Sociedad Iberoamericana

de Informacin Cientfica

Proponen un Consenso Global para la Definicin

y la Clasificacin de la Enfermedad por Reflujo
Gastroesofgico
Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo
The Montreal Definition and Classification of Gastrosophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus
de los autores
Vakil N, Van Zanten S, Jones R y colaboradores
integrantes de la
University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, EE.UU.;
Dalhousie University, Halifax, Canad; Kings College, Londres, Reino Unido
El artculo original, compuesto por 21 pginas, fue editado por
American Journal of Gastroenterology
101(8):1900-1920, Ago 2006

La nueva definicin y clasificacin de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

que se propone en este consenso global ofrece una terminologa de uso universal,
que permite facilitar el enfoque de esta enfermedad y realizar investigaciones
conjuntas.

Introduccin y mtodos mas problemticos, en virtud de la descripcin satisfactoria

Aunque se dispone de normativas para el diagnstico y
el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) en diferentes pases, no se cuenta con una definicin
universal de esta afeccin. Asimismo, a pesar de que los snto-
mas por reflujo son un motivo frecuente de consulta en aten-
cin primaria, no existe consenso para diferenciar la ERGE de
la dispepsia en funcin de las manifestaciones clnicas. Se agre-
gan las dificultades relacionadas con los sntomas extraesofgi-
cos de la ERGE y las discrepancias para la definicin del esfago
de Barrett en distintas regiones del mundo.
En el presente consenso, se propone una clasificacin global
de la ERGE, de utilidad para los profesionales, los pacientes, los
investigadores y los organismos reguladores.
Con este fin, los expertos que participaron en el consenso
completaron un proceso Delphi modificado, en el cual incluye-
ron la revisin de la bibliografa y su estratificacin en funcin
de los principios de la medicina basada en la evidencia. En este
entorno, la informacin se clasific con el sistema GRADE, por
el que se defini el grado de evidencia en elevado (las futu-
ras investigaciones tienen escasa probabilidad de modificar
los datos actuales), moderado (es probable que las nuevas in-
vestigaciones puedan modificar la confianza en los resultados
logrados), bajo (las nuevas investigaciones podran modificar
con gran probabilidad la confianza en los datos disponibles)
y muy bajo.
En este modelo, los investigadores analizaron la informacin
obtenida y sealaron la presencia o la ausencia de concordan-
cia para cada parmetro evaluado, por medio de votos reite-
rados con una escala de Likert de 6 puntos. Se defini como
consenso a las afirmaciones obtenidas con al menos las dos
terceras partes de los votos, ya sea en forma acentuada (A+),
con discrepancia menor (A) o con mayor disenso (A-). La falta
de consenso se defini como destacada, o con discrepancias
leves o importantes (D+, D y D-, en ese orden).
Definiciones
La ERGE es una afeccin atribuida al reflujo del contenido
gstrico hacia el esfago que provoca sntomas problemticos
o complicaciones (nivel de acuerdo A+: 81%; grado de eviden-
cia no aplicable). Se prefiri incorporar el concepto de snto-
de sus repercusiones negativas subjetivas; las manifestaciones
definidas como caractersticas comprenden el ardor retroes-
ternal y la regurgitacin. En este contexto, los expertos clasifi-
caron las manifestaciones de la ERGE en sndromes esofgicos
(con lesin anatmica o sin ella) y extraesofgicos. Entre las
manifestaciones de lesin esofgica se citan la esofagitis por
reflujo, la estenosis, el esfago de Barrett y el adenocarcino-
ma. Se seala que la ERGE es una afeccin frecuente, si bien la
prevalencia vara en las distintas regiones del mundo (nivel de
acuerdo A+: 84%; grado de evidencia elevado).
Los sntomas vinculados al reflujo gastroesofgico se con-
vierten en problemticos cuando comprometen el bienestar
del paciente (nivel de acuerdo A+: 70%; grado de evidencia
no aplicable); por consiguiente, se propone no definir como
ERGE la presencia de manifestaciones clnicas que no gene-
ren repercusiones adversas en los enfermos (nivel de acuerdo
A+: 56%; acuerdo A, 28%, acuerdo A-, 9%; disidencia D-,
5%, discrepancia D, 2%; grado de evidencia no evaluable).
Dado que el concepto de bienestar es un criterio de valora-
cin centrado en el paciente que resulta de fcil comprensin,
se consider su incorporacin en esta definicin, en lugar de
otros parmetros, como la calidad de vida. De todos modos,
los sntomas por reflujo que no alteran el bienestar pueden
asociarse con complicaciones como el esfago de Barrett. En
estudios poblacionales, suelen considerarse problemticos los
sntomas leves que se expresan al menos 2 veces por semana,
o las manifestaciones moderadas o graves informadas al me-
nos 1 vez por semana (nivel de acuerdo A+: 44%; grado de
evidencia moderado). En la prctica cotidiana, es el paciente
quien determina si los sntomas por reflujo son problemticos,
sin aplicacin de umbrales arbitrarios relacionados con la du-
racin o la frecuencia (nivel de acuerdo A+: 60%; grado de
evidencia no evaluable).
Sndromes esofgicos
El sndrome tpico por reflujo se define como la presencia
de pirosis o de regurgitacin, cuya intensidad trae sntomas
problemticos. Estos pacientes pueden sealar otros sntomas
asociados, como dolor epigstrico o trastornos del sueo. Se
considera la pirosis como una sensacin quemante en la regin
retroesternal (nivel de acuerdo A+: 79%; grado de evidencia no
aplicable) y la regurgitacin se define, en este consenso, como
la percepcin del reflujo de contenido gstrico a la cavidad
bucal o la hipofaringe (nivel de acuerdo A+: 65%; grado de
evidencia no aplicable). Estos sntomas se proponen como las
manifestaciones caractersticas del sndrome de reflujo tpico
(nivel de acuerdo A+: 95%; grado de evidencia no evaluable).
El reflujo gastroesofgico se considera la causa ms frecuen-
te de pirosis (nivel de acuerdo A+: 88%; grado de evidencia
elevado). Dado que la terapia de supresin cida es muy eficaz
para controlar ese sntoma, este tratamiento brinda informa-
cin indirecta de la asociacin entre el reflujo cido y la induc-
cin de pirosis. No obstante, diversas etiologas no vinculadas
al reflujo pueden provocar pirosis, aunque la prevalencia de
estas afecciones no ha sido establecida (nivel de acuerdo A+:
65%; grado de evidencia moderado). En funcin de la informa-
cin disponible, se propone que el sndrome tpico por reflujo
puede diagnosticarse a partir de los datos clnicos, sin necesi-
dad de mtodos complementarios (nivel de acuerdo A+: 79%;
grado de evidencia moderado).
La enfermedad por reflujo no erosiva se define como la pre-
sencia de sntomas problemticos vinculados al reflujo, en au-
sencia de lesiones mucosas en la endoscopia (nivel de acuerdo
A+: 81%; grado de evidencia no aplicable). Se ha informado
que ms del 50% de los pacientes con sntomas por reflujo
carecen de lesiones visibles en la endoscopia; sin embargo, la
presencia de manifestaciones problemticas en estos enfermos
motiva el diagnstico de un sndrome tpico por reflujo. Estos
datos permiten a los mdicos de atencin primaria la realiza-
cin de un diagnstico clnico, con menor uso de mtodos
complementarios costosos.
Mientras que el dolor epigstrico puede constituir la prin-
cipal manifestacin clnica de la ERGE (nivel de acuerdo A+:
49%; acuerdo A, 28%; acuerdo A-, 14%; discrepancia D-,
2%; discrepancia D, 7%; grado de evidencia moderado), esta
enfermedad suele vincularse a trastornos del sueo (nivel de
acuerdo A+: 44%; grado de evidencia elevado). Tanto el uso de
inhibidores de la bomba de protones como la ciruga antirre-
flujo mejoran de forma acentuada la pirosis nocturna y las alte-
raciones del sueo en sujetos con ERGE (nivel de acuerdo A+:
51%; grado de evidencia moderado ante los datos actuales).
El ejercicio fsico puede inducir sntomas problemticos de
ERGE en individuos sin manifestaciones clnicas en otros con-
textos (nivel de acuerdo A+: 65%; grado de evidencia bajo).
En relacin con el dolor torcico, la precordialgia provocada
por la ERGE puede ser indistinguible del dolor provocado por
la isquemia miocrdica (nivel de acuerdo A+: 79%; grado de
evidencia elevado). Las alteraciones de la motilidad esofgica
se han vinculado a un dolor similar al inducido por la isque-
mia miocrdica, por mecanismos distintos de los originados
en el reflujo (nivel de acuerdo A+: 77%; grado de evidencia
moderado). El reflujo es una causa ms frecuente de dolor to-
rcico cuando se lo compara con las anomalas de la motilidad
esofgica (nivel de acuerdo A+: 77%; grado de evidencia mo-
derado).
Lesiones de la mucosa
Entre las complicaciones de la ERGE se citan la esofagitis por
reflujo, las hemorragias, las estenosis, el esfago de Barrett y el
adenocarcinoma (nivel de acuerdo A+: 42%; acuerdo A, 26%;
acuerdo A-, 16%; discrepancia D-, 9%; discrepancia D., 7%;
grado de evidencia elevado). La esofagitis por reflujo se confir-
ma con la identificacin de lesiones de la mucosa en el esfago
distal mediante endoscopia (nivel de acuerdo A+: 93%; grado
de evidencia no aplicable). En cambio, otros signos, como el
eritema de la unin gastroesofgica o la presencia de una lnea
irregular en forma de Z, no se consideran elementos confiables
para el diagnstico de esta complicacin. Aunque la frecuencia
y la intensidad de la pirosis se correlacionan con la magnitud de
la lesin de la mucosa, estos factores no permiten estimar con
precisin la gravedad de las lesiones en cada paciente (nivel de
acuerdo A+: 65%; grado de evidencia moderado).
Estenosis, esfago de Barrett y adenocarcinoma
Se considera estenosis esofgica por reflujo la estrechez
persistente de este rgano provocada por la ERGE (nivel de
acuerdo A+: 93%; grado de evidencia no aplicable). El sntoma
caracterstico de esta complicacin es la disfagia persistente y
problemtica (nivel de acuerdo A+: 96%; grado de evidencia
elevado), definida como la dificultad percibida para el pasaje
de los alimentos desde la boca hacia el estmago (nivel de
acuerdo A+: 84%; grado de evidencia no aplicable). Si bien la
disfagia adquiere proporciones problemticas en un porcenta-
je reducido de pacientes, la aparicin de este sntoma en for-
ma persistente y progresiva constituye un signo de alarma que
debe motivar la sospecha de estenosis o de cncer (nivel de
acuerdo A+: 88%; grado de evidencia elevado).
En otro orden, el concepto de esfago de Barrett es interpre-
tado de diversas maneras y carece de los fundamentos nece-
sarios para definir en forma acadmica la metaplasia columnar
de la mucosa esofgica (nivel de acuerdo A+: 63%; grado de
evidencia no aplicable). Ni la frecuencia ni la gravedad de la
pirosis son factores predictivos para establecer la presencia,
el tipo o la magnitud de esa metaplasia (nivel de acuerdo A+:
84%; grado de evidencia moderado). La presuncin de meta-
plasia sugerida durante la endoscopia requiere la evaluacin
histolgica, con necesidad de mltiples biopsias en todas las
reas sospechosas de la mucosa (nivel de acuerdo A+: 79%;
grado de evidencia elevado). La confirmacin del hallazgo de
epitelio columnar en esas biopsias permite el diagnstico de
esfago de Barrett, con presencia o ausencia de metaplasia
(nivel de acuerdo A+: 49%; acuerdo A, 28%; acuerdo A-, 9%;
discrepancia D-, 5%; discrepancia D, 2%; discrepancia D+, 7%;
grado de evidencia no evaluable).
Se considera que el adenocarcinoma esofgico es una com-
plicacin de la ERGE (nivel de acuerdo A+: 67%; grado de
evidencia moderado), cuyo riesgo se incrementa en funcin
de la frecuencia y la duracin de la pirosis (nivel de acuerdo
A+: 47%; grado de evidencia moderado). El esfago de Ba-
rrett que involucra segmentos prolongados con metaplasia
de tipo intestinal representa el principal factor de riesgo para
esta neoplasia (nivel de acuerdo A+: 67%; grado de evidencia
elevado).
Sndromes extraesofgicos
La prevalencia de erosiones dentarias, de predomino en las
caras lingual y palatina de las piezas dentales, es ms elevada
en los individuos con ERGE (nivel de acuerdo A+: 42%; grado
de evidencia elevado). Tanto la tos crnica como el asma y la
laringitis crnica se asocian de forma significativa con la ERGE
(nivel de acuerdo A+: 39%; A, 26%; A-, 28%; D-, 7%; grado
de evidencia elevado). Estas afecciones respiratorias se carac-
terizan por su origen multifactorial. El reflujo gastroesofgico
podra actuar como cofactor agravante y rara vez es la nica
etiologa de estas enfermedades (grado de evidencia elevado
para el asma, bajo para la tos, muy bajo para la laringitis). Los
mecanismos involucrados en la patogenia de la tos, la laringitis
y el asma secundarios al reflujo comprenden procesos directos
(aspiracin) o mediados por vas neurales (nivel de acuerdo A+:
61%; grado de evidencia elevado).

En los sujetos que no tienen pirosis o regurgitacin, el
asma y la laringitis de causa desconocida probablemente no
guarden relacin con la ERGE (nivel grado de evidencia eleva-
do y bajo, en ese orden). Los tratamientos farmacolgicos o
quirrgicos de la ERGE se asocian con efectos mal definidos
o poco congruentes en cuanto a la tos, el asma y la laringitis
por reflujo.
No se ha establecido si el reflujo gastroesofgico es una cau-
sa significativa o un factor de exacerbacin de la patogenia
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de la sinusitis, la fibrosis pulmonar, la faringitis, la otitis media
recurrente o la apnea obstructiva del sueo.
Conclusiones
La nueva definicin y clasificacin de la ERGE propuesta por
este consenso ofrece una terminologa de uso universal, que
facilita el enfoque de esta enfermedad y permite realizar inves-
tigaciones conjuntas. Los organismos de regulacin tambin
pueden beneficiarse con los resultados de este acuerdo.
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