Gua para la sustitucin

de qumicos peligrosos
en el sector salud

Versin 1.0

Noviembre de 2013

Elaborada por Salud sin Dao

www.saludsindanio.org
Gua para la sustitucin de qumicos peligrosos en el sector
salud
Versin 1.0 Noviembre de 2013

ndice

Introduccin

1. Pasos para establecer un plan de sustitucin y manejo ms seguro de sustancias

qumicas peligrosas en los establecimientos de salud.

PASO 1. CREACIN DE UN GRUPO DE TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO EN EL ESTABLECIMIENTO

PARA LIDERAR EL CAMBIO.

PASO 2. ADHESIN FORMAL A LA SUSTITUCIN PROGRESIVA DE SUSTANCIAS QUMICAS

PELIGROSAS COMO CAMINO A SEGUIR POR EL ESTABLECIMIENTO.

PASO 3. REALIZAR UN DIAGNSTICO E IDENTIFICAR LAS SUSTANCIAS QUMICAS SE USAN EN EL

ESTABLECIMIENTO.

PASO 4. ADOPTAR UNA POLTICA DE COMPRAS PARA SUSTITUIR PROGRESIVAMENTE LOS

QUMICOS PELIGROSOS.

PASO 5. PONER EN MARCHA UN PROGRAMA DE SUSTITUCIN Y MANEJO SEGURO DE LOS

COMPUESTOS QUMICOS PROPIAMENTE DICHO.

PASO 6: DOCUMENTAR LOS AVANCES HACIA LA REDUCCIN DEL USO DE SUSTANCIAS

PELIGROSAS Y EVALUAR EL PLAN.

2. Los qumicos peligrosos presentes en los establecimientos de salud.

2.1 COMPUESTOS QUMICOS EMPLEADOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD.
2.1.1 ESTERILIZACIN Y DESINFECCIN DE ALTO NIVEL. EL XIDO DE ETILENO Y EL
GLUTARALDEHDO.
2.1.2 LABORATORIO Y ANATOMA PATOLGICA.
2.1.3 LIMPIADORES.
2.1.4 LQUIDOS DE REVELADO.
2.1.5 PLAGUICIDAS.

2.2 SUSTANCIAS PRESENTES EN PRODUCTOS.

2.2.1 MERCURIO.
2.2.2 BISFENOL A.
2.2.3 PVC-DEHP
2.2.4 RETARDANTES DE LLAMA.
 2.2.5 LTEX.

3. Estudios de Caso. Trabajo con hospitales piloto en Argentina. Hospital

Rivadavia, de Buenos Aires, Hospital Roque Senz Pea y sistema de
salud, ambos de la ciudad de Rosario, Santa Fe.
Introduccin
Los establecimientos de salud utilizan habitualmente decenas de compuestos qumicos que
pueden ser peligrosos para el medio ambiente, la salud laboral y de la comunidad. Algunos de
estos compuestos se han relacionado con efectos tales como cncer, malformaciones
congnitas y asma, entre otros. Alteran la calidad del aire interior de los hospitales y en
muchos casos, una vez utilizados, se convierten en residuos peligrosos que, de no manejarse
adecuadamente, tienen un alto impacto ambiental.
Los efectos sobre la salud de las personas y el ambiente de algunos de estos compuestos
qumicos son ms conocidos y han sido objeto de esfuerzos para eliminar su uso. Ejemplos de
ello son el mercurio presente en dispositivos mdicos o el xido de etileno. Otros son menos
conocidos y se encuentran en productos que se utilizan diariamente en el cuidado de la salud o
en el mobiliario o en los edificios de los hospitales, por ejemplo, algunos de los miembros de la
familia de los ftalatos, el Bisfenol A o los retardantes de llama bromados.
En las ltimas dcadas se han sancionado, en los pases de la regin, normas que obligan a los
generadores de residuos peligrosos a identificarlos y tratarlos por operadores habilitados, y de
a poco tambin, se han sancionado normas que limitan o directamente prohben el uso de
sustancias preocupantes, que pueden o no generar residuos peligrosos una vez agotado su
uso. A su vez, las normas de salud laboral tambin han ido incorporando gradualmente lmites
de exposicin a muchas sustancias presentes en el ambiente hospitalario. Sin embargo, lejos
an estamos de que el problema de la gestin de los residuos y de riesgo para la salud laboral
y ambiental provocado por los compuestos qumicos en los hospitales est resuelto. En
muchos casos, an se desconocen los riesgos de exponer de manera crnica al personal y los
pacientes, a bajas dosis de compuestos preocupantes, como son los ftalatos o el bisfenol A, o
las consecuencias de utilizar el xido de etileno para esterilizar sin los controles adecuados, o
del silencioso riesgo que implican los retardantes de llama o los metales pesados presentes en
numerosos productos de uso cotidiano.
Para mejorar la salud de los pacientes y de los trabajadores, es necesario eliminar o minimizar
al mximo la exposicin a estos qumicos peligrosos a travs de su reemplazo por alternativas
ms seguras. En esa misma direccin, evitar el uso de sustancias qumicas peligrosas, an
cuando estn presentes en productos que se emplean en otros sectores de la sociedad, como
los txicos presentes en aparatos electrnicos o en cortinas, afirma el compromiso del sector
salud con la prevencin de enfermedades vinculadas al deterioro ambiental. Las sustancias
qumicas peligrosas estn presentes hoy en el cuerpo de la poblacin general debido a la
exposicin ambiental a ellas. El sector salud debe liderar un camino hacia el verdadero
cuidado y la prevencin, donde los compuestos y sustancias que contribuyen a la aparicin de
enfermedades sean evitados.
La experiencia de Salud sin Dao en diversos pases muestra que los establecimientos de salud
pueden, a travs de su poder de compra, generar la demanda necesaria para impulsar la
fabricacin de productos ms seguros y a su vez efectivos y de calidad, tal como sucedi al
iniciarse el reemplazo de los insumos con mercurio.
En 2012, con el apoyo del Enfoque Estratgico para la Gestin de Productos Qumicos a Nivel
Internacional (SAICM), Salud sin Dao comenz a trabajar con hospitales piloto en la Argentina
y las Filipinas en la sustitucin y el manejo ms seguro de sustancias qumicas peligrosas en el
sector salud. En la Argentina, se trabaj con el Hospital Rivadavia, de la ciudad de Buenos
Aires y con el sistema de salud dependiente de la Municipalidad de Rosario, provincia de Santa
Fe. Algunas de las acciones realizadas a partir de ese proyecto se incluyen en este documento.
Agradecemos profundamente el trabajo de todos los profesionales que nos han acompaado
en la ejecucin del proyecto SAICM, y especficamente a los integrantes de los grupos de
trabajo de qumicos de la Secretara de Salud de Rosario, el Hospital Roque Senz Pea y el
Hospital Rivadavia, quienes tomaron la propuesta desde el inicio y ya implementaron cambios
en cuanto al manejo de sustancias qumicas en sus lugares de trabajo, y lograrn la sustitucin
progresiva de los qumicos peligrosos para los cuales existen alternativas ms seguras. Esta
Gua es el resultado del trabajo en estos grupos, en los cuales identificamos qumicos
peligrosos y buscamos alternativas para lograr un manejo ms seguro a nivel laboral y tambin
de mejor desempeo ambiental. Especficamente, adems, agradecemos a quienes
colaboraron activamente con esta gua, el doctor Alberto Perreta y la licenciada en enfermera
Gabriela Mereta, y a todos los que han respondido a nuestras consultas.
Esta gua pretende ser una herramienta sencilla para la puesta en marcha de un plan de 6
pasos para la sustitucin de qumicos peligrosos utilizados en el cuidado de la salud, as como
para el manejo seguro de aquellos que an no puedan ser sustituidos.
1. Pasos para establecer un plan de sustitucin y manejo ms seguro de
sustancias qumicas peligrosas en los establecimientos de salud.
Para abordar el problema generado por el uso de sustancias peligrosas en un establecimiento
de salud, consideramos de utilidad seguir los pasos desarrollados en este documento. Estos
pasos o etapas pueden realizarse en paralelo o en otro orden que el presentado aqu, pero se
plantean como una orientacin que sirva a los establecimientos de salud como punto de
partida y ser adaptados a sus propias necesidades, escala y complejidad. Las sustancias
peligrosas mencionadas en este documento no son todas las que pueden encontrarse en un
establecimiento de salud actualmente, pero s son algunas de las que mayor preocupacin
generan.

PASO 1. CREACIN DE UN GRUPO DE TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO EN EL ESTABLECIMIENTO PARA

LIDERAR EL CAMBIO.

Las sustancias qumicas peligrosas estn presentes en los lugares ms variados dentro de cada
establecimiento de salud. Su reemplazo o su manejo seguro deben involucrar a diferentes
sectores y grupos de trabajadores. Es importante que participen de ese grupo quienes
manipulan los productos que contienen sustancias peligrosas, pero tambin, quienes
participan en las decisiones de compra.

Como mnimo, recomendamos que el grupo est compuesto por representantes de las reas
de compras, laboratorio, anatoma patolgica, farmacia, quirfano, enfermera, esterilizacin,
control de infecciones, odontologa, medicina laboral, seguridad e higiene, residuos,
mantenimiento, administracin y del rea mdica.

Adems, es importante que el grupo de trabajo tenga competencias que le permitan

establecer recomendaciones y normas tcnicas, as como disear y realizar capacitaciones
internas.
PASO 2. ADHESIN FORMAL A LA SUSTITUCIN PROGRESIVA DE SUSTANCIAS QUMICAS PELIGROSAS
COMO CAMINO A SEGUIR POR EL ESTABLECIMIENTO.

Es importante establecer por escrito un compromiso de trabajo a nivel institucional. Estas

acciones sirven para comunicar la direccin hacia la que se quiere ir, poner un marco a las
decisiones que puedan afectar los productos que se emplean en el establecimiento pero
tambin para respaldar a los trabajadores que se ponen al hombro los esfuerzos para reducir
los riesgos ambientales y sobre la salud provocados por las actividades del mismo centro de
salud.
Adems, si el hospital o establecimiento no es miembro de la Red Global de Hospitales Verdes
y Saludables, es importante que se sume a ella a travs de la adopcin de dos objetivos de su
programa de accin, la Agenda Global para Hospitales Verdes y Saludables. Uno de estos
o jetivos es ee plaza las susta ias u i as o ivas o alte ativas s segu as . Al
sumarse a la Red, el establecimiento podr acceder a informacin tcnica sobre el tema,
intercambio de experiencia con otros hospitales y la posibilidad de contactar expertos en cada
rea. Para saber cmo sumarse a esta iniciativa, visitar:
www.hospitalesporlasaludambiental.net

Materiales disponibles: Modelo de carta de compromiso para sustituir los compuestos

peligrosos.
Modelo de carta de compromiso para sustituir los compuestos peligrosos.

MEMBRETE DEL HOSPITAL

Visto:

Que los hospitales y centros de salud emplean y emiten sustancias peligrosas o preocupantes al
ambiente.

Considerando:

Que algunas de las sustancias empleadas en los establecimientos de salud o presentes en productos
pueden daar la salud.

Que se ha demostrado que es posible, en muchos casos, sustituir, el uso de sustancias qumicas
peligrosas utilizadas habitualmente por los hospitales, por otras ms seguras.

Que las prcticas de cuidado de la salud no deben contribuir a la creacin de nuevos riesgos para la
salud.

El Hospital xxx, de la ciudad xxx, comprometido con la salud de los pacientes, del personal y de la
comunidad, adopta el compromiso de reducir progresivamente el riesgo generado por las sustancias
peligrosas utilizadas y presentes en productos que se emplean en el hospital.

Especficamente, el Hospital se compromete a llevar adelante las siguientes medidas:

Convocar a un grupo de trabajo interno, compuesto por personal clave, que impulsar la
implementacin del proyecto en el hospital.

Desarrollar y poner en marcha un plan para eliminar, minimizar, sustituir y manejar los compuestos
qumicos peligrosos de manera segura, mejorando su manejo y su almacenamiento, as como los de los
residuos que generan.

Desarrollar y poner en marcha un plan de reemplazo gradual de las sustancias peligrosas empleadas en
el hospital en esterilizacin, limpieza, laboratorio, etc., por tecnologas o sustancias que no impliquen
riesgos a la salud del personal ni contaminacin ambiental.

Reemplazar gradualmente los productos que posean sustancias qumicas peligrosas, por otros de menor
o nula peligrosidad para los trabajadores, la comunidad y el ambiente. Esas sustancias incluyen a los
ftalatos, el Bisfenol A, los retardantes de llama bromados, los metales pesados, y otros.

Promover un uso ms seguro de las sustancias qumicas peligrosas que an no tienen un reemplazo
disponible, para proteger la salud de los trabajadores y pacientes y el ambiente en general.
Adoptar e implementar polticas de compras que permitan priorizar la adquisicin de los productos y
compuestos que generen menor riesgo qumico, tanto a nivel de salud laboral como por su potencial
contaminante.

Implementar criterios de desempeo ambiental de productos, para la licitacin de los servicios de

limpieza.
Brindar capacitacin a los trabajadores de la salud, sobre los riesgos asociados al uso de algunas
sustancias qumicas, y la necesidad de sustituirlas, siempre que sea posible.

Fecha

Firma Director/a del Hospital xxx

Hospital xxx
Ciudad
PASO 3. REALIZAR UN DIAGNSTICO E IDENTIFICAR LAS SUSTANCIAS QUMICAS SE USAN EN EL
ESTABLECIMIENTO.

La primera tarea a realizar por el grupo de trabajo en qumicos es la de identificar y reconocer

las sustancias qumicas peligrosas utilizadas en su establecimiento. Para ello, se ha
desarrollado una lista de verificacin o check list, para utilizar como gua en el recorrido por el
establecimiento, y como punto de partida para invitar a los distintos servicios involucrados a
participar del grupo. Esta lista no abarca la totalidad de las sustancias qumicas peligrosas o
preocupantes presentes en un hospital, pero s permite reconocer a la mayora de ellas. De
forma complementaria, la lista permite conocer en qu contexto interno son utilizadas, y en
caso de generar residuos peligrosos, si son tratadas de forma correcta.

Materiales disponibles: Lista de Verificacin o Check List.

PASO 4. ADOPTAR UNA POLTICA DE COMPRAS PARA SUSTITUIR PROGRESIVAMENTE LOS QUMICOS
PELIGROSOS.

Adoptar una poltica de compras verdes o ambientalmente sostenibles es definir en el proceso

de contratacin, criterios ambientales relacionados con todas las etapas del ciclo de vida de los
productos e insumos que compra el hospital. Esto implica tener en cuenta desde la extraccin
de la materia prima, su fabricacin, distribucin y uso, hasta su disposicin final.

A travs del establecimiento de una poltica de compras verdes/sostenibles, los

establecimientos de salud se comprometen a adquirir productos o contratar servicios que
cumplan con los mismos estndares de calidad y seguridad pero que tengan un menor impacto
sobre la salud humana y el ambiente. La implementacin de estas acciones contribuye a que
los hospitales se conviertan en referentes de consumo responsable y colaboren en el
crecimiento de los mercados de materiales y tecnologas ms amigables y seguras.

En general, los productos que priorizan el cuidado ambiental son menos txicos y
contaminantes, hacen un uso ms eficiente de la energa, son ms seguros y saludables para
los pacientes y el personal, poseen mayor contenido de materiales reciclados, menos
embalajes y no contienen fragancias o alergenos.

Una poltica de compras puede adoptarse a travs de decisiones administrativas que difieren
en cada caso, lo importante es que involucren los criterios que determinarn las caractersticas
ambientales de los bienes y servicios que adquiera el establecimiento de salud. Es importante
que estos criterios se desarrollen con la participacin de trabajadores de las distintas reas del
hospital. A continuacin, incluimos algunos de los aspectos que debe contemplar una poltica
de compras que tenga como fin, especficamente, reducir los riesgos qumicos generados por
el hospital hacia los trabajadores, la comunidad y el ambiente.

Solicitar a los proveedores informacin completa y confiable sobre las caractersticas

de sus productos, as como de todos sus ingredientes.
Los proveedores deben ofrecer productos libres de sustancias persistentes, txicas y
bioacumulativas; sustancias cancergenas, mutagnicas, teratognicas; txicos para la
reproduccin; retardantes de llama halogenados; ftalatos; PVC; Bisfenol A; ltex y
mercurio. Si no hay alternativas, deben poder informar claramente sobre la presencia
de estos compuestos.
Los proveedores deben entregar las Hojas de Seguridad correspondientes.
Exigir el rotulado de todos los productos ofrecidos, y la presencia de advertencias para
su manejo seguro incluida la informacin sobre la necesidad de utilizar elementos de
proteccin personal para su manipulacin y sobre la generacin de residuos peligrosos
una vez finalizado el uso.

Puede adoptarse un sistema que permita evaluar los productos ofrecidos por cada proveedor y
as poder elegir. El siguiente es un sistema armado en base al empleado en EE.UU por el
sistema de salud Kaiser Permanente; los productos que obtengan mayor puntaje deberan ser
priorizados.

Sistema de evaluacin para compras de productos con sustancias peligrosas.

1 punto para s y 0 para no:

Libre de Bisfenol A.
Libres de PVC.
Libre de cualquier ftalato.
Libre de mercurio.
Libre de retardantes de llama halogenados
Es el producto ms seguro disponible en el mercado para los trabajadores, pacientes y el ambiente.
Sus ingredientes ms importantes estn en la base Safer Ingredients de la Agencia de Proteccin
No genera residuos peligrosos.
Ambiental (EEUU).

Libre de agentes antimicrobiales/antibacteriales.

Es autoclavable.
El rotulado del producto y su embalaje indican cules son sus ingredientes o composicin de forma
Producto y embalaje poseen instrucciones para su manejo seguro.
clara.

Realizado en base al sistema de compras implementado por Kaiser Permanente en Estados Unidos, sistema de salud
que forma parte de la Red de Hospitales Verdes y Saludables.
Como ayuda para definir los criterios ambientales, se pueden utilizar los estndares asegurados por algunas eco
etiquetas, por ejemplo:
Energy Star: para diferentes tipos de productos electrnicos. Ms informacin en www.energystar.gov
Base Safer Chemical Ingredients for use in Design for the Environment DfE- (Ingredientes qumicos ms seguros
para su uso en los productos Diseados para el Ambiente) de la Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados
Unidos. Disponible en:
http://www.epa.gov/dfe/saferingredients.htm
PASO 5. PONER EN MARCHA UN PROGRAMA DE SUSTITUCIN Y MANEJO SEGURO DE LOS COMPUESTOS
QUMICOS.

Una vez adoptado un compromiso y criterios de compra que permitirn conocer mejor los
productos que compra el hospital, es importante tomar algunas decisiones para reemplazar los
qumicos peligrosos y establecer procedimientos y estndares de seguridad para el manejo de
los que an no puedan ser sustituidos. El programa debe incluir al menos, las siguientes
actividades:

Establecer metas cumplibles, que formen parte de un programa de corto, mediano y

largo plazo para reducir los riesgos qumicos en el establecimiento, as como la
contribucin del hospital a la contaminacin qumica.
Adoptar un plan de eliminacin del uso de mercurio en insumos y dispositivos del
hospital.
Sustituir el glutaraldehdo y el xido de etileno cuando existan alternativas ms
seguras que permitan alcanzar las necesidades de control de infecciones.
Eliminar progresivamente el uso de materiales que contengan PVC y ftalatos como el
DEHP (Di etil hexil ftalato).
Establecer un plan de manejo de PCB (Bifenilos Policlorados) y asegurar una correcta
remocin y manejo.
Solicitar peridicamente informacin sobre alternativas ms seguras.
Disponer de un inventario completo y actualizado de las sustancias qumicas peligrosas
que se utilizan en el establecimiento. Establecer una lnea de base a partir de la cual el
Hospital monitorear los avances.
Realizar programas permanentes de capacitacin al personal sobre los riesgos de los
materiales y productos y la disponibilidad y empleo de alternativas.
Exigir a los proveedores la entrega de las Hojas de Seguridad de cada sustancia
peligrosa utilizada. Poseerlas al alcance de la mano en los servicios.
Desarrollar normas de procedimiento especficas para cada servicio que utiliza
qumicos peligrosos.
Proporcionar a los trabajadores los equipos de proteccin personal necesarios para la
manipulacin de los qumicos peligrosos.
Minimizar los residuos qumicos con la creacin de un plan de reciclaje que involucre
especficamente al alcohol, el xilol y el formaldehdo.
Escribir normas de procedimiento para contingencias con qumicos peligrosos.
Capacitar a todo el personal, incluido el de limpieza, sobre la peligrosidad de las
sustancias que se manejan en el servicio, y cmo proceder en caso de derrame.
Realizar un inventario en los laboratorios, buscando los smbolos de peligrosidad en los
envases, leyendo los manuales de los equipos y exigiendo a los proveedores
informacin precisa sobre la composicin de los insumos utilizados.
No disponer en el laboratorio de grandes cantidades de qumicos, sino nicamente de
lo que se utiliza en el mes.
Consultar los lmites mximos permisibles para la exposicin ocupacional vigentes en
su pas, y exigir su cumplimiento.
Exigir la realizacin de exmenes peridicos al personal expuesto a sustancias qumicas
peligrosas.
Rotular todos los envases que poseen qumicos, as como los bidones donde se
recolecten los residuos lquidos. No almacenar los residuos en el rea de trabajo.
No almacenar las muestras en frascos sin tapa hermtica. Utilizar botellas plsticas,
bolsas o frascos sin tapa o cerrados de forma inadecuada (como con guantes de ltex)
genera la presencia de grandes concentraciones de formol en el ambiente laboral.
 Aplicar continuamente la poltica de compras que permita ir reemplazando
progresivamente los qumicos peligrosos, cada vez que sea posible.
Contratar operadores habilitados para el manejo de los residuos peligrosos generados,
priorizando las tecnologas de tratamiento de menor impacto ambiental.
Desarrollar un sistema que garantice el almacenamiento seguro de las sustancias
peligrosas, as como su manejo de carga y descarga en el establecimiento.
Apoyar las investigaciones locales para el desarrollo de alternativas ms seguras al uso
de qumicos peligrosos o sustancias preocupantes presentes en productos.
Publicar los resultados de la ejecucin de la poltica de compras, y comunicarlos al
personal.
PASO 6: DOCUMENTAR LOS AVANCES HACIA LA REDUCCIN DEL USO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Y
EVALUAR EL PLAN.

Deben documentarse los avances y evaluarse los pasos dados. Esto puede hacerse a travs
de recorridas peridicas para verificar las mejoras dentro del establecimiento, monitorear
las compras de productos peligrosos y compararlos con los de aos anteriores, llevando
registro de los derrames, etc.. Pero es importante tambin que puedan hacerse chequeos
mdicos en el personal para verificar que se reduzca la exposicin a qumicos peligrosos.

El uso de encuestas puede permitir orientar las capacitaciones necesarias para los
trabajadores.
2. LOS QUMICOS PELIGROSOS PRESENTES EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD.

Existe una gran variedad de sustancias y compuestos qumicos empleados o presentes en

productos y materiales de los hospitales y establecimientos de salud. En las siguientes pginas
encontrar informacin sobre algunas de las ms preocupantes por su impacto sobre la salud
y/o contribucin a la contaminacin local y global.

2.1 COMPUESTOS QUMICOS EMPLEADOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD.

2.1.1 ESTERILIZACIN Y DESINFECCIN DE ALTO NIVEL. EL XIDO DE ETILENO Y EL GLUTARALDEHDO.

La criticidad de las tareas realizadas en la atencin de la salud, requiere de procesos estrictos
que permitan la disponibilidad de los materiales biomdicos limpios, desinfectados o estriles
segn el riesgo de infeccin que su uso implica. Los materiales se dividen en crticos,
semicrticos o no crticos segn entren en contacto con piel sana, mucosas, o cavidades o
tejidos estriles. 1
En la mayora de los casos no existe un nico mtodo vlido para el reprocesamiento de
elementos biomdicos, y ellos difieren en el modo de uso, costo econmico, peligrosidad y
aplicabilidad segn los materiales y equipos utilizados en el establecimiento, adems tambin
de las costumbres y prcticas adoptadas por cada institucin, servicio o disciplina.
La desinfeccin de alto nivel se aplica a materiales y equipos que tienen contacto con mucosas
intactas o piel lastimada. Salud Sin Dao no est en condiciones de especificar si estos
materiales debieran estar estriles, y ha encontrado distintos argumentos sobre la necesidad
de realizar desinfeccin de alto nivel o esterilizacin en estos casos. El procedimiento puede
ser manual o automtico, y se caracteriza por la sumersin de los materiales en un lquido
desinfectante despus de ser lavado, por el tiempo que establezca el producto, que vara entre
14 y 28 minutos usualmente, y permite su reutilizacin en un periodo corto de tiempo. Es un
procedimiento habitual en muchas instituciones. El problema radica tanto en la sustancia
qumica utilizada, que muchas veces es el glutaraldehdo, como en las condiciones de uso y las
medidas de seguridad adoptadas. El glutaraldehdo es un conocido sensibilizante, y ha sido
asociado a una serie de enfermedades laborales. Existen en algunos pases lmites de
exposicin laboral
Existen alternativas ms seguras y que generan menores riesgos para la salud de los
trabajadores. Una sustancia de menor peligrosidad por ser menos voltil es el
ortofolmalaldehdo, aunque al provenir de la misma familia, no debe ser utilizada si se dispone
de una alternativa. La sustancia de menor peligrosidad disponible es el cido actico en
combinacin con perxido de hidrgeno, que es la que se recomienda utilizar. Para todos los
casos existen varias marcas comerciales disponibles. Esta combinacin es irritante, por lo que
tambin hay que tomar precauciones y adems ser ms cuidadosos con el material, que deber
estar completamente libre de materia orgnica antes de ser sumergido.
En la esterilizacin se aplica a los materiales crticos (a ser utilizados en cirugas), al igual que
en la desinfeccin de alto nivel, la eleccin del mtodo a emplear depende tanto del material a
tratar como de las tecnologas y agentes esterilizantes disponibles. La mayor utilizacin en el
sector salud de materiales plsticos y termosensibles, hizo necesaria la disponibilidad de
mtodos de baja temperatura. El ms utilizado es el xido de etileno, un gas declarado
cancergeno (IARC Grupo 1b) Este gas debe ser utilizado nicamente bajo estrictas medidas de

1
Fuente: Spaulding, E H. Chemical sterilization of medical and surgical materials. In: C A Block, S S (Eds)
Disinfection, Sterilization and Preservation. Philadelphia: Lea y Febiger, 1968: (517-531)
seguridad, que no siempre se cumplen, y se acumula en los materiales, por lo que deben
tenerse estrictas medidas de seguridad tambin con respecto al control de cuntas veces se
re-esteriliza un insumo para evitar la exposicin de los pacientes a niveles mayores a los
permitidos.
Existen alternativas, que segn la complejidad y volumen de trabajo del establecimiento, que
permiten minimizar o a veces eliminar su uso. Se ha demostrado en las reas de esterilizacin
de que el autoclavado a vapor es la mejor tecnologa disponible por su eficiencia, por lo que
priorizar en las compras a los materiales autoclavables debe ser la primera medida a tomar y a
establecer como poltica del establecimiento. Para los materiales no autoclavables, se
recomienda procurar disponer de esterilizacin por plasma de perxido de hidrgeno, que al
igual que el xido de etileno realiza esterilizacin en fro es forma de gas plasma, pero con
algunas limitaciones para ciertos equipos con lmenes pequeos. El plasma gaseoso es
descripto como el cuarto estado de la materia, y se produce a travs de un campo elctrico o
magntico , que en los equipos de esterilizacin es elctrico (un ejemplo de plasma en forma
natural es la aurora boreal). Estos equipos no poseen la misma capacidad de procesamiento
que los de xido de etileno por disponer de cmaras ms pequeas, pero a su vez esterilizan
en ciclos mucho ms cortos, que generan la posibilidad de reutilizacin de los equipos o
materiales en el mismo da.

Ms informacin:
GLUTARALDEHIDO
NTP 506: Prevencin de la exposicin a glutaraldehdo en hospitales. Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Espaa.
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/50
1a600/ntp_506.pdf
NTP 429: Desinfectantes: caractersticas y usos ms corrientes. Instituto Nacional de Seguridad
e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Espaa.
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/40
1a500/ntp_429.pdf
Reducing Ethylene Oxide and Glutaraldehyde Use. Environmental Best Practices for Health Care
Facilities. Agencia de Proteccin Ambiental (EPA) de Estados Unidos. 2002.
http://www.epa.gov/region9/waste/p2/projects/hospital/glutareth.pdf
Best Practices for the Safe Use of Glutaraldehyde in Health Care. Occupational Safety and
Health Administration. Estados Unidos. 2006.
https://www.osha.gov/Publications/3258-08N-2006-English.html
Reregistration Eligibility Decision for Glutaradehyde. EPA. 2007.
http://www.epa.gov/oppsrrd1/REDs/glutaraldehyde-red.pdf

XIDO DE ETILENO
En Ingls. NIOSH 89-120. Control Technology for ethylene oxide sterilization in hospitals.
http://www.cdc.gov/niosh/docs/89-120/
Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especfica para los trabajadores expuestos a xido de Etileno.
2003. Ministerio de Salud de Espaa.
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/oxidodeetileno.pdf
NTP 470: xido de etileno: prevencin de la exposicin en hospitales. Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Espaa.
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/40
1a500/ntp_470.pdf
Recomendacin Tcnica N 5: Recomendaciones de esterilizacin en los hospitales. Ministerio
de Salud Pblica, Fondo Nacional de Recursos. Uruguay. 2009.
http://www.msp.gub.uy/ucepidemiologia_3505_1.html
En Ingls. IARC Monographs Volume 97. Ethylene Oxide.
http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol97/
Materiales disponibles:

10 razones para reemplazar al glutaraldehdo.

10 RAZONES PARA ELIMINAR EL GLUTARALDEHDO
T adu i y adapta i de: Te Reaso s to Eli i ates Gluta aldehyde". The ustai a le Hospitals P oje t.
www.sustainablehospitals.org.

La desinfeccin de los hospitales es una tarea seria. Cuando el glutaraldehdo fue introducido en el
mercado en los inicios de los aos 60, era una buena noticia. Con esta efectiva alternativa se procuraba
reemplazar al altamente txico, irritante y carcinognico formaldehdo. Sin embargo, poco tiempo
despus, comenzaron a publicarse informes sobre la existencia de serios efectos sobre la salud
provocados por la exposicin al glutaraldehdo. Hoy, ms de 40 aos despus, existen alternativas ms
seguras, que ofrecen desinfeccin con menores riesgos para los trabajadores de la salud y el ambiente.

Razones para eliminar el glutaraldehdo.

2
1. El glutaraldehdo es un potente irritante ocupacional para la piel y sensibilizante.
2. La exposicin a glutaraldehdo en hospitales es una reconocida causa de asma ocupacional en
muchos pases industrializados (Inglaterra, Australia y otros). Existen estudios que demuestran la
existencia de efectos adversos sobre el aparato respiratorio, incluso en niveles de exposicin
inferiores a 0,2ppm, el lmite de exposicin recomendado por el Instituto Nacional de Seguridad e
34
Higiene Ocupacional de los Estados Unidos (NIOSH).
3. Algunas investigaciones sealan que la exposicin a glutaraldehdo (GA) ha sido asociada a efectos
de sensibilizacin qumica. Esta condicin resulta en la intolerancia, no slo al GA, un sensibilizante,
5
sino tambin a otras clases de sustancias qumicas.
4. Los pacientes, los familiares y el personal del hospital pueden estar innecesariamente expuestos a
los vapores del GA en los consultorios y reas clnicas donde se encuentran abiertos los
contenedores de GA o existen sistemas deficientes de ventilacin y/o de proteccin personal.
5. Existen alternativas al GA que mantienen los estndares de control de infecciones y no causan
desgaste ni deterioros innecesarios en los instrumentos mdicos sensibles.
6. Las alternativas al GA estn disponibles en Argentina y otros pases. Son ms seguras, tanto para los
trabajadores como para el ambiente.
7. Es importante tomar medidas de precaucin y adelantarse a las normas. Actualmente, se sugiere un
lmite de 0,05ppm como lmite mximo de exposicin debido a las evidencias de sensibilizacin del
6
aparato
8. Las alternativas son ms baratas en el largo plazo. Esto es as si se tienen en cuenta los costos
directos de los sistemas de ventilacin, la construccin de reas cerradas para su uso seguro, los
sistemas de monitoreo, las necesarias capacitaciones en su uso y el manejo de contingencias.
Reemplazar el GA permite, adems, ahorrar los costos indirectos, asociados a tratar los casos de
dermatitis, asma y tiempo de trabajo perdido por stas y otras enfermedades ocupacionales.
9. Un plan para eliminar el GA es coherente con uno de los enfoques principales de la salud pblica, la
PREVENCIN. Tiene sentido eliminar del ambiente hospitalario, sustancias altamente txicas y
sensibilizantes, cuando estn disponibles alternativas viables, sostenibles y efectivas.
10. El GA ya ha sido exitosamente eliminado o reducido significativamente, en muchos hospitales. Ellos
son el testimonio de los beneficios del cambio.

2
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Espaa. NTP 506: Prevencin de la exposicin a glutaraldehdo en hospitales. En
vigencia. // Agencia de Proteccin Ambiental. Estados Unidos. Registration Eligibility Decision for Glutaraldehyde. 2007.
33
Secretara de Salud de San Pablo. Resolucin SS- 27. 2007. / / CDC-NIOSH. Estados Unidos. Los peligros ocupacionales del
glutaraldehdo en los hospitales. Disponible en: http://www.cdc.gov/spanish/niosh/docs/2001-115_sp/
45
OSHA 3258-O8N-2006. Best practices for the safe use of glutaraldehyde in health care. Disponible en:
https://www.osha.gov/Publications/3258-08N-2006-English.htm
6
Agencia de Proteccin Ambiental. Estados Unidos. Reducing Ethylene Oxide and Glutaraldehyde Use. Environmental Best
Practices for Health Care Facilities. 2002.
2.1.2 LABORATORIO Y ANATOMA PATOLGICA.

Los laboratorios de los hospitales utilizan una enorme variedad de sustancias qumicas entre
solventes, colorantes y reactivos, que vara segn la tecnologa de la que dispongan, la
complejidad del hospital, y las prcticas profesionales. Las reas de anatoma patolgica
utilizan una menor variedad de sustancias, pero no por ello menos peligrosas. Los problemas
derivados de su manejo incorrecto dentro de los servicios, as como su tratamiento tambin
inadecuado una vez que se convierten en residuos, hacen de estas reas una de las cuentas
pendientes del sector salud, tanto por la contaminacin ambiental como por la exposicin
crnica de los trabajadores a sustancias que en muchos casos pueden ser mutagnicas,
sensibilizantes o incluso cancergenos. La particularidad de estas reas radica en que son
pocas las sustancias qumicas peligrosas para las que existen alternativas ms seguras en el
mercado actual. Por lo tanto, conocerlas, identificarlas y darles un manejo seguro interno y
externo debe ser prioridad.

XILOL

El xilol o xileno, es un solvente derivado del petrleo o de alquitrn de carbn, utilizado en la

gran mayora de los laboratorios de anatoma patolgica para el procesamiento de las
muestras. Se utiliza en distintas etapas de ese procesamiento, gracias a su poder
desengrasante y deshidratante.

El xilol es un depresor del sistema nervioso central y afecta tambin la piel, pudiendo causar
dermatitis, cefaleas, sensibilidad, fatiga, y es irritante para los ojos y piel en exposiciones
cortas. No hay evidencia que demuestre que sea cancergeno, y fue sindicado por Agencia
Internacional de Investigacin sobre Cncer (IARC) como pertenecientes Grupo 3, no
clasificable como carcinognico para humanos. La exposicin crnica puede causar depresin
del sistema nervioso central, anemia, sequedad en la piel, dermatitis, hemorragia en las
mucosas y otros efectos.

Sus vapores ingresan por inhalacin, y su peligrosidad radica en la exposicin crnica cuando
no se toman las medidas de seguridad apropiadas, tales como la ventilacin permanente de las
reas donde se lo emplea y el trabajo bajo campanas. Es importante, tambin, tener la
precaucin de disponer en el rea de labor nicamente la cantidad de xilol necesaria para
trabajar y no acumular all los residuos ni el insumo nuevo necesario para trabajar durante
muchos meses.

Al igual que con otras sustancias, los lmites de exposicin laboral permitidos varan entre
pases. OSHA, en Estados Unidos, ha establecido como valor lmite de 100ppm para una
jornada de 8hs de trabajo. A esta concentracin mxima permitida, 100pm, ya se presentan en
muchos casos irritacin en los ojos y del tracto respiratorio superior (nariz, boca, faringe,
laringe). En Espaa este valor es de 50ppm para una exposicin diaria o de 8hs, y del 100ppm
slo para exposiciones cortas. En Argentina, la Concentracin Mxima Permitida para 8hs es
de 100ppm.

Ms informacin:

Ficha Internacional de Seguridad Qumica. 2002.

http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/FISQ/Ficheros/0a1
00/nspn0084.pdf
 Documentacin toxicolgica para el establecimiento del lmite de exposicin
profesional de los ismeros de xilenos. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.
Espaa. 2011.
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/LEP%20_VALORES%20LIMITE/Doc
_Toxicologica/Ficheros%202011/DLEP%2053%20Xilenos.pdf
Base de datos RISCTOX. Comisiones Obreras. Espaa. Disponible en:
http://www.istas.net/risctox/dn_risctox_ficha_sustancia.asp?id_sustancia=956777
En Ingls. NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards. Xylene.
http://www.cdc.gov/niosh/npg/npgd0668.html
En Ingls. IARC. Monografas. Volumen 71.
http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol71/mono71-58.pdf
Nelson F. Albiano. Toxicologa Laboral. Criterios para la vigilancia de los
trabajadores expuestos a sustancias qumicas peligrosas. Argentina.
http://www.msal.gov.ar/redartox/documentos/TOXICOLOGIALABORAL.pdf

FORMALDEHDO

El formaldehdo es empleado en la conservacin y el procesamiento de muestras, es una

sustancia irremplazable en la actualidad para los laboratorios y reas de anatoma patolgica.
Su potencial cancergeno (IARC Grupo 1) obliga a tomar las mayores precauciones posibles en
su uso diario, las cuales no siempre se observan en los hospitales. Es altamente voltil a
temperatura ambiente, por lo que es necesario en las reas de procesamiento, as como en las
de almacenamiento de muestras, contar con sistemas de ventilacin activos que, junto a
sistemas de almacenamiento hermticos, garanticen el cumplimiento de los lmites de
exposicin laboral establecidos. El lmite de exposicin ocupacional permitido para 8hs
laborales es de 0,75ppm. El umbral de olor es de 0,8ppm, de 1 a 2ppm causa irritacin leve y
de 2 a 3ppm ya causa irritacin de ojos, nariz y garganta. No debe naturalizarse el olor a
formaldehdo en los laboratorios, y s utilizarlo bajo estrictas medidas de seguridad.

Se recomienda poseer normas de procedimiento escritas y poseer un plan de contingencia en

caso de accidente, as como capacitar al personal expuesto sobre su peligrosidad y exigir el
monitoreo peridico de la concentracin ambiental de formaldehdo en las reas de anatoma
patolgica y donde se almacenan las muestras. No se deben acumular los residuos lquidos en
el mismo lugar donde se trabaja, ni arrojar los lquidos al sistema cloacal.

Ms informacin:

Ficha Internacional de Seguridad Qumica. 2000.

http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/FISQ/Fich
eros/201a300/nspn0275.pdf
NTP 248: Formaldehdo: Su control en laboratorios de Anatoma Patolgica.
Ministerio de Trabajo Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en
el Trabajo. Espaa.
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/FISQ/Fich
eros/0a100/nspn0084.pdf
NTP 873: Prevencin de la exposicin al Formaldehdo. Ministerio de Trabajo
Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Espaa.
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Fich
eros/821a921/873w.pdf
Monografas IARC. Volume 88.
http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol88/mono88.pdf
OTROS.

Colorantes Existen varias clases, y entre las ms utilizadas se encuentran la Eosina, la solucin
May Grnwald, la solucin Giemsa y otros como el Azul de Metileno. Su peligrosidad no es
uniforme, por lo que debe disponerse de las Hojas de Seguridad de todos ellos. No deben
arrojarse al sistema cloacal sino acumularse en bidones y contratar a un operador habilitado
para su retiro y tratamiento.
Cianuro de potasio. Ha sido reemplazado en muchos laboratorios, por actualizacin
tecnolgica en los contadores hematolgicos; los equipos nuevos utilizan otros reactivos
menos peligrosos. Es una de las pocas sustancias que s posee alternativas ms seguras.
Bromuro de etidio. Es utilizado en los laboratorios de biologa molecular, para detectar,
marcar y visualizar las secuencias de ADN y ARN. Es una sustancia mutagnica, por lo que
debe ser reemplazada por alternativas ms seguras siempre que sea posible, y ser manipulada
bajo estrictas medidas de seguridad. Existen sustitutos ms seguros en el mercado. 7Esta
sustancia forma parte del proceso de electroforesis con gel de agarosa, donde tambin se
utiliza la Acrilamida, sustancia sospechada de ser cancergena en humanos e incluida del Grupo
2a de IARC8.

Y son ms las sustancias qumicas peligrosas utilizadas diariamente en los laboratorios.

2.1.3 LIMPIADORES

El uso de algunas sustancias qumicas en los hospitales contribuye a la empeorar la calidad del
aire interior y se han vinculado con aumentos en la incidencia de asma y enfermedades
respiratorias. La exposicin y el contacto con qumicos empleados en la limpieza tambin
pueden causar irritacin de ojos, nariz y garganta, erupciones cutneas, mareos, dolores de
cabeza, nuseas y sensibilidad qumica.
Los pacientes son particularmente vulnerables a las amenazas de la calidad del aire interior, ya
que muchos de ellos tienen comprometido su sistema respiratorio, neurolgico o
inmunolgico y/o tienen una mayor sensibilidad a los qumicos. Se ha identificado tambin un
preocupante aumento en el nmero de problemas respiratorios entre los trabajadores de la
salud.
El uso de productos de limpieza ms seguros y mtodos de desinfeccin menos txicos, la
adopcin de una poltica libre de fragancias forman parte de la implementacin de un
programa de limpieza ambientalmente sostenible y seguro para el personal de salud, que
mejora la calidad del aire interior y reduce significativamente los impactos sobre la salud de las
personas y el ambiente.
Recomendaciones generales:
Para cada producto en uso evaluar si hay un sustituto que reduzca el impacto sobre la
salud y el ambiente comparndolo con los utilizados para la misma funcin.
Buscar productos de limpieza que cumplan criterios de qumica verde establecidos por
terceras partes.

7
Fuente: Electroforesis en gel de agarosa: exposicin al bromuro de etidio. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.
Espaa. http://stp.insht.es:86/stp/basequim/012-electroforesis-en-gel-de-agarosa-exposici%C3%B3n-bromuro-de-etidio
8
Fuente: IARC Monographs Volume 60. http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol60/volume60.pdf
 Reemplazar el uso de trapo de piso por paos y trapeadores de microfibra. La microfibra
retiene el material particulado (polvo) y reduce el uso de productos qumicos. Utilizar
cubetas con exprimidor para evitar que la tierra vuelva a ser depositada en l trapeador,
disminuyendo as la redistribucin de la suciedad durante la limpieza.
Utilizar un sistema dosificador de qumicos de limpieza.
Limitar el uso de desinfectantes, su uso excesivo se ha convertido en un problema para la
salud humana, contribuyendo tambin al problema cada vez mayor de las bacterias
resistentes a los antibiticos. Su uso debe ser manejado de manera cuidadosa,
identificando las areas que deben ser desinfectadas de las que se pueden limpiar.
Utilizar el equipo de seguridad apropiado.

Recursos:
Salud Sin Dao.En Ingls. 10 ways to find greener and safer cleaners.
http://www.noharm.org/lib/downloads/cleaners/10_Ways_Safer_Cleaners.pdf
Salud Sin Dao. En Ingls. Cleaning , Chemical Use in Hospitals. Fact Sheet.
http://www.noharm.org/lib/downloads/cleaners/Cleaning_Chem_in_Hosp.pdf

Ms informacin:
EPA. Calidad del Aire Interior. http://www.epa.gov/iaq/espanol/index.html

2.1.4 LQUIDOS DE REVELADO.

Los lquidos de revelado son dos productos que se utilizan en el revelado de placas
radiogrficas, que puede ser manual o automtico. El revelado manual es una prctica an
vigente, aunque en retroceso, en muchos centros de salud argentinos y latinoamericanos. Esta
prctica expone al personal y pacientes de forma continua a los vapores generados tanto por
el revelador como por el fijador, contaminando el aire interno y muchas veces tambin los
cursos de agua.

La composicin de ambos productos puede variar segn sea el revelado manual o automtico,
y el tipo de procesador automtico. Se detallan algunos de los ingredientes hallados en
distintos productos ofrecidos actualmente en el mercado:

Revelador Fijador
Carbonato de potasio
Sulfito de potasio Hidrxido de potasio
Sulfito de sodio cido actico
Bisulfito sdico Sulfato de aluminio
Bromuro de sodio cido ctrico
Hidroquinona Bisulfito amnico

Estos productos son arrojados diariamente en numerosos establecimientos de salud, sin

tratamiento previo, al sistema cloacal o a pozos ciegos. Estos lquidos una vez agotado su uso
se transforman en residuos peligrosos, que deben ser retirados del establecimiento por un
transportista y operador habilitado para esta categora, y llevado a tratamiento para la
recuperacin de la plata residual y la eliminacin de sus caractersticas de peligrosidad.
Es posible evitar el uso de esos compuestos digitalizado por completo los servicios de
diagnstico por imgenes.

Buenas prcticas. Ejemplo.

Dr. Alberto Perreta. Director de Imgenes en la Secretara de Salud de la ciudad de Rosario.

Integrante del grupo de trabajo de qumicos de Salud Sin Dao y la Secretara de Salud de Rosario.

En la ciudad de Rosario conviven, para el revelado de placas radiolgicas las tcnicas manuales, el procesado
automtico y el digital.
Desde el inicio de est prctica, los residuos lquidos a desechar como revelado de las imgenes, se
desecharon a los desages cloacales, en ocasiones con recuperacin previa de la plata residual, aunque
usualmente sin tratamiento previo.
La Red de Salud de Rosario toma dos caminos a fines de terminar con la situacin descripta. Una de ellas
consiste en la organizacin en todos los servicios que posean revelado hmedo (analgico automtico), de
juntar dichos efluentes en bidones debidamente identificados y fechados, para su retiro por una empresa
autorizada para el tratamiento y disposicin final de lquidos Y16 (categora sometida a control
correspondiente), generando los Manifiestos de Transporte, que lo corroboran y sirven para control interno.
Con la decisin de la mudanza de nuestro hospital de emergencias (conocido como HECA), en 2006 se abre la
posibilidad de comenzar a transitar el otro camino posible , que es la digitalizacin. Esto elimina el revelado
hmedo ya que logra convertir la informacin de un estado original analgico, a un estado que permita la
visualizacin, procesamiento y manipulacin de los datos dentro de una computadora, situacin que
aspiramos lograr para la totalidad de los servicios.
La inclusin de un sistema de RIS (Sistema de Informacin Radiolgica) para gestin y administracin de los
turnos, insumos, estadsticas e informes de los estudios realizados permite que los datos filiatorios del
paciente y su historial de imgenes diagnsticas queden vinculados y disponibles para consultas.
La experiencia lograda en el Hospital Clemente lvarez nos da fundamentos para justificar las diferencias
entre los dos sistemas y las ventajas de la digitalizacin, entre las que podemos mencionar:

Mayor definicin y mejora sustancial en las imgenes de pacientes.

Herramientas de software para lograr y perfeccionar el diagnstico.
Menores dosis aplicadas a pacientes, por mejoramiento de las tcnicas radiogrficas y la no repeticin de
placas.
Sustitucin al 100% de lquidos reveladores que luego de su uso generan residuos peligrosos catalogados
como Y16.
Distribucin de imgenes a los profesionales que lo requieran sin lmite de acceso.
El almacenamiento de la informacin permite comparar estudios anteriores para ver la evolucin del
paciente, sin depender de que l mismo los lleve. El almacenamiento ya no ocupa espacio fsico en los
efectores, el cual resulta crtico en todos ellos.
Acompaa el desarrollo y evolucin de ficha nica de pacientes.
Posibilita consulta entre profesionales de diferentes Hospitales e incluso en ausencia del profesional en
la ciudad.
Centralizacin del servicio informes, con posibilidad de visualizacin de estudios realizados en
localidades o efectores que no cuentan con la presencia fsica de especialistas en Diagnostico por
Imgenes.
Mayor eficiencia en el otorgamiento de turnos.

Como resistencias al sistema podemos relatar que la transicin del soporte fsico de la imagen a uno virtual
ha resultado conflictiva al interior del hospital con profesionales habituados a una metodologa de trabajo
en la cual la placa era considerada de vital importancia en el pasaje de sala, control del paciente en
consultorio o placas prequirrgicas.
La instalacin progresiva de estaciones de trabajo en las reas crticas donde poder visualizar las imgenes,
permiti dar la respuesta necesaria a todos los requerimientos mdicos.
Se ha observado que es importante en nuestro caso la adecuacin informtica del resto de los usuarios de la
red, pues resulta inviable la remisin de un estudio grabado en un CD a un efector que no posee una
computadora que le permita la lectura del mismo. En el rea Municipal se dispone de una red de fibra ptica
de alta velocidad la cual nos posibilita vincular los diferentes efectores municipales con el servidor central del
HECA y visualizar directamente las imgenes, sin necesidad de grabar un CD.
Debe plantearse como alternativa disponer de la impresin de placas en pelculas termosensibles o papel,
para la remisin de los estudios al efector que no disponga computadora.
De ser implementada la digitalizacin tambin en mamografa, la digitalizacin permite una mayor
potencialidad diagnstica, solicitada en forma constante por los especialistas para una correcta deteccin
precoz de patologas.
El avance en la digitalizacin de imgenes ha permitido bajar los costos de los equipos y en direccin
opuesta se encuentran los insumos de radiologa convencional, como son las placas radiogrficas, lquidos
de revelado, y su deposicin adecuada con alto costo y trabajo peridico para su seguimiento y la
obtencin de las constancias que lo atestigen.
Creemos que trabajar en verde en el sector de imgenes aporta un importante grano de arena a este
proyecto que cuida nuestro medio ambiente.

Ms Informacin:

Hoja de Seguridad Revelador Kodak:

http://www.eurogedisa.com/contenidos/descargas/3680881%20-%20201031.pdf
Hoja de Seguridad Fijador AGFA listo para usar:
http://www.agfa.com/docsgraphics/alfresco/guestDownload/direct/workspace/Space
sStore/03c1a7f0-f4ea-4b75-856b-17fe036eb1fe/10654.PDF

2.1.5 PLAGUICIDAS.

Los plaguicidas son sustancias txicas creadas para matar o repeler plagas. El uso de
plaguicidas en establecimientos de salud expone a los pacientes, trabajadores y visitas a estos
qumicos txicos a travs de la inhalacin, ingestin o absorcin. Se utilizan en diversas
areas, siendo las ms comunes las salas de espera, los pasillos, las oficinas, la cocina, l las
habitaciones de los pacientes, adems del uso en jardines. Las personas mayores, los
individuos qumicamente sensibles, las mujeres embarazadas, los recin nacidos y los nios
son especialmente vulnerables a sus efectos txicos.
Pueden ocasionar dao neurolgico, retraso en el desarrollo, cncer, alteracin del sistema
inmune y endocrino.
El mtodo para el control de plagas, llamado Manejo Integral de Plagas (MIP) elimina o reduce
en gran medida el uso de estos plaguicidas peligrosos. MIP es una propuesta que est
enfocada en la prevencin y en el manejo del problema de las plagas (tanto del interior y
exterior de los establecimientos de la salud) a travs de mtodos menos txicos tales como un
mejor saneamiento, el mantenimiento de las estructuras, los controles mecnicos y biolgicos
y las prcticas culturales.
El MIP est enfocado en la prevencin del problema de las plagas al reducir o eliminar las
fuentes de comida, agua o hbitat, bloqueando la entrada de plagas a los edificios y
manteniendo las plantas y el suelo en condiciones saludables. Los plaguicidas qumicos se
utilizan como ltima alternativa y se da preferencia a los menos txicos para cumplir esta
funcin. En las raras ocasiones en que se emplee un plaguicida txico, debe notificarse
ampliamente al personal, a los pacientes y al pblico.
 Recursos:
Salud Sin Dao. En Ingls. Controlling Pests Without Harmful Pesticides
http://www.noharm.org/lib/downloads/cleaners/Control_Pests_wo_Pesticides.pdf

2.2 SUSTANCIAS PRESENTES EN PRODUCTOS.

2.2.1 MERCURIO.

El mercurio es un metal pesado que se encuentra en la naturaleza en diversas formas

qumicas. Es el nico metal que en su forma pura es lquido a temperatura ambiente. Es un
lquido denso, inodoro, de color blanco-plateado.
Se utiliza en termmetros para medir la temperatura corporal, esfigmomanmetros (para
medir la presin arterial), amalgamas dentales, lmparas fluorescentes, pilas, plaguicidas y
pinturas entre otros. El mercurio que contienen los termmetros y esfigmomanmetros
puede pasar al ambiente debido a que estos dispositivos se rompen con facilidad. Si estos
residuos no se recolectan y disponen de manera segura contaminan el aire, agua y suelo.
Actualmente se encuentran disponibles diversas alternativas para eliminar el uso de los
dispositivos mdicos con mercurio, por ej. termmetros digitales e infrarrojos y
esfigmomanmetros aneroides o digitales.

Salud sin Dao desarroll una Gua para la eliminacin del uso de mercurio en
establecimientos de salud.
Recursos:
Gua para la eliminacin del mercurio desarrollada por Salud Sin Dao.
http://www.noharm.org/lib/downloads/espanol/Guiaeliminacionmercurio.pdf
El mercurio en la odontologa. Jornadas de reflexin. Octubre 2010.
http://boletin.saludsindano.org/nro013/
Gua para la limpieza, almacenamiento temporal o intermedio y transporte de desechos
de mercurio desde instalaciones de salud.
http://saludsinmercurio.org/Guia_limpieza_almacenamiento_transporte_mercurio_instal
aciones_salud_GEF.pdf
Reemplazo de los termmetros y de los tensimetros de mercurio en la atencin de salud.
Gua tcnica OMS.
http://www.noharm.org/lib/downloads/espanol/Guia_tecnica_OMS.pdf

2.2.2 Bisfenol A.

El Bisfenol A (BPA) es un qumico industrial que se utiliza

principalmente para producir policarbonato, un plstico claro
rgido, que se utiliza en una gran variedad de productos de
consumo cotidiano, como mamaderas (biberones ), botellas de
agua reutilizables, envases metlicos de alimentos, cubiertos
plsticos y otros .
Adems, el BPA se usa en la produccin de resina epoxi, con la
que se cubre el interior de los envases metlicos de comida y bebida, que su usa como
pelcula protectora para evitar la migracin de metales de los envases. El BPA tambin se
emplea en papel trmico y papel autocopiable.
En el cuidado de la salud se utiliza en tubuladuras, oxigenador de sangre, dializadores, set de
administracin endovenosa, jeringas, catteres, humidificadores, membrana hemodilisis, etc..
Diversos estudios han demostrado que el BPA es un disruptor endcrino (DE)9, txico,
persistente y bioacumulativo. Estudios en animales demostraron un aumento de cncer de
mama y prstata, disminucin del conteo de espermatozoides, maduracin sexual temprana
en las hembras, aumento de obesidad y diabetes tipo 210.
En Amrica Latina, cada vez ms hospitales estn reemplazando las mamaderas con BPA en
sus servicios de neonatologa por considerarlo peligroso para la salud. Ver estudios de caso en
esta Gua.

Materiales disponibles:
Qumicos peligrosos en insumos mdicos. Bisfenol A (BPA)

Ms informacin:
EPA. En Ingls. Bisphenol A in thermal paper.
http://www.epa.gov/dfe/pubs/projects/bpa/aa-for-bpa-chap4.pdf

9
Vandenberg et al., 2007, Human exposure to bisphenol A (BPA) Reprod Toxicol 24: 139177 Vandenberg et al., 2007, Human
exposure to bisphenol A (BPA) Reprod Toxicol 24: 139177

10
http://www.ehhi.org/reports/plastics/bpa_health_effects.shtml
Qumicos peligrosos en insumos mdicos
Bisfenol A (BPA)
Documento compilado por HCWH Europa

Debido a la amplia presencia de Bisfenol A (BPA) en el ambiente, la gran cantidad de informes cientficos
que muestran la exposicin humana al BPA a travs de diferentes rutas y el hecho de que, para un
disruptor endocrino como el BPA no se puede establecer el umbral de seguridad debajo del cual no hay
efecto observable, es de suma importancia tratar de evitar todas las fuentes posibles de exposicin al
BPA, en particular para los grupos de poblacin vulnerables. En el sector del cuidado de la salud esto se
puede lograr mediante la eliminacin de productos qumicos peligrosos en dispositivos mdicos y el uso
de aquellos que no contienen BPA y otros productos qumicos nocivos, al tiempo que se mantiene una
alta calidad en la atencin mdica.

Algunos ejemplos de insumos mdicos con BPA.

Policabonato: lentes de contacto, tubuladuras, oxigenador de sangre, dializadores, set de
administracin endovenosa, jeringas, catteres.
Polisulfona: bandejas quirrgicas, nebulizadores, humidificadores, membranas de hemodilisis.
Poliacrilatos: resinas dentales (composites), selladores dentales, revestimientos para dispositivos
mdicos.
Polieterimida: bandejas de esterilizacin, insumos dentales, pipetas.
Aditivo para PVC: mquina de autotransfusin, bolsas de lquido endovenoso, sondas nasogstricas y
tubos de infusin enteral, mscaras para oxgeno, tubos endotraqueales, catteres umbilicales.
El bisfenol A puede polimerizarse para producir el plstico policarbonato y otros productos plsticos o
utilizarse como un aditivo en el plstico policloruro de vinilo (PVC). Su uso en dispositivos comprende,
11 12
entre otros, tubuladuras, hemodializadores, incubadoras y resinas dentales (composites) . Diversos
estudios han demostrado que el BPA es un disruptor endcrino (DE), capaz de interferir con la accin del
estrgeno y la hormona estradiol. Los estudios relacionan niveles altos y bajos de exposicin al BPA con
un aumento en la tasa de desarrollo de cncer, trastornos reproductivos (conteo espermtico bajo,
cambios hormonales, aumento del tamao de la glndula prosttica, pubertad precoz), trastornos
13 14 15 16 17
neurolgicos y del comportamiento, enfermedades cardiovasculares, obesidad y diabetes .

Se ha demostrado que el BPA se desprende de los dispositivos mdicos plsticos de PVC (de manera
similar a lo que ocurre con los ftalatos), de los plsticos polimerizados por difusin del BPA residual que
18
qued luego del proceso de fabricacin y de los selladores dentales, bajo condiciones normales de uso
19 20
.

La comunidad cientfica ha considerado la migracin desde los insumos mdicos como una importante
7
fuente de exposicin al BPA en humanos . El BPA se ha encontrado en una variedad de tejidos y fluidos
7
humanos tales como placenta, leche materna, orina, sangre, y saliva . Una vez en el organismo, se cree

11
Advanced Medical Technology Association, 2008, Medical devices and articles used in product manufacturing containing
Bisphenol A related materials. 5pp
12
Geen et al., 2011, Are potential sources for human exposure to bisphenol-A overlooked? Int J Hyg Environ Health 214: 339-34
13
Hugo et al., 2008, Bisphenol A at environmentally relevant doses inhibits adiponectin release from human adipose tissue
explants and adipocytes. Environ Health Persp 116: 1642-1647.
14
Hugo et al., 2008, Bisphenol A at environmentally relevant doses inhibits adiponectin release from human adipose tissue
explants and adipocytes. Environ Health Persp 116: 1642-1647.
15
Kortenkamp et al., 2010, Combined exposures to anti-androgenic chemicals: steps towards cumulative risk assessment. Int J
Androl 33: 463-474.
16
Li et al., 2010, Relationship between urine bisphenol-A (bisphenol A) level and declining male sexual function. J Androl 31: 500-
506
17
Vandenberg et al., 2007, Human exposure to bisphenol A (BPA) Reprod Toxicol 24: 139177 Vandenberg et al., 2007, Human
exposure to bisphenol A (BPA) Reprod Toxicol 24: 139177
18
Vandentorren et al., 2011, Bisphenol-A and phthalates contamination of urine samples by catheters in the Elfe pilot study:
implications for large-scale biomonitoring studies. Environ Res 111: 761-764.
19
Murakami et al., 2007, Accumulation of bisphenol A in hemodialysis patients. Blood Purif 25: 290-294.
20
Fleisch et al., 2010, Bisphenol A and related compounds in dental materials. Pediatrics 126: 780-788
que la mayor parte del BPA es rpidamente transformado en el hgado y los intestinos, de "BPA libre"
(molcula activa) a
"BPA conjugado" (no activo y con menos probabilidades de tener efectos sobre la salud), eliminndose
luego por orina. Sin embargo, la transformacin del BPA no es totalmente eficiente, y diversos estudios
de biomonitoreo han demostrado que la poblacin humana general est expuesta al BPA, incluyendo
7
una exposicin interna significativa al BPA libre en el organismo . Ms an, el BPA libre se puede
depositar en la grasa del organismo y ser liberado lentamente al torrente sanguneo. Un estudio reciente
tambin ha sugerido que el MBP, un metabolito del BPA, puede interferir con los estrgenos ms
21
fuertemente que el BPA .

Los profesionales de la salud estn preocupados por el potencial aumento en la exposicin al BPA que
estaran experimentando los pacientes como resultado del uso de este compuesto qumico en
dispositivos mdicos, y por los posibles efectos adversos que podran ocurrir en grupos de pacientes
vulnerables o crnicamente enfermos, expuestos durante largos y crticos perodos de tiempo.

Los pacientes en hemodilisis pueden estar expuestos a cantidades importantes de BPA debido al uso de
9
policarbonato en el dializador, polisulfonas en la membrana de dilisis y PVC en las tubuladuras . La
22
insuficiencia renal est asociada con una disminucin en la excrecin urinaria del BPA. Por lo tanto, el
uso de equipos de hemodilisis con BPA puede poner a los pacientes en un mayor riesgo, y debido al
problema renal, ocasionar un aumento de BPA en sangre.

Un estudio reciente ha encontrado que los recin nacidos que reciben tratamiento utilizando cuatro o
ms dispositivos mdicos tenan un nivel de BPA en orina tres veces mayor que los bebs tratados con
23
tres o menos dispositivos . Los prematuros que reciben tratamiento en cuidados intensivos neonatales
presentan inmadurez fisiolgica y del desarrollo, por lo que presentan un mayor riesgo frente a la
exposicin al BPA. La exposicin durante las primeras etapas de la vida es altamente preocupante.
Diversos estudios han sugerido que los animales jvenes poseen habilidad insuficiente para transformar
las sustancias qumicas.

Hacia un cuidado de la salud libre de PVC.

Diferentes estudios han demostrado una asociacin entre las concentraciones de BPA y ftalatos
(utilizado como plastificante para flexibilizar el PVC, por ej., DEHP), lo que sugiere que presentan fuentes
13 24 25
comunes de exposicin . Un estudio demostr, adems, que la intensidad del uso de dispositivos
mdicos de PVC que contienen DEHP era proporcional a la exposicin al BPA, aumentando los niveles de
14
BPA cuando se utilizaban cuatro o ms dispositivos mdicos de PVC . Varias autoridades locales y
hospitales en toda Europa han reconocido la necesidad de evitar productos qumicos nocivos en sus
dispositivos mdicos y han comenz a eliminar los dispositivos mdicos que contienen PVC.

Para evitar cargas innecesarias para la salud de los bebs prematuros, la Asociacin de Hospitales de
Viena comenz a reducir los dispositivos mdicos con PVC en los aos noventa y desde entonces ha
implementado una poltica libre de PVC para sus unidades de cuidados intensivos neonatales. El criterio
cubre insumos mdicos invasivos, as como tambin los productos que entran en contacto con la piel de
los bebes prematuros. En la Unidad Neonatal del Hospital de Nios de Glanzig, la eliminacin del PVC
comenz en el ao 2000 y el contenido de los productos mdicos invasivos de PVC se redujo de 343 kg y
14,6% en peso en 2001, a 178 kg y 7,6 % en peso en 2010. El incremento estimado en el precio fue solo
26
del 9 al 15% .

21
Baker et al., 2012, 3D Models of MBP, a biologically active metabolite of Bisphenol A, in human estrogen receptor and
est oge e epto . PLo ONE : e .
22
You et al. 2011, Renal function, Bisphenol A, and alkylphenols: Results from the National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES 20032006). Environ Health Persp 119: 527-533.
23
Duty et al., 2013, Potential sources of Bisphenol A in the neonatal intensive care unit. Pediatrics 131: 483-489
24
Calafat et al., Exposure to Bisphenol A and other phenols in neonatal intensive care unit premature infants. Environ Health
Persp 117: 639-644
25
Braun et al., 2012, Variability of urinary phthalate metabolite and Bisphenol A concentrations before and during pregnancy.
Environ Health Persp 120: 739-745.
26
Lischka et al., 2011, Substituting phthalates in plastic medical devices: the Austrian experience-PVC-free neonatal intensive
3.3 PVC y DEHP

El policloruro de vinilo (PVC) es el plstico ms utilizado en los dispositivos mdicos como

bolsas de solucin endovenosa y tubuladuras; tambin se utiliza en guantes, productos para la
alimentacin enteral, sets de infusin endovenosa, catteres vesicales y vasculares, ente otros.

El PVC o vinilo es un producto

sinttico que se elabora por la
polimerizacin del monmero
cloruro de vinilo. Durante la
fabricacin y cuando se incinera el
PVC se generan dioxinas, un
cancergeno humano cierto.

El PVC es un material rgido que

requiere del agregado de un
plastificante para hacerlo flexible,
maleable y elstico. Los steres del
cido ftlico se utilizan para
modificar las propiedades
mecnicas del PVC. Existen unos 25
tipos diferentes de steres de ftalatos pero el di-2-etilhexil-ftalato (DEHP) es el plastificante
ms utilizado en los productos mdicos. La mayora de los insumos sanitarios de PVC contiene
entre 20 y 40% de su peso en DEHP; en algunos alcanza el 80%. El DEHP se desprende durante
el uso del producto y puede migrar directamente hacia el cuerpo del paciente desde los
dispositivos mdicos de PVC.
En la actualidad, las asociaciones mdicas y organismos gubernamentales de diversos pases
admiten que existen riesgos, especialmente para los pacientes ms vulnerables, y proponen
reemplazar los productos que contienen PVC y DEHP por alternativas ms seguras.
El DEHP es un disruptor endocrino (sustancia qumica capaz de alterar el equilibrio hormonal) y
los estudios en animales demuestran su efecto txico sobre el sistema reproductor
masculino.27
Surge preocupacin sobre la contribucin del DEHP en la gnesis de la hepatotoxicidad
frecuentemente observada en nios que reciben nutricin parenteral total (NPT)28.
Un informe del Centro Para la Evaluacin de Riesgos a la Reproduccin Humana del Programa
Nacional de Toxicologa de EEUU29, sobre los efectos potenciales asociado al DEHP, consider
que hay serias preocupaciones acerca de que ciertos tratamientos mdicos intensivos en nios
varones pueden resultar en la exposicin a niveles de DEHP que afectan el desarrollo del
aparato reproductor masculino.

care unit of Children's Hospital Glanzing in Vienna. J Environ Sci Eng 5: 1162-1166.
27
Green R, Hauser R, et al. Use of di2 (ethylhexyl) phthalatecontaining medical products and urinary levels of mono
(2- ethylhexyl) phthalate in neonatal intensive care unit infants. Env H Persp 2005; 113(9):1222-1224.
4. MAFF. Food surveillance information sheet -Phthalates in infant formulae. Joint Food Safety and Standards
Group: MAFF - UK, 1996.
29
http://cerhr.niehs.nih.gov/chemicals/dehp/DEHP-Monograph.pdf
 Productos con PVC utilizados en hospitales
Transfusiones y productos sanguneos
Bolsas de sangre y tubuladuras.
Oxigenacin por membrana extracorprea
Circuitos de afresis
Coleccin de fluidos corporales
Dilisis peritoneal: bolsas de drenaje
Bolsas colectoras de orina, catteres urolgicos y sistemas de irrigacin
Sistemas de drenaje de heridas: bolsas y tubos
Productos para la nutricin enteral
Bolsas y tubos
Sondas nasogstricas
Tubuladuras de las bombas de extraccin de leche
Guantes de examinacin
Brazaletes de identificacin de pacientes
Productos para terapia endovenosa (EV)
Catteres
Bolsas de solucin
Tubuladuras
Productos para dilisis
Hemodilisis: tubuladuras y catteres
Dilisis peritoneal: recipientes de dializado (bolsas) y vas de intercambio (tubos)
Productos para terapia respiratoria
Mscaras para nebulizar y para oxgeno
Tubos endotraqueales y de traqueotoma
Humidificadores, bolsas de agua estril y tubos
Catteres y cnulas nasales
Bolsas de resucitacin
Catteres de aspiracin
Mobiliario y productos accesorios
Rodamientos de cama, pasamanos
Pisos
Tapizado de muebles
Colchones inflables
Persianas
Cubiertas de almohadas, cortinas de duchas, colchones
Bandejas mdicas

Hay una amplia variedad de dispositivos libres de DEHP disponibles en el mercado.

Bolsas: las bolsas libres de PVC estn hechas de acetato de etilenvinilo (EVA), polietileno o
polipropileno multicapa, son rentables y tcnicamente competitivas. Las bolsas para infusin
endovenosa y otras bolsas libres de PVC estn disponibles en el mercado, la nica excepcin
son las bolsas de sangre.
Tubuladuras: las tubuladuras libres de PVC son de silicona o de poliuretano y estn disponibles
para la mayora de las prestaciones mdicas.
Guantes: la alternativa son los que contienen nitrilo.
 Recursos:
Salud Sin Dao. Exposicin al DEHP durante la atencin mdica.
http://www.noharm.org/lib/downloads/espanol/Exposicion_a_DEHP_en_Ninos.pdf
Salud Sin Dao. Reducir el uso de PVC.
http://www.noharm.org/lib/downloads/espanol/Reducir_el_Uso_de_PVC.pdf
Salud Sin Dao. Exposicin peditrica a PVC-Ftalatos.
http://www.noharm.org/lib/downloads/espanol/Exposicion_Pediatrica_a_PVC.pdf
Salud Sin Dao. En Ingls. How to survey PVC use in your hospital and begin a
successful PVC phase-out programme.
http://www.noharm.org/lib/downloads/pvc/How_to_Survey_PVC_Europe.pdf

2.2.4 Retardantes de llama.

A una gran variedad de productos realizados con material sinttico se le agrega un grupo de
sustancias qumicas denominadas retardantes de llama, para inhibir la ignicin y la
propagacin del fuego. Actualmente hay ms de 175 diferentes retardantes de llama
disponibles en el mercado, que se agregan a una gran variedad de materiales inflamables
como espuma para tapicera, aislante, colchones y almohadas, productos textiles (alfombras,
telas de tapicera, cortinas), electrnicos (computadoras, televisores) y otros materiales de
construccin.
Los retardantes de llama ms utilizados por su bajo costo y alta efectividad son los que
contienen bromo, denominados retardantes de llama bromados (BFRs). Hoy en da hay ms
de 75 diferentes tipos de BFRS que se utilizan en una amplia variedad de productos, siendo
algunos de los principales los bifenilos polibromados (PBB), los teres bifenlicos polibromados
(PBDE), el tetrabromobisfenol A (TBBPA) y el hexabromociclododecano (HBCD).30
Los BFRs no se degradan fcilmente y se ha encontrado que aumentan su concentracin a lo
largo de la cadena alimentaria. En los ltimos 30, aos los niveles en los seres humanos se han
duplicado cada 5 aos aproximadamente31. Se comportan como disruptores endocrinos
(alteran el equilibrio hormonal) y estn relacionados con trastornos del sistema inmunitario,
cncer, trastornos en el neurodesarrollo y la conducta y alteracin de la glndula tiroidea32.
En los establecimientos de salud se pueden encontrar en: colchones, almohadas, acolchados,
cortinas, alfombras, computadoras y pantallas, televisores, impresoras, membranas de techo,
etc..
Para disminuir la exposicin a retardantes de llama, los establecimientos de salud pueden
poner en prctica una poltica de compra que incluya:
1) Elegir productos, si estn disponibles, que cumplan con propiedades ignifugas sin el
agregado de retardantes de llama.

30
http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp68.pdf

31
Hites RA. Polybrominated diphenyl ethers in the environment and in people: A meta-analysis of
concentrations. Environmental Science & Technology 2004;38(4):945-956.

32
Brominated Flame Retardants: Cause for Concern?
http://cfm.mc.duke.edu/wysiwyg/downloads/Brominated_Flame_Retardant_Review_Article.pdf.
2) Contactar al proveedor para solicitar informacin sobre la composicin qumica del
producto, eligiendo aquellos que contienen retardantes de llama que hayan probado
esentar el menor impacto sobre la salud y la seguridad. Solicitar el etiquetado del
producto.

Recursos:
What Health Care Purchasers Can Do to Reduce Flame Retardants?
http://www.noharm.org/lib/downloads/bfrs/Purchasers_Can_Reduce_BFRs.pdf
Flame Retardants: Alarming Increases in Humans and the Environment
http://www.noharm.org/lib/downloads/bfrs/BFRs_Alarming_Increases.pdf

2.2.5 Ltex.

El ltex, es un producto vegetal que se obtiene del tronco de un rbol tropical denominado
Hevea brasiliensis. En los ltimos aos, ha cobrado importancia la alergia al ltex en el
personal de salud 33debido al aumento del uso de guantes.
Estudios de prevalencia en los trabajadores de la salud indican que entre 6-17% han
desarrollado alergia al ltex34. El ltex se encuentra presente adems en sondas, vendas
elsticas, mbolos de jeringas, etc..
La sensibilizacin se produce por contacto con la piel, mucosa o por la inhalacin de aire con
alergenos liberados de los guantes de ltex con polvo.
La absorcin de las protenas del ltex a travs de la piel es considerada como la principal va
de sensibilizacin, responsable de la dermatitis por contacto cuyos sntomas incluyen piel seca,
irritada y picazn, con mayor frecuencia en las manos. Adems puede ocasionar angioedema
(inflamacin debajo de la superficie de la piel con o sin enrojecimiento), rinoconjuntivitis
(inflamacin de la mucosa nasal y del prpado) o asma bronquial.
El ltex tambin se comporta como un aeroalergeno (partculas transportadas por el aire
capaces de producir alergia respiratoria, cutnea o conjuntival) al ser transportado por el talco
lubricante de los guantes, sin necesidad de mediar un contacto directo35.

Medidas de prevencin36:
- Proveer guantes de nitrilo, para los empleados que presentan alergia.
- Suministrar guantes de protena reducida y sin talco.
- Proporcionar capacitacin a los trabajadores sobre las alergias al ltex.
- Si se es alrgico evitar tocar, usar o estar cerca de productos que contengan ltex.

7 ZS Buss, TS Frde, Latex Allergen Sensitization and Risk Factors Due to Glove Use by Health Care Workers at Public Health Units
in Florianopolis, Brazil. Journal Investigation Clinica Inmunology 2007; Vol. 17 (1): 27-33.

6 US Department of Health and Human Services. Public Health Service. Centers for Disease Control and Prevention. NIOSH
Alert. Preventing allergic reaction to natural rubber latex in the workplace. June, 1997; NIOSH publication, pp 97-135.
35
Tomazic VJ, Shampaine EL, Lamana A, Withrow TJ, Adkinson NF Jr, Hamilton RG. Cornstach
powder in latex products is an allergen carrier. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 751-8.
36
http://www.cdc.gov/spanish/niosh/docs/2012-119_sp/
 Ms informacin:
Latex allergy. Occupational aspects of management
http://www.hse.gov.uk/healthservices/latex/allergyguide.pdf
Latex Allergy - Information for Health Professionals
http://www.health.ny.gov/publications/1453/
Health and Safety Executive. Latex allergies in health and social care
http://www.hse.gov.uk/healthservices/latex/

2.2.6 Otros.

Los qumicos peligrosos y sustancias peligrosas utilizadas por el sector salud, de ninguna
manera se agotan en los desarrollados en los puntos anteriores. A continuacin se brinda
informacin sobre algunos de los otros qumicos utilizados diariamente en los
establecimientos de salud. Estos constituyen los agentes citostticos, los gases de anestesia,
pinturas, medicamentos vencidos, aceites, pilas y bateras, y otros que tambin generan
residuos peligrosos.

Ms informacin:

Agentes qumicos en el mbito sanitario. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo.

Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovacin. Madrid. 2010.
http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-publicaciones-isciii/fd-
documentos/ENMT_Monografia_Guia_Agentes_Quimicos.pdf
En Ingls. Late Lessons for Early Warnings (Lecciones tardas para advertencias
tempranas). Agencia Europea de Ambiente. 2013.
http://www.eea.europa.eu/publications/late-lessons-2
En Ingls. Pocket Guide to chemical hazards. National Institute for Occupational Safety
and Health (NIOSH) 2005-149. 3er edicin. 2007.
http://www.cdc.gov/niosh/docs/2005-149/pdfs/2005-149.pdf
Protocolos de vigilancia sanitaria especfica. Asma ocupacional. Consejo interterritorial
del sistema nacional de salud. Comisin de Salud Pblica. Espaa. 2000.
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/asma_laboral.pdf
Gua Prctica para la sustitucin de agentes qumicos por otros menos peligrosos, en la
industria. Revisin de criterios, modelos y tendencias 2011. Espaa. (Incluye qumicos
utilizados por el sector salud)
http://aetox.es/wp-
content/uploads/2012/02/Guia_sustitucion_Agentes_Quimicos.pdf
CITOSTTICOS
Normas y recomendaciones para el manejo de citostticos. Secretara de Salud
de Rosario, Santa Fe. 2006. Ver contactos al final de esta gua para solicitar el
documento.
En Ingls. Antineoplastic agents. Occupational Hazards in Hopsitals. CDC-NIOSH. 2004.
En Ingls. Preventing occupational exposures to antineoplastic and other hazardous
drugs in health care settings. CDC-NIOSH. 2004.
Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica. Agentes Citostticos. Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Comisin de Salud Pblica. Espaa.
2003.
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/Agentescitostaticos.pdf
GASES DE ANESTESIA.
Protocolos de Vigilancia Sanitaria. Agentes Anestsicos Inhalatorios. Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Comisin de Salud Pblica. Espaa.
2001.
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/anestesicos.pdf
MEDICAMENTOS VENCIDOS.
Disposicin 04/2013. Hospital Dr. Roque Senz Pea. Rosario, Santa Fe
Estudios de Caso. Trabajo con hospitales piloto en Argentina. Hospital
Rivadavia, de Buenos Aires, Hospital Roque Senz Pea y sistema de salud,
ambos de la ciudad de Rosario, Santa Fe.

Estudio de caso. Experiencia del Grupo de Trabajo de Qumicos. Hospital o sistema de salud:
Hospital Roque Senz Pea

2do. nivel de complejidad. 95 camas disponibles.

Integrantes de grupo de trabajo en qumicos

Botta Carina, Palillo Andrea, Oudot Silvia, Perona Julieta, Wagner Adriana, Goroso Csar y
Marinozzi Carlos. Pertenecientes a las reas de farmacia, odontologa, administracin,
enfermera, mantenimiento y comit de residuos.
Contacto: Carlos Marinozzi. cabenozzi@hotmail.com

El hospital est trabajando desde el ao 2000 en la correcta segregacin y disposicin final de

las corrientes de residuos slidos urbanos, biocontaminados y qumicos peligrosos.
Los qumicos peligrosos que genera la institucin son lquidos fijadores y reveladores de las
sala de rayos X, medicamentos vencidos, residuos de la aplicacin de citostticos y la retencin
del mercurio reemplazado.

El problema

Los residuos qumicos peligrosos hospitalarios constituyen un severo

problema desde su generacin si no son clasificados y tratados
adecuadamente hasta su disposicin final.
Para ello se inici un proyecto de trabajo conjunto entre la Secretara de
Salud Pblica, la Secretara de Servicios Generales y el Proyecto S.A.I.C.M.
de la Campaa de Salud Sin Dao, trabajndolo en el Comit de Gestin
Interna de Residuos con el apoyo de la Direccin del Hospital.
El desconocimiento institucional de la peligrosidad de los qumicos no era
considerado un problema, e implicaba en consecuencia un manejo y
disposicin final inadecuados.

Estrategias implementadas en 2013

Reconocimiento inicial de qumicos existentes.
Educacin continua: talleres, charlas, etc.
Revisin de compras de qumicos peligrosos.
Implementacin de Especificaciones Tcnicas de compras.
Procedimientos de manejo. Buenas prcticas.

Resultados obtenidos

Polticas de compras, para la sustitucin de qumicos.

PVC-Ftalatos. En el servicio de Neonatologa se sustituyeron todos los insumos con PVC
para los cuales hay un reemplazo disponible en Rosario. Como medida adicional, se ha
implementado la separacin para reciclaje de los sueros, que no tienen reemplazo
actualmente.
NEONATOLOGA
Sustitucin total Sustitucin parcial
Biberones plsticos por biberones de vidrio. Tubuladuras AMP por PVC y goma siliconada

Tetinas de ltex por tetinas siliconadas. Circuito Aspirativo por PVC siliconado.

Termmetros de mercurio por termmetros Bolsas RCP por PVC y silicona autoclavable
digitales
Pieza Nasal de CPAP. Mscaras por PVC y silicona.

Sondas alimentacin tipo K33.

Sonda Franca (sonda de aspiracin continua

bucal).

Catter Percutneo.

Cnula Nasal (bigotera)

Medicamentos vencidos. Disposicin del

hospital de recepcin de medicamentos
donados y descarte de medicamentos vencidos.
Mercurio. En el ao 2006 se comenz el
reemplazo de termmetros y tensimetros con
mercurio por digitales y aneroides. En el ao
2009 finaliz el reemplazo y a la fecha se
sostiene. Estos residuos son retenidos en el
hospital dado que no hay disposicin final
acorde a las ordenanzas municipales. Otro resultado fue el desarrollo de un
procedimiento para pequeos derrames de mercurio.
Lquidos de revelado y del laboratorio. Los lquidos reveladores y fijadores de los
equipos de diagnstico por imgenes son segregados en bidones cerrados y rotulados
y depositados en el deposito transitorio del hospital hasta su recoleccin para su
disposicin final.
Limpieza. En 2013 se establecieron nuevas especificaciones tcnicas la compra de
elementos de limpieza.

Dificultades halladas
Resistencias al cambio.
Limitaciones econmicas.
Limitaciones del mercado.

Desafos y lecciones aprendidas

Sostener en el tiempo las distintas estrategias implementadas.
Discernir y capacitarse en las buenas prcticas de los nuevos productos.

Objetivos 2014:
Profundizar la concientizacin y educar a todo el personal ante el manejo de qumicos
peligrosos.
Mejorar la implementar la correcta segregacin de los qumicos faltantes.
Manejo de Plagas
Prximos pasos.
Implementacin de buenas prcticas en odontologa. Minimizacin del uso de
amalgamas.
Digitalizacin de diagnstico por imgenes.
Criterios de uso especficos para cada rea y para cada qumico peligroso.
Continuar con la sustitucin.
Manejo de plagas.
Estudios de caso. Experiencia del Grupo de Trabajo de Qumicos.
Hospital General de Agudos Bernardino Rivadavia
Ciudad de Buenos Aires / Noviembre de 2013

Integrantes
alud si Dao - Antonella Risso
Anatoma Patolgica - Alicia Dos Santos
Coordinacin del Comit de Residuos - Claudia Valdez / Mara Marta Repetto
Coordinadora de Instrumentadoras Quirrgicas - Liliana Romn
Farmacia - Claudia Gallo
Laboratorio de Anlisis Clnicos - Mnica Rodrguez
Neonatologa - Luis Somaruga / Mercedes Zarlenga

El Hospital Rivadavia t a aja desde el ao e la sustitu i de los u i os pelig osos

que se utilizan en las distintas reas de trabajo.
Ese mismo ao, por iniciativa del Servicio de Neonatologa, y con el asesoramiento de la
O ga iza i alud si Dao , se e u Co it de alud A ie tal e el ue to a o
parte, en forma voluntaria, diferentes agentes del Hospital.
La ta ea fu da io al del Co it estuvo dada po el di tado del Cu so T a aja do ha ia
Hospitales Saluda les . Esto pe iti ue el pe so al to a a o ie ia so e el te a.
Inmediatamente se procedi con la sustitucin de qumicos peligrosos existentes en materiales
biomdicos:
- Reemplazo de termmetros con Mercurio por termmetros digitales
- Reemplazo de materiales biomdicos de PVC-Ftalatos por materiales con
siliconas: sondas nasogstricas; catteres endotraqueales, percutneos y umbilicales;
mscaras y bolsas para reanimacin (RCP); piezas nasales de CPAP ; cnulas nasales para
Oxgeno (bigoteras); chupetes y tetinas de biberones
- Reemplazo de mamaderas plsticas por mamaderas de vidrio (bisfenol A)

En el ao 2009, el Laboratorio procedi con el reemplazo de:

- Lisantes de hemates con Cianuro por reactivo libre de Cianuro (Hematologa)
- ter etlico por Acetato de etilo (Parasitologa)
- Termmetros con Mercurio de heladeras por termmetros digitales

En otros sectores del Hospital se procedi con el recambio de tensimetros con Mercurio por
aneroides, a lo que se sum una trascendental Gestin de residuos qumicos peligrosos:
- Contencin de derrames
- Almacenamiento de qumicos
- Hojas de seguridad

Desde y e el u so de el Hospital fo a pa te del P oye to AICM, ustitu i y

a ejo de susta ias u i as e el se to salud .

Estrategias implementadas en 2013 como parte del Proyecto SAICM

Reconocimiento inicial de qumicos existentes
Re o ida po los se vi ios, he k list e a o
Se entrevist a personal de distintos servicios
Convocatoria a formar parte del grupo de trabajo en qumicos peligrosos
Seleccin de reas a intervenir: Esterilizacin; Limpieza; Farmacia
Educacin continua: reuniones mensuales; taller de presentacin del proyecto
Revisin de compras de qumicos peligrosos
 Implementacin de Especificaciones Tcnicas de compras
Procedimientos de manejo. Buenas prcticas

Proyectos para 2014

Polticas de compras para la sustitucin de qumicos: pedido de modificacin en
compras centralizadas para sustituir glutaraldehdo por cido peractico + Perxido
de Hidrgeno
Someter a discusin la compra de equipo de esterilizacin por Plasma de Perxido
de hidrgeno, con la sustitucin parcial del uso de xido de etileno, servicio que est
tercerizado.
Solicitar a la Empresa de limpieza contratada el cambio de tcnica tradicional:
reemplazo de Lavandina/detergente por amonios cuaternarios. Se iniciar en
Neonatologa y en las reas cerradas UTI y UCO.
Medicamentos:
- Control de recepcin de donaciones
- Correcta eliminacin de medicamentos vencidos.

La TABLA muestra un resumen de las acciones desarrolladas y proyectadas:

Dificultades halladas
Resistencias al cambio.
Limitaciones econmicas
Retrasos en los procedimientos de compras centralizadas
Limitaciones del mercado

Desafos y objetivos a futuro

Sostener en el tiempo las distintas estrategias que se implementaron
Invitar a todos los servicios del Hospital a participar de las actividades
Capacitacin continua y permanente en las buenas prcticas de uso de qumicos
diversos
 Criterios de uso especfico para cada rea y para cada qumico peligroso / Uso de
las cartas de seguridad
Mejorar la segregacin de todos los qumicos
Continuar con la sustitucin
Estudios de caso. Comisin tcnica en Bioseguridad. Red de Salud Pblica de la
Municipalidad de Rosario.

Integrantes: Alberto Perreta1, Gabriela Ferreyra1, Sandra Odi2, Elizabeth Belmonte4, Marinozzi
Carlos4, Daniel Alfano5, Adriana Wagner6, Gabriela Meretta6, Nancy Miguez6, Mercedes
9
Gandini , Viviana Sopranzetti7, Miriam Pini 8
1
Diagnstico por Imgenes, 2Anatomia patolgica, 3 Laboratorio Bioqumico,
4
Comit de Gestin Interna de Residuos 5Servicios Generales, 6Control de Infecciones,
7
Farmacia, 8Programa de salud de los Trabajadores, 9 Central de Esterilizacin.

La red de salud
La Secretara de Salud Pblica del Municipio de Rosario entiende la salud como un valor social
fundamental, un bien pblico, garantizado por el Estado como derecho universal integral y con
equidad.
La atencin de la salud est organizada en una red de servicios que funcionan
coordinadamente garantizando una atencin integral, nucleada en 51 centros de salud de
atencin primaria, 3 Hospitales de mediana complejidad, un Centro de Especialidades Mdicas
Ambulatorias, una maternidad, dos Hospitales de alta complejidad, de nios y adultos, un
Sistema Integrado de Emergencia sanitaria, un Laboratorio de medicamentos, el Instituto del
Alimento y una red de Rehabilitacin con 6 centros de mediana complejidad integrados a
Centros de salud y un Centro de alta complejidad .
Desde el municipio y especialmente desde el sector salud se ha venido trabajando
sostenidamente desde hace ms de 20 aos promoviendo mayor sustentabilidad y salud
ambiental. Primeramente nuestro trabajo estuvo enmarcado en el manejo de residuos, y en el
ao 2000 adherimos al compromiso de trabajar con Salud sin Dao, el que peridicamente
renovamos, incorporndonos a la Red Global de Hospitales Verdes y saludables y
recientemente la firma del convenio para el Manejo seguro y/o sustitucin de Sustancias
Qumicas de uso habitual en establecimientos de salud.
A partir de dicho convenio es que surge la Comisin Tcnica en Bioseguridad.

La Comisin Tcnica en Bioseguridad

Es un espacio tcnico interdisciplinario constituido con la finalidad de analizar, evaluar y

elaborar recomendaciones sobre los aspectos de bioseguridad en las prcticas, mtodos,
tecnologas, materiales e insumos utilizados en la atencin directa de pacientes y el
funcionamiento de las instituciones de salud.
Objetivo
Garantizar el resguardo de la integridad fsica de los pacientes y el personal potencialmente
expuesto, contemplando el cuidado del ambiente, a partir de la revisin sistemtica de los
procesos de trabajo en las instituciones de salud de la Secretaria de Salud Pblica.

Funciones principales
Asesorar a las autoridades de la Secretaria de Salud en la toma de decisiones
relacionadas con los aspectos tcnicos de bioseguridad tanto en la incorporacin,
sustitucin como adecuacin tecnolgica.

Revisin de prcticas, tecnologas, materiales e insumos de uso habitual en las

instituciones de salud a fin de garantizar un manejo seguro.
 Promover el desarrollo de modificaciones, adecuaciones y actualizaciones en los
protocolos y normas con la finalidad de optimizar los procesos de trabajo sin
incrementar o asumir nuevos riesgos o efectos no deseados.

Promover la informacin actualizada de los agentes qumicos presentes en el medio

sanitario, con la profundidad y rigor que demandan los mismos.

Interactuar con las Comisiones de Infecciones hospitalarias, Comit de Gestin de

Residuos, Comisin Municipal de Materiales Biomdicos, Direcciones Hospitalarias, de
Centros de salud y Direcciones de Apoyo en un trabajo colaborativo en pos de
garantizar la mejora continua.

Promover el desarrollo encuentros de capacitacin permanente en materia de

Bioseguridad.

Lneas de Trabajo identificadas inicialmente

1- Citostticos, revisin y actualizacin de Manual de procedimientos

2- Esterilizacin: Matriz de Esterilizacin/ Uso seguro del Oxido de etileno / Tecnologas

Alternativas / Polticas de utilizacin y compras

3- Diagnstico por Imgenes: Residuos lquidos / Plan de desarrollo del rea P/

digitalizacin

4- Sustitucin de materiales: con ftalatos, bifenol A, PVC, metales pesados.

5- Higiene Hospitalaria: adecuacin de uso de detergentes y clorados

1- Citostticos:
En el 2005 se decide la centralizacin de la preparacin de drogas citostaticas bajo campana de
flujo laminar, a cargo de la Direccin de Farmacia, confeccionandose el protocolo de trabajo
del rea y posteriormente el Manual de Manejo seguro de Drogas Citostticas, a partir del cual
se unifican y adecuan los procedimientos de bioseguridad, distribuci, administracin,
derrame y desecho de residuos de todos los efectores involucrados de la red de salud. Durante
el ao 2013 se actualizan los puntos del manual referentes a manipulacin de excretas y ropa
de cama, incluyendo procedimientos de lavandera y contratacin para el lavado por terceros.
Estando en revisin los captulos restantes, por parte de la comisin.
2- Esterilizacin:
En la actualidad el material termosensible se esteriliza por esto, por contratacin externa, de
los distintos efectores de la red de salud. Proximamente la red contar con una Central
propia, por lo cul se ha trabajado en pos de un ordenamiento y seguridad en la utilizacin
del sistema.
Logros: a) reduccin de la variabilidad de elementos descartables que se reutilizan, en
consenso con los responsables de efectores de la red de salud); b) incorporacin de mayor
cantidad de elementos autoclavables; c) monitoreo de xido de etileno ambiental al
momento de recibir el material esterilizado por terceros.
3- Diagnstico por imgenes:
La red de servicios de salud cuenta con varias unidades de diagnstico por imgenes, pero al
momento slo una est digitalizada, ha partir de la experiencia en dicha unidad, hoy podemos
justificar las diferencias entre los dos sistemas y las ventajas de la digitalizacin y trabajar en
 el proyecto de digitalizacin paulatina de las unidades de diagnstico. Ya est en marcha la
digitalizacin de CEMAR con una inversin aproximada de u$s 270000, la misma comprende:
dos digitalizadores de mama y rx.

un mini servidor (almacenar imgenes)

u a esta i de tra ajo de a ografa de 5.

u a esta i de tra ajo para rx de 3.

quince mquinas para distribucin de imgenes para la red (c/e, art, ciruga
ambulatoria, neo).

dos dragon para informes (reduciendo cantidad de personal administrativo para

transcripcin de informes)

4- Sustitucin de materiales: Se viene trabajando sostenidamente en la sustitucin total y/o

parcial de deteminados elementos de utilizacin en las salas de neonatologa, como
biberones, tetinas, cateteres, sondas, as como la erradicacion en todos los efectores del uso
de elementos con Hg.
5- Higiene Hospitalaria: En algunos centros se ha reducido el uso de clorhoxina a reas
puntuales y reemplazo de ste por jabn comn y/o alcohol gel en las reas no requeridas,
trabajando en la consentizacin del personal en el lavado frecuente.

Pendientes para una prxima etapa

Programa de gestin de medicamentos vencidos y productos farmacuticos caducados
en el mbito domiciliario (Ya desarrollado el proyecto en vas de implementacin).

Programa de recuperacin de sachet de suero con control ambiental

Manejo seguro de Gases anestsicos/ /Ltex y otros

Lecciones aprendidas
Las nuevas tcnicas, la automatizacin de los procesos, el diseo de instalaciones ms seguras,
mejores controles, permiten la utilizacin de sustancias potencialmente peligrosas en
condiciones de seguridad.
Hacer un uso selectivo de los productos y el proceso apropiado, y un trabajo seguro hacen ver
que la sustitucin ya no es slo la nica alternativa y que desde el punto de vista preventivo,
cabe plantearse un anlisis de riesgos de 2 3 posibles soluciones y que sumado a la opcin
de la sustitucin permitan tomar la mejor decisin.