ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Usia/Tanggal Lahir : 79 / 17-08-1938
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Bugis / Indonesia
Status Pernikahan : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medik : Fraktur, 1/3 Distal Radius Sinistra
No RM : 46-09-24
Tanggal Masuk : 25-01-2017
Tanggal Pengkajian : 26-01-2017

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. H
Usia : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan Klien : Anak

C. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama : Nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri pada tangan kiri saat digerakkan
Q: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakannya seperti tertusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri pada daerah tangan kiri
S : Skala nyeri sedang (6)
T : Nyeri terasa saat tangan digerakkan

b. Keluhan Saat Dikaji

Klien mengatakan badan terasa sakit akibat jatuh dari pohon
kemarin pagi pkl. 09.00 am, dengan ketinggian 2,5 m Nampak
luka di kepala samping kanan bengkak punggung tangan kiri,
batuk, badan terasa lemas, BAK diatas tempat tidur.

2) Riwayat Kesehatan Dulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit terdahulu dan tidak
pernah dirawat sebelumnya.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

4) Genogram
Keterangan :
 : Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
? : Tidak diketahui
----- : Garis Serumah
: Meninggal dunia
: Garis pernikahan
: Garis keturunan

GI : Kakek dan nenek pasien sudah meninggal dunia karena faktor usia
GII : Ayah dan ibu pasien meniggal dunia karena faktor usia
GII : Pasien tinggal serumah dengan anak ke-3nya, suami pasien sudah
meninggal dunia karena faktor usia.

D. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

No Kegiatan Seharihari Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Nutrisi
TB : 154 TB : 154
BB : 48 BB : 48
IMT : IMT : 20,8 Kg/m2
a. Makanan Nasi /
Jenis makanan Nasi, ikan, sayur
bubur
Pola makan Teratur
Teratur
Frekuensi 3x sehari
2x sehari
Porsi makan 1-2 piring
2x sehari
Nafsu makan Baik
Baik
b. Minum
Jenis minum Air putih, the, kopi
Frekuensi 5-8 gelas/hari
Air putih
Pola minum Teratur
5-8
gelas/hari
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2x sehari 1x
Warna Kuning
sehari
Kelainan dan bau Bau khas feses Kuning
Konsisten Padat Bau
b. BAK
 Frekuensi khas
Warna Kuning feses
Kelainan dan bau Bau khas BAK Lunak

Kuning
Bau
khas
BAK
3 Istirahat
Tidur siang 5 jam 6 jam
Tidur malam 8 jam 6 jam
Kesulitan tidur Tidak ada Sulit tidur
4 Aktivitas
a. Pekerjaan yang Sebelum sakit pasien Pasien
dilakukan sehari-hari aktif bekerja dirumah bedres
dengan
aktivitas
yang
terbatas
karena
nyeri pada
ekstermitas
b. Jumlah jam kerja perhari 8 jam atas bagian
kiri.
Tidak bisa
bekerja
5 Pesonal Hygiene
Mandi 2x sehari Jarang
Gosok gigi 2x sehari
mandi
Cuci rambut 2x sehari Tidak
Potong kuku 1x seminggu
Hambatan untuk Tidak ada hambatan pernah
Tidak
melakukan personal dalam melakukan
pernah
hygiene personal hygiene Tidak
pernah
Seluruh
kebutuhan
 personal
hygiene
terpenuhi
dengan
bantuan
perawat
dan
keluarga.
6 Rekreasi
Mendengarkan radio Jarang Tidak
Nonton tv
pernah
Olahraga
Ketempat hiburan Setiap sore
Tidak
Jarang
Tidak pernah pernah
Tidak
pernah
Tidak
pernah

E. Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan Data Fokus
Keadaan Umun :
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Eyes : 4, motorik : 6, Verbar : 5, GCS : 15
TTV :
o TD : 130/80 mmHg
o N : 82 x/menit
o P : 24 x/menit
o S : 36,5 oC

b) Sistem Panca Indra

Mata
Inspeksi : Fungsi penglihatan normal, tidak ada kelainan,
tidak ada katarak, tidak ada riwayat operasi, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, buluh dan alis mata
tambah merata, lapang pandang baik, visus
Pasien tampak mampu menghitung jari, sclera tidak ekterus,
conjungtiva tampak tidak anemis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata

Hidung
 Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan,, tidak ada
secret, tidak tampak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Telinga
Inspeksi : Fungsi pendengaran normal, bentuk simetris
dan telingan bersih, tidak ada secret, membrane tympani tidak
rusak.
Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri

Lidah
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan,, warna merah
mudah, fungsi pengecapan normal, tidak ada stomatitis

Kulit
Inspeksi : Tampak kering, warna sawo matang, tampak
ada bercak coklat
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan

c) Sistem Pernafasan
Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya luka, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, reflex menelan baik
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, arteri
carotis teraba.

Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada edema, tidak ada
luka bakar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Terdengar bunyi sonor

d) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak tampak iptus cordis, conjungtiva tidak anemis,
tidak tampak sianosis
Palpasi : Arteri carotis teraba, capillary refilling time < 3
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2 ireguller

e) Sistem Persarafan
Fungsi Celebral
Status mental
o Orientasi baik
 o Daya ingat baik, masih kuat untuk mengingat
o Perhatian baik
o Menghitung dengan baik dan benar
o Berbahasa dengan baik dan jelas
o Kesadaran : composmentis
o Eyes : 4, motorik : 6, verbal : 5, GCS :15
Fungsi Saraf (ranial)
a. Nervus I (olfak torius) : Fungsi penciuman baik,
dapat membedakan minyak wangi dan bau kopi
b. Nervus II (optikus) : Lapang pandang baik
c. Nervus III, IV, VI (okulomotorius trokteraris
abdusen) : Pasien mampu
menggerakkan bola matakesegala arah dan reflek
kornea baik.
d. Nervus V (trigeminus) : Pasien dapat meraskan
sentuhan kapas pada area pipi, kelopak mata dan
dagu.
e. Nervus VI (Farialis) : Pasien dapat
membedakan rasa antara pahit dan manis, pasien
dapat tersenyum dan mengerutkan dahi.
f. Nervus VIII (akustikus) : Untuk pendengaran baik
g. Nervus IX (glosofarigzus) : Pasien dapat
menelan dengan baik
h. Nervus X (vagus) : Pasien berbicara dengan
suara yang jelas
i. Nervus XI (assesonis) : Pasien dapat
mengangkat bahunya dengan bantuan dan
menggilingkan mukanya.
j. Nervus XII (hipoglasus) : Pasien dapat
menggerakkan dan menjulurkan lidahnya kesegala
arah.
Funsi Motorik
o Massa otot : Menurun
o Tanus otot : Lemah
o Kekuatan otot : Lemah
Kekuatan otot lemah control dan keseimbangan dengan
koordinasi mengalami perubahan sehingga pasien
mengalami kelemahan ekstremitas dan mengganggu
aktivitas sehari-hari.
Fungsi Sensorik
 Adanya rasa nyeri pada otot ekstremitas, masih bias
merasakan rangsangan jika diraba atau disentuh.
Fungsi Cerebllum
Koordinasi dan keseimbangan pasien terganggu pada
saat melakukan aktivitas ringan.
Refleks
o Bisep : (+) tangan kanan dan kiri pasien fleksi
saat diter
o Trisep : (+) tangan pasien ekstensi
o Pateilla : (+) kaki kanan dan kiri pasien
tidak ekstensi
o Bobunski : (+) Kaki tampak berfleksi

f) Sistem Muskuloskletal
Kepala
Inspeksi : bentuk kepala pasien masochepal dan tampak simetris
kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan (benjolan)
Vertebrata : Normal dan tidak ada skoliosis dan lordosis
Pelvis : Normal
Lutut
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak fraktur
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

g) Data Penunjang
Ro Photo
Nampak ada fraktur pada tangan sebelah kiri
MRI, USG, EEG, ECG, dll

h) Program Dan Rencana Therapy

Ranitidine 1 amp / 12 jam / IV
Cefotaxime 1 gr / 12 jam / IV
Piracetam 3 gr / 12 jam / IV
Ketarolax 1 amp / 8 jam / IV
Infus RL 20 tpm

F. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan nyeri pada tangan Klien tampak meringis kesakitan
Skala nyeri sedang (6)
kirinya
Klien mengatakan sering sakit saat Tampak bengkak pada tangan kiri
Klien tampak memegang tangan
menggerakkan jarinya
Klien mengatakan nyeri setelah kirinya saat digerakkan
Klien tampak lemah
 dilakukan post operasi Klien tampak gelisah
Klien mengatakan nyeri bertambah
berat saat pergelangan tangannya
digerakkan keseluruh arah tangan
kirinya

G. ANALISA DATA

N Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

o
1 DS : Begranulasi Nyeri
Klien mengatakan
nyeri pada tangan
kirinya Pelepasan mediator kimia
Klien mengatakan
sering sakit saat
menggerakkan jarinya Mocicepator
Klien mengatakan
nyeri setelah post
operasi Medulla spinali
DO :
Klien Nampak
meringis kesakitan Kontrak serebri
karna nyeri skala nyeri
6
Tampak bengkak pada Nyeri
lengan kiri
2 DS : Cidera sel Gangguan mobilitas fisik
Pasien mengakatan
nyeri tambah berat
apabila di gerakkan Terapi restrictif
DO :
Klien Nampak
memegang tangannya Gangguan mobilitas fisik
saat di gerakkan
 Pasien Nampak lemah

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen
tulang,edema,cidera jaringan lunak,pemasangan traksi,sters/ansieras
2) Gangguan mobiitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka
neuromuskuler ,nyeri ,terapi restiktif ( imobilitas )

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN & K.H INTERVENSI RASIONAL

KEP.
1 Nyeri akut Klien mengatakan Pertahankan Nyenguragi nyeri
berhubungan nyeri berkurang atau imobilisasi bagian dan mencegah
dengan spasme hilang dengan yang sakit dengan malforrmasi
otot ,gerakan menunjukkan tirah baringgips Meningkatkan

fragmen tulang tindakan santai, beban atau traksi aliran balik

,oedema, cidera mampu Tingkatkan posisi vena,mengurangi
jaringan lunak, berpartisipasi, ekstremitas yang oedema/nyeri
Mempertahankan
pemasangan tidur,istirahat terkena
Lakukan dan awsi kekuatan otot
traksi, dengan tepat
latihan gerak dan
stress/ansietas Dengan K.H
pasif/aktif meningkatkan
Menunjukkan Lakukan tindakan sirkulasi vaskuler
penggunaan untu meningkatkan Meningkatkan
keterampilan kenyamanan sirkulasi
relaksasi dan ( masase,perubahan umum,menurunk
aktivittas posisi) an area tekanan
terapiutik sesuai Ajarkan penggunaan local dan
indikasi untuk teknik manajeman kelelahan otot
situasi nyeri ( latiham nafas Mengalihkan
individual dalam imajinasi perhatian
visual,aktivitas di terhadap nyeri
personal ,meningkatkan
Lakukan kompres control terhadap
dingin selama fase nyeri yang
 (24-28 jam pertama ) mungkin
sesuai keperluan berlangsung
Kolaborasi pemberian lama
anlgetiksesuai Menurunkan
indikasi edema dan
mengurangi rasa
nyeri

Peratankan Menurunkan

2. Gangguan pelaksanaan aktivitas nyeri melalui

mobilitas fisik rekspansi terapeutik mekanismepengo
berhubungan Klien dapat ( radio,koran,kunjung batan rangsangan
dengan meningkatkan atau an teman atau nyeri melalui
kerusakan mempertahankan keluarga) sesuai mekanisme
rangka mobilitas pada keadaan klien penghambatan
Bantuan latihan rangsangan nyeri
neuromuskuler,n tingkat paling tinggi
rentang gerak pasif Memfokuskan
yeri yang mungkin dapat
aktif pada ekstremitas perhatian
Terapi restriktif mempertahankan
yang sakit maupun ,meningkatkan
( imobilisasi) posisi fungsional
yang sehat sesuai rasa
K.H
keadaan klien control,diri/harga
Meningkatkan Berikan papan diri
kekuatan/ fungsi penyangga Membantu
yang sakit dan kaki,gulungan,trokant menurunkan
mengompensasi er/tangan sesuai isolasi social
bagian tubuh indikasi Meningkatkan
Menunjukkan Bantu dan dorong sirkulasi darah
teknik yang perawatan diri musculoskeletal
memampukan (kebersihan mempertahankan
melakukan eleminasi) sesuai tonus otot
aktivitas Mempertahankan
keadaan klien
Ubah posisi secara gerakana
periodic sesuai sendi ,mencegah
keadaan klien reabsorbsi
kalsium karna
 imobilisasi
Menngkatkan
kemandirian
klien dalam
perawatan diri
sesuai kondisi
keterbatasan
klien