Chmedeiros-Fatores de Risco PDF

SESSO TCNICA
Tema IV Fatores De
Risco Em Barragens
FATORES DE RISCO
EM BARRAGENS:
Tcnicos e
Organizacionais
Carlos Henrique Medeiros

Prof., Eng. Civil, M.Sc., Ph.D.
SEGURANA TRANSPARNCIA
FATORES DE RISCO
EM BARRAGENS:
Tcnicos e Organizacionais
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS.

BARRAGENS SO ESTRUTURAS COMPLEXAS, DE RISCO POTENCIAL
ELEVADO QUE, E EM CASO DE INCIDENTE / ACIDENTE, RESULTAM EM
CONSEQUNCIAS CUSTOSAS COM DANOS SIGNIFICATIVOS.
4A
1A
1 4
3 1
2 6
5
ESTRUTURAS + SISTEMAS
COMPLEXOS COM COMBINAES
POTENCIALMENTE EXPLOSIVAS
CONHECIMENTO,
SER HUMANO /
CIDADANIA E, ERRO HUMANO
TICA
PORQU TANTOS
ACIDENTES?
MUITOS ANOS SE
PASSARAM E
PENSEI QUE
HAVIAMOS
SUPERADO ISSO.
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

A ENGENHARIA DE BARRAGEM BRASILEIRA REFERENCIA
MUNDIAL, MAS, INFELIZMENTE, TEMOS QUE RECONHECER
QUE TEMOS LIMITAES. TEMOS MUITO O QUE APRENDER?
LIDAMOS COM O DESCONHECIDO?

CRITRIOS DE PROJETO E CONSTRUO, MAIS PESQUISA
TECNOLGICA (ENSAIOS LABORATORIAIS E DE CAMPO),
REVISO DE NORMAS, etc.
LIMITE DO CONHECIMENTO?
NO SABEMOS COMO LIDAR, OU FALAR SOBRE O CONHECIDO?

FALHAS NO MODELO DE GESTO DO SISTEMA: ESTRUTURA
ORGANIZACIONAL, FLUXO DECISRIO, MODALIDADE DE
CONTRATO (PREO GLOBAL, EPC, TCNICA E MENOR PREO,
DISPENSA DE LICITAO, etc.), QUALIFICAO TCNICA,
PRAZOS, PREOS, FALTA DE MANUTENO, DEFICIENCIAS
OPERACIONAIS, etc.
OUTROS FATORES: ENVELHECIMENTO DAS ORGANIZAES, AUSNCIA DE REFORO E/OU

RENOVAO DO QUADRO TCNICO, MODERNIZAO DA ESTRUTURA FSICA E ORGANIZACIONAL E
DE PARCERIAS COM INSTITUIES DE ENSINO E PESQUISA APLICADA, etc., etc., E
ENVELHECIMENTO DAS ESTRUTURAS (AGEING)
FATOR DE RISCO ESTOU MAIS MADURO,
EXPERIENTE, MAS,
RECONHEO QUE AINDA
TENHO MUITO O QUE
APRENDER.
ENGENHEIRO ENGENHEIRO E MEMBRO DE EQUIPE
- Autoconfiana Excessiva;
- Aberto ao Dilogo;
- No Admisso de Erros;
- Troca de Experincia;
- Rigidez de Opinio.
- Onde Errei? Preciso
Saber.
FATOR DE RISCO (ERRO LATENTE?)
- DESATUALIZAO TCNICA (voluntria?): Centenas de

encontros, seminrios e publicaes tcnicas sobre segurana de
barragens; foram produzidas e se encontram disponveis na web.
Dezenas de manuais, que orientam sobre O QUE FAZER e COMO
FAZER para tornar uma barragem mais segura, sob o ponto de
vista estrutural, operacional e ambiental. ?
- Descumprimento dos Termos de Referncia / Especificaes /
Normas Tcnicas (NBRs, ASTM, etc.). TDR e Especificaes
inconsistentes, etc.
- Falta de Critrios de Projeto, uso de procedimentos construtivos
inadequados, qualidade na construo.
DIFCIL
APESAR DE VASTA BIBLIOGRAFIA
? SOBRE O TEMA E OS DOCUMENTOS
DE ENTENDER.
CONSTANTES NOS EDITAIS DE

LICITAO: TERMOS DE
REFERNCIA E MANUAIS DE APOIO
PARA O PROJETO, CONSTRUO,
FISCALIZAO, MANUTENO E
OPERAO, etc..
COMO DIFERENTES ORGANIZAES (CULTURAS) LIDAM COM
INFORMAES RELATIVAS SEGURANA
CULTURA PATOGNICA CULTURA BUROCRTICA CULTURA CRIATIVA
No quer saber e Pode nunca descobrir o Busca ativamente

no interessa saber motivo do acidente saber sobre as questes
de segurana
Informaes de p de Informaes so As informaes so bem
ouvido (deletadas) ouvidas, desde que recebidas e os
sejam fornecidas ou responsveis so
chegem ao seu treinados e
conhecimento recompensados
Responsabilidades difusas, Responsabilidades Responsabilidades
sem motivao so fragmentadas, no so compartilhadas
compartilhadas
ERROS so ERROS so corrigidos ERRO implica em
punidos ou at mesmo, para cada caso em reformas, revises,
escondidos especfico modernizao, etc.
Novas ideias so Novas ideias Novas ideias

fortemente desencorajadas normalmente so bem vindas
representam problemas
Apud Reason, J. T. (1990) Human Error. Cambridge, UK: Cambridge University Press, p. 38.
Barragem Sadd El-Kafara
Construda h mais de 5.000

anos, prximo a Jordnia,
com os espaldares de pedra,
como as pirmides e,
provavelmente, rompida por
galgamento. Descoberta em
1885.
O que impressiona nesta
barragem a sua seo
transversal que corresponde
a uma barragem de
enrocamento moderna.

RUPTURA DA BARRAGEM DE TETON (USA) - 1976
PROJETADA,
CONSTRUDA E
FISCALIZADA POR
ORGANIZAO,
TCNICOS E
CONSULTORES
DE PRESTGIO E
RENOME.
risco zero ou segurana absoluta ou falha zero

NO EXISTE NA ENGENHARIA.
ACIDENTE BARRAGEM DE TETON (EUA) - 1976
DATA DO ACIDENTE:
05/06/1976
DATA DO RELATRIO OFICIAL
SOBRE O ACIDENTE:
15/12/1976
RUPTURA DA
BARRAGEM DE
REJEITO DE
STAVA
Trento / Itlia
(1985)
Saldo do Acidente:
- 268 mortos,
- 61 edificaes
destruidas, numa
extenso de 4,2 km.

O ACIDENTE COM RUPTURA DA BARRAGEM 2003
DE REJEITO DE CATAGUASES (MG)
1,4 MILHES DE M3 DE EFLUENTE INDUSTRIAL (LICOR

DE MADEIRA + SODA CUSTICA) 500 MIL PESSOAS
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS SEM ABASTECIMENTO DGUA, DURANTE 20 DIAS
BARRAGEM DE CAMAR / PB
2003 NMERO OFICIAL DE MORTOS: 05 2004
DESABRIGADOS: 3,5 MIL PESSOAS
CASAS DESTRUDAS/DANIFICADAS: 250
MUITOS
ACIDENTES
COM GRAVES
CONSEQNCIAS,
EM MUITO
POUCO TEMPO.
BARRAGEM DE REJEITO DA MINERADORA RIO VERDE, EM SO INFELIZMENTE, OUTROS
SEBASTIO DAS GUAS CLARAS, EM BELO HORIZONTE (MG). SO TECNICAMENTE
FACTVEIS E, AT,
ANUNCIADOS.
2008
2008
UHE DE ESPORA / GO
UHE RONDOM 2 (APERTADINHO / RO ISOLOU CIDADES, ALAGOU FAZENDAS E CAUSOU
INUNDOU 280ha DE FLORESTA E ASSOREANDO PREJUIZOS AMBIENTAIS E DANOS MATERIAIS
O RIO COMEMORAO POPULAO.

BARRAGEM DE CAMAR Paraba / PB
RISCO GEOLGICO:
SIGNIFICATIVO? SIM
FALHA TCNICA
OU DE NATUREZA
ORGANIZACIONAL?
PROVAVELMENTE ...
TUDO CONVERGIU
PARA O ACIDENTE
ACIDENTE QUE PRECIPITOU OS ESFOROS EM PROL DO PL. 1.181/2003

RISCO GEOLGICO:
SIGNIFICATIVO? SIM
RISCO GEOLGICO:
SIGNIFICATIVO? SIM
RUPTURA DA BARRAGEM DE APERTADINHO (RO) - 2008
FALHA TCNICA
OU DE NATUREZA
ORGANIZACIONAL?
MUITO PROVAVEL ...
O SISTEMA?

INCIDENTE COM A BARRAGEM AIPIM / BA (02/03/2001)
Cheia de projeto = 147 m3/s (TR=1.000 anos)
Vazo Afluente = 550 m3/s
Tempo de vertimento = 20 min
FALHA TCNICA
OU DE NATUREZA
ORGANIZACIONAL?
PROVAVELMENTE ...
DADOS HIDROLGICOS
INCONSISTENTES E/OU
HIDRULICA DO
SANGRADOURO
GALGAMENTO PREVISVEL? NO
GALGAMENTO SEM RUPTURA,
PREVISVEL? NO
TD2 Rompimento da comporta - Emboque
UHE DE CAMPOS NOVOS
Emboque Redemoinho formado com o rompimento

UHE DE CAMPOS NOVOS
L16
Junta
L17
ARROMBAMENTO
SANGRADOURO
ESTIMA-SE EM MAIS DE 300 MIL BARRAGENS NO PAS.
NO NORDESTE BRASILEIRO, A MAIORIA APRESENTA
PROBLEMAS DE PROJETO E CONSTRUO.
BRECHA

BARRAGEM PALMEIRAS / BA
aluvio
FALHA TCNICA?
SIM, E BVIA.
FALTA ABSOLUTA
DE ENGENHARIA

BARRAGEM DE FRANA / BA
B
A C
fluxo D
FALHA TCNICA? SIM.

PROVAVELMENTE, DE
PROJETO HIDRULICO
DO SANGRADOURO DANOS NA
GALERIA DE
DESCARGA DE
D FUNDO
A B C E

BARRAGEM DE FRANA / BA
GALERIA
SUBMERSA
NA
ESTADO DE CONSERVAO DE MUITAS BARRAGENS
BRASILEIRAS (REGRA, E NO EXCEO)
DESCARGA DE
FUNDO? SIM
AUDE PBLICO
FALHA TCNICA?
SIM + DONO E
ABANDONO

FRASES INTERESANTES:
O ACIDENTE MANDA RECADO E O RECADO QUASE-ACIDENTE
RISCO IGUAL A PERCEPO DO RISCO
RISCO TEM OUTRAS DIMENSES: VOLUNTRIO x INVOLUNTRIO E

CUSTO x BENEFCIO
CONVENCER O CIDADO DE QUE O RISCO ACEITVEL

DEPENDE DO GRAU DE CREDIBILIDADE DO INTERLOCUTOR
ALTA: universidades, professores, associaes. ONGs;

ESCALA DE
CREDIBILIDADE: MDIA: mdia, jornalistas;
BAIXA: governos, industria.
Apud Cyro Eyer do Valle e Henrique Lage (2004) Meio Ambiente: Acidentes, Lies, Solues, SENAC, So Paulo.
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS, Prof., M.Sc., Ph.D.

H MAIS DE 20 ANOS, O ICOLD J SE PREOCUPAVA EM
SABER SOBRE A EXISTENCIA DE REGULAMENTAES DE
SEGURANA DE BARRAGENS E COMO OS PASES MEMBROS
LIDAVAM COM DANOS TERCEIROS, EM CASO DE RUPTURA.
O QUESITO SEGURO, FOI TEMA CENTRAL DE CONSULTA.
1982
CRITRIOS DE PROJETO DE BARRAGENS:

A PHILOSOFIA PARA A SUA SELEO
1988
EVOLUO HISTRICA DO PROCESSO DE TRANSPARNCIA E
PARTICIPAO NOS PROJETOS
(IUCN - The World Conservation Union & The World Bank Group, 1977)
EQUIPE TCNICA
PERODO
DE PROJETO
Antes da
1. Engenheiros
2a. Guerra Mundial
ANOS Aps a
2. Engenheiros + Economistas
DOURADOS? 2a. Guerra Mundial
3. Engenheiros + Economistas + Declarao sobre Impacto Ambiental Fim da
ao Fim do Projeto Resoluo CONAMA No. 001/86 EIA/RIMA dcada de 70
Fim da
4. Engenheiros + Economistas + Ambientalistas & Socilogos
dcada de 80
Incio da
5. Engenheiros + Economistas + Ambientalistas & Socilogos +
dcada de 90
Populao Afetada
6. Engenheiros + Economistas + Ambientalistas & Socilogos + Populao Meados da
Afetada + ONGs dcada de 90
7. Engenheiros + Economistas + Ambientalistas & Socilogos +
Incio do
Populao Afetada + ONGs + Aceitao Popular (sociedade civil em
Novo Milnio ?
geral)
HOJE
NOTA: Estas datas so representativas de naes desenvolvidas.

Existe uma rejeio s
barragens, em escala
mundial. As barragens
so consideradas
estruturas danosas, cujos
resultados no justificam
sua construo.
Na viso do MAB, existe um problema

de gesto e de abuso do poder
econmico, em detrimento dos
interesses do coletivo.
MOVIMENTO INTERNACIONAL CONTRA AS BARRAGENS
UM
GRANDE
ERRO

NO BRASIL: FORTE OPOSIO E APELO POR GESTO PARTICIPATIVA
E, RADICALIZAES CONTRA AS BARRAGENS
REBELDES
SEM
CAUSA?
RADICAIS?
SIM / NO
VILA CAMPESINA, outros
GRANDE PASSIVO
SCIOAMBIENTAL

MUITAS DISCUSSES E VIDEOS COM
DEPOIMENTOS SOBRE PASSIVO
AMBIENTAL DE BARRAGENS, CONFLITOS
DE USOS, USO DA FORA CONTRA
PESSOAS AFETADAS PELO
EMPREENDIMENTO, FALTA DE DILOGO,
DESAPROPRIAES E AES
INDENIZATRIAS PENDENTES /
INJUSTAS E PROMESSAS DE
DESENVOLVIMENTO NO CUMPRIDAS.
PARTICIPARAM DO EVENTO,
REPRESENTANTES DE MUITOS PASES E:
ENGENHEIROS, SOCILOGOS,
ANTROPLOGOS, REPRESENTANTES
INDGENAS, MAB, VILA CAMPESINA,
ETC.,
SOLUO: O DILOGO E TRANSPARNCIA

NAS DECISES E AES
PL. 1.181/2003?
ROMPER COM O PARADIGMA: O
UM GRANDE DESAFIO: ENGENHEIRO COSTUMA TER COMO TEM
COMO FOCO A SEGURANA ESTRUTURAL OU
FOCAR NA SEGURANA GLOBAL A OBRA.
ESTRUTURAL Obra de engenharia capaz de resistir aos

esforos e permanecer estvel e ntegra e; no induzir sentimento de
ameaa a populao afetada e residente a jusante - APESAR DA
ENORME REPUTAO DA ENGENHARIA DE BARRAGENS BRASILEIRA,
DEVEMOS BUSCAR EXPLICAES PARA OS MUITOS ACIDENTES COM
RUPTURA Imperativo: transparncia na apurao das causas e menos
burocracia e dificuldades na obteno de dados e informaes e menos
blindagem jurdica corroborando com o silncio das partes envolvidas, etc.
AES
SUB JUDICE
OPERACIONAL Garantia do atendimento aos usos previstos em

projeto: gerao de energia, abastecimento de gua, irrigao,
controle de enchentes, etc. SEM GERAO DE FRUSTRAES E
STRESS QUE RESULTAM EM CONFLITOS;
Toda vez que ocorre um acidente, os
trmites legais (com solues de longo
prazo) mascaram e/ou inibem toda e
qualquer iniciativa de ir fundo nas causas
do acidente e nos seus pontos fracos ou
obscuros.
CONCEITO DE SEGURANA GLOBAL
SCA E MORTE SCA E MORTE XODO
FINANCEIRA-ECONMICA Garantia do retorno do

Investimento e de desenvolvimento scio-econmico da
regio SEM PREJUIZO OU ALTERAO EFETIVA NA
QUALIDADE DE VIDA DA POPULAO AFETADA
(residente na rea de inundao e objeto de indenizaes
e/ou medidas compensatrias e populao residente no SCA E MORTE
entorno da rea do reservatrio no necessriamente na
rea de Preservao Permanente - APP) cuja atividade
de subsistncia e econmica dependia do rio),
PROTEO CONTRA DANOS AMBIENTAIS COM

RUPTURA E SEM RUPTURA (foco na rea de jusante e
de montante) POBRZA

PL.1.181/03?
ENQUANTO
FOCARMOS
APENAS NA
ENGENHARIA,
TEREMOS MUITOS
PROBLEMAS.
PRECISAMOS
REVER NOSSOS
CONCEITOS E
DIALOGAR.
SEGURANA DE BARRAGEM: condio
que vise manter a sua integridade estrutural e
operacional, a preservao da vida,
da sade, da propriedade e ao meio ambiente;
GESTO DE RISCO: aes de carter

normativo que visam a minimizar a probabilidade
de ocorrncia de acidentes bem como a
vulnerabilidade das reas com potencial para
serem afetadas (para preveno ou mitigao de
riscos);
DANO POTENCIAL ASSOCIADO

BARRAGEM: dano que pode ocorrer a uma
barragem em funo do rompimento, vazamento,
infiltrao no solo ou causado por mal
funcionamento, levando-se em conta as
caractersticas tcnicas, de carter permanente da
barragem;
CATEGORIA DE RISCO: classificao do

risco de acidente em uma barragem em funo do
seu estado de conservao, de carter transitrio.

PL. 1.181/03
DEFINE ATORES E RESPONSABILIDADES
EMPREENDEDOR: agente privado ou governamental, com direito

real sobre as terras onde se localizam a barragem e o reservatrio ou
que explore a barragem para benefcio prprio ou da coletividade;
RGO FISCALIZADOR: autoridade do poder pblico responsvel

pelas aes de fiscalizao da segurana da barragem de sua
competncia;
EQUIPE DE SEGURANA DA BARRAGEM: equipe mantida pelo

EMPREENDEDOR, por determinao do RGO FISCALIZADOR,
responsvel pelas aes de segurana de determinada barragem,
conforme disposto nesta Lei.

SEGURANA DE BARRAGEM:
condio que vise manter a sua integridade
estrutural e operacional, a preservao da vida,
da sade, da propriedade e ao meio ambiente
ASPECTOS IMPORTANTES QUE CONTRIBUEM

PARA O SUCESSO OU INSUCESSO DO
EMPREENDIMENTO / GERAO DE CONFLITOS
/ EMBARGOS / NO LICENCIAMENTO /
DESISTNCIA, ETC.

O QUE FAZER E COMO FAZER? - DICAS
OUTRAS
DEZENAS
DISPONVEIS
NA LITERATURA
TCNICA E
NA WEB.
O QUE FAZER E COMO FAZER? - DICAS
OUTRAS
DEZENAS
DISPONVEIS
NA LITERATURA
TCNICA E
NA WEB.
OUTRAS
DEZENAS
DISPONVEIS
NA LITERATURA
TCNICA E
NA WEB.
DOCUMENTOS IMPORTANTES COM DIRETRIZES DE PROJETO,

CONSTRUO, OPERAO E SEGURANA DE BARRAGENS.
DOCUMENTAO
SOBRE PROJETO E
SEGURANA DE
BARRAGENS
OUTRAS
DEZENAS
DISPONVEIS
NA LITERATURA
TCNICA E
NA WEB.

MANUAIS PRODUZIDOS PELO MI / PROGUA
EM 2002, O MINISTRIO DA INTEGRAO NACIONAL MI/PROGUA PUBLICOU O
MANUAL DE SEGURANA E INSPEO DE BARRAGENS, COM O APOIO DA
UNESCO E BANCO MUNDIAL. TAMBM FORAM PUBLICADOS MANUAIS DE
CADASTRO E INSPEO DE BARRAGENS (2005).
CONTENDO NORMAS DE CONSTRUO, OPERAO E MANUTENO DAS BARRAGENS E

PROCEDIMENTOS NECESSRIOS PARA CASOS DE EMERGNCIAS. DESTAQUE PARA A
PREOCUPAO COM AS CONSEQNCIAS AO MEIO AMBIENTE, EM CASO DE ACIDENTE..

EM OUTUBRO DE 2002, O BANCO
MUNDIAL PUBLICOU O LIVRO
REGULATORY FRAMEWORKS FOR DAM
SAFETY: A COMPARATIVE STUDY;
CONTENDO MODELO DE REGULAMENTO,
OPERAO, MANUTENO E INSPEO
DE BARRAGENS. NESTE DOCUMENTO, O
SIGNIFICADO DE SEGURANA DE
BARRAGENS ENGLOBA FATORES QUE
CONTRIBUEM PARA A OPERAO COM
SEGURANA DA ESTRUTURA E OBRAS
COMPLEMENTARES, O RISCO
POTENCIAL PARA A VIDA HUMANA,
ASPECTOS SANITRIOS E DE SADE
PUBLICA, DANOS A PROPRIEDADES E
PROTEO DA REA NO ENTORNO DO
RESERVATRIO. SEGURANA TEM A VER
COM A OPERAO ADEQUADA,
MANUTENO, INSPEO E PLANOS DE
EMERGNCIA PARA LIDAR COM
SITUAES DE RISCO AO MEIO
AMBIENTE, ASSIM COMO DEFINIO DAS
MEDIDAS MITIGADORAS DOS IMPACTOS
AMBIENTAIS.
MANUAL E REGULAMENTAES PARA
SEGURANA DE BARRAGENS (EUA/Portugal):
OUTRAS
DEZENAS
DISPONVEIS
NA LITERATURA
TCNICA E
NA WEB.
FATOR DE RISCO ??
A PRIVATIZAO PODE
IMPLICAR EM NOVOS
PROPRIETRIOS DE BARRAGENS,
SEM O NECESSRIO
CONHECIMENTO (BACKGROUND)
EM ENGENHARIA DE BARRAGENS
QUE, EM PRINCPIO TEM COMO
FOCO O LUCRO OU GANHOS
FINANCEIROS. ISSO PODE
RESULTAR EM PRESSES SOBRE
A EQUIPE RESPONSVEL PELA
OPERAO E MANUTENO DA
BARRAGEM E, COMO
CONSEQENCIA, CONTRIBUINDO
PARA UMA CONDIO DE RISCO
OU DE INSEGURANA.
Bulletin 130 - ICOLD (pag. 39)

10-6
TAXA MDIA DE ACIDENTE C/ RUPTURA (Probabilidade Anual): 1 (uma) em 10.000 barragens /

ano 10-4 barragem / ano e 10 100 perdas de vida e danos da ordem de US$ 10 100 milhes
TAXAS DE RUPTURA DE BARRAGENS
(No. de Barragens / ano)
TOTAL DE TAXA
PERODO
PAS (*) REFERNCIA RUPTURA BARRAGENS BARRAGENS /
EM ANOS
(APROX.) ANO
Gruner (1963, 1967) 33 1.764 40 5 x 10-4
Babb & Mermel

12 3.100 14 3 x 10-4
(1968)
EUA
USCOLD (1975) 74 4.914 23 7 x 10-4
USBR (1977) 1 4.500 1 2 x 10-4
Japo Takase (1967) 1.046 2 x 106 15 4 x 10-5
Revista de Obras
Espanha 150 1.620 145 5 x 10-4
(1961)
Middlebrooks (1953) 125 7.500 40 4 x 10-4

Mundo
Kirsh (1977) 9 7.833 6 2 x 10-4
(*) Fonte:
USBR (1968) - Catalog of Dam Disasters, Failures, and Accidents.
REPRESENTATIVOS?
ANALOGIA DO QUEIJO SUIO (SWISS CHESSE ANALOGY)
Fatia = uma linha de

defesa do sistema.
Acidente Areo
Apud Reason, J. T. (1990) Human Error. UK: Cambridge University Press, p. 173.
EDITAL
by pass PL. 1.181/2003

FISCALIZAO CONSULTORIA
CONTRATO
PROJETISTA /
CONSTRUTORA
IDEAL
LINHAS DE DEFESAS
FALHAS OU
HARD FUROS
REAL
SOFT
SOFT PAPEIS + PESSOAS: LEGISLAO, REGULAMENTAO,

PROCEDIMENTOS, TREINAMENTO, CONTROLE ADMINISTRATIVO, Pontos Fracos:
LICENCIAMENTOS, CERTIFICAES, INSPEES, OPERADORES, - Erro Humano,
ETC.
- Tecnolgico,
HARD INSTRUMENTAO, SISTEMAS DE ALARMES, DIQUES - Organizacional.
FUSVEIS, COMPORTAS, VLVULAS, ETC.
Apud Reason, J. T. (1990) Human Error. UK: Cambridge University Press, p. 173.
ERROS DE EXECUO DO FALHAS NA FISCALIZAO / SUPERVISO

NORMAS /
PROJETO / CONSTRUO / PROJETO
FISCALIZAAO / SUPERVISO
/ ADMINSTRAO /
CONSULTORIA, ETC. PROJETO
OBRA
FISCALIZAO
PROJETISTA / CONSTRUTOR /
FISCALIZAO / CONSULTORIA
SUPERVISO /
ADMINISTRAO DA OBRA NO EXISTE UMA
CAUSA NICA
CLIENTE /
EMPREENDEDOR
INADEQUADA HABILITAO TCNICA /
ADMINISTRATIVA / OPERACIONAL
ACIDENTE
BARRAGEM
ADMINISTRAO / GERENCIAMENTO /
SUPERVISO, ETC. INADEQUADAS
DEFESAS: SUPERVISO,
FISCALIZAO, CONSULTORIAS,
DEFESAS: NORMAS, ARTs,
EDITAIS. ESPECIFICAES,
70 80%
PROJETO +
CONSTRUO
ANTEPROJETO
30 20%
ENGENHARIA
FALANDO DE RESPONSABILIDADES: VILES
NOS CASOS DE INCIDENTES E/OU ACIDENTES, QUEM
RESPONSABILIZAR? NO FUI EU!
O PILOTO
NEM EU!
NOS OUTROS CASOS COM PERDAS

DE VIDAS E/OU MATERIAIS?
O MORDMO

FALANDO DE CULPADOS: NOS CASOS DE
INCIDENTES E/OU ACIDENTES, QUEM RESPONSABILIZAR?
O ENGENHEIRO /
A ENGENHARIA
A ORGANIZAO LUCRO
E/OU O PODER
DO SISTEMA
?
QUAIS OS VILES TPICOS E TIPOS DE ERROS QUE
COMPROMETEM A SEGURANA DE UMA BARRAGEM?
RESPOSTA ERRO
IMEDIATA HUMANO
O SISTEMA
- ERROS DE GERENCIAMENTO E; PERGUNTA: O QUE TERIA

LEVADO O HOMEM A
- ERROS NA FISCALIZAO E COMETER O ERRO, FACE A
SUPERVISO DOS SERVIOS, ETC. SITUAO ENCONTRADA?
FRMULA PERIGOSA = HOMEM ERRADO, NO LUGAR ERRADO E NO MOMENTO ERRADO

DEFINIO DE SISTEMA
(DICIONRIO NOVO AURLIO, ED. NOVA FRONTEIRA)
Conjunto das entidades relacionadas

com
determinado setor de atividade
Conjunto ordenado de meios, de ao ou
de idias, tendente a um resultado, plano e
mtodo
Disposio das partes ou dos elementos de
um todo, coordenados entre si, e que
funcionam como estrutura organizada
Reunio coordenada e lgica de princpios

ou idias relacionadas de modo que
abranjam um campo de conhecimento
TEORIA DA MA PODRE
(BAD APPLE THEORY)
Eu?
SISTEMA
PRIME SUSPECT: O erro humano a causa de acidentes,

Para explicar as falhas os peritos procuram falhas nas pessoas (the
bad boys): PILOTO, MORDOMO, ENGENHEIRO, ETC.,
O SISTEMA SEMPRE
TRADUO: livrar a O LTIMO A SER
cara e apontar outros QUESTIONADO
culpados.
PRINCIPAIS ATORES DO SISTEMA:
- CLIENTE / CONTRATANTE
- PROJETISTA
- CONSULTORIA / COMISSES AGENTES
TCNICAS DIRETOS
- EMPREENDEDOR / CONSTRUTOR
- RGO FISCALIZADOR
CONJUNTO DE AES / QUE DEVERIAM

FOCAR NA
DECISES /
SEGURANA DA
RESPONSABILIDADES, etc. BARRAGEM
- AGNCIAS FINANCIADORAS
- AGNCIAS REGULADORAS
AGENTES
- ASSOCIAES DE CLASSE
INDIRETOS - CREA / CONFEA,
- SOCIEDADE CIVIL, ETC.
MUDANA DE PARADIGMA
O ERRO HUMANO sintoma de problemas profundos do SISTEMA
imperativo saber se as avaliaes e aes

das pessoas faziam sentido para elas, na
hora em que ocorreram os incidentes ou
acidentes, dadas as circunstancias que as
cercavam.
Deve-se encontrar: falhas de avaliaes, decises

erradas e julgamentos inadequados das pessoas
ou atores do SISTEMA.
Apud Sidney Dekker (2006) - The Field Guide to Understanding Human Error. Ashgate Publ. Ltd.

FATORES
DE RISCO
ORGANIZACIONAIS

IMPORTANTE: Considerar o fator erro humano,
sob as seguintes perspectivas:
Quais eram os sinais observados, ou seja, o que eles

notavam ou esperavam que acontecesse ?
Quais os conhecimentos usados para lidar com aquela
situao ?
Os participantes possuam alguma experincia similar
que pudesse lhes ser til naquele momento ?
Quais as expectativas que eles tinham acerca de como
as coisas deveriam evoluir e quais as suas opinies sobre
o que poderia influenciar o curso dos acontecimentos ?
Como outras influncias operacionais ou organizacionais
ajudavam a determinar a maneira como eles
interpretavam a situao e o modo como eles poderiam
agir ?
Apud Sidney Dekker (2006) - The Field Guide to Understanding Human Error. Ashgate Publ. Ltd.
SE NO CAMPO TCNICO-CIENTFICO NO
ENCONTRARMOS EXPLICAES E/OU AS
RELAES DE CAUSA-EFEITO PARA O
PROBLEMA OU EVENTO E CONSTATARMOS QUE
O CONHECIMENTO DISPONVEL NO CONTRIBUI
PARA A GARANTIA DE SEGURANA, TEMOS
QUE:
- REVER NOSSOS CRITRIOS / HIPTESES
/ ESTADO-DA-ARTE,
- PESQUISAR (UTILIZAR UNIVERSIDADES,
CENTROS DE PESQUISA, ETC.),
- GERAR NOVO CONHECIMENTO / TESTAR /
VALIDAR / AFERIR, ETC.
No campo TCNICO-PROFISSIONAL, temos que focar no
SISTEMA (entidade de articulao abstrata que abriga os
atores responsveis pela organizao e materializao do
empreendimento) e, detalhar todos os aspectos tcnicos,
organizacionais, recursos humanos e circunstancias que sejam
relevantes para a identificao da causa do problema que
resulta em FALHAS E INSUCESSOS.
PRINCIPAIS ATORES DO SISTEMA:
CLIENTE / CONTRATANTE
PROJETISTA
CONSULTORIA / COMISSES TCNICAS AES /
RESPONSABILIDADES
EMPREENDEDOR / CONSTRUTOR
RGO FISCALIZADOR
AGNCIAS FINANCIADORAS PRODUTO
ASSOCIAES DE CLASSE
CREA / CONFEA,
SOCIEDADE CIVIL, ETC.
Os atores do SISTEMA:
- Concordam com prazos, muitas vezes inexeqveis,

- Contratam e sub-contratam, servios e obras com preos
irreais,
- Decidem pelo incio dos servios / obras em qualquer
tempo, sem verificar a disponibilidade de recursos
necessrios para a sua consecuo,
- Decidem pela seleo dos membros integrantes das
equipes tcnicas e administrativas, etc., atravs de critrios
rigorosos que habilitam empresas e profissionais, mas,
- Aps a celebrao dos contratos, permitem a utilizao de
mo de obra, sem a devida qualificao tcnica para lidar
com os desafios inerentes s obras de barragens,
- Permitem a formao de um tipo de personagem (ou
ente), com poderes de: construtor, projetista e consultor;
auto-suficiente e dono do controle sobre varias frentes e
processos decisrios.
- SEM TEMPO PARA ADEQUAES NO PROJETO /
CONSTRUO, etc.
- SEM TEMPO PARA REPLANEJAR, CORRIGIR RUMOS,
- REDUO DE CUSTOS E PRESSO SOBRE AS
PESSOAS COM REFLEXOS EM SUAS TAREFAS
OPERACIONAIS,
- EXCESSO DE CONFIANA, RESULTADO DO
SUCESSO DE OUTROS EMPREENDIMENTOS,
- FOCO OBSESSIVO NA ECONOMIA A QUALQUER
ENQUANTO SE BUSCAR PREO,
POR CULPADOS (ERRO - ADOO DE PRAZOS CURTOS COMO SMBOLO DE
HUMANO), NO SERO EFICINCIA ,
CONHECIDAS AS FALHAS - AVALIAO SIMPLISTA DO GRAU DE
OU ORIGEM DO CICLO COMPLEXIDADE DO EMPREENDIMENTO,
- INGERNCIA SOBRE ATIVIDADES DE
VICIOSO NO SISTEMA. MONITORAMENTO E CONTROLE,
- INGERNCIA SOBRE AS ATIVIDADES INERENTES
FISCALIZAO E SUPERVISO,
- TOLERNCIA EXCESSIVA,
- OMISSO EM ASSUNTOS RELEVANTES,
- INABILITAO TCNICA PARA OS DESAFIOS DO
EMPREENDIMENTO,
- DESORGANIZAO,
- PROBLEMAS DE COMUNICAO ENTRE OS ATORES
RESPONSAVEIS PELO EMPREENDEDIMENTO, etc.
SERIAM OS CONTRATOS EPCs OU DE PREO GLOBAL OS GRANDES VILES?

PERIGOS POTENCIAIS DO SISTEMA
- Contratao de servios e obras por EMPREITADA POR PREO

GLOBAL ou EPCs, etc.);
- Contratao de servios e obras com prazos, muitas vezes inexeqveis
(prazos tcnicos? / prazos polticos?);
- Seleo dos membros integrantes das equipes tcnicas e administrativas,
atravs de critrios rigorosos que habilitam empresas e profissionais, mas,
aps a celebrao dos contratos, permite a utilizao de mo de obra, sem
a devida qualificao tcnica / administrativa para lidar com os desafios
inerentes s obras de barragens;
- Contratao e a sub-contratao de servios e obras, sem considerar sua

complexidade, pelo critrio de MENOR PREO (com amparo da Lei No.
8666) e com preos irreais.
CAD O CONTRATANTE?
CAD A FISCALIZAO /
SUPERVISO?
ALGUNS VCIOS DO SISTEMA
A gestao de personagem (ou ente?), com poderes absolutos para:

sub-contratar, adequar (ou modificar) o projeto para ajustar seus
oramentos, emitir pareceres tcnicos que fundamentem suas solues,
ser dominante e auto-suficiente no controle dos processos construtivos
(ex. fiscalizao, superviso, controle tecnolgico, etc.) e dos
processos decisrios.
ESSE ENTE, NO TEM UM

NO ME GESTOR DO
PARECE CONTRATO?
TICO.

FATORES
DE RISCO
TCNOLGICOS

FATORES POTENCIAIS DE RISCO
- DESATUALIZAO TCNICA (voluntria?): Centenas de

encontros, seminrios e publicaes tcnicas sobre segurana de
barragens; foram produzidas e se encontram disponveis na web.
Dezenas de manuais, que orientam sobre O QUE FAZER e COMO
FAZER para tornar uma barragem mais segura, sob o ponto de
vista estrutural, operacional e ambiental. ?
- Descumprimento dos Termos de Referncia / Especificaes /
Normas Tcnicas (NBRs, ASTM, etc.). TDR e Especificaes
inconsistentes, etc.
- Falta de Critrios de Projeto, uso de procedimentos construtivos
inadequados, qualidade na construo.
DIFCIL
APESAR DE VASTA BIBLIOGRAFIA
? SOBRE O TEMA E OS DOCUMENTOS
DE ENTENDER.
CONSTANTES NOS EDITAIS DE

LICITAO: TERMOS DE
REFERNCIA E MANUAIS DE APOIO
PARA O PROJETO, CONSTRUO,
FISCALIZAO, MANUTENO E
OPERAO, etc..
RISCO GEOLGICO versus ESTUDOS GEOLGICO- GEOTCNICOS
INTERFACES
EFEITO DE
ESCALA
VCIO OCULTO?
EFEITO DE ESCALA
FATOR DE RISCO ZONAS DE RISCO INTERFACES
VCIO OCULTO?
EXPERTS
ideal
LIMITE DO CONHECIMENTO, DESCONHECIMENTO DO

CONHECIMENTO OU FALTA DE CONHECIMENTO? CARLOS HENRIQUE MEDEIROS
FATOR DE RISCO EXPERTS
ZONAS DE INFERNCIAS Risco Geolgico
? ? ?
VCIO OCULTO?
LIMITE DO CONHECIMENTO, DESCONHECIMENTO DO

CONHECIMENTO OU FALTA DE CONHECIMENTO?

INVESTIGAO GEOTCNICA:
Falta de Interpretao em
Termos da Geologia
Estrutural p/a o Planejamento
da Campanha de Sondagens
INVESTIGAO GEOTCNICA:
Sondagem Rotativa - SR
GEOTCNICO
OU GELOGO
QUALIFICADO
Problemas de Qualidade da Sondagem /

PROJETO
Interpretao / Erros de Classificao, etc.
FATOR DE RISCO
- INVESTIGAO GEOLGICA-GEOTCNICA SUFICIENTE, MAS:
1. Desconhecimento e/ou erros de avaliao dos critrios que definem a

escolha da cota de implantao de estruturas de barragens. Apoio
em sound rock (RQD% > 70) ?
2. Erros na avaliao dos parmetros de projeto, ex. % RQD,
permeabilidade k (cm/s) ou unidades Lugeon, etc.
3. Desconhecimento e/ou erros de interpretao dos grficos dos
ensaios de perda dgua sob presso.
+
RQD% = (pedaos de testemunhos > 10 cm ) x 100 /
comprimento total do testemunho de rocha
INTERFACES:
Zonas de extrema vulnerabilidade e
mal concebidas e executadas.
FATOR DE RISCO
- INVESTIGAO GEOLGICA-GEOTCNICA DEFICIENTE:
1. Erros na identificao dos defeitos. Mapa geolgico-geotcnico,

excessivamente geolgico.
2. Mapeamento geolgico-geotcnico sem detalhamento suficiente para
o planejamento do programa de sondagens.
3. Importante saber: qual a resposta da litologia e seus defeitos na
resistncia, deformabilidade e estanqueidade do macio.
4. Erros na formulao do modelo geomecnico, compreendendo erros
de representao dos contatos e/ou interfaces, atitudes,
compartimentao do macio, etc. Quais seus efeitos no
comportamento da estrutura a ser imposta ?
5. Erros de interpretao dos resultados dos ensaios de campo:
sondagens c/ SPT e mistas e, principalmente, ensaios de infiltrao e
perda dgua sob presso
- INVESTIGAO GEOLGICA-GEOTCNICA INSUFICIENTE
Em Geral: 1,0 a 3% do Custo da Barragem
Em Mdia: 1,5%
FATOR DE RISCO
ADOO DE PSEUDO MODELO GEOMECNICO
F a lh a 2 2
F ig u r a 1 . V i s t a d e ju s a n t e d o m o d e l o g e o m e c n c i o d a b a r r a g e m d e A l q u e v a
COMO SE OBTER
Os parmetros utilizados para caracterizar o
PARAMETROS DO MACIO
comportamento geomecnico, referidos escala
real da barragem, so os seguintes: ROCHOSO:
Mdulo de elasticidade (E) 35 GPa E, , c, , t

Coeficiente de Poisson () 0,2
Coeso (c) 6,7 MPa
Resistncia compresso (c) 30 MPa TENDO COMO BASE APENAS
Resistncia trao (t) 3 MPa RESULTADOS DE
ngulo de atrito () 41,8 SONDAGENS ROTATIVAS E
ngulo de dilatncia () 0 ENSAIOS DE PERDA DGUA
SOB PRESSAO?
O produto flui para fora e (espera-se) funciona.
QUALIFICADO?
In Out
dados de sondagens,
O CAIXA PRETA
ensaios, expert Modelo Geomecnico (??)
opinion (??)
PROCESSA E
LIXO? SIM INTERPRETA AS
INFORMAES. DE LIXO + LIXO + LIXO
QUALQUER
MANEIRA.
PALPITE ??:
10-40% dos Casos de

Acidentes So Atribudos
Problemas de
Fundaes
AGORA,
NO SEI O
QUE DIZER

IMPORTNCIA
DO PL. 1.181/2003
ORGANIZAR O SISTEMA ATRAVS DO INSTRUMENTO DE

AMPARO LEGAL E COM O SUPORTE DAS LEIS VIGENTES
CONTRIBUIR PARA O EXERCCIO DA PRATICA PROFISSIONAL
COM RESPONSABILIDADE E CIDADANIA, TENDO COMO FOCO
OS ATORES QUE: CONTRATAM, PROJETAM, CONSTROEM,
FISCALIZAM, OPERAM E ZELAM (OU DEVERIAM ZELAR) PELA
SEGURANA DAS BARRAGENS NO BRASIL.
SERIA UMA NOVA E EFICIENTE

LINHA DE DEFESA? SIM.

EPLOGO
VIVEMOS UM LONGO PERODO DE EUFORIA COM AS REALIZAES E

EMPREENDEDORISMO NOS ANOS DOURADOS COM GRANDES OBRAS
(COM RESULTADOS NO TO DOURADOS, EM TERMOS DE PASSIVOS
SOCIOAMBIENTAIS). ENTRETANTO, TEMOS ASSISTIDO UMA SUCESSO
DE ACIDENTES QUE COLOCAM EM CHEQUE A NOSSA EXPERIENCIA E
EVIDENCIAM ERROS EM NOSSO SISTEMA.
ESTAMOS DEFASADOS NO TEMPO PARA A SOLUO DO IMENSO

LEGADO DE PROBLEMAS, ACUMULADOS AO
LONGO DE MAIS DE 30 ANOS.
PERDA DA MEMRIA TCNICA, DESAPARECIMENTO DE EMPRESAS,
ESTAGNAO E DESVALORIZAO DO PROFISSIONAL DE ENGENHARIA,
AVILTAMENTO DE PREOS, FORAS OCULTAS QUE CORROMPEM A
TICA E A PRATICA DA CIDADANIA, PACTUAO DE PRAZOS
INEXEQUVEIS PARA OS PROJETOS E OBRAS, DESVALORIZAO DOS
ESTUDOS E PESQUISAS TRADICIONAIS E ENCABEADOS POR
UNIVERSIDADES E CENTROS DE PESQUISA, MITO DO ENGENHEIRO
COMPLETO OU SNDROME DO SUPER-HOMEM. A HORA AGORA.
PERGUNTA: No caso das
barragens, onde temos o risco
geolgico, limitaes de
conhecimento, casos de
autoconfiana excessiva e de
rigidez de opinio, erros de
projeto, falhas na fiscalizao,
superviso deficiente e/ou
omisso, qualificao tcnica sob
suspeita, preo baixo, prazos
curtos, flexibilidade na conduo
dos contratos, etc, etc,. Ser que
d pra s FALAR DE FLRES?
TEMPO DE AO.

MUITO OBRIGADO !
chmedeiros@terra.com.br

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SESSO TCNICA

Carlos Henrique Medeiros

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS.

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

LIDAMOS COM O DESCONHECIDO?

NO SABEMOS COMO LIDAR, OU FALAR SOBRE O CONHECIDO?

OUTROS FATORES: ENVELHECIMENTO DAS ORGANIZAES, AUSNCIA DE REFORO E/OU

ENGENHEIRO ENGENHEIRO E MEMBRO DE EQUIPE

- DESATUALIZAO TCNICA (voluntria?): Centenas de

CONSTANTES NOS EDITAIS DE

CULTURA PATOGNICA CULTURA BUROCRTICA CULTURA CRIATIVA

No quer saber e Pode nunca descobrir o Busca ativamente

Novas ideias so Novas ideias Novas ideias

Construda h mais de 5.000

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS.

risco zero ou segurana absoluta ou falha zero

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

1,4 MILHES DE M3 DE EFLUENTE INDUSTRIAL (LICOR

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

ACIDENTE QUE PRECIPITOU OS ESFOROS EM PROL DO PL. 1.181/2003

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

UHE DE CAMPOS NOVOS

Emboque Redemoinho formado com o rompimento

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

FALHA TCNICA? SIM.

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

O ACIDENTE MANDA RECADO E O RECADO QUASE-ACIDENTE

RISCO IGUAL A PERCEPO DO RISCO

RISCO TEM OUTRAS DIMENSES: VOLUNTRIO x INVOLUNTRIO E

CONVENCER O CIDADO DE QUE O RISCO ACEITVEL

ALTA: universidades, professores, associaes. ONGs;

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS, Prof., M.Sc., Ph.D.

CRITRIOS DE PROJETO DE BARRAGENS:

NOTA: Estas datas so representativas de naes desenvolvidas.

Na viso do MAB, existe um problema

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

VILA CAMPESINA, outros

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

SOLUO: O DILOGO E TRANSPARNCIA

ESTRUTURAL Obra de engenharia capaz de resistir aos

OPERACIONAL Garantia do atendimento aos usos previstos em

SCA E MORTE SCA E MORTE XODO

FINANCEIRA-ECONMICA Garantia do retorno do

PROTEO CONTRA DANOS AMBIENTAIS COM

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

GESTO DE RISCO: aes de carter

DANO POTENCIAL ASSOCIADO

CATEGORIA DE RISCO: classificao do

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

DEFINE ATORES E RESPONSABILIDADES

EMPREENDEDOR: agente privado ou governamental, com direito

RGO FISCALIZADOR: autoridade do poder pblico responsvel

EQUIPE DE SEGURANA DA BARRAGEM: equipe mantida pelo

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

ASPECTOS IMPORTANTES QUE CONTRIBUEM

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

DOCUMENTOS IMPORTANTES COM DIRETRIZES DE PROJETO,

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

CONTENDO NORMAS DE CONSTRUO, OPERAO E MANUTENO DAS BARRAGENS E

CARLOS HENRIQUE MEDEIROS

Bulletin 130 - ICOLD (pag. 39)