago de la reclamacin, ser el tabulador UCR
(Usual, Customary & Reasonable) de uso comn, acostumbrado y razonable del pas donde se atienda el evento.
Los gastos mdicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta clusula, sern los mismos que los
establecidos para la cobertura bsica contratada, incluyendo las complicaciones del embarazo y recin nacido
prematuro.
Los gastos de habitacin que quedan cubiertos son los correspondientes a la tarifa de cuarto semi-privado.
Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de la presente pliza, sern
reembolsados con base a lo estipulado en el punto 10.3.7. Moneda, del Apartado Clusulas Contractuales.
Al contratar esta cobertura la cobertura de asistencia en viajes opera con los mismos efectos y por la vigencia que
esta cobertura tenga.
Para la contratacin de esta cobertura es indispensable que al menos un ascendiente de los estudiantes este
Asegurado en la Compaa con una pliza individual de Gastos Mdicos Mayores.

[[ 48
2 ]]

Condiciones Generales
9.13.1. Exclusiones:
Adems de las sealadas en el apartado 7, Exclusiones, esta cobertura no aplicar en
caso de:
9.13.1.1. Parto, Cesrea y cualquier atencin a Recin Nacido prematuro y/o
padecimientos congnitos, cualquiera que sea su causa.
9.13.1.2. Servicios de enfermera fuera del hospital.
9.13.1.3. Tratamientos de rehabilitacin.
9.13.1.4. Ningn estudio o cirugas previamente programadas, ni estudios e
intervenciones quirrgicas programadas a partir de dos das despus de la
emergencia mdica, exceptuando las que sean consecuencia directa de la misma y
cuya omisin ponga en peligro la vida del Asegurado.
9.14. INCREMENTO DE LA SUMA ASEGURADA
(Su contratacin debe especificarse en la cartula de la pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional, el Asegurado quedar cubierto por los gastos que excedan
el deducible de esta cobertura bajo el siguiente alcance:
Suma asegurada:

25,500 UMAM

Deducible:

26,000 UMAM

Coaseguro:

No Aplica

9.14.1. Exclusiones:
Los gastos mdicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta
clusula, sern los mismos que los establecidos para la cobertura bsica contratada,
incluyendo las complicaciones del embarazo y recin nacido prematuro.
10. APARTADO DIEZ CLUSULAS GENERALES
10.1. CLASULAS DE INTERS PARA EL ASEGURADO
10.1.1. ALTAS DE ASEGURADOS
El alta de asegurados es exclusiva para los siguientes casos:
a) Los hijos nacidos dentro de la vigencia de la presente pliza quedarn cubiertos desde el momento del
nacimiento, sin necesidad de presentar pruebas mdicas, siempre y cuando se haya notificado a MetLife,
dentro de los 30 das naturales siguientes a la fecha de su nacimiento. De no haber sido notificado dicho evento
dentro de ese trmino, su inclusin quedar sujeta a la aprobacin por parte de MetLife, debindose llenar el
cuestionario mdico y cumplir con los dems requisitos de asegurabilidad que en su caso solicite MetLife.
b) En el caso de hijos adoptivos, quedarn cubiertos por la pliza siempre y cuando se cumpla con los
requisitos de asegurabilidad de acuerdo a las polticas vigentes al momento de la solicitud.
c) Si el Asegurado titular contrae matrimonio, la inclusin de su cnyuge quedar sujeta a la aprobacin
por parte de MetLife, debindose llenar el cuestionario mdico correspondiente y cumplir con los dems
requisitos de asegurabilidad que en su caso solicite MetLife.
[ 49 ]

d) En el caso de que alguna persona adquiera el carcter de concubino dentro de la vigencia de la pliza
en trminos de la disposicin civil vigente, su inclusin quedar sujeta a la aprobacin por parte de MetLife,
debindose llenar el cuestionario mdico correspondiente y cumplir con los dems requisitos de asegurabilidad
que en su caso solicite MetLife.
En los casos de los prrafos precedentes, se requerir que el Asegurado titular lo notifique por escrito a
MetLife anexando copia certificada de cada acta de nacimiento o de matrimonio, segn sea el caso. As
mismo, se obliga a efectuar el pago de la prima correspondiente del nuevo Asegurado.
10.1.2. BAJA DE ASEGURADOS
Causarn baja de la presente pliza las personas que determine el Contratante, para lo cual se obliga a
comunicarlo por escrito y en forma inmediata a MetLife, entendindose que los beneficios del seguro para estas
personas cesarn desde la fecha de dicha comunicacin
En caso de baja de cualquier Asegurado durante la vigencia de la presente pliza, no operar el periodo de
beneficio y MetLife devolver al Contratante la prima no devengada correspondiente a dicho Asegurado, siempre
y cuando no se hubiera presentado ningn siniestro para el mismo.
El Asegurado que cause baja de la presente pliza podr ser Asegurado nuevamente siempre y cuando cumpla
con los requerimientos de seleccin mdica al momento de la solicitud.
10.1.3. EDAD
10.1.3.1. Para efecto de la presente pliza, los lmites de aceptacin son desde el nacimiento hasta los 69 aos.
En caso de renovacin, el Asegurado podr contar con proteccin vitalicia siempre y cuando realice el pago
correspondiente de la prima y la renovacin de su contrato sea consecutiva sin periodos al descubierto.
10.1.3.2. En la cobertura bsica del presente producto no existe un lmite de edad para la renovacin.
10.1.3.3. Inexactitud en la indicacin de la edad
Si a consecuencia de una inexacta declaracin, la edad real de alguno o algunos de los asegurados, al momento
de la celebracin o en su caso la renovacin del Contrato de Seguro, hubiere estado fuera de los lmites fijados,
los beneficios de la pliza quedarn rescindidos para esos asegurados y MetLife reintegrar al Contratante el
70% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la pliza, conforme al Art. 161 de
la Ley sobre el Contrato de Seguro.
Si la edad real es menor que la declarada estando dentro de los lmites de admisin, MetLife reembolsar el
70% de la prima que en exceso hubiere pagado el Contratante dentro del periodo de seguro en curso, las primas
anteriores debern reducirse de acuerdo con la edad real.
MetLife se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobacin de edad de cada Asegurado y
una vez comprobada, MetLife deber anotarlo en la propia pliza o extender el comprobante de tal hecho al
Asegurado y no tendr derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre su edad, salvo que se compruebe que
dichas pruebas son falsas o de dudoso origen.
10.1.4. FORMA DE PAGO
El Contratante puede optar por liquidar la prima en un pago anual o de manera fraccionada, ya sea con
periodicidad mensual, trimestral o semestral, en cuyo caso se aplicar la tasa de financiamiento pactada entre
las partes en la fecha de celebracin del contrato. Independientemente de ello, la prima o cada una de sus
fracciones vencern al inicio de cada periodo pactado.
El Contratante gozar de un periodo de gracia para liquidar el total de la prima, o la primera fraccin pactada en
el contrato. A las 12 horas del ltimo da del periodo de gracia, los efectos del contrato cesarn automticamente
si el Contratante no ha cubierto el total de la prima o de la fraccin pactada.
Si las partes acordaron el pago en forma fraccionada, las exhibiciones debern ser por periodos de igual duracin,
no inferiores a un mes, venciendo stos a las 12 horas del primer da de la vigencia del periodo que comprendan.

[[ 50
2 ]]

Condiciones Generales
Las primas convenidas se pagarn en las oficinas de MetLife contra entrega del recibo correspondiente.
No obstante y previo acuerdo entre las partes, las primas podrn ser pagadas a travs de los medios que
se convengan como pudiera ser de manera enunciativa ms no limitativa, por medio de tarjetas bancarias,
transferencias electrnicas, depsito en cuenta. El estado de cuenta en donde aparezca el cargo correspondiente
har prueba plena de dicho pago.
En caso de siniestro, MetLife podr deducir de la indemnizacin, el total de la prima pendiente de pago o de
las fracciones de sta no liquidadas, hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al periodo del
seguro contratado.
En caso de que no se haya convenido el trmino, se aplicar el mayor previsto en el Art. 40 de la Ley sobre el
Contrato de Seguro.
10.1.5. OCUPACIN
El Asegurado deber comunicar por escrito a MetLife cualquier cambio de ocupacin, a ms tardar dentro de los
30 das naturales siguientes al momento en que este ocurra. Si el Asegurado cambia de ocupacin a una ms
peligrosa, deber dar aviso por escrito a MetLife, quien se reserva el derecho de extender la proteccin para
cubrir el riesgo al cual se expone por dicha ocupacin
MetLife, de aceptar el riesgo, cobrar la extraprima que corresponda a la nueva ocupacin, o bien podr excluir
los siniestros derivados de dicho riesgo. En caso de no darse aviso a MetLife y si dicha agravacin influy en la
realizacin del siniestro, MetLife no tendr la obligacin de cubrir gasto alguno por reclamacin que se origine a
consecuencia de la nueva ocupacin.
10.1.6. PERIODO DE BENEFICIO
MetLife pagar los gastos complementarios por cada enfermedad y/o accidente cubierto, incurridos durante
la vigencia de la pliza, de conformidad con las condiciones del plan vigente al momento en que se haya
generado el gasto para el restablecimiento de la salud biolgica del Asegurado, teniendo como lmite lo que
ocurra primero entre:
a) El agotamiento de la Suma Asegurada.
b) El monto de los gastos incurridos durante la vigencia de la pliza y hasta por 5 das naturales posteriores
al trmino de la misma. Si el Asegurado renueva su pliza de seguro de gastos mdicos individual para
el periodo inmediato siguiente al del vencimiento de esta pliza, el periodo de beneficio se entender
prorrogado por otros 365 das. Dicha prorroga tambin ser aplicable en caso de cambio de plan solicitado
por el Asegurado y aceptado por MetLife. Lo anterior siempre y cuando el nuevo plan cubra la enfermedad
y/o accidente dentro de la cobertura bsica.
c) La recuperacin de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o accidente que haya afectado al
Asegurado.
d En caso de cancelacin del contrato, los gastos incurridos hasta 30 das naturales posteriores a la fecha
de cancelacin del contrato.
10.1.7. PERIODO DE GRACIA
Lapso convenido de tiempo contado a partir de la fecha de vencimiento de la prima que tiene a cargo el
Contratante para liquidar el total o la primera parcialidad pactada en la pliza. En caso de que no se haya
convenido el trmino, se aplicar un plazo de treinta das naturales siguientes a la fecha de su vencimiento.
Durante este periodo, el Asegurado gozar de la cobertura de la pliza, quedando el pago de los siniestros
ocurridos durante dicho periodo, que resulten procedentes bajo el sistema de pago por reembolso y no se
otorgar el servicio de pago directo.
Los efectos del contrato cesarn automticamente a las 12:00 horas del ltimo da del lapso mencionado si el
Contratante no ha cubierto el total de la prima o de la parcialidad pactada.

[ 51 ]

10.1.8. PRIMAS
La prima de la presente pliza ser la suma de las correspondientes a cada Asegurado de acuerdo con la
tarifa en vigor a la fecha de inicio de la pliza, zona de contratacin, Suma Asegurada, coberturas contratadas,
deducible, coaseguro, tope de coaseguro, edad, sexo y ocupacin de cada uno de ellos y en su caso, la
extraprima correspondiente; y vence en el momento de inicio de vigencia del contrato.
En cada renovacin, la prima se determinar de acuerdo con la edad alcanzada, ocupacin y sexo de cada
Asegurado aplicando las tarifas en vigor a esa fecha y en su caso, la extraprima correspondiente. Asimismo,
deber pagar las cantidades que correspondan por concepto de impuestos, gastos de expedicin de pliza y
tasa de financiamiento.
MetLife no tiene obligacin de cobrar las primas ni de dar aviso de su vencimiento. En caso de que as lo hiciere,
ello no establece precedente ni obligacin alguna para MetLife.
En caso de siniestro dentro del periodo de gracia, MetLife podr deducir de la indemnizacin, el total de la
prima pendiente de pago o de las fracciones de sta no liquidadas, hasta completar la totalidad de la prima
correspondiente al periodo del seguro contratado.
Con la contratacin de un Seguro de Gastos Mdicos Mayores el Asegurado y/o Contratante tendr derecho a
deducciones, tal y como lo establecen los Art. 109 y 176 de la Ley del Impuesto sobre la Renta.
10.1.9. REHABILITACIN
No obstante lo dispuesto por los puntos 10.1.7 Periodo de gracia y 10.1.8 Primas, el Contratante podr rehabilitar
el seguro, si dentro de los treinta das siguientes al trmino del periodo de gracia, paga la prima o la parte
correspondiente a ella si se ha pactado su pago fraccionado. Los efectos del presente seguro se rehabilitarn a
partir de la hora y da sealados en el comprobante de pago.
En este caso, MetLife ajustar a prorrata y devolver de inmediato la prima correspondiente al periodo durante
el cual cesaron los efectos del mismo, conforme al Artculo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
Bajo ninguna circunstancia MetLife responder de enfermedades o accidentes ocurridos dentro del periodo
comprendido entre el vencimiento del aludido periodo de gracia y la hora y da de pago a que se refiere esta Clusula.
10.1.10. RECONOCIMIENTO DE ANTIGEDAD
Es el periodo de tiempo durante el cual el Asegurado, ha estado amparado en forma continua e ininterrumpida
en MetLife o en otra Compaa de seguros, en una pliza de Gastos Mdicos Mayores.
Para considerar un periodo de antigedad, el Asegurado y/o el Contratante, deber comprobar a MetLife que
durante ese periodo la prima de la(s) pliza(s) en dnde haya estado el Asegurado, fue (ron) pagada(s), siempre
y cuando no exista un periodo al descubierto mayo a 30 das naturales.
La antigedad reconocida ser tomada en cuenta para el cmputo de los periodos de espera sealados dentro
de los gastos y tratamientos cubiertos bajo estas Condiciones Generales, con excepcin de los padecimientos
que indiquen lo contrario, para los cuales deber transcurrir el periodo sealado de forma estricta y sin
excepcin alguna.
No podrn eliminarse o reducirse los perodos de espera de SIDA, padecimientos preexistentes, ciruga
baritrica, recin nacidos, padecimientos congnitos, recin nacidos prematuros, maternidad, complicaciones
del embarazo, parto y puerperio y el apartado de cobertura del contrato por enfermedad descritos en los puntos
4.6.1., 4.6.2., 4.6.3., 4.6.4., 4.6.5., 4.6.12, 4.6.14, 4.6.16 y 10.2.10 de estas Condiciones Generales.
10.1.11. RGIMEN FISCAL
El Rgimen Fiscal de la presente pliza estar sujeto a la Legislacin Fiscal Vigente en la fecha en que se
efecte el pago del siniestro.

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2 ]]

Condiciones Generales
10.2. CLASULAS OPERATIVAS
10.2.1. AGRAVACIN DEL RIESGO
El costo de la pliza se determina conforme los datos declarados en la solicitud, para cada Asegurado, por
lo que si cualquiera de ellos cambia de ocupacin, inicia la prctica profesional de algn deporte o de alguna
actividad diferente a las declaradas en dicha solicitud, puede cambiar su grado de exposicin a cualquiera
de los riesgos cubiertos.
En ese caso, MetLife podr cobrar la extra-prima correspondiente a la nueva ocupacin, deporte profesional o
actividad o bien podr excluir las enfermedades o accidentes derivados del nuevo riesgo (art. 47 Y 52 de Ley
Sobre el Contrato de Seguro).
Si el Asegurado no avisa por escrito a MetLife y si dicha agravacin influye en el siniestro, sta no tendr
obligacin de cubrir ningn gasto por reclamacin que se derive del nuevo riesgo (art. 70 De la Ley Sobre el
Contrato de Seguro).
10.2.2. CANCELACIN
Esta pliza ser cancelada sin necesidad de notificacin o declaracin judicial si el Contratante no paga la prima
respectiva dentro del periodo de gracia sealado en la presente pliza, cesando los efectos del contrato a las
12:00 horas del ltimo da del periodo de gracia.
El Contratante podr dar por terminado el contrato en cualquier momento despus de los primeros 30 das
naturales de vigencia de la pliza. En este caso MetLife devolver al Contratante el 60% de la prima neta
correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la pliza, siempre y cuando no exista un siniestro
abierto en la vigencia en que solicita la cancelacin.
Para tal efecto el Contratante presentar a MetLife el documento escrito en el cual solicite la cancelacin de
la pliza. El monto correspondiente a la prima objeto de cancelacin se encontrar a disposicin a los 10 das
hbiles posteriores de que la aseguradora reciba su solicitud.
En caso de cancelacin antes de los 30 das se cobrarn los gastos de expedicin.
10.2.3. RESCISIN DEL CONTRATO
MetLife podr rescindir el presente contrato, en trminos de lo previsto en el Art. 47 de la Ley sobre el Contrato
de Seguro en los siguientes casos:
a) Que el Contratante o alguno de los asegurados que forman parte de la pliza, incurra en falsas e inexactas
declaraciones u omisin. En ste caso, se devolver al Contratante el 60 % de la prima neta pagada
correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la pliza sin incluir derechos de pliza. De
ser as, MetLife comunicar por escrito en el ltimo domicilio declarado al Contratante, la rescisin del
contrato dentro de los treinta das naturales siguientes a la fecha en que conozca las omisiones o inexactas
declaraciones.
b) Esta pliza ser cancelada sin necesidad de notificacin o declaracin judicial si el Contratante no paga la
prima respectiva dentro del periodo de gracia sealado en esta pliza, cesando los efectos del Contrato a
las 12:00 horas del ltimo da del periodo de gracia.
c) Si el Contratante decide dar por terminado el Contrato en cualquier momento despus de los primeros
30 das naturales de vigencia de la pliza. En este caso MetLife devolver al Contratante el 60% de la
prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de la pliza, siempre y cuando no exista un siniestro
abierto en la vigencia en que solicita la cancelacin.
d) Las dems causas consignadas en la Ley sobre el Contrato de Seguro y en estas Condiciones Generales.
10.2.4. MODIFICACIONES AL CONTRATO
Los cambios o modificaciones al Contrato sern vlidos siempre y cuando hayan sido acordados por escrito
entre el Contratante y MetLife.
[ 53 ]

Dichas modificaciones se harn constar mediante clusulas adicionales o endosos previamente registrados
ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, conforme al Art. 19 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. En
consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada por MetLife, carecen de facultades para hacer
modificaciones o concesiones al presente contrato. En caso de que el contenido de la pliza o sus modificaciones
no concuerden con la oferta, se podr pedir la rectificacin correspondiente dentro de los treinta das siguientes a
la fecha en que se reciba la pliza, de acuerdo a lo establecido en el Art. 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
Cualquier reclamacin o notificacin relacionada con el presente Contrato de Seguro deber hacerse a MetLife
por escrito, precisamente en su domicilio social. En los casos de que la direccin de la oficina de MetLife llegase
a ser diferente de la que conste en la pliza expedida proceder conforme a lo sealado por el Art. 72 de la Ley
sobre el Contrato de Seguro.
Conforme al Art. 65 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, el Contratante acepta que en caso de que se
modifiquen las presentes Condiciones Generales, se le aplique las nuevas condiciones; pero si stas traen como
consecuencia para MetLife prestaciones ms elevadas, el Contratante estar obligado a cubrir el equivalente
que corresponda.
10.2.5. LUGAR DE PAGO
El Contratante deber pagar a su vencimiento las primas pactadas, en las oficinas de MetLife indicada en la
cartula de la pliza, contra la entrega del recibo correspondiente.
Sin perjuicio de lo anterior, las partes podrn convenir el pago mediante cargo automtico en cuenta bancaria o
tarjeta de crdito que autorice el Contratante, en este caso, hasta en tanto la Institucin no entregue el recibo de
pago de primas, el estado de cuenta donde aparezca el cargo correspondiente ser prueba suficiente de dicho
pago. En caso de que por causas imputables al Contratante no pueda efectuarse el cargo a la cuenta bancaria
o tarjeta de crdito, el seguro cesar sus efectos siendo efectiva la cancelacin de la pliza a partir del inicio del
periodo al que corresponde el adeudo de la prima.
10.2.6. RESIDENCIA
Para efecto de este contrato, slo podrn quedar protegidas por este seguro, las personas que radiquen
permanentemente en la Repblica Mexicana. Se deber notificar por escrito a MetLife el lugar de residencia de
los asegurados dependientes incluidos en la pliza, cuando stos no vivan con el Asegurado titular.
En caso de que algn Asegurado permanezca en el extranjero por ms de 3 meses, y se haya contratado
la cobertura en el extranjero, deber avisarse anticipadamente a MetLife, a fin de que se calcule y emita el
importe de la extraprima correspondiente. Si el Asegurado no da aviso de este hecho, o no paga el importe de
la extraprima antes mencionada, cualquier siniestro que ocurra en ese periodo fuera de la Repblica mexicana
no ser cubierto por la pliza.
MetLife podr solicitar la documentacin que considere necesaria para corroborar la residencia, o el tiempo de
estancia en el extranjero al momento de la reclamacin para atencin fuera del territorio nacional.
Este apartado no aplica para los hijos estudiantes en el extranjero hijos del Asegurado titular siempre y cuando
contrate su cobertura de Estudiantes en el Extranjero
10.2.7. CAMBIO DE PLAN
En caso de que el Asegurado desee realizar un cambio de plan o producto, podr solicitarlo, slo en la renovacin
y por escrito, reconocindose as su antigedad, siempre y cuando no pierda continuidad de una renovacin a
otra. MetLife, se reserva el derecho de aceptar o rechazar el cambio.
Los nuevos padecimientos que se presenten a partir de la fecha en que se realiz el cambio de plan, quedarn
cubiertos conforme los lmites y Condiciones Generales establecidas en la pliza o en los endosos que se emitan
eventualmente como consecuencia de dicho cambio.
Los padecimientos y/o diagnsticos que se hayan presentado en vigencia o vigencias anteriores quedarn
cubiertos bajo los lmites, Condiciones Generales y endosos que correspondan a la(s) pliza(s) anterior(es).

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2 ]]

Condiciones Generales
10.2.8. TERMINACIN DEL CONTRATO
La vigencia de la cobertura contratada concluir en la fecha de terminacin indicada en la cartula de la presente
pliza, o antes si se presenta cualquiera de los siguientes eventos:
10.2.8.1. La cancelacin de la presente pliza a solicitud del Contratante.
10.2.8.2. El trmino del periodo de gracia antes del pago de la prima vencida o de cada una de las fracciones
de la misma pactadas en este contrato, salvo que sea rehabilitado en trminos de la presente pliza.
10.2.8.3. Que el Contratante o alguno de los asegurados que forman parte de la pliza, incurra en falsas
e inexactas declaraciones u omisin.
10.2.9. VIGENCIA DEL CONTRATO
Este contrato estar vigente durante el periodo pactado que aparece en la cartula de la pliza, siempre que la
prima vencida sea pagada dentro del periodo convenido.
10.2.10. COBERTURA DEL CONTRATO
Los asegurados inscritos en la pliza, quedarn cubiertos en el caso de accidente amparado, a partir del a fecha
inicial de vigencia estipulada en la cartula de la pliza.
La cobertura por enfermedad o tratamiento, quedar amparada transcurridos los primeros 30 das naturales
contados a partir de la fecha de contratacin del seguro; el periodo de espera antes sealado no ser aplicable
en los casos de enfermedad o tratamiento derivados de emergencia mdica.
10.3. CLUSULAS CONTRACTUALES
10.3.1. ARBITRAJE MDICO PARA PADECIMIENTO PREEXISTENTE
En caso de que MetLife notifique al reclamante la improcedencia de su reclamacin, ste podr solicitar un
arbitraje mdico, previo acuerdo entre ambas partes, con el fin de garantizar la objetividad e imparcialidad y el
procedimiento para su designacin.
Si el reclamante acude a esa instancia, MetLife y el reclamante aceptan someterse a comparecer ante ese
rbitro y sujetarse a los procedimientos y resoluciones del citado arbitraje. Por este hecho se considerar que
renuncian a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.
El procedimiento del arbitraje estar establecido por el rbitro, y las partes, en el momento de acudir a l, debern
firmar el convenio arbitral. El laudo que emita vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas.
Este procedimiento no tendr costo alguno para el reclamante y en caso de existir ser liquidado por MetLife.
10.3.2. COMISIN O COMPENSACIN DIRECTA
Durante la vigencia de la pliza el Contratante podr solicitar por escrito a MetLife le informe el porcentaje de
la prima que, por concepto de comisin o compensacin directa, corresponda al intermediario o persona moral
por su intervencin en la celebracin de este contrato. MetLife proporcionar dicha informacin por escrito o por
medios electrnicos, en un plazo que no exceder de diez das hbiles posteriores a la fecha de recepcin de
la solicitud.
10.3.3. COMPETENCIA
En caso de controversia, el reclamante podr hacer valer sus derechos ante la Unidad Especializada de la
Aseguradora.
Para cualquier duda o aclaracin, por favor contctanos en el telfono 5328-7000, lada sin costo 01800-00-METLIFE
(638-5433) o en nuestro portal www.metlife.com.mx En caso de inconformidad, podrs contactar a la Unidad
Especializada de MetLife Mxico, S.A. en los telfonos 5328-9002 o lada sin costo en el 01800-907-1111, en
el correo electrnico unidadespecializada@metlife.com. mx o en la direccin Boulevard Manuel Avila Camacho
Nmero 32, pisos SKL, 14 al 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec, Delegacin Miguel Hidalgo, Cdigo
Postal 11000 Mxico, Distrito Federal.
[ 55 ]

Tambin puedes contactar a la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF) en los telfonos 5340-0999 o lada sin costo 01800-999-8080, en el correo electrnico
asesoria@condusef.gob.mx. y/o en la direccin Avenida Insurgentes Sur 762, Colonia Del Valle, Delegacin
Benito Jurez, Cdigo Postal 03100, Mxico, Distrito Federal o en su portal www.condusef.gob.mx
10.3.4. COMUNICACIONES
Todas las comunicaciones debern dirigirse por escrito al domicilio social de MetLife estipulado en la cartula
de la pliza.
Las comunicaciones que MetLife haga al Contratante se dirigirn al ltimo domicilio que este ltimo haya
proporcionado para los efectos de la presente pliza.
10.3.5. INTERES MORATORIO
En caso de que MetLife, no obstante de haber recibido los documentos e informacin que le permitan conocer
el fundamento de la reclamacin que le haya sido presentada, no cumpla con la obligacin de pagar la cantidad
procedente dentro del plazo de 30 das establecidos en los trminos del artculo 71 de la Ley sobre el Contrato
de Seguro, estar obligada a pagar una indemnizacin por mora de conformidad con lo dispuesto en el artculo
276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Dicho inters se computar a partir del da siguiente a
aquel en que venza el plazo de 30 das sealado en el artculo 71 antes citado.
10.3.6. MONEDA
Todos los pagos relativos a este contrato ya sean por parte del Contratante o de MetLife, se efectuarn en
Moneda Nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en la poca de los mismos.
Los gastos que se originen en el extranjero y que procedan de acuerdo con las estipulaciones de este contrato,
se reembolsarn de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera
pagaderas en la Repblica Mexicana, fijado por el Banco de Mxico, publicado en el Diario Oficial de la
Federacin, vigente para la moneda y la fecha en que se erogaron dichos gastos.
10.3.7. NOTIFICACIONES
Toda reclamacin o notificacin relacionada con el presente Contrato de Seguro deber hacerse por escrito y
dirigirse a MetLife a su domicilio mismo que se hace constar en la cartula de la pliza.
El Contratante deber notificar por escrito a MetLife cualquier cambio de domicilio efectuado durante la vigencia
de la pliza.
Los requerimientos y comunicaciones que MetLife deba hacer al Contratante, tendrn validez si se hacen en la
ltima direccin que sta conozca.
10.3.8. OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES
El Contratante y los asegurados estn obligados a declarar por escrito a MetLife, de acuerdo con la solicitud y
los cuestionarios relativos al seguro, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo, tal como los
conozcan o deban conocer en el momento de la celebracin del contrato (Art. 8, 9, 10 y 52 de la Ley sobre el
Contrato de Seguro).
Si la omisin o inexacta declaracin se descubre al ocurrir un siniestro, MetLife quedar facultada para considerar
rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realizacin del siniestro (Art. 47 y 70 de
la Ley sobre el Contrato de Seguro).
Cualquier pago realizado indebidamente por parte de MetLife a causa de omisin, inexacta declaracin o
negligencia por parte del reclamante, deber ser reintegrado a MetLife por el Contratante.
10.3.9. PRESCRIPCIN
Todas las acciones que se deriven de esta pliza de seguro prescribirn en dos aos contados en los trminos
del artculo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo
los casos de excepcin consignados en el artculo 82 de la misma Ley.

[[ 56
2 ]]

Condiciones Generales
El plazo de que trata el prrafo anterior no correr en caso de omisin, falsas o inexactas declaraciones sobre
el riesgo corrido, sino desde el da en que MetLife haya tenido conocimiento de l, y si se trata de la realizacin
del siniestro, desde el da en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes debern demostrar
que hasta entonces ignoraban dicha realizacin. Tratndose de terceros beneficiarios se necesitar, adems,
que estos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.
En trminos del artculo 66 bis de la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 84 de la
Ley sobre el Contrato de Seguro, la interposicin de la reclamacin ante la Comisin Nacional para la Proteccin
y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, as como el nombramiento de peritos con motivo de la
realizacin del siniestro producir la interrupcin de la prescripcin, mientras que la suspensin de la prescripcin
solo procede por la interposicin de la reclamacin ante la unidad especializada de atencin de consultas y
reclamaciones de esta institucin, conforme lo dispuesto por el artculo 50-Bis de la Ley de Proteccin y Defensa
al Usuario de Servicios Financieros..
10.3.10. RESPONSABILIDAD
El Asegurado acepta que la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro carcter jurdico que pudiera derivar
del servicio mdico recibido, ser exclusiva y directa de los mdicos y prestadores de servicios que los realizaron,
en trminos de la Legislacin Civil que les sea aplicable.
Por lo anterior, la nica responsabilidad que adquiere MetLife es la derivada del presente contrato.
En ningn caso MetLife ser responsable ante el Asegurado, asegurados dependientes, beneficiarios o
causahabientes, de cualquier dao o perjuicio que sufran como consecuencia de las opiniones, hechos u
omisiones, en que incurran los prestadores de servicios mdicos, hospitalarios, de enfermera, de laboratorio,
de traslado en ambulancia, o por el uso de medicamentos, aparatos, instrumentos o sustancias peligrosas, en la
atencin o tratamiento de cualquier accidente o enfermedad amparada.
10.3.11. RECTIFICACIN DE LA PLIZA
En cumplimiento de lo dispuesto en el Artculo 26 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, se transcribe el
Artculo 25 del propio ordenamiento que textualmente dice: Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no
concordaren con la oferta, el Asegurado podr pedir la rectificacin correspondiente dentro de los treinta das
que sigan al da en que reciba la pliza. Transcurrido este plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones
de la pliza o de sus modificaciones. Este derecho se hace extensivo a EL CONTRATANTE.
10.3.12. SUBROGACIN
De conformidad con el Art. 152 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, MetLife que pague la indemnizacin,
se subrogar hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del
dao sufrido correspondan al Asegurado. MetLife podr liberarse en todo o en parte de sus obligaciones, si la
subrogacin es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el dao fue indemnizado
slo en parte, el Asegurado y MetLife concurrirn a hacer valer sus derechos en la proporcin correspondiente.
El derecho a la subrogacin no proceder en el caso de que el Asegurado tenga relacin conyugal o de parentesco
por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que haya causado el dao, o bien
si es responsable de la misma.
10.3.13. BENEFICIOS FISCALES
Lo constituyen las deducciones personales para el Asegurado de las primas por seguros de gastos mdicos,
complementarios o independientes de los servicios de salud proporcionados por instituciones pblicas de
seguridad social, siempre que el beneficiario sea el propio contribuyente, su cnyuge o la persona con quien
vive en concubinato, o sus ascendientes o descendientes, en lnea recta, de conformidad con el artculo 176,
fraccin VI de la Ley del Impuesto sobre la Renta.
Con la contratacin del seguro de gastos mdicos mayores tiene derechos a deducciones, tal y como lo establece
la Ley del Impuesto sobre la Renta en su artculo 109, que establece que se exentarn de dicha contribucin los
ingresos percibidos con motivo del reembolso de gastos mdicos, dentales, hospitalarios y de funeral, que se
concedan de manera general, de acuerdo con las leyes.

[ 57 ]

10.3.14. RENOVACIN
El Asegurado podr renovar su contrato en cualquiera de los planes que se encuentren vigentes al momento de
su renovacin.
La renovacin:
Se realizar sin requisitos de asegurabilidad.
No implicar modificacin de los periodos de espera.
No considerar los lmites de edades de aceptacin.
En cada renovacin se respetar la antigedad del Asegurado con MetLife.
La prima que deber pagarse en trminos de la clusula respectiva, se aplicar de acuerdo a la edad y sexo
del Asegurado. El incremento que se efectuar para cada renovacin ser el que corresponda conforme a los
procedimientos y parmetros calculados con informacin homognea, suficiente y confiable, establecidos en la
nota tcnica registrada ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.

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2 ]]

Condiciones Generales
ANEXO 1. ARTCULOS CITADOS EN LAS CONDICIONES GENERALES
ANEXO 1.1. LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO
Artculo 7.- Las Condiciones Generales del seguro debern figurar en el mismo formulario de ofertas suministrado
por la empresa aseguradora, o bien remitirse al proponente para que ste las incluya en la oferta del contrato que
ha de firmar y entregar a la empresa. El proponente no estar obligado por su oferta si la empresa no cumple con
esta disposicin.
Las declaraciones firmadas por el Asegurado sern la base para el contrato.
Artculo 8.- El proponente estar obligado a declarar por escrito a la empresa Aseguradora, de acuerdo con
el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir en las
condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin del contrato.
Artculo 9.- Si el contrato se celebra por un representante del Asegurado, debern declararse todos los hechos
importantes que sean deban ser conocidos del representante y del representado.
Artculo 10.- Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deber declarar todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del tercero Asegurado o de su intermediario.
Artculo 19.- Para fines de prueba, el Contrato de Seguro, as como sus adiciones y reformas, se harn constar por
escrito. Ninguna otra prueba, salvo la confesional, ser admisible para probar su existencia, as como la del hecho
del conocimiento de la aceptacin, a que se refiere la primera parte de la fraccin I del artculo 21.
Artculo 21.- El Contrato de Seguro:
I. - Se perfecciona desde el momento en que el proponente tuviere conocimiento de la aceptacin de la oferta.
En los seguros mutuos ser necesario, adems, cumplir con los requisitos que la Ley o los estatutos de la
empresa establezcan para la admisin de nuevos socios;
II. - No puede sujetarse a la condicin suspensiva de la entrega de la pliza o de cualquier otro documento en
que conste la aceptacin, ni tampoco a la condicin del pago de la prima;
III. - Puede celebrarse sujeto a plazo, a cuyo vencimiento se iniciar su eficacia para las partes, pero tratndose
de seguro de vida el plazo que se fije no podr exceder de treinta das a partir del examen mdico, si ste fuere
necesario, y si no lo fuere, a partir de la oferta.
Artculo 25.- Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podr
pedir la rectificacin correspondiente dentro de los treinta das que sigan al da en que reciba la pliza. Transcurrido
este plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus modificaciones.
Artculo 40.- Si no hubiese sido pagada la prima o la fraccin correspondiente, en los casos de pago en
parcialidades, dentro del trmino convenido, los efectos del contrato cesarn automticamente a las doce horas
del ltimo da de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el trmino, se aplicar un plazo de treinta das
naturales siguientes a la fecha de su vencimiento.
Salvo pacto en contrario, el trmino previsto en el prrafo anterior no ser aplicable a los seguros obligatorios a que
hace referencia el artculo 150 Bis de esta Ley.
Artculo 47.- Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se refieren los artculos 8, 9 y l0 de la
presente Ley, facultar a la empresa Aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque
no hayan influido en la realizacin del siniestro.
Artculo 52.- El Asegurado deber comunicar a la empresa aseguradora las agravaciones esenciales que tenga
el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca.
Si el Asegurado omitiere el aviso o si l provoca una agravacin esencial del riesgo, cesarn de pleno derecho las
obligaciones de la empresa en lo sucesivo.
Artculo 65.- Si durante el plazo del seguro se modifican las Coondiciones Generales en contratos del mismo
gnero, el Asegurado tendr derecho a que se le apliquen las nuevas condiciones; pero si stas traen como
consecuencia para la empresa prestaciones ms elevadas, el Contratante estar obligado a cubrir el equivalente
que corresponda.
[ 59 ]

Artculo 66.- Tan pronto como el Asegurado o el beneficiario en su caso, tengan conocimiento de la realizacin del
siniestro y del derecho constituido a su favor por el Contrato de Seguro, debern ponerlo en conocimiento de la
empresa aseguradora.
Salvo disposicin en contrario de la presente Ley, el Asegurado o el beneficiario gozarn de un plazo mximo de
cinco das para el aviso que deber ser por escrito si en el contrato no se estipula otra cosa.
Artculo 68.- La empresa quedar desligada de todas las obligaciones del contrato, si el Asegurado o el beneficiario
omiten el aviso inmediato con la intencin de impedir que se comprueben oportunamente las circunstancias del siniestro.
Artculo 69.- La empresa aseguradora tendr derecho de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de
informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias
de su realizacin y las consecuencias del mismo.
Artculo 70.- Las obligaciones de la empresa quedarn extinguidas si demuestra que el Asegurado, el beneficiario
o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos
que excluiran o podran restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observar en caso de que, con igual propsito,
no le remitan en tiempo la documentacin de que trata el artculo anterior.
Artculo 71.- El crdito que resulte del Contrato de Seguro vencer treinta das despus de la fecha en que la
empresa haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamacin.
Ser nula la clusula en que se pacte que el crdito no podr exigirse sino despus de haber sido reconocido por
la empresa o comprobado en juicio.
Artculo 72.- En todos los casos en que la direccin de las oficinas de las instituciones de seguros llegare a
ser diferente de la que conste en la pliza expedida, debern comunicar al Asegurado la nueva direccin en la
Repblica para todas las informaciones y avisos que deban enviarse a la empresa aseguradora y para cualquiera
otro efecto legal.
Los requerimientos y comunicaciones que la empresa aseguradora deba hacer al Asegurado o a sus causahabientes,
tendrn validez si se hacen en la ltima direccin que conozca el asegurador.
Artculo 81.- Todas las acciones que se deriven de un Contrato de Seguro prescribirn en dos aos, contados
desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.
Artculo 82.- El plazo de que trata el artculo anterior no correr en caso de omisin, falsas o inexactas declaraciones
sobre el riesgo corrido, sino desde el da en que la empresa haya tenido conocimiento de l; y si se trata de la
realizacin del siniestro, desde el da en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes debern
demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realizacin.
Tratndose de terceros beneficiarios se necesitar, adems, que stos tengan conocimiento del derecho constituido
a su favor.
Artculo 84.- Adems de las causas ordinarias de interrupcin de la prescripcin, sta se interrumpir por el
nombramiento de peritos con motivo de la realizacin del siniestro, y tratndose de la accin en pago de la prima,
por el requerimiento de que trata el artculo 37 de la presente Ley.
Artculo 163.- El seguro de personas puede cubrir un inters econmico de cualquier especie, que resulte de los
riesgos de que trata este Ttulo, o bien dar derecho a prestaciones independientes en absoluto de toda prdida
patrimonial derivada del siniestro.
En el seguro sobre las personas, la empresa aseguradora no podr subrogarse en los derechos del Asegurado o
del beneficiario contra los terceros en razn del siniestro, salvo cuando se trate de contratos de seguro que cubran
gastos mdicos o la salud.
El derecho a la subrogacin no proceder en caso de que el Asegurado o el beneficiario, tengan relacin conyugal
o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que les haya causado el
dao, o bien si son civilmente responsables de la misma.

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2 ]]

Condiciones Generales
Artculo 172 Si la edad del Asegurado estuviere comprendida dentro de los lmites de admisin fijados por la
empresa aseguradora, se aplicarn las siguientes reglas:
I. - Cuando a consecuencia de la indicacin inexacta de la edad, se pagare una prima menor de la que
correspondera por la edad real, la obligacin de la empresa aseguradora se reducir en la proporcin que exista
entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebracin del contrato;
II. - Si la empresa aseguradora hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la
indicacin sobre la edad del Asegurado, tendr derecho a repetir lo que hubiere pagado de ms conforme al
clculo de la fraccin anterior, incluyendo los intereses respectivos;
III. - Si a consecuencia de la inexacta indicacin de la edad, se estuviere pagando una prima ms elevada que la
correspondiente a la edad real, la empresa estar obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva existente
y la que habra sido necesaria para la edad real del Asegurado en el momento de la celebracin del contrato. Las
primas ulteriores debern reducirse de acuerdo con esta edad; y
IV. - Si con posterioridad a la muerte del Asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada en la
solicitud, y sta se encuentra dentro de los lmites de admisin autorizados, la empresa
aseguradora estar obligada a pagar la Suma Asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de
acuerdo con la edad real.
Para los clculos que exige el presente artculo se aplicarn las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo de la
celebracin del contrato.
Artculo 175. El Asegurado, aun en el caso de que haya designado en la pliza a un tercero como beneficiario del
seguro, podr disponer libremente del derecho derivado de ste, por acto entre vivos o por causa de muerte.
En todo caso, la aseguradora quedar liberada de sus obligaciones si paga con base en la designacin de
beneficiarios ms reciente, realizada conforme a lo previsto en el Contrato de Seguro respectivo.
ANEXO 1.2. LEY DE PROTECCIN Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVICIOS FINANCIEROS
Artculo 50 Bis.- Cada Institucin Financiera deber contar con una Unidad Especializada que tendr por objeto
atender consultas y reclamaciones de los Usuarios. Dicha Unidad se sujetar a lo siguiente:
I. El Titular de la Unidad deber tener facultades para representar y obligar a la Institucin Financiera al
cumplimiento de los acuerdos derivados de la atencin que se d a la reclamacin;
II. Contar con personal en cada entidad federativa en que la Institucin Financiera tenga sucursales u oficinas;
III. Los gastos derivados de su funcionamiento, operacin y organizacin corrern a cargo de las Instituciones
Financieras;
IV. Deber responder por escrito al Usuario dentro de un plazo que no exceda de treinta das hbiles, contado a
partir de la fecha de recepcin de las consultas o reclamaciones, y
V. El titular de la Unidad Especializada deber presentar un informe trimestral a la Comisin Nacional diferenciado
por producto o servicio, identificando las operaciones o reas que registren el mayor nmero de consultas o
reclamaciones, con el alcance que la Comisin Nacional estime procedente. Dicho informe deber realizarse en
el formato que al efecto autorice, o en su caso proponga la propia Comisin Nacional.
La presentacin de reclamaciones ante la Unidad Especializada suspender la prescripcin de las acciones a
que pudieren dar lugar.
Las Instituciones Financieras debern informar mediante avisos colocados en lugares visibles en todas sus
sucursales la ubicacin, horario de atencin y responsable o responsables de la Unidad Especializada. Los
Usuarios podrn a su eleccin presentar su consulta o reclamacin ante la Unidad Especializada de la Institucin
Financiera de que se trate o ante la Comisin Nacional.
[ 61 ]

Artculo 68.- La Comisin Nacional, deber agotar el procedimiento de conciliacin, conforme a las siguientes
reglas:
I. El procedimiento de conciliacin slo se llevar a cabo en reclamaciones por cuantas totales inferiores a tres
millones de unidades de inversin, salvo tratndose de reclamaciones en contra de instituciones de seguros en
cuyo caso la cuanta deber de ser inferior a seis millones de unidades de inversin.
I Bis. La Comisin Nacional citar a las partes a una audiencia de conciliacin que se realizar dentro de los
veinte das hbiles siguientes contados a partir de la fecha en que se reciba la reclamacin.
La conciliacin podr celebrarse va telefnica o por otro medio idneo, en cuyo caso la Comisin Nacional o las
partes podrn solicitar que se confirmen por escrito los compromisos adquiridos.
II. La Institucin Financiera deber, por conducto de un representante, rendir un informe por escrito que se
presentar con anterioridad o hasta el momento de la celebracin de la audiencia de conciliacin a que se refiere
la fraccin anterior;
III. En el informe sealado en la fraccin anterior, la Institucin Financiera, deber responder de manera razonada
a todos y cada uno de los hechos a que se refiere la reclamacin, en caso contrario, dicho informe se tendr por
no presentado para todos los efectos legales a que haya lugar;
La institucin financiera deber acompaar al informe, la documentacin, informacin y todos los elementos
que considere pertinentes para sustentarlo, no obstante, la Comisin Nacional podr en todo momento, requerir
a la institucin financiera la entrega de cualquier informacin, documentacin o medios electromagnticos que
requiera con motivo de la reclamacin y del informe;
IV. La Comisin Nacional podr suspender cuando lo estime pertinente o a instancia de cualquiera de las partes,
la audiencia de conciliacin hasta en dos ocasiones. En caso de que se suspenda la audiencia, la Comisin
Nacional sealar da y hora para su reanudacin, la cual deber llevarse a cabo dentro de los diez das hbiles
siguientes. La falta de presentacin del informe, no podr ser causa para suspender o diferir la audiencia referida.
V. La falta de presentacin del informe dar lugar a que la Comisin Nacional valore la procedencia de las
pretensiones del Usuario con base en los elementos con que cuente o se allegue conforme a la fraccin VI, y
para los efectos de la emisin del dictamen, en su caso, a que se refiere el artculo 68 Bis.
VI. La Comisin Nacional cuando as lo considere o a peticin del Usuario, en la audiencia de conciliacin
correspondiente o dentro de los diez das hbiles anteriores a la celebracin de la misma, podr requerir
informacin adicional a la Institucin Financiera, y en su caso, diferir la audiencia requiriendo a la Institucin
Financiera para que en la nueva fecha presente el informe adicional;
Asimismo, podr acordar la prctica de diligencias que permitan acreditar los hechos constitutivos de la
reclamacin.
VII. En la audiencia respectiva se exhortar a las partes a conciliar sus intereses, para tal efecto, el conciliador
formular propuestas de solucin y procurar que la audiencia se desarrolle en forma ordenada y congruente.
Si las partes no llegan a una conciliacin, la Comisin Nacional las invitar a que, de comn acuerdo, designen
como rbitro para resolver su controversia a la propia Comisin Nacional o a alguno o algunos de los rbitros
que sta les proponga, quedando a eleccin de las mismas que el juicio arbitral sea en amigable composicin
o de estricto derecho. El compromiso correspondiente se har constar en el acta que al efecto se firme ante la
Comisin Nacional. En caso de no someterse al arbitraje se dejarn a salvo sus derechos para que los hagan
valer ante los tribunales competentes o en la va que proceda.
En el evento de que la Institucin Financiera no asista a la junta de conciliacin se le impondr sancin pecuniaria
y se emplazar a una segunda audiencia, la cual deber llevarse a cabo en un plazo no mayor a diez das
hbiles; en caso de no asistir a sta se le impondr una nueva sancin pecuniaria.
La Comisin Nacional entregar al reclamante, contra pago de su costo, copia certificada del dictamen a que se
refiere el artculo 68 Bis, a efecto de que lo pueda hacer valer ante los tribunales competentes;
La solicitud se har del conocimiento de la Institucin Financiera para que sta manifieste lo que a su derecho
convenga y aporte los elementos y pruebas que estime convenientes en un plazo que no exceder de diez
das hbiles.

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2 ]]

Condiciones Generales
Si la Institucin Financiera no hace manifestacin alguna dentro de dicho plazo, la Comisin emitir el dictamen
con los elementos que posea.
VIII. En caso de que las partes lleguen a un acuerdo para la resolucin de la reclamacin, el mismo se har
constar en el acta circunstanciada que al efecto se levante. En todo momento, la Comisin Nacional deber
explicar al Usuario los efectos y alcances de dicho acuerdo; si despus de escuchar explicacin el Usuario
decide aceptar el acuerdo, ste se firmar por ambas partes y por la Comisin Nacional, fijndose un trmino
para acreditar su cumplimiento. El convenio firmado por las partes tiene fuerza de cosa juzgada y trae aparejada
ejecucin;
IX. La carga de la prueba respecto del cumplimiento del convenio corresponde a la Institucin Financiera y, en
caso de omisin, se har acreedora de la sancin que proceda conforme a la presente Ley, y
X. Concluidas las audiencias de conciliacin y en caso de que las partes no lleguen a un acuerdo, la Comisin
Nacional levantar el acta respectiva. En el caso de que la Institucin Financiera no firme el acta, ello no afectar
su validez, debindose hacer constancia de la negativa.
En el caso de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, ordenar la constitucin e inversin conforme
a la Ley de Seguros y de Fianzas de una reserva tcnica especfica para obligaciones pendientes de cumplir,
cuyo monto no deber exceder de la Suma Asegurada y dar aviso de ello, en su caso, a la Comisin Nacional
de Seguros y Fianzas. Dicha reserva se registrar en una partida contable determinada. Ese registro contable
podr ser cancelado por la Institucin o Sociedad, bajo su estricta responsabilidad, si transcurridos ciento ochenta
das naturales despus de su anotacin, el reclamante no ha hecho valer sus derechos ante la autoridad judicial
competente o no ha dado inicio al procedimiento arbitral conforme a esta Ley.
Si de las constancias que obren en el expediente respectivo se desprende, a juicio de la Comisin Nacional, la
improcedencia de las pretensiones del Usuario, sta podr abstenerse de ordenar la reserva tcnica.
XI. Los acuerdos de trmite que emita la Comisin Nacional no admitirn recurso alguno.
ANEXO 1.3. LEY DE INSTITUCIONES DE SEGUROS Y FIANZAS
Artculo 276.- Si una Institucin de Seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el Contrato de Seguro
dentro de los plazos con que cuente legalmente para su cumplimiento, deber pagar al acreedor una indemnizacin
por mora de acuerdo con lo siguiente:
I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarn en Unidades de Inversin, al valor de stas en la fecha
del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artculo y su pago se har en moneda nacional,
al valor que las Unidades de Inversin tengan a la fecha en que se efecte el mismo, de conformidad con lo
dispuesto en el prrafo segundo de la fraccin VIII de este artculo.
Adems, la Institucin de Seguros pagar un inters moratorio sobre la obligacin denominada en Unidades de
Inversin conforme a lo dispuesto en el prrafo anterior, el cual se capitalizar mensualmente y cuya tasa ser
igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados en Unidades de
Inversin de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el Banco de Mxico en el Diario Oficial
de la Federacin, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;
II. Cuando la obligacin principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligacin,
la Institucin de Seguros estar obligada a pagar un inters moratorio el cual se capitalizar mensualmente y se
calcular aplicando al monto de la propia obligacin, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de
captacin a plazo de pasivos denominados en dlares de los Estados Unidos de Amrica, de las instituciones de
banca mltiple del pas, publicado por el Banco de Mxico en el Diario Oficial de la Federacin, correspondiente
a cada uno de los meses en que exista mora;
III. En caso de que a la fecha en que se realice el clculo no se hayan publicado las tasas de referencia para el
clculo del inters moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artculo, se aplicar la del mes inmediato
anterior y, para el caso de que no se publiquen dichas tasas, el inters moratorio se computar multiplicando por
1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
[ 63 ]

IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artculo se generarn por da, a partir de la fecha del vencimiento
de los plazos referidos en la parte inicial de este artculo y hasta el da en que se efecte el pago previsto en
el prrafo segundo de la fraccin VIII de este artculo. Para su clculo, las tasas de referencia a que se refiere
este artculo debern dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el nmero de das
correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;
V. En caso de reparacin o reposicin del objeto siniestrado, la indemnizacin por mora consistir nicamente en
el pago del inters correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligacin principal conforme a
las fracciones I y II de este artculo y se calcular sobre el importe del costo de la reparacin o reposicin;
Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo.
El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtir efecto legal alguno. Estos derechos surgirn por el solo
transcurso del plazo establecido por la Ley para el pago de la obligacin principal, aunque sta no sea lquida
en ese momento.
Una vez fijado el monto de la obligacin principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolucin
definitiva dictada en juicio ante el juez o rbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo
debern ser cubiertas por la Institucin de Seguros sobre el monto de la obligacin principal as determinado;
VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamacin, aun cuando no se hubiere demandado el pago
de la indemnizacin por mora establecida en este artculo, el juez o rbitro, adems de la obligacin principal,
deber condenar al deudor a que tambin cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes;
VIII. La indemnizacin por mora consistente en el sistema de actualizacin e intereses a que se refieren las
fracciones I, II, III y IV del presente artculo ser aplicable en todo tipo de seguros, salvo tratndose de seguros
de caucin que garanticen indemnizaciones relacionadas con el impago de crditos fiscales, en cuyo caso se
estar a lo dispuesto por el Cdigo Fiscal de la Federacin.
El pago que realice la Institucin de Seguros se har en una sola exhibicin que comprenda el saldo total por
los siguientes conceptos:
a) Los intereses moratorios;
b) La actualizacin a que se refiere el primer prrafo de la fraccin I de este artculo, y
c) La obligacin principal.
En caso de que la Institucin de Seguros no pague en una sola exhibicin la totalidad de los importes de las
obligaciones asumidas en el contrato de seguros y la indemnizacin por mora, los pagos que realice se aplicarn
a los conceptos sealados en el orden establecido en el prrafo anterior, por lo que la indemnizacin por mora
se continuar generando en trminos del presente artculo, sobre el monto de la obligacin principal no pagada,
hasta en tanto se cubra en su totalidad.
Cuando la Institucin interponga un medio de defensa que suspenda el procedimiento de ejecucin previsto
en esta Ley, y se dicte sentencia firme por la que queden subsistentes los actos impugnados, el pago o cobro
correspondientes debern incluir la indemnizacin por mora que hasta ese momento hubiere generado la
obligacin principal, y
IX. Si la Institucin de Seguros, dentro de los plazos y trminos legales, no efecta el pago de las indemnizaciones
por mora, el juez o la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los usuarios de Servicios Financieros,
segn corresponda, le impondrn una multa de 1000 a 15000 das de salario.
En el caso del procedimiento administrativo de ejecucin previsto en el artculo 278 de esta Ley, si la institucin
de seguros, dentro de los plazos o trminos legales, no efectan el pago de las indemnizaciones por mora, la
Comisin le impondr la multa sealada en esta fraccin, a peticin de la autoridad ejecutora que corresponda
conforme a la fraccin II de dicho artculo.

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2 ]]

Condiciones Generales
ANEXO 1.4. LEY DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA
Artculo 93.-: No se pagar el impuesto sobre la renta por la obtencin de los siguientes ingresos:
XXI. Las cantidades que paguen las instituciones de seguros a los asegurados o a sus beneficiarios cuando
ocurra el riesgo amparado por las plizas contratadas y siempre que no se trate de seguros relacionados con
bienes de activo fijo. Tratndose de seguros en los que el riesgo amparado sea la supervivencia del Asegurado,
no se pagar el impuesto sobre la renta por las cantidades que paguen las instituciones de seguros a sus
asegurados o beneficiarios, siempre que la indemnizacin se pague cuando el Asegurado llegue a la edad de
sesenta aos y adems hubieran transcurrido al menos cinco aos desde la fecha de contratacin del seguro
y el momento en el que se pague la indemnizacin. Lo dispuesto en este prrafo slo ser aplicable cuando la
prima sea pagada por el Asegurado.
Tampoco se pagar el impuesto sobre la renta por las cantidades que paguen las instituciones de seguros a
sus asegurados o a sus beneficiarios, que provengan de contratos de seguros de vida cuando la prima haya
sido pagada directamente por el empleador en favor de sus trabajadores, siempre que los beneficios de dichos
seguros se entreguen nicamente por muerte, invalidez, prdidas orgnicas o incapacidad del Asegurado para
realizar un trabajo personal remunerado de conformidad con las leyes de seguridad social y siempre que en el
caso del seguro que cubre la muerte del titular los beneficiarios de dicha pliza sean las personas relacionadas
con el titular a que se refiere la fraccin I del artculo 176 de esta Ley y se cumplan los dems requisitos
establecidos en la fraccin XII del artculo 31 de la misma Ley. La exencin prevista en este prrafo no ser
aplicable tratndose de las cantidades que paguen las instituciones de seguros por concepto de dividendos
derivados de la pliza de seguros o su colectividad.
No se pagar el impuesto sobre la renta por las cantidades que paguen las instituciones de seguros a sus
asegurados o a sus beneficiarios que provengan de contratos de seguros de vida, cuando la persona que
pague la prima sea distinta a la mencionada en el prrafo anterior y que los beneficiarios de dichos seguros
se entreguen por muerte, invalidez, prdidas orgnicas o incapacidad del Asegurado para realizar un trabajo
personal.
El riesgo amparado a que se refiere el prrafo anterior se calcular tomando en cuenta todas las plizas de
seguros que cubran el riesgo de muerte, invalidez, prdidas orgnicas o incapacidad del Asegurado para realizar
un trabajo personal remunerado de conformidad con las leyes de seguridad social, contratadas en beneficio del
mismo Asegurado por el mismo empleador.
Tratndose de las cantidades que paguen las instituciones de seguros por concepto de jubilaciones, pensiones o
retiro, as como de seguros de gastos mdicos, se estar a lo dispuesto en las fracciones III y IV de este artculo,
segn corresponda.
Lo dispuesto en esta fraccin slo ser aplicable a los ingresos percibidos de instituciones de seguros
constituidas conforme a las leyes mexicanas, que sean autorizadas para organizarse y funcionar como tales por
las autoridades competentes.
Artculo 151. Las personas fsicas residentes en el pas que obtengan ingresos de los sealados en este ttulo, para
calcular su impuesto anual, podrn hacer, adems de las deducciones autorizadas en cada captulo de esta Ley que
les correspondan, las siguientes deducciones personales:
VI. Las primas por seguros de gastos mdicos, complementarios o independientes de los servicios de salud
proporcionados por instituciones pblicas de seguridad social, siempre que el beneficiario sea el propio
contribuyente, su cnyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus ascendientes o descendientes, en
lnea recta.
ANEXO 2. RED MDICA Y HOSPITALARIA
Para consultar la red mdica y hospitalaria visite la pgina de internet http://www.MetLife.com.mx

[ 65 ]

En cumplimiento a lo dispuesto en el artculo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y

de Fianzas, la documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto de
seguro, quedaron registradas ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del
da 28 de marzo de 2016, con nmero CNSF-S0034-0263-2016.
[[ 66
2 ]]

CENTROS DE SERVICIO
Horarios de atencin:
Lunes a Jueves de 8:00 a 16:00 horas.
Viernes de 8:00 a 14:00 horas.
REFORMA
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Planta Baja. Colonia Cuauhtmoc,
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Especializada de MetLife Mxico, S.A. en los telfonos
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Tambin puedes contactar a la Comisin Nacional para la
Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF) en los telfonos 5340-0999 o
lada sin costo 01800-999-8080, en el correo electrnico
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(estacin del Metrobs Francia).
TONAL
Tonal Nmero 10. Planta Baja, Colonia Roma,
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Delegacin Cuauhtmoc,
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(a dos cuadras del Metro Insurgentes).
GUADALAJARA
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Colonia Americana, Cdigo Postal 44100,
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(atrs de Sanborns Vallarta).
MONTERREY
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Planta Baja, Colonia del Valle,
Cdigo Postal 66220,
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