A Mulher que no estava l

Autores: Ahmed Janjua, Daniel Rapport e Gina Ferrara

Desde uma noite de bebedeira h 4 anos, a Srta A tem se sentido parte da

realidade e confusa. Diversos antidepressivos e ansiolticos no ajudaram O
que voc tentaria a seguir?

Alienao de Sentimento

Srta A de 23 anos, se apresenta em nossa clnica reclamado de alheamento de

sentimento pelos ltimos 4 anos. Ela diz que se sente confusa todo o tempo
como se eu tivesse perdido contato com a realidade h quatro anos e
realmente sinto falta disto. Ela reclama de confuso mental, cansao e
fraqueza excessivos, depresso e ansiedade. Ela diz, Parece que estou vendo
minha vida pela televiso, no sinto qualquer emoo. Estes sintomas
comearam logo depois de uma festa da faculdade em que a policia
interrompeu por causa de bebida para menores de idade. Ela diz, no sei por
que, mas aquela festa desencadeou isto e sinto como se estivesse em um
sonho todo o tempo.

Nos ltimos quatro anos, Srta A tem trabalhado como garonete e agora est
noiva. Ela veio nossa clinica porque os tratamentos que ela recebeu so
ineficientes e ela quer sentir suas emoes novamente, especialmente antes
do seu casamento.

Srta A no tem histrico de mania, depresso ou psicose. Ela diz que era uma
menina ansiosa e sofreu de anorexia nervosa dos 13 aos 14 anos. Ela teve
alguns ataques de pnico ocasionais que comearam no segundo grau que
eram desencadeados por um sentimento de opresso ou frustrao por no se
sentir normal. Durantes estes ataques de pnico, Srta A teve aperto no peito e
tonteira. Ela nega tentativas de suicdio ou ideao homicida.

Aos 18 anos ela foi sexualmente violentada. Dentre acontecimentos

estressantes inclui morar num bairro perigoso, ter seu carro arrombado, a
reprovao do seu pai em relao ao seu noivo e desejo de se casar. Ela bebia
muito na faculdade, mas passou a usar pouco lcool desde ento.

O pai da Srta A tem histrico de ansiedade. Ela o descreve como dominador e

sua me como muito emotiva e sempre querendo ser sua amiga. Srta A diz que
luta com relacionamentos, empregos e planos para crescer, todos os quais so
afetados de maneira moderada ou intensa por seus sintomas de
despersonalizao. Durante a consulta inicial ns diagnosticamos Srta A com
transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pnico e transtorno
depressivo maior.

Qual o diagnstico que voc incluiria, dentre

o diagnstico diferencial?

a) Transtorno de estresse ps-traumtico (TSPT)

1
b) Transtorno depressivo maior com caractersticas psicticas
c) Transtorno de despersonalizao
d) esquizofrenia, tipo indiferenciado
e) psicose no especificada

Observaes dos autores

Sintomas de despersonalizao podem ocorrer numa variedade de situaes,

inclusive:

pessoas mentalmente saudveis que sofrem de

estresse agudo, fadiga ou uso de drogas
condies neuropsiquitricas, tais como
epilepsia
enxaqueca
desordens de ansiedade
desordens depressivos
esquizofrenia

Avaliao de despersonalizao: Trs escalas de avaliao

Tabela1

Sintomas de despersonalizao transitrios so comuns e foram encontrados

em 2.4% da populao em geral. Pesquisas em comunidade usando
entrevistas de diagnostico padro revelam taxas de um ms de prevalncia de
1,6% a 1,9% em duas amostras no Reino Unido. Sintomas de desper-
sonalizao so breves e menos debilitantes do que o transtorno de des-
personalizao.

A despersonalizao raramente se apresenta como uma desordem primria,

quando os sintomas persistem cronicamente. Escalas de avaliao (Tabela 1)
e os critrios DSM-IV-TR (Tabela 2) podem ajudar a avaliar a gravidade dos
sintomas e diferenciar os sintomas transitrios de um transtorno.

Condies psiquitricas, que so geralmente comrbidas com transtorno de

2
despersonalizao aparecem na Tabela 3 (pgina 5). Desencadeadores para
um primeiro episdio de transtorno de despersonalizao incluem:

estressores psicolgicos (31%)

abuso de substncias (25%)
estressor fsico (12%)
estressores situacionais (17%)
Problemas sociais e / ou relacionamento
(10%)
trauma (6%)
pnico / ansiedade (2%)

Embora Sra. A apresente despersonalizao - constante dormncia e vazio,

quando ela pensa na a agresso sexual ela no atende aos critrios para o
transtono de estresse pstraumtico porque ela se no tem comportamentos
de re-experimentar a agresso, hipervigilncia e evaso.

A Srta. A tem todos os 4 critrios do DSM-IV-TR para transtorno de

despersonalizao (Tabela 2, pgina 3). Ela experimenta sentimentos
persistentes de distanciamento, que causam a ela considervel angstia. Seu
teste de realidade est intacto e estas experincias no so devido a uma
condio mdica geral, um outro transtorno mental, ou efeitos fisiolgicos
diretos de uma substncia.

Quais medicamentos que voc consideraria para

A Srta. A?
a) benzodiazepnico mais um antidepressivo tricclico(TCA)
b) inibidor seletivo da recaptao da serotonina (SSRI), mais um
benzodiazepnico
c) trazodona mais bupropiona
d) antipsictico atpico mais um benzodiazepnico e um antidepressivo tricclico

Tratamento - Resposta insuficiente

Critrio DSM-IV-TR para o transtorno de despersonalizao

Tabela 2

A. Experincias persistentes e recorrentes de se sentir separado de si mesmo

e como um observador e externo dos prprios processos mentais ou do corpo.
B. Durante a experincia de despersonalizao o teste de realidade permanece
intacto.
C. A despersonalizao causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo
na funo social ou ocupacional ou em outras reas de funes importantes.
D. A experincia de despersonalizao no ocorre exclusivamente durante o
curso de outro transtorno mental, como esquizofrenia, sndrome do pnico,
transtorno de estresse agudo ou outro transtorno dissociativo, e no devido
aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de

3
abuso ou um medicamento) ou de uma condio mdica geral (por exemplo,
epilepsia do lobo temporal).

O psiquiatra anterior da Srta A. prescreveu vrios Inibidores seletivos de

recaptao de serotonina e inibidores seletivos de recaptao de serotonina-
noradrenalina, incluindo sertralina, escitalopram, citalopram, paroxetina e
venlafaxina, para depresso e ansiedade, com pouco ou nenhum benefcio.
Quando ela se apresentou em nossa clnica, A Sra. A estava tomando
clonazepam, 0,25 mg como necessrio, e flu-voxamina, 50 mg / d, o qual ela
disse que a ajudou um pouco na ansiedade, mas no nos sintomas de
despersonalizao. Ela recebeu assistncia psicolgica de apoio durante
visitas quinzenais de 30 minutos de administrao de medicamentos.

Ns acrescentamos o aripiprazol, 2,5 mg / d, para aumentar o efeito do

antidepressivo fluvoxamina e reduzir seus sintomas de ansiedade e de
dissociao. Na prxima visita cinco semanas depois, ela relata que seus
sintomas de despersonalizao diminuram gradualmente de 10 para 6 em uma
escala de auto relatrio de10 pontos.

Ns interrompemos a fluvoxamina aps 5 semanas por no mais contribuir

para sua recuperao de maneira significativa. Ns adicionamos a amantadina
100 mg /d com base na crena de que o aumento da dopamina poderia ajudar
a reduzir seus sintomas. A Sra A relata melhora nos sintomas de
despersonalizao ao longo das prximas quatro semanas (10/05). No entanto,
uma semana depois, ela diz que sente sua ansiedade est piorando os
sintomas de despersonalizao. Comeamos com buspirona, 7,5 mg / d
ajustada para 15 mg / d por quatro semanas, a Srta A relata se sentir pior e por
isso interrompemos o remdio.

Em seguida a Srta. A se queixa de sonolncia excessiva, que parece estar re-

lacionada amantadina, de modo que ns a interrompemos. Comeamos com
a bupropiona, 150 mg / d e ajustada para 450 mg / d, que esperamos reduzir
sua fadiga, ansiedade, despersonalizao e depresso. O efeito da bupropiona
na norepinefrina e na recaptao da dopamina e um estudo de embotamento
autonmica na despersonalizao justificam a nossa escolha.

Depois de trs meses, a Srta. A para de tomar o aripiprazol porque muito

caro. No ms seguinte, ela se apresenta com uma severa ansiedade e
depresso de leve a moderada. Clonazepam e bupropiona so interrompidas e
substitudas por diazepam 20 mg / dia clomipramina 25 mg / dia ao deitar
ajustada para 75 mg / dia. Nossa deciso guiada em um estudo sobre a
eficcia da clomipramina no tratamento de despersonalizao e nosso desejo
de tratar sua ansiedade e depresso de maneira agressiva. Depois de duas
semanas, a Srta. A diz que a sua ansiedade e depresso estavam resolvidas
completamente, mas os sintomas de despersonalizao persistiam.
Reiniciamos com amantadina, 100 mg conforme necessrio, para anorgasmia.
Por causa de suas queixas persistentes de despersonalizao, aps uma
conversa com a Srta. A, decidimos voltar ao que a tinha ajudado no incio do
tratamento e reiniciamos o aripiprazol 2,5 mg / dia. Quatro meses depois, ela

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relata que seus sintomas de despersonalizao foram resolvidos
completamente.

Neste momento, seu regime consiste de clomipramina 50 mg ao deitar,

diazepam 10 mg ao deitar, e aripiprazol,2,5 mg / dia.

Quais os sistemas de neurotransmissores tm sido implicados no

transtorno de despersonalizao?
a) eixo hipotlamo-pituitria-adrenal
b) sistema de serotonina
c) sistema de noradrenalina-dopamina,
d) sistema de serotonina-dopamina
e) todos os itens acima.

Observaes dos autores

Transtornos
Tabela 3

Ansiedade 45%
Depresso maior 41%
Pnico 22%
Agorafobia 11%

A neurobiologia do processamento da emoo ainda no est clara, mas

algumas evidncias indicam que a amgdala, o crtex do cngulo anterior e do
crtex pr-frontal medial podem estar envolvidos na regulao da emoo e
integrao.

O transtorno de despersonalizao est associado ao desequilbrio do eixo

hipotlamo-pituitria-adrenal e pacientes com transtorno de despersonalizao
tm um menor nvel de cortisol basal em comparao aos pacientes com
transtorno deperssivo maior. Simon e colegas encontraram uma diminuio de
norepinefrina basal com um aumento da gravidade da despersonalizao.

Vrios inibidores seletivos da recaptao da serotonina, antidepressivos

tricclicos, combinao de citalopram, olanzapina naltrexona, combinao de
citalopram-clonazepam, e combinao de fluoxetina-buspirona tm sido
estudadas como tratamento para o transtorno de despersonalizao. Ns
apresentamos o primeiro relatrio do caso de aripiprazol no tratamento do
trnstorno de despersonalizao. Um estudo anterior de quetiapina, um
bloqueador de baixa potncia dos receptores da dopamina D2, que tambm
tem uma elevada afinidade para receptores de serotonina 5 HT2A - sugeriu um
importante papel na melhora dos sintomas emocionais de entorpecimento na
desordem de despersonalizao / desrealizao. Os autores levantaram a
hiptese de que a quetiapina pode facilitar os neurotransmissores da dopamina
e serotonina no crtex lmbico anterior e crtex pr-frontal, que esto
envolvidos em experincias emocionais.

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Outras opes de tratamento

O sistema opiide kappa, tambm est implicado na despersonalizao.

Enadoline, um agonista k-opiide seletivo, tem sido apresentado por causar
sintomas de despersonalizao em pessoas saudveis. Altas doses de
opiidesantagonistas, como a naltrexona, tm sido utilizadas com sucesso
para tratar os sintomas em pacientes com transtorno de personalidade
borderline e transtorno de despersonalizao. .

A cetamina, que pode causar despersonalizao, aumenta a transmisso do

glutamato, o que sugere que as drogas que afetam o sistema do glutamato
podem ser alvos para futura investigao. Da mesma forma, fumar maconha
pode induzir despersonalizao, que indica que os receptores de
canabinides podem ser uma outra rea para a investigao. Alucingenos,
tais como a dietilamida do cido lisrgico, a psilocibina e dimetiltriptamina,
podem produzir despersonalizao temporria. Estas drogas so agonistas 5-
HT2 (HT2A, HT2C), que d peso ao uso de antagonistas 5-HT2 para
tratamento da despersonalizao.

Abordagens psicodinmicas baseadas em autoconstncia - coeso e

estabilidade de auto-representao - podem ser teis, especialmente em
pacientes com sintomas agudos. A terapia cognitivo-comportamental pode ser
eficaz e pode ser dividida em duas fases:

intervenes no-especficas como atividade de programao, gradativa

exposio a comportamentos de fuga, e grficos de pensamentos negativos
automticos.
Tcnicas para facilitar re-experiencia controlada de emoes e focar
novamente a ateno para longe de si e da experincia de despersonalizao.

Medidas tais como tcnicas de relaxamento, exerccios de respirao, yoga, tai

chi e meditao tambm podem ajudar a diminuir a ansiedade.

RESULTADO - Por que isso funciona?

A Srta. A respondeu parcialmente combinao de diazepam-clomipramina,
mas experimentou uma resposta completa apenas depois que
acrescentamos aripiprazol. l
No temos certeza se a sua resposta foi causada pelo aripiprazol, uma ao
atrasada da clomipramina, ou de uma remisso espontnea.
Aripiprazol, 2,5 mg / dia, foi a primeira medicao que ns acrescentamos
quando a Srta. A se apresentou nossa clnica e ela havia relatado uma
resposta parcial droga. O aripiprazol foi tambm o ultimo medicamento
acrescentado antes que ela apresentasse uma resposta, que durou pelo
menos cinco meses, depois disso a Srta. A no fez o mais o
acompanhamento.

As observaes dos autores

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Acreditamos que o aripiprazol pode reequilibrar a neurotrnsmisso da
serotonina / dopamina para alguns pacientes com transtorno de
despersonalizao. Teorizamos que o bloqueio do aripiprazol nos receptores
2A de serotonina pode aumentar a librao de dopamina em determinadas
zonas do crebro, possivelmente melhorando os sintomas cognitivos e
afetivos. A despersonalizao pode ser um sintoma de agravamento de
doena psiquitrica e justifica o uso de terapia farmacolgica e psicolgica.

Fonte: Revista Current Psychiatry Abril de 2010