ANAMNESIS DE NIOS ADOLESCENTES

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres:
________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:
_______________________________________________________
Edad:
_____________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento:
________________________________________________________
Ocupacin:
________________________________________________________________
N de Hermanos: ________________________ Lugar que ocupa:
____________________
Direccin:
_________________________________________________________________
Telfono:
_________________________________________________________________
Colegio:
___________________________________________________________________
Grado de Instruccin:
________________________________________________________
Derivado por:
______________________________________________________________
Informante:
_______________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tipo de Enfermedad:
________________________________________________________

1
 _________________________________________________________________________
_
Forma de Inicio:
____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_
Sntomas:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_
Antecedentes Clnicos:
_______________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:
Nombre:
___________________________________________________________
Edad: ____________ Grado de Instruccin:
_______________________________
Ocupacin:
_________________________________________________________
Carcter:
___________________________________________________________

2. Madre:

Nombre:
___________________________________________________________
Edad: ____________ Grado de Instruccin:
_______________________________
Ocupacin:
_________________________________________________________
Carcter:
___________________________________________________________

3. Hermanos:
Nombres Edad Ocupacin Carcter
a. _________________ __________ ________________
________________
b. _________________ __________ ________________
________________
c. _________________ __________ ________________
________________

2
 d. _________________ __________ ________________
________________

4. Otras personas que viven en el hogar:

Nombres Edad Ocupacin Carcter

a. _________________ __________ ________________

________________

b. _________________ __________ ________________

________________

c. _________________ __________ ________________

________________

5. Vive con:
a. Ambos padres:
b. Slo con pap:
c. Slo con mam:
d. Otros:
____________________________________________________
6. Relacin con
a. Pap Buena Regular Mala
b. Mam Buena Regular Mala
c. Hermanos Buena Regular Mala
d. Otros Buena Regular Mala

V. DESARROLLO:

a. Prenatal:
Cmo fue su embarazo? Fue planificado?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__
Tipo de control durante el embarazo:
Mdico Partera Otros

Frecuencia:
________________________________________________________________

En su embarazo tuvo Ud.:

Vmitos? Naseas? Mareos? Desmayos?

Convulsiones? Hemorragias? Hinchazn de manos
y piernas?

Aument o baj demasiado de peso?

___________________________________________

3
 Accidentes, cadas, golpes?
___________________________________________________

Intoxicaciones?
_____________________________________________________________

Durante el embarazo: tom medicamentos?

____________________________________

Le aplicaron inyecciones?
____________________________________________________

Tuvo operaciones Recibi transfusiones de sangre

Alcohol? Cigarros Droga?

El beb fue deseado por la madre? El padre? Ambos?

Estado de nimo ms frecuente: Triste Alegre

Preocupada

Angustiada Otros: ___________________________________

Ha tenido abortos? Espontneos Provocados

Antes o despus del nacimiento del nio?

______________________________________

Ha tenido nios que hayan nacido muertos?

____________________________________

Alimentacin:
______________________________________________________________

Tiempo que dur el embarazo?

_______________________________________________

Clima Psicolgico familiar durante el embarazo

___________________________________

__________________________________________________________________________

b. Perinatal

El parto fue atendido por: Mdico

Partera
Otros ________________ Duracin de los dolores:
_____________________

4
 El parto fue: Prematuro Normal
Inducido
Cesrea Anestesia Local
Anestesia General

Aplicaron Frceps
___________________________________________________________

Cmo naci el beb?

_______________________________________________________

Edad de los padres al momento de nace el nio: Madre _______

Padre ____

Cmo Fue el vnculo con la madre luego de nacer?

_______________________________

__________________________________________________________________________

c. Postnatal

Llor el beb en seguida de nacer?

____________________________________________

Necesidad incubadora Tiempo

_______________

Coloracin que present al momento de nacer

___________________________________

Tiempo que dur la coloracin

________________________________________________

Tuvo convulsiones?
________________________________________________________

Al nacer: Peso ___________________________ Talla

______________________________

Cmo fue la relacin madre e hijo durante el primer ao de vida?

__________________________________________________________________________

d. Desarrollo Motor

A qu edad sostuvo la cabeza?

_______________________________________________

5
 Se sent solo (sin ayuda) __________________________ Gate?
____________________

Se par (sin ayuda) ____________________________ Camin?

______________________

Corri? ______________________ Tendencia caerse? ________ A golpearse?

__________

Dificultades en el movimiento: al sentarse? Al pararse Al

caminar

Puede el nio: Correr? Saltar? Pararse sobre un pie

Desplazarse sobre 1 pie

Considera Ud. Que su nio es: Inquieto? Tranquilo? Tmido?

Agresivo? Juguetn? Obediente? Rebelde?

Caprichoso? Actitud de los padres hacia el desarrollo motor
___________________________________
____________________________________________________________________________

e. Desarrollo del lenguaje

Edad en qu balbuce__________________ Primeras palabras

_____________

Primera frase ________________________________________________________

Tuvo dificultad para pronunciar palabras Edad

______________________________

Actitud de los padres hacia el desarrollo del lenguaje

________________________________________________________________________________

f. Historia Alimentaria

Tipo de lactancia recibida _____________________ Duracin

_______________________
Porque
___________________________________________________________________
Tuvo dificultades para mamar?
_______________________________________________
Se le quit el pecho bruscamente?
Progresivamente
Reaccin del nio ante el destete
______________________________________________

6
 Edad en que empez a darle alimentos slidos
___________________________________
Come alimentos slidos? Licuados
Ganancia o prdida de peso
___________________________________________________
Tiene apetito? Mastica bien Come solo?
Actitudes de la familia hacia la alimentacin del hijo
_________________________________________________________________________
_
Alergias alimentarias
________________________________________________________

g. Entrenamiento de hbitos Urinarios y Fecales

Edad de comienzo
__________________________________________________________

Manera en que se condujo

___________________________________________________

Reacciones del nio

_________________________________________________________

Edad de control urinario Diurno_______________ Nocturno

_____________________

Creencias de los padres sobre el control de los esfnteres

___________________________

__________________________________________________________________________

Actitudes de la familia
_______________________________________________________

h. Alteraciones de la conducta

Presenta conductas inadaptativas de:

Comerse las uas? Succionarse los dedos?

Rabietas? Temores?

Sudor de manos? Temblor en las manos y piernas?

Agresin sin motivo? Caerse con frecuencia?

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 Golpearse con frecuencia? Tartamudez?Empuja? Patea?

Escupe? Araa?

Actitudes de la familia y padres hacia ello

________________________________________

__________________________________________________________________________

I. Sueo

Cmo era el sueo del nio(a) en los primeros cuatro meses?

___________________

Durante los primeros aos

__________________________________________________ Actualmente duerme
bien? S Cuntas horas? ___________________
Hace siesta

Se resiste a acostar a una hora determinada

_____________________________________

Se despierta con frecuencia

__________________________________________________

Con quin duerme?

________________________________________________________

Cundo est dormido habla? Transpira? Grita? Baba?

Tiene temores nocturnos? Cruje los dientes? Se mueve

demasiado?

Necesita luz para dormir? Tiene pesadillas? Insomnio?

Sonambulismo? En qu momento
________________________________________

Cuntas horas duerme actualmente

____________________________________________

Normas y actitudes de la familia hacia el sueo del nio

____________________________

VI. EDUCACIN:

8
 Edad en que asisti al C.E.
_________________________________________________

Demostr agrado en asistir?

_________________________________________________ Tiene dificultad con
la maestra? ______________________________________________
Compaeros? _____________________________________________________________
Otros?
___________________________________________________________________
Dificultades en el aprendizaje?
_______________________________________________
________________________________________________________________________
Es zurdo? Diestro? Obligado a usar la derecha?

Conducta en el saln de clases

________________________________________________

Conducta en el recreo
_______________________________________________________

Edad de ingreso a la escuela

__________________________________________________

Actitud frente a esta

_________________________________________________________

Compaeros ________________________________ Profesora

______________________

Ha repetido algn ao? _____________________ Cul?

__________________________

Tiene dificultad en algn curso? _____________ Cul?

___________________________

Actitud de los padres hacia la situacin escolar?

__________________________________

Tena muchos amigos?

______________________________________________________

Qu grado de instruccin ha terminado?

Primaria Secundaria Superior

Abandon el colegio? __________________ Volvi a retomar

______________

9
 Qu aspiraciones tiene?
_____________________________________________________

Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar

del hijo __________

__________________________________________________________________________

VII. ADOLESCENCIA:

Sientes que tus padres te comprenden

__________________________________________

Sientes que en tu hogar te quieren

_____________________________________________

Qu cosas cambiaras de ti
____________________________________________________

Te agrada reunirte con personas

_______________________________________________

Misma edad Mayores que t Menores

que t

Haces amigos con facilidad

Cmo te consideras: Tmido Divertido Irritable

Agresivo

Complaciente

Haz sentido deseo de irte de tu casa

____________________________________________

Cmo te llevas con:

Amigos
___________________________________________________________________

Amigas
___________________________________________________________________

Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida

___________________

10
 __________________________________________________________________________

Te cuesta recuperarte despus de haber sufrido algn problema

_____________________

Te consideras fsicamente simptico (a) como los dems

____________________________

Porque
___________________________________________________________________

VIII. SEXUALIDAD:

- A qu edad se percat la diferencia entre el hombre y la mujer

____________________
- Qu pensaba de cmo nacen los nios?
______________________________________
- A qu edad tuvo su 1era informacin sobre sexualidad
__________________________
- A qu edad empez a masturbarse
__________________________________________
- Se masturba todava algunas veces
__________________________________________
- A qu edad fue su 1era R. sexual
____________________________________________
- Actitud hacia ello
_________________________________________________________
Porque:
________________________________________________________________
- A qu edad comenz Ud. a menstruar? Se asust? Estaba
preparada?
- Cmo lo asumiste:
________________________________________________________
- Te has sentido alguna vez confundido acerca de tu sexualidad?
Cundo?
_____________________________________________________________________
- Ha tenido muchos enamorados (as)?
S No Por qu?
_________________________________
- Has tenido experiencias sexuales con personas de su mismo sexo
S No Por qu?
_________________________________
- Tiene pareja actualmente
__________________________________________________
- Toma precauciones en su prctica sexual activa
S No De qu tipo
_______________________________

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 - Su R. sexual actual con su pareja la califica como
Buena Regular Mala
Por qu?
- Qu piensa Ud.?
Mujeres
________________________________________________________________
Varones
________________________________________________________________
- Qu te preocupa o inquieta de la sexualidad?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

Convulsin Hepatitis Presin Alta Anemia

Tuberculosis Infecciones Respiratorias Enfermedad de la piel

Enfermedades Diarreicas Gastritis Parasitosis Dengue

Dolores de cabeza ETS Otras

______________________________

Alguna operacin Cul

__________________________________________________

Algn accidente Qu tipo

_______________________________________________

X. SUEO:

- Tiene pesadillas Insomnio Sonambulismo

- En qu momento
__________________________________________________________
- Qu suea con frecuencia
___________________________________________________
- Cuantas horas duerme
_____________________________________________________

- Duerme con su pareja Si No Porque

______________________________________________________________________

XI. HBITOS:

- Consumo de bebidas alcohlicas:

Tipo: Alcohol Cerveza

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 Ron Vino Otros
Frecuencia: Todos los das Cada 15 das
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad ________________
Reaccin cuando bebe
_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_
Cmo lleg a consumir
_______________________________________________________
- Fuma cigarros S No
Frecuencia: Todos los das Cada 15 das
Por las noches Otros
Cantidad ________________
Cmo lleg a consumir
_______________________________________________________
- Consumo de drogas
Tipo: Marihuana PBC Otros
Frecuencia: Todos los das Cada 15 das
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad _________________
Reaccin cuando consume
___________________________________________________
- Actividades libres
A qu se dedican: Deporte Salir con amigos
Salir con la familia Ver televisin
Otras ___________________________________
Qu opinan sus padres de las actividades que realiza?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__

XII. ASPECTOS DE VIVIENDA:

Alquilada Propia Otros

Adobe Material noble Otros

N de Habitaciones _____ N de Dormitorios _______ N de miembros de

familia _______

Con qu servicios bsicos cuenta: Agua Desage Luz

Telef.

Servicios higinicos: Water Silo Otros

Animales domsticos _________ Se siente cmodo en su casa

__________________

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 Tiene privacidad _____________ Qu piensa de su hogar y su familia?
_____________

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