Clasificacin de la pancreatitis aguda

Resumen.
La clasificacin de Atlanta define como la pancreatitis aguda leve o grave. Un nmero de aspectos se han discutido en los
ltimos aos, tal como, cmo deben considerarse muchas categoras de gravedad; si el paciente con insuficiencia de
rganos es similar a la paciente con necrosis infectada; el papel de insuficiencia orgnica transitoria; y cmo evaluar la
insuficiencia de rganos.El "Telemedicina basada en la evidencia - Trauma y Ciruga de Urgencia de Atencin" reunin
(EBT-TACS) llev a cabo una revisin crtica sobre el tema, seleccionado tres documentos principales que han descritos
dos revisiones importantes publicados en los ltimos meses.Estos artculos sugieren que la clasificacin de gravedad en
tres o cuatro categoras, en lugar de slo sntomas leves o graves, y discutir cul es la mejor puntuacin para evaluar la insuficiencia
de rganos.Se propusieron las siguientes recomendaciones: (1) La pancreatitis aguda se debe clasificar en cuatro categoras: leve,
moderado, severo y crtico, lo que permite una mejor estratificacin de los pacientes, (2) Evaluacin de insuficiencia orgnica
con una puntuacin de gravedad que evalan preferentemente de forma directa cada uno la insuficiencia de rganos, tales
como el SOFA y MODS (Marshall).El sof parece tener una mayor precisin, pero el MODS tiene mejor ility seran aplicables,
debido a la facilidad de uso.

Palabras clave: Pancreatitis.Pancreatitis / clasificacin. Pancreatitis, acutre necrotizante. La enfermedad aguda. ndice de
severidad de la enfermedad.

INTRODUCCIN

De acuerdo con la clasificacin de Atlanta que est completando 20 aos de su publicacin, la

pancreatitis aguda puede clasificarse como leve o grave 1.Sin embargo, una serie de aspectos se han discutido en los ltimos
aos, tales como: el nmero de categoras de severidad se debe considerar?; Son cada una pancreatitis severa de
acuerdo con Atlanta
similares graves? Es el paciente con insuficiencia orgnica similar a la paciente con necrosis infectada?;
Cul es el papel de insuficiencia orgnica transitoria?; y la forma de evaluar la insuficiencia de
rganos?

En los ltimos meses, dos artculos fueron publicados respecto a la severidad de la

pancreatitis aguda; uno de ellos una propuesta de revisin de la clasificacin de Atlanta 2,3.
El "Telemedicina basada en la evidencia - Ciruga de Trauma y Cuidados Intensivos" reunin (EBT-TACS)
Journal Club llev a cabo una revisin de documentos relevantes sobre la severidad de la pancreatitis aguda,
particularmente en relacin con la clasificacin de Atlanta.Tres artculos fueron seleccionados con el fin de responder
dos preguntas: cmo muchas categoras de gravedad deben ser utilizadas y la forma de evaluar
la insuficiencia de rganos 4-6.
El primer artculo se discute la necesidad de la inclusin del trmino moderadamente severa
pancreatitis aguda 4.El segundo documento discute la necesidad de incluir cuatro categoras de gravedad, que comprende el trmino cr
itical pancreatitis aguda 5.El tercer artculo se describen las formas de evaluar adecuadamente la insuficiencia de rganos 6.
Basado principalmente en estos tres artculos, que informan sobre la evidencia disponible ms
importante sobre el tema, el grupo EBT-TACS genera recomendaciones sobre la puesta en escena
de la pancreatitis aguda.

Justificacin

Al analizar NTS Patie con pancreatitis aguda grave (PAG) sin insuficiencia orgnica (DE), los autores
sealan que, a pesar de la morbilidad relacionada con la pancreatitis siendo significativa, la mortalidad
global asociada a esta enfermedad es invariablemente baja.Sin embargo, en un subgrupo de pacientes
ingenio h SAP y DE, altas tasas de mortalidad estn documentados.Se desconoce si el grado de la
insuficiencia de rganos est relacionada con la mortalidad ms alta o ms baja en pacientes con SAP.
Sin embargo, se sabe que los pacientes con transitorios de, que revierte 48 horas despus del inicio de
la enfermedad, tienen un mejor pronstico.Por lo tanto, el de los sistemas reversibles que se ha llamado
"transitoria", y de que no vuelve ha sido llamado "persistente".
Por lo tanto, el problema se produce en los pacientes con complicaciones locales, pero sin persistente DE. La
hiptesis de los autores fue que estos pacientes deben clasificarse como un nuevo subtipo: pancreatitis aguda
moderadamente grave.

Pregunta

Cul es el curso clnico de los pacientes con SAP, en comparacin con los pacientes sin DE (WFO); los
pacientes con DE sola (SOF); y aquellos w ith mltiplo de (MOF)?Y cul es el papel de cada uno de la
mortalidad?

Principales hallazgos

La comparacin entre los grupos mostr una diferencia significativa (p <0,05) con respecto a la duracin de la
estancia (WOF 3 = 28 das; SOF 5 = 36 das; MOF = 55 4 das), necesidad de cuidados intensivos (WOF =
50%; SOF = 65%; MOF = 90%), la media de duracin de la estancia en cuidados intensivos (WOF = 5 das;
SOF = 9 das; MOF = 34 das) y la mortalidad hospitalaria (WOF = 2%; SOF = 18% ; MOF = 46%).El anlisis
de los diversos fallos orgnicos de forma individual, se observ TH en el riesgo de muerte fue mayor en los
pacientes que desarrollaron insuficiencia renal (odds ratio, OR = 56), seguida de la insuficiencia
cardiovascular (OR = 22), insuficiencia respiratoria (OR = 12) y la insuficiencia gastrointestinal (OR = 10).En el
anlisis multivariado, el riesgo de muerte en ital-Hosp fue mayor para los pacientes con MF y SOF. No hubo un
aumento de la mortalidad por la presencia de necrosis pancretica, las acumulaciones de lquido peripancreticos o
infeccin sistmica.En el grupo de pacientes con slo una insuficiencia orgnica (n = 91), hay que re 51 pacientes con
necrosis pancretica y 83 con seudoquistes o abscesos. Cuarenta y nueve pacientes requirieron cualquier
procedimiento quirrgico, incluyendo el drenaje quirrgico (43%) necrosectoma abierto (29%) y
necrosectoma percutnea (4%). El anlisis especfico de este subgrupo demostr que no hubo impacto de la
necrosis en dad mortal, duracin de la estancia y la necesidad de UCI. La conclusin del estudio sugiere la necesidad de
una revisin de la clasificacin de Atlanta para incluir el trmino "pancreatitis aguda moderadamente grave", que incluye
a pacientes con PAG, pero sin insuficiencia orgnica (Tabla 1).

Puntos fuertes
La pregunta de investigacin es muy relevante para la prctica mdica de los mdicos gestin de
pacientes con pancreatitis aguda similares.

* La hiptesis y los objetivos estn claramente establecidos, y el estudio est bien diseado para hacer frente a su
cuestin.
*La cohorte incluy 207 pacientes con SAP, que es un tamao de la muestra significativa para esta
condicin.

*Grupos (WOF, SOF, MOF) aparentemente son comparables y, cuando las variables analizadas de
inters (por ejemplo, la mortalidad hospitalaria), la diferencia entre ellos fue significativa.

Limitaciones

A pesar de la caracterizacin de SAP quedar claro por criterios de Atlanta, los detalles que llevaron a los
pacientes se clasificaron como con PAG no fueron expuestosPor ejemplo, un paciente de edad avanzada con
ictericia (para la enfermedad biliar y no la insuficiencia de rganos) y la hipertensin tiene puntuacin superior
a 8 APACHE II, incluso sin mayores problemas relacionados con el pncreas.

No haba comparacin entre los grupos con respecto a la presencia y el porcentaje de IPN, as
como el porcentaje de infeccin necrtica.

No haba comparacin entre los grupos con respecto a los procedimientos quirrgicos realizados y
su evolucin.

El estudio se realiz en nueve aos; lo que permite cambios en el tiempo en los protocolos de
tratamiento y el seguimiento de la pancreatitis aguda e insuficiencia orgnica.
No haba comparacin de las puntuaciones de gravedad, como el SOFA, APACHE II, el Mariscal y entre los
grupos.Estas puntuaciones estn directamente vinculadas a la mortalidad y podran dar al lector una mejor
evaluacin de la gravedad de cada grupo.

Tabla 13. Categoras de gravedad, tras la revisin de la clasificacin de Atlanta 3.

la insuficiencia de rganos y complicaciones locales o

la gravedad de la pancreatitis aguda sistmicas
pancreatitis aguda leve - No hay insuficiencia de rganos
- No hay complicaciones locales o sistmicas
pancreatitis aguda moderadamente grave - Insuficiencia orgnica transitoria (que se soluciona en 48 horas)

Las complicaciones locales o sistmicas sin insuficiencia orgnica

persistente
La pancreatitis aguda grave - Insuficiencia orgnica persistente (simple o mltiple)

ESTUDIO 2

"Insuficiencia orgnica y la infeccin de la necrosis pancretica como determinantes de la

mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda" 5

Justificacin
En la clasificacin de Atlanta, complicaciones locales y la insuficiencia de rganos extra-pancretica son
determinantes de la gravedad en atitis Pancr aguda.Recientemente, el concepto de que la insuficiencia
de rganos es el factor clave para determinar la gravedad se ha expresado, independiente de
complicaciones locales. Los estudios que evalan la necrosis infectada y la mortalidad no son unnimes
en sus conclusiones debido a la poblacin heterognea de pacientes con y sin insuficiencia orgnica,
ms all del pequeo nmero de pacientes analizados. necrosis infectada en comparacin con estril
se asoci con un aumento significativo del riesgo de muerte (RR = 1,84 p <0,0001). La tasa de
mortalidad fue del 11% (10 de 93) en pacientes con necrosis infectada pero sin insuficiencia
orgnica.

Puntos fuertes

* En primer meta-anlisis de los determinantes de la mortalidad en la pancreatitis aguda.

* Incluye trabajos de todo el mundo, independientemente del idioma o ubicacin.

* Criterios estrictos para la evaluacin de los artculos.

* Un nmero significativo de pacientes para la conclusin.

* Propuesta de una nueva categora de severidad ", pancreatitis aguda crtica", basado en los datos
obtenidos (Tabla 2).

Limitaciones

Pregunta
 Para determinar a travs de un meta-anlisis de estudios clnicos publicados que la
influencia de la insuficiencia de rganos y la necrosis pancretica infectada, individual o
conjuntamente, en la mortalidad de los pacientes con pancreatitis aguda.

Principales hallazgos

Se seleccionaron catorce estudios publicados entre 1997 y 2009, siete de Europa, tres de
Amrica del Norte, dos de Asia y dos de Amrica Latina. Once estudios fueron escritos en Ingls,
uno en ruso, uno turco y otro en espaol. En estos 14 studi ES fueron considerados en 1.478
pacientes con pancreatitis aguda, y 876 con necrosis confirmaron.Teniendo en cuenta el total de
pacientes, 600 (40%) tenan insuficiencia de rganos y 314 (21%) tuvieron necrosis infectada. La
tasa de mortalidad fue del 13% (191 pacientes), de los cuales el 30% (179 de 600) eran pacientes
con insuficiencia de rganos independientes de la necrosis infectada, y el 32% (102 de 314
pacientes) fueron pacientes con necrosis infectada, independientemente del rgano presencia
fracaso.Sin embargo, la mortalidad fue del 43% (92 de 213) en pacientes con insuficiencia de
rganos y necrosis infectada confirmado, frente a 22% (87 de 387) en los pacientes con necrosis
infectada sin insuficiencia de rganos.La presencia de necrosis infectada se asoci con un
aumento significativo del riesgo de muerte en pacientes con insuficiencia orgnica (RR = 1,94, p =
0,0007).

Incluye estudios retrospectivos y prospectivos.

Dificultades en los estudios sobre la pancreatitis aguda grave, debido al nmero limitado de casos en cada
institucin.
Definicin de la variable de la insuficiencia de rganos entre Artculo

Variable de gestin entre los servicios.

A participar

"El rendimiento de la disfuncin de rganos calificaciones de la prediccin y la gestin de la

6
gravedad de la pancreatitis aguda temprana: un estudio de diagnstico fase exploratoria"

Justificacin

La clasificacin de Atlanta define dos categoras de gravedad: leve y grave. pancreatitis aguda
grave se define por la presencia de la insuficiencia de rganos y / o complicaciones locales. Sin embargo, dos
limitaciones principales estn presentes en la clasificacin de Atlanta: J es la clasificacin no tiene en cuenta
la insuficiencia de rganos transitoria plazo, el tratamiento de estos pacientes, que tienen un mejor pronstico,
ya gravemente enfermo, as como la promocin de una clasificacin despus del episodio, sin objetivo de
promover informacin relacionada con prognosi s en el momento de la admisin.Sin embargo, es necesario
diferenciar a los pacientes con alto riesgo de los de bajo riesgo de mortalidad y morbilidad. Esta prueba debe
ser sensible y

Categoras de gravedad siguientes determinantes de la gravedad

Tabla 13. 2.

Clasificacin de la
Determinantes de la gravedad intensidad en la pancreatitis aguda
Templado Moderado Grave Crtico
(Peri) necrosis pancretica No. Estril 6 (infeccin) 6 (infeccin)
 Y Y/O O Y
Falla de Sntomas Sntomas
organo No. Trans persistentes persistentes

Predecible Las pruebas de prediccin se utilizan para identificar a los pacientes para el estudio.

La identificacin precoz de los pacientes con pancreatitis aguda grave es difcil, a pesar de un
gran nmero de factores de pronstico descritos. Puntuaciones de la insuficiencia de rganos utilizados
en el aumento de la UCI relev Ance a travs de la importancia de la insuficiencia de rganos en AP
(LODS / Marshall), pero son mal evaluados en la pancreatitis aguda.Las puntuaciones de disfuncin de
rganos tienen varias atracciones: la puntuacin se calcula con un conjunto relevante y completa de
datos biolgicos; dican en pacientes que requieren cuidados intensivos, e indicar los pacientes con
mayor riesgo de eventos adversos.

Pregunta

Cul es la mejor puntuacin de la disfuncin de rganos teniendo en cuenta para

predecir la severidad de la pancreatitis aguda?

Principales hallazgos

Los autores analizaron 181 pacientes con pancreatitis aguda, 29 (16%) clasificados como severos.
La principal cau-se fue la biliar (53%), seguido de alcohol (23%) y idioptica (15%), post-CPRE (6%) y otros
(3%). Cuatro pacientes murieron en el grupo de acut severa e pancreatitis.El tiempo entre el inicio de los
sntomas de la admisin fue de 18,7 + 17 horas. Los pacientes con APACHE II> 11 en la admisin clasificados
como PA leve no requieren soporte de la UCI ni insuficiencia orgnica, y fueron puestos en libertad dentro de
los 10 das. El rea bajo la curv e (AUC) para la puntuacin de la admisin APACHE II fue de 0,78.El uso de
una puntuacin APACHE II de 7, la sensibilidad fue del 74% y una especificidad de 67%, que no era adecuado
para predecir la necesidad de UCI. Teniendo en cuenta este valor, el 26% de los casos graves se perdieron. El
valor pre- Predic positivo de 32% significa que 1 de cada 3 pacientes seleccionados para la UCI,
posteriormente, se clasific como grave.

Teniendo en cuenta la necesidad de una prueba con alta especificidad (> 90%), a
continuacin, los MODS, SOFA y APACHE II fueron similares a las 24 horas. El equilibrio entre la
sensibilidad y especificidad se logra mejor mediante LODS. El AUC fue similar para las cuatro
pruebas.Los LD puntuacin con un corte de 1 logra 90% de sensibilidad y 69% de especificidad,
correspondiente a un valor de prediccin de 38%.

Los LD, MODS y sof parece ser mejor que el APACHE II y la protena C reactiva dentro de las 48
horas.El AUC fue similar para las cinco pruebas. La puntuacin SOFA con un corte de 1 logra 80% de
sensibilidad y especificidad del 84%, que corresponde a un valor predictivo del 50%. La sensibilidad de
una prueba juega un papel importante en la identificacin de pacientes gravemente enfermos, y el valor
predictivo positivo se convierte en una medida de la uniformidad de la seleccin (proporcin de
pacientes seleccionados que se vuelve severo).LODS con la puntuacin igual o mayor que 1, el 90% de
los casos graves se incluyen, pero slo 38% de todos los reclutados se consideraron grave SOFA de 3 o
ms identificar la mitad de los casos graves, y la seleccin cubrir casi tres
cuartas partes de los casos graves. Esto puede ser considerado como un rendimiento adecuado.

Este enfoque tambin puede ser considerado para los casos leves, donde la especificidad llega a
ser importante y el valor predictivo negativo tiene una precisin en la seleccin. Seleccin de
APACHE II SCOR it menos de o igual a 9, se obtuvo 90% de homogeneidad y el reclutamiento
eficaz de 92%.Del mismo modo, en la admisin, APACHE II es insuficiente para predecir los casos
graves. Sin embargo, detecta los casos leves. Con una puntuacin de 9 (seleccionando las
 puntuaciones inferiores o ecuaciones l a 8) se obtiene una homogeneidad del 91% y el 79% de
eficiencia.

En 24 horas, APACHE II, LODS, MODS y SOFA toda fueron moderadamente o altamente
correlacionados. Un patrn similar se produce en 48 horas (APACHE II, PCR, LODS, MODS y
sof). En consecuencia, con estas pruebas, ombinations c probablemente no ayudar en la
identificacin de pacientes con pancreatitis leve y grave.

Las pruebas de rendimiento fueron similares, por lo que es adecuada para elegir uno de ellos.
Debido a la alta correlacin entre ellos, que no parece tener ventajas en ellos combinando
com.SOFA 3 de clasificar a las 24 horas tiene una precisin de 70% para la identificacin de los casos ms
graves (que tambin podran ser identificados con los parmetros clnicos). APACHE II de menos de 9
clasificaron 91% de los pacientes como la pancreatitis aguda leve.

Puntos fuertes

Un nmero significativo de pacientes en un solo centro.

El anlisis consider las principales puntuaciones utilizadas comnmente en la UCI, y en este
papel en la pancreatitis aguda.

Conclusiones tiles para seleccionar y no incluyen

Limitaciones

*El diagnstico de pancreatitis no se ha definido claramente (dos de cada tres factores: clnico, la
amilasa / lipasa 3 veces el valor normal, y TC que demuestra la ampliacin del pncreas).

*El clculo de las puntuaciones no se repiti a las 48 horas (excepto APACHE II) que impedan la
determinacin de insuficiencia orgnica transitoria.

*Las pruebas no fueron evaluadas juntos.

*La derivacin de los pacientes a la UCI puede haber sido influenciado por la disponibilidad de
camas.

*El estudio desalienta la combinacin de las puntuaciones, pero sugiere que el APACHE II es
buena para excluir AP grave y el sof tiene una buena precisin para seleccionar el paciente
gravemente enfermo.

Conclusiones EBT-TACS

Las conclusiones que se presentan se basan en las recientes discusiones sobre el tema,
demostradas por estos artculos que culminaron en dos revisiones recientes publicados sobre el
tema.

1. La clasificacin de Atlanta necesita ser actualizado, sobre todo en la definicin del grupo
ms apropiado de los pacientes gravemente enfermos.

2. Ms categoras deben describirse en los pacientes con pancreatitis aguda, y no slo leves
o graves.Un mayor nmero de categoras puede determinar mejor las caractersticas de cada
paciente.

3. La evaluacin de la disfuncin de rganos juega un papel clave en la estratificacin de los

pacientes, y gastos de gestin inicial incluyendo cuidados intensivos.Numerosos puntuaciones de
gravedad estn disponibles y se pueden utilizar.
 Recomendaciones de EBT-TACS sobre "Clasificacin de la pancreatitis aguda":

1. Clasificacin de la pancreatitis aguda en cuatro categoras: leve, moderado, severo y

crtico, lo que permite una mejor determinacin de las caractersticas de los pacientes, tal como se
propone en el cuadro 2.

2. Evaluacin de la presencia de insuficiencia orgnica en todos los pacientes mediante el uso de una
puntuacin de gravedad, de preferencia alguna que evala directamente cada una insuficiencia de rganos, tales
como LODS, SOFA y MODS (Marshall).El sof parece tener una mayor precisin, pero el MODS tiene una mejor
aplicabilidad debido a la facilidad de uso. APACHE II tiene un papel en d e la exclusin de la gravedad.