Trastornos de La Personalidad Hacia Una Mirada Integradora Riquelme y Oksenberg PDF

Trastornos de
Personalidad
H a c i a u n a m i r a d a i n t e g r a l
Editores
Dr. Ral Riquelme Vjar
Dr. Alex Oksenberg Schorr
Editores:
Comit Editorial:
Dra. Brbara Palma M uza
Ps. Tatiana Jadue Jamis
Ps. Len Gomberoff Pualn
Secretara Tcnica:
Secretaria M arina Rey Figueroa
Secretaria Patricia Gutierrez Salinas
Bibliotecloga M aritza Alderete Valdes
Pintura de Portada M ujeres :

Lya Larran Perez-Cotapos
Diseo, diagramacin y correccin de estilos y textos:

Designio Ltda.
Registro de Propiedad Intelectual N 136.971

ISBN: 956-299-037-0
Impreso en Chile por Imprenta Salesianos
3000 ejemplares
Santiago de Chile, diciembre, 2003.
Trastornos de
Personalidad
H a c i a u n a m i r a d a i n t e g r a l
AUTORES
Dra. Rosa Bhar Astudillo Ps. M acarena Lpez M agnasco
Dra. Ada Becker Celis Dr. Antonio M enchaca Pastene
Dr. Alberto Botto Valle Dra. Ana M ara M ontes Larran
Dr. Jorge Cabrera Contreras Dr. Gustavo A. M urillo Baeza
Ps. Roxanna Cacciuttolo Araya Dr. Armando Nader Naser
Ps. M Isabel Castillo Vergara Prof. Jaime Nquira Riveros
Dr. Hernn Davanzo Corte Dr. Alex Oksenberg Schorr
Dr. Otto Drr Zgers Dr. Patricio Olivos Aragn
Dr. Enrique Escobar M iguel Ps. Brbara Ortzar Jara
Dr. Gustavo Figueroa Cave Dr. Francisco ORyan Gallardo
Ps. Giselle Filippi M igeot Dr. Rafael Parada Allende
Dr. Ramn Florenzano Urza Dr. Cristian Prado M atte
Ps. Eduardo Gomberoff Soltanovich Dr. M ario Quijada Hernndez
Ps. Len Gomberoff Pualuan Dr. Pedro Retamal Carrasco
Dr. Luis Gomberoff Jodorkovsky Dr. Ral Riquelme Vjar
Dr. M ario Gomberoff Jodorkovsky Prof. Alicia Schw artzmann Karmelic
Dr. Alejandro Gmez Chamorro Dr. Lloyd I. Sederer
Dra. M arcela Grisanti M aralla Dr. Hernn Silva Ibarra
Dr. Andrs Heerlein Lobenstein Dr. Luis Tapia Villanueva
Dra. Carolina Ibaez Hantke Dr. Edgardo Thumala Pieiro
Dr. M auricio Invernizzi Rojas Ps. Ximena Tocornal
Dr. Rogelio Isla Prez Dr. Pedro Torres Godoy
Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic Ramrez Dr. Joseph Triebw asser
Ps. Tatiana Jadue Jamis Dr. Sergio Valdivieso Fernndez
Dr. Juan Pablo Jimnez De la Jara Ps. M ara Paz Vergara
Dr. Otto F. Kernberg Dr. Julio Volenski Burgos
Dra. Paulina Kernberg Ps. Daniela Zajer Amar
Dr. Fernando Lolas Stepke
COM IT EDITORIAL
Ps. Len Gomberoff Pualuan Dra. Brbara Palma M uza
A nuestros pacientes
de quienes hemos aprendido,
que la vida, a pesar de los dolores vale la pena vivirla.
A nuestras familias
a quienes les hemos quitado horas para dedicarnos a este trabajo.
A nuestros maestros
de quienes hemos aprendido el inters por el ser humano en todas sus
circunstancias, especialmente en los momentos de crisis y de enfermedad.
Ral Riquelme y Alex Oksenberg

De todos modos admitiremos que los empeos teraputicos del psicoanlisis... su propsito es fortalecer al
Yo, hacerlo ms independiente del Supery, ensanchar su campo de percepcin y ampliar su organizacin
de manera que pueda apropiarse de nuevos fragmentos del Ello. Dnde Ello era, Yo debe devenir .
31 conferencia.
La descomposicin de la personalidad psquica , 1913
Sigmund Freud
El pensamiento cientfico es todava muy joven entre los hombres, elevado es el nmero de los grandes
problemas que no puede dominar todava. Una cosmovisin edificada sobre la ciencia tiene, salvo la
insistencia en el mundo exterior real, esencialmente rasgos negativos, como los de atenerse a la verdad,
desautorizar las ilusiones. Aquel de nuestros prjimos insatisfechos con este estado de cosas, aquel que
pida ms para su inmediato apaciguamiento, que se lo procure donde lo halle. No se lo echaremos en cara,
no podemos ayudarlo, pero tampoco pensar de otro modo por causa de l .
35 conferencia. En torno de una cosmovisin , 1913

Sigmund Freud
Nuestra tarea sera inmensa si quisiramos describir todas las personalidades anormales. Pero nosotros
separamos como personalidades psicopticas dos grupos y decimos:
Personalidades psicopticas son aquellas que sufren por su anormalidad o hacen sufrir bajo ella a la
sociedad.... No se trata de un sufrir a secas, ni tampoco de sufrir a consecuencia de la anormalidad... sino
del sufrir por la propia anomala de la personalidad
Las Personalidades Psicopticas , 1950

Kurt Schneider
Los trastornos de personalidad no son entidades mdicas, ni tampoco deben considerarse perversidades
humanas. Desde el punto de vista ecolgico y desde una perspectiva evolutiva, los concebimos como estilos
problemticos de adaptacin humana. Representan individuos curiosos y a menudo nicos, cuyas experien-
cias vitales tempranas no slo han dirigido erradamente su desarrollo, sino que tambin han constituido un
sentido de S mismos insatisfactorios una forma problemtica de expresar los pensamientos y sentimientos,
as como una manera deficitaria de comportarse y relacionarse con los dems .
Trastornos de Personalidad, ms all del DSM IV , 1996

Theodore M illon
No es que la identidad sea una actividad de que yo soy yo a travs de tocar todas las teclas de mis zonas
cerebrales, es al revs, es el cerebro el que nos produce una ilusin momentnea de identidad. Sin
embargo, esta ilusin del momento a la larga nos crea una disposicin permanente y que se constituye en
una estructura psicolgica firme, que es lo que experimentamos como identidad .
Conferencia Dr. Honoris Causa

Los afectos como puente entre lo psquico y lo biolgico .
UNAB 2003
Otto Kernberg
Trast ornos de Personalidad: Hacia u n a m irad a in t eg ral 11
Indice G eneral
PRLOGO 15
SECCIN I: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: 19

EVOLUCIN DEL CONCEPTO, EPIDEM IOLOGA Y DIAGNSTICO
Introduccin 21
Captulo 1: Aspectos histricos y psicopatolgicos de los conceptos 25

de personalidad normal y anormal
Gustavo Adolfo M urillo Baeza
Captulo 2: Hacia una nosologa integrada de los trastornos 43
de la personalidad y el espectro de lo limtrofe
Ral Riquelme Vjar
Captulo 3: Epidemiologa de los desrdenes de la personalidad 81
Ramn Florenzano Urza
Captulo 4: Instrumentos de diagnsticos e investigacin 91
de los trastornos de personalidad
Sergio Valdivieso Fernndez y Daniela Zajer Amar
Captulo 5: Ideas psicoanalticas sobre la mente, y su relacin 123
con dificultades en el diagnstico
Alex Oksenberg Schorr
Captulo 6: Psicodiagnstico de la organizacin Borderline 133
Len Gomberoff Pualuan
Captulo 7: Patoplasta en psiquiatra 151
Rafael Parada Allende
Captulo 8: Alteraciones funcionales en pacientes limtrofes 157
detectadas con Spect cerebral
Cristin Prado M atte
SECCIN II: ALGUNOS M ODELOS CONCEPTUALES Y TEORAS QUE EXPLICAN LOS 173
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Introduccin 175
Captulo 9: Los afectos como puente entre lo psquico 179

y lo biolgico
Otto Kernberg
Captulo 10: Nuevos sujetos posmodernos, nuevas patologas?, 189
nuevos pacientes?
Patricio Olivos Aragn
12 Trast ornos de Personalidad: Hacia u n a m irad a in t eg ral
Captulo 11: Una teora psicoanaltica de los trastornos de personalidad 205

Otto Kernberg
Captulo 12: Los trastornos de personalidad desde una 233
perspectiva fenomenolgica
Otto Drr Zegers
Captulo 13: La investigacin psicofisilogica de la personalidad: 249
hacia una definicin multidimensional de rasgos
Fernando Lolas Stepke
Captulo 14: Teora del apego y patologa de la personalidad: 257
implicancias para el diagnstico y la teraputica
Juan Pablo Jimnez de la Jara
Captulo 15: Enfoques tericos en terapia cognitivo-conductual 273
Alejandro Gmez Chamorro, Carolina Ibez Hantke
Captulo 16: Psicologa del desarrollo segn M argaret M ahler, y su 283
importancia en los trastornos de personalidad
Paulina Kernberg
Captulo 17: Hacia la construccin final de la personalidad durante la 293
adolescencia. Algunas configuraciones psicopatolgicas
Luis Gomberoff Jodorkovsky
Captulo 18: Traumatismos severos y su impacto en la personalidad 313
M Isabel Castillo, Ximena Tocornal, M Paz Vergara
SECCIN III: COM ORBILIDAD EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 327
Introduccin 329
Captulo 19: Trastornos de la alimentacin y personalidad anormal 331

Rosa Bhar Astudillo
Captulo 20: Trastorno de la personalidad, depresividad y depresin 349
Andrs Heerlein Lobenstein
Captulo 21: El trastorno de personalidad en el paciente con 361
trastorno bipolar
Jorge Cabrera Contreras
Captulo 22: Trastornos de personalidad ansiosos, una aproximacin 371
integrativa
Francisco ORyan Gallardo
Captulo 23: Enfermedad bipolar y personalidad 385
Pedro Retamal Carrasco, Alberto Botto Valle,
Giselle Filippi M igeot
Captulo 24: Organicidad y trastornos de la personalidad 399
Fernando Ivanovic-Zuvic Ramrez
SECCIN IV: ABORDAJES Y ESTRATEGIAS TERAPUTICAS M ULTIM ODALES 411
Introduccin 413
Psicoterapia individual
Captulo 25: Evidencia cientfica y eficacia de la psicoterapia 417

en trastornos de la personalidad
Rogelio Isla Prez
Captulo 26: Tratamiento psicoanaltico de los pacientes limtrofes 433
Len Gomberoff Pualuan, M ario Gomberoff Jodorkovsky
Captulo 27: Algunas reflexiones acerca de la contratransferencia 447
Captulo 28: Otra mirada al punto de vista del analista: 465
desde la metfora del espejo, hasta nuestros das
Captulo 29: Estrategias teraputicas cognitivo-conductuales para los 485
trastornos de personalidad
Alejandro Gmez Chamorro, Carolina Ibez Hantke
Captulo 30: Tratamiento de trastornos de personalidad y anlisis 495
existencial
Gustavo Figueroa Cave
Psicoterapia familiar, vincular, de pareja y de grupo
Captulo 31: Trastornos de personalidad y terapia sistmica 519

Ada Becker Celis, Ana M ara M ontes Larran
Captulo 32: Psicoterapia analtica de grupo: una alternativa viable 535
para el tratamiento de los trastornos de personalidad
Edgardo Thumala Pieiro
Captulo 33: Psicodinmicas observadas en parejas 553
Hernn Davanzo Corte
Captulo 34: Terapia de pareja y trastornos de la personalidad 581
Luis Tapia Villanueva
Captulo 35: Adolescencia, trastornos de personalidad e intervencin 605
parental
Brbara Ortzar Jara
Tratamiento hospitalario, de urgencias e instituciones intermedias
Captulo 36: Los trastornos de personalidad en urgencias psiquitricas 621

Enrique Escobar M iguel, M ario Quijada Hernndez
Captulo 37: Enfoque del Trastorno de Personalidad limtrofe 637

y antisocial en una atencin de urgencia
Joseph Triebw asser y Lloyd I. Sederer
Captulo 38: Terapia ICE y programas diurnos 675
Antonio M enchaca Pastenes, M acarena Lpez M agnasco
Tratamientos mixtos
Captulo 39: Abordaje multimodal de los trastornos de personalidad 695

Ral Riquelme Vjar, Tatiana Jadue Jamis
Captulo 40: Enfoque familiar sistmico en servicios de salud 723
para la atencin de los trastornos de personalidad
M auricio Invernizzi Rojas
Captulo 41: Trastornos prepsicticos de personalidad 733
y su tratamiento farmacolgico
Hernn Silva Ibarra
SECCIN V: M ISCELNEAS 741
Introduccin 743
Captulo 42: Aproximaciones hacia un modelo de gestin humanista 745

del jardn infantil
Alicia Schw artzmann Karmelic
Captulo 43: Alteraciones funcionales con Spec en pacientes depresivos 759
y con trastornos de personalidad
Cristin Prado M atte
Captulo 44: Bordeline: Un problema de identidad del psicoanalista 783
Eduardo Gomberoff Soltanovich
Captulo 45: Desarrollo de la conducta antisocial 793
Julio Volenski Burgos
Captulo 46: Trastornos de personalidad y responsabilidad penal 801
Jaime Nquira
Captulo 47: Trastornos de personalidad y enfermedades psicosomticas 819
Armando Nader, Pedro Torre, Roxana Cacciuttolo, M arcela
Grisanti
CURRCULUM ABREVIADO DE LOS AUTORES 833
BIBLIOGRAFA 839
Prlogo
Esta publicacin, que presentamos a la comunidad cientfica nacional e internacional,

pretende ser un libro de ayuda para quienes se inician en entender los Trastornos de
Personalidad, tambin de consulta para especialistas y para quienes se interesen en ahon-
dar en los tratamientos ms complejos.
Es, en su concepcin, una propuesta para el tratamiento ms integral de estos cuadros

clnicos, complementando la experiencia de distintas escuelas psicolgicas. Las citas del
comienzo del libro marcan un desarrollo en este sentido, inicindose con una cita de
Freud, en la que seala su concepcin del aparato psquico y la propuesta del tratamien-
to psicoanaltico, y, en una cita siguiente, habla de la debilidad de nuestro sistema cien-
tfico, la dificultad para definir los problemas y la paciencia que ha de tenerse para poder
ir entendindolos. Despus, citamos a Schneider, quien a mediados del siglo pasado,
hace una definicin de las personalidades psicopticas, intentando una primera aproxi-
macin ms sistemtica a ellas. A continuacin, una cita de M illon propone una visin
ms integrativa de los estilos problemticos de adaptacin humana, para seguir con
Kernberg, quien, en una reciente conferencia en nuestro pas, aborda la teora de los
afectos y la importancia en la identidad de una persona, y cmo sto tiene relaciones
neurobiolgicas que se estn demostrando en estos das. La integracin de estas distin-
tas visiones, en el quehacer clnico e investigativo, es una tarea que le proponemos al
lector del presente libro.
Esperamos que este trabajo editorial motive nuevas investigaciones en la bsqueda de la

verdad cientfica de la naturaleza humana, que desde su esquiva esencia, se nos revela
por momentos, para luego volver a sorprendernos con nuevas resistencias a ser conoci-
da en su complejo devenir de diversas constelaciones patolgicas. Por esta dificultad
para captar esta realidad, es que se hace necesario mirarla desde distintos discursos
metodolgicos que puedan ayudar a definir ms completamente los problemas clnicos
de personalidad que observamos en nuestra prctica profesional.
El concepto de persona la mscara de los griegos del cual se deriva el trmino perso-
nalidad, implica el conjunto de actos y enmarca el devenir humano en diferentes contra-
puntos o dimensiones, desde lo creativo a lo destructivo, entre la realizacin y la frustra-
cin, entre el logro feliz y la tragedia de la prdida, en la entrega a los dems o en el

retiro de lo reticente, en suma, de lo normal a lo patolgico. Entre estos extremos se
mueve el inters cientfico en el que se despliega, a su vez, la tarea teraputica.
Desde esta vivencia clnica diaria, pasamos a las clasificaciones, y a la bsqueda de facto-
res y funciones determinantes y de teoras que intentan explicar las intrincadas combina-
ciones de la personalidad humana, as como de los tratamientos que permiten aliviar las
vicisitudes de las personas que se encuentran en los extremos ms negativos de los
contrapuntos existenciales arriba sealados.
A partir de las anteriores consideraciones, uno de los editores, concibi la realizacin de

una mesa redonda destinada al tema que nos ocupa, en el marco del 7 Congreso
Chileno de Salud M ental que tuvo lugar en Iquique en septiembre del ao 2001, tratan-
do de integrar distintas visiones de estos trastornos.
Con posterioridad a dicho evento, y a raz de diversas conversaciones y reflexiones que

surgieron de dicha experiencia, nos sentimos motivados a generar nuevas iniciativas
derivadas del impacto que nos provoc la evidencia de la contrastante realidad de ver
combinados la oscura situacin de la Salud M ental del pas, al unsono de la fuerza
creativa que se produce al convocar la integracin de las diversas miradas y aproximacio-
nes, a la tarea de enfrentar el alivio del dolor psquico, que cotidianamente realizan su
labor separadamente las unas de las otras, debilitando, as, el potencial teraputico de
nuestra comunidad profesional, en un momento en que se torna imperativo aunar es-
fuerzos de reflexin y accin reparatoria sobre nuestra convulsionada comunidad.
Este libro se ha dividido en cinco secciones y un anexo. Cada seccin, dividida en captu-
los contiene una unidad temtica y en el anexo se incluyen las referencias bibliogrficas
y el curriculum de los autores.
En algunos captulos se repiten ciertos aspectos de los temas tratados, sin embargo,
hemos querido respetar la estructura del trabajo de cada uno de los autores, con el fin
de no perder la riqueza de la produccin original.
En la seccin I, hemos tenido en cuenta la complejidad de los conceptos de persona y

personalidad, como stos se han desarrollado y han influido a travs de algunos siglos
de su uso. Es en el siglo recin pasado donde el concepto de personalidad y sus trastor-
nos toma un cuerpo terico y clnico de gran aplicabilidad, tanto en las ciencias sociales,
como en psicologa y psiquiatra. Revisamos en esta seccin las distintas clasificaciones
de los trastornos de personalidad, y cmo stas se pueden integrar en la prctica clnica.
En esta misma seccin, abordamos los distintos instrumentos diagnsticos que nos per-
miten llegar a definir con mejor claridad estos trastornos. Por otro lado, se ha revisado la
epidemiologa de distintos estudios nacionales e internacionales, que fundamentan la
importancia de preocuparse de estos desrdenes, dada la alta prevalencia de los mis-
mos, 13.5% de la poblacin general en estudios internacionales.
En la seccin II, se ha intentado analizar la personalidad anormal desde distintos modelos

conceptuales, que permitan una definicin polismica de estos trastornos y los rasgos que
la constituyen. Adems, los distintos discursos que explican parte de la etiologa de estas
alteraciones aportan, a su vez, distintos modelos de aproximacin teraputica, que no son
excluyentes si no complementarios. Por otro lado, la diversidad de miradas permite validar
mejor estas construcciones tericas y explicativas de la persona humana y sus alteraciones.
La personalidad anormal produce sntomas en distintos aspectos de la vida que se trans-

forman en entidades clnicas comrbidas a dichos desrdenes. Esto, conlleva a la nece-
sidad de buscarlas cuando estn asociadas a los trastornos de personalidad, especial-
mente en aquellos descompensados, lo que hace difcil la evolucin de los mismos.
Algunas de estas comorbilidades se abordan en la seccin III, como son los trastornos
afectivos, del apetito, adicciones y organicidad.
La seccin IV trata de la teraputica. La complejidad de una persona, y con mayor razn

de un Trastornos de Personalidad, requiere de una comprensin pluralista en lo terico,
como ya hemos hecho en la seccin II, de modo que un abordaje teraputico no puede
ser distinto a lo dicho, es decir, un abordaje integrativo o multidimensional. Esta seccin,
para efectos de una mejor comprensin, ha sido dividida en cuatro sub secciones, que
pretenden separar distintos modos de intervenir clnicamente: psicoterapia individual,
psicoterapia de pareja y de grupo, tratamiento hospitalario y de instituciones interme-
dias, y por ltimo, tratamientos mixtos.
En la seccin V, miscelneas, hemos incluido temas como la responsabilidad penal y la

implicancia que sta tiene en los trastornos de personalidad, y en el desarrollo de la
conducta antisocial en la infancia y adolescencia. En una visin preventiva de los trastor-
nos del desarrollo, se incluy un artculo de una nueva mirada de la educacin en los
jardines infantiles. Se revisa una crtica al concepto clnico de borderline , y se incluyen
dos trabajos que relacionan en forma preliminar enfermedad psicosomtica y trastornos
de personalidad, depresin y trastorno limtrofe.
El presente libro, fue imaginado por los editores no slo como un instrumento de con-
sulta de diversas miradas que convergen en un solo objeto de estudio la persona, sino
que tambin pretende ser, en s mismo, una propuesta analgica del proceso curativo de
los pacientes que padecen de la penosa debilidad de su equipamiento psquico para
enfrentar la vida, tributaria de la dificultad en la integracin de diversas reas de su
personalidad, que les impide potenciar sus recursos al servicio de vivir mejor.
En un nivel metafrico, el libro se dise como una herramienta integrativa de los diver-
sos esfuerzos de compresin del problema de la personalidad, con el mismo propsito
hacia lo que intenta la teraputica de los desrdenes severos de la personalidad , esto
es, potenciar los recursos de quienes hemos decidido comprometernos en el propsito
comn de ayudar a estos pacientes a aprender a enfrentar el sufrimiento inevitable, y
desechar en lo posible, el sufrimiento innecesario.
Nos parece un imperativo tico que, si invitamos a nuestros pacientes a vivir un proceso
de integracin al servicio de su crecimiento, utilicemos el mismo principio de que vale
la pena sumar esfuerzos hacia un mismo propsito, versus dejarnos llevar por la inercia
de entendernos slo con los que comparten nuestra misma mirada.
Invitamos a los profesionales ms representativos en los diferentes aspectos, sobre los

temas que hoy presentamos a vuestra consideracin; nuestro afn fue sumar distintas
visiones clnicas, diversas teoras, y sus complementarios tratamientos. Les agradecemos
sinceramente por sus generosos aportes, y hacemos extensivos estos agradecimientos a
todo el comit editorial y de secretara, a Laboratorios Andrmaco y a Eli Lilly, ya que sus
valiosos aportes fueron fundamentales en la consecucin de esta obra.
Estamos conscientes que es una propuesta inicial, y que es sumamente difcil y a veces
angustiante soportar la tensin de la diversidad. Sin embargo, nos pareci que era
preferible enfrentar un fracaso en la bsqueda de coherencia, que asumir la responsabi-
lidad de no haberlo intentado.
Despus de todo, no slo la caridad comienza por casa.... Tambin el ejemplo!
Ral Riquelme, Alex Oksenberg

Editores
Santiago, diciembre de 2003.
Seccin I
T RAST O RN O S D E LA PERSO N ALID AD :

E VOLUCIN D EL CON CEPTO , EPID EMIOLOGA Y D IAGN STICO
Secci n I Evolucin del concept o, epidemologa y diagnst ico 21
Introduccin
En esta seccin hemos invitado a los autores a revisar el concepto de trastorno de perso-
nalidad, con el fin de mirar cmo ste se inserta en la cultura y adquiere una relevancia
y multifactica aplicabilidad, destacando los aspectos clnicos e histricos, nosolgicos,
la epidemiologa, los instrumentos de diagnstico, el psicodiagnstico borderline y la
patoplasta, o mejor dicho, cmo la personalidad tie todas las vicisitudes humanas,
incluso la forma de evolucionar de las distintas patologas psiquitricas. Y, por ltimo,
cmo la imagenologa est aportando evidencias de un funcionamiento distinto en los
pacientes borderline.
En el captulo de Gustavo M urillo revisa cmo se ha introducido este concepto en la

prctica clnica de la medicina y de la psiquiatra; se abordan definiciones de normalidad
y anormalidad, de amplio inters en nuestra actividad diaria; hace una revisin de las
formas psicopatolgicas de enfermar aludiendo que la forma de desarrollo sera el modo
de evolucin tpico de los trastornos de personalidad. Tambin las reacciones, como
modo de enfermar psquico, son otra manera de presentarse epifenmenos de dichos
trastornos. Posteriormente, hace una revisin histrica del concepto de personalidad.
Hay una revisin bibliogrfica de cmo este concepto ha ido evolucionando desde Freud,
Schneider, Krechsmer y Kernberg, para llegar a un anlisis crtico del sistema de clasifica-
cin que ms se usa.
En el captulo siguiente, Ral Riquelme y Tatiana Jadue, revisan cinco clasificaciones de

los trastornos de personalidad, y los criterios clnicos y cientficos que han estado a la
base de dichas clasificaciones, dando origen a una serie de entidades nosolgicas no
suficientemente delimitadas, y de complicada aplicacin. Se intentan reunir todos estos
criterios en cuatro cuadros sinpticos, que integran y comparan esta nosologa, y que
nos permiten en una mirada rpida poder ubicarnos en esta nomenclatura. Por otro
lado, se enfatiza la necesidad de integrar estos criterios nosolgicos y clasificatorios que
estn en la base de dichas nomenclaturas, para tenerlos en cuenta al momento del
diagnstico, ya que esta integracin hace posible mejorar la apreciacin clnica, tanto en
el mbito diagnstico como teraputico. Esto se ejemplifica con una vieta clnica.
En el captulo siguiente, de epidemiologa psiquitrica, Ramn Florenzano hace una

interesante revisin de las clasificaciones del CIE 10 y DSM IV, y cmo stas han influido
en el diagnstico; se revisan varios estudios de prevalencia de los desrdenes de perso-
nalidad desde los aos 1989 al 2001 en distintas ciudades del mundo y se trata el
tema de trastornos de personalidad depresivo como un concepto que est empezando
a aceptarse en las clasificaciones modernas. Asimismo, revisa los estudios epidemiolgicos,
que se han hecho en Chile en torno a la personalidad antisocial.
A continuacin, Valdivieso y Tajer, hacen una interesante revisin de los instrumentos

diagnsticos y de investigacin de los trastornos de personalidad. El inters explosivo de
los ltimos aos en relacin a estos desrdenes y la alta incidencia que tienen estas
patologas psiquitricas, ha permitido que cada escuela terica desarrolle diversos ins-
trumentos para aproximarse a esta problemtica. En el momento actual, la gran canti-
dad de instrumentos desconcierta y no hace posible una visin unitaria de la personali-
dad, en cuanto a sus componentes fundamentales y su relacin con la biologa y el
aprendizaje.
Alex Oksenberg revisa los modelos clnicos de diagnstico que permiten ubicar los dis-
tintos niveles de las estructuras mentales, lo que da una interesante aproximacin clnica
al momento de la evaluacin diagnstica. Desde ah, propone un modelo de la fsica del
catalejo para aplicarlo a los distintos tipos de la estructura mental. El trabajo pone de
manifiesto, en un contexto histrico, en qu sentido el diagnstico de Organizacin
limtrofe ha ampliado nuestro horizonte conceptual y teraputico, y en que reas, del
quehacer clnico, an resulta insuficiente para dar cuenta de ciertos fenmenos. En con-
secuencia, el trabajo nos recuerda que todo modelo conceptual deviene en una aproxi-
macin a la realidad clnica sin agotarla, que siempre nos obliga a seguir pensando, sin
caer en la tentacin de confundir modelo y/o teora, con realidad clnica en s .
En el captulo siguiente, Len Gomberoff revisa aspectos importantes de la psicometra

de la personalidad. Concluye que el mtodo ms seguro es la entrevista estructural,
aunque se discute su confiabilidad; destaca tambin los cuestionarios autoaplicados
proporcionados por el DSM IV, que permiten hacer un diagnstico presuntivo de la per-
sonalidad borderline. Las pruebas de estmulo indirecto son de mayor utilidad para hacer
un diagnstico de las personalidades borderline, entre ellas el T.A.T. y el test de Rorschach.
Este ltimo, dada su naturaleza de presentar estmulos no estructurados, es el mejor
mtodo para hacer visible la organizacin borderline, haciendo la salvedad de utilizar el
sistema comprensivo y estudiar los mecanismos de defensa.
Rafael Parada revisa cmo la psicopatologa se modifica desde los distintos modos del
funcionamiento mental de las personas, y este concepto clnico lo denominamos patoplasta.
sta dificulta el diagnstico de las entidades nosolgicas del Eje I, y tambin influye en la
evolucin de las mismas, de modo que tener en cuenta esta interrelacin al momento del
diagnstico es esencial. Relaciona los conceptos de patognesis y patoplasta, define estos
conceptos y cmo ellos son de crucial importancia. Una adecuada diferenciacin de los
mismos nos permitir intervenir clnicamente y de un modo ms eficaz a los pacientes;
esta diferenciacin entrega lineamientos prcticos para el tratamiento.
En el ltimo captulo de esta seccin, sobre alteraciones funcionales detectadas con

spect en pacientes limtrofes, Cristian Prado muestra cmo la imagenologa en los lti-
mos aos ha tenido importantes progresos y cmo se puede aplicar para detectar
fenmenos del funcionamiento cerebral. En dicho funcionamiento, detectado a travs
de neuroimgenes, es posible encontrar diferencias especficas del mismo en los pacien-
tes limtrofes, como ya se ha encontrado en pacientes con alzhaimer. Esto constituye
una prometedora tcnica que, en el futuro, nos permitir evaluar resultados del trata-
miento psicofarmacolgico y psicoteraputico de stos pacientes.
Captulo 1
A SPECTO S H IST RICO S Y PSICO PATO L G ICO S D E LO S
CO N CEP T O S D E PERSO N ALID AD N O RM AL Y AN O RM AL
Gust avo Adolf o M urillo Baeza
Concepto de psicopatologa
Desde el punto de vista histrico y psicopatolgico ha habido una evolucin constante y

por momentos muy cambiante respecto a la concepcin de personalidad normal y, ms
an, en cuanto a sus anormalidades.
Indudablemente que los pensadores en torno a las alteraciones psicolgicas han tratado
de explicar su origen y manifestaciones fundamentalmente en el enfermo mental, pero
es necesario explicar que desde ese esfuerzo es que naci en cierto momento la inquie-
tud por describir a sujetos que sin ser psicticos presentaban una especial manera de ser.
Es por esto que si abordamos el tema histricamente, necesariamente tendremos que
dar un panorama de las concepciones que se han tenido en diferentes pocas y autores
respecto de la concepcin del enfermo mental, lo que equivale a un estudio histrico de
la psicopatologa.
Entendemos por psicopatologa (Delgado,H.,1955) el conjunto ordenado de conocimiento

relativos a las anomalas (anomalas y desrdenes) de la vida mental, en todos sus aspec-
tos, inclusive sus causas y consecuencias, as como los mtodos empleados con el co-
rrespondiente propsito.
El objetivo de la psicopatologa es el saber desinteresado acerca de todas las manifesta-

ciones y modos de ser de la vida psquica que desbordan los lmites de la psicologa
normal; su fin ltimo no es el cuidado del individuo anormal o enfermo, sino el conoci-
miento de su experiencia y su conducta, como fenmenos susceptibles de ser formula-
dos en conceptos y principios generales.
Concebida as la psicopatologa se aboca al estudio de las alteraciones de las funciones

de la mente, (Tllez,A.,1970) que en resumen seran: conciencia, orientacin, percep-
cin, memoria, curso y contenido del pensamiento, afectividad, instintos, psicomotilidad
e inteligencia.
Segn cules de estas funciones sean normales o se alteren se derivar que el sujeto es
normal, neurtico, psicoptico o psictico.
N ormalidad y anormalidad desde la psicopatologa
Definida la psicopatologa como la disciplina que tiene por objeto de conocimiento las
anormalidades de la vida mental, conviene precisar qu se entiende por anormalidad
mental, y cmo se establece su diferencia respecto de la normalidad. En principio, el
criterio de anormalidad en psicopatologa debe ser puramente descriptivo, en el sentido
que no entrae una valoracin de inferioridad personal, ni de enfermedad, falta de
libertad, sufrimiento, etc., conceptos propios de la sociologa, la medicina, el derecho y
la vida privada, aunque lo psicopatolgico pueda implicar en el caso dado inferioridad,
enfermedad, mengua de la libertad, irresponsabilidad, sufrimiento, etc.
Anormal en psicopatologa es todo fenmeno o proceso mental que se desva o diferen-

cia de lo normal, rebasando claramente los lmites del objeto propio de la psicologa, en
sentido estricto.
Por lo tanto, es necesario determinar cuando una manifestacin deja de ser normal. Hay
dos criterios de normalidad: el estadstico o cuantitativo y el teleolgico o de adecuacin.
El criterio estadstico, propio de las ciencias naturales, es el de lo comn: es normal lo

que se manifiesta con frecuencia en la poblacin total.
En el sentido de la norma del trmino medio es anormal lo que se aparta de dicho

trmino medio, de lo ordinario y frecuente (Schneider, K.,1968). A pesar de la necesidad
de reglas o patrones para sealar objetivamente la amplitud de las fluctuaciones de los
fenmenos dentro de lo normal o anormal, lo que en ltimo trmino lo determina es el
buen sentido personal. Este nos permite considerar cada caso desde mltiples puntos de
vista, en forma tal, que la escala de grados es referida a nuestra ntima imagen del ser
normal (Delgado,H.,1955).
Para el criterio teleolgico, en el sentido de la norma del valor, es anormal lo que se

oponga a la imagen ideal o de lo que debe ser, y es normal, aquello que corresponde al
ideal subjetivo personal.
Al respecto, la palabra normal, en latn normalis, deriva de norma, la cual procede de un

trmino griego, que tiene dos significaciones principales: familiar o conocido (por fre-
cuente) y noble o aristcrata (en cuanto excelente) (Delgado,H.,1966).
Formas psicopatolgicas de enfermar:

Proceso, desarrollo y reaccin
Segn H. J. Weitbrecht (1970), la tesis establecida al principio, esto es, que lo anormal
no debe significar enfermo, ya que tambin conocemos lo anormal como variante y
modalidad de la norma, est suficientemente justificada.
La proposicin inversa lo enfermo es anormal presenta, en cuanto se la examina con

detencin, algunas dificultades de inters que nos enfrentan con el concepto de enfer-
medad y, adems, nos evidencian que cuando se trata del problema sano o enfermo (es
decir, normal o anormal), ya no tenemos bastante, slo con el puro concepto de norma
promedia. Hay en l implcita una valoracin que no se deja eliminar.
Al respecto, Vallejo Ruiloba (1984) acota que en casos lmite, ciertas personalidades psicopticas
aunque situndose en la anormalidad estadstica por su desplazamiento del comporta-
miento social aceptable slo adquieren una categorizacin patolgica al considerarse inca-
paces de manejar sus propias pulsiones, reconocer su deterioro constante de las sucesivas
relaciones interpersonales y su incapacidad para establecer un proyecto existencial estable.
En el concepto de salud est implcito un concepto de valor que no se puede eliminar.

Respecto a la enfermedad, dice Jaspers (1959) que sera mejor atenerse a una serie de
conceptos del ser y el acontecer. Atenindonos en particular al problema psicolgico
podemos adherirnos de nuevo a Jaspers que ha llegado a las siguientes conclusiones: Al
enjuiciar si algo es enfermo, en lo psquico, se parte mucho menos del promedio que en
lo somtico; pero si se formulan los conceptos de normalidad, adems de los biolgicos
de especie, de la evitacin del dolor, etc., se enumeran tambin: utilidad social, capaci-
dad para la felicidad y el contento, unidad de la personalidad, armona de las cualidades,
constancia de las mismas, desarrollo perfecto de todas las disposiciones, tendencias e
impulsos en armnica sintona; es decir, mltiples conceptos de valor.
Por eso, el adjetivo enfermo, siguiendo a Jaspers, en su generalidad, no enuncia nada en la

esfera psquica. El dictamen de que una persona est psquicamente enferma no nos infor-
ma de nada, ms que cuando sabemos de fenmenos y procesos determinados y concre-
tos que suceden en su alma . Importa, pues, el conocimiento de estos fenmenos
psicopatolgicos determinados y concretos, y aqu vuelve a cerrarse el crculo al ser los con-
ceptos de normalidad arriba enumerados: capacidad para la felicidad, armona de las cuali-
dades, etc., valores que, como los de una autntica enfermedad, pueden estar perturbados
por una anomala psquica no patolgica. Tenemos, pues, que atender a este ser y suceder,
determinado y concreto, si hemos de responder a la pregunta: es enfermedad o no?
En psicopatologa, segn el mismo Jaspers,

podemos diferenciar tres formas de enfermar:
1. Proceso: es una interrupcin de la continuidad histrico vital, en la que la transfor-

macin psicolgica es incomprensible, es decir, que no tiene conexiones de sentido
con los hechos historiobiogrficos; solamente es explicable (mtodo de las ciencias

de la naturaleza) a partir de una alteracin de la base estructural somtica. Es propio
de las psicosis.
2. Desarrollo: es el exponente de una continuidad comprensible existiendo conexio-

nes de sentido de las vivencias en el plano histrico-biogrfico personal. Correspon-
de a la forma que se desarrolla normal y morbosamente una personalidad.
3. Reaccin: en trminos clsicos nos ceiremos a los postulados de Jaspers respecto a

lo que se llama psicopatolgicamente, reaccin vivencial:
a. la reaccin no se habra presentado sin la intervencin de la vivencia traumatizante;
b. su contenido se halla en relacin de comprensibilidad con sta; y
c. en su evolucin se demuestra estrechamente dependiente de ella, es decir, se
exacerba o desaparece segn lo haga la vivencia. Esta forma de enfermar es pro-
pia de la neurosis.
Hay que recalcar que las personalidades anormales y psicopticas son ms proclives a
reaccionar neurticamente, de modo que, en sntesis, stas se desarrollan y reaccionan,
lo que es indispensable para entender el funcionamiento de este tipo de personas.
TABLA N 1 Esquema de las formas de enfermar en psicopatologa
Orgnico Parlisis
(Enfermedad Exgeno
General
Corporal o Cerebral)
PROCESO PSICOSIS
Psquico
Endgeno Esquizofrenia
(Enf. Constitucional)
DESARROLLO
De personalidad
Psicopata Querulancia
(Estructura constitucional)
REACCIN
Autntica
Psicgeno Neurosis Histeria
(Accin vivencial)
Tomado de Tllez (1970).

Evolucin histrica del concepto de personalidad normal
D efinicin de personalidad:
Porot (1967) dice que la personalidad constituye la sntesis de todos los elementos que
intervienen en la formacin mental de un sujeto y le dan una fisonoma propia. Esta
configuracin es el resultado de las innumerables particularidades de su constitucin
psicofisiolgica, de sus componentes instintivo-afectivos (alimentados por las aferencias
sensitivo-sensoriales y cenestsicas), de sus formas de reaccin y de las impresiones de-
jadas por todas las experiencias vividas que han ido jalonando su historia personal.
Stagner (1961) propone la siguiente definicin: La personalidad es la caracterstica manera

de pensar y de actuar que identifica a cada persona como una individualidad nica .
Robert S. Feldman, profesor de Psicologa de la Universidad de M assachusetts, respecto

del concepto de personalidad dice: El trmino en s mismo se usa de dos maneras
diferentes pero relacionadas. Por un lado, la personalidad se refiere a las caractersticas
que diferencian a las personas que hacen a un individuo nico. Por el otro lado, la
personalidad se usa como la forma de explicar la estabilidad de la conducta de las perso-
nas que los lleva a actuar uniformemente en diferentes situaciones y en perodos de
tiempo distantes.
H. Delgado (1966) define la personalidad como el sistema de las disposiciones individua-

les dominantes segn el cual se ordena y manifiesta la vida anmica de cada sujeto en lo
que respecta a su espontaneidad, a su impresionabilidad y a su modo de reaccionar
distintivos, con cierto grado de coherencia y con mayor o menor conciencia e intencin
por parte del yo.
Examinaremos la definicin de D elgado:
Sistema de disposiciones dominantes. Se refiere a un fondo de constancia intrn-

seca peculiar al sujeto. El que sea un sistema se refiere a un modo o conjunto de
tendencias vectoras de la existencia personal.
Personalidad y carcter. El sistema de disposiciones que forma la personalidad,

tanto ordena cuanto pone de manifiesto el modo de ser de cada sujeto. Se deriva de
lo anterior que llamamos carcter, en sentido estricto, a la personalidad manifiesta,
al porte adquirido.
Peculiaridades de la espontaneidad, la impresionabilidad y el modo de reac-

cionar. Es inherente a la personalidad tanto lo distintivo de la espontaneidad y de la
impresionabilidad, cuanto la manera de reaccionar de cada hombre a las influencias
externas. Aqu la impresionabilidad se refiere especialmente a la vida afectiva, as
como la espontaneidad y la reaccin conciernen al dominio de las tendencias instin-
tivas y a la voluntad.
Coherencia intrnseca y comprensin del carcter. Decimos que la personalidad

manifiesta cierto grado de coherencia, lo cual equivale a reconocer en ella integra-
cin orgnica susceptible de ser comprendida, lo que est definido por la continui-
dad y la consecuencia de cada ser humano a lo largo de su historia vital personal. As
Jaspers def ine la personalidad diciendo que es: el conjunt o de las relaciones
comprensibles de la vida anmica variables de un individuo a otro (Jaspers,K.,1959).
Relaciones de la personalidad con el Yo. En cierto modo la personalidad tiene en

el Yo su centro, en el doble sentido de que domina la perspectiva del modo de ser
personal y de que ejerce influencia determinada sobre la actividad de ste. Lo que me
parece que soy o puedo ser es ya una direccin para que yo, en cierto modo, sea as
de inmediato y activamente, con todas sus consecuencias. La relacin del yo con la
personalidad tiene una serie de aspectos: el sentimiento de la personalidad, la con-
ciencia de los valores personales, el conocimiento de uno mismo, el ideal de la propia
persona, la autocrtica y el dominio de s mismo.
Respecto de la estructura general de personalidad, (Delgado,H.,1966) sta se estudia

desde dos puntos de vista: uno analtico, que atiende a la distribucin de las propieda-
des o rasgos, y otro, sinttico, que la reduce a planos de integracin.
Propiedad o rasgo es toda actitud determinada, inherente al sujeto y manifiesta en situa-

ciones ms o menos precisas. Entre las clasificaciones de los rasgos o propiedades del
carcter resumiremos la de Klages (1927), quien las distribuye en cinco grupos: materia,
trabazn, cualidad, tectnica y aspecto.
a. La materia comprende todas las aptitudes o capacidades personales como memoria, com-
prensin, sagacidad, fuerza de voluntad, tino, etc. Se trata de dotes tanto intelectuales
como del sentimiento y la voluntad. Es comparable al capital con que se puede trabajar.
b. La t rabazn incluye propiedades est ruct urales como el alma abiert a, inquiet a,
perturbable, sosegada, templada, apagada o aptica, la ndole mvil y rpida o lenta
e inerte. Se refieren a dos factores opuestos: impulsin y resistencia.
c. La cualidad, que es el aspecto ms importante del carcter desde el punto de vista prc-
tico, comprende las propiedades de direccin segn las cuales la personalidad se mueve
hacia fines determinados con mayor o menor intensidad y persistencia. Klage divide estas
disposiciones en dos categoras: de liberacin y de sujecin, y cada una de ellas compren-
de tres grupos: mviles espirituales, mviles personales y mviles sensuales.
d. A la tectnica de la personalidad pertenecen todas aquellas propiedades que son

consecuencia de la relacin existente entre los rasgos de otros grupos. As surge el
equilibrio, la proporcin, la fijeza, la madurez y las caractersticas opuestas.
e. El aspecto incluye las propiedades del carcter relativas a lo ms exterior y manifiesto.

Corresponden al aspecto modos del ser humanos, como el del hablador, del jactancioso,
del atrevido, del desenvuelto, del tmido, del zalamero, del entrometido o del devoto.
La segunda manera de estudiar la estructura de la personalidad es atendiendo a los

planos de integracin (Delgado,H.,1966). Estos son el temperamento y el ethos, siendo
el primero la parte corporal, sometido al imperio de la vitalidad y el segundo representa
el aspecto espiritual, que puede ser influido por la educacin o el ambiente.
a. El temperamento comprende, en primer trmino, las particularidades formales de la vida

afectiva y su exteriorizacin: excitabilidad, fuerza, ritmo y duracin; en segundo lugar la
calidad o color de los estados afectivos vitales y, por ltimo la constelacin individual de
las tendencias instintivas relacionadas con la vida del propio cuerpo. El temperamento es
el plano ptico de la personalidad, el sujeto lo vive pasivamente, como que si no depen-
diera de la voluntad el cambiarlo, gobernando sus manifestaciones con el concurso de la
experiencia. El temperamento se origina en la constitucin y es relativamente invariable.
Ya desde Hipcrates, los mdicos antiguos, derivaban el temperamento de los humores.
b. El ethos comprende la estimativa y la voluntad; constituye la esfera de la comunica-

cin con el medio ambiente y est abierto a la influencia del espritu.
Aunque no puede existir y obrar sin las tendencias del temperamento, tiene poder de
orientarlas, promoverlas y sujetarlas a las normas que aprehende. Gracias a su inter-
vencin el hombre es capaz de actitudes y porte, consecuentes con el ejercicio de la
libertad y la conciencia de ser responsable frente a los acontecimientos que le depara
la realidad natural y cultural.
Cada persona enfrenta su ambiente y las situaciones de acuerdo a las peculiaridades
de su estimativa y de su voluntad, tan constantes, quizs, como las psicofisiolgicas
de su temperamento.
Evolucin de la personalidad
Constituida la personalidad, por el temperamento y el ethos, presenta con el correr del

tiempo y la experiencia modificaciones en mayor o menor grado; estos cambios tienen
importancia especial en las diferentes etapas de maduracin del individuo: niez, puber-
tad, adolescencia, adultez y senectud.
Los cambios que puede experimentar la personalidad por accin del ambiente pueden
ser meras fluctuaciones, cambios irreversibles o metamorfosis (Delgado,H.,1966). stas
ltimas pueden ser modificaciones en su despliegue biogrfico o crisis que son cambios
bruscos, generalmente debidos a la violencia de experiencias vivenciales.
Eugen Bleuler (1967), respecto del desarrollo de la personalidad, destaca las constantes
que rigen el mutuo juego entre la experiencia y el desarrollo personal; stas seran nues-
tras relaciones con los dems, las persistentes situaciones de tensin emocional, el efec-
to de viviencias anteriores y tempranas que produciran una accin persistente y durade-
ra, la destacada importancia de la niez y la adquisicin de costumbres, la regresin,
entendida sta como una recada en una etapa anterior del desarrollo y, por ltimo, la
energa implcita en las experiencias vitales cargadas de afectividad que troquelan y
moldean la afectividad. Respecto a estas ltimas, Bleuler sostiene que no es necesario

que se encuentren presentes en la conciencia para mostrarse efectivas; adoptando la
terminologa freudiana; agrega que stas pueden estar reprimidas en el inconsciente.
Al respecto, quiero recalcar la estrecha relacin de intercambio intelectual que hubo

entre Sigmund Freud y Eugen Bleuler.
Delgado (1966) destaca en la formacin del carcter la influencia de los ideales, las con-
cepciones del mundo y la accin caracteroplstica del amor en todas sus manifestaciones.
Dems estara decir que todos los factores anteriormente sealados pueden llevar, se-
gn cmo se experimenten, a la formacin de una personalidad normal o anormal en el
sentido de lo neurtico o psicoptico y eventualmente psictica.
T ipos de carcter
Siendo el carcter la personalidad manifiesta, usaremos de aqu en adelante ambos

trminos indistintamente.
Los tipos de carcter son combinaciones de rasgos que, como ncleo estructural, se distin-
guen por lo preciso y constante de su cualidad, intensidad y modo de manifestarse.
Expondremos algunas tipologas que van desde las que, principalmente, consideran el
temperamento hasta las que le dan ms peso al ethos .
Antigua clasificacin de los temperamentos (D elgado,H .,1966)
Hipcrates (460-377 a.C.) sostena la teora de la existencia de cuatro temperamentos:

sanguneo, melanclico, colrico y flemtico, dependientes de la complexin en que
predomina respectivamente la sangre, la bilis negra, la bilis amarilla y la flema o linfa.
a. El temperamento sanguneo es propenso a la alegra con sentimientos vivos, socia-

ble, comunicativo, optimista, vive los momentos gratos del presente.
b. El melanclico es propenso al sufrimiento y a la pasividad. Su estado de nimo es

dominado por la tristeza.
c. El colrico es excitable, impetuoso y audaz. Lo ms caracterstico es la facilidad con

que se encienden y se descargan las emociones, sobre todo la clera.
d. El temperamento flemtico se caracteriza por la estabilidad de la vida interior, ten-

dencia a la morigeracin, con predominio de sentimientos agradables en una afecti-
vidad poco viva, y poco expresivo.
T ipologa de Kretschmer (1888-1964) (D elgado,H .,1966)
Kretschmer relaciona el tipo de constitucin con el tipo de carcter y temperamento,

estableciendo la propensin a ciertas enfermedades de acuerdo a esta relacin.
El punto de partida del sistema de Kretschmer es la observacin de la frecuencia de determina-

da figura corporal entre los pacientes de las dos principales enfermedades mentales endgenas:
los pcnicos entre los manacodepresivos y los leptosmicos entre los esquizofrnicos.
Basado en este descubrimiento, Kretschmer estudia despus el carcter de los indivi-

duos normales, y constata que a los de constitucin pcnica corresponde con frecuencia
un temperamento comparable a la afectividad de la psicosis manacodepresiva, y lo
llama temperamento ciclotmico, y a los leptosomos una mentalidad parecida a la
esquizof renia, que designa t em peram ent o esquizot m ico. En sus invest igaciones
antropolgicas distingue adems otros dos tipos de constitucin: el atltico y el displsico
o mal formado. Con posterioridad pudo determinar la afinidad del atltico con la epilep-
sia y con el temperamento viscoso o atltico.
Como manifestaciones extremas de las personalidades afines a las psicosis manacodepresiva,

a la esquizofrenia y a la epilepsia, tenemos el cicloide, esquizoide y epileptoide, respectiva-
mente, adquiriendo en este grado el carcter de anormales o psicopticas cuando cau-
san sufrimientos subjetivos o conflictos con la sociedad (Bleuler,E.,1967).
T ipologa de Sheldon
Sheldon (1942) introduce el concepto de componentes del fsico en lugar de buscar tipos
extremos y los correlaciona con componentes del temperamento.
Distingue tres biotipos que son: ectomorfo, mesomorfo y endomorfo. A su vez diferen-
cia tres variables del temperamento con sus rasgos caractersticos que son: cerebrotona,
somatotona y viscerotona.
En cada caso particular asigna un puntaje de 1-7 de acuerdo a la presencia de los tres
biotipos y temperamentos.
T ipologas de los hermanos Jaensch (D elgado, H ., 1966)
Este sistema tiene su punto de partida en el dominio de la patologa.
Walter Jaensch, mdico, caracteriza dos tipos de constitucin psicofsica: el basedow oide
(B), el tetanoide (T). El tipo basedow oide debe su nombre a la relacin que tiene con la
enfermedad de Basedow, producida por la hiperactividad de la glndula tiroides. Son
sujetos con ojos saltones, con los prpados bastante separados, brillantes, llenos de
nimo. En el aspecto psicolgico se caracterizan por la emotividad. En el sistema nervio-
so vegetativo predomina el simptico. Al tipo tetanoide (T) le viene el nombre de la

tetania, enfermedad causada por la falta de funcionamiento de la glndula paratiroides.
El sujeto T tiene los ojos algo hundidos, poco expresivos, al igual que todo el rostro, con
escasa movilidad. En lo psquico son de naturaleza rgidos, adictos al deber y propensos
a conflictos interiores, idealistas, tenaces y disciplinados.
En estas descripciones colabora Erich R. Jaensch, psiclogo, hermano de Walter Jaensch.
El sistema de Pfahler (D elgado, H .,1966)
En 1938, Gerhard Pfahler de Leipzing, prescindiendo de la constitucin, y otorgndole

importancia a la herencia biolgica, nos ofrece otra tipologa basada en diferencias psi-
colgicas bastante precisas: el sistema de Pfahler. Describe un nmero limitado de pro-
piedades del carcter que son constantes. Escoge tres funciones fundamentales e
independientes unas de otras que se mantienen a lo largo de toda la vida del sujeto;
dependen del patrimonio biolgico y no se modifican sensiblemente por la influencia
del medio. Tales son:
a. La energa o actividad vital que puede ser grande o pequea.
b. La excitabilidad del sentimiento, que puede ser fuertemente excitable (sujetos ale-
gres o tristes por naturaleza) o dbilmente excitable (indiferentes o fros).
c. La atencin a la perseverancia que puede corresponder a una atencin estrecha y fija

que se combina con fuerte tenacidad o perseverancia, o a una atencin amplia y
mvil, con escasa perseverancia.
De la combinacin de estos tres elementos resultan 12 subtipos especiales.
Los tipos psicolgicos de Jung (1875-1961) (D elgado, H .,1966)
Sus tipos psicolgicos fueron formulados antes que los de Kretschmer, Jaensch y Pfahler.
Se basan en la distincin de las correlaciones y diferencias relativas al modo como el
sujeto se relaciona con el objeto. Al efecto sirven como criterio de divisin dos formas de
actitud y cuatro funciones principales o fundamentales. Las actitudes opuestas son: la
introversin y la extraversin, y las funciones cuyo predominio, en cada caso, diferencia
la actitud son: el pensamiento y el sentimiento, para los tipos racionales ; la sensacin
y la intuicin, para los tipos irracionales .
As se obtienen ocho tipos de carcter que pueden variar en cierta medida por la accin
del medio. Ellos son:
a. Tipos de extraversin: b. Tipos de introversin:

Extravertido por el pensamiento Introvertido por el pensamiento
Extravertido por el sentimiento Introvertido por el sentimiento
Extravertido por la sensacin Introvertido por la sensacin
Extravertido por la intuicin Introvertido por la intuicin
Las formas de vida segn Spranger
Se trata de una tipologa obtenida de manera deductiva que considera una direccin de
sentido segn lo expuesto, Spranger distingue sus tipos fundamentales susceptibles de
transiciones y de combinaciones en cada caso particular: el hombre terico, el hombre
econmico, el hombre esttico, el hombre social, el hombre poltico y el hombre religioso.
Resea histrica de la psiquiatra y origen

del concepto de personalidad anormal y psicoptica
En esta seccin se esbozan las principales concepciones que se han tenido en la historia
sobre el enfermo mental, para luego profundizar en torno a aquellas que ataen a las ideas
de personalidad fundamentalmente anormales, con sus protagonistas ms relevantes.
Platn (Egaa,E.,1963) sealaba la existencia de un alma tripartita compuesta de tres

entidades: la parte divina que se localizaba en la parte superior del sistema nervioso y
serva a las actividades de la inteligencia, la razn, las sensaciones y la funcin motora; la
parte intermedia, ubicada a nivel del tallo de encfalo y cuya protuberancia bulbo, era
el asiento de las pasiones y de las emociones que controlan apetitos y, finalmente, la
parte inferior, de ubicacin medular, serva a los deseos y apetitos.
Ya revisamos a Hipcrates (460-377 a.C.) con su concepcin de los humores. Galeno

(130-200 a.C.) (Vallejo Ruiloba,J.,1984) divide las causas de los trastornos psquicos en
orgnicos (lesiones craneoenceflicas, alcohol, cambios menstruales) y mentales (temo-
res, contratiempos econmicos, desengaos amorosos). Sostiene que la salud psquica
depende de la armona adecuada de las partes racional, irracional y sensual del alma,
concibiendo la localizacin de las funciones propias del sistema nervioso (Egaa,E.,1963)
en las vsceras, donde se formaran los espritus materiales, vitales y anmicos o psquicos
a diferente nivel.
Con la muerte de Galeno (Vallejo Ruiloba,J.,1984) concluye una etapa esperanzadora en

la consideracin, tanto terica como prctica, de los trastornos psquicos, inicindose
una larga poca de oscurantismo. Es as como aparece la concepcin demonaca de la
enfermedad mental y, en razn de la supuesta convivencia con espritus demonacos
(Tllez,A.,1954) los pacientes eran objeto de temor y hostilidad.
Hasta la primera mitad del siglo XIX, buscando la participacin de factores psicolgicos,
se deca que el extravo mental naca de una culpa moral, de una voluntad que no se
someta a las leyes del Declogo y as, el entonces reputado profesor Heinroth, de Leipzig,
recomendaba que el remedio indicado estaba en la sujeccin violenta y la punicin del
alienado. Esta poca corresponde a la psiquiatra moralista, cuando seguramente caye-
ron en esta concepcin de la enfermedad mental, adems de los psicticos, muchas de
las personalidades anormales y/o psicopticos, en especial, los antisociales.
En aquellos oscuros tiempos de moralismo en Psiquiatra (Tllez,A.,1954), viva un hombre

llamado Franz Joseph Gall (1758-1828), cuya pasin era el estudio anatmico del cerebro,
y que cre una especie de psiquiatra cerebral; la Craneoscopa o Frenologa (Vallejo
Nagera,A.,1944), fundada por Gall en 1770, sta quiere ser un mtodo cientfico de diag-
nstico del carcter, de las disposiciones e inclinaciones mentales, de las habilidades del
talento e incluso de las tendencias morales mediante la investigacin de las prominencias
de la superficie del crneo. Gall postula la idea de que la actividad mental no es funcin de
la totalidad del cerebro, sino de una pequea porcin, distinta para cada una de las activi-
dades psquicas (teora de las localizaciones cerebrales); supone que el cerebro levanta
protuberancias en el crneo las que se pueden palpar y as se puede establecer cmo estn
desarrolladas las diferentes funciones psquicas en un sujeto dado.
Aplcase la frenologa al concepto de Antropologa Criminal, con posterioridad, al estu-

dio de los hombres delincuentes, ciencia fundada en 1874 por Ferri y Cesare Lombrosso
(1835-1909). Sostiene esta escuela que los delincuentes constituyen una clase especial
de hombres, que por causa de sus anomalas orgnicas, representan en las sociedades
modernas las primitivas razas salvajes. Los conceptos degeneracin y atavismo son
fundamentales en esta escuela, que se ocupa principalmente de la investigacin de los
estigmas degenerativos, de la regresin de los ndices ceflicos a los de las razas prehis-
tricas y monos antropoides, y de la existencia de ciertas anomalas crneocerebrales en
los criminales.
Recordemos que, a raz del moralismo en psiquiatra, los enfermos mentales eran casti-
gados, en Francia llegaron al extremo de encadenarlos. Despus de la Revolucin Fran-
cesa (1789) se debe a Philippe Pinel (1745-1826) la liberacin de los alienados de las
cadenas, los que pasan de su condicin de rprobos a la de enfermos, por lo que para
algunos, como Henri Ey (1980), la psiquiatra naci en la Francia post-revolucionaria.
Al genio de Pinel debemos su famosa Nosographie Philosophique (1798) y su Traite

M dico-Philosophique de la M anie (1801). Pinel, en 1809, denomin mana sin deli-
rio al concepto de anomala caracterial manifestada por actos sin control y sin modera-
cin, entendido como un trastorno moral congnito (Ey,H.,1980).
La primera descripcin de un caso de personalidad anormal se la debemos a Pinel en

1809 en su Traite M dico-Philosophique (Delgado,H.1966), donde expone la historia de
un hombre, hijo nico, muy mimado, que desde nio satisface, sin freno, todos sus
caprichos, y cuando encuentra resistencia trata de imponerse por la fuerza, con cruel-
dad para los dbiles; vive constantemente en pendencias, hasta que precipita a una
mujer en un pozo, con lo que pierde definitivamente su libertad. Sin embargo, cuando
est tranquilo, es perfectamente razonable y capaz de manejar sus negocios y de cum-
plir sus deberes .
A esta mana sin delirio del Pinel, Esquirol (1772-1840), poco despus, le dio el nom-
bre de monomana instintiva o impulsiva (Ey,H.,1980). En definitiva, se concibi
como una anomala congnita del instinto, concepcin que hicieron suya la mayora de
los psiquiatras del siglo XIX. As, la locura de los degenerados de M orel (1809-1873),
corresponde a la moral insanity de Prichard (1835) y a los M oralische Frankheiten
de los alemanes de la misma poca (Ey,H.,1980).
El concepto de degeneracin nace en Francia despus de la publicacin en 1859 del

Origen de las especies del ingls Charles Darw in (1809-1882).
A J.C. Prichard, en 1835, debemos la invencin y delimitacin del concepto moral insanity
o locura moral para describir a individuos que, sin ser insanos ni intelectualmente defi-
cientes, se comportan en sociedad de un modo anormal (Vallejo Nagera,A.,1944). En su
obra A treatise on insanity and other disorders of de mind, escribe (Delgado,H.,1966)
Hay muchas personas que sufren una forma de desarreglo mental, en que los principios
moral y activo del espritu estn fuertemente pervertidos; el poder de gobernarse a s
mismo est perdido o grandemente debilitado, y se verifica que el individuo es incapaz, no
de hablar o razonar sobre cualquier tema que se le proponga, sino de conducirse con
decencia y decoro en los asuntos de la vida . Prichard pone as en claro la existencia de
irregularidades de la mente en que se comprometen el sentimiento, las inclinaciones y la
conducta, en suma, el carcter, pero sin mengua de las operaciones intelectuales. Esto fue
un acierto.
En lo que no logra Prichard librarse de la influencia del pensamiento reinante es en el

llamar insana o imbecilidad moral al desorden. Y no se trata slo de la palabra,
sino del concepto, pues, para l, insano moral es un enfermo en quien se pueden verifi-
car una serie de factores considerados por entonces esenciales de la locura. En su trata-
do afirma Hay a menudo una fuerte tendencia hereditaria a la insana; el individuo ha
sufrido previamente de un ataque franco de locura; ha habido algn gran golpe moral,
como la prdida de la fortuna; o tuvo una conmocin fsica severa, como un ataque de
parlisis o epilepsia, o algn desorden febril o inflamatorio, que ha producido un cambio
en el estado habitual de la constitucin. En todos estos casos ha habido una alteracin
del temperamento y los hbitos .
Despus del M todo de Gall, paulatinamente, en Alemania, se vio asomar una corriente
antomo-psiquitrica, que se insinu y fue adquiriendo contornos cada vez ms visibles
desde Broca en la neurologa y Griesinger (1817-1868) en la psiquiatra (Tllez, A.,1954).
Agustn Tllez (1954), profesor en Berln, anunci que, en gran parte, las enfermedades
mentales son enfermedades cerebrales, y dej un camino que recorrern ms tarde M eynert,
Wernike, Liepmann, Bonheffer y, finalmente Kleist. Este ltimo, con su Gehirnpathologie
fue, en su momento, el ms robusto puntal de la fundamentacin cerebro-patolgica de la
psiquiatra. Kleist concluye con su clebre relato al Congreso de los neurlogos y psiquiatras
alemanes reunidos en Frankfurt, en 1936, diciendo que una completa aclaracin de las
manifestaciones psicopatolgicas slo se obtendr cuando todos los signos mentales mor-
bosos se comprendan o expliquen tambin desde un punto de vista cerebro-patolgico,
cuando todos los fenmenos del alma normal se comprendan y expliquen desde una mirada
cerebro-fisiolgico y que no hay hoy sealaba ninguna esfera de la psicologa donde la
patologa cerebral no haya colocado su pie ms o menos profundamente.
Desde su ctedra de Psiquiatra de M unich, Emil Kraepelin (1856-1826), basndose en la

clnica y evolucin de las dolencias, estableci una sistemtica que en parte perdura
hasta hoy. En 1904, sent una diferencia fundamental al hablar de las anomalas consti-
tucionales de la personalidad:
a. aquellas que no se traducen por perturbaciones de la conducta social (nerviosidad,

excitacin, depresin constitucional, etc.) y
b. las que son socialmente peligrosas o moralmente repudiables (delincuentes natos,
mentirosos, farsantes, querellantes, etc.).
A las primeras las incluy en su seccin de los estados psicopticos originarios , y a las
segundas, entre las personalidades psicopticas propiamente tales(Herrera Luque,F.,1970).
Kraepelin cre el trmino de personalidad psicoptica (Vallejo Ruiloba,J.).
La primera formulacin de una concepcin sistemtica de la personalidad anormal, se

debe a Y.L.A. Koch quien, en 1888, la formula en toda su amplitud, y poco despus
dedica al tema la monografa Die Psychopathischen M inderw ertigkeiten (Raw ensburg,
1891-1893) (Delgado,H.,1966). Koch, por primera vez, aplica el criterio de la psicologa
del carcter al estudio de aquellos casos de la prctica psiquitrica, cuyos desrdenes,
tuvo la perspicacia de no confundir con las enfermedades mentales. Con esta innova-
cin de mtodo, define la naturaleza de las anomalas psquicas situadas entre lo normal
y lo genuinamente patolgico. Sus descripciones de los casos, a base de psicologa prc-
tica, constituyen un repertorio de ejemplares de lo que llama inferioridades psicopticas .
Distingue dos formas, reconociendo que pueden coexistir en el mismo sujeto: la de los
hombres que son un peso para ellos mismos y la de los que son un peso para los dems
(denominando neurpatas a los primeros y psicpatas a los segundos). Distingue tam-
bin dos clases en lo que respecta a la duracin: la inferioridad psicoptica fugaz y la
permanente, la que a su vez puede ser congnita a o adquirida. A la permanente o
congnita le da importancia principal, y la considera susceptible de asumir formas dife-
rentes, que en grado progresivo son: la disposicin, la tara y la degeneracin.
Segn Tllez (1954), si nos fuese dado retrasar los punteros del reloj y vivir cien aos
atrs, quizs si nos fuese posible escuchar en el aire el grito mesinico de Heinroth,
indicando a los hombres, que la causa de la alienacin est en la culpa y el pecado y que
su correccin es el castigo.
Agrega Tllez: Qu curioso que despus de tantos aos transcurridos este grito no resuene
tan extrao hoy en da dentro de ciertos crculos psicoteraputicos, donde se habla de los
complejos perversos, del sentimiento de culpa y de las medidas de expiacin! . Es que el

profesor Heinroth, de Leipzig, a su modo, es un antecesor de Sigmund Freud (1856-1939), as
como tambin lo son, por otra vertiente, el mdico naturalista Carl Gustav Carus y el filsofo
del inconsciente Edward Von Hartmann. Con estos dos ltimos nombres encontramos la pri-
mera raz de la psiquiatra profunda de nuestros das, de estirpe tpicamente germana, y no se
debe olvidar que Carl Gustav Carus, amigo y admirador de Goethe, estamp al comienzo de
su obra Psyche, la siguiente proftica frase: La llave para el conocimiento de la esencia de la
vida anmica consciente se encuentra en la regin de la inconsciencia .
Freud construye la teora psicoanaltica, que es una forma de entender el desarrollo de la

personalidad normal como la anormal, incluyendo las alteraciones angustiosas, del ca-
rcter y las psicosis.
El enfoque psicoanaltico freudiano para entender la conducta humana (Arieti,S.,1967)

se caracteriza por cinco puntos de vista que son: el topogrfico, el gentico, el dinmico,
el econmico y el estructural. Lo topgrfico se refiere a la existencia de una vida psqui-
ca consciente, pero adems otra inconsciente y de actividad dinmica importante.
El punto de vista gentico entraa el concepto que una determinada conducta actual puede
ser entendida slo en relacin al pasado. El fenmeno mental es el resultado de la interaccin
de las influencias ambientales. El psicoanlisis trata de descubrir la historia pasada del indivi-
duo con el objeto de explicar lo actual. Esto es fundamental, ya que los sntomas seran
manifestaciones de fijaciones o regresiones a niveles de desarrollo tempranos.
En 1905 Freud public tres ensayos sobre la sexualidad, que se han dado en llamar la
teora de la lbido. Segn esta teora el desarrollo psicosexual sigue etapas bien precisas:
oral (autoertica, narcisa o preambivalente), anal y flica. Luego viene el perodo de
latencia y finalmente la etapa genital adulta normal. Desde el punto de vista estructural
el aparato psquico se divide en tres instancias que son el Yo, Ello, Supery, cada cual
con diferentes funciones, que, segn cmo se manifiestan, condicionan normalidad,
sntomas neurticos o cambios caracterolgicos, o ambos.
A raz de los descubrimientos del monje agustino Gregor M endel (1822-1884) que esta-
blece las leyes fundamentales de la herencia a partir del conocimiento del modo cmo
se transmitan los atributos de color, forma y tamao en los vegetales a travs de dife-
rentes generaciones, Rdin toma esta idea fundamental (Tllez,A.,1954) y junto a sus
colaboradores concentra sus esfuerzos en el estudio de la transmisin hereditaria de las
caractersticas mentales morbosas, llegando a fundar la Gentica Psiquitrica.
Sus estudios los llevan a afirmar que las enfermedades mentales presentan herencia
dominante y recesiva y que estos factores pueden ser completos o incompletos. Segn
ellos la recesividad incompleta explicara en gran parte las personalidades estrambticas
que deambulan por los caminos del mundo (Tllez,A.,1954).
Dijimos con anterioridad que Gall llam la atencin hacia la forma del cerebro y el cr-
neo y su relacin con la mente. Kretschmer (1888-1964) pide que se consideren la con-
formacin del cuerpo entero y su correspondencia con la personalidad, tanto en el hom-

bre sano como en el hombre enfermo. De acuerdo a este criterio establece la existencia
de tres personalidades anormales: esquizodea cicloide y epileptide o viscosa, con su
correspondiente tipo constitucional, leptosmico, pcnico y atltico respectivamente.
Tarea de la fenomenologa ha sido el mirar el hecho psicolgico en s, en el afn de

describirlo, delimitarlo y diferenciarlo lo ms perfectamente posible y de darle su nom-
bre inequvoco. La fenomenologa viene a servir directamente a la psiquiatra con los
estudios de Jaspers (1883-1969) quien trabaj por convertir esta disciplina en el mtodo
de investigacin ms indicado en psicopatologa (Tllez,A.,1954).
Segn Tllez, la fenomenologa cientfica pide que el sujeto se figure slo lo que en el
enfermo realmente pasa, dejando de lado generalizaciones de conjunto, complemen-
taciones tericas, construcciones psicolgicas auxiliares e interpretaciones y enjuicia-
miento personales. Atenerse exclusivamente a lo que est realmente en la conciencia,
verlo bien, describirlo bien: tales son los postulados de la fenomenologa como mtodo
de investigacin en psicopatologa.
Recordemos los conceptos de Proceso y Desarrollo introducidos por Jaspers, siendo el

ltimo la forma como se desenvuelven las personalidades anormales.
La f enom enologa ha sido la herram ient a m s poderosa para el adelant o de la

psicopatologa, y esta herramienta, traspasada de las manos del psiquiatra-filsofo que
es Jaspers a las del psiquiatra-clnico que es Kurt Schneider, ha rendido magnficos y
benficos frutos (Tllez,A.,1954), desde su ctedra en Heidelberg.
A Kurt Schneider (1887-1967) debemos la primera definicin decisiva para el criterio

ms admitido del concepto de personalidad anormal y psicoptica. Sus conceptos los
vierte en su obra Die Psychopathischen Persnlichkeiten , cuya primera edicin fue publi-
cada en 1923. Schneider define las personalidades anormales como variaciones o des-
viaciones respecto a una amplitud media de las personalidades humanas, amplitud me-
dia que tenemos presente, pero que no podemos determinar con mayor precisin .
Aqu la personalidad normal que sirve de referencia, es concebida segn el criterio de la
norma del trmino medio.
La personalidad anormal, para Schneider, es el concepto amplio de las desviaciones

fuera de la medida del hombre corriente. El concepto restringido de esas desviaciones es
el de personalidad psicoptica, que Schneider define as: Personalidades psicopticas
son aquellas personalidades que sufren por su anormalidad o que por causa de su anor-
malidad sufre la sociedad . M s explcitamente, los psicpatas son personalidades anor-
males que por efecto de lo anormal de su personalidad caen en conflictos interiores y
exteriores ms o menos en cada situacin vital, bajo todas las circunstancias. Los psic-
patas son hombres que en s, y an sin referencia a las consecuencias sociales, son
personalidades raras, desviadas del trmino medio. Son psicpatas slo en cuanto son
perturbadores por ser personalidades anormales. Lo perturbador, lo socialmente negati-
vo, es algo secundario .
En lo que atae al origen de la personalidad psicoptica, Schneider sostiene el criterio de que es

una anormalidad innata (Delgado,H.,1966). Sin mucha contradiccin, afirma: se deben con-
siderar sus fundamentos como algo principalmente dependiente de la predisposicin .
Otra aclaracin importante de hacer es que Schneider no considera a las personalidades

psicopticas como enfermedades. Dice (Schneider,K.,1968): consideramos el concepto
de enfermedad orientado en conceptos corporales del ser como el nico sostenible en
psicopatologa . Agrega: slo hay enfermedades en lo corporal; a nuestro juicio, los
fenmenos psquicos son patolgicos nicamente cuando su existencia est condicionada
por alteraciones patolgicas del cuerpo, en las que nosotros incluimos las malformacio-
nes (Delgado,H.,1966). Por otro lado su criterio de clasificacin es tipolgica asistemtica.
Segn K. Schneider la personalidad psicoptica es sencillamente un hombre as . Dife-

rencia los siguientes tipos: hipertmicos, depresivos, inseguros de s mismos, fanticos,
necesitados de estimacin, lbiles de nimo, explosivos, desalmados, ablicos y astnicos.
Debemos hacer especial mencin del psiquiatra suizo Eugen Bleuler, quien cambia el nom-
bre a la Demencia Precoz de Kraepelin por Esquizofrenia (mente escindida). Tiene impor-
tancia ya que, a partir de este trmino, es que se acua el de esquizotmico y esquizoide,
este ltimo usado hasta la actualidad en los sistemas de clasificacin (DSM IV y CIE 10).
Una clasificacin que nos parece operante y con una base psicopatolgica basada en el
concepto de temperamento, carcter y lo valorativo moral, es la propuesta por Francisco
Herrera Luque (1970), que clasifica las personalidades psicopticas en 3 grupos:
a. Psicpatas temperamentales. Como lo dice su nombre, son personas afectadas de

una desviacin patolgica del temperamento: cicloides, esquizoides y epileptoides.
b. Psicpatas caracteriales. O sea, las anomalas patolgicas del carcter, sin que ellas se
traduzcan significativamente por alteraciones graves y permanentes de la conducta
social o de las pautas morales. Son el histrico, obsesivo y paranoide.
c. Los socipatas. Comprende las anomalas graves de la conducta social y moral. Dis-
tingue los criminales patolgicos, los asociales patolgicos y los perversos sexuales.
Sigue a Curran y M allinson en la utilizacin del trmino socipatas.
Respecto de la concepcin de los estados lmite se puede decir que este trmino ha
nacido como una necesidad (Vallejo Ruiloba,J.,1984). Ya en 1883 Kraepelin introduca el
trmino de formas atenuadas de la esquizofrenia, y en 1885 Kahlbaum hablaba de la
heboidofrenia. Kraepelin, estudiando la inferioridad psicoptica constitucional, crea una
nueva entidad clnica: la personalidad psicoptica. Al respecto dice: Resulta difcil agru-
par estas varias formas de locura degenerativa, porque existen muchas combinaciones y
estados lmite ; ms adelante dice: incluyen un extenso campo lmite entre los esta-
dos morbosos acentuados y las meras excentricidades de la personalidad que se suelen
considerar normales .
En la actualidad se trata de usar el trmino, no como un saco roto donde cabe todo
aquello que no podemos diagnosticar, sino que en el sentido de alteraciones de la perso-
nalidad concebida sta como de evolucin contnua. Al respecto, T. M illon (Delgado,H.,1966)
acota: sostenemos el criterio de que la patologa de la personalidad descansa en un
continuum, es decir, los fenmenos de la personalidad no son fenmenos absolutos, sino
que pueden encontrarse en cualquier punto de un gradiente contnuo . Y ms tarde
aade, refirindose al trmino lmite: Se trata de un trmino clnico lleno de significa-
do, porque refleja un estado de cosas real y no falso o incongruente: un nivel funcional de
la personalidad caracterizado por una inadaptacin moderada debera entenderse como
expresin de un nivel y estilo de comportamiento habituales, como un patrn duradero de
actividad funcional perturbada que puede estabilizarse y conservar sus principales caracte-
rsticas durante largos perodos de tiempo .
Las concepciones de Otto Kernberg en su nivel dimensional y categorial son de todos

conocidos y ampliamente utilizadas en clnica.
Finalmente, para concluir este captulo, har referencia a los diagnsticos de trastornos
de personalidad usados por el DSM IV y CIE 10 que son:
DSM IV (A m erican Psychiat ric A ssociat ion,1994): paranoide, esquizoide,

esquizotpico, antisocial, lmite, histrinico, narcisista, por evitacin, por depen-
dencia, obsesivo-compulsivo.
CIE 10 (Organizacin M undial de la Salud, 1992): paranoide, esquizoide, disocial,

de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo y lmite, histrini-
co, anancstico, ansioso (con conducta de evitacin), dependiente.
Como podemos apreciar, muchas de las denominaciones de estas anomalidades de la

personalidad, vienen de concepciones clsicas tanto kretschmerianas, como kraeplinianas,
schneiderianas y freudianas.
M e parece que estas dos clasificaciones adolecen, por momentos, de la dificultad para
establecer el lmite entre lo neurtico o psicoptico, aparte de excluir denominaciones
clsicas que en el futuro debieran incluirse como por ej.: la personalidad psicoptica
fantica y la ablica, tan frecuentes y determinantes en la historia actual.
Captulo 2
H ACIA UN A N O SO LO G A IN T EG RAD A D E LO S T RAST O RN O S
D E LA PERSO N ALID AD Y EL ESPECT RO D E LO LIM T RO FE
Ral Riquelme Vjar / Tat iana Jadue Jamis
En los ltimos aos, los trastornos de la personalidad estn teniendo una mayor aten-
cin clnica, pasando de complicadas teoras a una actual preocupacin por una mayor
precisin en la nosologa y en el tratamiento. Esto se manifiesta por la presencia en
congresos y reuniones cientficas, dentro de una perspectiva ms clnica y operativa.
Quines nos dedicamos al trabajo clnico, encontramos indispensable conocer bien este
aspecto del diagnstico ya que siempre est interactuando con el diagnstico del Eje I,
propuesto por la asociacin psiquitrica americana desde el DSM III (1987) interfiriendo
el pronstico o afectando la interaccin teraputica.
El concepto * personalidad , que proviene del griego mscara, es complejo; prosopon

era la mscara que usaban los actores griegos para representar un personaje; con el
tiempo este concepto se emple para denominar a la personalidad. En la actualidad, en
nuestro lenguaje coloquial utilizamos errnea e indistintamente los conceptos de carc-
ter, temperamento y personalidad. La definicin ms aceptada de personalidad es aque-
lla descrita por Allport (1963), quien la define como la organizacin dinmica en el
interior del individuo de los sistemas psicofsicos que determinan su conducta y sus
pensamientos caractersticos .
En sntesis, podemos decir que personalidad es la conjuncin de todas las caractersticas

psicolgicas, moduladas por el entorno social y condicionadas por la biologa, que con-
forman la manera de ser de la persona humana, es el conjunto de rasgos emocionales y
conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria. Cuando estos rasgos
suponen una variante que va mas all de lo habitual como en la mayora de las personas,
y son inflexibles y desadaptativos, podemos hablar de un trastorno de la personalidad.
Kraepelin (1907), describe cuatro tipos de personalidades anmalas o morbosas.
*
Persona, viene de una voz etrusca que pas al griego como mscara, para la tragedia y la comedia.
Bleuler (1924), en su tratado de psiquiatra, es el primero en utilizar el concepto de

psicopata atribuyendo un defecto moral congnito o adquirido a una serie de trastor-
nos mentales que abarcan desde el retraso mental hasta sujetos antisociales.
La escuela psicoanaltica, con Freud, da un impulso importante en la interpretacin de

los trastornos de la personalidad desde una perspectiva de las pulsiones, la estructura de
la mente (Yo, Ello y Supery). Posteriormente, muchos otros analistas han hecho intere-
santes aportes que sobrepasan el objetivo de este captulo.
El M anual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos M entales en su cuarta edicin

(DSM IV 1994) define los trastornos de la personalidad como patrones permanentes de
experiencia subjetiva y de comportamiento, que se apartan de las expectativas de la
cultura del sujeto .Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son
estables a lo largo del tiempo y producen malestar o perjuicios, al individuo que los sufre
o a su entorno .
Por su parte, Kernberg (1967, 1977, 1981, 1987) y M illon (1996-2001), han hecho apor-
tes significativos proponiendo, desde distintas perspectivas, comprensiones que permi-
ten orientar el trabajo clnico para el mejor tratamiento de estos cuadros; el primero
adapta criterios dimensionales, categoriales y la teora estructural de la mente, el segun-
do, propone un criterio dimensional con un anlisis factorial con un modelo interpersonal
del tratamiento.
Otros autores destacados son el ya citado Allport y Bow lby (1969), siendo Kurt Schneider
(1934) el ms destacado de los autores contemporneos desde una perspectiva histri-
ca, con su importante obra Las personalidades psicopticas, que todava seguimos re-
descubriendo y que analizaremos en el presente trabajo, entre otras clasificaciones.
A continuacin, detallaremos una serie de definiciones bsicas para entender las clasifi-
caciones que examinaremos:
1. Personalidad anormal: Desviaciones de un tipo medio de personalidad.
2. Personalidad psicoptica: Son personas que sufren por su anormalidad, o debido a

ella hacen sufrir a la sociedad (K.Schneider).
3. Trastornos de personalidad: Desviaciones permanentes de la forma de comporta-

miento que hacen sufrir a la persona y a la sociedad (DSM IV).
4. Rasgo de carcter: Patrn duradero de percibir, de relacionarse con, de pensar acerca

del ambiente y de s mismo, que se expresa en un amplio rango de contextos socia-
les. Sirve de base a clasificaciones categoriales.
5. Dimensin: Unidad fundamental y bsica de la personalidad, desde la cual es posible

derivar otros aspectos de la misma.
6. Criterio categorial: la clnica psiquitrica ha utilizado las observaciones como fen-

menos independientes del sujeto que las sufre, definiendo rasgos caracterolgicos
que han dado lugar a los tipos de trastornos de personalidad que aqu nos ocupan,
pensando que el rasgo ms acentuado define la conducta de la persona.
7. Criterio dimensional: considera al sujeto de observacin movindose entre los polos de

una misma dimensin, integrando esas polaridades en un funcionamiento determina-
do; as el sujeto se moviliza entre la actividad y pasividad, entre la dependencia e inde-
pendencia, dndose una gradiente en la que se ubica un sujeto en particular. La aproxi-
macin dimensional a los trastornos de la personalidad implica algunas ventajas, como
las siguientes: facilita la investigacin neurobiolgica, ya que las dimensiones se
correlacionan mejor con los hallazgos neurobiolgicos que con los rasgos de persona-
lidad; esto implica una mayor facilidad de los estudios psicofarmacolgicos y permite
los estudios genticos, ya que las dimensiones parecen ser altamente heredables.
Factores Estiopatognicos
Factores psicolgicos
Desde la teora del aprendizaje a la teora conductual, se postula que sobre el nio se
ejercen modelos que ocasionaran trastornos de la personalidad. Desde una visin
cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el
procesamiento de la informacin, los esquemas y las reglas personales, los procesos
interpersonales, etc., estaran a la base de alteraciones de la personalidad.
Las distintas teoras psicoanalticas enriquecen el trabajo clnico y han dado suficientes
instrumentos psicoteraputicos para la intervencin clnica. Como factores etiopatognicos
de estos trastornos, el psicoanlisis propone que las vivencias traumticas tempranas
afectaran el desarrollo del Yo, constituyndose en un Yo ms dbil que utilizara princi-
palmente mecanismos de defensa primitivos para resolver sus conflictos. Bion (1957 a)
plantea que en toda persona existe un ncleo psictico. Sin embargo, existen sujetos en
que este ncleo es mucho ms evidente e invasor en el funcionamiento de su aparato
mental, y se expresara clnicamente en la psicosis y en los trastornos graves de persona-
lidad. Como Bion, muchos autores psicoanalticos han estudiado los factores etiolgicos
de estos trastornos y han postulado que ciertos conflictos en la separacin, niveles bajos
de diferenciacin en los padres, dficit en la funcin materna, fallas en la confianza
bsica, entre otros, seran reconocibles en las historias tempranas de estos pacientes.
Factores socioambientales
Existe suficiente evidencia clnica de que el ambiente tiene una importancia fundamental en
el desarrollo de las personas. Es frecuente encontrar en los sujetos con trastornos graves de
personalidad una historia en la infancia de familias disfuncionales, enfermedades psiquitri-

cas graves en los padres, abandonos tempranos y violencia intrafamiliar. Florenzano y cols.,
(2002) han estudiado en nuestro pas violencia y abuso en la infancia a partir de poblacio-
nes de hospitalizados, donde ha demostrado una alta correlacin del diagnstico de perso-
nalidades limtrofes con historia de maltrato y abuso. La influencia de factores como la edu-
cacin, los modelos parentales, el ambiente familiar y el impacto que tiene en el desarrollo
nuestro entorno, hace necesario estudiarlos ms sistemticamente, de modo de establecer
correlaciones ms precisas entre estos factores y el desarrollo de la personalidad.
La comorbilidad que presentan los trastornos de la personalidad con el consumo de

drogas y las conductas adictivas, es un tema que est cobrando gran importancia cada
da, por lo que es necesario buscar factores predisponentes de esta conducta. Por otro
lado, existen tipos de personalidad ms proclives a las adicciones, lo que nos habla de
una influencia mrbida y recproca de estos dos factores donde, por una parte, la perso-
nalidad anormal agrava las adicciones y, a su vez, stas perpetan los trastornos de
personalidad aumentando la fragilidad yoica y las conductas destructivas.
Asimismo la globalizacin y la post modernidad han generado un fenmeno sociolgico

de una mayor dependencia de los jvenes a la familia de origen y una consecuente
prolongacin de la adolescencia, situacin socioambiental que contribuye a perfilar un
tipo de pacientes adulto-jvenes con caractersticas de adolescentes que no se ha dife-
renciado adecuadamente de su familia de origen, que tiende a postergar la separacin,
adems de postergar decisiones vocacionales, laborales y afectivas. Los rasgos que con-
tribuyen ms a esta perpetuacin, son los evitativos, esquizoides, inseguros, dependien-
tes e histeroides infantiles.
Factores biolgicos
Los factores biolgicos se han relacionado con las enfermedades psiquitricas mayores,
y estos cuadros clnicos se han considerado subsndromes de las enfermedades psiqutricas
mayores. Se ha visto que los sistemas de neurotransmisin involucrados son parecidos a
los de los trastornos mayores. Entonces tenemos que los trastornos de personalidad
comprometen diferentes sistemas de neurotransmisin, dependiendo de los distintos
cluster. Asimismo, se correlacionan con enfermedad afectiva con esquizofrenia y trastor-
nos ansiosos. Los sistemas de neurotransmisin propuestos se pueden ver en el Cuadro
N 1. Siever (1991) sostiene que las distintas agrupaciones de personalidad o cluster
corresponden a una dimensin particular de la personalidad. Por ejemplo, en el caso de
la esquizofrenia involucra lo cognitivo, y el sistema de neurotransmisin ms comprome-
tido es el dopaminrgico. En tanto, el trastorno que se relaciona con estos desordenes
de personalidad es la esquizofrenia. En ste tambin podemos ver que, en los trastornos
afectivos e impulsivos se compromete la regulacin del afecto y el control de impulsos.
Los sistemas de neurotransmisin comprometidos son el colinrgico, noradrenrgico y
serotorinrgico. Los trastornos vinculados son los afectivos y de control de impulsos. Los
sistemas comprometidos en los trastornos ansiosos quedan explicados en el mismo cuadro.
CUADRO N 1 Sistemas de neurotransmisin propuestos en trastornos de personalidad (Siever L.,1991)
Agrupacin de Trastornos Dimensiones Sistemas de Relacin

de personalidad neurotransmisin con el Eje I
Relacionados con Cognitiva/Perceptual Dopaminrgica Trastornos
Esquizofrenia Esquizofrnicos
Afectivo/Impulsivo Regulacin del afecto Colinrgico Trastornos Afectivos
Control de impulsos Noradrenrgico Trastornos del
Serotoninrgico control de impulsos
Relacionados Ansiedad Noradrenrgica Trastornos
con ansiedad Dopaminrgica por ansiedad
Serotoninrgica
Gabargica
Clasificaciones de los desrdenes de personalidad
Los intentos por establecer una clasificacin tienen un gran nmero de dificultades,
como la misma definicin de personalidad normal o la gran cantidad de trastornos des-
critos. De cualquier forma, en el campo de la psicologa el mtodo ms utilizado ha sido
el de la clasificacin dimensional de la personalidad, habindose estudiado mltiples
modelos como los de Eysenck y M illon, que se miden en cuestionarios factoriales.
En el seno de la Psiquiatra, el mtodo de clasificacin ms generalizado en los ltimos

aos ha sido un modelo categorial basado en conjuntos de criterios especficos y explci-
tos. Dentro de estas clasificaciones se encuentran los actuales DSM IV y CIE 10, a las que
se podran hacer mltiples crticas ya que pueden generar confusin y son pobres res-
pecto a la descripcin psicopatolgica de los cuadros. No obstante, es innegable que
han servido para tener un lenguaje comn, constituyndose en un nuevo punto de
partida para un desarrollo en la investigacin de los trastornos de la personalidad.
Desde el punto de vista psicoanaltico, Kernberg plantea el diagnstico estructural de los

trastornos de personalidad. En esta aproximacin, se combinan los criterios categorial y
dimensional. Esta clasificacin denomina estructuras neurticas a las personalidades mejor
integradas en las que se incluyen a los desrdenes de personalidad (D.P.) histrico, obse-
sivo y depresivo. Entre las estructuras limtrofes se incluyen a los D.P. lmite, infantil,
narcisist a, ant isocial, narcisist a m aligno, ciclot m ico, hipocondraco, esquizoide,
esquizotpico y paranoide. Esta comprensin permite un abordaje clnico, centrando los
esfuerzos en la fragilidad del yo, con sus mecanismos de defensa, escisin, identificacin
proyectiva, la difusin de identidad, el ello que trata de expresarse a travs de la
impulsividad, conductas htero y autoagresivas.
En la siguiente revisin nosolgica se expondrn las clasificaciones de trastornos de

personalidad propuestas por:
1. Kurt Schneider; que utiliza un criterio asistemtico de clasificacin utilizando la ob-

servacin clnica fenomenolgica.
2. Clasificacin internacional de enfermedades; CIE 10 que emplea un criterio categorial

de clasificacin.
3. M anual Diagnstico y Estadstico, DSM III, DSM III-R y DSM IV, que clasifica a los
trastornos de personalidad con un criterio categorial.
4. Otto Kernberg propone una clasificacin utilizando un criterio estructural, que com-
bina criterios categoriales y dimensionales.
5. Theodore M illon utiliza un criterio dimensional con anlisis factorial, y propone una clasi-
ficacin de 14 tipos de trastornos con una serie de subtipos en sus formas adultas.
Se examinan brevemente las ventajas y las limitaciones de cada una de stas, y cmo
pueden integrarse en el trabajo clnico y teraputico.
Clasificacin asistemtica de Kurt Schneider (1950)
Personalidades psicopticas
Este autor plantea que en el ser psquico individual se distinguen, junto a numerosos
rasgos parciales, tres complejos de facultades: la inteligencia, la vida de los sentimientos,
pulsiones corporales (vitales). Estos tres aspectos o vertientes se hallan ntimamente rela-
cionados, pero pueden ser considerados aisladamente.
Las personalidades anormales son desviaciones de un tipo medio de personalidad. Rige, por
lo tanto, como una norma para su consideracin dicho trmino medio, y no una norma
valorativa. Entre las personalidades anormales y aquellos estados que designamos como
normales, aparecen transiciones muy frecuentemente, como una gradiente, sin que exista
un lmite entre unas y otras.
De las personalidades anormales este autor separa como personalidades psicopticas aque-
llas que sufren por su anormalidad, o que debido a ella hacen sufrir a la sociedad. Describe
una serie de tipos de personalidades psicopticas incomparables entre s; tipos entre los
cuales son posibles, frecuentes, mltiples y variadas combinaciones. Es as como desde el
tipo bien acentuado hasta los ms simples rasgos existen toda clase de gradaciones.
Psicpatas hipertmicos: tambin denominados psicpatas activos, son los tipos extre-
mos de personalidades con estados de nimo fundamentalmente alegre, temperamen-
to vivo y una cierta actividad. Frecuentemente son bondadosos y estn dispuestos a
ayudar; son eficientes, capaces de rendir, pero carecen de firmeza y profundidad. Son
poco dignos de confianza, no tienen sentido crtico, son descuidados y fciles de in-
fluenciar. La conducta es con frecuencia informal, sin sentido de las distancias y dema-
siado libre. Junto a estos hipertmicos ms equilibrados existen tambin hipertmicos
agitados, excitados, sin estados de nimo fundamentalmente alegre. Los hipertmicos
son especialmente incluibles dentro del crculo psicoptico en calidad de hipertmicos
pendencieros o como hipertmicos impulsivos. Se comprende que debido a su tempe-
ramento vivo y su elevado sentimiento de suficiencia incurren fcilmente en querellas.
En general, los hipertmicos no se sienten satisfechos con nada y se mezclan gustosos en
cosas que les son indiferentes. Estos trastornos son, como veremos ms adelante,
homologables a los ciclotmicos e hipomanacos descritos por Kernberg.
Psicpatas depresivos: sufren bajo un estado de nimo ms o menos permanentemente

deprimido, bajo una concepcin pesimista, o por lo menos, escptica de la vida. Una cons-
tante angustia vital y csmica gravita sobre ellos; falta la confianza y la capacidad para
alegrarse ingenuamente. En todo se ve el lado malo, nada aparece lmpido, todo se ve como
estropeado por algo. Las cavilaciones impiden el cumplimiento de los deberes cotidianos y
no cesan jams: las preocupaciones de todo gnero, los autorreproches, las dudas acerca del
valor y del sentido de la existencia. Las experiencias penosas son vividas de un modo profun-
do y persistente, conduciendo a crisis; por otra parte, las autnticas necesidades los liberan,
a veces, de los sufrimientos. Rara vez sucede sto con los acontecimientos alegres o placen-
teros y, si as sucede, el efecto dura poco. Es como si constantemente pesase la presencia de
algo grave, que cuando no procede del exterior, surge desde dentro de la persona.
Es importante considerar que no siempre aparece lo anteriormente descrito en la super-

ficie; el depresivo posee numerosas mscaras y disfraces. A veces aparece como ocurre
en la mana angustiosa y en la mana de huda marcadamente alegre y activo, a
pesar de no corresponder esta actitud a su autntica situacin ntima.
M uchos depresivos son infatigables, activos y serios cumplidores de sus deberes, mas no se
alegran con ningn xito y todo reposo trae consigo el peligro de la irrupcin de los fantas-
mas reprimidos. Otros, consideran el sufrimiento como un mrito, lo mismo que la tendencia
a reflexionar y a cavilar, la amargura de la vida terrena sin necesidad de ayuda, les conduce a
buscar refugio en firmes y consoladoras concepciones del mundo, o bien a combatir por
ellas, muchas veces intilmente. Existen variantes melanclicas, personalidades blandas,
bondadosas y al mismo tiempo tmidas y fciles de desanimar, y variantes ms bien malhu-
moradas: fras, gruonas, obstinadas, desconfiadas, irritables, criticonas. Tambin existen
depresivos malvados que se complacen con hacer dao. Aqu, puede adoptar un aspecto
fantico el pesimismo frente al destino: se siente alegra cuando las cosas marchan de nuevo
mal. Los depresivos de Schneider son homologables a la personalidad depresiva del DSM IV
y a la personalidad melanclica o typus melancholicus de Tellembach; adems algunas des-
cripciones alcanzan a los subtipos adultos descritos por M illon.
Psicpatas inseguros de s mismos: estos sujetos son siempre ligeramente depresivos,

sin embargo, la inseguridad vital de los depresivos no es necesariamente una inseguri-
dad del s mismo. Los inseguros de s mismos son aquellas personas con ntima insegu-
ridad y con deficiente confianza en s mismas, sin embargo, estos rasgos no son siempre
fciles de apreciar. La falta de libertad interior y la timidez de los inseguros de s mismos
se encuentran en ocasiones rgidamente compensadas hacia el exterior mediante una
apariencia demasiado segura, incluso arrogante, o por no querer pasar desapercibido.
Los escrpulos y sentimientos de insuficiencia de los inseguros de s mismos repercuten,
no siempre pero frecuentemente, en la conducta tica. Estas personas estn siempre
pugnando con remordimientos y escrpulos de consciencia, y de todo cuanto fracasan
se culpan en primer lugar a s mismos.
Kretschmer ha descrito con insuperable intuicin a estos escrupulosos ticos como sen-
sitivos, as como los desarrollos paranoides que ocasionalmente surgen en ellos. Estos
desarrollos no se deben hacer desembocar directamente en las psicosis. Los sensitivos
son personas cuya vida transcurre dentro de la mayor escrupulosidad de consciencia,
exagerada incluso, pero que a pesar de ello estn siempre cavilando culposamente acer-
ca de su propia conducta. Sobre el terreno constituido por estas personalidades, surgen
las obsesiones. Schneider, sugiere que es preferible hablar de psicpatas anancsticos u
obsesivos en lugar de hablar de neurticos obsesivos.
El sujeto extremadamente inseguro de s mismo no goza en absoluto de la vida y, sin embar-

go, se ve constantemente asaltado por remordimientos de consciencia. Estas personas viven
en un constante temor de haber descuidado algo o de haber realizado algo mal, o tambin
solamente de que suceda algo en general; los inseguros de s mismos corresponderan a la
Personalidad evitativa del DSM IV y del CIE 10, a la personalidad obsesivo compulsiva del
DSM IV y a la personalidad depresiva del Apndice B de este mismo manual diagnstico.
Psicpatas fanticos: estos pacientes presentan complejos de sentimientos sobrevalora-

dos, de ndole personal o idetica, que constituyen al fantico propiamente tal, en una
personalidad marcadamente activa y expansiva (personalidad narcisista, del DSM IV y del
Apndice del CIE 10). El fantico personal, como sucede con el querulante (personalidad
paranoide, del DSM IV y CIE 10), lucha por un derecho real o supuesto, son ideas sobreva-
loradas, por lo general extremadamente unilaterales, que defienden y exponen pblica-
mente; no es raro ver dentro de este grupo a personas que envan cartas al Presidente de
la Repblica, exigiendo que solucione un problema de ndole ms bien personal. Dentro
del grupo de los fanticos, se encuentra tambin el fantico idealista, quien lucha o realiza
manifestaciones en favor de su programa. Existen tambin fanticos silenciosos, excntri-
cos, quienes llaman la atencin por la extravagancia de sus conductas, su lenguaje y hasta
su modo de pensar; son personas con un modo de ser falto de unidad, con un cierto sello
paranoide. Ellos defienden, frente al mundo, generalmente ideas sobrevaloradas de natu-
raleza fantstica, exaltada y extraa a la realidad (personalidad esquizotpica del DSM IV).
El ltimo tipo de fanticos descritos por Schneider, son los fanticos pacficos, quienes se
caracterizan por ser puramente fantaseadores, poco combativos, como sucede con algu-
nos adeptos a sectas (Personalidad Esquizoide del DSM IV y del CIE 10).
Psicpatas necesitados de estimacin: son personas que desean aparentar ms de lo

que son, lo que caracteriza para Jaspers la esencia de lo histrico. Se trata de personali-
dades inautnticas. Esta necesidad de estimacin puede, en parte, mostrarse mediante
un modo de ser excntrico, con el fin de atraer sobre s la atencin, asumen las opinio-
nes y realizan las cosas ms extraas; con frecuencia procuran tambin adoptar un as-
pecto exterior llamativo. Otra actitud posible es la autoalabanza. Finalmente, la de refe-
rir historias o representar escenas en que se realce la propia personalidad, para lo que se
requiere bastante fantasa. Se trata, en este caso, de seudologa fantstica. Con el afn
de representar un papel que le es negado en la vida real, el seudlogo hace teatro ante
los dems y ante s mismo, este tipo de personalidad es homologable a la personalidad
histrinica, del DSM IV y CIE 10.
Psicpatas lbiles de nimo: son personas lunticas en las que, de modo insospecha-
ble, surgen oscilaciones de nimo de ndole irritable-depresiva. En muchas ocasiones
resulta sumamente difcil asegurar si estos cambios de humor son reactivos, es decir, si
se hallan psquicamente motivados. De todos modos, estos sujetos tienen das durante
los cuales reaccionan de un modo ms fcil, y otros duraderamente depresivos. Se trata
de una reactividad depresiva aumentada y reforzada, sobre un fondo que no se halla en
s determinado de un modo reactivo. De tales cambios de humor surgen mltiples accio-
nes impulsivas, tales como huidas o excesos de bebidas. Los lbiles de nimo se homologan
con las personalidades limtrofes, del DM S IV y CIE 10, de Kernberg y M illon.
Psicpatas explosivos: son aquellas personas que estallan al menor pretexto, es decir,
personas excitables desde el exterior, irritables, que fcilmente montan en clera. Cual-
quier palabra las hiere y, antes de que la personalidad haya captado y valorado exacta-
mente su peso y significacin, surge una reaccin explosiva en respuesta al insulto o al
acto de violencia (Personalidades sdicas, del DSM III-R y de M illon).
Psicpatas desalmados: son personas que carecen o casi no tienen compasin, vergen-
za, sentido del honor, remordimientos, consciencia. Son con frecuencia sombros, fros,
gruones y segn sus actos, impulsivos, brutales y crueles. Los desalmados son fundamen-
talmente incorregibles o ineducables, ya que en los casos acentuados, falta toda base
sobre la que pudiera actuar una influencia constructiva. Lo que ms llama la atencin de
estas personas es que tienen falta de conciencia moral, esto es, que conocen las leyes pero
hacen caso omiso de ellas. Adems los desalmados, no toman en cuenta el valor del otro,
por lo que pueden perjudicar a alguien sin sentir culpa ni remordimientos; no se arrepien-
ten de lo que hacen, porque no sienten que hagan dao; esto lo precisa Bleuler al describir
que estos pacientes tienen un defecto en los sentimientos morales; este tipo de psicpatas
se correspondera con la personalidad antisocial del DSM IV y disocial del CIE 10, el antiso-
cial de Kernberg y M illon.
Psicpatas ablicos: el signo ms sobresaliente de estas personalidades es la falta de

voluntad, la incapacidad de resistencia frente a todos los influjos; estos individuos sin
resistencias son fciles de seducir por otros. De acuerdo a este modo de ser modelables,
son accesibles a buenas influencias. Sin embargo, los ablicos tienden fcilmente a as-
pectos negativos. Los ablicos son a menudos hipertmicos, aunque a veces se presen-
tan en forma aptica, tambin pueden ser desalmados, apticos, depresivos o astnicos,
y lo que se les proporciona mediante las buenas influencias, no dura mucho. Una vez en
libertad son vctimas del primero con quien se tropiezan y les cuenta cualquier historia.
Su aspecto social es de la inestabilidad (personalidad limtrofe del CIE 10, variante ablica
y desanimada de M illon).
Psicpatas astnicos: no se refiere a personas de constitucin astnica, leptosmica,

sino que se emplea la expresin astnico en un sentido caracterolgico, donde se distin-
guen dos subformas:
La primera, comprende a ciertos sujetos que se sienten psquicamente insuficientes. Sus

lamentaciones son de ndole muy general: escasa capacidad de rendimiento, incapaci-
dad para concentrarse, disminucin de la memoria. Sufren de vivencias de extraamien-
to: todo el mundo perceptivo, el propio obrar, todo cuanto sienten, se les aparece como
lejano, irreal, falso. Con frecuencia, cualquier cosa sin importancia les acobarda, y el
angustiado autocontrol conduce luego a la fijacin o la repeticin, esta variante puede
ser homologada al negativista del Apendice B del DSM IV y de M illon.
La segunda subf orm a la const it uyen aquellos sujet os que, debido a m ot ivos
caracterolgicos, fracasan fcilmente en lo somtico. Normalmente se presta atencin a
pequeos malestares, a pequeas alteraciones funcionales que pueden surgir en cual-
quier momento, para desaparecer de nuevo rpidamente. Constantemente contemplan
su propio interior y pierden frente al acontecer corporal aquella ingenuidad necesaria
para su normal funcionamiento. Se quejan de rpida fatiga, de insomnio, cefaleas, tras-
tornos cardacos, vasculares, vesicales, menstruales y otras. Esta tipo de personalidad
correspondera a la personalidad hipocondraca descrita de Kernberg.
CUADRO N 2 Nosologa de los desrdenes de personalidad de Kurt Schneider
Criterio Asistemtico
1. Psicpatas Hipertmicos
2. Psicpatas Depresivos
3. Psicpatas Inseguros de s mismos
4. Psicopatas Fanticos
5. Psicopatas Necesitados de Estimacin
6. Psicpatas Lbiles de nimo
7. Psicpatas Explosivos
8. Psicpatas Desalmados
9. Psicpatas Ablicos
10.Psicpatas Astnicos
* Al revisar la descripcin de estos cuadros clnicos, todos estn implcitos en el espectro limtrofe.
Al revisar las descripciones clnicas de cada uno de estos trastornos que efectu Kurt
Schneider (Cuadro N 2), se podra hacer hoy el diagnstico de estructuras limtrofes con
el conocimient o y la propuest a hecha por Kernberg, ya que t odos t ienen graves
descontroles de impulsos y una fragilidad yoica importante, que no permitira clasificar

en personalidades neurticas a cada uno de estos trastornos de personalidad descritos
por Kurt Schneider.
Clasificacin internacional de enfermedades, CIE 10
Esta clasificacin, como se ha dicho, se basa en criterios categoriales; en esta revisin no

detallaremos cada uno de los tipos de las personalidades, sino que haremos un anlisis
crtico de sta. Es la ms restringida en su tipificacin, distinguiendo slo 7 tipos de
trastornos. Por otra parte, incluye una serie de alteraciones adquiridas, en ese sentido
aporta algo distinto de las otras clasificaciones. Es importante la inclusin de trastornos
derivados de situaciones traumticas, tanto psicolgicas como orgnicas. Por otro lado,
tambin incluye una serie de trastornos de los impulsos que son frecuentes de observar
asociados a los mismos desrdenes que estamos describiendo.
En este apartado vamos a explicar una serie de cuadros o trastornos que aparecen en un
momento determinado en personas, hasta ese momento normales y que sobrevienen
por una causa concreta conocida, por lo que las denominamos transformaciones de la
personalidad, y que agruparemos en tres grandes conjuntos.
Transformacin persistente de la personalidad tras una experiencia catastrfica
La transformacin se debe a la experiencia vivida de una forma muy estresante con un profun-
do efecto sobre la personalidad del sujeto, independientemente de su vulnerabilidad. Son
ejemplos, las experiencias vividas en los campos de concentracin, secuestros, torturas, maltra-
to, catstrofes naturales o exposicin prolongada a situaciones amenazantes para la vida.
Suele ser frecuente que a este tipo de transformacin le preceda un trastorno por estrs
postraumtico, pasando a estados crnicos o secuelas irreversibles de este trastorno.
Segn el CIE 10, esta transformacin de la personalidad debe ser persistente y tiende a
manifestarse con rasgos rgidos y desadaptativos que llevan a un deterioro de las relacio-
nes personales y de la actividad social y laboral. Por lo general, la transformacin de la
personalidad debe ser confirmada por la informacin de un tercero.
M anifestaciones clnicas: El sujeto presenta una actitud permanente de desconfianza u

hostilidad hacia el mundo, aislamiento social, sentimientos de vaco y desesperanza,
sentimiento permanente de estar al lmite, como si se estuviera constantemente amena-
zado, vivencia de extraeza de s mismo.
Esta transformacin de la personalidad debe haber estado presente por lo menos duran-
te dos aos y no se puede atribuir a un trastorno de la personalidad preexistente.
Transformacin persistente de la personalidad tras enfermedad psiquitrica
Se trata de una transformacin de la personalidad atribuible a la experiencia traumtica

por sufrir una enfermedad psiquitrica grave.
La transformacin de la personalidad debe ser persistente y manifestarse como un modo

rgido y desadaptativo de la manera de vivenciar y comportarse, que lleva a un deterioro
a largo plazo (personal, social o laboral), as como a un malestar subjetivo. No debe estar
presente un trastorno de personalidad preexistente que pueda explicar el cambio de la
personalidad y el diagnstico no debe basarse en un sntoma residual de un trastorno
mental previo. La transformacin de la personalidad tiene que haber surgido tras la
recuperacin clnica de un trastorno mental que se debe haber vivenciado como extre-
madamente estresante y devastador para la imagen de s mismo. Las actitudes o reaccio-
nes de otras personas hacia el enfermo, despus de la enfermedad, son importantes
para determinar y reforzar los niveles de estrs percibidos por la persona. Este tipo de
transformacin de la personalidad no puede ser comprendido totalmente sin tener en
consideracin la experiencia emocional subjetiva y la personalidad previa, sus formas de
adaptacin y sus factores de vulnerabilidad especficos.
Para poder hacer este diagnstico, la transformacin de la personalidad debe manifes-

tarse por rasgos clnicos como los siguientes:
Excesiva dependencia y demandas de terceras personas. Conviccin de estar cambiado

o estigmatizado por la enfermedad precedente, lo que da lugar a una incapacidad para
formar y mantener relaciones personales de confianza y a un aislamiento social. Pasivi-
dad, reduccin de los intereses y de la participacin en entretenimientos. Quejas cons-
tantes de estar enfermo, que pueden acompaarse de demandas hipocondracas y com-
portamiento de enfermedad. Humor disfrico o lbil, no debido a un trastorno mental
presente o previo con sntomas afectivos residuales. Deterioro significativo del rendi-
miento social y ocupacional. Las manifestaciones sealadas deben haber estado presen-
tes durante un perodo de, por lo menos, dos aos. La transformacin no puede ser
atribuida a una enfermedad o lesin cerebral importante. Un diagnstico previo de
esquizofrenia no excluye el diagnstico.
Trastornos de la personalidad y del comportamiento

debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales
La alteracin de la personalidad y del comportamiento debido a una enfermedad, una

lesin o una disfuncin cerebral puede ser de carcter residual concomitante con una
enfermedad, dao o disfuncin cerebral. En algunos casos, las caractersticas concretas
de las manifestaciones de estos trastornos de la personalidad y del comportamiento
residuales o concomitantes pueden sugerir el tipo o localizacin de la afeccin cerebral.
Sin embargo, no debe sobrestimarse la fiabilidad de este tipo de presuncin diagnstica,
por lo tanto, debern investigarse siempre de un modo independiente la etiologa sub-
yacente y, si aparece, se considerar el diagnstico correspondiente.
a. Trastorno orgnico de la personalidad. Este trastorno se caracteriza por una altera-

cin significativa de las formas habituales del comportamiento premrbido. Estas
alteraciones afectan, de un modo particular, a la expresin de emociones, de las
necesidades y de los impulsos. Los procesos cognitivos pueden estar afectados, en
especial o incluso exclusivamente, en el rea de la planificacin de la propia actividad
y en la previsin de probables consecuencias sociales y personales, como el llamado
sndrome de lbulo frontal. No obstante, se sabe que el sndrome se presenta no slo
en las lesiones del lbulo frontal, sino tambin en las lesiones de otras reas circuns-
critas del cerebro.
Las pautas para el diagnstico definitivo, adems de los claros antecedentes u otra
evidencia de enfermedad, lesin o disfuncin cerebral, se basan en la presencia de
dos o ms de los siguientes rasgos.
Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a

un fin, concretamente las que requieren perodos largos de tiempo o gratificacio-
nes mediatas.
Alteraciones emocionales, caracterizadas por labilidad emocional, simpata su-

perficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de jbilo) y cambios r-
pidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones sbitas de ira y agresividad. En
algunos casos el rasgo predominante puede ser la apata.
Expresin de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en

consideracin sus consecuencias o molestias sociales (el enfermo puede llevar a
cabo actos antisociales, como robos, comportamientos sexuales inadecuados, co-
mer vorazmente o no mostrar preocupacin por su higiene y aseo personal).
Trastornos cognitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o preocupacin

excesiva por un tema nico, por lo general abstracto.
M arcada alteracin en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como
circunstancialidad, pegajosidad e hipergrafa.
Alteracin del comportamiento sexual.
Este trastorno tambin incluye otras denominaciones aceptadas como semejantes

clnicamente y que son, sndrome del lbulo frontal, trastorno de la personalidad de la
epilepsia lmbica, sndrome postlobotomia, personalidad orgnica pseudopsicoptica.
b. Sndrome postencefaltico. En este sndrome se incluyen los cambios de comporta-

miento residuales que se presentan tras la recuperacin de una encefalitis vrica o
bacteriana. Los sntomas no son especficos y varan de unos individuos a otros, de
acuerdo con el agente infeccioso y, sobre todo, con la edad del enfermo en el mo-
mento de la infeccin. La diferencia principal entre este trastorno y el resto de los
trastornos orgnicos de la personalidad es que a menudo es reversible.
Las manifestaciones de este trastorno suelen consistir en malestar general, apata o

irritabilidad, cierto dficit de las funciones cognitivas, alteracin de los hbitos del
sueo y de la ingesta, cambios de la conducta sexual y disminucin de la capacidad
de juicio. Pueden presentarse muy diversas disfunciones neurolgicas residuales, como
parlisis, sordera, afasia, apraxia constructiva o acalculia.
c. Sndrome postconmocional. Este sndrome se presenta normalmente despus de

un traumatismo craneal, por lo general suficientemente grave como para producir
una prdida de conciencia. En l se incluye un gran nmero de sntomas dispares,
como cefaleas, mareos, cansancio, irritabilidad, dificultades de concentracin y de la
capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales; deterioro de la memoria, insomnio y
tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales y al alcohol.
Estos sntomas pueden acompaarse de un estado de nimo depresivo o ansioso,
dando lugar a cierta prdida de la estimacin de s mismo y a un temor a padecer una
lesin cerebral permanente. Estos sentimientos refuerzan los sntomas primarios y
ponen en marcha un crculo vicioso. Algunos enfermos se vuelven hipocondracos y
se embarcan en la bsqueda constante de diagnsticos y de tratamientos, algunos
de ellos pueden adoptar el papel permanente de enfermo.
La etiologa de todos estos sntomas no est siempre clara y se ha interpretado tanto

como consecuencia de factores orgnicos como psicolgicos. Por consiguiente, el
lugar de este cuadro en la nosologa es aun incierto. Por otra parte, no hay duda de
que este sndrome es frecuente e implica gran malestar para el enfermo.
Un diagnstico definitivo se basa en la presencia de varios de los rasgos sealados

anteriormente y debe hacerse una cuidada evaluacin mediante exploraciones com-
plementarias (electro encefalograma, resonancia nuclear magntica, tomografa axial
computarizada, potenciales evocados, etc.).
CUADRO N 3 Nosologa de los desrdenes de personalidad CIE 10
Criterio categorial
1. Desorden de Personalidad Paranoide
2. Desorden de Personalidad Esquizoide
3. Desorden de Personalidad Disocial
4. Desorden de Personalidad Impulsiva,Limtrofe
5. Desorden de Personalidad Anancstico
6. Desorden de Personalidad Ansioso
7. Desorden de Personalidad Dependiente
8. Otros trastornos
En la versin 10 se considera para futuras clasificaciones el trastorno de personalidad

narcisista que, como se aprecia, es la clasificacin ms pequea de estos trastornos.
Clasificacin de los trastornos de personalidad del D SM III-R y IV
En este punto consideramos la clasificacin de la Asociacin de Psiquiatra Americana

contenida en el M anual Diagnstico y Estadstico en sus versiones III-R y IV; en las cuales se
distinguen tres grupos o clusters y un apndice. Estos grupos A, B y C, se han clasificado
de acuerdo a una dimensin central, que tiene que ver con procesos neurobiolgicos
especficos. Por ejemplo, se observa el cluster A raros e introvertidos, que incluye los tras-
tornos de personalidad esquizoide, paranoide y esquizotpico, relacionado con la dimen-
sin cognitivo-perceptual lo que se correlaciona con la neurotransmisin dopaminrgica.
En el apndice del manual de diagnstico DSM IV, se han considerado los trastornos de
personalidad negativista y depresivo. Tambin hemos considerado el apndice del DSM
III-R, que incluye el trastorno sdico y el trastorno masoquista o autodestructivo. Todos
estos trastornos estn propuestos para futuras clasificaciones, considerndose que exis-
te una evidencia clnica para proponerlos, no siendo an suficiente para considerarlos
como entidades clnicas independientes.
La clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana es la ms usada actualmente

debido su amplitud descriptiva, ya que es la ms completa de los trastornos de persona-
lidad. Adems ha servido para unificar criterios descriptivos por parte de los cientficos,
quienes cuando se trata de investigaciones clnicas, ya sea desde el punto de vista
diagnstico o del tratamiento hacen referencia a esta clasificacin. Esto ha permitido
un lenguaje comn entre cientficos y clnicos de distintas orientaciones psicolgicas y
teraputicas. Por la importancia que tiene esta clasificacin, se revisar completa en
cada uno de los cuadros clnicos que a continuacin aparecen descritos. El Cuadro N 4
muestra un resumen de esta clasificacin.
CUADRO N 4 Clasificacin de los desrdenes de personalidad DSM III-R y IV
Criterio Categorial
Grupo A Grupo B Grupo C Apendices

Raros e introvertidos Dramtico-emocional Ansioso-temeroso AyB
Paranoide Antisocial Evitativo Pasivo-Agresivo
Esquizoide Limtrofe Dependiente Depresivo
Esquizotipico Histrinico Obs. Compulsivo Sdico
Narcisista Autodestructivo
Como hemos mencionado, cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensin

central, y esto tiene que ver con los procesos neurobiolgicos; de ah se desprenden las
tres categoras o cluster.
Cluster A: raros e introvertidos
a. Trastorno esquizoide de la personalidad:
Consiste en una pauta generalizada de indiferencia a las relaciones sociales y una

afectividad muy limitada. Son sujetos que no desean ni disfrutan con las relaciones
ntimas, solitarios; casi nunca experimentan emociones fuertes, como ira o alegra.
La prevalencia del trastorno esquizoide no est claramente establecida, pero puede
afectar a un 7.5% de la poblacin general. Algunos estudios indican un cociente
hombre-mujer de 2 a 1.
M anifestaciones clnicas: Dan la impresin de ser personas fras y distantes, presen-

tan una gran incapacidad para sentir placer, frialdad emocional, respuesta pobre a los
elogios, poco inters por las relaciones sexuales, ausencia de relaciones personales
ntimas, tienen tendencia a desempear trabajos solitarios o nocturnos para tratar con
un menor numero de personas, todas sus actividades se caracterizan porque no re-
quieren implicacin personal, destacando en actividades de investigacin; son solita-
rios, no presentan conductas agresivas, las que suplantan mediante fantasas de omni-
potencia o resignacin.
Diagnstico diferencial: Se diferencian de los pacientes esquizofrnicos en la ausencia

de antecedentes y en que no tienen alteraciones del pensamiento ni de la sensopercepcin.
El trastorno paranoide muestra ms implicacin social, y los sujetos con un trastorno por
evitacin, a diferencia de los esquizoides, desean el contacto social.
b. Trastorno paranoide de la personalidad:
La sintomatologa esencial consiste en una tendencia generalizada e injustificada a

interpretar las acciones de los dems como agresivas o amenazantes para l.
La prevalencia en la poblacin general oscila segn los diferentes estudios entre el

0.5% y el 2.5% . Los familiares de pacientes esquizofrnicos muestran una mayor inci-
dencia de trastorno paranoide de la personalidad. Se ha comprobado una mayor inci-
dencia en grupos minoritarios, sujetos pertenecientes a sectas, inmigrantes y sordos.
M anifestaciones clnicas: Estas personas son sujetos que se creen explotados por los
dems, son desconfiados, patolgicamente celosos, reaccionan a menudo de forma
agresiva. Afectivamente, son individuos fros, egocntricos y rgidos. No tienen mu-
cho deterioro social ya que suelen guardar sus ideas para s; slo en casos graves se
ven afectadas las relaciones interpersonales. Tienen una cierta incapacidad para per-
donar los agravios o perjuicios, presentan un sentido combativo y tenaz de los pro-
pios derechos al margen de la realidad; hay una predisposicin a sentirse excesiva-
mente importantes con una actitud autorreferencial constante. Estos sujetos sienten
preocupacin por conspiraciones sin fundamento, son querulantes, rencorosos, reti-
centes a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que com-
partan vaya a ser utilizada en su contra. Se enorgullecen de ser racionales y objetivos,
lo cual no es cierto. Se muestran muy impresionados por el poder y el rango social y

expresan desdn por aquellas personas que consideran dbiles, enfermas o con de-
fectos. En situaciones cotidianas, pueden parecer muy competentes, pero habitual-
mente generan conflictos a los dems.
Diagnstico diferencial: El trastorno paranoide se diferencia habitualmente del tras-

torno delirante por la ausencia de ideas delirantes concretas; no sufren alucinaciones
ni trastornos formales del pensamiento como los esquizofrnicos paranoides. Se dis-
tingue del trastorno lmite de la personalidad en que, rara vez, es capaz de implicarse
en relaciones apasionadas con otras personas.
c. Trastorno esquizotpico de la personalidad:
Este trastorno slo figura en la clasificacin DSM ya que en la CIE 10 aparece dentro
de los trastornos esquizofrnicos. Estos sujetos son personas marcadamente raras y
extravagantes, incluso para los profanos; su vida diaria se caracteriza por tener pen-
samiento mgico, ideas peculiares y desrealizacin. Aparece en un 3% de la pobla-
cin y se aprecia un mayor nmero de casos entre los familiares de pacientes
esquizofrnicos. Existe mayor incidencia entre los gemelos monocigticos que entre
los dicigticos.
M anifestaciones clnicas: El pensamiento y la comunicacin estn alterados, pue-

den presentar descompensaciones psicticas, pueden ser supersticiosos o manifestar
poderes de clarividencia. Su mundo interno se alimenta de relaciones imaginarias,
experiencias perceptivas inhabituales, comportamiento y apariencia rara, falta de ami-
gos ntimos, afectividad inapropiada, ansiedad social excesiva.
Diagnstico diferencial: Se diferencian de los esquizoides y de los pacientes evitadores

por ser ms singulares en su conducta, se diferencian de los esquizofrnicos p o r la
brevedad de los episodios psicticos. Presentan gran comorbilidad con el trastorno
lmite; en ste predomina la inestabilidad emocional.
Cluster B: D ramtico emocional
a. Trastorno antisocial de la personalidad:
Tambin se denomina trastorno disocial, se caracteriza por una pauta de conducta

irresponsable, al margen de las normas sociales, la que ya aparece en las etapas
infantiles, que contina y se amplia en la edad adulta. El trastorno no es sinnimo de
criminalidad, siendo este diagnstico diferencial un claro reto en la psiquiatra forense.
La prevalencia de este trastorno es del 3% en los hombres y del 1% en las mujeres.
Es ms frecuente en las reas urbanas deprimidas y en poblaciones carcelarias, don-
de puede alcanzar el 75% . Existe un patrn familiar que se manifiesta con una fre-
cuencia cinco veces mayor entre los familiares de primer grado de los varones afecta-
dos, que entre los familiares de los sujetos sin este trastorno.
M anifestaciones clnicas: como ya hemos dicho anteriormente este trastorno es de

aparicin temprana y los signos infantiles tpicos son mentiras, hurtos, holgazanera,
vandalismo, actitudes pendencieras, fugas del hogar, ausentismo escolar y crueldad
fsica. En la edad adulta contina esta pauta, lo que les conduce a un fracaso en la
actividad laboral, en el mantenimiento de obligaciones econmicas, familiares, etc.
En muchos casos llevan a cabo conductas delictivas, son sujetos irritables y agresivos,
son protagonistas de violencia domstica sobre todo cuando se aade el abuso de
drogas y alcohol, hecho que ocurre frecuentemente. Adems, son propensos a la
realizacin de conductas temerarias, sin preocupacin por la seguridad personal o
ajena, siendo tambin frecuente la promiscuidad sexual y la dejacin de deberes
paternos y conyugales. Hay que destacar la ausencia de culpabilidad respecto sus
conductas y a una marcada predisposicin a culpar a los dems de las mismas. La
edad de comienzo temprana les lleva a un grave deterioro, impidiendo el desarrollo
de un adulto independiente y autosuficiente, lo que da lugar, en muchos casos, a
aos de institucionalizacin, con frecuencia ms penal o correccional que mdica.
Presentan una cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de
empata; incapacidad para mantener relaciones personales y muy baja tolerancia a la
frustracin. Con frecuencia estas personas impresionan a las de sexo contrario por
los aspectos seductores de su personalidad. No muestran rasgos de ansiedad ni de-
presin, a pesar de sus amenazas suicidas y sus frecuentes quejas somticas; dadas
sus caractersticas tambin se les ha denominado socipatas y sujetos amorales.
Diagnstico diferencial: Hay que separar lo que es un trastorno de la personalidad de

lo que es una conducta ilegal o criminal, siendo caracterstico que en el trastorno se
afectan numerosas reas de la vida del sujeto. Es difcil diferenciar este trastorno cuan-
do va asociado al consumo de sustancias ya que, adems de muy frecuente, se ha
demostrado que se potencian ambos. La comorbilidad con el trastorno lmite y el nar-
cisista es muy alta, por lo que el diagnstico clnico diferencial muchas veces es difcil.
b. Trastorno lmite de la personalidad:
La denominacin lmite se adopt cuando este trastorno se consideraba fronterizo

entre las psicosis y las neurosis. En la clasificacin CIE 10 se le denomina trastorno de
inestabilidad emocional de la personalidad, concepto que parece ms afortunado y
descriptivo. El trastorno lmite de la personalidad sera el paradigma de todos los
trastornos de la personalidad. Kernberg, habla de una organizacin limtrofe de la
personalidad a la base de los diferentes trastornos, considerando que la patoplasta
de cada uno de los diferentes trastornos sera una diferenciacin biosocial del trastor-
no limtrofe. (Esto se explicitar mejor al revisar la siguiente clasificacin). Parece ser
que afecta al 2% de la poblacin, siendo dos veces ms frecuente en las mujeres que
en los hombres. En poblaciones clnicas puede llegar a un 30% . En los familiares de
primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastor-
nos depresivos y abuso de sustancias.
M anifestaciones clnicas: Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada

predisposicin a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias,
junto a un nimo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad respecto a la

vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de nimo.
Hay una notable alteracin de la identidad que se manifiesta por incertidumbre ante
temas trascendentales, como orientacin sexual y objetivos biogrficos a largo plazo,
lo que les conduce a una sensacin de vaco y aburrimiento. Pueden presentar mani-
festaciones explosivas e incluso violentas al recibir crticas o al ser frustrados en sus
actos impulsivos. Adems de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de
impulsos con autolesiones y explosiones de violencia, comportamiento amenazante
y chantajista, afectacin de la imagen de s mismos y alteraciones de la conducta
alimentaria se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas
suicidas. Sus relaciones interpersonales pasan de la idealizacin a la devaluacin, es
frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, y los cam-
bios de humor e ideacin paranoide transitoria; descompensaciones de tipo psictico
de presentacin atpica y corta duracin. Algunos autores plantean subdivisiones de
este trastorno clnico.
Diagnstico diferencial: La diferenciacin respecto a la esquizofrenia y a otros tras-

tornos psicticos se fundamenta en la breve duracin de los episodios psicticos.
Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este desorden tiene con el resto
de los trastornos de la personalidad, as como con otras patologas psiquitricas,
como la dificultad diagnstica es manifiesta en estos pacientes, llegan a recibir hasta
ocho diagnsticos diferentes, hasta llegar al correcto.
c. Trastorno histrinico de la personalidad:
Las personas con un trastorno histrinico de la personalidad son excitables y emotivas

y se comportan de manera pintoresca, dramtica y extrovertida. Tambin se le ha
denominado personalidad histrica o personalidad psicoinfantil. Presenta una preva-
lencia del 2% en la poblacin general diagnosticndose con ms frecuencia en las
mujeres que en los hombres. En pacientes psiquitricos hospitalizados se calcula una
prevalencia de hasta el 10% . Algunos estudios han demostrado una asociacin con
el trastorno por somatizacin.
M anifestaciones clnicas: Consiste en una pauta generalizada de comportamiento

de emocionalidad y bsqueda exagerada de atencin. Estos sujetos demandan apo-
yo, atencin, y alabanza por parte de los dems, sintindose incmodos cuando no
son el centro de atencin. Son tpicos los cambios de humor y la escasa tolerancia a
la frustracin, sus relaciones interpersonales son tormentosas y poco gratificantes.
Tienen tendencia a la representacin de su papel, a la teatralidad y expresin exage-
rada de las emociones, a la sugestionabilidad y facilidad para dejarse influir por los
dems, afectividad lbil y superficial, a un comportamiento marcado por un deseo
inapropiado de seducir, a la preocupacin excesiva por el aspecto fsico y a considerar
sus relaciones ms intimas de lo que son en realidad.
Diagnstico diferencial: M uchas veces es difcil la diferenciacin entre los histrini-

cos y los limtrofes, si bien estos ltimos presentan descompensaciones psicticas y
las tentativas suicidas son ms frecuentes e intensas. En algunos trastornos de tipo

disociativo pueden aparecer personalidades histrinicas de base.
d. Trastorno narcisista de la personalidad:
Se caracteriza por un sentimiento personal de importancia y singularidad. Este tras-

torno aparece en el apndice para futuras revisiones del CIE 10. Se estima que la
prevalencia de este trastorno es menor al 1% en la poblacin general, apareciendo
en poblaciones clnicas cifras que oscilan entre el 2% y el 16% . Cada vez se diagnos-
tica ms, observndose mayor incidencia en sujetos con infancia consentida y en
hijos de individuos que presentan el trastorno.
M anif est aciones clnicas: Son sujet os que poseen un grandioso sent ido de
autoimportancia. Como se consideran especiales, esperan recibir un trato diferente,
se creen con derecho a todo. Toleran escasamente la crtica, se consideran perfectos,
son ambiciosos para conseguir fama, estn preocupados por fantasas de xito ilimi-
tado, poder, belleza o amor imaginarios, exigiendo una admiracin excesiva; son
pretenciosos, explotadores, carentes de empata y reacios a reconocer o identificarse
con los sentimientos y las necesidades de los dems. Fingen simpata para conseguir
sus fines dada su frgil autoestima; son propensos a la depresin al sufrir rechazo de
los dems o tener dificultad en las relaciones interpersonales, presentan actitudes
soberbias y arrogantes.
Diagnstico diferencial: Suele ir asociado a los trastornos lmites histrinico y anti-

social pero presenta menos aparatosidad, menos implicacin afectiva y ms adapta-
cin social. Los sujetos pueden presentar descompensaciones de gran agresividad
cuando los acontecimientos no se desarrollan a su manera.
Cluster C: Ansiosos temerosos
a. Trastorno de la personalidad por evitacin:
Tambin llamado en el CIE 10 trastorno ansioso de la personalidad, presenta una pauta

de conducta caracterizada por una extrema sensibilidad al rechazo. Es lo que comn-
mente denominaramos timidez patolgica. Se considera que, en mayor o menor gra-
do, afecta a un 7% de la poblacin general. Parece ser que los nios con un tempera-
mento tmido son ms propensos a padecer este cuadro en su vida adulta.
M anifestaciones clnicas: Presentan una pauta generalizada de malestar en el con-

texto social; miedo y temor a una evaluacin negativa por parte de los dems. Todo
ello les lleva a evitar las relaciones sociales y profesionales. El sujeto presenta senti-
mientos constantes y profundos de tensin emocional y temor, preocupacin por ser
un fracasado, sin atractivo personal o de ser inferior a los dems. Teme a ser critica-
do, no entabla relaciones personales restringiendo su estilo de vida. Evita actividades
sociales o laborales que requieran contactos personales ntimos, por miedo a la crti-
ca y al rechazo. Llega a desestimar posibles ascensos en su trabajo, si ello implica un

mayor contacto en las relaciones sociales.
Diagnstico diferencial: Con el trastorno esquizoide de la personalidad, aun cuan-

do los evitadores desean esa relacin social que los esquizoides ignoran, e incluso
rechazan.
b. Trastorno dependiente de la personalidad:
Consiste en una pauta de conducta dependiente y sumisa. Es ms comn en las

mujeres que en los hombres; se calcula una prevalencia del 2.5% , encontrndose
datos que sealan que las personas con una enfermedad crnica en su infancia,
pueden ser los ms proclives al trastorno.
M anifestaciones clnicas: Presentan dificultades para tomar decisiones cotidianas, res-

paldndose en consejos y recomendaciones de los dems, con los que estn de acuer-
do por miedo a sentirse rechazados. Soportan mal la soledad y temen ser abandona-
dos. Este trastorno suele ser muy incapacitante a nivel laboral. Estas personas tienden
a fomentar o permitir que otras asuman responsabilidades importantes de su propia
vida; subordinan las necesidades propias a las de quienes dependen, se resisten a hacer
peticiones incluso las ms razonables a las personas de las que dependen. Presentan
sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solos, debido a miedos exagera-
dos a ser incapaces de cuidar de s mismos. Tienen temor a ser abandonados por una
persona con la que tienen una relacin estrecha, temor a ser dejados a su propio
cuidado; buscan siempre su reafirmacin por parte de los dems. Cuando estn solos
les resulta difcil perseverar en sus tareas. Evitan los puestos de responsabilidad y res-
ponden con ansiedad a la peticin de asumir un papel de liderazgo. Es significativo
como estas personas pueden soportar y tolerar un cnyuge abusivo, alcohlico o
maltratador con tal de no romper su vinculacin. Dentro de este trastorno se pueden
incluir otras denominaciones, como las personalidades astnica y derrotista.
Diagnstico diferencial: Los rasgos dependientes suelen aparecer en gran cantidad

de trastornos psiquitricos, siendo muy frecuentes en los de personalidad lmite e
histrinica. Si bien los sujetos no son tan manipuladores, su dependencia tiene ms
larga duracin.
c. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad:
Tambin denominado trastorno o personalidad anancstica. Consiste en una pauta

generalizada de perfeccionismo e inflexibilidad. Es ms comn en hombres que en
mujeres y aparece con ms frecuencia en los familiares de primer grado de las perso-
nas que lo padecen. No hay datos concluyentes sobre la prevalencia, ya que los
diversos estudios existentes han arrojado cifras entre el 0.5% y 7% .
M anifestaciones clnicas: Son sujetos con conductas rgidas que con frecuencia se
marcan objetivos inalcanzables y estn preocupados por las normas que ellos mis-
mos se imponen. Presentan falta de decisin, dudas y preocupaciones excesivas por

detalles, reglas, listas, orden, organizacin y horarios; perfeccionismo que interfiere
en la actividad prctica; rectitud y escrupulosidad excesivas, junto con preocupacin
injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placen-
teras y a relaciones interpersonales; pedantera y convencionalismo con una capaci-
dad limitada para expresar emociones; rigidez y obstinacin; insistencia poco razo-
nable en que los dems se sometan a la propia rutina y resistencia tambin poco
razonada a dejar a los dems hacer lo que tienen que hacer. Presentan una irrupcin
no deseada e insistente de pensamientos o impulsos. Las habilidades sociales de
estos individuos estn muy limitadas, carecen de sentido del humor, son indecisos;
cualquier cosa que amenace su rutina les genera una gran ansiedad.
Diagnstico diferencial: Lgicamente con el trastorno obsesivo-compulsivo, en este

sujeto predomina la ritualizacin y las ideas obsesivas, as como un mayor nmero de
actos compulsivos.
Apndice B D SM IV
a. Trastorno depresivo de la personalidad:
No figura como trastorno de la personalidad en las clasificaciones ms usuales, pero

muchos aut ores f undament alment e de la escuela alemana, como Tellenbach,
Kretschmer y Schneider han descrito este cuadro, llamndole personalidad melan-
clica. En el DSM IV aparece en el apndice B para futuras revisiones. No se dispone
de datos concretos. Se estima que es frecuente, afecta por igual a hombres y muje-
res, y los sujetos que la padecen presentan antecedentes familiares de depresin.
M anifestaciones clnicas: Son sujetos tristes, silenciosos, introvertidos, pasivos, pesi-

mistas, incapaces de divertirse, autocrticos, con menosprecio de s mismos, crticos
con los dems. Presentan sentimiento crnico de infelicidad, y sentimientos de in-
adecuacin. Algunos autores asimilan el cuadro denominado distimia al trastorno
depresivo de la personalidad.
Diagnstico diferencial: Habra que hacerlo con la distimia, siendo sta episdica, y
la personalidad depresiva de curso crnico. Hay que diferenciar este trastorno con el
resto de las patologas afectivas y con el trastorno de personalidad dependiente.
b. Trastorno de personalidad negativista:
Este desorden figura en el apndice B del DSM IV. La caracterstica esencial es la

actitud permanente de oposicin y resistencia pasiva a las demandas adecuadas de
rendimiento social y laboral, iniciadas al principio de la edad adulta.
M anifestaciones clnicas: Estas personas acostumbran a mostrarse resentidas, gus-

tan de contradecir y se resisten a cumplir las expectativas de rendimiento que los
dems tienen de ellos. Esta actitud de resistencia se traduce en aplazamientos, des-

cuidos, obstinacin e ineficiencia intencional, sobre todo ante figuras de autoridad.
Estos sujetos sabotean los esfuerzos de los dems, ya que no cumplen su parte del
trabajo. Su falta de crtica hacia las reacciones que generan en otros, los hace sentirse
estafados e incomprendidos.
Diagnstico diferencial: Habra que hacer el diagnstico diferencial con las perso-
nas dependientes, ya que estos sujetos se oponen menos, aunque muestran sus
caractersticas pasivas. Asimismo con los esquizoides, aunque su negativismo es ms
bien una manifestacin de indiferencia.
Apndice A D SM III-R
a. Trastorno de personalidad sdico: Este trastorno de personalidad figura en el apn-

dice del DSM III-R para futuras clasificaciones. La sintomatologa esencial de este
trastorno consiste en un patrn patolgico de conducta cruel, desconsiderada y agre-
siva que empieza al principio de la edad adulta. Esta conducta sdica resulta evidente
en las relaciones sociales (con familiares) y en el trabajo (con subordinados). Es raro
que se manifieste con personas que ocupen posiciones de autoridad o estatus ms
elevado. Se descarta el diagnstico si esta conducta es dirigida hacia una sola perso-
na o si ha tenido como nico propsito la excitacin sexual.
M anifestaciones clnicas: Estas personas utilizan la violencia fsica o la crueldad para

establecer una dominancia en las relaciones interpersonales. Es frecuente que esta
violencia se desate o aumente, cuando la persona percibe que sus vctimas no estn
dispuestas a seguir siendo intimidadas o controladas. Otras personas que sufren este
trastorno jams emplean la violencia fsica, sino que desplazan su inters por la violen-
cia hacia una fascinacin por armas, artes marciales, heridas o torturas.
Los sujetos sdicos humillan y desprecian en presencia de otros a los que estn
bajo su control, ejerciendo violencia psicolgica y abusando del poder que tienen en
relacin al sujeto abusado. Es posible observar un goce ante el sufrimiento ajeno, ya
sea psicolgico o fsico; incluso se hace evidente con animales.
Este trastorno tiene la caracterstica de ser egosintnico para el sujeto, por lo tanto
no acuden a consultar espontneamente; slo cuando se ven obligados por circuns-
tancias judiciales u otras. Es frecuente que en estos casos estn presentes caracters-
ticas de los trastornos narcisista y antisocial de la personalidad; adems pueden com-
plicarse por trastorno en el abuso de sustancias. Raramente se sienten deprimidos, y
al ser abandonados su reaccin es de ira.
El trastorno sdico puede tener su origen en abusos fsicos, sexuales o psicolgicos

durante la infancia, o haber crecido en familias donde se abusaba de la esposa. Es
ms frecuente en hombres. Cabe sealar que es usual que las personas abusadas por
estos sujetos, presenten un trastorno de personalidad complementario.
Diagnstico diferencial: En el sadismo sexual la conducta sdica est dirigida a lo-

grar excitacin sexual. En el trastorno antisocial de personalidad, se evidencian con-
ductas disociales desde la infancia.
b. Trastorno de personalidad autodestructiva (masoquista)
Este trastorno de personalidad figura en el apndice del DSM III-R para futuras clasi-
ficaciones. Consiste en un patrn patolgico de conducta autodestructiva que se
presenta en diferentes contextos: el sujeto evita o tiene poco inters en las experien-
cias placenteras y es proclive a situaciones que le acarrean sufrimiento.
Este trastorno se ha llamado personalidad masoquista, sin embargo, se ha propuesto

el nombre autodesctructivo para diferenciarlo de quienes obtienen un goce explci-
to con el abuso.
M anifestaciones clnicas: el sujeto, a travs de sus relaciones, se sita en posiciones

autodestructivas con consecuencias negativas, aunque incluso se presenten opcio-
nes distintas. En este sentido, rechazan ofrecimientos de ayuda ya que tienen la
creencia que la vida consiste en sufrir. Esto se correlaciona con los sentimientos de
culpa o depresivos que experimentan estos sujetos al vivenciar acontecimientos per-
sonales positivos, como por ejemplo el completar un ciclo de estudio o una promo-
cin laboral. En algunos casos, tras algn acontecimiento positivo, estos pacientes
hacen algo que les produce dao, como por ejemplo sufrir un accidente.
Los sujetos autodestructivos producen enojo en las personas, generando una con-
ducta complementaria a su actitud autodestructiva. Con esto reproducen el patrn
sado-masoquista, repitiendo compulsivamente la agresin y el sufrimiento de los
cuales son vctima y al mismo tiempo protagonistas.
El trastorno autodestructivo de la personalidad se puede asociar a los trastornos

lmite: pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo y por evitacin. Se complican frecuente-
mente por depresin y distimia.
Dentro de los factores predisponentes podemos encontrar abuso fsico, sexual o psi-
colgico en la infancia; el haber sido criado en una familia en la que se abusaba de la
esposa. Es interesante ver que los factores predisponentes son los mismos que para
la personalidad sdica, sin embargo, aqu la pulsin agresiva se dirige hacia s mismo.
Estudios iniciales sugieren que este es uno de los trastornos de personalidad ms
frecuentes en la poblacin clnica, con mayor incidencia en mujeres.
Diagnstico diferencial: se descartara el trastorno de personalidad autodestructivo

si se observara que no es un patrn mantenido en el tiempo y si se presentase como
defensa ante una agresin mayor. Adems, se hace diagnstico diferencial con los
trastornos depresivos en el cual se realizan conductas autodestructivas como conse-
cuencia del estado anmico.
Clasificacin estructural de O tto Kernberg
Esta clasificacin opera con la teora estructural psicoanaltica, y por otro lado integra
criterios dimensionales y categoriales. Propone una conceptualizacin de las organiza-
ciones de la personalidad en tres niveles: organizacin neurtica de la personalidad,
organizacin limtrofe alta y limtrofe baja de la personalidad y organizacin psictica de
la personalidad. Kernberg postula que la organizacin limtrofe de personalidad, en sus
niveles alto y bajo, sera comn a todos los trastornos de personalidad. El diagnstico de
la organizacin limtrofe de la personalidad se basara en los siguientes criterios estruc-
turales: debilidad del yo, mecanismos de defensa primitivos y sexualidad perverso-
polimorfa. Este criterio incluye todas las personalidades que hemos revisado en la clasi-
ficacin anterior, agregando las personalidades hipocondraca, hipomanaca y ciclotmica.
Este autor, no considera la personalidad evitativa, el Cuadro N 5 resume estas ideas.
CUADRO N 5 Desrdenes de personalidad, segn Otto Kernberg (dimesional, categorial y

estructural)
Organizacin neurtica Organizacin limtrofe alta Organizacin limtrofe baja

* D. Histrico D. Infantil histrinico D. Limtrofe
D. Obsesivo-Compulsivo D. Sado-masoquista D. Paranoide
D. Depresivo-M asoquista D. Dependiente D. Hipocondraco
D. Narcisista D. Esquizoide
D. Ciclotmico D. Esquizotipico
D. Antisocial
D. Narcisita maligno
D. Hipomanaco
* D: Desorden
Sntomas de las organizaciones limtrofes
Los sntomas que permiten sospechar una organizacin limtrofe son: ansiedad difusa y
flotante, lo que se ha denominado panangustia; neurosis polisintomtica, que consiste
en que el paciente refiere constelaciones de sntomas neurticos de diversas reas
sintomticas, como por ejemplo, fobias, trastornos disociativos, obsesiones, evitacin,
sntomas hipocondracos, actitud suspicaz frente al medio, sntomas conversivos, etc.
Adems, los pacient es limt rof es ref ieren una sexualidad con t endencias perverso
polimorfas, que consiste en conductas promiscuas que dan cuenta de una relacin de
objeto parcial; fallas en la identidad sexual y falta de constancia objetal, lo que hace que
cambien de pareja sexual frecuentemente.
Otro sntoma que nos puede dar luces acerca del diagnstico de una organizacin lim-
trofe de la personalidad es el descontrol de impulsos, que se manifiesta en autoagresiones
frecuentes, conductas sdicas y masoquistas. La tendencia de estos sujetos a ser depen-

dientes se manifiesta tambin con conductas adictivas a distintas sustancias. Tambin se
manifiesta en estos pacientes un funcionamiento regresivo a travs de conductas infan-
tiles, sin lograr hacerse cargo de s mismos por algunos perodos.
Kernberg incluye las personalidades paranoide, esquizoide, esquizotpica, narcisita ma-

ligno, antisocial, personalidades caticas e infantiles, como organizaciones limtrofes
bajas. Por lo tanto, cuando hacemos el diagnstico sintomtico de stas, necesariamen-
te vamos a estar afirmando que son trastornos graves de la personalidad.
Otros grupos de sntomas de la organizacin limtrofe son: rasgos contradictorios del

carcter, discontinuidad temporal de s mismo, falta de autenticidad, alteraciones sutiles
de la imagen corporal, sentimientos de vaco, fallas en la identidad sexual y relativismo
moral y tico. Todos estos sntomas constituyen el sndrome de difusin de identidad, el
cual es muy caracterstico de estas organizaciones de personalidad. Esto genera una
frecuente prdida del sentido de realidad, que se manifiesta en cambios bruscos de
proyectos y de compromisos, para volver a deshacerlos frente a mnimas frustraciones
en la prxima dificultad de los mismos.
D iagnstico Estructural
Los criterios que utiliza Kernberg para el diagnstico estructural de estos pacientes se
basan en la presencia de un Yo dbil, el uso de mecanismos de defensa primitivos,
prdida del sentido de la realidad; la presencia de un Supery sdico y primitivo, y un Ello
que se expresa con alto grado de impulsividad que est presionando por el cumplimien-
to del deseo y por la realizacin del principio del placer.
El Yo dbil se expresa clnicamente en angustia generalizada, frecuentemente no ligada

a conflictos; en sndrome de difusin de identidad, donde el sujeto no es capaz de
reconocerse a s mismo en todos sus aspectos, y tampoco logra reconocer a los dems
integradamente, lo que lo lleva a hacer operaciones mentales parciales que se manifies-
tan en relaciones objetales no integradas.
La escisin es el mecanismo de defensa bsico que se da en la estructura mental de estos

pacientes, que opera en la divisin del s mismo y del entorno, en aspectos buenos y
malos no integrados. Lo anterior, genera relaciones parciales con las figuras significati-
vas del entorno, ya que permanentemente estn relacionndose con aspectos devaluados
o persecutorios de los dems o con aspectos extremadamente idealizados. Esta escisin
tambin opera hacia la relacin con s mismo, ya que, en algunos momentos, dan cuen-
ta de un sentimiento de maldad o desvalorizacin intensa, y en otros, los embargan
sentimientos sobrevalorados de superioridad y omnipotencia. Este mecanismo est en la
base de las dems defensas utilizadas por estas personas.
Otros importantes mecanismos de defensa primitivos que estos pacientes presentan

como dijimos anteriormente tienen a la base la escisin son la identifiacin proyectiva,
la negacin, la omnipotencia, devaluacin y la idealizacin primitiva.
La identificacin proyectiva es una forma temprana de proyeccin, que consiste en el

impulso de proyectar en el otro un aspecto devaluado o persecutorio del s mismo satisfa-
ciendo la necesidad de control omnipotente del objeto y, por otro lado, la tendencia a
seguir sintiendo el mismo impulso como parte del s mismo. Esto genera una reaccin de
temor hacia el otro y, por su parte, el otro identificado con los aspectos proyectados valida
aparentemente dicho temor; esto permite al sujeto que est proyectando controlar par-
cialmente la conducta de la persona que tiene en frente. De otro modo, la identificacin
proyectiva tambin se puede manifestar con la proyeccin de aspectos amorosos, gran-
diosos y omnipotentes del s mismo, lo que genera en el otro una reaccin positiva, contro-
lando la conducta de ste al provocar relaciones simbiticas idealizadas y momentneas.
La identificacin proyectiva se da en una estructura de personalidad basada en la escisin
o en la disociacin primitiva del self (Kernberg,1987).
La negacin en los pacientes limtrofes se ejemplifica con la presencia de reas de cons-

ciencia emocionalmente independientes, de modo que coexisten aspectos negados que
no son reconocidos por la persona y que, en otro momento, aparecen negando los que
haban sido reconocidos como tales anteriormente.
La omnipotencia y devaluacin son derivadas de la escisin que activa estados yoicos de

un s mismo omnipotente y grandioso, que se relaciona con representaciones devaluadas
y despreciadas de los otros.
La idealizacin primitiva consiste en que las cualidades de bondad de los otros se exage-
ran de manera patolgica, al grado de excluir los defectos humanos comunes.
Otro aspecto de la organizacin limtrofe de la personalidad es la internalizacin de un

Supery primitivo, que consiste en la introyeccin de imgenes parentales normativas
sdicas que le exigen al Yo el cumplimiento de normas estrictas, y ante la imposibilidad
de este cumplimiento aparecen sentimientos de culpa persecutorios, sentimientos de
desvalorizacin del s mismo y la sensacin de ser malo o incapaz. Este Supery sdico,
a quien no se le puede cumplir, provoca en el sujeto el uso de defensas primitivas, como
la escisin, dejando aspectos de este Supery escindidos y proyectados en el medio
ambiente o en el terapeuta, proyecciones que se vuelven persecutorias.
Al mismo tiempo de la manifestacin de este Supery sdico, tenemos un sujeto que no

logra posponer sus impulsos de acuerdo al principio de realidad, debido al Yo frgil que
posee. Aparece un Ello que exige el cumplimiento de deseos de forma impulsiva,
autodestructiva, que requiere de este Supery sdico para lograr cierta represin que fra-
casa ante este Ello que presiona por la satisfaccin inmediata de sus impulsos. Este conflic-
to de preeminencia entre el Ello y el Supery se retroalimenta en la exigencia por un lado
del cumplimiento de deseos primitivos, y por otro, la represalia sdica. Debido a que la
represin falla, la nica salida que encuentra el aparato mental a travs del Yo es deshacer-
se de estas cargas pulsionales, proyectando tanto aspectos del Ello como aspectos del
Supery en el otro. Esto se manifiesta sintomticamente, por ejemplo, en las adicciones,
sexualidad perverso polimorfa, agresividad, conductas sado-masoquistas.
Tener en cuenta el funcionamiento estructural de estos pacientes permite estar atento y

darse cuenta del uso de los mecanismos de defensa que se han mencionado anteriormente,
que invariablemente involucrarn al terapeuta con reacciones contratransferenciales. Ade-
ms pueden impedir el buen funcionamiento del tratamiento, indepenientemente del m-
todo teraputico que se est utilizando, ya sea farmacoterapia, psicoterapia dinmica o de
otras orientaciones; estos aspectos siempre van a estar presentes, siempre se manifestarn,
de modo que tenerlos en cuenta ser de utilidad para el terapeuta para no identificarse con
los aspectos infantiles del s mismo de los pacientes, y as valerse de ello como material clnico
a analizar o a tener en cuenta en el tratamiento.
Clasificacin dimensional de T heodore Millon
Esta clasificacin contiene catorce trastornos que han sido estudiados con un criterio
dimensional con anlisis factorial, lo que ha permitido deducir de estas personalidades
varios tipos adultos dentro de cada desorden de personalidad. Por otro lado, los desr-
denes de personalidad ya descritos por el DSM III-R y DSM IV, los reordena de un modo
distinto, teniendo en cuenta un criterio interpersonal. A continuacin, presentaremos
cuatro cuadros que resumen las principales ideas de M illon (1996, 2001).
En el Cuadro N 6 se observan cuatro grupos de trastornos de personalidad, con un

criterio interaccional que nos permite analizar observar y decidir el modo de interven-
cin clnica ms apropiado para dichos desrdenes, a saber, el primer grupo llamado
trastornos de personalidad con dificultad para el placer , en el que incluye los trastor-
nos esquizoide, evitativo y depresivo, aludiendo a una dificultad de estos sujetos para
experimentar un afecto positivo frente a las demandas del medio y a la incapacidad de
estos sujetos de interactuar placenteramente con los dems. Este criterio enfatiza la
lnea de tratamiento psicoteraputico que pudiramos utilizar. El segundo grupo, deno-
minado trastornos de personalidad con problemas interpersonales , cuyo nombre es
criticable debido a que este es un problema que encontramos en todos los trastornos de
personalidad, sin embargo, creemos que esta clasificacin alude a que los trastornos de
personalidad dependiente, narcisista, histrinico y antisocial, que son los que se incluyen
en est e grupo, seran aquellos que t ienen m ayor dif icult ad en sus relaciones
interpersonales. Cada uno con su particular caracterstica: el dependiente demandando
atencin y cuidados, el histrinico buscando atencin y afecto, el narcisista solicitando
admiracin y devaluando al entorno y el antisocial quebrando las normas y explotando a
los dems. Este grupo nos propone que el trabajo teraputico interaccional tendra que
estar en la lnea de las caractersticas anteriormente mencionadas.
El tercer grupo con conflictos intrapsquicos, incluye a los sdicos, compulsivos, negativistas
y masoquistas, enfatiza la conflictiva intrapsquica de cada uno de ellos y, por otro lado,
nos propone un acento ms psicodinmico en el afrontamiento teraputico.
Finalmente, el cuarto grupo, trastornos de personalidad con dficit estrucutrales, inclu-

ye a los esquizotpicos, limtrofes y paranoides. Resulta observable que estos tres tipos
de trastorno tienen un dficit estructural importante. En el caso de los paranoides y
esquizotpicos, a nivel de criterio de realidad y en el caso de los limtrofes en el sentido de

realidad y en la impulsividad que manifiestan estos pacientes. M illon, adems describe
un tipo de trastorno de personalidad descompensado que resulta fcilmente reconoci-
ble en la poblacin clnica. Se trata de sujetos crnicamente descompensados; creemos
que estos casos podran ser incluidos en este grupo debido a su grave dficit estructural,
en cual se manifiesta en un observable comportamiento que bordea lo psictico. Este
ltimo grupo apunta teraputicamente a que tenemos que otorgar una red de conten-
cin permanente a estos sujetos dado que su dficit estructural sera difcil de superar.
CUADRO N 6 Clasificacin de los desrdenes de personalidad, segn Th. M illon (criterio dimensional)
Dificultad Problemas Conflictos Dficit

para el placer interpersonales intrapsquicos estructurales
* DP. Ezquizoide DP. Dependiente DP. Sdicos DP. Ezquizotpicos
DP. Por Evitacin DP. Histrinico DP. Compulsivos DP. Limtrofes
DP. Depresivos DP. Narcisista DP. Negativistas DP. Paranoide
DP. Antisocial DP. M asoquistas DP. Descompensado
* DP. : Desorden de Personalidad
En los siguientes cuatro cuadros sinpticos (N 7 al N 10), hemos resumido las ideas de M illon
en torno a los subtipos adultos descritos para cada uno de los trastornos de personalidad
conocidos, y los hemos reunido en cada una de las agrupaciones descritas anteriormente.
El aporte clnico y teraputico de estas subdivisiones radica en que es posible distinguir

estos cuadros clnicos en la prctica, o incluso una mezcla de ellos en un particular
sujeto. Por razones de espacio, es imposible describir cada uno de estos subtipos, sin
embargo, su revisin aporta a la observacin clnica, diagnstica y al tratamiento, por-
que permite distinguir modos diferentes de funcionamiento en cada uno de los trastor-
nos de personalidad y las variantes que puede tener cada uno de ellos.
CUADRO N 7 Trastornos de personalidad con dificultad para el placer (sub-tipos adultos)
DP. Esquizoide DP. por Evitacin DP. Depresivos

* E. Lnguido * * E. con conflicto * Dep. malhumorados
E. Distante E. hipersensible Dep. de buen tono
E. Embotado E. fbico Dep. autodescalificador
E. Despersonalizado E. interiorizado Dep. mrbido
* E.: Esquizoide * E.: Evitativo * Dep.: Depresivo
CUADRO N 8 Trastornos de personalidad con problemas interpersonales (sub-tipos adultos)
DP. Dependiente DP. Histrinico DP. Narcisista DP. Antisocial

* D. Inquieto * H. Teatral * N. Sin Principios * A. Codicioso
D. Acomodaticio H. Infantil N. Amoroso A. Defensor de su
D. Inmaduro H. Vivaz N. Compensador Posicin
D. Torpe H. Apaciguador N. Elitista A. Arriesgado
D. Sin Identidad H. Tempestuoso A. Nomda
H. Falso A. M alevolente
* D.: Dependiente * H.: Histrinico * N.: Narcisista * A.: Antisocial
CUADRO N 9 Trastornos de personalidad con conflictos intrapsiquicos (sub-tipos adultos)
DP. Sdicos DP. Compulsivos DP. Negativistas DP. M asoquistas

S. Explosivo C. Responsable N. Tortuoso M . Que provoca su
S. Tirnico C. Puritano N. Abrasivo Ruina
S. Autocrtico C. Burocrtico N. Descontento M . Posesivo
S. Dbil C. Parsimonioso N. Vacilante M . Oprimido
C. Endemoniado M . Virtuoso
* S.: Sdico * C.: Compulsivo * N.: Negativista * M .: M asoquista
CUADRO N 10 Trastornos de personalidad con dficit estructurales (sub-tipos adultos)
DP. Esquizotpico DP. Limtrofes DP. Paranoide DP. Descompensado

E. Insipido L. Desanimado P. Fantico No se describe
E.Timorato L. Impulsivo P.M aligno subtipos adultos.
L. Autodestructivo P. Obstinado
P. Querulante
P. Insular
* E.: Esquizotpico * L.: Limtrofe * P.: Paranoide
N osologa comparada de los trastornos

de personalidad: el espectro de lo limtrofe
En la siguiente propuesta, que se resume en los cuadros comparativos que a continua-

cin detallamos, hemos tratado de integrar los criterios nosolgicos de las cinco clasifi-
caciones revisadas en el presente captulo, con el objetivo de homologar nombres de los
distintos autores, destacar la riqueza descriptiva de algunas denominaciones clnicas,
resaltar la diferenciacin estructural en el espectro de lo limtrofe, desde lo neurtico a lo
psictico, integrando la diferenciacin categorial y dimensional que, a su vez, se relacio-

na, esta ltima, con procesos neurobiolgicos. A continuacin, describiremos los aspec-
tos ms relevantes de esta comparacin y homologacin nosolgica.
En el Cuadro N 11, denominado Nosologa comparada de los trastornos de persona-

lidad estructuras neurticas , hemos considerado los trastornos que tienen un mejor
funcionamiento yoico, que pueden corresponder a un funcionamiento neurtico. Aqu
estn incluidos los psicpatas necesitados de estimacin, que homologamos con los
trastornos histrinicos del CIE 10, DSM III-R, DSM IV y de M illon, que se corresponden
con el trastorno histrico de Kernberg. Es necesario sealar que, dentro de los sicpatas
necesitados de estimacin de Schneider, as como en las personalidades histrinicas
descritas posteriormente a este autor, se pueden considerar como estructuras neurticas
a aquellos sujetos que presentan un mejor funcionamiento yoico; descartndose las
estructuras histeroides e infantiles, as como la seudologa fantstica que se incluyen en
los cuadros comparativos siguientes, que corresponde a lo que hemos denominado es-
pectro de lo limtrofe. En este mismo cuadro, observamos los psicpatas anancsticos,
homologndolos con el trastorno de personalidad anancstico del CIE 10, con trastorno
de personalidad osbsesivo compulsivo del sistema DSM y de Kernberg. El trastorno com-
pulsivo descrito por M illon se homologa a estos mismos cuadros clnicos. Esta clasifica-
cin, incluye sin duda, a las organizaciones de personalidad ms altas, ya que es fre-
cuente observar estructuras mentales presicticas con sntomas obsesivos muy intensos
que se agregan en los siguientes cuadros resmenes.
Los psicpatas depresivos, de Schneider, se han homologado al trastorno de personali-

dad depresivo del sistema DSM , depresivo-masoquista de Kernberg y trastorno depresi-
vo de M illon. El CIE 10 no describe un trastorno depresivo de personalidad.
CUADRO N 11 Nosologa comparada de los trastornos de personalidad y estructuras neurticas
Estructuras Neurticas
Schneider CIE 10 DSM IV Kernberg TH. M illon

P . Necesitados de
*
DP . Histrinico
**
DP . Histrinico
**
DP . Histrinico
**
DP* * . Histrinico
Estimacin
P* Anancsticos DP* * . Anancstico DP* * . Obsesivo DP* * . Obsesivo DP* * . Compulsivo
Obsesivo compulsivo Compulsivo Compulsivo
P . Depresivos
*
NT ***
DP . Depresivo
**
DP* * . Depresivo DP* * . Depresivo
M asoquista
* P.: psicpatas; * * DP: Desorden de personalidad, * * * NT: no tipificada
En los siguientes tres cuadros sinpticos (12, 13, 14), hemos incluido los trastornos de
personalidad que denominamos Espectro de lo limtrofe , ya que es posible pensar que
aqu an falta investigacin clnica que permita determinar, con mayor precisin, las distin-
tas entidades nosolgicas. La propuesta de Kernberg, de que estos cuadros corresponde-

ran a una misma estructura mental con tan variada nosologa clnica, es una hiptesis por
demostrar, o tal vez existan tipos de estructuras distintas, de acuerdo a lo propuesto por H.
Rosenfeld (1979), quien postula cinco grupos. El primer grupo correspondera a pacientes
que encuentran dificultades para diferenciarse y con sntomas psicticos latentes; el se-
gundo grupo correspondera a pacientes de carcter infantil, con una labilidad generaliza-
da e hipersensibilidad. Dentro del tercer grupo, encontramos a los pacientes comos s en
los que predomina una tendencia a la sobreadapatacin exagerada y rgida, tanto a la
situacin clnica como a la vida diaria. En un cuarto grupo se encuentran pacientes que
han sufrido severos traumas por largos perodos en la temprana infancia, en ellos predo-
minan mecanismos psicticos de omnipotencia e identificacin proyectiva con el fin de
evacuar las ansiedades paranoides con los otros significativos. El quinto grupo muestra
una mezcla de modos narcisistas de funcionamiento con una incapacidad para interesarse
profundamente en los dems, no logrando una empata bsica con su entorno; estas son
defensas narcissticas para evitar sus sentimientos de extremada dependencia.
M ac W illiams (1994), propone otro trastorno, la personalidad disociativa, aludiendo a lo

comnmente denominado personalidades mltiples. Hoch y Polatin (1949), proponen
la denominacin de formas de esquizofrenias pseudoneurticas para referirse a estos
cuadros. Como vemos, existen muchos autores que se han dedicado a estudiar el tema
desde un punto de vista estructural, esto nos muestra que son muchos los intentos por
conocer y comprender estos cuadros clnicos, lo que nos habla tambin de lo variados
que stos son en s mismos. Podemos dar cuenta que en la base de todos estos trastor-
nos existe un Yo frgil, sin embargo, la manifestacin de esta fragilidad yoica es distinta
y particular, pudiendo distinguirse variedades de funcionamiento mental, dentro de lo
que hemos denominado el espectro de lo limtrofe, que dara cuenta de una estructura
mental distinta en cada variedad.
El espectro de lo limtrofe, en los siguientes cuadros, lo hemos subdividido en tres

subgrupos, tomando en cuenta la propuesta de Cluster del sistema DSM , a saber, el
grupo dramtico emocional, Cluster B, temeroso ansioso, Cluster C, raros excntricos, o
Cluster A, tambin denominadas personalidades pre-psicticas. En este ltimo grupo,
hemos agregado la personalidad hipertmica de Schneider, homologndola con la per-
sonalidad ciclotmica e hipomanaca de Kernberg.
Estos cuadros sinpticos nos facilitan una visin general de la nosologa, por un lado, y
por otro, esperamos que en los prximos aos haya una mayor precisin en torno al
denominado espectro de lo limtrofe, pensando que se podran tipificar estructuras men-
tales ms especficas que diferencien este amplio grupo de patologa de la personalidad.
En nuestra prctica clnica hemos podido distinguir los siguientes grupos, tomando los
criterios clnicos y estructurales:
1. Personalidades prepsicticas con rasgos esquizoide, esquizotpicos y paranoides.

2. Personalidades inseguras con sntomas obsesivos graves, que otros han denominado
esquizofrenia pseudoneurtica. Estas conductas obsesivas constituyen defensas pre-
carias a ncleos psicticos muy amplios de la personalidad.
3. Personalidades de carcter infantil, inestables, con tendencias a la automutilacin, a

descargas impulsivas auto y htero agresivas, con intensa disforia histeroide, irritabi-
lidad y tendencias depresivas.
4. Personalidades ciclotmicas, inestables o permanentemente hipertmicos.
5. Personalidades masoquistas con tendencias depresivas, con una permanente aptitud

y adiccin al sufrimiento, sometimiento a conductas sdicas del entorno.
6. Personalidad histeroide con rasgos disociativos o tendencias a las somatizaciones de

variado tipo, conductas seductoras y promiscuas.
7. Personalidades narcisistas con comportamientos sdicos, explotativos de los dems o

por lo menos devaluador.
8. Personalidades ant isociales con grave descont rol de im pulsos, y t endencias

paranoideas.
9. Personalidad insegura de s misma con fatigabilidad fcil y tendencias hipocondracas.
En estos diferentes grupos de personalidad podemos reconocer un funcionamiento del

Yo dbil, pero, esta fragilidad es manifestada de una manera diferente en cada grupo, por
ejemplo, el funcionamiento yoico de un psicpata , es muy distinto a un hipocondraco o
de un paranoide. El Supery de estos sujetos puede que sea primitivo en casi todos los
casos, sin embargo, el resultado de las ansiedades persecutorias que este Supery sdico y
punitivo genera, tiene manifestaciones distintas en un sujeto ciclotmico o en un sujeto
obsesivo. En el caso de los antisociales, este Supery no est internalizado o parcialmente
internalizado, de modo que las diferencias del funcionamiento estructural son evidentes, y
sobrepasan el concepto de una nica organizacin limtrofe de personalidad.
Postulamos desde este captulo que una nica organizacin limtrofe de personalidad no
explica el amplio espectro de los trastornos limtrofes, y es necesario hacer un esfuerzo
nosolgico mayor que permita un mejor acercamiento terico, clnico y teraputico, a
este amplio grupo de trastornos.
Por otro lado, la clasificacin de M illon (1996-2001), y la diferente agrupacin de los

desordenes de personalidad, el anlisis factorial que ha permitido distinguir distintos
tipos adultos dentro de un mismo trastorno de personalidad, constituyen un aporte
significativo, ya que su integracin a la descripcin nosolgica y a la prctica teraputi-
ca, permiten un acercamiento ms especfico en cada uno de estos desrdenes.
CUADRO N 12 Nosologa comparada de los trastornos de personalidad y espectro de lo limtrofe
Cluster B: Dramtico emocional. Espectro de lo Limtrofe - Estructuras Limtrofes

P. Desalmados DP. Disocial DP. Antisocial DP. Antisocial DP. Antisociales
DP. Narcisismo
M aligno
P. Inestables DP. Limtrofe DP. Limtrofe DP. Limtrofe DP. Limtrofe
o Lbiles de Inestable
nimo Emocional Impulsivo
P. Fanticas, N.T DP. Narcisista DP. Narcisistas DP. Narcisista
P. Necesidades
de Estimacin
P. Necesitados de DP. Histrinico DP. Histrinico DP. Histeroide DP. Histeroide
Estimacin Infantil
Cluster C: Ansioso - temeroso. Espectro de lo Limtrofe - Estructuras Limtrofes

P. Astnicos, Evitativo Evitativo NT DP. Evitativo
Inseguros de
S M ismo
P. Abulicos, P. de DP. Dependiente DP. Dependiente DP. Dependiente DP. Dependiente
Voluntad dbil
P. Explosivos NT NT NT DP. Sdicos
ND NT DP. Pasivo - NT DP. Negativista
Agresivo
ND NT NT DP. Sdico DP. M asoquista
M asoquista
P. Astnicos NT NT DP. Hipocondraco NT
P. Anancsticos DP* * . Anancstico DP* * . Obsesivo DP* * . Obsesivo DP* * . Compulsivo
Obsesivo compulsivo Compulsivo Compulsivo
Cluster A: Raros-Excntricos. Espectro de lo limtrofe-Estructuras Limtrofes Pre Psicticas

P. Fantico DP. Paranoide DP. Paranoide DP. Paranoide DP. Paranoide
P. Hipertmicos Ciclotmia NT D.P. Ciclotimicos * * NT
(Incluido en T. D.P. Hipomanaco
Afectivo)
P. Fantico DP. Esquizoide DP. Esquizoide DP. Esquizoide DP. Esquizoide
P. Fantico Esquizotipico DP. Esquizotpico DP. Esquizotpico DP. Esquizotpico
(Clasificado como
Psicosis)
P.: Psicopatas
DP.: Desorden de Personalidad
ND.: No descrito
NT. No tipificado
Ilustracin clnica
A continuacin, describiremos brevemente un caso clnico. A modo de ejemplo integra-

remos los diferentes criterios que cada una de las clasificaciones revisadas aportan, con
el fin de ilustrar cmo influyen en un buen manejo clnico; no usarlos podra disminuir
las posibilidades teraputicas de un sujeto, como ocurri en este caso, al menos por un
tiempo prolongado.
Historia: O., de 32 aos, no ha tenido pareja, desde los 16, relata temores, inseguridad
intensa, a veces tiene episodios depresivos. Consulta en innumerables oportunidades, se
le diagnstica depresin endgena sin asumir un tratamiento concordante, consume
psicofrmacos en grandes cantidades para aminorar su angustia al contacto con las
personas, para disminuir sentimientos de aburrimiento. Se reconoce muy dependiente
de su familia y se descompensa en forma ms grave en relacin a la muerte del padre.
Llega a hospitalizarse por dos graves intentos suicidas en los dos ltimos meses, en uno
de ellos, como hecho fortuito, se incendia la casa a consecuencia que estaba intoxicndose
con gas, quedando con secuelas de quemaduras.
D iagnstico posible desde las distintas clasificaciones
Schneider, lo clasificara como inseguro de s mismo y lbil de nimo.
En el CIE 10, D. de P. Ansioso.

En el DSM IV, se podra clasificar en el grupo C, ansioso-evitativo.
Otto Kernberg, lo clasificara como estructura limtrofe-infantil y dependiente.
Th. M illon, lo clasificara dentro de las personalidades con problemas interpersonales,

dependiente y evitativa con dificultad para el placer.
Integracin de los criterios de clasificacin en el tratamiento
Estos diagnsticos nos permiten planificar un tratamiento multimodal:
Desde lo fenomenolgico hasta el DSM IV nos permite tratar los sntomas blan-
cos con una estrategia farmacolgica con ansiolticos, antipsicticos en dosis bajas y
antidepresivos para mejorar sus angustias, temores tan intensos y su desnimo.
Desde lo psicoanaltico pensar en la estructura limtrofe nos permitir planificar

una psicoterapia tendiente a fortalecer el yo y disminuir sus mecanismos de defensa
primitivos, evitativos y paranoides.
Desde M illon, plantearnos sus dificultades interpersonales y para experimentar el

placer, nos sugiere un trabajo de integracin en lo familiar y social.
Haber dejado por mucho tiempo sin diagnstico el Eje II, ha hecho que este paciente
realice un largo camino adictivo destructivo que casi termina con su vida.
C O N CLUSIO N ES
Es importante tener una nosologa comn o comparada que permita homologar estos
cuadros clnicos de difcil diagnstico, y que se hacen ms confusos si es que estamos
denominando con distintos diagnsticos a situaciones similares o dando iguales nom-
bres a aspectos clnicos distintos.
Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP, lo que significa que los
encontraremos en todas las instancias de la red de salud mental (13% de Prevalencia en
poblacin general, 20% o ms en la poblacin psiquitrica).
Su complejidad diagnstica y teraputica requiere de equipos expertos para poder deri-

var adecuadamente al sujeto al lugar de la red ms apropiado para los requerimientos
teraputicos en el momento de la consulta.
Los trastornos de personalidad por su polisintomatologa y cronicidad en muchos de

los casos requieren de mayor cantidad de atenciones en la red de salud mental.
Su pronstico suele ser malo, especialmente en las estructuras ms bajas en la nomen-

clatura de Kernberg si no se aborda eficaz e integralmente.
Se requiere de un esfuerzo investigativo en los prximos aos para tipificar, dentro del
espectro de lo limtrofe estructuras mentales especficas que permitan intervenir clnica y
teraputicamente mejor.
Es importante conocer los diferentes criterios nosolgicos ya que fuera de tener una
importancia terica, en la prctica clnica, permite utilizarlos desde un punto de vista
nosolgico y teraputico. Esto deriva en una intervencin clnicamente ms eficaz, des-
de diferentes perspectivas teraputicas, y con un criterio multimodal.
Es necesario continuar haciendo este esfuerzo integrativo de las distintas escuelas del
conocimiento psicolgico y desde la neurobiologa, a objeto de poder clarificar mejor la
nosologa de este tipo de cuadros clnicos. Asimismo, la integracin de los distintos
aportes del conocimiento, necesariamente, tendr un efecto en la prctica clnica que
permitir una mayor eficacia teraputica en estos complejos casos de la clnica psiqui-
trica y psicolgica.
Captulo 3
E PID EMIOLO GA D E LO S D ESRD EN ES D E LA PERSONALID AD
Ramn Florenzano Urza
La preocupacin por el estudio de la frecuencia y distribucin de los desrdenes de la

personalidad ha sido reciente en la literatura. Por un tiempo prolongado, los avances de
la epidemiologa psiquitrica se centraron en la prevalencia de los desrdenes sintomticos,
o sea en la medicin de la frecuencia de los cuadros pertenecientes al Eje I de los siste-
mas clasificatorios DSM III y IV. Slo en la ltima dcada se han publicado revisiones
centradas en la epidemiologa del Eje II (M erikangas,Kr. y Weissman,M m,1986 y De
Girolamo,G., y Reich,J.,1992). Este inters se ha visto incrementado por la conciencia de
que los desrdenes de personalidad son frecuentes en diversos pases y ambientes so-
cio-culturales. Su existencia puede afectar negativamente a individuos, familias, comu-
nidades y sociedades, y asimismo parece ser una variable que predice la evolucin de
otros cuadros psiquitricos. Por otra parte, persisten problemas nosolgicos y de evalua-
cin sistemtica de la presencia de estos trastornos (Kaelber,C. y M aser,J.,1992), y en
algunos pases, como Inglaterra, se ha creado una controversia en el plano poltico y
profesional acerca de si constituyen o no problemas mentales, como veremos ms ade-
lante (Gunn,J., y Felhous, Ar.,2000).
Si bien la historia de las descripciones clnicas de estos cuadros es paralela a la historia de la

psiquiatra como especialidad (ya Teofrasto hizo las primeras descripciones clnicas y en 1801
Pinel describa una manie sans delire), fueron Kraepelin en 1905 y Schneider en 1923 quie-
nes popularizaron dentro de la gran tradicin clasificatoria alemana los conceptos de perso-
nalidad psicoptica y personalidad anormal, respectivamente. Kraepelin habl de una condi-
cin patolgica a la que denomin personalidad psicoptica . Luego, Schneider, describi
las personalidades anormales como variantes constitucionales que son altamente influidas
por las experiencias personales, e identific diez variantes diferentes de personalidad
psicoptica . La taxonoma de Schneider se ha mantenido vigente por un perodo muy
prolongado y ha influido poderosamente en todas las clasificaciones posteriores. La polmi-
ca acerca de la relacin entre trastornos psiquitricos y desrdenes de personalidad se man-
tiene hasta hoy: los psiquiatras ingleses no aceptan estos ltimos como trastornos psiquitri-
cos en el sentido estricto. Kendell, por ejemplo, revisa el tema recientemente (2002), en
relacin a la propuesta en el Parlamento Britnico, de crear legislativamente una categora
denominada trastorno severo y peligroso de la personalidad . Recuerda en ese texto que el
creador del trmino psicopata , Koch, sealaba claramente que la inferioridad psicoptica
nunca llegaba a ser un trastorno mental , y que para Kurt Schneider las alteraciones de
personalidad eran variantes de la vida psquica sana. Este punto de vista de la psiquiatra
germana es compartido por la mayora de los psiquiatras britnicos hasta hoy da. Seala,
asimismo, que las alteraciones de la personalidad constituyen factores de riesgo para los
trastornos mentales propiamente tales, del mismo modo que la obesidad lo es para la
hipertensin o para la diabetes. Distingue este autor, al analizar el concepto actual de enfer-
medad, los usos socio-polticos de los usos biomdicos del trmino. El primero implica que
una condicin es mirada como enfermedad si tiene por una lado consecuencias no desea-
bles para la sociedad, y si parece que las profesiones de la salud pueden tratarla de un mejor
modo que los sistemas judiciales, los servicios sociales o los sistemas religiosos. En el caso de
las alteraciones de personalidad, seala que son sujetos muchas veces socialmente indesea-
bles, pero no est claro que las profesiones de la salud ofrezcan mejores resultados terapu-
ticos que las alternativas antes mencionadas. Solo existen evidencias actuales acerca de la
mejora de pacientes lmites, sea con terapias dialctico conductuales o psicoanalticas
(LinehanM .,Armstrong,H.,Surez,A. y cols.,1991 y Bateman,A., y Fonagy,P.,1999). Desde el
punto de vista biomdico un concepto reciente es el que las enfermedades se definen por
constituir desventajas biolgicas , entendiendo Scadding por stas la suma de fenme-
nos anormales presentados por un grupo de organismos vivientes ligados a una o varias
caractersticas comunes que las coloca en varianza con otros organismos de la especie, oca-
sionndoles ventajas biolgicas . El mismo Kendell sugiere que esta desventaja se traduce
en una menor sobrevida y en una menor fertilidad. La expectativa de vida de los trastornos
de personalidad no es menor que la del resto de la poblacin, con excepcin de la persona-
lidad antisocial, que tiene una mortalidad elevada por suicidio, homicidio y accidentes. Por
otro lado, la relacin entre ambos tipos de alteraciones ha sido investigada en estudios
prospectivos. Asi, Kasen y cols. (1999) realizaron un estudio prospectivo, siguiendo por diez
aos la evolucin de 551 sujetos que tenan entre 9 y 16 aos al comienzo del estudio,
encontrando que el riesgo relativo de presentar alteraciones de la personalidad en la vida
adulta aumentaba no slo con la presencia de rasgos alterados de personalidad durante la
niez, sino con la existencia de sntomas ansiosos o depresivos mayores. El mismo Kendell
reconoce la agregacin gentica en familias entre los trastornos esquizotpcos de personali-
dad y las esquizofrenias, de los trastornos evitativos con las fobias, y de los trastornos afectivos
de la personalidad con las distimias y ciclotimias.
La clasificacin de los trastornos de

personalidad y sus definiciones en el CIE 10
La personalidad es un tema complejo para la psicologa y la psicopatologa, y ha sido

definida de distintos modos por diversos autores, dependiendo de los modelos tericos
que estos utilicen. La definicin sugerida por la Organizacin M undial de la Salud (OM S)
es la siguiente: Un patrn enraizado de modos de pensar, sentir y comportarse que

caracterizan el estilo de vida y modo de adaptarse nico de un individuo, los que repre-
sentan la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales. Estos patrones
comportamentales tienden a ser estables y a afectar a mltiples dominios conductuales.
Se asocian frecuentemente, pero no siempre, con grados variables de malestar subjetivo
y de alteraciones del funcionamiento social (1991).
El CIE 10 ha definido los desrdenes de personalidad como Patrones conductuales

enraizados y duraderos, que se manifiestan como respuestas inflexibles en mltiples
situaciones personales y sociales . Esta clasificacin acenta el hecho de que cualquier
desorden de personalidad se asocia casi siempre con un grado considerable de altera-
cin personal y social . A diferencia de las clasificaciones DSM americanas, no existe en
el CIE 10 un eje aparte para el diagnstico de estos desrdenes, el cual se puede formu-
lar con cualquier otro desorden mental.
La mayora de las clasificaciones de desorden de personalidad involucran por lo menos

cuatro aspectos:
Comienzo en la niez o en la adolescencia.
Persistencia a lo largo del tiempo.
Anormalidades que parecen representar un aspecto bsico de los rasgos propios del
individuo.
Asociacin con un grado significativo de distrs personal o social.
Uno de los aportes importantes del nuevo sistema clasificatorio de la OM S es el distin-

guir entre desrdenes de personalidad de comienzo precoz de los de comienzo adulto
(llamados tambin cambios persistentes de la personalidad ). Esta categora muestra
que, es posible que, en una personalidad que se ha desarrollado normalmente hasta
cierto momento, si surgen en el medio ambiente situaciones que sobrepasan al indivi-
duo, sean catstrofes naturales o producidas por los hombres (secuestros, estrs masivo,
violencia extrema), sean enfermedades psiquitricas severas, es posible que aparezca y
se mantenga luego una alteracin sostenida de la personalidad.
En el campo de las clasificaciones o nosologas, persisten an importantes reas polmi-

cas a este respecto. Entre ellas mencionaremos las siguientes:
Sistemas categoriales vs. dimensionales (nosologas discretas vs. continuas).
Categoras discutidas dentro de los sistemas, tales como los de personalidades lim-
trofes, pasivo-agresivas, histrinicas, antisociales, sdicas y autoderrotistas.
Confiabilidad y validez en diversas poblaciones, dada la frecuencia elevada de co-

morbilidad.
Un problema importante en las clasificaciones americanas, evitado en mejor medida por

la de la Organizacin M undial de la Salud (CIE 10), es la divisin que hacen los DSM III y
IV entre ejes I y II, que hoy representan una de las principales dificultades de esta
categorizacin. En otra publicacin hemos dicho que la separacin en dos ejes es como
el M uro de Berln que ha creado una barrera artificial entre dos tipos de cuadros que
tienen una conexin clnica y emprica entre ellos (Florenzano,R.,2000). La depresin es
un buen ejemplo de estas dificultades (Shea M .T. y Hirschfeld,R.M .A.,1996), producida
adems porque se han preferido realizar clasificaciones categoriales, y no dimensionales.
Las categoras del DSM IV corresponden a tipologas que estn en la mente de los clni-
cos, y no en la realidad de los pacientes: los clnicos son entrenados para buscar tipos de
pacientes, y as se acercan a un diagnstico. Entre las mltiples objeciones que se han
formulado para mantener la distincin entre ejes I y II mencionemos slo las siguientes:
1. Los instrumentos actuales para diagnsticos del Eje II son metodolgicamente y

conceptualmente limitados: como hemos revisado en otra publicacin, su validez es
marginal y su confiabilidad en pruebas de test-retest es baja (Florenzano,R.,1997).
2. Los diagnsticos actuales proceden de una nosologa tradicional, y no es claro cmo

se pueden buscar criterios distintos a partir de los existentes: hay un razonamiento
circular en el cual se parte definiendo criterios que luego se exploran, en el supuesto
de que tenemos categoras amplias que son ya conocidas, para desde ellas validar los
constructos especficos. Estas categoras amplias no han sido definidas empricamen-
te, sino que vienen de tradiciones nacionales y categorizaciones conceptuales. El
distingo entre neurosis y psicosis, o entre cuadros orgnicos o funcionales, es un
ejemplo de lo anterior. Se ha dicho que las clasificaciones psiquitricas histricamen-
te han sido tratados de paz entre grupos en pugna. As, las psicosis vienen de la
tradicin psiquitrica germana y las neurosis de la francesa. Freud realiz una hibri-
dacin de ambas en la nosologa psicoanaltica. En los Estados Unidos la clasificacin
en ejes I y II correspondi a dif erencias de opinin ent re psicopt ologos des-
criptivamente orientados y clnicos de orientacin fundamentalmente psicodinmica.
La separacin en dos ejes puede considerarse un armisticio entre los que prefieren
una orientacin fenomenolgica y prefieren los tratamientos centrados en sntomas
especficos (generalmente psicofarmacolgicos) y quienes toman una aproximacin
psicodinmica y prefieren tratamientos psicoteraputicos. Este armisticio se ha visto
repetidamente violado en la ltima dcada en la medida en que, cada vez ms, se
han plant eado t rat amient os psicof armacolgicos de cuadros de personalidad
(Silva,H.,1997).
3. Las categoras actualmente existentes no consideran dominios funcionales relevan-

tes. Al insistirse en la posicin a-terica de las clasificaciones, se ha privado de
sustentacin a un concepto que es por definicin un constructo terico: el de perso-
nalidad. Desde una conceptualizacin psicoanaltica por ejemplo, existe todo un marco
referencial sofisticado para comprender las dimensiones relevantes no slo para el
diagnstico, sino para las intervenciones teraputicas, como lo ha hecho por ejemplo
Kernberg (1997). La tendencia de las ltimas clasificaciones ha sido cada vez ms
restrictiva: en la medida que se ha tratado de minimizar el traslape entre categoras,
dada la elevada co-morbilidad entre diagnsticos ya aludida, ha sido necesario res-

tringir cada grupo de criterios a pocos itemes de mayor especificidad pero a veces de
poca utilidad clnica. En psicometra, el reducir a 10 o menos itemes los criterios,
disminuye mucho la posibilidad de abarcar un criterio complejo y rico como es el de
trastorno de personalidad. Para mejorar la consistencia interna de los actuales crite-
rios, se ha llegado a buscar temes redudantes de un mismo rasgo. Por ejemplo, en el
caso de trastorno paranoide los temes actuales corresponden en su mayora a un
rasgo: desconfianza (temor de ser engaado o explotado; temor a ser traicionado;
temor que otros utilicen la informacin en contra de ellos; temor que los dems
tengan sentimientos hostiles hacia ellos; temor que los otros los ataquen; resenti-
miento hacia quienes hallan actuado agresivamente hacia ellos). El nico item no
ligado a la desconfianza empricamente es el temor a la infidelidad. Las interacciones
entre los ejes I y II, han sido recientemente resumidas por Banks y Silk (2001).
La evidencia emprica reciente apoya las teoras dimensionales (continuas) sobre las
categoriales. En un estudio de Chen, Eaton y cols. (2000) en una muestra de 1920
adultos seguidos prospectivamente en el ECA de Baltimore, M aryland, se encontr que
durante los 13 aos de seguimiento prospectivo, los pacientes, inicialmente categorizados
en cuatro diagnsticos diversos (depresin mayor, sndrome depresivo, distimia, y
comorbilidad de depresin mayor con distimia), transitaban de uno de esos diagnsticos
a otro. Los factores de riesgo, sin embargo, presentaban cierta heterogeneidad: la histo-
ria de agregacin familiar apareca en las depresiones mayores y en los sndromes depre-
sivos. El gnero femenino se concentraba en el grupo co-mrbido, y los factores gatillantes
con el sndrome depresivo, entidad sub-umbral para depresin mayor.
Resultados de estudios de prevalencia

de desordenes de personalidad
Entre estos estudios, mencionemos que an existe poco acuerdo entre los diagnsticos
hechos por clnicos y otros hechos por autoinformes. En promedio, los clnicos hicieron
menos diagnsticos de este tipo (0.7 por paciente) que el personal especialmente capa-
citado para aplicar algunos instrumentos auto-aplicables. Cuando se utilizan encuestas
estructuradas el nmero de diagnsticos asciende a 2.4. La concordancia, sin embargo,
entre los diagnsticos clnicamente formulados y los logrados mediante cuestionarios de
autoinforme fue adecuada: 2.5 diagnsticos en promedio, utilizando las convenciones
del DSM IV y del CIE 10.
Entre los resultados de diversos tipos de estudios recordemos una publicacin previa nues-
tra, en la cual sealbamos cmo las encuestas comunitarias, acerca de diagnsticos de
personalidad, en general encontraban una gradiente de resultados que iba desde 0.1%
en Taiw an (Lin,1989) hasta un 9.8% en el centro de M anhattan, Nueva York (Langner y
M ichael,1963). La mediana de dichos estudios estuvo en un 2.8% . En una revisin de
Levav en Latinoamrica (1989), los valores fluctuaron entre 3.4% en Costa Rica hasta un
10.7% en el Per, con una mediana de 4.7% . La mediana de prevalencia de 20 estudios

realizados en Norteamrica y Europa y revisados por Neugebauer fue de 7% .
Un estudio nrdico reciente es el de Torgersen y cols. (2001). Estos autores primero

resumen la evidencia acerca de la frecuencia de trastornos de personalidad en la pobla-
cin general, datos que resumimos en la Tabla N 1, para luego informar acerca de un
estudio con una muestra representativa de la poblacin de Oslo en Noruega. Ellos en-
contraron una prevalencia total de 13.4% , distribuida as: trastorno paranoide, 2.7% ;
esquizoide, 1.7% ; esquizotpico, 0.6% ; antisocial, 0.7% ; sdico, 0.2% ; lmite, 0.7% ;
histrinico, 2% ; narcisista, 0.8% ; evitativo, 5% ; dependiente, 1.5% ; obsesivo-compul-
sivo, 2% ; pasivo-agresivo, 1.7% ; auto-derrotista, 0.7% . Encontraron, asimismo, una
mayor prevalencia entre sujetos de menor nivel socio-educacional que viven solos en
lugares cntricos de la ciudad.
TABLA N 1 Prevalencia comparativa de trastornos de personalidad en diez estudios comunitarios

(M odificada de Jorgensen, 2001)
Autor y Ao Lugar Instrumento Porcentaje

Drake y cols.,1998 Boston Ent. Clnica DSM III 22.5%
Zimmerman y cols.,1989 Iow a SIDP 17.9%
Reich y cols.,1989 Iow a PDQ 11.1%
Black y cols.,1992 Iow a SIDP 22.5%
M aier y cols.,1992 M aguncia SCID II 10%
Bodlund y cols.,1993 Umea, Suecia SCID Screen 18.8%
Samuels y cols.,1994 Baltimore Ent. Clnica DSM III 5.9%
M oldin y cols.,1995 Nueva York PDE 7,3%
Klein y cols.,1995 Nueva York PDE 14,8%
Lensenw eger y cols.,1997 Nueva York PDE 6.7%
Jorgensen y cols.,2001 Oslo SIDP 13.4%
M EDIANA Todos los estudios 13.5%
En cuanto a la prevalencia en el nivel primario de atencin, Kessel y Shepherd encontra-

ron que un promedio de 5% de los casos de los mdicos del sistema nacional de salud
ingls tenan un desorden de personalidad. El diagnstico era formulado ms frecuente-
mente por psiquiatras (8% ) que por mdicos generales (3% ). Otro hallazgo significativo
fue que los pacientes diagnosticados con desorden de personalidad utilizaban ms los
servicios mdicos: sus tasas de admisin hospitalaria eran mayores que las de los enfer-
mos controles (38 vs. 17% ).
En cuanto a estudios en servicios psiquitricos, la frecuencia de trastornos de personali-

dad en servicios especializados es en general elevada: esta fluctu desde un 51% en un
estudio de Loranger (1991) hasta un 14% en uno de M ezzich en 1990. Los tipos ms
frecuentemente diagnosticados fueron los trastornos limtrofes, los esquizotpicos y los
dependientes.
Otro tema de inters en la literatura es el de la coexistencia de este tipo de cuadros con

otros trastornos mentales: el tema de la comorbilidad cobra hoy progresivo inters. Los
trastornos del eje uno cursan con ms sntomas y mayor gravedad, cuando se ven acom-
paados por uno del Eje II, como lo mostraron en Inglaterra Tyrer y Jonson (1996): al
clasificar 163 consecutivos en cuatro categoras: sin trastorno de personalidad, trastor-
no leve, moderado y severo, encontraron en un seguimiento de dos aos que a mayor
severidad del trastorno de personalidad mayor sintomatologa y peor resultado del tra-
tamiento realizado en el diagnstico de Eje I.
La coexistencia de un trastorno de personalidad con otro desorden mental es elevada.

En la investigacin colaborativa del Instituto de Salud M ental de los Estados Unidos
(NIM H) al estudiar 239 casos de trastornos del nimo, un 74% tena adems un desor-
den de la personalidad. Esta coexistencia tiene implicancias para los resultados del trata-
miento. Por ejemplo, M udler (2002) encontr que los pacientes con depresin mayor
reciban menor calidad de tratamiento en los estudios. Al controlar, sin embargo, por
caractersticas del cuadro depresivo (cronicidad y severidad), el rol negativo de estos
cuadros disminuy.
Tambin es elevada la morbilidad entre diferentes trastornos de personalidad: Oldham y

su equipo (1992) estudiaron cien casos de pacientes con psicopatologa severa de perso-
nalidad, encontrando que la covarianza entre los diversos cuadros, medidos con el PDE
y el SCID II, era importante. En especial co-variaron en forma significativamente estads-
tica: trastorno histrinico con lmite, histrinico con narcisista, narcisista con antisocial,
narcisista con pasivo agresivo, evitativo con esquizotpico, y evitativo con dependiente.
Es tambin elevada la asociacin entre desorden de personalidad y abuso de sustancias
qumicas: un 19% en promedio. La mayor asociacin entre estos pacientes era con
desorden limtrofe, donde el porcentaje de asociacin subi a 68% . En un estudio de
Skodol y su grupo (1999), al evaluar con entrevistas semi-estructuradas a 200 pacientes
ambulatorios u hospitalizados, se encontr que alrededor del 50% de los casos evalua-
dos por consumo de sustancias tena un desorden limtrofe de personalidad.
Se ha estudiado, asimismo, la relacin entre desrdenes de personalidad y conductas

suicidas y parasuicidas. Una revisin reciente de M ehlum (2001) seala que hoy uno de
los problemas ms frecuentes que enfrentan los clnicos que atienden pacientes hospita-
lizados es el riesgo suicida crnico de algunos pacientes con trastornos de personalidad.
Esta relacin es de especial importancia con el diagnstico especfico de trastorno lmite
de personalidad. Este cuadro coexiste con algunos elemento del Eje I, como lo mostra-
ron Zanarini (1998) y sus colaboradores, el estudiar la comorbilidad de 504 pacientes
hospitalizados con trastornos de personalidad, encontrando muchos cuadros del Eje I en
especial en trastornos lmites: estos pacientes presentaban tanto o ms cuadros ansio-
sos, trastornos de estrs postraumtico (TPET), y trastornos por uso de sustancias qumi-
cas en el caso de los hombres y de las apetencias y control del peso en el de las mujeres.
El diagnstico de trastorno lmite sigue ocasionando polmica. La frecuencia de esta

diagnosis vara segn sea hecha a travs de una entrevista clnica de rutina o a travs
de una ent revist a est ruct urada especialm ent e para ello, com o lo han m ost rado
Zimmerman y M attia (1999). Asimismo, se ha estudiado la comorbilidad entre trastor-
nos de tipo lmite con otros desrdenes del Eje II. Becker y cols. (2000) al estudiar a 138
adolescentes y 117 con el PDE, mediante una entrevista estructurada que da diagns-
ticos DSM III-R, encontraron que el nico trastorno co-mrbido entre los adultos fue el
de personalidad antisocial, mientras que entre los adolescentes co-existieron tambin
los trastornos esquizotpico y pasivo-agresivo.
Se ha demostrado tambin la frecuencia elevada de desrdenes antisociales en pobla-

ciones carcelarias. Estos cuadros han sido de los ms estudiados, porque el nico trastor-
no especfico estudiado por los ECA norteamericanos, as como por los estudios chilenos
fue el trastorno antisocial. Una de las reas de mayor inters actual es la gnesis de estos
cuadros, encontrando en un estudio reciente de (M oss,H.B.,Lynch,K.G.,Hardie,T.L. y
Baron,D.A.,2002) que los hijos de padres que tienen o trastorno antisocial o bien consu-
mo de alcohol o drogas tienen mayor tendencia a presentar cuadros tanto externalizantes
como internalizantes durante su adolescencia. Es claro que cuando hay disfuncin fami-
liar, y en especial esta se relaciona con un padre que consume alcohol y presenta con-
ductas antisociales, los hijos tienen mayores dificultades. Otra investigacin de M yers y
cols. (1998) estudi la progresin del trastorno por uso daino de sustancias en la ado-
lescencia, siguiendo a 137 adolescentes de ambos sexos, durante cuatro aos. En la re-
evaluacin, cuatro aos despus, encontraron que un 61% de los casos cumplan ya con
los criterios para trastorno antisocial.
En cuanto a diferencias socio-demogrficas, diversos estudios informan que es ms fre-

cuente el diagnstico de trastorno de personalidad en el sexo femenino. As, Golomb y
col. (1998) encontraron una prevalencia total mayor de estos trastorno entre las mujeres
por ellos estudiados en el M assachussets General Hospital en Boston. Sin embargo, los
hombres presentaban ms trastornos especficos: personalidades antisocial, narcisista y
obsesivo-compulsiva.
El tema de la existencia independiente

del trastorno depresivo de personalidad
Se ha ido acumulando evidencia acerca de la existencia de una personalidad depresiva

independiente de los cuadros afectivos sintomticos. Klein y M iller (1993), en Nueva
York, estudiaron 185 estudiantes de poblacin general, encontrando una asociacin
muy modesta entre diagnsticos DSM de depresin mayor y distimia, con el de persona-
lidad o temperamento depresivo. Los sujetos con personalidad depresiva, sin embargo,
tenan agregacin familiar con parientes con trastornos afectivos propiamente tales. En
otro estudio sobre el tema, Phillips, Gunderson y cols. (1998), analizaron 54 pacientes
con personalidad depresiva, encontrando que, si bien haba alguna comorbilidad con
distimia, el 63% de los sujetos con personalidad depresiva no tenan distimia y el 60%
no tenan depresin mayor. Los rasgos de personalidad se mantuvieron estables a lo
largo del tiempo. Entre los estudios recientes importantes en este tema est el intento
realizado por Westen y su grupo (1999) de la Universidad de Harvard para llegar a una
clasificacin de base emprica y de utilidad clnica para los trastornos de personalidad.
Para ello aplicaron una metodologa previamente validada por ellos: el Shedlen-Westen
Assessment Procedure-200 (SWAP-200) que permite que clnicos con experiencia en
descripciones clnicas formulen detalladas descripcioines de los pacientes en un formato
sistemtico y cuantificable. A travs de un procedimiento estadstico (Q-Sort) se pueden
identificar grupos naturales de pacientes. Al utilizar esta tcnica con 476 psiquiatras y
psiclogos de todos los Estados Unidos en relacin a sus pacientes con trastornos de
personalidad, se lleg a una clasificacin emprica de estos cuadros, identificando once
categoras que aparecan naturalmente. Desde la segunda categora en adelante corres-
pondan, con cierta cercana, a categoras ya existentes en las clasificaciones habituales:
trastorno antisocial-psicoptico, trastorno esquizoide, trastorno paranoide, trastorno
obsesivo, histrinico, narcisista, etc. Sin embargo, la primera de estas categoras, deno-
minada por ellos Trastorno disfrico de personalidad agrup al 20% de los casos
estudiados. Esta categora no se corresponda segn los autores con ninguna de las
actuales categoras del Eje II, pero si uno observa los itemes (Tabla N 2) muchos de ellos
concuerdan con descripciones clsicas del trastorno (o carcter) depresivo.
TABLA N 2 Itemes del SWAP-200 que describen a los pacientes con trastorno disfrico de
personalidad (Westen y Shendler, 1999).
Item Puntaje factorial

Tiende a sentirse inadecuado, inferior o fracasado 3.62886
Tiende a sentirse infeliz, deprimido o desesperanzado 3.11144
Tiende a sentirse avergonzado 2.775582
Tiende a culpabilizarse o responsabilizarse por acontecimientos negativos 2.70904
Tiende a sentirse culpable 2.67309
Tiende a sentirse incapaz, impotente o a merced de fuerzas fuera de su control 2.552297
Tiende a necesitar o a depender de los dems, requiriendo un exceso de
aprobacin o seguridad de parte de ellos 2.30493
Estudios chilenos acerca de

prevalencia de trastorno de personalidad
Existen pocos datos acerca de la frecuencia de estos trastornos. Los estudios ms impor-
tantes de epidemiologa psiquitrica, realizados por Vicente y cols. (2002) en la Universi-
dad de Concepcin, solamente han estudiado la presencia de personalidades antisociales
(M inisterio de Salud,1999). La prevalencia de vida alcanza a 1.6% y la prevalencia de 6

meses alcanza el 1% de una muestra de 2978 individuos en cuatro ciudades de Chile
entre los aos 1992 a 1999.
C O N CLUSIO N ES
Podemos decir que existe un inters creciente en el tema de los desrdenes de persona-
lidad y en la bsqueda de criterios objetivos de clasificacin de stos. Para avanzar en
este tema, es necesario mejorar los mtodos de evaluacin, y en especial su confiabilidad
y validez. Los estudios actuales deben, por una parte, utilizar criterios clnicos aceptables
y, por otra, apoyar stos con entrevistas estructuradas o cuestionarios. Este es el camino
que ha recorrido el grupo de investigacin de Otto Kernberg para estudiar los trastornos
severos de personalidad; partiendo de una entrevista clnica, la entrevista estructural
descrita por dicho autor, para luego validar un cuestionario el Inventory Personality
Organization (IPO) para finalmente preparar una entrevista semi-estructurada (el STIPO).
Est os est udios deben validarse en varios pases, y se est n realizando est udios
transculturales del IPO en la actualidad.
Es tambin claro hoy da que el tratamiento de los trastornos de personalidad tiene un

mejor rendimiento que lo que tradicionalmente se pens: Perry, Banon e Ianni (1999)
realizaron un meta anlisis de quince estudios con metodologa de estudios de antes y
despus de la terapia, con resultados positivos para todos ellos, con un tamao del
efecto de 1.11 en las mediciones de auto-informe y de 1.29 cuando se usaban observa-
ciones externas. En promedio, el 52% de los pacientes que completaron su terapia se
recuperaron, en el sentido de que al fin de esta ya no cumplan con los criterios del
DSM IV para trastorno de personalidad. Al medir la velocidad de la recuperacin, se
encontr que un 15.8% de los pacientes se mejoraban por ao.
Un punto final de importancia a subrayar es el mayor costo de estos desrdenes para los
servicios de salud. Un estudio de Bender y cols. (2001) encontraron, al comparar 664
pacientes con depresiones mayores sin y con trastorno de personalidad, que los ltimos
tenan historias de mayor nmero de tratamientos psiquitricos tanto ambulatorios como
especializados. Los pacientes limtrofes, en particular haban recibido todo tipo de trata-
mientos a lo largo del tiempo, sean psicosociales o psicofarmacolgicos.
Captulo 4
I N ST RUM EN TO S D E D IAG N ST ICO E IN VEST IG ACI N
D E LO S T RAST O RN O S D E PERSO N ALID AD
Sergio Valdivieso Fernndez / Daniela Zajer Amar
Los avances nosolgicos en psiquiatra en general y en el campo de los trastornos de la

personalidad (TP) en particular han sido posibles gracias al trabajo creativo y comple-
mentario de clnicos con gran capacidad de observacin, intuicin y talento, quienes
han contribuido con descripciones finas tanto de la psicopatologa como de los rasgos
de la personalidad, y de investigadores que han sido capaces de sistematizar el trabajo
clnico a travs de criterios diagnsticos operacionales, todo lo cual ha contribuido a un
avance significativo en la ordenacin y clasificacin de diversas patologas, y por lo tanto
en un estudio ms riguroso de la etiologa, evolucin, pronstico y tratamiento de stas.
An con el riesgo de simplificar, pero en beneficio de mayor claridad, se podra decir que
la tradicin en el estudio de los trastornos de la personalidad tiene una doble historia
(W idiger & Frances,1985). Por un lado, desde las patologas psiquitricas se han descrito
diversos trastornos de la personalidad que originalmente se pens tenan algn grado
de relacin con stas, como por ejemplo, el esquizoide y esquizotpico con la esquizofrenia,
el histrinico con la histeria, el obsesivo compulsivo con la neurosis obsesivo compulsiva.
Por su parte, el psicoanlisis contribuy significativamente al proponer la inclusin de
trastornos de la personalidad tales como el limtrofe (inicialmente entre la neurosis y la
psicosis) y el narcisista (trmino originalmente propuesto por Freud para describir pato-
logas en las cuales el destino principal de la libido era el propio yo). En la tradicin
psiquitrica se ha puesto nfasis en delimitar categoras discretas con criterios diagns-
ticos especficos.
Todo este proceso ha tenido un impacto significativo en el sentido de que los principales
sistemas de clasificacin (DSM y CIE) incluyen trastornos de la personalidad basados en
criterios clnicos. Por otro lado, desde la psicologa ha existido inters en precisar cules
son las dimensiones de la personalidad, tanto normales como patolgicas, y su influen-
cia en la personalidad. En esta visin lo especfico de cada personalidad es la intensidad
de tal o cual dimensin y el tipo de combinacin de las diversas dimensiones. Lo que
diferencia la normalidad de la patologa es ms cuantitativo que cualitativo. Similar a lo

que ocurre con las categoras de trastornos de la personalidad propuestas desde la psi-
quiatra, se han desarrollado mltiples instrumentos para cuantificar la magnitud de
dichas dimensiones.
El objetivo de este captulo es describir los instrumentos ms utilizados en la actualidad

para el estudio de los trastornos de la personalidad y dimensiones especficas de la
personalidad. No nos detendremos a discutir los problemas de las clasificaciones actua-
les, como por ejemplo, la controversia entre perspectivas categoriales y dimensionales,
divergencias tericas en cuanto a constructos para describir la personalidad, etc. Hemos
decidido dividir el captulo en dos secciones. La primera revisar aspectos metodolgicos
generales con relacin al desarrollo de los instrumentos para el estudio de los trastornos
de la personalidad. En la segunda parte se analizarn los instrumentos ms utilizados
para su estudio en la actualidad.
Aspectos metodolgicos generales en la

evaluacin de los trastornos de personalidad
En los ltimos aos ha existido un desarrollo creciente de mltiples instrumentos diag-

nsticos de trastornos de la personalidad. Esto confronta tanto al clnico como al inves-
tigador en la tarea de tener criterios claros y confiables que le permitan seleccionar el
mtodo ms adecuado para los fines de la evaluacin que se quiere realizar. Cualquier
programa de tratamiento debiera contar con una metodologa vlida de diagnstico
que le permita contestar de un modo confiable preguntas tan bsicas como frecuencia y
distribucin de los trastornos en su poblacin consultante. En lo que sigue se describen
algunos aspectos y requisitos metodolgicos que deben cumplirse cuando se selecciona
un instrumento, lo que puede orientar mejor las decisiones en cuanto al tipo de entrevis-
ta que se quiere incluir. El contenido de esta primera parte se basa principalmente en los
instrumentos que evalan de acuerdo a criterios diagnsticos DSM y CIE, ya que han
sido los ms estudiados en cuanto a sus aspectos metodolgicos.
Confiabilidad interobservador y test-retest
Tal como fue mencionado, en los sistemas actuales de clasificacin se incluyen categoras
diagnsticas especficas con criterios precisos. El inters de contar con instrumentos se basa
en el bajo grado de acuerdo entre dos evaluadores distintos (baja confiabilidad) al hacer un
diagnstico clnico por medio de entrevistas clnicas no estructuradas. As por ejemplo, en los
estudios de campo del DSM III (Spitzer, Forman & Nee,1979, en Zimmerman,1994) se en-
contr que el coeficiente Kappa (k) para la presencia o ausencia de trastornos de la persona-
lidad fue de 0.61 en un diseo de entrevista conjunta (dos entrevistadores evaluando simul-
tneamente a un paciente). M ellsop y cols.(1982, en Zimmerman,1994) observaron un gra-
do de acuerdo para la presencia de un TP an menor, con un k de 0.41. En el estudio
colaborativo para el tratamiento de la depresin del Instituto de Salud M ental norteamerica-

no (Elkin, Parloff, Hadley & Autry,1985, en Zimmerman,1994) se utiliz un instrumento que
puntuaba el grado en el cual las caractersticas de personalidad del paciente correspondan a
un trastorno de personalidad. El coeficiente de acuerdo fue de 0.48. Utilizando el mismo
instrumento, Shea y su grupo (1990, en Zimmerman,1994) encontraron un k de 0.36. Com-
parando estos cuatro estudios con los estudios que se muestran en la Tabla N 1 se puede
concluir que las entrevistas semi-estructuradas, utilizando diversos instrumentos, tiene un
coeficiente k claramente ms alto.
TABLA N 1 Confiabilidad del diagnstico de Trastorno de Personalidad
Instrumento Total de estudios Total muestra Kappa (rango) 1
SCID-II 5 159 0.43-1.00

SIDP 4 203 0.32-1.00
PDE 2 80 0.70-0.96
IPDE 1 141 0.71-0.80
PIQ 1 67 0.52-0.83
PIQ-II 1 47 0.45-0.92
DIPD 1 43 0.52-1.00
Tabla adaptada en base a datos recopilados por Zimmerman (1994).

SCID II: Entrevista clnica estructurada para los trastornos de la personalidad del DSM III, Eje II; SIDP: Entrevista
estructurada del DSM III; PDE: Evaluacin de los trastornos de la personalidad; IPDE: Evaluacin internacional
de los trastornos de la personalidad; PIQ: Entrevista de personalidad; DIPD: entrevista diagnstica para los
trastornos de la personalidad.
Como se puede observar, el instrumento que aparece con un grado de confiabilidad

mayor es el PDE (y su derivado, el IPDE). Por otra parte, los rangos de k muestran que el
grado de acuerdo interobservador vara segn el tipo de trastornos de la personalidad.
M s adelante analizaremos los resultados por trastornos de personalidad especfico. Es
importante sealar que la mayor parte de los trabajos muestran la confiabilidad del
instrumento a travs del coeficiente Kappa, que si el grado de acuerdo es mayor al
esperado por azar y se calcula con la siguiente frmula:
k = (% de acuerdos observados) (% de acuerdos esperados por azar)

1 (% de acuerdos esperados por azar)
Desde un punto de vista metodolgico, la validacin de un instrumento diagnstico

debe cumplir con una serie de requisitos, entre ellos, validez de constructo, validez de
contenido, confiabilidad interobservador y confiabilidad test-retest, es decir, grado de
acuerdo entre dos entrevistas realizadas con una semana de diferencia o ms. Es intere-
sante sealar que la confiabilidad del instrumento se prueba mejor cuando se realizan
dos entrevistas sucesivas versus la entrevista simultnea, ya que el nmero de factores
1 Considera el grado de acuerdo interobservador (valores k ) ms bajo y ms alto entre todos los TP.
de error aumenta. En la entrevista simultnea la nica diferencia es la variacin de los

entrevistadores en la interpretacin del criterio, en cambio en las entrevistas separadas
vara el modo de hacer las preguntas y el estado del paciente en cada entrevista. En una
exhaustiva revisin, Zimmerman (1994) analiza los estudios publicados hasta el ao 1992
con los diversos instrumentos validados para evaluar trastornos de la personalidad. Se
muestra el grado de confiabilidad de ocho instrumentos utilizados en veinticuatro estu-
dios diferentes, todos ellos evaluando criterios DSM III y DSM III-R. En la Tabla N 2 se
muestra un resumen de estudios de confiabilidad.
TABLA N 2 Resumen de los estudios de confiabilidad (acuerdo test-retest) de entrevistas

estandarizadas de Trastornos de la Personalidad-distribucin de los coeficientes K a
travs de los estudios2
% (n) de coeficientes kappa

Diseo n de estudios n de k <0.40 0.40- 0.50- 0.60- >0.70
0.49 0.59 0.69
Entrevista simultnea 15 116 3.4(4) 6.9(8) 10.3(12) 20.7(24) 58.6(68)
Entrevista sucesiva 4 36 11.1(4) 22.2(8) 25.0(9) 13.9(5) 27.8(10)
intervalo <1 semana
Entrevista sucesiva 5 27 44.4(12) 18.6(5) 18.6(5) 11.1(3) 11.1(3)
intervalo >1 semana
Resumen realizado por Zimmerman (1994, p.231).
Se puede observar cmo la confiabilidad disminuye en la medida que las entrevistas se

distancian, lo que es esperable, ya que, como se mencion, el estado del paciente puede
variar no slo en trminos de su disposicin a sta sino tambin en la actividad de otras
patologas psiquitricas. Este aspecto no slo es problemtico en cuanto a la confiabilidad
del diagnstico al momento de la consulta inicial de los pacientes, sino que es contradic-
torio con el hecho de que comunmente se solicita a los pacientes que respondan de
acuerdo a su manera de ser habitual en los ltimos aos, y se considera que el diagns-
tico de trastornos de la personalidad tiene un carcter estable. En la Tabla N 3 se mues-
tra la variacin del coeficiente k en cada trastornos de la personalidad. Es interesante
hacer notar que prcticamente todos los trastornos de la personalidad, a excepcin del
trastorno de personalidad antisocial, disminuyen el grado de acuerdo a mayor intervalo
entre las entrevistas. Es probable que ello se deba a que los criterios diagnsticos de este
trastorno de personalidad son muy exigentes y por lo tanto seleccionan los pacientes del
extremo ms grave.
2 Los instrumentos utilizados fueron: SCID II (7 estudios), SIDP (6 estudios), PDE (5 estudios), IPDE (2 estudios), PIQ (2 estudios), DIPD
(2 estudios), PDQ (2 estudios), M CM I (1 estudio). Los nmeros entre parntesis indican la cantidad de k .
TABLA N 3 Resumen de los estudios de confiabilidad de TP diagnosticados a travs de entre

vistas estandarizadas
Diseo n de Coeficiente k promedio para cada TP

estudios
CT Para Ezoi Etipi Hist Lim Narc Anti O-C Dep Evi
Entrevista simultnea 15 0.75 0.62 0.74 0.75 0.76 0.73 0.69 0.77 0.69 0.75 0.68
Entrevista sucesiva 4 0.56 0.56 - 0.69 0.59 0.60 0.54 0.77 0.35 0.59 0.63
intervalo<1 semana
Entrevista sucesiva 5 0.56 0.57 - 0.11 0.40 0.56 0.32 0.84 0.52 0.15 0.41
intervalo> 1 semana
Cuadro adaptado de Zimmerman (1994, p.231).

CT: Cualquier Trastorno; Para: paranoide; Ezoi: esquizoide; Etipi: esquizotpico; Hist: histrinico; Lim: lmite;
Narc: narcisista; Anti: antisocial; O-C: obsesivo compulsivo; Dep: dependiente; Evi: evitativo.
Diversos autores han confirmado los problemas de confiabilidad mencionados. Otros

estudios que evalan confiabilidad test-retest de los instrumentos con un intervalo ma-
yor a dos semanas, tambin han encontrado kappas bajos, incluso 0.11 para algunos
trastornos (Perry,1992). En este sentido, Dreessen y Arntz (1998) plantean la importan-
cia de investigar y chequear los indicadores de variaciones entre evaluadores al compa-
rar la informacin que recogen (confiabilidad entre evaluadores), y de variaciones del
paciente al entregar informacin en distintos momentos (estabilidad temporal) al mo-
mento de elegir un instrumento.
Las variaciones en la entrega de informacin de los pacientes no slo dependen del

evaluador, sino tambin del paso del tiempo. Una entrevista confiable y estable en el
rea de los trastornos de la personalidad es aqulla en la cual las respuestas y conductas
del paciente seran comparables a las que se obtendran si se sustituyera al evaluador, o
si el paciente fuera entrevistado hoy o en unas semanas ms. En conclusin, la variabili-
dad entre los evaluadores en su capacidad de elicitar informacin y la variabilidad del
paciente para entregarla a travs de evaluaciones en distintos momentos, son temas
muy importantes a investigar y chequear en las entrevistas semi-estructuradas (Dreessen
& Arntz,1998).
Adems, sobre la confiabilidad pesan algunas decisiones difciles tales como, decidir si el
patrn evaluado es lo suficientemente persistente e influyente a travs del tiempo y en
las distintas situaciones, lo que complica el diagnstico que van influyendo en la altera-
cin de sus ndices. Debido a esto, varios autores han indicado su preferencia por las
entrevistas semiestructuradas por sobre los cuestionarios de autorreporte y las entrevis-
t as inest ruct uradas al diagnost icar t rast orno de personalidad, debido a la mayor
confiabilidad de las primeras por sobre los segundos (Zimmerman,1994; Dreessen &
Arntz,1998), mientras que se afirma usualmente que los cuestionarios de autorreporte
tienen ms utilidad como instrumentos de escaneo que como instrumentos diagnsti-
cos (Loranger,1992; Ouimette & Klein,1995; en Dreessen & Arntz,1998).
Validez de constructo y validez concurrente
Otra manera de evaluar la capacidad diagnstica de un instrumento es probar si concuerda

con otros mtodos que evalen el mismo trastorno a partir de los mismos criterios diagnsti-
cos. Lo esperable es que la concordancia en estos casos sea alta, sin embargo, se ha observado
lo contrario.
Una completa revisin de entrevistas estructuradas y cuestionarios (Perry,1992) indica que

ninguna ha demostrado evidencia aceptable de que evala con validez los constructos
que dice que evala. Por otra parte, esta investigacin indica que el kappa promedio entre
dos instrumentos cualquiera es slo de 0.25, distinguiendo que la concordancia diagnstica
fue ms baja entre un mtodo de cuestionario de auto-reporte y uno de entrevista, que
entre dos mtodos de entrevista. Otro estudio (Clark, Livesley & M orey,1997) plantea que
los resultados de investigaciones estadsticas de convergencia se reportan de modo muy
variable, a travs de correlaciones, valores de kappa o ambos; para cada trastorno de
personalidad especfico, para cualquiera, o ambos. Esto dificulta la comparacin entre los
instrumentos y el poder obtener conclusiones vlidas al respecto. A pesar de ello, sus
autores reportan que entre dos entrevistas estructuradas, los coeficientes kappa promedio
oscilan entre 0.35 y 0.50; entre una entrevista estructurada y una entrevista clnica, entre
0.21 y 0.38; y entre un cuestionario y una entrevista, entre 0.08 y 0.42 (promedio 0.27).
Perry (1992) observ tambin que el kappa para la simple presencia/ausencia de cualquier
trastorno de personalidad fue mucho mayor que para un trastorno especfico, pero la falta
de validez discriminativa entre trastornos es un problema considerable. Si pensamos en el
Eje I, un instrumento que diagnostique presencia de psicopatologa pero no distinga, por
ejemplo, anorexia de abuso de sustancias o esquizofrenia, no se considera vlido. En este
sentido, el estudio de Skodol et al (1991, en Westen,1997) mostr que slo haba asocia-
ciones marginales entre los diagnsticos de SCID II e IPDE; tambin Torgensen (1990, en
Westen,1997) encontr bajas correlaciones entre los diagnsticos hechos por el M CM I y
los de SCID II. En la siguiente tabla se presentan algunas correlaciones entre distintos
instrumentos que evalan TP, a partir de una revisin de investigaciones sobre validez de
constructo llevada a cabo por Clark y otros (1997, p. 208).
TABLA N 4 Convergencia entre instrumentos que evalan TP
Coeficientes de Concordancia
Estudio M edicin 1 M edicin 2 n r promedio k promedio Cualquier TP (k)
Entrevistas
Pilkonis et al. (1991) LEAD PDE 40 0.28
PAS 40 0.21
Skodol et al. (1991) LEAD PDE 34 0.25
SCID II 34 0.25
OBoyle & Self (1990) PDE SCID II 20 0.38
contina
Skodol et al.(1991) PDE SCID II 100

0.77 0.50
Hyler et al. (1990) PDE SCID II 87 0.46
Hyler et al. (1991) PDE SCID II 59 0.35 0.40
TABLA N 4 Convergencia entre instrumentos que evalan TP
Coeficientes de Concordancia
Estudio M edicin 1 M edicin 2 n r promedio k promedio Cualquier TP (k)
Entrevistas v/s cuestionarios
M orey et al. (1988) Clnica M M PI PD 107 0.19
Hyler et al. (1989) Clnica PDQ 552 0.31 0.08
Reich et al. (1987) SIDP PDQ 121 0.52 0.24 0.29
M CM I I 128 0.29 0.17 0.19
Jackson et al. (1991) SIDP R M CM I I 82 0.26 0.18
Trull & Larson (1994) SIDP R PDQ R 57 0.43
M M PI PD 57 0.40
Clark (1993) SIDP R SNAP 89 0.54
Zimmerman et al. (1994) SIDP PDQ 697 0.27 0.32
Hogg et al. (1990) SIDP M CM I I 40 0.14 0.19
Hyler et al. (1990) SCID II PDQ R 87 0.42
PDE 87 0.38
Hyler et al. (1992) SCID II PDQ R 59 0.35 0.47
PDE 59 0.24 0.41
Renneberg et al. (1992) SCID II M CM I II 54 0.27 0.20
Barber & M orse (1994) SCID II WISPI 64 0.46
PDE 52 0.39
Hunt & Andrew s (1992) PDE PDQ R 40 0.25
Promedio 0.39 0.27 0.29
Cuestionarios autoadministrados
Reich et al. (1987) M CM I I PDQ 121 0.39
M orey & Levine (1988) M CM I I M M PI PD 76 0.68
M cCann (1991) M CM I II M M PI PD 80 0.56
Trull (1993) PDQ R M M PI PD 51 0.46
LEAD: Evaluacin longitudinal llevada a cabo por un experto, a partir de todos los datos disponibles; PDE:
Evaluacin de los TP; SCID II: Entrevista clnica estructurada para el Eje II de DSM IV; M M PI PD: Inventario
multifsico de personalidad de M inesota-Escalas de TP; PDQ y PDQ R: Cuestionario de diagnstico de perso-
nalidad (revisado); SIDP y SIDP R: Entrevista estructurada para trastornos de personalidad del DSM (revisada);
M CM I I y II: Inventario clnico multiaxial de M illon; SNAP: Esquema para personalidad no-adaptativa y adaptativa;
WISPI: Inventario de personalidad de W isconsin.
Westen (1997) plantea que los problemas de validez de los mtodos existentes para
evaluar TP pueden ser producto de distintas causas. Aunque no es tema de este captu-
lo, podemos nombrar algunas posibilidades que el autor ofrece. Primero, propone que
los instrumentos tendran problemas porque el DSM IV (o el CIE 10) no categoriza cohe-
rentemente los trastornos y carece de validez de constructo, por lo cual los instrumentos
mismos no podran establecer un criterio de validez. Otra posibilidad es que simplemen-
te careceramos de un estndar de oro con el cual comparar los diagnsticos de los
instrumentos, ya que el juicio clnico no es confiable con respecto al diagnstico de los
TP. Una tercera posibilidad sera que la baja confiabilidad test-retest de los instrumentos
que usamos actualmente es lo que dificulta el acuerdo o correlacin entre los instrumen-
tos, ya que la asociacin entre dos mtodos poco confiables tiende a ser baja.
Finalmente, se podra pensar que los problemas pueden surgir, en parte, del hecho que
estos instrumentos se asemejan muy poco a la manera en que los clnicos efectivamente
infieren los TP. Los instrumentos actuales ya sean cuestionarios, auto-reportes, o entre-
vistas semi-estructuradas comparten una caracterstica comn: intentan diagnosticar
mediante preguntas directas al paciente, derivadas de los criterios del Eje II. Sin embar-
go, la evidencia apunta a las limitaciones que impone este sistema, ya que, por una
parte, los rasgos no son siempre fcilmente reconocibles y observables; adems, se obva
una diferencia importante entre los procesos concientes y los inconcientes (en cuanto a
memoria, afectos, cogniciones, motivaciones, etc.), en tanto estos ltimos, al transfor-
mar defensivamente la informacin que las personas entregan, sesgan considerable-
mente sus respuestas ante preguntas directas acerca de ellas mismas, su autoestima, sus
conductas, sus percepciones, entre otras.
La Confiabilidad del diagnstico del paciente versus terceras personas
El diagnstico en psiquiatra requiere tener informacin confiable de parte del paciente.

Jaspers (1959) se refiri a este aspecto fundamental del quehacer clnico, planteando
que la auto-observacin de los pacientes es una de las ms importantes fuentes de
conocimiento en relacin a la vida psquica anormal. El autor recalca que es gracias a la
atencin que los pacientes prestan a su experiencia anormal, as como a la elaboracin
de sus observaciones en la forma de un juicio psicolgico, que ellos pueden comunicar-
nos su vida interior. En el caso de los pacientes con trastornos de personalidad, existe
baja capacidad de introspeccin (bajo insight ). De all que habitualmente los clnicos
confirmen su diagnstico de TP con la informacin de terceras personas.
Existen al menos cuatro estudios en los que se ha evaluado el grado de acuerdo del
diagnstico de TP entre pacientes y terceros (Zimmerman,1994). El grado de acuerdo
fue bajo en todos los casos (kappa<0.40). Es interesante hacer notar que en tres de los
cuatro estudios los terceros dan cuenta de una mayor frecuencia de trastornos de perso-
nalidad. La causa de esta discrepancia podra deberse al hecho de que los pacientes
tengan bajo insight , o bien, que los terceros (habitualmente familiares cercanos) se en-
cuentren muy influidos por la presencia de patologa asociada al trastorno de personali-
dad en el paciente. El ideal es contar con ambas fuentes de informacin y explicitar los
criterios clnicos utilizados para decidir en caso de informacin contradictoria. Es posible

que a futuro se pueda aclarar qu tipo de rasgos son informados de modo confiable por
el paciente (por ejemplo, rasgos afectivos) y cules por terceros (conflictos en las relacio-
nes interpersonales).
Un estudio reciente (Dreessen, Hildebrand & Arntz,1998) confirma estos resultados. Exa-
min la concordancia entre 42 pacientes externos que asistan a psicoterapia y sus infor-
mantes (personas que tenan un vnculo ntimo con los pacientes) en los resultados del
SCID II, encontrando niveles bajos de concordancia. Incluso, al comparar estos resultados
con los obtenidos por los terapeutas, las entrevistas de los pacientes parecieron ms vli-
das que las de los informantes. Sin embargo, en esta investigacin se observ que los
pacientes dieron cuenta de ms rasgos asociados a TP que los informantes, lo que los
autores explican planteando que los informantes seran ms capaces de distinguir la per-
sonalidad habitual del paciente de episodios de trastornos del Eje I, quienes tienden a
sesgarse por este ltimo; adems, proponen que los informantes obviaran informacin
relevante del presente y pasado del paciente; finalmente, agregan que ellos slo reporta-
ran patologas tan severas y disfuncionales como para ser observadas por terceros.
La influencia de patologas psiquitricas en el diagnstico de TP
Tericamente, las razones por las cuales el grado de acuerdo diagnstico disminuye en
la prueba test-retest son varias (Zimmerman,1994), entre ellas:
el que los pacientes aprenden que al negar los rasgos o conductas la entrevista se
acorta,
la necesidad de los pacientes de presentarse en la segunda oportunidad de un modo
ms positivo,
el aburrimiento del paciente al repetirse una misma entrevista,
la falta de comprensin del paciente acerca del propsito de una nueva entrevista, y
la influencia de patologas y/o sntomas presentes durante la primera entrevista y
ausentes en la segunda, o viceversa (el efecto de la mejora o agravamiento de una
patologa del Eje I sobre los rasgos de la personalidad).
Los autores que han estudiado este tema concluyen, en general, que una de las princi-
pales causas de variabilidad es la influencia de la patologa. Zimmerman (1994) da cuen-
ta de al menos cuatro investigaciones que, utilizando distintos instrumentos en pacien-
tes con trastornos ansiosos y depresivos, encontraron un nmero de diagnsticos de TP
significativamente ms bajo despus del tratamiento. Por su parte, Loranger y cols. (1991,
en Zimmerman,1994), estudiando TP en una muestra heterognea de 84 pacientes con
trastornos ansiosos, depresivos, de alimentacin, de adaptacin y abuso de sustancias,
encontraron una buena concordancia test-retest (kappa 0.55). Es probable que el alto
grado de acuerdo est condicionado por el entrenamiento previo de los evaluadores, ya
que el autor recomienda que stos tengan experiencia clnica.
O tros aspectos metodolgicos
Al disear y evaluar un instrumento diagnstico debe analizarse su aplicabilidad clnica en

el sentido de tener requisitos razonables de entrenamiento de los entrevistadores as como
un tiempo de entrevista no excesivamente extenso. Todo instrumento debiera contar con
un manual de fcil comprensin, que especifique los criterios de puntuacin as como las
situaciones clnicas u otras que impiden obtener resultados confiables con ste. Por ltimo,
es importante considerar tambin el que los estudios de confiabilidad interobservador
hayan incluidos sujetos que no participaron en el diseo del instrumento, ya que ello
introduce un sesgo de sobreexposicin y entrenamiento muy distinto de aquellos evaluadores
que no han tenido esa experiencia y se enfrentan al instrumento por primera vez.
De la revisin de esta primera parte puede concluirse lo siguiente:
La confiabilidad de entrevistas clnicas no estructuradas es baja.
Las entrevistas estructuradas tienen mayor confiabilidad que los cuestionarios.
La concordancia interobservador de entrevistas estructuradas es buena.
La concordancia test-retest disminuye en la medida que transcurre ms tiempo entre

las entrevistas y mejoran los sntomas del paciente.
Existen variaciones en los estudios de confiabilidad para los distintos TP (buena con-
cordancia para el TP antisocial, pero baja para los otros TP).
Existe discrepancia entre pacientes y terceros respecto del diagnstico de TP. No es

claro cual de las dos fuentes es ms confiable y la informacin contradictoria debe
resolverse con el juicio clnico.
La concordancia diagnstica entre distintos instrumentos es baja.
Tanto los cuestionarios como las entrevistas tienen sesgos derivados de los sntomas
agudos (comorbilidad asociada) que presente el paciente.
Principales instrumentos diagnsticos utilizados en la

evaluacin e investigacin de los trastornos de personalidad
De acuerdo al sistema de clasificacin en que se basan, o a las dimensiones que evalan,

agrupamos los instrumentos en las siguientes categoras: instrumentos que diagnosti-
can TP de acuerdo al DSM IV y CIE 10, cuestionarios que evalan estilos de personalidad,
y mtodos que evalan estructura de personalidad.
Instrumentos que diagnostican trastornos

de personalidad de acuerdo al D SM IV y CIE 10
En este grupo, se disponen de instrumentos que evalan todos los TP propuestos por los
sistemas diagnsticos DSM IV y el CIE 10, y otros ms especficos, que pretenden deter-
minar la presencia de un trastorno en particular. Estos sistemas de clasificacin son des-
criptivos y atericos. A continuacin, destacamos las principales entrevistas y cuestiona-
rios utilizadas hoy en da:
IPDE. (Evaluacin internacional de los trastornos de personalidad). Es una entrevista

clnica semi-estructurada, que proviene de la Evaluacin de los trastornos de personali-
dad (PDE), que fue modificada para su uso internacional y su compatibilidad con los
sistemas de clasificacin CIE y DSM . Investiga la conducta y experiencias de vida relevan-
tes para los ms de 150 criterios utilizados en la construccin de los diagnsticos de TP,
de acuerdo a los sistemas anteriormente nombrados. Aunque contiene un set especfico
de preguntas cuidadosamente seleccionadas e investigadas, se espera que el examina-
dor sea capaz de conducir un examen clnico adecuado del sujeto, para obtener ejem-
plos, ancdotas y detalles clarificadores y confirmatorios, por lo cual se requiere expe-
riencia clnica y entrenamiento especfico. Los clnicos manifiestan su crtica ante la dura-
cin del instrumento (aplicacin promedio de dos horas y media), pero surge como una
consecuencia necesaria cuando se desea inquirir sistemticamente todos los criterios del
CIE y DSM (Loranger, Sartorius, Andreoli, Berger, Buchheim, Channabasavanna, Coid,
Dahl, Diekstra, Ferguson, Jacobsberg, M ombour, Pull, Ono & Regier,1994).
En el manual se define el alcance y significado de cada criterio, y se dan indicaciones y

puntos de corte para puntuar las respuestas (Loranger, 1995). Se requiere que una con-
ducta o un rasgo haya estado presente los ltimos 5 aos antes de que deba considerar-
se una manifestacin de la personalidad; esto pretende reflejar la naturaleza relativa-
mente duradera de los rasgos de personalidad y evitar confundirlos con fenmenos
pasajeros o situacionales, y anormalidades episdicas del estado mental y la conducta.
Tambin se requiere que al menos un criterio del trastorno se haya cumplido antes de los
25 aos, para poder diagnosticarlo.
Cada tem se punta como sigue: ausencia o en el rango normal, 0: presente en un grado
acentuado, 1: patolgico/cumple criterio. La integracin algortmica final puede hacerse
computacionalmente. Para cada trastorno, se incluye la siguiente informacin: presencia o
ausencia de cada criterio, si la puntuacin del criterio se bas slo en la entrevista o incluy
datos aportados por un informante clave, el nmero de criterios cumplidos, y la decisin
diagnstica acerca de cada trastorno (definitivo, probable, o negativo). Tambin entrega
un puntaje dimensional para cada trastorno, independientemente de que al sujeto se le
haya diagnosticado o no el trastorno, o que haya cumplido los criterios. Esto se calcula
sumando los puntajes individuales de todos los criterios del trastorno.
Contiene tambin un cuestionario autoadministrado que permite escanear los TP que

presenta el paciente a travs de 77 temes de DSM IV o 59 de CIE 10, a los cuales se debe
responder verdadero o falso, lo que toma en general unos quince minutos. Se corrige
rpidamente y permite identificar a los pacientes cuyos puntajes sugieren la presencia de

un trastorno de personalidad, tras lo cual el clnico puede aplicar el IPDE. Adems, esto
permite realizar una versin abreviada de la entrevista, aplicando slo las preguntas corres-
pondientes a los trastornos de la personalidad sugeridos por el cuestionario.
Loranger y su grupo (1994) evaluaron la confiabilidad entre evaluador-observador y la

estabilidad temporal de los diagnsticos (desde la evaluacin inicial a la final, intervalo
test-retest promedio de seis meses). Para la confiabilidad, el coeficiente kappa promedio
para los trastornos de la personalidad individuales (diagnstico definitivo) fue de 0.70
segn diagnsticos de DSM III-R y 0.72 de acuerdo a CIE 10; para diagnsticos definiti-
vos o probables, el kappa alcanz un 0.73 y 0.77 respectivamente. El coeficiente kappa
promedio de todos los TP (definitivos) juntos fue 0.57 segn DSM III y 0.65 de acuerdo
a CIE 10; para diagnsticos definitivos o probables, el kappa lleg a 0.65 y 0.72, respec-
tivamente. La estabilidad temporal de los diagnsticos, segn el DSM III-R, oscil entre
un kappa de 0.67 y 0.89; de acuerdo a CIE 10, el kappa estuvo entre un 0.62 y 1.0.
El IPDE ha probado ser aceptable para los clnicos, y ha demostrado una confiabilidad entre
evaluadores y una estabilidad temporal similar a la de instrumentos utilizados para diagnosticar
psicosis, trastornos del nimo, de ansiedad y de uso de sustancias (Loranger y cols.,1994).
Nuestra experiencia preliminar al aplicar este instrumento en 12 pacientes con depen-

dencia de alcohol (Valdivieso, agosto1996) mostr que era fcil de aprender, con un
buen nivel de acuerdo tanto con la impresin clnica como interobservador, y con crite-
rios claros para la puntuacin. Sin embargo, tiene inconvenientes tales como la larga
duracin de la entrevista y la formulacin extensa de algunas preguntas. Un problema
adicional es la falta de informacin respecto de variables tan importantes como grado
de insight lo que tiene consecuencias para la decisin teraputica (el grado de insight no
forma parte de los criterios diagnsticos del DSM ni del CIE).
En otro estudio que realizamos con este instrumento, que compara los resultados del
IPDE y los del Test de Rorschach en una muestra de 32 pacientes (Echvarri, Zajer,
M ascareo & Copaja, en prensa), concluimos, entre otros, la importancia de tener en
cuenta que la mayor parte de la puntuacin del IPDE se basa en el reporte del paciente
y, por lo tanto, depende de su voluntad para entregar la informacin a conciencia, de su
capacidad para dar ejemplos sobre su conducta, y de su capacidad de insight acerca de
sus rasgos de carcter. Dado que los rasgos de carcter son generalmente egosintnicos
y el paciente no los refiere como algo peyorativo o motivo de preocupacin, algunos
trastornos pueden verse subdiagnosticados, mientras que la inclusin de criterio clnico
lo que est permitido, de acuerdo al manual, slo en escasas preguntas lograra un
diagnstico ms certero. Esto dara cuenta de la importancia de incluir dicho criterio en
la puntuacin y en los resultados, para que stos reflejen efectivamente el trastorno del
paciente y aumente la validez del test.
SCID II. Versin 2.0. (Entrevista clnica estructurada para el Eje II de DSM IV). Es una
entrevista semi-estructurada que cubre los TP del DSM IV. Al igual que en el caso del
IPDE, para conducir la entrevista se requiere de experiencia clnica y entrenamiento. El
evaluador puede formular ms preguntas, a partir de las ya estructuradas, y discutir la

evidencia con el paciente (por ejemplo, para chequear si los rasgos han sido consistentes
a travs del tiempo y de las situaciones, y si han causado problemas significativos). En
consecuencia, la cantidad y calidad de la informacin elicitada depende del evaluador, y
tambin del tiempo.
Adems hay un cuestionario autoadministrado (SCID SQ), que permite escanear los TP
que presenta el paciente. En un estudio que compar la entrevista y el cuestionario con
respecto a su habilidad para diagnosticar los TP del DSM III-R, la correlacin entre el
nmero de criterios cumplidos fue de 0.84. De acuerdo a la entrevista, un 54% de la
muestra presentaba un trastorno de personalidad, mientras que segn el cuestionario,
esto aumentaba a un 73% . Sin embargo, al ajustar los niveles de corte para los diagns-
ticos, la frecuencia promedio encontrada fue muy similar, 58% para la entrevista y 58%
para el cuestionario. El coeficiente kappa promedio para el acuerdo entre ambos instru-
mentos, con el ajuste en los niveles de corte, fue de 0.78 (Ekselius, Lindstrom, von
Knorring, Bodlund & Kullgren,1994).
La confiabilidad test-retest del SCID II en un intervalo corto de tiempo entre evaluadores

independientes observada por Dreessen y Arntz (1998) es satisfactoria, pues los valores
indican un acuerdo que va desde el rango aceptable, al bueno y excelente, para todos
los trastornos excepto el histrinico (kappa desde 0.49 a 0.86). Esto apoyara su uso
como un instrumento diagnstico con propsitos clnicos e investigativos.
Otra investigacin evalu la confiabilidad entre evaluadores y la consistencia interna de

SCID II versin 2.0 en una muestra de 231 pacientes internos y externos (M affei, Fossati,
Agostini, Barraco, Bagnato, Deborah, Namia, Novella & Petrachi, 1997). La confiabilidad
entre evaluadores observada oscil entre k = 0.48 y k = 0.98 para los diagnsticos
categoriales, y entre ICC= 0.90 e ICC= 0.98 para criterios dimensionales. Los coeficientes
de consistencia interna tambin fueron satisfactorios (0.71-0.94).
M CM I III. (Inventario clnico multiaxial de M illon). Este instrumento se compone de 175

temes, nmero lo suficientemente reducido como para ser usado en todo tipo de en-
cuadre diagnstico y de tratamiento (bastante ms corto que otras evaluaciones), pero
que al mismo tiempo, alcanza a abarcar un amplio rango de aspectos multiaxiales rele-
vantes clnicamente. Es un test de autoadministracin, que en general se completa en
30 minutos, lo que facilita su rpida administracin y reduce la resistencia y fatiga del
paciente. Consiste de un total de 24 escalas: 14 escalas de patrones clnicos de persona-
lidad (Eje II), 3 escalas de patologas severas de personalidad (Eje II), 7 escalas de sndromes
clnicos (Eje I), 3 escalas de sndromes clnicos severos (Eje I), 3 ndices de modificacin y
1 escala de validez. Las escalas de personalidad dan cuenta de los TP del DSM IV, agru-
pados en dos niveles de severidad, y los ndices de modificacin revelacin, deseabilidad
y degradacin evalan tendencias de respuesta que estn relacionadas con patrones
de personalidad particulares o con condiciones del Eje I. Su correccin puede hacerse
com put acionalm ent e, m ediant e un program a diseado para est o. Los report es
interpretativos se pueden realizar en dos niveles: un reporte de perfil, que da cuenta de
los puntajes y perfil del paciente, til como un escaneo para identificar pacientes que
pueden requerir una evaluacin ms intensiva o atencin profesional; y un reporte na-

rrativo, que integra aspectos de la personalidad y rasgos sintomticos del paciente, y se
organiza de modo similar a un informe psicolgico clnico.
En su desarrollo, la seleccin de temes y la creacin de escalas se basaron en un proceso

de validacin de tres etapas (M illon, febrero 2002): validez terica-sustantiva, validez
interna-estructural y validez externa-de criterio. La primera etapa consisti en generar
criterios para cada sndrome, que dieran cuenta tanto de la teora de personalidad de
M illon como de los criterios del DSM . El segundo paso incluy analizar la consistencia
interna de estos temes; los que tuvieron una alta correlacin con escalas para las cuales
no se pretenda esto, fueron desechados por completo o reexaminados a la luz de crite-
rios tericos y reasignados o rehechos. Slo los temes que sobrevivieron cada etapa de
validacin continuaron siendo considerados y analizados. El tercer paso, de validacin
externa-de criterio, los temes se examinaron en trminos de su habilidad para discrimi-
nar entre grupos clnicos, ms que entre grupos clnicos y sujetos normales. Este modelo
tripartito de construccin del test pretendi sintetizar las fortalezas de cada etapa, re-
chazando aquellos temes que se consideraron deficientes en algn aspecto en particu-
lar, lo que se tradujo en asegurar que las escalas finales no estaran compuestas por
criterios que slo satisfacan un parmetro de construccin de test, sino que conjunta-
mente satisfacen mltiples requerimientos, aumentando as la posibilidad de generalizar
el producto final.
El M CM I utiliza datos actuariales, a diferencia de otros inventarios que transforman los

resultados a puntajes T normalizados, los que implcitamente asumen que las tasas de
prevalencia de los distintos trastornos son iguales, es decir, que hay igual nmero de his-
trinicos que esquizotpicos, por ejemplo. De este modo, busca diagnosticar los porcenta-
jes de pacientes que verdaderamente han sido evaluados con un trastorno; este dato no
slo sienta las bases para seleccionar lneas de corte diagnstico diferenciales y ptimas,
sino que tambin asegura que la frecuencia de los diagnsticos y patrones de perfiles que
genera el test podr ser comparada con tasas representativas de prevalencia clnica.
Un estudio que evala la validez convergente entre M CM I y TCI (Inventario de tempera-

mento y carcter de Cloninger) en una poblacin de 103 pacientes externos (Bayon, Hill,
Svrakic, Przybeck & Cloninger, 1996) coincide con los resultados encontrados por Svrakic
(1993, en Bayon et. al, 1996), quien indag lo mismo en una muestra de pacientes
internos, en tanto ambos dan cuenta de una alta validez convergente entre los dos
instrumentos. Asimismo, un estudio realizado por Grossman y Craig (1995) encontr
una correlacin significativa entre las escalas de validez del M CM I y del 16PF (16 factores
de personalidad de Cattell).
M iller, Streiner y Parkinson (1992), por su parte, compararon M CM I con M M PI (Inventa-

rio multifsico de personalidad de M inesota) y SIDP (Entrevista estructurada para trastor-
no de personalidad) en su habilidad para diagnosticar. Observaron que cada tcnica era
razonablemente precisa para excluir diagnsticos, pero eran muy variables al momento
de identificar a los miembros de categoras diagnsticas especficas. Este mismo patrn
general se vio en cuanto a los tres Clusters diagnsticos generales; los tests lograban
excluir la pertenencia a un Cluster de manera bastante efectiva, pero al momento de

identificar la pertenencia a un Cluster, se vio un bajo acuerdo entre los instrumentos. Sin
embargo, el M CM I fue medianamente preciso al identificar pertenencia a los tres Clusters.
Los autores sugieren usar estos mtodos de evaluacin con cautela en encuadres clni-
cos y plantean la necesidad de obtener datos adicionales acerca de su desempeo. M ien-
tras que Jackson, Gazis, Rudd y Edw ards (1991) evaluaron la concordancia entre M CM I
y SIDP, y encontraron que, con excepcin del trastorno lmite, era muy baja en todas las
escalas; esto los llev a cuestionar cun adecuado es utilizar el M CM I como un ndice de
presencia de TP del DSM .
Finalmente, Rogers, Salekin y Sew ell (1999) introducen el tema de las evaluaciones forenses,
en las cuales los psiclogos y otros profesionales de salud mental deben ser capaces de
ofrecer diagnsticos vlidos, incluyendo los trastornos del Eje II. Plantean que la ms am-
plia medicin de TP disponible sera el M CM I III, y se preguntan si ste cumple con los
criterios de Daubert (caso estadounidense, que lleg a la corte suprema, muy relevante
para la prctica forense, ya que sent los lmites de la evidencia cientfica admisible, en
cuanto a su veracidad y exactitud, que sera evaluada mediante evidencias de confiabilidad).
Los problemas de validez cientfica y tasas de error que se han encontrado en otros estu-
dios lo convertan, aparentemente, en un instrumento inadmisible de acuerdo a estos
criterios, pero estos autores, mediante un meta-anlisis de 33 estudios, abordaron la vali-
dez de constructo, convergente y discriminativa del M CM I. Concluyen que, de acuerdo a
las normas de Daubert, el M CM I debe ser usado de manera circunscrita, con evidencia
favorable de validez de constructo para los TP evitativo, esquizotpico y lmite.
Aunque los dos instrumentos que describiremos a continuacin han sido menos investiga-
dos que los expuestos previamente, o bien, poco estudiados por investigadores diferentes a
sus propios autores, nos parece interesante dar cuenta de nuevos mtodos que se comien-
zan a utilizar y a validar en la actualidad en el rea de los trastornos de la personalidad.
CATI. (Inventario de Eje II de Coolidge). Esta prueba es parte de la batera de evaluacin

de Coolidge (CAB), que fue diseada para evaluar los sndromes clnicos del Eje I, los
criterios del Eje II y el funcionamiento neuropsicolgico. Contiene 225 temes, que se
contestan en un rango de 1 a 4 (desde totalmente falso hasta totalmente verdadero), y
puede ser completado en 40 minutos aproximadamente. Todos ellos fueron creados
directamente a partir de los criterios del Eje I y Eje II del DSM . Ofrece una evaluacin
comprensiva de 51 escalas, organizadas en 9 reas (Eje I, neuropsicolgica, cambio de
personalidad debido a enfermedad mdica, hostilidad, no-normativa, Eje II, funciones
ejecutivas, validez y otra); la escala da cuenta de 13 trastornos. Tiene dos formas de
aplicacin: autorreporte (forma S) y reporte completado por otro evaluador (forma R),
que puede ser un compaero, esposo, padre, o un evaluador experto. ste puede ser
utilizado como complemento al autorreporte o como una alternativa. Sus resultados
pueden expresarse en un reporte breve, que arroja perfiles de puntajes de las escalas, y
en un reporte narrativo, que incluye el anterior ms una interpretacin de las escalas,
posibles aspectos teraputicos y posibilidades de diagnstico. Su correccin puede ser
hecha computacionalmente, a travs de un programa especialmente diseado para ello.
Coolidge y M erw in (1992) evaluaron este nuevo inventario, y encontraron que las 13
sub-escalas de TP tenan una confiabilidad test-retest de 0.90 con intervalo de una se-
mana y una consistencia interna promedio (alfa de Cronbach) de 0.76. Se observ una
tasa de concordancia de 50% con diagnsticos realizados por clnicos para 24 pacientes
con TP. La validez concurrente promedio entre CATI y M CM I para las 13 sub-escalas de
TP fue de 0.58.
El autor presenta otros estudios de confiabilidad y validez (Coolidge, 2001), que han encon-
trado propiedades psicomtricas adecuadas: confiabilidad test-retest con un intervalo de
una semana, consistencia interna, validez concurrente, convergente y discriminativa, con
buenos resultados. Las normas del test se basan en una muestra de ms de 900 individuos,
entre 16 y 78 aos. Sin embargo, como ya mencionamos, para poder establecer la validez y
confiabilidad de este inventario se requieren ms estudios, idealmente guiados por investi-
gadores ajenos a la creacin de la prueba, de manera de poder evaluarla libre de sesgos a
favor o en contra.
SWAP-200. (Procedimiento de evaluacin de Shedler y Westen). Es una implementacin

del mtodo Q-sort de evaluacin de personalidad. En este contexto, el Q-sort consiste
en una serie de afirmaciones que describen diferentes aspectos de la personalidad y del
funcionamiento psicolgico; el clnico o entrevistador las ordena de acuerdo al grado en
que describen al paciente, desde las que no se aplican, o son menos descriptivas de su
funcionamiento, a las que mejor lo describen. Se basa, por ende, en los juicios del exa-
minador y no en el auto-reporte del paciente. Los temes del SWAP-200 difieren de los
criterios del Eje II en dos aspectos: incorpora operacionalmente algunos constructos
psicolgicos que el Eje II excluye por la preocupacin de no poder medirlos confiablemente;
adems, expande considerablemente el rango de temes, para incluir aspectos del fun-
cionamiento del paciente que potencialmente tienen importancia clnica, tales como
motivos, conflictos entre motivos, estrategias de regulacin de afectos, patologas de la
personalidad no tan severas como para ser consideradas en los criterios de los diagns-
ticos del Eje II, y reas saludables y funcionamiento adaptativo. El procedimiento permite
llegar a un diagnstico tanto categorial como dimensional; la descripcin de cada pa-
ciente se asemeja a los perfiles del M M PI, y se basa en el grado de acuerdo entre el perfil
del paciente y un cierto grupo de criterios, de acuerdo a la observacin clnica (Westen &
Shedler, 1999).
Estudios realizados por los autores del instrumento sealan una alta confiabilidad (alfa
0.90) tanto de los prototipos diagnsticos como de las descripciones que los componen.
Tambin concluyen que tanto la validez convergente como la discriminativa es alta (alfa
c=0.83). Para poder contrastar estos resultados, se requieren ms estudios que conti-
nen evaluando su confiabilidad y validez, para contar con bases slidas que permitan
utilizar este nuevo instrumento tanto en contextos clnicos como de investigacin.
Finalmente, los ltimos tres instrumentos que componen este grupo son aqullos que
evalan algn trastorno de personalidad especfico, de acuerdo a los sistemas DSM IV y
CIE 10. Destacamos a continuacin los ms utilizados, a saber, las entrevistas que miden
los trastornos narcisista, limtrofe y antisocial de la personalidad.
Entrevista diagnstica para pacientes narcisistas. Es una entrevista semi-estructurada,

que evala 33 aspectos del narcisismo patolgico, abarcando 5 reas de funcionamien-
to: grandiosidad, relaciones interpersonales, reactividad, afectos y estados de nimo, y
adaptacin social y moral. Gunderson, Ronningstam y Bodkin (1990) demostraron su
utilidad mediante estudios que avalan su confiabilidad y mediante un sistema de pun-
tuacin que desarrollaron a partir de una muestra de 24 pacientes narcisistas prototpicos,
que fueron comparados con otros 58, con el propsito de obtener puntuaciones y pun-
tos de corte fidedignos para diagnosticar el trastorno. Los autores afirman que este
instrumento ofrece un mtodo vlido y confiable para realizar investigacin en torno al
trastorno de personalidad narcisista.
Este instrumento fue usado en un estudio prospectivo, de seguimiento de pacientes

diagnosticados con trastorno de personalidad narcisista (Ronningstam y Gunderson,
1996), para observar el cambio en el trastorno a travs del tiempo, aplicando la entrevis-
ta en un momento de base, y tres aos ms tarde en el seguimiento, tras lo cual se
compararon ambos puntajes. Se observ una disminucin significativa en el nivel gene-
ral de narcisismo, particularmente en las reas de relaciones interpersonales, patrones
de reactividad, y grandiosidad. Seis de los nueve criterios del DSM IV mostraron cambio.
Estos resultados sorprenden ya que, tericamente, se espera que los TP sean estables.
Esto lleva a los autores a cuestionarse acerca de la validez de constructo de los criterios
diagnsticos del trastorno de personalidad narcisista del DSM IV, y a plantear la necesi-
dad de investigar con un instrumento que identifique y diferencie a los narcisistas abier-
tos y fcilmente reconocibles de los narcisistas encubiertos, para as poder redefinir la
categora diagnstica del trastorno de personalidad narcisista. Y, asimismo, modificar la
entrevista para que se ajuste a una definicin vlida y confiable del trastorno, y de este
modo, sus resultados tambin lo sean.
Entrevista diagnstica para pacientes limtrofes. Este instrumento fue diseado para
lograr confiabilidad diagnstica para los pacientes limtrofes. Se enfoca en evaluaciones
diagnsticas especficas, e incorpora la informacin histrica provista por el paciente, ya
que el diagnstico limtrofe representa patrones conductuales mantenidos, o una estruc-
tura de carcter, y no una reaccin sintomtica (Gunderson, Kolb & Austin, 1981).
La entrevista se subdivide en 5 reas de funcionamiento, consideradas como las ms

caractersticas y discriminativas de los pacientes limtrofes. stas son: adaptacin social,
patrones de impulsividad, afectos, psicosis (experiencias psicticas circunscritas; si apa-
recen otras graves y/o duraderas, suman puntos en contra para el diagnstico de limtro-
fe) y relaciones interpersonales. Cada seccin se compone de una serie de aseveraciones
que son puntuadas por el examinador, cada una de las cuales describe una caracterstica
del paciente limtrofe. La puntuacin de cada afirmacin se basa en la informacin obte-
nida mediante las preguntas estructuradas, las observaciones de conductas durante la
entrevista, o en las tablas que deben llenarse con presencia y frecuencia de ciertas con-
ductas. Estas unidades de informacin se sintetizan en una impresin clnica y un puntaje
que refleja la presencia o ausencia de la caracterstica. Los puntajes de las afirmaciones
se suman por seccin, y se convierten a una escala total de seccin (de 0 a 2). El puntaje
diagnstico total vara entonces de 0 a 10, y se recomienda un puntaje 7 como punto de
corte para diagnosticar el trastorno de personalidad limtrofe.
Durante la administracin, se deben hacer preguntas especficas acerca de sntomas,

conductas, actitudes o historia, y puntuar cada una; se espera que el evaluador pregun-
te ms all de lo estructurado siempre que un puntaje est dudoso, para evitar interpre-
tar las respuestas del paciente, pero sin sugerir ideas. La entrevista toma entre 50 y 90
minutos, lo que generalmente es comprendido y aceptado por los pacientes, pues lo
consideran relevante dado sus problemas (Gunderson y cols.,1981).
En la investigacin llevada a cabo por Gunderson y otros (1981), se observ una

confiabilidad entre evaluador y observador aceptable (ICC = 0.77) y el acuerdo diagns-
tico (limtrofe v/s no limtrofe) se dio en el 85,7% de los casos, obtenindose un porcen-
taje similar para temes especficos y para el resultado general. Adicionalmente, Kernberg,
Goldstein y Carr (en Gunderson et al.,1981) demostraron que los pacientes diagnostica-
dos con un trastorno de personalidad limtrofe, de acuerdo a esta entrevista, tienen
caractersticas muy similares a aqullos que ellos diagnostican con una organizacin o
estructura limtrofe de personalidad.
Otro estudio (Nelson, Tennen, Tasman, Borton, Kubeck & Stone,1985) compar la Entre-
vista diagnstica para pacientes limtrofes con una serie de criterios diagnsticos del
DSM III para trastorno de personalidad limtrofe y con la lista de criterios de Spitzer y
otros (Checklist criteria,1979, en Nelson y cols.,1985). Se encontr una concordancia
moderada entre las tres evaluaciones. Slo el 43% de los pacientes que recibi el diag-
nstico de limtrofe mediante cualquiera de los mtodos fue diagnosticado como tal por
los tres al unsono; el 25% fue diagnosticado como trastorno de personalidad limtrofe
slo por dos de ellos, y el 32% slo por uno.
Angus y M arzali (1988) plantean que esta entrevista haba sido, a la fecha de su investi-
gacin, el instrumento ms utilizado en el diagnstico de trastorno de personalidad
limtrofe. Se compararon los resultados de la entrevista con otros dos instrumentos: PDQ
(Cuestionario diagnstico de trastorno de personalidad) y PDE (Evaluacin de trastornos
de personalidad). Se observ el grado de concordancia entre ellos al identificar un tras-
torno de personalidad limtrofe, y al evaluar el tipo y frecuencia de sobreposicin entre
este trastorno y otros desrdenes de personalidad.
La concordancia encontrada en el diagnstico de trastorno de personalidad limtrofe fue

baja (kappa = 0,05) y se observ una considerable sobreposicin entre el diagnstico de
limtrofe y otros del Eje II (en promedio, dos). Los autores plantean que esto se puede
deber, en parte, a las diferencias entre criterios de evaluacin y formatos de administra-
cin, y en parte tambin a problemas en los criterios diagnsticos del Eje II.
Finalmente, otro estudio llevado a cabo por Hurt, Hyler, Frances, Clarkin y Brent (1984)
compar este instrumento con una entrevista clnica centrada en los criterios diagnsticos
del trastorno limtrofe, de acuerdo al DSM III, y con el PDQ (Cuestionario diagnstico de
trastorno de personalidad). La confiabilidad test-retest para el diagnstico de TP limtrofe
de la entrevista diagnstica para pacientes limtrofes fue la ms alta (k = 0.89), la de PDQ
mediana (k = 0.63) y la entrevista clnica obtuvo un puntaje algo ms bajo (k = 0.54).
Lista de criterios psicopticos-revisada. Esta evaluacin consta de 20 temes que

describen distintos aspectos del trastorno de personalidad antisocial. Tiene una estruc-
tura de dos factores; el factor 1 refleja los sntomas interpersonales y afectivos, y se le
conoce como el uso insensible y sin remordimientos de los otros y desestima perso-
nal . El factor 2 da cuenta de la conducta socialmente desviada, y se le ha rotulado
como un estilo de vida crnicamente inestable y antisocial y problemas conductuales
(Hare, 1993, p. 4). Los factores se correlacionan en r = 0.50, aunque tienen correlacio-
nes externas distintas (Hare y cols.,1990,1991,1992,1993). La PCL R tiene excelentes
propiedades psicomtricas: su consistencia interna, confiabilidad entre evaluadores y
confiabilidad test-retest estn en el rango de 0.85 a 0.95; y cuando se promedian dos
sets independientes de puntuaciones del test, su confiabilidad es an mayor (Hare, 1993).
De acuerdo a Hare, Clark, Grann y Thornton (2000), este instrumento les ofrece a clni-
cos e investigadores una medida til y probaba para la evaluacin de psicopata. Sus
resultados han demostrado ser replicables y significativos, relevantes en los temas de
reincidencia y violencia, entre otros. La mayora de la investigacin ha sido llevada a
cabo en muestras de ofensores de la ley y pacientes psiquitricos forenses norteamerica-
nos. Por ello, los autores comparan sus resultados con aqullos de otros pases, como
Inglaterra y Suecia, concluyendo que la habilidad del PCL R para predecir reincidencia,
violencia y resultado de tratamiento, es generalizable a travs de las culturas, y que el
instrumento y los tests, que han derivado de l, cumplen un rol mayor en la compren-
sin y prediccin del crimen y la violencia.
De acuerdo a Hare (1993) la PCL R debe ser usada slo en poblaciones forenses mascu-
linas adultas (ofensores de la ley y pacientes forenses psiquitricos), en las cuales ha sido
acabadamente validada. La validacin de las escalas para mujeres y jvenes est en
progreso, y tambin est siendo desarrollada una versin que pueda ser utilizada tanto
en poblaciones civiles como forenses (PCL SV, versin de escaneo de la lista de criterios
psicopticos).
De acuerdo a Grann, Langstrom, Tengstrom y Stalenheim (1998), por consenso se recono-

ce a este instrumento como el ms vlido y til para evaluar psicopata (Fulero,1995;
Stone,1995, en Grann y cols.,1998). Este grupo compar puntajes de PCL R de 40 hombre
adultos ofensores criminales en evaluacin forense. Los tests fueron puntuados basndose
en las fichas de estas personas, de manera retrospectiva; independientemente, tambin
fueron puntuados a partir de evaluaciones clnicas. Las puntuaciones basadas en las fichas,
en comparacin con las puntuaciones clnicas, arrojaron diagnsticos categricos de psi-
copata, con una sensibilidad de 0.57 y una especificidad de 0.96. La ICC estimada de los
puntajes totales fue 0.88, y fue marcadamente mejor en el Factor 2 (ICC = 0.89) que en el
Factor 1 (ICC = 0.69). Estos resultados apoyan la creencia en que, para propsitos
investigativos, las puntuaciones de PCL R basadas slo en fichas clnicas, pueden ser he-
chas con una buena confiabilidad de forma alternada (alternate-form reliability).
Se plantea que la mayora de la evidencia que apoya la validez de esta prueba se basa en
muestras caucsicas. Una investigacin (Cooke, Kosson & M ichie,2001) compara, en-
tonces, una muestra compuesta por la mitad de participantes caucsicos y la otra mitad
afroamericanos, se utilizaron las pruebas estadsticas CFA e IRT. No se encontr ninguna
diferencia en la estructura de la psicopata, por lo que se concluye que sta es la misma

en los dos grupos. Aunque se observaron diferencias significativas pero pequeas en el
desempeo ante 5 de los 20 temes, no se hall una funcionamiento global ante el test
sustancialmente diferente, lo que indica que las diferencias entre los temes se cancela-
ron entre s. Se concluye, por lo tanto, que el PCL R puede ser usado con participantes
afroamericanos, pues no est sesgado por el origen ni raza de la muestra.
Cuestionarios que evalan estilos de personalidad
Aqu se incluyen los principales cuestionarios que permiten evaluar estilos o tipos de
personalidad, los cuales, a diferencia de la clasificacin DSM y CIE, se basan en una
conceptualizacin terica acerca de la personalidad normal y patolgica. De acuerdo a
M illon (febrero 2002), los instrumentos diagnsticos son ms tiles cuando se ligan
sistemticamente a una teora clnica comprensiva. Desafortunadamente, las tcnicas de
evaluacin y las teoras acerca de la personalidad se han desarrollado de manera casi
totalmente independiente. Como resultado, muy pocas mediciones diagnsticas se ba-
san o han evolucionado desde la teora clnica.
16PF (16 factores de personalidad de Cattell). Es un cuestionario estructurado, comn-

mente utilizado para la medicin y comprensin de la personalidad. Se basa en la teora
jerrquica de rasgos de personalidad propuesta por Cattell, quien redujo 4504 rasgos de
personalidad (encontrados en el lenguaje ingls) a 171 trminos que abarcaban todo lo
cubierto por la lista original. M ediante diversos procesos de anlisis factorial, obtuvo 16
rasgos o factores bsicos, sistematizados como escalas, que miden las dimensiones ms
fundamentales de la personalidad del adulto e intentan comprender sus caractersticas.
Adems hay cinco factores de segundo orden, que surgen de la combinacin de algunos
de los factores primarios, y una escala de distorsin motivacional, que indica si el sujeto
se est mostrando mejor o peor de lo que es. Existen cinco formas del 16PF (A, B, C, D
y E); todas miden los mismos factores y dan cuenta de la misma informacin, y lo que
vara entre ellas es el tiempo requerido para administrar la prueba y el nivel de lectura del
evaluado. La forma C (la ms usada en Chile) consta de 105 temes, que el evaluado
responde escogiendo entre tres alternativas. Puede corregirse computacionalmente, y
permite construir perfiles grficos a partir de los resultados, lo que facilita su compara-
cin. Existen normas separadas para hombre y mujeres y normas combinadas, para cada
uno de los siguientes grupos estadounidenses: adultos, estudiantes universitarios, y es-
tudiantes de cuarto ao de escuela superior. Adems provee de valores especficos para
la correccin de edad en las escalas que puedan verse significativamente afectadas por
esta variable. La prueba ha sido traducida a ms de cuarenta idiomas y existen adapta-
ciones de la misma para cinco culturas diferentes de habla anglosajona, con el propsito
de facilitar y fomentar estudios transculturales.
De acuerdo a las investigaciones sistematizadas por Nez y Alemn (2002), tanto la

validez de constructo que indica que la estructura factorial bsica de la prueba est
correcta, es decir, que sus dimensiones efectivamente miden los rasgos de personalidad
que pretenden medir como la validez de criterio que demuestra que la prueba se
correlaciona con medidas externas han sido ampliamente demostradas, aunque no

dan cuenta de los valores que apoyan estas conclusiones. En cuanto a su confiabilidad,
a travs del mtodo de test-retest, se encontr que para un intervalo corto de tiempo
(menor a dos semanas) el promedio para las formas A y B era de 0.80, y para un interva-
lo largo (desde varias semanas hasta varios aos), 0.78. En particular, la forma A obtuvo
una confiabilidad de 0.80 en intervalo corto y de 0.52 en el largo.
Por otra parte, un estudio realizado por Grossman y Craig (1995) encontr una correla-
cin significativa entre las escalas de validez del M CM I y del 16PF (16 factores de perso-
nalidad de Cattell).
M M PI. (Inventario multifsico de personalidad de M inesota). Test orientado a determi-

nar caractersticas de la personalidad. Permite ver patologas psiquitricas gruesas,
egodistnicas (que al sujeto le sean tan extraas y molestas como para reportarlas) y
tener una visin general del funcionamiento psquico de las personas. Posee 10 escalas
clnicas y 4 escalas de validez, las cuales incluyen: si el sujeto entendi la pregunta, si
estaba dispuesto a colaborar, si haba intencin de manipulacin, y su actitud defensiva
hacia la prueba. Es de eleccin de alternativas (verdadero y falso) y puede corregirse
computacionalmente. Est estandarizado para Chile, y aunque tradicionalmente se le
adjudic una buena validez predictiva (diez aos para adultos y dos para adolescentes),
actualmente se encuentra desprestigiado en este sentido, ya que algunas investigacio-
nes una de ellas, llevada a cabo por docentes de la Escuela de Psicologa de la Pontificia
Universidad Catlica de Chile plantean que est limitada a un perodo de seis meses.
Entre las desventajas que se mencionan, destacan su sesgo psicopatolgico, su larga
duracin y la facilidad de falseamiento de la prueba.
El estudio de M iller y otros (1992) que ya mencionamos, en que se compar al M M PI

con M CM I y SIDP en su habilidad para diagnosticar los trastornos de la personalidad, se
observ que los tres instrumentos eran razonablemente precisos para descartar diag-
nsticos y excluir Clusters, pero eran muy variables al momento de identificar a los miem-
bros de categoras diagnsticas especficas y la pertenencia a un determinado Cluster.
De este modo, los autores sugieren utilizarlos con cautela en encuadres clnicos y plan-
tean la necesidad de obtener datos adicionales acerca de su validez y confiabilidad.
CPI. (Inventario de personalidad de California). Este cuestionario busca predecir lo que las
personas dirn y harn en contextos especficos, y tambin caracterizar a los individuos de
un modo particular e interpersonalmente significativo. Posee 20 escalas populares (que
intentan explicar y predecir comportamientos interpersonales) y 3 estructurales (formas
primarias de la personalidad, que de algn modo agrupan o resumen las 20 escalas ante-
riores), adems de 3 escalas adicionales y 3 ndices especiales (que se utilizan cuando las
anteriores no son suficientes para elaborar una prediccin o clasificacin). Es de eleccin
de alternativas (verdadero y falso) y puede corregirse computacionalmente (su correccin
manual es bastante compleja). La extensin de la prueba (462 temes) implica un tiempo
de aplicacin largo, 60 minutos aproximadamente.
Con respecto a su confiabilidad, Gough (1992) refiere que la aplicacin test-retest arroj
un ndice que oscil entre un 0.52 en una escala en particular, a un 0.85 en otra, con un
promedio mayor a 0.70. Acerca de su validez, el autor seala que se realizaron exhaus-
tivas comparaciones entre los resultados del CPI y varios criterios externos (lista de crite-
rios del entrevistador (ICL), lista de criterios adjetivos (ACL), descripciones sistematizadas
realizadas por los cnyuges de los sujetos de la muestra, descripciones de jueces exper-
tos acerca de los evaluados, de las que concluy una validez de criterio adecuada. Ade-
ms, se cotejaron los resultados del CPI con otras pruebas de validez conocida (treinta y
dos instrumentos que evalan alguno de los siguientes aspectos: cognitivos, estticos,
de desarrollo moral, de personalidad e intereses, u otras medidas) entre los que desta-
can el 16PF, con el cual se logr establecer una buena validez concurrente.
M IPS. (Inventario de estilos de personalidad de M illon). El objetivo de este test es medir

la personalidad de sujetos adultos, a partir de los 18 aos. Consta de 180 temes que el
sujeto debe determinar si le son aplicables o no (verdadero y falso); dan cuenta de 24
escalas, que corresponden a 12 pares de escalas yuxtapuestas (por ejemplo, las escalas
de Retraimiento y de Comunicatividad se consideran un par). Estas escalas se agrupan
en tres reas: metas motivacionales (orientacin a obtener refuerzos del medio), modos
cognitivos (estilos de procesamiento de la informacin) y conductas interpersonales (es-
tilo de relacin con los dems). Adems incluye tres indicadores de validez: impresin
positiva, impresin negativa y consistencia. En conjunto, las escalas del M IPS tienen un
fundamento terico en un modelo de personalidad basado en la teora biosocial y evolu-
tiva. Es corto en su aplicacin (30 minutos o menos), puede corregirse computacionalmente
y arroja perfiles grficos e interpretaciones narrativas completas de dicho perfil, a partir de
las cuales se generan informes interpretativos.
De acuerdo a los estudios llevados a cabo por Millon (1997), la confiabilidad promedio de sus
escalas, establecida mediante el mtodo de la divisin por mitades, es r= 0.82 en una muestra de
1000 adultos, y r= 0.80 en la de 1600 estudiantes universitarios. La consistencia interna obtuvo
un alfa promedio de 0.77 (con un mnimo de 0.69 y un mximo de 0.85 en las escalas). La
confiabilidad test-retest fue evaluada en una muestra de 50 adultos, con un intervalo promedio
de dos meses (amplitud de 20 a 82 das), y en promedio se obtuvo r= 0.85 (los rasgos oscilaron
entre 0.73 y 0.91). En cuanto a la validez interna, se observaron correlaciones positivamente
elevadas entre constructos tericamente relacionados (r=0.80), negativamente elevadas entre
constructos tericamente discordantes (r= -0.79) y cercanas a 0 entre constructos tericamente
no relacionados (r= -0.05). La validez externa fue evaluada con tres instrumentos. Con el 16PF da
cuenta de correlaciones positivas elevadas (entre r=0.64 y 0.72, con tres excepciones bajo 0.50) y
negativas elevadas (entre r= -0.67 y 0.72). Con el MBTI (Tipos de personalidad de Myers-Briggs)
la validez externa es diversa, vara de acuerdo a cada escala del MIPS y cada tipo del MBTI, y oscila
entre r=0.75 y 0.17 Con el CPI se obtuvieron algunas correlaciones positivas elevadas (r > 0.50) y
otras ms bajas (r=0.11) y negativas elevadas (entre r= -0.45 y 0.72).
Mtodos que evalan estructura de personalidad
Diversos autores sostienen que los mtodos indirectos pueden fortalecer los sistemas de
evaluacin de los TP, para lo cual actualmente se utilizan tcnicas directas, principalmen-
te entrevistas (semi)estructuradas y cuestionarios de auto-reporte. En este sentido, se
proponen las pruebas proyectivas como mtodos coadyuvantes en la evaluacin de los
TP (Petot,2000).
La conceptualizacin terica de los instrumentos proyectivos (Bell,1992) se basa en la

teora psicoanaltica freudiana (conceptos de inconsciente, anlisis de contenido latente,
proyeccin de conflictos y necesidades inconcientes, que causan angustia, en el mun-
do externo y en los otros y relacin transferencial), la teora de la Guestalt (concepto de
totalidad de la personalidad, la conducta y la experiencia, comprensin de los procesos
perceptuales), la psiquiatra clnica (descripciones de la conducta y la personalidad anor-
mal, delimitacin de los factores patolgicos de la personalidad, relacin y comparacin
entre conducta normal y anormal), la antropologa cultural (planteamientos acerca de
los determinantes sociales y culturales, sus diferencias y el impacto de estas circunstan-
cias sobre la personalidad individual) y la investigacin sobre el aprendizaje (llevada a
cabo por la psicologa guestltica y la acadmica-experimental, donde destacan los con-
ceptos de motivacin, formacin de hbitos y condicionamiento).
Desde esta perspectiva, la personalidad se comprende como un fenmeno profundo, de-

sarrollado a partir de influencias constitucionales, psicolgicas y fsico-socio-culturales; mien-
tras que la conducta constituye una manifestacin superficial de la estructura de persona-
lidad. Cumple un rol funcional, pues da cuenta de la relacin entre las demandas del s
mismo y las demandas de la situacin y se comprende, por lo tanto, como un intento por
adaptarse a los requerimientos internos y externos. Por otra parte, aunque algunos rasgos
de personalidad son observables, otros estn ocultos, tanto al mundo exterior como al
propio individuo, es decir, son inconscientes. Una de las funciones de las tcnicas proyectivas
es explorar la naturaleza de estas reas inconscientes (Bell,1992).
Por otra parte, el concepto de estructura de personalidad ha sido desarrollado por Kernberg
(1997), quien plantea tres niveles de organizacin de la personalidad: neurtica, limtrofe
y psictica. Cada una est definida por tres elementos principales: examen de realidad,
mecanismos de defensa e identidad que presenta el paciente; tambin considera el estilo
de pensamiento, el tipo de relaciones objetales predominantes y el tipo de angustias como
elementos que contribuyen al diagnstico de una determinada estructura.
A continuacin, describiremos un cuestionario que evala estructura de personalidad y

algunos de los mtodos proyectivos ms utilizados en contextos clnicos e investigativos.
IPO. (Inventario de Organizacin de la Personalidad). Este cuestionario autoadministrado

se basa en la entrevista estructural de Kernberg (1981), que evala el nivel de organiza-
cin de la personalidad. Fue desarrollado por Clarkin, Kernberg y Foelsch, en la Univer-
sidad de Cornell. Consta de 102 temes, cada uno contiene una afirmacin que se con-
testa de acuerdo a 5 posibilidades (nunca a siempre, valores de 1 a 5). Se compone de
tres tipos de escalas: tres primarias (difusin de identidad, defensas primitivas y juicio de
realidad), nueve de relaciones objetales (antisocial, depresivo-masoquista, infantil, narci-
sista, esquizoide, esquizotpico, histrico, obsesivo y paranoide) y cuatro escalas globales
(relaciones objetales saludables, patologas de las relaciones objetales, valores morales y
agresin).
Un estudio investig las caractersticas psicomtricas de las escalas primarias del IPO
(Lenzenw eger, Clarkin, Kernberg & Foelsch,2001) en una muestra no clnica. Las tres
escalas mostraron una consistencia interna adecuada y buena confiabilidad test-retest.

El anlisis factorial de los temes confirm una estructura de dos factores del IPO, lo que
es consistente con el modelo de la organizacin limtrofe de personalidad de Kernberg.
Las tres escalas se vieron asociadas con niveles altos de afecto negativo, descontrol agre-
sivo y disforia, y con niveles bajos de afecto positivo, lo que tambin es consistente con
el modelo de este autor. La escala de examen de realidad se vio estrechamente relacio-
nada con varias medidas de fenmenos de tipo psictico.
En Chile, el instrumento est siendo estudiado para su validacin cruzada con el WUSCT
(Test de completacin de frases de la Universidad de Washington, prueba proyectiva que
mide el desarrollo del Yo, diseado por Loevinger) y adaptacin para nuestro pas (Ben-
Dov, Nez, M artnez, Serrano, Soublette, Oksenberg, M artnez & M orales, abril 2001).
Test de Rorschach. Esta prueba proyectiva da cuenta de aspectos tales como: estructu-
ra de personalidad, estilos caracterolgicos, funcionamiento cognitivo y afectivo, juicio
de realidad, manejo de impulsos y afectos, madurez emocional, capacidad de empata,
relaciones int erpersonales, mecanismos de def ensa, angust ias, ident idad, vnculos
tempranos, diversos tipos de conflicto profundo y dinmicas intrapsquicas. Emplea una
serie de 10 manchas de tinta, caracterizadas por su ambigedad y falta de estructuracin
(que es variable, algunas son ms estructuradas que otras, de acuerdo a lo que preten-
den evaluar) y cada una representa una temtica en particular, por ejemplo, relacin con
las figuras de autoridad, identidad sexual, angustias y defensas ante situaciones lmite,
relaciones didicas tempranas, etc. Es un instrumento ampliamente utilizado en diversas
reas de la psicologa (clnica, seleccin de personal, investigacin forense, educacional).
Su aplicacin, correccin e interpretacin debe estar a cargo de un psiclogo con cono-
cimientos profundos acerca del test y sus fundamentos tericos.
Con respecto a la pertinencia de su uso en investigacin, y sus propiedades de confiabilidad

y validez, las posturas encontradas son diversas. M ientras que algunos autores apoyan el
uso del Rorschach en clnica e investigacin, y aportan evidencia emprica que sustenta
su confiabilidad, consistencia temporal y entre evaluadores, validez y utilidad (Viglione &
Hilsenroth,2001; M cDow ell & Acklin,1996; Weiner,2001), otros lo cuestionan, pues han
encontrado problemas de correlacin entre algunos indicadores del Rorschach y diag-
nsticos clnicos, de confiabilidad y de validez (Wood, Lilienfeld, Nezw orski & Garb,2001;
Hunsley & Bailey,2001). Tambin encontramos posturas intermedias (Bornstein,2001),
que sealan que, si bien el mtodo ha demostrado utilidad clnica y eficiencia diagnstica,
falta resolver algunos temas centrales que an son problemticos, y que permitiran
mejorar la investigacin y la prctica del Rorschach: reconocer los alcances del test (qu
puede hacer y qu no); elegir criterios apropiados para evaluar su efectividad; utilizar
matrices de mtodos y criterios mltiples, para poder ubicar los resultados en el contex-
to adecuado; considerar las limitaciones de los resultados del test, de los criterios que da
cuenta; y usar datos experimentales no slo correlacionales para contrastar los resul-
tados obtenidos a partir de los tests proyectivos y los de auto reporte.
Otro estudio plantea que la escala M OA (mutualidad de autonoma, escala que permite
establecer inferencias acerca de las relaciones objetales del evaluado) del test de Rorschach
y la escala SCORS (cognicin social y relaciones objetales) del Test de apercepcin tem-
t ica (TAT) han dem ost rado ser m edidas conf iables y vlidas del f uncionam ient o
interpersonal. Utilizando una muestra de 57 pacientes con diagnstico DSM IV de TP,
esta investigacin confirm los datos de estudios previos, demostrando la confiabilidad
y validez convergente de estas mediciones (Ackerman, Hilsenroth, Clemence, Weatherill
& Fow ler,2001). M eyer y Archer (2001) compararon el Rorschach con el M M PI, y encon-
traron una validez muy similar (aunque destacan que ambos tests dan cuenta de una
mejor validez para algunos propsitos que para otros) lo que, de acuerdo a ellos, susten-
ta la confianza en el uso de estas pruebas.
La investigacin que nuestro equipo llev a cabo (Echvarri, Zajer, M ascareo & Copaja,
en prensa) muestra que no hay una asociacin significativa entre la alteracin de las
dimensiones sistematizadas en el Rorschach (Examen de realidad, Identidad, M anejo de
angustia, M anejo de impulsos y afectos y M ecanismos de defensa) y la presencia de
trastorno de personalidad segn el IPDE. Las autoras plantean que, al examinar estos
resultados, es relevante tener en cuenta que los resultados del IPDE se basan en el repor-
te del paciente, por lo tanto, en su voluntad para entregar la informacin a conciencia,
en su capacidad para dar ejemplos sobre su conducta, y en su capacidad de insight
acerca de sus rasgos de carcter. M ientras que el Rorschach es capaz de pesquisar tanto
aspectos que el paciente no referira de manera espontnea, como dinmicas inconcientes.
Desde otra perspectiva, explican que la falta de asociacin entre los instrumentos es
consistente con el hecho de que ambos han sido diseados para evaluar la personalidad
desde distintas conceptualizaciones: el diagnstico del IPDE se realiza en funcin de
rasgos y conductas a nivel descriptivo, mientras que el test de Rorschach permite exami-
nar dimensiones estructurales y rasgos de la personalidad desde un modelo psicoanalti-
co, que integra las aproximaciones categorial y dimensional a una conceptualizacin del
funcionamiento subyacente de la personalidad.
TAT. (Test de apercepcin temtica). Test orientado a evaluar la personalidad, especficamente

las relaciones interpersonales. Da cuenta de rasgos de personalidad, conflictos internos,
relacin consigo mismo, vnculo con los padres y la autoridad, comprensin de las relacio-
nes sociales, estndares morales, tono afectivo, manejo de la agresividad, sentimientos
de soledad, manejo de ansiedades de separacin, entre otros. Est constituido por 32
lminas, de las cuales se aplican 10 o 12 (dependiendo de lo que se busca evaluar), que
representan personas y situaciones de manera estructurada y precisa. El sujeto debe
contar una historia de lo que podra estar sucediendo, con pasado, presente y futuro. Su
aplicacin, correccin e interpretacin debe estar a cargo de un psiclogo con conoci-
mientos profundos acerca del test y de la teora a la base.
Hibbard, M itchell y Porcerelli (2001) estudiaron su confiabilidad, en base a la consisten-

cia interna de los temes que componen la escala de relaciones objetales y de cognicin
social. Se obtuvo un coeficiente alfa de 0.70, lo que sustenta una adecuada confiabilidad.
Como ya mencionamos, tambin Ackerman y su grupo (2001) estudiaron esta escala en
comparacin con una del test de Rorschach, y demostraron la confiabilidad y validez
convergente de ambas mediciones.
En una investigacin llevada a cabo por Petot (junio 2000), en una muestra de 40 pa-
cientes entre 18 y 60 aos, se aplic el TAT y una versin francesa del inventario de
personalidad NEO PI-R. Los resultados proveen de evidencia a favor del TAT como un
mtodo apropiado para la evaluacin de dimensiones emocionales y relacionales signifi-
cativas de los TP. El autor afirma que algunas pruebas proyectivas, en tanto se establezca
la confiabilidad, validez, sensibilidad y especificidad, han demostrado ser muy tiles como
mtodos adjuntos en una estrategia global de evaluacin de los TP. Agrega que se pue-
de comprobar que son irremplazables en el estudio de ciertos aspectos del funciona-
miento psicolgico que escapan a la autoevaluacin, y que, utilizndolos con precau-
cin, tambin permiten mejorar la precisin de los diagnsticos individuales, especial-
mente en los pacientes que carecen de conciencia con respecto a sus patologas de
personalidad.
TRO. (Test de las relaciones objetales de Phillipson). Test proyectivo diseado para eva-
luar la personalidad, y especficamente, las relaciones objetales (elementos del mundo
interno, inconcientes). Adems, da cuenta de modos de enfrentar situaciones nuevas,
relacin con la autoridad, conflictiva edpica, manejo de aspectos agresivos, concepcio-
nes acerca de la pareja, fantasa de enfermedad y curacin, vivencias de duelo, ansieda-
des de separacin, entre otras. Consta de 13 lminas, que se dividen en 3 series: lminas
inestructuradas (Serie A), que estimulan un funcionamiento ms regresivo; lminas
estructuradas (Serie B), que evalan el funcionamiento yoico y el grado de adaptacin a
la realidad; y lminas que incorporan color (Serie C), que dan cuenta del manejo e inte-
gracin de los afectos y de la capacidad para establecer relaciones afectuosas con otros.
El sujeto debe contar una historia de lo que podra estar sucediendo, con pasado, pre-
sente y futuro. Su aplicacin, correccin e interpretacin deben estar a cargo de un
profesional con conocimientos del test y la teora que lo sustenta. Aunque el TRO est
muy relacionado en su estilo y contenido con el Rorschach y el TAT, a diferencia de los
estudios que han generado estos tests, no encontramos informacin acerca de investi-
gaciones sobre su uso, validez y confiabilidad.
Pruebas grficas. Estas pruebas corresponden a los dibujos utilizados como mtodos
proyectivos. Aqu se incluyen principalmente: dibujo libre, HTP (casa, rbol, persona),
figura humana, figura humana bajo la lluvia, familia, familia quintica y pareja. M edian-
te el anlisis de la actitud ante las pruebas, las verbalizaciones del sujeto (espontneas y
producto del interrogatorio), los elementos formales (tipo y presin del trazo, tamao,
proporciones, emplazamiento, secuencia, detalles, movimiento, perspectiva y volumen,
simetra, sombreado, sntesis y tiempo) y el contenido de los dibujos, es posible evaluar
el funcionamiento mental. Estos elementos, en conjunto, dan cuenta de aspectos como:
estructura de personalidad, rasgos predominantes, manejo de impulsos y afectos, an-
gustias, mecanismos de defensa, adaptacin a la realidad, identidad, estilo de pensa-
miento, objetos internos, tipo de vnculos, conflictivas intrapsquicas, entre otros (Hammer,
1989). Aunque encontramos diversos estudios que se refieren a los significados psicol-
gicos de los distintos aspectos de los dibujos, en los que se aprecia bastante concordan-
cia entre los autores, no pudimos hallar investigaciones que dieran cuenta de indicadores
como validez y confiabilidad de estas pruebas.
Test de los colores de Lscher. El test completo (no su versin abreviada) permite conocer
la situacin del sujeto, poniendo nfasis en las dinmicas ms profundas de la persona-
lidad, los mecanismos de compensacin y frustracin, el estado fisiolgico, las reas de
tensiones y, por lo tanto, las reas de peligro antes de la somatizacin. Tambin per-
mite apreciar expectativas, ambivalencias, potencialidades latentes, actitud volitiva y
autoestima, disposicin afectiva, la gestin de los instintos, estrategias defensivas y
comportamentales, estados de ansiedad, etc. Todo esto permite que el test entregue
informacin pronstica y teraputica til y precisa. Por su rapidez de administracin y la
imposibilidad de manipulacin por parte del paciente, puede ser repetido en otras opor-
tunidades para controlar la misma terapia. En las lminas estn presentes estmulos
cromticos que expresan al mximo funciones fisiolgicas y psicolgicas especficas. El
significado objetivo del color es universal y su estructura puede definirse como cons-
tante ; lo que s vara es la actitud subjetiva ante el color, la funcin como la llama
Lscher, que est a la base de la interpretacin del test (CDO Consultores,2001).
El test da cuenta de diversos ndices, tales como: validez de los resultados, dinmica
profunda de frustraciones, compensaciones, ambivalencias y conflictos; dinmica actual
de focos de tensin y angustia, enmascaramiento de la personalidad, necesidades, con-
flictos profundos y secundarios, trada laboral. Su correccin e interpretacin debe estar
a cargo de un profesional familiarizado con el test y sus fundamentos tericos.
Un estudio realizado con 125 estudiantes canadienses encontr una confiabilidad test-
retest (intervalo de 3 semanas) baja; concluy que el instrumento tendra deficiencias y
que la investigacin de la relacin entre las preferencias de colores y la personalidad
debera continuar por vas alternativas (Braun & Bonta,1979). Otro estudio compar los
resultados de 150 estudiantes que respondieron a 16PF y a Lscher, a travs de un
anlisis de regresin, y no encontr ninguna relacin significativa entre las variables
(Stimpson, & Stimpson,1979). Tambin se realiz un estudio que apuntaba a examinar
la validez del test, con una muestra de 20 estudiantes escolares; el objetivo era determi-
nar si las descripciones de personalidad que arrojaba el Lscher tendran un nivel signifi-
cativo de acuerdo con las descripciones que los sujetos hacan de s mismos (evaluadas a
travs de un test de autorreporte). Los resultados mostraron una correspondencia signi-
ficativa entre las descripciones del test y los autorreportes (Ledford & Hoke,1981). Sin
embargo, encontramos datos de otra investigacin que tambin compar los descriptores
de personalidad del Lscher de 98 sujetos con sus autodescripciones, y estos indican
que no habra correlacin entre ambas variables (Picco & Dzindolet,1994).
D iscusin: Problemas actuales y direcciones a futuro
El desarrollo de la investigacin en los trastornos de la personalidad ha sido explosivo en

los ltimos aos debido a mltiples factores, entre ellos el reconocido impacto de la perso-
nalidad en la incidencia y evolucin de las diversas patologas psiquitricas. Cada escuela
terica plantea aquellos constructos y/o dimensiones que le parecen ms relevantes para
una adecuada descripcin de la personalidad tanto normal como patolgica. Lo que po-
dra parecer una torre de Babel , en el sentido de tener tan diversas aproximaciones
tericas para explicar la conducta humana es, al mismo tiempo, una fortaleza, ya que se
ha diversificado la oferta de diversos instrumentos, los que habitualmente son el resulta-
do de sofisticados procesos de estudio y validacin. Sin embargo, desde una perspectiva
terica, el momento actual desconcierta, ya que no es posible lograr una visin unitaria
de la personalidad humana en cuanto a sus componentes fundamentales y a su relacin
con la biologa y el aprendizaje.
Sin embargo, desde una perspectiva ms pragmtica, podramos decir que an cuando
no demos cuenta de la totalidad da la personalidad en forma coherente, podemos estu-
diar en forma precisa dimensiones y/o rasgos individuales, estudiar sus asociaciones ms
frecuentes, estudiar el comportamiento de tales categoras y determinar el impacto de
stas en la patologa psiquitrica. Los puntos de partida pueden ser muy diversos. Para
algunos, los TP se definen como un continuo, cuyo polo ms grave es tal o cual enferme-
dad (por ejemplo, TP esquizotpico y esquizofrenia). Para otros, tanto los trastornos de la
personalidad como las patologas derivan de un Yo defectuoso que ha sido incapaz de
lidiar con conflictos psicolgicos en forma adaptativa (por ejemplo, mecanismos de de-
fensa primitivos en personalidades limtrofes). Otros investigadores han privilegiado una
concepcin aterica, limitndose a describir los rasgos y/o conductas observables que
claramente se desvan de la normalidad y provocan conflictos consigo mismo o con los
dems (por ejemplo, DSM y CIE). Los instrumentos de evaluacin reflejan cada una de
estas posiciones, y por lo tanto no se puede esperar de ellos ms que el dar cuenta en
forma vlida y confiable de aquellas dimensiones y/o rasgos de la personalidad que
deben medir. La decisin en cuanto a que tipo de entrevista o cuestionario escoger debe
descansar tanto en fundamentos tericos como tcnicos.
Zimmerman (1994) sintetiza algunos aspectos que distinguen a los instrumentos es-
tructurales, procedurales y de contenido que deberamos considerar al elegir el que
mejor se adece a nuestros requerimientos (contexto, propsito, tipo de informacin
que esperamos obtener, entre otros). Estos son:
Cobertura: algunos instrumentos evalan slo uno o dos trastornos, mientras que
otros los evalan todos.
Correspondencia con el sistema DSM : muchos instrumentos miden constructos

que estn relacionados con los criterios del DSM , pero no son idnticos; esto implica
que cuando puntan positivo para un TP, puede que el sujeto no cumpla con los
criterios DSM para ese trastorno y, al mismo tiempo, cuando puntan otro trastorno
scomo ausente, s podra estar presente de acuerdo a los criterios de dicho sistema. Y
otros no se guan por este sistema.
M todo de administracin: cuest ionario aut oadminist rado, ent revist a semi-
estructurada, entrevista no estructurada, y otros mtodos.
Requerimientos del entrevistador: algunos instrumentos requieren de gran com-

petencia y preparacin por parte del evaluador, mientras que otros privilegian a un
entrevistador lego, que no sesgue la medicin con prejuicios clnicos preconcebidos.
Organizacin: en algunos instrumentos, las preguntas estn agrupadas en secciones

temticamente organizadas, por ejemplo, relaciones interpersonales, emociones, etc.,
mientras que otras estn organizadas de acuerdo a los diagnsticos. La primera forma
es ms fluida y menos redundante, lo que facilita el contacto con el paciente y evita el
efecto de verse influenciado a puntuar positivo un criterio cuando se aprecia que el
sujeto est cercano a cumplir el diagnstico. M ientras que la segunda manera corres-
ponde ms cercanamente al formato de entrevista clnica, y hay quienes discuten que
es apropiado estar alerta de cuan cerca est el paciente de completar los criterios
diagnsticos, pues el profundizar las sospechas permitira dilucidar los casos lmite.
M arco temporal: algunos instrumentos evalan las actitudes y conductas de los dos
ltimos aos de vida del paciente, otros cinco aos, y otros no indican un tiempo fijo
pero se refieren a los ltimos aos o a la manera de ser habitual.
Pautas de puntuacin: pocos instrumentos se acompaan de un manual que ayu-

de a puntuar los temes de manera detallada y precisa, algunos slo dan lneas gene-
rales y otros simplemente no lo incluyen.
Puntajes: Algunos tests incluyen al final de cada seccin los criterios implicados y sus
puntuaciones de acuerdo a las respuestas; en otros, la puntuacin de cada criterio
est junto a cada tem.
Contenido: Para evaluar un mismo criterio del DSM , los instrumentos usan pregun-
tas muy diferentes, por lo que no se puede asumir que un sujeto que responde
positivo a una lo har tambin a su equivalente en otro test; esto se ve reflejado, por
ejemplo, en las diferencias de prevalencia de los trastornos de personalidad que cada
instrumento da cuenta. Por otra parte, hay evaluaciones que dan cuenta de otros
aspectos, tales cmo estilos de personalidad y estructura de personalidad.
Tal como ha sido mencionado a lo largo del captulo, desde un punto de vista tcnico, es
esencial contar con instrumentos vlidos y confiables, ya que la entrevista clnica tiene
un bajo grado de acuerdo. Cualquier mtodo tiene limitaciones. Es evidente que los
cuestionarios slo tienen un valor de screening por el sesgo que introduce la capacidad
de comprensin y motivacin del paciente. Por su parte, las entrevistas con preguntas
directas al paciente tienen limitaciones ya que, por una parte, los rasgos no son siempre
fcilmente reconocibles y observables para el paciente; y por otra parte, se obva una
diferencia importante entre los procesos concientes y los inconcientes, los cuales sesgan
considerablemente sus respuestas.
Como ya hemos destacado, si bien algunos instrumentos tienen buenas cualidades

psicomtricas, existen muchos que no cumplen con los criterios de validez que se espera-
ran normalmente en la investigacin de la personalidad y que muestran una confiabilidad
test-retest pobre en intervalos mayores a seis semanas, lo cual es particularmente proble-
mtico, dado que los trastornos de la personalidad son, por definicin, durables y estables
a travs del tiempo. De esta manera, los problemas de los instrumentos diseados para
evaluarlos dificultan la tarea de mejorar los constructos, categoras y criterios diagnsticos
del Eje II.
Se podra pensar que los problemas de validez y confiabilidad pueden surgir, en parte,
del hecho que estos instrumentos se asemejan muy poco a la manera en que los clnicos
efectivamente infieren los TP. Los instrumentos actuales ya sean cuestionarios, auto-
reportes, o entrevistas semi-estructuradas comparten una caracterstica comn: me-
diante preguntas directas al paciente, derivadas de los criterios del Eje II, se intenta
realizar el diagnstico. Sin embargo, la evidencia apunta a las limitaciones que impone
ese sistema. Westen y Shedler (1999) proponen que habra que desarrollar mtodos que
evalen la personalidad a travs de un anlisis funcional, en vez del abordaje directo que
realizan los actuales instrumentos. Esta aproximacin funcional se refiere, por ejemplo, a
la que sustenta el examen mental de un paciente; no le preguntamos si yo le pidiera
que me diga el significado de algunas palabras, qu tan bien lo hara? , sino que le
preguntamos el significado de esas palabras, y a partir de esto evaluamos su inteligen-
cia. De la misma manera, no preguntamos qu tan bien respondera usted ante una
prueba de proverbios? , sino que se los preguntamos y juzgamos su capacidad de abs-
traccin. Los clnicos reportan hacer lo mismo al evaluar la personalidad: si quieren saber
si el paciente carece de empata, no le preguntan esto directamente, sino que escuchan
la manera en que la persona describe sus interacciones con otros significativos, observan
cmo interacta con su entrevistador, y de este modo plantean sus conclusiones. De tal
manera, sera atingente proponer que, para atenuar la distorsin de los reportes del
paciente producto de su falta de insight , en las entrevistas semi-estructuradas pueda
incluirse el criterio clnico al momento de puntuar una respuesta, es decir, en aqullas
preguntas en las que el paciente niega un rasgo o conducta, pero sta se manifiesta
claramente en su relato y/o en la situacin de entrevista, el clnico debera dar cuenta de
su presencia a travs del puntaje.
M s all de la divergencia entre los mtodos clnicos, Westen y Shedler (1999) sealan
varias lneas de evidencia que sugieren que evaluar los procesos de personalidad a travs
de preguntas directas no es la estrategia ptima, particularmente en aquellos pacientes
con TP, en los cuales, la falta de autoconocimiento y de habilidad para tomar perspectiva
son elementos diagnsticos.
Como hemos mencionado, los mtodos de evaluacin actuales no toman en cuenta la

falta de insight o introspeccin, un aspecto muy relevante de los trastornos de la perso-
nalidad, lo cual es bsico no slo para investigar adecuadamente las descripciones de s
mismo que da el paciente y realizar un diagnstico ms certero, sino adems para deci-
dir el tipo de psicoterapia que resultara ms indicada. Nuestro grupo ha desarrollado
una entrevista de insight que ha demostrado tener una buena validez de constructo
(alta correlacin entre la impresin global de los entrevistadores respecto del grado de
insight y el puntaje obtenido por los pacientes en la entrevista) y un coeficiente k sobre
0.50 en el 60% de las dimensiones evaluadas (Valdivieso, abril, 2002).
En este sentido, Clark y su grupo (1997) plantean que aplicar evaluaciones de persona-
lidad a personas que, presumiblemente, presentan un trastorno de personalidad, con-
tiene una contradiccin inherente, ya que a pesar de que es ampliamente sabido que en
los pacientes con TP la capacidad de introspeccin es baja o nula, la fuente de informa-
cin ms comn para hacer el diagnstico son los mismos pacientes. Proponen la nece-
sidad de recordar dos cosas al confrontar esta inconsistencia en la prctica. Primero,

tener en cuenta que el autorreporte, incluyendo las entrevistas, son presentaciones que
los pacientes hacen de s mismos, no reportes verdicos de sentimientos y conductas,
pero a pesar de ello, estos autorretratos son informativos aunque se aparten de la
objetividad. Segundo, las discrepancias entre los autorreportes y la informacin colateral
no implica necesariamente que los primeros sean errneos; la informacin colateral tam-
bin tiene sus propias limitaciones y sesgos, como por ejemplo, la visibilidad del rasgo en
cuestin y el nivel de cercana con el paciente, pues ambos han sido documentados
como muy influyentes en la convergencia entre autorreporte e informacin colateral.
Como planteamos anteriormente, es necesario investigar qu rasgos son informados de
modo confiable por el paciente y cules por terceros, para poder integrar ambas fuentes
de informacin y establecer criterios que permitan decidir cuando surge informacin
contradictoria.
Con respecto al tema de la capacidad de insight caracterstica de los trastornos de la

personalidad , Petot (2000) tambin reporta las dificultades que conlleva el uso exclusivo
de entrevistas estructuradas y cuestionarios autoadministrados, pues la mayora de los
pensamientos, emociones y conductas que caracterizan a estos pacientes pueden ser
ocultados deliberadamente en sus respuestas, lo que tiende a suceder principalmente
en los trastornos de la personalidad antisocial y paranoide, as como en algunos tipos de
personalidad narcisista. Pero este encubrimiento tambin puede ser producto de un
proceso inconsciente, por ejemplo, los pacientes obsesivo compulsivo no se dan cuenta
de su excesiva preocupacin por los detalles. El autor propone, entonces, realizar un
abordaje indirecto que explore tpicos que no se relacionen de manera directa con los
criterios del DSM , sino que den cuenta de dimensiones del funcionamiento mental y de
la personalidad de los pacientes. Como ya vimos, hay mtodos ms indirectos an, las
pruebas proyectivas; en ellas, se presenta un material ambiguo al paciente, quien lo
interpreta de acuerdo a sus propias representaciones, creencias, emociones y conflictos.
Tradicionalmente, el acceso a aspectos inconscientes (por ejemplo, emociones incons-

cientes ligadas a la representacin de las relaciones con otros, mecanismos de defensa,
identidad) se ha realizado por medio de los tests proyectivos. Sin embargo, a pesar de
una larga tradicin clnica en la que psiquiatras y psiclogos validan y dan credibilidad a
los resultados de estas pruebas, complementando con ellos sus apreciaciones acerca de
las caractersticas de personalidad de los pacientes, faltan an estudios sistemticos que
evalen la validez de las inferencias y la confiabilidad de estos instrumentos. Entre las
ventajas que podemos apreciar de estos tests, destaca que:
aportan una visin global que de la personalidad y su funcionamiento;

hay una menor posibilidad de fingir, debido a sus complejos sistemas de puntuacin
y a lo inestructurado de las pruebas;
son de gran utilidad con nios y con personas que tienen una menor educacin o
habilidades lectoras y comprensivas disminuidas; y
dan cuenta de aspectos inconcientes de la personalidad, que los pacientes no logran
percibir ni hacer conciente y que, por lo tanto, no reportan en pruebas directas, ya
que su capacidad de insight se encuentra generalmente disminuida.
M ientras que sus desventajas apuntan a que:
demandan una larga especializacin por parte del evaluador;

son extensos en su correccin e interpretacin; y
ha habido dificultades para establecer su confiabilidad y validez.
Es evidente, de acuerdo a lo expuesto a lo largo del captulo, que la tarea de los investi-
gadores y de los clnicos al momento de decidir el uso de un instrumento para la evalua-
cin de los trastornos de la personalidad es muy compleja. Autores como Westen y
Shedler (1999) refieren que, a pesar de que los estudios en esta rea en los ltimos 15
aos han aportado a nuestra comprensin del curso y etiologa de algunos de estos
trastornos y que los instrumentos actuales han sido tiles, en cierta medida, las dificulta-
des de conceptualizacin, medicin, validez y confiabilidad, entre otros, sugieren que
debemos continuar la bsqueda de mtodos de evaluacin alternativos. En este mismo
sentido, Livesley (1995, en Westen & Shedler,1999) concluye que uno de los mayores
impedimentos para mejorar los conocimientos acerca de los trastornos de la personali-
dad es que los esfuerzos investigativos que se llevan a cabo asumen la validez de la
nosologa actual, en vez de testear sistemticamente posibles mejores alternativas.
Secci n I Evo lu ci n d el co n cep t o , ep id em o lo g a y d iag n st ico 123
Captulo 5
I D EAS PSICO AN ALT ICAS SO BRE LA M EN T E ,
Y SU RELACI N CO N D IFICULTAD ES EN EL D IAG N ST ICO
Es un tema conocido el que la Psiquiatra, desde un punto de vista del diagnstico clnico,
carece de una disciplina que confirme la diagnosis, como le suceda a la M edicina antes de
advenimiento de la Anatoma Patolgica. Es decir, los psiquiatras no contamos con un aval
equivalente a la Anatoma Patolgica que pueda confirmar o no nuestra impresin
diagnstica. Sabemos que esta situacin es fuente de una gran controversia permanente
y de serias dificultades en la comunicacin de la experiencia, tanto clnica como teraputi-
ca, a pesar de que, especialmente en los ltimos aos, se han hecho grandes esfuerzos por
estandarizar los criterios diagnsticos.
Una situacin particular, en relacin con el diagnstico, la vivimos en el rea de los

trastornos de personalidad, en donde la entidad mrbida se confunde con el sujeto
mismo no slo en una mirada transversal, sino que tambin en el sentido longitudinal o
histrico. Hasta hace pocos aos, a pesar de lo anterior, para hacer el diagnstico de
personalidad, se usaba el modelo descriptivo similar al de cualquier otro proceso diag-
nstico. Con la aparicin de la serie M anuales Diagnsticos (DSM ), se ubic al diagns-
tico de personalidad en un eje distinto al diagnstico del cuadro mrbido, pero no se
cambi el modelo descriptivo de diagnosticar la personalidad.
A propsito de la aparicin del concepto de Personalidad Limtrofe, y especficamente

de los trabajos de Otto Kernberg al respecto, se inaugura otra forma de diagnosticar la
personalidad, dejando el modelo descriptivo para hacer el diagnstico presuntivo y re-
servando el diagnstico definitivo a un estudio profundo de la estructura u organi-
zacin de la personalidad que se presume estable a travs del tiempo. Este estudio de
la organizacin o estructura ya no se remite slo al estudio de los rasgos de personali-
dad, sino a la observacin de cmo funcionan y se interrelacionan el Ello, el Yo y el
Supery de acuerdo al modelo tripartito de la mente desarrollado por Freud en su obra
124 Trast ornos de Personalidad:Hacia u n a m ir ad a in t eg r al
el El Yo y el Ello (1923) y tambin el anlisis de las relaciones objetales incorporando

los avances sicoanalticos en este tema, especialmente de E. Jacobson y M . M ahler.
Al incorporar este cambio en la forma de diagnosticar, Kernberg inicia una modificacin

revolucionaria que resuelve muchos problemas derivados del modo antiguo de diagnos-
ticar, e inaugura problemas nuevos derivados del nuevo enfoque.
Para sintetizar, Kernberg ya no se basa slo en lo que se ve a primera vista, sino por el
contrario, asigna mucho mayor importancia a lo que no se ve. Es decir, los rasgos o los
sntomas crnicos ya no son datos que apuntan al diagnstico definitivo, sino que slo
permiten presumirlo.
El observador deja de ser ingenuo y va con intencin a buscar aquello que no se ve en

una primera mirada, como la tolerancia a la angustia, capacidad de sublimacin, res-
puesta a la interpretacin, a la confrontacin y aclaracin, estado del mundo objetal,
percepcin del s mismo, etc. De esta forma, Kernberg establece tres grandes niveles de
organizacin de la personalidad: sictico, limtrofe y neurtico, el primero del segundo
se diferencian por la falta de la funcin del juicio de realidad, y el segundo del tercero,
por la falta de la funcin de integracin del concepto de s mismo provocando la as
llamada difusin de la identidad .
Por lo tanto, y de acuerdo a lo anterior, ya no basta con decir que el paciente tiene una
personalidad depresiva, histrica u obsesiva, sino que se seala: Este es un paciente
que tiene una personalidad depresiva, histrica, obsesiva o de cualquier otro tipo, desde
el punto de vista descriptivo, pero desde el punto de vista estructural es un limtrofe,
sictico o neurtico .
Con esto Kernberg resuelve un gran problema de pronstico y, consecuentemente, de indi-

cacin de tratamiento, en la medida en que personas, que desde el punto de vista descripti-
vo eran muy parecidas, tenan pronstico y respuesta al anlisis o la psicoterapia muy distin-
tos (Kernberg tuvo la oportunidad de estudiar esto en profundidad en la Clnica M eninger,
Topeka). La diferencia estaba en la estructura de personalidad subyacente, que permite esta-
blecer una gama compleja de indicaciones y contraindicaciones del psicoanlisis clsico, la
psicoterapia expresiva de orientacin psicoanaltica y la psicoterapia de apoyo.
Ahora, si bien es cierto que Kernberg, con el nuevo enfoque, resuelve problemas tan
fundamentales como los planteados ms arriba, abre algunos nuevos, como seal an-
tes, tales como: qu tan estable es la organizacin de la personalidad? qu tan claros
son los lmites entre los tres niveles fundamentales de organizacin (sictica, limtrofe y
neurtico)? qu relacin existe entre las enfermedades psiquitricas clsicas como la
esquizofrenia y la enfermedad afectiva bipolar con el nivel de organizacin de la perso-
nalidad?, son algunas de las interrogantes ms difundidas vinculadas al nuevo modelo.
Lo que me propongo en el presente trabajo, es presentar algunas ideas sicoanalticas

vinculadas al desarrollo del aparato mental que, a mi juicio, sirven para comprender
algunas de las dificultades que aun persisten en el terreno del diagnstico, especialmen-
te de personalidad. Quisiera aclarar, desde ya, que slo pueden ayudar a abrir ms el
pensamiento relacionado con estos problemas, pero de ninguna manera son propuestas
de solucin de algn tipo.
La idea del aparato mental vinculada a la funcion de la vista
Desde sus primeras concepciones sobre el aparato mental, Freud imagin la mente a
modo de un rgano de percepcin a distancia, con un polo perceptual y otro polo
motor. Le atribuy funciones de percepcin, tanto hacia adentro como hacia fuera, y
cuando tuvo que compararla, en ms de una ocasin, us la metfora de un microsco-
pio o de un telescopio, es decir, de instrumentos que sirven para aumentar los lmites de
percepcin de la funcin visual.
Desde entonces, las comparaciones con la funcin visual y aparatos vinculados a ella han
sido mltiples, y no es el objetivo de este trabajo el detallarlas. M s bien, me interesa
establecer que ha habido una tendencia a imaginar la mente como un rgano de percep-
cin vinculado al sentido de la vista, y plantear que, tal vez, esto ha ocurrido porque los
ojos son los rganos de percepcin capaces de registrar estmulos a mayor distancia que
ningn otro receptor. Se podra pensar que se tiende a comparar la mente con instrumen-
tos que aumentan la capacidad de percibir dada por los rganos de los sentidos.
Indudablemente que esta metfora tiene fuertes limitaciones, puesto que la mente pa-
rece tener mucho ms funciones que la perceptual, e incluso esta ltima no slo est
orientada hacia el mundo externo, como los rganos de los sentidos, sino adems posee
la cualidad de percibir hacia adentro.
Sin embargo, a pesar de lo anterior, me interesa destacar esta idea antigua que, integra-
da con otras, constituyen el ncleo del presente trabajo.
La idea de la subordinacin jerrquica
Igual que la idea anterior, como la mayora de las ideas sicoanalticas, proviene de Freud y de
su concepcin de las etapas de desarrollo de la mente, desde la etapa oral hasta la genital.
En esta concepcin de las etapas est implcito que, tanto las necesidades, como los
placeres, como la cosmovisin de cada etapa, se van subordinando a la siguiente, pero
sin desaparecer nunca por completo.
Despus de Freud y su concepcin jerrquica de las etapas del desarrollo, quisiera desta-
car las ideas de Kernberg (que a su vez estn basadas en otros autores como Loew ald,
Jacobson y M ahler) acerca de la subordinacin jerrquica del sistema motivacional de la
mente, como representante contemporneo de una teora que incluye esta idea: La
relacin hacia el objeto cambia bajo la influencia de la activacin biolgica de nuestros
estados de afecto que surgen a lo largo del desarrollo, y son causantes de cambio de la
cualidad de las pulsiones. Por ejemplo, los deseos libidinales pre-edpicos por la madre
cambian bajo el impacto de estados de afecto matizados sexualmente que surgen du-
rante la etapa edpica. Estos afectos se organizan en impulsos genitales que operan en
continuidad con deseos libidinales previos. Pero la cualidad subjetiva y las implicaciones
motivacionales son diferentes. De manera similar, la agresin dirigida hacia el mismo
objeto libidinal, tambin manifestada en diversos estados afectivos agresivos compo-
nentes, trasciende cada uno de estos afectos agresivos concretos y particularmente
despus de la condensacin e integracin de pulsiones agresivas y libidinales produce o
contribuye a una nueva complejidad de relaciones objetales y a un nuevo conjunto de
estados del afecto integrados, de un nivel ms alto o ms complejo (como tristeza, culpa
o nostalgia).
Estos sistemas motivacionales jerrquicamente supraordinados no slo implican a un

afecto, sino tambin una relacin objetal especfica que incluye al afecto o anhelo espe-
cfico (Kernberg,O.,1977).
Este concepto de subordinacin jerrquica me parece clave en dos sentidos, uno econmi-
co, y el otro funcional, aunque ambos estn bastante imbricados. Intentar diferenciar
ambos sentidos a travs de analogas que pueden dar cuenta de uno y otro por separado.
La analoga del marcapaso sinusal: su sentido funcional
Como se sabe, el sistema de marcapaso cardaco, es un sistema jerrquicamente subor-

dinado, en el cual, el ndulo sinusal comanda la actividad cardaca otorgndole una
frecuencia que va entre los 60 y 100 latidos por minuto. Sin embargo, por debajo de la
actividad del ndulo sinusal, existen una serie de marcapasos ectpicos que estn silentes
o latentes y que slo van a funcionar en caso de falla del marcapaso principal.
Para ejercer este efecto inhibitorio, el marcapaso sinusal, aprovecha ciertas propiedades
del tejido nervioso y del muscular, como el perodo refractario a la estimulacin, que
ocurre despus del paso de cada potencial de accin o pulso elctrico.
La presencia de los marcapasos accesorios es de fundamental importancia para que

exista alguna alternativa en caso de que el ndulo sinusal, por alguna razn, falle en
forma permanente o transitoria. Sin embargo, este sistema de seguridad es fuente po-
tencial de patologa en el caso de que algn marcapaso secundario tome un ritmo abe-
rrante, y consiga con esto inhibir el ndulo sinusal, tomando jerarqua sobre l y provo-
cando una arritmia.
En otras ocasiones, el marcapaso ectpico aberrante no toma el comando absoluto, y se

pierde la subordinacin jerrquica, mantenindose dos ritmos paralelos, lo cual genera
una situacin catica en la necesaria regularidad de la frecuencia cardaca.
Sin adentrarnos ms en el detalle de la patologa del sistema del marcapaso cardaco,

creo que los ejemplos ya expuestos son suficientes para graficar el hecho de que se trata
de un sistema que es funcional, s y solo s, hay un marcapasos que con su ritmo subor-
dina al resto, y ojal este sea el ndulo sinusal, que est programado para ejercer un
intervalo de frecuencia que es altamente eficiente hemodinmicamente. De no ser as,
el sistema se caotiza y pierde funcionalidad.
Creo que en el nivel de la mente, tenemos este tipo de subordinacin jerrquica, por ejem-
plo, entre el proceso primario y el secundario, en donde claramente, mientras dormimos y la
actividad del proceso secundario est apagada , comanda la vida mental el proceso prima-
rio. A la inversa, durante la vigilia, el proceso primario permanece silente, subordinando al
secundario. Esta situacin debe darse as, porque, de lo contrario, la mente se torna
disfuncional, y si prima el proceso primario sobre el secundario en vigilia, nos encontramos
frente a una psicosis lcida. Incluso, si ambos procesos, el primario y el secundario, se dan en
forma paralela, sin subordinacin el uno al otro, hablamos de psicosis encapsulada o parafrenia.
En resumen, lo que est en juego si la jerarqua subordinada de este tipo no se produce,

es la funcin o disfuncin del sistema; y eso es lo que quera destacar en relacin con un
segundo sentido de este modelo de subordinacin, que representar utilizando la analo-
ga del clculo aritmtico.
La analoga del clculo aritmtico: su sentido econmico
La aritmtica es un sistema de operaciones, progresivamente ms complejas, en que los

niveles ms abstractos van englobando a los ms simples o, si se quiere, los ms simples
se van subordinando a los superiores. Por ejemplo, si alguien suma 2+2 no necesita
poner 4 unidades una al lado de la otra y contarlas. A su vez, si alguien multiplica 4x4 no
necesita sumar 4 veces 4. As, sucesivamente, el sistema de clculo se va haciendo infi-
nitamente ms complejo, y puede llegar a complicadsimas formulaciones que represen-
tan aspectos de la realidad que no se podran pensar de otro modo.
Sin embargo, a diferencia del sistema del marcapaso, el sentido esencial de este sistema
jerrquico no parece estar tanto en la funcin/versus la disfuncin, ya que, por ejemplo,
si alguien aprendi a multiplicar, no se torna disfuncional o catico porque vuelve a usar
la suma. Lo que si es cierto, es que es mucho ms econmico para la mente multiplicar
4x4 que juntar 16 unidades y contarlas. Por otro lado, como comentaba ms arriba, la
mente a travs de ir haciendo ms complejas las operaciones, es capaz de aprehender
mucho ms del mundo externo.
En fin, lo que quiero destacar es que el sistema de clculo aritmtico es un sistema de

subordinacin jerrquica, en donde los niveles inferiores se subordinan a los superiores
por motivos fundamentalmente econmicos, aunque los pueden haber de otro tipo. No
necesito ubicar un sistema anlogo en la mente, como en el caso del sistema de marcapaso
con el proceso primario y secundario, porque el sistema aritmtico es una produccin de
la mente misma.
La analoga del catalejo
En este momento propongo integrar las ideas anteriores del aparato mental, vinculado
la funcin de la vista o instrumentos afines con la subordinacin jerrquica, en su senti-
do funcional y econmico. Para ello, planteo, transitoriamente usar como metfora la
analoga de la mente como un catalejo o telescopio de varios cilindros, en donde los
cilindros de menor dimetro se van incluyendo dentro de los de dimetro mayor, consti-
tuyendo as un aparato de longitud variable.
El aparato en su totalidad representara a la mente, que es lo que nosotros intentamos

diagnosticar, y cada cilindro por separado a un estado de la mente, ms primitivo mien-
tras menor sea el dimetro. De tal manera que los estados primitivos se iran incluyendo
en los estados ms desarrollados (cilindros de mayor dimetro), de acuerdo a un modelo
jerrquicamente subordinado.
Si aceptamos temporalmente esta analoga con todas las limitaciones que naturalmente
tiene, puede ayudarnos, pienso, a entender algunas de las dificultades que enfrentamos
cuando tenemos por delante la labor de hacer un diagnstico, especialmente si ste es
de personalidad.
Empezando, si miramos este aparato imaginario transversalmente desde su extremo

ms ancho, slo veremos la circunferencia correspondiente al cilindro ms ancho, que
en nuestra metfora correspondera al estado mental ms desarrollado, pero poco o
nada sabramos de los cilindros que estn por detrs, especialmente si nos enfrentamos
al paciente con una mirada ingenua o de observador asptico .
Kernberg, a mi juicio, resuelve este problema cuando plantea que lo que se ve a primera
vista permite slo una presuncin del diagnstico definitivo, requirindose un estudio
ms profundo, que en el fondo ira a examinar los cilindros que no se ven de acuerdo al
modelo recin expuesto.
Sin embargo, el modelo de Kernberg slo permitira captar cuando el sistema de subor-
dinacin jerrquica falla en su sentido funcional, vale decir, cuando fallan el juicio de
realidad por una parte y/o la integracin de la imagen del self por otra.
Estas dos adquisiciones del aparato se comportan como el ndulo sinusal al fallar, provo-
cando una completa disfuncin de todo el sistema, especialmente la primera de ellas
que es el juicio a la realidad.
Pero, qu ocurre cuando el sistema de subordinacin jerrquica falla en su sentido

econmico? cundo ocurre esto? qu otras posibilidades de falla existen y que an no
estamos preparados para mirar?
A mi entender, hay una serie de circunstancias para las cuales el modelo clsico de
diagnstico, y tambin el modelo de Kernberg, resultan insuficientes y que me propon-
go aclarar en parte con el modelo propuesto, como dije al comienzo, con el nico obje-
tivo de abrir a la reflexin sobre el tema.
Voy a usar unos pocos ejemplos que son sumamente conocidos, y hasta cierto punto
paradigmticos, pero, indudablemente, hay muchas otras circunstancias clnicas que
podran dar lugar a similares cuestionamientos.
1. Las personalidades sicosomticas, los antianalizandos de Joyce M c Dougall y otros ca-

sos de Alexitimia, constituyen un grupo de pacientes que, en apariencia, son neurticos,
que han hecho una vida de neurticos, pero son muy distintos a un neurtico, espe-
cialmente cuando se intenta tratarlos con psicoterapia o psicoanlisis.
Desde el punto de vista del modelo recin expuesto, son pacientes que tienen desa-
rrollado el ltimo cilindro del catalejo y que mirado transversalmente se ve igual que
un catalejo normal. Sin embargo, la longitud del aparato es distinta porque hay cilin-
dros que no estn desarrollados en la zona intermedia y que tienen funciones de
eslabn entre los primeros y los ltimos.
En este caso, no hay una falla evidente en la subordinacin jerrquica, ni en un

sentido funcional ni en el econmico. Sin embargo, s la hay en la visin que permite
el aparato, que es ms corto y compromete aspectos sutiles como la perspectiva o la
tridimensionalidad (ver Figura D).
2. La coexistencia de niveles, tanto limtrofe con neurtico, como limtrofe con sictico,
probablemente sea la situacin clnica ms conocida y al mismo tiempo ms compli-
cada para el psiquiatra o el psiclogo que requiere decidirse por un diagnostico,
sintiendo que no va a dar cuenta de lo que l est viendo, por una parte, y dudando
de la indicacin de tratamiento por otra.
M uchas veces, en situaciones de este tipo, hay conservacin del juicio de realidad y
ausencia de difusin de la identidad, y sin embargo, hay reas de funcionamiento
que impresionan como ms primitivas. En este caso, la subordinacin jerrquica est
conservada en su sentido funcional, pero no en su sentido econmico, puesto que el
paciente ha alcanzado niveles neurticos de desarrollo, no falla en las funciones
claves para que el sistema caiga en disfuncin , pero no abandona por completo
los funcionamientos ms primitivos.
Si lo vemos con nuestra metfora del catalejo, los cilindros estaran presentes en la
secuencia jerrquica que corresponde, pero no alineados uno dentro del otro, de tal
manera que si miramos en forma transversal desde el ltimo cilindro, no slo vemos
la circunferencia de ste, sino parte o toda la circunferencia de los cilindros ms
pequeos que estn por detrs, en un a paralelo al principal (ver Figura B).
En trminos prcticos esto significa que el paciente puede funcionar alternativa-

mente en estados mentales de distinto nivel de desarrollo .
Kernberg resuelve parcialmente esta situacin cuando plantea la existencia de nive-

les intermedios. En la prctica comn, es corriente escuchar diagnsticos como el
limtrofe alto , neurtico bajo , etc., que parecieran ser casos que realmente exis-
ten y que no estn bien definidos por nuestras categoras.
3. La coexistencia de niveles sicticos y neurticos en un primer plano, parece ser una

situacin ms bien rara. Sin embargo cuando se presenta provoca dificultades con-
ceptuales. Una prueba de ello la constituyen los trabajos sobre el objeto autista en
pacientes neurticos de Gomberoff, M . y cols., que requiri por parte de los autores,
un planteamiento propio acerca del aparato mental que fue comparado con un
caleidoscopio para poder sustentar sus observaciones.
Otro ejemplo de esta situacin de coexistencia paralela de reas sicticas y neurticas,

se aprecia en algunos pacientes con crisis de pnico que sufren una verdadera her-
nia de reas sicticas de la mente hacia la conciencia y, por lo tanto, hacia el primer
plano de observacin, adquiriendo un carcter crnico. En tales casos, las crisis de
pnico y la debilidad yoica se potencian mutuamente, en una sinergia deteriorante
de la estructura de personalidad (ver Figura E).
Podran incluirse muchos otros ejemplos clnicos, pero en beneficio del espacio los
dejar hasta ac, y concluir el presente trabajo con una serie de diagramas que
grafican algunas de las situaciones expuestas, y que al representarse en forma plsti-
ca pueden aportar mayor claridad. Dibujar solo 3 cilindros para ejemplificar, pero
podran ser muchos ms.
VISIN LONGITUDINAL VISIN TRANSVERSAL
A. N.S. N.L. N.N. N.N.

NEURTICO
NORM AL
N.S. = Nivel Sictico

N.L. = Nivel Limtrofe
N.N. = Nivel Neurtico
N.L.
N.S. N.L. N.N.
N.N.
B.
CASO M IXTO

C. N.S. N.L. N.L.

LIM TROFE
TPICO

N.S. N.N. N.N.

D.
PSICOSOM TICO

E. N.S. N.L. N.N. N.N.

NEURTICO CON N.S.
FUNCIONAM IEN-
TO SICTICO

Estas figuras tratan de representar grficamente, y en forma simple, la tesis central de

este trabajo, es decir, desde nuestra visin clnica transversal y con nuestros modelos
habituales para el diagnstico de la personalidad, nos encontramos con situaciones como
la simbolizada en el grfico D , en el que en un corte transversal, a un paciente
sicosomtico puede confundirse con un neurtico tpico representado en A ; o, en
otras ocasiones, como en los grficos B y E , enfrentamos casos mixtos que son
difciles de incluir dentro de nuestras categoras diagnsticas.
M i sugerencia es que hay algunas ideas sicoanalticas, como las expresadas en este tra-
bajo, que pueden ayudar a explicar este tipo de problemas en el diagnstico de la perso-
nalidad con nuestros modelos actuales, que todava son muy estrechos para abarcar la
realidad clnica, a pesar de los grandes avances de los ltimos aos.
Captulo 6
P SICO D IAG N ST ICO D E LA O RG AN IZ ACI N BO RD ERLIN E
Len Gomberoff Pualuan
En este captulo, se revisarn algunos de los aspectos importantes de la psicometra de la

personalidad, algunas pruebas y resultados esperados en ella para hacer el diagnstico
de Trastorno de la Personalidad. No se estudiarn en profundidad las diferencias entre
los trastornos especficos, ya que un estudio ms acabado requerira ms de un captulo.
Las pruebas bien construidas y bien utilizadas son instrumentos que permiten comparar
a un sujeto evaluado con otros o consigo mismo. Se le administran a los sujetos un set
de estmulos a los que hay un nmero limitado de respuestas posibles que luego son
transformadas en datos comparables.
Dentro de la definicin dada, aqu entran, perfectamente, pruebas que no son de uso
clnico, como lo son las pruebas de conocimiento y las pruebas de aptitud. Las pruebas de
uso clnico pueden dividirse en pruebas de inteligencia, pruebas de organicidad y pruebas
de personalidad. Aunque en realidad se podra decir que todos los tipos de pruebas men-
cionados miden algn aspecto de la personalidad. Hay algunas que se han llamado clsi-
camente pruebas de personalidad, las cuales pretenden medir estilos conductuales y, en
ocasiones, motivaciones. Las pruebas ayudan a hacer un psicodiagnstico que debe distin-
guirse de la medicin misma ya que rene los datos obtenidos en una hiptesis sobre el
funcionamiento de la personalidad del sujeto, tanto a nivel descriptivo como dentro del
marco de una teora de la personalidad.
Quizs, uno de los puntos ms delicados a la hora de considerar el valor de las pruebas
de personalidad, sea el grado de distancia del evaluador que saca las conclusiones con
respecto del evaluado. Es lgico preguntarse por qu una evaluacin de la personalidad
que es una comparacin entre distintos sujetos va a poder medir algo del individuo
que es nico e irrepetible. Es, sin embargo, justamente por eso, que la medida puede
funcionar; ya que si no hubiera individualidades no habra diferencias.
La capacidad de medir la
personalidad de las pruebas psicolgicas
Si bien en la clnica psiquitrica y psicolgica hace bastante tiempo que se estn aplican-
do tests; no es evidente que estos midan realmente. Un parmetro de comparacin para
la validez de los tests, bastante tpico, es la entrevista clnica y el anlisis de la historia del
caso. Es verdad que clnicos, especialmente expertos, pueden superar en sus descripcio-
nes, a muchas pruebas psicolgicas. Sus opiniones, de cualquier forma, tienen un carc-
ter exclusivamente individual, con una confiabilidad que slo el entrevistador conoce y
una validez no medible. Las pocas veces que la intuicin clnica ha sido puesta a prueba
en la medicin de los trastornos de personalidad ha demostrado ser muy poco confiable
(Zimmermann,M .,1994). Rapaport, Gill y Shafer (1959) destacan algunos de los benefi-
cios del uso de pruebas psicolgicas a diferencia de disponer nicamente de la historia
del caso y de la observacin clnica:
Casi siempre puede aplicarse tests psicolgicos; an cuando se dispongan pocos

datos del caso.
El material obtenido mediante test es ms fcil de registrar que el obtenido mediante

una entrevista clnica.
Los datos en una entrevista clnica son seleccionados tanto por el entrevistador como
por el entrevistado. En los tests hay una situacin estandarizada que reduce el nivel
de subjetividad.
La organizacin de los datos de una entrevista est ms abierta a factores subjetivos

que los de los tests. En general, estos disponen de un preciso sistema de cmputos
que organiza los datos de mejor manera.
El papel de los conocimientos y de la experiencia del entrevistador es ms limitado en

los tests.
Algunos elementos crticos no son necesariamente verbalizados por los sujetos; slo
son intuibles por el entrevistador. Algunos tests, como el Rorschach, pueden identifi-
carlos de forma clara.
De cualquier forma tambin se ha exagerado el valor de las pruebas psicolgicas. Se ha

pensado que stas podran llegar a tener un valor probatorio; Karl M eninger en el prlogo
del texto del texto citado (Rapaport, Gill y Shafer,1959) seala, con un optimismo exagera-
do, que las pruebas psicolgicas han llevado a la psiquiatra a su edad adulta dentro del
mundo cientfico, siendo un avance comparable a las pruebas de laboratorio en medicina.
La madurez de la psiquiatra est por verse y es muy difcil que el psicodiagnstico logre
alguna vez la precisin de las pruebas de laboratorio. Su inters se basa en las razones
dadas por Rapaport y en que se realiza a partir de una interpretacin de instrumentos con
propiedades conocidas.
Entendiendo que los tests psicolgicos pueden ser de utilidad para la medicin de los
trastornos de personalidad, es necesario saber qu prueba se va a utilizar y qu impor-
tancia se le va a dar en las decisiones que se tomen. Los tests a utilizar deben proporcio-
nar los estmulos adecuados para tornar observable y registrable los elementos de la
conducta que sern interpretados como componentes de la personalidad. Un buen ins-
trumento debe poseer estudios sobre sus propiedades psicomtricas de confiabilidad,
validez y disponer de normas para los grupos a los que los sujetos que se quieren medir
pertenecen.
Con respecto a la interpretacin, Exner y Weiner (1995, 1998) han destacado la importan-
cia del uso de mtodos empricos y conceptuales por sobre los mtodos que dan demasia-
da importancia a la impresin del clnico (que ellos llaman mtodos tabla huija y autorita-
rio ). Un mtodo de evaluacin debe poder entregar resultados basados en las diferencias
y semejanzas del sujeto con determinados grupos de sujetos. Un psicodiagnstico requie-
re, adems, de la integracin de los resultados a una teora de la personalidad.
Las pruebas de personalidad no siempre renen todas las caractersticas indicadas. Algu-
nas pueden ser psicomtricamente confiables pero no necesariamente hacen visible lo
que se quiere medir. Otras, son capaces de hacer visible lo que se quiere medir, pero no
disponen de un buen mtodo de registro.
Teora y descripcin de la personalidad
En cuanto a los trastornos de personalidad hay varias tendencias clnicas. Si bien la

postura puramente descriptiva es adecuada en trminos de investigacin, en trminos
clnicos, para orientar un tratamiento y definir un pronstico, es importante contar una
perspectiva conceptual.
La perspectiva descriptiva, aunque tiene cierto desarrollo antes de 1960, no adquiere con-
sistencia hasta el trabajo de Grinker, Werble y Drye (1968) que, en un anlisis de 60 casos,
divide a los pacientes en cuatro grupos desde un borde neurtico a un borde psictico .
Desde entonces la literatura sobre borderline aument considerablemente y, en 1980, el
trastorno lmite de la personalidad fue agregado al DSM III. Entre los distintos DSM desde
el DSM III, no hay mayores cambios en los criterios. Quizs, la ms importante adicin es
en el DSM IV en el que se agreg el criterio 9 de ideacin paranoide transitoria inten-
tando reflejar los perodos psicticos transitorios que estos pacientes viven.
Varios autores han planteado que la proposicin de los DSM de considerar al trastorno
lmite de la personalidad como uno entre otros, no contribuye a la precisin diagnstica.
Grinker Werble y Drye (1968) planteaban diferentes subcategoras dentro del grupo
borderline. Lo mismo M eissner (1984), quien dice que habra claramente grupos dentro de
lo que l llama el espectro borderline ; se refiere a un continuum histrico y otro esquizoide.
TABLA N 1 Clasificacin de Kernberg, Trastornos de la Personalidad
A. Organizacin Neurtica de la Personalidad

1. Personalidad obsesiva compulsiva
2. Personalidad depresivo masoquista
3. Personalidad histrica
B. Organizacin Borderline de la Personalidad
B.1. Borderline Altos
4. Personalidad sadomasoquista
5. Personalidad ciclotmica
6. Personalidad dependiente
7. Personalidad histrinica
8. Personalidad narcisista
B.2. Borderline Bajos
9. Personalidad paranoide
10. Limtrofe
11. Personalidad hipocondriaca
12. Esquizoide
13. Personalidad esquizotpica
14. Personalidad hipomanaca
15. Narcisismo maligno
16. Personalidad antisocial
C. Organizacin Psictica de la Personalidad
Kernberg (1979, 1987) hace una agrupacin de los distintos trastornos de personalidad
que permite dar cuenta de su gravedad y estructura motivacional, la cual resulta adecua-
da para el abordaje clnico. Adems, incluye el punto de vista descriptivo y lo considera
como presuntivo para el diagnstico de trastorno de la personalidad. Habla de una
Organizacin Limtrofe de la Personalidad distinguible de las organizaciones Psicticas
y Neurticas . Pero borderline como una medida grosera de severidad tampoco es una
clasificacin suficiente. Kernberg distingue entre la organizacin y el trastorno de la
personalidad propiamente tal. La organizacin es un amplio espectro de funcionamien-
to que comparte caractersticas estructurales; el trastorno define rasgos caractersticos
de personalidades de tipo histrinico, paranodea, narcisstica, etc. Hay, entonces tres
organizaciones: psictica, borderline y neurtica, cada una con subgrupos de personali-
dad; ello se resume en la Tabla N 1.
Para Kernberg, los criterios descriptivos son indicios de la posibilidad de que exista una
organizacin borderline con algn tipo de trastorno de la personalidad. El aporte de
Kernberg ms importante es el diagnstico estructural . El criterio estructural que de-
fine al borderline es la patologa yoica, a saber, un patrn tpico de debilidad del yo
basado en manifestaciones especficas (mecanismos de defensa primitivos), e inespecficas.

En 1977 introdujo los criterios del diagnstico estructural que son ahora clsicos.
La organizacin borderline de la personalidad puede diferenciarse claramente de las

organizaciones psictica y neurtica a travs de:
Su grado de integracin de la identidad,

los tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea, y
su capacidad para la prueba de realidad.
La entrevista estructural
Kernberg (1987), ha diseado un mtodo especial para el diagnstico de la organiza-

cin borderline de la personalidad: la Entrevista Estructural . Es una entrevista no
estructurada que realiza una exploracin sistemtica en el aqu y el ahora de la relacin
con el paciente de las caractersticas de la estructura del mismo. La entrevista es distinta
a cualquier otro mtodo porque aprovecha la relacin actual del entrevistador con el
paciente para llegar al diagnstico final. Adems se vale de los instrumentos psicoanalticos
de clarificacin, confrontacin, interpretacin y transferencia.
Kernberg, Goldstein, Carr, y cols. (1981) hicieron un estudio en el que diferenciaron la

organizacin de la personalidad psictica del estado borderline en 48 pacientes de acuerdo
a mtodos diferentes. En este estudio destacaron las cualidades de la entrevista estruc-
tural como herramienta eficaz para establecer la diferencia, segn los criterios de Kernberg
(difusin de identidad, uso de defensas primitivas y prueba de realidad) sin que hubiera
pacientes que cumplieran, al mismo tiempo, criterio para borderline y para psicosis.
El problema de la entrevista estructural es que es un mtodo que depende demasiado

de las cualidades del propio entrevistador. La entrevista estructural es una entrevista
clnica como cualquier otra, pero que pone ms atencin a ciertos aspectos que a otros.
Las entrevistas clnicas, en general, son buenos instrumentos, vlidos y confiables si son
hechas por un experto. Sin embargo, la confiabilidad y validez de sus resultados aumen-
ta si estos son apoyados por instrumentos.
La organizacin borderline de la personalidad y los test
Desde un comienzo, los tests psicolgicos se han considerado importantes en la medicin

de la personalidad limtrofe. Ya en 1953, Knight hablaba de la importancia de la inclusin
de tests estructurados e inestructurados en la evaluacin de los estados borderline. De
hecho, la desviacin hacia el pensamiento de proceso primario no se observa en la entre-
vista clnica clsica. En cambio, en respuestas a estmulos no estructurados tienden a surgir
fantasas primitivas, disminucin en la capacidad de adaptarse a los datos formales de los

tests y uso de verbalizaciones peculiares (Kernberg,O.,1979). Estas caractersticas vuelven
indispensables a los instrumentos de estmulo inestructurado para la evaluacin de la or-
ganizacin borderline de personalidad.
Segn Acklin (1997), una de las caractersticas ms citadas sobre el comportamiento de

los pacientes borderline en test psicolgicos es un adecuado funcionamiento en los test
altamente estructurados, como el WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale) y un funcio-
namiento deteriorado en los tests inestructurados (especialmente el Rorschach) que evi-
dencia: falta de lmites, desorden en el pensamiento, relaciones objetales primitivas,
disforia, poca tolerancia al estrs y labilidad emocional. M argaret Singer (1977) seala,
incluso, que los Rorschach borderline aparecen ms perturbados que los Rorschach
esquizofrnicos. Berg (1983), por otro lado, dice que la ausencia de perturbacin en el
pensamiento en el WAIS y el WAIS R en pacientes limtrofes puede deberse a la necesi-
dad, por parte de los examinadores, de limitarse a los espacios de la forma del test, en
contraste con las detalladas anotaciones tpicas del Rorschach.
W idiger (1982), sin embargo, demostr que los Rorschach de los limtrofes no aparecen
ms perturbados que los Rorschach esquizofrnicos. La hiptesis de que los borderline
funcionan bien en los tests estructurados, pero mal en los no estructurados, tambin es
criticada por Widiger quien dice que la investigacin al respecto es dbil o refutable.
Edell (1987) demostr que los borderline (criterio DSM III, de trastorno lmite y esquizotpico
de la personalidad) mostraban ms desorden del pensamiento que los normales en el
Rorschach, pero igual que ellos en test estructurados. Harris (1993) compar pacientes
con trastorno lmite de la personalidad con pacientes que reunan criterio para otros
trastornos de la personalidad. Demostr que los pacientes diagnosticados como trastor-
no lm it e m ost raban m ayor desorden de pensam ient o en el Rorschach que los
diagnsticados con otros trastornos de la personalidad; situacin que era inversa en el
WAIS R. Tanto Edell como Harris utilizaron el ndice de trastorno del pensamiento de
Johnston y Holzman (1979).
Entrevistas clnicas estructuradas y conversaciones que mantienen la estructura del sen-

tido comn no permitirn aparecer el fenmeno borderline.
La prdida de estructura en el estmulo y la consecuente aparicin del pensamiento

extrao en el paciente no es comparable a lo que sucede en la psicosis. En la psicosis,
estmulos de poca estructura harn aparecer, efectivamente, pensamientos incoheren-
tes, pero imbuidos de angustia. En el caso borderline, el paciente presentar una imagen
contradictoria pero sin, aparentemente, tomar noticia de la contradiccin hasta que es
confrontado. Hay una especie de liviandad de juicio en decir algo y luego algo totalmen-
te distinto. La desviacin borderline, ante la falta de estructura, no se da con prdida del
examen de realidad. As, el borderline puede adaptarse y empatizar con los criterios
sociales de realidad. Puede ser que el paciente se refiera incoherentemente a su expe-
riencia, pero podr percibir esa incoherencia como tal, si es confrontado. Adems, la
incoherencia refleja una integracin patolgica y no un proceso de desintegracin
psictico. Por esto mismo, podemos pensar que este mecanismo borderline tiene directa
relacin con el nivel evolutivo de las relaciones objetales. Es expresin de defensas primi-
tivas. No es una deficiencia cognitiva, sino que es la manifestacin del sndrome de
difusin de identidad.
Las pruebas de autoinventario
Los cuestionarios autoadministrados son herramientas tiles que permiten obtener da-
tos en poco tiempo y no requieren ningn tipo de experiencia para ser aplicados. Tiene
la ventaja de reducir el criterio subjetivo al mnimo. Los cuestionarios presentan a los
sujetos una serie de temes a los que ellos responden de acuerdo a lo que ellos conside-
ran correcto o se aplica a su persona. Los resultados son luego analizados de acuerdo a
criterios preestablecidos que ubican al sujeto en alguna nosologa.
Es de vital importancia, entonces, cmo est construido el cuestionario; cmo se selec-

cionaron los temes, cmo se estructuraron los criterios. La mayor parte de los cuestiona-
rios clnicos crean una seleccin de temes, generados por expertos, en los aspectos de la
personalidad que se quieren medir y luego son sometidos a pruebas estadsticas.
El problema principal de los cuestionarios autoadministrados es la posibilidad de que

sean falseados por los sujetos. An en aquellos en los que los temes no son transparen-
tes, el sujeto puede adivinar cul es la direccin de respuesta adecuada.
En los inventarios de la personalidad los sujetos pueden fingir y hay abundantes pruebas
de ello. Alguien pudiera fingirse bueno para obtener un empleo, o perturbado mental-
mente, para no ser encarcelado, por ejemplo. Este tipo de factores se han intentado
controlar con las escalas de validez, escalas de deseabilidad social , escalas de respues-
tas poco frecuentes y tambin a travs de mtodos de respuestas de eleccin forzada,
que obligan al sujeto a elegir entre respuestas igualmente deseables o igualmente inde-
seables en trminos de la deseabilidad social .
De todas formas, no cualquiera puede mentir adecuadamente; y las tendencias de res-

puestas igualmente dan cuanta de estilos de personalidad, por lo que se puede decir
que de todas maneras los cuestionarios algo miden, a pesar de que se intente mentir en
ellos. El problema es que lo que se est midiendo no sea solamente deseabilidad social.
Edw ards (1971), ha sealado que cualquier escala que se correlacione demasiado con
una escala de deseabilidad social no estar midiendo ms que deseabilidad social; por
ello, una escala que realmente aspire a medir algo, no debe correlacionarse con la escala
de deseabilidad social.
El carcter verbal del contenido de los temes los hace esencialmente ambiguos, ya que
pueden llegar a tener distintas significaciones para cada sujeto. Este problema se ve
amplificado por las diferencias culturales; hay diferencias de lo socialmente aceptable,
sistemas de crianza distintos, etc. Las normas para las diferentes poblaciones deben ser,
por tanto, distintas, dependiendo de dnde se vaya a utilizar el test. Por la misma razn,
debe tenerse especial cuidado a la hora de traducir un auto-reporte ya que ste debe
adaptarse a la idiosincrasia del lugar en donde es aplicado.
Otro problema de los tests autoinventarios de personalidad es que la misma personali-

dad vara con el tiempo y de un lugar a otro; para un auto-reporte es dificil determinar
qu es lo estable y qu lo permanente.
Pruebas de estmulo indirecto
Son pruebas en que el estmulo es a veces verbal y otras grfico. Se le pide al sujeto que
diga lo que percibe ante una mancha inestructurada, que cuente una historia sobre
cierta situacin, o que asocie palabras. El sujeto debe resolver un problema y no slo
contestar una pregunta.
Algunos de estos tests evalan la personalidad utilizando estmulos con poca estructura.
El supuesto es que el sujeto, al completar o estructurar una situacin incompleta o no
estructurada, revela sus propios empeos, disposiciones y conflictos. Por ello han sido
llamados tests proyectivos, suponiendo que las respuestas revelaran conflictos ocultos e
inconscientes. Esto ha sido discutido por Exner (1994) con respecto al Rorschach, quien
seala que, si bien pueden haber elementos proyectivos en las respuestas al Rorschach,
tambin puede no haberlos. Lo que s es evidente es que la naturaleza de los estmulos,
con respecto a los cuestionarios y a las entrevistas, es totalmente distinta.
El estmulo indirecto disminuye bastante la posibilidad de que el sujeto pueda adivinar

qu tipo de respuesta le favorecera. Es mucho ms difcil para el sujeto llegar a com-
prender cmo se mide lo que se mide. Esta virtud es, al mismo tiempo, la raz de sus
principales crticas, porque no hay seguridad de que el test est midiendo lo que dice
que est midiendo. Son preguntas indirectas con respuestas que tambin pueden ser
indirect as. Por ello, se ha vuelt o ext remadament e necesario mejorar los aspect os
psicomtricos de las pruebas de este tipo. Esto es complejo ya que cuando se tratan los
datos de forma excesivamente emprica se pierde la aplicabilidad clnica de las pruebas.
Evaluacin D SM a travs de pruebas
En trminos de la evaluacin descriptiva es de gran importancia considerar los criterios

de los trastornos de personalidad de los DSM . Los DSM fijan un criterio clnico con
distintos ejes de observacin, permitiendo el intercambio de informacin sobre pacien-
tes entre clnicos e investigadores con distintas orientaciones tericas.
Los criterios DSM han sido criticados por diversas razones. La ms importate es que no
son suficientes para realizar un tratamiento adecuado. Los mismos autores del DSM IV
sealan: Para formular un adecuado plan teraputico, el clnico necesita ms informa-

cin sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el diagnstico segn los
criterios del DSM IV (APA,1995) Tambin, segn Clarkin, Yeomans y Kernberg (1998),
los criterios DSM IV son muy tiles para un diagnstico a nivel sintomtico y no a nivel de
organizacin de la personalidad. El nivel sintomtico se refiere a patrones repetitivos de
los pacientes, que dan cuenta de sus conductas, pero que no toman en cuenta el factor
motivacional que es fundamental para el tratamiento.
Con respecto a los trastornos de personalidad, el DSM IV, tambin ha sido criticado por
ser poco preciso, ya que los distintos trastornos se superponen en forma excesiva. Si
bien el DSM IV tiene mayor consistencia interna que sus predecesores, su validez discri-
minante sigue siendo inadecuada (Blais,M .,Norman.D.,1997). Es raro encontrar a un
paciente que rena criterio para slo uno de los trastornos de personalidad.
M uchas de las medidas de la personalidad pueden ayudar a realizar un diagnstico de

personalidad DSM IV. Los instrumentos de mayor relevancia son la entrevista semi
estructurada SCID II (First,M . y col.,1999), la entrevista IPDE (Loranger,A.,1995, OM S,1995)
y el cuestionario autoadministrado PDQ 4+ (Hyler,S.,1994). Todas estas pruebas, ade-
ms de tener propiedades conocidas, permiten una medida dimensional y no slo
categorial con respecto a los trastornos de personalidad.
El SCID II es una entrevista que, a travs de un sistema estructurado de decisin, permite

llegar a diagnst icos DSM IV. La ent revist a es precedida por un cuest ionario
autoadministrado que permite reducir el tiempo de la entrevista que es de 45 a 90
minutos. Al menos, en su anterior versin para el DSM III-R, el SCID II, mostraba una
confiabilidad de ms de 0.6 para todos sus diagnsticos.
Uno de los problemas principales del SCID II es que es una repeticin un poco ms
coloquial y en tono de pregunta de los criterios del DSM IV. M s amistosa y fcil de
contestar para el paciente es la entrevista IPDE. Tiene mayor confiabilidad que el SCID,
pero es ms difcil de administrar; requiere bastante experiencia y entrenamiento para
poder usarla adecuadamente. Permite llegar diagnsticos de trastornos de la personali-
dad basados en el DSM IV o en el ICD 10. Es una de las m edidas m s usadas
internacionalmente y la nica basada en estudios de campo hechos en todo el mundo.
Tiene tambin un cuestionario autoadministrado con respuestas verdadero y falso que
se responde en 15 minutos. Luego de ese cuestionario, se realiza la entrevista de 157
temes ordenados segn los ttulos: trabajo, autopercepcin, relaciones interpersonales,
afectos, prueba de realidad y control de impulsos.
El PDQ 4+ es un cuestionario autoadministrado que toma entre 20 y 30 minutos. Luego

se hace una breve entrevista (Escala de Significacin Clnica) para corroborar presencia o
ausencia de trastornos de personalidad. Para una primera impresin clnica es bastante
ms econmico que las entrevistas SCID II y IPDE. Aunque tiene estabilidad temporal,
consistencia interna y capacidad predictiva adecauda de trastornos de la personalidad.
El PDQ tiende a sobrediagnosticar trastorno de la personalidad, aunque el nmero de
falsos positivos se reduce con la Escala de Significacin Clnica. El PDQ 4+ consta de
doce escalas, diez referidas a lo trastornos de personalidad del DSM IV, una de conformi-
dad social y otra de respuestas infrecuentes.
Todos estos instrumentos poseen traducciones al castellano, sin embargo, slo el PDQ 4+
cuenta con un estudio de sus propiedades psicomtricas en un pas de habla hispana
(Calvo Pinero y cols.,2002). Est por verse si son adecuados para la poblacin chilena y
latinoamericana.
Cuestionarios autoadministrados de inters
La literatura sobre autoinventarios de personalidad es bastante extensa. Por lo que se

describirn aqu slo algunos de los ms comunes.
Quizs el ms importante de los cuestionarios autoadministrados sea el M M PI. El

M innesota M ultiphasic Personality Inventory (Inventario M ultifsico de Personalidad de
M innesota) fue creado en 1942 por Hathaw ay y M cKinley (1988) para distinguir la anor-
malidad psicolgica. La primera versin constaba de 550 enunciados afirmativos a los
que el sujeto responda Verdadero, Falso o No lo s. Los temes del M M PI comprenden
un amplio contenido que va desde las actitudes sexuales, religiosas, polticas, sociales,
educacin, ocupacin, f amilia, mat rimonio; hast a t emas sobre la salud, snt omas
psicosomticos, desrdenes neurolgicos, trastornos motores, as como manifestacio-
nes neurticas y otras tpicamente psicticas.
Actualmente hay una gran cantidad de estudios acumulados sobre el M M PI. La produc-
cin de la versin original M M PI fue discontinuada en septiembre de 1999. Desde 1986
existe una re-estandarizacin que es el M M PI 2 y desde 1992 hay una versin para adoles-
centes, el M M PI A. Estas dos ltimas versiones excluyen los temes considerados injuriosos
para algunas comunidades y agregan mejores sistemas de medicin de validez.
El M M PI dispone de varias escalas; la mayora de ellas han sido elaboradas empricamen-

te a travs de su capacidad de diferenciar entre grupos normales y psiquitricos. Las
puntuaciones altas en las escalas no significan, necesariamente, la presencia del rasgo
en cuestin. Cada caso debe ser analizado individualmente a travs de un perfil con
todas las escalas. Las escalas, entonces, no significan lo que sus nombres dicen; lo mis-
mo sucede con los temes; de su contenido no se puede extraer el significado de lo que
miden. Ni los psiclogos experimentados saben, sin consultar, qu tem pertenece a qu
escala. Asimismo los sujetos a evaluar con el cuestionario no tendrn claro qu se est
midiendo con cada pregunta.
Desde 1985 (M orey,L. y cols.,1985) existen once escalas de Desorden de Personalidad

para el M M PI que han probado validez predictiva, al menos con los grupos A y B del
DSM III-R (Schuler,C.,1994). Su amplio uso en la clnica ha permitido que sean reformuladas
y validadas para el M M PI 2 (Colligan,R.,1994).
En general, los pacientes borderline muestran en el M M PI un amplio espectro de

psicopatologa, con patrones de alienacin y rebelda, contenido y proceso del pensa-
miento atpico.
Los pacientes con trastorno borderline de la personalidad muestran elevacin en F, D, Pd,

Pa, Pt, y Sc (Resnick,R. y cols.,1988). En trminos de contenido, en los perfiles del M M PI
estos pacientes son vistos como neurticos, distmicos, socialmente retrados, apticos en
lo referente al futuro, afectivamente errticos, incapaces de anticipar las consecuencias de
sus conductas, incapaces de juzgar la deseabilidad social de su comportamiento y un
patrn de sospecha. El M M PI, sin embargo, es una prueba que debe ser complementada
con otros mtodos diagnsticos, ya que sus resultados no son tan rigurosos.
Si bien existen varias traducciones del M M PI 2 al espaol, en Latinoamrica se sigue

utilizando la primera versin de M M PI. Un estudio del M M PI 2 con poblacin peruana
(Scott,R.,Pampa,W.,2000) arroj resultados consistentes con las normas norteamerica-
nas, en relacin a los estudios norteamericanos con poblacin latina. Ello sugiere que
probablemente ocurra algo similar con la poblacin chilena.
M encin especial requiere el I.P.O (Inventory of Personality Organization) (Clarkin,J. y

cols.,1995). El I.P.O. o Inventario de la Organizacin de la Personalidad , es un inventa-
rio autoadministrado diseado para medir la personalidad segn las categoras de Otto
Kernberg. Los itemes fueron generados teniendo en cuenta sus concepciones sobre la
personalidad en la normalidad y la patologa. Fueron elegidos, entonces, en trminos de
validez de contenido, teniendo en cuenta una teora de la personalidad determinada.
El objetivo del I.P.O. es medir los patrones de personalidad a un nivel no slo conductual
sino tambin estructural. El IPO se bas en un instrumento para medir organizacin
borderline de la personalidad (Oldham,J.,y cols.,1985) que tena solamente tres escalas:
mecanismos de defensa primitivos, prueba de realidad y difusin de identidad. A ese
instrumento se le agregaron diez escalas para medir el tipo de relaciones objetales y
otras tres de calidad de relaciones objetales, valores morales y agresin. Finalmente una
escala de deseabilidad social.
En el primer trabajo que gener las escalas primarias del I.P.O. (Oldham,J.,y cols.,1985),
con una muestra de 107 pacientes y 28 voluntarios (no pacientes), las escalas mostraron
una alta consistencia interna con un Alfa de Cronbach de entre 0,92 y 0,84. Las escalas
discriminaron entre el grupo de pacientes y no pacientes. En la investigacin siguiente
con el I.P.O. ms completo (Clarkin,J. y cols.,1995), la muestra fue de 952 sujetos con
249 estudiantes, 578 adultos y 130 pacientes; la fiabilidad y la validez fueron adecuadas
para las escalas primarias. La deficiencia en las propiedades psicomtricas de las otras
escalas han provocado que la versin actual del I.P.O. mantenga slo las escalas prima-
rias, ms la de valores morales y una de validez. Las escalas primarias del I.P.O. han
demostrado validez en cuanto a medir el aumento de los niveles de afecto negativo,
descontrol agresivo y disforia (Lenzenw eger,M .,2001), ello demuestra la adecuacin de
esas escalas al modelo de Kernberg descrito ms arriba.
Existen versiones en espaol del I.P.O., destaca una versin chilena (Ben-Dov,P.,y cols.,200)
que demuestra correlaciones semejantes con sus smiles.
Otro inventario que es importante mencionar es el M CM I III (M illon Clinical M ultiaxial

Inventory) (M illon,T.,1994). Se basa en el DSM IV y en las teoras de personalidad de M illon.
Es un inventario de 175 afirmaciones que deben ser respondidas verdadero o falso. Con-
tiene 24 escalas clnicas que se agrupan en las categoras: patrones clnicos de personali-
dad, personalidad patolgica grave, sndromes clnicos y sndromes graves. El M CM I III
contiene, adems, 3 ndices de modificacin (deseabilidad, revelacin, degradacin) y un
ndice de validez. La prueba arroja un perfil de personalidad coherente con el DSM IV.
Algunas pruebas de estmulo indirecto
Existe una gran cantidad de pruebas de estmulo indirecto. M uchas de ellas son de gran
utilidad para la medicin de los trastornos de personalidad. Revisaremos aqu slo algu-
nos aspectos de las pruebas de mayor uso; el T.A.T. y el Rorschach.
El test de Rorschach (1948) consiste en una serie de manchas de tinta que son presentadas
a los sujetos, quienes dicen qu es lo que les parece que la mancha pudiera ser. Lo que los
sujetos ven es analizado e interpretado a travs de un preciso sistema de cmputos.
Si bien series estandarizadas de manchas de tinta haba sido antes utilizadas por psiclo-
gos para estudios de imaginacin y de otras funciones; Rorschach fue el primero en
utilizarlas para el estudio de la personalidad. Administr un cierto nmero de manchas a
diferentes grupos psiquitricos, analizando las respuestas que eran capaces de diferen-
ciar entre los grupos. Las medidas fueron perfeccionadas luego con la evaluacin, por
medio del test, de retardados mentales, normales, artistas, sabios y otras personas con
caractersticas conocidas.
La versin final del test fueron diez lminas. En cada una hay impresa, bilateralmente,
una mancha de tinta. Cinco de las manchas son en tonos grises, dos tiene adems unos
toques de rojo brillante y las tres restantes estn hechas de varios tonos pastel.
El examinador toma nota de todo lo que el sujeto dice a propsito de las manchas.
Luego de un interrogatorio, codifica las respuestas considerando: localizacin, calidad
formal, contenido, popularidad y verbalizaciones peculiares.
Hay distintos sistemas para decodificar e interpretar el Rorschach. En general, los siste-
mas pueden dividirse en dos tendencias principales; la clnica ideogrfica y la cuantitati-
va o nomottica. La ideogrfica est basada en el contenido y la interpretacin principal-
mente psicoanaltica. La tendencia nomottica usa ms los resultados y frmulas del
Rorschach con relacin a normas.
Actualmente, aunque tiene detractores, el principal sistema de decodificacin del

Rorschach es el Sistema Comprehensivo (Exner,J.,1994). Este hace un compendio de
cinco sistemas para hacer un standard que permita el avance en la investigacin. Inten-
ta, adems, basar la mayor parte del sistema sobre datos empricos. Concibe el test de
Rorschach como una tarea de resolucin de problemas en la que el sujeto pone en juego
su habilidad y estilo, no necesariamente sus motivaciones ocultas e inconscientes.
Otro test de estmulo indirecto importante es el T.A.T. (Test de Apercepcin Temtica)

(M urray,H. y cols.,1943). El T.A.T. presenta lminas que son en su mayora dibujos que
representan relaciones entre personas. El sujeto debe hacer historias sobre la escena
mostrada en cada una de las lminas. Las historias que el sujeto produce son interpreta-
das como producto de su dinmica relacional.
M urray hizo su test de forma que pudiera ser interpretado de acuerdo a su teora de la
personalidad. Para l, la conducta se organiza a travs de una jerarqua de necesidades
(as M urray traduce pulsiones) en contraste con las presiones del ambiente. En el sistema
de M urray cada historia es analizada de acuerdo a necesidades y presiones. El resultado
es tabulado y ordenado segn un anlisis de la jerarqua subyacente, utilizando concep-
tos de M urray tales como: necesidad-conflicto, necesidad-subsidio y necesidad-fusin.
Actualmente, el T.A.T, es interpretado de acuerdo a diversas teoras, por lo que hay

varios mtodos de interpretacin. Estos van, desde algunos que son muy similares al de
M urray, a otros que toman caminos diversos, en general relacionados con diferentes
orientaciones para el tratamiento de pacientes (psicoanaltica, cognitivo conductual o
familiar).
El sistema de Bellak (1996) considera 10 categoras que asisten al clnico en el anlisis de

cada historia y lo orientan en la integracin diagnstica final de cada caso, identificando
variables dinmicas y estructurales. Las categoras de Bellak son:
Tema principal: en los niveles descriptivo, interpretativo y diagnstico.
Hroe principal: cmo se adecua, imagen corporal.
Necesidades e impulsos principales del hroe principal: necesidades conductuales,

figuras y objetos introducidos u omitidos.
Concepcin del ambiente o el mundo: hostil, amistoso, etc.
Visin de las figuras significativas: figuras parentales, figuras contemporneas,

figuras menores.
Conflictos significativos: entre estructuras psquicas, entre diferentes impulsos.
Naturaleza de las ansiedades: dao fsico, desaprobacin, falta o prdida de amor,

abandono, enfermedad, deprivacin, ser devorado, tener demasiado o poco poder, etc.
M ecanismos de defensa: represin, formacin reactiva, regresin, racionalizacin,

aislamiento, introyeccin, identificacin proyectiva, etc.
Adecuacin del Supery: apropiado, inapropiado, severo, inconsistente, negligen-

te; en trminos de castigo.
Integracin del Yo: en trminos de estructuracin, pero tambin en trminos de

funciones del yo. Se cuenta con una escala que incluye funciones tales como: prueba
de realidad, juicio, sentido de realidad, regulacin afectiva, relaciones interpersonales,
proceso mental, regresin adaptativa, funciones defensivas, barrera a estmulos, fun-
cionamiento autnomo, funcionamiento sinttico e integrativo y manejo y compe-
tencia ante el ambiente.
O rganizacin borderline: T.A.T. y Rorschach
Bellak y Abrams (1996) sealan que para detectar mediante el T.A.T. al paciente limtrofe
se utilizan los indicadores de funcionamiento preedpico. Antes de ello, sin embargo, debe
descartarse la psicosis. Un T.A.T. psictico puede ser identificado por la presencia de temas
sexuales y agresivos directos, temas de persecucin, personajes que mgicamente se trans-
forman de una cosa en otra, temas de omnipotencia, figuras con elementos incongruen-
tes, yuxtaposicin de extremos (ngeles y diablos, actos de asesinato y de amor), ideas de
referencia (pensar que las cartas estn asociadas), desorientacin y confusin de persona
lugar y tiempo, falta de claridad de lmites corporales, desviacin grosera de los estmulos.
Una vez descartado el proceso psictico, los autores proponen los siguientes indicadores
de funcionamiento, a nivel preedpico, que permitiran detectar el fenmeno borderline
en el T.A.T.:
Angustia de pnico ms que angustia seal: los personajes de una historia se

envuelven en acciones precipitadas, salvajes, frenticas ante el peligro o la amenaza.
Un acercamiento del tipo de angustia seal vera el peligro a futuro y mencionara
algn plan de cmo sortearlo.
Escisin ms que ambivalencia: los personajes de las historias son vistos totalmen-
te buenos o totalmente malos, la narrativa muestra slo extremos.
Objetos parciales ms que totales en la experiencia y percepcin: No hay un

desarrollo de los personajes con una combinacin de diferentes sentimientos, rasgos
y actividades, pero s una yuxtaposicin de personajes buenos y malos.
Ausencia de constancia objetal: se ve en el T.A.T. como ansiedad de separacin,

desesperacin cuando una figura deja a otra.
Supery preedpico: se ve como historias de castigo extremo. Un Supery ms nor-

mal y neurtico se observa cuando el castigo es el adecuado al crimen particular.
Estados afectivos extremos ms que estados de modulacin de los afectos:

se manifiestan en el T.A.T. con el uso de expresiones como odio o amor extremos,
ms que distintas gradaciones afectivas como un poco enojado o algo contento.
Vergenza y humillacin ms que culpa: historias en que un personaje termina

humillado pblicamente. Las historias ms edpicas generan personajes que pueden
estar arrepentidos o sentirse tristes por el dao causado a otros.
Relaciones introyectivas o proyectivas ms que identificatorias: Los persona-

jes cambian de identidad, sexo, de singular a plural, se transforman mgicamente,
escenas de lectura de pensamiento, temas de gemelos, etc.
Fragmentacin ms que funciones sintticas: sin claro motivo en los personajes

que no tienen una organizacin secuencial lgica.
Actuacin ms que actuacin con auto-observacin: los personajes hacen dife-

rentes cosas, pero no hay intencin, por parte del sujeto, de que dichas acciones
tengan un significado.
Defensas de incorporacin e introyeccin ms que identificacin: se observan

en escenas en las que una persona, luego de una separacin o prdida, reacciona
comindose al otro, siendo comido por el otro.
Aunque los autores intentan establecer mtodos que permiten hacer las diferencias
necesarias entre psicosis y no-psicosis y entre funcionamiento preedpico y no preedpico,
la forma de hacer la diferencia es poco confiable. El T.A.T. es un test que permite llegar
a conclusiones bastante elaboradas sobre las relaciones objetales del paciente. Sin em-
bargo, esas elaboraciones dependen bastante del evaluador.
Segn Rapaport, Gill y Shafer (1959) el T.A.T. no es un test proyectivo al nivel del
Rorschach; es ms bien un test ideacional . El sujeto cuenta experiencias y modos
habituales de enfrentamiento a la realidad. Al ser los estmulos estructurados y sobre
relaciones humanas, el sujeto presenta sus relaciones habituales de una manera sufi-
ciente o insuficientemente convencional. M ediante este test, se puede obtener una medida
de la capacidad del sujeto de pensar la vida interpersonal.
Probablemente, las historias son una buena medida de la prueba de realidad y del pen-
samiento convencional. Por consiguiente, la organizacin borderline puede pasar des-
apercibida. El sujeto podr demostrar que convive y se relaciona de una manera eficien-
te y eso puede corresponder, nicamente, a un reconocimiento social y no a la real
efectividad de las relaciones.
La falta de estructura del Rorschach lo convierte en un conjunto de estmulos adecuado para

hacer visible la organizacin borderline. Singer (1977) deca que los protocolos borderline
eran ms floridos, rimbombantes, y bizarros an que los protocolos esquizofrnicos.
Este tipo de comportamiento en el Rorschach fue observado por primera vez por Rorschach
mismo; quien encontr que ciertas personas (que categoriz como esquizofrnicas la-
tentes), a pesar de tener un comportamiento social relativamente normal daban res-
puestas especialmente extraas en el test. Una paciente evaluada por Rorschach genera
un protocolo que es para el inventor del test una verdadera sorpresa : Segn el pro-
tocolo, debera diagnosticarse un proceso muy disgregado, de varios aos de antige-
dad, convertido ya en una evidente imbecilidad esquizofrnica. No obstante, todo ello
no corresponde a las caractersticas clnicas del caso; lo nico cierto es que la paciente ya
no logra entablar una relacin adecuada con su medio, que se empecina en disponerlo
todo a su manera y tiende a caer en distimia hipocondraca y ansiosa, as como en fases
pleitistas 1.
As como el test de Rorschach es capaz de distinguir al paciente borderline del neurtico,

cosa que no puede hacer una entrevista sin modificaciones, el test debe tambin poder
distinguirlo del paciente psictico.
Exner (1986) observ que se distingua claramente el borderline emocionalmente ines-

table del esquizotpico (trastornos borderline y esquizotpico de la personalidad en el
DSM IV) y de la esquizofrenia. Ellos eran ms extratensivos (EB), ms orientados a los
afectos (Afr y FC: CF + C), autocentrados (3r + (2)/R), inmaduros con tendencia a ser
desestabilizados por el estrs (es y D), con problemas de disforia y modulacin de los
afectos (sombreado y FC: CF + C). Los protocolos Rorschach de los esquizotpicos, en
cambio, se asemejaban ms a los protocolos esquizofrnicos, con tendencia a la intro-
versin, pensamiento raro y divergente y desprendimiento pasivo de la sociedad.
Los Rorschach borderline al mostrar muchos fenmenos especiales, ponen en duda la

diferenciacin yo/otro; la prueba de realidad, en cambio, debiera estar conservada; de-
biendo manifestarse en la calidad formal de las respuestas. Gartner, Hurt y Gartner (1989),
en su revisin, sealan que del 65% al 70% de las respuestas de los borderline son de
buena calidad formal. Presentan, por otro lado, un mayor nivel de respuestas dbiles o
inusuales; lo que indicara una percepcin ms individual que distorsionada. Es preciso
estudiar con mucho cuidado la calidad formal en los pacientes borderline siendo conve-
niente la aplicacin del as llamado test de lmites para ver hasta dnde llega la inade-
cuacin del paciente.
Para medir el uso de defensas primitivas con el test de Rorschach se han creado escalas
especiales. Basndose en la idea de Kernberg, de que los borderline utilizan defensas de
nivel bajo, Lerner (1981) ha desarrollado un mtodo para codificar defensas borderline.
Los contenidos humanos del Rorschach,H son codificados por escisin, devaluacin, idea-
lizacin, identificacin proyectiva y negacin. Se encontr que pacientes DSM III borderline
usaban significativamente ms estas defensas que los pacientes esquizofrnicos y los nor-
males. En la misma lnea Cooper, Perry y Arnow (1988) codifican defensas considerando,
1 RORSCHACH,H. Psicodiagnstico , Paids, Bs.As.,1948. Pg.146

tanto defensas altas como bajas, y todos los contenidos del Rorschach. Basndose en las
tres estructuras de Kernberg, identificaron en el Rorschach las siguientes defensas:
Defensas de nivel neurtico: negacin, intelectualizacin, aislamiento, formacin

reactiva, represin y racionalizacin.
Defensas de nivel psictico: negacin masiva y negacin hipomaniaca.
Defensas de nivel borderline: escisin, idealizacin primitiva, devaluacin, omnipo-

tencia, identificacin proyectiva y proyeccin.
C O N CLUSIO N ES
El mtodo que aparece como ms seguro para hacer el diagnstico de la personalidad

borderline es la entrevista estructural, pero hay dudas sobre su confiabilidad. Otros tipos
de mediciones, si bien pueden ser ms confiables, no es evidente que sean vlidas. El
comportamiento de los tests frente a la personalidad borderline no es estndar, es con-
tradictorio.
M todos de medida que se destacan son el DSM IV y los cuestionarios autoadministrados.

Si bien ambos son criticables por diversas razones, mantienen su utilidad para la produc-
cin de un diagnstico presuntivo de personalidad borderline. En la misma lnea, el I.P.O.
se demuestra til para fines de diagnstico presuntivo; sus propiedades psicomtricas
son coherentes con la teora, al menos en las escalas primarias.
Las pruebas de estmulo indirecto son de mayor utilidad para hacer evidente la Organiza-
cin Borderline descrita por Kernberg. Destacan, entre ellos, el T.A.T., que es una medida
til de la prueba de realidad. El Rorschach, al presentar estmulos no estructurados, es el
mejor mtodo para hacer visible la organizacin borderline. La persistencia de dudas con
respecto a su excesiva subjetividad aconseja considerarlo, nicamente, como un mtodo
de generacin de datos y no como una ventana al inconsciente. Por ello es importante
utilizar el Rorschach a partir del sistema comprensivo, estudiando los mecanismos de de-
fensa slo a partir de escalas con propiedades conocidas.
Captulo 7
P ATO PLAST A EN P SIQ UIAT RA
Raf ael Parada Allende
Un trastorno de personalidad, como hoy se denomina, se refiere a personas con una

conducta que en su descripcin comportamental y vivencial proponen una definicin de
ellas, en la variable de irregularidad ante si mismos y su grupo social. Alimenta as la
definicin y su concepto el establecer lmites que desembocan en diferencias para los
sujetos que satisfacen esa definicin, en sus variedades.
Admite el caso concreto sistemas de explicaciones y comprensiones del por qu de un

comport amient o que propone, desde all, las est rat egias y t ct icas de una praxis
rectificadora .
Tambin suscitan las esperanzas y utopas de su modificacin o las medidas de una

administracin que compatibilice el trastorno con las normativas que equilibran el
grupo social desde la familia a la comunidad.
El padecer este tipo de trastorno alberga un disconfort personal y/o social. La personali-
dad, que tal vez amalgama la gentica de una constitucin y el azar de una biografa,
se expresa en la totalidad del vivir del que la padece.
Con el transcurrir del existir de un sujeto se va manifestando un estilo propio. Las inten-
sidades y desvos de cogniciones, afectos y voliciones que despliega la persona frente a
s misma, a su cuerpo, al mundo de los objetos y sus valores, como asimismo hacia el
prjimo como fundador del plural, configuran la expresin del estilo peculiar del vivir de
cada cual contextualizado en su grupo de pertenencia.
Bajo estas consideraciones es que el concepto patoplstico adquiere su legalidad.
Para facilitar la didctica de lo expuesto que representa el mbito de lo que trataremos,

punt ualizaremos el concept o; sus consecuencias; sus act it udes, desde el que las
circunscribe; la hermenutica de sus interpretaciones; la racionalidad de sus explicacio-

nes; y los bordes que, desde otros dominios, hicieran consistente el concepto.
Desde esta breve introduccin, establezcamos las ideas directrices, su historia y los pro-
blemas que desde all se abren en la psicologa y psiquiatra clnica.
Asuntos psicopatolgicos y teraputicos
1. Patoplstica, Patogentica: expresan trminos que ya se insertan en la medicina

hipocrtica; sealando, el primero, la modalidad de configurarse plsticamente
en una f orm a def inida propia y const ant e; una conduct a o un f enm eno
psicopatolgico cualquiera, an cuando se trate de eventos de la vida cotidiana. El
segundo, aventura la gnesis de ese mismo fenmeno con mltiples hiptesis para
dar cuenta de lo que l es y cmo se gener. En la terminologa convencional actual
el concepto de lo etiopatognico cubre el campo de la patognesis.
2. La Patogenia ya en el plano del trastorno mental admite variadas narrativas del

por qu quin y cmo emergi en un sujeto su tristeza, su angustia, su
insomnio. Terrenos de hiptesis, de principios a priori o resultados que explican el
hecho emprico, alusiones a un origen y el curso del pathos.
3. Patoplstico referido a personalidad en el dominio de la psiquiatra clnica y en

general seala formas de elocuencia, de aglutinaciones que, necesariamente,
emergen entre lo surgido desde el soma (naturaleza) y vida (biografa). Es el hablar
en el estilo por el cual una biografa apresa el suceder biolgico (ej.: el infarto de un
ejecutivo y el lunar de un hipocondraco).
4. Patoplasta es plasmar la individualidad y su historia ante un hecho del azar o

genticamente condicionado.
5. Patoplstica es el idioma del decir y concebir una contingencia del vivir.
6. Patoplstica es la modalidad en que una bipolaridad, por ejemplo, se hace emer-

gente en episodios de la situacin vital, texturndose los contenidos que entrega
esa alteracin a situaciones vitales que, a su vez, interactan recprocamente.
7. Patoplstico es un estilo ante lo externo o ajeno de un devenir patogentico en el

individuo concreto. Es la manera de manifestarse esto, en una forma propia, que
textura el padecer y su fantasear sobre l.
8. No es divorciable la patoplasta y la patogentica, pues en ambas se articula un

origen y un modo que da cuenta del padecer; un fenmeno concreto en la fineza
de su descripcin.
9. Son separables, por razones prcticas y de implicaciones teraputicas. Es el Eje I del

DSM IV con el Eje II que lo asiste y le da forma.
10. El Eje II no es t al vez causant e, en muchos casos, ya como origen o como

desencadenante de lo ofrecido en el Eje I? No es slo dar forma patoplstica sino
muchas veces, es ya patogentico.
11. Tratando y administrando el Eje II, centro de la patoplasta, podramos modificar y

prevenir lo que el Eje I ofrece y sus reiteraciones.
12. La personalidad, al ser bien tratada, puede evitar las crisis que el Eje I expresa; es el
campo donde ms legtimamente podemos hablar de prevencin de muchos tras-
tornos.
13. Es la patoplasta bien conocida una herramienta preventiva para el trastorno men-
tal. Si es concebida con prudencia, sabidura y buena administracin.
H istorial vital, biografa, patoplasta y patognesis
El ciclo vital del desarrollo humano, en sus diferentes etapas, es configurador del modo
de mostrarse los fenmenos psicolgicos y psicopatolgicos, cualquiera sea su origen.
Es as que en la adolescencia, por ejemplo, los trastornos bipolares tienen una forma de
expresarse diferente al del adulto, pues la etapa de la adolescencia es patoplstica y
preludian como prdromos lo que ser en el futuro el cuadro definido.
Pero asimismo mezcla las vicisitudes de las turbulencias en el desarrollo de esa etapa
y el marco sociocultural que las ampara, entregando un panorama semiolgico para
diagnosticar diferencias del trastorno del nimo, donde lo patognico se recubre de
patoplastas que comandan esa etapa. Esa mezcla, aparte de exigir diagnsticos diferen-
ciales, hace posible dar cuenta de una implicacin solidaria en una manifestacin entre
variables genticas y los desafos que tiene la evolucin del proceso madurativo y sus
significaciones biogrficas.
Lo desencadenado es desencadenante, y lo desencadenante desde sus mltiples senti-

dos desencadena la disfuncin en el urbanismo de la neurotransmisin.
Sin heridas, la hemofilia es inofensiva; sin conflictos de la evolucin psicolgica retrgra-

da y anticipatoria que un adolescente vive, la funcionalidad cerebral puede permanecer
quieta y en equilibrio pese a vulnerabilidades existentes.
El flujo circular entre significaciones desplazables y la qumica cerebral, con diversos

grados de susceptibilidad a sus disfunciones, promueve el sntoma de un trastorno y la
narrativa que l necesariamente desarrolla, configurando un cuadro clnico polivalente
multicausal que debe ser vivido por el paciente, su familia y el equipo que intent una
solucin teraputica. Desencadenantes a gatilladores son episodios biogrficos que, sin

ser la causa de una depresin le permiten a esta manifestarse (ej.: situacin de duelo).
Operan as tambin bajo la lgica de la patoplasta.
La semiologa y semitica que vivimos en las entrevista con pacientes, sealan la diversi-
dad de caminos necesarios para conducir el punto y lugar del sntoma. M uestran,
desde ese momento, la multiplicidad de sendas posteriores que sern recorridas confun-
dindose a menudo con sus orgenes.
El ciclo vital y la biografa no son slo escenarios desde donde se tie el suceso patolgi-
co propiamente tal, sino un elemento plstico (patoplasta) que le da existencia real,
desarrolla sus diferencias y pronsticos.
Clnicamente es recomendable su distincin e interpretacin para las propuestas frma-

co y psicoteraputicas.
Hoy da somos conducidos hacia concepciones nuevas de la patoplasta.
Pareciera ser que, en sus inicios, la patoplstica estaba destinada a otorgar slo un en-
voltorio a un ente fenomnico. Entonces, se la poda conceptualizar de manera fcil.
La reflexin fenomenolgica a travs de su mtodo basado en la reduccin y la participa-

cin de un Yo, antes protagnico en la extraccin y configuracin del fenmeno,
permiti distinciones ante las cuales los modos de darse una conducta o la comunica-
cin de un contenido, abran un camino para aludir y plantear la existencia de estructu-
ras psicopatolgicas. En la angustia confesada por un paciente, en el estado depresivo
padecido, en la queja de una obsesin, se articulan la patoplasta en su despliegue vital,
y lo patogentico en la dinmica del proceso que configuraba el sntoma.
En el momento actual, un camino frtil de esta evolucin, lo constituye una transforma-

cin del concepto de sntomas y la intervencin activa del sujeto con su historia en el
aparecer de ese sntoma frente a s mismo y al otro. Emerge, de esta manera, en la
relacin intersubjetiva, anclada en la polisemia y variabilidad del discurso transferencial
una globalidad que se resiste a segmentaciones didcticas y a la violencia de una episte-
mologa que fragmente para conocer el encuentro temporal con el paciente.
Patoplasta no se restringe ya a un modo exterior del mostrarse, sino que traduce el

poder de la subjetividad a travs de sus xitos, frustraciones y del deseo de organizar el
sntoma.
Estas transformaciones, en el devenir de un concepto, no anulan sus momentos anterio-

res, sino que los respetan en los valores heursticos que ellos representaron y que todava
tienen.
Patognico y patoplstico
en los trastornos de personalidad
Los conceptos clsicos de la psiquiatra, a lo largo de su historia, el de la patoplasta y

patognesis, no podran estar ausentes en un texto destinado a los trastornos de perso-
nalidad. La historia de sus implicaciones y doctrinas se asocia, necesariamente, a lo que
un trastorno de personalidad expresa como vivencias y comportamientos.
Definiremos estos conceptos, su gnesis, su naturaleza y cmo se implican en el trastor-

no mental.
El escenario de su emergencia confrontacional es el siglo XIX, momento en el que la

tecnologa basada en la concepcin cientfica natural contribua a la comprensin de las
enfermedades gracias al microscopio, las autopsias y los descubrimientos bacteriolgicos.
Lo anterior, volva asimilable fcilmente el concepto de pathos, permitiendo que los
estudios de anatoma patolgica accedieran, con ms propiedad, al origen de las enfer-
medades. Analoga histrica que legitima, para esa poca, los trastornos mentales como
enfermedad. El universo de la psicopatologa que remover el siglo XX con el concepto
de psicognesis concept o inconcebible para un som at logo f undam ent alist a y
reduccionista asuma que la patognesis de una enfermedad, cualquiera fuera su natu-
raleza, era no slo disfunciones del soma en su estructura o funcionamiento, sino una
manera de configurarse desde la personalidad.
Lo patogentico es, bsicamente, una remisin al soma en su primera acepcin, pero el

concepto admite cualquier factor que determine causalmente la enfermedad.
Ser lo pat oplst ico el modo de conf igurarse la f orma y evolucin de un cuadro
sintomatolgico; aquello que, sin generarlo, le otorga textura, modo expresivo, intensi-
dad y variaciones.
El curso posterior de los trminos se debate entre ponderar el peso que tiene el trastorno
en un mecanismo causal, y una funcin expresiva que le da la forma a su existencia y su
pronstico.
Si excluimos el trmino pathos para abandonar su contingencia histrica en el siglo

XIX nos encontramos con la alternativa del origen, ya causal o motivacional, de una
forma de comportamiento y su expresin formal en el conducirse un sujeto.
Ante los trastornos de personalidad este problema sigue vigente an como una disyun-
tiva entre el temperamento (constitucin) y el desarrollo del individuo que, bien ponde-
rados, pueden dar cuenta de su situacin comportamental y de su vida en general.
Hoy diramos que desde los neurotransmisores (patogentico) hasta el entorno psicosocial
en la evolucin de la subjetividad (patoplstico), deben ser discernidos con miras a pre-
vencin, tratamiento y rehabilitacin.
La disyuntiva debe mantenerse como tal, an cuando ha sido tentador omitirla siempre
en la eleccin de una u otra para una explicacin total del trastorno. De ese modo
oscila el trastorno bajo distintos responsables en su origen.
O es una gentica heredada por lo tanto fatalidad o un ambiente nocivo al que el sujeto
no ha podido enfrentarse adecuadamente, por lo tanto libertad no bien manejada.
Admitida la disyuntiva, el ejercicio que implica la praxis de su tratamiento es la ponderacin

de los factores para establecer cundo debe ser asumido y cundo puede ser superado.
Patoplstico y Patogentico no solo sealan horizontes epistemolgicos para esclarecer

un trastorno de personalidad concreto, sino que sealan las direcciones prcticas para
su tratamiento. Epistemologa y praxis se anudan. emergiendo as el trabajo cotidiano
que el clnico realiza con estos pacientes.
Hemos querido en estas lneas delimitar conceptos que subyacen a la Psiquiatra y Psico-
loga Clnica y que, en forma implcita o explcita, dan razn al xito o fracaso de nues-
tras acciones.
Dejamos para otra ocasin los cuestionamientos tericos que hoy se realizan en las
neurociencias, en la gentica molecular y la psiquiatra comunitaria que, aunque fasci-
nantes, exceden el propsito de este texto.
Captulo 8
A LT ERACIO N ES F UN CIO N ALES EN PACIEN T ES
LIM T RO FES D ET ECTAD AS CO N S PECT CEREBRAL
Crist in Prado M at t e
A partir del estudio en una muestra de 18 pacientes en condiciones basales, y 34 pacien-

tes con diagnstico de Personalidad Lmite sometidos a estimulacin cortical mediante
el test de W isconsin (Criterio DSM IV), se evala la funcin (flujo) cerebral mediante
Neurospect con HM PAO Tc 99m.
Los resultados de flujo cerebral se expresan estadsticamente en un mapa paramtrico

(desviacin estndar sobre el promedio de base de datos normativos para edad corres-
pondiente). Se consideran significativos nicamente valores inferiores a dos desviacio-
nes estndar. Sobre este mismo mapa paramtrico se proyecta una plantilla de reas de
Brodmann para precisar la localizacin de las alteraciones observadas. Se expresan los
resultados como porcentaje de la superficie del rea de Brodmann hipoperfundida y se
compara, en una poblacin inyectada en estado basal (n=18) y otra (n=31) durante la
activacin, mediante prueba de W isconsin.
Destaca como paradojal la hipoperfusin inducida por la activacin en las reas cingulado
anterior (rea 24) en ambos hemisferios, seguidas en importancia por rea subgenual
(rea 25), rea 40 y rea 32 en el hemisferio izquierdo, y rea 28 en hemisferio derecho.
Posteriormente, existe hipoperfusin de reas 28 y rea 36 en hemisferio izquierdo, rea
M * y rea 44 en ambos hemisferios, y reas 32,9 y 46 de Brodmann en hemisferio
derecho.
Del anlisis anterior se deduce una correlacin estadsticamente significativa entre la

funcin frontal y la dimensin del trastorno lmite de personalidad. Particularmente, la
correlacin se observa entre la desmotivacin frente al cambio de planes y el displacer y
la prdida de sentido de la tarea durante la frustracin que provoca el cambio de estra-
tegias en la tarea (W isconsin). Las reas 24, 25 y 32 de Brodmann se muestran involucradas
en los cambios de planes y en la resolucin de problemas, debido al componente

motivacional de stas estructuras sealadas por la literatura. Otras reas, (corteza
dorsolateral prefrontral) involucradas en las actividades ejecutivas y en la inteligencia
superior tambin muestran cambios bajo estas circunstancias. Ambos hechos pueden
ser observados en la clnica y en la biografa de los pacientes lmites, la que se muestra,
al decir de Otto Kernberg, con mltiples descarrilamientos.
Introduccin
El trastorno lmite de la personalidad tiene un espacio propio dentro de la semiologa

psiquitrica desde antes de Pinel (1801), pero fue Kraepelin en 1905, y Kurt Schneider,
en 1923, quienes popularizaron los conceptos de personalidad psicoptica y personali-
dad anormal, formalizando el diagnstico de los que ms tarde constituiran los trastor-
nos de personalidad.
Una impresin compartida por distintos investigadores es la de que estos cuadros han
sido poco investigados por las neurociencias por ser parte del Eje II del DSM IV y es por
ello que, desde este trabajo, se intenta hacer un aporte en el estudio biolgico de esta
patologa (Siever.L.,1997, Silva,H.,1997).
Existen consensos valiossimos que permiten, en muchas ocasiones, avanzar en el traba-

jo conjunto de la comprensin de los trastornos de personalidad, como es el caso del
DSM IV (M anual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos M entales). El uso del trmi-
no personalidad limtrofe o borderline en el DSM IV es un criterio fenomenolgico-
descriptivo que est basado en la investigacin emprica de Gunderson y sus colabora-
dores. Tiene la ventaja de ser una lista de sntomas descriptivos, fcilmente diagnosticables
y tiles para hacer definiciones operacionales e investigacin emprica.
La prevalencia de los trastornos de personalidad lmite segn el DSM IV corresponde un

2% de la poblacin general, cifra que aumenta al 10% de los consultantes ambulatorios
de psiquiatra y un 20% de los hospitalizados en la misma especialidad. Este hecho
manifiesta la necesidad de avanzar por diversas vas en una patologa que produce un
grado de sufrimiento importante para los pacientes y/o sus familiares.
Aparentemente hay una importante carga gentica en esta patologa. Este tipo de diag-
nstico es 5 veces ms frecuente entre los parientes biolgicos de primer grado que en
la poblacin general. En estas familias hay tambin diagnsticos frecuentes de persona-
lidad antisocial, desorden afectivo y sintomatologa secundaria al uso de sustancias
psicoactivas. La Tabla N 1 describe el diagnstico de la personalidad lmite.
TABLA N 1 Grupo B F60.31 Trastorno lmite de la personalidad (301.83)
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una

notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo
indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. NOTA: No incluir los comportamientos
suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5.
2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealizacin y devaluacin.
3. Alteracin de identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo,
abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). NOTA: No incluir los comportamien-
tos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa
disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das).
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio,
enfado constante, peleas fsicas recurrentes).
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.
Los rasgos esenciales de la personalidad lmite corresponden a pautas de inestabilidad en

las relaciones interpersonales, la autoimagen, los afectos, y una marcada impulsividad que
comienza en la temprana vida adulta o en la juventud y est presente en una variedad de
contextos. Estos individuos muestran importantes sntomas tales como, la impulsividad en
reas que son potencialmente autodainas, inestabilidad del nimo, sentimientos crni-
cos devasivos, inapropiada e intensa rabia o dificultad en controlar la ira.
Una visin biolgica de la mediacin fisiopatolgica de esta entidad clnica nos lleva a
considerar los sistemas de neurotransmisin cerebral, donde se subrayen los rasgos
conductuales que son compartidos por diferentes patologas, tales como los trastornos de
personalidad descritos en el grupo B y en la depresin mayor del DSM IV. Ambas entidades
muestran una alta correlacin con intentos suicidas y baja respuesta a los test de fenfluramina
(hay una significativa disminucin de secrecin de prolactina despus de la administracin
de fenfluramina), observacin relacionada por los niveles 5HIAA del lquido cfaloraqudeo
(metabolito de la serotonina) donde los bajos niveles estn asociados con intentos suici-
das, ms que con depresin. Sin embargo, ambos rasgos sugieren una baja actividad
serotoninrgica asociada con una pauta conductual (Siever,L.,Frucht,W.,1997). Otro estu-
dio vinculado a una pobre respuesta a la prolactina demuestra la presencia de conductas
agresivas (auto y hetero agresin) e irritabilidad, pero no ansiedad ni otros sntomas.
Estos hechos indican que los pacientes con sistemas serotoninrgicos disfuncionales tie-
nen mayor tendencia a la auto y heteroagresin, caracterstica frecuente de observar en
los pacientes con trastorno lmite de la personalidad.
Tambin la noradrenalina participa en la agresividad, mediatizando la reactividad de la

persona con su entorno; es esta sustancia la que hace que nuestro ambiente sea ms
vvido, aumentando los contrastes. Existen estudios en animales que demuestran que se
requiere de un sistema noradrenrgico intacto para ver incrementada la agresividad frente
a una baja serotoninrgica (E.F.Coccaro y cols.,1989).
Cuando el sujeto vuelve al interior de s mismo en el sueo, la alimentacin o el aseo, el

sistema noradrenrgico se silencia, mostrando ser este sistema tambin un regulador de
ritmos.
Los estudios relativos a responsividad en el sistema noradrenrgico se han efectuado

mediante la respuesta de la hormona de crecimiento al uso de clonidina (los pacientes
depresivos producan menos hormona de crecimiento en relacin a los controles sanos
frente al uso de clonidina).
Desde esta perspectiva, en la Tabla N 2, se presentan los dos sistemas de neurotransmisin,

(serotoninrgico y noradrenrgico) donde la hipo-reactividad en ambos sistemas po-
dra corresponder a pacientes severamente depresivos con un alto riesgo de suicidio.
Aqu las funciones nonadrenrgicas y serotoninrgicas estn disminuidas con el consi-
guiente descontrol de impulsos agresivos sin poder dirigirlos al exterior pudiendo emer-
ger el autocastigo.
Ot ra sit uacin podra corresponder, bajo el cuadro ant erior, a una hiperact ividad
noradrenrgica e hipoactividad serotoninrgica, determinando que los pacientes se
involucren int ensam ent e con el am bient e, t ransf orm ando la aut oagresividad en
heteroagresividad (los pacientes borderline frecuentemente pasan de un estado a otro
y, sobre la base explicativa de idealizacin-desvalorizacin o manipulacin, interactuan
patolgicamente con las personas significativas).
El cuadro superior derecho podra corresponder a la presencia de excesiva autoproteccin

(ideas obsesivas y actos compulsivos de proteccin corporal).
El cuadro inferior derecho est asociado a elevada reaccin al ambiente con sntomas
ansiosos, evitativos, o rasgos ansiosos de la personalidad. Ambas situaciones son parte de
los elementos descritos por O. Kernberg (1987) como panneurosis del paciente lmite.
No se puede dejar de lado la participacin de la dopamina, en particular al receptor D4,

que se ha sido ligado al rasgo conductual buscador de novedades , esgrimido por
Cloninger (1998), que se ve ms frecuentemente en la clnica de pacientes lmites.
TABLA N 2 Sistemas de Neurotransmisin noradrenrgico y serotoninrgico: manifestaciones conductuales
SEROTONINA
HIPOREACTIVO HIPERREACTIVO
Reducida responsividad al Retraimiento.

HIPERREACTIVO
ambiente, agresin autodirigida Sntomas obsesivos o

que llevara a intentos suicidas. Rumiacin.
Reduccin a la sensibilidad al dolor. Sntomas de proteccin Corporal.
Alteraciones neuroendocrinas.
Cambios en ciclos circadianos.
NOREPINEFRINA
Agresin externa. Reactividad aumentada al am-

HIPOREACTIVO
Conducta de riesgo. biente que se asocia

Bsqueda denovedades. con sntomas ansiosos
Excesiva reactividad al ambiente evitativos o rasgos ansiosos
asociada a actividad impulsiva. de la personalidad.
M odificado de Siever and Frucht, 1997
Finalmente, en este mbito vale la pena sealar la participacin del sistema colinrgico (la
anttesis del noradrenrgico), que influye en el comportamiento animal inhibiendo las
conductas exploratorias, pareciendo jugar un rol decisivo en los pacientes lmite que pre-
sentan bruscos e intensos, pero breves, cambios de humor. Tal situacin se anula cuando
se les inyecta fisostigmina que estimula el sistema colinrgico por inhibicin enzimtica
(Siever L.,Frucht,W.,1997).
En el presente trabajo utilizaremos el anlisis de tres de los cinco circuitos frontales

subcorticales, correspondientes al circuito dorsolateral prefrontal, asociado a funciones
de inteligencia superior, el circuito cingulado anterior, asociado a la motivacin cognoscitiva
y motora y el circuito rbito frontal subcortical, asociado a la afectividad.
La descripcin de los diversos constituyentes de estos circuitos, como asimismo su signi-

ficacin funcional, ha sido detallada ampliamente en Alteraciones funcionales cerebra-
les en depresin mayor demostradas con Neurospect basal y de estimulacin frontal
(http://w w w.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm ).
El propsito de este trabajo es el de correlacionar alteraciones funcionales, observadas

en estado basal y en activacin frontal mediante prueba de W isconsin, demostrada por
Neurospect de perfusin cerebral.
Se plantea, a la luz de lo antes referido, una hiptesis de trabajo con la metodologa

respectiva, describiendo los instrumentos a usar, poniendo nfasis en las tcnicas de
Neurospect y Test de Rorschach que se plantean como alternativas de apoyo clnico. Esto
t iene por objet o aport ar a la com prensin de la conduct a hum ana, int ent ando
correlacionar estructura y funcin.
Los objetivos especficos atienden a precisar puntos de reparo destacados en la semiolo-

ga del paciente lmite comparado con las disfunciones frontales en general.
Metodologa
Muestra clnica
La muestra corresponde a dos grupos que incluyeron pacientes de ambos sexos con eda-
des entre 18 y 50 aos. El primero comprenda un grupo de 18 pacientes (edad promedio
34 aos), 12 hombres (edad promedio 32 aos) y 6 mujeres (edad promedio 37 aos). A
ellos se les efecto Spect cerebral con HM PAO con Tecnesio 99mm en condiciones basales
(Grupo 1). El segundo grupo estaba formado por 31 pacientes (edad promedio 34 aos),
21 hombres (edad promedio 31 aos) y 10 mujeres (edad promedio 36 aos) a quienes se
les efecto el mismo examen, pero en condiciones de estimulacin mediante el test de
W isconsin (Grupo 2). El test de W isconsin fue efectuado por el computador.
Instrumentos para la seleccin de la muestra. Entrevista clnica
Se efectuarn 4 sesiones, en una de las cuales se cont con informacin de tercero(s)

cercano(s) al paciente.
Es realizada por el mdico psiquiatra, considerando la semiologa (Tabla N 1) descrita

por el DSM IV, seleccionando los aspectos descriptivos de la entrevista inicial, investigan-
do los sntomas que trae el paciente al tratamiento (Siever L.,Frucht,W.,1997) sin llegar
a plantearse la entrevista estructural (O. Kernberg) que puede psicotizar al paciente.
Se toma en cuenta, al respecto, lo sealado en el CIE 10: La evaluacin ha de basarse en

tantas fuentes de informacin como sea posible y que a menudo se requiere realizar ms
de una entrevista y recopilar datos de anamnesis de varios informadores . Por su parte, el
DSM IV, hace hincapi en que el diagnstico de los trastornos de personalidad requiere
una evaluacin de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo, valorndose la estabi-
lidad de los rasgos de la personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes.
Debe, adems, considerarse lo planteado por Gazzaniga (1998) en relacin al registro

de los falsos recuerdos y la interpretacin permanente de los hechos que realiza el
hemisferio izquierdo, a veces en forma fabulada, para mantener la homeostasis psquica

del sujeto, lo que en estos pacientes se espera sea un hecho ms que relevante.
Se tiene presente adems que, en muchos aspectos este tipo de pacientes funcionan en
la consulta mdica como los pacientes con alteraciones orgnico-frontales, es decir, sin
aportar mayores antecedentes respecto de su conducta, hacindolo en contextos exter-
nos a la consulta, donde se aprecian las conductas de utilizacin del medio y las conduc-
tas de imitacin (Cummings,J.,1993).
Test de Rorschach
Como apoyo diagnstico se solicit este test proyectivo donde el paciente entrega informa-
cin en forma ingenua (sin saber qu revela con sus respuestas) y aporta adems datos sobre
modalidades de conducta especficas, asimilables a funciones frontales . El test de Rorschach
entrega datos cualitativos y cuantitativos que sugieren trastorno de la personalidad y posibili-
tan, en forma indirecta, ver generalidades sobre la presencia de dao orgnico cerebral, sobre
la inteligencia y permite observar tambin tendencias ligadas a la oralidad o conductas
impulsivas. Permite adems detectar pacientes que cumplan con los criterios de exclusin.
El test es aplicado por una psicloga experta en Rorschach, que desconoce el diagnstico de
los pacientes que pasan a ser parte de un universo mayor a la muestra a estudiar.
Criterios de exclusin
Se excluye pacientes que tengan diagnstico adicional de depresin mayor, esquizofrenia,

trastornos orgnicos mentales (de causa mdica o inducidos por drogas), deficiencia mental,
enfermedad manaco depresiva, demencia, el sndrome pre-menstrual y la depresin estacional.
Se excluye adems los trastornos de personalidad del Grupo A y C del DSM IV.
Test de Wisconsin
Durante el examen Spect se aplic el test de cartas de Wisconsin a 31 de los pacientes (10, 21),
consistente en 128 preguntas como mximo, en series de 10 respuestas correctas consecuti-
vas, luego de cada una de las series se modifica la estrategia, debiendo ser advertida y definida
por el paciente.
La seleccin de cartas la efecta el computador con el objeto de discriminar la variable

humana. De la misma forma, la velocidad de respuestas y los resultados para compara-
cin con base de datos normativos de individuos de la misma edad, sexo, dexteridad y
nivel de instruccin, lo define el computador.
El test se usa en este estudio para producir, en forma estndar, las condiciones de frustra-
cin que provocan los cambios de planes o estrategias de respuesta frente a la prueba. Se
busca, de esta manera, emular lo que ocurre en la vida cotidiana del paciente y se adminis-
tra el medio de contraste radioactivo exactamente en el momento de la modificacin de
las pautas para conseguir la respuesta correcta.
Mtodo de Neurospect-Preparacin del paciente
El paciente deba suspender medicacin antidepresiva por lo menos 5 das antes de efec-
tuar el examen de Neurospect y desde 24 horas antes evita el consumo de t, caf, choco-
late y bebidas cola (22). A excepcin de estas limitaciones, el examen de Neurospect se
efectu bajo condiciones normales de alimentacin.
Contraindicacin
Tcnica de inyeccin del radiofrmaco, tcnica de adquisicin y procesamiento del

Neurospect, se emple criterios utilizados en publicacin anterior
* http://w w w.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm.
Cuantificacin de la extensin de
hipoperfusin en cada rea de Brodmann
Con objeto de definir con alta reproducibilidad la localizacin exacta de reas de hipoperfusin
observadas en el trastorno lmite, se procedi a confeccionar una plantilla mediante el pro-
grama Corel Draw 8 en 24 reas de Brodmann por hemisferio, involucradas en actividades
conductuales y de lenguaje, basados en las condiciones clnicas y experimentales (sobre
funcionalidad cerebral y patologa por reas). Se emplearon las reas de Brodmann como
punt o de ref erencia en la conf eccin de la plant illa. Est as reas son proyect adas
automticamente por el computador sobre la imgenes del Neurospect en su presentacin
rostral, lateral derecha e izquierda y ambas caras mesiales hemisfricas en las figuras cerebra-
les tridemensionales obtenidas. La proyeccin de esta plantilla es automtica, por lo cual la
prediccin de los resultados es de 100% .
Por consenso de los dos investigadores se estim el porcentaje de cada rea de Brodmann
que apareca hipoperfundida y demostrada por el color azul en la imagen; estos resultados
se expresaron en el porcentaje del rea de Brodmann que, se estim, estaba comprometida.
Anlisis estadstico
El anlisis de distribucin de edad y sexo en ambas poblaciones estudiadas, estudios

basales y de estimulacin frontal, mediante la prueba de W isconsin, se efecto median-
te la prueba de Fisher. La comparacin de resultados basales obtenidos con los resulta-
dos de prueba de W isconsin se efectu mediante la prueba de Kruskal-Wallis con la
correccin de Pocock para comparaciones mltiples en muestras dependientes. Se con-
sideraron como resultados anormales aquellas reas que demostraron diferencia signifi-
cativa entre el estudio basal y con prueba de W isconsin con un valor P inferior a 0.05.
TABLA N 3 Distribucin de indicadores por rea y grupo
Condiciones Basales Activacin Test de Wisconsin

rea N Promedio Varianza D. Est. N Promedio Varianza D. Est. P.Value
24D 18 -23.889 754.575 27.470 31 -64.839 1239.140 35.201 0.0003
24I 18 -16.667 541.176 23.263 31 -45.806 811.828 28.493 0.00005
32D 18 -7.778 135.948 11.660 31 -20.323 556.559 23.592 0.031
32I 18 -6.556 302.967 17.406 31 -25.161 719.140 26.817 0.006
28D 18 -40.000 1223.556 34.979 31 -64.839 859.140 29.311 0.05
28I 18 -50.556 1229.085 35.058 31 -70.000 940.000 30.659 0.02
25I 18 -20.000 1223.529 34.979 31 -50.968 1842.366 42.923 0.006
9D 18 -15.556 402.614 20.065 31 -29.032 429.032 20.713 0.016
36I 18 -51.111 1139.869 33.762 31 -69.032 1315.699 36.273 0.05
46D 18 -16.667 1329.412 36.461 31 -34.516 1325.591 36.409 0.046
40D 18 -7.222 444.761 21.090 31 -21.290 864.946 29.410 0.04
40I 18 -11.111 269.281 16.410 31 -27.742 544.731 23.339 0.005
44D 18 -11.667 591.176 24.314 31 -28.387 693.978 26.343 0.016
44I 18 -32.222 971.242 31.165 31 -55.806 1311.828 36.219 0.013
M* D 18 -5.556 626.144 25.023 31 -16.774 282.581 16.810 0.033
M* I 18 -2.778 538.889 23.214 31 -13.548 363.652 19.070 0.042
* Area M corresponde, arbitrariamente, a la visin rostral de la corteza dorso lateral prefrontal.

* * En esta tabla se consideraron las reas con P<0.05, excluyendo los valores superiores para claridad del lector.
Tabla N 3. Anlisis estadstico de comparacin de Spect Basal vs. NeuroSpect durante prueba de
Wisconsin
Demuestra mayor significado estadstico en Cingulado anterior (rea 24) en ambos hemisferios, seguidos en
importancia por rea subgenual (rea 25), rea 40 y rea 32 en el hemisferio izquierdo, y rea 28 en
hemisferio derecho. Le siguen rea 28 y rea 36 en hemisferio izquierdo, rea M * y rea 44 en ambos
hemisferios, y reas 32, 9 y 46 de Brodmann en hemisferio derecho.
* rea M corresponde, arbitrariamente, a la visin rostral de la corteza dorso lateral prefrontal.

Anlisis de la localizacin de los resultados

de hipoperfusin inducidos por el test de W isconsin
Como puede apreciarse en la Tabla N 3, las reas de Brodmann con hipoperfusin ms

significativas en el estudio comparativo corresponden, de mayor a menor, a cingulado
anterior (izq. P<0.00005 - der. P<0.0003) en ambos hemisferios, seguidos en importan-
cia por rea subgenual (rea 25) (P<0.006), rea 40 (P<0.005), rea 32 (P<0.006) en el
hemisferio izquierdo y rea 28 (P<0.05) en hemisferio derecho. Le siguen rea 28 (P<0.02)
y rea 36 (P<0.05) en hemisferio izquierdo, rea M * (izq. P<0.042 - der. P<0.033) y rea
44 (izq. P<0.013 - der. P<0.016) en ambos hemisferios, y reas 32 (P<0.031), 9 (P<0.016),
y 46 (P<0.046) de Brodmann en hemisferio derecho.
Interpretacin de los resultados significativos
rea M
Corresponde a la proyeccin anterior del rea dorsolateral prefrontal, la que est relacio-
nada con la inteligencia superior. La inteligencia, de acuerdo a Wechsler, sera la capacidad
total, global o agregada (pues corresponde al producto de distintas habilidades), para
pensar racionalmente, actuar con propsito y para lidiar efectivamente con el medio.
Normalmente esta rea se estimula aumentando el flujo sanguneo frente a las exigen-
cias del Test de W isconsin, y en este caso, muestra una disminucin comparativa con los
Spect tomados en condiciones basales. (P<0.033 en hemisferio derecho y P<0.042 en
hemisferio izquierdo).
Una de las caractersticas conductuales descritas en las personalidades lmites es la varia-

cin en notables episodios, con mal rendimiento social, ocupacional o relacional. Estas
conductas disruptivas se asocian, generalmente, a la frustracin sentida por el paciente
frente a eventos personales o externos, a veces de pequea monta, pero que llevan a
una biografa llena de brechas desadaptativas. Este hecho se advierte incluso en pacien-
tes de C.I. superior, que sin duda, en el momento de las crisis, se desperfila. Para O.
Kernberg, (1987) el paciente se descarrila .
Otra dificultad de los pacientes lmites es la incapacidad de jerarquizar en la vida cotidia-

na; tal jerarqua supone una adecuada percepcin de los detalles emocionales y su pon-
deracin en una globalidad estructurada. En perodos de estrs, donde la afectividad
estara ms comprometida, su responsividad sera an ms impredecible. Esta dificultad
para ponderar el peso emocional con fines adaptativos es ms grave y permanente en la
esquizofrenia. En forma similar a los pacientes lmites, en la esquizofrenia el rea dorso
lateral prefrontal disminuye el flujo cerebral mientras se someten al Test de W isconsin.
Para el DSM IV los pacientes lmites presentan una mejora alrededor de los 40 aos y
antes de esa fecha presentan una suerte de impermeabilidad al cambio difcil de romper
(dificultad para flexibilizar conductas o mantener patrones estables de comportamiento,
DSM IV). Uno de los motivos por los cuales se encuentra un terapeuta con el paciente es
la crisis, como ocurre con la muestra estudiada, tiempo en el cual el circuito en estudio
estara disfuncional. Uno podra inferir que el paciente tiene un pobre recuerdo de infor-
macin, tanto remota como reciente, particularmente de hechos que nuevamente le
estn daando y, por ello, podramos decir que no aprenden de la experiencia. Ana
Freud (1995) nos dira que hay m ecanism os de def ensa com o la negacin o
intelectualizacin, y Gazzaniga (1998) nos recordara que los seres humanos tenemos
un 98% de nuestras percepciones en forma automtica, estando el hemisferio izquierdo
siempre presto a explicar los hechos desde su ngulo limitado de observacin influenciado
por registros falaces de la memoria.
Otra caracterstica del funcionamiento de estos pacientes se aprecia cuando desarrollan

adicciones, donde se ha descrito disfuncin dorso lateral prefrontal y se haran ms evi-
dentes las conductas de utilizacin del medio y las de imitacin. Ambas conductas pueden
ser adaptativas en sujetos normales, por ejemplo el consumismo como imitacin o el
seguir las tendencias de la moda. Sin embargo, en los pacientes lmites, esto se expresa en
compras compulsivas, excesos en el juego, sexo promiscuo o consumo de sustancias.
Para Gazzaniga, la memoria contiene registros influenciados por las circunstancias emo-
cionales en el momento de su codificacin. Por ende, frente a nuevos eventos, el cere-
bro los procesa cotejndolos con lo previamente registrado.
Cabe sealar la visin pionera de Freud, quien describe esta condicin como un momento
en el que la percepcin vendra a re-catectizar (o cargar) las huellas mnsicas, adquiriendo
as un significado eminentemente individual. Ambos investigadores coinciden en destacar
la dificultad de cambiar de opinin o flexibilizar los juicios respecto de los estmulos
percibidos. Esta condicin es muy evidente en los pacientes lmite, lo que se manifiesta en
forma caracterstica como un enfrentamiento rgido y polarizado en sus relaciones afectivas,
en donde tienden a sobrevalorar y/o devaluar en extremo al otro (DSM IV). Este fenmeno
tendera a atenuarse despus de los 45 aos. A esta edad el hemisferio derecho adquiere
ms preponderancia, lo que se refleja en un mayor sentido comn (entendiendo como tal,
la habilidad para captar las claves sociales y ambientales y responder adaptativamente) y
tambin una mayor capacidad de estructurar en una globalidad. Es necesario poner nfa-
sis en que lo descrito correspondera funcionalmente al circuito dorso lateral prefrontal.
Las conductas de utilizacin del medio y las de imitacin sealadas en la publicacin

anterior http://w w w.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm, se hacen notar claramente
en el tem del DSM IV que refiere descontrol en distintas reas que son potencialmen-
te autodainas, como el juego, manejar en forma descuidada, consumo de sustancias o
trastornos del apetito.
Finalmente en este circuito, se destaca tambin la capacidad de realizar tareas de aten-

cin compleja y las de guiar una conducta con el pensar, todas tareas en las que,
episdicamente, se ven dificultades en la categora de pacientes del presente estudio.
rea 24
Corresponde al cngulo anterior y presenta, en este estudio, una disminucin del flujo
(P<0.0003 en hemisferio derecho y P<0.00005 en hemisferio izquierdo). Este circuito
nace en el rea 24 de Brodmann y su disfuncin puede relacionarse con la desmotivacin
(24). Esta se manifestara como respuesta a los cambios de exigencias (DSM IV) en la
forma de mutismo episdico ( taima ) y marcada apata. Adems, las vivencias de va-
co psquico podran anteceder a los actos ms impulsivos (Liberman,D.,1978). Tam-
bin es frecuente advertir en la clnica de estos pacientes la indiferencia al dolor fsico en
los actos autolesivos. En este sentido, vale la pena recordar la riqueza en receptores
opiceos y de encefalina inmunoreactiva de esta rea (Per Roland,1992).
rea 32
El hemisferio izquierdo muestra una significacin de P<0.006 y el derecho P<0.031. Esta

rea pertenece al sistema lmbico y antecede anatmicamente al cingulado anterior y es
blanco eferente del crtex rbito frontal, vinculado a los estados de nimo (M ega,M .,1994,
Cummings,J.,1994,1995).
El sistema lmbico tiene una marcada importancia en tareas de aprendizaje, bien se sabe
la interrelacin de cognicin con emocin (Kandel.E.,1997).
rea 28
Est ubicada en la circunvolucin temporal media y corresponde en parte a la corteza

entorinal y peririnal (Burnell,R.,Amaral,D.,1998).
Esta rea muestra una significativa diferencia (P<0.02 a izquierda y P<0.05 a derecha) y
se ha vinculado a aspectos emocionales y neurovegetativos (Burnell,R.,Amaral,D.,1998),
situacin que se acompaa en los pacientes lmites con una angustia ligada a la regin
abdominal, torcica o en reas de orden visceral.
Por otra parte, esta rea es rica en conexiones con el hipocampo (Kandel,E.,1997) es-
tructura que parece ser un depsito temporal de la memoria, la que posteriormente es
tranferida a otras reas de la corteza cerebral para su registro duradero. Probablemente
su almacenamiento se realiza en forma holonmica, y por ende, permite recordar a
partir de cualquier detalle la totalidad.
Los registros mnsicos tienen, sin duda, una tonalidad afectiva y el rea 28 con vincula-
ciones al circuito rbito frontal subcortical, ligado a los afectos y otras caractersticas de
la personalidad, es un input importante en tal sentido.
rea 36
El hemisferio izquierdo presenta una clara disminucin del flujo comparativo, con un P<0.05
menos destacado que en las reas anteriores y presenta conexiones con el rea 28.
rea 40
El significado estadstico de esta rea a la izquierda es P<0.005 y a la derecha es P<0.04 y fue

incluido junto al anterior, para ser estudiado en un prximo trabajo (Lenguaje y Patologa).
Existe una correlacin estrecha de esta rea con la memoria de trabajo verbal. Esta
funcin es compartida con las reas 9, 44, 39, 46, 47, las cuales muestran significacin
estadstica en el presente estudio.
rea 25
Slo el hemisferio izquierdo presenta significacin estadstica (P<0.006). Esta rea est
ubicada bajo la rodilla del cuerpo calloso, Genus angularis. Ha sido sealada por Damasio
y otros (Drevets,W.,1997) por su gran vinculacin con la capacidad de disfrutar con lo
que se est realizando y con la anticipacin positiva a los hechos u optimismo, ambas
funciones estaran ligadas a la capacidad de encontrar sentido a la existencia.
Esta rea se ha definido como clave en la Depresin M ayor, concordantemente con una
disminucin del flujo y del metabolismo, y en M RI con una disminucin del volumen de
materia gris.
Es muy probable que en los pacientes lmites esta misma condicin se acompae de
distimias.
rea 44
Tambin aparece significativamente disminuida (P<0.016) en el hemisferio derecho y un

P<0.013 en el hemisferio izquierdo. Esta rea, junto a las reas 9, 40, 39, 46 y 47,
participa en la memoria verbal de trabajo y fueron seleccionadas en la plantilla para
establecer alguna relacin con estudios futuros.
rea 9
Junto con el rea 8 de Brodmann corresponde al rea dorso lateral prefrontal en su

visin lateral y medial, por lo que las observaciones hechas para el rea M son igualmen-
te aplicables en el hemisferio derecho P<0.016.
D iscusin
En una anterior publicacin realizada por los mismos autores (* http://w w w.alasbimnjounal.cl/
revistas/3/pradoia.htm) nos extendimos en la compleja, pero bien definida red de circuitos
crtico subcorticales que participan en la conducta humana, de donde se desprende que los
lbulos frontales pueden ser vistos por su rica interconectividad, como integradores de la
informacin entre el mundo externo y el estado interno del sujeto.
El hecho antes referido, nos hace recordar los sustanciales refinamientos sufridos por la
corteza dorso lateral prefrontal en la adolescencia (M iller,L.,Cummings,J.,1999) de to-
dos los sujetos. Las patologas que comienzan a manifestarse en esa etapa de la vida,
como es la esquizofrenia y tambin el trastorno lmite de la personalidad, probablemen-
te inciden en las manifestaciones clnicas de sus respectivos cuadros.
Durante la adolescencia, normalmente, disminuye la conectividad de las clulas piramidales

de la capa III de la corteza cerebral. La actividad de esta capa es modulada por inputs de
circu it o s lo cales in h ib it o r io s GA BA y f ib r as af eren t es d e d o p am in a
(M iller,L.,Cummings,J.,1999). En el caso de la Esquizofrenia, por ejemplo, esta zona tie-
ne una disminucin del tamao de las clulas piramidales en comparacin con los suje-
tos normales.
Por otra parte, si observamos los parmetros usados en escalas de puntaje neuroconductual
clsicas como las de Levin (LevinH.,1987) para lesiones cerebrales, de alta sensibilidad y
especificidad, estos pueden correlacionarse con la semiologa descrita por el DSM IV para
el trastorno lmite de personalidad, como sigue a continuacin (9 de 12 temes alterados,
destacados en negrita). Estos hechos nos permiten heursticamente afirmar que existira
un correlato antomo-funcional tambin en los pacientes lmites.
Disminucin de la iniciativa/ motivacin (falta de iniciativa normal en el trabajo o

en el tiempo libre, fallas para mantenerse en una misma tarea, resistencia a aceptar
nuevos cambios)
Labilidad emocional. Cambios sbitos en el nimo en forma desproporcionada a

los hechos (rea dorsolateral prefrontal).
Desinhibicin. Socializacin inapropiada, comentarios o acciones, incluidas las sexua-

les, comentarios agresivos o inapropiados a la situacin, explosiones temperamenta-
les (relacionado a rea rbito frontal).
Hostilidad/ Falta de cooperacin. Animosidad, irritabilidad, beligerancia, desdn

por los dems, desafo a la autoridad (disfuncin rbito frontal/dorso lateral prefrontal).
Excitabilidad. Tono emocional elevado, incremento de la reactividad (rbito fron-

tal/dorso lateral prefrontal).
Pobre planificacin/ metas irrealistas, fallas para tomar en cuenta la incapacidad pro-
pia, pobreza en la formulacin de planes para el futuro, etc. (disfuncin dorso lateral
prefrontal).
Dificultad para el INSIGHT (translaboracin). Autovaloracin con exageradas opi-

niones sobre s mismo o sobre o subvaloracin de las capacidades personales. Dife-
rencias en la evaluacin de la personalidad entre el mdico tratante v/s la familia
(disfuncin dorso lateral prefrontal).
Falta de interaccin espontnea. Aislamiento, deficiencias en la relacin con los

dems (reas dorso lateral y dorso medial prefrontal y cingulo anterior).
Tristeza, pesimismo, desaliento (disfuncin rea 25 y cingulado anterior).
Retardo motor.
nimo depresivo.
Incapacidad para mantener la atencin y darse cuenta de aspectos ambientales.
Finalmente, es importante sealar que esta investigacin abre un rea de inters para el
estudio del comportamiento humano, a la luz de estos hallazgos, si bien an prelimina-
res en la conformacin de la conducta. No obstante, los resultados obtenidos son
concordantes con instrumentos diagnsticos y semiolgicos y as como lo planteado por
Kandel (1997) y Kaplan (1997), entre otros, se espera que la presente tcnica siga dando
frutos en el estudio de la conducta humana.
Por otra parte, podr ser tambin un aporte a la intencin de entender las neurosis y, tal
vez, los trastornos de personalidad como alteraciones de la estructura y la funcin de
circuitos especficos del SNC, mientras que los cuadros psicticos corresponderan con
alteraciones exclusivamente estructurales (como la esquizofrenia). En la gnesis de estos
cuadros estn presentes, aparte de los factores genticos, los factores ambientales, como
la relacin con los padres (De Bellis,M . y cols.,1998, Toy,I.,Teicher,M .,1998), los estresores
sociales, laborales, familiares, (Nilson,M .,Perfilieva,E.,1999) etc. Tambin es importante
sealar que una mejora en los factores anteriores tendra otros resultantes en la estruc-
tura y en la funcin cerebral. Es as como un trabajo psicoteraputico y/o farmacolgico
exitoso podra revertir temporal o definitivamente los cambios sealados en los cuadros
neurticos as como tambin, eventualmente, en los trastornos de la personalidad. Esta
ltima aproximacin invita al estudio imagenolgico pre y post tratamiento, tarea prxi-
ma a iniciar.
Seccin II
A LG UN O S M O D ELO S CO N CEP T UALES Y T EO RAS

Q UE EXPLICAN LO S T RAST O RN O S D E LA PERSO N ALID AD
Secci n II Algunos modelos concept uales y t eoras que explican los t rast or nos de la personalidad 175
Introduccin
En esta seccin se revisan algunos modelos conceptuales que permiten entender los tras-
tornos de personalidad desde diferentes perspectivas, inicindose con la publicacin de la
conferencia del Doctorado Honoris Causa de Otto Kernberg (UNAB, 2003). Esta conferen-
cia trata sobre el tema de los afectos, los que son considerados como un posible puente
entre lo biolgico y lo psicolgico. Kernberg nos entrega un resumen de su teora de la
personalidad que diferencia reactividad y temperamento; identidad, carcter y sistema de
valores. Describe a los afectos como elementos biolgicos ntimamente ligados a aspectos
cognitivos o psicolgicos. Los afectos se ligan, desde siempre, a relaciones objetales. Lue-
go, Kernberg resume las teoras biolgicas de los afectos y cmo estas expresan, ms o
menos explcitamente, una ligazn con la psicologa al plantear una memoria afectiva y al
describir el efecto biolgico del estrs en la memoria de los eventos traumticos. En ade-
lante, el autor integra lo dicho sobre la biologa con la teora de la personalidad, haciendo
de la teora de los afectos una teora de las pulsiones. La estructuracin normal o patolgi-
ca de la personalidad aparece ntimamente ligada a aspectos biolgicos, adems de psico-
lgicos, si se considera la biologa moderna de los afectos.
Desde un punto de vista ms sociolgico, Patricio Olivos trata de explicar la percepcin

que, en esta poca, hay un aumento en la cantidad de pacientes diagnosticados con
trastornos de personalidad limtrofe o narcisista. Para ello, analiza temas como la
globalizacin y la postmodernidad. La postmodernidad produce un sujeto humano distin-
to del sujeto moderno que analiz Freud. No hay un sujeto individual que se dirige hacia el
progreso, hay un sujeto en permanente bsqueda de identificacin externa, volcado hacia
el consumo para calmar su angustia. Se crea entonces un sujeto narcisista, en el que el
Supery no se manifiesta en la prohibicin, sino que es un imperativo al goce; es por eso
que los pacientes limtrofes y narcisistas son un signo de nuestros tiempos.
El siguiente artculo de Kernberg presenta una actualizacin de sus ideas sobre los trastornos
de personalidad. Hace una discusin sobre los modelos categoriales y dimensionales de
investigacin; luego sintetiza su perspectiva del desarrollo de la personalidad normal, para
finalizar con un modelo psicodinmico que distribuye los diversos trastornos de personali-
dad, algunos incluidos en el DSM IV y otros no, segn un modelo de gravedad que va desde
la psicosis a la neurosis, considerando las dimensiones clsicas de extraversin e introversin.
A continuacin, Fernando Lolas hace un estudio terico con el fin de establecer una pers-
pectiva psicofisiolgica de la personalidad. Es una mirada que busca la complementariedad
discursiva, investigando rasgos que sean objeto de mltiples discursos. Sugiere definir
rasgos a partir de la concordancia entre los tres discursos que configuran la perspectiva
psicofisiolgica, a saber: el fisiolgico, el conductual y el vivencial considerando lo descrip-
tivo, lo explicativo y lo predictivo. El texto rescata la visin bergsoniana que seala que la
realidad o existencia de un rasgo ser mayor mientras ms discursos la hagan objeto de
observacin mediante distintos mtodos.
El artculo de Otto Drr, revisa los fundamentos del concepto de personalidad, conside-
rando la personalidad anormal de Schneider y el trastorno de personalidad de la psiquia-
tra norteamericana. Critica los modelos categoriales por considerarlos artificiales, y a los
dimensionales por considerarlos demasiado basados en elementos cuantitaivos. Presen-
ta una perspectiva fenomenolgica sustentada en la tradicin iniciada por Husserl (1901),
pero que tiene sus races en la filosofa griega. Un aporte de la fenomenologa al estudio
de la personalidad se basa en la idea de tipos psicolgicos, que puede ser estudiada
desde la perspectiva de los tipos ideales y de los tipos existenciales. El autor plantea un
modelo que considera una tipologa con estructuras polares dialcticas, donde cada
polo puede ser visto desde su contrario; propone enfrentarse al paciente considerando
la positividad de lo negativo, lo que permite un concepto de psicopatologa en la que
sta no es un puro dficit.
Juan Pablo Jimnez investiga la relacin entre el apego de Bow lby y la conformacin de
los trastornos de personalidad. Fundamentalmente, problemas en el desarrollo infantil a
travs de la incapacidad de los padres de satisfacer necesidades de confort, seguridad y
afirmacin emocional, son precursores de un trastorno de la personalidad. Aunque la
determinacin no es directa, los sistemas de apego infantil permanecen en el tiempo y
se manifiestan en todas las relaciones emocionales intensas. El autor trata tambin las
investigaciones modernas de M ain y Fonagy que distinguen distintos estilos de apego en
adultos, y relacionan la capacidad de mentalizar del sujeto con la capacidad de funcio-
namiento reflexivo de la madre. Dicho funcionamiento tiene un efecto de reduccin
fisiolgico del estrs infantil.
La relacin entre trastornos de la personalidad especficos y tipos de apego especficos

existe, pero no es directa en todos los casos, sino ms bien compleja, ya que no da
cuenta de todos los rasgos de los trastornos. Un diagnstico sobre el tipo de apego
parece, sin embargo, bastante relevante para el desarrollo de una psicoterapia, ya que
permite hacer una prediccin del estilo de alianza teraputica que se tendr, y el modo
cmo el terapeuta puede transformarse en una base segura.
Alejandro Gmez y Carolina Ibez revisan las teoras cognitivo conductuales sobre los
trastornos de personalidad. Primero examinan la teora de los esquemas cognitivos, apli-
cada por Beck a estos trastornos. Se explican las alteraciones conductuales y afectivas de
los trastornos de personalidad a travs de la activacin de esquemas cognitivos no
adapt at ivos, despert ndose af ect os negat ivos, conduct as evit at ivas y est rat egias
compensatorias. Los esquemas desadaptativos surgen tanto de factores innatos como
ambientales, aunque algunos autores sealan la posibilidad de que surjan de patrones

relacionales, en la produccin de esquemas interpersonales desarrollados desde la pri-
mera relacin con la figura de apego. Considerando estos elementos, los trastornos de
la personalidad pueden clasificarse segn los esquemas cognitivos dominantes, a par-
tir de los esquemas cognitivos tempranos. Hacen especial mencin al modelo de M arsha
Linehan, quien sugiere una estrategia teraputica biosocial y dialctica que se focaliza
en los patrones cognitivos desarrollados, especficamente, en la personalidad borderline.
Tambin publicamos una conferencia de Paulina Kernberg, en la que presenta las fases
del desarrollo de M argaret M ahler desde una perspectiva bastante novedosa, ya que
recurre a esquemas grficos de la organizacin psquica de cada una de las fases y cmo
stas determinan la psicopatologa.
En el captulo de Luis Gomberoff, se seala la importancia de la adolescencia en la cons-

truccin final de la personalidad. Recorre la latencia, la pre adolescencia, la adolescencia
temprana, la adolescencia propiamente tal, la adolescencia tarda y la post adolescencia. El
autor trata temas que, habitualmente, se consideran en relacin a la adolescencia, como
lo son las conductas impulsivas, la vergenza, la relacin con los grupos y el desarrollo de
la moralidad. Teniendo en cuenta estos elementos, en conjunto con factores sociales, se
entienden de otra manera temas tan complejos como la violencia juvenil.
Finalmente, M ara Isabel Castillo, Ximena Tocornal y M ara Paz Vergara, estudian cmo
los traumatismos severos pueden tener impacto en el desarrollo de trastornos de perso-
nalidad en los sujetos. Dan nfasis a la configuracin de la personalidad de adolescen-
tes, que son segunda o tercera generacin de familias que experimentaron directamen-
te la violencia poltica en Chile. Hay un efecto de transmisin del dao producido por
aquella violencia que, por su magnitud, no puede ser integrada y sistematizada por la
mente. Las autoras se preguntan: Cmo se desarrolla la personalidad del sujeto que ha
sufrido traumatizacin severa? Cmo se desarrolla la personalidad de sujetos que han
sido torturados, que vivieron la desaparicin de sus padres o que se exiliaron? Se consi-
deran las ideas de W innicott, quin postula que, si el trauma ocurre en una poca en la
que el nio vive una relacin en la que la madre permite la emergencia de la subjetivi-
dad, se puede provocar una falla que puede ser relativa en la estructura de la personali-
dad y la organizacin yoica.
Captulo 9
L O S AFECTO S CO M O PUEN T E
EN T RE LO PSQ UICO Y LO BIO L G ICO *
Ot t o Kernberg
Seor Rector, Seores Decanos, Seores Directores, profesores, alumnos distinguidos

colegas, amigos, todos los presentes:
Es un extraordinario honor ser objeto de esta manifestacin, ser nombrado Doctor Ho-
noris Causa de esta prestigiosa Universidad.
Es difcil expresar en palabras las emociones que siento y quiero limitarme a decir que me doy
cuenta que, no slo es un extraordinario honor sino tambin, una responsabilidad de conti-
nuar mis esfuerzos, mi labor junto con los colegas de la Escuela de Psicologa y de tratar de
ayudar en nuestro intercambio y aprendizaje mutuo a desarrollar el campo de la psicologa,
en el terreno especfico en que puedo contribuir: Psiquiatra Dinmica y Psicoanlisis.
Quisiera en esta conferencia hacer una revisin general de los afectos como los concebi-
mos hoy en da.
La Teora de los Afectos
El inters de la Teora de los Afectos est en que stos son uno de los elementos que
constituyen un puente entre lo fsico y lo psquico; entre el cuerpo y la mente; entre
neurobiologa y psicodinmica. Desde ese punto, nos ayudan a entender mejor las rela-
ciones entre cerebro y mente. Es un problema no resuelto, y al que solo estamos acer-
cndonos gradualment e a comprender mejor las relaciones, los mecanismos, las
interacciones. Tratar de contribuir en resumir lo que sabemos en torno al particular
terreno de los afectos.
* Conferencia dictada por el Dr. Otto Kernberg en la recepcin del Doctorado Honoris Causa de la Universidad Andrs Bello (Enero,
2003).
Al mismo tiempo, es claro que los afectos, los sentimientos y los estados de nimo son
un aspecto esencial de la vida cotidiana normal y patolgica. El decir qu son los afectos
parece obvio: desde el sentido comn, los afectos son las experiencias subjetivas de
placer o de dolor. Tambin parece obvio que estas experiencias de placer o de dolor
tienen una implicacin motivacional, nos mueven hacia aquello que es placentero, nos
tratan de evitar o de alejarnos o protegernos de los que nos da dolor.
Pero, cuando vamos ms all de lo obvio, a cuestiones ms fundamentales de funcin,

estructura u origen, se presentan preguntas complejas de respuesta difcil.
Hay afectos sin contenido cognitivo intelectual?, existe el afecto puro?, cul es la rela-
cin entre afecto y pensamiento, entre afecto e idea?, qu son los afectos, qu no son?
Llama la atencin que una de las experiencias emocionales ms importantes de la vida

humana, la excitacin sexual, el erotismo, no figura en los textos modernos sobre los
afectos. Ni siquiera la pregunta que acabo de formular figura en ellos y cabe la sospecha
hasta qu punto nuestros conflictos e inhibiciones respecto de la vida sexual, tambin,
limitan a los cientficos serios que se preocupan de estudiar los afectos.
Cul es el origen de los afectos? Si bien las neurociencias han avanzado enormemente,
voy a tratar de resumir brevemente donde estamos hoy en da en este sentido.
Ustedes vern que las teoras psicodinmicas, las teoras psicolgicas de la funcin de los
afectos en la vida de los individuos, estn todava en planos bastantes preliminares y
toda la estructura de la dinmica mental de los afectos esta todava en un proceso de
exploracin.
Las neurociencias estaban muy retrasadas respecto de las teoras psicolgicas, conside-
rando que las contribuciones de Freud son muy anteriores a las neurociencias modernas.
En los ltimos 20 aos, sin embargo, las neurociencias han avanzado en forma tan
fantstica, que han ganado la delantera en este terreno. De cualquier forma necesita-
mos explorar los dos polos, fsico y psquico.
Personalidad, temperamento, carcter,

identidad, sistema de valores e inteligencia
Para empezar, permtanme una breve definicin de lo que es personalidad y sus compo-
nentes. Personalidad es un concepto general, cubre todos los aspectos psicolgicos de
la persona humana, todo lo que nos diferencia unos de otros, al mismo tiempo que
seala los aspectos comunes de lo que es el ser humano.
Hablamos de temperamento para referirnos a las disposiciones innatas, genticamente

dadas, representadas constitucionalmente, en otras palabras, de lo que va a formar
parte de la personalidad. El temperamento es la reactividad general de la persona que se
manifiesta desde el nacimiento, es as como las diferencias de bebs, en cuanto a su

temperamento, tambin son obvias para todas las madres.
La reactividad, especialmente, es afectiva, la intensidad de estas manifestaciones, su

ritmo y el umbral de activacin vara de persona en persona. Hay bebs muy tranquilos,
hay bebs irritables, hay bebs flemticos, hay bebs contentos y otros que nunca dejan
de quejarse.
El temperamento, sin embargo, tambin incluye aspectos cognitivos, es decir reactividad

cognitiva. Ella es representada por la capacidad de enfocar sobre aspectos cognitivos, en
contraste con ser controlado por presiones afectivas, de enfocar en el sentido de esta-
blecer prioridades en torno que enfocamos cuando se presentan mltiples aspectos
sobre la realidad y de resolver contradicciones. De modo que el temperamento incluye
aspectos afectivos y cognitivos, si bien lo afectivo es dominante.
El temperamento y la activacin afectiva relacionan al individuo con los dems, con

todas las otras personas que constituyen el mundo interpersonal, tcnicamente se deno-
minan relaciones de objeto. En esas interacciones se establece un conocimiento de la
realidad, de las relaciones, del mundo externo que determina patrones habituales de
conducta, patrones que van a constituir el carcter. El carcter, como organizacin din-
mica de los patrones habituales de conducta, deriva de la interaccin entre tempera-
mento y relaciones de objeto.
Al mismo tiempo, se establece una subjetividad que organiza la vida afectiva, de relacio-
nes con los dems y que llega a constituir lo que llamamos, la identidad.
La identidad consiste en un concepto integrado del s mismo y un concepto integrado

de las personas ms importantes que nos rodean, el mundo objetal, y damos por senta-
do que la identidad es un aspecto esencial y normal del individuo. Como vern eso no es
as y ah que el estudio de la vida afectiva ha aportado fundamentales informaciones. En
todo caso podramos decir que la identidad es el reflejo subjetivo del carcter o, por el
contrario, que el carcter es el reflejo conductual, comportamental de la identidad.
Enseguida, tenemos la capacidad cognitiva misma, lo que llamamos inteligencia, como

otro aspecto de la personalidad que deriva de un potencial genticamente dado, cons-
t it ucional, expresado ms que nada en nuest ra cort eza cerebral como element o
neurobiolgico, pero, la inteligencia, si bien depende principalmente del aspecto cintico
y constitucional, est fuertemente influida por las experiencias de los primeros aos de
vida, los primeros seis aos especialmente, no existe inteligencia que no est influida por
la cultura. Y desde ese punto de vista podemos decir que es una disposicin gentica
que llama por ser activada, desarrollada dentro de los lmites dados por la gentica a
travs de la experiencia.
Hay un ltimo aspecto de la personalidad que parece que fuera secundario, o posterior
y que resulta, en nuestro conocimiento actual, un aspecto esencial del desarrollo, esto es
el sistema de valores, principios ticos que rigen nuestras relaciones, constituyendo un
marcador, un indicador de normalidad. Se considera que las fallas en la capacidad de

establecer un sistema tico personal son indicadores de un posible pronstico de todo
tratamiento psicoteraputico, destinado a mejorar problemas de personalidad o la vasta
sintomatologa neurtica que tratamos psicoterapeticamente.
Ahora bien, dnde figuran los afectos en lo que acabo de entregarles como constituyentes
de la personalidad, temperamento, carcter, identidad, sistema de valores e inteligencia?
Los afectos
Los afectos constituyen expresin y ligazn entre el individuo y el mundo de personas, el

mundo de relaciones objetales que lo rodea. Son puente entre temperamento y carc-
ter; y aspectos motivacionales, fundamentales, que impulsan al individuo sobre su base
temperamental, a relacionarse con los dems y gradualmente constituir el carcter.
La definicin de lo que son los afectos, hoy en da, despus de largos y complejos caminos,
ha llegado a ser relativamente simple y aceptada por los investigadores de diferentes es-
cuelas. Los afectos son complejos, son estructuras psicofisiolgicas, lo que significa que
tienen aspectos fisiolgicos, biolgicos, y aspectos puramente fsicos, indisolublemente
unidos desde el comienzo.
El aspecto psquico incluye, primero, una experiencia subjetiva de placer o de dolor,

positiva o negativa, los afectos positivos, tales como la alegra, la euforia, la excitacin
sexual, el erotismo se contrastan con los afectos negativos: la angustia, la depresin, la
rabia, el disgusto. Hay afectos ms difciles de clasificar como es la sorpresa, que es
preliminar a tornarse positiva o negativa, o transformarse en curiosidad o en angustia.
Los afectos antes mencionados, son afectos bsicos, tambin estn los complejos que
derivan de la integracin gradual de los afectos ms simples. Este es el primer elemento
subjetivo de los afectos, a esto se agregan, entonces, aspectos fsicos y, muy especial-
mente, la expresin facial, que es innata y se presenta automticamente desde las pri-
meras semanas de vida, permitiendo que la madre diagnostique el afecto del beb. Es
decir, tenemos una capacidad innata de expresar y de leer afectos, que es general para
todos los mamferos.
Los afectos tambin se manifiestan a travs de movimientos psicomotores asociados,

por expresiones, por ejemplo, la entonacin de la voz, por movimientos de toda la mus-
culatura corporal y por descargas neurovegetativas Estas ltimas reflejan las activaciones
de los complejos sistemas de neurotransmisores y estructuras del Sistema Nervioso Cen-
tral y de glndulas internas relacionadas con l.
Pero los afectos tienen otra funcin, una funcin comunicativa. El primero que estudi
esto fue Darw in, al describir las expresiones afectivas en animales. Los afectos comuni-
can a la otra persona y a s mismo el estado general del organismo, tienen un aspecto
cognitivo de informacin interna, organizan el mundo y comunican a la otra persona y,
muy especialmente, el beb comunica a la mam sus necesidades an antes de poder

hablar. Los afectos son el primer lenguaje interpersonal.
En resumen, experiencia subjetiva, expresin facial, expresin psicomotora asociada en

descarga neurovegetativa y funcin comunicativa, constituyen los afectos, es decir, un
complejo paquete estructural.
Aspectos neurobiolgicos y subjetivos
Examinemos est e paquet e est ruct ural desde un punt o de vist a neurobiolgico y
psicodinmico. Desde luego, en el curso de una conferencia relativamente breve, no
podr dar justicia a todos los detalles de este proceso, ni a todos los investigadores que
han contribuido a nuestros conocimientos en este campo.
La manera de estudiar los afectos incluye, tanto el estudio de diversos aspectos de las
estructuras del cerebro, la observacin de la conducta o los cambios de esta que derivan
de estimulacin o de lesin de las estructuras, como el estudio de los mecanismos de
t ransm isin neuronal y neurohum oral y, m uy especialm ent e, el est udio de los
neurotransmisores que activan las estructuras cerebrales conectadas con la activacin del
afecto.
Desde luego, cuando estudiamos esto en los seres humanos, podemos estudiar los as-
pectos subjetivos de los afectos, una de las limitaciones importantes de la experimenta-
cin animal ha sido, obviamente, el no poder estudiar la experiencia subjetiva, mientras
que en los seres humanos se han podido replicar muchos experimentos y estudiar la
subjetividad.
La investigacin de la estructura objetiva del Sistema Nervioso Central, de la conducta y

de la subjetividad son los vrtices desde los cuales hemos enfocado esta problemtica.
En lneas muy generales, sabemos hoy en da que el cerebro puede dividirse en un

cerebro rectiliano de los ganglios bsicos relacionado con accin instintiva, con las nece-
sidades instintivas de alimentacin, lucha, huida, reproduccin. Un sistema paleomamfero,
en el sentido del sistema ms viejo desarrollado en los mamferos ms primitivos, que es
el sistema lmbico, la parte ms importante del cerebro ligada con la activacin afectiva,
con conocimiento subjetivo, con el diagnstico de las implicaciones afectivas de los
sucesos que rodean a los individuos y con la interaccin entre experiencia subjetiva y las
necesidades instintivas ms primitivas o profundas del organismo.
Finalmente, tenemos el cerebro neomamfero, especialmente desarrollado en los primates

y en los seres humanos, dado especialmente por la corteza cerebral. En el ser humano el
desarrollo de la corteza cerebral es absolutamente extraordinario respecto de todos los
dems mamferos. Est relacionado, especialmente, con el conocimiento cognitivo, la
informacin proporcional de eventos externos e internos.
Esos tres cerebros, a su vez, son alimentados por la informacin que viene de todo el
cuerpo y que termina en el tlamo, como rgano que centra toda esta informacin
cerebral y la comunicacin tlamo cortical. De modo que la corteza cerebral recibe infor-
macin del organismo general e informacin de los cerebros ms primitivos que incluye
la connotacin afectiva.
Es el segundo, el cerebro lmbico, el que nos interesa ms y dentro de l, en forma muy

breve, algunas estructuras bsicas y algunos neurotransmisores bsicos.
Digamos que los rganos principales de los cuales estamos hablando son el hipotlamo, la
amgdala y el hipocampo. El hipotlamo es la zona, como lo dice el nombre, por debajo
del tlamo, la amgdala es una zona que est comunicada con otro ncleo muy importan-
te que es el hipocampo. Esas tres estructuras controlan bsicamente los afectos primitivos.
En primer lugar, el hipotlamo es el rgano que mantiene la homeostasis del organismo,

tiene una enorme complejidad de circuitos internos, que se traduce en el control
homeosttico de la temperatura, del hambre, de la sed. Est involucrado con la excita-
cin sexual y procesa informacin mltiple de todo el cuerpo, informacin que es envia-
da a la amgdala, la cual origina los procesos afectivos. Es el rgano ms directamente
relacionado con la activacin del paquete estructural que llamamos afecto.
La amgdala est directamente relacionada con la activacin del miedo y de la rabia, pero
tambin origina circuitos relacionados con los afectos positivos, que van por el sistema
mesolmbico. Toda esta informacin de afectos positivos que se originan en la amgdala,
bajo influencia de la informacin que viene del hipotlamo, es procesada por el hipocampo.
El hipocampo es el rgano ms importante y, quizs, el ms misterioso del procesamien-

to afectivo, porque proporciona una envoltura cognitiva al afecto. Liga la experiencia del
afecto con los aspectos cognitivos de la experiencia inmediata, que le proviene directa o
indirectamente de todo el cuerpo y de la zona cortical. Constituye el rgano de la me-
moria afectiva. El hipocampo registra los afectos ya involucrados en un significado
cognitivo, no es angustia pura, sino temor a algo especfico, no es rabia pura, es rabia
por algn tipo de circunstancias ligadas estrechamente. De modo que, el hipocampo
produce contextualizacin afectiva, memoria afectiva en general y, a travs de sus co-
nexiones recprocas con la corteza cerebral, nos da inmediatamente el contexto afectivo.
De modo que, la interaccin hipotlamo, amgdala, hipocampo y corteza producen una

unin entre lo cognitivo y lo afectivo, ya que la informacin del hipocampo que va a la
corteza, a su vez, se complica con ms informacin cognitiva. En la corteza cerebral los
afectos adquieren su complejidad ltima, su enriquecimiento cognitivo que los transfor-
ma en lo que llamamos sentimientos, emociones o sentimientos que son afectos ya
compenetrados de complejos significados cognitivos.
Es especialmente la corteza prefrontal y preorbitaria la que hace las evaluaciones ltimas

del cmo debemos proceder en base del significado afectivo, incluido en la formacin
que tenemos.
Tales son las estructuras, pero estas son activadas por sistemas de neurotransmisores
que, probablemente, son muchos ms de los que conocemos actualmente. En este mo-
mento conocemos, aproximadamente, veinte de esos sistemas, y nuestros conocimien-
tos son todava bastante incompletos.
Memoria y estrs
Existe un eje que relaciona estructuras glndulas, con neurotransmisores, es el eje

HPA, hipfisis, hipotlamo, glndula pituitaria o hipfisis y glndula suprarrenal. Ese eje
se activa bajo condiciones de estrs. Hay una serie de hormonas que conectan hipotlamo,
con hipfisis con glndula suprarrenal y activan, a su vez, productos de la mdula
suprarrenal, corteza suprarrenal y, especialmente, la corteza cortisol, que es una hormo-
na fundamental en la activacin defensiva del cuerpo contra el estrs, bajo condiciones
de intensa conglomeracin de angustia, rabia y depresin.
Los lactantes cuando lloran desesperadamente porque no est la madre, o por hambre,
tienen el eje HPA funcionando intensamente, y cuando hay estrs excesivo se produce una
cortisolemia (alto nivel de cortisol). Si hay estrs crnico excesivo, el efecto del cortisol es
de inhibir el hipocampo, o sea el rgano de memoria afectiva, el cortisol excesivo crnico,
envenena al hipocampo y destruye las clulas nerviosas, como si el organismo se quisiera
proteger de la memoria, del estrs intolerable, borrando las memorias afectivas.
De esta manera, estoy ilustrando una defensa biolgica contra el estrs, contra el trauma,
que se replica, como veremos, en las defensas psicolgicas frente al trauma excesivo.
Afectos y personalidad
En resumen, tenemos un sistema complejo de equilibrio entre lo afectivo y lo cognitivo,

en la forma ms simple, podramos decir que activacin afectiva significa activacin de
la zona de la amgdala y de los rganos que la rodean; y control cognitivo, activacin de
la cort eza f ront al. Ese equilibrio ent re cort eza pre-f ront al y pre-orbit aria, y zona
amigdaloide de la zona ventrotemporal o central del cerebro, nos da, en el plano biol-
gico, el equilibrio entre control cognitivo y activacin afectiva.
Dicho sea de paso, en la investigacin en que yo estoy involucrado, el tratamiento de

trastornos graves de personalidad que se manifiestan, entre otras cosas, por impulsividad
afectiva, enorme predominio de afectos negativos y conducta desorganizada. Bajo efecto
de este desequilibrio afectivo y predominio de todos los afectos negativos, se refleja en el
estudio con imgenes radiogrficas, magnticas (FM RI) en una activacin excesiva de la
zona de la amgdala. Se aumenta ms todava, si aplicamos ciertos tests que producen
estrs afectivo, de modo que hay una hiperreactividad de la amgdala en comparacin con
poblaciones normales, y tambin, curiosamente, se ve una inhibicin primaria de la corte-
za prefrontal. As, el problema no es slo una hiperreactividad de afectos negativos, sino
tambin un cierto dficit del control cognitivo. En todo caso, estamos estudiando si, con el
tratamiento psicoteraputico, la normalizacin de la conducta de los pacientes produce

reduccin de esta hiperreactividad y aumento de la reactividad de la corteza frontal.
Afectos y pulsiones
Freud, en su primera teora, fue el primero que seal la importancia de los afectos. Con-
sider que afectos y pulsiones eran lo mismo; hablaba de conflictos inconscientes de tipo
afectivo. En su segunda teora separ los afectos de las pulsiones, estableciendo que las
motivaciones fundamentales provenan de las pulsiones sexuales y agresivas (libido y la
pulsin de muerte). Consider que los afectos eran expresiones de estas; eran la descarga
neurofisiolgica de las pulsiones. Hacia el final de su vida, Freud, propuso que los afectos
eran disposiciones de reactividad del yo, o sea que alej a los afectos cada vez ms de las
pulsiones. Primero afecto y pulsiones eran lo mismo, despus los afectos eran producto de
descarga y, al final, afectos eran un potencial del yo. Eso hizo que el psicoanlisis ignorara
los afectos. Pasaron ms de veinte aos hasta que los psicoanalistas se dieran cuenta de
que, lo que manejaban clnicamente, eran afectos y no pulsiones.
Para Freud, una alta carga de afectos era dolorosa y su descarga, placentera. Fue E.
Jacobson, en los aos cincuenta, la primera en decir que esto era totalmente falso,
porque hay afectos de tensin intensa placentera, la excitacin sexual, y hay afectos de
descarga muy poco placenteros como la rabia. E. Jacobson tambin propuso algo que al
comienzo no fue captado en su importancia, dijo: nunca en la clnica vemos afectos
puros, siempre implica una relacin del individuo con alguien ms, siempre implican una
representacin de s mismo interactuando con otra persona ; y lo que Freud llama el
aspecto cognitivo de los afectos, es representacin del s mismo relacionndose con la
representacin de otra persona.
Esto, finalmente devino en la teora de relaciones de objeto contempornea, en la que

me toc participar en cuanto a su formulacin definitiva. Desde el comienzo de la vida,
los afectos intensos son de tipo positivo o negativo y, entonces, se establecen en la
memoria afectiva del sistema lmbico dos sistemas independientes: uno, las miles de
memorias afectivas de interacciones positivas, representacin del s mismo bueno, re-
presentacin del objeto ideal, y otro, en forma separada de la representacin de s mis-
mo sufriendo, representacin de objeto malo o percibido como causando el sufrimiento,
o no alivindolo. Por una parte, existe un segmento de relaciones de objeto idealizadas
y buenas y por otro al que llamamos persecutorio. Persecutorio, porque hay una tenden-
cia primitiva, muy importante, en la que todas las experiencias negativas se atribuyan al
afuera (para mantener la ilusin de una base buena interna).
Idealizacin y persecucin se dan como una separacin natural de memorias afectivas, de

afectos completamente contradictorios que dominan los primeros meses de vida. Luego,
esta estructura es modificada paulatinamente, por una integracin cognitiva. A medida
que el individuo capta el hecho de que el s mismo todo bueno y el s mismo todo malo, en
realidad son uno slo; y que el objeto todo malo y el objeto todo bueno, la madre toda
mala y la madre toda buena es una sola, se produce una integracin de lo bueno y de lo
malo de las imgenes de las otras personas importantes. Al mismo tiempo se integra el
concepto del s mismo y de otras personas significativas, lo que llegar a constituir la
identidad normal. De modo que la identidad es el producto de la integracin de los seg-
mentos idealizados y persecutorios, la capacidad de tolerar la integracin de afectos primi-
tivos positivos y negativos que, a su vez, produce el desarrollo de los afectos en forma
mucho ms compleja; los afectos secundarios de las emociones normales que tenemos.
Afectos y nivel de las relaciones objetales
Empricamente, se ha demostrado que si, por algn motivo hay un exceso de afectos
negativos, por disposicin gentica, anomala de los neurotransmisores, o situaciones
muy traumticas, se producen intensos afectos negativos y las correspondientes memo-
rias afectivas. Bajo esas condiciones, hay predominio de afecto negativo, mantencin de
esta escisin entre el segmento idealizado y persecutorio, porque la integracin sera
riesgosa debido al enorme predominio de los afectos negativos, entonces crearan un
mundo devastadoramente peligroso. De manera que, para proteger los aspectos ideali-
zados, se mantiene la separacin; el individuo sigue dividido entre imgenes de s mismo
buenas y malas, imgenes de los dems idealizadas y persecutorias. Esto resulta en un
Sndrome de Difusin de Identidad, que es el sntoma fundamental de todo los trastor-
nos de personalidad graves. Tiene como consecuencia efectos devastadores. Se traduce
en no saber lo que se quiere en la vida, no poder comprometerse en un trabajo, sensa-
cin de incertidumbre, falta de motivacin, imposibilidad para evaluar a otras personas
en profundidad, ni de elegir una pareja adecuada, graves conflictos en las relaciones
ntimas, ruptura en la capacidad de intimidad, de amor y por ltimo de la vida social.
Afectos y subjetividad
Revisemos brevemente las teoras psicolgicas de los afectos. Recin entre los aos 1925-
35, se descubrieron las estructuras centrales del cerebro. Se enfatiz que los afectos
eran una experiencia central y no perifrica, que surgan como experiencia primaria
dentro del cerebro y no eran lecturas secundarias. Esta teora culmin en que los afectos
eran experiencias subjetivas que organizaban la realidad de forma inmediata y nos mo-
tivaban a reforzarla o a cambiarla segn fuera, tales experiencias, positivas o negativas.
Los trabajos de los neuropsiclogos contemporneos concluyeron que lo fundamental

de los afectos era su funcin comunicativa, la cual permita el funcionamiento interpersonal
normal en la vida humana y, al mismo, tiempo era posible leer exactamente lo que senta
el individuo, interpretando en detalle la expresin facial y los movimientos asociados.
Reiner Krausse, a partir de demostraciones experimentales de la lectura que hacemos de

los afectos, transform el concepto vago de empata, definindolo como la capacidad
especial de leer expresiones afectivas de una persona, y las propias. Al mismo tiempo,
seal que este paquete afectivo, comienza con el nacimiento. Su organizacin depende
de la interaccin madre-hijo y esta, como parte de los estudios de apego normal y patol-
gico, se muestra, por ejemplo, en un experimento muy simple: una madre baa al beb, lo
enjabona, el beb est excitado, la madre est contenta, resultando en una activacin
afectiva sensual y ertica en el beb. Cuando la madre lava los genitales expresa fcilmen-
te asco (por sus propios conflictos psquiatricos), el beb experimenta una contradiccin
entre una experiencia sensorial y fisiolgica de excitacin mxima, y una expresin de
disgusto que corresponde a un afecto negativo de la madre. Esto desorganiza su capaci-
dad de experiencia sensual y ertica genital, creando distorsiones significativas en su pos-
terior capacidad de experiencia sexual. En la interaccin materno-infantil, se organizan los
diversos componentes subjetivos y de comunicacin de los afectos.
La madre, al reaccionar frente a un afecto del beb, tiene que mostrar tanto su empata
con el afecto, como su congruencia y debe marcarlo. M arcarlo, significa sealar que, si
bien empatiza con el afecto, no lo experimenta ella misma.
C O N CLUSIO N ES Y D ISCUSI N
Para terminar, quizs, lo ms positivo es que el conocimiento de la teora de la identidad

y su difusin, nos ha llevado a desarrollar mtodos de tratamiento en los que permitimos
que se activen, separadamente, las idealizaciones primitivas, las persecuciones primiti-
vas y los afectos descontrolados primitivos de los pacientes que, por s solos, no han
logrado integrarlos y modularlos. El terapeuta puede ayudar al paciente a captar la re-
presentacin de s mismo y de objeto, su significado; ayudarle a conectar estas experien-
cias, totalmente discordantes entre s, en una labor gradual permitiendo integracin
afectiva y de la identidad. Podemos usar estos conocimientos para transformar la perso-
nalidad en base a nuestros conocimientos de identidad y Teora de los Afectos.
En cuanto a lo negativo: comenc diciendo que los afectos son un puente entre biologa y
psicologa y espero haberlos convencido de esa funcin a travs de lo que he dicho. Pero
es un puente extrao, porque si bien las estructuras biolgicas cerebrales son permanen-
tes y firmes, la activacin afectiva es cosa de un momento. En un instante se activa un
afecto, una cierta zona del cerebro que nos describe como est nuestro cuerpo, otra zona
del cerebro nos describe cmo nos relacionamos con otra persona, otro segmento del
cerebro nos recuerda ciertos valores que tenemos en cuanto a relacionarnos, el hipocampo
nos da toda una serie de informaciones de experiencias afectivas pretritas, para ayudar-
nos a comprender el presente a la luz del pasado. Es decir, mltiples zonas cerebrales,
activadas simultneamente, le dan al sujeto la sensacin de ser l mismo. La identidad
entonces, deriva de una funcin momentnea de estructuras biolgicas permanentes.
El puente, al que me he referido, es bien complejo y la relacin entre estructuras biol-

gicas y mentales es indirecta. Los neurlogos se preguntan, cmo se produce esa
integracin del momento? . La teora dominante, afirma que se producen oscilaciones
sintonizadas de todas estas informaciones, logrando formar el concepto de s mismo.
Desde un punto de vista psicoanaltico, podemos decir que se produce una integracin
de diferentes conceptos del s mismo, elementos histricos, tendencias primitivas supri-
midas, reprimidas que, sin embargo, han influido en patrones habituales de conducta.
Captulo 10
N UEVO S SUJET O S PO SM O D ERN O S ,
N UEVAS PAT O LO G AS ?, N UEVO S PACIEN T ES ?
Pat ricio Olivos Aragn
En este captulo se plantean las caractersticas principales del fenmeno de la globalizacin

y de lo que se ha dado en llamar posmodernidad, se postula que han dado origen a
nuevas formas de socializacin y constitucin de subjetividades, que tienen rasgos en
comn con lo que la psiquiatra, y particularmente la clnica psicoanaltica, consideran
trastornos de la personalidad limtrofe o narcisista, trastornos que parecen haber au-
mentado en la actualidad.
Posmodernismo y G lobalizacin
Los procesos de cambio en las diversas esferas que configuran lo social, tales como la
cultura, la economa, la poltica y los medios de comunicacin y tecnolgicos, han lleva-
do a diversos autores a hablar del inicio de una nueva etapa o momento histrico: la
poca de la globalizacin y la posmodernidad.
La globalizacin
Se habla de globalizacin por el fenmeno ocurrido en el mundo luego de la cada del

muro de Berln (1989) y de la Unin Sovitica (1991), y que se puede caracterizar por:
Un desarrollo vertiginoso del conocimiento.
Rapidez y complejidad del cambio.

Construccin de lo local a partir de lo global.
Interdependencia de las economas por sobre la diversidad de regmenes polticos.

Esto bajo la hegemona de occidente, y con la impronta del poder econmico de los
Estados Unidos.
Resurgimiento de los nacionalismos y fundamentalismos, en contra de esta hegemona.
Sin embargo,
La globalizacin se impone sobre las diferencias.
El acceso a la globalizacin es desigual. Hay diferencias entre el hemisferio norte y el

hemisferio sur, entre pases vecinos y entre sectores de la poblacin de un mismo
pas. Tambin sus consecuencias son desiguales.
M asificacin de los medios de comunicacin. El chat reemplaza al barrio.
La democracia se extiende, aunque sea en muchos casos ms formal que real.
La cultura se desacraliza.
Se incrementan las expectativas y demandas de la gente. Y en muchos pases los

gobernantes y las elites son incapaces de responder a ellas.
Hay crisis de las utopas. Y un triunfo del neoliberalismo, en que todo se mueve y se
regula en el mercado.
La globalizacin busca mercados, no pases.
El capital circula libremente, y los seres humanos son subordinados a l.
Las 200 principales empresas del mundo realizan de la actividad econmica del mun-
do, y emplean menos del 0.74% de la poblacin mundial.
El mercado gobierna; los gobiernos administran.
Hay conciencia del riesgo creado por el hombre (guerra, clonacin, aliment os
transgnicos).
El fin de la modernidad
Junto con esto, estamos viviendo el fin de la modernidad, la poca de la historia , inicia-
da en los siglos XVII y XVIII con el progreso de las ciencias naturales, la instalacin de los
Estados Nacionales y la crtica del conocimiento; poca que fue, a su vez, un cambio frente
a la mentalidad antigua dominada por una visin naturalista y cclica del curso del mun-
do. Descartes funda el racionalismo moderno y se desarrolla, como anttesis del preten-
dido oscurantismo de la Edad M edia, el vasto y complejo movimiento del Iluminismo,
concepcin antropocntrica del mundo: el orden del mundo humano y el del mundo
natural se corresponden; obedecen a leyes mecnicas fijas que la razn tiene el deber de
descubrir con el fin de procurar el progreso para la humanidad, manifestado en el lema
de la Revolucin Francesa: Libertad, igualdad y fraternidad . La ciencia es objetiva, la
moral universal y las verdades son absolutas.
Ideales bsicos de la modernidad fueron el progreso, la superacin del pasado y la crti-

ca. Se valor lo nuevo, lo moderno. Florecieron las utopas y las vanguardias, y la revolu-
cin fue vista como un motor de la historia.
Habra existido un sujeto moderno, correspondiente al momento histrico de la moder-

nidad, que Carlos Prez (1989) caracteriza bsicamente como: un individuo, hombre,
adulto productor, padre de familia, ciudadano, escptico y desconfiado, emprendedor,
individualista, sujeto ante el dinamismo productivo, objeto ante la naturaleza de las
cosas; ejemplarmente propietario o, al menos, poseedor medio de bienes que le otor-
gan algn lugar en el mercado y una cierta presencia social, machista, mongamo con
licencia. Es un hombre dispuesto a vencer dificultades, en pleno uso instrumental de la
razn, con un neto y eficiente sentido de la realidad, capaz, sin embargo, de emprender
enormes tareas si cree tener en sus manos un clculo correcto .
Ya el psicoanlisis marc una ruptura radical con la manera cartesiana de comprender al

sujeto, esa en que el estudio de la conciencia, sea como contenido o como acto, era el
eje de la disciplina, pues la conciencia era considerada como el centro de la vida psquica
del sujeto. Sujeto pensado como un individuo-yo racional, capaz de comprender e
interactuar con el ambiente a partir de una serie de funciones cognitivas y emocionales.
Sujeto que tiene una correspondencia y adecuacin con el orden social y la evolucin
histrica, en tanto, existe una ley racional universal que liga a la sociedad y al individuo.
Freud subvertir esta idea de individuo al sealar el conflicto psquico irreductible que
constituye al sujeto, donde el yo, en buena parte es inconsciente, puesto que el desplie-
gue de sus defensas est sometido al mismo enceguecimiento que afecta al deseo, es
un vasallo de determinaciones que lo trascienden.
La mayora de los posmodernos (M unn,F.,2001) ven en Nietzsche del que se ha dicho

que ha sido el ms agudo diagnosticador de la modernidad, su punto de partida. Su
tesis sobre esta cuestin est contenida en su Filosofa general. En resumen, Nietzsche
sostiene que el alma moderna ha debilitado la especie humana, y que esta debilidad,
que es inferioridad del hombre occidental, se debe al hecho de haberse nutrido de la
razn, negadora de la vida, sumiendo en la decadencia a la moral, la filosofa, el arte y,
en suma, la historia.
Gianni Vattimo, en el captulo El nihilismo como destino de su libro El fin de la moder-

nidad (1998), afirma que el nihilismo est en accin y no se puede hacer un balance de
l, pero se puede y se debe tratar de comprender en qu punto est, en qu nos incum-

be y a cules decisiones y actitudes nos llama. Y su posicin personal se puede definir
recurriendo a la expresin que emplea Nietzsche del nihilismo consumado , aquel en
el que Dios ha muerto y los valores supremos se desvalorizan. El nihilista consumado o
cabal es aquel que comprendi que el nihilismo es su (nica) chance.
La otra fuente filosfica del posmodernismo es Heidegger, sobre todo el segundo

Heidegger, por su posicin tanto frente a la ciencia como a la tcnica (1944): todo
funciona, esto es lo inquietante, que funcione y que el funcionamiento nos impele siem-
pre a un mayor funcionamiento . Por la universal imposicin y provocacin del mundo
tcnico el ser se aniquila en cuanto se reduce a valor de cambio. Del ser como tal ya no
queda nada . Y en esto coincide con el nihilismo de Nietzsche: slo all donde no est la
instancia final bloqueadora del valor supremo Dios, los valores se pueden desplegar en
su verdadera naturaleza que consiste en su posibilidad de convertirse y de transformarse
por obra de procesos indefinidos.
La bomba atmica sobre Hiroshima y Nagasaki, el nazismo y el stalinismo y sus campos

de exterminio, mostraron un aspecto siniestro e irracional del hombre, quebrando el
proyecto de la modernidad.
Para Heidegger parece haber algo posible y deseable ms all del nihilismo, mientras que
para Nietzsche la realizacin del nihilismo es todo cuanto debemos esperar y augurar.
La posmodernidad
Este fundamento filosfico del posmodernismo explica su negacin de la historia y la

desconfianza en la ciencia y la tecnologa que tienen sus pensadores.
Jean-Franois Lyotard, en La condicin posmoderna (1992) plantea que en las socieda-

des postindustriales cambian los estatutos del saber, y la ciencia investiga inestabilidades.
Gilles Lipovetsky, en La era del vaco (2000) afirma que la era de la revolucin, del
escndalo, de la esperanza futurista, inseparable del modernismo, ha concluido. La so-
ciedad moderna era conquistadora, crea en el futuro, en la ciencia y en la tcnica, se
instituy como ruptura con las jerarquas de sangre y la soberana sagrada, con las tradi-
ciones y los particularismos en nombre de lo universal, de la razn, de la revolucin. Los
grandes ejes modernos, la revolucin, las disciplinas, el laicismo, la vanguardia, han sido
abandonados a fuerza de personalizacin hedonista; muri el optimismo tecnolgico y
cientfico al ir acompaados los innumerables descubrimientos por el sobrearmamento
de los bloques, la degradacin del medio ambiente, el abandono acrecentado de los
individuos. Ya ninguna ideologa poltica es capaz de entusiasmar a las masas, la socie-
dad posmoderna no tiene dolo ni tab, ni tan slo imagen gloriosa de s misma, ningn
proyecto histrico movilizador. Estamos ya regidos por el vaco, un vaco que no compor-
ta, sin embargo, ni tragedia ni apocalipsis .
Vaco ocupado por el posmodernismo, que no tiene proyecto, meta, programa ni ban-
deras. Hay desconfianza en la ciencia como fuente de verdad absoluta. No hay sentidos
nicos ni valores superiores.
La cultura se personaliza, cada uno la hace a su medida, mezcla los ltimos valores
modernos, revaloriza lo local. Lo importante es ser uno mismo, y cualquiera tiene dere-
cho a la ciudadana y al reconocimiento social.
La radical desconfianza en la ciencia impide al posmodernismo asumir imparcialmente,

esto es con plenitud, los avances epistemolgicos del pensamiento cientfico que condu-
cen al conocimiento y el pensamiento complejos. Sin embargo, muchos tpicos clave
del posmodernismo, como la fragmentacin o el conocimiento local, pueden entender-
se como una manifestacin de la complejidad.
La fragmentacin y la complejidad
Esto es lo posmoderno: jugar con fragmentos , dijo Baudrillard en una entrevista (1984).
Los posmodernos insisten en el carcter fragmentado del mundo actual. La nueva fsica
desintegra el tomo; el cine filma secuencias separadas que luego monta, la psicotera-
pia se filma y se analiza escena por escena, gesto por gesto, desde mltiples perspecti-
vas; se desprecia La Gran Teora y se prefieren teoras middle range.
El pensamiento posmoderno, en una especie de autocumplimiento construye, en gran

medida como significativamente relevante la fragmentacin que luego dice encontrar. El
procedimiento para la deconstruccin terica de la realidad se asegura con el anlisis del
discurso. Todo es texto , dicen algunos posmodernos, y su anlisis, en la deconstruccin ,
radicalizan la fragmentacin. Deconstruir es desmontar algo en su estructura para ver su
composicin, partes o pedazos, y poder emplearlo o conocerlo teniendo en cuenta su
interioridad una vez vuelto a montar, lo cual implica su conservacin como tal estructura.
Se mantiene una aspiracin de totalidad: Derrida afirma que deconstruir no es regresar

hacia un elemento simple, ni tampoco es destruir. Insina que implica reconstruir cuan-
do explica que deconstruir es desestructurar para entender. Pero, a la vez, proclama que
lo que ocurre es que la totalidad es inalcanzable e inabarcable.
La realidad humana no puede desmontarse, o sea, considerarse fragmentariamente como

si fuera una mquina compuesta de piezas desmontables, y si se la reconstruye ya no es
la misma realidad que cuando an no haba sido deconstruda.
Adems, la reconstruccin de la realidad es difcilmente factible para los posmodernos

por prescindirse de la historia. La nica salida, entonces, ser construccional, como pue-
de verse en la psicologa, en el construccionismo social y en el constructivismo.
Por otro lado, el anlisis fragmentario no hace visible la complejidad de la realidad, debido
a que la complejidad no tiene un sentido puramente cuantitativo sino cualitativo. Por esto,
en la descripcin fragmentada de hechos, no hay que ver simplemente muchas partes o

trozos de un todo, sino aspectos de algo ms global. La fragmentacin pasa a ser inte-
ligible cuando se la observa como una manifestacin inherente a la complejidad. Y en-
tender la complejidad requiere diferentes perspectivas y un pluralismo terico que en-
cuentra, en la relacin entre las teoras, un sentido global.
Sociedad de la comunicacin
Vattimo ve en la pluralidad de los medios una de las caractersticas de la posmodernidad, a la

que califica de sociedad de la comunicacin, y considera que esa pluralidad es uno de los
factores de la disolucin de la historia, porque los medios identifican el acontecimiento con
la noticia y transmiten la autoconciencia de la sociedad a todos sus miembros. Pero esto no
hace ms transparente a la sociedad sino que la sumerge en un caos de racionalidades
locales: en ltimo trmino, los medios resultan ser debilitadores de la realidad.
En sntesis, los medios han evolucionado desde una realidad como imagen representada
(pintura, fotografa), pasando por una realidad manipulada (cine, videojuegos), hasta
una realidad creada (realidad virtual), proceso deconstructivo que va de la realidad como
imagen a la imagen como realidad.
La cultura se colapsa en una coleccin de estilos prefabricados; el Estado se erosiona con

las organizaciones locales y multinacionales; los clanes familiares y las categoras sexua-
les de gnero se fragmentan y multiplican, las formas tradicionales de accin poltica
declinan, surgen nuevas organizaciones econmicas ms flexibles.
La cuestin del sujeto
El psiclogo Antonio Stecher, en sus Notas sobre psicologa, transicin y subjetividad

(2000) se pregunta: cmo podemos seguir hablando de disciplinas cientficas, de psi-
cologa, en el marco de los radicales cuestionamientos posmodernos a la racionalidad
del mundo y del sujeto, a la posibilidad de un conocimiento cientfico racional y validable?
(...) Nociones y supuestos claves de la tradicin de las ciencias sociales modernas como
las de sujeto en tanto centrado, racional, transparente, consciente, autnomo, indivi-
duo, libre, con una esencia que le garantiza una identidad nica y permanente han sido
sometidos a una profunda crtica y deconstruccin .
Cita a Silvio M aresca: El problema es: de qu hablamos cuando decimos sujeto De

hypokemenon , del ego cogito, de la subjetividad trascendental kantiana acompaada de
una libre voluntad tica, del sujeto absoluto de Hegel, de la voluntad de vivir y la represen-
tacin schopenhauerianas, de la nietzscheana voluntad de poder, de la intencionalidad
husserliana(...)?, (...)o quiz hablamos, cuando del sujeto se trata, del sujeto gramatical,
social, poltico, psicolgico o psicoanaltico, por mencionar slo algunos universos del dis-
curso en los cuales el trmino es, por lo general, tan copioso como acrticamente usado? .
Y a Edgar M orin: La nocin de sujeto es una nocin extremadamente controvertida.

Desde el principio se manifiesta en forma paradjica: es a la vez evidente y no evidente.
Por un lado es una evidencia obvia, dado que en casi todas las lenguas existe una prime-
ra persona del singular; pero tambin es una evidencia a la reflexin, tal como lo ha
indicado Descartes (...). Sin embargo la nocin de sujeto no es evidente. Dnde se
encuentra ese sujeto?Qu es? En qu se basa? Es una apariencia ilusoria o bien una
realidad fundamental? (1995).
Sergio Bernales (2002) plantea frente al tema: De una cosa podemos estar seguros: en
cualquier idioma hay una primera persona a la que llamamos yo que es capaz de re-
flexionar sobre s mismo.
Las dificultades aparecen cuando pensamos al sujeto desde la ciencia o desde la metaf-
sica. Es ah donde las disputas dualistas aparecen. Es ah donde el sujeto puede quedar
convertido en pura materia o pura alma. Cmo conciliar esta contradiccin? .
Bernales plantea miradas posibles para esta conciliacin, est la del sujeto encarnado (H.
Jonas, F. Varela), me refiero con ello a lo est en la vida, y en tal sentido (supone)
afirmar de un modo categrico que el acto de vivir precede a la explicacin de los orge-
nes de la vida sobre la tierra , y la del sujeto atestado (P. Ricoeur), un sujeto que es
agente y paciente (sufriente) a la vez, frgil y de discurso vulnerable y que puede ganarse
la posibilidad de ser fiable de s mismo, de ser capaz de poder narrar, de poder hacer, de
poder reconocerse como personaje de su narracin, de poder responder, de poder, en
fin, decir frente a una acusacin, hme aqu!
Este ltimo es el sujeto que los clnicos vemos ante nosotros. Y que nos provoca el
inters de entender cmo se ha formado, cmo ha llegado a ser el que es, porque
muchas veces ese proceso da cuenta de su sufrimiento, sea este determinado por una
enfermedad, por una situacin insoluble o por un patrn psicolgico o de comporta-
miento recurrente y en el que se encuentra atrapado; que quizs fue adaptativo en su
origen, y que ya no lo es.
La formacin de la subjetividad
En este momento histrico, de profundos cambios en las sociedades, parece obvio pen-
sar que se estn produciendo transformaciones importantes en los agentes subjetivos,
individuales y colectivos, y es posible describir la emergencia de nuevas condiciones de
produccin de la subjetividad.
Los conceptos citados anteriormente ya estn instalados y son aceptados en la sociolo-

ga y otras ciencias sociales. Pueden ser tiles; podemos ir instalndolos tambin como
referentes en la psicologa y la psiquiatra actuales? Y en sentido inverso, qu pueden
aportar la psicologa y la psiquiatra que tratan con sujetos reales, al dilogo con la
filosofa, la sociologa, y las dems ciencias sociales y humanas?
Stecher propone, con Germn M orales (1997), que la subjetividad, como categora y eje
de anlisis, es uno de los referentes conceptuales desde donde la psicologa puede aproxi-
marse y participar del debate sobre las grandes transformaciones sociales. Todo orden
social genera discursos que producen particulares formas de subjetivacin coherentes
con los modos de organizacin y dominacin econmica, poltica y cultural propios de
cada sociedad. En ese contexto, los discursos que cada sociedad valida como saberes
no slo describen ciertas formas especficas de subjetividad, sino que participan, en su
propia lgica, de aquellos mismos procesos de administracin y produccin de particula-
res formas subjetivas .
Stecher plantea que el estudio de las transformaciones de la subjetividad en la poca

posmoderna ha seguido dos grandes lneas:
a. los efectos en las instancias clsicas de socializacin;
b. la era del vaco o la cultura del narcisismo.
Y podramos agregar, como una tercera lnea,
c. los cambios en el Supery posmoderno.
La posmodernidad y las instancias de

socializacin y constitucin subjetiva
Los trabajos de Herbert M arcuse (1968) hacen referencia a una poca previa a la
globalizacin y la posmodernidad, pero sus anlisis mantienen actualidad, y dan cuenta
del origen y los antecedentes de muchas de las transformaciones que llevaron a la situa-
cin actual. M arcuse denunci los efectos que la sociedad burocrtica o de masas gene-
raba en los individuos, trastocando profundamente las instancias clsicas de socializa-
cin y constitucin subjetiva.
Uno de los cambios cruciales es el decaimiento de la figura paterna en tanto autoridad

nica de la familia clsica. Las nuevas formas de organizacin socioeconmica han debi-
litado la familia patriarcal monogmica tradicional basada en una clara separacin entre
un mbito pblico, donde rige la ley de la polis, y un mbito privado donde el padre es
la autoridad. El padre se ha vuelto vulnerable al declinar su posicin econmica, men-
guando su imagen de poder y fortaleza como personaje autoritario. Dicho debilitamien-
to, es tambin consecuencia de los medios masivos de comunicacin que se dirigen
directamente al yo del infante en formacin. La figura paterna decae en tanto articulador
del conflicto edpico e imagen, sobre la cual, a partir de las identificaciones, se constitui-
r el Yo y el Supery del sujeto. El Yo se formara ya no tanto a partir de esas identifica-
ciones, sino a partir de identificaciones ms tempranas que tienen como referencias
fuerzas externas de socializacin: las grandes industrias de comunicacin social y la cul-
tura mercantil, lo que impedira la instauracin de aquel conflicto interno que, estructu-
rado en torno al complejo de Edipo, constituye al sujeto y lo dota de una mismidad
interior autnoma y diferenciada.
M arcuse reconoca que, si bien esta estructuracin psquica tradicional reproduce la relacin
burguesa con la autoridad, al mismo tiempo genera un espacio de autonoma y mismidad
desde donde es factible pensar la posibilidad del desarrollo de la subjetividad hacia formas
menos represivas que las del capitalismo industrial y la familia patriarcal monogmica.
Por el cont rario, la psicologa de est e nuevo individuo se caract eriza por modos
estereotipados y triviales del pensamiento y la afectividad. Dichos rasgos seran funcio-
nales a la nueva sociedad industrial avanzada.
Theodor Adorno agregar que el Yo, as debilitado, imposibilitado de mediar entre lo

pulsional y la realidad, lleva a que el inconsciente del sujeto quede a merced de los
mensajes de dominacin que configuran el poder social. Los impulsos libidinales pasan
as a ser administrados por la industria cultural.
Carlos Prez (1986), siguiendo a M arcuse, dice que en la nueva subjetividad posmoderna
se formara as un aparato psquico sin complejidad interna, volcado hacia el exterior,
sin pretensin de individuacin, con una ansiedad permanente de identificacin exter-
na, que si queda solo queda en el vaco, abandonado a sus impulsos inmediatos, pro-
penso a la manipulacin, sin culpas ni ideales por ausencia de un Supery bien constitui-
do, sin un pasado que defender, porque nunca tuvo padre, ni un futuro que perseguir
porque no tiene voluntad propia, viviendo al instante la oferta del consumo, en una
bsqueda incesante de objetos que cumpliran el rol de calmar la angustia .
La era del vaco o la cultura del narcisismo
Lipovetsky, en La era del vaco, seala: El ideal moderno de subordinacin de lo indivi-

dual a las reglas racionales colectivas ha sido pulverizado; el proceso de personalizacin
ha promovido y encarnado masivamente un valor fundamental, el de la realizacin per-
sonal, el respeto a la singularidad subjetiva, a la personalidad incomparable sean cuales
sean por lo dems las nuevas formas de control y de homogeneizacin que se realizan
simultneamente. Por supuesto que el derecho a ser ntegramente uno mismo, a disfru-
tar al mximo de la vida, es inseparable de una sociedad que ha erigido al individuo libre
como valor cardinal, y no es ms que la manifestacin ltima de la ideologa individua-
lista; pero es la transformacin de los estilos de vida unida a la revolucin del consumo lo
que ha permitido ese desarrollo de los derechos y deseos del individuo. (...) Vivir libre-
mente sin represiones, escoger ntegramente el modo de existencia de cada uno: he
aqu el hecho social y cultural ms significativo de nuestro tiempo, la aspiracin y el
derecho ms legt imos a los ojos de nuest ros cont emporneos . Agrega que la
posmodernidad nos sita desde los aos 70 en un nuevo estadio en la historia del indi-
vidualismo humano: el estadio del narcisismo . ... Hay una nueva tica hedonista y
permisiva, donde la inversin narcisista del individuo en el cuerpo es un rasgo central,
pero el narcisismo se define no tanto por la explosin de las emociones como por el
encierro sobre s mismo , (en la salud y esttica corporal, en el sexo sin compromiso).
Lyotard (1998) plantea sobre su gnesis: Al no poder creer ya en una historia humana
como historia universal de la emancipacin debemos elaborar este duelo, y el narcisismo
secundario, como ense Freud, es una manera de hacerlo .
Christopher Lasch, en La cultura del narcisismo (1991), dice que este nuevo individuo ha
abandonado todo inters por los asuntos pblicos y sociales, centrndose en sus pre-
ocupaciones personales; todo lo social es banal. Establece una nueva relacin con el
tiempo, el cual se reduce a una sucesin de presentes contingentes y desarticulados de
toda tradicin. Hay una exacerbacin de la sensibilidad psi que se expresa en un gran
entusiasmo por el conocimiento y la realizacin personal; la sensibilidad poltica deja
paso a una sensibilidad teraputica. El Yo es el centro de la atencin, pero al mismo
tiempo se ha producido un vaciamiento del Yo. (Lipovetsky concuerda: el Yo se convier-
te en un espejo vaco a fuerza de informaciones, una pregunta sin respuesta a fuerza de
asociaciones y anlisis, una estructura abierta e indeterminada que reclama ms tera-
pia ). El Yo pierde su voluntad y su capacidad de ordenar y jerarquizar la multiplicidad de
impulsos del sujeto; pierde as su capacidad de sintetizar, jerarquizar y responder de un
modo unitario y no fragmentado.
Lasch cita este escrito de Andy Warhol: Da tras da miro el espejo y veo algo ms: un
nuevo grano. Sumerjo un algodoncillo de Johnson y Johnson en alcohol de Johnson y
Johnson y refriego el algodoncillo contra el grano. Y mientras el alcohol se seca no
pienso en nada. Cmo puede ser que todo dependa del estilo, del buen gusto! Apenas
se seca el alcohol me dispongo a aplicar la pomada color piel para el acn y los granos,
de modo que el grano queda cubierto. Pero, y yo, estoy cubierto? He de mirar el espejo
en busca de algunas claves adicionales. Nada falta, todo est en su lugar. La mirada
inconmovible. Esa aburrida languidez, la tez demacrada. Los labios blanquecinos. El
cabello plateado y esponjoso, suave y metlico. Nada falta. Soy todo lo que mi lbum de
recortes dice que soy .
El Supery posmoderno
El narcisismo es un nuevo modo de control social. Dice Lipovetsky: La autoconciencia ha

substituido a la conciencia de clase, la conciencia narcisista substituye a la conciencia pol-
tica. Ante todo instrumento de socializacin, el narcisismo, por su autoabsorcin, permite
una radicalizacin del abandono de la esfera pblica y por ello una adaptacin funcional al
aislamiento social. Al hacer del Yo el blanco de todas las inversiones, el narcisismo intenta
ajustar la personalidad a la atomizacin sibilina engendrada por los sistemas personalizados.
El narcisismo, en una circularidad perfecta, adapta al Yo al mundo en el que nace. El
amaestramiento social ya no se realiza por imposicin disciplinaria ni tan slo por
sublimacin; se efecta ahora por autoseduccin. El narcisismo, nueva tecnologa de con-
trol flexible y autogestionado, socializa des-socializando, pone de acuerdo a los individuos
con un sistema social pulverizado, mientras glorifica la expansin del ego puro .
Slavoj Zizek (1999) escribe sobre el Supery posmoderno: Todo est trastornado. No hay
un orden simblico aceptado para guiarnos en nuestro comportamiento social. Nuestros
impulsos son percibidos como algo sobre lo que decidimos. El orden pblico ya no est
mantenido por la jerarqua, la represin y reglas estrictas, y por eso ya no es subvertido por
actos liberadores de trasgresin (como cuando nos remos a espaldas del profesor). En vez
de eso tenemos relaciones sociales entre individuos libres e iguales, suplementadas por
vinculaciones pasionales, una forma extrema de sumisin, que funciona como el secreto
perverso, el origen trasgresivo de la satisfaccin libidinal. En una sociedad permisiva, la
rgidamente codificada y autoritaria relacin amo/esclavo se convierte en trasgresora.
Esta paradoja o reverso es justo el tema del psicoanlisis: el psicoanlisis no trata del
padre autoritario que prohbe el goce, sino trata del padre obsceno que lo manda: Goza!
T puedes! , y por eso produce impotencia y frigidez. El inconsciente no es secreta
resistencia a la ley, sino la ley misma .
N uevos sujetos, nuevas patologas, nuevos pacientes?
M arcuse teme por la enajenacin de este nuevo sujeto en la sociedad capitalista.

Lipovetsky, en cambio, seala que este nuevo sujeto no implica una enajenacin, ni el
final apocalptico del hombre; es simplemente una nueva realidad subjetiva que se adap-
ta a la nueva realidad de la globalizacin. Obsesionado slo por s mismo, al acecho de
su realizacin personal y de su equilibrio, Narciso obstaculiza los discursos de moviliza-
cin de masas; la revolucin se apaga bajo los spots seductores de la personalizacin del
mundo. As la era de la voluntad desaparece: pero no hay ninguna necesidad de
recurrir, como Nietzsche, a una decadencia cualquiera . Es la lgica de un sistema
experimental basado en la celeridad de las combinaciones la que exige la eliminacin de
la voluntad como obstculo a su funcionamiento operativo. Un centro voluntario con
sus certezas ntimas, su fuerza intrnseca, representa an un ncleo de resistencia a la
aceleracin de las experimentaciones: ms vale la apata narcisista, un Yo lbil, el nico
capaz de funcionar sincronizado con una experimentacin sistemtica y acelerada .
Podemos reconocer, en la prctica psiquitrica cotidiana, estos nuevos tipos de subjetivi-

dad. Estamos viendo, atendiendo como consultantes, a estos nuevos sujetos, en que lo
ms llamativo son la difusin de identidad y la desorganizacin de la personalidad.
Difcilmente clasificables muchas veces pero como diagnosticar supone asimilar el cua-
dro clnico del consultante a las descripciones de las clasificaciones en uso, diremos que
se parecen sobre todo a los pacientes que en la clnica de orientacin analtica son
clasificados como un trastorno de personalidad limtrofe o un trastorno de personalidad
narcisista. (No as en la clasificacin del DSM IV, ms puesta en las conductas, que re-
quieren ser ms extremas; que selecciona los casos ms graves). O a lo que en Francia se
denomina estados-lmites .
Pacientes limtrofes
Algunos de los rasgos que en la clnica de orientacin analtica (Kernberg,O.,1979) se

sealan como tpicos de los pacientes limtrofes son: falta de una identidad del Yo, con
bsqueda incesante e insatisfactoria por definirla; gran inestabilidad de las imgenes de
s; ansiedad asociada a objetos parciales; hambre y bsqueda permanente de estmulos;
incapacidad de empata; sensacin de falta de sentido de la vida y de vaco afectivo;

dificultad en el control de impulsos; problemtica centrada en s mismo; alteraciones en
las relaciones con los objetos, sntomas psicosomticos; dificultades de representacin
psquica; presencia de conflictos preedpicos; menos sntomas neurticos y mayores con-
ductas impulsivas o actings.
Estados lmites
Jean-Pierre Lebrun (1999) plantea que desde hace algunos decenios se hace referencia
regularmente a nuevas patologas: paciente narcisista, borderline, falso self, personali-
dades mltiples, estados-lmites, anti-analizante, y en cada momento somos invitados a
considerar un rasgo comn, precisamente una dificultad de representacin psquica.
(...) Nadie podra negar hoy da el aumento de una categora de pacientes relativamente
mal definida y que algunos han agrupado bajo el nombre de estados-lmites .
Cita a Andr Green, sugiriendo que l emplea convencionalmente la denominacin de

estados-lmites no para designar una variedad clnica opuesta a otras, sino como un
concepto clnico genrico susceptible de dividirse en una multiplicidad de aspectos.(...)
Lo que caracteriza a estos cuadros clnicos es la falta de estructuracin y de organiza-
cin, no solamente en relacin a las neurosis, sino tambin en relacin a las psicosis .
En Francia, Bergeret (1993) comenz por identificar a estos pacientes, los estados-lmi-
tes en 1970 paralelamente al trabajo de los anglosajones que haban propuesto el
concepto de borderline. Para l no se trata ni de neurosis, ni de psicosis ni de perversos,
sino de una modalidad absolutamente particular de organizacin de la personalidad.
Los estados-lmites son un abanico de patologas: las toxicomanas, los alcoholismos, los
trastornos de conductas alimentarias, las violencias y delincuencias sistematizadas, los
suicidios en todas sus formas, directas o indirectas, manifiestas o latentes.
Los estados-lmites son pacientes que no se habran beneficiado de padres que pudieran
constituir modelos identificatorios suficientes para permitir que la estructura de la perso-
nalidad se forme en referencia a un modelo genital y edpico. Contrariamente, los
neurticos no habran sido capaces, no habran tenido los medios necesarios para elabo-
rar un imaginario que integre la genitalidad y la triangulacin edpica.
Los sntomas principales de estos pacientes son, adems de la depresin, no estar en

condiciones de hacer frente a una situacin, tener una autoestima extremadamente
disminuida, estar aquejado de una morosidad del deseo, no poder pensar en vivir sin el
apoyo de otros o sin el apoyo del entorno, el que, en cambio, debera estar siempre en
condiciones de aportar una ayuda inmediata. Habra tambin una dimensin de reivindi-
cacin que aparecera rpidamente en estos pacientes, sea cuando la ayuda fuese apa-
rentemente rehusada, sea cuando fuese slo pospuesta. Habra igualmente un gran
temor, as como un deseo de fracaso con una sobrestimacin del poder que dispondran
los otros. Son pacientes que imponen su demanda, que no tienen realmente el sentido
de la culpabilidad sino que, por el contrario, estn habitados por sentimientos de ver-
genza. Y atribuyen especial importancia a la manera como el otro los aprecie o no.
Personalidades narcisistas
Segn Otto Kernberg, todas las interacciones de estos pacientes con los dems estn
referidas a s mismos en medida inusual; tienen gran necesidad de ser amados y admira-
dos y se detecta en ellos una curiosa contradiccin entre un concepto muy inflado de s
mismos y la desmedida necesidad de recibir el tributo de los otros. Su vida emocional
carece de profundidad; experimentan escasa empata por los sentimientos de las dems
personas; encuentran pocos motivos para disfrutar de la vida, ms all de lo que les
brinda el homenaje de los otros y sus propias fantasas grandiosas; se sienten inquietos
y hastiados cuando el brillo externo se desgasta y no hallan nuevas fuentes para alimen-
tar su autoestima. Envidian a otras personas; tienden a idealizar a determinados indivi-
duos de quienes esperan gratificaciones narcisistas, y a despreciar y desvalorizar a otros
(a menudo sus anteriores dolos) de quienes nada pueden esperar. En general sus rela-
ciones con los dems tienen un carcter netamente explotador y en ocasiones parasita-
rio. Es como si sintieran tener el derecho de controlar y poseer a los otros y de explotar-
los sin culpa; bajo su aparente simpata y encanto es posible percibir una naturaleza fra
y despiadada. Se considera con frecuencia que estos pacientes dependen de los de-
ms por su gran necesidad de recibir el tributo y el amor de otras personas, pero la
honda desconfianza y el desprecio que sienten por todos los hacen totalmente incapa-
ces de depender de nadie.
Kernberg diferencia narcisismo normal y patolgico, y dice que la expresin personali-

dad narcisista debera quedar reservada para quienes podramos ver casi como un cul-
tivo puro de desarrollo patolgico del narcisismo.
El casting para participar en el reality show de la televisin Protagonistas de la

fama congreg a 3.000 jvenes, ansiosos por quedar seleccionados como uno de los
14 que estn conviviendo enclaustrados durante 3 meses, filmados, minuto a minuto,
en su preocupacin principal por verse bien en todo momento, y en ver a quien de ellos
eliminan cada semana, hasta llegar al gran triunfador. Su motivacin principal es la fama,
y argumentan que, adems, ah pueden aprender canto, baile y actuacin. Reconocen,
ellos mismos, y los que defienden su participacin en el programa, que la vanidad y el
narcisismo son un rasgo comn en todos ellos, y motor y recurso fundamental para la
subsistencia y para el xito.
Qu relacin hay entre lo que muestran estos jvenes y las personalidades narcisistas?
No son consultantes. Son exitosos , envidiados, incluso modelos para muchos otros
jvenes.
Hay otros sujetos que consultan al psiquiatra por estar sufriendo, y en los que podemos
reconocer los rasgos enunciados ant es como posiblement e det erminados por la
globalizacin y la posmodernidad. Podra ser que, ms que ante un aumento de estas
patologas estemos ante la emergencia de nuevas formas de subjetividad? Tambin po-
dra ser que las nuevas condiciones sociales y, por tanto, estas nuevas formas de subjeti-
vidad faciliten o fomenten el desarrollo de ciertos rasgos de personalidad como los pre-
sentes en estos consultantes, y no as otros, como los histricos, que requieren de una
constelacin edpica ms estructurada, y (por ello?) estn ms orientados y determina-
dos por la relacin con los dems.
Algunos consultantes posmodernos
Ximena, secretaria, 39 aos: M e envici con el chat. Chateaba en la oficina, en mi hora

de colacin. Durante 2 aos no almorc. Chateaba con gente de otros pases, para no
encontrarme con nadie. M e invent un personaje de 17 aos para no entrar a cosas
mayores, de sexo. M e enamor de 4 tipos; despertaban todo lo romntico en m, y el
cario. Un mexicano vino a Chile y estuvimos juntos 5 das; mi marido me ayud en eso,
porque l andaba con otra persona. El mexicano tambin tena un mal matrimonio, pero
no fue capaz de ir ms all en la relacin, y terminamos.
Entr al chat chileno. Conoc ah hace un ao a mi pareja actual. El andaba buscando

una mujer. En mi oficina me castigaron por chatear mandndome a un cargo inferior
donde trabajo sola, y podra chatear mucho, pero rara vez entro, y veo lo enfermos que
son, como yo estuve enferma.
Jos Pedro, 38 aos, soltero, ejecutivo de una empresa que hace estudios de mercado:
No logro decidirme entre mi ltima polola, que me pidi que terminramos porque no
soportaba que yo pusiera en duda la relacin a cada rato, y mi polola anterior, con la que
viv 8 meses y terminamos hace 4 meses por las continuas peleas, a pesar de que hicimos
terapia de pareja tratando de salvar la relacin. El terapeuta nos hizo ver cmo pasba-
mos evaluando la relacin a cada minuto, en cada evento. Que es lo que hago en mi
trabajo, donde me toca enfrentar cien retazos de realidad distintos, y tomar decisiones.
Llevo una vida fragmentada, como un caleidoscopio. Llego sin fuerzas al final del da,
desesperado por tener algo mo. Quiero formar pareja estable, casarme y tener hijos .
Jeanette, 29 aos, abogado: Con mi marido no andbamos bien en lo sexual. Busqu

por el chat, y me fui poniendo ms audaz con Gustavo, de Concepcin. De ah pasamos
al telfono y a encuentros personales. No quise tener ms relaciones sexuales con mi
marido, porque me sent infiel. Hasta que nos separamos. Gustavo haba perdido el
trabajo, y quiso venirse a Santiago, y que yo lo mantuviera, pero era todo deudas y
mentiras, y termin con l.
Llam a Pablo, hombre casado, de La Serena, que haba conocido por el chat, y empeza-
mos una relacin. Y empec a salir con otros hombres, por el chat. M e met tambin en
agencias matrimoniales, buscando una relacin verdadera. En un ao tuve relacin con
20 hombres distintos.
Estoy confundida, Pablo quiere separarse de su mujer, y que me vaya a vivir con l a La
Serena .
Juan, 29 aos, soltero, publicista: Viv en Estados Unidos de los 8 a los 17 aos por el
trabajo de mi madre, en ese entonces separada. All no tuve amigos ni habl de mis
cosas con nadie. Al volver a Chile hice 4 buenos amigos en la universidad. Trabaj como
publicista, pero me dio por la escalada y trabaj como gua montaista en Aysn y San
Pedro de Atacama. Como me sent desarraigado volv a Santiago, donde mi madre y mi
padrastro, y me reencontr con la amiga que ahora es mi polola, con la que vivo algunos
das. Ando buscando trabajo.
M e siento inestable. Planifico cosas pero no concreto. Nunca he calzado con las normas;
yo me invento mi paradigma. Soy como un nio, un Peter Pan, el nio adulto, pero s
dnde puedo jugar y dnde no. Ahora estoy ms adulto, y quiero alcanzar un equilibrio.
Roberto, 45 aos, separado hace 4 aos, abogado de xito en una empresa transnacional.
Estuve con la Viviana en una relacin complicada, y ella no termin de gustarme fsica-
mente, as es que terminamos. Decid que tena que buscar una mujer que me satisficie-
ra, que me vieran bien con ella e hiciera pensar que yo estaba bien. Encontr una chiqui-
lla recin separada, de buena familia, muy aceptada socialmente porque es muy atracti-
va, alta, con la que encajamos en muchas cosas. Llevo 1 ao con la Paula. En las relaciones
sexuales tengo buenas erecciones, pero me cuesta acabar. Ella es joven, ms expuesta,
con mucha energa. He sido siempre muy enfocado a la parte sexual de las relaciones de
pareja y no tanto en la relacin, y siento que necesito rendir, y dejar a la mujer bien
satisfecha. La Paula muchas veces ha dicho que ella no necesita tanto. Y que cuando
hacemos el amor yo estoy con rabia; lo mismo que me deca Viviana .
Reconoce ser eglatra, y narcisista, pero dice que todos sus amigos y la gente con la que
se relaciona por su trabajo son como l.
En estos consultantes podemos reconocer aspectos limtrofes y/o narcisistas, o los

estados-lmites de Bergeret.
Bergeret refiere que numerosos clnicos creen encontrar cada vez ms estados-lmites, y
que hay tres factores de riesgo esenciales que participan de su etiologa: dificultades
identificatorias secundarias, pobreza en la elaboracin imaginaria y carencias en la regu-
lacin de las pulsiones. Y que estos tres factores de riesgo se ven particularmente desa-
rrollados y estimulados en los contextos ambientales actuales, los que, por el contrario,
debieran constituir normalmente referencias identificatorias y fomentar los sueos y las
garantas contra los desbordes pulsionales.
Julia Kristeva (1993) en Las nuevas enfermedades del alma intenta definir las caracters-
ticas de los pacientes de hoy: Quin tiene an un alma hoy da? (...) Exigidos por el
estrs, impacientes por ganar y gastar, por gozar y morir, los hombres y mujeres de hoy
se ahorran esta representacin de su experiencia que llamamos vida psquica. (...) No se
tiene ni el tiempo ni el espacio necesarios para hacerse un alma. Guardando su distancia
el hombre actual es un narcisista tal vez doliente pero sin remordimientos, y su vida
psquica se sita entre los sntomas somticos y la puesta en imgenes de sus deseos (la
ensoacin frente a la televisin). (...) Las nuevas enfermedades del alma son las dificul-
tades o incapacidades de representacin psquica que llevan hasta la muerte el espacio
psquico .
Captulo 11
UN A T EO RA PSICOAN ALT ICA
D E LO S T RAST O RN O S D E PERSO N ALID AD *
Ot t o Kernberg
Modelos categorales versus

dimensionales de los trastornos de personalidad
Por qu es importante intentar formular una visin psicoanaltica de los trastornos de

personalidad, su etiologa, su estructura y sus interrelaciones? Primero, es necesario
hacerlo, porque han habido avances en la comprensin psicoanaltica de los distintos
tipos de trastornos de personalidad, en la comprensin de su diagnstico, tratamiento y
pronstico, y de su alta prevalencia. Segundo, es necesario, porque todava existen im-
portantes controversias en el campo de la investigacin psicolgica y psiquitrica refe-
rente a los trastornos de personalidad, que una exploracin psicoanaltica podra ayudar
a resolver. M e refiero a controversias tales como si debieran usarse criterios dimensionales
o categoriales para clasificar estos trastornos, la influencia relativa de factores genticos
y constitucionales, psicodinmicos, y psicosociales en la determinacin de estos trastor-
nos, y, la ms importante la relacin entre lo descriptivo o la conducta superficial y las
estructuras biolgicas o psicolgicas subyacentes.
Un problema de gran importancia es la comprensin de la psicopatologa de estos trastor-

nos, es decir, cmo las diversas caractersticas conductuales de cualquier trastorno de
personalidad, en particular se relacionan con los otros trastornos de personalidad y con los
factores de predisposicin y causales particulares. Investigadores empricos, estudiando
algunos trastornos de personalidad especficos, tales como el trastorno de personalidad
limtrofe, el trastorno de personalidad narcisista, el trastorno de personalidad antisocial,
han intentado localizar elementos etiolgicos especficos, pero han encontrado, una y otra
vez, que mltiples factores se combinan en el trasfondo de cualquier trastorno de perso-
nalidad y no dan una clara respuesta de cmo estos factores se relacionan entre s para
* Nota de los editores: originalmente publicado en M ajor Theories of Personality Disorder, editado por John Clarkin y M ark F.
Lenzenw erger. Copyright 1996. Traducido por Len Gomberoff y Carolina Ibaez, con el permiso de Guilford Publications, 72 Spring
Street, New York, NY 10012, USA.
codeterminar un tipo especfico de psicopatologa (M arziali, 1992; Paris, 1994; Steinberg,

Trestman, & Siever, 1994; Stone, 1993a, 1993b).
Los investigadores que utilizan el modelo dimensional habitualmente, llevan a cabo com-
plejos anlisis factoriales de un gran nmero de rasgos conductuales, logrando factores
especficos o algunas caractersticas conductuales sobresalientes, que en diferentes com-
binaciones, pueden caracterizar los trastornos de personalidad particulares descritos en el
nivel clnico (Benjamin,1992,1993; Costa & W idiger,1994; W idiger & Frances,1994;
W idiger,Trull,Clarkin,Sanderson & Costa,1994). Esta aproximacin, enlaza conductas par-
ticulares y establece una teora general que integra las dimensiones ms importantes obte-
nidas de los anlisis estadsticos. Las dimensiones, sin embargo, tienden a relacionarse en
forma ms bien general con cualquier trastorno de la personalidad y, hasta ahora, parecen
haber prestado poca utilidad clnica. Ha probado ser una notable excepcin a esto el
anlisis estructural de la conducta social (SASB) de Benjamn (1992, 1993), que es un
modelo muy influenciado por el pensamiento psicoanaltico contemporneo.
Uno de los modelos dimensionales de ms uso, el de los cinco factores, ha sintetizado

numerosos anlisis factoriales en la proposicin de que neuroticismo, extroversin, aper-
tura, agradabilidad y escrupulosidad, constituyen factores bsicos que pueden describir
todos los trastornos de personalidad oficialmente aceptados por el DSM IV (APA,1994;
Costa & W idiger,1994; Widiger y cols.,1994). El problema, en mi opinin, es si estos
factores son verdaderamente aspectos determinantes en la organizacin de la persona-
lidad normal o de los trastornos de la personalidad. Una igualacin de estos rasgos
caractereolgicos parece extraa cuando es aplicada a las caractersticas clnicas de las
constelaciones especficas de personalidad. Realizar perfiles factoriales basados en esos
cinco factores para cada trastorno de personalidad, posee una cualidad de irrealidad
para el clnico experimentado.
Aquellos investigadores inclinados a mantener un enfoque categorial respecto a los tras-

tornos de personalidad, en general psiquiatras determinados a encontrar entidades parti-
culares, tienden, a partir del anlisis de combinaciones clnicamente prevalentes de rasgos
de la personalidad patolgicos, y llevan a cabo investigacin emprica respecto a la validez
y confiabilidad de tales diagnsticos clnicos, intentan lograr una clara diferencia entre los
trastornos de personalidad y, por supuesto, no perder de vista la relevancia clnica de sus
enfoques (Akhtar,1992; Stone,1993a). Esta filosofa integrada en el DSM III (APA, 1980) y
el DSM IV, ha ayudado a clarificar o, al menos, a permitir al psiquiatra clnico familiarizarse
con algunos de los trastornos de la personalidad ms frecuentes. El valor de esta aproxi-
macin, sin embargo, ha sido menoscabado por el alto grado de comorbilidad de los tipos
ms severos de trastorno de personalidad y por la desafortunada politizacin de la toma
de decisiones, por comit, respecto a cuales trastornos de personalidad incluir y excluir y
bajo qu rtulos del sistema oficial del DSM (Jonas & Pope,1992; Kernberg,1992;
Oldham,1994). Por esta razn, un trastorno de personalidad comn, tal como el trastorno
de personalidad histrico, ha sido excluido, mientras que el trastorno de personalidad
depresivo-masoquista, excluido en el DSM III, ha reemergido actualmente bajo el ttulo de
trastorno de personalidad depresivo en el apndice del DSM IV, pero desprovisto de su
componente masoquista (previamente tolerado en el DSM III-R (APA,1987) bajo el
ttulo an polticamente correcto de personalidad autodestructiva ) (Kernberg,1992).
Uno de los principales problemas de los sistemas clasificatorios, tanto categoriales como
dimensionales, ha sido, desde mi punto de vista, la tendencia a situar la investigacin
emprica demasiado cerca de la conducta observada en la superficie, que puede cumplir
funciones diferentes dentro de distintas estructuras de personalidad subyacentes. As, por
ejemplo, lo que aparece en la superficie como timidez social, fobia social, o inhibicin, y
que pudiese contribuir o al diagnstico de una personalidad esquizoide o una personali-
dad evitativa, de hecho puede reflejar la cautela superficial de un individuo profundamen-
te paranoico, o el miedo a la exposicin de un individuo narcissticamente grandioso, o
una formacin reactiva contra las tendencias exhibicionistas de una personalidad histrica.
Un problema relacionado es la necesaria dependencia; en los trabajos de investigacin a
gran escala, de encuestas o cuestionarios estandarizados que tienden a ser respondidos,
en parte, de acuerdo al valor social de los rasgos particulares: por ejemplo ser escrupuloso
tiene un valor ms deseable que ser irresponsable, ser generoso tiene ms alto valor que
ser envidioso, etc. Nuestros instrumentos diagnsticos requieren de mayor elaboracin y
pueden haber contribuido a varios de los problemas que tenemos.
No es mi intencin proponer que una exploracin psicoanaltica permitir resolver todos

estos problemas. No puedo ahora presentar, un modelo psicoanaltico de clasificacin
de los trastornos de personalidad que sea satisfactorio e integrado. La investigacin
psicoanaltica tambin ha sido limitada por la dificultad de evaluar rasgos anormales de
personalidad fuera del contexto clnico, por los enormes problemas inherentes a llevar a
cabo una investigacin en la situacin analtica en s misma, y por las controversias que
se han desarrollado dentro del psicoanlisis contemporneo con respecto a las aproxi-
maciones teraputicas frente a algunos trastornos de personalidad, como por ejemplo
las personalidades narcisistas y limtrofes.
Un estudio psicoanaltico de pacientes con trastornos de personalidad bajo tratamiento

psicoanaltico, sin embargo, nos permite observar las relaciones entre los rasgos de perso-
nalidad patolgicos del paciente entre la conducta superficial y la estructura subyacente,
entre las diversas constelaciones de conducta patolgica y sus cambios a medida que
avanza el tratamiento, entre motivaciones conductuales y estructura psquica, y entre cam-
bios en la conducta del paciente y giros en los patrones transferenciales dominantes.
De hecho, la posibilidad de evaluar en conjunto motivacin, estructura psquica y cam-

bio teraputico de un paciente, provee importante informacin con respecto a los orge-
nes, funciones y mecanismos de ese cambio teraputico en pacientes con trastorno de
personalidad.
La observacin de las interacciones entre los nios y sus cuidadores, desde una perspectiva
psicoanaltica, el estudio de los efectos de traumas tempranos en el desarrollo del funcio-
namiento psicolgico desde tal perspectiva, y de los esfuerzos para ligar estas observacio-
nes con el estudio del desarrollo temprano desde las perspectivas conducual y biolgica,
deberan mutuamente enriquecer estos campos. Quizs an ms importante, la aproxi-
macin psicoanaltica al trastorno de personalidad permite, en mi opinin, desarrollar tc-
nicas particulares para trabajar con las transferencias especficas de estos trastornos y ob-
tener un cambio caracteriolgico significativo como consecuencia de cambios en patrones
de transferencia; aunque esta es una observacin clnica que aun requiere de mayor sopor-
te emprico. En esta lnea, algunos de los aspectos sutiles del diagnstico diferencial de los
trastornos de personalidad, facilitados por un abordaje psicoanaltico, permiten establecer
indicadores fundamentales de pronstico, por ejemplo la diferenciacin entre trastorno de
personalidad narcisista, sndrome de narcisismo maligno, y personalidad antisocial propia-
mente tal (Bursten,1989; Hare,1986; Kernberg,1989; Stone,1990).
Temperamento, carcter y estructura de personalidad normal
Para empezar, me referir al temperamento y al carcter que son elementos capitales de la

personalidad. Temperamento, se refiere a la disposicin innata, constitucionalmente dada,
y en gran medida determinada genticamente, a reacciones particulares frente a los est-
mulos ambientales, y se refiere especialmente a la intensidad, ritmo y umbrales de res-
puesta afectiva. Considero las respuestas afectivas, particularmente bajo estados y condi-
ciones afectivas lmite, como determinantes cruciales en la organizacin de la personali-
dad. Las diferencias innatas en los umbrales de activacin tanto de afectos positivos,
placenteros y gratificantes como de afectos negativos, dolorosos y agresivos; representan,
en mi opinin, el puente ms importante entre los determinantes biolgicos y psicolgicos
de la personalidad (Kernberg,1994). El temperamento tambin incluye disposiciones inna-
tas a organizaciones cognitivas y conducta motora, tales como, las diferencias en las fun-
ciones cognitivas derivadas de diferencias hormonales; por ejemplo la influencia de la
testosterona en la identidad de los roles de gnero que diferencia patrones conductuales
masculinos y femeninos. En relacin a la etiologa de los trastornos de personalidad, son
los aspectos afectivos del temperamento los que tienen importancia mayor.
Cloninger (Cloninger, Svrakic, & Przybeck,1993), relacion sistemas neuroqumicos parti-

culares a disposiciones temperamentales que llam: bsqueda de novedad, evitacin del
dao, dependencia del refuerzo y persistencia. Debo sealar, sin embargo, que me parece
cuestionable la traduccin directa de Cloninger de tales disposiciones en los tipos espec-
ficos de trastornos de personalidad del sistema de clasificacin del DSM IV. Torgersen
(1985, 1994), en base a sus estudios en gemelos de la influencia gentica y ambientales en
el desarrollo de los trastornos de la personalidad, seala que las influencias genticas son
significativas slo para el trastorno de personalidad esquizotpico, y, en trminos prcticos,
aunque tienen una relacin significativa con las caractersticas de la personalidad normal,
evidencian muy poca relacin con los trastornos de personalidad especficos.
Adems del temperamento, el carcter es otro de los aspectos fundamentales de la perso-

nalidad. Carct er se ref iere a la part icular organizacin dinmica de los pat rones
conductuales de cada individuo que refleja el grado y nivel global de la organizacin de
estos patrones. M ientras la psicologa acadmica diferencia carcter de personalidad; la
terminologa clnicamente relevante, de patologa del carcter, neurosis del carcter y ca-
rcter neurtico, se refiere a las mismas condiciones denominadas rasgos de personalidad
y patrones de personalidad alterados, en anteriores clasificaciones DSM , y trastornos de
personalidad DSM III y DSM IV. Desde una perspectiva psicoanaltica propongo que el
carcter se refiere a las manifestaciones conductuales de la identidad del Yo ; en tanto que

los aspectos subjetivos de la identidad del Yo como la integracin del concepto del self y
del concepto de los otros significativos son las estructuras intrapsquicas que determinan la
organizacin dinmica del carcter. El carcter incluye tambin todos los aspectos
conductuales de lo que en terminologa psicoanaltica se llama funciones del Yo y estruc-
turas del Yo.
Desde un punto de vista psicoanaltico, la personalidad est codeterminada por el tempera-

mento y el carcter, pero tambin por una estructura intrapsquica adicional, el Supery. La
integracin de sistemas de valores, la moral y la dimensin tica de la personalidad, -desde
una perspectiva psicoanaltica la expresin de diversos niveles del Supery, representan un
componente importante de la personalidad total. La personalidad en s, por lo tanto, puede
ser considerada como la integracin dinmica de todos los patrones conductuales derivados
del temperamento, el carcter, y los sistemas de valores internalizados (Kernberg,1976, 1980).
Adems, el inconsciente dinmico o el Ello constituye el sistema motivacional dominante y
potencialmente conflictivo de la personalidad. El nivel hasta cual la integracin sublimatoria
de los impulsos del Ello en la funciones del Yo y el Supery ha llegado, refleja la normalidad
y el potencial adaptativo de la personalidad.
Presentar ahora el modelo psicoanaltico que propongo para la clasificacin de los trastor-
nos de personalidad, incorporar contribuciones significativas de otros investigadores y te-
ricos psicoanalticos tales como Salman Akhtar (1989, 1992), Rainer Krause (1988; Krause &
Lutolf, 1988), M ichael Stone (1980, 1990, 1993a), and Vamik Volkan (1976, 1987). La per-
sonalidad normal se caracteriza, primero que nada, por un concepto integrado de s mismo,
y un concepto integrado de los otros significativos. Estas caractersticas estructurales, llama-
das en su conjunto, identidad del Yo (Erikson, 1956; Jacobson, 1964), se reflejan en una
sensacin interna y un apariencia externa de coherencia del s mismo, y son una condicin
previa fundamental para una autoestima normal, capacidad de sentir placer y gusto por la
vida. Una visin integrada del s mismo asegura la posibilidad de llevar a cabo los propios
deseos, desarrollar capacidades, y realizar compromisos a largo plazo. Una visin integrada
de los otros significativos garantiza una evaluacin apropiada de los otros, empata, y una
investidura emocional en los otros que implica tanto una capacidad madura de dependencia
como el poder mantener al mismo tiempo un sentido consistente de autonoma.
Una segunda caracterstica estructural de la personalidad normal, en gran medida derivada,

y a su vez una expresin de la identidad del Yo, es la presencia de fortaleza yoica, particular-
mente reflejada en una amplio espectro de disposiciones emocionales, en la capacidad para
el afecto y el control de impulsos, y en la capacidad para el investimiento sublimatorio del
trabajo y los valores, a lo cual contribuye tambin en forma importante la integracin del
Supery. La consistencia, persistencia y la creatividad en el trabajo, as como en las relaciones
interpersonales, tambin derivan, en gran medida, de una identidad del Yo normal, como
tambin la capacidad de confianza, reciprocidad y compromiso con los dems, igualmente
codeterminadas en forma importante por funciones del Supery (Kernberg,1975).
Un tercer aspecto de la personalidad normal es un Supery integrado y maduro, que

representa la internalizacin de un sistema de valores estable, despersonificado, abs-
tracto, individualizado y no excesivamente dependiente de prohibiciones infantiles in-

conscientes. Tal estructura superyoica se refleja en un sentido de responsabilidad perso-
nal, capacidad de autocrtica realista, integridad, as como flexibilidad en el manejo de
aspectos ticos de la toma de decisiones, compromiso con las normas, valores e ideales,
y junto con esto, en la capacidad de contribuir a funciones yoicas, como ya se mencion
previamente, tales como reciprocidad, confianza y relaciones profundas.
Un cuarto aspecto de la personalidad normal es un manejo apropiado y satisfactorio de

impulsos libidinales (sexuales) y agresivos. La sexualidad, en un sentido amplio, involucra la
capacidad de una expresin completa de las necesidades sensuales y sexuales, integrada a
la ternura y al compromiso emocional con el otro amado, y un grado normal de idealiza-
cin del otro y de la relacin. Aqu, claramente, la libertad de la expresin sexual est
integrada con la identidad del Yo y el ideal del Yo. Respecto a la agresin, una estructura
de personalidad normal incluye una capacidad sublimatoria para la autoafirmacin, para
tolerar los ataques sin una reaccin excesiva, para reaccionar en forma defensiva y para
evitar volver la agresin contra s mismo. Una vez ms, las funciones del Yo y el Supery,
contribuyen al equilibrio con la identidad del Yo y el ideal del Yo. En relacin a la agresin,
una estructura de personalidad normal incluye la capacidad de sublimacin.
Bajo estos elementos de la personalidad normal recientemente sintetizadas por Wallerstein

(1991) en un conjunto de escalas de capacidad psicolgica, subyacen precondiciones
estructurales y dinmicas significativas. Las precondiciones estructurales son procesos del
desarrollo mediante los cuales las internalizaciones de las interacciones tempranas con los
otros significativos, o sea relaciones objetales, llevan a completar una serie de etapas suce-
sivas que transforman estas relaciones objetales internalizadas en la identidad del Yo nor-
mal descrita anteriormente. M e refiero aqu a la secuencia de internalizacin de relaciones
objetales hacia el Yo temprano, que comienza con la fase simbitica descrita por M ahler
(M ahler & Furer,1968; M ahler, Pine, & Bergman,1975). Desde mi punto de vista, la
internalizacin de representaciones del s mismo y de los objetos fusionados bajo la domi-
nancia de un estado afectivo positivo o negativo muy intenso, conduce a representaciones
fusionadas del s mismo y de los objetos que son totalmente buenas o totalmente
malas . Tales estados de fusin simbitica se alternan con otros estados de internalizacin
de representaciones diferenciadas del s mismo y los objetos en condiciones de activacin
afectiva baja, que proveern modelos internalizados comunes de interaccin, mientras
que las relaciones objetales internalizadas inicialmente, fusionadas bajo condiciones de
estados afectivos intensos, conducirn a las estructuras bsicas del inconsciente dinmico,
el Ello. M i definicin del Ello lo caracteriza como la suma total de lo reprimido, disociado
y proyectado, concientemente inaceptable: la internalizacin de relaciones objetales en
estados afectivos intensos. Libido y agresin son sistemas motivacionales jerrquicamente
supraordinados que representan, respectivamente, la integracin de estados afectivos
intensos positivos y negativos (Kernberg, 1992,1994).
En una segunda etapa del desarrollo del Yo, nuevamente mediante estados afectivos de
mxima intensidad, se lleva a cabo una diferenciacin gradual entre las representaciones
del s mismo y los objetos, bajo condiciones de interacciones totalmente buenas o total-
mente malas, las que conducen a unidades internas constituidas por representaciones
del s mismo, del objeto y el afecto dominante. En mi opinin, estas unidades confor-
man las estructuras bsicas de la matriz Yo-Ello original que caracteriza la etapa de
separacin-individuacin descrita por M ahler.
Eventualmente, bajo condiciones normales, en una tercera etapa del desarrollo, las re-
presentaciones totalmente buenas y totalmente malas del s mismo se unen en un con-
cepto integrado del s mismo que tolera una visin realista del s mismo como potencial-
mente imbuido tanto de impulsos de amor como de odio. Una integracin paralela
ocurre con las representaciones de los otros significativos, en una combinacin de repre-
sentaciones totalmente buenas/totalmente malas de cada una de las personas impor-
tantes en la vida del nio, primordialmente los padres, pero tambin los hermanos. Estos
desarrollos det erm inarn la capacidad de experim ent ar relaciones int egradas y
ambivalentes hacia los otros, en contraste con la escisin en relaciones objetales ideali-
zadas y persecutorias. Esto marca la etapa de la constancia objetal o de relaciones objetales
internalizadas totales, en contraste con la anterior etapa de la separacin-individualcin
en la que las relaciones objetales parciales, mutuamente escindidas dominaban la expe-
riencia psquica. Una normal identidad del Yo, as definida, constituye el ncleo del Yo
integrado, ahora diferenciado del Ello y el Supery, mediante barreras represivas.
Este modelo psicoanaltico incluye una serie evolutiva de estructuras psquicas constitu-
tivas. Comienza con el desarrollo paralelo de relaciones objetales realistas en condicio-
nes de activacin afectiva baja y de relaciones objetales simbiticas en condiciones de
activacin afectiva alta. A esto le sigue la fase de separacin-individuacin que se carac-
teriza por un aumento continuo de relaciones realistas en condiciones de afectividad
baja, pero con uso significativo de la escisin y sus mecanismos de defensa relacionados
bajo la activacin de estados afectivos intensos. Esto finalmente lleva a la fase de cons-
tancia objetal, en la que se desarrolla un concepto ms realista e integrado del s mismo
y los otros significativos en el contexto de la identidad del Yo y, al mismo tiempo, la
represin elimina de la conciencia las manifestaciones ms extremas de los impulsos
agresivos y sexuales que ya no pueden ser tolerados bajo el efecto de la integracin
normal del Supery.
Este modelo, estructural y evolutivo, tambin concibe al Supery como constituido por
capas sucesivas de representaciones internalizadas del s mismo y de los objetos (Jacobson,
1964; Kernberg,1984). Una primera capa de relaciones objetales internalizadas totalmen-
te malas o persecutorias que refleja una moralidad primitiva, prohibitiva y demandante,
tal como el nio experimenta las demandas y prohibiciones ambientales que chocan en
contra de la expresin de sus impulsos agresivos, dependientes y sexuales. Una segunda
capa de precursores superyoicos est constituido por las representaciones ideales de s
mismo y los otros reflejando los ideales de la temprana infancia que prometen la reafirmacin
del amor y la dependencia si el nio cumple con ellos. La disminucin mutua del tono del
nivel persecutorio ms temprano y del nivel idealizante posterior de las funciones superyoicas,
junto con la correspondiente disminucin de la tendencia a reproyectar estos precursores
superyoicos, produce luego la capacidad de internalizar demandas y prohibiciones de las
figuras parentales, ms realistas y de menor tono, lo que lleva a la tercera capa del Supery
que correspondera a la etapa de constancia objetal del Yo. El proceso integrador del Yo,
facilita de hecho este desarrollo paralelo del Supery que, integrado, fortalece a su vez la
capacidad para relacionarse con objetos junto con la autonoma: un sistema de valores
internalizado hace al individuo menos dependiente de la confirmacin o el control externo
de su conducta, facilitando a su vez el compromiso ms profundo en las relaciones con
otros. En suma, autonoma e independencia, por un lado, y una capacidad para la depen-
dencia madura, por otro, van de la mano.
Habiendo resumido as mi modelo del desarrollo del aparato psquico que hace derivar
las estructuras del Yo, Ello y Supery a partir de niveles sucesivos de internalizacin,
diferenciacin e integracin de relaciones objetales, me dedicar ahora a los aspectos
dinmicos de este desarrollo, los factores motivacionales subyacentes a la estructuracin,
en otras palabras, a establecer una teora de las pulsiones desde la psicologa del Yo y la
teora de las relaciones objetales.
Aspectos motivacionales de la personalidad: afectos y pulsiones
Como lo mencion antes, considero las pulsiones de lbido y agresin como una integra-
cin jerrquicamente superior correspondientemente de estados afectivos placenteros y
gratificantes, y de estados afectivos dolorosos y aversivos (Kernberg,1992,1994). Los
afectos son componentes instintivos de la conducta humana, es decir disposiciones in-
natas comunes a todos los individuos de la especie. Emergen en el curso de fases tem-
pranas del desarrollo, y gradualmente se organizan en pulsiones mientras se activan
como parte de relaciones objetales tempranas. Afectos gratificantes y placenteros se
integran en la libido como pulsin superior, afectos dolorosos y negativos se integran en
la agresin como pulsin superior. Los afectos como modos de reaccin innatos, consti-
tucionales y genticamente determinados, son desencadenados en un principio por di-
versas experiencias fisiolgicas y corporales y luego, gradualmente, en el contexto del
desarrollo de las relaciones objetales.
La rabia representa el afecto nuclear de la agresin como una pulsin, las vicisitudes de
la rabia explican, desde mi punto de vista, los orgenes del odio y la envidia los afectos
dominantes de los trastornos severos de personalidad como tambin de la rabia y la
irritabilidad normal. En forma similar, la excitacin sexual constituye el afecto nuclear de
la libido. La excitacin sexual, lenta y gradualmente, se cristaliza en el afecto primitivo de
elacin. Las respuestas sensuales tempranas al contacto corporal ntimo dominan el
desarrollo de la libido paralelamente al de la agresin.
Krause (1988) ha propuest o que los af ect os const it uyen un sist em a biolgico
filogenticamente reciente que ha evolucionado en los mamferos como un modo en el
q u e el in f an t e an im al se ala su s n ecesid ad es a su m ad re; h a evo lu cio n ad o
correspondientemente con la capacidad innata de la madre para leer y responder a las
seales del infante, protegiendo as el desarrollo temprano del mamfero. Este sistema
instintivo alcanza complejidad y dominancia creciente en el control de la conducta social
en los mamferos superiores, particularmente en los primates.
El desarrollo de las relaciones objet ales est impulsado por los af ect os, es decir,
interacciones reales y fantaseadas son internalizadas como un complejo mundo de re-
presentaciones del s mismo y los objetos en el contexto de interacciones afectivas; cons-
tituyen, segn propongo, los determinantes de la vida mental inconsciente y de la es-
tructura del aparato psquico. Los afectos, entonces, son tanto los cimientos de las
pulsiones como las seales de activacin de las pulsiones en el contexto de la activacin
de una relacin objetal internalizada particular, como tpicamente se expresan en los
desarrollos de la transferencia durante el psicoanlisis y la terapia psicoanaltica.
En contraste con otras teoras psicoanalticas de las relaciones objetales, he sostenido

que aun necesitamos de una teora de las pulsiones, porque una teora de la motivacin
basada slo en los afectos complicara innecesariamente al anlisis de la relacin entre la
transferencia y los objetos dominantes de la infancia y la niez. Existen mltiples afectos
positivos y negativos que se expresan hacia un mismo otro significativo, y una teora de
los afectos que ubique los motivos slo en los afectos no tomar en consideracin las
lneas de desarrollo de las pulsiones libidinal y agresiva que organizan la historia de las
relaciones objetales internalizadas pasadas que hemos podido clarificar en el contexto
de la exploracin psicoanaltica.
Creo que esta teora de la motivacin nos permite dar cuenta de un concepto de dispo-
siciones innatas a la activacin de afectos en forma excesiva o inadecuada, haciendo as
justicia a las variaciones genticas y constitucionales en la intensidad de los impulsos,
reflejadas, por ejemplo, en la intensidad, ritmo y umbrales de activacin afectiva comn-
mente designados como temperamento. Esta teora nos permite, igualmente, incorpo-
rar los efectos del dolor fsico, del trauma psquico y de severas alteraciones en las rela-
ciones objetales tempranas, como factores que contribuyen a intensificar la agresividad
como impulso mediante el desencadenamiento de afectos negativos intensos. En suma,
esta teora hace justicia, segn creo, a la afirmacin de Freud (1915) que las pulsiones
ocupan un dominio intermedio entre lo fsico y lo psquico.
Estudios recientes de la alteracin de sistemas de neurotransmisores en trastornos severos

de la personalidad, particularmente en el trastorno de personalidad limtrofe, aunque en
forma tentativa y abiertos a distintas interpretaciones, apuntan a la posibilidad de que los
neurotransmisores estn relacionados con distorsiones especficas en la activacin de los
af ect os (St one, 1993a, 1993b). Las anormalidades en los sist emas adrenrgico y
colinrgico, por ejemplo, podran relacionarse con una inestabilidad afectiva general; los
dficit en el sistema dopaminrgico podran relacionarse con una disposicin hacia los
sntomas psicticos transitorios en los pacientes limtrofes; una conducta agresiva,
impulsiva y autodestructiva podra ser facilitada por una baja en la funcin del sistema
serotoninrgico (de Vegvar, Siever, & Trestman,1994; Steinberg y cols.,1994; Stone,1993a,
1993b; van Reekum, Links, & Fedorov,1994; Yehuda, Southw ick, Penn, & Giller,1994).
En general, las disposiciones genticas a las variaciones temperamentales en la activa-
ci n af ect iva p areceran est ar m ed iad as p o r alt eracio n es en lo s sist em as d e
neurotransmisores, entregando un potencial nexo entre los determinantes biolgicos de
la respuesta afectiva y desencadenantes psicolgicos de afectos especficos.
Estos aspectos de las disposiciones innatas en la activacin de la agresin mediadas por

la activacin de estados afectivos agresivos son complementarios con el hallazgo bien
establecido de que la conducta agresiva estructurada en nios puede derivar de dolor
fsico, crnico, severo y temprano, y que, tal como lo sabemos desde los trabajos de
Galenson (1986) y Fraiberg (1983), interacciones crnicamente agresivas con la madre
son seguidas de una conducta similar en los nios. Los convincentes argumentos de
Grossman (1986, 1991), en favor de la transformacin directa del dolor crnico en agre-
sin, provee de un contexto terico para las primeras observaciones del sndrome del
nio maltratado. Los impresionantes hallazgos de la alta prevalencia de abuso fsico y
sexual en la historia de pacientes limtrofes, confirmados por investigadores en Estados
Unidos y Europa (M arziali,1992; Perry & Herman,1993; van der Kolk, Hostetler, Herron,
& Fisler,1994), otorgan evidencia adicional a la influencia del trauma en el desarrollo de
manifestaciones severas de agresin.
Estoy dndole nfasis a este modelo para nuestra comprensin de la patologa de la agre-
sin, porque la exploracin de los t rast ornos severos de la personalidad revela
consistentemente una predominancia patolgica de la agresin como un aspecto relevan-
te de su psicopatologa. Un aspecto clave de la personalidad normal es la dominancia de
los impulsos libidinales sobre los agresivos. La neutralizacin de las pulsiones, en mi formu-
lacin, implica la integracin de relaciones objetales internalizadas investidas libidinal y
agresivamente, originalmente escindidas en relaciones objetales idealizadas y persecutorias;
es un proceso que lleva desde la separacin-individuacin a la constancia objetal, culmina
en un concepto integrado de s mismo y de los otros significativos y la integracin de los
estados derivados de las series agresiva y libidinal en una disposicin afectiva de tono bajo,
discreta, elaborada y compleja, propia de la fase de constancia objetal.
M ientras que un aspecto motivacional central de los trastornos severos de personalidad, es

el desarrollo desproporcionado de la agresin y la psicopatologa relacionada con la expre-
sin de afectos agresivos, la patologa dominante de los trastornos de personalidad menos
severos que, en contraste con la organizacin limtrofe de personalidad trastornos severos
de personalidad, he denominado organizacin neurtica de personalidad (Kernberg,
1975, 1976, 1980, 1984), corresponde a la patologa de la libido o de la sexualidad. Este
campo incluye particularmente a las personalidades histrica, obsesivo-compulsiva, y depre-
sivo-masoquista, aunque es ms evidente en el trastorno de personalidad histrico (Kernberg,
1984). A pesar de que estos tres son todos trastornos de personalidad frecuentes en la
prctica ambulatoria, solo la personalidad obsesivo compulsiva est incluida en la lista prin-
cipal del DSM IV (APA, 1994). El trastorno de personalidad depresivo-masoquista est par-
cialmente incluido en el apndice del DSM IV, despojado de sus componentes masoquistas
(que si fueron incluidos en el apndice del DSM III-R (APA,1980). La personalidad histrica s
estaba incluida en el DSM II (APA, 1968) (y esperamos que sea redescubierta en el DSM V, si
las polticas institucionales lo permiten). En estos trastornos, en el contexto de logro de la
constancia objetal, de un Supery integrado, de una identidad yoica bien desarrollada, y de
un nivel avanzado de operaciones defensivas centradas en la represin, domina la tpica
patologa de inhibicin sexual, edipizacin de las relaciones objetales y la actuacin de la
culpa inconsciente provocada por impulsos sexuales infantiles. En contraste en la organiza-
cin de personalidad limtrofe, la sexualidad est generalmente dominada por la agresin, la
conducta e interaccin sexual est ntimamente condensada con deseos agresivos, esto limita
o distorsiona severamente la intimidad sexual y las relaciones de amor, y ampara el desarrollo

anormal de parafilias con su alta condensacin de deseos sexuales y agresivos.
Una temprana clasificacin psicoanaltica de los trastornos de personalidad, derivada de Freud

(1908, 1931) y Abraham (1920, 1921-1925), describa los caracteres oral, anal y genital, es una
clasificacin que en la prctica ha sido paulatinamente abandonada ya que la exploracin
psicoanaltica de los trastornos severos de personalidad presentan condensaciones patolgicas
de todas esas etapas. La clasificacin propuesta por Freud y Abraham parece tener valor cuan-
do se limita a constelaciones menos severas de los trastornos de personalidad (Kernberg,1976).
Al mismo tiempo, sin embargo, sus descripciones de la relacin entre los conflictos orales, la
dependencia patolgica, la tendencia a la depresin y la agresin autodirigida es eminente-
mente relevante para los trastornos de personalidad a lo largo del espectro total del desarrollo,
y se puede observar ms especficamente en la personalidad depresivo-masoquista (Kernberg,
1992). Este trastorno, aunque refleja un nivel avanzado y una organizacin neurtica de perso-
nalidad, transporta, por as decir, una constelacin de conflictos orales de forma relativamente
inmodificada hacia el mbito edpico. En forma similar, los conflictos anales son ms claramen-
te observables en el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo que, de manera paralela al
trastorno depresivo-masoquista, transporta conflictos anales hacia el mbito de los conflictos
edpicos de la constancia objetal. Sin embargo, los conflictos anales son relevantes en todo el
espectro de los trastornos de personalidad.
Fenichel (1945), intent una clasificacin psicoanaltica de las constelaciones psicopatolgicas

en tipos sublimatorios y tipos reactivos, los tipos reactivos que incluyen los de evitacin (fobias)
y los de oposicin (formaciones reactivas). Posteriormente procedi a clasificar los trastornos de
personalidad o la patologa del carcter en conducta patolgica hacia el Ello (conflictos orales,
anales y flicos), hacia el Supery (masoquismo moral, psicopata, acting out ), y hacia los obje-
tos externos (inhibiciones patolgicas, celos patolgicos, pseudohipersexualidad). Esta clasifi-
cacin fue abandonada en la prctica, principalmente, porque se hizo evidente que toda pato-
loga del carcter presenta una conducta patolgica hacia esas estructuras psquicas.
Un modelo psicoanaltico de nosologa
M i clasificacin de los trastornos de personalidad se centra en la dimensin de la severi-

dad (Kernberg, 1976). La severidad va desde la organizacin psictica de personalidad,
la organizacin limtrofe de personalidad y la organizacin neurtica de personalidad
(ver Figura N 1).
O rganizacin psictica de la personalidad
La organizacin psictica de personalidad se caracteriza por falta de integracin del

concepto de s mismo y de los otros significativos, es decir, difusin de identidad, una
predominancia de operaciones defensivas primitivas centradas en torno a la escisin y
prdida de la prueba de realidad. Las operaciones defensivas de escisin y sus derivados
(identificacin proyectiva, negacin idealizacin primitiva, omnipotencia, control omni-

potente, devaluacin), tienen la funcin bsica de mantener separadas las relaciones
objetales internalizadas persecutorias de las idealizadas, ambas derivadas de las fases
tempranas del desarrollo que precede a la constancia objetal cuando internalizaciones
agresivamente determinadas dominan el mundo interno de relaciones objetales, debe
prevenirse el control o destruccin de relaciones objetales ideales por relaciones objetales
infiltradas de agresin. Esta constelacin primitiva de operaciones defensivas centradas
en torno a la escisin intenta as proteger la capacidad del individuo de depender de
objetos buenos y escapar a la aterrorizante agresin. Esta constelacin bsica de opera-
ciones defensivas primitivas domina con mayor claridad en la organizacin limtrofe de
personalidad, mientras que, en la organizacin psictica, adicionalmente, ayuda a com-
pensar la prdida en la prueba de realidad.
La prueba de realidad se refiere a la capacidad de diferenciar s mismo de no s mismo,

estmulos intrapsquico o extrapsquicos, y a la capacidad de mantener empata con los
criterios sociales, ordinarios, de realidad; todo esto, por lo general, se pierde en la psico-
sis, y se refleja particularmente en alucinaciones y delirios (Kernberg,1976,1984). La
prdida de la prueba de realidad refleja la falta de diferenciacin entre las representacio-
nes del s mismo y los objetos bajo condiciones de estados afectivos de mxima intensi-
dad, esto es, una persistencia estructural de la fase simbitica del desarrollo o, por as
decirlo, su hipertrofia patolgica. Las defensas primitivas centradas en la escisin inten-
tan proteger a estos pacientes del caos en las relaciones objetales derivado de la prdida
de los lmites del Yo en relaciones intensas con otros. Todos los pacientes con organiza-
cin psictica de personalidad representan distintas formas de psicosis. Por lo tanto, en
rigor, la presencia de organizacin psictica de personalidad representa un criterio de
exclusin para diagnosticar trastorno de personalidad.
O rganizacin limtrofe de personalidad
La organizacin limtrofe de personalidad tambin se caracteriza por difusin de identi-

dad, y por la predominancia de operaciones defensivas primitivas centradas en la escisin;
pero se distingue por la presencia de una adecuada prueba de realidad, reflejada en la
diferenciacin de las representaciones del s mismo y los objetos tanto en el sector idealiza-
do como en el persecutorio, caractersticas tpicas de la fase de separacin-individuacin
(Kernberg,1975). Esta categora incluye todos los trastornos severos de personalidad pre-
sentes en la prctica clnica. Algunos trastornos tpicos de personalidad incluidos aqu son
el trastorno limtrofe de personalidad, los trastornos de personalidad esquizoide y
esquizotpicos, el trastorno paranoide de personalidad, el trastorno hipomanaco de per-
sonalidad, la hipocondriasis (un sndrome que tiene muchas caractersticas de trastorno de
personalidad), el trastorno narcisista de personalidad (incluido el sndrome de narcisismo
maligno (Kernberg,1992) y el trastorno de personalidad antisocial.
Figura N 1 Clasificacin de los Trastornos de Personalidad
Organizacin Nivel
Obsesivo - Compulsivo Depresivo - M asoquista Histrico
neurtica de moderado
personalidad de severidad
Organizacin Dependiente
limtrofe de
personalidad
Alta Sado - M asoquista Ciclotmico Histrinico
Organizacin Paranoide Hipomanaco Narcisista

limtrofe de
personalidad
Baja Hipocondraco Esquizoide Limtrofe Narsicismo
maligno
Esquizotpico Antisocial
Organizacin Nivel
Psicosis
psictica de grave de
personalidad severidad
Introversin Extroversin
Todos estos pacientes presentan sndrome de difusin de identidad, manifestaciones de

operaciones defensivas primitivas y grados variables de deterioro del Supery (conducta
antisocial). Un grupo particular de estos pacientes presenta adems un deterioro mayor
del Supery, el trastorno narcisista de personalidad, el sndrome de narcisismo maligno
y el trastorno antisocial de personalidad.
Todos los trastornos de personalidad en el espectro limtrofe presentan, a causa de la

dif usin de ident idad, severas dist orsiones en sus relaciones int erpersonales,
especficamente, presentan problemas en las relaciones ntimas con los otros, falta de
metas consistentes en trminos de compromiso con el trabajo o la profesin, incerti-
dumbre y falta de direccin en muchas reas de sus vidas, y distintos grados de patolo-
ga en la vida sexual. Frecuentemente presentan incapacidad de integrar sentimientos
tiernos con los sexuales, pero tambin pueden presentar una vida sexual catica con
tendencias infantiles perversopolimorfas. Los casos ms severos, sin embargo, pueden
presentarse con una inhibicin generalizada de todas las respuestas sexuales como con-
secuencia de falta de activacin suficiente de respuestas sensuales en la relacin tempra-
na con el cuidador, pueden presentarse con una excesiva predominancia de agresin
que interfiere con la sensualidad. Todos estos pacientes tambin presentan manifesta-
ciones inespecficas de debilidad yoica, es decir, falta de tolerancia a la ansiedad, bajo
control de impulsos y un dbil funcionamiento sublimatorio en trminos de incapacidad

para la consistencia, persistencia y creatividad en el trabajo.
Un grupo particular de trastornos de personalidad que, aunque presenta las caracters-

ticas tpicas de la organizacin limtrofe de personalidad, presenta capacidad de mante-
ner una adaptacin social ms satisfactoria y, generalmente, es ms efectivo en obtener
algn grado de intimidad en las relaciones objetales y en integrar impulsos sexuales con
sentimientos tiernos. Estos pacientes, aunque presentan difusin de identidad, tambin
evidencian un desarrollo suficientemente no conflictivo de algunas funciones yoicas,
integracin del Supery y un ciclo benigno de relaciones ntimas, adems son capaces
de sentir gratificacin en la dependencia y tienen mejor adaptacin al trabajo, ello da
cuenta de diferencias cuantitativas significativas. Ellos constituyen lo que puede ser lla-
mado una organizacin limtrofe de personalidad de nivel alto, o un nivel intermedio de
trastorno de personalidad. Este grupo incluye la personalidad ciclotmica, la personali-
dad sadomasoquista, la personalidad infantil o histrinica, las personalidades depen-
dientes, as como algunos trastornos narcisistas de mejor funcionamiento.
La organizacin neurtica de personalidad
El siguiente nivel de organizacin de personalidad, la organizacin neurtica de persona-

lidad, se caracteriza por una identidad yoica normal relacionada con una capacidad de
relaciones objetales profundas; fortaleza del Yo reflejada en tolerancia a la ansiedad, con-
trol de impulsos; funcionamiento sublimatorio, efectividad y creatividad en el trabajo, y
capacidad para el amor sexual e intimidad emocional slo perturbada por sentimientos
inconscientes de culpa reflejados en patrones patolgicos especficos de interaccin bajo
condiciones de intimidad sexual. Este grupo incluye, las personalidades histrica, depresi-
vo-masoquista, obsesiva, y muchos de los llamados trastornos de personalidad evitativos,
en otras palabras el carcter fbico de la literatura psicoanaltica que, desde mi punto de
vista, es una entidad problemtica. La inhibicin social significativa o las fobias, pueden
corresponder a varios tipo de trastornos de personalidad, ya que una estructura del carc-
ter histrica como subyacente a la personalidad fbica, tal como ha sido descrita en la
literatura psicoanaltica ms antigua, slo se aplica en algunos casos.
Continuidades motivacionales, estructurales y del desarrollo
Habiendo clasificado los trastornos de personalidad en trminos de su severidad, exami-

naremos ahora algunas continuidades particulares dentro de este campo que establece,
podra decirse, una red de vinculacin psicopatolgica entre trastornos de personalidad
relacionados (ver Figura N 1). El trastorno de personalidad limtrofe y el trastorno de
personalidad esquizoide pueden ser descritos como las formas ms simples de trastor-
nos de personalidad, reflejan una fijacin a nivel de la separacin-individuacin, presen-
tan la ms pura expresin de una organizacin de personalidad limtrofe. De hecho,
Fairbairn (1954) describi a la personalidad esquizoide como el prototipo de todos los

trastornos de personalidad, aport con una comprensin psicodinmica de estos pa-
cientes que aun no ha sido superada. Describi las operaciones de escisin que separan
las relaciones objetales internalizadas en buenas y malas, las dadas de representaciones
s mismo y de los objetos de relaciones objetales escindidas, el empobrecimiento de las
relaciones interpersonales, y su reemplazo por una hipertrofia defensiva de la vida
fantasiosa. El trastorno limtrofe de personalidad, presenta caractersticas dinmicas si-
m ilares, pero la pat ologa se expresa en int eracciones im pulsivas, en el cam po
interpersonal, en contraste con la expresin de la patologa en la vida fantasiosa y en el
retraimiento social tpico de la personalidad esquizoide. (Akhtar,1992; Stone,1994).
En el curso de la exploracin psicoanaltica, la aparente falta de expresin de los afectos

en la personalidad esquizoide se descubre como producto de severas escisiones que
terminan por fragmentar la experiencia afectiva del paciente y vaciar su vida interpersonal,
mientras que en sus relaciones objetales internalizadas predominan los mismos meca-
nismos de escisin que en los pacientes limtrofes (Kernberg,1975). En contraste, la vida
intrapsquica del paciente limtrofe est actuada en sus patrones interpersonales, fre-
cuentemente reemplazando el pensamiento consciente por patrones de conducta
impulsivos y repetitivos. El paciente limtrofe, entonces, evidencia la tpica trada de difu-
sin de identidad, despliegue primitivo de los afectos (rabietas) y falta de control de
impulsos. Bien puede ser que las diferencia descriptivas entre los trastornos de persona-
lidad esquizoide y limtrofe reflejen una dimensin temperamental, a saber, aquella de la
extroversin y la introversin, uno de los ms relevantes factores temperamentales, que
posee distintos nombres en distintos modelos de clasificacin.
La personalidad esquizotpica refleja la forma ms severa del trastorno esquizoide de

personalidad, mientras que la personalidad paranoide refleja un aumento de agresin
en comparacin con el trastorno de personalidad esquizoide, con una dominancia de
mecanismos proyectivos y una autoidealizacin defensiva en relacin a los esfuerzos
para controlar un mundo externo lleno de figuras persecutorias. Si la escisin por s
misma es dominante en los trastornos de personalidad limtrofe y esquizoide, la identifi-
cacin proyectiva es predominante en el trastorno paranoide de personalidad. La perso-
nalidad hipocondriaca refleja un proyeccin de los objetos persecutorios al interior del
cuerpo; las personalidades hipocondriacas muestran, frecuentemente, caractersticas
paranoides y esquizoides.
La personalidad limtrofe propiamente tal, presenta una intensidad de la activacin afectiva

y falta de control de los afectos que tambin sugiere la presencia de un factor tempera-
mental; sin embargo la integracin de los afectos libidinales y agresivos obtenida en el
curso de un tratamiento, frecuentemente trae consigo una matizacin y modulacin de
las respuestas afectivas, ello hace dudar sobre la preganancia del factor temperamental.
El aumento del control de impulsos y la tolerancia afectiva que resulta del tratamiento
ilustra como los mecanismos de escisin son centrales en esa patologa. El trastorno de
personalidad hipomaniaco, en contraste, parece incluir una patologa de la activacin
afectiva que apunta, ms claramente, hacia una predisposicin temperamental, lo que
tambin puede afirmarse para el caso de su forma ms leve, la personalidad ciclotmica.
Los trastornos de personalidad limtrofe que presentan intensa agresin, pueden evolucio-
nar hacia el trastorno de personalidad sadomasoquista. Si una disposicin hacia un fuerte
sadomasoquismo es incorporada en, o controlada por, una estructura superyoica relativa-
mente sana, que tambin incorpora un potencial depresivo dentro de una disposicin de
respuestas cargadas de culpa, y se logra una identidad del Yo, las condiciones para una
personalidad depresivo-masoquista estarn tambin presentes. La personalidad depresi-
vo-masoquista puede ser considerada como el nivel ms alto de dos lneas evolutivas que
van desde la personalidad limtrofe, pasando por la personalidad sadomasoquista, hasta la
depresivo-masoquista por un lado, y desde el trastorno de personalidad hipomaniaco,
pasando por el ciclotmico, hasta el depresivo-masoquista, por el otro. Toda esta rea de
trastornos de personalidad refleja la internalizacin de relaciones objetales bajo condicio-
nes anormales de desarrollo afectivo o de control de los afectos.
Cuando hay una severa disposicin innata a reacciones agresivas, trauma temprano,
patologa severa de las relaciones objetales tempranas, enfermedad fsica, abuso sexual
y/o fsico, se intensifica la dominancia de la agresin en la estructura de la personalidad
y se puede desarrollar una patologa especfica de la agresin, tal y como hemos visto, la
personalidad paranoide, la hipocondriasis, el sadomasoquismo y tambin un subgrupo
de los trastornos de personalidad narcisistas.
El trastorno narcisista de personalidad es de particular inters porque, en contraste con

la evidente difusin de identidad de todos los otros trastornos de personalidad incluidos
en la organizacin limtrofe de personalidad, en la personalidad narcisista, la falta de
integracin del concepto de los otros significativos va de la mano de un integrado, pero
patolgico s mismo grandioso. Este patolgico s mismo grandioso remplaza a la falta
de int egracin, subyacent e, de un s m ism o norm al (Akht ar,1989; Plakun,1989;
Ronningstam & Gunderson,1989). En el curso del tratamiento psicoanaltico o de psico-
terapia psicoanaltica, se puede observar la disolucin de ese s mismo grandioso y pato-
lgico y la reemergencia de la tpica estructura de difusin de identidad de la organiza-
cin limtrofe de personalidad, antes de que la nueva integracin de una identidad yoica
normal pueda ocurrir.
En la personalidad narcisista, el s mismo grandioso y patolgico absorbe tanto las repre-

sentaciones del s mismo y del objeto reales como las idealizadas en un poco realista e
idealizado concepto del s mismo, con un empobrecimiento paralelo de las estructuras
superyoicas idealizadas, una predominancia de precursores superyoicos persecutorios,
la proyeccin de estos precursores superyoicos persecutorios (como una proteccin en contra
de la culpa patolgica y excesiva) y un consecuente debilitamiento de las funciones superyoicas
ms integradas (Kernberg, 1975,1984,1992). La personalidad narcisista, en consecuencia, siem-
pre presenta algn grado de conducta antisocial.
Cuando en una estructura de personalidad narcisista domina la patologa de la agresin,

el s mismo grandioso y patolgico puede verse infiltrado de agresin egosintnica, la
grandiosidad se desarrolla combinada con crueldad, sadismo u odio que se traduce en el
sndrome de narcisismo maligno, esto es, una combinacin de personalidad narcisista
con conducta antisocial, agresin egosintnica y tendencias paranoides. He propuesto
que este sndrome representa un nivel intermedio entre el trastorno de personalidad

narcisista y el trastorno de personalidad antisocial propiamente tal, en ste se produce
un deterorioro total o ausencia de las funciones superyoicas (Kernberg,1992). El trastor-
no de personalidad antisocial (Akhtar,1992; Bursten,1989; Hare,1986; Kernberg, 1984),
usualmente revela, en la exploracin psicoanaltica, severas tendencias paranoides sub-
yacentes, en conjunto con una incapacidad absoluta de cualquier investidura no explo-
tadora hacia los otros significativos. La ausencia total de capacidad de sentir culpa, de
sentir cualquier tipo de preocupacin por s mismo y por los otros, la incapacidad de
identificarse con cualquier tipo de valor moral o tico, y la incapacidad de proyectarse en
una dimensin de futuro, caracterizan a este trastorno de personalidad, diferencindolo
del menos severo, sndrome de narcisismo maligno, en el cual persiste algn grado de
compromiso con los otros y se encuentra presente alguna capacidad para sentimientos
de culpa autnticos. El punto en el cual la capacidad para mantener relaciones objetales
no explotadoras la capacidad de investidura significativa en otros est todava presen-
te y el punto en el cual se mantienen o no conductas antisociales son los indicadores
pronsticos ms relevantes para cualquier tipo de abordaje psicoteraputico en los tras-
tornos de personalidad (Kernberg,1975; Stone,1990).
En un nivel ms alto de desarrollo, la personalidad obsesivo-compulsiva puede concebir-

se como una en la que la agresin excesiva ha sido neutralizada por su absorcin dentro
de un Supery integrado, pero excesivamente sdico, ello produce, en el paciente obse-
sivo-compulsivo, perfeccionismo, lo hace dudar de s mismo, y le produce la necesidad
permanente de controlar su ambiente y a s mismo. Hay casos, sin embargo, en donde la
neutralizacin de la agresin es incompleta, la severidad de la agresin determina ele-
mentos regresivos en este trastorno de personalidad; hay casos, de transicin, en los
que se mezclan elementos obsesivos, esquizoides y paranoides, que mantienen una
organizacin limtrofe de personalidad a pesar de los elementos obsesivo-compulsivos.
M ientras el trastorno de personalidad infantil o histrinico es una forma ms leve del

trastorno de personalidad limtrofe, aunque dentro del espectro limtrofe, el trastorno
histrico de personalidad representa un nivel superior al trastorno infantil o histrinico
de personalidad y dentro del espectro neurtico de organizacin de personalidad. En la
personalidad histrica, la labilidad emocional, la extroversin, los rasgos dependientes y
exhibicionistas de la personalidad histrinica, se restringen al mbito sexual; mientras
estos pacientes son capaces de mantener relaciones objetales diferenciadas, normal-
mente profundas, maduras y comprometidas en otras reas. Adems, en contraste con
la libertad sexual tpica de la personalidad infantil, la personalidad histrica, frecuente-
mente presenta una combinacin de pseudohipersexualidad e inhibicin sexual, con
una particular diferenciacin de las relaciones a los hombres y a las mujeres, en contraste
con la orientacin inespecfica hacia ambos sexos de la personalidad infantil o histrinica
(Kernberg,1992).
El trastorno de personalidad depresivo-masoquista (Kernberg,1992), es la culminacin de

ms alto nivel de la patologa del afecto depresivo, as como de la patologa sadomasoquista
caracterstica del dominio de la agresin en las relaciones objetales primitivas, presenta no
slo un Supery bien integrado, como todas las otras personalidades con una organiza-
cin neurtica, sino un Supery extremadamente punitivo. Este Supery predispone, al

paciente, a una actitud derrotista, reflejo de una necesidad inconsciente de sufrir para
expiar sus sentimientos de culpa o como precondicin para el placer sexual; esto es una
manifestacin de la dinmica edpica caracterstica de los pacientes con un nivel neurtico
de organizacin de personalidad. La excesiva dependencia y el alto sentido de la frustra-
cin de estos pacientes va de la mano con el defecto en el metabolismo de la agresin ,
en donde una respuesta depresiva sobreviene cuando una respuesta agresiva hubiera sido
la adecuada, y una respuesta excesivamente agresiva producto de la frustracin de sus
necesidades de dependencia puede convertirse rpidamente en una respuesta depresiva
como consecuencia de excesivos sentimientos de culpa.
O tras consideraciones sobre las implicaciones de esta clasificacin
La clasificacin combina un concepto estructural y del desarrollo del aparato psquico basa-
do en la teora de las relaciones objetales internalizadas que permite clasificar los trastornos
de personalidad de acuerdo a la severidad de la patologa, el nivel en que esa patologa est
dominada por agresin, el nivel en el que las disposiciones afectivas influencian el desarrollo
de la personalidad, el desarrollo de una estructura de s mismo grandioso, y la influencia
potencial de las disposiciones temperamentales en la dimensin introversin/extraversin.
En un anlisis combinado de las vicisitudes de los conflictos instintivos entre amor y agresin,
y del desarrollo de las estructuras del Yo y el Supery, esta clasificacin nos permite diferen-
ciar y relacionar las distintas patologas de la personalidad.
Esta clasificacin tambin nos ilumina acerca de las ventajas de combinar los criterios
dimensinales y categoriales. Hay, claramente, dimensiones evolutivas que relacionan
los distintos trastornos de personalidad, particularmente a lo largo de un eje de severi-
dad. La Figura N 1 resume las relaciones entre los diversos trastornos de personalidad,
tal como se muestra a continuacin. As, una lnea evolutiva vincula los trastornos de
personalidad hipomaniaco, ciclotmico y depresivo-masoquista. Otra lnea evolutiva une
los trastornos de personalidad limtrofe, infantil o histrinico e histrico. Todava otra
lnea evolutiva liga, de forma compleja, los trastornos de personalidad esquizoide,
esquizotpico, paranoide e hipocondriaco, y, en un nivel ms alto, vincula al trastorno de
personalidad obsesivo-compulsivo. Y, finalmente, una lnea evolutiva vincula la persona-
lidad antisocial, el sndrome de narcisismo maligno y el trastorno de personalidad narci-
sista; este ltimo, a su vez, contiene un amplio espectro de severidad. M s relaciones,
entre los trastornos de personalidad ms prevalentes, se indican en la Figura N 1.
Desde mi perspectiva, las vicisitudes de las relaciones objetales internalizadas y el desa-

rrollo de las respuestas afectivas emergen como los componentes bsicos de un acerca-
miento psicoanaltico contemporneo a los trastornos de personalidad. Ya he enfatizado
por qu el concepto de pulsiones como una integracin superior de series correspon-
dientes de afectos agresivos y libidinales es importante para configurar un modelo evo-
lutivo y estructural global. Al mismo tiempo, las vicisitudes evolutivas de las relaciones
objetales internalizadas permiten profundizar nuestra comprensin de las respuestas
afectivas de estos pacientes.
Los afectos siempre incluyen un componente cognitivo, una experiencia subjetiva alta-
mente placentera o displacentera, fenmenos de descarga neurovegetativa, activacin
psicomotora y, en forma crucial, un patrn distintivo de expresin facial que, original-
mente, desempea una funcin comunicativa dirigida al cuidador. El aspecto cognitivo
de las respuestas afectivas siempre refleja, a su vez, la relacin entre una representacin
del s mismo y una representacin del objeto, esto facilita el diagnstico de la relacin
objetal activada en cada estado afectivo que emerge en la relacin teraputica.
Una ventaja crucial de la clasificacin de los trastornos de personalidad propuesta, es

que los conceptos estructurales subyacentes permiten una traduccin inmediata de los
estados afectivos del paciente en la relacin objetal activada en la transferencia y permi-
ten una lectura de la transferencia en trminos de la activacin de una relacin que
tpicamente alterna en la proyeccin de las representaciones del s mismo y del objeto.
M ientras ms severa es la patologa del paciente, ms fcilmente puede proyectar ya sea
su representacin de s mismo o su representacin objetal en el terapeuta mientras l
acta la representacin de s mismo o del objeto recproca. Esto ayuda a clarificar, en
medio de intensas activaciones afectivas, la naturaleza de la relacin y permite, median-
te la interpretacin gradual de los desarrollos transferenciales, la integracin de las re-
presentaciones del s mismo y de los otros significativos que se encontraban, en el pa-
ciente, previamente escindidas. Esta conceptualizacin, por lo tanto, tiene implicancias
directas en el enfoque teraputico de los trastornos de personalidad. La seccin final de
este estudio, describe una psicoterapia psicoanaltica derivada de este marco conceptual
desarrollada por nuestro grupo de investigacin sobre la organizacin limtrofe de per-
sonalidad (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, & Appelbaum,1989).
Esta clasificacin tambin ayuda a clarificar las vicisitudes del desarrollo de las pulsiones
sexuales y agresivas. A partir de la respuesta inicial de rabia, como afecto bsico, se
desarrolla la estructuracin del odio como estado afectivo central de los trastornos seve-
ros de personalidad; el odio, a su vez, puede tomar la forma de envidia, consciente o
inconsciente, o de una necesidad excesiva de venganza que teir los correspondientes
desarrollos transferenciales. En forma similar, con respecto a la respuesta sexual, la com-
prensin psicoanaltica de las relaciones objetales internalizadas activadas en la fantasa
sexual y la experiencia sexual facilita el diagnstico y tratamiento de condensaciones
anormales de exitacin y odio, tal como las de perversiones o parafilias, y de las inhibi-
ciones en la sexualidad y restricciones en la responsividad sexual derivadas de su absor-
cin en los conflictos del pacientes en torno a las relaciones objetales internalizadas.
La identificacin inconsciente del paciente con el rol de vctima y victimario en casos de

trauma severo, de abuso fsico y sexual, tambin puede ser mejor diagnosticada, enten-
dida y elaborada en la transferencia y contratransferencia con pacientes que han sufrido
esos eventos a la luz de la teora de las relaciones objetales internalizadas, que es la base
de esta clasificacin. El entendimiento de los determinantes estructurales del narcisismo
patolgico permite resolver la aparente incapacidad de los pacientes narcisistas de desa-
rrollar reacciones transferenciales diferenciadas, paralelas a sus severas distorsiones de
las relaciones objetales en general.
La exploracin psicoanaltica ha sido fundamental en proveernos del conocimiento ac-

tual sobre las caractersticas de los trastornos de personalidad: las personalidades hist-
rica, obsesiva-compulsiva, narcisista, limtrofe y esquizoide han recibido las descripcio-
nes ms detalladas y rigurosas de autores del mbito psicoanaltico. En este punto,
agregndose a las contribuciones ms actuales al aumento de la fineza diagnstica y,
particularmente, a los acercamientos teraputicos para los trastornos de personalidad,
el psicoanlisis tiene una importante tarea en la exploracin de la relacin entre las
formulaciones psicoanalticas y los hallazgos dentro de reas relacionadas como la psico-
loga del desarrollo, la psiquiatra clnica, la teora de los afectos y la neurobiologa, para
as vincular sus descubrimientos con aquellos que surgen de esas disciplinas.
Psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica

A continuacin presentar una visin general de la aplicacin de mi integracin de la

psicologa del Yo y la teora de las relaciones objetales, y su aplicacin al psicoanlisis y la
psicoterapia psicoanaltica de los trastornos de personalidad.
Un marco teraputico general
El anlisis de la transferencia es central en mi concepcin general de la tcnica. El anlisis

de la transferencia consiste en analizar las reactivaciones en el aqu y ahora de relacio-
nes objetales internalizadas pasadas. Este proceso constituye, al mismo tiempo, el anlisis
de las estructuras constituyentes del Yo y el Ello, y sus conflictos intra e interestructurales.
Concibo las relaciones objetales internalizadas como reflejando, no relaciones actuales
extradas del pasado, sino una combinacin de internalizaciones reales y fantaseadas y
con frecuencia altamente distorsionadas de tales relaciones objetales pasadas y defensas
en contra de ellas bajo los efectos de derivados de pulsiones e instintos. En otras palabras,
veo una tensin dinmica entre el aqu y ahora , que refleja una estructura intrapsquica,
los determinantes psicogenticos inconscientes del all-y-entonces derivados de la histo-
ria evolutiva del paciente.
La contribucin bsica de la teora de las relaciones objetales al anlisis de la transferen-

cia es expandir el marco de referencia dentro del cual las manifestaciones de la transfe-
rencia son exploradas, de manera que el aumento de la complejidad de las regresiones
transferenciales en pacientes con altos niveles de patologa pueden ser entendidos e
interpretados. La interpretacin de la transferencia vara de acuerdo a la naturaleza de la
psicopatologa del paciente. En la prctica, la transferencia de los pacientes con una
organizacin neurtica de personalidad puede ser entendida como una repeticin in-
consciente en el aqu y ahora de relaciones patgenas del pasado, ms concretamen-
te, la actuacin de un aspecto del s mismo infantil inconsciente al relacionarse con
representaciones infantiles de los objetos parentales (tambin inconscientes).
Los pacientes con una organizacin neurtica de personalidad presentan estructuras del
Supery, Ello y Yo bien integradas. Dentro de la situacin analtica, el anlisis de las
resistencias trae consigo la activacin en la transferencia, primero, de caractersticas
relativamente globales de esas estructuras y, posteriormente, de las relaciones objetales
que las componen. El anlisis de los derivados de las pulsiones ocurre en el contexto del
anlisis de la relacin del s mismo infantil del paciente a los objetos parentales significa-
tivos proyectados en el terapeuta.
El hecho de que los pacientes neurticos regresen hacia un s mismo infantil, que aun-
que est reprimido, es relativamente integrado, que se relaciona con representaciones
de los objetos parentales, que aun siendo inconscientes, tambin se encuentran relativa-
mente integradas, hace que estas transferencias sean relativamente fciles de entender
y de interpretar: lo que se activa en la transferencia es la relacin inconsciente con los
padres del pasado, incluyendo los aspectos reales y fantaseados de esas relaciones y las
defensas en contra de ellas. El aspecto inconsciente del s mismo infantil lleva consigo un
deseo concreto que refleja un derivado de las pulsiones dirigido hacia el objeto parental
en conjunto con un miedo fantaseado acerca de los peligros de expresar ese deseo. Lo
que la integracin de la psicologa del Yo con la teora de las relaciones objetales enfatiza
es que en esas actuaciones transferenciales, comparativamente simples, la activacin
siempre es de unidades didicas bsicas de una representacin del s mismo y una repre-
sentacin objetal ligadas por cierto afecto y esas unidades reflejan o el aspecto impulsivo
o el defensivo del conflicto. M s precisamente, una fantasa inconsciente que refleja una
organizacin de impulso-defensa que se activa primero bajo la forma de una relacin
objetal que muestra el lado defensivo del conflicto y slo despus por una relacin
objetal que muestra el lado impulsivo del conflicto (Kernberg,1976,1980,1984).
Lo que hace el anlisis de las relaciones objetales internalizadas en la transferencia en los

pacientes con trastornos severos de personalidad sea ms complejo, pero que tambin
permite clarificar tal complejidad, es el desarrollo de una disociacin defensiva primitiva
o escisin de las relaciones objetales internalizadas (Kernberg,1975,1992). En estos pa-
cientes, la tolerancia a la ambivalencia caracterstica de relaciones objetales de ms alto
nivel es reemplazada por una desintegracin defensiva de las representaciones del s
mismo y los objetos en relaciones de objeto parciales investidas libidinal y agresivamen-
te. Las relaciones objetales pasadas ms realistas y ms fcilmente comprensibles de la
organizacin neurtica de personalidad, son reemplazadas por representaciones del s
mismo y los objetos altamente poco realistas, groseramente idealizadas, o groseramen-
te agresivas o persecutorias que no pueden ser inmediatamente rastreadas hacia relacio-
nes reales o fantaseadas del pasado.
Se activan aqu, relaciones objetales parciales altamente idealizadas bajo el impacto de

estados afectivos intensos, difusos y abrumadores de naturaleza esttica, o igualmente
intensos, pero dolorosos y aterrorizantes estados afectivos primitivos, que sealan la acti-
vacin de relaciones entre el s mismo y los objetos de naturaleza agresiva y persecutoria.
Podemos reconocer la naturaleza no integrada de las relaciones objetales internalizadas, a
travs de la disposicin del paciente a invertir fcilmente el rol en la actuacin de las
representaciones del s mismo y de los objetos. Simultneamente, el paciente puede pro-
yectar una representacin complementaria del s mismo o del objeto en el terapeuta; esto,
en conjunto con la intensidad de la activacin afectiva, conduce a desarrollos transferenciales
aparentemente caticos. Estas oscilaciones rpidas, al igual que la grosera disociacin
entre los aspectos de amor y odio de las relaciones hacia el mismo objeto pueden compli-
carse aun ms por medio de condensaciones defensivas de varias relaciones objetales bajo
el impacto del mismo afecto primitivo, por lo que, por ejemplo, la combinacin del las
imgenes padre-madre pueden condensar confusamente aspectos percibidos como agre-
sivos del padre y de la madre. En forma similar, los aspectos idealizados y devaluados del s
mismo condensan diversos niveles de experiencias pasadas.
Un marco de referencia de relaciones objetales permite al terapeuta comprender y orga-

nizar lo que aparece como un completo caos de forma que l o ella pueda clarificar las
condensaciones de las relaciones de objeto parcial que se suceden en la transferencia,
trayendo una integracin entre las representaciones del s mismo y los objetos, que
conduce al tipo de transferencia neurtico que es ms avanzado.
Los principios generales de la interpretacin de la transferencia en el tratamiento de la

organizacin limtrofe de personalidad incluyen las siguientes tareas (Kernberg,1984):
1. diagnosticar la relacin de objeto dominante dentro de una situacin transferencial

globalmente catica;
2. clarificar cul es la representacin del s mismo y la representacin del objeto de esta
relacin objetal internalizada y el afecto dominante ligado a ella; y
3. conectar interpretativamente esta relacin de objeto primitiva con su opuesto escindido.
El paciente con una organizacin de personalidad limtrofe muestra un predominio de

conflictos preedpicos y representaciones psquicas de conflictos preedpicos condensadas
con representaciones de conflictos de la fase edpica. Los conflictos no son tan reprimidos
como expresados en estados yoicos mutuamente disociados reflejando la defensa primiti-
va de escisin. La activacin de relaciones objetales primitivas que impiden la consolida-
cin del Yo, Supery y Ello se manifiesta en la transferencia en estados afectivos aparente-
mente caticos; estos, tal como se ha sealado, deben ser analizados en forma secuencial.
La interpretacin de las transferencias primitivas de los pacientes limtrofes trae consigo la
transformacin de las relaciones de objeto parciales en relaciones de objeto totales, la
transformacin de la transferencia primitiva, que refleja etapas del desarrollo anteriores a
la constancia objetal, en transferencia avanzada tpica de la fase edpica.
En niveles severos de psicopatologa, los mecanismos de escisin permiten que los aspec-
tos contradictorios de los conflictos intrapsquicos permanezcan parcialmente conscientes
bajo la forma de transferencia primitiva. En contraste, pacientes con organizacin neurtica
de personalidad, presentan configuraciones impulso-defensa que presentan deseos in-
conscientes especficos reflejando los derivados de las pulsiones sexual y agresiva incluidos
en fantasas inconscientes relacionadas con los objetos edpicos. En estos pacientes encon-
tramos, relativamente, menor distorsin tanto de las representaciones del s mismo rela-
cionndose con los objetos como en las representaciones de los objetos edpicos por s
mismos. Por lo tanto, la diferencias entre las experiencias patognicas pasadas y su trans-
formacin en disposiciones inconscientes posteriormente estructuradas no es tan grande

como en las transferencias primitivas halladas en pacientes con organizacin limtrofe de
personalidad.
En todos los casos la transferencia es dinmicamente inconsciente en el sentido que, gra-

cias a la represin o la escisin, el paciente inconscientemente distorsiona la experiencia
actual por su fijacin a un conflictos patogenticos con un objeto internalizado significati-
vo del pasado. La mayor tarea es traer los significados transferenciales inconscientes en el
aqu y ahora a hacia la conciencia plena por medio de la interpretacin. Este es el primer
estadio del anlisis de la relacin entre el presente inconsciente y el pasado inconsciente.
Lo que se acta en la transferencia nunca es una simple repeticin de las experiencias

pasadas reales del paciente. Estoy de acuerdo con la proposicin de M elanie Klein (1952),
quien seala que la transferencia deriva de una combinacin de experiencias reales y
fantaseadas del pasado y las defensas en contra de ambas. sta es otra forma de decir
que la relacin entre la realidad psquica y la realidad objetiva siempre permanece ambi-
gua: M ientras ms severa la patologa del paciente, y ms distorsionada es su organiza-
cin estructural intrapsquica, ms indirecta es la interrelacin de la estructura actual con
la reconstruccin gentica y los orgenes evolutivos.
El tratamiento de pacientes con organizacin limtrofe de personalidad
En base a todas estas formulaciones, hemos (Kernberg y cols.,1989; Clarkin y cols.,

1992; Kernberg,1993) construido una teora de tratamiento psicodinmico que deriva
de la teora de la tcnica del tratamiento psicoanaltico, y modifica esa tcnica a la luz de
una estrategia general diseada para la resolucin de las perturbaciones especficas del
paciente limtrofe. El objetivo bsico de esta terapia psicodinmica es el diagnstico y la
resolucin psicoteraputica del sndrome de difusin de identidad y, en ese proceso, la
resolucin de las operaciones defensivas primitivas caractersticas de esos pacientes y la
transformacin de las relaciones internalizadas primitivas de objeto parcial en relaciones
de objeto totales, caractersticas de individuos con un nivel ms avanzado de funciona-
miento, neurtico o normal.
Las relaciones objetales primitivas se constituyen por representaciones parciales del s

mismo relacionadas con representaciones parciales del objeto, en el contexto de un
estado afectivo primitivo, totalmente bueno o totalmente malo. Son relaciones objetales
parciales, precisamente porque la representacin del s mismo y la representacin del
objeto han sido escindidas en un componente idealizado y otro persecutorio, en con-
traste con la integracin normal de las representaciones del s mismo y de los otros
significativos, buenas o amables y malas u odiosas. Estas relaciones objetales primitivas
y parciales emergen en la situacin de tratamiento en la forma de transferencias primiti-
vas caracterizadas por la activacin de representaciones del s mismo, del objeto y del
afecto correspondiente como una unidad transferencial actuada defensivamente en contra
de una unidad transferencial primitiva opuesta bajo valencia o dominancia afectiva com-
pletamente opuesta.
Estrategias de tratamiento
En esencia, la estrategia psicoteraputica en el tratamiento psicodinmico del paciente

limtrofe consiste en un procedimiento de tres pasos.
Paso 1: el diagnstico de la emergencia de una relacin de objeto parcial primitiva en la

transferencia y el anlisis interpretativo de la estructura de fantasa inconsciente dominan-
te que corresponde la particular activacin transferencial. Por ejemplo, el terapeuta puede
sealarle al paciente que la relacin, entre ambos, establecida en ese momento se asemeja
a la de un guardia de prisin sdico en frente de su paralizada y asustada vctima.
Paso 2: identificar las representaciones del s mismo y el objeto de esta particular trans-
ferencia primitiva, con la atribucin por parte del paciente, de la representacin del s
mismo o del objeto, tpicamente, oscilando o alternando entre l mismo y el terapeuta.
Por ejemplo, el terapeuta puede sealar, ampliando la intervencin previa, que es como
si el paciente se experimentara a s mismo como una victima asustada o paralizada
mientras que atribuye al terapeuta la conducta de un guardia de prisin sdico. M s
adelante, en la misma sesin el terapeuta puede sealar al paciente que, ahora, la situa-
cin se ha revertido y es el paciente quin se comporta como un guardia de prisin
sdico y el terapeuta ha sido puesto en el rol del paciente como una vctima asustada.
Paso 3: este paso de esta intervencin interpretativa sera delinear el vnculo entre la
relacin de objeto particular activada en la transferencia y una enteramente opuesta, acti-
vada en otros momentos pero que constituye su contraparte escindida siendo una relacin
de objeto idealizada o persecutoria. Por ejemplo, si en otros momentos el paciente ha
experimentado al terapeuta como una madre perfecta y generosa mientras l se experi-
mentaba a s mismo como un beb feliz, satisfecho y amado que es el nico objeto de la
atencin de la madre, el terapeuta puede sealar que el guardia de prisin persecutorio es
en realidad una madre mala, frustrante, fastidiosa y que lo rechaza. Al mismo tiempo, la
vctima es un beb enrabiado que quiere tomar venganza, pero tiene miedo de ser destrui-
do por la proyeccin de su propia rabia en la madre. El terapeuta podra agregar que esta
terrible relacin madre-nio se mantiene completamente separada de la relacin idealiza-
da por miedo a contaminar la idealizada con la persecutoria, se protege as de la destruc-
cin de toda esperanza de que, a pesar de los ataques rabiosos y vengativos sobre la
madre mala, la relacin con la madre ideal pueda ser recuperada.
La integracin exitosa de relaciones objetales primitivas mutuamente escindidas en to-

talmente buenas y totalmente malas, incluye no solamente la integracin de las corres-
pondientes representaciones del s mismo y el objeto, sino tambin de los afectos primi-
tivos. La integracin de los afectos intensos y polarizados lleva, despus de un tiempo, a
la modulacin afectiva, a un incremento de la capacidad para controlar los afectos, a
elevar la capacidad emptica tanto consigo mismo, como con los otros, y a una corres-
pondiente maduracin y aumento en la profundidad de todas las relaciones objetales.
Esta estrategia psicoteraputica involucra, tambin, una modificacin particular de tres he-
rramientas bsicas derivadas de la tcnica psicoanaltica estndar. La primera estrategia, y es
la ms importante herramienta tcnica del tratamiento, involucra la interpretacin, es decir,

el establecimiento de hiptesis acerca de los determinantes inconscientes de la conducta del
paciente. En contraste con el psicoanlisis estndar, sin embargo, la interpretacin aqu co-
rresponde mayormente slo a las fases preliminares de la interpretacin tpica: Esto es, reali-
zar una clarificacin sistemtica de la experiencia subjetiva del paciente; hacer, con tacto,
una confrontacin de los significados de aquellos elementos de la experiencia subjetiva,
de la comunicacin verbal, de la conducta no verbal y de la interaccin completa con el
terapeuta que expresan aspectos adicionales de la transferencia; y restringirse a interpretar
aspectos inconscientes slo sobre significados inconscientes en el aqu y ahora . En con-
traste con el psicoanlisis estndar en donde la interpretacin se centra en significados in-
conscientes tanto en el aqu y ahora como en el all-y-entonces del pasado inconsciente;
en la psicoterapia psicodinmica de los pacientes limtrofes, las interpretaciones psicodinmicas
del pasado inconsciente se reservan slo para fases relativamente avanzadas del tratamien-
to. En estas etapas ms tardas, la integracin de transferencias primitivas va transformado
las transferencias desde primitivas en avanzadas (ms caractersticas del funcionamiento
neurtico y un reflejo ms directo de experiencias del pasado).
Otra diferencia con el psicoanlisis estndar est dada por la modificacin en el anlisis
de la transferencia . En cada sesin, con pacientes limtrofes, el terapeuta, mantiene,
atencin continua a las metas a largo plazo del tratamiento y a los conflictos dominantes
en la vida psquica del paciente ms all de las sesiones. Para que el tratamiento no grati-
fique excesivamente la transferencia del paciente, dejando fuera la motivacin inicial y las
metas del tratamiento, el terapeuta mismo debe permanecer siempre en contacto con las
metas a largo plazo del tratamiento. Adems, para prevenir la escisin de la realidad exter-
na con la de la situacin de tratamiento y el acting out severo expresado por esa disocia-
cin entre la realidad externa y los momentos de tratamiento la interpretacin transferencial
debe estar fuertemente vinculada con las realidades presentes en la vida del paciente. En
suma, entonces, en contraste con el psicoanlisis, donde el foco sistemtico sobre la trans-
ferencia es una de las principales estrategias teraputicas, en la psicoterapia psicodinmica
para pacientes limtrofes, el anlisis de la transferencia se modifica por la atencin a las
metas iniciales y a la realidad externa actual.
En tercer lugar, ya que las interpretaciones requieren una posicin de neutralidad tcnica
(el no privilegio por parte del terapeuta de ninguna de las fuerzas en conflicto en la mente
del paciente), la neutralidad tcnica es un aspecto importante de la psicoterapia psicodinmica
del paciente limtrofe as como en el psicoanlisis estndar. Sin embargo, considerando el
acting out severo del paciente limtrofe dentro y fuera de las sesiones de tratamiento, la
neutralidad tcnica debe ser limitada para poder mantener una estructura que es indis-
pensable para la situacin de tratamiento. El poner lmites debe reducir, al menos tempo-
ralmente, la neutralidad tcnica y requiere de su reinstalacin por medio de interpretacio-
nes dirigidas a las razones por las que el terapeuta ha debido salirse de su posicin de
neutralidad tcnica. Estas consideraciones resumen los elementos esenciales de la psicote-
rapia psicodinmica de los pacientes limtrofes.
La estrategia tambin determina un grupo de consideraciones tcticas acerca de las

intervenciones en cada sesin de tratamiento que le dan un colorido particular a esta
psicoterapia diferencindola del psicoanlisis estndar y de la psicoterapia de apoyo

derivada de la teora psicoanaltica. En contraste con la psicoterapia de apoyo el tera-
peuta se abstiene, en la medida de lo posible, de intervenciones tcnicas tales como el
apoyo cognitivo o afectivo, de entregar consejos y hacer de gua, de hacer intervencio-
nes ambientales directas, o cualquier otro tipo de maniobra que reduzca la neutralidad
tcnica; excepto la necesaria estructuracin y el establecimiento de lmites dentro o
fuera de las sesiones de tratamiento. En la psicoterapia de apoyo, las transferencias son
utilizadas para reforzar la alianza teraputica, mantener la conformidad del paciente o
para la resolucin de sntomas. En contraste, en el tratamiento psicodinmico, tanto las
transferencias positivas como las negativas son interpretadas, a excepcin de los aspec-
tos menos intensos de la transferencia positiva que, especialmente en las etapas iniciales
del tratamiento, pueden dejarse intactos, para favorecer el desarrollo de la alianza tera-
putica. Nuestro acercamiento al tratamiento incluye un esfuerzo sistemtico por inter-
pretar las idealizaciones primitivas del terapeuta porque ello favorecera la disociacin en
relacin a la contraparte de transferencia primitiva negativa.
En cada sesin es importante evaluar la capacidad del paciente de diferenciar la fantasa

de la realidad, se debe llevar a cabo la interpretacin de los significados inconscientes
slo despus de que se confirma que se comparten perspectivas de realidad comunes
por parte del paciente o del terapeuta. Se requiere de una confrontacin cuidadosa y
consistente antes de interpretar significados inconscientes. La atribucin, por parte del
paciente, de significados excesivamente fantasiosos a las interpretaciones del terapeuta
tambin requiere ser clarificada e interpretada. Es importante evaluar la ganancia secun-
daria de las diversas conductas y sntomas, interpretar esa ganancia secundaria, y, si es
necesario, reducirla o eliminarla mediante el establecimiento de lmites; para ello debe
tenerse en cuenta la necesidad de reevaluar y reinterpretar lo que ocurra tal como cual-
quier eventualidad que involucre la salida de la neutralidad tcnica. El anlisis de los
conflictos sexuales inconscientes debe incluir el anlisis de la contaminacin de la sexua-
lidad con agresin para as ayudar al paciente a que libere su conducta sexual del control
de impulsos agresivos.
Otro aspecto de gran relevancia para las intervenciones tcticas es la necesidad de inter-
pretar sistemticamente las defensas primitivas al tiempo que emergen en cada sesin.
La interpretacin de las defensas primitivas tiende a fortalecer la prueba de realidad y el
funcionamiento yoico global. En contraste con lo que s de las concepciones antiguas de las
defensas primitivas, stas no aumentan la fortaleza del frgil Yo de los pacientes limtro-
fes, muy por el contrario, son la verdadera causa de su debilidad yoica crnica. La inter-
pretacin de las defensas primitivas es una de las herramientas ms importantes para
aumentar la fortaleza yoica y la prueba de realidad y facilita la interpretacin de las
transferencias primitiva.
Considerando las altas tendencias al acting out de los pacientes limtrofes, durante el
tratamiento se pueden producir peligrosas complicaciones derivadas del carcter de es-
tos pacientes tales como: intentos de suicidio no depresivos, abuso de drogas, conduc-
tas de automutilacin o otras conductas autodestructivas, as como tambin, conductas
agresivas que pueden amenazar tanto sus propias vidas como las de otros. Es un aspecto
importante de cada sesin, entonces, y no solo de la estructuracin global del trata-

miento, el evaluar la presencia de alguna situacin de emergencia que requiera de inter-
vencin inmediata. En base a nuestra estrategia general de tratamiento y de nuestra
experiencia en el tratamiento de pacientes limtrofes severamente enfermos, hemos cons-
truido el siguiente grupo de prioridades de intervencin, que reflejan la necesidad, de
evaluar, diagnosticar estas y otras complicaciones.
Amenazas de un suicidio o homicidio inminentes sern la primera prioridad de cada

sesin. Si parecen haber amenazas inmediatas para la continuidad del tratamiento, es-
tas constituyen la segunda prioridad que debe ser tomada en cuenta por el terapeuta. Si
el paciente parece comunicarse de una forma engaosa o deshonesta, constituye la
tercera ms alta prioridad: la psicoterapia psicodinmica requiere de una comunicacin
honesta entre el paciente y el terapeuta, y por la misma razn, es importante interpretar
los significados transferenciales que subyacen al engao y la deshonestidad del pacien-
te. En trminos ms generales, las transferencias psicopticas, deben interpretarse antes
que las transferencias paranoides, y estas antes que aquellas menos distorsionadas trans-
ferencias depresivas. La prioridad siguiente la constituye el acting out en las sesiones y
fuera de ellas, ya se ha sealado que el anlisis de la transferencia debe incluir, tambin,
los conflictos dominantes fuera de las sesiones.
Consideradas ya todas estas prioridades, el terapeuta se puede concentrar de lleno en el

anlisis de la transferencia segn los lineamientos ms arriba sealados. Hay momentos
en que los afectos dominantes dentro de las sesiones se encuentran vinculados con
desarrollos que ocurren fuera de las sesiones: esto significa que el dominio afectiva no
siempre se encuentra centrado en la transferencia, y si eso ocurre, es cuando el dominio
afectivo lleva, al terapeuta, a prestar atencin a conflictos cargados afectivamente que
se encuentran fuera de la situacin de tratamiento y que luego tendrn implicaciones
transferenciales que se harn ms claras, y se harn dominantes.
Est as consideraciones resumen el enf oque psicot eraput ico derivado de la t eora
psicoanaltica en relacin con el origen, desarrollo y estructura de los trastornos severos
de la personalidad, esto es la organizacin limtrofe de personalidad. La sntesis de este
acercamiento teraputico en la forma de un manual de tcnica (Kernberg y cols.,1989),
es la base de una investigacin emprica actualmente llevndose a cabo.
Captulo 12
L O S T RAST O RN O S D E PERSO N ALID AD
D ESD E UN A PERSPECT IVA FEN O M EN O L G ICA
Ot t o Drr Zegers
El gran problema de los actuales sistemas de clasificacin y diagnstico es que son

categoriales, vale decir, que un nmero determinado de sntomas o rasgos afirma o no
la existencia de un trastorno (disorder), sin tomar en cuenta las transiciones hacia
otros cuadros clnicos y, menos an, hacia la normalidad. Ahora bien, si el empleo de
categoras absolutas ya es cuestionable en el mbito de lo que en psiquiatra considera-
mos enfermedades , como la esquizofrenia o la enfermedad bipolar (dada la ausencia
de un sustrato que le d consistencia al diagnstico), mucho ms lo es en el campo de
los trastornos de la personalidad, por cuanto aqu no es seguro que sea siquiera legtimo
hablar de desorden o de trastorno . Y esto, porque tal designacin se emplea, en el
caso de los cuadros endgenos, como sinnimo de enfermedad y nadie ha podido afir-
mar que los trastornos de personalidad correspondan, en algn sentido, al concepto
mdico de enfermedad. Ya Kurt Schneider (1962) insista en que los psicpatas no
eran enfermos, sino que representaban variaciones extremas con respecto a una perso-
nalidad promedio ideal o, ms precisamente, variaciones extremas de algunos rasgos de
personalidad. Es decir, la personalidad psicoptica schneideriana se aproxima ms al
modelo dimensional que al categorial. Lo habitual ha sido, empero, el empleo de mode-
los dimensionales para los rasgos de personalidad anormal y categoriales para los tras-
tornos de personalidad propiamente tales (Livesley, 1985), lo que ha contribuido an
ms a la confusin. En sntesis, en el campo de la clasificacin y el diagnstico de estas
alteraciones conductuales, la psiquiatra moderna insiste en tipificar, del mismo modo,
las enfermedades con la designacin de trastorno o desorden (disorder).
Los diagnsticos categoriales seran apropiados si se pudiera establecer una clara distin-
cin entre la presencia o ausencia de un trastorno determinado. Pero, ocurre que no
existe ningn estudio emprico que haya podido demostrar una lnea de divisin clara y
distinta entre la existencia o no de un trastorno de personalidad. As, Frances y cols.
(1984) aplicaron tests de personalidad a un universo de pacientes ambulatorios, encon-

trando en 76 de ellos elementos como para diagnosticar un trastorno de personalidad,
concluyendo que: los criterios del DSM III para trastornos de personalidad no pueden
distinguir entidades diagnsticas categoriales recprocamente excluyentes... la frecuencia
de diagnsticos mltiples apoya la utilizacin de un sistema de diagnsitco de personali-
dad dimensional y no categorial (p. 1083). Zimmermann y Coryell (1990) estudiaron la
personalidad en 808 parientes de primer grado de pacientes psiquitricos y de un nmero
semejante de sujetos que no haban estado nunca enfermos y concluyeron que: los puntajes
para trastorno de personalidad estaban distribuidos en un continuum sin puntos de tenui-
dad que permitan hacer la distincin entre normalidad y patologa (p. 690). Por su parte,
Oldham y cols. (1992) aplicaron dos entrevistas semi-estructuradas para diagnosticar tras-
tornos de personalidad segn el DSM III-R a 100 de los 106 pacientes hospitalizados en
una clnica para trastornos de personalidad severos, concluyendo que: la existencia de
patrones consistentes de co-morbilidad entre trastorno de personalidad narcisista, evitativo
e histrinico sugieren que las distinciones categoriales entre ellos y otras categoras
diagnsticas de personalidad del DSM III-R pueden ser ilusorias (p. 213). Por ltimo,
Nurnberg y cols. (1991) evaluaron 110 pacientes con trastorno de personalidad segn el
DSM III-R y que no tenan patologa del eje I, concluyendo que: los pacientes que cum-
plen con los criterios del DSM III-R para trastorno de personalidad limtrofe constituyen un
grupo muy heterogneo, con lmites poco claros y cuya superposicin con categoras veci-
nas de trastornos de personalidad es muy extensa (p. 1376).
Otros autores, como Widiger y Sanderson (1995), han hecho incluso algunos clculos
aritmticos que ponen an ms de relieve la arbitrariedad de los diagnsticos categoriales
en el mbito de los trastornos de personalidad. As, ellos sostienen que hay 93 formas
posibles para cumplir con los criterios del DSM III-R para personalidad limtrofe y 149.495.616
formas diferentes de cumplir con los criterios del DSM III para la personalidad antisocial. Y
sin embargo, hay una sola categora diagnstica que rene a todos estos casos diferentes.
Por cierto que no se trata de crear una categora para cada una de las millones de combi-
naciones posibles de personalidad antisocial, pero es evidente que no todos los individuos
con este tipo de conducta son semejantes en su sintomatologa y que muchas de las
diferencias pueden ser de importancia considerable en la prctica clnica.
La perspectiva dimensional propone, en cambio, un sistema para medir la proporcin en

que est presente un determinado trastorno de personalidad, con lo cual est evitando
los peligros ya mencionados de las definiciones categoriales, en las cuales el clnico se ve
obligado, en cada caso, a afirmar o no la existencia de un determinado trastorno, pres-
cindiendo de intensidades y matices. Thomas W idiger y Cynthia Sanderson (1986), que
han sido entusiastas precursores del uso de sistemas dimensionales, proponen aplicar a
cada tipo de trastorno de personalidad una escala de 6 niveles, susceptibles incluso de
ser cuantificados, cuales son: ausente, rasgos, bajo el umbral, umbral, moderado y ex-
tremo. El primer nivel, como su nombre lo indica, significa la ausencia de todo rasgo
propio del trastorno de personalidad en cuestin. El nivel rasgos significa la presencia
de uno a tres de los sntomas que se necesitan para hacer el diagnstico de ese tipo de
personalidad. El nivel bajo el umbral significa que a la persona le falta slo un sntoma
para pertenecer a la categora. El nivel umbral significa que el sujeto cumple justo con
los criterios para pertenecer a esa categora. El nivel moderado significa que el sujeto
cumple ampliamente con los criterios, y, por ltimo, el nivel extremo , que el sujeto
tiene todas las manifestaciones descritas para esa categora. Estos autores sostienen que
este tipo de codificaciones no son incompatibles con el sistema categorial de los DSM ,
pudiendo, por el contrario, proporcionar una terminologa uniforme y un mtodo para
describir el grado en que un paciente pertenece o no a una categora determinada. Los
inconvenientes que ellos mismos le reconocen a la metodologa propuesta tienen que
ver con la improbabilidad de que los clnicos prcticos puedan aplicar este tipo de eva-
luacin de los criterios para cada trastorno de personalidad en forma sistemtica. Noso-
tros pensamos, en cambio, que este es un inconveniente menor frente al hecho de que
el mtodo dimensional propuesto acepta tcitamente, en su aplicacin, esas mismas
categoras absolutas que critica, agregando slo un mtodo para cuantificar los rasgos
que el paciente presenta.
Todo lo anterior nos est mostrando una vez ms lo insuficiente que resulta la aplicacin
d e crit erio s cat eg o riales y cu an t it at ivo s a realid ad es co m p lejas, co m o lo es
paradigmticamente la vida humana. Recordemos el viejo aforismo griego: Slo lo
igual conoce a su igual . En la bsqueda de un mtodo adecuado a la complejidad de
los objetos propios de las llamadas ciencias humanas o del espritu (Geistesw issenschaften)
es que Edmund Husserl (1901) cre la fenomenologa, inspirado en su propio lema,
segn el cual, las ciencias humanas no podrn ser exactas, como las matemticas, pero
s pueden y deben ser estrictas.
La perspectiva fenomenolgica
Lo primero que habra que decir al respecto es que la fenomenologa nada tiene que ver
con lo que la literatura psiquitrica anglosajona llama phenomenology (DSM IV-TRTM ,
2000). Esta ltima, se refiere a la simple descripcin de las manifestaciones ms visibles de
una enfermedad determinada. En rigor, ellos deberan hablar de sintomatologa y no de
fenomenologa . El sntoma es el elemento externo y visible de un contexto o proceso
etiopatognico (la enfermedad) que, en s mismo, no se muestra. El fenmeno, en cam-
bio, es lo que se muestra en s (Heidegger, 1927, 1963) y comprende, al mismo tiempo,
al sntoma que lo anuncia, como a la perturbacin que lo subyace. La fenomenologa no
se queda, entonces, en lo que est ah delante (lo ob-vio), sino que intenta, por medio de
la epoch o reduccin , llegar hasta la intimidad de su estructura, hasta su esencia. Este
procedimiento, desarrollado a cabalidad por Husserl, tiene sus orgenes en la misma filoso-
fa griega, que fundament su episteme en un ir ms all de la doxa, esa opinin que se
basa en el modo como espontneamente se presentan las cosas al ser humano en su vida
cotidiana. Es la aspiracin a penetrar hasta la estructura interna de lo real lo que distingue
al conocimiento cientfico del conocimiento vulgar. En una primera aproximacin, Husserl,
trat de investigar el sujeto del conocer, vale decir, nuestro entendimiento mismo; pero
luego se dio cuenta de que nada poda saber del sujeto cognoscente sin averiguar tambin
eso por conocer, sea este un objeto natural o un objeto cultural. As, l super, en cierto
modo, los dualismos sujeto-objeto e inmanente-trascendente, al proponerse investigar los

procesos subjetivos del conocimiento junto con aquello que se nos muestra como obje-
to en el acto de conocer, a saber, el fenmeno. Y a este acto lo llam acto intencional .
Sin embargo, la intencionalidad no es un mero modo de relacin entre el sujeto y el
objeto, sino un rasgo esencial de la conciencia. Expresado con las palabras de Husserl: En
los simples actos de percibir estamos dirigidos a las cosas percibidas, en el recordar a las
recordadas, en el pensar a los pensamientos, en el evaluar a los valores, en el desear a los
objetivos y perspectivas, etc. (1962, p. 237). Y es debido justamente a esta caracterstica
de la conciencia que nosotros, los humanos, estamos desde el primer momento con las
cosas y permanecemos siempre junto a ellas. Y es tambin el carcter intencional de la
conciencia el que le permite a sta comportarse trascendentalmente con respecto a s
misma. Sin el descubrimiento de la intencionalidad habra sido imposible superar la inge-
nuidad que impera tanto en la conciencia natural o pre-reflexiva, como en la conciencia
cientfica y lgica.
En la vida diaria nos encontramos siempre en una actitud natural e ingenuamente orien-
tados hacia el mundo de los objetos, pero esta actitud no nos conduce al conocimiento,
ni menos al conocimiento cientfico. Las ciencias empricas o de la naturaleza han acce-
dido a este ltimo a travs de la reduccin de los objetos, que se nos presentan en la
experiencia natural, a uno solo de sus aspectos. As, por ejemplo, cuando el qumico se
aproxima al agua, reduce todos sus significados a la mera composicin molecular: dos
tomos de hidrgeno y uno de oxgeno. En rigor, lo que hace el cientfico natural es
proyectar la teora fsico-qumica de la realidad sobre la totalidad del fenmeno, descar-
tando el resto de los elementos constitutivos del objeto real. De este modo el qumico no
considera la capacidad que tiene el agua de saciar la sed o de hacer que los campos
produzcan frutos y olvida por completo los simbolismos vinculados a la profundidad del
mar o la importancia de las nubes o la belleza de un lago. Por el contrario, cuando el
fenomenlogo, abandonando la actitud natural, adopta una actitud reflexiva, l dirige
su atencin a la totalidad de las muchas formas en que un objeto es percibido en la
conciencia. En otras palabras: en toda experiencia real experimentamos ms de lo que la
percepcin del mero objeto nos entrega. Esto fue formulado en forma brillante cien
aos antes de Husserl por Goethe (1966, p. 687) en uno de sus aforismos: La experien-
cia es siempre slo la mitad de la experiencia . Siempre vivimos ms de lo que vivimos,
experimentamos ms de lo que experimentamos y explorar esta otra parte es la gran
tarea de la fenomenologa. El principio de Goethe, en s-mismo tan similar a los postula-
dos de Husserl, nos lleva directamente a la obra de M arcel Proust. El profundo significa-
do de su novela En busca del tiempo perdido est en el rescate de todo lo que l
experiment en el pasado y vivi en ese momento sin casi tomar conciencia de ello. Las
principales caractersticas de su obra son similares a las etapas fundamentales del mto-
do fenomenolgico: una apertura total a la realidad, una actitud reflexiva que percibe la
realidad como entregada a la conciencia y una eliminacin progresiva de todos los pre-
supuestos, prejuicios y elementos accidentales como un instrumento para lograr una
visin de la esencia de lo que se tiene ah delante.
El primero que aplic el mtodo fenomenolgico a la psiquiatra fue el mdico y filsofo

alemn Karl Jaspers (1959, 1963). En la perspectiva de Jaspers, la fenomenologa es slo
una psicologa descriptiva . Ella est firmemente relacionada con hechos y entrega
una descripcin imparcial de las experiencias de los pacientes. Jaspers combin un lla-
mado a la empata (Einfhlen) con la inmediata comprensin (Verstehen) de la otra
persona, pero se abstuvo de emplear las tcnicas ms propiamente fenomenolgicas
como son la reduccin, la variacin libre y la intuicin de esencias. A pesar de ello,
nosotros no compartimos la opinin de Berros (1989), quien contrastara demasiado a
Husserl con respecto a Jaspers. Las diferencias entre ambos no son tan extremas, al
m enos en lo que se ref iere a la aplicacin de sus respect ivas aproxim aciones
fenomenolgicas a la psiquiatra. Algunas afirmaciones de Jaspers pueden ilustrar lo
antedicho: La fenomenologa se relaciona con lo que es experimentado como real; ella
o b ser va la m en t e d esd e d en t ro a t r avs d e la in m ed iat a rep resen t aci n
(Vergegenw rtigung) (1963, p. 326); o: Quien no tiene ojos no puede practicar la
histologa; quien se repudia a s-mismo o es incapaz de imaginar la mente y percibirla
como una entidad viva nunca podr entender la fenomenologa (1963, p. 318). As, los
puntos de partida de Jaspers fueron en realidad tambin los de Husserl: el regreso a las
cosas mismas, la intencionalidad de los fenmenos psquicos y el cambio desde una
actitud natural a una actitud fenomenolgica. Una bsqueda escrupulosa en los escritos
de Jaspers nos puede llevar incluso hasta la misma intuicin de esencias de Husserl,
como cuando apela a un orden que una los fenmenos de la mente de acuerdo con su
relacin fenomenolgica, en forma similar a lo que ocurre con los colores infinitamente
variados del arco iris (1963, p. 324). Importantes autores estadounidenses como Osborne
W iggins y M ichael Schw artz (1992, 1997) han expresado recientemente una opinin
similar con respecto a los nexos existentes entre Jaspers y Husserl.
El aporte de la fenomenologa al
estudio de los trastornos de personalidad
Tres son los aportes ms fundamentales que, en mi opinin, ha hecho la fenomenologa

en el campo de los trastornos de personalidad. En primer lugar, el concepto de tipo
ideal incorporado por Jaspers (1913, 1959) y retomado en los ltimos aos por M ichael
Schw artz y Osborne W iggins (1987, 1991); en segundo lugar, el concepto de tipo
existencial , originario de Binsw anger (1932, 1955) e introducido definitivamente en la
psiquiatra por Alfred Kraus (1991); y, por ltimo, la aplicacin de la perspectiva dialcti-
ca al estudio de los trastornos de personalidad, iniciada por Wolfgang Blankenburg
(1974, 1981) y continuada por este autor (Drr, 1986, 1990, 1992, 1997).
Jaspers y los tipos ideales
Karl Jaspers (1913, 1959), inspirndose en su maestro, el socilogo M ax Weber, fue el

primero que introdujo el concepto de tipo ideal en la psicopatologa (p. 511). Jaspers
pens que esta creacin de Weber poda representar un camino para categorizar aque-
llos t rast ornos psiquit ricos que no podan ser concept ualizados como ent idades
nosolgicas propiamente tales. Recordemos que l dividi las enfermedades mentales

en tres grupos. En el primero, que corresponde a todos los cuadros de origen somtico,
cabe aplicar el tipo de diagnstico propio de la medicina en general, desde el momento
en que, en todos ellos, existe un substrato antomo-patolgico. En el tercer grupo, que
abarca las reacciones vivenciales anormales, las neurosis y los trastornos de personali-
dad, el diagnstico mdico es totalmente imposible y no cabe en ellos sino la aplicacin
de un diagnstico tipolgico. El grupo dos, en cambio, y que corresponde a las enferme-
dades idiopticas o endgenas las que constituyen el objeto ms propio de la psiquia-
tra ocupa al respecto una posicin ambigua, por cuanto esos cuadros los pensamos
como enfermedades, pero como no conocemos el substrato todava, estamos obligados
a emplear el mtodo del tipo ideal .
Ahora, qu es el tipo ideal para M ax Weber y luego para Karl Jaspers? Para Weber,
(1958) los tipos ideales son constructos por medio de los cuales el hombre intenta com-
prender la realidad, pero que no la representan necesariamente. La construccin de
estos tipos ideales la describe Weber con las siguientes palabras: Un tipo ideal est
formado por la acentuacin unilateral de uno o ms puntos de vista y por la sntesis de
una gran cantidad de fenmenos individuales difusos, distintos, ms o menos presentes
y ocasionalmente ausentes, los cuales son dispuestos de acuerdo a esos puntos de vista
acentuados unilateralmente en un constructo de pensamiento unificado (p. 90). Los
tipos ideales son descripciones idealizadas de las caractersticas concretas de las cosas,
vistas stas desde un determinado punto de vista. Lo habitual es que sea difcil distinguir
entre la multiplicidad de cosas, por cuanto los lmites entre sus identidades son borrosos,
fluidos, vagos. Por medio del tipo ideal dejamos de lado el carcter ambiguo de las cosas
e imaginamos algo as como un caso puro , en el cual las caractersticas ms relevantes
aparecen en forma distinta y unvoca. M s an, en un caso concreto las caractersticas
pueden variar de tal modo que cada individuo parezca nico e incomparable con respec-
to a los otros.
Jaspers (1913, 1959) distingue enfticamente entre clase y tipo: Un caso pertenece o
no a una clase (v. gr., la parlisis general), mientras que a un tipo (v. gr., la personalidad
histrica) un caso puede pertenecer ms o menos... . Un tipo es una construccin
ficticia que corresponde a una realidad con lmites difusos y con respecto al cual debe ser
medido el caso particular. Es importante, por ende, medir cada caso particular en rela-
cin a muchos tipos, hasta en lo posible agotarlo (p. 469). Los tipos son producto de
nuestra intuicin, que pretende captar totalidades coherentes dentro de la multiplicidad
de lo real. Jaspers diferencia los tipos promedio de los tipos ideales . Los primeros
resultan de la determinacin de caractersticas mensurables en un grupo numeroso de
casos (altura, peso, inteligencia, etc. promedios). El tipo ideal, en cambio, puede surgir
de la experiencia de un solo caso.
Schw artz y W iggins (1987), siguiendo a Weber y a Jaspers, definen los tipos ideales con
miras a su aplicacin en psiquiatra como definiciones idealizadas de tipificaciones... El
tipo describe el caso perfecto: el caso en el cual la mayora de los rasgos caractersticos
estn presentes (p. 282). En los casos reales, en cambio, muchos de estos rasgos pue-
den estar ausentes o presentes en forma incompleta o atpica. Ser la labor del clnico el
desarrollar la habilidad para determinar en estos casos imperfectos su mayor o menor

grado de proximidad al tipo ideal. Y esto es lo que hacemos en la prctica clnica, no slo
con los trastornos de personalidad, sino con todas las enfermedades que carecen de
substrato, como es el caso en los cuadros endgenos. La esquizofrenia es un tipo ideal y
tambin lo es la paranoia y la enfermedad bipolar y en cada paciente concreto tendre-
mos que reconocer de qu tipo se trata a travs de la multiplicidad, variabilidad y el
carcter difuso de los sntomas. Ahora bien, este mtodo diagnstico, basado en el
reconocimiento del tipo y la determinacin del grado de aproximacin que muestra el
caso que tenemos ah delante con respecto al tipo ideal, tiene una serie de ventajas
prcticas en comparacin con la arbitrariedad del diagnstico categorial, que est obli-
gado a decir simplemente: este trastorno existe o no existe. Y esto, porque el clnico se
ver obligado a investigar por qu en se caso concreto hay elementos del tipo ideal
reconocido que faltan y otros que sobran. Imaginemos un enfermo con un cuadro de-
presivo, que en muchos aspectos se aproxima al tipo ideal depresin endgena o
m elancola descrit o por los clsicos (E.Kraepelin,1916; E.Bleuler,1916,1975;
Tellenbach,1961,1983), pero que tiene elementos que no pertenecen a l, como una
extrema sequedad de la piel y un aumento del tamao cardaco, por ejemplo. El psiquia-
tra se ver obligado a dar razn de esto que sobra , de lo que no pertenece al tipo
ideal, depresin endgena , para lo cual tendr que hacer una serie de exmenes que
en definitiva le permitirn constatar la existencia de un hipotiroidismo severo. En otros
casos habr que buscar la explicacin de lo que falta . Es el caso, por ejemplo, de un
muchacho cuyo cuadro clnico se aproxima al tipo ideal esquizofrenia de Bleuler (1911),
pero que tiene un pensamiento mucho ms ordenado que lo habitual en estos casos.
Una investigacin sobre el estilo de comunicacin intrafamiliar nos podra poner en
evidencia, eventualmente, que en esa familia no impera el clsico doble mensaje
(double bind) descrito por Bateson (1971), lo que habra protegido al paciente de la
caracterstica perturbacin de las asociaciones.
En el campo de las personalidades y/o de sus trastornos se han hecho muchos intentos
de describir tipos ideales, empezando por la clsica tipologa griega de los caracteres
flemtico, sanguneo, colrico y melanclico. Recordemos tambin la conocida tipologa
de Kretschmer (1965), con sus tipos esquizoide, cicloide y epileptoide. Estn tambin las
cuatro personalidades clsicas: esquizoide, depresiva, obsesiva e histrica (que corres-
ponden a lo que se consideraba, durante la primera mitad del siglo XX, como las gran-
des formas del enfermar psquico) y que nadie ha descrito con ms agudeza y propiedad
que Fritz Riemann (1965). Entre los tipos ideales ms novedosos de los ltimos aos
estn el typus melancholicus y el typus manicus, ambos descritos por Tellenbach en
1961 y 1983 respect ivam ent e. Est os lt im os represent an clsicas int uiciones
fenomenolgicas y han tenido una gran importancia en el proceso de intentar compren-
der la gnesis tanto de la depresin monopolar como de la bipolar (Drr,1994).
En un punto disentimos de Karl Jaspers y de sus fieles seguidores M ichael Schw artz y
Osborne Wiggins, y es que ellos postulan que los tipos ideales son meros constructos o
ficciones que pueden servir ms o menos en la prctica clnica del psiquiatra. Sin negar
la arbitrariedad inherente al hecho mismo de definir un tipo de una u otra manera, ellos,
para tener validez, deben corresponder a modos de configuracin de la realidad misma.
Esta se presenta, en todos sus niveles, como formas, estructuras o sistemas regidos por
determinadas leyes; y son estas formas o Gestalten las que el fenomenlogo intuye
cuando logra avanzar desde las manifestaciones externas hasta la intuicin de esen-
cias en el sentido de Husserl. Y mientras ms acertada sea la descripcin de un tipo
ideal, ms permanente ser su validez. Si no, carecera de explicacin el que descripcio-
nes tan antiguas de la personalidad de los manacos y de los depresivos como las respec-
tivas de Platn y de Aristteles (Flashar,1966), puedan corresponder casi exactamente a
las que hiciera Tellenbach (1961) 2500 aos ms tarde y que mencionramos ms arri-
ba. Se trata, entonces, de autnticas intuiciones fenomenolgicas que han logrado cap-
tar estas formas esenciales de manifestarse la naturaleza en el campo de los desrdenes
mentales. M uy distinto es lo que ocurre con los trastornos de personalidad de los DSM .
Justamente por el hecho de pretender ser tipos reales y no tipos ideales es que
adolecen de todos los inconvenientes que veamos en la introduccin.
Los tipos existenciales
La idea de los tipos existenciales se remonta a la obra de Binsw anger, en particular a

sus estudios sobre la esquizofrenia (1957) y a su libro Drei Formen missglckten Daseins
(Tres formas de existencia frustrada) (1956). En estas obras, as como en algunos artcu-
los ant eriores (1932, 1955), plant ea Binsw anger su concept o de la proporcin
antropolgica , como norma con respecto a la cual el hombre concreto se puede des-
viar, constituyendo ste el fundamento ontolgico, tanto de determinadas conductas
patolgicas, como de eventuales tipologas. El horizonte desde el cual Binsw anger defi-
ne estas proporciones es la ontologa de Heidegger (1927, 1963), en la que el existente
humano es definido como ser-ah (Dasein) y como ser-en-el-mundo (in-der-Welt-sein).
Ahora bien, y a diferencia de Heidegger, Binsw anger no concibe el ser-en-el-mundo slo
como una estructura universal del hombre, sino como la unidad concreta de s-mismo y
mundo, inherente a cada ser humano. Una tpica proporcin existencial es la que se da
entre altura y amplitud, o dicho en otros trminos, entre verticalidad y horizontalidad.
As, por ejemplo, en la personalidad esquizoide, con sus ideales excnt ricos y su
atemporalidad, existira una desproporcin a favor de la verticalidad, mientras que en el
typus melancholicus (Tellenbach, 1961), propio de las personas proclives a la depresin,
con su facilidad para moverse en el mundo cotidiano, su escasa tendencia al vuelo me-
tafsico y su dificultad para trascender las situaciones sin salida de algn modo cons-
titutivas del camino de la vida la desproporcin sera a favor de la horizontalidad y en
desmedro de la altura. Sin embargo, existen muchas otras proporciones en la existencia
humana y ellas deben ser conservadas para poder mantenerse en la normalidad . Es el
caso de los procesos de individuacin y socializacin, de continuidad e innovacin, de
identidad de s e identidad de rol, etc. Esta ltima dualidad ha sido particularmente
fructfera en la generacin de tipos existenciales, labor realizada en gran medida por
Alfred Kraus (1977, 1991), sobre la base de categoras descritas por Jean Paul Sartre en
su obra capital, El ser y la nada (1943, 1966). Nos detendremos en este punto.
Uno de los elementos que contiene el concepto griego de persona como mscara es la
dialctica entre ser en-s y ser como-s, entre identidad de s e identidad de rol (Kraus,1985),
entre facticidad y trascendencia. El actor es l mismo y a la vez el personaje representa-

do. Y esta dualidad era sealada en el teatro griego a travs de la mscara. M ientras ms
se transforme el actor en el personaje representado, menos ser l mismo, y a la inversa,
si se le nota demasiado su s-mismo se nos perder el perfil del personaje representado.
Esta situacin extrema del actor de teatro se da permanentemente en la vida real, por-
que jams el hombre podr tener una identidad absoluta al modo del ser de las cosas,
que reposan definitivamente en su total igualdad consigo mismas. El ser del hombre
est distendido entre un ser-para-s o facticidad (en otra terminologa identidad del
yo ) y un ser-para-el-otro, un papel, un rol. Sartre ha caracterizado esta situacin con
una doble negacin: Se es lo que no se es y no se es lo que se es (1943, 1966). Jams
podremos retirarnos hacia un ser sustancializado con una identidad csica, por cuanto
una diferencia ontolgica fundamental nos impide ser absolutamente idnticos con
nuestro respectivo rol (y an), con nuestros valores y sentimientos , afirma Kraus (1985).
Ahora bien, existe una natural distancia entre el ser-para-s y el ser-para-el-otro, entre el
s-mismo y el rol, distancia que es necesario preservar, porque, tanto un acortamiento de
ella en el sentido de abolir la diferencia ontolgica, como un excesivo alejamiento de los
dos polos de esta tensin dialctica entre identidad y no-identidad, son fuentes de ena-
jenacin e insinceridad. M antener la adecuada distancia, en cambio, es fuente de vida y
de crecimiento y no, como pudiera pensarse en un primer momento, una trgica impo-
sibilidad de ser idntico a s-mismo. Ambos elementos de la polaridad se determinan
recprocamente y, as, mi facticidad, lo que yo soy como s-mismo, va a otorgar un sello
nico a ese rol colectivo y, a su vez, ese rol, por ejemplo, de mdico, me va a ir haciendo
a m. El problema surge si me sobre-identifico con mi rol, porque ello implica una
negacin del resto de mis posibilidades de ser, y si bien gano con ello estabilidad, estoy
perdiendo capacidad de cambio y de adaptacin. El proceso inverso, el de una no-iden-
tificacin con los roles sociales, conduce al aislamiento y a una estril detencin de un s-
mismo desprovisto de esa especie de capa protectora que es el rol. Porque el rol es
tanto acceso como lmite en relacin al otro y por eso, al perderse, hace al otro inacce-
sible y al mismo tiempo invasor. Es lo que ocurre en la esquizofrenia. Es de todos cono-
cido que los esquizofrnicos se casan con menor frecuencia, trabajan menos y mal,
descienden en la escala social, se aslan, etc. y al mismo tiempo, mientras ms aislados y
sin importancia social, ms perseguidos se sienten. Se han dado muchas explicaciones
para estos fenmenos, pero la ms consistente la ha dado, a nuestro parecer, el mismo
Kraus (1984) al postular que su falta de identidad deriva de su incapacidad para asumir
roles sociales, lo que explicara, entre otras cosas, la tendencia a un curso espontneo
negativo, puesto que, pasado el episodio agudo, con ayuda de los diferentes tratamien-
tos, el paciente no encuentra roles en los cuales volver a refugiarse. En las llamadas
depresiones endgenas o melancolas, en cambio, ocurre exactamente lo contrario. Es-
tos pacientes se sobre-identifican con los roles sociales, o dicho con otras palabras, se
produce en ellos un desplazamiento de la relacin dialctica entre identidad del Yo (o s-
mismo) e identidad de rol en el sentido de esta ltima, con lo cual, por una parte, se
pierde identidad propia y por otra, se cae en el peligro de un derrumbamiento existencial,
sea por la imposibilidad de realizar ese su rol, a raz de una enfermedad somtica, por
ejemplo, sea porque el rol es sobre-exigido, como ocurre en el caso de un ascenso en el
trabajo.
Pero en lugar de ver las personalidades entre los polos de sobre-identificacin e incapa-
cidad de identificarse con el rol, interpretando ambas formas como severas alteraciones
de la identidad, podemos tambin limitarnos a evaluar la distancia existente entre la
identidad de s y la identidad de rol, distancia que va a determinar la configuracin de
otros tipos existenciales. As, por ejemplo, en la personalidad anancstica la distancia
entre s-mismo y rol es muy escasa casi tanto como en la personalidad depresiva lo
que hara comprensible su falta de elasticidad en todo sentido, mientras que en las
personalidades histricas la distancia entre un tipo de identidad y el otro es muy grande.
Esto vendra a explicar la falta de lealtad con los roles que observamos en los histri-
cos: con qu facilidad cambian de pareja, de trabajo, de ideologa, de gustos, de cos-
tumbres, etc.
Todos estos tipos existenciales resultan slo de tomar en cuenta una dimensin
antropolgica fundamental, cual es la llamada diferencia ontolgica entre s-mismo y
rol; pero, cabe tambin estudiar el vivenciar y el comportarse de nuestros pacientes en
relacin con otras proporciones o desproporciones. As, en la misma direccin significa-
tiva de la verticalidad, se da la proporcin entre altura y profundidad, tomada esta lti-
ma no en el sentido de profundidad de pensamiento, sino de arraigo, de enraizamiento.
Cabra entonces dividir a las personas entre las que tienen ms vuelo , ms libertad y
aquellas ms apegadas al terruo, a las tradiciones, al pasado, etc. En el mbito de la
horizontalidad se podran distinguir tambin dos direcciones significativas y considerar
como lo normal y lo perfecto la adecuada proporcin entre ambas. M e refiero aqu a la
relacin entre el estar orientado hacia el avanzar hacia delante, hacia una sola meta y el
orientarse ms bien hacia la diversidad, hacia la amplitud. Estas ltimas personas son
ms morosas y privilegian el gozar el instante, de algn modo enriquecido, que el cum-
plir muchas etapas velozmente. En el mbito de la temporalidad tambin se dan polari-
dades que requieren ser mantenidas en la adecuada proporcin para evitar desviaciones
y desproporciones. Estoy aludiendo aqu a la polaridad entre el estar referido al futuro y
el estar referido al pasado, entre progresin y regresin. Conocemos muy bien los pro-
blemas que trae consigo la regresin en cualquiera de sus formas. Pero una progre-
sin excesiva, una tendencia permanente a entregarse a proyectos sin fundamentos
suficientes, puede ser tan negativo como el quedar preso en conductas regresivas. Pen-
semos, por ejemplo, en el caso de esos sujetos ilusos que viven tan lanzados en el futuro
que, lo que es un mero proyecto, lo consideran como ya logrado, algo que se transfor-
ma en fuente de sistemticos fracasos, particularmente en el campo de la actividad
econmica.
Con esta breve digresin acerca de las proporciones entre las distintas polaridades en
que se despliega la existencia humana, y que son necesarias resguardar, pues sus des-
proporciones dan lugar a la gnesis de distintos tipos existenciales de personalidad,
conectamos con el ltimo captulo de este ensayo que se refiere justamente a la aplica-
cin a la psicopatologa y en particular al estudio de los trastornos de personalidad,
desde la perspectiva dialctica.
T ipologas y polaridades: la concepcin

dialctica de los trastornos de personalidad
Pero si la normalidad es una medida , una proporcin perfecta entre dos extremos
imperfectos (el sentido aristotlico de medida), cabra la posibilidad de ver estos extre-
mos dialcticamente, vale decir, como polos que se repelen y se atraen, esto es, que se
necesitan mutuamente. Algo patolgico en uno de los extremos, la euforia de un ma-
naco por ejemplo, podra ser concebido no como una desviacin negativa del nimo
trmino medio, sino ms bien como el otro lado de la depresin , como una defensa
contra esa inmovilidad, esa angustia congelada, esa detencin del tiempo. Y, a la inver-
sa, lo depresivo podra ser visto como un desplazamiento de esa tensin dialctica hacia
el lado sombro, por cierto, pero tambin como un salvarse de la ligereza, la irrespetuo-
sidad, el atropello, de esa incapacidad de mantener pensamiento y conducta dentro de
los cauces habituales del manaco. Con otras palabras, se tratara de ver la positividad de
lo negativo, lo que nos permitira una comprensin ms profunda de la realidad, domi-
nada, como sabemos desde Herclito, por el principio dialctico.
Despus de Herclito fue sin duda Hegel (1958) quien introdujo definitivamente en la
filosofa el pensamiento dialctico y con l la pregunta que nos ocupa, cual es la de la
positividad de lo negativo. Hegel lleg a decir que la negatividad es el principio univer-
sal de toda vida natural y espiritual (ob. cit., p. 54). Pero tambin Goethe es un hombre
con sensibilidad para percibir las polaridades en su complementariedad:
Lo ms importante sera comprender que todo lo fctico es ya una teo-

ra (Aforismos, p. 723).
Lo que complementa con otro aforismo (p. 703) que dice:
Naturaleza e idea no son separables y si intentamos hacerlo no slo se

destruye el arte, sino tambin la vida .
En otro texto hace una verdadera lista de los opuestos, entre cuyos polos se mueve la
vida y que l llama la dualidad de los fenmenos :
Nosotros y los objetos,

la luz y las tinieblas,
el cuerpo y el alma,
el espritu y la materia,
Dios y el universo,
la idea y la extensin,
lo ideal y lo real,
la sensorialidad y la razn,
la fantasa y el entendimiento,
el ser y la nostalgia (p. 707).
Pero a quien le debemos la introduccin sistemtica del pensamiento dialctico en la

psiquiatra es al fenomenlogo alemn Wolfgang Blankenburg (1974, 1981). Lo ms
importante de su aporte es el cambio que esta perspectiva podra producir en la relacin
mdico-paciente. Es muy distinto aproximarse a un paciente desde la idea o prejuicio de
que se trata de un ser en algn sentido deformado, deficitario, que llegar a l sin prejui-
cio alguno sobre salud o enfermedad y abierto a la posibilidad de ver lo positivo de su
negatividad o, en otro momento, lo negativo de su positividad. Cito a Blankenburg
(1981): El acceso al esquizofrnico es muy difcil si no nos identificamos, aunque slo
sea parcialmente, con lo que le pasa, sin que nos preguntemos el contra qu se est
dirigiendo esa conducta o esa vivencia que nosotros experimentamos, en un primer
momento del contacto con el paciente, como una nueva forma de estar en el mundo; en
suma, si no nos preguntamos por la positividad de lo negativo, no encontraremos el
adecuado acceso a l... (p. 57). Junto con rescatar lo positivo, por ejemplo, en el
esquizofrnico su sensibilidad, su capacidad de percibir aspectos de la realidad que esca-
pan al vulgo, su extrema autenticidad, etc., el punto de partida dialctico permite estimar,
en su verdadera dimensin, el otro elemento que configura cualquier cambio psictico o
descompensacin neurtica o psicoptica, cual es, la situacin desencadenante , o di-
cho en trminos hegelianos, Das Aufheben en su triple significado de terminar con algo,
conservar lo mejor de ello y asumir la tarea de superar el cambio. Y, as, aparece como un
error el expresar ciertas caractersticas psicopatolgicas en dimensiones ms o menos ab-
solutas, v. gr., debilidad del Yo, de tal o cual intensidad, o detencin en el desarrollo
psicosexual ms o menos profundo. En cada caso habr que determinar en qu medida
la crisis tiene que ver con el grado de debilidad del Yo o con la capacidad explosiva de
la tarea asumida, lo que puede tener importancia para la profilaxis de nuevas crisis en el
sentido de evitarle al paciente tareas que pudieran romper la fragilidad de su estructura.
En resumen, desde la fenomenologa nos permitimos sugerir urgentes cambios en los

conceptos de normalidad y anormalidad, los que van a permitir no slo ser ms fieles a
la realidad, sino tambin tener una comprensin ms profunda de los complejos fen-
menos psicopatolgicos. En ltimo trmino, un cambio radical en la capacidad terapu-
tica del psiquiatra al hacrsele mucho ms fcil establecer la alianza con el paciente, si se
siente ste no slo comprendido, sino estimulado a un desarrollo de positividades, que
la sociedad ha visto hasta ahora slo como negativas. Los puntos a tomar en cuenta son
los siguientes:
1. Los fenmenos psicopatolgicos no debern ser vistos como meras deficiencias, con
respecto a una normalidad trmino medio. M s fecundo parece el punto de partida
de buscar la positividad de lo negativo (Blankenburg,1981).
2. El caso de los genios (Kierkegaard, Rilke) nos demuestra que, en la perspectiva hist-
rica global, lo que en un momento dado se pudo haber considerado sntoma y por
ello anormal puede significar la base de un desarrollo hacia las formas superiores
del espritu y, por ende, hacia la normalidad en el sentido ms propio del trmino
(Drr, 2001).
3. La existencia no slo de la positividad de lo negativo, sino tambin de la negatividad

de lo positivo (caso de las normopatas) sugiere fuertemente la conveniencia de apli-
car el mtodo dialctico en la psipatologa. Al margen de unidades nosolgicas y de

distinciones tajantes como sano-enfermo, normal-anormal, las manifestaciones
psicopatolgicas se presentan ante la mirada dialctica como grados de condensa-
cin de una estructura polar ms o menos alejados de una norma, la que, conservan-
do su sentido griego original, sera la medida perfecta entre dos extremos imperfec-
tos. Lo importante de esta perspectiva es que la desviacin hacia un lado de la alter-
nativa no necesita ser vista como una carencia, sino, por el contrario, como un des-
plazamiento dinmico de la existencia en contra del otro polo de la alternativa.
Paradigmtico ejemplo de ello es la polaridad mana-depresin y el hecho de que la
principal causa desencadenante de mana sean dolores intolerables o situaciones de
presin que slo podran conducir al suicidio. Dicho con otras palabras, el manaco
hace su euforia en contra de la depresin, y a la inversa, el depresivo hace su
distimia en contra de la euforia. No deja de llamar la atencin el que la mayor
parte de las situaciones desencadenantes de melancolas seran causa de alegra y no
de tristeza para una persona corriente: cambio a una casa mejor, nacimiento de un
hijo esperado, matrimonio feliz de una hija, ascenso en el trabajo, viaje al extranjero,
etc. El por qu el depresivo no se permite la alegra y ante situaciones que lo pudieran
empujar a ello, reacciona con una depresin, es un tema de la mayor importancia,
pero sobre el cual no nos podremos extender ahora. Slo diremos, a modo de frmu-
la, que ello tiene que ver con su particular estructura de la conciencia moral.
Siempre se ha visto lo negativo de la histeria, hasta el punto de que, hoy por hoy, el
vocablo es casi un insulto. Si nos acercamos a estos seres sin prejuicios y desde la perspec-
tiva dialctica antes expuesta, resulta que los rasgos histricos se nos aparecen en toda su
positividad (Blankenburg,1974). Ya no es la desviacin con respecto a una presunta nor-
ma, ni siquiera el resultado de determinados mecanismos de defensa neurticos , sino la
bsqueda de un modo de ser que evite la congelacin del proyecto vital en patrones
rgidos de conducta, en sobre-identificaciones con muy escasos roles, cuya sola imposibi-
lidad de realizarlos, por circunstancias ajenas a la voluntad, puede sumir al sujeto en el
abismo, como ocurre con los depresivos, que conforman en cuanto a modo de ser, como
vimos, una polaridad con respecto a la histeria. Esta bsqueda de libertad en relacin con
la asuncin de roles, propia del histrico, en su huda de la cosificacin que tiene lugar en
la melancola, es slo una de las positividades que se pueden encontrar en l. Otra sera la
que se nos muestra al contemplar desprejuiciadamente la otra polaridad: histeria-
obsesividad. M ientras el obsesivo vive hacia adentro , atormentado por sus pulsiones
sexuales y agresivas, preocupado de cada uno de los movimientos internos de su cuerpo,
afanoso de establecer en su entorno inmediato ese orden del que carece su interioridad
catica, el histrico se vuelca hacia el mundo y hacia los otros. No siente su cuerpo interno,
ni es atormentado por los instintos, por lo dems dbiles; su vida acontece en el ser-
mirado o ad-mirado, dejndose mirar, vale decir, en la superficie; vive en la espontaneidad,
rompe todos los rdenes, maneja a su antao las relaciones interpersonales, y cmo son
amados por sus parejas! Nunca he visto amores ms incondicionales que los de las parejas
de personalidades histricas. Ser esto masoquismo solamente? O no se tratar ms
bien de que el histrico sabe entre-tener (tenerse y tener al otro en el entre ) como
ninguno, que su teatro permanente que tanto le reprochara Jaspers (1959, p. 370) es
slo una versin algo ms acentuada de ese juego de roles que es la vida, el mismo
juego que hiciera dudar a Caldern de si la vida es sueo ? Resulta, entonces, que la
histeria es la vertiente positiva de la obsesividad y, a la inversa, el obsesivo lo es tambin
con respecto a la histeria. Porque podr ser todo lo anal que se quiera el obsesivo,
pero qu capacidad de trabajo, de perseverancia, qu fuerza instintiva. Cuntos con-
ductores del gnero humano han sido grandes obsesivos, llenos de contradicciones s,
pero qu creadores! Recordemos el caso del filsofo Soeren Kierkegaard, cmo se ator-
mentaba l con las estrictas normas morales que le infundiera su rgido padre en la
infancia, cmo cada decisin lo haca sudar, cmo la sola posibilidad remota de un
pecado lo haca echar pie atrs en su noviazgo con la dulce Regina, aunque era el nico
ser a quien fuera capaz de amar. Y, sin embargo, en sus ltimos aos, se fue soltando
y viaj y busc la fama, se pele con sus editores y no quiso dejar ni un pensamiento sin
darlo a conocer al mundo. Es como si la maduracin de su genialidad hubiera sido
posible a travs de un cierto grado de histerizacin de su persona (Drr,1998). Ergo:
el remedio para la histeria sera un poco de obsesividad y para los obsesivos una dosis de
histeria. Santa Teresa fue una gran histrica e Ignacio de Loyola un gran obsesivo. En los
xtasis de la primera y en las obras (en particular los Ejercicios Espirituales) del segundo
encontramos las huellas inconfundibles de estas dos estructuras psicopatolgicas. Y los
llamaramos personalidades anormales o limtrofes o psicpatas ?
Pero, nosotros debemos enfrentar a muchos pacientes con los ms diversos rasgos anor-
males, que a veces configuran algunas de estas conocidas estructuras de personalidad,
por las que sufren o hacen sufrir, como deca K. Schneider (1962). Y sera muy importan-
te que aprendiramos a desprendernos de los prejuicios o de los juicios de valor y pusi-
ramos ms atencin hacia el lado positivo que hacia el negativo, porque la personalidad
es histrica y mantiene, por cierto, la identidad, pero, a travs del cambio y este perma-
nente juego entre s-mismo y rol slo termina con la muerte, cuando ambos vuelven a
ser uno, como ocurre con los objetos inanimados. Y por psicoptica que sea la perso-
nalidad, siempre hay posibilidades de algn cambio, ya sea por golpes de fortuna, por
amores que remecen profundamente, por conversiones religiosas o por violentos en-
cuentros con Dios, como le ocurriera al fantico (psicpata?) de Pablo de Tarso, camino
de Damasco. Y estos cambios deben ocurrir en el sentido de la polaridad contraria. En el
caso de la histeria hacia la depresin o hacia la obsesin, en el caso de la esquizofrenia,
emparentada en cierto modo con la histeria (Drr,1972), tambin hacia el mismo lado.
Lo depresivo le puede dar su excelente manejo del sentido comn, mientras lo obsesivo
le puede regalar fortaleza del Yo y capacidad de imponerse en la vida cotidiana. Y a la
personalidad melanclica, con su irritante virtuosidad, con esa rigidez en el cumplimien-
to de los deberes, con ese casi inhumano olvidarse de s-mismo, no le hara bien un
poco de vuelo metafsico al modo del esquizoide o de frivolidad y libertad ante normas
y valores, como el histrico?
En las personalidades anormales y/o trastornos de personalidad, y a diferencia de las psico-

sis declaradas, sean stas orgnicas o endgenas, el grado de forzosidad de sus manifes-
taciones nunca es total, o, dicho en otras palabras, ellos conservan siempre un grado
importante de libertad, a la cual deber recurrir el psiquiatra en sus afanes modificadores.
Pero ser siempre un error el orientar al paciente a una mera adaptacin a ese inexisten-
te trmino medio . Por el contrario, deber resaltrsele toda la positividad de sus ras-
gos pretendidamente anormales, pero de tal manera que se le haga claro el camino a
recorrer en la direccin contraria, hacia su polo opuesto, que no le es tan ajeno, porque
de algn modo arranc antes de l; de algn modo est todava en l. Y entonces
esperar que los pasos madurativos lo vayan acercando ms y ms al centro de la polari-
dad, a la medida, al metron o norma griega, sin jams perder la esperanza, porque
como dice la vieja sabidura de Herclito:
(A la larga) lo fro se calienta, lo caliente se enfra,

lo hmedo se seca y lo seco se humedece (Frag. N 126).
Captulo 13
L A IN VESTIGACI N PSICO FISIO L GICA D E LA PERSO NALID AD :
H ACIA UNA D EFIN ICI N MULTID IMEN SIO N AL D E RASGO S
Fernando Lolas St epke
En este artculo se presenta una proposicin sobre el estudio psicofisiolgico de la perso-

nalidad, caracterizado por la articulacin de los discursos fisiolgico, conductual y vivencial,
en la triple perspectiva de lo descriptivo, lo explicativo y lo predictivo. Se sugiere definir
rasgos no solamente por la constancia en el tiempo sino tambin por la configuracin
concordante en los tres discursos metdicos que conforman el mbito psicofisiolgico. Se
ejemplifica mediante los estudios del autor, sobre la dimensin aumento-reduccin que
brinda oportunidad para el desarrollo de una teora integradora sobre el comportamiento.
Fines de una teora para la personalidad
La metodologa es la reflexin sobre los mtodos. No una descripcin ni un examen de

sus aplicaciones concretas.
En las disciplinas cientficas, la renovacin ocurre a travs de cambios en las metdicas.

M uchas veces, estos cambios acontecen por la dinmica propia del desarrollo tecnolgi-
co y no son estudiados en su impacto epistemolgico. Como los mtodos marcan los
lmites de posibilidad de toda construccin conceptual, no son neutrales en relacin a
los contenidos de las disciplinas. Los objetos de las ciencias no aparecen idnticos desde
distintos ngulos metdicos. Son construidos, cada vez, con intenciones diferentes, in-
corporadas al diseo del mtodo que se escoja para formular y responder las preguntas.
Cuando un mtodo permite una pregunta, la legitima. Por ejemplo, no sera correcto
preguntar por la cintica de los afectos inconscientes, como no lo sera preguntar por la
catexis de una enzima. El lenguaje, por trivial que parezca el aserto, literalmente limita
las preguntas legtimas y condiciona sus respuestas (Lolas,F.,1982). Viktor von Weizscker
expresaba esto diciendo que, quien pregunta fisiolgicamente recibe respuestas fisiol-
gicas, y quien psicolgicamente, respuestas psicolgicas. Esto encontr expresin en el
principio de la puerta giratoria (Drehtrprinzip ).
Un hecho del cual toda teora psicolgica debe dar cuenta es la diversidad entre individuos .
Por ello algunos hablan de diferencias individuales . M s adecuado sera decir dife-
rencias interindividuales .
Las diferencias estudiables proceden de muchas fuentes. Por ejemplo, de la cultura en

que se ha nacido del lenguaje que se habla, de la apariencia fsica, de las circunstancias
en que observamos, de los observadores.
Una disciplina de la diversidad busca las invariantes de sta y las somete a pruebas de
validez y confiabilidad.
Damos el nombre de personalidad a aquellas diferencias entre individuos a las que

atribumos un origen en los individuos mismos. O, an cuando no se originan en ellos, se
expresan en comportamientos individuales de manera constante.
Las teoras de personalidad sistematizan las diferencias con tres propsitos:
a. Descriptivo; proveyendo conceptos mediadores del diagnstico, es decir, que per-

mitan conocer, lo que en este caso quiere decir agrupar lo semejante y separar lo
diferente.
b. Predictivo; pues se trata de conceptos disposicionales, que anticipan un determina-

do comportamiento en contextos que las propias teoras definen. No existe teora de
personalidad que no haga, implcitamente, suposiciones sobre los entornos de los
individuos y su impacto en stos.
c. Heurstico o comprensivo; en el sentido de ayudar a entender, o explicar, el origen

de las diferencias. Los constructos de las teoras sealan ejes de influencia causal,
susceptibles de intervenciones dirigidas a ciertas metas. Este objetivo se expresa en
enunciados que sealan el resultado probable de ciertas manipulaciones correctivas
(teraputica), maximizadoras (educacin) o reductoras (disciplina y castigo) del com-
portamiento o la ideacin.
Dado el carcter constructivo de toda teora, el objeto personalidad puede ser un

trmino tan cientfico como clula, protn o gravedad, a condicin de hacerlo depen-
diente de una racionalidad instrumental (operacional). En este sentido, no hay teoras
de la personalidad sino para la personalidad. M s precisamente, para construir la
p er so n alid ad seg n lo s cn o n es d e o r t o d o xia d e lo s m t o d o s em p lead o s
(Eysenck,H.,1981).
No hay teoras verdaderas o falsas. Tampoco teoras ms ciertas, por naturales, o ms

inexactas, por inadecuadas a un objeto. Hay solamente teoras tiles y teoras intiles.
Esto significa que es necesario examinar, frente a cada teora, qu fines o intereses per-
sigue. Si puramente descriptivos, en el sentido de claves lxicas para separar y agrupar.
Si comprensivos, en el sentido de identificar influencias causales relevantes. Si predictivos,
previendo comportamientos y situaciones sobre las cuales intervenir.
El examen comparativo de teoras no conduce a sealar si una afirmacin es mejor que

otra en toda circunstancia, o si un lenguaje es ms exacto o ms certero. Debe conside-
rar la finalidad del constructor de la teora y de qu modo su producto la logra. Toda
teora es expresin de una creencia y de algn inters.
D iscursos metdicos: textos y contextos
Las teoras para la personalidad pueden construirse con diversos lenguajes metdicos.
Ignoraremos cun lastrada por improntas culturales est la nocin misma de individuo
autnomo. No nos detendremos, tampoco, en la suposicin de que los individuos son
estudiables con independencia de sus comunidades y de las interacciones con quienes
les observan. Ya estos son pre-supuestos sobre los que podra discutirse. En algunas
culturas, o en grupos de una misma cultura, el sujeto aparece carente de independencia
conceptual y valrica, o sin sentido. Baste sealar que la subjetividad, como categora de
anlisis, puede ser puesta en entredicho (Cramer,K.,y cols.,1992).
La mayor parte de las teoras de personalidad se basan en discursos metdicos. Un discurso

es una forma de racionalidad instrumental que amalgama lenguaje y hablante con un pro-
psito enunciativo o performativo. Es decir, dice o hace algo a alguien. Cuando los discursos
crean los objetos de que hablan, se convierten en disciplinas y proveen reglas para la genera-
cin de otros discursos de su misma especie. Tales reglas dan sentido o dotan de significado
a eventos y acaeceres aislados. El significado de un eclipse es la posicin de ese hecho
o dato eclipse en un discurso, que ipso facto, es su explicacin. Una buena descripcin
en trminos de una teora poderosa es, ni ms ni menos, que la explicacin de lo observado
o su construccin plausible con fines pronsticos. Para un astrnomo, significa una interfe-
rencia en rbitas de cuerpos celestes. Para un creyente en deidades, una interferencia de sus
poderes. En este plano, la cientificidad puede predicarse de toda explicacin sistemtica.
El hecho a explicar el explanandum puede ser reformulado en muchos discursos.
Desde el punto de vista biolgico, en trminos de mediciones qumicas, electrofisiolgicas,

reproductivas, perceptuales. Esto es, con el armamentarium de las ciencias biolgicas.
Acudiendo al comportamiento manifiesto, como evaluacin de conductas espontneas

o provocadas, expresividad gestual, intensidad de respuestas, descritas con arreglo a
ciertos parmetros fsicos.
Desde el punto de vista subjetivo, acudiendo a las ideaciones, emociones, cogniciones y

motivaciones inmediatamente perceptibles o generables en respuesta a demandas. Una
variedad del punto de vista subjetivo, por los instrumentos que emplea mas no por la
intencin manifiesta, es la dinmica.
Es evidente que todas estas construcciones son re-construcciones de los hechos a explicar
en lenguajes que incluyen metforas de metforas. Toda teora es una metfora til para
ciertos fines. Todos los fines cientficos son, directa o indirectamente, narrativos.
Es importante destacar que estos distintos textos el fisiolgico, el conductual y el sub-

jetivo son recprocamente con-textos. Se pueden emplear, complementaria pero no
supletoriamente, para la descripcin y la prediccin, pero nunca pues es pregunta em-
prica puede suponerse isomorfismo entre ellos. Simplemente, porque el conocimiento
nunca est desligado de algn inters y los intereses de estos distintos discursos son
distintos. Inters debe entenderse aqu como finalidad u objetivo.
Rasgos como invariantes:

temporales y sistmicas (psicofisiolgicas)
La mayora de las teoras sobre personalidad se basan en rasgos. No todas emplean el

trmino, pero implcitamente es el que est ms prximo a lo que se identifica con
personalidad. Esta puede ser concebida como un sistema de rasgos.
Lo que un rasgo sea, es otro problema. Puede definirse como una categora discreta de
descripcin, un tipo ideal o una dimensin que acepta valores en un continuo de medi-
ciones. Puede equiparrselo a una combinacin de perceptos de observadores entrena-
dos. Puede ser una estilizacin sindromtica de comportamientos sociales. Las posturas
ms difundidas, entre quienes aceptan que es posible definir rasgos, son la categorial y
la dimensional. Dos modos distintos de mirar, en ocasiones irreconciliables, pueden di-
vorciar la investigacin del trabajo clnico (Faw cett,J.,1993).
M s importante que zanjar esta diferencia es indagar qu caracteriza a un rasgo.
Frecuentemente, se alude a la persistencia. Ciertamente, esta afirmacin debe cualificar-

se. Nadie exige total inmutabilidad. Dira ms bien que, dadas ciertas constelaciones
situacionales, el comportamiento, la fisiologa y la ideacin de una persona se mantie-
nen dentro de ciertos lmites predecibles. Un estado, por oposicin, es algo que comien-
za y finaliza en un tiempo abarcable.
Las habituales consideraciones sobre validez y confiabilidad obligan a construir instru-

mentos que definan invariantes en poblaciones de sujetos definibles.
Perspectiva psicofisiolgica , es un apelativo para una postura que reconoce tres prin-
cipios: el origen extracientfico (y en ocasiones cuasi mitolgico) de los intereses que
alientan el trabajo de investigacin, la complementariedad de los discursos y la posibili-

dad de redefinir rasgos atendiendo no slo a la permanencia en el tiempo sino tambin,
bsicamente, a la emergencia equivalente del fenmeno definitorio en ms de un dis-
curso (Lolas,F.10,12,17).
Un rasgo til en este anlisis, es el que puede definirse vlidamente en el plano fisiolgico,
en el conductual y en el subjetivo. Un rasgo es una construccin multifactica que existe
en varios discursos diferentes. M ientras ms miradas acepta un objeto, afirmaba Bergson,
ms real es. Un rasgo ser ms o menos existente psico-fisiolgicamente mientras
ms operaciones discursivas lo hagan objeto de observacin con mtodos distintos.
Aunque el diseo para plantear preguntas experimentales pudiera dar la impresin de que
es vlido esperar correlaciones como resultado aceptable, en realidad la construccin de
una teora psicofisiolgica para la personalidad es un proceso de interacciones, con fre-
cuente traspaso de conceptos a la categora de variables independientes o dependientes y
permanente de-construccin de las inercias del pensamiento corriente. Ejemplo: no nece-
sariamente lo biolgico precede o es causa de lo psicolgico. El arreglo conceptual es
construido, cada vez, atendiendo a las necesidades propias del discurso: descriptivas,
predictivas o interpretativas. Los elementos para tal construccin son artefactos metdicos
que se constituyen en factos, o hechos, que la prueba emprica depurar.
Hay buenas evidencias histricas para defender esta postura. Desde luego, ya en las cien-
cias duras se ha abandonado el internalismo geomtrico de aquellos que argumentaban
que lo cientfico es signo y trmino de pura razn instrumental. Todas las verdades son
mudables a tenor de su construccin social. An las ms materialistas de las disciplinas,
por ejemplo la psicofsica fechneriana, seran incomprensibles sin el trabajo previo de re-
flexin filosfica y an de ocultismo que el propio Fechner realiz antes de llegar a su
famoso principio (Lenning,P.,1994). No es necesario recurrir a ninguna variante del vitalismo
o del iluminismo para entender que las ciencias son positivas porque siempre sus produc-
tos son procesos psicolgicos con una audiencia estructurada lingsticamente.
Lo que se observa en lo verbal, lo fisiolgico y lo conductual no es la realidad pura. La

realidad no es causa sino producto de la percepcin entrenada en mtodos especficos, esto
es, lenguajes . Producto de interacciones, ciclos intencionales, situaciones, disposiciones,
ambientes, observadores y mtodos.
Para definir rasgos, ms importante que la estabilidad, es la permanencia transcontextual .

La posibilidad de construir vlida y significativamente semejantes objetos en ms de un
discurso. Estructuras iso-significantes. Iso-smicas. Poli-smicas.
Esto supone depuracin de artefactos irrelevantes, experimentos tericos (mentales) de

reconstruccin, iteracin y pruebas empricas.
Las disciplinas son plexos connotativos, mallas dadoras de sentido para los datos, instan-
cias reconstructivas de significados (el significado es la posicin de un enunciado o de un
trmino en un discurso-disciplina). Los discursos que se convierten en disciplinas, ade-
ms de construir los objetos de los cuales hablan, tienen hablantes institucionalizados.
Es, no solamente el hablante como individuo el que define y contrasta sino el hablante
en nombre de una comunidad de pares. De all que el discurso de la psicologa, como
el de cualquier disciplina, est sometido a las juris-diccin de la ortodoxia en un momento
evolutivo de ella. Esto no es irrelevante para la construccin de la personalidad como
objeto cientfico. An empleando el mismo trmino personalidad es evidente que en-
tienden cosas distintas un psicoanalista y un psicometrista, sin aludir a quienes niegan la
permanencia de los rasgos.
Principios para el trabajo de investigacin emprica
A lo largo de algunos aos destinados al estudio de las diferencias individuales en el

marco conceptual esbozado, han surgido ejemplos relevantes. El principal de ellos se
refiere a una dimensin del comportamiento que encuentra representacin comple-
mentaria en diversos mbitos metdicos y que merece examen desde el punto de vista
clnico. Sin embargo, las aplicaciones clnicas no son el principal incentivo para acometer
un estudio de esta ndole. Conceptualmente, el mbito excede la mera aplicacin
diagnstica o los usos predictivos. En el plano de lo heurstico, una teora til es tambin
aquella que permite seguir investigando ejes de influencia causal y modelos explicativos
del comportamiento.
El constructo aumento-reduccin es un buen ejemplo de perspectiva complementaria.

Originario de la investigacin sobre el dolor, mediante mtodos de psicometra conductual,
pronto fue reformulado electrofisiolgicamente, establecindose propuestas para su vin-
culacin con sistemas neuroqumicos. Histricamente, el principio general recuerda el
de las series complement arias de Freud, la barrera de est mulos y la inhibicin
transmarginal de los pavlovianos y muchas conceptualizaciones sherringtonianas sobre
la funcin integradora del sistema nervioso. Es posible extrapolar algunas informaciones
del campo de la percepcin al de la motivacin y la emocin; y las metforas empleadas
son intuitivamente formulables en trminos fisiolgicos, introspectivos y conductuales.
De hecho, la principal fortaleza del paradigma reside en las predicciones transcontextuales
que permite: determinados comportamientos y formas de ideacin pueden ser predi-
chos con arreglo a los datos fisiolgicos y viceversa. En tal sentido, predecir la tolerancia
al dolor o el comportamiento de un individuo en un contexto determinado son impor-
tantes aplicaciones.
Escuetamente, la diferencia entre individuos en estudio puede identificarse con reactancia

perceptual o la tendencia a equilibrar la intensidad de la estimulacin. Hay individuos que
amplifican la intensidad de las percepciones al incrementarse la intensidad de los est-
mulos. Otros, en cambio, la reducen. Los aumentadores seran individuos con un siste-
ma nervioso en un estado basal de activacin reducida. De all, el carcter compensatorio
del aumento . Los reductores seran individuos basalmente sobreactivados. De all, su
tendencia a atenuar fisiolgica y perceptualmente los efectos de la estimulacin sensorial.
Si bien la percepcin sensorial aporta el modelo ms evidente de las relaciones entre
organismo y entorno, el principio del aumento-reduccin no se restringe a ella. En reali-
dad, este constructo como modelo de dimensin de personalidad identificable subjeti-

va, fisiolgica y motricamente permite describir aspectos motivacionales y emociona-
les de manera coherente. En ello reside parte de su potencial descriptivo, pronstico y
explicativo. Una prueba simple de reactividad perceptual que predijera, por ejemplo,
tendencias en el mbito de las motivaciones, de la tolerancia al dolor o de la susceptibi-
lidad emocional, constituira no slo un valioso auxiliar para el trabajo clnico o pedag-
gico. Tambin permitira inferir el modo de trabajo del sistema nervioso, las dependen-
cias observables entre modalidad sensorial y reaccin conductual o subjetiva. Esto tiene
implicaciones para el diseo de un sistema nervioso conceptual (SNC) compatible con
la evidencia emprica.
Las pruebas de aumento-reduccin empezaron siendo conductuales. El post-efecto figural

kinestsico, como tcnica para objetivar los cambios residuales en la sensacin tras una
estimulacin kinestsica, permita distinguir aquellos sujetos que amplifican la misma
estimulacin despus de un estmulo distractor de aquellos que la reducen. El estmulo,
igual en ambos casos, es percibido de manera diferente despus de haber inducido una
modificacin en el set o disposicin perceptual mediante estimulacin intercurrente. La
primera pregunta que surge se refiere, naturalmente, a la confiabilidad de la adscripcin
de un sujeto determinado al estilo aumentador o al reductor. Otras interrogantes de
importancia aluden a la dependencia del fenmeno de una modalidad sensorial determi-
nada o a la posibilidad de que se trate de una propiedad general del sistema nervioso.
La incorporacin de metdicas electrofisiolgicas permiti modificar el procedimiento de

examen. Tpicamente, se estimulaba al sujeto con intensidades crecientes, auditivas o visua-
les, registrando sus respuestas en el potencial cerebral evocado por la estimulacin.
Significativamente, los estmulos son distintos entre s, a diferencia de los empleados en la
tcnica del postefecto figural kinestsico. La respuesta es elctrica y slo ocasionalmente se
interrogaba a los sujetos con respecto a sus sensaciones subjetivas durante el experimento.
Exista, y existe, la idea de que los indicadores fisiolgicos son en cierta medida indepen-
dientes de la cultura (culture-fair indicators, como dicen algunos autores). Ello no slo
significara mayor objetividad , tambin sugiere que estos indicadores, producidos por
transacciones fsicoqumicas en la intimidad de las clulas y tejidos, estn ms cerca de
los basamentos de la conducta que de la conducta misma. Podra argumentarse que
una expresin cualquiera de rabia, por ejemplo, siendo idntica a otra desde el punto de
vista de los procesos fisiolgicos, podra estar sometida a reglas de despliegue distin-
tas segn el contexto, que de alguna manera no precisada podran hacerla ms variable
de lo que en realidad es. Es sorprendente que afirmaciones de este tipo sean hechas por
cientficos del campo de las ciencias humanas y sociales. Basta una superficial considera-
cin para percatarse de que no hay datos culture-free ni tampoco culture-fair , por-
que los datos son siempre pre-textos para los textos de la ciencia y no existe sino una
manera de comunicarlos: a travs de la mediacin lingstica, que en s misma es un
tamiz selectivo (Eco,U.,1994).
Para el caso que nos ocupa, lo notable es la naturaleza de las predicciones y, sobre todo,
la coherencia de los principios predictivos. El estudio del aumento-reduccin ha signifi-
cado, para nosotros, examen de materias como la homeostasis sensorial (sensoriostasis),

segn la cual los organismos mantienen una cierta constancia de su ambiente perceptual,
incrementado o disminuyendo su intensidad. Habitaramos una burbuja de intensida-
des constantes y buscaramos activamente su preservacin en trminos cuantitativos y
cualitativos. La expansin a los conceptos de bsqueda de sensaciones (sensation seeking),
restriccin alimentaria (dietary restraint ), nivel ptimo de activacin (optimal arousal
level), experiencia y expresin emocionales pueden no ser evidentes de suyo, mas han
constituido, para nuestro trabajo, ejemplificaciones del principio general, cuya emergencia
isomrfica, en distintos espacios semnticos y en distintos contextos tericos y de aplica-
cin son un desafo para la invencin conceptual que caracteriza a la ciencia. Sus
implicaciones seran muy extensas para recibir adecuado desarrollo en este lugar.
Baste, no obstante, destacar que sigue existiendo la pregunta bsica que domina los
estudios sobre diferencias individuales. Cmo se describen, anticipan y explican. Cules
son los ms apropiados ejes de influencia causal que permiten estudiar la variabilidad.
En algunos de nuestros trabajos, explcitamente, mantuvimos la reserva de la variabili-
dad transcultural, incluso de los ndices fisiolgicos, y sometimos los instrumentos
psicomtricos (como la escala de Reducing-Augmenting de Vando) a los tradicionales
controles que se emplean en la esfera de las pruebas de lpiz y papel ). Fue preocupa-
cin constante el vincular los datos de esta dimensin de aumento-reduccin, o reactancia
perceptual, con las predicciones de la teora de H.J.Eysenck y con los datos de la investi-
gacin psicofisiolgica en general.
La notable coalescencia de puntos de vista que en el pasado pudieron juzgarse dismiles,

o antagnicos, debe tenerse presente en cualquier esfuerzo de integracin. Ello no sig-
nifica solamente endurecer con datos de las neurociencias las conceptualizaciones
dinmicas o sociolgicas. Tambin supone ablandar las informaciones neurobiolgicas
con los puntos de vista de estas. Esto es vlido no slo para la etapa de recoleccin de
datos, tambin para la integracin de ellos (que supone estrategias metdicas especia-
les) y, por supuesto, para la comunicacin. Cada da es ms evidente lo que decamos al
comienzo de este trabajo: que no puede disociarse el contenido de una disciplina cien-
tfica de los intereses que animan a sus cultores. Sin duda, la construccin o invencin
de un trmino tcnico , para dar cuenta de la individualidad, exige un esfuerzo de
traduccin e integracin, nunca plenamente logradas si no se reconoce que no ocurren
en el vaco sino siempre en el contexto de finalidades e intereses, que conforman y no
son meros agregados los discursos que conocemos como disciplinas cient f icas
(Lolas,F.,1980). Prueba de ello son las conceptualizaciones sobre dimensiones universa-
les de personalidad, que recuerdan los esfuerzos histricos por dilucidar cmo sera, o
debiera ser, la lengua perfecta en que se describir o se conformar el mundo. Podra-
mos decir que tal lengua, integradora, se compone de cifras de muy diversa contextura,
generadas por m t odos dif erent es, y que su dom inio exige un t alent o creador
(Eco,U.,1994).
Captulo 14
T EO RA D EL APEG O Y PATO LO G A D E LA PERSO N ALID AD :
IM PLICAN CIAS PARA EL D IAG N ST ICO Y LA T ERAPU T ICA
Juan Pablo Jimnez de la Jara
Desde los tiempos de Freud, el psicoanlisis nunca ha puesto en duda tres ideas princi-
pales en relacin con el origen de la psicopatologa del adulto:
1. Las preocupaciones psicolgicas del presente, en sus aspectos normales y patolgi-

cos, son un reflejo de precursores infantiles.
2. Las experiencias e interacciones de los primeros aos de vida con los cuidadores
primarios fijan patrones que forman expectativas inconscientes, a travs de las cua-
les, entendemos y enfrentamos posteriormente la vida adulta.
3. La identificacin de estos patrones infantiles es un aspecto crucial de la comprensin

(diagnstica y teraputica) de una persona adulta.
Con todo, si bien estas afirmaciones han encontrado un creciente apoyo terico y clnico, y
son compatibles con los resultados de la investigacin emprica, el campo de los trastornos
de personalidad an carece de una teora del desarrollo, suficientemente amplia, que permi-
ta entender las vicisitudes evolutivas que atraviesa una persona en particular para llegar a ser
diagnosticada en la edad adulta como portando una patologa de la personalidad.
La teora del apego, iniciada por John Bow lby, psiquiatra y psicoanalista ingls, y desa-
rrollada en las dos ltimas dcadas del s.XX por una multitud de investigadores y clni-
cos, ofrece la perspectiva del desarrollo tan necesaria para una mejor comprensin y
teraputica de la patologa de la personalidad. Adems, la teora del apego ilumina las
dimensiones interpersonales de las dificultades que surgen de la personalidad, tanto en
su relevancia para la adaptacin personal, como tambin dentro del contexto social en
el que se desarrolla la patologa. An cuando la investigacin en apego tendi en sus
primeras etapas a centrarse en el funcionamiento de la niez temprana, fueron contri-

buciones ulteriores las que ofrecieron una perspectiva de comprensin del desarrollo de
la personalidad, de la regulacin emocional y los procesos de mentalizacin y, en gene-
ral, de la psicopatologa.
La hiptesis clave de la teora del apego fue formulada as por Bow lby: Las variaciones
en la manera como estos lazos (de apego) se desarrollan y llegan a organizarse durante
la infancia y la niez de los diferentes individuos, son los determinantes principales de
cmo una persona crece hasta llegar a ser mentalmente sana . Por lo tanto, el estudio
de las variadas formas que puede tomar el apego inseguro puede ayudar a clarificar
los derroteros que conducen a distintas formas de patologa de la personalidad.
En el presente captulo se presentan brevemente los conceptos claves de la teora del apego,
para despus aplicarlos a la teora de la personalidad, desde el punto de vista de la
psicopatologa del desarrollo, poniendo nfasis en los aspectos diagnsticos y teraputicos.
La naturaleza del vnculo del beb con su

madre y el desarrollo de la teora del apego
Hasta los aos cuarenta, psicoanalistas y tericos del aprendizaje postulaban que el
vnculo primario entre el beb y su madre estaba centrado en la alimentacin y las otras
necesidades de cuidado fsico. Consecuentemente, el cuidado profesional de los nios
pequeos y la poltica institucional asignaba muy poca importancia a la relacin del nio
con sus padres o cuidadores primarios. A menudo, los pequeos eran separados de sus
madres cuando stas eran pobres o solteras. Una actitud similar era corriente en la
prctica hospitalaria. De rutina, la visita de los padres estaba severamente restringida
(Bow lby,J.,1951).
En contraste con esta concepcin, John Bow lby (1958) opuso las siguientes afirmaciones:
1. Un beb nace con una predisposicin (gentica) a apegarse a su cuidador o cuidadora.
2. El beb organiza su conducta y pensamiento con el objetivo de mantener estas rela-

ciones de apego que son cruciales para su supervivencia fsica y psicolgica.
3. El nio mantendr tales relaciones pagando a veces un alto precio en trminos de su

propio funcionamiento.
4. Las distorsiones en los modos de sentir y de pensar que se originan en las perturba-
ciones tempranas en el apego, a menudo, ocurren como respuesta a la incapacidad
de los padres de satisfacer las necesidades de confort, seguridad y afirmacin emo-
cional del nio.
Bow lby y Robertson (1952) observaron y filmaron sistemticamente a nios de entre 18

meses y 4 aos de edad, separados de sus familias por una semana o ms, en hospitales y
guarderas infantiles, identificando consistentemente en la reaccin de los nios a la sepa-
racin de sus padres un proceso de tres fases: protesta , desesperacin y desapego .
1. La fase de protesta, que tpicamente dura desde algunas horas hasta poco ms de
una semana, se caracteriza por la aguda afliccin por la separacin: gritos y llantos
son la regla. El pequeo grita fuerte, expresa rabia, sigue a la madre, golpea la puer-
ta, se cuelga de sus ropas. Cualquier ruido o movimiento lo alertar y buscar ansio-
so comprobar si la madre ha vuelto. Durante esta fase, los esfuerzos de otros adultos
por consolarlo tienen poco xito. Aun cuando el llanto tiende a disminuir con el paso
de los das, reaparece durante la noche. La bsqueda de los padres se hace ms
espordica. Las emociones dominantes de esta fase son el miedo, la rabia y la aflic-
cin. M iedo y afliccin, sealan la evaluacin que hace el pequeo del peligro al que
est expuesto al verse separado de su figura de apego primaria y la rabia sirve para
movilizar sus esfuerzos para reunirse con su madre.
2. La fase de desesperacin , que sigue a la anterior, se caracteriza por conductas que

sugieren una prdida creciente de la esperanza de que la madre vuelva. Aunque el
nio puede seguir llorando, intermitentemente, las conductas fsicas activas tienden
a disminuir, y el nio se retira y desapega de las personas del entorno. Bow lby inter-
pret este comportamiento como similar al de un duelo profundo, en el que el nio
interpreta la separacin como prdida de la figura de apego. Sugiri que los adultos
suelen mal interpretar esta reduccin de la actividad y retirada como una disminu-
cin de la afliccin por la separacin. Aparecen tristeza y conductas hostiles dirigidas
hacia otros nios o hacia objetos favoritos trados desde la casa.
3. La fase de desapego , est finalmente marcada por una vuelta activa de la atencin
hacia el entorno. En esta fase, el nio ya no rechaza a los cuidadores alternativos y
algunos hasta llegan a mostrarse sociables con los adultos y compaeros, pero no
hay que engaarse. La naturaleza de esta fase queda clara cuando el nio se rene
con su madre. Un pequeo que alcanz la fase de desapego mostrar una sorpren-
dente ausencia de alegra cuando la madre retorne. En vez de recibirla con entusias-
mo, mostrar apata; algunos parecern no reconocerla, otros se apartarn de ella.
Su expresin en el rost ro ser de indif erencia, an cuando puedan aparecer,
espordicamente, esbozos de llanto. Otros oscilarn entre estas conductas y aferrar-
se a las madres como seal de miedo de ser abandonados nuevamente.
Conceptos claves de la teora del apego
Las teoras psicolgicas en boga en los aos cuarenta, centradas en las necesidades de
alimentacin y cuidado fsico, no asignaban ninguna especificidad al vnculo con la ma-
dre o con el cuidador primario y, por lo tanto, no haba explicacin satisfactoria para las
conductas observadas en nios separados de sus familias. Buscando paradigmas alter-
nativos, Bow lby (1958) se top con la etologa, o biologa de la conducta. Ya en los aos
treinta, Lorenz (1957) haba demostrado que, incluso en especies en que los recin naci-
dos se alimentan por su cuenta como los gansos, se desarrolla un fuerte vnculo entre
la madre y su retoo. Sobre la base de estos estudios, Bow lby sugiri que los infantes
humanos organizan muchas de sus conductas en torno a la mantencin de la proximi-
dad fsica con uno de sus padres. En el marco de la teora de la evolucin, postul que
los sistemas conductuales de apego sirven a la funcin biolgica de proteccin en las
especies que tienen un perodo prolongado de desarrollo antes de alcanzar la madurez
reproductiva. As, en esas especies, los pequeos tienen ms chance de ser protegidos y,
por ende, ms ventajas en la supervivencia.
El concepto de sistema conductual ofrece tambin un modelo para entender las con-
ductas relacionadas con el miedo. El miedo es activado por claves naturales de peligro,
como son la ausencia de familiaridad, los cambios bruscos en la estimulacin sensorial,
los acercamientos rpidos o imprevistos, las alturas, o el quedarse solo. Adems de las
claves naturales, hay una variedad de claves culturales aprendidas por observacin o
asociacin. Las conductas relacionadas con el miedo tienen por objeto alejarse del peli-
gro o eliminar el objeto temido.
Las conductas de miedo y de apego a menudo son desencadenadas por las mismas
circunstancias. Cuando un nio tiene miedo o siente dolor, no slo quiere evitar la fuen-
te de displacer, sino tambin busca activamente proteccin y seguridad. Si la figura de
apego no est disponible, se desata una situacin doble de miedo: el nio no slo est
enfrentando un peligro sino, adems, est aislado de su fuente de proteccin. Esto es lo
que sucede con los nios en un hospital: no slo estn en un ambiente extrao y some-
tidos a procedimientos potencialmente dolorosos, sino que tambin estn sin posibili-
dad de recurrir a la sensacin de proteccin que les da la cercana de su madre.
M ary Ainsw orth, discpula y colaboradora de Bow lby, describi el juego entre los siste-
mas de apego, de exploracin y de miedo. En contraste con el sistema de miedo, el
sistema de exploracin, cuya funcin primaria es el aprendizaje, interacta de manera
muy diferente con el sistema de apego. Ainsw orth not que la presencia de la madre a
menudo aumentaba la calidad del juego del nio y su exploracin del entorno. En con-
traste, si el pequeo se afliga o se activaba el sistema de apego, juego y exploracin
cesaban rpidamente hasta que el nio se senta reasegurado o tranquilizado por la
madre. La madre es as usada como base segura desde la cual se sale a explorar.
Sobre la base de estas observaciones, M ary Ainsw orth (Bow lby,J.,1958) dise una situa-
cin experimental, la llamada situacin extraa , que consiste en ocho episodios de tres
minutos cada uno, comenzando con un observador que introduce a una madre y a su nio
de 18 meses a una pieza desconocida con juguetes. Durante el primer episodio la madre
est presente y los juguetes en la pieza despiertan algn grado de exploracin de parte del
nio. En el segundo episodio, el observador deja la habitacin, permitiendo al infante y a
su madre interactuar libremente en el laboratorio. La mayora de los nios usan a sus
madres como base segura y se lanzan a explorar y a jugar con los juguetes. En el episodio
tres entra un extrao, lo que tpicamente eleva el nivel de precaucin en el nio y activa el
sistema de apego. En el episodio cuatro la madre deja la pieza y el extrao trata de facilitar
el juego del nio. Esta primera separacin tiende a aumentar en el pequeo el nivel de
miedo y las preocupaciones de apego sobre la disponibilidad de la madre. En la medida
de la activacin de los sistemas de miedo y apego, el nivel de exploracin y la calidad del
juego tienden a disminuir. En el episodio cinco la madre regresa y el extrao abandona el
lugar. La mayora de los nios salen activamente al encuentro de sus madres, y como
disminuyen sus preocupaciones sobre la disponibilidad de las madres, muchos nios
vuelven a la exploracin y al juego. En el episodio seis la madre sale nuevamente de la
pieza, dejando al pequeo solo. Esto crea una situacin compuesta de entorno extrao,
separacin de la madre y una clave natural de peligro, como es el estar solo. Como se
activa el sistema de miedo, el nivel de activacin del apego es tambin alta. M uchos
infantes protestan activamente por esta separacin, haciendo esfuerzos por seguir a su
madre, llorando y mostrando rabia. En el episodio siete el extrao vuelve a entrar e
intenta tranquilizar al pequeo, lo que logra con dificultad y parcialmente con la mayo-
ra de los nios, persistiendo seales de afliccin hasta el episodio ocho, cuando entra la
madre. En este episodio final, el beb tpicamente busca el contacto fsico con la madre
y el reaseguramiento de su disponibilidad. El sistema de miedo se desactiva y el bebe
exhibe un estado de mayor seguridad y bienestar.
D e la separacin como amenaza

a la disponibilidad de los padres
Los estudios de Ainsw orth observando los efectos de las mini-separaciones en la si-
tuacin extraa, no slo entregaron pruebas cruciales sobre la importancia de las rela-
ciones de apego y documentaron la operacin de los sistemas conductuales de apego,
miedo y exploracin, sino que tambin hicieron evidentes importantes diferencias indivi-
duales en las respuestas de los pequeos a las separaciones en la situacin extraa. As,
se distinguieron en un principio tres patrones de apego: seguro , inseguro/evitativo
y ambivalente/resistente .
Los infantes con una conducta de apego seguro, antes de la primera separacin de la
madre, se caracterizaron por una exploracin activa del sitio en el que estaban, y se
entretuvieron con los juguetes que se encontraban en el lugar de observacin. Hacia el
final de la primera separacin, cuando los infantes se quedaban solos con la persona
extraa, mostraban algunos signos de extraar a su madre, se dirigan a la puerta y
trataban de buscarla. Cuando sta regresaba, la reciban muy complacidos y, al cabo de
muy poco tiempo, volvan a jugar. En la segunda separacin, los infantes llamaban a su
madre, mostraban su disgusto, algunos de ellos por medio del llanto, tanto durante ese
episodio como en la anterior separacin. En la segunda reunin, los infantes alzaban los
brazos pidiendo a su madre que los cargara, y trataban de mantener la cercana fsica
con ella; hacia el final de este ltimo episodio, podan volver a jugar. Observadas en el
hogar, las madres de este grupo de nios se mostraron ms sensibles a las necesidades
del nio que las de los grupos siguientes.
Los infantes que mostraron un apego inseguro/evitativo manifestaron poco o ningn

malestar durante la prueba de la situacin extraa, ya que continuaban la exploracin
durante las separaciones de la madre y las reuniones con ella. En los momentos en los
que la madre regresaba, la evitaban o ignoraban sus esfuerzos para llamar su atencin a
travs de conductas tales como darse la vuelta, desviar la mirada, o rehusando con
claridad toda cercana a ella. Esta situacin de evitacin se asoci al rechazo de la madre
a la conducta del infante en el hogar. Algunas de las madres se describieron a s mismas
como sintiendo disgusto por el contacto fsico, y los registros de sus conductas mostra-
ron tambin que se alejaban activamente de sus infantes cuando stos les pedan o
demandaban cercana. Al igual que los nios abandonados por largo tiempo en hospita-
les y guarderas infantiles, estos pequeos parecen desactivar o reprimir la conducta de
apego como respuesta a madres desapegadas.
Por ltimo, los infantes que presentaron un apego de tipo ambivalente/resistente, se

mostraron preocupados por la madre en la prueba de la situacin extraa. Se observ
tambin en ellos una mezcla de una abierta resistencia al contacto fsico con la madre en
los episodios de reunin, junto con la expresin de continuos signos de malestar o de
estrs y de bsqueda de proximidad. Tambin se evidenci una disminucin de las con-
ductas de exploracin, miedo e inhabilidad para ser tranquilizados por sus madres. En
los registros hechos en los hogares, se encontr que las madres de estos nios haban
sido inconsistentes e impredecibles al responder a sus necesidades, del mismo modo
que no solan favorecer la autonoma de sus bebs.
Posteriormente, M ain & Salomon (1986), al revisar 200 videos de pequeos cuyas conduc-
tas eran difciles de clasificar, encontraron que la gran mayora de estos nios inclasificables
tenan como caracterstica central y comn una desorganizacin o desorientacin en su
conducta, que se manifestaba con claridad en la presencia de su madre. Los nios de este
grupo parecan estar ms asustados por la presencia de la madre que por el ambiente
poco familiar o desconocido. M ain seal que, en estos casos, el nio se encuentra colo-
cado en una situacin de paradoja irresoluble, en donde no puede aproximarse a la figura
de apego debido a que la atencin de sta es cambiante o esquiva. La gran mayora de los
nios maltratados cayeron dentro de este grupo, por lo que se piensa que, en ciertas
circunstancias en las que los padres estn muy asustados, estos tienden a asustar a sus
hijos, especialmente cuando presentan alguna tendencia a la disociacin en su comporta-
miento. Este grupo de apego desorganizado , se concibe como constituido por una
segunda generacin con experiencias traumticas en la infancia.
De este modo, se concluye que las diferencias en las expectativas de comportamiento

frente a las separaciones resultan de experiencias reales con las madres durante el pri-
mer ao de vida.
Si bien la observacin de la reaccin de los nios a las separaciones de sus madres

entreg informacin crucial sobre la importancia de las relaciones de apego, muy pronto
se vio que, a medida que los nios crecan, la importancia de la proximidad disminua.
Con la mayor complejidad cognitiva que acompaa el crecimiento, cambian las capaci-
dades del nio para mantener las relaciones de apego. Con la capacidad de anticiparse,
de planificar y de negociar los planes en relacin con la separacin de sus padres, el nio
puede ajustar sus objetivos de una situacin a la otra. La posibilidad de la comunicacin

a distancia, que es usada por los padres y sus hijos para mantener el contacto, sugiere
que los sistemas de apego son flexibles y deben incluir algo ms que la simple proximi-
dad o contacto fsico con el cuidador. De este modo, la meta de la proximidad fsica dio
paso a la nocin de disponibilidad y de respondencia por parte del cuidador. Con-
siderando los efectos de las separaciones en los nios, Bow lby (1973) adelant la nocin
de que la seguridad deriva de la evaluacin que el nio hace acerca de la disponibilidad
de una figura de apego. Presencia y ausencia son as trminos relativos. Por presen-
cia debe entenderse pronta accesibilidad y por ausencia inaccesibilidad . Los trmi-
nos separacin y prdida implican que la figura de apego es inaccesible, sea tem-
poralmente, en el caso de las separaciones, o permanentemente en el caso de la prdi-
da. Se puede dar el caso de que el padre o la madre estn fsicamente accesibles, pero
emocionalmente ausentes. Por lo tanto, es necesario un segundo criterio: el nio nece-
sita una madre o padre que sean no slo accesibles, sino tambin respondientes. Este
aspecto de la seguridad incorpora la calidad de las interacciones cotidianas en la forma-
cin de expectativas de apego en el nio, y no slo el impacto de las separaciones
mayores. Una madre sensible a las seales del nio, es aquella capaz de aumentar la
confianza del infante en su disponibilidad y respondencia. En contraste, formas variadas
de cuidado no respondiente o insensible pueden erosionar la confianza del infante o
incluso llevar a crear en l expectativas de rechazo o de respuesta inconsistente. De este
modo, el que un nio o un adulto se encuentre en un estado de seguridad, de ansiedad
o de afliccin, est determinando en gran medida por la accesibilidad y respondencia de
su figura de apego principal.
De la definicin del cuidador como disponible, se desprenden tres proposiciones cruciales

para el tema del origen de los trastornos emocionales:
1. Cuando un individuo, nio o adulto, confa en que una figura de apego estar dispo-
nible cuando la necesite, esa persona estar mucho menos expuesta a padecer mie-
dos intensos o crnicos que la persona que no posee esa confianza.
2. La confianza en la disponibilidad del apego, o la falta de l, se forma lentamente a lo

largo de la vida infancia, niez y adolescencia y las expectativas en relacin con lo
que se puede esperar de las relaciones interpersonales, que se desarrollan durante
esos aos, tienden a persistir relativamente estables durante el resto de la vida.
3. Las diversas expectativas de accesibilidad y respondencia de figuras de apego, que

desarrollan diferentes individuos durante sus aos de inmadurez, son reflejo razona-
blemente preciso de las experiencias que esos individuos tuvieron realmente.
Amenazas a la disponibilidad de las figuras de apego
Durante la niez y la adolescencia, no es infrecuente que las personas enfrenten dificul-

tades con los padres que debilitan la confianza en la disponibilidad de las figuras de
apego. Por ejemplo, separaciones en las que padre o madre se van de manera rabiosa o
sin dar explicaciones pueden perturbar la habilidad del nio para planificar la reunin y
lo deja en la incertidumbre acerca del paradero de sus padres.
El desarrollo de la comunicacin verbal crea nuevas posibilidades para mantener una

comunicacin abierta, pero tambin para crear nuevas amenazas a la disponibilidad de
las figuras de apego. Por ejemplo, aun sin alejarse fsicamente, los padres pueden ame-
nazar con irse o con deshacerse del nio. Tales conductas suelen ocurrir en el contexto
de una accin disciplinaria cuando el padre o la madre se enojan y exasperan. Desde
luego, la peor situacin en este sentido se da cuando un padre amenaza con el suicidio
o efectivamente lo comete. Sin llegar a ese extremo, todos hemos escuchado de la boca
de alguna madre abrumada la frase me vas a matar o no te quiero . Amenazas
abiertas o veladas de este tipo, son interpretadas por el nio como amenazas de ser
dejado, y agregan culpa al miedo y al abandono. El ser testigo de violencia entre los
padres tambin socava la seguridad en la disponibilidad de las figuras de apego. Cuan-
do lo que existe en la pareja es indiferencia, que a veces termina en divorcio o separa-
cin, ciertamente el nio pierde confianza en la futura disponibilidad afectiva de sus
progenitores. Por esto tantos padres, en trance de separacin, hacen esfuerzos especia-
les para comunicarse con sus hijos y asegurarles que separarse fsicamente de ningn
modo significar que no estarn disponibles.
Comunicacin abierta y respondencia como factores protectores
Por cierto, las amenazas a la disponibilidad afectiva de los padres no se comparan con
rupturas efectivas de la relacin de apego. En todo caso, divorcios, abandonos del ho-
gar, enfermedades y ausencias, o conflictos serios entre padres e hijos adolescentes, slo
se convierten en amenazas de ruptura cuando el nio las percibe como poniendo en
peligro la disponibilidad de una figura de apego. Hay dos aspectos de la disponibilidad,
que son la comunicacin abierta y las expectativas de respondencia, que protegen al
nio del impacto de acontecimientos potencialmente disruptivos. Es claro que el efecto
de acontecimientos potencialmente traumticos depende de las expectativas del nio,
esto es, del tipo de apego previo a la ocurrencia del evento. As, los nios confiados en
la respondencia de sus cuidadores buscan ser confortados y usan a sus padres como
refugio seguro despus de las separaciones. Los inseguros evitativos, que tienen razones
para esperar rechazo de sus cuidadores, modifican su conducta de apego evitando el
contacto, anticipndose as al conflicto o al rechazo despus de una separacin. Por su
parte, los nios ambivalentes/resistentes, que tienen razones para no saber cul ser la
respuesta de su madre, se muestran rabiosos o pasivos, lo que sirve para aumentar la
proximidad con los cuidadores. De este modo, los distintos tipos de patrones de apego,
parecen ser una respuesta adaptativa a la respuesta ms probable de los padres a las
necesidades afectivas de sus hijos.
En resumen, tres son los elementos en la vida de un nio que influyen en el riesgo de
que se produzca un trastorno emocional en la adultez:
1. Rupturas efectivas de la relacin de apego infantil (abuso, separaciones prolongadas,

conflicto familiar crnico, separacin marital y prdida).
2. La naturaleza de la comunicacin en el seno de la relacin de apego.
3. Las estrategias de apego que el nio ha desarrollado para enfrentar las respondencia
parental.
Estos elementos son sinrgicos. El riesgo de psicopatologa es ms alto cuando mltiples

factores coinciden en aumentar la ansiedad del nio en relacin con la disponibilidad
afectiva de sus padres. La ansiedad y los procesos defensivos acompaantes que estn
asociados a amenazas de la disponibilidad aumentan el riesgo de que el miedo, la rabia
y la tristeza relacionada con el sistema de apego se exprese en formas sintomticas. En
este marco conceptual, tanto en la niez como en la edad adulta, un apego seguro
puede considerarse como un factor protector; inversamente, el apego inseguro consti-
tuye un factor de riesgo de psicopatologa.
D el apego infantil al apego en las relaciones adultas
Bow lby (1980) afirm que el sistema de apego contina operando durante todo el ciclo
vital y que, la manera como la conducta de apego de un individuo llega a organizarse
dentro de su personalidad, condiciona el patrn de los vnculos afectivos que desarrolla
durante su vida. La existencia de relaciones de apego similares a las infantiles han sido
descritas en especial en las relaciones de pareja romnticas y sexuales prolongadas
(Hazan,C., & Shaver,Pr.,1994; Bartholomew, K., Kw ong,M j., & Hart,Sd.,2001). Si bien es
claro que no todas las relaciones afectivas adultas pueden caracterizarse como relacio-
nes de apego, hay un sinnmero de relaciones adultas que s cumplen con los requisitos
propios de stas, esto es, un deseo de proximidad con una persona significativa, en
especial bajo condiciones de estrs, un sentido de seguridad que surge del contacto con
la figura de apego y la aparicin de malestar y protesta frente a una amenaza de prdida
o separacin de la figura de apego. Al comparar las relaciones de apego adultas con las
infantiles, surge, eso s, una diferencia notable y es que las primeras de regla son
recprocas, esto es que, en una pareja, cada uno hace de figura de apego del otro.
Con todo, la determinacin de los patrones de apego adulto por las experiencias tem-
pranas no debe entenderse de manera demasiado estricta. M s bien, los patrones de
apego se conciben mejor como reflejos de patrones complejos de interaccin social, de
regulacin emocional y de estilos de procesamiento cognitivo que emergen a travs del
desarrollo y que tienden a auto perpetuarse a lo largo de la vida adulta. As, las experien-
cias de apego tempranas no determinan directamente la organizacin de la personali-
dad. M s bien, ellas encaminan al pequeo o pequea en alguno, de entre un conjunto,
de posibles derroteros de desarrollo. Algunos de estos derroteros reflejan un desarrollo
saludable y otros se desvan en varias direcciones hacia resultados menos sanos. En cada
punto de su evolucin, el derrotero individual est determinado por la interaccin entre
el individuo (y su habilidad para responder flexiblemente al estrs y a los desafos) y el

medio ambiente. En cualquier punto del desarrollo, experiencias ms o menos favora-
bles pueden desviar la direccin hacia caminos ms saludables o alejarla de ellos. Esto no
d eja d e ser im p o rt an t e, p u es f u n d am en t a la p o sib ilid ad d e in t erven cio n es
psicoteraputicas y de rehabilitacin psicosocial en patologas de la personalidad.
D iferencias individuales en las estrategias de apego adultas
Los estudios de M ain y cols. (1986) mostraron diferencias en los patrones de apego del
adulto, en todo similares a las diferencias observadas en los nios. Estos autores desarrolla-
ron una entrevista semiestructurada conocida como la Entrevista de Apego del Adulto
(en ingls, AAI) en la cual se le pide al sujeto que describa las relaciones de apego infanti-
les, as como sus experiencias de prdida, rechazo y separacin. A travs del anlisis de las
transcripciones, M ain descubri patrones de representacin anlogos a los patrones infan-
tiles en la situacin extraa. Lo interesante es que estos patrones no se manifestaban en
las descripciones de los eventos de sus vidas, sino en la manera como tales eventos eran
recordados u organizados. M s an, M ain descubri que los adultos que haban tenido
experiencias especialmente difciles en la niez no necesariamente eran inseguros; lo que
los distingua era ms bien la calidad de las representaciones de apego.
Originalmente, M ain y cols. describieron tres patrones de apego del adulto: autno-
mo , rechazador (dismissing ) y preocupado . Los adultos autnomos, como los ni-
os seguros (que comunican clara y coherentemente su malestar y sus necesidades),
tienen un acceso inmediato y coherente a un rango de sentimientos positivos y negati-
vos, en relacin con sus experiencias tempranas de apego; y las representaciones de
ellas son coherentes y flexibles. En contraste, los adultos inseguros describen tales expe-
riencias de manera incoherente y contradictoria. Los adultos rechazadores idealizan las
experiencias tempranas y describen los eventos dolorosos de manera desapegada y a
menudo contradictoria, mientras que los adultos preocupados parecen verse sobrepasa-
dos e inundados por el afecto que se asocia con las experiencias tempranas de apego.
Los adultos rechazadores, como los nios evitativos, minimizan o sobre regulan los afec-
tos que pueden perturbar su funcionamiento; mientras que los adultos preocupados,
como los nios resistentes, son incapaces de contener y de regular recuerdos y afectos
asociados con el apego temprano. Posteriormente, M ain sugiri que aquellos sujetos,
cuyas entrevistas revelaban desorganizacin y otros ndices de pensamiento desordena-
do en la discusin sobre duelos o traumas tempranos, podan ser clasificados como no
resueltos/desorganizados con respecto al duelo y al trauma . Tales sujetos manifiestan
los efectos del trauma en desorientacin y confusin cognitiva y afectiva, disociacin,
lapsos de conciencia, etc. Recientemente se ha descrito una quinta categora, no
clasificable . Esta categora se usa cuando no predomina ningn estado mental en rela-
cin con el apego. Tpicamente, estos sujetos fluctan entre estados rechazadores y
preocupados de la mente, lo que parece representar un fracaso en la posibilidad global
de fijar una estrategia de apego determinada (M ain,M .,1986).
M ain y su equipo (1995) encontraron que los padres que eran autnomos en sus repre-
sentaciones de apego tenan hijos que eran seguros en la situacin extraa. Aquellos
que eran rechazadores tenan hijos evitativos, y los preocupados, hijos resistentes. Pa-
dres no resueltos/desorganizados, en relacin con la prdida y el trauma, tenan hijos
con apego desorganizado. Estas covariaciones eran especialmente fuertes en relacin
con las madres.
Monitoreo meta cognitivo,

funcin reflexiva y regulacin afectiva
Las descripciones de M ain y su equipo de las categoras de apego adulto cambiaron el

curso de la investigacin en apego. Al mismo tiempo, revolucionaron el entendimiento
de los procesos representacionales, permitiendo el desarrollo de conceptos tales como
coherencia narrativa, monitoreo meta cognitivo y funcin reflexiva. Estos desarrollos se
han mostrado muy fructferos en la clnica (Slade,A.,1999).
La capacidad de representar experiencias pasadas de manera coherente y colaborativa es

el aspecto ms significativo de seguridad en el adulto y el ms predictivo de seguridad
infantil. Una entrevista coherente aparece al entrevistador como creble y verdadera . En
una entrevista coherente, los eventos y los afectos, correspondientes a las experiencias
tempranas, son comunicados sin distorsin ni contradiccin. El sujeto colabora con el
entrevistador, clarificando los significados y asegurndose de que fue bien entendido.
Piensa con el otro y comunica sus reflexiones mientras la entrevista procede. Hay frescura
en el relato y el dolor o malestar es manejado reflexivamente y con humor. M ain vio este
aspecto del proceso narrativo como expresin de lo que llam monitoreo metacognitivo ,
es decir, la capacidad del adulto de volverse atrs y considerar sus propios procesos cognitivos
como objeto de pensamiento y reflexin. A medida que relata, el sujeto est construyendo
y reevaluando su propia historia. Las descripciones son entregadas en primera persona, en
narrativas sucintas, crebles y claras, aun cuando se trate de experiencias y recuerdos
traumticos. Esta coherencia narrativa sugiere que el adulto ha formado un modelo de
trabajo interno unificado y consistente, capaz de integrar los recuerdos y las experiencias
pasadas. Al contrario, cuando el reconocimiento de sentimientos contradictorios o de
recuerdos se percibe como amenazante para el s mismo o para las relaciones actuales, se
forman modelos mltiples de apego. La distorsin y la incoherencia son, de este modo, las
manifestaciones lingsticas de modelos internos contradictorios y mltiples, lo que
clnicamente se conoce como escisin o splitting .
Por su parte, Peter Fonagy y su grupo (2001) han planteado que la coherencia y otras
manifestaciones de monitoreo metacognitivo son expresin de la capacidad de reflexio-
nar sobre las experiencias afectivas internas de un modo complejo y dinmico. La fun-
cin reflexiva se refiere a los procesos psicolgicos que subyacen a la capacidad de
mentalizar. A su vez, mentalizar se refiere a la capacidad de percibir y entenderse a uno
mismo y entender la conducta de los otros en trminos de estados mentales. La funcin
reflexiva permite leer la mente de los otros en los trminos de la propia y hace posible
el desarrollo de representaciones complejas del s mismo y de las relaciones ntimas.
Sobre todo, protege en contra de los efectos devastadores del abuso y del trauma
(Fonagy,P.,2001).
La capacidad de la madre de entender los estados mentales de su hijo y su disposicin a

contemplarlos como coherentes, son el contexto en el que se desarrolla una relacin de
apego seguro. La madre que es capaz de refexionar sobre s misma y sobre la experiencia
interna de su hijo, forma una representacin de su hijo como intencional, esto es, como
mentalizando, deseando, creyendo. El imago del pequeo intencional es, a su vez,
internalizado por ste, lo que constituye el ncleo de su s mismo mentalizante.
Un aspecto vital de la seguridad es la habilidad para regular los afectos y para experimen-
tar un completo rango de emociones, desde el malestar hasta el placer. La capacidad
reflexiva se acompaa de la capacidad de regular y contener estados mentales. Hay evi-
dencias de que en nios con apego desorganizado se encuentran niveles significativamente
altos de cortisol en la saliva durante la situacin extraa. Como se sabe, el cortisol es una
hormona asociada al estrs, cuyo exceso es txico y puede causar dao irreversible en el
hipotlamo. En modelos animales se ha probado que niveles altos de cortisol circulante
destruyen materia cerebral, lo que se expresa posteriormente en conductas de respuesta
irregular a estresores, con hipo o hiper reactividad. Se ha planteado que la regulacin
emocional establecida en la niez determina los procesos de condicionamiento al miedo
en la amgdala y en las conexiones entre la corteza prefrontal y el sistema lmbico. Estos
hallazgos abren un insospechado campo de investigacin psicofisiolgica en patologas de
la personalidad (Fonagy,P.,2001).
Implicaciones del apego para la

patologa de personalidad del adulto
Enfocar los trastornos de personalidad desde la perspectiva del apego significa poner la
atencin en los contextos interpersonales, en los cuales, el trastorno de personalidad se
desarrolla y autoperpeta. Es bien sabido que un patrn de estilo interpersonal mal
adaptado es, precisamente, uno de los aspectos centrales de la patologa de personali-
dad. Sin embargo, el grado de dificultades interpersonales y, en particular, de dificulta-
des en las relaciones ntimas, vara considerablemente de caso en caso y de patologa en
patologa. Hay dos maneras como un apego extremadamente inseguro puede asociarse
con patologa de la personalidad. Primero, un apego inseguro indica una respuesta rela-
tivamente fija al estrs y a los desafos interpersonales, respuesta que generalmente no
ayuda a moderar la ansiedad ni contribuye al desarrollo de buenas relaciones. Tales
estilos rgidos tienden a auto perpetuarse. Por ejemplo, la estrategia de evitar el rechazo
evitando el contacto o no expresando las necesidades de apego en las relaciones, previe-
ne la posibilidad de establecer relaciones ms seguras y, con ello, el desarrollo de ms
confianza en los otros y, por ende, en uno mismo. En contraste, el apego seguro se
asocia con flexibilidad en la respuesta al estrs. En especial, la inconsistencia de las estra-

tegias de apego inseguro (que indica modelos internos contradictorios, falta de organi-
zacin o incluso quiebre en el funcionamiento de las estrategias de apego), suele aso-
ciarse con perfiles de personalidad especialmente problemticos.
Es importante no olvidar que la teora del apego no es una teora de los trastornos de
personalidad, sino que su inters est puesto en los mecanismos psicolgicos que subyacen
a la regulacin de los afectos en las relaciones interpersonales ntimas. Si bien ste suele
ser un aspecto importante en la patologa de la personalidad, hay otros aspectos claves,
como la impulsividad, las perturbaciones cognitivas y perceptivas o incluso los proble-
mas de relacin con extraos y conocidos, que caen fuera del mbito del apego. De este
modo, los problemas de apego sern ms relevantes en algunas formas de trastornos de
personalidad o para algunos aspectos de su sintomatologa. M s an, desde la perspec-
tiva del desarrollo personal, no hay que esperar demasiada especificidad en los vnculos
entre formas de apego inseguro y formas de patologa de la personalidad. En efecto,
aun cuando la gran mayora de los individuos diagnosticados con trastornos de persona-
lidad muestren apegos inseguros, muchas personas con problemas de apego no alcan-
zan a cumplir con los criterios diagnsticos para tales trastornos. Como dijimos ms
arriba, el apego inseguro hay que entenderlo ms bien como un factor de riesgo general
de patologa en el adulto y, como tal, se asocia con una gama de perturbaciones que van
desde depresin, angustia, hostilidad y enfermedad psicosomtica, hasta una menor
capacidad de resiliencia (Fonagy,P.,2001).
Blatt y cols. (1996) han propuesto un modelo general para entender la relacin entre
estilo de apego y psicopatologa en el adulto. Ellos plantean una dialctica entre dos
tendencias del desarrollo, que define las representaciones evolutivas de las relaciones
entre el s mismo y los otros. Esta es la dialctica entre la necesidad de relacionarse y la
necesidad de conservar una identidad autnoma. Estas necesidades del desarrollo se
entienden como interaccin sinrgica a lo largo de la ontogenia y una falta de equilibrio
se expresa como psicopatologa. De este modo, la patologa anacltica (una exagera-
da necesidad de relacionarse que conduce a preocupacin y confusin con el otro) est
presente en trastornos de personalidad dependiente, histrinico y fronteriza. La pato-
loga introyectiva (una bsqueda exagerada de identidad, esto es, patologa rechazante
o evitativa) caracterizara los individuos esquizoides, esquizotpicos, narcisistas, antisociales
y evitativos.
Para ilustrar la relacin ms bien laxa entre patrones de apego y patologa de la persona-
lidad, revisemos algunos desrdenes especficos. Es evidente que rasgos claves de la
personalidad histrinica calzan, en gran medida, con las caractersticas del apego inse-
guro preocupado. La emocionalidad excesiva, la necesidad desesperada de reaseguro y
de llamar la atencin, indican una alta ansiedad de apego, mientras que el despliegue
emocional exagerado y la bsqueda activa de aprobacin son muestra de una estrategia
orientada a conseguir satisfacer las necesidades de apego. Del mismo modo, el estilo
impresionstico del discurso histrinico es consistente con la tendencia del preocupado a
idealizar a la pareja de apego. Sin embargo, otros importantes rasgos histrinicos no
tienen que ver con las caractersticas del apego preocupado. La impulsividad y la bs-
queda de sensaciones, por ejemplo, no son necesariamente caractersticas de los adul-
tos preocupados. M s an, en pacientes tpicamente histrinicos, lo que ms bien se

observa es una mezcla de patrones preocupados con otros rechazadores. La tendencia a
tratar a los dems como objetos, y a yugular sentimientos amenazantes de vulnerabili-
dad, devaluando a los otros, con una tendencia a una sexualidad promiscua que, preci-
samente, excluye la posibilidad de intimidad emocional, son ms bien caractersticas de
un patrn de apego rechazador.
Algo semejante sucede al comparar la personalidad evitativa y ciertas formas de patrn

de apego rechazador (dismissing ). Personas temerosas que desean relaciones cercanas,
pero que tienen miedo al rechazo o a la desaprobacin, desarrollan estrategias de evita-
cin de las relaciones. Sin embargo, hay diferencias claras en los criterios diagnsticos: El
temor relativo al apego en el preocupado se refiere al funcionamiento de las relaciones
cercanas, mientras que el evitativo se focaliza en la timidez en contextos sociales. As, un
individuo puede ser extraordinariamente tmido socialmente, pero tener la capacidad
para formar relaciones cercanas ntimas y seguras. Tal persona puede calificar como
evitativa, pero no tendr el mismo nivel de impedimento que un individuo con intensos
miedos a la intimidad. Al revs, existen individuos que se sienten relativamente cmodos
en situaciones sociales superficiales, pero extraordinariamente atemorizados por even-
tuales rechazos en relaciones cercanas (por ejemplo, ciertas personalidades narcisistas).
Los trastornos fronterizos (borderline) de personalidad son un grupo bastante heterog-

neo pero, en general, tanto las muestras clnicas como las no clnicas, parecen expresar un
grado patolgico de apego ansioso. La respuesta conductual a tal ansiedad vara en los
distintos subgrupos. Con todo, muchos rasgos fronterizos, como intensa rabia, conducta
suicida o auto mutiladora, esfuerzos frenticos para evitar el abandono, indican una estra-
tegia de apego predominantemente preocupada. En algunos casos, esta preocupacin se
combina con evitacin cuando las relaciones se estrechan, conduciendo a una oscilacin
de estrategias o a una falta de organizacin de ellas. Junto con esto, la inestabilidad de la
auto imagen, de las relaciones y del afecto, propia de estos pacientes, refleja una falta de
coherencia de los modelos internos de s mismo y de los otros. Tal incoherencia puede ser
caracterstica de una extrema inseguridad en el apego y tambin puede reflejar una desor-
ganizacin que conduce a una incapacidad para regular afectos negativos. En general, las
evidencias ligan la desorganizacin de los patrones de apego con trastornos severos de
personalidad, en especial, la personalidad antisocial. La desorganizacin del apego se rela-
ciona con estados no resueltos respecto del trauma, extremadamente preocupados, o con
la categora no clasificable. Esta categora es comn en muestras de individuos que han
sido severamente maltratados o abusados sexualmente en la infancia y aquellos con con-
vicciones y conductas criminales. Tambin es comn en personas que ejercen violencia en
las relaciones ntimas. M s an, madres que refieren un alto grado de violencia en su
pareja tienden a tener hijos con apego desorganizado (Fonagy,P.,2001).
De todo esto, queda claro que el estilo de apego es una dimensin importante del
diagnstico de una personalidad, pero que no da cuenta de todos los rasgos que hacen
un trastorno determinado. Es una dimensin dinmica que subyace a los rasgos y snto-
mas descriptivos propios de las clasificaciones diagnsticas categoriales como los DSM o
los CIE. Con todo, la aplicacin ms promisoria parece estar en las consecuencias para el
tratamiento psicoteraputico de los desrdenes de personalidad.
Algunas consecuencias para la

psicoterapia de los trastornos de personalidad
No es sorprendente que los adultos rechazadores (dismissing ) se muestren relativamente

resistentes al tratamiento y durante el curso de una psicoterapia. Al negar sus necesida-
des de ayuda se protegen de un cuidador eventualmente no disponible. Al contrario, los
adultos predominantemente preocupados tienen una incapacidad general de colaborar
con el terapeuta y de dejarse impactar por las palabras y el apoyo que ste les brinda. A
pesar de lo anterior, rpidamente se hacen dependientes de l y lo abruman con exigen-
cias. Suele necesitarse mucho tiempo para que los individuos evitativos reconozcan sus
sentimientos de prdida, rechazo y necesidad, y tales reconocimientos suelen seguirse
de perodos de desmentida (Slade,A.,1999). Tales individuos no responden bien a tera-
pias psicodinmicas breves y la indicacin ms adecuada es la terapia dinmica de larga
duracin, la terapia cognitiva y la farmacoterapia. Con todo, los individuos evitativos
muestran mejores resultados teraputicos que los preocupados. Es ms fcil lidiar con
estrategias evitativas de minimizacin que tratar de reestructurar un mundo de repre-
sentaciones protector en un individuo preocupado. El paciente excesivamente preocu-
pado fcilmente exaspera al terapeuta con su extremada dependencia y necesidad de-
mandante de una ayuda que no puede recibir (Fonagy,P.,2001).
Nuevamente es importante tener presente que, as como la teora del apego no es un

marco conceptual que pueda organizar completamente la comprensin de los trastor-
nos de personalidad, tampoco constituye una orientacin teraputica independiente.
M s bien, la teora del apego puede servir para definir focos de intervencin (por ejem-
plo, conflictos interpersonales como motivos manifiestos o latentes de consulta); y para
entender y manejar teraputicamente las respuestas de los pacientes a intervenciones
teraputicas dirigidas a otros problemas. Por cierto, la teora del apego ser ms til para
orientaciones que tienen como objetivo central el trabajo con relaciones interpersonales
cercanas, como la terapia familiar sistmica, las terapias psicoanalticas e interpersonales,
pero tambin puede servir de orientacin a cualquier terapia de un individuo en quien
los conflictos de apego han llegado a ser problemticos.
Bartolomew y cols. (2001) proponen tres niveles en los que la consideracin de los estilos de
apego puede ser til en una psicoterapia de un individuo con patologa de la personalidad.
El primer nivel es el de la evaluacin diagnstica. Para emprender una psicoterapia no

basta un diagnstico descriptivo (tipo DSM o CIE). Es necesario un diagnstico persona-
lizado, que relacione el motivo de consulta, sea ste un sntoma circunscrito o un males-
tar vago por cierta manera de ser , con los mecanismos que se supone subyacen a l.
Desde un punto de vista psicoanaltico, el diagnstico del estilo de apego forma parte
del diagnstico dinmico. Evaluar el estilo personal de apego ayuda al terapeuta a apre-
ciar de manera ms precisa el funcionamiento del paciente en las relaciones personales
cercanas, en particular, en su familia de origen, con su pareja romntica y con sus ami-
gos, y permite hacer predicciones sobre el curso de una eventual relacin psicoteraputica.
Dinmicamente, el apego debe entenderse ms como un proceso que como un rasgo.
Para modificar un comportamiento es necesario conocer su dinmica, es decir, los mo-
dos de interaccin con los otros y con s mismo. Como lo planteamos ms arriba, no existe
una correspondencia exacta entre categoras de trastorno de personalidad y estilos de
apego; por eso, para planificar un tratamiento psicoteraputico es necesario un diagnsti-
co personalizado en cada caso particular.
El segundo nivel es el del establecimiento y mantencin de la alianza teraputica. La inves-

tigacin emprica en proceso y los resultados en psicoterapia han asignado un valor cre-
ciente a la alianza teraputica como factor curativo (Jimnez,J.P.,2000). Aqu, la teora del
apego puede servir de gua para predecir cmo el paciente responder a las intervenciones
del terapeuta. De acuerdo con esto, el objetivo es establecer una relacin que el paciente
perciba como una base segura , en la expresin de Bow lby, a partir de la cual pueda
explorar su mundo interno y las dinmicas de sus relaciones interpersonales. Teniendo
presente estilos predominantemente preocupados o evitativos, el terapeuta podr regular
la distancia emocional en la relacin con su paciente, maximizando su disponibilidad y,
respectivamente, evitando, por un lado, una lejana emocional que un sujeto preocupado
no pueda tolerar y, por el otro, una cercana que tienda a abrumar al individuo evitativo.
El tercer nivel es el del trabajo teraputico propiamente tal. En este nivel, la teora del apego es
especialmente relevante en pacientes cuyo objetivo teraputico gira en torno a dificultades
interpersonales en las relaciones cercanas. Dependiendo del tipo de tratamiento, el trabajo
teraputico podr centrarse en la comprensin y eventual modificacin de patrones de apego
no adaptativos en la vida cotidiana, sin considerar la relacin transferencial. Cuando, en cam-
bio, est indicada una terapia psicoanaltica o un psicoanlisis propiamente tal, el terapeuta
centrar su atencin en la comprensin e interpretacin de las conductas de apego en la
relacin transferencial. Aqu, la teora del apego muestra todo su valor al facilitar un tipo de
escucha contratransferencial, en la que el terapeuta estar permanentemente evaluando su
propia respuesta emocional a las conductas del paciente (Slade,A.,1999). As por ejemplo, con
un paciente predominantemente evitativo, el terapeuta sentir una permanente presin a
alejarse emocionalmente; un paciente inseguro preocupado, en cambio, presionar al tera-
peuta del tal manera, que ste se sentir rpidamente exigido, hasta el punto de tener la
sensacin de que, no importando lo que haga o diga, el paciente terminar sintindose aban-
donado y no ayudado. A partir de esta escucha contratransferencial, el terapeuta podr inter-
venir de modo de ir estableciendo una base segura .
Para terminar, es necesario enfatizar, una vez ms, que la comprensin de las defensas, regula-
cin afectiva, motivacin y dinmica de las relaciones, en trminos de la teora del apego, no
reemplaza otras formas de entender los procesos evolutivos y relacionales. Los procesos de
apego constituyen slo un aspecto, sin duda importante, del funcionamiento humano y, por lo
tanto, el estilo de apego no definen a un individuo en toda su complejidad.
Desde el punto de vista de la teora del apego, as como tambin desde una perspectiva
psicoanaltica ms general, es improbable que las terapias breves tengan por efecto la
reelaboracin y el cambio de los modelos representacionales de apego, algo especialmente
importante de considerar en las terapias de los trastornos de personalidad. Loa patrones de
apego que se han formado a lo largo de toda una vida necesitan de un laborioso y largo
trabajo en torno al quiebre y reestructuracin de esquemas relacionales en el seno
de la relacin teraputica.
Captulo 15
E N FO Q UES T E RICO S EN T ERAPIA CO G N IT IVO -
CO N D UCT UAL D E LO S T RAST O RN O S D E PERSO N ALID AD
Alejandro Gmez Chamorro / Carolina Ibez Hant ke
Los pacientes con trastornos de personalidad (TP) constituyen uno de los problemas ms
desafiantes de la clnica. A diferencia de los cuadros de estado, forman parte del modo
de ser y afectan de modo duradero la conducta interpersonal y la visin que las personas
tienen de s mismas. Tienden a ser refractarios a las estrategias teraputicas habituales y
sus tasas de respuesta son notoriamente inferiores a las que se observan en las patolo-
gas del Eje I. No siempre son aparentes al comienzo del tratamiento y la sospecha
aparece al estancarse el tratamiento, o cuando la relacin teraputica se ve perturbada
por problemas tales como ausencia de colaboracin, excesiva dependencia, problemas
transferenciales , u otros.
La terapia cognitivo-conductual se desarroll en la dcada de los 70 en torno a los

trastornos depresivos. Al poco tiempo, se disearon diversas aplicaciones para los tras-
tornos de ansiedad, trastornos alimentarios y adicciones, entre otras. En la dcada de los
90 aparecen modelos para el tratamiento de los trastornos de personalidad. En este
captulo, se expondrn los aportes de Aaron Beck (2000) y sus colaboradores as como
de Young (1990) y otros autores a la teora cognitiva de los TP. Posteriormente se intro-
ducir la Terapia Conductual Dialctica de Linehan (1993), la cual formula una hiptesis
del desarrollo de la personalidad limtrofe y una estrategia teraputica.
Teora de los esquemas cognitivos
La terapia cognitiva de Beck y cols. de los trastornos de la personalidad se basa en el

modelo cognitivo, que propone que las emociones y conductas (normales y patolgicas)
estn influidas por la percepcin, interpretacin y construccin de las situaciones (una
exposicin ms completa del modelo puede encontrarse en: Psicoterapia cognitivo-

conductual, (Gmez,A.,2000). Tres son los componentes principales del modelo: pensa-
mientos automticos, distorsiones o sesgos cognitivos y esquemas cognitivos. Los es-
quemas cognitivos constituyen el ncleo del modelo.
El concepto de esquema cognitivo fue formulado primeramente por Head (1920) y

utilizado por Bartlett (1932) en sus investigaciones sobre la memoria. Bartlett observ
que la memoria de las personas distaba de ser precisa, y que de los errores mnmicos
poda inferirse la existencia de estructuras cognitivas abstractas que denomin esque-
mas : el recuerdo es, literalmente, un efecto de la capacidad del organismo para vol-
verse hacia sus propios esquemas , y es una funcin directa de la conciencia . De este
modo, la memoria involucraba un proceso constructivo en el cual se creaba algo nuevo
en cada accin de recordar. En Bartlett, los esquemas referan a una organizacin acti-
va de reacciones y experiencias pasadas que permita que sucesivas situaciones fue-
ran percibidas como similares o diferentes. Posteriormente, Piaget (1970) estableci la
importancia de la generacin de esquemas en el desarrollo cognitivo del nio.
En la Terapia Cognitiva, la nocin de esquema cognitivo ocupa un lugar central. Para Segal
(1996), los esquemas constituyen elementos organizados de reacciones y experiencias
pasadas que forman un cuerpo relativamente cohesivo y persistente de conocimiento,
capaz de orientar las percepciones y evaluaciones . En la prctica, los esquemas operan
como reglas para la organizacin de la informacin, la evaluacin de las experiencias y la
seleccin de respuestas conductuales. Se puede sostener que la capacidad para generar
configuraciones de significado, a partir de hechos crudos, reside en la existencia de tales
estructuras. Los esquemas son estructuras perdurables, residen en la memoria de largo
plazo y reflejan abstracciones acerca del s mismo o de la identidad personal. Se almace-
nan como creencias, supuestos, proposiciones, premisas o juicios, incluyendo fragmentos
de vida, e involucran reglas para la autoevaluacin. Tambin facilitan la recuperacin de
informacin mnmica compatible con ellos. Siendo unidades fundamentales de la perso-
nalidad, los esquemas subyacen a otros procesos cognitivos, afectivos y motivacionales.
Tambin codifican programas de reaccin o estrategias conductuales. Como tales, los
rasgos de personalidad son expresin abierta de los esquemas.
El funcionamiento de los esquemas siempre implica algn grado de distorsin de la

experiencia. Como su finalidad es organizar los componentes especficos de la situacin,
su operacin requiere la inferencia de elementos que son necesarios para hacer comple-
ta y coherente su representacin (Greeno,JG.,1980). Este fenmeno es importante en la
clnica y es conocido como efecto halo . M ediante procesos de asimilacin (la incorpo-
racin de informacin es congruente con el esquema) y de acomodacin (la informacin
no es congruente con el esquema por lo que ste debe modificarse) se mantiene la
continuidad en la comprensin y organizacin de la experiencia.
Dado que el procesamiento de informacin involucra procesos de feedforw ard, los es-
quemas permiten asignar, de modo anticipatorio, significados a situaciones an no ex-
perimentadas.
Esquemas cognitivos y trastornos de la personalidad
Los esquemas en pacientes con trastornos de personalidad son excesivamente amplios,

rgidos y prominentes, y se activan en situaciones muy diversas, incluso inapropiadas.
Esto lleva a interpretaciones sesgadas, respuestas emocionales excesivas y conductas
desadaptativas. Al estar continuamente reforzados por factores conductuales, afectivos
y cognitivos, son resistentes a la modificacin. Por otra parte, las experiencias negativas
operan como profecas autocumplidas, por lo que frecuentemente los rigidizan.
La activacin intensa de determinados esquemas puede desplazar o inactivar otros es-

quemas alternativos (potencialmente ms adaptativos). En algunas situaciones, puede
producirse la activacin simultnea o sucesiva de esquemas antagnicos, lo que se ob-
serva en las oscilaciones afectivas, cognitivas y conductuales de pacientes con trastornos
de personalidad severos.
Los esquemas confieren una vulnerabilidad cognitiva especfica para ciertas experien-
cias. Por ejemplo, el hecho de percibir escaso int ers de ot ra persona puede ser
especficamente activante para esquemas de merecimiento (concepto de especificidad
cognitiva).
El mbito de referencia de los esquemas es mltiple y puede abarcar aspectos diversos,

tanto personales, familiares como culturales.
De acuerdo a su est ado f uncional, los esquemas pueden encont rarse inact ivos o
hipervalentes. Respecto a su rigidez, pueden ser relativamente modificables o impermea-
bles. Tambin varan en amplitud (reducidos, amplios o discretos), densidad (preeminencia
relativa en la organizacin cognitiva) y umbral de activacin.
Contenido esquemtico y procesos esquemticos
Bsicamente, los esquemas incorporan creencias y estrategias conductuales. Las prime-

ras se organizan en diferentes niveles de complejidad. J. Beck (1995) distingue creencias
nucleares y creencias intermedias. Las creencias nucleares son incondicionales y absolu-
tas ( soy incompetente ), habitualmente operan de modo tcito y constituyen parte de
la verdad personal del sujeto . Las creencias intermedias incluyen supuestos o creen-
cias condicionales ( si no me comporto de modo adecuado no me aceptarn ), actitu-
des ( las personas son bsicamente deshonestas ), y reglas ( debo siempre controlar
mis emociones ).
Jeffrey Young (1990) ha descrito tres procesos esquemticos caractersticos: procesos de

mantencin, de evitacin y de compensacin. Los procesos de mantencin de esquemas
se refieren a su reforzamiento por la operacin de distorsiones cognitivas (por ejemplo,
magnificacin, minimizacin, abstraccin selectiva, sobregeneralizacin, inferencia arbi-
traria, dicotomizacin) y patrones conductuales desadaptativos. La persona exagera o ge-
neraliza informacin confirmatoria del esquema y niega, descarta o minimiza la que lo

contradice. A nivel conductual, se comporta de modo consistente con el esquema (por
ejemplo, una persona con esquemas de subyugacin tender a escoger parejas dominan-
tes). Ambos procesos mantienen intacto el esquema y paulatinamente lo refuerzan.
Habitualmente, la activacin de esquemas desadaptativos despierta intensos afectos

negativos. Por este motivo, los pacientes desarrollan estrategias de evitacin. Pueden
observarse procesos de evitacin cognitiva, afectiva y conductual. En el primer caso se
interrumpen, voluntaria o automticamente, pensamientos o imgenes provocadoras.
La evitacin de afectos se manifiesta en empeos por desperfilarlos o hacerlos borrosos;
su consecuencia es experimentar emociones ms difusas y crnicas. Por ltimo, muchos
pacient es evit an circunst ancias o sit uaciones pot encialment e act ivant es (evit acin
conductual). Ejemplo de ello es la declinacin de oportunidades ocupacionales o acad-
micas en pacientes con esquemas de incompetencia.
Los procesos de compensacin (o estrategias compensatorias) se refieren a la adopcin

de estilos conductuales o cognitivos ( creencias compensatorias ) que sobrecompensan
los esquemas, con un efecto por lo general excesivo y contraproducente. Al persistir la
vulnerabilidad propia del esquema, el eventual fracaso de esta estrategia puede mani-
festarse a travs de la irrupcin de intenso afecto negativo. En algunos pacientes se
observa una oscilacin entre conductas (y afectos) derivados del esquema y otros secun-
darios a sobrecompensacin (por ejemplo, conducta subyugada/resistencia a la influen-
cia externa) (cfr. Tabla N 1)
TABLA N 1 Ejemplo de Procesos Esquemticos
Esquema (Creencia Nuclear) No soy querible

Procesos de M antencin Buscar relaciones no gratificantes
Procesos de Evitacin Evitar situaciones de rechazo potencial
M antencin M ostrarse autosuficiente
Las creencias refieren tanto al s mismo como a los otros, definiendo la cualidad de las
relaciones interpersonales posibles con ellos. El considerarse a s mismo una persona
defectuosa, puede acompaarse de una estimacin de los dems como personas mu-
cho ms atractivas, por lo que una relacin significativa slo podra sostenerse gracias a
un permanente esfuerzo y/o subyugacin.
Los esquemas pueden incorporar, adems de informacin verbal, imgenes visuales (por
ejemplo, escenas nucleares ) o incluso vagas sensaciones propioceptivas o cenestsicas
( la nube ). Es posible que la etapa de desarrollo cognitivo en que se originaron deter-
mine la modalidad predominante en la que se encuentra almacenada la informacin
(verbal o no verbal) (Layden,M .,New man,C.,Freeman,A.,Byers-M orse,S.,1993).
En los trastornos de personalidad, a diferencia de los que ocurre en cuadros de estado

(por ejemplo, depresin, pnico), los esquemas se encuentran continuamente accesibles
y operativos, activndose ante situaciones especficas (por ejemplo, el esquema de des-
valimiento se activa cuando no se dispone fcilmente de ayuda). Al experimentar tras-
tornos de ansiedad o depresin, los esquemas de base pueden hacerse ms influyentes,
debido a la prdida temporal de la capacidad de verificar la validez de las propias inter-
pretaciones. Como resultado de esto, los esquemas invaden el concepto de s mismo,
comandando los sentimientos y la conducta.
Estrategias interpersonales y trastornos de la personalidad
Los rasgos de personalidad representan estrategias interpersonales bsicas, desarrolla-

das a partir de la interaccin entre disposiciones innatas e influencias ambientales. Beck
ha propuesto que tales estrategias pueden haber tenido valor adaptativo en algn mo-
mento del desarrollo filogentico. Sin embargo, la persistencia exagerada de rasgos
como agresividad, evitacin o dependencia puede ser desventajosa en la vida contem-
pornea. Un factor incidente en el desarrollo de los TP sera una inadecuacin entre
estrategias predominantemente primitivas y exigencias sociales (Beck,A.,2000).
Cognitivamente, los rasgos de personalidad son funcin de conglomerados diversos de

esquemas. As, un rasgo determinado (como dependencia o autonoma) puede ser ex-
presin de diversas configuraciones esquemticas.
En individuos con trastornos de personalidad pueden observarse patrones de comporta-

m ient o excesivam ent e desarrollados o hipert rof iados, junt o a ot ros que est n
infradesarrollados. Por ejemplo, en pacientes narcicistas se encuentran hipertrofiadas la
autoexaltacin y la competitividad versus el compartir y la identificacin con el grupo; en
pacientes esquizoides, la autonoma y el aislamiento versus intimidad y reciprocidad.
Este desbalance se manifiesta como un restringido repertorio conductual.
O rigen de los esquemas desadaptativos
En el desarrollo de los esquemas desadaptativos participan tanto factores innatos como

experiencias del desarrollo. Estas pueden corresponder tanto a situaciones evidentes y
traumticas (como el abuso fsico o sexual) como a otras ms sutiles y persistentes (como
estilos inadecuados de crianza). La interaccin entre naturaleza y ambiente es evidente en
el hecho que no todos los nios expuestos a experiencias similares desarrollarn TP. En
casos desfavorables, el procesamiento de las experiencias puede dar origen a creencias
negativas acerca del s mismo ( soy desagradable ) y del mundo ( no estn disponibles
para m ). En ausencia de otras influencias neutralizadoras, sucesos posteriores pueden
ser incorporados como confirmacin de tales creencias, al tiempo que otras experiencias,
potencialmente desconfirmadoras, sern negadas o desacreditadas. En este proceso inter-

vienen mlt iples dist orsiones cognit ivas o sesgos de la inf ormacin (por ejemplo,
sobregeneralizacin, abstraccin selectiva, pensamiento dicotmico, inferencia arbitraria).
Su resultado es la cristalizacin de creencias nucleares negativas y la rigidizacin de
estratregias conductuales. Si bien tales esquemas pueden haber sido funcionales en cir-
cunstancias pasadas, su persistencia se ha hecho desadaptativa para el sujeto.
Safran (1990) y Guidano (1991) entre otros, han conceptualizado el desarrollo de las es-
tructuras cognitivas en el contexto de las relaciones interpersonales. Para Safran los esque-
mas (esquemas interpersonales) se constituyen en relacin a la necesidad innata de formar
vnculos y las expectativas que acerca de las interacciones va generando la propia expe-
riencia interpersonal. Los esquemas interpersonales son representaciones generalizadas
de las relaciones s mismo-otros y funcionan como programas para mantener la vincula-
cin. Existe continuidad entre los esquemas interpersonales de Safran y conceptos previos
como los modelos operativos internos de Bow lby (1969) y representaciones de
interacciones que se han generalizado , de Stern (1985).
Como sealan Hill y Safran (1994) el esquema interpersonal se abstrae inicialmente sobre
la base de interacciones con figuras de apego; esto permite a la persona predecir las
interacciones, de modo de maximizar la probabilidad de mantener la cercana con ellas. En
teora un esquema interpersonal contiene informacin en la forma si yo hago x, los
dems harn y .
Para Safran (1990) los esquemas interpersonales tienden a perdurar gracias al principio
de la complementariedad , el cual establece que determinadas conductas interpersonales
tienden, de modo predecible, a suscitar otras conductas interpersonales determinadas.
Los individuos generan un campo de fuerza que lleva a los dems a responder con
acciones de control o afiliacin relativamente limitadas; las personas tironean respues-
tas complementarias dirigidas a validar y afirmar su estilo de vida. En este enfoque cognitivo-
interpersonal la ocurrencia y mantencin de la psicopatologa se comprende en trminos
de ciclos disfuncionales cognitivo-interpersonales. Los sujetos con desajustes de la perso-
nalidad ejercen una intensa influencia interpersonal, dado que su conducta est goberna-
da por creencias y actitudes rgidas acerca de cmo mantener la cercana emocional. Su
est ilo de vinculacin repet it ivo y est ereot ipado les perm it e eludir experiencias
desconfirmatorias de sus esquemas; si stas de todos modos se producen, tendern a
asimilar el significado de la experiencia en el esquema antiguo, y no lo modificarn.
C lasificaciones de los esquemas

y trastornos de la personalidad
Para Beck y cols. (2000), cada trastorno de personalidad puede ser caracterizado por el
contenido especfico de su esquema dominante. As, en la personalidad obsesivo-
compulsiva las creencias refieren a temas de control y racionalidad; en la personalidad
paranoide a vulnerabilidad personal y en la narcisstica a la nocin de ser nico y excep-
cional. Los trastornos lmite y esquizotpico exhiben creencias y patrones conductuales
caractersticos y de una amplia gama de trastornos de la personalidad. (Tabla N 2).
TABLA N 2 Creencias y estrategias de algunos Trastornos de Personalidad (Beck, J., 1997)
TP Creencia Nuclear Supuestos Estrategia Conductual

Evitativo Soy indeseable Si me conocen de verdad, me rechazarn. Evitacin de intimidad
Si me muestro distinto a como soy,
pueden aceptarme.
Dependiente Soy incapaz Si confo en m mismo, fracasar. Bsqueda de apoyo en
Si dependo de los otros, sobrevivir. otras personas
Lmite Soy defectuoso Si confo en mi mismo, no sobrevivir Oscilacines
Soy incapaz Si confo en los dems, me abandonarn conductuales extremas
Soy vulnerable Si dependo de los dems, sobrevivir
Soy malo pero ser finalmente abandonado
Jeffrey Young (1990) ha elaborado el concepto de esquemas cognitivos tempranos ,

que define como amplios y penetrantes temas respecto a s mismo y la relacin con los
dems, desarrollados durante la infancia y elaborados a lo largo de la vida, y que son
disfuncionales en un grado significativo . Este autor ha identificado 18 esquemas que
clasifica en cinco dominios psicolgicos y ha elaborado una serie de cuestionarios para
su identificacin (Tabla N 3).
TABLA N 3 Clasificacin de los esquemas cognitivos segn mbitos psicolgicos, (Young, J., 1990)
Ambitos esquemticos Esquemas

Desconexin y rechazo Abandono/Inestabilidad
Desconfianza/Abuso
Privacin emocional
Defectuosidad/Vergenza
Aislamiento social/Alienacin
Insuficiente autonoma y desempeo Dependencia/Incompetencia
Vulnerabilidad al dao o enfermedad
Enmaraamiento/S mismo insuficientemente
desarrollado
Fracaso
Lmites insuficientes M erecimiento /Grandiosidad
Insuficiente autocontrol/Autodisciplina
Focalizacin hacia los otros Subyugacin
Autosacrificio
Bsqueda de aprobacin/Bsqueda de reconocimiento
Hipervigilancia e inhibicin Negativismo/Pesimismo
Inhibicin emocional
Estndares implacables/Hipercrtica
Punitividad
El modelo de Linehan del trastorno de personalidad limtrofe
M arsha Linehan (1993) propone una teora de desarrollo de la personalidad y un modelo

de tratamiento, basndose en una perspectiva biosocial y utilizando una visin dialctica.
Lo propuesto por Linehan se aplica a pacientes con trastorno de personalidad limtrofe

que, adems, presentan conducta suicida y/o parasuicida. En este grupo Linehan define,
o ms bien reorganiza, patrones conductuales caractersticos, que dan cuenta de las
dificultades de estos individuos, y que constituyen focos teraputicos. Los patrones esta-
blecidos son: vulnerabilidad emocional, auto invalidacin, crisis persistentes, duelo inhi-
bido, pasividad activa y competencia aparente.
Desde la perspectiva biosocial de Linehan, en el desarrollo del individuo as descrito, inter-

viene una compleja interaccin entre factores biolgicos, reflejados en una alta vulnerabi-
lidad emocional, y un ambiente invalidante psicosocial de la expresin emocional. La vul-
nerabilidad emocional se caracteriza por un bajo umbral a la reaccin, alta intensidad de
sta y un mayor reclutamiento de procesos cognitivos asociados a la reaccin emocional.
Por otro lado, es importante describir lo que se entiende por ambiente invalidante. Su
caracterstica central es la presencia de respuestas errticas y extremas ante la comunica-
cin de experiencias privadas, castigndolas o trivializndolas. Este ambiente se puede
observar en familias caticas , donde no hay disponibilidad emocional para los hijos y
en familias perfectas , donde no existe tolerancia hacia los despliegues emocionales,
pero tambin en cualquier familia tpica . Linehan percibe que los patrones culturales
actuales estn orientados al xito y al control cognitivo de las emociones, lo que tie la
vida familiar. As, incluso una familia tpica puede resultar invalidante para un nio
emocionalmente vulnerable. Por otro lado, ambientes de abuso y maltrato resultan
invalidantes an en nios poco vulnerables. Lo importante es cmo el ambiente y el nio
encajan en una interaccin dinmica.
Frente a la invalidacin, el nio tiene la sensacin de estar errado en su autodescripcin

y anlisis de su experiencia, atribuye sus experiencias a caractersticas personales social-
mente inaceptables y tiene la sensacin de no poseer maestra en obtener logros me-
diante su esfuerzo.
A largo plazo, las consecuencias del ambiente invalidante se reflejan en que el individuo
no aprende a rotular experiencias privadas, no aprende a tolerar la perturbacin, ni a
formarse expectativas realistas, aprende a usar despliegues emocionales extremos para
ser atendido, oscilando entre la expresividad extrema y la inhibicin emocional, y no
adquiere confianza en sus propias respuestas emocionales y cognitivas como reflejo de
interpretaciones vlidas.
Desde este enfoque, el trastorno de personalidad borderline es principalmente un desor-

den del sistema de regulacin emocional. La desregulacin emocional resultante alude a
una reactividad anmica que provoca depresin, ansiedad o irritabilidad episdicas de
horas o das de duracin y a descontrol e inhibicin excesiva de la rabia.
En una visin dialctica, el trastorno de personalidad borderline se puede conceptualizar,

desde la escisin de la personalidad, como un fracaso en conciliar elementos opuestos
en un proceso continuo de sntesis. Al aplicar la dialctica a los problemas que surgen de
la desregulacin emocional, se va forjando el modelo teraputico de Linehan, denomi-
nado terapia conductual dialctica .
Secci n II A lg u n o s m o d e lo s co n ce p t u a le s y t e o ra s q u e e x p lica n lo s t ra
n ostsodr e la p e rso n a lid a d 283
Captulo 16
P SICO LO G A D EL D ESARRO LLO , SEG N
M ARG ARET M AH LER , Y SU IM PO RTAN CIA
EN LO S T RAST O RN O S D E PERSO N ALID AD *
Paulina Kernberg
Dedicado a la memoria de M argaret M ahler,

fallecida el 2 de octubre de1985, en Nueva York, a la edad de 88 aos.
En el siguiente trabajo se describir parte de la teora del desarrollo de M argaret M ahler,

dando especial nfasis a las consecuencias clnicas que esta puede tener con respecto a
los trastornos de personalidad. No se pretende agregar nada nuevo sino entender esa
teora intentando ser fiel a su espritu.
En primer lugar, la teora de la separacin e individuacin de M ahler, como es sabido, se

bas originalmente en la observacin directa de lactantes y preescolares. Lo que me
atrajo a m a este estudio es que ofrece una especie de encrucijada entre lo interpersonal
y lo intrapsquico. El beb y el nio desarrollan su mundo interno de relaciones objetales
en estrecho contacto con procesos de empata y mltiples y repetidas observaciones,
que terminan por definir patrones de conductas especficos. En etapas ulteriores, dicho
mundo interno puede ser estudiado a travs de patrones conductuales adultos.
Nos encontramos, entonces, con una teora de personalidad que integra relaciones
objetales intrapsquicas con las relaciones interpersonales. Vemos, en otras palabras,
una especie de coreografa entre lo intrapsquico y lo interpersonal.
En este trabajo, intentar expresar, en forma grfica lo que constituira el proceso de

separacin e individuacin. Esta es una manera de conceptualizar la multiplicidad de
trastornos de personalidad, tanto los cuadros neurticos, como lo cuadros limtrofes;
pero tambin, en alguna medida, las psicosis.
* El presente trabajo es una versin del comit editorial del presente libro de una conferencia presentada por Paulina Kernberg
en Las Jornadas de Salud M ental del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horw itz Barak , 1985.
284 Trast ornos de Personalidad:
Hacia u n a m irad a in t eg ral
El perodo simbitico
Tal como es sabido las etapas del desarrollo, segn M argaret M ahler, comienzan con el
autismo, al que le sigue el periodo simbitico, que termina en la fase de separacin e
individuacin que se divide en varias subetapas ms.
El perodo simbitico, tiene la caracterstica de falta de limitacin entre el s mismo y el

objeto. Es un perodo que se ha descrito como tpico de las psicosis. De hecho gran parte
de lo que sabemos sobre ste periodo lo hemos aprendido de las transferencias en
trabajo con pacientes psicticos.
Fase simbit ica
AI
IO
La separacin individuacin, subfase diferenciacin
Los trastornos de personalidad se caracterizan por quedarse, ya no en la simbiosis, pro-

pia de la psicosis, pero si en la fase de separacin e individuacin. Representamos, aqu,
de otra manera el mundo interno de los objetos y de s mismo. Es el proceso que M argaret
M ahler llam de diferenciacin, este ilustra que hay una especie de comienzo de separa-
cin en el sentido de que hay dos personas, el s mismo y el objeto, que estn, sin
embargo, unidos en una herradura, todava no totalmente diferenciados. Esto se puede
ver de varios niveles, uno es el comienzo de los siete a ocho meses, en que se ve al beb
tratando de empujar hacia atrs a la mam, al mismo tiempo que todava est ligado por
los brazos a ella.
Dif erenciacin t emprana
AI IO
Esta figura, que es concreta y al mismo tiempo metafrica, se puede observar tambin
en las respuestas al mtodo de Rorschach tpicas de los pacientes limtrofes. La sub-
etapa de diferenciacin se representa en respuestas al test que revelan imgenes dobles
tales como dos elefantes, dos mariposas, dos mujeres unidas. Es muy frecuente, en
pacientes limtrofes la respuesta de mellizos siameses.
En la transferencia, cuando uno trata con este tipo de pacientes, se observa que stos
ven al terapeuta como si fuera fsicamente igual a ellos. Este paradigma de relacin de
objeto que se ve en el mundo intrapsquico y que se expresa en la relacin con el tera-
peuta, constituye normalmente el primer episodio de diferenciacin. Es muy importante
saber esto, porque cuando hay una detencin en este momento del desarrollo, existe la
relacin de mellizos que impide una progresin a las etapas siguientes.
Es conveniente saber que, cuando los pacientes estn en este tipo de relacin con el
terapeuta es muy importante interpretarla. El clarificarla permite ver entonces el uso de
esta etapa de diferenciacin como una etapa que lleva a las etapas siguientes y no
necesariamente como resistencia.
Es importante considerar, desde el punto de vista del desarrollo, que primero se pasa de
simbiosis a diferenciacin y slo cuando est clarificado este escaln , podemos pasar
a las etapas siguientes.
La separacin individuacin, subfase prctica temprana
La etapa siguiente es la de prctica temprana. Es una etapa en que el paciente tiene la

experiencia subjetiva de llevar al objeto en s mismo. Siente que lo lleva consigo a todas
partes que est recubierto por l.
Prct ica t emprana
IO
AI
Esto se puede observar en el nio de uno a dos aos, que empieza a crecer y que sale
corriendo sin pensar que hay algn peligro alrededor de l, porque siente que lleva a su
mam alrededor.
En forma de transferencia, se ve esto en el paciente de tipo narcisista que contiene en s

mismo al objeto que es su propia madre y que no necesita a nadie. Con un paciente as,
podemos decir que no hay mucho espacio para el terapeuta, su tamao psicolgico es
como el de un punto.
La separacin individuacin, subfase prctica
Despus de la prctica temprana, como parte de la separacin individuacin, M ahler des-

cribe la etapa que llama prctica propiamente tal. Existe un desarrollo un poco ms avan-
zado en el sentido que el s mismo crece. Aunque el objeto interno est contenido todava
en el mundo intrapsquico, hay un reconocimiento del objeto externo, o sea, el otro que
existe afuera. En esta etapa hay necesidad constante de estar en contacto con el objeto
externo, porque la presencia del objeto interno depende, como en una actividad de elec-
tricidad inducida, de esta presencia. De aqu se comprende la alta necesidad de pacientes
que psicolgicamente quedan detenidos en esta etapa, de tener continuo contacto con el
objeto externo. Es tpico de los pacientes con cuadros limtrofes que necesitan constante-
mente estar en comunicacin con el mdico y, por lo tanto, las llamadas telefnicas y
visitas inesperadas que estos pacientes nos hacen son muy frecuentes.
Prct ica pro piament e t al
AI IO
La separacin individuacin, subfase acercamiento
Despus ent ramos en una et apa que es ms f amiliar, que es la de acercamient o

(Raprochement). En esta etapa, hay dos posibilidades de distribucin del mundo interno
psicolgico, del s mismo y los objetos.
Acercamient o
A B
AI AI
IO IO
O. Ext. O. Ext.
Positivo: Negativo:
Idealizacin Afecto devaluativo
obj. Exter no se idealiza obj. Exter no devaluado
Reapr oximacin. Izquier da y sombr eado. Der echa, coer cin. AI=autoimagen; IO=imagen del objeto;
O.Ext.=objeto exter no.
El s mismo, aqu tampoco es muy estable y depende de la presencia del objeto interno,
que a su vez depende de la presencia del objeto externo. Esta relacin, si es positiva,
termina en una idealizacin que tiene un efecto de control o de coercin. En este para-
digma del mundo interno del paciente, ste se da cuenta de que hay un objeto externo
que l no contiene; esto es una novedad, ya que en las etapas anteriores, el paciente no
se ha desprendido del objeto. La forma tpica de relacin es de control, ya que se nece-
sita controlar y ejercer coercin sobre el objeto interno y externo, y, al mismo tiempo,
atribuirle a ese objeto externo poderes muy grandes para poder existir. Eso se ve en el
desarrollo normal, pero se ve tambin en la transferencia de pacientes limtrofes. Esto es
a lo que se refiere Kohut al hablar de transferencias idealizadoras. El paciente no puede
vivir sin su terapeuta, aunque pasen diez o quince aos, porque toda la existencia de-
pende de la presencia de este objeto externo idealizado.
Hay otro lado de esta moneda, otra forma de relacionarse a este nuevo objeto. El s
mismo se relaciona con el objeto externo, pero mediante un afecto negativo, mediante
la devaluacin. No se ejerce coercin, sino sumisin al objeto y una devaluacin del
objeto externo. Se produce una transferencia narcisista negativa, en la que el paciente
viene por aos a decirle al terapeuta que no sirve para nada. Por qu viene todos los
das? Viene todos los das porque su existencia todava depende del objeto devaluado.
Esta relacin de sumisin la ha llamado M argaret M ahler el efecto de sombra, y el afecto
idealizador se ha llamado transferencia de tipo narcisista.
La separacin individuacin, subfase de integracin
Luego de todas estas etapas, M ahler describe la etapa de integracin, que puede repre-
sentarse en el siguiente esquema:
Int egracin
AI IO
IO AI
En esta fase, se produce la integracin del s mimo en un concepto de s mismo positivo

y negativo y del objeto o los objetos internos en forma integral con sus aspectos positi-
vos y negativos. Es aqu donde se adquiere la llamada constancia objetal. La constancia
objetal viene acompaada de un concepto de continuidad y cohesividad y estabilidad
del s mismo. Es en esta etapa en la que podemos describir las neurosis.
Consecuencias clnicas
Ya se ha podido ver algunas de las consecuencias clnicas de este punto de vista del
desarrollo. M e extender un poco ms en qu es lo que ocurre en cierto tipo de fijaciones
en alguna de estas subetapas. En la literatura se atribuye a los cuadros limtrofes una
estabilizacin del desarrollo del individuo en la etapa de acercamiento. Sin embargo, a
medida que uno trabaja con estos pacientes en psicoterapias intensivas, se ve que que-
dan tambin detenidos en las etapas de diferenciacin, de prctica temprana y de prc-
tica propiamente tal, conservando la manera de relacionarse, en cada una de esas eta-
pas, con el terapeuta. Es importante saber esto, porque cada una de estas figuras y
relaciones de objetos es posible describirlas y clarificarlas al paciente para que l pueda,
a su vez, integrarlas y proseguir en su desarrollo.
La detencin en la etapa de diferenciacin se ve en personalidades narcisistas, en que

observamos que estn en la etapa de relacin como de mellizo.
La etapa de relacin en que hay necesidad de estar en contacto constante con el objeto
externo se ve en personalidades infantiles de tipo limtrofe, en que no hay integracin
del sentido del s mismo.
En las etapas ulteriores, se ven otras cualidades de cuadros limtrofes: en las personalida-
des como s se ve que hay sumisin total al objeto externo, mientras la persona ad-
quiere una cualidad de sombra.
Es importante tener claras todas estas subetapas, porque as el terapeuta puede ser ms
sensible a las relaciones que los pacientes establecen con l. Esta forma de entender la
transferencia, segn las etapas del desarrollo de M ahler, es de gran utilidad para precisar
los diagnsticos. Por ejemplo: una vez entrevist a una paciente que fue presentada
como esquizofrnica, pero despus de 15 minutos me di cuenta que ella se estaba
riendo igual que yo, que se mova igual que yo, repeta mis gestos, y me encontr que
estaba con un espejo. En un perodo de 15 minutos, ella haba establecido esta relacin
de dos personas que son muy parecidas. Esto me permiti hacer el diagnstico, no de
esquizofrenia, sino de una personalidad de cuadro limtrofe.
Algunos elementos de la etiologa

El esquema presentado no pretende ser totalmente inclusivo, porque no hay ninguna

teora de personalidad que lo sea. Es simplemente un esquema que me parece muy
til para poder orientarse en la complejidad de los pacientes con trastorno de perso-
nalidad.
Se podra decir, que todo factor que interfiere en el proceso de separacin e individua-
cin, en otras palabras, en todas las etapas mencionadas, producira riesgos de tras-
tornos de personalidad serios. Estas interferencias podran ser: temperamentales, or-
gnicas y familiares.
En primer lugar, tendramos los factores temperamentales. Se ha visto en bebs, ahora

que hay estudios mucho ms detallados, que hay diferencias muy grandes entre un
beb y otro. Hay nios que experimentan las transiciones del da y las relaciones con la
madre con una intensidad mayor que otros. Hay nios que tienen dificultades para
experimentar frustraciones sin desorganizarse, y hay bebs que, ya en el primer da de
vida, pueden consolarse ms fcilmente que otros. No voy a dar todos los detalles de
esto, pero sera suficiente decir que nosotros no experimentamos el mundo de la mis-
ma manera que otros individuos, an desde el primer da hbil, y esto, por supuesto,
podra afectar la intensidad de afecto y podra interferir con la integracin de estas
etapas y la sucesin armnica de ellas en la relacin maternoinfantil.
En segundo lugar, tendramos los factores orgnicos; podramos decir que problemas
de dficit fsicos, como la ceguera, la sordera y problemas orgnicos cerebrales tam-
bin podrn afectar el desarrollo del proceso de separacin e individuacin. No es que
todos los nios que tienen problemas orgnicos sean cuadros limtrofes o problemas
severos de personalidad, pero estn en riesgo de tenerlos, y es importante poder ha-
cer un examen psicolgico y psiquitrico. Se puede decir, por ejemplo, que en la
internalizacin de las relaciones de objeto es muy importante este factor de una in-
demnidad psicoorgnica. As, las primeras tareas del desarrollo del Yo de formar y desa-
rrollar las representaciones del s mismo y representaciones del objeto en forma diferencia-
da dependen de funciones tales como la memoria, la percepcin, la atencin y la capaci-
dad de secuencia. Si un nio no tiene estas funciones intactas, va a tender a experimentar
a su mam como menos buena de lo que sera normalmente y va a tener reacciones de
frustracin y de intensa agresin que van a interferir con el desarrollo del proceso de
separacin e individuacin.
Finalmente, me referir al rol de la familia. El rol de la familia, en la formacin de los

trastornos severos de personalidad es crucial. Sin embargo, un aspecto al que quizs no
se le ha dado el suficiente nfasis, es el efecto que tiene el nio con trastorno de perso-
nalidad en la dinmica familiar. Si un nio tiene una fijacin en alguna de estas subetapas,
tambin contribuye l mismo a perpetuar el quedarse detenido. A nivel de la familia, l
va a usar mecanismos primitivos de proyeccin, identificacin proyectiva, idealizacin y
devaluacin. Si utiliza mecanismos primitivos narcisistas, de la etapa de prctica tempra-
na, hace sentir a toda la gente como algo muy intil, tanto al terapeuta como a los
padres, que aparecen totalmente descalificados. Todos estos mecanismos al nivel de la
familia contribuyen a perpetuar la estructura patolgica de personalidad de cuadro lim-
trofe o de personalidad narcisstica. Por eso, es muy importante en la evaluacin y trata-
miento de estos nios y adolescentes el tener entrevistas diagnsticas con la familia y
tener sesiones de grupo para limpiar el campo . De lo contrario, no se puede compren-
der lo que ocurre en la familia, ya que todo el mundo est proyectando y atribuyendo la
culpa a otros. Si no se trabaja con la familia en los nios con trastornos de personalidad,
se hace muy difcil trabajar en el nivel intrapsquico o psicoteraputico individual.
Las relaciones de los padres a los hijos generan constelaciones familiares muy distintas, y
cada una puede tener diversos efectos en trminos de ayudar o no a la integracin de la
identidad del sujeto. Las parejas varan en su capacidad de relacionarse como pareja con
los hijos. Hay, por ejemplo, ciertos padres que desde que el beb nace se relacionan con
su hijo en forma de pareja, los dos en conjunto. Esto, independientemente de que el
nio pueda aprender desde el comienzo que puede estar a solas con la mam y que
puede estar a solas con el pap, pero que cuando estn los dos juntos se produce una
sntesis, una integracin. Hay una madre y un padre que son una pareja, junto con la
que el nio vive una experiencia distinta que le ayuda a integrar pap y mam, lo bueno,
lo malo, y al mismo tiempo se empieza a integrar a s mismo. l es el hijo del pap y de
la mam, que lo miran en conjunto.
Por otro lado, hay parejas en que la mam se relaciona con el nio con exclusin del
pap o el pap se relaciona con el nio con exclusin de la mam. O sea, el nio se
somete a un ejercicio diario de escisin. La mam no existe nada ms que en relacin
con l; y el pap slo existe en relacin con l. Configuraciones familiares de este tipo
parecieran estar relacionadas con desarrollos de cuadros limtrofes. El extremo de rela-
cin familiar patolgica es cuando el nio es despersonalizado, es considerado slo en
funcionalidad con la madre y el padre perdiendo totalmente la posibilidad de subjetivi-
dad propia. Se transforma as en un objeto interno de la madre o del padre.
La estabilidad de la patologa
Para finalizar, es necesario sealar que la relevancia de realizar estos diagnsticos tem-
pranamente radica en que estos tipos de patologa son muy estables. No es verdad que
el desarrollo, por s mismo, vaya a corregir los problemas y producir, por s mismo, la
normalidad. Los esquemas mencionados se pueden identificar entre los siete meses y los
tres aos. Sin embargo, hemos visto elementos clnicos que dan cuenta de que la pato-
loga se estabiliza con patrones similares en la edad adulta. Los nios que quedan fijados
en alguna de las etapas mencionadas desde su infancia generalmente continan con
problemas a lo largo de todo su desarrollo. Los nios con problemas muy serios no
mejoran sin tratamiento. De hecho, pueden complicarse con problemas secundarios. Es
comn que cuando se hace un diagnstico de trastorno de personalidad en la infancia,
este termine siendo una estructura limtrofe en la edad adulta.
Captulo 17
H ACIA LA CO N ST RUCCI N FIN AL D E LA
PERSO N ALID AD D URAN T E LA AD O LESCEN CIA .
A LG UN AS CO N FIG URACIO N ES PSICO PATO L G ICAS
Luis Gomberoff Jodorkovsky
Hace aos estuve de acuerdo con quienes estimaban que la adolescencia era un tema
poco elaborado en la literatura psiquitrica y psicoanaltica. Al enfrentar la tarea de escribir
un captulo en la presente monografa sigo concordando con quienes as opinaban, y han
pasado varios aos. Los lmites cronolgicos, poco claros, de esta etapa de la vida hacen
que la adolescencia sea un territorio de nadie para los especialistas que, ms bien, se
definen como psiquiatras y psicoterapeutas de adultos o de nios, dejando la etapa que
comentamos, ms para la elaboracin filosfica y especulativa, que para definiciones que
nos permitan un abordaje clnico adecuado. Para comprender la afirmacin previa basta
con mirar hacia las clasificaciones vigentes de diagnsticos, el CIE 10 y el DSM IV, donde
observaremos que las enfermedades de la adolescencia estn incluidas en los trastornos
que se inician en la infancia y en la adolescencia sin delimitar el proceso adolescente como
algo propio y especfico. Los adolescentes no son nios, tampoco adultos, son adolescen-
tes y merecen una consideracin propia. No se trata aqu de desmerecer los mltiples
trabajos que efectivamente se pueden rescatar de la literatura muchos de una calidad
excepcional apuntamos slo a la singularidad del proceso adolescente que no es clara-
mente establecido en la literatura psiquitrica. Peter Blos es una de las excepciones a lo
dicho anteriormente. Ser su obra la que dirigir el camino en las consideraciones que
siguen. Aborda la adolescencia desde dos perspectivas distintas pero mutuamente relacio-
nadas. Una, que ve panormicamente la adolescencia y que corresponde al proceso de la
segunda individuacin, separacin final de los padres internalizados de la infancia, para
adquirir finalmente la personalidad propia y adulta como tarea fundamental; proceso que
abarca toda la adolescencia y, en segundo lugar, una perspectiva secuencial que cursa en
estadios sucesivos conflictos y tareas propias que confluyen hacia el mismo objetivo final:
la consolidacin de la personalidad.
El presente trabajo describir la visin de Blos, la ampliar con aportes, que me han
parecido importantes, provenientes de otros autores e incluir la comprensin de algu-
nos trastornos de personalidad que se afianzan y fijan en desarrollos patolgicos de
algunas de las etapas por las que cruza la adolescencia. Tambin dedicaremos algn
espacio a la comprensin psicoanaltica del problema de la violencia juvenil.
El recorrido
La descripcin de la adolescencia no puede sino tener un enfoque teleolgico, ya que el

adolescente es como es, debido a la serie de tareas que debe cumplir , no comparables
a las de ninguna otra poca de la vida, tanto cuantitativa como cualitativamente. Son
tareas que producen quiebres (crisis adolescente) que deben ser elaborados y resueltos
por el adolescente, la mayor parte de las veces solo, a diferencia del nio que siempre
est acompaado por padres (aunque slo a veces). Para la resolucin de las tareas
cuenta con un arsenal pequeo, adquirido en los pocos aos de vida con los que llega a
esta etapa.
La adquisicin de independencia, la emancipacin de los padres, el ajuste heterosexual,

la eleccin vocacional, entre otras tareas, confluyen hacia la integracin de la personali-
dad adulta normal.
El recorrido a travs del cual se cumplir con la tarea nos pondr en contacto con paisa-
jes distintos y con estaciones en las cuales, a veces, hasta los idiomas que se hablan son
diferentes, lo que nos hace plantearnos, incluso, si podemos seguir hablando de la ado-
lescencia como fenmeno nico, o debemos introducir el plural al referirnos a ella. Ade-
ms, cada estacin conserva ciertas caractersticas de la anterior, con lo que el paisaje va
adquiriendo cada vez mayores dificultades descriptivas y los pasos, sin detencin o apu-
rados en sus distintas estaciones (elaboraciones incompletas) se topan con constantes
obstculos que, muchas veces, impiden el arribo al final del camino.
Las estaciones
Latencia
A la latencia, estacin inicial del recorrido llega de acuerdo con M eltzer, un nio que
conoce y comprende el mundo fantaseando que el conocimiento es algo concreto y que
existe en algn lugar. El respeto que los pequeos tienen por sus padres est asociado a
la creencia de que estos padres, en conjunto, poseen todo el conocimiento del mundo y,
en las fantasas ms primitivas, tal conocimiento es sentido como contenido concreta-
mente en el pecho de la madre. La cualidad mental que el padre y la madre poseen o, en
un nivel ms primitivo, que el pecho posee, es la omnisciencia; adems del poder de
hacer cualquier cosa, esto es, son omnipotentes. Estas dos cualidades, la omnisciencia y
la omnipotencia, son objeto de intensa envidia por parte del nio y son las posesiones de
los padres que ms desean. El lenguaje, que representa la posesin parental de la
omnisciencia y la omnipotencia, es investido por el nio cuando lo desarrolla de pode-
res concretos y mgicos.
Siguiendo con M eltzer, en la escuela, en los aos que llamamos perodo de latencia, el
aprendizaje se centra en el nombre de las cosas. El nio que sabe el nombre de algn
objeto sabe todo de l; si aprende que un objeto se llama aeroplano, sabe volar, puede
construir uno y cuando fabrica un pequeo aeroplano de juguete, ste, en su mente, es de
verdad. El latente, cuando utiliza el lenguaje de esta manera concreta, y cree saber todo de
una cosa, cuando conoce su nombre, est ejercitando su omnisciencia, aunque esta es
distinta de la de los padres, ya que est basada en una construccin de la imaginacin. l,
no conoce todo, pero cree que todo lo que conoce es todo lo que hay para conocer, y esta
subordinacin a este uso del lenguaje, junto a la conviccin de que los padres conocen
todo, slo se fractura cuando comienza la pubertad. Desde esto, M eltzer comprende lo
que sucede en la pubertad de una manera que no pone el nfasis en la sexualidad sino en
el conocimiento y la comprensin. El gran misterio para los nios es que los padres saben
cmo hacer nios; el saber hacerlo es la esencia de su gran potencia.
La latencia prepara al nio para el aumento pulsional de la pubertad a travs de desarro-

llos funcionales del Yo en reas como: percepcin, aprendizaje, memoria, pensamiento
y capacidad sinttica. La mayor capacidad de expresin verbal reduce el empleo del
cuerpo en forma expresiva. Hay un predominio de la actividad controladora del Yo y
Supery (que en esta etapa si son herederos del complejo de Edipo) sobre las expresio-
nes sexuales. El desarrollo de capacidades sublimatorias del Yo hace que ste sea un
perodo de adquisicin de importantes avances educacionales y sociales que alentarn
logros sustantivos en la autoestima.
Las relaciones objetales externas son reemplazadas por identificaciones, es decir, las
catexis se trasladan desde objetos externos a los internos. Si el nio, hasta la latencia, ha
dependido en su autoestima de apoyos parentales, ahora es su propio control y logros
los que lo hacen autovalorarse.
Sin el afianzamiento de las funciones yoicas en esta estacin del desarrollo el adolescen-
te no podr enfrentar las tareas que tiene que enfrentar en las siguientes
Preadolescencia
Resurge en este perodo la pregenitalidad, se vuelven incontrolables, difciles de ensear.

El muchacho se muestra voraz, inquieto, con muchas expresiones sdico anales: lengua-
je obsceno, rechazo de la lim pieza, f ascinacin por los olores y juegos f licos
exhibicionistas. Todo esto se debe a la regresin que se inicia en esta etapa y que seguir
actuando en las fases subsiguientes. Es una regresin al servicio del desarrollo, ya que le
permite al muchacho acudir a los puntos previos de fijacin donde quedaron fallas en el
desarrollo para reorganizarse y, desde all, saltar con ms fuerzas hacia el desarrollo
progresivo. Las funciones yoicas desarrolladas durante la latencia impiden una regresin
completa hasta la fusin con la madre, lo que hara estallar una psicosis. Recordemos
aqu que, en la niez temprana, el tener hijos es vivido como un logro y, a quien los tiene
la madre, se le atribuyen poderes omnipotentes que llevan a una competencia con
ella. Identificarse con ella representa ser activo como la madre. El reencuentro regresivo
con esta madre produce en el preadolescente fantasas que tienen la estructura de atri-
buir a la mujer poderes omnipotentes. De aqu que el conflicto bsico del preadolescente
masculino sea el miedo y envidia por la mujer. Para aliviarse de la angustia de castracin,
en relacin con esta madre flica, activa y productora de hijos, se identifica con ella. Los
muchachos se vuelven hostiles con las nias, las atacan y evitan, o sea, niegan su angus-
tia (de castracin) en vez de enfrentarla, lo que lleva al nio a relacionarse slo con su
propio sexo. Esto es lo que se define como estadio homosexual de la preadolescencia,
en el que el cambio hacia el mismo sexo es una maniobra evasiva. Se afianzan ahora los
grupos unisexuales de la latencia, con problemtica homo y heterosexual. El erotismo es
anal, agresivo. Se intercambia informacin sobre el sexo y ste es tratado en forma
cmica, excitante, prohibida y agresiva. Pareciera existir un acuerdo de mantener rgida-
mente separado lo tierno de lo ertico y que todo inters sexual no tiene nada que ver
con la situacin de pareja. El grupo de las mujeres es menos expresivo en lo sexual y
aunque no existe la actitud despectiva anal frente a lo genital, puede haber una curiosi-
dad sexual compartida, mientras no se refiera a actividad genital directa y consciente.
El control pulsional y la sociabilidad adquiridas en la latencia se dirigen al despeadero,

pero ya hay un Supery que reprobar el descontrol. Reaparecen defensas como la
represin, formaciones reactivas y desplazamientos.
Como las defensas no son suficientes, surgen sntomas transitorios tales como tics, mie-
dos y f obias, as como descargas psicosomt icas: cef aleas, dolores de est mago,
onicofagia, tartamudeos, etc. Tambin, conductas compulsivas y pensamientos obsesi-
vos para aliviar la angustia.
La nia trata de negar su femineidad, alcanzando en esta etapa la culminacin de lo que

se ha descrito como la etapa de la marimacho . Se descubre aqu la reemergencia del
conflicto no resuelto de la envidia al pene. M ientras el varn emprende su camino hacia la
genitalidad a travs de una carga pregenital importante; las nias se dirigen ms directa-
mente hacia el sexo opuesto. Ellas, para desarrollar su femineidad, deben reprimir masiva-
mente su pregenitalidad. Buscan juntarse con muchachos. As, la fuerza regresiva hacia la
madre preedpica se reduce considerablemente, porque permanecer atada regresivamente,
significara homosexualidad e interrupcin del desarrollo de la femineidad.
Adolescencia temprana
Podra decirse que la caracterstica de este perodo es la presencia de una libido libre que
pugna por acomodarse en objetos no incestuosos. El retiro de las catexias objetales
parentales, que produce una ampliacin de la distancia entre el Yo y el Supery (repre-
sentante parental), resulta en un empobrecimiento del Yo que el adolescente experi-

menta como un sentimiento de vaco, de tormento interno, que puede compensarse a
travs de la bsqueda de amistades. El amigo de la adolescencia temprana es idealizado.
Algunas caractersticas del otro son admiradas porque son algo que l quisiera tener y a
travs de la amistad se apodera de ellas. Tambin hay un debilitamiento del Supery que
deja al Yo sin su direccin; los esfuerzos del Yo para mediar entre el mundo interno y
externo devienen torpes e ineficaces. A pesar de esto, estamos describiendo una edad
en que los valores ticos se han independizado de la autoridad parental y operan parcial-
mente dentro del Yo, pero el autocontrol, durante la adolescencia temprana, amenaza
con romperse y puede surgir la delincuencia. Las actuaciones delictivas, variables en
intensidad, a menudo estn relacionadas con la bsqueda de objetos de amor que ofre-
cen un escape a la soledad, aislamiento y depresin que continuamente acompaan los
cambios catcticos descritos anteriormente. Pueden detenerse con una vuelta al narci-
sismo, recurriendo a la fantasa y al autoerotismo. De esta forma, se construye el Ideal
del Yo que entra a absorber la libido homosexual y narcisstica. Se internalizan relaciones
de objeto que, de otro modo, podran conducir a homosexualidades latentes o manifies-
tas. Fijaciones en la adolescencia temprana siguen el curso anterior.
Se describe en la literatura refirindose a la mujer adolescente temprana el flecha-

zo , que es una forma de idealizacin y erotizacin pasiva y masoquista. El objeto del
flechazo es amado en forma pasiva, deseando obtener su atencin, y sintindose invadi-
da por toda clase de afectos sexualizados. Las cualidades pasivas y masoquistas son un
estado intermedio entre la posicin flica de la preadolescencia y la progresin hacia la
femineidad. Es la posicin bisexual de la adolescencia temprana de la mujer, que est
mucho menos reprimida que en los hombres.
Debido a los rpidos cambios fsicos y psquicos que experimenta el adolescente tempra-
no, siente que la experiencia interna empieza a cambiar ms vertiginosamente que la
confirmacin externa que lo sigue tratando como a un nio ms grande. Esto, que es
normal, produce un fenmeno de alienacin, es decir, una experiencia subjetiva de cam-
bio, de extraeza, de ya no ser la persona natural, normal y estable en un mundo que no
cambia. Es el comienzo de la crisis de identidad que el adolescente resuelve, inicialmen-
te, a travs de su participacin en un grupo rgido que lo confirma. Es el grupo, ya
heterosexual, de los adolescentes tempranos, que se visten igual, escuchan la misma
msica, hablan igual y, por lo tanto, ambientan un escenario de confirmaciones mutuas
donde las debilidades pueden superarse ms livianamente. Este es tambin el grupo que
da al adolescente tiempo para elaborar los conflictos relacionados con su vida sexual,
con la separacin de los padres, etc. En un plano sexual le permite la integracin de
eroticismo con ternura.
Volveremos a M eltzer tratando de visualizar otra manera de ver la crisis de identidad

adolescente. Este, afirma que en la pubertad descubren que sus padres tampoco saben
cmo hacer nios, que era, recordmoslo una vez ms, aquello que los provea de un
poder ilimitado. Esta puede ser considerada como la mayor desilusin de la adolescen-
cia, que se inicia con la pubertad, permitiendo al nio liberarse de la subordinacin a los
padres. Cuando el adolescente se libera de esta sumisin, irrumpe el mundo de la con-
fusin que estaba encubierta por la conviccin de la omnisciencia de los padres. Descu-
bren tambin que las palabras no significan lo que dicen, que no tienen significado en s
mismas, que tienen significados diferentes segn quien las emita. Por lo tanto, sienten
que el mundo de los adultos es pura hipocresa. Esto trae como consecuencia la duda de
todo y, naturalmente, el dudar si se es el hijo real de sus padres. Debe escoger entre la
teora de que es su propio padre y se ha hecho a s mismo de alguna manera, o que sus
padres estn en algn lugar en sentido novelesco o abstracto. Lo importante en esta
crisis de identidad y la aguda prdida de la identidad familiar, que el joven experimenta
en el momento de la pubertad, es la crucial eleccin entre la idea de haberse hecho a s
mismo y la idea de que los propios padres estn en algn otro lugar, en cuanto que, de
tal eleccin, surge la posibilidad de identificarse con la comunidad de los adolescentes.
La decisin de aceptar temporariamente la identidad de ser un simple adolescente en la
comunidad de los mismos, o bien de ser un individuo aislado que se ha hecho solo y que
tiene una misin nica en el mundo, una misin grandiosa, representa una decisin
crucial para el joven. Hasta aqu M eltzer.
Soy hombre o mujer?, es una preocupacin consciente muy frecuente en este perodo entre
las mujeres. La declinacin de la tendencia bisexual marca la entrada en la adolescencia.
Adolescencia propiamente tal
El abandono de la bisexualidad y del narcisismo hace posible que, lentamente, se esta-

blezca la heterosexualidad. En un comienzo de esta fase, ambos sexos, observan un
aumento transitorio del narcisismo que protege contra las desilusiones y fracasos de los
primeros intentos amorosos. Los adolescentes abandonan sus sentimientos de autosufi-
ciencia (la que se vea en la rebelda, arrogancia, desafo a las reglas y burla frente a la
autoridad de los padres) y actividades autoerticas slo cuando tienen sentimientos de
ternura por una muchacha. La decatexis de las representaciones de objeto las elimina
como fuente de gratificacin libidinal.
Consecuentemente, se observa en el adolescente un hambre de objetos, un deseo que

lo lleva a uniones e identificaciones superficiales que varan constantemente. La identi-
dad del objeto real de este hambre es negada: es el padre del mismo sexo. La identifica-
cin con l, positiva o negativa, tiene que llevarse a cabo antes que pueda existir amor
heterosexual.
El aislamiento narcisista del adolescente debe contrarrestarse de alguna manera porque

puede producir pnico y ansiedad que llevan a estados de despersonalizacin. Fantasas
y sueos diurnos que acompaan los cambios catcticos por accin de ensayo , ayu-
dan al adolescente a asimilar, en pequeas dosis, las experiencias afectivas hacia las que
lo mueve su desarrollo progresivo. Por otra parte, una agudeza extrema de los rganos
de los sentidos, hace que los acontecimientos internos sean experimentados como per-
cepciones externas (su calidad se aproxima frecuentemente a las alucinaciones). Esto
ayuda al Yo a agarrarse al mundo externo de los objetos ya que est, constantemente,
en peligro de perder. Todos est os sent im ient os (de alejam ient o, de irrealidad y
despersonalizacin que amenazan con romper la continuidad de los sentimientos del Yo

constituyen el rasgo especfico de la adolescencia de funcionamiento pseudopsictico.
La etapa narcisstica transitoria representa tambin una fase positiva en el proceso de

desprendimiento. Antes los padres eran sobrevalorados, considerados con temor, y no
dimensionados de manera real. Ahora son vistos como dolos cados. Una vez que la
fuente de gratificacin narcisstica derivada del amor paternal ha cesado de fluir, el Yo se
cubre con una libido narcisista que es retirada de los padres internalizados, esencial para
la mantencin de la autoestima.
En la adolescencia propiamente tal el revivir del complejo de Edipo es otro tema domi-
nante. Resulta bastante claro que es imprescindible el alejamiento decisivo del padre
antes que pueda hacerse la eleccin de un objeto no incestuoso. Durante las etapas
previas a este alejamiento, hay rasgos de venganza y rencor edpicos que se hacen pre-
sentes en la actitud crtica del adolescente hacia uno de sus padres. En la joven, casi
siempre es la madre el blanco de reproches y acusaciones; ms de una joven est con-
vencida de que ella comprende mejor a su padre que su misma madre.
El declinamiento del complejo de Edipo en la adolescencia es un proceso lento y llega

hasta la adolescencia tarda. Se completa probablemente slo cuando el individuo se
reestablece en una nueva familia; entonces las fantasas edpicas pueden ser desechadas
para siempre. Dos amplios estados afectivos, a su vez, dominan la escena de esta etapa:
duelo y estar enamorado .
El adolescente sufre una prdida verdadera al renunciar a sus padres edpicos y experi-
menta un vaco interno, pena y tristeza que son partes de todo luto. La elaboracin del
proceso de duelo es esencial para el logro gradual de la liberacin del objeto perdido.
Requiere tiempo y repeticin.
El estar enamorado seala el acercamiento de la libido a nuevos objetos. El amor

heterosexual a un objeto implica el fin de la posicin bisexual de etapas previas, en las
cuales, las tendencias ajenas al sexo genrico necesitaban constante carga contracatctica,
ya que amenazaban constantemente con hacerse presentes, dividiendo la unidad del yo
(autoimagen). Estas tendencias pueden satisfacerse sin restriccin en el amor hetero-
sexual slo concediendo al compaero el componente del impulso ajeno al sexo. Esto es
lo que se denomina fenmeno de resonancia, que aparece primeramente en la adoles-
cencia y juega un papel fundamental en la resolucin de las tendencias bisexuales.
Tambin debe concurrir a la resolucin de la bisexualidad la vivencia simblica del falo

como fuente de fertilidad y unidad decrita por Joyce M c Dougall que debe ser integrada
a la sexualidad adolescente como algo ya definitivo: Cada nio, en su bisexualidad
psquica, desea ardientemente la total posesin de los padres para l solo. El deseo de
ser aquel que tiene nuestro mismo sexo y poseer al otro se complementa, con igual
intensidad, con el deseo de ser el del sexo opuesto y poseer al del mismo sexo. Este
carcter posesivo del nio busca alcanzar los poderes y privilegios de ambos miembros
de la pareja parental. En los dramas inconscientes cada una de estas personas, especial-
mente queridas y deseadas, estn representadas simblicamente por su sexo. El falo, a

diferencia del pene, es un smbolo de unidad y de fertilidad que adquiere su verdadero
significado en tanto une y pertenece a ambos sexos. A travs de su simbolizacin los
nios y nias ven garantizados su lugar y su identidad genrica. Si, por el contrario, el
pene se desliga de su significado simblico pueden surgir, para ambos sexos, numerosas
escenas dramticas. El pene paterno, un objeto codiciado e idealizado por todo nio,
desempea un papel diferente, que depende no slo del sexo anatmico de cada anali-
zando, sino tambin de hasta qu punto se ha convertido o no en el smbolo de la
completitud sexual. Este significante tambin determina el modo en el que los genitales
femeninos estn representados en el inconsciente. La vagina, al no ser visible, plantea
problemas para ambos sexos. M ientras que su representacin no goce en la imaginacin
de su significacin flica, es decir, como complemento del pene, no slo corre el riesgo
de convertirse en una representacin aislada, sino tambin, en una representacin sin
lmites y potencialmente peligrosa. Como entidad imprecisa y no visible, esta represen-
tacin sexual puede, de ahora en adelante, desplazarse de forma interminable sobre
cualquier espacio u objeto externos imaginables: tneles estrechos, ventanas abiertas,
calles desiertas, agua profunda, tierra, aire, alturas o profundidades. La eleccin, como
la representacin, es ilimitada! Cuando no hay una trama psquica capaz de unir los dos
sexos en un acto de amor, en la cual cada sexo se convierte en la razn de existir del otro,
entonces el pene autnomo corre el riesgo de ser, en el repertorio psquico, un objeto
que desgarra y lacera, mientras que la vagina sin lmites, separada de su funcin de
amado y deseado continente del pene, se convierte en un rgano que tambin puede
destruir, estrangular y castrar todo lo que encuentre.
Este estado de trmino de la bisexualidad a travs de los fenmenos de resonancia y del

logro def init ivo del sent im ient o de necesidad m ut ua genit al, para com plet arse
sexualmente slo puede ser alcanzado despus de que los impulsos pregenitales han
sido relegados a un rol inicitico y subordinados a favor de la sexualidad genital.
A la adolescencia en s pertenece una experiencia nica, el amor tierno que precede a la

experimentacin heterosexual. La pareja no representa solamente una fuente de placer
sexual (juego sexual); ella significa un conjunto de atributos que llenan al joven de admi-
racin. Pero este nuevo sentimiento es experimentado por el muchacho, al principio,
como la amenaza de una nueva dependencia.
Los movimientos progresivos de la libido hacia la heterosexualidad, recin descritos, se

constituyen en fuentes de peligro interno que se agregan al debilitamiento del Yo ya
analizado antes. Esta ansiedad pone en juego los mecanismos defensivos tpicos de esta
fase, descritos por Ana Freud (1936): el ascetismo y la intelectualizacin.
El ascetismo prohibe la expresin del instinto; fcilmente cae en tendencias masoquis-

tas. La intelectualizacion vincula los procesos instintivos con los contenidos ideacionales
y as los hace accesibles a la conciencia y al control. Ambas defensas, anuncian el surgi-
miento del carcter y de intereses especiales, de preferencia talentos y elecciones voca-
cionales definitivas. Las elecciones de esta etapa muestran mayor variacin individual
que en las fases previas, lo que anuncia su influencia selectiva definitiva en la formacin
del carcter. Empiezan a sobresalir diferentes intereses, capacidades, habilidades y talen-

tos, que son probados experimentalmente por el uso y que apoyan el mantenimiento de
la autoestima; de este modo la eleccin vocacional se solidifica.
Es la labor del trmino de la adolescencia llegar a un arreglo final que la persona joven
siente subjetivamente como mi modo de vida . La inquietante pregunta que tanto se
hacen los adolescentes Quin soy yo? retrocede lentamente al olvido.
Lo que les ocurre a los grupos en esta fase es que, ms o menos a los 15 aos, las
primeras parejas ya con intimidad sexual se separan del grupo y se las mira con admira-
cin pero tambin con envidia y recelo. Se las acusa de traicin. La pareja tiene que
aprender a resistir las presiones del grupo. Es el grupo heterosexual tardo que despus
se rompe en la red de parejas, relacin grupal tpica de los adultos.
Adolescencia tarda
La adolescencia tarda es una fase de consolidacin que establece la unificacin final del
yo y preserva la continuidad dentro de l. Esto marca el fin de la crisis de identidad y de
los sentimientos de alienacin del joven.
El concepto de trauma es importante en esta fase. El dominio del trauma es tarea de

toda la vida. Lo que fue experimentado, originalmente desde la temprana infancia como
una amenaza externa se vuelve el modelo de peligro interno. Al devenir modelo, el
peligro principal es reemplazado por representaciones simblicas que van cambiando
con el desarrollo fsico y mental del nio en crecimiento. Al fin de la adolescencia, las
amenazas originales reaparecen nuevamente siendo activadas por el medio ambiente:
amenazas de prdidas objetales, conflictos de dependencia, de prdida de control, bajas
en la autoestima, etc. El dominio progresivo de estos traumas residuales determinar el
tipo de relacin que se producir entre el individuo y su medio.
Freud (1939) plantea: Los efectos de un trauma tienen dos caras, positiva y negativa. La
primera son intentos de revivir el trauma, de recordar la experiencia olvidada, o an
mejor, de hacerla real, de revivir una vez ms su repeticin; si fue una relacin afectiva
temprana, es revivida en un contacto anlogo con otra persona. Los efectos pueden ser
incorporados al as llamado yo normal y en forma de tendencias constantes le prestan
rasgos de carcter inmutable... Las reacciones negativas persiguen la meta opuesta;
aqu, nada se debe recordar o repetir del trauma olvidado. Pueden ser agrupadas como
reacciones defensivas. Estas reacciones negativas tambin contribuyen considerablemente
a la formacin del carcter .
Dentro del problema de consolidacin del carcter al final de la adolescencia, los rema-
nentes de los traumas relacionan el presente con un pasado dinmicamente activo,
estableciendo esa continuidad histrica en el yo, lo que provoca un sentimiento de cer-
teza, direccin, y de armona entre el sentimiento y la accin. Esta caracterstica contri-
buye fuertemente al sentimiento de identidad consolidada.
Una funcin restauradora del yo es tpica de la adolescencia tarda, que se asemeja a

la del periodo de latencia. A raz de la maduracin yoica y pulsional, los residuos
traumticos pierden, en parte, su valencia negativa, pero continan requiriendo una
contencin constante, o sea, hay que seguir tenindolos en cuenta en el mantenimiento
de la homeostasis psquica. La automatizacin de este proceso de contencin es idntica
a la funcin del carcter o, ms exactamente, a una parte de esta funcin. Una vez que
se ha vuelto parte integral del Yo, el trauma residual deja de alertarlo una y otra vez
mediante la angustia-seal: ha pasado a ser un organizador en el proceso de la forma-
cin del carcter. El carcter es, pues, equivalente a unas respuestas pautadas frente a
situaciones de peligro primitivas o a la angustia seal; en otras palabras, equivale a la
conquista del trauma residual, no merced a su desaparicin o su evitacin, sino a su
continuidad dentro de una formacin adaptativa. En el trastorno del carcter este pro-
ceso se ha descarriado: la estabilizacin caracterolgica se ha vuelto inadaptada. El re-
sultado no puede asegurarse hasta que la adolescencia tarda se estabiliza.
Siempre la deformacin temprana del Yo en la infancia, con diferenciaciones incomple-

tas entre el Yo y la realidad, es la razn del fracaso de la adolescencia (sntesis yoica
defectuosa); el quiebre aparece, entonces, como la enfermedad limtrofe o la enferme-
dad psictica.
El proceso de consolidacin se complica, adems, por la necesidad que hay en la adoles-

cencia tarda de asignar a objetos de amor y odio en el mundo externo catexis agresivas
y libidinales que, originalmente, se fundan en representaciones de objeto. Estos arre-
glos ego-sintnicos producen estabilidad de actitudes, sentimientos y prejuicios. En cir-
cunstancias normales, son la causa de las pequeas desavenencias, quejas, odios, etc.,
de las personas; a su vez, son de gran importancia para la economa psquica. El desarro-
llo del carcter neurtico, o la formacin de sntomas en la adolescencia tarda, repre-
senta un intento de autocuracin despus de fracasar en la resolucin de fijaciones
infantiles articuladas al nivel del complejo de Edipo.
Durante la adolescencia tarda la identidad sexual toma su forma final. La consolidacin

de la personalidad al fin de la adolescencia trae mayor estabilidad afectiva y conductual
del joven adulto. La mayor capacidad para el pensamiento abstracto, para la construc-
cin de modelos y sistemas, dan a la personalidad de la adolescencia tarda una calidad
ms unificada y consistente.
El proceso de delimitacin de la adolescencia tarda es llevado a cabo a travs de la

funcin sinttica del yo. Es una estabilizacin final del conflicto entre las tres anttesis en
la vida mental: sujeto-objeto, activo-pasivo y placer-dolor. Una posicin estable con refe-
rencia a estas tres modalidades antitticas se manifiesta subjetivamente como un senti-
do de identidad. Despus de que una relativa fijacin ha sido establecida entre las tres
anttesis bsicas, estas an variarn en combinacin y nfasis, dependiendo de los dife-
rentes roles que el sujeto asuma en la vida. En los roles de madre y de esposa, de sujeto
que gana un salario y del que no lo gana, el sujeto persigue diferentes fines que no estn
siempre en armona unos con otros; aun as, estn relacionados y unificados por un
impulso hacia la autorrealizacin.
Postadolescencia
Este es el adulto joven. Es la fase que le da armona a la realizacin total. En trminos de

desarrollo del Yo y de organizacin de impulsos, la estructura psquica ha adquirido, al
final de la adolescencia tarda, una fijacin que permite volver al problema de armonizar
las partes componentes de la personalidad. Esta integracin surge de forma gradual.
Generalmente, ocurre como preparacin para o como coincidencia con la seleccin
ocupacional. La integracin va de la mano con cumplir activamente un rol social, con el
enamoramiento, con el matrimonio, la paternidad y la maternidad.
Uno de los principales intereses del adulto joven es la elaboracin de defensas que
automticamente le protejan el balance narcisista. Este logro, desde luego, es asegura-
do slo si las necesidades instintivas y los intereses yoicos, con su naturaleza frecuente-
mente contradictoria, han logrado un balance armonioso dentro de ellos mismos. Esto
se completa si el Yo tiene xito en su funcin sinttica. Los procesos integradores domi-
nan la fase final de la adolescencia, la cual se caracteriza por la consolidacin de estos
componentes. Blos traza una lnea de demarcacin entre la adolescencia y la edad adul-
ta, diciendo que la primera ha logrado su tarea y ha sido completada cuando la organi-
zacin de la personalidad puede permitir la maternidad y la paternidad.
Sexualmente es un perodo de experimentacin con objetos de amor potencial que

representan combinaciones de amor degradado e idealizado, sensual y tierno. Del mis-
mo modo, la experimentacin con intereses yoicos permite al sujeto elaborar su forma
de vida individual, por ejemplo fines materiales versus metas intelectuales; la incerti-
dumbre econmica con independencia, contra el empleo seguro con la imposicin de
reglas y regulaciones.
Durante el periodo postadolescente asistimos a un aumento de la importancia de la

dignidad personal o autoestima en detrimento de la dependencia superyoica y la grati-
ficacin instintiva. El yo ideal ha tomado posesin de la funcin reguladora del Supery
y se ha convertido en heredero de los padres idealizados en la infancia. La confianza,
antes depositada en el padre, ahora se une al self y todo tipo de esfuerzos son hechos
con el fin de sostener el sentido de dignidad y autoestima.
Una dificultad tpica de esta fase es la fantasa de rescate . El joven espera que la
solucin de sus conflictos sea aliviada o eliminada por un medio ambiente favorecedor.
En este caso, parece que la dependencia original con la madre, como la aliviadora de
tensiones, nunca ha sido abandonada. Este fracaso es responsable de muchas restriccio-
nes e inhibiciones yoicas. En trminos de formulaciones previas, esta fantasa puede ser
considerada como el fracaso de hacer de un trauma residual especfico una parte inte-
gral de la organizacin yoica.
En los aos que siguen, el postadolescente lleva a cabo una revisin de sus identificacio-
nes rechazadas, provisionales y aceptadas. El carcter del Yo (Freud, 1923, a) es una
precipitacin de catexis de objeto abandonadas. Sin embargo, no debe olvidarse que
hay varios grados de capacidad de resistencia, segn muestra la extensin en la cual el
carcter de una persona en particular acepta o resiste la influencia de las elecciones de

objeto erticas que ha vivido . El paso final en este proceso, aquel de la aceptacin y
resistencia a las identificaciones, no se da sino hasta la postadolescencia.
Un aspecto especial de la postadolescencia que merece atencin es el esfuerzo conti-

nuado de llegar a un arreglo con las actitudes e intereses del Yo parental. Este esfuerzo
constituye un paso decisivo en la formacin del carcter despus de que el impulso
sexual ha sido crecientemente estabilizado por su alejamiento de los objetos infantiles
de amor y odio. Durante la temprana adolescencia y la adolescencia en s, el Yo se
ocupa, casi exclusivamente, a dominar la ansiedad conflictiva. Como contraste, durante
el periodo sucesivo, est en ascendencia la funcin adaptativa e integradora del yo.
La Panormica G eneral
Con esto queremos referirnos al proceso, de orden general, que se extiende sin solucin
de continuidad a lo largo de toda la adolescencia.
Alrededor del tercer ao de vida, con el logro de la constancia del self y del objeto, se
produce el primer proceso de individuacin. Durante la fase de separacin-individuacin
el nio se separa concretamente de la madre a travs de llevarla en su mundo interno lo
que, poco a poco, facilita su independencia respecto de la presencia fsica de aqulla, de
sus cuidados y afectos permanentes como reguladores de la homeostasis psicofisiolgica.
En esta separacin se forman facultades reguladoras internas que se deben a procesos
madurativos, en especial motores, perceptuales, verbales y cognitivos. Blos, propone
que se considere la adolescencia, en su conjunto, como segundo proceso de individua-
cin por que lo que en la infancia significa salir del cascarn de la membrana simbitica
para convertirse en un ser individual que camina por s solo (M ahler, 1963); en la ado-
lescencia implica desprenderse de los lazos de dependencia familiares, aflojar los vncu-
los objetales infantiles para pasar a integrar la sociedad global o, simplemente, el mun-
do de los adultos.
Para ambas individuaciones, se necesitan cambios en la estructura psquica acordes con

el impulso de crecimiento. Si los cambios no se dan, ocurrirn perturbaciones en el
desarrollo (psicopatologa) que representan los respectivos fracasos en la individuacin.
M etapsicolgicamente diremos que, hasta el fin de la adolescencia, las representaciones
del self y del objeto no adquieren estabilidad y lmites firmes, o sea, no se tornan resis-
tentes a los desplazamientos de investiduras. Esto hace a la adolescencia un periodo
susceptible a la explosin de psicopatologas y formas de socializacin nicas y especia-
les (siendo una de las prominentes la violencia juvenil, que veremos ms adelante).
Analizaremos a continuacin algunos rasgos que son caractersticos en la adolescencia y

que atraviesan el proceso entero permitindonos entender desde una perspectiva
psicoanaltica algo ms de ella y tambin de sus procesos sociales.
Conductas de Acting O ut
Lo que hasta aqu hemos expuesto acerca de las estaciones del proceso nos lleva al
concepto de elaboracin psquica, ya que, siendo el fenmeno adolescente un proceso
de duelo e integracn de diversos aspectos dentro del aparato mental, requiere de
elaboracin; trmino que Freud utiliz para designar el trabajo realizado por el aparato
psquico para controlar las excitaciones que le llegan y, cuya acumulacin, ofrece el
peligro de ser patgena. Este trabajo consiste en integrar las excitaciones en el psiquismo
y establecer entre ellas conexiones asociativas. Esto puede ser evitado si produce mucho
dolor psquico y, en esta situacin, el acting out juega un papel importante.
Acting out es un trmino utilizado por los psicoanalistas para describir conductas de
carcter impulsivo, que son aislables de las conductas habituales y que, frecuentemente,
adoptan una forma auto o heteroagresiva. Al aparecer en el curso de una terapia
psicoanaltica estas conductas deben comprenderse en la relacin que tengan con la
transferencia y, muy a menudo, como una tentativa de desconocerla. Sobre todo, cuan-
do esta amenaza al paciente con sufrimiento psquico, ya sea por la emergencia de
deseos intolerables hacia el terapeuta o por la expectativa de frustracin de ellos.
Extrapolando esta actuacin intraterapia a la comprensin de las tpicas conductas

impulsivas, tan a menudo presentes en el perfil del adolescente, entenderemos por ejemplo
que, siendo muy doloroso el proceso adolescente, l sea por naturaleza un simulador, es
decir que, a travs de sus conductas impulsivas niega el dolor que le producira integrar
psquicamente estas experiencias. No experimenta, en un nivel consciente, por ejemplo,
la prdida de su relacin infantil con sus padres. La niega, los desprecia y agrede. Evita el
dolor de la adaptacin a su nuevo cuerpo sexual que tendr, obviamente, las deficien-
cias de lo nuevo, acudiendo a conductas promiscuas sexuales.
Estas actuaciones, sin embargo, pueden ser normales y lo son cuando son transitorias y
autolimitadas, utilizadas para dosificar, en cierta forma, el lento proceso de la elabora-
cin. Seguramente esto es lo que le sucede a la mayora de los adolescentes. Otro grupo
manifiesta este tipo de actuaciones en forma crnica y no limitada.
Porqu estos dos grupos? Janine Chasseguet Smirgel opone a la elaboracin psquica
el proceso contrario que es la evitacin de esta elaboracin. Describe dos caminos para
lograr el ideal del Yo, o sea el proyecto del Yo, lo que el Yo quiere llegar a ser y que se
lograra en el proceso evolutivo, al final de la adolescencia, mediante la integracin y la
elaboracin ya descrita. Los dos caminos persiguen el mismo objetivo, que es llegar a ser
el objeto de la madre, o sea el padre, para cumplir el acto incestuoso en algn punto del
futuro. Ella define, eso s, el deseo incestuoso no naciendo slo del deseo sexual, sino
que encendido, bsicamente por el deseo fundamental de retornar a los orgenes de
uno mismo, a la unin simbitica con la madre universal.
La ruta larga corresponde a la integracin de todos los estadios de la evolucin hacia el

complejo de Edipo y la genitalidad. En la ruta corta se evita la evolucin, es decir, el lento
y doloroso proceso de maduracin e identificacin con el padre. La ilusin aqu es que se
puede evitar la evolucin. Hay ausencia de idealizacin del padre, antecedente fundamen-
tal para tomarlo despus como modelo. La madre, en esta ruta participa haciendo creer al
nio que, aunque pequeo, no tiene nada que envidiarle al padre, ya que l es capaz de
ser un adecuado partner sexual para ella. Este esquema lleva a la perversin, que es una
forma de acting out , ya patolgico, es decir crnico y no limitado. La sexualidad perversa
se acompaa siempre de cuadros como las adicciones y la delincuencia (caracterizados por
conductas de acting out). En estas alteraciones hay una persistente falta de elaboracin
psquica durante los tratamientos psicolgicos, elaboracin que evaden, justamente, por
medio del acting out . Volveremos a esto cuando tratemos la violencia juvenil.
Vergenza y humillacin en la adolescencia
La vergenza es una experiencia emocional displacentera que implica una disminucin

aguda de la autoestima. Se define tambin como una forma especfica de ansiedad evoca-
da por el peligro inminente de verse expuesto, sin esperarlo, a la humillacin o rechazo.
El darse cuenta de ser dbil, ineficiente, incapaz de lograr cosas es la semilla de senti-
mientos de inferioridad que evocan vergenza y humillacin.
La necesidad del adolescente de cumplir con las tareas importantes ya descritas, sin
contar todava con las herramientas necesarias, lo hace vulnerable, casi constantemen-
te, a sentimientos de vergenza y humillacin. Le cuesta adaptarse al cuerpo nuevo, a
sus genitales que crecen, a sus olores que cambian. Duda permanentemente de sus
capacidades para cumplir con las expectativas que l mismo o los dems han puesto
sobre l. Trata de lograr xitos en todos los mbitos. Al fracasar, su autoestima cae. Se
siente humillado. Los ms perturbados no logran jams la integracin del s mismo en el
cuerpo fsicamente maduro. La vergenza se hace crnica en ellos. En trminos ms
generales podemos definir la funcin de la adolescencia como el establecimiento de lo
que Freud llam: la organizacin sexual final , esto quiere decir, una organizacin que
desde el punto de vista de la representacin corporal, debe ahora incluir los genitales
fsicamente maduros. Al final de la adolescencia se establece la identidad sexual: una
representacin consolidada del s mismo como un ser sexual que ya es irreversible.
La patologa del adolescente puede definirse como un quiebre en el proceso de integrar

el cuerpo, fsicamente maduro, como imagen mental con la representacin del s mis-
mo. En este sentido, la visin y relacin distorsionada del adolescente con su cuerpo se
expresar a travs del odio o la vergenza o la furia con el cuerpo sexual.
Los padres, por otro lado, a travs de miradas, frases, bromas o un inters marcado por
el desarrollo genital de sus hijos despiertan muy a menudo la vergenza inicial del ado-
lescente por su adecuacin sexual. Todas estas son injurias narcissticas que requieren de
continuas medidas reparatorias. Es en este contexto que la autoestima intenta restaurar
los sentimientos de felicidad infantil mediante un engrandecimiento narcisstico com-
pensatorio. Este estado narcisstico del self es, por regla, intensamente competitivo: soy
ms grande que t, soy mejor, el mejor . Este tipo de comparaciones son fcilmente
usadas con propsitos de competencia agresiva, ya que el proceso de autoadmiracn

envuelve desprecio a los dems, incluso puede llevar a la violencia juvenil.
Estructuracin del Supery adolescente
El Supery maduro, impersonal, despersonificado, con su cdigo abstracto de valores,

ideales y mandatos, no se ha formado en el momento de iniciacin de latencia. Las fuerzas
del Yo, junto a la capacidad de pensamiento abstracto que se requieren para esta fase
avanzada del desarrollo del Supery, deben haber trascendido la obediencia ciega a las
autoridades y a sus reglas, caractersticas de las primeras fases del juicio moral.
An cuando las identificaciones tempranas del Supery permanecen, las modificaciones

subsecuentes durante la adolescencia son de gran importancia para el desarrollo final de
la personalidad. Los cambios surgen de la bsqueda de nuevas figuras de identificacin
y de nuevos valores que, al ser confrontados con los previos, darn nacimiento a valores
y mandatos ms propios y personales.
La existencia de un Supery integrado, con capacidad de dedicacin a valores ticos, de

bsqueda de ideales, sean de tipo esttico, tico, religioso, poltico o en el plano del
amor y, naturalmente, la ausencia de tendencias antisociales, nos indican normalidad.
Un adolescente puede estar en rebelin contra todos los valores de su familia, pero si
tiene su escala de valores propios e integrados, esto indica un funcionamiento normal
del Supery. Es una funcin normal que el Supery se reorganice, reintegre su sistema
de valores aceptando, slo al final de la adolescencia, la integracin de ternura y sexo
que antes estaba totalmente vedada y prohibida. Durante este proceso puede producir-
se un caos en la sexualidad. Pero de todas maneras el adolescente que es capaz de
enamorarse y tener una integracin entre lo ertico y lo tierno, nos da la sensacin de
desarrollo hacia la maduracin.
Incluso, en un adolescente con graves problemas en la esfera sexual, si al mismo tiempo

tiene integracin de valores en los otros campos, y una capacidad de verse en profundi-
dad a s mismo, a las figuras parentales y a las personas ms importantes que lo rodean,
pensamos ah en una identidad normal; a pesar de crisis de identidad en contraste con
patologa grave adolescente: la estructura limtrofe y/o narcisista del adolescente, en las
que encontramos lo que es tpico para las difusiones de identidad o sea falta de integra-
cin del concepto de s mismo, incapacidad de una visin en profundidad de los dems.
Esto se puede establecer en un examen de rutina psiquitrico o psicolgico, en unas
pocas reuniones.
Lo ms importante es que los adolescentes, en contraste con las presunciones de los

escritos psicoanalticos antiguos, son muy normales, como lo han demostrado muchos
estudios psiquitricos y sociolgicos en Estados Unidos y en Europa. Los estudios clsi-
cos de M asterson demuestran que los adolescentes que realmente tienen difusin de
identidad van a seguir con ella a travs del perodo de adultos.
Alienacn, crisis de identidad y procesos grupales adolescentes
M eltzer describe cuatro comunidades diferentes: la del nio en el mbito familiar, la del mundo
adulto y la de los adolescentes. Como el adolescente debe decidir entre aceptar transitoria-
mente la identidad de ser un simple adolescente en la comunidad de los mismos, o bien, ser un
individuo aislado que se ha hecho solo y que tiene una misin nica en el mundo, una misin
grandiosa, este ltimo, el adolescente aislado, representa la cuarta comunidad.
El individuo est en constante movimiento de progresiones o retrocesos entre estas cua-

tro posiciones: regresando hacia una posicin infantil, avanzando hacia una adulta, pa-
sando al mundo de la adolescencia, hacia una posicin de aislamiento o retornando al
ncleo familiar. Cada participacin suya, en una de estas cuatro comunidades separa-
das, se manifiesta con estados de la mente aislados entre s. Se siente atormentado, que
nadie puede ayudarlo y que debe arreglrselas solo. Ah busca encontrar en el pasado
una identificacin con los padres originarios unidos, en el sentido de su capacidad de
conocer y de hacerlo todo. Si tiene la sensacin de que busca avanzar y hacerse potente,
un individuo que conoce todo y que puede controlar al mundo adaptndolo a s mismo,
trata de encontrar tambin su camino hacia atrs, hacia alguna cosa que ha abandona-
do durante el perodo de la latencia, en el momento de la crisis del complejo de Edipo a
la edad de cinco o seis aos.
El joven vive todo esto de manera extremadamente confusa (crisis de identidad) y en-
cuentra su camino hacia adelante actuando en el mundo externo a travs de las relacio-
nes sexuales, aprobando sus exmenes, trabajando, ganando dinero, etc. Encuentra su
camino hacia atrs soando, interesndose por el arte y la literatura; enfrentando pro-
blemas relativos al desarrollo cultural de la comunidad, en la poltica considerada en
sentido abstracto, en el ideal adolescente del tipo de mundo que l querra contribuir a
crear. Por todo esto, el adolescente se encuentra muy escindido: de un lado la envidia, el
egocentrismo, la ambicin, la falta de piedad, que lo llevan a la independencia; del otro,
el altruismo, el preocuparse por los dems, la emotividad, la sensibilidad, que lo llevan
hacia atrs, hacia las artes, la literatura y las relaciones ntimas.
La decisin de ir hacia adelante o volverse hacia atrs, tiene relacin con el dolor mental:
debe ser cruel para tener xito en la vida, produciendo sufrimiento a los otros, o bien
debe ir hacia atrs y soportar l mismo el sufrimiento?
El mundo adulto, es para el adolescente, es, sobre todo, una estructura poltica: los
adultos son vividos como si tuvieran el control del mundo y esto no se debe tanto al
conocimiento y a la capacidad, sino a la posesin de una organizacin de tipo aristocr-
tica, que tiene como fin principal preservar el poder contra cualquier intromisin. El
adolescente tiene, por lo tanto, la sensacin de que los adultos son todos estafadores,
hipcritas, y en posesin de algo que ellos nunca han dispuesto: el derecho de tener. De
all, deriva la concepcin de que los nios estn en la posicin de esclavos o en la ilusin
de que los padres lo saben todo y pueden hacerlo todo. El adolescente se siente parte de
la comunidad de los adolescentes que se ubica entre entre las otras dos clases y, por lo
tanto, se ubica en una posicin de desprecio en relacin a los adultos y a los nios.
La confusin, el dolor mental y la sensacin subjetiva de alienacin, contribuyen todas a

los problemas que el adolescente vive con su identidad. Identidad es la integracin del
concepto de s mismo con el de las representaciones significativas de los dems. Se
produce a raz de esta integracin una representacin de un s mismo continuo a
travs del tiempo, a travs de situaciones distintas, lo que le permite a uno tener una
sensacin subjetiva de permanencia a travs del tiempo y del espacio.
La alienacin que veamos como una experiencia normal adolescente, que lo motivaba a
establecer los grupos heterosexuales tempranos (comunidades adolescentes de M eltzer)
y, posteriormente, a romper el grupo tardo cuando se establece la pareja y siente que
este grupo lo limita en su desarrollo, tiene tambin una dimensin patolgica, tpica del
adolescente con patologa grave del carcter y difusin de identidad. Cuando este ado-
lescente es obligado a dejar el grupo porque todos estn abandonndolo, se enfrenta a
la incapacidad de adaptarse al nuevo mundo, primero de la adolescencia tarda y luego
de la adultez.
La solucin para este adolescente es la participacin en grupos estables, homogneos,

que mantienen la cultura de la adolescencia temprana hasta la adultez.
D esde la panormica hacia lo social: violencia juvenil?
Es raro el da en que los jvenes no constituyen noticia en Ias pginas de la prensa con
conductas violentas que abarcan, desde juegos que terminan en accidentes con auto o
heteroagresin, pasando por la violencia, cada da ms alarmante, de fiestas de recep-
cin universitarias y la violencia de los distintos grupos organizados (raps, punkys y otros)
hasta conductas abiertamente homicidas y delictuales y actuaciones en movimientos
polticos violentistas radicalizados.
Intentar la comprensin de este problema social con algunos aportes psicoanalticos

que no pretenden ser ni los nicos que esta disciplina puede hacer, ni tampoco ser
totalizantes en la comprensin del tema. M s pensamientos psicoanalticos, y otros pro-
venientes de otras ciencias, fundamentalmente sociales y psicolgicas, podrn dar for-
ma y plenitud a la caleidoscpica multicausalidad del tema que estamos tratando.
Ser adolescente no es fcil. Slo basta pensar en las tareas que debe enfrentar el ser
humano en esta etapa de su desarrollo, que se realizan en medio de una situacin de
duelo permanente por las diversas prdidas que debe enfrentar: de su cuerpo infantil,
de su identidad infantil, de la relacin con los padres de la infancia, para dar la dimen-
sin de la dificultad de ser adolescente.
Por el lado de los padres, ellos sufren, a su vez, los mismos duelos que sus hijos. Son
juzgados en forma implacable por ellos, deben abandonar la imagen idealizada de s
mismos, en la que estaban cmodamente instalados, aceptar el devenir, el envejeci-
miento y la muerte. El choque es inevitable, ms an si la situacin descrita es negada
por unos u otros, o por ambos.
Se produce en el adolescente un aumento en la cantidad y una modificacin en la cali-

dad de los impulsos que de pregenitales se hacen genitales. Trata de controlarlos me-
diante un incremento del sistema defensivo que se ve, por lo tanto, sometido a una
excesiva tensin por lo cual a menudo fracasa, producindose as los tpicos estallidos
incontrolados de actividad impulsiva. Expuestos a nuevos dolores por estos fracasos del
sistema defensivo prefieren actuar en vez de sentir .
La genitalizacin de los impulsos y las frecuentes regresiones adolescentes los exponen a

ms dolores y peligros, ya que los impulsos se pueden dirigir a los viejos objetos de amor:
padres, hermanos, hermanas. Se defienden apartndose de ellos. O se muestran indife-
rentes frente a los padres, negndoles toda importancia, ya que es ms fcil prescindir
de aquellos a quienes menospreciamos o se muestran insolentes y rebeldes frente a ellos
y las creencias y convenciones que ellos representan. Como deben buscar substitutos,
en el lugar de los padres colocan un lder (un profesor, un poltico o un filsofo) o, ms
frecuentemente, uno de su misma generacin. Lo importante es que sea totalmente
distinto a los anteriores.
Desde la visin panormica de la adolescencia ya descrita, pienso que el psicoanlisis

puede colaborar con la comprensin del problema de la violencia juvenil.
a. Pensamos que el adolescente violento se recluta en aquel grupo en el que la elabora-

cin del proceso de integracin es evitada a travs de la no elaboracin. Chasseguet
Smirguel postula la existencia de una matriz arcaica del complejo de Edipo que sera
gentica y que se representara por la existencia de un deseo primario de descubrir
un universo, sin obstculos, identificado con un abdomen materno despojado de sus
contenidos. Es la oposicin a la situacin que se vive despus del nacimiento. En este
esquema, la realidad sera los obstculos a la accesibilidad del cuerpo materno, o sea
el padre, su pene, los nios. Estos deben ser destruidos. Representaciones de este
deseo que se opone y entra en conflicto con el desarrollo, la evolucin, la integracin
y las condiciones de vida post natal, en su suma total, las encontramos en mitos,
ideologas y utopas que pretenden la total destruccin de la realidad. Tambin, a
veces, en la poltica que, en su accin acude en algunos momentos a asesinatos
masivos e incluso al genocidio. En la clnica encontramos a los perversos, borderlines
y algunas enfermedades psicosomticas. Nosotros agregamos al adolescente que, ya
sea fijando o regresando para evitar el dolor del desarrollo y la evolucin, comparte
con otros la fantasa grupal de un mundo sin obstculos, a travs de la destruccin
de la realidad como sinnimo de tales obstculos, dando forma a lo que se ha deno-
minado la violencia juvenil. Esta constituira un intento de recrear ese mundo paradi-
saco donde no existen obstculos a la fusin, ni diferencias terrorficas como las
sexuales y generacionales.
b. La vergenza adolescente ya descrita tambin contribuye a la violencia juvenil, ya

que es claro que entre la variedad de necesidades que un agresor puede manifestar,
la necesidad de compensar sentimientos de humillacin puede ser crtica en determi-
nar su conducta. La vulnerabilidad de la autoestima del adolescente y la necesidad de
reparar estas injurias mediante actos violentos, sirven como un punto ms de apoyo
para su comprensin. Desde una mirada social, los medios de comunicacin de ma-
sas contribuyen a estas ansiedades con su nfasis excesivos en normas poco realistas
que exaltan los cuerpos ideales y descalifican a los que se apartan de estas normas.
c. Contribucin del Supery: La pregunta que debemos formularnos en este punto es si

la sociedad moderna ofrece valores y figuras de identificacin que pudiramos con-
siderar positivas para nuestros adolescentes. Es claro que los efectos de identificacio-
nes adolescentes con un medio social que no provee valores estables, que cada da se
enajena ms con fanatismos acentuados y crueldad, que muchas veces apoya la
inmoralidad, unido a la internalizacin de la agresin, pueden llevar a la alienacn,
al retiro y aislamiento o a la radicalizacin y revolucin, o tambin a la violencia
juvenil. Aqu ser el adolescente ms perturbado el que caer fcilmente en las con-
ductas ms violentas.
d. En este punto, intentar una comprensin del problema de la violencia juvenil desde
la perspectiva de organizaciones grupales. Ya hemos comentado cmo el nio, en el
perodo de latencia experimenta una desilusin respecto de sus padres, en particular
en relacin a su teora de ellos lo saben y lo pueden todo, y cmo descubre que no
saben hacer nada. Esto lo empuja a un estado de casi total confusin que pone fin a
la teora que tena durante el perodo de latencia: si se portaba bien, los padres le
revelaran todo lo que saban. El nio llega a la conclusin de que los padres, no slo
no lo saben todo, sino que apenas saben algo y, no obstante, pretenden saber con el
fin de mantener un tipo aristocrtico de tirana sobre todos los nios del mundo.
Entra entonces a formar parte de la comunidad de adolescentes que es, fundamen-
talmente, rebelde y que tiene el objetivo de aduearse del poder. La manera con que
busca hacerlo es tratando de tener xito, ganar dinero, obtener poder, influencia,
etc. En esa posicin, que es normal y que tiene beneficios para l, ya que le evita el
dolor de la alienacin, puede llegar a ser cruel y a no tener piedad por sus semejan-
tes, lo que lo puede colocar en posiciones muy violentas para conseguir sus fines.
Habitualmente esto es contrarrestado por otra posicin de estos adolescentes, ms
regresiva, de bsqueda de valores, del arte, de principios ideolgicos y polticos, de la
bondad y la solidaridad. La primera de estas posiciones nos explica en parte la violen-
cia de los jvenes y, adems, es punto de partida de graves patologas que sufrirn
aquellos que no pueden salir de ella y que permanecen eternamente apegados a
estos grupos adolescentes. Los ms graves se unen a grupos establecidos alrededor
de una ideologa con caractersticas primitivas que crean en este adolescente la esta-
bilidad artificial externa, que lo protege contra la alienacin como sntoma. Viven a
su grupo de pertenencia de una forma excesivamente represiva estando detrs la
fantasa del grupo como una madre que lo da todo, en que todos son iguales y no
existe ningn problema.
Los elementos comunes en este tipo de ideologa primitiva son:
Sometimiento total del individuo al grupo.

Divisin absoluta del mundo entre amigos y enemigos.
Deshumanizacin del enemigo, que puede ser muerto, torturado, secuestrado.
Intolerancia a la vida privada de la pareja.
La ideologa es ms importante que el individuo.
De este tipo de grupos, pensamos se reclutan los adolescentes que ms violencia

pueden producir.
Captulo 18
T RAUM AT ISM O S SEVERO S Y SU
IM PACTO EN LA PERSO N ALID AD
M a Isabel Cast illo / Ximena Tocornal / M a Paz Vergara
Nada de lo que haya sido retenido podr permanecer completamente inaccesible a la generacin que sigue o
a la ulterior. Habr huellas, al menos en sntomas que continuarn ligando a las generaciones entre s... .
S. Freud ( 1913), Totem y Tab
La violencia est en el pasado, est en el presente y se proyecta hacia el futuro. Se

ejemplifica con la violencia poltica que fue ejercida por agentes del estado, que se
instaur en nuestro pas entre los aos 1973-1990, creando sufrimientos, muertes y
desapariciones de personas. El dolor que esto ha provocado durante muchos aos en las
vctimas y en sus familiares, ha sido un espacios acallado, con poqusimas voces, sin
ecos, y sin respuestas colectivas que aceptaran los hechos acaecidos. Y, ms an, sin
evaluar cmo estas situaciones de violencia eran traumatismos severos que tendran
impactos en la personalidad de los sujetos.
El dolor que acompaa a la violencia poltica involucra un pasado alcanzado por la or-
fandad del tiempo, donde no se respetan las leyes, donde se acalla la historia, donde no
se pueden imaginar otras alternativas, donde existe el silencio de toda invencin de
expectativas, donde existe un dolor sin arraigo y sin tiempo.
Como seala Kes (1986) aquellas situaciones traumatismos severos de la categora

de lo impensable, son del orden del vaco, del desecho, del hueco, de la herida . Se
refiere a ciertas percepciones capaces de despertar emociones que no pueden ser tradu-
cidas en palabras, que permanecen en su estado inicial, ligadas a la realidad, a lo concre-
to por un lado, al vaco, a la falta de lmite y a la repeticin por otro.
Aceptar la categora de impensable equivale a tolerar la existencia en la mente de un

espacio no cognoscible, de otro cuya transformacin en palabras producira la locura y la
muerte, y adems de un existente fuera del yo en el cual est inmerso sin poderlo cono-
cer. Esto equivale a formar parte de una estructura en un estado de inermidad a merced
del exceso de la violencia proveniente de afuera, de un no yo, el contexto social, sin
poder semantizar (Kes,R.,1986).
La violencia social la entendemos como la irrupcin de contenidos y significados que

no pueden ser abarcados ni semantizados por la mente, tanto por su carcter traumtico,
como por el contenido paradjico de los mensajes. Puede ser ejercida, insidiosamente o
bruscamente, llevando por distinta va a quien la sufre, a una grave perturbacin de los
procesos de pensamiento y de los mecanismos identificatorios. A nivel del pensamiento
promueve una interrupcin de la capacidad de pensar, obnubilacin o delirios. Los me-
canismos de defensa son del orden de la desmentida, de la negacin o del clivaje. Opera
destruyendo los puntos de referencia constitutivos de la identidad social del sujeto, uti-
lizando mtodos que vehiculizan confusin, sufrimiento prolongado, humillacin y des-
amparo. El terrorismo de Estado atac las reglas y normas institucionales atingentes al
cdigo societario y a toda accin social que cuestionara el discurso del poder. Intent
anular los grupos de pertenencia (Puget,J.,1986).
Hay ciertos estados emocionales referidos a la amenaza, a la tortura, al desaparecimiento

que, tal vez, nunca puedan ser traducidos en palabras y formarn parte de lo impensa-
ble, estos son los traumatismos severos. Pero otros, en cambio, en un contexto adecua-
do, podrn encontrar un marco para su transformacin y semantizacin.
El Instituto Latinoamericano de Salud M ental y Derechos Humanos, ILAS, ha definido

como traumatizacin extrema aquel proceso que da cuenta de un tipo de traumatizacin
especfica, que ocurre en dependencia de acontecimientos socio-polticos. Se caracteri-
za por su intensidad, permanencia en el tiempo y por la interdependencia que se produ-
ce entre lo social y lo psicolgico. Es un tipo de traumatizacin, que desborda la capaci-
dad de la estructura psquica de los sujetos y de la sociedad de responder adecuadamen-
te a este proceso. Su objetivo es la destruccin del individuo, sus relaciones interpersonales,
su conciencia de clan y su pertenencia a la sociedad. La traumatizacin extrema est
marcada por una forma de ejercer el poder en la sociedad, donde la estructura socio-
poltica se basa en la desestructuracin y el exterminio de algunos miembros de esta
misma sociedad por otros de sus miembros. El proceso de traumatizacin no est limita-
do en el tiempo y se desarrolla en forma secuencial (Becker,D.,Castillo,M .,1993).
El concepto de traumatizacin extrema permite plantear el trauma como un proceso

histrico y as entender la vinculacin entre la violencia y la subjetividad. Para explicar el
impacto de los traumatismos severos en la personalidad, es necesario remitirse a la cons-
titucin del sujeto.
En el psicoanlisis, la nocin del sujeto remite, desde su origen, a una escisin, a una
ruptura, hay un algo que se separa de s mismo y genera alteralidad. La subjetividad
apunta a la alteralidad y al vnculo que une al sujeto y al objeto en un proceso dialctico.
La alteralidad es constituyente de la subjetividad, porque el sujeto se constituye en la
presencia de un otro, de un objeto. La subjetividad es producto de la historia.
W innicott (1965) propone un modelo vincular, dialctico, para pensar al sujeto, y seala
que el hombre es bsicamente un ser dependiente de lo que denomin el medio ambiente
facilitador. Esta dependencia fundante, lo enfrentar al riesgo personal del sometimiento,
del fracaso, de la patologa, hallando, en el otro extremo, la potencialidad de una vida
personal independiente y creativa. Las fallas del medio ambiente facilitador pueden cons-
tituirse en trauma dependiendo tanto de la intensidad, como del tiempo en el que ocu-
rran; o pueden permitir un desarrollo hacia la independencia del sujeto.
La pregunta de este trabajo es: Cul es el impacto que se genera en la constitucin del
sujeto la personalidad de los adolescentes que en su primera infancia estuvieron so-
metidos a traumatismos severos?
Para responder a esta pregunta se analizaron vietas correspondientes a procesos tera-

puticos de jvenes que sufrieron traumatismos severos. Estos adolescentes (segunda o
tercera generacin de las vctimas directas de violacin de derechos humanos), han su-
frido la violencia poltica en su primera infancia o en su periodo gestacional, ya que an
no haban nacido. Sus padres o abuelos sufrieron diversas situaciones que se pueden
tipificar por el hecho represivo (desaparicin forzada, ejecucin poltica, tortura, deten-
cin por perodo prolongado, relegaciones, exilio).
En algunos casos, hubo padres que se entregaron a los represores con la esperanza de
proteger a sus familias, como fue el caso de nios canjeados por sus padres, nios
detenidos para que sus padres se entregaran, o padres que no escaparon y permanecie-
ron en sus hogares sabiendo que seran detenidos o allanadas sus viviendas con la pre-
sencia de sus hijos. Algunos de estos nios estuvieron por perodos prolongados a cargo
de parientes, amigos o vecinos, mientras sus padres fueron detenidos.
El exilio complejiz la situacin de los nios, ya que se sum a la situacin traumtica de la

detencin, desaparecimiento o ejecucin de uno o ambos padres. La familia, en la mayora
de los casos monoparental, vivi el desarraigo inserta en una cultura, muchas veces ajena,
y con un serio aislamiento social por el desconocimiento del idioma. Aquellos que perma-
necieron en el pas vivieron el aislamiento producto del estigma social y del miedo adscrito
a la condicin de familiares de personas perseguidas por el gobierno militar.
La desaparicin de uno o ambos padres, generalmente ocurri en la temprana infancia

de los jvenes o durante el embarazo de la madre. Lo ms comn fue la desaparicin o
la muerte del padre, quedando la madre a cargo de los hijos. Los nios no siempre
fueron informados de la situacin de sus padres, instaurndose una suerte de acuerdo
invisible, a partir del cual, el nio no haca preguntas que pudieran angustiar a la madre.
En este sentido se dieron muchos casos de nios que vivieron una dualidad radical entre
el mundo familiar y su insercin social en la escuela, donde era necesario ocultar su
historia como una forma de proteccin.
Algunos de estos adolescentes, aos despus, intentaron reconstruir la historia de sus

padres con varias dificultades por las explicaciones ambiguas y contradictorias de sus
familiares.
Los aportes de Winnicott permiten tener elementos de anlisis para explicar lo que suce-
de a estos adolescentes. W innicott seala que en la etapa de la dependencia absoluta
del beb, la madre se involucra, de tal forma, que permite que en su subjetividad tenga
lugar la del beb (al vivenciar las necesidades de ste como propias) y, al mismo tiempo,
mantiene su propia subjetividad para poder funcionar como intrprete de la experiencia
del beb y, as, hacer que su alteridad sea sentida, pero no tomada en cuenta.
La intersubjetividad que subyace a la preocupacin materna primaria implica una

forma temprana de la dialctica del ser uno y ser dos; la madre es una presencia visible
invisible y, sin embargo, sentida.
En esta etapa, el beb se convierte en una unidad, y siente que el self es una totalidad
con una membrana limitante, con un adentro y un afuera. Los lmites corporales del self
se construyen por las experiencias de contacto del cuerpo del beb con el cuerpo de la
madre, dentro del marco de una relacin de dependencia. Participan, del lado del beb,
las capacidades innatas, su tendencia hacia el crecimiento y el desarrollo; y, del lado de
la madre, su capacidad para adaptarse a las necesidades del beb. Se trata de una
comunicacin en trminos de anatoma y fisiologa de los cuerpos vivos.
En este perodo de juego dialctico entre lo interno y lo externo, puede ocurrir el trauma
que, al principio, implica un derrumbe en el mbito de la confiabilidad del ambiente
previsible, en la etapa de la dependencia absoluta. Dicho derrumbe se manifiesta en una
falla o en una falla relativa, en la instauracin de la estructura de la personalidad y de la
organizacin yoica (W innicott,D.,1967).
Con la idea de trauma se quiere significar una experiencia para la cual las defensas
yoicas fueron insuficientes en la etapa del desarrollo emocional. El trauma es una intru-
sin del ambiente y una reaccin del individuo previa al desarrollo en el sujeto de los
mecanismos que vuelven predecible lo impredecible. Despus de las experiencias
traumticas se organizan las defensas, pero en el milsimo de segundo anterior a ello el
individuo ve quebrada su continuidad existencial... (W innicott,D.,1967).
Por intrusin , W innicott se refiere a aquello que rompe la continuidad del ser del
infante. El origen de la intrusin es esencialmente del ambiente; sin embargo, aquella
puede ser traumtica o fortalecedora. Si el nio est adecuadamente protegido, si po-
see un soporte yoico lo suficientemente bueno, entonces, gradualmente aprender a
hacer frente a las intrusiones, lo que resultar en un fortalecimiento de su self. Pero, si la
intrusin es demasiado temprana o muy intensa, el resultado ser traumtico.
En su estudio de la psicosis, W innicott, define la existencia de ansiedades impensables o

agonas primitivas (desarmarse en pedazos, caer para siempre, perder la relacin con el
cuerpo, perder toda orientacin). Estas ansiedades son impensables porque no pudieron
ser pensadas, recogidas como experiencias, ni integradas y surgieron a travs del trau-
ma. Las experiencias traumticas que llevaron a la organizacin de defensas primitivas
han sido una amenaza a la parte nuclear e incomunicada del self, aquella que el indivi-
duo necesita mantener siempre resguardada. As, la defensa consiste en esconder an
ms el self verdadero.
La experiencia traumtica interrumpe el seguir siendo por una obstaculizacin de los pro-
cesos integradores que en condiciones favorables conducen al establecimiento de un self
que sigue siendo , que logra una existencia psicosomtica y que desarrolla la capacidad
para relacionarse con los objetos. Winnicott describe una forma de relacin objetal en la que
el beb tiene la experiencia simultneamente de crear el objeto, y al mismo tiempo de ser
descubierto por l. Es un objeto subjetivo (creacin omnipotente del beb) y la primera
posesin no-yo (Winnicott,D.,1957). La caracterstica esencial es la paradoja y la acepta-
cin de la paradoja que el beb crea el objeto, pero el objeto estaba all esperando ser
creado (Winnicott,D.,1968).
Si la madre estuviera ausente, como es el caso en la mayora de los adolescentes con

traumatismos severos sera imposible para el beb generar las condiciones necesarias para
emerger como sujeto, en el sentido en que lo hace el concepto de la creacin de los fenme-
nos transicionales. El beb requiere de la experiencia de intersubjetividad en el ser de la
madre, la que se experimenta simultneamente como extensin de s y como otro respecto
de s. Slo ms tarde podr el infante hacer propia esta intersubjetividad al desarrollar la
capacidad de estar solo (Winnicott,D.,1958) esto es, la capacidad de ser un sujeto indepen-
diente de la participacin real de la subjetividad materna.
Es probable que si ha sucedido una situacin traumtica traumatismo severo, el beb no

sea capaz de lograr la capacidad para el uso del objeto, como la preocupacin por el otro.
Como seala Winnicott (1965) el trauma es la destruccin de la pureza de la experiencia
individual a raz de la intrusin de un hecho real demasiado sbito e impredecible, y del odio
que genera en el individuo, odio hacia el objeto bueno, que no-se experiencia como odio
sino, en forma delirante, como ser odiado .
El efecto del trauma en el sujeto depender tanto de la etapa del desarrollo emocional en
que esto ocurra, como de su intensidad. Si la situacin traumtica se da en la etapa de la
dependencia absoluta sucedern las angustias primitivas, el falso self patolgico. Pero, para
que el beb logre pasar a la dependencia relativa y a la independencia, es necesario que la
madre pase de dar al nio la oportunidad de una experiencia de omnipotencia, a una
adaptacin de la madre como una falla adaptativa gradual, y esto desembocar en la fun-
cin f am iliar de int roducir gradualm ent e el principio de realidad para el nio
(Winnicott,D.,1965) y posibilitar que se genere una tercera rea de la experiencia: el lugar
donde vivimos (Winnicott,D.,1971).
La identidad de los adolescentes
El proceso de crecimiento e individuacin de los adolescentes implica poder diferenciar el

mundo interno propio del mundo externo, desarrollar la capacidad para distinguir los pro-
pios sentimientos, percepciones, expectativas, exigencias e ideas de las ajenas. Cuando el
proceso de individuacin es adecuado, los hijos desarrollan la capacidad de construir un
sistema de aspiraciones propias, incluso frustrando algunas expectativas de los padres, y los
padres desarrollan la capacidad de tolerar esa frustracin. Una alteracin de este proceso
lleva a una fusin simbitica, o a una oscilacin entre ambos.
Los adolescentes la segunda o tercera generacin de las familias que experimentaron

directamente la violencia poltica estn delegados a mantenerse ligados a un sistema
relacional, a una estructura familiar que se organiza alrededor del duelo no elaborado y
que, por lo tanto, impide cualquier tipo de autonoma o diferenciacin. En otras pala-
bras, se puede decir que el proceso de individuacin y formacin de identidad en los
hijos de familiares afectados por la represin poltica est distorsionado por el trauma
(falla ambiental) que sufrieron en su primera infancia y por la incorporacin del duelo
encapsulado (M aldonado,I., Troya,E.,1988) definido como un fenmeno en el cual la
realidad externa no permite que se realice el proceso de duelo, ya que las exigencias
externas son tantas que no hay lugar ni espacio para llorar a los muertos o a lo que se
perdi. El trabajo de duelo se estanca y aunque el sujeto sabe qu o a quin perdi, est
substraido de la conciencia todo lo que se perdi con el otro, es decir, el significado de la
prdida. Como retorno de esta situacin reprimida aparecen sntomas. A nivel individual
se presentan cuadros depresivos que se caracterizan como duelos represivos, ya que no
hay rasgos melanclicos en la personalidad previa y porque no se detecta una intensa
ambivalencia con respecto al objeto perdido.
En un nmero significativo de jvenes durante la adolescencia aparecen por primera

vez conflictos abiertos entre padres e hijos, adecuados desde la perspectiva de la indivi-
duacin, pero difcilmente tolerados por los padres, que desarrollan fuertes crticas y
descalificaciones a sus hijos, con la intencin de mantenerlos ligados simbiticamente
como una forma de no enfrentar la situacin traumtica y la elaboracin del duelo, los
sentimientos de vaco y de prdida que necesariamente se reactualizan con la separa-
cin de sus hijos.
Como consecuencias de la situaciones vividas, en los adolescentes es posible observar

una conducta sobreadaptada, tanto en el lenguaje que utilizan, en su apariencia fsica, o
en la forma de describir sus conflictos, como en la manera que enfrentan sus proyectos
de vida y su cotidianeidad.
Las fallas del medio ambiente, en su rol de mediador de las necesidades infantiles, las
han intentado compensar con un fuerte sentimiento de omnipotencia. Los jvenes han
crecido rpidamente, son responsables, maduros y se han convertido en los protectores
de sus padres. Desde la perspectiva de W innicott (1950), esta conducta se puede definir
como falso self , ya que corresponde a una organizacin defensiva en la cual se
asumen prematuramente las funciones de cuidado y proteccin maternas, de modo tal
que el beb o el nio se adapta al ambiente del par que protege y oculta su verdadero
self o fuente de impulsos personales . De esta manera, los adolescentes responden a las
expectativas de la familia y del contexto, pero no a sus propias necesidades;
...necesito un espacio para aclararme y ordenarme, he vivido una vida

falsa y quiero encontrar mi identidad real .
M e gustara liberarme, encontrarme a mi misma... me siento vieja, siento

nostalgia de ser nia y adolescente. Siento nostalgia de algo que no exis-
ti, quisiera no haber sido tan seria, me hubiera gustado ser ms divertida,
menos estructurada... me dio mucho susto verme presa, estructurada en

una relacin, vieja para siempre, responsable, ms fuerte de lo que soy,
siendo como no quera ser. Yo quiero rerme, bailar, cantar, tener mis 18
aos, quiero sentirme joven y viva .
En este mismo sentido, los jvenes intentan adaptarse a su entorno inmediato, pero se
sienten en desventaja. Para sentirse integrados y aceptados por el grupo, estn siempre
pendientes de las necesidades de los otros, oyndolos y acompandolos cuando lo
necesitan, empatizando con sus problemas y angustias. Pero, mantenerse permanente-
mente en esta actitud es muy difcil. En la relacin con los pares se repite, entonces, la
historia de ser excluidos, de no pertenencia y de la funcin, desde el falso self , de ser
padres de los nios abandonados (padres, hermanos, amigos) tomando el rol de la
madre deseada, que contiene y satisface las necesidades, proyectando su propio aban-
dono en los dems;
...me siento tan diferente, mi historia es tan complicada, nadie la enten-

dera, me siento sola en desventaja. Por eso me da por estar siempre pen-
diente de las necesidades de los otros, organizar fiestas y salidas, hacer
chistes, y estar siempre alegre . El haber vivido una historia familiar distin-
ta a otras familias, por la experiencia represiva sufrida y al tomar un rol que
intenta responder todo el tiempo a las expectativas y exigencias de los
otros (tanto de su familia como de su entorno ms cercano), hace que los
jvenes se vean a s mismos como diferentes, ubicndose en un lugar ale-
jado, distante desde donde observan sus propias experiencias .
M e sent rara, como espectadora, mirando desde fuera... como si a m no

me hubiera pasado. M e miro en las vitrinas y me desconozco, me asusto
de mi misma. M e encuentro fea y gorda .
En los adolescentes que retornan del exilio, esta sensacin de extraeza, de mirar des-
de afuera se agudiza, presentndose serias dificultades en el establecimiento de nue-
vos vnculos.
M e siento rara, diferente... no me siento perteneciente aqu, estoy con-

fundida, quiero integrarme pero me siento marginal, slo me relaciono
con amigos que conoc en el exilio .
Yo trato de pasar desapercibida con los compaeros de la U , como si

fuera transparente, hablo slo de materias y evito cualquier tema personal,
me horroriza decir quin soy... tener que contar mi historia, decir que ten-
go padre, pero que no tengo... que viv exiliada. Esto me hace tan diferen-
te, me pone en desventaja con los dems, que tienen una familia, siempre
han vivido en Chile...
En estos casos aparece la idea de que, para ser normales , deben ocultar o negar su
historia familiar y de esta forma reparar, omnipotentemente, el dao propio y el de la
familia. Al intentar igualarse a sus pares, demuestran que lo vivido no ha tenido lugar, o
que ha quedado en el pasado y no ha tenido consecuencias en el presente. Sin embar-
go, el fracaso del presente y la imposibilidad de construir futuro es la demostracin que
la experiencia represiva no ha sido elaborada, que ocurri, fragment su experiencia, y
no pueden lograr ser ellos mismos, tener una identidad que sientan real y consistente,
mientras no integren el horror de la experiencia traumtica vivida.
M e siento rara, como si no perteneciera aqu. M e siento confundida... me

cuesta conversar con otros jvenes. Para que nos pudiramos realmente
entender, tendra que contarles toda mi historia. Pero nadie la puede en-
tender. Es mucho ms fcil actuar como si fuera alguien diferente, sin po-
ltica, sin exilio .
La formacin de pareja
Estos adolescentes, que sufrieron traumatismos severos, presentan serias dificultades en el

establecimiento de vnculos de pareja.
Soy buena para las aventuras, incapacitada para tener relaciones estables. Creo
que en realidad he pololeado una vez desde que tengo memoria, o sea, he
pololeado ms veces pero han sido super fallidos .
En estos jvenes la ruptura e inestabilidad de los vnculos de pareja permite reforzar la depen-
dencia en relacin a la familia, dando cuenta de un proceso de individuacin no logrado. En
algunos casos, los jvenes presentan una unin tan fuerte con las figuras paternas (general-
mente la madre) que los lleva a rechazar relaciones de pareja o a terminar aquellas en las que
se les ha exigido mayor compromiso. Adems, y con respecto a las escasas relaciones que han
tenido, un joven expresa:
M i mam nunca ha conocido una polola ma, no s, yo nunca he llevado

a nadie a la casa, no s por qu, no s por qu ser, de repente a mi
tampoco me ha gustado comprometerme en el sentido de... que otra gen-
te me conozca a m, mis cosas, siempre me ha gustado, por ejemplo, tener
a las pololas escondidas .
Todo esto pone de manifiesto el vnculo simbitico que presentan estos jvenes en la relacin
con sus padres, es decir, la fuerte dependencia afectiva caracterizada por un alto grado de
fusin e indiferenciacin. Los adolescentes sabotean su propio desarrollo para mitigar la angus-
tia de separacin y de culpa que sienten frente a la familia.
Por otra parte, la experiencia traumtica, producto de la violencia vivida por estas familias, se
transmite a los hijos generando en ellos la percepcin de que dichas situaciones podran repe-
tirse de manera similar, lo que impedira establecer vnculos duraderos y significativos.
Lo que pasa normalmente es que cuando empieza una relacin, la rela-

cin siempre est con una... tengo la mentalidad de que la relacin nunca
va a durar para siempre, nunca va a durar ms, para siempre. Siempre,
toda la mentalidad que tengo, es que nada dura para siempre, ni las ideas,
ni el trabajo, todo tiene que tener como (...) Debe ser por... yo creo que
debe ser porque siempre existe la inseguridad de que te vayan a matar, o
sea siempre est ah, siempre. A ti, a tu pareja o a los dos. Entonces el
miedo no se ha ido, a m no se me ha ido, entonces no... no significa que
uno quiera menos a la persona, o la aprecie menos, sino que uno tiende a
ponerse en el... en el... en la posicin de que algn da se va a ir .
Metamorfosis de la violencia
Los nios y adolescentes, que junto a sus padres han experimentado en forma directa la muer-
te, a travs de la tortura, ejecucin o desaparicin de un familiar, rechazan la violencia en todas
sus expresiones. Este rechazo se expresa desde un lugar de vctima, nos han hecho tanto
dao que no podemos hacer lo mismo . Los padres, por un lado, sienten temor a que pase
algo, a que los maten , pero, por otro, comparten plenamente la rabia y se sienten orgullosos
por la postura de sus hijos de reivindicar el nombre del padre y en la fantasa ellos se convier-
ten en victimarios.
La violencia experimentada por las familias no encuentra palabras para ser expresada, no pue-
de ser verbalizada, por lo que slo es posible manifestarla a travs del cuerpo o por medio de
la actuacin;
...mi hermano me golpea y patea en el suelo prcticamente hasta dejar-

me inconsciente... l se justifica diciendo que soy un burro, que no entien-
do y que por eso me tiene que tratar como un animal .
... las peleas con mi hermano son muy fuertes, el otro da termin en el
hospital con dos costillas quebradas .
Yo por ejemplo con mi hermano... mira, hasta hace tres o cuatro meses
atrs nada, nada de relaciones... a veces nos sacbamos la mierda, pelean-
do (...) ahora conversamos, a veces.
La violencia es asimilada a la destruccin real del otro y tambin de s mismo. La agresin en el

vnculo es vivida como una repeticin de la dinmica relacional vctima-victimario, y genera en
los jvenes fuertes sentimientos de culpa, ya que perciben la fragilidad en sus padres y ellos no
tienen la certeza de que stos sobrevivan a sus ataques convirtindose as en sus verdugos;
...peleo con mi mam porque ella no se preocupa por m, no me oye, jams me

hace cario... nunca lo ha hecho, slo le importa su otro hijo .
No s cmo mi madre me tuvo sabiendo que no iba a tener padre, cmo no

hizo nada para impedir que l desapareciera... mi padre fue el nico que me
quiso...
La agresin se refiere a modalidades de relacin entre los sujetos e involucra la dimen-

sin psicolgica del acto agresivo y hace alusin a intencionalidades y afectos involucrados.
La agresin es una expresin normal en el desarrollo de los nios y de los jvenes. El amor
y el odio constituyen los dos principales elementos a partir de los cuales se elaboran todos
los asuntos humanos. Tanto el amor como el odio implican agresin. La agresin, por otro
lado, puede ser un sntoma del miedo (Winnicott,D.,1950-1955). A travs del proceso de
maduracin y, gracias a la contencin de la madre y del medio ambiente, es posible inte-
grarla como parte normal del desarrollo o tener un manejo adecuado de ella.
En el proceso de diferenciacin e individuacin de los adolescentes, la agresin es expre-

sada hacia sus padres como una forma de manifestar su individualidad y autonoma. En
estos jvenes tal proceso parece estar inhibido o ausente en las relaciones;
... me ha agredido fsicamente (la hija) para terminar amenazando con

suicidarse, lo que intent una vez tomando gran cantidad de pastillas para
adelgazar... estas crisis se repiten regularmente... son muy violentas.
M i hijo me ha gritado y pateado en forma descontrolada, llegando incluso a destruir

todos los objetos de su pieza y parte de la entrada a la casa...
En estos casos, la agresin aparece sin estar ligada a sentimientos de amor o preocupa-
cin por el otro. Es decir, aparece como una repeticin directa del hecho de violencia.
En una familia, el padre que estuvo preso, fue torturado brutalmente, y al salir en
libertad tuvo que vivir una semana con un agente de la polica secreta en la casa y dos
aos bajo la amenaza de ser detenido otra vez pide atencin para el nio menor:
Siempre nos est persiguiendo y no sabemos como ayudarlo de otra ma-

nera que no sea reprimindolo... le damos golpes, lo metemos en agua fra
o lo engaamos. Cuando me detuvieron recin haba nacido mi primer hijo
y mi mujer estaba convencida de que a m me haban matado. M i hijo no
haba nacido cuando pas todo lo ms difcil, pero l se comporta como si
fuera un polica que nos persigue y tortura .
En el relato se observa la repeticin de las situaciones de tortura a las que fue sometido
el padre: golpes, inmersin en el agua, convirtindose en victimario de su hijo y, a su vez,
colocan al hijo polica que lo persigue en el victimario (torturador) del padre.
La agresin en el vnculo teraputico es vivida como la muerte real del terapeuta y de

ellos mismos, agredir es ser el torturador, el verdugo y no existe, externa ni internamen-
te, ninguna seal que permita creer que es posible la sobrevivencia del otro.
Cuando vena a sesin y te contaba de mi historia, de mi vida en la clan-

destinidad, de la muerte de mi padre, de mis angustias y fracasos en la
Universidad, pero sobre todo, si en alguna sesin lloraba, cuando sala no
poda tolerar la idea que tu supieras todo eso. Hubiera querido que toda
esta casa desapareciera, todas las calles y casas del vecindario, la pastelera
por la que paso despus de las sesiones y donde siempre me dan ganas de
comer pasteles, hubiera querido que nada de eso fuera verdad, hubiera
querido no verte nunca ms...
De esta manera, la agresin como un elemento normal del desarrollo queda inhibida,
mantenindose la polaridad entre omnipotencia absoluta e impotencia cargada de an-
gustia y temor a la desintegracin, repitiendo las escenas de violencia en la relacin
vctima-victimario.
Surgen las preguntas: cmo explicar la metamorfosis de la violencia?, existe una trans-
misin generacional de la violencia?, cmo se articula un sujeto considerado en su singu-
laridad, el padre o la madre, (con sus formas y procesos de su realidad psquica) con otro
sujeto diferente , el hijo (con sus formas y sus procesos de su realidad psquica)?
Existe una serie de investigaciones de los ltimos 25 aos que intentan dar una respues-
ta a la transmisin generacional del impacto de la violencia. Kes (1986) seala que la
mayora de estas investigaciones surgieron de una confrontacin clnica con organiza-
ciones o estructuras psicticas, borderline o narcisistas, donde se pone el acento sobre el
defecto de la transmisin (encriptado, forclusin, rechazo) y se destaca el papel de la
falta oculta, del secreto, de la no simbolizacin. A causa de esto, y a pesar de esto, se
efecta una transmisin cuyas particularidades son, a lo sumo, identificadas por el
enquistamiento en el inconsciente de un sujeto, de una parte de las formaciones incons-
cientes de otro, que llegan a habitarlo como un fantasma.
Tambin estn presentes los aportes desde la terapia familiar en las nociones de transmi-
sin intergeneracionales. Los mandatos familiares y el modelo de las lealtades familiares
de Boszormenyi-Nagy (1983), implican un sistema de obligaciones y misiones transmiti-
do en forma, principalmente inconsciente, de una generacin a otra. Esto supone que el
delegado generalmente un adolescente es enviado a cumplir una misin vincula-
da con deseos y expectativas de los padres, al mismo tiempo se lo mantiene ligado a la
familia por las redes de lealtad.
Pero subsiste otra pregunta por qu este fenmeno de la transmisin aparece con
cierta urgencia, como una suerte de impulso por transmitir bajo el efecto de un impera-
tivo psquico? Esta necesidad es el resultado de exigencias pulsionales inconscientes, en
las que prevalecen, a veces, las exigencias narcisistas de conservacin y de continuidad
de la vida psquica. Sin embargo, siempre aparece la necesidad de transferir-transmitir
en otro aparato psquico lo que no puede ser mantenido y albergado en el sujeto mis-
mo, o entre sujetos ligados entre s por una poderosa alianza de intereses (Kes,R.,1986).
Tanto en el caso del nio que se transforma en polica y tortura al padre , como en la
siguiente vieta clnica, se pueden aplicar estos elementos en la transmisin generacional
del trauma.
Una familia constituida por padre, madre y 2 hijos, cuyo padre haba sido
brutalmente torturado y la polica secreta permaneci en su casa durante
un mes, con el objetivo que cayeran otros dirigentes polticos . El motivo
de consulta fue la inhibicin y depresin del hijo mayor en el perodo de la
pubertad. El hijo menor de 5 aos (con 8 aos de diferencia con su herma-
no) presenta terrores nocturnos, dificultades de alimentacin y un cuadro
angustioso. El hijo menor naci aos despus de la detencin del padre y
el dibujo que realiza de su familia es: el padre, la madre, el hermano y l, y
de los fantasmas que estn dentro de los closets, detrs de los sillones,
debajo de la alfombra. Son fantasmas que miran, que observan y que
estn siempre ah .
El nio dibuja los fantasmas que invaden la casa y la familia , refirindose a la polica
secreta que permaneci en la casa por un mes y a las torturas, que el padre no ha
verbalizado, y que lo persiguen y aparecen grficamente en el dibujo.
As, podemos analizar cmo el padre establece el vnculo con el hijo , a manera de una
funcin de rescate promovida por la necesidad post-traumtica de establecer nuevas
investiduras libidinales. Las medidas defensivas creadas promoveran un enquistamiento
de las experiencias traumticas sufridas por el padre. Tambin se puede observar cmo
el elemento positivo del trauma puede llevar a activar la compulsin a la repeticin,
determinando la emergencia de fenmenos como las crisis de angustia, trastornos de
sueo, accesos de violencia, etc.
Tambin se podra pensar que la relacin intersubjetiva que se constituye entre el padre y el
nio, se explica por lo sealado por Winnicott (1974) cuando habla de un vivido no-vivido
y siempre por revivir y del temor a un derrumbe ya acontecido, pero, sin que el Yo sea capaz
de metabolizar lo que en ese momento vivi fuera de toda representacin de palabras.
D iscusin
La experiencia de aquellas familias que vivieron la represin poltica en el contexto de un

medio amenazante que reproduce el temor y la muerte, al mismo tiempo que lo niega,
las llev a desarrollar mecanismos de sobrevivencia en los cuales no haba lugar para la
expresin de sentimientos de dolor, fragilidad, confusin y rabia. Todos estos sentimien-
tos propios de un proceso de duelo fueron postergados y negados, asegurndose as
su permanencia en el tiempo, y su expresin encubierta en los sntomas y en los graves
conflictos familiares, sin que se lograra establecer la vinculacin con las experiencias
traumticas ni con las prdidas sufridas por la familia.
La represin poltica que afect directamente a los padres de los jvenes y adolescentes
que han vivido situaciones de traumatismos severos, hizo que la centralidad de la tarea
de cuidado y contencin afectiva de los hijos al interior de la familia desapareciera, para
dar lugar al resguardo de seguridad personal y familiar, a la prioridad de las tareas pol-
ticas, a la bsqueda del familiar detenido o desaparecido. Las caractersticas del medio
social y familiar se transforman y no pueden cumplir con su rol de facilitador del desarro-
llo y el crecimiento, los padres no pueden satisfacer ni adaptarse a las necesidades de
contencin de los nios.
Es posible afirmar que el proceso de individuacin y formacin de identidad en los hijos

de familiares de afectados por la represin poltica est distorsionado por la incorpora-
cin del trauma y del duelo encapsulado en la estructura relacional de la familia.
El aislamiento social y la prdida de vnculos significativos incentiva una fuerte depen-

dencia afectiva entre los miembros de la familia nuclear, caracterizada por un alto grado
de fusin e indiferenciacin. As, los hijos deben sabotear el propio desarrollo para miti-
gar la angustia de separacin y las culpas, manteniendo de esta forma el vnculo simbitico.
Se observa una detencin del ciclo vital de la familia debido a la imposibilidad de la

separacin, lo que implica rupturas precoces de las relaciones de pareja y una vuelta a la
familia de origen o ausencia del desarrollo de un vnculo de pareja. En el caso de la
ruptura de relaciones de pareja, observamos una repeticin de la situacin traumtica:
los padres vuelven a desaparecer . Tampoco la madre construye nuevas relaciones de
pareja por temor a que, frente al compromiso afectivo, se reedite la prdida.
Dentro de la familia, quien pide ayuda psicolgica buscando aliviar algn sntoma, se
ubica en la misin de cuestionar los valores familiares, dar cuenta del dao producto de
la prdida, pero fracasa por las culpas que esto implica dentro de un sistema de lealtades
rigidizadas. El adolescente sintomtico es descalificado, agredido, rechazado y aislado.
Toda la familia, l incluido, comparte la idea de que sus crisis de agresin, de llanto o de
angustia, son producto de su inestabilidad e inmadurez emocional . De esta manera,
la familia intenta individualizar, privatizar el problema, descontextualizando los sntomas
con respecto a su etiologa sociopoltica. En este sentido, los sntomas son privatizados y
la familia reproduce la negacin del trauma que realiza la sociedad en su conjunto.
Las manifestaciones de agresin no se permiten entre los miembros de las familias y en

los adolescentes, ya que se asocian directamente con la destruccin del otro. La percep-
cin de la fragilidad de los padres lleva a los jvenes a sentir que estos no sern capaces
de sobrevivir a la angustia propia del proceso de diferenciacin e individuacin. Los
padres, por su parte, viven la agresin como una reedicin de la violencia represiva,
como una repeticin de la destruccin y la muerte. Esta situacin genera en los adoles-
centes la imposibilidad de expresar la rabia y el odio que la experiencia vivida conlleva. La
expresin distorsionada de la agresin, al no ser simbolizada, se manifiesta como violen-
cia. La transformacin de la agresin en violencia tiene directa relacin con el proceso
traumtico y la imposibilidad de elaboracin de la violencia sufrida. Y, en la mayora de

los adolescentes, se transforma como defensa un falso self, que llega en algunos casos
a transformarse en una patologa.
Por todo lo anteriormente expuesto, se puede concluir que las consecuencias de los
traumatismos severos que sufrieron los padres de los nios y de los adolescentes, man-
tienen su vigencia en el tiempo y se transmiten a las nuevas generaciones. Por eso, no se
puede pensar en el sujeto psquico como inseparable de la intersubjetividad, y del con-
texto social en el cual se desarrolla, y es necesario abocarse a pensar la incertidumbre
que nos pueden crear los vnculos, los valores, los saberes por transmitir y los destinata-
rios de dicha herencia.
Seccin III
C O M O RBILID AD EN LO S T RASTO RN O S D E LA PERSO N ALID AD

Secci n III Comorbilidad en los t rast or nos de la personalidad 329
Introduccin
M ltiples estudios han destacado la alta prevalencia de patologa del Eje I en los trastor-
nos de personalidad. La importancia de considerar ambos cuadros no slo radica en el
hecho de buscar y entregar el tratamiento adecuado para cada uno de ellos, como
cuando se presentan en forma separada, sino tambin, en que la coexistencia de ambas
patologas puede tener implicancias que, de no tomarse en cuenta, repercutirn directa-
mente en el pronstico del paciente.
Es as como los cuadros del Eje I pueden cursar de manera diferente segn se presenten
en un paciente que adems tenga un trastorno de personalidad comparado con otro
que no, e incluso diferir en su presentacin entre los distintos tipos de trastornos de
personalidad. Dicho de otro modo la personalidad tie, de una u otra manera, a la
enfermedad y su curso. A su vez el trastorno de personalidad puede ser, en s mismo, el
territorio a partir del cual germina la patologa del Eje I, transformndose entonces en el
precursor y promotor de enfermedades psiquitricas.
Integrar estos aspectos es, por lo tanto, una tarea de fundamental importancia a la hora
de definir las intervenciones teraputicas que se practicarn. Por ello, invitamos a los
autores a pensar sobre la comorbilidad en los trastornos de personalidad. Estamos
concientes de que algunos temas se mencionan en ms de un captulo, sin embargo, en
pro de respetar la estructura original de los trabajos de los autores, estos se publicaron
tal cual fueron pensados.
En el captulo dedicado a los trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de perso-

nalidad, Bhar comienza refirindose a las hiptesis actuales que relacionan ambos cua-
dros. Se mencionan los rasgos de personalidad premrbidos, descritos en pacientes por-
tadores de anorexia y bulimia nerviosa, para luego referirse a la comorbilidad entre tras-
torno de personalidad y de la conducta alimentaria en base a las prevalencias encontradas
en distintos estudios para anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y comer compulsivo. Final-
mente, se revisan las caractersticas categoriales y dimensionales de los trastornos de
personalidad en estos tres tipos de trastornos alimentarios para concluir con algunas
implicancias teraputicas relevantes que se desprenden de este enfoque.
Heerlein aborda aspectos referentes a los trastornos de personalidad, depresin y

depresividad, desde la relacin entre la personalidad y este estado del espectro anmico.
Se estudia la personalidad como un elemento que genera, fomenta o constituye un
factor de riesgo en la patogenia de la depresin. Para ello, se realiza un breve recorrido
por el desarrollo histrico que la relacin personalidad-depresin ha experimentado, se
examina el concepto de Typus M elancholicus, su relacin con las depresiones melanc-
licas y se describen las caractersticas principales que permiten distinguir las llamadas
depresiones endgenas de las reactivas o neurticas. Posteriormente, se revisa la rela-
cin entre rasgos de personalidad y depresin, luego entre trastornos de personalidad y
depresin, considerando la frecuencia, caractersticas, respuesta teraputica, evolucin
y pronstico de esta asociacin.
El captulo de trastorno de personalidad en el paciente con trastorno bipolar, de Cabre-

ra, revisa nuevamente las ya mencionadas cuatro hiptesis que explican la interaccin
entre personalidad y trastornos del nimo. Se examinan algunos estudios sobre la preva-
lencia de los trastornos de personalidad, tanto en la poblacin general como en los
pacientes bipolares, y se ejemplifican con una serie de vietas algunos casos clnicos de
pacientes bipolares en los que, adems, se diagnostic un trastorno de personalidad.
En el captulo dedicado a trastornos de personalidad ansiosos y angustia de ORyan, el

autor aborda el tema de la angustia desde la perspectiva gentica-neurobiolgica y lue-
go desde la teora psicodinmica, a partir de la segunda teora de la angustia de Freud y
de los aportes de otros autores que, posteriormente, se refirieron a la gnesis y compor-
tamiento de este sntoma. Considerando ambas miradas, plantea una visin integradora
que permite comprender el origen de la angustia. Para finalizar, describe algunos aspec-
tos especficos de la angustia en los trastornos de personalidad del Cluster C y luego
propone algunas alternativas teraputicas para el tratamiento de estos.
En relacin a la enfermedad bipolar y la personalidad, el captulo escrito por Retamal,

Botto y Filippi, comienza describiendo los cuatro modelos de interaccin entre persona-
lidad y patologa anmica, para luego revisar los principales aportes de la teora constitu-
cional, la teora fenomenolgico-antropolgica y la teora psicoanaltica respecto a la
relacin entre ambas entidades. Se describen los hallazgos encontrados en el test de
Rorschach en un grupo de pacientes bipolares que delimitan algunas caractersticas de
su personalidad, para luego referirse a la comorbilidad entre trastorno de personalidad y
enfermedad bipolar. Finalmente, se revisa el concepto de espectro bipolar.
El captulo referente a organicidad y trastornos de personalidad, de Ivanovic-Zuvic, desa-

rrolla la relacin entre diversos trastornos orgnicos que afectan al SNC y sus posibles
consecuencias sobre la personalidad del paciente. En primer lugar, se define el trmino
organicidad y se describen, en forma general, los rasgos ms frecuentemente observa-
dos en la personalidad de los sujetos afectados por este sndrome. Luego se describen,
un poco ms detalladamente, los principales rasgos observados en la personalidad de
individuos afectados por cuadros especficos como las demencias, la epilepsia, alteracio-
nes en el lbulo frontal y tumores.
Captulo 19
T RAST O RN O S D E LA ALIM EN TACI N
Y PERSO N ALID AD AN O RM AL
Rosa Bhar Ast udillo
La prevalencia informada de trastornos de personalidad ha variado ampliamente en

relacin a los trastornos de la conducta alimentaria, en concordancia a las hiptesis que
correlacionan ambos desrdenes y a las diversas metodologas de investigacin utiliza-
das en sus estudios. Existe una cifra variable de comorbilidad entre trastornos de perso-
nalidad y trastornos de la conducta alimentaria, que oscila entre 21% a 97% , para la
presencia de cualquier trastorno de personalidad en pacientes con variados diagnsticos
de patologas de la alimentacin. Asimismo, los pacientes con trastornos de personali-
dad present an una prevalencia ms alt a que la poblacin normal para t rast ornos
alimentarios (Westen,D.;Hardner-Fischer,J.,2001).
H iptesis que relacionan trastornos de la

conducta alimentaria y trastornos de personalidad
La interpretacin de la comorbilidad entre los trastornos de la conducta alimentaria y de

personalidad es compleja por las variadas posibilidades de interrelacin que a continua-
cin mencionamos (Wonderich,S.;M itchell,J.,1992).
Predisposicin: Los factores de personalidad pueden predisponer a los individuos a

desarrollar sndromes clnicos. Se ha propuesto que los rasgos de personalidad
premrbida son factores crticos en el desarrollo de la anorexia nerviosa, tales como
una disposicin hacia una restriccin emocional y conductual dentro de fuertes valo-
res tradicionales que pueden constituir importantes factores de riesgo predisposicional.
Complicacin: El trastorno de personalidad, en esta perspectiva, es una complica-

cin o consecuencia del sndrome. Se ha informado que despus de la recuperacin
ponderal, las anorcticas se vuelven ms introvertidas y obsesivas, sugiriendo que
estos rasgos de personalidad pueden ser ms bien complicaciones o consecuencias
de un t rast orno aliment ario y, sin embargo, pueden t ener mnima o ninguna
significancia predisposicional.
Coefecto: Los trastornos de personalidad y los sndromes clnicos son considerados

psicobiolgicamente entidades diferentes; ambas, causadas por un tercer factor. Es-
tructuras y procesos particulares familiares podran dar emergencia a la anorexia ner-
viosa y al trastorno de personalidad dependiente.
Interaccin: Los sndromes clnicos y los trastornos de la personalidad pueden surgir

independientemente, pero ambos interactan para alterar los rasgos de cada uno.
La impulsividad y el caos interpersonal de la personalidad borderline pueden crear
circunstancias de vida que, independientemente, precipitan un episodio bulmico.
Tambin, la interaccin continua de la personalidad borderline y la bulimia demostra-
r fuertes influencias patoplsticas que colorean y dan forma a cada trastorno.
Forma frustra: El trastorno de personalidad es meramente una versin subclnica

del sndrome clnico. Sin embargo, es difcil imaginar un trastorno de personalidad
que podra simplemente presentar una forma atenuada de anorexia o bulimia ner-
viosa. La especificidad e instrumentalidad de las conductas asociadas con las patolo-
gas alimentarias, deja esta hiptesis como la menos aplicable a los trastornos
alimentarios.
Criterio de sobreposicin: La aparicin de la comorbilidad puede ser producida

artificialmente en los tests administrados por la presencia de un conjunto de criterios
de traslape entre los sndromes clnicos y los trastornos de personalidad. Existe una
considerable sobreposicin entre los criterios para trastorno de personalidad borderline
y los de la bulimia nerviosa. Los pacientes con bulimia renen la impulsividad y la
inestabilidad de los criterios de personalidad borderline.
Co-ocurrencia al azar: De diferentes sndromes mltiples en pacientes psiquitri-

cos, vale decir, que muchos pacientes posean, por casualidad, el infortunio de tener
dos o ms trastornos, al menos uno de los cuales se encuentra en el Eje I y otro en el
Eje II del DSM (Diagnostic and Statistical M anual of M ental Disorders), eventualidad
que parece incierta debido a la baja probabilidad de porcentajes altos de co-morbilidad
entre trastornos del Eje I y II que representan cifras relativamente reducidas en la
poblacin (Wonderich,S.;M itchell,J.,1992).
Clarament e, cinco de est as siet e perspect ivas son relevant es en el est udio de la
comorbilidad de la personalidad y las afecciones alimentarias. Sin embargo, la trascen-
dencia de cada una de ellas se vuelve an ms compleja considerando que una relacin
comrbida dada (ej. de la personalidad borderline y bulimia) puede tener ms de una
explicacin vlida a travs de diferentes pacientes (Wonderich,S.;M itchell,J.,1992).
De acuerdo a una teora que relaciona la patologa de personalidad con los trastornos de
la conducta alimentaria a formas especficas de disregulacin de neurotransmisores, la
anorexia y la bulimia se encuentran en polos opuestos de un continuum de personali-
dad, la cual estdefinida por compulsividad en el extremo anorctico e impulsividad en
el bulmico. Las pacientes con anorexia son ms frecuentemente diagnosticadas con
trastornos de personalidad del Cluster C (ansioso/evitador), mientras que las bulmicas
reciben diagnsticos ms probablemente pertenecientes al Cluster B (dramtico/errti-
co). De hecho, uno de los hallazgos ms consistentes ha sido la asociacin de la bulimia
con el trastorno borderline de personalidad (Westen,D.;Hardner-Fischer,J.,2001).
Por otro lado, desde un punto de vista metodolgico, todos los estudios exploratorios
de personalidad y trastornos de la conducta alimentaria han tenido una serie de limita-
ciones que enumeramos a continuacin:
1. Las publicaciones de la literatura especializada, muchas veces se basan en impresio-

nes de la experiencia clnica personal de los autores.
2. Ciertos investigadores han utilizado tcnicas de entrevista no estructurada.
3. Algunos han incorporado instrumentos diagnsticos, simplemente, de cuestionable

o desconocida validez, especificidad y confiabilidad.
4. Otros, confundiendo potencialmente factores, incluyen sujetos de fuentes de refe-

rencia mltiples, tamaos de muestras pequeos, estudios de poblaciones con ran-
gos de peso amplios o no clasificados, falta de grupos control o sistemas de puntajes
no publicados, ausencia de exploraciones longitudinales previas a la aparicin del
t rast orno alim ent ario, m ensuradas objet ivam ent e y escasez de seguim ient os
prospectivos a largo plazo.
Entre los instrumentos validados y ms frecuentemente utilizados en la medicin de las

caractersticas de personalidad en las patologas alimentarias son: M CM I (M illon Clinical
M ultiaxial Inventory); PDQ (Personality Diagnostic Questionnaire); SCID II (Structured
Clinical Interview for DSM III-R-Axis), PDE (Personality Disorder Examination ) y M M PI
(M ultiple M innesota Personality Inventory).
Caractersticas premrbidas de personalidad
Rasgos premrbidos de personalidad en la anorexia nerviosa
La preanorctica a menudo es una nia modelo, que raramente se queja, habitualmente

es muy servicial, dcil y deseosa de agradar. Su rendimiento escolar comnmente se
ubica sobre el promedio y es altamente exigente y crtica consigo misma. En esencia, ha
aprendido a colocar las necesidades de los dems por sobre las propias y piensa que,
para que la consideren, debe obtener la aprobacin de los otros, aunque esto signifique
suprimir su emotividad o actuar de maneras en que no se siente cmoda. Lucha por ser
perfecta y su nfasis en la excelencia, la impele a enrgicos e implacables intentos para
hacerlo mejor. No es una nia con un cmodo sentido de sus propias habilidades, sino
que debe siempre estar probando su competencia. Generalmente es muy reservada y se
guarda sus sentimientos, engaando a los dems y hacindoles creer que todo est bien
(Siegel,M . y cols.,1988).
En la edad pre-escolar son descritas como pasivas y apegadas a la madre. En la edad escolar
se destaca, adems del buen rendimiento, la buena conducta en el colegio y la sumisa
obediencia a las normas del hogar. En la pubertad aparece una particular preocupacin por
la comida, tambin llama la atencin la tendencia al retraimiento y la casi absoluta ausencia
de amistades masculinas. No existe preocupacin por lo sexual y cuando esto se menciona,
la actitud es de rechazo o, an, de repugnancia. Otros rasgos que se repiten son la
meticulosidad y la testarudez, que no son muy marcados en la infancia, se notan en la
pubertad y se hacen dominantes una vez iniciada la enfermedad. La primera caracterstica se
manifiesta como un exagerado amor al orden, atencin meticulosa al detalle y rectitud,
tendencia a los rituales y un afn desmesurado por la perfeccin quieren ser perfectas en el
colegio, en la casa, en la vida social y sobre todo con respecto a ellas mismas, acompaado
por una autoevaluacin negativa. La testarudez aparece, en particular, en relacin con los
alimentos, ingirindolos en exceso o en defecto y son fuertemente defensivas en relacin a
sus conductas. Bajo estas circunstancias, el hacer dieta llega a ser personalmente muy signi-
ficativo ya que no slo es una conducta socialmente aceptada, sino que fortalece en estas
pacientes el sentido de autocontrol y efectividad, y al mismo tiempo, disminuye sus preocu-
paciones acerca de la apariencia y el peso. Dally y Gomez (1979) establecieron que la
obsesionalidad, generalmente unida a la introversin, acompaa a la anorexia nerviosa des-
de el inicio temprano; 59% de aquellas entre 11 y 14 aos mostraron este rasgo. Se trata de
naturalezas duras, empecinadas, voluntariosas y capaces de los mayores sufrimientos y pri-
vaciones, an de la muerte por mantener su ideal. Previo al inicio de la enfermedad, sus
relaciones aparecen marcadas por una fuerte ambivalencia; en el colegio son descritas como
las ms obedientes y al mismo tiempo las ms independientes. Tienden a repetir el estilo de
relacin basado en el conflicto dependencia-agresin con otras personas. La vida senti-
mental se caracteriza por un tipo de relaciones superficial, intelectualizado y lleno de temor
a lo sexual. La anorctica es, de esta manera, una nia buena que oscila entre la docilidad
y la rebelda. El tema principal es una lucha por el control, por un sentido de identidad,
competencia y efectividad. Han sido el orgullo y la alegra de sus padres y se han esperado
grandes cosas de ellas. La auto-emaciacin puede ser un esfuerzo para ganar validacin
como una persona especial y nica (Drr,O,1972; Drr,O. y cols.,1976;Bruch,H.,1980;American
Psychiatric Association,2000; Bhar, R.,2000).
Rasgos premrbidos de personalidad en la bulimia nerviosa
Las pacientes prebulmicas son ms expresivas, rabiosas e impulsivas que las anorcticas,
con baja autoestima, con alta ansiedad, con ms baja sensacin de control sobre sus
propias vidas e inf elices con su propia imagen corporal. Experiment an un comer
descontrolado ms egodistnicamente que las anorcticas, de modo que buscan ayuda

ms prontamente. Carecen de control del Supery y de la fortaleza del Yo, que mues-
tran de modo elocuente sus contrapartes anorcticas. Sus dificultades para controlar los
im pulsos se m anif iest an por dependencia de sust ancias y relaciones sexuales
autodestructivas, adems de las comilonas y purgas que son los sntomas nucleares del
trastorno. Tienden a no sentirse seguras acerca de su propia autovala, se sienten depen-
dientes de la aprobacin y aprecio de los dems y se basan en los juicios de los otros para
determinar su estimacin. Como resultado, tienden a conformarse y a agradar, escon-
diendo la rabia, la molestia u otros sentimientos negativos de ellas y de los dems. El
alimento se convierte en la salida a todas las emociones y conflictos que no pueden
exponer. La bulimia de esta manera sirve para bloquear o dejar escapar sentimientos que
se experimentan como inaceptables (Siegel.M . y cols.,1988).
La impulsividad bulmica con respecto al alimento puede ser un reflejo de otros proble-
mas ms significativos de trasfondo al control impulsivo y la inestabilidad emocional. Las
bulmicas poseen una baja tolerancia a la frustracin y una gran dificultad para controlar
sus sentimientos, especialmente la rabia. Conductualmente, la impulsividad se manifies-
ta por una tendencia al abuso de alcohol y drogas, robo de alimentos y otros artculos,
automutilacin y promiscuidad. Las bulmicas tienen dos a cuatro veces ms probabilida-
des de abusar de alcohol y de drogas que la poblacin general. De un cuarto a un tercio
de todas ellas recurren al alcohol como un medio de manejar la depresin y la tensin
crnica y como un mtodo para retardar o prevenir comilonas. La combinacin de de-
presin, impulsividad y abuso habitual de sustancias crea un alto potencial para serios
intentos suicidas. La bulimia tambin genera inestabilidad en las relaciones interpersonales,
creando una desadaptacin social permanente (Wonderlich,S.M itchell,J.,1992; American
Psychiatric Association,2000;Bhar,R.,2000).
Trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de personalidad
Varios estudios sugieren que entre el 53% al 93% de los pacientes con trastornos alimentarios
presentan al menos un trastorno de personalidad y que, entre el 37% al 56% , rene el
criterio para dos o ms trastornos de personalidad (Wonderlich,S.M itchell,J.,1992). En una
muestra de pacientes con patologa alimentaria hospitalizados, el 57% fueron diagnostica-
dos con 2 o ms trastornos de personalidad comrbidos. Adems, un alto nmero de ellos
tuvo trastornos de personalidad subclnicos (Gartnre,M arcus,R.,y cols.,1989).
Las investigaciones sobre la personalidad en los trastornos de la conducta alimentaria

han focalizado su revisin emprica en dos reas. La primera, acerca de la relacin del
trastorno obsesivo compulsivo de personalidad, perfeccionismo y anorexia nerviosa. La
segunda, se ha ocupado de la relacin entre la impulsividad y trastorno borderline de
personalidad en la bulimia nerviosa. En la Tabla N 1 se muestran los principales trastor-
nos de personalidad observados en los trastornos de la conducta alimentaria.
Los pacientes que tienen una historia de vida de ambos desrdenes o que tienen snto-
mas concurrentes de ambos trastornos (anorexia tipo compulsivo-purgativo segn el
DSM IV) presentan con mayor posibilidad un diagnstico de trastorno de personalidad
que los pacientes con bulimia o anorexia (tipo restrictivo), y su trastorno de personalidad
con probabilidad se encuentra en los Clusters B o C. Los pacientes con anorexia, del tipo
compulsivo-purgativo o con historia tanto de anorexia y de bulimia, tienden a mostrar
una patologa ms severa y difusa y poseer un mayor deterioro que los pacientes con
anorexia nerviosa del tipo restrictivo solo o con bulimia sola. Las pacientes con anorexia
compulsivo-purgativa estn ms relacionadas con abuso de sustancias, trastornos del
control de los impulsos y trastornos de personalidad. La anorexia nerviosa restrictiva, a
menudo, presenta rasgos obsesivo-compulsivos (Westen,D.;Hardner-Fischer,J.,2001).
Los pacientes con patologa alimentaria con trastornos de personalidad pueden mani-
festar gran psicopatologa. En un estudio con 210 pacientes mujeres ambulatorias, aqu-
llas que tenan un trastorno de personalidad tenan 2.5 veces ms probabilidad de haber
intentado suicidio y el doble de posibilidad de presentar una depresin mayor, en com-
paracin con las pacientes que no tenan un diagnstico en el Eje II de DSM (Herzog,D.y
cols.,1989). Andersen (1990), determin que los hombres con trastornos de la conducta
alimentaria evidenciaron puntajes ms altos en escalas de dependencia, evitacin, y
pasividad-agresividad en el M CM I. Dimensionalmente, Daz-M ars y cols. (2000), han
sealado que los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria en general presen-
tan rasgos temperamentales inestables y emocionalmente neurticos. Al mismo tiempo
detectaron que las pacientes bulmicas y anorcticas compulsivo-purgativas exhiban
una clara acentuacin de rasgos de evitacin de dao e impulsividad.
La prevalencia en el Cluster A (extrao-excntrico) ha sido bastante baja (menos del

10% ) en las muestras de pacientes alimentarias. Se ha sealado que la disminucin a
travs del tiempo en las escalas esquizoides y esquizotpicas en el M CM I se correlacionaba
con reducciones similares de depresin. As, las altas cifras de Cluster A pueden reflejar
los efectos de una alteracin del nimo comrbida en los informes por parte de las
pacientes con trastornos de personalidad. Gartner y cols. (1989) encontraron que el
16% de su grupo anorctico restrictivo reuna criterios para trastorno esquizotpico y el
16% paranoide cuando usaron el PDE, aunque estos porcentajes representaron un slo
sujeto por cada diagnstico. Un estudio utilizando el SCID II encontr que el 27% de
su jet o s b u lm ico s am b u lat o rio s reu n a crit erio s p ara p erso n alid ad p aran o id e
(Wonderich,S.;M itchell,J.,1992).
Respecto al Cluster B (errtico-dramtico-emotivo), las investigaciones han informado

de prevalencia para personalidad histrinica en muestras de bulmicas con peso normal
entre 25% a 53% (Wonderich,S.;M itchell,J.,1992). La prevalencia estimada de persona-
lidad histrinica en anorcticas restrictivas y anorcticas bulmicas es considerablemente
menor, oscilando entre 0% y 20% (Wonderich,S.;M itchell,J.,1992). Los trastornos de
personalidad narcisista y antisocial parecen ser poco comunes en pacientes con trastor-
nos alimentarios. La personalidad histrinica es claramente comn en muestras de pa-
cientes bulmicas y expresa mayor comorbilidad con bulimia nerviosa que con anorexia
nerviosa. La personalidad borderline muestra un moderado nivel de comorbilidad a tra-
vs de todos los subtipos de trastornos alimentarios, particularmente entre los hospita-

lizados (Wonderich,S.;M itchell,J.,1992). Como porcentaje promedio, el 30.5% encon-
trado en una investigacin, se ajusta con los rangos informados (13% a 44% ). En la
poblacin anorctica es menos frecuente, oscilando entre 0% a 57% . Los investigado-
res han sealado la presencia de rasgos narcisistas en individuos bulmicos, incluyendo
preocupaciones pat olgicas con la apariencia y la present acin pblica (Davis,C.y
cols.1997); auto preocupacin narcisstica y fuertes inclinaciones egocntricas, como
tambin una intensa sensibilidad a las opiniones y evaluaciones de los otros an despus
que se hayan recuperado de su trastorno bulmico (Steiger,H. y cols.,1993).
En cuanto al Cluster C (ansioso-temeroso), en muestras que incluyen tanto anorcticas

como bulmicas, el trastorno evitador de personalidad ha sido diagnosticado entre el
30% a 35% de los casos. Aunque algunos investigadores han informado que la perso-
nalidad evitadora aparece ms comnmente en los subtipos anorcticos, existe alguna
evidencia arrojada por Gartner y cols. (1989) de que la prevalencia entre las pacientes
bulmicas de peso normal es igualmente alta. Usando criterios del DSM III, se han infor-
mado cifras mucho ms altas de personalidad evitadora entre los anorcticos restrictivos
que entre los anorcticos bulmicos (60% versus 16% ), mientras que con la utilizacin
de criterios del DSM III-R, se ha encontrado la relacin opuesta (60% versus 20% ) y
Gartner y cols. (1989) determinaron una prevalencia del 33% en ambos subtipos usan-
do criterios del DSM III-R. La personalidad obsesivo-compulsiva ha sido informada entre
4% a 37% en muestras de pacientes anorcticas y bulmicas. Contrariamente, se han
observado en sujetos bulmicos con peso normal bajas cifras (0% a 13% ) de personali-
dad obsesivo-compulsiva concurrente(Wonderich,S.;M itchell,J.,1992). La personalidad
dependiente ha sido observada por Gartner y cols. (1989) y otros investigadores en
estudios desde 16% a 33% en muestras de pacientes con trastornos alimentarios. Las
cif ras d e p revalen cia d el t rast o rn o d e p erso n alid ad p asivo -ag resiva h an sid o
consistentemente bajas, oscilando entre 0% a 9% , aunque algunos datos sugieren que
sera ms prevalente en bulmicos con peso normal que en los subtipos anorcticos
(Wonderich,S.;M itchell,J.,1992).
Anorexia nerviosa y trastornos de personalidad
La estimacin de un trastorno comrbido de personalidad en las pacientes anorcticas

flucta entre 20% a 80% (Herzog,D.,y cols.,1996). Particularmente, son comunes la
personalidad compulsiva y evitadora. Sin embargo, algunos estudios han sugerido que
el estado de emaciacin presente puede tener un efecto significativo en los trastornos
de personalidad de las pacientes anorcticas. Se ha observado que la frecuencia de
diagnsticos de trastornos de personalidad segn el DSM III-R en pacientes anorcticas
disminuy de 93% al ingreso al 79% despus del tratamiento. Los sntomas fsicos y las
secuelas del estado de enflaquecimiento deben ser considerados como factores en los
cambios de personalidad. El enflaquecimiento podra influir en algunos de estos rasgos
exacerbando la ansiedad, disforia y obesionalidad, pero, tales factores no pueden explicar su
existencia previa y su persistencia posterior al estado de enflaquecimiento (Herzog,D.,y cols.,1996)
TABLA N 1 Cifras de prevalencia de los trastornos de personalidad ms comunes en pacientes con

trastornos alimentarios *
Estudio Criterio para Tamao Subtipo TCA Trastornos de muestra

Trastornos de Personalidad
Personalidad
Auto-informe
Kennedy et al M CM 44 AN/R, BN, Dependiente (43% )
(1990) AN/B Pasivo-agresivo (41% )
Wonderlich y Sw ift M CM I 10 AN/R Dependiente (70% )
(1989) Pasivo-agresivo (60% )
11 AN/B Dependiente (64% )
Evitador (60% )
16 BN Dependiente (63% )
Borderline (44% )
Pasivo-agresivo (44% )
10 BN/A Pasivo-agresivo (80% )
Borderline (60% )
Yager et al PDQ 15 AN/B squizotpico (53% )
(1989) Dependiente (53% )
300 BN Esquizotpica (55% )
Borderline (47% )
313 Sub TCA Esquizotpica (34% )
Borderline (29% )
Yates et al PDQ 30 BN Compulsivo (37% )
(1989) Histrinico (33% )
Dependiente (33% )
Esquizotpico (33% )
Entrevistas no estructuradas
Levin y Hyler PDQ, 24 BN Histrinico (40% )
(1986) Entrevista Borderline (25% )
Piran et al Entrevista 30 AN/R Evitador (60% )
(1988) clnica, Compulsivo (16% )
DSM III Dependiente (16% )
38 AN/B Borderline (55% )
Histrinico (18% )
Entrevistas semiestructuradas
Gartner et al PDE 6 AN/R Borderline (33% )
(1989) Evitador (33% )
21 AN/B Compulsivo (38% )
Borderline (33% )
Evitador (33% )
8 BN Dependiente (38% )
Borderline (38% )
Pow ers et al SCID-II 30 BN Histrinico (53% )
(1988) Obsesivocompulsivo
(33% )
Wonderlich et al SCID-II 10 AN/R Obsesivocompulsivo
(60% )
(1989) Dependiente (40% )
10 AN/B Evitador (60% )
Dependiente (40% )
16 BN Histrinico (31% )
Borderline (19% )
Evitador (19% )
10 BN/A Borderline (40% )
Histrinico (40% )
AN/B = Anorexia nerviosa subtipo bulmico AN/R = Anorexia nerviosa subtipo restrictivo
BN = Bulimia nerviosa con peso normal BN/A = Bulimia nerviosa con peso normal con historia
de anorexia nerviosa
SubTCA = Trastorno de la conducta alimentaria PDQ = Personality Diagnostic Questionnaire
(Hyler et al 1983)
Subclnico
M CM I = M illon Clinical M ultiaxial Inventory SCID-II = Structured Clinical Interview for DSM III-R-
Axis II (Spitzer et al 1990)
(M illon 1982)
DSM III = Diagnostic and Statistical M anual of PDE = Personality Disorder Examination (Loranger et al
1987)
M ental Disorders, 3 rd Edition (APA 1980)
* M odificada de: Wonderlich S, M itchell J. Eating disorders and personality disorders. En: Clinical Practice.
Special problems in managing eating disorders. Yager J, Gw irtsman H, Edelstein C (eds.) Washigton DC: American
Psychiatric Press, 1992. p. 51-86.
Algunos estudios indican, claramente, altas cifras de trastorno de personalidad evitadora

entre el 33% al 60% de las anorcticas restrictivas y de trastorno borderline de persona-
lidad en casi el 40% de las pacientes anorcticas bulmicas. En cambio, otros, sugieren
que los trastornos de personalidad son relativamente poco comunes en la anorexia ner-
viosa (Garner,D.,1993).
Las cifras de prevalencia de trastorno de personalidad concomitante en pacientes con

sintomatologa anorctica y bulmica oscila entre el 62% al 70% . En una exploracin, el
grupo anorctico/bulmico tuvo una proporcin significativamente mayor de trastorno de
personalidad, el 39% reuni el criterio por al menos un diagnstico, comparado con el 21%
de los bulmicos y el 22% de los anorcticos. El trastorno de personalidad ms comn fue
compulsivo (7% ) y evitador (7% ) entre los anorcticos, borderline (6% ) e histrinico (6% )
para los bulmicos y borderline (12% ) para los sujetos con ambos trastornos (Herzog,D.,1996).
Dimensionalmente, Daz-M ars y cols. (2000), determinaron que los rasgos no impulsivos
y tenaces en pacientes con patologas alimentarias se asocian con los cuadros restricti-
vos. Por otra parte, Sexton y cols. (1998), al examinar rasgos alexitmicos, observaron
que las anorcticas restrictivas presentaban puntajes ms altos que los controles en el
tem dificultad para expresar los sentimientos , factor relativamente estable en las ca-
ractersticas de personalidad de estas pacientes, siendo la presencia de depresin, la
variable ms predictiva de la dificultad para identificar los propios sentimientos y para
mostrarlos a los dems, tpicos comportamientos alexitmicos.
Bulimia nerviosa y trastornos de personalidad
Las cifras de trastorno de personalidad comrbida en bulimia nerviosa oscilan entre el

22% al 63% . Algunas exploraciones han detectado que el 30% de los individuos bulmicos
sin historia de anorexia y el 47% de ellos con historia de anorexia reunen los criterios
para un trastorno de personalidad del Cluster B (dramtico, emocional o errtico), con el
trastorno de personalidad borderline como el ms comn; 29% de los subgrupos
bulmicos presentan un trastorno del Cluster C (ansioso-temeroso), de los cuales el 8%
t ien e u n d iag n st ico d e t rast o rn o d e p erso n alid ad evit ad o r (M at su n ag a,H.,y
cols.,2000;Goldner,E.,y cols.,1999).
Yager y cols. (1989) detectaron que el 75% de los sujetos bulmicos con peso normal
tuvo un trastorno de personalidad, comparado con el 50% de aquellos pacientes con
trastornos alimentarios subclnicos. Los diagnsticos ms comunes, segn el PDQ, fue-
ron: esquizotpico, histrinico y borderline. Sin embargo, los trastornos por evitacin y
dependiente tambin se diagnosticaron.
Comer compulsivo y trastornos de personalidad
Los sujetos con comer compulsivo han presentado cifras significativamente mayores de
diagnsticos en el Eje II (35% ), principalmente los trastornos borderline y evitador de
personalidad, versus un 16% de sujetos sin comer compulsivo, comparado con una cifra
de 16.7% de individuos en un amplia encuesta epidemiolgica llevada a cabo en la
comunidad (Yanovski,S.,y cols.,1993).
Bhar y cols. (1999), administrando el M M PI a pacientes comedores compulsivos, detec-

taron en ellos una inclinacin a la transgresin de las normas sociales, acompaada de
un comportamiento impulsivo severo, con una baja tolerancia a la frustracin y con
problemas en relacin a la autoridad. Se perfilaron como esquivos, retrados y temerosos
de las relaciones interpersonales. Asimismo, son ansiosos, aprensivos y proclives a la
somatizacin. Presentaron, igualmente, pensamientos obsesivos y sntomas fbicos, sen-
timientos de incompetencia y confusin del rol sexual.
Caractersticas categoriales y dimensionales de los trastornos

de personalidad en los trastornos de la conducta alimentaria
Anorexia nerviosa, perfeccionismo y

trastorno obsesivo compulsivo de personalidad
En un estudio internacional multicntrico, el perfeccionismo apareci como un rasgo

prominente del contexto de personalidad en las pacientes anorcticas en comparacin
a sujetos control (Halmi K.,y cols.,2000). Una faceta del perfeccionismo es la tendencia
a ver los logros en trminos de blanco y negro, de tal manera que todo lo que es menos
perfecto se visualiza como fracaso. El esfuerzo por la perfeccin es razn de un fuerte
im pulso de las anorct icas para obt ener aprobacin por part e de los ot ros. El
perfeccionismo orientado hacia s misma est especficamente ligado a la dieta y a las
preocupaciones acerca de la delgadez. Davis y cols. (1997) encontraron que un alto nivel
de ejercicio en las anorcticas se asocia con puntajes ms altos en perfeccionismo. En
este estudio, el aumento de perfeccionismo se asoci con un peso corporal ms bajo y
mayor prominencia de preocupaciones y rituales en el comer, como tambin una moti-
vacin disminuida para cambiar, precisando que la mayor severidad de los sntomas de
la patologa alimentaria se asocia con un mayor perfeccionismo (Bhar,R.,1996).
.
Los rasgos obsesivos de personalidad son comunes en pacientes con anorexia nerviosa
primaria, cuya prevalencia f luct a ent re 69% y 76% (M at sunaga,H.,y cols.,2000;
Nilsson,E.,y cols.,1999). En un estudio se encontr que el 27% de las pacientes anorcticas
eran obsesivas, 51% mostraba ansiedad social y 22% eran hiperdepedientes de sus
familias (Dally P.,Gmez,J.,1979). Otro apoyo a la idea de que el trastorno de personali-
dad obsesivo-compulsivo aumenta el riesgo para anorexia nerviosa proviene de un estu-
dio de Lilenfeld y cols. (1998), de historia familiar, en el cual los familiares de las anorcticas
mostraban ms probabilidad que las familias control de presentar trastorno obsesivo-
compulsivo de personalidad, independientemente, si las probandos anorcticas exhi-
ban un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo comrbido.
El deshacer defensivo del carcter obsesivo-compulsivo, que est relacionado con la

ambivalencia, es el ms evidente en el patrn de los vmitos de los contenidos gstricos ya
ingeridos. La formacin reactiva defensiva se manifiesta en una caracterstica excesiva muy
rgida de correccin consigo mismas, hacia los otros, y en el lado contrario de un deseo
inconsciente de ser gorda y fuerte. La elaboracin bizarra de comidas, especialmente aquellas
que involucran evitacin de ciertos tipos de alimentos y las ideas elaboradas, pero mal
informadas, acerca del contenido calrico, son amplias manifestaciones de intelectualizacin
defensiva tpicamente obsesivo-compulsiva. La terquedad y la rigidez son muy prominen-
tes y son los principales factores en la dificultad de lograr un cambio exitoso en el trata-
miento con estas pacientes. La escrupulosidad, la rectitud, la tacaera tambin estn pre-
sentes, aunque esta ltima, a veces, se oculta o se sustituye por un derroche autoindulgente.
El negativismo es obvio en el rechazo alimentario y en la resistencia a todos los esfuerzos
positivos de parte de los dems para reinstituir una dieta saludable. La rebelda se manifies-
ta mediante el quiebre de la ley y la ingesta de drogas, pero tambin en la conformidad;
buena conducta, obediencia y la obtencin de altsimos logros que, permanentemente,
desafan los esfuerzos de su madre para alimentarla apropiadamente o, en algunos casos,
sobrealimentarla. El elevado nivel de actividad fsica y motivacin por el ejercicio, que
requiere altos grados de energa en un contexto de debilidad y enflaquecimiento, resulta
del impulso compulsivo a la excelencia y al xito en el proyecto de perder peso de una
manera virtualmente super humana. La conexin con el perodo de control en el desarrollo
temprano y con la as llamada, segn la terminologa psicoanaltica, personalidad anal
ms que la fase ms temprana oral indicada por su foco en el comer, ayuda a compren-
der el uso de laxantes y diurticos en un esquema ritualstico y excesivo. Estas pacientes
experimentan una escisin psquica de s mismas y de sus cuerpos, vivencindolos como
una entidad separada y odiada que debe ser controlada. Las sensaciones e impulsos cor-
porales dan lugar a las tentaciones que deben ser refrenadas y finalmente castigadas. El
abuso corporal y el autoenflaquecimiento constituyen una forma de sadismo dirigido en
contra de un objeto experimentado como fsicamente separado. Aqu hay gratificacin
experimentada en el dolor o incomodidad, infligida por la inanicin y la debilidad, como
tambin en el vmito autoinducido; y un tipo de placer perverso experimentado en el ver
y el tocar disociados, la piel emaciada y los huesos de un cuerpo que evocan a una vctima
de campo de concentracin (Rothemberg,A.,1986).
Bulimia nerviosa, impulsividad y trastorno borderline de personalidad
La impulsividad, como rasgo de personalidad, se ha demostrado prominente en pacientes

bulmicas. De modo similar, el trastorno de personalidad borderline se encuentra en una
f raccin signif icat iva de sujet os bulm icos. Aunque est os individuos no dif ieren
significativamente de otros individuos bulmicos en los sntomas nucleares del trastorno
alimentario, con la posible excepcin de la frecuencia de las purgas, despliegan un mayor
grado de comorbilidad psiquitrica, perturbacin interpersonal, conducta suicida y auto
destructiva, un mayor uso de medicamentos psicotrpicos, hospitalizaciones, y una histo-
ria m s f recuent e de adversidad en la inf ancia que los bulm icos no borderline
(Wonderlich,S.,M itchell,J.,2001). Igualmente, Pryor y Wiederman (1998), observaron que
las pacientes bulmicas exhiban ms problemas con el control impulsivo, la adecuacin
social y el logro educacional.
Una investigacin encontr que los individuos bulmicos altamente impulsivos pueden
presentar comilonas en respuesta a otras claves que no sea la restriccin alimentaria y
son ms proclives a exhibirlas cuando experimentan afectos negativos que los sujetos
bulmicos con baja impulsividad (Wonderlich,S.,M itchell,J.,2001). Lilenfeld y cols. (1998),
detectaron que los sujetos bulmicos posean comorbilidad con trastornos por abuso de
sustancia y tendan a tener familiares con mayor posibilidad de presentar un trastorno
de personalidad del Cluster B en el DSM . La implicancia de este estudio es que los
trastornos de personalidad dramtico errticos pueden ser un factor de riesgo familiar
para la presencia comrbida de bulimia nerviosa y trastornos de abuso de sustancia,
aunque el mecanismo de tal transmisin permanece poco claro.
Los informes de prevalencia de trastorno borderline de personalidad en poblaciones con

trastornos alimentarios han oscilado entre 2% a 75% . Wonderlich y M itchell (1992),
informan de otro sondeo que utiliz el PDQ y que arroj altas cifras de personalidad
borderline entre los pacientes anorcticos con tendencias bulmicas y en pacientes
bulmicos con peso corporal normal (33% y 47% respectivamente). En contraste, en
otro artculo, se detect que slo 13% de los pacientes bulmicos reuna los criterios
para personalidad borderline en el PDQ. Otro anlisis, determin un 16% de trastorno
borderline de personalidad en pacientes con bulimia nerviosa, sin diferencia entre los
estados de desrdenes activo y en remisin. Otra exploracin verific que los pacientes
bulmicos con trastorno borderline de personalidad evidenciaban ms sintomatologa
psiquitrica que los pacientes con trastornos alimentarios sin este trastorno de persona-
lidad. Otra investigacin, utilizando el PDQ, demostr que un 63% reuna los criterios
de al menos un trastorno del Eje II y 46% satisfizo el criterio para trastorno de persona-
lidad borderline y/o histrinico. Otra publicacin, basada en entrevista clnica, estableci
que 55% de las anorcticas bulmicas y slo el 7% de las anorcticas restrictivas reunan
los criterios para diagnstico borderline. Se sugiri que esta diferencia refleja la propen-
sin de las anorcticas bulmicas a descargar los conflictos activamente, a diferencia de
las anorcticas restrictivas que utilizan defensas como el autocontrol y la inhibicin. Un
estudio, utilizando el PDE, inform que el 33% de pacientes restrictivas, el 33% de
anorcticas bulmicas y el 38% de pacientes bulmicas cumplan criterios para persona-
lidad borderline. Se encont r que el t rast orno alim ent ario no especif icado, era
significativamente ms comn en las pacientes femeninas borderline que en los pacien-
tes masculinos: 20% de los pacientes masculinos borderline mostraron una historia de
patologa alimentaria severa y alrededor del 40% ms mujeres que hombres borderline
haban utilizado el alimento de modo autodestructivo.
Asimismo, Wonderlich y M itchell (1992) aluden a evidencias que indican que los pacien-
tes borderline no difieren de los pacientes alimentarios en el peso corporal, en la frecuen-
cia de comilonas o en la edad de inicio del trastorno alimentario. Una de ellas demostr
que los pacientes del grupo borderline usaban laxantes ms frecuentemente que los no
borderline y que tuvieron puntajes ms altos en 6 de las 8 escalas del EDI (Eating Disorders
Inventory). Otra inform que su muestra borderline vomitaba ms a menudo que los pa-
cientes alimentarios sin trastorno de personalidad. Varios investigadores indican que los
pacientes borderline con trastornos de la conducta alimentaria informaban ms alteracin
emocional, ms abuso sexual, ms automutilacin, ms intentos suicidas y mayor altera-
cin familiar percibida (hostilidad aumentada, cohesin disminuida y mayor abandono)

que otros grupos sin trastornos alimentarios. Otra pesquisa determin que las bulmicas
borderline expresaron mayor alteracin emocional y desorden en las actitudes alimentarias
que el grupo no borderline, despus de un ao de evaluacin.
Trastornos de la conducta alimentaria y

trastorno multi-impulsivo de personalidad
En 1986, Lacey y Evans propusieron un subtipo de bulimia nerviosa denominada bulimia

multi-impulsiva con un fracaso en el control impulsivo como su psicopatologa funda-
mental. Este subgrupo se caracteriz por su pronstico particularmente pobre, su nece-
sidad de intervencin por el especialista y por sus altas demandas en servicios de psi-
quiatra general y de emergencia mdica. El diagnstico debera incluir bulimia nerviosa
con uno o ms de los problemas de control de los impulsos que se mencionan en la Tabla
N 2. Asociada a cada una de estas conductas, existira una sensacin de estar fuera de
control y los patrones impulsivos seran intercambiables y fluctuantes. Si las conductas
fueran controladas de modo subsecuente, los pacientes desarrollaran intensos afectos
de depresin o rabia.
TABLA 2 Criterios diagnsticos para la forma multi-impulsiva de bulimia *
A. Bulimia se asocia con uno o ms de los siguientes:

Abuso grosero de alcohol
Abuso de drogas callejeras
Sobredosis mltiple
Auto-dao repetitivo
Desinhibicin sexual
Robo de tiendas
B. Cada conducta se asocia a una sensacin similar de estar fuera de control
C. Cada uno de estos patrones de conducta puede fluctuar siendo intercambiables e impulsivas
D. Los afectos del pacientes son de depresin e ira intensa que se manifiestan cuando las con-
ductas son controladas
* M odificada de: Lacey JH, Evans C. The impulsivist. A multi-impulsive personality disorder. British Journal of
Addiction 1986; 81: 641-649.
Lacey (1993) sugiere que estas actuaciones podran estar relacionadas con un mecanis-
mo comn de falla en el control de la conducta impulsiva, debido al fracaso para consi-
derar los riesgos y las consecuencias con falta de deliberacin. Este conformara un
subgrupo distintivo de pacientes con trastornos mltiples del control de los impulsos
que difieren del trastorno principal del cual derivan. El autor propuso el trmino trastor-
no de personalidad multi-impulsivo para distinguirlo del uni-impulsivo , cuando exis-
te evidencia previa o presente de otras reas de deterioro del control. Por otra parte,
Sohlberg y cols. (1989) han demostrado que la impulsividad es el predictor ms fuerte
del desenlace a largo plazo en los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria.
Generalmente, estas conductas poseen una funcin similar de reducir o bloquear senti-
mientos desagradables o displacenteros, son marcadores de severidad, ya que no ocu-
rren como conductas aisladas sino que se verifican slo en presencia de la otra y repre-
sentan una particular importancia clnica y pronstica.
Row ston y Lacey (1992) determinaron que las bulmicas multi-impulsivas que roban,
describieron relaciones interpersonales ms pobres con los profesores y compaeros,
con ms cimarras y conflictos con la autoridad. Estos factores reflejan una alteracin
ms grave de la personalidad, obteniendo puntajes ms altos en la escala psicoptica del
M M PI. Los autores describen una investigacin en que las pacientes bulmicas mostra-
ban ms cleptomana y tuvieron puntajes relativamente altos en las subescalas de depre-
sin, histeria, desviacin psicoptica y psicastenia del M M PI. Tambin refieren otra inves-
tigacin en la que este tipo de pacientes presentaban un afecto ms lbil y tuvieron
significativamente peor pronstico.
Se ha observado que los individuos bulmicos que presentaban varias otras conductas
impulsivas exhiban ms psicopatologa general y un curso menos favorable que los
individuos bulmicos sin esa impulsividad. Ot ros est udios han demost rado que la
automutilacin, el abuso de sustancias y altos grados de conducta impulsiva en pacien-
tes con patologa alimentaria se asocian con historias de maltrato o trauma infantil
(Wonderlich,S.,M itchell,J.,2001).
Fahy y Eisler (1993) entrevistaron a 39 bulmicas y encontraron que el 51% inform,

adems, de al menos alguna otra conducta impulsiva. Los pacientes participaron en un
ensayo de terapia cognitivo-conductual de 8 semanas y fueron evaluados a las 16 sema-
nas y al ao. Al trmino del tratamiento, el grupo multi-impulsivo tuvo un peor desenla-
ce comparado con el grupo no impulsivo. Sin embargo, a las 16 semanas y al ao de
seguimiento, en contraste con otros resultados, no se encontr diferencias entre ambos
grupos. Estos hallazgos sugieren que las bulmicas con trastornos del control de los
impulsos pueden no tener un desenlace ms pobre.
Implicancias terapeticas
La significancia del perfeccionismo y los rasgos de personalidad obsesivo-compulsivos

en el tratamiento de la anorexia nerviosa es poco clara y limitada por la ausencia de
ensayos teraputicos randomizados controlados. No se sabe si el perfeccionismo o el
trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo predicen un desenlace ms o menos
favorable en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Aunque existen descripciones con-
ceptuales de aproximaciones teraputicas para el trastorno de personalidad obsesivo-
compulsiva, se cuenta con escasos datos empricos sobre la efectividad de tales interven-
ciones. Por otro lado, la evidencia sugiere que el perfeccionismo es un factor de riesgo
para la depresin y predice una respuesta negativa al tratamiento psicoteraputico, que

persiste 18 meses despus del trmino; y que la alianza teraputica parece ser particular-
mente significativa como factor mediador para un desenlace teraputico negativo en
pacientes altamente perfeccionistas (Wonderlich,S.,M itchell,J.,2001).
Por otro lado, Strober y cols. (1991) encontraron una persistencia de conductas obsesi-
vas, un pensamiento inflexible, introversin social, actitud dcil y espontaneidad social
limitada despus de la recuperacin de peso en pacientes anorcticas restrictivas. Fahy y
Eisler (1993) coinciden en que ciertas conductas, como la necesidad obsesiva de simetra
y perfeccionismo, mayor evitacin al riesgo, retraimiento, control impulsivo aumentado,
persisten despus de la recuperacin de la anorexia nerviosa. Tericamente, tales rasgos
podran ser la expresin conductual de una vulnerabilidad biolgica. La serotonina es un
sistema de neurotransmisin que podra contribuir a estos comportamientos. Las con-
ductas encontradas en la anorexia nerviosa son opuestas en carcter a las conductas
agresivas e impulsivas. La evidencia sugiere que despus de una recuperacin a largo
plazo en la anorexia nerviosa, las pacientes han aumentado la actividad serotoninrgica
neuronal y que los medicamentos serotoninrgicos especficos pueden mejorar el des-
enlace de este trastorno (Scrinivasagam N.,y cols.,1995).
Adems, estudios recientes indican que los individuos dependientes y con trastornos
alimentarios muestran rasgos de personalidad similares. No est claro si la orientacin de
personalidad dependiente realmente predispone a las adolescentes a la anorexia o a la buli-
mia, o si, al contrario, es una correlacin o consecuencia de los trastornos alimentarios. Los
clnicos que trabajan con sujetos con patologa alimentaria debieran ser particularmente
sensibles frente a los aspectos de dependencia que emerjan dentro de la psicoterapia y estar
alertas a la posibilidad de que estos pacientes desarrollen una exagerada relacin de depen-
dencia con el terapeuta. Los temas de dependencia no resuelta son muy importantes en la
relacin de transferencia y pueden provocar fuertes reacciones contratransferenciales
(Bornstein,R.,Greenberg,R.,1991). El trmino de la terapia, relacionado fundamentalmente
con temores de abandono y desvalimiento, puede ser muy trascendente.
Algunas manifestaciones sintomticas de las pacientes anorcticas podran ser cataloga-

das de alexitmicas. Las pacientes alexitmicas obtienen pobres resultados en las terapias
psicodinmicas o expresivas. De esta manera, se ha demostrado la terapia cognitivo-
conductual como la ms eficaz en los trastornos alimentarios. Al ayudar a las pacientes a
identificar, escribir y comentar los sentimientos de estado y las asociaciones cognitivas,
capacidades para integrar los sentimientos y cogniciones, estos son corregidos y los senti-
mientos diferenciados. A travs de este proceso, las distorsiones cognitivas se clarifican, se
rotulan, se confrontan y son conectadas ms efectivamente a los gatillantes afectivos ne-
gativos y a las conductas maladaptativas del comer subsecuentes. Los dficits significativos
en la capacidad para expresar los estados de sentimientos a otros puede ser una contrain-
dicacin para un tipo interpersonal de psicoterapia (Sexton,M .,y cols.,1998).
La informacin acerca del efecto de los rasgos impulsivos de personalidad o los trastor-
nos dramtico-errticos de personalidad en el curso de una bulimia nerviosa o su res-
puesta al tratamiento es limitada, aunque los trastornos borderline o dramtico-errticos
de personalidad se han demostrado como predictores de un desenlace ms pobre en

seguimientos de uno, tres y cinco aos. De igual modo, el rasgo de impulsividad se ha
demostrado que predice un desenlace ms pobre en pacientes con bulimia nerviosa. Los
trastornos de personalidad borderline o del Cluster B parecen interferir con la respuesta
a la psicoterapia, la terapia cognitivo-conductual, o la frmacoterapia, aunque ha habi-
do algunos informes de lo contrario (Wonderlich,S.,M itchell,J.,2001).
La presencia de un trastorno borderline de personalidad, que parece asociarse con resul-

tados teraputicos ms pobres y niveles ms altos de psicopatologa en el seguimiento,
impone la necesidad de un tratamiento a ms largo plazo que se focalice en la estructu-
ra de personalidad y maneje las relaciones interpersonales adems de los sntomas del
trastorno de la conducta alimentaria (Wonderlich,S.y cols.,1997). Sohlberg y cols. (1989),
encontraron que la conducta impulsiva era el predictor ms fuerte para el pronstico a
largo plazo y plantearon que el problema en la bulimia nerviosa es el quiebre del
hipercontrol, de manera que el hiper e hipocontrol obsesivo pueden estar presentes en
el mismo individuo. Sugieren que la anormalidad subyacente es la incapacidad para
regular los impulsos de manera flexible. La disfuncin de serotonina ha sido invocada en
la bulimia nerviosa, trastorno obsesivo-compulsivo, descontrol, conductas suicidas y tras-
tornos afectivos. Las drogas serotoninrgicas especficas estn siendo utilizadas cada vez
m s com o t rat am ient os ef ect ivos para est os pacient es, apoyando est a hipt esis
serotoninrgica, mediante la cual, los efectos ambientales y otros patoplsticos pueden
modificar la expresin clnica de la disfuncin serotoninrgica (New ton,J.,y cols.,1993).
Johnson y Connors (1984) han sugerido que, debido a que el paciente borderline bulmico
experimenta un importante subdesarrollo en relacin a los otros significativos, el tera-
peuta debera ofrecerle una relacin teraputica de apego, activa y estable. En contras-
te, en el paciente anorctico restrictivo, la terapia debera ser menos activa y envolvente,
ya que el temor intenso de invasin del paciente restrictivo borderline requiere una rela-
cin que sea independiente, pero claramente no caracterizada por el control o el domi-
nio del terapeuta. Estos autores advierten que es importante reconocer que, an en los
tratamientos relativamente exitosos de los pacientes con trastornos del comer, la absti-
nencia de los sntomas alimentarios puede ser una meta no realista y opinan que es til
tener en mente que los sntomas relacionados con el comer pueden ser los menos
destructivos entre las numerosas actuaciones impulsivas para reducir tensiones exhibi-
das por los pacientes borderline.
M illigan y Waller (2000) han sealado que las actitudes y conductas bulmicas parecen
reducir estados inmediatos de angustia, particularmente cuando el individuo posee una
fuerte tendencia a evitar la expresin de esa emocin y enfatizan el uso de terapias orien-
tadas hacia los afectos en trastornos bulmicos, con el nimo de corregir el manejo adaptativo
de los estados emocionales que conducen a aumentar la ingesta alimentaria y a purgar.
Por ltimo, se ha propuesto (Wonderlich,S.,M itchell,J.,1992) que, ms que el tipo espe-

cfico de personalidad, el nivel general de funcionamiento del paciente presenta la ma-
yor significancia para el tratamiento. Ciertos tipos de personalidad pueden beneficiarse
particularmente con automonitoreo y planificacin estructurada de comidas (histrinica
y dependiente), otros, con entrenamiento asertivo (dependiente, pasivo-agresivo y

evitadora) y otros, con la rotulacin de estados emocionales (obsesivo-compulsivo,
esquizoide y dependiente).
C O N CLUSIO N ES
Se ha reunido suficiente evidencia de la existencia de una relacin entre trastornos

alimentarios y trastornos de personalidad. Aunque hay una sustancial comorbilidad
entre personalidad y trastornos alimentarios, el significado de esta relacin permane-
ce incierta y requiere mayor investigacin a futuro sobre la repercusin de estos
trastornos de personalidad en la formacin de sntomas, curso clnico y respuesta al
tratamiento en pacientes con patologa alimentaria.
La mayora de los pacientes alimentarios reunen criterios para al menos un trastorno

de personalidad, ms comnmente borderline, evitador, obsesivo-compulsivo, de-
pendiente o histrinico. Tipos particulares de trastornos alimentarios pueden estar
asociados con trastornos de personalidad especficos, aunque todos los subtipos de
trastornos alimentarios muestran una moderada prevalencia de trastorno borderline
y dependiente.
La bulimia parece estar asociada principalmente con trastorno borderline, narcisista e

histrinico de personalidad, mientras que el evitador y el obsesivo-compulsivo pue-
den asociarse con anorexia nerviosa.
La presencia de un trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad se asocia con

niveles ms elevados de perfeccionismo, que es un factor de riesgo para la depre-
sin, vinculado, a la vez, con mayor severidad de los sntomas de la patologa
alimentaria y predictor de una respuesta negativa al tratamiento psicoteraputico.
La presencia de trastorno borderline de personalidad concurrente se asocia con nive-

les ms elevados de alteracin emocional y familiar, historia de abusos y disfuncin
social, pero no con niveles atpicamente elevados de sntomas relacionados con el
comer, implicando un impacto en la respuesta negativa de un trastorno alimentario y
necesitando una terapia ms intensiva. Un subgrupo de pacientes bulmicos se ca-
racteriza por ser multi-impulsivo, que implica una mayor severidad del desorden y un
peor pronstico teraputico.
Desde el punto de vista psicoteraputico, representa una especial trascendencia el

manejo, tanto de las conductas y fantasas de dependencia como la contencin de la
impulsividad y los actos impulsivos, con el apoyo de la farmacoterapia en los pacien-
tes portadores de un trastorno de la conducta alimentaria.
Captulo 20
T RASTO N O D E PERSO N ALID AD , D EPRESIVID AD Y D EPRESI N
Andrs Heerlein Lobenst ein
Entre los pacientes con la forma depresiva de la enfermedad, hay una cierta preponderancia a tener una
personalidad depresiva; entre los pacientes con una forma ms maniacal, una cierta preponderancia a presen-
tar personalidades irritables o hipomanacas y entre los pacientes con formas mixtas de la enfermedad, una
tendencia a presentar rasgos de personalidad ciclotmicos.....
Kraepelin, 1913
La personalidad ha sido relacionada en mltiples formas con el origen, desarrollo, evolu-

cin y recidiva de los trastornos depresivos. Sin embargo, el desarrollo cientfico acerca
de las interacciones entre personalidad y depresin se ha visto claramente desfavorecido
por la falta de nitidez en las definiciones, por la confusin en la terminologa empleada
y por las diferencias en los marcos tericos utilizados. Estas dificultades no han podido
ser subsanadas completamente, pero es posible sostener que en la actualidad existe
mayor claridad en la definicin de los principales conceptos y en la identificacin de los
problemas ms relevantes. As por ejemplo, hoy es posible distinguir claramente entre
rasgo, estructura, disfuncin y trastorno de personalidad, permitiendo un anlisis ms
diferenciado de sus influencias en el fenmeno depresivo. A su vez, es posible discrimi-
nar entre la dimensin psicomtrica depresividad y la condicin mrbida depresin ,
la que puede presentarse en diferentes formas clnicas. Otro aspecto de relevancia ha
sido la identificacin de las principales teoras acerca de las posibles relaciones que esta-
blecen la personalidad y los trastornos del nimo, los que se resumen en la Tabla N 1.
TABLA N 1 Cinco M odelos sobre la Relacin entre Personalidad y Depresin
M odelo de vulnerabilidad o predisposicin: La personalidad representa una vulnerabilidad al desarrollo

de una Depresin.
M odelo de complicacin: La Depresin tiene como consecuencia un cambio permanente de la prsonalidad.
M odelo patoplstico: La personalidad modifica la expresin y el curso clnico de la depresin.
M odelo de causa comn: La Depresin y la Disfuncin de la Personalidad tienen un mismo origen.
M odelo espect ral o subclnico: Personalidad y Depresin son dist int as m anif est aciones o f ases de
un m ism o proceso pat olgico subyacent e.
Algunos autores han esbozado otros modelos explicativos de esta asociacin que, por
razones de espacio, slo podemos mencionar: modelo de coefecto , modelo artefac-
to y modelo heterogneo . Para efectos del presente trabajo, intentaremos estudiar
principalmente la personalidad como precursora, favorecedora o factor de riesgo para la
depresin. En este sentido hay una abundante bibliografa que analiza el efecto de los
rasgos de personalidad normal, de las disfunciones de personalidad y de los trastornos
de personalidad en el sndrome depresivo. Para facilitar la transmisin de la informacin
disponible acerca de las relaciones existentes entre los aspectos de personalidad y los
fenmenos depresivos, creemos recomendable distinguir dos mbitos de anlisis bas-
tante independientes entre si: el de la personalidad normal (clnicamente) y el de la
personalidad anormal.
Personalidad normal, depresividad y depresin
Desde las descripciones originales de Hipcrates, numerosos autores de la literatura

mdico-psiquitrica han relacionado la personalidad premrbida con los trastornos de-
presivos. En el siglo XVII, R. Burton describe diferentes rasgos de personalidad asociados
con la melancola. En forma intuitiva, este autor nos ensea las diferencias principales
entre los fenmenos de ser y estar melanclico. Durante el siglo XIX, son numero-
sos los autores que relacionan aspectos de la personalidad con los trastornos afectivos.
As, Canstatt establece las bases del concepto de vulnerabilidad , mientras Haindorf,
Heinroth e Ideler, establecen los cimientos sobre los que posteriormente se construirn
los modelos de relacin entre la personalidad y la psicosis. En el siglo XX comienzan a
realizarse las primeras descripciones sistemticas de la personalidad de los diferentes
tipos de pacientes depresivos. El trabajo sobre el Duelo y la M elancola de Freud es un
intento claro de favorecer las descripciones clnico-biogrficas por sobre los cortes trans-
versales . Abraham (1954) incursiona, con mayor inters y profundidad, en el tema de
la personalidad y la patologa, distinguiendo dos tipos de personalidad asociados a la
depresin: las estructuras anancsticas, ms asociadas a las depresiones involutivas, y las
estructuras orales, relacionadas con las depresiones biogrficas.
No obstante, el desarrollo posterior del difcil problema que nos interesa es recogido
nuevamente por los grandes psicopatlogos alemanes de comienzos de siglo XX. Kraepelin
(1913) sostiene que los pacientes manaco-depresivos suelen tener una personalidad
previa muy similar al cuadro clnico, slo menguada en su intensidad. No obstante,
Kraepelin no es claro en establecer una relacin directa y rigurosa entre estos rasgos de
personalidad y la aparicin posterior del cuadro clnico.
El desarrollo posterior de esta temtica se atribuye primordialmente a Kretschmer (1921),

quien diera un impulso significativo al tema de la constitucin de la personalidad como
forma especfica de predisposicin en el enfermar. En el mbito psiquitrico, este autor
plantea la presencia de una estructura de personalidad en el trasfondo de los trastornos
afectivos, ms bien como una forma mitigada del trastorno mismo. A partir de las con-
tribuciones de Kretschmer comienza a perfilarse las primera teora de los temperamen-
tos depresivos e hipertmicos. De acuerdo con sta, existiran tres modelos bsicos de
temperamentos asociados a los trastornos afectivos: el temperamento depresivo, donde
la persona tiende a oscilar en el mbito de la depresividad; el temperamento hipertmico,
donde la persona se inclina por un estado anmico mas bien alegre, y el temperamento
ciclotmico, donde el individuo oscila entre uno y otro.
Posteriormente, en Alemania, en forma casi paralela Dietrich y Tellenbach (1961), descri-

ben en la dcada del 60 un particular tipo de personalidad asociado a las depresiones
melanclicas que ste ltimo denomina Typus melancholicus y que se caracteriza por
un excesivo afn de orden y limpieza, convencionalismo, relaciones sociales dependien-
tes, excesiva meticulosidad y cautela, y temor al cambio. Las descripciones de Tellenbach
no slo permiten explicar el desarrollo de las depresiones melanclicas, sino que sirven
para entender su evolucin y su relacin con la problemtica personalidad-biografa-
experiencia. Con la descripcin del Typus melancholicus, Tellenbach, no slo consigue
establecer un elemento clave en la diferenciacin de los trastornos depresivos, sino que
logra salvar, en forma brillante, el hiato existente entre la personalidad, la situacin
desencadenante y la emergencia de la melancola.
Posteriormente, uno de los principales investigadores en este tema, D.von Zerssen (1969,
1976, 1988) describe un tipo de personalidad de caractersticas opuestas al de Tellenbach,
que asocia a los pacientes con Trastorno Bipolar, y que prefiere denominar Typus
m anicus . Est e Typus present a caract erst icas ent eram ent e opuest as al Typus
melancholicus , como son: flexibilidad, sociabilidad, inconstancia, independencia y ten-
dencia a buscar el cambio. La Tabla N 2 revela las principales caractersticas de la perso-
nalidad del Typus melancholicus y el Typus manicus (ver Tabla N 2).
TABLA N 2 Personalidad premrbida de los pacientes con Trastorno Unipolar o Bipolar de acuerdo
a Tellenbachy von Zerssen
Typus melancholicus Typus manicus Ambos typus

Constante Cambiante Activo
Dependiente Independiente Eficiente
Convencional Poco convencional Clido
M eticuloso Superficial
Ordenado Desordenado
Poco imaginativo Imaginativo
Conciente Generoso
Rgido Flexible
Cauto Arriesgado
Tras las descripciones originales de Tellenbach, el Typus melancholicus recibe una amplia
base de apoyo en la psiquiat ra ant ropolgica de habla alem ana. Los t rabajos
hermenuticos de Kraus (1988, 1971) y Blankenburg brindan un slido apoyo a la tsis
de un tipo particular de personalidad asociado a las depresiones unipolares. Blankenburg,
destaca del Typus melancholicus los rasgos de solidez , en el sentido de mayor rigidez,
mientras Kraus acua el concepto de hipernoma en estos individuos. Para Kraus
(1977), la esencia del Typus melancholicus est en una sobreidentificacin con las nor-
mas y los roles sociales, en especial con el rol laboral o profesional. Los trabajos posterio-
res de M atussek, Copeland (1984), Heerlein 1996), Richter (1993, 1996) y tambin,
hallazgos aislados en los estudios de Cloninger, le otorgan un slido respaldo emprico al
co n cep t o d e Typ u s m elan ch o licu s aso ciad o p o r Tellen b ach co n la d ep resi n
u n ip o lar (cf r. M ller,H.,y cols.,1987).
Los trabajos de von Zerssen (1988), Angst y Clayton (1978, 1986, 1994) lograron dar
consistencia emprica a la dicotoma unipolar-bipolar sugerida por Leonhard (1963). Es-
tudios de Carney (1965) y de W inokur (1995, 1967) intentaron diferenciar desde la
perspectiva de la personalidad los diferentes grupos de depresin, contrastando en
forma ntida las depresiones endgenas de las neurtico/reactivas. Carney logra identi-
ficar caractersticas de estado y de rasgo relevantes para la diferenciacin de las depre-
siones endgenas y no-endgenas (Tabla N 3). Asimismo, este autor, perteneciente al
Grupo de New castle liderado por M artin Roth, logra demostrar cmo algunas caracte-
rsticas sintomatolgicas y de personalidad permiten predecir la respuesta clnica a la
Terapia Electroconvulsiva (ver Tabla N 3).
TABLA N 3 Caractersticas de la personalidad para el diagnstico diferencial y prediccin de la

respuesta a la T.E.C entre Depresin Endgena y Depresin Neurtico/ Reactiva de
acuerdo a la Escala de New castle
Caractersticas Depresin Endgena Depresin/ Neurtico reactiva

Personalidad adecuada +1
Sin psicognesis adecuada +2
Reprochar a los otros +1
Culpa +1
Respuesta a la T.E.C.
Constitucin pcnica +3
Autocompasin -1
C. Hipocondracas -3
C. Histricas -3
Posteriormente, Winokur propone una tipologa particular para las depresiones neurticas,
apoyndose en estudios empricos acerca de la diferente heredabilidad de ambos tras-
tornos dando mayor sustento a esta distincin. La Tabla N 4 revela las principales carac-
tersticas propuestas por W inokur para esta ltima entidad.
TABLA N 4 Problemas de personalidad asociados a la Depresin Neurtica
Irritabilidad permanente
contnuamente evita las responsabilidades (inmadurez)
difcil de tratar
contnuamente quejndose de sntomas somticos
se enoja fcilmente (labilidad emocional)
tiene serios problemas de personalidad (personalidad inadecuada).
W inokur 1985
No obstante, las evidencias empricas registradas por v. Zerssen, y las mltiples descrip-
ciones coincidentes en torno al Typus melancholicus, no son suficientes para convencer
a numerosos detractores de estos postulados.
As, por ejemplo, los autores de la literatura anglosajona, durante muchos aos desco-
nocieron los trabajos de los autores alemanes antes mencionados, aduciendo, general-
mente, una falta de evidencia emprica. En tres importantes revisiones recientes sobre el
tema de la personalidad y los trastornos del nimo, Akiskal y Hirschfeldt (1992) slo
incursionan superficialmente en los postulados de Tellenbach y von Zerssen, priorizando
la problemtica dimensional, cuantitativa y el complejo problema de los trastornos de

personalidad asociados. De hecho, Akiskal (1979,1989) prefiere reducir el concepto de
Typus melancholicus, simplemente, a una estructura de personalidad anancstica. No
obstante, un anlisis mas profundo acerca de estas dos tipologas realizado por Kraus,
logra demostrar, claramente, las significativas diferencias existentes entre el Typus
melancholicus y la estructura de personalidad anancstica (Heerlein,A.,y cols.,2002).
Resultados preliminares de nuestro grupo de trabajo tambin registran diferencias signi-
ficativas en la personalidad premrbida de los pacientes obsesivo-compulsivos al com-
pararlos con los depresivos unipolares.
Contribuciones importantes, aportadas por Bagby y recientemente por Black en la

litertaura norteamericana, tambin tienden a apoyar algunas de las caractersticas des-
critas para el Typus melancholicus (Berlanga,C.y cols.,1999; Blatt,S.y cols.,1995). No
obstante, la similitud de estas descripciones no ha sido destacada cabalmente en las
discusiones tericas acerca de este tema.
Por otro lado, las caractersticas del mismo Typus sugieren, a su vez, que ste podra
estar condicionado por influencias culturales propias de los pases desarrollados (en par-
ticular Japn y pases de Europa central), donde el apego al trabajo, al orden y la discipli-
na tienen un lugar preponderante en la escala de valores. Estas caractersticas no esta-
ran tan presentes en otras culturas del orbe donde, sin embargo, se presentan cuadros
melanclicos de similar sintomatologa. Los trabajos de nuestro grupo de investigacin
han demostrado, en forma clara, que el Typus melancholicus corresponde a un fenme-
no independiente de las culturas, presente tanto en Chile como en Alemania en estre-
cha asociacin con la depresin mayor melanclica.
Utilizando un marco conceptual similar, nuestro grupo de trabajo logr demostrar rasgos de
personalidad alexitmicos en los pacientes depresivos endgenos, lo que no se registr en los
depresivos no-endgenos (Heerlein,A.,1989,1991). Asimismo, el grupo de pacientes
endgenos present en varias culturas un estilo cognitivo muy particular, caracterizado por
una marcada intolerancia a la ambigedad y por rigidez (Heerlein,A.,1991,1997). Estas ca-
ractersticas de la personalidad no slo permiten facilitar el diagnstico diferencial de las
depresiones, sino que permiten una mayor comprensin del fenmeno de la melancola.
Desde una perspectiva antropolgico-existencial, los rasgos alexitmicos, la rigidez y la

intolerancia a la ambigedad, pueden ser vistos como elementos fundamentales de la
vulnerabilidad de los melanclicos, explicando el por qu las situaciones de cambio o de
prdida conducen f cilm ent e a una descom pensacin af ect iva en est os sujet os
(Heerlein,A.,1996).
Emergiendo de una vertiente totalmente diferente, los trabajos de Brow n y Harris (1978),
sobre los orgenes sociales de la depresin, establecieron que la adversidad social cons-
titua un factor primordial en la emergencia de las depresiones. Esta adversidad no debe
ser vista como la suma de factores psicosociales estresantes, sino como un particular estilo
de personalidad que favorece la emergencia de sntomas psiquitricos menores. En un
estudio prospectivo, Angst (1978,1986) logra demostrar que la afectividad negativa es
el principal antecedente psicomtrico del primer episodio depresivo, entendida esta como
una variable de personalidad. Finalmente, Harris (1990) concluye que una evaluacin ne-
gativa del self (auto-reproche caracterolgico) sera el elemento ms importante en la
personalidad que hace vulnerables a las personas a enfermar de depresin.
Observamos entonces, que son varias y distintas las conclusiones a las que han arribado
los diferentes autores interesados en el tema de la vulnerabilidad a la depresin. Sin
embargo, la mayor parte de ellos est de acuerdo en que la depresin tiene anteceden-
tes claros en al mbito de la personalidad, y que estos constituyen una vulnerabilidad
particular, sobre la que actan los estresores psicosociales, no como agentes causales,
sino como elementos concomitantes que descompensan al individuo.
Rasgos de personalidad, respuesta

teraputica y evolucin de las depresiones
El Trastorno Depresivo M ayor y la Distimia suelen ser patologas recurrentes con un

pronstico reservado. Los pacientes suelen tener recadas, presentando, en ocasiones,
tendencias a evolucionar hacia la cronicidad. Luego de un tratamiento hospitalario de
un episodio depresivo mayor, 25% de los pacientes tienden a recaer dentro de los pri-
meros 6 meses del alta, un 30 a 50% dentro de los primeros 2 aos y un 50 a 75%
dentro de los 5 aos posteriores al alta. El porcentaje de pacientes que presenta una
remisin completa, tras el tratamiento hospitalario, tiende a disminuir con el tiempo, y
un 10 a 15% de las Depresiones M ayores evoluciona hacia la cronicidad. A medida que
aumenta la frecuencia de episodios bipolares o depresivos, el intervalo asintomtico se
va haciendo ms breve y la severidad se va incrementando. El reconocimiento de los
factores predictores del curso clnico, de la respuesta al tratamiento y de la evolucin de
los trastornos anmicos es, por tanto, un tema de relevancia en Psiquiatra.
Diferentes estudios han intentado determinar las formas de interrelacin que se estable-
cen entre la personalidad y la evolucin de un trastorno afectivo. Se han descrito rasgos
especficos de la personalidad que afectan positiva o negativamente el pronstico,
como tambin trastornos de la personalidad, que generalmente se han vinculado a una
evolucin ms pobre. A su vez, dichos rasgos y trastornos han sido postulados como
importantes predictores en el desarrollo, respuesta clnica y evolucin de los trastornos
depresivos.
Si bien la informacin de que se dispone es cuantiosa, generalmente revela importantes

contradicciones, haciendo su anlisis particularmente difcil. No existe un marco terico
claro y delimitado que permita ordenar dichos conocimientos, despejando as el confuso
panorama en el que se mueven los estudios actuales.
Desde los estudios de Carney (1965) y el grupo de New castle, numerosas investigacio-
nes han sugerido una diferenciacin substantiva en el rol que cumplen los factores de
personalidad en la emergencia, evolucin y respuesta clnica de ambas formas de depre-

sin. Carney y cols concluyen que las depresiones endgenas presentan una personali-
dad premrbida adecuada, lo que predice una buena respuesta al tratamiento biolgi-
co. El reprochar a otros, la autocompasin y las tendencias histricas o hipocondracas,
en cambio, predicen un mal pronstico. La mayora de los estudios han corroborado los
postulados del grupo de New castle, en el sentido de una ausencia de una disfuncin de
la personalidad en el grupo de depresivos endgenos (Angst,J.,1986; Chodoff,P.,1972;
Ernst,C.,1992; Goodw in, F.,1991;Heerlein,A.,1997). W inokur (1967), por su parte, su-
giere que el grupo no-endgeno o neurtico (hoy da distimia), corresponde a una enti-
dad independiente, y que se caracteriza por:
Irritabilidad permanente; contnuamente evita las responsabilidades (inmadurez); di-

fcil de tratar; contnuamente quejndose de sntomas somticos;
se enoja fcilmente (labilidad emocional) y tiene serios problemas de personalidad
(personalidad inadecuada) (ver tabla N 4).
Boyce (1992) tambin apoya la nocin que los pacientes con depresin neurtica tienen
una personalidad inestable, con un mal pronstico y una tendencia a la cronicidad.
Copeland (1984) registra ms trastornos de la personalidad entre los depresivos neurticos.
Tsuang logra dif erenciar a los depresivos neurt icos de los no neurt icos en la
sintomatologa, curso clnico y evolucin. Los neurticos tienen menor frecuencia de
melancola, menor prevalencia de sntomas psicticos, peor pronstico a los 3 aos y
una frecuente historia de alcoholismo intrafamiliar. Un estudio de Parker muestra que
los pacientes depresivos con melancola (endgenos) tienen un patrn de recuperacin
diferente al de los pacientes no-endgenos: Extroversin predice un buen pronstico en
ambos grupos; la ausencia de un trastorno de personalidad predice un buen pronstico
para el grupo melanclico, mientras que la ausencia de timidez en la infancia predice un
buen pronstico en los no melanclicos. Los resultados sugieren la necesidad de realizar
los estudios de pronstico y evolucin de ambas formas depresivas por separado. Los
trastornos de la personalidad explican el 20% de la varianza en la evolucin del grupo
de los depresivos neurticos, y slo un 2% en el grupo de los endgenos. Por lo tanto,
hay cuantiosas evidencias que sugieren que la depresin endgena debe ser analizada
separadamente de la depresin neurtico/reactiva, tanto en sus aspectos clnicos y tera-
puticos como en su evolucin.
La mayora de los estudios especializados coinciden en sealar que el neuroticismo, como

as tambin las actitudes disfuncionales, empobrecen el pronstico de una depresin.
Los trabajos de Shea (1990), Scott (1992) o Duggan (1990) son concluyentes en este
sentido. La sensibilidad interpersonal , definida como rasgo, tambin ha sido asociada
con una mala evolucin de las depresiones, tanto mayores como distmicas.
Utilizando el cuestionario de personalidad de Eysenck Scott y cols. (1992) encontraron que el

neuroticismo era uno de los principales predictores de la mayor duracin de la enfermedad.
Berlanga y cols. (1999) encuentran que el neuroticismo predice una mayor probabilidad
de aparicin de episodios recurrentes, compartiendo valor predictivo con en nmero de
episodios previos, la duracin del tratamiento y la respuesta en el episodio ndice.
Basado en el modelo de Cloninger, Joyce (en Heerlein,A. y cols.,2002), encontr que ciertas
variables de la personalidad permiten predecir la respuesta al tratamiento, mientras que los
sntomas no predicen. De acuerdo a Joyce, los sujetos con escasa curiosidad, poca evitacin
de riesgos y alta bsqueda de recompensa suelen tener una mala respuesta al tratamiento.
En este trabajo, los rasgos de la personalidad lograron predecir cerca del 50% de la varianza
de las respuestas al tratamiento. Al igual que en el caso de los trastornos de la personalidad,
las actitudes disfuncionales o el neuroticismo, entendidos como rasgos de la personalidad ,
afectan negativamente la evolucin y el pronstico de las depresiones o distimias, condu-
ciendo frecuentemente a los pacientes a estados de cronicidad.
TABLA N 5 Correlaciones significativas (pearson) entre respuestas teraputica y diferentes rasgos

de personalidad de acuerdo al Clinical Checklist en un grupo de 51 depresivos mayores
(Heerlein y cols.)
Treatment response Treatment response

Positive correlations Positive correlations
stability ++ neuroticism --
self-steem ++ impulsivity --
perfeccionism ++ negativism --
extraversion + depressiveness --
calm + anxiety --
rigidy + dependency -
lack of fantasy + hostility -
infantilism -
irritabilily -
to blaim others -
+ + : Positive correlation p<0.01 - - : Negative correlation p<0.01
+ : Positive correlation p<0.05 - : Negative correlation p<0.05
En un estudio sobre la respuesta teraputica a ISRS realizado en la Universidad de Chile

pudimos comprobar que, entre otros, el neuroticismo, la impulsividad, la depresividad,
la agresividad y la ansiedad crnica son rasgos que predicen una mala respuesta a la
fluoxetina (Tabla N 5). En el mismo estudio pudimos observar que la estabilidad, una
buena autoestima, el perfeccionismo y la extroversin predicen una respuesta favorable
(ver Tabla N 5) (Heerlein,A. y cols.,2002). El anlisis estadstico mas sofisticado median-
te el mtodo de anlisis de Componente Principal revela resultados similares, que se
expresan en tres dimensiones (ver Tabla N 6).
TABLA N 6 Anlisis de Componente Principal de variables de personalidad y respuestas

teraputica en depresivos mayores (N=51)
1,0 perfectionism rigidity

stability lack of fantasy
0,5 treatment response guilt
Component 2 0,0 extraversin depressivity

impulisivity
neuroticism
-0,5 dependeny
1,0 1,0
0,5 0,5
0,0 0,0
-0,5 -0,5
Component 1 Component 3
Un estudio reciente de Bagby (1995) seala que la extroversin es un rasgo de la perso-

nalidad que parece favorecer la evolucin y pronstico de las depresiones unipolares. No
obstante, parece ser que este rasgo es exclusivamente predictor para las depresiones
unipolares con melancola, pero no para las depresiones mayores no endgenas o
reactivas. En otro estudio de seguimiento a largo plazo realizado en la Universidad de
Chile pudimos constatar que la extraversin es un potente predictor de buena evolucin
en depresin unipolar, as como tambin la presencia de tendencias esotricas (Heerlein,A.
y cols.,2002). Estos hallazgos son especialmente relevantes si se analizan desde la pers-
pectiva psicoteraputica interpersonal. Clark y cols. (1994) en una revisin del tema
encuentran datos que permiten asociar puntuaciones bajas en extroversin, con una
tendencia a la cronificacin en los cuadros depresivos, prolongndose, en dichos casos,
el tiempo de persistencia de los sntomas.
Trastornos de personalidad, depresividad y depresin
Empleando sistemas de diagnstico categoriales, no existe evidencia de una asociacin

caracterstica entre los trastornos del nimo y categoras especficas de trastornos de
personalidad, tanto en pacientes psiquitricos como en la atencin primaria. No obstan-
te, en una amplio estudio de Casey (1990,1995), se encontr que los sujetos que tenan
un diagnstico en el Eje I del DSM IV presentaban una mayor frecuencia de diagnsticos
en el Eje II, al compararlos con pacientes sin diagnsticos en los ejes I y II. El el caso de la
depresin mayor, un 50% de los pacientes registraron un diagnstico en el Eje II. Tyrer
encontr una aparicin conjunta, varias veces superior, de trastornos depresivos y tras-
tornos de personalidad de caractersticas dramticas (Cluster B) o ansiosas (Cluster C)
(57). En relacin a la asociacin con el trastorno limtrofe de la personalidad, numerosos
autores coinciden en afirmar que no existe ninguna relacin entre ambos diagnsticos y
que las asociaciones que se han descrito corresponden a artefactos de clasificacin
diagnstica. Si bien esta visin est apoyada en fundamentos tericos, nosotros pensa-
mos que existen evidencias para suponer, en algunos casos de depresin no endgena,
una vulnerabilidad compartida entre la depresin y el trastorno limtrofe. En un trabajo
sobre el tratamiento de la depresin desarrollado en el NIM H por Shea y cols. (1990), se
registr una incidencia de 74% de al menos un trastorno de personalidad segn crite-
rios DSM III y, en un 57% de los casos, tenan ms de un diagnstico de trastorno de
personalidad. Esta asociacin tuvo una influencia importante sobre la respuesta tera-
putica, lo que ser analizado posteriormente.
En un estudio de regresin mltiple, Alnaes y cols. (1997) registran un aumento de la

asociacin entre trastornos de personalidad y depresiones cuando se amplan los crite-
rios de las depresiones, aceptando la presencia de trastornos depresivos menores y de
distimias. Esto parece haber sido corroborado por el reciente estudio descriptivo de Hyman
Rapaport y cols. (2002) sobre depresin menor, donde pese a la exclusin de la
comorbilidad de distimia y depresiones en el eje dos del Cluster B, se encontr una muy
alta (48% ) historia familiar de trastornos no afectivos.
Trastornos de personalidad, respuesta teraputica y pronstico de la depresin
En los ltimos aos, diferentes autores han sugerido que la presencia de un Trastorno de
la Personalidad (TP) asociado a la depresin afecta negativamente su pronstico y su
respuesta al tratamiento. Como sealramos anteriormente, en un trabajo sobre el tra-
tamiento de la depresin desarrollado en el NIM H por Shea y cols. (1994) se registr una
incidencia de 74% de al menos un trastorno de personalidad segn criterios DSM III, y
en un 57% de los casos tenan ms de un diagnstico de trastorno de personalidad. El
grupo con trastorno de personalidad asociado revel un nmero significativamente menor
de remisin completa a las 16 semanas, presentando una mayor probabilidad decontinuar
con sntomas residuales y con un peor funcionamiento social. Shea no detect diferen-
cias significativas en el retardo teraputico entre los tres grupos de trastornos de la
personalidad, aunque si encontr un mayor nmero de abandonos en el grupo con un
trastrono de personalidad asociado del Cluster B.
Diguer (1993) revela que los pacientes con un trastorno de personalidad asociado tienen
ms alteraciones psiquitricas severas despus de seis meses de tratamiento. Sato conclu-
ye que la presencia de cualquier tipo de TP ensombrece el pronstico a los cuatro meses.
En una extensa revisin, Ilardi muestra que en 14 estudios que utilizaron los criterios
diagnsticos del DSM III para TP asociado a la depresin mayor, la comorbilidad empo-
brece el pronstico de la depresin. Siete estudios que utilizaron criterios de TP distintos
al DSM III tambin predicen un mal pronstico para la depresin.
Cabe la pregunta acerca de cierto tipo o grupo de trastornos de la personalidad que

afecten selectivamente el pronstico de la depresin . La mayora de los estudios revelan
que no hay tipos o grupos especficos de trastornos de personalidad que afecten en

forma selectiva el curso de la depresin. Greenberg y cols. (1995) concluyen, no obstan-
te, que el Cluster A (grupo paranoide-esquizoide-esquizotpico) predice una peor res-
puesta al tratamiento y una evolucin menos favorable. De acuerdo con Fava (1996), la
comorbilidad de un TP del Cluster B favorece el pronstico de la depresion. Greenberg
(1995) sugiere que los TP del Cluster C empobrecen el pronstico.
La influencia de los trastornos de la personalidad en el curso de los trastornos del nimo

se puede ejercer a travs de mltiples vas, como son, por ejemplo, las redes sociales
menos desarrolladas, patrones de afrontamiento desfavorables, aumento de aconteci-
mientos estresantes, etc. Alnaes y cols. (1997) encuentran -junto a estos factores- que el
trastorno lmite de la personalidad y los rasgos de personalidad dependiente son
predictores de recadas en depresin mayor.
De un modo mas general, Tyrer encontr que aquellos pacientes psiquitricos que pre-
sentaban un trastorno de personalidad asociado tenan redes sociales menos desarrolla-
das y con menos figuras significativas, lo que se relacionaba con una peor recuperacin
de sntomas depresivos y del funcionamiento social. Tyrer (1997) tambin observ que
los pacientes con trastornos de personalidad asociado se beneficiaron ms del trata-
miento cuando ste fue hecho al interior de un servicio hospitalario, lo que subraya la
influencia de los factores de personalidad en la respuesta teraputica.
Entonces, podemos concluir, que los trastornos de personalidad ejercen una influencia
negativa sobre la evolucin de las depresiones. No obstante, es necesario aislar dimen-
siones ms finas y estables para poder visualizar los factores que ejerzan un rol relevante
en este proceso. Para ello, ser necesario abocarse al estudio de rasgos especficos de la
personalidad que puedan determinar el curso de los trastornos depresivos.
Captulo 21
E L T RAST O RN O D E PERSO N ALID AD EN
EL PACIEN T E CO N T RAST O RN O BIPO LAR
Jorge Cabrera Cont reras
La relacin entre la personalidad y los trastornos del nimo es compleja y ha sido objeto
de anlisis desde la antigedad. Kraepelin (1921) en su texto seal que entre los
pacientes con la forma depresiva de la enfermedad, hay una cierta preponderancia a
tener una personalidad depresiva, entre los pacientes con una forma ms maniacal, una
cierta preponderancia a presentar personalidades irritables o hipomanacas y en los pa-
cientes con forma mixta de la enfermedad, una tendencia a presentar rasgos de perso-
nalidad ciclotmica .
Varios estudios han sugerido que los trastornos de personalidad son frecuentes en el
paciente con trastorno bipolar, y pueden complicar el tratamiento y empeorar el curso
natural de esta enfermedad. Desde el punto de vista de la planificacin de los programas
de Salud M ental, es importante conocer la prevalencia y la influencia de los trastornos
de personalidad en la evolucin del trastorno bipolar, con el objeto de evaluar las alter-
nativas teraputicas y psicoteraputicas ms efectivas para el tratamiento integral de
este subgrupo de pacientes bipolares.
Las siguientes hiptesis han sido formuladas para comprender las interacciones posibles
entre la personalidad y el trastorno bipolar del estado de nimo:
1. La personalidad puede constituir un factor que predispone al desarrollo de un tras-

torno bipolar. Esta hiptesis postula que el estilo de personalidad precede y, por lo
tanto, predispone a la persona al desarrollo de una enfermedad del nimo. Este
punto de vista es sustentado por el psicoanlisis y tambin es suscrito por la psicolo-
ga cognitivo-conductual. Abraham (1911) describi los rasgos caracterolgicos de
los sujetos vulnerables a enfermar de melancola como una mezcla de rasgos orales
y anales: ambivalencia, obstinacin, simbiosis, avaricia y escrupulosidad. Freud (1917)
contrapuso el duelo normal con la predisposicin que presentaban ciertos pacientes

a desarrollar una melancola. En el ao 1940 Klein en su trabajo El duelo y su rela-
cin con los estados manaco-depresivos relacion la depresin con la posicin de-
presiva. Segn Klein, estos pacientes nunca vencieron la posicin depresiva infantil.
La autora visualiz a los estados manacos depresivos como una consecuencia del
fracaso en instalar objetos buenos durante la niez y de sentir seguridad en su mun-
do interno.
2. La personalidad puede ser una expresin del trastorno del nimo. En este caso, los
rasgos de personalidad son vistos como manifestaciones de formas leves o modera-
das del trastorno subyacente del nimo. Se supone que el temperamento de la per-
sona est ligado con la predisposicin gentica a la mana y a la depresin. Esta
visin, consustancial de los trabajos de Kraepelin (1921) y Kretschmer (1921), es
compartida, en parte, por la mayora de los investigadores modernos quienes postu-
lan un continuo de estados del nimo.
3. La personalidad puede actuar como un modulador del trastorno del nimo. Von
Zerssen (1977) enfatiza el rol de la personalidad en la determinacin de la presenta-
cin clnica del patrn de sntomas afectivos (especialmente en los tipos de persona-
lidad obsesivo, dependiente o histrico), en la respuesta a la psicoterapia y a los
medicamentos, as como al acatamiento del tratamiento indicado. Este autor postula
que la personalidad es un crucial determinante de la naturaleza y de la capacidad
para establecer relaciones interpersonales profundas. La calidad de estas ltimas,
puede constituirse en un factor desencadenante de eventos o de proveer apoyo
emocional durante un episodio agudo de la enfermedad. Se supone que la capaci-
dad de elaborar la gran cantidad de stress y complicaciones del trastorno del nimo
depende de la personalidad premrbida y de la estructura del carcter.
4. La personalidad puede ser una alteracin causada por el trastorno bipolar. En este
marco de referencia, se afirma que la personalidad es alterada por la experiencia del
trastorno del nimo. Se afirma que los cambios en la autoestima, el patrn de
interacciones sociales, la capacidad de mantener el empleo y relaciones interpersonales
significativas, la frecuencia y cambios del nimo, as como el nivel de energa, causan
cambios reversibles o irreversibles de la personalidad a corto y largo plazo.
FIGURA N 1 Evaluacin de personalidad en trastorno bipolar
EVALUACIN TEM PERAM ENTO M P-T INTERNATIONAL

I PSICOANALTICA Akiskal ESCALA F DE PERSONALITY
N TEST RORSCHACH Von Zerssen DISORDER
S
TAT M CM I-II EXAM INATION
T
R PDQ (IPDE)
U SCID DSM -IV
M
E PERSONALIDAD PERSONALIDAD PERSONALIDAD PERSONALIDAD
N
T PREM RBIDA EXPRESIN DEL T.B M ODULA DEL T.B ALTERADA POR T.B
O
M
A SEVERO
N M ODERADO
LEVE 30 30 30 30
A
EDAD 0
D LEVE
E M ODERADO
P SEVERO
R
E
S
I M ANA
DEPRESIN
N
HOSPITALIZACIN
Nota: La figura 1 muestra las escalas de evaluacin de trastornos de personalidad que se pueden usar para
evaluar pacientes bipolares durante distintos momentos de la evolucin de la enfermedad.
Este captulo revisa los trastornos de personalidad que se presentan con mayor frecuen-
cia en los pacientes bipolares y se presentan vietas clnicas que ilustran la presencia de
esta comorbilidad.
Trastornos de personalidad en la poblacin general
Las investigaciones realizadas en Estados Unidos y Europa han sugerido que la prevalen-
cia de los trastornos de personalidad depende de la poblacin estudiada y de la metodo-
loga empleada (ver Tabla N 1). La tasa de trastornos de personalidad en la poblacin
general, a excepcin del trastorno de personalidad antisocial, es poco conocida. La esti-
macin de la prevalencia oscila entre el 11% (informado en una muestra al azar en Iow a
City n: 235, en Reich,J., y cols.,1989) y el 18% , usando la entrevista estructurada para
evaluar Trastornos de Personalidad de DSM III en una muestra de (n: 797) familiares de
pacientes y controles (Zimmerman.M .,Coryell,W.,1989). En un estudio reciente realiza-
do en la ciudad de Baltimore, usando una entrevista semiestructurada, se examinaron
810 adultos en la comunidad y se encontr una prevalencia de 5,9% , segn criterios
diagnsticos del DSM III (Samuels, J. y cols.,1994). En la ciudad de Santiago de Chile el
estudio realizado por Rioseco y Vicente (1994), utilizando el instrumento CIDI DIS, en-
contr una prevalencia de trastorno de personalidad antisocial de 1.93% , en una mues-
tra de n: 1.363 personas mayores de 15 aos.
TABLA N 1 Prevalencia de los Trastornos de Personalidad en la Poblacin General
Autor Criterio Diagnstico Poblacin Prevalencia

Reich 1989 PDQ Adultos azar n: 235 11%
Iow a City
Zimmermann 1984 SCID DSM III-R n: 797 10%
Samuels 1994 SCID DSM III-R n: 810 5.9%
Rioseco 1994 CIDI DSM III-R > 15 aos n:1363 1.93%
Santiago de Chile Personalidad
antisocial
Comorbilidad de trastorno de personalidad en trastorno bipolar
Los estudios que han examinado la coexistencia de trastornos de personalidad en pacien-

tes bipolares, han encontrado cifras que oscilan entre el 22% y el 62% (Koenigsberg, H.,
y cols.,1985; Figueroa, A., y cols.,1999) (Tabla N 2). La comparacin de estos resultados es
problemtica debido a las siguientes limitaciones: las poblaciones estudiadas difieren entre
ellas, las escalas de evaluacin y los criterios diagnsticos empleados son diferentes y, por
ltimo, la recoleccin de los datos y anlisis de los resultados son dismiles.
TABLA N 2 Prevalencia de los Trastornos de Personalidad en Pacientes Bipolares
Autores Encuadre Evaluacin Comorbilidad TP(% )

Kay(26) et al, 2002 Ambulatorio SCID II 38
Ucok (20)
et al, 1998 Ambulatorio PDE 48
Barbato & Hafner(25), 1998 Ambulatorio IPDE 45
Peselow , 1995
(22)
Ambulatorio SIDP 57
Carpenter et al(18),1995 Ambulatorio PDE 22
OConnell et al(21), 1991 Ambulatorio PDQ-R 58
Pica et al(19), 1981 Hospitalizado SIDP 62
Charney et al(17), 1981 Ambulatorio Clnica 23
Nota: La prevalencia de trastornos de personalidad oscila entre el 22% y el 62% .
En un estudio que se realiz en una clnica de trastornos del nimo en la ciudad de Valparaso
de Chile, Figueroa y colaboradores (1999), en una muestra donde se compar a 13 pa-
cientes depresivos unipolares, 14 bipolares I, con 16 controles, utilizando el instrumento
Evaluacin Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE) (Loranger,A.,1995); se en-
contr un alto porcentaje de patologa en el grupo bipolar con un predominio de trastor-
nos de personalidad de grupo B, 1 histrinico, 1 antisocial, 1 narcisista y 1 esquizotpico y
2 evitativos de los grupos A y C respectivamente. Adems, en 8 pacientes bipolares, los

investigadores encontraron un diagnstico probable de trastorno de personalidad, en
aquellos casos donde no se cumplan con todos los criterios exigidos por el IPDE.
En un trabajo realizado en un Centro de Salud M ental en Australia (Barbato, N.,Hafner,

R.,1998), en un grupo de 42 pacientes bipolares diagnosticados con los criterios del
DSM IV, se encontr que en la ficha clnica los psiquiatras haban diagnosticado un
trastorno de personalidad bipolar slo en el 7% . Cuando se utiliz una entrevista clnica
estructurada, usando el IPDE(Loranger, A.,1995), el porcentaje de pacientes que presen-
taban algn trastorno de personalidad subi al 45% del total de los pacientes, con un
predominio de trastorno de personalidad histrinico en las mujeres y antisocial en los
hombres (ver Tabla N 3). Estos pacientes presentaron un nmero de hospitalizaciones
ms elevado, una menor respuesta a los medicamentos y un nivel de empleo ms bajo.
En un estudio recientemente publicado, Kay (2002), se evalu a cincuenta y dos pacien-

t es hombres con un t rast orno bipolar Ieut micos, ut ilizando la Ent revist a Clnica
Estructurada para Trastornos de Personalidad del DSM III-R (Structured Clinical Interview
for DSM III-R Personality Disorders (SCID II) (Stangl,D.,1985). Veinte de los cincuenta y
dos pacientes, es decir el 38% , cumplieron con los criterios para al menos el diagnstico
de un trastorno de personalidad. Slo dos (4% ) del grupo A; slo cuatro (8% ) del grupo
B; slo seis (12% ) del grupo C y el resto combinaciones de los tres grupos. La presencia
de trastorno de personalidad fue asociada, significativamente, con un nivel de empleo
ms bajo, un mayor nmero de medicamentos prescritos y una mayor incidencia de
trastorno por uso de sustancias y alcohol, comparado con los bipolares sin trastorno en
el Eje II.
En resumen, los estudios de prevalencia de trastornos de personalidad en pacientes con tras-

torno bipolar realizados en Chile y en el extranjero, han encontrado altas tasas de trastornos
del grupo B del DSM III-R antisocial, lmite, narcisista e histrinico. Del grupo A el trastorno
esquizotpico es el ms frecuente y, del grupo C, el trastorno evitativo y obsesivo-compulsivo.
TABLA N 3 Prevalencia por Sexo de Trastornos de Personalidad en Pacientes Bipolares
Personalidad M ujer (n: 29) % Hombre (n: 13) %

Antisocial 0 31
Limtrofe 21 0
Histrinica 28 0
Evitativa 10 15
Obsesiva| 14 15
Cualquier trastorno ( ~ ) 41 51
Nota: En este estudio Barbato y Hafner (1998 ) usaron la escala IPDE (Loranger,A.,1995) y encontraron un
predominio de trastorno histrinico de personalidad en bipolares mujeres y trastorno antisocial de personali-
dad en bipolares hombres
Trastorno de personalidad lmite y trastorno bipolar
El problema de la comorbilidad entre trastorno bipolar y trastorno lmite de personalidad

implica una pregunta bsica. Representan estos cuadros clnicos trastornos distintos?
Esta pregunta surge cuando consulta un paciente que presenta descontrol de impulsos,
cambios bruscos de nimo, relaciones interpersonales inestables, intentos de suicidio
recurrentes y un manejo de la rabia inapropiada. El traslapo de la fenomenologa bsica
(cambios de nimo e impulsividad) se debe probablemente a un temperamento subya-
cente comn, es decir, a una disposicin determinada genticamente (Akiskal y cols.,
1981; Gunderson, 1999). Segn Gunderson, cuyo planteamiento compartimos, se trata
de cuadros distintos y donde el diagnstico diferencial es posible mediante la realizacin
de un examen fenomenolgico cuidadoso y exhaustivo, con la pesquisa de los antece-
dentes gentico-familiares, con realizacin de un estudio psicolgico de personalidad y
con la observacin longitudinal del paciente. La dificultad se presenta cuando en un
paciente coexisten ambos trastornos. La siguiente vieta ilustra este problema clnico.
Vieta 1
M ujer de 23 aos que consult por angustia, fatiga, labilidad emocional y sentimien-
to de vaco. Se le indic un antidepresivo serotoninrgico con el que su nimo mejor
durante cuatro meses. Al regreso de las vacaciones de verano volvi a sentirse depri-
mida, con ideas de suicidio, pasiva, rabiosa, y con sntomas disociativos. Se le cambi
a otro antidepresivo e ingiri una sobredosis de medicamentos con fines suicidas,
razn por la que fue internada durante seis semanas. Durante la hospitalizacin
present cambios bruscos de nimo, irritabilidad, sntomas disociativos, fenmenos
de desrealizacin, ideacin paranoide y comportamientos automutilatorios. Luego
del alta, la paciente se torn insomne, present nimo elevado e ideas sobrevalora-
das respecto de sus capacidades personales. Se plante el diagnstico de un Trastor-
no Bipolar II en el Eje I, y en le Eje II Trastorno de Personalidad Lmite.
Se le indic un estabilizador del nimo para controlar su cuadro bipolar, un antipsictico

atpico en dosis bajas para controlar la impulsividad, una serie de sesiones vinculares
con sus padres y hermanos y una psicoterapia analtica individual de apoyo con una
frecuencia de dos veces por semana. Luego de dos aos de tratamiento psicoteraputico
y psicofarmacolgico combinado, la paciente ha logrado en forma trpida, mejorar la
forma de vincularse en las relaciones interpersonales, su nimo se ha estabilizado, y no
ha presentado nuevos episodios de automutilacin ni sobredosis de medicamentos.
Trastorno de personalidad narcisista y trastorno bipolar
La coexistencia de un trastorno de personalidad narcisista con un trastorno bipolar, a menu-

do se torna difcil de diferenciar, puesto que, con frecuencia, se confunden los rasgos narcisistas
con la sobrevaloracin de s mismo que se presenta durante la fase de estado del episodio
manaco. La persistencia de las ideas sobrevaloradas, una vez que ha remitido la sintomatologa
manaca, junto a la ayuda complementaria que entrega un estudio de personalidad, suelen
confirmar la presencia de rasgos narcisistas de personalidad.
Vieta 2
Paciente varn de 26 aos, profesional con estudios de postgrado en el extranjero que

acudi a consultar porque quera resolver en psicoterapia dificultades que luego de seis
aos de frmacoterapia, no haba logrado resolver. Quiero tomar el control de mi vida ,
seal. En ese momento estaba eutmico y en tratamiento con dos estabilizadores del
nimo. M e llam la atencin que en esa oportunidad vesta una polera que adverta a
las mujeres que la virginidad produca cncer y ofreca vacunacin, con una flecha que
apuntaba a sus genitales. M e cont que un to paterno portador de un cuadro bipolar se
haba suicidado y otro se haba tratado por un alcoholismo. El paciente tambin haba
sufrido dos accidentes de trnsito mientras manejaba en estado de ebriedad y en ese
momento tena suspendida su licencia de conducir por el plazo de un ao.
En las sesiones de evaluacin se destacaba su marcado egocentrismo, as como la

dificultad que tena para tomar distancia respecto de s mismo y, por lo tanto, de ser
capaz de auto observarse. Aunque trasuntaba una autoimagen disminuida, una
autoestima baja y expres vivencias depresivas, resultaba llamativo que el paciente
trataba de compensar todo lo anterior con fantasas de omnipotencia en lo intelec-
tual, en su desempeo deportivo y con el uso frecuente de defensas manacas. M e
cont que todas sus parejas haban sido mujeres muy hermosas y que le costaba
mantener y profundizar en las relaciones amorosas. Pens que en sus relaciones,
necesitaba a su lado a parejas que fueran como un reflejo de s mismo o meros
espectadores, ms que personas con quienes vincularse.
Trastorno de personalidad antisocial y trastornos bipolar
Zanarini (1997) ha observado que alrededor del 75% de los pacientes con trastorno de
personalidad lmite son mujeres, y que aproximadamente el 75% de los pacientes con tras-
torno antisocial son hombres; en tanto en el 25% de los pacientes de ambos gneros, se
pueden cumplir los criterios para diagnosticar ambos trastornos de personalidad.
Del mismo modo, la mayora de los estudios han encontrado que el diagnstico de trastor-
no antisocial predomina en pacientes bipolares hombres, mientras que el diagnstico de
trastorno lmite e histrinico es ms frecuente en pacientes bipolares mujeres. Desde lue-
go, me parece que estas diferencias estn probablemente relacionadas con el gnero,
tanto desde el punto de vista gentico como ambiental. En general, el ambiente empuja a
las nias a la socializacin, en tanto que en los nios fomenta la competencia de roles.
La siguiente vieta describe el caso de una paciente bipolar con un marcada identifica-
cin con roles masculinos, que cumple con los criterios diagnsticos de un trastorno
antisocial de personalidad.
Vieta 3
M ujer de 29 aos, profesional destacada, separada con dos hijos, que se muestra
con un aspecto varonil: viste blue jeans, cabello corto, con las manos poco cuidadas.
Consulta, a peticin de su madre, para conocer una segunda opinin diagnstica.
M e cuenta que ha sido tratada por cuatro psiquiatras (todos competentes en trmi-
nos tcnicos y ticos) y que su ltimo psiquiatra dio trmino al contrato teraputico
porque se aburri de m .
M e cont que se haba separado de su esposo haca cuatro aos porque era demasia-
do correcto . Desde su separacin haba tenido muchas parejas y haba estado inter-
nada en seis oportunidades por fases de depresin o de mana y se haba realizado dos
abortos. Su padre fue una persona violenta que padeci de juego patolgico y falleci
muy joven. Entre los antecedentes de su evolucin previa, un colega me inform que la
paciente se comportaba de manera seductora, llamaba a su domicilio a cualquier hora
de la noche, exhiba una actitud temeraria, descuidaba a sus hijos y en una oportuni-
dad se hospitaliz ocultando un cuchillo en una de sus botas. En el curso del ltimo
ao de tratamiento con su psiquiatra anterior, se manej con distintas combinaciones
de estabilizadores del nimo, antipsicticos atpicos y, sin embargo, la paciente debi
ser internada en tres oportunidades. Estando eutmica, en una oportunidad concurri
a una tienda de artculos electrnicos y sustrajo una radio de auto. Cuando fue descu-
bierta, adujo que era una paciente bipolar y el colega debi concurrir en varias oportu-
nidades a los tribunales para acreditar su patologa psiquitrica.
Trastorno de personalidad histrinica y trastorno bipolar
La presencia de rasgos histrinicos de personalidad complica la evolucin del paciente

bipolar, porque a los conflictos propios del cuadro del nimo, se agrega la dificultad que
exhiben los pacientes con trastorno de personalidad histrinico para alcanzar la intimidad
emocional en las relaciones romnticas o sexuales. Estos pacientes en sus relaciones, sin
ser concientes de ello, estn haciendo un papel de vctima o princesa con los dems y
descuidan las relaciones a largo plazo para dedicarse a la excitacin de las nuevas relacio-
nes. La siguiente vieta describe un caso caracterstico de esta comorbilidad en una pa-
ciente que deambul durante varias consultas mdicas, cuyo trastorno de personalidad se
hizo evidente durante una prolongada hospitalizacin, donde fue monitoreada por el equipo
de la Clnica de Trastornos del nimo del Instituto Psiquitrico de Santiago.
Vieta 4
M ujer de 38 aos, tratada por una mana crnica resistente a diversos estabilizadores
del nimo que permaneci internada en un servicio de agudos durante 10 meses. Su
falta de acatamiento y respuesta a varios medicamentos antimanacos se debieron a la
presencia de rasgos de personalidad tales como: conducta seductora, impulsividad,
irritabilidad, egocentrismo, actuacin de conductas cada vez que se frustraban sus
necesidades de gratificacin y dependencia. Durante su prolongada hospitalizacin, la

paciente se mostr manipuladora, seduca con facilidad a los funcionarios del sector de
agudos. Adems, se involucr en varias relaciones sentimentales mostrando una ines-
tabilidad, lo que asocia a una constante castracin de sus parejas , ejercida frente a
sus demandas insatisfechas, lo cual responde a una tpica conflictiva histrica.
La utilizacin de un antipsictico atpico condujo a la estabilizacin de su cuadro anmi-

co y el inicio de una psicoterapia de orientacin analtica con frecuencia bi-semanal, le
ayud a adquirir conciencia de la enfermedad y a modificar algunos aspectos de su
personalidad. Del mismo modo, la utilizacin de tcnicas de psico-educacin con su
madre, posibilit un mejor acatamiento a las indicaciones farmacolgicas.
Trastorno de personalidad obsesiva y trastorno bipolar
Los pacientes bipolares con trastorno de personalidad obsesiva tienden a molestarse o a

presentar episodios de descontrol de impulsos, cuando no son capaces de mantener el
control de las personas de su entorno ms cercano. En el paciente con esta comorbilidad
se podra plantear que existe una contradiccin vital entre la gran necesidad de control
por los rasgos obsesivos y el descontrol de impulsos que aparece en las fases de disforia,
hipomana, mana o mixta.
Vieta 5
Hombre de 50 aos que consult derivado por psicloga que lo evalu en un centro
de tratamiento integral del dolor, donde fue operado por una hernia cervical. Al
momento de consultar, me llam la atencin un voluminoso archivador donde el
paciente tena un registro de su puo y letra de todas las indicaciones mdicas recibi-
das y que abarcaba un perodo de 12 aos a la fecha. Del mismo modo, el paciente
anot en forma detallada cada uno de los comentarios e indicaciones que le suger.
Luego le solicit que llenara una hoja de vida donde anot en un lapso de 12 aos,
al menos cuatro depresiones graves y seis episodios de hipomana donde predomina-
ba la irritabilidad, la autoexigencia con l y con sus subordinados y la conducta agre-
siva con su esposa de quin no haba sido capaz de separarse por un antiguo
conflicto familiar, a pesar de que en su trabajo psicoteraputico haba llegado a la
conclusin, desde el punto de vista intelectual, que deba hacerlo.
M e cont que su hermana haba padecido de un trastorno bipolar y se haba suicida-

do haca cuatro aos; luego de haber vivido tetrapljica, como secuela de un intento
de suicidio anterior.
D iscusin
La revisin de la bibliografa de los estudios que han investigado en forma dirigida la

prevalencia de los trastornos de personalidad en los pacientes bipolares, muestra que
stos presentan patologa de personalidad con una frecuencia elevada y que, en prome-
dio, alcanza alrededor del 40% . La mayora de los estudios han encontrado que los
trastornos de personalidad del grupo B: antisocial, lmite, narcisista e histrinico son los
ms frecuentes. Con menor frecuencia se presentan del grupo C el trastorno obsesivo-
compulsivo y evitativo, y del grupo A el trastorno esquizotpico. En los estudios revisa-
dos, lo que concuerda con nuestra experiencia clnica, los pacientes bipolares que pre-
sentan un trastorno de personalidad, exhiben comorbilidad en el Eje I, donde se suele
encontrar un trastorno por uso de sustancia, alcoholismo o un trastorno de ansiedad,
como ansiedad social o trastorno de pnico. La presencia de esta comorbilidad se asocia
con una respuesta pobre a los estabilizadores del nimo, a un nivel bajo de empleo o
cesanta y a conflictos en las relaciones interpersonales.
El subdiagnstico de los trastornos de personalidad en los pacientes bipolares significa

ausencia de tratamiento para esta importante comorbilidad y, en consecuencia, el pro-
nstico de ese paciente puede empeorar y evolucionar a la cronicidad. Por esta razn, es
necesario que los psiquiatras estn ms atentos ante la presencia de rasgos anormales
de personalidad en el paciente bipolar eutmico y formulen el diagnstico de trastorno
de personalidad valindose de su experiencia clnica, y si es preciso mediante la utiliza-
cin de instrumentos como la Evaluacin Internacional para Trastornos Personalidad
IPDE (Loranger,A.,1995). Una vez realizado el diagnstico del trastorno de personalidad,
es mandatario indicar el tratamiento psicoteraputico ms adecuado para ese paciente
en particular. Aunque la evidencia sugiere que la presencia de un trastorno de persona-
lidad influye de manera negativa en el resultado del tratamiento del trastorno bipolar, la
experiencia clnica demuestra que un tratamiento bien diseado, que incluya una
farmacoterapia racional y una psicoterapia especfica, puede resultar en una mejora en
los dos trastornos.
Captulo 22
T RAST O RN O S D E PERSO N ALID AD
AN SIO SO S , UN A APROXIM ACI N IN T EG RAT IVA
Francisco ORyan Gallardo
Los trastornos de personalidad ansiosos son el obsesivo-compulsivo, el dependiente y el

evitativo. La razn de agrupar en un mismo Cluster (C), (American Psychiatric Association,
1993) cuadros que son clnica y psicodinmicamente distintos se basa en la existencia de
la angustia como un aspecto cardinal en todos ellos. Por ese motivo, centrar este cap-
tulo en el tema de la angustia desde un vrtice neurobiolgico y psicoanaltico, propo-
niendo una hiptesis integrativa para el entendimiento y tratamiento de estos trastor-
nos de personalidad.
Ya en 1908, Freud planteaba, respecto al carcter y erotismo anal (obsesivo-compulsivo

de hoy), un origen fisiolgico y constitucional. Si bien l ligaba este aspecto constitucio-
nal a la hipersensibilidad de la zona ergena, hoy podemos retomar estas series comple-
mentarias que integran lo biolgico y lo psicodinmico desde el tema de la angustia y,
en particular, la hiperreactividad.
Cuadro clnico
La diferencia fundamental entre el Eje I y el Eje II es que, en este ltimo los rasgos de
carcter, producto de los mecanismos de defensa predominantes, se han hecho estables
y crnicos en el tiempo y se han transformado en egosintnicos. El modo de tratar con
la angustia se ha instalado de una manera que, incluso, puede dejarla ausente como
sntoma.
Dado el objetivo de este trabajo utilizar la categora DSM IV para describir la clnica, y
no profundizar mayormente en la fenomenologa.
TABLA N 1 Criterios DSM lV para el Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo:
Una tendencia perturbadora de preocupacin por el orden, perfeccionismo y control mental e interpersonal,
a expensas de la flexibilidad, apertura y eficiencia, que se inicia en la adultez temprana y que se presenta en
variados contextos indicados al menos por cuatro de los siguientes aspectos:
1. Se preocupa por detalles, reglas, listas, el orden, la organizacin u horarios hasta el punto en que se pierde
el objetivo central de esa actividad.
2. M uestra un perfeccionismo que interfiere con la posibilidad de terminar la tarea (por ejemplo no puede
terminar un proyecto porque sus expectativas, excesivamente altas, no se cumplen).
3. Es excesivamente devoto del trabajo y la productividad llegando a excluir actividades de distraccin y
amistades (no justificado por razones econmicas obvias).
4. Es excesivamente consciente, escrupuloso e inflexible en materias de moralidad, tica o valores (no expli-
cado por identidad religiosa o cultural).
5. Es incapaz de eliminar objetos desgastados o sin valor aunque no tengan valor sentimental.
6. Es renuente a delegar tareas o trabajos en otros a no ser que se sometan exactamente a su modo de hacer
las cosas.
7. Adopta un modo tacao de gastar consigo mismo y los dems. El dinero es visto como algo a ser ahorrado
para futuras catstrofes.
8. M uestra rigidez y porfa.
TABLA N 2 Criterios DSM IV para el Trastorno de Personalidad Evitativa:
Una tendencia perturbadora de inhibicin social, sentimientos de inadecuacin e hipersensibilidad a la

evaluacin negativa; comenzando en la adultez temprana y que se presenta en distintos contextos, indicado
al menos por cuatro de los siguientes:
1. Evita actividades ocupacionales que involucren contacto interpersonal significativo, por temor a la crtica,
desaprobacin o rechazo.
2. Es renuente a involucrarse con gente si no est seguro de ser apreciado.
3. Se muestra autorrestrictivo en las relaciones ntimas por temor a ser avergonzado o ridiculizado.
4. Est preocupado de ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
5. Est inhibido en situaciones interpersonales nuevas por sentimientos de inadecuacin.
6. Se ve a s mismo como inepto socialmente, poco atractivo o inferior a otros.
7. Es anormalmente renuente a tomar riesgos personales o emprender actividades nuevas porque le resultan
avergonzantes.
TABLA N 3 Criterios DSM IV para Trastorno de Personalidad Dependiente:
Una necesidad perturbadora y excesiva de ser cuidado que lleva a conductas de sumisin, apego y temores
de separacin, que se inicia en la adultez temprana y se presenta en diversos contextos, como se indican, al
menos, en cinco de los siguientes:
1. Tiene dificultades para tomar decisiones cotidianas sin una cantidad excesiva de consejos y reafirmacin
de parte de otros.
2. Necesita a otros para que asuman la responsabilidad para la mayor parte de reas de su vida.
3. Tiene dificultad para expresar discrepancia con otros por temor a prdida de apoyo o aprobacin (no
incluye temores realistas de retribucin).
4. Tiene dificultades para iniciar o hacer cosas por s mismo (por falta de confianza en sus juicios o habilida-
des y no por falta de energa).
5. Llega a extremos excesivos para obtener cuidados y apoyo de otros, hasta llegar a ofrecerse a hacer cosas
displacenteras.
6. Se siente incmodo o impotente cuando est solo por exagerados temores de no poder cuidarse.
7. Busca urgentemente otra relacin como fuente de cuidado y apoyo cuando termina una relacin cercana
a s mismo.
8. Est preocupado de forma poco realista por el temor a ser dejado.
La angustia y la personalidad
Los tres trastornos de personalidad ansiosos, pero en especial el obsesivo compulsivo,

son de una gran riqueza clnica y psicodinmica. Veremos algunos aspectos de esto
ltimo en el apartado correspondiente al psicoanlisis. En un intento por ver los aspec-
tos comunes que justifican agruparlos en un slo Cluster, abordar primero los aspectos
cuaIitativos de la angustia involucrados en cada uno de ellos.
Freud (1926) describi tres angustias bsicas del ser humano: la de separacin, la de
castracin y la de perder el amor del objeto. Para ponerlo en otras palabras: perder al
otro amado o necesitado, sin el cual siente que no puede funcionar, ser castigado por los
deseos o agresin, o no ser querido o valorado adecuadamente por uno mismo y los
dems. Recomiendo la lectura del artculo de Freud Inhibicin, Sntoma y Angustia
para profundizar ms en el tema. Los trastornos de personalidad ansiosos giran en torno
a esta temtica. Los obsesivos giran en torno al manejo de la agresin, bsicamente,
oscilan entre sentir furia, sentirse controlados o temor de ser castigados o condenados.
Es decir, angustias castratorias. Los dependientes temen perder al otro sin cuyo apoyo
sienten que no pueden vivir. Es decir, angustia de separacin. Los evitativos bsicamente
sienten angustia de no ser apreciados o valorados, de ser rechazados o humillados. Esta
es la tercera categora de angustia planteada por Freud: angustia de perder el amor del
otro. La constelacin de sntomas estables que se instala para acotar estas angustias da
lugar al trastorno de personalidad correspondiente.
Hasta aqu el vrtice cualitativo de la angustia. Y lo cuantitativo? Los hallazgos actuales

de la neurobiologa apuntan a una predisposicin biolgica y gentica para presentar
angustia excesiva. Cmo podemos relacionar esto con los trastornos de personalidad
ansiosos mencionados? Para intentarlo, partir por una breve revisin de los aspectos
biolgicos de la angustia.
N eurobiologa y gentica de la angustia
La ansiedad como emocin, es la sensacin subjetiva que acompaa a la respuesta del

cuerpo frente al peligro real o imaginado . Si bien es una respuesta normal en todos los
individuos, para algunos puede llegar a interferir con su desarrollo y normal funcionamiento.
En este enfoque terico se sostiene que la respuesta a la amenaza, ya sea real o imagina-
da, gatillada desde afuera o desde adentro, es decir el temor y su correlato, la vigilancia,
seran los sustratos neurobiolgicos de la emocin subjetiva llamada ansiedad.
Si entendemos que el principal objetivo del cerebro humano es promover la sobrevivencia

y la procreacin, podemos interpretar las mltiples respuestas de este sistema a los est-
mulos, potencialmente amenazantes, como su funcin primordial. La informacin sen-
sorial desde el entorno (olfatoria, visual etc.) y del medio interno (presin arterial, niveles
de C0 2 etc.) entran al SNC a nivel del tallo cerebral, y si parece desconocida o si se
relaciona con amenaza previa despertar una reaccin de alarma. Esta involucra una
m ult iplicidad de neurot ransm isores (noradrenalina, dopam ina, serot onina et c.),
neuromoduladores etc, y lleva a una reaccin ascendente hacia el cerebro medio, reas
lmbicas y corticales. Slo a nivel talmico y cortical se traduce en la sensacin subjetiva
llamada ansiedad.
La intensidad y duracin del estado ansioso variar dependiendo de la naturaleza de la

amenaza, la sensibilidad de la respuesta individual neurofisiolgica al stress, y la historia
previa de exposicin a la amenaza.
El sistema activante reticular involucra a una serie de ncleos del tallo cerebral relaciona-
dos con el sistema de arrousal, y su modulacin y gatillamiento de la ansiedad. Los
neurotransmisores involucrados son bsicamente monoaminrgicos. Dentro de estos es
fundamental el rol regulador del Locus Coeruleus que incrementa su disparo cuando
recibe estmulos desconocidos o amenazantes. Esto lleva a una liberacin incrementada
de noradrenalina afectando al cerebro y al resto del cuerpo.
El trayecto desde estos ncleos del tallo hacia el hipocampo (destino fundamental) pasa
por el tlamo, rea que an no ha sido profundamente estudiada. Pero ser en el siste-
ma lmbico donde este arrousal pasar a una emocin que entendemos como ansiedad.
En esto tiene un rol fundamental la amgdala.
En los ltimos aos, la amgdala ha surgido como la principal regin cerebral involucrada
en el procesamiento e interpretacin del funcionamiento emocional. As como el Locus
Coeruleus se relaciona con el arrousal, la amgdala lo hace con el procesamiento de las
conexiones relacionadas con la emocin. La amgdala procesa y determina el valor emo-
cional de mltiples aferencias, incluyendo las complejas y determinadas socialmente, y
engrana la respuesta mandando estmulos a reas cerebrales involucradas con la con-
ducta motora, SNA etc. Le Doux (1953) ha demostrado el rol de la amgdala en el alma-
cenamiento de la memoria emocional. Esta es fundamental en la regulacin de la ansie-
dad, pues all es el sitio donde se percibe. As, donde el SRA percibe amenaza, al llegar a
la amgdala se procesa como angustia, una emocin.
En los trastornos ansiosos tambin juega un rol clave el hipocampo. Es un rea de alma-
cenamiento sensorial y la amenaza o el peligro altera su capacidad de almacenar cierta
informacin cognitiva, pero s guarda otro tipo (por ejemplo la no verbal). La generaliza-
cin que aparece en muchos desrdenes ansiosos se dara a este nivel. Esto sera lo que
en los humanos puede llevar a generalizar un evento especfico de amenaza. Por ejem-
plo, que el susto a un peligro especifico termine en una agorafobia. Esta activacin
tambin puede provenir de asociaciones corticales.
La sensacin subjetiva de ansiedad finalmente depender de cmo es interpretado el

estmulo lmbico por los sistemas corticales. La ablacin de lbulos temporales resulta en
una prdida de la emocin ansiosa. Dada la cantidad de receptores en esta zona, las
benzodiazepinas, se piensa, ejerceran parte de su efecto a este nivel.
Kagan (1992) ha planteado que existira una predisposicin innata para la ansiedad seve-
ra. Un 20% de los americanos caucsicos naceran predispuestos a ser nios irritables,
tmidos y temerosos, cautelosos e introvertidos en el colegio. M uestran una caracterstica
innata de retirada frente a lo nuevo. En ese sentido, postula que, al nacer, ciertas propieda-
des de sensibilidad del sistema de arrousal pueden ser constitucionales. Sin embargo,
aunque se entiende que existe herencia, no est claro qu genes pudieran estar involucrados,
porque podran ser miles. El temperamento, probablemente, se deba a una combinacin
de aspectos genticos e intrauterinos con significativa variacin individual. Las regiones
menos complejas estn ya desarrolladas al nacer, pero las talmicas, lmbicas y corticales
no lo estn. El desarrollo de estas ltimas estar muy influenciado en los primeros tres aos
por las experiencias vividas, que influirn en la sinaptognesis y otros procesos de la orga-
nizacin neurofuncional. Suomi (1973) ha demostrado que ciertas experiencias tempranas
pueden alterar tanto el desarrollo conductual como el fisiolgico. As, tanto la carga gentica
como las experiencias tempranas, pueden afectar la experiencia de realidad y el desarrollo
del cerebro. Un slo ejemplo, nios inhibidos de conducta y fisiolgicamente hiperreactivos,
criados por madres inusualmente acogedoras, desarrollan apegos tempranos seguros y
aparecen con un desarrollo posterior ptimo.
Individuos con desrdenes ansiosos, aparentemente, tienen menores umbrales de dis-

paro en los circuitos amigdalianos. Esto lleva a una persistente vigilancia inconsciente.
Esta elevada reactividad al peligro pasa desde la amgdala por diversos circuitos hacia el
estmago, corazn, hipotlamo y sistemas de memoria emocional. Esto puede producir
evitaciones prolongadas. lsensadt (1999) sugiere finalmente que las intervenciones

psicoanalticas especficas pueden fortalecer la habilidad cortical para modular a la amg-
dala y a sus circuitos centrpetos. Benes ha demostrado la progresiva mielinizacin de las
conecciones entre la corteza humana y el lbulo lmbico hacia la sexta dcada de la vida,
sugiriendo una progresiva integracin del conocimiento con la emocin. Esta mielinizacin,
que implica un aumento de conexiones, pudiera dar cuenta de la sabidura que da la
experiencia de la vida, y uno de los productos del proceso analtico.
Psicoanlisis
El denominador comn de los tres cuadros presentados es la angustia y el modo de tratar

con ella. He pensado separar en dos el abordaje de este tema desde el psicoanlisis. En
una primera parte presentar el tema de la angustia seal. A mi entender sera aqu donde
se expresaran los aspectos mas innatos o genticos, por ejemplo la predisposicin a la
hiperreactividad. En una segunda parte, abordar muy someramente los psicodinamismos
especficos ligados a cada cuadro, que han sido abordados en otro captulo. La importan-
cia y significado de la angustia en la teora psicoanaltica ha ido evolucionando en el tiem-
po. No es el objetivo de este trabajo hacer una revisin de este tema.
La teora y la tcnica han sido marcadamente influenciadas de acuerdo a esta evolucin.

Desde la teora estsica de Freud, pasando posteriormente por la angustia seal descrita
en Inhibicin, Sntoma y Angustia, los desarrollos kleinianos etc.
Para este trabajo, y con la finalidad de poder establecer una hiptesis integradora, voy a
basarme en la teora de Freud de la angustia seal que aparece desarrollada en el texto
sealado. Esta es una eleccin personal y no excluye otros enfoques, y en ese sentido,
una hiptesis desde otro marco referencial es igualmente vlida.
Segunda teora de la angustia de Freud
El concepto de angustia seal implic un viraje en la teora psicoanaltica de la angustia.

Quisiera destacar algunos puntos que me parecen relevantes:
a. La angustia adquiere un sentido. Alerta al Yo de un peligro para permitir poner en

marcha mecanismos adecuados, en lo posible, para enfrentarlo (mecanismos de de-
fensa o acciones especficas). Hasta el momento previo a este trabajo, la angustia se
asociaba con el Ello, es decir, lbido estsica transformada sin mayor utilidad y nece-
saria de ser eliminada; ahora es angustia al servicio del Yo.
b. El peligro es la reedicin del trauma originario. Por trauma se entiende el desborde

del aparato psquico. Es decir, existira un registro desde el nacimiento de una expe-
riencia de desborde del aparato psquico que se puede repetir, y la funcin de la
angustia seal sera evitar que eso ocurra.
c. El origen de este mecanismo de alerta estara dado por la experiencia del parto, que
sera la primera vivencia de desborde psquico.
Quisiera aqu plantear algunos de los puntos de vista de Phillis Greenacre (1960). La
autora plantea la existencia de una respuesta intrauterina de pre-ansiedad ante estmu-
los amenazadores, consistente en reflejos orales, musculares, cardiacos y pre-respirato-
rios, reactivos a los estmulos pre-parto. Esto precede la pauta de ansiedad del nacimien-
to, y probablemente la aumenta. Para ella, esto es carente de contenido psquico y
puede ser la materia prima a partir de la cual se constituir una ansiedad ciega, flotante,
no analizable siendo determinante en la angustia del neurtico grave. Es decir, un exce-
so de estmulos pre-natales dejara una especie de ahondamiento en la impronta orgni-
ca, en la pauta de respuesta.
La cisura del nacimiento no slo agrega una magnitud de ansiedad, sino que organiza
las respuestas aisladas del periodo anterior. Para Freud, marca el umbral en el que el
peligro (primero sentido slo como una falta de familiaridad) comienza a ser vagamente
aprehendido, y es, por lo tanto, el primer indicio de contenido psquico.
Se pregunta la autora cunto puede esta carga incrementada influir sobre las fases de
desarrollo posteriores, por ejemplo, dice, incrementar las diversas y polimorfas fases
perversas posteriores, o si alguna fase libidinal, particularmente la oral, no podra ser
anticipada o acentuada por esto.
Para la autora, una elevada ansiedad infantil se reflejara en un aumento del narcisismo
infantil, un narcisismo excesivo se desarrolla como parte de la superacin por el orga-
nismo de un exceso de ansiedad, antes que este pueda funcionar siquiera como una
unidad independiente en el ambiente . Esto implica la indicacin de anlisis en estos
pacientes una vez regulada la intensa descarga de angustia (segunda indicacin, siendo
la primera la influencia sobre los rasgos orales aunque tambin en los siguientes etapas
del desarrollo).
Esta predisposicin a la ansiedad afectara tambin la capacidad de diferenciacin del

beb y favorecera la tendencia a mantener un funcionamiento especular. Bsicamente
porque la no familiaridad genera una respuesta ansiosa demasiado intensa. Creo que
este sello orgnico de sufrimiento consiste en una genuina sensibilidad fisiolgica, una
especie de cualidad indeleble de la reaccin ante la experiencia que eleva el potencial de
ansiedad y da mayor resonancia a las ansiedades en la vida posterior. El resultado es un
incremento del narcisismo y mas tarde un sentido de realidad inseguro y lbil. Esto deviene
en un desarrollo yoico defectuoso que lleva a apegos libidinales vehementes, pero su-
perficiales. Los impulsos del yo no estn dirigidos a metas satisfactorias. El paciente no
est bien individualizado, siendo la libido rpida y apremiantemente conferida y retira-
da , seala.
La autora propone cuatro aspectos primordiales a ser abordados en el tratamiento. En

primer lugar, el abordaje de la sobrecarga de ansiedad con el fin de producir un estado
optimo para el progreso del anlisis. Luego, la educacin del narcisismo hacia mejores
proporciones del Yo. En tercer lugar, el anlisis de la neurosis esencial, refirindose a los
elementos neurticos que surgen despus del desarrollo del lenguaje. Finalmente, el
tratamiento del residuo de ansiedad ciega y no analizable que est presente a travs de
todo el anlisis y que contina operando en la vida del paciente.
La seleccin de una u otra zona ergena, en primer lugar, est determinada por los
traumas especiales de la infancia posterior (las races de la neurosis escencial). Es decir, la
predisposicin a la angustia es uno de los factores determinantes, pero no el principal en
muchos casos.
En el trabajo: A Study of the Psychoanalytic Theory of Anxiety, lll A Preliminary Formulation

of the Anxiety Response de Allan Compton podemos obtener algunas ideas que nos
amplan lo ya expuesto, por ejemplo, al sealar que intrauterinamente, durante el parto
y durante la vida neonatal el infante humano es un organismo fisiolgicamente reactivo.
Est o f rent e a desequilibrios inducidos por est m ulos qum icos, propiocept ivos y
exteroceptivos, etc. . Puede ser que el parto y otras experiencias perinatales organicen
estas respuestas en un sndrome fisiolgico de stress. En este proceso pueden ocurrir pro-
cesos de imprinting en perodos cruciales de maduracin del sistema central, procesos
influenciados por las reacciones de la madre y por los primitivos procesos de aprendizaje.
Este estado ocurre slo en la temprana infancia. Sera el equivalente a perder la tempra-
na sensacin de omnipotencia. Esto es previo al desarrollo de la capacidad de anticipar y
previo al desarrollo del concepto de peligro externo.
El trauma psquico puede ocurrir en cualquier momento del desarrollo y es una disrrupcin
mayor del sistema psquico. El trauma pasado puede ser vivido como presente.
Con el desarrollo, esta sensacin de desamparo, producto de la prdida de la omnipo-

tencia se alivia con la presencia de la madre, y el creciente uso de su representacin. Esto
permite que devenga el desarrollo de la funcin seal. Este proceso se lograra entre los
seis y los ocho meses, y no sera posible con niveles de ansiedad tempranos demasiado
intensos.
Quisiera aqu incluir algunas opiniones que aparecen en el trabajo Notes on the M ind-
Body Question de Eugenio Gaddini (1987). Dice el autor que: Desde el momento en
que en el parto se rompe la membrana amnitica que representa su estabilidad y su
constante delimitacin, lo que se hace constante es la carencia de una delimitacin
segura. Esta carencia es la base del estmulo para la formacin del funcionamiento men-
tal primitivo que tiende a reconstruir mgicamente la experiencia de tener un lmite
definido del self. Las experiencias al pecho tctiles etc., contribuyen a esto .
Despus, entre los 7 y los 11 meses, aparece nuevamente una experiencia similar, al crear
al objeto transicional. Esta etapa, que mentalmente representa mucho de lo que fsica-
mente se vive al nacer, es de las ms importantes en el proceso de diferenciacin de la
mente individual. El primer reconocimiento de la propia separatividad rompe el primitivo,
omnipotente y mgico modo de funcionamiento previo y produce su cada. As, el despe-
gue es equivalente a la permanente prdida del self omnipotente y el reconocer la extrema

vulnerabilidad y fragilidad del self. Como dice Bion, es la catstrofe. M ientras ms amena-
zante y dramtica la experiencia de dettachment, mas serio y difcil ser contener mental-
mente la ansiedad de una posible prdida del self. sta se relaciona con la prdida de la
omnipotencia mencionada anteriormente. La ansiedad surge en proporcin a la fragilidad
e inconsistencia de los nuevos lmites del self y de la inseguridad de poder mantener
unidos los fragmentos restantes y evitar que se difuminen por el espacio infinito.
Otro trabajo que quisiera mencionar es el de Shear (1993). En sntesis plantea que existira
un temor innato a situaciones desconocidas, incrementado por conductas parentales
sobrecontroladoras, lo que llevara a conflictos de dependencia-independencia. Esto lleva-
ra a relaciones objetales caracterizadas por imgenes dbiles del self y representaciones
muy poderosas de los objetos. Este sera el principal conflicto que gatillara las crisis, las
situaciones de separacin o atrapamiento.
Este modelo tiene implicancias teraputicas. Para la autora, lo primario en la terapia

sera reafirmar la sensacin de seguridad del paciente, con confianza y delegacin del
control hacia el paciente. El objetivo sera ayudar a una mayor sensacin de control del
sujeto sobre sus sntomas. Sugiere investigacin sobre terapias analticas ms clsicas
como algo que pudiera ayudar en estos casos.
En la medida en que postulamos una falla primaria en la angustia seal, se ampla la

posibilidad de conflictos desencadenantes a casi todos los que conocemos. Implica el
uso del anlisis clsico en estos pacientes, acompaado de farmacoterapia como una
alternativa de primera eleccin.
Aspectos especficos psicodinmicos

en trastornos de personalidad ansiosos
El modo de tratar con esta hiperansiedad depender de los mecanismos de defensa

predominantes y los puntos de fijacin especficos de cada trastorno. Sern estos los
que le darn el aspecto cualitativo a la angustia inherente a cada trastorno. En este
captulo slo har una descripcin breve remitiendo a los textos de Gabbard (1990) y
M c W illiams (1994) para mayor explicitacin.
Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva
La brillante descripcin que hace Freud en 1908 de este trastorno sigue siendo hoy un
referente obligado para abordar este tema. Freud pensaba que este cuadro se estructuraba
en torno al funcionamiento anal. Las vicisitudes del entrenamiento de los hbitos intes-
tinales, agregado a la predisposicin biolgica, llevaba a una tendencia al orden, la per-
severancia y la porfa, perfeccionismo y puntualidad, parsimonia y frugalidad etc. La
esencia es un intento por controlar la explosin anal rabiosa y los mecanismos de defensa
oscilan en torno a esto. No perder el control, que no se note la agresin, no ser condenado o
castigado.
Con este fin privilegian la cognicin y racionalizacin. Utilizan la formacin reactiva para
transformar sentimientos hostiles en bondadosos; aslan el contenido afectivo del racional
para poder controlarlo ms, desplazan sus enojos a blancos mas tolerables, etc. El meca-
nismo fundamental es el deshacer, particularmente en los compulsivos, donde un acto
mgicamente toma una funcin protectora respecto al desbande de aspectos hostiles.
Giran, por lo tanto, en intentar alejar de su conciencia su proclividad de ensuciar analmente
y por ello su orden, su perfeccionismo y su autoexigencia, traducidos en un Supery de
particular severidad. M s adelante ilustrar este cuadro con una vieta clnica.
Personalidad evitativa
Hay trabajos que apuntan a un aspecto mas gentico de la timidez infantil (ORyan,F.
2001). La angustia central en estos pacientes es ser humillados, rechazados etc. Por ello,
se angustian y evitan situaciones en que puedan quedar expuestos. Si bien muchos
autores lo centran hoy en da mas en relacin a experiencias tempranas, la predisposi-
cin a usar mecanismos de defensa, como la proyeccin y el desplazamiento, tiende a
favorecer este tipo de cuadros.
En relacin al Supery, ms que aspectos castratorios como en los obsesivos, aqu es el

ideal del Yo el que pareciera estar en primer plano. Tendra caractersticas prcticamente
de exigencias incumplibles, lo que lleva a sentirse permanentemente en falta o inferior.
El proyectar este Supery en otros o en situaciones sociales permite, al menos, evadirlo
en ciertas ocasiones.
Personalidad dependiente
Al igual que en el trastorno anterior, hay distintos vrtices para analizar la tendencia a
funcionar en forma dependiente. Desde enfoques que resaltan las relaciones tempra-
nas, particularmente la presencia de padres aprehensivos o sobreinvolucrados, hasta
quienes privilegian el aspecto oral agresivo subyacente en estos pacientes. Como tantas
otras situaciones en psicoanlisis, algo de cada uno de los vrtices hay. La existencia de
una sensacin subyacente de no poder prescindir de otros puede implicar una dificultad
en la internalizacin de figuras estables. Puede deberse a una madre que no dio adecua-
do espacio para ejercitar la autonoma, o por intensos sentimientos ambivalentes que
surgen en la separacin que puede dejar la fantasa de una madre destruida. En ese
sentido, angustia de separacin con sus distintos sustratos explicativos.
Reflexiones sobre una hiptesis integrativa
Considerando los trabajos aqu expuestos, quisiera reflexionar sobre un modelo para en-
tender y abordar los trastornos de personalidad ansiosos. En primer lugar, est lo gentico,
que sera lo biolgicamente predeterminado. A la luz de los trabajos presentados, esto se
expresara en una hiperexitabilidad neuronal predeterminada en el SRA, que predispone a
una reaccin de angustia intensa. El desarrollo estar influenciado, en mayor o menor
grado, por este factor, ya desde la vida intrauterina como plantea Greenacre. La pre-
ansiedad tendr una mayor posibilidad de ser ms intensa que lo habitual. La reactividad a
los estmulos internos o externos es mayor a lo habitual, mas all de las vicisitudes del
desarrollo e influyendo sobre ellas.
Esta pre-ansiedad, ms lo acontecido en torno al parto, ser determinante en el desarro-

llo de la montante de angustia que, posteriormente, devendr en angustia seal de
acuerdo a la teora freudiana de Inhibicin, Sntoma y Angustia. Dificultar el desarrollo
de angustia til y favorecer la angustia traumtica, reeditada una y otra vez.
En el desarrollo normal, la angustia surge en un primer momento intensa y automticamente

frente a situaciones de stress para, eventualmente paralelo al mayor desarrollo yoico, cons-
tituirse en una seal til. La hiperreactividad patolgica innata dificultar esta posibilidad
de evolucin.
Esto llevar, siguiendo a Greenacre, a que los pacientes compartan algunas caractersti-
cas. Posiblemente alteraciones a nivel del narcisismo infantil, mayor tendencia a fijaciones
orales, dificultades de diferenciacin etc. Esto podra ayudar a entender las dificultades
a nivel de situaciones de separacin en muchos de estos pacientes.
Por otro lado, dependiendo de una multiplicidad de factores que pueden ser enfatizados
en mayor o menor grado segn el marco referencial psicoanaltico que se privilegie
(intensidad pulsional, eventos tempranos, maternaje, etc.), aparecer una diversifica-
cin amplia de pacientes que comparten, lo biolgico y algunas alteraciones en el desa-
rrollo temprano, pero que difieren psicodinmica y estructuralmente. Volviendo al texto
de Freud (Inhibicin, Sntoma y Angustia), cualquier factor, pulsional, superyoico o am-
biental que sea capaz de activar la angustia seal, es decir que amenace con desbordar
al aparato psquico, puede llevar a repetir la catstrofe traumtica producto de una seal
genticamente hiperactiva.
Podemos hablar del tercer factor. Por un lado el estmulo, por otro el Yo. El tercer factor
es la seaI propiamente tal, en estos casos, predestinada a ser traumtica.
La influencia de esto sobre el desarrollo es individual. En algunos pacientes llevar a una

angustia generalizada que marcar todo el desarrollo infantil. En otros, aparecer slo
en situaciones ms extremas. En algunos casos, ocurrir que el desarrollo yoico llevar a
la desaparicin clnica de esta angustia desbordante, pero quizs el costo sea desarrollar
una rgida estructura de carcter.
La existencia de esta hiperreactividad impide la mejor elaboracin del conflicto psquico

al repetir el desborde traumtico. Cuando observamos pacientes con trastornos ansio-
sos de la personalidad, observamos un sistema de alarma hiperreativo que dificulta ac-
ceder al conflicto desencadenante. El manejo farmacolgico eficaz y ojal temprano,
cuando est indicado, permite ofrecer alternativas teraputicas psicoanalticas para lle-
gar a ellos. Como dice Greenacre, acceder al anlisis de la neurosis esencial. Adems,
permite abordar los defectos narcisisticos y de diferenciacin que esto puede haber
generado en cada paciente. Permite tambin la utilizacin de tcnicas de psicoanlisis
clsico, sin maniobras de tranquilizacin u otros factores semejantes.
Al no requerirse hoy megadosis de benzodiazepinas para estos casos, se conserva la

angustia seal til para la exploracin del inconsciente del paciente. M e parece, por lo
tanto, que mejora el pronstico. La intervencin teraputica pudiera favorecer la posibi-
lidad de retiro de frmacos mas temprana y disminuir el porcentaje de recadas.
Pienso que este abordaje, que incluye frmacos ms actuales, puede permitir acortar los
anlisis a veces particularmente largos de estos pacientes, en la medida en que har
menos necesario trabajos de tranquilizacin u otros.
Tratamiento
Considerando lo expuesto en este trabajo, el tratamiento de estos cuadros, que debe

evaluarse caso a caso, debe considerar las alternativas farmacolgicas y psicoteraputicas.
a. Farmacolgicas: en la medida que hemos planteado una hiperactividad fisiolgica

que lleva a una angustia seal excesiva, el manejo farmacolgico debe llevar a la
regulacin de esto. Afortunadamente, los mltiples tratamientos que existen hoy
permit en regular la hiperact ividad sin sedar al pacient e, f acilit ando el t rabajo
psicoteraputico. En el momento de administrarse el frmaco debe evaluarse en
cada caso, privilegiando el desarrollo de una adecuada alianza teraputica primero
cuando sea posible. Al no ser cuadros tan agudos como los de Eje I, permite evaluar
el mejor momento en cada caso.
b. Psicoterapia: En este mismo libro hay un captulo especfico de psicoterapia para

estos pacientes. Slo quiero resaltar que muchos de ellos se benefician de psicoanlisis
clsico o psicoterapias expresivas, y que el uso adecuado de frmacos puede facilitar
estos procesos. Sobre todo en los obsesivos, el anlisis sistemtico de los mecanismos
de defensa utilizados y las angustias subyacentes, ms la experiencia mutativa de un
terapeuta menos punitivo que lo que se proyecta en l, puede permitir buenos resulta-
dos. Los temas de separacin, reencuentro y, en especial, la proyeccin en el analista
de aspectos punitivos, rechazantes o abandonadores son, muchas veces, relevantes. Al
igual que en lo farmacolgico, debe hacerse una evaluacin inicial en cada caso.
Quisiera ilustrar con una vieta clnica lo que he mencionado en este trabajo. Este fue
publicado junto a otros dos casos en la Revista Chilena de Psicoanlisis.
Caso A
A, estudiante universitario, 21 aos, consulta por presentar sntomas hipocondracos,

ideas obsesivas, angustia persistente, dificultad en establecer relaciones interpersonales.
Durante dos aos estuvo atormentado por la fantasa de tener SIDA sin haber existido
contacto sexual alguno. Se diagnostic un cuadro obsesivo y se indic psicoanlisis.
Como conflictos ms visibles, aparece una marcada desconfianza en las personas si no

sient e que est n bajo su cont rol; la idea de que sus problemas pueden ser muy
sobrecargadores para los dems y por lo tanto se los guarda (Los padres nunca supieron
sus fantasas de SIDA). No hay antecedentes de crisis de pnico.
Durante el primer tiempo de psicoanlisis aparece asustado, muy formal y serio, casi
grave, racional y evitando aludir a temas que lo inquieten. Rechaza cualquier interpreta-
cin que el no haya anticipado. No mira a los ojos al llegar. Dice M e cuesta saber cul
es mi personalidad. Uno se confunde y asusta .
Aparece este tema como relevante, la confusin de quin es quien, en que la identifica-
cin proyectiva es bastante evidente. En la contratransferencia me genera una sensacin
de parlisis y aprehensin de no tocarlo mucho con las interpretaciones porque parece
frgil. Es un mutuo no tocarse.
La lnea interpretativa aborda el tema de la identificacin proyectiva, las necesidades de

control y de no sentirme diferente a l por temor a que yo no vaya a poder contener
todo lo que l necesita, depositando en m su propia sensacin de fragilidad.
Al cuarto mes, durante un fin de semana largo, presenta por primera vez intensas crisis
de pnico que lo llevan a consultar a una clnica de urgencia. Yo le indico un coterapeuta
para que lo medique, cediendo en corto tiempo las crisis, pero teniendo gran repercu-
sin en l y en su familia.
Contina el anlisis, pero claramente ahora con cambios en la relacin. Aparece ms

cercano y necesitado. Le repercuten las ausencias. Hay una gradual mayor aceptacin de
interpretaciones que a l lo sorprenden .
Pudo ser entendido y analizado que las crisis aparecieron al sentir que sus mecanismos
de omnipotencia e indiferenciacin, de control, no tenan la eficacia que l pensaba,
dejndolo con la sensacin de estar muy expuesto a objetos amenazantes, antes pues-
tos en las fantasas hipocondracas.
El anlisis termin despus de cinco aos. El tema fue relevante y oscil entre momentos
de mayor contacto conmigo y otros de distanciamiento, racionalizacin y control, parti-
cularmente frente a las separaciones. Claramente hubo un proceso analtico e incluso en
el transcurso polole por primera vez.
Pienso que en el uso adecuado de frmacos permiti analizar y relacionar las crisis de angus-
tia con la situacin desencadenante (en este caso transferencial), y al no seguirse repitiendo
las crisis, permiti la elaboracin sin modificar el anlisis en cuanto a funcionamiento.
Esta breve descripcin de un caso pretende ilustrar lo sealado anteriormente. La indica-

cin de tratamiento psicoanaltico consider factores estructurales, traumticos etc. El
adecuado uso de frmacos permite acceder a los conflictos centrales de mejor forma,
posibilitando incluso anlisis clsico al estar indicado. El uso adecuado de frmacos per-
mite detener la sistemtica reedicin traumtica de las crisis, y volver a acceder a una
angustia seal til.
Finalment e, quiero sealar y enf at izar que la indicacin del t ipo de t rat amient o
psicoteraputico no se bas en la presencia de las crisis, sino en los aspectos dinmicos y
estructurales. La estructura rgida y controladora del paciente posiblemente permita que
las crisis no aparecieran antes, a costa de las limitaciones que esto le impona. La aparicin
de crisis en un momento tan inicial del anlisis puso en riesgo la continuidad del mismo. El
adecuado manejo farmacolgico con un coterapeuta permiti continuar la terapia exis-
tiendo un gradual proceso de evolucin vincular intra y extra analtico que ser descrito en
profundidad en otro trabajo.
C O N CLUSI N
En este trabajo he querido presentar una hiptesis integrativa para entender los trastor-
nos de personalidad ansiosa. Sugiero que es un cuadro de base psicobiolgica, donde la
predisposicin biolgica determina una alteracin de la funcin seal de la angustia.
Esto influye sobre el desarrollo temprano dndole a esos pacientes algunas caractersti-
cas comunes. Sin embargo, las vicisitudes del desarrollo determinarn la posterior evolu-
cin. En ese sentido, en la adultez nos encontramos con una poblacin heterognea y
estructuralmenle dinmica. El tratamiento farmacolgico, cuando es indicado, debe
acompaarse de un adecuado tratamiento psicoanaltico, siendo la indicacin para un
buen nmero de casos el psicoanlisis clsico, o la psicoterapia analtica.
Captulo 23
E N FERM ED AD BIPO LAR Y PERSO N ALID AD
Pedro Ret amal Carrasco /

Albert o Bot t o Valle / Giselle Filippi M igeot
En esta revisin no pretendemos profundizar en trminos tales como temperamento y

carcter. El primero, lo entendemos como primordialmente constitucional, con sustrato
biolgico, en tanto que la personalidad y el carcter comprenden un conjunto ms amplio,
incluyendo el aprendizaje. Siguiendo la postura de Barrantes y cols. (2001), conseguir
diferenciar ambos elementos en la prctica resulta un ejercicio ms bien terico que prc-
tico. Iniciaremos este trabajo realizando un repaso por la historia de la relacin entre perso-
nalidad y enfermedad bipolar y, en general, slo comentaremos acerca de la depresin
monopolar, en la medida que facilite la comprensin del tema. A continuacin, una revi-
sin de las hiptesis ms conocidas, en especial, aquellas relacionadas con los aspectos
psicodinmicos, incluyendo factores de predisposicin en las relaciones familiares. M uy
importante es la consideracin de la personalidad como manifestacin atenuada de la
patologa anmica y el concepto de espectro bipolar.
Modelos de relacin entre enfermedades del nimo y personalidad
Numerosos autores han coincidido en describir cuatro modelos que ayudan a compren-
der la relacin entre personalidad y patologa anmica; en esta parte del trabajo, revisa-
remos algunas de ellas:
Modelo de la predisposicin
Plantea que existen algunos individuos poseedores de determinadas caractersticas de

personalidad, precedentes a la enfermedad, que los hara vulnerables a sta bajo ciertas
condiciones. Estos patrones de personalidad antecederan al comienzo de los sntomas
y, por ello, seran un factor de predisposicin. Puede mencionarse como ejemplo la con-
cepcin del Typus M elancholicus en Tellenbach.
Este modelo proporciona una explicacin para la interaccin del individuo con su am-
biente, y postula la existencia de caractersticas temperamentales previas al desarrollo de
la enfermedad.
Modelo patoplstico
Aqu, la personalidad o temperamento acta como modificador de la patologa del nimo

y, por una parte, determina hasta cierto punto la expresin clnica del trastorno, aunque
no se halla implicada en su patognesis. Por otro lado, influye en el impacto de los factores
de riesgo o en la presentacin de acontecimientos precipitantes y, una vez que aparecen
los sntomas, participa en la respuesta a las terapias, en el acceso a los recursos, en las
estrategias de afrontamiento, etc.
Esta hiptesis puede considerarse incluida en la anterior, puesto que la predisposicin a

la psicopatologa debera desempear un rol en la determinacin del tipo de alteracin
y de los recursos para manejarla.
Modelo del espectro
En este caso, la personalidad sera una expresin atenuada de la patologa afectiva, la

manifestacin sutil de la enfermedad, existiendo un patrn gentico comn que, a ve-
ces, se expresa completamente y otras parcialmente, dando origen a una manifestacin
en la personalidad de la enfermedad de base. Esta hiptesis corresponde a las ideas de
Kraepelin, Kretschmer y actualmente Akiskal. Los patrones de conducta como la cicloti-
mia seran, por un lado, un continuo con la normalidad y, por el otro, con la enfermedad
manaco depresiva. Tal posicin tiene un pragmatismo atractivo: puede ser posible ma-
nejar la personalidad anormal segn el modelo clsico psicobiolgico de la enfermedad.
Modelo de la complicacin
En este enfoque se piensa que la personalidad se altera profundamente bajo la influencia

de la enfermedad afectiva, es decir, se operaran determinados cambios en la personalidad
como consecuencia de esta experiencia. Por ejemplo: en la autoestima, en los patrones de
interaccin social, en la habilidad de mantener trabajos y relaciones interpersonales signi-
ficativas, cambios de humor, energa, percepciones y pensamientos. Tales cambios son
producidos en el corto y largo plazo, y pueden ser reversibles o no.
Nos parece que estas cuatro maneras de entender la relacin entre patologa bipolar y
personalidad, en la prctica, tienden a ser complementarias o de superposicin, siendo las
de mayor relevancia y consistencia la del espectro y la de la predisposicin.
Revisin histrica
Se han empleado tres lneas de pensamiento. La primera busc temperamentos asociados

a la enfermedad bipolar que reflejaran, en forma atenuada, fenmenos propios de la
depresin y la mana (lnea iniciada por Kraepelin, Kretschmer, Leonhard y ms reciente-
mente, Akiskal). La segunda lnea est basada en la descripcin fenomenolgica. La ltima
postura se bas en estudios clnicos de personalidad por un lado, y en concepciones te-
ricas sobre psicognesis de las enfermedades anmicas por otro, es el caso de los autores
como Abraham, Freud y Fromm-Reichmann entre otros, quienes realizaron descripciones
sintomticas a partir de observaciones clnicas y desarrollaron una determinada teora. La
primera postura corresponde a la teora constitucional y la segunda a la teora psicoanaltica.
Teoras constitucionales
Ernest Kretschmer (1947)
Propone que el temperamento esquizoide sera el componente esencial de la personalidad

premrbida en la esquizofrenia y el cicloide en los manaco-depresivos. Por temperamento
cicloide entiende una determinada entidad patolgica que flucta entre lo sano y lo enfer-
mo, y que refleja los sntomas fundamentales de las psicosis cclicas en el grado ms leve.
Dentro de los temperamentos cicloides, puede distinguirse un polo hipomanaco con afabi-
lidad, un temple abierto, sociable, unas veces ms alegre, vivaz y chistoso, activo, emprende-
dor y otras ms melanclico, blando y callado. El temperamento hipomanaco estara confor-
mado bsicamente por dos elementos: tonalidad eufrica y aceleracin del ritmo psquico y,
si bien no profundiza, abarca a la vez una asombrosa variedad de objetos. Los pensamientos
se encadenan sin el menor retraso, llegando en los casos ms intensos a la fuga de ideas. El
temperamento melanclico, en cambio, se hallara conformado por una tendencia a la afec-
tividad depresiva y un ritmo psquico lento, sus ademanes son escasos y circunspectos, los
pensamientos requieren tiempo, las decisiones maduran penosamente.
Para este autor, la delimitacin entre ambos polos no puede ser tan clara , puesto que en
los hipomanacos se encontraran componentes depresivos y en los depresivos compo-
nentes manacos. Por tanto, sera factible establecer una determinada proporcin de
ambos rasgos en el temperamento cicloide. Pens que podra establecer un continuo
entre los temperamentos cicloide y esquizoide, formado por las mltiples proporciones
posibles de determinar. A diferencia del esquizoide el enfermo del nimo siempre man-
tiene el contacto vital con la realidad, relacin permanente con el entorno, en sintona,
en oposicin a la esquizoida.
Karl Leonhard (Filippi,G.,1996)
Continu la lnea de investigacin de Kretschmer, llegando a conclusiones similares. A

travs de sus investigaciones estudi el temperamento asociado a los trastornos afectivos,
en pacientes bipolares y unipolares como en sus familias. Obtuvo la siguiente conclu-
sin: en los familiares de pacientes manaco-depresivos es frecuente encontrar una per-

sonalidad ciclotmica y no una psicosis. En forma similar, familiares de pacientes que
padecen una depresin o una m elancola, present an una personalidad de t ipo
subdepresiva. Observ que en los familiares cercanos de los pacientes, en general, se
encuentran aumentadas todas las formas de patologa afectiva y con mayor frecuencia
que en grupos controles. Tales hallazgos sirvieron de base para la posterior formulacin
de la hiptesis del espectro. Postul como factor clave una predisposicin gentica.
Exist ira una predisposicin a suf rir enf erm edad bipolar, expresada com o una
psicopatologa ciclotmica, la que se encontrara con mayor frecuencia en familiares de
primer grado. De igual forma, constituciones subdepresivas podran ser vistas como
expresin de una predisposicin hacia la melancola y las depresiones puras.
von Zerssen (1985)
Es el seguidor contemporneo de las tesis de Kretschmer y, en ltimo trmino, de

Kraepelin. Investig las relaciones existentes entre personalidad premrbida y enferme-
dad afectiva. Logr validar el Typus M elancholicus propuesto por Tellenbach, as como
el de Typus M anicus propuesto por l mismo. Design como Typus M anicus a un
conjunto de rasgos de personalidad hipertmica que constituiran el correlato premrbido
del componente manaco, que se expresara completamente en la enfermedad bipolar.
Los pacientes en quienes se postula el Typus M anicus pueden caracterizarse como per-
sonas inestables, amantes del riesgo, capaces de sobreponerse, generosas, vitales, inde-
pendientes, originales, poco convencionales; poseen intereses excntricos y variados y
son ricos en fantasas. De nios se caracterizaron por su vivacidad e hiperactividad, lo-
graron un alto rendimiento escolar y, ms tarde, optaron por un trabajo independiente;
mostraron un mayor nmero de rupturas familiares a travs de su vida y relaciones
interpersonales superficiales.
Segn von Zerssen, si t omamos un grupo de pacient es y los clasif icamos como
esquizofrnicos, depresivos unipolares endgenos y manaco-depresivos bipolares en base
nicamente a sus resultados en personalidad premrbida, donde se incluye su biografa y
sus relaciones intra y extrafamiliares, es posible acertar en el diagnstico en una propor-
cin de casos tal que supera, con mucho, a lo esperado a partir de una eleccin aleatoria.
Esto se debe, sobre todo, a los rasgos predominantemente esquizoides de los esquizofrnicos
y a los rasgos de tipo melanclico que caracterizan a los depresivos unipolares. Las dificul-
tades aparecen, sobre todo, en el caso de los bipolares, porque no es fcil clasificarlos
dentro de un tipo determinado. Algunos de estos pacientes tienen rasgos premrbidos
similares a los de los depresivos unipolares y exhiben ciertas caractersticas del tipo me-
lanclico . Pero otros, poseen rasgos hipertmicos del tipo manaco o no poseen carac-
tersticas fuera de lo corriente. Por tal razn, von Zerssen, adopt la hiptesis de un tipo
manaco para aquellos bipolares cuyos episodios son predominantemente de esa ndole.
De esta manera, los resultados encontrados en los trabajos sobre la personalidad de estos
manacos unipolares son diferentes de los datos sobre los bipolares manaco-depresivos
tradicionales. En general, se han encontrado desviaciones claras en los pacientes con de-
presin endgena unipolar. M enos pronunciados y ms inconsistentes son los datos de los
manaco-depresivos bipolares. Tan slo los pacientes con episodios predominantemente

manacos mana unipolar parecen distinguirse claramente de los controles normales. En
los enfermos con patologa del nimo, los bipolares manifiestan una diferencia de escasa
magnitud respecto a los controles normales. Se ha dicho que stas, casi nulas, desviacio-
nes de la personalidad de los pacientes con enfermedad bipolar tpica, se deben a una
mezcla de rasgos del tipo manaco y del tipo melanclico. Por otra parte, la predisposicin
marcada hacia episodios melanclicos o de mana se manifiesta en la personalidad
premrbida por una desviacin relativamente especfica, de manera que los enfermos que
tienden a episodios melanclicos, generalmente presentan rasgos del tipo melanclico .
En tanto, los que sufren ms espisodios manacos, generalmente, muestran rasgos del tipo
manaco. La combinacin de estas dos predisposiciones, como se encuentra en la mayora
de los manaco-depresivos bipolares , generalmente se corresponde con un patrn de
personalidad irrelevante, a pesar de lo cual, en algunos casos puede, predominar los ras-
gos de uno u otro tipo.
Los rasgos de personalidad del tipo manaco y del tipo melanclico, de acuerdo con von
Zerssen, son manifestaciones de una predisposicin constitutiva hacia el desequilibrio epi-
sdico en un sistema que regula la actividad general, el humor, la autoestima y, en parte,
el sueo y otras funciones autonmicas. Al parecer, esta tendencia est genticamente
determinada y tiene su base en una anormalidad bioqumica que se compensa en los
perodos libres de episodios afectivos. Sin embargo, esta trastorno puede estar influyendo
en el desarrollo de la personalidad mucho antes del comienzo de los sntomas. En el caso
del tipo melanclico, la influencia es visible en la infancia. En opinin de este autor, en el
caso del tipo manaco esa tendencia llega a manifestarse slo a partir de la pubertad. Las
presiones exteriores pueden modificar esta evolucin e incluso pueden jugar un papel en
el desencadenamiento de las fases de la enfermedad.
Entre los rasgos del tipo manaco, es posible reconocer algunos sntomas an antes que
llegue a desencadenarse esa enfermedad. En cambio, muchos de los rasgos del tipo me-
lanclico presuponen una tendencia a elaborar defensas contra las emociones negativas
propias de la depresin: es posible evitar la prdida de la autoestima esforzndose en
conseguir hacer bien las cosas y fomentando la intimidad en las relaciones interpersonales.
En los episodios depresivos tales defensas se vienen abajo. Parece como si, en ese momen-
to, las cualidades socialmente positivas se invirtieran y entonces la eficiencia es reemplaza-
da por la ineficacia, y los lazos ntimos por la prdida de contacto.
La accin teraputica que hace posible la restitucin del equilibrio psicolgico alterado du-
rante el episodio afectivo, permite que los rasgos de personalidad premrbida reaparezcan
igual que tras la remisin espontnea. Segn von Zerssen, la accin profilctica del litio
puede influir en la vulnerabilidad a sufrir nuevas fases y, por eso mismo, en ocasiones reduce
las peculiaridades de su personalidad. Sin embargo, no hay que descartar la posibilidad que
los pacientes que mejoran con litio se deba no tanto a un cambio en la personalidad bsica,
como a la eliminacin de los sntomas residuales de su patologa.
Teoras fenomenolgico-antropolgicas
Conviene recordar brevemente, que el Typus M elancholicus de Tellenbach sera la manifesta-

cin de la personalidad que predispone a la enfermedad depresiva. Sin embargo, este tipo
debe ser entendido como una manera de estar en el mundo y no como una anormalidad ya
que, de hecho, sus caractersticas de apego al orden, cumplimiento, escrupulosidad moral y
mantener toda relacin libre de conflictos pueden tener un valor muy adaptativo en la socie-
dad occidental, necesitada de buenos empleados ; de manera que las relaciones
interpersonales quedan comprometidas en un ser para los otros y no en un ser para si
mismos , llegando a ser vividas como una forma ms de rendimiento (Filippi, G.,1996; Drr,
O.,1994).
De mayor importancia en la patologa bipolar es el trabajo de Kraus (Filippi,G.,1996;

Heerlein,A. y cols.,1998). Propone el concepto de intolerancia a la ambigedad (y su
opuesto) como un factor fundamental para comprender esta patologa de manera es-
tructural; distingue una tolerancia cognitiva y una emocional. Las situaciones ambiguas
se tornaran fuentes de amenaza ante las que se reaccionara evitando o negando y
estara presente en todas las interacciones sociales, debido a las diferencias de expecta-
tivas mutuas. Resultara unificador de una serie de fenmenos observados, tales como el
tipo de vnculos, emotividad, orientacin hacia las normas y vivencia del tiempo. A con-
tinuacin se expone un breve anlisis de cada uno de ellos.
Los pacientes bipolares buscan establecer vnculos muy estrechos y dependientes. Esta
observacin estaba presente ya en los escritos de Bleuler, en su concepto de sintona ,
en el ser-con de Tellenbach y en las observaciones de Kretschmer, quien los defini
como hombres sociables . Segn Kraus, esta sociabilidad se explica a partir de la tole-
rancia emocional y cognitiva a la ambigedad, debido a la idealizacin en la que incu-
rren, dejando aspectos y sentimientos negativos excluidos de la interaccin y conducin-
dose, ante los dems, de manera estereotipada y superficial. Los enfermos bipolares
tendran dificultad para identificar y reconocer una mezcla de rasgos atractivos y des-
agradables en los dems, as como la necesidad de evitar sentimientos complejos de
modo que su relacin de dependencia no se vea en peligro.
Kraus resalta la notoria incapacidad de estos pacientes para matizar sus sentimientos.
Tanto lo cognitivo como lo emocional de un sentimiento, se excluyen de su opuesto
respectivo. Por tanto, se encuentran dominados por un slo estado emocional y, en el
plano cognitivo, por una nica directriz ideativa. Lo anterior permite una amplificacin o
intensificacin de emociones, debido a la restriccin impuesta por este fenmeno a la
complejidad de sentimientos posibles de experimentar. Por ejemplo, en la mana queda
en evidencia la falta de modulacin emocional y aparece como patolgico el no poder
experimentar otros sentimientos, como angustia y culpa. La alteracin no se referira
tanto al rechazo de determinados sentimientos, sino ms bien a qu aspectos completos
del mundo y de s mismo dejan de estar presentes. Tanto el depresivo como el manaco
quedan atrapados en un determinado modo de ser.
En relacin a las normas, se piensa que la identidad se configurara a partir de la identi-

ficacin y disolucin de la identificacin con un determinado rol. Una adaptacin nor-
mal requiere un equilibrio entre una auto y heterodeterminacin, es decir, una relacin
equilibrada entre identidad de rol e identidad del Yo. Se requiere una ambigedad
que caracterizara, normalmente, el comportamiento de rol en la percepcin de los inte-
reses propios y ajenos.
El depresivo monopolar carece de tal ambigedad, produciendo un comportamiento

hipernmico (excesiva adaptacin a las necesidades de los dems posponiendo sus pro-
pios intereses). En los bipolares aparecen tendencias antagnicas, por una parte, presen-
tan una intensa necesidad de dependencia y, por otra, una fuerte disposicin a la auto-
noma. En ocasiones llegan a negar toda adaptacin impuesta desde un rol.
En relacin a la vivencia del tiempo, en pacientes depresivos puede notarse una supre-
sin de la ambigedad necesaria para moverse psquicamente entre pasado y futuro. El
manaco, por el contrario, en todo momento se encuentra anticipando el futuro y trans-
formndolo en presente.
Tambin destaca aspectos de la interaccin familiar. Observ que los padres de estos
pacientes tendan a formas de comportamiento totalmente opuestas. Esto, a la vez que
confunda al nio, lo llevaba a identificarse alternativamente con uno y otro, evitando
as la ambivalencia. La formacin de la identidad requerira una constante sntesis de
identificaciones conflictivas. La situacin familiar descrita imposibilitara el desarrollo de
la propia identidad, en cuya carencia se originaran comportamientos intolerantes a la
ambigedad.
Teoras psicoanalticas
Las explicaciones psicoanalticas han estado fuertemente asociadas con la gnesis de las
enfermedades del nimo, primordialmente con el origen de la depresin (Freud,S.,1948;
Fenichel, O.,1996). Resulta escasa la opinin respecto del episodio manaco y en particular
sobre la personalidad de los pacientes con enfermedad bipolar, resultando difcil trasladar
los conceptos psicoanalticos que facilitan la comprensin de la mana para establecer la
relacin con la personalidad. (Fenichel, O.,1996; Jimnez.J.; Klein, M .,1948). Sin embargo,
la comprensin de los aspectos dinmicos de la depresin y mana contribuyen al mejor
manejo de la patologa del nimo, incluyendo los aspectos psicoteraputicos (Jimnez.J;
Gabbard, G.,1990; Retamal, P., Cantillano, V.,2001).
De gran valor para la comprensin psicodinmica y descriptiva de los enfermos manaco-

depresivos, es una monografa de Frieda Fromm-Reichman que resumiremos a continuacin
(Fromm-Reichmann, F.,1994).
Estos pacientes parecen venir de familias grandes, con mltiples figuras paternas y ma-
ternas, que comparten la responsabilidad de guiar al nio (futuro bipolar), no aparece
un adulto importante que asuma la plena responsabilidad por el nio y con quien pueda
relacionarse adecuadamente y, con frecuencia, nadie se interesa por su bienestar. La

relacin con el nio est determinada por el objetivo para el que se lo requiere y por el
papel que se le impone segn las necesidades de la familia y que estaran determinadas
por el hecho de que pertenecen a grupos minoritarios aislados, a quienes sera necesario
mantener ciertas normas o luchar por la supervivencia. Se crea en l una gran inseguri-
dad: se siente impotente, indefenso, y si intenta defenderse considera tambin su de-
fensa ineficaz; intenta buscar una persona de significacin para quien l pueda ser im-
portante , y si cree haberla encontrado se aferra. Luego, como paciente, en su relacin
con el terapeuta manifiesta dependencia adhesiva. El paciente posee en apariencia
buena capacidad para establecer relaciones interpersonales que, sin embargo, resultan
superficiales al carecer de real inters por el otro. Segn Fromm-Reichmann, ste sera el
modo en el que logra tranquilizarse en la lucha contra la inseguridad y sensacin de
rechazo.
En ciertos casos habra sido elegido un nio como el principal portador de la carga de
obtener prestigio para la familia; tal vez, era el ms brillante, el mejor parecido, el ms
dotado de cualquier otra manera, o porque era el mayor o el menor. Con frecuencia, fue
la madre quien ms estimul la necesidad de obtener prestigio. Ella era habitualmente la
ms fuerte y decidida de ambos padres, mientras que el padre era el dbil, fracasado y
considerado responsable del escaso prestigio de la familia.
El papel especial que tienen estos pacientes dentro del grupo familiar los ha llevado muy
temprano a asumir responsabilidades, o ellos mismos han asumido este papel. Pueden
sentirse muy solos desde el comienzo de su vida y en una atmsfera donde la intimidad
personal es poco considerada, prefirindose el bien comn de toda la familia. En mu-
chos casos, estas personas no perciben su soledad, porque lo nico que es estimulado es
el sentimiento de pertenencia grupal.
El enfermo sera una persona aparentemente bien adaptada entre las fases, aunque
puede manifestar cambios de humor menores y, con frecuencia, tiene xito; puede ser
laborioso y escrupuloso y, a veces, su exceso de escrupulosidad induce a considerarlo
obsesivo. M antiene una o ms relaciones de dependencia, pero no muestra la tpica
necesidad del obsesivo de controlar a la otra persona, en el sentido de engullirla. Su
sensacin ntima, cuando puede percibirla, es de vaco y pena. Es estereotipado en sus
actitudes y opiniones, tendiendo a asumir las opiniones de las personas de su entorno a
quien considera superiores. Los sentimientos de dependencia estn, en su mayor parte,
fuera de la conciencia en los estados de bienestar, tambin en la fase manaca y con
frecuencia se sienten orgullosos de ser independientes.
La autora ha postulado que las relaciones interpersonales han interrumpido su desarro-

llo en el punto en el que el nio se percibe como separado de los dems, pero todava no
ve a estos como seres humanos completos; los ve ms bien como entidades que son a
veces buenas y otras malas. Si esto es as, se vuelve comprensible la escasa discrimina-
cin del adulto respecto de los dems. Su vida y bienestar dependen de la bondad del
otro, tal como l ve las cosas, y es incapaz de reconocer que la misma persona puede
aceptar hoy, rechazar maana y aceptar posteriormente. Tampoco puede percibir que
ciertos aspectos de su comportamiento pueden ser aceptables y otros no, en cambio,

considera a las relaciones como todo o nada.
Resultados de un estudio con test de Rorschach
Vamos a presentar un resumen de los resultados obtenidos al aplicar el test de Rorschach

a un grupo de 30 pacientes con enfermedad bipolar I y II, mujeres entre 20 y 60 aos en
periodo eutmico (Filippi,G.,1996,1999).
Encontramos un estilo perceptivo parcial, caracterizado por una apreciacin concreta de

la realidad, con poca capacidad planificadora y de organizacin. En consecuencia, su
adaptacin se relaciona ms bien con el plano de lo contingente, con dificultades para
anticipar y planificar metas futuras, con una adaptacin que es slo aparente y se rela-
ciona ms bien con planos superficiales de la interaccin.
El examen de la realidad est bsicamente conservado, pero con la aparicin de mnimos

ncleos psicticos que quiebran este juicio, irrumpiendo elementos del proceso prima-
rio. Proyecciones masivas, dificultades para funcionar con conceptos discretos y separa-
dos, tendiendo a la confusin de ellos, alteraciones del orden lgico, que traducen la
dificultad para discriminar yo-no yo, confundiendo, por tanto, aspectos de su realidad
interna y externa. En el rea afectiva el control interno es deficitario, lo que posibilita la
emergencia de la pulsin en busca de satisfaccin inmediata y que se traduce en con-
ductas impulsivas, poca tolerancia a la frustracin y baja capacidad emptica.
Sin embargo, aparece tambin un grupo de pacientes caracterizados por coercin de la

afectividad y excesivo control emocional, aspecto que no aparece descrito en la literatu-
ra. Tal polaridad, presente al interior de un mismo grupo, podra orientar hacia dos
configuraciones de personalidad, una de base ms esquizoide y otra ms afectiva. Re-
cordemos que Kretschmer seal la posibilidad de un continuo entre temperamento
esquizoide y ciclotmico. Tambin, se observ un alto monto de angustia paranoide y
que podra ser relacionado con el hallazgo anterior. En otros momentos (ms ligado a lo
depresivo) parte de la agresin es volcada sobre el Yo.
En sus respuestas aparecieron importantes ncleos orales. De igual forma, se encuen-

tran indicadores de simbiosis y dependencia, necesidades de incorporacin objetal, con-
sideradas como una forma de regresin a tempranos perodos del desarrollo psquico
con relaciones interpersonales muy simbiticas.
Las figuras aparecen poco gratificadoras y hostiles, dificultando el proceso de individua-

cin. Se observa una imagen materna poco diferenciada y una paterna revestida por
poderes mgicos. Existe una identidad sexual bien configurada, un adecuado sentido de
apropiacin de los actos psquicos y de la experiencia corporal, pero la identidad perso-
nal se ha estructurado desde un vnculo con imgenes internas sentidas como dainas,
lo que dificulta el desarrollo psquico y, en ese sentido, no sorprende encontrar alteracio-

nes en la autoimagen y autoestima, apareciendo representaciones defectuosas y daa-
das del self. Respecto a la estructura defensiva, se observa un uso predominante de
mecanismos ms bien primitivos: escisin, negacin, omnipotencia y desvalorizacin.
A juicio de la autora de este estudio los elementos relevantes seran los siguientes: falta
de tolerancia a la ansiedad, falta de control de impulsos, pensamientos del tipo proceso
primario, defensas ms bien primitivas, percepcin de objetos internos peligrosos que
nos recuerdan el est ilo de f uncionam ient o de la personalidad del t ipo lim t rof e
(Filippi,G.,1996;Florenzano,R.,2000); pero siendo este perfil en el test de Rorschach una
caracterstica de los pacientes de la muestra, no es especfico.
Al respecto, es importante recordar la clasificacin de Kemberg sobre los trastornos de

personalidad: neurticas bien organizadas, organizacin limtrofe y las estructuras
psicticas. La organizacin limtrofe de la personalidad presenta difusin de identidad
con mecanismos defensivos primitivos y prueba de realidad conservada. Es posible dis-
tinguir un nivel inferior (personalidad esquizoide, esquizotpica, paranoide y personali-
dad hipomanaca) y un nivel superior (personalidad ciclotmica, sadomasoquista, infan-
til) (Kernberg,O,1997; Gomberoff,L.1999). Considerando la experiencia de uno de los
autores, es probable que los pacientes de esta muestra correspondan a una combina-
cin de aspectos de la estructura limtrofe.
Nos pareci que este estilo de funcionamiento, precario e inestable, resulta bastante ms
patolgico que el que haba sido descrito en revisiones previas (Godw in,F.,Jamison,K.,1990),
probablemente en concordancia con la suposicin de la restitucin total entre las fases ma-
naco-depresivas, comparado con la esquizofrenia (Retamal,P.,Cantillano,V.,2001;Cabrera,J.
y cols.,1990). Sin embargo, muchos de los instrumentos utilizados en la medicin de rasgos
de personalidad (auto-inventarios) acceden slo a la capa superficial de la personalidad, es
decir, a los rasgos sociales, aquellos que caracterizan la conducta de los individuos con res-
pecto a otras personas; en cambio, en este estudio se opt por utilizar una tcnica proyectiva
con el objeto de conocer aspectos estructurales de la personalidad.
Enfermedad bipolar y comorbilidad

con patologa de la personalidad
El trmino comorbilidad indica la presencia de ms de una patologa en un paciente en

cierto perodo (Peruggi,G. y cols.,1999), no tendra una connotacin respecto del tipo
de relacin etiopatognica entre tales cuadros y slo indica coincidencia. Sin embargo,
lo habitual es que la presencia de una patologa comrbida con la enfermedad bipolar
complique la evolucin (Peruggi,G. y cols.,1999). La Asociacin Psiquitrica Americana
(2002) indica que los trastornos de la personalidad complican el impacto del estrs
psicosocial que puede precipitar o exacerbar episodios afectivos, disminuye la recupera-
cin interepisdica, provoca mayor compromiso funcional y hace ms difcil el cumpli-

miento de la teraputica profilctica.
La comorbilidad con patologa especfica de la personalidad presenta cifras variables, so-

bre todo en el Cluster B del DSM IV (Asociacin Psiquitrica Americana,1994), con predo-
minio del trastorno limtrofe. En una revisin de Vieta (1999) se concluye que, en prome-
dio, los desrdenes de la personalidad comprometen al 24% de los pacientes bipolares.
En la Tabla N 1 aparece un resumen de los estudios revisados, y que al ser complemen-

tada con los porcentajes que revisa Vieta (1999) permitira concluir que: en la dcada de
los aos ochenta la comorbilidad de la enfermedad bipolar con la patologa de la perso-
nalidad fue relativamente baja, comparada con la de los aos noventa y siguientes. Una
excepcin es el estudio de Benazzi del ao 2000 que entrega un 12% de trastornos
limtrofes, pero en una muestra de pacientes ambulatorios de la prctica privada, proba-
blemente distinta a la poblacin que se atiende en las clnicas especializadas. Es difcil
interpretar este aumento de patologa de la personalidad en los pacientes bipolares.
Puede influir una mejor pesquisa con cuestionarios especficos, pero tambin puede
tener que ver con un aumento real, que quizs pueda estar relacionado con el consumo
de alcohol y drogas. Un estudio de Kay y cols. (1999) muestra que los pacientes bipolares
tipo II que consumen alcohol tiene 52% de probabilidad de padecer patologa en el Eje
II, comparado con el 24% cuando no consumen alcohol. Conviene recordar que la
comorbilidad de la enfermedad bipolar tipo I con otro diagnstico psiquitrico es 39-66
% , y especficamente con abuso de alcohol y drogas 21-58% (Tohen,M .,Zarate,C.,1999).
TABLA N 1 Estudios de Comorbilidad de Enfermedad Bipolar y Trastornos de Personalidad entre

los aos 1981 a 2000.
Autores Porcentaje Tipo Predominante

Afectado
Charney y colab. ( 27) 1981 23 No especificado
Gaviria y colab. (28 ) 1982 12 Limtrofe
Baxter y colab. (29) 1984 4 Limtrofe
Boyd y colab. (30 ) 1984 4 Antisocial
Peselow y colab. (31) 1995 45 Limtrofe
Pica y colab. (32) 1990 45 Histrinico
Kay y colab. (33) 1999 38 No especificado
Vieta y colab. (34) 2000 33 No especificado
Benazzi F. (35-) 2000 12 Limtrofe
La evolucin de los pacientes bipolares con trastornos de la personalidad indica que

requieren mayor nmero de hospitalizaciones, realizan ms intentos suicidas, son ms
vulnerables al estrs y obtienen una menor recuperacin, asociada con baja compliance
farmacoteraputica y con puntajes inferiores en el GAF (Cheour,M . y cols.,1999).
Se sabe que algunos rasgos de personalidad del Cluster B pueden incrementar la proba-
bilidad que el estrs psicosocial provoque nuevos episodios; en un grupo de pacientes
bipolares, en el 60% de los casos, el estrs fue el resultado parcial o total de las propias
conductas y caractersticas; por otra parte los pacientes bipolares que son ms introvertidos
y obsesivos tienen mayor probabilidad de recada, en tanto que la extroversin y baja
obsesividad proporciona algn grado de proteccin an bajo condiciones muy estresantes
(Gitlin,M .,Hmmen,C.,1999).
Akiskal indica la gran superposicin entre los sntomas afectivos y los derivados de una
personalidad limtrofe y que al emplear esta ltima categora se descuidan los primeros,
siendo preferible diagnosticar los problemas anmicos a expensas de los de la personali-
dad. Y, si bien, no todas las alteraciones de la personalidad remiten con una adecuada
teraputica de las anmicas, la situacin resulta tan frecuente que justificara el error a
favor de las afecciones del estado de nimo. Sin embargo, advierte que la compleja
int eraccin de am bos cuadros result a inseparable desde la perspect iva m dica
(Akiskal,H.,19997). Es probable que el modelo combinado para el manejo de la depre-
sin sea tambin til para comprender la interaccin entre la patologa de estado y de
rasgo, adems de facilitar la integracin de la patologa anmica de la mente y del
cerebro (Retamal,P.,1991), disminuyendo la vehemencia farmacolgica en la terapu-
tica utilizada en la enfermedad bipolar (Retamal,P.,Pinto,O.,1999).
El concepto de espectro bipolar
De mucha importancia terica y, sobre todo, teraputica, son los estudios de Akiskal
(1999,2001) en relacin al concepto de espectro bipolar que ha llevado a extender la
enfermedad manaco-depresiva hacia el lado monopolar y tambin hacia la vertiente de
la patologa de la personalidad, en especial, el trastorno limtrofe. Con anterioridad, se
haba conseguido el rescate de muchos pacientes errneamente diagnosticados como
portadores de esquizofrenia (Akiskal,H.,Punzatian,V.,1979). La hiptesis es que el tem-
peramento ciclotmico, hipertmico y distmico constituiran el fenotipo conductual ms
cercano al curso premrbido de los cuadros afectivos (Barrantes,N., y cols.,2001).
Las caractersticas del temperamento ciclotmico son las siguientes:
1. hipersomnia alternando con menor necesidad de horas de sueo.

2. introversin alternando con desinhibicin social.
3. disminucin de la produccin verbal alternando con verborrea.
4. llanto inexplicable alternando con bromas excesivas.
5. inhibicin psicomotora alternando con hiperactividad.
6. letargia y malestar fsico alternando con eutimia.
7. sentidos embotados alternando con percepciones agudas.
8. confusin mental alternando con un pensamiento gil y creativo.
9. autoestima elevada oscilante con escasa confianza en s mismo.
10. ideas pesimistas alternando con optimismo y despreocupacin (Barrantes,N., y
cols.,2001; Akiskal,H.y cols.,1979).
Las caractersticas del temperamento hipertmico, segn Akiskal, seran:
1. alegre, excesivamente optimista o expansivo.

2. clido, fcil contacto, extrovertido.
3. verborreico y bromista.
4. sueo habitualmente breve (menos de 6 horas, incluso los fines de semana).
5. activo, emprendedor, realiza actividades imprevisibles.
6. impertinente y entrometido.
7. desinhibido, vido de sensaciones, promiscuo (Barrantes,N., y cols.,2001).
En cambio, el temperamento depresivo resulta ser opuesto al anterior:
1. melanclico, desanimado o incapaz de divertirse.

2. tiende al aburrimiento y a la cavilacin.
3. introvertido, pasivo o lento.
4. habitualmente duerme mucho (ms de 9 horas) o presenta insomnio intermitente.
5. preocupado por los reveses y los acontecimientos negativos hasta la alegra patol-
gica por los propios fracasos.
6. escptico, crtico o quejumbroso.
7. autocrticas, reproches y tendencia a la culpa.
8. confiable con tendencia a la dependencia (Barrantes,N., y cols.,2001;Akiskal,H.,y
cols.,1993).
Los diversos estudios han demostrado que tiene mayor prevalencia el temperamento
depresivo, sobre todo en mujeres. En los varones sera ms frecuente el temperamento
hipertmico, al igual que los episodios manacos. Conviene tomar en cuenta que este
tipo de temperamento podra tener un valor adaptativo en sociedades dirigidas al logro
y competitividad, con empleados muy entregados al trabajo, llenos de responsabilidades
y con condiciones de lderes.
La consideracin de las variables t emperament ales, por lo t ant o premrbidas (o

interfsicas), tiene variadas consecuencias. En una investigacin del ao 1999, Henr y
cols. estudiaron 72 pacientes bipolares tipo I y encontraron que, aquellos con alto puntaje
en temperamento depresivo o bajo en hipertimia sufran mayor nmero de episodios y
mayor nmero de fases depresivas y ms intentos suicidas; aquellos con alto puntaje en
temperamento hipertmico sufran ms episodios manaco que depresivos.
Otra importante consecuencia es la hiptesis de que las caractersticas desadaptativas

de la personalidad sean, en realidad, manifestaciones atenuadas de la patologa bipolar.
As ocurre que en pacientes con temperamento hipertmico y ciclotmico mejoran de
manera notable con valproato (Deltito,J.,1993). En otro estudio con pacientes con tras-
torno limtrofe de la personalidad y apoyado en la revisin de la informacin disponible,
concluye que el 44% de tales pacientes pertenecen al espectro bipolar, que subira al
69% cuando el pacient e suf re un sw it ch hipomanaco al emplear ant idepresivos
(Deltito,J.,y cols.,2001). Barrantes y cols. (2001) apoyan el planteamiento de Akiskal, de
acuerdo con el cual muchos pacientes con inestabilidad afectiva que han sido rotulados
como histrinicos, limtrofes o antisociales, presentan estados subafectivos que podran
mejorar con estabilizadores del nimo. Sin embargo, para plantear tal posibilidad se han
sugerido algunas condiciones: antecedentes familiares de enfermedad bipolar, suicidio
o alcoholismo; induccin de hipomana-mana con antidepresivos y que anteriormente
se haya conseguido estabilidad con litio o anticonvulsionantes.
La suposicin es que existe una continuidad entre normalidad y patologa, y que debe ser
posible describir las vas a travs de las cuales las dimensiones de temperamento y perso-
nalidad normales dictan, en parte, la naturaleza del trastorno, si consigue acabar por
manifestarse. Por tanto, desde este punto de vista, los factores de temperamento y perso-
nalidad median entre los genes y la psicopatologa, obviamente junto a factores ambienta-
les e interactuando con ellos (Barrantes y cols. 2001; von Zersenn, D., Akiskal, H.,1998).
No olvidemos que el concepto de personalidad bordeline ha sufrido varias oscilaciones que

han pretendido, en un perodo, inclinarlo hacia la esfera de las esquizofrenias y, ms recien-
temente, hacia el campo de las enfermedades anmicas (Stone,M .,1979). Es importante
tener en cuenta que el manejo farmacolgico de los trastornos de la personalidad, desde la
perspectiva de la patologa del Eje II, en general ha sido considerado desde un punto de vista
sintomtico, es decir, la intencin es tratar sntomas patolgicos de la personalidad, no la
personalidad anormal propiamente tal (Florenzano,R.,2000, Trestman,R.,y cols.,1998).
C O N CLUSIO N ES
1. Despus de la sugerencia de Kraepelin (1996), que en los perodos intercrticos exis-

tan sntomas psicolgicos en el estilo de vida de los pacientes manaco-depresivos,
durante varios decenios los autores ms clsicos no realizaron aportes significativos.
Los trabajos psicoanalticos no se interesaron mayormente en la personalidad de
estos pacientes, excepto el estudio de Fromm-Reichmann (1994) que intent una
revisin evolutiva (incluyendo la infancia), es decir, algo similar a lo realizado por
Kraepelin en el corte longitudinal desde una visin psicopatolgica.
2. Un significativo aporte fue realizado por von Zerssen (1985) al estudiar el Typus
M anicus, demostrando que existen determinadas predisposiciones de la personali-
dad que luego se expresan en la sintomatologa manaca de la enfermedad.
3. Resulta muy interesante la postulacin de Akiskal (1999,2001) sobre espectro bipolar

que considera que determinados temperamentos corresponderan a formas subclnicas
de la patologa bipolar y, sobre todo, que los trastornos de personalidad del cluster B
en cierta medida representan una manera distinta de conceptualizar tales tempera-
mentos y, por lo tanto, la teraputica con estabilizadores del nimo podra aliviar a
un buen nmero de pacientes con patologa limtrofe de la personalidad.
4. La comorbilidad de la enfermedad bipolar con trastorno de la personalidad del clus-

ter B es elevada y parece ir en aumento, al parecer en relacin con el consumo de
alcohol y drogas. En esta situacin clnica, la evolucin y pronstico de la patologa
manaco-depresiva es ms difcil.
Captulo 24
O RG AN ICID AD Y T RASTO RN O S D E LA PERSO N ALID AD
Fernando Ivanovic-Zuvic Ramrez
Aspectos histricos y conceptuales
Las modificaciones que experimenta la personalidad de un individuo a lo largo de la vida

pueden deberse a una serie de condiciones ambientales que influyen en determinadas
pocas del desarrollo, como tambin por la aparicin de trastornos orgnicos que afectan
al sistema nervioso central, dando lugar a cambios en la forma como el individuo interacciona
con su entorno y con los otros. Estas modificaciones provocadas por acontecimientos
patgeno-somticos tienden a mantenerse por largos perodos, a menudo toda la vida,
constituyendo un trastorno de la personalidad, como un diagnstico definido con
parmetros delimitados. Es as como el DSM IV, incorpor el criterio diagnstico de cam-
bio de la personalidad debido a una condicin mdica general y lo distingue de una serie
de otras condiciones orgnicas que afectan transitoriamente al sujeto, como tambin de
los trastornos de personalidad derivados de situaciones psicgenas o biogrficas.
Debido a que diversas condiciones tanto mdicas como biogrficas pueden provocar ya
sea en forma transitoria o permanente cambios en la personalidad, para delimitarlas se
deben efectuar algunas consideraciones metodolgicas.
M odificaciones permanentes de la personalidad surgen a partir de experiencias vitales

traumticas, ante situaciones catastrficas o por experiencias psicolgicas que persisten a
lo largo del tiempo. Estos cambios de la personalidad deben ser distinguidos de cuadros
ansiosos, depresivos y de ajustes relacionados con experiencias vitales intensas, los que
estn habitualmente condicionados por una vulnerabilidad individual que facilita la apari-
cin de tales reacciones ante eventos ambientales con un pronstico, en general, benigno.
Los sntomas ms frecuentes, observados en los cambios de personalidad permanentes

vinculados con eventos situacionales, comprenden: aislamiento social, apata, desespe-
ranza, hostilidad, hipersensibilidad, los que pueden estar acompaados por sntomas
somticos de diversa ndole. Tal como se ha mencionado, persisten por perodos prolon-
gados, alejndose de los criterios diagnsticos de un cuadro de stress postraumtico,
adems de descartar eventuales factores somticos subyacentes.
Estas modificaciones de la personalidad se deben, diferenciar de los cambios que ocu-

rren en forma posterior o durante la evolucin de trastornos psiquitricos, tales como
psicosis afectivas, esquizofrenia u otras que afectan a la personalidad del individuo en
relacin a su estado previo (Gundeson,J.Phillips,K.,1995). La personalidad premrbida
en el caso de la esquizofrenia puede ser modificada, o bien, se acentan sus rasgos
preexistentes durante el curso de la enfermedad, por lo que estos pacientes experimen-
tan una nueva forma de estar en el mundo. Tales situaciones estn incorporadas en las
categoras diagnsticas del CIE 10 e implican un cambio permanente en la personalidad
que deben ser diferenciadas de aquellas en las cuales las variables orgnicas se constitu-
yen en el factor de mayor relevancia para el individuo (F 62.1 y F 07.0) (Organizacin
M undial de la Salud, 1992).
Por cambio orgnico de la personalidad se comprende una alteracin persistente de la

misma, ya sea en forma global o por medio de una acentuacin de las caractersticas
previas debido a un factor orgnico. Se muestran principalmente comprometidos la
afectividad, los impulsos y el desempeo social con indemnidad de las funciones intelec-
tuales, lo que lo diferencia de las demencias. Surgen sntomas tales como inestabilidad
afectiva, irritabilidad, explosiones agresivas, beligerancia y deterioro en las relaciones
interpersonales. Estos sntomas tambin estn presentes en el curso de los procesos
demenciales, con los que se debe efectuar un diagnstico diferencial para asegurar el
diagnstico de cambio orgnico de la personalidad .
El trmino orgnico empleado para describir estas condiciones clnicas debe ser analiza-
do en relacin a la terminologa utilizada en las clasificaciones psiquitricas.
Diversos intentos se han efectuado para determinar los agentes etiolgicos involucrados
en las enfermedades mentales. El trmino endgeno incorpora a entidades nosolgicas,
en la cual era factible postular una predisposicin individual que implicaba una forma de
ser persistente en el tiempo, donde los factores ambientales no eran los principales
responsables en la evolucin del cuadro clnico. Por otro lado, bajo el trmino psicognesis
se comprendi a trastornos mentales que surgen de experiencias biogrficas que modi-
ficaban el desarrollo individual, cuya no resolucin de los conflictos daba lugar a diversos
cuadros clnicos, aspectos a los que hace referencia el psicoanlisis. Sin embargo, desde
un modelo mdico ms estricto, se intentan identificar los factores somticos u orgni-
cos que, de un modo causal, dan cuenta de la aparicin de la sintomatologa y de los
factores etiolgicos comprometidos en el cuadro clnico. Estas distintas aproximaciones
en la bsqueda del factor causal, explicativo, descriptivo o dinmico en los desrdenes
mentales sigue siendo hoy motivo de anlisis y discusin, pues la realidad clnica mues-
tra que en el sujeto que padece de una entidad nosolgica psiquitrica confluyen, en
diversos grados, tanto factores somticos, psicgenos y endgenos. De este modo, lo
endgeno, psicgeno y orgnico representan aproximaciones que deben ser entendidas
a la luz de los actuales conocimientos y diferenciadas entre s, en la medida que los

futuros avances y nuevos conocimientos permitan dilucidar el rol que juegan cada una
de estas concepciones en el cuadro clnico que presenta el paciente.
El trmino orgnico ha adquirido relevancia en la medida que identifica a factores reco-

nocidos lesionales del sistema nervioso central, que pueden ser identificados en la ma-
yora de los casos con rigor cientfico, a menudo, debido a lesiones o por alteraciones
funcionales del sistema nervioso.
Fue E. Bleuler quien extendi el concepto de orgnico para referirse a las psicosis y
cuadros clnicos, donde la etiologa se asocia a un compromiso del cerebro demostrable
a travs de medios biolgicos. Posteriormente, Kurt Schneider denomin a estos cua-
dros psicosis de fundamento somtico, para referirse a la intervencin de etiologas
corporales con causas conocidas y demostrables. De este modo, lo orgnico se configu-
r como cuadros clnicos en los cuales existen constataciones somticas que muestran
una cronologa paralela, tanto en su origen como en la evolucin entre el trastorno
psquico y el somtico, y donde se encuentran habitualmente lesiones del sistema ner-
vioso central.
De modo semejante, estos conceptos pueden ser extrapolados para los trastornos de
personalidad que, aunque en s mismos e histricamente no se incluyeron bajo el trmi-
no orgnico, pueden ser influidos por etiologas orgnicas que modifican la personali-
dad, en las que destacan las vinculadas a enfermedades mdicas que afectan al sistema
nervioso central.
Diversas observaciones antiguas describen cambios en la personalidad en sujetos que

experimentaban lesiones en el sistema nervioso central. Estas modificaciones consistan
en cambios bruscos o bien exageraciones de los rasgos de personalidad previos median-
te una modificacin paulatina en su personalidad. Al evaluar tanto neurolgicamente
como por medio de imgenes a estos pacientes, se encuentran lesiones focales o dao
orgnico cerebral difuso que compromete a diversas estructuras cerebrales. Casos parti-
culares lo constituyen las alteraciones de la personalidad asociadas a una etiologa org-
nica, pero sin presentar cambios morfolgicos o sintomatologa neurolgica asociada.
Esta situacin tambin da origen a sintomatologa psiquitrica sugerente de organicidad
junto a modificaciones de la personalidad.
Cambios de la personalidad pueden observarse con funciones mentales intactas tal como
ocurre en afecciones del lbulo frontal y temporal. Algunas lesiones del S.N.C. no deter-
minan cambios neurolgicos especficos, pero provocan sintomatologa psiquitrica con
modificaciones en el comportamiento, tal como sucede con la sintomatologa observa-
da en formas iniciales de tumores cerebrales o en lesiones del lbulo frontal.
Posiblemente, el ms antiguo informe documentado con un estudio clnico sobre cam-

bios en la personalidad data de 1835, cuando un adolescente de 16 aos se dispar con
arma de fuego en la cabeza provocndose una lesin en el lbulo frontal y ceguera. Se
mostr indiferente ante su ceguera, con buen humor, viveza y alegra desmesurada ante
las dificultades evidentes. Desde entonces, la literatura recoge variados cambios en la

personalidad especialmente en relacin a traumas cerebrales producto de heridas, in-
tentos de suicidio, etc., donde las profundas modificaciones de la personalidad se man-
tienen por aos, a menudo por toda la vida.
Kleist, efectu importantes observaciones sobre estas patologas, especialmente en le-

siones en las regiones cerebrales orbitarias, donde los pacientes mostraban un compor-
tamiento eufrico, mientras que lesiones en la porcin superior del lbulo frontal (con-
vexidad) se asociaban a falta de iniciativa psquica y motora, junto a un empobrecimien-
to del pensamiento (Blumer,D.,1978).
El tmino moria , an utilizado en forma ocasional en la actualidad, fue empleado por

Jastrow itz para designar puerilidad y exaltacin de los afectos en sujetos con lesiones del
lbulo frontal, descripcin que proviene del ao 1888.
De este modo, histricamente fueron las lesiones del lbulo frontal las primeras regiones
cerebrales relacionadas con modificaciones en la conducta y en la personalidad. Exista por
un lado apata e indiferencia, depresin, disminucin del rendimiento intelectual, inconti-
nencia de esfnteres o bien, por el contrario, exaltacin, euforia, irritabilidad, puerilidad y
acentuado egosmo en sujetos que experimentan lesiones en distintas zonas del lbulo
frontal. Estas alteraciones tambin se observaron en procedimientos quirrgicos como las
lobotomas, que daban origen a conductas desinhibidas, estados maniacales o bien lenti-
tud e inhibicin psicomotora con reacciones emocionales inapropiadas (Blumer,D.,1978).
Otro autor de relevancia en estos temas es Kurt Goldstein (1975), quien seala que
conjuntamente a los procesos patolgicos que afectan al cerebro se van a observar
profundos cambios en la conducta, que es la forma como se exteriorizan las modifica-
ciones de la personalidad. Junto a ellas, se encuentra un deterioro de la capacidad abs-
tracta, asociado a reacciones catastrficas ante requerimientos ambientales que previa-
mente el sujeto poda efectuar sin problemas, junto a ansiedad para enfrentar nuevas
situaciones. Un aspecto mencionado por Goldstein en la dcada de los 50, es la irrup-
cin de mecanismos protectores de la personalidad ante las injurias en el cerebro. Los
sujetos se retraen, permanecen solos, organizan su vida de manera concreta, donde
cada artculo posee un lugar determinado y las actividades se efectan en un orden
regulado, lo que es defendido por los pacientes en forma fantica para que nada inte-
rrumpa el orden establecido. Slo hacen aquello para lo que estn capacitados, no efec-
tuando labores nuevas que interrumpan las costumbres habituales. Cuando este orden
es interrumpido, aparecen conductas catastrficas, con marcada ansiedad o cuadros
depresivos. El paciente no toma plena conciencia de estos mecanismos protectores, que
surgen con naturalidad ante la patologa orgnica que lo afecta.
En el presente captulo abarcaremos diversas entidades que experimentan cambios en la

personalidad debido a un factor orgnico, tanto en los denominados cambios orgni-
cos de la personalidad como tambin desrdenes de la personalidad relacionados con
las demencias. El Cuadro N 1 seala las situaciones clnicas ms frecuentes.
CUADRO N 1 Principales cuadros clnicos relacionados con cambios de la personalidad
Sndrome del lbulo frontal

Tumores cerebrales
Demencias
Traumatismo encfalo craneano
Epilepsia
Esclerosis mltiple
Desrdenes endocrinos
Intoxicaciones por plomo, manganeso
Neurosfilis
S.I.D.A.
Ciruga cerebral: Lobotomas
Cambios de la personalidad asociados al lbulo frontal
Estos cambios dependen del rea frontal afectada. Si el compromiso es de la convexidad

frontal, se observa apata, lentitud psicomotora, indiferencia. Los pacientes tienen difi-
cultades para iniciar actividades o persistir en sus tareas, con compromiso de la atencin
y mantencin del inters en las actividades. Estas modificaciones suelen confundirse con
episodios depresivos, ya que muestran falta de espontaneidad, retraimiento social y
falta de inters, aspectos que semiolgicamente deben ser diferenciados de las depre-
siones m ayores, t om ando en consideracin la m ejor respuest a al t rat am ient o
farmacolgico de estas ltimas y mejor pronstico.
El compromiso en la zona orbital inferior se relaciona con cambios de la personalidad

consistentes en euforia, hiperactividad, irritabilidad, deshinibicin social y comporta-
miento pseudo psicoptico. Los pacientes muestran escasa capacidad de juicio para
comprender estos cambios, lo que dificulta su nivel de adaptabilidad al medio.
Se ha descrito una tercera forma de afeccin del lbulo frontal, el compromiso de las
regiones anteriores cinguladas, que da origen a un sndrome que consiste en akinesia y
mutismo con falta de espontaneidad y respuesta a los requerimientos del ambiente
(Price,T.,1997).
Estas observaciones ya estaban presentes en el siglo XIX, cuando se describan sujetos

con escaso control de sus impulsos, episodios de rabia y explosiones emocionales in-
tensas, lenguaje grosero y prdida de las distancias sociales , a pesar de que las funcio-
nes cognitivas, sensoriales y motoras se encontraban escasamente afectadas. Posterior-
mente, con el avance en las tcnicas diagnsticas, estas conductas agresivas y psicopticas
fueron correlacionadas con zonas rbitofrontales (Brow er,M c.,Price,B.,2001).
Personalidad y tumores cerebrales
Tumores cerebrales de diversas localizaciones dan origen a cambios en la personalidad.

Los tumores cerebrales se manifiestan por sintomatologa neurolgica en el gran por-
centaje de los casos. Sin embargo, se observan diversos cuadros psiquitricos en relacin
a esta patologa, en los que destacan depresiones, apata, agitacin psicomotora, episo-
dios psicticos y sndromes de alteracin de la conciencia, sntomas que tambin acom-
paan al aumento en la presin intracraneal que provoca el tumor. La sintomatologa
psiquitrica no muestra una estricta relacin con la ubicacin del tumor intracraneal,
aunque tiende a ser semejante en tumores localizados en determinadas regiones cere-
brales. La sintomatologa psiquitrica depende de la extensin del tumor, del aumento
de la presin intracraneal y de la velocidad de crecimiento de ste. Este ltimo factor
influye particularmente en los cambios de personalidad, encontrndose estas modifica-
ciones en mayor proporcin en aquellos tumores cerebrales de crecimiento lento. Por el
contrario, los tumores de rpido crecimiento se asocian ms bien a episodios de agita-
cin psicomotora, cuadros psicticos y alteraciones cognitivas. Cabe destacar que, aunque
es menos frecuente, estos cambios en la personalidad pueden observarse en tumores
pequeos, siendo estas manifestaciones las nicas durante un periodo previo a la apari-
cin de los sntomas neurolgicos. Estas modificaciones de la personalidad no slo se
deben diferenciar de cuadros depresivos, sino que ambas situaciones pueden coexistir, lo
que debe ser resuelto mediante un adecuado diagnstico diferencial.
Los mayores cambios conductuales y de personalidad se observan en tumores del lbulo

frontal. Irritabilidad, cambios emocionales, apata, indiferencia, retardo psicomotor y mu-
tismo, son sntomas caractersticos de las modificaciones en la personalidad que permane-
cen por periodos prolongados. Cuadros de deshinibicin con conductas impulsivas, irres-
ponsabilidad, desviaciones sexuales tambin acompaan a los tumores del lbulo frontal.
Las formas clnicas pueden ser las previamente detalladas en el prrafo concerniente a
las alteraciones de la personalidad, observadas en lesiones del lbulo frontal; aunque en
el caso de los tumores cerebrales los sujetos presentan variaciones de los sntomas, ya
que la localizacin de estos tumores abarca a zonas, a menudo, yuxtapuestas, dando
origen a cuadros clnicos con la presencia de variados sntomas combinados entre s
(Price,T.,1997).
Tumores del lbulo temporal se asocian a modificaciones de la personalidad. En estas

localizaciones son ms frecuentes la intensificacin de los rasgos de personalidad pre-
vios, adems de la presencia de cuadros psiquitricos que acompaan a estos tumores,
como sndromes esquizomorfos, frecuentes en tumores asociados a crisis epilpticas.
Sntomas afectivos como manas o depresiones tambin son frecuentes en tumores del
rea t emporal. Los cambios de personalidad son f recuent es, con cif ras del 50%
(Price,T.,1997) y pueden ser los primeros sntomas en presentarse. Estos cambios consis-
ten en comportamientos infantiles, tendencia a contar chistes y desajustes conductuales
semejantes a los observados en la patologa del lbulo frontal. Irritabilidad, junto a sus-
picacia e ideas paranoides son frecuentes de observar en estos tumores (Lishman,W.,1978).
Los tumores del lbulo parietal provocan menores modificaciones conductuales y cam-
bios en la personalidad del sujeto. Los cuadros afectivos son menos frecuentes y habi-
tualmente transitorios. Del mismo modo, los tumores del lbulo occipital se expresan
menos frecuentemente por sintomatologa psiquitrica y cambios en la personalidad.
Los tumores del diencfalo (tlamo, hipotlamo) y los de hipfisis poseen tambin me-
nor influencia en modificaciones de la personalidad, y se relacionan ms bien con cua-
dros afectivos o episodios psicticos.
De este modo, las modificaciones de la personalidad pueden ser expresiones de un

t umor cerebral, especialment e cuando se observan en un individuo con cambios
conductuales como apata o, por el contrario, expansin y deshinibicin, sntomas rela-
cionados con tumores cuya caracterstica ms relevante es su lento crecimiento.
Personalidad y demencias
Diversas entidades que llevan a la demencia se relacionan con cambios en la personali-

dad junto a otros sntomas psiquitricos.
Los cambios de la personalidad relacionados con las demencias pueden surgir en forma
rpida, como los observados en las secuelas de traumatismos encfalo craneanos, o
bien lentamente, como en la enfermedad de Alzheimer. En las evoluciones lentas, los
sntomas iniciales suelen ser leves y, a menudo, pasan inadvertidos, con una ligera dismi-
nucin de la actividad mental, iniciativa y espontaneidad. En la medida en que el cuadro
demencial progresa se hacen ms evidentes los cambios que afectarn al individuo en su
totalidad, pues frecuentemente se alteran tanto el pensamiento, la afectividad y se ha-
cen presentes desajustes conductuales.
La corporalidad y la personalidad del sujeto se vern afectadas, mostrando un aspecto

desgarbado, enflaquecido, con acentuacin de los rasgos fsicos, dando la impresin de
un envejecimiento prematuro. La personalidad sufrir modificaciones con acentuacin
de los rasgos previos, tornndose rgidos o ms prominentes, lo que implica una relacin
dificultosa con el entorno, donde los rasgos histrinicos, dependientes, narcisistas,
paranoides, etc., sufren una exacerbacin a lo largo del tiempo.
Irrupcin de importantes desajustes asociados a perversiones sexuales, impulsividad,

conductas antisociales son frecuentes en sujetos dementes, representando un claro cambio
con respecto a las conductas sociales recatadas y ajustadas que presentaba previamente
(Ivanovic-Zuvic,F.2000). Las diferentes entidades que llevan a la demencia poseen carac-
tersticas especficas para cada una de ellas. Describiremos las principales modificaciones
de la personalidad en las etiologas ms frecuentes de demencia.
Alzheimer
Las alteraciones de la personalidad que se observan en esta demencia consisten general-

mente en conductas pasivas, con disminucin de la respuesta afectiva, prdida de la
iniciativa y del entusiasmo. Existe disminucin en la calidad de los afectos, con mayor
rigidez de estos, lo que lleva a que el sujeto tienda a apartarse y distancie su relacin con
los otros. Estas modificaciones son permanentes y cursan en forma paulatina con acen-
tuacin progresiva a lo largo del tiempo. Los primeros cambios pueden pasar desaperci-
bidos y, en algunos casos, confundirse con los del envejecimiento normal, pero su mayor
intensidad sugiere el comienzo de esta enfermedad. Estas modificaciones en la persona-
lidad suelen ocurrir previo a la aparicin de otros sntomas propios de esta demencia
cortical. Cuadros pseudo depresivos pueden encubrir los cambios ms radicales en la
personalidad del sujeto y pasar inadvertidos. Aunque menos frecuentemente, se obser-
van en este tipo de demencia, comportamientos extraos con deshinibicin social y de
los afectos.
D emencias frontotemporales
En estas demencias, las alteraciones de la personalidad afectan principalmente a la con-

ducta, siendo frecuente el comportamiento social vulgar e inadecuado. Conductas
exhibicionistas, irritabilidad, deshinibicin sexual, agresividad, tendencia a vagabundear
e impulsividad son frecuentes en este tipo de demencias, modificaciones que se mantie-
nen a lo largo de la enfermedad.
H untington
Esta forma de demencia se asocia frecuentemente a sintomatologa psiquitrica, consti-

tuyndose en un cuadro clnico donde estas alteraciones son un elemento caracterstico
de la enfermedad, ocupando un lugar destacado en la sintomatologa.
Las modificaciones en la personalidad habitualmente anteceden a otros sntomas como

el corea y los dficits cognitivos. La apata, irritabilidad, labilidad emocional, impulsividad,
agresividad, promiscuidad sexual asociada a conductas voyeristas, pedofilia y rasgos
antisociales son comunes en este tipo de demencia. M s tardamente surgen la apata,
abulia o bien cuadros depresivos, con un alto ndice de intentos de suicidio. Estas con-
ductas anmalas son de relevancia en la enfermedad de Huntington y constituyen un
elemento diagnstico diferencial importante con respecto a otras demencias.
D emencias vasculares
Cambios en la personalidad son comunes en estas demencias. Los ms frecuentes son

abulia, apata, falta de espontaneidad, donde los afectos tienden a estar ms conserva-
dos que en otras formas de demencia. Estos sntomas se suman a las alteraciones de la
memoria, sntomas neurolgicos focales como afasias, apraxias, agnosias, que evolucio-
nan mediante episodios de agravamiento, seguidos de recuperaciones parciales y perio-
dos de estancamiento, para luego presentar nuevos episodios de alteracin funcional en
forma progresiva hacia estados mayores de demencia.
Personalidad y traumatismo encfalo craneano
El T.E.C. (Traumatismo Encfalo Craneano) adems de los dficit cognitivos, puede aso-
ciarse a diversos cuadros clnicos, destacando los desrdenes de ansiedad, cuadros de-
presivos, episodios psicticos, apata y tambin cambios en la personalidad del sujeto.
Una de las ms frecuentes complicaciones es la aparicin de un sndrome de descontrol,
con variaciones emocionales bruscas, cambios en el comportamiento con marcada
impulsividad como complicaciones tanto del dao cerebral difuso como localizado
(Rao,V.,Lyketsos,C.,2000).
Lesiones post T.E.C. que afectan a regiones ventromediales prefrontales se relacionan

con disminucin del juicio, alteraciones en la relacin con los otros, afectos inapropiados,
intolerancia a la frustracin, irritabilidad y labilidad emocional (Barrash,J., y cols.,2000).
Diversos estudios muestran que las secuelas post T.E.C. dejan consecuencias importan-
tes en las conductas, las que representan una de las complicaciones ms preocupantes
para los familiares del paciente. El paciente a menudo no toma plena conciencia de estas
modificaciones, las que varan desde leves giros hasta importantes cambios en la rela-
cin con su entorno. La forma habitual de presentacin consiste en una acentuacin de
los rasgos de personalidad previos. Los factores psicolgicos y respuestas emocionales
ante el T.E.C. modifican estas formas de presentacin, especialmente cuando el dao
orgnico es de menor intensidad.
Estos cambios ocurren con o sin dao cerebral. Cuando el dao abarca las zonas fronta-
les se observarn las caractersticas clnicas relacionadas con esta patologa. Al existir
dao cerebral es factible la aparicin de conductas agresivas, aun ante estmulos am-
bientales leves que dan lugar a respuestas agresivas desproporcionadas. El consumo de
alcohol lleva a conductas denominadas crisis de ingesta patolgica donde cantidades
menores de alcohol dan lugar a importantes episodios de agresividad y conductas
impulsivas.
En sujetos con menor dao orgnico se observa incremento de los rasgos previos, ansie-
dad generalizada permanente, sntomas depresivos fluctuantes, elementos obsesivos
que, en algunos casos, dominan el cuadro clnico e irritabilidad permanente. Estos snto-
mas estn presentes inmediatamente luego del traumatismo, pero pueden ser perma-
nentes, dando lugar a una nueva forma de interactuar del individuo con su entorno
(Lishman,W.,1978).
Epilepsia y personalidad
Las caractersticas de personalidad de los epilpticos es un tema controvertido en la

actualidad. Tradicionalmente se la relacionaba con el tipo de personalidad enequtico,
caracterizado por un enlentecimiento mental y corporal, junto a una marcada pegajosi-
dad que se muestra en las relaciones interpersonales, donde el epilptico tiende a per-
manecer estrechamente vinculado con el otro. Toman un tiempo prolongado para dar
respuestas adecuadas, son incapaces de manejar varios conceptos en forma simultnea,
reconocen los detalles, pero no distinguen los aspectos globales en una determinada
situacin. M uestran una imaginacin restringida, con asociaciones difciles y laboriosas,
con una atencin dirigida a lo circundante que se expresa con un discurso detallista y
tortuoso. M me. M inkow ska describe como caracterstica central del modo de ser epilp-
tico la adhesividad y viscosidad, en la cual el epilptico no se desprende del interrogador,
mencionando mltiples datos de escasa importancia. Los objetos y circunstancias que-
dan impregnados por estas largas explicaciones, detalles e intentos de ligarlos a las
vivencias propias, sin distinguir lo esencial de lo accesorio. Este aspecto de mansedum-
bre se asocia a episodios de brusca expresin de las emociones, en algunos casos adqui-
riendo caractersticas violentas. Esta descripcin corresponde a lo que tradicionalmente
se denomin el carcter epilptico, concepto estrechamente relacionado con la escuela
constitucionalista. La constitucin representa al conjunto de factores preformados des-
de el nacimiento y trasmitidos en forma hereditaria, ligados a un fenotipo caracterstico,
en este caso al biotipo atltico, tal como se expone en los trabajos efectuados por M auz,
M inkow ska, Kretschmer (M auz,F.,1942: Kretschmer,E.,1947).
Posteriormente, y en la medida que las tcnicas de laboratorio como el E.E.G. se perfeccio-

naron, la epilepsia del lbulo temporal adquiri importancia describiendo a los epilpticos
como sujetos preocupados por temas metafsicos, religiosos y morales. Presentaban ade-
ms hipergrafa, es decir, la tendencia a escribir en forma exagerada y compulsiva, cuyos
contenidos se caracterizaban por ser circunstanciales. Se encontraba falta del sentido del
humor, sobriedad, irritabilidad, dependencia y preocupacin acerca del destino religioso
personal (Bear,D.,1977; Gerschw ind,N.,1979; Tllez,A.,1974).
Sujetos portadores de crisis generalizadas como epilepsias juveniles mioclnicas mues-

tran descontrol de los impulsos, inestabilidad emocional, egosmo, irresponsabilidad y
falta de consideracin hacia los otros (Janz,D.,1969).
Epilpticos con focos del lbulo frontal se relacionan con cambios en la personalidad consis-
tentes en impulsividad, irritabilidad, agresividad y falta de control de los impulsos. Lesiones
rbito frontales provocan respuestas emocionales inapropiadas, agresividad, alteraciones en
el desempeo social, deshinibicin e ideas confabulatorias (Ritaccio,A.,Devinsky,O.,2001).
El estado actual de esta controversia que intenta delimitar un tipo especfico para la
personalidad de los epilpticos, permite sealar que la mayora de los epilpticos presen-
tan los rasgos de personalidad descritos por los autores clsicos. Estudios efectuados por
medio de test psicomtricos no han logrado establecer diferencias entre epilpticos por-
tadores de crisis generalizadas de aquellos con crisis focales (Alvarado,L.y cols.,1989;
Seeger,L.,1987). La personalidad enequtica, que en un primer momento se relacion

con la epilepsia genuina, fue posteriormente vinculada al lbulo temporal. La participa-
cin del lbulo temporal, que marc una etapa importante en los estudios sobre perso-
nalidad, no ha logrado establecer, en forma definitiva, la influencia de este tipo de crisis
en la formacin o en el cambio de personalidad observada en algunos epilpticos des-
pus de haber iniciado las crisis.
Por otro lado, se describen en la prctica clnica personalidades enequticas en sujetos

sin epilepsia, tal como sucede en parientes de epilpticos, o bien en sujetos sin crisis
epilpticas, pero con alteraciones electroencefalogrficas. Tambin se encuentran per-
sonalidades enequticas en sujetos con otras patologas neuropsiquitricas, y ms an
en individuos sin patologas.
Estas consideraciones indican que los rasgos de personalidad no son especficos para el
epilptico. Sin embargo, las observaciones clnicas ensean que los individuos que pade-
cen de desrdenes mentales tienden a agruparse en categoras diagnsticas delimitadas.
La epilepsia no es una excepcin a esta antigua observacin, y es as como en la prctica
clnica se comprueba que muchos epilpticos poseen las caractersticas de personalidad
mencionadas, existiendo variaciones desde las descripciones clsicas del tipo enequtico
hasta sujetos en los cuales slo se reconocen algunas de estas caractersticas.
Las dificultades metodolgicas son de importancia en los estudios que intentan estable-
cer un patrn especfico para los epilpticos, ya sea como grupo o bien en determinados
tipos de ataques. Hasta la fecha, las caractersticas de personalidad observadas en deter-
minados tipos de ataques no estn presentes en la totalidad de los pacientes que poseen
este tipo de ictus, como tambin se las observa en epilpticos portadores de otros tipos
de ataques. Los avances en tcnicas diagnsticas han mostrado que sujetos portadores
de ataques del lbulo temporal comienzan stas, en regiones cerebrales adyacentes,
dificultando delimitar la zona comprometida. Por otro lado, aunque estas caractersticas
de la personalidad pueden estar presentes previo al inicio de los ataques, se debe sealar
que la mayora de los autores concuerdan que stas surgen luego de perodos prolonga-
dos de ataques, por lo que se puede hablar de un cambio en la personalidad en estos
sujetos vinculado con las disfunciones neuronales o estructurales como consecuencia de
la repeticin de las descargas epilpticas.
Estas observaciones en epilpticos permiten plantear que la personalidad de un indivi-

duo no depende slo de los factores ambientales biogrficos o de la gentica compro-
metida, sino que, la epilepsia misma, mediante la repeticin a lo largo del tiempo de los
fenmenos ictales da lugar a un cambio en la personalidad, constituyndose en un
factor endgeno o internamente provocado . Esto lleva a una modificacin en la
forma de ser del sujeto. Esta particular caracterstica de los epilpticos rebasa la habitual
dicotoma entre lo gentico y lo ambiental para plantear nuevas variables que intervie-
nen en la gnesis de las caractersticas de la personalidad.
Seccin IV
ABORDAJES Y ESTRATEGIAS TERAPUTICAS MULTIMOD ALES
Psicoterapia individual
Psicoterapia familiar, vincular, de pareja y de grupo
Tratamiento hospitalario, de urgencias e instituciones intermedias
Tratamientos mixtos
Secci n IV Abordajes y est rat egias t eraput icas mult imodales 413
Introduccin
En la seccin IV de este libro, hemos querido integrar algunas de las distintas aproximaciones
para el abordaje del tratamiento de los trastornos de personalidad, con el fin mostrar al
lector el abanico de posibilidades teraputicas y cmo stas se complementan y potencian si
se enmarcan en lo que hemos denominado el tratamiento multimodal de estos pacientes.
De este modo, se incluyen en esta seccin trabajos relativos al tratamiento individual
psicoteraputico y farmacolgico, a psicoterapias grupales, de pareja y familiares, al trata-
miento hospitalario y atencin de urgencia para terminar con los aportes de algunos autores
que se han interesado por el tratamiento mixto de los trastornos de personalidad.
La primera parte, dedicada a la psicoterapia individual, se inicia con el captulo de Rogelio

Isla, en el que instala la pregunta acerca de evidencia cientfica en torno a los tratamien-
tos de los trastornos de personalidad, haciendo una revisin de las investigaciones clni-
cas que las distintas escuelas y enfoques han realizado.
En el captulo de Len y M ario Gomberoff, los autores realizan una reflexin acerca de
las limitaciones que tiene una psicoterapia orientada psicoanalticamente en el trata-
miento de los pacientes limtrofes, enfatizando y dando luces acerca de los criterios que
hay que tener en cuenta en el manejo de estos cuadros clnicos y la necesidad de disear
dichas terapias tomando en cuenta cada paciente.
Los dos artculos que siguen son de Alex Oksenberg; en el primero desarrolla el concep-
to de contratransferencia y lo sita en la clnica particular de los trastornos de persona-
lidad, a partir de la ilustracin de un caso clnico, aludiendo a las dificultades que se
deben tener presente. En el segundo, hace un interesante recorrido desde la situacin
especular en la psicoterapia hacia un abordaje que incluye distintos ejes desde donde
mirar y abarcar el tratamiento psicoteraputico.
Finalizando esta parte, estn los artculos de Gmez e Ibez, y el de Figueroa, quienes
aportan a las estrategias de tratamiento de pacientes con trastorno de personalidad, las
visiones cognitivo-conductuales y del anlisis existencialista, respectivamente.
La siguiente parte comienza con el captulo de Ada Becker y Ana M ara M ontes, en el que
abordan el tratamiento de los trastornos de personalidad desde la mirada sistmica. Plan-
tean las ventajas de considerar al paciente y su self desde su interaccin con el medio, y en
diversos contextos, poniendo nfasis en los dilogos del self con el entorno y con otros
individuos, para plantear diagnsticos relacionales ms que individuales. M encionan algunas
caractersticas observadas en las familias donde alguno de sus integrantes ha sido diagnosti-
cado con un trastorno de personalidad, y los objetivos a los que el tratamiento est dirigido.
Edgardo Thumala, a continuacin, se refiere a algunos de los aspectos tericos y tcni-

cos de la psicoterapia analtica de grupo, y cmo sta puede surgir como una alternativa
para el tratamiento de los trastornos de personalidad. Para ello, menciona los criterios
de indicacin o contraindicacin de esta terapia en trminos generales y en el contexto
de pacientes portadores de estos trastornos, dando algunos ejemplos del comporta-
miento que cada tipo de personalidad suele presentar en el grupo.
En el captulo escrito por Hernn Davanzo, ste nos introduce en la temtica de la rela-
cin de pareja, desde una mirada ms amplia y general, a partir de la comprensin
analtica en el marco de una terapia de grupo. Explica los principales psicodinamismos
que se manifiestan en la relacin de pareja que corresponden a la expresin del mundo
interno inconsciente de cada miembro de la pareja y que frecuentemente encontramos
en las partes consultantes por un desorden de personalidad.
En el captulo de Luis Tapia se profundiza en el tema de la terapia de pareja en los trastor-

nos de personalidad. Seala que la investigacin, en general, no ha podido establecer una
correlacin clara entre trastornos de personalidad e insatisfaccin marital o separacin, y
realiza una revisin de las reas o dimensiones interactivas, clnicamente ms relevantes,
en la relacin de pareja y sus manifestaciones en los trastornos de personalidad.
A continuacin, Brbara Ortzar presenta en su artculo algunos aspectos de la psicote-

rapia en adolescentes, considerando la variable parental a travs de la realizacin de
entrevistas y devoluciones, tanto al paciente como a sus padres, como una manera de
vincularlos con el proceso, lo que proporciona ms herramientas y una mejor adherencia
a la terapia por parte del adolescente y de sus progenitores. Describe tambin las dificul-
tades que pueden presentarse en algunas etapas de la adolescencia que pueden dar
paso a la formacin de un trastorno de personalidad.
En la parte que continua (y que comienza con el trabajo de Enrique Escobar y M ario
Quijada), se aborda el manejo de los trastornos de personalidad en instituciones hospi-
talarias e intermedias. En l, los autores mencionan los principales motivos de consulta y
formas de presentacin en la urgencia psiquitrica de los diferentes tipos de trastornos
de personalidad, haciendo hincapi en algunas consideraciones especiales e interven-
ciones teraputicas importantes de tener en cuenta para el tratamiento de este grupo.
A continuacin, Joseph Triebw asser y Lloyd Sederer profundizan en el abordaje terapu-

tico especficamente del trastorno de personalidad limtrofe y antisocial, considerando
aspectos diagnsticos, farmacolgicos y del trabajo en equipo destacando la importan-
cia de contar con diversos niveles de derivacin en el Hospital y la comunidad.
Por ltimo, Antonio M enchaca y M acarena Lpez nos describen las caractersticas de la
terapia de grupo ICE (terapia intermitente, contigua y eclctica) creada para el trata-
miento psicoteraputico de pacientes portadores de un trastornos de personalidad. Nos
mencionan los conceptos bsicos de los cuales surge esta terapia y las tcnicas que en
ella se emplean para, finalmente, relatar algunos resultados de la experiencia en Chile.
El apartado final de esta seccin incluye artculos que integran distintas tcnicas y aproxi-
maciones en el tratamiento de los trastornos de personalidad. En el captulo de Ral
Riquelme y Tatiana Jadue, los autores proponen un abordaje multimodal asumiendo y
destacando la importancia de integrar esfuerzos de distintas disciplinas para lograr un
mejor y ms eficaz manejo teraputico. Por su parte, M auricio Invernizzi, desde la teora
general de sistemas, propone un modelo familiar sistmico al interior del servicio de
salud como un modelo general de atencin.
Finalmente, Hernn Silva realiza una revisin sobre los conocimientos que, hoy en da, se
disponen acerca del t rat amient o f armacolgico en los t rast ornos de personalidad
esquizoide, esquizotpico y paranoide, en base a la evidencia cientfica.
Captulo 25
E VID EN CIA CIEN T FICA Y EFICACIA D E LA
PSICO T ERAPIA EN T RAST O RN O S D E LA PERSO N ALID AD
Rogelio Isla Prez
Cada vez que denominamos, transitamos por cdigos que implican una variedad de
supuestos que, cada cierto tiempo, hacen evidente su insuficiencia conceptual. Es una
situacin inevitable y al mismo tiempo, deseable en toda disciplina cientfica.
La Psiquiatra ha generado un cuerpo de conocimientos relacionados que deben su ori-

gen a diversas disciplinas que no necesariamente comparten una visin del sujeto, que
es al mismo tiempo su objeto de conocimiento. Nos estudiamos a nosotros mismos,
post-positivista, interesante paradoja que ha dejado de ser tal en el trnsito hacia un
paradigma postpositivista de la ciencia. Durante un buen tiempo, el conocimiento gene-
rado alrededor del concepto de desrdenes de personalidad ha descansado bsica-
mente en el desarrollo de especulaciones tericas sustentadas en observaciones, hechas
en el curso y la intimidad de la prctica clnica y en el tratamiento profundo de un
nmero no muy amplio de pacientes. Sin embargo, en las ltimas dos dcadas, el campo
se ha transformado en un un activo espacio de investigacin emprica. Como siempre,
los diversos acercamientos tericos y las mltiples disciplinas estn contribuyendo a plan-
tear perspectivas nuevas y desafiantes. Estos desarrollos estn comenzando a forzar una
nueva comprensin acerca de la naturaleza, origen y tratamiento de los desrdenes de
personalidad. La investigacin desafa las clasificaciones tradicionales y sugiere nuevas
direcciones para un nuevo sistema nosolgico. Nuevo no siempre puede significar me-
jor, pero s ms cerca del estado actual de las cosas.
Histricamente, los desrdenes de personalidad haban sido considerados por separado

de otras formas de enfermedad mental. Sin embargo, hoy es prcticamente imposible
pensarlo sin una reflexin amplia en varias lneas, y cada generacin de profesionales
tiene que desarrollar su propio acercamiento.
Sabemos que la psiquiatra se alimenta de mltiples ramas del saber mdico y psicolgi-
co. Los fenmenos psquicos no pueden ser observados hoy, en su total dimensin, con
los elementos propios de una disciplina positivista. Se requiere de modelos de la mente
que entreguen recursos interaccinales, psicodinmicos o cognitivos, para poner en evi-
dencia fenmenos que no se observan sin la aplicacin prctica de estos modelos teri-
cos, un ejemplo de esto es la operativizacin de una teora de relaciones objetales a
travs de un estilo de entrevista clnica (Kernberg, O.,1984).
Por otra parte, algunas ideas acerca de los trastornos de personalidad y su relacin con
otros sndromes clnicos han cambiado. Lejos de ser considerados como entidades fun-
damentalmente distintas, pareciera que los desrdenes de personalidad, y una variedad
de otros desrdenes mentales, pueden compartir algunos orgenes comunes. En la me-
dida en que estos vnculos etiolgicos puedan ser precisados, los lmites de los ejes I y II
del sistema DSM de clasificacin diagnstica se hacen cada vez ms borrosos.
Sabemos que las clasificaciones son arbitrarias y representan ms bien un sistema tem-
poral de valor heurstico para organizar la investigacin y la organizacin de las observa-
ciones clnicas, ms que afirmaciones definitivas acerca de la naturaleza ms profunda
de una organizacin de personalidad.
El soporte emprico para estos sistemas es restringido y la validez para la mayora de los
conceptos diagnsticos no ha sido an establecida. Se puede decir que la evidencia en
contra es ms fuerte que la evidencia a favor. Esto ltimo, tiene consecuencias si se
piensa que una verdadera reflexin acerca del tema debera facilitar preguntas sobre
asuntos claves de su organizacin, ms que permitir que algunos modelos contempor-
neos impongan una estructura que no est justificada por ninguna evidencia accesible.
La mayora de los profesionales de salud mental que han atendido a pacientes cuyos
diagnsticos caen en algn lugar del espectro de los desrdenes de personalidad se
enfrentan a preguntas comunes. Estas, tienen que ver con problemas conceptuales,
taxonmicos, tericos. La relacin entre teora y clasificacin es, en general, pobre.
Por otra parte, histricamente, trminos tales como personalidad, desorden de persona-
lidad, temperamento, carcter, psicopata, perversin, son aplicados, muchas veces sin
mayor definicin, a esta forma de psicopatologa. Esto conlleva un cierto nivel de confu-
sin, especialmente desde el punto de vista que pretende comprender, y a partir de ello
plantear, lneas de tratamiento psicoteraputico.
Se podra decir, resumidamente, que se pueden destacar tres momentos relevantes en el

estudio de los desrdenes de personalidad: la etapa pre DSM III que data del siglo XIX y
principios del XX basada ampliamente en una clnica descriptiva que llev lentamente a
la emergencia del concepto a travs de los trabajos pioneros de Kraepelin, Kretschmer,
Jaspers y Schneider. Posteriormente, pensadores psicoanalticos comenzaron a formular
conceptos de desrdenes de carcter basados en diversas consideraciones acerca del
desarrollo psicosexual. Entre los aos 60 y 70 aparecieron las primeras investigaciones
empricas con Roy Grinker, Werbe y Drye (1968) y en Europa con Henry Walton y Presly
(1973). Estos intentos se consolidaron con la aparicin del DSM III en 1980. Esta clasifi-
cacin ya estaba influenciada por el impacto de los conceptos derivados de la observa-
cin clnica, as como de la investigacin emprica. Adems, la clasificacin estimul el
desarrollo de investigaciones de entrevistas estructuradas para asesorar los criterios diag-
nsticos, confiabilidad diagnstica, sobreposicin de diagnsticos, relaciones con desr-
denes del Eje I, etc.
Sin duda, los desarrollos actuales no pueden sustraerse a las influencias culturales. La
tendencia pragmtica de la psiquiatra norteamericana es vista con suspicacia por sus
congneres europeos. La operatividad y eficiencia de las aproximaciones biolgicas son
reconocidas en el registro de la enfermedad mental y cuestionadas cuando extienden
su campo de accin en desmedro de la comprensin del sujeto que hay detrs.
Polaridades presentes desde siempre en la psiquiatra y subrayadas en los ltimos tiem-

pos. Divisin que atraviesa tambin el campo de la investigacin en las modalidades
psicoteraputicas de tratamiento; investigacin cuantitativa?, investigacin cualitati-
va?, terapeutas investigadores?, terapeutas clnicos? Cul de estas y otras lneas de
trabajo merece el nombre de ciencia?
Cada grupo y generacin de psiquiatras padece de la seduccin de denominarse cient-

ficos. El concepto pareciera otorgar un status de validez a su ejercicio. Tal vez, por la
cercana aparente entre el concepto de ciencia y el de verdad tenemos una tan amplia
variedad de cientficos defendiendo su punto de vista verdadero .
Si tomamos como referencia el notable trabajo de Robert Carnap, Filosofa de la Ciencia

(1934), ste nos abre la puerta para entender un problema que sigue siendo actual. Los
filsofos han declarado, ms de una vez, que sus problemas descansan en un nivel
distinto a las ciencias empricas. Aunque solidarizramos con estas afirmaciones, la cues-
tin es dnde podramos buscar y visualizar este nivel distinto. Para Carnap, la verdadera
posicin filosfica no debe intentar penetrar detrs de los objetos de las ciencias
empricas en bsqueda de algn nivel presumiblemente ms trascendental, por el con-
trario, el camino sera tomar la ciencia en s misma como el objeto. Filosofa es la teora
de la ciencia, aqu, ciencia es entendida con el sentido comprensivo de un sistema colec-
tivo de conocimientos de cualquier tipo de entidad, fsica y psquica, natural o social.
Construir ciencia consistira en la creacin de un sistema de proposiciones que se relacio-
nan con una cierta coherencia fundamental las unas con las otras. La lgica de la ciencia
es, por lo tanto, el anlisis lgico de este sistema, de sus elementos y de las formas en
que estos elementos se anudan. Tal anlisis puede ser iniciado a partir de dos puntos de
vista bsicos. Un punto de vista connotativo, es decir el que se refiere al significado de
los conceptos y proposiciones. Un ejemplo de esto son las preguntas habituales Cul es
el significado de este concepto?, qu relacin tiene el significado de este concepto con
este otro?, qu significado tiene esta proposicin?, etc. En contraste con lo anterior,
entendemos habitualmente como un punto de vista formal, el conjunto de preguntas y
proposiciones que estn relacionadas solamente por la estructura formal de tales propo-
siciones, por ejemplo, a su forma de distribucin y el tipo de smbolos, como las palabras
con las cuales se construye una proposicin sin referencia al significado de tales smbolos,
caractersticamente, formal es el anlisis de la reglas de la gramtica.
Esta reflexin es necesaria para entender la profunda dicotoma que hay en la psiquia-
tra, en cuanto disciplina cientfica, respecto de la historia de la construccin de concep-
tos relacionados con los trastornos de la personalidad. Hoy podemos pensar, como lo
explicit a M illon (2001), que la complejidad de la personalidad y sus desrdenes
psicopatolgicos, la diversidad de aproximaciones prcticas y marcos de referencia cla-
man por una rigurosa tarea de conceptualizacin y organizacin de los datos clnicos.
Por ejemplo, desde un punto de vista conductual, estos desrdenes pueden ser concebi-
dos y agrupados como un patrn de respuestas complejas frente a los estmulos am-
bientales. Biofsicamente, enfrentados y analizados como secuencias complejas de acti-
vidad neurolgica y qumica. Intrapsquicamente, pueden ser inferidos y categorizados
como redes de procesos inconcientes, entrelazados, que ligan la ansiedad y el conflicto.
No es fcil encontrar caminos simples en los cuales estos fenmenos puedan ser agrupa-
dos y clasificados. Se debera estrechar artificialmente la perspectiva para obtener, por
lo menos un punto de vista ms coherente en un slo nivel de informacin?. Por el
contrario, se debera profundizar en formulaciones que unan distintos campos, pero
con la amenaza de derrumbamiento en virtud de su complejidad y baja potencialidad de
consistencia interna? Algunos piensan que, a pesar de la larga historia de brillantes
desarrollos y pensamientos al respecto, nuestra nosologa psicopatolgica an se parece
a la astronoma tolomeica de hace ms de 2000 aos. Nuestras categoras diagnsticas
describen, pero no explican realmente. No hay una ley de gravedad que sostenga y ligue
nuestro cosmos psicopatolgico. Nuestras cartas estelares , nuestros DSM , ICD, se
mantienen como un agregado de elementos, de taxones, no como una verdadera taxo-
noma. Su confiabilidad, sino su dudosa validez, deja a nuestro campo ms bien con una
ilusin de ciencia. Para algunos, este estado de las cosas es simplemente no cientfico.
Sin embargo, tampoco estaramos, por esta razn, en condiciones de deshacernos de

nuestras taxonomas. Esto sera imposible, ya que nos entregan funciones clnicas y
organizacionales indispensables. Formas de agrupar y organizar signos y sntomas de
desrdenes mentales. Abstrayendo a travs de las personas, una taxonoma formaliza
ciertos elementos clnicos comunes y alivia al clnico del peso de conceptuar a cada
paciente sui gneris como una entidad existencial, tan nica, que no ha sido vista nunca
antes, ni lo ser despus. No pueden haber tantos grupos de patologas como personas
existen. An si las categoras formales que constituyen una taxonoma no son ms que
ficciones convenientes de dudosa realidad, tener algunas patologas agrupadas parece
mejor que no tener ninguna.
Lo que es numinoso para el mstico es vago para el cientfico. As como el mstico com-
prende la naturaleza en su totalidad como un sistema radicalmente abierto de inefable
unidad, el cientfico debe crear artificialmente sistemas relacionales cerrados, inmersos en
un sistema representacional. En el mejor de los casos, si tuviramos la posibilidad de expe-
rimentar una verdadera visin y, al mismo tiempo un sistema representacional que nos
permitiera articularla, estaramos frente a la posibilidad total de una taxonoma, en este
caso, de los desrdenes de personalidad, y slo tal taxonoma debera verse como tenien-
do una existencia objetiva en la naturaleza , (Hempel, 1965). Si tal taxonoma existe, o si
es simplemente un ideal frente al cual las actuales clasificaciones se quedan cortas, debiera
ser el tipo de taxonoma la que demuestre ser cientficamente satisfactoria para el estudio
de los desrdenes de personalidad y finalmente satisfactoria para los investigadores y

clnicos que deban trabajar al interior de ella.
De esta forma, no estamos en condiciones de hablar de evidencia cientfica en los desr-

denes de personalidad. S, de modelos tericos de los desrdenes de personalidad.
Modelos tericos de los desrdenes de personalidad
Modelo monotaxonmico
Se trata de un modelo que intenta entender los orgenes de la patologa. Sobrelleva una
tendencia a conceptualizar un patrn particular de personalidad en trminos de un cam-
po o rea clnica, sea esta en trminos conductuales, fenomenolgico, intrapsquico o
biofsico. Ejemplo de esto, es una visin clsica del narcisismo en la personalidad como
una fijacin a etapas precoces del desarrollo. La patologa emerge como consecuencia
de las fallas en la integracin del self grandioso y de la imago parental idealizada. Un
cuidado poco emptico en etapas primeras del desarrollo, abre la posibilidad de apari-
cin de patologa limtrofe o psictica (Kohut, 1971), es un modelo que trabaja hacia
atrs , a partir del material que le interesa, por ejemplo, a partir de un determinado
patrn o tipo de personalidad.
Modelo politaxonmico
A diferencia del modelo anterior, no es slo la conducta o el patrn problemtico de un

desorden de personalidad lo que se investiga, sino que el conjunto de rasgos y caracte-
rsticas que lo componen. La pregunta es, por qu estos rasgos y categoras y no otros?
Modelo categorial
Es la idea que la personalidad tiene tipos . Caractersticas discretas y especficas. En esta

concepcin la personalidad es esencialmente una sustancia que constituye a la persona,
esttica e internamente indiferenciada. La mente tendra un carcter casi homogneo. No
hay dinamismos ni especulaciones entre diversas estructuras de la mente.
Sin modelo topogrfico en palabras de Freud, cada individuo podra ser un tipo de
personalidad y cada uno podra ser clasificado, incluso, en los modernas clasificaciones,
en la categora no especfico . Tiene un carcter precientfico ya que no hay una base
racional para determinar cuantos tipos de personalidad se podran establecer.
Modelo dimensional
A diferencia del anterior que establece lmites discretos entre patologa y normalidad y
los distintos tipos de personalidad, un modelo dimensional sostiene, en cambio, que las
caractersticas de personalidad se expresan en un gradiente continuo. M ientras en el
modelo categorial los tipos de personalidad tienden a ser mutuamente excluyentes, de
tal manera que un individuo no puede ser clasificado en dos tipos de personalidad si-
multneamente; en el modelo dimensional la coexistencia es posible. Todas las personas
pueden ser dimensionalizadas de manera que no hay casos residuales. El problema es
cmo distinguir, de la multitud de rasgos posibles de describir en cada persona, aquellos
de significacin psicopatolgica.
Teora vs. metodologa
La teora y la metodologa conforman dos vas primordiamente diferentes para determi-

nar qu contenidos de la personalidad son fundamentales. Los modelos tericos gene-
ralmente buscan principios que subyacen a una perspectiva completa de la personali-
dad. Por contraste, los modelos impulsados metodolgicamente se resisten a realizar
acuerdos tericos a priori, de tal manera que se genera una libertad para abocarse al
estudio de cualquier campo de la personalidad en el que hayan datos accesibles. Nor-
malmente, al principio el universo de descriptores de personalidad es elegido de acuerdo
a alguna definicin de personalidad. Despus, se les pueden solicitar a las personas que
realicen una puntuacin de s mismas respecto a la lista de caracteres resultantes en
cada uno (puntuacin externa), o el grado de similaridad de los trminos, (puntuacin
interna). Despus, un anlisis factorial, una tcnica estadstica multivariada que ayuda a
extraer, a partir de un patrn observado de correlaciones, un nmero mucho menor de
dimensiones, es aplicado con el propsito de acercar cientos de rasgos a un nivel ms
manejable de dimensiones de alto significado. El investigador puede no tener ninguna
nocin a priori acerca de las dimensiones que pueden emerger. Tales racionalizaciones
pueden ser generadas posteriormente. Estructura y suficiencia es lo ofrecido en com-
pensacin a la carencia de una teora englobadora. Los modelos factoriales proveen un
ejemplo bien desarrollado de un acercamiento inductivo-dimensional y constituyen un
nmero de aspectos interrelacionados y atractivos como un paquete consistente. Los
modelos factoriales asumen que no hay una divisin clara entre normalidad y patologa,
slo una suave y continua graduacin.
Teoras de los trastornos de personalidad
La personalidad puede ser discutida a partir de un gran nmero de perspectivas. Cualquie-

ra sea su orientacin, los tericos, dentro de cada perspectiva, generalmente sustentan
que sus reas de contenidos son centrales y fundamentales, originan el desarrollo de la
personalidad y de su estructura y, por lo tanto, sirven como la base lgica del tratamiento.
Hasta hoy hay problemas de integracin entre los distintos modelos. La historia tiende a
recordar a aquellos padres o fundadores que contribuyeron significativamente a un deter-
minado punto de vista. No hay eclcticos tan famosos.
Teoras intrapsquicas
Antes que se categorizaran los desrdenes de personalidad, existan las patologas del
carct er. Aunque Freud, en sus escrit os, se f ocaliz principalment e en las races
psicosexuales de sntomas especficos y estrechamente circunscritos, tales como com-
pulsiones y conversiones, l sugiri que una clasificacin del carcter debera basarse en
el modelo estructural del Yo, el Ello y el Supery.
La fundacin de una caracterologa analtica fue iniciada por Abraham (1921/1927),

(1924/1927) de acuerdo con los estadios picosexuales de desarrollo de Freud. Hay un
desarrollo que relaciona etapas del proceso evolutivo con caractersticas progresivamen-
te visibles de la personalidad. Con W. Reich (1933), el concepto de carcter se expandi,
enfatizando que la solucin neurtica de los conflictos psicosexuales se lograba a travs
de una total reestructuracin del estilo defensivo que se cristalizaba, finalmente, en una
formacin total que llam coraza caracterolgica .
Kernberg (1996), toma en cuenta el valor de los tipos psicosexuales principalmente en

los desrdenes de personalidad menos severos. Los desrdenes de personalidad ms
severos efectivamente mezclan aspectos de todas las etapas del desarrollo psicosexual,
limitando as el valor heurstico de cualquier caracterologa psicosexual.
Teoras conductuales
La dualidad entre empirismo y racionalismo tiene una larga historia en la filosofa y en la

psicologa. El empirismo est ms frecuentemente asociado con los filsofos ingleses,
John Locke y David Hume. Locke enfatiz el rol de la experiencia directa en el conoci-
miento, sustentando la creencia en que el conocimiento debe ser construido en base a
una coleccin de sensaciones. En este caso, el aprendizaje se desarrollaba a travs de
una pequea coleccin de procesos que asociaban una sensacin con otra. La contra-
parte de este empirismo estuvo en el racionalismo de Descartes, Spinoza y Leibniz. Locke,
en contraste, y asumiendo la postura cognitiva de Aristteles, sostuvo la idea de la
mente como una tabula rasa o plantilla blanca sobre la cual la experiencia dejaba su
escritura. Estas ideas subyacen a los elementos del aprendizaje reformulados en la nocin de
estmulo y respuesta. Los fundamentos del conductismo estn asociados con el psiclo-
go J. B. Watson, aunque hay precedencias importantes en la historia en las figuras de
Thorndike y Pavlov. Desarrollos posteriores estn ligados a la figura de B. F. Skinner, para
quien los hipotticos estados mentales internos son descartados para entender la con-
ducta; y las explicaciones estn formuladas solamente en trminos de fuentes externas
de estimulacin y reforzamiento. As, todos los desrdenes llegan a ser el simple produc-
to de experiencias ambientales. Estas moldean el repertorio conductual del individuo, y
las diferencias entre conductas adaptativas y maladaptativas pueden ser pesquisadas en

la bsqueda y conocimiento de las patrones de reforzamiento a los cuales el individuo
ha estado expuesto. (M illon, 2002).
Se comprende que, desde esta perspectiva, las aproximaciones a la patologa y al trata-

miento difieren en muchos aspectos, especialmente con las aproximaciones que enfatizan
la nocin de mundo interno.
Teoras interpersonales
En contraste a lo anterior, el campo interpersonal plantea que la personalidad es mejor

conceptualizada como el producto social de interacciones con otros significativos. As
como para los conductistas, la psicologa es el estudio de la conducta, para las teoras
interpersonales la conducta es simplemente un nivel de informacin, el dato bsico a
partir del cual debieran realizarse inferencias ms complejas. M uy pocas de nuestras
necesidades y metas pueden ser satisfechas en un mundo no social. An cuando esta-
mos solos, las representaciones internas de los otros significativos continan poblando
nuestro campo mental y guan nuestras acciones. Virtualmente la mayor parte de los
eventos importantes de vida son interpersonales en su naturaleza y la mayor parte de lo
que llamamos personalidad es interpersonal en su expresin. (Frances, cit. por Benja-
mn, 1993). Hasta ahora el desarrollo ms radical de la teora interpersonal puede ser el
Anlisis Estructural de la Conducta Social (SABS), (Benjamn, 1974, 1993), el cual integra
la conducta interpersonal, las relaciones objetales y la psicologa del self en un modelo
geomtrico nico. El modelo establece una mirada sobre un circuito de sumisin y de-
manda en la progresiva autonoma del nio en relacin a los padres.
Teoras cognitivas
Como casi todos los sndromes clnicos poseen elementos cognitivos, la terapia cognitiva es
muy popular en la prctica de los clnicos. Al mirarlo ms ampliamente, el foco cognitivo
puede ser visto como esencialmente idntico al de una perspectiva de informacin-proceso,
de tal manera que los modelos cognitivos pueden ser altamente operacionalizados. Una
perspectiva cognitiva sigue el plan natural de una ciencia, intentando explicar una diversidad
de instancias a travs de la aplicacin de un pequeo nmero de reglas simples. Por ejemplo,
algunos tericos de los rasgos de carcter, explican la individualidad en trminos de unas
pocas dimensiones de la personalidad, el modelo de cinco factores de la personalidad es, en
este caso, un ejemplo. Un esquema cognitivo interno ocupa un lugar central en la explica-
cin de muchas y variadas conductas. El cambio teraputico ocurre, y se busca, no en el nivel
de la conducta individual, sino que en el nivel de las estructuras cognitivas centrales. Al
mismo tiempo que la psicologa cognitiva pareciera ser el fundamento natural para la
teora e investigacin acerca del rol de los constructos cognitivos en los desrdenes de
personalidad, tambin es posible ver que ha sido una lnea particularmente exitosa en el
desarrollo de terapias cognitivas para un amplio rango de desrdenes del Eje I de la
clasificacin DSM . Beck (1992, 1996), desarrolla amplias explicaciones y aproximaciones
para entender el desbalance cognitivo en distintos desrdenes de personalidad. ltima-

mente, psiclogos cognitivos han afirmado que una teora cognitiva es una teora
acerca del rol de la cognicin en las interrelaciones entre variables tales como la emo-
cin, la conducta y las relaciones interpersonales . (Alford, Beck,1997) Entonces, una
terapia cognitiva moderna, que comenz como una especie de introspeccionismo inte-
resado slo en los contenidos concientes, aparece ahora en trnsito hacia una terapia
plenamente cognitiva con un slido fundamento en una psicologa cognitiva.
Teoras neurobiolgicas
Se habla habitualmente del temperamento como el fundamento biolgico de la perso-

nalidad. Habra una prioridad ontogentica, al ser el primer campo de la personalidad en
existencia de un organismo. El ambiente moldea posteriormente. Es el campo donde es
posible ver que ciertas caractersticas de personalidad, ya emergentes en la infancia, se
mantienen a lo largo de la vida. Probablemente, el primer sistema explicativo en especi-
ficar dimensiones pseudo-neurobiolgicas fue la doctrina de los humores corporales
posicionado por la cultura griega hace ms de 2400 aos. Hipcrates hablaba de un
desbalance de bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema. Los excesos de estos humores
conducan respectivamente a temperamentos colricos, melanclicos, sanguneos y
flemticos. Varios siglos despus, Galeno asoci el temperamento colrico a la irascibili-
dad, el sanguneo al optimismo, el melanclico a la tristeza y el flemtico a la apata. La
doctrina de los humores es, en cierta medida, preservada hoy a travs de los estudios de
la qumica neurohormonal y de los sistema de neurotransmisin como sus paralelismos
ms modernos. Kretschmer (1922), desarroll un sistema clasificatorio basado en los
tipos fsicos delgado, musculoso y obeso, y vi estos tipos fsicos como entidades discre-
tas. Para Sheldon (Sheldon, Stevens,1942), los tres tipos se constituyeron en las dimen-
siones de ectomorfo, mesomorfo y endomorfo, que, a su vez, correspondan a un tipo
de temperamento en particular: cerebrotona, somatotona y viscerotona.
Por otra parte, hay un sistema biolgico de transmisin qumica que puede generar un
sistema de clasificacin relevante para los distintos tipos de personalidad: serotoninrgica,
noradrenrgica, dopaminrgica, como propuso Cloninger (1986, 1987). Interesante teora
que se bas en la int errelacin de t res disposiciones de carct er gent icas y
neurobiolgicas. Pensar en un perfil de personalidad consistente con una disposicin
neuroqumica es una seductora forma de acceder a las posibilidades de tratamiento de
los desrdenes de personalidad.
Teoras evolucionistas
Ninguna teora que represente una perspectiva parcial sobre el fenmeno total de la
personalidad puede ser com plet a. Const ruct os que pueden ser considerados
taxonmicamente fundamentales en una perspectiva, pueden no emerger como tales
dentro de otra. Tanto el modelo interpersonal de Lorna Benjamn (1993) como el mode-
lo neurobiolgico de Robert Cloninger (1987) son acercamientos estructuralmente fuer-
tes a la personalidad. Sin embargo, las bases de sus constructos son diferentes. M illon,
(1990), plantea el concepto de evolucin como la eleccin lgica para desarrollar una
ciencia de la personalidad. En la medida en que la personalidad tiene que ver con el
patrn total de variables, a travs de la matriz entera de la persona, es el organismo total
el que sobrevive y se reproduce, llevando consigo tanto sus potenciales adaptativos
como desadaptativos hacia las generaciones posteriores. Aunque ocurren mutaciones
letales ocasionales, el xito evolucionista de organismos con material gentico prome-
dio, depende de la configuracin completa de las caractersticas y potencialidades del
organismo. De la misma manera, el acondicionamiento psicolgico deriva de la relacin
de la configuracin completa de las caractersticas de personalidad con el ambiente en
que la persona funciona. En esta perspectiva, M illon (2002). plantea tres tareas funda-
mentales para todo organismo. La primera es la sobrevivencia, ya sea un virus o un ser
humano, cada objeto viviente debe protegerse contra la simple descompensacin
entrpica, la amenaza predatoria y la desventura homeosttica . Alrededor de esta ta-
rea los autores deducen analogas interesantes relacionadas con la repeticin del dolor
como en las personalidades sdicas, o la imposibilidad del placer como en las personali-
dades esquizoides. La segunda tarea tendra que ver con la capacidad de cada organis-
mo de sostener la sobrevivencia en ecosistemas abiertos. Existir es existir en un ambiente
al cual hay que adaptar o adaptarse. Desde ah, satisfacer necesidades ms bsicas hasta
las ms complejas relacionadas con la sensacin de seguridad y de vnculo. En este
mbito, se deduce con facilidad la analoga con las personalidades antisociales que afec-
tan impulsivamente su ambiente en desmedro de las consecuencias. La tercera tarea se
relaciona con los estilos reproductivos que maximizan la diversificacin y seleccin de los
atributos ecolgicamente efectivos. Se describen caractersticas interesantes entre los
organismos con un perfil femenino de poca descendencia y mucho tiempo y esmero en
su cuidado, y un perfil masculino, de gran descendencia y tendencia a abandonar y dejar
a los hijos a su propia capacidad de sobrevivencia. Entre las diversas personalidades que
se deducen de este aspecto de la teora, se puede encontrar una fuerte autorreferencia
en las personalidades narcisistas y una fuerte orientacin hacia el otro en las personali-
dades dependientes. Una teora evolucionista intenta entregar una amplia y profunda
mirada en diversos niveles de comprensin, descripcin y abstraccin que, entrelazados,
permiten analogas interesantes para comprender la personalidad como una totalidad.
El tratamiento psicoteraputico de los desrdenes

de personalidad y los aportes de la investigacin emprica
El investigador emprico tiende a ser suspicaz ante cualquier tipo de entidad abstracta
como clases, relaciones, propiedades y proposiciones. Sin embargo, los distintos mode-
los de investigacin en este campo han demostrado la capacidad de entregar un cmulo
de informacin que va decantando en el tiempo, ayudando a generar una base ms
slida en la gnesis de cuestionamientos y preguntas, especialmente en lo referente a
etiologa, clasificaciones y tratamientos de desrdenes de personalidad.
Es interesante destacar que, en el rea de la investigacin en psicoterapia, la literatura

sugiere que hay tensin y separacin entre clnicos e investigadores (Garfield, Kurtz,
1976), (Kernberg, Clarkin,1994). M uchos investigadores tienen muy poca experiencia
en el trabajo clnico, al mismo tiempo que muchos clnicos dan cuenta de realizar muy
poca investigacin, ya que los instrumentos de investigacin parecen muy poco apropia-
dos para las tareas singulares que demandan sus pacientes individuales. As, aparecen
una cantidad de textos en los ltimos aos orientados a reconciliar la investigacin con
la clnica (Talley, Strupp, Butler, 1994; Soldz, M cCullough, 2000). Sin duda, que este y
otros problemas de la investigacin en psicoterapia estn profundamente determinados
por limitaciones contextuales, al interior de las cuales se desarrollan las preguntas, y por
restricciones metodolgicas. El conocimiento clnico puro es altamente intuitivo. Los
terapeutas tienden a ser artsticos y creativos para transitar en un proceso de tratamien-
to que suele ser rpidamente fluctuante y a veces amenazante. El conocimiento clnico
tiende a ser metafrico en su naturaleza, un proceso de bsqueda y descubrimiento a
travs del vnculo y tambin de los sentimientos.
El conocimiento puro de la investigacin requiere, por el contrario, suspensin de un

compromiso emocional en la evolucin de las hiptesis y en el deseo de encontrarse con
los resultados esperados y, a veces, anticipados por los datos. Los clnicos estn en la
lnea de choque del campo de la salud mental. Los investigadores estn detrs de la
escena, en los bastidores .
A pesar de esta brecha, contamos con un monto de informacin significativa en distin-

tas lneas de tratamientos psicoteraputicos. Hoy parece inapropiado y, tal vez, irrespon-
sable, que un profesional de salud mental visualice un abordaje psicoteraputico de un
desorden de personalidad desde una sola perspectiva terica y tcnica. La tarea no es
fcil porque sabemos, en nuestras propias investigaciones, que los terapeutas que van
adquiriendo experiencia tienden a adherirse a un modelo terico y encuentran enormes
dificultades para aprender y desarrollar nuevas perspectivas de abordaje terico-tcnico,
(De la Parra, Isla, 1996).
Podemos decir que una evaluacin de tratamiento psicoteraputico implica pensar en

posibilidades que van desde un manejo de tratamiento psicosocial, a una psicoterapia
de apoyo, psicoanlisis o psicoterapia psicoanaltica, terapia cognitiva, intervenciones
efectivas de tratamiento basadas en una teora interpersonal, terapia conductual dialc-
tica, acercamientos psicoeducacionales, psicoterapia de grupo, programas de hospitali-
zacin y la farmacoterapia.
El amplio rango de intervenciones y posiciones tericas puede poner en escena el viejo

adagio mdico: cuando se proponen mltiples tratamientos para abordar una condicin
es porque ninguna es muy efectiva. Sin embargo, las investigaciones, especialmente en
int ervenciones psicosociales, f arm acot erapia, t erapias cognit ivas y psicot erapia
psicoanaltica muestran que los desrdenes de personalidad responden a los tratamien-
tos. No parece que ningn acercamiento individual o teora tengan el monopolio. Esto
sugiere que un acercamiento integral, que usa una variedad de intervenciones a partir
de diversas aproximaciones, seleccionadas, en la medida de lo posible, sobre la base de
una eficacia conocida, consituira la estrategia de tratamiento ptima. El desafo es rea-

lizar intervenciones en una forma integrada cuando se maneja un paciente individual.
Esto requiere de una teora comprensiva del desorden de personalidad que significa,
finalmente, una comprensin de la etiologa y de los mecanismos desarrollados por el
paciente. Tal vez, los conocimientos actuales siguen siendo relativamente rudimentarios
para lograr ese nivel de intervencin, hoy y en el futuro cercano. La alternativa parece ir
por el lado de conocer el tipo de desorden de personalidad y seleccionar intervenciones
para solucionar problemas especficos.
Un anlisis descriptivo del desorden de personalidad y una revisin de las intervenciones

efectivas indican las lneas gruesas de un acercamiento comprensivo. El resultado es un
intento de simplificar en un marco general que puede ser usado flexiblemente, adaptan-
do la terapia a las necesidades de los pacientes individuales Esto implica un segundo
principio: hay aspectos centrales y comunes a todos los casos de desorden de persona-
lidad y tambin aspectos especficos observados en algunos casos y no en otros. Un
tercer principio que toma en cuenta la condicin biopsicolgica del paciente. Un cuarto
principio que incorpora estrategias que enfrentan la adversidad ambiental que puede
experimentar un paciente en un determinado momento.
Un marco general de tratamiento considera, entonces, un trabajo teraputico tcnico,

un proceso de cambio; un reconocimiento del o los problemas; una exploracin que
ayude a crear conexiones con las descripciones que hace el paciente; un reencuadramiento
descript ivo que le permit e al pacient e ref ormular una explicacin, generalment e
autodepreciatoria, de sus conductas; una focalizacin sobre los componentes generales
y especficos de sus patrones maladaptativos; estimulacin de la autobservacin; una
identificacin de los factores de mantencin del problema; observacin de los obstcu-
los a la exploracin; la adquisicin de conductas alternativas y la consolidacin y genera-
lizacin de la experiencia teraputica.
Los distintos modelos de psicoterapia y

su eficacia en los desrdenes de personalidad
Psicoanlisis y Psicoterapia Psicoanaltica
A pesar de las crticas que revelan las dificultades para realizar investigacin emprica en
el campo del psicoanlisis, mucha informacin que proviene de investigaciones en
psicoterapias analticamente orientadas, muestran que, en la prctica, la psicoterapia
individual de tiempo prolongado parece ser la piedra angular de un gran nmero de
tratamientos de desrdenes de personalidad. El clsico reporte de O. Kernberg de 1972,
apuntaba a un beneficio en pacientes con desorden de personalidad, frente al trata-
miento con psicoterapia expresiva. Sin embargo, Horw itz (1974) y Wallerstein (1986)
destacaron los aspectos de apoyo ms que expresivos en sus propias revisiones. Poste-
riormente, Gabbard (1994) y Horw itz (1996) resituaron el uso de una mezcla del
continuum expresivo y de apoyo para tratar a pacientes limtrofes.
Por otra parte, la evidencia emprica ha comenzado a enfatizar la ligazn entre duracin
del tratamiento y la evolucin. Diversos estudios apuntan a la existencia de cambios ms
sustanciales mientras mayor es la duracin de la terapia.
En otro nivel, la estructura de la situacin analtica, los elementos tcnicos relacionados

con el setting, el rol de la neutralidad teraputica, las intervenciones, confrontaciones,
aclaraciones e interpretaciones estn constantemente desafiados en el tratamiento de un
paciente con un desorden de personalidad. Algunos autores dicen que el tratamiento es
en gran parte mantener el encuadre de la situacin . Este encuadre, representante de la
elaboracin de la conflictiva edpica en su dimensin de adquisicin de un sentido de
realidad y de los lmites, tiende a ser especialmente frustrante e incluso persecutorio para
un gran nmero de pacientes. Existe controversia respecto al manejo de esta situacin.
Indudablemente que depende de factores singulares de cada terapia, pero hay cierto acuerdo
en la necesidad de manejar e interpretar la transferencia negativa. El no hacerlo, casi
asegura el fracaso de la terapia. Un estudio de largo plazo (Waldinger, Gunderson, 1987)
mostr que los tratamientos de largo plazo pueden capacitar a los pacientes a asumir un
funcionamiento ms independiente como logro central, aunque algunos problemas con la
autoestima y la formacin de identidad puedan persistir.
Psicoterapia de apoyo
La mayora de los pacientes con trastorno de personalidad reciben psicoterapia de apo-

yo en la cual el foco est centrado en los problemas reales de la vida cotidiana. El pacien-
te y el terapeuta tienen relativamente pocas oportunidades de elaborar tpicos relacio-
nados con el desarrollo y la transferencia. Sin embargo, a pesar de esto, lo esperable es
que surjan ciertos niveles de violencia y conflicto como en un modelo ms interpretativo.
Los objetivos de esta forma de terapia es ayudar al paciente a mejorar su nivel de adap-
tacin a sus circunstancias vitales y a la disminucin de la posibilidad de respuestas
autodestructivas frente a frustraciones interpersonales esperables e inevitables.
Terapia familiar
Hay varios patrones de intervencin que pueden ayudar al clnico a desarrollar un trata-
miento menos contaminado con un paciente con desorden de personalidad. Bsica-
mente, los dos ms llamativos, son el sobrecompromiso de la familia y la negacin del
problema. En los pacientes dependientes, el problema tiende a ser negado. Tales fami-
lias se benefician de la participacin activa en el tratamiento. Aun en las familias que han
tenido una tendencia a un funcionamiento negador, abusivo y disfuncional, el terapeuta
puede tener la oportunidad de ver la fuerza de los vnculos no siempre muy sanos.
El inters en el uso de herramientas psicoeducacionales y de reacercamiento a la familia

est aumentando. La evidencia preliminar indica respuestas muy positivas de los partici-
pantes, mejor comunicacin y menos alienacin.
Terapia de grupo
Esta experiencia aparece muy til para muchos de los pacientes con desorden de persona-
lidad. Aunque muchos tienen dificultad para ingresar y sostenerse en una experiencia de
este tipo, su permanencia parece bastante asociada con el apoyo que realiza el terapeuta
individual simultneamente. Los pares en la terapia grupal entregan beneficios difciles de
alcanzar en la experiencia individual. Los grupos son muy eficaces en la deteccin de
necesidades de dependencia y de conductas manipulativas, trasformndolas, al mismo
tiempo, en experiencias sintnicas y distnicas respectivamente. Los sentimientos y pro-
blemas pueden ser comunicados sin el mismo nivel de repercusin alarmante que se da en
otros contextos. La terapia grupal, generalmente cuando se da paralelamente con un
tratamiento individual, est asociada con una evolucin positiva. Otros modelos grupales
especficamente orientados deben ser evaluados empricamente.
Terapia conductual dialctica
Es una forma de tratamiento que ha tenido un gran impacto en los ltimos aos. M arsha
Linehan (1993), desarroll el modelo especficamente para pacientes con desorden de
personalidad. Hay un fuerte soporte emprico y claridad en su aplicacin, junto con la
integracin de la terapia conductual con otras perspectivas que incluyen, notablemente,
los principios y prctica del Zen y una filosofa dialctica que guan el tratamiento. Linehan,
hipotetiz que la dificultad primaria en pacientes con desorden de personalidad es una
desregulacin constitucional de la interaccin emocional con un ambiente que la invalida.
La terapia desarrollada por ella incluye elementos manualizados de terapia individual y
grupal. La experiencia grupal se orienta a desarrollar en los pacientes destrezas conductuales
para enfrentar problemas, mientras que la terapia individual se orienta hacia metas para el
cambio que estn ordenadas jerrquicamente:
Conducta suicida
Conductas que interfieren con la terapia
Conductas que interfieren con la calidad de vida
Adquisicin de destrezas conductuales
Conducta por stress post traumtico
Conductas referidas a s mismo
Confrontado con la enorme tarea que debe desarrollar un paciente con desorden de
personalidad para lograr algn cambio en su calidad de vida, el terapeuta se focaliza
lentamente en un progresivo cambio de estrategias, apuntando a los pensamientos del
paciente, conductas interpersonales, motivacin, anormalidades de la biologa, reactividad
emocional e intensidad. La idea es el logro de un balance dialctico ingresando a una
experiencia paradojal que no pretende decir o esto o lo otro sino esto y lo otro . Es
un modelo, hasta el momento, altamente sugerente, que requiere mayor informacin
en cuanto a evoluciones futuras.
Terapias cognitivas
La terapia cognitiva para desrdenes de personalidad es una psicoterapia esquemtica-

mente centrada en un modelo de informacin-proceso de la psicopatologa. Los antece-
dentes de la terapia cognitiva pueden ser pesquizados hasta los tiempos de Janet (1889,
1998) en su trabajo fundamental sobre el Automatismo Psicolgico . En este texto se
describa la memoria reprimida, pensamientos automticos, discurso y conductas aso-
ciadas con la fragmentacin de la personalidad posterior al trauma. Aspectos detallados
de los esquemas de abordaje se encuentran en mltiples publicaciones al respecto. En
relacin a los trastornos de personalidad, aparece una gran informacin de experiencias
en los campos de desrdenes con ataques de pnico, depresin y agorafobia. Existe un
cuerpo terico tcnico amplio, un set de estrategias que configuran una gran cantidad
de herramientas aplicables en un amplio campo psicopatolgico.
C O N CLUSIO N ES
Cualquier visin actual sobre los distintos campos de inters acerca de los desrdenes de
personalidad revela la visin cambiante de este mbito de la patologa que emerge a partir
del crecimiento de la investigacin emprica. La evidencia apunta al hecho de que los
desrdenes de personalidad comprenden los extremos de las variaciones de la personali-
dad normal y que, por el momento, una clara distincin entre normalidad y patologa y las
diferentes formas de desrdenes de personalidad no es totalmente posible. Parecen haber
pocas razones consistentes para asumir, seriamente, que los desrdenes de personalidad
son tan radicalmente distintos de otras formas de patologa, que requieren un axis separa-
do. M s bien, hay evidencia que sugiere muchas vulnerabilidades cruzadas con otras for-
mas de enfermedad mental (M illon,2001).
Es cada vez ms evidente que hay problemas conceptuales y empricos mayores que resol-
ver, antes que una clasificacin realmente vlida pueda ser desarrollada. El problema es
que, a pesar de la evidencia, el campo de intereses parece reticente a aceptar la necesidad
de nuevos acercamientos, clasificatorios por lo menos. Parte del problema radica en que
un sistema alternativo no es posible por el momento. Est adems el problema que el
conocimiento emprico actual es, de alguna manera, fragmentario y parcial ya que deriva
de investigaciones informadas a partir de diversas perspectivas y constructos. Consecuen-
temente, un progreso en el desarrollo de una comprensin y clasificacin ms sistemtica
ha sido lento. Sin embargo contamos con una gran cantidad de informacin, qu hare-
mos con ella? Est por verse en los prximos aos.
Captulo 26
T RATAM IEN TO PSICOAN ALT ICO
D E LO S PACIEN T ES LIM T RO FES
Len Gomberoff Pualuan / M ario Gomberoff Jodorkovsky
El t rat am ient o del pacient e borderline* present a varias dif icult ades. Su principal
sintomatologa se refleja en relaciones humanas caticas que se hacen evidentes en la
relacin que establece con su terapeuta. Tambin mantiene conductas auto o htero agre-
sivas, severa disfuncin familiar y social y presenta rasgos antisociales. El tratamiento ex-
clusivamente psicoanaltico de pacientes con cualquiera de las caractersticas menciona-
das, se ve sobrepasado. Se requiere, en los casos ms graves, de un equipo multidisciplinario
que aborde al paciente desde distintas perspectivas. En esos pacientes puede ser necesaria
la hospitalizacin, la intervencin de un asistente social, entrenamiento en manejo del
estrs, control farmacolgico, etc.
El tratamiento de estos pacientes es de alta complejidad; son posibles muchos abordajes

diferentes y, en ocasiones, debemos usar varios a la vez. No dudamos de la efectividad
separada de distintas perspectivas como la cognitivo conductual, la psicoanaltica o la
derivada de la farmacologa, pero pensamos que slo una comprensin psicoanaltica
permite un abordaje que las integre. La comprensin psicoanaltica permite dar luces so-
bre el caos interpersonal que un paciente limtrofe puede llegar a generar en un equipo de
trabajo, cualquiera que sean las tcnicas empleadas. El marco psicoanaltico, al reconocer
sus limitaciones, puede guiar tratamientos utilizando elementos provenientes del arsenal
cognitivo conductual o farmacolgico. En ste captulo nos limitaremos al tema del trata-
miento psicoanaltico, especialmente en lo que se refiere a la psicoterapia individual.
El limtrofe
El trmino limtrofe fue introducido en 1938 por Stern, quien se refiri a l como denominando
un grupo de neurosis en que el psicoanlisis era poco efectivo y que estaba muy cerca de
* Se utilizar el trmino borderline en el sentido de a Organizacin Limtrofe de la Personalidad . Se utilizarn indistintamente los
trmino borderline, limtrofe o fronterizo, reservando el trmino Trastorno Lmite de la Personalidad para la entidad clnica similar
descrita en los DSM .
la psicosis. Knight (1953), lo describe como un cuadro de nuestra poca, comparable a

la histeria de la poca de Freud: tal como la histeria era el paciente tpico en la poca de
Freud, el borderline es el paciente tpico en nuestra poca . Los pacientes limtrofes no
solo presentan un desafo al psicoanlisis, sino que un psicoanlisis podra empeorarlos.
El paciente limtrofe confronta a los psicoanalistas con las falencias de su mtodo y
obliga a crear una tcnica distinta.
El limtrofe, es un concepto surgido del psicoanlisis, o de los lmites del psicoanlisis, pero
su uso es popular en todas las disciplinas de la salud mental. Se le llama limtrofe al pacien-
te impulsivo, al manipulador, al agresivo, al suicida; a todos los pacientes graves que no
son evidentemente psicticos. El uso del concepto se ha vuelto quizs demasiado amplio
y poco riguroso por lo que, con buenas razones, se lo ha calificado de un concepto
mnibus de la psiquiatra. Los intentos de acotar el concepto han sido, por lo general,
poco adecuados. Desde el DSM III en adelante, la Asociacin Psiquitrica Norteamericana
ha intentado incluir el fenmeno limtrofe en su manual. Los criterios propuestos tienen
bastante relacin con lo que habitualmente se entiende en la clnica como paciente lim-
trofe: relaciones interpersonales inestables, desesperacin ante la posibilidad del abando-
no, alteracin de identidad, sentimientos de vaco, comportamientos suicidas, dificultad
en el control de la agresin y, agregado en el DSM IV: ideacin paranoide transitoria.
Los criterios del DSM IV describen bien el cuadro clnico, sin embargo, parecen no con-
gruentes con la estructura del manual. Un estudio sobre los criterios de trastorno limtro-
fe de la personalidad en el DSM III-R (Spitzer,R., y cols.,1979), demuestra que el trastor-
no, tiene poca consistencia interna y comorbilidad excesiva con otros trastornos de la
personalidad y con trastornos del Eje I.
El concepto de Kernberg (1967,1979), se superpone bastante con el de los DSM . En un

trabajo preliminar presentado por John Clarkin en la Cuarta Conferencia de Investiga-
cin de la API (Discutido por Wallerstein, 1994) se presentan altas correlaciones entre
medidas de TLP (Trastorno Limtrofe de la Personalidad) y OLP (Organizacin Limtrofe de
la Personalidad). Ello evidencia empricamente que el intento de definicin acotada es
similar al de Kernberg, lo que en realidad no es ninguna novedad ya que el Trastorno
Limtrofe de la Personalidad del DSM ha recibido gran influencia de Kernberg.
El concepto amplio de organizacin lmitrofe de la personalidad, sin embargo, acepta en su

seno prcticamente todos los trastornos de la personalidad descritos en el DSM IV: tanto los
ms limtrofes como los del Grupo B, los ansiosos del Grupo C como los pre psicticos del
Grupo A. Eso ocurre en sus descripciones con respecto a los rasgos caracterolgicos.
Los lmites del psicoanlisis y las psicoterapias
El psicoanlisis definido por su institucin (Asociacin Psicoanaltica Internacional) es

muy acotado, rgido, con nfasis en los criterios extrnsecos: cuatro sesiones semanales,
uso del divn e interpretacin particularmente de la transferencia. Lo que se sale de la
definicin es llamado psicoterapia y no psicoanlisis.
Freud seal como contraindicaciones para el psicoanlisis los casos en donde la rela-
cin transferencial no poda ser establecida. Con los borderline la transferencia es confu-
sa, catica o difcil de establecerse.
Uno de los mayores problemas del psicoanlisis es, cmo puede progresar la tcnica
psicoanaltica sin que se transforme en una tcnica catica? Es as como el psicoanlisis
oscila entre una prctica excesivamente fuera de los mrgenes controlables y una tcni-
ca rgida incapaz de tratar a los pacientes ms caractersticos de nuestros tiempos. Ha
sido muy difcil para los psicoanalistas aceptar modificaciones en la tcnica que permitan
tratar a los pacientes para los que la tcnica no ha sido diseada. Sin embargo, la mayo-
ra de los psicoanalistas dedican gran parte de su tiempo a las psicoterapias. Ellas. han
sido consideradas siempre el pariente pobre del psicoanlisis y slo recientemente se
han ido aceptando dentro de la institucin oficial como parte del trabajo del psicoanalista.
Esta situacin tiene bastante historia; frente a la amenaza de caos en las modificaciones
que propone Ferenczi, la opcin de la mayora de los psicoanalistas es no hacer modifi-
caciones a la tcnica y reconocer que el psicoanlisis tiene lmites y que estos estn
dados fundamentalmente por la posibilidad de la transferencia. En la conferencia Sobre
Psicoterapia dictada por Freud (1904) en el Colegio M dico de Viena, sin embargo, no
se descarta la posibilidad de que, en el futuro, se puedan introducir algunas modificacio-
nes en la tcnica que permitan tratar otro tipo de pacientes, por ejemplo, para la psico-
sis: No descarto totalmente que una modificacin apropiada del procedimiento nos
permita superar esa contraindicacin y abordar as una psicoterapia de las psicosis
(Adler, 1979). El problema es que todas las modificaciones se han ido excluyendo del
psicoanlisis y se han ido agregando al mbito de las psicoterapias.
En la conferencia citada, seala como contraindicaciones la edad muy alta o muy baja; la
cultura y la no voluntariedad del tratamiento, siempre que no pueda hacrsele al pacien-
te una educacin con respecto a su asistencia a terapia; y seala que: No se recurrir al
psicoanlisis cuando sea preciso eliminar con rapidez fenmenos peligrosos, por ejem-
plo, en el caso de una anorexia histrica (Adler,1979). Tambin el tratamiento resulta
complicado en pacientes que no son suficientemente sinceros con el terapeuta. Ello
permite aventurar a algunos, que Freud no hubiera atendido a los limtrofes de nuestra
poca con psicoanlisis. Sin embargo, en la misma conferencia relata su intento de
tratar psicoanalticamente a una paciente manaco depresiva grave. Freud claramente
no se abstuvo de tratar este tipo de paciente difcil. El caso de la joven homosexual
(Freud,S.,1920) constituye otro ejemplo que se puede citar, ya que ella era una paciente
suicida grave. Se ha postulado, inclusive, que la mayor parte de los historiales clnicos
freudianos son casos de pacientes que, en la actualidad, seran considerados limtrofes.
Se podra argumentar que el tratamiento psicoanaltico de Freud fracasa en varios de
esos casos porque ellos no eran accesibles para la tcnica clsica. Hay que considerar, sin
embargo, que es difcil encontrar a Freud impartiendo tratamientos clsicos.
Varios psicoanalistas de la poca freudiana trataban psicoanalticamente a pacientes

que no pertenecan a las categoras de indicacin propuestas por Freud. No slo Ferenczi,
sino tambin Abraham, Tausk y muchos otros. Luego, despus de Freud, diversos psi-
coanalistas continuaron realizando dichos tratamientos. Algunos, sin introducir ningn

tipo de modificaciones en la tcnica; otros, en cambio, hicieron varias modificaciones
para aumentar la efectividad del psicoanlisis en campos en donde ste no les pareca
eficiente. Algunos de stos psicoanalistas llamaron a ese trabajo psicoanlisis y otros le
llamaron psicoterapia. Las limitaciones de la tcnica clsica y su progreso en el campo de
las psicoterapias ha hecho que actualmente los psicoanalistas hagan menos psicoanli-
sis y ms psicoterapias. Por otro lado, y concorde con lo anterior, en el ltimo tiempo ha
aumentado la tendencia a llamar psicoanlisis a psicoterapias practicadas por psicoana-
listas que antiguamente no habran podido ser denominadas de esa manera. Esto hace
difcil definir si la psicoterapia con limtrofes es psicoanlisis o psicoterapia. Debe consi-
derarse, tambin, que la mayora de los psicoanalistas kleinianos han realizado y defen-
dido un psicoanlisis sin ningn tipo de modificaciones con pacientes limtrofes, narcisistas
graves, adictos e incluso psicticos. Esta prctica, a la luz de los resultados, no puede
mantenerse con demasiada firmeza.
El psicoterapeuta y el limtrofe
En la psicoterapia de pacientes limtrofes se evidencian varios problemas en el actuar del

psicoterapeuta, por ello se ha recomendado una especial atencin a la contratransferencia
cuando se trabaja con estos pacientes. Como la relacin teraputica muy difcilmente se
configura en una alianza de trabajo o transferencia operativa, el psicoterapeuta comienza a
mostrarse ms, est en mayor riesgo de perder su neutralidad y de cometer errores. El pa-
ciente, en vez de enfocar la psicoterapia en su proceso, tiende a relacionarse con su
psicoterapeuta de una forma contraria a los objetivos de la psicoterapia. En vez de aportar
datos para permitir el actuar de su tratante, se enfoca en impedir su accionar. Se retira de la
psicoterapia, realiza conductas autodestructivas, realiza demandas excesivas. El terapeuta
inexperto muchas veces se encuentra a s mismo en un callejn sin salida en donde, l
mismo, est haciendo cosas que lo sacan de su mbito profesional. Comienza a atender al
paciente en cualquier momento, a recibir llamadas de ste, da y noche. Esta salida de la
actitud profesional malogra la posibilidad de un tratamiento psicoanaltico y dificulta la efec-
tividad de cualquier psicoterapia. La psicoterapia deja de ser un espacio controlado, se trans-
forma en uno de los terrenos en donde el paciente despliega su estructura sin control; ello
impide cualquier tipo de intervencin. La salida del encuadre del paciente limtrofe obliga a
salirse del encuadre al psicoterapeuta y, por lo tanto, ste realiza tambin actuaciones.
La ruptura del encuadre altera bruscamente las normas del tratamiento y modifica la
situacin analtica. La ruptura proviene o de un acting out del paciente o de un error del
analista. Pero cmo mantener flexibilidad en el encuadre sin realizar actuaciones?.
Aunque Laplanche (1981) concluye que: Toda accin sobre el encuadre constituye un
acting out del analista , hay autores que recomiendan una mayor flexibilidad en el en-
cuadre. Adler (1985), por ejemplo, recomienda aceptar llamadas telefnicas entre sesio-
nes y dar sesiones extras a los pacientes en los comienzos del tratamiento. Este mismo
autor sugiere hacer saber al paciente dnde va de vacaciones el terapeuta para que
pueda mantener cierta constancia objetal durante la separacin. Inclusive recomienda
mandarles a los pacientes una postal durante las vacaciones.
Este modo de enfrentar al paciente puede acabar con la vida privada del terapeuta. M u-
chos pacientes pueden llevar al terapeuta a dar abrazos, invitar a la casa, presentar a la
familia y a una serie de salidas claras de la actitud profesional. Algunos terapeutas pueden
argir que, con estas actitudes, protegen la vida del paciente. Pero, con argumentos altruistas
de este tipo, se podran justificar muchas cosas.
Consideramos preferible el insistir en la neutralidad, siempre que esta permita el trata-

miento. En caso contrario, las trasgresiones a ella deben reducirse al mnimo y deben
estar controladas mediante reglas explcitas que luego deben interpretarse.
La alianza y el paciente limtrofe
Qu hacemos con los pacientes limtrofes que difcilmente realizan una alianza de tra-
bajo o transferencia operativa? Zetzel (1956), seala que, con pacientes severos dicha
alianza no se forma nunca. Adler (1979), afirma que la alianza teraputica en los pacien-
te limtrofes, al menos en las primeras fases del tratamiento, es un mito. Seala que
estos pacientes no viven la psicoterapia como una experiencia de trabajo en favor de la
curacin, sino como un lugar en el que pueden recibir apoyo a sus problemas.
La imposibilidad de la mayora de estos pacientes de establecer una adecuada relacin

de trabajo tiene que ver con una dificultad para mantener relaciones maduras y durade-
ras de cualquier tipo. La generacin de una transferencia negativa puede ser intolerable
para el paciente y menoscabar cualquier alianza de trabajo haciendo que el paciente se
retire finalmente de la psicoterapia.
El que no se forme una alianza de trabajo con algunos pacientes limtrofes, no significa
que no se forme ningn tipo de relacin transferencial. Lo que ocurre con muchos pa-
cientes limtrofes es que las transferencias son demasiado intensas o dbiles. El nivel
primitivo de las relaciones objetales que organizan la vida psquica de estos pacientes se
reproduce en la relacin psicoteraputica generando un caos en el que la personalidad
del paciente se confunde en todas las acciones que el terapeuta pudiera tomar, impi-
diendo una adecuada direccin en el trabajo. Se producen los fenmenos que generan
todas la variedades del impasse y de reacciones teraputicas negativas. Kernberg (1979)
seala que, en estos casos, se produce una psicosis de transferencia en vez de una
neurosis de transferencia .
Estos fenmenos nos alejan de la posibilidad de que se realice una alianza de trabajo con
estos pacientes. Frank (1992) en un estudio sobre psicoterapia psicoanaltica y alianza
teraputica en pacientes limtrofes seala que de los 60 pacientes de su estudio, aproxi-
madamente el 60% discontinu su tratamiento en los primeros seis meses y al menos el
77% de los pacientes tuvo problemas en desarrollar una alianza teraputica slida.
Esto dificulta las posibilidades de xito de la psicoterapia, ya que una alianza slida es
una de las variables ms importantes que predicen el buen resultado de una psicotera-
pia. Las variables que indican una buena alianza son predictoras de un buen resultado
de la psicoterapia especialmente si se consideran las variables de la alianza provenientes

del paciente ms que las provenientes del terapeuta.
Lo que miden las escalas utilizadas en todos los estudios son las actitudes negativas o
positivas del paciente hacia la psicoterapia y hacia el psicoterapeuta. La psicoterapia
tiene ms xito si hay ms actitudes positivas que negativas. El problema es cmo gene-
rar una actitud positiva hacia el tratamiento.
La psicoterapia de apoyo y el paciente limtrofe
La mayor parte de las modificaciones que se hacen al tratamiento psicoanaltico clsico

en las psicoterapias, incluyen una reduccin de la neutralidad y de las interpretaciones
transferenciales. Estas modificaciones se basan en un tipo de consideracin por pacien-
tes que no podra soportar las interpretaciones propiamente psicoanalticas. Para Robert
Knight (Freud,1986), por ejemplo, la labilidad yoica del paciente fronterizo no permite
un tratamiento psicoanaltico clsico que al estimular la regresin desmorona el yo lim-
trofe. Por ello, estos pacientes deben tratarse con psicoterapia de apoyo que restaure la
fortaleza yoica antes de hacer un psicoanlisis regular.
Ello ha llevado a autores como M asterson y M odell (1976) a establecer un modelo de

tratamiento tendiente a fortalecer la confianza en el terapeuta, aceptando al paciente
con sus defensas sin interpretar prematuramente.
Al no creer en la alianza de trabajo en pacientes limtrofes, Adler (1979), seala que los
pacientes slo se mantienen en psicoterapia por lo aliviadora que puede ser una relacin
estable y peridica para alguien que no tiene una imagen estable de s mismo. El autor
sugiere que ello debe mantenerse as hasta que el paciente sea capaz de percibir al
terapeuta como una persona real y separada de s mismo.
La psicoterapia de apoyo da ms nfasis a la alianza teraputica ya que no hace interpre-

taciones dirigidas a la resolucin de la neurosis de transferencia regresiva. Apunta, se-
gn los autores mencionados, a la alianza teraputica como un proceso que se resuelve
en la identificacin con los aspectos reales de la relacin.
Sin embargo, la alianza no slo se fortalece mediante el nfasis en los aspectos reales
como dice Adler (1979). La literatura sobre psicoterapia de apoyo presenta suficientes
argumentos como para probar que el apoyo y la alianza no estn necesariamente ligados
al nfasis con la realidad. De hecho, podra entregrsele al paciente una serie de ideas que
sean equivocadas sobre s mismo, pero que le sean aliviadoras. Esta es la idea planteada
por Glover (1931); seala la utilidad de las interpretaciones que se desvan de los conflictos
del paciente que son la fuente real de su ansiedad. Este tipo de interpretaciones aumentan
la represin, disminuyen la ansiedad y mejoran al paciente en trminos sintomticos. Para
poder hacer esto se requiere, de todos modos, una relacin transferencial positiva.
La psicoterapia de apoyo, segn Werman (1984), pretende promover funciones yoicas o

superyoicas auxiliares, fortalecer defensas adaptativas y desalentar defensas desadaptativas,
fomentar sublimaciones de los impulsos sexuales y agresivos, hacer pseudo interpretacio-
nes para incrementar la intelectualizacin y racionalizacin y trabajar con las fortalezas del
paciente. Seala, expresamente, que puede interpretarse incorrectamente, por ejemplo,
con relacin a los padres o la biologa. Se le entregan al paciente racionalizaciones pseudo
mdicas o pseudo psicoanalticas para calmar su ansiedad.
La transferencia negativa es minimizada por la realidad del terapeuta y la positiva es

favorecida.
Los textos de psicoterapia de apoyo (Werman,D.,1984; Rockland,L.,1990) recomien-

dan, inclusive, tomar en cuenta los rasgos del carcter de los pacientes para ofrecer
interpretaciones, correctas o incorrectas, que puedan ser mejor aceptadas por ellos. Por
ejemplo, a los pacientes obsesivos convendr entregar largas explicaciones y a los hist-
ricos estimularles la evasin de los problemas.
La psicoterapia focalizada en la transferencia
Kernberg (1987), propone una psicoterapia psicoanaltica modificada. Aunque recono-

ce que la transferencia primitiva, la debilidad yoica y la propensin al acting out impiden
un psicoanlisis clsico, considera la transferencia como su punto central de interven-
cin. El equipo de Kernberg (1998) ha llamado a la psicoterapia por l propuesta: Psi-
coterapia Focalizada en la Transferencia . Sin embargo, an el nombre ms utilizado
para este tipo de psicoterapia es el de Psicoterapia expresiva o exploratoria .
En ella, a diferencia del psicoanlisis clsico, se prefieren dos o tres sesiones semanales y no
cuatro o cinco. No se utiliza el divn, las sesiones son cara a cara. Se mantiene la interpre-
tacin como herramienta tcnica fundamental, pero se le prepara el camino a esta me-
diante la clarificacin y la confrontacin. Se interpretan tanto los aspectos transferenciales
positivos como los negativos, pero se prefieren las interpretaciones en el aqu y el ahora
en vez de las en el all y el entonces . Se interpretan las relaciones con los dems y con
el terapeuta y no en relacin a conflictos infantiles.
Kernberg, adems, ampla el contrato a elementos que puedan organizar mejor la vida
del paciente y a elementos que apunten a limitar el acting out . Estos elementos estable-
cen una estructura social externa que intenta no alterar la neutralidad del terapeuta.
La limitacin de las interpretaciones al presente es porque el paciente limtrofe no puede

captar su ligazn con el pasado.
El anlisis sistemtico de las defensas permite mejorar el funcionamiento del yo e inte-

grar la transferencia primitiva en relaciones transferenciales ms elaboradas.
Para Kernberg (1987), la psicoterapia de apoyo slo estara indicada para la psicosis, los
narcisismos muy graves, y en general slo cuando el psicoanlisis y la psicoterapia expresiva
se encuentran contraindicados: De hecho, creo que como regla general la indicacin de
psicoterapia de apoyo para estos pacientes deriva de la contraindicacin de psicoterapia de
expresin . La psicoterapia expresiva se encuentra indicada para la mayora de los pacientes
limtrofes, especficamente para aquellos con personalidad infantil, narcisistas con rasgos
limtrofes abiertos, narcisistas con condensacin del s mismo grandioso patolgico con agre-
sin, y para quienes presentan una mezcla de rasgos de personalidad narcisistas y paranoides.
Para la personalidad esquizoide, paranoide y sadomasoquist a con predominio de
autodestructividad y sin rasgos sdicos que amenacen la vida (Kernberg.O.,1987).
Parmetros y contrato
Leo Stone (1954), considerando la necesidad de introducir modificaciones en el psicoa-

nlisis a raz de los malos resultados de ste en una serie de pacientes, se pregunta hasta
qu punto esas modificaciones rebasan el mtodo. Seala que una psicoterapia para
llamarse psicoanalticamente orientada no debe dejar de tratar de resolver los proble-
mas con la interpretacin transferencial. Recomienda utilizar los parmetros de Eissler
(1953) para controlar la falta de estructura yoica. Los parmetros son reglas que permi-
ten que se desarrolle el proceso analtico en pacientes difciles. Estos pueden dejar de ser
considerados en la medida en que el paciente va adquiriendo suficiente capacidad yoica
y en que avanza el proceso.
La forma moderna de introducir parmetros es a travs de la ampliacin del contrato. Se

ha sealado que, en comparacin con los pacientes neurticos, la psicoterapia de pa-
cientes limtrofes requiere focalizarse tanto o ms en el contrato y en el encuadre que en
el contenido (Waldinger,R.,1987; Yeomans,F. y cols.,1992).
Con pacientes neurticos el contrato psicoanaltico se restringe a la enunciacin de la

regla fundamental (la enunciacin de la asociacin libre), un acuerdo sobre horarios, ho-
norarios, forma de pago y el uso del divn. Se acuerda con el paciente mantener constan-
tes las variables pertenecientes al encuadre. En el trabajo con pacientes limtrofes, en
cambio, puede ser necesario verbalizar algunas cosas ms.
El equipo de Kernberg ha sostenido que uno de los elementos ms importantes en la

psicoterapia del paciente limtrofe es el establecimiento de un claro contrato verbal
(American Psychiatric Association, octubre 2001). Sealan que se debe llegar a un acuerdo
con el paciente acerca de las metas de la psicoterapia, los mtodos que sern usados
para conseguirlas, los roles de cada uno de los participantes, las responsabilidades de
cada uno con el otro y con el tratamiento, y los lmites de esas responsabilidades
(American Psychiatric Association, octubre 2001). El contrato tiene dos partes: una que
es estndar para todos los tratamientos y otra parte en la que se contratan puntos
especficos para cada paciente, como las conductas auto agresivas, la anorexia, etc. En
caso de riesgo suicida, que es relativamente frecuente en este tipo de pacientes, el
contrato puede explcitamente sealar que un intento de suicidio impedir la continua-
cin del tratamiento y que ante la presencia de ideacin suicida severa, el paciente debe
seguir una serie de indicaciones destinadas a detener el impulso.
El propsito del contrato es resguardar la neutralidad tcnica y proteger la exploracin

intrapsquica de los ataques que el paciente pudiera hacerles. El objetivo es poner los
lmites del tratamiento para permitir su curso. La idea del contrato no es suprimir la
probable intensa vida intrapsquica, sino permitir que esta sea tratada en la psicoterapia.
Es de fundamental importancia que el paciente oiga y est de acuerdo con el contrato.

Puede ocurrir que el paciente no lo acepte o que ni siquiera lo escuche. O que lo escuche
y lo acepte, pero no tome en cuenta sus implicaciones. El terapeuta debe decidir si le
satisface o no la aceptacin del contrato que expresa el paciente o si deber explorar
ms el modo en que el paciente ha entendido las reglas del juego.
Los autores indican que en el contrato debe quedar claro que las condiciones propuestas
son las de la psicoterapia y no nicamente las del psicoterapeuta. Una equivocacin a este
respecto genera la idea de que todo en la psicoterapia est hecho a la medida del capricho
del psicoterapeuta, en cuyo caso, el paciente tendr todo el derecho de reclamarle.
El contrato es el tema ms importante cada vez que el paciente da seales de que lo va

a romper: Tan pronto como hay evidencia de que el paciente se est desviando de los
parmetros, el terapeuta establece el foco en eso y recuerda al paciente los trminos
necesarios para el tratamiento. No los deja pasar, sino que los toma en cuenta como
temas cruciales (American Psychiatric Association, octubre 2001). Sin embargo, nada
asegura que una confrontacin de este tipo va a cambiar la conducta del paciente. El
que se contraten conductas que implican el control de impulsos, cuando la impulsividad
es caracterstica de la personalidad de los pacientes es por lo menos paradojal. El fin del
contrato no puede ser directamente eliminar la conducta impulsiva, sino el incluirla como
tema dentro de la terapia.
El problema del texto comentado es que tiende a establecer un punto de vista demasia-
do externo del contrato. Este ltimo, debiera entenderse exclusivamente como una medida
que toma el terapeuta para incluir en la transferencia hechos que ocurren fuera de ella.
No se deber, entonces, temer que el paciente piense que el terapeuta es caprichoso en
sus decisiones, ya que ese pensamiento convierte la problemtica en transferencial y por
lo tanto en analizable.
La dificultad del anlisis del paciente limtrofe consiste en que los acting out ocurren
fuera de la trasferencia. Para que ellos sean analizables deben ser devueltos a ella.
Investigacin
La psicoterapia psicoanaltica ha demostrado efectividad en el tratamiento de las persona-

lidades limtrofes. Stevenson & M ares (1992), en un estudio emprico, probaron que la
psicoterapia psicoanaltica dos veces por semana tiene efectos positivos, en un ao de
tratamiento, sobre pacientes limtrofes sin la intervencin de otros tipos de abordajes

psicosociales. El estudio, sin embargo, no incluye grupo control ni eleccin aleatoria de los
sujetos, por lo que no se puede saber cules fueron los elementos que realmente ocasio-
naron el cambio. El nico estudio que incluye grupo de control, eleccin aleatoria del los
sujetos y seguimiento riguroso es el de Bateman & Fonagy (1999, 2001). Sin embargo, los
pacientes que se encontraban en el grupo experimental recibieron un trato excesivamente
distinto a los del grupo control ya que, adems de psicoterapia psicoanaltica, asistieron a
un programa diurno con mltiples sesiones grupales y reuniones comunitarias. Los resulta-
dos claramente fueron mejores en el grupo experimental que en el de control, que recibi
nicamente atencin psiquitrica regular consistente en consultas psiquitricas dos veces
al mes, internacin en caso de necesitarse y seguimiento comunitario.
Los pacientes que siguieron el programa por dieciocho meses mejoraron significativamente
con reduccin de los sntomas y de los actos suicidas en los primeros seis meses de
tratamiento y la mejora se mantuvo en el seguimiento. Sin embargo, la mejora slo
prueba que psicoterapia y programa diurno es mejor que no psicoterapia y programa
diurno. No es evidente qu define la efectividad del tratamiento.
La alianza teraputica se ha considerado uno de los factores principales que permite que
los pacientes continen en tratamiento, tal como lo demuestra el estudio de Frank (1992)
que ya se ha comentado. Yeomans y cols. (1994), adems de sealar la alta tasa de
abandono del tratamiento en los pacientes limtrofes, demuestran la gran importancia
de una conducta activa del terapeuta y de establecer un contrato amplio para favorecer
la alianza. Ello, tiene influencia en la disminucin del abandono del tratamiento y en la
disminucin de los sntomas graves.
En un estudio de sesenta casos de psicoterapia con pacientes limtrofes Gunderson y

cols. (1989), refieren que treinta y seis abandonaron la psicoterapia antes de los prime-
ros seis meses. Los autores argumentan que, adems de la oposicin encubierta a cual-
quier tipo de tratamiento y de la resistencia de la familia, una gran parte de los pacientes
abandon el tratamiento debido a que las confrontaciones del terapeuta les producan
un profundo enojo que no permita continuar la relacin terapeuta paciente. Por ello los
autores recomiendan un enfoque de apoyo en estos casos.
Kaechele y Dammann (2001), analizan los estudios sobre abandono de tratamiento. Se-
gn ellos el estilo ms confrontativo de Kernberg en comparacin con estilos ms apoyadores
tanto cognitivo conductual (Linehan,M . y cols.,1991) como de psicoterapia orientada en
el self (1992), tiene claramente un nivel ms alto de interrupcin del tratamiento.
Aun as, no se sabe qu tipo de tratamiento es mejor a largo plazo. La tendencia ms

actual es considerar que distintos tipos de tratamientos son mejores para diferentes
pacientes. M ichel Stone dice: La problemtica actual no es qu tipo de psicoterapia es
mejor para los pacientes borderline, sino qu psicoterapia es mejor para cada paciente
limtrofe en particular (Stone,M .2000).
D iferentes terapias para diferentes pacientes
Se ha planteado que los diferentes modelos de tratamiento propuestos para los limtro-
fes responden a distintos tipos de pacientes. Andrew Druck (1989), por ejemplo, revisa
cuatro modelos de tratamiento de pacientes limtrofes, argumentando que cada uno es
efectivo en un tipo de paciente distinto; considera el modelo de Kernberg, pero tambin
el de la psicologa del self, el de la psicologa del yo y el clsico. M eissner (1988) divide a
los pacientes limtrofes en aquellos que se encuentran en el continuum histrico y aque-
llos que se encuentran en el continuum esquizoide y, entre ellos, tambin define un
continuum bastante grande con distintos tipos de tratamientos segn el grado de forta-
leza yoica. Para la mantencin de la alianza, que segn seala M eissner es lo ms impor-
tante en el trabajo analtico con estos pacientes, se pueden mezclar la gran variedad de
tcnicas de apoyo y expresivas. Se utilizarn ms tcnicas de apoyo, si el nivel de funcio-
namiento es ms bajo, y ms tcnicas expresivas, si el nivel es ms alto. En la perspectiva
de integrar los elementos expresivos con los de apoyo Waldinger (1987) ha sealado
ocho principios que parecen ser de consenso en todos los que tratan pacientes limtro-
fes: mantener un marco de tratamiento estable, evitar la conducta teraputica pasiva,
contener la rabia del paciente, confrontar las conductas autodestructivas, establecer
conexiones entre sentimientos y acciones, poner lmites, mantener el foco de las inter-
venciones en el aqu y el ahora, estar atento a la contratransferencia.
En el estudio de cuarenta y dos pacientes del proyecto M enninger; Wallerstein (1986),

seala que todas las psicoterapias contienen una mezcla de elementos de apoyo y ele-
mentos expresivos y que los elementos de uno o de otro tipo tienen la misma capacidad
de lograr cambios. Inclusive el psicoanlisis ms puro tiene elementos de apoyo. Luborsky
(1984), dice que tanto la estructura del tratamiento psicoanaltico clsico como la cola-
boracin entre analista y paciente en torno a objetivos son elementos de apoyo. Ello ha
llevado a Horw itz, Gabbard & Allen (1996) a pensar que las psicoterapias de los pacien-
tes limtrofes deben hacerse a la medida de cada paciente; a veces privilegiando el apoyo
(terapias apoyo-expresivas) y a veces privilegiando lo expresivo (terapias expresivo-apoyo).
Un enfoque moderno sobre la psicoterapia psicodinmica, y el sugerido por la Asociacin

Psiquitrica Norteamericana en su Gua para la Practica en el Tratamiento de los Pacientes
con Trastorno Limtrofe de la Personalidad , es el de Gabbard (1994). La psicoterapia
psicodinmica es enfocada como un continuum expresivo-apoyo. En el lado expresivo del
continuum se encuentran las intervenciones ms psicoanalticas (ms interpretativas) y en
el lado de apoyo se encuentran las intervenciones ms asociadas al apoyo del self. Las
metas desde el lado expresivo del continuum consisten en integrar los aspectos escindidos
del self y sus objetos, aumentar la fortaleza yoica: el cambio estructural. Desde el punto de
vista del apoyo, las metas son favorecer las defensas, aumentar la autoestima, validar los
sentimientos y crear una mayor capacidad de lidiar con los sentimientos problemticos.
Gabbard y un equipo de la Clnica M enninger (1994) ha logrado clasificar una serie de
intervenciones en el continuum apoyo-expresivo. Con tcnicas ms y menos cercanas a
cada extremo del continuum. Las intervenciones recomendadas, partiendo desde el polo
de apoyo hasta el expresivo, son las siguientes:
La afirmacin: Est constituida por comentarios que apoyan las conductas del paciente o
frases que merezcan ser apoyados segn el criterio del terapeuta. Se recomiendan comen-
tarios como: me parece una buena idea o entiendo perfectamente su posicin .
Consejo y premio: Los consejos constituyen sugerencias directas que se le hacen al pa-
cientes en relacin a conductas. El premio constituye en general en una demostracin de
aprobacin ante una conducta considerada buena.
Validacin emptica: Est constituida por comentarios que demuestran la comprensin

por parte del terapeuta de los sentimientos del paciente. Comentarios como los siguien-
tes: puedo entender lo que a usted le pasa o usted se debe haber sentido terrible en
esa ocasin son ejemplos.
Estimulacin a la elaboracin: Es usada tanto en lo exploratorio como en lo expresivo.

Son comentario que empujan al paciente a asociar sobre ciertos temas en especial. Ejemplos
son: refirase ms a la relacin con su madre o explique un poco ms esa afirmacin .
Clarificacin: Es una reformulacin hecha por el terapeuta de la serie de datos entrega-

dos por el paciente. Ella permite sentar las bases para una interpretacin, ordena el discur-
so del paciente de modo de que sea entendido por analista y paciente.
Confrontacin: ste tipo de intervencin seala al paciente algo que el paciente no pare-
ce dispuesto a aceptar al menos en su discurso inmediato. La confrontacin seala conse-
cuencias de la conducta del paciente que ste no ha considerado, hechos que ha minimi-
zado o intentos de negar aspectos de su situacin personal.
Interpretacin: Por medio de ella se intenta hacer consciente algo que hasta el momento
haba sido inconsciente. Habitualmente tiene que ver con las motivaciones de la conducta.
La perspectiva lacaniana
Si bien Lacan (1962-1963) mencion el trmino borderline para referirse al caso del hom-
bre de los lobos de Freud (1978) no hizo ninguna sistematizacin sobre la estructura de
la personalidad borderline. En los desarrollos a partir de la obra de Lacan ha habido cierta
reticencia a utilizar el concepto de borderline, sin embargo se han estudiado en profundi-
dad fenmenos ni claramente neurticos, ni claramente psicticos que hacen pensar en
un borde. Desde los desarrollos de de Nasio (1989) y Rabinovich (1989) hasta los ms
recientes de Eidelsztein (2001) y M iller (1999), la literatura lacaniana presenta ms diferen-
cias y desacuerdos que un claro concepto de una personalidad limtrofe. La mayor parte de
los autores parten sus desarrollos desde la teora lacaniana del acting-out y el trauma.
Un visin concisa y clara sobre el tema la entrega Hayde Henrich (1997). La autora,
seala que las caractersticas de ste grupo de pacientes a los que ubica en el borde
interno de la neurosis, son: las dificultades en la transferencia, el trauma infantil no
reprimido y la multiplicidad de acting-out. Acogindose a la hiptesis lacaniana de que
el acting-out muestra que el analista ha cometido un error en la forma en que escucha al

paciente dice que siempre las actuaciones de los limtrofes tienden a sealar la ausencia de
otro que los escuche como sujetos. En los paciente neurticos la transferencia est dada
de antemano, ya que el sntoma neurtico supone por estructura que hay una resolucin
posible en el saber del Otro (el analista, el terapeuta o el mdico); ese sntoma significa la
relacin medico paciente, as como significa la relacin familiar o social del paciente. El
limtrofe en cambio no presenta un sntoma estructurado de esa forma sino que presenta
uno extremadamente violento y aparentemente sin solucin. Deja al saber del Otro (el
analista, el terapeuta o el mdico) impotente, y va a gritar a la calle su impotencia.
Lacan, en el Seminario de La Angustia (1962-1963) seala que el acting-out es transfe-

rencia sin analista, transferencia salvaje que debe ser reconducida al anlisis: De esto
resulta que una de las maneras de plantear la cuestin, en lo relativo a la organizacin
de la transferencia es preguntarse cmo domesticar la transferencia salvaje, cmo hacer
entrar al elefante salvaje en el cercado, cmo poner a dar vueltas al caballo en el picadero .
La transferencia en ese estado no permite ser analizada, pero es un llamado de atencin
al otro que podra permitir eventualmente un psicoanlisis. En general los analistas
lacanianos no llamaran anlisis el tratamiento que hacen con pacientes limtrofes, mien-
tras la transferencia se encuentra todava en estado salvaje; diran que estn haciendo
entrevistas preliminares. Estas entrevistas tienen la funcin de convertir la transferencia
sin analista en transferencia analizable. Sin embargo, con este tipo de pacientes las
entrevistas podran durar mucho tiempo y hay casos en los que las entrevistas prelimina-
res seran el nico tratamiento posible.
C O N CLUSIO N ES
Si bien, El tratamiento primario para el trastorno limtrofe de la personalidad es la psico-

terapia, complementada con una farmacologa orientada a los sntomas (American
Psychiatric Association, octubre,2001), es recomendable un manejo psiquitrico bastante
ms amplio. Se debe responder a las crisis, ver si el paciente se encuentra a salvo, entregar
educacin acerca del trastorno y su tratamiento, coordinar el tratamiento entregado por
mltiples clnicos, monitorear el progreso del paciente, y reevaluar la efectividad del plan
establecido tomando especial atencin a los fenmenos de escisin y de traspaso de lmi-
tes que son comunes en ste tipo de pacientes. Dentro de esta ampliacin de la psicotera-
pia lo principal es establecer y mantener un marco de alianza teraputica para que la
psicoterapia pueda ser posible. Es importante reconducir los acting-out a la relacin
transferencial, para que all puedan ser explorados. Al parecer la respuesta a la pregunta
sobre el mejor modo de realizar dicha reconduccin depende la relacin que se establezca
con cada paciente en particular.
El principal problema del enfoque que extrema la confrontacin y la interpretacin

transferencial (aunque sta sea en el aqu y el ahora ), es que los enfoque apoyadores
son ms efectivos en trminos de alianza y desercin. Sin embargo, esto no permite
concluir que un enfoque apoyador es un mejor enfoque. De hecho, si bien pueden
reducir las conductas riesgosas, a largo plazo el ver a un paciente como un sujeto nece-
sitado a quin se debe apoyar puede llevar a perpetuar la enfermedad del paciente.
Hay terapeutas y equipos de trabajo que establecen relaciones afectivas con sus pacientes
tratndolos como nios necesitados de afecto. Un paciente limtrofe se presta muy bien
para ese trato y de hecho puede estabilizarse (por un tiempo) en un medio que le entregue
lo que sus padres nunca le entregaron. Sin embargo habr que reconocer que eso tampo-
co un terapeuta, ni un equipo profesional puede entregarlo sin importar lo bien intencio-
nado que este sea. Por ello lo ms probable es que la entrega se haga en trminos enga-
osos validando conductas inadecuadas como si estas fueran tiles en algn sentido,
prometiendo un futuro excesivamente positivo y aislndolo del medio estresante para el
paciente, que es la vida cotidiana. Una psicoterapia as lleva a internar pacientes limtrofes
por muchos meses en hospitales psiquitricos o inclusive en hogares protegidos para
esquizofrnicos crnicos, sin darles la oportunidad de un tratamiento distinto.
Es cierto que, en algunos casos, es imposible hacer otra cosa que apoyo. Las tcnicas de
apoyo son necesarias. Ellas deben utilizarse, pero deben tener lmites. El holding es de
gran importancia, pero el objetivo no es el holding sino la transferencia.
Consideramos que establecer parmetros en trminos de un contrato verbal con el pa-

ciente puede ser til, pero tampoco debe convertirse en un fin en si mismo. No siempre
debe hacerse un contrato. Tampoco es evidente que deban ponerse los parmetros al
comienzo de la psicoterapia; pueden ponerse en cualquier momento. Waldinger (1987),
ha sealado que tampoco es necesario descontinuar la psicoterapia si no se cumplen los
lmites; algn grado de tolerancia debe tenerse con estos pacientes.
Lo principal es que el sntoma tiene que dejar de ser egosintnico y volverse egodistnico.
Ese es el fin del contrato: transformar un sntoma sin direccin en analizable, en algo que
sea un problema para el paciente que merezca ser resuelto en una psicoterapia. Sin em-
bargo, si el paciente no est dispuesto a analizar o a controlar por sus medios las conduc-
tas autodestructivas, ellas deben ser llevadas a un nivel superior de cuidado directo.
Finalmente, hay que recalcar que en algunos casos la psicoterapia psicoanaltica no funcio-
na aunque se tomen todas las medidas aqu tratadas. A veces no funciona con determina-
do terapeuta y debe cambiarse, otras veces es conveniente un tratamiento de distinto
tipo, y hay casos de pronstico reservado bajo cualquier mtodo.
Captulo 27
A LG UN AS REFLEXIO N ES ACERCA
D E LA CO N T RAT RAN SFEREN CIA
Al igual que en el captulo 28 relativo al punto de vista del analista, hemos elegido para
ilustrar el concepto actual de contratransferencia, la descripcin de un fragmento de an-
lisis de un caso que no ofrece mayor complejidad en cuanto desafo clnico, con el objeto
de transparentar la dinmica del fenmeno contratransferencial en un primer plano.
Sin embargo, no se nos escapa el hecho de que precisamente en aquellos casos, as

llamados desrdenes severos de la personalidad , el fenmeno contratransferencial
adquiere no slo mayor complejidad, sino adems, se presta para efectos de la comuni-
cacin Paciente-Terapeuta.
Se puede plantear esquemticamente, la existencia de tres canales simultneos de co-

municacin del paciente hacia el analista:
a. Asociacin libre convencional
b. Contratransferencia
c. Lenguaje no verbal
A su vez, tambin de un modo general, es posible conjeturar que cuanto ms perturba-

da sea la personalidad del paciente ms importantes sern el canal b y c, con respecto a
la libre asociacin y vice-versa.
El uso de la contratransferencia como funcin comunicativa, supone la existencia de un

mecanismo primitivo descubierto por M . Klein, llamado Identificacin Proyectiva.
Por ello, nos ha parecido fundamental, especialmente para el lector no familiarizado con
los conceptos psicoanalticos, la realizacin de una breve resea (a modo de puesta al
da) del mecanismo descubierto por M . Klein (1945), sin lo cual, lo que aparece relatado
en el caso clnico, podra hacerse incomprensible.
Identificacin proyectiva: Melanie Klein
De acuerdo a Klein, la escisin es el mecanismo a la base de la identificacin proyectiva

y de otras defensas primarias contra la ansiedad como la idealizacin, la omnipotencia y
la negacin. M enciona, adems, la proyeccin como frmula del precario Yo para
liberarse de la ansiedad persecutoria, desviando hacia el interior del objeto (cuerpo de la
madre) lo peligroso y lo malo (Klein,M ., 1946,). Asimismo, se refiere aqu a la introyeccin
del objeto bueno dentro del propio self, con el mismo propsito defensivo.
La agresin dentro del self se dirige hacia el otro, lo que lleva a una forma especial de
identificacin que establece el prototipo de una agresiva relacin con el objeto ; de aqu
propone el trmino identificacin proyectiva: El impulso de daar o controlar a la madre
es proyectado en ella y el beb la siente en forma persecutoria. El uso excesivo de esta
defensa lleva al empobrecimiento del yo por la marcada expulsin de sus partes al exte-
rior (Klein,M .,1946).
La violenta proyeccin de la hostilidad conlleva una introyeccin que tambin adquiere

est a misma cualidad violent a; de ah que pueda verse pert urbada la f uncin de
introyeccin, obstaculizando, por tanto, la incorporacin de objetos buenos y, en conse-
cuencia, el desarrollo normal del sujeto.
Klein, propone que la proyeccin de los sentimientos y partes buenas en la madre con-
tribuye en forma central al desarrollo de las relaciones interpersonales, ya que l Yo se
identifica con estas partes buenas proyectadas. Si esta proyeccin tambin es masiva,
deja al yo desprovisto de sus aspectos buenos, con lo que llega a establecer vnculos de
dependencia con la madre idealizada que se transforma en el ideal del yo. Cuando los
sentimientos persecutorios son intensos, tambin es excesiva la fuga a expensas de la
idealizacin primitiva del objeto, por lo que el yo pierde su valor propio. Entonces, aque-
lla orientacin madurativa de la identificacin proyectiva, muestra tambin una vertien-
te que termina empobreciendo al yo, perturbando las relaciones de objeto.
De acuerdo a esto, queda fundamentado el rol central de la identificacin proyectiva en

el desarrollo normal y anormal de las relaciones de objeto; Klein llega a decir que la
introyeccin del objeto bueno es una precondicin para el desarrollo normal en la
medida en que este objeto bueno se constituye en un elemento que da cohesin al yo
(Klein,1946). La introyeccin del pecho ideal (no idealizado), se constituye en el pilar, a
partir del cual, se desarrolla la personalidad normal .
Identificacin proyectiva: Bion
Bion, define a la identificacin proyectiva como una disociacin de una parte de la perso-
nalidad del paciente y una proyeccin de la misma en el objeto en el cual se instala, a veces
como perseguidor, dejando empobrecida a la psiquis de la cual se ha separado (Bion,1955).
Le atribuye un peso gravitante para su compresin de la personalidad psictica y de su

diferenciacin de la personalidad no psictica a la identificacin proyectiva, descubrimiento ,
tal como lo expresa Bion, de M elanie Klein. Enfatiza la importancia de su rol en el desa-
rrollo de fenmenos tanto patolgicos como normales y propone a esta defensa como
la clave para entender la psicosis (Bion,1957 a.).
La diferenciacin entre personalidad psictica y no psictica depende de diminutas y

mltiples escisiones del yo, y de la expulsin violenta de estos fragmentos a travs de la
identificacin proyectiva, de modo que se incrustan en los objetos. En la fantasa del
sujeto, estas partculas expelidas adquieren una existencia independiente e incontrolada,
en tanto sean contenidas o conteniendo los objetos externos; cada una de estas partcu-
las es experimentada como un objeto real que estara encapsulado en una parte del otro
que lo ha engullido (Bion,1957 a.).
La identificacin proyectiva patolgica opera particularmente sobre aquellas partes que

permiten el contacto con la realidad interna y externa el aparato sensorial. Se trata de
un severo despliegue contra el vnculo ms primario, contra la conciencia, contra cualquier
pensamiento pre verbal y verbal dirigido a relacionar impresiones sensoriales del objeto.
Bion, dice que los rganos de los sentidos sirven para tomar algo del ambiente y luego
tambin para expulsarlo y depositarlo en los objetos, para as poder controlarlos. Con
esto propone una nueva comprensin de los fenmenos alucinatorios y dice que corres-
ponden a un intento del paciente para manipular las partes peligrosas de su personali-
dad, siendo una manifestacin ms del carcter omnipotente de la identificacin
proyectiva (Bion,1958).
El pensamiento verbal que sintetiza estas impresiones, y que permite la conciencia de la

realidad interna y externa, se desarrolla en la posicin depresiva; esta funcin es perma-
nentemente atacada por la personalidad psictica dado su valor vincular. Pero, an en la
posicin esquizo-paranoide, tambin son destruidos los pensamientos pre-verbales
prototpicos. La masiva identificacin proyectiva en esta fase impide la introyeccin ade-
cuada y la asimilacin de las impresiones sensoriales, por lo que la partida del desarrollo
del pensamiento queda abortada.
El equilibrado balance neurtico entre introyeccin y proyeccin no es posible para la

parte psictica de la personalidad debido a la identificacin proyectiva; en consecuencia,
no se asimilan las impresiones sensoriales que otorgan una base para el establecimiento
de objetos buenos (Bion,1955).
La frmula para que el paciente recupere estos fragmentos de modo de restituir su yo,
es mediante una identificacin proyectiva revertida y por el mismo canal por el cual
fueron expelidos. Este reingreso ser experimentado como una agresin ya que estos
fragmentos expelidos han visto amplificado su valor destructivo; de ah que cualquier
tentativa de sntesis se haga muy difcil.
Bion propone, que hay que permitir al paciente el uso de la identificacin proyectiva, lo
que hace posible que experimente momentos afectivamente gratificantes, tales como
introducir en un analista aspectos malos y dejarlos all el tiempo suficiente para que sean
metabolizados por su mente, as como tambin introducir partes buenas para sentir que
se halla frente a un objeto ideal. Se trata aqu de una forma primitiva de comunicacin
que otorga los cimientos en que se funda la comunicacin verbal y un consecuente
desarrollo normal (Bion,1957 b).
Aqu se funda el concepto de continente-contenido de Bion, que se relaciona con la pre-

sencia, en la crianza, de una madre con suficiente capacidad de ensoacin (rverie). Esta
madre con ensoacin constituye el prototipo de una identificacin proyectiva infantil en
un objeto continente, receptor de sus proyecciones buenas y malas.
El anlisis le otorga al paciente la oportunidad para utilizar mecanismos de los que haba
sido privado antes por una madre que no le brind un continente adecuado. El paciente,
entonces, proyecta su agresin sobre el analista con la esperanza de que este modifique
sus sentimientos de modo que sean reintroyectados sin peligro.
Cuando el analista intenta llevar la comunicacin al plano estrictamente verbal, el pa-

ciente puede sentir que el analista ataca su precaria forma de comunicacin (Bion,1957
b.). Aade que el paciente experimenta una negativa a aceptar partes de su personali-
dad y que sus identificaciones proyectivas no tienen lugar afuera ni en su interior por lo
que sus sentimientos no se modifican y se vuelven ms dolorosos. De ah su constante y
creciente arremetida proyectiva hacia el analista que puede tomar la forma de una agre-
sin primaria (Bion,1959).
Esto ya ocurra en la lactancia cuando la madre no estaba presente para el beb, por lo
que ste no poda incorporar ni experimentar sus ansiedades de aniquilacin; si la madre
no puede tolerar estas proyecciones, el nio se ve reducido a la identificacin proyectiva,
aferrndose a ella como la nica estrategia posible para lidiar con sus temores.
Por el contrario, una madre compresiva, capaz de sostener los temores proyectados en
ella, permite al nio mantener su equilibrio (Bion,1959, Pg. 143). Si la madre y el nio
logran una comunicacin creadora, entonces la identificacin proyectiva, habitualmente
una fantasa omnipotente, opera en forma ms realista, lo que sera su condicin nor-
mal: sera una forma de comunicacin realista orientada a despertar en la madre los
sentimientos que el nio desea liberar. Una madre con capacidad de ensoacin podr
lograr que el nio sienta que se le devuelven sus temores pero en forma tal que puede
tolerarlos (Bion,1962).
M s tarde Bion introduce la nocin de funcin alfa que convierte los datos sensoriales
en elementos alfa susceptibles de ser pensados; de esta funcin alfa depende el desarro-
llo de la conciencia. La falta de espacio para la identificacin proyectiva normal en una
relacin madre-nio alterada, impide el desarrollo de la funcin alfa y por lo tanto de la
conciencia; de este modo la nica posibilidad para el nio es evacuar sus impresiones
sensoriales en la madre, confiando en que ella pueda metabolizarlas para que sean
usadas como elementos alfa (Bion,1962).
Identificacin proyectiva: James G rotstein
Este autor se refiere a los fines de la identificacin proyectiva, a la que define como un
mecanismo por el cual el s mismo experimenta la fantasa inconsciente de colocarse, o
colocar aspect os propios en un objet o con f ines de indagacin o de def ensa
(Grotstein,1983):
a. Si el fin es defensivo , el s mismo siente que se libera de aspectos indeseados y

escindidos cambindolos de ubicacin pero tambin pude tener la fantasa de pene-
trar en el objeto para controlarlo o para desaparecer dentro de l con el fin de eludir
sentimientos de indefensin. M ediante la identificacin proyectiva, se desalojan con-
tenidos mentales, y en casos graves, se desaloja la mente misma; un objeto hasta
ahora separado, pasa a ser el continente de los contenidos alineados y negados, o se
confunde con ellos por identificacin. En este caso, la identificacin proyectiva, inva-
riablemente, tiene como resultado la transformacin del sujeto en objeto.
b. Si el fin es indagacin , un sentido positivo de la identificacin proyectiva, opera

como un mecanismo primitivo de comunicacin que existe en la relacin pre verbal
entre el beb y su madre, cuyos vestigios perduran en la vida adulta como una forma
de comunicacin afectiva. En este caso, la identificacin proyectiva no conduce a la
transformacin del sujeto ni del objeto; la externalizacin ms bien trae consigo la
maduracin del sujeto (Grotstein,1983).
La naturaleza del continente hacia el cual se enva la identificacin proyectiva juega un

papel decisivo tanto en la transformacin como en la permanencia en la mente del
beb del sujeto y del objeto. Cuanto el beb proyecta un contenido mental indeseado
en un objeto, y siente que este objeto ha transformado eficazmente la proyeccin man-
tenindose l mismo inmodificado, el beb o el paciente se siente ms seguro y con-
fiado en la relacin. Por el contrario, si el objeto ha quedado transformado por efectos
de la identificacin proyectiva, ya sea en lamente del beb o en la realidad interpersonal,
los aspectos identificatorios de la identificacin proyectiva se hacen concretos y reales;
en este caso, el beb y el objeto transformado tendern a fusionarse, convirtindose
este objeto en un perseguidor real.
De acuerdo a lo expuesto, concluimos que, es M elanie Klein quien introduce el concepto

de identificacin proyectiva al psicoanlisis a partir de sus observaciones clnicas.
Tanto ella como Bion plantean que, si bien se trata de una defensa primaria al servicio de
la disociacin, las vicisitudes de la identificacin proyectiva juegan un rol central para el
establecimiento de buenas relaciones objetales y para el desarrollo normal; es decir,
posee una vertiente orientada a la maduracin del sujeto.
Bion pone nfasis en que la identificacin proyectiva no slo se utiliza para evacuar
sentimientos y partes indeseables del yo, sino que adems sirve para expulsar y atacar el
aparato perceptual. De este modo, se ve afectada la conciencia con lo que queda obs-
truido el desarrollo del pensamiento, incluso de las preconcepciones en la fase esquizo paranoide.
Bion, hace interesantes observaciones acerca de los fenmenos alucinatorios que le per-
miten concebirlos como manifestaciones de la identificacin proyectiva.
Tambin hace un aporte a la tcnica analtica al proponer la reintroyeccin como va para

revertir los efectos nocivos de la identificacin proyectiva. Dice que al paciente se le debe
permitir el uso de esta defensa y que el rol del analista es acoger las proyecciones para
luego devolvrselas procesadas, dndole as una posibilidad negada en la temprana infan-
cia, momento en el cual no cont con una madre contenedora, quien fall la funcin alfa
para metabolizar sus ansiedades. De este modo, en el anlisis, la omnipotencia de la iden-
tificacin proyectiva es amortiguada, tornndose ms realista, facilitando al sujeto.
Grotstein, siguiendo a ambos autores, distingue dos objetivos en la identificacin

proyectiva:
1. Un fin defensivo cuyo resultado es la transformacin, en la mente del beb, del

objeto en persecutorio producto de la proyeccin de su agresin;
2. Un fin de indagacin o de externalizacin, como una forma primaria de comunica-
cin tendiente al desarrollo; para esto, el beb requiere un continente eficaz que no
se transforme con su proyeccin sino que, por el contrario, sea capaz de metabolizar
los contenidos evacuados, dndole estabilidad al sujeto.
Cumplido sintticamente el propsito de esta consideracin general, procedemos a su-

mergirnos en la ilustracin de una situacin clnica, que es donde las concepciones des-
critas, cobran sentido.
Resumen histrico
Despus de que Freud publicara sus ideas acerca de la transferencia en 1905, descubier-
ta algunos aos antes, tratando a Dora, poco ha cambiado el concepto, no obstante el
hecho de que hayan aparecido innumerables trabajos precisando y describiendo el fen-
meno, y los alcances del trmino y su significado.
No tuvo la misma suerte su complemento: la contratransferencia. Cuando Freud expuso el

problema en su presentacin al Congreso Psicoanaltico de Nuremberg, en 1910, dijo:
Otras innovaciones de la tcnica se refieren a la persona misma del mdico. Se nos ha
hecho visible la contratransferencia que surge en el mdico bajo el influjo del enfermo
sobre su sentir inconsciente... . A partir de ese, momento y por muchos aos, con la
palabra contratransferencia se denomin a aquellas dificultades que el analista introduca
en el proceso analtico, y que aparecan debido a que ste no poda trabajar sin que le
surgieran sentimientos. Y estos no afloraban solamente por la accin del paciente, sino
que tambin, eran el resultado de los conflictos neurticos que el analista llevaba a cuestas
como consecuencia de su propia historia de vida Qu hacer con ellos entonces?
El propio Freud, en esa misma conferencia, aconsejaba: Vencer la contratransferencia a

travs del autoanlisis (Selbstanalyse) , pero sin aclarar si quera decir autoanlisis como
lo entendemos ahora, es decir, como hecho por uno mismo, apelando a la capacidad de
insight del analista, o se estaba refiriendo a un anlisis realizado por otro. En todo caso,
descartaba la capacidad analtica de quien no pudiera superar su contratransferencia.
Esta situacin llev a que la escuela de Zurich impusiera la obligatoriedad del anlisis
didctico como requisito bsico para la formacin de nuevos analistas. Esta propuesta fue
apoyada por el propio Freud en 1912 en sus Consejos al M dico . Sin embargo, fue solo
en 1922, que la Asociacin Psicoanaltica Internacional transform al anlisis didctico en
un requisito indispensable para la formacin como analista.
Finalmente, se haba logrado una disposicin unnimemente aceptada para ensear al futuro
analista a vencer la contratransferencia, sin embargo, no haba acuerdo en lo que deba hacer-
se con los sentimientos dentro de la sesin. Ferenezi, que fue uno de los primeros en propug-
nar el anlisis didctico, destacaba en 1919 la dificultad del analista en atender simultnea-
mente los significados de la transferencia y a su propia contratransferencia. Sostena que una
reticencia excesiva crea una frialdad que aumenta las resistencias del paciente y puede llevar a
que ste interrumpa el tratamiento. M ostraba lo difcil que es encontrar el equilibrio entre lo
que el mdico debe exponer y lo que debe guardar para s, llegando a recomendar que el
sicoanalista expresar sus sentimientos abiertamente en algunas ocasiones.
Alice Balint, en 1936, comenta esta actitud de Ferenezi, y la apoya decididamente como una
muestra de honestidad por parte del analista y sostiene que es provechosa para el paciente.
Hasta este momento histrico, la contratransferencia era vista como un fenmeno que
ocurra en el inconsciente del analista, que deba ser hecha consciente para poder superar-
la. Sin embargo, la situacin sufri un vuelco cuando en 1949, en el Congreso Sicoanaltico
Internacional de Zurich, Paula Heiman present su punto de vista sobre el tema. En ese
trabajo sostuvo: Para el propsito de este artculo, uso el trmino contratransferencia
para designar la totalidad de los sentimientos que el analista vivencia hacia su paciente. Se
podr objetar que el uso del trmino no es correcto, pero mi tesis es que la respuesta
emocional del analista hacia su paciente dentro de la situacin analtica representa una de
las herramientas ms importantes para su trabajo. La contratransferencia del analista es un
instrumento de investigacin dirigido hacia el inconsciente del paciente. Si un analista
trabaja sin consultar sus sentimientos, sus interpretaciones son pobres. Dira que el analista,
necesita una sensibilidad a las emociones libre y despierta para poder seguir los movimien-
tos emocionales y las fantasas inconscientes de su paciente. Nuestra hiptesis de base es
que el inconsciente del analista entiende el de su paciente. Esta relacin en el nivel profun-
do aparece en la superficie bajo la forma de sentimientos en respuesta al paciente y que el
analista reconoce en su contratransferencia .
Este artculo fue el punto de arranque de una polmica que dura hasta nuestros das y que
surge de esta nueva concepcin que incluye a la respuesta emocional total del analista y
que, adems, deja de ser un obstculo y se transforma en una herramienta til de trabajo.
Simultneamente, en 1948, y sin conocer an el trabajo de Paula Heiman, H. Racker

escribi: As como en el analizando, en su relacin con el analista vibra su personalidad
total en su parte sana y neurtica, el presente y el pasado, la realidad y la fantasa, as
tambin vibra en el analista, aunque con diferentes cantidades y cualidades en su rela-
cin con el analizando. Las diferencias entre ambas respuestas emocionales estn dadas,
ante todo, por la diferente situacin externa e interna del analizando y del analista en la
situacin analtica, y por el hecho de que este ltimo haya sido ya analizado. Sin embar-
go, queda en pie la afirmacin de que el analista vibra tanto en las partes sanas como en
las neurticas de su personalidad, ya que ste no est libre de neurosis. Parte de su lbido
qued ligada a la fantasa y por lo tanto sigue dispuesta a ser transferida . Parte de sus
conflictos endosquicos ha quedado sin resolver y pugna por una solucin por medio de
las relaciones con los objetos externos.
As como el conjunto de imgenes, sentimientos e impulsos del analizando haca el

analista, en cuanto son determinados por el pasado, es llamado transferencia y su expre-
sin patolgica es denominada neurosis de transferencia, as tambin el conjunto de
imgenes, sentimientos e impulsos del analista hacia el analizando, en cuanto son deter-
minados por su pasado, es llamado contratransferencia, y su expresin patolgica po-
dra ser denominada neurosis de contratransferencia.
Como se puede apreciar, este punto de vista de Racker al igual que el de P. Heiman,
ampla el concepto de contratransferencia, implicando a la personalidad total del analista,
sugiriendo el nuevo concepto de neurosis de contratransferencia para denominar a la
respuesta emocional inconsciente no resuelta del analista.
Los trabajos de Heiman y Racker abren una extensa controversia en donde han partici-
pado innumerables autores que sera sumamente largo (y excedera los lmites de este
trabajo) de enumerar y resumir, de tal modo que, voy a tomar las palabras de Otto
Kernberg en el meeting de otoo de la American Psychoanalitic Association en 1996,
donde hizo una buena sntesis acerca de las posiciones tomadas en esta cuestin por los
dist int os analist as que publicaron sus opiniones. All expuso: Dos acercamient os
contrastantes pueden ser descritos en relacin al problema de la contratransferencia.
Permtasenos llamar al primero clsico , que define a la contratransferencia como la
reaccin inconsciente del sicoanalista a la transferencia del paciente. Esta forma de con-
siderarlo est cerca del uso del trmino como lo propuso Freud y de su recomendacin
de que el analista supere la contratransferencia.
Permtasenos llamar al segundo acercamiento el totalstico . Aqu la contratrasferencia

es vista como la reaccin emocional total del sicoanalista frente al paciente en la situa-
cin de tratamiento. Esta escuela de pensamiento cree que las reacciones conscientes e
inconscientes del paciente en situacin de tratamiento son reacciones tanto a la realidad
del paciente como a su transferencia y tambin a las necesidades realistas del analista
tanto como a sus necesidades neurticas.
Breve discusin del resumen histrico
Concluido est e breve resum en hist rico, se puede apreciar que el concept o de
contratransferencia es complejo y que an no es posible precisar totalmente sus lmites.
Lamentablemente, tanto el concepto clsico como el concepto ampliado o totalstico,
en palabras de Kernberg, tienen inconsistencias, lo que hace que esta discusin, sea una
cuestin bizantina.
Por una parte el concepto clsico que contiene tres ideas centrales, a saber, que la
contratransferencia es:
1. provocada por el paciente,

2. que es inconsciente, y
3. que es producto de los problemas neurticos del analista.
Resulta insuficiente en la medida de que hay emociones provocadas por el paciente que
son conscientes y que no dependen de problemas neurticos del analista, si tomamos el
concepto de contraidentificacin proyectiva de Grinberg, que supone que el analista
puede vivenciar un aspecto proyectado por el paciente y que le resulta totalmente ajeno.
Por otro lado, existen comunicaciones de inconsciente a inconsciente que suponen lo
que Bion llam capacidad de ensoacin (rverie) del analista para captarlas y transfor-
marlas en interpretaciones, y estos son fenmenos inconscientes, pero no neurticos.
En otras palabras, el concepto clsico resulta demasiado estrecho como para incluir
ciertos fenmenos que pueden ser: provocados por el paciente, o inconscientes, o pro-
ducto de problemas neurticos del analista, pero, que no podran ser incluidos en el
concepto porque no cumplen con las tres condiciones juntas.
Por otro lado, el concepto amplio del trmino que introdujeron Heiman y Racker puede
llegar a extenderse tanto que pierda toda especificidad y se confunda con la respuesta
emocional total del analista. En ese caso, es dudoso que tenga alguna utilidad llamarlo
contratransferencia, y sera preferible llamarlo respuesta emocional total del analista.
El problema es que, aunque la discusin con respecto a los lmites del concepto de
contratransferencia siga teniendo sentido en la medida de que ninguna propuesta es
totalmente satisfactoria, yo creo que ha oscurecido en alguna forma la comprensin de
los fenmenos que ocurren en la mente del analista, que han sido descubiertos, pero,
rpidamente incluidos en la polmica y no organizados en algn modelo que sea inte-
grado y no excluyente. De hecho, creo que nadie planteara que los fenmenos defini-
dos, ya sea en el concepto clsico o en el concepto ampliado de contratransferencia, no
existen. Es decir, necesitaramos de un modelo que incluyera a ambos tipos de fenme-
nos, independientemente del problema que llamaremos contratransferencia.
Sugiero que se podra plantear un continuum de diversos niveles de funcionamiento de la

mente del analista que va desde el nivel ms cognitivo y abstracto, equivalente al bagaje
terico de que disponga, hasta respuestas sumamente primitivas de nivel sicosomticas
puramente inconscientes. Artificialmente dividir este continuum en cuatro niveles, cons-
ciente de que esto es algo arbitrario y que se podran describrir muchos ms.
1 Un nivel cognitivo abstracto en donde el analista hace uso de sus conocimientos y

teoras, que es totalmente consciente y que es indiferenciable de su postura terica.
2 Nivel, tambin consciente, de representaciones visuales con contenido emocional de

diversa intensidad, equivalente a lo que denominamos fantasa consciente. En este
nivel, el analista puede y debe discernir hasta qu punto estas fantasas son evocadas
como respuesta a lo que el paciente le est transmitiendo, o pertenecen a una pro-
duccin cuyo origen surge de su propia conflictiva.
3 Nivel, parcialmente consciente, en donde el analista registra la presencia de emocio-

nes, sin una clara representacin en la fantasa. Se hace muy difcil discernir, al menos
de inmediato, qu esta ocurriendo. A veces se puede llegar a saber dentro de la
misma sesin; a veces fuera de ella, a veces varias semanas o meses despus. En este
nivel pueden ocurrir eventos que no llegan a develarse por completo y pueden ser un
motivo de impasse, identificable como tal. La supervisin es una herramienta de
incalculable valor para trabajar en este nivel.
4 Nivel absolutamente inconsciente, y como tal, el analista no tiene noticia de l, ex-

cepto por alguna manifestacin muy indirecta de tipo somtico, o no verbal. Ocasio-
nalmente el analista podra llegar a conocer algo de lo que ocurre en este nivel a
travs de sus propios sueos, o de su anlisis o reanlisis personal. Lo que ocurre en
este nivel puede originar impasses no diagnosticados (paralizacin del proceso) o
contractuaciones del analista no percibidas. El margen de incertidumbre del analista
en esta rea es alto y su investigacin tiende al infinito. La supervisin puede ayudar
en menor medida que en el nivel anterior.
Se notar que he ordenado estos niveles de ms a menos consciente o, lo que es equi-

valente, de ms abstracto a ms concreto, o por otro lado, si se quiere, de menor a
mayor intensidad emocional.
Este ordenamiento est hecho de este modo, porque me interesa agregar, a la proposin
de la existencia de estos niveles, un modelo de interaccin entre ellos en que, simult-
neamente, se produce una corriente de 4 al 1 y del 1 a 4 en forma permanente.
Sin embargo, en lo que al terapeuta se refiere, es de particular importancia captar el

movimiento del nivel 4 al 1, o sea de ms a menos inconsciente para formular una
interpretacin basada en la experiencia emocional que se est viviendo all, ms que
basada en una teora aislada (lo cual es propio del nivel 1).
Si el analista interpreta slo desde el nivel 1, o sea, desde sus teoras, sus interpretacio-
nes resultarn pobres, como deca P. Heiman.
Ilustracin clnica:
El material que mostrar a continuacin corresponde al de una paciente en su segundo

ao de anlisis. Es casada, tiene cuatro hijos, y en el momento en que consult tena 30
aos y se dedicaba a la crianza de los nios y a las labores del hogar, aunque tena ttulo
profesional como tecnloga de alimentos.
Consult por una depresin larvada que se arrastraba desde algunos meses, junto al
deseo de modificar una disfuncin orgsmica primaria y una gran inseguridad en s
misma que siempre ha sentido. Tambin, estaba sobrecargada con la crianza de sus hijos
y preocupada porque su relacin de pareja no andaba bien, ella y su marido estaban
cada vez ms alejados.
En forma latente, haba un deseo de superar sntomas no declarados en las primeras

sesiones, correspondientes a masturbacin compulsiva de la cual era totalmente depen-
diente y tambin el comer y comprar de manera compulsiva en forma ocasional.
A continuacin, mostrar un resumen de dos sesiones acaecidas el 17 y 19 de octubre

de 1994.
La semana anterior a las sesiones que mostrar, haba tenido mucha importancia, por-
que la paciente por primera vez, durante su anlisis, haba aceptado en forma directa
que haba experimentado cambios importantes en el plano sintomtico y tambin en su
funcionamiento general. M e haba contado que muy rara vez se masturbaba y cuando
lo haca le era desagradable, estaba teniendo relaciones sexuales satisfactorias con el
marido, y se senta muy tranquila en el manejo de sus hijos.
Todas estas cosas yo las saba, pero la paciente me las haba dejado saber de un modo
muy indirecto y dejando siempre un espacio a la ambigedad y a la duda. El contarme
sus cambios de una manera directa, la haba hecho sentir muy comprometida a mante-
nerlos en el tiempo, con mucho temor de que se repitiera su situacin infantil, de que de
ahora en adelante ella iba a tener que ser para siempre una buena nia , y nunca ms
se le iba a permitir masturbarse, comprar compulsivamente, o estar rechazante con su
marido y sus hijos como al comienzo del anlisis.
Las dos sesiones, cuyo resumen presentar, fueron las nicas efectuadas esa semana,
porque la paciente no asisti ni el martes, ni el jueves. Los motivos de estas ausencias se
desprenden del material.
En la transcripcin de las sesiones, intercalar comentarios o reflexiones entre parntesis.
En algunos de estos comentarios pondr un nmero correspondiente al Nivel que se

est dando en la mente del analista de acuerdo al modelo recin expuesto.
Sesin del lunes 17 de octubre, 1994 (llega exactamente a la hora)
P : Se me hizo muy largo este fin de semana. (Silencio corto). Vengo bloqueada. (Silen-
cio corto) Anoche lo pas muy mal. (Silencio corto). Sent mucha pena y no pude
descubrir porqu. M e qued dormida a las ocho de la tarde y despus me despert
como a las tres de la maana y me desvel. Ah fue que me baj una pena negra.
(En apariencia, era pena por Francisca, hija mayor, con la cual tena serios proble-
mas cuando lleg al anlisis, porque no poda evitar tratarla con violencia cuando la
nia tena pataletas o se portaba mal).
Lleg a mi cama a medianoche, y al verla ah, sent.... No s como decirlo.... Yo creo

que es culpa... as como... Hubiera querido decirle Yo quiero ser mejor contigo!
una cosa as. Yo siento que en todo caso, mi problema no es con ella, porque
estamos bien, pero siempre que tengo pena, tiendo a llorar por los nios. Es una
forma de darle un sentido a la pena que tena y que no entiendo. (Se aprecia ape-
nada. Silencio). Tengo ganas de llorar, pero me da susto y las estoy tratando de
inhibir. (Silencio).
(M ientras tanto yo haba estado pensando, que haba proyectado en su hija Francis-
ca acostada en su cama, una imagen penosa de s misma, en donde apareca como
pudiendo tener una mejor madre. Esto me hizo pensar que durante el fin de sema-
na me haba sentido como una mala madre y se identific ella con esa imagen, y a
la Francisca la proyect su parte niita. Por eso quera decirle a la Francisca yo
quiero ser mejor contigo . En este momento yo estoy funcionando en el Nivel 1
recin descrito. M ientras tanto yo haba estado pensando o Esto me hizo pen-
sar . M e planteo teoras acerca de lo que est ocurriendo de acuerdo a un determi-
nado modelo sicoanaltico.)
A : Pienso que durante el fin de semana, me sinti como una mala madre por haberla
dejado sola, y sinti pena de verse usted misma abandonada por esta mam mala.
Slo que usted vi a la niita abandonada en la Francisca y a la mam mala en
usted misma. Ahora est bloqueada, porque por un lado tiene pena por haberse
sentido sola, y por otro lado tiene rabia conmigo por haberla dejado sola.
P : Es cierto... Al llegar ac sent rabia con usted, pero es una paradoja. Lo mismo que
me ocurre con Francisca. Porque en realidad, yo creo que llor anoche porque me
sent sola, entonces debera aliviarme al llegar. De hecho creo que eso es lo que va
a ocurrir, pero entro y me da rabia. Con la Francisca me pasa lo mismo. Se va a
dormir donde alguna prima o amiga y cuando la voy a buscar est enojada. En vez
de decirme que me ech de menos o algo as se enoja (Silencio muy largo). Estoy
muy tensa. (Silencio). No puedo hablar (Silencio). Estoy enredada (Silencio). No s
que decirle (Silencio, muy largo).
(En este momento, yo me siento irritado. En parte porque me provoc una frustra-
cin hacindome sentir que ya haba partido la sesin y luego se bloquea brusca-
mente, y en parte porque esta forma de hablar entrecortada de las ltimas frases
reproduce la frustracin hacindome sentir que va a hablar algo y no dice nada.
Pienso que es una forma de hacerme sentir cmo siente ella que yo estoy y no estoy
y la frustracin que le provoca. Tambin pienso que el proyectarme esta parte frus-
trada la puede hacer sentir miedo de m).
A : Creo que ahora se bloque, no slo porque tiene sentimientos de pena y rabia al
mismo tiempo, como hablamos hace un rato, sino que ahora adems est asustada
porque se est sintiendo usted como la Francisca, y me est sintiendo a m como se
pone usted frente a ella, sumamente enojado.
P : Le encuentro razn... Identifico una parte de m que yo creo que es la que me hace
sentir como la Francisca, que pone una barrera entre usted y yo. Esa parte de m
como que quiere estar en un suplicio. Es una parte testaruda, que tiene que hacer la
sesin desagradable. Es como la Francisca, que cuando yo la voy a buscar tiene que
hacer la situacin desagradable. Yo a veces quisiera ser ms contenedora, porque
aunque he cambiado mucho en ese aspecto, de todas maneras a veces me la gana
y yo exploto y despus me siento culpable.
(Ac me doy cuenta que le gustara que yo explotara, en parte para que sienta la
culpa de ser poco continente, y en parte para no sentir que hay diferencia entre ella
y yo, y as no sentir envidia. Decido interpretar la proyeccin de la culpa solamente,
porque siento que lo de la envidia esta fuera de timing).
A : Quiz durante esta sesin, a usted, por un lado, le gustara que yo explotara, para
que as sintiera la culpa que usted siente cuando explota con la Francisca. Creo que
por otro lado puede temer que eso ocurra, porque ah s que se sentira presionada
a ser una buena nia como me deca la semana pasada.
P : M ire, yo lo veo as. Yo por dentro tengo como una regla, una medida de hasta
donde puedo soportar el fin de semana sin sentir pena. Yo siento que usted debera
conocer esa medida y evitar que se sobrepase. Por otro lado, hay una parte que me
acusa de que no estoy conforme con nada. Las dos partes son muy exigentes. Es
como una niita y su mam. La niita exige a la mam y la mam le exige a la niita
y ninguna de las dos se entiende y no se aceptan fallas. As era la relacin ma con
la Francisca, y yo creo que la ma con mi mam tambin.
Yo soy la hija exigente de una mam exigente y la mam exigente de una niita
exigente. Afortunadamente la Camila y el M ati (los hijos menores) son mucho ms
libres y espontneos, lo que significa que yo con ellos he sido distinta que con los
mayores.
Hasta este momento, esta sesin me pareca una sesin bastante tpica de da lu-
nes, excepto por el hecho de que no es habitual, en el ltimo perodo de anlisis,
que tenga crisis de llanto durante el fin de semana. Eso me haba llamado la aten-
cin, pero lo haba interpretado en funcin del mayor reconocimiento que haba
estado haciendo de m como un objeto importante para ella. M e sorprend bastan-
te cuando al da siguiente me llam, 10 minutos antes del comienzo de su hora,
para avisarme que no vena.
Sesin del mircoles 19 de octubre, 1994
P : No pude venir ayer porque me acost a las cinco de la maana. Le hicimos una
comida a Andrs L. y nos quedamos conversando hasta esa hora (Andrs L. es socio
del marido en una empresa constructora. Ha sido trado al anlisis como alguien
tremendamente manaco, siempre soando con ser el ms rico de Chile, infiel por
naturaleza y lder de un grupo de empresas en donde todos los subalternos le rin-

den pleiteca para ganarse sus favores. Ella tiene una relacin ambivalente con An-
drs L. porque, por un lado, tiene miedo de que su marido siga con l y le da rabia
que todo el mundo haga lo que a l se le ocurre, pero por otro lado, hemos visto
que representa una parte de ella que quisiera ser as. Le hemos llamado la parte
Andrea L., que corresponde a una organizacin narcisist a que se expresa
sintomticamente en la masturbacin compulsiva, en compras compulsivas y re-
chazo a la relaciones sexuales. En el anlisis se expresa como un aspecto de ella que
ataca permanentemente el anlisis).
P : Le aviso que tampoco maana voy a poder venir, porque tengo una actividad inelu-
dible en el colegio de los nios. (Silencio corto). Quiero contarle un sueo que tuve
la misma noche de la comida con Andrs L. Usted me estaba esperando en una
pieza con una cama en lugar del divn. Cuando yo llegaba usted me deca: M e
saqu los pantalones para estar ms cmodo , y se meta a la cama. Yo tambin me
meta a la cama, usted era muy amoroso, yo, en cambio mucho ms seductora.
Usted quera continuar la sesin, y yo quera tener relaciones sexuales .
Despus de contarme el sueo se producen unos minutos de silencio y comenta

que ella piensa que so esto porque apareci la parte Andrea L., que quiere salirse
del anlisis (silencio), al no venir dos veces esta semana.
(Yo pienso que sacarse los pantalones , es lo contrario de ponerse los pantalo-
nes que significa ponerse firme. Este pensamiento, junto con mi sentimiento de
desconcierto por su reaccin de faltar a dos sesiones, me llevan a imaginar que
quiere debilitarme, o la parte Andrea L., estara transformando mi actitud de tole-
rancia en debilidad).
A : Le digo que a travs de la frase sacarse los pantalones , pienso que la parte Andrea
L., no slo quiere salirse del anlisis no viniendo, sino que quiz tambin goza
sintiendo que mi tolerancia es debilidad .
P : Puede ser... En el sueo cuando usted me dice que se va a sacar los pantalones para
ponerse cmodo, yo pienso que es chiva, y que en realidad lo que quiere es acostarse
conmigo. Por eso me meto a la cama, esperando que tengamos una relacin sexual.
Esta parte no se la dije claramente, porque me da miedo. M e da mucho susto la

aparicin de la cosa sexual, porque como usted sabe que yo pienso que todos los
hombres caen como moscas frente a la seduccin sexual de las mujeres, y me cues-
ta pensar que usted sea una excepcin.
(Este material, en donde aparece un temor de que yo caiga en su seduccin, me

confirma que quiere debilitarme por un lado y por otro tiene miedo de que le resul-
te. Lo que no entiendo bien es que no he percibido intentos de seduccin sexual
abierta. Entonces pienso que puede haber algn tipo sutil de seduccin, que yo no
he captado. Pienso que Andrs L., es un seductor, pero no slo de mujeres, sino de
personas en general, a travs de ofrecerles algn camino ilusorio de ganar mucho

dinero, sin tener que trabajar demasiado. Esto lo asocio con la idea de estar ms
cmodo del sueo).
A : Puede ser que su seduccin est en ofrecerme una situacin supuestamente ms

cmoda, de no trabajar dos sesiones esta semana. Si se imagina que yo estoy feliz
por eso, para usted significa que somos todos iguales en el fondo y que todos
queremos la comodidad por sobre todo, o el placer por sobre todo.
P : M uchas veces me imagino que usted no tiene porque estar al margen de las tenta-
ciones de todo ser humano. (Silencio). En general los hombres caen como moscas
frente a la seduccin de las mujeres especialmente, pero tambin frente a cualquier
tentacin de tener placer en un sentido amplio. El ftbol, el trago, la comida, las
mujeres, etc. En el fondo, yo pienso que todos somos un poco como Andrs L. Por
eso me qued anoche hasta las cinco de la maana, para investigar a Andrs L.,
pero no pens que, si me quedaba hasta esa hora, al da siguiente no me iba a
poder levantar para venir. Pero la verdad, es que no entiendo bien porque ocurri
esto ahora, este como ataque de la Andrea L.
A : Puede ser una consecuencia de que en la semana pudo hablarme de sus cambios.
Sabemos que a su parte Andrea L., no le gustan los cambios.
(La semana anterior le haban quitado los documentos y no poda manejar, as es

que por primera vez en su vida estaba andando en micro. Esto haba sido tomado
en las sesiones como una expresin de su cambio, porque lo estaba tolerando muy
bien y hasta le gust caminar en primavera).
P : Tomando de nuevo el cambio de ritmo por falta de auto, es cierto. Aunque la

semana pasada lo toler y hasta me gust, esta semana yo lo siento como una
resignacin terrible. Tambin pienso: Para qu me hago atados y me engao yo
misma! Yo, el auto no lo voy a dejar nunca! Siempre voy a preferir el auto que
andar a pata! .
A : Siente que no va a poder dejar el auto como representante de lo auto , la

autogratificacin, la autosuficiencia, la autocomplacencia, etc. La parte Andrea L.,
es defensora de lo auto y se sinti amenazada de que ustde y yo en la relacin
analtica estuviramos consiguiendo que cambie.
P : S, es verdad. Tengo miedo de que el cambio tenga que ser permanente y que ya no
voy a poder volver atrs. Hay partes a las que no les conviene el cambio. Adems mi
parte sensual siempre ha estado dominada por la parte Andrea L. (Ac se refiere no
slo a la masturbacin, sino al uso de coquetera para sentirse admirada y a los
hombres dbiles por caer como moscas en la red frente a una mujer sensual ). La
parte Andrea L. no quiere soltar su arma de poder.
La idea de mostrar estas dos sesiones surge por una parte de que en el momento que
fueron realizadas yo no tena en perspectiva el realizar este trabajo y, sin embargo, anot
algunos comentarios relacionados con mis sentimientos y pensamientos que pueden ilus-
trar algunos de los movimientos entre los distintos niveles planteados en este trabajo. M e
parece particularmente ilustrativo haber anotado: yo pienso que... , que apunta rpida-
mente al nivel 1 o imagino que (nivel 2) o no s qu al 3 o 4 (inconscientes).
Otro factor, el ms importante, que me llev a elegir este material es que aparece ilustra-
do un fenmeno del nivel 3 (que corresponde ms o menos con el concepto clsico de
contratransferencia) que slo se pudo esclarecer despus de la sesin para m, pero que,
sin embargo, creo que puede resultar claro para el lector. En la segunda sesin, la pa-
ciente trae ese sueo en donde yo aparezco bajndome los pantalones, pero, luego
quiero continuar con la sesin cuando la paciente se acerca sexualmente y digo que me
saqu los pantalones slo por estar ms cmodo. Adems trae material sobre Andrs L.
que es un seductor y dice que le cuesta mucho creer que el analista pueda resultar ajeno
a las tentaciones que los otros hombres sienten.
Tuve una dificultad en la sesin para darme cuenta de que se estaba desarrollando una
transferencia ertica y de que la paciente no slo se estaba sintiendo sexualmente atra-
da, sino que senta que eso estaba ocurriendo porque yo la estaba seduciendo y despus
hacindome el leso con eso de que quiero ponerme cmodo. Ella senta que yo esta-
ba comportndome como lo hace ella en el terreno sexual, seduciendo, pero despus
desconociendo esa seduccin por miedo. Yo me doy cuenta de esto y tiendo a no ver el
componente ertico de la transferencia. Digo : Lo que no entiendo bien, es que no he
percibido intentos de seduccin sexual abierta . Tambin interpreto rpidamente a la
parte seductora Andrs L. puesta en la paciente y no logro ver que la paciente me est
viviendo a m como seducindola, a pesar de que, en el sueo donde me bajo los panta-
lones, esto es relativamente obvio.
Todo este fenmeno corresponde al nivel 3 del modelo recin planteado, en donde al
analista le est ocurriendo algo inconscientemente de lo cual tiene noticia porque hay algo
que no comprende bien y que slo puede resolver despus de la sesin. En este caso, pudo
demostrarse en el desarrollo ulterior del anlisis, la evidencia de esta transferencia ertica
que no fue detectada durante la sesin expuesta. La paciente efectivamente senta que yo
la seduca y que luego me haca el leso, como una forma de mantenerla en una situacin
de dependencia cmoda para m, que no incluyera sus sentimientos hostiles y penosos. En
otras palabras, la erotizacin apareca como una resistencia a revivir una penosa situacin
de la relacin temprana con la madre, en la cual, la paciente no se sinti acogida y conte-
nida. La madre sufra de depresiones recurrentes, y en esos perodos, la paciente se senta
rechazada y poco contenida, desarrollando desde muy pequea una tendencia a ser una
nia buena para no incomodar a su mam. Ella senta que este rechazo de la madre
ocurra por tener ella sentimientos hostiles y/o penosos (como en la primera sesin mostra-
da), como si la madre no la soportara por ser una nia difcil . Esta nia difcil aparece
en la primera sesin expuesta, representada en su hija Francisca, y es perfectamente posi-
ble que no haya concurrido a la sesin del M artes, porque sinti que el lunes, por haber
llorado en la sesin se transform ella en una nia difcil para m, que no me permita
estar cmodo . Eso explicara la aparicin del sueo del mircoles, pero en donde esta
transferencia materna est encubierta debajo de la erotizacin.
Dejo hasta ac el anlisis de las sesiones, aunque me doy cuenta de que se podra ir
mucho ms all en las especulaciones en torno al material, porque creo que ha quedado
suficientemente ilustrada la idea central de este trabajo acerca de que en la mente del
analista se produce un continuum dinmico entre distintos niveles mentales que van
cambiando en uno y otro sentido durante el trabajo analtico.
Creo que esto es algo que, de alguna manera, se ha planteado en forma implcita en los
mltiples trabajos acerca de la contratransferencia, pero, ha estado opacado detrs de la
sombra que ha provocado la clsica polmica acerca de los lmites del concepto.
Si bien es cierto la comprensin de lo que me ocurra inconscientemente fue muy impor-

tante para poder comprender qu le ocurra a la paciente con respecto a su vida sexual
y para posteriormente interpretarlo, no es menos cierto que lo que pens y sent durante
las sesiones planteadas era coherente y plausible. En otras palabras, todo lo que ocurre
en la mente del analista, en todos los niveles, puede ser usado en favor del proceso
analtico, incluyendo lo que ocurre en el nivel 4, ms difcil de conocer para el analista,
pero tambin muy importante.
Lamentablemente, en las sesiones expuestas, no hay evidencias de algn fenmeno en

el Nivel 4, que por definicin no es perceptible, excepto ocasionalmente, a travs de los
sntomas sicosomticos o sueos del analista. Lo que quiero sealar, es que, aunque lo
ms probable es que este tipo de fenmenos haya estado presente en las sesiones ex-
puestas, yo no tengo noticia de ello. Creo que esto, forma parte de una renuncia propia
del trabajo analtico, en donde el sicoanalista debe enfrentar permanentemente la frus-
tracin de no conocer todo lo que ocurre ni en la mente del paciente ni en la propia.
R ESUMEN FIN AL
Para terminar el presente trabajo, quisiera hacer una enumeracin sumamente sinttica
de las principales ideas que he intentado desarrollar a travs del mismo y que espero
haber transmitido al lector:
1. La ya clsica controversia acerca de los lmites del concepto de contratransferencia ha

sido, y seguir siendo, muy importante en la medida en que no se ha llegado a un
acuerdo absoluto entre los analistas por una parte y por otra en que ninguno de los
conceptos que hasta ahora se ha propuesto resulta totalmente satisfactorio.
2. A pesar de la im port ancia de la discusin acerca de los lm it es del t rm ino

contratransferencia , esto tambin ha tenido un efecto obstructivo sobre la com-
prensin de lo que ocurre en la mente del analista, en la medida en que al descubrir
los f enm enos que all ocurren, se ha puest o m s nf asis en si son o no
contratransferencia , ms que en si existen o no.
3. M s all de la polmica acerca del concepto de contratransferencia, existiran varios

niveles de fenmenos squicos que ocurren en la mente del analista en el transcurso
de la sesin analtica, todos ellos de gran importancia como herramientas de com-
prensin de lo que ocurre en la mente del paciente.
4. Estos distintos niveles tienen diferentes magnitudes de intensidad emocional y tam-

bin diverso grado de profundidad en la mente del analista. Esto implica una concep-
cin de una mente que, aunque virtual, es tridimensional. Fuera de los distintos
grados de intensidad emocional los diferentes niveles tienen diversas posibilidades
de acceso a la conciencia del analista y se pueden ordenar en virtud de su mayor o
menor opcin de alcanzar la conciencia.
5. Estos diferentes niveles, que arbitrariamente fueron definidos como 4 en este trabajo,
pero que podran ser ms, estn o deberan estar en el mejor de los casos, en un cons-
tante fluir del uno al otro, tanto desde la superficie a la profundidad como viceversa.
Secci n IV A b o rd a je s y e st r a t e g ia s t e r a p u t ica s m u lt im o d a le s 465
Captulo 28
O T RA M IRAD A AL PUN TO D E VISTA D EL AN ALISTA :
D ESD E LA M ET FO RA D EL ESPEJO H ASTA N UEST RO S D AS
Si bien es cierto, el presente captulo es de tipo terico-clnico, lo cual resulta necesario

por la naturaleza contextual que supone el libro en el que se encuentra inserto, no es
menos cierto que la dinmica que se pretende ilustrar para dar cuenta de lo que hoy
concebimos como El punto de vista del analista en sesin, no es distinto, o al menos,
es plenamente coherente con el vrtice psicoanaltico en su globalidad.
A diferencia de lo que frecuentemente se repite en medios extraanalticos, acerca de

que el psicoanlisis estara pasado de moda , o que se habra convertido en un cuerpo
terico y tcnico intil, mi impresin es que la genialidad de Freud y otras luminarias del
psicoanlisis, adelantados a su poca, nos han legado una disciplina que goza de una
alta resonancia con el mundo cientfico, artstico, filosfico y religioso de hoy; que como
distintas formas de alcanzar el conocimiento acerca de la vida, y de lo propiamente
humano, tienden a una convergencia que se toca en un dilogo posible con el conoci-
miento analtico acuado en el siglo de historia del movimiento.
En el mundo cientfico, en particular el de la fsica moderna y de la biologa de vanguardia,

junto a nuevas concepciones de la matemtica, se han abierto insospechadas fronteras,
que se alejan del positivismo de principios del siglo XX, y comienzan a perder su apego a la
calificacin de ciencias exactas o ciencias duras. A la vez, el nfasis que incipientemente
empieza a surgir, dice relacin muy directamente con el estudio de la conciencia, el meca-
nismo del conocer, y la unin inseparable entre el sujeto y el objeto del conocimiento, todo
lo cual se presta a un potencial y fructfero dilogo con nuestra disciplina.
En el terreno de la biologa, a modo de ilustracin, quiero referirme a la obra del distin-

guido bilogo y fenomenlogo chileno, recientemente fallecido, Francisco Varela, que,
en su ltimo libro El Fenmeno de la Vida, (en el cual desarrolla un extenso y apasionan-
te recorrido de su carrera, a modo de historiografa de sus desarrollos conceptuales),
describe cmo, desde el concepto de autopoiesis descubierto en conjunto con Humberto

M aturana, (que sintticamente denota una propiedad que hace a la materia orgnica
que alcanza una cierta organizacin o coherencia interna adquirir caractersticas de en-
tidad viva ), alcanza sus ltimas concepciones de la biologa de la vida y en particular de
la biologa humana, en las cuales, surgen las concepciones de enaccin y del conocer
como un fenmeno, en el cual el alcanzar el conocimiento acerca de un objeto es indis-
tinguible de la experiencia misma del sujeto que conoce, definiendo un espacio para el
fenmeno del conocer que no est ni adentro ni afuera del sujeto, sino que surge como
un emergente, en el acto del conocer.
No corresponde aqu extenderse demasiado en la descripcin de sus teora, pero quisie-

ra destacar las implicancias posibles de dilogo entre este tipo de concepcin de la
biologa de lo vivo y el psicoanlisis, lo que no se escap a la mirada de Varela, quien
como organizador de los dilogos llamados Un puente: dos miradas, entre cientficos de
alto nivel occidentales y el Dalai Lama, vocero de la tradicin budista del conocimiento
en dichos encuentros, convoc a Joyce M c Dougall como representante del psicoanlisis
a discutir el fenmeno de los sueos y la muerte.
En el mbito de la fsica, probablemente todos hemos ledo trabajos recientes, en donde

algunos psicoanalistas han iniciado las primeras aperturas hacia la compresin de la
mirada psicoanaltica, desde los nuevos conceptos de la fsica del caos, en las cuales se
vislumbran apasionantes posibilidades de enriquecimiento entre ambas disciplinas.
En la matemtica, siguen dando luces las aproximaciones de M atte-Blanco, W.Bion y su

hija Parthenope, quien realiz su tesis doctoral como licenciada en M atemtica toman-
do las ideas de su padre y de M atte-Blanco. En paralelo, tambin en el mundo de la
matemtica, aparecen asombrosas convergencias entre la teora psicoanaltica y la geo-
metra fractal, que voy a ilustrar con una frase de un trabajo de M ax Colodro (profesor
de filosofa de la Universidad de Chile) llamado Imgenes del Caos an no publicado:
Lo revelado de la geometra fractal es que, del mismo modo como ocurre en la lgica
psicoanaltica, lo visible es sntoma de lo oculto, y aquello que aparece en la superficie
encubre y a la vez delata los procesos que explican ciertas singularidades efectivas .
Por ltimo, en esta apretada sntesis de ciertas disciplinas de vanguardia que presentan
posibles resonancias con el psicoanlisis, quisiera mencionar, en el campo de la filosofa, el
ltimo libro del conocido filsofo chileno Felix Schw artzmann, llamado Historia del Univer-
so y Conciencia en el cual describe un fantstico camino desde las ideas de los atomistas
griegos, pasando por New ton, Einstein, Bohr, Heisenberg, etc., hasta la actualidad, to-
mando como lnea directriz la idea de que la historia del conocimiento desde su origen, es
indistinguible de la historia de como el ser humano se percibe a s mismo, en el mbito de
la experiencia de introspeccin. En dicho recorrido, hace especial nfasis en la revolucin
freudiana, haciendo un interesante contrapunto con las ideas de Nietzsche y Lacan, as
como ofrece un nuevo vrtice para mirar el mito de Edipo que impact a los tres autores.
En consecuencia, esperamos que el lector, interesado en el lugar que ocupa el psicoan-
lisis dentro de las distintas disciplinas abocadas al conocimiento humano, sepa rescatar
de lo particular de una sesin, a lo general de la mirada en s , el carcter dinmico y
multidimensional de la misma.
Consideraciones generales sobre teora de la tcnica
Una de las tantas cosas impresionantes de la obra de Freud, es que fue de tal magnitud,
que l mismo no alcanz a revisarla en muchos aspectos. Esto es algo por todos conoci-
do, y creo que en general, deja la sensacin de que, en trminos de su capacidad crea-
dora, la vida le qued chica a Freud. Sin embargo, parecen haber temas en los que, tal
vez, fuera de no alcanzar, fue reticente a ahondar.
Segn Strachey, uno de ellos fue la Tcnica psicoanaltica. En su Introduccin a los Traba-
jos sobre Tcnica Psicoanaltica que, como todos saben, fueron seis escritos entre los
aos (1911-1913) a los cuales se agregan Anlisis terminable e interminable y Construc-
ciones en el anlisis (1937). Strachey dice: La comparativa exigidad de los escritos de
Freud sobre tcnica, as como sus vacilaciones y demoras en torno a los que produjo,
sugieren que exista en l cierta renuencia a dar a la publicidad esta clase de material. Y
realmente parece haber ocurrido as, por varias razones. Sin duda le disgustaba la idea
de que los futuros pacientes conocieran demasiado acerca de los detalles de su tcnica,
y saba muy bien que ellos leeran con avidez todo cuanto escribiera al respecto. Pero,
adems, era muy escptico en cuanto al valor que pudiera tener para los principiantes lo
que cabra titular Elementos auxiliares para jvenes analistas.
En palabras del propio Freud en Sobre la iniciacin del tratamiento (1913): La extraor-
dinaria diversidad de constelaciones squicas intervinientes (incluida la personalidad del
analista) se opone a la fijacin mecnica de una regla. Tales reglas solo tendran valor si
se comprendieran y asimilaran en forma apropiada sus fundamentos . Freud, nunca
dej de insistir en que este apropiado dominio de la tcnica solo poda adquirirse a partir
de la experiencia clnica, y no de los libros.
Lamentablemente, la renuencia de Freud a escribir sobre Tcnica, nos dej sin conocer
que pensaba l acerca de la extraordinaria diversidad de constelaciones squicas
intervinientes , o dicho de otra manera, nos dej a nosotros la tarea de conceptualizar,
desde la experiencia clnica, qu quiso decir con esa frase.
En un trabajo reciente titulado Subjetividad y objetividad en la escuela psicoanaltica

Henry F. Smith (1997) plantea: Reiteradamente leemos acerca de la necesidad de cam-
biar la tcnica dando cuenta de la subjetividad del analista o de la naturaleza intersubjetiva
de la situacin analtica. Somos invitados a redefinir las nociones de neutralidad absti-
nencia y anonimato o descartarlas del todo; somos urgidos a revelarnos, a ser ms es-
pontneos y enfocarnos exclusivamente en la realidad subjetiva del paciente. Aun cuan-
do concuerdo con algunas de estas sugerencias y las considero hasta cierto punto efica-
ces, me doy cuenta que la mayor parte del tiempo, la recomendacin se hace como si
fuera la teora la que lo requerira y no la evidencia clnica. As, hay un tipo de argumen-
tacin desde arriba hacia abajo, un salto directo desde un concepto mal definido y
altamente abstracto como lo es el de subjetividad a una recomendacin tcnica espec-
fica, como si la teora requiriera tal cambio. Esto parece haberse convertido en un modo
de sostener las recomendaciones tcnicas, usualmente de tipo democrtico, mediante
una apelacin paradjica a la autoridad de una ley superior .
L. Friedman en su trabajo Ferrum, Ignis and M edicine: Return to the Crucible (1997), plantea:
Nuestro trabajo, incluyendo nuestras teoras, es conducido por la prctica, impelido por las
constantes de la relacin analtica y las dificultades y molestias que ambas partes sufren en el
proceso. Argumentar desde la teora a la prctica es tomar las cosas de un modo tal que
adoptan ms sentido en trminos discursivos y polticos que analticos. Una vez establecida la
teora, hasta qu punto la teora es consecuente para la tcnica y hasta qu grado la tcnica
vara independientemente de la teora es un rea muy inexplorada .
He tomado la opinin de estos dos autores contemporneos, porque representan posi-

ciones que suscribo, y que adems, por una parte, denotan que una vez ms Freud fue
bastante visionario al tener reticencia de teorizar demasiado sobre la Tcnica, pues, se ve
que hasta nuestros das, es fuente de malversacin de una teora general como si
proveyera justificacin para una estrategia tcnica especfica, justificacin que ideal-
mente debera ser provista por la demostracin de su eficacia en el terreno clnico , en
palabras de Smith (1977), y por otra parte, en la opinin de Friedman, se aprecia que las
relaciones entre Teora y Tcnica siguen siendo un rea bastante inexplorada.
En consecuencia, y para resumir, se puede plantear que, con respecto a la encrucijada

que nos dej Freud en torno a la extraordinaria diversidad de constelaciones squicas
int ervinient es, incluyendo la personalidad del analist a , hem os avanzado poco
conceptualmente.
En mi opinin, s han habido cambios importantes en la tcnica, pero que no han sido
suficientemente explicados tericamente, aunque s aceptados implcitamente. Es decir,
si bien es cierto, ha existido el problema planteado por Smith de la malversacin de la
teora , tambin creo que ha ocurrido lo contrario, o sea, ha existido una suerte de
inhibicin de traspasar los cambios en la tcnica, que han nacido en la experiencia,
hacia un plano conceptual.
Un ejemplo muy claro de esto, lo constituye el problema de la duracin del anlisis que
hoy da puede prolongarse por un perodo de siete a diez aos o a veces ms, y todos
sabemos que en la poca de Freud duraban de seis meses a un ao, en palabras del
propio Freud, en su trabajo Sobre la iniciacin del tratamiento . No quiero extenderme
sobre este punto, porque me alejara del objetivo de este trabajo, y s que han habido
varios intentos por darle una coherencia terica a la prolongacin del tiempo de anlisis,
pero, por una parte, son relativamente recientes su mayora, y por otra, no creo que
exista un acuerdo en este punto.
En todo caso, quiero concentrar este trabajo a la exploracin de un rea pequea, de este
territorio inexplorado que plantea Friedman. Especficamente, mi inters es ahondar en la
posicin del analista, en trminos de: dnde mirar? qu mirar? desde dnde mirar?, etc.
Para simplificar, podramos referir el rea a investigar como el punto de vista del analista .
Desde la metfora del espejo utilizada por Freud, hasta nuestros das, ha existido un cam-
bio importante en el cmo el analista se ubica a s mismo en el proceso analtico y qu
aspectos del mismo observa, aunque esto no ha sido suficientemente conceptualizado.
Creo que el cambio puede ser analogado a la evolucin que ha sufrido la radiologa
desde los rayos X hasta la tomografa computarizada, tomando la metfora del anlisis
como rayos X que el mismo Freud propuso en el captulo VII de Anlisis Terminable in
Interminable (1937).
En ese momento, lo nuevo era contar con un mtodo para mirar ms all de la barrera
de la conciencia, y aunque el mismo Freud saba que se abra un campo inmenso y
dinmico, y parece que fue tan extraordinario el cambio del punto de vista, que se exalt
la mirada al inconsciente, y se minimiz el proceso dinmico que ello implica.
En ese sentido, tambin se parece a la evolucin desde la fotografa a la pelcula y luego

a la realidad virtual, pero la metfora de los rayos X hace ms justicia a la analoga por
cuanto se mira lo que no se aprecia a simple vista.
Para ejemplificar lo que quiero decir, voy a volver a tomar las palabras de Smith en su
trabajo sobre la Subjetividad y Objetividad en la Escuela Analtica (1997): La mente del
analista es siempre fluida (la del paciente tambin), continuamente est tomando dife-
rentes posiciones, algunas ms cercanas al objeto, otras casi sumergido en l, algunas
distantes, y potencialmente puede ubicarse en cada punto intermedio. En la prctica,
estos giros pueden ocurrir tan rpido hasta llegar a ser casi instantneos. Y definen
cmo pensamos clnicamente, cambiando continuamente desde la identificacin con el
paciente al pensar sobre l. El descubrir quin es el paciente y correspondientemente
quin es el analista, es un proceso dinmico de repetidas inmersiones y evaluaciones
cognitivas en el cual el paciente va tomando forma desde la mezcla de identificaciones,
como una escultura emergiendo de la piedra .
Smith describe bastante bien el proceso dinmico de la mirada del analista, cuyo resulta-
do final, es una visin en tres dimensiones que est representada por la escultura que
va surgiendo desde la piedra . En este sentido, es vlida la metfora de la tomografa,
que usando los mismos principios de la radiologa clsica, a travs de un movimiento
permanente de la fuente de rayos X, y un registro y tramitacin casi inmediata de todas
y cada una de las imgenes, hace surgir una imagen en tres dimensiones, en contraste
con las im genes de las prim eras radiograf as, que slo perm it an una im agen
bidimensional. Lamentablemente, Smith orienta su trabajo hacia otro punto y no pro-
fundiza en la conceptualizacin de lo que describe.
Este mismo fenmeno le ha ocurrido a varios autores, que han ido incorporando en sus
descripciones clnicas cambios importantes, aceptados por el resto de los analistas, aun-
que no teorizados.
La obra de M . Klein, fue particularmente rica en sus descripciones del trabajo clnico, y
trajo profundos cambios en la tcnica, pero no suficientemente conceptualizados. Pro-
bablemente, Bion con su tabla, con sus modelos de continente-contenido y PS1 -PD2
etc., intent, con bastante xito, darle un continente conceptual a la obra de Klein, lo
mismo que H. Segal con su Introduccin a la obra de M . Klein.
1 Posicin Esquizo-Paranoide
2 Posicin Depresiva
Con el aporte de los post-kleinianos, conceptos muy importantes han sido aclarados y
yo dira que en general aceptados por el resto de los analistas, y que tienen grandes
implicaciones tcnicas, como por ejemplo: identificacin proyectiva normal y patolgica,
todo el juego dinmico de introyeccin y proyeccin, personificacin, simbolizacin y
capacidad de ensoacin, por mencionar algunos.
A pesar de lo anterior, me parece que hay algunas reas no bien aclaradas en el movi-
miento de la mente del analista, o al menos, no bien integradas en un modelo general.
M i propuesta, desde el punto de vista conceptual, incluye las teorizaciones de Bion
sobre el punto de vista del analista descritas en Aprendiendo de la experiencia que
transcribir un poco ms adelante, pero se agregan contribuciones de otros autores que
permiten comprender mejor, cmo va surgiendo esta estatua desde la piedra , plan-
teada en la descripcin de Smith.
Dice Bion: Supongamos que el paciente ha producido varias asociaciones y otro mate-
rial. El analista tiene a su disposicin:
observaciones del material del paciente

diversas experiencias emocionales propias
el conocimiento de una o ms versiones del mito de Edipo
una o ms versiones de la teora psicoanaltica acerca del complejo de Edipo y
otras teoras psicoanalticas fundamentales.
Algunos aspectos de la sesin resultarn familiares, le recordarn anteriores experiencias

analticas y de otro tipo. Otros aspectos, parecern guardar semejanza con la situacin
edpica. El analista puede formar un modelo partiendo de estas fuentes.
El modelo es producido por el analista como una parte de la construccin de teoras y no

es en s mismo una interpretacin, excepto en el sentido corriente del trmino, de lo que
est ocurriendo. La teora pertinente puede ser la teora de Edipo. El analista debe deter-
minar, a partir del material del paciente, porqu lo est produciendo y cul debera ser la
interpretacin correcta. El modelo hace su parte en la determinacin, permitiendo al
analista equiparar lo que el paciente est diciendo realmente con la teora o teoras
conocidas por el psicoanlisis como el complejo de Edipo. El modelo pone de relieve dos
tipos de ideas, aquellas relacionadas con el material del paciente y aquellas relacionadas
con el cuerpo de la teora psicoanaltica .
Si bien es cierto, al igual que Smith, el contexto en el que Bion plante lo que acabo de
describir, no era aclarar lo que yo pretendo investigar en este trabajo, de hecho realiz
un aporte. l estaba interesado, en ese momento, ms en establecer la diferencia entre
modelo y teora, y cmo el modelo, poda funcionar como bisagra:
entre la experiencia emocional de cada sujeto de la relacin con su capacidad de

pensar sobre ello,
entre la posible teora que se desprenda del modelo y su matriz o realizacin
experiencial,
entre la experiencia que vive el paciente, y la que vive el analista.
Es decir, l estaba interesado en ese momento, en cmo el aparato para pensar logra
pensar los pensamientos, o dicho de otro modo, cmo los protopensamientos o ele-
mentos beta tienen una evolucin hasta convertirse en un sistema deductivo-cientfico.
Sin embargo, sin proponrselo tal vez, plante un proceso de fluir permanente en la
mente del analista y analizado, y una forma de conexin entre ambos. En otro lugar del
mismo libro es ms explcito an que en este: El analista debe interesarse en dos mode-
los, uno que el debe hacer, y el otro implcito en el material producido por el paciente .
Fuera de plantear que el analista est simultneamente o sucesivamente observando la

mente del paciente y la de s mismo, implcitamente plantea que est atento, al mismo
tiempo o sucesivamente, al consciente e inconsciente de ambos miembros de la pareja
analtica, por ser el modelo, al igual que el sueo, un momento evolutivo del pensa-
miento que, si seguimos su origen, podemos deducir la fantasa inconsciente que lo
sustenta y si seguimos su evolucin, podemos observar su transformacin en sistemas
abstractos de pensamiento de tipo deductivo-cientfico que adquieren una potenciali-
dad combinatoria con otros pensamientos y generalizadora de la experiencia.
Aunque los planteamientos de Bion en ese momento tenan otra orientacin, creo que para
el propsito de este trabajo, se pueden tomar los elementos que l describi como aquellos
que el analista tiene a su disposicin, pero yo agregara al menos dos reas de observacin:
observacin de la relacin analtica como un tercer espacio virtual fuera de la mente

de cada uno de los miembros de la pareja,
una perspectiva longitudinal o temporal en la experiencia con el paciente, de su
historia.
As como agregu dos reas a su lista, otros podran seguir agregando. Sin embargo,
volviendo al inicio, se supone que las abstracciones surjen de la experiencia clnica, y se
pueden desprender del material que voy a exponer las dos reas planteadas, fuera de los
descritos por Bion, y no otras.
Tambin, pretendo describir el juego dinmico entre las distintas perspectivas del analista,
de tal forma que vayan configurando un proceso en movimiento continuo entre las dos
realidades squicas (paciente-analista) y la relacin entre ambos como un tercer espacio,
al modo como lo plantean los Barenger en su concepto campo o W innicott en su
concepto de espacio transicional .
Material clnico
El material clnico que presentar a continuacin corresponde al resumen de una sema-

na de anlisis de una paciente que estaba, en ese momento, en la mitad de su quinto
ao de anlisis. El resumen est hecho para ilustrar el motivo central de este trabajo, por
lo tanto extract lo que me pareci til en ese sentido. Aun as, estoy consciente de que
el material puede prestarse para diversas interpretaciones plausibles, aunque distintas a

la que voy a proponer, sin embargo, prefiero enfatizar la perspectiva que me propongo
ilustrar sobre cualquier otra, en atencin a no perder claridad, ni a extenderme demasia-
do innecesariamente.
La paciente a quien llamar seora P., consult cuando tena veintisiete aos, recomen-
dada por una amiga psicloga, despus de haber intentado alrededor de un ao y me-
dio tratamiento con una sicoterapia, dividida el primer ao en sicoterapia individual y los
seis meses posteriores, en sicoterapia grupal. El motivo del tratamiento, que a la sazn
era el mismo que la llev a consultarme, era una sensacin de experimentar la vida como
algo ftil, dificultades en el contacto emocional en su trabajo (es Educadora de Prvu-
los), tanto con los nios como con los padres, y en forma latente haba ndices de que
aspiraba a resolver una infertilidad, que hasta ese momento no era totalmente claro que
existiera, ni su origen, pero se vislumbraba que algo no andaba bien, como para que ya
se hubiera estudiado bastante profundamente desde el punto de vista somtico. En ese
momento, estaba muy cerca de terminar su primer matrimonio, que dur muy poco, y
que fue muy frustrante para ella por ser su entonces marido alguien sentido como muy
fro y descalificador de los sentimientos no slo de ella, sino que en general. El sostena
que el amor era una construccin ilusoria del hombre, y que todos nuestros movimien-
tos obedecan a reglas puramente funcionales. Esta propuesta del marido, que haba
sido profesor de ella y que era muy inteligente y culto, la confunda mucho y la haca
sentir infantil e indeseable, si ella senta amor, odio o cualquiera de sus derivados dentro
del vnculo.
Tenan una vida sexual muy pobre, sometida a las reglas de funcionalidad impuestas por
el marido, y esto haba sido uno de los inconvenientes para establecer claramente el
diagnstico de infertilidad que, en ese momento, no poda descartarse que fuera una
consecuencia de la baja frecuencia de relaciones sexuales.
En el curso de los primeros meses de anlisis, ella se separ, y durante el segundo ao

encontr una nueva pareja con quien est casada actualmente y con el que ha mantenido
una relacin muy cercana y gratificante para ambos. Durante este segundo matrimonio, se
ha podido confirmar la existencia de una infertilidad, aunque no ha podido establecerse
claramente su causa. Se sabe que ella no tiene ciclos ovulatorios, y que, aparentemente
tendra ovarios refractarios a la induccin hormonal necesaria para gatillar un perodo
ovulatario. Aun as, se ha logrado artificialmente con hormonas e inductores de la ovulacin
exgenos, provocar algunos ciclos ovulatorios, pero no se ha conseguido el embarazo.
Lo anterior, junto a todo el tiempo de trabajo analtico, han ido creando en ella, en el
equipo mdico que atiende su infertilidad y tambin en m, una creciente conviccin de
que su infertilidad es un fenmeno sicosomtico, que obedece tanto a obstculos orgni-
cos propiamente tales, como a obstrucciones sicolgicamente determinadas. No me pro-
nuncio acerca de si la cara somtica del problema es la contrapartida de la cara psicolgi-
ca, o si bien son dos series paralelas que se potencian mutuamente o si simplemente
coexisten, porque no lo s, ni es el motivo de este trabajo. Sin embargo, hago hincapi en
la existencia del problema porque, de lo contrario, no se entendera el material a presentar.
Por ltimo, antes de presentar el material propiamente tal, quiero someramente desta-
car la historia infantil de la paciente, que fue la primera hija de dos hermanos, el otro dos
aos menor, de una pareja de padres aparentemente muy patolgicos que se separan
cuando ella tena ocho aos, y han evolucionado en el tiempo con alguna tendencia al
deterioro ms o menos clsico, observable en los trastornos graves de la personalidad.
La madre se ha ido aislando progresivamente y no se puede descartar que haya tenido
algunos episodios francamente sicticos de tipo maniforme y paranoide, que fueron
breves en el tiempo y que no la movilizaron a consultar, pero que fueron muy dolorosos
para la paciente que, desde muy pequea, fue (y aun lo es) muy sensible al estado
mental del otro. El padre, por su parte, no se ha aislado, pero parece haberse quedado
detenido en la adolescencia y hasta la actualidad sus motivaciones son las de ese pero-
do de la vida. M uy seductor con las mujeres, ha tenido varias parejas, generalmente
mucho ms jvenes que l, y a pesar de ser un hombre relativamente joven, trabaja muy
poco y tiende a estar en cama o a activarse para jugar naipes con un grupo de amigos o
para realizar algunas de sus conquistas.
Se comprender, con esta breve descripcin, que los padres se han mantenido totalmente
ajenos y ciegos frente a las dificultades de la paciente. A su vez, ella ha sido muy pasiva y
nunca les ha expresado ni el dolor ni la rabia que le ha provocado, especialmente durante
su infancia, este abandono afectivo, a diferencia de su hermano que ha sido un perma-
nente vocero de fuertes resentimientos contra los padres, y parece firmemente dispuesto
a mantener una actitud de reproche hacia ellos como un motivo de vida. Esta actitud del
hermano, tan infrtil como el silencio de ella, ha sido un motivo ms para que la paciente
no vea mayor sentido en expresar los sentimientos. Al contrario, ella considera que su
hermano se ha daado mucho ms que ella con esta guerra sin cuartel contra los padres,
lo cual a ella, adems, le provoca culpa porque siente que l ha luchado por los dos, que
ha recibido dao retaliatorio, y que es descalificado por los padres por ser muy conflictivo.
Durante los primeros aos de anlisis, el eje del trabajo gir en torno a las implicancias
emocionales que tenan para ella las separaciones del fin de semana y vacaciones, que
eran vividas generalmente como maremoto en los sueos (inundacin emocional), que
inclua sentimientos de abandono, rabia y persecucin que eran intolerables para ella y
que, muchas veces, la llevaban a utilizar defensas radicales de aislamiento dentro de las
cuales, quedaba ella misma atrapada.
Lentamente, ha ido tolerando mejor las separaciones y aumentando su confianza en m

como un objeto distinto a sus padres, en el sentido de que estoy disponible para aten-
derla a ella durante una hora, y no estoy preocupado de mis propios asuntos. En todo
caso, este sentimiento de confianza es an muy precario y se ve socavado frente a las
separaciones largas o frente a algunos errores mos de falta de empata o de transgresio-
nes al encuadre (atrasos, suspensin de horas, etc.).
Como deca antes, las sesiones que voy a presentar corresponden a su quinto ao de
anlisis, en un perodo sin vacaciones y/o feriados cercanos. Durante las dos semanas
previas a aquella que voy a resumir, trabajamos en una particular sintona, o al menos yo
haba sentido (e intuyo que ella tambin) que haba sido un perodo muy provechoso en
el trabajo analtico.
Sesin del lunes:
M e cuenta que el fin de semana estuvo leyendo uno de los libros de un conocido filso-
fo moderno, lo cual es poco habitual en ella, puesto que, aunque lee mucho, nunca lo
hace de filosofa. M e dijo que haba sentido un profundo inters en la obra de este
pensador, y reflexion en la sesin sobre algunas ideas que le surgieron a ella como
consecuencia de la lectura del libro.
Luego, coment que senta una mezcla de miedo y satisfaccin de ser capaz de generar
sus propias ideas estimulada por este libro. La satisfaccin la atribua a que era una expe-
riencia nueva para ella tanto el sentir inters en un libro de este tipo, como el atreverse a
tener ideas propias acerca de o estimuladas por la lectura, y el miedo lo relacion con
que las ideas que se le ocurrieron pudieran parecerme a m o locas, o tontas, pero, sobre
todo, me dijo que senta temor de que yo pudiera tener ideas distintas y eventualmente
opuestas a las que le haban surgido a ella y que recin me haba comunicado.
En ese momento yo comet un error en la sesin, porque intervine, a pesar de que senta
una sensacin de apremio que no haba logrado aclararme, y que despus me di cuenta
que tena que ver con lo que ella me estaba diciendo y, de hecho, mi intervencin fue
(mirada retrospectivamente), una contractuacin. Dije: Probablemente, lo que usted
me quiere decir es que est asustada de empezar a percibir nuestras diferencias, puesto
que desde vino la primera vez estas diferencias han existido, y de alguna forma ambos
habamos sido capaces de tolerarlas .
Aunque en ese momento, yo se lo dije movilizado por la sensacin de que, al decirle que
ella estaba asustada de algo que siempre haba estado all, iba a calmarla, a posteriori
me di cuenta de que:
1 Se desprenda de lo que dije algo as como M ire, yo siempre he sido capaz de tolerar
las diferencias entre nosotros, aunque usted no las haya percibido, as es que no me
atribuya una intolerancia que no tengo . Creo que, en ese momento, parte de mi
sensacin de apremio, guardaba relacin con no poder tolerar una identificacin
proyectiva de un objeto intolerante del cual quiz necesit deshacerme rpida-
mente. Paradojalmente, y por eso creo que lo que hice puede definirse como
contractuacin, me transform en un objeto intolerante puesto que no toler la
identificacin proyectiva.
2 M i sensacin consciente en la sesin de intervenir para calmarla, tambin daba cuen-

ta de alguna colusin que me estaba impulsando a intervenir para calmarla en
lugar de interpretarla . Retrospectivamente, creo que estaba inducido a sentirme
gratificado narcissticamente con los logros de la paciente y me resista a que se
rompiera este capullo narcisstico (usando terminologa de M . Gomberoff), que se
haba creado las dos semanas anteriores.
La amenaza de ruptura de la colusin narcisista, mi intolerancia a contener la identifica-

cin proyectiva y probablemente otras motivaciones cuya investigacin dejo abierta, me
impulsaron a intervenir en el momento indicado, en forma errnea, lo cual marc la

sesin de ese da y la semana completa como ilustrar ms adelante.
Slo quiero agregar en relacin con la sesin del lunes que, despus de mi intervencin,
la sesin fue muy trabada, con una atmsfera de bastante tensin y falta de claridad con
respecto a lo que estaba ocurriendo, lo cual se expres en un dilogo poco fluido y
largas lagunas de tenso silencio.
Sesin del martes:
En est sesin trajo dos sueos que fueron el ncleo de la jornada, y los cont ambos en
forma sucesiva al comienzo de la hora:
Primer sueo:
Estaba F. (nombre que corresponde a un amigo lejano de ella, y tambin es el nom-
bre del filsofo cuyo libro ella estuvo leyendo el fin de semana. En todo caso, la
fisonoma de F. del sueo era la del amigo) con su mujer y un amigo de l, a quien se
pareca mucho fsicamente. Yo me apoyaba en F. que estaba detrs mo, y pensaba
Debe ser por el asma . (Ella tuvo asma hasta los ocho aos, que es la edad que ella
tena cuando los padres se separaron. Cada crisis de asma tena relacin directa con
perodos de separacin con los padres, que con frecuencia los dejaban a ella y a su
hermano con la abuela, o con una ta amiga de la madre, para viajar o tomar vacacio-
nes de verano. Ella recuerda slo una oportunidad en la que fueron los cuatro de
vacaciones). Yo empezaba a hacer presin sobre F., hasta que l se corra.
Segundo sueo:
A (es una niita del jardn infantil, con un retardo en el crecimiento, que ha sido
trada constantemente al anlisis como una parte del self de la seora P. que se
detuvo en su crecimiento. La seora P. siempre ha sentido, que traer este aspecto de
s misma al anlisis, es una amenaza, porque la presencia de A., siempre est asocia-
da a una fantasa de gran rechazo de m parte incluso de abandono. Esto parece
corresponder a transferencia en el sentido clsico, puesto que ella probablemente
sinti estos abandonos de los padres y a veces maltrato especialmente de la madre,
como conductas que ella provocaba con sus necesidades y/o sentimientos infantiles.
Esto es lo que parece haber provocado despus de varios intentos de la paciente de
otras alternativas (pataletas, regresin, perodos de anorexia, incluso el asma), un
splitting masivo del self infantil y una proyeccin del mismo dentro del hermano,
entre otros, cuyo resultado aparente fue una adaptacin de la seora P. a las exigen-
cias externas similar a la que se describe en los nios pseudomaduros. Andaba cami-
nando chocha con un vulo . Estaba la madre de A., que me contaba que le haba
dolido mucho a A. cuando le sacaron el vulo, pero a ella pareca no importarle eso,
porque se senta muy contenta con su vulo, y lo trataba como si fuera una guagua.
La madre comentaba en tono despectivo: Tan chiquitita y tan chocha.
Voy a resumir lo que trabajamos en relacin a estos sueos, saltndome las asociaciones
e interpretaciones y podando parte del material.
Vimos que durante el fin de semana, ella sinti al leer el libro, una prolongacin de la
relacin conmigo (representado por F. emparejado). Sinti que esto la protega de ansie-
dades de separacin intensas representadas por el asma. Para lograr mantener este
vnculo durante el fin de semana, ella tuvo que escindirme en un F. bueno y uno malo, y
al llegar el lunes a la sesin, se reencontr con el F. malo que haba quedado depositado
en m en el consultorio durante el fin de semana, y esto era una de las razones de que
llegara asustada ese da.
Est e objet o malo int olerant e es del que yo quizs necesit deshacerme en la
contractuacin ya descrita.
En el sueo, ella representa toda esta situacin a travs de F. y su amigo igual a l (F.
malo y F. bueno), y su intento de depositar en m una identificacin proyectiva y mi
rechazo de la misma, aparece en el sueo como una presin de ella sobre m y yo (F.)
me corra .
En el segundo sueo aparece una versin ms transferencial, en el sentido clsico de

repeticin de una experiencia emocional infantil, por cuanto el objeto malo intolerante
es una madre que no tolera el crecimiento de su hija, descalificando los sentimientos de
triunfo que le provoca a la nia el haber pasado por un doloroso proceso de creci-
miento, necesario para sentirse frtil. Esto est claramente representado en el sueo por
la nia chocha con su vulo y la madre que agrega tan chica y tan chocha .
Este sueo revela, a mi juicio, otro elemento que explica el miedo del da lunes, y que
est directamente relacionado con la sensacin de la paciente de que el peligro estara
en tener ideas distintas a las mas, puesto que, en ese momento, ella estara chocha
con su fertilidad intelectual y yo, competitivamente, la descalificara pensando que es
una nia tonta por estar tan orgullosa de algo tan nimio. Esta madre, que no tolera
el crecimiento de su hija, es otro vrtice para explicar la inhibicin del crecimiento de la
paciente representada por A. en el primer sueo. O sea, el primer y el segundo sueo
constituiran un escenario edpico con un Supery extremadamente primitivo, represen-
tado por una madre que rivaliza con su hija que puede, algn da, convertirse en mujer
y un padre (F.) que cuando es requerido como apoyo se corre .
El escenario recin descrito, de una madre competitiva y un padre dbil (ausente), que
no apoya a su hija, ella lo vivi concretamente durante todo su desarrollo, por lo tanto
para ella esto es parte constitutiva de su historia. En este sentido, si aceptamos que la
paciente tena y tiene una buena percepcin de su padres y de los otros en general, el
SuperY recin descrito correspondera a una introyeccin no demasiado distorsionada
por la paciente de la imagen de los padres, y por lo tanto, en este punto, la tendencia
natural de los nios a construir un SuperY con caractersticas hostiles, se acopl con la
realidad externa.
Sesin del mircoles:
El ncleo de la sesin del mircoles tambin lo constituy un sueo, que, al igual que en
la sesin del martes, fue contado al comienzo de la hora:
Usted y yo jugbamos a la pelota. Nos tirbamos la pelota con cierto ritmo, y con
una determinada fuerza, de tal modo, que se apreciaba un juego armnico. Usted
empezaba a aumentar la velocidad de la devolucin y tambin la fuerza, hasta que
yo no poda agarrar la pelota y se me caa. Yo le sonrea como avergonzada .
Igual que en la sesin del martes, voy a resumir lo que trabajamos en torno a este sueo,
sin describir la secuencia del dilogo analtico.
Bsicamente, en esta sesin ella aport una interpretacin del sueo, en la cual ella vea
este juego con la pelota como el anlisis, o mejor dicho, como la relacin analtica, que
ella tambin haba sentido muy armnica las dos semanas anteriores y le pareca, que
frente a la devolucin rpida y con fuerza, que yo haba hecho el lunes de este objeto
intolerante , ella no pudo sostener ms est armona y eso la haca sentirse avergonza-
da hoy, que ya tena ms claro lo ocurrido.
M i impresin, fue que la interpretacin de la paciente reflejaba, con bastante precisin,

como ella se senta conscientemente en ese momento, y, en consecuencia, no contradije
ni tampoco aport mayormente a la interpretacin de ella, a pesar de que me provoc
una sensacin de asombro e inters cmo ella haba representado la idea de relacin
armnica, a travs del elemento de ritmo y de fuerza, ms all del contenido que serva
como vehculo de la relacin, que en este caso era una pelota que no se modificaba con
el juego. En ese momento, no logr construir nada con estas ideas, pero las comento
porque resurgieron en la sesin del jueves.
M i interpretacin del sueo, apunt ms bien al carcter estril del juego, que se haba
develado, porque se produjo esta cada . Yo le interpret que ella se hizo cargo de la
cada, a pesar de que yo fui el que apur el ritmo y la fuerza, porque se senta culpable
de que, tal vez, est relacin armoniosa que estbamos teniendo, aunque fuera placen-
tera, podra resultar infrtil.
Ella no me dijo si estaba de acuerdo o no con mi interpretacin, pero si not un cambio

en la atmsfera de la sesin, desde un clima de cierta restriccin hacia una mayor liber-
tad para hablar de lo que haba ocurrido, como algo en que ambos habamos participa-
do. En otras palabras, hasta que yo hice mi interpretacin haba una sensacin flotante
de que haba un culpable ya sea de la infertilidad o del cambio de ritmo que rompi la
armona . Incluso, yo dira que haba una tendencia de ambos de asumir esa culpa, en
lugar de echrsela al otro. Despus de mi interpretacin, esto pas a un segundo plano,
y se reactiv un clima de tratar de buscar que es lo que haba ocurrido, ms que un
culpable de lo que haba ocurrido.
Al final, ella estuvo explcitamente de acuerdo en que lo ocurrido el lunes, le haba

vuelto a provocar un sentimiento de desconfianza, en relacin a que realmente pudiera
traer al anlisis libremente todos sus sentimientos, sin que ello finalmente terminara con
mi tolerancia.
Yo tuve la sensacin de que, recin en esta sesin, pudo experimentarme claramente

como un objeto distinto a sus padres, y volver a sentir que yo estaba dispuesto a poster-
gar mis preocupaciones personales durante su hora, para preocuparme de analizarla a
ella. Con respecto a esto ltimo, ella recuerda a los pacientes maltratados o severamen-
te traumatizados que, frente a cualquier falla del analista, tienden a retraerse y a perder
la confianza, que suele costar mucho recuperar.
Sesin del jueves:
Est sesin, igual que las anteriores, comenz con un sueo:
Yo miraba como dialogaban L. (una amiga de ella que vive fuera de Chile y a quien
ella admira mucho, porque la considera madura emocionalmente. Esta amiga recibe
un apodo que resulta paradojal con su supuesta madurez, puesto que el apodo re-
cuerda a un personaje infantil que se llama La pequea Lul ), con un hombre
medio oriental (esto se asocia a la vez con mi condicin de judo, del medio oriente,
y con mi funcin de ser un medio para orientarse). Haban decidido trabajar juntos y
tenan que hablar en Ingls. Yo pensaba que slo ella poda hacer ese tipo de traba-
jos. Luego, escuchaba que L., le agradeca al medio oriental y le deca que lo quera
mucho. l le contestaba en ingls: Yo tambin! . Entonces yo les preguntaba: qu
clase de amor es ese? y la L. me responda: objetal! .
Esta ltima parte ella la asoci con que estaba leyendo un libro que le haba provocado
un gran inters, acerca de la teora de las relaciones objetales. Tambin me dijo que
pensaba que la pregunta de ella, qu clase de amor es ste?, contena una sospecha
acerca de si este amor no implicaba algn tipo de inters sexual, por lo tanto, la respues-
ta objetal para ella revelaba no sexual .
Agreg que pensaba que su sensacin de agradecimiento provena precisamente del tipo
de relacin de trabajo que a veces podamos lograr ella y yo, lo cual estaba representado
en el sueo por la decisin de esta pareja de trabajar juntos y por el origen de la palabra
objetal, que de acuerdo a las asociaciones, provena del libro de las relaciones objetales.
M e dijo que el sentir la relacin como una relacin de trabajo, la aliviaba de un gran temor,
pues poda ser una relacin en la que el amor estaba incluido, pero no la sexualidad.
Yo le dije que el sueo tambin representaba la idea de que una parte pequea de ella,
de la cual se haba desecho en su infancia pareca retornar desde muy lejos (L. est en
USA), y que ella senta a esta parte perdida, y ahora recuperada, como fundamental
para poder madurar emocionalmente como la L.
Ella estuvo de acuerdo, y me dijo que en ese momento poda discriminar cundo se
senta con una falla en su capacidad de crecer (como A.), o como hoy, en que senta una
esperanza de que ella si tena esa capacidad.
Al final de la sesin hablamos sobre el temor de ella, de que durante el fin de semana,
perdiera esta sensacin de esperanza y volviera a sentirse como A. Si ello ocurra, haba
un miedo adicional de sentirse hipcrita por haberme dicho que se senta agradecida de
algo que no ha obtenido.
En ese momento, me vi muy impulsado a interpretarle algo que le recordara que los
cambios en el estado mental son esperables, y que no debera sentirse amenazada por
eso, sin embargo, esta vez me qued en silencio porque yo tambin haba aprendido
algo esta semana.
Comentario
Cuando seleccion este material, lo primero que llam mi atencin fue que la semana
comenz con una ruptura de una sensacin de armona en la relacin analtica que la
paciente y yo parecamos compartir, (y que luego se vio confirmada en el sueo del
juego con la pelota), y termin con un sueo en donde la paciente ubicaba la relacin
analtica, como una relacin de trabajo, en donde, tanto ella como yo, tenamos que
hacer un esfuerzo de traducir nuestros propios idiomas a un idioma comn , repre-
sentado en el sueo por el ingls, que no era ni el de ella ni el mo, pero s el de la
relacin. Entonces, me di cuenta, de que habamos enfrentado una forma particular de
impasse o esterilizacin de la relacin analtica, en donde no exista la tpica sensacin de
parlisis en uno de los dos, o en ambos miembros de la relacin analtica. Al contrario,
los dos sentamos que haba una dinmica, que era fluida, que haba un tercer espacio a
travs del cual logrbamos una comunicacin, y, sin embargo, haba algo estril, que se
revel lentamente, primero con la sensacin de ruptura, luego con el sueo de la pa-
ciente del juego con la pelota que reflejaba una relacin en donde lo ms importante era
mantener una armona, aunque fuera a costa de hacer de la relacin algo intil para el
crecimiento de la paciente, y finalmente, a travs del ltimo sueo en donde aparece
esta relacin de trabajo, que por contraste denunciaba el no trabajo de la relacin
representada en el juego con la pelota. De hecho, creo que todava enfrentamos este
impasse, que me sigue pareciendo interesante como fenmeno clnico. Sin embargo,
ms all del impasse, me di cuenta de que la expresin ms clara del mismo no se dio ni
en la mente ma, ni en la de ella, sino en el espacio de la relacin. Aunque, es cierto que
es absurdo suponer que hay algo que ocurre en la relacin y que no tiene una contrapar-
tida en los miembros que la componen, mi observacin apunta a que la evidencia ms
clara del impasse se dio en el espacio intersubjetivo, y que en el espacio subjetivo indivi-
dual era inconsciente an. A raz de lo anterior, pens que el analista tena que estar
atento a lo que ocurre en la mente de la paciente, en la propia y en la relacin entre
ambos, y me pregunt por dnde ms tena que pasar la atencin del analista y de all,
decid analizar el material desde esa perspectiva. Entonces not que la mente del analista,
tena que viajar permanentemente al menos por seis ejes que detect en el material:
1. El eje longitudinal o temporal: ste incluye la temporalidad de la relacin misma,

cuando yo digo, por ejemplo: las ltimas dos semanas yo haba percibido... , la
temporalidad histrica de la paciente que es una dimensin clsica de la perspectiva
psicoanaltica que apunta a las races infantiles del conflicto trasferencial y mi propia
temporalidad que incluye mi experiencia analtica como analista y como paciente, y
mi experiencia de vida en forma general.
2. El eje realidad interna-realidad externa: este eje de anlisis se manifiesta, por ejem-
plo, en mis observaciones acerca de las caractersticas reales de los padres de la
paciente, cuando quiero enfatizar que ella parece haber introyectado imgenes hos-
tiles de sus padres que no incluyen un componente serio de distorsin de la realidad
externa, movilizada por la propia agresin de la paciente. En otras palabras, este eje
permite pensar en la relacin dialctica de las series complementarias. En todo caso,
el anlisis en este eje no incluye slo a la mente de la paciente y en relacin al
pasado, sino tambin a la mente del analista en el presente de la relacin.
Por ejemplo, yo no pude estar seguro de si la paciente comparta o no mi sensacin

de armona de las dos ltimas semanas -aunque lo intuyera-, hasta que tuvo el sueo
del juego con la pelota en que pudimos hablar de esto en forma explcita.
El anlisis en este eje de la mente del analista conlleva la necesidad de tener toleran-
cia a la frustracin, para poder esperar la confirmacin en el escenario clnico de sus
intuiciones versus preguntar, o interpretar prematuramente.
3. El eje de la mente del analista, mente del analizando: Este eje se superpone en algu-
nas reas con el anterior, pero no es igual. Se superpone, porque la mente del pa-
ciente es realidad externa para el analista y viceversa para el paciente, pero no es lo
mismo, porque por las caractersticas del encuadre y de los roles que ste implica, el
anlisis de la mente de uno y otro miembro de la pareja se realiza desde otra perspec-
tiva, en funcin del proceso psicoanaltico. Por esto es importante diferenciar este eje
del anterior, ya que en esta asimetra de roles implcita en el encuadre, descansa gran
parte de la dinmica especfica de la relacin analtica versus cualquier otra relacin.
En consecuencia, volviendo al caso clnico, cuando mi mente est enfocada en la

paciente, (que dicho sea de paso, en mi opinin es donde ms tiempo est enfocada,
o debera estarlo, la mente del analista) yo trato de comprender lo que le ocurre en
funcin de poder ofrecerle una interpretacin psicoanaltica y el paso de mi atencin
por mi propia mente, es parte de esta funcin, y no un objetivo en s mismo.
Entonces cuando yo pienso en mi sensacin de apremio en la ltima sesin por

intervenir para calmarla, el nfasis no est puesto en tratar de comprender o inter-
pretarme a mi mismo porqu me apremia calmar a los dems, (aunque s podra
pensar en esto fuera de la sesin), s en cambio, pienso que significa para ella y en la
relacin con ella cuando me siento apremiado.
En resumen, lo que quiero destacar con respecto a este eje, que a mi juicio justifica su
anlisis como un eje particular, es cmo la mente del analista observa la mente del
paciente, y la propia, en proporciones distintas y con un tamiz diferente.
4. El eje superficie-profundidad: este es el eje que le interes a Bion cuando se dedic a

investigar sobre el pensamiento y cmo aprendemos de la experiencia. Es decir, en
parte corresponde con la evolucin de un pensamiento, desde su estado como ele-
mento Beta o proto pensamiento hasta su cualidad de pensamiento abstracto. Esta
evolucin o recorrido del pensamiento incluye su paso primero desde un nivel indife-
renciado sicosomtico (elemento Beta), hacia un nivel psquico a travs de la funcin
alfa y luego, su paso de inconsciente a consciente, en caso de que este paso ocurrie-
ra. En este trnsito, Bion le da mucho valor al mito, al sueo y al modelo como
estadios intermedios en el camino hacia el pensamiento abstracto, que an estn
cerca de su realizacin o experiencia original.
En el caso presentado, se puede apreciar este camino del pensamiento desde la

profundidad a la superficie, desde la sesin del lunes, en que se produjo una sensa-
cin compartida de obstruccin en la sesin, que slo sabamos dnde haba comen-
zado, pero no qu la estaba provocando ni cmo. Sobre esto ltimo, fuimos entern-
donos, en forma progresiva, en una medida muy importante gracias a la capacidad
de la paciente para soar.
Este eje tambin es examinado en la mente del analista. Por ejemplo, en la sesin del
lunes yo tengo una sensacin consciente o superficial de que, si intervengo en el
momento de la contractuacin, voy a calmar a la paciente, y luego digo: A
posteriori me di cuenta de que en lo que dije, se filtr un subtexto ms profundo y
que haba una colusin inconsciente .
Este es el eje ms clsicamente ligado al sicoanlisis, y que produjo este impacto

inicial, al cual hice referencia al inicio de este trabajo, en virtud del cambio revolucio-
nario que implic el profundizar la mirada ms all de lo que se vea a simple vista. En
consecuencia, se podra hablar muchsimo ms sobre este eje, pero voy a limitarme a
dejarlo enunciado, al igual que al resto, porque aunque ste es el eje ms clsico,
sobre cada uno se podra profundizar ms, lo cual transformara la tarea en algo
inabarcable.
5. El eje intersubjetivo: este eje corresponde o se superpone con las descripciones de

W innicott sobre el espacio transicional o la descripcin de los Barenger del cam-
po psicoanaltico . Como se aprecia este eje, en el material clnico, fue discutido al
inicio de este comentario y por lo tanto, no voy a volver sobre eso.
6. Un eje rotatorio: que gira alrededor de puntos referenciales que han permanecidos
invariantes desde los inicios del psicoanlisis, como son: neutralidad, abstinencia,
anonimato, funcin interpretativa del analista, etc.
Si no fuera por la existencia de este eje referencial, el movimiento de la mente del

analista se transformara en catico y por lo tanto en intil. En otras palabras, el
contar con este eje permite hacer todo el movimiento por los otros, sin quedarse en
ninguno de ellos y volviendo siempre a este punto de referencia.
En el material expuesto, se aprecia la utilidad de este eje, porque me permite pregun-

tar, por qu quiero calmarla en lugar de interpretarla?, o plantearme que comet un
error al intervenir en un estado mental de apremio.
Gracias a que existe este eje referencial, que s nos leg Freud en forma explcita, se
puede producir todo el movimiento descrito a travs de los ejes anteriores y segura-
mente por otros que se podran agregar, y que, a mi juicio, permiten que vaya des-
prendindose una imagen tridimensional y dinmica del proceso analtico.
Para concluir, quiero aclarar que esta sistematizacin no creo que haga justicia a lo
que es el proceso psicoanaltico, que ms bien lo imagino como un todo. Es decir,
estos ejes descritos son formas de describir cmo nuestra mente se las arregla
para abarcar un todo que la supera. Dicho en forma simple, creo que todo lo que
describ en el trabajo es una funcin de la limitacin de nuestra mente para abarcar
demasiadas cosas al mismo tiempo, y no del proceso psicoanaltico propiamente tal.
Sin embargo, me parece que es una forma de plantearse el punto de vista del analista,
que se aproxima a lo que se vive en la sesin y que puede ser un paso ms para
ahondar en la extraordinaria diversidad de constelaciones squicas intervinientes en
un proceso sicoanaltico.
C O N CLUSIO N ES
A partir de la obra del mismo Freud, los trabajos sobre tcnica han sido polmicos, y
tambin relativamente escasos, ya sea porque se pretende desprender reglas tcnicas a
partir de abstracciones desligadas de la clnica, o porque cuando se realizan publicacio-
nes apoyadas en la clnica que conllevan variaciones en la tcnica, estas no son suficien-
temente conceptualizadas.
El trabajo supone que la tcnica psicoanaltica s ha sufrido modificaciones tcnicas que

no han sido adecuadamente conceptualizadas e inscritas histricamente. En particular,
la tesis del trabajo es que, en relacin con el punto de vista del psicoanalista, ste ha ido
sufriendo un cambio comparable con el de la radiologa desde la radiografa clsica
hasta la tomografa. Es decir, manteniendo ciertos principios bsicos invariantes, se ha
ido agregando una dinmica de la mirada del analista, que ofrece un escenario ms
complejo, pero tambin ms cercano a la experiencia clnica.
Este cambio dinmico se puede sintetizar en la descripcin de un movimiento perma-

nente de la mirada del analista en seis ejes:
longitudinal o temporal;
realidad interna-realidad externa;
mente del analista-mente del analizando;
superficie-profundidad (incluyendo en este eje la transformacin del pensamiento de
inconsciente a consciente y viceversa);
relacin analtica o tercer espacio;
un eje rotatorio que permite la mirada en todos los anteriores, y que tiene como
ncleo referencial o eje imaginario, los conceptos clsicos de: neutralidad, abstinen-
cia, anonimato, la interpretacin como la herramienta de comunicacin del analista
por excelencia y los parmetros clsicos del as llamado encuadre formal .
Si bien es cierto estos cambios han sido descritos en trabajos anteriores, no han sido
conceptualizados en forma sistemtica en un modelo integrativo.
Captulo 29
E ST RAT EG IAS T ERAPET ICAS CO G N IT IVO - CO N D UCT UALES
PARA LO S T RASTO RN O S D E PERSO N ALID AD
Alejandro Gmez Chamorro / Carolina Ibez Hant ke
La aplicacin de la terapia cognitivo-conductual (o terapia cognitiva) a los trastornos de

personalidad es reciente, y ha debido reconocer la necesidad de importantes modifica-
ciones tcnicas. En los trastornos de personalidad, los esquemas disfuncionales estn
estructurados, construidos sobre la organizacin cognitiva normal , y son resistentes al
cambio. Como se ver, en estos pacientes no siempre se cumplen los supuestos de la
terapia cognitiva de corta duracin.
En primer lugar, los pacientes con trastorno de personalidad, tienen dificultades para
aceptar las premisas centrales del modelo cognitivo, estas son:
que el pensamiento influye en las reacciones emocionales, fisiolgicas y conductuales;

que ste muchas veces est distorsionado o es disfuncional cuando existe perturba-
cin emocional;
que el funcionamiento puede mejorar si se identifica, pone a prueba y modifica el
pensamiento.
Los pacientes con trastornos de personalidad pueden aceptar la primera afirmacin,

pero sern renuentes a asumir las otras dos. Ser tarea permanente del terapeuta aten-
der a esta dificultad (Beck,J.,1997).
Debido a sus estrategias evitativas, no siempre tienen acceso a emociones o sentimien-

tos y experimentarn dificultades en recuperar pensamientos automticos o imgenes,
material bsico para el trabajo cognitivo estndar (Young, J.,1990).
Otra caracterstica comn es la dificultad que tienen en definir qu desean obtener del
tratamiento. Sus objetivos son vagos y difcilmente alcanzables, o se refieren al deseo de
liberarse de un sentimiento de insatisfaccin general de la vida, o externalizan sus pro-

blemas en otras personas, siendo los otros quienes debieran cambiar.
La terapia cognitiva requiere colaboracin y actividad del paciente, dentro y fuera de la

sesin. En los trastornos de la personalidad, los propios esquemas cognitivos pueden
dificultar la colaboracin. As, un paciente con esquemas de incompetencia puede esti-
mar que si cumple con la tarea de identificar sus pensamientos automticos, las deman-
das del terapeuta podrn volverse excesivas. Por otra parte, suelen requerir considerable
entrenamiento en habilidades (por ejemplo, de autocontrol, de manejo de contingen-
cias, comunicacin asertiva), antes de poner en prctica sus avances.
En la terapia cognitiva estndar, aplicada a trastornos del Eje I, se asume que la colaboracin
no es en general un problema. En los trastornos de personalidad, por el contrario, la relacin
teraputica ser un terreno propicio para que las estrategias interpersonales disfuncionales
se hagan presentes, ejerciendo una presin que el terapeuta debe reconocer.
Leahy (2001), ha descrito una variedad de formas de resistencia en terapia cognitiva,

que incluyen: resistencia por necesidad de validacin; resistencia por autoconsistencia;
resistencia esquemtica; resistencia moral; resistencia por victimizacin y resistencia de-
presiva. La resistencia por necesidad de validacin consiste en la demanda del paciente
por comprensin, empata y cuidado, frecuentemente al costo de encontrar solucin a
sus problemas u otra perspectiva acerca de ellos. La resistencia por autoconsistencia
alude a la tendencia de las personas a mantener coherencia con actitudes, decisiones y
conductas a pesar de que ellas prueben ser autodestructivas o perjudiciales en el presen-
te o continen sindolo en el futuro. Esta forma de resistencia explica porqu los pacien-
tes pueden sostener situaciones de alto costo personal, justamente debido a la elevada
inversin que ellas han significado, a pesar que no haya expectativas de xito o de la
prdida de oportunidades que ello puede significar.
La resistencia esquemtica se refiere a que los esquemas son sistemas cerrados que se
automantienen y evitan la incorporacin de informacin intrusiva que promueva el cam-
bio; esto es, son en s mismos fuentes de resistencia. En la resistencia moral, el paciente
valora sus creencias en trminos de moralidad superior y no estar dispuesto al cambio
si ste aparece como un ceder ante la negligencia o autoindulgencia.
En la resistencia por victimizacin el paciente demanda del terapeuta reconocimiento de

la propia inocencia y culpabilidad de otros. Esto coloca a la dada teraputica en un
dilema que debe resolver, al costo de estancar o imposibilitar el proceso teraputico si el
paciente percibe que su posicin no es validada.
La resistencia depresiva arranca de la tendencia a privilegiar informacin negativa, enfa-

tizar las prdidas y devaluar las ganancias o logros, de lo que deriva una estrategia de
autolimitacin. Para ello, se sobrevalora la estabilidad, privilegiando una visin negativa
de las situaciones, y rebajando las expectativas. A lo anterior se suman diversas estrate-
gias de autoinvalidacin.
Por todo esto, en los pacientes con trastorno de personalidad, el cambio cognitivo es
ms lento y difcil, habitualmente resistente a las tcnicas cognitivo-conductuales clsi-
cas. El terapeuta deber disponerse a un trabajo largo y persistente, en el que deber
implementar estrategias orientadas a lograr modificaciones cognitivas, conductuales y
afectivas. Para lo mismo, emplear una variedad de recursos tcnicos, incluyendo estra-
tegias experienciales.
Fases de la terapia cognitiva de los trastornos de personalidad
Evaluacin y conceptualizacin
Existe consenso en que el terapeuta debe elaborar tempranamente una conceptualiza-

cin cognitiva del paciente (Beck,A. y cols.,1990). Para esto, puede tomar en cuenta los
problemas actuales o tpicos del paciente, los tipos de crisis que emergen durante el
tratamiento, y las experiencias negativas ms crticas (por ejemplo, en la infancia), as
como las interpretaciones o explicaciones que derivaron de ellas. Esta informacin le
permitir generar hiptesis acerca de los principales temas cognitivos (esquemas) subya-
centes y el concepto que el paciente tiene de s mismo y de los dems. Por ejemplo, si el
tema de la subyugacin es importante, es probable que el paciente se visualice como
dbil y necesitado y a los dems como fuertes y rechazantes. El terapeuta puede efec-
tuar una evaluacin sistemtica empleando la clasificacin de esquemas elaborada por
Young (1990) y/o aplicar cuestionarios especficamente diseados para este fin.
Una vez que dispone de una primera elaboracin cognitiva, el terapeuta la propondr al
paciente y solicitar su retroalimentacin. M ediante mltiples ejemplos, puede mostrar-
le cmo la organizacin cognitiva influye en los afectos y comportamientos. El empleo
de dibujos y diagramas puede hacer ms explcita la conexin entre cogniciones, emo-
ciones y conductas. En algunas ocasiones, el empleo de tcnicas de dramatizacin (role
playing) puede facilitar a la identificacin de pensamientos automticos in situ .
Completada esta primera fase de evaluacin, es pertinente educar a los pacientes acerca de
la naturaleza de los esquemas, mostrando cmo estos involucran creencias muy arraigadas
cerca de s mismos que operan al modo de prejuicios. Si bien su origen arranca de experien-
cias desfavorables del desarrollo, se han mantenido por la incorporacin activa y sesgada
de informacin congruente con ellos, junto a la desestimacin de la que les es contradicto-
ria. M ediante ejemplos concretos, asistir al paciente en percibir el papel que han jugado
las estrategias de evitacin y compensacin. Es conveniente advertir que el cambio ser
difcil y requerir considerable trabajo, ya que la estructura cognitiva es muy antigua y ha
sido largamente reforzada, formando parte de la autoimagen y visin de mundo.
El paso siguiente consiste en explorar situaciones que activen afectivamente al esquema.

Esto puede ocurrir espontneamente, tanto en la sesin como en la vida corriente. En una
ocasin, por ejemplo, el terapeuta observ un sutil cambio en el tono de voz del paciente.
Al ser interrogado, ste admiti haber interpretado los intentos del terapeuta por estructu-
rar la sesin como falta de inters, experimentando rabia. Ello permiti explorar una nueva
rea esquemtica, relacionada a la expectativa de ser objeto de abuso por parte de otros.
Una segunda posibilidad, es discutir situaciones perturbadoras de la vida actual del pacien-
te, explorando afectos, pensamientos automticos, distorsiones cognitivas y su significa-
do. Una tercera alternativa, es emplear tcnicas de imaginera, reviviendo escenas actuales
o pasadas. La activacin de esquemas es importante porque, permite determinar su im-
portancia relativa, y su modificacin con tcnicas cognitivas es ms factible cuando los
esquemas se encuentran activados y son, por lo tanto, ms accesibles.
Por ltimo, el terapeuta debe mostrar al paciente cmo sus propios comportamientos
autoderrotantes mantienen los esquemas intactos (conductas impulsadas por esque-
mas). Si bien determinados comportamientos permiten eludir, en parte, la activacin del
esquema, el costo personal es elevado y de hecho lo refuerza. Un ejemplo, es la evita-
cin de situaciones de exposicin social en personas con esquemas de desvalorizacin.
Es relevante identificar las estrategias compensatorias empleadas. En el caso de una
paciente con esquemas de abandono y subyugacin la estrategia compensatoria consis-
ta en mantener una apariencia de indiferencia a las propias necesidades afectivas junto
a una tendencia a la promiscuidad.
Terminado este proceso, el terapeuta puede estimar cules, entre los esquemas identifi-
cados, tienen mayor relevancia en la organizacin cognitiva (esquemas primarios). Otros
sern calificados como esquemas asociados o como esquemas secundarios. Los esque-
mas primarios gatillan afectos ms intensos, se vinculan mayormente con los problemas
actuales del paciente y guardan mayor relacin con las situaciones experimentadas con
figuras primarias. Otros esquemas, que pueden mejor comprenderse en relacin a un
esquema primario, son esquemas asociados. Por ltimo, aquellos que parecen ser relati-
vamente independientes de esquemas primarios son esquemas secundarios, y en gene-
ral tienen menor prioridad e influencia. En el ejemplo anterior, el esquema primario era
de abandono, con un esquema asociado de subyugacin; durante la terapia se identifi-
c un esquema secundario de incompetencia, activado a partir de nuevas demandas
laborales. Las distinciones anteriores tienen importancia porque permiten articular la
organizacin de esquemas y priorizar las intervenciones teraputicas (Young,J.,1990).
Intervenciones teraputicas
En la terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, el terapeuta emplea tcnicas

cognitivas clsicas y tcnicas focalizadas a esquemas.
Tcnicas cognitivas clsicas
Incluyen tcnicas de restructuracin cognitiva; tcnicas de regulacin emocional (inclu-

yendo reduccin de la ansiedad); tcnicas de resolucin de problemas; entrenamiento
en habilidades interpersonales; y otras.
Tcnicas de reestructuracin cognitiva
Su objetivo es que el paciente adquiera habilidad en detectar sus patrones disfuncionales

de pensamiento, reconozca los sesgos cognitivos con que evala las experiencias, y apren-
da a modificar su estilo cognitivo. Se dispone de numerosos procedimientos, que incluyen:
a. identificar pensamientos automticos y distorsiones cognitivas, mediante el anlisis

de situaciones de la vida diaria o que ocurren en sesin, para lo cual pueden emplear-
se hojas de registro;
b. evaluar pensamientos automticos, mediante cuestionamiento socrtico; bsqueda
del sentido idiosincrtico: cul es la interpretacin que el paciente efecta de las
situaciones que vive?
d. generar explicaciones alternativas sobre el comportamiento de otras personas, como
un paso para incrementar la flexibilidad interpersonal;
e. gradualizacin: operacionalizar los constructos con los cuales se evalan las situacio-
nes y a s mismo, transformndolos en una dimensin;
e. reatribucin y redefinicin, de modo de reasignar grados de responsabilidad de ac-
ciones y desenlaces, apreciando adecuadamente los factores intervinientes;
f. exageracin deliberada, que facilita la reevaluacin de conclusiones o interpretacio-
nes disfuncionales;
g. anlisis de ventajas y desventajas: permite sopesar los pro y contra de determinadas
creencias, conductas o actitudes, y clarificar ganancias primarias y secundarias;
h. tcnicas de descatastrofizacin, de modo de reconocer y aminorar la tendencia a
pensar solamente en los peores desenlaces de una situacin;
i. sondeos cognitivos, partiendo de una situacin provocadora, se busca recuperar los
pensamientos automticos;
j. anlisis consecuencial (tcnica de la flecha invertida) que posibilita alcanzar niveles
cognitivos ms profundos. Habitualmente, cuando se llega al nivel de esquemas se
despiertan intensos afectos (cogniciones calientes), volvindose ms factible la modi-
ficacin cognitiva;
k. ensayo conductual, se propone al paciente un nuevo comportamiento, a partir de una
interpretacin alternativa de una situacin (actuar contra el esquema) (Beck,J.,1997).
Tcnicas de regulacin emocional
Los pacientes con trastornos de personalidad pueden experimentar intensos afectos

negativos (angustia, rabia, disforia), tanto al tomar contacto con temas nucleares como
al confrontar, de modo alternativo, situaciones previamente evitadas. Se busca que el
paciente pueda identificar y rotular sus emociones, monitorear su intensidad, aceptarlas
sin juzgarlas ni juzgarse a s mismo, y regular su intensidad. Las tcnicas utilizadas inclu-
yen el automonitoreo emocional, la identificacin de cogniciones encubiertas y activida-
des que faciliten la recuperacin (relajacin, ejercicio fsico, distraccin activa) (Rudd,M .
y cols.,2001).
H abilidades de resolucin de problemas
Frecuentemente encontramos grandes dificultades en esta rea, con estilos evitativos o

respuestas extremas. Los pacientes pueden ejercitar una metdica que incluye: definir el
problema; identificar el objetivo deseado; generar diversas alternativas; evaluar sus ven-
tajas y desventajas; implementar la mejor alternativa y evaluar los resultados. Este mto-
do puede introducirse a partir de problemas que trae a la sesin ( me dijeron que proba-
blemente quedar sin trabajo ) y asignarse una tarea a partir de esa situacin. Es til
para combatir las tendencias al pensamiento catastrfico, la percepcin de ineficacia y la
desesperanza caracterstica en estos pacientes (DZurilla,T. & Goldfried,M .1971).
Entrenamiento en habilidades interpersonales
En pacientes con trastorno de personalidad, los dficits en habilidades sociales son noto-
rios, pudiendo encontrarse estilos evitativos o francamente abrasivos. Especficamente,
puede identificarse: dficits en asertividad, con pasividad, subyugacin y evitacin; dfi-
cits en captar mensajes verbales y no verbales; problemas en responder a peticiones y
poner lmites; o dficits en la capacidad para resolver conflictos (M cKay.M . y cols.,1995).
O tras
Incluyen tcnicas de modelling y role playing, para facilitar la adquisicin de nuevas

respuestas; asignacin y monitoreo de actividades; planificacin del tiempo; entrena-
miento en empata.
Tcnicas focalizadas en esquemas
Su objetivo es modificar los esquemas cognitivos. Se pueden distinguir: tcnicas verbales

y tcnicas experienciales.
Tcnicas verbales:
a. Reunir la evidencia que apoya al esquema: Se debe reunir toda la informacin que el
paciente emplea para sostener la validez del esquema. Para ello, el terapeuta revisa la
historia personal del paciente, evocando aquellas experiencias que fueron relevantes
para el desarrollo del esquema, desde la infancia hasta el momento actual. Es til
emplear la tcnica del abogado del diablo : el paciente defiende la validez del
esquema, aportando todos los antecedentes y razones que dispone, mientras el tera-
peuta intenta demostrar que el esquema no es cierto.
b. Revisar crticamente la evidencia que apoya al esquema: Se examina cada pieza de

evidencia que el paciente ha proporcionado, empleando diversas tcnicas, tanto
cognitivas como experienciales. El terapeuta debe equilibrar empata y cuestionamiento
al efectuar esta tarea. Es til conceptualizar las creencias nucleares como una suerte
de prejuicio (Padesky,C.,1994) o mito desastroso (Young,J.,1990) que ha impera-
do en la vida del paciente. El terapeuta cuestionar la validez probatoria de las expe-
riencias tempranas, puesto que ellas son ms bien un reflejo de las dificultades y
errores de los padres. Dado el nivel cognitivo en que se encontraba el paciente, no
pudo ms que autorreferir las negativas experiencias vividas. El examen de la dinmi-
ca familiar y de la personalidad de las figuras paternas puede conducir a nuevas
explicaciones de lo vivido y a una visin ms balanceada de las condiciones en que
ello se verific. Este anlisis puede conducir a reevaluar la validez general de las
creencias en el pasado.
c. Revisar toda la informacin que contradice el esquema: Debe recabarse toda la infor-
macin inconsistente, tanto de la historia pasada como de la vida actual. Como es
esperable, ello va a probar ser mucho ms difcil, debido a las estrategias empleadas
para mantener el esquema.
d. Ilustrar cmo se descarta la evidencia que contradice al esquema: Es importante

mostrar que el paciente ha aceptado acrticamente cualquier experiencia negativa
como evidencia del esquema, por lo general, magnificndola, al tiempo que todo
hecho contradictorio ha sido descartado o descalificado. En este momento es til
emplear la tcnica punto-contrapunto : terapeuta y paciente establecen un dilo-
go en el que el paciente defiende el esquema y el terapeuta lo contradice. Posterior-
mente, cambian de roles. El paciente puede notar cun fcilmente descarta cualquier
hecho contrario al esquema y lo difcil que le resulta oponerse a ste. La prctica
reiterada de este ejercicio, tanto en sesin como fuera de ella, tiene por resultado en
una habilidad creciente en combatir el esquema (Young,J.,1990).
e. Desarrollar una nueva creencia nuclear: Esta puede ser una versin atenuada de la
creencia antigua, pero tambin puede ser una creencia absolutamente distinta. Por
ejemplo, si la creencia antigua es soy una persona desagradable , la creencia nueva
puede ser soy agradable para muchas personas . Como tarea puede proponerse el
empleo de una hoja de trabajo en la que el paciente registra en una columna toda
nueva evidencia que contradice la creencia antigua (Beck,J.,1995).
f. Diarios: Los diarios predictivos son tiles y atractivos. En ellos el paciente anota pre-
dicciones de lo que ocurrira si el esquema fuera cierto en tal o cual situacin, asig-
nndole una probabilidad. Posteriormente, registra lo que realmente ocurri. Otra
posibilidad es que el paciente analice diversas situaciones en trminos de la vieja y la
nueva creencia. Por ejemplo, el haber efectuado una crtica a un colega, en trminos
del viejo esquema, resultaba en: es terrible lo que hice, no merezco su respeto ; en
trminos del nuevo esquema: en: si se enoja qu mala suerte, en realidad no nece-
sito su afecto; ya entender que fue con buena intencin .
g. Desarrollar tarjetas (flashcards) que contradicen el esquema: Consiste en una tarjeta

en que el paciente ha consignado la mejor evidencia de que dispone contra la validez
del esquema, junto a diversos ejemplos. El paciente puede llevar la tarjeta consigo y
leerla cuando se activa el esquema.
Tcnicas experienciales:
Las tcnicas experienciales son importantes en la modificacin de esquemas. Involucran

el gatillar su activacin en la sesin. M uchas veces consisten en recrear situaciones
patognicas del desarrollo. Para Beck, la movilizacin de intensos afectos puede produ-
cir la mutacin de los esquemas, lo que provee valiosas oportunidades para reestructu-
rar actitudes formadas en este perodo. Por lo general, se emplea la dramatizacin (role
play) de situaciones experimentadas con figuras del pasado (frecuentemente los pa-
dres), tanto en forma directa como reversa. Adicionalmente, esto puede permitir la apa-
ricin de sentimientos de empata hacia figuras que fueron traumatizantes, o la com-
prensin de que ellas tenan estndares irreales que impusieron en forma rgida. Esto
tendr por efecto una restructuracin de sus memorias. Un resultado importante es que
pueden comenzar a suavizar sus propias actitudes hacia s mismos. Para Beck, los cam-
bios observados con esta tcnicas pueden comprenderse mediante el concepto de apren-
dizaje estado-dependiente : segn esta nocin, se puede desaprender con mayor faci-
lidad una conducta o respuesta emocional si se elicita un estado emocional similar a
aqul en el que se produjo su adquisicin (Beck,J.,1997).
a. Dilogos imaginarios: Esta tcnica consiste en la dramatizacin, en sesin, de situa-

ciones entre el paciente-nio y uno de los padres (por ejemplo una situacin en que
el padre lo descalific o critic duramente). Al comienzo el paciente se representa a
s mismo como nio y el terapeuta representa al padre. A continuacin cambian roles
y el terapeuta modela una respuesta asertiva. Posteriormente, el paciente implementa
la respuesta modelada. Esto puede repetirse varias veces hasta que el paciente se
sienta cmodo con su nueva respuesta. Una alternativa es que el terapeuta haga
ingresar a la escena al paciente-adulto, representado por el propio paciente o por el
terapeuta. El paciente-adulto puede dialogar con el paciente-nio, apoyndolo y
aportndole una nueva perspectiva. Entonces ste puede reanudar el dilogo con la
figura paterna y responder de modo autoafirmativo (Layden,M ., y cols.,1993).
b. Juego de roles racional-emotivo: Es particularmente efectivo cuando el paciente acepta

compartir intelectualmente el que una creencia es falsa, pero, emocionalmente an
la siente verdadera. El terapeuta solicita al paciente representar la parte emocional
de su mente, en tanto que el primero dramatizar el lado racional . Esto permite
que el paciente exprese el razonamiento emocional que apoya su creencia, respon-
diendo el terapeuta con un punto de vista ms realista. Una vez que el paciente
agota sus argumentos, cambian roles, de modo que el paciente pueda ahora respon-
der a los argumentos emocionales (Young,J.,1990).
C O N CLUSIO N ES
El tratamiento de los trastornos de personalidad es una tarea compleja y desafiante. El

terapeuta debe estar atento a mltiples formas de resistencia, para resolverlas con sen-
sibilidad emptica y flexibilidad tcnica. Es importante que desarrolle una conceptualiza-
cin cognitiva slida y compartida, a partir de la cual se articulan las diferentes estrate-
gias de cambio. Siendo el objetivo estratgico la modificacin de esquemas cognitivos,
esta labor requiere paciencia, tiempo y la implementacin de mltiples intervenciones.
Algunas se focalizarn al cambio cognitivo, otras al desarrollo de habilidades conductuales
y afectivas, y otras a la mutacin de estructuras cognitivo-afectivas establecidas a partir
de experiencias del pasado. El modelo cognitivo ofrece una forma de conceptualizar el
trastorno de personalidad que permite hacerlo ms comprensible y operacionalizable.
Esto, a la vez hace posible que sus intervenciones se sometan a verificacin emprica.
Resta an por estudiar la efectividad de la terapia cognitivo-conductual en poblaciones
suficientes de pacientes con diversos trastornos de la personalidad, aunque el grupo de
Linehan ha efectuado importantes avances. Otras reas por investigar se refieren al im-
pacto de la comorbilidad con patologas del Eje I y a los beneficios de la combinacin de
estrategias farmacolgicas y psicoteraputicas.
Captulo 30
T RATAM IEN TO D E T RASTO RN O S D E
PERSO N ALID AD Y AN LISIS EXIST EN CIAL
Gust avo Figueroa Cave
O rgenes histricos
Desde sus comienzos, el anlisis existencial psiquitrico, ha tenido distintos significados.

Los motivos hay que buscarlos en las diferentes concepciones sobre el enfermar mental
que ha tenido la Psiquiatra durante el ltimo siglo XX (Figueroa,G.,2000). Contraria-
mente a lo que sucedi con el psicoanlisis, que naci de una insatisfaccin con la
teraputica vigente, y con la teora conductual, que se propuso someter a la verificacin
objetiva a todos los hallazgos y resultados teraputicos, el anlisis existencial se gest
por un profundo cuestionamiento del concepto del hombre y con ello del hombre
psquicamente padeciente y, como consecuencia, de la nocin de ciencia que est fun-
damentando de manera encubierta el edificio de la Psiquiatra (Binsw anger,L.,1961).
Ambos aspectos estn conectados con la filosofa de comienzos de siglo de una manera
ms profunda que el resto de las corrientes psicopatolgicas.
Al finalizar la primera Guerra M undial, qued en evidencia que la ciencia con su razn
exacta, conceptual, empirista, prescriptiva, calculadora, era insuficiente para entender la
realidad en toda su complejidad, especialmente cuando se refera a los asuntos huma-
nos. Si bien quedaba en claro que el hombre es un animal que est ubicado en el nivel
superior de la escala evolutiva, no bastaba con determinarlo como animal rationale para
fijar su esencia ltima. Esta determinacin no es falsa, dice Heidegger (1976), pero s
est condicionada por la metafsica . En otras palabras, la dignidad propia de la condi-
cin humana no se alcanza porque se reduce al hombre a vida biolgica animal , por
mucho que se ponga al animal a modo de animus sive mens y, en consecuencia, como
sujeto, como persona, como espritu, como mind , como embodied mind . Lo que pasa es
que, como contina en otro lugar Heidegger (1982), con tal definicin por pauta viene
prescrita la descripcin de una perspectiva determinada, sin que con ella se recuperen
activamente, hacindolos propios, los motivos originarios de tal perspectiva . La ontolo-

ga subyacente a todo este proyecto es la de un sujeto que representa un objeto y lo
refleja fielmente en su interior a la manera de un espejo. A su vez, la ciencia es el mtodo
privilegiado para mostrar la realidad del hombre as conceptualizado. La ciencia es un
efecto, una consecuencia o lo que resulta de una operacin creada por el investigador
en la que se pone delante, y as se objetiva o coloca enfrente, al hombre como naturale-
za, para tenerlo seguro y a la disposicin, y empezar a calcularlo, manipular e intervenir
(Heidegger,1967). Frente a esta manera de entender al ser humano, precisamente a
partir de lo que no es un ente natural como todos los otros aunque mas refinado, y a
la ciencia como nico camino de descubrir la verdad lo mensurable y representable, se
alza su esencia como existencia, o sea, como un ser que, en cada accin que lleva a
cabo, proyecta ser de una manera u otra, cada acto es referido a un posible modo que
aspira a ser. l tiene que ser, en todo momento o circunstancia, de una forma o de otra,
con lo cual estamos diciendo que la existencia es siempre ocasional. El hombre tiene, por
tanto, modos-posibles-de-ser o proyectos que l decide, y no se determina por rasgos,
atributos, caractersticas o capacidades genticas (Figueroa,G.,1995). Y el mtodo apro-
piado para acercarse a l es el fenomenolgico, esto es, dejar que l se muestre como es
y en tanto que es, un permitir ser desasido y sereno, en vez de uno coactivo e imperti-
nente, que descubre en lugar de imponer. Por motivos en parte resultantes de los tiem-
pos menesterosos en que se encontraba occidente, esta rigurosa metafsica se fue
trasmutando en el Existencialismo , corriente confusa producto de la moda en la que
se unan junto a los nombres de Heidegger y Jaspers, los de Sartre, M arcel, M erleau-
Ponty, Camus, que no tenan en comn ms que una etiqueta que se les aplicaba a
todos ellos y de la cual cada uno fue abominando sucesivamente.
Esta nueva perspectiva, ontolgicamente revolucionaria, pas a la psiquiatra y provoc lo

que se conoce con propiedad como crisis de fundamentos. La Psicopatologa general de
Jaspers (1913) haba sido la primera reflexin sobre s de la ciencia psiquitrica, un prome-
tedor, aunque todava inmaduro, primer esbozo. Binsw anger (1961), fue ms all de Jaspers
al revelar lo que llam las concepciones antropolgicas latentes de la psiquiatra y deter-
minar los principios latentes del ser-en-el-mundo del enfermo mental a partir del estudio
de su Existencia o proyecto originario. Junto a los nombres de Straus, von Gebsattel, Storch,
el movimiento recibi un importante impulso con la investigacin de M inkow ski del suelo
fundante de la psicopatologa, aunque fuertemente apoyada en la fenomenologa de M ax
Scheler y la filosofa de Henri Bergson (M inkow ski,E.,1966). Aos ms tarde, Boss (1974)
se interes en la ontologa de Heidegger para cuestionar ms radicalmente el carcter de
ciencia de la psiquiatra, oponindose a los estudios pioneros de Binsw anger (1955) por
considerarlos insuficientes y an teidos de la metafsica tradicional.
Q u se entiende por anlisis existencial
De un modo resumido, podemos decir que el anlisis existencial se ha dividido en tres

direcciones de acuerdo al nfasis que ha puesto para subsanar las diferentes carencias
que ha constatado en el teorizar y obrar psiquitrico:
El anlisis existencial o anlisis del D asein
Procedente de Alemania, y teniendo como hilo conductor la ontologa fundamental de

M artin Heidegger, busca dar un principio metafsico riguroso a la ciencia psiquitrica al
proponer una revolucionaria manera de entender al hombre ms all de la tradicional
idea de animal racional. Al denominar Dasein a nuestro modo de ser quiere apuntar a
que nuestra esencia reside en que en cada acto que ejecutamos, comprendemos nues-
tro ser y con ello el ser.
El psicoanlisis existencial
Originario de la ontologa fenomenolgica de Sartre, su objetivo es el estudio de las

estructuras fundamentales de la realidad humana que se revelan en toda conducta y su
proceder consiste en descifrar cada comportamiento del paciente como expresin sim-
blica de su proyecto que se constituye a partir de la eleccin original.
La psicoterapia existencial americana
Organizada alrededor de los dilemas ltimos de nuestra existencia la muerte, la liber-

tad, la falta de sentido, el aislamiento del prjimo, la autenticidad, la culpa, el sufrimien-
to, intenta ayudar a desenmascarar las facticidades ocultas inherentes a la condicin de
todo enfermo en el encuentro psicoteraputico, y que enfrente y asuma finalmente en
su interioridad insobornable cada una de estas postrimeras insoslayables.
Como se puede ver, una psiquiatra ms centrada en el ser humano. Esto implica que no
slo el objeto de la investigacin es el hombre y su naturaleza que requieren especial
consideracin sino, sobre todo, que los mtodos de esta investigacin estn adaptados
a su esencia misma de hombre, que no la prejuzguen de antemano como la hacen las
otras perspectivas (psicoanlisis, conductismo, cognitivismo, teora de sistemas, etc.)
(Blankenburg,W.,1979). La sintomatologa, la nosologa psiquitrica y los condicio-
namientos (causales y motivacionales) son puestos entre parntesis de manera sistem-
t ica las const rucciones cient f icas de hechos (Kendell,R.,2002), para dedicarse
fenomenolgicamente al esclarecimiento de la existencia y la comunicacin hermenu-
tica modificadora (Kraus,A.,1999). Por tanto, el anlisis existencial procede en distintos
niveles sucesivos:
1. Exclusin metdica de las teoras, entidades clnicas y etiologa en cuanto son expre-
sin de la ciencia psicopatolgica y que, por tanto, dan por pre-supuesto sus princi-
pios sin analizarlos en su raz ontolgica.
2. Iluminacin de la estructura existencial y del curso existencial de los proyectos de

mundo siguiendo el mtodo fenomenolgico del permitir mostrarse en su esencia
los fenmenos con respeto a su peculiar manera de aparecer.
3. Retorno a los datos y tratamientos empricos de la psiquiatra para colaborar en con-

junto en la teraputica concreta del paciente, pero estos datos y tratamientos ad-
quieren un nuevo significado puesto que son re-apropiados y trabajados en un plano
existencial.
Podemos resumir diciendo que, el anlisis existencial se mueve continuamente entre un

orden ontolgico (condiciones de posibilidad) y un orden ntico (lo fctico), es una
ciencia de esencias (eidtica) tanto como una ciencia emprica (hechos). En este oscilar
entre ciencia centrada en el problema (esencia del hombre) y ciencia centrada en el
mtodo (evidencia confiable), presenta al sujeto mentalmente padeciente en la totali-
dad de sus manifestaciones y ramificaciones, ms all de la ciencia psiquitrica tradicio-
nal (Blankenburg,W.,1980). En lo que sigue, nos detendremos en los puntos principales
de cada corriente, en tanto son atingentes a nuestro tema de la psicoterapia existencial
de los trastornos de personalidad.
El anlisis existencial o del D asein
Fundamentos existenciales
El supuesto bsico a todas las escuelas psicoteraputicas es que el paciente es un suje-

to (Yo, conciencia, aparato psquico, mind , unidad biopsicosocial, persona, cliente).
Aunque toda orientacin elabora su propio cuerpo terico y establece sus reglas espec-
ficas para as poder tratar ms eficazmente el trastorno de personalidad en acuerdo a
sus premisas, lo que cada psicoterapia lleva a cabo primeramente, de un modo inadver-
tido, es una objetivacin del enfermo. No son suficientes las declaraciones de los distin-
tos terapeutas de que ellos se interesan por sus pacientes como individuos y seres aut-
nomos, o que sus intenciones son conducirse autnticamente sin defenderse con sus
corazas profesionales y sus tcnicas sofisticadas. La objetivacin sobrepasa los deseos de
los psicoterapeutas puesto que es producto de la ciencia moderna: se puede estudiar
cualquiera realidad del mundo siempre y cuando, previamente, se la transforme en ob-
jeto (ex-poner ante, situarlo en frente a disposicin, ante-poner). Y, lo que es ms impor-
tante, tanto el terapeuta como el enfermo se convierten en objetos por igual. La nocin
de Dasein (literalmente ser-ah) o existencia contrariamente expresa que, en toda con-
ducta que ejecuta el paciente, trata de ser de un modo u otro, cada comportamiento lo
realiza con vistas al ser que va a ser. Este en vista de es precisamente la comprensin
de su ser y, por tanto, del ser. As pues, nuestra naturaleza reside en ser comprensora de
nuestro ser: siempre y en cada instancia me comprendo a m mismo, en el leer como
lector, en el escribir como escritor, en el amor como amante, en el padecer como enfer-
mo, en la angustia como desazonado. O, lo que es lo mismo, en vez de determinarme
por mis supuestos haberes o atributos, por mi presunta contextura interior o mis cuali-
dades, me comprendo desde mi proyecto nico e irrepetible, singular e inalienable, en
que me realizo, puesto que, como circunstancial que soy, me defino en cada ocasin
(Jew eiligkeit). Yo no soy cosa alguna ni cosa material ni cosa psquica que contiene
propiedades o atributos constantes, llmese personalidad o carcter- sino un poder-ser
o posibilidad, un proyecto que tiene que realizarse (Zu-sein ) con estas facultades psico-
lgicas o mecanismos fisiolgicos que me constituyen y me los encuentro, de igual modo
que me encuentro con los otros y el mundo. En lugar de sujeto, o Yo, o personalidad,
proyecto de autorrealizacin, teniendo que habrmelas con la realidad, realidad que es
un puro conjunto de facilidades y estorbos, de potencialidades y contrariedades. No es
leg t im o q u e h ab lem o s d e n o so t ro s co m o u n f act u m sin o d e u n f acien d u m
(Figueroa,G.,1997). La existencia me es dada, pero no me es dada hecha, sino tengo
que inventarla, con mejor o peor xito, de manera consciente o inadvertida, y en esta
ejecucin me puedo ganar o perder, apropiarme de m o huir de m. En tanto posibilidad
siempre abierta, inconclusa y futurible, uno de los modos de perderse la existencia es
llegar a hacerse y ser un trastorno de personalidad.
M ientras los manuales de uso hablan de patrones persistentes de percibir, relacionarse

y pensar sobre el medio y s-mismo en un amplio rango de contextos sociales y persona-
les , y los rasgos se vuelven patolgicos al hacerse inflexibles y maladaptativos y causar
t rast o r n o f u n cio n al o m alest ar su b jet ivo im p o rt an t e (A m erican Psych iat ric
Association,2000) con ello no toman en cuenta las severas advertencias metodolgicas
de Schneider (1950), a pesar de que, como se sabe, fue su inspirador indirecto, cuando
afirmaba: Los tipos psicopticos se los considera como si fueran diagnsticos. Pero esta
es una analoga total y absolutamente injustificada, porque no son morbosos (krankhaft ) .
Esta disputa se ha vuelto a reavivar en el mbito anglosajn a causa de un embrollo
conceptual y legal (Kendell,R.,2002), pero, como se dijo anteriormente, el anlisis
existencial prescinde metdica y reflexivamente de cualquier problema sobre nomencla-
tura psiquitrica, y por eso los denomina simplemente psicpatas aunque evitando el
matiz peyorativo, y se concentra en el paciente tal como aparece en s mismo y se da a
conocer. O sea, se aplica al descubrimiento tanto del orden estructural oculto como del
curso vital psicoptico en cuanto son expresiones del proyecto-de-mundo fctico fallido
de ese Dasein total y, a continuacin, conecta estos hallazgos con constituciones y es-
tructuras ontolgicas inmanentes a nuestra naturaleza (Ex-sistencialidad, Facticidad y
Cada). El anlisis del Dasein, como interpretacin fundamental de la existencia humana,
procede directamente de la analtica existencial de Heidegger (Blankenburg,W.,1977), y
por esto se ubica en un nivel ms prximo a lo ontolgico (lo trascendental); la interpre-
tacin de la vida psicoptica es emprica (ntica) en su momento inicial, pero entiende lo
emprico desde ordenaciones o composiciones fundamentales antropolgicas y, por tanto,
su proceder se inicia en la realidad singular para trascender a las condiciones que la
hacen posible. (Heidegger,M .,1963).
Heinz Hfner (1961), se esforz por describir el ser-en-el-mundo concreto de tres psicpa-
tas: un estafador, un hipocondraco, un lbil de nimo, en sus relaciones con su s-mismo,
los otros y sus circunstancias. Sus mundos no muestran tan slo una carencia, una reduc-
cin o vaciamiento de determinadas posibilidades de ser, sino tambin, positivamente,
exhiben una unidad autnoma que se da conocer en su estructura peculiar de enfrentar lo
real, as como en un transcurso histrico particular e individual. Ambas, estructura existencial
y transcurso existencial, se patentizan especialmente en el mundo-con-el-otro (amor, cer-
cana, apego, amparo), en actos irruptivos (Durchbruchshandlung ) antes que en actos
expresivos como en los neurticos. Dos momentos son dignos de destacar en la condicin
de los psicpatas: la separacin desgarradora de la consecuencia de la experiencia natural
(seguida del ocultamiento de sus posibilidades no realizadas), y la ereccin de una fachada

que se despliega como un proyecto unitario inautntico que recubre artificialmente la
brecha o fractura bsica inicial. Primero, lo que Hfner denomina proceso restrictivo para
aprehender la escisin y tapamiento inaugural. En lugar de dejar ser a los dems y a s
mismo como son, de permitir desasosegada y serenamente la consecucin de los hechos
tal como ellos se van presentando, brota la consecuencia rgida, la imposicin relativamen-
te compulsoria que quiebra y aparta, que encubre progresivamente posibilidades fcticas
del s-mismo y de los dems, que expulsa, rechaza o sojuzga la realidad. La existencia ya no
es mas un permanecer o estada (Aufenthalt ), la espera ya no es un esperar en el sentido
del contar con , en el aguardar no queda abierto a las responsabilidades entregadas a su
ser sino manipula, decide o sella, voluntariosamente, el curso de los acontecimientos y
encuentros interhumanos; en otras palabras, una huda de la autorrealizacin junto al
estrechamiento o estancamiento del curso y del cumplimiento de la existencia, el sumergi-
miento en un callejn sin salida o en tierra balda (Hfner,H.,1963). En contraposicin a la
esquizofrenia, donde la ruptura de la consecuencia de la experiencia desemboca en un
rgido o-esto-o-lo-otro no libre o imperioso (Figueroa,G.,1982), en la psicopata la libertad
se ve amenazada o conculcada mas no abolida. Segundo, la postura fallida y extremosa, la
fachada, proyecto indiviso, pero en el fondo altamente unilateral y desproporcionado,
sustituto coartado a exiguas posibilidades existenciales que se despliega en favor de reali-
zaciones aparentes o puramente desiderativas, armazn imaginario o exageracin pre-
miosa, unilateralizacin fantasiosa o privacin embotada que impone, determina, constri-
e, abusa. En resumen, un desgarramiento de la consecuencia de la experiencia moviliza-
da por los apremios afectivos inaplazables, interpersonales, que irrumpe con lentitud y se
autonomiza gradualmente del acaecer histrico normal, del habitar confiado en su exis-
tencia , de la posibilidad del ser libre para el poder-ser ms propio (Hfner,H.,1961). Si
recordamos el ejemplo del hipocondraco Peter Krumm de Hfner, de este escrupuloso
de la salud , la coraza se muestra en el proyecto-de-ser-enfermo-somtico, en la huda en
el ser-enfermo, que da significado y alcance a todas sus relaciones consigo mismo y los
otros a partir de su cuerpo, y es tan slo a partir de su corporalidad (Leiblichkeit ), previa
escisin y exclusin de todo otro sentido y esfera que no sea el orgnico, donde l se
permite fracasar o realizarse, donde l puede permanecer o estar, aunque sea un mal-
estar. Si hay amor, ste es calor fsico; si hay rechazo, ste es alejamiento corporal; si hay
peligro, este significa enfermedad mortal; si hay soledad, esta es desamparo, expresin de
un enfrentamiento a su fro mundo interno visceral omnipresente; si hay presiones de la
vida, estas son asedios intracorpreos. En el cerebro, en la zona del saber y de la reflexin,
se le da a conocer una sospecha dolorosa y opresora de su vida descarriada o malograda.
Los hallazgos empricos de Heinz Hfner se basaron en el primer Heidegger, mientras

que los de M edard Boss se refieren, al segundo Heidegger, y por ello, parten de la
psicopata como de un oscurecimiento o estrechamiento de nuestra condicin-de-abier-
to (Ersclossenheit ). El psicpata, por decirlo as, se encuentra tras de s, est en deuda
con la mirada de posibilidades originarias que le conciernen y no son asumidas, ahoga
dentro de s algunas potencialidades esenciales. Esta es una culpa existencial (Schuld )
que falla en llevar a cabo el mandato de su conciencia de satisfacer sus proyectos que le
son inherentes y estn entregados a su responsabilidad. El estar-en-deuda (schuldig sein )
es la culpa primaria, a diferencia de la culpa psicolgica, que se produce por haber
obrado mal en acto o pensamiento hacia el mundo externo, por no haber seguido los
valores prescritos oficialmente desde fuera. El psicpata no permite que todas sus posi-
bilidades de relacionarse con los otros y las cosas se abran y descubran como el mbito
iluminado en el cual todo lo que encuentra puede llegar a su plena emergencia, hacia su
genuino ser (Figueroa,G.,1982).
Los fundamentos y los hallazgos del anlisis existencial o del Dasein nos permitir com-
pararlo con xito ms adelante con el psicoanlisis existencial (Tabla N 1).
TABLA N 1 Anlisis existencial de los trastornos de personalidad
Dimensin Caractersticas definitorias

Principio Dasein es proyecto comprensor de s-mismo.
Fundamento Proyecto como autorrealizacin de s y los otros.
M todo Fenomenolgico de dejar mostrarse desde s.
Punto de partida Libertad para ganarse y apropiarse o huir y perderse.
Psicopata Ruptura disociadora de la consecuencia de la experiencia.
Encubrimiento de sus posibilidades propias e intransferibles.
Estrechamiento compulsivo y detencin del curso existencial.
Ereccin de una fachada sustitutiva y desiderativa.
Unilateralizacin y autonomizacin impositiva de la fachada.
Actos irruptivos expresivos-encubridores del proyecto.
Principios existenciales de la psicoterapia
Si los fundamentos existenciales recurren frecuentemente a una terminologa teida de

giros filosficos y expresiones metafsicas abstrusas, la psicoterapia existencial es un po-
ner en marcha el dejar hablar al paciente en su propio lenguaje aunque, por paradojal
que parezca a primera vista, ste lo desconozca o malinterprete. Ya dijimos que nosotros
nos comprendemos en nuestra cotidianidad, lo que no significa que esta comprensin
inmediata y regular sea adecuada o suficiente. M s bien lo contrario. Aquello que mos-
tramos y cmo nos mostramos sealan con largueza que nos ocultamos o disfrazamos
tras las apariencias, que nos interpretamos precisamente a partir de lo que no somos. Lo
simplemente disimulado, lo enterrado u olvidado, lo desfigurado, son distintas maneras
las habituales y espontneas de realizar nuestra vida. Especialmente en el caso de los
psicpatas donde la autorreflexin enmascara, antes que revela, vela mas bien que ilu-
mina. As, est claro que esta psicoterapia no tiene nada de simple descripcin de las
apariencias, de impresionismo, intuicionismo o de ingenuidad acrtica frente a la historia
o comportamientos del paciente. Es imprescindible el paso metdico, arduo y fatigoso,
de la interpretacin que procede a travs de las capas de encubrimientos. En el fondo,
una psicoterapia que reconoce la necesidad de un trabajo hermenetico, o sea, que
asume respetuosa la realidad y el darse espontneo de las manifestaciones inmediatas,
pero acude al desciframiento sistemtico de las acciones.
Si la psicoterapia existencial es hermenetica significa que se incluye dentro de la varie-

dad de las interpretativas, aunque se puede construir un espectro continuo extendido
entre dos polos que va desde las ms interpretativas (psicoanlisis, expresivo-dinmica)
hasta las ms condicional-analticas (conductismo, cognitivismo, hipnosis). El anlisis
existencial no deja de tener y aprovechar algunos elementos de los otros procedimien-
tos, porque hace suya la premisa que el psicpata es un ser unitario, un ser-en-el-mun-
do, aunque const it uido por dist int os m iem bros est ruct urales que hacen preciso
abordamientos particulares segn lo requieran las circunstancias, necesidades o zonas
de conflictos (Blankenburg,W.,1982).
Encuentro nico e irrepetible entre dos existencias que intenta ejecutarse sin la jerga tcnica
caracterstica a cada una de las diferentes escuelas, sin el empleo de reglas predeterminadas
que enmarcan todo el proceso psicoteraputico, sin la fijacin por anticipado de metas y
herramientas segn manuales ad hoc y sin el atenimiento rgido a las variables y condiciones
que importan y se valoran como patognicas (por ejemplo, el complejo de Edipo, las
cogniciones errneas o distorsionadas, los aprendizajes desadaptativos). La relacin mdico-
paciente es un apelar al otro, un apelar a la comunicacin y se basa, por tanto, en la libertad
de ambos antes que en una supuesta superioridad del tcnico, intenta iluminar antes que
obtener rendimientos mensurables. Es un albur mas tambin una ocasin irrepetible para el
autoaclaramiento insospechado; es un salto en el vaco, empero amparado en la confianza
en el prjimo, que el psicoterapeuta se afana por cultivar desde el inicio. La herramienta es la
interpretacin, pero que aclara y propone antes que impone y prescribe, es un guiar sin
deseo o recuerdo (Bion,W.,1970) hacia la inmediatez originaria desconocida y no un con-
ducir tras una meta prefijada. Acepta el crculo hermenutico inherente a la comprensin
sabe que siempre y en todo momento estamos inmersos en una determinada interpretacin
de uno mismo y del otro, que nuestras teoras y prejuicios se infiltran en nuestras palabras a
pesar de todos nuestros esfuerzos, y reconoce que sus iluminaciones, por ms creativas que
sean, invariablemente estn limitadas al aqu y ahora y, con dificultad, se pueden generalizar
(por ejemplo a todos los tipos de psicpatas) o trasladar a guas de procedimiento (Beck,A. &
Freeman,A.,1993; American Psychiatric Association,2001) (Tabla N 2).
TABLA N 2 Psicoterapia existencial de los trastornos de personalidad
Dimensin Caractersticas
Presupuesto Libertad incondicionada de las dos existencias.
Terreno Encuentro interpersonal irrepetible paciente-mdico.
Finalidad Iluminacin y comprensin afectiva de su proyecto.
M eta Apropiacin de sus posibilidades no realizadas.
Objetivo Esclarecimiento de los encubrimientos y distorsiones.
Requisito Desvelamiento y disolucin de la fachada.
Herramienta Interpretacin en el aqu-ahora.
La psicoterapia de los trastornos de personalidad es particularmente dificultosa porque

su ncleo reside en la comunicacin y es, precisamente en la interaccin con el otro,
donde fracasa el psicpata. El fomento de una relacin real por medio de la empata y de
la apertura existencial se ve permanentemente saboteado por las necesidades imperio-
sas de mantener la fachada que protege de una cercana amenazante y evocadora de
ansiedad extrema. Sin embargo, el peligro de un desbordamiento es an mayor cuando
se favorece la relacin exclusivamente simblica y fantaseada. La autorrevelacin del
terapeuta est permitida y se fomenta en ocasiones precisas, para poner en marcha un
proceso estancado o movilizar las defensas rigidificadas, empero recordando, en todo
momento esta vulnerabilidad exquisita frente al prjimo; en cualquier caso, no se debe
perder de vista que se recurre a ella en beneficio del paciente y la resolucin de sus
conflictos, y no para satisfacer necesidades no analizadas del psicoterapeuta (Gabbard,G.
& W ilkinson,S.,1994). De ah que las tcnicas de otras psicoterapias puedan tambin ser
utilizadas con xito como coadyudantes (intervencin paradojal, apoyo, confrontacin,
clarificacin, w orking through ), mas sin perder de vista que las finalidades son comple-
tamente distintas a las de otras escuelas, por lo que requieren ser reanalizadas en un
plano existencial en los instantes en que se aplican. Ya se dijo que la jerga profesional se
evita por principio y la sesin transcurre con un lenguaje llano aunque cargado de emo-
ciones y de giros iluminadores, donde tienen lugar la narracin de historias o ejemplos
ilustradores. Distintiva de esta psicoterapia es la elaboracin pormenorizada de los dife-
rentes momentos constitutivos de la temporalidad del enfermo, que son expresin de su
pre-ocupacin (Sorge) o modo de habrselas o de abrir la realidad-el futuro (pre-ser-se),
el pasado (ya-en) y el presente (ser-junto-a) (Blankenburg,W.,1977). Lo que pasa es que
las otras corrientes de psicoterapia dan un mayor nfasis a alguno de los xtasis tempo-
rales (el psicoanlisis al pasado, el cognitivismo al presente), mientras el anlisis existencial
valora, por igual, los tres porque el temporalizar humano es unitario, es un salir-de-s
total, aunque propende a privilegiar el futuro por un motivo particular: tan slo porque
el psicpata est lanzado comprendindose en una posibilidad que permite que ad-
quieran sentido y realidad sus experiencias, recin las vivencias originarias y recuerdos
se alzan como traumticas, y nicamente entonces los otros y el mundo comienzan a
mostrar un significado preciso en estos momentos actuales. Si ponemos el ejemplo de
un psicpata evitador quedar ms claro el punto de vista existencial. El evitador se
siente retado, despiadada y cruelmente, por el psicoterapeuta durante la sesin porque
su padre lo dej en vergenza en repetidas oportunidades delante de sus profesores en
la enseanza bsica, y en su interior busca sobresalir y seducir con sus conductas y
palabras a su terapeuta. Si no estuviera lanzado comprendindose a s-mismo previa-
mente (futuro) en el proyecto de atraer y brillar ante el mdico, no se sentira maltratado
ahora (presente) ferozmente (experimentara quizs que el terapeuta est preocupado
tan slo de darle medicamentos) y ste ahora no sera el reflejo de la violencia anterior
(pasado) de su progenitor porque no le dara un valor extremado de humillacin (podra
reflexionar que fueron travesuras de un nio que el padre no pudo controlar adecuada-
mente, y que actu con descontrol de su parte).
Psicoanlisis existencial
El psicoanlisis de Freud y sus seguidores ha precisado empricamente los conflictos

inconscientes, determinantes de los trastornos de personalidad o neurosis de carcter
(Kernberg,O.,1997). De lo que ha carecido, es de una comprensin de la condicin
humana que supere el burdo mecanicismo substancialista o psicologismo cosificante,
propio de toda la psiquiatra moderna. Lo valioso est en su mtodo, la falencia reside
en la doctrina. Por ello, la propuesta de Sartre (1943) es la elaboracin de un psicoan-
lisis existencial: es un mtodo destinado a poner a luz, bajo una forma rigurosamente
objetiva, la eleccin subjetiva por la cual cada persona se hace persona, es decir, se hace
anunciar a ella misma aquello que es. Ya que lo que busca es una eleccin de ser al
mismo tiempo que un ser , debe reducir los componentes singulares a relaciones funda-
mentales de ser que se expresan en estos comportamientos .
TABLA N 3 Comparacin entre el psicoanlisis y el psicoanlisis existencial (M odificado

por Figueroa,G.,1991)
Dimensin Psicoanlisis Psicoanlisis existencial

Terreno del anlisis Inconsciente Conciencia-Conciencia no ttica
Causa eficiente Lbido Libertad
Punto de partida Interpretacin de conducta Comprensin preontolgica de existencia
M eta ltima Complejo Eleccin originaria
Origen del trastorno Accin causal complejo Tendencia realizadora del proyecto
M anifestacin Simbolismo instintual Simbolismo configurador individual
Una comparacin de los diferentes momentos de ambos psicoanlisis permitir enten-

der mejor la radical profundizacin del ser humano y la revolucionaria interpretacin de
los trastornos de personalidad que implica el psicoanlisis existencial (Tabla N 3).
El psicoanlisis existencial investiga los elementos estructurales prejudicativos de la vida

humana y, para ello, parte de la comprensin preontolgica que cada uno de nosotros
tiene regular e inmediatamente de s mismo. Como existentes somos un para-s o con-
ciencia. A diferencia del en-s, que comprende a todas las cosas y situaciones que no son
la conciencia humana y que como tal se muestra lleno de completud, estabilidad, o sin
hueco alguno el en-s simplemente es, el para-s est carcomido por la nada, es una
cierta nadificacin o nada de ser. Esto supone lo siguiente: como conciencia estamos
constituidos por la nada, pero esta nada de ser es lo mismo que la libertad. Si el en-s
est determinado absolutamente y est siendo en todo momento, el para-s siempre
est buscando su ser, es un afn ininterrumpido por hallar su ser, es una pasin inagota-
ble por alcanzar el ser, es una libertad roda por la necesidad de aplacarse en un ser. La
permanente carencia de ser que define a la conciencia nunca se es de una vez y para
siempre hace que se pueda aplicar a nuestra constitucin una expresin rigurosa: el
hombre es el ser que es lo que no es y no es lo que es ( la consciencia es un ser para el
cual l es en su ser un problema de su ser en tanto que este ser implica un ser otro que
l ) (Sartre.JP.,1943). Una tal manquedad ontolgica del para-s provoca una fascina-
cin por el en-s, una nostalgia del en-s que jams se sacia. La aceptacin de la nada que
pertenece a nuestra esencia, el asumir nuestra libertad o carencia fundamental se acom-
paa por el vrtigo intolerable de la angustia; la conciencia repentina de nuestra contin-
gencia absoluta es fuente de y nos inunda con el sentimiento del desamparo existencial
o angustia, o sea, la pura posibilidad de las posibilidades. Ante la angustia cabe tan slo
la huda a travs de la estructura o conductas de mala fe (mauvaise foi): figuras o concre-
ciones de apariencia estable, falsas plenitudes de ser que son ensayos de fijeza y deter-
minacin de ser destinados necesariamente al fracaso (M artn-Santos,L.,1950). Una de
las expresiones de mala fe es la psicopata; por ejemplo se es un evitador de modo
permanente, definitivo e inmodificable como se es alto y rubio o de complexin robusta.
Por ello, a veces sorprende que ciertos evitadores son demasiado evitadores , sus
gestos y acciones sobrepasan lo esperado, como si tuvieran que serlo an cuando no es
necesario o pertinente, como si no toleraran el menor fallo o imperfeccin en su com-
portamiento de evitadores frente a sus ojos y los de los dems. Pero, la naturaleza
ltima del sujeto evitador radica en un proyecto primero, es una eleccin que ya se ha
llevado a efecto y al haberse elegido, l se ha configurado con la quimera de una cons-
tancia inmutable. Esta es una eleccin original (choix originel) por cuanto unifica como
un absoluto no-substancial a su ser y el psicpata, se anuncia a s y a los otros como este
compromiso circunscrito, compromiso que es una posicin bsica ante el mundo, pro-
yecto anterior a toda lgica y razonamiento. M s bien lo contrario, es el proyecto origi-
nario el que proporciona los argumentos y lgicas a cada eleccin particular, es el ver-
dadero irreductible que no apunta sino a su ser y el que descubre los valores. Tan slo
porque me escojo como evitador ahora se me aparecen los otros como amenazantes
y recuerdo de mi pasado con particular nitidez las ocasiones en que mi padre me castig
con violencia y eludo presa del pnico la invitacin a juntarme con una posible pareja.
Presente, pasado y futuro son interpretados abiertos desde mi postura fundamental
evitadora . Ahora bien, aunque el proyecto de evitador se vive y ejecuta plenamen-
te, no significa que es conocido como tal por el sujeto. El conocimiento (ttico) de su
propio ser no alcanza a la conciencia (no ttica) de su eleccin original. Esta se manifies-
ta (no tticamente) en cada conducta o deseo, se exhibe en los comportamientos con-
cretos, en cuanto son smbolos expresivos y disfrazados del proyecto fundamental. O, lo
que es lo mismo, no hay algo as como un inconsciente, especie de homnculo oculto
resabio de una ontologa substancialista, sino somos conciencia no ttica, no posicional
que se vive a s misma pero no se vivencia en cada accin, se ejecuta pero no se conoce.
Sartre precisa con una terminologa tcnica que mientras somos conciencia de nuestros
actos, al mismo tiempo somos conciencia de nuestra eleccin originaria.
Los trastornos de personalidad, incluidos en los manuales psiquitricos, estn referidos a

una teora cientfica que ignora la libertad o nada de ser a la base del hombre; rasgos,
patrones, tipos, categoras, clusters son conceptos que provienen de entender al paciente
como un ser en-s (Cloninger.C. & Svaric,D.,2000). Pero, el psicpata es un proyecto de
autorrealizacin asumido de una manera muy precisa y asentido continuamente: no se
es psicpata, sino que se ha elegido (no tticamente) ser psicpata. La primera encar-
nacin de la libertad se produce en la oscuridad y lejana de la primera infancia condiciona-
da por una cantidad de facticidades que escapan a los deseos o disponibilidades propias:
cuerpo, ambiente social, entorno familiar, dotes psquicas innatas. Uno se pierde siempre
en la infancia: los mtodos de educacin, la relacin padres-hijo, la enseanza, etc., todo
esto proporciona un yo, pero un yo perdido; pero esta predestinacin comporta una cierta
eleccin, aunque se sabe que escogindose uno no se realizar por lo que ha escogido: es
lo que llamo la necesidad de la libertad (Sartre,JP.,1976). Pero, las constelaciones infanti-
les progresiva e inexorablemente comienzan a ser, si no elegidas lcidamente, al menos
consentidas de un cierto modo indirecto. Para usar un ejemplo psicoanaltico, el nio
lentamente se compromete con la situacin edpica configurndose y configurndola
especie de crculo en un primer proyecto original no expresable en trminos precisos o
en raciocinios consecuentes, sino en actos simblicos reveladores-encubridores. Lo que es
ms decisivo es que la situacin infantil es incongruente con el mundo del adulto. En un
determinado perodo se vuelve inevitable la necesidad de cambiar esta eleccin funda-
mental intuitiva, resulta impostergable una liquidacin de la fidelidad a ese proyecto difu-
so inicial que le haca posible pensar, sentir, actuar y escoger sus amores y odios. Slo cabe
finiquitar los complejos parentales, para usar una expresin freudiana, aunque acentuan-
do el grado de complicidad implcita por parte del nio, por medio de una conversin,
posible a travs de una o varias crisis. Etapa desazonante en grado extremo porque com-
pele a enfrentarse a lo nuevo, revela con brutal crudeza la libertad que est inscrita en la
mdula del sujeto y presta a abalanzarse en la figura de la angustia inasible o nada. El
proceso de elaboracin de la existencia psicoptica adulta se realiza a expensas de lo
antiguo, pero todava vigente y gracias al repudio de lo nuevo. El sujeto encara la situa-
cin, y decide aunque prejudicativamente a partir de ella su conversin. El mecanismo
de la configuracin del proyecto tiende, en el trastorno de personalidad, a la circularidad
viciosa. Ninguna situacin nueva o persona nueva es captada o manejada en su singulari-
dad individual indita. Por el contrario, la distorsiona y mutila, adaptndola y constrendola
al molde de una vieja situacin o de un antiguo personaje parental. La tcnica relacional
del evitador consiste en seleccionar a los individuos, atendiendo a su capacidad para
reaccionar de acuerdo con las viejas pautas y en inducirlos a hacerlo as, mediante una
adecuada provocacin. Gracias a su tctica de la provocacin, el psicpata consigue que el
mundo exterior se vaya estructurando respecto de l al modo de una armazn o coraza.
Obtiene, as, modo que se haga patente no slo la no-libertad del otro, sino sobre todo
probarse la no-libertad de s-mismo. La esclerosis y escotomizacin del mundo exterior se
acompaa, indisolublemente, con una rigidificacin del aparato psquico en pautas inade-
cuadas, en un imaginario (no judicativo) reclamado por los dems y necesitado por sus
propias ansiedades (Sartre,JP,1940). M as, el engao (no ttico), y disfraz existencial en que
consiste su proyecto evitador salta a la vista en ciertas oportunidades en que se demues-
tra el elemento activo de su decisin, es decir, en las instancias en que la libertad irrumpe
y se hace presente a la conciencia. La psicoterapia existencial es una de esas ocasiones
privilegiadas (M artn-Santos,L.,1964). Aqu se puede conocer lo que el sujeto ya com-
prenda , lo explicita Sartre (1943), a continuacin, con sus expresiones filosficas para
justificar su procedimiento psicoteraputico: No se trata en lo absoluto de un enigma no
adivinado, como creen los freudianos: todo est all, luminoso; pero este misterio en
plena luz est privado de los medios que permiten corrientemente el anlisis y la concep-
tualizacin .
La libertad est a la base no slo del proyecto-de-mundo psicoptico, sino tambin es la

que hace posible la ejecucin de la psicoterapia. As como se pueden realizar elecciones
psicopticas muy distintas a pesar de brotar de situaciones parentales semejantes, de
igual modo, se puede fracasar o tener xito con pacientes parecidos y llevando a cabo
igual tcnica. Ambas situaciones se comprenden exclusivamente gracias a ese irreductible
ontolgico ltimo llamado libertad. El determinismo psquico de Freud encuentra su
lmite irrebasable en esa nada de facticidad que es la libertad. Freud, casi nunca habl de
la libertad a pesar de que siempre estaba implcita en su terapia, libertad indispensable
tanto en el acto de ponerse en la cura, as como para decidirse a efectuar el cambio de
proyecto. Empero, el psicoanlisis existencial es heredero directo del psicoanlisis freu-
diano y, como tal, utiliza sus conceptos tcnicos y herramientas psicoteraputicas en sus
pacientes concretos. Lo novedoso radica en los momentos estructurales no considera-
dos por Freud, aunque ste los aplicaba de manera inadvertida, y que se reflejan en el
psicoanlisis existencial, en la inmersin en zonas radicalmente inexploradas o no
conceptualizadas hasta esos instantes. Especialmente el tiempo de la cura es opuesto.
M ientras los freudianos se interesan en el pasado, en tanto se da a conocer en las accio-
nes y deseos presentes en la transferencia, la psicoterapia existencial se arroja al futuro
para captar, desde all, la relacin transferencial actual. La psicopata no es slo la conse-
cuencia de anteriores acontecimientos, sino especialmente del modo cmo tales acon-
tecimientos fueron incorporados y asumidos a la luz de una cierta eleccin de vida y
siguen siendo consentidos inadvertidamente en su presente, por la eficacia que le pres-
ta una decisin perpetua sobre su valor (Sartre.JP.,1943).
Hay que estar especialmente atento a las trampas inherentes a la situacin teraputica,
que es ambigua de por s. y en las que caen tanto el enfermo como el terapeuta. El
psicpata pederasta tiene un sentimiento intolerable de culpabilidad y su existencia
entera se determina por relacin a ese sentimiento. Frecuentemente sucede que, aun-
que se reconoce en su inclinacin y en cada uno de sus actos pedersticos, l rechaza
con todas sus fuerzas definirse como un pederasta . Su caso es siempre especial ,
singular; entra en juego el azar, la mala suerte, errores del pasado, o se explica por una
concepcin de la belleza que los otros no pueden entender o satisfacer, hay que ver, en
estas acciones, los efectos de una investigacin inquietante antes que las manifestacio-
nes de una tendencia profundamente arraigada, etc. Este psicpata reconoce todos los
hechos que se le imputan, pero, l rechaza sacar las consecuencias que se imponen. Por
su parte, el psicoterapeuta puede incurrir en igual duplicidad: no pide sino una cosa- y
despus se mostrar indulgente y comenzar el proceso teraputico: que el psicpata se
reconozca psicpata, que el pederasta se declare inequvocamente yo soy un pederas-
ta . Reclama del psicpata que se constituya como una cosa, quizs con el pretexto de
que es necesario, antes que nada, de un insight de su condicin, precisamente para no
tratarlo como una cosa. De ah que Sartre recurra a las palabras de Hegel sobre las
relaciones entre el amo y el esclavo para captar mejor las contradicciones de una tal
estructura humana y que condicionan, desde su raz, todo encuentro psicoteraputico
con el psicpata. Uno se dirige a una consciencia para pedirle, en nombre de su natu-
raleza de consciencia, que se destruya radicalmente como consciencia, hacindole espe-
rar, ms all de esta destruccin, un renacimiento (Sartre.JP.,1943).
La psicoterapia existencial necesita plantear sus metas con claridad, puesto que son
sustancialmente diferentes que las del psicoanlisis clsico o de otras de orientacin
dinmica (Wallerstein,R.,1995). La cura parte desde el proyecto que es un trascender y
trascenderse ininterrumpido hacia lo que no se es y se quiere ser (normalidad futura) y
revierte sobre un ser que no se es y se imagina ser (psicopata presente-pasada) y lo
modifica (Tabla N 4).
TABLA N 4 La psicoterapia del psicoanlisis existencial (M odificado por M artn-Santos, L, 1964)
Dimensin Caractersticas definitorias

Causa de la cura Libertad encarnada en las pulsiones
Finalidad Reforma existencial
M eta eficiente Concienciacin del proyecto original
Objetivo eficiente Asumirse de modo responsable
Reestructuracin Cambios en el plexo pulsional
Trmino Eleccin proyecto original y libre
Fases M odificacin (necesaria) de las pulsiones
Transformacin (eficiente) de la eleccin original
En apretada sntesis, la psicoterapia existencial consiste en que el hombre psicoptico a

travs del hacer consciente el complejo y sus efectos en el plexo pulsional-represivo, y a
travs de la toma de conciencia del proyecto originario y del hacerse cargo responsable,
llega a ser un hombre diferente y nuevo (M artn-Santos,L.,1964). Se trata de una refor-
ma existencial en la que se pide una suerte de salto irracional en el vaco porque, para
que haya una efectiva actualizacin de los deseos de sanacin, el paciente debe llevar a
cabo una conversin de un modo semejante a la conversin religiosa. De ah, que sea
indispensable antes enfatizar la deuda que tiene esta reforma existencial con las ideas
de Freud, porque puede dar la impresin de que, en el psicoanlisis existencial, basta un
gesto voluntarioso o un antojo imperioso para cambiar el destino psicoptico. La liber-
tad no es un disponer omnipotentemente de s, sino que ella opera sobre el plexo pulsional
que est a la base y entra en juego en toda psicopata. Esta constitucin pulsional se
manifiesta en rgidas estructuras que configuran los mecanismos subyacentes con que
se realiza el psicpat a. La ref orm a exist encial se inicia, prim ero, m ediant e el
autoconocimiento y modificacin del plexo instintual: es el momento necesario de la
cura; a continuacin viene el momento eficiente: la transformacin de la eleccin origi-
nal. Ambos dinamismos el comprender consciente y el hacerse cargo responsabilizador,
el autocomprenderse y el asumirse, resultan ser recprocamente fundadores y funda-
dos. La cura es una totalizacin dialctica que debe integrar en un comprender total y
en una plena responsabilizacin lo-que-yo-era de su pasado psicoptico con lo-que-yo-
he-estado-haciendo durante la psicoterapia (la aprehensin de la vida anterior con la apre-
hensin de la cura) (M artn-Santos,L.,1964). Es dialctico cada momento, no slo por su
carcter de eficacia y oportunidad, sino tambin por la manera como acta sobre la perso-
na del analizado. Las fuerzas curativas del anlisis no proceden de modo directo y coacti-
vo como un psicofrmaco, que condiciona nuestra facticidad corporal, sino a travs del
hacerse consciente los conflictos o, lo que es igual, el paciente sabe que es l mismo el que
modifica y es modificado gracias a obras de tomar sobre s su insoslayable destino.
El mbito de la curacin es, por naturaleza, asimtrico, lo cual vuelve a recordar la dialc-
tica hegeliana del amo-esclavo. La relacin objetal que intenta establecerse lo hace, nica-
mente, del lado del analizado y esta relacin permanece en estadio fantasmal, por falta de
realizacin. El nosotros de la cura es un nosotros jerrquico y por esencia discontinuo y
deliberadamente soluble. Pero, no hay que malentender la tcnica del psicoanlisis existencial
puesto que no manipula, no objetiviza, ni cosifica al paciente, lo trata como existencia
posible. El otro real no es simplificado a la manera psicoptica entre polaridades opuestas
de bueno-malo o deseable-rechazable. El psicoterapeuta se muestra en la transferencia
como un t maduro, cuyas cualidades ms importantes se resumen en ser alternativa y
dialcticamente protector-desprotector, subjetividad no aniquiladora y posibilidad de sim-
pata no-objetal. La tcnica es ms bien una tcnica de provocacin: una espera y una
suscitacin. Un esperar lo inesperado porque as se manifiesta la libertad existencial y un
facilitar o incitar la expresin de la eleccin originaria enraizada, en la interioridad pulsional
en la persona del terapeuta. Es as como dice M artn-Santos (1964), en las ltimas
etapas del anlisis, la aprehensin total (y vinculada recprocamente) de la vida anterior y
de la cura producen una resultante consciente, que totaliza la experiencia completa de la
(psicopata) y de la investigacin sobre ella, realizada a travs de la aventura personal de la
transferencia .
Tambin, siguiendo a M artn-Santos (1964), se puede sintetizar la totalidad del proceso

en tres momentos dialcticos:
totalizacin consciente del pasado revivido y asumido,

nueva totalizacin ms compleja, mediante la comprensin recproca de este pasado
junto con el proceso de la transferencia, y,
integracin del pasado, revivido y asumido en el nuevo proyecto, con el mundo ob-
jetivo de los otros.
La psicoterapia existencial
Los trastornos de personalidad han sido profundamente estudiados en el psicoanlisis

siguiendo el esquema clsico de pulsin angust ia mecanismos de def ensa
(Reich,W.,1975). Este modelo inicial se enriquece cuando se toman en consideracin los
adultos significativos internalizados y las distorsiones y rigidificaciones que sufre el apa-
rato psquico en sus diferentes instancias a causa del desarrollo anmalo, producto de
cr ist alizacio n es in f an t iles car g ad as d e an sied ad e ir a (Gab b ard ,G.,1 9 9 7 ;
Kernberg,O.,1984). Con un enfoque ligeramente diferente, aunque con consecuencias
importantes en la tcnica, la psicoterapia interpersonal se ha interesado por las necesi-
dades infantiles bsicas de apego y confianza de aceptacin y aprobacin interpersonal

y la cualidad de la interaccin con adultos primordiales proveedores-de-seguridad en la
formacin de los desrdenes de personalidad. Aqu, el conflicto nuclear es entre inclina-
ciones naturales hacia el crecimiento y autonoma angustia necesidades infantiles
de aprobacin y seguridad como defensas (Weissman,M .,y cols.,1999).
Lo que no se ha tomado en consideracin es el papel que juega el conflicto cuando

surge de la confrontacin del individuo con los hechos o datos ltimos de nuestra exis-
tencia. Los datos bsicos de la existencia son ciertas preocupaciones o enigmas que son
parte, y una parte ineludible, de la condicin humana en el mundo. Se pueden llamar
situaciones-lmite porque representan nuestra facticidad y dan a conocer nuestra condi-
cin fundamental e insoslayable de arrojados en el mundo. Como dice Jaspers (1956),
estas situaciones no cambian, salvo solamente en su modo de manifestarse; referidas a
nuestra existencia emprica, presentan el carcter de ser definitivas, ltimas y, frente a
ellas, generalmente se cierran los ojos o se percata de su inminencia mediante un salto.
Hay varias preocupaciones bsicas irrebasables, aunque hay algunas que son ms deci-
sivas para la generacin de las psicopatas: la muerte, la libertad, el aislamiento existencial,
la falta de sentido o vaco de la vida, el sufrimiento. As como se da una psicodinamia
psicolgica, as tambin nos encontramos con una psicodinamia existencial, radicalmen-
te diferente a la freudiana en su contenido y alcance vital: toma de conciencia de las
preocupaciones ltimas angustia mecanismos de defensa (Yalom,I.,1985).
Los modelos psicodinmicos sitan a la angustia como motor y combustible de la patologa

de la personalidad, pero la angustia tiene distintos sentidos. La angustia en Freud (1933), es
una angustia-seal, es decir, apunta indirectamente hacia un peligro desconocido que ame-
naza, desde fuera o desde el interior, ominosamente pero que finalmente es identificable o
asible gracias a una interpretacin profunda del inconsciente. La angustia existencial contra-
riamente no se angustia ante algo sino ante nada y as revela nuestra desnuda situacin de
ser-en-el-mundo como tal; surge bruscamente cuando el mundo y los otros se vuelven radi-
calmente insignificantes o pierden toda significatividad todo sentido o referencia que regu-
larmente portan y se toma conciencia sbita de que se es y de que se es nada ms que
existencia absolutamente indeterminada, y esta est entregada a la responsabilidad irrenun-
ciable y singular de sus posibilidades. La angustia existencial es un encontrarse, pero un
encontrarse en que el individuo se halla sumido en la desazn de la inhospitalidad
(Unheimlichkeit) puesto que, contrariamente a nuestra impresin cotidiana, nuestra condi-
cin primera en la vida es de afamiliaridad o no-estar-en-casa, es un estar arrojado, sin que se
haya pedido nuestro consentimiento y sin previas instrucciones, y teniendo que arreglrselas
sin poseer jams un punto de apoyo seguro o directriz precisa. Emplazamiento destemplante
que slo tolera la huda frente al abandono originario, incertidumbre insuperable que espan-
ta y fomenta la renuncia ante al vaco o nada a travs de certidumbres engaosas que se
concretizan en proyectos im-propios, en posibilidades aparentes para evitar ser y sentirse
realmente que se es incondicionado de punta a cabo (Heidegger,M .,1963).
Pues bien, la libertad, la muerte, el aislamiento existencial, la prdida de sentido de la

vida y el sufrimiento son manifestaciones, indirectas o disfrazadas, de esta angustia
existencial y las biografas psicopticas son maneras fracasadas de escape ante ella, en
las que el sujeto se pierde de s mismo aferrndose a certezas espurias, se cierra y desva,
se aleja hacia lo intramundano, se refugia en alguien o algo concretos buscando un

poder habitar. Por decirlo con un ejemplo, el psicpata hipocondraco se siente enfermo
de un rgano, pero no se reconoce que es un ser-para-la-muerte, ansa con desespera-
cin suponer que la enfermedad no es sino un azar que le ha tocado y ya se pasar si
sigue ciertas indicaciones mdicas, en lugar de cargar que es su destino irrenunciable,
premonitorio del trmino siempre prximo; en otras palabras, se est enfermo de algo,
en lugar de estar-a-la-muerte siempre y en todo momento (Figueroa,G.,2002).
En una investigacin emprica, ejecutada al trmino de la terapia, los pacientes manifestaron

su opinin sobre los factores que haban considerado como curativos, y que expresaban el
mecanismo de cambio. En la encuesta de sesenta preguntas tipo Q, se puntuaron especial-
mente aquellos denominados factores existenciales y que consistan en cinco temes:
1. reconocer que la vida a veces es injusta y arbitraria,

2. reconocer que al final no hay escape a algn grado de dolor y a la muerte,
3. reconocer que no importa cun cerca est de mis semejantes, an as debo hacer
frente a la vida solo,
4. enfrentar los hechos bsicos de la vida y la muerte, y de este modo vivir mi vida ms
honestamente y desembarazarme de trivialidades, y,
5. aprender que yo debo, finalmente, tomar la responsabilidad por mi manera de vivir
sin importar cunto apoyo y gua reciba de los otros (Yalom,I.,1985).
La sorpresa fue grande en el grupo de investigadores puesto que ellos no eran orienta-
dos existencialmente y su asombro aument al comprobar que la pregunta cinco fue la
ms altamente valorada. Con ello recordaron las palabras de Thomas M ann (1984) al
final de su existencia: Con la generacin de la vida a partir de lo inorgnico, el hombre
fue quien se cre ltimamente. Con l se inici un gran experimento, cuyo fracaso sera
la creacin en s misma. Sea as o no, sera bueno que l se comportase como si lo
fuera , es decir, que con el ser humano lleg el sentido y finalidad al vivir.
Vctor Frankl (1956) apoya sta posicin cuando indica que las necesidades del hombre
no se limitan a reducir estados de tensin sino a luchar por encontrar alguna meta
digna de l . Frente al principio del placer de Freud y la voluntad de poder de Adler, se
alza la voluntad de sentido . El hombre no es slo empujado desde el interior (por las
pulsiones sexuales y agresivas), mas tambin es atrado desde fuera por el sentido (de los
valores). Es la diferencia entre la urgencia y el tender o propender hacia metas. Frente a
las patologas neurtica y endgena est la patologa nosolgica de la dimensin perso-
nal y espiritual, que ataca con especial profundidad a los sujetos aquejados de un tras-
torno de personalidad, y que involucra por cierto el sentido del sufrimiento y de la
enfermedad. Como todos los verdaderos dilemas, se mueve entre dos polos contradic-
torios, entre crear un valor, una meta, un ideal personal o permanecer libre o no constre-
ido por la palabrera de las masas o manuales populares de autoayuda. El test Life
Regard Index trat empricamente de probar estas aseveraciones al diferenciar entre
marco de referencia (ej.: tengo una idea clara de lo que me gustara hacer en mi
vida ) de satisfaccin (ej.: tengo la sensacin de estar viviendo plenamente )
(Battista,J., & Almond,R.,1973). Pues bien, para encontrar sentido a la vida es necesario
que ambos aspectos se cumplan. La conclusin final fue que es necesario un buen nivel
de autoestima, pero que ste no es suficiente para alcanzar un desarrollado sentimiento

de sentido de vida; es posible tener una alta autoestima y, sin embargo, no haber desa-
rrollado un suficiente sentido vital. Otros hallazgos empricos sugieren que un sentido de
vida positivo es dependiente de la interconexin entre los propios valores y metas y los
roles y necesidades de la estructura social en la cual se est inmerso (Yalom,I.,1980).
Rogers (1951), ha demostrado infatigablemente que hay una fuerza bsica que propende
al crecimiento, actualizacin e integracin. Esto significa que desde el nacimiento tende-
mos inmediatamente a colocar sentido a todo lo que experimentamos y, por tanto,
nuestras percepciones estn organizadas en torno al concepto que nosotros tenemos de
nosotros mismos. Nuestro auto-concepto nos define en cmo nos comportamos con
nosotros mismos, con los otros y con nuestras tareas y proyectos. La experiencia contra-
dice a menudo las percepciones preferenciales de nuestro auto-concepto, lo que genera
angustia y desajuste en el camino a la autorrealizacin y un sentimiento de aislamiento
existencial, de soledad que, contrariamente a un sujeto sano, en el psicpata no es
tolerada porque no corresponde a la paz interior del silencio y del recogimiento perso-
nal. En resumen, la investigacin emprica ha demostrado:
1. Una falta de sentido en la experiencia est asociada a la psicopatologa de la perso-

nalidad de una manera aproximadamente lineal o paralela;
2. un sentido positivo de significado de vida est conectada con creencias religiosas
profundamente arraigadas;
3. un sentido positivo de vida se interrelaciona con valores auto-trascendentes;
4. un sentido positivo de vida se asocia a pertenencia a grupos, dedicacin a alguna
causa y adopcin de metas claras de vida (Yalom,I.,1980).
Una comparacin con la psicoterapia cognitiva permitir entender mejor los alcances y
peculiaridades del enfoque existencial (Tabla N 5).
TABLA N 5 Comparacin entre terapia cognitiva y psicoterapia existencial
Terapia cognitiva Psicoterapia existencial

Identificar pensamientos automticos Identificar enigmas existenciales ltimos
Evaluar y corregir pensamientos automticos Desprenderse de preocupaciones cotidianas
Tcnicas de reatribucin Experimentarse emocionalmente en el aqu-ahora
Identificar y evaluar los imperativos Auto-revelacin profunda
Ensayar cognitivo por imaginera Asumirse como responsable de s
Recreacin imaginaria de eventos patgenos Empleo de tcnicas y ejercicios variados
La psicoterapia psicoanaltica o de orientacin dinmica se ocupa de lo profundo y

esto entendido en dos sentidos: explorar las sucesivas capas de nuestra psiquis con el
propsito de alcanzar los conflictos bsicos ms enterrados en el inconsciente y coger

los eventos ms tempranos o arcaicos (Wallerstein,R.,1995). Para la psicoterapia existencial,
lo fundamental, contrariamente, es aquello que permanece despus de que las preocu-
paciones y asuntos cotidianos han sido sistemticamente dejados de lado, y da a cono-
cer nuestra situacin originaria: no es tener conciencia sobre el modo en que se lleg a
ser quien se es, sino que se es. Emparentado indirectamente con ciertas tcnicas
orientales de autopercatacin, la orientacin existencial produce al comienzo extraeza
en el psicpata, puesto que ste est habituado a ocuparse de algo o alguien
concretos, aunque este alguien sea l mismo. Ahora se trata de perder estas objetivida-
des para quedarse en nada, se entiende, en nada de lo que uno se entretiene, sino en s-
mismo como tal cuya raz es un abismo insondable de incertidumbres. Es empezar a
hablar de aquello en que siempre-ya-se-est, pero de lo cual nunca se acepta que se
tiene que ser y asumir.
El enfrentamiento del psicpata con la muerte es especialmente representativo de la

manera ambigua como las preocupaciones existenciales lo acosan y son manejadas:
aunque es de suyo ineludible, constantemente se aplaza;

aunque no tolera falsedades, se enmascara persistentemente;
aunque es el acontecimiento ms seguro, siempre sorprende; y
aunque su realidad es la ms brut al, port a dent ro de s un halo de irrealidad
(Figueroa,G.,2002).
Al terapeuta le sucede lo mismo porque estos asuntos existenciales lo comprometen por

igual y ensaya los mismos mecanismos de huda o autoencubrimiento, mas, la rigidez de
las defensas y la cuanta de la produccin de angustia es diferente si ha tenido un entre-
namiento especial motivado por experiencias personales y profesionales. Considerada
desde esta perspectiva, la psicoterapia existencial es una iluminacin mutua que ocurre
durante el encuentro irrepetible entre dos vidas humanas desamparadas hasta su fondo,
pero en que una tiene el coraje de ayudar a la otra a que la siga en su pesado, pero
enriquecedor camino de autoesclarecimiento. Por ello, el psicoterapeuta debe tener siem-
pre en mente que las crisis vitales, los autocuestionamientos desgarradores interiores y
los terrores ante los misterios originarios son oportunidades inigualables para el desarro-
llo personal y el salto existencial desde una psicopata padecida hacia una existencia
aclarada y asumida.
TABLA N 6 Funciones del psicoterapeuta existencial (tomada de Yalom,I.,1985)
1. Estimulacin emocional (confrontar, provocar, rol activo; modelamiento intrusivo gracias al arriesgarse
personal y la autorrevelacin importante)
2. Cuidado (ofrecer apoyo, afecto, proteccin, calidez, aceptacin, preocupacin)
3. Atribucin de significado (explicar, clarificar, interpretar, entregar un marco cognitivo para el cambio;
trasladar sentimientos y experiencias en ideas).
4. Ejecutividad (poner lmites, reglas, normas, metas; manejo del tiempo; detener, retardar, interceder, su-
gerir procedimientos)
El objetivo de la psicoterapia existencial es crear un mbito interpersonal de distensin

emocional donde ambos se puedan auto-exponer sin temor, pudor ni exigencias concre-
tas y as logren expresarse afectivamente sobre las cuestiones ltimas para que comiencen
a ser elaboradas gradualmente. El terapeuta ha de plantear las tres condiciones que
fomentan desde el principio la auto-revelacin recproca sin barreras y que Rogers (1951)
describi como necesarias e indispensables para iniciar el proceso sostenido de madura-
cin existencial: congruencia o ser genuino (habilidad para presentarse como persona
real), aceptacin positiva incondicional (no emitir juicios o evaluaciones), y comprender
emptico (ponerse en la piel del otro para adentrarse en su punto de vista). Las funcio-
nes del psicoterapeuta se pueden resumir en cuatro y ellas tienen una estrecha relacin
con el pronstico (Tabla N 6).
Las tcnicas concretas pueden ser variadas y extenderse en un abanico que va desde el
dejar ser cuidadoso, respetuoso de la intimidad del paciente y tolerante con el ritmo que
st e quiere im poner a sus t om as de conciencia em ocionales en el aqu-ahora
(Ofman,W.,1980), hasta la confrontacin, planificacin de tareas en la casa, prctica de
ejercicios protocolizados, catarsis intensa de emociones y sentimientos, refraseo, inter-
venciones paradojales, uso de metforas provocativas o ambiguas, desafo sarcstico,
empleo del humor distanciador, derreflexin, grupos de exploracin del aqu-ahora
(Haley,J.,1986). As, se pueden conducir talleres con diferentes tareas para los partici-
pantes: que escriban en una hoja su propio epitafio; que en un papel en blanco dibujen
una lnea que represente su nacimiento y luego tracen otra de su muerte y se imaginen
en qu momento de su vida se encuentran ahora; que se representen y describan en voz
alta su propio funeral y los acontecimientos y personas que concurrirn, etc.; despus de
cada tarea se favorece la reflexin de los temas tratados y el ensimismamiento o aisla-
miento de los estmulos ambientales (Yalom,I.,1980).
En cualquier caso, la creatividad y la inspiracin, basadas en la comunicacin emocional

profunda del momento presente tienen un rango superior e indiscutido por sobre el
empleo planificado de herramientas manualizadas, por muy tiles y empricamente de-
mostradas que se encuentren estas ltimas (Bednar,R. & Kaul,T,1994). Toda interpreta-
cin se determina de vez en vez, en la transferencia del instante, pues no es un significa-
do atemporal vlido para todos. Recuerda las enseanzas de Hipcrates, al aseverar que
cada moment o es una oport unidad (kairs) para la posible accin t cnica del
psicoterapeuta, oportunidad fugitiva que puede cogerse o perderse, empuarse o
abandonarse (Lan Entralgo,P.,1970). Pero, hay que ser extraordinariamente cuidadoso
para que esta visin no entregue una licencia para el capricho o indisciplina de los tera-
peutas, menos an para que se convierta en una orientacin romntica que fomente el
uso liviano de una terminologa engaosamente seductora, como autenticidad, respon-
sabilidad, ser persona, asumir su interioridad, ser espontneo, experimentar todo y con
cualquiera, encontrarse con su ser autntico. La psicoterapia existencial es lo contrario,
es comprometerse vitalmente para conseguir con un mtodo riguroso el salto existencial
modificador; es albur por ser empresa del hombre, pero, pleno de confianza en las
potencialidades inherentes al ser humano que conducen al cambio (M ay.R., y cols.,1958).
Resultados clnicos
Indicaciones, investigacin, limitaciones
A pesar de los prometedores comienzos, el anlisis xistencial no ha producido resultados

empricos como era de esperar, o, como dice Sartre, no ha encontrado an su Freud,
aunque siguen siendo hoy an ms vlidos sus fundamentos y metas. Los motivos se
encuentran en su historia esbozada en este artculo. El anlisis del Dasein pretendi,
especialmente, fundar una psiquiatra a partir de principios ontolgicamente aclarados.
Por su part e, el psicoanlisis exist encial int ent com plem ent ar las insuf iciencias
antropolgicas del psicoanlisis freudiano. Ambas corrientes se han teora antes que en
el de la prctica y la investigacin. Tan slo la psicoterapia existencial americana ha
luchado por entregar datos duros, producto de estudios metodolgicamente rigurosos.
Adems, no ha desarrollado tcnicas propias sino que, regularmente se ha basado y
utilizado las procedentes de otras corrientes. Ahora bien, esta limitacin la comparte
con una numerosa variedad de psicoterapias puesto que no es tarea fcil probar efica-
cia, eficiencia y efectividad, como lo ensea toda la investigacin actual tanto en psico-
terapia individual como de grupo (Figueroa,G.,1995).
No se puede definir el tipo de psicopatas, que sea ms accesible a esta aproximacin

teraputica. Por estudios en otros campos, estamos autorizados para pensar que requie-
ren de cierta capacidad de introspeccin, sufrimiento personal moderado a intenso,
capacidad de formar una alianza de trabajo, mantencin de lazos significativos, ausen-
cia de patologa severa en el Eje I, y, lo ms decisivo, cmo progresan las primeras sesio-
nes de trabajo puesto que el valor de los factores curativos es funcin del desarrollo del
proceso. Si se considera de acuerdo a los clusters del DSM IV-TR, se puede inferir que los
del A y B son potencialmente ms inabordables (Roth,A., & Fonagy,P.,1996). En otros
trminos, si el enfermo no absorbe, utiliza y sigue las indicaciones del terapeuta, es
probable que no se produzca cambio alguno. Ellos no son objetos inertes sobre los que
se administra la tcnica, no son variables dependientes sobre los que operan variables
independientes. Algunos elementos altamente valorados por los participantes han sido
la expresin de sentimientos, tomar responsabilidad por s, catarsis, auto-comprensin,
capacidad de cohesin e identificacin con otros miembros cuando se ejecuta en grupo
(Bednar,R., & Kaul,T.,1994).
El terapeuta es esencial, pero debe aprender a que sus capacidades tienen que estar al
servicio de adaptarse a las caractersticas nicas e irrepetibles de cada paciente. Parecen
decisivas las habilidades para trabajar en el aqu-ahora, auto-revelarse de manera no
presionante de modo que facilite el descubrimiento emocional del cliente, transparencia
y, como mencion antes Rogers (1951), congruencia, aceptacin positiva incondicional
y comprender emptico. Yalom (1985), ha puesto el nfasis en atender a la retroalimen-
tacin por parte del paciente especialmente cuando esta es negativa:
Tmela seriamente, escuche, considrela y responda con respeto demostrando que

le import;
obtenga validacin consensual, es decir, averige lo que sintieron los otros miembros
del grupo;
evale su propia experiencia interna para ver si coincide con la retroalimentacin.
Con esto el terapeuta le est diciendo indirectamente: Tiene razn. Hay momentos en
los que me siento irritado con usted pero en ningn instante quiero impedir su creci-
miento, o frenar su terapia como para ganar ms dinero a costa suya. Simplemente,
stas no son parte de mi experiencia con usted .
La psicoterapia existencial es un constructo, una aproximacin psicolgica que se puede

justificar solamente por su utilidad clnica. Si no da cuenta suficiente de la realidad tera-
putica, debe continuarse o reemplazarse por otros constructos con mayor capacidad
explicatoria. Hasta ahora, ha permitido que datos desatendidos o cuestiones oscuras
emerjan con vigor y en una luz original. M irada retrospectivamente, es una formulacin
primera a pesar de los aos transcurridos y que es limitada en sus observaciones clnicas
en cuanto a fuente, objetivo y nmero. Falta la comprobacin emprica concluyente y
que estimule a otras corrientes a que incorporen parte de sus hallazgos a su arsenal
teraputico y sobre todo conceptual.
C O N CLUSIO N ES
Los trastornos de personalidad son padecimientos del ser humano que involucran su
esencia en cuanto hombre de una manera profunda. La psiquiatra se ocupa de ellos
desde distintos puntos de vista: nosolgico, sintomatolgico, etiolgico, evolutivo y te-
raputico. El anlisis existencial naci como respuesta ante las insuficiencias de la antro-
pologa y cientificidad subyacentes a la psiquiatra: la metafsica de la subjetividad y de la
objetividad occidental moderna. En especial, el abordaje que lleva a cabo la psiquiatra
de la psicopata asume una cantidad de presupuestos ontolgicos que no slo son in-
deliberados sino que tienen consecuencias teraputicas y ticas graves. Las diferentes
corrientes del anlisis existencial comparten los siguientes atributos destinados a entre-
gar una nueva perspectiva y teraputica:
Poner entre parntesis los datos cientficos de la psiquiatra nosografa, psicopatologa,

gnesis, y dejar que ella entregue independientemente sus resultados objetivos y
legtimos dentro de su mbito de acuerdo a la estricta metodologa cientfica.
Proceder, de acuerdo al mtodo fenomenolgico, a describir empricamente lo que

los psicpatas muestran y cmo lo muestran. Como existencias humanas, ellos son
una totalidad y no una coleccin que se dan a conocer por sus fines: en cada una de
sus conductas, por ms insignificantes o superficiales que sean, se revelan por com-
pleto. A continuacin se conectan estos hallazgos simblicos a estructuras funda-
mentales, inherentes a la naturaleza del hombre, que hagan comprensibles tanto su

constitucin interna como su transcurso histrico. Ambos momentos son operacio-
nes hermeneticas descifrar e interpretar cuyo punto de partida es la condicin a
priori del ser humano, de su comprensin preontolgica de su ser.
El anlisis existencial psiquitrico ocupa un nivel intermedio entre el plano ntico (fctico)
y ontolgico (trascendental). M ejor dicho, hay corrientes que son preponderantemente
nticas y permanecen abocadas a los hechos concretos, mientras otras tienden hacia lo
ontolgico buscando las condiciones de posibilidad de la existencia psicoptica. En todo
caso, la verdad humana de la persona psicoptica referida a su proyecto fundamental es
la meta que dirige toda la investigacin y teraputica.
La psicoterapia de los trastornos de personalidad se ve enriquecida por el anlisis existencial

al tomar en cuenta ste aspectos que las tcnicas corrientes ignoran o dan por supuesto.
Contribuye as tanto a la teora como a la dinmica de la cura. Al girar en torno al
encuentro nico e irrepetible, afecta por igual al paciente como al psicoterapeuta, quie-
nes se introducen progresivamente en una comunicacin existencial cargada de auto-
revelaciones desenmascadoras, con el acento puesto en la modificacin de la vida del
psicpata. Entrega, con ello, simultneamente un marco ms originario para la
farmacoterapia y socioterapia.
As como no desautoriza a la ciencia psiquitrica, sino que pretende ayudarla a tener

una base metafsicamente mejor fundamentada, as tambin, el anlisis existencial
emplea herramientas psicoteraputicas de otras corrientes, aunque intenta que sus
principios, reglas y alcances (los cambios propuestos y las determinantes ticas) estn
ontolgicamente mejor fijados y conceptualizados.
Captulo 31
T RAST O RN O S D E PERSO N ALID AD Y T ERAPIA SIST M ICA
Ana M ara M ont es Larran / Ada Becker Celis
A diferencia de otros enfoques psicoteraputicos, para los cuales el individuo es el obje-

to de estudio y tratamiento, la teora sistmica propone un nuevo foco, el de las relacio-
nes interpersonales. Desde esta nueva epistemologa, la enfermedad y el diagnsti-
co individual dejan de ser relevantes y lo que cobra inters es lo que ocurre entre los
individuos en su sistema relacional inmediato. En otras palabras, se ampla el foco, con
lo que, a su vez, se abren nuevas posibilidades de intervenciones teraputicas.
El grupo familiar, en general, constituye un sistema interaccional que posee la caracters-

tica primordial de todo sistema: el conjunto es cualitativamente diferente de las partes y
por lo tanto aquellos modelos tericos que sirven para describir a los individuos aislada-
mente, no resultan aplicables para la descripcin del todo.
Sabemos que la familia es un factor determinante en la formacin de la personalidad. La

manera como percibimos, como procesamos la informacin, la forma como nos aproxi-
mamos a los dems, la manera como nos relacionamos con otros y, en ltima instancia,
el desarrollo de la identidad personal ocurre al interior de la familia. En este sentido es
que puede configurarse, por una parte, en una fuente de crecimiento y creatividad, pero
tambin puede constituir fuente de constriccin y sufrimiento.
Cuando la familia acude a terapia, lo hace porque uno de sus miembros presenta snto-
mas o problemas . Desde el enfoque sistmico, la emergencia de problemas es insepa-
rable del proceso de intercambio de mensajes entre un conjunto de personas. As, una
conducta determinada como problema est en estrecha relacin con una organizacin
especfica de la relaciones y de los mensajes que la definen. La antigua descripcin del
enfermo psiquitrico como chivo emisario de la enfermedad del grupo familiar tiende
a eludir el hecho de que no es slo el resto del grupo el que elige y enferma al
paciente, sino que este mismo promueve activamente en los dems las mismas conduc-
tas que son entendidas como patgenas. Desde este enfoque, los sntomas se entien-
den como un recurso de la familia para estabilizar el sistema, pero a su vez, los sntomas
son mantenidos por el sistema. El sntoma puede haberse originado en uno de los miem-
bros de la familia, pero luego es apoyado y mantenido por todo el sistema familiar que
de esta forma asegura su coherencia.
D el diagnstico individual al diagnstico sistmico
Al hacer un diagnstico psiquitrico, lo que hacemos es recopilar una serie de datos

acerca de un paciente, ordenarlos de acuerdo a un determinado encuadre, para final-
mente atribuirle un rtulo o diagnstico a esa informacin reunida. Este procedimien-
to conlleva en s varios riesgos. Por una parte, el rtulo imprime un sesgo a la experiencia
del terapeuta, puesto que le hace ver un conjunto de hechos dentro del marco de una
determinada categora diagnstica, dejando de lado la singularidad y originalidad inhe-
rentes a cada sujeto.
Por otro lado, el procedimiento de rotular implica una determinada conducta teraputica,
derivada directamente del diagnstico. Esto significa que un eventual error en el diagns-
tico, tiene tambin implicancias teraputicas errneas. Si pensamos que, en el caso del
diagnstico psiquitrico, ste se basa principalmente en relatos, descripciones de compor-
tamientos hechos por el paciente acerca de s mismo o de otros y que, por lo tanto, se
encuentran en el dominio de la interpretacin, entenderemos cmo no es infrecuente que
frente a un mismo paciente dos distintos expertos le den un diagnstico diferente.
En los ltimos aos ha existido un creciente intento por integrar los enfoques individual y
familiar. La cuestin para esta integracin, segn Rosembaum (1996), pasa por si las teo-
ras individualista de la autonoma del self son compatibles para ser adoptadas por la teora
de sistemas, o si la teora de sistemas debe suprimir algunos aspectos de sus supuestos
epistemolgicos para acomodarlos a las teoras individualistas de la personalidad.
La posicin constructivista argumenta que ni la realidad ni el observador pueden ser

determinados independientes el uno del otro. En esta visin no hay realidad all afue-
ra , sino un continuo co-surgimiento mutuo; y tanto el diagnstico como la psicoterapia
se convierten, entonces, en lo que nosotros construimos.
Las teoras que ven al self de un paciente como algo real , fijo y lleno de caractersticas
o esquemas perdurables y determinados por experiencias vinculares de la infancia, tien-
den, segn Rosembaum (1996), a generar un supuesto de terapia muy largo y difcil,
entrampando al terapeuta y al paciente en una tarea casi imposible. Segn este autor, la
observacin revela que la identidad del self es fluida y cambia constantemente de acuer-
do al contexto y las relaciones. Segn esto, el self es un proceso que est constantemen-
te cambiando; no es unitario, sino producto de mltiples corrientes. Es una experiencia
compuesta. Nosotros somos diferentes en diferentes contextos, y en cualquier instante
estamos involucrados en un proceso de suma de diferentes self en accin.
Si optamos por esta visin, se puede recontextualizar nuestra perspectiva de los desrdenes de
personalidad. Si hablamos en trminos de self en mltiples contextos, el foco no se pone, por
ejemplo, en cmo la personalidad se disocia, sino en cmo el dilogo de la suma de los self se
interrumpe. El mantener esta visin produce el saludable efecto de normalizar al paciente. Esto
calza con la reintegracin rpida que ocurre cuando el dilogo entre los self se retoma.
En este sentido, se puede plantear que el self no es una suma de experiencias sino una
manifestacin de potencialidad fluida y en constante cambio, y que slo se manifiesta
en el contexto de la relacin. Esto no significa, segn Rossenbaum (1996), que el self sea
vaco, significa que no tiene una existencia independiente y permanente y que est
surgiendo constantemente en la experiencia inmediata y en el momento presente.
Cualquier acto, incluyendo los Acting-out de un determinado individuo, es siempre

contextual, tiene lugar en un determinado contexto. Si nosotros cambiamos los contex-
tos, cambiamos las conductas. En la medida en que el contexto cambia, el self cambia,
o, ms precisamente, este est siempre completamente conectado a su experiencia in-
mediata propia. La Psicoterapia consiste, en parte, en abrir los caminos menos recorri-
dos, pero si nosotros nos sentimos apegados a nuestro actual camino diciendo este es
mi self , menos probablemente veremos caminos alternativos. Y, si lo concebimos como
un conjunto de experiencias pasadas, ser difcil encontrar nuevos caminos. Si, en cam-
bio, lo concebimos como el nexo de potencialidades, con algunas que se manifiestan en
un momento particular, entonces tambin el self no requiere actos de agregarle o sus-
traerle, sino de un redescubrimiento de potencialidades que siempre han estado ah,
pero, que han sido temporal y contextualmente excluidas.
El mundo y el self se influencian mutuamente y se crean el uno al otro; el self y el otro

surgen para encontrarse en cada momento (Rossenmaum,R.,1996). Visto esto as, el self
original no tiene carencias o excesos, ni caractersticas inmodificables que lo rotulen per-
manentemente. Esta idea no es nueva para la Terapia Familiar. Witaker y otros, han soste-
nido por aos que no existe tal cosa como un individuo, slo partes de familias. Las fami-
lias, sin embargo, existen a travs de los individuos, y los individuos a travs de las familias.
La definicin de diagnstico segn la Enciclopedia es: el proceso de identificar una

enfermedad en una persona singular y la conclusin a la cual se llega . El proceso de
recolectar datos, la historia y el examen requiere de un anlisis que ser el ingrediente
ms importante del proceso de hacer el diagnstico. Todos estos son pasos que deman-
dan habilidades mentales importantes. La capacidad de observar, escuchar, interpretar,
sintetizar, formular hiptesis, explorar nuevos datos, etc., forma parte de un proceso
que puede traer a confusiones.
Segn D. Schnitman (1997), el diagnstico es un proceso interpretativo cuyo resultado

tiene valor heurstico, y es slo una cristalizacin temporaria en un proceso relacional.
El diagnstico sistmico, con su enfoque relacional, complejiz la visin de una mente

que ya no se encuentra slo dentro del individuo, sino entre los individuos. La riqueza
del pensamiento sistmico consiste en dar prioridad al contexto en la comprensin de
los fenmenos humanos.
Una de las originalidades del enfoque sistmico, fue visualizar el diagnstico como una
manera de rotular, proceso en el cual ste se convierte en una profeca autocumplida.
Heinz von Foerster (1997) sostiene que creer es ver . Nuestras teoras, valores, expe-
riencias, prejuicios, nos llevan a buscar aquello que veremos. Encontraremos aquello en
lo que creemos y aquello que buscamos.
Al rotular y hacer un diagnstico en una persona le damos una identidad. Desde los
inicios de la terapia sistmica, uno de los primeros objetivos era lograr desrotular al
paciente ndice. La escuela de M iln, por ejemplo, converta el problema en algo
temporario, utilizando el verbo estar y quitndole la permanencia al verbo ser . Si
bien el uso del diagnstico facilita la conversacin entre profesionales, restringe la visin
de la persona al centrarla en el dficit. Los efectos negativos del uso de categoras
diagnsticas en las personas han sido mostrados por autores como Watzlaw ick.
Para P. Herscovici (1997), el diagnstico ha ido adquiriendo la forma de una hiptesis de

trabajo en un situacin social que permite orientarse, dejando de ser una verdad-certeza
o prueba definitiva. Pasa a ser un proceso en que se subraya el contexto en el que se
realiza y en la interaccin en la cual emerge. El diagnstico, visto as, podra considerarse
como una explicacin que entrega las bases para continuar con la exploracin, puede
ratificarse o rectificarse, corregirse o renegociarse. Ser una entidad en evolucin. Carlos
Sluzki (Herscovici,P.,1997) hizo hincapi en sembrar el camino de opciones , favore-
ciendo hacia historias y alternativas sin rtulos estereotipantes.
La asistencia de problemas psquicos ha pasado de ser una cuestin privada entre pa-
ciente y terapeuta, a ser un tema de salud pblica, visto socialmente como una presta-
cin mdica en el sentido de que es cubierta por el sistema de salud. Para Hugo Hirsch
(Herscovici,P.,1997), se hace entonces inevitable tener un sistema de clasificacin de los
trastornos psiquitricos que permitan a su vez comparar las intervenciones y evaluar las
eficacias de cada una.
Esto vuelve al diagnstico individual como algo inevitable, a pesar de que muchas veces
se piensa que el diagnstico deshumaniza la atencin, limitndola al uso de tcnicas
reduccionistas que ocultan las fuentes ms profundas del sufrimiento y el contexto en el
que ste se da.
En definitiva, sin alguna clase de sistema de clasificacin que formule distinciones en el

campo de la salud y enfermedad, es poco probable que podamos trabajar como parte
de un sistema de salud. El DSM IV o el CIE 10 formulan estas distinciones y no parece
beneficioso ignorarlos.
F. Lebensohn y cols. (1997), realizaron una investigacin llamada Relacin entre la Es-
tructura Familiar y la Psicopatologa del Paciente, ndice de acuerdo al DSM IV . Esta
investigacin tuvo por objeto encontrar una relacin del juego interaccional en el siste-
ma parental, aplicando el diagnstico del paciente ndice de acuerdo al DSM IV. Se
pretenda poner de manifiesto que el diagnstico descriptivo del paciente estaba ancla-
do en un juego relacional definido de la segunda generacin, lo que tena implicancias
para la prevencin primaria de la designacin del paciente, as como para el contexto, el

pronstico y el tratamiento secundario. Concluyen los autores que no hay certidumbre
posible, slo la posibilidad de formular hiptesis aproximativas utilizando algn grado
de previsibilidad.
En salud mental, el sistema clasificatorio utilizado ha sido tradicionalmente el del M a-

nual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos M entales (DSM ). La Terapia Sistmica se
mantuvo apartada de ste durante mucho tiempo, pues resultaba una contradiccin
lgica considerar un diagnstico individual si nuestra unidad de anlisis era el sistema
familiar. Posteriormente, al examinar los mltiples sistemas se hizo evidente que no to-
dos los integrantes de una familia son iguales ni ejercen las mismas influencias. Fue
emergiendo, entonces, un individuo diferenciado, con caractersticas propias, que es
afectado por los contextos y que afecta a la vez.
El sistema clasificatorio que nos permite acercarnos a esto es el DSM IV. Es defectuoso e
incompleto, segn plantea C. Rausch (1997), pero no es su existencia lo que est en
cuestin, sino cmo trascender las restricciones de un diagnstico individual para incluir
el sistema relacional.
Segn Omar Biscotti (1997), un pensamiento consistentemente sistmico debe integrar

los tres niveles diagnsticos: orgnico, psicolgico y relacional. El diagnstico individual
hace referencia a la recurrencia y frecuencia de ciertas pautas de accin e interaccin en
un individuo, mientras que los aspectos relacionales seran descripciones de pautas en-
tre los miembros de un grupo estable. Queda como interrogante si es posible, en una
construccin diagnstica, integrar en un mismo nivel los tres planos, o si, inevitablemen-
te, habr predominio de uno de ellos.
La revolucin del DSM posibilit que, por primera vez, se establecieran criterios diagns-
ticos con los que se poda acordar criterios basados en aspectos descriptivos ms que en
especulaciones sobre etiologas. Se puede hacer un diagnstico de acuerdo con los cin-
co ejes de DSM IV, presentarlo as y pensar que se proporciona una visin amplia e
integrada de la persona diagnosticada. Pero, realmente es as? Cuando el diagnstico
comienza a nivel psicolgico individual y slo al final, a nivel social y familiar, implcita-
mente se entiende que la causa primordial del desorden es la individual y ese modo de
presentarlo hace parecer a cualquier otro factor como perifrico.
En este sentido, un grupo de terapeutas familiares, liderados por Florence Kaslow (1997),
viene realizando esfuerzos para introducir al campo de las terapias interaccionales nue-
vas guas para el trabajo clnico, plantendose: de qu clase de enfermedad hablamos
cuando nos referimos a una trama interaccional que incluye un hecho, generalmente
atribuido como caracterstica particular a una persona y por el cual alguien consulta?,
dnde est el carcter peculiar de la enfermedad, en el hecho, o en la situacin en la
que se incluye?, en el contexto?, en el contexto que define el observador?, en la
trama de significados donde ocurre? Los autores piensan que un paradigma no desplaza
al otro sino que lo incluye y redefine. En la complejidad se pueden tolerar conclusiones
conceptualmente incompatibles en tanto sean complementarias.
Considerar al diagnstico en trminos de contexto, y pensar que ese contexto constitu-

ye una dimensin de toda la complejidad, puede ser de gran utilidad clnica. Se plantea,
entonces, la pregunta de si es posible generar diagnsticos que se basen en categoras
relacionales, en lugar de focalizarse en el individuo o en el organismo solamente.
David Reiss, en su libro Diagnstico relacional y Disfuncin familiar , crea un M anual de

Diagnstico Relacional que, en un breve resumen, se clasifica as:
1. Trastornos relacionales bien delineados:

El foco del clnico est puesto en los desrdenes relacionales como importantes por s
mismos, y que conllevan un malestar psicolgico severo para uno o ms miembros.
Este nivel de clasificacin es probablemente usado cuando las personas acuden a
tratamiento por un problema percibido por ellos mismos como relacional, y el clnico
no puede detectar un trastorno individual significativo en los individuos que forman
parte de esa relacin.
2. Problemas relacionales bien delineados asociados a trastornos individuales:

Se utiliza para aquellas situaciones clnicas donde la relacin es an el foco primario
de tratamiento. Sin embargo, parte de la importancia de tratar el problema relacional
tiene que ver con la probabilidad de que ste est evocando o influenciando desr-
denes serios en uno o ms miembros. Hay un desorden relacional y uno individual, y
ambos estn plausiblemente ligados.
3. Desrdenes individuales que requieren datos relacionales para su validacin:

Un trastorno individual es central en la presentacin del problema clnico, pero, una
descripcin completa del desorden requiere datos relacionales.
4. Desrdenes individuales cuya aparicin, curso y tratamiento estn fuertemente

influenciados por factores relacionales:
El trastorno individual constituye un foco continuo y primario de la atencin clnica,
pero, el tratamiento adicional de la familia es esencial para promover una rpida recu-
peracin, reducir la morbilidad o prevenir una recidiva. Como en el caso de problemas
de relacin asociados a trastornos individuales, esta perspectiva de clasificacin est
sustentada por datos de investigacin que vinculan los trastornos fsicos y psiquitricos
individuales al funcionamiento familiar. En el enfoque sistmico, el diagnstico es una
co-contruccin que ocurre en un espacio interaccional que incluye al terapeuta. Re-
quiere que ste se acomode a la familia para formar un sistema teraputico.
Desde el primer encuentro con la familia se intenta la formulacin de una hiptesis

de trabajo. Esta constituye slo un punto de partida puesto que en el transcurso de
la terapia podr ser confirmada o refutada o bien ser modificada a medida que reco-
pilemos nueva informacin. No es necesario que la hiptesis que se plantea sea
verdadera, slo es importante que sea pertinente a esa familia en ese momento.
En contraposicin a otros enfoques, en la terapia sistmica tampoco es necesario tener

una hiptesis definitiva para intervenir teraputicamente. Al contrario, muchas veces, es
justamente a travs de las intervenciones que se llega a descubrir informacin trascen-

dente para la familia.
El objetivo fundamental de la hiptesis es establecer conexiones y definir reciprocidad

entre el sntoma y el sistema. Para el terapeuta familiar, el paciente sintomtico es el
miembro de la familia que expresa ms claramente un problema que afecta a la familia
en su conjunto y esta, a su vez, influencia la presencia del sntoma. De acuerdo a este
planteamiento, el primer paso en la terapia es ampliar el foco individual que trae la
familia para sustituirlo por un diagnstico interaccional del sistema familiar.
Al evaluar las transacciones de la familia exploramos:
Cules son las circuitos relacionales recurrentes, existencia de alianzas y coaliciones,

grado de cercana o lejana entre los miembros de la familia, jerarquas, lmites entre
los subsistemas.
Grado de individuacin familiar: cunto tolera el sistema una identidad propia de

cada uno de sus miembros, grado de autonoma de cada uno.
Estadio en el ciclo vital de la familia: sabemos que la familia no es una entidad est-
tica, sino que est en un continuo proceso de cambio, en el que la transicin de una
etapa del ciclo vital a otra representa momentos de mayor vulnerabilidad, porque
constituye un cambio y requiere de nuevo ajuste.
Exploracin de las respectivas familias de origen, nos permite entender las reglas y
conocer los mitos familiares que marcan los roles, las misiones y los legados de cada
uno de los miembros de la familia que, por lo general, son inconscientes de estas
leyes que rigen algunas de sus conductas.
Intentamos responder a las siguientes interrogantes: Qu funcin cumple el snto-

ma en cuanto a estabilizar a la familia? Cmo funciona la familia en cunto a man-
tener el sntoma? Porqu surge el sntoma en este momento?
Presencia de estresores externos en el contexto de vida de la familia.
Finalmente, evaluamos la capacidad de la familia de elaborar y reestructurar el sistema

familiar frente a nueva informacin, lo que nos habla de la flexibilidad o rigidez del
sistema al cambio y, por lo tanto, contribuye a establecer el pronstico de la terapia.
Terapia sistmica en familias con un miembro con trastorno de personalidad
Resulta difcil definir un patrn familiar determinado para las familias con un miembro
con trastorno de personalidad. S se han descrito, sin embargo, ciertos patrones comu-
nes para familias con un miembro psictico, con abuso de sustancias y para los trastor-
nos psicosomticos incluyendo los trastornos de la alimentacin. Probablemente, el he-
cho de que no se ha descrito un patrn determinado para los trastornos de personalidad

en general, es que este diagnstico puede representar sintomatologa muy diversa, y por
lo tanto, patrones de comunicacin familiar, tambin muy diversos.
Segn nuestra experiencia, los pacientes que cumplen con la descripcin del tipo de
trastorno de personalidad borderline, impulsivo o de inestabilidad emocional y donde
priman los Acting out , forman parte de familias con un funcionamiento general del tipo
impulsivo y actuador, con conflictos abiertos, en lucha de poder, inversin de la jerarqua
y ausencia de lmites claros entre cada miembro y entre cada subsistema. Este patrn
familiar se repite en familias con paciente bulmico y drogadicto.
Otros tipos de trastorno de personalidad en la lnea de menor impulsividad y descontrol,

tienden a formar parte de familias cuyos conflictos aparecen ms encubiertos y nega-
dos, aunque igualmente presentes. Estos no se expresan, se vive en una aparente armo-
na, pero tambin existen lmites intrafamiliares difusos. Estos tipos de patrones familia-
res son observados con frecuencias en las familias con paciente con anorexia nerviosa y
personalidad pasivo dependiente.
Cualquiera sea el caso, detrs de un paciente con diagnstico de trastorno de la perso-

nalidad existe una familia con algn tipo de disfuncionalidad que refuerza la conducta
sintomtica del paciente. A su vez, esta cumple una funcin estabilizadora, mantenien-
do el modelo de interaccin y el equilibrio del sistema familiar.
Una parte importante de las conductas desadaptativas y de los trastornos emocionales

de un individuo, existe o se mantiene en relacin a un patrn interaccional determinado,
y no necesaria y nicamente debido a la estructura interna del individuo. Cuando se
trata de jvenes sintomticos, por lo general, detrs de la conducta desadaptativa del
hijo, encontramos una disfuncin de pareja en el subsistema de los padres, el paciente
ndice se encuentra triangulado en el conflicto. A veces, el conflicto es abierto, pero en
otras ocasiones, est encubierto. En ambos casos, la presencia del sntoma estabiliza el
sistema. M ientras ms encubierto el conflicto conyugal, mayor es la necesidad de un
sntoma para que el conflicto permanezca oculto. Regularmente se observa que mien-
tras ms grave es el conflicto entre los padres mas severos son los sntomas.
En pacientes adultos, los sntomas tienden a manifestarse muchas veces en la relacin

de pareja de modo que el tipo de interaccin que se da tiende a reforzar la sintomatologa
de el o la paciente portadora de un trastorno de personalidad. El tpico ejemplo es la
paciente con rasgos histeroides de la personalidad, que logra conmover y manejar a su
cnyuge, el que, a su vez, adopta una posicin sumisa, pasiva y condescendiente, lo que
W illi denomina el Hombre histerfilo .
Los objetivos teraputicos generales estn destinados a cambiar las pautas relacionales
disfuncionales por otras distintas, permitiendo el surgimiento de conductas alternativas,
ms sanas, ms satisfactorias para la familia y que no requieran del sntoma para su esta-
bilidad. Formulada la hiptesis, se establece un plan de intervenciones destinado, en pri-
mer lugar, a facilitar la comunicacin entre lo miembros de la familia, posibilitando la
expresin de ideas y vivencias. Se cuestiona la percepcin que trae familia de la realidad .
Se trata de construir con la familia una nueva visin del problema, redefinirlo, ofrecien-
do de modo tentativo otras lecturas. Se intenta modificar roles y coaliciones excesiva-
mente rgidas, promover alianzas, demarcar lmites entre los subsistemas y modificar
distancias entre los distintos integrantes de la familia. Jay Haley, destacado terapeuta
familiar establece que si ha de cambiar el individuo deber modificarse el medio en que
se mueve. La unidad de tratamiento no es la persona aislada aun cuando se entreviste
un solo individuo, sino la red de relaciones en que ste se halla envuelto .
En su artculo Enfermedad y Organizacin Familiar: Una Interaccin Compleja , las docto-

ras Armengol y Fuhrman (1993) plantean que la enfermedad nos hace presente que somos
vulnerables e imperfectos, y en relacin a su gravedad y significado, produce angustia. La
terapia familiar sistmica propone aproximarnos a la compleja realidad de las enfermedades
psquicas, tomando en consideracin las influencias simultneas y multidireccionales que
enlazan al paciente con su familia, los sntomas con los sistemas de salud y, a su vez, a estos
con la familia y el paciente. Si toda la organizacin, incluyendo al afectado, tiene parte en la
manifestacin y mantencin del sntoma, puede jugar un papel decisivo en su desaparicin.
Al tomar en cuenta esta compleja red, que puede facilitar o evitar que la enfermedad aparez-
ca o evolucione, dejamos de culpar al paciente o al sistema global y, en cambio, estimulamos
una coparticipacin que permita reducir la enfermedad.
Las autoras sealadas, plantean que la red relacional experimenta continuas transforma-
ciones que aumentan progresivamente su complejidad para autogenerar y regular sus
procesos. El rango de variacin es lento, imperceptible y constante. Las variaciones
organizacionales de la familia se expresan en cambios de distancia afectiva, modifica-
cin de las secuencias interaccionales, de los desniveles jerrquicos, de las alianzas y
coaliciones entre los miembros de la familia. Estas transformaciones cambian los signifi-
cados que las personas asignan a los acontecimientos que incluyen los sntomas, las
enfermedades y tambin las lealtades al interior del sistema, como las creencias y mitos
que se comparten.
Cuando los miembros de una familia temen que un cambio la desintegre, prefieren
postergar las transformaciones y asegurar as la persistencia de su familia, aun a expen-
sas de su propio bienestar y de la enfermedad en cuestin. Es posible, por ejemplo, que
un integrante de esta familia presente sintomatologa psquica cuando las necesidades
de su desarrollo personal entran en contradiccin, cada vez mayor con la organizacin.
Cuando una persona necesita retardar o apresurar sus propios cambios en beneficio de
la estabilidad de su familia, aumenta su riesgo de enfermar, sin desestimar la importan-
cia de los agentes biolgicos, o de las predisposiciones genticas o psquicas de las
personas o de sus posiciones relacionales.
La organizacin familiar influye en la enfermedad, pero esta, a su vez, repercute en el

funcionamiento de la familia. Cuando la enfermedad se integra a esta organizacin,
representa, adems del dolor, beneficios para toda la familia. Es posible que coloque al
paciente en una posicin de privilegio, aumente la cercana afectiva entre quienes com-
parten el cuidado del enfermo o signifique una mayor independencia y autonoma para
otros. Si los cambios realizados para ayudar al enfermo resultan tambin convenientes
para el sistema, la enfermedad probablemente se mantendr, especialmente si el siste-

ma no dispone de vas alternativas para obtener estos mismos beneficios.
En ocasiones sucede que una enfermedad es tan vital para la organizacin familiar, que
su desaparicin la desintegra. Es ah cuando el proceso teraputico adquiere mayor
relevancia. Al desconectar el sntoma de las secuencias interaccionales en las que est
anclado, la enfermedad deja de ser un mal necesario para el sistema.
M .S. Palazzoli deca que los seres humanos sufren con y por sus sentimientos, los narrativistas
por las historias que han construido y construyen de su pasado y futuro en el presente, los
estructuralistas por el lugar que el ser humano ocupa en la estructura familiar. Cualquiera
sea la posible razn, de lo que se trata en una entrevista relacional es de juegos de lengua-
je, de circulacin de emociones intensas y dolorosas, y en la medida en que se posibilita su
emergencia, en su realidad situacional y temporal, habr un pronstico ms benigno para
un sistema relacional donde la rigidez imposibilita el dilogo.
Si consideramos el trastorno de personalidad como un desorden donde uno de los fac-

tores ms importantes es una alteracin en la individuacin, debemos plantearnos el
tema de la Individuacin en las relaciones. Para Stierlin (992), el concepto de individua-
cin significa bsicamente lo siguiente:
1. Ser capaz de trazar fronteras internas y externas, distinguiendo claramente entre mis
percepciones, mis deseos, mis fantasas, mis derechos, mis deberes, y las percepcio-
nes, deseos, fantasas y necesidades de los dems.
2. Ser capaz de definir y alcanzar metas y objetivos propios que difieren de los declara-
dos deseables por el medio.
3. Ser capaz de acept ar aspect os cont radict orios de uno m ism o y t olerar est a
ambivalencia.
4. Ser capaz de asumir responsabilidades por la propia conducta.
La individuacin, en este sentido, se ve acompaada por un sentido de libertad personal y

autonoma que incluye la conciencia de la propia dependencia. Slo podemos hablar de
desarrollo en una familia, si la individuacin tambin significa que los miembros no slo se
vuelven ms independientes, sino que a la vez moldean sus relaciones de modos ms com-
plejos. As, el desarrollo significa que hay un progreso hacia niveles nuevos de individuacin
y de relacin. El desarrollo significa progreso en la individuacin dentro de las relaciones.
La experiencia en terapia familiar indica que hallar un consenso o negociar una forma
operativa de realidad relacional, requisito, expresin y consecuencia de un satisfactorio
progreso en la individuacin dentro de las relaciones, suele ser imposible dentro de
ciertos contextos.
La teora psicoanaltica de la individuacin se centra en la creciente separacin del indi-

viduo respecto de los otros. La teora sistmica de la individuacin centra igualmente su
atencin en la frontera entre el individuo y los otros, pero, ve la individuacin como un

proceso interpersonal que involucra a la familia como unidad. Desde el punto de vista
del desarrollo familiar, la identidad individual se delnea en el interior de vnculos estre-
chos, de manera que cambios en estos vnculos imponen una reorganizacin del self. El
self interpersonal se redefinir y reintegrar en el proceso de adaptacin a los cambios
en la familia durante las transiciones de su ciclo vital. Estas transformaciones individuales
ocurren en el intercambio mutuo dentro del sistema familiar; por lo tanto, el cambio en
uno mismo exige un cambio en otros y viceversa.
Es importante para los clnicos conocer aquellos procesos evolutivos que conducen a
una inviduacin patolgica. Qu circunstancias inducen a los miembros de una familia
a responder al cambio compartido con comportamientos defensivos o que restrinjan el
crecimiento? Creemos que esta pregunta es la base de la hiptesis sistmica, de la ex-
ploracin diagnstica, y de la bsqueda de los modos de intervencin teraputica.
La nueva conducta de un hijo puede, por ejemplo, suscitar conflictos en un progenitor si

refleja un conflicto que ste no ha resuelto en su propia vida. El progenitor, que en su
edad de crecimiento haya sido un hijo dependiente y dcil, puede identificarse fcilmen-
te con un hijo sumiso que se encuentra en edad de latencia; y luego tener severos
conflictos para manejar el surgimiento de la individuacin del hijo. En tales circunstan-
cias, el terapeuta deber poner uno de los focos de atencin en el progenitor para que
revise su propia experiencia de crecimiento.
Para M inuchin (1979) la familia es un sistema constituido por varios miembros ligados
entre s por reglas de comportamiento y por funciones dinmicas en constante interaccin
entre s e intercambio con el exterior. Es un sistema en continua transformacin, adap-
tndose a las diferentes exigencias de los diferentes estados de desarrollo por los que
atraviesa, con el fin de asegurar continuidad y crecimiento psicosocial a los miembros
que la componen. Existira un doble proceso de continuidad y crecimiento que ocurre a
travs de un equilibrio dinmico entre dos funciones aparentemente contradictorias:
tendencia homeosttica y capacidad de transformacin.
Se ha evidenciado que en los sistemas familiares en los que se ha estructurado en el

tiempo un comportamiento patolgico en alguno de sus miembros, se tienden a repetir,
casi automticamente, conductas dirigidas a mantener las reglas, cada vez ms rgidas,
al servicio de la homeostsis. Cualquier tensin, sea originada por cambios dentro de la
familia, o del exterior, vendr a pesar sobre el sistema de funcionamiento familiar, y
requerir de un proceso de adaptacin de las transformaciones familiares, capaz de
mantener la continuidad de la familia por un lado, y consentir el crecimiento de sus
miembros por otro. Es justamente en momentos de cambio o tensin cuando surge la
mayora de las perturbaciones psiquitricas.
Segn Bow en.M (1991), el esfuerzo bsico de la terapia consiste en ayudar a cada uno de
los miembros de la familia a alcanzar un nivel ms alto de diferenciacin. En un estado de
desequilibrio, el sistema actuar para restablecer la antigua armona, an cuando alguien
se sacrifique. Cuando un individuo se mueve hacia un nivel ms alto de diferenciacin,
perturba el equilibrio del todo, con la oposicin energtica de las fuerzas del grupo.
En sentido amplio, la cantidad de ansiedad en una familia tiende a ser similar al grado de
apego no resuelto en la familia. Por ejemplo, una familia con menor nivel de diferencia-
cin tendr niveles de ansiedad ms elevados, en tanto que una familia con mejores
niveles de diferenciacin tendr niveles de ansiedad ms bajos.
La vida familiar rara vez se desarrolla en circunstancias ptimas y, por diversas razones,
los progenitores pueden sentirse demasiado estresados para responder a los cambios
internos de la familia con un cambio flexible de ellos mismos. En las familias no diferen-
ciadas, el hijo no se ve como un individuo en s mismo, sino como una prolongacin de
las autodefiniciones parentales establecidas en la familia de origen del progenitor.
La meta principal del tratamiento de una familia sintomtica es, con frecuencia, sacar
a los padres de su centramiento en un hijo sintomtico y explorar aquellas dificultades
en las relaciones conyugales y con la familia de origen que ellos eluden as, defensivamente.
Esto puede ser una de las bases del tratamiento de una familia con hijo sintomtico y
eventualmente rotulado con el diagnstico de trastorno de personalidad.
Caso I
Antonia es una paciente de 24 aos que vive con sus padres y su hermano de 19 aos.
El padre, de 45 aos, trabaja como comerciante, y la madre de 57 aos es contadora de
profesin y trabaja en venta de libros. El hermano, estudiante de educacin superior
tcnica. La paciente ndice se encuentra en el momento de la primera consulta sin acti-
vidad, despus de haber congelado sus estudios universitarios hace cuatro aos.
El motivo de consulta que los trae son los problemas conductuales de Antonia, con
desercin de sus estudios, varios intentos de suicidio, sntomas obsesivo-compulsivos y
tres hospitalizaciones psiquitricas en los ltimos dos aos por esta causa. Los sntomas
obsesivo-compulsivos se refieren a la incapacidad de terminar cualquier actividad coti-
diana, debiendo revisar varias veces si lo hizo correctamente, y termina por no hacer
nada. La paciente tiene un diagnstico psiquitrico y psicolgico de personalidad
borderline (test TAT).
Es enviada a terapia de familia despus de dos aos de tratamiento psicolgico indivi-

dual y farmacolgico sin resultado esperado. Desde el inicio de la terapia de familia se
evidencia un intenso conflicto abierto entre los padres, cuyo tema principal se basa en la
forma de abordar a los hijos. La madre se muestra sobrecargada, sola y agotada con su
rol de intentar poner lmites y exigencias a Antonia. Como tales lmites no se cumplen,
descalifican al padre por su pasividad. El padre por su parte, ms perifrico, descalifica el
modo que utiliza la madre en sus intentos fallidos. Ambos hijos, a su vez, tienden a
descalificar a sus padres abiertamente por su incompetencia, y por sus permanentes
conflictos, evidencindose una inversin de jerarquas. Se observa una lucha de poder
entre los padres, ambos polarizados en un rol rgido, se boicotean mutuamente y Antonia
aparece fuera de control y se presta como paciente ndice, indiferenciada, centrando la
mayor parte de la atencin de la familia en ella.
En el curso de las sesiones, Antonia manifiesta la idea de que si ella mejora sus padres
terminaran separndose y la familia desintegrndose. El hermano acepta esta defini-
cin, pero se mantiene ms perifrico, sin aceptar verse involucrado, pues l, producto
de sus actividades, debe pasar todo el da fuera de casa. Nos planteamos que esta apa-
rente diferenciacin del hermano, slo es posible gracias a la evidente indiferenciacin
de Antonia. En ella recae la misin de triangularse con sus padres, lo que permite que su
hermano se mantenga ms perifrico.
Se evidencia la funcin e inutilidad de los sntomas de Antonia redefinindolos como un

sacrificio que no da ningn resultado. Como objetivos teraputicos, nos planteamos
inicialmente fortalecer el subsistema paterno, incitando a ambos padres a postergar sus
legtimos conflictos y desacuerdos ante la gravedad de los sntomas de Antonia y el
riesgo vital que existe, recuperando el poder sobre los hijos.
Otro objetivo que se plantea es involucrar ms al padre en su rol y distanciar a la madre,

invitndola a apoyarse en el padre. Se observa intensa resistencia al cambio, mantenien-
do cada uno sus posiciones rgidas. Antonia se mantiene sintomtica, indiferenciada y
triangulada. Ante esta realidad, se decide trabajar teraputicamente intentando fortale-
cer el subsistema fraterno, invitando al hermano a ayudarla a salir de la triangulacin y
sentarla a su lado . La paciente hace otro gesto suicida, los padres insisten en su mu-
tuo boicot y descalificacin. Se le muestra a Antonia como su cartel de enferma no da
el resultado que ella espera, su sacrificio es intil.
En la quinta sesin se intensifica el conflicto pasndole a Antonia un cartel donde se lee

enferma y se le invita a decidir qu hacer con l. Ella lo rompe bruscamente, plantea
no estar dispuesta a seguir en esto.
En la ltima sesin vienen ambos padres solos. Ninguno de los hijos quiso asistir. El
equipo teraputico interpreta esta actitud como un primer intento de diferenciacin
enviando a los padres solos a sesin de terapia. Las sesiones con ambos no llevan a
ningn cambio y el padre deja de asistir a la terapia. Tambin deja de asistir el hermano,
argumentando la ineficacia del tratamiento. Se evidencia el rechazo de la madre hacia el
apego y cercana que han mostrado Antonia y su padre desde que ella era nia. Apare-
cen, esbozadamente, las fantasas de la madre de un eventual incesto. El equipo tera-
putico se encarga se amplificar la gravedad de esta acusacin y se abre un camino muy
conflictivo y confuso donde la familia participa y se involucra entrando en una crisis del
sistema. La familia entera vuelve a terapia. El padre y ambos hijos rechazan categrica-
mente la veracidad de esta acusacin. La madre queda sola. Al poco tiempo, el padre
decide separarse de su esposa y abandonar la casa. Se trabajan sesiones con la madre y
el padre, sin los hijos. Se evidencia progresivamente la mejora sintomtica de Antonia y
la aparicin de quejas depresivas de la madre. Se estimula la individuacin, de Antonia
de su madre, y se logra que sta solicite apoyo profesional para ella. Antonia retoma sus
estudios universitarios y abandona cualquier manifestacin suicida.
La terapia familiar se inici en enero del 2002, y fue dada de alta despus de un ao de
tratamiento. Se realizaron alrededor de 12 sesiones, con una frecuencia de una sesin
por mes.
Como podemos observar, en el curso de esta psicoterapia, fuimos abriendo distintos

caminos, segn la realidades que iba mostrando la familia, y manteniendo una hiptesis
de base que fue nuestro eje en el tratamiento: las graves dificultades de individuacin
que existen en la familia detrs de la enfermedad .
El diagnstico de trastorno de personalidad, si bien no lo ponemos en duda, lo dejamos

de lado y puntuamos los sntomas de Antonia como parte de la interaccin de todos los
miembros de una familia que se esfuerza en mantener un equilibrio disfuncional frente
a la amenaza de la temida crisis. La familia entera se relaciona en un estilo borderline,
con altos niveles de descontrol de impulsos, utilizando mecanismos de negacin y esci-
sin, y con graves dificultades para la individuacin, lo que mantiene y refuerza los
sntomas por los cuales se consulta.
Caso II
Rosa, paciente de 49 aos, duea de casa, que adems trabaja como monitora en una
organizacin de ayuda a familias con VIF. Casada desde hace 29 aos, tiene tres hijos de
28, 21 y 14 aos. El esposo trabaja con el hijo de 21 aos como comerciante independien-
te en un centro comercial. La hija mayor, madre soltera de dos nios menores, vive an en
la casa paterna. Adems viven all la madre de la paciente, que es viuda, una hermana
soltera con su hija y un hermano casado con su mujer y sus hijos. Consulta por primera vez
en el ao 1998 por un sndrome depresivo y dependencia a benzodiazepinas. Tiene ante-
cedentes de crisis de pnico tratadas dos aos antes con este medicamento, que la pacien-
te continu tomando. La paciente ingres a terapia familiar en marzo del ao 2000, des-
pus de estos dos aos de tratamiento psiquitrico sin el resultado esperado. El motivo de
consulta inicial fue un sndrome angustioso de la madre que ella relaciona con problemas
familiares, especialmente por la relacin conflictiva entre el padre y el hijo de 21 aos.
Adems la hija menor de 14 aos se muestra rebelde, de difcil manejo para ella.
Asisten a terapia inicialmente el padre, la madre y el hijo de 21 aos. La paciente reporta

fuertes sentimientos de frustracin y angustia porque ha perdido el control de la fami-
lia . Se queja de carencias afectivas importantes. Siente que ha dado mucho y que no ha
recibido nada a cambio, todas las responsabilidades estn depositadas en ella . Se
siente abusada y piensa que los dems no le retribuyen sus esfuerzos y desvelos. M ues-
tra un actitud victimizada y rabiosa.
Inicialmente se evidencia un conflicto abierto entre el padre y el hijo en torno al manejo

del negocio que comparten. La madre intenta cumplir el rol de mediadora, sin xito. El
esposo, a su vez, se queja de una falta de apoyo explcito de parte de Rosa, quien, en su
intento de mediacin, tiende a aliarse con el hijo en contra de su esposo. Se observa de
este modo una triangulacin del hijo que se presta como tema de discusin y distancia-
miento entre sus padres. Se le muestra a la familia cmo Rosa, en la situacin de conflic-
to padre-hijo, se pone la camiseta del equipo del hijo y ste, a su vez, se presta para
sentarse en medio de sus padres. En esta sesin se les asigna la tarea que ambos padres
asistan a la prxima sesin vestidos del mismo color, con la misma camiseta . Con esta
intervencin se intenta destriangular al hijo y, al mismo tiempo, demarcar lmites entre el
subsistema padres e hijo. Espontneamente los padres asisten solos a la prxima sesin.
La ausencia del hijo a las siguientes sesiones es interpretado por el equipo como un
cambio en el que ste logr darse cuenta que su posicin entre los padres no le corres-
ponde. En la siguiente sesin se trabaja el rol de madre abnegada de la paciente, a
expensas de lo cual, ha descuidado su rol de mujer (se encuentra obesa), se ha entrega-
do con devocin al cuidado de su madre, de sus hermanos, sobrinos, hijos y nietos Es
mam incluso de su esposo. Se revisa la familia de origen de la paciente: hija de padre
alcohlico y madre dbil, golpeada. Rosa, como hija mayor, debi hacerse cargo del
cuidado de sus hermanos y de su madre a quienes protega del padre. Despus de
casada continu siendo una madre abnegada para sus hijos, su esposo y el resto de su
familia. En la siguiente sesin se trabaja este rol sobreprotector asumido por la paciente
y cmo en su funcin de madre incansable no le da cabida al esposo como padre, quien
aparece como una figura perifrica y descalificada en el grupo familiar. Se escenifica esta
situacin durante la sesin invitndola a subir a un trono en altura, construido por el
equipo usando seis sillas apiladas unas sobre otras frente al espejo. Desde all, lo contro-
la todo, como una reina. Tiene el poder que le confiere esa posicin. Se redefine as su
postura de vctima como un lugar de soberana poderosa. Este, tambin tiene un costo:
est sola. La paciente logra, entonces, en presencia de su esposo, conectarse con su
tristeza, su soledad y sus propias necesidades insatisfechas. Seguidamente, se le sugiere
al esposo que suba a compartir el trono o que ambos se lo alternen, mostrndole a l
que no slo debe remitirse a recibir regresivamente de ella, sino que tambin debe dar
en esta relacin ocupando un rol mas activo y mas simtrico.
Vemos que esta familia muestra un funcionamiento dependiente, como grupo, donde
no caben otros roles que no sean el de madre o hijo. Si bien la sintomatologa se centra
en Rosa, el resto de la familia refuerza y mantiene los sntomas a travs de permanentes
demandas. La terapia logra destriangular al hijo, develndose as el conflicto de pareja
de base existente entre los padres que, hasta entonces, permaneca oculto detrs del
conflicto padre-hijo y de la sintomatologa de la paciente.
La familia fue dada de alta al cabo de 8 sesiones a fines del ao 2001.
C O N CLUSIO N ES
Este trabajo, plantea el dilema epistemolgico que trae el concepto de diagnstico indi-
vidual dentro del enfoque sistmico, que entiende las conductas de un individuo como
formando parte de su contexto relacional inmediato, y no slo como conductas que
dependen del individuo en cuestin.
Nuestro trabajo, comprende una extensa revisin bibliogrfica y parte de la experiencia

clnica del equipo de la Unidad de Terapia de Familia del Instituto Psiquitrico. Se propo-
ne que la personalidad de un individuo est siempre conectada a su experiencia inme-
diata y en la medida que el contexto cambia, las actuaciones que surgen desde este
Trastorno de Personalidad, tambin cambian. Se plantea, entonces, la difcil tarea de
integrar el Diagnstico Individual al Diagnstico Relacional de manera de enriquecer la

visin, comprensin y abordaje teraputico de los fenmenos humanos.
Nuestra experiencia nos lleva a plantear que los pacientes que cumplen con los criterios
para el diagnstico de Trastorno de la Personalidad, forman parte de un contexto fami-
liar con un funcionamiento disfuncional determinado que refuerza y mantiene las con-
ductas propias del paciente que se ha catalogado con este diagnstico. El objetivo de la
Terapia Familiar Sistmica consiste en cambiar las pautas relacionales disfuncionales por
otras distintas que permitan el surgimiento de conductas alternativas ms sanas y
adaptativas.
Captulo 32
P SICO T ERAPIA AN ALT ICA D E G RUPO : UN A
ALT ERN AT IVA VIABLE PARA EL T RATAM IEN T O
D E LO S T RAST O RN O S D E PERSO N ALID AD
Edgardo Thumala Pieiro
A travs de este escrito me propongo exponer algunos de los aspectos tericos y tcnicos
ms relevantes de la psicoterapia analtica de grupo, su aplicacin al tratamiento de los
trastornos de personalidad y, en un sentido ms amplio, al cambio psquico estructural.
Introduccin e historia
La psicoterapia de grupo surge en los Estados Unidos de Norteamrica en 1905 cuando

el doctor Joseph Pratts comienza a experimentar juntando grupos de tuberculosos, los
que logran un mejor apego al tratamiento. Posteriormente, aplica el mtodo grupal al
tratamiento de pacientes neurticos y diabticos. El psiquiatra Edw ard Lasel, en 1921,
comienza a tratar pacientes esquizofrnicos en el hospital St. Elizabeth de Washington
(Scheidlinger,S.,1996).
En el campo terico, Freud, trabaja sobre el tema grupal, primero en Ttem y Tab al
introducir la nocin de que la realidad psquica propia del conjunto se desprende de los
efectos de la alianza fraterna para matar al Padre de la horda primitiva (Kaes,R.,1999), y
luego aborda el tema grupal propiamente tal en La psicologa de las masas ,donde
desarrolla su hiptesis de cmo la identificacin de los miembros de un grupo con el
lder han puesto un objeto uno y el mismo, en el lugar de su ideal del yo, a consecuen-
cia de lo cual se han identificado entre si en su yo (Freud,S.,1921). Esta identificacin es
la que permitira el sentimiento de cuerpo, la mente grupal y tambin las condiciones
que le permiten echar por tierra las represiones de sus mociones pulsionales inconscien-
tes . En esta identificacin, el conductor sigue siendo el temido padre primordial .
Finalmente, en El malestar en la cultura , va a expresar que los lazos sociales permitirn

el desarrollo de la cultura; su principio aqu es el renunciamiento mutuo a la realizacin
directa de los fines pulsinales. El pacto de renunciamiento posibilita el amor y el desa-
rrollo de las obras de la cultura (Kaes,R.,1999).
Sin embargo, Freud nunca trabaj ni experiment directamente con grupos teraputi-
cos. La psicoterapia analtica de grupo (PAG) surge alrededor de los aos 30, con Louis
Wender, el cual aplica conceptos freudianos sobre el grupo y especialmente con Pal
Schilder, quien fue el primero en utilizar la asociacin libre, la interpretacin y el trabajo
con sueos en la PAG, adems introdujo el uso de sesiones alternadas (una individual
con una de grupo.) Junto a l se erigi la figura de Trignant Burrow s quien desarrolla un
mtodo; el anlisis grupal, en el cual se incluye el anlisis de lo que le pasa al terapeuta
en el grupo. Burrow s fue tambin, en cierta manera, un antecesor no reconocido de los
planteamientos de la psicologa transpersonal (Thumala,E.,2001) al centrarse en la ne-
cesidad de la eliminacin de lo que l llamaba el yo-persona . Estas ideas y mtodos
implicaron el rechazo de Freud, y se ha llegado a decir que habra sido una de las razones
inconscientes de la perdida de inters de ste en los grupos (Scheidlinger,S.,1996).
En 1938, Alexander Wolf, estimulado por los trabajos de Schilder y Burrow s, comienza a
experimentar la tcnica que despus recibir el nombre de Psicoanlisis en Grupos , a
la que me referir ms adelante. Un poco despus aparece la figura de S.R.Slavson,
quien introduce la terapia grupal con nios y fue el gran promotor del desarrollo
institucional y de la sistematizacin de la PAG.
Durante la Segunda Guerra M undial, el psiclogo vienes Kurt Lew in, radicado en los
Estados Unidos de Norteamrica, basndose en la sicologa de la Gestalt, crea el estudio
de la dinmica grupal y el concepto de campo grupal , el cual va a ser seminal al
desarrollo de la terapia grupal. Lew in entiende el campo grupal como un sistema de
fuerzas actuando en el espacio intrapersonal que mueven a cada individuo a estados
psicolgicos especficos (Ancona,L.,2000). Es as que a un individuo dentro de un gru-
po le surgirn estados mentales y emocionales vinculados a su interrelacin con el resto
de los individuos y con el grupo total.
En Europa destacan las figuras de S.H.Foulkes y Wilfred Bion quienes, influenciados por los
conceptos lew inianos y gestalticos, dan origen a lo que se va a configurar en el concepto
de matriz grupal , en Foulkes, y la mirada del grupo como un todo en Bion. Posterior-
mente Henry Ezriel dar origen a su concepto de tensin grupal comn . En Estados
Unidos, Alexander Wolf (1967), desarrolla su Psicoanlisis en Grupo, en el que la tcnica se
dirige hacia el paciente individual y en la cual no se presta ninguna atencin a los fenme-
nos grupales, tal como lo dice en el prologo de su libro: no conocemos ninguna forma en
la que un grupo entero pueda recibir tratamiento. Como analista slo sabemos tratar al
paciente individual . As se configuraron en la PAG dos polos de nfasis, uno que intenta
entender y trabajar con el grupo como si fuera una sola entidad mental, y el otro en el que
lo que importa es la comprensin de los psicodinamismos individuales. A estas dos visio-
nes se agrega una tercera mirada, el nfasis en lo interpersonal, donde el acento queda
puesto en las relaciones que se desarrollan entre los miembros del grupo.
Teora y T cnica
A partir de las propuestas de Lew in, Bion, Ezriel y Foulkes un grupo importante de los
terapeutas de grupo analticos, han prestado gran inters al grupo como un todo ,
mantenindose atentos a entender y buscar, a travs de las distintas comunicaciones
verbales y no verbales de los pacientes, la presencia de un tema comn del grupo, el cual
puede ser interpretado en forma colectiva.
El grupo como un todo no es una manera de decir, es un organismo viviente, que

prescinde de los individuos que lo componen. Tiene humor y reacciones, un espritu,
una atmsfera, un clima (Foulkes,S.,1964).
Vieta
Los dilogos que siguen son extractados de la primera sesin de un grupo de policlnico
a la vuelta de vacaciones, los nombres estn cambiados, (Grupo conducido por la
psicloga Georgina de la Fuente, alumna del post-ttulo de Psicoterapia Analtica de
Grupo de la ACHPAG).
Paty: Yo tengo colon, estoy muy hinchada, tengo todo inflamado. M e he sentido mal.
M i hija en el trabajo tena unos dolores horribles, pensaban que eran una
apendicitis, pero nadie la acompa. Yo llam para saber de ella y me dijeron
que no estaba. Uno los prepara para la vida, es cierto que es difcil, pero uno
quiere proteger a los hijos. Se fue sola al hospital, estaba mal, no la atendieron
inmediatamente. Ninguna compaera del trabajo llam para saber de ella.
Juana: A mi me pas lo mismo en otro consultorio con un dentista. M e hicieron sufrir

tanto (enojada). M e atendan sin anestesia, me tenan de las 8 a la 4 de la tarde.
Le tengo terror a los consultorios. Las comadres primero almuerzan y despus te
atienden (tono irnico). Te dejan ah sola. Que te las aguants no ms.
Tp: Y que te estar pasando ahora, que estas en un grupo de un consultorio?
Juana: Bueno me dejaron tres meses sin nada! El grupo nunca funcion, me dejaron
con la herida abierta. M e sent muy mal (muy agresiva y angustiada).
Tp: Tal vez en estos meses de vacaciones se sintio abandonada al dolor, sin anestesia
por que no hubo terapia. Pero no fueron tres meses, fue la mitad del tiempo,
hubo terapia hasta fines de enero.
Juana: Diciembre estuvo lleno de das feriados; en enero algunas compaeras se fueron
de vacaciones. As que no valen. Es como de noviembre que no tengo terapia
como debe ser (tono agresivo).
Tp: Quizs la rabia, el dolor de Juana y la sensacin de soledad que sinti la hija de
Paty, son sentimientos que pudiese estar sintiendo todo el grupo, por que han
pasado seis o siete semanas sin apoyo y sin terapia.
A este respecto, se ha polemizado mucho sobre la conveniencia o no, de centrarse

exclusivamente en la interpretacin grupal y todava existen terapeutas en los dos extre-
mos de solo interpretacin individual, o solo grupal. En nuestro trabajo, utilizamos una
tcnica mixta, en la que en oportunidades podemos pasar largo rato de la sesin traba-
jando sobre un mismo paciente y su mundo interno, o centrarnos en la interaccin entre
los pacientes para entender elementos de tipo proyectivo y transferencial en sta. En un
comienzo de mi experiencia grupal, como muchos terapeutas principiantes, intent cen-
trarme fundamentalmente en interpretaciones del grupo como un todo, en forma qui-
zs un poco mecnica y demasiado apresurada, lo que redundaba en frecuentes recha-
zos de los pacientes a las interpretaciones. A travs del tiempo comprend que era mejor
limitar estas a fenmenos muy claros y como muy bien lo expresa Bion, juzgo que el
momento est maduro para una interpretacin cuando esta parece ser evidente y sin
embargo pasa inadvertida .
Junto al concepto de grupo como un todo Bion (1980) gener los conceptos de grupo
de trabajo y de supuestos bsicos, que han influenciado enormemente la labor de la
psicoterapia grupal: en el grupo estn presentes fuerzas que llevan a que este se orga-
nice como un grupo de trabajo en torno a la tarea y fuerzas que se oponen a ello de
estas ultimas surgen lo que se ha llamado los supuestos bsicos . Estos supuestos bsi-
cos estn permanentemente actuando en un grupo, induciendo estados mentales
grupales, o atmsferas grupales de las que participan todos los individuos de una mane-
ra inconsciente, y que atentan contra el funcionamiento racional y cooperativo del gru-
po o grupo de trabajo, que funciona cercano a lo que funciona el yo en un individuo. Los
supuestos bsicos descritos por Bion son: el supuesto bsico de dependencia, el supues-
to bsico de lucha y fuga y el supuesto bsico de apareamiento.
Supuesto bsico de dependencia:
El grupo funciona en una posicin de sometimiento hacia el lder, que aparece como
poseedor de todo el conocimiento, el poder y las capacidades, todos solo quieren rela-
cionarse con l y ser alimentados pasivamente por ste.
Vieta
La siguiente vieta est extractada de un grupo dirigido por Bion (1980):

Los miembros del grupo comienzan a llegar a la hora convenida y entablan una
breve conversacin; luego, cuando se ha reunido un cierto nmero de personas, el
silencio cae sobre el grupo. De pronto, surge de nuevo una conversacin inconexa, y
luego se hace otro silencio. M e doy cuenta de que, en cierto sentido, soy el centro
de atencin del grupo . Adems tengo la sensacin incmoda de que se espera que
haga algo. Cuando esto sucede expreso mi ansiedad al grupo, sealando que, si bien
mi actitud puede ser equivocada, siento que no puedo proceder de otra manera.
Pronto descubro que mi confidencia no es bien recibida. En verdad, despierta indig-
nacin el hecho de que exprese tales sentimientos sin que parezca apreciar que el
grupo tiene el derecho de esperar algo de m .
Vieta
Antes del comienzo de un grupo de training entre psiquiatras y psicoterapeutas,

estando los participantes ya juntos y expectantes, uno de ellos pone un silln noto-
riamente ms cmodo para el coordinador, el cual aun no ha llegado. A su entrada
ste se sienta en otro lugar y comenta parece que este grupo est esperando al-
guien que lo dirija (Grupo T coordinado por el doctor Ramn Ganzaran, 1980).
Supuesto bsico de lucha y fuga:
Aqu el grupo se coloca en una posicin defensiva preparndose para la lucha o la huda,
el enemigo puede estar dentro del grupo, o afuera de ste, y ser representado por otros
grupos, personas o ideas.
Vieta
En un grupo de training entre becados de psiquiatra, faltan dos miembros a una

sesin, la cual transcurre muy fcilmente; a la sesin siguiente, surge en algunos
miembros la idea de que el grupo haba sido ms fcil en la ausencia de estos dos
miembros y que esto se deba a caractersticas de la personalidad de uno de ellos. Se
forman dos bandos que discuten agriamente por varias sesiones acerca del tema
(Grupo T coordinado por el doctor Ramn Ganzaran, 1980).
Supuesto bsico de apareamiento:
Aqu tenemos un grupo que se configura en torno a la fantasa de una pareja, cuyo
amor va a salvar al grupo de los peligros que lo acechan, ya sea externos o de la propia
agresin. Esta pareja puede ser de dos miembros del grupo o no, de distinto o del mismo
sexo, puede ser tambin una idea o un hecho futuro y se da en una atmsfera llena de
expectacin, llena de promesas (Bion,W.,1980). Eventualmente, en el futuro, esta pa-
reja dar a luz al M esas que salvar al grupo.
Vieta
En el mismo grupo de training, anteriormente citado, los participantes toman con-

ciencia de lo complicado de su interaccin agresiva, una de las participantes dice:
Yo les voy a contar algo bueno, mi hija de 5 aos ayer me cont que se estaba
dando besos con un compaerito de su curso. Todos sonren y la atmsfera del gru-
po cambia, notoriamente hacindose ms agradable y fcil.
En este punto vale la pena comentar acerca de la contratransferencia en grupos, entendi-

da en su significacin actual (ms global), la cual puede llegar a ser, a travs de la identifi-
cacin proyectiva, extremadamente poderosa y afectar profundamente al terapeuta.
Vieta
En un grupo que funciona una vez por semana, formado en ese momento exclusiva-
mente por mujeres, se habla de los hombres y se expresan malas opiniones acerca de
ellos. El terapeuta se siente perdido, con sensaciones de desnimo, impotencia e
incapacidad. En su fantasa, comienza a cuestionarse su aptitud para dirigir grupos y
ser psicoterapeuta, ya que la intensidad de los sentimientos es abrumadora. Despus
de un rato, logra entender e interpreta: Parece que ustedes podran estar sintindo-
me a m, al igual que a los hombres que estn describiendo y al igual como pudieron
sentir a sus paps, incapaces y corridos . La dinmica se transforma y varias pacien-
tes aportan recuerdos de escenas infantiles con relacin al abandono de sus respec-
tivos padres, la sesin se llena de vitalidad e intensidad emocional y el terapeuta
recupera su posicin.
Tal como lo indica la vieta, la contratransferencia constituye un elemento fundamental para

la adecuada comprensin e interpretacin de los fenmenos que ocurren en el grupo.
En relacin al marco de referencia psicoanaltico, para la comprensin de los fenmenos

individuales y grupales, hay distintas perspectivas para comprender el material: desde la
psicologa del Yo, o con el nfasis en la psicologa del self de Kohut, o bien desde el
modelo de relaciones objetales, o basndose en teoras de tipo ntersubjetivo, como el
modelo vincular de gran importancia en Argentina. Particularmente, y en parte por nuestra
formacin, nos hemos inclinado por el modelo que surge de la teora de relaciones
objetales, el cual parece especialmente aplicable a la terapia de grupos, en las palabras
de Tuttmann: La teora de las relaciones objetales tiene un matrimonio natural con la
terapia de grupo en la medida de que el grupo es una coleccin de individuos relaciona-
dos e interactuando. El grupo en s mismo est compuesto por una multiplicidad de
objetos (externos) y sus representaciones internas. En adicin el grupo se constituye en
un objeto en si mismo (Tuttman,S.,1992). Este objeto grupal ha sido vinculado a la
figura de la madre, ms especficamente a una relacin fantaseada con la madre origi-
nal, nutricia y todopoderosa (Scheindlinger,S.,1976) la madre grupal y, tambin a su
contrapartida la mala madre , la poderosa madre pre-edpica que puede devorar, aban-
donar y realizar exigencias extremas.
Para algunos tericos de las relaciones objetales el trabajo grupal consiste en generar
una atmsfera de contencin, en el sentido usado por Winnicott para referirse a las
necesidades del beb en relacin con su madre, en la cual puedan emerger y expresarse
las relaciones de objeto infantiles y sus correspondientes emociones y acciones, de modo
que cada paciente despliegue, parafraseando a Joyce M ac Dougall, su teatro de la
mente , y pueda traer al presente viejos personajes y sus parlamentos. Este despliegue
tender, naturalmente, a reproducir el antiguo escenario infantil familiar de relaciones
(en el modo en que fueron estas vivenciadas por el paciente), implicando proyecciones e
identificaciones hacia los dems miembros del grupo y al terapeuta. La tarea del grupo
es hacer consciente las relaciones objetales internas de los miembros, tanto en la medida
en que son actuadas en las relaciones de los miembros entre s y con el terapeuta, y
cmo ellas se reflejan en los problemas que los trajeron al grupo (Rice,C.,1992). Plan-
teando adems la labor de un terapeuta grupal como similar a la postura de la madre

suficientemente buena de W innicott, que est en sincrona con su beb y que le d lo
que necesita, sin ser intrusiva e impedir su desarrollo. Aqu es necesario recalcar la im-
portancia de que el terapeuta sepa reconocer el verdadero mensaje del grupo, y como
muy bien lo ha expresado Davanzo (1995), reconozca cundo el grupo necesita un
mordedor y cundo un pecho .
Para Ganzaran (1992) la terapia de grupo de relaciones objetales se enfoca en el mun-

do interno fantaseado de la realidad psquica, ms especficamente, en las interacciones
entre el self y las imgenes internas de otros, o los residuos mentales de sus relaciones
con el self. Estas representaciones mentales de otros frecuentemente llamadas objetos
internos pueden provocar respuestas conductuales, como si fueran perseguidores (ob-
jetos malos) o fuentes de seguridad (objetos buenos). La tcnica de las relaciones objetales
hace un uso especfico del estilo cuasi-psictico caracterstico de la mentalidad grupal, al
enfocarse en las ansiedades tempranas reactivadas por la regresin que cada individuo
experimenta al convertirse en un miembro del grupo. Tales ansiedades derivan principal-
mente de los conflictos con la agresin en la interaccin fantaseada entre el self y sus
objetos percibidos como una amenaza, tanto de aniquilacin del self (ansiedades esquizo-
paranoides) como de destruccin de los objetos amados (ansiedades depresivas.) . En la
misma direccin, Otto Kernberg (1999) plantea: los grupos pequeos cerrados y no
estructurados, tienden a causar una regresin inmediata en el individuo, una regresin
que consiste en la activacin de las operaciones defensivas y de procesos interpersonales
que reflejan relaciones objetales primitivas .
Tutmann sintetiza lo que l considera como conceptos claves de un terapeuta de relacio-

nes objetales, de la siguiente forma:
1. Las situaciones psquicas de los pacientes resultan de identificaciones previas que

afectan la conducta.
2. La proyeccin de esas representaciones mentales inconscientes llevan al acting-out,

el cual puede ser modificado en el curso del tratamiento, cuando la actitud del tera-
peuta ofrece un ambiente contenedor y facilitador.
3. A travs de la identificacin con la postura de un terapeuta aceptante, observador y

emptico, el paciente comienza a ganar perspectiva y control. (Bion,W.,1980).
Encuadre
Al igual que en la psicoterapia individual, el Encuadre constituye, en terapia analtica de

grupos, el marco en el cual puede desarrollarse el proceso grupal, en palabras de
Zimermann (2000): el encuadre grupal no se comporta como una situacin meramen-
te pasiva y formal, por el contrario, est sujeto a una continua amenaza de ser desvirtua-
do y sirve como un escenario activo de la dinmica del campo grupal, que es el resultado
del impacto de constantes y mltiples presiones de todo orden. (...) Tambin funciona
como un agente de accin teraputica, teniendo en vista que asegura una necesaria
colocacin de lmites, delimitacin de funciones y tambin puede funcionar como un
continente .
Generalmente, se utiliza un esquema de sesiones, una y hasta cuatro veces por semana,
de entre una y dos horas de duracin. En nuestro medio, lo ms frecuente de encontrar
son grupos que se reunen una vez por semana. Personalmente, he encontrado de gran
utilidad el trabajar dos veces por semana, ya que el agregado de la segunda sesin
permite un trabajo ms intensivo y sistemtico, con la consiguiente mayor rapidez y
profundidad en el desarrollo de la regresin y transferencia, y las oportunidades de
elaboracin.
Las instrucciones que se le dan al paciente, al comienzo de la terapia, son similares a las
de terapia individual, con respecto a horarios, honorarios, vacaciones, ausencias etc. Se
les solicita a los pacientes no interactuar fuera del grupo y si surge la pregunta del por
qu, se da una breve explicacin. Tambin se plantea que, si alguien quiere interrumpir
la terapia, lo seale previamente en el grupo. Suelo solicitar, adems, que si un paciente
f alt a, avise t elef nicam ent e. Est a m edida m e ha perm it ido pesquisar reacciones
transferenciales negativas en sus inicios (el paciente falta y se olvida de avisar).
M uchos terapeutas de grupo inician inmediatamente la terapia grupal, luego de las

entrevistas iniciales. Al respecto, mi experiencia, con algunas excepciones, es que resulta
en menos riesgo de interrupciones prematuras, el ingresar pacientes que ya han tenido
un tiempo de trabajo individual conmigo, y desarrollado una relacin teraputica y
transferencial ms firme, y a los cuales tambin yo conozco ms en su psicopatologa y
estilo personal. Lo anterior, es proporcional a la gravedad del paciente en trminos de su
estructura, mientras ms frgil sea esta, mayor necesidad de establecer una relacin
teraputica slida antes de incorporarlo a un grupo.
Limitaciones del diagnstico de trastorno de personalidad
La mayora de los terapeutas de grupo analticos estamos preparados para trabajar con
grupos heterogneos en cuanto a sexo y a diagnstico, y en los que el grupo se plantea a
un plazo relativamente largo (habitualmente de dos a cuatro aos). En este modelo, bsi-
camente aplicable a la consulta privada, lo que se pretende finalmente es un cambio de
estructura psquica. Lo anterior no quiere decir que no se haga trabajo de grupo con
grupos homogneos y de plazos limitados, pero histricamente, y me atrevera a decir que
en casi todos los pases donde se ha desarrollado la PAG, ste ha sido el modelo predomi-
nante. Se podran hacer muchos comentarios, algunos negativos y otros positivos de esta
realidad, pero, para los efectos de este trabajo, lo que me interesa explicitar es la insufi-
ciencia de las nosologas en uso para dar cuenta de los diagnsticos y realidades de nues-
tros pacientes. Concuerdo con M illon (1998) cuando plantea que el DSM IV no slo no
constituye una lista exhaustiva de constructos de la personalidad que pueden ser relevan-
tes para algn individuo particular, sino que adems apenas va ms all de lo estrictamen-
te superficial . El problema de la limitacin del diagnstico de trastorno de personalidad

es evidente, en el sentido de que los clnicos tenemos la frecuente experiencia de trabajar
psicoteraputicamente con personas, que no calzan en alguno de los contructos de tras-
torno de personalidad del DSM IV, siendo evidente para el terapeuta la necesidad de ese
paciente en particular, de cambiar una estructura psquica que a la base est generando
sus problemas. En las palabras de David Shapiro (1996) Una gran cantidad de evidencia
clnica ahora confirma que la psicopatologa es de hecho caracterolgica. Incluso los snto-
mas ms peculiares, sntomas que aparecen misteriosos incluso al sujeto, no son intrusiones
extraas en la vida subjetiva de todos los das, lo que alguna vez se pens que fueran. La
observacin cercana los muestra invariablemente siendo absolutamente consistentes con
las actitudes, los modos de pensamiento y los tipos de experiencia subjetiva que son carac-
tersticos al individuo (...). Incluso los ms extraos sntomas resultan ser del carcter, pro-
ductos de la dinmica de ese mundo subjetivo habitual .
En este sentido, la psicoterapia analtica de grupo, que la mayora de nosotros realiza en

forma habitual en nuestra prctica clnica, es una psicoterapia dirigida al cambio estruc-
tural de la personalidad, sean o no estas alteraciones en la estructura posibles de clasifi-
car como trastornos de personalidad, inclubles en el DSM IV. Afortunadamente, existe
conciencia de las dificultades de las clasificaciones actuales de personalidad entre los
investigadores, como lo evidencia este prrafo extractado de una reciente exposicin
efectuada en el congreso de la American Pychiatry Association, de uno de los grupos
que trabajan en la preparacin del DSM V: El acercamiento categorial genera confusin
acerca de la superposicin entre los desrdenes de personalidad y el desencadenamien-
to temprano de psicopatologa del Eje I. Hay adems comorbilidad excesiva entre los
desordenes de personalidad, primariamente debida a la falta de limites diferentes. Inclu-
so ms, la distincin entre los rasgos de personalidad de rango normal y los desordenes
de personalidad es en gran medida arbitraria (...).
El tratamiento de los Trastornos de Personalidad en Grupo
La investigacin de la efectividad de la psicoterapia con relacin a los TP es compleja, ya

que las variantes son muchas. Perry y Bond (1999), Bateman y Fonagy (2000), L. Sederer
(2000), as como Perry y Banon (1999), han realizado extensas revisiones de la literatura
publicada al respecto, concluyendo que existen evidencias claras de la efectividad de la
psicoterapia en general y de la psicoterapia dinmica en particular con relacin a los
trastornos de personalidad. Este tema es tratado extensamente por R.Isla (captulo 25).
Como se dijera anteriormente, la mayora de los terapeutas analticos de grupo estn
entrenados para trabajar en grupos de largo plazo, generalmente heterogneos y
semiabiertos. Estos grupos, por definicin, estn orientados al cambio estructural y en
ese sentido son una indicacin especfica, junto al anlisis para el tratamiento de los
trastornos de personalidad. (Davanzo, Azima,1996).
Simon Budman (1996), utilizando un esquema de terapia grupal de tiempo limitado,

con una muy buena seleccin, tiende a estar en polo ms funcional (adaptado) del
espectro de los trastornos de personalidad y preparacin de los pacientes para el grupo,

afirma: Los tratamientos grupales pueden de hecho ser ms efectivos que los trata-
mientos individuales para limtrofes, narcisistas y otros trastornos de personalidad . Este
opt im ism o es com part ido por ot ros aut ores (Horw it z,L.1997, St one,W.,1982,
M arziali,E.,1998). Se ha planteado (Horw itz, citado por Budman), que los grupos ten-
dran ventajas que incluyen:
La disolucin de la intensidad de los procesos transferenciales, proporcionando buffers

interpersonales y blancos mltiples para la inversin emocional.
Proveen una regresin teraputica mas controlada que en la psicoterapia individual.
Aumentan las oportunidades para la identificacin mltiple y la receptividad para el

feedback de los pares.
La presin de los otros puede ayudar a sujetar actuaciones potenciales.
Una mayor orientacin hacia la realidad enraizada en la interaccin social.
Sin embargo, el trabajo grupal con pacientes con trastornos de personalidad en el polo
ms grave, genera menor consenso positivo, especialmente en lo que se refiere a los
grupos de largo aliento. En este sentido, concuerdo con Azima (1996), en que la psico-
terapia analtica de grupo, enfocada a largo plazo, es adecuada para pacientes con
problemas menos severos; (...) que suponga un plazo suficiente para reparar sus esci-
siones defensivas, reparar las deprivaciones tempranas del yo y regular los estallidos de
rabia sdica . El grupo aporta especialmente a estos pacientes un espejo, en el cual
pueden ver aquellos rasgos de su personalidad que les generan problemas en sus rela-
ciones y de los cuales, el paciente, no tiene conciencia o son ego sintnicos.
Indicaciones y contraindicaciones en PAG
La indicacin en psicoterapia de grupo es, y ha sido siempre, un tema problemtico. Es

importante resaltar que las posibles indicaciones formales de un paciente, incluyendo el
diagnstico, siempre son relativas a un contexto particular, en el cual se hace muy impor-
tante el evaluar la motivacin, las posibilidades reales de mantener el tratamiento (ho-
norarios, horarios) y el grupo especifico en el cul se pretende insertar a un determinado
paciente. As como el terapeuta debe cuidar al paciente en s mismo, tambin debe
cuidar al grupo y no exponerlo a pacientes que, por distintos motivos, pudieran atentar
contra la vida de ste. La vida grupal se resiente ante la entrada y salida de nuevos
pacientes. Algunas veces, por la dificultad de armar un grupo con la cantidad suficiente
de pacientes, o por salir de una transferencia o contratransferencia difcil en una terapia
individual, un terapeuta grupal se puede tentar de incluir pacientes cuya indicacin es
dudosa, para luego arrepentirse amargamente durante la terapia.
Vieta
En un grupo con un funcionamiento bastante adecuado, se incluy a una paciente

con diagnostico de T.P. limtrofe baja, que haba realizado un largo perodo de terapia
individual, y que era de muy difcil manejo. La paciente prontamente comenz a
monopolizar las sesiones, con arranques de agresividad intensa en el grupo y a acen-
tuar sus actuaciones, durante las cuales sala y se emborrachaba, perdiendo la con-
ciencia y despertando en lugares desconocidos. Luego la paciente empez a llegar
bebida al grupo por lo que debi ser excluida y hospitalizada.
Vieta
Se incluye una mujer profesional, con diagnstico limtrofe grave, que ha tenido un
tratamiento individual por varios aos con uno de los terapeutas del grupo, el cual esta
aburrido y desalentado con la terapia. Se espera que en grupo se pueda manejar mejor.
Durante la terapia grupal la paciente comienza con alteraciones de tipo paranodeo y
con expresiones frecuentes de rabia y desesperacin, constituyndose en un constante
problema que dificulta el progreso del grupo y genera temor en los otros pacientes,
estando los terapeutas en la encrucijada de sacarla del grupo y que dar en una muy
difcil posicin teraputica, o tolerar su permanencia y lidiar con lo que esto provoca en
el grupo, se opta por lo ultimo, agregndose una sesin individual y farmacoterapia.
En una ocasin la paciente debe ser hospitalizada brevemente por un cuadro psictico.
Luego de alrededor de tres aos se decide terminar el grupo (se sumaban dificultades
econmicas de otras dos pacientes). Para los terapeutas la conduccin de este grupo
fue una experiencia de mucha dificultad y peso. A pesar de lo anterior, el proceso fue
claramente positivo para esta paciente en particular, la que obtuvo importantes logros.
Con respecto a las consideraciones anteriores he encontrado til el ordenamiento que hacen
dos autores argentinos, Laura Bleger y Nestor Pasik (1997) (Cuadro N 1), que tiene la bon-
dad de ordenar factores de distinto orden y resaltar lo contextual de la decisin, al plantear
los factores individuales como favorables o desfavorables, e incluir criterios diagnsticos,
situacionales y disposicionales.
CUADRO N 1 Agrupabilidad (De: Psicoanlisis Grupal; Laura N. Bleger y Nestor R. Pasik, 1997)
Criterios individuales
A. Factores desfavorables
Diagnsticos:
Demencia
Oligofrenia
Psicosis (melancola, paranoia, esquizofrenia)
Hipocondra
Psicopata (T.P. antisocial)
Perversin
Borderline (T.P limtrofe)*

Suicidas
Situacionales:
Incapacidad fsica
Crisis agudas
Duelo reciente
Imposibilidad de cumplir con la asistencia peridica
Vnculos previos con otros integrantes del grupo
Disposicionales:
Tendencia al acting-out
M onopolismo crnico
Dificultad para expresar la agresividad, unida a una regular tolerancia a las tensiones producidas
por la propia hostilidad, y la de los dems hacia s mismo.
Poca tolerancia para compartir vivencias y sentimientos con otros
B. Factores favorables
Diagnsticos:
Neurosis (histeria, fobia, neurosis obsesiva)
Depresin reactiva
Personalidad infantil * *
Personalidad como si (falso self)
Caracteropata
Psicosomtico
Situacionales:
Crisis vitales
Dificultad para el encuadre individual (honorarios)
Resistencia transferencial
Aislamiento
Cambio de status sociolgico
Disposicionales:
Rivalidad acentuada con figuras representativas de autoridad
Fantasas sobre una relacin de dependencia excesiva
Temor homosexual en el contacto estrecho de la relacin bipersonal
Dificultad en registrar y expresar afectos y sentimientos
Hijos nicos
Vnculos familiares distantes o inestables
Antagonismo fraterno exacerbado.
Indicaciones y contraindicaciones
de los trastornos de personalidad para la PAG
A continuacin, y siempre teniendo en cuenta lo planteado anteriormente, en el sentido

de que el diagnstico es slo uno de los elementos a considerar, voy a realizar una
revisin de las indicaciones en funcin de la estructura y comportamiento posible de los
pacientes con desrdenes de personalidad, en un grupo analtico siguiendo la ordena-
cin de stos propuesta en el DSM IV (1995):
Grupo A
El paciente esquizoide y esquizotpico:

Estos pacientes pueden, dependiendo del nivel de profundidad de su esquizoidismo,
beneficiarse enormemente en el grupo. El gigante egosta es confrontado por el
grupo, que le muestra sus dificultades de ligazn con los dems y de compartir sus
sentimientos, a lo largo de la terapia. Estos pacientes pueden adquirir por identifica-
cin y aprendizaje directo, nuevas habilidades sociales en el contacto con sus compa-
eros de grupo en una atmsfera de intimidad y confianza. El paciente esquizotpico
confunde y altera la vida grupal con sus rarezas, pero permite tambin la posibilidad
de analizar aspectos sicticos presentes en el pensamiento de todos.
Paciente paranoide:
Este es un paciente con una indicacin grupal ms bien reservada, a pesar de que por
otro lado son indudables las posibilidades de beneficio que a este tipo de pacientes
les podra dar la situacin grupal, esto slo si es que logra el nivel de confianza
necesario para mirar sus proyecciones, para la cual, una posibilidad, es desarrollar un
trabajo individual previo con el mismo terapeuta, facilitando as su ingreso y apertura
en el grupo.
Grupo B
El paciente limtrofe en el grupo:

Se dice que un paciente limtrofe puede aportar emocin y una cierta frescura a un
grupo de pacientes neurticos. Al respecto, creo que es necesario ser extremada-
mente cuidadoso al incluir estos pacientes, y poner especial cuidado en monitorear
los aspectos destructivos y envidiosos que pudieran surgir. Para Horw itz, los pacien-
tes limtrofes no son adecuados para grupo debido a la intensidad de sus conductas
disruptivas y desadaptadas que impiden una adecuada cohesin grupal, las tenden-
cias paranoides, las demandas de atencin exclusiva y el bajo nivel de ajuste en la
relacin social . (Rosenbaum,J., y cols.,1992). En ese sentido, es importante recordar
que no todos los pacientes limtrofes funcionan de la misma forma, y que en un
grupo es probable que se adapten mejor aquellos pacientes, descritos por Grinker,
como ms cercanos al polo neurtico, quien distingue cuatro subtipos de limtrofes:
I. el limtrofe psictico;
II. el sndrome limtrofe central;
III. el grupo como si ; y,
IV. el neurtico.
Entre los factores teraputicos propios de las terapias de grupo, que seran especial-
mente tiles para estos pacientes, Clarkin y cols. (citado por Juan Daz Curiel, 2001)
identifican:
1. Disminucin de la intensidad transferencial.
2. Posibilidad de identificaciones mltiples.
3. M odificacin de modelos de conducta desadaptativas.
4. Conciencia de sus impulsos auto-agresivos.
5. M enor subjetividad de sus reacciones afectivas.
6. Beneficio claro en pacientes con rasgos esquizoides.
7. Control de sus impulsos por el establecimiento de unos lmites claros.
8. Creacin de un espacio que posibilite la contencin de sus impulsos y efectos

disruptivos.
Por otro lado, como muy bien lo expresa Gabbard, La dilucin de la transferencia en
los grupos significativamente beneficia tanto al paciente limtrofe como al terapeuta.
La intensa rabia que es ordinariamente movilizada en los pacientes limtrofes cuando
son frustrados puede ser diluida y dirigida hacia otras figuras adems del terapeuta
individual. Similarmente las fuertes reacciones contratransferenciales hacia el pacien-
te limtrofe pueden ser diluidas por la presencia de otra gente.
El paciente narcisista:
Al acercarnos a la patologa narcisista debemos tomar en cuenta que el DSM IV
describe tan slo el tipo de narcisismo ms obvio, y que, desde la investigacin
psicoanaltica, se han propuesto varios subtipos, que van desde el paciente tipo pavo
real autoafirmativo y agresivo, que Gabbard llama el inconsciente , muy cercano
al descrito en el DSM IV, hasta el narcisista inhibido y tmido, que el mismo autor
denomina el hipervigilante . En todo caso es importante tener en cuenta que lo
que lo que la gente narcisista de todas las apariencia tienen en comn, es un senti-
miento interior de terror a y/o insuficiencia, vergenza, debilidad e inferioridad
(M cW illiams,N.,1994).
Est e t ip o d e p acien t es p u ed e h acer su rg ir en el t er ap eu t a resp u est as

contratransferenciales que requieren especial cuidado de su parte, tales como la idea-
lizacin de la terapia y el terapeuta, devaluando a los anteriores terapeutas; los sen-
t imient os que surgen con el cont rol at ent o a las reacciones del t erapeut a del
hipervigilante, el intenso aburrimiento que puede surgir en el terapeuta el ser trata-
do slo como una gran oreja, el ser puesto en una posicin de no importante para
el paciente, o ser francamente devaluado (Gabbard).
Para Azima (1996) el grupo puede constituir una buena herramienta teraputica.
Se percibe a los miembros del grupo no solo como identificaciones proyectivas, sino
como rivales que demandan y reciben realsticamente atencin y cuidados del tera-
peuta, lo cual fuerza a los pacientes narcisistas a admitir la carencia de exclusividad .
Estos pacientes, seala Gabbard, pueden monopolizar la sesin, jugar al co-terapeu-
ta sin mostrar sus problemas. Se ha planteado la necesidad de hacer psicoterapia
individual para preparar al paciente antes o paralelamente durante la terapia de gru-
po, e incluir slo uno de estos pacientes en un grupo heterogneo.
El paciente antisocial:
Este tipo de pacientes constituyen un riesgo para cualquier grupo, en el sentido de
no ser pesquisados a tiempo. Definitivamente, en las condiciones actuales, no tienen
indicacin de PAG. Se han probado tcnicas que fomentan la interdependencia, como
la terapia salvaje , en la que el paciente debe participar en actividades de alto
riesgo en las que un comportamiento inadecuado llevar a un rpido castigo por
parte del ambiente o de sus compaeros.
El paciente histrinico:
Proverbialmente, la paciente con estructura histrica alta, ha sido bien evaluada como
candidata a la psicoterapia individual. Lo mismo pasa en grupos, las pacientes hist-
ricas pueden ser un muy buen elemento en un grupo analtico; su facilidad para
expresar emociones y su buena disposicin al contacto y a desarrollar relaciones de
afecto profundas pueden ser muy tiles en un grupo teraputico. Por otro lado,
Gabbard seal que el estilo cognitivo de la paciente histrica y sus defensas asocia-
das de represin y negacin, pueden ser enfrentadas con bastante efectividad en la
psicoterapia grupal. No acontece lo mismo con la paciente histrinica de nivel bajo
(histeroide, infantil o histrinica propiamente tal), que puede ser tremendamente
disruptiva y manipuladora en un grupo, (aqu difiero de Bleger y Pasik).
Grupo C
El paciente obsesivo:
Para M illon, estos pacientes no tendran indicacin grupal por su alianza con el tera-
peuta y su dificultad de ser sinceros, sin embargo, con una buena preparacin y
psicoterapia individual previa, el paciente obsesivo tendr la oportunidad en el grupo
de ser rpidamente confrontado con sus aspectos controladores y rgidos, as como
su falta de expresin de emociones pudindose beneficiar enormemente del contac-
t o con pacient es de la lnea hist rica, aument ando vicariament e su rango de
emocionalidad. Por otro lado, su penetrante capacidad de observacin y anlisis puede
llegar a ser muy beneficiosa especialmente en momentos de turbulencia emocional.
El paciente evitador en el grupo:

Este paciente huye de la vergenza y puede ser enormemente ayudado por la terapia
grupal, las tcnicas grupales permiten la exposicin forzada a personas desconoci-
das en un ambiente de aceptacin (M illon,T.,1998). Aqu es importante la adecua-
da calibracin por parte del terapeuta de la capacidad de exposicin del paciente,
tanto como de la capacidad de contencin del grupo al que se inserta (existen gru-
pos ms clidos, que sern muy agradecidos, especialmente en los primeros momen-
tos por el paciente evitador). Es importante aqu el establecimiento de un buen vn-
culo previo con el paciente, y estar atento a no someterlo a situaciones que sea
incapaz de soportar.
El paciente dependiente:
El grupo es una buena posibilidad para el dependiente, ya que la terapia grupal es
particularmente adecuada como terreno para el aprendizaje de habilidades autno-
mas y como ayuda para el crecimiento de la confianza social del dependiente. En
este contexto, los pacientes pueden aprender a autoafirmarse, a la vez que reciben
informacin retroactiva de que los dems no lo abandonan cuando l toma decisio-
nes de un modo independiente. (M illon,T.,1998).
O tros trastornos de personalidad
Pacientes depresivos:
Existe una contraindicacin del tratamiento de pacientes depresivos con riesgo suici-
da en grupo. El paciente corre el riesgo de ser confrontado demasiado abruptamente
y que sus defensas sean sobrepasadas por los dems miembros del grupo, de una
manera difcil de controlar y, por ende, peligrosa.
Para aquel con una estructura depresiva correspondiente al carcter depresivo, o al typus
melancolicus de la nomenclatura alemana, el grupo puede ser una magnfica oportuni-
dad para contrastar, en la interaccin su Supery exigente y rgido y su propensin a ser
demasiado bueno, as como ver de qu forma se autodeprecian en su pensamiento y
accin. Lo mismo podra decirse de los pacientes con estructuras de tipo depresivo-maso-
quista, a los cuales el grupo puede ayudarlos a ver sus maniobras y pensamientos
autoderrotantes. La mezcla de estos pacientes con otros de la lnea histrica, les ofrece
mutuamente una excelente oportunidad, al igual que a los obsesivos de observar e iden-
tificarse con otras formas de acercamiento cognitivo y emocional.
D ISCUSI N Y CO N CLUSIO N ES
A travs de este escrito he intentado delinear algunos aspectos que me parecen importantes
de la psicoterapia analtica de grupo, y su aplicacin al cambio psquico estructural, especial-
mente en lo referido a los trastornos de personalidad. Con respecto a estos, he realizado una
crtica de la nosologas actualmente en uso, sin embargo quiero recalcar que, como lo
planteara Kurt Schneider, hace ya casi 70 aos, el diagnstico es fundamental , y que,

aunque con limitantes, el DSM IV y la CIE 10 son los instrumentos ms compartidos con
los que actualmente podemos acercarnos a la patologa y comunicarnos acerca de nues-
tros pacientes.
Al concluir esta revisin puede ser interesante plantearse la pregunta que uno tendra
que hacerse frente al paciente: Por qu grupo? Si vamos a los inicios de la formacin de
la mente, podramos responder que la trada padre-madre-hijo, a la base de nuestra
constitucin psquica, es ya un grupo y que, por ende, los grupos nos van a acompaar
desde el nacimiento y durante toda la vida. Sin embargo, a los clnicos nos interesa la
prctica concreta frente al paciente: por qu a este determinado paciente le voy a
indicar grupo? M as all de conveniencias concretas de costos y productividad (que pue-
den ser muy importantes en salud pblica), creo que la terapia de grupo permite un
trabajo profundo sobre los aspectos inconscientes, determinantes de nuestra conducta,
ya sea que pretendamos hacer consciente lo inconsciente , alcanzar la posicin depre-
siva, la resolucin de las relaciones objetales patognicas internalizadas, o alcanzar co-
herencia del self y un adecuado uso de los selfobjects, la terapia de grupo constituye
una modalidad muy eficaz en relacin al cambio psquico estructural.
Es importante puntualizar que el trabajo con personas que padecen trastornos de perso-
nalidad, particularmente los ms graves, significa acercarse a las profundidades del sufri-
miento y el dolor humano, por lo que el terapeuta dedicado a la psicoterapia de estos
debe contar con un sostn terico y con una experiencia formativa adecuada, y tambin
con una psicoterapia personal slida y sistemtica. Por otro lado, la psicoterapia de grupo
es particularmente exigente para el terapeuta, por la cantidad de mltiples identificacio-
nes proyectivas que recibe, y amerita una formacin especfica y supervisin adecuada
junto a una buena red de contencin profesional y emocional, que le permita al terapeuta
el constante replanteo de su trabajo y la teora que lo sustenta dentro de un grupo.
Captulo 33
P SICO D IN M ICAS O BSERVAD AS EN PAREJAS
Hernn Davanzo Cort e
El amor es ciego,
el matrimonio devuelve la vista.
Antes del matrimonio abre bien los ojos.
Despus, cirralos.
M e voy a referir a algunos psicodinamismos que se observan con frecuencia en las

parejas. Sus contenidos son hablados por las parejas como parte del dilogo explcito,
pero atendidos desde la escucha psicoanaltica, corresponden a la vez, al sustrato in-
consciente de un mundo interno de cada individuo. Sobre dicha estructura inconscien-
te, vuelven a reconstruirse, una y otra vez, los ms diversos temas, que en forma cons-
ciente y preconsciente, van ligados al mundo contingente externo, al ser enfocados
desde el vrtice de cada cual. Sin pretender jerarquizarlas, voy a anotar algunas de estas
est ruct uras que se repit en con f recuencia en las sesiones de PPAG (Psicot erapia
Psicoanaltica Grupal). Podemos considerarlas, en conjunto, como diferentes formas
compartidas, por las parejas y el grupo, en su resistencia al cambio psquico.
Aunque en la seleccin de estas observaciones aparecen reflejados aspectos difciles de

tratar en los grupos de parejas, igual que en cualquier otro grupo teraputico, no quisie-
ra aparecer sustentando una posicin pesimista, al no haber destacado equilibradamente
otros aspectos ms exitosos y favorables que se dan con este abordaje tcnico.
D ilogos de sordos
Se trata de dilogos que van apareciendo en las sesiones del grupo de parejas, ya sea en
forma de confidencias, acusaciones, recriminaciones, crticas o cidos comentarios, en-
tre ambos miembros de una pareja o tambin entre subgrupos, por ejemplo, mujeres
versus hombres, o tambin el grupo versus el terapeuta. Sobre cualquiera de estos te-
mas se suele poner una excesiva carga de afecto. Lo que parece ser un mero detalle,
viene a generar posiciones rgidas, obsesivas, fanticas que, para los otros que escuchan
con relativa indiferencia, no resultan nada de convincentes, ni tampoco son fcilmente
comprensibles. Sin embargo, para los protagonistas, se convierten en cuestiones absolu-
tamente intransables, hitos sagrados que se defendern hasta las ltimas consecuen-
cias. De este modo, una discusin aparentemente banal, entre dos personas que antes
se vean prximas, normales, lleva gradualmente a que no se puedan entender en nada.
Su falta de empata se convierte en un permanente contrapunto de discordancias, hasta
terminar entrampados en un dilogo de sordos , preludio al sepulcral silencio de una
dolorosa e irreversible incomunicacin.
La situacin aqu descrita suele ser, en el fondo, una querella sobre fantasas no explci-
tas y, en lo fundamental, inconscientes. La pareja ha quedado incomunicada, sin saber
bien, sobre el verdadero motivo que los ha apartado. Vanos resultan los esfuerzos por
hacer conversacin , que no logran reanimar el encanto de la empata. Tampoco ayu-
dan las instancias mediadoras, bien intencionadas y razonables, de parte de terceros. La
cronicidad de la incomunicacin vendr a agregar otro antecedente negativo a favor del
ms profundo pesimismo, que desanima toda esperanza de reconciliacin.
Este cuadro de incomunicacin se agrava an ms, cuando aparece en escena una ter-
cera persona, incluso un nio o un animal regaln, con quien uno de los miembros de la
pareja inicia una comunicacin fluida, encantadora, que viene a configurar un cruel
contraste para el tercero-desvalorizado, quien no sabe cmo salirse del papel que lo
tiene atrapado, y puede ser la fuente de amargos resentimientos e intensos celos, inde-
pendiente del gnero, la edad y cualquier otro elemento objetivo,de los protagonistas.
Al respecto, voy a citar un ejemplo.
Vieta 1
Arturo y M arta viven juntos hace un par de aos. El tena previamente dos matrimo-
nios fracasados, ella slo uno. Arturo y M arta son personas de buena presencia,
cultos y con actividades ligadas al arte. l la trata cuidadosamente de M artita y ella lo
llama de Negro, no por su raz cultural, sino por sus facciones. Al juntarse, l traa
una hija adolescente de su segundo matrimonio y ella, una pareja de hijos adultos,
jvenes, universitarios. La hija de Arturo vino con su perro, animal bien educado,
mientras que M arta acarre su vieja perra regalona, que acostumbraba dormir con
ella en la cama y hacer sus evacuaciones en cualquier parte dentro de la casa. Discu-
ten, no por los hijos, sino por la perra de M arta, que Arturo reconoce no simpatizar,
sino ms bien temer, ya que en alguna oportunidad, dice, lleg a morderlo. M arta lo
acusa de mentiroso y maricn, y adems, est segura que en su ausencia, le habra
pegado a su perra, hecho que Arturo niega categricamente. A partir de este impas-
se, l se va quedando callado y en su rostro aparecen rasgos de tristeza. M arta se
angustia con los silencios, lo ataca con gruesos garabatos, que hacen contraste con
su figura femenina y refinada, y se queja de las caras espantosas, insoportables de
Arturo. ste se defiende, diciendo que no consigue poner otra cara, y que las grose-
ras de M artita lo hieren profundamente, procediendo entonces a permanecer aleja-
dos por varios das. En verdad, han quedado enredados en una comunicacin a do-
ble vnculo (Bateson G.,1971), es decir, si Arturo habla, fracasa; si miente, se nota y lo
condenan; si se calla, pone una cara insoportable; y no se puede retirar del campo
(de batalla). Slo le queda imaginar otro fracaso ms de pareja.
Con ayuda del terapeuta, el grupo consigue romper el hielo y desestructurar la pesada
incomunicacin de la pareja y del grupo para proceder a enfocar los relatos conmovedo-
res de las historias personales y familiares de Arturo y M arta. As se constata, que cada
uno trae en la mochila de la memoria, una pesada y dolorosa carga que se puede conec-
tar con la escena antes descrita, pero que para ellos, no entraba en el texto ni en el
contexto de su discurso, porque se trata de antecedentes remotos, en parte olvidados
(preconscientes) y en parte inconscientes (reprimidos). El aporte de estos ricos relatos,
que aqu no corresponde incluir, genera en los miembros de la pareja, y en todo el
grupo, una conmovedora atmsfera de empata, al conseguir extender el escenario a
sus conexiones pasadas ineludibles, significativas, inimaginables, que contienen profun-
das resonancias afectivas, ligadas a viejas heridas no cicatrizadas.
Arturo y M arta, junto con las otras parejas, empiezan a aprender que es posible salir de
una incomunicacin estancada, as como descubrir el mtodo de elaborar conexiones
entre el presente y el pasado remoto, entre las fantasas conscientes, preconscientes e
inconscientes, reconociendo, gradualmente, que ellas operan en forma constante y
codeterminan el proceso y el modelo de su vinculacin.
Individuos y clanes
Los contenidos conscientes de aquellos temas explcitos de la discordia son, metafrica-

mente hablando, apenas la punta de un iceberg que, bajo la lnea de flotacin contiene
o t ra im p o rt an t e m asa ad icio n al d e f an t asas, p reco n scien t es e in co n scien t es
(Isaacs,S,.1952). Ambas zonas de este iceberg, la visible y la invisible, representan, en
conjunto, una estructura simblica compleja (Davanzo,H.,1987), ms estable, menos
dispuesta al cambio.
La zona sumergida de este iceberg, como metfora de la estructura simblica incons-

ciente, empleara predominantemente una simbologa de tipo alegrico y onrico. All se
incluyen partes inconscientes del Supery, es decir, el sitio donde estn incorporados los
valores y normas ms emblemticas del clan propio o familia de origen de cada cual. Sus
fundamentos ticos estn ilustrados en paradigmticos momentos histricos del indivi-
duo, a partir de su temprana infancia, en el seno de la que espontneamente ser aludi-
da como su familia. Cada vez que diga: en mi casa se coma as, mi padre deca as, mi
madre se vesta as , etc., se est estableciendo una disputa entre dos bandos de fami-
liares, dos grupos, integrados, al menos, por seis personas: la pareja, ms sus respectivos
padres. En esta lucha de clanes se suele incluir adems, a otros familiares de cada indivi-
duo, como si en la penumbra de un escenario de teatro ms amplio, hubiera historias y
personajes que presionan y juzgan como partidarios exigentes y testigos mticos. Estos
pueden extenderse en un plano mtico, hasta las races culturales de cada bando, presio-
nando para que los hijos se casen con gente de la misma colonia o de la misma raza,
como satiriza en el cine la comedia Gran matrimonio a la griega .
Identidad y resistencia al cambio
En estos detalles se suele arraigar una porfiada intransigencia, donde est inscrita una
parte irrenunciable de la propia identidad de cada cual. La posibilidad de renunciar a
esos principios es, por lo tanto, casi imposible, porque significa, ms que un cambio de
identidad, nada menos que la amenaza de perderla, dejar de ser uno mismo, quedar
expuesto a sufrir estados de confusin y, a la vez, vivir con perplejidad la extraeza de
sentimientos de irrealidad. Se trata de la angustia de despersonalizacin y de los senti-
mientos de irrealidad, como ncleo alienante de la posicin esquizo-paranoide. Cito
como ejemplo la siguiente vieta.
Vieta 2
Una paciente se expresaba, al respecto, diciendo que en la gran casa nueva se senta
muy rara. Se haba casado con un hombre de fortuna y de alta posicin social, lo que
la obligaba a asistir a frecuentes reuniones oficiales, donde sola sentirse muy mal,
como una mona disfrazada . Vena a las sesiones manejando un imponente auto-
mvil que no calzaba con su figura, puesto que usaba habitualmente la misma ropa,
muy simple, no se maquillaba, casi no se peinaba y deca estar ms cmoda cuando
andaba en pantuflas , tal como acostumbraba hacerlo de joven, en su pequeo
pueblo y en condiciones socioeconmicas bastante modestas.
Lo contradictorio est en que tal imagen de uno mismo, impregnada de sentimientos de

autenticidad y de cmoda espontaneidad, frecuentemente no representa ser la conse-
cuencia de un feliz encuentro entre las pulsiones surgidas de la propia naturaleza, llme-
se constitucin, temperamento, y sus estados actuales de necesidad (hambre, sueo,
cansancio, etc.), si acaso vienen a ser bien entendidas y atendidas por su adecuado
objeto complementario (madre, pareja, etc.), sino, por el contrario, han podido derivar
del condicionamiento impuesto por un objeto enfermo, narcisista, el cual acostumbra
premiar la obediencia y la sumisin, a la vez que amenaza de mil maneras la rebelda. Es
el caso extremo de la madre sobreprotectora, que genera al hijo esquizofrnico.
Cambio psquico y angustia de despersonalizacin
El dilema del cambio estructural, que sera el propsito natural de un tratamiento psi-
coanaltico exitoso, me fue planteado dramticamente por un paciente que consider la
posibilidad de iniciar psicoanlisis, aproximadamente, en los siguientes trminos:
Vieta 3
Se trataba de un mdico, adicto alcohlico, soltern, con diagnstico de trastorno

serio de personalidad. Tena un carcter excesivamente formal y constreido, como
suele observarse en los alcohlicos. Con el abuso del alcohol, intentaba salir de su
aislamiento emocional, en infructuosos esfuerzos de expresar sus sentimientos y al-
canzar una mejor comunicacin social e interpersonal. Al considerar el proyecto de
hacer psicoanlisis, manifest lo imposible que le pareca alcanzar este objetivo, por-
que se senta tan profundamente daado, que su caso, ms que una ciruga plstica,
requerira realmente un trasplante de cabeza. Pero, si esto fuera posible, con una
nueva cabeza sana, esta sera tan distinta a la suya, que ya no sera l mismo. Sera
otro, cmo podra entonces aceptar ese cambio?
M s adelante, en el curso de una psicoterapia analtica de grupo, este paciente logr

mantenerse en abstinencia alcohlica prolongada. Entre tanto, a travs de una identifi-
cacin ambivalente con el analista, mont una unidad de tratamiento conductual
antialcohlico, en otro policlnico. En dicho lugar atendi a una paciente limtrofe grave,
bonita, introvertida e inteligente, quien sufra de alcoholismo intermitente. Ella vena de
un medio muy convencional, pero en su familia representaba la oveja negra , no slo
por su orientacin poltica de izquierda y por sus especiales intereses culturales, sino por
su alcoholismo intermitente. Ocasionalmente, en estado de ebriedad, se perda de la
casa y amaneca al da siguiente en algn motel, donde haba dormido con cualquier
desconocido. Luego se reintegraba a la casa familiar, con intensos sentimientos de cul-
pa. El colega se propuso tratarla en su unidad antialcohlica y termin casndose con
ella, a pesar de todas las indicaciones en contra que se les hizo. Se trataba de una pareja
donde ambos cargaban una seria patologa en su personalidad, de mal pronstico, com-
plicada por alcoholismo, y donde haba una indicacin perentoria de tratamiento indivi-
dual para ambos; lo que iniciaron, pero, lamentablemente, interrumpieron, cuando se
trasladaron a vivir a otra ciudad distante. Su pronstico era reservado, y tampoco tenan
indicacin para hacer PPAG. Viviendo en provincia, tuvieron dos hijos. Despus de varios
aos recayeron en sus sntomas y acabaron separndose, regresando a la capital. Eran
incapaces de mantener econmicamente y contener afectivamente una familia. Aos
despus, l falleci a consecuencias de un TEC (Traumatismo Encfalo Craneano) en la
va pblica, durante un episodio de embriaguez. Ella, mantenida por sus familiares, estu-
vo un tiempo internada y sigui en tratamiento psiquitrico prolongado. Pero, en un
perodo de vacaciones en que, por infelices coincidencias qued sola, se suicid median-
te ingestin excesiva de frmacos.
Identificacin con el agresor como defensa
Para sobreponerse a la angustia de despersonalizacin, una suerte de necesidad incon-

tenible obliga a cada miembro de una pareja a suscribir incondicionalmente la identifica-
cin maligna con los hitos ms negativos, y ms temibles, del clan respectivo. Tales
rasgos corresponden a las imgenes de la mala madre , o del mal padre , los cuales
funcionan cargados de ataques de celos y envidia contra los propios hijos, haciendo un
mal uso del poder. Porque una buena madre o un buen padre, generosos por definicin,
no entraran en competencia envidiosa y desleal con el/la hijo/a, ni chantajearan presio-
nando de cualquier modo al hijo/a para sostener y validar su inseguro ejercicio de la
autoridad. Tal gestin de padres envidiosos, contiene las ms siniestras amenazas, expl-
citas o ms frecuentemente implcitas, de abandono precoz, en caso de rebelda, equi-
valentes al filicidio. Preferira verte muerta/o, antes de que llegaras a... contradecirme,
es decir, desautorizarme. Si sigues as, olvdate de nosotros. No nos llames nunca ms .
Sera entonces indispensable para tal hijo/a, implcita o explcitamente amenazado/a,
continuar frreamente identificado/a con la figura polarizada, idealizada y escindida, de
estos patgenos presuntos buenos (malos) padres . As, habran conservado su bendi-
cin, como seal mgica de vnculo protector, y se habra evitado las consecuencias (la
angustia persecutoria psictica) de su maldicin. Se trata aqu de la identificacin con el
agresor, como mecanismo primitivo de defensa. Al respecto, aunque no se trata en este
caso de una pareja, cito como ilustracin la siguiente vieta.
Vieta 4
Un joven vendedor viajero consult aquejado de una agorafobia, que lo mantena reclui-
do en la casa de sus padres. Estos, fueron descritos como figuras muy patolgicas, espe-
cialmente la madre, retratada como bruja de cuento. El grupo lo acogi muy bien, lo
apoy y le aconsej, demostrndole todas las ventajas que habra al salir de esa casa y
alejarse de tal familia, sealndole, al mismo tiempo, las evidentes capacidades propias
de que dispona para hacerse independiente, con xito garantizado. El paciente explic
entonces su condicin perentoria, de que slo podra irse de casa si se llevara la bendicin
de los padres, algo que era imposible de concebir. Porque irse a la mala, sera equivalente
a irse en rebelda, acarreando una maldicin y, entonces, la comida resultara envenena-
da, el auto se echara a perder, el trabajo andara mal, etc. Es decir, por arte de magia, el
fracaso seguro sera inevitable. De este modo se mantena vlido lo que su madre le
haba advertido: Quin ms te va a cuidar (aguantar) afuera, as, incapaz y fracasado,
tal como nosotros? . Permanecer en casa enfermo, significaba afirmar la imagen ideali-
zada de la (mala) madre, negar la agresividad mutua, volcndola contra s mismo, y
controlar sus maldiciones, cargadas de calidad omnipotente mgico-infantil.
Vieta 5
Una pareja de adultos jvenes, ambos de buena presencia, padres de varios hijos,
consultaron juntos, tensos y angustiados, a sugerencia de la psicoanalista a quien
recientemente haba acudido ella, por depresin. l deca haber tenido tambin ayu-
da psiquitrica, desde haca varios aos, por sntomas depresivo-angustiosos, pero
ella dijo que eso no era en verdad un tratamiento, ya que tales consultas eran muy
ocasionales y distanciadas, recibiendo, ms bien, consejos y orientacin para el uso
de medicamentos por telfono. Estaban pasando por una seria crisis matrimonial,
donde ella se declar cansada de haberse sometido por mucho tiempo a las exigen-
cias de una personalidad narcisstica. Y recin ahora haba iniciado un cambio, teido
de rebelda. l se quejaba de malos manejos en lo econmico, por parte de ella,
descuidos con la familia y la casa, adems, de sostener largas conversaciones telef-

nicas con personajes dudosos, que lo tenan en un estado intenso de celos y descon-
fianza, acusndola de estar mintiendo y probablemente, engandolo.
Al pedirle, a cada uno, una historia familiar y personal, cambi el clima emocional y
ambos colaboraron para aportar un relato muy conmovedor. l haba sido abandonado
tempranamente por el padre y desde nio se convirti en su substituto y precoz provee-
dor de la familia. La madre, joven y hermosa, trajo a la casa, sucesivamente, diversas
parejas con las cuales mantuvo escandalosas relaciones sexuales. Ella y otros familiares
se aprovecharon de la situacin y abusaron en el plano econmico de este hijo provee-
dor, exigindole sin consideraciones. Hasta hace tres aos, en que finalmente, l cort
esta situacin rompiendo sus relaciones con la madre. En coincidencia con esa poca, se
desat una situacin semejante a la antes descrita, ahora con la esposa. Resultaba leg-
timo plantearse, de entrada, la hiptesis de un desplazamiento extratransferencial, de
aquella relacin con la mala madre, hacia su relacin de pareja.
Por su parte, la esposa relat una historia comparable, por abandono temprano del
padre, a consecuencia de lo cual la familia sufri importantes penurias. Se hace presente
entonces, la hiptesis de que la imagen de pareja y de grupo familiar que haban logra-
do desarrollar entre ambos, hasta hace aproximadamente tres aos atrs, resultaba no-
toriamente contrastante con la correspondiente en ambos clanes paternos. Compara-
cin que debera dar lugar a un importante sentido de culpa persecutoria inconsciente,
y podra ser fuente de atentados autopunitivos, llevados a cabo en complicidad incons-
ciente entre ambos cnyuges.
A la angustia antes sealada, donde la imagen paterna amenaza al hijo que se presume
demasiado independiente, como si constituyera la amenaza de un individuo que estara
capacitado para llegar a convertirse en un competidor peligroso (en un texto edpico), se
viene a sumar y converger otra nueva amenaza persecutoria, como (fantasa inconscien-
te de) punicin, segn la cual se castigara a aquel hijo/a, que en plena inocencia infantil,
alguna vez fantase, precozmente, con atentar mediante legtimas pulsiones sdicas (en
un contexto pre-edpico) contra su progenitora, a consecuencia de no haber recibido el
oportuno apego materno, amoroso y apaciguador. Nadie le hubiera podido explicar al
beb que su protesta agresiva era normal. Al respecto, cito el siguiente material:
Vieta 6
Acompaado de un gesto violento de patear, un paciente recordaba que jams se

haba sentido bien acogido, ni visto, ni bien captado, ni contenido (holding ), como
tampoco reconocido, por una mirada amorosa maternal. Dijo, con violencia acom-
paada de los gestos, que en tales momentos de enorme desilusin la rabia lo move-
ra a patearle la cara a la vieja .
Evidentemente, este tipo de feroz e irreverente fantasa (y pulsin), jams tendra posibi-
lidad alguna de concebirse entendida, reconocida, ni menos legitimada por la gran ma-
yora de los padres normales.
M s adelante, a lo largo de los primeros aos del beb, se vendrn a sumar oportunos
y merecidos castigos por todas las incontenibles rebeldas infantiles, consecuentes, entre
otras causas, de la habitual defectuosa tcnica de socializacin en la etapa de aprendiza-
je del control de esfnteres.
Este tema, de la identificacin con el agresor como mecanismo de defensa, se puede

relacionar con lo que Esther Greenbaum (1973) ha llamado el despliegue de las identi-
ficaciones (unfolding of identifications), ilustrndolo convincentemente, y extendiendo
la tenaz tendencia a repetir las historias de los padres, hasta ciertos principios de repeti-
cin en biologa. En el plano inconsciente, la angustia de despersonalizacin ya comentada
sera la poderosa fuerza que obliga compulsivamente a permanecer sometido a tales
siniestras identificaciones forzadas e incuestionables.
Al margen de toda razn, sta es la resistencia que, apoyada en una angustia persecutoria
psictica, se opone al cambio psquico. En los casos extremos de psicosis, el sujeto pre-
fiere hacer de cuentas que no ve, y niega o desmiente la locura de sus dolos, pagando
un elevado precio con tal de mantenerse a salvo de la fantasa, muchas veces confirma-
da explcitamente, del odio asesino de aquellos de quienes se dependi desde la tem-
prana infancia. Se constituye as, que toda semilla de oposicin, de rebelda y de libertad
implcita en la creatividad, que genera importantes cambios, es merecedora de una con-
dena inapelable, funcionando como un destino imposible de contravenir. Se trata aqu
de la identificacin con el agresor, como defensa. Como dijo un paciente: si yo dejo de
ser Can (papel que tradicionalmente se le asign en la constelacin familiar), Dios no
existe . Y eso es terrible para un creyente, es comparable a detonar el mundo.
La compulsiva identificacin inconsciente con aquella parte maldita constituye, al mismo

tiempo, una negacin, o una desmentida, utilizada como defensa contra los propios
impulsos parricidas. Valga como ilustracin la vieta siguiente.
Vieta 7
Una mujer de cincuenta y tantos aos de edad, profesional, concurri con su marido
a un grupo de parejas. Siempre haba tenido una relacin ambivalente con su madre,
descrita como una mujer culta, pero fra y distante. Reconoca haber sido habitual-
mente mal entendida y mal atendida por ella, y en el psicoanlisis realizado aos
atrs, descubri haberla odiado por eso. Pero, crea haber logrado reconciliarse par-
cialmente con ella. Pensaba que el fracaso de su primer matrimonio se deba en gran
parte a la mala influencia de su madre. Cuando se cas por segunda vez, la madre
descalific profundamente a este nuevo marido. Ya previamente le haba aconsejado
que slo conviviera con l, sin casarse. Recientemente, la madre y el marido se ha-
ban disgustado, dejando de visitarse a consecuencia de ello. En estas circunstancias,
la paciente realiz un exitoso viaje al extranjero y, al regresar, demor un par de das
en visitarla. Justo en ese momento, la madre falleci de forma inesperada. La pacien-
te se deprimi intensamente e inici un duelo patolgico que, adems de psicotera-
pia individual con el mismo t erapeut a del grupo, requiri de un t rat amient o
farmacolgico controlado por otro terapeuta.
En el grupo de parejas, los dems participantes, como el propio marido, y ella misma,
reconocieron que se estaba comportando con los mismos aspectos negativos con que
haba descrito previamente a su madre. De modo que el abordaje de las dificultades que
la pareja estaba sufriendo en el presente, deba enfocarse, de preferencia, desde el an-
lisis de la antigua relacin de la paciente con su madre, antes que intentar abordar
directamente los problemas con su cnyuge. Ella estara, inconscientemente, aplacando
a la madre, a travs de echar a perder su matrimonio: M am, t tenas la razn, t has
vencido. Te desobedec, te desafi, y este fracaso es lo que merezco . En esa perspecti-
va, la identificacin forzada con la madre aparece como una defensa contra su persecu-
cin, la cual est motivada por la antigua culpa inconsciente, que se ha actualizado
ahora con la fantasa de haber matado a la madre, por haberla desafiado, primeramen-
te, con su independencia (o sea, rebelda), y luego, por su eleccin y mantencin de una
pareja que fue objetada por ella. Finalmente, por permitirse un viaje excepcional a Euro-
pa, y adems, una demora en visitarla a su regreso.
Este conflicto tena tambin un antecedente edpico infantil, pues la paciente se haba
apegado muy afectuosamente desde nia a su padre, con quien se haba entendido
siempre muy bien, mientras que los padres vivan pelendose entre ellos.
Cuando la identificacin con el agresor se vivencia slo parcialmente en el consciente y

ms bien se acta (acting ) en el presente, se crea una suerte de constancia implcita de
que tambin una parte del propio Y es igual al enemigo (la madre persecutoria).
Reconocer este defecto, ayuda a aplacar dicha angustia persecutoria, porque, junto con
descalificar y castigar al sujeto, esta identificacin peyorativa, lo deja con menos dere-
cho para juzgar, descalificar y ejercer su odio. Preserva, adems, en esta identidad
impostada, el sentimiento de pertenencia (y no, de persecucin).
Por otro lado, se podr controlar mejor dichas angustias persecutorias si se est consta-
tando que nunca existir la posibilidad de aparecer superior a la imagen maternal o
paternal idealizada. Que en ningn espejito (donde se evaluara el nivel del narcisismo
materno) podra verse amenazada la insuperable belleza de la reina-madrastra (de Blan-
ca Nieves). En contraste con tal comparacin (envidiosa), se deja constancia que esta hija
no sera jams capaz de superarla, es decir, destronarla.
Como consecuencia de las comparaciones con los hijos, que resultan desfavorables y
desestabilizan a los padres neurticamente infantiles, estos se sienten virtualmente des-
autorizados, destituidos, desprotegidos ante la amenaza originada en la proyeccin de
sus propias angustias persecutorias. Resultan virtualmente autodestrudos, muertos de
(su propia) envidia . M ientras que, por contraste, un buen-hijo, convencional, enfermo,
dependiente, evitar cualquier tipo de competicin con ellos, y no dar motivo ni opor-
tunidad alguno para que pudieran llegar a maldecirlo y, mgicamente, perseguirlo
vengativamente. M s an, se sentir muy reconocido. Seguir siendo ejemplo de leal-
tad, ser siempre de los nuestros . Nunca correr el riesgo de sentirse despersonalizado,
mirado como un especimen desconocido, presuntamente peligroso, desobediente y malo,
ameritando ser expulsado al bosque de las fieras por los cazadores (padres sometidos)
de la reina-madrastra (de Blanca Nieves), o, como Adn y Eva, exiliados del Paraso al
ms primitivo desierto inhspito, sin embajadas donde pedir refugio, adems, castigan-
do a todos sus descendientes con el pecado original, por causa de la osada de haber
probado el fruto, del ejercicio de la justicia, prohibido para los humanos.
La candorosa credulidad infantil absorber sin crtica los contenidos de los cuentos y
mitos de sus padres y maestros, para cristalizar las bases de las angustias que regirn la
dinmica de su naturaleza moral, entre los extremos de la normalidad y la patologa. El
pequeo desobediente no soporta que la madre le diga eres feo, no te quiero , porque
esas palabras predominan en el sentido de realidad y afectan la propia identidad. Con
excepcin parcial, de un nieto de psiquiatra que cito a continuacin.
Vieta 8
Una abuela cariosa estaba hablando por telfono con su nieto de edad preescolar,
y como no le obedeciera, le dijo: se te estn poniendo ms largas las orejas, Joa-
qun! . ste le respondi: esprame un momento y, dejando de lado el audfono,
corri a mirarse al bao, volviendo para agregar: no es cierto, M imi, yo me las mir
en el espejo .
La pareja en guerra
Cada miembro de la pareja se muestra empeado en defender a ultranza ciertos

apuntalamientos inconscientes de su propia identidad, cuyos lmites se confunden con
determinados hitos del clan familiar que, aunque muchas veces parezcan obviamente
absurdos, estn inscritos como un imperativo categrico en la perspectiva del Supery.
Se genera entonces una guerra civil en la pareja, empapado cada uno en una pasin
odiosa, tan ciega, como fue ciego el encantamiento amoroso infantil. Renunciar a de-
fender estos valores sagrados, no constituye un problema de tica, de esttica, de bon-
dad o de buena voluntad. Se lo vive en la zona de lo absolutamente intransable. De este
modo, cada individuo ha perdido el pleno ejercicio de la libertad interior de negociacin
y en cierta forma, de eleccin.
La amenazante angustia de despersonalizacin, antes comentada, es la palanca que

convierte a cada miembro de la pareja en un guerrero fantico. Dicha situacin de lucha,
q u e en vu elve en in st an cias sim ilares a m u ch as p arejas, est rep resen t ad a
paradigmticamente en la tragicomedia cinematogrfica La guerra de los Roses (Danny
de Vito, 1989). En ella, los cnyuges, que han llegado a constituir una pareja social y
profesionalmente muy exitosa, empiezan a agredirse en una progresiva lucha cargada
de envidia, para terminar destruyendo todo lo que han construido, hasta preferir matar-
se juntos, antes que conceder una esperanza de genuina reparacin. Esta guerra apare-
ce, preliminarmente, como una complicada lucha por el dominio del uno sobre el otro,
quin cede y quin concede, quin depende y quin manda. El smbolo de lo ms precia-
do e intransable est en quin se queda con la casa, la que en una etapa de su proyecto
arribista, fue su mxima aspiracin (narcisstica), cargada de lucimiento social. Buscando
el control del poder, los protagonistas se van atacando mutuamente en lo ms sensible

y lo ms querido de cada uno (en el rea sexual, de trabajo, con los hijos, con las respec-
tivas mascotas, las obras de arte, etc.), posedos de fatal odio, vengativo y suicida, domi-
nados por el mximo desprecio mutuo. La descripcin del problema resulta ejemplar en
esta pelcula, si bien, la clave psicodinmica subyacente no est suficientemente explci-
ta ni elaborada, as como tampoco nos ofrece una propuesta que nos sirva para la
formulacin de un proyecto teraputico. El anlisis crtico nos conduce entonces a la
indagacin central: de qu pugna por el poder, tan fundamental, se trataba aqu, para
ser capaz de generar esta guerra tan devastadora? Es el poder econmico, social, sexual
o de gnero, de quin es ms hombre o ms mujer? (Feld & Urman-Klein,1993). O
acaso, de quin tiene mayor capacidad intelectual, laboral, de status, etc.?
Estas perspectivas de indagacin no resultan satisfactorias para conducirnos a una explica-

cin, porque ms all de la antes descrita exigencia categrica de lealtad fanatizada para
la madre-bruja , tambin convergen aqu pre-textos, que apareceran como los motivantes
explcitos de esta guerra santa, junto a otros textos ocultos, implcitos, que resultan ser los
temas centrales en la pugna. El comn denominador inconsciente de la lucha, as plantea-
da, aparece entonces como la mutua exigencia, tan irrenunciable como inconfesable, para
que el otro/a satisfaga primeramente, en forma incondicional, mis propios deseos. Estos
deseos son, por naturaleza, predominantemente inconscientes y, por lo tanto, desconoci-
dos para m mismo. Necesito que ese otro adivine exactamente la oportunidad, la calidad,
la cantidad, de mis ms ntimas necesidades (infantiles), sin que yo revele, sugiera, colabo-
re ni me rebaje a pedirlo, lo que es incompatible con la necesidad intransable de ser
adivinado. Al contrario, en lo posible, con mucha dignidad y desprecio, se despistar al
otro para hacerle an ms difcil la tarea. El Yo infantil exige a ese otro (imagen maternal-
idealizada), que funcione como un robot perfecto al servicio de todos mis ms profundos
anhelos (del narcisismo primario). Sobre tales deseos (pulsiones), el Yo primitivo sabr
reconocer primeramente, lo que no quiere, lo que no es buscado. Antes de descubrir
exactamente lo que realmente quiere; al respecto, es ilustrativo este sueo:
Vieta 9
Un paciente suea que est en una gran biblioteca, buscando un libro muy impor-
tante. Va revisando, con ayuda de otra persona, una gran cantidad de libros y los va
desechando uno tras otro, sabiendo que no son lo que busca, pero sin poder encon-
trar ni explicar cul es el que necesita.
Cada uno requerira que una figura de madre idealizada, proyectada ahora sobre el otro
miembro de la pareja, nunca necesitara o exigiera en reciprocidad ni lo ms mnimo. Que
fuera naturalmente capaz de satisfacer en todo, a cambio de nada, y adems, se sintiera
genuinamente feliz de estar siempre a disposicin. Adems, sin asomos de masoquismo
de mal gusto (tal como Amlia, mulher de verdade , en el folclore brasilero, o el persona-
je de Elvira, en la televisin chilena), ella apareciera con autnticas ganas propias de cum-
plir con todas las necesidades de ese otro ser amado, de manera permanente e inagota-
ble. Ojal, el Yo infantil pudiera mandarla mediante una suerte de control remoto, con la
misma omnipotencia del pensamiento primitivo, para que descubriera, primero, lo que en
su condicin de hijo exclusivo necesita, y luego, infatigable, encantada de atenderlo, tam-
bin supiera satisfacerlo a la perfeccin, sin importarle sus propias postergaciones. Pero no
slo se tratara de que adivinara la naturaleza de las pulsiones del ello (hambre, sed, sueo,
apego, furia, etc.), sino tambin el orden y la manera (por exigencias del Supery) en que
deben ser satisfechas. Aquella intransable posicin narcisista del beb exigente, podra
corresponder al ideal del Y infantil cuando, recostado el beb, sin poder moverse de su
cuna, sumido en la mayor impotencia psicomotora y verbal, deseara sentir que domina y
controla por completo al yo-auxiliar materno. El beb esperara ejercer el pleno derecho a
ser reconocido por ella como su amo, como Aladino con su lmpara mgica, (a la manera
de un buen sensor del control remoto), para que lo entendiera correctamente (interpre-
tndolo en su esencia actual) y, por eso mismo, lo quisiera espontneamente, y lo atendie-
ra, acertando oportunamente a la cualidad y calidad de esas necesidades (tanto erticas
como tanticas). Pulsiones que inicialmente son inscritas en la economa mental de la
etapa oral y, poco despus, continan en la anal-uretral, seguida de la etapa genital infan-
til, propia de la constelacin edpica. Sera esta la cadena de infinita empata que se asigna
y exige al amor materno idealizado.
Cualquier madre podra pensar: que el beb aprenda a esperar, porque igual a m me
hizo esperar mi santa mam . O bien, ensale, prohbele y exgele a tu beb desde muy
temprano porque, de lo contrario, se te va a subir encima y te va a convertir en su esclava .
Los nios deben ser vistos, pero jams odos , como suelen decir en Inglaterra.
Si tal funcin maternal resultara exitosa, debera ser capaz de pautar a la perfeccin toda
futura identificacin proyectiva optimista, que sirviera para conseguir con xito su objeti-
vo. De no alcanzarlo, sobrevendra un ataque de furia con pataletas, antes de empezar a
reconocer la derrota, y a transitar el largo camino hacia las posiciones esquizo-paranoide,
manaca, depresiva y, finalmente, con suerte, sublimatoria, para intentar constituir un fun-
cionamiento mental ms maduro y sano. El fracaso de este objetivo en la pareja materno-
infantil sera lo que conduce al infante a pasar desde la oposicin creciente, al desafo
suicida, llegando a ser capaz de provocar el maltrato y la violencia patolgica del adulto,
con el abismante resultado final de esos nios golpeados que terminan en la Posta de
Urgencia o en el cementerio. Porque no se debe olvidar, que ese beb rebelde no tuvo
absolutamente ninguna posibilidad de imaginar, como nosotros podemos pensarlo ahora
de adultos, que aquella mala-madre-forzada, y obligada a cumplir de mala gana lo que no
le naca espontneamente, estaba sobrepasada por sus propias angustias. Ella sera funda-
mentalmente otra beb-no-entendido, tambin sorda y ciega, incapaz de entender, amar
y atender a otros bebs, tal vez fantaseados como odiados hermanitos menores. Nunca
habra sido ella misma, a su vez, espontnea y originalmente reconocida, descubierta, y
oportunamente satisfecha, por su propia madre, que tambin era igualmente inmadura e
infantil. As, en la cadena de las generaciones enfermas, se descubre que tal mala-ma-
dre , tambin fue daada por su propia mala-madre . Aunque esta, podra llegar a ser,
ahora, hasta una razonable buena-abuela que malcra nietos, provocando celos y envi-
dias generales. Las siguientes vietas sirven de ilustracin al respecto.
Vieta 10
Una mujer de 30 aos, prostituta ocasional, relat haber sido violada a los seis aos por
un vecino adolescente, en la casa donde la madre la dejaba mientras sala a trabajar.
Poco tiempo despus, mientras la dejaba en la parroquia, haba all un hombre adulto,
de confianza en el local, que tambin la viol. Finalmente, cuando tena 13 aos, fue
embarazada por un primo de 11 aos, en casa de parientes, quien luego neg su
participacin. Tuvo una hija que actualmente tiene 16 aos, con la cual siempre se llev
muy mal. Confes que nunca la pudo querer y que, desde el embarazo, siempre la
rechaz debido a las circunstancias en que fue concebida. Se quej amargamente de
su propia madre, describindola como promiscua, tal vez prostituta, conviviendo con
diversos hombres, muy descuidada e irresponsable con sus hijas.
Vieta 11
Otra mujer, con rasgos de personalidad histrica, de aproximadamente 30 aos de

edad, profesional, tuvo un desengao amoroso y, en represalia, se embaraz de otro
hombre, al que no quera y despreciaba. M ientras estaba embarazada, se cas sin
estar enamorada, con un tercero (actual marido), quien acept adoptar el beb. En
este matrimonio, que result tormentoso, qued embarazada de un segundo hijo,
que, al iniciar la terapia, tena un par de meses. Al consultar, presionada por el mari-
do tambin profesional, estaban recin separados, a consecuencia de una violenta
pelea con agresin fsica. En la historia clnica, ella relat que estaban desesperados
porque el beb lloraba de da y de noche sin parar y no haba forma de calmarlo. Dijo
que le daba lata darle de mamar. El nio mayor haba sido igualmente llorn (y
segua sindolo), y tambin haba tenido una lactancia supercorta. Aunque el marido
crea conveniente intentar, por los nios, una terapia de pareja, ella no demostr el
menor inters en participar, en caso de que hubiera estado indicado. Ambos, inclu-
yeron en sus relatos fantasas explcitas de filicidio. Despus de un breve intento de
reconciliacin, la separacin definitiva fue seguida de un clima de violencia que envol-
va a los hijos, y termin en un juicio de nulidad. El marido, que aos atrs haba sufrido
un serio episodio de depresin, a consecuencias de un fracaso amoroso, inici una
psicoterapia, primero individual y, despus, combinada con psicoterapia analtica de
grupo, ayudndole a sobrepasar la crisis actual, y a elaborar sus rasgos neurticos del
carcter (generosidad compulsiva y sobreadaptacin).
Esta nueva perspectiva, que viene ahora a descubrir la parte oscura de la trgica historia
familiar de cada uno, debera encontrar apuntalamientos para entender, en profundi-
dad, las resonancias inconscientes que se comprometen cuando en la pareja adulta
aparecen intensas quejas recprocas de incomprensin y falta de cario.
Se tratara entonces de una guerra, desatada entre dos posiciones inconscientes e infan-
tiles de naturaleza narcisista, donde yacen viejas heridas que han sido reabiertas. Por la
frustracin inadecuada de pulsiones y mandatos infantiles, se llega a reinstalar la anti-
gua pugna, relacionada f undam ent alm ent e con la im agen m at erna, que se ha
transferenciado a la mutua relacin actual de la pareja, supuestamente adulta.
Resumiendo, y reiterando lo anterior, en lo ms ntimo, cada uno de los cnyuges podra

formularlo, no explcitamente, ms o menos as: Siempre que t me veas, me reconoz-
cas, me entiendas y me atiendas primero, en todas mis necesidades (de naturaleza in-
fantil, narcisstica y tambin sdica), que yo computo como legtimas (sanas y adultas),
slo entonces podra creer que realmente me quieres (sin desconfianzas paranoides). De
ah en adelante, tal vez, podra quedar espontneamente dispuesto/a a retribuirte (siem-
pre que, hubiera podido introyectarte primero, como buena imagen materna-nutricia).
Slo entonces estara dispuesta/o a desempear gustosa/o, (espontnea e instintivamente),
el papel de buena-madre, aquella que te ve, te reconoce amorosamente y est muy feliz
de gratificar y contener tus necesidades. Yo s muy bien lo que t esperas de m, pero,
antes de acceder a tus pedidos, mientras aquella introyeccin (imposible) no haya ocu-
rrido, no me puedes exigir lo que soy absolutamente incapaz de darte .
La d r am at izaci n elo cu en t e d e est e co n f lict o m al resu elt o , se rep resen t a

paradigmticamente en la pelcula El Coleccionista (con la actuacin de Terence Stamp),
cuyo protagonista captura a una mujer bella, para encerrarla en la prisin de un stano,
de manera similar a como habitualmente haca, en un afn obsesivo, de coleccionar la
belleza de las mariposas, clavadas en insectarios. Enfurecido paranoicamente, despus
de exigir lo imposible que su prisionera lo amara, a pesar de su sadismo ciego, resulta
fatalmente condenado, dominado como est por el sentimiento que brota de la incapa-
cidad, propia, pero proyectada y concretada en los hechos exteriores, de sentirse ama-
do, y continuar maltratando sdicamente a su prisionera, hasta matarla. La pelcula
termina, mientras el protagonista perverso reinicia ciegamente la repeticin del ciclo,
atisbando para perseguir y cazar a otra bella joven.
Un planteamiento y una solucin diferentes, surgen en el anlisis del relato La Bella y la

Bestia (Davanzo,H.,1975), que revisaremos ms adelante.
Aspiracin imposible de ser entendido, visto, perdonado, reconocido, amado y servido, a

pesar de incluso, gracias a los defectos, que no tienen perdn concebible. La participacin
de pulsiones sdicas, har an ms difcil concebir la posibilidad de una solucin satisfactoria
a dicha necesidad de amor. La vieja aspiracin a ser reconocido en lo ms autntico del Yo
(ideal), por alguien (postulada/o como un yo-idealizado, depositado en un otro/a maternal,
por identificacin proyectiva), constituye un viejo anhelo, por definicin, condenado al fraca-
so. Porque hay una incompatibilidad esencial entre el propsito de satisfacer tales necesida-
des infantiles, cargadas de pulsiones voraz-sdicas, con intencin de morder y destruir al
objeto (oral); o retener, controlar, postergar, etc., al objeto (anal), y al mismo tiempo, lograr
un proceso de introyeccin, originado en el sano orgasmo alimenticio o evacuatorio . Su
fracaso se grafica con la imagen el perro ingrato que muerde la mano del amo que lo
alimenta , o, el que cra cuervos, sin tener gruesos lentes. Porque, como dice una cancin
brasilera, no es posible silbar bonito y chupar jugo de caa a la vez .
Si alguien fuera aceptado y querido, incluyendo sus partes feas y terribles, no podra
dejar de desconfiar y descalificar a ese otro, que dice quererlo, porque pensara:
1. O no me ve bien, no discrimina, y, por lo tanto no me est conociendo tal como soy

en realidad,
2. si me ve lo malo y lo feo, me acepta porque tiene el gusto pervertido y, por lo tanto,
yo lo desprecio (como dijo uno de los hermanos M arx, renuncio de inmediato a este
club, porque acepta socios como yo ),
3. me ve lo malo y lo feo, pero me quiere engaar por algn propsito oculto suyo, mal
intencionado,
4. si me ve lo malo y lo feo, luego lo niega o lo desmiente, por razones ligadas a su
propia patologa masoquista,
5. o, tambin, porque pretende usarme, en funcin de sus propias exaltaciones altruistas-
narcisistas, que no tienen nada que ver conmigo mismo.
En sntesis, no cabe posibilidad lgica alguna, de que alguien pudiera convencerme de la

posibilidad de ser verdaderamente querido, si me atreviera a mostrarle ntegramente,
autnticamente, espontneamente, verdaderamente, revelndole, sin disimulo alguno,
mis recnditos ncleos malos (sdicos), escondidos e inconfesables pero, que son una
parte oculta e irrenunciable de mi identidad.
Aquel ideal narcisista (oral-sdico) del Yo infantil podra tambin corresponder, en un pla-
no ms evolutivo, con la aspiracin (edpica) de ser hijo nico de madre viuda o, an mejor,
nio Dios de madre Virgen. Esta exigencia de exclusividad absoluta, acompaada de celos
y control sdico de la figura materna, disea un proyecto inconsciente que, al funcionar
como sustrato implcito en la pareja adulta, la condena a un fracaso garantizado.
Esta sera, nada menos, la misin imposible que se exige a cada cnyuge, para no decla-
rar la guerra. Si y slo si fuera concebible una solucin a esta tarea imposible, se podra
romper el grave conflicto que impide instalar, en el seno de la pareja, un optimista
crculo virtuoso, lleno de atenciones recprocas, complementarias y alternantes, donde
peridicamente y sin prdida de continuidad, entre etapas de ternura y gratitud, se
culminara con frecuencia en la capacidad de compartir reiteradamente el amor, con
orgasm os genit ales sim ult neos, brindados ent re personas. Nunca ent re cosas
desechables, ni presas de cazador, ni objetos parciales de la anatoma humana.
Asimismo, esta situacin se puede asemejar a la misin imposible del terapeuta ubicado,
transferencialmente, en la posicin maternal, frente a un paciente, a una pareja o al
grupo teraputico entero, que lo ha postulado imperativamente como objeto idealizado
(regresivo-sdico-infantil), exigindole la sanacin milagrosa. Este tema tambin ser
revisado ms adelante, en relacin con el anlisis del cuento de La Bella y la Bestia.
El pndulo
La caricaturesca persecucin voraz (oral y sdica) del objeto amado, contiene una pulsin
tan absorbente que, partiendo desde la delicada ternura romntica, ir buscando ciega-
mente una intimidad tan estrecha, que se va a convertir en controladora y sofocante (en
el contexto de pulsiones orales y anales), hasta culminar, fatalmente, en aquella aspira-
cin incorporadora, tan deseada como temida, que conlleva la pulsin a fundirse con el
otro. Los siguientes relatos sirven para ilustrar una parte de lo aqu expuesto:
Vieta 12
Un paciente pasaba por una poca de gran felicidad con su pareja, con la cual man-
tena una excelente relacin sexual. En la noche, despus de un gran orgasmo, so
que estaba al borde de un ro enorme y se aproximaba con gran angustia a la vorgi-
ne de una cascada, a la cual iba a caer irremediablemente.
El anlisis revel la proyeccin de la pulsin voraz, dirigida al interior del cuerpo de la

mujer-madre, transformndolo en la amenaza de tragrselo, con las fuerzas de la
naturaleza.
Otra noche, despus de hacer el amor, so que iba dirigiendo una excursin en una
cornisa muy alta, y resbalaba suavemente a otra, que estaba un poco ms abajo, al
borde de una terraza estrecha, junto a un terrible abismo. Prevena desesperadamen-
te a los otros para que se alejaran, aunque su propia cada resultaba inminente.
M ientras iba cayendo al vaco, con enorme angustia, alcanzaba a divisar una gran
piscina en el fondo. Para salvarse imagin inventar un ltimo y muy especial tipo de
zambullida, despertando horrorizado.
Vieta 13
Un paciente recordaba que, estando de vacaciones con la mujer ms amada de su

vida, desde la playa empez a nadar mar adentro, como si hubiera perdido el control,
hasta casi morir ahogado.
Dicha necesidad voraz de fusin, frecuentemente proyectada en el otro (por ejemplo,

como vagina dentada, como pene-pico, como garrapata, etc), provocar diversas for-
mas de defensa contra la angustia. Desde la fobia a la intimidad, la frigidez, la impo-
tencia (erectiva o de eyaculacin precoz), hasta el incontrolable distanciamiento afecti-
vo y la despersonalizacin angustiosa. O bien, el control obsesivo y sdico, los celos
paranodeos. O el sometimiento dependiente y masoquista. Finalmente, la angustia
puede conectarse con la fuga a la promiscuidad, a la homosexualidad, o a otras perver-
siones y adicciones. Todos estos conflictos acabarn por romper el equilibrio transitorio
y el encanto ciego del enamoramiento inicial, terminando con la prdida de la pareja
idealizada, en vas a la desilusionante comparacin con la triste visin realista.
La insoportable asfixia de aquella intimidad voraz y sofocante, empujar inevitablemen-

te a la agresividad inmotivada y a la pelea injustificada. Se iniciar un doloroso camino
hacia la soledad, ubicada en el polo opuesto, donde se anuncia el deprimente desgarro
del sentimiento de prdida irreversible, con la certeza de haber daado en forma irrepa-
rable al ser amado. Desde la distancia del exilio, y en trnsito por las penitencias, con
sentido autopunitivo y reparatorio, se intentar reiniciar el largo camino de regreso,
aspirando con desesperacin, el muy lejano perdn y la anhelada reconstruccin del
vnculo encantado (idealizado), con la intencin desesperada de reponer el proyecto
inicial. Como la figura de un pndulo, se estar proclive a oscilar entre estos dos extre-
mos: desde la intimidad posesiva y asfixiante, a la soledad sin solucin, del que siente
haber matado lo que ms ama.
En contraste con lo anterior, en la pelcula La leccin de piano (Camton, 1993), se intro-

duce al personaje masculino, M r. Baines, quien logra magistralmente romper el embrujo
narcisstico (y masturbatorio) de la protagonista, muda, ligada a su piano (como objeto
transicional), apenas traducida por la figura plstica de su hija pequea, quien parece
hablar por ella. M r. Baines consigue primeramente, acarrear el pesado piano que haba
quedado abandonado en la playa, para luego convencerla, con amor y paciencia, a que
ella le ensee a tocar el instrumento. En este truculento e ingenioso pretexto de carcter
ldico, es l quien se asoma al mundo patolgico de ella, para entenderla y a la vez ser
reconocido, desde el humilde vrtice del (hijo) alumno. En esta nueva relacin didctica
(quin ensea a quin?), l va logrando rescatarla de su autismo, hasta generar un
indito vnculo heterosexual. Cuando ella constata que ha sido abierta a esta hbil pene-
tracin, sin sentirse violada, lo golpea amorosamente, ambiguamente, mostrndose M r.
Baines capacitado de contener, tambin amorosamente, su agresividad. Recuerda aque-
lla mujer que le dijo dulcemente a su amado: eres un azote, amor . En esta obra maes-
tra, la directora consigue plantear poticamente, entre otras muchas, la integracin en-
tre las pulsiones amorosas y agresivas. Al iniciar la pareja su retorno al mundo civilizado
europeo, saliendo del aislamiento en que haban vivido en medio de la naturaleza en la
primitiva cultura maor, van partiendo desde la misma playa donde comienza la historia,
y van dejando atrs la condicin regresiva, adonde ambos se haban venido a refugiar.
M ientras atraviesan el rompeolas, logran salvarse apenas de un cuasi naufragio, porque
la protagonista decide soltar el pesado piano y lo deja regresar, sin ella, a las profundida-
des del mar. Aunque, en ltima instancia, el piano casi la arrastra hacia el fondo y es la
mujer adulta, quien consigue ahora zafarse de una soga que la sujetaba enredada al
instrumento. La mujer, ya de vuelta en Europa, pasa a ser madre y profesora de msica
(aunque acarree un dedo metlico artificial, como smbolo de castracin), en otro tipo
de relacin (de objeto) con la existencia, y donde el vnculo con el piano dej de ser un
recurso transicional-regresivo aislante.
La difcil receta para aprender a desarrollar el encuentro amoroso, planteada en esta

obra, la encontramos caricaturizada en algunos chistes (defensas manacas) del folclore:
Vieta 14
En la poca medieval, un seor apasionado y a la vez muy tmido, contemplaba a una

hermossima doncella, quien desde el castillo vecino sala a pasear todas las tardes en
su caballo blanco, acompaada de su squito. Desesperado, sin saber cmo acercar-
se a esta imagen amada, pidi consejos a un viejo amigo, de reconocido prestigio
con las mujeres. ste le recomend: Pinta tu caballo de verde y estacinalo al paso .
Das ms tarde, cuando se reencontraron los amigos, el enamorado, ahora lleno de
vendas y machucones, recrimin amargamente al mal consejero, porque los acom-
paantes de la doncella lo haban golpeado brutalmente. M uy sorprendido, el con-
sejero pidi al herido que revisaran detalladamente lo sucedido. ste lo relat as:
Ella apareci, maravillosa, como todos los das. Al pasar y verme, se acerc sonrien-
te y me salud preguntndome por el color de mi caballo . Y t qu hiciste? ,
bueno, yo le dije: vamos a acostarnos? .
Relaciones trianguladas
M s complicado es aquel otro intento de solucin, mediante el tringulo amoroso, don-

de se escinde, tanto entre los objetos, buenos y malos, como en lo subjetivo, el ardiente
enamoramiento, muy separado del hielo afectivo. En la casa chica vive llena de gloria,
aunque clandestinamente, el objeto parcial idealizado, la musa o el lejano prncipe azul.
A estos siempre se los entiende, perdona, tolera y atiende con gusto, excepto los latosos
domingos, que estn reservados para la familia oficial en la casa grande . Pero, tal
encanto de la casa chica , slo puede perdurar en el terreno de lo virtual.
El objeto parcial malo y despreciado, que ha perdido su gracia y todos los incentivos del
amor, ser rechazado con desprecio mal disimulado, o apenas se lo tolerar de malas
ganas por razones insuficientes, por ejemplo, atribuidas a los nios, al entorno social,
etc. Esta es la bruja, la vieja, o el marido-cacho, que merece el golpe en la nuca.
Pero, la deseada e inesperada muerte real de la bruja o la desaparicin definitiva del

marido cacho, atentarn contra ese equilibrio precario y ficticio que se da en el tringulo
amoroso, ya que la falta de un impedimento externo, viene a dejar en evidencia que las
limitaciones atribuidas a la clandestinidad, escondan, en verdad, un artificio y un pretex-
to. El campo libre que deriva de la desaparicin de los supuestos impedimentos insupe-
rables, viene a romper el misterioso encanto (de la idealizacin conectada con la esci-
sin), dejando al descubierto su naturaleza artificial. La necesidad de escisin requiere,
entonces, del absurdo de procurar reponer una nueva bruja sustituta, as como sera
indispensable encontrar un nuevo (escindido) tarro de basura. Valga como ilustracin la
siguiente vieta:
Vieta 15
Una mujer adulta, madre de hijas adultas jvenes, se enamor inesperada e intensa-
mente de un hombre soltero, menor que ella. Se separ de su marido y pas a vivir
varios aos muy felices, con su amante, puertas afuera . Cuando me consult por
sntomas de pnico, descubri que estos se haban iniciado en coincidencia con la
aparicin de un cncer de mal pronstico en su ex marido, del cual se haba separado
haca ya varios aos atrs, y a consecuencias del cual, vino a fallecer pocos meses
despus. Con el tratamiento, ella super pronto sus sntomas de angustia. Pero,
durante la psicoterapia relat, apenada, que su actual relacin amorosa, aunque
segua siendo buena, paradojalmente, haba dejado de ser mgica. Justo ahora, que
no exista ningn impedimento externo para vivir juntos. Un tiempo despus supe,
por va indirecta, que su relacin con esta pareja haba empeorado.
As, al conseguir alcanzar, sin trabas, el mximo de los objetivos, desaparece toda posi-
bilidad de seguir postulando lo idealizado, que por definicin es inalcanzable. Esto, aparte
de todo lo que implica el mito de Ssifo, hace recordar otro chiste cruel:
Vieta 16
Un hombre que sufra de impotencia, consult a un hipnotizador y volvi a casa, con

pleno xito teraputico. A la mujer, feliz, slo le llamaba la atencin que entre un
orgasmo y otro, el marido iba sistemticamente al bao por unos minutos. Curiosa,
lo observ por la puerta entreabierta y lo vio mirndose fijamente al espejo mientras
se deca: sta no es tu esposa, sta no es tu esposa .
La sabidura popular ilustra con otro chiste la dificultad de mantener viva la pasin coti-
diana de la pareja, sin recurrir a la idealizacin :
Vieta 17
Un hombre logra conquistar, despus de desplegar mucho empeo y dedicacin, a

una mujer muy deseada. Consigue muy gradualmente llevarla a un motel para hacer
el amor. Antes de empezar la mejor parte de la relacin en la cama, ella le pide una
pequea interrupcin, para pasar al bao. Pero, justo en la puerta, resbala y cae. De
un salto l la recoge tiernamente y la consuela con dulces caricias. Hacen felices el
amor, pero al empezar a dormirse, ella pide nuevamente pasar al bao. Con tan mala
suerte, que otra vez tropieza y cae. El amante conquistador, semidormido, levanta
apenas la cabeza y le grita: Ya te caste de nuevo, tal por cual? (garabato) .
Vieta 18
Un paciente relataba extraado que cuando se iba a la cama con una mujer atrayen-
te, a la que haba conquistado como buen don Juan, despus de hacer el amor y se
dorman, a la maana siguiente, al despertar con ella, tena el extrao sentimiento
de: quin es esta seora que est durmiendo aqu en mi cama?
Vieta 19
Una mujer, madre de varios adolescentes, relat que habitualmente con su marido
mantenan relaciones sexuales en condiciones especiales: en el bao, dentro del closet,
en la cocina, en la escala, etc. pero, muy raramente, acostados cmodamente en su
cama. Cuando la puerta quedaba entreabierta y los podan pillar, los hijos o la em-
pleada, eso pareca resultar mucho ms excitante.
La hiptesis psicodinmica aqu descrita, implica tambin la necesidad de conectar la

avidez pregenital temprana, con la sexualidad infantil del tringulo edpico, ligando la
pulsin sdica-pregenital con la pulsin genital. Ello sugiere una conexin clnica que ya,
Paula Heiman (1957), plante al postular las etapas tempranas del conflicto edpico.
Dicha situacin triangular tambin se suele establecer en la relacin con el terapeuta,

cuando se postula la existencia de un terapeuta realmente bueno, aqu, contrastando
con otro, afuera, definitiva e irreversiblemente malo. Otras veces, al revs. Al igual, se
puede generar una escisin (splitting ) entre diferentes parejas, o entre diferentes po-
cas, o tambin, con el grupo como un todo, comparando el grupo malo; aqu, con el
grupo bueno; all, el de los otros. El pasto del vecino parece siempre ms verde.
Una pareja que vino a PPAG por agorafobia del marido, sirve para ilustrar adems, la
resistencia transferencial que se opone a aceptar el progreso (idealizado) de las interven-
ciones psicoteraputicas, generando otro tringulo vincular, entre terapeutas oficiales y
clandestinos:
Vieta 20
Felices, mientras estaban en PPAG, una pareja decidi tener un nuevo hijo. Alrededor
del cuarto mes del embarazo, el marido se deprimi seriamente, sin motivos aparen-
tes. Ella se senta muy defraudada. El grupo pudo ayudarles a analizar los celos y la
envidia inconscientes del marido hacia el feto y hacia la fantaseada relacin idlica
entre el feto y la madre. Tambin se analiz la conexin entre estas fantasas y la
imagen materna infantil, del marido, relatada en sus antecedentes biogrficos. El
marido sali pronto de la depresin y empez a superar sus motivos de consulta.
Pero, cuando ya estaba mucho mejor, decidi consultar clandestinamente a un tera-

peuta conductual, quien le aconsej usar un elstico en su mueca y darse unos leves
latigazos cuando amenazara reaparecer el sntoma (agorafobia). El paciente quizo atri-
buirle especial valor al elstico, para explicar sus mejoras. El grupo analiz la ingratitud
y la envidia del paciente hacia el grupo y el terapeuta, as como su fobia al compromiso,
al buscar clandestinamente otra ayuda, supuestamente no tan idealizada, ni tan voraz,
con lo cual le restaba importancia (idealizacin) al proceso de la PPAG.
La funcin del grupo como mala madre ha sido elocuentemente descrita por Ganzaran
(1990):
Idealizar a nuestras madres es una necesidad humana, protegida por la negacin y la

disociacin omnipotentes (...) Los aspectos maternales malos, a veces derivados de limi-
taciones reales, psicosis, o perversiones, son negados, mientras que la disociacin de los
atributos ideales promueve imgenes maternas todo-buenas , tales como las protecto-
ras instituciones madre (Iglesia o Patria), o las imgenes maternas religiosas con calidad
de diosas. (...) Asimismo, usamos defensivamente la escisin y la proyeccin, negando
los aspectos malos de nuestro grupo, proyectndolos muy lejos .
El sndrome de la casa nueva
Algo que frecuentemente genera angustia y lleva a consecuencias negativas, muchas

veces imprevisibles, es la instalacin de la pareja en la casa nueva idealizada, o su equi-
valente. Un distinguido arquitecto, deca que se espantaba cada vez que alguna pareja
de amigos le encargaba construirles la casa de sus sueos, porque fatalmente, al poco
tiempo de concluida, terminaban separados. Un caso muy elocuente, en este mismo

sentido, se relata en la vieta siguiente.
Vieta 21
Una mujer adulta consult aquejada por importantes sntomas depresivos, sin que
apareciera en su historia familiar, personal y conyugal nada de importancia que se
pudiera conectar con el inicio de sus molestias. M adre de varios hijos sanos, casada
con un hombre lleno de buenas cualidades, no poda entender lo que le estaba
ocurriendo. En el curso de la segunda entrevista descubri, con sorpresa, que su
depresin se haba iniciado en coincidencia con el trmino definitivo de su nueva
casa, en la cual haba permanecido por varios meses, mientras estaba an en vas de
terminacin. Finalmente, cuando se fueron todos los maestros, se colocaron mue-
bles y cortinas, el jardn qued flamante y consigui asesoras del hogar estables y
plenamente satisfactorias, en forma paradojal, y justamente en esta situacin tan
esperada, se deprimi severamente. Al descubrir esta coincidencia y adems, anali-
zar los sentidos inconscientes que estaban implcitos en la nueva situacin, para ella
idealizada, sali de su depresin.
Esta misma dinmica se puede conectar tambin con la depresin post-parto y, por otro
lado, con la fobia al xito, cuando se va haciendo evidente e inevitable la inminente con-
clusin de una etapa exitosa, la terminacin de una obra de arte, de un artculo a ser
publicado, de un trabajo de investigacin, de una carrera profesional, etc. En tales circuns-
tancias, se empiezan a producir en forma irresistible, postergaciones inexplicables y reite-
radas, las que pueden ser racionalizadas, inventndose inconscientemente, muchas justi-
ficaciones de las interferencias, que sirven para evitar la conclusin de un ciclo. En algunos
grupos teraputicos, para ilustrar esta dinmica, se us la idea del saboteador interno, o
tambin la imagen de Ssifo, el cual se encargara de articular autoatentados, a veces muy
peligrosos, con el propsito de evitar llegar al objetivo ms anhelado, inconscientemente
anticipado como idntico a la muerte. Este tema lo hemos tratado en otra parte, en rela-
cin a la angustia conectada con la actividad creativa (Davanzo, 1979 y 1986).
La relacin amorosa y la generacin de un hijo, constituyen la gestin creativa por exce-

lencia. Durante el embarazo de la mujer, el hombre suele hacer inconscientemente toda
clase de actuaciones peligrosas (especialmente conectadas con los celos y la envidia) del
mayor riesgo, para s mismo y para su familia. Es frecuente observar que, mientras la
mujer embarazada est dichosa preparando el nido, el marido se enreda con otra mujer
en alguna atraccin fatal. Aunque la aventura sea absolutamente intrascendente, y sus
encantos suelen durar hasta poco despus del parto, l realiza un atentado imperdona-
ble contra su cnyuge, su hijo, su familia y su propia imagen de padre y esposo. La
esposa slo lo podra perdonar genuinamente, si pudiera llegar a entender profunda-
mente lo ocurrido, considerndolo como un lamentable acting psictico, o un torpe
episodio patolgico de sonambulismo.
Si se suele perder, imperceptiblemente, la magia cuando se ha conseguido lo que tanto se

ha anhelado (idealizado), como ocurre en la depresin post-parto o en la crisis de la casa
nueva, cmo lograr conservar el encanto despus de conseguido el objetivo (idealiza-

do)?, cmo reorganizar la relacin (idealizada), cuando ya no se puede escindir la agre-
sin?. Si en el mito de Ssifo (Graves, 1996), el titn consiguiera llegar a la cumbre y
mantenerse all cmodamente con sus grandes peascos, probablemente tendera a de-
primirse, ante la imposibilidad de hacer subsistir el clima dramtico de la gesta heroica.
Focos de la interpretacin
Las estructuras psicodinmicas que aqu he descrito, en relacin a la pareja en general,

tambin aparecer en el grupo de PPAG, a travs de relatos sucesivos de diferentes pare-
jas. Estas van a ir aportando ejemplos particulares que ilustran vivamente una temtica
compartida, la que ser desarrollada posteriormente por los dems, a lo largo de varias
sesiones. Esas emotivas ilustraciones son comunicadas en una atmsfera intensa y confi-
dencial. Se comparte un proceso de insight, donde vienen a converger mltiples puntos de
vista, integrndose en una comprensin dinmica, coherente y simultnea, de problemas
que les son comunes. Estos temas pueden corresponder a un caso actual, dentro del
grupo, o a algn ejemplo externo, contemporneo, o tambin, acontecido en el pasado.
Otras veces, pueden referirse al terapeuta y la observadora, considerados como otra pare-
ja. O bien, se compromete al grupo como un todo, haciendo ste las veces de pareja-
problema, con relacin al terapeuta. Un ejemplo de esto viene en la siguiente vieta.
Vieta 22
En cierto momento, todos los integrantes del grupo manifiestaron expectativas (oral-
in f an t iles, id ealizad as) d e cu raci n m g ica. El t erap eu t a recib i , co n t ra-
transferencialmente, la exigencia ambivalente de realizar una suerte de milagro, como
madre omnipotente. Al descifrar oportunamente esta dinmica, el terapeuta consigui
controlar la tentacin al contra-acting (por contraidentificacin proyectiva) y no se con-
fundi, ni se dej tentar por el desafo de generar interpretaciones geniales. Ni tampo-
co se deprimi por no lograrlo.
Tarea imposible del terapeuta
Para el terapeuta, podra constituirse entonces en un desafo fundamental, pretender

salvar al paciente, a la pareja, o al grupo, an presos en las garras de sus malos padres.
Pero, de manera absurda, la presunta vctima, se opondr tenazmente a aceptar la ayu-
da del salvador y, en forma ilgica, tratar de mantenerse, paradojalmente, como fan-
tico cmplice de su verdugo. Los mismos que han venido desesperados en busca de
ayuda, se aliarn inconscientemente en contra del terapeuta y lo harn objeto de sabo-
tajes, con inesperada deslealtad. Otro ejemplo de ello aparece en la vieta siguiente.
Vieta 23
Al presentarse, en la primera reunin de PPAG, un hombre de tercera edad (pareja de

la mujer de la Vieta 7), dijo, arrogantemente, que l tena treinta y cuatro aos de
psicoterapia en el cuerpo. Agreg que haca algn tiempo haba hecho, con un co-
nocido analista, psicoterapia de grupo con cuatro sesiones a la semana. Adems, con
una cierta sonrisa, agreg desafiante que otro psiquiatra le haba hecho el diagns-
tico de bipolar y le haba indicado litio, que l an estaba usando.
Se trataba de un hombre que, contratransferencialmente, provocaba sentimientos y

fantasas empticas, referentes al lobo estepario de la adolescencia, las que ms ade-
lante fueron confirmadas en su historia clnica. Pero, qu podra estar haciendo aqu
este paciente, un profesional inteligente, despus de tales afirmaciones? y cmo po-
d ra im ag in ar sacar alg n p ro vech o el t erap eu t a, ap art e d e su s o cu rren cias
contratransferenciales, en pro del paciente, de la pareja, del grupo y de l mismo? La
respuesta a este desafo puede hallarse inscrita en la trama del cuento La Bella y la Bestia
(Davanzo, 1975). Si el terapeuta fuera capaz de reconocer en este paciente a la Bestia,
como smbolo disfrazado del furibundo nio inmaduro, condenado a la (monstruosa)
alienacin, por la ofensa realizada a su hada madrina. Recordemos que fue sta quien
haba quebrado primero su vnculo amoroso y protector, castigando al joven prncipe
(hijo) a causa de su ataque (sdico-infantil) irreverente, dirigido contra su peculiar
(autocrtica?, condicional?) concepcin de buena-madre. Rota entonces la empata,
el infante habra de sentir el hielo de la desconocida , aquella mirada que lo desconoce
y lo aleja emocionalment e, para rot ularlo con la f ealdad best ial. Tal angust ia de
despersonalizacin puede ser vivenciada, cual un siniestro hoyo negro, como smbolo de
la voracidad persecutoria, representada proyectivamente. Sera la consecuencia de aquella
agresin primitiva que fuera desatada por el desamparo afectivo, como el terror sin
nombre, al que se refiere Bion. Entonces, al hijo slo le quedara como defensa la iden-
tificacin adictiva con el agresor, segn se plante anteriormente. Como ilustracin,
valga la observacin en la vieta que sigue.
Vieta 24
Subi al metro una mujer con tres hijos: un pequeo nio en brazos y una nia de 6
aos. El tercer nio, de cuatro, se quiso sentar aparte, independiente, en un asiento
cerca de la puerta. La madre lo llam insistentemente. Como no obedeciera, empez
a amenazarlo con fantasmas cada vez ms aterradores. Entonces, el porfiado nio
me mir con asustada cara de pregunta y yo le dije, despacio: No es cierto . De
inmediato, di un salto, y volvi al regazo de la madre, mirndome perplejo.
La interpretacin analtica debera ser capaz de romper esta cadena de repeticiones

patognicas, luchando contra esa tendencia ciega, para generar un indito y nuevo
relato biogrfico, capaz de sustituir la vieja historia oficial. Consecuentemente, se re-
quiere crear en la fantasa inconsciente, tambin revivida en la transferencia, algn nue-
vo elemento que resulte un mejor contenedor mental del sadismo infantil (vale decir,
equivalentes de un buen mordedor, o una buena bacinica). Estos son instrumentos inter-
mediarios eficientes, provisorios, en el camino hacia una sublimacin ms elaborada de

dichas pulsiones primitivas, las que en el pasado infantil, seguramente fueron descalifi-
cadas como inaceptables y slo estaban destinadas a ser suprimidas.
Tal proceso interpretativo implica una transformacin simblica de la agresividad y del

sadismo. Como si cada paciente necesitara reconciliarse con sus fantasmas (pulsiones
rechazadas y proyectadas) infantiles, hasta conseguir develar sus consecuencias sobre la
mala imagen de s mismo (inconsciente y super-yoica), relacionada con la economa de la
autoestima. Conservada la agresividad primitiva como monstruo troglodita (proyectada
en la Bestia), debera el psicoterapeuta poder ayudar a convertirla en algo menos fantas-
mal y ms realista. Por ejemplo, un mueco simptico de Plaza Ssamo, con los muppets
(en la TV), o la de un simple nio chico con pataleta transitoria (como el mago de Oz).
Ese nio furioso se podra haber sentido mejor contenido, sin sentirse capaz de provocar
terror a su madre, si ella hubiera sido como la Bella. Se estara en vas de aprender as, un
juego que no teme incluir cierta violencia controlada, el cual, incluso, podra llegar a
convertirse gradualmente (por sublimacin), hasta en un deporte entretenido y lucrati-
vo. Sera como un alquimista, capaz de transformar la caca en abono, o tambin, de
desplazar el mordisco y el aran primitivos, ligados a la vivencia infantil voraz-sdica,
derivndolos hacia otros campos sublimatorios, como son el ejercicio productivo de cual-
quier ciencia, pericia como la ciruga, arte, deporte o juego. No se trata aqu de una
aspiracin beatfica dirigida a eliminar fanticamente el sadismo, sino la aspiracin de
aprender a aprovechar su energa, para reinocularla en el motor de un erotismo creativo.
Seran la misma gasolina y la misma chispa de fuego, que al juntarse detonando, tienen
consecuencias muy distintas, segn sea su ubicacin. Si lo hacen mediante una buja
sincronizada, explotando en la cabeza del cilindro dentro de la compleja estructura del
motor, podr dar el til empuje desde el cigeal a la rueda. En cambio, si la chispa cae
directamente en el estanque del automvil, la explosin destruir seguramente el auto y
al chofer, por lo menos.
Para entender la situacin transferencial en la PPAG, y poder trabajar creativamente con

ella, la posicin idealizada del terapeuta debera ser adecuada y oportunamente inter-
pretada, cuidndose de la tentacin (contratransferencial) a ser seducido para actuar
(contra-acting ), respondiendo al encantamiento de dicha idealizacin. As, el terapeuta
evitar postular, ni siquiera implcitamente, que una teora, su tcnica, una determinada
pareja, el grupo, o l mismo, pudieran aspirar a ser la verdadera gran solucin (idealiza-
da) salvadora, o la autntica buena-madre en persona, constituyndose as, como
probable candidato a formar un nuevo polo de adiccin para estados regresivos. Su
mejor papel consistira, en cambio, en dedicarse slo a interpretar, mediante hiptesis
oportunas, expresadas en palabras simples y comprensibles, el ir aprendiendo gradual-
mente a reconocer y distinguir entre un mundo interno del pasado, diferente del mundo
externo en el presente. Diferenciando aquel propsito infantil de pensar con el deseo
(w ishful thinking ), distinto del pensar adulto, conectado con la realidad actual. As, se
intentar controlar la irresistible tendencia inconsciente a la repeticin. Recordemos una
vez ms, a este respecto, el interesante planteamiento de Zimerman (1999) sobre la
actividad interpretativa, a lo que nos hemos referido en otra parte de este trabajo.
En resumen, se analiza aqu algunas estructuras psicodinmicas que suelen aparecer con
frecuencia en las parejas que realizan PPAG. La incomunicacin, frecuentemente descri-
ta entre los miembros de una pareja, se refiere, en el fondo, a escondidos temas implci-
tos y a fantasas inconscientes. Una lucha por el poder entre ellos, compromete en ver-
dad a dos grupos ms amplios, donde se incluyen diversos integrantes de cada clan
respectivo. Al proceso de cambio, vivido inconscientemente como un peligrossimo e
irreverente desafo, se oponen eficientemente las angustias de despersonalizacin. La
omnipotencia del narcisismo infantil primario, pretende llegar a exigir del otro, en la
pareja, que funcione como un robot perfecto (madre idealizada), capaz de satisfacer y
contener pulsiones pregenitales, incluso voraz-sdicas, con simultneos y conflictivos
propsitos de incorporacin (o expulsin) y fusin. Se configura as, un pndulo que
oscila entre la asfixia por simbiosis, en un extremo, y el retiro a la soledad sin vuelta
(culpa depresiva), en el otro, desde donde se pretendera reiniciar la reparacin. La solu-
cin edpica, y religiosa, anhelara encontrar en el objeto, la posicin (idealizada) del
hijo-dios-de-madre-virgen. La instalacin subrepticia de estas exigencias regresivas en la
pareja adulta plantea una misin imposible. Esta estructura vincular se suele instalar
tambin en la transferencia con el terapeuta, por parte de los individuos, de las parejas
y del grupo como un todo. El proceso de interpretacin puede utilizar el mito de La Bella
y La Bestia para descifrar tales propsitos pulsionales conflictivos, as como para apunta-
lar los objetivos de las interpretaciones.
O tras dinmicas peculiares en PPAG
Cuando en PPAG se enfoca al grupo como un todo, suelen observarse algunas situacio-
nes dinmicas peculiares como las que siguen.
Vieta 25
As como lo haba hecho anteriormente, a solas con el terapeuta, una de las parejas
tuvo un entredicho durante la sesin (semanal) de grupo, hacindose muy pesadas
crticas y acusaciones mutuas, dejando al grupo y al terapeuta espantados. Al salir,
las otras tres parejas insinuaron algunos comentarios reparadores e intentaron pro-
poner una sesin extraordinaria para seguir tratando el asunto; pero los propios afec-
tados se mostraron refractarios. A la sesin siguiente, la pareja lapidaria apareci
vestida deportivamente, saludando en un tono amable, haciendo un imprevisto y
notable contraste con la imagen, cargada de sombras expectativas, que haba em-
bargado al grupo a raz de lo ocurrido la sesin anterior.
Este episodio dej en todos la impresin de haber sido manipulados. La disputa que
pareca extrema, inapelable, tena tambin algo escondido, una reserva positiva en su
vnculo, con la que no se cont aba, la que f ue capaz de producir una reparacin
reconciliadora, y que no fue por va de la cama . La pareja que se hizo cargo de la
guerra nos haba inoculado, por identificacin proyectiva, un potente estado de angus-
tia y pesimismo, convirtindonos en testigos obligados e impotentes de un desastre que

no era tal. Lo mismo hacan ellos con sus hijos pequeos y probablemente, haban he-
cho tambin con ellos, sus padres. Con ayuda del terapeuta fue posible controlar la
tentacin a la actuacin (acting), por contraidentificacin proyectiva del resto del grupo,
recuperando la capacidad de pensar en las conexiones pertinentes, ligadas a fantasas
inconscientes.
Un ejemplo diferente aparece en el siguiente material.
Vieta 26
Un grupo integrado por cuatro parejas se aproximaba a las vacaciones de fin de ao.
Un par de sesiones anteriores, una de las parejas decidi, sorpresivamente, interrum-
pir el tratamiento, sin haber analizado ni resuelto una situacin de incomunicacin,
arrastrada por varios aos, conectada con episodios depresivos del marido, y por lo
cual ste solicit atencin individual con el terapeuta.
A la sesin actual, slo lleg un hombre, anunciando en tono un poco festivo, que sta
sera su ltima sesin, ya que su mujer, haba decidido interrumpir su participacin, en
relacin con haberse sentido mucho mejor mediante el empleo de un frmaco estabili-
zador del nimo que haba empezado a tomar. Aunque la puerta de la sala estaba
entreabierta, como era habitual antes de la llegada de todos los integrantes, despus de
un cuarto de hora se sinti ruidos afuera y, finalmente, el terapeuta se asom, verifican-
do que se trataba de una mujer y dos hombres, participantes del grupo, quienes explica-
ron que no haban entrado, porque creyeron que el terapeuta estaba con algn otro
paciente en sesin individual. De inmediato, otro hombre, inform intempestivamente
que sta era su ltima sesin en PPAG, ya que l y su mujer haban decidido separarse y,
por lo tanto, cada uno continuara con psicoterapia individual. La pareja restante, afirm
que ellos tenan decidido quedarse para continuar con el grupo. Inmediatamente a con-
tinuacin, uno de los hombres le dijo a otro, que para l, su mujer se estaba escapando,
con el propsito de evitar revisar la relacin con su padre, la que se mantena idealizada,
agregando luego los fundamentos de su interpretacin.
En esta situacin, al comienzo de la sesin, el terapeuta se senta abandonado sin reme-

dio, antes de haber logrado beneficiar a nadie. Conteniendo fantasas depresivas y per-
sistiendo en la posicin de indagacin cautelosa, sin memoria y sin deseo , di espacio
para que uno de los hombres iniciara una elaboracin, bastante pesimista, de su relacin
actual con su mujer, quien, como era habitual, estaba atrasada en llegar. Ellos consti-
tuan una pareja que se haba mantenido separada por cuatro aos, sin haber resuelto
una situacin vincular confusa, que comprometa a los tres hijos solteros (dos adolescen-
tes y una adulta). Pero, haban sido obligados a participar en la psicoterapia del hijo
menor, afectado de un serio trastorno de personalidad, lo que los hizo darse cuenta que
ambos cnyuges estaban an enredados, sin haber resuelto su vinculacin neurtica, y
que les haba impedido poder iniciar un nuevo plan de vida con otra pareja.
Este marido iba a empezar a repetir sus quejas contra su mujer, cuando el terapeuta le
record que haba quedado pendiente el difcil descubrimiento de las dolorosas fallas de
su propia imagen materna, la cual se haba mantenido hasta ahora idealizada, en con-
traste con la imagen paterna, habitualmente desvalorizada. Era posible pensar que con
su mujer, as como ocurra con las otras parejas, incluso la que se haba retirado antes,
interrumpiendo su tratamiento, podan estar actuando (acting ) un problema de abando-
no, como resistencia contra la posibilidad de progresar en el insight sobre el origen
remoto, inconsciente e infantil, de los problemas que los estaban aquejando en sus
relaciones actuales. Al mismo tiempo, agreg, las ausencias, los atrasos y la misma for-
ma de iniciar esta sesin, podran significar una resistencia a pensar sobre el sentido
inconsciente de la prxima interrupcin por vacaciones.
Despus de esta interpretacin, la atmsfera emocional del grupo sufri un notable

cambio y junto con pasar a tratar animadamente de los temas sugeridos, varios pidieron
los telfonos de la pareja que haba decidido interrumpir previamente, para procurar
reincorporarlos al grupo.
En sntesis, el grupo produjo un esquema particular de comunicacin con predominio

del lenguaje con distorsin pragmtica, donde se estaba expresando un complejo acting
defensivo, contra las angustias de separacin, cuya oportuna interpretacin permiti
reinstalar el proceso psicoteraputico.
Estos dos ejemplos sirven para ilustrar ciertos momentos de funcionamiento de la PPAG,
donde el grupo como un todo es el objeto de la interpretacin, siempre ligado al tema
de las relaciones de pareja. Alternando con estas situaciones, se van dando otras, donde
el enfoque de la actividad interpretativa privilegia como emergentes, los contenidos
referentes a la vinculacin de una o ms parejas, y con menos frecuencia, aquellos que
interpretan a individuos.
Captulo 34
T ERAPIA D E PAREJA Y T RAST O RN O S D E LA PERSO N ALID AD
Luis Tapia Villanueva
La pareja ha evolucionado constantemente a travs de la historia y es tal vez en la segun-

da mitad del siglo recin pasado donde se produjo el cambio ms dramtico. Los cam-
bios centrales que han influenciado la situacin actual de la pareja son la modificacin
de la estructura y organizacin social, y el desarrollo de la biotecnologa. Como conse-
cuencia de la revolucin industrial, se incorpor la mujer al trabajo, la familia evolucion
de extendida a nuclear, hubo migracin de zonas rurales a urbanas y se constituyeron
megaurbes como centros urbanos. Estos factores han producido un desarrollo poltico-
social que ha permitido a la mujer, autonoma, mayor participacin social y menor de-
pendencia econmica. Al cambiar el espritu de la relacin, desde una atencin centrada
en el contrato social, a una visin basada en la felicidad marital, comienzan a tener
mayor relevancia las variables afectivas en la convivencia de las parejas. Desde la pers-
pectiva de la biotecnologa, un hito importante lo marca la aparicin del control de la
natalidad, en que, por primera vez en la historia humana, se desvincula la sexualidad de
la reproduccin. La biotecnologa va ms all incluso al desvincular la reproduccin del
acto sexual. Este ltimo con la evolucin de la tecnologa digital y la difusin de redes
globales, inicia un camino hacia lo posthumano, donde el acto sexual y tambin las
interacciones de pareja ocurren en una realidad virtual. Lo anterior, tendr impredecibles
consecuencias para las relaciones de pareja en futuros no tan lejanos (Tapia,L.,2001).
Cada vez ms, lo que entendemos por pareja o familia tiene que ser redefinido. Las tasas
de divorcio aumentan y las de nupcialidad disminuyen, con una mayor frecuencia las
personas tienen como opcin de vida no tener pareja. Sin embargo, la mayora quiere
tener pareja e hijos, e incluso el 85% de las personas que se separan, se casan de nuevo
(Gottman,J.,1999). As, lo que considerbamos una familia tradicional (esposo-trabaja,
esposa-no trabaja e hijos) es cada vez menos frecuente y algunos estudios lo sitan
alrededor del 33% (INE,1993). La fuerte aparicin de posturas feministas, relaciones de
pareja homosexuales y los desafos del estilo de vida de la postmodernidad, nos enfren-
tan a nuevos requerimientos, y a la creatividad que parejas y terapeutas tenemos que

desplegar y flexibilizar para dar soluciones nuevas y antiguas, a problemas nuevos y
antiguos. El desarrollo de la investigacin mdica y epidemiolgica sobre calidad, riesgo
y expectativa de vida, muestra la gran influencia que un conflicto de pareja sostenido
tiene en la salud fsica y mental de los cnyuges. As, se observa un aumento del riesgo
de enfermedades cardio-vasculares, auto-inmunes, neoplsicas y depresivas, en cerca
de un 35% de las parejas disfuncionales. La expectativa de vida de las parejas infelices
cae en cuatro aos (Gottman,J.,1999). La influencia de un conflicto conyugal en la salud
fsica y mental de los hijos es ampliamente conocida. Los conflictos de pareja, entonces,
se convierten en un problema no slo familiar y social, sino tambin de salud pblica. La
violencia int raf am iliar y el abuso sexual son serios problem as que involucran
transversalmente tanto a la salud psicolgica, a lo social y la justicia. Existe una relacin
especialmente importante entre los trastornos de pareja y los cuadros depresivos. El
50% de las personas que solicitan terapia lo hacen debido a dificultades maritales, en el
50% de las parejas en conflicto, uno de los cnyuges est deprimido, la tasa de divorcio
a los dos aos del alta de un paciente deprimido es 9 veces mayor que el de la poblacin
general, y el conflicto marital es un poderoso predictor de recada de tratamientos
antidepresivos somticos (Gotlib,I. & Beach,S.,1995).
En el London Depression Intervention Trial (2000), se estableci una relacin entre deter-
minadas formas de interaccin de pareja basadas en el criticismo, y la sobre-involucracin
emocional (Expresed Emotion, EE) y los cuadros depresivos. En un estudio de doble ciego
fueron tratadas parejas con estas caractersticas, ya sea con Terapia de Pareja o frmacos
antidepresivos. Se mostr la superioridad de la Terapia de Pareja sobre los antidepresivos,
tanto en el resultado del tratamiento antidepresivo como en la menor frecuencia de reca-
das. Este trabajo tiene la particularidad de mostrar la relacin entre determinado patrn de
conducta relacional del cnyuge y el cuadro depresivo. As, tal vez, un rasgo de personali-
dad del cnyuge en una interaccin disfuncional complementaria con un rasgo del otro
cnyuge, da como resultado un trastorno en el Eje I del DSM IV.
Se establece aqu una relacin entre un rasgo de la personalidad, una disfuncin de

pareja y un cuadro psiquitrico. Como hemos visto, la prevalencia de los conflictos de
pareja es frecuente, los patrones disfuncionales se co-construyen en una interaccin de
a dos, cada uno con sus particulares rasgos de personalidad, los que pueden interactuar
simtrica o complementariamente para perpetuar la pauta disfuncional, producir diver-
sos sntomas, y tal vez, contribuir a la desestabilizacin de un trastorno de la personali-
dad. La posibilidad que esto ocurra es alta, toda vez que la prevalencia de trastornos de
la personalidad tambin lo es. La prevalencia de los trastornos de personalidad (inde-
pendientemente del cluster a que pertenezcan) puede variar ampliamente entre cifras
del orden de 6.7 a 33.1 % con una prevalencia media del 12.9% ( 7 ). De esta manera,
las interrelaciones entre los problemas de pareja y los trastornos de la personalidad sern
para el clnico un encuentro relativamente habitual.
La Terapia de Pareja
La consulta de pareja, y considerar que los conflictos de pareja requieren de un apoyo exper-
to, es relativamente reciente en la historia de la psiquiatra y la psicologa. Los factores que
han llevado a hombres y mujeres a privilegiar los aspectos emocionales del matrimonio por
sobre los contractuales, han influenciado el hecho de que hoy las personas que viven en
pareja quieren ser felices. La bsqueda natural de ayuda intenta utilizar los recursos propios
de la pareja, las redes familiares y sociales. Si estas no resultan, se recurre a diversas formas de
consejera, ya sea a travs de recursos religiosos, sociales o de counseling informado (consejera
familiar). Slo si todo lo anterior no da resultado, se consulta a un profesional de salud
mental, cuando esto es posible. Hace relativamente poco tiempo que la psicoterapia se
comenz a preocupar especficamente de los problemas de pareja. Los problemas del indivi-
duo y la familia recibieron ms atencin de la psicoterapia, por lo tanto, no es de extraar
que muchas de las tcnicas y modelos teraputicos usados con las parejas provengan de
modelos que, inicialmente fueron diseados para las terapias individuales y familiares, slo
con posterioridad se adaptaron para ser aplicados en las parejas (Tapia,L.2001).
La necesidad de contar con validaciones empricas de los procedimientos teraputicos,

ha llevado a un gran desarrollo de la medicina y de la psicologa basado en la evidencia.
Junto con lo anterior la acreditacin y certificacin de terapeutas, le ha dado un nuevo
enfoque a los modelos teraputicos, en trminos de resultados validados, hechos por
terapeutas eficientes y en las personas indicadas. El qu sirve para quin? , se ha
transformado en una constante en la validacin de los procedimientos teraputicos. La
incorporacin de la investigacin emprica en Terapia de Pareja es relativamente recien-
te, de hecho, los primeros trabajos prospectivos se comenzaron a desarrollar en la dca-
da de los 80. El aporte de la investigacin emprica va a influenciar, notoriamente, a la
Terapia de Pareja en las dcadas siguientes y son los trabajos de Gottman, Heavey,
Christensen y M alamuth los que van a ser fundamentales (1999).
La Terapia de Pareja y la investigacin emprica
Durante la dcada de los 90, numerosos estudios y revisiones (Jonhson,S. & Lebow,J.,2000)
han mostrado claras evidencias de la efectividad de la terapia de pareja. No obstante lo ante-
rior, existen dos elementos que nos deben hacer replantear dichos resultados. Primero, los
estudios de seguimiento muestran una declinacin de los resultados en el tiempo y segundo, la
dificultad en definir qu es lo que se va a considerar xito en una Terapia de Pareja.
La Terapia de Pareja centrada en las Emociones (Emotions Focus Therapy, EFT) ha sido la
ms estudiada. La EFT se centra en expandir las respuestas emocionales restringidas de la
pareja, modificar los ciclos interactivos y promover vnculos de apego seguro, as combina
tcnicas experienciales-expresivas y estructurales sistmicas. Gottman y cols., se identifi-
can con la EFT, al combinar una atenuacin de las repuestas emocionales de los cnyuges,
con una reestructuracin de los ciclos disfuncionales, todo lo cual es consistente con los
resultados de sus investigaciones. La EFT ha probado ser efectiva en el tratamiento de
parejas. En un estudio de meta-anlisis hecho por Johnson en 1999, encontr un efecto
de 1.3, y cerca del 70% de las parejas haban mejorado despus de 8 a 12 sesiones, con
poca evidencia de deterioro a los 2 aos de seguimiento. En estudios comparativos la EFT
fue ms efectiva que las terapias centradas en la conducta (Johson,S. & Lebow,J.,2000).
La Terapia de Pareja centrada en la conducta (Behavioral M arital Therapy, BM T) combina

el entrenamiento en herramientas de comunicacin y de resolucin de problemas, con
un contrato teraputico. Los terapeutas de pareja conductuales han agregado elemen-
tos cognitivos a sus intervenciones, donde ensean alternativas atribucionales a conduc-
tas negativas y examinan las expectativas y modelos que cada miembro de la pareja
tiene como una relacin feliz. Shadish y cols. (1993), en un estudio de metaanlisis sobre
este tipo de tratamiento, mostr un efecto de 0.95. Baucom y cols. (1998), encontraron
que el 42% de las parejas que recibieron un tratamiento combinado, cognitivo y
conductual, obtuvo una mejora de la relacin.
Como se seal anteriormente, hay numerosos trabajos que apoyan el efecto de las inter-
venciones en el cambio de las parejas, no obstante hay voces ms crticas respecto de los
resultados. Gottman y cols. (1999), en una evaluacin de estudios de metaanlisis, cues-
tionan los altos efectos y plantean que, en parte, stos pueden ser explicados por el dete-
rioro que sufren las parejas del grupo control. Jacobson y cols. (993), encuentran que, de
las parejas con resultados positivos en la terapia, un 30-50% recaen a los dos aos. As, en
el anlisis de los trabajos hecho por Gottman (1999) se estima que la terapia de pareja es
efectiva en alrededor de un 35% y de stas recae al segundo ao un 30-50% . Si le pre-
guntamos a las parejas al alta si les sirvi la terapia de pareja sobre el 80% responder que
s, pero los resultados efectivos y medibles son slo de un 35% . Jacobson y cols. en 1987,
condujeron un estudio de seguimiento de dos aos y dividieron las parejas en dos grupos,
los que mantenan los cambios (mantenedores) y los que recaan. El 80 % de los mantene-
dores y el 100% de los que recaan haban manifestado su satisfaccin con el resultado de
la terapia, (lo cul indica lo poco confiable que son los estudios de satisfaccin del consu-
midor ) y slo el 6% manifest que la terapia no haba sido til. Es necesario conocer,
entonces, cmo mejorar los rendimientos en terapia de pareja, una idea concreta es recu-
rrir a las fuentes. Existe un material de informacin privilegiado que es averiguar qu
hacen las parejas que estn felices y estables y qu hacen aquellas que se separan. Con
este objetivo se han realizado varias investigaciones prospectivas que comenzaron en la
dcada del 80, algunas llevan ms de 15 aos de seguimiento.
Desde 1980, Gottman y cols. (1999), han realizado un conjunto de estudios de segui-
miento con un total de 677 parejas. Las investigaciones se realizaron en un departa-
mento laboratorio donde las parejas pasaron 24 hrs. A travs de diversos mtodos de
registro (videos, entrevistas, cuestionarios, mediciones fisiolgicas) se evaluaron tres cla-
ses de variables: Conductas interactivas (conductual y emocional), percepciones (indivi-
duales y del otro) y fisiolgicas (mediciones autonmicas, endocrinas e inmunolgicas).
El objetivo de estas investigaciones es poder determinar si algunas de estas variables,
medidas en un tiempo 1, tienen un valor predictivo en trminos de estabilidad-felicidad/
separacin evaluadas en un tiempo 2.
Conductas interactivas:
Se consider la cantidad de afecto positivo versus negativo, la
capacidad de un cnyuge de inducir emociones negativas en el otro, la brusca escalada
al iniciar las discusiones y el nivel de influencia de la esposa sobre el esposo. No todas las
variables conductuales en la interaccin de una pareja tienen el mismo peso en trminos
de pronstico. Hay cuatro de ellas que, por su fuerza predictiva de separacin, se han
denominado, Los cuatro jinetes del Apocalipsis 4JA, estos son; criticismo, defensividad,
desprecio e indiferencia o stonew alling.
El Criticismo:En la mayora de las discusiones de pareja la mujer se queja o critica y el

hombre se defiende o calla. Las parejas estn formadas por personas diferentes con
distintas perspectivas, modelos de mundo y caracteres, por lo que las diferencias son lo
habitual en las interacciones. Cuando no se est de acuerdo aparece la queja. Se entien-
de por queja cuando el reparo est dirigido a la conducta del otro. Si este reparo es a la
esencia del otro, o sea es atribucional, se llama crtica. El criticismo es una conducta en
que se descalifica o desvaloriza atribucionalmente al otro. El criticismo discrimina para
separacin o divorcio y se manifiesta clnicamente de diferentes formas, a travs de
descalificaciones atribucionales directas ( tu no sirves para nada , eres una persona
egosta ), uso del nunca y siempre (tu nunca ests conmigo , siempre te preocu-
pas slo de ti ), las preguntas por el porqu, (que en realidad son descalificaciones
disfrazadas de preguntas) (porqu eres una persona tan agresiva? dime porqu no te
importa nada ni nadie ms que t?) y la descalificacin global de la personalidad del
cnyuge, que si bien cada una podra ser considerada aisladamente como una queja, lo
masivo de ella es un rechazo a todos los rasgos del otro.
Defensividad: Es una actitud de defensa de s mismo ante lo que es percibido como un

ataque. Es ms frecuente en los hombres. En vez de acoger la queja, entenderla en su
origen conductual y emocional, el esposo se defiende, da argumentos, niega situacio-
nes, adopta una actitud de vctima y culpa al otro. Es no admitir nunca estar equivocado,
contraatacar, eludir la responsabilidad en la construccin del conflicto y, en algn senti-
do, desconfirmar las percepciones del otro.
Desprecio: El desprecio es una actitud verbal o no verbal que expresa poca valoracin del
otro. Abarca desde el abierto desprecio directo y verbal hasta las muecas, el remedo y las
correcciones gramaticales en el discurso del otro, por Ejemplo, en la mitad de una discu-
sin uno de los cnyuges puede decir: no se dice hubieron , se dice hubo! , por lo
menos dilo bien! . La presencia de desprecio es un importante predictor de separacin y
se ve slo en parejas disfuncionales. Hay relacin entre desprecio y enfermedades fsicas,
existe una relacin entre la presencia de muecas del esposo y la aparicin de enfermeda-
des infecciosas en la esposa (Gottman,J.,1999). Cuando los esposos presentan signos de
soledad, la presencia de desprecio en la esposa predice enfermedades fsicas en el esposo.
Indiferencia o Stonew alling: En una discusin, como ya dijimos, es frecuente que sea
la esposa quien critique. Ante esto, el hombre puede participar en la discusin en dife-
rentes formas, ya sea contestando verbalmente, asentir a travs de sonidos ( mm, mm),
movimientos de cabeza, inquietud corporal, es decir con diversas formas expresa que
est all y en la pelea . Si el hombre en algn momento se pone inmutable, indiferente,
mira hacia lo lejos (stonew alling) y utiliza frases cortas, desprovistas de un tono emocio-
nal concordante con la discusin, se constituye un estado de indiferencia, de huida de
la discusin, (probablemente para bajar su nivel de tensin emocional). No obstante,
esta actitud enfurece a la esposa y ms lo critica, y as sucesivamente. El 85% de estas

actitudes indiferentes ocurre en los hombres (Gottman,J.,1999) y cuando ocurre en las
mujeres el pronstico es muy malo. De las ltimas cuatro variables mencionadas, el
desprecio es el mejor predictor de divorcio, de hecho las parejas felices y estables no lo
presentan. El criticismo, la defensividad y stonew alling pueden observarse tambin en
parejas estables, pero en stas prima la reparacin, con afecto, humor e inters.
Qu hace que algunas parejas, a pesar de tener interacciones como las descritas, pue-
dan tener una evolucin feliz y estable? Parece ser que estas parejas desarrollan meca-
nismos que permiten detener el escalamiento de las discusiones, como si se produjera
un aprendizaje conjunto en la utilizacin del humor, cuidados y afecto para detener la
escalada de negatividad. Casi cualquier cosa puede ser un intento de reparacin, lo
importante es que, en los cdigos de la pareja, estas actitudes signifiquen una detencin
en la escalada del conflicto y una atenuacin de los afectos negativos, algo que, final-
mente, significa un inters por el cuidado del otro y de la relacin. Lo importante es no
slo el intento de reparacin sino su aceptacin . Otra variable que tiene valor prons-
tico es la aceptacin por parte del esposo de la influencia de la esposa. En trminos
prcticos, esto significa que en una discusin el esposo legitima el punto de vista de la
esposa, hay una validacin de la opinin, ms que una desconfirmacin de ella. La
presencia de los 4JA predice la separacin con un 85% de seguridad. En un estudio de
130 parejas recin casadas se observ que aunque existieran 4JA en un nivel medio, el
83% de esas parejas tuvo buen pronstico, siempre que existieran intentos de repara-
cin efectivos. El uso combinado de 4JA e intentos de reparacin sube la seguridad en la
prediccin de separacin al 97.5% .(Gottman,J.,1999).
En las discusiones de las parejas, un 69% de estas estn relacionadas con problemas
perpetuos que no tienen solucin, ya que estn profundamente arraigados en diferen-
cias caracterolgicas y de identidad del s mismo. Solo el 31% de las discusiones de
pareja se refieren a problemas especficos, solucionables. Las parejas que tienen buen
pronstico no resuelven la mayora de los problemas perpetuos, por lo tanto, lo que
det ermina el buen pronst ico, es la capacidad para discriminar ent re problemas
solucionables y no solucionables y el dilogo sobre los problemas perpetuos con afecto
y en clima positivo, para as dedicarse a solucionar lo solucionable ( Gottman,J.,1999).
Percepciones:Una parte importante de la vivencia emocional en una interaccin est

relacionada con el contexto en que se ubica y con la percepcin de los participantes. En
Psicodrama hay un concepto llamado soliloquio, que es cuando el protagonista, o algn
otro personaje, luego de una interaccin con un otro significativo, habla en voz alta de
lo no dicho, de lo que se siente y se piensa, pero no se dice y que, gracias al despliegue
dramtico, se verbaliza. Cuando una pareja interacta, el texto o guin de la interaccin
est constantemente siendo contextualizado. Lo que cada miembro de la pareja est
sintiendo y pensando y no es dicho se le denomina subtexto. Este subtexto implica una
evaluacin de la interaccin y sta se va interpretando en forma (+) o (-), y se van hacien-
do atribuciones. En las parejas disfuncionales se produce un error atribucional donde los
conflictos son atribuidos a defectos en los rasgos de carcter del otro.
Veamos la siguiente vieta (Tapia,L.,2001):
Esposo llega a casa desde el trabajo y ocurre la primera interaccin con la esposa:
Esposa: Hola, que tal el da?
Esposo: Ah (malhumorado)
Esposa: Te acordaste de traer lo que te encargu?
Esposo: Lo olvid....... (distrado)
Esposa: mmm....
En las parejas felices y estables se producir una atribucin externa y situacional de la
forma: Ha estado irritable y olvidadizo estos das, puede que tenga problemas en el
trabajo y no me lo ha dicho . En las parejas disfuncionales se producir una atribucin
interna y estable del modo: Es una persona egosta, slo piensa en l .
Veamos esta otra vieta
Esposo llega del trabajo y en la primera interaccin:

Esposa: Hola! (sonriendo)
Esposo: Hola
Esposa: Te tengo una sorpresa...te prepar lo que te gusta. Adivina! ...
En las parejas felices y estables se producir una atribucin interna y estable del modo:
Ella es una persona amorosa y preocupada... . En las parejas disfuncionales se produ-
cir una atribucin externa y situacional del modo: Es amorosa porque le tiene que
haber ido bien en el trabajo o....mmm algo querr... . En otras palabras, las parejas
felices y estables tienden a atribuciones externas y situacionales de los eventos negativos
y a atribuciones internas y estables de los eventos positivos. Las parejas disfuncionales
tienden a atribuciones internas y estables de los eventos negativos y a atribuciones ex-
ternas y situacionales de los eventos positivos. La atribucin de los rasgos de carcter del
otro a los conflictos de la pareja es una de las caractersticas ms frecuentes de las
parejas disfuncionales; numerosos trabajos confirman las diferencias atribucionales en-
tre parejas felices e infelices, existiendo una fuerte correlacin entre el estilo atribucional
y los resultados de los test de satisfaccin marital.
Las variables fisiolgicas nos pueden ayudar, desde otra perspectiva, a conocer lo que
ocurre con los conflictos durante el matrimonio. En trminos generales, en el Sistema
Nervioso Autnomo hay un equilibrio entre el sistema simptico y parasimptico. Bsi-
camente, el sistema simptico est a cargo de la activacin de los mecanismos de res-
puesta ante situaciones de emergencia y el parasimptico es responsable de la vuelta a
la calma de los sistemas fisiolgicos. Ante una situacin que se percibe como estresante
o peligrosa se activa un mecanismo fisiolgico difuso llamado DPA (Diffuse Physiological
Arousal), que es una respuesta de alarma general. Esta respuesta est mediada, por un
lado, por el sistema simptico que activa la liberacin de catecolaminas (dopamina,
epinefrina y norepinefrina), y por otro, por la activacin del eje hipotlamo-hipfisis-
suprarrenal con la produccin de cortisol. Durante la activacin de DPA se produce un
foco de la atencin slo en lo que produce alarma y se limita seriamente la capacidad de
acceder a nueva informacin. As, en parejas disfuncionales, al producirse una dificultad
en procesar informacin, es muy difcil atender lo que el otro est diciendo. Es experien-
cia comn que, en discusiones de pareja con una elevada tensin emocional, al rato se
produzca confusin e incluso olvido de cmo se inici la discusin y hay una falta de
comprensin cognitiva de lo que se est discutiendo.
En un estudio de parejas de recin casados, (M alarkey W.B.,1994), se tomaron muestras

de sangre a 40 parejas, las que fueron divididas en dos grupos en relacin a la presencia
de 4JA, (en trminos de cantidad de interacciones maritales negativas). En las muestras
se determinaron niveles de epinefrina en cuatro momentos, antes, durante y despus de
una discusin. Se observa que, en ambos grupos, antes de la discusin, el nivel de
epinefrina es similar, luego en las parejas con mayor nivel de negatividad, los niveles de
epinefrina son ms altos durante la discusin y 30 despus de que la discusin haya
terminado, los niveles de epinefrina an permanecen altos. El sistema parasimptico,
por otro lado, restaura la calma y se ha encontrado asociacin entre tono parasimptico
y capacidad de focalizar la atencin, que como dijimos, es fundamental en relacin al
pronstico de una discusin en una pareja. Existen dos vas de activacin fisiolgica ante
el estrs, el sistema nervioso parasimptico y el cerebro. Cada una es mediada por dife-
rentes estados psicolgicos. As, la rabia y la hostilidad activaran el sistema simptico
(secrecin de catecolaminas) y las sensaciones de abandono, depresin y pesimismo
activaran el eje hipotlamo-hipfisis suprarrenal (secrecin de cortisol). En las parejas en
conflicto la presencia simultnea de ambas, actuara en los dos ejes con el riesgo de
desarrollar enfermedades fsicas.
Existe numerosa evidencia de que el estrs crnico produce depresin del sistema inmu-
ne. Existe una estrecha relacin entre calidad de los vnculos cercanos y respuesta inmu-
ne, y, ms especficamente, hay evidencia reciente de que la calidad de la relacin de
pareja afecta el desempeo de dicho sistema especialmente en trminos de inmunidad
celular (Kiecolt-Glaser,J. y cols.,1997).
De lo anterior podremos suponer que un elemento importante de la relacin de pareja

ser su capacidad para bajar la activacin de estados de estrs (DPA), esto es, la capaci-
dad para tranquilizarse y tranquilizar al otro, por lo cul el nivel de estabilidad de la
estructura de personalidad ser un factor relevante para lograr dicha calma. En estas
capacidades hay diferencias de gnero, las mujeres (probablemente desde rasgos que
han evolucionado en la filogenia) tienen una mayor capacidad para tranquilizar y tran-
quilizarse a s mismas y los hombres, en cambio, responden rpida y agresivamente con
estados de vigilancia ante el peligro. Se ha observado que algunas conductas bajan
significativamente el nivel de activacin del DPA (evaluado a travs de la frecuencia
cardiaca) y son; el humor, una actitud cariosa, mostrar inters por el otro, respuestas no
verbales que confirman que quien escucha sigue activamente la conversacin y detener
las escaladas del conflicto (Gottman,J.,1999).
Hemos revisado las variables que empricamente tienen un valor predictivo respecto del
pronstico de la relacin de pareja. La importancia que estas comprobaciones empricas
tienen, es que nos permiten disear y desarrollar intervenciones teraputicas en las parejas
en conflicto y plantean, tal vez por primera vez en forma emprica, el tema de la prevencin
primaria en el tratamiento de las parejas. El conocer estas variables nos permite, adems,
establecer relaciones entre los trastornos de la personalidad y los problemas de pareja. Los
individuos con dificultades para manejar la agresividad y la ansiedad y el descontrol de impul-

sos, como ocurre en los desrdenes limtrofes, tendrn grandes dificultades para modular las
escaladas de negatividad en las discusiones. Las dificultades para considerar y legitimar al
otro, como ocurre en los desrdenes narcicistas y antisociales, impedirn que la pareja pueda
utilizar los factores protectores, como son la aceptacin de la influencia del otro y los intentos
de reparacin. Los individuos con dificultades para conocer los sentimientos del otro y mane-
jar la angustia, como se observa en las personalidades esquizoides y limtrofes, no podrn
encontrar los caminos adecuados para manejar la ansiedad propia y del otro en las discu-
siones. Finalmente, todos los desrdenes de personalidad donde los miembros de la
pareja, por sus caractersticas o por su intensidad, no puedan tener un adecuado mane-
jo del estrs, podrn tener severas consecuencias mdicas y psicolgicas.
La terapia de pareja y los trastornos de la personalidad.

D atos de la investigacin emprica
En las discusiones de las parejas, uno de los elementos ms disruptivos es la atribucin

mutua de los conflictos a alteraciones o cambios en la personalidad o carcter del otro.
Estas atribuciones producen rabia y son vividas como una profunda descalificacin. En-
tonces, cules son las relaciones entre los trastornos de la personalidad y los conflictos de
pareja? La investigacin emprica sobre esta correlacin es poco contundente. No se ha
podido establecer claramente una correlacin entre trastornos de la personalidad, insatis-
faccin marital y divorcio, con la excepcin de la personalidad antisocial. Las medidas de
neuroticismo e insatisfaccin marital arrojan correlaciones tan dbiles como 0.25. Otras
investigaciones, Birchler, Weiss, Vincent (1975) han mostrado que los rasgos de personali-
dad no discriminan entre parejas con y sin conflictos, debido a que las interacciones con
los esposos no son predictivas de interacciones con otras personas. En otro estudio (Gottman,
Porterfield, 1981), sobre la capacidad de los esposos de distinguir cdigos no verbales de
sus esposas, mostr que esta era baja en las parejas en conflicto. No obstante, esos mis-
mos esposos no tuvieron problemas para discriminar los cdigos no verbales de extraos,
por lo cual, probablemente, esta dificultad est ms relacionada con la insatisfaccin ma-
rital que con rasgos de personalidad. La atribucin del conflicto a los rasgos de personali-
dad del otro probablemente, ms que a un cambio en la personalidad del otro, se deba
a una cada en la satisfaccin marital.
En los trabajos de Gottman (1999) sobre medicin de las conductas de las parejas en
una interaccin se plantea que en las interacciones de pareja habra interacciones posi-
tivas (cercana admiracin, afecto) y otras negativas (criticismo, desprecio, desvaloriza-
cin, agresividad). Habra parejas que alcanzaran estados de equilibrio negativos y otros
positivos, pero lo ms relevante para la evolucin sera la influenciabilidad de esos esta-
dos. De esta manera, habra parejas donde estos estados seran influenciables segn la
dinmica de la pareja y otros no. En los estados de equilibrio no influenciables, los rasgos
de personalidad seran importantes. As, la existencia de psicopatologa de la personali-
dad podra mantener estados de negatividad poco influenciables. Otras variables que
impiden la variacin de los estados de equilibrio negativos seran el abuso en la infancia,
con sus severos daos a la posibilidad de intimidad emocional, los cuadros depresivos y
la presencia de patologa paranodea.
Probablemente, falten nuevas investigaciones que nos den luz sobre las complejas rela-
ciones entre la personalidad y las variables predictivas en la interaccin de las parejas.
Estas, necesariamente deberan incorporar el hecho de la alta coexistencia de trastornos
de la personalidad y otros desrdenes psiquitricos como la depresin, que claramente
influye en satisfaccin marital y el divorcio.
reas interactivas relevantes en la disfuncionalidad

de las parejas y su relacin con los trastornos de personalidad
En la intersubjetividad de una relacin de pareja, sta puede tensionarse de diversas

formas y estas generar conflictos. Existen distintas maneras de categorizar estas tensio-
nes, una posibilidad es establecer categoras discretas y descriptivas que entregan bas-
tante informacin de contenidos pero que impiden establecer relaciones entre s. La otra
posibilidad es establecer categoras en trminos de dimensiones es decir categoras de
procesos. En este sentido, podremos categorizar las siguientes dimensiones de tensio-
nes en los conflictos de pareja; intimidad, diferenciacin, poder y apego. Existen adems
otras dimensiones a las que no me referir en extenso, como son el compromiso y la
pasin. El compromiso en una relacin est determinado por el tipo de contrato social
que la pareja establezca y el tipo y profundidad del afecto amoroso. Cuando el conflicto
est en la dimensin del compromiso, es difcil abordar las otras dimensiones, ya que
est perturbado un aspecto bsico de la relacin, como es su definicin. M ientras esta
definicin no ocurra va a ser muy difcil avanzar en la solucin de los otros conflictos de
la pareja, ya que al final siempre volveremos al punto de partida, o sea, al nivel del
compromiso. La pasin amorosa referida a la necesidad de estar con el otro y a la satis-
faccin de necesidades sexuales, se relaciona de diversas formas con la intimidad. A
veces ocurre primero una atraccin sexual y slo despus, y a veces, se desarrolla una
relacin de intimidad. En otras oportunidades despus de una prolongada amistad nti-
ma se desarrolla la atraccin sexual. La pasin est muy ligada en una convivencia esta-
ble al estado de la intimidad emocional de la relacin. Revisaremos a continuacin aque-
llas dimensiones que me han parecido ms relevantes, desde el punto de vista clnico
respecto de su relacin con los trastornos de personalidad.
La cuestin de la intimidad
La queja habitual de las parejas es la falta de comunicacin. Pero, es un problema de

comunicacin eficaz lo que distancia a las parejas? Parece ser que, ms que una incom-
prensin o confusin de los contenidos de la comunicacin, existe una clase de interaccin
que lleva a la pareja a secuencias de negatividad, descalificaciones y defensividad. Cuan-
do digo clase de interaccin me refiero al proceso, con sus aspectos relacionales,
semnticos y emocionales. Las dificultades en la sexualidad, por ejemplo, son en algn
sentido metforas isomrficas de lo que ocurre en un mbito mas global de la relacin,
esto es, sentimientos de que la intimidad propuesta desde el deseo no se manifiesta en

la interaccin emocional (solo me buscas cuando tienes deseo), sentimientos de falta de
acogida, de aceptacin (al rechazarme siento que no te gusto, que no me quieres), de
no ser necesitado(a) (no te interesas por mi, te preocupas solo de ti), temor a la cercana,
evitacin de la cercana, sentirse invadido, sentirse controlado, (me angustio desde que
empiezas a acercarte, cualquier cosa me distrae, siento que ests ausente, en algn
momento me enfro, siento que me diriges, quieres que sea algo distinto a lo que soy)
dificultad para poner el conflicto en la relacin, distanciamiento y sentimientos de sole-
dad (no podemos hablar, siempre terminamos en pelea, tengo miedo que en la prxima
relacin terminemos peleando y he empezado a evitarte, nos hemos ido transformando
en unos extraos, me asusta sentir que no te necesito, me siento solo). Todas estas voces
hablan de los dilemas del s-mismo y del otro.
La palabra intimidad proviene del vocablo latn intimus, que significa interior o recndito.
En numerosos lenguajes tiene acepciones como secreto, profundo o privado. Las parejas
se refieren constantemente a la necesidad de intimidad, de que la relacin ha perdido
intimidad, incluso, con frecuencia, las personas se refieren a la relacin sexual como tener
intimidad . Los terapeutas promovemos la intimidad en nuestras intervenciones y diag-
nosticamos su falta. Pero, qu es la intimidad?.
Llama la atencin las numerosas conceptualizaciones que tiene la palabra intimidad.

Biddle, (1976) (Schnarch,D.,1991), refiere que la intimidad requiere de amplitud (en las
actividades compartidas), apertura (apertura del si-mismo) y profundidad (apertura del
s-mismo sobre aspectos ms escondidos y distintivos de la persona). Keifer (1977)
(Schnarch,D.,1991), agrega la necesidad de prominencia, esto es, que la relacin de
intimidad es ms relevante que otras. En otras palabras, en la intimidad existira la nece-
sidad de cierta complicidad y privilegio de las lealtades. La intimidad puede ocurrir en
diferentes dimensiones, cognitiva (hacer y escuchar confidencias), emocional (cuidados)
y conduct uales (com odidad con la cercana y el cont act o f sico), Kief er (1977)
(Schnarch,D.,1991). El concepto que ha generado ms inters es el de apertura del s-
mismo, esto es, exponerse dejando a la luz las fragilidades y contradicciones en una
relacin de confianza con un otro presente, en un clima emocional de empata, valida-
cin, contencin y aceptacin. Esta concepcin de la intimidad puede generar algunas
controversias, por ejemplo la cuestin de la reciprocidad y la equidad. Es necesario para
la intimidad que exista una correspondencia equitativa de la apertura del s mismo? Tal
vez la simultaneidad de la apertura genere conflictos con la necesidad de contencin.
Puede la expectativa de una reciprocidad generar frustracin, al no igualarse estas
aperturas? En una apertura del propio s mismo ante otro, qu es mas relevante, el
encuentro con la propia naturaleza del s mismo o la validacin de ste por el otro? La
constante necesidad de validacin y empata por parte del compaero, contribuir al
desarrollo y evolucin de una relacin de pareja? La intimidad no es solo el compartir
sentimientos y fragilidades en un ambiente emptico, tiene que ver mas profundamente
con la construccin de la identidad del s mismo. Tal vez lo ms valioso de la intimidad en
una relacin de pareja sea la posibilidad de encontrarse con uno mismo ante otro, en un
ambiente de confianza, tal vez, no en un contexto incondicional y no siempre emptico,
pero s en un ambiente emocional donde el s mismo es aceptado como legtimo.
Veamos el siguiente ejemplo: Una pareja est en la cama a la maana siguiente de haber
hecho el amor la noche anterior. La esposa se abre emocionalmente y comenta lo plena
y satisfactoria que fue la relacin. El esposo en su mundo interno siente que no fue as.
Ambos estn ante un dilema. Si el esposo comenta su parecer, la esposa puede sentirse
herida y rechazada y puede sentir que tal vez ella no estuvo tan bien como pensaba y en
algn sentido lo desilusion. La esposa desconfa entonces de sus propias percepciones.
Otra posibilidad es que la esposa confe en sus vivencias y se pregunte y preocupe de
que, tal vez, para l, algo no est funcionando y le comente cuanto lamenta lo que le
ocurre, y lo que le preocupa que tengan estas distintas percepciones. Para el esposo, por
otro lado, el dilema es, si no le dice sus vivencias para no herirla, no podr contactarse
consigo mismo en presencia de ella, para conocer ms profundamente que le ocurri y
el conflicto queda encubierto. Si esto se repite, la distancia y la dificultad para hablar
ser cada vez mayor, la sexualidad generar angustia y la pareja estar cada vez ms
confundida. El comentar las vivencias ser cada vez ms difcil, tambin por el hecho
que ella sentir que ha sido en cierto sentido traicionada por l al negarle la informacin.
Paulatinamente podra irse perfilando en ella la sensacin de desvalorizacin, de no
servir para la cama , con una progresiva disminucin del deseo y con la sensacin que
las dificultades que el tiene se deben a ella. Despus de un tiempo, ellos podran consul-
tar por que ella no tiene deseos sexuales.
Este ejemplo nos lleva a diferenciar un elemento fundamental en la intimidad, la intimi-

dad para ser validado por el otro y la intimidad para validarse a s mismo, (Schnarch,
1991). La intimidad para ser validado por el otro lleva implcita la prdida de la autono-
ma emocional y la dependencia de otro. Tarde o temprano esta interaccin llevar a la
pareja a vivir en los temores a la cercana, el miedo al abandono, a la fusin y al control
y, posteriormente a la evitacin y lejana emocional. Estos elementos, puestos en el m-
bito de la sexualidad, configuran los principales componentes de los conflictos de la
funcin sexual. Las parejas en conflicto aprenden que evitando la sexualidad, evitan una
cercana emocional, es decir un enfrentarse con los temores del s mismo. La disociacin
entre una intimidad emocional de cuidados y afectos no sexuales y la intimidad sexual
trata de mantener la ilusin de una relacin sin mayores problemas, salvo el sexual. La
distincin entre caricias tiernas y sexuales es una manifestacin concreta de lo anterior,
ya que slo se puede tolerar un nivel de exigencia de intimidad, si la sexualidad es
mantenida a raya. Los consejos que se observan en libros y revistas de autoayuda o de
difusin masiva enfatizan los aspectos de la rgie de la sexualidad. Esto es, ambientes
romnticos, lencera sugerente, aceites, variedad y preferencias distintas y posicionan
a la monotona, la rutina y al aburrimiento sexual como la causa de las dificultades. Los
consejos en s no son errneos pero pertenecen a un nivel lgico ms simple. Aconsejan
estimular las preferencias y las fantasas ms profundas, pero el despliegue de stas
implica la confrontacin consigo mismo, con la identidad del s mismo, como tambin
con sus temores. El sexo aburrido es un mecanismo de proteccin ante la emergencia
ante el otro de un s mismo al que se le teme. Por otro lado, la intimidad para validarse
a s mismo, implica la confianza de abrir el s mismo ante otro para conocer la propia
identidad y conflictos, la autonoma de hacerse cargo de ello ante otro, que da la nece-
saria contencin para la intensidad de esta exposicin ante s mismo. El resultado de
esto es la posibilidad de estar en un espacio relacional donde es factible evolucionar y
crecer. En el corto plazo, la validacin por el otro puede satisfacer las necesidades ms
infantiles de confirmacin y dependencia, pero, a la larga, los roles se rigidizan, la relacin

se tensar por la frustracin de no encontrar finalmente lo perdido. La intimidad de la
validacin del s mismo es difcil y dolorosa, pero, ser el recurso con que contar cada
miembro de la pareja para desarrollar una relacin amorosa enriquecida y una sexualidad
plena. Por lo tanto, aquellos rasgos de personalidad que dificulten los procesos de apertu-
ra emocional dificultarn la construccin de este recurso interaccional. Estos rasgos pato-
lgicos impedirn construir con el otro una intimidad como la descrita. As en rasgos
esquizoides, el otro no es visto, en los paranodeos es sentido como una amenaza, en los
narcicistas es un objeto a manipular, en los limtrofes es intolerable su cercana excesiva o
su distancia y finalmente en los rasgos antisociales el otro no existe salvo para su uso y
destruccin. El tipo de intimidad (centrada en el otro o en s mismo) tambin est determi-
nada, fundamentalmente, por el nivel de diferenciacin de los miembros de la relacin.
La cuestin de la diferenciacin: La Teora de Bow en (Nichols,M & Schw artz.R.,1995),

sobre la diferenciacin nos permitir comprender las encrucijadas de la intimidad de las
parejas. Los seres humanos tenemos necesidades de conexin emocional y de individua-
lidad. Necesitamos sentir que somos una entidad diferente que fluye a travs de la vida,
al mismo tiempo, pertenece a grupos, familias y parejas y necesitamos a otros en esta
empresa. Una confusin habitual es percibir la individualidad y la conexin emocional
como si fueran opuestos, donde la autonoma es vivida como un abandono. La diferen-
ciacin pertenece a un nivel lgico distinto que contiene a la individualidad y a la co-
nexin emocional. Cuadro N 1.
CUADRO N 1 Diferenciacin entre individualidad y familia
Diferenciacin
Individualidad Conexin Emocional
Bow en (1991) plantea que las personas tienen distintos modos de diferenciacin. Los
bajos niveles de diferenciacin se ven en personas con una falta de un s mismo propio
y desarrollado, tienden a establecer relaciones dependientes emocionalmente, con an-
siedad ante la distancia/separacin, temor a la cercana y ambivalentes ante los vnculos
profundos. Se debaten entre las necesidades de dependencia para construir un s mismo
desde el otro y el temor al abandono por un lado y el temor a la fusin y control por el
otro. Las relaciones de pareja establecidas sern ambivalentes, fusionadas y dependien-
tes. La vivencia de la sexualidad fluctuar entre la distancia y la evitacin y una depen-
dencia angustiosa para construir su propia identidad en la sexualidad. Las personas con
un alto nivel de diferenciacin podrn integrar las necesidades de individualizacin y
conexin emocional. Podrn tener autonoma y profunda conexin emocional, centra-
dos en una intimidad donde la apertura del s mismo estar enfocado a la posibilidad de
conocerse a s mismo en presencia del otro, en un vnculo de confianza y legitimidad. La
autonoma no ser vivida como un abandono y habr movilidad y flexibilidad en los roles
de contencin emocional. Ser una relacin basada en el crecimiento de s mismo y en la
generosidad, ms que en la dependencia y la equidad (sin que estas caractersticas en s
sean negativas, pero deben estar contenidas en el nivel recursivo superior de la diferen-
ciacin). La sexualidad podr ser abierta, permitir explorar la profundidad de las fanta-
sas y vivir la cercana sin un temor a la dependencia, a la fusin y al abandono. Bow en,
plantea que el nivel de diferenciacin de los individuos est determinado por los proce-
sos de individuacin en la familia de origen y que el estilo de diferenciacin se transmi-
tira familiarmente. Plantea, adems que las personas se emparejaran en un mismo nivel
de diferenciacin. As enfocado el problema, las crisis de pareja se generaran cuando el
nivel de deferenciacin en s mismo no podra dar cuenta del crecimiento de la relacin,
o cuando un miembro de la pareja se diferencie ms que el otro, por ejemplo, por una
experiencia vital significativa (duelo, proceso teraputico). La intimidad comenzara a ser
ms peligrosa, la ansiedad aumentara y probablemente la pareja se calibrara bajando la
proximidad en la sexualidad a travs de una disminucin del deseo o de la aparicin de
una infidelidad. En la Tabla N 1 tenemos una sntesis de lo planteado.
TABLA N 1 Dinmica de la intimidad a diferentes niveles de diferenciacin. (Scharch,D.,1991)
Alta Diferenciacin Baja Diferenciacin

Capacidad para t ener int imidad basada en Dependencia de la validacin del ot ro en
la validacin del s-mismo. la int imidad.
La apertura del s-mismo es relativamente La apertura del s-mismo es dependiente de
independiente de la conducta de la pareja a conducta de la pareja o de la dinmica de
o de la dinmica de la relacin; baja la relacin; alta necesidad de reciprocidad.
necesidad de reciprocidad.
Alt a t olerancia a la int imidad. Baja t olerancia a la int imidad.
La tolerancia de la pareja determina la norma La tolerancia del individuo pone los lmites a
para la frecuencia e intensidad de la intimidad. la frecuencia e intensidad de la intimidad.
El individuo puede uni-lateralmente poner Si la pareja pone dichas normas se
dichas normas. genera una considerable ansiedad.
Las personas con bajo nivel de diferenciacin provienen de familias de origen con bajo nivel
de diferenciacin. Son familias donde la autonoma es vivida como abandono y la diferencia-
cin genera grandes ansiedades, los lmites son difusos y las alianzas encubiertas. Los inten-
tos de crecimiento de sus miembros rigidizan an mas las ya rgidas reglas, generando inten-
sos sentimientos de culpa al desafiar las lealtades familiares. Estos individuos al casarse tie-
nen una gran dificultad de separarse de su familia y algunos de ellos a pesar de casarse, no
se casan psicolgicamente. A veces, este no casamiento es explcito y hay conflictos abier-
tos con la familia de origen. En otras oportunidades el conflicto se manifiesta a travs de una
disfuncin sexual, ms frecuentemente, vaginismo o una inhibicin global del deseo.
La presencia de una estructura de la personalidad con dificultades en la identidad y lmites

del s mismo como las estructuras limtrofes generarn gran dificultad para establecer
relaciones diferenciadas. Especial inters clnico suscitan los conflictos en las parejas borderline-
narcicista. Las personalidades borderline tienen grandes dificultades en establecer relaciones

de intimidad y construir vnculos diferenciados. Los sujetos borderline tienen gran intoleran-
cia a la soledad y hacen grandes esfuerzos reales o imaginados para evitar el abandono y la
depresin. Construyen relaciones inestables e intensas con bruscos cambios de actitud, es
decir, cambian con facilidad de la idealizacin a la devaluacin de sus parejas con numerosas
conductas manipulativas. Tienen severos trastornos de indentidad tanto en la imagen de s
mismo, sexuales, metas, valores y lealtades. Presentan conductas impulsivas como sexo ca-
sual, juego patolgico y abuso de substancias, lo cual produce severa insatisfaccin y conflic-
to en las relaciones con sus parejas. Con frecuencia se autoagreden y presentan bruscos
cambios de humor y pasan con facilidad de la alegra a la depresin, ansiedad e irritabilidad.
Hay crnicos sentimientos de aburrimiento y desgano (DSM IV, American Psychiatric
Association,1994). Los sujetos narcicistas tienen sentimientos de grandiosidad excesiva y se
sienten muy especiales, con fantasas desmedidas de xito, poder y belleza. Necesitan de
constantes refuerzos, admiracin y atencin de su pareja para sostener su autoestima. Tie-
nen frecuentes sentimientos de inferioridad, vergenza y vaco emocional en respuesta a la
desaprobacin y la crtica del cnyuge. Esperan favores sin responsabilidad recproca. Usan a
sus parejas en forma manipulatoria y utilitaria. Al igual que los sujetos borderline, idealizan y
desvalorizan a sus parejas. Hay una falta de empata en reconocer las necesidades del cnyu-
ge con primaca de las propias (DSM IV, American Psychiatric Association,1994). Existe una
especial atraccin entre las personas narcisistas y borderline, las cuales se idealizan mutua-
mente. Las personas narcisistas se sienten atradas por la expresividad de las personas borderline
y las que vienen a llenar sus sensaciones de vaco interior. La dependencia de las personas
borderline llena inicialmente las necesidades de admiracin que tienen las personas narcisistas
para sentirse plenos. Para las personas borderline, los sujetos narcisistas aparecen como
personas admirables y firmes en las cuales apoyarse y de las cuales depender. Luego de esta
idealizacin inicial, el matrimonio se transforma rpidamente en una relacin disfuncional y
catica. De esta manera, se establece una relacin entre un salvador y un salvado , sin
embargo, las demandas ilimitadas del sujeto borderline no pueden ser satisfechas, tornn-
dose demandante y crtico. El sujeto narcisista se siente invadido y no reconocido, ante lo
cual, hace lo que haca con sus padres, esto es, tomar distancia. Ante esto, el sujeto borderline
se pone ms demandante, inicindose un ciclo que escala hasta transformar la relacin en
algo catico y que puede llegar a amenazas de suicidio y violencia. En trminos psicodinmicos,
se produce una colusin inconsciente e indiferenciada. Se establece una complementaria
identificacin proyectiva, donde la rabia y la dependencia del cnyuge narcisista son actua-
das por el cnyuge borderline y la impulsividad del cnyuge borderline es contenida por el
cnyuge narcisista. La capacidad de contencin del cnyuge narcisista va a ser constante-
mente probada por el cnyuge borderline como una prueba de su amor . Esta provoca-
cin, al ser llevada a cierto lmite va a confirmar las predicciones del cnyuge borderline de
ser abandonado y rechazado como hicieron con el o ella sus padres. As, la intimidad no ser
posible y se establecer una batalla por el control del otro, entrando fcilmente en escaladas
sadomasoquistas (Slip,S.,1995).
La cuestin de los trastornos del poder y las jerarquas incongruentes
Uno de los mbitos que genera ms dificultades en algunas parejas es el tema del poder.
Los contenidos pueden ser muchos (educacin de los hijos, finanzas, sexualidad), pero
todos comparten el hecho de que los miembros de la pareja quieren hacer que el otro
acte y sienta como el o ella quiere. Fue Jay Haley (Nichols.M . & Schw artz,R.,1995) en
los inicios de la escuela estratgica en Terapia Familiar (M RI) el que introdujo los proble-
mas del poder y de las jerarquas en las relaciones de familias y parejas. Siguiendo los
planteamientos de Gregory Bateson (Keeney,B.,1987), sobre las pautas de funciona-
miento simtrico y complementario en las interacciones de familias y parejas, observa-
mos que hay parejas que interactan simtricamente es decir ambos tratan de imponer
su posicin respecto de algo, generndose una escalada de intentos de afirmar la posi-
cin. En otros casos, la pareja tendr una actitud complementaria, es decir, ambas posi-
ciones se integran para lograr una salida compartida a determinada situacin. En una
complementariedad flexible, ambos miembros se turnan en el rol de activo y pasivo en
los diferentes mbitos de la relacin. Si los roles permanecen inamovibles se producir
una complementariedad rgida, donde la jerarqua es absoluta y reside slo en uno de
los miembros, con el consecuente desequilibrio de poder. Este desequilibrio genera que,
t arde o t emprano, surjan jerarquas incongruent es (M adanes,1976) (Nichols.M . &
Schw artz,R.,1995), esto es, que el miembro ms pasivo genera una actitud de resisten-
cia pasiva centrada en el no hacer, con lo cual boicotea los intentos jerrquicos del ms
activo o poderoso, quien intentar ejercer el poder y denunciar el boicot del pasivo,
boicot que este ltimo no reconocer. M uchos sntomas como dolores funcionales, pro-
blemas de sexualidad, incompetencias financieras, abuso de alcohol e infidelidades pue-
den ser parte de una jerarqua incongruente. Para un adecuado funcionamiento de la
pareja, se requiere que sta tenga la suficiente flexibilidad para moverse con habilidad
en las interacciones simtricas. Se podrn abrir los conflictos y discutirlos, y, al mismo
tiempo poder funcionar complementariamente para construir acuerdos e integrar recur-
sos. Las parejas que rgidamente perpetan y congelan los roles, se mantienen en pautas
de funcionamiento destinadas a evitar el cambio. En este sentido, estos funcionamien-
t os rgidos son una m anera de m ant ener a raya conf lict os m s prof undos y
amenazantes, relacionados con el temor a perder el control o tener que jugar roles que
estn mas negados, como son las necesidades de dependencia y los temores a tener
roles ms activos en la relacin. La presencia de rasgos patolgicos de la personalidad,
como aquellos basados en el control y uso del otro (personalidades narcisistas) generar
conflictos, basados en complementariedades rgidas con un cnyuge con profundas
necesidades de dependencia (personalidad borderline), quien, para contrarrestar el po-
der del otro tendr conductas jerrquicas incongruentes, como son por ejemplo los
intentos de suicidio y las infidelidades.
La cuestin del apego, en 1969 Bow lby (1993), defini el apego como un tipo de vnculo
especial, diferente a otros tipos de relaciones sociales. Este vnculo es un sistema conductual
innato que est dirigido a cumplir funciones tales como: bsqueda de proximidad (mante-
ner un contacto con la figura de apego), creacin de una base segura (mantener un recur-
so de seguridad que hace posible la exploracin), creacin de una pertenencia segura
(usar la figura de apego como un recurso de bienestar y proteccin) y protestar ante la
separacin (resistencia a la separacin). La separacin fsica y emocional de la figura de
apego produce una secuencia de respuestas de protesta, bsqueda, depresin y finalmen-
te desapego. Algunos elementos de las relaciones adultas como los cuidados mutuos y la
sexualidad se consideran hoy, tambin, como parte del apego. Las formas en que las
investigaciones han abordado el estudio del apego han sido: la observacin conductual de
infantes y cuidadores, el estudio de la representacin mental que adultos tenan de sus

experiencias de apego y el estudio de las percepciones a travs de autoreportes, que adul-
tos tienen respecto de sus relaciones cercanas. La observacin conductual de infantes y
cuidadores se realiz por Ainsw orth y cols. en 1978, a travs del Strange Situation Test o
SST (Fisher,J. & Crandell,L.,2001). Este consiste en la observacin y registro de secuencias
interactivas en un laboratorio con juguetes, entre un infante de 12 a 18 meses, un cuida-
dor y un extrao. Del anlisis de las secuencias (el nio juega con un extrao mujer, la
cuidadora sale y luego vuelve y as en diversas secuencias), los nios fueron clasificados
como seguros, ambivalentes o evitadores, como se observa en la Tabla N 2.
TABLA N 2 Tipos de apego entre infantes y cuidadores. Ainsworth y cols 1978 (Fisher,J. & Crandell,L.,2001)
Tipo de Apego Caractersticas

Seguro El nio puede o no exhibir tensin emocional cuando se separa del cuidador, si
est ansioso buscar el contacto cuando se rena de nuevo con l, se tranquiliza-
r y volver a jugar. Los que no se tensionan, recibirn al cuidador en el reencuentro
con alegra, y establecern contacto emocional a travs de sonrisasy gestos.
Ambivalente El nio muestra gran ansiedad ante la separacin y busca contacto cuando se rene
de nuevo con el cuidador, pero, a diferencia de los seguros, el nio contina llorando,
busca el contacto fsico y lo rechaza, no se calma ni vuelve a jugar.
Evitador El nio muestra una mnima o ninguna ansiedad durante la separacin y al reunirse de
nuevo con el haga. El nio se muestra inexpresivo, pero presenta indicios fisiolgicos de
tensin emocional (pulso, respuesta galvnica de la piel).
En aos recientes, se ha agregado una cuarta categora llamada desorganizada , don-

de el nio muestra una conducta desorganizada, impredecible y peculiar. Numerosas
investigaciones muestran que los apegos inseguros se asocian con dificultades en las
competencias sociales. Bow lby (1969-1993) planteaba que las experiencias de apego
temprano generan un modelo de respuesta internalizado en la vida adulta. El estudio
de la representacin mental que adultos tenan de sus experiencias de apego se han
investigado a travs de la Adult Attachment Interview (AAI), donde se le pregunta a
individuos adultos sobre las experiencias de apego con sus padres. Se han descrito cua-
tro tipos de individuos, en la misma lnea que la SST. Los individuos seguros son flexi-
bles, reflexivos, conversan acerca de sus relaciones, tienen recuerdos especficos, valoran
las experiencias de apego, integran las experiencias positivas y negativas de sus padres y
estn concientes de cmo esas experiencias han influido en su vida adulta. Los indivi-
duos desapegados presentan dificultad para encontrar recuerdos de la niez, tienen
dificultad para expresar afectos, desvalorizan la importancia de esas relaciones en su
vida adulta y presentan representaciones idealizadas y contradictorias de sus experien-
cias con sus padres. Los individuos preocupados presentan recuerdos especficos, pero
son invadidos por intensos contenidos negativos y son incapaces de integrar esas expe-
riencias en una comprensin coherente de las relaciones con sus padres durante su
infancia, presentando intensa rabia con ellos. Finalmente, algunos adultos tienen un
patrn desorganizado de recuerdos relacionados con muerte, abuso y trauma.
Los conceptos, hasta aqu comentados, se refieren a apegos en las relaciones cercanas
en la infancia, pero, qu pasa con las relaciones adultas, especficamente en las relacio-
nes de pareja?
Las relaciones de apego con un cuidador son unidireccionales, es decir, uno es la figura
de apego y el otro es el nio que depende. En las relaciones adultas de pareja cada uno
es una figura de apego para el otro y, en este sentido, es un sistema de apego bidireccional.
En una relacin segura cada miembro tolerar moverse flexiblemente de una posicin
de dependencia a una de apoyo. Esta naturaleza dual del apego, en las relaciones amo-
rosas adultas, se ha llamado apego complejo . En este sentido, Bartholomew y Horow itz
(2001), han desarrollado un modelo bidimensional con cuatro categoras de apego adulto.
Las dimensiones son la positividad de la autoimagen (eje horizontal) en y la positividad
de la imagen del otro, (eje vertical). De acuerdo a este modelo, los apegos seran: segu-
ro, desapegado, preocupado y temeroso. Las caractersticas del modelo se observan en
la Cuadro N 2.
CUADRO N 2 M odelo bidimensional de apego adulto (Bartholomew y Horow itz, 2001)
M odelo (+) del otro
Seguro Preocupado
Cmodo con intimidad Dependiente de otros
y autonoma para autoestima y apoyo
M odelo (+) M odelo (-)
del s mismo del s mismo
Desapegado Temeroso
Hiperautonoma M iedo a la intimidad
y restriccin emocional desapego social
M odelo (-) del otro
Desde la conceptualizacin de apego complejo y de las categorizaciones descritas a

travs de SST y AAI se pueden hipotetizar los siguientes tipos de apego en las parejas, en
u n m o d elo d e t res cat eg o ras co m o se o b serva en la Tab la N 3 (Fish er,J. &
Crandell,L.,2001).
TABLA N 3 Tipos de apego de pareja. (Fisher y Crandell, 2001)
Tipo de Apego Descripcin

1. Parejas de Ambos cnyuges tienen la habilidad para moverse en forma flexible entre las
Apego Seguro posiciones de depender y apoyar. Hay sentimientos empticos de comprensin
de los pensamientos y sentimientos del otro en ambas posiciones. Hay una ex-
presin abierta de las necesidades de cuidado y contacto, as como de la recep-
cin de dicho contacto.
2. Parejas de Hay tres distintos patrones de apego inseguro, no obstante comparten algunas
Apego Inseguro caractersticas. Hay falta de la flexibilidad y de la reversible bidireccionalidad de
posiciones de las parejas con apego seguro. Hay asimetra y rigidez en la rela-
cin, donde cada miembro de la pareja se mantiene en su posicin. Hay poca
preocupacin por los sentimientos del otro y se est ms centrado en las propias.
Tipos de Pareja
1. Parejas con Apego Inseguro
Parejas con Apego Ambos cnyuges tienen historias donde las necesidades de dependencia han sido
Inseguro desvalorizadas y han aprendido a negar las necesidades y la vulnerabilidad. Son
Desapegado/ hiper-independientes y autosuficientes.Es una pseudo-independencia ya que hay
Desapegado posturas defensivas con gran sensibilidad a las posturas dependientes y son nega-
dos y reprimidos los sentimientos de necesidad y son exiliados de la relacin y
aparece no haber conflicto hasta que parece un evento vital que desencadena la
crisis (nacimiento de un hijo, cesanta o enfermedad).
Parejas con Apego Existe una historia de relaciones con las figuras parentales donde la de las
Inseguro necesidades ha sido inconsistente o invertida, es decir ha sido errtica o ha
Preocupado/ estado ms centrada en las necesidades de alguno de los padres. Debido a lo
Preocupado anterior, el nio intensifica la peticin de satisfaccin para provocar una respues-
ta de la figura parental .En la pareja cada miembro demandar al otro la satisfac-
cin de necesidades que nunca es suficiente, reaccionado en forma rabiosa y
ambivalente ante la frustracin.
Parejas con Apego Es un sistema altamente conflictivo donde el miembro preocupado expresa la
Inseguro mayora del descontento, mientras el miembro desapegado cree que el nico
Desapegado/ problema es el descontento del otro. El cnyuge preocupado se siente crnicamente
Preocupado deprivado y abandonado y el cnyuge desapegado rechaza las necesidades de
dependencia del otro. Se produce una escalada de intensificacin de la pauta.
2. Parejas con Apego Seguro/ Inseguro
El cnyuge seguro tiene la capacidad de moverse flexiblemente entre las
posiciones de apoyo y dependencia. Se produce una experiencia emocional
correctiva que hace que en general el cnyuge inseguro evolucione a posiciones
ms flexibles. En pocos casos ocurre lo contrario donde el miembro arrastra al
otro a posiciones rgidas.
El apego seguro se ha relacionado con aspectos positivos de la relacin de pareja, con

altos niveles de compromiso, confianza y satisfaccin (Jonson,S. y cols.,2001). Aunque
los conflictos de pareja pueden originarse desde las distintas dimensiones ya menciona-
das (intimidad, poder, diferenciacin), el apego inseguro tiene un rol relevante. Un dao
al apego se origina por situaciones de abandono o violacin de la confianza, donde un
cnyuge siente que se ha roto la sensacin de seguridad en el vnculo. Lo anterior,
impide sentir la necesaria sensacin de apoyo y cuidados que se espera de una figura de
apego. La aparicin de la disfuncin producir entonces un clima emocional de negatividad
y defensividad, donde predomina la desvalorizacin del otro, el atrapamiento en conflic-
tos crnicos y reiterativos, con el consiguiente estrs psicofisiolgico. Como ya he co-
mentado, estas variables, al aparecer en las relaciones de pareja, discriminan para divor-
cio. Podemos observar que existe cierta correlacin entre tipo de apego, tipo de intimi-
dad y nivel de diferenciacin. As, los sujetos con apego seguro podrn establecer
relaciones ms diferenciadas, con una intimidad basada en la validacin del s-mismo y
con una flexibilidad en los roles de cuidar y ser cuidado. Tendrn una profunda intimidad
sexual y se desplegar ms bien en relaciones con compromiso. En los apegos inseguros,
habr mas angustia de fusin en la intimidad sexual, o distanciamiento e inhibicin del
deseo ante una intimidad que se hace insoportable. Sern ms probables las relaciones
casuales y puede haber escisin entre el contacto fsico relacionado con la ternura y
aquel relacionado con lo ertico. Las mujeres evitadoras y los hombres ambivalentes son
los que menos, probablemente, se involucrarn en un encuentro sexual. En la Tabla N 4
se observa un resumen de los hallazgos de investigaciones empricas sobre los tipos de
apego y las caractersticas de la sexualidad de los individuos. (Hazan, 1994, Feeney,
1993, Shaver, 1995).
TABLA N 4 Tipos de apego y caractersticas de la sexualidad de los individuos (Hazan,1994,

Feeney, 1993, Shaver, 1995).
Tipo de Apego Caractersticas de la Sexualidad

Seguro Poco probable que se involucre en relaciones casuales, o fuera de la
relacin primaria. Altamente probable que el inicio de la sexualidad sea
compartido y con disfrute del contacto fsico.
Ambivalente M ujeres: M s probable, exhibicionismo, voyerismo y sadomasoquismo.
M s disfrute con caricias tiernas y abrazos que con conductas sexuales
claras no ritualizadas.
Hombres: Sexualmente reticentes. M as disfrute con caricias tiernas y
abrazos que con conductas sexuales.
Evitador Baja intimidad psicolgica, ms probable relaciones casuales,
extraconyugales y sin sentimientos. M enos disfrute con contacto fsico.
Relacin entre tipo de apego y trastornos de la personalidad
Se han realizado algunos estudios que relacionan las diferentes dimensiones del apego
con los trastornos de la personalidad (1999). Una posibilidad es relacionar los tipos de
apego con rasgos o tipos de personalidad en modelos dimensionales (FFM Five Factor
M odel, Costa 1994; DAPP Assesment of Personality Pathology, Livesley, 1989; en
Bartholomew,K. y cols.,2001) o, a travs de modelos descriptivos como el DSM IV
(American Psychiatric Association,1994). En el primer mbito se ha encontrado asocia-
cin entre la ansiedad relacionada con el apego y el neuroticismo, con la posibilidad de
desarrollar sntomas como sensibilidad a la crtica, miedo a ser abandonado y necesidad
de aprobacin constante, En trminos del DSM IV, estos individuos podran ser diagnos-
ticados como borderline, histrinico, evitadores o dependientes. Otra dimensin del apego
es la evitacin defensiva, donde los individuos ante la ansiedad suprimen las conductas
de apego. Esta supresin est relacionada con rasgos de introversin en el DAPP. Los
individuos con apego evitador se relacionan con los individuos diagnosticados como
dependientes o evitadores, Griffin, 1994, (Bartholomew,K. y cols.,2001).
Relacin entre tipos de apego y trastornos especficos de la personalidad
Existe una relacin entre el estilo preocupado de apego y la personalidad histrinica, la

excesiva emocionalidad y la constante necesidad de atencin; segurizacin y aprobacin
se relaciona con un apego con altos niveles de ansiedad. No obstante, existen otros
rasgos de la personalidad histrinica (como la impulsividad) que no se relacionan con el
apego preocupado, sino que ms bien dependen de los rasgos de la personalidad. La
personalidad borderline es una de las personalidades que ms atencin ha recibido en
los estudios de apego. Sus caractersticas ms importantes son las intensas e inestables
relaciones interpersonales y sus enormes esfuerzos para evitar el abandono real o imagi-
nado. Presentan altos niveles de ansiedad de apego con conductas que los acercan a los
estilos preocupados y temerosos de las clasificaciones bidimensionales de apego. Nume-
rosos estudios que han relacionado los distintos tipos de apego, evaluados a travs de la
AAI (Adult Attachment Scale e instrumentos no-AAI) han encontrado una asociacin
entre personalidades borderline y estilos de apego preocupados y temerosos (Patrick
1994, Fonagy 1996, Stalker 1995,Brennan 1998 y Bartholomew 1994). La ansiedad
extrema de apego entonces es una de las caractersticas importantes de la personalidad
borderline. Estos pacientes pueden adems presentar conductas de apego como la bs-
queda del cuidador , tambin presentan conductas evitativas, como rabia ante la se-
paracin y devaluacin de sus parejas. Existe una notoria sobreposicin entre las carac-
tersticas del apoyo temeroso y el trastorno de personalidad evitativa. Esto significa un
deseo de relaciones cercanas y un miedo al rechazo y la desaprobacin. No obstante la
ansiedad del apego temeroso est centrada en las relaciones cercanas y los temores de
la personalidad evitativa en la timidez y desempeo social. Sin embargo, ambas carac-
tersticas no necesariamente coexisten, as, por ejemplo, hay individuos que pueden
mantener una timidez social y presentar un apego seguro en las relaciones ntimas. Las
personas con rasgos de personalidad evitadores tienden a sobreponerse con el apego
temeroso, donde se distancian para evitar ser rechazados. Los individuos con personali-
dad dependiente se sobreponen ms con el estilo de apego preocupado por su bsque-
da ansiosa de atencin y reconocimiento. Los rasgos de personalidad esquizoides se han

relacionado con el apego desapegado (dismissing), pero, parece ser un relacin equivo-
cada, toda vez que los individuos con apego desapegado toman distancia de la intimi-
dad en las relaciones cercanas, pero se mantienen presentes aunque sea superficial-
mente en el mundo social y tienen una vida sexual activa. En los individuos antisociales
existe una tendencia a tener apegos inseguros, especialmente desapegados, no obstan-
te, la mayora de los individuos desapegados no son antisociales.
La dimensin del apego puesta en el espacio de las relaciones adultas ha permitido

categorizar las conductas de cuidado y la bsqueda de ste. En la vida adulta, una de las
relaciones ms significativas es la relacin de pareja, en la cual se reproduciran estas
pautas. El trabajo con las pautas relacionales es uno de los focos centrales de las inter-
venciones en el proceso, necesarias para que una Terapia de Pareja tenga xito. La so-
breposicin entre las diferentes pautas de apego y rasgos de personalidad orientar al
terapeuta de pareja a poner especial atencin en determinadas tensiones interactivas,
segn los diferentes tipos de personalidad. Por ejemplo, en parejas con un miembro
borderline, podremos sospechar un apego inseguro y viceversa y buscar pautas relacionales
que tengan que ver con la intolerancia a la separacin, ya sea a travs de la bsqueda o
del retiro temeroso de la interaccin con el otro. El develamiento de la pauta, y de sus
emociones asociadas, permitir realizar intervenciones que posibiliten a la pareja buscar
la satisfaccin de sus necesidades a travs de pautas alternativas, que sean adems
coherentes con sus rasgos de carcter y sus estilos de apego.
Terapia de pareja y trastornos de la personalidad.

Consideraciones para el tratamiento
Consideraciones generales para el tratamiento
Una pareja que consulta en una crisis conyugal presenta un alto nivel de estrs emocional.
La construccin de un espacio teraputico de confianza, cercana y contencin, permitir
que se desplieguen los sentimientos involucrados en el conflicto. La construccin de una
slida alianza teraputica, con un terapeuta intensamente comprometido en el proceso,
ser fundamental para una evolucin positiva de la terapia. Una vez conocida la forma en
que se gest la consulta y los contenidos del motivo de la misma, es necesario precisar la
pauta interaccional disfuncional. Las parejas tienen distintas tensiones y estas se manifies-
tan a travs de diferentes pautas como, por ejemplo, aquellas relacionadas con la cercana
o distancia emocional, el control y la autonoma o la fusin y la diferenciacin. Se conoce-
rn los sentimientos de negatividad, defensividad y desvalorizacin, y los ciclos interaccionales
que estos producen. El terapeuta expandir la experiencia emocional de la pareja, incorpo-
rando las necesidades tras las emociones de rabia y frustracin. Se posibilitar la expresin
de la ofensa y los sentimientos de abandono y traicin. Se notarn los elementos
atribucionales de la interaccin y se reforzarn los elementos contextuales involucrados en
el conflicto. El trabajo, en el clima emocional de la interaccin, permitir encontrar los
recursos de la pareja, lo positivo de la relacin y lo que se quiere mantener. Esto es, los
aspectos que en algn momento los unieron y los hicieron elegirse para compartir la vida.
El mayor conocimiento del otro expande las posibilidades de comprensin y cercana. La
promocin de actitudes y espacios compartidos, y realizar conductas, actos y gestos por el
otro, aumentarn el capital emocional de la pareja, lo que les permitir sortear las dife-
rencias en un clima emocional de positividad. El constatar la presencia de aspectos no
solucionables de la pareja, la distincin de lo solucionable y la habilidad para solucionar lo
solucionable y conversar sobre lo no solucionable, permitirn a la pareja resolver problemas
en un clima emocional positivo. Aqu el terapeuta debe mostrar los ciclos interactivos
disfuncionales y entrampados, junto con utilizar recursos sistmicos estructurales y estrat-
gicos para resolver los conflictos. En esta etapa ser importante que el terapeuta promueva
que cada cnyuge conozca cmo sus historias personales influyen en la atribucin de
significados a las interacciones y cmo estas quedan atrapadas . La aproximacin
transgeneracional en relacin a la diferenciacin con la familia de origen, las lealtades
familiares y los duelos no resueltos, permitir a los cnyuges expandir la experiencia emo-
cional y de conocimiento del otro y, as, entender la manera como el otro construye signi-
ficaciones, es decir el marco de creencias en las que est contextualizado el conflicto. Esto
requerir que en algunas sesiones se trabaje con uno en presencia del otro , registrando
las emociones de ambos cnyuges durante los relatos. Se analizar cmo cada miembro de
la pareja tiene construcciones narrativas sobre su propia historia y la de la relacin, lo que
permitir su resignificacin. En este tipo de intervenciones el terapeuta deber contar con
cierta seguridad de que el espacio teraputico se ha transformado en un espacio de con-
fianza y proteccin para el despliegue de la vulnerabilidad, y las evitar si esas condiciones
no estn presentes. Esto ocurre en parejas en situaciones de abuso, donde la exposicin de
la vulnerabilidad puede ser usada por un miembro de la pareja en contra del otro. Si la
pareja logra cambiar el clima emocional de la relacin e inicia los procesos de reparacin y
perdn de las ofensas, y si los cnyuges pueden resolver los conflictos solucionables y salir
de los circuitos de entrampamiento de los problemas perpetuos, la pareja podr desarrollar
la intimidad de la relacin a travs del co-construir una resignificacin de la nosotridad y de
promover que se cumplan los anhelos y expectativas del otro (Tapia,L.,2001,2002).
Consideraciones especficas respecto de la

terapia de pareja y los trastornos de la personalidad
Tal vez, una de las primeras preguntas de los consultantes que el terapeuta tendr que
intentar responder sea, si es ms prioritaria una terapia individual para resolver las dificulta-
des del carcter propias de cada cnyuge o comenzar una terapia de pareja. Como comen-
t anteriormente, la pareja errneamente atribuye las dificultades a los rasgos de persona-
lidad del otro, por lo que la pregunta anterior es frecuente, ya sea en la entrevista telefnica
o durante la primera entrevista. La cuestin es cmo establecer las prioridades del proble-
ma. Es como si la pareja fuera una orquesta que desafina donde es difcil solucionar el
problema, enfocando aisladamente la solucin en la ejecucin de cada uno de los msicos,
pero a veces, uno de ellos pretende, primero, aprender a tocar el instrumento. M e parece
que son dos los factores a considerar respecto de esta disyuntiva. Primero, es necesario or
el pedido de quin llama, cuales son sus prioridades y hasta qu punto hay seguridad de lo
que se quiere es intentar solucionar el problema de pareja. Lo segundo, es discernir si el
motivo de consulta est mas orientado a resolver problemas individuales relacionados con
la situacin de pareja, como por ejemplo la presencia de algn cuadro del Eje I del DSM IV,
como una enfermedad depresiva o un desorden de pnico, o la pareja ha entrado en un
proceso de crisis que se acerca a un desenlace, uno de los miembros se quiere separar, hay
una infidelidad, la sexualidad no existe, las peleas van en aumento y hay violencia en la
interaccin. O bien, uno de los miembros presenta una crisis personal, (donde puede que
uno de los elementos a considerar sea la dificultad en la interaccin de pareja), sin embar-
go, no se ha producido una crisis manifiesta, y, aunque sea en forma disfuncional, la pareja
ha logrado ciertos equilibrios y las dificultades individuales de los cnyuges se han mante-
nido relativamente diferenciadas una de otra. Si se requiere de una intervencin relativa-
mente rpida, probablemente no habr tiempo para que cada miembro de la pareja haga
terapias individuales que modifiquen los modos en que sus particulares caracteres esta-
blezcan vnculos de intimidad, y obtener as una mejor convivencia. No obstante, tambin
es posible que una terapia individual gatille una crisis en la pareja, si ella (la pareja) est en
un equilibrio precario, o si los procesos de diferenciacin de ambos cnyuges se tornan
demasiado asimtricos. En esta situacin se evaluar la conveniencia de iniciar o no una
terapia de pareja manteniendo, o no, la terapia individual, dependiendo, esto ltimo, de la
etapa del proceso teraputico individual, de la necesidad de seguir trabajando focos tera-
puticos individuales y de factores como disponibilidad de tiempo y recursos financieros. La
situacin inversa es compleja, es decir, si durante una terapia de pareja uno de los miem-
bros plantea su necesidad de terapia individual. Por un lado es posible que el miembro de
la pareja que solicita la terapia individual (en todo caso con un terapeuta distinto del de la
pareja) tenga una real necesidad de ese espacio, cuando el nivel de angustia es tal que
requiere de un apoyo individual. Por el otro lado, el problema es que va a disminuir la
intimidad del espacio teraputico de pareja y el espacio individual puede hacer que lo
conflictos se desactiven y calibren la interaccin de la pareja impidiendo el cambio.
Existen otras parejas que presentan un conflicto marital crnico y han llegado a un equilibrio,
es decir parejas con un alto nivel de conflicto donde el proceso no cursa ni hacia una estabi-
lidad y felicidad, ni hacia una separacin, no hay ni cercana ni distancia. Estas parejas que-
dan detenidas en algn punto de sus vidas, congeladas en el conflicto. Es frecuente que
presenten estados de equilibrio negativos bastante estables y poco influenciables donde los
rasgos de carcter juegan un rol fundamental. Es en estas parejas donde la terapia individual,
de uno o ambos miembros en forma simultnea, o secuenciada, puede ser necesaria.
El conocer las caractersticas de la personalidad y nivel de disfuncin de cada uno de los

cnyuges nos puede orientar hacia una pauta disfuncional ms caracterstica, por ejemplo
una pareja con rasgos narcicisista/borderline nos orientar hacia una tensin en el mbito
de la distancia proximidad. Una pareja con rasgos obsesivos/evitadores situar el conflicto
en el mbito de las disputas por el poder y la aparicin de jerarquas incongruentes y una
pareja esquizoide/histeria presentar conflictos en trminos de la expresin de emociones.
La utilidad clnica de conocer las caractersticas de las dimensiones en las que se mueve
una determinada personalidad, nos permitir establecer relaciones con las dimensiones en
las que se tensan las pautas relacionales de las parejas. Especialmente, nos interesara co-
nocer la relacin con las pautas relativas a la intimidad, diferenciacin, poder y modos de
apego. Este conocimiento, nos permitir acceder con mayor precisin a las pautas
disfuncionales, sentimientos involucrados, modos de significar y naturaleza de las creen-
cias y as poder construir junto con la pareja las intervenciones necesarias para el cambio.
Captulo 35
A D O LESCEN CIA , T RAST O RN O S D E
PERSO N ALID AD E IN T ERVEN CI N PAREN TAL
Brbara Ort zar Jara
El ttulo del presente captulo nos sugiere desde la partida que se trata de un tema
complejo. Puesto que no slo abarcar la comprensin de la adolescencia como etapa
normal del desarrollo, con todas sus vicisitudes, sino que tambin se referir a los tras-
tornos de personalidad que en este perodo se desarrollan, terminan de configurarse, y/
o germinan hacia una personalidad adulta patolgica.
Esto ltimo nos llevar a plantearnos el tema del adolescente anormal, y ms precisa-
mente qu tipos de trastornos de personalidad podemos encontrar en estos jvenes, los
que superan, con creces, lo que entendemos como una crisis de adolescencia normal.
Por otra parte, me referir a algunas aproximaciones tcnicas frente a estos cuadros. Por
ejemplo, cmo podemos combinar una psicoterapia individual (centrada en los conflic-
tos internos inconscientes y/o en las dificultades de adaptacin al nuevo entorno, que ya
no es el de la infancia), con tcnicas no tradicionales, dentro de un marco de referencia
psicoanaltico.
Una de estas tcnicas no tradicionales es la intervencin parental , entendida como ayu-

da psicoteraputica u orientacin directa y personal a los padres. La que podr ser efectua-
da por un terapeuta que, incluso, puede no conocer al paciente adolescente en cuestin.
O bien, realizada por el mismo terapeuta del joven, en sesiones vinculares con sus padres
(con ambos o cada uno de ellos), en conjunto con el paciente y como parte de la psicote-
rapia del mismo. En este sentido, quizs sean los adolescentes, los pacientes que ms se
presten para este tipo de intervenciones y, al mismo tiempo, donde sea ms difcil realizar-
las. Ya que, por un lado se estn tratando de separar y diferenciar de sus objetos prima-
rios, y esto puede dar lugar a una negativa por parte de ellos a encontrrselos tambin
en su psicoterapia. Y por otro, siguen dependiendo emocional y econmicamente de
estos. Ellos siguen siendo sus puntos de referencia (positiva o negativamente). Especial-
mente en sociedades como la nuestra en la que an hay una tendencia a fomentar en los
jvenes el que se alejen de la casa paterna lo ms tarde posible, por las ms diversas
razones. En tal sentido, se da una suerte de contradiccin compartida tanto por padres
como por hijos: se es grande para muchas cosas, pero, para otras, no lo suficiente.
M uchas veces, las caractersticas de la dinmica familiar o la personalidad de los padres,

que pueden incluir patologa importante, llevan a que esta situacin de tensin natural,
que es un motor necesario y estimulante del desarrollo, se transforme en una obstruc-
cin y desviacin de ste. Dando como resultado patologas que a la larga, puedan
hacerse muy resistentes al tratamiento.
Si esto lo encontramos en interaccin con un trastorno de personalidad significativo, por

parte del muchacho o muchacha en cuestin, tendremos todos los elementos para sen-
tirnos frente a un paciente muy difcil, que quizs no se quiera tratar, o padres que no
desean cooperar demasiado. Por ende, de mal pronstico y con una psicoterapia, que si
se logra instalar, ser abandonada prematuramente o se transformar en una tortura
tanto para el paciente como para el terapeuta mientras dure, pues la falta de alianza
jugar en contra, si no se toman medidas que van ms all de la sola aproximacin
individual al problema. Es esta, una de las razones por las que muchos terapeutas, inclu-
so con experiencia, optan por no atender a pacientes adolescentes. Por ser muy difcil
lograr la adherencia al tratamiento por parte del muchacho o muchacha, o por la dificul-
tad de trabajar con los padres.
M e atrevera a decir que muchas buenas psicoterapias de adolescentes pueden, inclu-

so, fracasar o abortar cuando no se toma en cuenta la variable parental. Sin que esto
signifique una invitacin a tratar a nuestros pacientes adolescentes siempre con un setting
de terapia familiar, lo cual dista de lo que aqu quisiera formular. Ya que, el objetivo sigue
siendo la salud mental y el mundo interno del adolescente y la recuperacin de su po-
tencial de desarrollo. Para lo cual hacemos uso de los recursos familiares, y en especial
parentales que tengamos a nuestra disposicin. Incluso podemos llegar a pensar en el
trabajo con un hermano o hermana del paciente, a propsito de alguna situacin pun-
tual. Pero, el foco no es directamente la familia. No obstante, se puedan utilizar herra-
mientas propias de la teora de la comunicacin y de la teora sistmica, siempre con un
trasfondo psicoanaltico.
De lo anterior se desprenden nuevas inquietudes, especialmente, atendiendo a una par-

te del ttulo de este trabajo: qu pasa cuando efectivamente se trata de un paciente en
el que hemos diagnosticado un trastorno de personalidad y estamos frente a una situa-
cin de patologa grave. Postergando para ms adelante la discusin en torno a qu
criterio usaremos para hablar de trastorno de personalidad en la adolescencia, o qu
categora diagnstica usaremos y suponiendo que finalmente concordemos al respecto;
creo que todos los que trabajamos con pacientes graves coincidiramos en que en algn
momento llegaremos a preguntarnos: Incluyo a los padres en el tratamiento, hasta qu
punto?, cmo se trabaja con los padres en un caso as?, qu tipo de contrato terapu-
tico debo hacer?, con quin?, debo permitir comunicaciones de los padres hacia mi
a espaldas del paciente?, cundo me debo comunicar yo con los padres?, debo verlos
tambin a solas?, hay casos en que se puede o se debe prescindir de la cooperacin de

stos?, cunto debo respetar la confidencialidad con el paciente?, cules son los lmi-
tes y las condiciones? En sntesis, cules sern las reglas del juego?
El objetivo de este trabajo ser intentar dar respuesta a estas interrogantes a travs de
una mirada terico-clnica sobre el fenmeno de la adolescencia, tanto normal como
patolgica. Lo anterior, a la luz de la literatura revisada y de mi experiencia clnica con
pacientes de esta edad y con sus padres.
D efinicin general de adolescencia
Para definirla debemos ir un poco ms atrs en el desarrollo y considerar la enorme

significacin de los cambios fsicos y psicolgicos que marcan el comienzo de esta etapa
del ciclo vital. Partiendo, entonces, por lo somtico, lo ms evidente. Este suceso biol-
gico produce un nuevo impulso y una nueva organizacin en el aparato mental, dados
los cambios corporales que se estn manifestando en el joven.
Empleamos el trmino pubertad para calificar a las manifestaciones fsicas de la ma-

duracin sexual. Vale decir, el conjunto de cambios biolgicos y hormonales que tienen
lugar entre la niez y la edad adulta.
El trmino adolescencia , en cambio, se emplea para calificar los procesos psicolgicos de

adaptacin a las condiciones de la pubertad.
Se ha dicho que la pubertad es un acto de la naturaleza y la adolescencia un acto humano.
Considerando que los complejos fenmenos de la adolescencia estn construidos sobre

antecedentes especficos que residen en la niez temprana, podremos reconocer la
sobrevivencia de estas organizaciones bsicas en sus formas derivativas y, as, discernir
los orgenes psquicos y estudiar la formacin de las estructuras mentales durante la
adolescencia. A esto se debe que la adolescencia haya sido llamada la segunda edicin
de la infancia. Ambos perodos del desarrollo (infancia y adolescencia) tienen en comn
que un Ello relativamente fuerte confronta a un Yo relativamente dbil . (Freud,A.,1946)
De lo anterior se desprende la importancia y trascendencia de esta estructura psquica (el

Yo) durante la adolescencia. El que definiremos de acuerdo a P. Blos como: el Yo es la
suma total de aquellos procesos mentales que buscan salvaguardar el funcionamiento
mental; con este fin el Yo media entre el impulso y el mundo externo. En el sentido de
realidad veremos los frutos de este proceso de mediacin (...) Durante la adolescencia el
Yo tendr, entonces, la tarea de contrarrestar la influencia perturbadora del trauma infan-
til. El sentimiento de identidad de cada cual estar entonces determinado por la manera
como el Yo elabor este conjunto especfico de temas conflictivos (traumas) a solucionar.
Los que se han vuelto aspectos permanentes e integrados en la estructura mental del
individuo. Su solucin est destinada a ser la tarea de toda una vida... . (Blos,P.,1987)
En el logro de este sentimiento de identidad participa, sin embargo, no slo el Yo, sino
todas las instancias psquicas: Ello, Yo y Supery. Ya sabemos que el Ello aporta la carga
pulsional. No podemos, entonces, dejar de considerar la importancia que tendr tam-
bin el Supery como sistema psquico durante la adolescencia, ya que ste parece
definirse como tal, slo despus de superarse los conflictos edpicos de la primera infan-
cia. De all viene la afirmacin de que el Supery sera el heredero del complejo de Edipo.
Ya que, con la formacin del Supery, se internalizan los estndares y mandatos ticos y
morales de los padres. Pero, evidentemente, como dije anteriormente, esto tiene tam-
bin como correlato un Yo ms desarrollado que el de la infancia que, a su vez, permite
una mayor consideracin del principio de realidad interna y externa y, por ende, el esta-
blecimiento de metas ms razonables con una mayor tolerancia moral.
Esto lleva a que en el desarrollo afectivo se introduzca una nueva vivencia como es la del
sentimiento de culpa (D. W innicott), el cual se origina en la posibilidad interna de
asumir la consideracin por el objeto externo, y el dao que se le puede haber causado
a ste. En tal sentido, el sentimiento de culpa es un logro del desarrollo, que funcionar
tambin como regulador de la autoestima. Ya que, si hubiese mucha discrepancia entre
la realidad externa y las expectativas de un Supery muy severo, probablemente, ten-
dramos una vivencia de baja autoestima. Fenmeno que observamos con mucha fre-
cuencia en nuestros jvenes de una manera oscilante pero, que, en la medida en que el
aparato mental evoluciona, esperamos que la autoestima est cada vez ms regulada
desde dentro (sentimiento de auto confianza y autosatisfaccin) y menos del reconoci-
miento externo. En ese momento, el Supery se tornar en una instancia que, ms que
restringir, protege, ya que los componentes imaginarios sobre los que se origin, madu-
rarn y cambiarn su contenido, asumiendo cualidades abstractas. Aquellos componen-
tes infantiles se transformarn hacia la posibilidad factible y deseable moralmente.
En resumen, el Supery introduce un mecanismo de seguridad de alto nivel, que prote-

ge al aparato mental de peligrosos estmulos instintuales internos y tambin de lo exter-
no, y de esta manera, del dao narcisstico.
En el otro extremo, tendremos la patologa del Supery, que tambin con tanta fre-
cuencia observamos en nuestros pacientes adolescentes, expresndose en conductas
que van desde conflictos leves a severos con la autoridad, hasta problemas incluso con la
justicia. Lo anterior, producto de tendencias delictuales en una estructura de personali-
dad en la que el Supery se estructur con lmites muy laxos, inconsistentes o muy
flexibles que no tomaron en cuenta la norma social. En este momento del desarrollo, la
intervencin teraputica ser de vital importancia, pues puede prevenir la instalacin de
una estructura antisocial adulta, en la que los rasgos psicopticos sean muy difciles de
modificar pero que, en la adolescencia, an sean reversibles. Entendindolos como la
expresin de algo que qued sin resolver en la relacin con la autoridad con los objetos
primarios y que se est extrapolando a la relacin con el orden social adulto, en el eterno
debate entre el deseo y la autoridad.
Reflexionando con respecto a lo anterior, cabe pensar que la adolescencia es un perodo

inevitable e imprescindible del desarrollo psicolgico del ser humano. No existe ninguna
posibilidad de evadirlo, e intentar hacerlo conlleva graves consecuencias. Se trata enton-
ces de una crisis que se hace necesaria para el desarrollo y, su resolucin, es fuente de
progreso. La ausencia de crisis puede considerarse como un signo de alarma que condu-
ce a un empobrecimiento del individuo. Ya que, como todos sabemos, la crisis resuelve
una situacin, pero, al mismo tiempo, designa el ingreso en una situacin nueva que
plantea sus propios problemas y desafos. Por ende la tarea esencial del adolescente,
consiste en crecer y adaptarse al mundo adulto. Abandonando la infancia, con la angus-
tia y el dolor que esta prdida real implica. Ya que, por un lado, debe insertarse en un
mundo todava desconocido y por ello, amenazante, y por otro, debe perder la situacin
de dependencia y proteccin infantil previa. Lo cual lo sume en una vivencia de duelo y
vaco interno... . (Freire de Gabardino,M .,De M acedo,I.,1990).
De las vicisitudes de este proceso depender una insercin exitosa en el mundo o, al

contrario, la conservacin, en mayor o menor grado, de una actitud adolescente en la vida
adulta. El vamos de este proceso, estar justamente dado por la modificacin corporal
que definimos anteriormente como esencia de la pubertad. El desarrollo de los rganos
sexuales por ejemplo, y de la capacidad de reproduccin, es vivido por el adolescente
como la irrupcin de un nuevo rol que modifica su posicin frente al mundo y que adems
le compromete tambin en todos los planos de la convivencia . (Kaplan,L.1986).
Este crecimiento es, en el fondo, un desprendimiento. El adolescente por fin se despren-

de de los objetos infantiles de amor, lo que con anterioridad ha tratado de hacer muchas
veces. Le ha resultado difcil abandonar el apego apasionado a los padres y a ese dilogo
que una vez fue el centro de su existencia infantil. Los deseos edpicos y sus conflictos
surgen nuevamente, ya que, es en la adolescencia cuando la madurez genital estimula
para relacionarse con el otro sexo y, por ende, se hara posible tambin la consumacin
del incesto porque se cuenta con el instrumento para llevarlo a cabo. La antigua situa-
cin edpica, esta vez contiene elementos nuevos: los cambios biolgicos le dan un
margen de realidad que antes no tena. Esta situacin, provoca, al mismo tiempo, atrac-
cin y temor, incentivos para la temida fantasa incestuosa.
Escapando de esta fantasa incestuosa, el adolescente inicia la bsqueda de objetos de

amor en el mundo externo, la que se concretar a la larga, en el hallazgo de la pareja si
se logra el desprendimiento interno de los padres (Aberastury,A. y cols.,1978).
M irando esto mismo desde otra ptica, autores como James F. M asterson (1966) han
definido la etiologa de algunos trastornos graves de personalidad en el adolescente (por
ejemplo el sndrome fronterizo), en relacin a esta frustracin evolutiva: una frustra-
cin del proceso de separacin-individuacin. El dilema de crecer empujado por el im-
pulso evolutivo, sin poder separarse de los padres, por los intensos sentimientos de
abandono que dicha situacin natural provoca en este tipo de pacientes que poseen
una estructura de personalidad ms frgil .
S. Freud consider esta separacin de la autoridad paterna como uno de los ms signi-
ficativos, pero tambin de los ms dolorosos logros psquicos . La elaboracin de este
proceso de duelo es esencial para el logro gradual de la liberacin del objeto perdido;
requiere tiempo y repeticin. Y es, tambin en parte, responsable de los estados depre-
sivos de los adolescentes.
No obstante, por otro lado, aparece la contrapartida al estar de duelo y deprimido.

Que es el estar enamorado . Producto del gradual establecimiento de firmes y nuevas
identificaciones con los padres como personas sexualmente activas, que le darn final-
mente, tambin el derecho de participar en actividades sexuales y adultas de otro orden,
permitiendo, a la larga, el amor heterosexual a un objeto. Lo anterior implica el fin de la
posicin bisexual de fases previas del desarrollo. Transitando del autoerotismo al amor
genital hacia otra persona y concediendo al compaero(a), el impulso ajeno al propio
sexo. Se trata, entonces, del encuentro con un objeto no incestuoso del sexo opuesto,
que facilita la elaboracin de la femineidad y masculinidad, ejes de la identidad sexual y,
por ende, de la identidad ms global. Al mismo tiempo, permite una salida al conflicto
edpico que se vea venir, como decamos, con energas renovadas y en un escenario ms
amenazante que el de la infancia.
Por otra parte, se requerir, a su vez, la elaboracin de impulsos hostiles y homicidas que
tambin se intensificarn en este perodo, como producto de toda la movilizacin instintual
y que debern encontrar un reacomodo dentro de la estructura global que se est
gestando. Esto es, el adecuado manejo de la agresin en las relaciones interpersonales y
con el propio mundo interno (autoagresiones fsicas, conductas autodestructivas o ac-
tuaciones que exponen a riesgos innecesarios), cuya manifestacin sintomatolgica es
frecuente en los jvenes que nos consultan.
M e parece interesante, reflexionar acerca de un importante tpico que se desarrolla

durante la adolescencia, la aparicin del pololeo . Y esto, debido al gran potencial de
desarrollo psicolgico que una relacin heterosexual de este tipo (con caractersticas de
mayor estabilidad), contiene y estimula a esta edad, y que permite a la larga, como ya
dije, la resolucin de ncleos incestuosos y homosexuales que, de otra forma, perturba-
ran bastante el desarrollo a posteriori. Se permite as, que cada uno de los miembros de
la pareja asuma su propio rol sexual y su identidad respectiva (tarea fundamental de esta
fase). Vale decir, la insercin heterosexual dentro de la generacin a la que pertenece y
una normal adaptacin a la realidad social adulta y a las exigencias que esta conlleva.
Como afirm H. Lichtenstein (citado por Jacobson): la identidad se caracteriza por la

capacidad de mantenerse igual en medio del cambio , mientras que, el sentimiento de
identidad es la concienciacin de tal continuidad de mismidad .
P. Blos (1987), en relacin a este punto, fue el primer autor en hablar de la adolescencia
como una segunda individuacin , analogando el primer proceso de separacin-indi-
viduacin de los primeros tres aos de vida; proceso que resume esta bsqueda de
identidad adulta, al final de la adolescencia, una vez que el Yo se ha integrado y estabi-
lizado y un nuevo principio organizador ha surgido. Este nuevo principio ha sido defini-
do en trminos de self por E. Jacobson (1969), quien lo conceptualiza como sigue: (...)
el self refleja correctamente el estado y las caractersticas, las potencialidades y habilida-
des, las ventajas y los lmites de nuestro yo corporal y mental: por un lado, de nuestra
apariencia, nuestra anatoma y nuestra fisiologa; por otro lado, de nuestros pensamien-
tos y sentimientos conscientes y preconscientes; de nuestros deseos, impulsos y actitu-
des; de nuestras funciones fsicas y mentales y de nuestra conducta. Nuestra escala de
valores y nuestras funciones autocrticas .
Resumiendo, entendemos al self como la totalidad del ser fsico y psquico. Esto lleva a
que subjetivamente, hacia el final de la fase adolescente, el joven sienta que es una
persona diferente despus que la turbulencia adolescente ha pasado. Se siente l mis-
mo , logro que viene a ser la respuesta al quin soy yo? de antes, y que E.Erikson
describi como identidad del Yo . Esta ltima, permitir la continuidad consigo mismo
y para con los dems.
Durante este dificultoso camino, el adolescente puede recurrir a identificaciones primiti-

vas, basadas en el debilitamiento de los lmites que recin se estn estableciendo (fron-
teras del Yo), y vivir en un estado que, subjetivamente, siente como la prdida pasajera
del sentido de identidad. Pero que, al tratarse de un estado temporal, habla de fenme-
nos normales de la adolescencia que no sugieren necesariamente patologa, sino ms
bien, las dificultades de esta transicin, como veremos ms adelante en este trabajo.
Quisiera enfatizar aqu la participacin que tienen los padres, y la sociedad adulta en el
crecimiento que viven los jvenes y que, en realidad, es un proceso dinmico bilateral.
Ocurre que los padres tambin viven el duelo de perder a los hijos. Porque tambin el
padre tiene que desprenderse del hijo nio y evolucionar a una relacin con el hijo
adulto, lo que impone muchas renuncias tambin de su parte. Se ve enfrentado con su
propio narcisismo que quiere continuarse en los hijos, y tambin con el devenir del
envejecimiento, las enfermedades y la muerte. Al mismo tiempo, la capacidad y los
logros crecientes del hijo lo obligan a enfrentarse con sus propias capacidades y a eva-
luar sus logros y fracasos. En este balance, en esta rendicin de cuentas, el hijo es el
testigo ms implacable de lo realizado y lo frustrado . (Kaplan,L.,1986)
Lo descrito anteriormente nos permite entender las dificultades que muchas veces tie-
nen los padres para mirar con simpata la sexualidad de sus hijos e hijas; las que pueden
estar motivadas por sus propios deseos edpicos (inconscientes) hacia ellos. Es suficiente
recordar los celos de los padres con respecto a los pololos de las hijas, o las dificultades
de las madres para aceptar a la polola de su hijo. Puede expresarse, tambin, un factor
de envidia inconsciente de parte de los padres por la juventud de sus hijos y la fantasa
de que la sexualidad de estos ser muy superior a la propia.
En otro mbito, los padres pueden sentir nostalgia del nio dependiente del pasado. Es
decir, a no tolerar el abandono por parte del hijo de ser con y como los padres . En
otras palabras, cmo aquel que fuera un nio impotente y moralmente sometido se
convierte en protector y orientador de la generacin que le sigue.(...) La infancia es la
preservadora del pasado, la adolescencia introduce nuevas posibilidades y nuevas solu-
ciones. Esto gracias a la regresin natural que se produce en esta etapa, y que permite el
aflojamiento de los controles y la liberacin de la vida mental. Resurgen viejos deseos,
fantasas y anhelos que estaban profundamente enterrados en la mente. Cuando el
pasado vuelve a estar disponible en el presente, se lo puede transformar y reinterpretar.
La adolescencia proporciona la posibilidad de seleccionar lo que habr de continuar y lo
que permanecer en el pasado. Esta revisin adolescente contribuye a asegurar que la
existencia adulta no constituya una repeticin del pasado . (Kaplan,L.,1986)
Quizs por esta razn escuchamos tan frecuentemente a nuestros jvenes dicindonos:
yo quiero hacer mi vida.
Trastornos de personalidad en la adolescencia
Para los clnicos, siempre ha estado presente la pregunta de si se puede diagnosticar un

trastorno de personalidad durante la adolescencia, o si la variable evolutiva sera un
impedimento para hacerlo, en el sentido de que no se podra determinar un diagnsti-
co, all donde an no habra una estructura definida. Ya que, siendo la adolescencia una
etapa del desarrollo, habra que diagnosticar un defecto del desarrollo antes de que este
proceso de desarrollo se haya completado. Por ejemplo, en los adolescentes cabe espe-
rar cierta medida de comportamiento inmaduro y de necesidad de dependencia. Por lo
tanto, ser difcil evaluar stas como tendencias patolgicas importantes para el diag-
nstico de trastorno de la personalidad, si es que ellas no son considerables. Incluso, hay
quienes definitivamente se opondrn a hacer este tipo de diagnsticos a esta edad y
preferirn hablar simplemente de crisis del desarrollo o crisis de adolescencia.
Por otro lado, estn los que tendern a definir a los adolescentes como pacientes con
funcionamiento limtrofe, sin que estructuralmente lo sean, pero que, por ser tal, el
desarme del aparato psquico, quedan funcionando de una forma tan desintegrada y
con defensas tan primitivas (dada la regresin en la que se encuentran), que se parece-
ran mucho a los pacientes limtrofes.
Esto ltimo conlleva el riesgo de diagnosticar cuadros nosolgicos graves como psicosis
o estructuras limtrofes, cuando se est frente a un adolescente que presenta, temporal-
mente un funcionamiento alterado. Lo que nos obligar a hacer el diagnstico diferen-
cial que corresponda.
Obviamente, ninguna de estas posiciones nos es cmoda. En la prctica, lo que tende-

mos a observar, es que mientras ms se estudia del tema, ms se toma conciencia de la
dificultad de ste y, por ende, de los riesgos a los que se expone a un paciente adoles-
cente que no ha sido evaluado y que no cuenta con un diagnstico de personalidad en
relacin a su motivo de consulta. Como afirma J. F. M asterson (1972) en relacin a su
estudio diagnstico: Un importante subproducto de este estudio fue el haber tenido
en cuenta las dificultades que surgen para hacer el diagnstico de trastorno de persona-
lidad, por lo tanto, el habernos mantenido alerta y haber persistido ms en la obtencin
de los datos necesarios, cosa que acrecent mucho nuestro rendimiento en la tarea de
reconocer las modalidades de conducta patolgicas, por traicioneras que fuesen sus
mezclas con las etapas de crecimiento y desarrollo de la adolescencia.
M asterson, seala las dificultades de elaboracin diagnstica, caracterizando la existen-

cia de confusin entre lo que es un trastorno de personalidad y lo que se configura
como crisis de la adolescencia. Exponiendo un nmero de casos que fueron tenidos
como psiquitricos, y que en realidad no evolucionaron como tales. Y, por otro lado,
casos de trastornos graves, como el sndrome borderline, en los que la crisis de la adoles-
cencia tena poca participacin. Este autor, al igual que la mayora destaca que la cues-
tin de fondo est relacionada con fallas ocurridas tempranamente en el desarrollo, en
el perodo de separacin-individuacin.
M i posicin en el presente trabajo ser que el diagnstico debe incluir un estudio de

personalidad completo (personalmente uso el test de Rorschach y el test de Relaciones
Objetales de Philipson, tambin el test Desiderativo) y varias entrevistas clnicas con el
paciente incluyendo examen mental y con sus padres, e incluso, en ocasiones, con la
familia completa, dependiendo del motivo de consulta, de la dinmica familiar, y/o del
rol que ocupe el paciente en la familia; esto como una forma de lograr una observacin
de la historia del paciente en un sentido longitudinal y de su desarrollo tanto biolgico,
psicolgico y social. Tambin solicito la impresin que el colegio tiene del paciente, a
travs de un breve informe efectuado por la persona que ms contacto e informacin
tenga de el adolescente.
Todo esto estimula, desde la primera entrevista, la instalacin de un vnculo con el pa-
ciente y sus padres, lo que permitir posteriormente, discutir las hiptesis diagnsticas
que se formulen. Adems, permite proponer alternativas teraputicas que vayan ms
all del motivo de consulta conciente. Al mismo tiempo, el proceso diagnstico pasa a
ser la primera etapa del tratamiento, en la medida en que estimula la conciencia de
enfermedad y la necesidad de ayuda.
No me detendr, aqu, en el estudio de los sntomas y cuadros clnicos, ya que existen

excelent es t rat ados de psiquiat ra inf ant il y de la adolescencia (Lebovici,1970,
Knobel,1977, P.Kernberg,1982). Sin embargo, me parece relevante destacar que la
plasticidad de los sntomas y el poliformismo de la personalidad en estas etapas del
desarrollo como si fueran un gran caleidoscopio, cuya configuracin interna se transfor-
ma cuando ste se mueve. Los que, por lo mismo, pueden enmascarar ncleos depresi-
vos profundos, psicosomticos, psicticos y psicopticos. En este sentido, podemos en-
contrar pacientes cuyas manifestaciones limtrofes, psicticas o psicopticas estaban
balanceadas por la tolerancia y niveles de solicitud del medio ambiente y, por el otro
lado, por el mayor control del yo sobre la vida pulsional. Y que con la llegada del mpetu
instintual y la gran fragilidad yoica, propias de esta fase, puedan manifestarse con el
inicio de la adolescencia (M asterson,J.,1972).
Lo anterior, nos deja la sensacin de una tarea muy difcil de realizar, y con un alto
margen de error. Sin embargo, y como una manera de otorgar un primer punto de
referencia para el problema del diagnstico en la adolescencia, me parece interesante
recordar la paradoja del sndrome normal de la adolescencia , propuesto por Aberastury
y Knobel (1978), en el sentido de las expresiones conductuales que caracterizan esta
etapa y que sern esperables en un desarrollo normal. Los tems principales de esta
configuracin son:
1. Una bsqueda de identidad y de un s mismo (self) claramente definidos.
2. Una marcada tendencia grupal.

3. La necesidad de fantasear activamente y de recurrir casi constantemente al mecanismo

de intelectualizacin.
4. Crisis religiosas con las respectivas oscilaciones y alternancias.
5. Desubicacin temporal con episodios de franca atemporalidad.
6. Una evolucin sexual evidente desde el autoerotismo hacia la genitalidad heterosexual.
7. Una actitud social reivindicatoria.
8. Contradicciones sucesivas en todos los aspectos de la conducta, con tendencia a la accin.
9. Una lucha constante por una progresiva separacin de los padres.
10. Fluctuaciones constantes del humor y del estado de nimo.
Como podemos observar, muchos de estos indicadores los encontraremos tambin en

nuestros pacientes ms enfermos, pero, de una manera mucho ms intensa y/o perma-
nente. Un criterio diferencial importante ser, entonces, la oscilacin de estas manifes-
taciones, como caracterstica de un desarrollo normal, versus la permanencia e insisten-
cia en un ncleo conflictivo, cuando se trata de un paciente ms perturbado. Otra varia-
ble f undament al, que nos permit ir avanzar en el problema del diagnst ico del
adolescente, es las perturbacin de la identidad que, en este momento evolutivo, se
produce y que puede llevarnos a plantearnos la pregunta de si todos los adolescentes
podran presentar algn grado de difusin de identidad, y por ello es difcil distinguirlos
de la organizacin posterior de la personalidad limtrofe.
Al respecto, O. Kernberg (1987), ha propuesto tres criterios estructurales en la evalua-

cin de este tipo de pacientes, los que pueden ser de mucha utilidad, especialmente
cuando se trata de hacer un diagnstico diferencial. Estos son: la conservacin o no del
juicio de realidad, la presencia predominante o no de defensas caracterolgicas primiti-
vas y la calidad de las relaciones objetales del joven. El conjunto de estos tres elementos,
y en especial el primero, nos podrn orientar bastante con respecto a la direccin que
est tomando el desarrollo de nuestro paciente, analizando cun comprometido est el
funcionamiento total del adolescente en el hogar, en el colegio y en su crculo social.
Otro aporte interesante en relacin a este problema es el de P. Blos (1987), quien, desde
un punto de vista clnico, ofrece una clasificacin con respecto a las direcciones espec-
ficas que el proceso adolescente puede tomar. Esto, como un intento de clasificar las
observaciones a lo largo de lneas tpicas de variaciones clnicas:
1. Adolescencia tpica: una modificacin progresiva de la personalidad en consonancia

con el crecimiento de la pubertad y un papel social cambiante.
2. Adolescencia demorada: una prolongacin culturalmente determinada del estado

adolescente.
3. Adolescencia abreviada: una bsqueda de la ruta ms corta posible hacia el funcionamiento

adulto a expensas de la diferenciacin de la personalidad.
4. Adolescencia simulada: un perodo de latencia abortivo hace a la pubertad manifes-

tarse a s misma en una simple intensificacin de uno o de una de las organizaciones
de impulso prelatente.
5. Adolescencia traumtica: la actuacin regresiva, un ejemplo de lo que se puede en-

contrar en la delincuencia femenina.
6. Adolescencia prolongada: una perseveracin en el proceso adolescente causado por

la libidinizacin de los estados adolescentes del yo.
7. Adolescencia abortiva: la rendicin psictica con prdida de contacto con la realidad
De acuerdo a P. Bloss, las tres primeras de estas categoras estn en la clasificacin de

adolescencia normal . Sin embargo las ltimas cuatro representan claramente desarro-
llos desviados . En lo personal, creo que si logramos una integracin de todos estos
criterios (M arks,J.,1986), en conjunto con un buen estudio psicolgico, podremos diferen-
ciar si el paciente que estamos evaluando va ms all de una crisis del desarrollo, y de qu
diagnstico estamos hablando. Y, por ende, qu tratamiento propondremos y con qu
pronstico.
Otra situacin, que he constatado clnicamente, es que muchas veces el diagnstico de

un adolescente termina de confirmarse una vez que se ha iniciado el proceso teraputi-
co, ya que, con cierta frecuencia, el paciente recin ah confa informacin que ocult
durante la evaluacin. O bien, a travs del contacto ms continuo con ste, confirma-
mos o descartamos sospechas que tuvisemos con respecto a su funcionamiento ms
permanente. Y por ltimo, cuando no se trata de pacientes graves, el contacto emocio-
nal logrado durante la evaluacin sirve de contencin para el paciente, la cual dar
frutos en el comportamiento de ste a corto plazo. Lo anterior, al vivenciar la relacin
teraputica como un espacio para el desarrollo interno.
M e parece que estas observaciones son, an ms vlidas, en pacientes con inteligencia

normal o normal superior, donde la capacidad de insight ser un punto ms a favor de la
psicoterapia. No as en pacientes ms limitados, en los que se agregar un obstculo al
ya difcil trabajo teraputico.
Intervencin parental y otros parmetros
De todos los aspectos tocados en este artculo, quizs ste sea uno de los ms difciles,
ya que es el que con menos apoyo bibliogrfico cuenta. Y, probablemente, el menos
investigado, ya que, la inclusin de los padres o de otras personas en el tratamiento de
un adolescente, quizs sea muy reciente, comparada con las otras tcnicas de psicotera-
pia individual que se han empleado tradicionalmente. Sin embargo, como dije en la
introduccin, la dificultad para tratar este tipo de pacientes oblig a buscar nuevos
parmetros que mejoraran la adhesividad de stos a los tratamientos, al igual que los
resultados de los mismos. Ya que, en la prctica clnica con adolescentes, la ortodoxia
psicoanaltica parece provocar ms dificultades que soluciones, cuando se trata, por
ejemplo, de enfrentar las actuaciones del paciente tanto dentro de la sesin como fuera
de sta. Lo que requerir, por parte del terapeuta, creatividad, disponibilidad, y flexibili-
dad para lidiar con situaciones inesperadas o inslitas.
La impaciencia, impulsividad e inquietud emocional y motriz del joven, hacen que los
mtodos tradicionales sean mal tolerados por ste. Como por ejemplo el uso indiscrimi-
nado del divn o de la interpretacin transferencial sistemtica. En tal sentido, y con la
finalidad de proteger la continuidad del tratamiento, muchas veces, los terapeutas de
adolescentes debemos tolerar interrupciones del setting formal. En el bien entendido de
que el setting es fundamentalmente una cuestin mental y no fsica (Levisky,D.,1999).
Este debiera reflejar la naturaleza del vnculo entre paciente y terapeuta, ms que una
preocupacin por las condiciones fsicas o geogrficas de la terapia. Un ejemplo de esto
puede ser el aceptar o no la peticin de un paciente de efectuar una entrevista con un
hermano o algn otro miembro de la familia, en relacin a alguna dificultad que l
perciba en esa relacin. Formalmente, al aceptarlo, dejamos de trabajar exclusivamente
con la fantasa del paciente con respecto a sus relaciones objetales, o con la sola descrip-
cin que ste hace de sus vnculos. Dejamos entrar la realidad externa a la psicoterapia.
Y, tal vez, se sea el punto, y al considerar la realidad como material importante dentro
del proceso psicoteraputico facilitaremos la diferenciacin y logro de autonoma de
nuestro paciente en esa realidad.
Existen otras situaciones muy tpicas del tratamiento de adolescentes que definitivamen-
te no se darn en el tratamiento habitual de pacientes adultos, a menos que sean estos
muy graves o, en momentos muy puntuales de la terapia y que, sin embargo, con pa-
cientes adolescentes no especialmente enfermos, podemos enfrentar con bastante fre-
cuencia y desconcierto. Un ejemplo de esta situacin se da cuando los pacientes, al final
de la sesin, piden dinero al terapeuta para volver a sus casas porque no lo calcularon
previamente o se les perdi, o lo gastaron en otra cosa. De acuerdo a la formacin que
cada uno de nosotros ha recibido, la que la mayora de las veces estuvo orientada en su
inicio al tratamiento de pacientes adultos y deriv luego a pacientes adolescentes, pue-
de representar una limitacin para el que vea pacientes adolescentes. Estaremos, por lo
tanto, entrenados en el sentido de que debemos interpretar y abstenernos de resolver el
pedido en la prctica. Sin embargo, en la experiencia clnica con adolescentes, hablando
muy en general, uno no slo no interpretar de inmediato, sino que, probablemente,
facilitar el dinero, y ser un hecho que podr ser usado como material en las prximas
sesiones. En especial para examinar la relacin del muchacho para con el objeto, repre-
sentado en el terapeuta, y la consideracin que haya hacia ste, de su parte. Por ejem-
plo, si hay o no preocupacin por devolver el dinero. O si ya fue un tpico olvidado, lo
que, de todas formas ,nos servir para entender cmo funciona su mundo interno y qu
est transfiriendo a la situacin teraputica; pero, desde otro ngulo y con una metodo-
loga ms accesible para su yo en desarrollo. Es como si la terapia con adolescentes
tuviera un elemento indirectamente pedaggico o educativo que, a la vez, permitiera
proteger la alianza teraputica que tanto ha costado instalar. Esto, en la medida que, en
la mente del adolescente, el terapeuta pueda representar con mucha facilidad a los
objetos primarios (sus cuestionados padres).
Para graficar mejor lo expresado anteriormente, quisiera matizarlo con mi forma de

funcionar en la prctica clnica, en especial, con respecto a la intervencin parental y
otros parmetros que utilizo. Una vez que he finalizado la evaluacin y he elaborado un
diagnst ico, se abre t ambin la posibilidad de que est ime convenient e pedir una
interconsulta psiquitrica con algn profesional de mi confianza. Ya sea para descartar
alguna patologa mayor que yo est sospechando y, eventualmente, hospitalizarlo (si as
se requiere), o para solicitar manejo psicofarmacolgico de alguna sintomatologa agu-
da que interfiera demasiado en el funcionamiento y desempeo cotidiano del paciente,
o, simplemente, porque me parece importante tener otra opinin. Especialmente, si el
paciente es grave y presenta un cuadro de larga evolucin que probablemente requerir
una terapia combinada, psicoterapia y manejo psicofarmacolgico conjuntamente, rea-
lizada en coterapia.
A continuacin, y luego de recopilar toda la informacin, realizo en primera instancia una

o ms sesiones de devolucin slo con el paciente, en las que le comunico mis hiptesis y
conclusiones. Estas podrn estar complementadas y apoyadas por los protocolos de sus
exmenes de personalidad. En especial sus relatos frente al test de Philipson, que devolve-
r al joven como si se tratasen de sueos que l(ella) me ha contado espontneamente.
Posteriormente, realizo una sesin de devolucin con los padres, a la cual el paciente
est invitado(a) a participar si as lo desea. De lo contrario, la hago sola con los padres,
no obstante, me parece una experiencia muy interesante plantear la devolucin a los
padres como una tarea conjunta de terapeuta y paciente. Pero, evidentemente, esto no
siempre ser posible ni bienvenido y, muchas veces, los pacientes preferirn que el tera-
peuta hable solo con los padres, o simplemente no se les comunique nada de lo que a l
le pasa. Esto ya constituye material de trabajo y lo planteo de esa forma al paciente; ya
que me parece muy difcil iniciar un tratamiento con un adolescente sin haber participa-
do a los padres de los resultados de su evaluacin. Generalmente, se requerir de un
mayor nmero de sesiones de devolucin tambin con los padres, especialmente, cuan-
do se requiere intervenir a la brevedad en el manejo, por parte de estos, de los conflictos
de su hijo(a) (aclaracin de lmites por ej.). Esto es algo que voy evaluando en el camino,
de acuerdo a la motivacin del paciente y de los padres, la gravedad del diagnstico, y
de la situacin en general.
Durante la devolucin, conversamos acerca de las caractersticas de la psicoterapia en

caso de que esta fuese la indicacin, en que consiste y para qu. Se tocan los temas
prcticos vinculados al contrato: horarios, honorarios, frecuencia de las sesiones, necesi-
dad de coterapia, medicamentos, confidencialidad y condiciones de sta, vacaciones,
ausencias, etc. Y, algo muy importante: se aborda la oportunidad y necesidad de citar o
no a los padres una vez iniciado el proceso teraputico. En qu momento y cmo hacer-
lo y para qu, subrayando, tanto al paciente como a los padres, que la terapia ser un
espacio fundamentalmente para el joven, en el cual los padres podrn participar en
funcin del desarrollo y la proteccin de ste, y siempre de comn acuerdo con l (ella).
O, por lo menos, ponindolo en aviso si necesitan comunicarse con el terapeuta, y nun-

ca a sus espaldas. De hecho, yo misma le planteo al paciente que habrn dos situaciones
en las que yo romper la confidencialidad y me comunicar con sus padres: que est en
peligro su vida, o que est en peligro el tratamiento.
Estas ltimas seran situaciones extremas. Sin embargo, el objetivo de las sesiones
vinculares en general, es evidenciar las reas de conflicto externo que estn interfiriendo
en el desarrollo del paciente o en el vnculo con los padres. En especial, con el padre del
mismo sexo, con el que las sesiones vinculares tendrn un especial significado cuando
por ejemplo se trate de temas relacionados con el logro de la identidad sexual del pa-
ciente y, con cun disponible est ese padre o madre para el hijo(a).
Este tipo de sesiones son tambin de gran utilidad, cuando trabajamos con padres sepa-
rados (muy frecuentes entre los pacientes que nos consultan), donde han quedado muchos
secretos o versiones ocultas , con respecto a la naturaleza del vnculo entre los pa-
dres o las razones de la separacin. Lo mismo que la calidad del vnculo con el padre con
el que no se vive. La sesin vincular puede ser una buena herramienta para reconstruir
la historia y redefinir internamente a cada uno de los padres y la relacin con cada uno
de ellos. Lo mismo que una oportunidad para tocar temas tab, o enfrentar dudas dif-
ciles de plantear, tanto por padres como por hijos. Es como prestarles el espacio fsico (la
consulta), para construir un nuevo espacio mental entre ellos.
En el caso de familias intactas, las sesiones vinculares sirven tanto al paciente como a los
padres, ya que muchas veces se repara el puente de comunicacin que se ha interrum-
pido en la casa, generndose una instancia de encuentro que se crea ya perdida porque
el hijo(a) haba crecido. El paciente puede redescubrir la cercana con sus padres, esta
vez desde otro lugar de su mundo interno, reacomodndolos en este nuevo orden
con nuevos significados. Lo anterior, ser posible, especialmente, al final de la fase ado-
lescente, ya casi como una seal de que el proceso teraputico puede terminar.
RESUMEN Y CO N CLUSIO N ES
Despus de la lectura anterior, me parece evidente concluir la trascendencia que la fase

adolescente tiene en el desarrollo del ser humano y en la estructuracin de su mente
adulta. Y, en especial, la cantidad de cosas importantes que en este perodo se definen,
como por ejemplo, qu tipo de persona ser uno o con qu tipo de tendencias (rasgos)
se manejar durante el resto de su vida. Cules sern los conflictos, temas y fantasmas
fundamentales que lo rondarn, y qu defensas predominarn en relacin a estos.
El otro punto interesante, es cmo las bases de estas tendencias vienen sugeridas desde
muy atrs (primera infancia), sin embargo, de acuerdo al procesamiento y elaboracin
que estas tengan durante la adolescencia, ser su solucin y manifestacin final. Lo cual,
nos devuelve a la familia, y ms precisamente a la influencia de los padres, como punto
de partida de los hijos. Es por esta razn que tambin se les ha otorgado tanto peso
incluso en el proceso teraputico de nuestros pacientes adolescentes, considerando su

participacin como vital en la reparacin o reintegracin de eventos traumticos de
etapas previas del desarrollo del joven.
Por otra parte, me parece obvio concluir que, con respecto a la psicopatologa del ado-
lescente, la evaluacin debe ser caso a caso, considerando el mximo de variables posi-
bles, dada la complejidad del fenmeno a evaluar. Y que, en el caso de requerirse una
interconsulta de otro especialista, un psiquiatra por ejemplo, me parece fundamental
que exista una buena y expedita comunicacin entre ambos profesionales. Considero
complicadas las coterapias entre profesionales que no se conocen o no comparten un
marco de referencia terico. Pues, se puede prestar para desorientaciones o disociaciones
por parte del paciente, especialmente si no estn bien delimitados ambos campos de
accin, haciendo an ms difcil la intervencin.
En otro mbito, no menos trascendente, las caractersticas personales del terapeuta, su

formacin, experiencia y supervisin especializada en este tipo de pacientes sern de
vit al import ancia. Es lo que, comnment e, denominamos of icio y que inf luir
significativamente en el xito del tratamiento. M e atrevera a decir, sin embargo, que
cuando ya se trata especficamente del trabajo psicoteraputico con adolescentes, y en
especial con pacientes ms graves, ciertas caractersticas de personalidad del terapeuta
(en la lnea de la flexibilidad y del contacto coloquial), sern tanto o ms importantes
que la formacin, pues estas no se pueden entrenar, pero sern la base del vnculo
teraputico. Los jvenes, a diferencia de los pacientes adultos, se las arreglan para ex-
presar y/o actuar sin mucho disimulo cuando no se sienten cmodos. Se someten menos
que un paciente adulto, ya que es parte de su conflictiva con la autoridad, lo cual puede
llevar con mayor facilidad al abandono de la terapia por parte del paciente.
Por ltimo, quisiera subrayar que, si bien el trabajo con adolescentes reviste dificultades
que no se tienen con los pacientes adultos, como por ejemplo el manejo de los padres y
otras, tambin encierra una posibilidad de frescura y vitalidad muy gratificante para el
terapeuta. Al mismo tiempo de que, en general, son pacientes de mucho mejor pronsti-
co, que se mejoran ms rpido, y que muestran cambios radicales en un lapso relativa-
mente corto, ayudados obviamente por la variable del desarrollo que est de su parte. Son
pacientes que en general estn conectados con la vida de una manera ms explcita y
tienden a ser ms transparentes con respecto a sus vivencias y percepciones. Al presentar
menos censura, se atreven mucho ms a decir lo que piensan y sienten. Caracterstica, a
mi juicio, muy valiosa y que los adultos frecuentemente perdemos a lo largo del desarrollo.
Espero que el presente trabajo haya contribuido, en parte, a la comprensin de un fen-

meno que es cada da ms complejo y turbulento, dadas nuestras condiciones de vida en
la urbe moderna. Y, a su vez, motive a trabajar con este tipo de pacientes y sus padres, los
que actualmente demandan bastante de nuestra ayuda.
Captulo 36
L O S T RAST O RN O S D E PERSO N ALID AD
EN URG EN CIAS PSIQ UIT RICAS
Enrique Escobar M iguel / M ario Quijada Hernndez
Con mucha frecuencia, se reciben en un servicio de urgencia, ya sea de medicina gene-

ral o de psiquiatra, personas cuyo problema es un trastorno de personalidad y que,
debido a su forma de ser, ha tenido una conducta que ha motivado la necesidad de una
atencin de urgencia. Obviamente, son ms las atenciones en un servicio psiquitrico,
dado que estos pacientes poseen con mucha frecuencia el antecedente de haber sido
atendidos anteriormente en centros de la especialidad.
No es raro requerir atencin luego de haber intentado suicidarse, haber cometido un

atentado contra la propiedad ajena, o estar con sntomas depresivos debido a su fragili-
dad en el nimo, o luego de haber estado ingiriendo drogas provocadoras de adiccin
en dosis anormales. (Cassidy J.,1984).
El aumento de las atenciones que tienen este diagnstico, se ha hecho evidente. Cada
vez son ms las personas, especialmente adultos jvenes, aquejados de estos trastornos.
Este captulo, pretende hacer una revisin, proponer un ordenamiento de los tipos ms
frecuentes y finalmente, analizar la teraputica ms conveniente a utilizar en cada caso
particular, ya que estos trastornos estn instalados en personas, y cada una de ellas es
un caso diferente y, por lo tanto, las variables a considerar sern muchas.
En vista de la frecuencia con que concurren a urgencia personas cuyo problema es un

trastorno de personalidad manifestado por ejemplo por el rechazo a recibir ayuda psi-
quitrica luego de intentar suicidarse, cometer un atentado a la propiedad en medio de
una batahola, en fin, aparecer muy desorganizados vivencial y conductualmente se
hace necesario dedicar un captulo a las situaciones de emergencia que se viven con
estos pacientes. M s an, cuando, no obstante el aumento de esas consultas, el tema
ha sido poco estudiado.
El paciente con un trastorno de la personalidad es corrientemente una visita no grata en

la sala de urgencia, pues su interaccin genera en el medio incomodidad, fastidio y
manifestaciones de rechazo que, a su vez, como un boomerang, pueden exacerbar an
ms la descompensacin en la conducta del sujeto.
En todo caso, algunos pensamos que es mejor atender a un paciente psicpata en esta-
do de necesidad, opinin extrapolable a otras demandas en urgencia, pues as ser ms
claro cmo intervenir, cmo controlar el comportamiento si es necesario y cmo elabo-
rar las reacciones emocionales, incluidas las contratransferenciales. De tal modo que,
dicho en trminos coloquiales, un paciente as le permite al mdico trabajar con los pies
en la tierra, el corazn a buen ritmo y la cabeza bien asentada.
Si alguna contradiccin se aprecia en los prrafos precedentes, ella no es producto de un

error, sino que testimonio de las ambivalencias que surgen en la atencin de esos pa-
cientes. Cuestin que, en todo caso, no puede sorprender a quien conozca la turbulen-
cia y lo azaroso de un contacto con estas personas.
Por otra parte, a diferencia de otras patologas mentales donde la emergencia es directa
consecuencia de la exacerbacin de la sintomatologa, en otras palabras, la culminacin
de una evolucin natural pinsese por ejemplo en una agudizacin paranoide de un
esquizofrnico o en la exaltacin de un manaco en el paciente que nos ocupa, su com-
portamiento corrientemente surge de una causa agregada al trastorno de personalidad.
Con esto hacemos mencin a que, en realidad enfrentamos a un enfermo portador de

otra patologa, en resumen, una comorbilidad, siendo muy probable que el factor
desencadenante la segunda morbilidad sea la que deba tratarse antes que nada pues
todos sabemos que en toda urgencia hay un elemento gatillante que puede ser ms fcil
y oportuno de intervenir. Esperamos que se entienda, que las patologas psiquitricas
funcionales dejadas a su evolucin pueden llegar solas a su culminacin, y si hay un
factor desencadenante, su naturaleza est ms vinculada a lo biolgico; en tanto que las
alt eraciones de personalidad ancladas sin duda en lo biolgico; los aspect os
psicodinmicos, incluso en presencia de causales txicas, como el alcohol o la droga, nos
parecen muy relevantes. Conviene sealar que las emergencias de los enfermos con
trastornos de personalidad son similares a las presentadas por otras patologas. En otras
palabras, no hay emergencias patognomnicas de los trastornos de personalidad, sin
perjuicio que, en los casos que nos ocupan, el rasgo anormal predominante le da un
matiz particular a la situacin (Jaspers,1963).
En fin, en este captulo, enfocado hacia las emergencias de las personalidades psicopticas,
se pretende hacer una revisin de las formas de presentacin de urgencia, describir sus
propias caractersticas, segn los diversos tipos y subtipos, proponer algn ordenamien-
to y analizar las medidas teraputicas ms convenientes para el caso particular. Pero,
antes de empezar, queremos advertir que, precisamente, por el terreno en que trabaja-
mos, y no es menos importante, por el uso en determinada situacin de un trmino
sobre otro, ac utilizamos indistintamente los nombres con que se conoce a estas altera-
ciones: psicopata, desorden, trastorno, perturbacin de la personalidad.
Trastorno de personalidad en la clnica de urgencia
A continuacin, procederemos a describir los tipos de trastorno segn la clasificacin

utilizada por el DSM IV, la que los separa en:
Grupo A: raro o excntrico,

Grupo B: dramtico emocional,
Grupo C: ansioso temeroso
En el Grupo A, nos encontramos con personas que tienen una conducta generalizada de
indiferencia a las relaciones sociales, teniendo adems una afectividad muy limitada.
Estas personas son solitarias, no disfrutan con las relaciones ntimas y rara vez experi-
mentan emociones fuertes (Schneider,1968).
Clnicamente, dan la impresin de ser personas fras y distantes, son incapaces de sentir
placer, son fras emocionalmente, y responden pobremente a los elogios, no sienten
apego por las relaciones ntimas y poseen tendencia a desempear trabajos solitarios,
evitando la relacin con el mximo de personas posibles.
Algunas de estas personas evoluciona hacia la esquizofrenia y son llevados a urgencia

por sntomas que parecen propios de un desadaptado social, tales como el encerrarse
ms de la cuenta, estar o quedarse silencioso por mucho tiempo o tambin por ingesta
anormal de alcohol y/o drogas, a las cuales caen por utilizar las sustancias en forma
anormal como psicofrmacos.
Est e grupo, encierra el trastorno paranoide de la personalidad, el trastorno

esquizoide y el trastorno esquizotpico.
Estos tipos, por lo general, son atendidos en urgencia debido a la dificultad para relacio-
narse con quienes les rodean, ya sea familiares, vecinos o figuras de autoridad, de quie-
nes suponen ideas de perjuicio, reaccionando agresivamente contra ellas.
En otras oportunidades, la problemtica es matrimonial, por un celo anormal con su

cnyuge o pareja, ocasionando disturbios diversos, lo que motiva, con frecuencia que se
tenga que llevar para solicitar atencin.
En el grupo B, denominado dramtico emocional, encontramos a personas de los siguien-

tes tipos: trastorno antisocial, trastorno lmite, trastorno histrinico y trastorno narcisista.
El trastorno antisocial de la personalidad, tambin denominado trastorno disocial,

se caracteriza por una pauta de conducta irresponsable, al margen de las normas socia-
les, que aparece en las etapas infantiles y que contina y se exacerba en la edad adulta.
La conducta infantil tpica est caracterizada por mentiras, hurtos, holgazanera, vanda-
lismo, pendencias, fugas del hogar, ausentismo escolar, crueldad fsica. En muchos ca-
sos, estos sujetos son irritables y agresivos y caen en el consumo anormal de drogas y
alcohol, sustancias de las cuales abusan.
Debe citarse adems entre las conductas frecuentes de ver, la promiscuidad y la dejacin
de deberes paternos y conyugales. A veces amenazan con el suicidio, el que casi nunca
cumplen, y si lo intentan, son episodios de poca monta, lo que no ocasiona riesgo la
mayor parte de las veces, aunque pudiera haber un intento grave, lo que es muy raro.
Estos pacientes son recibidos en un servicio de urgencia psiquitrico, por su consumo

anormal de drogas y/o alcohol, para efectuarse tratamiento, el que ellos muchas veces
solicitan. En ocasiones son llevados por sus familiares por una supuesta patologa de
fondo, luego de un intento suicida, casi siempre de bajo riesgo.
En el caso del trastorno lmite de la personalidad (o trastorno de inestabilidad emocio-

nal del CIE 10), se trata de pacientes con una marcada predisposicin a actuar de un modo
impulsivo, sin atenerse a las consecuencias. Su nimo es inestable y caprichoso. La inesta-
bilidad es con respecto a la vivencia de la propa imagen y a las relaciones interpersonales.
Existe una notable alteracin de la identidad, que se manifiesta por incertidumbre frente a
temores vitales, tales como orientacin sexual, objetivos futuros, lo que les lleva a tener
frecuentemente la sensacin de vaco y aburrimiento (Kernberg,1987).
A veces present an m anif est aciones explosivas y violent as. Son m uy inest ables
emocionalmente y no controlan adecuadamente los impulsos. Se autolesionan, pueden
alterar su conducta alimentaria. Intentos y amenazas suicidas. Es frecuente en estas
personas el abuso de sustancias psicoactivas como un medio de huda, ideaciones
paranodeas y, ocasionalmente, descompensaciones de tipo psictico breve.
Es poco frecuente que este tipo de enfermos concurra a un servicio de urgencia. Se puede
citar el intento suicida, la psicosis aguda, de frecuente aparicin, lo que preocupar mucho
a la familia, no acostumbrada a reacciones de este tipo. Las autoagresiones tambin sern
comunes de ver en ellos. Cuando este trastorno se asocia con una enfermedad depresiva,
la combinacin se hace muy riesgosa, dado que es posible el suicidio, lo que se da con
bastante frecuencia en estos casos.
El trastorno histrinico de la personalidad, se presenta con sntomas de excitabili-

dad y emocionabilidad exagerados. Se comportan de manera pintoresca, dramtica y
extrovertida. Este tipo tambin ha sido llamado trastorno de personalidad histrico, y
tambin, personalidad psicoinfantil.
Estos sujetos, de preferencia de sexo femenino, son portadores de una pauta generaliza-
da de comportamiento, caracterizada por gran emocionalidad y bsqueda exagerada
de atencin.
Son tpicos los cambios de humor y la escasa tolerancia a la frustracin, sus relaciones
interpersonales son tormentosas y poco gratificantes. Tienen tendencia a la representacin de
su papel, teatralidad y expresin exagerada de las emociones, sugestionabilidad y facilidad
para dejarse influir por los dems. Afectividad lbil y superficial, comportamiento y aspecto
marcados por un deseo inapropiado de seducir, preocupacin excesiva por el aspecto fsico.
Valoran sus relaciones como ms ntimas de lo que son en realidad.
En fin, son personas que para ganarse la estimacin ajena procuran representar ms de
lo que son, bien comportndose de un modo excntrico, autoalabndose o refiriendo
como reales historias imaginarias que realcen su propia personalidad.
Las urgencias de este tipo de personas, pueden ser de varios tipos:
a. La crisis de aspecto epilptico, que motiva a los familiares a llevarlos al servicio de

urgencia, se trata, en gran parte de episodios que se relacionan ms con su forma de
ser que debido a una razn neurolgica, como en las crisis propias de una epilepsia.
En estos casos el ataque tendr un gatillante claro y comprensible que durar ms de
lo esperado para una verdadera crisis epilptica y posterior a ella, por lo general
existir un episodio de angustia y no la desorientacin y decaimiento propio de un
estado genuino post-ictal.
b. Los intentos suicidas tambin son de caractersticas claras y bien definidas, pero, a
veces engaan a algn mdico, por lo que no est dems mencionarlos. Por lo gene-
ral, no tienen una real motivacin de terminar con la vida, sino que son con una clara
intencin de llamar la atencin. Tambin puede entenderse como una encubierta
forma de pedir ayuda.
c. Las crisis de agitacin psicomotora son la manifestacin de una variedad de cuadros

psiquitricos. En los trastornos de la personalidad de tipo histrinico, suelen verse
con frecuencia. Ello, debido a la facilidad con que se ven comprometidos en conflic-
tos, como a su baja capacidad para tolerar las frustraciones.
d. Trastornos disociativos, es una complicacin frecuente de ver en este grupo. La ca-

racterstica esencial consiste en una alteracin de las funciones integradoras de la
conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Se puede manifes-
tar como una amnesia disociativa (antes amnesia psicgena), como fuga disociativa
(antes fuga psicgena), como un trastorno de identidad o de despersonalizacin.
Ello provoca gran angustia en las familias, que habitualmente concurren en masa
acompaando al (o a la) enfermo(a).
e. En otras ocasiones, se trata de trastornos conversivos, los que motivan la consulta en

un servicio de urgencia psiquitrico. Se ven en estos casos: anestesias, cegueras,
mudeces, parlisis, parestesias, etc.
El trastorno narcisista de personalidad, consiste en sujetos que poseen una equivo-

cada percepcin de su importancia. Se consideran grandiosos, especiales y esperan reci-
bir un trato tambin especial. Se creen con derecho a todo, toleran escasamente la
crtica, se consideran perfectos y son ambiciosos. Estos sujetos exigen una admiracin
excesiva, son pretenciosos y explotadores, carecen de empata. Fingen simpata para
conseguir sus fines y dada su frgil autoestima, se descompensan, especialmente en su
estado anmico. Estas personas suelen llegar a solicitar atencin de urgencia portando
un cuadro de tipo depresivo.
En el Grupo C, denominado ansioso temeroso, encontramos a tres subgrupos: El trastorno

de personalidad por evitacin, el trastorno dependiente, y el trastorno obsesivo compulsivo.
En el caso del trastorno de la personalidad por evitacin, se trata de personas que

se sienten molestas en el contexto social habitual por miedo a ser evaluados negativa-
mente por parte de los dems, por lo que evitan relacionarse. Estos sujetos presentan
constantes sentimientos de tensin emocional o temor a ser unos fracasados, no tener
atractivo personal o ser inferiores al resto. Constantemente temen ser criticados o recha-
zados. Se resisten a establecer relaciones personales si no tienen la seguridad de que
sern aceptados. Evitan los contactos sociales, laborales y con mayor razn los ntimos,
a los que se niegan por miedo a la crtica o al rechazo. Las urgencias de este tipo de
personas tambin suelen ser por depresin, y son llevadas para ser atendidas por su
constante nimo deprimido.
El trastorno dependiente de la personalidad, consiste en una pauta de conducta

dependiente y sumisa y que es notoria desde los inicios de la edad adulta. Se ve con ms
frecuencia en el sexo femenino. Son personas que presentan constantes dificultades
para tomar decisiones cotidianas. Siempre estn respaldndose en consejos y decisiones
de los dems. Soportan mal la soledad y temen al abandono. Este trastorno suele ser
muy incapacitante, ya que les dificulta enormemente su trabajo. Tienden a fomentar o
permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de su propia vida,
les cuesta hacer peticiones, incluso las mnimas, sintindose con frecuencia solos y aban-
donados. Evitan puestos de responsabilidad y responden con ansiedad a la peticin de
asumir un papel de liderazgo. Con frecuencia, caen en el consumo anormal de sustan-
cias, por lo que es habitual que acudan o sean llevadas a un centro de urgencia psiqui-
trico. En otras ocasiones, llegan con la queja de escaso rendimiento, cansancio fcil,
prdida de la memoria, etc. Otras veces, la complicacin es un cuadro depresivo, el que
se produce si se interrumpe su relacin vincular.
El trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, el que ha sido llamado tambin

personalidad anancstica, consiste en una pauta generalizada de perfeccionamiento e
inflexibilidad. M s comn en hombres y con cierta predisposicin hereditaria. Son sujetos
con conductas rgidas, que con frecuencia se imponen objetivos inalcanzables y se pre-
ocupan de cumplir normas impuestas por ellos mismos. Son indecisos, dudosos, se pre-
ocupan excesivamente por detalles. Son rectos y escrupulosos en lo excesivo, junto con
una preocupacin injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a acti-
vidades placenteras y a relaciones interpersonales. Presentan una irrupcin no deseada e
insistente de pensamientos o impulsos. Carecen de humor, cualquier cosa que amenace
su rutina les genera una gran ansiedad. En ellos predomina la ritualizacin y las ideas
parsitas, as como un mayor nmero de actos compulsivos. Estos pacientes son lleva-
dos con frecuencia a urgencia por familiares debido a sus rituales obsesivo-compulsivos,
a la extraeza de los parientes por el lavado excesivo, o conductas reiteradas. Tambin
suelen enfermar de cuadros depresivos graves.
Existe un cuarto grupo includo en el apndice B del DSM IV 1995. En ste se han conside-
rado dos importantes trastornos de personalidad, el depresivo y el trastorno pasivo-agresivo,
los que se encuentran en estudio para futuras clasificaciones (Riquelme, 2002).
El trastorno depresivo de la personalidad est compuesto por personas que poseen

un constante estado de nimo deprimido, pesimista. A menudo, se trata de personas
trabajadoras y cumplidoras, escrupulosas de su deber, incapaces de sentir alegremente
la vida. Son sujetos por lo general tristes, silenciosos, introvertidos, crticos consigo mis-
mo y con los dems. En estos casos, la complicacin ms frecuente es el curso de una
depresin grave, con riesgo suicida.
El trastorno pasivo agresivo de la personalidad est compuesto por personas acos-

tumbradas a mostrarse resentidas, les gusta, por lo general, llevar la contraria. Se resis-
ten a cumplir con las expectativas de rendimiento que los dems tienen de ellos. Esta
actitud de resistencia se traduce en aplazamientos, descuidos, ineficiencia intencional,
sobretodo ante figuras de autoridad. Se muestran huraos, irritables, impacientes, cni-
cos, excpt icos y host iles. Est os sujet os suelen sent irse est af ados, despreciados e
incomprendidos, se quejan de los dems. Proyectan siempre el peor de los resultados,
incluso en aquellos asuntos que parecen ir bien. Esta visin catastrfica suele despertar
respuestas hostiles y negativas por parte de su entorno. En estos pacientes es frecuente
la agresividad fcil, la irritabilidad, la mala relacin, por lo que a veces son llevados a
urgencia, sospechndose que padecen de algn trastorno psiquitrico, o que se est
iniciando, lo que se debe investigar.
La urgencia en las alteraciones de personalidad
Las urgencias psiquitricas son definidas como: cualquier perturbacin, sentimiento o ac-
cin para las que se necesita una conducta teraputica inmediata , que ocurren en un
perodo de crisis de pocas semanas de duracin, en donde el organismo se ha visto sometido
a un proceso, a un problema incapaz de resolver con los mecanismos habituales. Las situa-
ciones que llevarn al paciente a una consulta de urgencia, no sern muchas, estimndose
como frecuente las siguientes:
Estado depresivo grave Intento homicida

Intoxicacin por alcohol y/o drogas Conducta obsesiva y/o compulsiva
Auto y htero agresin Crisis conversiva y/o disociativa
Intento suicida Crisis de angustia o de pnico
Delirio paranoide Solicitud de ayuda ganancial
Psicosis aguda Conflictividad con su entorno
Crisis de agresividad Solicitud de psicofrmacos
Agitacin psicomotora Crisis pseudo epilpticas
Durante el perodo de tiempo de la crisis, intervienen diversos mecanismos de defensa,

apareciendo cambios fisiolgicos, psquicos y comportamentales. La urgencia ocurre, gene-
ralmente, en una fase avanzada de una situacin, es decir, en la culminacin de una crisis a
la que no se le ha encontrado solucin. En el esquema N 1 se ilustra lo expresado.
La urgencia ocurre, por lo general por la intervencin de diversos mecanismos de defensa:
ESQUEM A N 1 Cambios en la consulta de urgencia
Cambios Cambios
Fisiolgicos Psicolgicos
CRISIS
Cambios
Comportamentales
El diagnstico en urgencia
Como en todas estas complicaciones, se recomienda un diagnstico rpido y una con-

ducta prctica que busca ayudar, disminuir la angustia del paciente y familiar sin olvidar
orientar respecto a la conducta futura. Uno de los autores ha sugerido dos formas de
hacer el diagnstico inicial, que permitir un procedimiento definido. Primero, el diag-
nstico sindromtico de la perturbacin conductual y luego el diagnstico sindromtico
a nivel clnico (Escobar E,2000).
En el sndrome conductual puede estar involucrada una alteracin de la conciencia, una

conducta agresiva o violenta o una alteracin de la psicomotilidad, cualquiera de ellas le
da una forma especial al sndrome de perturbacin conductual. Al respecto, precisar la
etiopatogenia es un medio til para confirmar o descartar el diagnstico. Lo endgeno
nos llevar a sospechar de la probable existencia de un cuadro de tipo esquizofrnico o
cercano a ello, o un trastorno bipolar, mientras que lo exgeno, nos llevar a sospechar
de la ingestin de un txico, o de una enfermedad somtica y, por ltimo, si existen
elementos psicgenos. La orientacin y el manejo, sern bajo el marco de una entrevista
para encontrar un motivo.
El sndrome de perturbacin conductual con o sin compromiso de conciencia tiene alte-

rada la motilidad, ya sea en ms o en menos y presenta una violencia dirigida hacia s
mismo o hacia los dems. Todos estos elementos, cualquiera de ellos, podrn haber sido
el motivo principal de consulta. A continuacin se propone un esquema que permite
determinar el diagnostico conductual. (Esquema N 2).
ESQUEM A N 2 Diagnstico conductual en la consulta de urgencia
Alteracin de la Violencia o Alteracin de la

Conciencia Agresividad Psicomotilidad
SNDROM E DE PERTURBACIN CONDUCTUAL
M otilidad Agresividad y/ o
Violencia
(+) Agitacin Psicomotora (Auto) Intento Suicida
(-) Sndrome Estuporoso (Hetero) Intento Homicida
Etiopatogenia: Endgena - Exgena - Psicgena
El diagnstico, a nivel de sndrome clnico, tambin podr ser utilizado, ste nos permi-
tir orientarnos hacia el rea de la anormalidad y nos ayudar al manejo futuro.
En algunos casos, la urgencia en los trastornos de la personalidad ser un poco diferen-

te, como ocurre con el intento suicida, que citaremos: El intento suicida, la intencin de
destruirse uno mismo en forma deliberada y consciente que ha llevado al cuestionamiento
de la vida en esta persona debe considerarse influida, tanto por factores biolgicos,
como por factores intrapsquicos, interpersonales y sociales.
Al investigar las motivaciones psicolgicas de la ideacin suicida, relevantes para el diag-

nstico, tratamiento y pronstico, se llega a la conclusin de que es justamente la pro-
blemtica de este tipo de pacientes, la que lleva con mayor facilidad a la ideacin suici-
da. Es habitual la existencia de ambigedad en lo referente a la agresividad, ya que esta
se encuentra vuelta a s mismo, a la vez que se puede agredir a los dems. Tambin es
visto como un acto de huda frente a la agresividad del medio.
Manejo y tratamiento de intento suicida

Frente a la sospecha de un intento suicida, se ha visto la ventaja de investigar de forma
directa la ideacin suicida. Debe considerarse:
La representacin mental del acto, generalmente precede al intento (rumiacin suici-

da con ideas largamente elaboradas).
Es conveniente efectuar preguntas tales como: siente usted que la vida no vale la
pena? o, ha deseado no seguir viviendo?, o ha pensado en morir de alguna forma
especfica?
Ello, nos permitir una comprensin general respecto del grado de elaboracin de la
idea, ms una evaluacin global que nos determinar la intensidad del riesgo suicida.
Es necesario tener presente que depender del tipo de trastorno de personalidad el
cmo enfrentemos el riesgo. Generalmente, ser menor el riesgo en una personali-
dad necesitada de estimacin, que en una personalidad depresiva que se encuentre
descompensada, o en una esquizoide.
Aspectos especiales
Las reacciones emocionales: transferencia y contratransferencia
No est de ms empezar por recordar las habituales, agudas y marcadas emociones que
se pueden despertar al compartir con una persona que tiene algn rasgo anormal del
carcter. En el marco de la urgencia las emociones transferenciales dependen adems
de la influencia del comportamiento del entrevistador del tipo de alteracin o rasgo
anormal predominante, de modo que, en trminos generales, en los del Grupo A domi-
na el nimo desconfiado y el sentimiento de ser perseguidos, adoptando actitudes de
desconfianza, oposicionismo, ataque o huda. En el Grupo B, se aprecian prepotentes,
altivos y rabiosos sin perjuicio de poder mostrarse agresivos, y en el Grupo C se compor-
tan con temor, ansiedad y en ocasiones hasta con desesperacin.
Si bien no en todas las personalidades psicopticas surgen parecidos afectos incluso en

algunos son claramente el polo opuesto, recurdese un hipertmico y un depresivo o un
evitativo y un paranoide es llamativo que puedan generar en el mdico y colaboradores
similares emociones al momento de acogerlos en la sala de urgencia. De todos modos,
nos inclinamos a pensar, como refiere Gabbard, que los afectos e impulsos del terapeuta
son una respuesta al comportamiento del paciente, ms que la expresin de conflictos
inconcientes reactivados del terapeuta, pues la naturaleza de la relacin breve y lgida
no da la oportunidad de generar esas emociones (M aier,1995).
Sobre las formas manifiestas de reacciones contratransferenciales posibles de aparecer al

atender alteraciones de personalidad, postulamos que aquellas van a depender del tipo
preferente de alteracin. De modo que los trastornos del Grupo A, es decir el paranoide, el
esquizoide, y el esquizotpico, junto a el trastorno antisocial y al limtrofe, con su compor-
tamiento raro, desconfiado, perseguido o claramente violento, genera en el terapeuta,
aprensin, alerta, temor, en ocasiones rigidez y autoridad que puede desencadenar una
actitud autoritaria. Por otra parte, malestar, preocupacin e incomodidad no teraputica
acompaados de una inestabilidad de las respuestas afectivas puede aparecer en presen-
cia de pacientes del Grupo B como el trastorno histrinico, el narcisista, y el lmite.
Por fin, en presencia de una personalidad dependiente, evitativa u obsesiva-compulsiva,

el mdico puede responder con una actitud solcita, cariosa, sobreprotectora, aunque
no exenta de un dejo de lstima que puede perjudicar al paciente.
Casos especiales
En la urgencia aparecen enfermos con una determinada patologa de la personalidad a la

que, adems, se agrega una condicin que la tipifica y la convierte en una atencin ms
compleja de lo habitual. En efecto, estos pacientes, particularmente, generan reacciones
contratransferenciales acentuadas y de carcter o tonalidad corrientemente negativa, lo que
exige una particular preparacin y una esmerada planificacin de la estrategia a seguir.
Desde luego que pueden pertenecer a una patologa diferente a la que nos convoca en
este estudio, pero creemos que son precisamente las alteraciones de la personalidad las
que le dan su particular caracterstica a esa condicin en urgencia.
A continuacin, pasaremos a describirlas y comentar sus peculiaridades y manejo.
Paciente violento
Descartados los enfermos psicticos, son algunos trastornos de personalidad los que pro-
vocan situaciones bastante incmodas y desagradables cuando arremeten en medio de
una consulta, obligando al consultor y a sus colaboradores a defenderse de la agresividad
del paciente como tambin de los sentimientos de rabia e impulsos agresivos que despier-
tan. Por eso, siempre hay que estar alerta a los indicadores de peligrosidad, en especial al
antecedente de violencia previa, al uso de drogas y alcohol, a los propios sentimientos del
mdico, de alerta y temor, que advierten de una escalada de violencia. En efecto, en el
curso de un episodio agresivo, los afectos transferenciales negativos que acompaan a la
descarga motora generan reacciones parecidas en los miembros del equipo. Sentimientos
de miedo, ira, rabia, odio, son respuestas naturales de parte de los que trabajan con
pacientes agresivos, dado lo inconfortable de trabajar con tales emociones, estas son re-
chazadas de la mente. Entonces, sin ser resueltas, van a influir en el medio laboral, dando
curso al crculo vicioso de la violencia por el cual se repite continuamente el proceso de la
agresin, sin esclarecimiento de la misma. As, por ejemplo, resuelto sin revisar un inciden-
te violento, se establece una actitud fra y distante, un contacto pseudoteraputico como
defensa. A su vez, el propio enfermo percibe tal comportamiento como un rechazo, un
desprecio, en fin, una agresin silenciosa lo que impide una apropiada comunicacin y
hace proclive la reaparicin de la agresividad repitindose el ciclo de violencia.
Son los trastornos paranoide, lmite y antisocial los que aportan ms violencia en la sala de
urgencia. Violencia que ataca a mansalva, arremetiendo con golpes de pies y manos
verbalizaciones amenazantes y sin ningn recato. Si comparamos esa agresividad con la de
otras patologas, nos inclinamos a pensar que la del grupo de las personalidades anormales
es relativamente ms peligrosa, pues la influencia de mecanismos defensivos bajos, impiden
al sujeto controlar su agresividad, por ejemplo, funciona la escisin, la negacin, la identifica-
cin proyectiva, etc. que anulan bastante, y a veces totalmente la capacidad de reflexionar,
as como la capacidad de ser influenciados por la persuasin. Sin embargo, como veremos
luego en los tratamientos, esto no exime de una intervencin psicolgica, que puede com-
pletarse una vez que el paciente se ha calmado gracias al tratamiento farmacolgico.
Paciente repetidor
Se trata de enfermos que son portadores de un diagnstico psiquitrico, en cierto por-
centaje asociado a un trastorno de personalidad, combinado con droga y alcohol, que
consultan repetidamente a veces, sin cumplir lo previamente indicado por motivos
que se van modificando con las visitas, sobre todo cuando se reencuentran con el mismo
mdico. Invaden el espacio entrometindose entre otros consultantes a quienes, inopor-
tunamente, amedrentan solicitando dinero o cigarrillos, gesto que delante del mdico
repetirn solicitando medicamentos, internacin, dinero, etc. Sin embargo, estos pa-
cientes buscan de manera inadecuada, satisfacer carencias especialmente psicolgi-
cas, ms que materiales. Para eso, actan con una congraciatividad pegajosa, una
quejumbrosidad agotadora o una desfachatez escandalosa e irritante. Conocidos por el
equipo de atencin, son casi siempre mal recibidos, ms an si aparecen por motivos no
urgente, como son la queja de sntomas desdibujados y anodinos, psicolgicos y/o
somticos. Al encontrarse con una negativa a acceder a una de sus desmedidas peticio-
nes, se irritan, gritan, insultan y amenazan o, por el contrario, con aire despectivo, rom-
piendo la receta entregada. Se retiran indignados vociferando amenazas o insultos.
En cuanto al procedimiento a seguir, siguiendo las pautas que se vern en el tratamien-

to, ac slo enfatizaremos la necesidad de rechazar lo ms serenamente posible las
peticiones indebidas, evitando zaherir al paciente, al mismo tiempo, precavindose de
una respuesta violenta.
Conscientes de lo difcil que es trabajar con estos pacientes, se buscar la oportunidad de

intervenir, en acuerdo a un criterio comn del equipo, para ahondar en los motivos que
subyacen a consultar una y otra vez como, por ejemplo, el abandono de un tratamiento
regular, la presencia de drogadiccin o, en fin, la carencia de su red sociofamiliar; lo que
exige saltar el nivel de resistencia del enfermo y el rechazo del propio mdico reforzado por
el equipo. Sin embargo, se deber ejercer la autoridad apropiada para que el rumbo de la
consulta no pierda su meta y el funcionamiento del servicio no se altere marcadamente. En
ocasiones, bastar con cumplir con la indicacin medicamentosa para resolver la situacin
creada, si bien en otras oportunidades, se deber despedir al enfermo con la ayuda del
personal o de carabineros; corriendo el riesgo de una descompensacin conductual, vio-
lencia hacia s mismo o terceros que termine por hacer cambiar nuestra decisin y nos
obligue a nuevas maniobras e incluso a la hospitalizacin breve.
Paciente vagabundo
Habitualmente son trados por la polica o enviados a peticin de los vecinos por una
autoridad regional, pues, actan rompiendo las normas de las buenas costumbres, cuando
no estn presentando una descompensacin de su morbilidad. Por eso, ms que presen-

tar una emergencia psiquitrica, estos enfermos tienen carencias socioeconmicas y
af ect ivas donde, nat uralment e, no nos corresponde int ervenir clinicament e. Solo
corresponderia dar un lugar de proteccin, asesora social y jurdica Sin embargo, son
casos que ponen en tensin los criterios de internacin, sobre todo los principios ticos.
La presin de parte de Carabineros, de otros servicios de urgencia, juntas de vecinos. A
veces, la del propio vagabundo, por hospitalizarse, es intensa. Ahora bien, descartada
una necesidad mdica precisa, no debera haber dudas para rechazar cualquier interna-
cin como tambin para un tratamiento farmacolgico ambulatorio, mientras no sea
atendida la necesidad principal, ya que estos intentos teraputicos no sern aprovecha-
dos o podran ser mal usados.
Sin embargo, surgirn casos en donde el rechazo ser seguido de una excitacin que
puede obligar a revisar la decisin teraputica tomada, no obstante que, paradojalmente,
encontremos algn paciente que rechace la posibilidad de ayuda. De todas maneras, es
bueno estar al corriente de los lugares donde pueda encontrar apoyo socioeconmico o
refugio para su necesidad, hospederias, casas de acogida, etc.
Paciente delincuente
Si a lo expuesto en el estudio del trastorno antisocial en urgencia, le agregamos la histo-
ria delictual, que no siempre est presente en esos pacientes, aparecern problemas que
es necesario tener en cuenta. Desde luego, los rasgos como su grandiosidad, su incapa-
cidad para sentir culpa y remordimiento, su desprecio por los otros, aspectos sealados
por Sulkow itcz (1999), fomentan una respuesta contratransferencial negativa. Como es
lgico suponer, estos pacientes generan rabia combinada con temor por los anteceden-
tes que se recopilan y, naturalmente, por las fantasas que acompaan su presencia. En
este caso, es til realizar la prueba de realidad, buscando confirmar la informacin reca-
bada y confrontar con el paciente, cuando sea oportuno, evaluar la magnitud de su
historial delictivo.
Es necesario disminuir el nivel de emociones contratransferenciales para facilitar la inter-

vencin. Esta tiene como siempre el propsito de contener la alteracin conductual de
urgencia y adems, en este caso en particular, evaluar el grado de peligrosidad social. De
este modo estamos acercndonos a una cuestin, a un problema difcil de resolver, como
es el decidir qu opcin tenemos si delante nuestro aparece un confeso delincuente que
incluso se ufana de sus delitos. Si bien el caso no es corriente, no disponemos en Chile de
un procedimiento establecido para buscar la solucin de esos casos. Es claro que, por un
lado, est una regla tica de la privacidad y de no hacerle dao al enfermo, y por otro, la
responsabilidad social que en funcin de la seguridad de terceros predominara sobre
aqulla. M s an, para algunos, los principios ticos en la prctica psiquitrica tienen
vigencia si existe un contrato explcito de atencin mdica, condicin que no se da en un
servicio de urgencias. De cualquier modo, se necesita un respaldo de la autoridad, llmese
director o jefe de servicio para obrar legalmente. En nuestra prctica, la direccin del
hospital ha hecho una denuncia por daos que ha terminado con el sobreseimiento e
inimputabilidad y la reaparicin del enfermo en la consulta de urgencia.
Tratamientos en la urgencia del trastorno de personalidad
El tratamiento dirigido a restablecer el equilibrio puede cumplirse ambulatoriamente u hos-

pitalizando al paciente. Esta ltima posibilidad, proceder si hay manifestaciones de una
desorganizacin psictica, peligrosidad para la vida del paciente o terceros, o conducta ca-
tica, con incapacidad de contencin familiar o carencia de las necesidades sociales bsicas.
Tratamiento psicofarmacolgico
El proceso de la medicacin en la atencin de las emergencias, es uno de los momentos

ms cruciales del tratamiento, pues los frmacos pueden estabilizar una crisis psicoptica
y permitir, entonces, que el terapeuta ocupe el lugar que le corresponde en la terapia
(Silva,2003; Soloff,2000).
Ahora bien, el uso frecuente de drogas por parte de los psicpatas, con la consiguiente
interaccin de medicamentos, la fluctuacin en la tolerancia y el terreno propicio a las
adicciones, debe obligar a una cuidadosa titulacin de su administracin y a una actitud
vigilante del uso del frmaco luego de la atencin de urgencia.
Al atender una descompensacin psicoptica podemos actuar, sobre los siguientes focos: el
descontrol de impulsos, la inestabilidad emocional y la alteracin cognitiva. Frente a una
marcada impulsividad, se evitar el uso de Benzodiazepinas, pues puede exacerbar dicha
alteracin y se recomendar un antipsictico tpico como Haloperidol 2.5-5 mgr i.m.,
Ziprasidona 20 a 40 mgr oral o i.m. Olanzapina 2.5-5mgr oral durante 24 horas, hasta
calmar el sntoma. Cuando pueda planificarse un control para regular las dosis iniciales se
agregar un estabilizador del nimo como el cido Valproico en dosis de 750 mgrs o
Carbamazepina 400 mgrs que se elevarn en los das siguientes hasta conseguir niveles
plasmticos adecuados, sin embargo, otros aconsejan el uso inicial de un antidepresivo ISRS
como Fluoxetina 20-80 mgrs, Sertralina 50-200 mgrs, Citalopram 20-60 mgrs en 24 hrs.
La inestabilidad emocional se neutralizar con antipsicticos sedantes como Tioridazina

100-300 mgrs, Clorpromazina 100-300mgrs, Neuleptil 4% 30 gotas al da a lo que se
puede agregar un antidepresivo ISRS en las dosis indicadas en presencia de manifesta-
ciones depresivas, ansiosas u obsesivas.
Por ltimo, en presencia de un vivenciar psictico se utilizar alguno de los antipsicticos

ya sealados, agregando con cautela ansiolticos como Clonazepam 2-6 mgr o Diazepam
10-30 mgrs diariamente.
La intervencin psicoteraputica
Apoyados en una visin psicodinmica, especialmente en la teora de la crisis, y en la

prctica habitual en un servicio de urgencia con alta demanda de pacientes con un
trastorno de personalidad severo, revisaremos el tema en sus aspectos ms generales.
Desde luego que el asunto inicial es discutir si a estos pacientes, considerando el nivel de
ansiedad y depresin que experimentan, les sirve en urgencia una intervencin que apun-
te a los aspectos psicodinmicos de su crisis (Gabbard,2002). Estando tan sobrepasados, y
con el riesgo de descontrolarse y contagiar a los que lo atienden, uno tiene derecho a
interrogarse si no es mejor decidirse rpidamente por las medidas farmacolgicas para
calmar las intensas reacciones emocionales, ms que dedicarse a cuestiones de ese orden.
A decir verdad, la cuestin vista dicotmicamente est mal planteada, pues ambas herra-
mientas se complementan, si bien en algunos casos se preferir comenzar con una u otra
o sencillamente, como sucede en realidad, ambas estarn combinadas. Al respecto,
Sulkow itcz (1999) dice que escuchar psicodinmicamente facilita la alianza, disminuyendo
el riesgo de acting-out destructivo, en otras palabras, favorece la seguridad del equipo. De
igual modo, esa actitud, a diferencia de una investigacin de un listado de sntomas,
permite que el psiquiatra considere sus propias reacciones como recursos investigativos y
teraputicos. Por su parte (Comothe,1981), hablando de la intervencin en crisis, dice que
el psiquiatra de emergencia provee estabilidad al paciente afectado (distressed), ayuda a
identificar los elementos del problema, aporta para estimar el material crtico, y colabora
en considerar las opciones ms efectivas para llegar a una solucin. Posiblemente, seamos
muy optimistas si aplicamos todos estos objetivos en la atencin de urgencia a los trastor-
nos de personalidad; sin perjuicio de que todo psiquiatra de emergencia experimentado
ha vivido experiencias clnicas en donde los resultados de la intervencin han sido sorpren-
dentes y bastante ms halageos que lo esperado (Sulkow ics,1999).
Si avanzamos un paso ms adelante en nuestra reflexin, cabe preguntarse si en reali-

dad lo que podemos hacer psicolgicamente en casos de emergencias, es distinto a la
int ervencin de ot ros af ect ados com o por ejem plo de una descom pensacin
esquizofrnica. Hay que tener presente que un grupo, no despreciable, viene ya con un
mal funcionamiento previo, otros no disponen de una red de apoyo social ni aparece
claro el antecedente desencadenante.
Ahora bien, en urgencia puede intervenirse psicolgicamente tanto por motivos de la

exploracin como de la terapia. Bien se sabe que ambas estn compenetradas pues la
entrevista exploratoria tiene por s misma efectos teraputicos, a su vez, el beneficio
conseguido con la medicacin permitir una mejor exploracin.
Aproximndonos a continuacin, utilizando como ejemplo la intervencin de una agita-

cin psicomotora en un trastorno de personalidad, sealaremos antes que nada, que el
paciente deber entender que no se le permitir, si an no se agita, manifestaciones de
violencia y si viene ya contenido, no se lo liberar inmediatamente.
Se intentar una entrevista para disminuir las emociones que lo dominan, sealando
pronto que la agresividad y las acciones violentas slo reflejan la imposibilidad de utilizar
la palabra, si bien podra ser que la fuerza del impulso agresivo sea mayor que lo que la
palabra puede ayudar. En todo caso, el lenguaje, adems de aliviar canalizando y descar-
gando la tensin, sirve obviamente de comunicacin, medio que nos permite a su vez
reflexionar sobre lo que nos abruma o afecta.
Dedicar un momento a incitar, o en su defecto inducir, la comunicacin verbal nos ayuda

en el esfuerzo de tranquilizar y averiguar el curso de los sucesos recientes y los motivos
que causaron el descontrol. De este modo, averiguaremos si el factor desencadenante
es principalmente una modificacin, una fluctuacin de la organizacin biolgica gentica,
o tambin est participando un evento como desencadenante.
Si bien el objetivo es claramente apaciguador, debemos estar atentos ante la posibilidad

cierta de generar el efecto contrario, es decir, contribuir a provocar ms violencia, inclu-
so furia con el correspondiente riesgo de ser atacado.
Cuando el proceso sigue el curso esperado, es decir que el paciente tienda hacia la
tranquilidad, no dejaremos de comentarle lo positivo de esa actitud, un refuerzo positivo
que, por lo dems, est de acuerdo con lo que le dijimos sobre la cuestin de hablar y no
actuar. En fin, dado ese paso, exploraremos la posibilidad de liberar al enfermo de sus
ligaduras; si ya estaba liberado, optaremos por entablar un dilogo, ocupando una con-
sulta privada, lo que estimular la relacin transferencial. Para ese momento, ya dispon-
dremos de una breve informacin de lo sucedido, una hiptesis diagnstica y teraputi-
ca, junto a una conclusin respecto del futuro inmediato del paciente. Llegar as el
momento de antes de usar algn tranquilizante plantearle al paciente y a su acompa-
ante, una decisin de internacin o de continuar con una consulta de control.
Si, por el contrario, el paciente da muestras de inminente agitacin, instalaremos una con-
tencin siguiendo el procedimiento establecido y, sin considerar que la opcin psicoteraputica
debiera desecharse, se administrar un tranquilizante. Si el paciente puede conversar unos
minutos despus, se repetir el intento de establecer una comunicacin, plantendole la
decisin que ya se haya tomado respecto a su futuro inmediato. Si el paciente se duerme, no
se harn esfuerzos intiles de despertarlo, en especial si no se va a hospitalizar.
La intervencin familiar
Los familiares necesitan informarse de lo que le ocurre a su paciente, el tipo de tratamiento

y la prevencin de futuras recadas. Al comienzo, importa su colaboracin durante la etapa
de exploracin, procedimiento que debe manejarse fenomenolgica y psicodinmicamente
para lograr comprender el desarrollo de los acontecimientos. Buscar la alianza con el fami-
liar apropiado y lograr que se alivien los afectos y se estabilice el nimo de aquellos, es una
meta nada insignificante si queremos evitar sobretodo una internacin.
La informacin a entregar enfatizar los aspectos positivos, sin perjuicio de reconocer la

gravedad del trastorno, ni de confirmar un pronstico negativo a largo plazo. Relevante
es que el acompaante perciba que existe una comprensin respecto de la situacin que
afecta al grupo familiar. Adems, se instruirn medidas para no reforzar comportamien-
tos mrbidos, estimulando la premiacin de conductas socialmente aceptables. Se ins-
truir la terapia decidida y el papel que debe jugar el familiar ms idneo como coterapeuta
en el control y vigilancia del enfermo.
Captulo 37
E N FO Q UE D EL T RASTO RN O D E PERSO N ALID AD LIM T RO FE
Y AN T ISO CIAL EN UN A AT EN CI N D E URG EN CIA *
Joseph Triebw asser / Lloyd I.Sederer
El trastorno de personalidad limitrofe (TPL) es una alteracin persistente en la capacidad

de manejar las emociones, tolerar la soledad, mantener relaciones estables y confiadas,
y de controlar los impulsos autodestructivos (American Psychiatric Association,1994;
Gunderson,J.,1984). La incapacidad recurrente de los pacientes de mantener su seguri-
dad fsica peridicamente obliga a terceros a ocuparse de resguardar la seguridad de
estos. Aunque se conoce el trmino borderline desde los aos treinta para indicar a
pacientes que oscilaban entre los niveles neurticos y psicticos de funcionamiento, el
concepto actual de TPL-de acuerdo a la definicin de Gunderson (1978), Kernberg (1975)
y otros, se refiere ms bien a un conjunto uniforme de rasgos y sntomas disfuncionales.
Aunque los pacientes con TPL demuestran emociones, comportamiento y relaciones
objetales inestables en el tiempo, existe una cierta estabilidad dentro de estas vulnerabi-
lidades. Por esta razn, a veces, se dice que los pacientes con TPL son establemente
inestables (Schmideberg,M .,1959).
Los pacientes con TPL representan un desafo dado su impulsividad, su rabia y la exterio-
rizacin de la responsabilidad por las circunstancias de sus vidas, y su comportamiento.
Los mecanismos primitivos de defensa observados en TPL pueden evocar sentimientos
de culpa, ira y desconfianza, an en los profesionales de la salud mental con vasta
experiencia. En los casos en que trabajan varios profesionales, los pacientes con TPL
tienen una gran capacidad de producir conflictos fuertes e intensos dentro de un equipo
de tratamiento (Friedman,H.,1969; Stanton,A.y cols.,1954). El riesgo siempre presente
del suicidio, y el comportamiento manipulador y provocativo manifestado por los pa-
cientes con TPL con respecto a este riesgo, intensifican los desafos en el manejo de
estos casos.
* Nota de los editores: 1997, Ttulo original: Borderline and Antisocial Disorders. Publicado en Acute Care Psichiatry: Diagnosis and
Treatment. Editado por Lloyd I. Sederer, M .D. y Anthony J. Rothschild, M .D. EE.UU.:Williams W ilkins. Traducido por A. Oksenberg, B.
Palma y R. Riquelme. Autorizada su traduccin por Lloyd I. Sederer.
D iagnstico
De acuerdo con la cuarta edicin del M anual del Diagnstico y de Estadsticas (DSM
IV) (American Psychiatric Association,1994), los criterios para el diagnstico de TPL abar-
can un modelo profundo de inestabilidad en las relaciones personales, en la autoimagen
y en las emociones, y una impulsividad significativa (que empieza en la etapa del adulto
joven y que est presente dentro de una variedad de contextos), de acuerdo con cinco o
ms de los siguientes criterios:
1. Esfuerzos frenticos para evitar el abandono, tanto real como imaginado ( este criterio es
distinto de los intentos de suicidio o de la automutilacin incluidos en el criterio n 5).
2. Un modelo de relaciones personales inestables e intensas caracterizado por extremos

alternantes de la idealizacin y la devaluacin.
3. La alteracin de la identidad, que se manifiesta como una autoimagen o un sentido de

la propia identidad significativa y persistentemente inestable.
4. Impulsividad en por lo menos dos reas en las cuales la persona podra causarse dao por
ejemplo, gastar en exceso, abusar del sexo, abusar de las substancias, conducir en forma
temeraria, comer en exceso y en forma desenfrenada ( este criterio tambin es distinto a
los intentos de suicidio o de automutilacin incluidos en el criterio n 5).
5. Reiterados gestos, comportamiento o amenazas suicidas o de automutilacin.
6. La inestabilidad afectiva a raz de significativa reactividad del nimo (por ejemplo, epi-
sodios intensivos de disforia, irritabilidad o ansiedad que normalmente duran unas
horas y raramente ms de un par de das).
7. Sensacin crnica de vaco.
8. Rabia intensa e inapropiada, o una dificultad para controlar la rabia (por ejemplo, fre-
cuentes prdidas de control, la rabia constante, o peleas fsicas recurrentes).
9. La ideacin paranoica pasajera relacionada a la tensin o a severos sntomas disociadores.
Epidemiologa
La frecuencia de TPL en los Estados Unidos es en el orden del 3 a 5% ; la tasa de diagns-

tico es mucho mayor en las mujeres que en los hombres (2:1 a 4:1) (DSM IV, 1994). Los
pacientes con TPL tienden a recurrir con frecuencia a los sistemas de salud mental, por lo
tanto, el sndrome se ve con frecuencia en las poblaciones clnicas, especialmente en el
mbito de la atencin psiquitrica de urgencia.
Las cuatro preguntas
D iagnstico descriptivo
TPL afecta a una poblacin grande y heterognea que se extiende desde los pacientes
con sntomas leves, que estn confundidos con respecto a algunos aspectos de la iden-
tidad, hasta individuos que estn profundamente perturbados e incapacitados para fun-
cionar en forma independiente. M uchos profesionales han desarrollado unas imgenes
mentales del subgrupo de pacientes con TPL que, presumiblemente, llegaran a los ser-
vicios de urgencia. Estas imgenes son a menudo exactas, pero tambin pueden surgir
de las poderosas y frecuentemente desagradables respuestas emocionales que produ-
cen algunos pacientes limtrofes (Corfield,R.,y cols.,1994).
Aunque el reconocimiento y la evaluacin de las reacciones emocionales que un pacien-

te podra evocar en un profesional podran ser considerados como herramientas en la
evaluacin y el tratamiento, el criterio del DSM IV debe ser la base para llegar a un
diagnstico.
D iagnstico diferencial
Las enfermedades relacionadas con el uso de las sustancias qumicas
La intoxicacin aguda o la dependencia crnica a substancias psicoactivas puede imitar

casi cualquier condicin psiquitrica, incluyendo TPL. En particular, la volatilidad, la ma-
nipulacin y las circunstancias caticas de vida de muchos de los pacientes que usan
substancias qumicas pueden parecerse a la imagen clnica observada en los pacientes
limtrofes (Vaillant,G.,1983). Algunos pacientes que se han vuelto dependientes de subs-
tancias y que funcionan en un nivel lmite mientras las usan activamente, demuestran
una estructura de la personalidad ms madura despus de la abstinencia prolongada.
Por esta razn, los profesionales deben evitar la asignacin de un diagnstico definitivo
de TPL en la ausencia de mayor informacin con respecto a la presentacin clnica del
paciente durante un perodo sostenido libre de drogas y alcohol (Sederer,L.,1990).
Los episodios micropsicticos o casi psicticos de los pacientes limtrofes pueden pare-
cerse a los sntomas de la esquizofrenia y otros sndromes relacionados. Sin embargo, las
alteraciones en el pensamiento en TPL son generalmente pasajeras y raramente presen-
tan delirios altamente complejos o extravagantes. Las alucinaciones de los pacientes
limtrofes frecuentemente presentan percepciones visuales y, a menudo, tienen una base
reconocible en la vida emocional del paciente (por ejemplo, viendo a una muy querida
abuela ya fallecida haciendole seas). Tambin, aunque las relaciones objetales en los
TPL sean agitadas, estos pacientes estn normalmente bastante ms relacionados perso-
nalmente que los pacientes esquizofrnicos.
Los desrdenes del nimo
La disforia y la ideacin suicida en TPL pueden parecerse a los sntomas bsicos de la

depresin mayor, y la reactividad que puede aparecer en situaciones o relaciones perso-
nales estresantes, pueden existir en forma paralela con la sensibilidad al rechazo obser-
vada en la depresin atpica. La rabia y la inestabilidad afectiva de los pacientes limtro-
fes pueden ser confudidas con la irritabilidad y la labilidad de la enfermedad bipolar. A
ms de eso, cuando los cambios de nimo ocurren con frecuencia en los pacientes
limtrofes, se parecen a los notables cambios de nimo de los pacientes bipolares cicladores
rpidos. A raz de la similitud y de la superposicin entre el TPL y los desrdenes del
nimo, algunos investigadores sugieren que TPL es, en realidad, una presentacin atpica
o atenuada de una alteracin afectiva crnica (Akiskal,H.,1985; Stone,M .,1979).
Sin embargo, algunos aspectos clnicos son ms tpicos del TPL que del desorden del
nimo, y su presencia sugiere la necesidad de considerar el trastorno de personalidad,
aun en los pacientes con una enfermedad afectiva diagnosticada. Estas caractersticas
incluyen una historia de alteraciones funcionales persistentes desde la adolescencia, una
historia crnica de una ideacin suicida activa, o ms frecuentemente, pasiva (pacientes
limtrofes pero que no presentan un trastorno del nimo, probablemente informarn de
haber tenido ideas suicidas todo el tiempo o desde que me acuerdo ), historia de
repetidas hospitalizaciones por el riesgo o por intentos de suicidio y en la ausencia de
intentos de suicidio, una historia de automutilacin.
Por otro lado, si existen sntomas neurovegetativos significativos y sntomas psicticos

persistentes, la coexistencia de un desorden del nimo en un paciente con TPL debe ser
considerada. El TPL simple no causa una prolongada disminucin en la necesidad del
sueo, lo cual debera sugerir la mana o una condicin orgnica, tal como la intoxica-
cin por el uso de substancias.
D esrdenes disociativos
El hecho de que muchos pacientes conTPL usan la disociacin como una defensa hace
que algunos de ellos sufran de desrdenes disociativos (incluyendo el desorden disociativo
de la identidad, que sola ser conocido como el desorden de la personalidad mltiple).
El TPL en s no causa importantes perodos de tiempo perdido o cambios repentinos y

dramticos de nombre o de apariencia. Los desrdenes disociativos simples no incluyen
la automutilacin, ni los intentos suicidas manipuladores. Si uno de los otros de un
paciente con el desorden disociativo de la identidad rene los criterios para TPL, enton-
ces este diagnstico debe ser asignado.
TPL y comorbilidad
El sistema multiaxial del DSM IV permite que los profesionales tratantes eviten el plan-
teamiento de alternativas excluyentes en el diagnstico psiquitrico. Al contrario, este
sistema fomenta la inclusin de tantos cuadros como sea necesario. Esto tiene especial
importancia en los pacientes con TPL, quienes, frecuentemente, presentan enfermeda-
des mentales del Eje I concomitantes (Dulit,R. y cols., Pope,H., y cols.,1983).
D efensas yoicas y estilo del carcter
La estructura de la personalidad en los pacientes limtrofes es inmadura y se caracteriza

por dficits y conflictos que sugieren que no se ha logrado el desarrollo propio de los
primeros tres aos de vida (Adler,G.,1985). En las primeras investigaciones de los TPL se
buscaba una explicacin patognica en la insuficiente estabilidad o la incapacidad de los
padres para criar a sus hijos (Adler,G.,1985; W innicott,D.,1960). La literatura ms re-
ciente ha puesto nfasis en los factores biolgicos y constitucionales, una relacin pu-
tativa entre el TPL y sus padres y una historia de abuso fsico o sexual en la niez (Herman.J.
y cols,1989; van der Kolk,B.,1994).
Los pacientes con sntomas de TPL muestran mecanismos de defensa primitivos y una
insuficiencia en los mecanismos adaptivos. Algunas defensas estn especialmente aso-
ciadas con aunque no limitadas a los pacientes limtrofes. Estas defensas incluyen la
escisin, la ident if icacin proyect iva, la devaluacin, y la idealizacin prim it iva
(Kernberg,O.,1975). Otras defensas maladaptivas menos especficas, usadas con fre-
cuencia por los pacientes limtrofes, incluyen la negacin de las realidades desagrada-
bles, la disociacin, y la proyeccin. Las defensas proyectivas pueden llevar a una actitud
de desconfiada y paranoide hacia los dems (incluyendo los profesionales tratantes).
La formulacin
Aunque podra parecer que las descompensaciones de los pacientes limtrofes ocurren
espontneamente o de la nada, stas surgen comnmente dentro del contexto de algu-
nas causas especficas de las tensiones de la vida. Un equipo de atencin de urgencia
puede identificar estas causas y tratarlas con intervenciones especficas.
Las vidas de los pacientes con TPL tienden a ser caticas y marcadas por las crisis, lo que
en parte es el resultado de la inestabilidad de sus emociones y de sus relaciones objetales.
Adems, la dificultad que experimentan en el manejo de la rabia puede llevar a los
fracasos y a los arranques de ira en el trabajo y en el hogar. La impulsividad y la falta de
defensas maduras resultan en decisiones mal tomadas y la ausencia de planificacin
para las contingencias. Las dificultades experimentadas en la formacin de vnculos y la
falta de comprensin de los esfuerzos de los dems para lograr la autonoma, interfieren
con las habilidades requeridas en la crianza y la formacin de los hijos.
La psicopatologa comrbida influye en las dificultades que surgen de las situaciones de

vida de los pacientes limtrofes. Por ejemplo, el abuso de las substancias dificulta el funcio-
namiento en todos los mbitos y causa problemas tanto mdicos como legales. Las enfer-
medades relacionadas con la alimentacin causan la fragilidad fsica y la vergenza asocia-
da con este comportamiento fomenta el aislamiento social. Adems, los sntomas disociativos
pueden disminuir la capacidad de un paciente de funcionar en el trabajo o a nivel personal.
Problemas focales
Cuando se atiende a un paciente con TPL, el equipo tratante debe llegar rpidamente a
un diagnstico y a un consenso con respecto a las metas para el tratamiento del actual
episodio. Por lo menos cinco personas claves deben participar en el consenso: el pacien-
te, el equipo de atencin de urgencia, el profesional (o equipo) que deriva el paciente, la
familia o la pareja del paciente, y el responsable del financiamiento. Los pacientes con
TPL tienden a dividir y a proyectar, por lo tanto la unanimidad es de especial importancia.
El equipo tratante debe distinguir entre las metas que parecen atractivas o deseables y las
que se requieren para poder dar el alta. Esta ltima categora, las metas que deben ser
logradas antes de que el paciente deje la unidad del servicio de urgencia, debe tener por lo
menos tres caractersticas en comn: las metas deben ser realistas, clnicas (no basadas en
situaciones o en el ambiente) y casi siempre claras y directamente relacionadas con la
disminucin del riesgo de suicidio.
El equipo de atencin de urgencia debe alentar al paciente, a la familia y a los profesio-

nales que derivan al paciente, a enfocar metas realistas y debe desalentar la preocupa-
cin por el intento de perseguir metas elusivas o imposibles de alcanzar. Para lograr esto,
el equipo de atencin de emergencia podra tener que insistir repetidamente que las
expect at ivas deben ser lim it adas durant e el episodio de at encin de urgencia
(Gunderson,J.,1984), y que los pacientes y sus familias no pongan todas sus esperanzas
en un nico resultado favorable. Se debe recordar, tanto al paciente como a su familia,
que deben operar exclusivamente de acuerdo con las opciones disponibles aunque estas
sean imperfectas, y no deben esperar soluciones ideales.
El equipo clnico podra tener que poner nfasis en sus propias limitaciones. La deriva-
cin de un paciente con TPL a un mdico o equipo podra incluir la atribucin a ellos de
un poder exagerado, casi mgico. En tal situacin, el paciente podra no comprender,
por ejemplo, que un asistente social que trabaja con pacientes internados, no pueda
obligar al director de un programa del hospital a aceptar al paciente ni puede obligar a
una familia que reciba al paciente de nuevo en su hogar.
Se deben enfocar las metas establecidas para el tratamiento en los problemas clnicos en
vez del alivio de las tensiones que surgen de las situaciones o del ambiente. Aunque el
equipo tratante podra intentar mejorar algunas circunstancias externas difciles, por
ejemplo, la discordia dentro de la familia, problemas respecto al lugar de residencia,
durante un episodio agudo, el alta nunca debe depender de la resolucin de estos pro-
blemas. Las limitaciones inherentes al esfuerzo de controlar las acciones de terceros, y la

posibilidad de reforzar las tendencias de los pacientes limtrofes de exteriorizar la res-
ponsabilidad de su predicamento, hacen que el enfoque clnico sea ms alcanzable.
La disminucin del riesgo del suicidio significa que el paciente ya no intenta morir o que
ha logrado suficiente control de sus intenciones suicidas, asumiendo la responsabilidad
por su seguridad personal. Esto es un acontecimiento psicolgico interno; el equipo
tratante debe recordar, y recordarle al paciente y a su familia cuando sea necesario, que
slo el paciente puede tomar la decisin de vivir o morir. Por lo tanto, es til evitar la
identificacin de un factor estresante externo como la causa de la ideacin o del com-
portamiento suicida de un paciente con TPL. Es preferible decir, ms bien, que el factor
estresante precipit, estaba asociado a, o llev al intento suicida. De igual manera, la
frase, el paciente se volvi suicida porque su terapeuta se fue de vacaciones , es me-
nos precisa que, el paciente se volvi suicida despus de que su terapeuta se fue de
vacaciones .
Tal como el riesgo de suicidio no es causado directamente por sucesos externos, tampo-
co se vuelve inevitable a raz de un estado disfrico. El principal criterio para dar de alta
a un paciente limtrofe de la unidad de atencin de urgencia no debe ser una mejora
subjetiva en el estado de nimo; el paciente podra permanecer disfrico, an cuando
haya terminado el episodio agudo. Hay que procurar que los pacientes con TPL se den
cuenta que pueden volverse disfricos sin llegar a ser activamente suicidas. Con fre-
cuencia, los pacientes con TPL que no entienden este concepto entran en un perodo de
largas y frecuentes hospitalizaciones, lo que contribuye a la regresin y a la disminucin
de la capacidad del paciente de mantener la seguridad sin el apoyo institucional. Algu-
nas situaciones especficas que incluyen las acciones del propio paciente, a menudo
precipitan sus descompensaciones e incluyen:
El paciente deja de tomar los medicamentos.
El paciente usa alcohol o drogas ilcitas.
La obligacin de dejar su lugar de residencia (por ejemplo, el hogar, una casa tempo-
ral de reposo, etc.) expresando sus emociones o sentimientos con conductas sin
inhibiciones.
Dificultades legales.
La prevencin de las recadas en tales casos podra ser mejorada con las siguientes
medidas:
Cambiar la naturaleza o el modo de administracin de los remedios para facilitar el

cumplimiento.
Aclarar las reglas bsicas, o lo que se espera de un paciente para que vuelva a su
anterior lugar de residencia a travs de un plan para la familia o para el tratamiento.
Ensear al paciente las tcnicas del comportamiento para que evite actos destructivos
o autodestructivos.
Derivar al paciente a los servicios de la comunidad; por ejemplo, el servicio de enfer-

mera a domicilio para incrementar el cumplimiento con los medicamentos, un cen-
tro de rehabilitacin para drogadictos o alcohlicos, oportunidades para el voluntariado
para ayudar a movilizar al paciente y reducir la posibilidad de la regresin.
Entre los factores que precipitan los episodios, pero que no estn tan claramente relacio-
nados con el comportamiento del paciente, se incluyen:
Problemas mdicos
La enfermedad o la muerte de un familiar o amigo
La necesidad de cambiar un lugar de residencia por razones financieras o de logstica.
Un cambio en los medicamentos que podra haber empeorado la situacin del pacien-
te (por ejemplo, efectos secundarios serios, sntomas hipomanacos inducidos por un
antidepresivo, o desinhibicin por el uso de benzodiazepina).
Vacaciones y/o la enfermedad del terapeuta o el trmino de la terapia.
Con frecuencia, estas situaciones se corrigen con el paso del tiempo, por ejemplo, cuando
se terminan las vacaciones de un terapeuta o se absorbe un medicamento nocivo. Cuando
sea necesario, la intervencin por parte del equipo tratante podra incluir la derivacin a
los recursos de la comunidad; por ejemplo, un profesional de la salud mental o un internis-
ta para las atenciones subsecuentes, un grupo de apoyo para los familiares de los enfer-
mos terminales, o servicios para los que no tengan un lugar de residencia.
Si el problema principal incluye el tratamiento ambulatorio, una consulta con el equipo

de atencin de urgencia podra ser til. Por ejemplo, se podra aconsejar a un terapeuta,
cuyas vacaciones haban precipitado una descompensacin sobre la planificacin de las
prximas vacaciones o, con respecto de cmo enfocar ms efectivamente la manera en
que el paciente maneja las cuestiones de la dependencia y del abandono.
La evaluacin biolgica
No existe ninguna anormalidad fsica o de laboratorio especfica en el TPL. Los exmenes

fsicos deben incluir la revisin de la piel por posibles complicaciones de la automutilacin,
por ejemplo, infecciones o cortes excesivamente anchos o profundos, y el ttano. Se
debe anotar la presencia de cortes visibles o de cicatrices, porque existe la posibilidad de
que el equipo tratante al que se ha derivado el paciente no est consciente de la magni-
tud del problema.
Los exmenes de laboratorio y otros estudios especficos deben ser obtenidos cuando
estn clnicamente indicados. Los ejemplos incluyen la sospecha de una sobredosis o el
uso reciente de substancias ilcitas, la bulimia activa o la anorexia nerviosa, y la evidencia
de un comportamiento o de un estado mental que representa un distanciamiento signi-
ficativo de lo normal, o que no se puede explicar solamente por la psicopatologa. Algu-
nas circunstancias clnicas, como descartar la porfiria o los ataques complejos-parciales
podran justificar un estudio diagnstico ms elaborado. Sin embargo, en la mayora de
los casos, los exmenes que no sean urgentes pueden ser hechos en forma ambulatoria.
La evaluacin del nivel de atencin
La Evaluacin del riesgo del suicidio
En primer lugar, la decisin con respecto al nivel de atencin a un paciente limtrofe se

basa en el nivel del riesgo de suicidio (M altsberger,J.,1986). Los mdicos tratantes deben
distinguir entre un deseo pasivo de morir (la intencin pasiva de suicidarse) y una inten-
cin de matarse (la intencin activa de suicidarse). En los casos de la atencin de urgen-
cia, los mdicos tratantes deben enfocar la intencin activa de suicidarse, la cual es una
emergencia psiquitrica, en vez de la intencin pasiva de suicidarse que casi nunca cons-
tituye una indicacin para la internacin de emergencia. La intencin activa de suicidar-
se no debe confundirse con la presencia de un plan para suicidarse. Aunque lo anterior
podra constituir un sntoma de riesgo preocupante, tambin podra representar sola-
mente la manera que tiene un paciente de fantasear una manera de morir. M uchos de
los pacientes con TPL tienen planes para suicidarse durante aos, pero nunca actan de
acuerdo con ellos. El factor determinante del riesgo del suicidio es la intencin activa, y
no deseos pasivos o fantasas.
Tambin existe una distincin entre el comportamiento suicida y el comportamiento

parasuicida. El comport amient o parasuicida se ref iere a las acciones f sicament e
autodestructivas, como cortarse o quemarse la piel, las que no son intencionalmente
letales, y las cuales los pacientes no consideran como intentos de suicidio. En general, la
atencin de urgencia no est indicada en los casos del comportamiento parasuicida, en
que no existe la intencin de suicidarse; las excepciones incluyen la automutilacin, que
es mdicamente peligrosa, renovados intentos suicidas, o un incremento en el compor-
tamiento parasuicida.
Informando sobre su historia, el paciente limtrofe podra, consciente o inconscientemente,

omitir informacin que es vital para la evaluacin del riesgo de suicidio, por lo tanto el
mdico que hace la evaluacin debe buscar otras fuentes de informacin como la familia, los
amigos, los mdicos tratantes que han derivado el paciente, los testigos del comportamiento
del paciente, o las declaraciones que precipitaron la derivacin a la atencin de urgencia. El
mdico que hace la evaluacin tambin debe revisar todos los documentos referentes al
caso, los informes de la polica y las observaciones del departamento de emergencia en
busca de informacin pertinente que, de otra manera, podra pasar inadvertida.
Los contratos de seguridad con los pacientes limtrofes deben ser cuidadosamente
evaluados antes de ser aceptados como vlidos, y la confianza debe basarse en por lo
menos dos criterios: si el paciente es capaz de estimar y comunicar con precisin su
grado de riesgo, y si el acuerdo es lo suficientemente confiable como para evitar que el
paciente conscientemente engae al mdico tratante. No se debe confiar en las declara-
ciones de seguridad de un paciente con TPL cuando el mdico observa lo siguiente:
Insinuaciones preocupantes o provocativas con respecto al suicidio.
Las declaraciones del paciente a los familiares, amigos y otros pacientes que contra-
dicen las declaraciones que el paciente ha hecho a los miembros del equipo.
Una actitud notoriamente hostil o temerosa hacia los mdicos tratantes, lo cual hace
que estos duden de la capacidad del paciente de comunicarse abiertamente y con
precisin.
Expresiones significativas de desesperanza, especialmente cuando ocurren en com-

binacin con una incapacidad de hablar del futuro.
Un paciente limtrofe slo puede ser tratado en un ambiente abierto cuando existen ga-
rantas consistentes y convincentes de la seguridad. Cualquier ideacin residual del suici-
dio debe ser pasiva, no activa, y el paciente debe estar seguro que si la ideacin suicida
fuera a volverse activa, buscara la ayuda apropiada antes de actuar. En general, los mdi-
cos no deberan aceptar como convincente la declaracin de un paciente con respecto de
haber intentado conseguir ayuda antes de intentar suicidarse; la pregunta debera ser si el
paciente puede predecir que definitivamente buscara ayuda antes de intentar suicidarse.
Los mdicos deben buscar y tratar condiciones comrbidas como el uso concurrente de
sustancias ilcitas o la depresin, pues la evidencia indica que estos factores aumentan el
riesgo de suicidio en pacientes TPL (Kullgren,G.,1988; Stone,M ., y cols.,1987). No est
claro cmo este concepto puede ser incorporado en la evaluacin del riesgo individual a
largo plazo. Por ejemplo, hay poca evidencia que demuestre que al tratar una depresin
comrbida, se disminuya el riesgo de suicidio en un paciente limtrofe.
Aunque los mdicos deben estar conscientes de que la comorbilidad representa un au-
mento en el riesgo, el nfasis exagerado en este riesgo podra llevar a hospitalizaciones
innecesarias y los consiguientes problemas iatrognicos. Los profesionales no pueden, y
no deben internar a todos ni a la mayora de los pacientes con TPL cuando existe al
mismo tiempo, el uso de sustancias o una depresin. No es ni factible, ni aconsejable,
demorar el alta de pacientes internados con TPL hasta que se resuelva la depresin. Si se
disminuye el nivel de funcionamiento adaptativo durante el perodo de hospitalizacin,
las semanas o meses adicionales en el hospital podran aumentar el riesgo de suicidio
a largo plazo.
Los niveles de atencin
Los profesionales deben seleccionar ambientes lo menos restrictivos posibles, con un

mnimo de personal, para entregar al paciente limtrofe gran parte de la responsabilidad
en su seguridad y cuidado.
Unidades Cerradas para pacientes internados
Una unidad cerrada podra ser la mejor disposicin inicial para un paciente limtrofe que
debe ser recluido. La intencin activa de suicidarse podra ser pasajera y el riesgo de suici-
dio podra disminuirse a un nivel aceptable dentro de algunas horas o de un par de das.
Si el riesgo de suicidio contina a pesar de las intervenciones mdicas y del paso del
tiempo, podra ser necesario prolongar el perodo en la unidad cerrada. Las unidades
cerradas se recomiendan para los pacientes que estn con serio riesgo de automutilacin
o de escaparse del ambiente de tratamiento, o cuyo nivel de agitacin exige la reclusin
segura. Se requiere el uso de una unidad cerrada cuando existen los siguientes sntomas:
Incapacidad del paciente de presentar garantas convincentes o consistentes de se-

guridad.
Historia reciente de intentos de suicidio con altos grados de intencin o de intentos

de suicidio dentro del ambiente de tratamiento.
Historia de escape o de descontrol en el comportamiento mientras el paciente est

dentro del ambiente de tratamiento.
Alto grado de agitacin fsica.
Las unidades abiertas para pacientes internados
Se recomiendan las unidades abiertas para los pacientes que no requieren una unidad
cerrada pero que podran estar con un significativo riesgo de una descompensacin
rpida si lo devuelven directamente a la comunidad. Aunque muchos de estos pacientes
pueden ser mandados a programas residenciales para pacientes con desrdenes agu-
dos, hay otros pacientes que no estn preparados para el traslado inmediato a un pro-
grama residencial, por razones que podran incluir lo siguiente:
En el perodo previo a la admisin, existe una historia de incumplimiento significativo

con los medicamentos la mayora de los programas para pacientes con desrdenes
agudos no reciben a pacientes que no toman sus remedios consistentemente.
La existencia de antecedentes en el perodo previo a la admisin de que el paciente

ha rehusado asistir a los grupos o a cumplir con otros tratamientos indicados. Por
razones mdicas y financieras, muchos programas no reciben a los pacientes que no

participen sin oponerse en las actividades asignadas.
La presencia de problemas mdicos graves que requieren de atencin de enfermera

las veinticuatro horas, ya que muchos de los programas residenciales cuentan con
poco personal y no reciben a pacientes que podran necesitar atencin mdica de
urgencia.
La opinin acerca de la condicin del paciente es tan delicada que se requiere de mayor
apoyo de parte del personal del que se puede ofrecer en un programa residencial.
Programas residenciales para pacientes que han recibido atencin de urgencia
Se recurre a los programas de residencia para pacientes en crisis, cuando al parecer no

estn en peligro inminente, y cuando cumplen con los requisitos para la admisin a un
programa de residencia, recientemente expuestos. Se elige un programa de residencia
en vez de un tratamiento ambulatorio por las siguientes razones: han habido mltiples
presentaciones para la atencin de urgencia a pesar de un programa intensivo de trata-
miento ambulatorio y adems la existencia de un ambiente familiar en que no hay apo-
yo o que sea activamente destructivo (por ejemplo, una relacin abusiva, el uso de dro-
gas o alcohol en el hogar, o la ausencia notoria de apoyo social) que pone al paciente en
peligro de una recada inmediata.
Albergues u otras instalaciones residenciales sociales en la comunidad
En el caso de un paciente cuyas principales dificultades son el resultado de su situacin

domstica, se recomienda enviarlo a un albergue u otra residencia social en vez de
mantenerlo en un ambiente de tratamiento. Las razones para recurrir a este nivel de
atencin son las siguientes: al parecer, las falencias en el ambiente de su hogar son
crnicas; el paciente ha sido ubicado varias veces sin xito en lugares de residencia por
los mismos problemas; y que un ambiente domstico disfuncional parezca ser la materia
activa, relativa al tratamiento, o la nica razn por la cual el paciente est en el servicio
de urgencia. En general, los que financian servicios mdicos no reembolsan los gastos
para tratamientos a pacientes internados en residenciales si el nico problema es la falta
de un lugar adecuado de residencia.
Tratamiento ambulatorio
El paciente puede ser traspasado directamente a cuidados ambulatorios si el hecho de

vivir fuera de un ambiente de tratamiento no representa el riesgo activo de suicidio ni de
una recada inmediata.
Una consulta con el equipo de atencin de urgencia podra aumentar los beneficios del
tratamiento ambulatorio continuado. Si fuera necesario intensificar el programa ambu-
latorio, unas potenciales intervenciones incluiran:
Incrementar la frecuencia de contactos clnicos.
Derivar al paciente a un programa de hospitalizacin parcial.
Derivar al paciente a un programa de rehabilitacin.
Derivar al paciente a un centro de actividades o a un club social.
Cuando el aislamiento social del paciente parece haber contribuido a su descompensacin,

el aumento de apoyo social tambin podra ayudar a prevenir recadas en el futuro.
Tratamiento
Principios generales
El TPL es una condicin crnica en que la capacidad de los pacientes para asumir la
responsabilidad en forma sostenida por su propia seguridad fsica es deficiente. El obje-
tivo del tratamiento es ayudar a pacientes a reasumir esta responsabilidad y mantenerla
en el largo plazo. Las intervenciones que aumentan responsabilidad contribuyen a lograr
esta meta, mientras las intervenciones que restan responsabilidad militan en contra de
ello (Schw artz,D.,1974).
Un paciente limtrofe recibe atencin psiquitrica de urgencia porque los mdicos la

consideran un paso necesario para salvarle la vida. Cuando un profesional de la salud
mental o una institucin asume las funciones de la autopreservacin del paciente, la
atencin de urgencia conlleva el riesgo de la toxicidad iatrognica. Las intervenciones
que impiden la toma de responsabilidad pueden reducir el deseo o la capacidad del
paciente de asumir la responsabilidad de su propia seguridad a largo plazo.
Aunque no se puede eliminar completamente el riesgo de fomentar la regresin y la

dependencia en un paciente limtrofe, este riesgo puede ser reducido. Para lograr estos
resultados, la permanencia del paciente en una unidad de atencin de urgencia debe ser
lo ms breve posible y debe estar enfocada a su condicin inmediata hasta donde sea
clnicamente posible; el equipo de urgencia debe hacerle entender al paciente que l
debe asumir la responsabilidad de sus actos hasta donde esto sea clnicamente razona-
ble. El tratamiento mdico para el paciente debera estar concentrado en el manejo de
sntomas y problemas y en el control de los impulsos. Se debe utilizar un enfoque prc-
tico que apunte a mejorar la seguridad del paciente, en vez de la exploracin psicolgica
sin lmites fijos. El objetivo del tratamiento debe ser el control del comportamiento, en
vez de la comprensin del mismo, y una mejora en su comportamiento en vez de la

mejora de su estado de nimo.
Los profesionales tratantes no deben considerar exitoso el tratamiento de un episodio

agudo simplemente porque un paciente revisa cuestiones importantes, como recuerdos o
emociones, ya que esta accin puede desestabilizar a estos pacientes y por lo tanto podra
impedir la compensacin mdica. La efectividad del tratamiento de un episodio agudo
debe ser juzgada por la velocidad con que le capacita al paciente para ser dado de alta de
la atencin de urgencia en forma segura, para participar en los cuidados subsiguientes, y
lo que es ms importante, para no necesitar los cuidados de urgencia en el futuro.
Psicofarmacologa
No existe ningn algoritmo farmacolgico para el tratamiento de los sntomas del TPL,
ni ningn medicamento para el tratamiento especfico de esta enfermedad que haya
sido aprobado por el Food and Drug Administration (FDA) (Soloff,P.,1994). En general,
las intervenciones somticas en estos pacientes TPL tienden a ser menos exitosas que en
las enfermedades de estado de nimo y de ansiedad. En los pacientes limtrofes que
presentan patologa del Eje I asociada, el trastorno de personalidad afecta, en forma
adversa, la respuesta a los medicamentos para los sntomas del Eje I (Baer,L., y cols.,1992;
Shea,M ., y cols.,1987). Sin embargo, muchos mdicos consideran que los potenciales
beneficios del uso cauteloso de medicamentos en el TPL exceden los riesgos, porque los
medicamentos proporcionan alivio (por lo menos parcialmente) a muchos de ellos.
En el tratamiento de episodios agudos, la funcin principal de los medicamentos es la de

ayudar a calmar a los pacientes agitados y a capacitarlos para retomar el control de su
comport amient o. Ot ras int ervenciones con medicament os, t ales como el uso de
antidepresivos o estabilizadores del nimo, pueden comenzar durante el tratamiento de
los episodios agudos, pero no son de utilidad en intervenciones de emergencia a causa
de la demora en producir sus efectos.
M uchos de los pacientes en tratamiento ambulatorio ya estn en la etapa de prueba de los

frmacos cuando llegan al servicio de urgencia. El psiquiatra de la unidad de atencin de
emergencia debe consultar y colaborar con el psiquiatra a cargo del tratamiento ambula-
torio, resistir la tentacin de poner trmino al rgimen ambulatorio y empezar de nuevo.
Esta tentacin podra ser el resultado de la desesperacin y la impaciencia, con la cual el
paciente pide un cambio en el medicamento lo que podra crear una divisin entre el
equipo de cuidados de urgencia y el equipo de tratamiento ambulatorio. Un algoritmo
razonable es que los medicamentos del paciente ambulatorio no deben ser interrumpidos
si no existe una poderosa razn clnica que lo justifique.
Los agentes antipsicticos
Los antipsicticos estn entre los medicamentos ms estudiados y ms tiles para los TPL
(Cow dry,R.,1994). Algunos de los sntomas aliviados por estos agentes son los sntomas
micropsicticos, como la impulsividad, la autodestruccin, y, significativamente, la disfo-
ria (Cow dry,R., y cols.,1988; Soloff,P.,y cols.,1989).
Los agentes antipsicticos, administrados tanto oralmente como por va intramuscular,

pueden ser usados en el manejo de urgencia para ayudar a reducir la agitacin o el
pnico. Sus beneficios, es decir, la efectividad, la falta de riesgo de adiccin y el bajo
riesgo de desinhibicin, deben ser comparados con las desventajas, las cuales incluyen
un largo perodo medio el riesgo de reacciones distnicas, akatisisa, sndrome neurolptico
maligno y diskinesia t arda. En general, es mejor usar las benzodiazepinas y los
antihistamnicos como ansiolticos agudos, sedantes o medios de control qumicos antes
de recurrir a los neurolpticos.
La evidencia demuestra que la clozapina, al igual que los agentes antipsicticos tradicio-
nales, puede ser til en el tratamiento del TPL (Frankenburg,F.,y cols.,1993). La experien-
cia clnica sugiere que la clozapina puede ayudar a esos pacientes que han tenido reac-
ciones refractarias a otras intervenciones con medicamentos, aunque los pacientes lim-
trofes que muestran una respuesta ms dramtica a la clozapina tienden a ser los que
tambin renen los criterios para el desorden esquizoafectivo.
Los agentes antidepresivos
M uchos, si no la mayora de los pacientes limtrofes que se presentan para la atencin de

urgencia cumplen con criterios para depresin mayor. Sin embargo, la presencia de de-
presin mayor concurrente no necesariamente anticipa la reaccin del paciente a los
medicamentos antidepresivos (Soloff,P. y cols.,1986; 1989). Existe evidencia que los
antidepresivos tricclicos (ATC) no son tan efectivos como los antipsictios en el alivio de
los sntomas del TPL (incluyendo la disforia) y que podran causar el empeoramiento
clnico en algunos casos ( Soloff,P. y cols.,1986; 1989).
La fluoxetina se ha vuelto un agente popular en esta poblacin de pacientes, a raz de la

facilidad de administracin, de la falta relativa de efectos secundarios y de la baja letalidad
si se toma en sobredosis. Existen investigaciones promisorias de la fluoxetina en el trata-
miento del TPL (Cornelius,J.,y cols.,1991; Salzman,C., y cols.,1995). El costo relativamen-
te alto de la fluoxetina puede ser un factor disuasivo en su uso; sin embargo, el costo
global de un curso de fluoxetina (o de otros nuevos inhibidores de la recaptacin de serotina)
podra ser ms bajo que los de los antidepresivos ms antiguos, por que la administracin de
un medicamento con mayores efectos secundarios y riesgos mdicos podra requerir ex-
menes de sangre y electrocardiogramas (ECG) adicionales, o la derivacin a un internista.
Los pacientes y sus familiares podran conocer la controversia precipitada por un informe
en 1990, que relacion la fluoxetina con un aumento en el riesgo de suicidio (Teicher,M .,
y cols.,1990). Sin embargo, estudios subsecuentes han mostrado, para la satisfaccin de

la mayora de los mdicos, que no existe un mayor riesgo del suicidio con el uso de la
fluoxetina en comparacin con otros antidepresivos, y que, algunos casos de suicidio
inducido por la fluoxetina, se deban a efectos secundarios no tratados (Beasley,C., y
cols.,1992; Wheadon,D., y cols.,1992). Sin embargo, los mdicos tratantes deben men-
cionar la teora de que la fluoxetina puede aumentar el riesgo de suicidio, y tambin
deben explicar las razones para recetarla a estos pacientes, porque los sujetos limtrofes
son propensos a buscar en causas externas la explicacin de sus dificultades.
Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IM AO), pueden ser tiles en el tratamiento
porque este desorden podra mostrar una similitud fenotpca con la depresin atpica, la
cual responde bastante bien a estos frmacos (Liebow itz,M ., y cols.,1979). Sin embargo,
pocos pacientes con TPL, que llegan regularmente a los servicios de urgencia, tienen el
suficiente control de los impulsos para que se pueda recetar con seguridad los IM AO, y
los mdicos deben ser cautelosos en su uso.
Los estabilizadores de nimo
El litio, que se prescribe a muchos pacientes limtrofes, ha sido muy poco estudiado en
esta poblacin. Existe evidencia que el litio puede ayudar a reducir la irritabilidad y la
labilidad en algunos pacient es (van der Kolk,B.,1986). Los ant iconvulsionant es,
(carbamazepina y el cido valprico) han mostrado alguna eficacia en la reduccin de
im pulsividad y el discont rol en el com port am ient o (Gardner,D., y cols.,1986;
W ilcox,J.,1995).
Las benzodiazepinas
Los pacientes limtrofes y con ansiedad que reciben benzodiazepinas, en general, infor-
man de una mejora subjetiva, aunque un estudio usando el alprazolam revel un au-
mento en la impulsividad (Gardner,D., y cols.,1985). Se debe ejercer la cautela al recetar
benzodiazepinas de mantencin a los pacientes con TPL, por su posible efecto desinhibidor
y el alto riesgo de abuso o de la dependencia de las substancias. Esto es de especial
im port ancia dado la pot encial let alidad que producen las benzodiazepinas si se
descontinan repentinamente, o si se toma una sobredosis, especialmente en combina-
cin con el alcohol.
Las benzodiazepinas administradas en forma oral o intramuscular juegan un papel im-

portante en el manejo de los pacientes que estn extremadamente ansiosos o agitados.
Si un paciente est peligrosamente agitado, se pueden usar las benzodiazepinas aunque
el paciente tenga una historia de abuso o de dependencia; sin embargo, un medico
podra probar primero los antihistamnicos solos para comprobar su efectividad. Se debe
descontinuar o reducir el uso de la benzodiazepina una vez que la emergencia se haya
resuelto.
El ambiente terapetico
Un ambiente de terapia bien reglamentado fomenta la compensacin de un paciente,

de la misma manera que la puede impedir un ambiente que funciona mal. La insistencia
firme, pero justa de parte del mdico tratante en torno a que el paciente cumpla con las
expectativas mnimas de comportamiento, puede ser el camino ms efectivo a seguir
para el mejor control sobre el comportamiento impulsivo y un mundo interior catico
(Abroms,G.,1968; M cDonald,D.,1965).
Para satisfacer las necesidades de los pacientes limtrofes, los reglamentos con respecto
al ambiente deben ser:
Factibles.
Explicados claramente al paciente y sus familiares en cuanto sea clnicamente prctico.
Consistentemente articulados e implantados por los miembros del equipo tratante,

sin que haya discrepancias significativas entre ellos.
Internamente consistentes.
Orientados a la promocin de comportamientos adaptativos que desalienten la re-

gresin.
M ientras estn en el ambiente de tratamiento, se debe exigir a los pacientes que cum-
plan con las normas de la sociedad adulta normal. Esto crea un ambiente seguro y
tranquilizador para los pacientes y el personal, y le advierte al paciente que el papel de
los cuidados de urgencia es prepararlo para volver al mundo exterior, y no para conti-
nuar con los cuidados de urgencia.
Para llegar a reglamentos y polticas especficos para el ambiente de tratamiento, los

equipos tratantes deben observar el siguiente orden de prioridades:
1. No deben poner en peligro ni su propia seguridad ni la del personal, ni la de los

dems pacientes como por ejemplo evitar asaltos a terceros o intentos de suicidio
los pacientes no deben llevarse de la unidad objetos de contrabando como medica-
mentos, alcohol u objetos cortopunzantes; tambin se puede considerar una cues-
tin de seguridad el hecho que pacientes con desrdenes de la alimentacin no
dejen de consumir cantidades adecuadas de alimentos y de lquidos.
2. Deben observar ciertas normas de conducta, (en las reas comunes deben mostrar
respeto por s mismos en su vestimenta sin usar atuendos provocativos, ni sollozar
durante perodos prolongados, ni comportarse de una manera regresiva como circu-
lar con una frazada o un animal de peluche); tambin deben demostrar respeto por
los dems, evitar acciones groseras o degradantes, y tener consideracin por el resto;
no deben usar sostenidamente lenguaje abusivo para dirigirse a los profesionales
tratantes, las visitas, y los dems pacientes, y deben comportarse apropiadamente y

con madurez durante las entrevistas mdicas, por ejemplo, no deben comer ni ten-
derse en la cama, ni sentarse en el piso.
3. Deben preocuparse de los cuidados personales bsicos, incluyendo tomar la respon-

sabilidad de mantener la higiene personal y conocer el rgimen y el horario de los
medicamentos.
4. Deben cuidar del medio ambiente, respetar los reglamentos con respecto a botar la
basura o limpiar el rea despus de usar el bao o de comer.
Los profesionales tratantes deben responder frente a las infracciones de las polticas
importantes con respecto al ambiente rpidamente, consistentemente y con firmeza. El
establecimiento de los lmites, sobre todo cuando las normas se explican claramente y se
mantienen, desalienta futuras expresiones desinhibidas de sentimientos y emociones
ayudando a los pacientes a aceptar la responsabilidad por su comportamiento desviado.
El paciente debe entender que la imposicin del establecimiento de lmites siempre debe
ser llevada a cabo por su bien o para proteger a la comunidad, como el resultado nega-
tivo de la expresin desinhibida y no como un castigo ni como la rabia que resulta de la
contratransferencia. Si las expresiones desinhibidas han ocurrido en el contexto de una
transferencia psictica, los mdicos deben aplicar los tests de la realidad para descubrir
y corregir las imgenes distorsionadas del equipo tratante.
Una manera comn de establecer los lmites es de ajustar los privilegios o los niveles de
restriccin, es decir, la libertad del paciente para salir de la unidad o del recinto del
hospital. La accin de conceder o negar los privilegios debe estar basada en una evalua-
cin profunda del estado de la seguridad del paciente, de la condicin clnica, y del
progreso hacia el alta.
A menudo, los pacientes con TPL se enojan cuando se les imponen lmites, y tanto ellos
como sus familiares pueden oponerse enrgicamente a un trato que consideran puniti-
vo o injusto. En estas situaciones, el equipo tratante debe mantenerse firme con respec-
to al establecimiento razonable de los lmites y explicar que si ellos no responden a estas
expresiones desinhibidas est aran f acilit ando est e com port am ient o, lo cual sera
contraterapetico. A menudo, la expresin desinhibida representa el deseo no expresa-
do del paciente de asegurarse que el equipo tratante se interesa en l y que est en
control de la situacin. La experiencia indica que algunos pacientes limtrofes, incluyen-
do los que se enojan y que luchan con los miembros del personal durante un episodio
agudo, subsecuentemente agradecen el establecimiento de lmites apropiados.
Psicoterapia
Los equipos de cuidados de urgencia pueden ayudar de varias maneras en el tratamiento

psicoterapeutico de los pacientes limtrofes, incluyendo la evaluacin y las consultas duran-
te la terapia continuada (Bernstein,S.,1980; Jacobs,D., y cols.,1982), en la derivacin a
nuevos tratamientos y en la psicoterapia dentro del ambiente de atencin de urgencia.
Las consultas del equipo de atencin de urgencia durante la terapia continuada son nece-
sariamente breves e incompletas. Por lo menos, el equipo de atencin de urgencia debe
reconocer los problemas fundamentales, tales como una transferencia regresiva, una
contratransferencia disruptiva, un enfoque terapetico que es ms estimulante o provoca-
tivo que lo que el paciente puede tolerar y la atencin insuficiente a un sntoma o cuestin
clave, por ejemplo, el abuso de sustancias o el comportamiento sexual peligroso.
Si los profesionales del servicio de urgencia descubren un problema significativo en la

psicoterapia, pueden recomendar una consulta o por lo menos que se plantee de nuevo
la psicoterapia con respecto a ese punto. En otras oportunidades, la supervisin podra
ser una sugeriencia importante. Dado que los encuentros en los cuidados de urgencia
son generalmente demasiado breves para que este proceso llegue a trmino, se podra
sugerir al psicoterapeuta que ponga en prctica las recomendaciones del equipo des-
pus del alta.
En la evaluacin de los pacientes limtrofes ambulatorios, el mdico debe tener en cuen-

ta que la falta de progreso clnico podra ser un indicio de la gravedad del desorden, en
vez de una deficiencia en la psicoterapia. Los terapeutas no deben ser culpados ni impl-
cita ni explcitamente por un intento de suicidio del paciente, ni por las expresiones
desinhibidas. A menudo, el aporte ms apropiado del equipo de cuidados de urgencia
es el ofrecimiento de su aliento y apoyo al terapeuta, y la sealizacin de las reas de
progreso clnico que tal vez no han sido tomadas en cuenta.
Se debe evaluar la conveniencia de la psicoterapia y el tipo de terapia o de terapeuta que

seran ms apropiados para un paciente que es nuevo al tratamiento o que est en un
perodo de cambio de terapeuta. Si se deriva el paciente a la psicoterapia, la consulta de
seguimiento debe tener lugar a poco tiempo despus del alta para aprovechar un pero-
do de motivacin y cooperacin que podra ser muy breve. Los equipos de cuidados de
urgencia frecuentemente ofrecen algn tipo de psicoterapia. La terapia de urgencia con
frecuencia consiste en terapia en grupo por razones mdicas, logsticas y financieras.
En pacientes con TPL, la psicoterapia de urgencia debe ser enfocada a cuestiones prc-
ticas y concretas, tales como la planificacin del alta, las habilidades del paciente para
manejarse, la prevencin de recadas y la psico-educacin. Los principales asuntos a
resolver estn relacionados con la manera en la que el paciente puede trabajar para
lograr con seguridad el alta de la atencin de urgencia, y para permanecer fuera del
servicio una vez que ha sido dado de alta. Los grupos de terapia en la unidad de aten-
cin de urgencia deben ser enfocados en el desarrollo de la habilidad para manejarse,
por ejemplo, entrenamiento en la relajacin, tcnicas de grounding , y manejo de la ira.
Algunos grupos pueden especializarse en temas puntuales, por ejemplo, grupos de
psicoeducacin que trabajen con desrdenes especficos, o grupos de doble diagnsti-
co. Recientemente, la terapia del comportamiento dialctico un enfoque de tratamien-
to que combina sesiones de grupo con sesiones individuales y que pone nfasis en el
desarrollo de habilidades y en mtodos para evitar el refuerzo del comportamiento
autodestructivo ha demostrado resultados promisorios en las pruebas clnicas controla-
das (Linehan,M .,1993, 1994). Con ciertas excepciones obvias, tales como los grupos
dirigidos slo a mujeres o slo a hombres o grupos para la ambientacin de pacientes

nuevos, todos los pacientes limtrofes deben participar en todos los grupos. Los pacien-
tes tienen la tendencia a resistir un tratamiento en grupo y son propensos a la escisin,
por lo tanto podran intentar fijar una sesin de terapia individual o encontrarse con un
psiquiatra durante el tiempo asignado a los grupos. El equipo debe, con raras excepcio-
nes, interpretar este comportamiento como resistencia e intervenir activamente.
Equipo de Tratamiento
Una de las tareas ms difciles que emprende un equipo de cuidados psiquitricos de

urgencia es el t rat am ient o ef ect ivo de los pacient es lim t rof es (Brow n,L.,1980;
Kaplan,C.,1986). Adems de los desafos normales del diagnstico y de la terapia que
presentan, estos pacientes son propensos a las defensas psicolgicas que podran minar
los esfuerzos del equipo a trabajar juntos en forma productiva (Gabbard,G.,1989). Para
ser efectivo, el tratamiento multidisciplinario requiere no solamente entrenamiento pro-
fesional y experiencia de parte de los miembros del equipo, sino tambin el discerni-
miento psicolgico y el manejo exitoso de las contratransferencias disruptivas individua-
les y del grupo.
Algunas estrategias pueden ayudar a disminuir el costo emocional que el cuidado de los
pacientes con TPL puede exigir en un equipo de tratamiento. Los miembros del equipo
deben conocer la existencia y la naturaleza de la contratransferencia y deben ser capaces
de identificarla cuando surja. Una respuesta emocional es normal con cualquier pobla-
cin clnica, especialmente con los pacientes limtrofes. Sin embargo, si la emocin sur-
ge de la consciencia, si no corresponde al verdadero comportamiento o personalidad del
pacient e, o si int erf iere con la calidad de la at encin, se la considera como una
contratransferencia.
La filosofa de tratamiento del equipo tiene que ser clara, coherente y consistente, y
debe ser considerada aceptable por los miembros del equipo. Inevitablemente, algunos
estarn en desacuerdo con respecto a algunas situaciones especficas; sin embargo,
debe existir un consenso con respecto a las cuestiones fundamentales que ocurren con
frecuencia, por ejemplo, los criterios para la admisin y el alta, las indicaciones para el
uso de la reclusin o el aislamiento, las polticas con respecto a los privilegios o a los
niveles de restriccin, y cundo y cmo establecer los lmites con respecto a la expresin
desinhibida de emociones.
Los miembros del equipo deben tener papeles clnicos bien definidos, los que pueden
ser excedidos solamente bajo circunstancias especiales; la violacin del papel, un papel
ambiguo o el cambio en las definiciones del papel son las causas comunes del conflicto
entre los profesionales. Por ejemplo, la violacin del papel podra ocurrir si un miembro
del equipo, que no es un mdico, expresa a un paciente una duda con respecto a la
efectividad de un medicamento, o varios miembros del equipo organizan los cuidados
subsecuentes para un paciente.
Incluso dentro de los equipos de tratamiento mejor organizados, los pacientes limtrofes a
veces producen respuestas emocionales u opiniones clnicas claramente divergentes. Esto
podra significar que el equipo ha asumido los problemas o los conflictos del paciente.
Cuando surja un conflicto, el equipo debe identificar las reas de consenso y disminuir la
concentracin en las reas de conflicto. Designar ciertas personas para tomar las decisio-
nes definitivas con respecto al tratamiento. El trabajo del equipo entero es de recoger
informacin y compartir opiniones, una decisin clnica es, en ltima instancia, la respon-
sabilidad del psiquiatra que tiene la responsabilidad mdico-legal sobre el paciente en
cuidados de urgencia.
Apoyo, educacin e intervencin en la familia
Un factor definitivo en el xito o en el fracaso de un encuentro clnico puede ser el trabajo

efectivo con la familia o los amigos ms cercanos de un paciente con TPL. A menudo, las
relaciones de estos pacientes con sus familias son tensas y una crisis familiar es un factor
estresante comn que lleva a un paciente limtrofe a la atencin de urgencia.
Los problemas familiares de un paciente limtrofe pueden tener su origen en la rabia

hacia miembros de la familia porque, supuestamente, no entienden o no ayudan; en la
dificultad que implica separarse de los padres y establecerse como un adulto; en la rabia
de miembros de la familia hacia el paciente a raz de un intento de suicidio, o en la
frustracin de la familia con las limitaciones del paciente para funcionar.
Los equipos de tratamiento pueden ayudar a las familias de tres maneras importantes: con
la educacin, el apoyo y la intervencin en momentos de crisis. La educacin con respecto
de los sntomas, el comportamiento y el tratamiento del paciente pueden ayudar a una
familia a responder ms efectivamente y a disminuir la probabilidad de que la familia
facilite el comportamiento del paciente o que respondan en forma contraproducente. La
educacin de la familia con respecto al TPL podra incluir varias reas importantes:
La tendencia al suicidio: la magnitud del riesgo del suicidio en el TPL, la diferencia

entre la tendencia suicida activa y la tendencia pasiva, la diferencia entre el compor-
tamiento suicida y parasuicida, como reconocer las tendencias suicidas y qu hacer
en una emergencia.
La responsabilidad del paciente en la prevencin del suicidio: las limitaciones en la

capacidad de una familia o de un equipo de tratamiento, incluso en una unidad
cerrada, para prevenir el suicidio de un paciente que est decidido morir; y la impo-
sibilidad de lograr que a diario el mundo del paciente sea a prueba del suicidio, por
ejemplo, cerrar con llave el botiqun o quitarle las llaves del auto al paciente.
La escicin y el secreto: la tendencia a escindir, el peligro inherente en la posesin de

parte de la familia de informacin clnica que el equipo de tratamiento desconoce, la
necesidad que existe de que la familia informe sobre las tendencias suicidas activas al
equipo de tratamiento, aun cuando el paciente se opone, y el hecho de que, a largo

plazo, el paciente se sentir tranquilo si la familia comparte con el equipo tratante la
informacin clnica que potencialmente podra salvarle la vida.
El comportamiento que facilita lo insano, en comparacin con el comportamiento

que fomenta la salud: la diferencia entre lo que pide el paciente y lo que es mejor
para l, la necesidad que la familia se niegue a complacer, si lo que pide el paciente
es perjudicial para su salud o su tratamiento, y la importancia de expectativas razona-
bles con respecto al comportamiento para prevenir la regresin.
Los medicamentos: la necesidad de una alianza con el mdico que receta, cumpli-
miento de los medicamentos; comunicacin con el mdico si el paciente no cumple;
el tiempo que se puede esperar antes de que los medicamentos recin recetados
tengan efecto; la necesidad de pruebas sistemticas y adecuadas de los medicamen-
tos, es decir, dosis y duracin; la posibilidad de que un medicamento dado no sea
efectivo o que los medicamentos, en general, no sern efectivos o que sern parcial-
mente efectivos en el alivio de los problemas del paciente.
La funcin del servicio de urgencia y del tratamiento del paciente hospitalizado: el

potencial de la toxicidad en la atencin de urgencia o en los pacientes internados,
dado los riesgos de regresin y de dependencia; y la mayor concentracin en la
prevencin del suicidio a corto plazo, aunque los mdicos insisten que el paciente
que est decidido puede tener xito, aun dentro de una sala cerrada del hospital.
El papel del establecimiento de lmites: es necesario que la familia, y los mdicos,

impongan lmites en el caso de expresin deshinibida de emociones, y expliquen que
el establecimiento de lmites es una tcnica para el manejo del comportamiento, es
decir, una consecuencia del comportamiento insano, y no un castigo.
Las familias de los pacientes podran requerir un apoyo significativo del equipo de ur-
gencia, porque los sntomas del TPL tienen un costo para el grupo familiar, especialmen-
te durante una descompensacin.
Un miembro del equipo debe ser elegido para trabajar con la familia y para obtener de
ella una descripcin de sus experiencias con el paciente, especialmente de los aconteci-
mientos que antecedieron a la crisis. Adems de entregar apoyo y educacin, las reunio-
nes con la familia podran producir informacin que es potencialmente vital para la
historia clnica. El equipo tratante debe saber reconocer las seales de culpa en la familia
por no poder sanar o ayudar al paciente. M uchas familias necesitan ser educadas y
tranquilizadas con respecto al alcance y a los lmites de su papel y de su responsabilidad.
Las familias tambin deben ser informadas con respecto a los recursos de la comunidad
para el apoyo a futuro.
Si una crisis familiar ha precipitado la llegada del paciente a urgencia, una intervencin
con el grupo familiar podra ser clnicamente til. Esta intervencin podra consistir en
una reunin con la familia para disminuir las tensiones y reabrir las lneas de comunica-
cin. Con frecuencia, un cambio en las reglas bsicas del hogar o el establecimiento de
las consecuencias de la expresin desinhibida son los resultados de la reunin. Estas
reuniones familiares deben ser enfocadas a resolver los conflictos inmediatos, a negociar
los compromisos y a desarrollar pautas para llevarse bien y para continuar con el dilogo
despus del alta. En general, el propsito de las reuniones no debe ser la investigacin
de la dinmica de la familia o los resentimientos entre los miembros de la misma.
La decisin de transferir al paciente al prximo nivel de atencin
Dado el riesgo de regresin clnica y de dependencia, los pacientes con TPL deben ser
derivados a un nivel inferior de atencin en cuanto sea seguro y factible hacerlo. Lo ms
importante y, para el mdico, lo que provoca la mayor ansiedad, es el cambio de un
paciente limtrofe de un ambiente seguro a un ambiente que no es seguro. Este cambio
debe ocurrir cuando el riesgo de suicidio o de dao serio a su persona sea lo suficiente-
mente bajo para que el paciente asuma la responsabilidad primaria de su propia seguri-
dad. Es preferible que el cambio ocurra slo cuando el paciente, la familia, los profesio-
nales tratantes de urgencia y los profesionales tratantes externos estn de acuerdo. Si la
decisin de actuar no es unnime, la justificacin de este hecho debe estar cuidadosa-
mente anotada en la ficha clnica.
Cuando se decide derivar a un paciente a su casa o a otro ambiente no supervisado, se

debe fijar por lo menos una cita para la atencin posterior y debe haber por lo menos un
contacto clnico poco despus del alta. Todos los pacientes, an los que, al parecer,
representan un bajo riesgo de recada, deben tener un plan de manejo para las crisis
que tanto el paciente como su familia deben entender y aceptar.
Asuntos mdico-legales
Los pacientes limtrofes, tal vez ms que cualquier otro grupo de pacientes, impulsan a
los mdicos a preocuparse por sus demandas (Gutheil,T.1985, 1989). Los factores que
aumentan la ansiedad de un mdico al respecto podran incluir lo siguiente:
La preocupacin de que la escisin splitting , devaluacin o transferencia hostil de

un paciente, lleve a una opinin negativa del mdico.
La percepcin de que los familiares no comprenden ni la naturaleza ni la gravedad

del desorden del paciente o que a ellos mismos se coludan con los mecanismos de
defensa limtrofes.
El temor a que un jurado podra percibir el establecimiento de lmites por el mdico

como excesivamente severo o como un castigo.
Sentimientos de culpa o el temor al castigo que es el resultado del odio en la

contratransferencia (Groves,J.,1978; Winnicott,D.,1949).
Las amenazas abiertas de los pacientes o de sus familiares de entablar una demanda.
El reconocimiento de que, efectivamente, el tratamiento de un paciente en particular

podra tener resultados insatisfactorios.
La experiencia revela que cuando las demandas de los pacientes limtrofes por negligen-
cia mdica llegan a los tribunales, casi nunca se usa el trmino TPL sino que se citan los
desrdenes del Eje I (W ike,P.,1996). Este hecho aumenta la potencial responsabilidad
legal, porque muchas de las intervenciones y tcnicas apropiadas para estos pacientes
podran parecer poco comunes o incomprensibles en otros contextos como en los tribu-
nales de justicia.
Para protegerse de incurrir en una demanda de parte de estos pacientes, o de cualquier

paciente, el mdico debe proporcionar buena atencin, consultar en momentos de difi-
cultad, y documentar rigurosa y oportunamente los tratamientos. El uso de un lenguaje
neutro y objetivo puede demostrar el profesionalismo del mdico a confeccionar el in-
f orm e del t rat am ient o de los pacient es lim t rof es. Un lenguaje exageradam ent e
eufemstico puede minimizar las dificultades del paciente, lo que podra hacer ms difcil
explicar resultados insatisfactorios. Un lenguaje hostil o condenatorio podra sugerir que
al mdico no le gusta el paciente. Los mdicos deben poner nfasis en el hecho de que
las decisiones, respecto a los tratamientos, han sido tomadas en base a evaluaciones
clnicas cuidadosamente pensadas, y jams en base solamente a los informes de los
pacientes (incluyendo los contratos de seguridad) o de las recomendaciones o los deseos
de los familiares.
En la ficha mdica, la informacin sobre las decisiones ms importantes con respecto al

tratamiento de los pacientes limtrofes, debera incluir lo siguiente:
Una descripcin detallada (pero concisa) del razonamiento que se utiliz para llegar a
una decisin.
Un listado de las razones por las cuales no se eligi un enfoque contrario o alternativo.
Cuando viene al caso, una corroboracin de colegas que no estn directamente

involucrados en el caso, a travs de consultas formales (por escrito) o a travs de
consultas verbales de pasillo (con la autorizacin del paciente).
El reconocimiento de que para el subconjunto de pacientes con TPL, que tiene la

tendencia activa a suicidarse, no existe un plan de tratamiento que est libre de
riesgos; en tales casos, el informe clnico debe destacar las razones que tiene el m-
dico para creer que se ha elegido el plan de tratamiento de menor riesgo, aunque el
riesgo siempre existe.
Las controversias respecto a los

tratamientos para los pacientes con T PL
Existen muchos desacuerdos entre los profesionales con respecto al TPL. Los conflictos
entre los mdicos que tratan estos pacientes pueden ser acalorados y emocionales, y
pueden, incluso, impedir o reducir la efectividad de los tratamientos.
Cuestiones de diagnstico
M uchas veces los mdicos estn en desacuerdo con respecto a si el diagnstico de TPL
es el adecuado en un paciente dado. La experiencia indica que, con frecuencia, la proba-
bilidad de que un mdico tratante diagnostique un TPL refleja una predisposicin o
preconcepcin. Algunos mdicos, por ejemplo, sobrediagnostican TPL, ya que encuen-
tran sntomas en todo paciente difcil o que rechaza ayuda, lo que lleva a una grave falta
de precisin en el diagnstico. Las posibles respuestas emocionales a un paciente jams
deben reemplazar a los criterios DSM IV como pautas para el diagnstico.
Por otro lado, un mdico podra subdiagnosticar TPL por las siguientes razones: la creen-
cia de que la etiqueta es condenatoria o despectiva; el temor a que el diagnstico podra
fomentar el pesimismo innecesario entre los pacientes, los familiares y los dems profe-
sionales tratantes; el temor a que el diagnstico podra desalentar a los dems mdicos
en el uso agresivo de la farmacoterapia; o la creencia de que la resolucin de todos los
sntomas del Eje I debe anteceder la evaluacin del Eje II. Todos los argumentos recin
citados, pueden llevar a errores graves.
Los mdicos no deben evitar el diagnstico de TPL (lo cual no es ni una crtica ni un
insulto) por el temor a estigmatizar un paciente. Los mdicos tratantes tampoco deben
sentirse restringidos por el temor a desalentar a la familia o a sus colegas. Los primeros
merecen informaciones clnicas precisas y realistas, y los segundos necesitan conocer el
perfil diagnstico completo para poder proporcionar un tratamiento efectivo. Adems,
el diagnstico acertado de TPL debera facilitar, y no impedir, el tratamiento farmacolgico
porque la presencia o la ausencia de este podra tener profundas implicancias en la toma
de decisiones farmacolgicas.
Los mdicos que creen que, para hacer las evaluaciones del Eje II, se debe esperar hasta
que desaparezcan los snt om as del Eje I, probablem ent e est n int erpret ando
exageradamente la informacin respecto a los efectos desconcertantes de los sntomas
del Eje I en el diagnstico del Eje II. En efecto, los desrdenes del Eje II pueden, con
frecuencia, ser diagnosticados en la presencia de sntomas importantes del Eje I, espe-
cialmente si la persona que prepara la evaluacin posee informacin confiable con res-
pecto a la historia a largo plazo del paciente (Loranger,A., y cols.,1991).
D ilemas en el tratamiento
La funcin de la hospitalizacin
Algunos mdicos ven en la hospitalizacin una modalidad de tratamiento importante y

de gran ayuda, que entrega un ambiente seguro donde lidiar con dolorosas memorias,
emociones o cuestiones de psicoterapia. Otros mdicos consideran que la hospitaliza-
cin es un mal necesario, que podra causarle ms dao en el tiempo a un paciente
limtrofe. Sin embargo, la evidencia demuestra que el modelo del mal necesario es el
ms acertado. El objetivo del tratamiento de los pacientes suicidas con TPL es de ayudar-
los a reasumir la responsabilidad de su seguridad fsica. La hospitalizacin, sobre todo si
es repetida, inevitablemente priva a los pacientes de por lo menos una parte de esta
responsabilidad; por lo tanto, la hospitalizacin es inherentemente regresiva. Aunque la
tendencia de la hospitalizacin a fomentar la regresin puede ser reducida, el riesgo de
regresin y de desmoralizacin est siempre presente.
La regresividad del ambiente del hospital podra ser uno de sus principales atractivos
para los pacientes. Estos, podran confundir este asunto cuando aparentemente luchan
en contra de la hospitalizacin. Sin embargo, como la hospitalizacin es el resultado de
las declaraciones o del comportamiento del propio paciente, probablemente el deseo de
estar confinado y que lo cuiden est presente. Desafortunadamente, la lucha del pacien-
te o su ambivalencia con respecto a la hospitalizacin, podra representar un deseo de
experimentar la admisin como cruel y coerciva, en vez de un real deseo de evitar un
perodo en el hospital. Los pacientes con TPL votan con sus pies : lo ms probable es
que las repetidas hospitalizaciones indiquen que el paciente quiso ser hospitalizado,
aunque este deseo fuera inconsciente o no afirmado.
Dado el inevitable riesgo que el nivel de atencin en el hospital representa para estos
pacientes, la hospitalizacin debe ser lo ms breve posible. Una vez que el paciente est
en el hospital, el tratamiento debe ser concentrado en lograr un alta seguro y en dismi-
nuir la necesidad de repetir la hospitalizacin.
El ambiente de tratamiento: El establecimiento de lmites versus la permisividad
El propsito del ambiente de tratamiento es de fomentar el comportamiento sano y

maduro y desalentar el comportamiento regresivo y maladaptativo. El ambiente no debe
reflejar el caos y la falta de control del mundo interior del paciente TPL. Los reglamentos
y las exigencias deben ser claros y comprensibles. Se debe exigir que los pacientes cum-
plan con las normas de comportamiento del mundo de los adultos. El comportamiento
extravagante o infantil debe ser desalentado.
Aunque algunos mdicos sostienen que a estos pacientes se les debe permitir que regre-
sen durante un episodio agudo de urgencia, la excesiva tolerancia del comportamiento
sintomtico podra hacer ms difcil, y no facilitar, que un paciente limtrofe vuelva a
funcionar normalmente. Adems, un ambiente exageradamente permisivo alienta el
deseo del paciente de regresar; por lo tanto, este tipo de atmsfera podra estimular
cualquier deseo de volver a ser hospitalizado.
La psicoeducacin y el TPL; informar o no informar?
Los mdicos podran encontrarse con familiares que nunca han sido informados sobre la
verdadera naturaleza del problema del paciente con TPL. Con frecuencia, estas familias
han sido llevadas a creer que el paciente sufre solamente del desorden del Eje I, especial-
mente un desorden emocional.
Se recomienda que el mdico, cuando est educando a la familia del paciente TPL, no se
apoye excesivamente en las evasiones o en los eufemismos. Por ejemplo, no se les debe
decir a los familiares que el problema es solamente la depresin, el desorden del estres
postraumtico o el ciclaje rpido , desorden bipolar, por nombrar tres diagnsticos fre-
cuentes. El paciente podra efectivamente sufrir de uno o ms de estos desrdenes, pero
la familia debe estar informada cuando existe el TPL comrbido, lo cual tiene una
fenomenologa, una estrategia de tratamiento y un pronstico preciso.
La funcin de los frmacos en el tratamiento de TPL
Las posiciones doctrinarias o absolutas con respecto al uso de los frmacos deben evitar-
se (Sw enson,C. y cols.,1990). Con la excepcin de los pacientes que repetidamente
dejan de cumplir con las instrucciones del mdico tratante o que usan los frmacos para
la expresin desinhibida, la mayora de estos pacientes son candidatos apropiados para
la psicofarmacologa, especialmente ante la presencia de un desorden del Eje I comrbido.
Adems, se ha informado que ciertos sntomas bsicos responden a los medicamentos,
por lo tanto es razonable intentar probar intervenciones farmacolgicas aun en pacien-
tes que no tienen sntomas notorios del Eje I. Los frmacos pueden ser especialmente
tiles cuando los sntomas del TPL dependen del estado del paciente, es decir, se mani-
fiestan slo cuando el paciente entra en un episodio de la enfermedad del Eje I, por
ejemplo, depresin mayor.
Por otro lado, estos pacientes responden a los frmacos con menor frecuencia y menos
eficazmente que los pacientes con desrdenes simples del Eje I. Por lo tanto, hay que
disuadirlos de que adopten una actitud pasiva y simplemente farmacolgica hacia su
enfermedad, con la esperanza que tarde o temprano, un rgimen de medicamentos
acertado resolver todos sus problemas. Al contrario, los mdicos deben insistir, hasta
donde sea clnicamente factible a que los pacientes con TPL mantengan tanto su segu-
ridad como su funcionamiento ocupacional y social a pesar de la presencia continuada
de sntomas y de una respuesta limitada a los frmacos. Hay que separar la necesidad
del paciente de permanecer seguro y de seguir funcionando, del xito o el fracaso de las
intervenciones farmacolgicas.
El papel de la psicoterapia en el tratamiento del TPL
Tradicionalmente, una versin modificada de la psicoterapia de orientacin analtica fue

considerada como la mejor opcin de tratamiento del TPL (Kernberg,O.,1976). M s
recientemente, se ha dado mayor importancia a los modelos cognitivos de apoyo y
relacionales. Ha llamado la atencin una forma especializada de terapia cognitiva del
comportamiento como la nica intervencin psicosocial para los pacientes suicidas para
ser sometidos a un test clnico controlado (Linehan,M .1993).
La volatilidad y la falta de organizacin de los pacientes limtrofes que estn en urgencia

impide que estos reciban cualquier clase de terapia que representara un desafo exage-
rado o que fuera demasiado provocativa. Por lo tanto, algunas intervenciones y tcnicas
de psicoterapia estn relativamente contraindicadas:
Explorar en profundidad la historia y experiencias tempranas, lo que podra impedir

que el paciente se concentre en el presente.
Alentar al paciente a que descubra los recuerdos de traumas del pasado, lo que
podra evocar emociones extremadamente poderosas de dolor e ira.
Conducir sesiones de psicoterapia sin estructura y de una emocionalidad evocativa,

lo cual puede ser desorganizador para un paciente con TPL. Adems, estas sesiones
podran impedir que el paciente enfoque las cuestiones bsicas que precipitaron la
necesidad de urgencia y que se concentre en un plan para lograr el retorno seguro y
apropiado a la comunidad.
Ser demasiado neutro o inactivo durante las sesiones, lo que podra provocar reac-
ciones de transferencia distorsionadas y potencialmente psicticas.
Curso de la enfermedad y su pronstico
Los resultados la re-evaluacin despus de dos o cinco aos de los pacientes con TPL,
que reciben atencin de urgencia son heterogneos y tienden a revelar la persistencia y
el empeoramiento de los sntomas, tanto el curso como el pronstico (Links,P., y cols.,1993;
Carpenter,W., y cols.,1986). El curso del TPL sigue un modelo comn en el cual los
sntomas llegan a su mayor frecuencia y gravedad en los aos de adulto joven, con una
atenuacin paulatina de los sntomas (incluyendo la disminucin en el comportamiento
suicida) a medida que los pacientes sobrevivientes avanzan hacia la edad madura. Los
seguimientos durante dcadas revelan que estos pacientes podran haber dejado de
cumplir con los criterios para el diagnstico del desorden (M cGlashan,T.,1986; Stone,M .,
y cols.,1987; Paris,J., y cols.,1987-1988). Sin embargo, este modelo es en ningn caso
universal, y los pacientes con TPL que tienen sntomas relativamente suaves cuando son
adultos jvenes, podran deteriorarse significativamente en la edad adulta.
De acuerdo con las investigaciones disponibles, el TPL est presente durante toda la vida
en un 3 a 9,5% de los pacientes (Paris,J., y cols.,1988). No existe informacin a largo plazo
que demuestre convincentemente si el tratamiento psiquitrico tiene beneficios durade-
ros, si daa a estos pacientes, o si el tratamiento incluyendo los frmacos, la psicoterapia
y la hospitalizacin aumenta o disminuye el riesgo de suicidio a largo plazo.
Trastorno de la personalidad antisocial
D efinicin
El Trastorno de Personalidad Antisocial (TPA) se caracteriza por una profunda indiferencia

con respecto a los derechos, la propiedad, y la seguridad fsica de los dems, lo cual resulta
en comportamiento criminal, violento u otro tipo de comportamiento destructivo (American
Psychiatric Association,1994). Las personas con TPA caractersticamente muestran poco, o
ningn remordimiento sincero por su comportamiento antisocial; estas personas parecen
estar confundidas por cualquier consecuencia negativa que resulte de sus acciones. Aun-
que se considera que el TPA es un desorden mental porque sus manifestaciones causan
una deterioro en el funcionamiento vital, difiere de la mayora de los desrdenes mentales
en que no responde al tratamiento psiquitrico. Con frecuencia, las interacciones con el
sistema de salud mental son una manera que tienen los pacientes de evitar el castigo por
los crmenes que han cometido. Adems, por lo general, el ambiente de la salud mental
no est bien preparado para atender las necesidades de personas con TPA porque los
mdicos no estn entrenados para trabajar con problemas criminales que pertenecen,
preferentemente, al mbito del sistema correccional.
D iagnstico
El DSM IV define al TPA de acuerdo a los siguientes criterios:
A. Un modelo profundo de indiferencia por, y la violacin de los derechos de los dems a

partir de los 15 aos de edad, evidenciado por tres o ms, de los siguientes sntomas:
1. La no conformidad con las normas sociales con respecto al comportamiento le-

gal, demostrado por repetidas acciones que son causas para la detencin.
2. El engao, evidenciado por repetidas mentiras, el uso de alias, o la estafa a terce-

ros por placer o por su propio beneficio.
3. Impulsividad y falta de planes para el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, evidenciadas por las repetidas peleas fsicas o ataques a

las personas.
5. Despreocupacin temeraria por la propia seguridad o la seguridad de los dems.
6. La consistente falta de responsabilidad, evidenciada por la incapacidad de mante-

ner un comportamiento adecuado con respecto al trabajo o de respetar las obli-
gaciones financieras.
7. Falta de remordimientos, evidenciada por la indiferencia con respecto a haber

lastimado o maltratado a otros y la justificacin de lo anterior.
B. Evidencia de un desorden en la conducta antes de la edad de 15 aos.
C. El comportamiento antisocial no ocurre exclusivamente dentro del contexto de la

esquizofrenia o de un episodio de mana.
Epidemiologa
Se piensa que el TPA tiene una prevalencia del 1-3% en los hombres y del 1% en las
mujeres (American Psychiatric Association,1994). Algunos autores han cuestionado si el
TPA tiende a ser subdiagnosticado en las mujeres, que podran recibir el diagnstico de
TPL, de un desorden del nimo o del desorden disociativo. Otra preocupacin es la
tendencia potencial de los mdicos de sobrediagnosticar el TPA en una poblacin en
desventaja econmica. Algunos centros de tratamiento por el abuso de las drogas y del
alcohol, como las prisiones, informan de tasas extremadamente altas de TPA (American
Psychiatric Association,1994).
Cuatro preguntas
El diagnstico descriptivo y diferencial
Aunque algunos pacientes con TPA llegan con historias tpicas que incluyen interacciones
recientes y frecuentes con el sistema penal, la falta de este tipo de historia no debe ser
interpretada como una prueba de que un paciente no tiene este trastorno. En particular,
los pacientes mayores con TPA, tal vez, han dejado de comportarse de la manera violenta
o altamente destructiva que caracteriza el comportamiento de sus contrapartes ms jve-
nes, aunque podran todava estar propensos al comportamiento explotador. Adems, no
se debe suponer un diagnstico de TPA solamente por que un paciente tiene una historia
de detenciones o de encarcelacin. M uchos otros desrdenes mentales, tales como el
abuso de las sustancias, la mana y la psicsis, pueden llevar al comportamiento ilcito.
Para mantener la rigurosidad del diagnstico, los mdicos deben adherirse a dos provisiones
de los criterios del DSM IV. Primero, el paciente debe tener por lo menos 18 aos; en secundo
lugar, el TPA debe ser diagnosticado solamente cuando el paciente rene los criterios para el
desorden de la conducta antes de los 15 aos. Si no existe informacin confiable con respec-
to a los primeros aos del paciente, entonces se hace solamente un diagnstico provisorio de
TPA. Adems, los criterios para el TPA en el DSM IV no incluyen a la trada de advertencias de
este desorden que aparecen en la niez (la enuresis, la crueldad con los animales y la provo-
cacin de incendios), que no deben ser usadas para el diagnstico.
Los pacientes con TPA estn en riesgo de caer en el comportamiento ilcito por la natu-
raleza de muchos desrdenes psiquitricos cuyos sntomas son la impulsividad, el crite-
rio deficiente, la irritabilidad, o como respuesta a los delirios o alucinaciones.
El abuso de sustancias puede llevar a un paciente al comportamiento socioptico, sobre

todo si la substancia es ilegal o costosa. Se debe suspender el diagnstico de TPA en una
persona que abusa de las substancias si no existe una historia de un desorden de la
conducta, mientras no haya un perodo sostenido de abstinencia. El abuso de sustancias
comrbido es comn en los pacientes con TPA empeora significativamente el pronstico
y aumenta el riesgo de la violencia (Arndt,I.,y cols.,1994; Westremeyer,J.,y cols.,1975).
Los pacientes psicticos podran comportarse ilegalmente si sus acciones son impulsadas
por delirios o comandadas por alucinaciones. En particular, los pacientes paranoicos pue-
den volverse violentos para defenderse contra de las personas que perciben como ame-
nazadoras o peligrosas. La irritabilidad de las condiciones manacas puede llevar a ata-
ques contra personas, y la grandiosidad puede llevar a los pacientes manacos a ignorar
tanto las leyes como las instrucciones policiales o judiciales. En todos estos casos, sin
embargo, el comportamiento ilegal est acompaado de seales y sntomas que sugieren
un desorden del nimo o del pensamiento, lo que puede explicar las infracciones legales.
La criminalidad en el TPA ocurre en forma independiente de otras causas psiquitricas.
Las defensas del Yo y estilo de personalidad
Los pacientes antisociales tienden a usar defensas bajas, caractersticas de las personali-
dades primitivas. Son propensos a las proyecciones las cuales atribuyen su ira y agresivi-
dad a los dems, y a la negacin, especialmente de su comportamiento antisocial y de
sus consecuencias. M uchos de los pacientes con TPA tambin hacen amplio uso de la
disociacin, una tendencia que lleva a, y es exacerbada por, el abuso de sustancias
psicoactivas.
La formulacin
Con frecuencia estos pacientes llegan al servicio de urgencia cuando se encuentran

enfrentados a las consecuencias de su comportamiento antisocial (por ejemplo, deten-
cin, recursos de amparo, o audiencias en los tribunales). Las dificultades pueden ser
incrementadas por el abuso de substancias comrbido cuando son detenidos, por el uso
o posesin de drogas o por crmenes cometidos para financiar la adiccin.
Estos pacientes tambin son propensos a tener dificultades relacionadas con el trabajo; los
problemas para mantenerlo son un criterio para el desorden. Es comn que los problemas
financieros sean recurrentes y tambin es comn que estos pacientes estn sin hogar. Estos
factores se deben a los problemas financieros y a la tendencia a ser expulsados de sus
lugares de residencia como resultado de la violencia, los robos, o el abuso de las substan-
cias. Por lo tanto, sus vidas personales son a menudo tumultuosas y empobrecidas.
La entrada de un paciente con TPA al servicio de urgencia psiquitrico, a veces, resulta

total o parcialmente de la esperanza de obtener un beneficio secundario. Por ejemplo,
para evitar dificultades legales, el paciente podra intentar demostrar evidencia de un
desorden mental mayor del Eje I, o mostrar la motivacin para, o el cumplimiento de, un
tratamiento psiquitrico. Por otro lado, una crisis podra haber sido diseada para
evocar la simpata de un conjuge u otro miembro de la familia. Los mdicos que sospe-
chan de motivos escondidos deben tener cuidado de no suponer que la presentacin al
servicio de urgencia fue causada solamente por el deseo de engaar o de manipular;
podra existir una razn clnica real para la presentacin ms all de la intencin secreta
del paciente.
Problemas focales
El objetivo de la atencin de urgencia para los pacientes antisociales casi siempre debera
ser dirigido a disminuir o eliminar un riesgo grave de seguridad, generalmente de suicidio
homicidio. La permanencia en el servicio de urgencia debe ser lo ms breve posible para
evitar alentar al paciente a considerar el hospital como un refugio del mundo real.
Si el paciente se ha comportado con violencia antes de, o durante el episodio que ha

precipitado la llegada al servicio de urgencia, o si ste ha hecho amenazas verbales en
contra de terceros, el equipo tratante debe determinar rapidamente si existe el deber de
advertir a las potenciales vctimas y si se requiere una segunda opinin, especialmente la
de un psiquiatra o psiclogo entrenado en psiquiatra forense.
Cuando se desarrolla un plan de tratamiento para un paciente con TPA, el equipo de

urgencia debe buscar la mayor cantidad posible de informacin detallada con respecto
a los eventos que precedieron a la consulta. Esta informacin, a menudo, resulta crucial
para el manejo efectivo del tratamiento del paciente, especialmente en la planificacin
del alta. Por ejemplo, si la presentacin al servicio de urgencia involucr a la polica, el
equipo debe averiguar lo siguiente:
Si el paciente fue simplemente llevado por la polica, o si fue detenido.
Si el paciente fue formalmente acusado de un crimen.
Si el paciente ha sido puesto bajo disposicin de los tribunales.
Si el paciente ha sido liberado bajo fianza.

Si se requiere la hospitalizacin para llevar a cabo una evaluacin solicitada por

los tribunales.
Si el paciente est libre bajo palabra por un crimen anterior.
Si existe una orden activa de recurso de amparo en contra del paciente.
De igual manera, si la hospitalizacin fue precipitada por un incidente que tuvo lugar en
el hogar del paciente, el equipo de urgencia debe determinar si el paciente puede volver
a su casa y si existen algunas condiciones para su retorno.
Evaluacin del nivel de atencin y el cambio al prximo nivel
Los pacientes antisociales deben ser tratados en un nivel de atencin menos restrictivo,
y menos regresivo, que sea compatible con la seguridad del paciente y de la comunidad.
Una potencial complicacin en la planificacin de la colocacin o del alta ocurre cuando
los encargados de los programas de recepcin de pacientes estn reacios a aceptar
ciertos pacientes con diagnstico de TPA porque les preocupa el incumplimiento o su
comportamiento desorganizador.
Los planes para la atencin subsecuente para todos los pacientes antisociales deben ser
anotados en la ficha clnica, y las citas pertinentes deben haber sido fijadas antes del
cambio o el alta.
Tratamiento
Manejo psicofarmacolgico
Los regmenes de medicacin deben ser dirigidos al t rat amient o de condiciones

comrbidas y al control de comportamientos y sntomas especficos, especialmente vio-
lencia e impulsividad. Esto contrasta con el tratamiento del desorden de la personalidad
en s, que se considera generalmente resistente a las intervenciones farmacolgias.
Los psiquiatras deben ejercer cautela cuando recetan frmacos que podran prestarse
para el abuso, dado el riesgo de que el paciente pueda volverse adicto o de que venda
los remedios a personas que son adictas. Existen afirmaciones en los tribunales y en los
medios de comunicacin de que la fluoxetina puede causar o aumentar la probabilidad
de crmenes violentos, por lo tanto, los mdicos que recetan este frmaco u otro inhibidor
selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) a un paciente antisocial deben conversar
este asunto con el paciente. El intercambio debe ser anotado en la ficha, aunque la
relacin entre los ISRS y violencia no est apoyada por la literatura de investigacin
(Heiligenstein,J.,y cols.,1993).
El objetivo principal de la intervencin farmacolgica en esta poblacin, es disminuir el

riesgo de la violencia. Para efectuar una reduccin en el comportamiento violento, los
agentes de primera lnea son los beta bloqueadores, los cuales son efectivos, no adictivos,
y en general bien tolerados (Sorgi,P., y cols.,1992). El propranolol ha sido el mejor estu-
diado (Elliott,F.,1977; Yudofsky,S., y cols.,1981), pero, otros beta bloqueadores inclu-
yendo el metoprolol (Kastner,T., y cols.,1990), nadolol (Alpert,M ., y cols., 1990; Ratey,J.,
y cols.,1992), y el pindolol (Greedyke,R., y cols.,1986) han demostrado una eficacia
comparable. Otros estudios han informado sobre algunos beneficios de recetar el litio
(Luchins,D., y cols.,1989) o ant iconvulsivant es (M at t es,J.,1990; Barrat t ,E.,1993;
M attes,J.,1988). Existe evidencia que los ISRS pueden ayudar a reducir la impulsividad y
la agresin (Kafka,M ., y cols.,1991-1992).
A veces el paciente, la familia, o los mdicos tratantes insistirn que se haga una interven-
cin de emergencia con un frmaco para controlar el comportamiento violento del pa-
ciente. El equipo del servicio de urgencia debe poner en claro la potencial demora de
semanas o meses en la efectividad de tal intervencin y que no se debe esperar que el
riesgo de violencia en el paciente disminuya drsticamente a raz de un cambio en el
medicamento.
Los pacientes con TPA que han sido diagnosticados con un desorden de dficit atencional/
hiperactividad (SDAH) del tipo residual, podran ser candidatos para el tratamiento con
psicoestimulantes (Simeon,J., y cols., 1993). Con frecuencia, los pacientes y sus familias
solicitan estos medicamentos. Los mdicos deben proceder con cautela cuando receten
estimulantes a estos pacientes por el alto riesgo de dependencia y el uso ilcito de estas
drogas por el riesgo de que un estimulante aumente la agitacin y potencialmente el
riesgo de violencia. Un ATC no sedante (por ejemplo la desipramina) en vez de una
anfetamina, debera ser considerado como el agente de primera lnea cuando se hace
un diagnostico claro del SDAH (W ilens, T., y cols.,1995). Tambin se ha informado que la
buspirona es efectivo en el SDAH en los adultos (Wender,P., y cols.,1990).
La alianza y el manejo psicoterapetico
Es extremadamente difcil formar una alianza con pacientes antisociales, porque son
muy propensos al engao, desconfan de los otros y tienen dificultades para sostener
relaciones con los dems, incluyendo con los profesionales tratantes. Los mdicos deben
tener cuidado en suponer que una alianza confiable ha sido formada con uno de estos
pacientes. Dicho eso, de todos modos es posible, especialmente en el ambiente de aten-
cin de urgencia, formar una alianza temporal con ellos en base a una meta bien defini-
da a corto plazo, especialmente si el paciente cree que la meta coincide con sus intereses
(Gerstley,L., y cols.,1989).
Los mdicos deben partir de la base de que los pacientes con TPA sern engaosos y no
deben culparse si los ponen en ridculo. M uchos pacientes se dedican a estafar a la
gente durante toda la vida; por lo que un mdico no debe creer que puede derrotarlos
en su propia cancha . Estos pacientes pueden desarrollar fuertes reacciones de transfe-
rencia, especialmente cuando el mdico tratante representa una figura de autoridad. La

transferencia, a menudo, consiste en la percepcin de los mdicos como gente que no
se preocupa o que es exageradamente severa y punitiva. A veces los pacientes con TPA,
temiendo lo anterior, se acercarn al lmite para verificar si los profesionales tratantes se
preocupan lo suficiente como para oponerse a ellos. La respuesta emocional del equipo
tratante puede ser extremadamente poderosa y difcil de manejar (Durst,R.,y cols.,1991;
Gabbard,G., y cols.,1987). Los mdicos pueden temer que el paciente se vuelva fsica-
mente violento, o pueden sentir rabia con l por su comportamiento criminal. El com-
portamiento manipulador, engaoso, o aprovechador del paciente en el ambiente de
tratamiento, especialmente si est dirigido hacia los dems pacientes, podra aumentar
la animosidad del equipo. Si las emociones del profesional no guardan relacin con el
comportamiento real del paciente, o si interfieren con el deseo o la capacidad del mdi-
co para proporcionar el tratamiento adecuado, el temor o la rabia hacia un paciente con
TPA debe ser considerado como una contratransferencia. La sociedad no autoriza que se
proporcione o que se niegue la atencin en base a las opiniones personales respecto de
un paciente; incluso los asesinos convictos, en espera de la pena capital, reciben los
tratamientos mdicos y psiquitricos apropiados.
El TPA no responde a la psicoterapia psicodinmica, especialmente en el ambiente del

servicio de urgencia. La atencin de urgencia para los pacientes con TPA debe ser
estructurada y orientada hacia los objetivos apropiados. Adems, debe haber nfasis en
el manejo de la rabia y en el control de los impulsos. La terapia debe incluir entrenamien-
to en la asertividad, para ofrecer alternativas para el uso habitual de la agresin o de la
manipulacin para expresar los deseos, y la resolucin no violenta de los conflictos
(Vaillant,P., y cols.,1991). Se debe exigir a los pacientes con TPA que sufren del abuso o
de la dependencia de sustancias comrbida, que asistan a grupos de recuperacin, sean
estos dirigidos por un profesional tratante o manejados por el mismo grupo.
Educacin, intervencin y el apoyo a las familias
Con frecuencia, las familias de los pacientes con TPA estn en crisis cuando el paciente
llega para los cuidados de urgencia, o porque han sufrido dao fsico, emocional y finan-
ciero, o por su ansiedad con respecto al paciente. Podra ser que los cnyuges, o parejas
de los pacientes con TPA, no estn dispuestos a volver a vivir con ellos despus del alta,
una situacin que podra resultar en que los pacientes no tengan donde vivir.
Cuando se trabaja con las familias de pacientes con TPA, los mdicos del servicio de
urgencia deben obtener una historia lo ms completa posible del comportamiento del
paciente, especialmente de las acciones ms recientes, incluyendo la violencia hacia los
miembros de la familia. Adems de entregar informacin til al equipo tratante, estas
indagaciones demuestran a la familia que el equipo se preocupa de los problemas del
grupo familiar, y que desea ayudar. El equipo debe, adems, determinar si el paciente
puede volver a vivir con la familia o a otros lugares de residencia despus del alta.
Los profesionales tratantes deben entregarle a la familia informacin respecto a grupos

de apoyo y otros recursos de la comunidad. Las familias de los pacientes con TPA po-
dran beneficiarse de la terapia individual o de asistir a las reuniones de Alcohlicos
Annimos si el paciente sufre del abuso de substancias comrbido. Si la familia parece
estar especialmente abrumada o sin educacin con respecto a los sntomas y el compor-
tamiento del paciente, la derivacin a la terapia familiar de apoyo y psicoeducacional
podra ser lo indicado. En los casos en que parece que los miembros de la familia tienen
una patologa psiquitrica significativa, los profesionales tratantes deben discernir con
discrecin si estos problemas estn siendo tratados. Si no lo estn, podra ser de ayuda
derivar a un miembro de la familia a los servicios psiquitricos ambulatorios.
El equipo mdico tambin podra explicarle a la familia cmo su comportamiento, por

ejemplo, pagar repetidamente las deudas del paciente o permitir que el paciente viva
con la familia a pesar de la constante agresividad, podra ser excesivamente permisivo o
contraproducente.
Cada servicio de urgencia debe desarrollar un enfoque en el tratamiento para manejar el

comportamiento violento de un paciente hacia familiares o parejas. Se debe buscar el
equilibrio entre la proteccin de la vctima y la responsabilidad del mdico con el pacien-
te. En la mayora de los casos, tal proteccin, le conviene tanto a la familia como al
paciente, y debe quedar justificada en la ficha clnica.
Ambiente teraputico
Los mejores resultados con los pacientes con TPA se consiguen en un ambiente muy
estructurado en el cual, las exigencias respecto del comportamiento son claras y las
consecuencias de las infracciones son predecibles. Aunque alguna flexibilidad en las
respuestas a las transgresiones menores puede ser til, los pacientes con TPA normal-
mente trabajan mejor con los mdicos cuando perciben que estos son firmes y consis-
tentes. Ante la ausencia de reglas para el comportamiento destructivo o contrateraputico,
el paciente podra creer que el equipo tratante es indiferente o que lo teme. Cualquier
comportamiento que lastime a otra persona (incluyendo minar el tratamiento de otros
pacientes) debe producir una respuesta inmediata, que consiste en hacer cumplir los
lmites establecidos para el comportamiento. Las infracciones graves podran causar el
trmino del tratamiento.
Curso y pronstico del desorden
Como todos los desrdenes de la personalidad, TPA tiene un curso crnico con un com-
portamiento sintomtico que contina durante el perodo del adulto joven. La mortali-
dad asociada con la condicin es significativa, con una alta incidencia de muerte por
suicidio, accidente y homicidio.
La evidencia sugiere que los comportamientos antisociales ms dramticos exhibidos

por estos pacientes, especialmente el homicidio y otros crmenes violentos, disminuye
en el tiempo. Se dice que uno nunca se encuentra con un viejo socipata , frase que
tiene su origen en la alta tasa de muertes en esta poblacin y en la imagen clnica, cada
vez menos tpica, a medida que los pacientes envejecen. Sin embargo, al parecer los
dficits de personalidad subyacentes en TPA, el egosmo, la mentira y la falta de remor-
dimientos, persisten durante el ciclo de vida, y los pacientes con TPA de la edad madura
y ancianos podran continuar mostrando dficits significativos en el funcionamiento
(Black,D., y cols.,1995).
CUADRO N 2 Terapia farmacolgica en relacin a los Cluster y al tipo de medicamento
Cluster Antipsicticos Ansioltico Antidepresivo Estabilizador del nimo

DP Paranoide +++ + +
DP Esquizoide +++ ++ +
DP Esquizotpico +++ ++ +
Cluster B
DP Antisocial ++ ++ +++
DP Lmite +++ + +++ +++
DP Histrinico + + +++ ++
DP Narcisista + + + +
CLUSTER C
DP Evitativo + +++ +++ ++
DP Dependiente +++ +++ ++
DP Obsesivo ++ +++ +++ ++
+++ Ind. 1 lnea ++ Ind. 2 lnea + Ind. Optativa - No indicado
Motivo de Consulta
La paciente comienza una psicoterapia, al momento en el que fue hospitalizada, debido a un

grave y crnico cuadro de bulimia, acompaado de depresin y sentimientos de ansiedad.
Su hospitalizacin se prolong por dos meses, continuando con control psiquitrico ambula-
torio y psicoterapia dos veces por semana, tratamiento que se mantuvo por dos aos.
Aspectos relevantes de la evolucin de la enfermedad:
A los dieciseis aos, C. presenta la primera crisis de bulimia, debido a que haba experi-
mentado un aumento de peso y descubri que al vomitar despus de comer, se senta
ms liviana y no engordaba.
La paciente refiere que coma de manera compulsiva y, mientras lo haca, senta una
mezcla compleja de sentimientos de placer, desesperacin y angustia. Comenta que
gastaba mucho dinero comprndose golosinas, a veces, pensaba durante todo el da en
la comida. La sensacin que describe, en el momento inmediatamente despus de ha-
ber tenido un atracn, es de mucha culpa y angustia. No usaba mtodos evacuativos.
A los veintidos aos se produce una remisin de la bulimia que coincide con el estable-
cimiento de una relacin de pareja que le proporcionaba seguridad y confianza. El cua-
dro bulmico reaparece al finalizar esta relacin.
En cuanto a su historia, la paciente refiere que, hasta los cuatro aos de edad, era una
nia normal, muy juguetona y alegre. Sin embargo, asegura que todo cambi desde el
da en que contrataron a una asesora del hogar que trabaj durante diez aos en su
casa. Cuenta que esta mujer la maltrataba fsica y psicolgicamente. Entre los castigos y
maltratos que le infringa se encuentran: golpes en todo el cuerpo (en partes no visibles,
esto es, no le daaba el rostro) con utensilios como ceniceros o tenedores, la obligaba a
comer grandes cantidades de comida a veces en mal estado sin importar si ella tena
o no hambre, la encerraba en la casa, sin darle permiso para ir al colegio; incluso C.
repiti quinto bsico, porque la empleada la dejaba en casa haciendo el aseo. Adems,
no la dejaba recibir visitas, ni tener amigas.
La asesora del hogar amenazaba a la paciente de muerte si sta contaba algo de lo

sucedido a sus padres. Estos ltimos no se percataban de la situacin, ya que cuando
llegaban del trabajo la empleada cambiaba radicalmente de actitud. Este hecho el que
sus padres no se dieran cuenta la paciente lo relata con mucha rabia y pena.
A los catorce aos de la paciente, la empleada fue despedida de la casa por razones que
C. desconoce. Recuerda esa poca como un perodo de gran libertad . Comenz a
llevar una vida de libertinaje, en que los excesos marcaban la pauta de sus conductas.
Vagaba ebria por las calles a altas horas de la madrugada, consuma drogas como mari-
huana y cocana. Cometa excesos sexuales con muchachos a quienes no conoca. Es as
como a los quince aos queda embarazada de una relacin ocasional. Relata que duran-
te una semana tuvo relaciones con dos muchachos y, por lo tanto, no saba quin era el
padre de su beb.
En cuanto al embarazo y post parto, C. relata que le cost muchos esfuerzos establecer
una relacin con su beb, le costaba amamantarla debido a no haber preparado sus
pechos, por lo que la lactancia dur no ms de un mes y medio. Adems, cuenta que no
soportaba verla llorar, que se senta intil y la dejaba sola hasta que se calmara. Como
veremos ms adelante, la relacin de C. con su hija ha sido muy conflictiva y de muchas
ausencias, por lo tanto abandonos de distinta duracin.
Posteriormente al embarazo, la paciente hace una dieta por un ao, apoyada por
frmacos. Logr bajar de peso, sin embargo, al finalizar la dieta, recuper y dobl su
peso inicial, presentando por primera vez un cuadro bulmico.
Al momento de comenzar el tratamiento, a los veintisiete aos, C tena una relacin de

un ao con un joven que fomentaba su descontrol de impulsos, incitndola a beber
anormalmente, y a cometer excesos adictivos en general. Incluso, decidieron vivir juntos
en otra ciudad; C. abandon a su hija, dej el trabajo y a su familia. La relacin de pareja
era muy inestable, ocasionalmente, engaaba a su pareja con hombres que conoca por
la noche y de quienes no recuerda ni los nombres. Es importante sealar que antes de
esta pareja, C. tuvo una relacin de unos meses con un joven VIH positivo, con quien
tuvo contactos sexuales sin tomar ninguna precaucin para evitar el contagio. Actual-
mente, la paciente tiene una pareja desde hace dos aos, quien la ha apoyado en su
tratamiento y le da seguridad y estabilidad. Un hombre bastante mayor, con el cual
convive. C. tiene una hija de esta relacin, de dos meses, constituyendo una familia. El
segundo embarazo le hizo resurgir miedos y ansiedades bsicas, se senta confundida,
sobredemandada y adems tena miedo de recuperar el peso perdido durante los lti-
mos meses.
D iagnstico Multiaxial
Eje I: Sndrome depresivo

Bulimia
Sndrome de descontrol de impulso
Eje II: Trastorno de personalidad masoquista, con rasgos esquizoides, depresivos e

histrinicos
Eje III: Obesidad mrbida
Eje IV: M altrato infantil

Grave disfuncin familiar en la familia de origen
Enfermedad grave psiquitrica de la madre
Padre con personalidad sdica
Hija mayor con paternidad confusa
Eje V: Al momento de iniciar el tratamiento tena un 20% de capacidad funcio-

nal (ECG), ya que la bulimia era incontenible. Actualmente, en un 90%
est trabajando y criando a su hija recin nacida.
Tratamiento psicoteraputico
C. sufri un importante abandono por parte de su madre en la temprana infancia. Hasta

los cuatro aos, ella conoca un mundo que era seguro, estable, en el cual poda confia-
damente experimentar y conocer la realidad. Una realidad en la que sus emociones y
sentimientos eran vlidos y aceptados por los dems. A una corta edad, su madre co-
mienza a deprimirse, estado que la apart afectiva y fsicamente de su hija, quien recuer-
da a una madre con la mirada siempre esquiva o, simplemente, con las puertas del
dormitorio cerradas para ella.
Luego llega a su vida una mujer que se supona la cuidara y se hara cargo de ella, sin
embargo, lo que se produce es un quiebre en la realidad de C. Quien la deba proteger
se transforma en un ser maltratador, humillador; arrebatando todas las posibilidades de
mantener una coherencia entre las necesidades de cuidado y la realidad de maltratos.
Los distintos y permanentes daos van produciendo un quiebre que se manifiesta en
una escisin defensiva de la paciente, desde donde surge un falso s mismo, que le
permite mantenerse alejada del dolor. Ella reprime hasta el final cualquier emocin,
generndose un congelamiento de los afectos, llegando a un momento en que no logra
reconocer sus sentimientos y emociones como parte de ella, formndose as, un casca-
rn autista defensivo que la aleja, en primera instancia del dolor, pero que adems,
invariablemente le impide vincularse afectivamente con el mundo que la rodea, consti-
tuyendo su rasgo esquizoide.
Posteriormente, la empleada se va y la realidad se vuelve menos amenazante, no obstante

en su mente ya se ha establecido un escotoma, un lugar de no retorno, en donde los afectos
siguen siendo peligrosos. Comienza, entonces, una bsqueda frentica por rescatar el amor
y los cuidados maternos. Sin embargo, como el trauma se ha generado justamente a nivel de
los afectos y del vnculo con la cuidadora, C. realiza esta bsqueda patolgicamente, inten-
tando llenarse de mam de manera destructiva, comenzando ingestas de sustancias txi-
cas (alcohol y drogas), promiscuidad y, posteriormente, llenndose de comida, que ella ha
significado en las sesiones de psicoterapia como comida-mam .
Este aspecto destructivo de sus conductas, lo hemos entendido como la internalizacin

de un vnculo degradante, humillante y violento, que posteriormente se transform en
parte de su s mismo falso, el cual ha perpetuado los maltratos y agresiones ahora desde
ella misma, hacia s misma. Adems, la bulimia, y en general sus excesos, tienen relacin
con una forma de, por una parte, identificarse con, o de incorporar el objeto amado
abandonador, pero por otra, un triunfo manaco sobre este objeto, al expulsarlo de su
cuerpo; lo anterior basado en el odio y la rabia por el abandono. De este modo, los ejes
centrales de la psicoterapia giraron en torno a crear un vnculo teraputico que fuera lo
suficientemente fuerte y estable para que C., quiz por primera vez en su vida, sintiera
que haba alguien que estaba ah para ella, para entenderla y para ayudarla a compren-
der su mente; en definitiva, una persona que ejerciera con ella una funcin materna,
que le prestara mente para poder elaborar sus propios aspectos intolerables. De esa
manera, el esfuerzo teraputico se centr tambin en que C. pudiera integrar los aspec-
tos escindidos de la realidad y de su s mismo con el fin de capacitarla, en un proceso
largo y profundo, para hacerse cargo de su dolor, del mismo modo que de sus afectos
amorosos (Echegoyen, N. Jadue, T. Jerez, M ., (2003).
Terapia familiar
Se realizaron sucesivas intervenciones familiares en que se trabaj, por un lado, la esci-

sin de la realidad, que era un denominador comn entre los miembros de la familia,
logrando que se integrara la experiencia traumtica que haba vivido C. y, en consecuen-
cia, que sus padres pudieran experimentar compasin por su hija para, desde entonces,
poder acogerla en su dolor y ayudarla a seguir adelante. En esta misma lnea, se intervi-
no en funcin de reestablecer y delimitar los roles de este sistema familiar, permitiendo
que los padres, y en particular la madre, ejercieran su rol de cuidado y proteccin que se
haba mantenido ausente, desde la infancia de C., por razones de una depresin de
evolucin crnica en una personalidad con rasgos esquizoides, dado que esta madre
tambin fue maltratada en la infancia. Generndose adems, una red de proteccin
ante las conductas impulsivas y autoagresivas de C.
Terapia vincular
Se trabaj la relacin de C. con su hija de 13 aos quien, a raz del trastorno de persona-
lidad de su madre, haba sido parentalizada por ella y, por lo tanto, funcionaba de una
manera sobreadapatada, hacindose cargo de asuntos que no le correspondan a su corta
edad. La psicoterapia individual permiti que C. lograra internalizar una funcin materna
que, en un primer momento, se tradujo en conductas de autocuidado y, en un segundo

momento se manifest en un inters por constituirse ella en una buena madre para su
hija, tema que tambin se trabaj en la terapia vincular entre madre e hija.
H ospitalizacin
C. fue hospitalizada en un perodo en el que su descontrol de impulsos era riesgoso para su

salud, tanto fsica como mental. Su hospitalizacin se prolong por dos meses. Durante este
perodo se realiz un control de los horarios de alimentacin acompaado de una dieta
realizada por una nutricionista, con el fin de ensear a C. a alimentarse de una forma ade-
cuada. Se pusieron metas de peso y se inici un tratamiento farmacolgico destinado a
controlar sntomas blancos como el descontrol de impulsos, la depresin y los grandes mon-
tos de ansiedad que inducan a la bulimia y al decaimiento. Adems se gener un vnculo
teraputico con ambos terapeutas, ya que la paciente haba iniciado anteriormente tres o
cuatro tratamientos que interrumpi, dado el enfoque unimodal que tena. El tratamiento
continu con control psiquitrico ambulatorio y psicoterapia dos veces por semana.
Tratamiento farmacolgico
Antipsicticos: Durante la hospitalizacin, se le administr levopromacina en dosis de 50

mg tres veces al da, para contener la angustia intensa que implic la imposicin de no
hacer bulimia, bajo vigilancia las primeras semanas.
Antidepresivos: Se utiliz Fluoxetina en dosis de 80 mg. diarios, como antidepresivo,

para controlar su impulsividad y contribuir al control del apetito.
Anorexigeno: Sibutramina: 15 mg. 2 veces al da.
Caso N :
N., de treinta y tres aos, experto en finanzas, ejecutivo de una institucin financiera, est
separado, tiene una hija y una segunda pareja con quien no convive. Vive con sus padres.
Motivo de consulta:
Sus padres consultan alarmados por el maltrato que da a su pareja actual, solicitando aseso-
ra psiquitrica, que el paciente acepta parcialmente.
Se inicia una relacin psicoteraputica en que el ocultamiento de sntomas, conductas

agresivas y adictivas era lo ms central. El paciente vena a la terapia para ocultar sus
sntomas, con el fin de dar la impresin, a sus padres y a su pareja, de que estaba en
tratamiento, sin tener una real motivacin por modificar su comportamiento, el que
consideraba absolutamente normal.
Los sntomas persecutorios, la irritabilidad y las oscilaciones del nimo llaman la aten-
cin, adems de algunas conductas paranoides en torno a la droga y al trabajo, lo que
hicieron sospechar su consumo.
En el transcurso de la psicoterapia se descubre su adiccin a la cocana y un endeuda-

miento patolgico que no pudo manejar. Con autorizacin del paciente se abri el caso
a su pareja, hermano y padres con el fin de hacer una red de proteccin y un anlisis de
su patologa que permitiera su estabilizacin.
D iagnstico multiaxial
Eje I: Abuso de Cocana, marihuana y alcohol.

Sndrome de descontrol de impulsos.
Desorden del nimo.
Eje II: Trastorno de personalidad narcisista, con rasgos paranoides y limtrofes.
Eje III: Obesidad.
Eje IV: Disfuncin familiar.

Padres sobreprotectores con tendencia a la infantilizacin de los hijos.
Endeudamiento patolgico por compras compulsivas.
Eje V: 40% Su capacidad funcional le permita trabajar, sin embargo, de noche sus
conductas de autocuidado eran deficientes, ponindose en riesgo suicida por
manejo descuidado, en estado de intemperancia e intoxicado con cocana.
Antipsictico: Olanzapina 5-10 mg, para controlar sus ideas paranoides que se intensifi-
caban gravemente con la ingesta de cocana.
Estabilizadores del nimo: Carbonato de Litio 900 mg y Carbamazepina 800 mg, para
disminuir la impulsividad y controlar la inestabilidad anmica, adems de disminuir la
apentencia de sustancias txicas.
Antidepresivos: Reboxetina 4 mg, en momentos de depresin.
Tratamiento psicoteraputico
Ha sido importante mostrarle sus diferentes partes escindidas del s mismo y ocultas a
todos los miembros de la familia, incluyendo al terapeuta. Al construir su historia real,
N., ha podido conocer su patologa de personalidad, que lo llevaba a tener conductas
autodestructivas y hteroagresivas, poco empticas y paranoides.
En el trabajo teraputico pudimos mostrarle cmo operaba su culpa persecutoria por los
aspectos escindidos del s mismo que, en un intento de reparar manacamente, se en-
deudaba comprando regalos de manera compulsiva a su familia para mantener oculta
su conducta promiscua y adictiva.
Al sealarle reiteradamente en el material que el paciente traa semanalmente su

impulsividad, sus rasgos paranoides, narcisistas y las oscilaciones del nimo, fue asu-
miendo y aceptando adecuadamente el tratamiento farmacolgico, logrando en sus
relaciones familiares un modo ms considerado de trato, menos agresivo y menos
paranoide. N se ocultaba de su familia en su dormitorio, despus de sus excesos promis-
cuos y adictivos, sin lograr compartir adecuadamente con sta.
En un nivel ms inconsciente se puede observar, a travs del siguiente sueo, cmo ha

tomado conocimiento de su grave patologa adictiva: relata que tena una diarrea incon-
trolable que lo llevaba a defecarse en distintos lugares y que no poda ocultar el olor a
heces ante su familia, compaeros de trabajo ni a su terapeuta, esto lo viva con gran
angustia y pesar no poda ocultar el olor, me molestaba a m mismo, quera esconder-
me . En sus asociaciones, lo relacion con su adiccin a la cocana, que no poda ocultar
ante nadie, y su terapeuta le agreg que tambin podra relacionarse con las graves agre-
siones que infringa a su familia y a s mismo se cagaba en todos, incluso en l mismo .
Despus de este sueo, se hizo evidente una mejora clnica. Adems, sus rendimientos
laborales mejoraron, fue ascendido a un cargo de mayor responsabilidad, ha hecho estudios
de post grado, y ha pensado en vivir independientemente de sus padres con su pareja.
Tratamiento psicoteraputico familiar
Incluir a la familia ms cercana de N. al tratamiento ha sido fundamental para protegerlo

de sus graves conductas auto y hteroagresivas, constituyndose en una eficaz red de
apoyo que no operaba porque N. dejaba sus partes escindidas permanentemente fuera
del conocimiento de su familia, hasta antes de la terapia.
As tambin, ha logrado entender sus partes escindidas, que manifestaba con los distin-
tos miembros de la familia, indisponindolos entre s al crear distintas versiones de los
hechos y de su manera de funcionar. Al conocer estos aspectos, la familia los ha integra-
do y ha podido decidir conductas que ayuden a reparar y protegerlo.
Tambin fue necesaria una hospitalizacin de un mes, y reposo en su casa con un cuida-
dor por otro mes, a objeto de lograr abstinencia; este hecho fue marcador en l dado que
se hizo presente su incapacidad para abstenerse y la necesidad de ser cuidado ya que l no
lograba hacerlo por s mismo. Esto, ayudo a consolidar la alianza teraputica.
Comentario Clnico
La ilustracin de estos casos clnicos nos muestra que el tratamiento integrado mejora
las posibilidades del paciente con un trastorno de personalidad, ya que aborda los distin-
tos aspectos de la vida que se ven alterados con la presencia de ste.
A modo de sntesis general, podemos decir que el diagnsotico multiaxial nos da un

mapa del territorio a recorrer en el tratamiento de estos pacientes, del cual se despren-
den distintas lneas teraputicas o caminos de este recorrido que confluyen en un obje-
tivo general, mejorar la calidad de vida de estos sujetos. Este diagnstico siempre nos va
a dar la pauta por dnde partir. El Eje I comanda las indicaciones, el Eje II nos orienta
acerca de la estructura mental del sujeto, los ejes IV y V son fundamentales para decidir
formas de intervencin, ya sea en hospitalizacin, intervencin en crisis, instituciones
intermedias, entre otras.
Entonces, el diagnstico multiaxial nos orientar en qu aspectos hay que intervenir y de

qu forma. A modo de ejemplo, podemos decir que no es lo mismo un sndrome depre-
sivo con un trastorno de personalidad depresivo a la base, que el mismo sndrome de-
presivo con un trastorno narcisista de personalidad en el Eje II. Esto, adems se puede
correlacionar con el Eje IV ya que entre los factores desencadenantes, probablemente
encontraremos distintos aspectos de la vida que estn funcionando como estresores en
cada uno de estos casos. En esta misma lnea, es ms probable que un trastorno obsesi-
vo genere sntomas depresivos si es que tiene problemas en el trabajo; no as un trastor-
no de personalidad depresivo, en el cual es ms probable que sea una separacin o un
abandono el que encontremos en el Eje IV.
El modelo multiaxial nos permite, adems, elegir el punto de urgencia de la interven-

cin; priorizar las tareas teraputicas es fundamental en el momento de consulta, con o
sin crisis. La crisis necesitar intervenciones ms directivas institucionales (hospitaliza-
cin, centro diurno) y famacolgicas. Las consultas, sin una crisis evidente, nos orienta-
rn en una lnea psicoterapeutica fundamental con intervenciones familiares y sntomas
blancos que puedan tratarse con un enfoque psicofarmacolgico.
En los ejemplos clnicos dados, hemos elegido dos casos; el primero, caso C., con un
enfoque multimodal y multiprofesional que permiti contener la agresin infantil que
no haba sido diagnosticada y, por ende, no haba sido tratada hasta entonces. En el
segundo, caso N., un enfoque multimodal y uniprofesional. Este esquema ha permitido
ir eligiendo las distintas intervenciones teraputicas que eran deducibles de la evolucin
clnica. En ambos casos, las mejoras personales han sido claramente relatadas por los
resultados del funcionamiento mental de estos sujetos, que se ha expresado en retomar
un desarrollo personal esperable, que haba quedado total o parcialmente detenido por
los trastornos que ambos sujetos presentaban.
C O N CLUSIO N ES
Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los trastornos de personalidad, lo

que implica que los encontramos en todas las instancias de la red de salud mental,
buscando ayuda o sus familiares la solicitaran.
Su complejidad diagnstica y teraputica requiere de equipos expertos para poder derivar

adecuadamente al sujeto al lugar de la red ms apropiado, para los requerimientos terapu-
ticos en el momento de la consulta, de modo de poder iniciar un tratamiento pertinente, o
continuar uno iniciado que el paciente pueda estar rompiendo.
Los trastornos de personalidad, por su polisintomatologa y cronicidad en muchos de los

casos, requieren de mayor cantidad de atenciones de salud mental, en donde se debe
hacer un esfuerzo especial en el diagnstico, incluyendo a la familia al momento de comu-
nicarlo. M uchas veces nos quedamos con estos diagnsticos archivados en una ficha clni-
ca, sin que hayan sido tiles para el paciente, porque ste lo desestim y la familia no se
enter de su existencia. El sujeto slo lo sufre diariamente en las distintas conductas
disruptivas y en sntomas crnicos. Este mismo diagnstico incluye hacer una estimacin
pronstica.
El pronstico de los trastornos de personalidad suele ser malo, especialmente en las es-
tructuras ms bajas en la nomenclatura de Kerneberg, si no se aborda eficaz e integralmente.
La farmacoterapia de los desrdenes de personalidad debe ser considerada como coadyu-

vante a la psicoterapia. La psicopatologa del paciente limtrofe se encuentra mayoritariamente
en el m bit o de las relaciones int erpersonales, al m argen del act ual espect ro
psicofarmacolgico. Una farmacoterapia efectiva posibilita que el paciente se comprometa
en una psicoterapia eficaz. Los frmacos no curan el carcter y nunca sustituyen el trabajo de
la psicoterapia.
El trastorno de personalidad es una alteracin crnica y multidimensional. Ninguna me-

dicacin es efectiva para tratar la multiplicidad de sntomas. El efecto de los tratamien-
tos unimodales es modesto y lo habitual es la presencia de sntomas residuales.
En cuanto a las psicosis intercurrentes, podemos decir que los sntomas de tipo psictico
son frecuentes en los trastornos de personalidad, especialmente en los trastornos
esquizotpico, lmite y paranoide. La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con
las disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes. Los sntomas psicticos y las
disfunciones cognitivas pueden estar reflejando una alteracin de la neurotransmisin
dopaminrgica.
Ventajas del tratamiento multimodal
Como se trata de cuadros clnicos complejos, su resolucin corresponde a estrategias

tambin complejas que deben integrar el diagnstico multiaxial con intervenciones en
las lneas desarrolladas en este captulo: farmacolgica, psicoteraputica familiar e indi-
vidual y las intervenciones institucionales.
La cont rat ransf erencia (sent im ient os de enojo, im pot encia, pena, agot am ient o,
sobreproteccin,etc.) que generan estos pacientes, no siempre es posible de abordarla
uniprofesionalmente, por lo cual las tareas deben repartirse en varios profesionales
coterapeutas, lo que genera una continuidad de tratamiento, porque en algunos mo-
mentos, si se trataran individualmente, las terapias quedaran interrumpidas. Un tera-
peuta complementa y ayuda a mantener la relacin del paciente con ambos terapeutas,
esto disminuye la sobrecarga de cada profesional, y permite acortar los plazos de trata-
miento, en algunos casos.
Si abordramos, con un criterio sindromtico, un cuadro clnico podramos hacer el diag-

nstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o farmacoterapia. Sin embar-
go, se nos queda afuera la estructura mental del sujeto, que va a repetir esa fobia o esa
histeria en otros momentos, o va a reaparecer en un conflicto conyugal. El abordaje
estructural permite estar prevenidos para continuar una intervencin que modifique
parcialmente la estructura mental productora de sntomas.
M uchas veces, estas estructuras son inabordables psicolgicamente, sin antes hacer una
aproximacin farmacolgica que posibilite el acceso psicoteraputico. Pero, si fuera un
slo terapeuta el que interviniera, con la estrategia multimodal como se mostr en el
segundo caso clnico, t endra m s posibilidades de no agot arse en el int ent o
psicoteraputico que si dispusiera de un slo modelo estratgico de abordaje. Esto re-
quiere, en todo caso, de una flexibilidad teraputica y de la capacidad de integrar los
distintos modos teraputicos propuestos en el momento oportuno del tratamiento. La
supervisin, en estos casos, es bsica para poder entender aspectos contratransferenciales
que estos sujetos producen en el terapeuta.
Factibilidad de implementacin
Desde nuestra experiencia, hemos podido participar tanto en el mbito pblico como en
el privado de equipos teraputicos multimodales.
En el mbito privado, podra constituir una desventaja el costo de una intervencin

como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo de tratamiento revierte
esta desventaja.
En el mbito pblico, consideramos factible implementar este esquema, ya sea con per-
sonal altamente especializado o con profesionales en formacin adecuadamente super-
visados, lo que en s es una ventaja porque est preparando nuevos terapeutas para una
patologa prevalente en nuestro pas. El alto costo en horas profesionales de estos trata-
mientos, podra constituir una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese pacien-
te tratado, uniprofesionalmente, probablemente fracasar, iniciando un sin fin de nue-
vos tratamientos, sin terminar ninguno. As, tenemos los policonsultantes, tanto en el
mbito privado como en el pblico que gastan recursos de salud mental, sin los resulta-
dos satisfactorios esperados por ellos, por sus familiares o por los terapeutas.
Una ltima conclusin y reflexin, que alude al epgrafe de este captulo, del destacado
bilogo chileno Francisco Varela, nos lleva a decir que la persona portadora de un tras-
torno de personalidad, es una compleja realidad humana y clnica que constituye un
desafo para cualquier profesional de la salud mental que emprenda la tarea de ayudarla
teraputicamente. Adems, la alta incidencia y prevalencia clnica de estos desrdenes
no nos excluir de encontrarnos con gran frecuencia con estas personas en nuestra
prctica. Si somos reduccionistas en nuestro quehacer, le ofreceremos un diagnstico
insuficiente y le trataremos el sntoma o el sndrome del Eje I, ofrecindole la tcnica
teraputica que ms practicamos, farmacolgica o psicoteraputica o ambas. As, nos
habremos puesto junto a la persona en una jaula teraputica , que coarta a veces las
alas, de la cual tanto los terapeutas como los pacientes se podrn escapar, ya sea con un
abandono por parte del paciente o una actuacin contratransferencial que pase des-
apercibida; por ejemplo, no constestar un llamado o una hora equivocada, etc. O un
rechazo conciente, debido a las proyecciones intolerables de partes del self del paciente.
Integrar ms factores al anlisis con los ejes diagnsticos, ms teoras que ayuden a este
diagnstico, ms profesionales que intervengan en el mismo, e integrarlos adecuadamen-
te en las tareas teraputicas, compartir y tolerar las diferencias, dudas tericas y clnicas es
ms difcil, sin embargo, a la larga ms eficaz, pudiendo ayudar a salir mejor a un sujeto
sufriente de una jaula personal de defensas y actuaciones destructivas, sin ponerlo en
otra jaula de directrices teraputicas basadas en una sola tcnica o teora que lo coarte,
sino que en una estrategia de desarrollo que le posibilite una salida a su patologa, tarea
que no le fue posible iniciar antes, o que le ha estado privada por razones biolgicas,
sociofamilaires o ambientales hasta el momento de consultar por su crisis.
Captulo 40
E N FO Q UE FAM ILIAR SIST M ICO EN SERVICIO S D E SALUD
PARA LA AT EN CI N D E LO S T RATO RN O S D E PERSO N ALID AD
M auricio Invernizzi Rojas
Tradicionalmente, se ha considerado muy dificultosa la atencin de las personas con

diagnsticos de trastornos de personalidad, en los servicios pblicos, por la necesidad de
invertir en ellos muchos recursos profesionales y gran dedicacin de tiempo. Ello ha
impreso, en el mbito de la salud pblica, un pesimismo respecto a estos cuadros, lo que
lleva a hacer nada o muy poco, salvo programas aislados.
Los servicios pblicos de atencin en salud se ven enfrentados cotidianamente al proble-

ma de la exigencia de implementar programas de gran cobertura y alto rendimiento. Esto,
en el contexto de que la sociedad afronta el problema del requerimiento de mayores
recursos para la salud. Las necesidades y demandas son infinitas y se enfrentan siempre a
recursos finitos. Esta mayor demanda se ha agudizado, en los ltimos tiempos, por varios
factores, tales como el desarrollo tecnolgico y el consecuente aumento de los costos,
usuarios mejor informados y ms exigentes, autonoma de los pacientes que intervienen
en las decisiones de su propia salud, cambios demogrficos (ej.: aumento de la poblacin
de mayor edad y, por consecuencia, de enfermedades crnicas) y la intervencin del mer-
cado como regulador econmico. Actores involucrados en esta problemtica son los go-
biernos y sus polticas de salud, las instituciones o sistemas de salud, los profesionales de la
salud y los pacientes mismos. Todo esto crea repercusiones ticas y afecta la relacin m-
dico (terapeuta)-paciente. La escasez de recursos para dar una mediana satisfaccin, ha
permitido que disciplinas como la economa preconicen modelos de gestin. El Servicio de
Salud como un todo, debe definir los lmites de su responsabilidad y establecer criterios
que permitan determinar qu productos o servicios estn disponibl es. En muchos pases,
de diferente manera, se ha limitado la tradicional libertad de los mdicos a decidir los
recursos y prioridades a utilizar, por razones econmicas. Sin embargo, el profesional de la
salud debe ser el puente de relacin entre el sistema y el paciente, lo que en general dista
de ser la norma. Existen investigaciones que muestran que, aproximadamente, la mitad de
las expectativas del paciente no son satisfechas.
El concepto de salud administrada implica el uso de un modelo o estrategia que

permita reducir costos, a travs de lo que se llama uso racional de los recursos . ste,
utiliza la estrategia de privilegiar las atenciones, tomando en cuenta el factor costo-
efectividad, reduciendo lo que consideran innecesario y promoviendo acciones que el
modelo tradicional de salud descuida. Introduce conceptos de atencin en red y entrega
a un mdico funcionario controlador, la funcin de ser la puerta de entrada a la atencin
de salud. Pretende ser un modelo de salud que se basa en ser oportuno, adecuado y de
calidad. Opera en funcin de un equipo de salud que asume la atencin integral, conti-
nua y con un enfoque preventivo, exigiendo en el nivel primario una alta capacidad
resolutiva (Sabah,D.,2002).
La salud mental no est exenta de esta problemtica, ms an cuando la demanda

aumenta en la medida en que la poblacin comienza a tomar conciencia de ella y a
solicitar atencin tanto a nivel primario como especializado, y porque se han puesto en
prctica diferentes estrategias emanadas de las polticas del Plan Nacional de Salud M ental
del M inisterio de Salud. Es bien sabido que, en salud mental, el modelo mdico tradicio-
nal no se ajusta a las necesidades de resolucin de problemas en esta dimensin del ser
humano y menos an en los casos de trastornos de la personalidad. Por ello, como se
analizar a continuacin, se hace necesario proponer un enfoque diferente tanto para la
fijacin de polticas como para la implementacin de programas de cobertura en salud
mental para poblaciones numerosas.
El enfoque familiar se basa en ideas desarrolladas no slo en el campo de la terapia

familiar, sino en que la terapia individual ya era una de las maneras de intervenir en una
familia, consistente en atender a uno solo de sus integrantes. Es evidente, tambin, que
la terapia opera al mximo de sus potencialidades cuando la persona se encuentra en su
condicin natural, en el grupo social ms prximo con los que convive, y que tiene
menos xito si se la saca de ese contexto y se la trata como si viviera de manera aislada
(M adanes,C.,1989). Implicar a toda la familia en el tratamiento es una idea obvia, aun-
que bastante nueva en la atencin de salud. Considerar los sntomas fsicos o emociona-
les en contexto tiene sentido cuando se recuerda que la mayora de la gente est impli-
cada en interrelaciones. A su vez, la enfermedad puede afectar a las relaciones y estar
afectada por las respuestas de los familiares (Asen,E., y Tompson,P.,1997).
Fundamentos para la aplicacin del enfoque familiar sistmico
Se hace necesario fundamentar esta propuesta de cambio en nuestra manera de abor-

dar los problemas de salud, y sobre todo en la salud mental, debido a nuestro arraigado
enfoque mdico tradicional de causalidad lineal (causa-efecto) que nos ha sesgado en la
comprensin de dichos problemas y, por lo tanto, dirige el modo de resolverlos (o no
resolverlos). Esto se hace ms necesario cuando decidimos analizar nuestra forma de
organizar, planificar y evaluar las acciones en salud a nivel de sistemas de Servicios de
Salud. Para ello, recordaremos someramente algunos conceptos de la teora general de
sistemas y su evolucin.
Bertalanffy, partiendo de la biologa, plante la necesidad de construir una teora gene-

ral de sistemas, con el propsito de resolver las dificultades que encontraban las ciencias
biolgicas para explicar los fenmenos biolgicos mediante un mtodo reduccionista.
Propuso el paso del reduccionismo cartesiano a la comprensin holstica de un todo que
es ms que la suma de sus partes aisladas. Adems de revivir la concepcin aristotlica,
su conceptualizacin involucraba un modelo de sistema abierto, en un proceso constan-
te de intercambio con su entorno, y con sus caractersticas de sinergia o totalidad,
interrelaciones, equifinalidad, diferenciacin y neguentropa.
El concepto de ciberntica fue introducido por W iener, concerniente a los problemas de

la organizacin y los procesos de control (retroalimentacin) y transmisin de informa-
ciones (comunicacin). Es un campo estrictamente interdisciplinario cuya idea principal
es la de circularidad. Los procesos circulares que originan los circuitos de retroalimenta-
cin de un sistema permiten incorporar las nociones de estabilidad: as como el monto
de informacin de un sistema es una medida de su grado de organizacin, la entropa
de un sistema es una medida de su grado de desorganizacin; y la una es simplemente
el negativo de la otra .
Segn Bateson, lo que W iener hace es relacionar todos los fenmenos de entropa con
el conocimiento o desconocimiento del estado en el que se halla el sistema, razn por la
cual este sistema incluye al hablante, cuya informacin y sistemas valorativos se hallan,
por lo tanto, inextricablemente involucrados en todo enunciado que se haga .
Desde un punto de vista epistemolgico, la ciberntica sustenta un modelo de causalidad

circular. Los mecanismos de retroalimentacin permiten que el sistema se autodirija, se
autorregule, que mantenga homeostticamente algunas variables constantes, mientras
puedan variar, morfognicamente, otras. Sobre estas consideraciones, se desarrolla el
aporte de M aruyama, quien critica la excesiva importancia que se ha dado en cibernti-
ca a los procesos de retroalimentacin negativa que contribuyen a disminuir la desvia-
cin de un sistema respecto de sus objetivos, a su planeacin inicial, olvidndose tam-
bin los importantes procesos de retroalimentacin positiva, amplificadores de la desvia-
cin. La morfostasis o mantenimiento de los estados se explica por los primeros procesos,
en tanto que los segundos permiten explicar la morfognesis, es decir, la generacin de
nuevas formas, la diferenciacin, el crecimiento, la acumulacin. M aruyama, sostiene
que los procesos donde la retroalimentacin positiva conduce a aumentos de la desvia-
cin inicial son bastante frecuentes. Da como ejemplos de esta segunda ciberntica :
la evolucin de los seres vivos, el surgimiento de diversos tipos culturales, los procesos
interpersonales conducentes a enfermedades mentales, los conflictos interpersonales,
los procesos calificados como crculos viciosos , etc.
La relacin del sistema con el entorno es central, y a partir de ella, el sistema deber
importar energa y orden. Von Foester desarrolla el concepto de sistema autoorganizador:
el sistema se encuentra en contacto estrecho con su entorno y requiere de una interaccin
tal que el sistema vive a expensas de su entorno. Este autor, con su constructivismo
radical, afirma que la experiencia implica al mundo: no se cuenta con el mundo, sino con
nuestra experiencia. En esta perspectiva, influenciada por los trabajos de M aturana,
resulta central la consideracin en el sistema del observador, en nuestro caso el sistema

teraputico, clnico o asistencial. La apropiacin del marco conceptual de M aturana no
es tarea fcil, ya que cuestiona el supuesto bsico que ha estado presente en una amplia
gama de teoras cientficas: la existencia de una realidad objetiva, independiente del
observador, que puede ser conocida por ste. M aturana propone que la objetividad de
la ciencia ya no necesita la suposicin de un mundo externo, objetivo, sino que debe
fundarse en la observacin cientfica repostulada en su teora. Un observador es un ser
humano, un sistema viviente que puede hacer distinciones y especificar lo que distingue
como unidad, como una entidad diferente del observador, que puede ser utilizada para
manipulaciones o descripciones en interacciones con otros observadores. La operacin
de distincin que puede realizar el observador consiste en destacar una unidad de un
fondo, en un proceso donde, tanto unidad como fondo, quedan separados por la ope-
racin. Toda unidad es definida por una operacin de distincin hecha por el observador
en su dominio de experiencia. El observador especifica lo que distingue, de tal manera
que, nada es con independencia de la operacin de distincin que lo distingue.
M aturana y Varela elaboraron el concepto de autopoiesis para referirse a una clase

particular de unidades compuestas y sus relaciones. Un sistema autopoitico, cuyo do-
minio de existencia es el espacio fsico es un sistema vivo; son sistemas dinmicos cerra-
dos, donde todos los fenmenos se encuentran subordinados a su autopoisis y todos
sus estados son estados en autopoisis. Un sistema viviente conserva, mientras vive, su
organizacin autopoitica y su acoplamiento estructural con su ambiente. Los seres vi-
vos son sistemas en continuo cambio estructural. La historia de un ser vivo, su ontogenia,
ocurre bajo condiciones de cambio estructural continuo, conservando la organizacin y
la relacin de correspondencia con el medio. En consecuencia, M aturana y Varela afir-
man que la adaptacin es una constante y no una variable. Toda vida individual es una
deriva de cambios estructurales con conservacin de organizacin y adaptacin. Nadie
est donde est, o tiene la estructura que tiene, por accidente, sino por una historia de
cambios estructurales contingentes a interacciones que gatillan cambios de estado
estructuralmente determinados. Cuando dos o ms sistemas autopoiticos interactan
en forma recurrente, sus estructuras seguirn una historia de cambios contingente a sus
interacciones. Se produce, as, una deriva estructural coontognica que dar origen a un
dominio ontognicamente establecido de interacciones recurrentes entre ellos. Es lo
que M aturana denomina dominio consensual de coordinaciones de acciones. Si estos
sistemas autopoiticos continan en su deriva estructural coontognica con interacciones
recurrentes en un dominio consensual, es posible que tenga lugar una recursin en su
comportamiento consensual. El resultado de ella ser la produccin de una coordinacin
consensual de coordinaciones consensuales de acciones, es decir, se producir el len-
guaje. Los seres humanos pueden hablar de las cosas porque son ellos quienes generan
las cosas de las cuales hablan en el acto de hablar de ellas. Por lo tanto, los seres huma-
nos viven en un mundo de realidades dependientes del sujeto, como resultado necesa-
rio de su condicin de sistemas determinados estructuralmente, cerrados y autopoiticos.
Aunque en la teora general de sistemas se encuentran afirmaciones que sostienen que
el observador desempea un papel clave en el conocimiento, no es sino hasta el desarro-
llo de su teora que M aturana afirma rotundamente que es el observador quien crea lo
observado al hablar de ello (Rodrguez,D. y Arnold,M .,1992).
En el mbito de la Psicopatologa, la perspectiva interpersonal de la personalidad, ante-

rior a los postulados antes enunciados, ya sostena que esta era el producto social de la
interaccin con los otros significativos. Desde el nacimiento hasta la muerte, siempre
estamos manteniendo intercambios con otros, reales o imaginados, y sus expectativas.
La personalidad est intrnsecamente inmersa en un contexto. La principal contribucin
de Harry Stack Sullivan, padre de la perspectiva interpersonal, radica en la idea de que
algunas formas de trastorno mental, aunque probablemente manifiestas ms dramtica
y tangiblemente a travs de la persona individual, aparecen y se perpetan mediante
patrones desadaptativos de interaccin y comunicacin social. La principal cuestin abor-
dada por Sullivan, la base esencial de la perspectiva interpersonal, es la naturaleza del s
mismo. Implcitamente pensamos en el s mismo como una entidad con lmites bien
definidos. Segn Sullivan, esto no es as, sino que solamente existe un concepto del s
mismo que es definido y redefinido continuamente por las comunicaciones interpersonales
con los dems. Segn la complementariedad, la conducta interpersonal pretende provo-
car reacciones en los dems que otorguen validez a la idea que tenemos sobre quines
somos. El concepto contemporneo de la teora interpersonal es aquel que intenta inte-
grar la conducta interpersonal, las relaciones objetales y la psicologa del s mismo en un
nico modelo. La idea bsica es que tendemos a tratarnos de la misma manera en que
los dems nos tratan. En las primeras etapas del desarrollo esta tendencia conduce a
patrones persistentes de concepcin de uno mismo que se mantienen a lo largo de la
vida. Por tanto, aquellos que son amados por sus progenitores tendern a amar a los
dems, y aquellos que son ignorados tendern a ignorar su propio bienestar (M illon,T., y
Davis,R.,2001).
El sistema social humano est conformado por seres humanos que lo realizan mediante
sus conductas. Para un ser humano es posible ser miembro de muchos sistemas sociales
en forma simultnea o sucesiva, dado que, para pertenecer a un sistema social, basta
con efectuar las conductas establecidas en l. Las personas, a travs de sus conductas,
realizan un sistema social, y a su vez, estas personas se realizan en l como seres huma-
nos. Para que un sistema social se produzca, es fundamental que haya interacciones
recurrentes, las que deben tener una caracterstica cooperativa.
Para Luhmann, desde el punto de vista sociolgico, hay dos cambios en el terreno de la
familia que generan un problema que se resuelve a travs de la especializacin de este
sistema; uno que consiste en un incremento significativo que tienen los individuos para
establecer relaciones sociales impersonales, y, el otro, la fuerte diferenciacin que se
produce entre el sistema personal (individuo) y los sistemas sociales en los cuales ste se
desenvuelve. De la resultante de este equilibrio, esta relacin ser funcional o disfuncional.
Al carecer los individuos de un sistema social fijo y nico para identificarse, surge como
problema la necesidad de situarse en un mundo ms cercano y comprensible, donde se
puedan desplegar las cualidades individuales. La familia se presenta como el sistema
social ms propicio para la actualizacin, cuidado, impulso y tratamiento comunicativo
de la individualidad emocional a travs de las relaciones familiares (Rodrguez,D. y
Arnold,M .,1992).
El enfoque familiar desea, no slo aumentar la comprensin del profesional sino, ms impor-
tante an, aumentar la comprensin que los pacientes tienen de sus problemas y conseguir
que experimenten con nuevas soluciones. Trabaja mucho en el aqu y ahora y ayuda a la
gente a cuestionarse sus marcos de referencia y cambiar sus perspectivas. Esto estimula a las
personas a no quedar atrapadas en sus experiencias pasadas, a cuestionarse su pensamiento
actual y a conseguir que experimenten con nuevas soluciones (Asen,K., y Tompson,P.,1997).
Presentacin del modelo
Para Lolas (2000), cada forma de hacer y de saber se caracteriza por establecer lmites
especficos en la totalidad de la percepcin, las disciplinas son discursos que crean los
objetos de los cuales hablan. La disciplina mdica conoce muchos lmites: entre lo nor-
mal y anormal, entre lo sano y lo enfermo, entre lo joven y lo viejo. Cada conceptualiza-
cin objetiva una forma de mirar, despliega en el espacio de lo mensurable alguna ope-
racin discursiva que algn observador ha convertido en lectura. Cada constructo de la
medicina se convierte en un rtulo o etiqueta que establece los confines de lo manipulable.
Existen los lmites impuestos por los destinos de la raza, gnero, dinero, ideologa, creencia,
invisibles al punto que algunos precisan ser desenmascarados. Por sernos tan familiares,
caen dentro de la facticidad normativa que regula nuestra vida social, proponen e impo-
nen distinciones, modelan conductas y determinan usos. En el lmite entre el individuo y
la sociedad que le contiene, lo que puede ser apropiado para el individuo puede no serlo
para el grupo (familia), la comunidad o la sociedad, y a la inversa. Un lmite que suele
cruzarse inadvertidamente y causar inquietud existe entre las demandas de las personas
y lo que se les ofrece. Lmite imperceptible, de incomprensin, que obliga a pensar si
nuestros sistemas de cuidado de la salud ofrecen aquello que las personas desean y
necesitan o solamente aquello que la oferta de servicio puede dar por diseo.
Hirsch (1987) considera, desde la perspectiva sistmica, que los enfermos son miem-
bros rotulados de un sistema, ya sea una familia u otras organizaciones, que los identifi-
can como tales y cuyas interacciones conducen a salir de esta condicin y/o mantenerla
y/o generarla. Esto ampla la unidad de observacin y define la posibilidad de accionar
teraputicamente ms all de los estrechos lmites del individuo enfermo . Los enfer-
mos suelen ser rotulados y atendidos por sistemas ms amplios y especializados que el
familiar: los sistemas asistenciales. As, un sistema familiar o un sistema asistencial son
disfuncionales cuando tienen caractersticas tales que de un modo u otro (aunque sea
por omisin) impiden o dificultan el restablecimiento de la salud .
Slo cuando los sistemas asistenciales amplen el foco desde el individuo enfermo hasta
su interaccin con su familia y lo que hagan para enfermar o curar, y cuando las autori-
dades en salud puedan definir como unidad de anlisis al sistema comprendido entre el
individuo, la familia y los equipos de salud y la interaccin entre ellos, entonces habr un
cambio cualitativamente importante en la percepcin de la satisfaccin de la demanda.
Estas ideas, aplicables tanto a la salud fsica como a la salud mental, encuentran mayor
utilidad en esta ltima. Es as que, consecuentemente con ello, se est trabajando en la
consolidacin de un modelo asistencial propio.
Se han tomado, para nuestro enfoque en cuestin, algunos elementos de la terapia

familiar estratgica. Uno de ellos es que el profesional de salud o terapeuta se hace
responsable de planificar una estrategia a fin de resolver los problemas del paciente.
Para ello, se establecen objetivos claros y tiene la flexibilidad de aplicar un mtodo dise-
ado de acuerdo a la estrategia de cada problema, considerando el contexto social del
paciente (Asen,K., y Tompson,P.,1997).
.
Si aplicamos estos elementos a la organizacin de un sistema ms amplio, se propone
una redefinicin ideolgica de la demanda: estructurar un sistema de asistencia que
ayude a resolver o mitigar los problemas por los que la gente consulta, es decir, un
sistema centrado en las personas. La efectividad de la asistencia en salud mental no
depende de la evaluacin de los expertos respecto de su necesidad sino de la de los
propios consultantes.
La demanda a la que debe responder el sistema de salud mental est compuesta, en su

gran mayora, por lo que habitualmente se definen como problemas psicolgicos caracte-
rizados como dificultades comunes de las personas en su vida cotidiana, acompaadas de
sntomas como angustia y/o depresin. Estos se convierten en problemas cuando reciben
intentos estereotipados de solucin, sea del portador del problema o de los que lo rodean.
El servicio asistencial, ya sea de nivel primario o especializado, debiera contar con ciertas
caractersticas generales:
a. Fijarse objetivos y estrategias para cumplirlos, con instancias de retroalimentacin.
b. Conceptualizacin de los problemas en trminos interpersonales y no slo individuales.
c. Poseer los conocimientos y habilidades para disponer de mltiples opciones segn el

caso. Lo que debe hacerse (para mejorar el problema, aliviarlo o evitar que empeore)
y quin debe hacerlo (si el paciente identificado, la familia, otras personas o un pro-
fesional), es lo que vara en cada caso.
d. Para que los principios en los que esta organizacin se basa puedan mantenerse, es
necesario un trabajo en equipo. En el equipo, la tarea constante de supervisin recpro-
ca, durante el curso de la terapia y la evaluacin posterior de los resultados, permiten
mantener el objetivo preciso, una estrategia definida y un tiempo determinado.
El servicio asistencial debe tener ciertas caractersticas organizacionales especficas:
a. Personal calificado.
b. Accesibilidad de la poblacin que atiende.

c. Eficiencia en el logro de objetivos: la posibilidad de ayudar a que el problema del

consultante sea aliviado en un nmero relativamente pequeo de sesiones.
d. Calidad en el servicio: caracterstica que hace que los usuarios del servicio queden
satisfechos con ste.
En suma, un sistema apropiado de asistencia es aquel que responde bien a la demanda

espontnea, tanto en lo que hace a la rapidez de la respuesta como en su adecuacin a
las expectativas de los consultantes. La adecuacin es la capacidad de brindar tratamien-
tos que se ajusten a las ideas de los usuarios del servicio de lo que es un tratamiento y
para qu sirve.
En la medida en que los problemas sean transformados en motivos especficos de con-

sulta que dan lugar a objetivos especficos para la terapia, todo proceso teraputico
puede ser formulado en trminos de estrategia para alcanzar esos objetivos. Esta visin
estratgica es la que hace que el modelo de atencin sea econmico en tiempo y esfuer-
zo necesarios para alcanzar el resultado. El hecho de que toda terapia tenga que ser
formulada en base a objetivos claros lleva a la posibilidad de evaluar sistemticamente
los resultados, independientemente de la tcnica que se utilice en cada caso.
Por ello, proponemos que el Servicio de Salud adopte un enfoque interaccional estrat-
gico para la comprensin diagnstica y planificacin de los casos, y trate de ofrecer un
tratamiento breve sistmico, disponiendo de una amplia gama de posibilidades terapu-
ticas como terapias grupales, psicoterapias de orientacin psicodinmica, terapias fami-
liares y de pareja, intervenciones psicosociales, psicofarmacoterapias, etc. En todos estos
casos, la indicacin teraputica implica una estrategia tendiente a modificar un ciclo de
conductas comunicactivas, visualizado en el diagnstico, utilizando el procedimiento
ms acorde con el caso y teniendo en cuenta las expectativas de los consultantes. Ade-
ms, se propone como metodologa de trabajo, realizar la evaluacin de ingreso al siste-
ma a travs de una entrevista multidisciplinaria o de equipo (psiquiatra, psiclogo, asis-
tente social u otros), lo que permite adoptar un enfoque integral biopsicosocial en la
atencin del problema e interaccional estratgico, basado en el supuesto de que, para
resolver un problema, es preciso modificar su contexto social (dicho contexto suele ser la
familia), que facilita la opcin entre mltiples posibilidades de abordaje. Por lo anterior,
la unidad de conceptualizacin a utilizar es la familiar, aunque la unidad consultante
no lo sea en todos los casos.
Ejemplo de aplicacin del modelo:

atencin de los trastornos de personalidad
En las ltimas dcadas, la insatisfaccin por las psicoterapias de las escuelas clsicas,
junto al papel preponderante que han asignado los sistemas de gestin en salud a la
eficiencia, ha llevado a mirar con un dejo de desaliento y frustracin la atencin de los
pacientes con diagnsticos de trastornos de personalidad, pero tambin ha estimulado
la aparicin de abordajes teraputicos ms prcticos. En la actualidad dominan tres ten-
dencias. En primer lugar, la terapia breve pretende conseguir grandes progresos en el

mnimo tiempo posible, seleccionando cuidadosamente a los pacientes y proporcionan-
do formas muy estructuradas de intervencin especfica para el problema manifiesto. En
segundo lugar, la identificacin de los factores comunes trata de unificar la mayora de
psicoterapias a partir de factores comunes a todas las terapias de eficacia probada. En
tercer lugar, el eclecticismo teraputico defiende que las tcnicas de las diversas escuelas
deben incorporarse al tratamiento cuando sea necesario, sin tener en cuenta el modelo
terico del que partan.
La Psicoterapia Integracionista aplica diversas tcnicas, tomadas posiblemente de las

diversas reas de la personalidad y seleccionadas por su mayor eficacia, en comparacin
con lo que se podra esperar de la aplicacin de una sola tcnica. En la psicoterapia
integracionista, el hecho de tomar prestadas o de entrelazar tcnicas pertenecientes a
perspectivas diferentes permite un alcance espectacular: partiendo de que la personali-
dad es cognitiva, interpersonal, psicodinmica y biolgica, la naturaleza de su propio
constructo impone que las tcnicas se extraigan de diferentes perspectivas, segn las
necesidades (M illon,T., y Davis,R.,2001).
Los Servicios de Salud, mediante la aplicacin del enfoque familiar sistmico como mode-
lo general de atencin, al respecto de los trastornos de personalidad, tomando en cuenta
las diferencias entre ellos y sus distintas complejidades clnicas y complicaciones teraputi-
cas, podrn evaluar la viabiliadad en la resolucin de problemas. Si es posible definir un
motivo de consulta y fijarse objetivos teraputicos, alcanzables a travs de estrategias,
conceptualizar los problemas en trminos interpersonales, reconocer si se tiene o no la
experticia en el caso y el trabajo en equipo; entonces, al caso rotulado como trastorno
de personalidad podr ofrecrsele algn tipo de intervencin teraputica.
Captulo 41
T RAST O RN O S PREPSIC T ICO S D E PERSO N ALID AD
Y SU T RATAM IEN TO FARM ACO L G ICO
Hernn Silva Ibarra
La psicosis es un concepto clsico de la psicopatologa y ha sido objeto de reflexin y

anlisis desde los comienzos de la psiquiatra. Ha sido definida de diferentes maneras, por
lo que el concepto puede diferir segn el autor que se consulte. Las definiciones ms
restrictivas sealan como caracterstica la presencia de delirios y/o alucinaciones, sin reco-
nocimiento de su naturaleza patolgica. Estos sntomas seran una manifestacin de la
prdida del criterio de realidad, que sera la perturbacin fundamental que permite la
aparicin de estas nuevas construcciones psquicas, muy alejadas de la experiencia normal.
Los sntomas psicticos pueden ser transitorios tal como se observa en las psicosis
breves de algunos pacientes con trastorno de la personalidad o duraderos, como en los
pacientes esquizofrnicos o con trastorno delirante. Asimismo, pueden presentarse en
sujetos con conciencia lcida, como los esquizofrnicos o los paranoicos, o en pacientes
con alteracin de conciencia como es el caso de los enfermos con delirium asociado a
una patologa mdica o al consumo de sustancias psicoactivas.
En la cuarta edicin de la clasificacin internacional de las enfermedades mentales de la

Asociacin Psiquitrica Americana (1994), se describe la presencia de sntomas psicticos
en tres de los cinco ejes que componen dicha clasificacin. En el Eje I, que incluye los
trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica, se descri-
ben sntomas psicticos en los apartados correspondientes a la esquizofrenia y otros tras-
tornos psicticos, el delirium, la demencia, los trastornos del nimo y los trastornos relacio-
nados con sustancias. En el Eje II, correspondiente a los trastornos de la personalidad y al
retraso mental, se describen sntomas psicticos en los trastornos paranoide, esquizoide,
esquizotpico y lmite. Lo mismo ocurre en el Eje III, que incluye las enfermedades mdicas,
en el caso de las enfermedades neurolgicas, metablicas y txicas. Es decir, las manifesta-
ciones psicticas cruzan todo el espectro de los trastornos psiquitricos.
En este captulo se analizarn las manifestaciones psicticas observables en los trastor-

nos de la personalidad, se expondrn las aproximaciones biolgicas a su estudio y se
analizarn los tratamientos psicofarmacolgicos propuestos.
Sntomas psicticos y trastorno de la personalidad
Los trastornos paranoide y esquizotpico estn incluidos en el grupo raro o excntrico del
DSM IV. En el caso del trastorno paranoide de la personalidad, se trata de sujetos desconfia-
dos y suspicaces que interpretan las intenciones de los dems en un sentido malicioso hacia
ellos. Estos individuos pueden experimentar episodios psicticos de corta duracin (minutos
a horas) sobre todo en respuesta a las situaciones de estrs. De acuerdo al DSM IV hay casos
en los que el trastorno paranoide de la personalidad antecede a la aparicin de un trastorno
delirante o de una esquizofrenia. Cabe sealar que la psiquiatra clsica consideraba que,
sujetos con estas caractersticas podan evolucionar hacia la paranoia, entendida como un
desarrollo (en oposicin a proceso) de acuerdo a los conceptos de Jaspers (1977). Se trata,
por consiguiente, de sujetos que se encuentran en una suerte de continuo que va desde la
desconfianza normal hasta el delirio sistematizado de la paranoia, aunque la transformacin
en una psicosis delirante crnica implica un salto cualitativo no comprensible racionalmente.
La incomprensibilidad del paso a la psicosis y la relacin de la paranoia con la esquizofrenia
fue un tema privilegiado de la psicopatologa de raigambre fenomenolgica. En la actuali-
dad las preguntas siguen siendo las mismas y la relacin entre los trastornos de la personali-
dad de la agrupacin rara o excntrica del DSM con las psicosis mayores an no es clara.
La situacin es similar en el caso de la personalidad esquizoide, caracterizada por el

distanciamiento social y la restriccin de la expresin emocional, y su relacin con la
esquizofrenia. Clsicamente los estudios de Kretshmer (1957), haban sealado la aso-
ciacin ent re est e t ipo de personalidad con la ult erior aparicin de la psicosis
esquizofrnica. Segn el DSM IV, tambin los esquizoides pueden presentar psicosis
breves como respuesta a las situaciones de estrs.
El trastorno esquizotpico de la personalidad representa una situacin particular. Estos

pacientes se caracterizan por la dificultad en las relaciones sociales, por las distorsiones
perceptivas y cognitivas y por el comportamiento excntrico. Se encuentran con ms
frecuencia entre los familiares de primer grado de los esquizofrnicos y su relacin con la
esquizofrenia es bastante estrecha, como lo revelan los estudios neurobiolgicos que se
detallan ms adelante. Estos sujetos no solamente estn propensos a sufrir episodios
psicticos por estrs, sino tambin trastornos psicticos breves, trastornos delirantes y
esquizofrnicos, segn el DSM IV. Es una entidad diagnstica controvertida y es muy
probable que, en el futuro, deje de ser considerada un trastorno de personalidad del Eje
II y pase al Eje I al lado de la esquizofrenia, del mismo modo como la ciclotimia pas al
Eje I al lado de los trastornos bipolares.
El trastorno lmite de la personalidad es muy frecuente y se caracteriza por la inestabilidad

de las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y por la impulsividad. De
acuerdo con el DSM IV, durante los perodos de estrs, algunos de estos pacientes pueden
presentar sntomas similares a los psicticos, con alucinaciones, distorsiones de la imagen
corporal, ideas de autorreferencia y fenmenos hipnaggicos. Es frecuente la comorbilidad
con trastornos del estado de nimo, e incluso un autor como Akiskal (1999), ha planteado
que el trastorno lmite podra ser una variante atenuada del trastorno bipolar.
Vistos como un conjunto, estos tipos de trastornos de la personalidad parecen estar

relacionados, de algn modo, con las psicosis mayores del Eje I y manifiestan cierta
predisposicin a sufrir sntomas psicticos, a veces de modo espontneo y frecuente-
mente necesitando la intermediacin de un gatillante como el estrs.
Sntomas psicticos y funcin dopaminrgica
Los estudios neurobiolgicos sugieren que los sntomas psicticos como delirios y alucina-
ciones se asociaran a una disfuncin del sistema dopaminrgico. La mayor parte de las
investigaciones en esta rea se ha efectuado en la esquizofrenia. En esta enfermedad, los
llamados sntomas positivos , que incluyen el delirio y las alucinaciones, se deberan a
una hiperfuncin de vas dopaminrgicas mesolmbicas (Andreasen,N., y cols.,1990).
Las evidencias que sustentan esta hiptesis son varias. Entre ellas, cabe destacar el meca-
nismo de accin de los frmacos antipsicticos. Estos medicamentos bloquean receptores
dopaminrgicos de tipo D2 y la afinidad por estos receptores es proporcional a su potencia
antipsictica (Seeman,P., y cols.,1976). Se trata de una propiedad comn a todos estos
frmacos, incluyendo los modernos antipsicticos atpicos (Kapur,S. & Seeman,P.,1976).
En los pacientes esquizofrnicos con delirio y alucinaciones, se ha encontrado un au-

mento del cido homovanlico (HVA), principal metabolito de excrecin de la dopamina,
en el plasma y en el lquido cefalorraqudeo. Este hallazgo sugiere una hiperactividad del
sistema dopaminrgico. Cuando se les administran antipsicticos se observa una reduc-
cin de los niveles plasmticos del cido homovanlico, que es paralela a la disminucin
de los sntomas psicticos como delirio y alucinaciones (Pickar,D., y cols.,1986).
Es muy probable que, adems del sistema dopaminrgico, tambin otros sistemas de
neurot ransmisin puedan est ar involucrados en la et iopat ogenia de los snt omas
psicticos. Existe una base biolgica comn para los delirios y alucinaciones que se
encuentran en diversas patologas? No lo sabemos, sin embargo, as parece sugerirlo el
hecho de que los antipsicticos sean eficaces para tratar estos sntomas, independiente-
mente del trastorno psiquitrico que se encuentre a la base.
Funcin dopaminrgica y trastornos de personalidad
La mayora de los estudios neurobiolgicos efectuados en pacientes con trastornos de

personalidad se han realizado en esquizotpicos, probablemente por su estrecha relacin
con la esquizofrenia. Diversos estudios sobre la funcin dopaminrgica han encontrado

que los sujetos esquizotpicos presentan niveles elevados de cido homovanlico (HVA)
en el lquido cefalorraqudeo (LCR), en comparacin con controles normales. Adems el
nmero de sntomas de tipo psictico se correlaciona con el nivel de HVA en el LCR, en
cambio no ocurre lo mismo con los sntomas no psicticos (Siever,L., y cols.,1993).
El estudio del HVA en plasma, tambin revela que los sujetos con trastorno esquizotpico
tienen niveles ms altos de este metabolito y que dichos niveles se correlacionan con el
nmero de sntomas psicticos, pero no con otro tipo de sntomas (Siever,L., y cols.,1991).
Estos estudios, revelan una hiperactividad del sistema dopaminrgico, lo que es con-
gruente con la mejora de los sntomas de tipo psictico al emplear dosis bajas de
antipsicticos en estos sujetos. Es por esta razn, adems de que el trastorno es ms
frecuente entre familiares de esquizofrnicos, que se ha llegado a considerar al trastorno
esquizotpico como una forma frustrada de esquizofrenia (Siever,L., y cols.,1993).
Los sntomas de apariencia psictica como las ideas de referencia de los pacientes con
trastorno esquizotpico y lmite de la personalidad se agravan con la infusin endovenosa
de anfetamina (Schulz,S., y cols.,1985). Este frmaco libera dopamina y noradrenalina
en el espacio sinptico. Esto es similar a lo que ocurre en pacientes esquizofrnicos, en
los que la administracin de anfetamina exacerba los sntomas psicticos, lo que ha sido
tomado como una evidencia ms de la participacin del sistema dopaminrgico en esta
enfermedad. En los esquizotpicos con sntomas de tipo deficitario, equivalentes atenua-
dos de los sntomas negativos de la esquizofrenia, se observa un aumento del funcio-
namiento cognitivo con la infusin intravenosa de anfetamina, lo que sugiere la existen-
cia de una hipodopaminergia frontal, como la que se encuentra en la esquizofrenia con
sntomas negativos o deficitarios.
La actividad de la enzima monoamino oxidasa se encuentra disminuida en sujetos con

trastorno esquizotpico y lmite de la personalidad (Baron,M ., y cols.,1980). Como esta
enzima participa en la degradacin de monoaminas entre ellas la dopamina luego de
su recaptura por la sinapsis, podra contribuir al aumento de la actividad dopaminrgica
en estos sujetos.
D isfunciones neurocognitivas y sntomas psicticos
Los estudios neuropsicolgicos se estn empezando a emplear de modo creciente en el

est udio de los t rast ornos de personalidad. Las razones son varias: las pruebas
neuropsicolgicas permiten identificar reas funcionales cognitivas o motoras que pueden
estar alteradas, estos dficits neuropsicolgicos pueden ser evaluados en relacin con las
hiptesis etiolgicas, pueden vincularse con reas cerebrales especficas determinadas
mediante el estudio de lesiones cerebrales circunscritas, y tambin pueden ser empleadas
como tcnicas de activacin en los estudios por neuroimgenes (OLeary,K.,2000).
Las pruebas ms empleadas han sido el Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) y la
prueba proyectiva de Rorschach, especialmente en pacientes con trastorno lmite de la
personalidad. Hasta ahora, el hallazgo clsico haba sido la deteccin de anormalidades
en la prueba proyectiva inestructurada (Rorschach) y normalidad en la prueba estructurada
(WAIS). Este hallazgo fue interpretado en el contexto de las ideas que tradicionalmente
se tena de los pacientes lmite, como sujetos que se encuentran en el borde de la
psicosis y que pueden tener un funcionamiento psictico en situaciones desestructurantes
como el estrs o al ser sometido a una prueba proyectiva inestructurada.
Los estudios neuropsicolgicos ms recientes demuestran que el clsico supuesto de un

Rorschach anormal y un WAIS normal es inexacto. Cuando se efecta un anlisis ms
fino de las diferentes funciones evaluadas por el WAIS y se agregan instrumentos de
evaluacin ms precisos, se encuentra una serie de alteraciones sutiles que afectan al
procesamiento de la informacin y a la memoria (Gordon,G., y cols.,1999).
Estos hallazgos son importantes, porque podran explicar en parte las dificultades en la
psicoterapia de estos pacientes. Clsicamente, se haba atribuido la dificultad para el
trabajo psicoteraputico y para lograr el cambio conductual a un mecanismo de resis-
tencia. No obstante, es posible que, ms que un mecanismo de defensa psicolgico,
est operando una real dificultad derivada de las fallas de memoria y del procesamiento
de la informacin.
Por otra parte, es posible que estas anormalidades tambin puedan estar en relacin
con la facilidad de estos pacientes para hacer episodios psicticos en situaciones de
estrs. Si suponemos que sus dficits los vuelven ms vulnerables en situaciones de
mayor exigencia, como las situaciones de estrs, podran llegar a un funcionamiento
psictico como el que se observa en algunos sujetos bajo la influencia de un cuadro
txico o del consumo de drogas.
La investigacin neuropsicolgica probablemente tendr un gran desarrollo en el futuro

y puede ayudar a establecer el puente necesario entre la investigacin neurobiolgica
bsica y la clnica de estos trastornos.
Criterios generales para el empleo de

psicofrmacos en trastornos de personalidad
En los ltimos aos, el empleo de psicofrmacos para tratar los trastornos de personali-
dad se ha convertido en una prctica habitual, sin embargo, al momento de prescribir
un medicamento es necesario tener en cuenta una serie de recomendaciones (Jerz,S. &
Silva,H.,1996).
Los medicamentos no pretenden sustituir a la psicoterapia, sino que ambos son trata-
mientos que se potencian mutuamente. Por lo tanto, los frmacos deben administrarse
en el marco de un trabajo conjunto con un psicoterapeuta cuando dos, o ms, personas

tratan al paciente, que es lo ms habitual. Teniendo claro el diagnstico, y habiendo
excluido o tratado adecuadamente toda otra patologa mdica o psiquitrica concomi-
tante, se puede proceder a indicar medicamentos. En general, las dosis empleadas para
tratar un trastorno de personalidad son menores que las usadas para tratar otros trastor-
nos del Eje I; por ejemplo, los antipsicticos se utilizan en dosis de alrededor de un
cuarto a la mitad de las que se emplean en la esquizofrenia.
Siempre conviene definir con el paciente los sntomas que se esperan modificar con el
medicamento y evaluar en conjunto el resultado obtenido. Cuando el paciente no cum-
ple la prescripcin o modifica las dosis a su arbitrio, se puede recurrir a la ayuda de un
familiar o de alguien cercano que pueda administrar el medicamento. Cuando el pacien-
te deba enfrentar situaciones de estrs, es necesario aumentar temporalmente las dosis
y, en el caso de los pacientes colaboradores, se les puede ensear a ellos mismos a hacer
los ajustes de dosis necesarios. Hasta ahora no es claro por cuanto tiempo deben indicar-
se los medicamentos, pero, excepto en el caso en que se emplean para situaciones
puntuales especficas, los tratamientos tienden a ser prolongados y muchos pacientes
deben seguirlos por tiempo indefinido.
Tratamiento farmacolgico de los sntomas de tipo psictico
Diversos medicamentos antipsicticos han sido investigados en el tratamiento de los

sntomas de tipo psictico en los trastornos de personalidad. Recientemente se han
publicado revisiones muy completas, que recogen los diferentes estudios con antipsicticos
en este tipo de pacientes (Jerz,S. & Silva,H.,1996; Kapfhammer,H. & Hippius,H.,1998;
Soloff,P.,2000; American Psychiatric Association,2001).
La mayora de los estudios se ha efectuado en individuos pertenecientes a la agrupacin

B (dramtica/emocional) del DSM IV, especialmente en trastornos lmite. En cambio, los
estudios efectuados en pacientes de la agrupacin A (rara/excntrica) son ms escasos,
lo que parece tener relacin con la menor frecuencia con que estos sujetos se presentan
en la prctica clnica.
TABLA N 1 Estudios con antipsicticos en trastornos de personalidad (1 )
Antipsicticos clsicos empleados en el grupo A (raro/ excntrico)

Reintjens (1972): pimozida
Barnes (1977): mesoridazina
Servan et al (1984): tiotixeno / haloperidol
Hymow itz et al (1986): haloperidol
Goldberg et al (1986): tiotixeno
1 Jerz,S. & Silva,H.,1996; Kapfhammer,H. & Hippius,H.,1998; Soloff,P.,2000; American Psychiatric Association,2001.
Antipsicticos clsicos empleados en el grupo B (dramtico/ emocional)

Leone (1983): loxapina / clorpromazina
Servan y Siegel (1984): tiotixeno / haloperidol
Soloff et al (1986): haloperidol / amitriptilina
Goldberg et al (1986): tiotixeno
M ontgomery y M ontgomery (1987): decanoato de flupentixol
Cow dry y Gardner (1988): trifluperazina
Teicher et al (1989): tioridazina
Cornelius et al (1993): haloperidol / fenelzina / placebo
Kutcher et al (1995): flupentixol
Antipsicticos atpicos empleados en el grupo A (raro/ excntrico)

Frankemburg y Zanarini (1993): clozapina
Antipsicticos atpicos empleados en el grupo B (dramtico/ emocional)

Frankemburg y Zanarini (1993): clozapina
Chengappa et al (1995): clozapina
Szigethi y Schultz (1997): risperidona
Khousan y Donnelly (1997): risperidona
Benedetti et al (1998): clozapina
Schulz y Camlim (1999): risperidona
Schulz y Camlin (1999): olanzapina
De acuerdo a esta tabla, se observa que han sido empleados diversos antipsicticos
clsicos o convencionales. Del anlisis de los diferentes estudios se concluye que las
dosis bajas de neurolpticos no solamente mejoran los sntomas de tipo psictico, como
disfuncin cognitiva y perceptual, ansiedad e ideacin paranoide, sino que tambin el
nimo depresivo, la impulsividad y la rabia o agresividad. En los casos en los que predo-
minan estos ltimos sntomas, se recomienda el empleo de inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS).
La limitacin para el empleo de los neurolpticos deriva de sus efectos colaterales, espe-
cialmente los sntomas extrapiramidales, la acatisia, la sedacin y la hipotensin, que
son frecuentes causas de abandono del tratamiento. Asimismo, el empleo prolongado
de neurolpticos se asocia al riesgo de disquinesia tarda.
En los ltimos aos se han publicado varios estudios abiertos con antipsicticos atpicos
o de nueva generacin, sobre todo en pacientes con trastorno lmite de la personalidad
(ver Tabla N 1). Tambin en este caso, las dosis empleadas son bajas, menos de la mitad
de las que se emplearan para tratar una psicosis del Eje I. Por su favorable perfil de
efectos secundarios, estos medicamentos se han ido convirtiendo en el tratamiento de
eleccin para los sntomas de tipo psictico en los trastornos de personalidad. No obs-
tante, an se carece de estudios controlados para obtener conclusiones definitivas.
La clozapina, por el riesgo de producir agranulocitosis, debe ser considerada un trata-

miento de segunda lnea, para los casos refractarios. Cuando se considere su uso, suge-
rimos una nueva evaluacin diagnstica, ya que puede tratarse de casos de esquizofrenia
de tipo hebefrnico, o de trastorno bipolar, los que suelen confundirse con los trastor-
nos severos de personalidad.
Seccin V
M ISCELNEAS
Secci n V M iscelneas 743
Introduccin
En esta seccin, se tratan algunos aspectos fronterizos al territorio conceptual de los

trastornos de personalidad, particularmente en tres reas, a saber:
En el rea del desarrollo infantil, se abren mayores posibilidades de prevencin versus

tratamiento de desrdenes que una vez organizados en un adulto, plantean serias difi-
cultades y altos costos de toda ndole, en el esfuerzo teraputico. En el captulo de Alicia
Schw artzmann, quien se basa en su experiencia como directora de jardines infantiles y
en numerosos estudios de psicoanlisis, desarrolla una propuesta de gestin humanista
para el jardn de infantes. La autora se cuestiona acerca de las implicancias que pudiera
tener la experiencia de tantas horas en una edad tan temprana, en el futuro psicolgico/
acadmico de los nios, presuponiendo que, aunque no lo sepamos con exactitud, se
desprende desde diversas reas del conocimiento, que indudablemente el impacto del
jardn infantil en el futuro de las personas no es menor. De all, la importancia de desa-
rrollar modelos de gestin humanistas, esto es, tomando en consideracin no slo el
bienestar fsico y el desarrollo de las funciones cognitivas, sino paralela y muy funda-
mentalmente, el devenir del desarrollo psquico del nio.
En el mbito del diagnstico de trastornos graves de la personalidad, un captulo, de

Cristin Prado, apunta a las neuroimgenes, y otro, de Eduardo Gomberoff, formula
una crtica contextual a la validez del diagnstico de borderline desde el psicoanlisis.
El trabajo del doctor Prado presenta estudios de Spect cerebral, que podran dar cuenta
de las diferencias entre depresin mayor y trastornos de la personalidad que, en su
constelacin sintomtica, incluyen niveles de la llamada depresin caractereolgica ,
estas diferencias podran dar un posible apoyo a mediciones en el resultado del trata-
miento en el futuro.
En cuanto a la crtica contextual a la validez del diagnstico de borderline, de Eduardo

Gomberoff, se plantea la posibilidad de que el diagnstico de organizacin limtrofe, no
sea ms que una funcin de la necesidad de los psicoanalistas de preservar una Identi-
dad Institucional ligada a los estndares tcnicos aceptados por la IPA, que son desafia-
dos por los pacientes borderline, ms que una realidad clnica que lo justifique. Desde el
punto de vista del autor el exceso o desborde tpico del paciente llamado borderline ,
podra ser un sntoma no distinto a los sntomas histricos de la poca de Freud, en
trminos de la demanda de escucha psicoanaltica. Esto es, el sntoma como expresin
comunicativa de un significante inconsciente en busca de un significado que le permi-
ta articularse en el discurso verbal. En otras palabras, as como Freud entendi que
det rs del velo de una ceguera hist rica, habit aba precisament e lo que la t area
psicoanaltica impona revelar para ser visto, en el exceso de la accin del borderline, se
dejara traslucir el dficit de significado, que impide al paciente otra opcin, que la del
paso al acto .
Los siguientes dos captulos hacen referencia al rea de las implicancias jurdico-sociales
del diagnstico, uno, de Julio Volenski, que apunta al desarrollo de la conducta antiso-
cial en los nios, y el otro, de Jaime Nquira, que se refiere a los trastornos de persona-
lidad y su responsabilidad penal.
Ambos captulos, constituyen estudios incipientes que nos enfrentan al desafo de ac-
tualizar nuestras concepciones sociolgicas y jurdicas versus las psiquitrico-psicolgi-
cas, que se han ido desacoplando en su desarrollo evolutivo a travs de la lnea del
tiempo histrico de tal forma, que al da de hoy, se ha provocado una brecha en la
posibilidad de una resonancia armnica que permita un dilogo fructfero entre el cono-
cimiento psicolgico actual y las disciplinas afines ya sealadas.
Finalmente, un equipo multidisciplinario presenta un estudio sobre la relacin entre en-

fermedades psicosomticas y los trastornos de personalidad, en especial con las enfer-
medades inmunoreumatolgicas. Por las observaciones realizadas, los autores (Nader,
Torres, Cacciuttolo y Grisanti), postulan la necesidad de enfrentar de manera integrada
el tratamiento farmacolgico y el psicoteraputico, lo que tendr mejores resultados si
se logran unificar criterios diagnsticos respecto a lo que se entiende por enfermedad
psicosomtica como por tastorno de personalidad y sus mtodos de tratamiento.
Captulo 42
A PROXIM ACIO N ES H ACIA UN M O D ELO D E
G EST I N H UM AN ISTA D EL JARD N IN FAN T IL
Alicia Schw art zmann Karmelic
Entre las tribus del norte de Natal, Sudfrica, el saludo ms comn, equivalente a nues-
tro hola es la expresin Saw u bona . Significa literalmente te veo . Los miembros
de la tribu responden diciendo Sikkhona , estoy aqu : el orden del dilogo es impor-
tante. M ientras no me hayas visto, no existo: es como si al verme me dieras la existencia.
En este sentido, implcito en el idioma, forma parte del espritu del ubuntu una actitud
mental prevaleciente entre los nativos africanos que viven al sur del Sahara. La palabra
ubuntu surge del dicho popular Umuntu ngumuntu nagabantu, que en zul significa
Una persona es una persona, a causa de los dems . Si alguien se educa con esta
perspectiva, su identidad se basa en el hecho de ser visto, de que la gente lo respete y lo
reconozca como persona .1
La asistencia de los nios desde los ochenta y cinco das de vida a una sala cuna desen-
cadena un cambio revolucionario en la formacin del futuro hombre. No es este un
episodio o corte aislado de la realidad, esta opcin est sustituyendo en buena medida
a la labor de la madre.
Este estudio alude a la compleja problemtica de lograr ambientes enriquecidos2 y hu-

manistas en los Jardines Infantiles. Es innegable la contribucin que currculos diseados
para esta etapa inicial de desarrollo del ser humano pueden aportar; no obstante, y dada
la naturaleza y dinamismo propios del perodo, es impensable poder normar cada ins-
tante, cada interaccin entre el nio y el adulto. Frente a esta limitacin slo cabra
desarrollar un fluir de interacciones que parten de una actitud y motivacin, segn la
1 Cita extrada del libro La Quinta Disciplina en la Prctica , Peter Senge, edicin 1999
2 Para fines de esta propuesta entenderemos por AM BIENTE ENRIQUECIDO en el Jardn Infantil, la configuracin de un clima
organizacional tal que propicie la responsabilidad del ser, la auto-regulacin de las personas, el trabajo en equipo y el desenvolvi-
miento en un espacio educativo grato, acogedor y estimulante, de manera que se favorezca y se potencie un fluir de interacciones
facilitador para un amplio y positivo despliegue interhumano de intervenciones profesionales pertinentes y variadas acorde a las
necesidades diversas y singulares de cada nio.
cual las acciones del adulto se lleven a cabo por conviccin y no por coercin. Para este
propsito es menester obviamente tener una amplia formacin especializada y un cono-
cimiento profundo de los procesos por los cuales los nios atraviesan, as como tambin,
ser conscientes del impacto que tiene el tipo de interaccin e intervencin que cada vez
se establezca con los nios.
El estilo de gestin de jardines infantiles debe, necesariamente, subordinarse tanto a los

fines de la educacin preescolar como al carcter peculiar que tiene la atencin de nios
en instituciones especializadas. Es una etapa crucial y significativa, donde las carencias e
insuficiencias en la satisfaccin de las necesidades de los prvulos podran dejar una
huella, cuyo impacto a posteriori, probablemente no alcancemos a dimensionar en su
total magnitud.
M i motivacin e inters por la problemtica sealada se acrecienta al encontrar grandes

coincidencias entre mi percepcin profesional acerca de las necesidades de los nios en
el Jardn infantil y los resultados de variadas y significativas investigaciones efectuadas
en torno a estas materias.
Nuestra propuesta sugiere un modelo de gestin que hemos denominado humanista, pues-
to que al instalarse adecuadamente configurar un ambiente enriquecido tal que cautelar,
por s mismo, un estilo de relaciones propicio para la situacin del cara a cara del enfrenta-
miento constante entre nios y adultos, que denominaremos rol afectivo, y que establece la
base esencial sobre la cual se sustenta cualquier intencin curricular especfica.
Esa disposicin abierta hacia el otro debe inspirar institucionalmente el desarrollo de una
cultura que ostente una organizacin coherente entre las complejas necesidades de los
prvulos, los deseos de sus familias y las del propio proyecto del jardn infantil. Para esto
es necesario configurar un clima autnticamente democrtico y participativo que genere
confianza en las relaciones interhumanas al interior de cada institucin.
Por supuesto, y evitando el riesgo de caer en extravos especulativos, semejante progra-

ma deber instrumentalizarse claramente en concordancia con los recursos humanos y
la disposicin formadora de las personas que integren el grupo, pero teniendo siempre
presente la necesidad de los reajustes peridicos recomendados por los procesos de
evaluacin del desempeo de educadores y tcnicos.
Al rotular este trabajo, hablamos de aproximaciones puesto que la propuesta que

aqu se desarrolla carece de juicios categricos, dado que se centra tanto en la siempre
imprevisible interaccin humana como en una reflexin producto de un prolongado
ejercicio profesional.
El ejercicio como directora me ha proporcionado un caudal de valiosas vivencias cotidia-

nas que, sin duda, benefician el anlisis y reflexin acerca de las diferentes dimensiones
y maneras de gestionar con eficiencia y eficacia estos establecimientos. Sin embargo, las
ideas que formular no brotaron sbitamente en mi cabeza. Al contrario, la marcha
operativa con sus respectivas rutinas y hechos, mi quehacer cotidiano de educadora, el
cuestionamiento personal y la reflexin sistemtica sobre las prcticas fueron haciendo
emerger en m, de manera intuitiva, caminos posibles para abordar la atencin educati-

va de los nios con matices distintos a los actuales lmites organizacionales imperantes
en los Jardines Infantiles.
El desafo que trato de cumplir consiste en contribuir al desarrollo de intervenciones

educativas viables y de calidad, de modo de responder pertinentemente a la responsabi-
lidad de satisfacer ampliamente las necesidades de los nios, las expectativas de las
madres, padres, familias y sociedad frente a nuestra accin institucional.
Cuando sean grandes.... ya ser tarde....
Los menores de seis aos, que en Chile corresponden al 13% del total de la poblacin,
representan la mayor riqueza que tiene un nacin y que se incorporar en el corto y
mediano plazo al sistema escolar y posteriormente al sistema productivo y a la vida social
y cultural del pas. Tanto por lo que importa esto, como por el derecho a una formacin
personal sana y equitativa, es esencial detenerse a analizar aquello que acontece desde
que el nio nace y hasta que cumple los seis aos.
El beneficio por ley que Chile otorga a la mujer trabajadora, que se desempea en una
institucin donde laboren veinte o ms mujeres, le permite dejar a su hijo en sala cuna
desde el trmino del post-natal, a los 85 das de vida y hasta cumplir los dos aos,
teniendo el empleador que otorgarle a las madres el beneficio de proporcionar las faci-
lidades necesarias para alimentarlo o amamantarlo durante la jornada laboral.
En los ltimos veinte o treinta aos, el nmero de mujeres que trabaja fuera del hogar ha
ido aumentando. La necesidad de subsistencia que tiene la incorporacin progresiva de
la mujer al trabajo, as como la igualdad de oportunidades de desarrollo personal y
profesional, obliga a detenerse con un pensamiento abierto y reflexivo en el anlisis
riguroso del M odelo de atencin que se ofrece a los nios en los jardines infantiles,
dado que, de manera creciente, las mujeres ven en este servicio educativo la alternativa
que les permite incorporarse a la vida laboral.
Con el fin de cautelar el legtimo derecho de la madre a trabajar y contribuir con su

remuneracin al bienestar de la familia, se han implementado polticas vlidas especial-
mente en trminos de mayor cobertura. No obstante, dentro del modelo de atencin
ms generalizado no parecen resolverse aspectos cruciales de la atencin educativa de
nios en edades tempranas. As, el legtimo derecho de igualdad de oportunidades en el
acceso a una atencin de calidad durante los primeros aos de vida sigue pendiente.
M e pregunto si dar lo mismo que un nio sea criado por su madre, a lo menos los dos
primeros aos de vida, o ser el producto de una atencin masificada en una sala cuna,
en donde deber esperar turno para satisfacer sus necesidades esenciales. Qu pasar
con ese nio cuando sea adolescente y adulto?, qu referentes tuvo del mundo que lo
rodea? y cmo se desenvolver y convivir con los otros?
El perodo desde el nacimiento hasta los seis aos, constituye la etapa donde el ser huma-
no manifiesta ms cambios en todos los aspectos de su desarrollo. Se lo percibe tremenda-
mente vulnerable, a influencias externas, y dependiente para satisfacer sus necesidades
bsicas, as como tambin, para aprender acerca del medio que lo rodea.
Nuestra preocupacin educadora se relaciona con los aprendizajes silenciosos o concomi-

tantes que ocupan la mayor parte de la jornada en el jardn infantil. La prctica educativa
tiende a enfatizar los aprendizajes formales. Las interpretaciones que efectuamos de las
conductas que manifiestan los lactantes constituyen los referentes y supuestos para el
planeamiento curricular en el jardn infantil.
As como una alimentacin inadecuada o desequilibrada desencadenar un dficit

nutricional, la calidad de las relaciones y la riqueza del ambiente humano en el que trans-
curre la vida del nio, sern igualmente determinantes en su desarrollo emocional, social,
cognitivo, motor y de su vida a futuro. Un lactante, para lograr su equilibrio psico-fsico, no
slo se nutre de una correcta atencin; tambin se nutre del estado anmico, actitudes y
disposiciones de quienes lo rodean.
Actualmente resulta bastante lgico pensar en la prevencin de problemas y no en la

correccin tarda. Los costos de intervenciones tardas y ms bien remediales tambin son
econmicos, educacionales, emocionales, etc. Por ejemplo, los casos de dficit cognitivos
que se manifiestan en los nios a la altura del tercer o cuarto ao bsico, son ms comple-
jos de abordar y de alto costo econmico; en cambio, al intervenir tempranamente pode-
mos prevenir carencias futuras y con inversiones significativamente menores.
Los amplios estudios realizados por Daniel Stern (1983), clebre psiquiatra infantil, quien
analiza cmo en el breve perodo representado por los seis primeros meses de vida el
lactante va emergiendo como ser humano social, e investiga las comunes relaciones
interpersonales entre el beb y la madre o la persona que lo cuida y cmo los seres
humanos crean o descubren un sentido de s mismos y de la relacin con los otros. Las
investigaciones de Stern nos hacen reflexionar acerca de los supuestos, bastante gene-
ralizados, acerca de los nios y sus percepciones del mundo que los rodea, existiendo, a
nuestro juicio, una tendencia a subestimar la importancia de este primer perodo: los
nios slo duermen , al satisfacer sus necesidades de alimentacin, higiene y sueo
estamos garantizando un buen desarrollo , etc.
Podemos hablar de un lactante menor de seis meses como alguien con quien cabe
mantener una relacin? La interrogante puede resultar abusiva, sin embargo, reconoce-
mos que no cabe una respuesta categrica. Pero, hacia la segunda parte del primer ao,
el nio muestra una amplia gama de comportamientos que indican con gran verosimili-
tud, que resulta legtimo hablar de relaciones interpersonales (Stern,D.,1991).
Desde otra perspectiva, estudios recientes efectuados por M ichelle de Haan, del University
College London, sealan que los bebs de seis meses pueden distinguir las caras de dos
monos mejor que los adultos y que los nios, lo que sugiere que los bebs tienen algunas
habilidades tempranas que, en lugar de aumentar, disminuyen con la edad. Los bebs
tienen ciertas habilidades y el ambiente que se les presenta podra ayudarlos a retener
parte de esas habilidades . Pareciera ser, segn de Haan, que en lugar de comenzar de
cero y agregar ms habilidades a medida que crecen, hay un momento cumbre entre los
seis y los nueve meses en que los cerebros de los bebs reciben y procesan informacin
visual para pulir sus habilidades de percepcin. Pero, con el crecimiento, sus cerebros
filtran la informacin y la percepcin se estrecha, de manera que cuando alcanzan los
nueve meses les resulta ms difcil o ya no pueden distinguir las diferencias.
Q u es lo que sirve?... Eficientes robots

versus comportamientos altamente humanizados
Quisiramos graficar con un par ejemplos del quehacer cotidiano de un jardn infantil, una
idea que ilustra una de las claves del xito en la gestin humanista que propiciamos y que
se refiere al rol del educador o tcnico frente al concepto de atencin que postulamos.
Qu sucedera si intentamos evaluar el desempeo de educadores y/o tcnicos frente al

tipo de situaciones especficas que se plantean a continuacin? Por ejemplo, las personas
pueden tener claro, producto de su formacin tcnica o profesional, que se espera que
sean afectuosas con los nios. Cmo entiende cada persona el ser afectuosa con los
nios?, qu siente el nio frente a la diversidad de estilos afectivos con que se lo trata?
Estn los educadores cumpliendo con el rol de manera adecuada si besan o toman
en brazos a un lactante o lo mudan correctamente? Frente a estas acciones, qu perci-
be el nio frente a un estilo afectivo u otro?, cul podr ser el impacto de uno u otro
modo de actuar de los adultos frente a l?, dar lo mismo la forma cmo lo toma el
adulto, si lo mira, y cmo lo mira?
La respuesta parece obvia, la percepcin del nio va a depender del cmo se hizo esa
accin. Si el adulto muda y limpia correctamente al nio, pero lo hace de manera mec-
nica, con sus pensamientos puestos en otra cosa, se asemejar al papel de una funcio-
naria que est cumpliendo con su deber y, por tanto, asegurando su trabajo. Para ella
pasarn probablemente inadvertidas la sutileza de esas preguntas y sus respuestas. Sin
em b arg o , lo s im p act o s d e eso s in st an t es, lo s ro les f u n cio n ario s ro b o t izad o s
(Sartori,G.,1997) dejarn, probablemente, una huella indeleble en ese nio para bien o
para mal. He aqu una muestra de una situacin trivial en el cual el beb o los nios
mayorcitos pueden estar siendo deprivados de vnculos afectivos al no establecerse con-
tactos visuales o verbales, etc.
Si nos detenemos a analizar una tpica situacin de muda, se est beneficiando el

lactante en ese momento?. En rigor s, se lo est beneficiando por estar con su piel y
paal limpios. Pero, desde la perspectiva de su mundo interior qu referentes est
teniendo?, cunto ms podemos generar a partir de una simple actividad de rutina que
se repite varias veces durante la jornada?, cmo percibe nuestra expresin fisonmica,
la actitud corporal, la tensin o relajacin que transmite la musculatura de quien lo
sostiene en brazos, etc.?
Es bastante probable que los modelos de gestin que existen en nuestro medio sean muy
potentes para trabajar con nios desde los tres o cuatro aos, pero consideramos que no
son tan pertinentes para trabajar con edades ms tempranas, cuando la vulnerabilidad del
ser humano es absoluta. Por eso, al pensar en este estilo de gestin humanista, estamos
pensando, fundamental y vitalmente, en una forma de concebir los roles de educadores,
tcnicos y directivos, distintos a los ejercidos habitualmente en los jardines infantiles.
Percibimos que aquellos nios que son dejados a los ochenta y cinco das en una sala
cuna requieren de un ambiente que substituya, de la mejor manera posible, la ausencia
y eventuales carencias que la separacin de la madre puede ocasionar. Estimamos que el
modelo de atencin actual tiene un marcado nfasis curricular academicista extrapolado
de los otros niveles del sistema educativo.
Dentro de este modelo, llamaremos al desarrollo normal del nio desarrollo humanista
enriquecido entendiendo por ello, facilitar y posibilitar en el nio la expresin y desplie-
gue de su ser en la plenitud de las potencialidades que ofrece la edad.
Planteamos la configuracin de una atmsfera capaz de propiciar el despliegue amplio y

armonioso de las virtualidades y posibilidades de accin espontnea de los educadores y
tcnicos que atienden directamente al nio, produciendo un ambiente naturalmente
enriquecido y propicio para su plena satisfaccin y empow erment.
Hablamos de ambiente naturalmente enriquecido , beneficioso para la configuracin

de un espacio educativo de gran riqueza, en cuanto al tipo de relaciones interpersonales
que se establecen con los nios en cada momento de su permanencia en el jardn infan-
til. Por consiguiente, un emerger espontneo de actitudes ticas y acciones profesiona-
les pertinentes, producto de la motivacin y participacin activas que se establece con
los nios en cada momento de su permanencia en el recinto, que incluye la participacin
activa de cada miembro del equipo as como tambin, de su conciencia y conocimiento
especfico de lo que denominaremos carga afectiva del rol . Dentro de esta concep-
cin es fundamental una profunda comprensin acerca de cun determinante es el
estilo de interrelacin imperante.
Situando el modelo en su contexto real
Dentro de esta propuesta, uno de los elementos esenciales, es desarrollar una organiza-
cin educativa capaz de lograr el compromiso y motivacin intrnseca de sus integrantes,
junto con una adecuada disposicin psicolgica para el trabajo en equipo. Ello depender,
desde luego, de las competencias especficas de los directores de instituciones educativas
que atienden nios en edad pre-escolar, de su estilo de liderazgo y de la formacin perma-
nente de los educadores y asistentes que atienden al prvulo. Se trata de liderar procesos
educativos de calidad en las particularidades propias de este nivel del sistema educativo.
La viabilidad de una gestin humanista de calidad necesariamente contempla el conoci-
miento del entorno donde uno planea intervenir y las interrelaciones existentes entre el
estilo de gestin directiva y la importancia que se atribuye a las personas que trabajan en
la institucin educativa.
Constancia y tesn han caracterizado el desarrollo de la Educacin Parvularia en Chile.

Pese a carecer del conocimiento reciente acerca de la crucial importancia de los primeros
aos, se desarrollaron importantes, significativas y sistemticas acciones tendientes a pro-
piciar iniciativas para potenciar los legtimos derechos que esta etapa del desarrollo nece-
sita y merece como cimiento estructural esencial para el desarrollo posterior del nio.
La preocupacin inicial por la Educacin Parvularia en Chile se remonta hacia fines de

1800 y comienzos de 1900. En los orgenes de este movimiento impulsor, se advierte la
influencia del los modelos froebelianos que destacados educadores de aquella poca apren-
den en Europa; tambin el inters por el mtodo M ontessori, que es estudiado y transfe-
rido para ser aplicado en nuestro medio. Con todo, hubo una curva oscilante con perodos
de altas y bajas en cuanto al apoyo brindado a las iniciativas pioneras emergentes, obvia-
mente insertos en los respectivos movimientos y momentos histricos de ese entonces.
La implementacin de estas nuevas ideas, estuvo, en Chile, sujeta a arduas luchas y

fundamentaciones en el sentido de valorar la importancia de esta etapa del nio por s
misma y de contar con especialistas para el estudio de proyectos pertinentes para la
atencin en esta edad.
A partir de 1906 se impuls la formacin de maestras parvularias en las escuelas

normales, iniciativa que fue interrumpida para luego emerger con ms bros hacia el ao
1944-45, perodo, en el cual, comienza la formacin de Educadoras de Prvulos en la
Universidad de Chile.
A partir de 1990 se realizaron diversos estudios diagnsticos acerca del estado de la edu-
cacin en todos sus niveles y, en lo que toca a la Educacin Parvularia, se advirti consenso
tanto acerca de la importancia de esta etapa del desarrollo, como del impacto que genera
una educacin de calidad, pertinente y oportuna. Esto explica que, a partir de ese momen-
to, las polticas educacionales contemplaron acciones estratgicas que permitieron la am-
pliacin de cobertura, as como tambin, enfrentar la inequidad existente.
Producto de estas acciones se logr aumentar la atencin en un 10% en diez aos. Este
crecimiento, en trminos de cobertura, fue logrado a travs de la definicin de polticas
de discriminacin positiva, implementado programas de atencin no convencionales
para los sectores nios ms carenciados.
En gran parte el xito de estas polticas,segn nos parece, han dependido de la organiza-
cin de los jardines infantiles tradicionales. Desde su creacin, se han regido por una
normativa legal que cautela la dotacin de personal, su formacin, el coeficiente de perso-
nal por nmero de nios y segn edades. Es exigible, al inicio del proyecto educativo, que
la directora del establecimiento tenga el ttulo de Educador de Prvulos y que sta debe
consultar ayuda de Tcnicos en Atencin del Prvulo (1 por cada 5 lactantes menores de
dos aos, un tcnico por cada 15 nios entre 2 y 4 aos, etc.). En cuanto a la dotacin de
Educadores de Prvulos se sugiere idealmente uno por cada grupo de nios.
En lo que toca a la organizacin interna del jardn infantil, se evidencia, en trminos gene-
rales, una organizacin estratificada y jerrquica: actividades de rutina y actividades varia-
bles dirigidas, las primeras, en su mayora a cargo de los tcnicos, las segundas, responsa-
bilidad de los profesionales. El coeficiente de profesionales por sala, muy frecuentemente,
es de una Educadora por cada dos salas en los establecimientos de menores recursos.
En buena parte de la jornada se encontrar, por ejemplo, en una sala con veinte lactantes,
tres asistentes tcnicos cantando, haciendo dormir, mudando, en ocasiones evitando
accidentes, rasguos, mordeduras o similares, preparando material para la intervencin
profesional en la actividad pedaggica, etc. La Educadora, por su parte, deber encon-
trar momentos para cumplir con la realizacin de una extensa planificacin diaria, con
rigurosas especificaciones para una actividad que dura cinco o diez minutos, dependien-
do de la edad. Para qu pensar siquiera en evaluar la actividad, dada la apremiante
marcha operativa. Esta organizacin del jardn infantil y las metodologas de trabajo
parecen desconocer, en ocasiones, cmo transcurre un da al interior del recinto y las
demandas reales de los nios.
La nica manera de concebir la organizacin
Desde nuestra perspectiva, la organizacin tradicional de los jardines infantiles se aferra a

una concepcin paradigmtica fuertemente arraigada; invariablemente las intervenciones
se constrien a dicha tradicin. Cada vez que se realizan anlisis y evaluaciones acerca de
la eficiencia y calidad de los programas de educacin inicial, se implementan acciones
remediales dentro de los mrgenes y estructuras establecidas. Las modificaciones, por lo
general, soslayan cuestionamientos profundos de los patrones establecidos, las mejoras
generalmente estn focalizadas en la optimizacin de los proyectos curriculares. Las pro-
puestas de innovacin en la formacin de profesionales caen siempre dentro de los mis-
mos mrgenes y patrones. En efecto, se ha logrado implementar alternativas vlidas para
el aumento de cobertura, pero cabe preguntarse qu eventuales carencias y riesgos en-
frentan los nios dentro de la organizacin de los modelos clsicos?
En los jardines se observa una marcada tendencia de estratificar los roles. El uniforme de
profesionales y tcnicos es diferente; las jerarquas son marcadas, las mams identifican y
muchas veces discriminan, sin mala intencin sino por cultura, el dar informacin a una u
otra persona segn sea el color del delantal. Estamos generando referentes de prcticas
democrticas a los nios o ellos slo aprendern la democracia al respetar turnos al inicio
de una actividad programada?
Los requisitos para autorizar el funcionamiento de jardines infantiles son tantos, varios de
ellos obsoletos e intiles, otros irrelevantes, que muchos de los establecimientos particulares
funcionan sin empadronamiento, dado que la norma quiere regularlo todo y pareciera invi-
tar a evitarla. La paradoja es que el Estado pierde el control y la supervisin de muchos
establecimientos particulares, significando esto un tremendo riesgo potencial para los nios.
Los resultados de mediciones de eficiencia de los programas en la Educacin Parvularia

indican que el aspecto ms destacado de la gestin son los logros en el desarrollos socio-
emocional, pero dichas mediciones estn subordinadas a la concepcin paradigmtica
tradicional. Nos preguntamos, se satisface y potencia a cabalidad el desarrollo de un
nio feliz, seguro, etc.?, se cautela el despliegue de su ser en plenitud, el empow erment ?,
cul ser el efecto, en los nios, de esta educacin a largo plazo?, cules podran ser
los efectos de una intervencin educativa sesgada con un nfasis curricular y una orga-
nizacin estratificada de roles (profesionales y tcnicos)?, prevalecern los efectos de
bien intencionadas acciones curriculares espordicas o las eventuales carencias en la
satisfaccin de las autnticas necesidades vitales y sociales de los nios?
D irectores en el paradigma tradicional

o impulsores y aliados para el cambio
En la descripcin de la organizacin al interior de los jardines infantiles clsicos cabe men-

cionar un eslabn tambin crucial: el rol que asumen los directores. Primeramente, es del
caso sealar que los directores carecen de formacin especfica en gestin, preparacin
que, por normativa legal no es exigible. En trminos generales, sus conocimientos en
gestin provienen de lineamientos y teoras utilizadas en otros niveles del sistema educa-
cional o, principalmente de la abundante literatura en administracin de empresas.
En la medida en que el director se hace cargo en un estilo humanista de la gestin de los

recursos humanos, tendr la ms alta posibilidad de propagar su estilo de interaccin
contribuyendo a configurar un clima enriquecido, y con ello podr apelar a lo mejor de
cada persona en el establecimiento de vnculos con los nios y a su capacidad de trabajar
en equipo de manera sinrgica.
A travs de este modelo, pretendemos desarrollar una cultura organizacional coherente

con las complejas necesidades de los nios y los deseos de sus familias, dentro de un
clima de confianza y motivacin intrnseca de cada miembro del equipo, siendo crucial el
tipo de vnculo interhumano. El director se preocupa de la persona como persona y,
como miembro de un equipo valora su aporte diferente. No intenta tener ejrcitos de
clones que ejecuten normativas al unsono, valora el aporte diverso. Hace ver a cada cual
la relevancia que su rol tiene sea educador o tcnico, para fomentar el desarrollo del
pensamiento creativo y provoca instancias para el despliegue del pensamiento divergen-
te. Se apega a ciertos criterios morales de base, irrenunciables y vlidos para todos en
cuanto a higiene, seguridad, derechos de los nios y de los adultos tambin (implcito
ello en todas las normativas legales para trabajadores).
Consecuentes con este principio de valorizacin de las personas, las polticas que se
desarrollaran al interior de la organizacin estaran focalizadas hacia la atraccin y desa-
rrollo de los sujetos en diferentes mbitos y niveles de la organizacin, contemplando un
sistema de formacin permanente, crucial para el xito del modelo.
Se pretende lograr que la institucin educativa resulte atractiva para sus trabajadores,
que valore al ser humano en su diversidad y potencialidades, que desarrolle cdigos de
comportamiento ticos basados en valores universales, a veces olvidados, tales como el
respeto y la dignidad de las personas.
Una gestin facilitadora, un liderazgo participativo, una cultura organizacional adecua-

da genera el clima propicio para que las personas al interior de la organizacin, desarro-
llen sus talentos en sinergia con los otros miembros del equipo y deseen crecer y desa-
rrollarse junto con ella.
Dentro de esta concepcin de la gestin se contempla la evaluacin sistemtica, riguro-

sa y peridica del desempeo, pero que apela a la responsabilidad del ser y confa en la
autorregulacin y compromiso tico como conductas esenciales.
Dada la complejidad de la intervencin y mediacin que deben desplegar los directores

para el logro de este ambiente, se estima deseable una formacin especializada para
directores de jardines infantiles que vele por el desarrollo humano en toda su magnitud,
garantizando a cada nio una atencin integral, oportuna y adecuada para su etapa del
desarrollo, con todas las sutilezas que ello conlleva.
Entendiendo que no hay una nica manera de desarrollar proyectos educativos, pero s
existe una base comn imperativa e ineludible que se refiere a la calidad de los ambientes
humanos en que se atienden los prvulos. La dinmica al interior del jardn infantil debe
favorecer el despliegue amplio y armonioso de los recursos humanos y la plena satisfaccin
de las necesidades de los nios potencindolos en todas sus dimensiones y singularidades.
Concebimos la organizacin del jardn infantil bajo un postulado de base que consiste en
reconocer que no podemos identificar, a ciencia cierta, cul es la magnitud del impacto en el
nio producto de nuestras intervenciones, pero igualmente asumimos el supuesto que cual-
quier interaccin en cualquier situacin puede ser significativa y dejar huella: privar o potenciar
un buen desarrollo, entendiendo por ste el despliegue del ser en su mxima plenitud .
Por consiguiente, tanto educadores y asistentes, deben desarrollar las competencias nece-
sarias de manera tal que no habr cabida para actividades de primera y de segunda, como
las que por ejemplo, diferencian las actividades asistenciales y pedaggicas. El dao por un
mal manejo durante una situacin de muda, o cualquier actividad rotulada como asistencial,
puede ser tanto o ms significativo que una inadecuacin pedaggica dirigida a un desa-
rrollo cognitivo especfico.
Principio base de esta, nuestra propuesta, es la importancia del rol sentimental, enten-
diendo por ello la relevancia de las sutilezas de la interaccin con el nio y su eventual
impacto, la afectividad autntica, la percepcin de las seales no verbales o gestuales. El
respeto a la persona nio, en el sentido de entender en qu procesos se encuentra
involucrado y aprender a respetar dichos procesos sin efectuar intervenciones arbitra-
rias, como por ejemplo, tomarlo porque me atrae tenerlo en brazos como si fuese un
peluche, porque siento deseos de tomarlo al margen del proceso que est vivenciando el
nio, o porque me acomoda hacerlo dormir para ir a almorzar, etc.
Entender que la relacin sentimental con el nio es como el combustible que permite que
un vehculo se desplace; este auto puede estar en perfecto estado, pero no lograremos
desplazarlo sin bencina. Aunque parezca burda o poco afortunada la comparacin, es
aclaratoria en el sentido de que un planeamiento curricular, por riguroso que parezca ser,
no se hace cargo por s mismo del modo global de intervencin requerida por los nios y,
por consiguiente, no est tomando como referente primordial las necesidades vital-socia-
les de los nios y resultar ineficaz si se desarrolla en un ambiente que no es enriquecido.
Es innegable que quienes hemos trabajado en salas cunas con muchos nios matricula-
dos, conocemos la complejidad operatoria de sealar a distancia qu es lo que sirve o
qu es lo adecuado cuando concretamente hay ocho lactantes llorando al unsono. Pese
a ello, considero posible que, con una debida formacin, nos podemos acercar a una
gestin que compatibilice la proteccin del nio, al mismo tiempo, que cautele su buen
desarrollo dentro de intervenciones profesionales y tcnicas altamente humanistas y una
marcha operativa viable.
Es una realidad que la dotacin de educadores profesionales en cuanto a proporcin,

seguir siendo insuficiente, pese al significativo aumento de profesionales en el rea. Por
lo tanto, el educador debera ser formado partiendo de esta realidad y capacitado para
contribuir a formar a otros adultos permanentemente, es decir tcnicos, padres, etc.
Una buena parte del tiempo invertido en la formacin curricular debiera utilizarse en
aproximarse al estudio del mundo interior de los nios, as como tambin, a aprender
acerca del eventual impacto negativo que puede generar una inadecuacin del rol.
En la medida en que seamos capaces de configurar ambientes enriquecidos a partir de

esos pilares fundamentales, podemos idear y aplicar sofisticadas intervenciones, proba-
blemente muy significativas para los nios.
Conocen los padres acerca de las ventajas de un ambiente enri-

quecido y los eventuales riesgos de una atencin mecanizada?
Resulta particularmente importante abordar, dentro de esta nueva concepcin, la di-

mensin de divulgacin de informacin bsica y apropiada para las madres y padres que
les ofrezca conocimientos orientadores y especficos en este mbito.
Estimamos preocupante, especialmente en familias con menor acceso al conocimiento,

la ignorancia acerca de la vitalidad de las experiencias tempranas y cules son los aspec-
tos ms relevantes en el momento de seleccionar un jardn infantil y cmo evaluar la
calidad del servicio entregado por el establecimiento.
Propiciamos la difusin de algunos aspectos consensuados entre educadores que sean
comunicados a los padres, conjuntamente con la informacin del establecimiento en el
que planean matricularlo, de manera similar a como en el rea de la salud se difunden
medidas epidemiolgicas generales.
Algo as como Los SI y NO de una atencin de calidad: lo que los padres deben saber .
Las familias tienden a tomar como referente los indicadores de seleccin que se utilizan
para el ingreso a los otros niveles del sistema educacional: M ientras ms escolarizado
mejor si lleva alguna tarea para la casa en el caso de los mayorcitos tanto mejor, en el
jardn que juegan menos y hacen ms actividades de lpiz y papel y aprenden ms, etc.,
siendo ms grave en los grupos familiares cuyo acceso a la educacin y al conocimiento
en general es escaso.
Es, a nuestro juicio, un deber de nuestro gremio proteger a los nios a travs de sus
propios padres y aportarles informacin concreta acerca de los eventuales beneficios
que puede significar la asistencia a un jardn infantil y de los efectos indeseables que
puede significar, para un nio, una atencin inapropiada, ello obviamente tomando
como referencia terica aquello ms universalmente aceptado en relacin con el desa-
rrollo de los nios y los criterios ms consensuados en trminos de aproximaciones hacia
aprendizajes significativos.
Lo medular
Somos enfticos y categricos en afirmar la idea de que cualquier momento que trans-
curre en el jardn infantil puede ser significativo y relevante. No podemos determinar con
certeza cules espacios ms, cules menos y, por lo tanto, este modelo se las juega por
procurar un ambiente enriquecido durante toda la jornada.
Solo un estilo de gestin que se sustente bsicamente en el reconocimiento del rol que
los factores de ndole afectivo emocional desempean en el clima de trabajo y la calidad
de la interaccin humana, facilitar una calidad de enseanza como la que exige el
desarrollo integral, equilibrado y sano del nio en sus edades iniciales.
Afirmamos que existe despreocupacin por las necesidades del lactante, puesto que se
observa una tendencia generalizada, en nuestro medio, de subestimar la magnitud y agu-
deza de percepcin de los nios en sus primeros meses de vida. Se suelen utilizar los
mismos parmetros de los otros niveles del sistema educativo que, por cierto, privilegian
los objetivos pedaggicos y subestiman los objetivos de cuidado, para planear y posterior-
mente medir la calidad educativa de este nivel inicial. La gran diferencia es que los aspec-
tos asistenciales en los primeros aos de vida constituyen, a nuestro entender, el puente
privilegiado de enlace hacia infinidad de aprendizajes de vital relevancia, adems de ocu-
par una buena parte de la jornada diaria; pese a ello, si observamos su prctica cotidiana
evidenciamos la marcada tendencia a priorizar los aprendizajes formales.
Pareciera no estar presente en el actuar cotidiano la conciencia de que la emocin puede

constituir una ayuda o un obstculo para el aprendizaje. A nuestro juicio, tiende a pasar
inadvertido en esta estructura el rol preponderante que tiene el estilo de vnculo que se
establece entre adultos y nios por sobre cualquier mtodo pedaggico.
Stern, ha realizado una amplia investigacin que demuestra, certeramente, que los ma-
yores logros de aprendizaje de los nios son el producto de interacciones espontneas
entre el nio y la madre o la persona que lo cuida. Sin embargo, pareciera ser que, en el
enfoque actual de la Educacin Parvularia, no se refleja el buen fundamento terico con
que este nivel emergi, alejndose del estudio de la naturaleza de la experiencia huma-
na y de la realidad que se construye en el vnculo interhumano.
Slo un estilo de gestin que se sustente bsicamente en el reconocimiento del rol que
los factores de ndole afectivo emocional desempean en el clima de trabajo y la calidad
de la interaccin humana, facilitar una calidad de enseanza como la que exige el
desarrollo integral, equilibrado y sano del nio en sus edades iniciales.
Captulo 43
A LT ERACIO N ES F UN CIO N ALES CO N SPEC EN PACIEN T ES
D EPRESIVO S Y CO N T RAST O RN O S D E PERSO N ALID AD
Crist in Prado M at t e
En el DSM IV, sistema clasificatorio de la Asociacin Psiquitrica Americana (1994), que

es el marco ms usado en la investigacin y comunicacin en psiquiatra, se destaca que
el desorden depresivo afecta entre el 5% y 9% de las mujeres y al 2% y 3% de los
hombres, en tanto que el trastorno lmite de la personalidad corresponde al 2% de la
poblacin general. Ambos cuadros patolgicos comparten las dimensiones de regula-
cin del afecto y control de impulsos (Silva,H.,1997).
La aproximacin dimensional de los cuadros permite un acercamiento a los aspectos ms

biolgicos de estas dos entidades. En estas patologas se observan alteraciones conductuales
importantes relacionadas con al menos tres sistemas de neurotransmisin comunes, como
son el sistema colinrgico, el noradrenrgico y el serotoninrgico (Siever.L. y cols.,1997).
En esta investigacin se efecta una intracomparacin, de un grupo de pacientes con

depresin mayor y otro con personalidad lmite, en condiciones basales versus condicio-
nes de estimulacin con test de W isconsin, y una intercomparacin de los resultados
entre ambas patologas.
En el trabajo se cuantifican los flujos cerebrales medidos con SPECT Tc 99 m HM PAO

sealando el compromiso de zonas de la corteza cerebral que son parte de tres circuitos
cerebrales segregados (Cummings,J.,1993): el circuito rbito frontal, el cingulado anterior
y el circuito dorsolateral prefrontal con sus aferencias y eferencias (M iller,F. y cols.,1999).
En el anlisis de los resultados se advierte un compromiso compartido en estructuras

ligadas a la m ot ivacin (donde dest aca el cingulado ant erior), siendo m ayor la
hipofuncionalidad ante las exigencias del test de W isconsin en los pacientes lmites
(P<0.00005 a derecha y 0.0003 a izquierda) que en los depresivos (P<0.002 a derecha y
0.003 a izquierda).
Lo mismo ocurre con el rea 32 de Brodmann (parte del sistema lmbico), y el rea 25
sealada por Damasio (Drevets,W.,1997) como el rea de la anhedonia presente en
ambas patologas.
En forma exclusiva, existe en los pacientes lmites un compromiso significativo del rea
dorsolateral prefrontal o rea ejecutiva frente a la exigencia del test de Wisconsin. Por
otra parte en los pacientes depresivos se detect una hipoperfusin mayor al 50% en el
rea rbito frontal relacionada a las emociones y a este cuadro (Prado,C. y cols.,1999)
tanto en condiciones basales como de estimulacin.
Introduccin
Para el reciente premio Nobel de M edicina, Eric Kandel (1997), en las capacidades
cognitivas complejas, la cuestin principal ya no es si el estudio de la localizacin cere-
bral es til para entender bien cules son los mecanismos neuronales por los que pue-
den realizarse estas funciones. La aproximacin epistemolgica orienta al estudio di-
mensional de los cuadros psiquitricos evaluando rasgos de comportamiento, con un
nfasis en los estudios de circuitos neuronales, ligados a la conducta, que actan en
forma modular y en reas de facilitacin de estos circuitos.
Se sabe (Diekamp,B., y cols.,2000) que los sistemas cerebrales monoaminrgicos modu-

lan la funcin de circuitos relacionados a la capacidad ejecutiva, y que estos mismos
neurotransmisores han sido relacionados a aspectos de neurodesarrollo y a diversas pa-
tologas (Frost.D., y cols.,2000). Una publicacin reciente destaca los cambios sufridos
por las sinapsis a travs del neurodesarrollo desde la segunda semana de vida a la adultez
(Grfico N 1) y sugiere que estos cambios presentados, al ser anmalos, seran los
responsables de los estados patolgicos observables en los pacientes. Sin duda que la
gentica determina en gran medida lo que ocurrir en el futuro (Cloninger,R., y cols.,1998).
Sin embargo, la relacin con el entorno, y en particular con las figuras ms significativas
para el sujeto en la infancia los padres (De Bellis, y cols.,1998; Toy,I. y cols.,1998; Nilson,M .
y cols.,1999), influyen en la arquitectura sinptica.
GRFICO N 1
Sinaptgenesis en Celulas Piramidales de Certeza Prefrontal
2 Semanas 6 M eses Adulto

Aposicin a Axones
Aposicin a Dendritas
El incremento de la inervacin dopaminrgica en las clulas piramidales, tiene implicancia en el balance de

excitacin e inhibicin, en particular en los circuitos de Workingmemory . El perodo de incremento de la
inervacin, corresponde al perodo en que un gran nmero de sinpsis glutamatrgicas asimtricas estn
siendo eliminadas de la corteza frontal. El incremento serotoninrgico (5-HT) es discreto.
M odificado de Lambe 2000
En esta misma lnea de pensamiento, se conocen cambios trascendentales que ocurren

alrededor de los 18 aos (M iller,L. y cols.,1999), particularmente en la capa II de clulas
piramidales del rea dorsolateral prefrontal, los que podran estar determinando la apa-
ricin de patologas como la esquizofrenia (Roberts,A. y cols.,1998) y los trastornos de
personalidad en la temprana vida adulta (Prado,C., & M ena,I.,2000).
Nos ha parecido pertinente en este trabajo mantener una relacin cercana al estudio de
las reas corticales y los sistemas de neurotransmisin subyacentes, debido a que el
estudio de este segundo tpico ha comenzado a hacerse efectivo con Neurospect en
pacientes con patologa neurolgica-psiquitrica (Gilles de la Tourette, Parkinson) y po-
dr hacerse extensivo a otras patologas psiquitricas en el futuro. Esta aproximacin
permitir hacer una lectura heurstica de lo que ocurre a nivel central sobre la base de los
hallazgos de cambios en la hemodinamia cortical.
En las dos patologas presentadas en este trabajo habra alteraciones (Coccaro,E. y

cols.,1989; Siever,L. & Frucht,W.,1997) en dos sistemas de neurotransmisin sinptica
principalmente (ver Grfico N 2), y estos estaran ligados al control de impulsos y a la
manifestacin afectiva (Cravchik,A. & Goldman,D.,2000). El sistema de neurotransmisin
serotoninrgico, ampliamente distribuido en el cerebro y cuya funcionalidad se ha aso-
ciado a estabilidad del nimo, nocicepcin, control de impulsos y regulacin de ciclos
circadianos, estara disregulado en forma prolongada en los pacientes depresivos mayo-
res, que se muestran con desnimo, alteraciones del ciclo sueo/vigilia y, en casos ms
graves, con descontrol de impulsos autoagresivos y una disminucin del dolor y el te-
mor, lo que facilita los intentos suicidas.
Por otra parte, la inhibicin propia de los pacientes depresivos estara determinada por la
disfuncin noradrenrgica.
En el caso de los pacientes lmites, el sistema serotoninrgico sera disfuncional en forma

episdica, presentando cortos perodos depresivos tan intensos como la depresin mayor. El
sistema noradrenrgico tambin presentara un descontrol, transformando los actos impulsivos
autoagresivos en heteroagresivos, como se da preferentemente en los pacientes lmites.
Un Grfico explicatorio (N 2) puede ayudar a una mejor comprensin:
GRFICO N 2 Sistemas de neurotransmisin noradrenrgico y serotoninrgicos:

manifestaciones conductuales
SEROTONINA
HIPOREACTIVO HIPERREACTIVO
Reducida responsividad al Retraimiento.

HIPERREACTIVO
ambiente, agresin autodirigida Sntomas obsesivos o

que llevara a intentos suicidas. Rumiacin.
Reduccin a la sensibilidad al dolor. Sntomas de proteccin Corporal.
Alteraciones neuroendocrinas.
Cambios en ciclos circadianos.
NOREPINEFRINA
Agresin externa. Reactividad aumentada al

HIPOREACTIVO
Conducta de riesgo. ambiente que se asocia

Bsqueda denovedades. con sntomas ansiosos
Excesiva reactividad al ambiente evitativos o rasgos ansiosos
asociada a actividad impulsiva. de la personalidad.
M odificado de Siever and Frucht, 1997
Existen mltiples trabajos que permiten sealar una disfuncin en pacientes lmites en
sistemas de neurotransmisin especficos, y puede sealarse, a grosso modo, que la
noradrenalina enciende la luz, muestra el entorno a los sujetos y les invita a actuar
mientras que la serotonina regula esta actuacin sealando a veces stop, no siga, conti-
nuar puede traer consecuencias desastrosas. Tanto los pacientes depresivos, como los
pacientes lmites, tienen problemas en estos dos sistemas.
El tercer sistema de neurotransmisin relacionado con la estabilidad conductual (Goodman

& Gillmans,1991; Cooper,J. & Bloom,F.,1996; Silva,H.,1997) es el colinrgico, y en este
sentido, los pacientes lmites han mostrado un claro compromiso afectivo frente al uso
experimental de colinomimticos (Risch y cols.,1983). El papel de la acetilcolina est
tambin asociado a la cognicin (Siever,L. y cols.,1981) y a otros importantes eventos
conductuales (Rogers,S. & Perdomo,C.,1995).
En este trabajo, comparamos resultados de activacin cortical inducidos por el Test de

W isconsin en pacientes con depresin mayor con un grupo de pacientes con trastorno
de personalidad lmite, demostrados con Neurospect.
Metodologa
Muestra
De una poblacin de pacientes que consultan espontneamente, se tom una muestra

de 249 sujetos que fueron diagnosticados con trastornos psiquitricos segn pautas
DSM IV, con el objetivo de comparar los flujos sanguneos cerebrales en condiciones
basales versus condiciones de estimulacin mediante el test de W isconsin, tanto en la
poblacin de pacientes con trastorno lmite de la personalidad como en pacientes con
depresin mayor.
Los criterios de inclusin usados fueron:
a. Que cumplieran con las pautas del DSM IV.

b. Entrevista con un pariente significativo concordante con el diagnstico.
c. Test de Rorschach concordante con el cuadro referido.
d. En el caso de los pacientes depresivos, se exigi adems un puntaje en la escala de
Hamilton para depresin mayor de 24.
Se encontraron 49 pacientes que cumplieron con el criterio de trastorno lmite de la

personalidad, de los cuales, 18 tenan examen de Neurospect en condiciones basales y
31 en condiciones de estimulacin.
Se obtuvo un grupo de 40 pacientes que cumplieron el criterio de trastorno Depresivo

M ayor, de los cuales, 23 tenan examen de Neurospect basal y 27 en condiciones de
estimulacin.
En ambos grupos, se descart a los pacientes que estuviesen tomando psicofrmacos. En

el caso de los antipsicticos, se indic al menos 15 das de suspensin y 2 meses si estos
eran de depsito. Los antidepresivos deban estar suspendidos al menos 20 das antes del
Spect. Se excluy, adems, a los pacientes con historia de adiccin o abuso de drogas.
Ambos grupos son comparables en gnero y edad como aparece en las Tablas N 1, N 2
y N 3.
TABLA N 1 Comparacin por edad y sexo de pacientes con depresin mayor versus pacientes
lmites
DEPRESIVOS
SEXO BASAL WISCONSIN
M ujeres 9 9
Hombres 14 18
Edad Promedio 35.3 36.8
LIM TROFES
SEXO BASAL ESTIM ULACIN - WISCONSIN
M ujeres 9 16
Hombres 9 15
BASAL ESTIM ULACIN - WISCONSIN
Edad Promedio 24,5 25,7
P >0.05 T de Student
TABLA N 2 Comparacin de sexo y edad de pacientes depresivos y limtrofes en condiciones

basales
BASAL
SEXO DEPRESIVO LIM ITROFE
M ujeres 9 9
Hombres 14 9
EDAD 35.3 24.5
TABLA N 3 Comparacin de sexo y edad en pacientes con la prueba de Wisconsin entre

depresivo y limtrofe
WISCONSIN
SEXO DEPRESIVO LIM ITROFE
M ujeres 9 16
Hombres 18 15
EDAD 36.8 25.7
Estas tablas muestran que los grupos son comparables en cuanto sexo y edad. Tambin
se analiz los respectivos SPECT en condiciones basales versus condiciones de estimulacin
mediante el test de W isconsin.
Anlisis estadstico
Se aplic la prueba exacta de Fisher para estimar el efecto de gnero en los datos reco-
lectados en la situacin basal, una vez aplicada la prueba de W isconsin. Se utiliz ade-
ms la prueba T de Student o la prueba de M ann-Whitney, para estimar el efecto de la
edad. Para comparar los resultados basales y los obtenidos con la prueba de W isconsin,
se utiliz la prueba de Kruskall-Wallis con correccin de Pocock para comparaciones
mltiples en muestras dependientes.
La homocedasticidad de los datos fue estimada a travs de la prueba de Bartlet.

En los casos en que la prueba de Bartlet no fuera significativa, se utiliz la prueba T de
Student para la comparacin de dos grupos.
El criterio de significacin estadstica es para valores menores o iguales al 5% (P<0.05), todas

las reas que cumplan con el criterio indican que el cambio producido entre la medicin basal
y la medicin obtenida, despus de la prueba Wisconsin, es real (es decir, se da a nivel poblacional).
En el anlisis de la muestra de pacientes depresivos se utiliz el mismo anlisis estadstico

que en el caso de los pacientes limtrofes.
Adquisicin de N euroSPECT H MPAO Tc 99 m.
La adquisicin de Neurospect en condiciones basales y de estimulacin mediante Prueba

de W isconsin se efectu de acuerdo al Protocolo publicado en w w w.alasbimnjournal.cl/
revistas/7/prado.html.
Cuantificacin de la extensin de hipoperfusin en cada rea de Brodmann
Con objeto de definir con alta reproducibilidad la localizacin exacta de reas de

hipoperfusin, observadas en el trastorno lmite, se procedi a confeccionar una planti-
lla mediante el programa Corel Draw 8 en 24 reas de Brodmann por hemisferio,
involucradas en actividades conductuales y de lenguaje, basados en las condiciones cl-
nicas y experimentales sobre funcionalidad cerebral y patologa por reas. Se emple las
reas de Brodmann como punto de referencia en la confeccin de la plantilla. Estas
reas son proyectadas automticamente por el computador sobre las imgenes del
Neurospect en su presentacin rostral, lateral derecha e izquierda y ambas caras mesiales
hemisfricas en las figuras cerebrales tridemensionales obtenidas. La proyeccin de esta
plantilla es automtica, por lo cual la reproducibilidad de los resultados es 100% .
Por consenso de los dos investigadores, se estim la extensin de cada rea de Brodmann
que apareca hipoperfundida y demostrada por el color azul en la imagen (<2 D.S. bajo el
promedio de la concentracin de HM PAO, normalizado al mximo de concentracin en el
cerebro y comparado con una base de datos normativa). Estos resultados se expresaron en
el porcentaje del rea de Brodmann que se estim estaba comprometida (Figura N 1).
FIGURA N 1 Cuantificacin de la extensin de hipoperfusin en cada rea de Brodmann
Anlisis de resultados
Los resultados obtenidos del Neurospect en los pacientes lmites a los cuales se aplic
test de W isconsin versus los pacientes en condiciones basales, pueden apreciarse en el
Grfico N 3 y en la Tabla N 3, donde para comodidad del lector solo se muestran los
resultados en consideracin al criterio estadstico de significacin P 0.05.
Grfico N 3
Anlisis estadstico de comparacin de Spect Basal versus Neurospect durante prue-

ba de Wisconsin en el Trastorno de personalidad lmite
Demuestra mayor significado estadstico en Cingulado anterior (rea 24) en ambos he-
misferios, seguidos en importancia por rea subgenual (rea 25), rea 40 y rea 32 en el
hemisferio izquierdo, y rea 28 en hemisferio derecho. Le siguen rea 28 y rea 36 en
hemisferio izquierdo, rea M * y rea 44 en ambos hemisferios, y reas 32, 9 y 46 de
Brodmann en hemisferio derecho.
* rea M corresponde arbitrariamente a la visin rostral de la corteza dorso lateral prefrontal.

GRFICO N 3 reas de Brodmann con significacin en trastorno lmite de la personalidad
TABLA N 3 Distribucin de indicadores por rea y grupo que resultarn significativos en

trastorno lmite
Condiciones Basales Activacin Test de Winsconsin

rea N Promedio Varianza D. Est. N Promedio Varianza D. Est. P. Value
24D 18 -23.889 754.575 27.470 31 -64.839 1239.140 35.201 .00005
24I 18 -16.667 541.176 23.263 31 -45.806 811.828 28.493 0.0003
32D 18 -7.778 135.948 11.660 31 -20.323 556.559 23.592 0.0313
32I 18 -6.556 302.967 17.406 31 -25.161 719.140 26.817 0.006
28D 18 -40.000 1223.556 34.979 31 -64.839 859.140 29.331 0.0053
28I 18 -50.556 1229.085 35.058 31 -70.000 940.000 30.659 0.024
52I 18 -20.000 1223.529 34.979 31 -50.968 1842.366 42.923 0.0062
9D 18 -15.556 402.614 20.065 31 -29.032 429.032 20.713 0.016
36I 18 -51.111 1139.869 33.762 31 ,Y.032 1315.699 36.273 0.05
46D 18 -16.667 1329.412 36.461 31 -34.516 1325.591 36.409 0.05
40D 18 -7.222 444.761 21.090 31 -21.290 864.946 29.410 0.0409
40I 18 -11.111 269.281 16.410 31 -27.742 544.731 23.339 0.005
44D 18 -11.667 591.176 24.314 31 -28.387 693.978 26.343 0.016
44I 18 -32.222 971.242 31.165 31 -55.806 1311.828 16.810 0.013
M* D 18 -5.556 626.144 25.023 31 -16.774 282.581 16.810 0.033
M* I 18 -2.778 538.889 23.214 31 -13.548 363.652 19.070 0.0425
* rea M corresponde arbitrariamente a la visin rostral de la corteza dorso lateral prefrontal
* * Para claridad del lector en esta tabla se consideran las reas con P<0.05, excluyendo los valores superiores
Al desglosar los resultados, estos mostraron diferencias significativas en la perfusin

cerebral medidas con SPECT Cerebral HM PAO Tc 99 m las reas de Brodmann 24, 28,
32, 40, 44 a izquierda y derecha, y el rea definida arbitrariamente como M (izquierda y
derecha) y que corresponde a la proyeccin anterior de la zona Dorsolateral Prefrontal.
Las reas 36 (izquierda), 32, 9 y 46 (derecha) se afectaron unilateralmente.
Los resultados de los pacientes depresivos, usados como comparacin y que mostraron
ser significativos, se muestran en la Tabla IV y en el Grfico N 4.
TABLA N 4 Distribucin de indicadores significativos por rea y grupo en pacientes depresivos
Valores negativos
REA G1 (A) BASAL G2 (B) WISCONSIN DIF G1-G2
n prome varianz d.est n prome varianz d. est P-VALUE
11 I 23 53.91 1261.27 35.51 27 55.74 601.35 24.52 0.83*
12 I 23 32.61 1611.07 40.14 27 63.70 1631.91 43.40 0.009
12 D 23 41.74 2005.93 44.79 27 62.96 1775.50 42.14 0.046*
38 I 23 61.30 875.49 29.59 27 61.85 815.67 5.50 0.95*
38 D 23 51.74 905.93 30.10 27 67.04 744.73 27.29 0.03
25 I 23 30.00 1227.27 35.03 27 53.15 2048.36 45.26 0.026
24 CYI 23 20.44 567.98 23.83 27 42.96 690.88 26.29 0.003
24 CYD 23 23.48 723.72 26.39 27 53.33 730.77 27.03 0.002
* Al comparar promedios no resulta significativo, pero los valores absolutos son muy altos tanto en condicio-
nes basales como en condiciones de estimulacin con test de Wisconsin.
En esta tabla se omitieron los valores que no muestran significacin.
Grfico N 4
reas de Brodman con significacin en trastorno depresivo mayor
M uestra significado estadstico P< 0.009 en ambos cngulos anteriores y rea 12 en el

hemisferio izquierdo, con mayor hipoperfusin durante la prueba de W isconsin. Igual-
mente, se observa hipoperfusin extensa mayor durante la prueba de W isconsin en rea
38 derecha, regin rbito frontal derecha, rea 11 y rea 25 izquierda P<0.05. M ientras,
la regin rbito frontal izquierda y rea 38 izquierda demuestran extensa hipoperfusin
en el estudio basal, que no las hizo significativamente diferentes de las determinaciones
post prueba de W isconsin.
GRFICO N 4 reas de Brodman con significacin en trastorno depresivo mayor
A sugerencia del profesor Francisco Aboitiz (Ex director Programa M orfologa, Facultad de
M edicina, U. de Chile) se agruparon las reas 11 + 12 y las reas 32 + 24 con la finalidad
de disminuir la posibilidad de error en la apreciacin anatmica de estas zonas, la primera
correspondiente a la corteza orbito frontal y la segunda correspondiente a cingulado ante-
rior ms rea 32. En este caso la agrupacin 11 + 12 presenta significacin con un P de
0.027 a derecha exclusivamente, en cambio la agrupacin 32 + 24 presenta una significa-
cin mayor a izquierda (P <0.000109) que a derecha (P<0.000197) (Grfico N 5).
Grfico N 5
reas de Brodman con significacim en trastorno de personalidad lmite.

Agrupacin por rea 11 y 12 (color verde) y agrupacin por rea 32 y 24 (color rojo)
hemisferio derecho.
GRFICO N 5 reas de Brodman con significacin en trastorno de personalidad lmite
HEM ISFERIO IZQUIERDO (SLO HAY SIGNIFICACIN

PARA REAS 32 Y 24 AGRUPADAS)
P = 0.027 P 0.000197
Lo mismo se realiz en estudio de depresin mayor y los resultados pueden verse en

Grfico N 6.
Grfico N 6
reas de Brodmann con significacin al spect en pacientes depresivos mayores.

Agrupacin por reas 11 y 12 por reas 32 y 24
GRFICO N 6 reas de Brodmann con significacin al spect en pacientes depresivos mayores
HEM ISFERIO DERECHO
P 0.025
HEM ISFERIO IZQUIERDO
HIPOPERFUSIN
BASAL Y WINSCONSIN P 0.0080
> 50%
En la comparacin de agrupacin de reas 32 + 24 result lo siguiente:
1. Ambos grupos tienen la misma dispersin, (en el rea 11+12 se aplic test t-student),
sin embargo en el rea 32+24 las dispersiones son diferentes, por lo tanto se aplic
la prueba de Kruskal-Wallis.
2. En las reas 11+12 slo hay diferencias estadsticamente significativas en el lado

derecho (T de student= 2-07 con un p-value de 0.027), que muestran que el grupo
con W isconsin obtiene promedios significativamente menores que el basal, o bien,
que tiene valores en promedio significativamente ms negativos que el grupo basal.
3. En las reas 32+24, t ant o la izquierda como la derecha muest ran dif erencias
estadsticamente significativas a favor del grupo con W isconsin, es decir, si los valores
son negativos estos son significativamente ms negativos que el grupo basal.
Lado izquierdo:
Varianzas diferentes, prueba de Bartletts=5.524 con p-value 0.000109 y Kruskal-Wallis=

12.717 con p-value = 0.000362.
Lado derecho:
Varianzas diferentes, prueba de Bartletts= 4.031 con p-value=0.000107 Kruskal Wallis=

11.142 con p-value= 0.0008.
Los promedios de los resultados significativos de los pacientes lmites se comparan con
los resultados significativos de los pacientes depresivos en la Tabla N 5.
TABLA N 5 Comparacin de resultados promedio en pacientes depresivos y limtrofes
DEPRESIVO LIM TROFE

REA BASAL WISCONSIN BASAL WISCONSIN P-VALUE
PROM E VARI PROM E VARI PROM E VARI PROM E VARI B vs B W vS W
M I 16.09 997.63 14.82 418.23 2.78 538.89 13.55 363.66 0.05 0.807591
M D 7.83 154.15 15.19 333.62 5.56 626.14 16.77 282.58 0.558538 0.732824
8I 25.22 1435.18 36.67 1830.77 25.56 990.85 31.94 682.80 0.9756 0.4839
8D 7.83 308.70 12.59 619.94 20.00 505.88 25.81 711.83 0.058126 0.056912
9I 28.70 802.77 32.22 910.26 25.56 826.14 34.84 852.47 0.728086 0.738309
9D 21.30 902.77 27.04 567.81 15.56 402.61 29.03 429.03 0.4895 0.7348
10 I 35.22 1089.72 36.30 739.60 18.33 767.65 27.74 778.07 0.08867 0.2429
10 D 32.17 1190.51 31.11 687.18 12.22 924.18 20.97 995.70 0.089684 0.192075
46 I 21.30 1002.77 15.93 725.07 20.56 876.14 23.87 464.52 0.9394 0.2174
46 D 26.09 824.90 36.85 1117.59 16.67 1329.41 34.52 1325.59 0.3595 0.8615
11 I 53.91 1261.27 55.74 601.35 20.56 1064.38 26.45 883.66 0.003494 0.000164
11 D 39.57 1631.62 47.41 958.41 15.00 873.53 29.36 899.57 0.036028 0.027979
12 I 32.61 1611.07 63.70 1631.91 26.11 1366.34 45.16 2019.14 0.5971 0.1057
12 D 41.74 2005.93 62.96 1775.50 37.22 1468.30 55.81 1871.83 0.7345 0.52755
38 I 61.30 875.49 61.85 815.67 44.44 932.03 52.90 781.29 0.0468 0.2332
38 D 51.74 905.93 67.04 744.73 45.00 520.59 57.10 881.29 0.3529 0.1917
22 I 36.09 733.99 41.11 656.41 41.67 461.77 51.61 507.31 0.4786 0.10158
22 D 19.13 653.76 26.30 639.60 20.00 611.77 21.61 587.31 0.91318 0.4741
32 I 16.52 605.53 25.74 585.97 6.56 302.97 25.16 719.14 0.1531 0.9318
32 D 17.83 826.88 22.04 823.58 7.78 135.95 20.32 556.56 0.22664 0.7367
25 I 30.00 1227.27 53.15 2048.36 20.00 1223.53 50.97 1842.37 0.3691 0.85142
25 D 33.91 1279.45 48.89 1894.87 25.00 1402.94 43.87 1644.52 0.4423 0.6511
24 CYI 20.44 567.98 42.96 690.88 16.67 541.18 45.81 811.83 0.6141 0.6951
24 CYD 23.48 723.72 53.33 730.77 23.89 754.58 64.84 1239.14 0.96195 0.1725
OCCI 0.44 0.26 0.48 0.26 0.278 0.801 0.032 0.832 0.415441 0.13217
OCCD 0.39 0.26 0.44 0.26 0.000 0.824 0.032 0.832 0.213115 0.150346
Luego se presenta la Tabla N 6 comparativa de reas asociadas 11 + 12 y 32 + 24 de

ambos grupos de pacientes.
TABLA N 6 Comparacin de pacientes depresivos con limtrofes
GRUPO DEPRESIVO
BASAL WISCONSIN
REA PROM EDIO VARIANZA PROM EDIO VARIANZA P-VALUE
24+32
DERECHA 19.88 430.89 33.40 430.48 0.0257
IZQUIERDA 17.94 320.54 32.04 328.80 0.0080
11+12
DERECHA 39.93 1188.11 50.01 714.55 0.2498
IZQUIERDA 50.35 920.11 57.07 462.78 0.3653
GRUPO LIM TROFE
BASAL WISCONSIN
REA PROM EDIO VARIANZA PROM EDIO VARIANZA P-VALUE
24+32
DERECHA 13.63 240.03 36.48 442.53 0.000197
IZQUIERDA 10.23 194.25 32.63 398.78 0.000109
11+12
DERECHA 18.71 647.08 33.78 676.41 0.0275
IZQUIERDA 21.49 1151.36 29.57 669.48 0.3523
C O N CLUSIO N ES
Es necesario hacer algunas precisiones respecto de la investigacin que, desde luego,

influyen en el peso de las conclusiones.
Se ha tenido presente la dificultad de aplicar cuestionarios ms afines con la prctica

clnica ambulatoria; se prefiere un reporte ms general en relacin a los aspectos
dimensionales, en este caso, los referidos a impulsividad y afectividad. Asimismo, se
tiene presente la sobresimplificacin de los aspectos taxonmicos (categoras) en el mo-
mento de efectuar un diagnstico (Florenzano,R.,1997). Por ejemplo, es necesario con-
tar con clnicos familiarizados con el diagnstico taxonmico/dimensional.
El estudio confirma lo destacado por la literatura (American Psychiatric Association,1994),

respecto de la dificultad para establecer el diagnstico en forma ms objetiva en los
pacientes lmites medianamente compensados (que no requieren internacin). Por ello,
es de gran importancia el reporte de familiares (CIE 10). En este caso, al igual que en el
de los pacientes con dao orgnico del lbulo frontal (Levisn,H. & High,W.,1987), es
imprescindible una verificacin con parientes cercanos.
Es tambin importante sealar que muchas de las manifestaciones conductuales de los

pacientes con dao orgnico frontal son compartidas, aunque en menor magnitud, por
los pacientes con trastorno de personalidad lmite, lo que sugiere que ambas categoras
patolgicas comparten similares sustratos antomofuncionales.
Al estudiar la perfusin cerebral de los pacientes lmites en condiciones basales versus

condiciones de estimulacin mediante la prueba de W isconsin, se evidencia un cambio
significativo del flujo sanguneo cerebral, particularmente en las reas que se esperaba.
Es decir, en las reas sealadas por la literatura ligadas a la conducta, y tambin en la
hiptesis de trabajo. Estas regiones ms sensibles, son parte de dos de los tres circuitos
crtico subcorticales que se han revisado anteriormente (w w w.alasbimnjournal.cl/revis-
tas/7/prado.html, abril, 1999 ), el circuito Dorsolateral Prefrontal, relacionado a la capaci-
dad ejecutiva, y el circuito Cingulado Anterior, relacionado a la motivacin. No se obser-
varon cambios importantes en el rea rbito frontal relacionada a la afectividad al ana-
lizar las reas 11 y 12 por separado; pero al analizarlas en conjunto muestran significacin
en hemisferio derecho.
Al usar comparativamente muestras de pacientes con depresin mayor se advirti en

ambos grupos, diferencias significativas en la perfusin en la corteza correspondiente al
circuito cingulado anterior, siendo mucho ms importante en los pacientes lmites.
En el rea rbito frontal del grupo de pacientes con depresin mayor destaca una extensin
del compromiso mayor al 50% del rea hipoperfundida (correspondiente al circuito del
mismo nombre, relacionado a la afectividad) tanto en condiciones basales como en condi-
ciones de estimulacin a izquierda y a derecha. Este hecho no se observ en la muestra de
pacientes lmites, donde la extensin del compromiso no fue mayor del 25% en promedio.
En el grupo de pacientes depresivos, a diferencia de los pacientes lmites, no hubo cambios

en la corteza correspondiente al circuito dorsolateral prefrontal (capacidad ejecutiva).
En la medida en que ste es un estudio preliminar, es muy importante resguardar la

reproductibilidad imagen/rea real; para esto, se recurri a sumar las reas colindantes
11 y 12 (rbito frontal) y 32+24 (cingulado anterior + 32).
Con este recurso, en los pacientes lmites tiende a mantenerse la significacin de las
reas sumadas 32+24 versus 24 sola (de P<0.0003 a 0.000109) a izquierda y a derecha
(de P 0.00005 a 0.000197). En los pacientes depresivos, disminuy la significacin esta-
dstica (de P<0.003 a 0.008 a izquierda y de P<0.002 a P<0.0257 a derecha).
Al sumar las reas 11 y 12, el rea rbito frontal en los pacientes lmites se hace significativa
con P<0.021 a derecha y P<0.018 a izquierda. El hecho que el rea 11, por s misma, no
resulte significativa sugiere que el cambio rbito frontal se produce a expensas del rea 12.
En los pacientes depresivos siempre se mantiene en ms del 50% de hipoperfusin en el

hemisferio izquierdo el rea rbito frontal (reas 11+12) disminuyendo la hipoperfusin
en hemisferio derecho a 45% en promedio, tanto en condiciones basales como de
estimulacin con test de W isconsin.
En los pacientes depresivos, al evaluar el rea 11 (derecha a izquierda) el flujo est uniforme-
mente disminuido (ms del 50% ), tanto en condiciones basales como de estimulacin. Si se
agrega el rea 12 la disminucin ya descrita se restringe al rea rbito frontal izquierda.
Otras reas que se muestran sensibles a la estimulacin mediante el test de W isconsin

en hemisferio derecho de los pacientes lmites, son el rea 28 derecha aferente del rea
dorsolateral prefrontal con un P<0.005 y las reas 40, 32, 44, 46 y 9 con un P<0.05.
Al lado izquierdo, en cambio, el rea 40 muestra significacin mayor que a derecha

(P<0.005) y rea 44 (P<0.05) igual a derecha. Destaca adems a izquierda el compromi-
so del rea 25 de Brodmann o subgenual (P<0.005) definida por Damasio como el rea
que, al estar disfuncional sera responsable de la anhedonia.
Tambin a izquierda las reas 44, 36 y 28 muestran un compromiso con un P<0.05.

Por otra parte, el anlisis de otras reas en pacientes depresivos muestra significacin en
el rea 28 de Brodmann (P<0.04 y la 38 P<0.03) a derecha.
Reflexiones acerca de los hallazgos experimentales
Se advierte que las conclusiones o implicancias de los resultados son a modo de hipte-
sis preliminares.
Desde el punto de vista del desarrollo neurolgico, el rendimiento en las tareas que depen-
den de la zona dorsolateral prefrontal debiera mejorar en el perodo postpuberal. Sin
embargo, existen cambios plsticos que se desarrollan en esta misma edad, como son la
disminucin de interconexiones de las neuronas piramidales de la capa II y III (Lambe,E.
&Krimer,L.,2000). Esta poda determinara una vulnerabilidad de la zona dorsolateral
prefrontal en los esquizofrnicos (Lieberman,J.,1999), quienes muestran clulas piramidales
de menor tamao y con menos espinas dendrticas. Esta zona presenta durante toda la
adolescencia refinamientos o acomodaciones sustanciales que pueden influir tambin en
la aparicin de rasgos afines al trastorno lmite de la personalidad.
Para Kandel (1997), las psicosis (como la esquizofrenia) y las neurosis constituyen pato-
logas de distinto origen. La esquizofrenia es una patologa gentica con una clara alte-
racin orgnica, con cambios sinpticos heredados, mientras que la neurosis sera pro-
ducida por cambios en la funcin sinptica provocada por factores ambientales. En este
contexto, cabe pensar que el trastorno lmite bien podra ser una situacin intermedia
entre estos dos cuadros: as, podra dar resultados anlogos en algunas pruebas como
ocurre frente a la estimulacin con el test de W isconsin.
Es interesante recordar que las alteraciones observables en el rea dorsolateral prefrontal

son parte de un circuito disfuncional que como se sealara anteriormente va y vuelve del
tlamo. Existe bibliografa que destaca la participacin talmica en partes especficas de la
memoria de trabajo. En este caso, cabe sealar la importancia del ncleo medial del com-
plejo pulvinar del tlamo que participara en los procesos de atencin y memoria, enviando
informacin visual y auditiva a las reas de asociacin cortical (M orris,R. & Paxinos,G.,2000).
El paciente lmite muestra dificultad para flexibilizar sus conductas o mantener patrones
estables de comportamiento, lo que podra estar relacionado tambin con esta rea.
Otra caracterstica usual de los pacientes con disfuncin dorsolateral prefrontal es la inter-
pretacin concreta de conceptos abstractos y proverbios. Esto puede asimilarse a los pero-
dos breves paranodeos de estos pacientes (Kernberg,O.,1987), momentos en los cuales
parecen perder el sentido comn o su capacidad de analizar y abstraer claves sociales.
Las conductas de utilizacin del medio, descritas en pacientes limtrofes, as como las con-
ductas de imitacin, se han relacionado con la hipoperfusin de la zona dorso lateral prefrontal.
Por otra parte, la pobreza en las estrategias organizacionales que dependen de la madu-
rez afectiva, podra asimilarse a las alteraciones en esta rea y ello podra reflejar la
biografa accidentada que tienen estos pacientes.
Una funcin especfica del circuito dorsolateral prefrontal, es la referida a la capacidad

de mantener o cambiar conductas, es decir a la plasticidad en el entorno. En este caso,
bajo condiciones de exigencia (W isconsin), el paciente limtrofe presenta una disminu-
cin significativa respecto a las condiciones basales en el flujo cerebral.
Anlisis de resultados por reas
El anlisis de los resultados por reas de Brodmann se efecto de dos formas, uno ms
acotado por rea y un segundo anlisis donde se agruparon las reas 11 y 12 como rbito
frontales con la finalidad de dar ms precisin en las observaciones que de ellas se
hicieron. Lo mismo ocurri con las reas 24 (cingulado anterior) y 32 para dar ms
seguridad en la apreciacin neuroanatmica, observacin sealada por los expertos a
los que se consult (profesor Francisco Aboitiz).
El rea 25 de Brodmann o subgenual, que a pesar de su tamao es sealada como

importante en la presencia o ausencia de anhedonia, se dej en forma independiente
con el fin de evaluar mejor la respuesta frente al test de W isconsin. Lo mismo se hizo con
el rea 38 o polo t em poral, debido a la im port ancia que revist e en la relacin
afecto-cognicin y a que se trata de un rea fcilmente diferenciable.
Respecto del rea dorsolateral prefrontal se discriminaron por separado las reas 8, 9 y
46 por su importancia en tareas especficas. Se defini adems un rea M que mues-
tra la proyeccin rostral de la zona dorsolateral prefrontal tanto derecha como izquierda.
Se efectu, adems una, comparacin de los resultados promedio entre pacientes lmites
y depresivos, lo que aport una reafirmacin de los hallazgos sealados para las reas 11
y 38. No fue posible analizar las diferencias por patologa por tratarse de muestras inde-
pendientes. Al efectuar la comparacin de los promedios de reas agrupadas 24+32 y
11+12 entre pacientes depresivos y limtrofes, resultan significativos los resultados del
rea 11+12 a derecha, y en forma muy destacada a izquierda.
Circuito dorsolateral prefrontal
rea M
Corresponde a la proyeccin anterior del rea dorsolateral prefrontal, la que est relacio-
nada con la inteligencia superior. La inteligencia, de acuerdo a Weschler, sera la capacidad
total, global o agregada, pues corresponde al producto de distintas habilidades para pen-
sar racionalmente, actuar con propsito, y para lidiar efectivamente con el medio.
Normalmente esta rea se estimula aumentando el flujo sanguneo frente a las exigen-
cias del Test de W isconsin (w w w.alsbimnjournal.cl/revistas/3/villanuevaa.htm) y, en este
caso, muestra una disminucin paradojal comparativa con los Spect tomados en condi-
ciones basales. (P<0.033 en hemisferio derecho y P<0.042 en hemisferio izquierdo).
Una de las caractersticas conductuales descritas en las personalidades lmites es la varia-

cin mediante notables episodios de mal rendimiento social, ocupacional o relacional.
Estas conductas disruptivas se asocian generalmente a la frustracin sentida por el pa-
ciente frente a eventos personales o externos, a veces de pequea monta, pero que lo
llevan a una biografa llena de brechas desadaptativas. Este hecho se advierte incluso en
pacientes de C.I. superior, el que, sin duda, en el momento de las crisis se desperfila.
Segn O. Kernberg, el paciente se descarrila .
Otra dificultad de los pacientes lmites es la incapacidad para jerarquizar en la vida cotidia-
na; esto supone una adecuada percepcin de los detalles emocionales y su ponderacin
en una globalidad estructurada. En perodos de estrs, donde la afectividad estara ms
comprometida, su responsividad sera an ms impredecible. Esta dificultad para ponderar
el peso emocional con fines adaptativos es ms grave y permanente en la esquizofrenia.
En sta, el rea dorso lateral prefrontal, particularmente el rea 46, disminuye notable-
mente el flujo cerebral mientras se somete al Test de Wisconsin (Weinberg,D.,1992). En los
pacientes lmites se presenta la misma disminucin, pero al parecer con menos intensidad
que en el caso de la esquizofrenia, sin embargo, mantiene una clara significacin.
Las dificultades para flexibilizar conductas o mantener patrones estables de comporta-

miento en los pacientes lmites para el DSM IV recin tiende a mejorar en forma espon-
tnea alrededor de los 40 aos de edad.
Respecto de las dificultades clsicas en la psicoterapia del paciente lmite, quien en pero-
dos disfuncionales parece tener un pobre recuerdo de informacin (tanto remota como
reciente) de hechos lesivos provocados por su conducta le impide evitar repetirlas, es decir,
no aprendera de la experiencia.
Se podra inferir que el paciente tiene un pobre recuerdo de informacin tanto remota como
reciente, particularmente de hechos que nuevamente le estn daando. Ana Freud (1995)
nos dira que hay mecanismos de defensa como la negacin o intelectualizacin, y Gazzaniga
(1998) nos recordara que los seres humanos tenemos un 98% de nuestras percepciones en
forma automtica, estando el hemisferio izquierdo siempre presto a explicar los hechos des-
de su ngulo limitado de observacin, influenciado por registros falaces de la memoria.
Cabe sealar la visin pionera de Freud quien se refiere a esta condicin advirtiendo
cmo la percepcin vendra a re-catectizar o cargar (Laplanceh,J. & Pontalis,J.,1981) las
huellas mnmicas, adquiriendo as un significado eminentemente individual. Ambos in-
vestigadores coinciden en destacar la dificultad de cambiar de opinin o flexibilizar los
juicios respecto de los estmulos percibidos. Esta condicin es muy evidente en los pa-
cientes lmites, lo que se manifiesta en forma caracterstica por un enfrentamiento rgido
y polarizado en sus relaciones afectivas, en donde tienden a sobrevalorar y/o devaluar en
extremo al otro (DSM IV). Este fenmeno tendera a atenuarse despus de los 45 aos.
A esta edad, el hemisferio derecho adquiere ms preponderancia, lo que se refleja en un
mayor sentido comn (entendiendo como tal, la habilidad para captar las claves sociales
y ambientales y responder adaptativamente) y tambin una mayor capacidad de estruc-
turar en una globalidad. Es necesario poner nfasis en que lo descrito, correspondera
funcionalmente al circuito dorso lateral prefrontal.
Las conductas de utilizacin del medio y las de imitacin sealadas en publicaciones

anteriores, (w w w.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm), se hacen notar claramente
en el tem del DSM IV que refiere descontrol en distintas reas que son potencialmen-
te autodainas, como el juego desmedido, manejar en forma descuidada, consumo de
sustancias o trastornos del apetito y descontrol en los gastos.
En este circuito radicara la capacidad de realizar tareas de atencin compleja y las de

guiar una conducta con el pensar. Una disfuncin en esta red dificultara esa habilidad
en forma episdica en estos pacientes.
El rea dorsolateral prefrontal se ha relacionado con la inteligencia superior, concepto

que se refiere a como se utiliza el C.I. que se posee o rea ejecutiva. En condiciones de
estrs, esta rea se vera afectada temporalmente en los pacientes lmites.
Esta misma condicin ocurre en pacientes que sufren esquizofrenia (Weinberg,D. &
Berman,K.,1986), donde se ve afectada principalmente el rea 46 de Brodmann.
rea 25
Con una significacin estadstica mayor (P 0.006) en los pacientes lmites, est la dismi-
nucin de flujo cerebral comparativo en el rea 25 de Brodmann. Esta rea corresponde
a la regin subgenual y, de acuerdo a Damasio, es una pequea porcin que al estar
disfuncional es responsable del displacer, de la anhedonia y de la anticipacin negativa.

El rea 25 permite la evaluacin de los hechos en trminos de premio o castigo.
En este estudio, el rea 25 aparece afectada slo en el hemisferio izquierdo. Respecto al

displacer que se expresara en esta zona, cabe recordar que la respuesta frecuente de los
pacientes frente al error en el W isconsin es una reaccin de malestar que se registra
tambin en la ventana de observacin de 2 minutos del Neurospect como una dismi-
nucin del flujo o extensin de la magnitud del rea hipoperfundida.
Puede plantearse que en la vida cotidiana, estos pacientes tambin presentaran una
tendencia a sentir displacer o a tolerar en mala forma la frustracin que le provocan los
cambios inesperados de planes o el aumento de las exigencias.
Cingulado anterior y rea 32
Estas son las zonas claramente ms sensibles con un P 0.00005 a derecha y 0.0003 a
izquierda y 0.031 a derecha y 0.006 a izquierda respectivamente (Grfico N 3).
GRFICO N 3 Sensibilidad del Cingulado anterior y rea 32
Ambas corresponden a la porcin que antecede al cuerpo calloso en su regin anterior y dorsal.
Con la zona dorsal del cingulado anterior se ha relacionado a la motivacin cognitiva, y

la zona ms ventral con la motivacin general y las emociones (dentro del sistema lmbico
estructuralmente).
En el flujo de esta zona se vio una franca diferencia al comparar el grupo basal versus el
grupo con activacin mediante el test de Wisconsin; al exigir al paciente un cambio de
estrategia para responder correctamente, ste muestra una baja hemodinmica en con-
diciones de frustracin.
Es muy posible que la disforia presentada por los pacientes en ese momento inactive
temporalmente estas estructuras (rea 24 y 32) e indirectamente el rea dorsolateral
prefrontal por interferencia emocional ya que en condiciones basales este mismo tipo de
pacientes no muestra un compromiso importante.
Es de inters para respaldar los hallazgos de este estudio, rescatar alguna informacin
sobre rasgos y maniobras tpicamente limtrofes que se pueden relacionar con aspectos
neuropsicolgicos.
La desmotivacin de los pacientes, manifestada por los cambios de exigencia (DSM IV),
da cuenta de mutismo episdico (Taima), y apata frente a la tarea.
Cabe destacar que frente a la disfuncin de Cingulado anterior, tambin se ha reportado

aparicin de vivencias de vaco psquico , (w w w.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm),
estado que puede anteceder a actos htero o autolesivos.
Una publicacin de Ragozzino & Detrick (1999), seala que diferentes subregiones es-
tn involucradas en distintos tipos de flexibilidad cognitiva, destacando que cuando la
zona dorsolateral prefrontal se muestra disfuncional, no altera los cambios intramodales
(aprendizaje en reversa). El aprendizaje en reversa consiste en inhibir una respuesta a un
estmulo de una dimensin particular aprendiendo a responder dentro de una misma
dimensin a otro estmulo.
En forma diferente, las regiones infralmbicas inactivas pueden producir un dficit en el

cambio de giro entre lugar y discriminacin de claves visuales. Esto sugiere la posibilidad
de que estas reas tengan un rol general en la flexibilidad conductual para los cambios
de modelo cruzados, y estn tambin involucradas en el aprendizaje y uso flexible de
reglas de orden superior, en las cuales, el comportamiento no puede ser guiado sola-
mente tomando en cuenta el espacio o el objeto y viceversa. En estos trminos, es
opuesto al empeoramiento en los procesos de memoria de trabajo, ms propios de la
zona dorsolateral prefrontal.
Se pueden advertir, adems, en las conductas autolesivas, la necesaria disminucin del

temor (baja serotoninrgica) y un alza del umbral al dolor, hechos que facilitan la comi-
sin de tales actos. La zona de cingulado anterior presenta gran riqueza de receptores
opiceos (Per Roland,1992) y por cierto tiene una gran inervacin serotoninrgica.
Como se explic, las reas 32 y 24 se analizaron tambin en conjunto y los resultados

fueron significativos, tanto en los pacientes lmites como en los pacientes depresivos,
pero con menor valor estadstico.
rea rbito frontal
En la observacin del rea 11 no hay significacin estadstica en los pacientes lmites. Sin
embargo, al agregarse el rea 12 cambia esta condicin, pues sta ltima aporta el peso
significativo de la variacin total. Este hecho ocurre slo en hemisferio derecho. En este
sentido, podra sealarse que los pacientes lmites cambian de modo desadaptativo su fun-
cin rbito frontal frente a las exigencias.
Es as como pueden mostrar irritabilidad, desatino, euforia fatua, impulsividad, familiari-
dad indebida y trastornos del nimo. Esto ocurre en los limtrofes en forma episdica y
circunscrita a situaciones de estrs (en este estudio frente a la prueba de W isconsin). En
los depresivos en cambio, estas manifestaciones son estables e independientes del estresor
(o W isconsin) y ocurren en ambos hemisferios.
reas 28-36 y 40-44
Otras reas que tambin resultaron estadsticamente significativas son el rea 40 y 44,
relacionadas con el lenguaje. No queda clara su manifestacin en el cuadro limtrofe
descrito en trminos del DSM IV. Lo mismo ocurre con las reas 36 y 28 (codificacin de
la memoria episdica). Estas son parte del mecanismo por el cual el neocortex consolida
la memoria del largo plazo.
Las reas relativas a lenguaje y memoria podran corresponder a reas facilitadoras de las
conductas estudiadas, hecho que podr plantearse como hiptesis en futuros trabajos.
rea 38 de Brodmann
Esta rea est hipoperfundida tanto en condiciones basales como de estimulacin me-
diante el test de W isconsin por lo que no presenta cambios significativos tanto en los
limtrofes (promedio total de extensin de la hipoperfusin 47% ) como en los depresi-
vos (promedio 58% ).
El rea 38, como parte del polo temporal, permite la interaccin de aspectos cognitivos
y emocionales y ha demostrado un bajo coeficiente de neurotransmisin serotoninrgica
en estudios post-morten de suicidas.
Llama la atencin el compromiso de esta rea en estas dos patologas que comparten
aspectos dimensionales y, en este caso, invitan a estudiar los aspectos ligados al control
de impulsos e inestabilidad afectiva.
Finalmente, debe sealarse que todos estos planteamientos son muy preliminares y de-
ben ser examinados frente a una muestra mayor, enfatizando en los aspectos diagnsti-
cos y de estudio regional cerebral.
El estudio hemodinmico cerebral efectuado mediante Neurospect de activacin permi-

te demostrar diferencias significativas distintas durante la prueba de W isconsin en de-
presin mayor y en trastorno de personalidad lmite, localizadas primariamente en cor-
teza dorso lateral prefrontal, corteza rbito-frontal y Cingulado anterior, reas constitu-
tivas de circuitos crtico-basales bien definidos. Estos estudios sealan adems, la
existencia de reas facilitadoras, no especficas, que participan en ambas patologas.
Captulo 44
B O RD ERLIN E : UN PRO BLEM A
D E ID EN T ID AD D EL PSICOAN ALISTA
Eduardo Gomberoff Solt anovich
Hace un tiempo, en un afiche que promova un coloquio de psicoanlisis, se lea lo que

ahora recuerdo de la siguiente manera: arriba, Ser y Hacer , ms abajo, Ser Femenino
y Hacer M asculino . Estas frases que as, ahora me vuelven a la memoria, tienden ha
implantarse con insistencia en una problemtica que no deja de interrogar la condicin
del clnico. Ser y/o hacer , son cuestiones que evidentemente rozan la identidad, sea
esta femenina o masculina. La facilidad de esta asociacin, ser con femenino y
hacer con masculino , no hace ms que poner un manto de dudas sobre esta evi-
dencia descriptiva. Y si el mtodo del psicoanlisis opera en el entredicho, ms all de la
apariencia; la interrogacin la podemos desplazar a la cuestin de la identidad del pro-
pio analista. Cmo es que despus de tanto aos del descubrimiento de Freud, se nos
vuelven a infiltrar, y con excesiva facilidad, metodologas descriptivas ms cercanas a la
clnica de la mirada, que a la clnica de la escucha?
La hiptesis que voy a intentar desplegar es que el exceso de necesidad identitaria del
psicoanalista ha generado una clnica o ms bien una teraputica, centrada en el saber
hacer , que tiende a ser presentada como un manual de instrucciones del cmo se
hace para ser y hacer psicoanlisis. Los efectos no se han dejado esperar y han
surgido entonces, como formaciones sustitutivas, diagnsticos limtrofes a la lgica mis-
ma del psicoanlisis. El caso al que me refiero es lo que se ha llamado condicin, estruc-
tura, o paciente borderline.
Un psicoanalista no debiera dejar de interrogar su prctica, ya que esto constituye su

condicin de existencia. El problema es cuando este qu hacer se identifica a la cues-
tin del ser , surgiendo la pregunta por la identidad de quin hace anlisis. Algu-
nos, incluso, han afirmado que todo lo que hace un analista es psicoanlisis, o que el
psicoanlisis estara definido desde el qu hacer del analista. Esto y otras evidencias
histricas en el movimiento psicoanaltico, revelan una necesidad de definicin de la

identidad del analista, que las instituciones de formacin se han encargado y es parte
de su funcin de acentuar. Identidad del analista e institucionalizacin del psicoanlisis
hacen sistema, el problema es que el efecto de esta asociacin ha sido muchas veces
nocivo para el propio psicoanlisis y su clnica.
Cuando un paciente llega a la consulta de un clnico, por lo general no le interesa si ste

es psicoanalista, psiclogo o psiquiatra; menos an su orientacin terica. Sin embargo,
la identidad de analista es una cuestin a definir desde el lugar mismo de la demanda de
atencin del paciente. El sntoma, expresado en una demanda o en una queja, se dirige
a quien puede escucharlo. Pero ese quin , en lo que respecta a la indicacin freudiana
de neutralidad, no puede aparecer como sujeto. Slo provee de un lugar que no procura
identidad o dar respuesta a la queja del paciente, ms bien abre la posibilidad para la
produccin de un nuevo sentido. Esto quiere decir que ese lugar opera como un
significante, que sabemos, slo tiene sentido para otro significante. La identidad del
analista entonces, queda en suspenso y en permanente interrogacin. Este ha sido his-
tricamente un asunto problemtico para los que pertenecen y conforman las institucio-
nes psicoanalticas.
Es decir, se es analista slo si alguien lo sita en ese lugar; no hay formacin que valga
si eso no se produce. La identidad del analista est sostenida por la interrogacin de
quien le habla. El paciente hace la funcin de interrogar ese lugar supuesto y el analista
debe prestarse a ese juego. No est de ms recordar aqu que Freud es padre del psicoa-
nlisis, en tanto soport ese lugar de interrogacin que la histeria demandaba, y que
justamente por eso abri un campo de escucha y posibilidad para ella. La condicin de
analista aparece, entonces, ante la posibilidad clnica de soportar ese cuestionamiento.
Esto es lo que hace la gran diferencia entre el mdico y el analista; el primero se resiste
y el segundo soporta.
El analista soporta; entonces quin soporta a un limtrofe?
En una invitacin a una mesa redonda de un congreso de psicologa, cuyo tema era la
clnica de los pacientes borderlines, recuerdo haber escuchado de uno de mis interlocutores
un conocido psicoanalista una ponencia ordenada y clara que describa la dinmica de
dichos pacientes. A la hora de contestar una pregunta referida al vnculo del paciente
borderline con el analista, el acento lo puso en la incomodidad que para l resultaba
recibir a estos pacientes en su consultorio, ya que efectivamente presentaban un com-
portamiento un poquito refractario al encuadre psicoanaltico. La ltima parte de su
respuesta me dej atnito; ya que llevaba aos en la profesin , prefera derivar estos
pacientes a terapeutas ms jvenes, dispuestos a asumir dicha incomodidad.
Vuelvo entonces a la pregunta: quin puede soportar a estos sujetos desagradables, mal
educados, actuadores, arrebatados, sin ninguna capacidad de integrar en alguna parte
madura de su personalidad las intervenciones del clnico, con grandes dificultades para
entender las buenas intenciones de quien le interpreta ya que utiliza mecanismos defen-
sivos muy primitivos que lo enredan con el otro que no entienden que es de mal gusto
ocurrrsele ir al bao o pedir un vaso de agua cuando no es una taza de caf en la mitad
de la sesin, o que no se den cuenta de que el gnero puesto en los pies del divn no es
para taparse, sino que est colocado ah para no manchar el fino tapiz del mueble, y
finalmente lo peor, resistentes y cuestionadores del lugar del analista. Quien requiera de
identidad, o quien est en bsqueda de ella, es difcil que pueda tolerar estos caprichos.
Obviamente aparecern resistencias del lado del clnico, ya que dicho comportamiento no
respetar su integridad profesional. Fue Freud quien tuvo la sutileza y la suficiente pasin
por la investigacin, para tolerar y soportar los arrebatos actuadores de estos pacientes
que osan poner en cuestin la identidad profesional del mdico.
Si no he sido suficientemente claro, lo que estoy tratando de insinuar es que Freud ya

tuvo este problema antes del 1900 el mismo que revelaba mi interlocutor en la mesa
redonda y lo resolvi creando el psicoanlisis; un mtodo de escucha para pacientes
que tenan la tendencia a crear resistencias en el otro.
Entonces, la tcnica del analista se resuelve en relacin a una cuestin de posiciones. No

importa el cmo se hace , la forma en que se interpreta, o quin sea el que lo haga;
hombre, mujer, gordo, flaco, inteligente o medio tonto. La apuesta del qu hacer psi-
coanaltico se decide en la posicin que el clnico ocupe para su paciente. Es decir, su
existencia e identidad estn definidas, o siempre por definirse, desde el lugar en que es
instalado por su paciente; es slo desde ah que le es posible dirigir una cura psicoanaltica.
Ser analista, en tanto quien se le dirija, le suponga un saber sobre s, demandando un
lugar que acepte una interrogacin y no una respuesta; ah est la clave. Si responde, es
que sabe lo que al otro le pasa y en psicoanlisis, eso sera una estafa. El problema es que
paradjicamente, resulta una ofensa a la identidad profesional, reconocer que no se sabe.
Tal vez por eso, es que Freud (1937) deca que el psicoanlisis era una profesin imposible.
Si el analista no se define ni por el ser , ni por el hacer , quiere decir que no est all
como sujeto. Fue Lacan quien nos ayud a entender que el analista no es ms que un
significante. Sabemos que los significantes no tienen un sentido propio, no tienen iden-
tidad. El analista, en este sentido, no es alguien , es ms bien algo , un significante
que representa a un sujeto para otro significante. En este sentido, el sujeto es efecto de
una diferencia de significantes. La idea de la transferencia est sostenida en esta lgica,
en la que como efecto aparece un sentido; una produccin que es el sujeto y que para
Lacan es el sujeto del inconsciente. Un sujeto producto de un juego de posiciones es
lo que un significante (el que escucha) representa para otro significante (el que habla).
Toda cuestin de identidad se diluye en la lgica transferencial, puede incluso llegar a
operar como resistencia a la produccin del inconsciente y transformar esa relacin en
un vnculo entre semejantes.
Es as como la formacin del analista apunta a soportar esta idea, la de no suponerse sujeto.
Tremenda herida narcisista que el analista en su formacin, mediante su propio anlisis, debe
aprontarse a tolerar. Este tema fue trabajado por Lacan, especialmente en El psicoanlisis y
su enseanza (1957) y en La direccin de la cura y los principios de su poder (1958).
En su seminario, El Yo en la teora de Freud y en la Tcnica Psicoanaltica ser an ms

drstico: Si se forman analistas, es para que haya sujetos tales que en ellos el Yo est
ausente. Este es el ideal del anlisis, que, desde luego, es siempre virtual. Nunca hay un
sujeto sin Yo, un sujeto plenamente realizado, pero es esto lo que hay que intentar
obtener siempre del sujeto en anlisis . (Lacan, J.,1955). En la formacin de los analistas,
los anlisis personales cobran sentido, en tanto constituyen la nica forma para com-
prender certeramente el descentramiento freudiano del sujeto.
El soporte de la funcin psicoanaltica consiste en sostener este descentramiento. Aque-

lla posicin insoportable, desde la que Freud pudo escuchar a sus primeras pacientes
que la medicina de la poca dejaba a un borde, en un lmite de su accin. No hay por lo
tanto, identidad posible para el analista. En rigor, la cuestin de la identidad en psicoa-
nlisis, se ha sostenido en la lgica de los procesos identificatorios, que segn Lacan
actan siempre como resistencia, entorpeciendo el camino de las curas. Son los proce-
sos identitarios los que perturban, incomodan y martirizan al sujeto. Las identidades
aparecen en la base de la fantasmagora sintomtica. Digo fantasmagora porque toda
identidad supone falsos enlaces, ropajes y texturas psicologizantes que aparecen bajo la
forma de un Yo, de una cierta personalidad, de un carcter determinado, o de un indivi-
duo caracterizado por contenidos ideativos, afectivos y motivacionales.
En la clnica psicoanaltica, de lo que se trata entonces es de sortear, mediante el mtodo

y a favor del deseo, cada una de las identidades fantasmticas que operan en el registro
del yo . Nestor Braunstein grfica esto con claridad: Para cada Yo hablante, existe
normalmente un punto de apoyo que es la relacin especular y dialctica con el otro
humano, constituido imaginariamente al igual que l. En esa situacin que tomamos
como normal cada uno se ratifica en el reconocimiento que le da el otro, tanto a
travs de su asentimiento como de su oposicin, de su amor como de su odio. Lo que
hace la originalidad de la situacin analtica es, precisamente, el borramiento de uno de
los dos interlocutores como Yo. Todo depende de la profundidad de este desvaneci-
miento del Yo del analista. Pues el analista se define como alguien que se rehusa a
intervenir en lo real de la vida del otro (cosa que ms o menos los psicoanalistas han
aprendido a hacer), pero debe renunciar tambin a poner en juego su presencia imagi-
naria , sus ideas, sus creencias, su prestigio, sus blasones, su personaje, para llegar a
hacer del anlisis una experiencia simblica particularmente pura . Y ms adelante agrega:
Claro, el Yo del paciente no se resigna fcilmente a levar anclas. Pide una y otra vez la
intervencin, la aprobacin, el rechazo, el reproche, la manifestacin de simpata o con-
miseracin, la palabra clida, el gesto afectuoso, el indicador de lo que el analista hara
en su situacin o de lo que el analista desea que l sea. All, el analista lo es todo el
tiempo en que sabe y puede resistir a una intervencin de ese orden. Pues cualquier
respuesta que no sea la interpretacin oportuna de la situacin transferencial precipita
al sujeto en una identificacin o contra identificacin con la posicin del terapeuta, cosa
tan justificada en cierta literatura con pretensin psicoanaltica, al hacer jugar lo que se
llama, sin mucha propiedad, la contra-transferencia. Por eso es que el analista juega a
no ser el otro del analizado (Braunstein, N. 1980).
Esta prdida de identidad tiene un precio en la experiencia psicoanaltica: la angustia.

Efectivamente, en el anlisis se trata de hacer caer los fantasmas, los espejos identitarios,
las identificaciones. Se trata de seguir la va del sntoma, soportar la verdad que ah se
dice; resistirla sera la va mdica. La opcin de sostener patrones adaptativos sobre la
base de una concepcin ilusoria de salud mental, no es un bien a conseguir como obje-
tivo en psicoanlisis. La angustia liberada de las resistencias identitarias, permite como
nica salida en psicoanlisis, una apertura del deseo hasta volverlo capaz de su accin.
Por esto, Lacan propone una tica distinta a la tica mdica, una tica a la que consagra
todo un Seminario (Lacan, J.1959-1960). La eficacia de un anlisis pasa por la tica del
sujeto del deseo que se opone a la tica del sujeto del Yo . Un sujeto del Yo, parchado
por las identificaciones, por los falsos enlaces de identidad tales como el nombre propio,
la nacionalidad, los ideales, los rasgos, la profesin, las chapas analticas que hacen al
ser kleniano, w innicottiano, kernberiano, lacaniano, o hacer como que lo es :
vestir humita a lo Lacan o lucir suficientemente bueno como W innicott.
Esto es lo que viene a reclamar el borderline, un exceso institucional que, en definitiva,

es exceso identitario. El borderline se resiste a ser educado por el psicoanlisis, y el
analista entonces responde ante las impertinencias, derivndolo a las primas menores;
las psicoterapias de orientacin psicoanaltica. El psicoanlisis ha creado un nuevo diag-
nstico, los limtrofes, para luego concluir que no tienen indicacin. Creacin y expul-
sin. A qu responde este acting out de los analistas?
Voy a intentar responder esta cuestin, buscando una lgica que asocie la identidad del
analista con este tipo de sujeto, al que se le imputa dificultades en su identidad y excesos
de actos impulsivos, pero que ha podido conservar cierto buen criterio de la realidad.
Seguir muy de cerca en esta reflexin, el pensamiento de algunas psicoanalistas argen-
tinas, Hayde Heinrich, Silvia Amigo y Pura Cancina (Heinrich, H. 1993; Heinrich, H.
1996; Amigo, S., Cancina, P. y cols., 1995) que han contribuido a desentraar al interior
del psicoanlisis lacaniano, una problema que por mucho tiempo, pareca haber dejado
de lado un borderline de la clnica. Haciendo un recorrido por el seminario de Los cuatro
conceptos fundamentales del psicoanlisis (Lacan, J.,1964) y el seminario sobre La an-
gustia (Lacan, J.,1962-63), y re-estudiando los conceptos de acting-out y holofrase, lo-
gran descifrar una posibilidad cierta en psicoanlisis, para la direccin de la cura en estos
pacientes.
Hayde Heinrich nos describe a un cierto tipo de sujeto al que le cuesta mucho disponer-
se educadamente en el dispositivo o encuadre psicoanaltico. Un sujeto que piensa que
cualquier ocurrencia que tenga puede querer decir algo, un sujeto que transita en la vida
de actuacin en actuacin, un sujeto que est siempre al borde de un precipicio, siempre
a punto de un fracaso, un sujeto al que resulta tranquilizador clasificarlo, en el contexto
de los manuales de salud mental, dentro de las llamadas enfermedades psicosomticas,
trastornos alimenticios y conductas adictivas. Se trata de pacientes en los que la defensa
freudiana de la represin y su correlato, el retorno de lo reprimido (por ejemplo, forma-
ciones del inconsciente como los sntomas), no se hayan disponibles como recursos al
menos todo el tiempo, para tramitar el conflicto inconsciente. Son pacientes que no
alcanzan descriptivamente, para ser ubicados en el campo de la triloga psicopatolgica
de psicosis, neurosis, o perversin. Se trata de un sujeto que circula en la vida asaltado

por sus pulsiones, que va de acting en acting , sin poder sostener continuidad en su estar.
Un sujeto que tendr dificultades para la instauracin de la neurosis de transferencia;

operacin necesaria para que transcurra un anlisis. Con razn, entonces, estos sujetos
han sido, no pocas, veces calificados de inanalizables.
Ya hemos dicho que un sujeto es lo que representa un significante para otro, que un
sujeto es efecto de una diferencia significante, que un sujeto es un efecto que se hace
representar por algo. Desde Freud, diramos que el sujeto se hace representar por las
formaciones del inconsciente, por aquello que vuelve o retorna desde lo reprimido. El
hecho de que sea un retorno, es lo que hace del sntoma su condicin de interpretable,
de descifrable, de analizable. Pues bien, pareciera ser que, a veces, el sujeto se presenta
de una forma ms directa, no hacindose representar por un significante, reapareciendo
en un acto, al modo del acting out , como si no dispusiera del recurso que significa el
retorno de lo reprimido.
Hayde Heinrich, despus de revisar como Lacan ensea el concepto de acting out ,
propone detenerse en la relacin estructural que hay entre esta nocin y la formacin y
constitucin de estos sujetos que viven de acting en acting .
En La direccin de la cura y los principios de su poder (Lacan, J.,1958), al definir el

acting-out , hace un llamado de atencin sobre el lugar que ocupa el analista. No es el
paciente quien se equivoca con su accin, es ms bien el analista quien no advierte lo
que el sujeto dice. El acto del paciente no hace ms que marcar con una sea (acting ),
que el analista ha fallado en su intervencin; este es un muy buen momento para adver-
tir y promover un cambio en la direccin de la cura.
Con un caso clnico de Ernst Kris, uno de los psicoanalistas fundadores de la Psicologa
del Yo, Lacan va a mostrar como un analista desfallece en su funcin 1 . Se trata de un
paciente que, cada vez que escribe un trabajo, tiene la enfermiza sensacin de haberlo
plagiado. Lo que hace Kris, es leer los escritos y comprobar que su paciente no es un
plagiario. Cree as tranquilizar a su paciente, pero ste responde con un un acto que
para Lacan, como veremos, tendr mucho sentido. Desde hace ya un tiempo, al finalizar
sus sesiones, se dirige a un restorn y pide su plato predilecto: sesos frescos.
Dijimos que el acting era una sea dirigida al analista, un mensaje para que ste rectifique
su posicin ah, donde el descuido pudo hacer aparecer la identidad o la persona del
analista. Esto ocurre cuando su preocupacin es la demanda explcita del paciente, res-
pondiendo a nivel de la realidad y no con respecto a la realidad del significante implicado
en plagio. De todas formas, y como una insistencia, el paciente le vuelve a dar otra opor-
tunidad a Kris, pero esta vez con un acto; la sustitucin significante es ahora sesos fres-
cos . Es decir, el paciente con este acting pone en antecedente al analista que el problema
de los sesos sigue ah presente, que en lugar de ir a comprobar en la realidad , debiese
revisar el fantasma de ser un plagiario , de analizar el deseo obsesivo, o de estudiar de
1 El relato del caso se puede encontrar en el Seminario de la Angustia (Lacan, J.,1962-63); en Respuesta al comentario de J. Hyppoliite
sobre la Verneinung de Freud . (Lacan, J.,1953-54) y en La direccin de la cura y los principios de su poder (Lacan, J.,1958)
qu plagio se trata en la historia del paciente. Agreguemos que es as, como no casual-
mente exista un abuelo que para el paciente tena todas las respuestas .
La propuesta de Heinrich es que, cuando el analista interviene en la realidad, olvidando

que la nica realidad en psicoanlisis es la realidad psquica, la realidad del fantasma,
estaran dadas las condiciones para provocar en el analizante un acting-out . Al interve-
nir en el terreno de la realidad, no se desdice Kris de la oferta que supuestamente
debera haber hecho en trminos de: diga cualquier cosa que se le ocurra, que yo lo
voy a escuchar, y leer en los significantes que se vayan produciendo, algo del orden de su
verdad ? No ser que esto revela por parte del analista, y en consecuencia produce en
el analizante una falta de confianza en el significante , que hace que elija otra forma
de expresin, ya que no hay all un Otro dispuesto a escuchar a nivel del significante?
(Heinrich, H. 1993).
La relacin analista-analizante, lo dijimos al principio de este texto, no es una relacin

entre semejantes, no se trata de un vnculo. La transferencia se ubica en el nivel de la
imposibilidad identitaria; es lo que hace a su especificidad. Lacan nos ensea que cuan-
do hay transferencia sin analista que la sostenga, se produce el acting-out, y lo define
como transferencia sin anlisis.
Kris, como una buena persona , va en bsqueda de una verdad a constatar en la

realidad, hace una confrontacin con la verdad de los hechos, busca una verdad ade-
cuada a la realidad con el fin de apaciguar y tranquilizar a su paciente. En este sentido,
podemos pensar que, efectivamente, fue una buena persona al preocuparse de ir a leer
los escritos de su paciente. Lo que no sabemos en cambio, es si fue un buen analista.
Transferencia de buenas intenciones hubo, no hay duda, pero sin analista; la respuesta
entonces, fue un acting out .
El acting es una respuesta, por parte del paciente, a una intervencin fallida del analista.
Se tratar, entonces, de ver cmo reconducir el discurso del paciente al plano de las
formaciones del inconsciente, al terreno de lo simblico, al terreno de lo analtico: ...
as planteado el out del acting , sera un out de lo simblico: En el acting out, el sujeto
deja de estar representado por un significante, para ser mostrado por una escena
(Heinrich, H. 1993).
El acting puede ser entendido entonces como un intento, un poco forzado, es cierto, de
dirigirse al Otro en este caso el analista para que acepte o soporte la transferencia y
que fracas en tanto el analista se resisti a aceptarla. Con lo siguiente: o sea, en el
sentido en que me he referido ms arriba a las nociones de resistir y soportar ; dej
de actuar como psicoanalista y actu como mdico. Se trata entonces de una situacin
de transferencia sin analista en la que el sujeto realiza un intento de hacer entrar en la
escena del anlisis, lo que el analista se resiste a escuchar.
Lacan dice que en la transferencia de lo que se trata, es de poder alojar el objeto al en el

campo del Otro (ver Esquema N 1). En este sentido podemos pensar que el acting
aparece cuando el Otro (el analista), niega al sujeto esta posibilidad, es decir, cuando se
rehusa o resiste a ofrecer un espacio, un intervalo, en el que se pueda alojar al objeto.
Se trata entonces de ofrecer un intervalo, un hueco. Un sujeto es lo que representa un

significante para otro significante, un sujeto es efecto de una diferencia significante, un
sujeto es lo que se produce en el intervalo entre un significante y otro:
ESQUEM A N 1 Proceso analtico y transferencia segn Lacan
SIGNIFICANTE 1 SIGNIFICANTE 2
( SUJETO DEL
INCONSCIENTE (
SNTOM A O FORM ACIONES OTRO O EL ANALISTA
DEL INCONSCIENTE
Un analista, entonces, es un significante y no un sujeto, puesto que se ofrece en la

produccin de sentido (el sujeto), a otro significante, que puede ser por ejemplo, un
sntoma. El analista no tiene identidad, ni puede definirse a s mismo, es ms bien un
espacio vaco, ajeno a toda posibilidad de identidad. Volvemos entonces a la cuestin de
la formacin de los analistas y su relacin con la identidad: cmo aceptar esta ofensa,
la de representar un lugar vaco, un simple intervalo, o lisa y llanamente un hueco?. Es
esta la tragedia de la formacin en psicoanlisis, cuando creamos que formarse, era
identificarse con el ser y el hacer de los analistas ms consagrados .
La dificultad en la formacin del analista consiste en soportar la herida narcisista que causa
el tener que prestarse como un hueco o como un espacio sin identidad, a las demandas
del Yo del paciente. Ser , o hacer algo, para responder a la intranquilidad del otro, es
resistencia al deseo y al sujeto. Responder a la demanda, es desconocer la funcin analti-
ca, amarrndose al registro imaginario; soporte de identidades e identificaciones.
Obviamente, las identificaciones tambin operan a nivel de los anlisis de los que se
forman (anlisis didcticos), en los que es esperable reforzados por la misma institucin
de pertenencia obtener algn tipo de identidad. Se trata de pertenencias identitarias
en el ser de tal, o cual institucin y hacer ms o menos lo mismo que los otros
analistas. Estas son identidades producidas por identificacin a nivel de la prctica, que
sirven como semblante regulador de no pocas instituciones psicoanalticas. Asegurarse
de una prctica estandarizada, en donde todos hagan ms o menos lo mismo, puede ser
razonable, pero el problema es que este semblante rutiniza la prctica, tecnifica lo que
podra ser un arte, el sueo de Freud.
Se genera entonces una identidad forzada, excesiva y compuesta. Este exceso de identi-
dad del lado del analista, es el que no permite el intervalo, ese espacio que se requiere
para alojar al objeto en la transferencia. Es as como el paciente no tiene otra alternativa
que gritar, hacer una actuacin, una escena, para que el analista rectifique su posicin.
Volverse insoportable, mal educado, refractario a las intervenciones del clnico, situarse
en el borde, en el lmite; ser un limtrofe.
A MO D O D E CO N CLUSI N :
El borderline se constituye como una posible respuesta a la resistencias del analista. No

es que l se resista; simplemente responde a la dificultad de quien no lo puede escuchar.
Ser analista, es estar dispuesto a ocupar un lugar de interrogacin. El psicoanlisis es
una ciencia que se abre a la interrogacin. As lo hizo Freud con sus primeras pacientes,
dejndose cuestionar en su posicin de mdico. Cedi la palabra a sus histricas y se
dej llevar libremente por lo que ellas decan. La atencin flotante, contraparte de la
asociacin libre, supone un espacio para interrogar el saber; se trata de soportar la
propia ignorancia. La garanta sobre la que descansa esta posibilidad, es el fin del anlisis
del analista que apunta a des-suponer el saber del Otro; soportar la castracin del Otro.
Entonces, sostenidos los analistas en este saber, que es imposible saber, cedemos la
palabra para ser interrogados. Si ocupamos un lugar de saber reforzamos la identidad y
nos garantizamos en el ser y hacer , donde no hay lugar posible para la interroga-
cin. Se imposibilita as, todo trabajo transferencial volviendo a operar con la nocin
pre-freudiana de sugestin. Es esto lo que diferencia a un psicoanalista de un terapeuta.
Podemos decir, entonces, que el lugar del analista es un lugar que se ofrece a la interro-
gacin, cuestin difcil de aceptar si se quiere identidad y respetabilidad. Es difcil de
aceptar porque nos conduce a un borderline, a un lmite. Dira, que los analistas ejerce-
mos una funcin de borde y, si no lo hacemos, el borderline se proyecta afuera. Es de
esta manera que se ha creado un diagnstico, sntoma del analista: los borderlines. Esos
pacientes que no hacen otra cosa que avisarle al analista que ste ha fallado en su
funcin. Los analistas, desde los primeros aos del descubrimiento freudiano, atendie-
ron pacientes catalogados como enfermos graves, con largas internaciones en sanato-
rios, imposibilitados de adaptarse a la existencia. Esto ya no opera as, el psicoanlisis ha
sufrido una tremenda restriccin en su campo de aplicacin.
Podramos pensar que la aprehensin de la histeria en la perspectiva gentica y psiqui-

trica, la ha conducido a situarla en un continuum en el que se le reserva el lugar de una
patologa menor. Es as, como todo el conjunto ms regresivo de su sintomatoga ha
sido resituado en nuevos diagnsticos mentales. No se trata de reivindicar a la histeria en
el campo de la clnica de hoy. Lo que s es importante marcar, es que desde dentro del
mismo psicoanlisis se han vuelto a reestablecer criterios ajenos a su propio descubri-
miento. En la antigua clnica freudiana de la histeria, y no hay ms que ir a revisar los
historiales de sus casos, se presentaban trastornos psquicos semejantes a delirios, aluci-
naciones, fantasas de fragmentacin, etc., que hoy difcilmente podramos pensar como
parte de las propias neurosis. Asistimos a un desmenbramiento de la clnica psicoanaltica,
atiborrada por la coleccin interminable de formas sintomticas que terminan condu-
ciendo a la creacin tambin sin fin de nuevas patologas.
Digamos entonces, que as como a fines del 1800 las histerias ponan en aprietos al
saber del mdico, a fines del 1900 los borderlines repiten la escena, pero con un agra-
vante; es el saber del analista el que est ahora en cuestin. Lo que las histerias hicieron
con el mdico (castracin mediante), los borderlines lo hacen hoy con los analistas; si es
que estos todava hoy lo son.
Captulo 45
D ESARRO LLO D E LA CO N D UCTA AN T ISO CIAL
Julio Volenski Burgos
En nuestro pas, una proporcin creciente de los actos delictuales tienen como protago-
nistas a jvenes menores de edad. Estudios de la Fundacin Paz Ciudadana (Figura N 1)
sealan que en el grupo etario de diez a diecinueve aos se encuentran los autores del
22% de los homicidios, del 17% de las violaciones, la cuarta parte de los robos, un
tercio de los hurtos y de los daos a la propiedad y la quinta parte de los delitos relacio-
nados con drogas ilcitas. En casi todos estos actos ilcitos, este grupo ocupa el segundo
lugar frente a los grupos de edad conformados por los decenios de la edad adulta.
FIGURA N 1 Distribucin de actos delictuales por edad
Delito 10-19 20-29 30-39 40-49 50 +

Homicidios 22 46.5 17.6 7.3 6.6
Violacin 17.3 29.7 32.2 15.1 10.7
Robo 25.6 52.1 14.5 4.6 1.7
Hurto 28.4 40.7 20.8 7.3 2.7
Daos prop. 29 36 18.6 10.5 5.8
Drogas 21.9 36.6 23.3 3.2 1.1
Las cifras anteriores dan cuenta de una evidente realidad que no puede dejar indiferente a
ningn miembro de la sociedad. Hasta ahora, hemos visto acciones dispersas que tenderan
a enfrentar esta problemtica. Estas acciones se dan el plano de la represin al trfico de
drogas, en contenidos de enseanza enmarcados en los objetivos transversales de la Refor-
ma Educacional, en la creacin de Tribunales de M enores y ms adelante de la Familia, en
acciones vinculadas al Servicio Nacional de M enores, en la preocupacin por reformar el
sistema procesal de menores infractores de ley (Congreso Nacional, 1998), en la adhesin de
Chile a numerosas convenciones y tratados internacionales que incluyen esta temtica, etc.
Sin embargo, el problema aumenta y no aparecen indicadores que sealen que esta tenden-
cia pudiera revertirse. As las cosas, es menester preguntarse acerca de la coherencia de estas
acciones con una concepcin slida, cientficamente fundamentada, de los orgenes y el
desarrollo de las conductas antisociales en la infancia y en la adolescencia. Es conveniente,
adems, recordar al menos los dos primeros artculos de las Directrices de las Naciones Uni-
das para la Prevencin de la Delincuencia Juvenil (Directrices de Riad-1990):
1. La prevencin de la delincuencia juvenil es parte esencial de la prevencin del delito

en la sociedad. Si los jvenes se dedican a actividades lcitas y socialmente tiles, se
orientan hacia la sociedad y enfocan la vida con criterio humanista, pueden adquirir
actitudes no crimingenas.
2. Para poder prevenir eficazmente la delincuencia juvenil, es necesario que toda la

sociedad procure un desarrollo armonioso de los adolescentes, y respete y cultive su
personalidad a partir de la primera infancia.
Creemos que este tema, as como otros en el mbito de la salud mental del nio y del
adolescente, debe enfrentarse ligando los considerandos anteriores desde la perspec-
tiva del desarrollo, entendido este como una personalizacin progresiva, en la que en el
nio interactan dialcticamente su constitucin biolgica con el medio familiar, comu-
nitario y social circundante (Seplveda, M .,2000).
Conceptos
Para realizar una aproximacin a la comprensin del tema, es necesario diferenciar con-
ceptos tales como: conducta antisocial, delincuencia, trastorno de la conducta, y perso-
nalidad antisocial. Si consideramos la conducta antisocial como aquella definida por la
violacin de reglas socialmente determinadas, la actividad delictual estara dada por el
carcter ilegal de tales conductas, y no todo lo antisocial es ilegal. Las definiciones ante-
riores tienen una base conductual para su determinacin, lo que no corresponde hacer
para el trastorno de la conducta y la personalidad antisocial, ya que podran considerar-
se diferentes fases de un mismo sistema psicopatolgico evolutivo.
Una integracin de estos conceptos fue propuesta por Steiner y Cauffman (1998), al plan-
tear la existencia de una Propensin Antisocial (Figura N 2), entendida como la tendencia
de algunos nios que presentan conductas de violacin de reglas (conducta antisocial) a
mantener y profundizar tales conductas, llegando a infringir leyes establecidas (delincuencia
juvenil), lo que de ocurrir en forma mantenida dara cuenta de la existencia de una alteracin
psicopatolgica de base que le hace propender a estos desajustes (psicopatologa antisocial),
la que se expresar en comportamientos repetitivos y persistentes de violacin de las reglas
sociales y de los derechos de los dems, con deterioro acadmico y ocupacional (trastorno
de la conducta), patrn conductual que, de persistir, profundizarse y consolidarse, constitui-
r un modo de ser crnico durante la adultez (trastorno de personalidad antisocial).
FIGURA N 2 Propensin Antisocial
TRASTORNO
CONDUCTA DELINCUENCIA PSICOPATOLOGA TRASTORNO DE DE LA
ANTISOCIAL JUVENIL ANTISOCIAL LA CONDUCTA PERSONALIDAD
ANTISOCIAL
Propensin antisocial
As planteado, podramos definir como uno de los problemas fundamentales el compren-

der qu factor o factores hacen que algunos de los nios y nias que presentan conductas
definidas como antisociales, quienes son muchos, lleguen a poseer un modo de ser carac-
terizado como el de personalidad antisocial, siendo ste, un grupo minoritario.
D iagnsticos asociados
En los nios que presentan persistentemente conductas antisociales, suelen encontrar-

se diferentes diagnsticos clasificables en las nosologas de la psiquiatra infantil. Los
ms frecuentes son los de abuso y dependencia de sustancias (30 a 80% ), dficit
atencional e hiperactividad (30 a 50% ) y trastornos afectivos (12 a 20% ), existiendo
tambin los de trastornos del aprendizaje, trastorno por estrs postraumtico, retardo
mental leve a moderado y diferentes dficits neuropsicolgicos.
Edad de inicio
Ahora bien, si observamos la edad de comienzo de la conducta antisocial o ms bien la

edad en la que se evidencia una persistencia de sta, tendremos que, cuando esta
conducta se hace presente tempranamente, los factores de tipo individual sern los
preponderantes en su gnesis, mientras que en los casos en que se manifiesta a edades
mayores, los factores ms incidentes en su desarrollo resultan ser aquellos asociados al
ambiente en el que el nio o adolescente ha estado inmerso.
Conductas asociadas y curso evolutivo
Hirschi (1995) y Gottfredson (1990) coinciden en sealar que, los factores ms prevalentes
en los casos de persistencia de la conducta antisocial son la impulsividad, temeraridad,
baja inteligencia, hiperactividad y mayor fuerza fsica, en particular cuando se asocia a
los diagnsticos de dficit atencional y trastorno oposicionista desafiante.
M offitt (1993), encontr que aquellos nios cuya conducta antisocial estaba asociada a
dficits neuropsicolgicos tendan a una mantencin de este comportamiento hasta la
vida adulta, mientras que las situaciones de alteracin conductual explicables a partir de
la imitacin tendan a decrecer con la edad, limitndose a la adolescencia.
Por otra parte, Loeber y Hay (1997), concluyeron que la presencia de agresin fsica
poda ser una variable relevante y predictiva de la persistencia de la conducta antisocial.
En efecto, aquellas alteraciones conductuales en las que no estaba presente la agresin
fsica tendan a decrecer con la mayor edad, mientras que en el grupo en las que s se
encontraba, las conductas antisociales mostraban una tendencia a la perpetuacin y al
cambio a formas ms violentas.
Temperamento
Otro elemento de relevancia en la dilucidacin de los factores que explican la propen-

sin antisocial es la consideracin de los rasgos del temperamento (Lahey,B., y cols.,1999).
En este sentido, podemos afirmar que son sealados como elementos predisponentes el
temperamento oposicionista, la temeraridad, la frialdad afectiva y la variabilidad del
humor, mientras que los rasgos que ejercen una influencia protectora son los de evita-
cin (al dao o a situaciones de riesgo) y especialmente la capacidad de reaccionar o
responder a la recompensa o al castigo, de tal modo que al nio le sea posible realizar un
aprendizaje en base a las experiencias vividas o en base a una educacin o formacin
intencionada por parte de sus padres o de la escuela. La importancia real de los rasgos
temperamentales no implica un sentido determinante para el futuro del nio en lo que
se refiere a la propensin antisocial, sino que estos rasgos inciden sobre la impronta
(predisponente o protectora) que tendrn en el nio los factores ambientales asociados
a la propensin antisocial.
Inteligencia
En cuanto a la capacidad intelectual, esta ha sido sealada en numerosos estudios como

un factor protector en cuanto a la propensin antisocial. Las razones se asocian a la
fuerte correlacin entre la inteligencia y las habilidades verbales, las que posibilitan y son
parte sustantiva de las capacidades comunicacionales, que son la base de la interaccin
social, fuente y motor del desarrollo en todas sus expresiones, entre otras, del desarrollo
moral. En efecto, la adecuada comunicacin e interaccin entre el nio y quienes le
rodean le permitir un aprendizaje que le posibilite anticipar las consecuencias de sus
actos antisociales, motivndolo a la elaboracin de estrategias alternativas. Por otra par-
te, no es menos cierto que la inteligencia podra operar perjudicialmente en relacin a la
propensin antisocial en aquellos nios agresivos, socialmente insensibles y desinhibidos,
los que podran evolucionar hacia un trastorno severo de la personalidad en la lnea
psicoptica, de difcil diagnstico y manejo.
Factores neurobiolgicos
Numerosos estudios han pretendido constatar, sin xito, que la propensin antisocial
tendra una base orgnica, biolgica o incluso tnica. Sin que pueda sealarse un rela-
cin causal en este sentido, es posible encontrar asociaciones entre el funcionamiento
neurobiolgico y algunas conductas en la lnea disruptiva o antisocial. Por ejemplo, se ha
encontrado una disminucin de la actividad de la monoaminooxidasa plaquetaria en
nios con bajo control de impulsos. La baja actividad serotoninrgica ha sido asociada a
mayores ndices de suicidio y a conductas de piromana, agresividad y crueldad. Se ha
reportado que la agresividad puede vincularse a una mayor actividad noradrenrgica y
dopaminrgica.
La actividad noradrenrgica estara modulando la expresin y direccionalidad de con-

ductas agresivas asociadas a una baja actividad serotoninrgica (Figura N 3), de tal
forma que una mayor accin noradrenrgica ha sido asociada a mayor impulsividad y a
conductas heteroagresivas, mientras que la depresin y la autoagresividad se han vincu-
lado a baja accin noradrenrgica simultnea a la baja actividad serotoninrgica.
FIGURA N 3 Relacin entre Actividad de Neurotransmisores y Conducta Agresiva
baja serotonina + tendencia a impulsividad

alta noradrenalina y hteroagresividad
baja serotonina + tendencia a depresin
baja noradrenalina y autoagresividad
Sieven & Davis (1991)
La mayora de los hallazgos sealan a las estructuras lmbicas y a los lbulos frontal y
temporal como las localizaciones de la actividad de neurotransmisin que se vincula con
la conducta agresiva. Recientes estudios (Baving,Laucht & Schmidt,2000) indican, por
ejemplo, que en nias de cuatro y ocho aos con trastorno oposicionista hay una mayor
actividad frontal derecha, mientras que los nios no muestran esta asimetra. En gene-
ral, diversos estudios apuntan a que las asimetras en el crtex frontal no implican direc-
tamente una categora diagnstica, sino que seran reflejo de un estilo afectivo caracte-
rstico y daran una vulnerabilidad hacia la psicopatologa.
Gnero
Cuando hablamos de la conducta antisocial, nos situamos en un mbito con marcadas

diferencias de gnero. En efecto, existe aproximadamente una mujer por cada nueve
varones involucrados en actos delictuales durante la adolescencia. En los ltimos aos,
han aparecido algunos indicadores que tienden a una ligera aproximacin de esta bre-
cha, lamentablemente no a expensas de una baja en la tasa en los nios, sino que a un
aumento en el sexo femenino (Nurcombe,B. & Partlett,D.,1994).
Desde el anlisis de los factores predisponentes, rasgos de temperamento y diagnsticos

asociados, ya encontramos notorias diferencias en la prevalencia segn gnero. Por otra
parte, los varones, en general, tienden a poseer mayores dificultades que las nias en
sus procesos de madurez y en las habilidades de comunicacin, lo que interfiere en la
socializacin, la que, como se ha dicho, juega un rol clave en el desarrollo moral. Los
nios son, por otra parte, objeto de un menor control conductual por sus padres en
relacin a las nias, lo que tambin aumenta el riesgo de no correccin de conductas
antisociales tempranas.
Los elementos que dan cuenta de la menor propensin antisocial en las nias, se asocian
a la mayor presencia en ellas de rasgos temperamentales de empata y a un entrena-
miento conductual menos coercitivo y punitivo en relacin al aplicado hacia los nios.
Factores parentales
La interaccin afectiva con los padres, as como los elementos del aprendizaje conductual
dados por el ascendiente, enseanza y modelaje, juegan un rol clave y de primera impor-
tancia en la transformacin de la predisposicin en conducta antisocial. Dentro de los
factores parentales asociados a la propensin antisocial, el ms gravitante y que en
mayor medida favorece el curso a la personalidad antisocial en los hijos, es la presencia
de conducta antisocial en los padres u otros familiares con ascendiente hacia los nios.
Es relevante la incidencia del modo de educar conductualmente a los nios. En este

plano, la evidencia demuestra que los estilos de crianza exageradamente permisivos y
con baja supervisin, as como un exceso de severidad y de actitudes punitivas hacia los
hijos, son extremos que llevan a aumentar la probabilidad de una mala evolucin en un
nio que presente tendencias a la conducta antisocial.
Existe una interaccin dialctica entre la conducta del nio y el manejo conductual ejercido
por los padres, elementos ambos que se retroalimentan biunvocamente (Figura N 4). En
esta interaccin cobra especial importancia el llamado umbral de respuesta de los pa-
dres, entendido ste como la mayor o menor susceptibilidad a reaccionar frente a la con-
ducta del nio aplicando una sancin o castigo. En los progenitores, el uso de alcohol y
drogas, la conducta antisocial y la depresin (en particular en la madre) son factores que
actan bajando este umbral, lo que conlleva a estilos de crianza represivos y castigadores.
FIGURA N 4 Interaccin entre conducta del nio y manejo de los padres
CONDUCTA DEL NIO M ANEJO CONDUCTUAL
UM BRAL DE REPUESTAS DE LOS PADRES
ALCOHOL - DROGAS - CONDUCTA ANTISOCIAL - DEPRESIN
Influencias de los pares
La incidencia que el grupo de pares tiene en la conducta de un nio ha sido un elemento de

amplia discusin. M s all de los postulados que otrora asimilaban el aprendizaje conductual
a la descomposicin de la fruta y el aula a un cajn de manzanas, la evidencia demuestra una
importancia relativa de tal factor en la determinacin de rasgos estables de conducta en el
adolescente. Si la edad de comienzo de la conducta antisocial es baja, entonces el nio ser
ms vulnerable a todo tipo de factores que faciliten su curso a la perpetuacin de estas
conductas, por lo tanto, en la medida en que aumenta la edad de comienzo de la conducta
antisocial, la incidencia de los pares ser baja en cuanto a la mantencin de ella. Tambin se
ha demostrado que los adolescentes con baja predisposicin temperamental a la conducta
violenta son poco influenciables por sus pares en tal sentido.
N ivel socioeconmico
Un factor claramente incidente en la propensin antisocial es el nivel socioeconmico,

cuyo anlisis en profundidad escapa a las posibilidades de este captulo. Sabemos que
una alta proporcin de nios pequeos puede presentar alteraciones de su conducta,
pero si estos nios comienzan su vida en condiciones deficitarias de alimentacin, ves-
tuario, vivienda, acceso a juegos, a servicios sanitarios dignos, sus probabilidades de
corregir tales conductas sern claramente menores que las de un nio no sometido a
tales privaciones. Si adems el agobio econmico afecta el estado afectivo y emocional
de los padres, o si la ocupacin de ellos les deja poco tiempo para la interaccin paterno
y materno-filial, entonces las probabilidades sern menores. Continan las dificultades
si el nio accede a escuelas deficitarias en recursos y metodologa, si el ambiente barrial
conlleva riesgos de vinculacin a grupos disruptivos o consumidores de sustancias, etc-
tera. Estos elementos, adems de otros derivados de problemas en la administracin de
justicia, explican porqu casi no se encuentran jvenes de estrato econmico medio o
alto entre los que habitan en centros de reclusin o de proteccin de menores, o que se
hayan en conflicto legal.
Gentica
Diferentes son los postulados en cuanto al impacto de los factores genticos en la propen-
sin antisocial, sin embargo, una revisin de la bibliografa validada al respecto, seala que
no se ha demostrado un impacto directo de la gentica en la conducta antisocial. M s bien,
la incidencia gentica opera a travs de los otros factores de riesgo vinculados a la herencia
y a la familia, como la personalidad y conducta de los padres, algunos factores temperamen-
tales individuales, entre otros, que nos llevan a recordar la diferencia entre lo gentico y lo
familiar.
C O N CLUSIO N ES
Hemos pretendido resumir parte de la informacin disponible para entender lo que hemos
llamado propensin antisocial , es decir, qu hace que un nio con alteraciones
conductuales llegue a tener un trastorno de personalidad antisocial, transcurso que tam-
bin es sealado en una vieta biogrfica (Figura N 5) recopilada en la literatura reciente.
FIGURA N 5 Prototipo de nios agresivos que transitaran hacia la conducta antisocial
...temperamentalmente difciles, posiblemente con un sustrato neuromadurativo anmalo, ciertos dficits

cognitivos y algunos problemas de conducta asociados; ubicados en contextos familiares desfavorecidos,
con una madre depresiva, unos padres con pocas habilidades sociales, poco afectivos, vivenciando un con-
flicto matrimonial, objetos de una disciplina coercitiva y desorganizada. Estos nios tendran una interaccin
familiar deficitaria, seguramente perteneceran a clases sociales bajas; sus relaciones en la escuela seran
problemticas, haran malas compaas y, en definitiva, evolucionaran negativamente...
(M esa,M . & Ballabriga, M .,2001)
An subsisten mitos y errores de proceder que esperamos se corrijan en base a la eviden-

cia. En particular, preocupa el tratamiento de nuestros nios en el sistema escolar, cuan-
do presentan problemas de comportamiento, en el sistema de proteccin de menores,
cuando sufren maltrato o abandono, o en el sistema judicial, cuando violan las leyes. Al
respecto, el actual momento podra ofrecer posibilidades de incorporacin de los con-
ceptos y evidencia cientfica, adems de los acuerdos y tratados internacionales, toda
vez que se encuentran en marcha diversos procesos que, bien encaminados, pueden ser
de gran contribucin para la prevencin de la perpetuacin de las conductas antisociales
del nio. Podemos mencionar, entre ellos, la Reforma Educacional, la Reforma al Servicio
Nacional de M enores y el anteproyecto de ley sobre Responsabilidad por Infracciones
Juveniles a la Ley Penal.
Captulo 46
T RASTO RN O D E PERSO N ALID AD Y RESPO N SABILID AD PEN AL
Jaime Nquira Riveros
El ttulo del siguiente captulo implica determinar el sentido y alcance de dos trminos
cuya relacin se pretende establecer. Otros captulos del presente texto pondrn mayor
atencin a la psicopatologa de los trastornos de personalidad, por ello, slo nos ocupa-
remos aqu sealar aquello que dice relacin con la responsabilidad penal. En el cumpli-
miento de este cometido, trataremos, dentro de lo razonable y posible, simplificar el
lenguaje jurdico-penal para una mayor claridad expositiva.
La responsabilidad penal slo puede surgir para un sujeto si se logra acreditar que ste ha
desarrollado una conducta (accin u omisin), tpica (si cumple o realiza plenamente algu-
na de aquellas que la ley ha descrito expresamente como delictivas), antijurdica (s su
perpetracin est prohibida y no se encuentra, en ese caso justificada) y culpable (si el
actor, en el caso concreto en que se encontraba, poda haber actuado conforme a Dere-
cho). La culpabilidad por su parte, supone necesariamente la concurrencia copulativa de
tres factores, a saber la imputabilidad, la conciencia de lo injusto, y el contexto situacional
normal (o exigibilidad).
La enfermedad mental, por regla general, suele relacionrsele con el primero de los
factores integrantes de la culpabilidad: la imputabilidad penal. En efecto, la presencia en
un sujeto de una enfermedad, o perturbacin psquica bien puede, por su naturaleza,
caractersticas, grado de desarrollo o de compromiso de las facultades superiores, elimi-
nar o disminuir su imputabilidad; institucin o concepto jurdico que, por pertenecer al
Derecho Penal, slo ste puede determinar su sentido y alcance.
D e la imputabilidad
Concepto
La imputabilidad la concebimos como aquella conciencia valorativa que el legislador

penal presume a partir de los 18 aos y que permite al actor discriminar lo justo de lo
injusto (lcito-ilcito; permitido-prohibido) de su actuar dentro de un mbito jurdico-
penal determinado y, sobre la base de dicha comprensin, autodeterminarse conforme
a Derecho.
En lo que dice relacin a la naturaleza de la imputabilidad, pensamos que ella es un

concepto jurdico-penal, de carcter normativo, y con fundamento ntico de naturaleza
bio-psico-social. En consecuencia, las causales de inimputabilidad no tienen por qu ser
obligatoriamente de naturaleza biopsico(pato)lgica, pudiendo serlo perfectamente de
tipo socio-cultural. En efecto, creemos que al Derecho Penal no le interesa saber acerca
de la naturaleza de la causa que niega o impida, conforme al criterio jurdico-penal, la
capacidad de culpabilidad. Lo relevante, es el efecto de una situacin o estado de tipo
permanente o transitorio, la consecuencia de dejar al actor incapacitado de comprender
lo injusto de su obrar, o bien, de autodeterminarse conforme a Derecho.
Elementos
Elemento intelectual-valorativo de la imputabilidad
Este factor viene dado por la facultad (conciencia) que tiene el sujeto para discriminar lo
lcito o ilcito de su actuar, perteneciente a un mbito jurdico-penal determinado (delitos
contra la propiedad o contra el orden pblico econmico).
La imputabilidad es conciencia
La imputabilidad penal no es conciencia de la realidad, de un hecho o acto, sino

conciencia de su valoracin jurdico-penal. La imputabilidad supone una concien-
cia de la realidad (dimensin eminentemente fctica o emprica) pero lo que es
propio y caracterstico de ella, es ser conciencia de su valoracin jurdico penal
(dimensin valrica o axiolgica). A esta altura, es preciso sealar el sentido y alcance
de la expresin conciencia . Para estos efectos, la entendemos como aquella capa-
cidad intelectual o psicolgica del hombre, por medio de la cual, ste puede conocer
(darse cuenta) aquellos hechos, fenmenos o procesos biofsicos o psquicos que
tienen lugar en su persona (constatar funciones vitales, de angustia, pensamientos o
deseos), o bien, en la dimensin espacio temporal en la que est inserto (como ad-
vertir la presencia de personas, objetos o el desarrollo de procesos naturales, tales
como de un temblor de la corteza terrestre, de un alud o de una puesta de sol). Con
el trmino conciencia , por otro lado, nos estamos refiriendo a aquella capacidad
que tiene el ser humano para comprender , en un plano axiolgico, la valoracin
de una situacin real. Gracias a esta facultad, el sujeto puede contrastar un hecho o
conducta con un marco o esquema normativo o valrico determinado y calificarlo de

bueno o malo, lcito o ilcito, valioso o disvalioso. En consecuencia, mientras la prime-
ra es fuente de informacin o conocimiento de lo real o fctico; la segunda, es fuente
de informacin o conocimiento de lo normativo o valrico.
La imputabilidad es comprensin virtual
La exigencia de este elemento se satisface con la existencia de una posibilidad cierta

y razonable (no puramente matemtica) de que el actor hubiere podido comprender
el carcter injusto de su obrar. No es necesario acreditar que el sujeto tuvo, en cada
caso concreto, real y efectivamente la comprensin de lo ilcito (conciencia actual),
bastando la posibilidad razonable de ello (conciencia virtual o potencial).
Si bien la doctrina no acostumbra a explicitar el carcter virtual de la capacidad de la

culpabilidad, cabe recordar que normalmente el orden jurdico-penal no exige y de-
fine positivamente los elementos de la culpabilidad (imputabilidad, conciencia de lo
injusto o exigibilidad) sino que su referencia es indirecta y en forma negativa, toda
vez que se limita a legislar aquellas situaciones en la que est ausente (causales de
inimputabilidad o no exigibilidad). En el caso de la imputabilidad, la ley se limita a
presumirla en los miembros de la comunidad y a establecer, por va excepcional,
hiptesis en las que estima puede estar ausente (como enajenacin mental o trastor-
no mental transitorio).
Pues bien, el que se presuma imputabilidad permite sostener que la capacidad de

comprensin de lo injusto es de tipo general y virtual y que no implica el de un
conocimiento valrico, real y efectivo de un hecho concreto. En efecto, un legislador
razonable o prudente slo formular presunciones con fundamento en la realidad.
Ahora bien, la lgica nos indica que el legislador, a lo ms, presume que alguien
poda, en trminos generales, haber conocido el carcter injusto de un acto. Presu-
mir, en cambio, que alguien conoci real y efectivamente algo en sus elementos
principales y particulares es demasiado arriesgado, innecesario e incompatible con
otro elemento de la culpabilidad cual es, la conciencia de lo injusto, la que, para
parte importante de la doctrina, es de tipo virtual, y cuyo objeto es un hecho concre-
to (especificacin y extensin de la comprensin).
Nos parece adecuado, al conceptualizar el elemento intelectual, emplear la expresin

comprender en vez de conocer . En efecto, la primera tiene el mrito de expre-
sar de mejor manera y con mayor claridad la operacin intelectual que debe ser
capaz de realizar un actor. No es un simple o mero conocer, sino que debe ser capaz
de formular una valoracin, la cual debe recaer sobre aqul y emanarse desde una
determinada perspectiva axiolgica, la que en el presente caso, es la dimensin jur-
dico-penal. En consecuencia, la comprensin slo supone la valoracin de la reali-
dad desde una determinada dimensin axiolgica (moral, religiosa o jurdica).
Somos de opinin que la comprensin slo exige una posibilidad cierta y razonable
de que el actor haya podido valorar como injusta o ilcita la conducta por l protago-
nizada pero, en ningn caso, nos parece que la comprensin exija de parte del actor
una internalizacin o introyeccin. Al orden social vigente le basta partir del supues-
to que los miembros integrantes de la comunidad, y sobre la base de un desarrollo
bio-psico-social normal, han gestado una capacidad intelectual-valorativa que les
permite estimar, conforme a un marco jurdico-social imperante, una conducta como
valiosa o lcita, o bien, como disvaliosa o ilcita. Dicha valoracin o estimacin es
perfectamente factible de ser realizada sin necesidad de que el sujeto que la formula
se sienta identificado con ella (internalizacin o introyeccin).
Objeto y contenido de la comprensin
De acuerdo a la experiencia general, el legislador puede suponer que el hombre

medio es una persona psquicamente sana (no enajenada), que acta en una situa-
cin de motivacin normal (no excepcional) y quien, fruto de un proceso socializador
comn y corriente, posee una capacidad ms o menos permanente y general para
reconocer lo que, a juicio social, es lcito o ilcito.
En consecuencia, si la imputabilidad es un presupuesto de condicin general y que

responde a la imagen o idea rectora del hombre normal o comn y corriente, nos
parece ms acorde a dicha idea, sostener que un sujeto es imputable si, por ejemplo,
comprende que est prohibida la apropiacin de cosas ajenas sin la voluntad de su
dueo, a pesar de que no conozca el desvalor o lo injusto que encierra el hecho
tpico propio del delito de apropiacin indebida, o de un hurto calificado tal o cual.
Por otro lado, y por regla general, los sujetos que la ley declara inimputables, como
los enajenados y los menores de edad son personas que por su estado se presume
que, en forma general y de manera ms o menos permanente y respecto de diversas
reas del comportamiento, carecen de capacidad para discriminar entre lo lcito o
ilcito, o bien, para determinarse conforme a sentido e inspirado en aquello. Por ello,
nos resulta extrao e incompatible con lo anterior, fundar la inimputabilidad de al-
guien por el slo y nico hecho de no haber sido capaz de saber (o de haber podido
saber) en forma pormenorizada si una conducta especfica y en una situacin deter-
minada, era injusta o no. Estimamos artificial y carente de base emprica presumir
que una persona posee una capacidad ms o menos permanente y especial para
reconocer especficamente aquel determinado tipo de ilicitud por el que se lo proce-
sa, motivo por el cual dicha capacidad sera, adems, variable de un delito a otro. En
sntesis, lo que razonablemente se puede presumir es que la persona posee un cono-
cimiento general de lo bsico y esencial que tienen de comn ilicitudes pertenecien-
tes a un determinado mbito, y no uno especial de lo extenso y detallado de una
ilicitud concreta y especfica.
En consecuencia, la imputabilidad, como capacidad general, permite al actor com-

prender la norma que inspira el injusto base o rector (antijuricidad material), soporte
comn a todos los delitos de un mbito jurdico-penal determinado. As, por ejem-
plo, tratndose de los delitos contra la vida y la salud, basta que el agente del delito
sea capaz de comprender que, por poner en peligro o destruir una vida, o bien
atentar contra la integridad corporal o salud, es ilcito. En los delitos contra la propie-
dad, deber ser capaz de comprender que la aprobacin de una cosa ajena, sin la
voluntad de su dueo es constitutiva de prohibicin. Y, en los delitos contra la liber-
tad sexual, que la satisfaccin del impulso sexual sin la voluntad de la persona con
que se busca o desea, es contrario al orden jurdico imperante, porque en todos estos
casos, la conducta realizada pone en peligro o daa a ciertos bienes jurdicos, bienes
reconocidos y protegidos por el Derecho, por ser estimados necesarios para una
adecuada y pacfica convivencia en sociedad.
El elemento intelectual-valorativo que integra la imputabilidad slo supone que el

actor, sobre la base de su desarrollo bio-psico-social, est capacitado para orientarse
valricamente en la sociedad de la que forma parte. Basta que el sujeto conozca o
pueda conocer razonablemente la prohibicin de la accin.
El contenido de esta conciencia de ilicitud que integra la imputabilidad, a nuestro

juicio, de tipo general y abstracto, ya que la norma no formula un deber concreto ,
el cual supone determinacin de un sujeto y una situacin fctica especfica, todo lo
que es ignorado al momento de su sancin. Adems, los destinatarios de la norma lo
son todos y no alguien en especial.
El elemento volitivo de la imputabilidad
El segundo factor integrante de la imputabilidad es la capacidad para autodeterminarse

conforme a Derecho.
M ientras el factor anterior posee una naturaleza intelectual normativa, ste es una expre-
sin de la facultad volitiva, en virtud de la cual, el sujeto puede seleccionar y decidir llevar
a cabo una determinada conducta, permitida o prohibida, como una forma de respuesta
adaptativa ante una situacin dada. Esta es la consecuencia natural de reconocer que el
ser humano para vivir requiere no slo pensar, sentir o vivenciar sino, adems, actuar y es
en esta dimensin, donde el Derecho Penal puede legtimamente existir.
La capacidad de autodeterminacin conforme a Derecho supone, como es lgico, la posi-

bilidad de conocer aquello que jurdica y penalmente es injusto. En efecto, slo a quien
puede llegar a conocer un determinado sentido o valor, le puede ser exigible orientar su
actuar conforme a l. Ello no puede ser de otra forma, ya que la facultad requerida para
fundar un juicio de reproche personal no es una de autodeterminacin situada en el vaco
y sin punto alguno de referencia, sino una vinculada a un marco normativo, ms precisa-
mente, a un marco jurdico-penal necesario. En consecuencia, si un sujeto, por falta o
anormal desarrollo psicolgico o de pertenencia a una cultura diferente, no posee la infor-
macin jurdico-penal necesaria para, sobre su base, guiar o adecuar su comportamiento,
y por ende, no lo hace, su imputabilidad no tiene por fundamento la carencia del elemen-
to volitivo o conativo de esta ltima. Por ello, la inimputabilidad por ausencia del factor
volitivo o capacidad de autodeterminacin conforme a Derecho supone siempre la exis-
tencia o concurrencia del factor cognoscitivo de la imputabilidad.
A nuestro entender, las vas o causas que pueden excluir el elemento cognoscitivo de la
imputabilidad, tambin pueden, por su naturaleza o carcter, impedir la concurrencia
del elemento volitivo de aquella. De esta forma, la incapacidad para adecuar el actuar
conforme a Derecho puede provenir de falta de desarrollo psicolgico, como en la pre-

adolescencia o adolescencia, de presentar el sujeto una perturbacin psicolgica grave
(debilidad mental o personalidad socioptica), o bien, por pertenecer a una comunidad
cultural diferente, por ejemplo, un individuo formado en una sociedad occidental con-
curre a una tribu indgena donde se acostumbra a sacrificar seres humanos para aplacar
la ira de sus dioses. El visitante familiarizado con las normas, costumbres y valores de esa
sociedad, las conoce, las entiende, se las explica o comprende y, aunque, no las compar-
te, e incluso, las rechaza, es invitado a participar activamente en el sacrificio de unas
personas, a lo cual, ste se niega rotundamente. Dicha negativa, a la luz de nuestro
tema, bien podra ser base de inimputabilidad por ausencia de autodeterminacin con-
forme a los valores jurdicos imperantes en esa sociedad indgena donde se lleva a cabo
el acto de sacrificio.
Sistema legal chileno sobre inimputabilidad
Somos de opinin que nuestro Cdigo Penal cuando emplea las expresiones loco o
demente, no las ha recogido de la Psiquiatra, y por ello, no designan ningn tipo de
entidad nosolgica en particular, sino del lenguaje comn u ordinario del que han for-
mado parte, con igual sentido, desde antiguo, segn nos da cuenta el diccionario de la
Real Academia de la Lengua, obra en la cual dichos trminos conservan su primitivo
significado. A nuestro juicio, las expresiones legales de loco o demente son dos trmi-
nos que el legislador ha usado como sinnimo para denominar una misma idea, cual es
la de una persona que, a juicio social, sufre un desajuste o perturbacin psquica grave,
de tal ndole, que carece de la capacidad psquica intelectual-valorativa y/o volitiva que
es presupuesto de una responsabilidad penal.
Hoy en da, resulta claro afirmar que la voz loco o locura no es empleada en ningu-
na clasificacin nosolgica, y por ende, carece de contenido segn la Psiquiatra; por lo
tanto, exige de una interpretacin. Ahora bien, quin debe indicar el o los criterios
conforme al cual o a los cuales es preciso llevar a cabo dicha interpretacin?, la
psicopatologa?, y de ser ella, conforme a qu concepcin, pauta, fin o valor?
En la actualidad, uno de los problemas bsicos y discutidos de la Psicopatologa es el de

establecer los criterios para determinar la normalidad psicolgica y, por ende, lo anor-
mal, lo psicopatolgico o lo desadaptado. La respuesta depende, entre otros factores,
de la concepcin psicopatolgica que sustente la escuela o corriente del pensamiento
que se siga, y adems, el que se acuda a un criterio estadstico, ideal, funcional, o bien,
a una mezcla de ellos.
Si bien toda perturbacin psicolgica trae como consecuencia que quien las padece sea
calificado como desajustado o desadaptado, dicha calificacin difiere en l o los criterios
considerados para tal efecto, as como tambin, difiere en el mayor o menos grado de
dificultad para convivir en sociedad. La diferencia de criterios para clasificar las entidades
nosolgicas es algo perfectamente lcito o til en el terreno de la psiquiatra; en cambio,
lo que no es razonable es pretender que otra ciencia, como el Derecho Penal, imponga
a aqulla un criterio conforme al cual deba decidir en su propio quehacer cientfico las
materias de exclusivo inters, o bien, creer que la psiquiatra posee el derecho para
extrapolar sus criterios diagnsticos y resolver con su auxilio problemas jurdico-penales.
De no aceptarse esto, sera como pretender estudiar la clula con un telescopio, o bien,
el cosmos con un microscopio; intento absurdo que en ningn caso negar lo til y
valioso de los instrumentos que, usados racionalmente, pueden servir para el avance de
la ciencia.
Por otro lado, la ley penal se refiere a una persona desadaptada que se denomina loco
o demente , no psictico, neurtico o psicpata, por lo cual, ser preciso saber a quin
se califica loco o demente por el Derecho, y no por la Psicopatologa. En consecuen-
cia, ser aquel el que debe fijar el criterio conforme al cual es preciso formular el juicio de
calificacin, criterio que slo puede emerger desde un marco de referencia de ndole
normativo o jurdico-penal. Planteadas as las cosas, no cabe duda ninguna que el crite-
rio jurdico-penal a seguir en orden a dar contenido y sentido a la voz loco o demente
es la idea que encierra la imputabilidad.
Causales de inimputabilidad
Locura o demencia
Cdigo Penal Art. 10 N 1, 1 parte estn exentos de responsabilidad criminal: 1 El

loco o demente, a no ser que haya obrado en un intervalo lcido...
Concepto
Loco o demente son trminos jurdicos sinnimos que engloban todo trastorno,
p ert u rb aci n o en f erm ed ad p sq u ica q u e d est ru ya, an u le o d eso rd en e
psicopatolgicamente, y en forma ms o menos permanente, las facultades o funciones
psquicas superiores (inteligencia, voluntad, conciencia) en grado tal, que elimine en la
persona su imputabilidad.
Caractersticas
a. Est ado psicopat logico de enajenacin

La doctrina est de acuerdo que las expresiones loco o demente designan a
una persona cuyo estado psicolgico de vida cotidiano es la enfermedad, es decir,
se trata de una persona que es enferma, perturbada o trastornada.
A nuestro juicio, este es uno de los elementos diferenciadores de la eximente en

examen con aquellas hiptesis que puedan configurar otra eximente denominada,
por cierto sector de la doctrina, como trastorno mental transitorio y a la que se
refiere en el artculo 10, N 1 en segunda parte, cuando seala que est exento de
responsabilidad, y el que por cualquier causa independiente de su voluntad, se
haya privado totalmente de razn . En efecto, quien se haya privado de razn por
causa independiente de su voluntad es una persona cuyo estado psicolgico de
vida ordinario es la normalidad psquica (por ende, imputable) pero, que al mo-
mento de cometer el delito, estaba enferma, perturbada o trastornada .
b. Compromiso de f acult ades int elect uales y/o volit ivas

Presupuest o psicopat olgico: La forma como el legislador ha redactado la dispo-
sicin legal referente a la inimputabilidad, ha dado pie para pensar que slo se tuvo
en vista la anulacin o menoscabo de lo intelectual; y as lo ha entendido cierto
sector de la jurisprudencia. No obstante, la doctrina y la jurisprudencia dominante,
mediante una adecuada interpretacin teolgico-progresiva, ha extendido la apli-
cacin de la eximente a aquellas hiptesis donde se produce una perturbacin
psicopatlogica de las facultades volitivas, toda vez que los principios poltico-crimi-
nales que fundamentan la eximente son los mismos en uno u otro caso.
Ef ect o psicolgico-jurdico: Por otro lado, no basta slo con diagnosticar que una
persona padece tal o cual tipo de enfermedad o trastorno mental; es preciso, ade-
ms, que la gravedad del compromiso psquico sea de tal naturaleza que la persona
haya perdido su imputabilidad (efecto psicolgico-jurdico), es decir, la capacidad
intelectual-valorativa y/o volitiva que involucra la capacidad jurdico-penal.
Generalmente, la doctrina y la jurisprudencia, al precisar el grado de compromiso

de las facultades psicolgicas (efecto psicolgico-jurdico) que pueden incurrir para
configurar la eximente, suelen recurrir al tenor literal establecido por el Art.10 N 1,
2 parte (privacin total de razn). Empero, dicha disposicin no debe ser interpre-
tada literalmente, lo cual llevara a exigir que la capacidad intelectual y/o volitiva
debe estar absoluta, ntegra o completamente abolida, extinguida o anulada.
La eximente en estudio se fundamenta en el hecho que, a juicio social y con

respaldo de la ciencia psicolgica, las personas calificables de enajenadas (loco o
demente) carecen de imputabilidad. Lo anterior, supone reconocer que dichas
personas poseen capacidad intelectual y/o volitiva para conocer y querer realizar
o asumir una conducta determinada; por ende, no se pone en duda que un ena-
jenado, al cometer un delito de homicidio, lesiones, hurto o robo, conozca y
quiera matar o herir a una persona, o bien, conozca y quiera apropiarse, furtiva o
violentamente, de una cosa mueble ajena sin la voluntad de su dueo. El solo
hecho de plantear la eximente de inimputabilidad, presupone la existencia de una
conducta (accin u omisin) tpica y antijurdica. Cuando la ley penal seala que
se halla privado totalmente de razn , quiere decir que el sujeto tena su razn
perturbada, trastornada o enferma de forma tal que estaba incapacitado para
determinarse conforme a Derecho. En consecuencia, si real y efectivamente, el
sujeto estaba privado en forma total o absoluta de razn, en el sentido de estar
inconsciente, su irresponsabilidad criminal se derivar no de la eximente de
imputabilidad, sino del hecho que no realiz una conducta, que no fue actor o
protagonista de una accin u omisin.
El problema de los intervalos lcidos
La ley penal chilena establece una excepcin a la irresponsabilidad penal del loco o
demente, la que opera cuando el enajenado ha cometido el delito en un intervalo
lcido. En esta materia, la jurisprudencia ha sostenido, en algunos fallos en los que se
ha pronunciado sobre el punto, que, no obstante el texto expreso de la ley, la refe-
rencia a un intervalo lcido es algo que carece de sentido toda vez que no posee un
correlato en la Psicopatologa.
Por otro lado, un sector de la doctrina nacional ha sido de opinin que dicha excep-
cin debe relacionarse con cierto tipo de perturbaciones psicopatolgicas tales como
la psicosis manaco-depresiva, o bien, la epilepsia* , trastornos en los que existiran
momentos o perodos en los que el sujeto puede aparecer enteramente normal,
tanto en su razonamiento como en su conducta , (Etcheberry,A., 1976) o bien, re-
cobra real o aparentemente la normalidad psquica (Labatut,G., 1990).
Hablar de normalidad puede llevar a una interpretacin errada, ya que se estara

postulando que la imputabilidad implica normalidad psquica, lo que de suyo, es algo
relativo, discutible y sin base legal. En ningn caso la ley penal ha expresado que ella
sea el criterio conforme al cual se deba determinar la existencia de la capacidad penal
o imputabilidad. Cosa distinta es decir que la ley presume normales y, por ende,
imputables, a todas aquellas personas que no son calificables de loco o demente ,
lo cual, obliga a precisar el sentido de la expresin aludida. Cuando la ley expresa que
el loco o demente responde criminalmente de su accin si se encontraba, al realizar-
la, en un intervalo lcido lcido de qu y para quin?. Un puro criterio psicopatolgico
basado en el mayor o menor grado de claridad o enturbamiento del sensorio, de la
toma de imprecisiones exteriores o de los procesos interiores, si bien puede ser vlido
en un diagnstico clnico sobre trastornos de la conciencia; por s solo, no puede dar
una respuesta vlida al Derecho.
En efecto, y tal como se ha expresado a lo largo de este trabajo, una persona se califica de
inimputable porque se encuentra en una situacin permanente o transitoria, en la cual,
carece de la capacidad para conocer lo injusto de su actuar, o bien para autodeterminarse
conforme a Derecho. En consecuencia, ste y no una pretendida normalidad, puede ser
el factor decisivo para sostener que una persona, a pesar de ser calificada de loco o
demente, obr en un momento que por los antecedentes psico(pato)lgicos reunidos, se
puede suponer que posea la capacidad penal antes sealada.
Privacin total de razn
Cdigo penal Artculo 10 N 1, 2 parte: ... y el que por cualquier causa independiente
de su voluntad, se haya privado totalmente de razn .
* En relacin a esta enfermedad, somos de opinin que, en general, debe ser considerada dentro de los posibles presupuestos
psicopatolgicos de la privacin total de razn y no de la locura o demencia.
Concepto
Se encuentra privada totalmente de razn la persona imputable que al cometer el

hecho delict ivo, y por causa de una enf erm edad, pert urbacin o t rast orno
psicopatolgico normal o anormal, estaba incapacitada para comprender lo injusto o
antijurdico de su actuar y/o determinarse conforme a Derecho.
Caractersticas
a. Persona imput able:

psicolgicamente normal o portadora de una alteracin psicopatolgica que no ex-
cluye su imputabilidad que, al tiempo de cometer el delito, se encontraba privada de
razn. La condicin de imputable del sujeto es uno de los elementos que diferencia a
esta eximente de las hiptesis de locura o demencia. Hay que hacer presente que los
supuestos: estado de enajenacin en la locura o demencia y el estado de normali-
dad , preexistente en la privacin total de razn, no slo se apoyan en el pasado del
actor, sino que, adems, deben ser considerados desde el momento en que se come-
te el hecho antijurdico y proyectados hacia el futuro para estimar si la perturbacin es
permanente o transitoria y, segn ello, adoptar las medidas asegurativas legales esta-
blecidas en el Cdigo de Procedimiento Penal. Adems, los mencionados presupues-
tos no son intercambiables, porque si lo fueran, no se advertira el criterio de diferen-
ciacin entre las dos eximentes, y en ese caso, qu razn tuvo el legislador para
establecer dos situaciones iguales en una misma eximente?
b. Privacin t ot al de razn sobrevinient e de carct er t ransit orio:

normalmente, la doctrina nacional suele designar a la privacin de razn que consagra
nuestro Cdigo Penal con la expresin, trastorno mental transitorio , denominacin
empleada en el pasado por el Cdigo Penal espaol para una eximente semejante.
Presupuest o psicopat olgico: a una persona que ha sido imputable hasta la

poca de cometer el hecho punible, le puede sobrevenir una privacin de razn
transitoria (un brote psictico que remite sin secuela, o bien un estado crepuscu-
lar epilptico) o permanente (si empieza a establecer una esquizofrenia o un esta-
do demencial). Para el caso en que irrumpa una enfermedad mental de tipo cr-
nico, dicha hiptesis debe encuadrarse en la locura o demencia. Ello, porque la
naturaleza, forma y caractersticas del trastorno permiten un diagnstico acerca
del carcter permanente de la perturbacin. Es decir, hay un grado de seguridad
razonable en que, lo que aparece como permanente o crnico (elemento actual
en la locura o demencia), va a conservar dicho carcter lo suficiente como para
sostener que el sujeto, que hasta ese momento era imputable, est ingresando a
un estado de enajenacin, y por ende, de inimputabilidad. Hay autores como
Novoa (1985) y Labatut (1990) que sostienen que la enfermedad mental no po-
dra ser considerada como posible causa de la privacin total de razn, y, que de
existir, debe ser encuadrada necesariamente en una hiptesis de locura o demen-
cia. Apoyan dicha conclusin en el hecho de que si el legislador ha considerado
separadamente la enajenacin mental, ello es seal que en el Artculo 10, N 1, 2
parte, se ha querido ocupar de una idea distinta. Esta posicin supone, a nuestro
juicio, sostener:
1. que la diferenciacin entre la locura o demencia y la privacin total de razn

no radica en el carcter permanente de aqullas y transitorio de sta, o bien,
2. que no existen enfermedades o trastornos psicopatolgicos de carcter tem-
poral, o bien,
3. que las perturbaciones pasajeras deben ser encuadradas en otro tipo de exi-
mente o atenuante.
Somos de opinin que, si una persona cuyo estado de vida normal es ser imputa-
ble y se ha visto alterado por la aparicin de un brote psictico, o un estado
crepuscular epilptico y no por tratarse de una locura o demencia en el sentido
antes indicado, pero s protagonista de una autntica enajenacin, su situacin
debe ser considerada a la luz de esta eximente. En consecuencia, esta causal de
inimputabilidad exige la presencia de un presupuesto psicopatolgico, el cual
debe ser de distinta naturaleza. Se puede tratar:
1. de una psicosis (epilepsia), neurosis (histeria) o de un trastorno de la persona-

lidad (personalidad psicoptica) preexistente en el sujeto y que ha hecho crisis
durante el tiempo del hecho prohibido; o
2. de una reaccin psicopatolgica de una sujeto normal ante una situacin
existencial traumtica (paroxismo emocional por la muerte inesperada de un
ser querido).
Ef ect o psicolgico-jurdico: al igual que la locura o demencia, es preciso que el

presupuesto psicopatolgico de esta eximente haya ocasionado, como efecto o
consecuencia, la privacin total de razn, es decir, la inimputabilidad del actor en
los mismos trminos ya sealados al tratar de la enajenacin.
Privacin t ot al de razn por causa independient e de la volunt ad del aut or.

En atencin a este requisito, es preciso considerar aquellas hiptesis que, en De-
recho Penal, se denominan actio libera in causa, y que, en general, se trata de
aquellas situaciones en que un sujeto imputable ha iniciado dolosamente (y para
otros autores tambin puede ser culposamente) el desarrollo de una conducta, y
quien, al momento de consumarse el hecho delictivo, ha perdido la capacidad de
actuar o la imputabilidad.
Es preciso examinar aquellos casos en los que el actor ha cometido un delito, por
ejemplo, en un estado de intoxicacin alcohlica o bajo alguna droga (en sentido
amplio) y que esto ha ocasionado una privacin total de razn. Desde ya hay que
advertir que dejamos fuera de este anlisis todos aquellos casos en los que el
sujeto es un enfermo crnico o adicto, quien carece de la capacidad o libertad
para abstenerse de ingerir alcohol o droga. De esta forma, si el enfermo comete
un hecho delictivo en un estado de delirium tremens, mana alcohlica, delirio
celotpico alcohlico, confusin mental o delirio onrico, habr que configurar en
torno a ello una causal de inimputabilidad. En cambio, en situaciones de intoxica-

cin aguda y ocasional es preciso distinguir la siguiente hiptesis:
1. Si el actor ha buscado dolosamente cometer el delito en un estado de priva-

cin total de razn, responder a ese ttulo (dolo) por el delito cometido. Es el
caso de quien, habiendo decidido perpetrar un delito determinado, y con el
objeto de darse valor o nimo, se droga de forma tal que, en el momento de
consumarse el hecho delictivo, se encontraba incapacitado para autodeterminarse
conforme a Derecho.
2. Si el actor cay en el estado de perturbacin en forma accidental o fortuita, no

incurrir en responsabilidad penal. As, si una persona ingiere, sin saber o a la
fuerza, alcohol o una droga y, durante la intoxicacin, comete un delito.
3. Si el actor culposamente, es decir, por imprudencia o negligencia cay en el

trastorno, la tendencia dominante sostiene que debe responder a ttulo de
culpa (cuasidelito). Sera el caso de quien en una fiesta se embriaga, no obs-
tante saber que, a su trmino, deber conducir un vehculo, razn por la cual,
atropella a un peatn ocasionndole la muerte.
De la supuest a base pat olgica en la privacin t ot al de razn. Algunos pe-

ritos forenses como Gisbert Calabuig (1966), Alberca Llorente (1965) o Lpez
Saiz y Codn (1968) han concluido de su experiencia que, una gran mayora de
los sujetos examinados en relacin al trastorno mental transitorio, han evidencia-
do poseer una base de carcter patolgico, razn por la cual, postulan la presen-
cia necesaria de dicho factor para configurar la eximente en estudio.
En apoyo a la posicin recin indicada, se ha dicho que, si un gran nmero de

personas, pueden afrontar cotidianamente estmulos violentos tales como emo-
cin sbita, situaciones lmites de peligro o angustia, sin incurrir en una privacin
total de razn, ello sera prueba que si, en algunos casos, un hombre se quiebra,
es por ser portador de una base anormal. No obstante, creemos que este razona-
miento posee el defecto de apoyarse exclusivamente en el esquema estadstico
del hombre medio, agotndose en una abstraccin sin correlato real individual.
Se olvida absolutamente que la estructuracin de la personalidad de un sujeto,
sus actitudes y conductas son el resultado de algo eminentemente personal fruto
de la interaccin individuo y medio, lo cual es imposible de diluir o reducir en
aquello que representa grfica o matemticamente a un hombre que carece de
realidad objetiva por ser slo un ente de razn. En consecuencia, los lmites de la
tolerancia o resistencia ante situaciones traumticas o conflictivas de los seres
humanos, no se pueden estandarizar y el hecho que un sujeto se quiebre antes
que otro, o que el quiebre presente forma de caractersticas diversas, no da pie
para afirmar que estamos ante alguien poseedor de un fondo patolgico. Ade-
ms, en el plano de la lgica y del sentido comn, todo parece indicar que ante
estmulos anormales graves, lo normal, por la naturaleza lmite de la situacin, es
que el sujeto adopte una reaccin anormal.
Lamentablemente, son poco claras las afirmaciones formuladas sobre el tpico

por Lpez Ibor (1952): Que la presencia de una reaccin psquica anmala de-
muestra, hasta cierto punto, la presencia de una personalidad tambin anma-
la . Y aade poco ms adelante: Puede existir un estado emocional tan intenso
que aun en un individuo no predispuesto a reacciones vivenciales anormales lle-
gue a producir un autntico trastorno mental transitorio. El hecho es posible, si
bien debe reconocerse que resulta excepcional. Y, an as, se necesita que en la
persona se d una cierta base caracterolgica anmala que le predisponga a reac-
ciones en cortocircuto .
Por otro lado, desde un punto de vista dogmtico y de poltica criminal, pensa-
mos que llevar un porcentaje (probable y no fatal) de frecuencia clnica de un
factor patgeno (mbito emprico o del ser) a requisito legal (mbito normativo o
del deber ser) no es posible, toda vez que ello implica distorsionar la ley penal y
limitar la aplicacin de la eximente a slo aquellos que poseen un fondo, raz o
base patolgica, con lo cual, se excluyen a las personas normales a pesar de que
el legislador no ha formulado ningn tipo de discriminacin al respecto (Cuello
Calon, 1967; Prez Vitoria, 1952; Anton Oneca,1960; Crdova Roda,1976). Ade-
ms, ningn perito forense se atreve includos los que sostienen la posicin an-
terior, a descartar la posibilidad de que una persona normal tambin pueda
protagonizar, frente a una situacin vital traumtica o de un conflicto grave, un
t rast orno de su conciencia que le ocasione la prdida moment nea de su
imputabilidad.
Finalmente, creemos que la razn que el legislador penal tiene para no sujetar
este inimputable a igual tipo de medida asegurativa ms que al loco o demente,
reside en el hecho de que aquel slo ha protagonizado una reaccin psicopatolgica
temporal y no la de ser una persona con trasfondo patolgico.
Relatividad del trastorno psicopatolgico
De conformidad al sistema chileno imperante sobre inimputabilidad, y considerando las

diversas formas, caractersticas y evolucin que puede asumir la enfermedad o perturba-
cin psicopatolgica, es preciso reconocer que si se adopta una interpretacin psicolgi-
ca pura o en combinacin con un criterio biolgico al establecer inimputabilidad, el
fenmeno del trastorno psquico adquiere un carcter relativo que es preciso demarcar,
fijar o evaluar en cada caso particular. Dentro de este contexto, podemos advertir que la
relatividad sealada se expresara en los siguientes aspectos:
1. En relacin a la idea que encierra la expresin loco o demente , empleada por la ley
penal, slo en general y en principio, es posible situar a las oligofrenias y los estados
demenciales como presupuestos psicopatolgicos exclusivos de ella; por implicar ver-
daderos estados de alienacin de carcter permanente. Sin perjuicio de lo anterior,
es perfectamente factible que una perturbacin o trastorno psicolgico pueda llegar
a constituir un estado ms o menos permanente de enajenacin, o bien configurar

una enajenacin temporal, como la psicosis trmino con el que hoy se suele asociar
a la locura bien puede dar origen a episodios breves o prolongados, o bien, llegar a
constituir un verdadero estado de alienacin.
Ser preciso examinar, en cada caso, la forma, naturaleza, caracterstica y tiempo de

desarrollo de la enfermedad o trastorno en orden a determinar si se est frente a una
enajenacin permanente (locura o demencia) o transitoria (privacin total de razn).
Bien puede suceder que una psicosis manaco-depresiva, detectada a tiempo y bajo
tratamiento, se controle de forma tal que, desde el punto de vista temporal, los
perodos intervalares sean ms prolongados que las fases de mana y/o depresin, es
decir, que el sujeto en estado habitual sea imputable, y para el caso en que cometa el
delito en una fase manaca o depresiva que le lleve a perder su imputabilidad, su
irresponsabilidad penal no debe ser encuadrada como una hiptesis de locura o
demencia, sino como una privacin total de razn de tipo temporal. En cambio, si el
enfermo nunca ha sido diagnosticado y tratado, y su mal ha evolucionado solo, no
sera de extraar que el paciente pueda terminar en demencia o con profundas alte-
raciones en su personalidad, en otras palabras, en un estado permanente de enaje-
nacin con presencia (o ausencia) de perodos intervalares breves de lucidez, en cuyo
caso, estaramos frente a una autntica locura o demencia. Igual criterio debe tener-
se en relacin con la epilepsia, la cual, si es tratada en tiempo y forma, permitira
afirmar que slo es factible sostener la inimputabilidad del paciente durante una fase
prodrmica, crtica o crepuscular, hiptesis que configura una autntica privacin
total de razn, y no un caso de locura o demencia como lo ha resuelto cierta jurispru-
dencia. En cambio, si dicha enfermedad no es tratada en debida forma puede evolu-
cionar por s sola hasta un grado total que puede dejar a su protagonista en un
estado de enajenacin (locura o demencia).
2. Frente a un trastorno psicopatolgico, ser preciso determinar si, por la intensidad,

gravedad o profundidad del compromiso psquico, se puede postular que posee una
entidad lo suficiente como para eximir, atenuar o bien, que es irrelevante respecto de
la responsabilidad criminal.
3. Es necesario examinar la relacin temporal entre el hecho punible y el cuadro

psicopatolgico. En efecto, debe establecerse el momento en que una psicosis, por
ejemplo empieza a surgir o a desaparecer y ello, porque no es posible sostener que
una enfermedad o perturbacin tenga ante el Derecho Penal la misma valoracin a
lo largo de todo su curso. As, Bleuler en un trabajo titulado Alteraciones psquicas
sin consecuencias forenses, afirma que la esquizofrenia leve (muchas veces insepara-
ble de cuadros psicticos de la adolescencia), no deberan exculpar; en cambio,
Aschaffenburg opina en sentido contrario, porque a su juicio no es posible medir con
precisin la alteracin de la voluntad.
Adems, es conveniente recordar la dificultad que suele plantear la delimitacin de

los cuadros pre-psicticos (que no son todava psicosis) y los post-psicticos (que no
son ya psicosis), de una psicosis activa y que en general, se suelen considerar como
atenuantes, toda vez que siguiendo a Hoffman, Kant o Kraft, las caractersticas de un
esquizoide, as com o su delict ividad, son especiales y dist int as de la de un
esquizofrnico. En relacin a esto ltimo, se afirma que existira una especial dificul-
tad al formular un diagnstico retrospectivo del trnsito de un cuadro prepsictico
de tipo psicoptico a la enfermedad. A lo anterior, puede agregarse, como factor
extra a la dificultad sealada, la intromisin de una situacin especial, como una
situacin carcelaria, la cual puede ser fuente de un cuadro reactivo (psicosis carcelaria).
Por otro lado, muchas veces es posible advertir que los perodos de entrada o inicio y
los de salida o trmino de un trastorno son ms peligrosos que el estado o perodo
de acn. Una excepcin a esto lo constituiran los paranoicos, ya que en el delirio de
la etapa de acn se fortalecen y se conservan vivas su psicomotilidad e inteligencia.
Adems, el estado final de una perturbacin en menor medida de paranoia pre-
senta un menor grado de relevancia delictiva, ya que en ella habra un claro predomi-
nio de una pasividad, la cual puede dar origen a delitos por omisin.
4. Es preciso estudiar la relacin de adecuacin entre el trastorno psicopatolgico y la

clase de delito cometido. Hoy en dia, podemos afirmar que, en trminos generales,
una enfermedad o perturbacin puede expresarse en la perpetracin de un delito,
pero no viceversa. Birnbaum, seala que no se da una patomorfia del delito en gene-
ral menos an una patomorfia especfica, por lo que cada delito se corresponde
estrictamente con una enfermedad determinada. De esta forma, un mismo delito
bien puede ser el resultado de diferentes perturbaciones. Por ejemplo, delitos contra
la propiedad pueden cometer los psicpatas, los enceflicos, los esquizofrnicos o
los histricos, delitos contra la vida e integridad corporal suelen cometer los epilpti-
cos, alcohlicos, paranoicos, paralticos, esquizofrnicos o psicpatas. En cambio,
una misma enf ermedad puede ser f uent e de diversos delit os, por ejemplo, la
esquizofrenia puede dar lugar a la cleptomana, prostitucin, vagabundeo, suicidio y
homicidio; la histeria, por su parte, puede ocasionar celos y venganzas, fraudes, fal-
sas inculpaciones, espectaculares tentativas de suicidio, robos o prostitucin.
De lo anterior, se puede concluir que, si bien no existe una relacin especfica inexorable
entre enfermedad y delito, es posible advertir una cierta relacin tpica entre ellos en cier-
tos casos. En efecto, aunque diversos enfermos pueden cometer homicidio, la pluralidad
numrica de vctimas es propia de paranoicos; el suicidio familiar sera ms propio de un
depresivo; el incendio por descuido se adecua a un senil, al paraltico o a un esquizofrnico
demenciado, la prostitucin de gente joven es propia de la hebefrenia; los hurtos a la vista
del pblico es caracterstico de los encefalticos; las estafas de los pseudlogos; los delitos
contra la autoridad, son tpicos de la paranoia; la brutalidad, de los epilpticos; por ltimo,
el demente suele cometer delitos simples y raros o incomprensibles desde el punto de vista
de su personalidad alterada, razn por la cual, se lo suele aislar pronto.
Finalmente, hay que tener presente que no siempre los trastornos o enfermedades ps-
quicas se dan en forma pura, sino que muchas veces convergen dos o ms simultnea o
sucesivamente, con lo cual, el menoscabo psquico puede potenciarse o expandirse por
el efecto sumatorio de las perturbaciones.
De las anteriores consideraciones, fiel reflejo de que en el mundo del ser existen los
enfermos y no las enfermedades, se desprende la necesidad de que el perito forense
informe al tribunal qu debe determinar sobre la imputabilidad acerca de:
1. Diagnstico psico(pato)lgico: tipo de enfermedad o trastorno, naturaleza, forma y

caractersticas que presente en el sujeto examinado.
2. Pronstico: carcter permanente o transitorio que al parecer presenta la perturba-

cin psicopatolgica.
3. Relacin temporal entre la perturbacin y el hecho delictivo; y
4. Relacin de adecuacin entre el trastorno y el hecho punible.
Imputabilidad disminuida
Concepto
Existe en aquellas situaciones en las que, siendo el actor imputable al momento de

cometer un hecho, por padecer de una enfermedad o trastorno psicopatolgico que
compromete en forma relevante su capacidad intelectual-valorativa y/o de autodetermi-
nacin, se considera atenuada su responsabilidad criminal por la especial dificultad o
esfuerzo que le supone el ejercicio de su imputabilidad.
Caractersticas
1. Son situaciones que presuponen la existencia de la culpabilidad por un delito, y por

ende, la responsabilidad penal para el autor del hecho prohibido. Sin embargo, a
juicio social, estas hiptesis por su naturaleza, gravedad y caractersticas hacen acreedor
a su protagonista a un menor juicio de culpabilidad o reproche, razn por la que,
procedera una disminucin de la sancin penal.
2. La naturaleza jurdico-penal de estos casos es de circunstancia atenuante (no exclu-

yente) de la responsabilidad criminal, como una forma de compensar en justicia la
limitacin que afecta al actor.
De conformidad a nuestra legislacin, este tipo de hiptesis encuentra apoyo dog-

mtico en el Artculo 11 N 1 del Cdigo Penal que reza: Son circunstancias ate-
nuantes: 1 Las expresadas en el Artculo anterior, cuando no concurren todos los
requisitos necesarios para eximir de responsabilidad de sus respectivos casos .
Para la doctrina dominante, y sobre la base de una interpretacin teleolgica y no

meramente literal y formal, dicho artculo se puede aplicar respecto de circunstancias
que no constan de dos o ms requisitos materiales, sino tambin respecto de aque-
llas eximentes fundadas en un hecho o factor de tipo inmaterial o psquico, suscep-

tible de diversos grados de intensidad o compromiso. Partiendo de dicho supuesto,
podemos sostener que un trastorno psicopatolgico que no ha tenido la entidad
como excluir la imputabilidad y por ello eximir de responsabilidad criminal, bien pue-
de servir de base a una circunstancia atenuante, es decir, a una eximente incompleta.
En consecuencia, es posible afirmar que nuestro Cdigo Penal, frente a una hiptesis
de locura, demencia o privacin de razn parcial o incompleta, debidamente acredi-
tada, obligada al tribunal o reconocerla como circunstancia atenuante, quedando a
su criterio, como algo facultativo, determinar si ella debe ser considerada como una
atenuante simple o calificada. Adems, el mayor o menor o ningn grado de influen-
cia en la disminucin de la sancin que, en definitiva, fije el tribunal depender en
cada caso, de las circunstancias propias del hecho delictivo, es decir, de la ausencia o
concurrencia de agravantes y/o atenuantes, su nmero y entidad.
3. El fundamento fctico o emprico puede ser la presencia en el actor de una enferme-

dad o perturbacin psicopatolgica permanente o transitoria de gravedad tal que
implique un compromiso serio o importante de la imputabilidad, el cual se exprese
en una especial dificultad para comprender (conocer y valorar) lo injusto o antijurdico
del hecho, o bien, por el especial esfuerzo que le demanda autogobernarse confor-
me a Derecho.
Captulo 47
T RAST O RN O S D E PERSO N ALID AD
Y EN FERM ED AD ES PSICO SO M T ICAS
Armando Nader Naser / Pedro Torres Godoy

Roxana Cacciut t olo Araya / M arcela Grisant i M aralla
Varias dificultades presentan la descripcin de los trastornos de personalidad en los enfer-

mos psicosomticos. En primer lugar, porque no hay claridad ni unanimidad en la defini-
cin de enfermedad psicosomtica (Bekei,M .,1992; Lolas,F.,1984; Roa,A.,1984). En se-
gundo lugar, las investigaciones realizadas y publicadas, utilizan escalas, tests psicolgicos
y definiciones de personalidad tan dismiles que son difcilmente comparables (M illon,T. &
Davis,R.,2001; Riquelme,R.,2002; Bernardo,M .,1999). Y en tercer lugar, porque quizs a
cada enfermedad psicosomtica correspondera un tipo distinto de trastorno de la perso-
nalidad (Litman,A., & Ketterer,M .,1999; Luban-Plozza,B. & Poldinger,W.,1986).
Intentamos en este captulo guiarnos, lo ms cerca posible, por los criterios y categoras
descritas en el DSM IV (1995), tanto en lo que respecta a personalidad como lo relativo
a lo psicosomtico.
Las enfermedades psicosomticas son aquellas enfermedades mdicas en que la influencia

de factores psicolgicos, psiquitricos y/o eventos vitales que generan algn grado de
estrs, influyen severamente en el desencadenamiento, curso y final de dicha enferme-
dad. Coincidiendo con la literatura, dichas enfermedades son, por ejemplo, la hipertensin
art erial, d iab et es, en f erm ed ad es in m u n o -en d o crin as, en f erm ed ad es in m u n o -
reumatolgicas, entre otras.
En este captulo, nos vamos a referir a los trastornos de personalidad, especialmente a

las enfermedades inmunoreumatolgicas que fueron el motivo de trabajo de nuestro
equipo multidisciplinario.
D e qu se enferman nuestros pacientes?
Es importante responder a esta pregunta, ya que la personalidad est ntimamente rela-

cionada con la enfermedad mdica y/o psiquitrica. Intentaremos una aproximacin me-
diante los resultados de un estudio realizado por nosotros en 102 pacientes (Nader,A., y
cols.,2001). Encontramos que el 83% de nuestra poblacin son mujeres casadas (88% ),
de 46 aos de edad promedio, con un rango entre 17 y 82 aos.
Las enfermedades inmunoreumatolgicas ms frecuentes, de acuerdo a este estudio,

son en primer lugar, el lupus eritematoso sistmico (25.4% ), ya que nos hemos ido
especializando en este tema, le siguen la artritis psoritica (una artritis inmunitaria, con
un 17.7% ) y la fibromialgia primaria (17.6% ), y luego el sndrome antifosfolpidos (un
primo del Lupus con un 11.8% ), la osteoartritis (7.8% ) y el sndrome de Sjogren (5.9% ),
entre otros. La mayora de ellos presentan, adems, algn cuadro endocrinolgico, como
un hipotiroidismo, insulinoresistencia o hipoglicemia reactiva, endometriosis, edema
idioptico e hiperprolactinemia.
En relacin a los trastornos psiquitricos, el 80% de los pacientes padece algn trastor-
no psiquitrico. El trastorno del nimo es el ms prevalente alcanzando el 60% de los
casos estudiados.
Entre los trastornos del nimo, prima la depresin mayor, con un 27% , luego, los tras-
tornos bipolares, que se dan con mayor frecuencia entre los pacientes con lupus, 7 de
los 8 pacientes bipolares lo presentan, generalmente de tipo mixta asociada a sntomas
ansiosos. Le sigue la depresin mayor atpica con un 7% y las depresiones dobles con un
6% , luego, con una menor frecuencia, la depresin mayor endgena, la delirante y las
distimias. El cuadro depresivo se da con sentimientos de inutilidad, deseos de muerte y
con ideacin suicida, segn ellos, relacionado con la mala suerte de padecer dos
enfermedades al mismo tiempo y a la relativa discapacidad que ambas le generan.
En segundo lugar, se encuentran los trastornos de ansiedad, con un 29% , siendo ms

frecuente un fondo ansioso del tipo de la ansiedad generalizada con un 17% . Le siguen
el trastorno de pnico y las fobias, llama la atencin que el trastorno de pnico tiene una
alta frecuencia, mayor que en la poblacin general.
Cabe mencionar que el trastorno del sueo, secundario a los padecimientos del enfer-
mo, se presenta en casi todos ellos; si bien, como trastorno primario es de baja frecuen-
cia. Por otro lado, casi un tercio de nuestros pacientes padecen una apnea del sueo,
demostrada a travs de estudios polisomnogrficos, esta situacin se da especialmente
en los pacientes con lupus, lo que nos parece que merecen ser estudiados.
En cuanto a los problemas psicolgicos y ambientales, los problemas de pareja son el

88% de los eventos vitales cercanos, estos son previos a la aparicin de la enfermedad,
y de larga data; le siguen los conflictos familiares (47.8% ), los cambios de la situacin de
vida, el trabajo estresante y los problemas con los hijos, entre otros. A su vez, los duelos
y las p rd id as d e t o d o t ip o , n o elab o rad o s, ap arecen co m o even t o s lejan o s

cronolgicamente, pero latentes. Se da en la mayora de los pacientes y pocas veces son
relatados espontneamente.
Perspectiva clnica de los trastornos

de la personalidad en los pacientes psicosomticos
Nos preguntamos, en primer lugar, si es siempre anormal la personalidad de los pacien-

tes con enfermedades psicosomticas. En nuestro estudio, aproximadamente, el 80%
de los pacientes derivados por el mdico internista, presenta algn grado de trastorno
de la personalidad, diagnosticado segn los criterios del DSM IV. Al respecto, la literatura
es escasa, sin embargo, en un estudio de M arcenaro, en pacientes con artritis reumatodea,
encuentra que el 87% de los pacientes padecen un trastorno de la personalidad.
La alexitimia como rasgo anormal de la personalidad
Para conocer la personalidad de nuestros pacientes, los describiremos desde el momen-

to en que son derivados por el mdico especialista y veremos cmo se desarrolla la
entrevista con ellos.
La entrevista clnica muestra bastantes dificultades, los pacientes con enfermedades

inmunorreumatolgicas y con sntomas psquicos son, en trminos psiquitricos, difciles
de entrevistar, como lo son, en general, los pacientes psicosomticos; los sntomas psi-
quitricos, los conflictos psicolgicos, los episodios vitales no se relatan espontnea-
mente; los pacientes slo refieren que el especialista los deriv, sin entender el motivo.
Durante el interrogatorio dirigido, los pacientes tienen dificultades para contar sus snto-
mas psquicos, respondiendo que se encuentran bien, lo que est relacionado con una
condicin denominada alexitimia , que se encuentra en la totalidad de nuestra casustica.
Los pacientes asisten derivados desde el mdico internista y habitualmente pueden, por
ejemplo expresarse as: el doctor me dijo que viniera, tengo un lupus, pero no s por-
qu vengo aqu . Algunos pacientes incluso se molestan y dicen: doctor yo no estoy
loco como para ver a un psiquitra y se quedan en silencio. Cuando el psiquiatra pre-
gunta cmo se sienten, adems de sus dolencias fsicas, la mayora reitera que est bien
y se vuelve a quedar en silencio. Sin embargo, tras una mscara, con la cual intentan
esconder los verdaderos sentimientos, la expresin del paciente, el lenguaje, el tono de
voz, la mmica, la gesticulacin, la mirada, toda la persona en s misma, va indicando lo
contrario y la impresin nuestra es la de estar frente a un ser tenso, desalentado, enoja-
do, con profundas amarguras.
La alexit im ia (Paez,D. & M art ina,M .,2000; Sivak,R. & W iat er,A.,1998) signif ica,
etimolgicamente, ausencia de palabras para expresar emociones . Fue formulada por
Sifneos y Nehmias en la dcada de los setenta como una condicin de los pacientes
psicosomticos. Se caracteriza por una dificultad para reconocer, identificar y describir
las emociones y para distinguir entre estados emocionales y sensaciones fsicas. Adems,
por una baja simbolizacin, manifestada por la pobreza de la actividad imaginaria y por
la tendencia a focalizar la atencin en los aspectos externos de un suceso ms que en las
experiencias internas.
La alexitimia nos impide acceder al mundo interno de nuestros pacientes, por eso es nece-
sario utilizar estrategias que sean tiles para ello. Una, consiste en realizar una entrevista
familiar y otra, una entrevista desde el sntoma fsico o desde lo biogrfico.
En la entrevista familiar, generalmente al cnyuge varn, ya que la mayora de los pacien-

tes son de sexo femenino; se observa que aqul entra en una suerte de complicidad y
relata que, fuera de la enfermedad reumatolgica, su esposa es una mujer espectacular,
estupenda madre, llega incluso al halago, pero, no alude a los sentimientos de su pareja,
no alude a los sentimientos de la relacin de pareja, tampoco a los sentimientos propios; se
aprecia tambin una suerte de alexitimia de la relacin de pareja.
Desde el sntoma fsico, se opt por investigar concretamente la relacin cronolgica de

ste con cualquier evento vital, desde el nacimiento hasta el momento actual, es decir, su
nacimiento mismo, duelos, conflictos familiares de los padres y con los padres, conflictos
matrimoniales, problemas laborales, conflictos con los hijos, etc. As, la paciente se expla-
yaba acerca del episodio vital, volva a establecerse la relacin cronolgica con el sntoma
fsico y, con mucha dificultad, se intentaba que relacionara afectivamente los sentimientos
de rabia, de angustia, de pena, u otro en el transcurso de varias entrevistas. Lentamente,
este proceder iba generando en la paciente una mejor introspeccin o insight, y tambin
una mayor reaccin emocional o catarsis, y se abra de esta manera a su mundo interno, lo
que permita una mejor comprensin y el inicio de alivio de sus sntomas.
Como estas estrategias no siempre resultaron, se intent otra, como la de realizar una
historia biogrfica. Se explicaba previamente a los pacientes que, para un buen tratamien-
to era necesario conocer su historia vital y se les solicitaba que hicieran un relato de sta.
Para esto, con pacientes neurticos, basta con unas dos o tres sesiones, pero no suceda de
igual formacon los pacientes psicosomticos y las respuestas eran caractersticamente as:
M ire, doctor, yo nac en Santiago, tengo tantos hermanos, despus fui al colegio, lo
termin, fui a la universidad, me cas y ahora soy duea de casa y despus permanecan
en silencio. Frente a esto, hubo que realizar nuevamente un interrogatorio dirigido, en el
que se preguntaba por cada una de las etapas de la vida, aprovechando de investigar, al
mismo tiempo, si en alguna de estas etapas presentaba sntomas fsicos o psquicos. Si
haba alguna coincidencia, la paciente haca una relacin ms bien racional, entonces, el
trabajo laborioso de interiorizacin de una relacin ms afectiva, permita que la paciente
se explayara sobre sus sentimientos y, de esta manera, lograra nuevamente hacer una
catarsis y liberndose, en parte, de la sintomatologa. En algunos pacientes muy alexitmicos
y difciles, estas dos estrategias no dieron resultados y se debi recurrir al arte de imbricarlas
para lograr algn xito; de esa manera, el paciente abre su mundo interno y entra a confiar
en el mdico, a explayarse con sentimientos, lo que s resulta de gran utilidad.
Para algunos autores, la alexitimia es un rasgo propio y constitucional de la persona,

para nosotros es, adems, en nuestra experiencia, un proceso que va en aumento du-
rante la vida, quizs como una defensa. Podramos considerarla como un rasgo anormal
de la personalidad, constitucional o adquirido o ambas, es una caracterstica central de
la personalidad en estos pacientes, y es lo que se debe atravesar para acceder al mundo
interno de ellos y es lo que se debe borrar con el tratamiento para que ste, a su vez,
pueda ser eficaz (Taylor,G.,2000; Tordeus,D. & Janne,P.,2000).
Rasgos anormales en la perspectiva del D SM IV
En el mismo estudio que realizamos sobre 102 pacientes, predominan, en primer lugar,
los trastornos obsesivo-compulsivos (33.3% ), en segundo lugar, los lmites (26.5% ), lue-
go los narcicistas (16.7% ), paranoides (15.7% ) y dependientes (14.7% ). En otros estu-
dios, se encuentran que la mayora de los pacientes presenta un trastorno de personali-
dad obsesivo-compulsiva, en segundo lugar pacientes pasivo-agresivo, en tercer lugar
dependientes y en cuarto lugar narcisistas.
Sin embargo, al analizar los resultados por rasgos (uno, dos o tres en cada paciente),
encontramos que los rasgos ms frecuentes son los lmite enmascarados con rasgos
obsesivos. Clnicamente, impresionan como personas de afectos y cogniciones confu-
sas, sin identidad estructurada, inestables, potencialmente impulsivos, algo conflictivos,
con dificultad para estar solos, por ello, dependientes de los otros, y con dificultad para
tolerar la angustia. Enmascarados en una rgida coraza que los defiende del mundo
externo e interno. Atentos, entonces, a las posibles agresiones del medio, se tornan
paranoides. Orientan su vida en un estricto cumplimiento del deber, al estilo de los
obsesivos, pero adems, con un tinte narcisista. Dicho narcisismo tiene una particulari-
dad, no es el clsico que dice: soy poderoso y puedo con todo sino que debo esfor-
zarme y poder cumplir con todo , no por ello son ms eficientes, por el contrario, ago-
tados e irritados, slo cumplen con lo mnimo que se imponen ante cualquier tarea. Los
rasgos dependientes se dan en el sentido que anteponen la satisfaccin de sus propias
necesidades a las de los dems, o quizs, ms bien, a las necesidades que ellos suponen
que los dems tienen, pues la capacidad de empata est notablemente reducida, esto
los muestra como personas frgiles y altrustas. Esto, en funcin de no verse distancia-
dos de las personas significativas, pues ello acarrea angustia, enojo e inseguridad.
Llegan as a la extenuacin, padeciendo un estado de estrs. Este ltimo, mediado en

parte por las presiones externas, pero en mayor medida por sus propia autoexigencias
frente al deber.
En el estudio de M arcerano, realizado en 192 pacientes con psoriasis, encontramos algo

semejante. As, el 40% presenta un trastorno lmite, junto a otros trastornos con el
obsesivo-compulsivo, dependiente, evitativo y autodestructivos, donde los rasgos obse-
sivos son una expresin de un severo trastorno lmite.
M oulie y Rodrguez, coinciden con esta visin en un estudio realizado en mujeres con
lupus mediante el M M PI y el Test de M achover. En sus resultados, homologados al DSM IV,
se encuentra que la mayora presenta rasgos lmites, que pueden tener procesos de
pensamiento psicticos, rasgos dependientes, y narcisistas con un estilo sobreadaptado
(obseivo-compulsivo).
Groves (1998) describe a pacientes con enfermedades mdicas que asisten a consulta o
son internados en el hospital, y seala que entre los que presentan un trastorno de
personalidad, los ms difciles son los que presentan un trastorno lmite. As, estos pue-
den interrumpir abruptamente el tratamiento o desarrollar una transferencia psictica y
delirios sobre los que los atienden y una negacin sobre los aspectos vitales de la reali-
dad. Se destacan, en el hospital, por lo florido de sus manifestaciones, el pobre prons-
tico en la evolucin de sus trastorno y de la enfermedad mdica, y los sentimientos de
rabia y desesperacin que despierta en el personal mdico y paramdico, y destruyen los
cuidados que demandan. Son conflictivos y provocan desacuerdos entre el personal
mdico, idealizando o descalificando a unos frente a otros.
Larach y Erazo (2000) destacan que, en la psiquiatra de enlace e interconsulta en el Hospital

General, surgen especiales complicaciones desde la personalidad y la conducta, que se rela-
cionan, tanto con la enfermedad mdica como con las dificultades que provocan en el
equipo mdico, tanto en el diagnstico como en el tratamiento. Explican que muchos pa-
cientes pueden exhibir desrdenes conductuales que no guardan relacin con la enferme-
dad psiquitrica, sino que provienen del trastorno de la personalidad. La descripcin que
ellos hacen de las caractersticas ms frecuentes de dichos trastornos, se puede homologar,
de acuerdo al DSM IV, al trastorno lmite, narcisista, obsesivo-compulsivo y dependiente.
Ursano (1999) destaca, del mismo modo, que los trastornos de personalidad y los meca-
nismos de defensas influyen en la enfermedad somtica y viceversa, y en el transcurso
del tratamiento, siendo el trastorno lmite el ms vulnerable en este aspecto.
Otros autores hacen hincapi, adems, en los rasgos narcisistas de estos pacientes. Cabetas
(2002), enf at iza que desde el narcisismo se desarrolla la alexit imia y la pat ologa
psicosomtica como una suerte de auto-agresin, no al s mismo, sino que al objeto
introyectado, evitando sentir sntomas psquicos intensos como la angustia principal-
mente. Finalmente, Krystal (1998), explica que la enfermedad psicosomtica se puede
considerar como una de las protecciones ms slidas y confiables contra el reconoci-
miento de defectos y de insuficiencias narcisistas, evitando as que el paciente se psicotice.
La perspectiva psicolgica de la personalidad, desde la psicometra
De acuerdo a la literatura, en los pacientes psicosomticos se describen una multiplicidad

de rasgos y factores asociados, por tanto, la eleccin del tipo de pruebas a utilizar debera
considerar la manera de describir de un modo que permita una apertura al proceso de
evaluacin y que otorgue luces acerca del mundo interno de un paciente caracterizado
como psicosomtico. De este modo una de las pruebas elegidas fue el test de Rorschach,
el cual es de nat uraleza proyect iva, y muest ra gran ut ilidad para nuest ro est udio
(Bohm,E.,1971; Klopfer,B., 1952; Passalacqua,A.,1988; Vsquez,O.,1980).
Para el anlisis de los protocolos nos hemos basado en el trabajo de Paredes y Dittborn
(1982), y ms explcitamente, se procedi al anlisis de estos segn el esquema propues-
to por Vargas (1987).
Los autores mencionados efectan una distincin entre signos directos e indirectos, en
donde los primeros cumpliran con la finalidad de detectar la anomala en el rea cognitiva
y apuntaran a pesquisar las alteraciones de las funciones psicolgicas de abstraccin,
asociacin y memoria. Los segundos, daran cuenta de las reas de personalidad altera-
das. M s en profundidad, los signos directos reflejan la incapacidad estructural causada
por la alteracin, que se traduce en la dificultad para configurar una respuesta abstracta.
Los signos indirectos apuntan a la descripcin del tipo de alteracin que sufre la perso-
nalidad, modificando ciertos rasgos de esta. M uestran lo que sucede en reas tales
como la afectividad, a travs de la regresin a formas inmaduras de vinculacin y la
vulnerabilidad y labilidad emocional, el humor pesimista. El control de impulsos, visto a
travs del contacto subjetivo con la realidad y las dificultades defensivas. Los mecanis-
mos de defensa, en las manifestaciones de ansiedad, el temor a comprometerse y la
preocupacin por el funcionamiento corporal. La adaptacin, expresada a travs de la
dificultad para ver las demandas del medio, la dificultad para atender a lo obvio y la
disminucin del sentido comn. Y la identidad en sntomas tales como la autoimagen
menoscabada, y la regresin a niveles infantiles de relacin.
Por lo tanto, los hallazgos de este trabajo se dividen en las dos reas propuestas, la
cognitiva y la de personalidad. Se hace un recorrido desde los sntomas Rorschach a los
signos Rorschach, y de esta manera, lo que se describe a continuacin, se refiere a los
sntomas presentes en las dos reas de trabajo, los cuales se sustentan en los signos
Rorschach correspondientes, que se omiten en la exposicin de los hallazgos en bene-
ficio de la claridad.
rea cognitiva:
Se aprecia, de manera general, una disminucin en las capacidades de abstraccin, de

asociacin y de memoria.
1. Abstraccin: tendencia al concretismo en el pensamiento. Una dificultad para discri-

minar entre los aspectos accesorios y relevantes de las situaciones. Dificultad para
anticipar consecuencias. Alteracin en la capacidad para conceptuar. Alteracin en la
capacidad para pensarse a s mismos. Disminucin en la conciencia de interpretacin.
2. Asociacin: lentificacin psquica. Rigidez en los procesos asociativos.
3. M emoria: Alteracin en la capacidad de atencin y de concentracin. Olvido de los

conceptos con dificultad para encontrar los trminos adecuados.
rea de personalidad:
Es posible encontrar de modo ms frecuente los siguientes aspectos descritos para cada
una de las reas.
1. rea adaptacin: Tendencia a sobre demandarse, alterando el uso del tiempo propio
y del ajeno. Alteracin de la eficacia de la barrera a los estmulos, apareciendo una
respuesta excesiva, irritabilidad, malestares fsicos menores, sensibilidad a cambios
de luz, temperatura, o ruidos. Tendencia a estar ocupado todo el tiempo. Prdida de
control ante situaciones que ocurren al mismo tiempo. Dificultad para comenzar o
tambin finalizar acciones. Alteracin del nivel de la energa.
2. rea afectividad: Baja capacidad para notificar sus necesidades fsicas, emocionales,
psicolgicas, sociales. Alteraciones en el reconocimiento, manejo y expresin de emo-
ciones. Sentimientos de vulnerabilidad y fragilidad ante la vivencia de los afectos y
una tendencia a evadirlos como situaciones molestas o aversivas. Un manejo encu-
bierto de la rabia y la hostilidad, una rabia silenciada. Sentimiento de catstrofe, de
que algo va a pasar. Presencia de tendencias autopunitivas, que incide en un senti-
miento de estar en falta.
3. Area mecanismos de defensa: El tipo de mecanismos de defensa ms frecuente es la

racionalizacin, junto a mecanismos como la identificacin proyectiva, la idealiza-
cin, la descalificacin, la negacin. Fallas defensivas en el mbito de los impulsos no
integrados a la personalidad, de la agresividad y de la angustia.
4. rea de la identidad: Una fluctuacin de los lmites entre lo interno y lo externo, entre lo
ajeno y lo propio. Una alteracin en la conformacin del esquema corporal y psicolgico;
notificacin parcial externa de lo propio y de lo ajeno. Junto a una corporalidad rgida y
poco abierta al intercambio. La presencia de una autoimagen alterada; disminucin de la
autoestima, aumento de la crtica, aumento de la normatividad, aumento de la unin-
vnculo. Discrepancia entre sus habilidades reales y su sentido de competencia o capaci-
dad. Internalizacin de las figuras claves con caractersticas de controladoras, moralistas,
crticas, poco gratificadoras y de baja capacidad de contener.
5. rea de control de impulsos: Presencia de impulsos no integrados a la personalidad.

Contacto subjetivo con la realidad. Dificultades defensivas.
6. rea relacin interpersonal: Las personas se colocan, en general, desde el punto de

vista de lo que les hicieron , desde esa posicin estructuran el problema, desarrollan
sus convicciones autoverificadas, siendo el otro el que tiene que entender por donde
pasa el problema. Una vinculacin desde el deber ser , enfatizando un rol de
autosacrificio en la interaccin. Vivencias paranoides y de cautela en el vnculo
interpersonal, junto a esto, un alerta a las seales ansigenas o estresantes que provie-
nen del medio. Relaciones de apego o simbiticas. Supeditan sus necesidades a las de
los dems y desde ah estructuran su relacin. Los vnculos que establecen son, predo-
minantemente, parciales, crticos, exigentes, demandantes, hostiles, dependientes.
Por lo tanto, se puede concluir que las personas analizadas presentan caractersticas que
se relacionan, en primer lugar, con un tipo de pensamiento prctico, en el cual se puede
ver un predominio de las aptitudes concretas sobre las terico abstractas, es decir, un
pensamiento dirigido a lo ms tangible de las situaciones, con dificultad para integrar
los diferentes elementos que componen una situacin global, lo que interfiere en una
comprensin ms completa. Se puede apreciar tambin una disfuncin en la distincin
entre estmulos internos y externos; en el sentido de ser estos malinterpretados. Junto a
la presencia de una alteracin en los lmites de lo propio y de lo ajeno. Adems, se
aprecian alteraciones en la identidad y en la autoestima. Por otra parte, se puede ver una
inadecuacin de las defensas. Aparecen elementos obsesivos, enfatizando conductas
con aspectos de rigidez y rutinarias.
Aspectos terapeticos
El tratamiento farmacolgico (Bernardo,M .,1999; Gradillas,V.,2002) est ntimamente

ligado a los trastornos psiquitricos que padecen, los que se describieron ms arriba.
Este resulta difcil de implementar, dada la medicacin reumatolgica y sus interacciones.
Los antidepresivos serotoninrgicos son los ms indicados, tanto por la depresin y por
los rasgos de personalidad, como por su efecto antiestrs y sobre el dolor. La literatura
recomienda la combinacin de dos antidepresivos, en las depresiones comrbidas con
enfermedades somticas. En este trabajo, un tercio de los pacientes, solamente, necesi-
tan esta combinacin, ya que las psicoterapias, individual y familiar asociadas, han con-
tribuido en forma importante a la mejora del paciente. Los antidepresivos con mejor
tolerancia y mayor eficacia son: citalopram, indicado cuando se necesita ms bien seda-
cin, y sertralina cuando se necesita mayor activacin; ambos con efecto sobre la
impulsividad. Est os f rmacos t ienen muy poca int eraccin con los medicament os
reumatolgicos, como corticoides, antiinflamatorios, anticoagulantes y otros. La indica-
cin de paroxet ina ha exigido especial cuidado, ya que aum ent a los niveles de
anticoagulantes. El uso de fluoxetina demanda tambin mucha cautela, pues interacta
con la mayora de los medicamentos reumatolgicos, aumentando o desestabilizando el
efecto de ellos.
Los antidepresivos tricclicos, y especialmente amitriptilina, muy usados anteriormente y

en la actualidad por parte de los mdicos internistas, han demostrado que son mucho
menos eficientes, con riesgo de una gran interaccin medicamentosa y de generar mu-
chos efectos secundarios, como los efectos anticolinrgicos que agravan la enfermedad
inmunorreumatgica, por ejemplo, en el sndrome de Sjegren, donde puede aumentar
la sequedad de mucosas, aumentar el apetito y el peso, generar estitiquez, etc. Los
niveles de ansiedad, en general bastante altos en estos pacientes, no disminuyen forzo-
samente con los antidepresivos y, antes de iniciar una psicoterapia, es necesario usar
ansioliticos aunque tengan un trastorno de la personalidad; clonazepam y ketazolam,

benzodiazepinas de vida media larga, tendran un mejor efecto, con menor tendencia a
la tolerancia o dependencia; entre los de vida media ms corta, ha sido til el bromazepam.
Los neurolpticos, al contrario, son mal tolerados por estos pacientes, pues en bajas
dosis provocan gran somnolencia, agravan la sensacin de pesadez corporal y compli-
can an ms los problemas endocrinos que ya padecen; sin embargo, cuando hay un
trastorno de personalidad muy grave o cuando se producen micropsicosis, es preciso
usarlos. Uno de los neurolpticos clsicos mejor tolerados es propericiazina y de los
nuevos, risperidona y olanzapina result an ef icaces y muy bien t olerados, pero en
microdosis; a futuro, su presentacin en gotas pudiera ser de mayor utilidad an.
Respecto a los estabilizadores del nimo, su uso es ms complejo todava. Se deben

em plear en pacient es con t rast orno bipolar y lupus, y ocurre que t odos est os
psicof rm acos, originalm ent e ant iepilpt icos, int eract an con los m edicam ent os
reumatolgicos; por ejemplo, la carbamazepina disminuye los niveles plasmticos de los
medicamentos reumatolgicos y agrava la enfermedad. Hay otros que, simplemente,
pueden agravar la enfermedad inmunorreumatolgica, por ejemplo, el litio empeora la
psoriasis, el cido valproico agrava o desencadena el lupus, adems de agudizar las
complicaciones de la enfermedad, como el aumento de peso, el desgano y otras moles-
tias. Debido a las deficiencias inmunlogicas, en estos pacientes se desarrollan fcilmen-
te alergias, por lo que se ha evitado el uso de lamotrigina, aunque en algn momento
quizs se deba emplear en dosis mucho menores, como un cuarto o un octavo de
uncomprimido de 25 mg; por otra parte, tampoco se ha empleado topiramato, que
puede provocar intensos efectos cognitivos secundarios y una fuerte sedacin; como
para estos pacientes est indicado el uso de este tipo de frmacos, se ha optado en
principio por gabapentina, que, aunque muy dbil como estabilizador, es la mejor tole-
rada. Tambin ha tenido algn resultado el uso de nimodipino, informado como estabi-
lizador del nimo muy dbil, pero con efectos colaterales como el edema. Gabapentina
y nimodipino han provocado edema que ha demandado manejo adicional.
Psicoteraputicos
Si pensamos en la persona enferma, es decir, en la subjetividad de quien padece una

enfermedad psicosomtica y ubicamos nuestra intervencin teraputica en relacin a la
prctica clnica cotidiana, tomando cierta distancia de las teoras que derivan de ella, vere-
mos que es difcil distinguir cundo estamos interviniendo en la sintomatologa sobre el
constructo alexitimia o sobre la personalidad. Tal vez, por eso es que la literatura sobre
tratamientos psicoterapeuticos especficos de la personalidad del paciente psicosomtico
sea prcticamente inexistente, debido a que todava los investigadores no estn de acuerdo
si la alexitimia corresponde a una descripcin clnica estable o a un rasgo transitorio en
el conjunto de las caractersticas clnicas asociadas a la personalidad de estos enfermos.
Lo cierto es que, en nuestra experiencia clnica, cerca del 80% de nuestros pacientes de
la esfera reumatolgica, presenta algn trastorno grave de la personalidad, especial-
mente relacionado con lo limtrofe, y por tanto, altos ndices de alexitimia, lo cual no
asegura que sea consecuencia del cuadro de estado, sino ms probablemente corres-
ponda a comorbilidad. Las enfermedades psicosomticas de tipo gastroenterolgicas,
cardiovasculares y relacionadas con otras localizaciones somticas, presentan caracters-
ticas de personalidad diferenciales sobre las que toda intervencin psicoteraputica de-
bera considerar. Hechas estas salvedades, pensamos que la intervencin teraputica
incide de distinta manera sobre la sintomatologa, alexitimia y personalidad. Toda vez,
que utilizamos algn procedimiento teraputico estamos influyendo sobre estos tres
aspectos que nos refiere el paciente, y eso es coherente con la experiencia clnica al
destacar estos ngulos de la teraputica. Los estudios coinciden en sealar la importan-
cia de las tcnicas cognitivo-conductuales (Feixas,G.,2000) a travs de las cuales, el pa-
ciente podra aprender a observar y anotar sus reacciones, y a reconocer si no su carcter
patolgico, al menos los lmites que le son impuestos. Esto sera ms sencillo en sujetos
que, a continuacin de conflictos o situaciones traumticas, producen efectos somticos
o actos en los cuales se pueden evaluar efectos negativos.
Tambin la terapia puede lograr ensear al paciente a notar la debilidad de su actividad

imaginaria, sus reacciones a situaciones estresantes y la modalidad de sus discursos y,
finalmente, lograr la adquisicin de su capacidad para nombrar emociones y enriquecer
su vida imaginaria.
En nuestra experiencia clnica, el trabajo con tcnicas de meditacin activa e hipnosis

consciente permite al paciente acceder a su mundo imaginario, manteniendo un sentido
de autocontrol sobre sus propias reacciones durante la experiencia meditativa. Preferi-
mos dar al paciente la responsabilidad sobre el control de sus estados mentales en este
tipo de terapias como una forma de evitar la dependencia hacia el terapeuta y las reac-
ciones fbicas vinculadas al descontrol psquico. La utilizacin de estas tcnicas es cohe-
rente con la observacin clnica que se desprende de estudios acerca de personalidad y
alexitimia que estos pacientes, durante el estado de trance (Capafons,A.,2001), tienen
un comportamiento imaginativo y fantasioso especialmente intenso, muy contrario a lo
que se observa en su estado habitual. Hay una correlacin parcialmente significativa
entre alexitimia y la variable de personalidad apertura a la experiencia , entendida esta
ltima, como imaginacin activa, sensibilidad esttica, atencin a los sentimientos inter-
nos, preferencia por la variedad y curiosidad intelectual. Es probable que bajo trance,
estas variables de la personalidad surjan y la tarea de la terapia sea convertir estos cam-
bios en entidades duraderas.
Los terapeutas constructivistas consideran tcnicas activas, como las de relajacin,

hipnoterapia, fantasa dirigida, relato de sueos, dramatizaciones, utilizacin de met-
foras y expresin artstica como estrategias de aflojamiento de la dinmica bsica
aflojamiento/rigidizacin como base para la creatividad. Las tcnicas de intervencin
familiar, desde el punto de vista sistmico, tienen una particular importancia, en especial
aquellas que incluyen al equipo teraputico como parte del sistema, es decir, un pacien-
te con relaciones objetales fragilizadas, es confrontado con un grupo clnico que consti-
tuye una familia teraputica, un mundo coherente y clido, presencia paterna y materna
a la vez. La elaboracin por parte del equipo tratante de los episodios traumticos,
permite esbozar una imagen del paciente y de su red de relaciones de objeto, de sus
lazos afectivos actuales o pasados, pudiendo descubrirse lo que antao lo ha lastimado,
un acontecimiento traumtico significativo, elevado para lo sucesivo al rango de hecho
significante.
Es conveniente sealar que las tcnicas teraputicas de insght y de interpretacin

psicoanalt icas, si no son bien m anejadas pueden, en m uchos casos, agravar la
sintomatologa somtica. As como tambin la elicitacin de emociones en forma
desproporcionada por parte de las tcnicas activas, puede quebrar las defensas psicol-
gicas del paciente en forma prematura, sin que alcance a desarrollar nuevos recursos
para elaborar la angustia. Por lo tanto, es preferible un trabajo teraputico ms directivo
y de contencin, ms que de confrontacin en las primeras etapas de la terapia, fomen-
tando la expresin emocional controlada an si se utilizan tcnicas hipnticas o expresi-
vas como el psicodrama. Esta ltima herramienta debe entenderse como auxiliar al ser-
vicio de otros modelos teraputicos ms consolidados y debe desarrollarse preferente-
mente en grupos. De un largo y bien llevado proceso teraputico muy centrado en el
vnculo con la utilizacin de tcnicas activas y expresivas, puede depender el xito o
fracaso de un cambio de estado psquico y fsico del paciente psicosomtico y de sus
relaciones con su entorno ms inmediato.
Debido a la alexitimia y a la falta de conciencia de enfermedad en estos pacientes, el segui-

miento y la mantencin de sus tratamientos ha sido bastante difcil. El alto riesgo de abando-
no teraputico se revierte con estricto control y seguimiento mdicos, con el uso obligatorio
del contacto telefnico, con dilogos intensos con el paciente y su familia. Sirve tambin una
psicoeducacin del paciente y de la familia sobre psicoinmunorreumatologa, con empleo de
elementos didcticos de apoyo y reforzada por cada uno de los integrantes del equipo
teraputico. Por ltimo, este enfoque multidisciplinario, que implica un gran esfuerzo, ha
significado una mejora importante de los sntomas reumatolgicos y psiquitricos de los
pacientes,pero tambin una mejor calidad de vida, tanto del enfermo como de su familia. En
nuestro estudio (Nader,A., y cols.,2001), al egreso, el 70% de los pacientes tratados de esta
forma alcanzaron un nivel ptimo en calidad de vida, en contraste con el grupo de pacientes
que slo recibieron el tratamiento reumatolgico tradicional.
C O N CLUSIO N ES
La descripcin de los trastornos de la personalidad en los enfermos psicosomticos presen-

ta varias dificultades ya que, en la literatura, no hay unanimidad en la definicin de enfer-
medad psicosomtica ni en los criterios para diagnosticar anormalidad de personalidad.
En nuestro estudio, y coincidiendo con la literatura, aproximadamente el 80% de los pacien-

tes derivados por el mdico internista presenta algn grado de trastorno de la personalidad.
La alexitimia parece ser una caracterstica anormal de la personalidad presente en todos los
pacientes.
Segn nuestra experiencia, y la de varios autores, en acuerdo al DSM IV, la mayora de

los enfermos presenta rasgos anormales de personalidad lmite enmascarados por ras-
gos obsesivo-compulsivos, narcisistas, paranoides dependientes y pasivo-agresivos. Di-
chos rasgos coinciden con lo encontrado en la psicometra a travs del test de Rorschach.
El tratamiento farmacolgico y psicoteraputico est ntimamente relacionado a los tras-
tornos psiquitricos y mdicos, y sus resultados son mejores cuando son realizados por
un equipo multidisciplinario, en contraste con lo efectuado slo por el mdico internista.
Finalmente, pensamos que se deben unificar criterios diagnsticos tanto en relacin a lo
que se denomine enfermedad psicosomtica, como tambin, a lo que se entienda por
trastorno de personalidad y al mtodo para ser estudiados.
Currculum abreviado de autores
Dra. Rosa Bhar Astudillo

M dico Psiquiatra. Profesor Titular del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Valparaso.
Dra. Ada Becker Celis

M dico Psiquiatra y Terapeuta Familiar del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horw itz Barak . Postgrado Centro de
Estudios y Terapia Sistmica.
Dr. Alberto Botto Valle

M dico en formacin especialidad Psiquiatra en el Departamento de Psiquiatra, Campus Oriente, Facultad de
M edicina Universidad de Chile, Hospital Del Salvador.
Dr. Jorge Cabrera Contreras

M dico Psiquiatra, Psicoanalista. Profesor Adjunto de Psiquiatra de la Universidad de Chile. Psiquiatra consul-
tor de la Unidad Trastornos del nimo del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horw itz Barak .
Ps. Roxanna Cacciuttolo Araya

Psicloga Clnica. Universidad de Chile. Neuropsicloga. Psicometrista. Grupo de M edicina Psico-Inmuno-
Reumatolgica de Santiago.
Ps. M Isabel Castillo Vergara

Psicoterapeuta Psicoanaltica. Presidenta de la ONG Instituto Latinoamericano de Salud M ental. Profesora
Universidad Diego Portales. Docente Asociacin Chilena de Psicoterapia Analtica de Grupo. Supervisora Co-
misin Nacional de Acreditacin de Psiclogos Clnicos.
Dr. Hernn Davanzo Corte

M dico Psiquiatra. Psicoanalista. Socio Honorario APCH. Director del Instituto Chileno de Psicoterapia Analti-
ca de Grupo.
Dr. Otto Drr Zgers

M dico Psiquiatra. Profesor Titular de Psiquiatra de la Universidad de Chile, Jefe de Servicio A del Instituto
Psiquitrico Dr. Jos Horw itz Barak . M iembro de la Sociedad Chilena de Salud M ental.
Dr. Enrique Escobar M iguel

M dico Psiquiatra del Servicio de Urgencia del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horw itz Barak . Profesor
Asistente de Psiquiatra Universidad de Chile. Director de la Sociedad Chilena de Salud M ental.
Dr. Gustavo Figueroa Cave

M dico Psiquiatra, Profesor Titular del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Valparaso.
Ps. Giselle Filippi M igeot

Psicloga Clnica, Universidad de Chile.
Dr. Ramn Florenzano Urza

M dico Psiquiatra, Hospital Del Salvador. Profesor Titular de Psiquiatra Universidad de Chile y Universidad de
los Andes. Decano Facultad de Psicologa Universidad del Desarrollo. Consultor en Salud M ental y Salud del
Adolescente de la OPS y OM S.
Ps. Eduardo Gomberoff Soltanovich

Psiclogo Psicoanalista, Director de la Escuela de Psicologa de la Universidad Andrs Bello.
Ps. Len Gomberoff Pualuan

Psiclogo. Candidato a Doctor en Psicologa Clnica. Profesor Universidad Andrs Bello. M iembro Sociedad
Chilena de Salud M ental.
Dr. Luis Gomberoff Jodorkovsky

M dico Psiquiatra, Psicoanalista. Profesor de la Asociacin Psicoanaltica de Chile (APCH), editor Revista Psi-
quiatra y Salud M ental.
Dr. M ario Gomberoff Jodorkovsky

M dico Psiquiatra. Profesor Titular Facultad de M edicina, Universidad de Chile. Director de Post-grado de
M aestra y Doctorados de Psicologa Clnica, mencin Psicoanlisis, Escuela de Psicologa Universidad Andrs
Bello. Psicoanalista de la APCH y de la IPA.
Dr. Alejandro Gmez Chamorro

M dico Psiquiatra del Departamento de Psiquiatra, Campus Sur, Facultad de M edicina, Universidad de Chile.
Dra. M arcela Grisanti M aralla

Profesor Asociado de M edicina y Reumatologa. U. De Chile. M iembro de la Academia de M edicina de Nueva
York. M iembro de la Sociedad Chilena de Reumatologa. M iembro del Grupo de M edicina Psico-Inmuno-
Reumatolgica de Santiago.
Dr. Andrs Heerlein Lobenstein

M dico-Cirujano, Universidad de Chile. Especialista en Psicofisiologa y en Psiquiatra, Universidad de Chile.
Doctorado en Psiquiatra, Universidad de Heidelberg, Alemania. Profesor Asociado de Psiquiatra, Universidad
de Chile. Jefe de Unidad de Psiquiatra, Clnica Alemana de Santiago de Chile.
Dra. Carolina Ibez Hantke

M dico Psiquiatra del Departamento de Psiquiatra, Campus Sur, Facultad de M edicina, Universidad de Chile.
Dr. M auricio Invernizzi Rojas

M dico Psiquiatra. Docente del Departamento de Psiquiatra de la Escuela de M edicina de la Universidad de
Valparaso. Psiquiatra del Centro de Salud de la Familia del Servicio de Salud Valparaso-San Antonio.
Dr. Rogelio Isla Prez

M dico Psiquiatra. Psicoanalista. M iembro Asociado de la APCH. Jefe de la Unidad de Psicoterapia Dinmica
del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horw itz Barak . Profesor de Psiquiatra, Escuela de Psicologa, Universidad
de Chile. Docente del Instituto de Psicoanlisis.
Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic Ramrez

Profesor Asociado Departamento de Psiquiatra y Salud M ental, Facultad de M edicina, Universidad de Chile.
Profesor Asociado, Escuela de Psicologa Universidad de Chile. Profesor Auxiliar Asociado, Escuela de Psicolo-
ga Universidad Catlica de Chile.

Psicloga Clnica, Docente Universidad Andrs Bello.
Dr. Juan Pablo Jimnez de la Jara

M dico Psiquiatra. Profesor Asociado Universidad de Ulm (Alemania). Director del Departamento de Psiquia-
tra y Salud M ental Oriente, Facultad de M edicina, Universidad de Chile. M iembro titular en funcin didctica
de la APCH
Dr. Otto F. Kernberg

M dico Psiquiatra, Psicoanalista. Director del Personality Disorders Institute en el New York Presbyterian Hos-
pital, Westchester Division. Profesor de Psiquiatra en Weill M edical College and Graduate School of M edical
Sciences of Cornell University. Analista didctico de Columbia University Center for Psychoanalytic Training
and Research.
Dra. Paulina Kernberg

M dico Psiquiatra Psicoanalista. Profesor de Psiquiatra en Weill M edical College of Cornell University. Analista
didctico de Columbia University Center for Psychoanalytic Research. Director del Postgraduate Institute for
Child and Adolescent Psychiatrists.
Dr. Fernando Lolas Stepke

M dico Psiquiatra. Acadmico de Nmero, Academia Chilena de la Lengua. Acadmico Correspondiente, Real
Academia Espaola. Profesor Titular de la Universidad de Chile. Consultor de la OPS y Director del Programa
Regional de Biotica.
Ps. M acarena Lpez M agnasco

Psicloga Universidad Gabriela M istral. Psicloga Programa DIIA, Clnica Santa Sofa. Psicoterapeuta Grupo ICE y
Psicloga de la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horw itz Barak .
Dr. Antonio M enchaca Pastene

M dico Psiquiatra. Encargado Programa ICE del Instituto Neuropsiquitrico de Chile. M dico Psiquiatra del
Departamento Psiquiatra Universidad Catlica de Chile.
Dra. Ana M ara M ontes Larran

M dico Psiquiatra y Terapeuta Familiar. Postgrado Instituto Chileno de Terapia Familiar. M dico Psiquiatra CAE
y Jefe Unidad de Terapia Familiar Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horw itz Barak .
Dr. Gustavo Adolfo M urillo Baeza

M dico Psiquiatra. Profesor Agregado de Psiquiatra, Universidad de Chile. M dico Sub-Jefe del Servicio A y
Jefe del Sector 8 del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horw itz Barak .
Dr. Armando Nader Naser

M dico-Psiquiatra. Profesor Auxiliar de Psiquiatra. Universidad de Chile. Grupo de M edicina Psico-Inmuno-
Reumatolgica de Santiago. Director Grupo de Trabajo de M edicina Psicosomtica de la Sociedad de Neurolo-
ga, Psiquiatra y Neurociruga.
PS. Jaime Nquira Riveros

Profesor Titular de Derecho Penal y Criminologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

M dico Psiquiatra. Psicoanalista. Profesor de Psiquiatra dinmica de la Universidad Andrs Bello. Profesor del
Instituto de Psicoanlisis. Subjefe de la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Instituto Psiquitrico Dr.
Jos Horw itz Barak .
Dr. Patricio Olivos Aragn

M dico Psiquiatra, Psicoterapeuta, Coordinador del Grupo de Trabajo de Psicoterapia de la Sociedad de Neu-
rologa, Psiquiatra y Neurociruga, ex Director del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horw itz Barak . M iembro de
la Sociedad Chilena de Salud M ental.
Ps. Brbara Ortzar Jara

Psicloga Clnica Universidad Catlica de Chile. Docente y Supervisora del Instituto Chileno de Psicoterapia y
Psicoanlisis. M iembro Directivo de la Asociacin Chilena de Psicoterapia Analtica de Grupo y docente de su
Instituto. Psicoterapeuta de adultos y adolescentes.
Dr. Francisco ORyan Gallardo

M dico Psiquiatra. Psicoanalista. M iembro Titular Asociacin Psicoanaltica Chilena. Docente Post-Titulo Psico-
terapia Focal Hospital del Salvador.
Dr. Rafael Parada Allende

M dico Psiquiatra, Profesor Titular de Psiquiatra, Universidad de Chile.
Dr. Cristin Prado M atte

M dico Psiquiatra Universidad de Chile, M agster en Neurociencias Universidad de Chile, Profesor Titular Fa-
cultad de Ciencias M dicas Universidad de Santiago, Past President AIEPAD Internacional.
Dr. M ario Quijada Hernndez

M dico Psiquiatra, Jefe del Departamento de Larga Estada de Hombres y M dico del Servicio de Urgencia del
Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horw itz Barak . Presidente de la Sociedad Chilena de Salud M ental.
Dr. Pedro Retamal Carrasco

M dico Psiquiatra. Profesor Asociado del Departamento de Psiquiatra, Facultad de M edicina Universidad de
Chile. Profesor de Psicopatologa de la Facultad de Psicologa, Universidad del Desarrollo. Director de la Unidad
Enfermedades del Animo, Servicio de Psiquiatra Hospital Del Salvador.

M dico Psiquiatra. Psicoanalista y Profesor de la APCH. Profesor de Psiquiatra y Psicopatologa Universidad
Andrs Bello. Jefe de Sector 4 y de la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Instituto Psiquitrico Dr.
Jos Horw itz Barak . Past President de la Sociedad Chilena de Salud M ental.
Prof. Alicia Schw artzmann Karmelic

Educadora de Prvulos, Universidad de Chile, M agster en Planificacin y Gestin Educacional. Directora de
Salas Cuna y Jardines Infantiles.
Dr. Lloyd I. Sederer

M dico Psiquiatra. Profesor asociado de Psiquiatra Clnica de la escuela de medicina de Harvard, Boston,
M assachusetts. Director M dico del Hospital M cLean, Belmonr, M assachusetts.
Dr. Hernn Silva Ibarra

M dico Psiquiatra. Profesor Titular de la Universidad de Chile. Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra.
Dr. Luis Tapia Villanueva

M dico Psiquiatra. Terapeuta de Parejas. M iembro de la Unidad de Terapia de Pareja, Instituto Chileno de
Terapia Familiar.
Dr. Edgardo Thumala Pieiro

M dico Psiquiatra. Post titulo en Terapia familiar en el Instituto de Terapia Familiar de Santiago. Presidente de
la Asociacin Chilena de Psicoterapia Analtica de Grupo y docente de su Instituto. Vicepresidente de la Socie-
dad Chilena de Salud M ental.
Ps. Ximena Tocornal

Psicloga Universidad Diego Portales. Investigadora de Instituto Latinoamericano de Salud M ental.
Dr. Pedro Torres Godoy

M dico Psiquiatra. Psicoterapeuta Sistmico, Servicio de Psiquiatra, Hospital Del Salvador. Grupo de M edicina
Psico-Inmuno-Reumatolgica de Santiago. Secretario Grupo de Trabajo de M edicina Psicosomtica de la So-
ciedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga.
Dr. Joseph Triebw asser

M dico Psiquiatra. Terapeuta de Trastonos de Personalidad.
Dr. Sergio Valdivieso Fernndez

M dico Psiquiatra. Psicoanalista. Profesor adjunto, Jefe del Departamento de Psiquiatra y miembro de la
Unidad Acadmica de M edicina, Universidad Catlica de Chile. M iembro de la International Society for Study
of Personality Disorders y de la International Neuropsychiatric Association.
Ps. M ara Paz Vergara

Psicloga Universidad Diego Portales. Investigadora de Instituto Latinoamericano de Salud M ental.
Dr. Julio Volenski Burgos

M dico Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia. Encargado de la Unidad de Psiquiatra y Salud M ental del Nio
y del Adolescente del Servicio de Psiquiatra del Hospital de Iquique.
Ps. Daniela Zajer Amar

Psicloga Universidad Catlica de Chile; acreditada por el Departamento de Psiquiatra de esta misma univer-
sidad para el trabajo teraputico.
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de quienes hemos aprendido,

que la vida, a pesar de los dolores vale la pena vivirla.

a quienes les hemos quitado horas para dedicarnos a este trabajo.

de quienes hemos aprendido el inters por el ser humano en todas sus

circunstancias, especialmente en los momentos de crisis y de enfermedad.

Ral Riquelme y Alex Oksenberg

35 conferencia. En torno de una cosmovisin , 1913

Las Personalidades Psicopticas , 1950

Trastornos de Personalidad, ms all del DSM IV , 1996

Conferencia Dr. Honoris Causa

SECCIN I: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: 19

Captulo 1: Aspectos histricos y psicopatolgicos de los conceptos 25

Captulo 9: Los afectos como puente entre lo psquico 179

Captulo 11: Una teora psicoanaltica de los trastornos de personalidad 205

SECCIN III: COM ORBILIDAD EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 327

Captulo 19: Trastornos de la alimentacin y personalidad anormal 331

SECCIN IV: ABORDAJES Y ESTRATEGIAS TERAPUTICAS M ULTIM ODALES 411

Captulo 25: Evidencia cientfica y eficacia de la psicoterapia 417

Psicoterapia familiar, vincular, de pareja y de grupo

Captulo 31: Trastornos de personalidad y terapia sistmica 519

Tratamiento hospitalario, de urgencias e instituciones intermedias

Captulo 36: Los trastornos de personalidad en urgencias psiquitricas 621

Captulo 37: Enfoque del Trastorno de Personalidad limtrofe 637

Captulo 39: Abordaje multimodal de los trastornos de personalidad 695

SECCIN V: M ISCELNEAS 741

Captulo 42: Aproximaciones hacia un modelo de gestin humanista 745

CURRCULUM ABREVIADO DE LOS AUTORES 833

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