Evaluacin

Econmica
de Intervenciones

Evaluacin Econmica de Intervenciones Sanitarias

Sanitarias

Coordinadores:
Tatiana Dilla
Jos Antonio Sacristn
Lilly 00 portadilla 12/9/06 17:10 Pgina I

Evaluacin
Econmica
de Intervenciones
Sanitarias

Coordinadores:

Tatiana Dilla
Jos Antonio Sacristn
Lilly 00 portadilla 12/9/06 17:10 Pgina II

Una compaia ELSEVIER

2006 Ediciones Doyma, S.L.

Travesera de Gracia, 17-21
08021 Barcelona

Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin

no puede ser reproducido, ni transmitido por ningn procedimiento
electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magntica,
ni registrado por ningn sistema de recuperacin de informacin,
en ninguna forma, ni por ningn medio, sin la previa autorizacin
por escrito del titular de los derechos de explotacin de la misma.

Depsito legal: M-37747-2006

ISBN: 84-7592-851-X
Lilly 00-Sumario 5/9/06 17:38 Pgina 1

Sumario

PRESENTACIN ....................................................................................................................... I
J.A. Sacristn y T. Dilla

INTRODUCCIN ....................................................................................................................... 1

Evaluacin econmica en medicina .................................................................................... 3

J.A. Sacristn, V. Ortn-Rubio, J. Rovira, L. Prieto y F. Garca-Alonso, por el Grupo ECOMED
Med Clin (Barc). 2004;122(10):379-82

La economa de la salud y su aplicacin a la evaluacin .................................................. 7

V. Ortn-Rubio, J.L. Pinto-Prades y J. Puig-Junoy
Aten Primaria. 2001;27(1):62-4

Desarrollos recientes de la evaluacin econmica en salud ............................................. 11

J. Rovira
Med Clin (Barc). 2000;114 Supl 3:8-14

Economa y medicina ........................................................................................................... 19

V. Ortn-Rubio
Med Clin (Barc). 1987;88(10):411-3

De la efectividad clnica a la eficiencia social .................................................................... 23

V. Ortn-Rubio y F. Rodrguez Artalejo
Med Clin (Barc). 1990;95(10):385-8

Estudios de farmacoeconoma: por qu, cmo, cundo y para qu?

J. Soto lvarez .......................................................................................................................... 27
MEDIFAM 2001;11(3):147-55

Applying economics in a hostile environment: the health sector ...................................... 37

A. Williams
Gac Sanit. 2001;15(1):68-73

Farmacoeconoma: el clculo de la eficiencia .................................................................... 43

J.A. Sacristn, J. Soto, J. Reviriego e I. Galende
Med Clin (Barc). 1994;103(4):143-9
Lilly 00-Sumario 5/9/06 17:38 Pgina 2

Evaluacin econmica de intervenciones sanitarias

METODOLOGA ........................................................................................................................ 51

Anlisis de costes y resultados en la evaluacin econmica

de las intervenciones sanitarias........................................................................................... 53
L. Prieto, J.A. Sacristn, J.L. Pinto, X. Badia, F. Antoanzas y J. del Llano
Med Clin (Barc). 2004;122(11):423-9

Los costes en la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias................................... 61

J. Puig-Junoy, V. Ortn-Rubio y J.L. Pinto-Prades
Aten Primaria. 2001;27(3):186-9

Anlisis coste-efectividad en la evaluacin econmica de intervenciones sanitarias ..... 65

L. Prieto, J.A. Sacristn, F. Antoanzas, C. Rubio-Terrs, J.L. Pinto y J. Rovira,
por el Grupo ECOMED
Med Clin (Barc). 2004;122(13):505-10

El anlisis coste-efectividad en sanidad ............................................................................. 71

J.L. Pinto-Prades, V. Ortn-Rubio y J. Puig-Junoy
Aten Primaria. 2001;27(4):275-8

Medida de la calidad de vida relacionada con la salud ..................................................... 75

M. Herdman
Med Clin (Barc). 2000;114 Supl 3:22-5

Anlisis coste-utilidad .......................................................................................................... 79

J.L. Pinto-Prades, J. Puig-Junoy y V. Ortn-Rubio
Aten Primaria. 2001;27:569-73

El anlisis coste-beneficio en sanidad ............................................................................... 85

J. Puig-Junoy, J.L. Pinto-Prades y V. Ortn-Rubio
Aten Primaria. 2001;27:422-7

Mtodos utilizados para realizar evaluaciones econmicas

de intervenciones sanitarias ................................................................................................ 91
C. Rubio-Terrs, J.A. Sacristn, X. Badia, E. Cobo y F. Garca Alonso, por el Grupo ECOMED
Med Clin (Barc). 2004;122(15):578-83

Inclusin de anlisis farmacoeconmicos en ensayos clnicos: principios y prcticas ....... 97

J. Soto lvarez
Med Clin (Barc). 2003;120(6):227-35

Papel de los modelos en las evaluaciones econmicas en el campo sanitario............... 107

J.M. Rodrguez Barrios
Farm Hosp. 2004;28(4):231-42

Introduccin a la utilizacin de los modelos de Markov

en el anlisis farmaeconmico ............................................................................................ 119
C. Rubio-Terrs
Farm Hosp. 2000;24(4):241-7
Lilly 00-Sumario 5/9/06 17:38 Pgina 3

Sumario

Anlisis de la incertidumbre en las evaluaciones econmicas

de intervenciones sanitarias ................................................................................................ 127
C. Rubio-Terrs, E. Cobo, J.A. Sacristn, L. Prieto, J. del Llano y X. Badia, por el Grupo ECOMED
Med Clin (Barc). 2004;122(17):668-74

Estudios de evaluacin econmica en salud...................................................................... 135

J. Rovira-Forns y F. Antoanzas-Villar
Med Clin (Barc). 2005;125 Supl 1:61-71

UTILIZACIN DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS EN LA TOMA DE DECISIONES .... 147

Utilizacin de las evaluaciones econmicas de intervenciones sanitarias....................... 149

J.A. Sacristn, J. Rovira, V. Ortn, F. Garca-Alonso, L. Prieto y F. Antoanzas, por el Grupo ECOMED
Med Clin (Barc). 2004;122(20):789-95

El establecimiento de prioridades ....................................................................................... 157

V. Ortn-Rubio, J.L. Pinto Prados y J. Puig-Junoy
Aten Primaria. 2001;27(9):673-6

Medicina coste-efectiva y medicina basada en la evidencia: su impacto

en el proceso de decisions clnicas .................................................................................... 161
J. del Llano y J. Oliva Moreno
Med Clin (Barc). 2000;114 Supl 3:34-41

Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa? .................................................... 169

J.A. Sacristn, J. Oliva Moreno, J. del Llano, L. Prieto y J.L. Pinto
Gac Sanit. 2002;16(4):334-43

Impacto de los estudios de evaluacin econmica en la toma

de decisiones sanitarias en atencin primaria ................................................................... 179
J. Oliva Moreno, J. del Llano, F. Antoanzas, C. Jurez, J. Rovira, M. Figueras y J. Grvas
Cuadernos de Gestin para el profesional de AP. 2001;7(4):192-202

Impacto de los estudios de evaluacin econmica en la toma

de decisiones sanitarias en el mbito hospitalario ............................................................ 191
J. Oliva Moreno, J. del Llano, F. Antoanzas, C. Jurez, J. Rovira y M. Figueras
Gestin Hospitalaria 2000;11(4):171-9

Aplicacin de los estudios farmacoeconmicos en el hospital......................................... 201

F.J. Carrera-Hueso
Med Clin (Barc). 1998;111(9):347-53

Evaluacin econmica de medicamentos: aplicaciones prcticas

para los diferentes agentes decisores ................................................................................ 209
J. Soto y P. Fernndez
Med Clin (Barc). 1998;110(18):699-702
Lilly 00-Sumario 5/9/06 17:38 Pgina 4

Evaluacin econmica de intervenciones sanitarias

La introduccin de tecnologas en los sistemas sanitarios: del dicho al hecho .............. 213
A. Garca-Alts
Gac Sanit. 2004;18(5):398-405

Anlisis de las evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias realizadas

en Espaa en la dcada 1990-2000 .................................................................................... 221
J. Oliva Moreno, J. del Llano y J.A. Sacristn
Gac Sanit. 2002;16 Supl 2:2-11

EJEMPLOS PRCTICOS DE EVALUACIONES ECONMICAS ............................................ 231

COSTE-BENEFICIO

Anlisis coste-beneficio de la bsqueda activa de tuberculosis pulmonar

en poblacin reclusa a su ingreso en prisin ..................................................................... 233
V. Martn, A. Domnguez y J. Alcalde
Gac Sanit. 1997;11(5):221-30

Anlisis coste-beneficio del programa de deteccin precoz de enfermedades

metablicas en la Comunidad Autnoma Vasca ................................................................ 243
I. Mugarra Bidea y J.M. Cabass Hita
Gac Sanit. 1990;4(19):140-4

COSTE-EFECTIVIDAD

Estudio de coste-efectividad del tratamiento de la hipertensin arterial en Catalua .... 249

P. Plans Rubi, R. Tresserras Gaju, E. Navas Alcal y H. Pardell Alent
Med Clin (Barc). 2002;118(6):211-6

Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas para la cesacin

en el hbito tabquico.......................................................................................................... 255
F. Antoanzas y F. Portillo
Gac Sanit. 2003;17(5):393-403

Coste-efectividad de drotecogina alfa (activada) en el tratamiento

de la sepsis grave en Espaa .............................................................................................. 267
J.A. Sacristn, L. Prieto, T. Huete, A. Artigas, X. Badia, C. Chinn y P. Hudson
Gac Sanit. 2004;18(1):50-7

COSTE-UTILIDAD

Anlisis coste-utilidad del tratamiento de la esclerosis mltiple remitente-recidivante

con acetato de glatiramero o interfern beta en Espaa................................................... 275
C. Rubio-Terrs, I. Arstegui Ruiz, F. Medina Redondo y G. Izquierdo Ayuso
Farm Hosp. 2003;27(3):159-65
Lilly 00-Sumario 5/9/06 17:38 Pgina 5

Sumario

Anlisis de coste-efectividad de la ventilacin mecnica y del tratamiento

intensivo de pacientes en situacin crtica ........................................................................ 283
J.M. Rodrguez Roldn, P. Alonso Cuesta, J. Lpez Martnez, F. del Nogal Sez,
M.J. Jimnez Martn y J. Surez Saiz
Med Intensiva. 2002;26(8):391-8

OTROS RECURSOS DE INTERS........................................................................................... 291

Evaluacin de la calidad de las webs de centros de farmacoeconoma

y economa de la salud en Internet mediante un cuestionario validado........................... 293
A. Domnguez-Castro y A. Iesta-Garca
Gac Sanit. 2004;18(4):295-304

Establecimiento de un rea de profundizacin en farmacoeconoma .............................. 303

A. Domnguez Castro y A. Iesta Garca
Farm Hosp. 2004;28(5):375-83
Lilly 00Prlogo 5/9/06 17:39 Pgina I

Presentacin

La evaluacin econmica de intervenciones sanitarias ha experimentado un fuerte desarrollo durante los ltimos aos. La necesi-
dad de conciliar unos recursos limitados con una demanda cada vez mayor, ha hecho que el criterio de eficiencia haya empezado
a utilizarse en el establecimiento de prioridades por parte de gestores y polticos sanitarios. Dicho inters se ha visto reflejado en un
incremento del nmero de artculos sobre el tema publicados en revistas cientficas.

El presente libro tiene como objetivo recoger los artculos ms relevantes publicados sobre el tema en Espaa durante los lti-
mos aos. Somos conscientes de que pueden faltar artculos que mereceran formar parte de esta seleccin, pero por razones de
espacio no han podido incluirse. Esto es inevitable en cualquier obra de estas caractersticas. Pero lo que s creemos es que la selec-
cin realizada es una buena muestra de los trabajos de mayor impacto publicados en nuestro pas.

El libro se divide en cinco grandes bloques: introduccin, metodologa, utilizacin de las evaluaciones econmicas en la toma de
decisiones, ejemplos prcticos de evaluaciones econmicas y otros recursos de inters. Esta estructura permite que el lector reali-
ce una inmersin secuencial en esta disciplina de la mano de los principales autores que han contribuido a la investigacin, desa-
rrollo e implantacin de esta materia en nuestro pas. En la recopilacin ocupan un lugar destacado los seis artculos publicados en
Medicina Clnica en 2004 bajo el ttulo Serie de Evaluacin Econmica para Clnicos. La serie fue posible gracias a la colabora-
cin del Grupo ECOMED, al que queremos dar las gracias por su apoyo y por su compromiso con todos aquellos proyectos enca-
minados a que la evaluacin econmica ocupe el lugar que merece.

Para terminar, queremos expresar nuestro agradecimiento a Ediciones Doyma por su inestimable colaboracin en la edicin de
este libro y a todos los autores de los artculos que lo componen.

Jos Antonio Sacristn y Tatiana Dilla

I
01- pag 1-6 8/9/06 10:05 Pgina 1

Introduccin

Evaluacin econmica en medicina .................................... 3

La economa de la salud y su aplicacin a la evaluacin ...... 7
Desarrollos recientes de la evaluacin econmica
en salud ............................................................................ 11
Economa y medicina .......................................................... 19
De la efectividad clnica a la eficiencia social .................... 23
Estudios de farmacoeconoma:
por qu, cmo, cundo y para qu? .................................... 27
Applying economics in a hostile environment:
the health sector ................................................................ 37
Farmacoeconoma: el clculo de la eficiencia ...................... 43
01- pag 1-6 8/9/06 10:05 Pgina 379
EVALUACIN ECONMICA PARA CLNICOS
Evaluacin econmica en medicina
Jos Antonio Sacristna, Vicente Ortnb, Joan Rovirac, Luis Prietoa
y Fernando Garca-Alonsod, por el Grupo ECOMED*
a
Departamento de Investigacin Clnica. Lilly S.A. Alcobendas. Madrid. Espaa.
b
Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
c
Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.
d
Agencia Espaola del Medicamento. Madrid. Espaa.
ste es el primer artculo de una serie titulada Evaluacin
econmica para clnicos, cuyo objetivo es revisar los fun-
damentos, mtodos y aplicaciones de la evaluacin econ-
mica de intervenciones sanitarias, con una orientacin emi-
nentemente prctica y dirigida al profesional sanitario. El
presente artculo analizar 2 de los conceptos utilizados
ms frecuentemente en el mbito de la economa: la efi-
ciencia y el coste de oportunidad. Adems, como artculo
introductorio, plantear algunas reflexiones sobre la utiliza-
cin del criterio de eficiencia en el establecimiento de priori-
dades sanitarias y sobre la posible utilidad de la economa
en la prctica clnica. Los siguientes artculos tendrn una
orientacin ms metodolgica. Su objetivo ser exponer de
forma sencilla los principales componentes de una evalua-
cin econmica, con el fin de familiarizar a los mdicos con
las tcnicas de evaluacin. Tratarn sobre la medida de los
costes y los resultados sanitarios, los fundamentos del anli-
sis coste-efectividad, las caractersticas de los principales
mtodos utilizados para realizar evaluaciones econmicas y
el anlisis de la incertidumbre. La serie se cerrar con un
artculo sobre cmo utilizar las evaluaciones econmicas,
desde el punto de vista de la poltica sanitaria, de la investi-
gacin y de la asistencia.
Los conceptos de coste de oportunidad y eficiencia
En los ltimos aos, los razonamientos econmicos se han
ido incorporando al campo de la salud, debido a que sus
premisas son enteramente aplicables a lo que hoy ocurre en
los sistemas sanitarios de nuestro entorno1. En primer lugar,
los recursos son escasos. Aunque cada vez se gasta ms en
salud, la necesidad tiende a ser ilimitada. Suele suceder
que cuanto ms sana es la sociedad mayor es la demanda
de asistencia mdica, y cuanto mayor es el progreso mdico
alcanzado mayor es el coste de obtener mejoras adiciona-
les. En segundo lugar, cuando los recursos son escasos, es
necesario decidir cul es la mejor forma de gastarlos. Final-
mente, cuando los recursos se utilizan de una forma deter-
minada, se pierde la opcin de utilizarlos de otra.
Utilizar los recursos de una forma determinada siempre im-
plica un sacrificio. Para los economistas, el concepto de
coste siempre lleva implcito el significado de renuncia. El
Palabras clave: Economa. Costes. Eficiencia. Medicina. Evaluacin.
Key words: Economics. Cost. Efficiency. Medicine. Assessment.
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoanzas,
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando Garca Alonso, Juan del Llano, Vicente
Ortn, Jos Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio y Jos Antonio
Sacristn (coordinador). Las opiniones de los autores no representan
necesariamente las de los organismos en los que trabajan.
Correspondencia: Dr. J.A. Sacristn.
Departamento de Investigacin Clnica. Lilly S.A.
Avda. de la Industria, 30. 28108. Alcobendas. Madrid. Espaa.
Correo electrnico: sacristn_jose@lilly.com
Recibido el 28-4-2003; aceptado para su publicacin el 5-11-2003.
35
89.996
coste de oportunidad se define como el valor de la mejor
opcin a la que se renuncia cuando se realiza una
eleccin2. O dicho de otra forma, es lo que se podra hacer
y no se hace, porque se hacen cosas menos adecuadas3.
Precisamente, la economa trata de asegurar que los benefi-
cios obtenidos al seleccionar una opcin sean mayores que
los que se habran obtenido con otras.
Las tcnicas de evaluacin econmica utilizan la teora eco-
nmica para facilitar la eleccin de intervenciones alternati-
vas cuando los recursos son escasos, es decir, ayudan a
priorizar. El criterio empleado, el de eficiencia, constituye la
base terica de las evaluaciones econmicas4,5. En general,
un proceso de produccin es eficiente si no hay otro proce-
so que permita producir ms con los mismos recursos. En
el mbito sanitario, se es eficiente cuando se logra el mxi-
mo nivel de salud a partir de unos recursos dados (dicho
objetivo se consigue cuando el resultado obtenido con la
opcin elegida es al menos tal alto como el coste de oportu-
nidad). Tambin se es eficiente cuando, comparando opcio-
nes que producen el mismo resultado, se elige la menos
costosa.
Dos son las caractersticas que definen una evaluacin eco-
nmica. La primera es la medida de los costes y de las con-
secuencias de las actividades. No podremos decir si algo es
caro o barato si antes no conocemos qu estamos com-
prando. Igualmente, no nos decidiremos a comprar un de-
terminado bien, por mucho que lo deseemos, si antes no
conocemos su precio4. La segunda caracterstica tiene que
ver con el propio objetivo de cualquier evaluacin: la elec-
cin. Evaluar es comparar y se compara para elegir. Tenien-
do en cuenta ambos elementos, la evaluacin econmica se
ha definido como el anlisis comparativo de cursos alter-
nativos de accin basndose en sus costes y sus conse-
cuencias4.
El siguiente ejemplo, muy sencillo, muestra un problema
que puede abordarse mediante una evaluacin econmica.
Imaginemos que existen 2 opciones. La opcin A produce
una esperanza de vida adicional de 5 aos y la B, de 10
aos; es decir, esta ltima produce un resultado ms favo-
rable. Sin embargo, B tambin es ms cara: el coste de A
es de 3.000 y el de B, de 8.000 . Ante un presupuesto
fijo de, por ejemplo, 600.000 , cul de las 2 opciones de-
beramos elegir, utilizando el criterio de eficiencia? Como
puede apreciarse en la tabla 1, cada ao de vida logrado
con A tendra un coste de 600 , mientras que el coste de
TABLA 1
Ejemplo de anlisis econmico
Opcin A Opcin B Incremento
Coste () 3.000 8.000 5.000
Supervivencia (aos) 5 10 5
Coste-efectividad 600 800 1.000
Aos de vida conseguidos con 600.000 1.000 750
Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-82 379
3
01- pag 1-6 8/9/06 10:05 Pgina 380
SACRISTN JA, ET AL. EVALUACIN ECONMICA EN MEDICINA
TABLA 2
Tipos de anlisis utilizados en una evaluacin econmica
Tipo de anlisis Medida de los costes Medida de los resultados
Reduccin de costes Unidades monetarias No hay diferencias en
los resultados
Coste-efectividad Unidades monetarias Unidades clnicas
habituales
(p. ej., curas
logradas,
complicaciones
evitadas, aos de vida
ganados)
Coste-utilidad Unidades monetarias Cantidad y calidad de
vida (aos de vida
ajustados por calidad)
Coste-beneficio Unidades monetarias Unidades monetarias
cada ao de vida con B sera de 800 . Con el presupuesto
dado, A producira una ganancia de 1.000 aos de vida,
mientras que con B lo sera de 750. Por tanto, podra afir-
marse que A es una opcin ms eficiente que B, ya que,
con el mismo presupuesto, genera un mayor beneficio (250
aos ms de vida). Puesto que la opcin B es ms eficaz
pero tambin ms cara, alguien podra preguntarse cul se-
ra el coste de cada ao de vida adicional obtenido con la
opcin B. Puesto que sta produce 5 aos ms de vida que
A, con un coste extra de 5.000 , el coste de cada ao adi-
cional de vida obtenido con B sera de 1.000 . La pregun-
ta siguiente sera si se trata o no de un coste aceptable por
conseguir esa mayor eficacia. Esta pregunta se analizar
con detalle en uno de los artculos de la serie.
La evaluacin anterior es un ejemplo de un tipo de anlisis
denominado coste-efectividad. Este mtodo se caracteri-
za porque los resultados sanitarios se expresan en forma de
unidades habitualmente utilizadas en la clnica. Los resulta-
dos pueden medirse como variables intermedias (reduccin
de la presin arterial, curas logradas, complicaciones evita-
das y otras) o finales (vidas salvadas, aos de vida ganados,
por ejemplo). Un requisito para poder aplicar este tipo de
anlisis es que los efectos de las opciones comparadas se
midan en las mismas unidades.
Adems del anlisis coste-efectividad, existen otros 3 tipos
de anlisis (tabla 2), que se diferencian en la forma en que
se miden los resultados sanitarios (en todos ellos, los costes
se miden en unidades monetarias). El anlisis coste-utilidad
es un tipo especial de anlisis coste-efectividad en el que
los resultados sanitarios se miden como aos de vida ajus-
tados por calidad. La ventaja de stos es que permiten in-
corporar, en una sola medida, cambios en la esperanza y
en la calidad de vida.
En el anlisis coste-beneficio, tanto los costes como los re-
sultados sanitarios se miden en unidades monetarias. Se
trata del tipo de anlisis econmico ms genuino y el prefe-
rido por muchos economistas de la salud, ya que permite
calcular cul es la opcin con mayor beneficio (valor actual
neto) global. Su principal problema es la dificultad para ex-
presar en unidades monetarias las ganancias en salud.
El anlisis de reduccin de costes (o de comparacin de
costes) es el tipo de anlisis ms sencillo y se utiliza cuando,
independientemente de las unidades en que se midan los
resultados sanitarios, stos son idnticos en las distintas op-
ciones comparadas. En tal caso, parece obvio que el criterio
de decisin racional es seleccionar la opcin menos costosa.
En los prximos artculos de la serie se revisar con cierto
detalle el anlisis coste-efectividad, ya que se trata del tipo
de anlisis empleado con ms frecuencia. Adems, al ex-
presarse los resultados como variables clnicas, es un mto-
380 Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-82
do que resulta ms cercano al profesional sanitario. En la
serie tambin se harn mltiples referencias al anlisis coste-
utilidad, puesto que presenta muchos puntos en comn con
el coste-efectividad y sus unidades, los aos de vida ajustados
por calidad, empiezan a ser muy utilizados en artculos mdi-
cos. La serie no revisar los anlisis de reduccin de costes ni
de coste-beneficio. El primero por su simplicidad y el segun-
do porque es un mtodo poco utilizado.
El mdico ante la economa
A menudo se afirma que a los mdicos no les interesan los
temas econmicos e incluso que sienten cierta aversin por
ellos. Hay varias razones que pueden explicar esta actitud.
En primer lugar, se argumenta la existencia de un conflicto
tico. Los intereses de los pacientes podran verse perjudi-
cados si el mdico tuviera en cuenta aspectos econmicos,
ya que, a veces, las intervenciones ms eficientes no son
las ms eficaces. Esto representara un conflicto entre el in-
ters del mdico y el del gestor. La prioridad del primero,
segn la tradicin hipocrtica, es hacer todo lo posible por
cada uno de sus pacientes, es decir, conseguir la mxima
eficacia, en el paciente concreto al que est tratando, segn
una tica individual, basada en el principio de beneficencia.
Por otro lado, la prioridad del gestor es conseguir la mxima
salud para el conjunto de la poblacin a partir de los recur-
sos disponibles, segn una tica colectiva, basada en el
principio de justicia. Desde esta ltima perspectiva, propia
de los sistemas sanitarios financiados pblicamente, podra
ser necesario sacrificar parte de los recursos dedicados a
un paciente concreto, si ello beneficiase al conjunto de pa-
cientes. No resulta fcil que el mdico asuma este tipo de
planteamientos porque piensa que las consideraciones eco-
nmicas pueden mermar su libertad clnica6. Adems, el
mdico cree, o se le hace creer, que los costes son un tema
relevante en el rea de la gestin sanitaria, pero no en la
asistencial. Muchos artculos que tratan sobre economa de
la salud empiezan afirmando que los gestores sanitarios se
enfrentan al problema de reconciliar una demanda crecien-
te con unos recursos limitados. Se da por hecho que la prio-
rizacin de los recursos sanitarios no incumbe a los mdi-
cos. No es extrao, por tanto, que stos asuman que los
temas econmicos no son cosa suya, mxime si los nicos
mensajes que recibe del gestor le hablan repetitivamente
sobre los costes y poco o nada sobre los resultados conse-
guidos. El mdico sabe muy bien que las intervenciones
ms baratas pueden no ser las ms eficientes.
Sin embargo, la afirmacin de que el mdico no est intere-
sado por los costes es, probablemente, una simplificacin.
La eficiencia s incumbe al mdico. No es cierto que ste no
tenga en cuenta los costes en sus decisiones. Lo hace cuan-
do, por ejemplo, decide cul de los pacientes ms graves in-
gresar en la nica cama disponible en la unidad de cuida-
dos intensivos, cuando no solicita una resonancia magntica
a todos los pacientes con cefalea, cuando decide cunto
tiempo dedicar a cada paciente o si su tiempo lo dedicar a
sus pacientes o a formarse o a formar residentes, o incluso a
su familia7. En todos estos casos, el mdico es consciente de
que, al igual que su propio tiempo, los recursos sanitarios
son limitados. Y es consciente del sacrificio que supone toda
decisin, es decir, del coste de oportunidad. El problema es
que estas decisiones sobre priorizacin son ms o menos
implcitas. Algn autor ha apuntado que al mdico puede re-
sultarle incmodo cuantificar sus juicios de valor8.
Respecto al conflicto tico, puede haber tensin entre el
mdico y el gestor, entre los principios de beneficencia y de
justicia. Pero el conflicto no es tan frecuente como parece.
36
4
01- pag 1-6 8/9/06 10:05 Pgina 381
Es hora de acabar con la caricatura que presenta al mdico
ante la continua disyuntiva tica de elegir entre la opcin
ms eficaz (y menos eficiente) o la ms eficiente (pero me-
nos eficaz). Muchas veces las opciones ms eficaces son
tambin las ms eficientes. En tales casos, no existe ningn
conflicto.
El problema aparece cuando la opcin ms eficaz no coinci-
de con la ms eficiente. Es entonces cuando el mdico
debe tener en cuenta su responsabilidad en la asignacin
eficiente de los recursos y ser al menos consciente del coste
de oportunidad que cada una de sus elecciones supone. No
tener en cuenta dichos costes significara no tener en cuen-
ta los sacrificios impuestos a otros pacientes, y eso es preci-
samente lo no tico en un sistema sanitario cuyo objetivo es
proporcionar la mejor salud a todos los pacientes9. La eva-
luacin econmica ayuda a que las decisiones se tomen
con ms informacin y de forma ms explcita. Y decidir
con mejor informacin no merma la libertad clnica, sino
que la aumenta. El problema de reconciliar una demanda
creciente con unos recursos limitados no es slo de los ges-
tores. Cmo es posible que el objetivo del mdico (mejorar
la salud de sus pacientes) no coincida con el objetivo del
sistema sanitario (mejorar la salud de la poblacin)? En los
sistemas pblicos, los recursos que se dedican a sanidad
responden a una decisin social. El problema, por tanto, es
de toda la sociedad e incumbe de forma muy particular a
los mdicos.
El camino de la medicina hacia la eficiencia
Para el mdico, el camino hacia la eficiencia ya ha empeza-
do, aunque ser un camino largo. Eficacia, efectividad y efi-
ciencia son los 3 conceptos en los que la medicina ha ido
haciendo hincapi en los ltimos aos10. La eficiencia es el
ltimo eslabn de la cadena (tabla 3). El camino hacia la
eficiencia pasa por la eficacia y por la efectividad11. Utilizar
slo opciones que funcionan y hacerlo de forma adecuada
es, en s mismo, una forma de ser eficientes. Por tanto, lo
primero que hay que asegurar es que las intervenciones
disponibles son beneficiosas para los pacientes, lo cual re-
quiere seguir realizando ensayos clnicos y asegurando que
todas las intervenciones presentan una relacin riesgo/be-
neficio favorable.
Tambin hay que cerciorarse de que se utilizan las opcio-
nes que funcionan mejor en la prctica clnica y que se em-
plean de forma apropiada en los pacientes adecuados. El
camino hacia la eficiencia pasa por la efectividad. Hay que
fomentar la realizacin de ms y mejores estudios pragmti-
cos cuyo objetivo no slo sea evaluar los efectos de las in-
tervenciones en la prctica clnica habitual, sino tambin
responder a preguntas tales como por qu, cmo, cundo o
para qu se emplea cada opcin12.
La aplicacin del criterio de eficiencia por el mdico repre-
senta el final del camino. El mdico puede practicar una
medicina eficiente tomando sus decisiones con la mejor in-
formacin posible. La responsabilidad del gestor es propor-
cionar al mdico informacin completa, de la mxima cali-
dad, y la de ste, utilizarla de la forma idnea. Es el mdico
TABLA 3
Eficacia, efectividad y eficiencia
Concepto Pregunta a la que pretende responder Mtodo de estudio
Eficacia Puede funcionar? Ensayo clnico
Efectividad Funciona? Estudio pragmtico
Eficiencia Compensa econmicamente? Evaluacin econmica
37
SACRISTN JA, ET AL. EVALUACIN ECONMICA EN MEDICINA
quien debe, a travs de diagnsticos adecuados y el conoci-
miento de sus pacientes, decidir cul es la mejor opcin te-
raputica, y el coste-efectividad es uno ms de los datos
con los que cuenta para decidir su eleccin. A mejor infor-
macin, mejores decisiones. Nada ms alejado de la prdi-
da de libertad clnica.
Por lo tanto, para ser eficiente hay que contar con buena in-
formacin, y para ello se debera fomentar la cultura de la
evaluacin econmica y facilitar el acceso de los clnicos a
ella. El entorno sanitario est en fase de transformacin y el
proceso de decisin clnica cada da es ms complejo. A
menudo, el problema es el exceso de informacin. Los an-
lisis econmicos raramente se incluyen en las guas de
prctica clnica13 y, cuando aparecen, se echan de menos
los matices. Afirmar que una opcin es ms eficiente que
otra suele ser una simplificacin. El paciente estndar no
existe. Las guas clnicas deberan informar sobre cules
son las estrategias ineficientes, sobre lo que cuesta conse-
guir cada resultado, haciendo explcitas las relaciones entre
beneficios y costes y matizando en qu subgrupos de pa-
cientes es ms eficiente una opcin que otras. sta es la in-
formacin que le puede resultar til al mdico.
El futuro
Existe una fuerte tendencia internacional hacia la adopcin
del criterio de eficiencia como elemento de priorizacin en
sanidad. Son varios los pases que tienen en cuenta el cos-
te-efectividad de las nuevas intervenciones sanitarias en sus
decisiones sobre la financiacin pblica14,15. Cada vez es
ms frecuente que, junto a las variables clsicas de efica-
cia, seguridad o calidad, se evale la eficiencia, y empieza a
ser comn que las revistas clnicas publiquen evaluaciones
econmicas, y trminos como coste-efectividad o coste-utili-
dad empiezan a resultar familiares al mdico16.
Algunos defensores de la medicina basada en la evidencia si-
guen pensando que el deber del clnico es identificar las op-
ciones ms eficaces y aplicarlas a sus pacientes individuales,
independientemente del coste17. Algunos economistas y ges-
tores propugnan que los mdicos deben adoptar cuanto an-
tes el criterio de eficiencia en sus decisiones, argumentando
que una toma de decisiones basada exclusivamente en la efi-
cacia provoca la ineficiencia en la asignacin de recursos sa-
nitarios18. Pero en el camino hacia la eficiencia las prisas no
son buenas. El problema, como deca Cochrane, es que hay
demasiados economistas entusiastas que desean suponer
que todos los tratamientos mdicos tienen una eficacia del
100% y se aplican con una efectividad del 100%, con el fin
de justificar sus propias prisas por optimizar los servicios8.
Es hora de que mdicos y economistas dejen de poner el
acento en sus diferencias y busquen los puntos de encuen-
tro. Quiz todos estemos de acuerdo en lo siguiente: a) que
el mdico tiene mucho que decir en las decisiones sobre
asignacin de recursos; b) que el camino hacia la eficiencia
pasa por la eficacia y la efectividad; c) que la adopcin del
criterio de eficiencia no significa la prdida de la libertad cl-
nica. Dicho criterio debe ser un elemento ms a tener en
cuenta en la toma de decisiones, pero en ningn caso susti-
tuir al juicio clnico; d) que el mdico tiene que ir familiari-
zndose con los estudios de evaluacin econmica y que
sera de gran ayuda que tales estudios se incorporasen de
forma sistemtica en las guas de prctica clnica; e) que
cuando los recursos son escasos, como ocurre en nuestro
sistema sanitario, una parte de ellos debe dedicarse a la
evaluacin6, y f) que es conveniente que los mdicos parti-
cipen en la evaluacin y que se reconozca la importancia
del tiempo que dedican a esta tarea.
Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-82 381
5
01- pag 1-6 8/9/06 10:05 Pgina 382
SACRISTN JA, ET AL. EVALUACIN ECONMICA EN MEDICINA
Confiamos en que los siguientes artculos de la serie contri-
buyan a que los clnicos se familiaricen un poco ms con
los mtodos de evaluacin econmica de intervenciones sa-
nitarias. Tales mtodos tienen muchos puntos en comn
con los de investigacin clnica, pero presentan algunas ca-
ractersticas diferenciales, que se analizarn con detalle a lo
largo de la serie.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Weinstein MC, Stason WB. Foundations of cost-effectiveness analysis for
health and medical practices. N Engl J Med 1977;296:716-21.
2. Drummond MF, McGuire A. Economic evaluation in health care. Mer-
ging theory with practice. New York: Oxford University Press,2001.
3. Lpez Casasnovas G. Racionalizar y optimizar el gasto sanitario, clave de
la aportacin de la economa de la salud al bienestar social. En: Domn-
guez-Gil Hurl A, Soto lvarez J, coordinadores. Farmacoeconoma e in-
vestigacin de resultados en salud: principios y prctica. Real Academia
de Farmacia, 2002; p. 19-32.
4. Drummond MF, OBrian B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the
economic evaluation of health care programmes. 2nd ed. Oxford: Oxford
University Press, 1997.
5. Gold MR, Siegel JE, Rusell LB, Wenstein MC, editors. Cost-effectiveness
in health and medicine. New York: Oxford University Press, 1996.
382 Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-82
6
6. Hampton JR. The end of clinical freedom. Br Med J 1983;287:1237-8.
7. Williams A. La aplicacin de la economa en un entorno hostil: el sector
sanitario. Gac Sanit 2001;15:68-73.
8. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency: random reflections on health
services. London: Nuffield Provincial Hospital Trust, 1972.
9. Williams A. Health economics: the end of clinical freedom. BMJ
1988;297:1183-6.
10. Ortn V. Clnica y gestin. Med Clin (Barc) 1995;104:298-300.
11. Ortn V, Rodrguez Artalejo F. De la efectividad clnica a la eficiencia so-
cial. Med Clin (Barc) 1990;95:385-8.
12. Sacristn JA. Investigacin en las trincheras. Una reflexin sobre los es-
tudios naturalistas con medicamentos. Med Clin (Barc) 1999;113:613-5.
13. Ramsey SD. Incorporating economic analysis into clinical practice guide-
lines: a guide for users. ACP J Club 2002;137:A11.
14. Coomonwealth Department of Human Services and Health. Guidelines
for the pharmaceutical industry on preparation of submissions to the
Pharmaceutical Benefits Advisory Committe. Canberra: Australian Go-
vernment Publishing Service, 1995.
15. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Guideli-
nes for economic evaluation of pharmaceuticals. 2nd ed. Ottawa: CCOHTA,
1997.
16. Meltzer MI. Introduction to health economics for physicians. Lancet
2001;358:993-8.
17. Sacket D, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS.
Evidence based medicine: what is and what it isnt. BMJ 1996;312:71-2.
18. Maynard A. Evidence-based medicine: an incomplete method for infor-
ming treatment choices. Lancet 1997;349:126-8.
38
02- pag 7-10 5/9/06 16:16 Pgina 7
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 1. Enero 2001
ABC EN EVALUACIN ECONMICA
La economa de la salud y su aplicacin
a la evaluacin
V. Ortn-Rubio, J.L. Pinto-Prades y J. Puig-Junoy
Departamento de Economa y Empresa. Centro de Investigacin en Economa y Salud. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
La serie ABC en Evaluacin Econ-
mica pretende ofrecer una panor-
mica de los conceptos y mtodos b-
sicos de la evaluacin econmica de
las intervenciones sanitarias. Se pre-
tende clarificar trminos y comentar
la mejor forma de abordar las cues-
tiones controvertidas de una manera
til a lectores, revisores, editores,
decisores y autores, contribuyendo
as a la consolidacin de una buena
prctica que mejore la validez y com-
parabilidad de las evaluaciones eco-
nmicas y facilite su empleo. La eva-
luacin econmica constituye una
aplicacin de la economa de la sa-
lud, por lo que en este primer artcu-
lo se proceder a una presentacin
de esta ltima.
Convertido, a partir de la dcada de
los setenta, el crecimiento del gasto
pblico, y particularmente el sanita-
rio, en una, si no la, preocupacin sa-
nitaria fundamental de los gobier-
nos, y establecida la simplista aso-
ciacin de problema-crecimiento-del-
gasto-sanitario con su solucin eco-
nmica, se dio entrada a los econo-
mistas en los problemas de salud.
Esta entrada se vio reforzada, ade-
ms, tanto por los frecuentes cam-
bios en la regulacin, extensa e in-
tensa, de todos los determinantes de
la salud, como por la presencia de
unas industrias suministradoras del
sector, como la farmacutica, con un
papel muy destacado tanto en la fi-
nanciacin de la investigacin como
en la comunicacin social. Los econo-
mistas respondieron a la llamada: se
expandi la docencia y creci la in-
vestigacin de manera considerable.
Aos ms tarde se percibi que la ex-
pansin del gasto sanitario era un
falso problema y que su abordaje no
deba ser exclusivamente econmico,
(Aten Primaria 2001; 27: 62-64)
62
V. Ortn-Rubio et al.La economa de la salud y su aplicacin a la evaluacin
pero para entonces los economistas
de la salud se haban instalado en el
sector y tenan ya otras preocupacio-
nes y cometidos: desde acomodar sus
modelos a las caractersticas de in-
certidumbre e informacin asimtri-
ca definitorias del sector sanitario
hasta tratar de dar respuesta, entre
otras cuestiones, a las de medicin
del rendimiento o financiacin e in-
centivos, planteadas por polticos y
gestores.
Objeto y contenidos
de la economa de la salud
La economa de la salud, como rama
de la economa que estudia la pro-
duccin y distribucin de salud y de
atencin sanitaria, suele presentarse
con dos enfoques diferentes. Un pri-
mer enfoque orientado a la discipli-
na, con sus practicantes ubicados
fundamentalmente en departamen-
tos de economa y empresa de las uni-
versidades, y dirigido hacia la publi-
cacin en revistas de economa como
Journal of Health Economics. Un se-
gundo enfoque orientado a la investi-
gacin y resolucin de problemas de
salud y servicios sanitarios, con sus
practicantes repartidos entre depar-
tamentos de economa y empresa, de
ciencias de la salud, escuelas de sa-
lud pblica, organizaciones sanita-
rias... y publicacin en revistas de in-
vestigacin sobre servicios sanita-
rios, revistas clnicas y revistas de
economa tipo Health Economics.
Una mayor orientacin a la disciplina
facilita el intercambio acadmico in-
ternacional con economistas. La
orientacin a los problemas, en cam-
bio, estimula la cooperacin interdis-
ciplinaria en entornos geogrficos
ms acotados; la relevancia, en este
caso, aparece como ms inmediata,
aunque el conocimiento generado ba-
jo el segundo enfoque resulta menos
7
universal por las limitaciones de vali-
dez externa que imponen las notorias
diferencias institucionales entre pa-
ses.
Bajo el primer enfoque, la economa
de la salud ha sido algo ms que una
aplicacin de conceptos econmicos a
problemas de salud y servicios sani-
tarios, ya que se ha convertido en
una rama generadora de avances
tericos en la propia disciplina eco-
nmica, especialmente en los mbi-
tos de la teora del capital humano,
medidas de desenlace, economa del
seguro, teora principal-agente, m-
todos economtricos, demanda indu-
cida y anlisis coste-efectividad. La
figura 1 ofrece una panormica del
contenido de la economa de la salud.
Los cuadros centrales: A, B, C y D,
constituyen el ncleo disciplinario y
los cuadros perifricos: E, F y G, las
principales aplicaciones empricas.
Los sentidos lgicos establecidos por
las flechas y las interacciones entre
los cuadros hacen de la economa del
salud una autntica subdisciplina
(algo ms que una coleccin de te-
mas) con la obra editada por Culyer
y Newhouse1 como manual de refe-
rencia ms representativo.
Al profesional sanitario le interesa,
sobre todo, el segundo enfoque de la
economa de la salud: el que contri-
buye y participa en la investigacin
sobre servicios sanitarios en la medi-
da que los resultados de esta investi-
gacin pueden contribuir a sus cono-
cimientos, habilidades y actitudes.
Por ejemplo, conocimientos acerca de
los determinantes de la enfermedad
o sobre la eficiencia relativa de di-
versas alternativas de financiacin,
organizacin y gestin de los servi-
cios sanitarios; habilidades para ma-
nejar la incertidumbre; actitudes pa-
ra orientar eventuales contradiccio-
nes entre persecucin del bienestar
de un paciente y persecucin del
148
02- pag 7-10 5/9/06 16:16 Pgina 8
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 1. Enero 2001
bienestar del colectivo de pacientes.
Hablar en prosa: la economa
incorporada a la prctica
asistencial
Afortunadamente, aunque el profe-
sional sanitario no disponga de tanto
tiempo como deseara para mante-
nerse al da de la investigacin ms
relevante para su prctica, puede, no
obstante, abordar la evaluacin eco-
nmica sabiendo las tres cosas que
un clnico debe saber de economa2
(aunque basta, no obstante, que ac-
te como s las supiera):
1. Que la eficiencia es la marca del
virtuosismo en medicina, pero que el
camino a la eficiencia pasa por la
efectividad.
2. Que la tica mdica exige la consi-
deracin del coste de oportunidad en
las decisiones diagnsticas y tera-
puticas.
3. Que las utilidades relevantes son
las del paciente.
La eficiencia, marca
del virtuosismo
La eficiencia clnica pasa por la ma-
ximizacin de la calidad de la aten-
cin y la satisfaccin de los usuarios
con los menores costes sociales posi-
bles. El camino a la eficiencia social
pasa por la efectividad clnica. El
problema estriba ahora en cmo esti-
mular el anhelo de efectividad, el re-
forzar la preocupacin por la proba-
bilidad que los pacientes del entorno
prximo al mdico tienen de benefi-
ciarse de la actuacin del mdico. Pa-
ra llegar a preocuparse por la efecti-
vidad de la prctica hay que ser
consciente de que las cosas pueden
hacerse de ms de una forma y que
no necesariamente la propia es la
mejor. Para llegar a preocuparse por
la efectividad hay que tener escepti-
cemia, esa condicin de baja infecti-
vidad respecto a la cual las faculta-
des de medicina confieren inmuni-
dad permanente3. Parece claro que
una formacin que facilite el apren-
dizaje para la evaluacin crtica de la
evidencia constituye el factor de ries-
go ms vulnerable y que la concien-
cia de variaciones aparentemente ar-
bitrarias en la forma de practicar la
medicina (entre mdicos, entre reas
pequeas) es una buena forma de
propiciar la escepticemia. Una vez
conseguido un cierto nivel de escep-
ticemia surgen las preguntas del ti-
149
V. Ortn-Rubio et al.La economa de la salud y su aplicacin a la evaluacin
F. Evaluacin microeconmia
Coste-efectividad, coste-beneficio
y coste-utilidad de las
intervenciones sanitarias
B. Determinantes
de la salud
Produccin y demanda
de salud
C. La demanda de
atencin sanitaria
Influencias de A y B en la
bsqueda de atencin sanitaria.
Necesidad y demanda.
Barreras de acceso.
Seguros. Relacin
de agencia
G. Evaluacin sistmica
Equidad y eficiencia asignativa
Planificacin, financiacin y regulacin de los sistemas sanitarios.
Comparaciones internacionales
Figura 1. Panorama de la economa de la salud.
po para qu sirven algunas de las ru-
tinas y procedimientos habituales.
Este tipo de preguntas lleva a preo-
cuparse por la efectividad y adecua-
cin y por medir el efecto de la ac-
tuacin incorporando las dimensio-
nes de calidad de vida relacionada
con la salud.
Incorporacin del coste
de oportunidad
Considerar el beneficio, diagnstico o
teraputico, que deja de obtenerse en
la mejor alternativa razonablemente
disponible constituye una forma de
asegurarse que se obtiene el mximo
resultado, en trminos de impacto en
el bienestar, a partir de unos recur-
sos determinados.
El verdadero coste de la atencin sa-
nitaria no es dinero, ni los recursos
que el dinero mide. Son los beneficios
sanitarios paliacin de sntomas,
recuperacin funcional, mayor espe-
ranza de vida que podran haberse
conseguido si esas pesetas se hubie-
8
E. Anlisis de sectores
(mercados)
Interrelacin entre proveedores,
aseguradores, consumidores. Mercado
y Estado. Precios monetarios
y no monetarios, listas de espera,
establecimiento de prioridades
A. Qu es la salud?
Concepto, medida y valor
de la salud
D. La oferta de
atencin sanitaria
Costes de produccin, tcnicas
alternativas de produccin,
mercados de factores
(medicamentos, recursos
humanos), coordinacin
e incentivos en las
organizaciones sanitarias
ran utilizado en la mejor alternativa.
El coste de oportunidad puede apro-
ximarse a travs de los precios y por
otros mecanismos cuando stos no
existen. Mayor dificultad presenta la
conceptualizacin y medicin de los
beneficios. El beneficio en una deci-
sin diagnstica se mide en trminos
de reduccin de incertidumbre.
En las decisiones teraputicas, el be-
neficio se mide en trminos de efecti-
vidad. Esta efectividad tiene, como
mnimo, un par de dimensiones: can-
tidad y calidad de vida. La conside-
racin del coste de oportunidad supo-
ne una reflexin acerca del beneficio
del tratamiento que se est conside-
rando en la mejor alternativa dispo-
nible.
Utilidades relevantes:
las del paciente
Conforme una sociedad progresa, el
componente calidad de vida en el
producto de los servicios sanitarios
aumenta. Una gran parte de las ac-
63
02- pag 7-10 5/9/06 16:16 Pgina 9
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 1. Enero 2001
tuaciones sanitarias no tienen tra-
duccin en trminos de mayor canti-
dad de vida, pero s en mejor calidad
de vida. Al ser la calidad subjetiva y
multidimensional, resulta inevita-
ble el activismo del paciente para
poder establecer el curso de accin
ms efectivo. Ello requiere propor-
cionar informacin pronstica a los
pacientes.
La orientacin hacia las utilidades
del paciente resulta generalmente
exigible. Se vuelve imprescindible
para valorar la efectividad de los tra-
tamientos con impacto importante
en la calidad de vida y para real-
mente actuar como agente del pa-
ciente, haciendo lo mejor para l, lo
que supone considerar las variables
relevantes (clnicas, familiares, so-
ciales, econmicas) a cada decisin
clnica. La medida de la utilidad pue-
de utilizarse en ocasiones para ex-
presar la preferencia global de un
paciente ante diversas alternativas.
Esta utilidad viene muy afectada por
la actitud ante el riesgo de los pa-
cientes. La habitual aversin al ries-
go hace que en bastantes ocasiones
los pacientes no prefieran las alter-
nativas ms efectivas, sino aquellas
a las que asocian la mayor utilidad.
En Espaa
La economa de la salud en Espaa
ha compartido su enfoque poblacio-
nal con otras disciplinas como la epi-
demiologa, y ello ha tenido traduc-
cin organizativa a travs de la
Asociacin de Economa de la Salud
(www.aes.es) en la vida y milagros
tanto de la Sociedad Espaola de Sa-
lud Pblica y Administracin Sanita-
ria como de la European Public
Health Association. Las aplicaciones
de la economa de la salud se han de-
cantado fundamentalmente hacia la
evaluacin y gestin, lo cual ha pro-
vocado que su concurso fuera reque-
rido para abordar problemas nuevos:
desde la financiacin hospitalaria a
la autonmica, desde la definicin y
medida de productos intermedios y
finales hasta el establecimiento de
contratos y cambios en la regulacin
del medicamento.
Las aplicaciones de la economa a la
gestin estn iniciando su despegue
y tienen todava escasa presencia en
64
V. Ortn-Rubio et al.La economa de la salud y su aplicacin a la evaluacin
el cuadro D de la figura 1. Conviene
recordar en este punto que: primero,
la economa como disciplina no pas
de constituir algo que se debata en
la universidad hasta la irrupcin del
keynesianismo en la teora y del New
Deal de Roosevelt en la prctica; se-
gundo, la principal contribucin de
la economa al bienestar social du-
rante el siglo XX ha sido la del control
macroeconmico de las fluctuaciones
econmicas; tercero, estamos todava
en camino de que la microeconoma
(estudio de cmo los particulares y
las empresas efectan decisiones e
interactan en los mercados) sea pa-
ra las organizaciones lo que la ma-
croeconoma (estudio de fenmenos
agregados como el crecimiento eco-
nmico, el desempleo o la inflacin)
ha sido para la sociedad en su con-
junto; cuarto, la gestin se basa en el
conocimiento, pero todava ms en la
experiencia, en los contactos, en las
intuiciones y en la capacidad de
adaptacin del gestor al medio. La
economa de la salud se ha beneficia-
do, no obstante, de los avances en la
economa de las organizaciones y ha
tenido presencia destacada en su
mbito natural: el de la gestin p-
blica sanitaria y en otro, lejano a pri-
mera vista, como el de la gestin cl-
nica.
Mucho ms numerosas han sido las
aplicaciones de la economa a la eva-
luacin cuadro F de la figura 1 ob-
jeto de esta serie.
La economa de la salud, en Espaa,
ha conocido en estos ltimos 20 aos
una fuerte expansin y est influ-
yendo en la poltica sanitaria, en la
gestin de centros y en la gestin. Al
fin y al cabo, la economa se est con-
virtiendo en un ingrediente impor-
tante de la gestin como disciplina y
lleva ya unos aos siendo relevante
en los dos mbitos restantes de ges-
tin sanitaria: el de la poltica sani-
taria (determinantes de la salud, fi-
nanciacin, establecimiento de prio-
ridades, evaluacin de tecnologas
sanitarias...) y el de la gestin clnica
(anlisis de decisin en condiciones
de incertidumbre, medidas de pro-
ducto final, sistemas de ajuste de
riesgos, coordinacin e incentivos...).
Las XX Jornadas de Economa de la
Salud permitieron revisar las contri-
buciones, destacadas ya, de la econo-
9
ma de la salud a la medida de la efi-
ciencia de las organizaciones sanita-
rias, a la medida de la equidad en la
salud y en la atencin sanitaria, al
funcionamiento de los seguros, al co-
nocimiento del impacto de diversos
sistemas de financiacin de las pres-
taciones sanitarias y, al objetivo de
esta serie, la evaluacin de tecnolo-
gas sanitarias4.
Economistas mancos,
conocimientos y valores
Un presidente estadounidense solici-
taba economistas mancos para evitar
la enumeracin de recomendaciones
contradictorias (on one hand... on
the other hand). La economa como
ciencia positiva no tiene otra pecu-
liaridad que un uso ms limitado del
mtodo experimental. Ahora bien,
los economistas como personas que
tratan de influir en la poltica man-
tienen posturas diferentes bien por-
que no todo el mundo interpreta de
la misma forma el conocimiento posi-
tivo bien porque se parte de valores
diferentes5. Esta ltima cuestin re-
viste especial importancia en evalua-
cin econmica. No es lo mismo ma-
ximizar utilidades individuales que
maximizar la salud de la sociedad
(welfaristas y extra-welfaristas,
respectivamente), como tampoco
puede confundirse la maximizacin
de la salud con la maximizacin del
bienestar.
Bibliografa
1. Culyer A, Newhouse J, editores. Hand-
book of health economics. Amsterdam:
Elsevier, 2000.
2. Ortn V. Qu debera saber un clnico
de economa? Dimensin Humana 1997;
1 (4): 17-23.
3. Skrabanek J, McCormick J. Sofismas y
desatinos en Medicina. Barcelona: Doy-
ma, 1992.
4. Antoanzas F, Fuster J, Castao E, edi-
tores. Avances en la gestin sanitaria.
Implicaciones para la poltica, las orga-
nizaciones sanitarias y la prctica clni-
ca. XX Jornadas de Economa de la Sa-
lud, Palma de Mallorca, 3-5 de mayo del
2000. Barcelona: Asociacin de Econo-
ma de la Salud, 2000.
5. Puig-Junoy J, Ortn V, Ondategui S.
Conocimientos, valores y polticas en
economa de la salud. Gaceta Sanitaria
2000; 14: 378-385.
150
02- pag 7-10 5/9/06 16:16 Pgina 10
3- pag 11-18 5/9/06 16:23 Pgina 11

Desarrollos recientes de la evaluacin econmica en salud

Joan Rovira
Universidad de Barcelona.

FUNDAMENTO: La evaluacin econmica de programas y tecnologas sa- La evaluacin econmica de programas y tecnologas sani-
nitarias es una disciplina en auge. Una reciente revisin permite esti- tarias se ha consolidado como un campo de importancia
mar en unos 1.800 artculos anuales el volumen de trabajos publica- creciente en el contexto de la investigacin de resultados.
dos en los ltimos aos, de los que ms de la mitad son estudios As, en la dcada de los ochenta, el nmero de artculos so-
aplicados.
bre este tema referenciados en MEDLINE se situaba entre
MATERIAL Y MTODOS: Este artculo revisa los desarrollos recientes ms
relevantes en la disciplina que se concretan en los siguientes aspec- los 300 y los 500 anuales1. Un trabajo ms reciente de la
tos: a) consolidacin de los anlisis coste-utilidad y auge relativo de Office of Health Economics indica que entre 1992 y 1994
los estudios de valoracin contingente que estiman la disponibilidad a esta cifra se eleva a unos 1.000 artculos por ao y en el
pagar por servicios o mejoras en el estado de salud (tambin es fre- bienio 1995-96 llega hasta los 1.800, de los cuales el 71%
cuente que los estudios se presenten como anlisis coste-consecuen- son estudios aplicados, es decir, evaluaciones de tecnolog-
cia, que incluyen diversas formas de medida de los beneficios sanita- as o programas concretos, y el resto, revisiones de trabajos
rios); b) creciente relacin e integracin de la evaluacin econmica aplicados (14%), anlisis metodolgicos (6%) o trabajos de
en la investigacin clnica, que de forma creciente constituye el punto diversa naturaleza, polticas pblicas, editoriales, cartas al
de partida de los estudios; c) mayor preocupacin por las cuestiones director, etc. (9%)2. Destaca, segn la misma fuente, el es-
relacionadas con la aplicacin de la evaluacin econmica a la toma pectacular auge que han experimentado los trabajos aplica-
de decisiones; d) ligado en parte al punto anterior, se ha producido un
dos, que entre 1992 y 1996 han pasado de 111 a 1.053
nmero considerable de propuestas de estandarizacin de la metodo-
loga, a fin de facilitar la comparabilidad y transferibilidad de los estu- (tabla 1). En cuanto a la modalidad de evaluacin econmi-
dios, y e) diversos investigadores han abordado el tema de los cono- ca, el primer puesto en importancia relativa ha pasado de
cimientos, actitudes y utilizacin efectiva de la evaluacin econmica los anlisis coste-efectividad a los anlisis coste-consecuen-
por parte de los decisores. cia. La caracterstica distintiva de esta ltima modalidad de
CONCLUSIONES: En conjunto, se pone de manifiesto que la evaluacin anlisis es que los efectos sobre la salud se expresan en
econmica es una disciplina dinmica en cuanto a los aspectos teri- ms de un indicador de efectividad y no en uno solo, como
cos, pero que no olvida su justificacin ltima de ser una herramienta se hace en los anlisis coste-utilidad (ACU) y coste-efectivi-
til para la toma de decisiones. dad (ACE). Por lo tanto, lo que indican estas cifras es la ten-
Palabras clave: Evaluacin econmica. Salud. Desarrollos recientes. dencia creciente a expresar los resultados de los estudios
mediante mltiples indicadores de resultados, lo que permi-
te al usuario seleccionar el indicador ms apropiado a sus
Recent developments in the economic evaluation of health objetivos o preferencias. Destaca tambin la prdida de im-
portancia relativa de los ACU, aunque en trminos absolu-
BACKGROUND: The economic evaluation of health programmes and tech- tos su nmero se quintuplique en el perodo revisado, y la
nologies is a booming discipline. A recent review estimated the volu- prctica desaparicin de los anlisis coste-beneficio (ACB),
me of published studies in 1,800 per year, more than half of them aunque, tal como se comenta ms adelante, esta ltima
being applied studies. modalidad est experimentando ms recientemente un no-
MATERIAL AND METHODS: This article reviews the most relevant recent
table auge debido a una reorientacin metodolgica y, con-
trends in the development of the discipline, which can be summarized
as follows: a) cost-utility analysis has become a well established ap- cretamente, al abandono del enfoque de la productividad
proach and cost-benefit analysis is growing very fast, although in ab- tambin llamado, del capital humano en favor de la dis-
solute terms it still plays a minor role (many studies are presented as ponibilidad a pagar, como forma de valorar monetariamente
cost consequence analyses, which means that health benefits are me- los beneficios de las opciones evaluadas.
asured in different ways); b) there is an increasing relationship betwe-
en economic evaluation and clinical research, which often forms the
core of applied studies; c) there is an increasing concern for the issues
related to the application of economic evaluation to decision-making; TABLA 1
d) a related issue is the manifold proposal on methodological stan- Tipos de evaluacin econmica
dards issued by different organizations and academic groups, with the
aim of improving the comparability and transferability of the results, Tipo de evaluacin 1992 1993 1994 1995 1996
and e) finally, increasing attention is being paid to the knowledge, atti- Estudios aplicados (%) (%) (%) (%) (%)
tudes and actual use, of economic evaluation by decision-makers. Minimizacin de costes 13 10 11 11 8
CONCLUSIONS: To sum up, economic evaluation appears to be very dyna- Coste-efectividad 41 40 28 20 23
mic in its theoretical aspects, but it is also concerned with its ultimate Coste-utilidad 9 8 5 4 5
justification of being a useful tool for decision-makers. Coste-beneficio 5 3 3 1 0
Coste-consecuencia 32 32 40 54 55
Key words: Economic evaluation. Health. Recent developments. Coste de la enfermedad 4 9 7 5 5
Anlisis del coste 19 23 22 27 19

Med Clin (Barc) 2000; 114 (Supl 3): 8-14 Cantidad total de estudios aplicados 111 163 398 1.038 1.053
Fuente: Pritchard, 1998.
Correspondencia: Dr. J. Rovira.
Universidad de Barcelona

11
3- pag 11-18 5/9/06 16:23 Pgina 12

J. ROVIRA-DESAROLLOS RECIENTES DE LA EVALUACIN ECONMICA EN SALUD

En la distribucin por categoras de enfermedad segn la
CIE-9 destacan las del sistema circulatorio, las neoplasias y
las enfermedades infecciosas y parasitarias, que suponen
conjuntamente cerca de la mitad de los estudios aplicados
(fig. 1). En relacin con el tipo de tecnologa evaluada, des-
tacan los estudios de evaluacin de medicamentos, que su-
ponen cerca de la mitad del total, aunque con una ligera
tendencia a la baja compensada por el crecimiento relativo
de los estudios de estrategias de prevencin y cribado (fig.
2). El sector pblico es todava el principal patrocinador de
estos estudios, aunque est siendo alcanzado por la indus-
tria farmacutica, que financia aproximadamente un tercio
de todos los estudios y ms de la mitad de los que se refie-
ren a medicamentos. Es preciso sealar que estas ltimas
cifras se basan en los datos de los estudios que indican ex-
plcitamente el patrocinador, que son tan slo la tercera par-
te de los estudios aplicados que se han publicado. El papel
de la industria en la financiacin de este tipo de estudios es
posiblemente mayor, ya que en muchos casos la financia-
cin se puede producir de forma indirecta, sin tener en
cuenta adems aquellos que no llegan a publicarse por dar
resultados negativos poco favorables a los intereses del pa-
trocinador.
Desarrollos recientes de mayor relevancia
En el mbito metodolgico cabe sealar un conjunto de de-
sarrollos novedosos. Por una parte, se ha reabierto el deba-
te sobre los fundamentos tericos de la evaluacin econ-
mica. Tradicionalmente se aceptaba sin mucha discusin
que la base terica de la evaluacin econmica era o por
lo menos deba ser la teora del bienestar, aunque algunas
voces discrepantes defendan que la evaluacin econmica,
en cuanto tcnica de ayuda a la toma de decisiones, deba
reflejar los valores del decisor y no los de una teora ms o
menos aceptada por la comunidad cientfica. La reivindica-
cin de la teora del bienestar como fundamento terico era
relativamente plausible cuando la modalidad predominante
de evaluacin econmica era el ACB, pero su pertinencia es
ms que dudosa en el caso de los ACE y ACU, las modali-
dades ms empleadas en el mbito de la salud y los servi-
cios sanitarios. La teora del bienestar presupone que la va-
loracin de los efectos de las opciones evaluadas debe
reflejar las preferencias de los individuos y, ms concreta-
mente, su disponibilidad a la hora de pagar por dichos efec-
tos. Por otra parte, a efectos de agregar las preferencias in-
dividuales, se parte del criterio de compensacin potencial
de Hicks-Kaldor3. Este criterio, que es la base del concepto
tradicional de coste o beneficio social, implica que si lo que
ganan los beneficiados por una opcin es ms que lo que
pierden los perjudicados, la opcin es socialmente preferi-
ble, ya ello implica que los ganadores podran compensar
a los perdedores y todava habra un excedente neto. El cri-
terio en cuestin no requiere que los ganadores compensen
realmente a los que pierden, sino tan slo que puedan com-
pensarlos. De hecho, la introduccin de los aos de vida
ajustados por calidad (AVAC) u otras medidas similares del
resultado sanitario contradice abiertamente los principios
antes expuestos de la teora del bienestar, pues limita a uno
solo la mejora en la salud el conjunto de beneficios de los
servicios sanitarios que los consumidores valoran. El debate
sobre los fundamentos tericos de la evaluacin econmica

20 1992
18 1996
16
14
Porcentaje

12
10
8
6
4
2
0
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII

I Enfermedades infecciosas y parasitarias

II Tumores
III Enfermedades de las glndulas endocrinas, de la nutricin, del metabolismo y trastornos de la inmunidad
IV Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos
V Trastornos mentales
VI Enfermedades del sistema nervioso y de los rganos de los sentidos
VII Enfermedades del aparato circulatorio
VIII Enfermedades del aparato respiratorio
IX Enfermedades del aparato digestivo
X Enfermedades del aparato genitourinario
XI Complicaciones del embarazo, del parto y del pueperio
XII Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo
XIII Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo
XIV Anomalas congnitas
XV Ciertas afecciones originarias en el perodo perinatal
XVI Signos, sntomas y estados morbosos mal definidos
XVII Causas externas de traumatismos y envenenamientos

Fig. 1. Distribucin de los estudios aplicados por categoras de la CIE-9. Fuente: Pritchard, 1998.

12
3- pag 11-18 5/9/06 16:23 Pgina 13
MEDICINA CLNICA. VOL. 114. SUPLEMENTO. 3. 2000
60
50
40
Porcentaje
30
20
10
Medicamentos
Diagnstico
Cribado
Ciruga
Fig. 2. Distribucin de los artculos revisados sedgn el tipo de tecnologa. Fuente: Pritchard, 1998.
ha dado lugar a dos posiciones metodolgicas que suelen
denominarse welfaristas, los que defienden la relevancia de
los principios de la teora del bienestar como fundamento
de la evaluacin econmica, y extrawelfaristas, los partida-
rios de los AVAC. Los welfarista sostienen que el ACE y ACU
reflejan simplemente el criterio de eficiencia tcnica, pero
no el de eficiencia asignativa; el ACE y el ACU indican tan
slo la opcin menos costosa para conseguir un determina-
do resultado, por ejemplo, una mejora en el estado de sa-
lud, pero no garantizan la consecucin del mximo bienes-
tar social. Los extrawelfaristas parten del supuesto de que la
maximizacin de la salud bajo una restriccin de recursos
es un enfoque relevante para la poltica sanitaria, aunque
ello suponga imponer a los individuos unas determinadas
preferencias y violar el principio de soberana del consumi-
dor. Destacan tambin la mayor relevancia y aceptabilidad
social del criterio igualitario implcito en la adicin de los
AVAC recibidos por cada individuo, respecto a la adicin de
disponibilidades para pagar.
Auge de la DAP y el anlisis coste-beneficio
La utilizacin del ACB en el mbito de la salud decay en
beneficio del ACE y, ms tarde, del ACU por diversas razo-
nes. Posiblemente una de las ms importantes fue el recha-
zo por motivos ticos y estticos del mtodo utilizado origi-
nalmente para valorar monetariamente las ganancias en
salud, el denominado enfoque de la productividad o del ca-
pital humano, que valora monetariamente la salud en fun-
cin de las variaciones de productividad que producen en
los individuos las variaciones en el estado de salud. Este
mtodo, muy popular en su momento por la facilidad de
clculo, no tiene un fundamento terico satisfactorio, por lo
menos en la teora del bienestar, y por otra parte es clara-
mente discriminatorio contra los grupos sociales incapacita-
dos para el trabajo o con una productividad ms baja. Ello
sin tener en cuenta el rechazo por razones emocionales
asociadas a una cierta repugnancia a que un cambio en el
10
13
1992
1996
Procedimientos
Prevencin
Productos
sanitarios
Atencin
Otros
estado de salud pudiese ser medido en dinero: la salud no
tiene precio. Sin embargo, recientemente se ha despertado
un creciente inters hacia la valoracin monetaria de la sa-
lud mediante las tcnicas de valoracin contingente. El m-
todo de la valoracin contingente es un mtodo para deter-
minar valoraciones monetarias de los efectos de tecnologas
sanitarias, basado en las respuestas directas a preguntas hi-
potticas a los individuos4. Se trata, de alguna forma, de
suplir la ausencia de un mercado para el bien salud, me-
diante la obtencin de informacin respecto a cunto estar-
an dispuestos a pagar los individuos por una mejora de la sa-
lud. Un factor importante de impulso a esta tendencia fue la
publicacin de unas recomendaciones metodolgicas para la
medicin de la DAP en el campo de los programas medioam-
bientales que difundi la National Oceanographic and
Atmospheric Administration (NOAA) con el objetivo de esta-
blecer directrices sobre el uso de la valoracin contingente
para la evaluacin de daos a los recursos ambientales.
Una reciente revisin del tema por Diener et al5 ilustra el
auge de este enfoque. Entre 1984 y 1996 se identificaron
48 estudios empricos de valoracin contingente, de los
cuales el 40% tena como objetivo una cuestin metodolgi-
ca y el 60% restante, una estimacin emprica. En la mayor
parte de los casos, los estudios se referan a programas
existentes (61%) o a la posible introduccin de nuevos pro-
gramas (37%). El mtodo de valoracin ms utilizado era la
disponibilidad a pagar (95%) ms que la disponibilidad a
aceptar.
Tambin es sintomtico del auge del enfoque de la valora-
cin monetaria el considerable nmero de trabajos presen-
tados a la Segunda Conferencia de la Asociacin Internacio-
nal de Economa de la Salud, celebrada en Rotterdam en
junio de 1999. En total se presentaron 22 trabajos que in-
cluyen tanto estimaciones especficas como desarrollos me-
todolgicos. En una de las comunicaciones presentadas,
Diener et al6 actualizaban a 1998 su revisin anterior y en-
contraban que el nmero de estudios empricos de valora-
cin contingente aumentaba a 71, cifra por otra parte mo-
3- pag 11-18 5/9/06 16:23 Pgina 14
J. ROVIRA-DESAROLLOS RECIENTES DE LA EVALUACIN ECONMICA EN SALUD
desta si se compara con los aproximadamente 450 ACU y
1.500 ACE publicados en el mismo perodo.
Recientemente la Seccin de Evaluacin Farmacutica del
Departamento de Prestaciones Farmacuticas de la Com-
monwealth de Australia7, que fue la administracin pionera
al introducir en 1993 la obligacin de presentar evaluacio-
nes econmicas al efecto de informar de las decisiones de
fijacin de precios y reembolso pblico de medicamentos,
se ha planteado la ampliacin de las modalidades de eva-
luacin aceptadas al ACB. El primer paso ha sido encargar
a la Facultad de Economa de Salud de la Universidad de
Monash una revisin de la situacin de este tema con los
objetivos de: a) determinar la comparabilidad de las valora-
ciones en trminos monetarios o de utilidad; b) desarrollar,
en caso positivo, criterios para juzgar la calidad de las valo-
raciones monetarias, y c) especificar un conjunto de direc-
trices para a elaboracin y presentacin de los enfoques uti-
lizados en la obtencin de valores monetarios de los
resultados8.
Cabe sealar que algunas de las objeciones formuladas
contra el enfoque de la DAP, concretamente las que se re-
fieren a su falta de equidad, son fcilmente refutables. La
aplicacin del enfoque de la DAP no implica que deban
asignarse prioritariamente los recursos sanitarios a aquellos
que declaran una mayor DAP, lo que obviamente favorece-
ra a los individuos con una mayor capacidad de pago. La
aplicacin de la DAP en un sistema pblico sera de utilidad
solamente para establecer prioridades entre servicios o pro-
gramas que, una vez seleccionados, se suministraran gra-
tuitamente a todos los individuos, independientemente de
su capacidad adquisitiva. Otra forma sencilla de obviar los
posibles efectos discriminatorios del enfoque de la DAP se-
ra normalizar las cantidades declaradas antes de agregar-
las, por ejemplo, aadir los porcentajes de la DAP de cada
individuo respecto a su renta.
Los problemas reales del enfoque son otros. Por una parte,
est la cuestin de la validez de los resultados, por cuanto
se ha demostrado que la DAP declarada depende de mlti-
ples factores todava poco conocidos, tales como la forma
de plantear las cuestiones y la posibilidad de respuestas es-
tratgicas (p. ej., que los individuos sobrevaloren en sus
respuestas su verdadera DAP por las opciones que prefie-
ren, con la esperanza de que estas ltimas reciban una
prioridad alta y aumente la probabilidad de su provisin co-
lectiva).
En cualquier caso, el debate entre DAP-ACB y AVAC-ACU
no es exclusivamente tcnico, pues implica tomar partido
respecto a una cuestin normativa, concretamente, al papel
que han de tener las preferencias de los individuos, espe-
cialmente en aspectos que no recoge el AVAC, en el esta-
blecimiento de las prioridades de la poltica sanitaria.
Refuerzo del contenido emprico de la evaluacin
econmica ligado a la investigacin clnica
En el pasado los anlisis de evaluacin econmica ponan el
esfuerzo de rigor terico en los aspectos ms econmicos
del anlisis determinacin de los costes unitarios o de los
precios, de la tasa de descuento, etc. y trataban con cierta
ligereza los aspectos de validez emprica, tanto en lo que se
refiere a los efectos sobre la salud como en los efectos so-
bre los recursos de las opciones evaluadas.
El creciente inters por la evaluacin econmica por parte
de profesionales con formacin en las ciencias de la salud y
experiencia en la investigacin clnica ha modificado bsi-
camente para bien la situacin anterior. De alguna forma,
la evaluacin econmica ha ido adoptando criterios y mto-
14
dos procedentes de la investigacin clnica y epidemiolgica
y ha empezado a desarrollar estudios de evaluacin econ-
mica ligados a experimentos reales. En un primer estadio,
se empez a mejorar el rigor en la identificacin de la efecti-
vidad con la aplicacin, por ejemplo, del metaanlisis y
otras tcnicas de revisin sistemtica y sntesis de la eviden-
cia emprica. A continuacin se pas a recoger datos de ca-
lidad de vida y de utilizacin de recursos de los ensayos cl-
nicos y, finalmente, se han llegado a plantear estudios
experimentales de carcter naturalista, en los que los objeti-
vos principales ya no son los propios de los ensayos clnicos
determinar eficacia y seguridad sino principalmente obje-
tivos de evaluacin econmica. Este ltimo enfoque surgi
como consecuencia de las crticas que se hacen a las eva-
luaciones basadas en ensayos clnicos, concretamente a su
falta de validez externa derivada del carcter experimental y
su frecuente divergencia respecto a la prctica clnica real.
Cabe sealar aqu la influencia que ha ejercido la Food and
Drug Administration (FDA) estadounidense, que basndose
en su responsabilidad respecto a la validez de la informa-
cin sobre medicamentos suministrada por la industria ha
defendido el criterio de que las afirmaciones sobre los efec-
tos econmicos de los medicamentos deben basarse estric-
tamente en los resultados de estudios experimentales, re-
chazando consecuentemente los anlisis basados en la
modelizacin y la utilizacin de informacin de diversas
fuentes y, especialmente, de supuestos para cubrir la au-
sencia de informacin fctica, una prctica habitual en la
evaluacin econmica. Esta postura desemboca, sin embar-
go, en un dilema irresoluble: en la medida en que se quiere
disear experimentos realistas que aseguren la validez ex-
terna y relevancia prctica de los resultados, es preciso
apartarse de lo que se considera el paradigma ideal de ex-
perimento cientfico en la investigacin clnica, el ensayo cl-
nico protocolizado a doble ciego, etc., comprometiendo con
ello la concepcin imperante de validez interna. Por otra
parte, este tipo de experimento es largo y costoso, y no est
claro que la ganancia de informacin que proporciona al
decisor justifique los costes que al final la sociedad paga de
una u otra forma9,10.
La influencia de la investigacin clnica sobre la evaluacin
econmica se ha manifestado as mismo en una creciente
preocupacin por determinar tamaos muestrales y presen-
tar los datos con anlisis ms formales de su fiabilidad, por
ejemplo, estimaciones de los intervalos de confianza de las
razones coste-efectividad.
Esfuerzos para promover la aplicacin
a la toma de decisiones
Los ltimos aos han visto surgir tambin una preocupa-
cin creciente por la utilizacin debera decirse por la li-
mitada utilizacin de los estudios de evaluacin econmi-
ca a los procesos de decisin reales. En el pasado,
cuando los estudios estaban patrocinados por los propios
decisores normalmente, organismos pblicos o tenan
un objetivo predominantemente acadmico, su aplicacin
a la toma de decisiones no apareca como un problema: si
el patrocinador era el propio organismo que deba tomar
una determinada decisin, se poda suponer que dicho or-
ganismo ya saba cmo utilizar los resultados. Los investi-
gadores del mbito acadmico, por su parte, estaban ms
preocupados por sus propios objetivos aceptacin y valo-
racin de la calidad de los trabajos por los tribunales, revi-
sores o colegas profesionales que por el impacto que pu-
diesen tener en los procesos reales de asignacin de
recursos.
11
3- pag 11-18 5/9/06 16:23 Pgina 15
MEDICINA CLNICA. VOL. 114. SUPLEMENTO. 3. 2000
Sin embargo, en la actualidad los estudios son encargados y
financiados de forma creciente por entidades que no toman
las decisiones que las evaluaciones econmicas deben ayu-
dar a tomar. El caso ms evidente lo constituyen los estu-
dios financiados por la industria farmacutica o por otros
proveedores o entidades interesadas en la difusin de una
tecnologa: el objetivo primario del patrocinador no es utili-
zar las evaluaciones econmicas para tomar decisiones in-
ternas, sino para influir en decisiones de agentes externos
compradores, reguladores, prescriptores que les afectan.
Esto es aplicable en parte tambin a los estudios financia-
dos por el sector pblico o por organismos independientes:
se trata de influir, por ejemplo, en los hbitos de prescrip-
cin o, en general, en el comportamiento de los prescripto-
res u otros agentes decisores. En estas condiciones resulta
ms evidente la preocupacin por el impacto final de los es-
tudios: afectar la identificacin de la estrategia ms efi-
ciente para abordar un determinado problema de salud a
los hbitos de conducta de los mdicos implicados?, su-
pondr la demostracin de que un nuevo medicamento es
ms eficiente que las alternativas existentes a un mayor pre-
cio autorizado, una mayor probabilidad de financiacin p-
blica o una mayor y ms rpida difusin?
Estandarizacin de la metodologa
Una de las lneas de avance ms recientes en lo que res-
pecta a la aplicacin de la evaluacin econmica es el esta-
blecimiento de directrices y propuestas de estandarizacin
de la metodologa. La estandarizacin de la metodologa
puede tener diversos objetivos. Los ms habituales son la
mejora de la metodologa y, en ltimo trmino, de la calidad
de los estudios y su comparabilidad. La evaluacin econ-
mica es desacreditada frecuentemente con el argumento de
que los analistas pueden manipular y, de hecho, a menudo
manipulan el anlisis para favorecer las opciones en las que
estaban interesados a priori por razones comerciales o de
otro tipo. Por otra parte, incluso aceptando la objetividad y
buena fe de los analistas, la libertad metodolgica da lugar
a resultados no comparables y, por lo tanto, poco tiles para
el decisor, al que le es difcil discernir en qu medida una
diferencia en las razones coste-efectividad se debe a las ca-
ractersticas de las tecnologas o programas evaluados o a
las diferencias metodolgicas entre los estudios. Las pro-
puestas del denominado panel de Washington11 sugieren a
este respecto la conveniencia de que todos los estudios ela-
boren unos resultados segn el denominado caso de refe-
rencia, independientemente de que adopten otras perspec-
tivas adecuadas a decisores concretos. Sin embargo, la
definicin del caso de referencia es poco concreta y no ase-
gura la comparabilidad, pues deja muchos aspectos a la
discrecin de cada analista. El proyecto HARMET del Pro-
grama BIOMED de la CE lleg a conclusiones distintas, en
el sentido de que si bien considera importante la estandari-
zacin rgida de la metodologa en un decisor concreto, re-
nuncia a proponer una metodologa nica de aplicabilidad
general. Por otra parte, se destaca la conveniencia de que
el decisor se implique en la definicin de los estndares, ya
que muchas de las cuestiones metodolgicas no pueden re-
solverse estrictamente con criterios objetivos, sino que re-
quieren juicios de valor, que deberan coincidir con los obje-
tivos o juicios de valor del decisor que ha de utilizar los
resultados. Dos ejemplos claros de este enfoque son las di-
rectrices metodolgicas emitidas por las autoridades sanita-
rias de Australia y de Ontario y que deben ser seguidas en
todos los estudios que se presentan a dichas autoridades a
efectos de fijacin de precios y financiacin pblica de me-
12
15
dicamentos. En estos dos casos se han llegado a publicar
listas oficiales de costes unitarios estndares que garantizan
la comparabilidad de este componente del anlisis7,12,13.
Cabe sealar tambin la pltora de directrices propuestas
por grupos independientes y asociaciones sin ningn man-
dato ni capacidad de decisin real y que a menudo no son
ms que una repeticin de principios generales propuestos
desde hace tiempo en los manuales de evaluacin econ-
mica publicados. Maynard14 ha criticado esta explosin de
directrices que no tienen un destinatario ni un mbito de
aplicacin definido y aportan poco al avance de la metodo-
loga, aunque ello no justifique la descalificacin de todas
las iniciativas que se han producido en esta lnea15.
El debate sobre la comparabilidad metodolgica se ha reo-
rientado recientemente hacia dos cuestiones previas: la
transparencia y la transferibilidad de los estudios. Ambas
hacen referencia a la forma de presentacin de los resulta-
dos, ms que a la bondad metodolgica en s misma. La
transparencia implica la posibilidad de que cualquier lector
o usuario del estudio pueda identificar y reproducir todos
los pasos del proceso de clculo o estimacin de los resulta-
dos. La transferibilidad o generalizabilidad hace referencia a
la posibilidad de actualizar los resultados de un estudio,
modificando los parmetros que cambian a lo largo del
tiempo, o bien a la posibilidad de aplicar los resultados a un
pas o contexto distinto del que refleja el estudio original,
ajustando los parmetros que sea preciso: pautas de trata-
miento y utilizacin de recursos, costes unitarios, perspecti-
va del anlisis, etc. La transparencia permite en teora la
transferibilidad, pero en la prctica es preciso una forma de
presentacin de los estudios que facilite los ajustes (supo-
niendo que dichos ajustes sean suficientemente vlidos),
por ejemplo, mediante la elaboracin de programas interac-
tivos que permitan al usuario modificar aquellos elementos
del anlisis que requieren un ajuste.
Recientemente estn recibiendo tambin una creciente
atencin los aspectos estadsticos de las evaluaciones eco-
nmicas, tales como el tamao muestral necesario para ob-
tener una determinada significacin estadstica o la forma
de reflejar la incertidumbre asociada a unos determinados
resultados.
Estudios del conocimiento, actitudes y utilizacin
de la evaluacin econmica por parte de los decidores
La preocupacin por el aparente desequilibrio entre el cre-
ciente volumen y calidad de la bibliografa sobre evaluacin
econmica y su escasa aplicacin a la toma de decisiones
no es nuevo. Drummond et al16 abordaron esta cuestin
hace tiempo, y en una actualizacin reciente de dicho estu-
dio17 pero con un enfoque potencialmente sesgado y de
validez limitada: en funcin de las percepciones individua-
les de los autores o bien preguntando a los propios analis-
tas. Ms recientemente, han empezado a realizarse estu-
dios en los que se inquiere directamente a los decisores
mediante encuestas, entrevistas u otras tcnicas de investi-
gacin social. Un estudio realizado en Espaa mediante tc-
nicas de discusin de grupo a diversos colectivos de profe-
sionales ponen de relieve el divorcio existente entre
analistas y decisores18. Concretamente, se plantearon a di-
chos grupos los siguientes tipos de cuestiones:
1. Cules son las decisiones con repercusiones econmi-
cas ms importantes que toma en su actividad profesional?
2. Qu criterios aplica para tomar estas decisiones?
3. Qu papel cumplen los aspectos econmicos?
3- pag 11-18 5/9/06 16:23 Pgina 16
J. ROVIRA-DESAROLLOS RECIENTES DE LA EVALUACIN ECONMICA EN SALUD
4. Qu entiende por criterios econmicos?
5. Ha aplicado, aplica o conoce los estudios de evaluacin
econmica de tecnologas y programas sanitarios?
6. Sabe o sabra dnde encontrar informacin y consejo
tcnico sobre evaluacin econmica?
7. Qu factores incentivan o desincentivan en su opinin la
utilizacin de criterios de coste-efectividad en su entorno
institucional?
8. Cmo cree que evolucionar esta situacin en el futuro?
Los resultados ponen de relieve que la mayora de los profe-
sionales sanitarios, excepto los gerentes, seala los efectos
sobre la salud (efectividad, seguridad, calidad) como los cri-
terios ms importantes para la toma de decisiones. Los cri-
terios econmicos desempean slo un papel subsidiario;
es decir, slo se consideraran los aspectos econmicos si
dos tratamientos tuviesen el mismo efecto, pero no se acep-
ta explcitamente la posibilidad de compromisos entre crite-
rios econmicos y sanitarios. Esta actitud limita de entrada
el posible inters y aplicabilidad de criterios de eficiencia y
de los correspondientes estudios. Una parte de los mdicos
afirman abiertamente que no consideran que sea funcin
suya tener en cuenta factores econmicos, aunque aceptan
que en el futuro pueden verse forzados a hacerlo como re-
sultado de presiones externas e incentivos.
Los gestores y reguladores estn preocupados principal-
mente por el impacto presupuestario y financiero de sus de-
cisiones ms que por criterios de eficiencia19, llegan a con-
clusiones semejantes en este punto e insisten en la mayor
conveniencia de que los anlisis de evaluacin econmica
incluyan estimaciones del impacto de las opciones analiza-
das sobre los presupuestos. No consideran los efectos de
sus decisiones sobre el estado de salud de la comunidad,
porque creen que dichos efectos estn muy mediatizados
por las decisiones de otros agentes, fundamentalmente, de
los mdicos, a quienes asignan toda la responsabilidad en
este tema.
Por otra parte, habitualmente se identifican los aspectos
econmicos con los costes directos o de adquisicin (p. ej.,
el precio de un medicamento) ms que con los costes netos
o con la relacin coste-efectividad. Pocos decisores son ca-
paces de diferenciar entre las distintas modalidades de eva-
luacin econmica (ACE, ACU, ACB, u otros). El ACB se
identifica habitualmente con el anlisis financiero o de cos-
tes.
La mayora sealan que los mecanismos de presupuesta-
cin y retribucin actuales, especialmente la compartimen-
tacin de los presupuestos, hacen irrelevante la informacin
sobre coste-efectividad. Por ejemplo, se indica que el aho-
rro obtenido en una partida no puede ser transferido a otra
partida de gasto deficitaria.
En cuanto a la informacin sobre evaluacin econmica, no
parece que la identificacin de las fuentes sea un problema,
pero se manifiesta la dificultad de encontrar apoyo tcnico
para interpretarlos y aplicarlos. Por otra parte, se afirma que
la metodologa no tiene una elevada credibilidad y que los
resultados de los estudios disponibles no son aplicables a
su contexto de decisin real.
Conclusiones
En definitiva, la limitada utilizacin de la evaluacin econ-
mica a la toma de decisiones puede obedecer a diversos
factores. Pero parece evidente que algunos de ellos que li-
mitan la aplicacin de la evaluacin econmica a la toma de
decisiones son subsanables por los propios analistas e in-
vestigadores implicados en la realizacin de este tipo de es-
16
tudios, que deberan prestar posiblemente ms atencin a
las necesidades y expectativas de los decisores a los que
van destinados.
Los desarrollos tericos y la calidad cientfica son una con-
dicin necesaria pero no suficiente para este fin. Tampoco
hay que olvidar que la ausencia de incentivos para la efi-
ciencia derivada de los actuales mecanismos de financia-
cin y retribucin a los proveedores, tal como la segmenta-
cin de presupuestos sanitarios, la separacin de la
responsabilidad por los efectos sanitarios y los efectos eco-
nmicos de las decisiones e, incluso, los obstculos legales
y sociales a un racionamiento explcito limitan la posibilidad
e inters de la aplicacin de la evaluacin econmica a la
toma de decisiones.
Despus de todo, la evaluacin econmica no es ms que
informacin elaborada de acuerdo con unos determinados
objetivos, fundamentalmente, mejorar la eficiencia en la
asignacin de recursos. Si los decisores no asumen real-
mente este objetivo, de poco sirve suministrarles la informa-
cin correspondiente.
En cualquier caso, los problemas y retos de la evaluacin
econmica no deben considerarse aisladamente, sino en el
contexto de un conjunto de disciplinas y enfoques investiga-
cin de resultados, control de calidad, medicina basada en
la evidencia que comparten el fin comn de fundamentar
la prctica y la gestin clnicas en unas bases lo ms cient-
ficas y objetivas que sea posible en cada momento. La cola-
boracin y coordinacin entre los defensores de estos enfo-
ques, tanto en lo que respecta a las respectivas
metodologas como a las formas de aplicacin, es esencial
para mejorar su efectividad y credibilidad y lograr que los
decidores no las vean como modas pasajeras, sino como
avances necesarios e irreversibles hacia la racionalizacin y
mejora de la toma de decisiones en los sistemas sanitarios.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Strauss MJ, Bleecker G, Steinwald AB. Cost-effectiveness analyses in a
changing health care environment: new issues and challenges. En:
Chytil MK, Duru G, Eimeren WV, Flagle ChD, editores. Fifth Conference
on System Science in Health Care. Praga: Omnipress Publishing,
1992.
2. Pritchard C. Trends in economic evaluation. OHE Briefing 1998; 36.
3. Drummond M, OBrien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the
economic evaluation of health care programmes. Oxford, Nueva York,
Toronto: Oxford Medical Publications, 1997.
4. Klose T. The contingent valuation method in health care. Health Policy
1999; 47: 97-123.
5. Diener A, OBrien B, Gafni A. Health care contingent valuation studies: a
review and classification of the literature. Health Economics 1998; 7:
313-326.
6. Diener A, Donaldson C, OBrien B, Gafni A. CBA in health care analysis:
a caution against the uncritical adoption of the NOAA guidelines. En:
2nd World Conference IHEA, Private and Public Choices in Health and
Health Care. Rotterdam, 6-9 de junio de 1999.
7. Australia, Commonwealth Department of Housing, Health and Human
Services. Manual of resource items and their associated costs. Canberra:
Commonwealth Department of Housing, Health and Human Services,
1992.
8. CHPE-Centre for Health Program Evaluation. Health Economics Unit.
Monash University. Valuing health outcomes in monetary terms: a litera-
ture review. Report to the pharmaceutical evaluation section. Pharma-
ceutical benefits branch. Commonwealth Department of Health and Fa-
mily Services. Tender No. 23/98. 1999 (Mimeo).
9. Mandelblatt JS, Fryback DG, Weinstein MC, Russell LB, Haddorn DC.
Assessing the effectiveness of health interventions. En: Gold et al, edito-
res. Cap. 5. 1996.
10. Rovira J. La credibilidad de los estudios de evaluacin econmica de
medicamentos. En: Garca Alonso F, Martn Corts M, Muoz M, coordi-
nadores. II Reunin de Actualizacin en Ensayos Clnicos de Medica-
mentos. Madrid: Zeneca Farma, 1996.
11. CCOHTA (Canadian Coordinating Office for Health Technology Assess-
ment). A guidance document for the costing process. Ottawa: CCOHTA,
1996.
13
3- pag 11-18 5/9/06 16:23 Pgina 17

MEDICINA CLNICA. VOL. 114. SUPLEMENTO. 3. 2000

12. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, editores. Cost-effective-
ness in health and medicine. Nueva York: Oxford University Press Inc.,
1996.
13. Jacobs P, Roos NP. Standard cost lists for healthcare in Canada. Phar-
macoeconomics 1999; 15: 551-560.
14. Maynard A. Economic evaluation techniques in healthcare: reinventing
the wheel? Pharmacoeconomics 1997; 11: 115-118.
15. Rovira J, Antoanzas F. Correspondence: economic evaluation techni-
ques in healthcare: reinventing the theel? Pharmacoeconomics 1997;11:
501-506.
16. Drummond M, Rutten F, Brenna A, Gouveia Pinto C, Horisberger B,
Jnsson B et al. Economic Evaluation of Pharmaceuticals. A European
Perspective. Pharmacoeconomics 1993; 4: 173-186.
17. Drummond M, Dubois D, Garattini L, Horisberger B, Jnsson B, Sonb
Kristiansen I et al. Current trends in the use of pharmacoeconomics and
outcomes research in Europe (en prensa).
18. Costa J, Rovira J, Antoanzas F. The role of economic evaluation in he-
alth care decision allocation: a focus group approach. En: 2nd World
Conference iHEA, Private and Public Choices in Health and Health Care.
Rotterdam: 6-9 de junio de 1999.
19. Mauskopf J. Prevalence based economic evaluation. Value in health
1998; 1: 251-259.

14

17
3- pag 11-18 5/9/06 16:23 Pgina 18
04- pag 19-22 12/9/06 17:57 Pgina 19

19
04- pag 19-22 12/9/06 17:57 Pgina 20

20
04- pag 19-22 12/9/06 17:57 Pgina 21

21
04- pag 19-22 12/9/06 17:57 Pgina 22
05- pag 23-26 5/9/06 16:26 Pgina 23

23
05- pag 23-26 5/9/06 16:26 Pgina 24

24
05- pag 23-26 5/9/06 16:26 Pgina 25

25
05- pag 23-26 5/9/06 16:26 Pgina 26

26
06- pag 27-36 5/9/06 16:27 Pgina 27

27
06- pag 27-36 5/9/06 16:27 Pgina 28

28
06- pag 27-36 5/9/06 16:27 Pgina 29

29
06- pag 27-36 5/9/06 16:27 Pgina 30

30
06- pag 27-36 5/9/06 16:27 Pgina 31

31
06- pag 27-36 5/9/06 16:27 Pgina 32

32
06- pag 27-36 5/9/06 16:27 Pgina 33

33
06- pag 27-36 5/9/06 16:27 Pgina 34

34
06- pag 27-36 5/9/06 16:27 Pgina 35

35
06- pag 27-36 5/9/06 16:27 Pgina 36
07- pag 37-42 5/9/06 16:33 Pgina 37

OPININ

Applying economics in a hostile environment: the health sector

A. Williams
The Center for Health Economics. Department of Economics. The University of York. United Kingdom.

Correspondencia: Alan Williams. The Center for Health Economics. Department of Economics. The University of York.
Heslington York YO1, 5DD, United Kingdom. E-mail: ahw1@york.ac.uk.

Este manuscrito corresponde a la Leccin de Economa en el X aniversario de la creacin de la Facultad de Ciencias Econmicas
y Empresariales de la Universitat Pompeu Fabra, la cual cont con la ayuda de Andersen Consulting. GACETA SANITARIA agradece al
Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) de la UPF haber facilitado la aceptacin por parte del Prof. Alan Williams de la
cesin de este manuscrito a la revista.

Recibido: 31 de octubre de 2000.

Aceptado: 21 de noviembre de 2000.
(La aplicacin de la economa en un entorno hostil: el sector sanitario)

Summary
In this paper we state that health economics is now amongst
the leaders in a paradigm shift in economics that needs to
spread as quickly as possible into the rest of the subject. This
conclusion is obtained from considering that economics can
be applied to topics that do not appear superficially to be eco-
nomic topics such as what is the best treatment for a natio-
nal health service to offer to a patient with a particular di-
sease.
Resumen
En este artculo se aportan razones para concluir que la eco-
noma de la salud est entre las disciplinas que lideran el cam-
bio de paradigma en economa, el cual necesita extenderse
cuanto antes al resto de la economa. Esta conclusin se ob-
tiene a partir de considerar cmo la economa puede ser apli-
cada a temas que a primera vista no parecen econmicos, como
puede ser intentar responder a cul es el mejor tratamiento que
un sistema nacional de salud debera proporcionar a un paciente
con una enfermedad concreta.

What are the constraints?

Topics and disciplines
What options are available?
What will the consequences of each be at the mar-
hirty years ago (which looks to me like since be-

T
gin?
fore most of you were born) I decided to dedi-
What will be the timing of these consequences?
cate the rest of my professional career to per-
Are the benefits likely to be worth the sacrifices?
suading the medical profession and others
influential in the running of health care systems that eco-
And the typical data that is regarded as appropria-
nomics was a serious intellectual discipline which
te for answering these questions will be quantitative rat-
could help them with the policy problems they faced,
her than qualitative, and in order to make things com-
and not just an annoying constraint that stopped them
mensurate, all valuations will be expressed in money
from doing all the good things they wanted to do, both
terms (which does not necessarily mean that they will
at an individual and at a social level.
be market-generated values).
By a serious intellectual discipline I mean a sys-
These characteristics of economics as a discipline
tematic mode of thinking which has developed certain
came from centuries of thinking about economic pro-
concepts, and studied certain structural relationships,
blems, that is, from economics as a topic. Typical eco-
which lead its practitioners to see the world in a distinctive
nomic topics (or problems) are inflation, unemployment,
way, and to ask characteristic questions, and to requi-
efficiency in the production and distribution of goods and
re certain kinds of data which are then interpreted in a
services, the incentive or disincentive effects of taxa-
characteristic way. Typical examples of these charac-
tion, and so on. But each of these economic topics could
teristic questions are:
also be analysed from the viewpoint of other discipli-
nes. For instance, inflation could be seen as a moral
What exactly are you trying to maximise?
problem and viewed from an ethical standpoint, or as

Gac Sanit 2001; 15 (1): 68-73 68

37
07- pag 37-42 5/9/06 16:33 Pgina 38
A. Williams. Applying economics in a hostile environment: the health sector
a threat to democracy and analysed from the viewpoint
of political science, or as a sociological problem because
of its consequences for family structures, or as a legal
problem in the framing and enforcement of contracts,
and so on. The point I want to make is that there need
be no one-to-one relationship between a particular dis-
cipline and the problems it can be used to tackle. Just
as disciplines other than economics can usefully be ap-
plied to economic topics, so the discipline of economics
can be applied to topics that do not appear superficially
to be economic topics at all, such as what is the best
treatment for a national health service to offer to a pa-
tient with a particular disease! I will come back to that
controversial question later.
Positive and normative
But first of all I want to draw an important distinc-
tion between two types of economics: positive and nor-
mative. Positive economics seeks to establish what is
actually happening and where that will most likely lead
under various assumptions. It focuses on essentially fac-
tual matters (though sometimes a rather speculative
ones), the conclusions of which can be empirically tes-
ted to find out whether or not they are false. There is
much unresolved discussion as to whether the best test
of a positive analytical apparatus is the realism of its
assumptions, and/or the accuracy of its predictions,
and/or its generalisability, and/or its intuitive transparency
(the avoidance of the black-box approach). Norma-
tive economics seeks to go one step further, and re-
commend what is the best thing to do (given what we
understand from positive economics about underlying
relationships between policy instruments and policy tar-
gets). The test of a good normative analytical appara-
tus is a little different from that for a positive one, be-
cause we need to check that the assumed maximand
and the assumed constraints are indeed those that are
appropriate to the policy problem under investigation,
and that the policy instruments that are required are in
fact available, or could be available if desired. A good
predictive theory, on the other hand, need not contain
any variable that can be used by policy-makers to chan-
ge things.
One of the great problems within economics is the
way people slide unwittingly from positive to normative
modes without even realising it. Consider the funda-
mental notion of efficiency. Is it a positive concept or
a normative concept? It could be either. But when so-
meone shows that situation A is more efficient than
situation B, this is almost invariably interpreted as a re-
commendation to go for A rather than B. But this is only
valid if maximising efficiency (in the particular way in
which it is defined for purposes of economic analysis)
69
38
is actually what policymakers want to do. I will also re-
turn to this point later. All I am urging upon you at this
point is to examine carefully your own thinking and be-
haviour whenever you make the judgement that one si-
tuation is better than another situation, as opposed to
simply observing that they are different in certain res-
pects.
Doctors
So let me get back to my 30-year crusade to get pe-
ople running health care systems to take economics se-
riously as an intellectual discipline. The first major obs-
tacle I encountered was the dismissive assertion from
influential members of the medical profession that it
would be immoral for any clinician to take costs into ac-
count when deciding what treatment to recommend to
a patient, so the intrusion of hard-headed economics
into fine humanitarian areas of human endeavour such
as medicine was to be strenuously resisted on ethical
grounds, and would I kindly get lost! This was not a very
encouraging start. So I started unpicking the ethical ar-
gument that it is the doctors duty to do whatever is best
for the patient in front of him or her, no matter what the
cost. Here, initially, I perpetrated the sin that I just war-
ned you against, namely I confused the positive and the
normative. The doctors ethical argument is a normati-
ve assertion, but I tackled it in the first place by opera-
ting in the positive realm, observing what doctors ac-
tually do, with a view to demonstrating that they dont
actually live up to their own ethical code. This was in
fact quite easy to do, because doctors have many res-
ponsibilities besides treating the patient in front of them
at any particular time. For instance, they will have other
patients waiting for their skill and attention, whose in-
terests they have to balance against those of the par-
ticular patient they are currently attending to. They have
to take time out from treating patients to keep up to date
with medical science. They may be engaged in rese-
arch intended to benefit future rather than current pa-
tients. They may be involved in the training of new doc-
tors. They have a practice to manage, staff to hire or
fire, financial matters to sort out. They also have their
personal and family lives to lead. So they are constantly
balancing the time and energy spent on each of these
activities one against another. In other words they are
considering the opportunity costs of each activity in terms
of the foregone benefits from the other activities. It is a
classic optimisation problem requiring equi-marginal ad-
justments which will depend on what each individual doc-
tor is trying to maximise. But once there is more than
one competing activity, they cannot possibly be igno-
ring the costs of whatever time they spend with the pa-
tient in front of them, and all that economists are sa-
Gac Sanit 2001; 15 (1): 68-73
07- pag 37-42 5/9/06 16:33 Pgina 39
A. Williams. Applying economics in a hostile environment: the health sector
ying is that if it is OK to consider opportunity costs with
respect to your own time, it must also be OK to consi-
der the opportunity costs with respect to all the other
scarce health care resources too (like hospital beds,
drugs, nursing staff, etc). But although showing that doc-
tors dont behave according to their own supposed et-
hical code raises the suspicion that they dont actually
believe in it, it does not address the issue of whether
that code was the appropriate ethical code in the first
place, and, if not, what ethical code should replace it.
That is the trap I initially fell into.
I rescued myself from it by arguing that the reason
why it would not be ethical to ignore the opportunity costs
of providing whatever is best for the particular patient
in front of the doctor at any one time, is because in a
resource-constrained system (and all systems are re-
source-constrained) any resources devoted to one pa-
tient are denied to other patients, whose health will suf-
fer as a consequence. So if the primary objective of a
health care system is to improve the health of a whole
population as much as possible, and if this is an ethi-
cal objective (which it clearly is), then again the equi-
marginal principle should apply, namely that you should
behave in such a way as to ensure that the foregone
health gain is the same for any redeployment of any scar-
ce resource, and this foregone health gain will always
be positive. This requires constant consideration of the
value of these opportunity costs to make sure that they
do not exceed the value of the benefits. The ethical po-
sition implied by the simple application of the equi-
marginal marginal principle is that a given health gain
should be regarded as of equal value no matter who
gets it, which is a strong egalitarian position about how
interpersonal comparisons of welfare should be made
in this context. If policy-makers wish to adopt some more
complex ethical position about distributional justice, this
can also be accommodated, but we shall always face
opportunity costs and tradeoffs, and it will never to et-
hical to ignore such costs and trade-offs. This is the et-
hical basis of the economists position, and it turns out
to provide an ethical platform to support what most doc-
tors actually do. Nominal adherence to the other code
is then best seen as a marketing slogan, designed to
enhance the confidence of patients in their doctors. After
all, people who ignore the consequences of their ac-
tions for innocent third parties are not acting ethically,
they are acting fanatically, and fanaticism has no place
in a humanitarian activity such as the provision of he-
alth care.
So you will appreciate why it was that last year I got
a tremendous sense of achievement when the Medical
Ethics Committee of the British Medical Association de-
clared1 that:
Health professionals have an ethical duty to make
the best use of the available resources and this means
that hard decisions must be made. Whilst this is a much
Gac Sanit 2001; 15 (1): 68-73
broader issue than can be discussed thoroughly in this
document, it is clear that doctors are not obliged to
comply with patients requests for treatment when they
make inequitable demands on scarce resources.
Notice the key phrase inequitable demands,
which highlights the key role of distributive justice rat-
her than efficiency in this line of thinking.
Accountants
But long before emerging with some modest sense
of achievement from that battleground, I had run into
another minefield, again over the meaning of costs, this
time laid by accountants and finance officers in the he-
alth care system. This second, and rather more unex-
pected, group of opponents, objected to my assertion
that costs were sacrifices which would not necessarily
show up in money terms. This they said was simply naive
and unrealistic and typical of the kind of head-in-the-
clouds propositions for which academics were notorious.
They took the view that only money costs were real costs,
and that other so-called costs were either ephemeral
or irrelevant or both. Doctors time is a real cost, because
the Health Service has to pay for it, but patients time
is not a real cost, because it does not fall on anybodys
budget, and since patients willingly give up their time
to get treatment it cant be a relevant consideration. They
were not impressed by my argument that money is me-
rely an artifice designed to control peoples access to
real resources, and that we have to look behind the veil
of money to see what is really happening. They flin-
ched visibly when I pointed out that if it really was a shor-
tage of money that was holding us back, we could ea-
sily print some, since paper and ink are both readily
available and very cheap. I have so far found this gulf
unbridgeable, and the only way forward I can see is to
reform the budgetary system in such a way that all real
costs (in an economists sense) do fall on somebodys
budget, so that even accountants begin to see them as
real costs. For instance, one of my favourite propo-
sals for health care reform is to introduce a charge for
the use of patients time. I think it would revolutionise
the way in which health care is provided. For most pa-
tients there are things they would rather be doing than
sitting around waiting to see a doctor, and they have no
desire to be in hospital any longer than is absolutely ne-
cessary. I once suggested to a finance officer that cost
per case could be reduced by shortening length of stay
(especially when patients were being kept in over a we-
ekend because the doctor who could authorise their dis-
charge did not work on a Friday and would not be in
again until Monday). I was told that it was the extra days
at the end of a patients hospital stay when not much
was being done that enabled them to keep the cost-per-
70
39
07- pag 37-42 5/9/06 16:33 Pgina 40
A. Williams. Applying economics in a hostile environment: the health sector
day down, and that if these low-cost days were repla-
ced by the high cost days generated by newly arrived
patients, costs-per-day would shoot up and it would be
impossible to balance the books. He thought a more ef-
ficient change would be to get the primary care sector
to provide the drugs required for patients immediately
after discharge from hospital, instead of supplying them
from the hospital pharmacy, because although this would
be more risky for the patients and more costly to the
health service as a whole, it would get them off his bud-
get. Accountants ideas of what is efficient and econo-
mists ideas of what is efficient are clearly poles apart.
Unfortunately, while economists and accountants are
well aware of the great divide between us over whet-
her costs are real sacrifices or merely money outlays,
most members of the medical profession cannot tell the
difference between us. They then blame economists for
the defects in the financial system which economists
have been struggling to rectify. So I gave up dealing with
accountants and tackled the next problem, which was
to try to disabuse people of the idea that economists
are only interested in costs. I tried to persuade them
instead that we are interested in benefits as well, and
especially in how benefits are valued.
Epidemiologists
This generated hostility from a new quarter, namely
the epidemiologists and clinical researchers, whose pro-
fessional lives were dedicated to the measurement of
so-called hard endpoints in health care, like survival,
or tumour size, or blood pressure, or some other bio-
medical indicator of disease deterioration or improve-
ment. I pointed out that, taking as the indicator of suc-
cess in a clinical trial a commonly used measure such
as the two-year survival rate, carried with it the following
value-judgements:
a) To survive for less than 2 years confers no be-
nefit.
b) Having survived for two years, further survival con-
fers no additional benefit.
c) It does not matter with what quality of life you sur-
vive.
d) The value of survival is the same for everybody.
Observation of the crudity of most of the conventional
benefit measures in health care has led economists to
champion a radically different concept, namely the qua-
lity-adjusted life year (or QALY). This is based on the
simple idea that if we can provide someone with an extra
year of health life expectancy, that should count as 1
unit. But if the best we can do is provide someone with
an extra year when they will have difficulty moving about
71
40
and be in some pain, then that should count as less than
1 unit. How much less than 1 will depend on how bad
it is. Suppose we set being dead as equal to zero, then
we should find out how people rated different health sta-
tes on a scale in which being healthy is rated at 1 and
being dead is rated at zero (allowing them to rate some
states as being worse than dead if they so wished, i.e.
to assign negative values to some very bad states). But
which people should we ask? The doctors and epide-
miologists said that we should ask the patients. But which
patients? The patients who are currently in the parti-
cular health states, those who might find themselves in
the health states, or those who were in them in the past
but are now out of them again? On ethical grounds you
might argue that everyone who is affected by a deci-
sion to provide (or not to provide) a particular treatment
for a particular group of patients has the right to have
their values considered. But in an interdependent re-
source-constrained system every such decision po-
tentially affects everybody. And what about the taxpa-
yers who put up the money and made the sacrifices in
other aspects of their living standards, do they not have
a right to be heard too? Each of us as citizens has mixed
motives. As taxpayers, we want a reasonable set of prio-
rities established so that our money is not wasted on
treatments with high costs and little or no benefit, but
when we are ill we want the best that money will buy
(provided it is other peoples money, of course). So he-
alth economists have advocated eliciting the values of
a representative sample of the whole population, and
then using the mean or median values of that group of
people to generate the quality-adjustments in QALYs.
But how would these socially-valued QALYs then
be used? If the objective of health care were solely to
maximise the health of the population at large, then we
would measure the incremental cost per QALY for each
treatment and go for those that have the best cost-per-
QALY ratio. This line of thinking has led to the creation
of cost-per-QALY league tables, and the associated re-
commendation that in the face of budget limitations you
should start with the most cost-effective things and work
your way down the list until the money runs out. Only
in this way will population health be maximised. But if
policy-makers think that the health care system also has
important equity objectives as well, such as reducing
inequalities in peoples lifetime experience of health, they
will want to give extra weight to benefits that go to pe-
ople whose expected lifetime QALYs are low (such as
the permanently disabled, or those people with relati-
vely short life expectancy compared with the norm for
that society). This can be handled by devising equity
weights so that a given health gain is no longer regar-
ded as of equal value, no matter who gets it, but if dif-
ferential value depending on who gets it. Economic analy-
sis is capable of more sophistication than many people
imagine.
Gac Sanit 2001; 15 (1): 68-73
07- pag 37-42 5/9/06 16:33 Pgina 41
A. Williams. Applying economics in a hostile environment: the health sector
But there is strong resistance from the clinical re-
search community to substituting these generic prefe-
rence-based measures of health for the specific indi-
cators they are accustomed to employing within clinical
trials and in the monitoring of treatments and the audit
of physicians competence. They resent the incursion
of economists (who they imagine are solely motivated
by a desire to cut costs) into benefit measurement and
valuation, where they are (rightly) seen as a very dan-
gerous threat to the hitherto unchallenged authority of
doctors in that territory. That earlier question (What is
hard-headed economics doing in a fine humanitarian
areas of human endeavour such as medicine?) is again
posed, but this time with increased vehemence. This
work on QALY measurement and valuation has got me
into more trouble than anything else I have ever done,
and the battle still rages fast and furious. But I gain com-
fort from knowing that I am right and they are wrong!!!
Welfarists
So for some respite from all of this aggravation I
sought comfort and support from within economics it-
self, and this is where I encountered my fourth and most
disheartening obstacle, namely the conventional wisdom
of neo-classical welfare economics. According to this,
individuals are to be regarded as the sole judges of their
own welfare and nothing is to go into judgements about
social welfare except some aggregation of the welfare
of individuals. If you add to these two propositions the
further assertion that no interpersonal comparisons of
welfare are to be permitted (even though everyone but
economists makes them every day), then you have the
essence of the classical welfare economists mantra,
which is that one social situation is better than another
if and only if at least one person is better off and no-
one is worse off than in the starting position (whatever
that happens to be). Since there is virtually no cir-
cumstance in which a social change leaves nobody
worse off, this rather useless proposition got modified,
and instead says that if it were possible for the gainers
from any change to compensate the losers fully and still
have some gains left, then the move would be a social
improvement, even though the compensation is not ac-
tually paid. No attention is to be paid to who are the gai-
ners and who are the losers, nor to how unjust the star-
ting position might have been. So if the gainers are the
rich old, who might live a few extra years as the result
of some policy, and the losers are poor young tearaways
who could be bribed into accepting a higher risk of death
to make this possible, then even though they end up fa-
cing the extra risks without any compensation, this is
judged to be a social improvement. If this is indeed what
economics is all about, then perhaps the doctors were
Gac Sanit 2001; 15 (1): 68-73
right to reject it as unethical. But fortunately not all eco-
nomists espouse this ethically unacceptable welfarist phi-
losophy, and very few European health economists do.
Indeed most European health economists work within
a non-welfarist frame of reference within which the
distribution of welfare within a society is to count, as well
as its sum total.
In health economics the two primary objectives of
policy are assumed to be to maximise population he-
alth and to reduce inequalities in the lifetime experien-
ce of health of the individuals who comprise that po-
pulation. Health should be measured in Quality Adjusted
Life Years, of course, and although it is well known that
the life expectancy of poor people is much lower than
that of rich people, things are much worse when you
take quality-adjusted life expectancy into account, be-
cause the people with the shortest life expectancy are
also the people who suffer the most pain and disability
during their lives. But if you go down this non-welfarist
track you have to face the problem that sometimes ef-
ficiency (which now means health maximisation, not
Pareto optimality) may have to be sacrificed in the in-
terests of equity, or, to be more specific in the present
context, we may have to settle for a reduced level of po-
pulation health in order to reduce health inequalities wit-
hin that population.
Such trade-off problems are attractive research to-
pics for economists, and with some Spanish colleagues
we recently tested the willingness of a representative
sample of the Spanish population to sacrifice efficiency
in the interest of equity. You may be interested to know
that the median Spaniard out of our sample of about
1200 people is indifferent between the following two si-
tuations.
Expected age at death
Option A Option B
Upper class 77 75
Lower class 72 72.5
In other words it is worth sacrificing 2 years life ex-
pectancy for the better off group even though it incre-
ases the life expectancy of the worst off group by only
6 months. At the very least this can be taken as a strong
argument for replacing the welfarist paradigm in eco-
nomics with a non-welfarist one which includes in the
social welfare function both the distribution of welfare
and a coefficient expressing the strength of peoples co-
llective aversion to different sorts of inequality. Doing so
would greatly increase the relevance and acceptability
of economic reasoning in a social policy context, where
inequalities are typically a big political issue.
72
41
07- pag 37-42 5/9/06 16:33 Pgina 42

A. Williams. Applying economics in a hostile environment: the health sector

nomists should, as a result, become much more clo-

Conclusions
My arrogant conclusion from all of this is that
Health Economists are now amongst the leaders in a
paradigm shift in economics that needs to spread as
quickly as possible into the rest of the subject, and es-
pecially into macro-economics, where the explicit spe-
cification of the relevant social welfare function is
conspicuous by its absence, and normative judgements
about optimal levels of this and that seem totally un-
touched by any systematic elicitation of the values of
the population affected. Perhaps some of you younger
and braver economists would be prepared to dedicate
your professional lives to making non-welfarism the norm
in economics, so that the welfarist position comes to be
seen as a historical curiosity. Policy analysis by eco-
sely attuned to the values of the societies we claim to
serve, and the world will be a better place as a result.
It is a pity that I wont live to see the day but Ill be wat-
ching you all from somewhere out there. Go to it, its a
big and daunting task, but you will need a clear head
and a thick skin. It can be a very hostile environment
at times!
References
1. British Medical Association. Withholding or withdrawing life-pro-
longing medical treatment: guidance for decision making. Lon-
don: BMJ Books, 1999; 20.

73 Gac Sanit 2001; 15 (1): 68-73

42
08- pag 43-50 8/9/06 10:48 Pgina 43

43
08- pag 43-50 8/9/06 10:48 Pgina 44

44
08- pag 43-50 8/9/06 10:48 Pgina 45

45
08- pag 43-50 8/9/06 10:48 Pgina 46

46
08- pag 43-50 8/9/06 10:48 Pgina 47

47
08- pag 43-50 8/9/06 10:48 Pgina 48

48
08- pag 43-50 8/9/06 10:48 Pgina 49

49
08- pag 43-50 8/9/06 10:48 Pgina 50
09- pag 51-60 5/9/06 16:40 Pgina 51

Metodologa

Anlisis de costes y resultados en la evaluacin econmica

de las intervenciones sanitarias .......................................... 53
Los costes en la evaluacin econmica
de tecnologas sanitarias .................................................... 61
Anlisis coste-efectividad en la evaluacin econmica
de intervenciones sanitarias ................................................ 65
El anlisis coste-efectividad en sanidad .............................. 71
Medida de la calidad de vida relacionada con la salud ........ 75
Anlisis coste-utilidad ........................................................ 79
El anlisis coste-beneficio en sanidad ................................ 85
Mtodos utilizados para realizar evaluaciones econmicas
de intervenciones sanitarias ................................................ 91
Inclusin de anlisis farmacoeconmicos
en ensayos clnicos: principios y prcticas .......................... 97
Papel de los modelos en las evaluaciones econmicas
en el campo sanitario.......................................................... 107
Introduccin a la utilizacin de los modelos de Markov
en el anlisis farmaeconmico ............................................ 119
Anlisis de la incertidumbre en las evaluaciones
econmicas de intervenciones sanitarias ............................ 127
Estudios de evaluacin econmica en salud ........................ 135
09- pag 51-60 5/9/06 16:40 Pgina 52
09- pag 51-60 5/9/06 16:40 Pgina 53

EVALUACIN ECONMICA PARA CLNICOS

Anlisis de costes y resultados en la evaluacin econmica

de las intervenciones sanitarias 90.014

Luis Prietoa, Jos A. Sacristna, Jos L. Pintob, Xavier Badiac, Fernando Antoanzasd
y Juan del Llanoe, por el grupo ECOMED*
a
Departamento de Investigacin Clnica. Lilly SA. Alcobendas. Madrid. Espaa.
b
Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
c
Health Outcomes Research Europe. Barcelona. Espaa.
d
Universidad de La Rioja. Logroo. Espaa.
e
Fundacin Gaspar Casal. Madrid. Espaa.

El objetivo fundamental de cualquier sistema sanitario es Costes

maximizar el nivel de salud de la poblacin a la que da co-
bertura. Desgraciadamente, los recursos econmicos dispo-
nibles para tal fin no suelen ser suficientes para cubrir todas
las necesidades que en este mbito se presentan. Por esta
razn, los agentes que toman las decisiones deben estable-
cer qu acciones resultan prioritarias para poder maximizar
el beneficio producido con los recursos disponibles1-4.
La determinacin de la prioridad de las intervenciones sani-
tarias puede tener lugar en las estructuras de gestin del
sistema sanitario (gerencias, administracin, coordinacin,
suministros), pero tambin a lo largo de los diferentes nive-
les asistenciales, tanto desde el punto de vista organizativo
(p. ej., hospitales, centros de atencin primaria) como indi-
vidual (profesionales sanitarios). Es importante destacar que
el papel del profesional sanitario en la determinacin de
prioridades est recibiendo una gran atencin en los ltimos
tiempos, ya que es en este nivel base donde se toman las
decisiones sobre qu tipo de intervencin sanitaria se re-
quiere, cmo se lleva a cabo y a quin se aplica5.
Si bien la gua fundamental de las decisiones tomadas en el
sistema sanitario debe ser la eficacia, la seguridad y la efec-
tividad clnicas, la evaluacin econmica de las intervencio-
nes sanitarias (EEIS)6-10 permite tomar decisiones ms infor-
madas a la hora de elegir una determinada intervencin.
Adems del anlisis de los resultados de cada posible inter-
vencin11-13, la EEIS incorpora al proceso de toma de deci-
siones la valoracin de los costes asociados a cada una de
las intervenciones14. Aunque la forma precisa de la EEIS
puede variar, la determinacin de la relacin entre coste y
resultados es comn a todas sus variantes y constituye la
caracterstica distintiva de este enfoque. En realidad la EEIS
es un trmino genrico que engloba diversas tcnicas o pro-
cedimientos que pueden usarse para recabar informacin
sobre la relacin que existe entre el coste y los resultados
de las intervenciones6,10.
En este artculo se describe la forma de identificar, cuantifi-
car y valorar el coste de los recursos asociados a las inter-
venciones sanitarias, as como la manera de evaluar los re-
sultados que de stas se derivan.
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoanzas,
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando Garca Alonso, Juan del Llano, Vicente
Ortn, Jos Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio y Jos Antonio
Sacristn (coordinador). Las opiniones de los autores no representan
necesariamente las de los organismos en los que trabajan.
Correspondencia: Dr. J.A. Sacristn.
Departamento Mdico. Lilly S.A.
Avda. de la Industria, 30. 28108 Alcobendas. Madrid. Espaa.
Correo electrnico: sacristan_Jose@lilly.com
Recibido el 28-4-2003; aceptado para su publicacin el 5-11-2003.
El anlisis comparativo de los costes asociados a las inter-
venciones alternativas es comn a todas las formas de
EEIS10. La mayora de los aspectos metodolgicos que se
contestan en este apartado son, por tanto, generalizables a
todos los procedimientos de evaluacin econmica.
El coste de un recurso es el producto de 2 elementos: la
cantidad total de recurso consumido y el valor dinerario de
la unidad de dicho recurso (p. ej., precio de 1 h de trabajo
del profesional sanitario, precio de 1 da de ingreso hospita-
lario)10,14. Aunque la definicin es aparentemente sencilla,
se plantean algunas dificultades a la hora de integrar el con-
cepto en una EEIS. Con objeto de resolverlos, habitualmente
se proponen 3 pasos sucesivos para determinar los costes
de las intervenciones: identificacin, cuantificacin y valora-
cin.
Identificacin
Para poder llevar a cabo una evaluacin econmica de las
diferentes intervenciones evaluadas, es necesario identificar
los recursos ms relevantes de las opciones que se estn
comparando. En este sentido, y a pesar de que no existe
consenso en la bibliografa respecto a la clasificacin de los
costes para su inclusin en una evaluacin econmica, han
sido diversos los autores que han propuesto una taxonoma
fundamentada en 2 elementos: la direccin de los costes
(directos e indirectos) y el mbito donde stos ocurren (sa-
nitario o no sanitario)15 (tabla 1).
Los costes directos son esencialmente transacciones mone-
tarias que implican servicios y productos tanto sanitarios
como no sanitarios. Los costes directos sanitarios que por lo
comn se consideran estn directamente relacionados con
la intervencin concreta evaluada e incluyen los costes de
hospitalizacin, tratamiento, honorarios profesionales, prue-
bas de laboratorio, rehabilitacin y equipo mdico, entre
otros.
TABLA 1
Clasificacin tradicional de los costes para su inclusin en
una evaluacin econmica de las intervenciones sanitarias
Sanitarios No sanitarios
Directos Cuidados hospitalarios, Gastos de desplazamiento del
tratamiento paciente, cuidados
farmacolgico, etc. en casa, etc.
Indirectos Consumo de servicios Prdida de productividad;
sanitarios a lo largo de coste de oportunidad del
los aos de vida ganados tiempo invertido en el
como consecuencia de tratamiento, etc.
la intervencin sanitaria,
entre otros

39 Med Clin (Barc) 2004;122(11):423-9 423

53
09- pag 51-60 5/9/06 16:40 Pgina 54
PRIETO L, ET AL. ANLISIS DE COSTES Y RESULTADOS EN LA EVALUACIN ECONMICA DE LAS INTERVENCIONES SANITARIAS
Una buena parte de los costes directos tiene sin embargo
carcter no sanitario. Estos gastos (p. ej., comida, transpor-
te, alojamiento, cuidado familiar) son consecuencia directa
de la enfermedad, pero no implican la compra de servicios
sanitarios; sin embargo, suponen un impacto importante
para las finanzas del paciente y de sus familiares.
Los costes indirectos son tambin relevantes para una
EEIS16. Se trata de costes producidos por la morbilidad o la
mortalidad prematuras asociadas a una enfermedad. Los
costes indirectos de la morbilidad suelen estar relacionados
con el consumo adicional de servicios sanitarios a causa de
enfermedades que aparecen como consecuencia de una
mayor longevidad debida a la intervencin inicial (costes in-
directos sanitarios), o con la reduccin de la productividad
debida al absentismo laboral y al coste de oportunidad17 del
tiempo invertido en el tratamiento (reduccin de la capaci-
dad de generar ingresos o necesidad de cambiar de trabajo)
(costes indirectos no sanitarios). Los costes indirectos de la
mortalidad son los debidos a una muerte prematura (p. ej.,
estimados a travs del clculo del valor actual de la produc-
tividad perdida que el individuo hubiera tenido de no haber
muerto prematuramente)18-20.
La clasificacin de costes en directos e indirectos, sanitarios
y no sanitarios no es la nica propuesta en la bibliografa
econmica. Otros autores han hecho propuestas diferen-
tes15. Drummond et al, por ejemplo, clasifican los costes en
funcin de si se producen en el mbito de los servicios sani-
tarios (costes del sector sanitario) o en el mbito del pacien-
te y sus familiares (costes del paciente y sus familiares)10.
Mientras que los costes del sector sanitario son todos los re-
sultantes de aplicar la intervencin sanitaria, incluyendo el
abordaje de los efectos adversos que sta pueda producir,
los costes del paciente y sus familiares son todos los gastos
en los que stos pueden incurrir, incluyendo el valor de to-
dos los recursos invertidos en el cuidado del paciente (p.
ej., el tiempo). Si bien esta clasificacin dicotmica cubre la
mayor parte de los costes relevantes para cualquier EEIS,
Drummond et al10 incluyen en su clasificacin una tercera
categora que denominan Costes en otros sectores de acti-
vidad, que tiene en cuenta todos los gastos generados por
el consumo de recursos proporcionados por otros agentes
no incluidos en los servicios de salud (p. ej., coste de servi-
cios sociales).
Sin menoscabo de la utilidad que una clasificacin de cos-
tes pueda tener, lo ms importante en la fase de identifica-
cin es determinar con detalle cules de ellos deben incluir-
se en la EEIS. La decisin sobre qu costes incluir en una
EEIS depende de una serie de factores que estn directa-
mente relacionados con los objetivos de la evaluacin. Uno
de los ms relevantes, si no el que ms, es el de la perspec-
tiva o punto de vista de la EEIS. La perspectiva ms global, y
quiz la ms extendida desde el punto de vista de las eva-
luaciones econmicas, es la de la sociedad, aunque existen
otras posibilidades como son la perspectiva del sistema p-
TABLA 2
Costes incluidos (+) y excluidos () segn la perspectiva de la evaluacin econmica de las intervenciones sanitarias
Costes Paciente
Honorarios del mdico + +
Honorarios de personal sanitario auxiliar
Frmacos + +
Pruebas de laboratorio
Salarios del personal administrativo
Mantenimiento del edificio (agua, luz, gas, etc.)
Transporte del paciente a la consulta + +
Cuidados domiciliarios + +
Tiempo fuera del puesto de trabajo + +
424 Med Clin (Barc) 2004;122(11):423-9
blico de salud, la del sistema sanitario en general, la de una
institucin en particular (p. ej., un hospital o un centro de
salud), la del organismo que toma las decisiones (p. ej., la
consejera de sanidad de una comunidad autnoma) o la
del paciente y su familia. Tambin se puede llevar a cabo
una EEIS que tenga slo en cuenta los costes relevantes
desde la perspectiva del profesional sanitario responsable
de la intervencin. La eleccin de una perspectiva particular
determina tanto el rango de los costes relevantes como la
forma en que stos deben evaluarse. La adopcin de la
perspectiva de la sociedad implica, por ejemplo, que toda
inversin de recursos que suponga un coste de oportunidad
para cualquier elemento de la sociedad debe tenerse en
cuenta. Por otro lado, la perspectiva del sistema sanitario
restringir los costes a aquellos que correspondan a los ser-
vicios de salud prestados por el sistema en cuestin. En la
tabla 2 se recogen varios ejemplos de posibles costes a con-
siderar y su inclusin o no en una EEIS segn 5 perspecti-
vas diferentes5. Se aprecia que un mismo coste puede ser
incluido o excluido de una EEIS en funcin de la perspecti-
va que sta tome. La perspectiva del estudio depender en
ltima instancia de quin lo financie; as, el National Institu-
te for Clinical Excellence (NICE) en Gran Bretaa recomien-
da que los costes para las EEIS se tengan en cuenta desde
la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, o sea, que se
deben tener en cuenta todos los recursos que desde ese
sistema se proporcionen21. La Canadian Coordinating Office
for Health Technology Assessment22 recomienda en cambio
incorporar, siempre que sea posible, perspectivas diferentes
en las EEIS.
Para identificar los costes, adems de la perspectiva de la
EEIS, es importante tambin tener en cuenta el horizonte
temporal o el perodo durante el cual stos se evalan. As,
los costes futuros de una intervencin no se contemplarn
en la evaluacin si el horizonte temporal utilizado est limi-
tado a un plazo corto. En parte, el horizonte temporal se de-
termina por la naturaleza del problema clnico en estudio,
por su perspectiva y por el perodo de inters para el agente
que promueve la EEIS. Algunos autores han recomendado
una perspectiva temporal a largo plazo con la premisa de
que un tiempo ms largo permitir observar mayor variabili-
dad en los costes evaluados15. La limitacin de la inclusin
de costes a un perodo corto tras las intervenciones puede
incorporar sesgos en la comparacin de stas si en ellas los
costes se producen a un ritmo diferente, esto es, si no hay
tiempo suficiente para evaluar su efecto.
Cuantificacin
Como ya se ha indicado, la estimacin del coste requiere de
la determinacin de 2 elementos: la cantidad de recursos
consumidos y su precio unitario. Una vez identificados los
costes relevantes para la EEIS, el siguiente paso consiste en
determinar la cantidad de recursos consumidos para una
Mdico Hospital Gerencia Sociedad
+ + +
+ + + +
+ +
+ + +
+ + +
+ + +
40
54
09- pag 51-60 5/9/06 16:40 Pgina 55
PRIETO L, ET AL. ANLISIS DE COSTES Y RESULTADOS EN LA EVALUACIN ECONMICA DE LAS INTERVENCIONES SANITARIAS
intervencin. No hay duda de que la mejor estimacin de
los costes ser aquella que presente por separado el valor
de ambos elementos.
Existe un amplio espectro en el detalle o precisin que se
puede emplear para la definicin de recurso, que puede
ir desde una perspectiva agregada a una desagregada. Des-
de una perspectiva agregada, los recursos se identifican,
por ejemplo, como 10 das de ingreso hospitalario. En tal
caso, la medida del da de ingreso incluye toda una serie
de recursos hospitalarios (p. ej., tratamiento farmacolgico,
material de enfermera, tiempo del personal sanitario, coci-
na, lavandera, electricidad) que pueden tenerse en cuenta
de forma desagregada. En la prctica, la cuantificacin de
los recursos est supeditada a la disponibilidad de informa-
cin sobre ellos. En cualquier caso, la forma, agregada o
desagregada, de los datos debe ser relevante para la EEIS
en cuestin. De no ser as, se pondr en duda la credibili-
dad de la evaluacin.
Delimitado el grado de precisin de los recursos consumi-
dos, habr que definir si su uso se contabiliza o no especfi-
camente para cada paciente. Si el anlisis de costes se
basa en informacin individualizada del paciente, se so-
brentiende que el uso de recursos puede ser variable en
funcin de ste y que habr que recurrir a la estadstica
descriptiva para caracterizar los valores de tendencia cen-
tral (p. ej., media, mediana, moda) y dispersin (p. ej., des-
viacin estndar) del grupo de pacientes considerado. La
otra opcin es contabilizar el consumo de recursos para los
pacientes asumiendo que ste es constante para todos los
pacientes que reciben la misma intervencin.
Adems de la posibilidad de utilizar un estudio clnico, ya
sea de tipo experimental (p. ej., ensayo clnico)23,24 u obser-
vacional (p. ej., serie de casos, estudio de cohortes), para
cuantificar el uso de recursos de los pacientes involucrados,
su estimacin puede enmarcarse en otro tipo de enfoque no
emprico que habitualmente se denomina modelo econ-
mico25,26.
El modelo econmico pretende representar la realidad de
forma simplificada a partir de la sntesis de datos que pue-
den provenir de mltiples fuentes (p. ej., revisin sistemtica
de la bibliografa, metaanlisis). La principal ventaja de los
modelos econmicos radica en su flexibilidad y, por ende, en
su generalizabilidad27,28. Los supuestos implcitos en el mo-
delo pueden ajustarse de tal manera que reflejen la idiosin-
crasia de un determinado escenario. Sin embargo, es preci-
samente la propia naturaleza incierta de estos supuestos, as
como el uso de datos no empricos, lo que puede introducir
sesgos que amenacen la validez del modelo econmico.
Valoracin
El ltimo paso en la determinacin de los costes de una in-
tervencin consiste en la valoracin de los recursos a travs
de la asignacin a stos de un precio unitario, equivalente a
su coste de oportunidad17. Para este fin, generalmente se
recurre al precio de mercado del recurso en cuestin.
Idealmente, siempre se deberan utilizar precios estn-
dar29,30, lo que permite la generalizacin y comparacin de
resultados obtenidos en diferentes estudios27,28. En este
sentido, algunos pases, como Reino Unido (http://www.cip-
fa.org.uk), disponen de bases de datos de costes unitarios
centralizadas que facilitan enormemente su valoracin. En
Espaa existe alguna iniciativa privada que ha ido recogien-
do los costes de las diferentes intervenciones sanitarias, se-
gn aparecen en documentos publicados de diverso carc-
ter (revistas cientficas, memorias de centros sanitarios,
boletines oficiales de comunidades autnomas); sin embar-
41
55
go, no hay recomendaciones oficiales acerca de cules han
de ser las fuentes para los estudios de evaluacin econmi-
ca. En cualquier caso, sea cual sea la fuente o el mtodo
empleado para determinar el precio por unidad de cual-
quier recurso consumido, siempre deben quedar claramen-
te identificados en el informe de la evaluacin.
Ocurre con frecuencia que, a la hora de comparar diferentes
intervenciones sanitarias, los costes tienen lugar en diferen-
tes momentos en el tiempo. La situacin ms obvia se pre-
senta cuando se compara un programa preventivo con una
intervencin con fines teraputicos. Veamos un ejemplo: su-
pongamos que se dispone de 10 millones de euros para
reducir la incidencia y prevalencia de una enfermedad car-
diovascular y que existen 2 intervenciones, A y B. La inter-
vencin A implica aumentar paulatinamente, durante los 3
aos siguientes, los recursos para llevar a cabo ciruga carda-
ca paliativa, por lo que los resultados (reduccin de angina y
problemas coronarios) se observarn a corto plazo. La inter-
vencin B supone llevar a cabo una campaa de promocin
destinada a mejorar la dieta y los estilos de vida de la gente.
La campaa supondr un importante gasto inmediato, con
supuestos resultados beneficiosos a mucho ms largo plazo
que la intervencin A. Supongamos tambin que el resultado
de ambas intervenciones, si bien ocurrir en momentos dife-
rentes, es del mismo calibre (p. ej., igual nmero de aos de
vida salvados). Cul de las 2 ser preferida?
Ya sea a ttulo individual o como comunidad, no somos indi-
ferentes a la diferencia temporal con que se producen los
costes y resultados. Los economistas lo llaman la nocin
de preferencia temporal. Normalmente, preferimos recibir
los resultados beneficiosos a corto plazo e incurrir en los
costes de forma aplazada en el futuro. Existen diversas ra-
zones para ello, desde las de ndole no econmica (p. ej., el
futuro es incierto) hasta aquellas ms directamente relacio-
nadas con la economa (p. ej., el crecimiento econmico
positivo que hace que 1 de hoy tenga ms valor que 1
en el futuro). A este fenmeno se le denomina tasa positiva
de la preferencia temporal y es extensible a otros mbitos
ajenos a la economa. Un ejemplo muy cercano lo encontra-
mos al pedir un prstamo en el banco: para disfrutar del di-
nero demandado de forma anticipada tenemos que pagar
un canon (inters); este inters es el precio adicional por
traer al presente unos resultados beneficiosos que de otra
manera slo podran disfrutarse en el futuro.
Cuando en una EEIS los costes tienen lugar en el futuro, hay
que proceder a su descuento al valor actual31-33. Esto se
hace con la intencin de reflejar en la evaluacin nuestra
tasa positiva de la preferencia temporal. El clculo del des-
cuento es sencillo: equivale al clculo del inters compuesto,
pero al revs. Supongamos que hoy tenemos 100 y que
los invertimos a un inters anual del 10%. Al cabo de un ao
tendremos 110 (100 [1 + 0,10] = 110), y al cabo de 2
aos, 121 (100 [1 + 0,10] [1 + 0,10] = 121). Si invertimos
el razonamiento, a una tasa de inters del 10% anual, 110
del prximo ao sern equivalentes a 100 de hoy (110/[1
+ 0,10] = 100), lo mismo que 121 de dentro de 2 aos
(121/[1 + 0,10] [1 + 0,10]). La frmula general para el des-
cuento al valor actual del dinero es por tanto:
1
Valor actual = valor futuro
(1 + r)n
donde n es el nmero de aos y r la tasa de descuento o in-
ters. Una mayor tasa de descuento proporcionar un peso
progresivamente menor a los costes ocurridos en el futuro.
Existe mucha controversia sobre cul debe ser la tasa de
descuento a emplear y si debe utilizarse el mismo valor para
Med Clin (Barc) 2004;122(11):423-9 425
09- pag 51-60 5/9/06 16:40 Pgina 56
PRIETO L, ET AL. ANLISIS DE COSTES Y RESULTADOS EN LA EVALUACIN ECONMICA DE LAS INTERVENCIONES SANITARIAS
costes y resultados; aunque no hay consenso, son muchos
los analistas que recomiendan utilizar, en la actualidad, una
tasa comn para ambos situada entre el 3 y el 5%. Adems,
en algunos textos se ha recomendado que conviene revisar
el valor de esta tasa cada cierto tiempo (p. ej., cada 5 aos),
en funcin de si han cambiado diversas variables socioeco-
nmicas, como el desarrollo econmico, la inseguridad, el
tipo de inters de la deuda pblica, la tasa de inflacin, etc.,
ya que influyen en el valor de la mencionada tasa34.
Resultados
Cuando el clnico tiene conocimiento de algn estudio de
EEIS, es posible que piense que la parte ms importante de
dicha evaluacin es la determinacin de los costes. Si piensa
as se equivoca. No hay que olvidar que la EEIS conjuga 2
elementos en su anlisis: por una parte el coste, importante
sin duda, pero por otra parte tambin la medida de los resul-
tados de las intervenciones, tanto o ms crucial si cabe12,13.
Bien es cierto que puede ocurrir que la medida de los resul-
tados no sea necesaria, por ejemplo, cuando las opciones
comparadas produzcan exactamente los mismos resultados
(sera el caso, por ejemplo, de 2 tratamientos que demues-
tran en ensayos clnicos una eficacia similar para el mismo
problema de salud). En tal caso ser suficiente con compa-
rar los costes en lo que tcnicamente se conoce como un
estudio de minimizacin de costes35.
Se puede asimismo tratar de asignar un valor monetario a
los resultados sanitarios obtenidos mediante las intervencio-
nes y llevar a cabo una EEIS basada en un estudio de coste-
beneficio36,37, en el que el beneficio, al igual que el coste, se
valore de forma monetaria. El problema radica en la dificul-
tad, o incluso en la imposibilidad, de asignar un valor eco-
nmico a los beneficios en el rea de la salud que refleje de
forma vlida los mltiples matices que un resultado clnico
puede albergar. En cualquier caso, existen mtodos y tcni-
cas de valoracin monetaria que permiten cuantificar eco-
nmicamente los resultados de una intervencin con efec-
tos sobre el estado de salud (p. ej., el mtodo de la
valoracin contingente, que pregunta a los individuos cul
sera la mxima disposicin a pagar willingness to pay
por una determinada intervencin que aumente la probabili-
dad de curacin de una enfermedad dada).
Evaluacin de los resultados en los estudios
de coste-efectividad
Para el profesional de la clnica ser probablemente ms f-
cil evaluar los resultados de las intervenciones sanitarias en
las mismas unidades naturales que pueden utilizarse en su
prctica habitual (reduccin de la carga viral de virus de la
inmunodeficiencia humana, nmero de fracturas evitadas,
supervivencia). Estas unidades naturales son las que, en
definitiva, permiten determinar si una intervencin logra o
no sus objetivos, o sea, si es o no efectiva.
La evaluacin de los resultados en estas condiciones se lle-
va a cabo en el marco de lo que tradicionalmente se conoce
como estudios de coste-efectividad (ECE). Los ECE per-
miten comparar varias intervenciones sanitarias dirigidas a
un mismo resultado comn38,39.
La determinacin de qu medidas concretas de efectividad
hay que utilizar en un ECE viene dada por los objetivos de
las intervenciones que se llevan a cabo. Idealmente, debe
identificarse de forma no ambigua un nico objetivo, de tal
forma que se defina una sola dimensin a partir de la cual
evaluar la efectividad de las intervenciones comparadas. En
el caso de que haya ms de una variable o dimensin rele-
426 Med Clin (Barc) 2004;122(11):423-9
vante para la definicin de la efectividad de las intervencio-
nes, es aconsejable realizar un anlisis independiente para
cada una de dichas variables o dimensiones.
Algunas de las unidades naturales que pueden emplearse
para evaluar los resultados en los ECE son fenmenos o re-
sultados intermedios que supuestamente tienen la capaci-
dad de predecir otros fenmenos, o resultados finales, cl-
nicamente importantes por s mismos. Por ejemplo, a la
hora de determinar la efectividad clnica de un nuevo agen-
te hipocolesterolemiante se pueden considerar unidades de
resultado tan diferentes como son la concentracin srica
de colesterol o la reduccin de mortalidad debida a enfer-
medad cardiovascular aterosclertica. La primera medida es
un resultado intermedio que sabemos est estrechamente
asociado con el resultado final de la mortalidad cardiovas-
cular. A pesar de la reconocida asociacin entre ambos re-
sultados, un paciente que no vea reducidas sus concentra-
ciones de colesterol con el tratamiento en cuestin no
morir necesariamente como consecuencia de la citada en-
fermedad cardiovascular. Los efectos de la intervencin
pueden entenderse de forma diferente segn la medida de
resultado que se escoja para su evaluacin.
Si bien, en general, los resultados intermedios son ms fci-
les de recoger y evaluar que los resultados finales, los cam-
bios en los primeros no siempre estn relacionados de forma
precisa con los cambios en estos ltimos, por lo que es ms
aconsejable incorporar medidas de resultado final en los
ECE. En cualquier caso, la falta de informacin sobre resulta-
dos finales de efectividad para una EEIS conduce a menudo
a que los resultados intermedios se utilicen para extrapolar,
mediante modelos estadsticos de prediccin, los efectos rea-
les de las intervenciones sobre la salud de los individuos (de
todas formas, siempre habr que asegurar que existe una
buena asociacin entre ambos tipos de resultados)40.
La supervivencia es una medida final del resultado de las in-
tervenciones muy frecuente en los ECE. El nmero de vidas
salvadas o el nmero de aos de vida ganados son formas
habituales de evaluar los resultados en las intervenciones que
reducen el riesgo de mortalidad. Frente a otros resultados fi-
nales posibles, especficos para unas intervenciones dadas,
las medidas de supervivencia tienen la ventaja de permitir la
comparabilidad de resultados entre diferentes grupos de in-
tervenciones. Sin embargo, el uso de la supervivencia como
medida de resultado en una EEIS no es siempre la solucin
ms adecuada. La mayora de las intervenciones no slo tiene
un impacto sobre la mortalidad de los pacientes, sino tam-
bin sobre la morbilidad, de modo que a menudo una reduc-
cin en la mortalidad puede ocurrir a expensas de la reduc-
cin de la calidad de vida de los individuos.
La medida de la calidad de vida relacionada con la salud se
ha afianzado en las ltimas dcadas como una forma ms
de evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias. El
concepto global de salud se enriquece as con la incorpora-
cin de nuevas perspectivas diferentes de las puramente
biolgicas, ampliando su foco de atencin a parcelas rela-
cionadas con el funcionamiento social, la discapacidad o la
percepcin subjetiva de bienestar general del individuo, en-
tre otras. Como tal medida de efectividad, la calidad de vida
puede considerarse un resultado final adicional a tener en
cuenta a la hora de llevar a cabo un ECE11.
Evaluacin de los resultados en los estudios de coste-utilidad
La evaluacin de resultados centrada en la calidad de vida
de los pacientes cumple con el requisito de centrar el ECE
en un solo objetivo para las intervenciones, pero no resuelve
la necesidad de integrar los cambios que se puedan produ-
42
56
09- pag 51-60 5/9/06 16:40 Pgina 57

PRIETO L, ET AL. ANLISIS DE COSTES Y RESULTADOS EN LA EVALUACIN ECONMICA DE LAS INTERVENCIONES SANITARIAS

cir en la calidad de vida como consecuencia de las inter-

venciones que tambin tengan un impacto paralelo sobre la 1
cantidad de vida de los individuos. Cantidad y calidad de
vida son 2 dimensiones de la salud y no pueden formar par- 0,9
te a la vez del ECE clsico, que slo considera 1 dimensin
a la vez en cada anlisis.
El estudio de coste-utilidad (ECU)41,42 surge como alternati-
va al ECE clsico para resolver estas limitaciones. Desde el 3,6 AVAC
punto de vista de la determinacin de costes, el ECU es
idntico al ECE, pero desde el punto de vista de los resulta-
dos el primero permite la integracin de calidad y cantidad

de vida a travs de una medida de resultado compuesta por
ambas dimensiones: el ao de vida ajustado por calidad
(AVAC). A pesar de su aparente simplicidad, el AVAC ha
permitido la representacin numrica del valor de la salud
en un nico ndice resultado de la combinacin de la canti-
dad y la calidad de vida de las personas10.
La combinacin de cantidad y calidad de vida se basa en la
cuantificacin de la calidad a travs del concepto de utili-
dad. En economa este concepto se ubica en el seno de la
teora de la eleccin del consumidor. Esta teora describe
cmo deciden los consumidores lo que compran basndose
en 2 elementos bsicos: su restriccin presupuestaria y sus
preferencias. Las preferencias del consumidor por diferen-
tes bienes de consumo se representan frecuentemente con
el concepto de utilidad, por lo que podemos entender la
utilidad como una medida abstracta de la satisfaccin o la
felicidad que reporta a un consumidor una determinada
cesta de bienes de consumo. Los economistas dicen que
un consumidor prefiere una cesta de bienes a otra si la pri-
mera aporta ms utilidad que la segunda43. De forma si-
milar, en el campo de la salud que nos ocupa, cuanto ms
preferido es un estado de salud determinado, ms utili-
dad se le asocia.
Las utilidades de los estados de salud se expresan habi-
tualmente en una escala numrica con valores extremos en
0 y 1, en la que el 0 representa la utilidad del estado
muerte y 1 la utilidad de un estado vivido en perfecta sa-
lud. Las utilidades asignadas a un estado de salud particu-
lar se pueden estimar mediante una serie de tcnicas tales
como el Standard Gamble, Time-Trade Off, Rating Scale, o
mediante el empleo de sistemas de clasificacin de estados
de salud prepuntuados (p. ej., el EuroQol [EQ-5D])10,44. Estas
tcnicas implican la participacin de muestras poblacionales
de pacientes y/o poblacin general que establecen sus pre-
ferencias por cada uno de los estados de salud evaluados.
La idea bsica que subyace al AVAC es sencilla: asume que
1 ao de vida vivido en perfecta salud vale 1 AVAC (1 ao de
vida x 1 utilidad = 1 AVAC), y que 1 ao de vida vivido en un
estado peor que dicha salud perfecta vale menos que 1. Para
determinar el valor exacto del AVAC, basta con multiplicar el
valor de la utilidad asociado a un estado de salud determina-
do por los aos de vida vividos en ese estado (p. ej., aos de
vida ganados con una intervencin). Los AVAC se expresan
as en unidades de aos vividos en perfecta salud o, dicho
de otro modo, en aos de vida ajustados por calidad: medio
ao de vida vivido en perfecta salud equivale a 0,5 AVAC (0,5
aos 1 utilidad), lo mismo que 1 ao de vida vivido en un
estado con utilidad 0,5 (1 ao 0,5 utilidad)10. Los AVAC se
ilustran generalmente como reas rectangulares fruto del pro-
ducto de unos lados definidos por la utilidad y el tiempo; en
la figura 1 se muestra 2 ejemplos sencillos.
Si bien para algunos autores el ECU no es ms que una mo-
dalidad especfica de ECE en la que vara la forma de eva-
luar los resultados, el ECU merece una entidad propia al in-
corporar las preferencias poblacionales en la valoracin de
los resultados de la EEIS.
Utilidad
0,5
1 AVAC
0
0 2 4 Tiempo (aos)
Fig. 1. Rerpresentacin grfica del clculo de los aos de vida ajustados por
calidad (AVAC). El valor de los AVAC corresponde al producto del tiempo vivi-
do en un estado de salud determinado por el valor de la utilidad de la vida en
dicho estado.
A pesar de las ventajas que el uso de un nico indicador de
la efectividad de las intervenciones sanitarias tiene, los
AVAC y su utilizacin han recibido numerosas criticas desde
diferentes puntos de vista, incluyendo aspectos ticos, con-
ceptuales y operacionales45. Si bien las opciones propuestas
para sustituir al AVAC han sido diversas (p. ej., healthy-year
equivalents)10, ninguna ha conseguido hasta la fecha des-
bancar la popularidad de la intuitiva unidad que el AVAC
proporciona.
Fuente de informacin sobre el resultado
de las intervenciones
En la tabla 3 se resumen los diferentes tipos de resultados
que se pueden tener en cuenta en una EEIS, segn el tipo
de evaluacin econmica que se lleve a cabo. La fuente ha-
bitual para recabar informacin sobre el resultado de las in-
tervenciones proviene de la bibliografa biomdica o de la
ejecucin de estudios ad hoc para evaluar costes y resulta-
dos. En cualquiera de los casos, y al igual que con los estu-
dios de evaluacin de costes, la cuestin a dilucidar ser si
la informacin es de calidad (validez) y relevante para el es-
cenario que nos ocupe, o sea, generalizable. De nuevo, los
TABLA 3
Tipos de resultados que se pueden evaluar
en una evaluacin econmica de las intervenciones
sanitarias (EEIS), segn el tipo de evaluacin econmica
que se lleve a cabo
Tipo de evaluacin econmica Resultados evaluables
Anlisis coste-efectividad Resultados clnicos, tanto finales
(p. ej., mortalidad) como intermedios
(p. ej., disminucin de la presin arterial)
Aos de vida ganados
Escalas de calidad de vida
Anlisis coste-utilidad Aos de vida ajustados por calidad (AVAC)
Otros indicadores basados en el concepto
de utilidad (DALY)
Anlisis coste-beneficio Disposicin a pagar
DALY: das de vida ajustados por incapacidad (disability-adjusted life years).

43 Med Clin (Barc) 2004;122(11):423-9 427

57
09- pag 51-60 5/9/06 16:40 Pgina 58
PRIETO L, ET AL. ANLISIS DE COSTES Y RESULTADOS EN LA EVALUACIN ECONMICA DE LAS INTERVENCIONES SANITARIAS
estudios empricos (p. ej., ensayo clnico) proporcionarn la
informacin de mayor calidad, pero probablemente tambin
de menor capacidad de generalizacin. Los modelos econ-
micos, que seguramente utilizarn resultados procedentes
de revisiones sistemticas o metaanlisis, favorecern sin
duda la relevancia de la informacin utilizada. La decisin
de utilizar informacin de resultados especfica o agregada
para los pacientes se encuadrara en la misma discusin so-
bre calidad y relevancia comentada en el apartado de cos-
tes, por lo que deber pasar por los mismos filtros de razo-
namiento.
Descuento de los resultados obtenidos en el futuro
El descuento de los costes antes mencionado no entraa
generalmente ms discusiones que las relacionadas con la
tasa de descuento que hay que aplicar. Sin embargo, los
autores no se ponen de acuerdo acerca de si los resultados
sobre la salud deben descontarse o no y, en caso afirmati-
vo, a qu tasa. En el Reino Unido, los que lleven a cabo una
evaluacin econmica deben tener en cuenta las recomen-
daciones del Tesoro: tasa de descuento anual del 6% para
los costes y del 1,5% para los resultados beneficiosos en
salud. En la bibliografa algunos proponen la misma tasa de
descuento para ambos elementos (entre el 3 y el 5%
anual); otros, sin embargo, plantean que los resultados se
presenten sin descuento, de tal manera que los usuarios
potenciales de esa informacin puedan aplicar las tasas que
consideren oportunas.
Reflexiones finales
En este artculo, segundo de una serie destinada al acerca-
miento de la economa de la salud a los clnicos46, se han
revisado de forma general los aspectos que deben tenerse
en cuenta a la hora de identificar, estimar y valorar el coste
y los resultados asociados a las intervenciones sanitarias.
La precisa y vlida determinacin de costes y resultados es
la piedra angular que sostiene cualquier EEIS. La paulatina
familiarizacin de los profesionales de la salud con los con-
ceptos, mtodos y tcnicas subyacentes facilitar que la de-
terminacin de la prioridad de las intervenciones sanitarias
pueda tener lugar en las estructuras ms bsicas del siste-
ma sanitario.
Contrariamente a lo que algunos puedan pensar, este ejer-
cicio no es ajeno a la responsabilidad del profesional de la
salud que tiene la potestad de decidir qu tratamiento alter-
nativo es el ms adecuado para cada paciente y circunstan-
cia. Todos los sistemas sanitarios, incluido el nuestro, pade-
cen una limitacin crnica de recursos, que obliga a una
constante revisin de la relacin entre los costes y los bene-
ficios de las intervenciones.
El profesional sanitario tiene ya sin duda conciencia de la
necesidad de determinar y comparar los resultados de di-
chas intervenciones, pero debe empezar a acostumbrarse a
incluir su coste como un elemento necesario ms para to-
mar sus decisiones clnicas. Como Smith, editor del British
Medical Journal sealaba en un reciente editorial47, presen-
tar la evidencia de la efectividad clnica de una determinada
intervencin sin referencia relativa de los costes en los que
se incurre con su aplicacin es como ofrecer al viandante
un bonito escaparate en el que no aparecen los precios de
los productos que se exponen.
Si bien es cierto que los profesionales sanitarios tienen que
hacer un esfuerzo por incorporar los nuevos conceptos rela-
cionados con la identificacin, cuantificacin y valoracin
de costes a su acervo de conocimientos, tambin es cierto
428 Med Clin (Barc) 2004;122(11):423-9
58
que las EEIS promovidas por expertos economistas no tie-
nen que aparecer desvinculadas de la informacin cientfica
publicada sobre los resultados de las intervenciones sanita-
rias. Como ha quedado ya patente, ambos conceptos son
igualmente importantes. Los autores y editores de revistas
biomdicas deben hacer el esfuerzo de agregar ambas co-
rrientes de informacin y difundir una cultura de la evalua-
cin de las intervenciones sanitarias basada en la plena in-
tegracin de costes y resultados.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Eisenberg JM. Clinical economics: a guide to the economic analysis of
clinical practices. JAMA 1989;262:2879-86.
2. Palmer S, Torgerson DJ. Definitions of efficiency. BMJ 1999;318:1136.
3. Robinson R. Economic evaluation and health care: the policy context?
BMJ 1993;307:994-6.
4. Ortn-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. El establecimiento de
prioridades. Aten Primaria 2001;27:673-6.
5. Meltzer MI. Introduction to health economics for physicians. Lancet
2001;358:993-8.
6. Palmer S, Byford S, Raftery J. Types of economic evaluation. BMJ
1999;318:1349.
7. Robinson R. Economic evaluation and health care: what does it mean?
BMJ 1993;307:670-3.
8. Ortn-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economa de la salud
y su aplicacin a la evaluacin. Aten Primaria 2001;27:62-4.
9. Folland S, Goodman AC, Stano M. The economics of health and health
care. 3rd ed. New Jersey: Prentice Hall, 2000.
10. Drummond MF, OBrien BJ, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the
economic evaluation of health care programs. 2nd ed. Oxford: Oxford
University Press, 1997.
11. Torgerson D, Raftery J. Measuring outcomes in economic evaluations.
BMJ 1999;318:1413.
12. Johanesson, Jnsson B, Karlsson G. Outcome measurement in econo-
mic evaluation. Health Economics 1996;5:279-96.
13. Dolan P. Output measures and valuation in health. En: Drummond M,
McGuire A, editors. Economic evaluation in health care: merging theory
with practice. Oxford: Oxford University Press, 2001; p. 46-67.
14. Brouwer W, Rutten F, Koopmanschap M. Costing in economic evalua-
tions. En: Drummond M, McGuire A, editors. Economic evaluation in he-
alth care: merging theory with practice. Oxford: Oxford University Press,
2001; p. 68-93.
15. Johnston K, Buxton MJ, Jones DR, Fitzpatrick R. Assessing the costs of he-
althcare technologies in clinical trials. Health Technol Assess 1999;3:1-76.
16. Grover SA, Ho V, Lavoie F, Coupal L, Zowall H, Pilote L. The importance
of indirect costs in primary cardiovascular disease prevention. Arch In-
tern Med 2003;163:333-9.
17. Raftery J, Palmer S. Opportunity Cost. BMJ 1999;318:1551-2.
18. Koopmanschap MA, Rutten FF. A practical guide for calculating indirect
costs of disease. Pharmacoeconomics 1996;10:460-6.
19. Liljas B. How to calculate indirect costs in economic evaluations. Phar-
macoeconomics 1998;13:1-7.
20. Jacobs P, Fassbender K. The measurement of indirect costs in the he-
alth economics evaluation literature: a review. Int J Technol Assess He-
alth Care 1998;14:799-808.
21. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Health technology assess-
ment: guidance for manufacturers and sponsors. London: NICE, 2001.
22. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Guide-
lines for economic evaluation of pharmaceuticals. 2nd ed. Otawa: Cana-
dian Coordinating Office for Health Technology Assessment, 1997.
23. Mauskopf J, Schulman K, Bell L, Glick L. A strategy for collecting phar-
macoeconomic data during phase II/III clinical trials. Pharmacoecono-
mics 1996;9:264-77.
24. Glick H, Polsky D, Schulman K. Trial-based economic evaluations: an
overview and design and analysis. En: Drummond M, McGuire A, edi-
tors. Economic evaluation in health care: merging theory with practice.
Oxford: Oxford University Press, 2001; p. 113-40.
25. Buxton MJ, Drummond MF, Van Hout BA, Prince RL, Sheldon TA,
Szucs T, et al. Modelling in economic evaluation: an unavoidable fact of
life. Health Economics 1997;6:217-27.
26. Kuntz K, Weinstein M. Modelling in economic evaluation. En: Drummond
M, McGuire A, editors. Economic evaluation in health care: merging the-
ory with practice. Oxford: Oxford University Press, 2001; p. 141-71.
27. Drummond M, Pang F. Transferability of economic evaluation results.
En: Drummond M, McGuire A, editors. Economic evaluation in health
care: merging theory with practice. Oxford: Oxford University Press,
2001; p. 256-76.
28. Mason J. The generalisability of pharmacoeconomic studies. Pharmaco-
economics 1997;11:503-14.
29. Ostenbrink JB, Koopmanschap MA, Rutten FF. Standardization of costs:
the Dutch manual for cost in economic evaluations. Pharmacoecono-
mics 2002;20:443-54.
44
09- pag 51-60 5/9/06 16:40 Pgina 59
PRIETO L, ET AL. ANLISIS DE COSTES Y RESULTADOS EN LA EVALUACIN ECONMICA DE LAS INTERVENCIONES SANITARIAS
30. Finkler SA. The distinction between cost and charges. Ann Intern Med,
1982;96:102-9.
31. Torgerson DJ, Raftery J. Discounting. BMJ 1999;319:914-5.
32. Cairns J. Discounting in economic evaluation. En: Drummond M, McGui-
re A, editors. Economic evaluation in health care: merging theory with
practice. Oxford: Oxford University Press, 2001; p. 236-55.
33. Gravelle H, Smith D. Discounting for health effects in cost-benefit and
cost-effectiveness analysis. Health Economics 2001;10:587-99.
34. Antoanzas F, Rovira J, Jurez C. El problema de la actualizacin en la
evaluacin econmica de proyectos sanitarios. Hacienda Pblica
1999;148:3-25.
35. Robinson R. Economic evaluation and health care: cost and cost-mini-
misation analysis? BMJ 1993;307:726-8.
36. Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Ortn-Rubio V. El anlisis coste-beneficio
en sanidad. Aten Primaria 2001;27:422-7.
37. Robinson R. Economic evaluation and health care: cost-benefit analysis?
BMJ 1993;307:924-6.
38. Pinto-Prades JL, Ortn-Rubio V, Puig-Junoy J. El anlisis coste-efectivi-
dad en sanidad. Aten Primaria 2001;27:275-8.
45
59
39. Robinson R. Economic evaluation and health care: cost-effectiveness
analysis? BMJ 1993;307:793-5.
40. Schwartz JS. Necessity of using intermediate outcome to proxy long term
effects: the example of thrombolytics. Pharmacoeconomics 1995;7:7-13.
41. Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J, Ortn-Rubio V. Anlisis coste-utilidad.
Aten Primaria 2001;27:569-73.
42. Robinson R. Economic evaluation and health care: cost-utility analysis?
BMJ 1993;307:859-62.
43. Mankiw NG. Principles of economics. Boston: Harcourt Brace & Co.,
1998.
44. Badia Z, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. La versin espa-
ola del EuroQol: descripcin y aplicaciones. Med Clin (Barc) 1999;
112(Supl 1):79-85.
45. Prieto L, Sacristan JA. Problems and solutions in calculating quality-ad-
justed life years (QALYs). Health Qual Life Ouctcomes 2003;1:80.
46. Sacristn JA, Ortn V, Rovira J, Prieto L, Garca-Alonso F. La evaluacin
econmica en medicina. Med Clin (Barc). 2004;122:379-82.
47. Smith R. New BMJ policy on economic evaluations. BMJ 2002; 325:
1124.
Med Clin (Barc) 2004;122(11):423-9 429
09- pag 51-60 5/9/06 16:40 Pgina 60
10- pag 61-64 5/9/06 17:01 Pgina 61
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 3. 28 de febrero 2001
ABC EN EVALUACIN ECONMICA
Los costes en la evaluacin econmica de tecnologas
sanitarias
J. Puig-Junoy, V. Ortn-Rubio y J.L. Pinto-Prades
Departamento de Economa y Empresa. Centro de Investigacin en Economa y Salud. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
La evaluacin econmica de las
tecnologas sanitarias tiene como
objetivo comparar el impacto de
la intervencin sobre el estado de
salud de los individuos afectados
(resultado) con el impacto de la
intervencin sobre el consumo de
recursos correspondiente a diver-
sas tecnologas sanitarias someti-
das a comparacin. La valoracin
monetaria de los recursos consu-
midos constituye precisamente la
estimacin de los costes atribui-
bles a la intervencin. As, en la
evaluacin econmica de tecnolo-
gas sanitarias, los costes se esti-
man multiplicando las cantidades
de recursos utilizados por el coste
unitario de estos recursos a pre-
cios constantes.
Tipologa de costes
Cules son los recursos que pue-
den ser objeto de valoracin en la
evaluacin econmica de tecnolo-
gas sanitarias? El impacto de las
intervenciones sanitarias sobre los
recursos consumidos se puede cla-
sificar potencialmente en 3 gru-
pos: los costes sanitarios, los costes
no sanitarios y el coste de las
transferencias (Johnston et al1).
Los costes sanitarios comprenden
los costes directos relacionados
con el conjunto de la intervencin,
los costes sanitarios futuros y
otros costes sanitarios. Los costes
directos son la valoracin de los
cambios que supone la interven-
(Aten Primaria 2001; 27: 186-189)
186
J. Puig-Junoy et al.Los costes en la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias
cin en los bienes y servicios usa-
dos en la propia intervencin y
sus efectos secundarios. As, los
costes directos incluyen el consu-
mo de todo tipo de recursos (tiem-
po del mdico, tiempo del pacien-
te, frmacos, pruebas diagnsti-
cas, etc.). Aqu se incluyen el
tiempo del personal sanitario, los
medicamentos, las pruebas diag-
nsticas, etc.
Los costes sanitarios futuros re-
presentan los costes atribuibles al
hecho de que, como resultado de
la tecnologa sanitaria, los indivi-
duos experimentan una mejora
en su esperanza de vida. Los cos-
tes sanitarios futuros se pueden
clasificar segn si corresponden a
problemas de salud que estn o
no relacionados con el problema
de salud inicial objeto de la eva-
luacin. Asimismo, stos se pue-
den clasificar en funcin de si
corresponden a aos de vida ga-
nados o bien a los que el individuo
ya habra vivido sin la interven-
cin. En general se argumenta
que los costes relacionados produ-
cidos durante los aos en los que
tambin hubiera vivido el indivi-
duo deben ser incluidos, mientras
que los no relacionados deben ser
excluidos (Gold et al2). Existe una
amplia controversia sobre la in-
clusin de los costes futuros que
corresponden a los aos de vida
ganados.
Los costes no sanitarios incluyen
costes como los de los servicios so-
ciales, el desplazamiento y el
tiempo de los pacientes. Los cos-
tes no sanitarios se pueden clasi-
61
ficar en: costes a cargo de otros
presupuestos pblicos (por ejem-
plo, servicios sociales), costes por
cuidados informales, costes de
transporte de los pacientes, otros
gastos monetarios a cargo del pa-
ciente, coste del tiempo del pa-
ciente empleado para recibir la
atencin, costes de productividad
asociados a la morbilidad y mor-
talidad y costes no sanitarios fu-
turos.
Los costes de productividad com-
prenden dos tipos de costes: los
costes de morbilidad y los costes
de mortalidad. Los costes de mor-
bilidad son los que corresponde a
la prdida o restriccin de capaci-
dad para trabajar (por ejemplo, el
tiempo de recuperacin o convale-
cencia). Por otro lado, los costes
de mortalidad son los atribuidos a
la prdida de productividad a
causa de la muerte. Cuando la
evaluacin utiliza medidas de re-
sultado como los aos de vida o
los aos de vida ajustados por ca-
lidad (AVAC), los costes de morta-
lidad no deben ser valorados, ya
que este impacto ya es tenido en
cuenta en la medida de efectivi-
dad. Los costes de productividad o
indirectos son una de las princi-
pales fuentes de controversia en
la evaluacin econmica.
Transferencias como los distintos
tipos de pensiones (por invalidez
laboral transitoria, por ejemplo)
representan flujos monetarios de
un grupo de individuos a otro (re-
distributivos), sin que ello real-
mente implique consumo de re-
cursos para la sociedad en su con-
88
10- pag 61-64 5/9/06 17:01 Pgina 62

Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 3. 28 de febrero 2001 J. Puig-Junoy et al.Los costes en la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias

TABLA 1. Para tomar decisiones los costes importantes son los marginales
Neuhauser D, Lewicki AM. What do we gain from the sixth stool guaiac? N Eng J Med 1975; 293: 226-228
Antecedentes. En 1974 la American Cancer Society recomend un protocolo para el cribado de cncer de coln basado en una
secuencia de 6 pruebas de sangre en heces, seguida de enema opaco cuando alguna era positiva. La serie de pruebas mltiples
incrementaba la tasa de deteccin de cnceres, pero a costa de aumentar el gasto y con un menor nmero total de casos detectados
por cada nueva prueba realizada
Problema. Cul es el coste marginal costes adicionales por cncer adicional detectado de los cnceres detectados con cada
una de las 6 pruebas?
Tipo de estudio. Anlisis marginal de beneficios y costes del cribado de cncer de colon, mediante una simulacin realizada a partir de
los datos del estudio sobre el que se bas la recomendacin del cribado
Pacientes y mtodos. Pacientes asintomticos de edad superior a 40 aos, sometidos a dieta rica en residuos durante 4 das.
Se obtuvieron 2 muestras de 3 deposiciones en las que se realiz la prueba del guayaco (hemocult). Si cualquiera de las muestras
era positiva para sangre en heces, se realizaba un enema opaco. En los 278 pacientes del estudio inicial se hallaron 2 cnceres
(tasa 72 por 10.000) en los que 11 de las 12 pruebas fueron positivas (sensibilidad, 91,66%); 46 pruebas de 122 (en 22 pacientes)
fueron falsos positivos (valor predictivo positivo, 36,51%)
Costes. El primer hemocult realizado costaba 4 dlares (siempre dlares de 1968), por un solo dlar cada una de las pruebas
adicionales (incluyendo costes directos e indirectos). El coste del enema opaco se cifr en 100 dlares
Resultados. Los autores calcularon los resultados de la simulacin sobre el cribado de 10.000 personas para cada una de las pruebas
secuenciales. Con la sexta prueba, la sensibilidad alcanzara el 99,3%, reduciendo el nmero de falsos negativos. El coste medio
por cncer detectado se situara en 2.451 dlares. El 93,44% de los casos positivos seran falsos positivos (791 falsos positivos
sobre 10.000 personas)
Asimismo calcularon los cnceres detectados por cada una de las pruebas sobre los detectados por la prueba anterior, as como los
correspondientes costes sobre los costes de las pruebas previas (anlisis marginal). Aunque el coste total de la sexta prueba era
de 13.190 dlares, la ganancia en cnceres detectadas era tan escasa (0,0003 cnceres sobre 10.000 personas), que el coste
por cada cncer detectado por esta sexta prueba superaba los 47 millones de dlares
Los autores realizaron un anlisis de sensibilidad, mostrando que los costes marginales de las pruebas secuenciales se reducan al
disminuir la sensibilidad (la primera prueba detectaba menos casos que aumentaban la ganancia de las siguientes) y aumentaban
al reducirse la prevalencia (con una prevalencia de 11/10.000 en lugar de 72/10.000 el coste de la sexta prueba superaba los
325 millones de dlares)
Conclusiones. Los beneficios de los programas de cribado deben ser valorados en relacin con sus costes. El anlisis marginal es
un mtodo idneo para realizar esta valoracin
Fuente: S. Peir3.

junto y por esta razn se reco-
mienda generalmente su exclu-
sin de las evaluaciones econmi-
cas. Sin embargo, su inclusin
depende de la perspectiva del es-
tudio (para quin) ya que, por
ejemplo, la invalidez laboral tran-
sitoria representa un coste para
el presupuesto pblico, si bien no
lo es a nivel social ya que la pr-
dida de unos (contribuyentes) se
compensa con la ganancia de
otros (pensionistas).
Identificacin de los recursos
La identificacin consiste en la
lista de los diversos efectos sobre
los recursos que probablemente
ocasionar la intervencin. Esta
enumeracin deber ser lo ms
comprensiva posible, incluyendo
todos los recursos al margen de su
previsible importancia cuantitati-
va, y tambin con independencia
de que puedan existir dificultades
previsibles para asignarles des-
pus un valor monetario. Para de-
terminar esta lista resulta til
disponer de un rbol de decisio-
nes para cada intervencin que
muestre los sucesos en la evolu-
cin de la intervencin para esta-
blecer los posibles recursos afec-
tados en cada paso.
Los cambios en los recursos que
deben ser identificados e incluidos
en la evaluacin econmica depen-
den de diversos factores, siendo
los ms importantes los siguien-
tes: la perspectiva del estudio, la
tcnica de evaluacin econmica
empleada (coste-efectividad, cos-
te-utilidad y coste-beneficio), la
importancia cuantitativa estima-
da a priori, la relacin directa con
la tecnologa evaluada (atribu-
cin), el horizonte temporal de la
evaluacin (perodo que se analiza
en el estudio) o las caractersticas
de las tecnologas que se compa-
ran (los costes comunes a todas
las tecnologas comparadas se
pueden excluir).
La perspectiva adoptada en una
evaluacin econmica determina
la lista de los costes a incluir en la
evaluacin. La perspectiva repre-
senta el punto de vista adoptado
en la evaluacin, es la respuesta a
la pregunta sobre quin soporta
los costes a incluir en la evalua-
cin. As, la perspectiva puede ser
muy general (la de la sociedad) o
bien restringida a ciertas organi-
zaciones o agentes (el paciente, el
hospital, el asegurador pblico,
etc.). Cuando la perspectiva adop-
tada en la evaluacin es la social,
la recomendable para programas
con financiacin pblica, entonces
la valoracin de costes debe ser lo
ms comprehensiva posible ya
que deber incluir todos los costes
con independencia de quin los
soporte. En cambio, la valoracin
desde la perspectiva del sector
pblico presentar un mbito de
valoracin de recursos ms redu-
cido (por ejemplo, los costes de
desplazamiento y de espera a car-

93 187

62
10- pag 61-64 5/9/06 17:01 Pgina 63
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 3. 28 de febrero 2001
go del paciente no sern relevan-
tes en este caso).
Medida de los recursos
utilizados
La medida de los recursos consis-
te en determinar las cantidades
en unidades fsicas (nmero de vi-
sitas al mdico, das de estancia
en el hospital, nmero de pruebas
de laboratorio, etc.) que se consu-
men en cada una de las categoras
identificadas en la primera fase
para cada tecnologa sanitaria
que se va a evaluar. La medida de
los recursos puede ser ms o me-
nos desagregada dependiendo de
la importancia que se juzga que
tiene cada uno de los recursos en
el impacto de la tecnologa. Exis-
ten 2 grupos de tcnicas segn el
nivel de detalle en la medida y va-
loracin de los costes: los mtodos
sintticos y los basados en datos
primarios.
Los mtodos sintticos utilizan
fuentes de informacin secunda-
ria como bases de datos adminis-
trativos, revisiones retrospecti-
vas, etc. En cambio, los basados
en datos primarios se basan en
fuentes de informacin especfi-
cas para el estudio, obtenidas en
muchos casos con carcter pros-
pectivo en el marco de un ensayo
clnico o del estudio especfico de
evaluacin. En general, en este
ltimo caso el estudio de evalua-
cin utilizar datos ms detalla-
dos y desagregados sobre los re-
cursos consumidos que cuando se
emplean fuentes de informacin
secundarias. As, por ejemplo, en
el caso de la atencin hospitalaria
la medida de los recursos consu-
midos puede estar representada
(de menor a mayor precisin) por
el nmero total de das de estan-
cia en el hospital, el de estancias
en cada servicio hospitalario, el
nmero de estancias ajustadas
por un ndice de gravedad y com-
plejidad como los grupos relacio-
nados con el diagnstico (GRD), o
recursos especficos utilizados du-
rante la estancia de cada pacien-
188
J. Puig-Junoy et al.Los costes en la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias
te individual en el hospital (enfo-
que de microcoste).
La medida de los recursos debe
ser especfica segn el nivel de
gravedad y complejidad de los pa-
cientes afectados por la interven-
cin y no basarse en promedios
generales sin tener en cuenta el
case-mix de los pacientes.
Valoracin de los recursos
utilizados
La valoracin consiste en asignar
un precio a los recursos utiliza-
dos. Cuando existen precios ob-
servables en el mercado, y se pue-
de suponer razonablemente que
stos reflejan el coste de oportuni-
dad, basta con multiplicar los pre-
cios por las cantidades estimadas
en la etapa anterior para obtener
la valoracin de los recursos utili-
zados.
Sin embargo, las cosas no son tan
sencillas y la valoracin de costes
requiere superar algunos proble-
mas que se presentan a menudo
en las evaluaciones econmicas.
En primer lugar, para algunos de
los recursos consumidos no exis-
ten precios observables en el mer-
cado (por ejemplo, para el coste
del tiempo). Y, en segundo lugar,
en algunos casos existen precios,
pero stos no reflejan el verdade-
ro coste de oportunidad de los re-
cursos (las imperfecciones del
mercado son responsables de que
los precios de mercado no coinci-
dan con el coste de oportunidad).
En ambos casos, se deben em-
plear precios ajustados o precios
sombra a partir de diversos mto-
dos propuestos por la economa.
Hay que tener en cuenta que el
precio de los recursos consumidos
puede ser distinto segn la zona
geogrfica, el tipo de institucin, a
lo largo del tiempo y en funcin
del tipo de paciente atendido. En
la medida de lo posible, la valora-
cin de costes debe reflejar la po-
sible importancia de estas varia-
ciones y tenerlas en cuenta en el
estudio de evaluacin. Los precios
empleados deben ser representa-
63
tivos del entorno en el que se va a
implementar la intervencin sani-
taria.
La inclusin y valoracin de los
costes de productividad es uno de
los aspectos de la evaluacin so-
metidos a una importante contro-
versia. Aun cuando el paciente se
encuentra incapacitado para tra-
bajar mientras se recupera del tra-
tamiento, la produccin efectiva
perdida puede ser pequea si in-
cluso las ausencias cortas del tra-
bajador son reemplazadas me-
diante un trabajador que antes es-
taba en paro y que tiene la misma
productividad que el sustituido
(enfoque de los costes de friccin).
El mtodo tradicional que se ha
empleado para valorar los costes
de productividad ha sido el enfo-
que del capital humano, el cual
utiliza los salarios como medida de
las prdidas de produccin para la
sociedad. El enfoque de los costes
de friccin representa un mtodo
alternativo que tiene en cuenta el
desempleo y la sustitucin del tra-
bajador, proporcionando una medi-
da ms reducida de los costes de
productividad que el enfoque del
capital humano.
Cuando los costes se producen en
un perodo superior a un ao, re-
sulta necesario convertirlos en
unidades equivalentes a los valo-
res monetarios del ao que se eli-
ge como ao base (actualizacin
de los costes). La actualizacin de
costes futuros mediante el empleo
de una tasa de descuento (clculo
del valor actual) atribuye menos
valor (descuenta) a los costes fu-
turos en base a la preferencia
temporal de los individuos por re-
trasar los costes hacia el futuro
en lugar de soportarlos hoy.
Los costes relevantes para
la gestin son los marginales
Uno de los sesgos o errores ms
comunes en la interpretacin de
los resultados de la evaluacin
econmica consiste en utilizar los
costes medios en lugar de los cos-
tes incrementales o marginales.
94
10- pag 61-64 5/9/06 17:01 Pgina 64
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 3. 28 de febrero 2001
Supongamos, por ejemplo, el caso
de una innovacin que tiene como
efecto sobre el consumo de recur-
sos la reduccin de la estancia de
un determinado tipo de paciente
quirrgico en el hospital en un
da. El coste hospitalario se puede
considerar como compuesto de
dos elementos: el coste hotelero,
que es prcticamente el mismo
para todos los das de estancia del
paciente en el hospital, y el coste
de tratamiento, que tendr un
mximo poco despus del ingreso
(intervencin quirrgica) y se re-
ducir progresivamente en los
das siguientes si no se producen
complicaciones posquirrgicas
importantes. Entonces, una valo-
racin del ahorro de costes atri-
buible a esta innnovacin basada
en el coste medio por da de es-
tancia supondra una sobrestima-
cin del ahorro, puesto que el cos-
te adicional (marginal) del ltimo
da de la estancia es probable-
mente bastante menor que el de
los das anteriores. En la tabla 1
se presenta una ilustracin clsi-
ca de la relevancia de los costes
marginales en la toma de deci-
siones.
95
J. Puig-Junoy et al.Los costes en la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias
Los estudios econmicos
basados en los costes
Los dos tipos de estudios econ-
micos sobre costes de las tecnolo-
gas o programas sanitarios ms
comunes en la literatura clnica
son los estudios del coste de la en-
fermedad y las evaluaciones ba-
sadas en la minimizacin de cos-
tes. El objetivo de los estudios del
coste de la enfermedad es identi-
ficar y medir todos los costes aso-
ciados a una enfermedad (Byford
et al4), por ejemplo, el coste de las
enfermedades cardiovasculares.
En la medida en que en este tipo
de estudios no se comparan diver-
sas tecnologas y tampoco se ana-
lizan efectos sobre el estado de sa-
lud (resultados), no constituyen
una evaluacin econmica sino
una simple evaluacin de costes.
En cambio, en los estudios de mi-
nimizacin de costes se comparan
dos o ms alternativas de inter-
vencin sanitaria para las que se
supone que la efectividad es idn-
tica. Si no hay diferencias en los
resultados de las intervenciones,
entonces el objeto de la evalua-
cin es identificar cul de las al-
64
ternativas produce ese resultado
con el coste ms bajo (minimiza-
cin de costes). La evaluacin se
convierte, pues, en la bsqueda de
la alternativa ms barata (Drum-
mond et al5).
Bibliografa
1. Johnston K, Buxton MJ, Jones DR,
Futzpatrick R. Assessing the costs of
healthcare technologies in clinical
trials. Health Technol Assess 1999; 3
(6).
2. Gold MR, Siegel JE, Russell LB,
Weinstein MC. Cost-effectiveness in
health and medicine. Nueva York: Ox-
ford University Press, 1996.
3. Peir S. Para tomar decisiones, los
costes importantes son los margina-
les. Gestin Clnica y Sanitaria 2000;
2 (3): 110.
4. Byford S, Torgerson D, Raftery J. Cost
of illness studies. BMJ 2000; 320:
1335.
5. Drummond MF, OBrien B, Stoddart
GL, Torrance GW. Methods for the
economic evaluation of health care
programmes (2.a ed.). Oxford: Oxford
University Press, 1997.
189
11- pag 65-70 5/9/06 17:02 Pgina 65
EVALUACIN ECONMICA PARA CLNICOS
Anlisis coste-efectividad en la evaluacin econmica
de intervenciones sanitarias
Luis Prietoa, Jos A. Sacristna, Fernando Antoanzasb, Carlos Rubio-Terrsc,
Jos L. Pintod y Joan Rovirae, por el grupo ECOMED*
a
Departamento de Investigacin Clnica. Lilly S.A. Alcobendas Madrid.
b
Universidad de La Rioja. Logroo.
c
HERO Consulting. Madrid.
d
Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.
e
Universitat de Barcelona. Barcelona. Espaa.
Como ya se ha visto en los artculos anteriores de esta se-
rie1,2, la evaluacin econmica de las intervenciones sanita-
rias es un trmino genrico que engloba varias tcnicas o
procedimientos que pueden emplearse para comparar in-
formacin sobre la relacin que existe entre el coste y los
resultados de las intervenciones destinadas a la mejora de
la salud de los individuos.
El anlisis coste-efectividad (ACE) es, en la actualidad, la
forma ms comn de llevar a cabo cualquier evaluacin
econmica de las intervenciones sanitarias destinada a de-
terminar qu intervenciones resultan prioritarias para maxi-
mizar el beneficio producido por los recursos econmicos
disponibles3,4.
Mediante una serie de ejemplos prcticos que faciliten la
comprensin a los profesionales de la salud sin conocimien-
tos en materia de economa, el presente artculo tiene por
objeto describir qu es el ACE, cmo se lleva a cabo y cmo
se interpretan sus resultados.
Principios bsicos
Fundamentalmente, en un ACE se determina de forma nu-
mrica cul es la relacin entre los costes de una interven-
cin dada y las consecuencias de sta, con la particularidad
de que dichas consecuencias se evalan en las mismas
unidades naturales que pueden utilizarse en la prctica cl-
nica habitual (p. ej., aos de vida ganados, nmero de vidas
salvadas).5 [Para ms detalles sobre cmo se evalan los
resultados en los ACE, vase el segundo artculo de la
serie2.] Este valor relativo de la intervencin se expresa ha-
bitualmente como el cociente que se obtiene al dividir el
coste neto de la intervencin por su beneficio neto o efecti-
vidad4,5. Este cociente se conoce habitualmente como cos-
te-efectividad medio (CEM). En general, las intervenciones
con CEM bajos son coste-efectivas (eficientes), ya que tie-
nen un menor coste por cada unidad de beneficio neto o
efectividad que producen. Por otro lado, las intervenciones
con CEM altos son menos eficientes.
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoanzas,
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando Garca Alonso, Juan del Llano, Vicente
Ortn, Jos Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio y Jos Antonio
Sacristn (coordinador). Las opiniones de los autores no representan
necesariamente las de los organismos en los que trabajan.
Correspondencia: Dr. J.A. Sacristn.
Departamento de Investigacin Clnica, Lilly S.A.
Avda. de la Industria, 30. 28108 Alcobendas, Madrid. Espaa.
Correo electrnico: sacristan_Jose@lilly.com
Recibido el 22-7-2003; aceptado para su publicacin el 19-11-2003.
39
60.486
En un escenario tan ideal como irreal, todas las intervencio-
nes que produjeran beneficios deberan aplicarse, fuera
cual fuera su coste. Desgraciadamente todos los sistemas
sanitarios sufren unas limitaciones presupuestarias que im-
piden que se puedan poner en prctica todas las inter-
venciones disponibles. Ante tal imposibilidad, los responsa-
bles de administrar el sistema debern determinar qu
intervenciones son ms prioritarias para la sociedad a la
que da cobertura.
El ACE es una herramienta muy til para esta finalidad, ya
que, en el caso de tener que comparar varias intervencio-
nes, permite hacer una clasificacin ordenada de ellas en
funcin de la relacin existente entre su coste y su efectivi-
dad. A tal efecto, el ACE utiliza otro indicador numrico co-
nocido como coste-efectividad incremental (CEI), mediante
el cual los costes y efectos de una intervencin se compa-
ran con los costes y efectos de otra intervencin para cual-
quier problema o problemas de salud cuyos resultados se
expresen en las mismas unidades5. Generalmente, la inter-
vencin en cuestin suele ser una nueva opcin teraputi-
ca, que suele compararse con la intervencin ms utilizada
en la prctica hasta ese momento o con la opcin ms efi-
ciente. En este escenario de comparacin puede ocurrir
que la prctica habitual sea no hacer nada; dicha prcti-
ca servir no obstante como alternativa para la comparacin
en la evaluacin econmica.
Para el caso de la comparacin de dos opciones A y B, el
CEI se calcula de la siguiente forma:
CA CB
CEI =
EA EB
donde CA y CB son el coste, y EA y EB, los resultados de las
opciones A y B, respectivamente. Por tanto, el CEI informa
del coste adicional por unidad de beneficio tambin adicio-
nal. Un ejemplo ser la mejor manera para ilustrar este con-
cepto: en la tabla 1 se indican el coste y los resultados (o
TABLA 1
Costes, resultados y anlisis coste-efectividad de
2 opciones hipotticas para el tratamiento
de una misma enfermedad
Opciones C E CEM C E CEI
A 1.500 0,40 3.750
B 4.500 0,50 9.000 3.000 0,10 30.000
C: Coste, en euros por paciente tratado; E: efectividad, en aos de vida ganados por pa-
ciente; CEM: coste-efectividad medio; C: incremento del coste; E: incremento de la
efectividad; CEI: coste-efectividad incremental.
Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10 505
65
11- pag 65-70 5/9/06 17:02 Pgina 66
PRIETO L, ET AL. ANLISIS COSTE-EFECTIVIDAD EN LA EVALUACIN ECONMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS
6.000
IV
Intervenciones 4.000
Diferencia en el coste
menos efectivas
y ms costosas
2.000
0 costosas que la de referencia; el cuadrante II, las ms efec-
0,40 0,20 0,00
2.000
III
Intervenciones 4.000
menos efectivas
y menos costosas
6.000
Diferencia en la efectividad
Fig. 1. Plano coste-efectividad.
efectividad) de 2 hipotticas opciones, A y B, para el trata-
miento de una misma enfermedad. Supongamos que la op-
cin A equivale a la prctica clnica habitual y B es un nue-
vo tratamiento. Supongamos tambin que los costes estn
expresados en euros por persona y que los resultados lo es-
tn en aos de vida ganados por cada persona tratada. Ve-
mos as que la intervencin A tiene un coste de 1.500 y
que la intervencin B cuesta 4.500 , y que, como resulta-
do de ellas se ganan 0,4 y 0,5 aos de vida para A y B, res-
pectivamente. Vemos tambin en la tabla 1 que el CEM ms
bajo corresponde a la prctica clnica habitual: cada ao de
vida extra ganado con la opcin de tratamiento A cuesta
3.750 , mientras que para la B el coste es de 9.000 por
ao de vida ganado. Aunque se podran comparar los valo-
res del CEM para cada opcin, es ms informativo ver cul
es la relacin entre el coste y la efectividad incrementales,
ya que as sabremos cunto cuesta realmente cada ao de
vida ganado de forma extraordinaria por la intervencin B
frente a la A. El CEI de inters se calcula dividiendo el coste
incremental de la intervencin B sobre la A por la efectivi-
dad incremental tambin de B sobre A. Vemos que la dife-
rencia de costes, el incremento de B sobre A, es de 3.000 ,
y que la diferencia en los resultados es de 0,10 aos de
vida ganados por persona. Si dividimos 3.000 por 0,10 ob-
tenemos el CEI en cuestin: 30.000 . sta es una cifra
bastante alejada de los 9.000 del CEM calculados para B.
Es lo que realmente cuesta cada unidad adicional sobre A
ganada mediante la puesta en prctica de la nueva inter-
vencin B.
El CEM es igual al CEI cuando el coste y la efectividad de la
opcin de referencia son iguales a cero. Si bien el uso del
CEM es correcto, es menos informativo que el CEI para el
decisor, puesto que ste considera simultneamente los 4
elementos en cuestin (CA, CB, EA y EB) e indica cul es el
coste extra por unidad de beneficio adicional conseguido
con una opcin respecto a la otra. Por ello, las directrices
internacionales sealan que las evaluaciones econmicas
deben expresar los resultados utilizando el CEI.
Calculado el CEI y comparadas las opciones mediante la
aplicacin del ACE, slo cabe plantear una pregunta: se
deben gastar 30.000 para ganar un ao de vida extraor-
dinario con el nuevo tratamiento frente al tratamiento habi-
tual A? Nos ocuparemos de esta cuestin con detalle ms
tarde. Veamos antes cules son los posibles resultados de
una comparacin de 2 opciones, sean cuales sean, median-
te la determinacin de los costes y los resultados incremen-
tales en un ACE.
506 Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10
En la figura 1 se muestra un grfico con 4 cuadrantes cono-
cido como plano coste-efectividad. En dicho grfico el eje
I horizontal representa la diferencia entre la intervencin de
Intervenciones inters (B en nuestro caso) y la alternativa relevante o de re-
ms efectivas
y ms costosas ferencia (A en nuestro caso); el eje vertical representa la di-
ferencia en costes. El cuadrante I permite representar las
intervenciones de inters que resultan ms efectivas y ms
0,20 0,40 tivas pero menos costosas; el cuadrante III, las menos efec-
tivas y menos costosas, y el cuadrante IV, las menos efecti-
II
vas y ms costosas. Si la intervencin de inters acaba
Intervenciones
ms efectivas situada en los cuadrantes II o IV, la accin a llevar a cabo es
y menos costosas obvia: en el cuadrante II la intervencin de inters domina
claramente a la alternativa de referencia; en el cuadrante IV
ocurre lo contrario. En los cuadrantes I y III, la eleccin de-
pende del mximo valor del CEI que se est dispuesto a
aceptar. En la prctica, la mayora de los ACE entre 2 opcio-
nes se sitan en el cuadrante I, en el que la nueva interven-
cin es ms efectiva, pero tambin ms cara que la de
comparacin (esto ocurre frecuentemente cuando la com-
paracin se hace con la no intervencin). Es tambin el
caso del ejemplo de la tabla 1: en la misma figura 1 se pue-
de ver la interseccin en el plano en la que se sita la nueva
intervencin B en relacin con la prctica habitual A (la co-
ordenada del punto corresponde a los 3.000 del coste in-
cremental en el eje vertical, y a los 0,10 aos de vida gana-
dos por paciente en el eje horizontal). De momento se puede
decir que la nueva intervencin B es mejor que la A, en tr-
minos de resultados, pero desgraciadamente tambin ms
cara. No se podr tomar una decisin entre A y B hasta ha-
ber definido un lmite para el coste por unidad de resultado
en cuestin; en el ejemplo, un ao ms de vida ganado.
Anlisis coste-efectividad para ms de 2 opciones
de comparacin
A menudo es necesario comparar diversas opciones para el
tratamiento de un mismo problema de salud6. A menudo
tambin, esa comparacin se lleva a cabo frente a una op-
cin que representa la prctica clnica habitual hasta la fe-
cha; como ya se ha indicado antes, en ocasiones esto pue-
de suponer hacer comparaciones frente a la opcin de no
tratar.
Vamos a ilustrar el procedimiento para comparar varias op-
ciones a la vez en un ACE con otro ejemplo. En la tabla 2
aparecen 6 intervenciones hipotticas (A-F) para tratar un
mismo problema de salud en un conjunto homogneo de
pacientes. Para cada intervencin la tabla recoge el coste en
euros por paciente tratado y la efectividad medida en aos
de vida ganados (AVG) tambin por paciente tratado. Las op-
ciones se presentan ya ordenadas por su coste, de menor a
mayor. Se puede comprobar que las intervenciones A y B
son las mismas que las presentadas en el ejemplo de la ta-
bla 1 (esto nos ser til despus para hacer una valoracin
sobre la adecuacin de las opciones incluidas para la com-
paracin en un ACE). Se asume que las opciones son mu-
tuamente excluyentes, de tal manera que un paciente slo
puede recibir una intervencin a la vez. Adems de las 6 po-
sibles intervenciones, en la tabla 2 se incluye una sptima
opcin que consiste simplemente en no hacer nada (no in-
tervencin), cuyos coste y efectividad, generalmente, son 0,
aunque a veces no ocurra as. Por ejemplo, si la opcin eva-
luada es vacunar, la opcin no hacer nada puede implicar
no vacunar a los pacientes y tratarlos si adquieren la enfer-
medad, lo cual, evidentemente, tendra un coste. Para el
presente ejemplo, supondremos que la opcin no hacer
nada tiene un coste y una efectividad iguales a cero.
40
66
11- pag 65-70 5/9/06 17:02 Pgina 67

PRIETO L, ET AL. ANLISIS COSTE-EFECTIVIDAD EN LA EVALUACIN ECONMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS

TABLA 2
Costes, resultados y anlisis coste-efectividad de 6 opciones hipotticas para el tratamiento de una misma enfermedad
Anlisis de todas las opciones Anlisis de las opciones no dominadas
Opciones C E CEM C E CEI C E CEI
No intervencin 0 0,00
A 1.500 0,40 3.750 1.500 0,400 3.750 1.500 0,40 3.750
B 4.500 0,50 9.000 3.000 0,100 30.000 x x x
C 4.800 0,20 24.000 300 0,300 1.000 x x x
D 5.000 0,60 8.333 200 0,400 500 3.500 0,20 17.500
E 9.500 0,62 15.323 4.500 0,020 225.000 x x x
F 12.000 0,70 17.143 2.500 0,080 31.250 7.000 0,10 70.000

C: coste en euros por paciente tratado; E: efectividad en aos de vida ganados por paciente; CEM: coste-efectividad medio; C: incremento del coste; E:
incremento de la efectividad; CEI: coste-efectividad incremental.

De disponer de recursos ilimitados, el decisor sanitario res-
ponsable de la comparacin de las opciones elegira sin
duda la F. sta es la que ms efectividad proporciona tras la
intervencin (0,70 AVG); sin embargo, F es tambin la ms
cara de la serie (12.000 por paciente). La opcin ms ba-
rata para el tratamiento es la A (1.500 ), pero proporciona
resultados ms bajos (0,40 AVG) que otras. La opcin A pre-
senta el valor ms bajo para el CEM (3.750 por cada
AVG). El valor ms alto para el CEM lo tiene la intervencin C
(24.000 ), fruto de un coste de 4.800 para tan slo pro-
ducir 0,2 AVG. De todos modos, la inspeccin de los CEM
no nos servir para realizar de la forma ms apropiada la
comparacin entre las opciones. Como se hizo en el caso de
la comparacin de 2 opciones, el CEI ser la forma ms ade-
cuada de llevar a cabo tal comparacin. En la tabla 2 se indi-
can, a continuacin del CEM y para cada opcin, el coste y
la efectividad incrementales cuando se compara la interven-
cin con la que inmediatamente le precede en trminos de
coste. As, por ejemplo, la opcin B supone un coste incre-
mental frente a A de 3.000 y 0,10 AVG; la intervencin C
supone 300 ms que B y 0,3 AVG menos que B, y la op-
cin D, 200 ms que C y 0,40 AVG ms. Disponer de los
costes y efectividades incrementales nos permite calcular en
la misma tabla el CEI para cada intervencin. Al igual que en
el caso de comparar 2 opciones, los valores del CEI nos indi-
can cuntos euros adicionales son necesarios para conse-
guir mayores resultados con la opcin ms efectiva. El anli-
sis de la columna de los CEI ya nos permitira realizar las
comparaciones que nos ocupan. Sin embargo, vamos a utili-
zar una estrategia paralela, mucho ms sencilla, fundamen-
tada en la representacin grfica de los costes y la efectivi-
dad de cada una de las intervenciones comparadas.
Cada una de las opciones de la tabla 2 aparece representa-
da como un punto en la figura 2. Las opciones se sitan en
el grfico segn su efectividad (eje horizontal) y su coste
(eje vertical). La pendiente de la lnea imaginaria que unira
cada una de las intervenciones por separado con la inter-
seccin de los ejes en el punto 0,0 en el que se representa
la no intervencin sera igual al valor del CEM para cada
opcin. En la figura 2 aparecen dibujadas las lneas para A
y C que tienen el menor y el mayor CEM de la serie, respec-
tivamente. Es fcil apreciar que la lnea que une C con el
origen de los ejes tiene ms pendiente que la lnea que una
a A con dicho origen. La pendiente de la lnea que unira
cualquier par de opciones de tratamiento entre s sera equi-
valente al CEI de la intervencin ms efectiva comparada
con la menos efectiva de las 2. Dicha pendiente indicara
cunto ms habra que pagar por cada AVG obtenido con
una intervencin ms cara y ms efectiva. En la figura 2 se
muestra como ejemplo una lnea que une las intervenciones
D y E. Su pendiente, la ms extrema de todas las compara-
ciones de parejas posibles, corresponde con el CEI de
225.000 por AVG necesarios para pasar de la opcin D a
la E (tabla 2).
El primer paso para poder seleccionar las mejores opciones
es generar en el grfico de la figura 2 una curva conocida
como frontera eficiente (FE). La FE se define conectando
mediante segmentos los puntos situados ms a la derecha y
abajo en el grfico; esto es, conectando los puntos que re-
presentan las opciones ms razonables desde una perspec-
tiva eficiente: los que tienen mayor efectividad (AVG en
nuestro ejemplo) y menor coste7. La conexin de puntos
con segmentos siempre parte del origen de los ejes en el
punto de no intervencin. La FE para los puntos de la figura

14.000 14.000
F F
12.000 12.000
E E
10.000 10.000
Coste ()

Coste ()

8.000 8.000
6.000 C B 6.000 C B
D
4.000 4.000 D
2.000 2.000
A A
0 0
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80
Aos de vida ganados Aos de vida ganados

Fig. 2. Representacin grfica de los costes y resultados de las 6 opciones Fig. 3. La frontera eficiente.
para el tratamiento de una misma enfermedad de la tabla 2.

41 Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10 507

67
11- pag 65-70 5/9/06 17:02 Pgina 68
PRIETO L, ET AL. ANLISIS COSTE-EFECTIVIDAD EN LA EVALUACIN ECONMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS
14.000
12.000
E intervencin. En tales circunstancias, se pueden tener en
10.000
Coste ()
8.000
6.000 C B
4.000
2.000
A terminada en una poblacin de pacientes dada, se destina
0 una cantidad fija. El objetivo del decisor ser escoger la in-
0,00 0,20 0,40 0,60
Aos de vida ganados
Fig. 4. El presupuesto como criterio para tomar decisiones.
2 aparece representada en la figura 3. Los segmentos que
definen la curva conectan las opciones A, D y F, en tanto
que los puntos B, C y E quedan fuera de la curva.
Las intervenciones excluidas por la FE se denominan op-
ciones dominadas5,6. Existen 2 tipos de dominancia: la es-
tricta y la extendida. Una intervencin estar estrictamente
dominada si existe otra opcin ms barata y a la vez ms
efectiva. En la figura 3 puede observarse que la opcin C
est dominada por las intervenciones A y B, ya que siendo
estas ltimas ms efectivas (proporcionan ms AVG que C),
tambin son ms baratas. En la figura el punto que repre-
senta C aparece excluido por estar fuera de la lnea que une
el origen con el punto A.
Una intervencin padecer dominancia extendida cuando el
CEI no aumenta al aumentar la efectividad o, dicho de otro
modo, cuando su CEI es mayor que el CEI de la siguiente
opcin ms efectiva. En la figura 3 se puede ver que la op-
cin B es ms efectiva que A, y que D es ms efectiva que
B; sin embargo, la pendiente, y por tanto el CEI, de la lnea
de puntos que une A y B es mayor que la pendiente (que el
CEI) de la lnea que une B y D. En cualquier caso, B resulta
excluida de las opciones conectadas por la curva FE. La op-
cin E se excluye por las mismas razones que B.
Ninguna de las opciones eliminadas por la FE ser candida-
ta para la eleccin final en el ACE. Las intervenciones B, C y
E quedan eliminadas definitivamente. En las ltimas colum-
nas de la tabla 2 se indican los costes y efectividades incre-
mentales, as como sus CEI correspondientes recalculados
para las 3. opciones que quedan en juego: A, D y F. La in-
tervencin A es la menos efectiva pero tambin la menos
costosa de las 3. Poner en prctica esta opcin frente a no
hacer nada cuesta 3.750 por AVG. La siguiente opcin,
D, es ms efectiva que A (en 0,2 AVG), pero tambin ms
cara (3.500 ); pasar de A a D supone pagar 17.500 adi-
cionales por cada AVG ganado. La ltima opcin, todava
ms efectiva y cara, es la F; pasar de D a F cuesta 70.000
por AVG.
Cul es la mejor opcin desde el punto de vista del coste y
la efectividad? El ACE por s mismo no nos permite respon-
der a esta pregunta.
Criterios de decisin para seleccionar las mejores
opciones
Para determinar qu intervencin se debe escoger tras lle-
var a cabo un ACE, hay que definir un criterio arbitrario a
partir del cual se tomarn las decisiones. Como ya antes se
ha indicado, si los recursos fueran ilimitados, la opcin de
508 Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10
eleccin sera aquella que poseyera mayor efectividad.
Dado que los recursos siempre son limitados, habr que
F buscar un punto medio entre la efectividad y el coste de la
X cuenta bsicamente 2 criterios para tomar decisiones: a) el
presupuesto y b) el precio por unidad de efectividad adicio-
nal3,6.
Con el presupuesto como criterio para tomar decisiones, s-
D tas dependern del tamao de aqul para pagar las opcio-
nes en cuestin. Para el tratamiento de una enfermedad de-
0,80 tervencin o intervenciones que maximicen los beneficios
sin exceder el presupuesto establecido. La curva de la FE
del ejemplo anterior, representada de nuevo en la figura 4,
servir de nuevo para ilustrar el concepto. Imaginemos que
el decisor tiene una cantidad mxima para gastar en cada
paciente en tratamiento; supongamos que esa cantidad es
de 10.000 . En la figura 4 este presupuesto est represen-
tado por una lnea horizontal que corta el eje vertical en los
10.000 . El objetivo es maximizar los AVG que se pueden
conseguir utilizando este presupuesto fijo. La opcin que se
debe escoger en esta situacin equivale al punto X de la fi-
gura en el que el presupuesto mximo corta la curva de la
FE. Si este punto no corresponde con una intervencin en
particular, como ocurre en el ejemplo, el coste y los AVG co-
rrespondientes a este punto de la FE se pueden conseguir
tratando a los pacientes con diferentes opciones. En el
ejemplo que nos ocupa, esto se lograra tratando a unos pa-
cientes con la opcin D y a otros con la F (la proporcin de
pacientes en D y F estara dada por la frmula XF/DF para D
y DX/DF para F). Si, debido al principio de equidad, el deci-
sor tuviera que tratar a todos los pacientes con la misma op-
cin, la solucin ptima sera tratar a todos los enfermos
con la opcin ms efectiva que tuviera el coste por debajo
del lmite definido por el presupuesto. En el ejemplo, la me-
jor opcin resulta ser la E, ya que es la que ms efectividad
proporciona con un coste (9.500 ) justo por debajo del l-
mite de los 10.000 por paciente. Si bien el punto E est
fuera de la FE inicial, una vez descartada la opcin F por
pasarse del presupuesto, E s formara parte de la nueva FE
delimitada por las opciones que quedaran en el anlisis (la
curva de la FE unira, adems de los puntos 0 y A, el punto
D y E al haber eliminado el F).
En lugar de utilizar el presupuesto como criterio para la de-
cisin, se puede determinar cul es el precio mximo que
se est dispuesto a pagar por una unidad de efectividad. El
objetivo del decisor es en este caso escoger la intervencin
ms efectiva para la cual el coste incremental por unidad de
efectividad ganada es inferior al precio mximo que se quie-
re pagar. Si en el ejemplo de la tabla 2 se estableciera un l-
mite de 50.000 por AVG, la opcin a escoger sera la D,
ya que su CEI se encuentra por debajo del dintel mximo
definido.
A pesar de las aparentes diferencias entre los 2 criterios
para tomar decisiones, precio por unidad de efectividad y
presupuesto, ambos enfoques son al fin y al cabo las 2 ca-
ras de una misma moneda. Un precio mximo por unidad
de efectividad menor implica, adems de un menor grado
de efectividad, un coste total menor de la intervencin y,
por tanto, la necesidad de un presupuesto menor; un precio
mximo mayor aumenta tanto la efectividad como el coste
total de la aplicacin de la opcin escogida y, por consi-
guiente, el tamao del presupuesto necesario para ponerla
en prctica. Ambos enfoques pueden utilizarse para maxi-
mizar la efectividad de un nivel determinado del coste total
de la intervencin.
42
68
11- pag 65-70 5/9/06 17:02 Pgina 69
PRIETO L, ET AL. ANLISIS COSTE-EFECTIVIDAD EN LA EVALUACIN ECONMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS
Anlisis coste-efectividad y las listas de eficiencia
Ms all de las comparaciones entre opciones de interven-
cin para una misma enfermedad, es posible tambin hacer
comparaciones entre intervenciones destinadas a proble-
mas de salud diferentes. Estas comparaciones se llevan a
cabo mediante la construccin de tablas en las que apare-
cen ordenadas las intervenciones en funcin de su CEM por
unidad de efectividad (generalmente AVG o AVG ajustados
por la calidad de vida). La primera tabla con este formato
fue publicada por Williams8 y desde entonces se las conoce
como listas de eficiencia (league tables en ingls)5. En la ta-
bla 3 se muestra un ejemplo de una de ellas.
Existen 2 motivos bsicos para construir este tipo de tablas5.
El primero se debe al inters de poner en un contexto ms
amplio los resultados de la evaluacin de una intervencin
sanitaria9. El segundo tiene que ver con la toma de decisio-
nes informadas sobre la distribucin de los recursos sanita-
rios entre programas o intervenciones alternativas que com-
piten entre s por dichos recursos8,10.
En teora, el bienestar social puede maximizarse poniendo
en prctica las intervenciones ms eficientes. El decisor sa-
nitario podr utilizar las listas de eficiencia para decidir qu
opciones son financiables y cules no. Adems de las tablas
en las que las intervenciones aparecen ordenadas por su
CEM de menor a mayor, el decisor necesitar un criterio
para poder establecer su dictamen. Podr contar de nuevo
con el presupuesto para tomar su decisin; en ese caso las
intervenciones de la lista de eficiencia sern financiadas
empezando por la que tiene el CEM ms bajo y siguiendo
con las dems hasta agotar el presupuesto. Mediante este
proceso se podr, al menos en teora, optimizar la salud de
los individuos de la poblacin con los recursos disponibles
para ello.
El decisor puede utilizar otro criterio basado en el precio por
unidad de efectividad para decidir cules son las interven-
ciones que se deben financiar. Este mtodo establece un
dintel mximo para el precio que se est dispuesto a pagar
por unidad de efectividad. En EE.UU., Canad y algunos
pases europeos se considera que una intervencin sanitaria
presenta una relacin coste-efectividad aceptable si el coste
adicional de cada ao de vida ajustado por calidad ganado
es inferior a 50.000 dlares e inaceptable cuando supera los
100.000 dlares por ao de vida ajustado por calidad11-14. En
Espaa no existe un criterio unnime a la hora de realizar
tales recomendaciones, es decir, no hay un criterio sobre lo
que es una intervencin sanitaria eficiente. En una reciente
revisin de la bibliografa15 se ha planteado que todas las in-
tervenciones hasta 30.000 /AVG seran eficientes, e inefi-
cientes las superiores a 120.000 /AVG. Entre 30.000 y
120.000 por AVG habra una zona de incertidumbre so-
bre la cual sera difcil pronunciarse.
A pesar de lo atractivo de la idea, el uso de listas de eficien-
cia para la distribucin de recursos sanitarios ha suscitado
mltiples crticas. Algunas de ellas tienen que ver con las li-
mitaciones puramente metodolgicas subyacentes a los
ACE que dan lugar a los CEM que aparecen en las listas de
eficiencia. Drummond et al16 han puesto de manifiesto que
los ACE no siempre son homogneos en cuanto a sus pro-
cedimientos, por lo que sus resultados no son estrictamente
comparables. Las caractersticas de los estudios que ms
pueden influir en la calidad de sus resultados son segn es-
tos autores: a) la tasa de descuento aplicada; b) el mtodo
de estimacin de las preferencias por los estados de salud;
c) el intervalo de costes y resultados considerado, y d) la se-
leccin de las opciones incluidas. Esta ltima caracterstica
sera probablemente la ms importante para la interpreta-
43
69
TABLA 3
Ejemplo de listas de eficiencia (league table)*
Intervencin CEM
Test de colesterol y tratamiento diettico (adultos de 40-69 aos) 317
Intervencin neuroquirrgica de lesin cerebral 346
Recomendacin del mdico general de dejar de fumar 389
Intervencin neuroquirrgica de hemorragias subaracnoideas 706
Tratamiento antihipertensivo para prevenir apoplejas 1.354
Colocacin de marcapasos 1.584
Prtesis de cadera 1.699
Recambio valvular por estenosis artica 1.642
Test de colesterol y tratamiento 2.131
Bypass coronario (angina grave) 3.010
Trasplante de hgado 6.782
Cribado de cncer de mama 8.323
Trasplante de corazn 11.290
Test de colesterol y tratamiento en adultos de 25-39 aos 20.376
Hemodilisis domiciliaria 24.854
Hemodilisis hospitalaria 27.115
Bypass coronario (angina menos grave, un vaso) 31.637
Tratamiento de la anemia con eritropoyetina en pacientes
dializados 78.307
Intervencin neuroquirrgica de un tumor maligno intracraneal 155.203
CEM: coste-efectividad medio (euros por ao de vida ajustado por calidad de vida; datos
originales en libras de 1990).
*Tabla adaptada de Lpez y Casasnovas G, Ortn Rubio V. Economa de la salud, funda-
mentos y polticas. Madrid: Ediciones Encuentro, 1998.
cin de las listas de eficiencia. En los 2 ejemplos mostrados
a lo largo del desarrollo de este artculo hemos dado buena
cuenta de este fenmeno. En la tabla 1 se compararon las
opciones A y B; dependiendo de los criterios utilizados para
tomar la decisin, bien podra escogerse la intervencin B
en lugar de la A para el tratamiento de los pacientes. En la
tabla 2 se incorporaron nuevos tratamientos, ms caros
pero ms efectivos, a la comparacin; tras el anlisis de la
dominancia, la opcin B, junto con la C y la E, qued elimi-
nada del abanico de opciones finales. La intervencin B
puede ser o no una buena alternativa a la intervencin A
dependiendo de qu otras opciones se consideren en el
ACE.
Las limitaciones metodolgicas no seran las nicas objecio-
nes al uso de las listas de eficiencia para la distribucin de
los recursos sanitarios5. Quiz el principal peligro de las lis-
tas de eficiencia sea precisamente su formato. Como ocurre
con cualquier tipo de ordenacin, es fcil que se genere
una sensacin de confianza, de forma que el decisor crea
que ya dispone de un instrumento sencillo para tomar deci-
siones. Nada ms lejos de la realidad. Se ha insistido en
que dichas tablas nunca deberan utilizarse de forma mec-
nica, sino que deben servir de ayuda en la toma de decisio-
nes17. En este sentido, es preciso tener en cuenta las gran-
des variaciones que puede haber en la forma de utilizar las
intervenciones evaluadas en la prctica clnica, variaciones
que fcilmente podran hacer cambiar la ordenacin. Ade-
ms, como ya se indic en el primer artculo de la serie1, las
intervenciones no son eficientes o ineficientes en s mismas,
sino en funcin de cmo se utilicen. Una determinada inter-
vencin puede ser muy eficiente cuando se aplica a pacien-
tes de alto riesgo y completamente ineficiente en el resto.
Las actuales listas de eficiencia son excesivamente simples.
Uno de los mayores retos del ACE pasa, precisamente, por
evaluar la eficiencia de las nuevas intervenciones en dife-
rentes subgrupos de pacientes. Pero incluso si en el futuro
llegsemos a contar con listas de eficiencia exhaustivas, con
informacin detallada sobre la eficiencia de multitud de in-
tervenciones en distintos tipos de pacientes, tendr que ser
el clnico quien, finalmente, decida, con la mejor informa-
cin posible, cul es la mejor opcin para el paciente indivi-
dual que tiene delante.
Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10 509
11- pag 65-70 5/9/06 17:02 Pgina 70
PRIETO L, ET AL. ANLISIS COSTE-EFECTIVIDAD EN LA EVALUACIN ECONMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sacristn JA, Ortn V, Rovira J, Prieto L, Garca-Alonso F. La evaluacin
econmica en medicina Med Clin (Barc). [En prensa].
2. Prieto L, Sacristn JA, Pinto JL, Badia X, Antoanzas F, Del Llano J. El
anlisis de costes y resultados en la evaluacin econmica de las inter-
venciones sanitarias Med Clin (Barc). [En prensa].
3. Karlsson G, Johannensson M. The decision rules of cost-effectiveness
analysis Pharmacoeconomics 1996;9:113-20.
4. Finlayson SRG. Cost-effectiveness analysis. Semin Colon Rectal Surgery
2003;14:26-9.
5. Drummond MF, OBrien BJ, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the
economic evaluation of health care programs. 2nd ed. Oxford: Oxford
University Press, 1997.
6. Bala MV, Zarkin GA. Application of cost-effectiveness analysis to multiple
products: a practical guide. Am J Manag Care 2002;8:211-8.
7. Mark DH. Visualizing cost-effectiveness analysis. JAMA 2002;287:2428-9.
8. Williams AH. Economics of coronary artery bypass grafting. Br Med J
1985;291:326-9.
9. Schulman KA, Lynn LA, Glick HA, Eisenberg JM. Cost effectiveness of low-
dose zidovudine therapy for asymptomatic patients with human immuno-
deficiency virus (HIV) infection. Ann Intern Med 1991;114:798-802.
510 Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10
70
10. Klevit HD, Bates AC, Castanares T, Kirk EP, Sipes-Metzler PR, Wopat R.
Prioritization of health care services. A progress report by the Oregon
Health Services Commission. Arch Intern Med 1991;151:912-6.
11. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. How attractive does a new
technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative gui-
delines for using clinical and economic evaluations. CMAJ 1992;146:
473-81.
12. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. Tentative guidelines for
using clinical and economic evaluations revisited. CMAJ 1993;148:927-9.
13. Gafni A, Birch S. Guidelines for the adoption of new technologies: a
prescription for uncontrolled growth in expenditures and how to avoid
the problem. CMAJ 1993;148:913-7.
14. Naylor CD, Williams JI, Basinski A, Goel V. Technology assessment and
cost-effectiveness analysis: misguided guidelines? CMAJ 1993;148:921-4.
15. Sacristn JA, Oliva J, Del Llano J, Prieto L, Pinto JL. Qu es una tecno-
loga sanitaria eficiente en Espaa? Gac Sanit 2002;16:334-43.
16. Drummond M, Torrance G, Mason J. Cost-effectiveness league tables:
more harm than good? Soc Sci Med 1993;37:33-40.
17. Mason J, Drummond M, Torrance G. Some guidelines on the use of cost
effectiveness league tables. BMJ 1993;306:570-2.
44
12- pag 71-74 5/9/06 17:02 Pgina 71
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 4. 15 de marzo 2001
ABC EN EVALUACIN ECONMICA
El anlisis coste-efectividad en sanidad
J.L. Pinto-Prades, V. Ortn-Rubio y J. Puig-Junoy
Departamento de Economa y Empresa. Centro de Investigacin en Economa y Salud. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
La necesidad de medir
la efectividad
En algunas ocasiones se usa la
palabra economicista para des-
acreditar algunas polticas sani-
tarias, y se suele emplear dicha
expresin para transmitir la idea
de que la medida en cuestin tie-
ne como nico objetivo ahorrar di-
nero. Nosotros queremos decir
muy claramente que tales tipos
de medidas no pueden ser justifi-
cadas apelando a la evaluacin
econmica. La evaluacin econ-
mica aplica los conceptos bsicos
de la economa al establecimiento
de prioridades, y la economa nos
dice cmo hemos de gastar un de-
terminado presupuesto para con-
seguir el mximo beneficio. Por
tanto, nunca puede ser el nico
objetivo de la evaluacin econmi-
ca el ahorro de recursos, ya que, si
eso fuera as, la mejor poltica se-
ra aquella que no gastara nada y
dejara que las personas murieran
por las calles sin recibir atencin
mdica. Que nosotros sepamos,
ningn economista ha recomen-
dado tales polticas.
Dado que el objetivo de la evalua-
cin econmica es la de asignar los
recursos para maximizar el bene-
ficio, la primera pregunta que nos
viene a la cabeza es la de qu en-
tendemos por beneficio en el con-
texto de la asignacin de recursos
sanitarios. De nuevo queremos de-
jar muy claro que el beneficio no
es la ganancia monetaria que pro-
duce una determinada poltica sa-
(Aten Primaria 2001; 27: 275-278)
125
J.L. Pinto-Prades et al.El anlisis coste-efectividad en sanidad
nitaria. Los primeros estudios de
evaluacin econmica1 valoraron
el beneficio del gasto sanitario por
el aumento en la productividad de
los pacientes. Se meda la produc-
tividad antes y despus del trata-
miento y la diferencia era el bene-
ficio del programa. Esto no es
correcto desde el punto de vista
econmico. Para la economa el be-
neficio de cualquier poltica est
relacionado con las preferencias
de la poblacin. Por qu quiere la
sociedad dedicar dinero a sani-
dad?, cules son sus valores? Si
sus preferencias fueran en la di-
reccin de que lo nico importante
es la riqueza del pas, entonces la
forma anterior de medir el benefi-
cio de un programa sanitario sera
correcta. En este caso, no habra
que dedicar recursos a aquellos
que no estuvieran en edad produc-
tiva. Sin embargo, la sociedad no
tiene esta clase de preferencias,
sino que considera como beneficio
sanitario la mejora en la salud,
con independencia de las ganan-
cias de productividad que pueda
ocasionar. Por tanto, la evaluacin
econmica debe considerar como
beneficio sanitario la ganancia en
la salud y esto requiere medir la
efectividad de los programas y de
los tratamientos sanitarios.
Medida de la efectividad
La medida de efectividad (de be-
neficio sanitario) que necesitamos
para realizar un estudio coste-
efectividad depender del objeti-
vo del programa o tratamiento a
evaluar. Supongamos que quere-
mos evaluar un nuevo medica-
71
mento para la hipertensin. Lgi-
camente, dicho programa tendr
como consecuencia la reduccin
en la hipertensin y utilizar co-
mo medida la disminucin de la
presin medida en mmHg. En el
caso de un programa de cribado
del cncer de mama, la efectivi-
dad se medir por el nmero de
casos detectados precozmente. Si
tenemos los costes y la efectivi-
dad, nicamente nos queda por
calcular la razn coste-efectivi-
dad.
Para realizar un anlisis coste-
efectividad (ACE) necesitamos,
por tanto, conocer la efectividad
del programa a evaluar. Para ob-
tener la efectividad, necesitamos
basarnos en informacin proce-
dente de la revisin de la literatu-
ra mdica. Dicha informacin la
podemos valorar mediante dos
criterios: es de calidad?, es rele-
vante?
Cuando hablamos de calidad de
la informacin sobre efectividad
nos referimos al grado de confian-
za sobre los resultados que nos
proporciona. Dicha confianza de-
pender mucho del tipo de estu-
dio utilizado para obtener eviden-
cia sobre el beneficio sanitario del
programa. El tipo de estudio que
proporciona un grado de fiabili-
dad mayor sobre el beneficio que
produce un tratamiento es el en-
sayo controlado aleatorio con un
suficiente nmero de pacientes y
con un perodo de seguimiento su-
ficiente para proporcionar resul-
tados con un nivel de error bajo.
El menos fiable2 sera el estudio
de series de casos sin ningn gru-
po de control.
275
12- pag 71-74 5/9/06 17:02 Pgina 72
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 4. 15 de marzo 2001
Cuando hablamos de relevancia,
nos referimos a la posibilidad de
trasladar la evidencia procedente
de los estudios de la bibliografa a
las circunstancias particulares
del mbito para el que quiere cal-
cularse la efectividad. As, los es-
tudios pueden haber utilizado
mdicos con una mayor experien-
cia que los que pondrn en prcti-
ca el programa en nuestro entor-
no, las caractersticas de los pa-
cientes pueden ser muy distintas
o las posibilidades de seguir el
tratamiento pueden cambiar.
Hay, por tanto, una cierta disyun-
tiva entre la calidad de la eviden-
cia mdica y la relevancia. Los en-
sayos controlados aleatorios pro-
porcionan informacin de gran
calidad, lo cual es muy importan-
te para saber si el tratamiento
funciona en condiciones ideales. A
la medida del beneficio en condi-
ciones controladas la denomina-
mos eficacia. Sin embargo, para
tomar decisiones sobre asignacin
de recursos, lo que necesitamos es
evidencia sobre la efectividad, es-
to es, necesitamos una estimacin
de los beneficios sanitarios en si-
tuaciones ms reales. Por esto, en
muchas ocasiones la informacin
procedente de estudios observa-
cionales puede ser ms relevante.
Otro aspecto relacionado con la
medida de la efectividad est re-
lacionado con el objetivo de cual-
quier evaluacin econmica. He-
mos dicho que el objetivo de la
evaluacin econmica es asignar
recursos siguiendo las preferen-
cias de la poblacin. Esto hace
que sea relevante la distincin
entre dos tipos de medidas de re-
sultados, como son los resultados
intermedios y los finales. En los
ejemplos que hemos usado ante-
riormente, hemos citados dos me-
didas del beneficio sanitario que
podemos denominar medidas de
resultados intermedios. Tanto la
presin arterial como el nmero
de casos de cncer detectados pre-
cozmente son medidas de resulta-
dos intermedios. Si queremos
asignar los recursos para produ-
276
J.L. Pinto-Prades et al.El anlisis coste-efectividad en sanidad
cir bienes valorados por la pobla-
cin, necesitamos informacin so-
bre resultados finales. Los pacien-
tes VIH positivos no valoran un
medicamento porque les reduce la
carga viral, sino porque al dismi-
nuir la carga viral aumentan su
esperanza de vida; los pacientes
con osteoporosis no quieren tener
una mayor densidad sea, sino
prevenir las fracturas; la detec-
cin precoz del cncer tiene valor
social porque reduce la mortali-
dad. En muchas ocasiones, no se
dispone de informacin proceden-
te de ensayos que nos permita
medir la efectividad en trminos
de resultados finales. En dichas
ocasiones, necesitamos mezclar
informacin procedente de estu-
dios diversos y establecer la rela-
cin entre variables intermedias
y finales mediante modelos mate-
mticos. Por ejemplo, no hay mu-
chos estudios que nos permitan
tener evidencia sobre el incre-
mento en la esperanza de vida
proporcionada por las terapias
triples para pacientes VIH positi-
vos. Sin embargo, dado que pare-
ce que existe una evidencia clara
entre la carga viral y la esperan-
za de vida, suponemos que redu-
ciendo la carga viral se aumenta
la esperanza de vida.
Calidad de vida
En los ejemplos anteriores sobre
resultados finales siempre hemos
expuesto casos en los que dicho
resultado se reflejaba en aumento
en esperanza de vida, mientras
que en el caso de la osteoporosis
el componente de calidad de vida
era quiz ms importante. El pro-
blema es cmo incluir resultados
sobre variacin de la calidad
de vida en un estudio coste-efecti-
vidad?
La cuantificacin de la calidad de
vida relacionada con la salud
(CVRS) es un campo en el que se
han realizado grandes progresos
en los ltimos 30 aos. Hay mu-
chos tipos de medidas de CVRS
que se utilizan en estudios de cos-
72
te-efectividad. Por ejemplo, su-
pongamos que la mejora en la ma-
sa sea puede reducir el dolor y
queremos saber si estamos dismi-
nuyendo mucho o poco el dolor.
Muchos de los estudios que miden
la efectividad de los tratamientos
que reducen el dolor utilizan es-
calas visuales analgicas o esca-
las Likert. En una escala visual
analgica, se ensea al paciente
una lnea (normalmente en blan-
co) con extremos tales como do-
lor insoportable y nada de do-
lor y el paciente se tiene que co-
locar en un punto de la escala. En
el caso de las escalas Likert se di-
ce al paciente que d un valor que
puede ser + 1 (reduccin leve del
dolor), + 2 (reduccin moderada) o
+ 3 (reduccin grande) o 4 (elimi-
nacin del dolor).
La medida de la CVRS se compli-
ca cuando el tratamiento influye
en varios aspectos relacionados
con la calidad de vida. Por ejem-
plo, si se quiere realizar un anli-
sis coste-efectividad de un cierto
tipo de prtesis de cadera o de ro-
dilla, se ha de medir la influencia
de dicha intervencin por la in-
fluencia en el dolor y en la movili-
dad. Esto requiere una escala
para cada una de las dos dimen-
siones de la calidad de vida y re-
quiere un criterio para agregar-
las, esto es, si un paciente mejora
mucho en dolor y poco en movili-
dad, est mejor que un paciente
que mejora poco en dolor y mucho
en movilidad?
Las medidas de CVRS suelen di-
vidirse en dos grandes tipos: las
denominadas especficas y las lla-
madas genricas3. Una especfica
es aquella que ha sido pensada
para recoger mejoras en la cali-
dad de vida producidas por un
cierto tipo de tratamiento. Por
ejemplo, el VF-14 es una medida
especfica, ya que est especial-
mente pensada para recoger va-
riaciones en la calidad de vida
producida por las intervenciones
de cataratas. Cuando decimos
especialmente pensada quere-
mos decir que est basada en una
126
12- pag 71-74 5/9/06 17:02 Pgina 73
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 4. 15 de marzo 2001
serie de preguntas que estn rela-
cionadas con actividades que de-
penden de la capacidad visual. No
tendra sentido preguntar a los
pacientes si oyen mejor despus
de una operacin de cataratas; sin
embargo, es importante pregun-
tarles si despus de la interven-
cin pueden conducir mejor, si
pueden leer carteles por la calle,
etc. Las medidas genricas son
aquellas que han sido diseadas
para recoger variaciones en la ca-
lidad de vida producidas por cual-
quier tipo de intervencin. Para
ello, descomponen la calidad de
vida en dimensiones tales como
movilidad, dolor, relaciones socia-
les, salud mental y otras por el es-
tilo. Si recogen un abanico lo sufi-
cientemente completo de dimen-
siones, pueden utilizarse para
cualquier enfermedad.
Por ltimo, nos gustara sealar
que aunque es deseable medir la
efectividad en trminos de resul-
tados finales, se pueden usar me-
didas intermedias, siempre que
exista cierta evidencia de su rela-
cin con los resultados finales. En
este sentido, si estuviera mejor
establecida la relacin entre car-
ga viral y esperanza de vida que
entre masa sea y riesgo de frac-
tura, sera ms legtimo realizar
un ACE utilizando como medida
de resultado la mejora en la carga
viral que en la masa sea.
Ajustando el valor
de la efectividad
Supongamos que ya hemos conse-
guido medir los costes y la efecti-
vidad en forma (a poder ser) de
influencia del tratamiento en las
variables finales, esto es, en canti-
dad y calidad de vida (o las dos a
la vez). Una vez obtenida esta me-
dida, hay que realizar una serie
de ajustes que reflejan (en princi-
pio) la forma que tiene la sociedad
de valorar los beneficios sanita-
rios.
En primer lugar, hay que realizar
un ajuste por el momento del
tiempo en que se producen los
131
J.L. Pinto-Prades et al.El anlisis coste-efectividad en sanidad
costes y los beneficios. Una de las
caractersticas del comportamien-
to humano es la existencia de la
preferencia temporal. A las perso-
nas no nos da igual el momento
del tiempo en el que se producen
los costes y los beneficios. Por el
lado de los costes esta cuestin
parece ms clara. Por ejemplo, su-
ponga que le dan a elegir entre
dos formas de financiar su coche,
una de ellas requiere que empiece
a pagar inmediatamente y la otra
le permite posponer el pago 6 me-
ses. Est claro que preferir esta
ltima. Supongamos, asimismo,
que su jefe le regala como recom-
pensa a su trabajo, un viaje al Ca-
ribe y le da a elegir entre poder
realizar el viaje este verano o el
ao que viene. Habitualmente,
elegir realizar el viaje este ao.
La preferencia temporal ms co-
mn parece que va en la direccin
de preferir retrasar los costes y
adelantar los beneficios. Este tipo
de preferencias se traducen en el
ACE mediante un parmetro, de-
nominado tasa de descuento, que
ajusta los costes y los beneficios
segn el momento del tiempo en
el que se producen. As, si 2 trata-
mientos producen el mismo bene-
ficio pero uno requiere gastarnos
100 hoy y otro requiere gastar la
misma cantidad dentro de 2 aos,
el segundo es preferido. Sin em-
bargo, la evaluacin econmica
requiere que podamos decir cun-
to ms preferido es. Supongamos
que el primero produce un benefi-
cio de 10 y el segundo de 8 (un
20% menos). En este caso, no po-
demos decidir a no ser que utili-
cemos la tasa de descuento, que
nos permitir decir si gastar 100
hoy supone un coste mayor del
20% respecto de la opcin de gas-
tarnos la misma cantidad dentro
de 2 aos. En la prctica, la tasa
de descuento que se utiliza se to-
ma a partir del tipo de inters de
la deuda pblica. De todas for-
mas, para estandarizar los estu-
dios de evaluacin econmica, y
dadas las pocas diferencias entre
los tipos de inters (reales) entre
73
pases desarrollados, se ha suge-
rido4 que todos los estudios de
evaluacin econmica utilicen,
entre las posibles tasas de des-
cuento, la del 3%.
Una cuestin mucho ms comple-
ja es la de si la tasa de preferen-
cia temporal debe usarse tambin
por el lado de los beneficios. Por
ejemplo, consideremos un progra-
ma para el cribado del cncer de
prstata. Supongamos que, de no
haberse puesto en marcha el pro-
grama, a los pacientes se les hu-
biera detectado el cncer al cabo
de 5 aos y que hubieran muerto
al cabo de 10. El programa permi-
te que la esperanza de vida au-
mente en 5 aos. Estos aos no se
ganan inmediatamente, sino que
son 5 aos que se ganan al cabo
de 10 aos. Supongamos ahora un
programa que prolonga en 5 aos
la esperanza de vida de pacientes
que ya tienen cncer. La pregunta
es, tienen el mismo valor los 2
tratamientos? Si aplicamos el
principio de que la gente prefiere
recibir un beneficio lo antes posi-
ble, el segundo programa es pre-
ferible, ya que es mejor ganar 5
aos ahora que no dentro de 10
aos. Esta es una cuestin com-
pleja y no es este el lugar de tra-
tarla con profundidad. Baste de-
cir que en la actualidad el ACE
descuenta las ganancias tal y co-
mo hace con los costes.
Una segunda variable de ajuste
es la incertidumbre con la que se
producen tanto los costes como
los beneficios, especialmente es-
tos ltimos. De nuevo, dado que
la incertidumbre influye en las
preferencias de las personas, el
ACE tiene que incluir estas pre-
ferencias en su evaluacin. Ex-
plicaremos, mediante un ejem-
plo, qu entendemos por prefe-
rencias por la incertidumbre.
Supongamos que usted tiene que
elegir entre un trabajo de funcio-
nario en el que recibir una re-
muneracin X segura toda su vi-
da y otro en el que usted conside-
ra que tiene un 25% de ganar 2X,
un 50% de ganar X y un 25% de
277
12- pag 71-74 5/9/06 17:02 Pgina 74
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 4. 15 de marzo 2001
ganar X/2. Seguramente, no se
mostrar indiferente entre los
dos, esto es, la incertidumbre in-
fluye en sus preferencias. Esto
tambin ocurre con los trata-
mientos sanitarios. Supongamos
que un paciente tiene una grave
enfermedad que le puede produ-
cir la muerte. El tratamiento A
produce efectos similares en to-
dos los pacientes y el paciente es-
pera ganar unos 10 aos de vida.
La efectividad del tratamiento B
es variable, aunque no est claro
qu caractersticas del paciente
influyen en la misma. En un 50%
de los casos el tratamiento mejo-
ra la esperanza de vida en 20 aos,
en un 45% de casos en 10 aos,
en un 5% de casos en 0 aos. Lo
que hace la evaluacin econmi-
ca es incorporar la influencia de
la incertidumbre mediante la
frmula del valor esperado, esto
es, calcula el valor del tratamien-
to multiplicando la probabilidad
de que ocurra una cierta ganan-
cia por el valor de sta. As, en el
caso del tratamiento B tendra-
mos:
Efectividad de B = 0,5 20 +
0,45 10 + 0,05 0 = 14,5
Dado que el tratamiento A produ-
ce una ganancia en todos los ca-
sos de 10 aos, el B es preferido al
A. En realidad, sera ms exacto
decir que la evaluacin econmica
obtiene el valor esperado del va-
lor (o utilidad) que tienen las ga-
nancias. Si suponemos que un
ao ahora no tiene el mismo valor
que un ao dentro de 20 aos, el
ACE debera incluir los valores de
los aos en el clculo de la efecti-
vidad y no debera tratar los aos
de vida de forma lineal. De nuevo
esta cuestin se vuelve demasia-
do tcnica para ser tratada aqu,
pero s queremos que quede claro
que el grado de incertidumbre in-
fluye en el valor de un tratamien-
278
J.L. Pinto-Prades et al.El anlisis coste-efectividad en sanidad
to y esto ha de ser incluido en el
ACE.
Un ltimo factor de ajuste de la
efectividad, quiz ms problem-
tico que los anteriores, pretende
reflejar las preferencias de la so-
ciedad por las caractersticas de
los pacientes que se benefician de
un tratamiento. Por ejemplo, Gold
et al4 realizan un ACE de un pro-
grama de aumento de la dosis de
cido flico en algunos alimentos,
con el objetivo de disminuir el n-
mero de nios que nacen con pro-
blemas neurolgicos y encuentran
que dicho programa beneficia
principalmente a los recin naci-
dos, pero tambin perjudica, en
cierto grado, a algunas personas
mayores, ya que el exceso de vita-
mina B12 en dicha poblacin pue-
de enmascarar problemas de ane-
mia. Tradicionalmente el ACE
considera que un ao de vida ga-
nado por un nio tiene el mismo
valor que un ao de vida perdido
por una persona mayor. Esto es
algo que, en la actualidad, est so-
metido a discusin5, ya que algu-
nos autores piensan que los aos
de vida de los mayores deben pon-
derar menos que los de los jve-
nes. Asimismo, considera que si
una persona gana 40 aos de vida
el beneficio del programa es el
mismo que si 40 personas ganan
un ao de vida. Este supuesto del
ACE tambin est siendo someti-
do a revisin. Sin embargo, en la
actualidad el ACE evala el bene-
ficio de un tratamiento sanitario
simplemente sumando el benefi-
cio sanitario recibido por cada in-
dividuo sin ningn tipo de ponde-
raciones.
Qu decisin tomar?
Supongamos que ya hemos medi-
do de forma adecuada los costes y
la efectividad de 2 programas, el
A y el B, de cribado del cncer de
mama. Cul de los dos elegire-
74
mos segn el ACE? Denominare-
mos CA y CB los costes de cada
programa y por EA y EB los bene-
ficios (medidos por el nmero de
casos detectados prematuramen-
te). Da la impresin de que habra
que hacer lo siguiente:
Obtener la razn coste-efectivi-
dad (C/E)
Comparar CA/EA con CB/EB.
Elegir el programa con la razn
ms pequea posible.
Esto no es cierto. Supongamos
que CA = 10 y CB = 20. Suponga-
mos que EA = 3 y EB = 5. Por tan-
to CA/EA = 3,3 y CB/EB = 4. Da la
impresin de que el A es mejor;
sin embargo, el ACE no nos per-
mite obtener dicha conclusin.
Esto es as porque el programa B
es ms efectivo y elegir el A o el B
depender de si la sociedad quie-
re o no gastarse 10 unidades mo-
netarias ms para obtener 2 uni-
dades ms de efectividad. Esto es
algo que el ACE no puede contes-
tar. Por eso, el ACE es una herra-
mienta que nos puede ayudar a
tomar decisiones, pero no evita
juicios de valor.
Bibliografa
1. Weisbrod B. Economics of public he-
alth: measuring the impact of disea-
ses. Filadelfia: University of Pennsyl-
vania Press, 1961.
2. Cook DGH, Guyatt A, Sackett LD. Ru-
les of evidence and clinical recomen-
dations on the use of antithrombotic
agents. Chest 1992; 102: 305-311.
3. Pinto Prades JL. Calidad de vida y
asignacin de recursos sanitarios.
Gac Sanit 2000; 14 (2): 168-174.
4. Gold MI, Siegel L, Weinstein RM.
Cost-effectiveness in health and me-
dicine. Oxford: U.P., 1996.
5. Williams A. Intergenerational equity:
an exploration into the Fair Innings
argument. Health Economics 1997; 6:
117-132.
132
13- pag 75-78 5/9/06 17:03 Pgina 75
Medida de la calidad de vida relacionada con la salud
Michael Herdman
Instituto de Salud Pblica de Catalua. Universidad de Barcelona
Las medidas de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) ocu-
pan un lugar destacado en la investigacin de resultados en salud (IRS),
especialmente en los estudios de efectividad. No obstante, el uso de las
medidas de CVRS en este tipo de estudios lleva asociada una serie de
retos, debido a que normalmente implican la comparacin del tratamien-
to de inters con otros tratamientos de efectividad ya demostrada, por-
que incluyen a sujetos muy heterogneos en cuanto a la presencia de
comorbilidades y en cuanto a su capacidad para entender y rellenar los
cuestionarios, y porque pretenden medir los beneficios del tratamiento
en condiciones de prctica clnica habitual. En este artculo se analizan
algunos de estos temas, junto con otros de actualidad en la medicin de
la CVRS, como son el uso de las medidas individualizadas, la aplicacin
de la teora de respuesta a los tems (TRI), y la investigacin del respon-
se shift. Respecto al uso de instrumentos de la CVRS en estudios de
efectividad, las conclusiones principales son: a) la seleccin de instru-
mentos probablemente debe ser an ms cuidadosa que en los ensayos
clnicos controlados; b) la medicin de la CVR debe centrarse en la utili-
zacin de cuestionarios especficos de la enfermedad y/o tratamiento de
inters; c) puede haber un papel importante para los cuestionarios gen-
ricos al recoger el impacto de las comorbilidades, y en el control de ses-
gos, y d) hacen falta ms comparaciones entre cuestionarios especficos
para la misma enfermedad, especialmente respecto a su capacidad dis-
criminatoria y su sensibilidad al cambio.
Palabras clave: Calidad de vida relacionada con la salud. Investigacin de re-
sultados en salud. Estudios de efectividad.
The measurement of health-related quality of life
The measurement of health-related quality of life (HRQOL) plays a very impor-
tant role in the study of health outcomes, particularly in effectiveness stu-
dies. Nevertheless, the nature of these studies implies a series of challenges
in the use of HRQOL instruments, due to the type of comparisons made, the
heterogeneity of subjects included in terms of both the presence of comor-
bid conditions and the ability to understand and complete questionnaires,
and because there is a need to collect the data in conditions of usual clinical
practice. The aim of this paper is to discuss some of these issues, as well as
other topics of current interest in the field, such as the use of individualized
measures, applications of Item Response Theory, and response shift pheno-
menon research. With regard to the use of HRQOL measures in effective-
ness studies, the main conclusions are that: a) instrument selection probably
needs to be even more careful than in controlled clinical trials, and needs to
take into account time pressures and variability in patients ability to res-
pond; b) that instrument selection should centre on the use of disease-spe-
cific measures; c) that generic measures may play an important role in cap-
turing the broader effects of co-morbidity, and may be useful in controlling
certain types of bias, and d) that more comparisons are required between
disease-specific instruments for the same condition, particularly with res-
pect to their discriminative power and their sensitivity to change.
Key words: Health-related quality of life. Health outcomes research. Effective-
ness studies.
Med Clin (Barc) 2000; 114 (Supl 3): 22-25
Correspondencia: Prof. M. Herdman.
Instituto de Salud Pblica de Catalua. Universidad de Barcelona.
Ctra. de la Feixa Llarga, s/n. 08907 LHospitalet de Llobregat. Barcelona.
Correo electrnico: mherdman@bell.ub.es
22
El uso de las medidas de la calidad de vida relacionada
con la salud (CVRS) para medir la eficacia y efectividad
de distintas intervenciones mdicas sigue en aumento1.
Estas medidas se basan en la autoevaluacin del grado
de funcionamiento en las dimensiones fsicas, psicolgi-
cas y sociales de la salud, as como en la autoevaluacin
de sensaciones somticas y de sntomas, y la percepcin
de la salud global2. Estas medidas tienen un lugar desta-
cado dentro de la investigacin de los resultados en salud
(IRS)3,4, sobre todo en los estudios de efectividad, es decir,
en aquellos que intentan medir las consecuencias de una
intervencin mdica en condiciones reales de la prctica
clnica habitual5,6.
Sin embargo, la incorporacin de medidas de la CVRS en
estudios de efectividad tiene una serie de implicaciones, de-
bido a las caractersticas de este tipo de estudio, especial-
mente: a) la intervencin de inters normalmente se com-
para con la prctica clnica habitual, es decir, con una
intervencin o unas intervenciones que ya se habrn de-
mostrado eficaces; b) son estudios longitudinales; c) se em-
plean unos criterios de inclusin y exclusin menos estrictos
que en los ensayos clnicos controlados (para asegurar una
mayor generalizabilidad), y d) se pretende medir la efectivi-
dad en condiciones tpicas de la prctica clnica6.
Estas caractersticas de los estudios de efectividad implican
la necesidad de: a) utilizar indicadores con una capacidad
discriminatoria alta y con una sensibilidad al cambio tam-
bin alta; b) tener en cuenta algunos factores de confusin,
especialmente la presencia de las comorbilidades, que pue-
den llegar a enmascarar el efecto del tratamiento, y c) se-
leccionar instrumentos adecuados y sencillos para su uso
en condiciones tpicas de la prctica clnica habitual. El ob-
jetivo de este artculo es repasar algunos de estos temas en
relacin con el uso de instrumentos de la CVRS. El artculo
se centra en una discusin del uso de estos instrumentos
en estudios de efectividad porque es en este aspecto de la
investigacin de resultados donde tienen ms potencial7, y
porque su viabilidad de uso en otros mbitos, como su in-
clusin sistemtica en bases de datos en atencin primaria
o secundaria, no est demostrada8.
La importancia del poder discriminatorio
y de la sensibilidad al cambio en estudios de efectividad
Cualquier indicador de efectividad utilizado en este tipo de
estudios deber tener un poder discriminatorio alto y una
sensibilidad al cambio tambin alta, porque la intervencin
de inters no ser comparada con un placebo, sino con
otras intervenciones que ya han demostrado su efectividad,
y tambin porque es importante medir la magnitud del efec-
to de los cambios a lo largo del estudio9. En general, los ins-
trumentos de CVRS han demostrado unas capacidades dis-
criminatorias y una sensibilidad al cambio altas10,11. Incluso
a veces se ha demostrado que pueden discriminar mejor
entre tratamientos que algunos indicadores ms clnicos
75
13- pag 75-78 5/9/06 17:03 Pgina 76
M. HERDMAN.- MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
como el fracaso teraputico, la limitacin de dosis por toxici-
dad o la supervivencia12, aunque es importante utilizar un
tipo de anlisis estadstico adecuado13.
Sin embargo, es importante reconocer que el grado de sen-
sibilidad al cambio conseguido puede depender de numero-
sos factores, como el tipo de instrumento utilizado (los ins-
trumentos especficos se han mostrado ms sensibles que
los genricos)14, el tipo de dimensin (las dimensiones de
funciones fsica y mental parecen ser generalmente ms
sensibles que las de funcin social15,16, por lo menos a corto
y medio plazo, como quizs sera de esperar), y el tipo o
contenido del tem (los tems que recogen sntomas parecen
ser ms sensibles que aquellos sobre el funcionamien-
to17,18). Incluso puede haber diferencias sustanciales en el
grado de sensibilidad al cambio conseguido en instrumen-
tos especficos para la misma enfermedad15,19.
Estos hallazgos tienen ciertas implicaciones. Primero, sugie-
ren que ser recomendable basar la medicin de la efectivi-
dad en cuestionarios especficos, y seleccionar cuidadosa-
mente el cuestionario a utilizar, segn la naturaleza de la
enfermedad y la intervencin, y las caractersticas del estu-
dio (si, por ejemplo, el estudio es de corta duracin nos ba-
saremos ms en la medicin de sntomas, esperando menos
cambios en las dimensiones funcionales). Segundo, indican
la importancia de una revisin cuidadosa de la bibliografa a
fin de determinar la disponibilidad de diferentes cuestiona-
rios para la misma afeccin y si se ha comparado la sensibi-
lidad al cambio y el poder discriminatorio entre ellos, tenien-
do en cuenta que slo una parte relativamente pequea de
todos los cuestionarios de CVRS existentes se ha traducido
y validado en espaol20. Tercero, el uso de cuestionarios es-
pecficos tambin ayudar a conseguir tamaos de muestra
generalmente ms reducidos, lo que puede ser importante
desde el punto de vista logstico, aunque el clculo del ta-
mao de la muestra tambin debe tener en cuenta otros as-
pectos del estudio como, por ejemplo, si se propone incluir
un instrumento basado en preferencias con el fin de reco-
ger datos para estudios de coste-utilidad21. A pesar de la
importancia de la sensibilidad al cambio, esto es una pro-
piedad relativamente poco estudiada, al menos en nuestro
entorno. Una revisin reciente mostr que la sensibilidad
al cambio haba sido evaluada en slo un 36,4% de los
cuestionarios genricos traducidos y validados en espaol,
y en slo un 43,8% de los cuestionarios especficos22. Se-
ra especialmente importante seguir con las comparacio-
nes empricas de los cuestionarios que ya existen para la
misma enfermedad, para conocer las diferencias entre
ellos respecto a la sensibilidad al cambio y su poder discri-
minatorio.
Comorbilidades y el control de sesgos
El uso de cuestionarios especficos en los estudios de efec-
tividad no es solamente recomendable desde el punto de
vista de su superior sensibilidad al cambio, sino tambin
porque en este tipo de estudio se suele incluir pacientes
muy heterogneos en trminos de las comorbilidades que
padecen y los medicamentos que reciben, y se ha demos-
trado que los cuestionarios especficos son generalmente
menos susceptibles a la influencia de comorbilidades de
los instrumentos genricos23. Un estudio reciente demostr,
por ejemplo, que la presencia y gravedad de comorbilidades
explicaba un 24% de la variancia en la dimensin de fun-
cin fsica del SF-36 en pacientes con cncer de prstata,
cuando se control por la gravedad del cncer24. Esta consi-
deracin es especialmente relevante si el grado o tipo de
comorbilidades presentes pueden influir en la eleccin del
76
tratamiento, produciendo as diferencias entre grupos de
tratamiento respecto al tipo, nmero o gravedad de las co-
morbilidades presentes, y llevando por tanto a sesgos consi-
derables en la medicin de la CVRS y posiblemente a una
visin sesgada de la efectividad relativa de los diferentes tra-
tamientos evaluados.
Sin embargo, aunque en general el uso de cuestionarios es-
pecficos es preferible para medir el efecto del tratamiento
de inters, el uso de un instrumento genrico tambin pue-
de ser recomendable para poder controlar posibles diferen-
cias en el estado de salud entre grupos de tratamiento al
principio del estudio, ya que incluyen un abanico ms am-
plio de dimensiones y, por tanto, podrn captar ms efectos
de las comorbilidades presentes. Esto puede ser especial-
mente importante en el caso de las dimensiones de fatiga y
ansiedad/depresin, que pueden estar asociadas con pun-
tuaciones ms bajas (peor calidad de vida) en escalas de
CVRS utilizadas en reumatologa y asma25,26. La depresin
tambin se ha asociado a un peor cumplimiento teraputico
en pacientes con VIH y sida27 y, por tanto, podra influir en
la comparacin de la efectividad de dos tratamientos si no
se tiene en cuenta. Un instrumento tan sencillo como el Eu-
roQol- 5D28 podra ser suficiente para esta tarea si hay limi-
taciones prcticas en el nmero y complejidad de los instru-
mentos que se pueden incluir en un estudio29.
Es imprescindible que las diferencias de este tipo, y las dife-
rencias entre grupos en otras variables que pueden influir
en la respuesta al tratamiento, como las sociodemogrfi-
cas30, se tengan en cuenta a la hora de disear el estudio
y/o de realizar el anlisis estadstico. Se han descrito varias
tcnicas estadsticas y de muestreo para controlar este tipo
de sesgo, incluyendo el pareamiento, la estratificacin o el
ajuste por covariancia31. Finalmente, aunque el efecto de la
polimedicacin en las puntuaciones obtenidas en las esca-
las de CVRS se ha estudiado poco hasta la fecha, tambin
sera importante tenerlo en cuenta, dado que muchos de los
grupos estudiados toman cantidades considerables de fr-
macos32.
Estudios de efectividad: consideraciones prcticas
Aunque sea aconsejable incluir tanto instrumentos especfi-
cos como genricos, y quizs un instrumento basado en
preferencias, como el EuroQol-5D28, surge una considera-
cin prctica de importancia en este tipo de estudio cuando
se pretende administrar los instrumentos en condiciones ha-
bituales de la prctica clnica diaria. Esta consideracin
prctica trata de la posible falta de tiempo para la adminis-
tracin de los cuestionarios en estas condiciones, junto con
el hecho de que los administrarn unos investigadores qui-
zs menos entrenados que los que se incorporan en los
ensayos clnicos controlados. Adems, los pacientes inclui-
dos en el estudio pueden ser muy heterogneos en cuanto
a su capacidad para entender y rellenar los cuestionarios6.
Por lo tanto, a la hora de disear el estudio y de seleccio-
nar los instrumentos resulta importante maximizar la infor-
macin conseguida y minimizar la carga para investigado-
res y sujetos.
Por ello, es interesante la disponibilidad de cuestionarios
ms breves, y ya existen versiones reducidas de algunos de
los cuestionarios genricos ms conocidos, como el SF-3633
y el Perfil de Salud de Nottingham34. Incluso se han empe-
zado a desarrollar cuestionarios especficos ms breves,
por ejemplo, para la medicin de la CVRS en la hiperpla-
sia benigna de prstata35, en la osteoporosis36 y en afeccio-
nes respiratorias37,38. Sin embargo, este tipo de cuestiona-
rios se ha aprovechado poco hasta el momento, a pesar de
23
13- pag 75-78 5/9/06 17:03 Pgina 77
MEDICINA CLNICA. VOL. 114. SUPLEMENTO. 3. 2000
que se han mostrado generalmente tan vlidos y fiables
como aqullos ms largos33,34,38. Quizs una buena estrate-
gia en estudios futuros sera combinar un cuestionario gen-
rico reducido con instrumentos especficos ms completos,
todos seleccionados segn la naturaleza de la enfermedad,
la intervencin de inters y los objetivos del estudio.
La precisin de la medicin y la teora de respuesta
a los tems
Un posible peligro en la reduccin de tems en un cuestio-
nario es una prdida de precisin en la medicin39. Sin em-
bargo, una nueva manera de acercarse a la medicin de la
CVRS, y de mejorar la precisin de la medicin es a travs
de la teora de respuesta a los tems (TRI) o modelos
Rasch40. Esta teora se presenta como una alternativa a la
teora clsica de la psicometra, en la cual la medicin se
basa en las puntuaciones obtenidas en una determinada
escala que muchas veces no ser comparable con otras
escalas y se centra ms en la investigacin de las propie-
dades de los tems incluidos en las mismas.
De momento, la TRI se ha utilizado poco para desarrollar
instrumentos completos; uno de los pocos ejemplos de la
aplicacin de esta teora a un cuestionario entero ha sido en
el caso de un cuestionario para la medicin de la CVRS en
pacientes con dficit de la hormona de crecimiento el
QOL-AGHDA41 que cumpli con las propiedades esencia-
les de unidimensionalidad, ordinalidad y aditividad, que son
requisitos de la TRI. Sin embargo, no est claro que la uni-
dimensionalidad sea una ventaja en este campo, por lo me-
nos en un cuestionario completo, porque es un campo que
se basa precisamente en la definicin de la CVRS como un
concepto multidimensional42, y donde la posibilidad de te-
ner puntuaciones por dimensin puede ser de utilidad clni-
ca; por otro lado, la unidimensionalidad puede ser una pro-
piedad importante dentro de las escalas individuales que
componen un instrumento. La TRI tambin ha resultado ser
til a la hora de reducir el nmero de tems en algunos de
los cuestionarios34,36, para revelar la estructura subyacente
de algunas escalas43, y para mostrar posibles diferencias
culturales en el funcionamiento de los tems44. Sin embar-
go, otras propuestas hechas para ello, como el desarrollo de
bancos de tems45, parecen an lejanas, por lo menos en
nuestro entorno.
Preferencias de los pacientes para distintas dimensiones
de la CVRS y las medidas individualizadas
Otro tema de consideracin en la medicin de la CVRS es la
medicin de preferencias, es decir, la obtencin de valores
(a veces llamados utilidades) para distintos estados de
salud que permiten cuantificar el valor del beneficio obteni-
do (para un grupo dado como, por ejemplo, pacientes con
una determinada enfermedad, o para la poblacin general)
cuando un individuo cambia de un estado a otro de salud.
En la IRS, la medicin de preferencias es importante porque
permite tener en cuenta el hecho de que una mejora en
una dimensin de la CVRS puede no ser tan valiosa como
una mejora en otra dimensin. De hecho, estudios recien-
tes han mostrado que para pacientes en atencin primaria
una mejora en salud fsica podra ser valorada ligeramente
ms que una mejora en salud mental o en salud social,
aunque todas las dimensiones parecan a priori ser impor-
tantes46. Hace falta ms investigacin en este aspecto de la
medicin y valoracin de la CVRS, as como en la compara-
cin de los valores de pacientes y poblacin general para
los mismos estados de salud, donde se ha visto que pueden
24
existir diferencias47, lo que podra ser importante a la hora
de medir la efectividad. De momento, slo se ha traducido y
validado al espaol uno de los varios instrumentos basados
en las preferencias, aunque es un instrumento que se ha
demostrado fiable, vlido y sensible a cambios en la CVRS
en distintas enfermedades como la artritis reumatoide48,49.
Una manera ms directa de obtener informacin sobre qu
dimensiones son importantes para pacientes individuales es
a travs de las medidas individualizadas50,51, en las cuales el
paciente no solamente evala su propio estado de salud,
sino tambin elige las dimensiones de la CVRS que le son
ms importantes en un momento dado del tiempo y/o asig-
na un peso a cada dimensin para sealar su importancia.
Aunque estos cuestionarios son atractivos desde el punto
de vista terico, la relevancia de este tipo de instrumento
para la IRS no queda bien definida, principalmente porque
se han diseado para su uso individual y no est claro cmo
se puedan utilizar en los grupos. Sin embargo, se ha pro-
puesto que podran ser tiles en exploracin de diferencias
culturales respecto a las dimensiones bsicas de la CVRS52.
La medicin de la CVRS en estudios longitudinales
y el response shift
Es posible que las medidas individualizadas tambin lle-
guen a desempear un papel en la investigacin de otro fe-
nmeno poco estudiado en el campo de la CVRS. El trmino
response shift (desviacin de la respuesta) se refiere a la
posibilidad de que los cambios en los estndares internos, o
los valores, e incluso el concepto de la calidad de vida utili-
zado por parte de los pacientes para evaluar su CVRS llegue
a producir resultados paradjicos en la evaluacin de trata-
mientos en estudios longitudinales53. Por ejemplo, en un es-
tudio llevado a cabo en supervivientes de cncer infantil se
encontr que la intervencin en cuestin no solamente no
mejor la CVRS a largo plazo sino que pareca disminuirla.
Sin embargo, un anlisis ms profundo de los resultados re-
vel que la aparente disminucin en el bienestar se deba
principalmente a que la intervencin funcion para norma-
lizar el concepto de CVRS entre los sujetos y, por tanto, no
utilizaban los mismos puntos de referencia en la segunda
medicin que en la primera54. Las implicaciones de este
tipo de fenmeno en estudios longitudinales son obvias y
sin duda requieren ms investigacin, sobre todo respecto a
su eventual influencia en las distintas dimensiones de la
CVRS55.
Conclusiones
La CVRS est bien establecida como una herramienta til
para la medicin de la eficacia y la efectividad de los trata-
mientos e intervenciones mdicas. Sin embargo, en los es-
tudios de efectividad hay que tener en cuenta una serie de
imposiciones metodolgicas que pueden influir tanto en la
seleccin de instrumentos, como en el diseo y anlisis de
los estudios. De especial relevancia ser: a) la seleccin de
instrumentos con demostrada sensibilidad al cambio, pero
lo suficientemente robustos para su uso en condiciones de
la prctica clnica diaria; b) el papel de los instrumentos ge-
nricos en la medicin del impacto de las comorbilidades, y
el control de sesgos; c) la investigacin de la posibilidad de
combinar cuestionarios especficos ms completos y cues-
tionarios genricos reducidos como una solucin a las pre-
siones prcticas de este tipo de estudio, y d) la necesidad
de hacer ms comparaciones entre cuestionarios especfi-
cos para las misma enfermedad, especialmente respecto a
su capacidad discriminatoria y su sensibilidad al cambio.
77
13- pag 75-78 5/9/06 17:03 Pgina 78

M. HERDMAN.- MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 29. Dez-Prez A, Badia X, Dez-Lpez D, Rosat M, lvarez C. Efecto del n-
mero, grado y localizacin de las fracturas vertebrales sobre la calidad
1. Sanders C, Egger M, Donovan J, Tallon D, Frankel S. Reporting on qua-
de vida relacionada con la salud en mujeres espaolas con osteoporosis
lity of life in randomised controlled trials bibliographic study. Br Med J
establecida. Rev Esp Enf Metab seas 1999; 8 (Supl A): 9.
1998; 317: 1191-1194.
30. Regidor E, Barrio G, De la Fuente L, Domingo A, Rodrguez C, Alonso J.
2. Guyatt C, Feeny D, Patrick DL. Measuring health-related quality of life.
Association between educational level and health related quality of life in
Ann Intern Med 1993; 118: 622-629.
Spanish adults. J Epidemiol Commun Health 1999; 53: 75-82.
3. Epstein RS, Sherwood LM. From outcomes research to disease manage-
31. DAgostino RB, Kwan H. Measuring effectiveness. What to expect wit-
ment: a guide for the perplexed. Ann Intern Med 1996; 124: 832-837.
hout a randomized control group. Med Care 1995; 3 (Supl 4): AS95-
4. Clancy CM, Eisenberg JM. Outcomes research: measuring the end re-
105.
sults of health care. Science 1998; 282: 245-246.
32. Valderrama Gama E, Rodrguez Artalejo F, Palacios Daz A, Gabarre
5. Simon G, Wagner E, Vonkorff M. Cost-effectiveness comparisons using
Orus P, Prez del Molino Martn J. Consumo de medicamentos en los
real world randomized trials: the case of new antidepressant drugs. J
ancianos: resultados de un estudio poblacional. Rev Esp Salud Publ
Clin Epidemiol 1995; 48: 363-373.
1998; 72: 209-219.
6. Soto J, Sacristn JA, Galende I. Estudios naturalsticos para valorar la
33. Ware J Jr, Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey:
efectividad de los medicamentos tras su comercializacin: por qu,
construction of scales and preliminary tests of reliability and validity.
cundo y cmo? Aten Primaria 1998; 22: 182-185.
Med Care 1996; 34: 220-233.
7. Revicki DA, Frank L. Pharmacoeconomic evaluation in the real world. Effec-
34. Prieto L, Alonso J, Lamarca R, Wright BD. Rasch measurement for redu-
tiveness versus efficacy studies. Pharmacoeconomics 1999; 15: 423-434.
cing the items of the Nottingham Health Profile. J Outcome Meas 1998;
8. Liang MH, Shadick N. Feasibility and utility of adding disease-specific
2: 285-301.
outcome measures to administrative databases to improve disease ma-
35. Lukacs B, Comet D, Grange JC, Thibault P. Construction and validation
nagement. Ann Intern Med 1997; 127: 739-742.
of a short-form benign prostatic hypertrophy health-related quality-of-life
9. Kazis LE, Anderson JJ, Meenan RF. Effect sizes for interpreting changes
questionnaire. BPH Group in General Practice. Br J Urol 1997; 80; 722-
in health status. Med Care 1989; 27: S178-189.
730.
10. Ferrer M, Alonso J, Morera J, Marrades RM, Khalaf A, Aguar MC et al.
36. Prieto L, Badia X, Roset M, Daz-Prez A. Development of an osteoporo-
Chronic obstructive pulmonary disease stage and health-related quality
sis quality of life questionnaire for clinical practice by equating items
of life. The Quality of Life of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
from two existing instruments. Qual Life Res 1999; 8: 652.
Study Group. Ann Intern Med 1997; 127: 1072-1079.
37. Hyland ME, Singh SJ, Sodergren SC, Morgan MP. Development of a
11. Torres X, Arroyo S, Araya S, De Pablo J. The Spanish Version of the Qua-
shortened version of the Breathing Problems Questionnaire suitable for
lity-of-Life in Epilepsy Inventory (QOLIE-31): translation, validity, and re-
use in a pulmonary rehabilitation clinic: a purpose-specific, disease-spe-
liability. Epilepsia 1999; 40: 1299-1304.
cific questionnaire. Qual Life Res 1998; 7: 227-233.
12. Safrin S, Finkelstein DM, Feinberg J, Frame P, Simpson G, Wu A at al.
38. Barley EA, Quirk FH, Jones PW. Asthma health status measurement in
Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneu-
clinical practice: validity of a new short and simple instrument. Respir
mocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. A double-blind, rando-
Med 1998; 92: 1207-1214.
mized, trial of oral trimethoprim-sulfamethosazole, dapsone-trimetho-
39. Ware JE, Keller SD. Interpreting general health measures. En: Spilker B,
prim, and clindamycin-primaquine. ACTG 108 Study Group. Ann Intern
editor. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Filadelfia:
Med 1996; 124: 792-802.
Lippincott-Raven, 1996; 445-460.
13. Wu AW, Gray SM, Brookmeyer R. Application of random effects models
40. Wright BD, Stone MH. Best test design: rasch measurement. Chicago:
and other methods to the analysis of multidimensional quality of life data
Mesa Press, 1979.
in an AIDS clinical trial. Med Care 1999; 37: 249-258.
41. McKenna SP, Doward LC, Alonso J, Kohlmann T, Niero M, Prieto L et al.
14. Murawski MM, Miederhoff PA. On the generalizability of statistical ex-
The Qol-AGHDA: an instrument for the assessment of quality of life in
pressions of health related quality of life instrument responsiveness: a
adults with growth hormone deficiency. Qual Life Res 1999; 8: 373-383.
data synthesis. Qual Life Res 1998; 1:11-22.
42. Patrick DL, Bergner M. Measurement of health status in the 1990s.
15. Badia X, Podzamczer D, Garca M, Lpez-Lavid CC, Consiglio E. A ran-
Annu Rev Public Health 1990; 11: 165-183.
domized study comparing instruments for measuring health-related qua-
43. Haley SM, McHorney CA, Ware JE Jr. Evaluation of the MOS SF-36 phy-
lity of life in HIV-infected patients. Spanish MOS-HIV and MQOL-HIV Va-
sical functioning scale (PF-10): I. Unidimensionality and reproducibility
lidation Group. Medical Outcomes Study HIV Health Survey. AIDS 1999;
of the Rasch item scale. J Clin Epidemiol 1994; 47: 671-684.
13: 1727-1735.
44. Raczek AE, Ware JE, Bjorner JB, Gandek B, Haley SM, Aaronson NK.
16. Liang MH, Fossel AH, Larson MG. Comparisons of five health status ins-
Comparison of Rasch and summated rating scales constructed from SF-
truments for orthopedic evaluation. Med Care 1990; 28: 632-642.
36 physical functioning items in seven countries: results from the IQOLA
17. Badia X, Mascar JM, Lozano R. Measuring health-related quality of life
Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998;
in patients with mild to moderate eczema and psoriasis: clinical validity,
51: 1203-1214.
reliability and sensitivity to change of the DLQI. Br J Dermatol 1999;
45. McHorney CA. Generic health measurement: past accomplishments and
141: 698-702.
a measurement paradigm for the 21st century. Ann Intern Med 1997;
18. Paterson C. Measuring outcomes in primary care: a patient generated
127: 743-750.
measure, MYMOP, compared with the SF-36 health survey. Br Med J
46. Sherbourne CD, Sturm R, Wells KB. What outcomes matter to patients? J
1996; 312: 1016-1020.
Gen Intern Med 1999; 14: 357-353.
19. Rutten-van Molken MP, Custers F, Van Doorslaer EK, Jansen CC, Heur-
47. Badia X, Herdman M, Kind P. The influence of ill-health experience on
man L, Maesen FP et al. Comparison of performance of four instruments
the valuation of health. Pharmacoeconomics 1998; 13: 687-696.
in evaluating the effects of salmeterol on asthma quality of life. Eur Res-
48. Badia X, Schiaffino A, Alonso J, Herdman M. Using the EuroQol 5-D in
pir J 1995; 8: 888-898.
the Catalan general population: feasibility and construct validity. Qual
20. Badia X, Salamero M, Alonso J. La medida de la salud. Gua de escalas
Life Res 1998; 7: 311-322.
de medicin en espaol. Barcelona: Edimac, 1999.
49. Hurst NP, Jobanputra P, Hunter M, Lambert M, Lochhead A, Brown H.
21. Roset M, Badia X, Mayo NE. Sample size calculations in studies using
Validity of EuroQol a generic health status instrument in patients with
the EuroQol 5D. Qual Life Res 1999; 8: 539-549.
rheumatoid arthritis. Economic and Health Outcomes Research Group.
22. Badia X, Bar E. Level of development of health and HRQOL measure-
Br J Rheumatol 1994; 33: 655-662.
ment instruments in Spain. Qual Life Res 1999; 8: 631.
50. OBoyle CA, McGee H, Hickey A, OMalley K, Joyce CR. Individual qua-
23. Xuan J, Kirchdoerfer LJ, Boyer JG, Norwood GJ. Effects of comorbidity
lity of life in patients undergoing hip replacement. Lancet 1992; 339:
on health-related quality-of-life scores: an analysis of clinical trial data.
1088-1091.
Clin Ther 1990; 21: 383-403.
51. Ruta DA, Garratt AM, Leng M, Russell IT, MacDonald LM. A new appro-
24. Stier DM, Greenfield S, Lubeck DP, Dukes KA, Flanders SC, Henning JM
ach to the measurement of quality of life. The Patient-Generated Index.
et al. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of
Med Care 1994; 32: 1109-1126.
the total illness burden index to prostate cancer. Urology 1999; 54: 424-
52. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. A model of equivalence in the cul-
429.
tural adaptation of HRQoL instruments: the universalist approach. Qual
25. Scharloo M, Kaptein AA, Weinman JA, Hazes JM, Breedveld FC, Rooij-
Life Res 1998; 7: 323-335.
mans HG. Predicting functional status in patients with rheumatoid arthri-
53. Sprangers MA, Schwartz CE. Integrating response shift into health-rela-
tis. J Rheumatol 1999; 26: 1686-1693.
ted quality of life research: a theoretical model. Soc Sci Med 1999; 48:
26. Dyer CA, Hill SL, Stocklay RA, Sinclair AJ. Quality of life in elderly sub-
1507-1515.
jects with a diagnostic label of asthma from general practice registers.
54. Schwartz CE, Feinberg RG, Jilinskaia E, Applegate JC. An evaluation of
Eur Respir J 1999; 14: 39-45.
a psychosocial intervention for survivors of childhood cancer: paradoxi-
27. Holzemer WL, Corless IB, Nokes KM, Turner JG, Brown MA, Powell-
cal effects of response shift over time. Psychooncology 1999; 8: 344-
Cope GM. Predictors of self-reported adherence in persons living with
354.
HIV disease. Aids Patient Care STDS 1999; 13: 185-197.
55. Schwartz CE, Sprangers MA. Methodological approaches for assessing
28. Badia X, Roset M, Montserrat S, Hardman M, Segura A. La versin espa-
response shift in longitudinal health-related quality-of-life research. Soc
ola del EuroQol: descripcin y aplicaciones. Med Clin (Barc) 1999; 112
Sci Med 1999; 48: 1531-1548.
(Supl 1): 79-86.

25

78
14- pag 79-84 5/9/06 17:03 Pgina 79
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 8. 15 de mayo 2001
ABC EN EVALUACIN ECONMICA
Anlisis coste-utilidad
J.L. Pinto-Prades, J. Puig-Junoy y V. Ortn-Rubio
Departamento de Economa y Empresa. Centro de Investigacin en Economa y Salud. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
Introduccin
En el anterior artculo de esta se-
rie se habl del anlisis coste-be-
neficio (ACB) y de las diversas
formas de medir la salud en dine-
ro. Desde el punto de vista de la
economa, el ACB tiene muchas
caractersticas deseables; sin em-
bargo, no es menos cierto que
tambin ha encontrado alguna re-
sistencia en el mbito sanitario.
Una de las razones de estas resis-
tencias es la relacin que hay en-
tre la medida del beneficio y el ni-
vel de renta de las personas. Si
medimos el beneficio sanitario
mediante la disposicin a pagar
por un tratamiento, quien ms
renta tiene ms dispuesto est a
pagar y, por tanto, influye ms en
la forma de medir el beneficio sa-
nitario.
El deseo de evitar este problema
ha llevado al predominio del an-
lisis coste-efectividad (ACE) en el
mbito sanitario. Sin embargo,
como hemos visto tambin en el
artculo dedicado al ACE, esta
forma de evaluacin econmica
tiene varios problemas, entre
ellos que no se pueden comparar
tratamientos cuya efectividad se
mide de forma distinta. En la
prctica, esto tiene como conse-
cuencia que el ACE sea muy poco
til para tomar decisiones de
asignacin de recursos. La pre-
gunta es, por tanto, podemos te-
ner alguna forma de evaluacin
econmica que mida los resulta-
(Aten Primaria 2001; 27: 569-573)
99
dos sanitarios en una unidad que
no dependa de la renta de las per-
sonas y que pueda comparar el re-
sultado sanitario de tratamientos
cuya efectividad se mide de forma
muy distinta? La respuesta de la
evaluacin econmica es afirmati-
va. Dicha medida es los aos de
vida ajustados por la calidad
(AVAC).
Concepto de AVAC1
El AVAC es una medida de la sa-
lud basada en varios supuestos:
1. La salud se puede reducir a dos
componentes que son la calidad
(Q) y la cantidad de vida (Y).
2. Cualquier estado de salud se
puede representar mediante una
combinacin de cantidad y cali-
dad de vida, esto es, mediante un
par (Q,Y). Por ejemplo, la salud de
una persona despus de un acci-
dente grave de trfico se puede
describir de la siguiente manera:
Muy incapacitado para las acti-
vidades cotidianas, necesita ayu-
da para realizar las tareas de cui-
dado personal, dolor moderado; 1
ao. Aunque habr muchos gra-
dos de accidentes graves, aqu
simplemente lo utilizamos como
un ejemplo.
3. Los pacientes prefieren, en oca-
siones, vivir menos aos pero en
mejor calidad de vida. Por tanto,
los pacientes estn dispuestos a
ceder duracin para ganar en ca-
lidad. Otros, en cambio, prefieren
perder calidad para ganar canti-
dad. Por ejemplo, un paciente po-
dra preferir, si fuera posible, no
pasar un ao en la calidad de vi-
da que hemos indicado, aunque
79
J.L. Pinto-Prades et al.Anlisis coste-utilidad
fuera a costa de que su esperanza
de vida disminuyera en, por ejem-
plo, 6 meses. Hay, por tanto, di-
versas combinaciones (Q,Y) que
tienen el mismo valor para las
personas.
4. La salud de una persona pue-
de medirse como la suma de la
calidad de vida durante los aos
que dura su vida. Por ejemplo, si
una persona pasa 5 aos en silla
de ruedas, 10 aos bien, 3 aos
con cncer de prstata y al final
muere, su salud puede ser re-
presentada de la siguiente ma-
nera:
(Calidad de vida en silla de rue-
das, 5 aos) + (Calidad de vida en
buena salud, 10 aos) + (Calidad
de vida con cncer de prstata, 3
aos) + Muerte.
Otra persona (de la misma edad)
puede estar 12 aos en buena sa-
lud seguidos de Alzheimer duran-
te 2 aos, al cabo de los cuales
acontece la muerte. Por tanto, su
salud es:
(Calidad de vida en buena salud,
12 aos) + (Calidad de vida Alz-
heimer, 2 aos) + Muerte.
Lo que nosotros queremos es po-
der comparar la salud de estas 2
personas de manera que sepamos
cul debemos elegir para producir
el mayor beneficio sanitario po-
sible.
Para ello, llamemos a la calidad
de vida asociada a un cierto pro-
blema de salud U (Q), esto es, uti-
lidad o bienestar asociada al esta-
do de salud correspondiente. La
569
14- pag 79-84 5/9/06 17:03 Pgina 80
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 8. 15 de mayo 2001
salud de las 2 personas anteriores
se podra representar como:
U (silla de ruedas) 5 + U (buena
salud) 10 + U (cancer prstata)
2; y
U (buena salud) 12 + U (Alzhei-
mer) 2.
Por tanto, el valor de un estado de
salud (Q,Y) lo podemos represen-
tar de la siguiente manera:
U (Q,Y) = U (Q) Y.
El valor de la salud de una perso-
na es el nmero de aos de vida
de dicha persona ponderado por
el valor de su calidad de vida en
cada ao de su vida.
El AVAC es la unidad de medida
que nos permite comparar situa-
ciones de salud muy diversas2. El
AVAC es un ao de vida en buena
salud, esto es, es el valor del par
(calidad de vida en buena salud, 1
ao). Lo podemos representar co-
mo:
U (buena salud, 1 ao) = U (bue-
na salud) 1.
Aceptando los supuestos que he-
mos hecho antes, cualquier par
(Q,Y) lo podemos medir tomando
como vara el AVAC. Esto es, si-
guiendo con nuestro ejemplo, nos
podemos preguntar cuntos aos
en buena salud son equivalentes
a 5 en silla de ruedas, a 2 con Alz-
heimer o a 2 con cncer de prs-
tata? Lo nico que tenemos que
hacer es medir cada calidad de vi-
da asociada a cada problema de
salud en la misma escala que uti-
lizamos para calcular el AVAC.
Una escala necesita de dos extre-
mos, uno superior y otro inferior.
Nosotros ya tenemos el extremo
superior que es la buena salud, el
extremo inferior que se ha utiliza-
do con ms frecuencia es la muer-
te. Al extremo superior le damos
valor 1 y al inferior valor 0. Por
tanto, el valor de 1 AVAC es de 1.
El principal problema est en la
570
forma de estimar los valores de
U(Q) para otros estados de salud
que no sean la buena salud, de
manera que los podamos poner en
la escala 0-1 que hemos diseado.
Veamos cmo lo podemos hacer.
La medida de la calidad
de vida3
Para medir U(Q) se utilizan, prin-
cipalmente, dos tipos de instru-
mentos:
Compensacin temporal
La compensacin temporal (CT)
es un mtodo de obtencin de pre-
ferencias que mide la calidad de
vida preguntando por la cantidad
de vida que una persona est dis-
puesta a ceder a cambio de una
mejora en la calidad de vida. As,
si una persona con una esperanza
de vida de 30 aos est dispuesta
a ceder 6 aos por no estar ciega,
sabemos que el valor (o utilidad)
de 30 aos ciego, seguida de
muerte, es igual a 25 aos en bue-
na salud seguida de muerte. Si
unificamos la escala de calidad de
vida entre 0 y 1, donde 0 es el va-
lor de la muerte y 1 el de salud
perfecta, y denominando por uti-
lidad al valor de la calidad de vi-
da, podemos decir que
U (30 aos, ciego; muerte) = U (24
aos, buena salud; muerte). res se definan en una escala co-
Como hemos dicho, suponemos
que la expresin anterior se pue-
de descomponer de la siguiente
forma:
30 U (ciego) + U (muerte) = 24
U (buena salud) + U (muerte),
y dada la escala utilizada tene-
mos que U (ciego) = 24/30 = 0,8.
La calidad de vida de ciego tiene
por tanto un valor de 0,8. A partir
de aqu, este valor puede aplicar-
se para obtener los beneficios de
cualquier poltica sanitaria que
tenga como beneficio la reduccin
en el tiempo de ceguera. Si una
80
J.L. Pinto-Prades et al.Anlisis coste-utilidad
determinada medida (cribado pa-
ra el glaucoma) previene la cegue-
ra y se supone que las personas
beneficiadas pueden tener una
esperanza de vida de 30 aos, el
beneficio por persona es de (1,0
0,8) 30 = 6.
Los AVAC nos permiten obtener
el valor relativo de un tratamien-
to respecto a otro. Por ejemplo, su-
pongamos que para un estado de
salud (sordomudo), la gente es in-
diferente entre 30 aos as y 18
en buena salud. Esto nos dice que
U (sordomudo) = 0,6. Evitar dicho
estado durante 30 aos vale (1,0
0,6) 30 = 12 AVAC. Por ltimo,
supongamos que la gente es indi-
ferente entre 30 aos parapljico
y 15 en buena salud, por tanto, U
(parapleja) = 0,5. Evitar dicho es-
tado durante 30 aos vale (1,0
0,5) 30 = 15 AVAC. Lo que estos
nmeros nos permiten decir es
que el valor de un tratamiento
que evita estar en una calidad de
vida de 0,8 durante 30 aos es la
mitad del valor de un tratamien-
to que evita estar en una calidad
de vida de 0,6 durante 30 aos, y
es el 40% del valor de un trata-
miento que evita estar en una ca-
lidad de vida de 0,5 durante 30
aos. Estas relaciones entre las
razones de las ganancias se man-
tienen constantes siempre que,
como hemos hecho, todos los valo-
mn como muerte y buena salud.
La lotera estndar
La CT no es el nico mtodo de-
sarrollado desde la economa para
medir la calidad de vida. El otro
mtodo que se ha propuesto es el
de la lotera estndar (LE), un
mtodo de obtencin de preferen-
cias en el que la calidad de vida se
mide por el riesgo de muerte que
una persona est dispuesta a asu-
mir por evitar un cierto problema
de salud. Dicho mtodo est basa-
do en la denominada teora de la
utilidad esperada. Si para evitar
estar 30 aos ciego una persona
100
14- pag 79-84 5/9/06 17:03 Pgina 81
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 8. 15 de mayo 2001
est dispuesta a asumir un riesgo
de muerte del 10% a cambio de
una probabilidad del 90% de re-
cuperar la buena salud, la utili-
dad esperada nos dice que
U (30, ciego) = 0,1 U (muerte) +
0,9 U (30, buena salud),
y utilizando la descomposicin
U(Q,Y) = Y U(Q), tenemos que
30 U (ciego) = 0,1 U (muerte)
+ 0,9 30 U (buena salud),
y definiendo la calidad de vida en
una escala entre 0 y 1, tenemos
que U (ciego) = 0,9.
En conclusin, desde la economa
se han aportado una serie de tc-
nicas que permiten medir la cali-
dad de vida de manera que dichas
medidas puedan utilizarse en la
asignacin de recursos sanitarios.
Clculo de los AVAC:
un ejemplo
Una vez medida la calidad de vi-
da mediante la CT y la LE, para
obtener los AVAC producidos por
un tratamiento sanitario tendra-
mos que obtener la siguiente in-
formacin:
Duracin del problema de salud
sin tratamiento.
Estado de salud final si el tra-
tamiento tiene xito.
Probabilidad de que el trata-
miento tenga xito.
Duracin del efecto.
El valor social de un tratamiento
podra expresarse de la siguiente
manera:
VS = f (Qf-Qi, Yf-Yi)
donde
Qf = calidad de vida despus del
tratamiento.
Qi = calidad de vida antes del tra-
tamiento.
Yf = cantidad de vida despus del
tratamiento.
101
J.L. Pinto-Prades et al.Anlisis coste-utilidad
Yi = cantidad de vida antes del los 5 siguientes tendr una cali-
tratamiento. dad de vida de 0,972. La pregun-
Que se concreta en la siguiente ta es, cuntos AVAC se ganan
frmula: por hacer un bypass? En la tabla
1 se muestran las operaciones ne-
VS = Q Y, cesarias para estimarlos.
donde Q Y representa la ga- El aumento en AVAC de una ope-
nancia en AVAC que por trmino racin de bypass es de 6.132
medio tiene cada individuo. El va- (10,8-4,668). Este aumento en
lor social se calcula, por tanto, co- AVAC debe ajustarse de la si-
mo el nmero total de AVAC ga- guiente manera:
nados.
Un 30% de pacientes no nota
A continuacin vamos a aplicar ningn alivio despus de ser ope-
esta metodologa a un caso con- rado. El aumento en QALY es por
creto: injerto (bypass) de una ar- tanto:
teria coronaria4. Se pregunt a 3
cardilogos cul pensaban que iba (1,0 0,3) 6,132 = 4,29.
a ser la evolucin de varios pa-
cientes que haban tenido una an- Un 3% de pacientes morir des-
gina de pecho, a algunos de los pus de ser operado. Por tanto:
cuales se les haba hecho un by-
pass y a otros no. Se les pidi que 0,03 6,132 = 0,18.
asignaran valores de calidad de
vida a cada opcin. Su respuesta Haciendo este ltimo ajuste, el
fue la siguiente: un paciente que aumento en QALY es:
haya tenido una angina severa
(grave): a) sobrevivir 5 aos si se 4,29 0,18 = 4,115.
le trata con medicinas, de los cua-
les los tres primeros estar en Algunas complicaciones
una calidad de vida de 0,956 y los en el ACU
otros dos de 0,9; b) sobrevivir 11
aos si se le hace un bypass, de El ACU no es una metodologa
los cuales los seis primeros ten- exenta de problemas. Dada la ex-
dr una calidad de vida de 0,99 y tensin de estos artculos, no po-
TABLA 1. Calidad de vida para dos tratamientos de enfermedad coronaria
Calidad de vida
Duracin (aos)
Tratamiento mdico Ciruga
1 0,956 0,99
2 0,956 0,99
3 0,956 0,99
4 0,9 0,99
5 0,9 0,99
6 Muerto 0,99
7 0,972
8 0,972
9 0,972
10 0,972
11 0,972
12 Muerto
Total 4,668 10,8
571
81
14- pag 79-84 5/9/06 17:03 Pgina 82
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 8. 15 de mayo 2001
demos hacer una enumeracin
exhaustiva de los mismos. Sin
embargo, tampoco queremos de-
jar de mencionar algunos.
En primer lugar, un aspecto con-
trovertido es el de la forma de
obtener los valores de calidad de
vida mediante la LE y la CT. Es-
tos dos mtodos comparten to-
dos los problemas de cualquier
mtodo de obtencin de prefe-
rencias. Uno de ellos es que los
valores que obtenemos depen-
den de la forma de preguntar.
Por ejemplo, en un estudio6 he-
mos comprobado que los valores
mediante la CT dependen de c-
mo preguntemos. Supongamos
que preguntamos, como hemos
dicho antes, cuntos aos de
nuestra vida estamos dispuestos
a ceder por no estar 30 aos cie-
go y que la respuesta es 6. Por
tanto,
U (30 aos, ciego; muerte) = U (24
aos, buena salud; muerte).
Sin embargo, supongamos que
hacemos la pregunta al revs,
partiendo de (24 aos, buena sa-
lud; muerte) pedimos el aumento
en esperanza de vida que com-
pensa a la prdida de visin. Lo
lgico sera que la respuesta fue-
ra 6 aos. En la prctica no es
as, sino que los encuestados tien-
den a decir un nmero mayor
que 30.
En segundo lugar, tambin se
discute la forma de estimar
U(Q,Y), ya que si consideramos
que es igual a U(Q) Y estamos
suponiendo que la calidad de vi-
da es constante a travs de los
aos, eliminando el efecto de la
adaptacin, tan frecuente en sa-
nidad.
En tercer lugar, est el problema
del descuento. En otros captulos
hemos comentado que existe la
preferencia temporal pero, exis-
te en la salud?, hemos de utili-
zar la tasa de descuento en los
AVAC? Si la utilizamos, estamos
suponiendo que para nosotros
tiene menos valor un ao de vida
572
si est alejado en el tiempo. Esto
tiene como consecuencia que los
tratamientos preventivos pier-
den atractivo frente a los curati-
vos.
En cuarto lugar, est el problema
de la heterogeneidad de los pa-
cientes. En el ejemplo anterior del
bypass los valores que se aplican
se suponen iguales para todos los
pacientes. En la prctica las pre-
ferencias son muy variables y es-
to tiene que reflejarse en el anli-
sis coste-utilidad. Esto no es im-
posible, ya que basta con que el
mdico obtenga las utilidades de
cada paciente, pero complica el
uso de este mtodo.
Hay otros problemas que no hay
margen para mencionar. Simple-
mente hemos citado algunos para
que el lector sea consciente de las
diversas limitaciones de esta for-
ma de evaluacin econmica.
Ordenaciones de programas
segn su coste por AVAC
El ACU es, en la actualidad, el ti-
po de evaluacin econmica pre-
ferido por los expertos. Ha sido
muy frecuente la publicacin de
listas de tratamientos y progra-
mas sanitarios ordenados segn
su coste por AVAC. La idea era
que para establecer prioridades
se deba financiar, en primer lu-
gar, aquellos tratamientos con un
menor coste por AVAC. Los me-
nos prioritarios eran aquellos con
un coste mayor por AVAC. El me-
jor ejemplo de esta metodologa
fue la forma en que el estado de
Oregn (Estados Unidos) ha reor-
denado las prestaciones sanita-
rias dentro del programa Medi-
caid. Dicho estado pas de una
poltica que consista en propor-
cionar todo tipo de tratamientos
a aquellas personas con ciertas
caractersticas a otra que consis-
ta en financiar un paquete bsi-
co de tratamientos a todas las
personas por debajo del umbral
de pobreza. Esto es, en lugar de
todo para unos cuantos, algo para
todos. Esto exigi recortar algu-
82
J.L. Pinto-Prades et al.Anlisis coste-utilidad
nas prestaciones. Se propuso que
se recortaran aquellas con mayor
un coste/AVAC.
En la actualidad, este criterio
de priorizar mediante coste por
AVAC resulta muy controvertido.
Establecer prioridades es un pro-
ceso mucho ms complicado que
simplemente elaborar unas listas
de tratamientos. Hay otros mu-
chos factores polticos y sociales
que han de ser tenidos en cuenta.
Adems, se discuten algunos de
los supuestos que subyacen a las
prioridades segn el coste/AVAC.
Por ejemplo, algunos autores con-
sideran que los AVAC deberan
ser ponderados en funcin de la
gravedad de la salud de las perso-
nas. As, el AVAC de una persona
grave tendra ms valor que el de
una persona ms leve. Como deci-
mos, son varios los factores que
hay que tener en cuenta para es-
tablecer prioridades. Sin embar-
go, pensamos que constituye, en
la actualidad, la medida de pro-
ducto sanitario ms til para la
toma de decisiones de asignacin
en recursos.
Conclusin
El ACU es un tipo de evalua-
cin econmica caracterizado
por medir el beneficio de los
programas sanitarios en AVAC.
Se trata de una medida de pro-
ducto que no tiene algunos de
los problemas ticos que plan-
tea la valoracin monetaria de
la salud y permite comparar
entre programas sanitarios di-
versos. Los mtodos utilizados
para obtener AVAC se basan en
la disposicin de los pacientes
en intercambiar cantidad y ca-
lidad de vida. La utilizacin del
ACU en el establecimiento de
prioridades se ha plasmado en
la elaboracin de listas en las
que los tratamientos se han or-
denado segn su coste por
AVAC. Aunque este criterio es
til, no puede utilizarse como el
nico en el establecimiento de
prioridades.
102
14- pag 79-84 5/9/06 17:03 Pgina 83

Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 8. 15 de mayo 2001 J.L. Pinto-Prades et al.Anlisis coste-utilidad

Bibliografa
1. Drummond M, OBrien B, Stoddard
G, Torrance G. Methods for the econo-
mic evaluation of health care pro-
grammes (2.a ed.), Oxford: Oxford
University Press, 1997; cap. 6.
2. Gold MJ, Siegel J, Russell L, Weins-
tein M. Cost-effectiveness in health
and medicine. Nueva York: Oxford
University Press, 1996; cap. 4.
3. Torrance GW. Measuring health-state
utilities for economic appraisal: a re-
view. J Health Econ 1986; 5: 1-30.
4. Williams A. Economics of coronary ar-
tery bypass grafting. BMJ 1985; 291:
326-329.
5. Gudex C, Kind P. The QALY toolkit.
Discussion Paper n. 38. York: Centre
for Health Economics-University of
York, 1989.
6. Bleichrodt H, Pinto JL. An experi-
mental test of loss aversion and scale
availability. Working Paper n. 467
Barcelona: Departamento de Econo-
ma Universidad Pompeu Fabra.
http://econ.upf.es

103 573

83
14- pag 79-84 5/9/06 17:03 Pgina 84
15- pag 85-90 5/9/06 17:03
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 6. 15 de abril 2001
ABC EN EVALUACIN ECONMICA
El anlisis coste-beneficio en sanidad
J. Puig-Junoy, J.L. Pinto-Prades y V. Ortn-Rubio
Departamento de Economa y Empresa. Centro de Investigacin en Economa y Salud. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
El anlisis coste-beneficio
El anlisis coste-efectividad per-
mite la comparacin de progra-
mas cuyos resultados pueden me-
dirse en las mismas unidades. Sin
embargo, en muchas ocasiones te-
nemos que enfrentarnos con el ca-
so problemtico y difcil de pro-
gramas con diferentes resultados.
Podemos pensar en dos tipos de
situaciones: a) programas que
producen varios efectos, comunes
a todos ellos, pero en distinto gra-
do en cada programa, y b) progra-
mas que producen uno o varios
efectos distintos.
Un ejemplo de la primera situa-
cin lo podramos encontrar si in-
cluyramos variaciones en la cali-
dad de vida al comparar dilisis
domiciliaria, dilisis en el hospi-
tal y trasplante de rin. Tam-
bin podramos incluir las compli-
caciones mdicas de cada uno de
los sistemas. En este caso, cada
uno de los programas tiene tres
efectos y cada uno en grado dis-
tinto. Un anlisis coste-efectivi-
dad requerira hallar tres ratios
para cada uno de los efectos. El
problema radicara en el hecho de
que no hubiera un programa que
fuera superior a los restantes en
cada uno de los tres ratios. Qu
programa elegir entonces? Ante
esto son posibles dos alternativas:
establecer prioridades en los efec-
tos o combinar los efectos y pro-
ducir un denominador comn. Es
decir, supongamos que la dilisis
produce ms aos de vida, con ba-
(Aten Primaria 2001; 27: 422-427)
422
Pgina 85
ja calidad y con pocas complica-
ciones, mientras que el trasplante
produce menos aos de vida con
ms calidad y con pocas complica-
ciones. Para elegir entre estas dos
alternativas podemos establecer
prioridades (por ejemplo, canti-
dad de vida antes que calidad o
viceversa) o combinar los efectos
en un denominador comn (por
ejemplo, un ao de vida en el es-
tado X es igual a 8 meses en el es-
tado Y).
Un ejemplo de la segunda situa-
cin sera la comparacin de un
programa de deteccin de los hi-
pertensos para prevenir muertes
por infarto y un programa de va-
cunacin contra la gripe para dis-
minuir el nmero de das de tra-
bajo perdidos. No hay manera, en
principio, de comparar estos pro-
gramas.
Los casos expuestos son una
muestra de la necesidad de utili-
zar un denominador comn para
poder evaluar distintos progra-
mas. Para ello hay que dar un va-
lor a los efectos de cada medida.
Una manera de hacerlo es utili-
zar el dinero: dar un valor mone-
tario a los das de trabajo perdi-
dos que se evitan, a los aos de vi-
da ganados o a las complicaciones
mdicas que se evitan. Cuando
utilizamos el dinero como deno-
minador comn estamos ante el
anlisis coste-beneficio (ACB).
Cuando un programa o interven-
cin sanitaria ocasiona mayores
costes y tambin mejores resulta-
dos, el anlisis coste-efectividad
no proporciona informacin sufi-
ciente para decidir si ste debe
ser adoptado o financiado. Con el
85
J. Puig-Junoy et al.El anlisis coste-beneficio en sanidad
anlisis coste-efectividad, en este
caso, se requiere algn criterio
externo (a menudo arbitrario) so-
bre el coste mximo por unidad
de efectividad o el coste mximo
por ao de vida ajustado por cali-
dad que estamos dispuestos a
financiar. Es decir, aunque el an-
lisis coste-efectividad, aparente-
mente, evita la valoracin mone-
taria de los efectos sobre el estado
de salud, para que sus resultados
sean utilizados en la toma de de-
cisiones se requiere que alguien
establezca de forma implcita o
explcita ese valor monetario para
el efecto sobre la salud.
Un ejemplo de ACB podra ser el
estudio de Milln Monlen et al1.
En este trabajo se evala la posi-
bilidad de un programa de fluora-
cin de las aguas de consumo p-
blico de la ciudad de Mlaga como
mtodo de prevencin de caries.
Los costes son, por tanto, los de
fluoracin y los beneficios el dine-
ro que se ahorrara la sociedad
al no tener que atender a todos
aquellos que no desarrollaran ca-
ries. Como el programa mejora el
nivel de salud de la poblacin y
los beneficios (monetarios) son
mayores que los costes (moneta-
rios) el programa es rentable des-
de todos los puntos de vista.
En trminos generales, el anlisis
coste-beneficio ha sido poco utili-
zado hasta la actualidad en el
contexto de la evaluacin de pro-
yectos cuyo resultado principal
consiste en la mejora del estado
de salud de los individuos. Ello ha
sido debido a las dificultades y re-
sistencias que presenta la valora-
cin monetaria de los cambios en
104
15- pag 85-90 5/9/06 17:03
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 6. 15 de abril 2001
el estado de salud. En realidad,
durante muchos aos la evalua-
cin econmica de programas sa-
nitarios ha preferido la utiliza-
cin de tcnicas de evaluacin co-
mo el anlisis coste-efectividad o
el anlisis coste-utilidad que uti-
lizan medidas de resultado en
unidades fsicas (aos de vida o
aos de vida ajustados por cali-
dad, por ejemplo) en lugar de me-
didas de tipo monetario.
La aplicacin de nuevas tcnicas
de valoracin monetaria, como la
valoracin contingente en salud,
sin embargo, est reabriendo de
nuevo el camino para un crecien-
te desarrollo del anlisis coste-be-
neficio en sanidad. Las ventajas
de la aplicacin del anlisis coste-
beneficio en la valoracin de pro-
gramas, cuyo efecto principal con-
siste en cambios en el estado de
salud, reside en el hecho de que
este enfoque es el nico que se en-
cuentra bien fundamentado en la
economa del bienestar y el nico
que puede ser utilizado para in-
formar decisiones de asignacin
de recursos, tanto entre progra-
mas sanitarios como entre pro-
gramas sanitarios y no sanitarios.
En sus inicios, la valoracin mo-
netaria explcita de los efectos so-
bre el estado de salud en un ACB
se realiz en funcin de la capaci-
dad de produccin de bienes y ser-
vicios que supona la mejora del
estado de salud de los individuos
(enfoque del capital humano). As,
el valor monetario del tiempo vi-
vido en un mejor estado de salud
se valora en este enfoque median-
te los salarios y se obtiene el valor
actualizado de los salarios futu-
ros como medida de resultado. Al-
gunas crticas a la utilizacin de
este enfoque resultan obvias: los
salarios no siempre reflejan la
productividad marginal de los
trabajadores, sino que en el mer-
cado de trabajo subsisten des-
igualdades e inequidades que po-
co tienen que ver con el valor so-
cial de la productividad; por otro
lado, una medida del valor social
de los resultados de los progra-
109
Pgina 86
J.L. Pinto-Prades et al.El anlisis coste-efectividad en sanidad
TABLA 1. Mtodos y tcnicas de valoracin monetaria de los efectos de una
intervencin con efectos sobre el estado de salud
Mtodos de preferencia revelada
Obtencin de valores monetarios implcitos en transacciones observadas en mercados
reales en los que alguno de los atributos del bien o servicio objeto de intercambio
est relacionado con el estado de salud
Precios hednicos
Estimacin de la contribucin marginal implcita del atributo relacionado con el estado
de salud al precio de bien objeto de la transaccin (salarios, viviendas, etc.)
Coste del viaje
Estimacin del valor monetario del coste que los individuos estn dispuestos a soportar
por acceder a un servicio sanitario en trminos de tiempo y coste de desplazamiento
(acceso a una unidad mvil para la realizacin de mamografas)
Costes evitados
Estimacin de los costes sanitarios necesarios para mitigar o reducir unos
determinados efectos negativos sobre el estado de salud (lesiones sobre la piel
ocasionadas por la reduccin de la capa de ozono)
Aportaciones voluntarias
Estimacin basada en la disposicin mostrada por los individuos a contribuir a
organizaciones no lucrativas para finalidades relacionadas con la mejora del estado
de salud (marat de TV3)
Mtodos de preferencia declarada
Obtencin de valores monetarios de la disponibilidad a pagar mediante escenarios
o mercados hipotticos
Valoracin contingente
Estimacin de la disponibilidad a pagar o la disposicin a ser compensado/aceptar
mediante la simulacin de un mercado hipottico con tcnicas de encuesta
Anlisis conjunto
Estimacin de la disponibilidad a pagar a partir de la clasificacin ordinal de diferentes
alternativas mediante tcnicas de encuesta
mas de atencin sanitaria requie- es la compensacin monetaria
re valorar no slo el tiempo de los que requieren para aceptar un es-
que trabajan sino tambin de los tado de salud peor. Este enfoque
que no lo hacen. se ha desarrollado a travs de dos
Si lo que se pretende es obtener tipos de mtodos de valoracin
una medida (monetaria) del bien- monetaria del estado de salud: los
estar social aportado por una in- mtodos de preferencia revelada
tervencin sanitaria, entonces lo y los de preferencia declarada (ta-
que deberamos medir es la suma bla 1).
del bienestar de cada individuo,
siendo stos los ms indicados pa- Mtodos de preferencia
ra establecer cul es el valor que revelada
conceden a una determinada me-
jora del estado de salud (utilidad). En ciertas ocasiones las preferen-
Le medida basada en el impacto cias individuales sobre bienes que
sobre la productividad del trabajo no pasan por el mercado se pue-
se limita nicamente a una par- den revelar o estimar a partir de
cela de los efectos sobre la utili- informacin sobre el mercado
dad individual y no es coherente de bienes y servicios privados que
con la teora econmica. Desde es- se producen o consumen de forma
te punto de vista, el anlisis cos- conjunta con el bien en cuestin.
te-beneficio ha desplazado su in- Las tcnicas indirectas utilizadas
ters hacia la estimacin de cun- comnmente son los precios hed-
to estaran dispuestos a pagar por nicos, el mtodo del coste del viaje,
conseguir una determinada mejo- el mtodo de los costes evitados y
ra en su estado de salud, o de cul las contribuciones voluntarias2,3.
423
86
15- pag 85-90 5/9/06 17:03
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 6. 15 de abril 2001
Estos mtodos se basan en la hi-
ptesis de que el bien que no pasa
por el mercado, como puede ser el
caso de la calidad ambiental, es
un argumento en las funciones de
utilidad de los individuos. En el
contexto de los servicios sanita-
rios, el enfoque de la preferencia
revelada observa decisiones rea-
les que realizan los individuos y
que afectan al riesgo de presentar
problemas de salud, a partir de
las cuales se infiere su disponibi-
lidad a intercambiar recursos fi-
nancieros por estas consecuencias
sobre el estado de salud.
Mtodo de los precios hednicos
Los precios hednicos constitu-
yen un mtodo que permite esti-
mar el valor de una caracterstica
de un bien a partir del precio de
mercado del bien utilizando tc-
nicas de regresin. En algunas
ocasiones, los precios hednicos
se han empleado para medir los
beneficios de cambios en los ries-
gos ambientales para la vida hu-
mana. Utilizando el mtodo de
los precios hednicos, se puede
estimar una funcin de salarios
hednicos, siendo ste el mtodo
ms utilizado para valorar los
riesgos para el estado de salud
derivados de las condiciones labo-
rales. En trminos generales, con
el mtodo de los salarios hedni-
cos se analiza la capacidad expli-
cativa de diferentes caractersti-
cas del trabajador y del puesto de
trabajo, incluyendo el riesgo
de muerte, en relacin con las di-
ferencias observadas en los sala-
rios. Marin y Psacharopulos4 es-
tudian si los trabajadores estn
dispuestos a aceptar trabajos con
mayores riesgos de accidentes y
de muerte a cambio de mayores
salarios. Ellos estiman as el va-
lor de la vida en unas 600.000 li-
bras (valores de 1975). Este valor
es mayor para trabajadores no
manuales. Tal como han puesto
de relieve Johannesson et al5,
existen otras fuentes de informa-
cin sobre preferencia revelada,
424
Pgina 87
J.L. Pinto-Prades et al.El anlisis coste-efectividad en sanidad
tales como las decisiones de com-
pra de bienes que mejoran la se-
guridad, como puede ser el caso
de los cinturones de seguridad,
los detectores de humo, etc.
Mtodo del coste del viaje
El mtodo del coste del viaje ha
sido el mtodo ms empleado en
la valoracin de bienes ambien-
tales, tales como el caso de espa-
cios naturales que pueden ser ob-
jeto de visita. Recientemente,
Clarke6 ha publicado una exce-
lente aplicacin de este mtodo a
los servicios de atencin sanita-
ria. En este estudio se examinan
los aspectos tericos relativos a
la aplicacin del mtodo para ob-
tener una medida de los benefi-
cios de la utilizacin de unidades
mviles para la realizacin de
mamografas en reas rurales
de Australia. El programa en
cuestin permite reducir el tiem-
po y la distancia de desplaza-
miento requerido para obtener
una mamografa. En este caso, el
autor construye un modelo basa-
do en el hecho de que los pacien-
tes soportan un determinado
precio monetario inferior al coste
o un precio cero en el momento
de la utilizacin de los servicios.
Este planteamiento conduce al
anlisis de un problema parecido
al que analiza la economa del
medio ambiente en la valoracin
de espacios naturales aptos para
visitas tursticas: el precio apli-
cado en el punto de entrada no
refleja el valor de mercado del
bien en cuestin. Una forma de
hacer frente a este problema con-
siste en construir una curva de
demanda a partir de los costes de
acceso a los servicios. La curva
de demanda resultante ha sido
utilizada por Clarke para obte-
ner una medida de la mejora de
bienestar asociada a los menores
costes de acceso, los cuales de-
penden de la distancia desde la
residencia del individuo hasta la
unidad fija de realizacin de ma-
mografas ms cercana.
87
Mtodo de los costes evitados
El mtodo de los costes evitados,
conocido tambin como el compor-
tamiento mitigador o preventivo,
se ha utilizado para valorar la ca-
lidad medioambiental sobre la ba-
se de los gastos necesarios para
evitar o reducir los efectos negati-
vos de la contaminacin. En rela-
cin con la morbilidad atribuible a
la contaminacin, estos gastos po-
dran ser el coste de las visitas a
los servicios mdicos o, por ejem-
plo, en el caso de lesiones en la piel
ocasionadas por la reduccin de la
capa de ozono, la compra de gafas
de sol, gorras o sombreros, etc.
Mtodo de las aportaciones
voluntarias
En general, los mtodos de prefe-
rencia revelada basados en la uti-
lizacin de un recurso no pueden
proporcionar informacin sobre el
valor de no uso. La utilizacin de
la informacin sobre aportaciones
voluntarias a organizaciones no
lucrativas representa un enfoque
relativamente nuevo para la eva-
luacin de las mejoras medioam-
bientales que tiene tambin apli-
cacin en el mbito de la salud.
Mtodos de preferencia
declarada
Los mtodos de preferencia reve-
lada presentan algunas dificulta-
des en su aplicacin a la salud y a
los servicios sanitarios. En primer
lugar, la salud y los servicios sa-
nitarios, generalmente, no se ad-
quieren a precios de mercado ni
se puede suponer con facilidad
que los individuos disponen de in-
formacin perfecta en las transac-
ciones que se observan en el mer-
cado sanitario. Y, en segundo lu-
gar, no resulta obvio que las
valoraciones obtenidas mediante
mtodos de preferencia revelada
puedan ser extrapoladas para re-
ducciones en el riesgo debidas a
los servicios sanitarios, especial-
mente aquellas que proceden de
110
15- pag 85-90 5/9/06 17:03
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 6. 15 de abril 2001
la estimacin de salarios hed-
nicos.
Contrariamente a los mtodos lla-
mados indirectos mencionados en
el apartado anterior, los mtodos
en que nos centraremos en el si-
guiente apartado son mtodos di-
rectos de revelacin de preferen-
cias. Ello implica que los datos
usados para la valoracin de los
bienes de no-mercado no se basan
en las decisiones actuales de los
individuos, sino en las preferen-
cias de los individuos expresadas
en una encuesta hipottica.
Mtodo de la valoracin
contingente7
El mtodo de la valoracin contin-
gente (MVC) constituye una de las
tcnicas que tenemos para esti-
mar el valor de los bienes (produc-
tos o servicios) para los que no
existe mercado. Concretamente se
trata de simular un mercado hipo-
ttico mediante encuesta a los
consumidores. El objetivo del
cuestionario es presentar un esce-
nario creble donde los individuos
entrevistados constituyen la de-
manda y el entrevistador repre-
senta la oferta. El mtodo intenta
medir en unidades monetarias los
cambios en el nivel de bienestar
de las personas debido a un incre-
mento (disminucin) de la canti-
dad (calidad) de un bien. Esta me-
dida, en unidades monetarias,
suele expresarse en trminos de la
cantidad mxima que una perso-
na pagara por un bien. Es decir, lo
que se suele conocer por disponi-
bilidad a pagar (DAP) o disposi-
cin a ser compensado/aceptar
(DAC).
En la valoracin de los efectos so-
bre la salud, el MVC pregunta a
los individuos cul sera la mxi-
ma disposicin a pagar por una
reduccin hipottica del riesgo (o
la mnima disposicin a ser com-
pensado por la prdida de un be-
neficio), en un tratamiento parti-
cular de una enfermedad o por la
reduccin de un riesgo medioam-
biental.
111
Pgina 88
J.L. Pinto-Prades et al.El anlisis coste-efectividad en sanidad
Existen diversas modalidades de
entrevistas: entrevista personal,
entrevista telefnica o enviar los
cuestionarios por correo. Normal-
mente el cuestionario utilizado en
un estudio de valoracin contin-
gente consta de tres partes dife-
renciadas: la primera seccin de
carcter introductorio presenta el
bien a valorar y las circunstan-
cias hipotticas que afectarn al
individuo en su valoracin. El se-
gundo elemento describe el mer-
cado hipottico y la descripcin
del mtodo de pago. El mtodo de
pago puede definirse como pago
directo, donacin o tambin pue-
den usarse impuestos. Sea cual
sea la opcin tomada, sta debe
aparecer clara a la persona que se
entrevista para evitar sesgos en
las respuestas. Por ejemplo, cuan-
do se escoge el tipo de impuesto,
se puede inducir a reacciones de
rechazo. Un individuo puede no
estar de acuerdo en pagar por la
conservacin de las especies a
travs de un incremento en los
impuestos y s estarlo en hacer
una donacin. La decisin sobre
qu vehculo de pago escoger sue-
le ser aquella que aparezca como
ms neutra de acuerdo con la ex-
periencia de otros estudios o el
que se utilizara si el cambio se
llevara a cabo.
Finalmente, la tercera seccin
hace referencia al proceso de
valoracin del bien, donde se
pregunta al individuo la canti-
dad mxima que estara dis-
puesto a pagar (o disposicin a
aceptar/ser compensado) por el
cambio en la provisin de un
bien. Varios son los modelos
existentes de formulacin de
pregunta para obtener el precio
del bien: abierta, discreta o mix-
ta. La parte final de la encuesta
incluye informacin socioecon-
mica (renta, profesin, ocupa-
cin, nivel de estudios...) y
demogrfica (edad, lugar de re-
sidencia...) sobre la persona en-
trevistada. Las preguntas a in-
cluir estn directamente rela-
cionadas con el tipo de bien que
88
se pretende valorar. Su utilidad
reside en la posibilidad de vali-
dar los datos monetarios obteni-
dos y de interpretar la variacin
de las respuestas entre indivi-
duos.
Una de las principales desventa-
jas de este mtodo reside en que
las respuestas obtenidas se basan
en preguntas hipotticas que no
ofrecen al entrevistado ningn in-
centivo para decir la verdad, sien-
do las respuestas posiblemente
sesgadas. En la actualidad existe
una bibliografa muy amplia refe-
rente a los posibles sesgos, siendo
el sesgo estratgico y el sesgo hi-
pottico los ms discutidos y ana-
lizados.
El sesgo estratgico es el que re-
sulta de un comportamiento in-
tencionado de la persona entre-
vistada, la cual puede querer in-
fluir en el resultado del estudio de
acuerdo con sus intereses. Un
ejemplo sera el comportamiento
del individuo aprovechado (free-
rider), que muestra una disposi-
cin a pagar inferior de la verda-
dera, si considera que el proyecto
se llevar a cabo y deber pagar
por l.
El sesgo hipottico se define como
la diferencia entre los pagos ex-
presados en un entorno hipottico
y los pagos realizados por los in-
dividuos en situaciones reales.
Este tipo de sesgo constituye uno
de los ms difciles de verificar al
no existir pagos reales como mar-
co de referencia.
Anlisis conjunto (conjoint
analysis)
La tcnica de la ordenacin con-
tingente es relativamente nueva
en la bibliografa sobre valoracin
contingente, pero su uso es fre-
cuente en el mbito de la investi-
gacin de mercados y la economa
del transporte. Este enfoque se
conoce tambin como anlisis
conjunto.
En este caso, se pide al encuesta-
do que clasifique un conjunto de
alternativas en las que se descri-
425
15- pag 85-90 5/9/06 17:03
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 6. 15 de abril 2001
ben calidades del bien, las cuales
difieren nicamente en los nive-
les de los diferentes atributos. Es-
te mtodo est considerando que
los bienes a valorar se pueden ca-
racterizar por la agregacin de los
valores de sus diferentes compo-
nentes. Por lo tanto se est, por
una parte, asumiendo una compo-
sicin multiatributo de los bienes
y por otra la posibilidad de des-
componer el valor global asignado
a dicho bien en la suma de los di-
ferentes componentes o atributos.
La forma ms simple del mtodo
consiste en pedir a los entrevis-
tados que establezcan una clasi-
ficacin ordinal entre las diferen-
tes alternativas en funcin de la
utilidad de los atributos. Este
mtodo intenta encontrar la fun-
cin de utilidad consistente con
los deseos de los individuos. Los
resultados de la ordenacin se
utilizan para estimar un modelo
de eleccin discreta (discrete
choice) de maximizacin de la
utilidad, que servir para esti-
mar la disponibilidad marginal a
pagar por un incremento en la
provisin del bien. En otras ex-
tensiones del modelo los indivi-
duos deben escoger entre dife-
rentes paquetes de atributos en
lugar de ordenarlos. Simplemen-
te se les pide que identifiquen
aquel paquete de atributos que
ms prefieren. La aplicacin del
anlisis conjunto en el medio sa-
nitario es muy nueva, aunque su
inters est propiciando un cre-
cimiento muy importante de la
investigacin aplicada en los l-
timos aos.
Problemas del anlisis coste-
beneficio en sanidad
La valoracin monetaria de los
efectos sobre el estado de salud no
deja de ser, a pesar de las innova-
ciones metodolgicas aplicadas,
un aspecto conflictivo y al que se
refieren a menudo crticas o des-
calificaciones que ignoran que
una valoracin monetaria est en
realidad implcita en cualquier
426
Pgina 89
decisin de asignacin de recur-
sos sanitarios. Ms relevantes
que las descalificaciones por la
naturaleza monetaria de las esti-
maciones son las dificultades de
aplicacin del anlisis coste-bene-
ficio en sanidad a causa de la pro-
pia naturaleza y caractersticas
de los mercados especficos.
La teora econmica favorece la
mtrica de la disposicin a pagar
y valoraciones a partir de la utili-
dad de los diferentes consumido-
res, pero hay que reconocer en el
contexto sanitario que las tcni-
cas de evaluacin no son capaces
de tratar la heterogeneidad de
los individuos, a la vista de cmo
stos difieren en renta, riesgo, ac-
titudes, valores y preferencias.
En el caso del uso de tcnicas de
preferencia declarada conviene
tener presente, adems de los
problemas especficos de cada
tcnica, que las estimaciones ob-
tenidas mediante valoracin con-
tingente o anlisis conjunto re-
presentan exclusivamente la me-
dia de la valoracin individual
(que puede ser distinta de la de la
autoridad sanitaria). La validez
de las medidas de disposicin in-
dividual a pagar para la toma de
decisiones sociales depende, por
ejemplo, de la medida en que los
individuos dispongan de informa-
cin perfecta sobre el problema
de salud o la efectividad de la in-
tervencin, o tambin de la posi-
ble existencia de externalidades
(efecto social de las decisiones in-
dividuales), o incluso de la solida-
ridad con las generaciones futu-
ras (valoracin de los beneficios
futuros).
En el caso de los mtodos de pre-
ferencia revelada, los valores
monetarios estimados dependen
tambin de manera crucial de al-
gunas hiptesis que tienen que
ver con las imperfecciones de los
mercados en los que se revela
la disponibilidad a pagar por los
atributos sanitarios del bien. As,
al utilizar el mtodo de los sala-
rios hednicos, se adopta el su-
puesto de que la remuneracin
89
J. Puig-Junoy et al.El anlisis coste-beneficio en sanidad
del trabajo refleja de forma acep-
table las caractersticas del
puesto de trabajo, siendo la segu-
ridad una de ellas (se ofrecen sa-
larios ms elevados para inducir
a los trabajadores a aceptar tra-
bajos con mayor riesgo). En un
mercado de trabajo no interveni-
do se puede esperar que se ofrez-
ca una prima para aquellos tra-
bajos que soportan un nivel de
riesgo ms elevado. Sin embargo,
este enfoque presenta diversas
dificultades. Por ejemplo, los sa-
larios pueden estar determina-
dos por otros factores adems del
riesgo ocupacional, los cuales de-
beran ser tenidos en cuenta pa-
ra realizar cualquier estimacin
de la relacin entre el nivel sala-
rial y el riesgo. La hiptesis de
informacin perfecta constituye
un supuesto crucial en este enfo-
que, puesto que requiere que los
individuos sean perfectamente
conscientes del riesgo asociado a
cada puesto de trabajo. Cabe se-
alar que existen otras fuentes
de informacin sobre preferencia
revelada tales como las decisio-
nes de compra de bienes que me-
joran la seguridad, como puede
ser el caso de los cinturones de
seguridad, los detectores de hu-
mo, etc.
Bibliografa
1. Milln Monlen MT, Glvez Daz AJ,
Gmez Garca E. Garca Rodrguez A,
Fernndez-Crehvet Navajas J. Anli-
sis coste-beneficio de la fluoracin de
las aguas de abastecimiento pblico
de la ciudad de Mlaga. Gac Sanit
1991; 23: 82-86.
2. Hoevenagel R. A comparison of econo-
mic valuation methods. En: Pethig R,
editor. Valuing the environment: met-
hodological and measurement issues.
Amsterdam: Kluwer Academic Pub.,
1994.
3. Dickie M, Gerking S. Benefits of redu-
ced morbidity from air pollution con-
trol: a survey. En: Folmer H, Van Ire-
land E, editores. Valuing methods and
policy making in environmental eco-
nomics. Amsterdam: Elsevier, 1989.
112
15- pag 85-90 5/9/06 17:03 Pgina 90

Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 6. 15 de abril 2001 J. Puig-Junoy et al.El anlisis coste-beneficio en sanidad

4. Marin A, Psacharopoulos G. The re-
ward for risk in the labor market.
Journal of Political Economy 1982;
90: 827-853.
5. Johannesson M, Jnsson B, Karlsson
G. Outcome measurement in econo-
mic evaluation. Health Economics
1996; 5: 279-296.
6. Clarke PM. Cost-benefit analysis and
mammographic screening. A travel
cost approach. Journal of Health Eco-
nomics 1998; 17: 767-787.
7. Puig-Junoy J, Pinto JL, Dalmau E. El
valor monetario de la salud. Barcelo-
na: Springer Verlarg, 2001.

113 427

90
16- pag 91-96 5/9/06 17:04 Pgina 91
EVALUACIN ECONMICA PARA CLNICOS
Mtodos utilizados para realizar evaluaciones econmicas
de intervenciones sanitarias
Carlos Rubio-Terrsa, Jos A. Sacristnb, Xavier Badiac, Erik Cobod y Fernando Garca Alonsoe,
por el Grupo ECOMED*
a
Hero Consulting. Madrid.
b
Departamento de Investigacin Clnica. Lilly S.A. Alcobendas. Madrid.
c
Health Outcomes Research Europe. Barcelona.
d
Universitat Politcnica de Catalunya. Barcelona.
e
Agencia Espaola del Medicamento. Madrid. Espaa.
La evaluacin econmica sanitaria puede definirse como un
conjunto de tcnicas que utilizan mtodos y teoras de las
ciencias de la salud y de la economa, desarrolladas para
evaluar los aspectos econmicos de la asistencia sanitaria,
es decir, los costes y los beneficios o consecuencias de di-
ferentes intervenciones, proporcionando datos tiles para la
toma de decisiones sanitarias1. En este cuarto artculo de la
serie titulada Evaluacin econmica para clnicos se revi-
sarn los 3 mtodos fundamentales para realizar una eva-
luacin econmica de intervenciones sanitarias: ensayos cl-
nicos, estudios observacionales y modelos de anlisis de
decisin.
Evaluaciones econmicas en los ensayos clnicos
Los ensayos clnicos pueden disearse para recoger pros-
pectivamente informacin clnica y econmica, mediante la
inclusin de un apartado de utilizacin de recursos sanita-
rios. Estos ensayos clnicos que incorporan una evaluacin
econmica se denominan en ingls piggy-back clinical
trials2. La principal ventaja de las evaluaciones econmicas
incorporadas a los ensayos clnicos deriva del rigor cientfico
del propio mtodo, que permite obtener resultados con una
alta validez interna3-5 (tabla 1). Adems, la informacin pue-
de ser muy til para los pases en los que se utiliza el crite-
rio de eficiencia para decidir sobre el reembolso y el precio
de los nuevos medicamentos.
Aunque el ensayo clnico aleatorizado (ECA) sea el mejor
mtodo de investigacin para evaluar la eficacia, no lo es
para evaluar la efectividad (tabla 2). Precisamente, la princi-
pal limitacin de las evaluaciones econmicas realizadas en
los ensayos clnicos es la escasa validez externa de sus re-
sultados. Ni los mdicos que participan en los ensayos clni-
cos ni los pacientes que se incluyen son siempre represen-
tativos de los que luego prescribirn y recibirn los
tratamientos. Los ECA suelen realizarse en centros hospita-
larios de alto nivel, que disponen de los ltimos equipa-
mientos diagnsticos y teraputicos; adems, se incluyen
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoanzas,
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando Garca Alonso, Juan del Llano, Vicente
Ortn, Jos Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio Terrs y Jos
Antonio Sacristn (coordinador). Las opiniones de los autores no representan
necesariamente las de los organismos en los que trabajan.
Correspondencia: J.A. Sacristn.
Departamento de Investigacin Clnica, Lilly S.A.
Avda. de la Industria, 30. 28108. Alcobendas. Madrid. Espaa.
Correo electrnico: sacristan_jose@lilly.com
Recibido el 15-7-2003; aceptado para su publicacin el 19-11-2003.
578 Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83
60.176
grupos muy seleccionados de pacientes, muy controlados,
por tanto con un elevado cumplimiento del tratamiento y so-
metidos a un protocolo restrictivo de la prctica clnica7. Por
ello, los resultados pueden no ser generalizables a la pobla-
cin de pacientes a la que se tratar una vez que se comer-
cialice la nueva tecnologa sanitaria3,5,8.
Para evitar este problema, deberan realizarse ECA en con-
diciones similares al uso futuro de la intervencin: en hospi-
tales normales (de segundo y tercer nivel) e incluso, si
procede, en centros de atencin primaria. Asimismo, el n-
mero de visitas de seguimiento y de pruebas impuestas por
el protocolo deberan reproducir la prctica futura de utiliza-
cin de la intervencin en estudio. Finalmente, para estimar
mejor el efecto de decidir aplicar este tratamiento a un pa-
ciente, se recomienda analizar los resultados por intencin
de tratar6.
Un segundo inconveniente de los ECA explicativos es que,
en ocasiones, incluyen tratamientos comparativos inapropia-
dos9. Los ECA en los que se compara un nuevo medicamen-
to con placebo son necesarios para demostrar la eficacia del
primero, pero son poco tiles a la hora de establecer el valor
relativo del nuevo tratamiento en la teraputica. Para ello, se
precisa disponer de ECA que comparen el nuevo frmaco
con el tratamiento de referencia de la enfermedad, entendi-
do ste como el tratamiento habitual en la prctica clnica.
Sin embargo, los tratamientos estndares difieren frecuente-
mente entre pases, debido a peculiaridades de la prctica
clnica; por este motivo, en los ECA internacionales se esta-
blecen tratamientos comparativos que pueden ser poco utili-
zados en algunos pases participantes, por lo que los resulta-
dos de tales estudios sern de escasa utilidad a la hora de
intentar determinar cul es el valor relativo del nuevo frma-
co en sus respectivos sistemas sanitarios.
Un tercer problema de los ECA explicativos es la corta dura-
cin del seguimiento de los pacientes10. En ocasiones los
estudios tienen objetivos intermedios o bien finalizan antes
de poder proporcionar respuestas de inters para el aborda-
je de la enfermedad. En consecuencia, sera conveniente
prolongar la duracin de los ECA con objetivos econmicos,
adoptando objetivos clnicos pragmticos, que ayudasen a
establecer el mejor tratamiento de la enfermedad.
Siguiendo con la exposicin de los inconvenientes, el tama-
o muestral en los ECA se calcula basndose en los objeti-
vos principales (normalmente eficacia y toxicidad)11. Sin
embargo, las variables econmicas pueden tener una varia-
bilidad mayor que las clnicas, motivo por el cual la potencia
estadstica del ECA es, con frecuencia, insuficiente para es-
tablecer diferencias econmicas estadsticamente significa-
tivas12,13. A esto debe aadirse otro inconveniente: no est
claro cundo una diferencia es econmicamente relevante.
28
91
16- pag 91-96 5/9/06 17:04 Pgina 92

RUBIO-TERRS C, ET AL. MTODOS UTILIZADOS PARA REALIZAR EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS

TABLA 1
Ventajas e inconvenientes de las evaluaciones econmicas realizadas a partir de diferentes mtodos de investigacin3
Ensayos clnicos
Estudios observacionales
Modelos de anlisis de decisin
Ventajas Inconvenientes
Rigor cientfico Datos de eficacia y no de efectividad
Fiabilidad de los resultados Utilizacin de recursos condicionada por el protocolo
Seleccin a priori de las variables de inters Elevado coste
Informacin temprana Lentitud
Datos de efectividad Calidad de los datos
Alto nmero de pacientes Escasa validez interna
Efectos y costes a largo plazo
Bajo coste
Rapidez
Datos de efectividad Utilizacin de suposiciones
Comparacin de mltiples alternativas Posible falta de transparencia
Efectos y costes a largo plazo Complejidad
Bajo coste
Rapidez

TABLA 2 una vez que se comercialice; b) los criterios de inclusin y

Caractersticas de los estudios clnicos de eficacia exclusin de pacientes deben ser acordes con la prctica
y efectividad clnica real; c) las opciones comparadas deberan ser las
ms eficientes o las ms utilizadas en la prctica clnica; d)
tem Eficacia Efectividad por tratarse de ECA, los tratamientos deben asignarse de
Denominacin del estudio Ensayo clnico Estudio pragmtico, forma aleatoria; e) no siempre es necesario que el estudio
naturalista o de sea enmascarado6,16; f) a menudo, se permite modificar las
efectividad dosis o cambiar el tratamiento, segn el criterio mdico, y
Pregunta que se plantea Pueden funcionar Funcionan en la
las intervenciones? prctica? g) finalmente, en las enfermedades con consecuencias a
Fase del desarrollo clnico II-III III-IV largo plazo debera hacerse un seguimiento prolongado de
Criterios de seleccin Estrictos Laxos los pacientes.
Pacientes Homogneos Heterogneos
Duracin Corto plazo Largo plazo Debe advertirse que, aunque idealmente los ECA con objeti-
Tratamientos concomitantes No S vos econmicos deberan ser de diseo pragmtico, lo cier-
Enfermedades subyacentes No S to es que los estudios de ese tipo son muy escasos. La ma-
Dosis Fijas Flexibles yora de las evaluaciones econmicas en ECA se hace en
Comparacin Placebo, intervencin Opcin ms utilizada
de referencia ensayos explicativos14,17.
Aleatorizacin S Normalmente, no Desde el punto de vista prctico, las evaluaciones econmi-
Enmascaramiento S Normalmente, no cas de medicamentos realizadas en los ECA, ya sean expli-
Monitorizacin Estricta Laxa
Anlisis de los resultados Por tratamiento Por intencin de cativos o pragmticos, son relativamente sencillas. Se trata
tratar de recoger la informacin sobre la utilizacin de recursos en
Fortaleza Validez interna Validez externa un cuaderno u hoja especficos, donde se vaya contabilizan-
do el nmero de recursos sanitarios (dosis, nmero de visi-
tas, das de hospitalizacin y pruebas diagnsticas, entre
Parece que la solucin ms sencilla a la insuficiencia mues-
otras) empleados a lo largo del tratamiento (fig. 1)14,18,19.
tral sera incluir un mayor nmero de pacientes en los ECA
Algunas recomendaciones que deberan tenerse en cuenta
con objetivos econmicos. Sin embargo, esta propuesta no
a la hora de hacer evaluaciones econmicas dentro de en-
est exenta de problemas logsticos, econmicos y ticos:
sayos clnicos se resumen a continuacin3,13,14:
puede un objetivo econmico, no teraputico, justificar un
aumento de la muestra?14.
1. Deben identificarse y recogerse los recursos sanitarios
Por ltimo, una deficiencia de los ECA es que existen costes
ms importantes utilizados en los diferentes grupos de trata-
propios del ensayo, que no se producen en la prctica clni-
miento. Normalmente son unos pocos recursos los que de-
ca, siendo difcil, en ocasiones, discriminar los costes debi-
terminan el coste del tratamiento, por lo que en general no
dos al protocolo9. Para salvar este escollo, conviene definir
est justificado el esfuerzo de recoger los que originan cos-
ya en el protocolo los criterios de discriminacin de costes.
tes irrelevantes. Por tanto, debe determinarse a priori cules
De lo dicho se deduce que el tpico ECA de eficacia que se
sern los recursos ms utilizados o ms caros, de forma
hace para obtener la autorizacin de comercializacin de un
que sean representativos de los costes incurridos en el ECA.
nuevo medicamento no es el ms adecuado para dilucidar
Por ejemplo, en un estudio en oncologa quiz tendra senti-
lo que ocurre en el mundo real (efectividad) ni el coste o
do recoger las intervenciones de mayor coste (hospitaliza-
la carga de la enfermedad6 (tabla 2). No obstante, esto no
cin, antiemticos, radioterapia, transfusiones) pero no las
significa que no sean tiles para obtener datos de coste-efi-
ms baratas (analgsicos).
cacia que pueden ser de inters, por ejemplo, para la toma
2. Deben seleccionarse los recursos que no estn condicio-
de decisiones sobre la financiacin o la fijacin del precio
nados por el protocolo del ECA9. Por ejemplo, si las visitas
de los nuevos medicamentos14.
mdicas marcadas por el protocolo deben realizarse sema-
Entonces cmo deberan ser los ECA con objetivos econ-
nalmente y, sin embargo, la prctica clnica es que se reali-
micos? Idealmente deberan ser ECA pragmticos o na-
cen mensualmente, en el anlisis econmico deberan consi-
turalistas (por oposicin a los ECA explicativos)3, es decir,
derarse las variaciones con respecto a las visitas mensuales.
estudios que intentan simular lo que ocurre en la prctica
Estas estimaciones suelen hacerse recurriendo a paneles de
clnica, que buscan datos de efectividad y deben tener prin-
expertos, revisando historias clnicas o protocolos represen-
cipalmente las siguientes caractersticas6,13,15: a) deben rea-
tativos de la prctica clnica14.
lizarse en un mbito sanitario estndar, similar al medio en
3. Si la estrategia de desarrollo de la intervencin implica
el que se utilizar el medicamento o la intervencin sanitaria

29 Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83 579

92
16- pag 91-96 5/9/06 17:04 Pgina 93
RUBIO-TERRS C, ET AL. MTODOS UTILIZADOS PARA REALIZAR EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
A: Duracin de la estancia hospitalaria
Duracin de la estancia Fechas
Ingreso
Alta
Tipo de estancia N. de das*
Planta (especificar servicio)
UCI
Otro tipo (especificar)
*Si el paciente se traslada de un servicio a otro durante el da, por favor, asigne el da
a su localizacin a medianoche.
B: Utilizacin de recursos ambulatorios en pacientes con herpes zoster
Dato Visita 1
Fecha de visita
Consultaa
Lugarb
Motivoc
Procedimientos especialesd
Pruebas de laboratorioe
Utilizar cdigos: aLista A; bLista B; cLista C; dLista D; eLista E.
Fig. 1. Ejemplos de hoja de recogida de datos econmicos en un ensayo clnico19.
varias fases, que primen sucesivamente la eficacia, la efec-
tividad y la evaluacin econmica, no tiene sentido modifi-
car el diseo de los ECA explicativos, ms tempranos, para
adaptarlos a objetivos econmicos o para dotarlos de mayor
validez externa. S estara justificado, en cambio, en el caso
de los ECA pragmticos, ms tardos en el desarrollo14.
4. El tamao muestral del ECA debe calcularse en funcin
de las variables principales de valoracin, no en funcin de
las posibles diferencias en los costes. Se han propuesto va-
rios mtodos para calcular el tamao muestral de estos es-
tudios11,12,20 pero, independientemente de los aspectos me-
todolgicos, debe tenerse en cuenta que los resultados
econmicos obtenidos en los ECA son meramente orientati-
vos, por lo que parece ms prudente mantener el tamao
muestral necesario para demostrar diferencias de eficacia o
efectividad y hacer estudios observacionales o modelizacio-
nes ad hoc del consumo de recursos.
5. Se aconseja presentar los resultados sobre costes como
medias aritmticas e intervalos de confianza. Las medias arit-
mticas proporcionan ms informacin al gestor sanitario que
las medianas18. Por otra parte, los intervalos de confianza in-
forman mejor sobre la magnitud de las diferencias reales. Por
ejemplo, decir que el tratamiento A cuesta 12.000 por ao
de vida ganado respecto al tratamiento B es menos informativo
que decir que el tratamiento A cuesta de 10.000 a 16.000
por ao de vida ganado (intervalo de confianza del 95%21-22.
6. En estudios internacionales, el cuaderno de recogida de
datos debe adaptarse a la prctica clnica de cada pas par-
ticipante. Debido a las diferencias entre pases e incluso en-
tre centros de un mismo pas en la utilizacin y costes de
los recursos sanitarios, puede ocurrir que los datos combi-
580 Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83
Lista A: Tipo de consulta
101 Mdico general/familia
102 Dermatologa
103 Oftalmologa
104 Neurologa
105 Otra (especificar)
Lista B: Lugar de la consulta
101 Consulta del mdico
102 Domicilio del paciente
103 Servicio de urgencia
104 Otro (especificar)
Lista C: Motivo de la consulta
101 Dolor o malestar por la erupcin
Visita 2 Visita 3
102 Neuralgia postherptica
103 Depresin relacionada con la enfermedad
104 Complicaciones oculares relacionadas
con la enfermedad
105 Otros (especificar)
Lista D: Procedimientos especiales
101 Bloqueo de nervio
102 Ciruga ocular (especificar)
103 Otros (especificar)
Lista E: Pruebas de laboratorio
101 Recuento sanguneo completo
102 Otras (especificar)
nados no sean representativos de ninguno de los centros o
pases participantes14.
7. Como en cualquier evaluacin econmica, en las realiza-
das en los ECA tambin deben hacerse anlisis de sensibili-
dad modificando el valor de las variables que, por su magni-
tud o por existir una mayor incertidumbre, pudieran
determinar los resultados. En la medida de lo posible, las
variables que sern objeto del anlisis de sensibilidad debe-
ran identificarse en el protocolo del ECA14.
Se dispone en internet de directrices especficas para reali-
zar evaluaciones econmicas en ECA, como las muy deta-
lladas del National Health Service del Reino Unido23.
Evaluaciones econmicas en estudios observacionales
Las evaluaciones econmicas de intervenciones sanitarias
pueden realizarse en el marco de estudios epidemiolgicos
ms o menos complejos, aunque casi siempre se plantean
a partir de anlisis de la informacin de historias clnicas y
de bases de datos administrativas que contienen informa-
cin sobre la utilizacin de recursos, los tratamientos pres-
critos, las caractersticas demogrficas de los pacientes y,
ocasionalmente, sobre los diagnsticos.
La mayor ventaja de los anlisis realizados a partir de bases
de datos es el gran volumen de informacin de que puede
disponerse, de forma rpida y barata. Desde el punto de
vista metodolgico, los resultados son muy representativos
de lo que sucede a la mayora de los pacientes, lo que posi-
bilita el estudio de subgrupos de pacientes y de enfermeda-
des raras24. Sus principales problemas son los derivados de
30
93
16- pag 91-96 5/9/06 17:04 Pgina 94
RUBIO-TERRS C, ET AL. MTODOS UTILIZADOS PARA REALIZAR EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
su menor validez interna, debido a la ausencia de asigna-
cin aleatoria, la posible baja calidad de la informacin (los
diagnsticos no siempre son fiables), la falta de datos sobre
los efectos de un determinado tratamiento, y la presencia de
datos incompletos, mal codificados o errneos (tabla 1) 24.
Estos estudios proporcionan alternativas vlidas a los ECA
con objetivos econmicos, debido precisamente a las limita-
ciones de estos ltimos, sealadas en el apartado anterior.
Pueden ser de utilidad, por ejemplo, ante la imposibilidad
de realizar un ECA por no ser econmicamente viable o por
no tener el tamao muestral necesario para demostrar dife-
rencias en la utilizacin de recursos sanitarios.
Por otra parte, los estudios observacionales tienen algunas
ventajas comparados con los ECA24,25: a) suelen tener un pe-
rodo de observacin mucho mayor que los ECA y proporcio-
nan resultados a largo plazo; b) las cohortes de pacientes son
ms representativas de la poblacin general, y c) se pueden
conseguir tamaos muestrales inviables con los ECA.
Los estudios observacionales que se utilizan con mayor fre-
cuencia para la realizacin de anlisis econmicos de inter-
venciones sanitarias son los estudios de cohortes y los estu-
dios de casos y controles25. Estos ltimos tienen la ventaja
sobre los de cohortes de que no necesitan un perodo de se-
guimiento y hacen posible obtener el tamao muestral nece-
sario con un menor coste, dado que los eventos se analizan
de manera retrospectiva. Sin embargo, tienen el inconvenien-
te de que se seleccionan como casos individuos enfermos,
por lo que proporcionan solamente resultados intermedios
(generalmente no hay datos de seguimiento a largo plazo o
hasta la defuncin). No obstante, la simulacin de los resulta-
dos a largo plazo puede efectuarse mediante modelos econ-
micos ad hoc.
La mayora de las recomendaciones prcticas indicadas
para los ECA con objetivos econmicos son, asimismo, apli-
cables a los estudios observacionales.
Evaluaciones econmicas mediante
modelizacin
Un modelo econmico sanitario (MES) puede definirse
como un esquema terico, generalmente en forma de anli-
sis de decisin, que permite hacer simulaciones econmi-
cas de procesos sanitarios complejos relacionados con me-
dicamentos u otras intervenciones sanitarias26. Los MES, al
igual que los ECA o los estudios observacionales con eva-
luaciones econmicas, tienen como objetivo comparar la
eficiencia de distintas intervenciones sanitarias26. El modelo
se construye, siguiendo un protocolo previamente estableci-
do, mediante estimaciones obtenidas a partir de los datos
disponibles o publicados de eficacia, toxicidad y costes de
las alternativas comparadas27. Generalmente, en los mode-
los de anlisis de decisin, se parte de los resultados de
uno o varios ensayos clnicos que luego se completan con
informacin procedente de registros hospitalarios, bases de
datos, opiniones de expertos, revisin de historias clnicas,
estudios epidemiolgicos, entre otros. Los MES son, por lo
tanto, representaciones de la realidad con las que se intenta
simular todas las posibilidades que pueden ocurrir a medio
o largo plazo tras la aplicacin o puesta en marcha de las
intervenciones sanitarias que se comparan.
Los estudios basados en modelos suelen generar cierta des-
confianza, debido a la necesidad de recurrir a suposiciones
y a opiniones de expertos y a la complejidad de los modelos
matemticos a veces empleados6,24,28,29. Sin embargo, los
MES no slo son tiles, sino tambin imprescindibles, en
particular cuando no se dispone de ECA de tipo pragmti-
co29. La principal ventaja de los modelos es su rapidez, bajo
31
94
coste y la posibilidad de evaluar un mayor nmero de opcio-
nes teraputicas que en los ensayos clnicos, seleccionando
variables de valoracin robustas, tales como la mortali-
dad, en vez de variables subrogadas; simulando qu ocurre
con los pacientes a largo plazo, qu sucede con los que
abandonan el tratamiento inicial, etc.24,29. Debido a su alta
validez externa, que por supuesto debe ir precedida de vali-
dez interna, las conclusiones de los modelos pueden tener
gran importancia para la toma de decisiones de poltica sa-
nitaria. De hecho, la gran mayora de las evaluaciones eco-
nmicas que aparecen en revistas mdicas son MES.
La calidad y credibilidad de los MES dependern directa-
mente de la validez de la informacin empleada en su reali-
zacin y en su transparencia y posibilidad de reproduc-
cin29. Hoy da ya no est justificado argir que el problema
de los modelos es su falta de estandarizacin metodolgi-
ca. Adems de las numerosas directrices disponibles para
la realizacin de anlisis econmicos de intervenciones sa-
nitarias30, se dispone de unos Principios de buenas prcti-
cas para la evaluacin econmica sanitaria mediante mode-
los de decisin, que acaba de publicar la International
Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research
(ISPOR)31. Estas buenas prcticas establecen los criterios para
evaluar la calidad de los MES en 3 reas: la estructura del mo-
delo, los datos a incluir en l y, finalmente, la validacin del
MES. El proceso de validacin incluye, a su vez, 3 categor-
as. Debe hacerse una validacin interna para detectar posi-
bles errores de programacin, de clculo, as como para
comprobar la validez de las fuentes de los datos utilizados.
En segundo lugar, se recomienda hacer una validacin in-
termodelos, es decir comparndolo con otros modelos pre-
vios. Finalmente, los MES deben someterse a un proceso de
validacin externa, por parte de un evaluador independiente
de los investigadores del estudio, para confirmar que estn
basados en las mejores pruebas disponibles31,32.
El documento de la ISPOR insiste en que los modelos y sus
resultados deben verse como instrumentos de ayuda para la
toma de decisiones, no como verdades absolutas31. Precisa-
mente, debido a la incertidumbre inherente a los modelos,
el empleo de anlisis de sensibilidad resulta imprescindible
para evaluar cmo cambian los resultados en funcin de las
modificaciones en las variables principales.
En la evaluacin econmica de un proceso sanitario se con-
sideran 2 posibles modelos: los determinsticos y los estocs-
ticos. Los modelos determinsticos se definen como aquellos
que computan las cantidades de inters (p. ej., el efecto del
tratamiento, las probabilidades de supervivencia, el nmero
de pacientes que estn an en diferentes estados de salud)
directamente mediante frmulas algebraicas, sin considerar
la influencia del azar a lo largo del tiempo. Es decir, en los
modelos determinsticos se utiliza el nmero medio de even-
tos que se producen en la poblacin, ya que se asume que
existe certidumbre en los datos disponibles sobre los eventos
sanitarios26. Por ejemplo, si la tasa de mortalidad especfica
de una enfermedad es del 10%, se asume que exactamente
el 10% de las personas de una cohorte morirn por esa en-
fermedad cada ao26. En la figura 2 se representa un ejem-
plo de modelo determinstico como un rbol de decisiones
del tratamiento antimicrobiano emprico de la neumona ad-
quirida en la comunidad con 2 antibiticos: A y B. En cada
grupo de tratamiento se consideran los siguientes resultados
posibles: curacin o fracaso iniciales, si hay fracaso el pa-
ciente ingresa en un hospital o sigue tratamiento ambulatorio
(en ambos casos, con un antibitico de rescate), finalmente
puede producirse de nuevo curacin o fracaso, en este lti-
mo caso con un tercer antibitico e ingreso hospitalario en
los pacientes ambulatorios. Las probabilidades de las ramas
Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83 581
16- pag 91-96 5/9/06 17:04 Pgina 95

RUBIO-TERRS C, ET AL. MTODOS UTILIZADOS PARA REALIZAR EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS

del rbol, que representan la eficacia de los 2 tratamientos, TABLA 3

se obtendran a partir de un ECA que los compar. Cada Integracin de la evaluacin econmica en el desarrollo
rama lleva aparejados unos costes dependientes de los re- clnico33
sultados (p. ej., la rama 1 tendra nicamente los costes del
tratamiento, mientras que la rama 2 incluira tambin los Fase clnica Diseo Objetivo
costes originados por el ingreso hospitalario y el segundo tra- I-II Coste de la enfermedad Informacin
tamiento antibitico). El rbol de decisiones se analiza me- Diseo de modelos tericos Decisiones estratgicas
Diseo de instrumentos de calidad
diante un sencillo mtodo denominado anlisis inverso, de vida
que se inicia en las ramas terminales del rbol y consiste en IIIa Ensayos clnicos explicativos Orientar
multiplicar los costes por las probabilidades de cada rama y, IIIb Ensayos clnicos pragmticos Precio
posteriormente, sumar los resultados de las ramas que na- Modelos Reembolso
Seleccin
cen del mismo nudo, para obtener el valor del nudo corres- IV Ensayos clnicos pragmticos Seleccin
pondiente. Este proceso contina de derecha a izquierda Estudios observacionales Nuevos comparadores
hasta obtenerse un valor por cada opcin comparada (en el Modelos Comercializacin
ejemplo, los antibiticos A y B)26.
En cambio, los modelos estocsticos son probabilsticos y
Papel de los diferentes mtodos
utilizan la incertidumbre como parte del clculo. Simulan
procesos en los que un sistema cambia de manera aleatoria Como se ha explicado a lo largo de este artculo, el anlisis
entre diferentes estados, a intervalos regulares o irregulares, econmico de intervenciones sanitarias (en ensayos clni-
simulando las probabilidades de distribucin de los aconteci- cos, en estudios observacionales o en modelos) es un mto-
mientos que podran darse por efecto del azar. Por ejemplo, do de investigacin de la eficiencia de las distintas interven-
para simular una probabilidad de morir del 3% en un deter- ciones, til para la integracin de la evidencia cientfica, y
minado ao, se simulara la historia de cada individuo de cuyo objetivo es la consecucin de una gestin ms eficien-
una cohorte hipottica mediante el empleo de una tabla de te de los recursos sanitarios.
nmeros aleatorios que representa una probabilidad de pre- En la tabla 3 se resume la manera en la que podra integrar-
sentacin de los eventos entre 1 y 100. Este proceso se repi- se la evaluacin econmica en la investigacin clnica de in-
te para cada individuo de la cohorte un elevado nmero de tervenciones sanitarias y, en concreto, en el desarrollo de
veces, normalmente miles de veces, por lo que, una vez que los nuevos medicamentos33. Deberan utilizarse modelos
finaliza la simulacin, se obtiene una distribucin completa preliminares y hacerse estudios del coste de la enfermedad
que ofrece informacin tanto sobre el valor medio esperado en las fases ms tempranas del desarrollo clnico, como
(que tericamente se aproximara al valor medio obtenido ayuda a las compaas farmacuticas en la decisin de con-
con los clculos del modelo determinstico) como sobre su tinuar o interrumpir el desarrollo de un nuevo frmaco. se
posible oscilacin, de forma que cuantifica, as, la incerti- sera, asimismo, el momento de disear o validar cuestiona-
dumbre debida a la variacin individual. Unos de los mode- rios de calidad de vida. Posteriormente, disponiendo de los
los estocsticos utilizados con ms frecuencia para conside- datos de eficacia obtenidos de los ECA explicativos de fase
rar simultneamente el cambio entre diferentes estados de III, deberan realizarse modelos econmicos de anlisis de
salud son los denominados modelos de Markov26. decisin para ser incorporados al expediente de registro del
medicamento, que sera de utilidad para la fijacin del pre-

Curacin
{1}
0,883
Ingreso hospitalario Curacin
Antibitico A {2}
(2. tratamiento) 0,856
Fracaso
0,421 er
(3. tratamiento)
{3}
Tratamiento Fracaso 0,144
antibitico Sigue tratamiento Curacin
0,117 ambulatorio {4}
emprico 0,947
de la NAC (2. tratamiento)
Fracaso
0,579 (ingreso y 3.er tratamiento)
{5}
0,053
Curacin
{6}
0,885
Curacin
Antibitico B Ingreso hospitalario {7}
(2. tratamiento) 0,843
Fracaso
0,555 (3.er tratamiento)
{8}
Fracaso 0,157
Sigue tratamiento Curacin
0,115 ambulatorio {9}
(2. tratamiento) 0,911
Fracaso Fig. 2. Ejemplo de modelo determi-
(ingreso y 3.er tratamiento) nstico: rbol de decisin del trata-
{10} miento antimicrobiano emprico de la
0,089 neumona adquirida en la comunidad
(NAC).

582 Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83 32

95
16- pag 91-96 5/9/06 17:04 Pgina 96
RUBIO-TERRS C, ET AL. MTODOS UTILIZADOS PARA REALIZAR EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
Seguridad Eficacia Efectividad Coste-efectividad
Ensayos clnicos fases II y III Fase IV (comercializacin)
ECA explicativos con
evaluacin econmica
ECA pragmticos o naturalistas
con evaluacin econmica
Modelos econmicos de anlisis
de decisin
MES realizados en estudios
observacionales naturalistas
Evaluaciones econmicas basadas
en metaanlisis
Fig. 3. Integracin de los distintos tipos de evaluaciones econmicas a lo lar-
go del desarrollo clnico3. ECA: ensayo clnico aleatorizado; MES: modelo eco-
nmico sanitario.
cio y la decisin sobre la financiacin por parte de las auto-
ridades sanitarias30. Con este fin, seran igualmente tiles
los resultados de coste-eficacia obtenidos en ECA explicati-
vos. Los modelos pueden ser de utilidad una vez comerciali-
zado el medicamento para la redaccin de directrices y pro-
tocolos de prctica clnica. Sin embargo, es en las fases IIIB
y IV cuando sera recomendable realizar ECA pragmticos
que proporcionasen datos fiables de efectividad y eficiencia.
Debe quedar claro que no hay mtodos mejores o peores
para la evaluacin econmica sanitaria y que, independien-
temente de las ventajas o inconvenientes de cada uno de
ellos, la investigacin econmica de las intervenciones sani-
tarias debe ser un proceso continuo que proporcione la mejor
informacin disponible o posible en cada momento (fig. 3).
Aunque pueda emplearse ms de un mtodo para estimar
la eficiencia, siempre debe aconsejarse el seguimiento de
las diferentes recomendaciones disponibles para disear,
realizar, publicar e interpretar los estudios econmicos de
intervenciones sanitarias.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Pashos CL, Klein EG, Wanke LA, editors. ISPOR Lexicon. Princeton: Inter-
national Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 1998.
2. Revicki DA, Frank L. Pharmacoeconomic evaluation in the real world. Ef-
fectiveness versus efficacy studies. Pharmacoeconomics 1999;15:423-34.
3. Sacristn JA. Evaluacin econmica de frmacos en los ensayos clni-
cos. En: Sacristn JA, Bada X, Rovira J, editores. Farmacoeconoma:
evaluacin econmica de medicamentos. Madrid: Editores Mdicos,
1995; p. 101-14.
4. Altman DG. Randomisation. Essential for reducing bias. BMJ 1991;302:
1481-2.
5. Soto J. Inclusin de anlisis farmacoeconmicos en ensayos clnicos:
principios y prcticas. Med Clin (Barc) 2003;120:227-35.
33
96
6. Rubio Terrs C. Pharmacoeconomic analysis in new drug development:
a practical approach to efficiency studies. Clin Research & Reg Affairs
1998;15:209-23.
7. Fayers PM, Hand DJ. Generalisation from phase III clinical trials: survi-
val, quality of life, and health economics. Lancet 1997;350:1025-7.
8. Kirchner V. Clinical studies to assess the economic impact of new thera-
pies: pragmatic approaches to measuring costs. Anti-Cancer Drugs
1993;4(Suppl 3):13-20.
9. Drummond MF, Davies L. Economic analysis alongside clinical trials. Int
J Technol Asses Health Care 1991;7:561-73.
10. OBrien B. Economic evaluation of pharmaceuticals. Frankensteins
monster or vampire of trials? Medical Care 1996;34:DS99-DS108.
11. Torgerson DJ, Ryan M, Ratcliffe J. Economics in sample size determina-
tion for clinical trials. Q J Med 1995;88:517-21.
12. Briggs A. Economic evaluation and clinical trials: size matters. BMJ
2000;321:1362-3.
13. Van Enckevort PJ, Ten Vergert EM, Kingma J, Koter GH, Rutten FFH.
Factors to consider when designing phase III clinical trials involving eco-
nomic evaluations. Percept Mot Skills 1999;89:1059-72.
14. Sacristn JA. Evaluaciones econmicas de medicamentos en los ensa-
yos clnicos. Invest Clin Biotica 1999;32:29-32.
15. Roland M, Torgerson DJ. What are pragmatic trials? BMJ 1998;316: 285.
16. Freemantle N, Drummond M. Should clinical trials with concurrent eco-
nomic analyses be blinded? JAMA 1997;277:63-4.
17. Chi Tsuen Lim M, Vacani P, Drummond M. Economic analysis with clini-
cal trials. Appl Clin Trials 1995; October: 60-66.
18. Thompson SG, Barber JA. How should cost data in pragmatic randomi-
sed trials be analysed? BMJ 2000;320:1197-200.
19. Mauskopf J, Schulman K, Bell L, Glick H. A strategy for collecting phar-
macoeconomic data during phase II/III clinical trials. Pharmacoecono-
mics 1996;9:264-77.
20. Sacristn JA, Day SJ, Navarro O, Ramos J, Hernndez JM. Use of confi-
dence intervals and sample size calculations in health economic studies.
Ann Pharmacother 1995;29:719-25.
21. Polsky D, Glick HA, Willke R, Schulman K. Confidence intervals for cost-
effectiveness ratios: a comparison of four methods. Health Econ 1997;6:
243-52.
22. Sacristn JA, Obenchain RL. Reporting cost-effectiveness analyses with
confidence. JAMA 1997;277:375.
23. Johnston K, Buxton MJ, Jones DR, Fitzpatrick R. Assessing the costs of
healthcare technologies in clinical trials. Health Technol Assess
1999;3:1-76. Disponible en: http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/
24. Drummond MF. Experimental versus observational data in the economic
evaluation of pharmaceuticals. Med Decis Making 1998;18:S12-S8.
25. Mandelblatt JS, Fryback DG, Weinstein MC, Russell LB, Gold MR, Ha-
dorn DC. Assessing the effectiveness of health interventions. En: Gold
MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, editors. Cost-effectiveness
in health and medicine. New York: Oxford University Press, 1996: p.
135-75.
26. Rubio Terrs C. Introduccin a la utilizacin de los modelos de Markov
en el anlisis farmacoeconmico. Farm Hosp 2000;24:241-7.
27. Milne RJ. Pharmacoeconomic models in disease management. A guide
for the novice or the preplexed. Dis Manage Health Outcomes Res
1998;4:119-34.
28. Freedberg KA, Hardy D, Holzman RS, Tosteson ANA, Craven DE. Valida-
ting literature-based models with direct clinical trial results: the cost-ef-
fectiveness of secondary prophylaxis for PCP in AIDS patients. Med De-
cis Making 1996;16:29-35.
29. Buxton MJ, Drummond MF, Van Hout BA, Prince RL, Sheldon T, Szucs
T, et al. Modelling in economic evaluation: an unavoidable fact of life.
Health Econ 1997;6:217-27.
30. Rubio Terrs C. Integracin y aplicaciones de los estudios de farmaco-
economa e investigacin de resultados en salud en los diferentes nive-
les asistenciales: punto de vista de la industria farmacetica. En: Domn-
guez-Gil A, Soto J, coordinadores. Farmacoeconoma e investigacin de
resultados en salud: principios y prctica. Salamanca: Real Academia
Nacional de Farmacia, 2002: p. 395-400.
31. Weinstein MC, OBrien B, Hornberger J, Jackson J, Johannesson M, Mc-
Cabe C, et al. Principles of good practice for decision analytic modeling
in health-care evaluation: report of the ISPOR Task Force on Good Rese-
arch Practices-Modeling studies. Value in Health 2003;6:9-17.
32. Soto J. Health economic evaluation using decision analytic modeling.
Principles and practices Utilization of a checklist to their development
and appraisal. Int J Techn Ass Health Care 2002;18:94-111.
33. Badia X, Guyver A, Magaz S, Bigorra J. Integrated health outcomes rese-
arch strategies in drug or medical device development, pre-and post-
marketing: time for change. Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes
Res 2002;2:269-78.
Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83 583
17- pag 97-106 5/9/06 17:04 Pgina 97
REVISIN
Inclusin de anlisis farmacoeconmicos
en ensayos clnicos: principios y prcticas
Javier Soto lvarez
Unidad de Farmacoeconoma e Investigacin de Resultados en Salud. Departamento de Medicina.
Pharmacia S.A. Madrid. Espaa.
En la ltima dcada, en todos los pases industrializados se
ha acentuado el desajuste existente entre los recursos dis-
ponibles para ser destinados a la atencin sanitaria y las de-
mandas generadas desde la sociedad para satisfacer sus
necesidades sanitarias, de tal manera que cada vez es ms
notoria y patente la limitacin de los recursos existentes en
el Sistema Nacional de Salud (SNS) para poder cubrir con
suficiente calidad las ilimitadas demandas de nuestra socie-
dad en materia de asistencia sanitaria.
Uno de los captulos del gasto sanitario con un constante y
progresivo crecimiento en los ltimos aos en nuestro pas
ha sido el gasto farmacutico (el cual en estos momentos
representa cerca del 25% del total del gasto sanitario) de-
bido, fundamentalmente, a un gradual y sucesivo enve-
jecimiento de la poblacin, a la llegada de un importante
colectivo de inmigrantes, a una cronificacin paulatina de
muchas enfermedades mortales hasta ahora, a un mayor
consumo y demanda de atencin sanitaria por parte de una
sociedad cada vez mejor educada y a un mejor y ms rpi-
do acceso de la poblacin a las estructuras sanitarias.
Por este motivo, desde diferentes frentes (Direccin General
de Farmacia, Servicios de Salud Autonmicos, Servicios de
Farmacia Hospitalaria, Farmacuticos de Atencin Primaria,
clnicos, etc.) se est preconizando e incentivando la puesta
en marcha de medidas y estrategias para racionalizar el uso
de los medicamentos.
La metodologa en la que se basa todo el desarrollo clnico
de los nuevos medicamentos es el ensayo clnico controlado
(ECC), instrumento que permite evaluar cientficamente su
eficacia, seguridad y calidad cuando se compara con opcio-
nes teraputicas ya existentes en el mercado (o placebo)1,2.
Aunque, clsicamente, con los resultados obtenidos en los
ECC efectuados era suficiente para tomar decisiones sobre
su utilizacin en la prctica mdica diaria3,4, en la actuali-
dad para que sean eficaces estas polticas de uso racional
ser necesario que todas las decisiones relacionadas con
los nuevos medicamentos (fijacin de precio, establecimien-
to de financiacin pblica, incorporacin a los formularios
de los hospitales y a los boletines de las gerencias de aten-
cin primaria, inclusin en guas de prctica clnica y proto-
colos) se tomen basndose, no slo en los datos de eficacia,
seguridad y calidad, sino tambin en los datos de eficiencia,
esto es, la relacin entre los recursos consumidos y los re-
sultados clnicos obtenidos.
Correspondencia: Dr. J. Soto lvarez.
Farmacoeconoma e Investigacin de Resultados en Salud. Pharmacia S.A.
Avda. Burgos, 17; 1.a planta. 28036 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: javier.soto.alvarez@pharmacia.com
Recibido el 28-8-2002; aceptado para su publicacin el 3-10-2002.
50.104
La incorporacin de anlisis farmacoeconmicos (AF) en los
protocolos de los ECC va a permitir disponer de los datos de
eficiencia justo en el momento en que se va a comercializar
el medicamento, que es cuando hay que discutir y negociar
con las autoridades sanitarias la fijacin del precio y el gra-
do de financiacin del nuevo medicamento. Adems, una
vez que el nuevo producto haya sido comercializado, el he-
cho de disponer de estos datos ayudar a la hora de deci-
dir su inclusin en los formularios hospitalarios y a reco-
mendar su uso en los boletines teraputicos de atencin
primaria, as como a demostrar a los clnicos prescriptores
los valores teraputicos aadidos de las nuevas alternativas
frente a las opciones teraputicas empleadas desde hace
tiempo en la prctica asistencial5,6.
Anlisis farmacoeconmicos a incluir en las diferentes
fases del ensayo clnico
Cuando se van a iniciar el desarrollo de un nuevo medica-
mento, ser necesario elaborar el plan de investigacin en
farmacoeconoma (en el que deberan participar todas las
partes implicadas en el estudio), el cual debera aglutinar
las actividades ms importantes a realizar en cada fase del
desarrollo, as como especificar claramente el objetivo final
del mismo. Este plan deber ser dinmico, esto es, deber
revisarse y actualizarse (acorde al conocimiento de nuevos
datos) de forma peridica, con el fin de que no se quede
obsoleto y sin una utilidad clara7.
En la tabla 1 se reflejan los diferentes tipos de AF que po-
dran ser incorporados en las distintas fases del desarrollo
clnico de un nuevo medicamento, dependiendo de la po-
blacin diana a la que van destinados, su mecanismo de
accin y el grupo poblacional en el que ser prescrito.
Durante la fase I se evaluar quin/quines sern los agen-
tes decisores claves para el producto, y se empezar a di-
sear y preparar los mensajes farmacoeconmicos ms
apropiados para cada uno de ellos (paciente, mdico, far-
macutico, gestor, autoridades sanitarias, etc.). En esta fase
sera necesario decidir si debera medirse la calidad de vida
como un criterio adicional de eficacia del compuesto.
Se promover la elaboracin de un estudio de coste de la
enfermedad para la que ir destinado el nuevo producto, lo
que nos permitir conocer las consecuencias socioeconmi-
cas que produce esta enfermedad en la sociedad y los tipos
de costes ms importantes de la enfermedad diana8.
En este momento, se puede valorar la realizacin de un mo-
delo farmacoeconmico, aunque los datos disponibles (efi-
cacia y seguridad) del producto sean mnimos, lo que nos
obligar a tener que incluir numerosas asunciones y suposi-
ciones sobre su posterior comportamiento. Sin embargo, su
elaboracin nos servir de orientacin sobre las cualidades
(eficacia, seguridad y coste) que debera tener el nuevo me-
Med Clin (Barc) 2003;120(6):227-35 227
97
17- pag 97-106 5/9/06 17:04 Pgina 98

SOTO LVAREZ J. INCLUSIN DE ANLISIS FARMACOECONMICOS EN ENSAYOS CLNICOS: PRINCIPIOS Y PRCTICAS

dicamento para poder presentar las ventajas econmicas Cundo debera incorporarse un anlisis
respecto a los productos ya existentes en el mercado9 y farmacoeconmico en un ensayo clnico?
para fijar las prioridades en relacin a qu productos de to-
Durante mucho tiempo, los ECC han sido percibidos como
dos los existentes deberan continuar el proceso de desarro-
una buena metodologa para obtener datos farmacoeconmi-
llo y cules deberan ser abandonados10.
cos de las alternativas estudiadas y, por tanto, en los ltimos
Ms tarde, durante la fase II, se evaluarn los instrumentos
aos se ha incrementado notablemente la incorporacin de
disponibles para medir la calidad de vida de los pacientes
AF a los protocolos de ECC19. Sin embargo, su inclusin signi-
(y se validarn y adaptarn al idioma propio del pas si no
fica una carga de trabajo adicional derivado de la recogida de
lo estuvieran ya). Se elaborarn las hojas de utilizacin de
informacin extra y de tener que formar al monitor e investi-
recursos mdicos que se incluirn en los cuadernos de re-
gador en aspectos metodolgicos de la farmacoeconoma.
cogida de datos de los ulteriores protocolos de estudio11.
Por estos motivos, se hace imprescindible racionalizar la incor-
A lo largo de la fase III se van a realizar los ECC que servirn
poracin de AF a los protocolos de ECC, debiendo ser inclui-
para el registro y la aprobacin del nuevo producto. En es-
dos cuando se tenga la certeza de que van a proporcionar da-
tos protocolos se incorporarn los AF ms idneos y apro-
tos adicionales de inters, los cuales ayudarn de manera
piados, acorde a las caractersticas de la enfermedad diana,
importante a la hora de la toma de decisiones en relacin con
las variables que se emplearn para valorar la eficacia, el di-
el futuro uso de las opciones evaluadas en el estudio clnico20.
seo de los estudios en marcha, y a los resultados hallados
A la hora de evaluar la conveniencia de su inclusin, sera
durante las fases precedentes.
deseable considerar las siguientes premisas:
En este momento se discutir la estrategia de precio a se-
guir, y se confeccionar el documento que se presentar a
Est metodolgicamente bien diseado el ECC y va a ser ca-
las autoridades sanitarias como soporte de las negociacio-
paz de proporcionar respuestas sin sesgos y ambigedades a
nes del precio y de la financiacin pblica del nuevo medi-
los objetivos del estudio? Solamente debera pensarse en in-
camento. Una de las partes importantes de este expediente
cluir AF en aquellos estudios que han sido diseados siguien-
ser la parte destinada a los datos obtenidos de los AF reali-
do una metodologa apropiada y que, por tanto, van a propor-
zados, donde se incluirn tanto los datos procedentes de los
cionar resultados fiables y vlidos. Si el ECC es demasiado
anlisis incorporados a los protocolos de los ECC, como
restrictivo en los criterios de inclusin (y por consiguiente slo
aquellos originados a travs de las tcnicas de modelizacin
van a poder extrapolarse los resultados a un subgrupo peque-
empleadas12,13.
o de la poblacin), si refleja pobremente la prctica mdica
A lo largo de la fase IV, o perodo poscomercializacin, se
diaria del medio (inclusin de placebo, etc.) y si el tamao
van a realizar AF empleando ECC con diseos pragmticos
muestral no es el adecuado y el perodo de seguimiento es de-
y naturalsticos con criterios muy laxos de inclusin, lo que
masiado corto (slo se van a poder evaluar variables de efica-
nos va a permitir poder disponer de datos de efectividad y
cia intermedias, pero no finales), ser necesario valorar cuida-
obtener una elevada validez externa, lo que dar una alta
dosamente si merece la pena incorporar un AF, dado que
relevancia a los AF efectuados en el seno de estos ECC na-
ser muy complicado poder obtener datos vlidos que puedan
turalsticos y, por tanto, van a tener un mayor y ms rpido
ser empleados para tomar decisiones sobre el uso de los me-
impacto en la prctica mdica habitual14,15.
dicamentos en la vida real y en condiciones de uso habituales.
Los resultados de los AF realizados en la fase III y IV van a
ser clave para los diferentes agentes decisores involucrados Se compara el nuevo medicamento en estudio con la alter-
en determinar y fijar las bases para los programas de uso nativa teraputica ms empleada en la prctica asistencial
racional de medicamentos a todos los niveles del SNS16-18. en ese medio? Muchos ECC multicntricos van a incluir

TABLA 1
Tipos de anlisis farmacoeconmicos a incluir en las distintas fases de investigacin clnica de un nuevo medicamento
Fase I
Realizar un estudio de coste de la enfermedad diana
Elaborar la estrategia farmacoeconmica y de investigacin de resultados en salud del producto: estudios a realizar en su desarrollo
Dilucidar los agentes decisores claves, sus necesidades y los mensajes farmacoeconmicos a comunicar
Disear un modelo farmacoeconmico preliminar: valorar posibles ventajas y desventajas econmicas del nuevo producto
Evaluar la necesidad de medir la calidad de vida y el grado de satisfaccin con el tratamiento durante su desarrollo
Fase II
Validar instrumentos existentes para medir la calidad de vida y la satisfaccin con el tratamiento al idioma y cultura donde se va a desarrollar el estudio
Disear instrumentos para medir la calidad de vida y la satisfaccin con el tratamiento, si no hubiera ninguno disponible
Disear la hoja de recogida de utilizacin de recursos que se incluir en los cuadernos de recogida de datos durante los ensayos clnicos
Realizar las primeras hiptesis del precio que podra tener el nuevo producto
Refinar y actualizar el modelo creado en la etapa anterior
Efectuar los primeros estudios farmacoeconmicos: anlisis pilotos
Fase III
Incluir estudios sobre la calidad de vida y la satisfaccin con el tratamiento cuando sea preciso
Finalizar los modelos y su adaptacin local a cada pas
Incorporar en los ensayos clnicos el tipo de anlisis farmacoeconmico ms propicio, acorde a los resultados de la fase anterior
Elaborar la documentacin farmacoeconmica para la negociacin del precio y financiacin con las autoridades sanitarias
Publicar y presentar los resultados obtenidos en congresos y revistas mdicas
Fase IV
Elaborar evaluaciones farmacoeconmicas con diseos pragmticos y naturalsticos
Disear estudios para evaluar la afeccin en la calidad de vida del nuevo compuesto en condiciones de uso habituales
Obtener informacin sobre el grado de satisfaccin con el tratamiento de los pacientes al emplear el nuevo medicamento frente a los comparadores
Aportar los datos farmacoeconmicos en la negociacin sobre la inclusin del compuesto en los formularios, guas de prctica clnica y protocolos
Desarrollar modelos adicionales con datos de efectividad y con los competidores usuales en la prctica mdica habitual
Ralizar anlisis suplementarios para conocer la eficiencia en las nuevas indicaciones del producto
Servir de soporte para superar las revisiones temporales de financiacin pblica

228 Med Clin (Barc) 2003;120(6):227-35

98
17- pag 97-106 5/9/06 17:04 Pgina 99

SOTO LVAREZ J. INCLUSIN DE ANLISIS FARMACOECONMICOS EN ENSAYOS CLNICOS: PRINCIPIOS Y PRCTICAS

TABLA 2
Lista-gua para elaborar y/o valorar anlisis farmacoeconmicos incluidos en protocolos de ensayo clnico
Diseo del estudio
Se ha planteado una pregunta bien definida y est claro el objetivo del anlisis?
Se describe con detalle la perspectiva escogida para el anlisis?
Son las opciones teraputicas a comparar las alternativas ms relevantes y de mayor uso en la prctica habitual donde se realiza el ensayo?
Se ha incluido en el protocolo del ensayo una seccin donde se describe en detalle el plan farmacoeconmico a realizar? Se ha incluido una hoja
de utilizacin de recursos en el cuaderno de recogida de datos?
Se detalla el tipo de anlisis farmacoeconmico que se va a realizar, y se justifica su eleccin sobre la base de la hiptesis y objetivo a contestar?
Se ha efectuado una predeterminacin del tamao muestral necesario para que el anlisis farmacoeconmico tenga suficiente poder estadstico
y sea capaz de detectar diferencias econmicamente relevantes?
Evaluacin de los costes
Se han incluido todos los costes directos relevantes para el anlisis?
Se han contabilizado las unidades consumidas de cada recurso, acorde a la perspectiva elegida?
Se especifica el precio de cada unidad de recursos empleada, la fuente, si se ha elegido un coste o una tarifa, y si stos representan el precio actual
del mercado?
Se han tenido en cuenta los costes directos no mdicos y los costes indirectos, se detalla la manera de medirlos y su posible relevancia en el anlisis?
Se tienen en cuenta los costes derivados del protocolo en s, y se discute la manera de obviarlos, as como la metodologa a emplear para intentar
obtener los costes en la prctica mdica diaria?
Evaluacin de la eficacia
Se especifca claramente cules son las variables de eficacia evaluadas en el anlisis?
Son stas las ms adecuadas acorde a la enfermedad diana estudiada y la poblacin incluida en el estudio (aos de vida ganados, vidas salvadas,
aos de vida ajustados por calidad, muertes evitadas, etc.)?
Se emplea la metodologa ms adecuada para su medicacin y valoracin?
Se mide la utilidad o preferencia de los pacientes? Se ha empleado la metodologa ms adecuada para este propsito? Se razona la eleccin
del instrumento empleado?
Anlisis de los resultados
Se ha realizado un correcto anlisis de los costes generados por las alternativas en evaluacin? Se aportan datos de las pruebas estadsticas empleadas?
Son las ms apropiadas?
Se utiliza el tipo de anlisis farmacoeconmico ms idneo acorde a los resultados clnicos obtenidos y los costes generados?
Se ha calculado el cociente coste/efectividad incremental (o coste/utilidad incremental) a la hora de analizar los resultados? Se notifica su intervalo
de confianza del 95%?
Se especifica cmo se van a tratar los datos no recogidos (missing data) y los datos de pacientes con diferentes perodos de seguimiento
(censored data)?
Se notifica cmo se trata el grado de incertidumbre de los resultados? Se ha efectuado un anlisis de sensibilidad?
Se informa sobre quin ha realizado el ensayo clnico y el anlisis farmacoeconmico? Son independientes los autores del financiador del estudio?
Es explcito el contrato entre ambas partes?
Discusin de los resultados y conclusiones
Son vlidos los resultados obtenidos y contestan a las preguntas y objetivos del anlisis farmacoeconmico?
Son generalizables los resultados a la prctica clnica habitual del entorno sanitario donde se ha efectuado el anlisis? Son extrapolables a otros grupos
poblacionales o a otros entornos sanitarios?
Estn justificadas las conclusiones? Son las ms adecuadas acorde a los resultados obtenidos?
Se discuten las limitaciones del anlisis y las conclusiones extradas?

como comparadores a opciones teraputicas que slo son
los tratamientos estndares para esa enfermedad en el pas
donde se elabor el protocolo (y quizs en alguno ms),
pero van a existir otros muchos donde el medicamento
comparador no se emplea o se utiliza muy poco. En este
caso, solamente debera incorporarse un AF en aquellos
pases donde el comparador empleado fuese una opcin
utilizada de forma sistemtica.
Es previsible que los medicamentos en evaluacin presen-
ten diferencias importantes en los recursos consumidos y
en los resultados clnicos que van a producir? Si a priori se
considera que las opciones estudiadas en el ensayo van a
presentar resultados similares en trminos de recursos con-
sumidos y resultados clnicos, la inclusin de un AF no va a
aportar ningn dato adicional de inters. Si, por el contrario,
es previsible que uno de los frmacos en evaluacin vaya a
consumir ms recursos produciendo al mismo tiempo ma-
yores o iguales beneficios clnicos, en este caso ser muy
interesante poder conocer cul va a ser el coste extra por
conseguir una unidad adicional de beneficio clnico (o cul
va a ser el coste incremental derivado de producir los mis-
mos resultados clnicos), ya que este dato ser crucial para
tomar decisiones acertadas con relacin a su futuro uso21.
Van a consumir muchos recursos los medicamentos en es-
tudio cuando se hayan comercializado? Incluso en el caso
en que se considere que no va a existir una gran diferen-
cia en los recursos consumidos entre los frmacos en eva-
luacin en un ECC, si stos se van a emplear mucho en la
prctica asistencial (dado que van a ir destinados a enfer-
medades de gran incidencia y/o prevalencia), sera intere-
sante incorporar un AF al ensayo, ya que estos datos nos
van ayudar a racionalizar, posteriormente, su uso en la
prctica asistencial. De la misma manera, si las opciones en
evaluacin van a presentar un alto coste de adquisicin o
van a necesitar una monitorizacin muy estrecha y cara, se-
ra deseable disponer de datos farmacoeconmicos, ya que
su empleo va a tener un impacto importante en los presu-
puestos sanitarios22.
Principios y fundamentos a la hora de disear
y/o evaluar un anlisis farmacoeconmico incluido
en un ensayo clnico
Aunque el ECC es un vehculo apropiado para realizar AF
(con sus limitaciones y peculiaridades), teniendo en cuenta
que la disciplina de la farmacoeconoma es relativamente
joven, sera deseable seguir unos pasos concretos a la hora
de disear y/o valorar un AF incorporado a un protocolo de
ECC. Con el fin de facilitar la aplicacin de unos criterios
metodolgicos correctos, se ha creado una lista-gua de re-
comendaciones a seguir a la hora de elaborar y poner en
marcha un AF parejo a un ECC (tabla 2).
A continuacin se revisarn los diferentes puntos de estas
recomendaciones:
1. Definir claramente el propsito y objetivo del anlisis far-
macoeconmico. Ser necesario cerciorarse de que el obje-

Med Clin (Barc) 2003;120(6):227-35 229

99
17- pag 97-106 5/9/06 17:04 Pgina 100
SOTO LVAREZ J. INCLUSIN DE ANLISIS FARMACOECONMICOS EN ENSAYOS CLNICOS: PRINCIPIOS Y PRCTICAS
tivo y finalidad del AF son relevantes y van a ser capaces de
dar respuestas importantes y complementarias a las del
propio ECC en s. Por este motivo, ser importante estar se-
guro de que las propias metodologa y caractersticas del
ECC van a permitir dar respuesta a la pregunta del AF, la
cual deber ser precisa y estar bien definida.
Si el AF se va a incluir en un ECC fase II o III (ensayo clnico
explicativo), dado que su objetivo principal va a ser conocer
la eficacia y la seguridad de los medicamentos en estudio,
y la evaluacin econmica va a constituir un objetivo secun-
dario, se recomienda como norma general que el protocolo
original (ideado para demostrar diferencias o equivalencia
en trminos de eficacia y/o seguridad) no se modifique de-
masiado por el hecho de incorporar un AF, de tal manera
que las principales caractersticas del ensayo (tamao
muestral, criterios de seleccin, variables de eficacia a eva-
luar, duracin del estudio, etc.) se determinen para poder
conocer la eficacia y la seguridad, y no tanto para demostrar
las ventajas farmacoeconmicas.
Sin embargo, cuando se efecte un AF, y ste sea el objeti-
vo principal del ECC (siempre en el seno de un ECC prag-
mtico o naturalstico), ser necesario adoptar sus condicio-
nes (tamao muestral, criterios laxos de inclusin, variables
finales de efectividad, seguimiento de los abandonos hasta
el desenlace final, evaluacin de recidivas y/o recadas, etc.)
para poder obtener datos de la eficiencia de las alternativas
evaluadas en condiciones que reflejen las situaciones de
uso habituales, y que adems sean extrapolables a la gran
mayora de la poblacin, esto es, que presenten una validez
externa y una generabilidad elevadas.
2. Describir la perspectiva del anlisis. A la hora de elaborar
el AF ser necesario decidir qu perspectiva se va a selec-
cionar, o sea, a quin interesar la respuesta de la pregunta
planteada, y deber estar justificada acorde a la pregun-
ta planteada en el anlisis. Dependiendo de la perspectiva
elegida, ser necesario incluir unos costes y no otros, ya
que no todos los costes van a estar implicados y van a ser
importantes en todas las perspectivas.
Se recomienda que la perspectiva social sea la preferida en
las enfermedades crnicas, considerando todos los costes
(directos e indirectos), los beneficios clnicos y el impacto
en la calidad de vida de los tratamientos23.
3. Valorar la relevancia del comparador incluido en el estudio.
Normalmente, el comparador del ECC va a ser elegido para
probar la eficacia y la seguridad del nuevo medicamento en
estudio. En estas circunstancias lo que puede pasar es que si
el comparador elegido no es el ms empleado en la prctica
mdica, ni es el ms importante para los agentes decisores
del entorno donde se van a emplear los resultados del es-
tudio, al final el uso del AF en la toma de decisiones en ese
medio ser muy reducido. Con el fin de que esto no suceda,
siempre debera incluirse en los ECC como comparadores
aquellas alternativas que ms se utilicen en la prctica mdi-
ca, ya que as se podrn obtener resultados ms relevantes.
4. Definicin y redaccin del plan farmacoeconmico y de la
recogida de datos econmicos. A la hora de elaborar y desa-
rrollar la seccin del protocolo que explica y desarrolla el AF
y la parte del cuaderno de recogida de datos del AF que se
va a incluir en el ECC, lo ms conveniente es que el equipo
que lo elabore sea multidisciplinario (clnicos, farmacoecono-
mistas, estadsticos, epidemilogos, monitores clnicos), y
que este proceso se efecte a la vez que el protocolo del en-
sayo clnico primario se est desarrollando, ya que esto facili-
tar la incorporacin y permitir descubrir problemas rpida-
mente, siendo ms fciles de solucionar en este momento.
230 Med Clin (Barc) 2003;120(6):227-35
Ser necesario redactar el plan farmacoeconmico para el
ensayo, donde se especificarn los siguientes apartados:
Objetivo del AF e hiptesis a evaluar.
Tipo de anlisis AF que se emplear.
Clculo del tamao muestral necesario para poder demos-
trar diferencias econmicas estadsticamente significativas,
si las hay.
Tipo de costes que se recopilarn en el ensayo.
Evaluacin de calidad de vida y/o satisfaccin con el trata-
miento, si se estima necesario.
Pruebas estadsticas que se emplearn.
Mtodos para manejar los abandonos y los datos per-
didos.
Anlisis de los datos.
Especificar si est previsto algn anlisis interino y en al-
gn subgrupo de pacientes.
Adems, habr que disear la parte del cuaderno de recogi-
da de datos (CRD) especfico del AF, esto es, la hoja de uti-
lizacin de recursos a recopilar durante el estudio. Habr
qu intentar que no se duplique la recogida de datos que ya
son recolectados en otras partes del CRD, que sea sencilla
de entender y que no consuma mucho tiempo el hecho de
rellenar esta hoja. En esta fase ser necesario determinar si
adems del CRD se van a utilizar otras tcnicas para reco-
ger informacin acerca del consumo de recursos por parte
de los pacientes como, por ejemplo, el uso de un diario
(donde stos irn anotando todos los recursos consumidos
entre las visitas), o efectuar llamadas telefnicas para recor-
dar a los pacientes que anoten los recursos consumidos en
estos perodos interconsulta, acciones clave en las enferme-
dades crnicas donde el espacio entre las visitas puede ser
largo24.
Antes de incorporar al CRD la hoja de utilizacin de recur-
sos diseada para el ensayo, es conveniente efectuar un es-
tudio piloto con pacientes de similares caractersticas a los
que luego se incluir en el estudio, con el fin de validar esta
hoja diseada, y evaluar las posibles reas de mejora. Ade-
ms, ser necesario redactar unas pequeas recomenda-
ciones para la correcta recogida de la informacin en las
hojas por parte de los investigadores, y de su posterior revi-
sin y verificacin de la fuente de datos por parte de los mo-
nitores del estudio, as como disear una pequea sesin
de entrenamiento para todos los investigadores y monitores
que van a participar en el ECC, donde se puedan discutir
diferentes puntos de la hoja, introduciendo cambios si se
considerase importante.
5. Especificar el tipo de anlisis farmacoeconmico que se
va a realizar, justificando su eleccin. El tipo de AF efectua-
do va a depender notablemente de la enfermedad diana, de
los medicamentos en evaluacin, del objetivo principal del
estudio y de cmo se va a evaluar la eficacia y la seguri-
dad de las alternativas en comparacin, esto es, qu varia-
bles de eficacia van a ser estudiadas (mortalidad, calidad
de vida, morbilidad, etc.).
Si se prev que las intervenciones en evaluacin van a pre-
sentar unos resultados clnicos equivalentes, sera necesario
efectuar un anlisis de minimizacin de costes. Si, por el
contrario, se considera que las alternativas en estudio van a
presentar diferencias en la supervivencia (aos de vida ga-
nados), con mnimas repercusiones de la calidad de vida,
sera necesario realizar un anlisis de coste-efectividad.
Ahora bien, si se cree que van a existir diferencias entre las
opciones evaluadas, tanto en la supervivencia como en la
calidad de vida, sera deseable realizar un anlisis de coste-
100
17- pag 97-106 5/9/06 17:04 Pgina 101
SOTO LVAREZ J. INCLUSIN DE ANLISIS FARMACOECONMICOS EN ENSAYOS CLNICOS: PRINCIPIOS Y PRCTICAS
utilidad, mientras que si solamente se espera encontrar
diferencias en la calidad de vida en las alternativas estudia-
das, debera efectuarse un anlisis de coste-consecuen-
cia25,26.
Aunque lo deseable sera poder especificar antes de empe-
zar el estudio el tipo de AF que se va a realizar, en la ma-
yora de los casos es imposible de hacer, siendo necesario
detallar en el protocolo el tipo de anlisis a efectuar depen-
diendo de los resultados clnicos que se encuentren, explici-
tando claramente las razones de la eleccin27.
6. Clculo del tamao muestral para que el anlisis tenga
suficiente poder estadstico. La predeterminacin del tama-
o de la muestra es una parte esencial en el diseo de un
AF, ya que nos va a permitir asegurar que el anlisis va a
disponer de un suficiente poder estadstico para detectar di-
ferencias, si realmente existen.
Si el AF es el objetivo secundario, el tamao muestral del
ECC se fijar basndose en el objetivo primario (eficacia y/o
seguridad), y ser el adecuado para encontrar diferencias
estadsticamente significativas en estos parmetros. Lo que
podra suceder en estos casos es que no tengamos suficien-
te poder estadstico para demostrar diferencias farmacoeco-
nmicas significativas, ya que la variabilidad en los costes
ser mucho ms elevada que en los resultados clnicos (la
variancia de los costes suele ser ms alta que la de los re-
sultados) y, adems, es habitual que unos pocos pacientes
(con un riesgo elevado) produzcan el mayor consumo de re-
cursos28.
Estos dos hechos se traducen en la necesidad de disponer
de un tamao muestral ms elevado para poder demostrar
las diferencias en costes que las diferencias en los resulta-
dos clnicos, por lo que ser ms fcil que al final el ECC
tenga un tamao muestral suficiente para detectar las dife-
rencias clnicamente relevantes pero no las diferencias eco-
nmicamente significativas, salvo que la diferencia en los
costes o en la relacin coste/efectividad entre las interven-
ciones evaluadas sea muy notable29.30.
Una posible solucin a este problema podra ser incremen-
tar el tamao muestral hasta conseguir un poder estadstico
suficiente para detectar diferencias en las variables econ-
micas, si realmente existiesen. Sin embargo, esto supondra
una mayor duracin del ECC con un mayor coste, y adems
aparecera un aspecto tico importante derivado de mante-
ner a un grupo del estudio recibiendo un medicamento que
ya ha demostrado una inferioridad en eficacia y/o seguridad
frente a la otra opcin del ECC.
Por tanto, cuando el AF sea un objetivo secundario del en-
sayo parece ms sensato calcular el tamao muestral en
funcin de criterios de diferencia clnicamente relevantes (y
no sobredimensionar el tamao muestral con el fin de poder
detectar diferencias econmicamente significativas), e in-
tentar introducir otras tcnicas, como las modelizaciones, o
utilizar intervalos de confianza en vez de las pruebas forma-
les para demostrar la hiptesis del estudio, como una va
para valorar la magnitud de la diferencia observada en los
parmetros econmicos31.
Si, por el contrario, el AF es el objetivo principal del ensayo,
en este caso ser necesario fijar de antemano la diferencia
econmicamente relevante que se quiera detectar entre las
opciones en estudio (la cual se medir habitualmente como
el coste extra necesario para ganar un ao de vida o un ao
de vida ajustado por calidad adicional o para lograr salvar
una vida), y que va a reflejar el coste extra que la sociedad
estara dispuesta a pagar por obtener una unidad adicional
de efectividad del nuevo tratamiento frente al comparador.
Una vez fijado este parmetro, la metodologa a seguir es
relativamente compleja (por tanto, ser necesario consultar
a un estadstico con experiencia en esta rea), ya que el re-
sultado a medir en las evaluaciones econmicas es un co-
ciente de dos variables (coste/resultados clnicos) con va-
riancias diferentes, pero no independientes32.
Se han descrito distintos mtodos para efectuar la determi-
nacin del tamao de la muestra en AF. En uno de ellos, el
clculo se basa en los lmites del intervalo de confianza del
cociente coste/efectividad incremental o del cociente cos-
te/utilidad incremental (dado que el concepto de ambos co-
cientes es muy similar, en este artculo el acrnimo CCEI re-
presenta a ambos), fijando un valor lmite de este parmetro
(que debera especificarse de antemano), y posteriormente
se determina el poder estadstico del anlisis para un deter-
minado tamao muestral. Si el poder estadstico no es igual
al valor especificado a priori, se calcula el nuevo poder para
otro tamao muestral, repitindose esta operacin hasta
que el obtenido sea similar al valor fijado de antemano33.
En otro de ellos, se especifica que el nmero de sujetos ne-
cesario para cada tratamiento en estudio es directamente
proporcional a los errores tipo I () y tipo II () y a las va-
riancias de los efectos y los costes de cada grupo de trata-
miento, e inversamente proporcional a las diferencias me-
dias de los costes y los efectos (numerador y denominador
del CCEI, respectivamente) y a un lmite (Rc) para el CCEI,
que, de nuevo deber ser fijado de antemano34.
ltimamente se ha incorporado la estadstica bayesiana a la
determinacin del tamao de la muestra en los AF35,36. La
principal ventaja de esta metodologa es que permite incor-
porar la informacin a priori sobre los costes, los efectos te-
raputicos, la coadministracin de otros tratamientos, la opi-
nin de expertos, etc., la cual se incluye a travs de la
definicin de la distribucin a priori. De esta manera, el pro-
ceso inferencial se va a basar en la distribucin a priori y en
la informacin obtenida de los datos de la muestra analiza-
da, lo que se denomina distribucin a posteriori.
Otra de las ventajas de esta tcnica es que va a permitir ob-
tener el intervalo en el que se va a encontrar el parme-
tro de inters (p. ej., el CCEI) con una probabilidad exacta
(p. ej., la probabilidad de encontrar el CCEI en el intervalo
850-1.250 e es de 0,90).
A pesar de que la aproximacin bayesiana presenta algunas
desventajas, como la complejidad de los modelos que se
emplean (modelos jerrquicos) y el hecho de que no existan
an paquetes estadsticos estndares para su aplicacin
(aunque estn en desarrollo), en un futuro cercano es previ-
sible que su uso se incremente de manera notable.
7. Detallar los costes incluidos en el anlisis y su clculo.
Los costes que deberan ser incluidos siempre son todos los
costes directos, tanto los mdicos (coste de medicacin,
pago a los mdicos, pruebas complementarias y analticas
realizadas, tratamiento de los efectos adversos, hospitaliza-
ciones, etc.) como los no mdicos (transporte al hospital y/o
consulta externa, servicios sociales, cuidados informales en
el domicilio del paciente, etc.). Respecto a los costes indi-
rectos (cambios de productividad aunque no haya baja o
prdida de productividad por bajas laborales) no existe una-
nimidad en incluirlos sistemticamente, aunque en ocasio-
nes ser necesaria su inclusin, si se prev que puedan te-
ner un gran peso en el AF37,38.
La perspectiva elegida en el estudio va a ser clave a la hora
de decidir qu tipo de costes es necesario recoger. Si la
perspectiva elegida es la del propio paciente (esto es, la so-
ciedad), ser importante considerar todos los costes, inclui-
dos los directos no mdicos y los indirectos. Si por el con-
trario la perspectiva escogida fuera la del pagador (hospital,
Med Clin (Barc) 2003;120(6):227-35 231
101
17- pag 97-106 5/9/06 17:04 Pgina 102
SOTO LVAREZ J. INCLUSIN DE ANLISIS FARMACOECONMICOS EN ENSAYOS CLNICOS: PRINCIPIOS Y PRCTICAS
SNS, gerencia de atencin primaria, etc.), posiblemente los
costes ms relevantes seran los mdicos directos, siendo
poco importantes los no mdicos e indirectos.
La enfermedad diana a la que van a ir destinados los trata-
mientos en estudio tambin va a delimitar el tipo de costes
a recopilar, ya que si es una enfermedad aguda (adems
del tratamiento hospitalario) lo ms importante ser recoger
los costes mdicos directos, mientras que en enfermedades
crnicas van a tener tambin mucha importancia los costes
directos no mdicos y los costes indirectos.
Idealmente, debera intentarse conocer todos los recursos
consumidos a lo largo del estudio para cada una de las al-
ternativas en evaluacin, aunque es cierto que hay que
prestar mucha ms atencin y emplear ms tiempo en re-
copilar los que se considere que van a tener un mayor peso
en el anlisis final y van a ser mucho ms relevantes (das
de hospitalizacin, tomografas computarizadas [TC] efec-
tuadas, etc.) o en los que se prevea que puedan ser dife-
rentes en las distintas intervenciones en estudio (efectos ad-
versos, recadas/recidivas, abandonos, etc.). De hecho, si
hubiese recursos que han sido consumidos en el mismo
nmero por todas las opciones en estudio (p. ej., analticas
y hemogramas de rutina, radiografas de control, pruebas
complementarias sistemticas, etc.) se podran obviar su re-
cogida e inclusin en el estudio con el fin de facilitar esta ta-
rea y el posterior anlisis de los datos.
Los recursos consumidos deberan recogerse en todos los
pacientes que hayan participado en el ECC, ya que si se re-
cogiesen solamente en un subgrupo de ellos (incluso si se
hiciese de forma aleatoria), este hecho podra ser fuente de
sesgos importantes y difciles de controlar, lo que mermara
enormemente la credibilidad y la validez del resultado final.
Por otra parte, para tener la seguridad de recoger todos los
costes asociados a las intervenciones en evaluacin, sera
conveniente seguir a los pacientes despus de haber finali-
zado el ECC, aunque raramente ms de tres meses despus
de la visita final del estudio. La idea es recoger datos de
costes de efectos adversos de aparicin tarda y/o de reca-
das/recidivas ocurridas.
La mejor manera de asignar un coste a cada unidad de re-
cursos consumidos es hacerlo en cada centro participante,
de tal manera que se multiplique el nmero de unidades
consumidas (p. ej., TC realizadas) por el coste de cada una
en cada centro. Si en un centro no se dispusiese de datos
propios, siempre se podran aplicar los de un centro de ca-
ractersticas similares.
Otra posibilidad consiste en sumar las unidades de recursos
consumidas en todos los centros de un pas, y despus
multiplicarlas por el coste de cada unidad obtenido de for-
ma centralizada, o bien a travs de bases de datos de cos-
tes a escala nacional o bien revisando los listados de datos
de costes oficiales del pas.
A la hora de asignar costes a las unidades de recursos con-
sumidos, siempre ser deseable emplear precios de merca-
do y no tarifas que aporten los organismos pblicos o priva-
dos que actan como entes provisores, ya que la diferencia
puede ser elevada39.
Un aspecto muy importante en los AF parejos a un ECC es
cmo manejar a los pacientes que abandonan el estudio.
En el contexto de un ensayo normal, el paciente que aban-
dona el estudio (por la causa que sea) pasa a ser tratado
por el investigador con la alternativa teraputica que ste
considera ms adecuada. Sin embargo, en el seno de un
AF los pacientes que abandonan el estudio deben ser se-
guidos cuidadosamente, recogindose todo el consumo de
recursos adicionales (frmacos de segunda lnea, tratamien-
to de los acontecimientos adversos aparecidos, visitas extra
232 Med Clin (Barc) 2003;120(6):227-35
102
al mdico, pruebas complementarias y analticas extra, apa-
ricin de recadas y/o recidivas, etc.) hasta que el paciente
llegue al desenlace final.
Aunque no est claro cunto tiempo deberan seguirse los
abandonos depender de la enfermedad en estudio y de
las opciones en evaluacin, siempre debera hacerse un
esfuerzo extra por realizar un seguimiento estrecho durante
un tiempo, razonablemente amplio, que permitiese recoger
todos los costes adicionales, aunque siempre deber llegar-
se a un equilibrio entre el esfuerzo que supone, su incre-
mento en costes y los posibles retrasos en tener los resulta-
dos finales.
8. Especificar la manera de manejar los costes derivados
del protocolo en s mismo. A la hora de recoger los recursos
consumidos a lo largo del ECC, es crucial poder detectar los
recursos que se consumen debido al protocolo en s (recur-
sos derivados del protocolo), pero que no van ligados al uso
de una u otra alternativa en el ECC (p. ej., analticas en
cada visita, endoscopias regladas, visitas programadas,
pruebas complementarias mensuales, etc.) ya que stos no
habra que recopilarlos, dado que no se derivan del uso de
los medicamentos estudiados y no se produciran en condi-
ciones de uso habitual en la prctica mdica rutinaria. Con
el fin de conocer de antemano en un ECC qu tipo de cos-
tes van a estar producidos por el protocolo en s y cules
van a ser los resultantes de emplear las distintas opciones
del estudio, ser necesario conocer cul es la prctica m-
dica habitual del medio donde se va a desarrollar el estudio,
a la hora de tratar la enfermedad diana del ensayo, reco-
giendo en un informe aparte los costes generados en condi-
ciones de uso cotidiano de un grupo de pacientes de simila-
res caractersticas y que reciben similares (o los mismos)
tratamientos para curar su enfermedad, o bien preguntando
a un panel de expertos sobre el consumo de recursos deri-
vado del tratamiento de la enfermedad en estudio en la
prctica mdica diaria, y luego incluir solamente estos cos-
tes en el anlisis de los resultados del AF.
9. Enumerar las variables de eficacia contempladas en el
anlisis farmacoeconmico y cmo se van a evaluar. Siempre
que se pueda, las consecuencias clnicas de las opciones te-
raputicas en evaluacin deberan ser medidas a travs de la
valoracin de variables finales de eficacia (morbilidad y mor-
talidad), ya que tienen mucho ms peso a la hora de tomar
decisiones, y siempre debera intentarse conocer la efectivi-
dad en vez de la eficacia, aunque esto obligue a introducir
cambios importantes en el diseo del ensayo clnico.
Siempre habr que cerciorarse de que la manera en que se
van a cuantificar y medir estas variables de eficacia sea la
mejor y la ms aceptada cientficamente. Adems, ser nece-
sario valorar si la duracin del estudio va a permitir que los
medicamentos en estudio puedan producir sus beneficios te-
raputicos, o hubiera sido necesario un mayor tiempo de se-
guimiento.
Adems de medir los beneficios clnicos en unidades clsi-
cas (aos de vida ganados, vidas salvadas, muertes evitadas,
etc.) se ha observado que cada vez es ms importante aunar
cantidad y calidad de vida, de tal manera que las preferen-
cias de los pacientes con los estados de salud (utilidades) se
puedan conjuntar con la expectativa de vida lograda (aos
de vida ganados). De esta manera, la forma ms recomen-
dada para cuantificar los beneficios clnicos en un AF son los
aos de vida ganados ajustados por calidad (AVAC). Para
que este parmetro sea objetivo y vlido, siempre habr que
cerciorarse de que las utilidades se hayan recogido con una
metodologa aceptada y validada, y que reflejen las preferen-
cias sociales del pas donde se va a llevar a cabo el AF40,41.
17- pag 97-106 5/9/06 17:04 Pgina 103
SOTO LVAREZ J. INCLUSIN DE ANLISIS FARMACOECONMICOS EN ENSAYOS CLNICOS: PRINCIPIOS Y PRCTICAS
10. Especificar el tipo de anlisis efectuado con los datos de
costes y las pruebas estadsticas empleadas. A la hora
de analizar los datos de costes, se debera notificar la me-
dia de los costes de los grupos en evaluacin (as como su
diferencia) y los datos de variabilidad y precisin (como la
desviacin estndar y los cuartiles). Adems, ser necesario
indicar si la diferencia en costes encontrada se considera
econmicamente relevante, aportando las razones.
Sin embargo, en muchos ECC es muy frecuente encontrar
que la mayora de los recursos consumidos se concentra en
unos pocos pacientes, mientras que el resto de ellos van a
consumir muy pocos recursos. Por tanto, y dada la gran dis-
persin de los datos (es frecuente encontrar desviaciones
estndares ms altas que la media), en estos casos se reco-
mienda utilizar pruebas estadsticas especiales, tras el anli-
sis pertinente de los datos42,43.
Cuando el AF est incluido en un ECC pragmtico, dado
que el resultado va a ser empleado directamente para guiar
las decisiones en poltica sanitaria, lo ms importante va a
ser poder calcular con estos resultados cul ser el presu-
puesto anual que necesitar el SNS para poder tratar al gru-
po poblacional que presente la enfermedad estudiada, de-
pendiendo de la opcin empleada. Por este motivo, a la
hora de analizar los costes en un ECC pragmtico, se reco-
mienda emplear pruebas estadsticas basadas en las me-
dias aritmticas (o el mtodo de bootstrap no paramtrico) y
huir de pruebas sofisticadas basadas en la mediana o en la
transformacin logartmica, ya que podran producir resulta-
dos equivocados que llevasen a decisiones errneas44,45.
En los ECC multicntricos, en los que intervienen diferentes
pases, la prctica de juntar todos los costes derivados del
consumo de recursos de los distintos pacientes que han
participado, aunque muy extendida, no es la mejor forma
de analizarlos, ya que no se tienen en cuenta las diferentes
caractersticas de los pacientes y las distintas comorbilida-
des asociadas a la hora de evaluar los recursos consumidos
por cada paciente. Por estos motivos, se recomienda em-
plear la tcnica multivariable para su anlisis, con el fin de
poder introducir factores de correccin que ponderen las di-
ferentes caractersticas de los pacientes con el consumo de
recursos de cada uno de ellos46.
11. Elegir el tipo de estudio farmacoeconmico ms adecuado
acorde con los resultados clnicos obtenidos. Cuando haya
que elegir el tipo de AF a efectuar con los datos de costes y
consecuencias clnicas halladas, lo ms correcto es efectuar
un anlisis de coste-efectividad o de coste-utilidad, depen-
diendo del tipo de unidades en las que se hayan evaluado los
resultados clnicos, y si se han medido utilidades de los pa-
cientes. La realizacin de un anlisis de minimizacin de cos-
tes, aunque es posible efectuarlo cuando no se hayan detecta-
do diferencias estadsticamente significativas en los resultados
clnicos de las opciones comparadas, est sujeta a fuertes
controversias en la actualidad y slo debera emplearse cuan-
do se est seguro de la potencia estadstica del ECC47.
12. Calcular el cociente coste/efectividad incremental y su
intervalo de confianza. Siempre ser necesario efectuar un
anlisis incremental, comparando la diferencia de la efecti-
vidad de las intervenciones evaluadas frente a la diferencia
de sus costes, lo que nos permitir conocer cul es el coste
extra necesario para conseguir una unidad de efectividad
adicional derivado de emplear aquella opcin ms eficaz,
que vendr definido por el cociente coste/efectividad incre-
mental o el cociente coste/utilidad incremental (CCEI). Ade-
ms, se recomienda siempre obtener el intervalo de con-
fianza del 95% del CCEI, especificando en los resultados
ambos datos conjuntamente.
A la hora de estimar el intervalo de confianza del CCEI, exis-
ten diferentes mtodos, debiendo emplear uno u otro de-
pendiendo de las caractersticas de la distribucin de los
datos (si es normal o no). Dentro de los mtodos paramtri-
cos disponibles, se han empleado la aproximacin de
Taylor48, que permite calcular la varianza para la funcin de
dos variables aleatorias (coste y efectividad), as como el
mtodo de Fieller49, que es ms adecuado que el anterior,
ya que tiene en cuenta la distribucin asimtrica del CCEI,
aunque presenta como limitacin la asuncin de que el
CCEI sigue una distribucin normal bivariable, sobre todo
cuando las muestras son pequeas50.
Una alternativa a los mtodos paramtricos es la utilizacin
de mtodos bootstrap, que no requieren ninguna asuncin
sobre la distribucin del estimador del CCEI51,52. Esta tcni-
ca necesita una muestra de pacientes en los que se hayan
obtenido valores de costes y efectividad, por lo que slo se
puede emplear cuando se han obtenido costes en cada pa-
ciente del estudio.
Recientemente se ha empezado a usar la aproximacin ba-
yesiana para el clculo del intervalo de confianza del CCEI53,
siendo previsible que en el futuro se utilice cada vez ms.
13. Precisar el manejo de los datos de costes no recogidos
y de los pacientes con distintos perodos de seguimiento.
Uno de los problemas que con ms frecuencia nos encon-
tramos a la hora de analizar los recursos consumidos du-
rante el ECC es que, en muchas ocasiones, van a faltar da-
tos de costes de distintos pacientes en diferentes visitas, o
que no todos los pacientes fueron seguidos durante el mis-
mo tiempo, esto es, que van a existir pacientes con dife-
rentes tiempos de seguimiento y, por tanto, con distinto
consumo de recursos. El tratamiento estadstico de estos
problemas no es fcil, aunque existen aproximaciones que
nos permiten su solucin, al menos en parte54,55.
14. Manejar el grado de incertidumbre de los resultados. La
forma ms habitual de tratar el grado de incertidumbre de
los resultados es calculando el intervalo de confianza del
CCEI y efectuando un anlisis de sensibilidad56. La eleccin
de las variables a modificar en este anlisis de sensibilidad
deber estar plenamente justificada, y la interpretacin
de los resultados ser explcita y objetiva. Se recomienda in-
cluir los mejores y peores valores (valores extremos) de las
variables y los valores del intervalo de confianza, si estn
disponibles.
Otra manera de evaluar el nivel de incertidumbre de los re-
sultados es emplear la tcnica del beneficio neto sanita-
rio, que se ha desarrollado muy recientemente, y presenta
ventajas metodolgicas importantes frente al clculo del in-
tervalo de confianza del CCEI, sobre todo a la hora de inter-
pretar sus variaciones y poder inferir los resultados y com-
parar diferentes estudios, siendo capaces de determinar
qu opcin tiene la mejor relacin coste-efectividad57.58.
Adems, en los ltimos tiempos se ha preconizado el uso
de tcnicas estadsticas especiales para evaluar el grado de
incertidumbre del CCEI si cambian a la vez ms de un par-
metro (dado que es un parmetro obtenido de muestreo de
los pacientes), como la aproximacin bayesiana59,60 y la ela-
boracin de la curva de aceptabilidad del CCEI61.
15. Explicitar los autores del ensayo clnico y del anlisis far-
macoeconmico, as como la fuente de financiacin. En or-
den a incrementar la transparencia y la objetividad de los re-
sultados obtenidos, siempre ser necesario especificar quin
ha financiado el ECC y el AF, as como la relacin contrac-
tual existente entre las dos partes, donde debera quedar
Med Clin (Barc) 2003;120(6):227-35 233
103
17- pag 97-106 5/9/06 17:04 Pgina 104
SOTO LVAREZ J. INCLUSIN DE ANLISIS FARMACOECONMICOS EN ENSAYOS CLNICOS: PRINCIPIOS Y PRCTICAS
claro la poltica de publicacin y diseminacin de los datos, y
quin ser su propietario. En todo momento, ser necesario
asegurar que los investigadores han tenido completa libertad
a la hora del diseo del AF, as como a la hora de su publi-
cacin y difusin por los distintos medios existentes.
16. Discutir los resultados y las conclusiones del anlisis
farmacoeconmico y sus posibles limitaciones. Todos los re-
sultados obtenidos deberan estar justificados, y ser vlidos
y fiables metodolgicamente (alta validez interna); adems,
deberan poder ser extrapolables y generalizables al conjun-
to de la poblacin y entornos sanitarios (elevada validez ex-
terna). Por otra parte, stos deberan contestar las pregun-
tas planteadas en el estudio y, por tanto, cumplir con el
objetivo del mismo.
Todas las conclusiones deberan estar basadas en la cali-
dad de la evidencia hallada, y las posibles limitaciones del
estudio y de los resultados obtenidos deberan ser discuti-
dos abiertamente. Asimismo, los resultados y las conclusio-
nes del AF deberan compararse con los hallazgos de otros
AF efectuados (si los hubiese), discutiendo las posibles dis-
crepancias y proponiendo nuevos estudios para realizar en
el futuro.
En los ECC multinacionales, dado que es posible que pue-
dan existir diferencias importantes en el CCEI de cada pas
por separado, derivado de las caractersticas de los pacien-
tes y de la forma de tratar las enfermedades en cada entor-
no, siempre ser necesario evaluar la homogeneidad de las
diferencias en costes y resultados clnicos entre las alterna-
tivas en estudio en todos los pases participantes, antes de
poder generalizar los resultados globales a cada pas partici-
pante por separado62,63.
Incorporacin de anlisis farmacoeconmicos
en los protocolos de ensayo clnico: perspectivas futuras
En un futuro cercano, la limitacin de los recursos disponi-
bles para sufragar la factura farmacutica cada vez va a ser
ms patente, por lo que todo tipo de agentes decisores van
a necesitar conocer qu alternativas teraputicas van a pre-
sentar una mejor relacin coste/efectividad; por tanto, cada
vez se van a demandar ms AF, en un intento de tomar las
decisiones ms acertadas en poltica farmacutica en todos
los niveles del SNS.
El ECC es una de las posibles metodologas para realizar AF,
por lo que cada vez con mayor asiduidad se incorporarn
este tipo de anlisis a los protocolos de ECC, bsicamente
durante las fases III y IV de desarrollo clnico.
Dado que la inclusin de AF en los protocolos de ECC no
est exenta de limitaciones (insuficiente tamao muestral,
consumo de recursos derivado del protocolo en s, tiempo
de seguimiento inadecuado, uso de comparadores no re-
presentativos, etc.)64-66, el objetivo de este artculo ha sido
intentar establecer los pasos que deberan seguirse a la
hora de disear un AF en un protocolo de ECC, o bien a
la hora de evaluar los resultados de un AF incorporado a un
ECC, y que pueda servir de gua para todo tipo de profesio-
nal sanitario y agente decisor que necesite realizar estas la-
bores.
Independientemente de que la metodologa de los AF incor-
porados a los ECC sea la ms adecuada y correcta, es ne-
cesario que todos los agentes implicados en el contexto far-
macolgico se sigan esforzando para lograr que los resultados
de estos anlisis sean crebles y relevantes para los distintos
agentes decisores y se utilicen para tomar decisiones de n-
dole sanitaria. Para lograr este cometido, sera deseable intro-
ducir en su planificacin y realizacin algunas mejoras67,68.
234 Med Clin (Barc) 2003;120(6):227-35
104
Antes de disear el AF sera conveniente consultar con los
agentes decisores y las autoridades sanitarias los datos que
ellos necesitaran (y, por tanto, sera prioritario su conoci-
miento) de cara a la toma de decisiones.
Intentar, siempre que se pueda, efectuar un ECC con di-
seo naturalstico, ya que los resultados sern ms tiles en
la toma de decisiones.
Efectuar AF en subgrupos de pacientes, de todos los par-
ticipantes en el ECC, ya que podran existir subpoblaciones
donde las alternativas teraputicas en evaluacin fueran
mucho ms eficientes.
Sera loable que se crease algn organismo que sirviese
para controlar la calidad de los AF, que podra depender de
las autoridades sanitarias centrales o bien de los servicios
regionales de salud de cada comunidad autnoma, o ser to-
talmente privado.
Habra que fomentar la creacin de ms grupos de inves-
tigadores ajenos a la industria farmacutica, los cuales de-
beran disear y realizar estos estudios, ya que esta prctica
incrementara enormemente la credibilidad de los AF.
Es totalmente necesario que se elaboren y publiquen re-
comendaciones oficiales para la realizacin de los AF en Es-
paa, como ya es una realidad en otros muchos pases de
Europa (Reino Unido, Pases Bajos, Finlandia, Noruega, Di-
namarca, Portugal, Italia).
La inclusin de AF en los protocolos de ECC durante la fase
II y III debera ser un instrumento de ayuda para las autori-
dades sanitarias a la hora de fijar el precio y decidir el grado
de financiacin pblica de los nuevos medicamentos, as
como a la hora de decidir su incorporacin en los formula-
rios y en las guas de prctica clnica, basndose en datos
de coste/eficacia y de calidad de vida (complementados por
los resultados de los modelos farmacoeconmicos incluidos
en estas fases).
Posteriormente, los AF incorporados durante la fase IV de-
beran servir para efectuar revisiones peridicas del precio y
del estado de financiacin, as como para actualizar y reno-
var las alternativas incluidas en los formularios y boletines
teraputicos (que van a recomendar las opciones de trata-
miento sistemtico), apoyndose en datos de coste/efectivi-
dad obtenidos tras la realizacin de ECC naturalsticos y es-
tudios observacionales, una vez que los medicamentos se
empiecen a utilizar en condiciones de uso habituales69.
En el momento actual, es indudable que el conocimiento de
la eficacia de los frmacos (nuevos y ya existentes) puede
ayudar enormemente a poner en marcha estrategias cohe-
rentes de uso racional de los medicamentos, y a que stas
den los frutos deseados por todos. Los ECC ofrecen una
buena posibilidad para la realizacin de AF, aunque es ne-
cesario seguir trabajando para refinar su metodologa y para
que sus resultados sean aceptados y empleados en la toma
de decisiones por parte del personal sanitario y del resto de
agentes decisores.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Kessler DA. The regulation of investigational drugs. N Engl J Med
1989;320:281-8.
2. Klimt CR. The conduct and principles of randomized clinical trials. Con-
trol Clin Trials 1981;1:283-93.
3. Bakke O, Carn X, Garca Alonso F. Ensayos clnicos con medicamentos.
Fundamentos bsicos, metodologa y prctica. Barcelona: Doyma, 1994.
4. Brotons Cuixart C. Medicina basada en la evidencia: un reto para el siglo
XXI. Med Clin (Barc) 1998;111:552-7.
5. Soto J, Fernndez P. Evaluacin econmica de medicamentos: aplica-
ciones prcticas para los diferentes agentes decisores. Med Clin (Barc)
1998;110:699-702.
17- pag 97-106 5/9/06 17:04 Pgina 105
SOTO LVAREZ J. INCLUSIN DE ANLISIS FARMACOECONMICOS EN ENSAYOS CLNICOS: PRINCIPIOS Y PRCTICAS
6. Soto J. Utilidad de la incorporacin de anlisis de evaluacin econmica
en los protocolos de los ensayos clnicos. Med Clin (Barc) 1998;
110:157-8.
7. Osterhaus JT, Townsend RJ. Incorporating pharmacoeconomic research
into clinical trials. En: Bootman JL, Townsend RJ, McGhan WF, et al,
editors. Principles of pharmacoeconomics. Cincinnati: Harvey Whitney
Books, 1996; p. 196-211.
8. Koopmanschap MA. Cost of illness studies. Useful for health policy?
PharmacoEconomics 1998;14:143-8.
9. Glick H, Kinosian B, Schulman K. Decision analytic modeling: some
uses in the evaluation of new pharmaceuticals. Drug Inf J 1994;28:691-
707.
10. Grabowski H. The effect of pharmacoeconomics on company research
and development decisions. PharmacoEconomics 1997;11:389-97.
11. Data JL, Willke RJ, Barnes JR, DiRome PJ. Re-engineering drug deve-
lopment: integrating pharmacoeconomic research into the drug develop-
ment process. Psychopharmacol Bull 1995;31:67-73.
12. Clemens K, Garrison LP, Jones A, Macdonald F. Strategic use of phar-
macoeconomic research in early drug development and global pricing.
PharmacoEconomics 1993;4:315-22.
13. Schulman KA, Lane T, Yabroff KR. Economic assessment within the cli-
nical development program. Med Care 1996;34:DS89-95.
14. Soto J, Sacristn JA, Galende I. Estudios naturalsticos para valorar la
efectividad de los medicamentos tras su comercializacin: por qu,
cundo y cmo? Aten Primaria 1998;22:182-5.
15. Bailey KD, Generalizing the results of randomised clinical trials. Control
Clin Trials 1994;15:15-23.
16. Drummond M, Jnsson B, Rutten F. The role of economic evaluation in
the pricing and reimbursement of medicines. Health Policy 1997;
40:199-215.
17. Johnsson JA, Friesen E. Reassessing the relevance of pharmacoeco-
nomic analyses in formulary decisions. PharmacoEconomics 1998;13:
479-85.
18. Johannesson M. Economic evaluation of drugs and its potential uses in
policy making. PharmacoEconomics 1995;8:190-8.
19. Drummond M. Economic analysis in clinical trials. Br M J Econ 1993;
6(Suppl A):17-8.
20. bloon BS, Fendrick AM. Timing and timeliness in medical care evolution.
PharmacoEconomics 1996;9:183-7.
21. Haycox A, Drummond M, Walley T. Pharmacoeconomics: integrating
economic evaluation into clinical trials. Br J Clin Pharmacol 1997;
43:559-62.
22. Drummond M. Economic analysis alongside clinical trials: Problems and
potential. J Rheumatol 1995;22:1403-7.
23. Davidoff AJ, Powe NR. The role of perspective in defining economic
measures for the evaluation of medical technology. Int J Technol Assess
Health Care 1996;12:9-21.
24. Copley-Morriman C, Lair T. Valuation of medical resource units collected
in health economic studies. Clin Ther 1994;16:553-68.
25. Drummond MF, Stoddart GL. Economic analysis and clinical trials. Con-
trol Clin Trials 1984;5:115-8.
26. Wong JM, Mehta SS. Health outcomes gathering in clinical trials, econo-
mic and humanistic assessments. Drug Inf J 2001;35:173-9.
27. Donaldson C, Hundley V, McIntosh E. Using economics alongside clini-
cal trials: why we cannot choose the evaluation technique in advance?
Health Econ 1996;267-9.
28. Zhon XH, Melfi CA, Hui SL. Methods for comparison of cost data. Ann
Intern Med 1997;127:752-6.
29, Coyle D, Davies L, Drummond MF. Emerging issues in designing econo-
mic evaluations alongside clinical trials. Int J Techn Assess Health Care
1998;14:135-44.
30. Gray AM, Marshall M, Lockwood A, Morris J. Problems in conducting
economic evaluations alongside clinical trials. Lessons from a study of
case management for people with mental disorders. Br J Psychiatry
1997;170-47-52.
31. Briggs A. Economic evaluation and clinical trials: size matters. BMJ
2000;321:1362-3.
32. Soto J. Clculo del tamao muestral en las evaluaciones econmicas de
medicamentos. Med Clin (Barc) 1999;112:797.
33. Al MJ, Van Hont BA, Rutten FFH. Sample size calculations in economic
evaluations. Health Econ 1998;7:327-35.
34. Briggs AH, Gray AM. Power and sample size calculations for stochastic
cost-effectiveness analysis. Med Decis Making 1998;18(Supl):81-92.
35. Brigs AW. A Bayesian approach to stochastic cost-effectiveness analysis.
Health Econ 1999;8:257-61.
36. OHagan A, Stevens JW. Bayesian assessment of sample size for clinical
trials of cost-effectiveness. Med Decid Making 2001;21:219-30.
37. Brouwer WBF, Koopmanschap MA, Rutten FFH. Productivity losses
without absence: measurement validation and empirical evidence. He-
alth Policy 1999;48:13-27.
105
38. Koopmanschap MA, Rutten FFH. A practical guide for calculating indi-
rect costs of disease. PharmacoEconomics 1996;10:460-6.
39. Cohen DJ, Breall JA, Kalon KLH, Ho KK, Weintraub RM, Kintz RE, et al.
Economics of elective coronary revascularization: comparison of costs
and charges for conventional angioplasty, directional atherectomy, sten-
ting and bypass surgery. J Am Coll Cardiol 1993;22:1052-9.
40. Raisch DW. Understanding quality-adjusted life years and their appli-
cation to pharmacoeconomic research. Ann Pharmacother 2000;34:
906-14.
41. Bennett KJ, Torrance GW. Measuring health state preferences and utili-
ties: rating scale, time trade off and standard gamble technique. En:
Spilker B, editors. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical
trials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1996; 253-65.
42. Briggs A, Gray A. The distribution of health care cost and their statistical
analysis for economic evaluation. J Health Serv Res Policy 1998;3:233-45.
43. Rutten-van Molken MP, Van Doorslaer EK, Van Vliet RC. Statistical
analysis of cost outcomes in a randomized controlled clinical trial. Health
Econ 1994;3:333-45.
44. Thompson SG, Barber JA. How should cost data in pragmatic randomi-
zed trials be analysed? BMJ 2000;320:1197-200.
45. Desgagne A, Castilloux A, Angers J, La Lorier J. The use of the bootstrap
statistical method for the pharmacoeconomic cost analysis of skewed
data. Pharmacoeconomics 1998;13:487-97.
46. Koopmanschap MA, Tuw KCR, Rutten FFH. Analysis of costs and cost-
effectiveness in multinational trials. Health Policy 2001;58:175-86.
47. Briggs AH, OBrien B. The death of cost-minimization analysis? Health
Econ 2001;10:179-84.
48. Polsky D, Glick HA, Willke R, Schulman K. Confidence intervals for cost-
effectiveness ratios: a comparison of four methods. Health Econ
1997;6:243-52.
49. Willan AR, OBrien BJ. Confidence intervals for cost-effectiveness ratios:
and application of Fiellers theorem. Health Econ 1996;5:297-305.
50. Chaudhary MA, Stearns SC. Estimating confidence intervals for cost-ef-
fectiveness ratios: an example from a randomized trial. Stat Med
1996;15:1447-58.
51. Bala MV, Mauskopf J. The estimation and use of confidence intervals in
economic analysis. Drug Inf J 1999;33:841-8.
52. Briggs AH, Wonderling DE, Mooney CZ. Pulling cost-effectiveness analy-
sis up by its bootstraps: a non-parametric approach to confidence inter-
val estimation. Health Econ 1997;6:243-52.
53. OHagan A, Stevens JW, Montmartin J. Bayesian cost-effectiveness
analysis from clinical trial data. Stat Med 2001;20:733-53.
54. Lin DY, Fever EJ, Etzioni R, Wax Y. Estimating medical costs for incom-
plete follow-up data. Biometrics 1997;53:419-34.
55. Bang H, Tsiatis AA. Estimating medical costs for incomplete follow-up
data. Biometrics 1997;53:419-34.
56. Briggs A, Schulper M, Buxton M. Uncertainty in the economic evaluation
of healthcare technologies: the role of sensitivity analysis. Health Econ
1994;9:95-104.
57. Stinnett AA, Mullahy J. Net health benefits: a new framework for the
analysis of uncertainty in cost-effectiveness analysis. Med Decis Making
1998;18(Suppl):68-80.
58. Craig BA, Black MA. Incremental cost-effectiveness ratio and incremen-
tal met-health benefit: two sides of the same coin. Expert Rev Pharmaco-
economics Outcomes Res 2001;1:37-46.
59. Hornberger J. Introduction to Bayesian reasoning. Int J Technol Assess
Health Care 2001;17:916.
60. Heitjan DF, Moskowitz AJ, Whang W. Bayesian estimation of cost-effecti-
veness ratios from clinical trials. Health Econ 1998;7:481-93.
61. OHagan A, Stevens JW, Montmartin J. Inference for the cost-effective-
ness acceptability curve and cost-effectiveness ratio. Pharmacoecono-
mics 2000;17:339-49.
62. Willke RJ, Glick HA, Polsky D, Schulman K. Estimating country-specific
cost-effectiveness from multinational clinical trials. Health Econ 1998;
7:481-93.
63. Pang F. Design, analysis and presentation of multinational economics
studies. The need for a guidance. Pharmacoeconomics 2002;20:75-90.
64. OBrien B. Economic evaluation of pharmaceuticals. Frankensteins
monster or vampire of trials? Med Care 1996;34:DS99-108.
65. Ellwein LB, Drummond MF. Economic analysis alongside clinical trials.
Int J Tech Assess Health Care 1996;12:691-7.
66. Baker AM, Arnold RJG, Kaniecki DJ. Economic analysis in clinical trials:
practical considerations. Drug Inf J 1999;33:1053-60.
67. Soto J. Farmacoeconoma como instrumento de ayuda en la toma de de-
cisin: presente y futuro en nuestro pas. Rev Esp Farmacoeconoma
1998;4:19-21.
68. Healy M, Deverka P. Panel I: methodological issues in pharmacoecono-
mic evaluations-Clinical studies. Value Health 1999;2:73-7.
69. Bentkover JD, Corey R. Effective utilization of pharmacoeconomics for
decision makers. Dis Manage Health Outcomes 2002;10:75-80.
Med Clin (Barc) 2003;120(6):227-35 235
17- pag 97-106 5/9/06 17:04 Pgina 106
18- pag 107-118 5/9/06 17:05 Pgina 107

107
18- pag 107-118 5/9/06 17:05 Pgina 108

108
18- pag 107-118 14/9/06 09:26 Pgina 109

109
18- pag 107-118 5/9/06 17:05 Pgina 110

110
18- pag 107-118 5/9/06 17:05 Pgina 111

111
18- pag 107-118 5/9/06 17:05 Pgina 112

112
18- pag 107-118 5/9/06 17:05 Pgina 113

113
18- pag 107-118 5/9/06 17:06 Pgina 114

114
18- pag 107-118 5/9/06 17:06 Pgina 115

115
18- pag 107-118 5/9/06 17:06 Pgina 116

116
18- pag 107-118 5/9/06 17:06 Pgina 117

117
18- pag 107-118 5/9/06 17:06 Pgina 118

118
19- pag 119-126 5/9/06 17:06 Pgina 119

119
19- pag 119-126 5/9/06 17:06 Pgina 120

120
19- pag 119-126 5/9/06 17:06 Pgina 121

121
19- pag 119-126 5/9/06 17:06 Pgina 122

122
19- pag 119-126 5/9/06 17:06 Pgina 123

123
19- pag 119-126 5/9/06 17:06 Pgina 124

124
19- pag 119-126 5/9/06 17:06 Pgina 125

125
19- pag 119-126 5/9/06 17:06 Pgina 126
20- pag 127-134 5/9/06 17:11 Pgina 127
EVALUACIN ECONMICA PARA CLNICOS
Anlisis de la incertidumbre en las evaluaciones
econmicas de intervenciones sanitarias
Carlos Rubio-Terrsa, Erik Cobob, Jos Antonio Sacristnc, Luis Prietoc, Juan del Llanod
y Xavier Badiae, por el Grupo ECOMED*
a
Hero Consulting. Madrid.
b
Universidad Politcnica de Catalua. Barcelona.
c
Departamento de Investigacin Clnica. Lilly S.A. Alcobendas. Madrid.
d
Fundacin Gaspar Casal. Madrid.
e
Health Outcomes Research Europe. Barcelona. Espaa.
Como ya se ha sealado en los artculos previos de esta se-
rie, la evaluacin econmica de las intervenciones sanitarias
(EEIS) permite tomar decisiones ms informadas a la hora de
elegir una determinada intervencin. Al igual que en cual-
quier otro proceso que implique una toma de decisin, la in-
certidumbre es una realidad presente en las EEIS. Esto se
debe a que las decisiones se toman con los datos disponi-
bles o accesibles en un momento dado pero, por desgracia,
la obtencin de estos datos est siempre sujeta tanto a erro-
res aleatorios como a errores no aleatorios (o sesgos), que
generan problemas de fiabilidad y validez, respectivamente.
El inevitable grado de incertidumbre que la falta de fiabili-
dad y validez de los datos origina no puede pasar por alto
en una EEIS y debe cuantificarse para su inclusin en el
proceso de decisin. Esto es aplicable tanto a las decisiones
de la vida cotidiana como a las relativas a proyectos tan dis-
pares como las inversiones econmicas, las previsiones de
sesmos o la astronutica1-3. En particular, en las EEIS este
tipo de anlisis resulta imprescindible, debido a la habitual
variabilidad de los datos (p. ej., los diferentes costes hospi-
talarios de una determinada intervencin o las diferentes ta-
sas de eficacia de un tratamiento observadas en los ensayos
clnicos) o a que stos se determinan a partir de estimacio-
nes muestrales, que pueden no representar fielmente los
valores poblacionales4,5. Si en un anlisis coste-efectividad
supiramos con seguridad los verdaderos valores de todas
las variables, bastara expresar el coste-efectividad incre-
mental (vase la frmula 1 del anexo y el tercer artculo de
la serie) con un solo nmero (podramos decir, por ejemplo,
que el coste de ganar 1 ao de vida es de 1.000 ). Como
en la vida real nunca se conocen los valores verdaderos
de las variables, debe comprobarse el grado de estabilidad
de los resultados del anlisis y hasta qu punto pueden ver-
se stos afectados cuando se modifican, dentro de unos l-
mites razonables, los valores estimados de las variables
principales. Adems, es muy importante conocer hasta qu
punto (con qu confianza) los resultados del anlisis realiza-
do en una determinada subpoblacin o con una determina-
da prctica clnica pueden ser aplicables a otros pacientes o
en otros mbitos. Por otra parte, hay determinados aspectos
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoanzas,
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando Garca Alonso, Juan del Llano, Vicente
Ortn, Jos Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio Terrs y Jos
Antonio Sacristn (coordinador). Las opiniones de los autores no representan
necesariamente las de los organismos en los que trabajan.
Correspondencia: J.A. Sacristn. Departamento de Investigacin Clnica. Lilly S.A.
Avda. de la Industria, 30. 28108. Alcobendas. Madrid. Espaa.
Correo electrnico: sacristan_jose@lilly.com
Recibido el 20-10-2003; aceptado para su publicacin el 5-11-2003.
668 Med Clin (Barc) 2004;122(17):668-74
62.623
metodolgicos objeto de discusin, como el descuento de
costes y beneficios o el clculo de los costes indirectos, que
obligan al planteamiento de diferentes opciones4.
Son 5 aspectos los que habitualmente se consideran a la
hora de valorar hasta qu punto la incertidumbre afecta a
los resultados de un anlisis econmico: a) el mtodo em-
pleado; b) las variaciones muestrales; c) la validez de los
datos disponibles; d) la generalizacin de los resultados a la
poblacin general, y e) la posible extrapolacin de los resul-
tados a otras poblaciones concretas4.
Sea cual sea el origen de la incertidumbre, sta no puede
pasarse por alto en las estimaciones de las evaluaciones
econmicas. Briggs6 propone que las estimaciones puntua-
les de coste-efectividad se acompaen de los correspon-
dientes intervalos de incertidumbre que permitan a las
agencias evaluadoras de tecnologas sanitarias apreciar la
calidad de la informacin en la que estn basando sus deci-
siones. Cada causa de incertidumbre aconseja un mtodo
diferente para cuantificar su magnitud. La originada por el
proceso de muestreo se cuantificar mediante las herra-
mientas habituales de inferencia estadstica, si bien convie-
ne distinguir entre la incertidumbre asociada a las variables
de eficacia y las derivadas del clculo del coste. Las prime-
ras son las variables aleatorias clsicas, cuya oscilacin
puede cuantificarse con los estadsticos habituales de dis-
persin como la desviacin tpica. En cambio, los costes
son realmente variables de un paciente a otro? El consumo
de recursos sanitarios podra oscilar de un paciente a otro,
mientras que el coste unitario podra permanecer constante,
en cuyo caso no requerira un proceso de estimacin emp-
rica, ya que la mejor informacin, sin riesgo de error aleato-
rio, la tienen los organismos gestores que saben cunto es-
tn pagando por el servicio. Por supuesto, estos costes
podran variar de una institucin a otra o de un momento a
otro, en funcin, por ejemplo, de la capacidad de negocia-
cin y de las polticas de descuento de los diferentes prove-
edores.
El anlisis de la incertidumbre en la EEIS llevada a cabo
mediante el anlisis coste-efectividad puede hacerse princi-
palmente utilizando 2 grupos de tcnicas que se revisan en
el presente artculo: mediante anlisis de sensibilidad cuali-
tativos y mediante anlisis estadsticos de la incertidum-
bre5,6.
Anlisis cualitativos: anlisis de sensibilidad
El anlisis de sensibilidad (AS) puede definirse como una
tcnica de evaluacin de la incertidumbre, que se utiliza
para comprobar el grado de estabilidad de los resultados de
un anlisis y hasta qu punto pueden verse stos afectados
cuando se modifican, dentro de unos lmites razonables, las
48
127
20- pag 127-134 5/9/06 17:11 Pgina 128

RUBIO-TERRS C, ET AL. ANLISIS DE LA INCERTIDUMBRE EN LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS

variables principales o las estimaciones efectuadas7. Los AS

se clasifican generalmente en 5 tipos5,8: C CEILs = CLs/E
A
AS univariante, cuando las variables del estudio se modifi-
can individualmente, una a una; es el que se utiliza con ms
frecuencia.
CEILI = CLI/E
AS multivariante, que muestra los efectos de modificar si-
CLS
multneamente 2 o ms variables.
AS de extremos, en el que se estudia el valor o el escena-
rio ms optimista (mejor) y el ms pesimista (peor) para la
intervencin sanitaria que se est evaluando. CLI
AS umbral, que identifica el valor crtico (punto de corte) de
un parmetro, por encima o por debajo del cual el resultado se
invierte a favor de una u otra de las intervenciones comparadas.
AS probabilstico, cuando se asume que la incertidumbre
de los parmetros sigue una distribucin estadstica espec-
fica. Por su naturaleza estadstica, este AS se ver en el E E
apartado de Anlisis estadstico de la incertidumbre.
A la hora de planificar un AS, el investigador debe tomar va- C CEILS = CLS/ELI
rias decisiones que pueden condicionar sus resultados. En B
primer lugar, debe decidir qu variables sern objeto del AS
y cules permanecern fijas. En segundo lugar, debe esta-
blecer, para cada variable seleccionada, el grado de varia-
cin que puede considerarse clnica o polticamente rele- CLS
vante. Por ltimo, debe determinar el grado de cambio en CEILI = CLI/ELS
los resultados del caso bsico a partir del cual podr consi-
derarse que se modifican significativamente los resultados5.
Para minimizar el impacto que puedan tener estas decisio- CLI
nes, todas ellas deberan justificarse con claridad y apoyar-
se en datos objetivos, siempre que sea posible.

Anlisis de sensibilidad univariantes y multivariantes

Los AS univariantes pueden infravalorar la incertidumbre
global de la razn coste-efectividad incremental (CEI) por
varias motivos: a) sta depende de mltiples parmetros, no
de uno solo; b) los cambios en los parmetros de costes o
de efectividad pueden producir un CEI con una mayor in-
certidumbre que la de los parmetros modificados, y c) la
interaccin de varios parmetros puede dar lugar a efectos
sinrgicos o antagnicos, con resultados diferentes de la
suma de los efectos individuales5. En la figura 1 se ilustra
de manera intuitiva el efecto de realizar un AS univariante o
multivariante5. Supongamos que se compara la eficiencia
de 2 tratamientos y que representamos grficamente el re-
sultado de la razn coste-efectividad, estando la diferencia
de costes (C) en el eje vertical y la diferencia de efectivi-
dad (E) en el horizontal. En la figura 1A puede verse un AS
univariante, que considera la inseguridad en la estimacin
del coste incremental entre las intervenciones comparadas,
mediante CLI y CLS, lmites inferior y superior del intervalo
de incertidumbre de los costes incrementales, pero que
considera que la posible diferencia de efectividad entre las
intervenciones se conoce exactamente y puede representar-
se con un nico valor (E). Las pendientes de las rectas
CEILI y CEILS que parten del origen calculan las razones
CLI/E y CLS/E, que marcan los lmites de sensibilidad
del CEI. Si en cambio se tuviera tambin en cuenta la incer-
tidumbre en la diferencia de efectividad de las intervencio-
nes (ELI y ELS), la inseguridad se correspondera con el
rea del cuadrado representado en la figura 1B. Este ejem-
plo ilustra de una manera grfica la subestimacin que pue-
de darse al utilizar nicamente los AS univariantes. No obs-
tante, esto no significa que deban dejar de hacerse, ya que
son un paso previo a los AS multivariantes, son ms fcil-
mente comprensibles y permiten calcular cmo afecta cada
variable a los resultados.
ELI ELS E
Fig. 1. Anlisis de sensibilidad univariante (A) y multivariante (B). C: coste; E:
efectividad; CEI: coste-efectividad incremental; LS: lmite superior; LI: lmite
inferior; : incremento. (Adaptada de Manning et al 5.)
Anlisis de sensibilidad de extremos
Es un primer abordaje del AS multivariante, para prever las
situaciones extremas que podran darse. Sin embargo, tiene
el inconveniente de que es improbable que todos los facto-
res ms pesimistas o ms optimistas se produzcan de ma-
nera simultnea4. Para resolver este problema se han pro-
puesto los AS probabilsticos, como la simulacin de Monte
Carlo, que se revisa ms adelante.
Anlisis de sensibilidad umbral
Es especialmente til cuando se trata de establecer el valor
de un parmetro indeterminado, como el precio de un medi-
camento antes de su comercializacin. Mediante esta tcnica
es posible determinar cul debera ser el precio mximo de
adquisicin de un nuevo medicamento comparando su CEI
con los de los tratamientos ya disponibles en el mercado4. En
la figura 2 se expone un ejemplo terico de AS umbral. Su-
pongamos que se dispone de 2 tratamientos (A y B) de una
enfermedad. El tratamiento B es el estndar y cura al 80% de
los pacientes, con un CEI de 1.400 por cada ao de vida
ajustado por calidad de vida ganado. El nuevo tratamiento A
es ms efectivo pero tambin ms costoso que el B. Quere-
mos saber a partir de qu tasa de curacin del tratamiento A
ste tendra un CEI menor que el tratamiento B. La respuesta
es que el tratamiento A debera curar a ms del 87,1% de los
pacientes para ser ms coste-efectivo que B.

49 Med Clin (Barc) 2004;122(17):668-74 669

128
20- pag 127-134 5/9/06 17:11 Pgina 129

RUBIO-TERRS C, ET AL. ANLISIS DE LA INCERTIDUMBRE EN LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS

3.000 /AVAC
Costes CEILs = 34.300 /AVG
2.800 /AVAC Tratamiento A incrementales
Tratamiento B
2.600 /AVAC
Coste-efectividad incremental

Valor umbral:
CEI = 15.000 /AVG
2.400 /AVAC pCurA = 0,871
EV = 1.400 /AVAC
2.200 /AVAC 20.000
2.000 /AVAC CEILI = 6.600 /AVG
15.000
1.800 /AVAC
10.000
1.600 /AVAC
1.400 /AVAC
1.200 /AVAC
0
1.000 /AVAC 0,5 1 1,5 Aos de vida
0,200 0,388 0,575 0,762 0,950 incrementales
pCurA
Fig. 2. Ejemplos de anlisis de sensibilidad umbral y univariante, consideran- Fig.3. Cuasi intervalos de confianza (confidence box) en el plano de coste-
do que slo es variable la probabilidad de curacin con el tratamiento A. pCu- efectividad. CEI: coste-efectividad incremental; LS: lmite superior; LI: lmite
rA: probabilidad de curacin con el tratamiento A; EV: valor umbral esperado inferior del intervalo de confianza; AVG: ao de vida ganado. (Adaptada de
del coste-efectividad incremental; AVAC: aos de vida ajustados por calidad. Briggs 6.)

Anlisis estadstico de la incertidumbre
El plano coste-efectividad y el clculo del CEI ya se han revi-
sado en el tercer artculo de la serie9. El CEI es una razn
media resultante de 2 variables (costes y efectos) con distri-
buciones normales en el caso de muestras grandes10 (vase
la frmula 1 del anexo). Conocer la distribucin probabilsti-
ca del cociente entre 2 variables aleatorias representa, des-
de la perspectiva estadstica, un interesante reto terico. Por
este motivo, para el clculo del intervalo de confianza (IC)
del CEI se utilizan diversos mtodos paramtricos (como los
cuasi IC, la expansin de series de Taylor, las elipses de
confianza o el mtodo de Fieller) o los mtodos de muestreo
repetitivo (boostrap) no paramtricos10. Otro enfoque del
problema es la utilizacin de AS probabilsticos como la si-
mulacin de Monte Carlo5.
Intervalos de confianza del coste efectividad incremental
El trmino IC se emplea para definir un intervalo numrico,
calculado para que contenga (generalmente con una cober-
tura del 95%) el valor verdadero del parmetro de inters.
Si se consideran 2 parmetros simultneamente, se habla
de elipse de confianza4,5.
Cuasi intervalos de confianza (Confidence box)
Se trata de un mtodo paramtrico descrito por OBrien et al
y revisado por Briggs y Gray4,6,11, que utiliza el plano coste-
efectividad para estimar los lmites del IC del CEI. En la figu-
ra 3 se representa un ejemplo terico, obtenido a partir de
los datos de la tabla 16. La lnea que une el origen con la in-
terseccin en el punto de las diferencias de costes y efectos
tendra una pendiente equivalente al valor del CEI (15.000
sera el coste de 1 ao de vida ganado)4. Cmo se calcu-
laron los lmites del IC del CEI (en el ejemplo 34.300 y
6.600 )? OBrien et al11 emplean la tcnica de los valores
tras que la combinacin contraria da lugar al valor ms pe-
queo (el mejor) (vase la frmula 2 del anexo)4,6,10.
Expansin de series de Taylor (mtodo Delta)
Como la probabilidad de observar simultneamente los valores
extremos para costes y efectos es muy baja, se ha propuesto
que el contorno del IC del plano coste-efectividad debera ser
una superficie de forma elptica4,6. Para determinar la varian-
cia de la razn de 2 variables aleatorias, se utiliza la aproxima-
cin de Taylor, mediante la covariancia entre el numerador
(costes) y el denominador (efectos) del CEI, y asumiendo que
ambas estimaciones se ajustan aproximadamente a una distri-
bucin normal4,10 (vase la frmula 3 del anexo)10,11.
Elipse de confianza (confidence ellipse)
Van Hout et al12 proponen utilizar la funcin de densidad
normal binaria para determinar el contorno elptico en el
plano coste-efectividad (vase la frmula 4 del anexo)13.
Una ventaja de este mtodo sobre el anterior es que permi-
te estimar la relacin entre numerador (costes) y denomina-
dor (efectividad) que origina la forma elptica de la regin de
confianza. En la figura 4 se muestran las diferentes amplitu-
des de las elipses de confianza del 95% segn sea la cova-
riancia entre las estimaciones del coste y del efecto: a) nula
(independencia); b) negativa (0,9), correspondiente a rela-
cin inversa, y c) positiva (+0,9)4 o de relacin directa. En la
TABLA 1
Datos tericos tomados como ejemplo para el clculo de los
lmites del intervalo de confianza (IC) del coste-efectividad
incrementado (CEI) representado en la figura 4
Grupo control Grupo control Diferencia
Efecto Coste Efecto Coste Efecto Coste

extremos para combinar por separado los lmites opuestos Media 10 40.000 11 55.000 1 15.000
de los IC de los costes y los efectos. Es decir, la combina- DE 1,30 18.000 1,50 24.000 ND ND
EE 0,13 1.800 0,15 2.400 0,20 3.000
cin del lmite superior del IC de la diferencia de costes y CEI 15.000 /AVG
del lmite inferior del IC de la diferencia de efectos en la ra- DE: desviacin estndar; EE: error estndar; CEI: coste-efectividad incremental; ND: no dispo-
zn del CEI proporciona su valor ms alto (peor caso), mien- nible; AVG aos de vida ganados. Adaptada de Briggs6.

670 Med Clin (Barc) 2004;122(17):668-74 50

129
20- pag 127-134 5/9/06 17:11 Pgina 130

RUBIO-TERRS C, ET AL. ANLISIS DE LA INCERTIDUMBRE EN LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS

A B C
Coste incremental

Coste incremental

Coste incremental
Efectividad Efectividad Efectividad
incremental incremental incremental

Fig. 4. Elipse de confianza en el caso de independencia entre el coste y el efecto incremental (A), en el caso de covariancia negativa entre coste y efecto
(B) y cuando la covariancia es positiva (C). (Adaptada de Briggs 4.)

figura 4C se muestra claramente la ventaja de este mtodo, Anlisis de sensibilidad probabilsticos

que puede reflejar la menor incertidumbre (las rectas son
menos divergentes) asociada a la estimacin del CEI, en el
caso razonable de correlacin positiva entre la estimacin
del coste y la de la efectividad.
Mtodo de Fieller
El reto de encontrar la distribucin exacta de un cociente
entre 2 variables aleatorias de distribucin normal lo resolvi
Fieller al estudiar la distribucin del estimador de la dosis
con la que se obtiene el 50% de la eficacia, habitualmente
denominada DE5010,14,15 (vase la frmula 5 del anexo).
El AS probabilstico tambin recurre a generar resultados
muestrales pero, a diferencia del anterior, parte de la espe-
cificacin de un modelo y de los valores de sus parmetros.
Por ejemplo, las cadenas de Markov consideran que el pa-
ciente pasa de un estado de salud a otro con ciertas proba-
bilidades de transicin que deben estimarse. Luego se recu-
rre a la simulacin de Monte Carlo para generar muchas
posibles muestras de ese modelo terico. Si estas muestras
son de las mismas caractersticas que la utilizada en el es-
tudio, se puede observar as el grado de oscilacin del esti-
mador, en este caso el CEI5,7,19,20.

Mtodo de muestreo repetitivo (bootstrap) no paramtrico

Anlisis de la incertidumbre: otros aspectos importantes
Los mtodos paramtricos anteriores se basan en la premi-
sa de que los estimadores siguen la distribucin normal, su- Cundo debe hacerse un anlisis de sensibilidad?
posicin que puede ser falsa en algunos casos e inducir in-
Los resultados del anlisis bsico (o caso bsico, como se
ferencias errneas16. Una alternativa es la utilizacin de
conoce habitualmente) llevado a cabo en una EEIS deben
mtodos de muestreo repetitivo (bootstrap) que no impon-
someterse siempre a un AS, de acuerdo con la totalidad de
gan ninguna asuncin sobre la distribucin del estimador
las directrices publicadas para la realizacin de evaluacio-
del CEI y que consisten en estudiar empricamente su com-
nes econmicas de intervenciones sanitarias21,22. A pesar de
portamiento a lo largo de un elevado nmero de submues-
ser una recomendacin estricta, en una revisin de la biblio-
tras obtenidas mediante la eliminacin de casos al azar16.
grafa mdica que comprendi las evaluaciones econmicas
Por ejemplo, supongamos que inicialmente se dispone de 2
publicadas en el perodo de 1989 a 1993, se observ que el
grupos de pacientes (los controles, con un tamao muestral
41% de los estudios no incluyeron ningn tipo de AS21.
nc, y los que recibieron
el tratamiento, con una muestra nt)
con unos costes (C c y C t) y unos efectos (E c y E t) determi-
Cul es el mejor mtodo estadstico?
nados. El mtodo de muestreo repetitivo consiste en los 3
pasos siguientes6,17: En otra revisin de los artculos publicados en 1992, se
constat que el 38% de los estudios no utilizaron los AS
1. Se hace un remuestreo al azar en los pacientes del gru-
adecuadamente8. Esto nos lleva a preguntarnos cul es el
po control, pudiendo repetirse los pacientes, y se obtiene
mtodo ms adecuado de los revisados anteriormente. A
una muestra (bootstrap) para
la que se recalculan los cos-
este respecto, Polsky et al23 evaluaron la idoneidad de 4
tes y los efectos medios (C c* y E c*).
mtodos estadsticos para el clculo del IC del CEI en los
2. Se hace lo mismo con los pacientes del grupo tratado, y
ensayos clnicos aleatorizados: a) cuasi IC (confidence box);
se obtenienen
los nuevos costes y efectos medios (bootstrap)
b) expansin de series de Taylor; c) muestreo repetitivo (bo-
(C t* y E t*).
otstrap) no paramtrico, y d) mtodo de Fieller. La adecua-
3. Se calcula el CEI en esta submuestra (bootstrap) con la
cin de los IC obtenidos con cada mtodo se evalu me-
frmula habitual.
diante la simulacin de Monte Carlo y se comprob el efecto
Este proceso en 3 pasos se repite un elevado nmero de ve- de diferentes distribuciones de costes y efectos y sus corre-
ces, 1.000 como mnimo, y as se obtienen las submuestras laciones con las distribuciones resultantes de los CEI. En
(bootstrap) que permiten estimar la distribucin del CEI en este estudio, los mtodos ms fiables fueron el muestreo re-
la seudopoblacin creada5,18. En la figura 5 se expone un petitivo (bootstrap) no paramtrico y el mtodo de Fieller.
ejemplo del clculo del IC de la media mediante el mtodo Con las series de Taylor se observ una subestimacin del
de muestro repetitivo (bootstrap)15. lmite superior de los IC23. Debido a estos resultados, se re-

51 Med Clin (Barc) 2004;122(17):668-74 671

130
20- pag 127-134 5/9/06 17:11 Pgina 131
RUBIO-TERRS C, ET AL. ANLISIS DE LA INCERTIDUMBRE EN LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
40
Desviacin estndar = 2,74
Media = 9,1
n = 123,00
30
20
10
0 que el anterior4,13,24. Obenchain y Sacristn25 han defendido
1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,5 10,5 11,5 12,5
A Puntuacin de la memoria
B coste y de eficacia considerados. Spiegehalter el al27 ofre-
Fig. 5. Ejemplo de clculo del intervalo de confianza de la media mediante el
mtodo de muestreo repetitivo (bootstrap). Resultados de la medicin del es-
tatus de memoria en 123 personas de 60 a 95 aos de edad (A) e intervalo
de confianza de la media obtenido despus de 5.000 remuestreos (B).
(Adaptada de Howell et al 16.)
comienda utilizar los mtodos de muestreo repetitivo (boots-
trap) no paramtrico y de Fieller con preferencia sobre los
mtodos confidence box y de series de Taylor15.
El problema de los intervalos de confianza del coste-
efectividad incremental negativo
Si una intervencin sanitaria es ms barata y ms efectiva que
otra, se dice que la domina y es, por tanto, el tratamiento de
eleccin. En el plano coste-efectividad (que se describi en el
tercer artculo de la serie)13, esto ocurre en los cuadrantes II y
IV, con dominancia de la intervencin nueva o de la antigua,
respectivamente. Sin embargo, lo ms habitual es que el CEI
de las intervenciones sanitarias se encuentre en el cuadrante
I, lo que significa que el nuevo tratamiento es ms efectivo
pero ms costoso que el antiguo. Menos frecuente es que se
encuentre en el cuadrante III (la nueva intervencin es menos
costosa y menos efectiva que la antigua)4.
672 Med Clin (Barc) 2004;122(17):668-74
131
Los cuadrantes II y IV del plano coste-efectividad generan CEI
negativos, aunque su interpretacin debera ser, como se dijo
antes, absolutamente opuesta en ambos cuadrantes. Sin te-
ner en cuenta el signo del numerador y del denominador es
imposible saber si el CEI negativo corresponde al cuadrante II
o al IV. Adems, aunque la magnitud de los CEI negativos in-
forma de la incertidumbre, el valor absoluto tiene un sentido
diferente. Por ejemplo, si una intervencin da lugar a un au-
mento de la supervivencia de 0,2 aos y, a su vez, produce
un ahorro de 1.000 , tendr un CEI de 1.000/0,2 igual a
5.000 por cada ao de vida ganado. En cambio, si un tra-
tamiento alternativo produjera un aumento de la supervivencia
de 2,5 aos, con el mismo ahorro, sera el tratamiento de elec-
cin, pero curiosamente tendra un CEI de 5.000/2,5 igual a
400 , valor que es menor a pesar de ser ms coste-efectivo
que la magnitud del IC negativo puede ser de utilidad para
definir el grado de dispersin de la distribucin del CEI (lmi-
tes ms amplios, incluso si son negativos, indicaran mayor
dispersin). Por tanto, la amplitud de los ngulos de los IC en
el plano coste-efectividad ayudara a identificar la opcin ms
favorable. No obstante, la recomendacin general para los IC
negativos es informar de la dominancia ms que de la magni-
tud de los lmites del IC del CEI12.
El reto de la toma de decisiones
El IC puede ser un instrumento til a la hora de decidir so-
bre la introduccin de una nueva intervencin sanitaria. El
responsable de la decisin puede tener claro cul es el m-
ximo CEI aceptable en su mbito y compararlo con el IC de
la nueva intervencin. Si su CEI aceptable cae fuera del IC,
esto puede ser de gran ayuda para la decisin. Pero el pro-
blema surge cuando el CEI aceptable est dentro del IC, ya
que se sabe que son ms verosmiles los valores centrales
del IC, pero este aspecto no est cuantificado en la presen-
tacin habitual de los IC4,13,24. Los planteamientos bayesia-
nos26 s cuantifican esta probabilidad y, adems, permiten
introducir en el modelo de decisin tanto el conocimiento
sobre el tema que sea externo a los datos analizados como
la funcin de prdida que represente para los elementos de
cen una clara exposicin de las ventajas de su uso y de su
interpretacin en el entorno de las decisiones sanitarias.
Curvas de aceptabilidad de coste-efectividad
Van Hout et al12 han descrito una alternativa ms flexible
que los IC para representar la incertidumbre del CEI. Regre-
sando a la figura 3, supongamos que el decisor sanitario
est dispuesto a adoptar la nueva intervencin con un CEI
mximo de 15.000 por ao de vida ganado. Por tanto, el
rea de aceptacin comprendera el rea a la derecha del
vector con ese valor, en los cuadrantes I, II y III (fig. 6A). La
variacin del CEI de aceptabilidad hacia su derecha genera-
ra una curva, denominada curva de aceptabilidad, como
la representada en la figura 6B4,6,15, en cuyo eje vertical se
representan los valores de p (unilateral) para la diferencia
de costes y en el eje horizontal los valores del CEI. La curva
tiende a 1-p y, como puede observarse, el valor medio del
CEI (15.000 /ao de vida ganado) corresponde a una pro-
babilidad de 0,5 (50%). En el ejemplo de la figura 6B, para
calcular el IC del CEI se excluira el 10% de probabilidad en
los 2 extremos del eje vertical porque no comprenden los
valores de la curva, motivo por el cual no puede definirse el
IC del 95% (ste es un problema del mtodo). S podra es-
timarse el IC del 80% del ICE, que estara entre los 2.000 y
los 72.000 /ao de vida ganado6.
52
20- pag 127-134 5/9/06 17:11 Pgina 132

RUBIO-TERRS C, ET AL. ANLISIS DE LA INCERTIDUMBRE EN LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS

El beneficio neto sanitario (net health benefit) como

alternativa a los problemas de los intervalos de confianza A

La regla de decisin habitual en la EEIS consiste en aceptar IV I

o incorporar la nueva intervencin si su CEI es menor que
un valor umbral previamente establecido (denominado
CEIU). Sin embargo, como hemos visto antes, con este enfo-
que existen numerosas dificultades estadsticas para el cl-
culo de los IC. El beneficio neto sanitario (BNS) es un esta-
dstico ms fcil de utilizar, que conserva las propiedades Regin
del CEI y adems constituye una solucin alternativa al pro- de aceptabilidad
blema de la indefinicin de los IC del 95% del CEI que aca-
bamos de ver en las curvas de aceptabilidad6,15,25 (vase la
frmula 6 del anexo).
Suponiendo que se dispusiera de los resultados que figuran III II
en la tabla 2, que indican que un nuevo tratamiento (A) es
ms eficaz pero tambin ms costoso que un tratamiento
antiguo (B), el CEI resultante sera de 4.000 por unidad B
de efectividad. El nuevo tratamiento se incluira en la presta- 1,0
cin sanitaria si considersemos, por ejemplo, que en nues-
0,9
tro mbito es aceptable un tratamiento con un CEI de
50.000 o menor. 0,8
Mediante el enfoque del BNS, obtendramos los siguientes 0,7

resultados:
BNS = E C/CEIU = 1,25-5.000 /50.000 = 1,15
Dado que es un BNS mayor de 0 y el IC vale (0,01-2,29),
en principio se decidira incluir el nuevo tratamiento en la
prestacin sanitaria.
Conclusin
La incertidumbre afecta al proceso de decisin inherente a
cualquier EEIS y son muchas las causas que la pueden ali-
mentar. De la fiabilidad y validez de la informacin emplea-
da en el anlisis de la evaluacin dependen la credibilidad
de sus resultados. La propia variabilidad natural de la infor-
macin utilizada en los anlisis como, por ejemplo, la rela-
cionada con los costes sanitarios cuestiona y dificulta la es-
timacin precisa y generalizable de la relacin real entre el
coste y la efectividad de las intervenciones.
Este artculo se ha centrado en el anlisis coste-efectividad
y en las diferentes opciones que el analista tiene para cuan-
tificar el efecto de la incertidumbre en los datos manejados
sobre los resultados del anlisis bsico de dicha informa-
cin. El anlisis de sensibilidad, univariante o multivariante,
es probablemente la aproximacin ms intuitiva al problema
de la incertidumbre; los diversos procedimientos disponi-
bles se basan simplemente en la modificacin de los valores
empleados en el anlisis inicial, para valorar cmo estos
cambios afectan el resultado inicialmente obtenido. Cuando
se dispone de informacin individual en una evaluacin
econmica, por ejemplo, cuando el anlisis coste-efectivi-
dad se desarrolla en el marco de un ensayo clnico, el uso
TABLA 2
Resultados tericos tomados como ejemplo para el clculo
del beneficio neto sanitario (net health benefit).
Vase el texto
Efecto
Tratamiento A (nuevo) (n = 100) 10,00
Tratamiento B (antiguo) (n = 100) 8,75
Diferencia E = 1,25
Variancia 2
SE = 0,6
Covariancia SE,C2 = 200
e: diferencia de efectos; C: diferencia de costes; Se:: variancia muestral de e; SC: va-
riancia muestral de C.
IC del 95%
0,6
0,5 IC del 80%,
2.000-72.000 /AVG
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000
Fig. 6. Regin (A) y curva (B) de aceptabilidad del coste-efectividad incre-
mental. IC: intervalo de confianza; AVG: ao de vida ganado. (Adaptada de
Briggs 6.)
de IC puede ser la solucin ms adecuada para ilustrar el
grado de incertidumbre de los resultados obtenidos. La si-
mulacin de Monte Carlo, el mtodo de Fieller y el muestreo
repetitivo (bootstrap) no paramtrico proporcionan las esti-
maciones ms precisas de la variabilidad debida a la incerti-
dumbre de los datos. Cuando la incertidumbre cubra mlti-
ples cuadrantes del plano coste-efectividad, las estrategias
de anlisis del beneficio neto o de las curvas de aceptabili-
dad sern las formas ms convenientes de afrontarla.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Economics and Development Resource Center. Sensitivity analysis. En:
Handbook for the economic analysis of health sector projects. Philippi-
nes: Asian Development Bank, August 2000. Disponible en: http://
www.adb.org/Documents/Handbooks/Health_Sector_Projects/Chap_07.pdf
2. Pat-Cornell E. Risk and uncertainty analysis in governement safety de-
cisions [consultado 06/2003]. Disponible en: http://www.ce.ncsu.
edu/risk/pdf/pate.pdf.
3. Koelle HH. Sensitivity analysis of assumptions determining size and cost of
lunar base installations. IRL Mitt. 354 (2001) (7.7.2001). Technical Uni-
versity of Berlin. Institute of Aeronautics and Astronautics. Disponible en:
http://vulcain.fb12.tu-berlin.de/Raumfahzeugtechnic/IRL-Mitteilungen/
Archive /IRL354.pdf.
4. Briggs AH, Gray AM. Handling uncertainty when performing economic eva-
Costes luation of healthcare interventions. Health Technol Assess 1999;3:1-134.
5. Manning WG, Fryback DG, Weinstein MC. Reflecting uncertainty in cost-
10.000 effectiveness analysis. En: Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein
5.000 MC, editors. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Ox-
= 5.000 ford University Press, 1996; p. 247-75.
SC = 90.000
2
6. Briggs AH. Handling uncertainty in economic evaluation and presenting
the results. En: Drummond M, McGuire A, editors. Economic evaluation
in health care. Merging theory with practice. New York Oxford University
Press, 2001; p. 172-213.

53 Med Clin (Barc) 2004;122(17):668-74 673

132
20- pag 127-134 5/9/06 17:11 Pgina 133

RUBIO-TERRS C, ET AL. ANLISIS DE LA INCERTIDUMBRE EN LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS

7. Kielhorn A, Graf von der Schulenburg JM. The health economics hand-
book. Chowley Oak Lane: Adis International, 2000.
8. Briggs A, Sculpher M. Sensitivity analysis in economic evaluation: a re-
view of published studies. Health Econ 1995;4:355-71.
9. Prieto L, Sacristn JA, Antoanzas F, Rubio-Terrs C, Pinto JL, Rovira J,
por el grupo ECOMED. Anlisis coste-efectividad en la evaluacin econ-
mica de intervenciones sanitarias. Med Clin (Barc) 2004;122:505-10.
10. Peis F. Aspectos estadsticos en el diseo, elaboracin y anlisis en los
estudios de farmacoeconoma e investigacin de resultados en salud.
En: Domnguez-Gil A, Soto J, coordinadores. Farmacoeconoma e inves-
tigacin de resultados en la salud: principios y prctica. Situacin actual
y perspectivas futuras en Espaa. Madrid: Real Academia Nacional de
Farmacia, 2002; p. 337-58.
11. OBrien BJ, Drummond MF, Labelle RJ, William A. In search of power
and significance: issues in the design and analysis of stochastic cost-ef-
fectiveness studies in healthcare. Med Care 1994;32:150-63.
12. Van Hout BA, Al MJ, Gordon GS, Rutten FF. Costs, effects and C/E-ra-
tios alongside a clinical trial. Health Econ 1994;3:309-19.
13. Briggs A, Fenn P. Confidence intervals or surfaces? Uncertainty on the
cost-effectiveness plane. Health Econ 1998;7:723-40.
14. Sacristn JA, Day SJ, Navarro O, Ramos J, Hernndez JM. Use of confi-
dence intervals and sample size calculations in health economic studies.
Ann Pharmacother 1995;29:719-25.
15. Glick HA, Briggs AH, Polsky D. Quantifying stochastic uncertainty and
presenting results of cost-effectiveness analyses. Expert Rev Pharmacoe-
conomics Outcomes Res 2001;1:89-100.
16. Howell DC. Resampling statistics: randomization and the boostrap. Uni-
versity of Vermont. Disponible en: http://www.uvm.edu /~dhowell/StatPa-
ges /Resampling/Resampling.html
17. Carpenter J, Bithell J. Bootstrap confidence intervals: when, which, what? A
practice guide for medical statisticians. Statist Med 2000;19: 1141-1164.
18. Heyse JF, Cook JR, Carides GW. Statistical considerations in analysis he-
alth care resource utilization and cost data. En: Drummond M, McGuire
A, editors. Economic evaluation in health care. Merging theory with prac-
tice. New York: Oxford University Press, 2001; p. 172-213.
19. Critchfield GC, Willard KE. Probabilistic analysis of decision trees using
Monte Carlo simulation. Med Decis Making 1986;6:85-92.
20. Doubilet P, Begg CB, Weinstein MC, Braun P, McNeil BJ. Probabilistic
sensitivity analysis using Monte Carlo simulation. Med Decis Making
1985;5:157-77.
21. Agro KE, Bradley CA, Mittmann N, Iskedjian M, Ilersich AL, Einarson TR.
Sensitivity analysis in health economic and pharmacoeconomic studies.
An appraisal of the literature. Pharmacoeconomics 1997;11:75-88.
22. Briggs AH, Gray AM. Handling uncertainty in economic evaluations of
healthcare interventions. BMJ 1999;319:635-8.
23. Polsky D, Glick HA, Willke R, Schulman K. Confidence intervals for cost-effec-
tiveness ratios: a comparison of four methods. Health Econ 1997;7:243-52.
24. Stinnett AA, Mullahy J. Net health benefits: a new framework for the
analysis of uncertainty in cost-effectiveness analysis. Med Decis Making
1998;18(Suppl):68-80.
25. Obenchain RL, Sacristn JA. The negative side of cost-effectiveness
analysis (carta). JAMA 1997;277:1932.
26. Eddy DM, Hasselblad V, Schachter RD. Meta-analysis by the confidence
profile method: the statistical synthesis of evidence. Boston: Academic
Press, 1992.
27. Spiegehalter DJ, Myles JP, Jones DR, Abrams KR. Methods in health
service research: an introduction to Bayesian methods in health techno-
logy assessment. BMJ 1999;319:508-12.

ANEXO
Frmulas
1. Coste-efectividad incremental (CEI)
Si se compara un nuevo tratamiento A con el tratamiento estandar B de una determinada enfermedad, el CEI se puede estimar con la frmula siguiente:
CA CB
C
CEI = =
EA EB

siendo CA y CB los costes medios, EA y EB los efectos medios de los tratamientos comparados y C y las diferencias de los valores promedio de los costes y efectos.
2. Cuasi intervalos de confianza (IC; confidence box)
Los lmites superior e inferior del IC al (1-) 100% del CEI se calculan mediante la frmula siguiente, que comprende la probabilidad de que no se produzca
un error de tipo 1 (o error ), es decir 1-, esto es, la probabilidad de que la verdadera diferencia de costes o efectos est comprendida en el IC
estimado4,6,10.

(1 )IC: (C LS / E LI, C LI / E LS

siendo C y E las diferencias de los valores promedio de los costes y los efectos de los tratamientos comparados, y LS y LI los lmites superior e inferior de
los IC de dichas diferencias, que se calculan a su vez mediante los mtodos paramtricos habituales7.
3. Expansin de series de Taylor (mtodo Delta)
La frmula para calcular los IC del CEI es la siguiente10,11:
IC del 95% = Z1/2 var(CEI)
Donde Z1-/2 es el valor crtico de la distribucin normal estndar para un valor = 0,05.
4. Elipse de confianza (confidence ellipse)
1
f(E , C) = exp(Q)
2cE1 2

siendo la correlacin entre C y E y definindose Q como:

2(C C )( E E )
Q=
1
2(1 2) [ (C C )2
2C
+
(E E )2
2E
+
CE
]
5. Mtodo de Fieller
El IC del CEI se estima conforme a la siguiente frmula14,16:

IC del 95% = b b2 4ac

2a
siendo a = E2 z/22s2 E; b = 2(CE z/22SE SC) y

c = C2 z/22s2 C; s2 C y S2 son las variancias estimadas de C y E; equivale al coeficiente de correlacin de Pearson estimado entre C y E, y
z/2 es el valor crtico de la distribucin normal.
6. Beneficio neto sanitario (BNS)
El valor medio del BNS equivale a la frmula siguiente:

BNS = E C/CEIU
Por tanto, la nueva intervencin sanitaria se adoptara si BNS > 0, y el IC del 95% se calculara de la manera siguiente:

BNS 1,96 [S2 E + 1/R2S2c 2/RS2 E, C)/n]0,5
siendo SE2 la variancia muestral de E, SC2 la variancia muestral de C y SE,C2 la covariancia de E y C; n es el tamao de la muestra de pacientes.

674 Med Clin (Barc) 2004;122(17):668-74 54

133
20- pag 127-134 5/9/06 17:11 Pgina 134
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 135
Estudios de evaluacin econmica en salud
Joan Rovira-Fornsa y Fernando Antoanzas-Villar
a
Departament de Teoria Econmica. Universitat de Barcelona. Barcelona. Espaa.
b
Universidad de la Rioja. Logroo. Espaa.
Las revistas clnicas publican a menudo estudios de evaluacin eco-
nmica de tecnologas y programas sanitarios. A fin de mejorar el pro-
ceso de revisin y, promover la calidad y validez de los estudios publi-
cados, el British Medical Journal (BMJ) estableci unas directrices
para la publicacin de estudios de evaluacin econmica dirigidas a
autores, revisores y editores. Este artculo analiza la justificacin y
efectividad de este tipo de directrices y, ms concretamente, la opor-
tunidad de que MEDICINA CLNICA adopte las directrices del BMJ u
otras similares. Se concluye que dicha adopcin sera probablemente
positiva, aunque se sugiere que sera preferible actualizar y revisar las
directrices del BMJ y adaptarlas al contexto espaol mediante un pro-
ceso de consenso entre las partes implicadas. Finalmente, se pone de
relieve las limitaciones del sistema de revisin por expertos para ga-
rantizar la validez y calidad de los estudios de evaluacin econmica
y se sugieren medidas complementarias, tomando en consideracin
algunas experiencias relevantes del campo de la investigacin clnica.
Palabras clave: Evaluaciones econmicas. Directrices de publicacin.
Validez. Sesgos.
Economic evaluation studies in health
Clinical journals often publish economic evaluation studies of health
technologies and programs. To improve the peer review process and,
hence, the quality and validity of published studies, the British Medi-
cal Journal (BMJ) established publication guidelines for the publica-
tion of economic evaluations aimed at authors, reviewers and editors.
The present article analyzes the opportunity of adopting the BMJs or
similar guidelines by MEDICINA CLNICA and the probable effectiveness
of this measure. The article concludes that although this initiative
would probably improve the review process and the quality of the pa-
pers published, it might be worthwhile to review, up-date and adapt
the BMJ guidelines to the Spanish context by means of a consensus-
forming process. Finally, this article discusses the limitations of the
peer review process in improving the quality and validity of economic
evaluations and suggests some complementary measures, drawing on
lessons and experiences from the field of clinical research.
Key words: Economic evaluations. Publication guidelines. Validity. Biases.
Introduccin y objetivos
Las revistas cientficas desempean un papel importante en
la difusin de la investigacin, as como en la validacin y
legitimacin de los resultados de la investigacin y de los
avances del conocimiento cientfico. El principal mecanismo
para garantizar adecuadamente la calidad cientfica de los
trabajos que se publican es la revisin por expertos (peer
review). El sistema de revisin por expertos tiene, sin em-
bargo, indudables fallos y limitaciones y su eficacia depen-
de no tanto de su existencia formal, sino de la aplicacin
real que se haga de l. En este sentido, hay buenas razones
Correspondencia: Dr. J. Rovira-Forns.
Departament de Teoria Econmica. Universitat de Barcelona.
Av. Diagonal, 690. 08034 Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: elrovira@yahoo.com
135
para analizar y promover mecanismos que mejoren el fun-
cionamiento de los sistemas de revisin y faciliten, por
ejemplo, el trabajo de los revisores y editores, para aumen-
tar con ello las garantas de calidad en la seleccin y revi-
sin de los trabajos que se publican. Uno de estos mecanis-
mos es el establecimiento de directrices o normas para la
presentacin de resultados por parte de los autores o para
la labor de revisin y seleccin de los revisores y editores.
La mayor parte de las revistas establecen normas para los
autores y los revisores, pero dichas normas se refieren a as-
pectos formales o muy generales. La cuestin que se plan-
tea en este artculo es la conveniencia de establecer direc-
trices especficas para determinadas disciplinas o tipos de
estudios. Concretamente, el objetivo de este artculo es res-
ponder a las siguientes preguntas:
1. Mejoraran la calidad y validez de los artculos de evalua-
cin econmica en salud publicados en MEDICINA CLNICA o,
en general, en cualquier revista cientfica, si se introdujesen
directrices especficas dirigidas a autores, editores y reviso-
res? Sera ello suficiente para garantizar la calidad y validez
de los estudios y satisfacer las necesidades de los que to-
man decisiones?
2. Seran las directrices para publicacin de trabajos de
evaluacin econmica adoptadas por el British Medical
Journal1 (BMJ) una buena opcin para aplicar en MEDICINA
CLNICA?
3. Qu otros mecanismos alternativos o complementarios
podran introducirse?
La primera seccin del artculo analiza las caractersticas de
la evaluacin econmica en salud y los problemas metodo-
lgicos y de validez que presenta, as como las diversas ini-
ciativas que se han propuesto o aplicado para abordarlos.
La segunda seccin describe las directrices del BMJ y anali-
za los beneficios y limitaciones de las directrices en general
y las del BMJ en concreto, y as la potencial aplicabilidad de
estas ltimas al contexto espaol. La tercera seccin revisa
y comenta otros mecanismos para mejorar la calidad y vali-
dez de los estudios de evaluacin econmica y su utilidad
para los que toman decisiones.
La validez y calidad de los estudios de evaluacin
econmica en salud
Uno de los problemas para determinar la validez y calidad
de un estudio de evaluacin econmica es la dificultad de
contrastar empricamente sus resultados. Una parte del an-
lisis econmico tiene un enfoque positivo, es decir, pretende
explicar lo que es o ser y sus conclusiones son, en princi-
pio, contrastables con la evidencia emprica. Otra parte del
anlisis econmico tiene un enfoque normativo y se ocupa
de lo que debera ser. Para obtener implicaciones normati-
vas, es preciso introducir en el razonamiento juicios tcnicos
y de valor que no son susceptibles de contraste y refutacin
Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71 61
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 136
ROVIRA-FORNS J, ET AL. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA EN SALUD
empricos. Aunque una evaluacin econmica es un modelo
que pretende por lo menos implcitamente predecir los
efectos futuros de una decisin, la naturaleza y forma en que
se define dicha decisin y sus resultados hacen prctica-
mente imposible su contraste emprico.
Una evaluacin econmica completa supone la comparacin
de los efectos de dos o ms opciones de decisin, concreta-
mente, de los costes y las consecuencias de administrar los
respectivos tratamientos, programas o intervenciones. En la
realidad slo se dar y existir evidencia emprica de una de
las opciones: la que elija el agente sanitario. La opcin u op-
ciones de referencia son situaciones contrafcticas, que po-
drn estimarse con la ayuda de supuestos y modelos, pero
difcilmente podremos disponer de evidencia emprica obser-
vable de ella. El resultado tpico de una evaluacin econmi-
ca en salud se expresa mediante variables o combinaciones
de variables costes, aos de vida ajustados por calidad, ra-
zones coste-efectividad, etc. que no son directamente ob-
servables, sino que requieren modelos y procedimientos de
clculo complejos para determinarlas.
Por otra parte, los resultados de las evaluaciones econmi-
cas no suelen estar contextualizados de forma precisa en lo
que respecta a su mbito de aplicacin habitualmente ha-
cen referencia a un paciente medio en un pas concreto y a
un ao determinado, en general, del pasado ni suelen re-
flejar los resultados que se derivan de las decisiones en que
pretenden influir, por ejemplo, la decisin por parte de un
asegurador de reembolsar una tecnologa. El resultado de
una evaluacin econmica refleja lo que sucedera si efecti-
vamente se sustituye una tecnologa por otra. ste es, en
todo caso, el tipo de decisin que toman el mdico pres-
criptor y el consumidor, pero no los responsables de las de-
cisiones de financiacin y fijacin de precios de las tecnolo-
gas sanitarias. La diferencia es substancial: el hecho de
que un asegurador decida reembolsar una nueva tecnologa
no implica que a todos los pacientes se les vaya a aplicar la
nueva tecnologa en lugar de la o las que se estaban reem-
bolsando.
En resumen, los resultados de los estudios de evaluacin
econmica reflejan habitualmente los efectos previsibles de
una decisin distinta de la que toman los potenciales desti-
natarios de los estudios y sus resultados estn definidos de
forma difcil o incluso imposible de contrastar empricamen-
te. Por ello, la validacin de los estudios de evaluacin eco-
nmica no puede hacerse sobre los resultados del anlisis,
sino sobre la metodologa, los procedimientos de clculo,
los supuestos, etc. Pero, desgraciadamente, en estos temas
no existe un consenso o gold standard. Aunque es factible
establecer algunos criterios cuyo cumplimiento sea conside-
rado por la mayora de los expertos como un requisito de
validez o de calidad de un estudio, en la mayor parte de las
cuestiones metodolgicas existe una gran variedad de opi-
niones entre los expertos. Esta variedad se pone de mani-
fiesto, por ejemplo, cuando se comparan manuales, estu-
dios aplicados o las diversas directrices metodolgicas
existentes.
Un asunto objeto de consideracin referente a la variabili-
dad metodolgica es la posible existencia de incentivos que
puedan inducir a los autores a sesgar intencionadamente
los resultados de sus investigaciones y estudios. Posible-
mente, en todas las disciplinas puede darse este tipo de in-
centivos, por razones ideolgicas o de prestigio acadmico,
pero el problema es probablemente mayor cuando los resul-
tados de la investigacin tienen consecuencias polticas o
sociales que suponen algn tipo de beneficio para los auto-
res o para determinadas organizaciones o grupos sociales
con los que estn relacionados2. La evaluacin econmica
62 Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71
136
es especialmente susceptible a este problema, ya que su
objetivo genrico es suministrar informacin para la toma de
decisiones; decisiones que tienen habitualmente importan-
tes implicaciones econmicas, pues afectan a la financia-
cin, la utilizacin o la determinacin del precio de tecnolo-
gas sanitarias. Esto supone que a menudo los analistas o
los patrocinadores del estudio puedan tener un inters eco-
nmico personal en los resultados del estudio que ser utili-
zado, segn el caso, para promover una elevada demanda y
precios del producto o, por el contrario, justificar medidas
que limiten su demanda o impidan su consumo.
Drummond3 plante hace tiempo ya este problema, aso-
cindolo primordialmente a los conflictos de intereses de los
patrocinadores de estudios de evaluacin de sus propios
productos, especialmente, la industria farmacutica y de
productos sanitarios, que se ha convertido en uno de los
principales realizadores y patrocinadores de estudios de
evaluacin econmica en salud.
Una reciente revisin de estudios sobre este tema4 aporta
pruebas bastante convincentes sobre la existencia de ses-
gos. Sacristn et al5 analizaron estudios de evaluacin eco-
nmica publicados entre 1988 y 1994 y encontraron que
22 de 24 estudios publicados en Pharmacoeconomics, de
los cuales el 83% estaba patrocinado por laboratorios, da-
ban resultados favorables para la tecnologa evaluada. En
cambio, de los 69 estudios publicados en revistas mdicas
generales, de los cuales el 74% estaba patrocinado por
agencias pblicas, slo 34 (el 49%) daban resultados favo-
rables. Estudios similares6,7 llegan a las mismas conclusio-
nes. De hecho, los incentivos para sesgar los resultados se
pueden dar tambin en el bando de los compradores; por
ejemplo, un asegurador puede estar interesado en que un
nuevo producto muy costoso aparezca como poco coste-
efectivo para legitimar la decisin de no financiarlo o pospo-
ner su incorporacin al catlogo de prestaciones cubiertas.
Una agencia de salud pblica tambin puede intentar ses-
gar los resultados de estudios de evaluacin de programas
ya establecidos o respecto a los cuales ya se ha tomado una
decisin para legitimarla.
Pero igual que la mujer del Csar, los estudios de evalua-
cin econmica no slo deben ser vlidos y fiables, sino que
deben parecerlo. Es decir, adems de la validez y calidad
que puede determinarse de forma ms o menos objetiva,
hay un problema de credibilidad, de carcter ms subjetivo,
pero que es esencial resolver si se espera que se generalice
una cultura de evaluacin econmica en la toma de decisio-
nes sanitarias. Diversos estudios realizados para estudiar la
utilizacin, el conocimiento y las actitudes respecto a la eva-
luacin econmica por parte de los profesionales del sector
salud han puesto de relieve que uno de los principales fac-
tores que aqullos alegan para no usar este instrumento es
la falta de confianza en la objetividad de la metodologa y la
consiguiente posibilidad de sesgos intencionados en los
anlisis. Drummond et al8 encontraron en el Reino Unido
que el 50% de los encuestados mencionan la falta de credi-
bilidad de los estudios que patrocina la industria como un
obstculo a su utilizacin. Resultados similares se obtuvie-
ron en Espaa y otros pases europeos9.
Las respuestas por parte de la comunidad de analistas y
usuarios para afrontar estos problemas han sido diversas.
Muchas revistas requieren de los autores que indiquen las
fuentes de financiacin y los patrocinadores de los estudios
y que hagan pblicos los posibles conflictos de intereses.
Sin embargo, no parece que sea fcil controlar si los autores
cumplen estos requisitos y si es posible controlar su falta de
cumplimiento. Finalmente, tampoco est claro que esta me-
dida reduzca la posibilidad de sesgos.
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 137
La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos,
basndose en el mandato legal que tiene para controlar la
veracidad de la informacin que la industria farmacutica
distribuye a los profesionales sanitarios, estableci que slo
se podra distribuir informacin sobre anlisis de evaluacin
econmica cuando stos estuviesen basados en estudios
experimentales, con lo que rechaza implcitamente los an-
lisis basados en modelos, bajo el aparente supuesto de que
estos ltimos son ms susceptibles de manipulacin y ses-
go que los primeros. Esta posicin empiricista parece algo
ingenua a la vista de los problemas de validez y fiabilidad
que se debaten desde hace algunos aos en relacin con
los ensayos clnicos.
En Estados Unidos un grupo de trabajo de extraccin aca-
dmica10,11 propuso un cdigo de conducta que postulaba,
entre otros criterios, que slo las instituciones pblicas o sin
nimo de lucro pudiesen llevar a cabo estudios de evalua-
cin econmica. El supuesto ms que discutible implcito
en esta recomendacin es que dichas instituciones, a dife-
rencia de las empresas farmacuticas y de las empresas
consultoras comerciales, no tienen conflictos de intereses;
conociendo los mecanismos de financiacin de la industria
a las universidades en los Estados Unidos y el grado de de-
pendencia financiera que algunos departamentos y univer-
sidades pueden llegar a tener de dicha financiacin, esto
resulta de una considerable ingenuidad o de un corporativis-
mo descarado. El New England Journal of Medicine (NEJM)
adopt una poltica editorial basada en el mismo criterio,
que se comentar ms adelante12.
Otra de las respuestas aportadas ha sido el establecimiento
de directrices o estndares metodolgicos. Las propuestas
de estndares metodolgicos empezaron a aparecer a prin-
cipios de los noventa13,14. En una primera etapa las pro-
puestas de estandarizacin generaron una considerable
desconfianza e incluso rechazo entre analistas y patrocina-
dores. La primera lnea de resistencia a la estandarizacin
metodolgica fue la de que no estaba justificada, pues haba
consenso sobre cmo hacer un estudio de buena calidad; el
problema era simplemente que los analistas no aplicaban
correctamente los mtodos establecidos. Ms adelante se
argument que la estandarizacin limitara la investigacin y
los avances metodolgicos y que, si los estndares se esta-
blecan a un nivel excesivamente alto, desanimaran a la re-
alizacin de estudios. En cualquier caso, las disquisiciones
tericas se vieron superadas por las iniciativas de Austra-
lia15,16 y Ontario (Canad)17,18, que decidieron empezar a apli-
car sistemticamente la evaluacin econmica para tomar
decisiones de reembolso y de control de precio de medica-
mentos. En el contexto de estas polticas, se hizo evidente la
conveniencia de establecer unas directrices metodolgicas
claras que evitasen la posibilidad de sesgos intencionados
para favorecer artificialmente la relacin de coste-efectivi-
dad de los productos analizados. A partir de entonces em-
pezaron a proliferar las iniciativas y propuestas de guas y
directrices metodolgicas y, algo ms tarde, estudios de re-
visin y comparacin de directrices19,20. La International So-
ciety for Pharmacoeconomics and Outcomes Research tie-
ne publicada en su pgina web (www.ispor.org) una seccin
denominada Pharmacoeconomic Guidelines Around the
World con una recopilacin actualizada regularmente de
las directrices existentes (http://www.ispor.org/PEguideli-
nes/index.asp). En la actualidad, hay 28 directrices de 23
pases, que incluyen 21 directrices metodolgicas, 6 para
presentacin para reembolso y una para publicacin.
En la actualidad, existe un nmero sustancial de directrices
que, tal como muestran las tablas 1-3, presentan una gran
variabilidad en los criterios y recomendaciones, lo que con-
137
ROVIRA-FORNS J, ET AL. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA EN SALUD
TABLA 1
Variabilidad en las guas metodolgicas
Eleccin de las opciones de referencia (n = 27)
Las utilizadas ms usualmente 8
Las ms efectivas existentes o las que suponen una 2
prctica mnima
Las existentes o las ms efectivas 1
Justificar la eleccin 1
Las existentes y no tratar 2
Las ms usuales, las menos costosas, no tratar 1
Las ms usuales, las menos costosas, no tratar, 2
las ms efectivas
Las ms usuales, las menos costosas, las ms efectivas 1
Las que tienen ms posibilidad de ser desplazadas 1
Las ms eficientes, las ms efectivas, no hacer nada 2
Todas las opciones relevantes 2
La ms efectiva y no tratar 1
No hay indicacin clara o no est especficada 3
Fuente: Sculpher M, Claxton K, 2005.
TABLA 2
Variabilidad en las guas metodolgicas
Instrumentos de medida de la utilidad (n = 27)
EQ5D 3
Juego estndar, equivalencia temporal 2
Necesidad de justificar la eleccin 4
SG, TTO, VAS 10
SG, TTO, VAS 2
EQ5D o HUI 1
SG, TTO, EQ5D 2
Medida de salud genrica 2
Medida de salud basada en eleccin 1
IEO5D: EuroQOL con 5 dimensiones; SG: juego estndar; TTO: equivalencia temporal;
VAS: escala visual analgica; HUI: ndice de utilidad de la salud.
Fuente: Sculpher M, Claxton K, 2005.
TABLA 3
Variabilidad en las guas metodolgicas
Mtodos para anlisis de la sensibilidad (n = 27)
Necesidad de indicar y justificar 3
No consta/no se especifica 10
Anlisis de sensibilidad probabilstico 3
Anlisis univariante y multivariante 1
Anlisis univariante y bivariante 2
Anlisis multivariante de las variables ms importantes 1
Anlisis univariante, multivariante y probabilstico 5
Anlisis univariante, multivariante y escenarios peor y mejor 1
Anlisis univariante con diagrama de tornado 1
Fuente: Sculpher M, Claxton K, 2005.
firma la ausencia de acuerdo o consenso metodolgico. Las
diferencias metodolgicas entre directrices tienen distintas
causas y justificaciones. Una primera causa es la ya men-
cionada falta de consenso en los aspectos tcnicos entre los
propios expertos, que refleja diferencias geogrficas entre
los que toman decisiones respecto a los juicios tcnicos y
de valor que la metodologa de la evaluacin econmica,
como toda disciplina normativa, incorpora necesariamente.
El proceso de estandarizacin ha dado el resultado, aparen-
temente paradjico, de unificar la metodologa en el mbito
nacional o de proceso concreto de toma de decisiones, pero
paralelamente ha legitimado y consolidado las diferencias
metodolgicas en general. Esta variabilidad no es necesaria-
mente irracional ni indeseable, aunque plantea inconve-
nientes a algunas partes interesadas, como a las empresas
multinacionales que hacen estudios multipases o los inves-
tigadores que intentan hacer revisiones y comparaciones in-
ternacionales de estudios de evaluacin econmica.
La comparabilidad es esencial que se d, por razones de
consistencia y eficiencia, entre los estudios de distintas
fuentes y autoras que se utilizan para establecer priorida-
Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71 63
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 138

ROVIRA-FORNS J, ET AL. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA EN SALUD

TABLA 4
Directrices para la publicacin de evaluaciones econmicas en el BMJ
Diseo del estudio
1. Problema o pregunta que plantea el estudio
Se debe justificar la importancia de la pregunta que plantea la investigacin
Se debe describir claramente la hiptesis que se contrasta o la cuestin que aborda la evaluacin econmica
Se debe explicitar y justificar el punto o puntos de vista del anlisis, por ejemplo, el del sistema sanitario o el de la sociedad
2. Seleccin de alternativas u opciones a comparar
Se debe dar una justificacin de la seleccin de los programas o intervenciones alternativas a comparar
Se debe describir dichas opciones con un nivel de detalle suficiente es decir, quin hace qu, a quin, dnde y con qu frecuencia como para que el
lector pueda juzgar la relevancia del estudio para su propio contexto
3. Forma de evaluacin
Se debe indicar la(s) forma(s) de evaluacin utilizadas (por ejemplo, anlisis de minimizacin de costes o anlisis coste-efectividad)
Se debe justificar claramente la(s) forma(s) de evaluacin utilizadas en relacin con el problema de investigacin abordado

Recopilacin de datos
4. Datos de efectividad
Si la evaluacin econmica se basa en un nico estudio de efectividad por ejemplo, un ensayo clnico, se debe describir los detalles del diseo y los
resultados de dicho estudio, por ejemplo, criterios de seleccin de la poblacin estudiada, mtodo de asignacin de los sujetos, si se ha realizado el
anlisis por intencin de tratar o por cohorte evaluable, tamao del efecto con los correspondientes intervalos de confianza
Si la evaluacin econmica se basa en los resultados de un conjunto de estudios, se debe proveer detalles del mtodo de sntesis o metaanlisis de la
evidencia utilizado, por ejemplo, la estrategia de bsqueda o los criterios de inclusin de los estudios en la revisin
5. Medida y valoracin de beneficios
Se debe indicar claramente el indicador primario de efectividad, por ejemplo, los casos detectados, aos de vida, aos de vida ajustados por calidad
(AVAC) o disposicin a pagar
Si se han valorado los beneficios en salud se debe incluir los detalles del mtodo utilizado por ejemplo, equivalencia temporal, juego estndar, valoracin
contingente as como de los sujetos de quienes se han obtenido las valoraciones, por ejemplo, pacientes, miembros de la comunidad, profesionales
sanitarios
Los cambios en la productividad (beneficios indirectos), si se incluyen, deben ser presentados de forma separada y se debe comentar su relevancia para
el problema estudiado
6. Clculo de costes
Las cantidades de recursos utilizados se deben presentar de forma separada de los precios o costes unitarios de dichos recursos
Se debe describir los mtodos utilizados para la estimacin tanto de las cantidades de recursos utilizados como de los precios o costes unitarios de dichos
recursos
Se debe indicar la unidad monetaria utilizada y la fecha a que corresponden los precios o costes unitarios y dar detalles de posibles ajustes por inflacin o
tipo de cambio
7. Modelizacin
Se debe dar detalles de todos los modelos utilizados en el estudio econmico, por ejemplo, rbol de decisin, modelo epidemiolgico, modelo de regresin
Se debe justificar la eleccin del modelo y de los parmetros clave

Anlisis e interpretacin de los resultados

8. Ajustes temporales de costes y beneficios
Se debe indicar el horizonte temporal en que se definen los costes y los beneficios
Se debe indicar y justificar la(s) tasa(s) de descuento elegida(s)
Si no se descuentan los costes o los beneficios, se debe ofrecer una justificacin de por qu se ha hecho as
9. Consideracin de la incertidumbre
Cuando se presentan datos estocsticos, se debe incluir detalles de las pruebas estadsticas utilizadas, as como de los intervalos de confianza de las
principales variables
Cuando se lleva a cabo un anlisis de sensibilidad, se debe dar detalles del enfoque utilizado por ejemplo, univariante, multivariante, anlisis
de umbral y justificar la eleccin de variables para las que se lleva a cabo el anlisis de sensibilidad, as como los rangos de valores considerados
para cada variable
10. Presentacin de los resultados
Se debe llevar a cabo y presentar un anlisis incremental por ejemplo, del coste incremental por ao de vida ganado que compare las opciones relevantes
Las principales variables de resultados por ejemplo, el impacto en la calidad de vida se deben presentar tanto de forma agregada como desagregada
Cualquier comparacin con otras intervenciones sanitarias por ejemplo, en trminos de coste-efectividad relativa debera hacerse slo en el caso de
que se pueda demostrar una lata similitud en los mtodos y contexto de los estudios comparados
Se debe dar una respuesta a la pregunta original del estudio; cualquier conclusin debe derivarse claramente de los resultados presentados y debe estar
acompaada de las debidas matizaciones y reservas

des y asignar recursos de un mismo fondo o presupuesto,
procesos que, salvo contadas excepciones, tienen un mbi-
to nacional o local. En este contexto s que es esencial dis-
poner de estudios vlidos, no sesgados y comparables de
los programas e intervenciones que compiten por los recur-
sos disponibles, lo que requiere que los correspondientes
estudios se hayan llevado a cabo con una metodologa ni-
ca, aunque los hayan realizado independientemente distin-
tos autores. En cambio, la comparabilidad entre un estudio
de hipolipemiantes referido a Espaa y otro de analgsicos
referido a Japn tiene una justificacin y utilidad limitadas,
ya que no justifica ninguna decisin.
Pero cualquiera que sea la opinin que le merezca a uno la
variabilidad de metodologas y de estndares metodolgicos
en las directrices existentes, es algo que hay que tener en
cuenta en el momento de plantear unas directrices para la
publicacin de estudios.
Aplicabilidad de las directrices del BMJ en Espaa
Las directrices del BMJ
En junio de 1995 el BMJ cre un grupo de trabajo, del que
form parte uno de los autores del presente trabajo, con el
objetivo ltimo de mejorar la calidad de los artculos de eva-
luacin econmica presentados y publicados, mediante la
elaboracin de directrices y listas de comprobacin metodo-
lgicas para autores, revisores y editores, basadas en el
consenso en los mtodos aceptables para su aplicacin sis-
temtica antes, durante y despus del proceso de revisin.
Los resultados del grupo de trabajo se publicaron en el BMJ
un ao ms tarde, en agosto de 19961. Una traduccin lite-
ral al castellano se incluye en este artculo.
El informe del grupo de trabajo del BMJ afirma que las di-
rectrices que propone intentan no ser innecesariamente
prescriptivas ni limitar la innovacin metodolgica. El mbito

64 Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71

138
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 139

ROVIRA-FORNS J, ET AL. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA EN SALUD

de aplicacin de las directrices se circunscribe bsicamente
a los estudios de evaluacin econmica completos anlisis
de coste-efectividad, coste-utilidad, coste-beneficio, coste-
consecuencia, minimizacin de costes, es decir, a los an-
lisis que consideran tanto los costes como las consecuen-
cias en la salud de dos o ms intervenciones, aunque se
sugiere que las evaluaciones parciales tal como el coste de
una intervencin tambin deberan ajustarse a las directri-
ces en los aspectos que les conciernen.
Las directrices se presentan agrupadas en 3 apartados dise-
o del estudio, recopilacin de datos e interpretacin y anli-
sis de resultados y 10 secciones. Despus de cada seccin
se incluye una explicacin y justificacin de las recomenda-
ciones y las razones por las que en algunos casos no es posi-
ble dar normas ms concretas (tabla 4).
El informe del grupo de trabajo incluye una lista de compro-
bacin abreviada para los revisores (tabla 5), con 35 cues-
tiones concretas del tipo Se describen claramente las op-
ciones comparadas o Se justifica la eleccin de la tasa de
descuento, a las que se puede asignar una de 3 (o 4) posi-
bles respuestas: 1. Si. 2. No. 3. No est claro. 4. No es apli-
cable. La ltima respuesta no est considerada en algunas
preguntas. Finalmente, se incluyen una lista de comproba-
cin ms corta para editores y otra para evaluaciones eco-
nmicas parciales ((tabla 6).
Beneficios y costes del establecimiento de directrices
de publicacin
Un problema general del sistema de revisin por expertos es
que el editor o los revisores pueden tener conflictos de inte-
reses de carcter personal o acadmico que les induzcan a
considerar criterios distintos de los mritos cientficos a la
hora de evaluar un manuscrito. Las razones que pueden ge-
nerar conflictos de intereses son mltiples: por ejemplo, el
autor defiende una teora que el revisor no comparte o perte-
nece a una escuela rival, o bien el revisor est trabajando
y obteniendo resultados que desea publicar antes de que se
publiquen los resultados similares a los del autor que est
evaluando. En ambos casos, el revisor tiene incentivos para
rechazar el manuscrito o, por lo menos, para dificultar y re-
trasar su publicacin. Gracias al principio de confidenciali-
dad, la probabilidad de que una conducta deshonesta del
revisor sea detectada es baja. En otros casos, el problema

TABLA 5
Lista de comprobacin para revisores (para ser utilizada tambin, implcitamente, por los autores)

Cuestin S No No est claro No procede

Diseo del estudio

1. Se plantea la pregunta que se pretende contestar con el estudio
2. Se justifica la importancia econmica de la pregunta objeto de estudio
3. Se indica y justifica claramente la(s) perspectiva(s) del anlisis
4. Se justifican las razones para haber elegido las opciones (programas o intervenciones)
de referencia
5. Se describen claramente las opciones que se comparan
6. Se indica la forma de evaluacin utilizada
7. Se justifica la forma de evaluacin utilizada en relacin con las preguntas planteadas
por el estudio
Recopilacin de datos
8. Se indican las fuentes utilizadas para estimar la efectividad
9. Se proporcionan detalles del diseo y de los resultados del estudio de efectividad
(si la evaluacin se basa en un solo estudio)
10. Se proporcionan detalles de los mtodos de sntesis o metaanlisis para obtener
las estimaciones de efectividad (si la evaluacin se basa en mltiples estudios
de efectividad)
11. Se indica claramente la(s) medida(s) primaria(s) de resultado para la evaluacin econmica
12. Se indican los mtodos utilizados para valorar los estados de salud y otros beneficios
13. Se proporcionan detalles de los sujetos de los que se obtuvieron las valoraciones
14. Los efectos en la productividad, en el caso de que se incluyan, se presentan
separadamente
15. Se comenta la relevancia de los efectos en la productividad para la pregunta
del estudio
16. Las cantidades de recursos y sus costes unitarios se presentan de forma separada
17. Se describen los mtodos para estimar las cantidades de recursos y sus costes unitarios
18. Se indica la unidad monetaria y datos de precios
19. Se proporcionan detalles de los ajustes por inflacin de los precios y de los tipos de cambio
20. Se proporcionan detalles de los modelos eventualmente utilizados
21. Se proporciona una justificacin de los modelos utilizados y de los parmetros clave
en que se basan
Anlisis e interpretacin de resultados
22. Se indica el horizonte temporal para los beneficios y los costes
23. Se indica(n) la(s) tasa(s) de descuento
24. Se justifica la eleccin de tasa de descuento
25. Se justifica, en su caso, por qu no se descuentan los costes o los beneficios
26. Se proporcionan detalles de las pruebas estadsticas y de los intervalos de confianza
para los datos estocsticos
27. Se describe el enfoque utilizado en el anlisis de sensibilidad
28. Se justifica la seleccin de variables utilizadas en el anlisis de sensibilidad
29. Se indican los rangos de variacin de las anteriores variables
30. Se comparan las opciones relevantes
31. Se presenta un anlisis incremental
32. Los principales resultados se presentan tanto de forma agregada como desagregada
33. Se responde a la pregunta del estudio
34. Las conclusiones se derivan de los datos presentados
35. Las conclusiones van acompaadas de las matizaciones apropiadas

Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71 65

139
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 140

ROVIRA-FORNS J, ET AL. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA EN SALUD

TABLA 6
Lista de comprobacin corta para editores y lista para evaluaciones parciales
Cuestin S No No est claro
Lista corta para editores
1. Es importante la pregunta planteada?
2. Se razona la importancia econmica de la pregunta planteada?
3. Es un tema de inters para el BMJ?
4. Tiene el manuscrito el nivel de detalle suficiente para permitir su evaluacin por expertos?
5. En el supuesto de que el contenido econmico fuese correcto, nos interesara publicar el trabajo?
6. Hay una probabilidad razonable de que el contenido econmico sea correcto?
Lista para evaluaciones parciales
1. Se plantea la cuestin objeto de investigacin?
2. Se indica(n) claramente la(s) fuente(s) para las estimaciones de la efectividad?
3. Se indica claramente cul es la medida primaria de resultados?
4. Se describen los mtodos para la estimacin de cantidades y costes unitarios?

TABLA 7
Ejemplos de declaracin de objetivos en estudios de evaluacin econmica publicados
a) Proporcionar una descripcin quantitativa de los costes y recursos utilizados con EPA (enfermedad perifrica arterial)33
b) Comparar los costes y la eficiencia entre mantener en un solo inhalador dosis ajustables con budosonida formoterol o usar una dosis fija en adultos con asma34
c) Comparar la eficiencia de dos tratamientos antibiticos en la exacerbacin aguda de la bronquitis crnica (EABC): cefditoren pivoxilo (CDTR-PI)
y cefuroxima axetilo (CXA)35
d) Conocer los beneficios sanitarios en forma de ahorro de recursos sanitarios (consultas y tratamientos) y financieros (euros) que supondra la implantacin
de la vacunacin antigripal, financiada por el empleador, en la poblacin ocupada espaola36

puede surgir por la incapacidad tcnica del revisor o la falta
de voluntad para dedicar a su funcin el tiempo necesario
para hacer una evaluacin correcta.
El establecimiento de unas directrices explcitas para la pu-
blicacin de estudios de evaluacin econmica parece de
entrada una buena idea. Por una parte, el coste de estable-
cerlas puede ser relativamente modesto. As, por ejemplo,
las directrices del BMJ se llevaron a cabo sin ninguna finan-
ciacin explcita, de hecho fueron los participantes en el
grupo de trabajo o sus respectivas organizaciones los que
aportaron los recursos.
El hecho de que las directrices fuercen o induzcan a conside-
rar explcita y sistemticamente un conjunto mnimo de cues-
tiones metodolgicas es casi seguro que aportar ms transpa-
rencia y coherencia a la labor de los revisores y promover una
presentacin de los estudios ms estandarizada y, previsible-
mente, ms fcil de leer y asimilar por parte de los usuarios po-
tenciales. Las directrices pueden ser tiles tanto para autores y
revisores noveles y con limitada experiencia en la evaluacin
econmica como para los ms expertos. Para los primeros, las
directrices pueden desempear fundamentalmente una fun-
cin educativa y de apoyo tcnico a su labor. Pero dada la de-
mostrada variabilidad y falta de acuerdo entre los propios ex-
pertos respecto a muchas cuestiones metodolgicas, las
directrices pueden contribuir a hacer ms coherente y transpa-
rente la labor de los revisores de una revista, evitando que los
criterios para evaluar un trabajo dependan arbitrariamente de
la opinin individual del revisor asignado. El hecho de que mu-
chos estudios de evaluacin econmica en salud se publiquen
en revistas cuyos lectores y evaluadores provienen mayoritaria-
mente de las ciencias de la salud y tienen un conocimiento li-
mitado de los principios y mtodos del anlisis econmico es
una razn adicional para justificar la utilidad de las directrices.
Sin embargo, no todo el mundo opina que desarrollar nue-
vas directrices sea una buena idea21; y por otra parte, el im-
pacto y los posibles beneficios del establecimiento de unas
directrices son difciles de determinar de forma rigurosa.
Jefferson et al22 analizaron en qu medida las directrices del
BMJ haban tenido algn efecto en la calidad de los estu-
dios de evaluacin econmica presentados y publicados y
en el proceso de edicin y revisin un ao despus de su
implantacin. Para ello revisaron los artculos presentados
para publicacin en el BMJ y en The Lancet en perodos
previos y posteriores a la introduccin de las directrices del
BMJ. Se tomThe Lancet como control porque tena carac-
tersticas similares a las del BMJ y no haba tomado ningu-
na iniciativa respecto a directrices. Las conclusiones indican
que no se detect ningn cambio sustancial en la calidad
de los trabajos presentados y publicados, aunque ello poda
deberse a que el tiempo transcurrido desde el estableci-
miento de las directrices haba sido relativamente corto y no
se dispona de un gran nmero de estudios publicados en
el perodo posterior. En cambio, los autores s detectaron
una mejora en la eficiencia del proceso de revisin.
Un tema que debera considerarse es la relacin que debe ha-
ber entre las directrices de publicacin, que son el objeto de
este artculo, y las directrices con otros fines, que ya existen o
puedan existir en el futuro. Maynard21, por ejemplo, critica la
proliferacin de directrices, sealando que en su opinin apor-
taban poco a la disciplina. Sin embargo, aunque no parece de-
seable la existencia de directrices similares o, peor todava,
contradictorias, cabe hacer algunas matizaciones, teniendo en
cuenta la posible diferencia de objetivos entre los dos tipos de
directrices. En el caso de directrices para estudios que deben
informar decisiones administrativas de asignacin de recursos
y de regulacin (en adelante, directrices administrativas), los
objetivos principales son probablemente la validez, ausencia de
sesgos y comparabilidad de los estudios que las presentan,
mientras que los efectos que puedan tener en la innovacin
metodolgica son irrelevantes o, por lo menos, estn en un se-
gundo plano. En el caso de las revistas cientficas, su principal
objetivo puede definirse probablemente como promover la difu-
sin y discusin de los avances cientficos de una disciplina y
asegurar la calidad y relevancia de los trabajos que publica.
Por ello, las directrices para publicacin deberan ser en princi-
pio ms flexibles y genricas que las directrices administrativas.
Obviamente, puede que no tenga ningn sentido exigir el cum-
plimiento de directrices para trabajos que pretenden hacer una
aportacin metodolgica, sino tan slo en el caso de trabajos
de aplicacin a tecnologas e intervenciones concretas.
Con la cantidad de directrices metodolgicas disponibles en
la actualidad, la mayora ms actualizadas que las del BMJ,

66 Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71

140
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 141
una opcin alternativa a la adopcin de las directrices para
publicacin podra ser la de pedir a los autores que indica-
sen si han seguido algunas directrices. Esto dara un marco
de referencia metodolgico claro y concreto a los revisores y
al mismo tiempo sera una opcin ms flexible para los au-
tores. Algunos trabajos ya indican en la actualidad si siguen
unas directrices concretas, especialmente en los contextos
en que las agencias de evaluacin u otros usuarios han es-
tablecido sus propias directrices.
La siguiente cuestin es en qu medida las directrices del
BMJ pueden aplicarse de forma provechosa a una revista
como MEDICINA CLNICA. De hecho, Antoanzas23 abord este
tema en un editorial de Gaceta Sanitaria, y conclua que tal
iniciativa sera previsiblemente beneficiosa y recomendaba
su aplicacin, aunque no parece que por el momento se
haya concretado en un requisito o recomendacin formal.
Una simple transposicin de las directrices del BMJ al con-
texto espaol sera probablemente til y coste-efectiva, dado
que el coste de la iniciativa traduccin de las directrices y di-
fusin mediante una pgina web es realmente bajo. El nico
escenario negativo que es posible imaginar sera que, por una
parte, el efecto de las directrices sobre la validez y calidad de
los estudios fuese nula o insignificante y que, no obstante,
aumentase injustificadamente la confianza de los usuarios en
la validez de los estudios y que como consecuencia rebajasen
su actitud crtica frente a los trabajos publicados.
Por otra parte, cabe plantearse si, puestos a establecer
unas directrices, no valdra la pena ir ms all de una sim-
ple transposicin a Espaa de las directrices del BMJ y lle-
var a cabo algunas actividades adicionales de actualizacin,
mejora y adaptacin al contexto espaol que podran au-
mentar sustancialmente su utilidad con un coste adicional
relativamente bajo.
Potencial actualizacin
La actualizacin de las directrices a los nuevos desarrollos
metodolgicos es una opcin a considerar seriamente, dado
que las directrices del BMJ tienen ya unos 10 aos de vida.
Hay algunos temas en que la teora y la prctica de la eva-
luacin econmica han evolucionado lo suficiente como para
justificar algunos cambios, por ejemplo, en relacin con el
tema de la incertidumbre28. Las directrices del BMJ indican
en este sentido que cuando se lleva a cabo un anlisis de
sensibilidad se debe dar detalles del enfoque aplicado. En
la actualidad la recomendacin debera ir probablemente
ms all, en el sentido de que llevar a cabo alguna forma de
anlisis de sensibilidad sera un requisito imprescindible sin
el cual no debera publicarse un trabajo de evaluacin eco-
nmica en una revista cientfica. Otro ejemplo sera el tema
de la tasa de descuento: el debate actual contempla opcio-
nes no consideradas en las directrices del BMJ, por ejemplo,
si la tasa de descuento se debe aplicar de forma lineal en el
tiempo, ya que algunos estudios empricos parecen mostrar
que sta no es la forma en que los individuos realmente des-
cuentan los beneficios y costes futuros30. Para una revisin y
puesta al da en castellano del estado del arte de la evalua-
cin econmica en salud, puede consultarse una serie de ar-
tculos publicados en MEDICINA CLNICA24-29.
Adaptacin al contexto espaol
En cuanto a la posibilidad y conveniencia de proceder a la
adaptacin y el ajuste a Espaa de las directrices del BMJ,
pueden considerarse diversas posibilidades y razones.
En primer lugar, se podra concretar y contextualizar mejor
algunos aspectos de las directrices que son especficas para
cada pas, tales como la tasa de descuento, los valores o las
141
ROVIRA-FORNS J, ET AL. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA EN SALUD
fuentes de informacin de costes unitarios o de productivi-
dad, los ndices de inflacin utilizados para llevar a cabo los
ajustes temporales, etc.
Por otra parte, tal como se ha indicado anteriormente, hay
una gran variabilidad en las directrices publicadas por
agencias y grupos acadmicos de distintos pases; dicha va-
riabilidad se debe, por lo menos en parte, a divergencias en
juicios tcnicos sobre temas opinables en los que no hay un
consenso cientfico o en diferencias legtimas en juicios de
valor. En cualquier caso, es lgico suponer que unas direc-
trices adaptadas a Espaa con un cierto grado de consenso
interno sern ms aceptables para todas las partes implica-
das autores, revisores y usuarios que unas directrices di-
rectamente transpuestas de otro contexto.
En el caso de Espaa, hay un precedente de intento de esta-
blecer unas directrices metodolgicas para la evaluacin
econmica en salud31; esta iniciativa mereci un cierto apoyo
por parte de las autoridades sanitarias espaolas, de modo
que tales directrices se publicaron tambin como un anexo
en un libro editado por el propio Ministerio de Sanidad y
Consumo32, aunque no llegaron a convertirse en un verdade-
ro estndar, y en la actualidad resultan posiblemente obsole-
tas y necesitadas de revisin y actualizacin. En la eventuali-
dad de que se estableciesen en Espaa unas directrices
administrativas, a efectos de fijacin de precios y financia-
cin de futuras prestaciones, es indudable que las directri-
ces para publicacin deberan intentar ser coherentes con
las primeras. Esto es algo que debera considerarse seria-
mente si se empieza a aplicar la evaluacin econmica a
efectos de asignacin de recursos, tal como se plantea en el
Plan Estratgico de Poltica Farmacutica y en el proyecto de
Catlogo de Prestaciones mnimas para todo el SNS espaol.
Posibles mejoras
Son mejorables las directrices de publicacin del BMJ?
La respuesta a esta pregunta depende de los objetivos y
funciones que se asignen a una publicacin cientfica, as
como las restricciones con que se enfrentan. En realidad,
uno de los problemas de las directrices del BMJ es que su
seguimiento estricto no parece factible en la prctica: por
una parte, el nivel de detalle que sugieren en la presenta-
cin del estudio es habitualmente imposible que pueda dar-
se dentro de los lmites de extensin que las propias revistas
establecen, posiblemente por razones de coste y amenidad
para los lectores. Por otra parte, para poder responder de
forma fiable a las cuestiones planteadas en las directrices,
los revisores deberan disponer de mucha ms informacin
de la que contienen los manuscritos para publicacin y de-
dicar a dicha tarea un tiempo probablemente muy superior
al que dedican habitualmente.
Un aspecto en el que la mayor parte de la comunidad cient-
fica posiblemente estara de acuerdo en cuanto a requisitos
para garantizar al mximo la validez y calidad de los estudios
es el que hace referencia a la transparencia y reproducibili-
dad. ste es, sin embargo, uno de los puntos en que pueden
entrar en conflicto los objetivos de difusin y los de valida-
cin y legitimacin de una revista. Publicar toda la informa-
cin necesaria para reproducir un estudio de evaluacin
econmica requiere un espacio que pocas revistas estn dis-
puestas a dedicar a un artculo y adems supondra, posible-
mente, una cantidad de informacin y un nivel de detalle ex-
cesivos para la mayor parte de los lectores, excepto algunos
pocos especficamente interesados en verificar la validez de
un estudio. La consecuencia es que frecuentemente los art-
culos se aprueban y se publican sin que los revisores y los
lectores tengan la posibilidad de reproducir el estudio y veri-
Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71 67
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 142
ROVIRA-FORNS J, ET AL. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA EN SALUD
ficar as su validez. Las opciones para resolver este aparente
dilema son varias. Una, que ya aplican algunas revistas, in-
cluido el BMJ, es exigir al autor que facilite a los revisores
toda la informacin necesaria para evaluar y reproducir el
estudio, aunque esta informacin no se publique. Otra op-
cin ms radical sera que los autores tuviesen que poner di-
cha informacin en el dominio pblico y disponible para los
lectores de la revista o el pblico en general, por ejemplo, en
una pgina web coordinada con la revista, en la cual se po-
dran publicar tambin las evaluaciones de los revisores y
que podra estar permanentemente abierta a comentarios de
lectores y partes implicadas, tal como ya hacen en la actuali-
dad algunas revistas electrnicas. Esta ltima opcin es, sin
duda, superior a la anterior en cuanto a mecanismo de eva-
luacin y validacin de los estudios. Los revisores, en general
voluntarios y annimos, tienen incentivos limitados para de-
dicar el tiempo suficiente a evaluar en detalle o reproducir
los resultados de los trabajos que evalan aunque tuviesen
acceso a toda la informacin necesaria. Por otra parte, el ha-
bitual criterio de confidencialidad del revisor permite hacer
una evaluacin superficial con relativa impunidad, lo que no
ocurrira si su evaluacin se hiciese pblica. Adems, posible-
mente habr expertos con el inters suficiente para revisar a
fondo un estudio que, con el sistema de revisin actual, no
podrn hacerlo por falta de acceso a la informacin. Por ejem-
plo, analistas que estn trabajando en temas similares u or-
ganizaciones afectadas por los resultados del estudio, tal
como el proveedor de una tecnologa que aparece como re-
lativamente poco coste-efectiva en un estudio.
Otro tema manifiestamente mejorable es la definicin de los
objetivos del estudio. En realidad, habra que distinguir entre
finalidad que, segn el diccionario de la Real Academia de la
Lengua Espaola, es el fin con que o por que se hace una
cosa, y objetivo, que en una de las acepciones significa: ob-
jeto, fin o intento. De esta suerte, el matiz del inters por el
que se lleva a cabo la evaluacin econmica est ms claro
con el concepto de finalidad que de objetivo. Precisamente,
esta finalidad es un elemento esencial para determinar los
posteriores objetivos del estudio as como la perspectiva que
ha de adoptarse en el anlisis. Desgraciadamente, no es fre-
cuente encontrar una definicin clara de la finalidad del es-
tudio, sino slo un conjunto de objetivos que a veces son
poco orientadores de las pretensiones concretas de la inves-
tigacin. En esta lnea, es habitual que muchos estudios de-
finan sus objetivos con expresiones del tipo: El objetivo de
este trabajo es llevar a cabo una evaluacin econmica (o
un anlisis de coste-efectividad) de X frente a Y, o bien,
comparar los costes y consecuencias de las opciones de
tratamiento X, Y, Z de tal enfermedad.
Este tipo de afirmaciones no aporta ninguna informacin re-
levante acerca de por qu se lleva a cabo la investigacin, lo
cual ayudara a determinar el prisma con el que habra de
ser valorada (como antes se seal, puede ser para estable-
cer una regulacin al respecto, para motivar el cambio hacia
una tecnologa ms eficiente, etc.). En el primer ejemplo ci-
tado en cursiva, se trata de una obviedad (el objetivo de un
estudio de evaluacin econmica es hacer una evaluacin
econmica) y el segundo, define simplemente un aspecto de
lo que es toda evaluacin econmica completa, es decir, una
comparacin de los costes y beneficios de dos o ms opcio-
nes disponibles para abordar un problema concreto. En defi-
nitiva, estas formulaciones de los objetivos junto con la ca-
rencia de la finalidad no son muy tiles para juzgar si el
diseo y la ejecucin del estudio son adecuados a stos.
Todos los manuales y documentos de directrices metodolgi-
cas insisten en la importancia de definir claramente los objeti-
vos del estudio pocos mencionan expresamente la idea de
68 Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71
finalidad, pero ofrecen poca concrecin sobre cmo hacerlo.
Es decir, la finalidad de las evaluaciones deberan definirse
en trminos de los problemas de decisin que pretenden in-
formar o de las opciones que quieren apoyar, y despus fijar
los objetivos o cuestiones concretas que se abordarn en el
artculo, de una forma ms operativa, por ejemplo (vase
tambin la tabla 7):
La finalidad de este trabajo es justificar el inters social de
que el sistema de salud X incluya en su cobertura y financie
ntegramente el coste de la tecnologa W para las indicacio-
nes X, Y, Z. Los objetivos concretos sern proceder a una
evaluacin del tipo coste-efectividad de W frente a A, B y C
para dichas indicaciones, adems de un estudio de la reper-
cusin en los presupuestos pblicos del cambio propuesto.
La finalidad de este trabajo es justificar el precio solicita-
do para el producto X y promover su aplicacin en sustitu-
cin de las otras opciones teraputicas existentes, para las
siguientes indicaciones y categoras de pacientes. Para ello,
la investigacin tendr por objetivo acometer una evaluacin
econmica del tipo coste-utilidad...
La finalidad del estudio es demostrar que el programa X
establecido por el departamento de salud Y est justificado
en trminos de su razn coste-efectividad en relacin con
otros programas que se podran establecer y financiar alter-
nativamente con los recursos dedicados a X.
Esta forma de definir el propsito del estudio que distingue
entre finalidad y objetivos es lo que permitira evaluar racio-
nalmente si la perspectiva elegida para el anlisis, la forma
de evaluacin, la metodologa, los datos y supuestos aplica-
dos en el estudio son adecuados a sus fines.
Mecanismos para mejorar el impacto social de la investigacin
en evaluacin econmica: ms all de la revisin por expertos
La evaluacin econmica y, ms concretamente, el anlisis
coste-beneficio, el primero de los tipos de anlisis de evalua-
cin econmica que se emple, los desarrollaron y aplicaron
ingenieros y economistas como instrumento de evaluacin
de decisiones pblicas de inversin y asignacin de recursos
en general, con especial utilizacin en el sector de las obras
pblicas: trazado de vas de comunicacin, localizacin de
aeropuertos, obras de regulacin hidrulica, etc. Aunque los
ingenieros fueron aparentemente los ms activos inicialmen-
te en su aplicacin, los economistas se esforzaron en darle
un fundamento terico, situndolo en el marco de la deno-
minada teora del bienestar. En los aos sesenta se empez
a aplicar la evaluacin econmica al campo de la salud, es-
pecialmente a programas de saneamiento, inmunizacin,
etc., y en el marco de programas de desarrollo econmico. A
partir de los ochenta, con la crisis fiscal del Estado del Bie-
nestar, se empieza a aplicar de forma regular la evaluacin
econmica para justificar la financiacin pblica de nuevas
tecnologas, especialmente, nuevos medicamentos. Dado
que la fuente habitual y ms fiable de evidencia sobre la efi-
cacia y la seguridad de los medicamentos proviene de ensa-
yos clnicos, muchos investigadores y profesionales prove-
nientes de las ciencias de la salud empezaron a implicarse
en la realizacin de estudios de evaluacin econmica en sa-
lud. Como consecuencia de lo anterior, la metodologa de las
evaluaciones econmicas incorpor y estuvo influida en gran
medida por los mtodos de la investigacin clnica, e incluso
se lleg a acuar un neologismo para este tipo de estudios:
la farmacoeconoma. En realidad, en el contexto de lo que se
denomina evaluacin de tecnologas o investigacin de resul-
tados en salud, se contempla la evaluacin econmica como
una fase o modalidad de evaluacin que complementa o se
superpone a la investigacin clnica.
142
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 143
En este sentido, el anlisis de algunos problemas que tiene
la investigacin clnica, con ms aos de historia que la eva-
luacin econmica, y las propuestas para abordarlos mues-
tran muchos paralelismos y pueden ofrecer a esta ltima al-
gunas experiencias y lecciones interesantes.
Aunque en el pasado la investigacin clnica gozaba de un
prestigio cientfico indiscutible, y ciertamente superior al de
la evaluacin econmica, en los ltimos aos, han surgido
muchas voces crticas que cuestionan esta visin optimis-
ta37,38. De forma similar a lo que ocurre con la evaluacin
econmica, las revistas clnicas desempean un papel im-
portante en la difusin y legitimacin social de la validez de
los resultados de la investigacin clnica, pero en los ltimos
aos se ha manifestado un claro malestar de la comunidad
cientfica, especialmente entre los editores responsables de
las revistas clnicas, respecto al desempeo de dicho papel.
Uno de los puntos criticados ha sido el de los sesgos de di-
fusin y publicacin: los patrocinadores de ensayos clnicos
de productos cuyos derechos de propiedad poseen tienen
poco inters en difundir resultados negativos, pero adems,
las propias revistas tienen una aparente preferencia por pu-
blicar ensayos clnicos que tienen resultados claros, normal-
mente la superioridad de un nuevo tratamiento, respecto a
los que no demuestran ninguna evidencia de superioridad
de alguna de las opciones evaluadas. El principal problema,
segn los crticos, radica en el creciente control de la inves-
tigacin clnica por parte de la industria farmacutica y de
productos sanitarios. Este control genera diversos efectos
negativos respecto a la validez de los estudios; los incenti-
vos y el riesgo de que se produzcan sesgos son elevados, ya
que los resultados positivos de un ensayo clnico especial-
mente la eficacia y la seguridad determinan el valor comer-
cial de los consiguientes productos. Smith38 llega a afirmar
que las revistas clnicas se han convertido en extensiones
de los departamentos de marketing de las empresas. En su
opinin, es prcticamente imposible evitar los sesgos de pu-
blicacin de la investigacin clnica, especialmente porque
stos no se producen como consecuencia de manipulacio-
nes burdas de los datos o de la metodologa estadstica,
sino fundamentalmente por la seleccin por parte de las
empresas de los objetivos y del diseo de los ensayos clni-
cos que patrocinan, o por la utilizacin selectiva de la infor-
macin disponible, aspectos en los que las instituciones
acadmicas y los mdicos independientes que participan
en los ensayos no tienen un verdadero control ni parecen
especialmente interesados en tenerlo.
Este fenmeno es similar al detectado en la publicacin de
evaluaciones econmicas. En el caso de la investigacin cl-
nica, una de las propuestas defendidas por un grupo de
editores de las revistas clnicas ms prestigiosas39 es condi-
cionar la publicacin de los ensayos cnicos a la inclusin
en un registro pblico antes de su realizacin y a la difusin
de los resultados, tanto si son positivos como si son negati-
vos. Obviamente, esta opcin no sera posiblemente efectiva
en el caso de las evaluaciones econmicas, que a diferencia
de los ensayos clnicos son fciles de realizar sin que tras-
cienda pblicamente dicha realizacin y que podran regis-
trarse, por tanto, en un hipottico registro de evaluaciones
econmicas slo si los resultados fuesen favorables. Una
propuesta ms radical que Smith tambin sugiere es que
las revistas clnicas no deberan dedicarse a publicar ensa-
yos clnicos. stos deberan difundirse a travs de registros
pblicos y las revistas se podran concentrar en comentar,
comparar o criticar los ensayos clnicos. sta es una opcin
que s sera aplicable a las evaluaciones econmicas. Por
una parte podra haber un registro pblico, obligatorio para
los estudios que se utilizasen para negociar decisiones ad-
143
ROVIRA-FORNS J, ET AL. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA EN SALUD
ministrativas o para promocionar productos, que proporcio-
nase toda la informacin necesaria para evaluarlos y repro-
ducir sus resultados. Las revistas se centraran entonces en
la publicacin de estudios tericos o que aportasen noveda-
des metodolgicas interesantes, as como estudios compa-
rativos y de las implicaciones sociales y polticas de las eva-
luaciones econmicas disponibles en el registro.
Como alternativa a la iniciativa del BMJ de establecer direc-
trices metodolgicas para la evaluacin econmica, cabe
sealar la del NEJM, la otra revista clnica de prestigio que
parece haber tomado una posicin explcita frente a la eva-
luacin econmica. El NEJM adopt la opcin de no consi-
derar sistemticamente para publicacin los trabajos en los
que algn autor tenga conflictos de intereses, por ejemplo,
que est empleado en la empresa productora de alguno de
los productos evaluados12. Tal como criticaron en su mo-
mento Sacristn y Hernndez40, un criterio de exclusin a
priori, basado en la situacin profesional u otras caractersti-
cas de los autores, resulta poco cientfico y ms que discuti-
ble. Por otra parte, resulta ingenuo suponer que una medi-
da de este tipo evitar la manipulacin y los consiguientes
sesgos. Lo que producir previsiblemente es que las empre-
sas poco escrupulosas contraten a acadmicos acomodati-
cios para realizar o avalar simplemente con su firma evalua-
ciones sesgadas hechas por otros.
La informacin cientfica sobre la eficacia, efectividad, segu-
ridad y eficiencia de las tecnologas sanitarias es un bien
pblico y constituye una condicin para un funcionamiento
eficiente de los mercados y una aplicacin racional de la re-
gulacin. Por ello, los poderes pblicos deberan garantizar
que se produjese y difundiese a un coste asequible a todas
las partes implicadas en el mercado, evitando la actual asi-
metra en favor de los productores y en detrimento de los
prescriptores, financiadores, consumidores y reguladores.
Reinhardt41 sugiere que la evaluacin econmica debera
adoptar un sistema de evaluacin similar al de las auditorias
contables a fin de garantizar su validez y respetabilidad.
La situacin actual en muchos pases entre los que habra
que incluir Espaa se caracteriza por una no intervencin
de las autoridades pblicas en estos temas, que otras insti-
tuciones pueden paliar con su actuacin, pero slo en par-
te. Tal como se indicaba anteriormente, los editores de un
grupo de revistas clnicas de entre las de mayor difusin y
prestigio acordaron que no publicaran artculos con resulta-
dos de ensayos clnicos si stos no haban sido incluidos
previamente en un registro39, pero posiblemente tendra
ms sentido que fuesen los poderes pblicos que se res-
ponsabilizasen de lograr una mayor transparencia de la in-
formacin que esperar a que ello resulte de la iniciativa de
las revistas cientficas. Las autoridades reguladoras podran
establecer fcilmente un registro pblico universal de todos
los ensayos clnicos y condicionar la aceptacin de sus re-
sultados, a efectos de autorizacin de un medicamento, a la
inscripcin inicial del ensayo clnico en dicho registro. Asi-
mismo, tienen la capacidad potencial para exigir la difusin
sistemtica de toda la informacin exigida para autorizar la
comercializacin o la financiacin de las tecnologas sanita-
rias. Igualmente, los poderes pblicos deberan establecer
las condiciones de utilizacin de la evaluacin econmica
como instrumento para la toma de decisiones de regulacin,
fijacin de precios, financiacin pblica, etc., y asegurar que
la informacin resultante sea vlida y fiable, promoviendo la
estandarizacin de la metodologa y la disponibilidad y trans-
parencia de los estudios.
Los poderes pblicos pueden delegar algunas de estas fun-
ciones en otras organizaciones pblicas o privadas. Por
ejemplo, el establecimiento de directrices o estndares me-
Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71 69
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 144
ROVIRA-FORNS J, ET AL. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA EN SALUD
todolgicos puede delegarse en instituciones acadmicas o
asociaciones cientficas. En los casos en que no existe un
incentivo por parte del sector privado o acadmico para rea-
lizar evaluaciones que tienen un claro inters social por
ejemplo, evaluacin de nuevas indicaciones para productos
y conocimientos no patentables o de poco inters comercial
por falta de demanda solvente, los poderes pblicos debe-
ran aportar los recursos necesarios para llevar a cabo las
evaluaciones, bien directamente, por medio de las agencias
de evaluacin de tecnologas y similares, bien mediante la
financiacin finalista a organismos de investigacin inde-
pendientes, tales como universidades o centros de estudios
pblicos y privados.
Las anteriores afirmaciones son aplicables tanto a la evalua-
cin clnica como a la econmica o a la de cualquier otra
naturaleza que sea esencial para la toma de decisiones sa-
nitarias y el funcionamiento del mercado, ya que toda infor-
macin es un bien pblico.
En el marco propuesto de separacin de innovacin meto-
dolgica y aplicacin sistemtica orientada a la toma de de-
cisiones, las revistas cientficas se centraran en la publica-
cin de trabajos tericos y de desarrollo metodolgico y en
criticar y comentar los estudios aplicados y sus implicacio-
nes para la poltica y gestin sanitarias. Los avances meto-
dolgicos se incorporaran regularmente a las directrices
metodolgicas.
Podra argumentarse que a menudo las innovaciones meto-
dolgicas se llevan a cabo en el contexto de trabajos de
aplicacin y que separar innovacin y aplicacin reducira
las posibilidades y recursos de que dispone actualmente la
primera, ya que resultara ms difcil financiar investigacio-
nes puramente tericas y metodolgicas. La solucin a este
hipottico problema la ofreci hace tiempo el panel de Was-
hington sobre coste-efectividad42, que sugiere que todos los
estudios apliquen un conjunto de reglas comunes a efectos
de asegurar su comparabilidad, sin embargo, da libertad a
los autores para presentar resultados complementarios con
otros conjuntos de estndares y supuestos. Con ello se sal-
vaguardaran las posibilidades de innovacin metodolgica
sin comprometer la separacin entre investigacin y aplica-
cin y evitando, finalmente, que los desarrollos metodolgi-
cos releguen a segundo plano el objetivo principal de las
evaluaciones econmicas: contribuir a que los procesos de
toma de decisiones contribuyan a la eficiencia y equidad de
la asignacin de recursos sanitarios.
Conclusiones
El establecimiento de directrices para los autores, editores y
revisores de estudios de evaluacin econmica en revistas
cientficas tiene previsiblemente efectos positivos sobre la
validez y calidad de los estudios; no obstante, por s solo no
basta para garantizar la calidad y validez de los estudios ni
satisfar las necesidades de los gestores sanitarios.
La adopcin por parte de MEDICINA CLNICA de las actuales
directrices del BMJ es una opcin simple y potencialmente
efectiva y eficiente, aunque parece aconsejable una revisin
previa consensuada por expertos y usuarios de dichas di-
rectrices para actualizarlas, mejorarlas y adaptarlas en caso
necesario a las peculiaridades y valores prevalecientes en
Espaa. Sera deseable, adems, que todas o una mayora
de las revistas de prestigio espaolas abiertas a la publica-
cin de estudios de evaluacin econmica en salud partici-
pasen en el proceso y adoptasen unas directrices comunes.
Este proceso podra coordinarlo MEDICINA CLNICA, ya que
pertenece al grupo editor de revistas biomdicas ms im-
portante del pas, lo cual facilitara su difusin. Adems, y
70 Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71
144
para asegurar la generalizacin del empleo de las directri-
ces no basta con tenerlas publicadas habra que estable-
cer los compromisos necesarios con los revisores annimos
de los textos y con los comits editoriales de las potenciales
revistas donde se acostumbra publicar los estudios de eva-
luacin econmica.
Como mecanismos complementarios para aumentar la cali-
dad y fiabilidad de las evaluaciones econmicas, podra
descargarse parte de la responsabilidad de las revistas bio-
mdicas mediante el establecimiento de un registro pblico
de evaluaciones econmicas, cuyos textos estaran adecua-
damente auditados conforme con unas directrices que tu-
viesen el marchamo de las propias autoridades sanitarias,
garantes de la informacin como bien pblico. Esta forma
de proceder evitara parte de la inflacin de artculos de
evaluacin econmica, publicados actualmente en las revis-
tas, que no contienen desarrollos metodolgicos sino nica-
mente aplicaciones prcticas a tecnologas concretas. De
este modo, las revistas cientficas no habran de asumir el
papel implcito de legitimar la validez y calidad de los estu-
dios, que a veces supera sus posibilidades y entra en con-
flicto con sus objetivos tradicionales y condicionantes co-
merciales.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers
of economic submissions to the BMJ. BMJ. 1996;313:275-83.
2. Martinson BC, Anderson MS, De Vries R. Scientists behaving badly. Na-
ture. 2005;435:737-8.
3. Drummond MF. Economic evaluation of pharmaceuticals: science or
marketing? Pharmacoeconomics. 1992;1:8-13.
4. Barbieri M, Drummond MF. Conflict of interest in industry-sponsored
economic evaluations: real or imagined? Curr Oncol Rep. 2001;3:410-3.
5. Sacristn JA, Bolaos E, Hernndez JM, Soto J, Galende I. Publication
bias in health economics. Pharmacoeconomics. 1997;11:289-91.
6. Azimi NA, Welsh G. The effectiveness of cost-effectiveness analysis in
containing costs. J Gen Intern Med. 1998;13:664-9.
7. Friedberg M, Saffran B, Stinson, TJ Nelson W, Bennett CL. Evaluation of
conflict of interest in economic analyses of new drugs used in oncology.
JAMA. 1999;282:1453-7.
8. Drummond MF, Cooke J, Walley T. Economic evaluation under managed
competition: evidence from UK. Soc Sci Med. 1997;45:583-95.
9. Antoanzas F, Figueras M, Rovira J. Analysing the Role of Economic
Evaluation on Decision-Making in the Health Care System in Spain: A
Focus Group Approach. En: Gran von der Schulenburg JM, editor. The
Influence of Economic Evaluation Studies on Health Care Decision Ma-
king. Amsterdam: IOS Press; 2000.
10. Hillman AL, Eisenberg JM, Pauly MV, Bloom BS, Glick H, Kinosian B, et
al. Avoiding bias in the conduct and reporting of cost-effectiveness rese-
arch sponsored by pharmaceutical companies. N Engl J Med. 1991;
324:1362-5.
11. Task Force on Principles for Economic Analysis of. Economic analysis of
health care technology: A report on principles. Ann Intern Med. 1995;
123:61-70.
12. Kassirer JP, Angell M. The journals policy on cost-effectiveness analysis.
N Engl J Med. 1994;331:669-70.
13. Drummond M, Brandt A, Luce B, Rovira J. Standardizing methodologies
for economic evaluation in health care. Practice, problems, and poten-
tial. Int J Technol Assess Health Care. 1993;9:26-36.
14. Rovira J. Economic appraisal of health technology in the European Com-
munity. Soc Sci Med. 1994;38:1675-8.
15. Commonwealth of Australia. Guidelines for the pharmaceutical industry
on preparation of submissions to the Pharmaceutical Benefits Advisory
Committee: including major submissions involving economic analyses.
Canberra: Australian Government Publishing Service; 1995.
16. Henry D. Economic analysis as an aid to subsidization decisions: the de-
velopment of Australian guidelines for pharmaceuticals. Pharmacoeco-
nomics. 1992;1:54-67.
17. Ministry of Health. Ontario guidelines for economic analysis of pharma-
ceutical products. Ontario: Ministry of Health; 1994.
18. Detsky A. Guidelines for economic analysis of pharmaceutical products:
a draft document for Ontario and Canada. Pharmacoeconomics.
1993;3:354-61.
19. Jacobs P, Bachynsky J, Baladi JF. A comparative review of pharmacoe-
conomic guidelines. Pharmacoeconomics. 1995;8:182-9.
20. Sculpher M, Claxton K. The use of economic evaluation for decision ma-
king: methodological opportunities and challenges [presentacin]. Inter-
national Health Economics Association Meeting, Barcelona: Julio 2005.
http://www.york.ac.uk/inst/che/sculpher.htm
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 145
21. Maynard A. Economics evaluation techniques in health care: reinventing
the wheel? Pharmacoeconomics. 1997;11:115-8.
22. Jefferson T, Smith R, Yee Y, Drummond M, Pratt M, Gale R. Evaluating
the BMJ Guidelines for Economic Submissions: Prospective Audit of Eco-
nomic Submissions to BMJ and The Lancet. JAMA. 1998;280:275-7.
23. Antoanzas F. Artculos de evaluacin econmica en Gaceta Sanitaria:
algunas reflexiones. Gac Sanit. 2003;17:351-2.
24. Sacristn JA, Ortn V, Rovira J, Prieto L, Garca-Alonso F, grupo ECO-
MED. Evaluacin econmica en medicina. Med Clin (Barc). 2004;122:
379-82.
25. Prieto L, Sacristn JA, Pinto JL, Bada X, Antoanzas F, del Llano J. An-
lisis de costes y resultados en la evaluacin econmica de las interven-
ciones sanitarias. Med Clin (Barc). 2004;122:423-9.
26. Prieto L, Sacristn JA, Antoanzas F, Rubio-Terrs C, Pinto JL, Rovira J,
grupo ECOMED. Anlisis coste-efectividad en la evaluacin econmica
de intervenciones sanitarias. Med Clin (Barc). 2004;122:505-10.
27. Rubio-Terrs C, Sacristn JA, Bada X, Cobo E, Garca Alonso F, por el
grupo ECOMED. Mtodos utilizados para realizar evaluaciones econmi-
cas de intervenciones sanitarias. Med Clin (Barc). 2004;122:578-83.
28. Rubio-Terrs C, Cobo E, Sacristn JA, Prieto L, del Llano J, Badia X, Gar-
ca-Alonso F. Anlisis de la incertidumbre en las evaluaciones econmi-
cas de las intervenciones sanitarias. Med Clin (Barc). 2004;122:668-74.
29. Sacristn JA, Rovira J, Ortn V, Garca-Alonso F, Prieto L, Antoanzas F,
grupo ECOMED. Utilizacin de las evaluaciones econmicas de interven-
ciones sanitarias. Med Clin (Barc). 2004;122:789-95.
30. Bos JM, Postma MJ, Annemans L. Discounting health effects in Phar-
macoeconomic evaluations: Current controversies. Pharmacoeconomics.
2005;23:639-49.
31. Rovira J; Antoanzas F. Economic analysis of health technologies and
programmes. A Spanish Proposal for Methodological Standardisation.
Pharmacoeconomics. 1995;8:245-52. Disponible en: http://www.farma-
coeconomia.com/Directrices/spespana.htm
145
ROVIRA-FORNS J, ET AL. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA EN SALUD
32. Rovira J, Antoanzas F. Estandarizacin de algunos aspectos metodol-
gicos de los anlisis coste/efectividad y coste/utilidad en la evaluacin de
tecnologas y programas sanitarios. En: Ministerio de Sanidad y Consu-
mo, editores. Guas de prctica clnica e informes de evaluacin. Ma-
drid; 1994. p. 276-96.
33. Brggenjrgen B, Selim D, Kardos P, Richter K, Vogelmeier C, Roll S, et
al. Economic assessment of adjustable maintenance treatment with Bu-
desonide/Formoterol in a single inhaler versus fixed treatment in asthma.
Pharmacoeconomics. 2005;23:723-73.
34. Migliaccio-Walle K, Caro JJ, Ishak KJ, OBrien JA. Costs and medical
care consequences associated with the diagnosis of peripheral arterial
disease. Pharmacoeconomics. 2005;23:733-42.
35. Rubio-Terrs C, Domnguez-Gil A. Anlisis farmacoeconmico del trata-
miento de pacientes con exacerbacin aguda de la bronquitis crnica
con cefditoren pivoxilo o cefuroxima axetilo. Pharmacoeconomics Spa-
nish Research Articles. 2005;2:45-54.
36. Pradas R, Antoanzas F, Zoellner Y. Evaluacin econmica de la vacuna-
cin antigripal por los servicios mdicos de empresa: una perspectiva sa-
nitaria. Pharmacoeconomics Spanish Research Articles. 2005;2:55-63.
37. Relman A, Angell M. Americas other drug problem: How the drug industry
distorts Medicine and Politics. The New Republic. 2002;227:27-41.
38. Smith R. Medical journals are an extension of the marketing arm of
Pharmaceutical companies. PLoS Med. 2005;2:138.
39. De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al,
International Committee of Medical Journal Editors. Editorial Clinical Trial
Registration: A Statement from the International Committee of Medical
Journal Editors. N Engl J Med. 2004;351:1250-1.
40. Sacristn JA, Hernndez JM. Criteria for authorship. BMJ. 1995; 310:869-9.
41. Reinhardt UE. Making economic evaluations respectable. Soc Sci Med.
1997;45:555-62.
42. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in he-
alth and medicine. New York: Oxford University Press; 1996.
Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71 71
21- pag 135-146 5/9/06 17:11 Pgina 146
22- pag 147-156 5/9/06 17:12 Pgina 147

Utilizacin de las evaluaciones

econmicas en la toma de decisiones

Utilizacin de las evaluaciones econmicas

de intervenciones sanitarias .......................................... 149
El establecimiento de prioridades .................................. 157
Medicina coste-efectiva y medicina basada
en la evidencia: su impacto en el proceso
de decisiones clnicas .................................................. 161
Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa? .... 169
Impacto de los estudios de evaluacin econmica en
la toma de decisiones sanitarias en atencin primaria...... 179
Impacto de los estudios de evaluacin econmica
en la toma de decisiones sanitarias
en el mbito hospitalario .............................................. 191
Aplicacin de los estudios farmacoeconmicos
en el hospital .............................................................. 201
Evaluacin econmica de medicamentos: aplicaciones
prcticas para los diferentes agentes decisores .............. 209
La introduccin de tecnologas en los sistemas sanitarios:
del dicho al hecho........................................................ 213
Anlisis de las evaluaciones econmicas
de tecnologas sanitarias realizadas en Espaa
en la dcada 1990-2000.............................................. 221
22- pag 147-156 5/9/06 17:12 Pgina 148
22- pag 147-156 5/9/06 17:12 Pgina 149
EVALUACIN ECONMICA PARA CLNICOS
Utilizacin de las evaluaciones econmicas
de intervenciones sanitarias
Jos Antonio Sacristna, Joan Rovirab, Vicente Ortnc, Fernando Garca-Alonsod, Luis Prietoa
y Fernando Antoanzase, por el Grupo ECOMED*
a
Departamento de Investigacin Clnica. Lilly S.A. Alcobendas. Madrid.
b
Universidad de Barcelona. Barcelona.
c
Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
d
Agencia Espaola del Medicamento. Madrid.
e
Universidad de La Rioja. Logroo. Espaa.
Los decisores sanitarios pueden emplear las evaluaciones
econmicas de intervenciones sanitarias (EEIS) al menos en
tres planos: el central, el local y el individual1. En el mbito
central, las EEIS pueden utilizarse para tomar decisiones so-
bre la adopcin de programas para toda la poblacin de un
pas o una regin. En ese contexto, se estn empleando en
varios pases para las decisiones sobre precio y reembolso.
La utilizacin de las EEIS puede influir localmente en la ela-
boracin de guas de tratamiento o en la inclusin de deter-
minados frmacos o intervenciones en los formularios de un
hospital o un rea de salud. Por ltimo, el plano de decisin
individual se refiere al uso de las EEIS por el mdico, en las
relaciones con sus pacientes. En el presente artculo, el sex-
to y ltimo de la serie Evaluacin econmica para clni-
cos, se revisar la aplicacin de las EEIS en los 3 planos
anteriores, con especial atencin a su uso por el profesional
sanitario.
Utilizacin de evaluaciones econmicas
de intervenciones sanitarias en las decisiones centrales
y locales
Existen varias experiencias sobre la utilizacin de EEIS en la
toma de decisiones centrales. Las ms conocidas son el
Plan Mdico de Oregn y las decisiones sobre reembolso de
Australia y Ontario. A principios de la dcada de los noven-
ta, el estado de Oregn estableci un sistema de tablas de
eficiencia o league tables como criterio para decidir qu in-
tervenciones estaran cubiertas por Medicaid2. Aparte de las
imperfecciones en los mtodos seguidos para aplicar los cri-
terios de la evaluacin econmica y elaborar las tablas de
eficiencia, ya comentadas en el tercer artculo de esta
serie3, el experimento recibi fuertes crticas, al convertir-
se en el objetivo de un debate poltico en ese estado. En
1993, Australiaa y la provincia de Ontario5 requirieron for-
Palabras clave: Economa. Costes. Eficiencia. Medicina. Evaluacin.
Key words: Economics. Costs. Efficiency. Medicine. Assessment.
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoanzas,
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando Garca-Alonso, Juan del Llano, Vicente
Ortn, Jos Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio Terrs y Jos
Antonio Sacristn (coordinador). Las opiniones de los autores no representan
necesariamente las de los organismos en los que trabajan.
Correspondencia: Dr. J.A. Sacristn.
Departamento de Investigacin Clnica. Lilly S.A.
Avda. de la Industria, 30. 28108. Alcobendas. Madrid. Espaa.
Correo electrnico: sacristn_jose@lilly.com
Recibido el 20-10-2003; aceptado para su publicacin el 5-11-2003.
43
62.626
malmente a las compaas farmacuticas la presentacin
de anlisis econmicos, como paso previo a la financiacin
de los nuevos medicamentos. Los resultados de estas inicia-
tivas se han analizado en diversos trabajos6,7.
Ms recientemente, en 1999, en el Reino Unido, se cre el
National Institute for Clinical Excellence (NICE)8, un organis-
mo entre cuyas funciones est la de evaluar intervenciones
sanitarias y elaborar recomendaciones sobre cules son las
mejores opciones para los pacientes. La eficiencia de las in-
tervenciones evaluadas es uno de los criterios que con fre-
cuencia ha empleado el NICE para establecer sus recomen-
daciones, algunas de las cuales han tenido notable impacto
internacional. Entre estas ltimas podra mencionarse la de
no adoptar un frmaco para tratar el resfriado comn, debi-
do a su baja eficiencia9. Desde su creacin, las recomenda-
ciones elaboradas por este organismo no slo no han pasa-
do inadvertidas para los gestores sanitarios de otros pases,
sino que probablemente han acelerado el desarrollo de di-
rectrices de evaluacin econmica y la adopcin de criterios
de eficiencia en las decisiones sobre financiacin en otros
pases de Europa10.
En Espaa, un grupo de economistas de la salud lider en
1993 la elaboracin de directrices para la realizacin de
EEIS11. El proyecto cont con el patrocinio del Ministerio de
Sanidad. A pesar de ello, la influencia de las evaluaciones
econmicas en la toma de decisiones centrales ha sido, has-
ta ahora, muy escasa12, aunque el gran aumento del nmero
de estudios publicados durante los ltimos 10 aos13,14 pu-
diera hacer pensar lo contrario. Es previsible que la situacin
pueda modificarse en un futuro prximo, como consecuen-
cia de la nueva la Ley de Cohesin y Calidad15, que estable-
ce que el criterio de eficiencia debe tenerse en cuenta en la
evaluacin y seleccin de nuevas intervenciones y procedi-
mientos.
Respecto a las decisiones locales, en Espaa las EEIS tie-
nen tambin una escasa aunque creciente influencia12,16. Es
probable que la descentralizacin y la necesidad de gestio-
nar con presupuestos fijos faciliten la progresiva implanta-
cin de criterios de eficiencia12. De momento, cada vez son
ms los comits de teraputica de hospitales y reas de sa-
lud que tienen en cuenta aspectos econmicos a la hora de
establecer recomendaciones de uso de los nuevos frma-
cos, de elaborar formularios o de clasificar una determinada
intervencin basndose en su valor teraputico. El problema
es que, con relativa frecuencia, la informacin econmica
que contienen estos boletines se limita a mencionar el coste
de las opciones comparadas, en vez de establecer compa-
raciones basadas en su coste-efectividad12.
Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95 789
149
22- pag 147-156 5/9/06 17:12 Pgina 150
SACRISTN JA, ET AL. UTILIZACIN DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
TABLA 1
Barreras e incentivos para el uso de evaluaciones
econmicas de las intervenciones sanitaras por los
gestores sanitaros1,17,19,37,38
Barreras
Presupuestos segmentados
Mentalidad de compartimiento estanco
Poco conocimiento de los mtodos de evaluacin
Problemas de fiabilidad de los estudios
Existencia de sesgos
Falta de transparencia
Necesidad de recurrir a suposiciones
Escasa relevancia de los resultados para la toma de decisiones
Problemas de transferibilidad de los resultados
Incentivos
Gestin integral de la salud
Formacin en evaluacin econmica
Estandarizacin de los mtodos
Mayor transparencia de los estudios
Establecimiento de un criterio de eficiencia
Informacin relevante para los decisores
Nmero de pacientes candidatos a la intervencin
Impacto presupuestario de adoptar la intervencin
Presentacin de los resultados de costes y efectos de forma
desagregada
Coste-efectividad por subgrupos
Impacto, en trminos prcticos, de adoptar la nueva intervencin
Listado de todas las suposiciones utilizadas y las fuente de los datos
Anlisis de sensibilidad utilizando las suposiciones de los decisores
(transferibilidad)
Existen varios factores que explican el limitado impacto de
las EEIS en las decisiones sanitarias17 (tabla 1). El ms im-
portante es la frecuente existencia de estructuras presupues-
tarias segmentadas para cada uno de los componentes del
gasto sanitario. Este sistema favorece la aparicin de menta-
lidades de compartimiento estanco16, que, en la prctica, su-
ponen que no se tenga en cuenta el ahorro que puede gene-
rar una determinada intervencin si dicho ahorro no tiene un
impacto en el propio presupuesto. Esta rigidez con frecuen-
cia implica ineficiencia en la asignacin de recursos18.
Otros problemas argumentados por los gestores sanitarios
han sido la falta de estandarizacin de los mtodos y los
problemas de fiabilidad y de relevancia de los resultados de
los anlisis17,19. Actualmente, la falta de estandarizacin no
es un problema real, tal como demuestra la gran homoge-
neidad de las directrices internacionales20. Respecto a la
fiabilidad, si bien es cierto que las EEIS pueden ser especial-
mente susceptibles a la aparicin de sesgos intencionados
en los resultados finales21, se estn realizando propuestas
encaminadas a mejorar la transparencia y reproducibilidad
de los mtodos, especialmente de los ms cuestionados: los
modelos econmicos22 y las evaluaciones realizadas a partir
de bases de datos23. Ms dificultades plantea solucionar la
objecin de falta de relevancia de los resultados de las eva-
luaciones para los gestores sanitarios. El problema no es
que estos ltimos no entiendan los resultados de las EEIS
sino que, como consecuencia de la existencia de presu-
puestos estancos, no les resulta til saber cul es el coste-
efectividad de una determinada intervencin si, adems,
no conocen cul ser el impacto presupuestario de su
adopcin. En este sentido, es preciso que las EEIS incluyan
tambin informacin sobre el tamao de la poblacin de pa-
cientes en los que, previsiblemente, se utilizar la interven-
cin, sobre el impacto de tratar a diferentes subgrupos de
pacientes24 o sobre la transferibilidad de los resultados de
estudios realizados en un mbito diferente de aquel donde
se pretende aplicar las conclusiones25. En la tabla 1 se reco-
gen algunas recomendaciones encaminadas a completar
los informes econmicos clsicos con datos que verdadera-
790 Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95
mente sean relevantes para los gestores sanitarios19. La pu-
blicacin de directrices para elaborar informes de impacto
presupuestario es una iniciativa que va en esa direccin26.
Un tema interesante, ya sealado en el tercer artculo de la
serie3, es el del criterio utilizado en las decisiones centrales
para decidir si una determinada intervencin es eficiente o
no. Que sepamos, ninguno de los pases que requieren o
tienen en cuenta las evaluaciones econmicas en sus deci-
siones sobre financiacin ha establecido explcitamente un
umbral de eficiencia. Sin embargo, de sus decisiones s es
posible extraer cierta informacin. Por ejemplo, en la mitad
de las 22 tecnologas sanitarias evaluadas por el NICE du-
rante sus primeros 2 aos de existencia se cit el coste por
ao de vida ajustada por calidad (AVAC)27. En todas excepto
una de las intervenciones recomendadas por el NICE, el
coste por AVAC fue inferior a 30.000 libras, por lo que esta
cifra podra considerarse implcitamente como un lmite de
eficiencia en el Reino Unido27. De forma similar, el lmite
implcitamente establecido por el Pharmaceutical Benefits
Advisory Committee (PBAC) en Australia fue de 69.000 d-
lares por ao de vida ganado28, ya que dicho organismo no
recomend ningn frmaco con un coste-efectividad mayor
entre 1991 y 1996.
En la bibliografa internacional, con frecuencia se considera
que una intervencin sanitaria presenta una relacin coste-
efectividad aceptable si el coste adicional por AVAC ganado
es inferior a 50.000 dlares e inaceptable cuando supera
los 100.000 dlares por AVAC29. Una reciente revisin de
los estudios coste-utilidad publicados hasta 1997, en la que
se evaluaron 228 artculos y 647 intervenciones, resalt que
el 34% de los artculos seleccionados estableci explcita-
mente que sera aceptable un coste por AVAC inferior a
100.000 dlares, con un valor mediano de 50.000 dlares
por AVAC29. Hay autores que consideran que estos valores
umbrales son excesivamente bajos y deberan actualizarse y
revisarse peridicamente30. Adems, dichos lmites deberan
ser diferentes en cada pas, ya que dependen de los recur-
sos sanitarios disponibles y de lo que cada uno est dis-
puesto a gastar/invertir en salud31. En Espaa, se ha afirma-
do que un coste de 30.000 por ao de vida ganado
podra considerarse aceptable32, aunque dicha cifra se ha
establecido a partir de las recomendaciones de autores de
EEIS y no de la adopcin explcita de un lmite por parte de
gestores sanitarios.
Es muy importante insistir en que todos estos umbrales de
eficiencia se han establecido de una forma bastante arbi-
traria y que en ningn caso son el resultado de una decisin
por parte de la sociedad o sus representantes sobre cul es
la cantidad que est dispuesta a pagar por conseguir un de-
terminado beneficio sanitario. Esto ltimo sera un requisito
imprescindible para que tales lmites tuvieran unos funda-
mentos conceptuales ms slidos. Por otra parte, el estable-
cimiento de un umbral de eficiencia hara necesario que,
explcitamente, se reconociera que se est dispuesto a pa-
gar ms dinero por conseguir un beneficio adicional, lo cual
podra representar un problema para los gestores sanitarios.
Hay que tener en cuenta que la adopcin de las evaluacio-
nes econmicas como criterio de decisin por parte de va-
rios pases fue una medida encaminada a contener el gasto
farmacutico11 ms que a lograr una medicina ms eficien-
te. El problema es que la adopcin de intervenciones efi-
cientes puede generar un incremento del gasto sanitario, tal
como ha ocurrido con frecuencia en el Reino Unido tras la
creacin del NICE33. Por ello, es probable que, en ocasio-
nes, las objeciones de los gestores para no adoptar el crite-
rio de eficiencia sean pretextos para ocultar las verdaderas
causas del rechazo.
44
150
22- pag 147-156 5/9/06 17:12 Pgina 151
SACRISTN JA, ET AL. UTILIZACIN DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
Por ltimo, es necesario sealar que en la prctica, en pol-
tica sanitaria, las decisiones sobre la adopcin o no de una
determinada intervencin no dependen exclusivamente de
un criterio, en este caso el de eficiencia. A menudo, se tie-
nen en cuenta factores como la existencia o no de opciones
teraputicas, la relevancia social de la enfermedad, el n-
mero de pacientes afectados y, fundamentalmente, el prin-
cipio de equidad34, segn el cual sera preferible proporcio-
nar una intervencin menos eficiente a toda la poblacin
que una intervencin ms eficiente a slo una parte35.
El criterio de eficiencia es slo una herramienta para ayudar
en las decisiones sobre priorizacin. Los investigadores de-
ben realizar un esfuerzo por proporcionar a los gestores sa-
nitarios informacin fiable y relevante para sus decisiones.
Si, a pesar de todo, esos datos no les ayudan en su toma de
decisiones, habra que averiguar cules son los datos rele-
vantes para ellos y en qu tipo de criterios las basan actual-
mente19.
Utilizacin de la evaluacin econmica de intervenciones
sanitarias en las decisiones clnicas
La abundancia de publicaciones sobre el uso de las EEIS
por parte de polticos y gestores sanitarios contrasta con la
casi inexistencia de artculos sobre su posible uso por parte
de los clnicos. Este hecho sorprende an ms si se tiene en
cuenta el gran nmero de anlisis econmicos que se publi-
can actualmente en revistas clnicas. Porque, si sus resulta-
dos no van dirigidos a los mdicos, qu sentido tiene que
las revistas mdicas publiquen dichos estudios?
Hay pocos estudios que evalan si la informacin sobre el
coste-efectividad de una determinada intervencin influye
en las decisiones de los mdicos. Un artculo reciente mos-
traba que en EE.UU. la informacin sobre el coste-efectivi-
dad de varias estrategias de cribado en 3 tipos de cncer
tena un escaso impacto en la modificacin de las prcticas
previas de los mdicos36, y que exista una fuerte resistencia
por parte de stos a abandonar sus prcticas habituales, a
pesar de la baja eficiencia de algunas de ellas. En Espaa,
los mdicos de atencin primaria37 y especializada38 asegu-
ran que en su prctica diaria no tienen en cuenta conside-
raciones econmicas, aunque poco a poco se van sensibili-
zando con este tema. Afirman que, en ocasiones, pueden
replantearse la realizacin de pruebas diagnsticas que
hasta hace poco se solicitaban de forma sistemtica, si
piensan que no van a suponer beneficios para el paciente.
Los principales argumentos de los mdicos para no tener en
cuenta los criterios de eficiencia son que los estudios son di-
fciles de comprender, que es necesaria una elaboracin
previa de la informacin (de forma similar a como lo hacen
las revisiones sistemticas) o que faltan estudios econmicos
que aborden los problemas diarios. Tambin se mencionan
los problemas de credibilidad de los estudios (sobre todo si es-
tn financiados por compaas farmacuticas) y el recelo que
generan las medidas de gestin que hacen cualquier tipo de
referencia a los costes, ya que se perciben como herramientas
puramente de ahorro, no de mejora de la calidad37,38.
Todos estos aspectos son relevantes pero, como ocurra en
el caso de los gestores, es probable que, en parte, traten de
enmascarar el problema fundamental, ya sealado en el pri-
mer artculo de la serie39: el conflicto tico que plantea deci-
dir entre los intereses de un paciente y el inters de toda la
sociedad. Es una cuestin de perspectivas. Muy probable-
mente, si al mdico se le plantease el ejercicio terico de
decidir entre 2 opciones excluyentes, por ejemplo, un trata-
miento de un tipo de cncer y una tcnica de cribado del
cncer, de forma que con un presupuesto fijo el tratamiento
45
TABLA 2
Barreras e incentivos para el uso de evaluaciones
econmicas de intervenciones sanitaras por los
profesionales de la salud26,27,38
Barreras
Problemas ticos
Existencia de otros criterios considerados ms relevantes
Falta de tiempo
Poco conocimiento de los mtodos de evaluacin
El objetivo real es ahorrar y no lograr mayor eficiencia
Problemas de fiabilidad de los estudios
Los estudios no abordan los problemas diarios
Incentivos
Retribucin de las conductas eficientes
Formacin en evaluacin econmica
Informacin sintetizada y accesible
Presentacin de los resultados por subgrupos
Inclusin en las guas de prctica clnica
Establecimiento de un criterio de eficiencia
Transparencia de los estudios
Generacin de informacin clnicamente relevante
sirviera para salvar menos vidas que el programa de criba-
do, elegira la opcin que generarse mayor beneficio para la
poblacin, es decir, el cribado40.
El problema es que, debido a la tradicin mdica occidental,
el clnico ve las decisiones a travs de los ojos de los pa-
cientes que ya tienen enfermedades particulares y que no
tienen la amplitud de perspectiva necesaria para determinar
qu recursos deben asignarse a las enfermedades 40. Si-
guiendo con el ejemplo anterior, si preguntsemos a un pa-
ciente con cncer qu opcin prefiere, respondera que el
tratamiento de su enfermedad, por poco eficiente que fue-
se. Es lo mismo que responde el mdico cuando no est
contestando al ejemplo terico, sino que se encuentra sen-
tado ante su paciente con cncer40.
Cmo puede avanzarse en la solucin de este conflicto?
Como seala Rovira41, la nica va (y tambin la ms difcil)
es ir cambiando la percepcin de los clnicos sobre su res-
ponsabilidad profesional y la necesidad de que asuman su
funcin de administradores de unos recursos que se pone a
su disposicin para mejorar la salud de la poblacin. El vo-
lumen de recursos que moviliza un mdico en su actividad
asistencial corriente es superior al de muchos pequeos y
medianos empresarios41. No es posible realizar una asigna-
cin eficiente de los recursos sin la participacin de los cl-
nicos42. Para que se produzca un cambio de mentalidad es
preciso poner en marcha medidas que lo faciliten. Como se-
ala Rovira en el trabajo anteriormente citado: todos los
factores que afectan a la conducta del mdico son contra-
rios a la evaluacin econmica: su tica profesional, las ex-
pectativas y demandas de los pacientes y sus familiares, el
sistema legal (posibilidades de juicio si se considera que no
hizo todo lo posible por su paciente, etc.)42. Los sistemas
de incentivos deben ser coherentes con la eficiencia. No se
puede convencer a un mdico de que se abstenga de solici-
tar una prueba diagnstica considerada poco eficiente y
luego llevarle a juicio por mala prctica. Es preciso retribuir
por ser eficiente y muchos de los sistemas retributivos ac-
tuales castigan la eficiencia42. Un mdico que trabaje muy
bien y sea muy eficiente seguir teniendo la misma retribu-
cin y su nica recompensa ser ver ms pacientes. Por lo
tanto, debera lograrse que tica e incentivos fuesen en la
misma direccin, fomentando una conducta individual com-
patible con los intereses de la colectividad.
Por supuesto, habr que intentar eliminar el resto de las ba-
rreras. Es esencial la formacin del clnico sobre los objeti-
vos y los mtodos de las tcnicas de evaluacin econmica.
Adems, los gestores no deben pedir a los mdicos que
Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95 791
151
22- pag 147-156 5/9/06 17:12 Pgina 152
SACRISTN JA, ET AL. UTILIZACIN DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
abandonen una prctica efectiva a menos que se demues-
tre slidamente que hay otras actividades que merecen una
prioridad mayor. En ese mismo sentido, debe generarse in-
formacin clnicamente relevante, evitando al mximo las
generalizaciones. Los anlisis de coste-efectividad detalla-
dos, por subgrupos, son probablemente ms tiles para las
decisiones clnicas diarias en las que rara vez se encuentra
al paciente estndar. Por ltimo, es preciso evitar el despil-
farro. Puede practicarse una medicina eficiente utilizando
los tratamientos y diagnsticos ms adecuados en los pa-
cientes apropiados. El alto coste de las actuaciones mdicas
inadecuadas es un buen ejemplo de ello43. Pero la existen-
cia de despilfarro no debera servir de argumento al mdico
para posponer la adopcin de criterios de eficiencia. Ambos
tipos de medidas pueden compaginarse, ya que, de lo con-
trario, siempre habra una excusa para posponer la adopcin
del criterio de eficiencia, pues es casi imposible eliminar
completamente el despilfarro40. Las barreras e incentivos
para el uso de evaluaciones econmicas por los clnicos se
recogen en la tabla 2.
Desde el punto de vista prctico, si un mdico quisiera te-
ner en cuenta el criterio de eficiencia en sus decisiones,
cmo podra hacerlo? Supongamos que el mdico se plan-
tea una pregunta sobre cul es la mejor opcin teraputica
para un determinado paciente y est evaluando la informa-
cin existente sobre eficacia, seguridad y coste de las opcio-
nes comparadas. La falta de tiempo y la saturacin de las
consultas hacen que sea poco prctico y realista esperar
que los mdicos se dediquen a revisar artculos originales
de evaluacin econmica, intentando sacar de dicha lectura
las conclusiones que aplicar en su prctica diaria. Parece
mucho ms adecuado contar con buenas guas de prctica
clnica y revisiones sistemticas que incorporen informacin
sobre el coste-efectividad de las diferentes opciones. Por
desgracia, esto es muy poco frecuente en la actualidad44,45.
A continuacin se presentan cules son las preguntas que
el mdico debera plantearse si quisiera decidir cul es la
opcin ms eficiente para su paciente. El proceso que se
describe es quiz muy terico y difcilmente podr ponerse
siempre en prctica. Insistimos en que las guas de prctica
clnica son, probablemente, la va ms adecuada para facili-
tar este trabajo. Sin embargo, s es conveniente que el m-
dico conozca al menos la teora y los conceptos bsicos que
debe tener en cuenta para aplicar los resultados de una
evaluacin econmica a su paciente concreto. El proceso
que se describe a continuacin est basado en las guas
para los usuarios de la bibligorafa mdica publicadas en
JAMA46,47. Segn estas guas, las preguntas que debera
TABLA 3
Gua para utilizar las evaluaciones econmicas por el
clnico
Son vlidos los resultados del anlisis econmico?
Es suficientemente amplio el punto de vista adoptado?
Se comparan todas las opciones relevantes?
Se han identificado, medido y valorado correctamente los costes y los
resultados sanitarios?
Se ha realizado un anlisis de la incertidumbre?
Se ha tenido en cuenta el riesgo basal de la poblacin tratada?
Se trata de una intervencin eficiente?
Cul es el coste-efectividad incremental de la intervencin?
Difieren los resultados segn los subgrupos considerados?
Se modifican los resultados con el anlisis de sensibilidad?
Se trata de una intervencin eficiente, en funcin de los lmites
de eficiencia establecidos?
Es una intervencin eficiente para mi paciente?
Puedo esperar en mi paciente costes y resultados similares a los de los
pacientes de la evaluacin analizada?
Compensan los beneficios del tratamiento su riesgo y su coste?
792 Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95
plantearse el mdico son: a) son vlidos los resultados del
anlisis econmico?; b) se trata de una intervencin efi-
ciente?, y c) es una intervencin eficiente para mi pacien-
te? (tabla 3).
Son vlidos los resultados del anlisis econmico?
La validez (interna) del estudio ser alta si se han adoptado
medidas encaminadas a minimizar los errores sistemticos
y la calidad de los diferentes aspectos metodolgicos es
adecuada. La validez (interna) es un requisito previo a la ge-
neralizacin de los resultados (o validez externa). Los resul-
tados de un estudio difcilmente podrn ser generalizables a
otros pacientes si sus resultados ni siquiera son vlidos para
los propios pacientes incluidos en el estudio. Como se ha
sealado anteriormente, resulta utpico y poco prctico que
el mdico tenga que evaluar la calidad metodolgica de un
estudio antes de adoptar sus conclusiones. ste es un pro-
ceso que alguien tendra que hacer por l. Sin embargo, s
parece deseable que est familiarizado (aunque sea mni-
mamente) con los aspectos metodolgicos bsicos de una
evaluacin econmica y que sea capaz de interpretar sus
resultados, igual que ocurre con las publicaciones sobre en-
sayos clnicos.
Existen diversos instrumentos y guas encaminados a evaluar
la calidad metodolgica de una evaluacin econmica48-53.
La mayora de las listas-gua incluyen los mismos apartados
que se ha analizado con detalle en los artculos anteriores de
esta serie. En la figura 1 se presenta una lista gua53 valida-
da54 y empleada en 2 ocasiones para evaluar la literatura so-
bre el tema54,55. Como ya se ha indicado, tambin se han de-
sarrollado directrices especficas para modelos y estudios
econmicos realizados a partir de bases de datos22,23.
Se trata de una intervencin eficiente?
En primer lugar, hay que considerar cul es el resultado del
anlisis basal del anlisis econmico. Dicho resultado debe
estar expresado en trminos incrementales, es decir, cul
es el coste adicional de conseguir una unidad extra de efi-
cacia.
Adems, el mdico debe evaluar si el coste-efectividad in-
cremental es diferente en distintos subgrupos, como ocurre
con frecuencia46. En este sentido, cada vez es ms frecuen-
te que las EEIS publicadas en revistas clnicas presenten los
resultados por subgrupos56, y los modelos deberan incorpo-
rar tambin este tipo de anlisis24. Por ejemplo, un anlisis
realizado en Espaa mostr que el tratamiento diettico de
la hipercolesterolemia frente a la ausencia de tratamiento en
varones de 35 a 39 aos, con concentraciones de colesterol
mayores de 9,7 mmol/l, era de 3.482 por ao de vida ga-
nado, mientras que en mujeres de 35 a 39 aos con valores
de colesterol de 5,7 mmol/l era de 89.699 por ao de vida
ganado57. Probablemente, la decisin de tratar o no a un
determinado paciente sera ms acertada conociendo esta
informacin. Las mismas consideraciones realizadas res-
pecto a los subgrupos pueden hacerse sobre el anlisis de
sensibilidad. Puede resultar de gran inters saber cules
son los resultados del anlisis bajo distintas suposiciones y
el mdico deber analizar cul de los resultados del anlisis
de sensibilidad recoge mejor las caractersticas de su pa-
ciente y de su prctica clnica.
A la vista de los resultados del estudio, el mdico debe sa-
ber interpretarlos. Para ello, es preciso que se haya definido
un umbral de eficiencia. Ante un determinado resultado, el
mdico debera saber si se trata de una intervencin efi-
ciente o no, utilizando como criterio los lmites establecidos
en su entorno. Utilizando 2 ejemplos extremos, el mdico
46
152
22- pag 147-156 5/9/06 17:12 Pgina 153

SACRISTN JA, ET AL. UTILIZACIN DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS

C A D I NA
1. Definicin del objetivo del estudio ..................................................................................................
Existe una pregunta bien definida?
Se especifican claramente la perspectiva y las alternativas comparadas?
C A D I NA
2. Seleccin de la muestra .................................................................................................................
Se especifica y es adecuado el tipo de pacientes elegido?
Se especifican adecuadamente los criterios diagnsticos? C A D I NA
3. Anlisis de las alternativas .............................................................................................................
Se analizan todas la alternativas relevantes?
Es/son el/los comparador/es adecuado/s?
Es el tratamiento ms comnmente utilizado, o al que sustituir el nuevo frmaco?
Es la indicacin ms relevante?
Se utilizan las dosis adecuadas, especificadas en los prospectos?
Son los tratamientos reproducibles? (dosis, intervalo, duracin, etc.)
Se analiza o se debera analizar la opcin no hacer nada?
Se emplea anlisis de decisin? C A D I NA
4. Anlisis de la perspectiva ...............................................................................................................
Se especifica claramente (sociedad, paciente, hospital, etc.)?
Est justificada en funcin de la pregunta planteada? C A D I NA
5. Medida de los beneficios ................................................................................................................
Es adecuada en funcin de la pregunta planteada y de la perspectiva?
Se establecen de forma adecuada los datos de efectividad de las alternativas?
Es objetiva y relevante la variable principal de valoracin (end-point)?
Se especifica y es suficiente el tiempo fijado para realizar la valoracin?
Se cuantifican los resultados en funcin del tiempo? C A D I NA
6. Medida de los costes .....................................................................................................................
Es adecuada la medida de los costes en funcin de la perspectiva?
Estn actualizados los costes y son los precios del mercado?
Se hace un ajuste de los costes y beneficios futuros? C A D I NA
7. Es adecuado el tipo de anlisis empleado? ....................................................................................
Trminos monetarios: coste-beneficio
Unidades fsicas: coste-efectividad
Calidad de vida/utilidad: coste-utilidad
Beneficios iguales: minimizacin de costes C A D I NA
8. Anlisis de los resultados ..............................................................................................................
Si se utilizan variables intermedias, son representativas del beneficio final?
Se realiza un anlisis marginal? (incremento de costes y beneficios)
Se analizan los costes y las consecuencias de los efectos adversos? C A D I NA
9. Es adecuada la evaluacin si est basada en un ensayo clnico? ...................................................
Se emplea la metodologa adecuada?
Son adecuados los mtodos estadsticos empleados?
Se realiza anlisis por intencin de tratar?
Se tienen en cuenta los costes derivados del ensayo que difieren de los de la prctica normal? C A D I NA
10. Se discuten las suposiciones y las limitaciones del estudio? .........................................................
Se realiza un anlisis de sensibilidad?
Tienen fundamento las suposiciones?
Se analiza o se justifica la exclusin de alguna variable importante?
Si se asumen end-points intermedios, se discuten las limitaciones? C A D I NA
11. Se identifican y discuten los posibles problemas ticos? ..............................................................

C A D I NA
12. Conclusiones ...............................................................................................................................
Estn justificadas?
Son generalizables? Pueden extrapolarse a la prctica clnica diaria?

C: correcto; A: aceptable; D: dudoso; I: Incorrecto/no incluido; NA: no aplicable

Fig. 1. Lista-gua para realizar y leer crticamente evaluaciones econmicas de medicamentos. (Adaptada de Sacristn et al53.)

47 Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95 793

153
22- pag 147-156 5/9/06 17:12 Pgina 154
SACRISTN JA, ET AL. UTILIZACIN DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
debera saber si una intervencin cuyo coste fuese de
10.000 por AVAC podra considerarse eficiente y si un
coste de 150.000 por AVAC sera o no aceptable para el
sistema sanitario en el que trabaja.
Es una intervencin eficiente tambin en mi paciente?
Una vez que el mdico ha comprobado si la intervencin eva-
luada es o no eficiente en el subgrupo de inters debe asegu-
rarse de que los costes y los resultados sanitarios que espera
en su paciente son similares a los de los pacientes del estu-
dio. Respecto a los resultados, debe confirmar que las carac-
tersticas de los pacientes (criterios de seleccin) del estudio
corresponden con los de su paciente. No hay que olvidar
que, con frecuencia, las evaluaciones econmicas se realizan
a partir de ensayos clnicos, en unas condiciones que pueden
ser distintas de las de la prctica clnica58.
En segundo lugar, el mdico debe tener en cuenta que pue-
den existir diferencias en los costes de unos lugares a otros.
Para adaptar una evaluacin econmica realizada en otro
pas, no basta con convertir el valor de la moneda, sino que
hay que considerar que el coste de los servicios sanitarios y
las prcticas clnicas pueden ser muy diferentes47,58. Por
ejemplo, el coste de tratar un infarto de miocardio puede ser
diferente en EE.UU. y en Espaa.
Finalmente, a la vista de los resultados, el mdico deber
decidir sobre cul es la mejor opcin para su paciente te-
niendo en cuenta si los potenciales beneficios de una deter-
minada intervencin compensan los riesgos y los costes47.
Conclusiones
Existe una creciente tendencia a utilizar el criterio de efi-
ciencia en las decisiones sobre asignacin de recursos sani-
tarios, aunque hay fuertes barreras que dificultan la adop-
cin sistemtica de dicho criterio tanto en las decisiones
centrales y locales (polticos y gestores) como en las indivi-
duales (clnicos). La mayor dificultad para los gestores es la
existencia de presupuestos estancos. Para los clnicos, los
prejuicios ticos constituyen el principal obstculo.
Para que el mdico adopte el criterio de eficiencia en sus
decisiones es preciso que se establezcan incentivos que
premien la puesta en prctica de dicho criterio, evitando
que se premien las conductas ineficientes. Es difcil que los
clnicos adopten el criterio de eficiencia si detrs de dicho
criterio slo hay una medida ms de contencin del gasto.
Este cambio debe enmarcarse dentro de medidas ms ge-
nerales, encaminadas a superar la actual mentalidad de
compartimiento estanco, basada en presupuestos individua-
les para cada uno de los componentes del sistema sanitario,
para dar paso a una perspectiva ms amplia cuyo objetivo
fundamental sea lograr, en el medio plazo, una gestin inte-
gral de la salud y del sistema sanitario globalmente ms efi-
ciente18. Un requisito adicional sera que se alcanzase un
consenso social sobre cunto se est dispuesto a gastar en
salud y definir cundo una intervencin es eficiente y cun-
do es ineficiente.
Clnicos y gestores deben corresponsabilizarse para propor-
cionar la mejor medicina posible con los recursos disponi-
bles, teniendo en cuenta que la funcin de los gestores es
evaluar intervenciones y la de los clnicos, evaluar pacien-
tes. El punto de convergencia entre clnicos y gestores pasa
por el anlisis de subgrupos. El gestor debe generar infor-
macin detallada sobre la eficiencia de las intervenciones
en los diversos subgrupos y el mdico debe comprobar si
esa informacin es aplicable a su paciente concreto. Ade-
ms, debe promoverse la evaluacin econmica (no se co-
794 Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95
154
noce el coste-efectividad de la mayora de las intervencio-
nes) e ir incorporando esa informacin a las guas de prcti-
ca clnica. La responsabilidad del mdico es elegir la opcin
ms idnea para cada uno de sus pacientes, teniendo en
cuenta los datos sobre eficacia, efectividad, seguridad y efi-
ciencia59. Para ello, deben ir asumiendo que tienen un pa-
pel fundamental en la administracin de dichos recursos
porque si los criterios de coste-efectividad no son relevan-
tes para el mdico individual que trata pacientes concretos,
para quin puede ser relevante dicho criterio?60.
Por ltimo, queremos reiterar que, como norma, no existen
intervenciones eficientes o ineficientes, sino uso eficiente o
ineficiente de las intervenciones. Probablemente, casi todas
las intervenciones seran eficientes si se utilizasen en los pa-
cientes idneos. La labor del clnico es, precisamente, de-
terminar cules son esos pacientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Drummond M, Brown R, Fendrick AM, Fullerton P, Neumann P, Taylor
R, et al. Use of pharmacoeconomics information. Report of the ISPOR
Task Force on Use of Pharmacoeconomics/Health Economics Informa-
tion in Health-Care Decision Making. Value Health 2003;6:407-16.
2. Eddy DM. Oregons methods: did cost-effectiveness analysis fail? JAMA
1991;15:2135-41.
3. Prieto L, Sacristn JA, Antoanzas F, Rubio-Terrs C, Pinto JL, Rovira J.
El anlisis coste-efectividad en la evaluacin econmica de intervencio-
nes sanitarias. Med Clin (Barc) 2004;122:505-10.
4. Commonwealth Department of Human Services and Health. Guidelines
for the pharmaceutical industry on preparation of submissions to the
Pharmaceutical Benefits Advisory Committee. Canberra: Australian Go-
vernment Publishing Service, 1995.
5. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Guideli-
nes for economic evaluation of pharmaceuticals. 2nd ed. Ottawa: CCOHTA,
1997.
6. Glasziou P, Mitchell A. Use of pharmacoeconomic data by regulatory
authorities. En: Spilker B, editor. Quality of life and pharmacoeconomics
in clinical trials. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996.
7. PausJenssen AM, Singer PA, Detsky AS. Ontarios Formulary Committee.
How recommendations are made. Pharmacoeconomics 2003;21:285-94.
8. U.K. National Health Service. National Institute for Clinical Excellence.
Disponible en: www.nice.org.uk
9. Yamey G. NICE to rule on influenza flu drug zanamivir. BMJ 1999;319:942.
10. Kulp W, Greiner W, Von der Schulenburg JM. The fourth hurdle as con-
trolling instrument for expenditure on medication? Eur J Health Econ
2003;4:1-5.
11. Rovira J, Antoanzas F. Economic analysis of health technologies and
programes. A Spanish proposal for methodological standardisation.
Pharmacoeconomics 1995;8:245-52.
12. Antoanzas F. Challenges to achieving values in drug spending in a decen-
tralized country: the Spanish case. Value Health 2003;6(Suppl 1):52-63.
13. Oliva J, Del Llano J, Sacristn JA. Anlisis de las evaluaciones econmi-
cas de tecnologas sanitarias realizadas en Espaa en la dcada 1990-
2000. Gac Sanit 2003;16(Supl 2):2-11.
14. Garca-Alts A. Twenty years of health care economic analysis in Spain:
are we doing well? Health Econ 2001;10:715-9.
15. Ley 16/2003 de 28 de mayo de cohesin y calidad del Sistema Nacional
de Salud.
16. Garrison L, Towse A. The drug budget silo mentality in Europe: an over-
view. Value Health 2003;6(Suppl I):1-9.
17. Hoffmann C, Graf von der Schulenburg JM. The influence of economic
evaluations studies on decision making. A European survey. Health Po-
licy 2000;52:179-92.
18. Drummond M, Jnsson B. Moving beyond the drug budget silo mentality
in Europe. Value Health 2003;6(Suppl 1):74-7.
19. Drummond M, Brown R, Fendrick AM, Fullerton P, Neumann P, Taylor R,
et al. Use of pharmacoeconomics information. Report of the ISPOR Task
Force on Use of Pharmacoeconomics/Health Economics Information in
Health-Care Decision Making. Value Health 2003;6:407-16.
20. Hjelmgren J, Berggren F, Anderson F. Health economic guidelines. Simi-
larities, differences and some implications. Value Health 2001;4:225-50.
21. Sacristn JA, Bolaos E, Hernndez JM, Soto J, Galende I. Publication
bias in health economic studies. Pharmacoeconomics 1997;11:289-90.
22. Weinstein MC, OBrien B, Hornberger J, Jackson J, Johannesson M, Mc-
Cabe C, et al. Principles of good practice for decision analytic modeling
in health-care evaluation: report of the ISPOR Task Force on Good Rese-
arch Practices Modeling studies. Value Health 2003;6:9-17.
23. Motheral B, Brooks J, Clark MA, Crown WH, Davey P, Hutchins D, et al.
A checklist for retrospective database studies. Report of the ISPOR Task
Force on Retrospective Databases. Value Health 2003;6:90-7.
48
22- pag 147-156 5/9/06 17:12 Pgina 155
SACRISTN JA, ET AL. UTILIZACIN DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
24. Nuijten MJC, Kosa J, Engelfriet P. Modeling the cost-effectiveness and
budgetary impact for subpopulations. Eur J Health Econom 2003;4:70-8.
25. Bryan S, Brown J. Extrapolation of cost-effectiveness information to local
settings. J Health Serv Res Policy 1998;3:108-12.
26. Trueman P, Drummond M, Hutton J. Developing guidance for budget
impact analysis. Pharmacoeconomics 2001;19:609-21.
27. Raftery J. NICE: faster access to modern treatments? Analysis of guidan-
ce on health technologies. BMJ 2001; 323:1300-3.
28. George B, Harris A, Mitchell A. Cost effectiveness analysis and the con-
sistency of decision making: evidence from pharmaceutical reimburse-
ment in Australia 1991-96. Centre for Health Program Evaluation, 1999
[consultado 18/07/2003]. Disponible en: http://chpe.buseco.monash.
edu.au/pubs/wp89.pdf
29. Neumann PJ, Sandberg EA, Bell CM, Stone PW, Chapman RH. Are
pharmaceuticals cost-effective? A review of the evidence. Health Affairs
2000;19:92-109.
30. Ubel PA. What is the price of life and why doesnt it increase at the rate
of inflation? Arch Intern Med 2003;163:1637-41.
31. Remk E, Hutton J, Zagari M. Changes in cost-effectiveness over time.
The case of epoetin alfa for renal replacement therapy patients in the
UK. Eur J Health Econom 2003;4:115-21.
32. Sacristn JA, Oliva J, Del Llano J, Prieto L, Pinto JL. Qu es una tecno-
loga sanitaria eficiente en Espaa? Gac Sanit 2002;16:334-43.
33. Dent THS, Sadler M. From guidance to practice: why NICE is not
enough. BMJ 2002;324:842-5.
34. Sheldon TA, Smith PC. Equity in the allocation of health care resources.
Health Econ 2000;9:571-4.
35. Ubel PA, DeKay ML, Baron J, Asch DA. Cost-effectiveness analysis in a
setting of budget constrains. Is it equitable? N Engl J Med 1996; 334:
1174-7.
36. Ubel PA, Jepson C, Baron J, Hersey JC, Asch DA. The influence of cost-
effectiveness information on physicians cancer screening recommenda-
tions. Soc Sci Med 2003;56:1727-36.
37. Oliva J, Del Llano J, Antoanzas F, Jurez C, Rovira J, Figueras M, et al.
Impacto de los estudios de evaluacin econmica en la toma de decisio-
nes en atencin primaria. Cuadernos de Gestin 2001;7:192-202.
38. Oliva J, Del Llano J, Antoanzas F, Jurez C, Rovira J, Figueras M. Im-
pacto de los estudios de evaluacin econmica en la toma de decisiones
sanitarias en el mbito hospitalario. Gestin Hospitalaria 2000;11:171-9.
39. Sacristn JA, Ortn V, Rovira J, Prieto L, Garca-Alonso F. La evaluacin
econmica en medicina. Med Clin (Barc) 2004;122:379-82.
40. Eddy DM. Cost-effectiveness analysis. Will it be accepted? JAMA 1992;
268:132-6.
41. Rovira J. Evaluacin econmica, establecimiento de prioridades y racio-
namiento del gasto en sanidad. En: Toma de decisiones clnicas: de la
teora a la prctica. Haymarker S.A., 1993.
42. Carballo F, Jdez J, De Abajo F, Violn C. Uso racional de recursos. Med
Clin (Barc) 2001;117:662-75.
49
155
43. Meneu R. Los costes de las actuaciones mdicas inadecuadas. FMC
Aten Primaria 2000;7:378-85.
44. Ramsey SD. Incorporating economic analysis into clinical practice guide-
lines: a guide for users. ACP J Club 2002;137:A11.
45. Nixon J, Khan KS, Kleijnen J. Summarising economic evaluations in sys-
tematic reviews: a new approach. BMJ 2001;322:1596-8.
46. Drummond MF, Richardson WS, OBrien BJ, Levine M. Users guides to the
medical literature. XIII. How to use an article on economic analysis of clinical
practice. A. Are the results of the study valid? JAMA 1997;277: 1552-7.
47. OBrien BJ, Heyland D, Richardson WS, Levine M, Drummond MF.
Users guides to the medical literature. XIII. How to use an article on
economic analysis of clinical practice. B. What are the results and will
they help me in caring for my patients? JAMA 1997;277:1802-6.
48. Drummond MF, OBrian B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the
economic evaluation of health care programmes. 2nd ed. Oxford: Oxford
University Press, 1997.
49. Udvarheyi IS, Colditz GA, Rai A, Epstein MP. Cost-effectiveness analyses
in the medical literature. Are the methods being used correctly? Ann In-
tern Med 1992;116:238-44.
50. Task force on principles for economic analysis of healthcare technology.
Economic analysis of health care technology: a report on principles. Ann
Intern Med 1995;122:61-70.
51. Clemens K, Towsend R, Luscombe F, Mauskopf J, Osterhaus J, Bobula
J. Methodological and conduct principles for pharmacoeconomic rese-
arch. Pharmaceutical Research and Manufacturers of America. Pharma-
coeconomics 1995;8:169-74.
52. Snchez LA. Applied pharmacoeconomics: evaluation and use of pharmaco-
economic data from the literature. Am J Health Syst Pharm 1999;56:1630-8.
53. Sacristn JA, Soto J, Galende I. Evaluation of pharmacoeconomic stu-
dies: utilization of a checklist. Ann Pharmacother 1993;27:1126-33.
54. Bradley CA, Iskedjian M, Lanctot KL, Mittmann N, Simone C, St Pierre E, et
al. Quality assessment of economic evaluations in selected pharmacy, me-
dical, and health economics journals. Ann Pharmacother 1995;29:681-9.
55. Iskedjian M, Trakas K, Bradley CA, Addis A, Lanctot K, Kruk D, et al.
Quality assessment of economic evaluations published in Pharmacoeco-
nomics: the first four years (1992 to 1995). Pharmacoeconomics 1997;
12:685-94.
56. Prosser L, Stinnett AA, Goldman PA, Williams LW, Hunink MGM, Goldman
L, et al. Cost-effectiveness of cholesterol-lowering therapies according to
selected patient characteristics. Ann Intern Med 2000;132:769-79.
57. Plans P. Cost-effectiveness of dietary treatment of hypercholesterolemia
in Spain. Public Health 1997;111:33-40.
58. Drummond MF, McGuire A. Economic evaluation in health care. Mer-
ging theory with practice. New York: Oxford University Press, 2001.
59. Ortn V, Rodrguez Artalejo F. De la efectividad clnica a la eficiencia so-
cial. Med Clin (Barc) 1990;95:385-8.
60. Detsky AS, Naglie IG. A clinicians guide to cost-effectiveness analysis.
Ann Intern Med 1990;113:147-54.
Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95 795
22- pag 147-156 5/9/06 17:12 Pgina 156
23- pag 157-160 5/9/06 17:12
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 9. 31 de mayo 2001
ABC EN EVALUACIN ECONMICA
El establecimiento de prioridades
V. Ortn-Rubio, J.L. Pinto-Prades y J. Puig-Junoy
Departamento de Economa y Empresa. Centro de Investigacin en Economa y Salud. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
Introduccin
A nadie se le escapa que en nin-
guna sociedad todas las personas
tienen acceso a todos los bienes y
servicios de la mejor calidad posi-
ble. Una forma sencilla de esta-
blecer prioridades sera que los
servicios sanitarios se prestaran
a quien pudiera pagar por ellos:
orientara los recursos a la de-
manda solvente en lugar de a la
necesidad sanitaria y sera con-
siderado injusto. Para evitarlo, en
nuestras sociedades, se financian
pblicamente los servicios sanita-
rios... pero ello no impide que los
recursos sean limitados. Limita-
dos los recursos que tienen expre-
sin monetaria y limitados, tam-
bin, los recursos como los rga-
nos para trasplantes que no
tienen expresin monetaria.
El cmo cada sociedad contesta a
la pregunta de todo, para todos,
de la mejor calidad?1 refleja la
forma de establecer prioridades
(tabla 1). La respuestas a la pre-
gunta implican elecciones que
pueden abordarse, de lo ms ge-
neral a lo ms concreto, en dos ni-
veles:
1. Servicios sanitarios u otras
formas de producir salud?
2. Qu servicios sanitarios y pa-
ra quin?
Servicios sanitarios u otras
formas de producir salud
Afortunadamente, la historia y la
actualidad de los pases ms po-
(Aten Primaria 2001; 27: 673-676)
127
Pgina 157
bres muestra cmo mejorar la sa-
lud de la poblacin contribuye al
desarrollo2. Los problemas pue-
den presentarse cuando avanzar
en el objetivo salud implica retro-
ceder en otros objetivos sociales
como el de la educacin.
Cuanto ms elevada es la renta
media per cpita en un pas, ma-
yores son las probabilidades de
que sus habitantes disfruten de
una vida larga y saludable. La in-
tensidad del efecto disminuye a
medida que los ingresos se ele-
van. El aumento de la renta tiene
mayor repercusin en las pobla-
ciones pobres porque los recursos
adicionales se utilizan para ad-
quirir artculos de primera nece-
sidad (alimentos, vivienda) parti-
cularmente beneficiosos para la
salud. Debido a que la pobreza in-
fluye poderosamente en la salud,
no slo el ingreso per cpita es
significativo; la distribucin del
ingreso y el nmero de personas
que viven en la pobreza es igual-
mente importante. Aquellos pa-
ses ms igualitarios que han prio-
rizado los servicios sociales (edu-
cacin y sanidad, intensivos en
mano de obra relativamente ba-
rata) han conseguido espectacula-
res mejoras en su bienestar social
pese a no registrar un gran creci-
miento econmico (Costa Rica,
Kerala). Ello es debido en gran
parte a la relacin positiva y sig-
nificativa entre aumento de la
renta por persona y mejora de la
esperanza de vida al nacer, que se
establece principalmente a travs
del impacto que tenga el producto
nacional de un pas en, primero,
las rentas de los pobres y, segun-
do, el gasto en salud pblica.
157
V. Ortn-Rubio et al.El establecimiento de prioridades
En sociedades ricas la eleccin
entre servicios sanitarios y otras
formas de mejorar la salud viene
reflejada en el alcance y raciona-
lidad de sus polticas de salud y
de sus servicios sanitarios. Cuan-
do se ampla el enfoque a las pol-
ticas de salud (medio ambiente,
estilos de vida) y a otras polticas
pblicas, se constata: a) que pue-
den tener tanto un mayor impac-
to en el bienestar como b) una su-
perior eficiencia redistributiva
que las polticas de servicios sani-
tarios. Por ejemplo, la atencin fa-
miliar, los servicios sanitarios y
sociosanitarios y los servicios sa-
nitarios son ampliamente substi-
tutivos. Tanto el envejecimiento
demogrfico como el creciente n-
mero de personas que viven solas
originarn unos considerables
gastos de dependencia, que slo
parcialmente deberan ser gastos
sanitarios. Una forma de evitar la
medicalizacin indebida de los
problemas sociales pasa, en este
caso, por fomentar la sustitucin
de los servicios sanitarios por ser-
vicios sociales. O, como mnimo,
por no fomentar la medicalizacin
de los problemas sociales por la
va de financiar pblicamente su
manejo a travs del sistema sani-
tario. Y parecidos razonamientos
caben respecto a la mortalidad y
morbilidad que plantean las en-
fermedades cardiovasculares, los
cnceres o los accidentes.
Iniciativas como la de la OMS, que
ordena en su ltimo Informe sobre
la Salud en el Mundo3 a los pases
segn los logros de sus sistemas de
salud y segn el desempeo de s-
tos, tienen, pese a sus mltiples li-
mitaciones, un inters indudable
673
23- pag 157-160 5/9/06 17:12 Pgina 158

Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 9. 31 de mayo 2001 V. Ortn-Rubio et al.El establecimiento de prioridades

TABLA 1. Formas de establecer prioridades: Todo, para todos, de la mejor calidad y a precio cero?
Sobre el para todos
Exclusin de colectivos: los no asegurados en Estados Unidos, que carezcan adems de capacidad de compra de servicios sanitarios
Postergacin de la mayora en presencia de la prctica social de la recomendacin y, en general, los 3 millones de personas
que en Espaa gozamos de acceso privilegiado: Muface, Munpal, Mugeju, Isfas, periodistas, empresas colaboradoras
de la Seguridad Social...
Sobre el todo
Control de oferta tanto en la introduccin de tecnologa como en la adecuacin de su empleo (sera la va europea). En el extremo
ms igualitario: si algo no puede ser para todos, que no sea para nadie
Influencia de mercado en la prctica clnica (va de Estados Unidos): el comprador respeta la libertad clnica pero no renueva
un contrato si el perfil de prctica clnica observado no se adapta a las recomendaciones emitidas por dicho comprador
Redefinicin de problemas mdicos como problemas sociales (aunque suele prevalecer ms la redefinicin de problemas sociales
como problemas mdicos)
Catlogos de prestaciones. Titular de peridico en Europa cuando de forma explcita se niega un tratamiento a una persona
Sobre la mejor calidad
Despilfarro de recursos por ineficiencia, rentas indebidas a proveedores, mala organizacin...
Retrasos y listas de espera
Tratamiento subptimo (inadecuado, descorts...)
Sobre el precio cero
Precio no monetario: tiempos de espera y otras barreras de acceso culturales, administrativas, geogrficas
Precio monetario: copagos o tiquets moderadores, deducibles...

como forma de estimular una com-
petencia por comparacin que per-
mita aprender de aquellos pases
con polticas de salud ms eficien-
tes. El benchmarking puede fun-
cionar en polticas de salud de la
misma forma que ha funcionado
en ciruga coronaria4.
Qu servicios sanitarios
y para quin?
La respuesta a esta pregunta de-
pende de cmo interactan, en ca-
da sociedad, los mecanismos de
asignacin de recursos a travs de
la combinacin Estado/mercado y
normas clnicas (entendidas stas
como los conocimientos, actitudes,
valores y expectativas comparti-
das por una profesin y que confi-
guran los comportamientos que
en cada momento se consideran
aceptables, as como su correspon-
diente mecanismo de sanciones).
En nuestro contexto son las deci-
siones polticas y las decisiones
clnicas las que de forma aparen-
te establecen las prioridades sien-
do, adems, las que en principio
deberan ser vulnerables a nues-
tra actuacin como ciudadanos.
Obviamente, y dado que cual-
quier gasto sanitario implica una
renta para quien lo recibe, existen
numerosos grupos de intereses
creados que tratan de arrimar
las prioridades a su sardina con
el argumento de que su sardina
es la que ms contribuye al bienes-
tar social. Y para ello tratan de
influir tanto en las decisiones po-
lticas como en las decisiones cl-
nicas, a menudo con mayor xito
que los ciudadanos.
Las decisiones polticas influyen
principalmente en la determina-
cin de qu servicios sanitarios se
prestan (decisiones de inversin,
de convocatoria de plazas MIR, de
gasto corriente) e influyen la
prctica clnica al dimensionar la
oferta. Las decisiones clnicas,
diagnsticas y teraputicas resul-
tan particularmente relevantes
para priorizar pacientes.
Partamos de unas decisiones pol-
ticas que establecen prioridades
de manera implcita e incremen-
talista y comentemos cmo pue-
den mejorarse.
Decisiones explcitas
La democracia y la eficiencia (pro-
ducir aquellos servicios que las
personas ms valoran) reclaman
criterios explcitos en lugar de im-
plcitos. Aparecen ya pases o Es-
tados que han establecido priori-
dades de forma explcita: Pases
Bajos, Noruega, Suecia, Espaa,
Nueva Zelanda y Oregn. Oregn
ha tendido al racionamiento por
exclusin (se especifican los servi-
cios cubiertos), Nueva Zelanda al
racionamiento mediante guas de
buena prctica sin exclusiones
categricas que pueden adaptar-
se a las circunstancias individua-
les de cada paciente, y los Pases
Bajos han mezclado los dos enfo-
ques5. Suecia estableci principios
en el Parlamento (dignidad huma-
na, necesidad y solidaridad, coste-
efectividad) para guiar el estable-
cimiento de prioridades. Espaa
sent el principio de priorizacin,
tanto con el Real Decreto 83/1993,
de 22 de enero, de financiacin se-
lectiva de medicamentos, como con
el Decreto 63/1995, de 20 de enero,
de ordenacin de prestaciones del
Sistema Nacional de Salud.
En aquellas experiencias habidas
para decidir sobre qu servicios
sanitarios deben financiarse p-
blicamente, junto con los habitua-
les criterios de efectividad, coste-

674 128

158
23- pag 157-160 5/9/06 17:12 Pgina 159
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 9. 31 de mayo 2001
efectividad y coste-utilidad, apa-
recen otros que:
1. Reflejan preferencias sociales
sobre edad u otras caractersticas
(los Pases Bajos, por ejemplo,
consideran que la fertilizacin in
vitro responde a una necesidad
individual pero no social, ya que
la poblacin puede aumentar su
tamao a travs de los procedi-
mientos tradicionales).
2. Incorporan las concepciones
que cada sociedad tenga acerca de
cmo distribuir las ganancias en
salud y hasta qu punto hay que
sacrificar ganancias en salud a
cambio de una mejor distribucin
de esas ganancias.
3. Abordan el papel de la respon-
sabilidad individual. Suecia, como
ilustracin, exige un determinado
nivel de estreptococos dentales
para financiar pblicamente un
implante: constituye una forma
de expresar una solidaridad con
los diligentes, no con los negligen-
tes... S, somos conscientes de que
los lmites del albedro individual
no estn cientficamente estable-
cidos, pero la democracia es el go-
bierno de la mayora en un pas,
no necesariamente el reflejo de
conciencias particulares o verda-
des cientficas.
Dos dimensiones ms diferencian
las experiencias habidas con el es-
tablecimiento explcito de priori-
dades. Una primera, relacionada
con el mbito al que las priorida-
des se refieren: todo un pas (deci-
sin muy centralizada) o una zona
geogrfica (establecimiento de
prioridades descentralizado, como
en el Reino Unido). Nada impide
una mezcla de ambos enfoques.
Una segunda dimensin relevante
pasa por el grado de participacin
social, la calidad de la democracia.
Un establecimiento de prioridades
explcito tiene serios obstculos y
costes. Entre los obstculos desta-
ca su escaso atractivo para polti-
cos: establecer prioridades tiene el
reverso de destacar qu se deja
sin hacer y obliga, por otra parte,
a explicar posteriormente hasta
129
qu punto se han conseguido las
prioridades establecidas. Debe
mencionarse, tambin, la desutili-
dad que determinar prioridades
origina tanto en quien padece las
negativas o retrasos como en quie-
nes contribuyen a tal negativa o
retraso. En ocasiones, suele ser
ms cmodo que otro tome las resulta particularmente adecua-
decisiones delicadas. No obstante,
la escasa evidencia emprica dis-
ponible seala que la participa-
cin en los procesos sociales de de-
cisin afecta al bienestar (felici-
dad, salud) de las personas y que
afecta ms el proceso en s que el
hecho de disfrutar de los resulta-
dos de ese proceso (los inmigran-
tes sin derecho a voto en Suiza,
por ejemplo, se benefician de los
resultados pero no de la participa-
cin en el proceso)6.
Decisiones no incrementalistas
El sentido comn exige, por otra
parte, criterios no incrementalis-
tas: idntico porcentaje de au-
mento, o descenso, para todos cas-
tiga a los ms competentes y se
olvida de los cambios demogra-
fa, tecnologa, morbilidad en el decisiones polticas. El arsenal de
mundo.
Parece claro, por tanto, que orien-
tar las decisiones polticas de
asignacin de recursos a travs de
mtodos de evaluacin econmica
puede marcar un paso en la direc-
cin correcta.
Listas de espera
Una manera de priorizar las lis-
tas de espera, menos infrecuente
de lo deseable, es la de guiarse
por recomendaciones o enchu-
fes: ineficiente e inequitativo.
Otro procedimiento, el ms habi-
tual y con claras resonancias con-
tables, es el del mtodo FIFO
(first in, first out) para los casos
que no se estiman urgentes. Este
criterio de priorizar por tiempo de
espera no introduce consideracio-
nes ni de efectividad (quin pue-
de beneficiarse ms?) ni de equi-
dad.
159
V. Ortn-Rubio et al.El establecimiento de prioridades
Se trata de conseguir una priori-
zacin transparente, estable, ba-
sada en datos objetivos de los pa-
cientes con debida consideracin
de los parmetros clnicos y de las
preferencias sociales7. La tcnica
del anlisis conjunto, referida en
el artculo cuarto de esta serie8,
da, ya que permite obtener prefe-
rencias de los individuos (clnicos
y muestra social) ante un conjun-
to de alternativas multiatributos:
cada paciente en lista constituye
una alternativa y sus atributos
(incapacidad visual, limitacin en
las actividades de la vida diaria,
probabilidad de recuperacin,
edad del paciente y tiempo de es-
pera, a guisa de ejemplo en una
lista de espera para extraccin de
cataratas) pueden ser objeto de
puntuacin vlida y fiable9.
Lneas de avance
Parece conveniente ir abandonan-
do el establecimiento implcito de
prioridades, actualmente difumi-
nado entre decisiones clnicas,
procedimientos administrativos y
actuaciones que pueden contri-
buir al establecimiento de priori-
dades es amplio y, obviamente, la
calidad de la contribucin depen-
der de la calidad de la actuacin
ms que del tipo o tipos de actua-
ciones que se elijan. Entre stas:
Anlisis coste-utilidad para in-
formar el establecimiento de prio-
ridades presupuestarias. Coste
por AVAC, criterio til pero no
nico10.
Anlisis coste-efectividad para
informar las mejores polticas de
salud, especialmente los anlisis
marginales de variaciones en cos-
tes y variaciones en efectos.
Anlisis conjunto para estable-
cer listas de espera que respon-
dan a las preferencias sociales.
Copagos para servicios de dudo-
sa efectividad, sensibles al precio,
sin costes de recaudacin y sin
impacto en la equidad.
675
23- pag 157-160 5/9/06 17:12
Atencin Primaria.
Vol. 27. Nm. 9. 31 de mayo 2001
Listas positivas o negativas (del
estilo de las utilizadas para medi-
camentos). Este tipo de raciona-
miento por exclusin funciona
cuando puede establecerse la efec-
tividad nula o dudosa en cual-
quier circunstancia. En cuanto tal
efectividad dependa no tanto del
procedimiento en s como del
usuario que lo reciba, resulta im-
prescindible el juicio clnico: guas
de buena prctica que interioricen
las consideraciones de eficiencia.
Valoracin de tecnologas: tanto
su introduccin como la adecua-
cin de su uso.
Informacin a los ciudadanos
sobre efectividad y calidad de los
servicios (sobre aquellos que sea
factible, naturalmente) para esti-
mular tanto una utilizacin ms
adecuada como una participacin
ms informada.
Guas de prctica clnica que
orienten las prelaciones de acce-
so.
Definicin de un proceso para el
establecimiento de prioridades.
Se trata de que Estado/mercado y
normas clnicas se adecuen para
que las prioridades estn basadas
en la constatacin cientfica, se
orienten a los individuos (no res-
pondan a intereses de la oferta) y
tengan presente en qu momento
los aumentos de efectividad dejan
de compensar los incrementos de
gasto, a la vista de otras formas
de utilizar los recursos sociales.
El proceso de establecimiento de
prioridades resulta sumamente
complejo y requiere conjugar pol-
tica sanitaria con prctica clnica:
ambos niveles estn comprometi-
dos. Los resultados de la evalua-
cin econmica objeto de esta se-
rie de artculos pueden ayudar a
establecer unas prioridades sani-
tarias que respondan a las prefe-
rencias sociales. La validez de los
resultados depender de la legiti-
midad del proceso, de la plastici-
dad de los mtodos de evaluacin
676
Pgina 160
econmica para incorporar crite-
rios diferentes al de eficiencia (cri-
terios distributivos, variables so-
cioeconmicas, responsabilidad
individual) y del grado en que con-
citen acuerdo social porque se per-
ciba que los resultados del proceso
reflejan preferencias sociales.
Todo ello, para qu negarlo?, re-
sulta extremadamente arduo.
Pretendemos incorporar las pre-
ferencias sociales, pero sabemos
muy poco acerca de la gnesis y
consistencia de tales preferen-
cias. La evidencia disponible nos
habla ms bien de cmo las prefe-
rencias de un individuo se alteran
en funcin del marco en que se
formula el problema, de su incon-
sistencia temporal, del impacto de
las emociones y de los importan-
tes lmites a la racionalidad11,12.
Cabe un consuelo machadiano,
el camino que lleva hacia unas
preferencias sanitarias basadas
en preferencias sociales merece la
pena en s: supone aumentar
la transparencia (informacin) y la
participacin (productora en s
misma de bienestar, como hemos
comentado antes) por razones de
democracia y con independencia
de otras consideraciones.
Este artculo sobre establecimiento de
prioridades es el sexto y ltimo de una
serie dedicada a la evaluacin econ-
mica. Los trabajos anteriores, de los
mismos autores, se han publicado en los
siguientes nmeros de ATENCIN PRIMA-
RIA:
La economa de la salud y su aplica-
cin a la evaluacin. Vol. 27, N. 1, ene-
ro 2001.
Los costes en la evaluacin econmica
de tecnologas sanitarias. Vol. 27, N. 3,
28 de febrero 2001.
El anlisis coste-efectividad en sani-
dad. Vol. 27, N. 4, 15 de marzo 2001.
El anlisis coste-beneficio en sanidad.
Vol. 27, N. 6, 15 de abril 2001.
El anlisis coste-utilidad en sanidad
Vol. 27, N. 8, 15 de mayo 2001.
El establecimiento de prioridades. Vol.
27, N. 9, 31 de mayo 2001.
160
V. Ortn-Rubio et al.El establecimiento de prioridades
Bibliografa
1. Ortn V. Sistema sanitario y Estado
del bienestar. Todo, para todos, de la
mejor calidad y gratis? En: Amor JR,
editor. tica y gestin sanitaria. Ma-
drid: Universidad Pontificia de Comi-
llas, 2000; 95-124.
2. Banco Mundial. Informe sobre el De-
sarrollo Mundial 1993. Invertir en sa-
lud. Washington: Banco Mundial,
1993. Accesible en www.worlbank.org
3. Organizacin Mundial de la Salud.
Informe sobre la salud en el mundo
2000. Mejorar el desempeo de los
sistemas de salud. Ginebra: Organi-
zacin Mundial de la Salud, 2000. Ac-
cesible en www.who.org
4. Chassin M, Hannan E, DeBuono B.
Benefits and hazards of reporting me-
dical outcomes publicly. N Engl J Med
1996; 334: 394-398.
5. Pinto JL, Snchez JR. Establecimien-
to de prioridades en las prestaciones
sanitarias en base a la informacin
sobre las preferencias sociales. Ma-
drid: Ministerio de Sanidad y Consu-
mo y CRES (Centro de Investigacin
en Economa y Salud de la Universi-
dad Pompeu Fabra), 1999.
6. Frey B, Stutzer A. Measuring prefe-
rences by subjective well-being. J Ins-
titutional and Theoretical Economics
1999; 155: 755-778.
7. Pinto JL, Rodrguez E, Castells X,
Gracia X, Snchez FI. El estableci-
miento de prioridades en ciruga
electiva. Madrid: Ministerio de Sani-
dad y Consumo y CRES (Centro de
Investigacin en Economa y Salud
de la Universidad Pompeu Fabra),
2000.
8. Puig-Junoy J, Pinto JL, Ortn V. El
anlisis coste-beneficio en sanidad.
Aten Primaria 2001; 27: 422-427.
9. Rodrguez Mguez E. La valoracin
social como gua en el establecimien-
to de prioridades sanitarias. Tesis
doctoral Universidad Complutense de
Madrid, 2001.
10. Pinto JL, Puig-Junoy J, Ortn V. An-
lisis coste-utilidad en sanidad Aten
Primaria 2001; 27: 569-573.
11. Annimo. Irrationality. Rethinking
thinking. The Economist, 18 diciem-
bre 1999; 69-71.
12. Buglioli M, Ortn V. Decisin clnica.
Cmo entenderla y mejorarla. Barce-
lona: Springer-Verlag, 2000.
130
24- pag 161-168 5/9/06 17:13 Pgina 161
Medicina coste-efectiva y medicina basada en la evidencia:
su impacto en el proceso de decisiones clnicas
Juan E. del Llano Searsa y Juan Oliva Morenob
a
Fundacin Gaspar Casal. Mster Administracin y Direccin de Servicios Sanitarios.
Instituto de Posgrado y Formacin Continua. Universidad Pontificia Comillas de Madrid.
b
Fundacin Gaspar Casal. Madrid.
Este artculo profundiza en la relacin existente entre la medicina cos-
te-efectiva y la medicina basada en la evidencia y el carcter comple-
mentario de ambas, a partir de su conceptualizacin y clarificacin
metodolgica. Se acompaan ejemplos aplicados a la prctica clnica
cotidiana. Finalmente, se visualizan las perspectivas individual y so-
cial, junto a la repercusin de stas en las decisiones clnicas.
Palabras clave: Medicina coste-efectiva. Medicina basada en la evidencia.
Decisiones clnicas. Perspectiva individual y perspectiva social.
Cost-effective medicine and evidence based medicine:
impact on clinical decision making
The following paper analyses the relationship between cost-effective
medicine and evidence-based medicine and their complementary as-
pects. Clear concepts and methods are pointed out. Useful examples
of both approaches for daily clinical practice are given. Individual and
social perspectives are presented including their impact on clinical de-
cision making.
Key words: Cost-effective medicine. Evidence based medicine. Clinical deci-
sion making. Individual perspective and social perspective.
Med Clin (Barc) 2000; 114 (Supl 3): 34-41
En este artculo se revisan las aportaciones de la medicina
coste-efectiva (MCE) y la medicina basada en la evidencia
(MBE) a la gestin clnica y sanitaria en el contexto del pro-
ceso de toma de decisiones.
Se empezar por la clarificacin conceptual de una y otra,
acudiendo a sus definiciones ms extendidas. La MCE es
aquella que emplea un tipo de anlisis econmico, el anli-
sis coste-efectividad (ACE) en la valoracin de las interven-
ciones mdicas, tanto preventivas como diagnsticas y tera-
puticas. El ACE considera los costes y los efectos de al
menos dos tipos de intervenciones alternativas. Los efectos
son diferentes pero estn medidos en unidades naturales:
valores de colesterol, presin arterial, agudeza visual, inci-
dencia y prevalencia de una enfermedad, tasa de mortali-
dad, nmero de vidas salvadas, etc. Como habitualmente
los resultados de una intervencin mdica son mltiples, la
dificultad se produce a la hora de reconciliar todos ellos.
Una solucin es calcular un nmero ndice como nica uni-
dad comn de medida. Otra es elegir y hacer explcita cul
es la ms importante y la que mejor refleja los efectos de
esa determinada intervencin, y utilizarla como unidad
de medida1. Se centra en el beneficio social. La efectividad
de las intervenciones medida en trminos de cantidad y ca-
Correspondencia: Dr. J.E. del Llano Sears.
Fundacin Gaspar Casal.
General Daz Porlier, 78, 8.o A. 28006 Madrid.
Correo electrnico: fgcasal@teleline.es
34
lidad de vida ganadas es el elemento central de la MCE. La
MBE es, segn su principal promotor, David Sackett2, la uti-
lizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia
cientfica clnica disponible para tomar decisiones sobre el
cuidado de la salud de cada paciente. Se centra, por tanto,
en el beneficio individual; Se habla, a diferencia de lo ante-
rior, de medicina basada en la eficacia, puesto que la infor-
macin proviene de ensayos clnicos controlados y metaa-
nlisis.
La cuestin de la limitacin de los recursos
El problema de la escasez hace plantearse a la sociedad en
su conjunto la cuestin de si es correcto o no limitar los re-
cursos destinados a la asistencia sanitaria. Si se contesta
que ello es ticamente inaceptable, dicha respuesta estar
tomando en consideracin el carcter de derecho funda-
mental de la asistencia sanitaria y se estar pensando que
el problema no es tanto una demanda en continua expan-
sin como el replanteamiento de las polticas de gestin que
se realizan (o se dejan de realizar) en esta rea. Si, por con-
tra, la respuesta es afirmativa, se entender que la limita-
cin es algo inevitable y que lo ms importante es formular
criterios que hagan que esa limitacin no sea arbitraria e in-
justa. Esta postura se ampara en el hecho de que siempre
ha existido un racionamiento, bien de manera implcita,
bien por una distribucin geogrfica desigual, bien porque
el nivel de asistencia ha dependido de la capacidad de ren-
ta de los pacientes, o incluso por el tiempo de espera nece-
sario para acceder a un recurso sanitario. Lo ms correcto
es explicitar de manera clara tales limitaciones en vez de
tratar de negarlas3.
Otra cuestin relacionada con la anterior sera la de saber
cul es la importancia de la asistencia sanitaria en el mante-
nimiento de la salud. Se puede argumentar que la asisten-
cia sanitaria es slo uno de los determinantes de la salud (y
quizs no el ms importante) e incluso que la salud es slo
uno de los determinantes clave, sin duda del bienestar.
Se debe ser consciente de que la limitacin de recursos a la
que se aluda antes no es un problema nico de la asisten-
cia sanitaria, sino que se reproduce en toda la esfera social,
empezando por el recurso ms limitado de la vida, el tiem-
po, y siguiendo por cualquier otro que se pueda imaginar.
As, el presupuesto que se dedica a asistencia sanitaria son
recursos que dejan de destinarse a otros conceptos como
educacin primaria, polticas medioambientales o a com-
prar tanques. Moverse dentro de un contexto de recursos li-
mitados supone que el despilfarro o mal uso de estos recur-
sos repercute sobre todo el sistema. La nocin ms intuitiva
para medir este despilfarro es lo que los economistas deno-
minan coste de oportunidad. El coste de una determina-
da eleccin no es nicamente el dinero que se gasta al ele-
gir esa opcin, sino el sacrificio que supone tal decisin,
161
24- pag 161-168 5/9/06 17:13 Pgina 162
J.E. DEL LLANO SEARS Y J. OLIVA MORENO. MEDICINA COSTE-EFECTIVA Y MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA: SU IMPACTO EN EL PROCESO DE DECISIONES CLNICAS
tanto si ello implica una transaccin monetaria como si no.
La traduccin del sacrificio al mbito monetario responde al
inters de buscar una medida estndar que permita la apli-
cacin matemtica de tcnicas cuantitativas para el anlisis
de problemas de asignacin y/o distribucin de estos recur-
sos y bienes. Ello no significa que sea la nica manera (a
veces tampoco es la mejor) de reflejar estas cuestiones. Por
tanto, el coste de oportunidad o sacrificio de realizar una in-
tervencin es aquella otra que se dejar de hacer, de ah la
importancia de asignar los recursos a aquellas que sean
ms efectivas y que ms contribuyan a mejorar los estados
de salud de los pacientes4. El ACE es un instrumento de
apoyo para la toma de decisiones de asignacin de recursos
en este contexto.
Sin embargo, el proceso por el cual la sociedad decide qu
cantidad dedicar a cada partida presupuestaria es esen-
cialmente oltico. Ahora bien, una vez fijadas tales partidas,
es un deber moral utilizarlo de la mejor manera posible, y
esta mejor manera exige que se evite el despilfarro de re-
cursos (eficiencia), dentro de un contexto en el que hay que
tomar en consideracin las preferencias sociales en cuanto
a cuestiones de equidad. Cualquier anlisis que se centre
en uno de estos dos conceptos y se olvide del otro estar
condenado al fracaso5.
Decisiones basadas en la MCE y decisiones basadas
en la medicina basada en la evidencia:
lo social frente a lo individual
Es conocida la dicotoma entre la intencin de conseguir el
mayor bien para el mayor nmero de personas (utilitarismo)
o el mayor bien para el individuo (libertarians, trmino que
puede ser traducido como libertarios; sin embargo, se pre-
fiere liberales radicales al estar asociado el primer trmi-
no en la cultura europea a ideas de extrema izquierda y
anarquistas). Dentro del proceso de toma de decisiones, el
debate se conducir en torno a los mritos relativos de uno
frente al otro. Por ejemplo, en los sistemas de bienestar so-
cial, los utilitaristas postulan que hay que conseguir el mxi-
mo bienestar social, para ello inciden en la intervencin es-
tatal con el fin de tratar al mayor nmero de personas, para
mejorar el estado de salud de la poblacin. Los segundos
slo valoran el plano individual, por tanto el Estado nica-
mente debe dibujar los perfiles de la intervencin pero sin
intervenir por s mismo de manera directa.
Cada vez ms, la toma de decisiones clnicas est cobrando
un marcado carcter utilitarista. El origen de la filosofa utili-
tarista parte de las ideas de Jeremy Bentham. En sus Prin-
cipios morales, Bentham sentencia que el bien comn no
es ms que el resultado de agregar las sensaciones indivi-
duales de placer y de dolor, las cuales constituiran as las
realidades ltimas gobernadas por el principio del inters
propio6. El principio central de su filosofa es que el inters
de cada individuo debe identificarse con el inters general,
y que la tarea del legislador consiste en producir sa identi-
ficacin, si ello fuera necesario, a travs de la intervencin
directa. Por tanto, el utilitarismo aadi al pensamiento he-
donista clsico la doctrina tica de que la conducta humana
tena que estar dirigida hacia la maximizacin de la felicidad
del mayor nmero de gente: la mayor felicidad para el ma-
yor nmero era la consigna de los utilitaristas7. Sin embar-
go, se debe ser consciente de las fuertes crticas que se han
realizado a esta filosofa. El utilitarismo como principio mo-
ral se puede considerar como una combinacin de tres
requisitos fundamentales8: a) bienestar basado en la utili-
dad, b) ordenacin mediante la suma, y c) consecuencia-
lismo.
Una dificultad que plantea el bienestar basado en la utilidad
resulta de la particular interpretacin del bienestar que pro-
porciona sta. Juzgar el bienestar de una persona exclusiva-
mente por la felicidad o satisfaccin del deseo comporta
una serie de limitaciones en el contexto de las comparacio-
nes interpersonales del bienestar, ya que el grado de felici-
dad refleja lo que una persona puede esperar y cmo la si-
tuacin social aparece en comparacin con el resto. Una
persona que haya tenido una vida desdichada, con pocas
esperanzas y menos oportunidades, se puede conformar f-
cilmente con las privaciones que seran inaceptables para
otras personas que han crecido en condiciones ms afortu-
nadas. Por tanto, es preciso valorar las variaciones en la in-
tensidad de los deseos junto a la construccin social de
los mismos; por ejemplo, no es lo mismo no tomar alimento
durante un perodo de tiempo por razones religiosas (ayuno
voluntario) que por carecer de ste8.
El segundo punto incurre en la falacia de la composicin (si
algo es cierto en relacin con una parte tambin lo es en re-
lacin con el todo), al considerar que el inters colectivo es
la suma de intereses de los individuos.
En cuanto al tercer punto, el consecuencialismo exige que
el valor de las acciones se juzgue por la bondad de las con-
secuencias, ignorando el resto, con lo cual podemos decir
que los utilitaristas son discpulos aventajados de maese
Maquiavelo. Esta doctrina ser buena o ser mala segn la
tica personal de cada uno, la que determina el concepto
de bien y mal pero, sin duda, podemos coincidir en
que existen puntos de vista alternativos al consecuencia-
lismo.
Por ltimo, otra crtica importante es la denuncia a la estre-
chez intelectual de algunos utilitaristas, al reducir todo el
comportamiento humano, tanto individual como social, a la
persecucin del placer y a la huida del dolor.
Una vez enunciadas, breve y concisamente, las debilidades
de esta lnea de pensamiento, no pueden obviarse sus forta-
lezas. El impacto del pensamiento econmico (dentro del
cual el enfoque utilitario es el predominante), y del compor-
tamiento tico que incorpora la consideracin del criterio de
la eficiencia9, est provocando que el mdico, adems de
preocuparse por su paciente, deba tomar en consideracin
el bienestar de todos los pacientes en general. A esto hay
que aadir la demanda y el deseo de los pacientes-usua-
rios-clientes de influir en la asistencia sanitaria. Sin embar-
go, esta situacin coexiste con una realidad que demuestra
que los cambios dentro de la profesin mdica son muy
lentos y de difcil puesta en prctica. Ello se debe al hecho
de que la enseanza en las facultades de medicina no in-
corpora materias relativas a economa, gestin, tica... y, sin
embargo, se le sigue dando una gran importancia a la liber-
tad clnica y al espritu corporativo que acaban impregnan-
do la mentalidad de los nuevos licenciados10.
La MBE resalta el beneficio para el paciente como persona
y la MCE utiliza un anlisis de decisin ms orientada hacia
el punto de vista de la sociedad. Pese a ello, a lo largo de la
exposicin se intentar demostrar que la MCE y la MBE
pueden ser herramientas complementarias en la bsqueda
del mejor tratamiento posible, tanto desde el punto de vista
individual como del social.
En una primera aproximacin, sin embargo, se puede ver
cmo en funcin del punto de vista adoptado, los agentes
encargados de la asignacin de recursos tienen prioridades
diferentes11:
1. Punto de vista de poltica sanitaria (macrogestin). El Es-
tado interviene para aumentar la equidad y corregir disfun-
ciones del mercado. Entre estas ltimas se encontraran las
35
162
24- pag 161-168 5/9/06 17:13 Pgina 163
MEDICINA CLNICA. VOL. 114. SUPLEMENTO. 3. 2000
externalidades, la existencia de monopolios y de informa-
cin asimtrica entre los distintos agentes. La poltica sani-
taria se expresa a travs de las formas que adoptan la finan-
ciacin y regulacin de servicios sanitarios y la regulacin
de otros aspectos relacionados con la salud (estilos de vida,
medio ambiente, entre otros). Su objetivo es mejorar el esta-
do de salud de la poblacin y garantizar la satisfaccin de
los votantes con los servicios sanitarios empleando unos re-
cursos comparables a los de los pases de referencia geo-
grfica y econmica.
2. Punto de vista del gestor de centros (mesogestor). La
gestin de centros se realiza a travs de la coordinacin y
motivacin de los integrantes de un centro de salud, un
hospital, una aseguradora, etc., en un entorno fuertemente
regulado. En su tarea se anan la preocupacin por el pre-
supuesto que gestiona con la cercana de la prctica clnica
diaria.
3. Punto de vista del clnico (microgestor). Hay que partir de
la constatacin de que los profesionales sanitarios asignan
el 70% de los recursos sanitarios en sus decisiones diag-
nsticas y teraputicas. Su objetivo es restaurar los niveles
de salud de los pacientes, en la medida de lo posible, me-
diante acciones que conciernen a pacientes individuales o a
grupos de pacientes.
Evidentemente estos tres mbitos de la gestin sanitaria es-
tn estrechamente relacionados entre s. La gestin macro
condiciona a la micro por la regulacin de la oferta, y a la
meso segn el gasto presupuestado; la micro influye en la
macro por el 70% de recursos que asigna y la gestin meso
influye en la macro a travs de grupos de inters, corpora-
ciones profesionales, etc. An quedara un punto de vista,
no por ltimo menos importante: el del paciente cuya preo-
cupacin fundamental est en la seguridad y la efectividad
de las intervenciones, y en segundo trmino, en la participa-
cin en las decisiones clnicas que le incumben.
El problema fundamental de la gestin sanitaria pasa por
conseguir que los profesionales sanitarios tengan la infor-
macin y los incentivos para tomar decisiones coste-efecti-
vas en cada mbito y conseguir as colmar las expectativas
de los pacientes. Pese a los importantes desarrollos tericos
en el terreno de la evaluacin econmica aplicada al sector
sanitario, las repercusiones en la prctica diaria de los pro-
fesionales sanitarios son muy escasas.
En el artculo Se emplea el criterio de la eficiencia en la
gestin clnica?12 parece claro que existe un amplio desco-
nocimiento de las distintas tcnicas de evaluacin econmi-
ca, lo que provoca que la informacin suministrada por s-
tas no sea tomada en consideracin en el quehacer
sanitario diario. Las razones de esta situacin son variadas:
la falta de incentivos por el propio sistema para su empleo;
la sospecha de la falta de fiabilidad de los resultados (en
este caso, la fuente financiadora de los estudios sirve de se-
al para su credibilidad); la dificultad tcnica de los estu-
dios hace necesaria una formacin mnima para interpretar
los resultados y poder identificar la calidad de los mismos, y
la dificultad de mover las asignaciones de las distintas parti-
das presupuestarias imposibilita, en muchos casos, la apli-
cacin de la informacin adquirida. Y todo ello, pese a mo-
vernos en un marco en el que existe un fuerte inters por
acceder a informacin acerca de la efectividad y seguridad
de las tecnologas sanitarias (si bien en funcin de la labor
desempeada por cada profesional tendr ms inters por
aquellas relacionadas con su mbito de prctica y deci-
sin clnica). Por el contrario, slo algunos grupos tienen
inters en los temas relacionados con el coste de dichas
tecnologas, mostrando, la mayora de los decisores, tanto
36
mdicos como gestores, una preocupacin casi exclusiva
por el imperativo de ajustarse al presupuesto asignado. Pa-
rece claro que en el establecimiento de prioridades sanita-
rias el ACE ayuda, pero no es suficiente si no se incorporan
consideraciones explcitas de equidad, o bien se explicita el
proceso poltico de toma de decisiones en el proceso de re-
alizacin de las polticas sanitarias13.
Impacto del anlisis coste-efectividad
en la toma de decisiones clnicas
El ACE no es sino una alternativa dentro de las herramientas
del anlisis de toma de decisiones. En el campo de la eco-
noma de la salud existen otras alternativas: minimizacin
de costes, anlisis coste-beneficio (ACB) y anlisis coste uti-
lidad (ACU). Sin embargo, el ACE es el anlisis preferido por
los profesionales sanitarios. Al presentar sus beneficios en
unidades clnicas habituales, facilita la interpretacin mdi-
ca de los resultados, al estar stos expresados en las mis-
mas unidades que en los ensayos clnicos o en la prctica
clnica diaria. Su mayor inconveniente es que slo permite
la comparacin entre opciones similares que tengan unos
efectos medidos en las mismas unidades, por lo cual ope-
ran en ocasiones como compartimentos estancos o bn-
kers; por ejemplo, una intervencin dirigida a reducir los va-
lores de colesterol no es comparable con otra enfocada a
disminuir la presin arterial. Se debe procurar que la medi-
cin de la efectividad tenga consistencia comparable.
Por su parte, el ACU pretende medir los efectos de una in-
tervencin a travs de una unidad que integre cantidad y
calidad de vida: los aos de vida ajustados por calidad
(AVAC) y se puede considerar como un tipo especial de
ACE, por lo que cuando se hace referencia al concepto de
MCE se est incluyendo ambos tipo de anlisis. Su principal
ventaja es la posibilidad de comparar diferentes tipos de in-
tervencin o programas sanitarios y de integrar en stos
consideraciones acerca de la calidad de vida de los pacien-
tes. Su principal inconveniente es que, se trata de una he-
rramienta an en desarrollo cuya metodologa conviene me-
jorar y unificar. Sin embargo, dados sus grandes atractivos,
su aplicacin est creciendo enormemente.
La finalidad de la MCE es maximizar el bienestar del con-
junto de los pacientes en un contexto de recursos escasos.
En contraste con la MBE, la preocupacin mxima de la
MCE es el valor relativo para poblaciones de pacientes,
mientras que la primera se preocupa del beneficio del indi-
viduo. Quizs convendra resaltar que el ACE (y el ACU) es
una herramienta til pero no la herramienta que pueda
resolver automticamente problemas inherentes en los pro-
cesos de toma de decisiones en la asignacin de recursos y
sobre los tratamientos a aplicar. La MCE y la MBE son una
ayuda en la medicin del impacto de los tratamientos sobre
los resultados en salud, en trminos de cantidad y calidad
de vida, siendo preciso el uso de ambas herramientas.
La MCE tiene sus atractivos, lo cual no significa que est
exenta de problemas. En el presente momento, hay una
fuerte necesidad de investigaciones sobre los resultados de
los tratamientos, ya que existe un gran desconocimiento
acerca de las intervenciones, de sus efectos (debido a las
escasas evidencias y/o a la baja calidad cientfico/tcnica de
stas) y de sus probabilidades de xito (incertidumbre). Co-
nocer la historia natural de la enfermedad, su pronstico
junto a las problemas de la estandarizacin en la medida
pre y postintervencin, es un aspecto clave. Otro importante
problema es que no se est considerando todos los costes
desde el punto de vista social y del paciente; sino slo los
relacionados con el tratamiento. Por ejemplo, no se est
163
24- pag 161-168 5/9/06 17:13 Pgina 164
J.E. DEL LLANO SEARS Y J. OLIVA MORENO. MEDICINA COSTE-EFECTIVA Y MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA: SU IMPACTO EN EL PROCESO DE DECISIONES CLNICAS
contabilizando los costes indirectos (aquellos relacionados
con prdidas de tiempo y/o productividad de los pacientes),
y en el caso del ACE (no as en el ACU), tampoco la intro-
duccin de indicadores de calidad de vida y satisfaccin del
paciente.
El proceso de anlisis de la MCE consta de las siguientes
etapas:
1. El primer paso sera identificar y delimitar el problema. Se
utilizar un ejemplo que ilustrar las distintas etapas. Se co-
menzar haciendo la siguiente pregunta: es el cribado, y la
erradicacin de Helicobacter pylori, coste efectivo para va-
rones menores de 45 aos?
2. Identificar y valorar las alternativas: hacer o no el cribado.
Los requisitos que deben cumplir las alternativas disponi-
bles son: han de ser ticas, representativas de la prctica
clnica habitual, informar de forma completa sobre la histo-
ria natural de la enfermedad e identificar los tratamientos al-
ternativos. Una vez que las alternativas son conocidas, los
lmites y el alcance del problema son ms fciles de esta-
blecer. Se deben conocer inputs y outcomes. En el ejemplo,
el input sera el coste del cribado y los costes de erradica-
cin a travs de la terapia farmacolgica, el coste del perso-
nal sanitario implicado, siendo el outcome la erradicacin
del organismo causal. Despus se pasara a medir la cali-
dad de vida y la satisfaccin del paciente a travs de esca-
las de utilidad.
3. Incorporacin del punto de vista del paciente. La inter-
vencin del paciente en el proceso de las decisiones clni-
cas es fundamental en muchas de las enfermedades que
van a acompaar a ste durante muchos aos. Adems, el
impacto que las enfermedades provocan, no slo en el pa-
ciente, sino tambin en el medio familiar, no es en absoluto
desdeable, por lo cual la opinin de stos ha de tenerse en
cuenta. Estos puntos sern muy importantes en el futuro a
raz de la creacin de grupos de consenso, con la interven-
cin de sociedades cientficas y grupos de autoayuda que
sealen las metas principales hacia las que se deben orien-
tar los esfuerzos.
4. Hacer explcito el tipo de anlisis a utilizar y el punto de
vista desde el cual se adopta. Desde la perspectiva de la au-
toridad sanitaria (macrogestin), la principal preocupacin
suele ser ceirse al presupuesto pblico y agradar en las de-
mandas ciudadanas, mientras que el punto de vista social
hace ms hincapi en la relacin entre costes y outcomes.
5. El siguiente paso es estructurar el problema. Para ello, se
puede contar con los desarrollos matemticos de la teora
de la decisin y de la teora de juegos, herramientas stas
ampliamente aplicadas en otros mbitos cientficos. Una de
ellas, la tcnica del rbol de decisin, comnmente utiliza-
da, requiere obtener informacin a partir de ensayos clni-
cos, metaanlisis, grupos de expertos, paneles, grupos de
consenso, historias clnicas, etc. Se debe incluir en el anli-
sis la nocin econmica de coste de oportunidad, as como
los distintos tipos de coste (directos, indirectos e intangi-
bles). La eleccin de incluir o no estos tipos de coste en el
anlisis depende de la perspectiva tomada (la inclusin de
costes indirectos no es pertinente desde un punto de vista
clnico, pero s desde el punto de vista social).
La incorporacin de estos costes al rbol de decisin puede
ser complicada. Por ejemplo, la estimacin del nmero de
pacientes afectados de dispepsia y con H. pylori es ms o
menos del 40%; por tanto, dicho tipo de paciente tiene una
probabilidad de 0,4 de estar infectado por ese organismo.
Sin embargo, la probabilidad de xito debe ser calculada
multiplicando la tasa total de xitos por la probabilidad de
que el cribado realizado sobre el paciente dispptico d po-
sitivo al organismo causal. La inclusin de toda la informa-
cin dentro del rbol ha de realizarse con un especial cui-
dado. Se recomienda en general la realizacin de un
anlisis de sensibilidad. ste consiste en el clculo de los
resultados para el valor central (o bsico) y para los valores
extremos de un intervalo. Se dir que un modelo es robusto
si las conclusiones a las que se llegaron con el modelo base
no cambian para los valores extremos del intervalo, esto es,
si las conclusiones son equivalentes antes y despus del
anlisis de sensibilidad.
Cuando el perodo de duracin del tratamiento, o de los re-
sultados futuros que reportar ste, se considera superior a
un ao, se introduce una tasa de descuento para actualizar
los costes y los beneficios. ste es uno de los temas ms
complicados en los anlisis de decisiones. Se puede decir
que una tasa de descuento no es sino una tasa de impa-
ciencia, esto es, en las valoraciones se suele conceder un
mayor peso al presente que al futuro. Quizs un ejemplo
econmico pueda aclarar la cuestin. Todas las personas (o
casi), ante la opcin de que les den hoy un milln de pese-
tas o que se lo den maana, preferiran recibirlo hoy. Las ra-
zones son variadas: quizs desconfen de que maana la
persona que les prometi hoy darles el milln pueda cum-
plir su promesa, o quizs maana haya subido la inflacin y
se haya desvalorizado ese milln, o quizs prefieren com-
prarse hoy un coche y disfrutarlo ya, o existe la posibilidad
de que una maceta les caiga sobre la cabeza, con lo cual
puede que no disfruten de ese milln, o quizs... Se espera
haber convencido a aquellos que contestaron preferir recibir
el milln maana. Pero el razonamiento se puede realizar
desde la ptica del coste: prefiere pagar un milln ahora o
dentro de un ao? De nuevo (casi) todos elegiran diferir en
un ao el pago. Pues bien, la tasa de descuento no hace
sino cuantificar esa preferencia por la cual se desea diferir
costes y adelantar beneficios. Parece claro que esa tasa se
debe aplicar a los costes (incluso se ha recomendado su fi-
jacin en un 6%). En lo que no hay acuerdo es en si deber-
an descontarse, dado su carcter especial, los beneficios en
la salud de los pacientes, siendo ste uno de los temas ms
controvertidos en las disputas metodolgicas dentro de la
evaluacin de las intervenciones sanitarias.
Por ltimo, antes de finalizar el anlisis, se debe considerar
si se har o no un anlisis incremental (expresa el ratio cos-
te/efectividad de las alternativas y se define como los costes
y los efectos sobre la salud adicionales que pueden obte-
nerse cuando se comparan con la opcin alternativa). Se
debe tener en cuenta a la hora de la elaboracin y presenta-
cin de los resultados que lo relevante de todo el proceso
anterior es, por una parte, realizar el anlisis de la mejor
manera posible para poder estar seguros de los resultados,
y por otra, conseguir que el informe que se presente sea de
utilidad al pblico al que va dirigido. Hay que tener presente
que ese pblico no tiene por qu poseer el nivel de especia-
lizacin y conocimiento alcanzado por los investigadores, de
ah que el ajuste del lenguaje en funcin de a quin vaya di-
rigido el informe, unido a la claridad expositiva, cobran una
importancia decisiva.
A veces, se considera que en la evaluacin econmica el in-
vestigador posee una mayor discrecionalidad y mayores
oportunidades a la hora de introducir sesgos. En la investi-
gacin clnica tambin existe la discrecionalidad en las deci-
siones sobre qu medidas de outcomes se toman; por
ejemplo, dependiendo de si se elige unas u otras, un trata-
miento puede ser ms efectivo o ms seguro que otro. Otro
tema es que muchas veces no se distinga entre los ACE ba-
sados en modelos tericos complejos y aquellos basados en
37
164
24- pag 161-168 5/9/06 17:13 Pgina 165
MEDICINA CLNICA. VOL. 114. SUPLEMENTO. 3. 2000
informacin econmica y clnica proveniente de ensayos cl-
nicos controlados14. Por ltimo el hecho de que el investi-
gador reciba dinero de una firma cuya actividad no est
orientada al lucro no significa que necesariamente dispon-
ga de mayor libertad que si el financiador es una compaa
privada.
Lo importante de estos casos es la claridad expositiva de las
clusulas de los contratos de investigacin con definicin
precisa de derechos y deberes de financiadores e investi-
gadores.
Los mdicos demandan ms informacin sobre costes y
efectividad debido a la mayor calidad cientfica y compre-
sin de los estudios de MCE publicados. La MCE ha llegado
para permanecer entre ellos. Las polticas de control del
gasto sanitario son ya una realidad, por lo que existe una
necesidad apremiante en la racionalizacin de los recursos,
en la bsqueda de tecnologas con un buen ratio
coste/efectividad y en la mejora de la calidad de vida de los
ciudadanos. Sin embargo, en ocasiones, cuando stos pa-
san a ser pacientes, a veces no pueden decidir sobre el tipo
de tratamiento que van a recibir, bien por estar atrapados o
sin alternativa.
En cuanto al desarrollo futuro de la MCE, existe en estos
momentos un desafo en el sentido de conseguir buenos in-
dicadores de medicin de resultados, incorporando outco-
mes multidimensionales que incorporen, junto al coste, as-
pectos clnicos del proceso asistencial y de la satisfaccin
del paciente. Los problemas asociados a la complejidad y a
la dificultad en la utilizacin de estos modelos (cadenas de
Markov, modelos de simulacin de Monte Carlo, etc.) provo-
ca una cierta desconfianza.
A ello hay que unir que, en el contexto clnico, la asignacin
de recursos imperante se gua por principios utilitaristas,
dentro de un entorno tecnocrtico. Esto implica una rele-
vancia de los valores de los profesionales sanitarios frente a
otros agentes, si bien en los ltimos tiempos la opinin de
pacientes y gestores ha ido cobrando un mayor peso. Pese
a esto, la prctica clnica no ha cambiado hasta el momento
en Europa (no as en los EE.UU.), debido a cmo se toman
las decisiones mdicas. La MCE est todava en un proceso
incipiente y es vista con ciertas reticencias, adems de co-
rrer el riesgo de convertirse en un arma en manos de polti-
cos y gestores para reducir la libertad clnica de los profe-
sionales sanitarios. Sin duda, sta es una desventaja
importante para la aceptacin y la credibilidad de este tipo
de anlisis por parte de los clnicos, siendo una propuesta la
bsqueda de puentes entre la MCE y la MBE.
El primer intento explcito y organizado en el mbito comu-
nitario de establecer prioridades en la asistencia sanitaria, a
travs de los criterios de coste-efectividad, se puede encon-
trar en el ao 1989, en el plan de salud del estado de Ore-
gn, en los EE.UU.15. Dicho plan pretenda conseguir que
con el presupuesto del Medicaid se atendiese al mayor n-
mero posible de ciudadanos pobres; todo ello, sin un au-
mento del presupuesto. Lgicamente, la nica manera de
aumentar la cobertura de la poblacin era reducir el nme-
ro de prestaciones. Para decidir qu prestaciones deban in-
cluirse se realiz una lista de prioridades basadas en la rela-
cin coste/efectividad de cada una de las intervenciones, de
manera que se financiaran los proyectos con mejores ratios
coste/efectividad, hasta el agotamiento del presupuesto.
Sin embargo, los resultados despertaron una gran polmica
que hizo que se descartara utilizar nicamente el criterio
coste/efectividad (p. ej., se priorizaba el empaste de muelas
frente a las operaciones de apendicitis o de embarazos ec-
tpicos, en los que sin ciruga la vida del paciente corre un
serio peligro) y se buscara un nuevo procedimiento en el
38
que se distribuyeron los tratamientos en tres subapartados
(servicios esenciales, servicios muy importantes y servicios
de valor slo para algunos ciudadanos). En segundo lugar,
se intent la inclusin de las opiniones y preferencias de los
ciudadanos de Oregn a travs de sucesivas reuniones, lo
que hizo que se elaborara una segunda lista en la que los
distintos procedimientos se ordenaban segn su valoracin
social, si bien dicha lista fue muy criticada, puesto que dis-
criminaba ciertas minoras de pacientes. Por ejemplo, una
premisa parta del supuesto de que la vida de una persona
con discapacidad era menor que la de una sin ella, lo que
no slo era ticamente discutible sino que adems chocaba
a todas luces con la legalidad vigente. Finalmente, tras una
larga serie de revisiones y modificaciones sucesivas, el pro-
grama entr en funcionamiento en 1994, prevaleciendo los
puntos de vista de tcnicos y polticos sobre la opinin po-
pular.
En cuanto a los problemas de establecer una lista de priori-
dades a partir de criterios de coste/efectividad, se observa-
ron dos posturas. La primera, defendida por la comisin en-
cargada de elaborar la lista, opinaba que los problemas
venan derivados de dificultades tcnicas (insuficiente defi-
nicin de los diagnsticos y/o tratamientos; errores en la
estimacin de la duracin de determinados beneficios; posi-
bles incorrecciones en algunos datos sobre costes). La se-
gunda se centr en las insuficiencias del anlisis coste/efec-
tividad a la hora de priorizar una lista de tratamientos, ya
que esta herramienta puede entrar en conflicto con ideas
de justicia distributiva y de equidad. Lo cierto es que se ha
perdido la oportunidad de conocer cmo funciona el ACE
en el mundo real.
Otro intento de limitacin explcita de recursos fue el holan-
ds del ao 19903,16. El contexto es bien diferente al de los
EE.UU. Holanda es un pas en el que la poltica sanitaria
persigue que todos los ciudadanos tengan acceso a la asis-
tencia sanitaria. Con la creacin del llamado Comit Dun-
ning se pretenda contestar a tres preguntas: por qu se
deben delimitar las prestaciones?, qu tipo de seleccin se
debe hacer?, y cmo se debera llevar a cabo esta delimita-
cin? Las recomendaciones que realiz la comisin partie-
ron del anclaje bsico de que todo aquel que necesite asis-
tencia sanitaria debe poder obtenerla, puesto que sta es
un bien de la comunidad; sin embargo, el acceso no debe
depender de la demanda, sino de las necesidades. Asimis-
mo, la comisin decidi que el concepto de salud (como la
capacidad de funcionar con normalidad) deba ser conside-
rado desde diferentes puntos de vista: enfoque individual,
mdico-profesional y comunitario. Con las consideraciones
anteriores, la comisin elabor unas recomendaciones al
problema de la distribucin de recursos sanitarios y su prio-
rizacin. Se pueden resumir en los siguientes puntos:
1. La eleccin en la asistencia sanitaria es inevitable y nece-
saria. El enfoque elegido debe ser el orientado a la comuni-
dad, en el que los derechos individuales y la autonoma pro-
fesional estn limitados en inters de la igualdad y la
solidaridad en la asistencia sanitaria.
2. Se reconoce que los tres enfoques (individual, mdico-
profesional y orientado a la comunidad), si bien no son ex-
cluyentes, s pueden entrar en conflicto. Por ello, se debe
jerarquizar la importancia de cada uno a la hora de la toma
de decisiones. Los criterios de seleccin para la delimitacin
de un paquete bsico asistencial se fij en cuatro puntos: a)
la asistencia debe ser necesaria desde el punto de vista de
la comunidad; b) la asistencia debe ser efectiva; c) la asis-
tencia ha de ser eficiente, y d) la asistencia no puede ser
dejada a la responsabilidad individual.
165
24- pag 161-168 5/9/06 17:13 Pgina 166
J.E. DEL LLANO SEARS Y J. OLIVA MORENO. MEDICINA COSTE-EFECTIVA Y MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA: SU IMPACTO EN EL PROCESO DE DECISIONES CLNICAS
3. Se advierte al Gobierno de la necesidad de adoptar medi-
das explcitas que protejan a ciertos grupos que no pueden
cuidar de s mismos como los ancianos, los disminuidos fsi-
cos y mentales y los pacientes psiquitricos, frente a los po-
sibles perjuicios de la competencia regulada.
4. Se aconseja al Gobierno la promocin de la investigacin
sobre los costes y los beneficios de la asistencia sanitaria,
especialmente de los tipos de asistencia en la que los cos-
tes son altos y los beneficios pueden ser bajos o inciertos.
5. Se recomienda que la introduccin de nuevas tecnologas
est sujeta a los mismos requisitos de efectividad y seguri-
dad que los medicamentos.
6. Las listas de espera deben basarse en criterios mdicos,
hacerse pblicas y establecerse en ellas un plazo crtico de
espera.
7. Es necesario que el Gobierno estimule un amplio debate
pblico sobre las opiniones de la asistencia sanitaria. Como
puede observarse, hay diferencias de peso entre las conclu-
siones de este Comit y el de Oregn. En el caso holands,
sin dejar de reconocer la importancia de ahondar en el co-
nocimiento de la relacin coste/efectividad de los distintos
tratamientos, lo que se pretende es la bsqueda de vas de
complementariedad entre los criterios de eficiencia y los de
equidad, asumiendo que la asistencia sanitaria debe ser
distribuida equitativamente en funcin de la necesidad,
(bien siguiendo el criterio rawlsiano de fijar nuestra atencin
en los ms favorecidos, bien proporcionando a toda la po-
blacin un paquete sanitario que les permita desarrollar
unas capacidades bsicas [Sen], bien por cualquier otro cri-
terio que decida la comunidad), aunque ello suponga tener
que asumir una cierta ineficiencia. Merece la pena citar la
nocin de necesidad defendida por Williams17, que trata de
reconciliar la aproximacin epidemiolgica con el enfoque
del anlisis econmico18. Esta nocin descansa en los si-
guientes juicios de valor:
Slo es necesario aquello que es efectivo.
La necesidad incorpora algn compromiso relativo a los
valores de los sujetos concernidos (sociedad, usuarios, ex-
pertos, polticos, proveedores, etc.).
La priorizacin implcita asociada a la necesidad refleja
implcita o explcitamente la anterior valoracin y los costes
de oportunidad de la ordenacin de prioridades.
La necesidad sin priorizacin no tiene valor operativo ni
como demanda ni como objetivo de poltica sanitaria.
No existen formulaciones neutrales de la necesidad
ni de los planes de salud.
Impacto de la medicina basada en la evidencia
sobre las decisiones clnicas
Posiblemente la MBE tiene consecuencias que superan las
decisiones sobre tratamientos mdicos. Su impacto se ex-
tiende a la gestin, a la poltica, a la filosofa y a la tica, y
una de sus dificultades es la compleja medicin de los re-
sultados de intervenciones en grupos numerosos de pacien-
tes. El objetivo de la MBE es eliminar el uso de decisiones
mdicas inefectivas o peligrosas. Es claramente un produc-
to del actual desarrollo de las tecnologas de la informacin
y de las comunicaciones, traducido en la proliferacin de
bases de datos electrnicas y en su mayor accesibilidad a
travs de Internet. La MBE puede servir para racionalizar la
toma de decisiones clnicas, sealando aquellas con efica-
cia demostrada a partir de ensayos clnicos contrastados y
metaanlisis consistentemente elaborados.
Es preciso recordar que fue Louis, en 1834, quien elabor
el mtodo numrico para la valoracin de tratamientos.
Alert de la necesidad de obtener observaciones exactas de
los tratamientos, definiciones de la enfermedad, el conoci-
miento de su pronstico y el registro de las desviaciones de
los tratamientos intentados. En Pars, en la primera mitad
del siglo XIX, la realizacin de sangras era una prctica te-
raputica habitual para multitud de tecnologas. Louis aplic
su mtodo para valorar la eficacia de la sangra en 78 casos
de neumona, 33 de erisipela y 23 de faringitis. Compar los
resultados obtenidos con pacientes que tenan la misma en-
fermedad y que no haban sido sometidos a terapia, y no
encontr diferencia alguna. A raz de ello, cre en 1834 un
movimiento llamado Medicine dobservation y contribuy a
la erradicacin de terapias intiles como la sangra, tenien-
do gran resonancia sus hallazgos tanto en Francia como en
Inglaterra y en los EE.UU.19. Otro buen ejemplo es el caso
de Lister. A travs de la observacin y registro de la prctica
clnica en dos de las salas de partos del hospital viens (en
una asistan estudiantes y en la otra no) en el que trabajaba,
desarroll, tras no pocos problemas en la aceptacin de sus
hallazgos, una tcnica antisptica muy efectiva: que los es-
tudiantes de medicina se lavaran las manos con agua y ja-
bn antes de asistir a las parturientas, con lo que la tasa de
mortalidad en el puerperio, que era muy alta en dicha sala,
descendi ostensiblemente.
Siguiendo con la historia, hasta la mitad del presente siglo
no se desarrollaron los ensayos clnicos. El mtodo de doble
ciego se introdujo por primera vez en 1917 y la aleatoriza-
cin, es decir, la asignacin aleatoria de los pacientes bien
a un grupo de estudio, bien a un grupo de control, no se
produjo hasta 1948. Realmente, este desarrollo fue conse-
cuencia de las exigencias o requisitos de demostrar la efica-
cia y seguridad, para el registro de medicamentos en la ma-
yora de los pases desarrollados, a raz del desastre de la
talidomida en 1961.
Al comienzo de la presente dcada, un grupo de investiga-
dores de la Universidad de McMaster en Canad generaron
un nuevo paradigma en la toma de decisiones mdicas, con
el objetivo de que la informacin de los resultados de la in-
vestigacin clnica se incorporara en el proceso de toma de
decisiones. Consideraron que el estudio de la fisiopatologa
no era una base suficiente para el conocimiento de la enfer-
medad y comprobaron que gran parte de la informacin cl-
nica de calidad puede provenir de revisiones sistemticas
de la bibliografa. Tambin se propugn la importancia de la
experiencia clnica y la necesidad de tomar en considera-
cin las preferencias del paciente. Todo ello en aras de la
generacin de pruebas suficientes que incidan en que el
mdico preste una asistencia ptima a sus pacientes. Se
hace hincapi en el mdico habitual, desplazndose la im-
portancia concedida tradicionalmente a los expertos.
Sin embargo, todava existe un cierto vaco entre los resulta-
dos de los ensayos clnicos y la prctica clnica. Un buen
ejemplo ha sido la introduccin de tromblisis en el trata-
miento del infarto de miocardio, en el que a pesar de que
ensayos clnicos realizados en la dcada de los setenta ha-
ban demostrado su eficacia, su uso generalizado no se ha
producido sino recientemente, con la consiguiente prdida
de vidas humanas en este intervalo, lo que poda haber sido
perfectamente evitable mediante una mejor y mayor difu-
sin de dicha tcnica, puesto que la evidencia acerca de
sus buenos resultados era ya lo suficientemente slida des-
de hace dos dcadas20.
Es por todos conocido que en el ejercicio de la medicina se
toman constantemente decisiones diagnsticas y teraputi-
cas que se suponen sustentadas en la evidencia cientfica,
dentro de un contexto de incertidumbre. El mdico tiene
que optar por las decisiones con mayores probabilidades de
39
166
24- pag 161-168 5/9/06 17:13 Pgina 167
MEDICINA CLNICA. VOL. 114. SUPLEMENTO. 3. 2000
xito, incluyendo en este juicio la valoracin del riesgo y de
la incertidumbre. En su actuacin, debe anteponer el princi-
pio de no maleficencia al de beneficencia. Esto supone que
estar informado es un imperativo moral, y debe estarlo tam-
bin de las innovaciones tecnolgicas y tener la capacidad
de discernir las ineficaces de las apropiadas.
El hecho de que la toma de decisiones ante un enfermo
tienda a ser protocolizable (guas de prctica clnica), por muy til que es el nmero de casos necesarios a tratar
razones mltiples que suelen ser consecuencia de las polti-
cas de contencin de costes, de las propuestas dirigidas a
disminuir la variacin de la prctica clnica o de la propia
defensa del mdico ante eventuales demandas por respon-
sabilidad civil o penal, provoca la inquietud de que una tri-
vializacin de la MBE lleve asociada una posible prdida de
libertad clnica. Sin embargo, la prctica de la MBE tambin
conlleva que los valores de los profesionales sanitarios ha-
yan ganado peso en la asignacin de recursos. La propia fi-
losofa de este enfoque ha logrado que esto no vaya en de-
trimento de la capacidad de eleccin e influencia del
paciente.
Una vez hecho este parntesis, se abordarn los aspectos
prcticos de cmo introducir la MBE en los escenarios clni-
cos. Para ello, se seguir un proceso en estadios o etapas
como se hizo antes con la MCE:
1. Formular la pregunta. Debe ser especfica, considerar al
tipo de paciente, la edad, naturaleza de la intervencin m-
dica y el outcome deseado. Por ejemplo, diabticos sin
complicaciones entre 20 y 40 aos a los que se les realiza
un fondo de ojo cada 6 meses con la finalidad de prevenir
la ceguera. La pregunta a plantear sera: cul es la proba-
bilidad de desarrollar ceguera en diabticos sin complica-
ciones entre 20 y 40 aos? O bien, de manera ms comple-
ta, cul es la reduccin en el nmero de cegueras como
resultado de la diabetes, si los diabticos sin complicacio-
nes entre 20 y 40 aos son sometidos a un fondo de ojo
cada 6 meses? En este primer paso, la pregunta que ha de
ser contestada depende de la habilidad diagnstica y tera-
putica de los mdicos. En ocasiones esta pregunta es tan
concreta y parcial que se corre el riesgo de falsificacin y
autoverificacin (tautologa). Es decir, prejuicios, creencias,
comportamientos previos, tradicin, conocimientos limita-
dos y falta de habilidades sobre la pregunta en cuestin
pueden dificultar, en el proceso de la decisin clnica, la in-
corporacin de los mejores resultados provenientes de la in-
vestigacin clnica reciente y el legtimo derecho del pacien-
te de que su opinin sea tenida en cuenta.
2. Buscar la mejor evidencia cientfica existente a travs de
las herramientas que se encuentran al alcance como, por
ejemplo, bases de datos de revisiones sistemticas como la
Cochrane, bases de datos electrnicas como MEDLINE, He-
althStar, productos destilados de informacin revisada y
graduada en su calidad evidenciada como el American Co-
llage of Phisicians Journal Club, el Evidence Based Medici-
ne del British Medical Journal, los informes Effective Health
Care Bulletins del NHS Centre for Reviews and Dissemina-
tions de la Universidad de York, y en Espaa, la revista Ges-
tin Clnica y Sanitaria, editada por la Fundacin Investiga-
cin de Servicios Sanitarios, la Fundacin Gaspar Casal y el
Centro de Investigacin de Economa de la Salud de la Uni-
versidad Pompeu i Fabra.
3. A continuacin se deber valorar crticamente la eviden-
cia recogida. Aspecto ste complicado, pues requiere de
conocimientos sobre metodologa de la investigacin clnica.
Hay que asegurar que los resultados sean vlidos, saber de-
terminar el tamao del efecto del tratamiento y, por tanto,
calcular la reduccin de los riesgos relativos, con sus inter-
40
valos de confianza correspondientes, valorar si los resulta-
dos son aplicables a los pacientes objeto de la pregunta de
investigacin, conocer si han sido considerados todos out-
comes o al menos los ms importantes, tanto en trminos
de resultados intermedios como finales, y, finalmente, la
pregunta crucial es si los beneficios superan a los costes.
En este ltimo punto, es crucial un elemento de evaluacin
(NNT). Como ejemplo se considera el uso de los bloqueado-
res beta. Estos frmacos reducen el riesgo de infarto de
miocardio en hipertensos un 25% y la probabilidad de que
un hipertenso en un perodo fijado sufra un infarto es del
0,0025, por lo que se precisara tratar a 400 pacientes para
evitar un infarto de miocardio. La otra cara de la moneda
sera el nmero de casos necesarios tratados para que se
produzca un dao (NNH). Para el anterior ejemplo, el por-
centaje de casos adversos derivados del uso de los bloquea-
dores beta es del 10%, por tanto, uno de cada 10 se queja-
r de fatiga. Lo cual, aplicado a los 400 pacientes que se
necesita tratar para prevenir el infarto, significa que 40 su-
frirn fatiga. Lo anterior constituye una valoracin del riesgo
y del beneficio de esta terapia. Si se consideran los costes
asociados a los NNT y NNH se tendr una valoracin coste-
efectiva. Si el coste de tratar a estos 400 pacientes equivale
al coste de una prtesis de cadera, el beneficio para quien
ha sido sometido a la prtesis de cadera y para el que ha
sido beneficiado por el tratamiento del bloqueador beta se
hace comparable, sirviendo este ejemplo para ver la com-
plementariedad entre los enfoques MBE y MCE.
4. Actuar de acuerdo con la evidencia. ste es el punto ms
difcil del uso prctico de la MBE para el mdico. La mayo-
ra de los estudios realizados sugieren que los mdicos de-
sarrollan su actividad con ideas preconcebidas y que el
efecto del cambio en la prctica mdica a consecuencia de
la aparicin de la MBE est an por dilucidar. Desarrollar
habilidades precisas para llevar a cabo la MBE, dar el so-
porte que requiere la MBE tanto en recursos humanos
como tcnicos y la implantacin de grupos de discusin
orientados a la resolucin de problemas clnicos son algu-
nos de los elementos que permitiran avanzar en la puesta
en prctica de este nuevo paradigma.
El aspecto clave en el xito de implantacin y desarrollo
de la MBE es el propiciar cambios de comportamiento en
relacin a la evidencia disponible. Para lograrlo, la forma-
cin mdica en este nuevo paradigma basado en el posi-
tivismo y en la aplicacin de las pruebas clnicas es fun-
damental, si bien lleva al siguiente dilema tico: es ms
importante el beneficio individual de cada persona o el
beneficio social global derivado de la asistencia sanitaria?
Esto tendr consecuencias sustantivas en la gestin clni-
ca y sanitaria.
Qu importa: costes o resultados?
La respuesta a esta pregunta es que ambos son importan-
tes. Es un deber moral hacer uso de los recursos de la ma-
nera ms eficiente posible, eliminando todas aquellas prc-
ticas mdicas inefectivas e inapropiadas. Es ms, aquellas
tecnologas de baja efectividad y elevado coste deberan ser
excluidas del reembolso pblico21, por razones de coste de
oportunidad.
Uno de los principales problemas en los que ms se debe
incidir es en la falta de conocimiento sobre la efectividad de
los servicios sanitarios. En la prctica clnica habitual, las
buenas decisiones provienen del manejo de informacin de
calidad de diversa procedencia: presupuestos generales, re-
laciones coste-efectividad incrementales y medios, usos al-
167
24- pag 161-168 5/9/06 17:13 Pgina 168
J.E. DEL LLANO SEARS Y J. OLIVA MORENO. MEDICINA COSTE-EFECTIVA Y MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA: SU IMPACTO EN EL PROCESO DE DECISIONES CLNICAS
ternativos del presupuesto, prevalencia de diferentes enfer-
medades y otra serie de factores. Para mejorar esta situa-
cin, la MBE y la MCE resultan de suma utilidad. Sin em-
bargo, la aplicacin de una u otra no tiene por qu
traducirse en una reduccin automtica del gasto sanitario,
puesto que una mejora significativa en los beneficios de los
pacientes suele ir acompaada de un mayor uso de recur-
sos, tanto diagnsticos como teraputicos. Por lo tanto, al
hacer una eleccin entre MCE y MBE, la perspectiva del de-
cisor es crucial. Para financiadores, la relacin coste-benefi-
cio en salud ser prioritaria, mientras que para los mdicos,
los argumentos de la MBE sern los primeros.
La MBE no es en sentido estricto un instrumento de gestin,
puesto que son los propios clnicos los que identifican y
aplican las intervenciones ms eficaces para mejorar la cali-
dad de vida de los pacientes. La MBE no se restringe a los
ensayos aleatorizados y a los metaanlisis, tambin sirve
para identificar las mejores prcticas a partir de revisiones
sistemticas cuando existen, o a partir de estudios prima-
rios. La MBE conlleva cambios en los comportamientos de
la prctica clnica, incluso hasta de paradigmas de pensa-
miento y lenguaje, y en las estrategias de afrontamiento a
los problemas clnicos, por lo que conviene no perder de
vista lo siguiente: no todo lo que cuenta puede ser contado,
y no todo lo puede ser contado cuenta. La medicina tiene
algo de arte y de oficio que no debe perderse y que la hace
ms humana, siempre y cuando se consiga la colaboracin
inteligente y el apoyo a las decisiones clnicas por parte del
paciente. La MBE no est suficientemente implantada y su
eficacia no ha sido todava demostrada. Requiere de recur-
sos adicionales en tecnologas de la informacin y tiempo,
de mdicos con conocimientos de epidemiologa y habilida-
des de bsqueda, seleccin y anlisis de la bibliografa. Un
uso ms extenso puede venir de la mano del papel que jue-
gan las guas de prctica clnica (GPC) en la implantacin
de la MBE. El xito en el uso de estas guas pivota sobre
tres aspectos: rigor en su proceso de desarrollo; calidad de
la presentacin y fcil uso, y atencin especial en las vas
de penetracin en el escenario clnico. La industria farma-
cutica y, muy en especial, las compaas globales no se
han mostrado indiferentes a la MBE y al desarrollo de las
GPC y estn contribuyendo notoriamente a su difusin. Es
por todos conocido que la autorizacin sanitaria y el reem-
bolso con fondos pblicos de los nuevos principios activos
requieren de ensayos clnicos controlados con muestras
muy grandes que demuestren su eficacia, al menos en re-
sultados intermedios. Estos estudios slo pueden ser lleva-
dos a cabo por compaas de gran tamao.
A modo de conclusin, la clave est en buscar los puntos
de unin entre estas dos perspectivas, la social y la indivi-
dual, y lograr que los beneficios sean para los pacientes que
reciben los tratamientos a la vez que para la sociedad en su
conjunto. Se puede decir que la MBE refuerza, en la prcti-
ca clnica, el concepto de calidad total, cuyo objetivo es al-
canzar la excelencia profesional. Si se quiere que la MCE y
al MBE se asienten sin traumas en la cultura mdica, se
debe incidir sobre tres cuestiones. La primera es proporcio-
nar a los futuros mdicos una formacin de pregrado en la
que se haga nfasis especfico en economa, gestin, tica y
se adquieran ms conocimientos de epidemiologa clnica.
La segunda consistira en mejorar los sistemas de informa
informacin que miden costes y beneficios en salud. La ter-
cera versara sobre cmo introducir incentivos que mejora-
ran la investigacin aplicada y que condujeran a una mejora
continua de la efectividad en la prctica clnica, disponien-
do de los recursos y medios adecuados para que ello fuera
posible. Basar las decisiones de asistencia sanitaria en la
mejor evidencia posible es el objetivo; su resultado depen-
der no tan slo del esfuerzo individual sino tambin de la
capacidad y del grado de colaboracin que adopten todos
los agentes implicados.
Agradecimiento
A Vicente Ortn y Jordi Gol por sus acertados comentarios y
su infatigable colaboracin en la mejora del presente artculo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Earl-Slater A. Dictionary of health economics. Oxon (Reino Unido). Rad-
cliffe Medical Press, 1999.
2. Sackett DL, Richrason WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basada
en la evidencia: cmo ejercer y ensear la MBE. Madrid: Churchill Li-
vingstone, 1997.
3. Couceiro A. El problema tico en la asignacin de recursos humanos.
En: Javier Gafo, editor. El derecho a la asistencia sanitaria y la distribu-
cin de recursos. Madrid: Universidad Pontificia Comillas, 1999.
4. Oliva J. La valoracin de costes indirectos en la evaluacin sanitaria.
Med Clin (Barc). (En prensa).
5. Repullo JR. Compra de servicios y contratos: balance del experimento
del mercado interno britnico. Revista de Administracin Sanitaria 1998;
11: 413-437.
6. Naredo JM. La economa en evolucin (2.a ed.). Madrid: Siglo XXI Edito-
res, 1996.
7. Ekelund RB, Herbert RF. Historia de la teora econmica y de su mto-
do. Madrid: McGraw-Hill, 1991.
8. Sen A. On ethics and economics. Oxford: Blackwell, 1987.
9. Gracia D. Consideraciones ticas de la gestin sanitaria. En: Del Llano J,
Ortn V, Martn JM, Milln J, Gen J, editores. Gestin sanitaria, innova-
ciones y desafos. Barcelona: Masson, 1998.
10. Jensen UJ, Mooney G, editores. Changing values in medical an health
care decision making. Londres: John Wiley & Sons, 1990.
11. Ortn V. Conocimientos para gestionar? Gest Clin San 1999; 1: 5-6.
12. Antoanzas E, Rovira J, Del Llano J, Jurez C, Figueras M. Se emplea
el criterio de la eficiencia en la gestin clnica? El Mdico 1999; 26: 26-
33.
13. Ubel PA, DeKay ML, Baron J, Asch DA. Cost-effectiveness analysis in a
setting of budget constraints- is it equitable? N Engl J Med 1996;
334:1174-1177.
14. Steinberg, EP. Cost-efectiveness analysis. N Engl J Med 1995; 332: 123-
125.
15. Benach J, Alonso J. El plan de salud de Oregn para el acceso a los ser-
vicios sanitarios: contexto, elaboracin y caractersticas. Gac Sanit
1995;9: 117-125.
16. Escuela Nacional de Sanidad. Prioridades en la asistencia sanitaria. In-
forme para el gobierno de Holanda (Informe Dunning). Madrid: S.G. Edi-
tores, Escuela Nacional de Sanidad, 1994.
17. Williams A. Need as a demand concept. En: Culyer AJ, editor. Econo-
mic policies and social goals. Oxford: Martin Robertson, 1974.
18. Artells JJ. Planes de Salud desde la perspectiva de la necesidad como
categora de asignacin de recursos en Poltica Social. En: Evaluacin
del impacto de las intervenciones sanitarias: Outcomes. Tercera Reu-
nin Cientfica de la Asociacin Espaola de Tecnologas Sanitarias. Ma-
drid: AE-ETS, publicacin n.o 1, 1999.
19. Garca Alonso F, Un cambio de paradigma en la prctica mdica. En:
Garca Alonso F, editor. Medicina basada en la evidencia. Madrid: MSD,
1998: 9-14.
20. Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T. A comparison of
results of meta-analyses of randomized control trials and recomenda-
tions of clinical experts. Treatments for myocardials infarction. JAMA
1992; 268: 240-248.
21. Abel-Smith B, Figueres J, Holland W, McKee M, Mossialos E. Choices in
Health Policy. The London School of Economics and Political Science
and European Communities, 1995.
41
168
25- pag 169-178 5/9/06 17:13 Pgina 169

REVISIN

Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa?

J.A. Sacristna, J. Olivab,c, J. Del Llanoc, L. Prietoa y J.L. Pintod
a
Departamento de Investigacin Clnica, Lilly S.A. Madrid.
b
Fundacin Gaspar Casal. Madrid.
c
Universidad Carlos III. Madrid.
d
Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Correspondencia: Jos Antonio Sacristn. Dpto. de Investigacin Clnica, Lilly S.A. Avda. de la Industria, 30. 28108 Alcobendas. Madrid.
Correo electrnico: sacristan_jose@lilly.com
Recibido: 12 de noviembre de 2001.
Aceptado: 25 de enero de 2002.
(What is an efficient health technology in Spain?)

Resumen
Introduccin: A pesar del creciente reconocimiento de la
potencial utilidad de los estudios de coste-efectividad, en Es-
paa no existe ningn criterio que permita establecer si una
determinada tecnologa sanitaria puede considerarse renta-
ble o no. El objetivo de este trabajo es describir cules han
sido los lmites y criterios utilizados en Espaa para recomendar
la adopcin o el rechazo de intervenciones sanitarias en fun-
cin de su coste-efectividad.
Mtodo: Se realiz una revisin de las evaluaciones eco-
nmicas de intervenciones sanitarias publicadas en Espaa
desde 1990 hasta 2001. Se seleccionaron las evaluaciones
econmicas completas en las que el cociente coste-efectivi-
dad se haba expresado como coste por ao de vida gana-
do (AVG), como coste por ao de vida ajustado por calidad
(AVAC) o como coste por vida salvada. Se analizaron las in-
tervenciones sobre las que los autores establecieron algn
tipo de recomendacin (de adopcin o rechazo), as como los
criterios utilizados.
Resultados: Veinte (20%) de las 100 evaluaciones eco-
nmicas completas publicadas cumplieron con los criterios se-
alados. En 16 de los estudios, los resultados se expresaron
como coste por AVG, en 6 como coste por AVAC y en 1 como
coste por vida salvada. Se evaluaron un total de 82 inter-
venciones sanitarias, en 44 de las cuales se realiz algn tipo
de recomendacin. Los autores recomendaron la adopcin
de todas las intervenciones sanitarias con un coste-efectivi-
dad inferior a 30.000 euros (5 millones de pesetas) por AVG.
Por encima de esa cifra no se apreci ninguna tendencia.
Conclusiones: Si bien los resultados deben ser interpre-
tados con mucha precaucin, dadas las limitaciones del es-
tudio, los lmites de coste-efectividad presentados en este tra-
bajo podran constituir una primera referencia a lo que
podra considerarse como una intervencin sanitaria eficien-
te en Espaa.
Palabras clave: Eficiencia. Coste-efectividad. Evaluacin. Tec-
nologa sanitaria.
Abstract
Introduction: Despite the growing recognition of the potential
applications of cost-effectiveness assessments, a criterion to
establish what is an efficient health technology does not exist
in Spain. The objective of this work is to describe the limits
and the criteria used in Spain to recommend the adoption of
health interventions.
Method: A review of the economic evaluations of health
technologies published in Spain from 1990 to 2001 was con-
ducted. Complete economic assessments in which the cost-
effectiveness ratio was expressed as cost per life-year gained
(LYG), cost per quality-adjusted-life-year (QALY) or cost per
saved live were selected. Those interventions in which the aut-
hors established recommendations (adoption or rejection) and
the criteria used were analyzed.
Results: Twenty (20%) of the 100 complete economic eva-
luations fulfilled the selection criteria. In16 studies, the results
were expressed as cost per LYG, in 6 studies as cost per QALY
and in 1 as cost per saved live. A total of 82 health interven-
tions were assessed and some kind of recommendation was
established in 44 of them. All technologies with a cost-effec-
tiveness ratio lower than 30,000 euros (5 million pesetas) per
LYG were recommended for adoption by the authors. Up to
that limit there was no a clear tendency.
Conclusions: Although the results must be interpreted with
much precaution, given the limitations of the study, the limits
of cost-effectiveness presented in this work could be a first
reference to which would be an efficient health intervention
in Spain.
Key words: Efficiency. Cost-effectiveness. Evaluation. Health
technology.

Gac Sanit 2002;16(4):334-43 334

169
25- pag 169-178 5/9/06 17:13 Pgina 170
Sacristn JA, et al. Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa?
Introduccin
l desarrollo de nuevas tecnologas sanitarias du-
E rante las ltimas dcadas ha contribuido a me-
jorar notablemente el nivel de salud de la pobla-
cin, disminuyendo la mortalidad y mejorando la
calidad de vida de los pacientes. Pero mejorar la salud
de la poblacin tiene un coste y los decisores sanita-
rios se encuentran frente al difcil reto de reconciliar una
demanda creciente de servicios sanitarios con unos re-
cursos que son limitados1,2. Por ello, es necesario es-
tablecer prioridades, y uno de los criterios ms utiliza-
dos para este fin es el de eficiencia, entendiendo como
tal el anlisis de la relacin entre los recursos con-
sumidos (costes) y los resultados obtenidos, sean s-
tos intermedios (recadas evitadas, tiempos de espe-
ra, etc.) o finales (p. ej., vidas salvadas o aos de vida
ganados)3.
Los anlisis coste-efectividad y, en general, las eva-
luaciones econmicas de tecnologas sanitarias son
herramientas fundamentales en el establecimiento de
prioridades, cuando se utiliza el criterio de eficiencia.
Sin embargo, en Espaa esos estudios son escasos y
sus resultados tienen un impacto muy limitado en la toma
de decisiones sobre asignacin de recursos sanitarios4,5.
Esto puede ser debido, entre otros factores, a una in-
terpretacin errnea del concepto de eficiencia. A me-
nudo se considera que una tecnologa sanitaria es
ms eficiente que otra exclusivamente cuando ahorra
dinero, es decir, cuando a igualdad de beneficios su
coste es menor, olvidando que una intervencin tam-
bin ser eficiente si el beneficio extra que produce com-
pensa su coste adicional6. El problema surge cuando
tratamos de definir cundo un beneficio extra com-
pensa su coste adicional.
En Estados Unidos, Canad y algunos pases eu-
ropeos se considera que una intervencin sanitaria pre-
senta una relacin coste-efectividad aceptable si el
coste adicional de cada ao de vida ajustado por ca-
lidad (AVAC) ganado es inferior a 50.000 dlares e ina-
ceptable cuando supera los 100.000 dlares por
AVAC. Aunque dichos lmites se establecieron de una
forma un tanto arbitraria, a partir de las recomenda-
ciones de estudios de evaluacin econmica publi-
cados7, se utilizan frecuentemente como referencia
para decidir si una intervencin es o no eficiente. Por
ejemplo, una reciente revisin de los estudios coste-
utilidad (que expresan los resultados como coste/
AVAC) publicados hasta 1997, en la que se evalua-
ron 228 artculos y 647 intervenciones, demostr que
el 34% de los artculos seleccionados estableci
explcitamente que sera aceptable un coste por
AVAC inferior a 100.000 dlares (19,5 millones de pe-
setas), con un valor mediano de 50.000 dlares por
AVAC8.
335
170
En Espaa, no existe un criterio similar que permi-
ta decidir sobre la aceptabilidad o no de una tecno-
loga sanitaria en funcin de su coste-efectividad.
Aunque el nmero de evaluaciones econmicas de
tecnologas sanitarias realizadas en Espaa est au-
mentando9, an son escasas las publicaciones en las
que los autores discuten si su coste sera aceptable
socialmente.
El presente estudio pretende describir los resulta-
dos de los anlisis coste-efectividad realizados en Es-
paa, desde 1990 hasta 2001, las opiniones de los au-
tores respecto a la conveniencia de adoptar o no las
tecnologas evaluadas y cules han sido los criterios
utilizados para establecer los lmites de la eficiencia de
las alternativas comparadas.
Material y mtodos
Se realiz una revisin de las evaluaciones econ-
micas de intervenciones sanitarias publicadas desde
1990 hasta 2001. Las bases de datos consultadas fue-
ron: Medline (National Library of Medicine), Embase
Drugs & Pharmacology (Elsevier), IME (ndice Mdico
Espaol-CSIC) y BDLilly (base de datos de publicaciones
en castellano elaborada por Laboratorios Lilly). La es-
trategia de bsqueda vari ligeramente en funcin del
tipo de base de datos consultada. En primer lugar, en
la estrategia de bsqueda en Medline y Embase-Drug
& Pharmacology, se seleccionaron tres campos de bs-
queda: descriptor, ttulo original y ttulo, seleccionando
los siguientes trminos como descriptores: cost ef-
fectiveness/cost/cost benefit analysis/drug cost/econo-
mics/health economics/ medical economics/ costs and
cost analysis/health care costs /economic value of life/
economics, medical/economics, pharmaceutical. Como
palabras del ttulo: cost efficacy /cost effect$ /cost eva-
lua$/cost utility/cost benefit/pharmacoecon$/econom$.
Como palabras del ttulo original: coste$/costo$/eco-
nom$/farmacoeconom$/rentabil$ (nota: el trmino $
significa truncado). Por otra parte, en la estrategia de
bsqueda en IME/BDLilly se seleccionaron en el
campo del ttulo los siguientes trminos: coste-efica-
cia. O coste-efectividad. O econmico? O econmica?
O coste-utilidad. O coste-beneficio. O farmacoecono-
ma. O farmacoeconmico? O costo-eficacia. O costo-
efectividad. O costo-beneficio. O costo-utilidad. O
coste-eficiencia. O costo-eficiencia. O coste-rentabili-
dad. O costo-rentabilidad (nota: el trmino? significa
truncado).
Se excluyeron editoriales, cartas al editor, noticias,
comunicaciones y ponencias presentadas a congresos.
La bsqueda se limit a publicaciones en las que apa-
recieran los trminos Espaa o Spain o cualquiera de
las comunidades autnomas o capitales de provincia
Gac Sanit 2002;16(4):334-43
25- pag 169-178 5/9/06 17:13 Pgina 171
Sacristn JA, et al. Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa?
espaolas. En caso de encontrar un artculo repetido
en varias publicaciones se seleccion el de fecha de
publicacin ms temprana. Se seleccionaron las eva-
luaciones econmicas completas, es decir, aquellas que
evaluaban al menos dos tecnologas alternativas, mi-
diendo tanto los costes como los efectos resultantes de
su aplicacin. Posteriormente, se seleccionaron aque-
llos trabajos en los que el cociente coste-efectividad se
expresaba como coste por ao de vida ganado (AVG),
coste por AVAC o coste por vida salvada.
De cada uno de los artculos seleccionados se re-
cogi informacin sobre la tecnologa evaluada, el com-
parador utilizado, las caractersticas de los pacientes
sobre los que se evaluaba la intervencin, el resulta-
do del anlisis y la recomendacin de los autores sobre
la adopcin de la tecnologa evaluada. Con el fin de sim-
plificar los resultados, cuando en los estudios se eva-
luaba la eficiencia de una intervencin sobre distintos
subgrupos de pacientes, se recogieron los valores m-
nimo y mximo del cociente coste-efectividad incre-
mental, es decir, el resultado ms favorable y el menos
favorable. No se recogi informacin sobre los resul-
tados de los anlisis de sensibilidad. Puesto que los re-
sultados de muchos de los estudios estaban expresa-
dos en dlares y con frecuencia los datos de costes se
haban obtenido haca varios aos, todos los resulta-
dos se transformaron en pesetas (utilizando la tasa de
cambio sealada en los artculos o, si no constaba, el
cambio medio de la divisa en el ao de aceptacin o
de publicacin del artculo) y los costes se actualiza-
ron a valores del ao 2000, utilizando las cifras del IPC
anual. No se realiz una evaluacin de la calidad de
los artculos seleccionados.
Se calcul el porcentaje de artculos que expresa-
ban los resultados como coste por AVG, coste por AVAC
o coste por vida salvada. En este ltimo caso, el re-
sultado se transform en coste por AVG, a partir de los
datos epidemiolgicos de pacientes con las mismas ca-
ractersticas. Se calcul el porcentaje de artculos en
los que una de las opciones era dominante (mayor efec-
tividad y menor coste) o dominada, el coste-efectividad
incremental medio del total de intervenciones y de las
intervenciones recomendadas y no recomendadas por
los autores. Finalmente, se calcul el porcentaje de tec-
nologas recomendadas y no recomendadas en funcin
del criterio coste-efectividad establecido. El anlisis de
los datos fue descriptivo y los resultados se presenta-
ron como porcentajes o como medidas de tendencia
central y dispersin.
Resultados
De las 100 evaluaciones econmicas completas de
intervenciones sanitarias publicadas en los ltimos 11
Gac Sanit 2002;16(4):334-43
aos, veinte de ellas (20%) cumplieron con los crite-
rios sealados (anexo 1). En 16 de los estudios, los re-
sultados se expresaron como coste por AVG, en 6 como
coste por AVAC y en 1 como coste por vida salvada.
Puesto que en una gran parte de los estudios se eva-
luaban varias alternativas, el nmero de intervenciones
de la tabla del anexo 1 asciende a 82 (56 de ellas pro-
ceden de 6 estudios).
Slo 2 (2,4%) de las intervenciones evaluadas
fueron dominantes respecto a las alternativas con las
que se compararon. En el otro extremo hubo una in-
tervencin dominada, es decir, su eficacia fue mayor
y el coste menor en comparacin con la otra opcin.
En el resto de las comparaciones, una de las opcio-
nes fue ms eficaz y su coste tambin fue mayor. En
el caso de intervenciones cuyo valor se expres como
coste por AVG, el coste efectividad vari entre las
76.954 pesetas por AVG para el consejo sanitario an-
titabaco en atencin primaria frente a atencin ordi-
naria en varones entre 45 y 49 aos de edad y los casi
69 millones de pesetas por AVG para el tratamiento
con 20 mg de colestipol de la hipercolesterolemia (>
300 mg/dl) tras tratamiento diettico en mujeres de 65
a 69 aos. Cuando se expres como coste por AVAC,
el coste-efectividad oscil entre 8.290 pesetas/AVAC
para la vacunacin frente a la hepatitis B en el sub-
grupo de pacientes con una incidencia de 0/0,5% y
los 46 millones de pesetas/AVAC para la transfusin
con plasma inactivado frente a virus de la hepatitis B,
C y VIH frente a plasma estndar.
El presente anlisis se centr en aquellas tecno-
logas en las que el resultado se haba expresado como
coste por AVG, debido al escaso nmero de evalua-
ciones en los que los resultados aparecan expresa-
dos como coste por AVAC. El coste medio por AVG
del total de intervenciones evaluadas (excluyendo las
dominantes y dominadas) fue de 6.659.411 pesetas
( 11.973.760), con una mediana de 1.500.546 pesetas
(cuartil 25, 802,698, y cuartil 75, 7.933.080 pese-
tas/AVG). Los autores establecieron recomendaciones
sobre la aceptabilidad o no de la intervencin evaluada
en 52 (63%) de las 82 intervenciones (en 17 de
los 20 artculos) incluidas en el anexo 1. En la ta-
bla 1 se detallan los resultados de las 44 intervenciones
en las que los resultados se expresaron como coste
por AVG y hubo algn tipo de recomendacin por los
autores. El nmero de intervenciones recomenda-
das fue muy superior (91%) al de las no recomen-
dadas (9%). El coste-efectividad medio de las in-
tervenciones recomendadas fue de 1,4 millones de
pesetas por AVG, en comparacin con los 11,9 millones
por ao de vida ganado de las intervenciones no re-
comendadas.
En la tabla 2 se observa el porcentaje de interven-
ciones recomendadas y no recomendadas al ir variando
los criterios de aceptabilidad. Se consideraron eficien-
336
171
25- pag 169-178 5/9/06 17:13 Pgina 172

Sacristn JA, et al. Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa?

Tabla 1. Coste-efectividad (en pesetas por ao de vida ganado)

Como se observa en la tabla del anexo 1, en la ma-
del total de intervenciones en las que hubo algn tipo yora de las ocasiones, para obtener un determinado
de recomendacin beneficio clnico, es preciso pagar un coste extra. Dicho
coste vara entre las 77.000 pesetas y los 69 millones
Intervencin Intervencin
Total recomendada no recomendada
de pesetas por AVG, lo que es un rango sorprenden-
temente amplio para el relativo bajo nmero de inter-
N 44 40 4 venciones evaluadas. Desgraciadamente, se desconoce
Media 2.358.993 1.403.521 11.913.710 cul es el coste-efectividad de la mayora de las inter-
DE 4.232.724 2.399.622 3.465.657 venciones sanitarias, y uno de los problemas para poder
Mediana 910.225 867.241 9.728.161 calcularlo es el bajo nmero de estudios clnicos y eva-
Cuartil 25 381.972 370.793 6.800.459 luaciones econmicas en las que los resultados se ex-
Cuartil 75 1.565.766 1.323.090 19.212.500 presan utilizando variables finales (AVG o AVAC), que
Rango 76.954-21.844.600 76.954-14.650.000 6.354.0
son las relevantes para que los decisores sanitarios pue-
21.844.600
dan establecer comparaciones.
Los resultados de esta tabla deben interpretarse con precaucin, ya que en va- Las listas de coste por AVAC y coste por AVG pre-
rios estudios, los valores utilizados fueron los ms favorables y los menos favo- sentadas en este trabajo pueden ser una primera apro-
rables, obtenidos en distintos subgrupos de pacientes (ver Material y mtodos). ximacin, descriptiva, sobre el coste-efectividad de al-
gunas intervenciones mdicas utilizadas en nuestro
Tabla 2. Nmero y porcentaje de estudios en los que los entorno y sobre los criterios utilizados para su adop-
autores recomiendan o no una de las tecnologas comparadas, cin. Los autores recomendaron todas las intervenciones
en funcin de los distintos puntos de corte del cociente con un coste inferior a los 5 millones de pesetas/AVG
coste-efectividad
(tabla 2). A partir de esa cifra, el bajo nmero de es-
Lmite coste-efectividad Recomendacin tudios que incluan una recomendacin impide esta-
blecer un criterio preciso: el nico estudio con un coste-
S No efectividad superior a los 20 millones por AVG
recomienda la no adopcin. Entre los 5 y los 20 millo-
n (%) n (%)
nes por AVG nos encontraramos en una zona de in-
1.000.000 pesetas por ao de vida ganado 24 (100) 0 (0) certidumbre. Aunque estos lmites sean similares a los
1.000.000-2.000.000 pesetas por ao de vida ganado 10 (100) 0 (0) utilizados en otros pases, debe tenerse en cuenta que
2.000.000-5.000.000 pesetas por ao de vida ganado 5 (100) 0 (0) en este trabajo los resultados se miden como coste por
5.000.000-10.000.000 pesetas por ao de vida ganado 0 (0) 2 AVG, mientras que la mayora de los trabajos interna-
(100) cionales lo hacen como coste por AVAC, unidades que
10.000.000-15.000.000 pesetas por ao de vida ganado 1 (50) no son equiparables.
1 (50) En cualquier caso, los lmites sugeridos deben ser
15.000.000-20.000.000 pesetas por ao de vida ganado 0
interpretados con suma precaucin. En primer lugar, se
0
han obtenido a partir de un nmero limitado de traba-
> 20.000.000 pesetas por ao de vida ganado 0 (0) 1
jos. Hay muchas intervenciones no evaluadas, otras eva-
tes todas las opciones de los intervalos hasta 5.000.000 luadas pero cuyos resultados no se han publicado, otras
de pesetas/AVG. A partir de 5.000.000 de pesetas/AVG publicadas pero en las que los resultados no se han
no se apreci una tendencia clara. expresado como variables finales y, por ltimo, las pu-
blicadas pero en las que los autores no han estableci-
do recomendaciones. Adems, el nmero de interven-
ciones incluidas en la revisin ha sido arbitrario, ya que,
Discusin como se ha sealado, en los artculos con compara-
ciones mltiples se seleccionaron los resultados que se
A pesar de la tendencia internacional respecto a la consideraron ms representativos (resultados del an-
adopcin del criterio de eficiencia como elemento de lisis principal ms valores mnimo y mximo en diferentes
priorizacin por parte de los decisores sanitarios10,11, grupos de pacientes) con el fin de evitar una tabla ex-
los resultados de este estudio demuestran que en Es- cesivamente larga e innecesaria para el propsito de
paa son muy pocas las evaluaciones econmicas com- esta revisin. Por ltimo, y quizs lo ms importante,
pletas en las que los autores establecen recomenda- las propias recomendaciones establecidas en los dife-
ciones sobre la conveniencia o no de adoptar una rentes artculos se basan en criterios muy diversos, como
determinada tecnologa sanitaria y no existe un crite- se detallar ms adelante.
rio unnime a la hora de realizar tales recomendacio- A pesar de todas estas limitaciones, la ventaja de
nes, es decir, no existe un criterio sobre lo que es una tener una clasificacin como la expuesta en este ar-
intervencin sanitaria eficiente. tculo es que puede servir para que las partes habi-

337 Gac Sanit 2002;16(4):334-43

172
25- pag 169-178 5/9/06 17:13 Pgina 173
Sacristn JA, et al. Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa?
tualmente involucradas en los procesos de financia-
cin (financiador pblico, pacientes y empresas far-
macuticas) cuenten con un mnimo marco de refe-
rencia.
Este estudio pone de manifiesto que las tecnolo-
gas sanitarias no son eficientes o ineficientes en s mis-
mas, sino en funcin de cmo se utilizan. En el anexo
1 puede apreciarse que una intervencin puede pre-
sentar una buena relacin coste-efectividad en un gru-
po de pacientes, con unos factores de riesgo determi-
nados, y no en otro grupo. Por ejemplo, el tratamiento
diettico de la hipercolesterolemia (artculo 6) pasa de
ser eficiente a ser ineficiente (segn el criterio de los
autores) en funcin de la edad y las cifras de coleste-
rolemia. Evidentemente, cuando una intervencin se em-
plee en pacientes de ms riesgo, en los que puede ob-
tenerse un mayor beneficio (ms AVG o ms AVAC),
la relacin coste-efectividad ser ms favorable.
Como ya se ha sealado, para establecer las re-
comendaciones se utilizaron varios criterios. Por ejem-
plo, Buti et al (anexo 1, referencia 12) consideraron que
aquellas intervenciones sanitarias con un coste-efec-
tividad menor de 25.000-28.000 euros (4.150.000-
4.648.000 pesetas) por ao de vida ganado deberan
ser consideradas coste-efectivas, ya que estaran en
el mismo rango de procedimientos indispensables
para la supervivencia, tales como la hemodilisis en pa-
cientes con insuficiencia renal o el pontaje aortocoro-
nario (coste anual). Otros autores (anexo 1, referencia
17) utilizan como referencia el producto interior bruto.
Segn ese criterio, intervenciones con un coste/AVAC
por debajo de 750.000 pesetas (de 1990) seran acep-
tables. En algunos estudios se utilizan los lmites
aceptados en otros pases (anexo 1, referencia 6), aun-
que esto no parece adecuado, ya que lo que cada pas
puede pagar por conseguir una cierta ganancia en la
salud es distinto segn su riqueza. Asimismo, dado
que el valor del coste por AVAC est expresado en
dlares, cambia de un da para otro ya que el tipo de
cambio tambin vara, lo cual tampoco parece razona-
ble. Otros autores establecen las recomendaciones sin
utilizar ningn criterio explcito (p. ej., anexo 1, referen-
cias 3, 10 y 14).
En un trabajo no incluido en la seleccin por no cum-
plir los criterios, los autores, basndose en datos in-
ternacionales, estimaron el valor de una vida en torno
a los 200 millones de pesetas, lo que equivaldra a unos
2,5 millones de pesetas por ao de vida12. Un recien-
te estudio lleg a la conclusin de que el valor mone-
tario del AVAC vara sustancialmente dependiendo de
la tcnica empleada en la obtencin de utilidades. Tras
llegar a tres valores monetarios y rechazar uno de ellos
(1.180.358 euros/AVAC) por ser inasumible por cual-
quier sistema sanitario, se propone un rango que va de
los 6.985 a los 26.719 euros (1-4 millones de pesetas)
por AVAC13. Por tanto, parece necesario mejorar la me-
Gac Sanit 2002;16(4):334-43
todologa encaminada a valorar monetariamente los
aos de vida y los AVAC.
Pero en economa la valoracin monetaria de la salud
no se circunscribe a tratamientos o polticas de carc-
ter sanitario. Hay otras reas en las que tambin se ha
propuesto una valoracin de los aos de vida, que pue-
den servir para situar en un contexto ms amplio los
hallazgos de este trabajo. A partir de datos de com-
paas de seguros, basadas en las indemnizaciones,
las bajas laborales y los costes hospitalarios y las ci-
fras que aconsejaba el MOPTMA14, se ha estimado el
coste social de una muerte en accidente de trfico en
25 millones de pesetas de 199215, una cifra que es entre
cinco y diez veces inferior a las de pases como Fin-
landia, Suecia y Reino Unido. En otros estudios se pro-
pone la valoracin no de las vidas salvadas sino de los
AVG o de los AVAC. Por ejemplo, el Ministerio de Sa-
nidad Britnico propone una metodologa para el
clculo monetario de un AVAC16, a partir de las esti-
maciones del valor de la vida humana que utiliza ha-
bitualmente el Ministerio de Transporte de la misma na-
cin, y que se cifra en 180 millones de pesetas de 1994.
Dichas estimaciones se realizaron tomando como re-
ferencia un ciudadano representativo, de 40 aos de
edad y una esperanza de vida de 76 aos, lo que su-
pondra que el valor monetario de un AVAC sera de
5,8 millones de pesetas. En un estudio parecido17 los
autores valoraron cada AVAC perdido en 6,7 millones
de pesetas. Obviamente, esta metodologa requiere asu-
mir supuestos muy estrictos, tales como que el valor
monetario de un AVAC no depende de cmo se distri-
buye (10 AVAC para una persona tienen el mismo valor
monetario que un AVAC para 10 personas), de la edad
de quien lo recibe, de la gravedad del paciente y de otras
consideraciones que pueden ser relevantes. Sin em-
bargo, dado que la investigacin sobre el valor social
de todos estos factores todava es muy incipiente, la
metodologa antes expuesta puede ser, sin duda, un
buen punto de partida.
Cuando se habla de priorizacin, no debe olvidar-
se que la eficiencia no es el nico criterio que puede
utilizarse para decidir sobre la adopcin de una tec-
nologa mdica o de financiar un determinado progra-
ma sanitario. Hay otras consideraciones que han de ser
tenidas en cuenta. Por ejemplo, segn el criterio de equi-
dad, sera preferible administrar una intervencin
menos eficiente a toda la poblacin que una interven-
cin ms eficiente a la mitad de la poblacin18. Tam-
bin pueden ser aceptables asumir ciertas diferencias
en el coste por ao de vida ganado si, como en el caso
de la hemodilisis, se trata de intervenciones que, de
no proporcionarse, supondran la muerte de los pa-
cientes. As, puede ser perfectamente racional estar dis-
puesto a adoptar una tecnologa con un coste por ao
de vida ganado alto para los casos urgentes, y esto no
implicara que fuese aceptable para otros casos. Igual-
338
173
25- pag 169-178 5/9/06 17:13 Pgina 174
Sacristn JA, et al. Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa?
mente, la donacin autloga de sangre se ha estima-
do que slo produce un aumento de 2 h en la espe-
ranza de vida. Sin embargo, la sociedad puede estar
dispuesta a financiar esta intervencin porque valora
el hecho de que una persona no se infecte con un virus
contenido en la sangre de otra persona, simplemente
porque los servicios mdicos no hayan sido diligentes
en el anlisis de la sangre que tienen almacenada. Es
algo similar al razonamiento que se utiliza para justifi-
car unos estndares de seguridad mayores en el trans-
porte pblico (autobuses, trenes...) que en el privado
(automvil). Segn los grupos de poblacin general con-
sultados, es ms grave que una persona muera en un
accidente de tren que en uno de coche, porque en el
de tren la persona muerta no ha tenido ninguna res-
ponsabilidad en el accidente, mientras que en los ac-
Bibliografa
1. Ortn Rubio V. Clnica y gestin. Med Clin (Barc) 1995;104:
298-300.
2. Del Llano J, Oliva J. Medicina coste-efectiva y medicina ba-
sada en la evidencia: su impacto en el proceso de decisio-
nes clnicas. Med Clin (Barc) 2000;114(Supl 3):34-41.
3. Palmer S, Torgerson D. Definitions of efficiency. BMJ 1999;
318:1136.
4. Oliva J, Del Llano J, Antoanzas F, Jurez C, Rovira J, Fi-
gueras M, et al. Impacto de los estudios de evaluacin eco-
nmica en la toma de decisiones sanitarias en atencin pri-
maria. Cuadernos de Gestin para el Profesional de AP,
2001;7.
5. Oliva J, Del Llano J, Antoanzas F, Jurez C, Rovira J, Fi-
gueras M. Impacto de los estudios de evaluacin econmi-
ca en la toma de decisiones sanitarias en el mbito hospi-
talario. Gestin Hospitalaria 2000;11:171-9.
6. Lee JT, Snchez LA. Interpretation of cost-effectiveness and
soundness of economic evaluations in the pharmacy litera-
ture. Am J Hosp Pharm 1991;48:2622-7.
7. Laupacis A, Fenny D, Detsky A, Tugwell PX. How attractive
does a new technology have to be to warrant adoption and
utilization? Tentative guidelines for using clinical and econo-
mic evaluations. Can Med Assoc J 1992;146:473-81.
8. Chapman RH, Stone PW, Sandberg EA, Bell C, Newmann
PJ. A comprehensive league table of cost-utility ratios and a
sub-table of panel-worthy studies. Med Decis Making 2000;
20:451-67.
Referencias de los artculos incluidos en la revisin
1. Comas A, Surez R, Lpez ML, Cueto A. Coste-efectividad
del consejo sanitario antitabaco en atencin primaria de salud.
Gac Sanit 1998;12:126-32.
2. Plans P, Casademont L, Tarn A, Vavas E. Estudio del coste-
efectividad de un programa de deteccin precoz del cn-
cer de mama en Catalua. Rev Esp Salud Pblica 1996;70:
15-23.
3. Plans P, Garrido P, Salleras L. Coste-efectividad de la vacu-
nacin neumoccica en Catalua. Rev Esp Salud Pblica
1995;69:409-17.
4. Antoanzas F, Anton F, Echevarra L. Coste efectividad del
339
174
cidentes de automvil es frecuente que exista alguna.
De la misma forma, se puede exigir gastos ms ele-
vados en seguridad para evitar que una persona en-
ferme de hepatitis o de sida por someterse a una in-
tervencin de la que no puede prescindir19.
Por ltimo, es necesario insistir en la conveniencia
de realizar ms evaluaciones econmicas, si fuese po-
sible, expresando los resultados como variables fina-
les (AVG o AVAC) para facilitar las comparaciones. Re-
sulta difcil establecer prioridades segn un criterio de
eficiencia si sta no se evala de forma sistemtica en
los diferentes componentes del sistema sanitario. Ade-
ms, hay que recordar que existen otros criterios, apar-
te del de eficiencia, que tambin deberan ser tenidos
en cuenta por los gestores sanitarios en su toma de de-
cisiones.
9. Garca-Alts A. Twenty years of health care economic analy-
sis in Spain: are we doing well? En: Avances en la gestin
sanitaria. XX Jornadas de Economa de la Salud, 2000.
10. Ortn V, Rodrguez Artalejo F. De la efectividad clnica a la
eficiencia social. Med Clin (Barc) 1990;95:385-8.
11. Evans DB. The changing healthcare environment. Socioecono-
mic evaluation of drug therapy. PharmacoEconomics 1992;1:5-7.
12. Jimnez FJ, Guallar-Castilln P, Rubio Terrs C, Guallar E. Cost-
benefit analysis of Haemophilus influenzae Tipe b vaccination
in children in Spain. PharmacoEconomics 1999;15: 75-83.
13. Pinto JL, Rodrguez R. Cunto vale la pena gastarse para
ganar un ao de vida ajustado por la calidad? Un estudio
emprico. En: Puig J, Pinto JL, Dalmau E, editores. El valor mo-
netario de la salud. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, 2001.
14. Recomendaciones para la evaluacin econmiva. Coste-be-
neficio de estudios y proyectos de carreteras. MOPTMA, Ma-
drid, 1992.
15. Prez Tourio E. Infraestructuras y desarrollo regional: efectos
econmicos de la Autopista del Atlntico. Madrid: Civitas, 1997.
16. Viscusi WK. The value of risk to life and health. J Econ Lite-
rature 1993;31:1912-46.
17. Davies NV, Teaslade P. The cost to the British economy of work
accidents and work-related ill health. London: HMSO, 1994.
18. Ubel PA, DeKay ML, Baron J, Asch DA. Cost-effectiveness
analysis in a setting of budget constraints. Is it equitable? N
Engl J Med 1996;334:1174-7.
19. Pinto JL. El uso del anlisis coste-efectividad en el estable-
cimiento de prioridades sanitarias. Papeles de Economa Es-
paola 1998;76:148-58.
tratamiento con enalapril de la insuficiencia cardiaca crni-
ca en Espaa. Gac Sanit 1996;10:135-42.
5. Plans P, Navas E, Tarn A, Rodrguez N, Gal N, Gayta R, et
al. Coste-efectividad de los mtodos de cesacin tabquica.
Med Clin (Barc)1995;104:49-53.
6. Plans P. Cost-effectiveness of dietary treatment of hyper-
cholesterolemia in Spain. Public Health 1997;111:33-40.
7. Plans P, Rovira J. Estudio coste-efectividad de los tratamientos
farmacolgicos hipolipemiantes. Med Clin (Barc) 1995;105:
327-33.
8. Plans-Rubio P. Cost-effectiveness of cardiovascular preven-
tion programs in Spain. Int J Technol Assess Health Care
1998;14:320-30.
Gac Sanit 2002;16(4):334-43
25- pag 169-178 5/9/06 17:13 Pgina 175

Sacristn JA, et al. Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa?

9. Ferriols R, Ferriols F. Evaluacin farmacoeconmica de la aso-
ciacin del cido folnico y el 5-fluorouracilo en el tratamiento
del carcinoma colorectal avanzado. Farm Hosp 1998;23:232-
40.
10. Martnez-Bengoechea MJ, Errecalde MF, Jaio N, Siz de
Rozas C, Arana A, Ibarra O. Coste-efectividad de alteplasa
versus estreptoquinasa en el infarto de miocardio. Rev Esp
Farmacoeconom 1995;1:23-32.
11. Buti M, Casado MA, Fosbrook L, Esteban R. Coste-efectivi-
dad del tratamiento de la hepatitis crnica C con interfern
alfa. Gastroenterol Hepatol 1998;21:161-8.
12. Buti M, Casado MA, Fosbrook L, Wong JB, Esteban R. Cost-
effectiveness therapy for nave patientes with chronic hepa-
titis C. J Hepatol 2000;33:651-8.
13. An JM, Garca de Lorenzo A, Zarazaga A, Gmez-Tello V,
Garrido G. Mechanical ventilation of patients on long-term oxy-
gen therapy with acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: prognosis and cost-utility analysis. In-
tensive Care Med 1999;25:452-7.
14. Pereira A. Cost-effectiveness of transfusing virus-inactivated
plasma instead of standard plasma. Transfusion 1999;39:
479-87.
15. Bada X, Seg L, Garca Alonso F, Rovira J. Anlisis coste-
eficacia del tratamiento con anticuerpos monoclonales an-
tiendotoxina en la spsis por gram negativos. Med Clin (Barc)
1993;100:84-9.
16. Gonzlez-Larriba JL, Serrano S, lvarez-Mon M, Camacho
F, Casado MA, Daz-Prez JL, et al. Cost-effectiveness analy-
sis of interferon as adjuvant therapy in high-risk melanoma
patients in Spain Eur J Cancer 2000;36:2344-52.
17. Jnsson B, Horisberger B, Bruguera M, Matter L. Cost-be-
nefit analysis of hepatitis B vaccination. A computerized de-
cision model for Spain. Int J Technol Assess Health Care
1991;7:379-402.
18. Rovira J, Trinxet C. Economic evaluation of hormone repla-
cement therapy. En: Cossry JM, editor. Medical-economics
aspects of hormone replacement therapy. New York: The
Pharthenon Publishing Group, 131-63.
19. Martnez-Bengoechea MJ, Mayo J, Arana A, Siz de
Rozas, Ibarra O. Rifabutina: profilaxis de la infeccin dise-
minada por CMAI en pacientes con infeccin por VIH avan-
zada. Anlisis de decisin. Rev Esp Farmacoeconom
1995;2:27-38.
20. Berger K, Fischer T, Szucs TD. Cost-effectiveness analy-
sis of paclitaxel and cisplatin versus cyclophosphamide
and cisplatin as first-line therapy in advanced ovarian
cancer. A European perspective. Eur J Cancer 1998;34:
1894-901.

Anexo 1. Tabla del coste-efectividad de diversas intervenciones sanitarias (en ptas.)

Referencia Intervencin frente a comparador en una poblacin especfica Coste/AVG (valor actual) Coste/AVAC (Valor actual) Recomendacin

1 Consejo sanitario antitabaco en atencin primaria frente a atencin ordinaria 67.622 (76.954) S
en varones entre 45 y 49 aos de edad
1 Consejo sanitario antitabaco en atencin primaria frente a atencin ordinaria 89.619 (101.986) S
en varones entre 60 y 64 aos de edad
1 Consejo sanitario antitabaco en atencin primaria frente a atencin ordinaria 137.748 (156.758) S
en mujeres entre 35 y 39 aos de edad
1 Consejo sanitario antitabaco en atencin primaria frente a atencin ordinaria 114.437 (130.230) S
en mujeres entre 50 y 54 aos de edad
2 Programa de cribado del cncer de mama (bianual durante 10 aos) frente a 705.489 (920.224) S
no intervencin en mujeres entre 50 y 64 aos de edad
3 Vacunacin neumoccica frente a no vacunacin en el grupo 5 a 24 aos 10.149.378 (11.549.915) 4.356.080 (4.957.186)
en la poblacin catalana
3 Vacunacin neumoccica frente a no vacunacin en el grupo de 24 a 44 aos 4.217.350 (4.799.312) 1.893.080 (2.154.311)
en la poblacin catalana
3 Vacunacin neumoccica frente a no vacunacin en el grupo de 45 a 64 aos 948.906 (1.079.848) 456.591 (519.597) S
en la poblacin catalana
3 Adicin de enalapril frente a no vacunacin en el grupo de mayores de 65 aos Ahorro Ahorro S
en la poblacin catalana
4 Adicin de enalapril frente a tratamiento convencional en la insuficiencia Ahorro S
cardaca crnica
5 Consejo mdico y chicles de nicotina frente a consejo mdico en varones 395.306 (449.855) S
entre 45 y 49 aos de edad
5 Consejo mdico y chicles de nicotina frente a consejo mdico en varones 658.843 (749,758) S
entre 65 y 69 aos de edad

(Contina en pg. siguiente)

Gac Sanit 2002;16(4):334-43 340

175
25- pag 169-178 5/9/06 17:13 Pgina 176

Sacristn JA, et al. Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa?

Anexo 1. Tabla del coste-efectividad de diversas intervenciones sanitarias (en ptas.)

Referencia Intervencin frente a comparador en una poblacin especfica Coste/AVG (valor actual) Coste/AVAC (Valor actual) Recomendacin

5 Consejo mdico y chicles de nicotina frente a consejo mdico en mujeres 668.979 (761.293) S
entre 50 y 54 aos de edad
5 Consejo mdico y chicles de nicotina frente a consejo mdico en mujeres 966.304 (1.099.647) S
entre 65 y 69 aos de edad
5 Consejo mdico y parches de nicotina frente a consejo mdico en varones 467.448 (531.952) S
entre 45 y 49 aos de edad
5 Consejo mdico y parches de nicotina frente a consejo mdico en varones 779.079 (886.586) S
entre 65 y 69 aos de edad
5 Consejo mdico y parches de nicotina frente a consejo mdico en mujeres 791.065 (900.226) S
entre 50 y 54 aos de edad
5 Consejo mdico y parches de nicotina frente a consejo mdico en mujeres 1.142.650 (1.300.327) S
entre 65 y 69 aos de edad
5 Consejo mdico y parches de nicotina frente a consejo mdico y chicles 539.589 (614.048) S
de nicotina en varones entre 45 y 49 aos de edad
5 Consejo mdico y parches de nicotina frente a consejo mdico y chicles 899.315 (1.023.414) S
de nicotina en varones entre 65 y 69 aos de edad
5 Consejo mdico y parches de nicotina frente a consejo mdico y chicles 913.151 (1.039.159) S
de nicotina en mujeres de entre 50 y 54 aos de edad
5 Consejo mdico y parches de nicotina frente a consejo mdico y chicles 1.318.996 (1.501.007) S
de nicotina en mujeres de entre 65 y 69 aos de edad
6 Tratamiento diettico de la hipercolesterolemia frente a no tratamiento en varones 579.300 (847.895) S
de 35 a 39 aos de edad, con cifras de colesterol mayores de 9,7 mmol/l
6 Tratamiento diettico de la hipercolesterolemia frente a no tratamiento en varones 5.561.200 (8.139.675) No
de 65 a 69 aos de edad, con cifras de colesterol de 5,7 mmol/l
6 Tratamiento diettico de la hipercolesterolemia frente a no tratamiento en mujeres14.924.600 (21.844.457) No
de 35 a 39 aos de edad, con cifras de colesterol de 5,7 mmol/l
6 Tratamiento diettico de la hipercolesterolemia frente a no tratamiento en mujeres 2.624.300 (3.841.068) S
de 50 a 54 aos de edad, con cifras de colesterol mayores de 9,7 mmol/l
7 Tratamiento con lovastatina 20 mg/da de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 3.385.000 (4.954.470) S
tras tratamiento diettico en varones de 45 a 49 aos de edad
7 Tratamiento con lovastatina 20 g/da de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 6.736.000 (9.859.176)
en varones entre 65 y 69 aos de edad
7 Tratamiento con gemfibrocilo 1,2 g/da de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 5.373.000 (7.864.215)
tras tratamiento diettico directo en varones de 45 a 49 aos de edad
7 Tratamiento con gemfibrocilo 1,2 mg/da de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl)10.758.000 (15.745.994)
tras tratamiento diettico en varones de 65 a 69 aos de edad
7 Tratamiento con colestipol 20 g/da de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 11.614.000 (16.998.883)
tras tratamiento diettico en varones de 45 a 49 aos de edad
7 Tratamiento con colestipol 20 mg/da de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 22.156.000 (32.428.728)
tras tratamiento diettico en varones de 65 a 69 aos de edad
7 Tratamiento con lovastatina 20 mg/da de la hipercolesterolemia (> 340 mg/dl) 10.008.100 (14.650.000) S
tras tratamiento diettico en mujeres de 45 a 49 aos de edad
7 Tratamiento con lovastatina 20 g/da de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 14.232.000 (20.830.730)
tras tratamiento diettico en mujeres de 65 a 69 aos de edad
7 Tratamiento con gemfibrocilo 1,2 mg/da de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl)17.741.000 (25.966.693)
tras tratamiento diettico en mujeres de 45 a 49 aos de edad
7 Tratamiento con gemfibrocilo 1,2 mg/da de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl)22.811.000 (33.387.421)
tras tratamiento diettico en mujeres de 65 a 69 aos de edad
7 Tratamiento con colestipol 20 g/da de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 37.066.000 (54.251.815)
tras tratamiento diettico en mujeres de 45 a 49 aos de edad
7 Tratamiento con colestipol 20 mg/da de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 47.095.000 (68.930.806)
tras tratamiento diettico en mujeres de 65 a 69 aos de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con hidroclorotiazida 1.365.100 (1.500.084)
(75 mg/da) en varones de 40 a 49 aos de edad

(Contina en pg. siguiente)

341 Gac Sanit 2002;16(4):334-43

176
25- pag 169-178 5/9/06 17:13 Pgina 177

Sacristn JA, et al. Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa?

Anexo 1. Tabla del coste-efectividad de diversas intervenciones sanitarias (en ptas.) (continuacin)

Referencia Intervencin frente a comparador en una poblacin especfica Coste/AVG (valor actual) Coste/AVAC (Valor actual) Recomendacin

8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con nifedipina (30 mg/da) 1.414.400 (1.554.260)
en varones de 40 a 49 aos de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con captopril (75 mg/da) 5.984.000 (6.575.714)
en varones de 40 a 49 aos de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con hidroclorotiazida 2.065.100 (2.269-303)
en mujeres de 40 a 49 aos de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con nifedipina (30 mg/da) 2.140.500 (2.357.100)
en mujeres de 40 a 49 aos de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con captopril (75 mg/da) 8.607.500 (9.458.632)
en hombres de 40 a 49 aos de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con hidroclorotiazida 856.400 (941.083)
(75 mg/da) en varones de 40 a 49 aos de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con nifedipina (30 mg/da) 965.700 (1.061-190)
en varones de 40 a 49 aos de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con captopril (75 mg/da) 3.867.800 (4.250.258)
en varones de 40 a 49 aos
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con hidroclorotiazida 1.291.100 (1.418.767)
(75 mg/da) en mujeres de 40 a 49 aos
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con nifedipina (30 mg/da) 1.431.100 (1.573.160)
en mujeres de 40 a 49 aos de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con captopril (75 mg/da) 5.798.300 (6.371.651)
en varones de 40 a 49 aos de edad
9 Asociacin de cido folnico al tratamiento con 5-fluorouracilo frente a 922.570 (976.296) S
5-fluorouracilo en el tratamiento del carcinoma colorrectal avanzado
10 Alteplasa frente a estreptocinasa en el infarto de miocardio (GUSTO) 1.450.000 (1.808.720)
10 Alteplasa frente a estreptocinasa en el infarto de miocardio (ISIS) 9.666.666 (12.058.135)
11 Interfern alfa (18 meses) frente a no intervencin en el tratamiento 203.000 (218.763) 112.000 (120.697) S
de la hepatitis crnica C en un paciente tipo de 35 aos de edad
11 Interfern alfa (18 meses) frente a interfern alfa (6 meses) en el tratamiento 229.000 (246.781) 124.000 (133.628) S
de la hepatitis C en un paciente tipo de 35 aos de edad
11 Interfern alfa (18 meses) frente a interfern alfa (12 meses) en el tratamiento 192.000 (206.908) 100.000 (107.765) S
de la hepatitis crnica C en un paciente tipo de 35 aos de edad
12 Terapia combinada con interfern alfa y rivabirina (12 meses) frente a terapia 347.000 (367.208) 228.084 (241.366) S
combinada (6 meses) en el tratamiento de la hepatitis crnica B moderada,
en pacientes de 30 aos de edad
12 Terapia combinada con interfern alfa y rivabirina (12 meses) frente a terapia 771.568 (816.500) 416.328 (440.573) S
combinada (6 meses) en el tratamiento de la hepatitis crnica B moderada,
en pacientes de 45 aos de edad
12 Terapia combinada con interfern alfa y rivabirina (12 meses) frente a terapia 2.415.466 (2.556.131) 919.972 (973.547) S
combinada (6 meses) en el tratamiento de la hepatitis crnica B moderada,
en pacientes de 60 aos de edad
12 Terapia combinada con interfern alfa y rivabirina (12 meses) frente a 146.080 (154.587) 95.616 (101.184) S
interfern alfa (12 meses) en el tratamiento de la hepatitis crnica B moderada,
en pacientes de 30 aos de edad
12 Terapia combinada con interfern alfa y ribavirina (12 meses) frente a interfern 360.552 (381.549) 194.552 (205.882) S
alfa (12 meses) en el tratamiento de la hepatitis crnica B moderada,
en pacientes de 45 aos de edad
12 Terapia combinada con interfern alfa y rivabirina (12 meses) frente a terapia 973.092 (102.746) 415.498 (439.694) S
combinada (6 meses) en el tratamiento de la hepatitis crnica B leve,
en pacientes de 30 aos de edad
12 Terapia combinada con interfern alfa y rivabirina (12 meses) frente a terapia 2.637.906 (2.791.525) 792.484 (838.634) S
combinada (6 meses) en el tratamiento de la hepatitis crnica B leve,
en pacientes de 45 aos de edad

(contina en pg. siguiente)

Gac Sanit 2002;16(4):334-43 342

177
25- pag 169-178 5/9/06 17:13 Pgina 178

Sacristn JA, et al. Qu es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa?

Anexo 1. Tabla del coste-efectividad de diversas intervenciones sanitarias (en ptas.) (continuacin)

Referencia Intervencin frente a comparador en una poblacin especfica Coste/AVG (valor actual) Coste/AVAC (Valor actual) Recomendacin

12 Terapia combinada con interfern alfa y rivabirina (12 meses) frente a terapia 10.693.886 (1.316.647) 1.649.874 (1.745.955) No
combinada (6 meses) en el tratamiento de la hepatitis crnica B leve,
en pacientes de 60 aos de edad
12 Terapia combinada con interfern alfa y rivabirina (12 meses) frente a interfern 495.344 (524.191) 220.116 (232.934) S
alfa (12 meses) en el tratamiento de la hepatitis crnica B leve, en pacientes
de 60 aos de edad
12 Terapia combinada con interfern alfa y rivabirina (12 meses) frente a interfern 1.413.490 (11.495.805) 424.628 (449.356) S
alfa (12 meses) en el tratamiento de la hepatitis crnica B leve, en pacientes
de 45 aos de edad
12 Terapia combinada con interfern alfa y rivabirina (12 meses) frente a interfern 6.004.386 (6.354.053) 926.446 (980.398) No
alfa (12 meses) en el tratamiento de la hepatitis crnica B leve, en pacientes
de 60 aos de edad
13 Ventilacin mecnica frente a no intervencin en pacientes con exacerbaciones 7.403.932 (8.819.414)
agudas de EPOC (peor escenario)
13 Ventilacin mecnica frente a no intervencin en pacientes con exacerbaciones 4.362.978 (5.197.091)
agudas de EPOC (mejor escenario)
14 Transfusiones con plasma inactivado frente a virus hepatitis B, C y VIH frente a 345.023.680 (37.184.168) No
plasma estndar (escenario basal)
14 Transfusiones con plasma inactivado frente a virus hepatitis B, C y VIH frente a 43.143.360 (46.493.366) No
estandar (variando riesgo de infeccin)
15 Anticuerpos monoclonales antiendotoxina frente a tratamiento convencional 859.288 (1.120.836)
en la sepsis por gramnegativos (todos los pacientes)
15 Anticuerpos monoclonales antiendotoxina frente a tratamiento convencional 293.810 (383.239) S
en las sepsis por gram negativos (pacientes con shock sptico)
16 Interfern alfa como tratamiento adyuvante a intervencin quirrgica frente 1.500.000 (1.587.352) S
a slo intervencin quirrgica en pacientes de 50 aos con melanoma
de alto riesgo (descontando costes al 6%)
16 Interfern alta con tratamiento adyuvante a intervencin quirrgica frente a slo 3.189.222 (3.374.947) S
intervencin quirrgica en pacientes de 50 aos con melanoma de alto
riesgo (descontando costes y beneficios al 6%)
17 Vacunacin frente a la hepatitis B frente a no vacunacin en pacientes con 1.100.000 (1.519.834) No
una tasa de ataque del 0,1%
17 Vacunacin frente a la hepatitis B frente a no vacunacin en pacientes con 130.000 (179.617) S
una tasa de ataque del 0,5%
17 Vacunacin frente a la hepatitis B frente a no vacunacin en pacientes con 6.000 (8.290) S
una tasa de ataque del 1%
18 Tratamiento hormonal sustitutivo frente a no tratamiento en mujeres de 50 aos 2.084.000 (3.255.279)
19 Profilaxis con rifabutina frente a no profilaxis de la infeccin diseminada Dominada No
por CMAI en pacientes con infeccin por VIH avanzada
20 Paclitaxel-cisplatino frente a ciclofosfamida-cisplatino en el tratamiento 936.228 (1.008.924) S
de carcinoma avanzado de ovario

PAD: presin arterial diastlica.

343 Gac Sanit 2002;16(4):334-43

178
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 179

Evaluacin

Impacto de los estudios de evaluacin

econmica en la toma de decisiones
sanitarias en atencin primaria
Existe un gran inters en relacin con el proceso de toma INTRODUCCIN
de decisiones siguiendo criterios de eficiencia en el mbito de
En el marco general de la economa de la
la salud y acerca del creciente papel que est cobrando la evaluacin salud, la evaluacin econmica es una de
econmica en dicho mbito. En este trabajo intentamos medir las herramientas o tcnicas que ms di-
el uso de tcnicas y resultados de evaluacin econmica por parte rectamente incorpora los criterios econ-
de decisores del mbito primario. Dicha medicin fue llevada a cabo micos a los procesos de toma de decisio-
nes sanitarias. Partiendo de los criterios
a travs de varias herramientas: cuestionarios postales, entrevistas
clsicos de seguridad y eficacia de las tec-
personales y otro tipo de entrevistas semiestructuradas, y fueron nologas utilizadas en el sistema sanitario,
realizadas a diferentes grupos de decisores de atencin primaria. la evaluacin econmica introduce el con-
A travs de dichas herramientas identificamos una serie de barreras cepto de la eficiencia en la toma de deci-
o factores que tienden a dificultar la utilizacin de la evaluacin siones. Supone, por tanto, aadir nuevos
requerimientos al proceso de decisin y
econmica por parte de los diferentes agentes entrevistados.
exige un marco que lo haga factible, lo
Podemos clasificarlas en tres grupos: barreras administrativas, cual ha de conllevar cambios en las acti-
barreras de mtodo y barreras de aplicacin y prctica. Nuestra tudes y comportamiento de los agentes
conclusin es que el futuro desarrollo de la evaluacin econmica involucrados en el sistema sanitario, pro-
requerir varias medidas que permitan la superacin de dichas fesionales clnicos y de gerencia2-4.
Este trabajo trata de acercarse al cono-
barreras y sugerimos algunas recomendaciones que pueden llevarse cimiento de la forma en que los avances
fcilmente a la prctica. Por ltimo, dada la propia naturaleza de de la evaluacin econmica de tecnolo-
la evaluacin econmica, su futuro desarrollo depender tanto gas sanitarias se corresponden con la
de la calidad de su contenido como de su credibilidad. efectiva incorporacin de los resultados
de las evaluaciones en los procesos de de-
cisin sanitaria en todos sus mbitos. Su
fuente es el proyecto de investigacin
Impacto de los Estudios de Evaluacin
Econmica en la Toma de Decisiones Sa-
nitarias, coordinado por F. Antoanzas y
financiado por el Fondo de Investigacio-
nes Sanitarias*, el cual es, a su vez, deu-
dor del proyecto europeo Euromet, finan-
J. Olivaa,b, J. del Llanoa, F. Antoanzasc, C. Jurezc, J. Rovirad, M. Figuerasc ciado por el programa Biomed 2 y coordi-
y J. Grvase
aFundacin Gaspar Casal. bUniversidad Carlos III de Madrid. cUniversidad de La Rioja. dUniversidad de nado por el prof. Mathias Von Der
Barcelona. eEquipo CESCA. Schulenburg4.
La aplicacin prctica de la evaluacin
Este estudio ha sido financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias: Proyecto FIS 98/1543.
Una versin previa de este artculo se present en Palma de Mallorca, en las XX Jornadas econmica afecta a todos los mbitos del
de Economa de la Salud1. sistema sanitario, los cuales hemos agru-
pado conforme a los tres niveles propues-
Correspondencia: Dr. J. Oliva.
Fundacin Gaspar Casal y Universidad Carlos III.
c/ General Daz Porlier, 78, 8.o A. 28006 Madrid.
Correo electrnico: joliva@eco.uc3m.es; fgcasal@terra.es *Proyecto FIS 98/1543.

192 Cuadernos de Gestin 32

179
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 180
J. Oliva et al. Impacto de los estudios de evaluacin econmica en la toma de decisiones sanitarias en atencin primaria
tos por Ortn5. Los usuarios potenciales
seran, en un sistema sanitario pblico co-
mo el espaol, los gestores de los servi-
cios centrales de las administraciones p-
blicas, tanto de la administracin central
como de las autonomas, en el mbito de
la macrogestin; los directivos y gerentes
de rea sanitaria, tanto de atencin prima-
ria como de atencin especializada, y su-
bordinadamente los gerentes de hospita-
les y los coordinadores de equipos de
atencin primaria en el mbito de la me-
sogestin, y los mdicos, que en el ejerci-
cio de su prctica clnica, con una conti-
nua adopcin de decisiones respecto a la
seleccin de pautas diagnsticas y tera-
puticas, gestionan con autonoma impor-
tantes asignaciones presupuestarias en el
mbito de la microgestin.
Se utiliz como mtodo de obtencin
de informacin la consulta a los agentes
antes mencionados, en su calidad de po-
tenciales usuarios de la evaluacin de tec-
nologas1,6,7. Esta consulta se ha realizado
a travs de un cuestionario postal, pero ha-
bida cuenta de las dificultades encontra-
das en otros estudios** que han emplea-
do exclusivamente este mtodo postal, se
ha completado el anlisis con un conjunto
de entrevistas semiestructuradas, en gru-
pos de unas 10 personas, permitiendo que
se estableciera un dilogo entre los asis-
tentes, sin buscar un acuerdo entre las
opiniones***,8. Las preguntas de las entre-
vistas se han adaptado del cuestionario ge-
neral, elaborado en el seno del grupo Eu-
romet, a cada conjunto de agentes concre-
to. Tambin se tradujo al castellano el
cuestionario postal que el grupo del Euro-
met ha enviado a los agentes sanitarios de
otros pases. En las pginas siguientes se
han extrado los grupos de gestores sanita-
rios y los resultados particulares de sus
**Los resultados de otros estudios internacionales de
carcter parcial, llevados a cabo en el Reino Unido7, no
fueron determinantes, ya que la metodologa empleada,
basada exclusivamente en cuestionarios postales, no
permita detectar con precisin si los entrevistados
conocan exactamente los trminos a los que se referan
las preguntas. As, por ejemplo, se observ que exista
confusin entre evaluacin econmica completa
relacin entre costes y efectos sobre la salud de las
tecnologas empleadas, impacto presupuestario,
estudios de costes, etc.
***A esta tcnica cualitativa de investigacin social se
le denomina en ingls focus group, lo que se ha
traducido como grupo focal.
33
contestaciones que son ms relevantes pa-
ra el mbito de la atencin primaria. As,
nicamente se har mencin expresa a los
grupos de farmacuticos, mdicos y geren-
tes de atencin primaria. No se considera-
r los resultados obtenidos de otros agen-
tes del sistema sanitario8.
Las cuestiones planteadas trataban
de averiguar cules eran las decisiones de
asignacin de recursos de cada uno de los
entrevistados, cules los criterios con que
se adoptaban esas decisiones y, ms en
concreto, si introducan el concepto de
evaluacin econmica en esos procesos,
cul era su empleo y, en caso de no usar-
se, cules eran las barreras o motivos para
su no utilizacin. Para seleccionar a los
entrevistados se recurri a las respectivas
asociaciones y a las subdirecciones de
atencin primaria del Insalud. No se em- Las cuestiones planteadas
ple ninguna estratificacin en la muestra trataban de averiguar cules
sino que se aplic, cuando fue preciso, el eran las decisiones de
criterio de accesibilidad geogrfica para
asignacin de recursos
celebrar las reuniones aprovechando la
asistencia de los entrevistados a congre- de cada uno de
sos, cursos o reuniones de trabajo o bien los entrevistados, cules
se intent cubrir a toda la poblacin cen- los criterios con que se
sal del grupo estudiado. adoptaban esas decisiones
y, ms en concreto,
LA VISIN DE LOS AGENTES DEL SISTEMA si introducan el concepto
Los gerentes de atencin primaria mani- de evaluacin econmica en
festaron claramente como una de sus esos procesos, cul era su
principales preocupaciones la gestin de empleo y, en caso de
los recursos humanos. Creen necesario no usarse, cules eran
transmitir una cultura en la que la geren- las barreras o motivos
cia sea percibida como una estructura de
para su no utilizacin
apoyo, y que los objetivos establecidos en
el contrato de gestin sean asumidos por
los profesionales sanitarios como propios,
puesto que, en su opinin, los profesiona-
les sanitarios estn desmotivados y perci-
ben la gerencia como un controlador del
gasto sanitario. En cuanto a decisiones
orientadas a la asignacin de recursos, los
gerentes manifiestan que casi no se adop-
tan, ya que el 60% del presupuesto co-
rresponde a la partida de farmacia, estan-
do bastante descentralizadas las decisio-
nes sobre inversiones, compras y
mantenimiento en el nivel de los equipos
de atencin primaria (EAP). Desde las
gerencias se ordenan o priorizan las inver-
siones, se definen los niveles de dotacin
tecnolgica y se realizan seguimientos
presupuestarios por partidas cerradas,
siendo las decisiones del da a da las que
Cuadernos de Gestin 193
180
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 181
Volumen 7, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2001
Desde la gerencia se
comienza a sustituir
el concepto de control
del gasto en farmacia
por el de prescripcin
de calidad, aunque a
corto plazo los gerentes
son conscientes de que
pueda aumentar
la partida presupuestaria
en frmacos
194 Cuadernos de Gestin
consumen una gran parte del tiempo de
estos agentes. Por otra parte, son las co-
misiones de direccin las responsables de
adoptar medidas sobre polticas de com-
pras (concursos pblicos) y las adquisicio-
nes de mayor importancia presupuestaria
que se reflejan en los planes de necesida-
des de los EAP.
Las decisiones relativas a la adquisi-
cin de tecnologa sanitaria se adoptan en
las comisiones de direccin a partir de los
planes de necesidades elaborados por
los EAP. Cuando llegan informes de las
agencias de evaluacin se difunden a to-
da el rea pero no existe una colaboracin
interinstitucional explcita. Existe un ge-
neralizado escepticismo acerca de la reso-
lucin de la elevada variabilidad en la
prctica mdica, especialmente, en la uti-
lizacin de medicamentos y en las inca-
pacidades laborales, ya que las guas y
protocolos de actuacin, aunque estn
elaborados por la atencin primaria o con-
juntamente por la primaria y la especiali-
zada, apenas se siguen.
Tambin existe coincidencia en que
los procedimientos educativos (p. ej., un
boletn y dos sesiones con farmacuticos
de atencin primaria al mes) y los incenti-
vos (100.000-200.000 ptas. al ao) que se
pueden ofrecer desde la gerencia son re-
ducidos frente a las 5 visitas diarias (como
promedio) de los laboratorios y los con-
gresos, viajes, etc., que stos ofrecen a los
mdicos. Si bien se realiza un control de
la evolucin del perfil prescriptor y se
mantienen entrevistas personalizadas con
los hiperprescriptores, el sistema sanitario
dispone de incentivos directos menores y
tampoco existen penalizaciones, con lo
cual los efectos de las polticas de uso ra-
cional del medicamento son escasos.
Desde la gerencia se comienza a susti-
tuir el concepto de control del gasto en
farmacia por el de prescripcin de cali-
dad, aunque a corto plazo los gerentes
son conscientes de que pueda aumentar
la partida presupuestaria en frmacos. Sin
embargo, se cree que actualmente se tie-
ne poco en cuenta que los medicamentos
evitan costes hospitalarios o costes en
atencin especializada. As, por ejemplo,
aunque se empiecen a tener en cuenta
los cocientes coste/efectividad, falta una
visin amplia del ahorro que se producira
si funcionara adecuadamente la coordina-
cin entre la atencin primaria y la aten-
181
cin especializada. En cuanto a la utiliza-
cin de la evaluacin econmica es limi-
tada, puesto que contina prevaleciendo
el criterio de que hay que curar al precio
que sea.
Los mdicos pertenecientes a un EAP
de gestin pblica estn de acuerdo en
que prcticamente todas las decisio-
nes que toman a diario suponen un gasto
y, por tanto, una asignacin de recursos, y
manifiestan que existe la tendencia a exi-
gir a los mdicos de atencin primaria
una capacidad de resolucin mayor.
El principal criterio que adoptan los
mdicos de atencin primaria en su toma
de decisiones diarias es el clnico, con el
objetivo de conseguir el bienestar del pa-
ciente (prevencin y asistencia poco inva-
siva) y, siempre que se pueda, al menor
coste econmico y personal. Manifiestan
que ellos atienden no slo al enfermo con
un problema de salud determinado, sino
al enfermo con todas sus circunstancias,
las cuales pueden influir de forma deter-
minante en sus decisiones. De ah que,
aunque aceptan los protocolos realizados
por las sociedades profesionales de mdi-
cos de atencin primaria o los elaborados
desde su direccin de atencin primaria,
los sigan de manera escasa, puesto que el
perfil de paciente al que atienden nor-
malmente suele tener unas circunstancias
bastante diferentes de las que se mencio-
nan en dichos protocolos.
Los mdicos de atencin primaria tie-
nen bastante claro el concepto de coste de
sus decisiones y, desde un punto de vista
terico, no lo limitan exclusivamente a la
decisin que toman, sino tambin al im-
pacto que generar a medio-largo plazo
tanto en la propia utilizacin de recursos
como en el estado de salud del paciente y
en su calidad de vida, aunque consideran
que estos costes son difciles de medir. Pe-
se a ello, reconocen que en su actuacin
del da a da frente al paciente no tienen
en cuenta los criterios de coste.
De igual manera, existe un desconoci-
miento acerca del coste de sus actuacio-
nes, si bien no est claro que el conoci-
miento sobre el mismo les hiciera modifi-
car su actuacin ante un paciente
determinado. Manifiestan que perciben
una presin cada vez ms elevada para
contener el gasto, en general, y el gasto
farmacutico, en particular. La prescrip-
cin de pruebas complementarias se rea-
34
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 182
J. Oliva et al. Impacto de los estudios de evaluacin econmica en la toma de decisiones sanitarias en atencin primaria
liza a partir de los criterios de necesidad
para el paciente y del rendimiento de la
prueba (en cuanto a que pueda modificar
el tratamiento o seguimiento del pacien-
te). Tambin sealan que, siempre que
su nivel de conocimiento lo permita, pre-
fieren seguir al paciente ellos mismos
que derivarlo a la atencin especializada,
lo cual a la larga genera un mayor gasto.
Conocen los estudios de coste-efectivi-
dad pero manifiestan que les resultan di-
fciles de entender, que no los revisan y
que si los necesitasen acudiran a sus
fuentes de informacin habituales
(MEDLINE, Internet). Opinan, no obs-
tante, que necesitan estructuras de sopor-
te que se dediquen a evaluar las nuevas
tecnologas, los protocolos, los nuevos
medicamentos, los estudios de coste-
efectividad y que, simplemente, les pa-
sen herramientas tiles para su trabajo
del da a da. En su opinin, los estudios
de evaluacin econmica en el futuro ad-
quirirn mayor protagonismo porque se
tendr que conseguir el mximo de salud
con los recursos de los que se disponga, si
bien el hecho de tener que incorporar en
un futuro criterios econmicos en sus de-
cisiones podra crearles conflictos ticos.
Las principales decisiones que toman
los mdicos pertenecientes a la Red Espa-
ola de Atencin Primaria (mdicos gene-
rales/de familia interesados por la investi-
gacin de servicios) son aquellas relaciona-
das con la asignacin de recursos:
prescripcin de medicamentos, pruebas
complementarias, derivaciones a la aten-
cin especializada ya sea programada o de
urgencias, y otras menos frecuentes como
las de enfermera, psiclogos, fisioterapeu-
tas, matronas, etc. y las bajas laborales.
Otra decisin que supone asignacin de
recursos es la distribucin del tiempo del
propio mdico, particularmente en aque-
llos mdicos integrados en los EAP refor-
mados. Los no integrados no disponen de
esta capacidad ya que su tiempo lo deben
dedicar a la asistencia a demanda. Todos
los mdicos consideraron que las decisio-
nes mencionadas las pueden tomar con li-
bertad clnica, a pesar de que se estn
viendo sometidos progresivamente a una
mayor presin por cumplir los criterios e
instrucciones que les marca la organiza-
cin en la que trabajan, pues su segui-
miento va ligado a los incentivos econmi-
cos que perciben.
35
La seleccin de medicamentos suele
estar basada en la Gua Teraputica del
rea Sanitaria. Sin embargo, su utilidad
real la consideran escasa. En primer lu-
gar, porque no son documentos acordados
entre los mdicos de atencin primaria y
la administracin sanitaria, ya que stos
no suelen colaborar en su elaboracin. Al-
gunas guas, adems, son meras listas que
no relacionan los principios activos con su
indicacin de uso, en la que se seleccio-
nan las marcas comerciales ms baratas o
las especialidades farmacuticas genri-
cas de un mismo principio activo disponi-
bles en el mercado.
Otro hecho a destacar es la sensacin
de control negativa experimentada prove-
niente de la recepcin de informacin so-
bre el gasto mensual y el acumulado, as
como del nmero de envases prescritos
indicando, adems, su desviacin frente
al resto de compaeros del equipo o de La seleccin de medicamentos
otros centros y de reas. Tambin reciben suele estar basada en
informacin del porcentaje de medica-
la Gua Teraputica del rea
mentos de genricos prescritos y de me-
dicamentos de utilidad teraputica baja. Sanitaria. Sin embargo,
El rechazo a estas medidas suele venir al su utilidad real se considera
considerarse que esta informacin pre- escasa. En primer lugar,
senta un carcter de tipo coercitivo ms porque no son documentos
que formativo. acordados entre los mdicos
Reconocen que existe variabilidad en la
de atencin primaria y
prctica clnica pero no saben si este he-
cho es bueno o malo. Los protocolos de la administracin sanitaria,
actuacin estn elaborados por una comi- ya que stos no suelen
sin en la que participan los mdicos de colaborar en su elaboracin
forma voluntaria, siendo su seguimiento
tambin de carcter voluntario. Sin embar-
go, se producen situaciones incongruentes
en que por seguir el protocolo para una de-
terminada dolencia o patologa el mdico
es reconvenido por utilizacin excesiva de
pruebas. Existe una sensacin de que el
seguimiento de los protocolos genera un
gasto mayor, lo que entra en conflicto con
el control presupuestario, que al final se
resuelve a favor de este ltimo. Adems,
las enfermedades de las que se elaboran
protocolos, que suelen coincidir con las
Normas Tcnicas Mnimas, tienen una
prevalencia muy elevada y son elegidas
por la gerencia por ser aquellas que van a
auditarse o sobre las que va a haber un se-
guimiento especial. El seguimiento de los
protocolos por parte del mdico depende
ms de los efectos sobre el facultativo que
del inters sanitario o cientfico del pro-
blema de salud.
Cuadernos de Gestin 195
182
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 183
Volumen 7, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2001
Los nuevos medicamentos
simplemente se pueden
prescribir cuando estn
autorizados, lo cual
se sabe por la publicidad,
el Vademcum o
los visitadores mdicos.
No se realiza ninguna
informacin especfica
sobre su inters o
utilizacin clnica
196 Cuadernos de Gestin
En cuanto a su relacin con otros agen-
tes del sistema, los contactos con los m-
dicos de la atencin especializada son es-
casos o nulos. Consideran que los farma-
cuticos de atencin primaria tienen una
escasa formacin clnica y que la inexpe-
riencia clnica de stos lleva a que sus po-
siciones sean fcilmente rebatibles por
cualquier facultativo, no estando por tan-
to condicionadas las actuaciones del m-
dico por las recomendaciones del farma-
cutico de atencin primaria.
En opinin de los mdicos, la incorpo-
racin de nuevas tecnologas es prctica-
mente nula en atencin primaria. Los
nuevos medicamentos simplemente se
pueden prescribir cuando estn autoriza-
dos, lo cual se sabe por la publicidad, el
vademcum o los visitadores mdicos. No
se realiza ninguna informacin especfica
sobre su inters o utilizacin clnica.
Como colectivo manifiestan que las
cuestiones que evalan las agencias son
de poca utilidad para la prctica clnica,
pero creen que la gerencia tampoco hace
uso de las mismas ni les solicita informa-
cin sobre la calidad de la prescripcin.
En cuanto a los estudios de evaluacin
econmica manifiestan que entienden el
concepto de eficiencia. La informacin
que tienen disponible de los estudios de
evaluacin econmica es escasa, su utili-
zacin es muy complicada, est sesgada,
ya que normalmente la entregan los labo-
ratorios, y consideran que tienen escaso
impacto sobre sus decisiones. Los cursos
de formacin que reciben, que cada vez
son mayores en nmero, no les suelen
ayudar a resolver sus problemas prcticos,
rechazndose aquellos en los que se abor-
dan temas econmicos. Su centro de inte-
rs es la resolucin del problema de salud
del paciente, sin preocuparse del coste ni
de que exista otra forma ms barata de
abordar el problema. Les gratifica mucho
ms la confianza y el reconocimiento que
el paciente deposita en ellos que los in-
centivos de su propia organizacin.
Los mdicos pertenecientes a un EAP
de gestin privada estuvieron de acuerdo
en que prcticamente todas las decisiones
que toman a diario suponen un gasto y,
por tanto, una asignacin de recursos. En
concreto, mencionan la prescripcin, las
derivaciones, las pruebas complementa-
rias, el tiempo que dedican a sus pacien-
tes y las bajas laborales.
183
El criterio fundamental en sus decisio-
nes cotidianas es el criterio clnico. El cri-
terio de coste no se lo planteaban en el
pasado porque desconocan lo que costa-
ban sus actuaciones. Progresivamente,
van siendo informados y esto les provoca
una cierta sensibilizacin hacia los crite-
rios econmicos. Este hecho, les ha obli-
gado a plantearse la solicitud de pruebas
complementarias cuyos resultados no mo-
difiquen el tratamiento del paciente, el
diagnstico o la evolucin de la enferme-
dad, como es el caso de las radiografas en
pacientes con artrosis. Manifiestan su li-
bertad en las decisiones diarias, si bien re-
conocen la existencia de ms incentivos a
una sobreutilizacin de recursos que a la
inversa. El reconocimiento del paciente y
su bienestar les resulta un potente incen-
tivo, mayor que el monetario. Por otro la-
do, opinan que el paciente debera corres-
ponsabilizarse tambin de su salud, pues
actan en muchos casos de inductores y
decisores en la utilizacin de recursos.
La consideracin de los criterios econ-
micos en la actualidad no les genera con-
flicto tico. ste podra alcanzarse si se al-
terara significativamente la situacin ac-
tual y se enfrentaran a la disyuntiva de
respetar de forma estricta los criterios eco-
nmicos o perder su puesto de trabajo.
Creen, no obstante, que al mdico asis-
tencial es difcil que se le generen proble-
mas ticos, pues primeramente surgiran
en el momento de priorizar la asignacin
de recursos en los propios centros.
Conocen los estudios de evaluacin
econmica pero les resultan muy difciles
de comprender. Adems, en las revistas
que habitualmente revisan, rara vez apa-
recen publicados este tipo de estudios.
No obstante, son capaces de mencionar
estudios de evaluacin econmica que les
resultaron de utilidad. Creen que en el
futuro el papel de la evaluacin econmi-
ca puede ser mayor, pero en la actualidad
contina prevaleciendo el criterio clnico
en la adopcin de sus decisiones.
Finalmente, los farmacuticos de aten-
cin primaria, es decir, aquellos que tra-
bajan en las gerencias, manifiestan que
ellos no toman decisiones que en s mis-
mas impliquen la asignacin de recursos,
sino que sus decisiones, relacionadas
siempre con el medicamento, van enca-
minadas a modificar la actuacin del m-
dico.
36
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 184
J. Oliva et al. Impacto de los estudios de evaluacin econmica en la toma de decisiones sanitarias en atencin primaria
Para ello suelen emplear:
Actuaciones conjuntas y unificadas
sobre algunos grupos teraputicos (anti-
biticos, AINE, benzodiacepinas, etc.).
Actuaciones de forma individual so-
bre los grandes prescriptores: a travs de
entrevistas personalizadas, informndoles
de sus actuaciones respecto a las del resto
del grupo, y contraponiendo lo que hacen
con lo que deberan hacer.
La edicin de los boletines y las gu-
as, e incluso los propios contratos, que
son medios de formalizar las recomenda-
ciones efectuadas a los mdicos.
Los criterios que utilizan para tomar
decisiones respecto a los medicamentos
son los de seguridad y eficacia por encima
de todos los dems, incluyendo criterios
econmicos. En su opinin, se est produ-
ciendo un cambio cultural en los criterios
de seleccionar los medicamentos y creen
que, adems de los criterios de seleccin
habitualmente utilizados, existen otros de
fondo que todava no han aflorado y que
la condicionan de forma muy importante.
Desde su punto de vista, el criterio econ-
mico puede aplicarse a un amplio abanico
de decisiones. Sin embargo, las decisiones
que tendran mayor impacto al aplicar es-
te criterio son las de autorizacin y regis-
tro de especialidades farmacuticas simi-
lares. Opinan que las actuaciones polticas
deberan ser coherentes con las actuacio-
nes ms tcnicas y buscar introducir pau-
latinamente cambios culturales en los m-
dicos y en la poblacin.
Un tipo de coste que consideran rele-
vante es el del uso innecesario o inade-
cuado de los recursos. Consideran que el
coste del medicamento ms utilizado en
sus decisiones o recomendaciones es,
en trminos relativos, muy pequeo. Por
poner un ejemplo, se sabe el gasto que se
destina a gastroproteccin, pero se desco-
noce cuntas hospitalizaciones se estn
evitando o los efectos de la misma en el
propio paciente. En su opinin, en la ac-
tualidad, la consideracin del criterio eco-
nmico no suele comportar problemas
ticos, salvo en casos muy aislados, por-
que, en realidad, los presupuestos no son
totalmente cerrados en la prctica. Son
receptivos a la evaluacin econmica y
tienen inters en estudiarla, si bien pre-
sentan una cierta dificultad para interpre-
37
tar los resultados de los estudios de coste-
efectividad y tambin para su realizacin.
Adems, cuando se preparan las guas y
boletines se hace una revisin de estos
estudios, aunque el concepto de coste
que acaban utilizando sea el del coste de
tratamiento por da.
BARRERAS Y RECOMENDACIONES
Barreras
La realizacin de estas reuniones, entre-
vistas y encuestas ha permitido la identifi-
cacin de una serie de barreras, o de facto-
res desmotivadores, para la utilizacin por
Los criterios que utilizan
los decisores de la evaluacin econmica.
stas se pueden ordenar en tres grupos: para tomar decisiones
barreras administrativas, barreras relativas respecto a los medicamentos
al mtodo y barreras de aplicacin y prcti- son los de seguridad
ca. Las principales barreras identificadas y eficacia por encima
dentro del primer grupo se resumen en la de todos los dems,
tabla 1 y tienen que ver fundamentalmen-
incluyendo criterios
te con la estructura administrativa con la
que se rige la prestacin de los servicios econmicos
sanitarios fundamentalmente en relacin
con su carcter de administracin pblica
y la regulacin consiguiente, en concreto
con la estructura y dinmica presupuesta-
ria, con la no exigencia legal de los estu-
dios para la aprobacin de nuevos frma-
cos, o con su vinculacin a otras cuestiones
administrativas que no se encuentran ope-
rativas. Las barreras administrativas no son
barreras menores, pues frenan la naturali-
dad con que debera verse la evaluacin
econmica y la alejan del todo que inte-
gran otros procesos regulados en la presta-
cin de servicios sanitarios. Los mdicos
clnicos se preguntan por qu no se inclu-
ye la evaluacin econmica de forma ruti-
Tabla 1. Barreras administrativas en atencin primaria
BARRERAS ADMINISTRATIVAS GRUPOS DE DECISORES
Dificultad de cambiar recursos de un captulo Mdicos y farmacuticos
del presupuesto a otro de atencin primaria
La contencin de costes es ms importante Farmacuticos de atencin
que el criterio de coste-efectividad primaria
Los estudios econmicos no necesitan ni se Mdicos y farmacuticos
requieren administrativamente de atencin primaria
El empleo de la evaluacin econmica estar Farmacuticos de atencin
condicionado a la financiacin de centros primaria
basada en el pago por proceso
Cuadernos de Gestin 197
184
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 185
Volumen 7, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2001
Tabla 2. Barreras relativas al mtodo en atencin primaria
BARRERAS DE MTODO GRUPOS DE DECISORES
Los estudios de evaluacin econmica son Gerentes y farmacuticos
complicados y su lectura difcil de comprender de atencin primaria
Los ahorros que sealan los estudios econmicos Farmacuticos de atencin
son tericos pero no reales primaria
Los estudios econmicos necesitan demasiadas Farmacuticos de atencin
hiptesis de trabajo como para que los primaria
resultados sean aplicables en la vida real
naria en todas las decisiones de la Admi-
nistracin sanitaria y no hay buena res-
puesta que darles, lo que desacredita a sus
ojos, al tiempo, a la Administracin y a la
evaluacin econmica.
Respecto a las barreras relativas al mto-
do, que se resumen en la tabla 2, podran
agruparse en dos bloques. En primer lu-
gar, las que tienen que ver con el mtodo
en s mismo y, en concreto, al excesivo n-
mero de hiptesis, la dificultad en compa-
rar ciertos estudios y la falta de estandari-
zacin. En segundo lugar, se encontraran
barreras relativas a la comprensin de la
tcnica y de sus resultados, como los rela-
tivos a la complejidad y difcil lectura de
los estudios o a la consideracin de exceso
de componentes tericos o falta de reali-
dad de los resultados de los estudios. Los
mtodos de la evaluacin econmica son
considerados como poco entendibles
entre los profesionales sanitarios y faltos
de credibilidad por su escasa comprensin,
en comparacin con los ensayos clnicos y
sus mtodos estadsticos o los estudios
epidemiolgicos. La evaluacin econmica
no ha logrado cubrir el vaco existente en-
tre sus modelos tericos y su aplicacin a
Tabla 3. Barreras de aplicacin y prctica en atencin primaria
BARRERAS DE APLICACIN Y PRCTICA GRUPOS DE DECISORES
El patrocinio de los estudios (industria Mdicos y farmacuticos
farmacutica) puede influir en los resultados de atencin primaria
No consideran importante la evaluacin econmica, Mdicos de atencin
tienen otros criterios ms relevantes primaria
Falta de recursos para incentivar la reorientacin Gerentes de atencin
de la prescripcin primaria
Falta de conocimiento sobre las implicaciones Gerentes de atencin
econmicas del empleo de los medicamentos primaria
198 Cuadernos de Gestin
185
la prctica clnica. Series de artculos intro-
ductorios sobre la evaluacin econmica,
publicados por economistas de la salud en
revistas dirigidas al colectivo de profesio-
nales de atencin primaria, ayudan a cu-
brir parte de este vaco y mejorarn el en-
tendimiento entre las partes.
El ltimo grupo de barreras tiene que
ver con las limitaciones a su prctica. En-
tre stas destaca el relativo acuerdo en los
condicionantes relacionados con el origen
y la financiacin de los estudios concer-
nientes a medicamentos. Tambin se cita
el escaso inters existente en el sistema
sanitario por la eficiencia, al sealarse su
uso exclusivo en la discusin del precios
(frmacos) o la existencia de otros criterios
de mayor relevancia. Un tercer punto sera
las barreras relacionadas con la escasez de
los recursos, tanto para la realizacin de los
estudios por la propia administracin como
para aplicar sus resultados incentivando la
reorientacin de la prescripcin. Se seala,
por ltimo, la escasez de estudios, en rela-
cin con su utilidad prctica, y la falta de
conocimiento de las implicaciones econ-
micas del uso de los medicamentos. Los
mdicos de atencin primaria sienten co-
mo ajenos los resultados de las evaluacio-
nes econmicas, las cuales no se ajustan a
la compleja realidad de sus pacientes y no
perciben su aplicabilidad a la prctica cl-
nica diaria (tabla 3).
Recomendaciones
El desarrollo futuro de la evaluacin eco-
nmica requerir adoptar diversas medi-
das que permitan superar estas barreras.
La meta es lograr aumentos de calidad
con un aumento razonable del coste o, in-
cluso, con disminucin del mismo. A con-
tinuacin referimos algunas recomenda-
ciones al respecto, las cuales pueden ser
clasificadas atendiendo a su naturaleza y
que, a nuestro juicio, pueden resultar
ms fcilmente incorporables a nuestro
sistema sanitario en el presente momen-
to.
Por una parte, destacamos una serie de
recomendaciones de carcter administra-
tivo, las cuales corresponderan a las au-
toridades sanitarias:
Publicar recomendaciones de estanda-
rizacin de la metodologa de evaluacin
econmica, de modo que sirva de gua para
38
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 186
J. Oliva et al. Impacto de los estudios de evaluacin econmica en la toma de decisiones sanitarias en atencin primaria
los analistas y gestores (fcilmente viable).
Establecer que los estudios de eva-
luacin econmica incorporen, adems,
una previsin de repercusin en los pre-
supuestos (fcilmente viable).
Fijar que los estudios sean auditados.
Facilitar la flexibilidad de los presu-
puestos pblicos.
Incentivar el empleo de la evaluacin
econmica.
Comenzar a evaluar las intervencio-
nes ms estandarizadas y cuyos resultados
sobre la salud son ms fciles de medir
(fcilmente viable).
Introducir expertos en evaluacin eco-
nmica en los grupos que elaboran las guas
de prctica clnica (fcilmente viable).
El papel que haya de corresponder a la
evaluacin econmica depende de la vo-
luntad de los organismos que han de to-
mar decisiones acerca de la utilizacin de
recursos. La generalizacin del uso de la
evaluacin en la toma de decisiones su-
pone determinar de forma explcita hasta
qu punto se tendr en cuenta la presen-
tacin de un estudio a la hora de adoptar
una determinada decisin. Esta necesi-
dad de hacer explcitos los criterios con
los que se toman decisiones puede ser el
taln de Aquiles de la aplicacin prc-
tica de la evaluacin econmica, pero
tambin el mejor camino de lograr la ne-
cesaria credibilidad entre los mdicos cl-
nicos.
En esta misma lnea resulta conveniente
el establecimiento de estndares metodo-
lgicos, es decir, hacer explcitos los proce-
dimientos y tcnicas analticas que deben
aplicarse en los estudios que se sometan a
la consideracin de la administracin. La
estandarizacin metodolgica facilita y aba-
rata la realizacin de las evaluaciones y re-
duce los sesgos en los anlisis, mejorando
la credibilidad de los estudios. Junto a esto,
podra recomendarse que los estudios fue-
sen auditados por analistas independientes
debidamente homologados que valora-
sen la validez y calidad de los estudios, de
forma que los decisores pudieran concen-
trarse en las repercusiones de los resulta-
dos en su toma de decisiones.
Por otra parte, la estructura presupues-
taria conlleva que las asignaciones de re-
cursos para el gasto estn segmentadas y
la responsabilidad de las decisiones recai-
ga en distintos gestores. Ello limita sus-
39
tancialmente los incentivos a una asigna-
cin eficiente de los recursos cuando sta
supone alguna forma de redistribucin de
los recursos liberados entre distintos cen-
tros y unidades que no correspondan al
mismo rgano que ha adoptado la deci-
sin. Este hecho se relaciona, asimismo,
con el tipo de objetivos asignados a los
gestores, que habitualmente son objeti-
vos estrictamente de gasto, no de calidad,
y no tienen en cuenta la eficiencia. Si la
estructura no incentiva la reasignacin de
recursos para mejorar la eficiencia, o in-
cluso la desincentiva, es lgico que los es-
tudios de evaluacin econmica despier-
ten poco inters entre los decisores.
Mientras la preocupacin principal se
ajuste al presupuesto, el control del gasto,
y no la mejora de la calidad, la mejora de
la salud de la poblacin a travs de activi-
dades concretas, el impacto de la evalua-
cin econmica ser siempre menor.
La incentivacin en el uso de los estu- Esta necesidad de hacer
dios de evaluacin econmica reclama un explcitos los criterios
papel ms activo de las autoridades que con los que se toman
podra concretarse, por ejemplo, en la
decisiones puede ser
creacin o financiacin de centros y gabi-
netes especializados en evaluacin eco- el taln de Aquiles de
nmica independientes o ligados a las ac- la aplicacin prctica de
tividades de evaluacin de tecnologas. la evaluacin econmica,
Ello se relaciona, adems, con la necesi- pero tambin el mejor camino
dad de garantizar la difusin de los estu- de lograr la necesaria
dios entre los destinatarios finales y con
credibilidad entre
la conveniencia de incorporar expertos en
evaluacin econmica en algunos proce- los mdicos clnicos
sos de toma de decisiones.
Otra rea de intervencin administrativa
que quedara fuera del mbito sanitario se-
ra la educativa. En este campo se podra re-
comendar la inclusin de la evaluacin eco-
nmica en los currculos de la titulaciones
de carcter sanitario (fcilmente viable). La
incorporacin a las decisiones diarias del cri-
terio de eficiencia exige una formacin es-
pecfica en evaluacin econmica y otras
disciplinas econmicas y de gestin de los
actores del sistema que toman decisiones
de asignacin de recursos. Por ello, adems
de la incorporacin de estas materias en la
oferta de las administraciones sanitarias en
la formacin continuada y el reciclaje de su
personal, resultara especialmente relevante
que por parte de las autoridades e institu-
ciones acadmicas se facilitase la incorpora-
cin de la evaluacin econmica y de otros
contenidos econmicos en la formacin de
los profesionales sanitarios. No obstante, los
Cuadernos de Gestin 199
186
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 187
Volumen 7, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2001
mdicos clnicos necesitarn comprobar
que la evaluacin econmica conlleva dosis
suficientes de flexibilidad que permitan in-
troducir sus conclusiones en el entorno
prctico diario, con sus exigencias de deci-
sin inmediata en condiciones de gran in-
certidumbre. Un objetivo claro sera lograr
que los mdicos lderes de opinin empeza-
ran a incorporar los resultados de la evalua-
cin econmica en sus publicaciones y acti-
vidades docentes.
Un ltimo grupo de medidas tendra
un carcter tcnico o prctico. Una de
ellas sera la inclusin de resmenes cla-
ros y concisos que facilitasen la lectura de
las evaluaciones o bien simplificar la pre-
sentacin (fcilmente viable), el facilitar
el acceso a los estudios mediante su pu-
blicacin en revistas de amplia difusin
(fcilmente viable) y la promocin de que
en los estudios se empleen similares me-
didas de los resultados sobre la salud (f-
Los condicionantes cilmente viable). En relacin con estos
del carcter pblico aspectos, parece recomendable que se
de nuestro sistema dispusiera de datos sobre los costes utili-
zables por cualquier analista, a travs de
sanitario, y por tanto
bases fcilmente accesibles (fcilmente
la regulacin viable), que adems de facilitar la realiza-
administrativa de cin de los estudios evitando bsquedas
su funcionamiento, duplicadas reforzaran la comparacin en-
son probablemente tre stos. Por otro lado, habra que abor-
las barreras ms relevantes dar tambin el problema de los sesgos po-
tenciales en la elaboracin de estudios.
a la introduccin prctica
Para ello, podran establecerse, por ejem-
del criterio de eficiencia plo, protocolos sobre el tipo de relacin
contractual apropiada entre los financia-
dores de los estudios y quienes los llevan
a cabo, que recogeran aspectos como el
derecho de publicacin de los resultados,
la propiedad intelectual, la confidenciali-
dad de la informacin, etc., que pueden
resultar cruciales para la transparencia y
credibilidad de los estudios.
EL FUTURO DE LA EVALUACIN ECONMICA
Parece razonable afirmar que en el futuro
ha de crecer la necesidad de tomar en
consideracin el criterio de eficiencia
en las decisiones sanitarias y que, por tan-
to, la evaluacin econmica ha de desem-
pear un papel cada vez ms relevante en
los procesos de adopcin de decisiones
sanitarias9. No obstante, conviene sealar
que esa importancia creciente de la eva-
luacin econmica se manifestar, proba-
blemente, a travs de un proceso lento y
200 Cuadernos de Gestin
187
progresivo, si bien constante. El inters,
el esfuerzo, debe cambiar en la organiza-
cin y prestacin de servicios sanitarios
desde las consideraciones acerca de la
cantidad (ajuste al presupuesto, control
del gasto) a las consideraciones acerca de
la calidad (p. ej., disminucin de la mor-
bilidad y la mortalidad sanitariamente
evitable) y acerca del mejor uso alternati-
vo del presupuesto.
Los resultados y conclusiones alcanza-
dos en el presente estudio coinciden con
las crticas y barreras encontradas en otros
pases de nuestro entorno10-12. Los condi-
cionantes del carcter pblico de nuestro
sistema sanitario, y por tanto la regulacin
administrativa de su funcionamiento, son
probablemente las barreras ms relevan-
tes a la introduccin prctica del criterio
de eficiencia. As, la utilizacin futura de
la evaluacin econmica ser mayor y su
desarrollo quedar condicionado a los
cambios en la estructura presupuestaria
que reduzcan la segmentacin actual en-
tre centros y mbitos asistenciales, siendo
su relevancia mayor o menor en relacin
con los esquemas de financiacin de los
centros que se hallen implantados en ca-
da momento. El escaso uso del criterio de
eficiencia, en particular en las decisiones
de la microgestin, ha de verse superado
en el futuro. Si un objetivo tiene la eva-
luacin econmica es la de aportar infor-
macin relevante a los decisores, en sus
distintos niveles, con el fin de facilitar a
stos la toma de decisiones. Es importan-
te subrayar este hecho, teniendo presente
que su objetivo fundamental no tiene por
qu ser necesariamente el control del
gasto sanitario, sino el uso racional de los
recursos disponibles.
En atencin primaria debe realizarse un
esfuerzo enfocado a un cambio en la cultu-
ra de los profesionales, en el sentido de
considerar que la evaluacin econmica
aporta un criterio de racionalidad en la
asignacin de recursos y que dicho criterio
debe ser incorporado en el desarrollo de su
trabajo para la consecucin de una mayor
calidad asistencial. Por otro lado, los mar-
cos de decisin propuestos desde la eva-
luacin econmica deberan ser ms acce-
sibles y flexibles para los usuarios finales y
reflejar el contexto en el cual se toman las
decisiones en el mundo real 12. Junto a
ello, en un entorno tecnolgico dinmico,
la evaluacin econmica est llamada a te-
40
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 188
J. Oliva et al. Impacto de los estudios de evaluacin econmica en la toma de decisiones sanitarias en atencin primaria
DECISORES BARRERA DE UTILIZACIN
a) Mdicos de AP A, B, C. Dificultad de cambiar
b) Farmacuticos recursos de un captulo
de AP del presupuesto a otro
c) Gerentes de AP
C. Los presupuestos son tan
ajustados que no se
pueden liberar recursos
para adoptar nuevas
terapias
B, C. Los ahorros que sealan
los estudios econmicos
son tericos pero
no reales
B, C. La contencin de
costes es ms
importante que el criterio
de coste-efectividad
B, C. Los estudios econmicos
necesitan demasiadas
hiptesis de trabajo como
para que los resultados sean
aplicables en la vida real
C. Faltan estudios de
evaluacin econmica para
los problemas reales diarios
A, B, C. El patrocinio de los
estudios (industria
farmacutica) puede influir
en los resultados
B, C. Los estudios de evaluacin
econmica son complicados
y su lectura difcil
de comprender
A, B. Los estudios econmicos
no necesitan ni se requieren
administrativamente
en mi pas
B. El empleo de la evaluacin
econmica estar
condicionado a la financiacin
de centros basada
en el pago por proceso
A. No consideran importante
la evaluacin econmica,
tienen otros criterios
ms relevantes
C. Existe una alta variabilidad
en los costes asistenciales,
lo cual dificulta la
comparabilidad
de los estudios
41
Resumen
RECOMENDACIONES
Mayor flexibilidad en los presupuestos sanitarios (p. ej., para cambiar partidas
presupuestarias) condicionada a la ejecucin de actividades calificadas
como eficientes
Resumen de resultados de la evaluacin claro y conciso
Incentivar el empleo de la evaluacin econmica al igual que el del control
de calidad
La industria farmacutica puede promover el cambio de preocupacin de los
gestores sanitarios del precio a la eficiencia, mediante la elaboracin
de estudios
Mayor flexibilidad en los presupuestos sanitarios (p. ej., para cambiar partidas
presupuestarias) condicionada a la ejecucin de actividades calificadas
como eficientes
Estandarizar la metodologa de la evaluacin para evitar las dudas acerca de
la calidad de los resultados
Acompaar los estudios de eficiencia de estudios de repercusin presupuestaria
de la adopcin de las nuevas tecnologas
Acompaar los estudios de eficiencia de estudios de repercusin presupuestaria
de la adopcin de las nuevas tecnologas para mostrar la posible
compatibilidad y sinergias entre los resultados de la eficiencia
y de la contencin de costes
Simplificar la presentacin de los resultados de las evaluaciones econmicas para
facilitar su lectura por personas sin amplios conocimientos de tales materias
Comenzar a evaluar las intervenciones ms estandarizadas y de las que
se conozcan mejor los resultados sobre la salud y sobre la utilizacin
de recursos sanitarios
Introduccin de expertos en evaluacin econmica en los grupos de trabajo
que elaboran las guas de prctica clnica
Ms formacin en evaluacin econmica para conocer mejor las necesidades de
de informacin que cada evaluacin requiere
Realizar las evaluaciones econmicas desde la administracin pblica o establecer
el requisito de que sean auditadas externamente para tener garantas de
su fiabilidad. Ambas medidas pueden ser complementarias ya que la industria
farmacutica podra elaborar los estudios y posteriormente solicitar
su auditora para obtener la validacin externa
Simplificar la presentacin de los resultados de las evaluaciones econmicas para
facilitar su lectura por personas sin amplios conocimientos de tales materias
Estandarizar la metodologa de la evaluacin para evitar las dudas acerca
de la calidad de los resultados
Incentivar el empleo de la evaluacin econmica al igual que el del control
de calidad
Incluir la farmacoeconoma en las licenciaturas de farmacia y sanitarias
en general
El requerimiento legal del empleo de los estudios de evaluacin econmica puede
establecerse en diferentes mbitos de decisin, y no necesariamente
ha de estar ligado a reformas en la financiacin de centros. Se recomienda,
inicialmente, la introduccin de la evaluacin econmica de forma paulatina
y voluntaria
Incentivar el empleo de la evaluacin econmica al igual que el del control
de calidad
Simplificar la presentacin de los resultados de las evaluaciones econmicas para
facilitar su lectura por personas sin amplios conocimientos de tales materias
Incluir la farmacoeconoma en las licenciaturas de farmacia y sanitarias
en general
Estandarizar la metodologa de la evaluacin para evitar las dudas acerca
de la calidad de los resultados
Comenzar a configurar bases de datos de costes sanitarios para facilitar
la elaboracin de los estudios de evaluacin econmica. A este respecto
ya comienza a haber alguna experiencia nacional e internacional
Cuadernos de Gestin 201
188
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 189

Volumen 7, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2001

Tabla 4. Ideas fuerza

Existen claros y diferenciados patrones de posicionamiento ante los estudios de evaluacin econmica en relacin con el trabajo que
desempea cada grupo de decisores dentro de la atencin primaria
El criterio fundamental de las decisiones cotidianas de cada grupo de decisores es el clnico. Desde las gerencias y los farmacuticos
de atencin primaria comienzan a considerar la utilidad de los estudios de anlisis econmicos como gua de racionalizacin
de los recursos existentes
Se distinguen tres tipos de barreras a la utilizacin de la evaluacin econmica en la toma de decisiones: administrativas, relativas
al mtodo y de aplicacin prctica. Algunas de ellas son fcilmente superables
La importancia creciente de la evaluacin econmica se manifestar probablemente a travs de un proceso lento y progresivo, si bien
ser constante y mantenido en el tiempo
El rigor cientfico y la credibilidad de los investigadores, la aplicabilidad prctica de los estudios, los incentivos de los que se dote
a los agentes y el esfuerzo de todas las partes determinarn el desarrollo futuro de la evaluacin econmica

ner mayores requerimientos de ndole 3. Duthie T, Trueman P, Chancellor J, Dez L. Re-

prctica. Una cuestin que deberemos re-
solver en los aos venideros es quin ten-
dr acceso a las innovaciones y cmo nues-
tra sociedad asumir su coste. Proporcionar
una mayor calidad asistencial, favorecer
una distribucin ms justa de los recursos
sanitarios disponibles, cubrir de manera
apropiada las necesidades de salud no sa-
tisfechas y promover la introduccin de
tratamientos con una buena relacin coste-
efectividad, son futuros desafos hacia los
que se dirigen las propuestas de reforma
de los sistemas sanitarios13.
Finalmente, consideramos que el desa-
rrollo futuro de la evaluacin econmica
depende de su calidad y credibilidad. Por
eso parece especialmente importante que
se redoblen, por todas las partes interesa-
das, los esfuerzos dirigidos a su mejora. De
ah que el futuro est condicionado a la ca-
lidad cientfica de la metodologa aplicada,
a su mayor aplicabilidad prctica ocupn-
dose de problemas sanitariamente relevan-
tes, al reforzamiento de su validez y a la
clarificacin de su uso dentro del sistema
sanitario (Resumen y tabla 4).
BIBLIOGRAFA
1. Jurez C, Antoanzas F. Impact of the studies of
economic evaluation in health care decision-ma-
king. En: Antoanzas F, Fuster J, Castao E, coor-
dinadores. Avances en Gestin Sanitaria. XX Jorna-
das de Economa de la Salud, Palma de Mallorca,
mayo de 2000; 141-150.
2. Ross J. The use of economic evaluation in health
care: Australian decision-markers perceptions. He-
alth Policy 1995; 31: 103-110.
search into the use of health economics in decision-
making in the United Kingdom-Phase II. Health
Policy 1999; 46: 143-157.
4. Hoffmann C, Graf Von Der Schulenburg JM.
The influence of economic evaluation studies on
decision-making. Results from a survey among Ger-
man decision-makers. En: Graaf Von Der Schulen-
burg JM, editor. The influence of economic evalua-
tion studies on health care decision-making. Berln:
IOS Press, 2000.
5. Ortn V. Conocimiento para gestionar? Gest
Clin San 1999; 1: 5-6.
6. Antoanzas F, Figueras M, Rovira J. Analysing the
role of economic evaluation on decision-making in
the health care system in Spain: a focus group appro-
ach. En: Graaf Von Der Schulenburg JM, editor. The
influence of economic evaluation studies on health
care decision-making. Berln: IOS Press, 2000.
7. Drummond M, Cooke J, Walley T. Economic
evaluation under managed competition: evidence
from the U.K. Soc Sci Med 1997; 45: 583-595.
8. Oliva J, Del Llano J, Antoanzas F, Jurez C, Ro-
vira J, Figueras M. Impacto de los estudios de eva-
luacin econmica en la toma de decisiones sanita-
rias en el mbito hospitalario, 2000; 11: (4) 171-179.
9. Torrent-Farnell J, Calvo G. El papel de los estu-
dios de investigacin de resultados en salud en las
decisiones regulatorias sobre los frmacos. En: Ba-
da X, editor. La investigacin de resultados en sa-
lud. Barcelona: 2000.
10. The health of nation policy assessed. Londres:
The Department of Health, 1998.
11. Freemantle N, Maynard A. Something rotten in
the state of clinical and economic analysis. Health
Econ 1994; 3: 63-67.
12. Kernick D. The impact of health economics on
healthcare delivery. A primary care perspective.
Pharmacoeconomics 2000; 18: 311-315.
13. Del Llano J. Innovacin tecnolgica e innova-
cin organizativa en atencin primaria: qu es an-
tes, el huevo o la gallina? Cuadernos de Gestin
2001; 7: 1-8.

202 Cuadernos de Gestin 42

189
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Pgina 190
27- pag 191-200 5/9/06 17:17 Pgina 191

191
27- pag 191-200 5/9/06 17:17 Pgina 192

192
27- pag 191-200 5/9/06 17:17 Pgina 193

193
27- pag 191-200 5/9/06 17:18 Pgina 194

194
27- pag 191-200 5/9/06 17:18 Pgina 195

195
27- pag 191-200 5/9/06 17:18 Pgina 196

196
27- pag 191-200 5/9/06 17:18 Pgina 197

197
27- pag 191-200 5/9/06 17:18 Pgina 198

198
27- pag 191-200 5/9/06 17:18 Pgina 199

199
27- pag 191-200 5/9/06 17:18 Pgina 200
28- pag 201-208 5/9/06 17:18 Pgina 201

REVISIONES

Aplicacin de los estudios farmacoeconmicos en el hospital

Francisco Javier Carrera-Hueso
Especialista en Farmacia Hospitalaria. Departamento de Farmacia y Tecnologa Farmacutica.
Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

El costo de los medicamentos ha ido creciendo progresiva-
mente en la ltima dcada dos o tres veces por encima de
la inflacin1 y las previsiones estiman que los nuevos medi-
camentos y tecnologas incrementarn el gasto un 2,8%2.
Mientras el aumento del costo de los nuevos medicamentos
respecto a sus antecesores aumentaba continuamente, no
quedaba claro que stos tambin mejorasen la esperanza o
la calidad de vida de los pacientes3.
A pesar de que los medicamentos constituyen slo una pe-
quea parte del gasto sanitario, stos todava merecen la
atencin de las Administraciones sanitarias por al menos
estas cuatro razones4: el gasto sanitario contina creciendo,
los medicamentos son considerados como productos ms
que como servicios, algunos productos farmacuticos apor-
tan un dudoso beneficio y existe una conciencia generaliza-
da de que los nuevos productos biotecnolgicos aumenta-
rn el gasto farmacutico hasta niveles sin precedentes. Los
mtodos de contencin del gasto irn dirigidos a1: disminuir
las admisiones hospitalarias, acortar los das de estancia,
utilizar menos tratamientos intensivos (cuidados intensivos,
intervenciones quirrgicas, etc.) y propiciar el aumento y la
utilizacin de los servicios ambulatorios (mdicos y quirr-
gicos).
Tradicionalmente, la medicina estaba ms preocupada por
sanar o paliar el efecto de las enfermedades que en mejorar
el bienestar social. Para ello utilizaba tres indicadores para
evaluar sus resultados: la mortalidad, la morbilidad y el cos-
te3. Kozma et al5 disearon un modelo grfico para com-
prender el complicado proceso de la toma de decisiones
farmacoteraputicas en el que no slo se miden los resulta-
dos clnicos (derivados de una enfermedad o tratamiento;
morbilidad y mortalidad) en el tratamiento de los pacientes,
sino tambin los resultados econmicos (comparan los cos-
tes y las consecuencias de las distintas alternativas terapu-
ticas) y humansticos (consecuencias de la enfermedad so-
bre el estado funcional del paciente o medidas sobre la
El inters por los estudios farmacoeconmicos (FE) ha ido
aumentando progresivamente en la ltima dcada, de tal
manera que la media de estudios por empresa farmacutica
considerando variables econmicas ascendi del 1,7% en
1988 al 23,7% en 19947. Esta tendencia parece que se
mantendr en el futuro, debido a que los laboratorios farma-
cuticos necesitan demostrar en un mercado altamente
competitivo el valor de sus productos.
Aunque todava existen algunos problemas de estandariza-
cin sobre los aspectos metodolgicos utilizados en los es-
tudios FE, actualmente hay suficientes directrices para con-
siderar a los estudios FE como una herramienta til para la
toma de decisiones farmacoteraputicas4,8-15. En 1994, un
grupo de expertos realiz una propuesta de estandarizacin
de algunos aspectos metodolgicos de los anlisis coste-
efectividad y coste-utilidad en la evaluacin de tecnologas y
programas sanitarios a la Subdireccin General de Presta-
ciones y Evaluacin de Tecnologas Sanitarias16. Reciente-
mente, el Colegio de Mdicos Americanos ha difundido
unas recomendaciones para la correcta realizacin y valora-
cin de estos estudios17.
Grossman3 argumenta que las razones para valorar los re-
sultados sanitarios son: definir, evaluar y mejorar la efectivi-
dad del servicio prestado, controlar los costes de los servi-
cios superfluos o inapropiados y documentar el valor del
cuidado sanitario.
Los objetivos del presente trabajo son: describir los distintos
estudios FE, identificar sus potenciales aplicaciones y enu-
merar las estrategias que pueden realizar los departamentos
y servicios hospitalarios para su incorporacin en la toma de
decisiones.
ESTRUCTURAS PROCESOS RESULTADOS

calidad de vida en varias dimensiones) del mismo. El mode-

lo tambin contempla la existencia de una serie de interme- Clnicos
Muerte
diarios o modificadores del tratamiento que pueden afectar Morbilidad
a los resultados, como el grado de cumplimiento de los tra- Sistemticas
Organizacin
tamientos y las reacciones adversas de los medicamentos. Incentivos
Estilo tcnico Estado funcional
Visitas, medicacin Fsico, mental
Para realizar valoraciones de la calidad del cuidado sanita- Trabajo Hospitalizaciones y social
rio, Donabedian6 estableci que deban definirse los compo- Personal sanitario
Coordinacin

nentes del mismo y describi la relacin existente entre las Edad, entrenamiento Estilo interpersonal
y satisfaccin Bienestar general
Trato, consejo
estructuras, los procesos y los resultados del cuidado sani- Participacin del paciente
Dolor, fatiga
y percepcin
Pacientes
tario (fig. 1). Edad, gravedad
Nivel de comunicacin de la salud
y comorbilidad

Satisfaccin
Correspondencia: Dr. F.J. Carrera-Hueso. Calidad general
Caudillo, 127. 46135 Albalat dels Sorells. Valencia.
Manuscrito aceptado el 1-10-1996
Med Clin (Barc) 1998; 111: 347-353 Fig. 1. Transcurso de la enfermedad.

347

201
28- pag 201-208 5/9/06 17:18 Pgina 202
MEDICINA CLNICA. VOL. 111. NM. 9. 1998
Tipo de estudios farmacoeconmicos
La farmacoeconoma es la descripcin y el anlisis de los
costes del tratamiento con frmacos en los sistemas de sa-
lud y en la sociedad18. Tambin puede definirse como la de-
terminacin de la eficiencia (relacin entre costes y efectos)
de un tratamiento farmacolgico y su comparacin con
otras opciones, con el fin de seleccionar aquella con una re-
lacin coste-beneficio ms favorable9. En un sentido ms
prctico se puede definir como la ciencia que sita el valor
de la farmacoterapia19. La farmacoeconoma se engloba dentro
de la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias.
Los estudios FE identifican, miden y comparan los costes
(p. ej., recursos consumidos) y las consecuencias (clnicas,
econmicas y humansticas) de los productos farmacuticos
y servicios. Estos estudios incluyen, adems de las evalua-
ciones descritas en la tabla 1, las evaluaciones humansti-
cas, los estudios de coste de una enfermedad y los anlisis
de decisin. Las preferencias y satisfaccin de los pacientes
y los estudios de calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS) se engloban dentro de las evaluaciones humansticas4.
En la tabla 1 se describen las caractersticas de las principales
evaluaciones econmicas4,8-10. Los tipos de anlisis se diferen-
cian entre s por cmo miden los efectos de los tratamientos,
ya que todos miden los costes en unidades monetarias.
Los costes son la magnitud de los recursos consumidos y
pueden ser directos, indirectos e intangibles. Los costes di-
rectos pueden ser sanitarios: los relacionados con los medi-
camentos y el cuidado mdico (p. ej., coste de dispensa-
cin y administracin del medicamento, hospitalizaciones,
consultas, pruebas diagnsticas, etc.), y no sanitarios: los
relacionados con el suministro de servicios mdicos (p. ej.,
transporte del paciente, cuidado familiar, comida especial,
etc.). Los costes indirectos son los debidos a la reduccin
de la capacidad productiva de los pacientes debido tanto a
la morbilidad (p. ej., das de absentismo y sueldos no cobra-
dos) como a la mortalidad (p. ej., prdidas por muerte pre-
matura)10. Los costes intangibles son los debidos al dolor y
sufrimiento de los pacientes a consecuencia de la enferme-
dad o del tratamiento, y stos no suelen incluirse en los
anlisis debido a la extremada dificultad de poder cuantifi-
carlos. Los costes pueden ser variables o fijos, dependiendo
si la cantidad de resultado obtenido vara o no. Segn la du-
racin del estudio, ms de un ao normalmente, los costes
y tambin los beneficios deben actualizarse. La tasa de des-
cuento refleja la preferencia temporal y el rendimiento de
las inversiones en una sociedad, por lo que es utilizada para
la actualizacin del dinero. Se suele utilizar una tasa de des-
cuento para los costes que oscila entre el 2 y el 6%20.
TABLA 1
Tipo de estudios farmacoeconmicos
Tipo de anlisis Medida de los costes
Minimizacin de costes (EMC) Unidades monetarias
Anlisis coste-beneficio (ACB) Unidades monetarias
Anlisis coste-efectividad (ACE) Unidades monetarias
Anlisis coste-utilidad (ACU) Unidades monetarias
*Suponiendo que se compara el programa o servicio 1 frente al programa o servicio 2, C1: coste total (directo e indirecto) de la opcin 1; C2: coste total de la opcin 2; B1: beneficios tota-
les de la opcin 1; B2: beneficios totales de la opcin 2; E1: eficacia total de la opcin 1; E2: eficacia de la opcin 2; U1: utilidad del programa 1; U2: utilidad del programa 2; C: C1-C2; B:
B1-B2; E: E1-E2; U: U1-U2; B/C: relacin coste-beneficio; C/E: relacin coste-efectividad; C/U: relacin coste-utilidad incremental; + o : signo que toma el numerador o denominador cuan-
do se realiza la resta; ?: quien tome la decisin debe considerar si vale la pena pagar cierta cantidad de dinero por el beneficio que se va a obtener; FE: farmacoeconmico.
348
Los estudios de minimizacin de costes no miden las con-
secuencias porque suponen que los efectos de las alternati-
vas son equivalentes basndose en publicaciones previas
sobre eficacia. Estos estudios son los ms utilizados en la
toma de decisiones de formularios o guas farmacoterapu-
ticas4.
Los estudios coste-beneficio permiten comparar distintos
programas o tratamientos, pero tienen la dificultad de asig-
nar valores monetarios a los resultados y no permiten com-
parar simultneamente productos con ms de una indica-
cin7. Inicialmente fueron los ms utilizados, pero su baja
aceptacin por los profesionales sanitarios es debida a que
estos estudios asignan un valor monetario a la vida
humana9.
Los estudios coste-efectividad son los utilizados con ms
frecuencia debido a que se ajustan mejor a los resultados
de la prctica clnica diaria7,10. Estos estudios no permiten la
comparacin entre medicamentos administrados en distin-
tas indicaciones, pero son los ms apropiados para medir
los resultados en trminos de obtener un especfico objetivo
teraputico10.
Los estudios coste-utilidad miden los efectos a travs de
una unidad que integra la cantidad y calidad de vida, aos
de vida ajustados por calidad (AVAC)4,8,9. Otra unidad utili-
zada en estos estudios son los aos de vida sanos equiva-
lentes21. Los AVAC se obtienen calculando los aos de vida
ganados ponderndolos con la calidad de vida por tcnicas
que miden los estados de salud basadas en preferencias o
utilidades. Estas tcnicas son: escalas de categoras, juego
estndar, estimacin de la magnitud, equivalencia temporal
y equivalencia de personas8,9. Los estados de salud obteni-
dos pueden agregarse obteniendo una puntuacin global,
a partir de la que se calculan los AVAC para los estudios
coste-utilidad. Los AVAC tambin pueden calcularse me-
diante la utilizacin de mtodos indirectos usando las medi-
das de utilidad o escalas de salud, que se describirn pos-
teriormente.
Jolicoeur et al22 enumeraron los distintos pasos a seguir
para la realizacin de estos estudios en el ambiente hospita-
lario, sin necesidad de utilizar grandes recursos, para obte-
ner resultados suficientemente fiables (tabla 2). Esta estra-
tegia nos da una visin acerca de la metodologa utilizada
en las evaluaciones econmicas.
Dos puntos importantes a tener en cuenta son el anlisis de
sensibilidad y el anlisis incremental. El anlisis de sensibili-
dad recoge el impacto que tienen las variaciones (normal-
mente los intervalos de confianza) de las estimaciones reali-
zadas en el resultado final del estudio, proporcionando una
mayor solidez a los resultados. Las estimaciones que deben
Medida de los resultados Interpretacin del anlisis*
No se miden C1 < C2 = aceptar 1
Se asume que son equivalentes
Unidades monetarias B/C < 1 = > aceptar 1
B/C = 1 = > iguales
B/C < 1 = > rechazar 1
Unidades clnicas habituales, fsicas o naturales C/E = +/ = > rechazar
(p. ej., aos de vida ganados, mmHg de TA reducidos C/E = /+ = > aceptar
o estancias hospitalarias ahorradas) C/E = / = > ?
C/E = +/+ = > ?
Unidades de cantidad y calidad de vida (p.ej., aos de vida C/U = +/ = > rechazar
ajustados por calidad, AVAC) C/U = /+ = > aceptar
C/U = / = > ?
C/U = +/+ = > ?
202
28- pag 201-208 5/9/06 17:18 Pgina 203
F.J. CARRERA HUESO. APLICACIN DE LOS ESTUDIOS FARMACOECONMICOS EN EL HOSPITAL
ser testadas por el anlisis de sensibilidad son4: los grados
de eficacia asumidos en cada intervencin, el grado de re-
acciones adversas de cada medicamento, las estimaciones
de los costes ms importantes y la tasa de descuento elegida.
Los resultados del estudio deben presentarse utilizando el
anlisis incremental, que es el coste adicional cuando se
compara una alternativa con la siguiente y no debe confun-
dirse con el anlisis marginal (efectividad por unidad adicio-
nal de coste).
La CVRS es el valor asignado a la duracin de la vida modi-
ficado por la disminucin del estado funcional, percepcio-
nes y oportunidades sociales debido a una enfermedad, ac-
cidente, tratamiento o poltica23. En los estudios de CVRS, el
paciente es la principal fuente de informacin para evaluar
los tratamientos farmacolgicos o los programas sanitarios y
estos estudios proporcionan una nueva informacin a los
clnicos12. Para medir la CVRS se utilizan cuestionarios que
pueden ser genricos o especficos. Los cuestionarios son
administrados por entrevistadores (personalmente o por te-
lfono) o autoadministrados (en las clnicas, supervisado
por el entrevistador o no y por correo).
Los cuestionarios genricos evalan todos los aspectos rele-
vantes de la salud y no estn influenciados por el tipo de
enfermedad, raza, edades, etc. Son multidimensionales, es
decir, son aplicables tanto a la poblacin en general como a
los pacientes con cualquier tipo de enfermedad, y su princi-
pal limitacin es intercultural. Los cuestionarios genricos
evalan al menos cuatro conceptos del estado de la salud:
la funcin fsica, la funcin mental, la funcin de relaciones
sociales y del trabajo, y las percepciones generales de la sa-
lud (tabla 3)24. Los ms ampliamente utilizados son: Not-
tingham Health Profile, Sickness Impact Profile y el SF-36
Health Survey, que han sido adaptados para su utilizacin
en la poblacin espaola25-27.
Las medidas de utilidad o escalas tambin evalan los prin-
cipales estados de salud y los niveles de salud obtenidos
pueden, en algunos cuestionarios, agregarse en una nica
puntuacin obteniendo el ndice de salud, a partir del que
se calculan los AVAC. Los instrumentos ms utilizados para
el clculo de los AVAC son: Escala del bienestar28, Euro-
Qol29, Health Utilities Index y el Index of Health-related
quality of life4.
Los instrumentos especficos asumen que cada condicin
mdica tiene un especfico resultado y adems deben medir
las funciones afectadas por esa condicin24. Estos cuestio-
narios valoran slo aquellos aspectos importantes de una
enfermedad y su principal inconveniente es que slo pue-
den aplicarse en los casos para los que fueron diseados y
no permiten comparaciones entre enfermedades; sin em-
bargo, tienen la ventaja de presentar una alta sensibilidad a
los cambios clnicos.
Para medir la CVRS en los pacientes con tratamientos far-
macolgicos, Aaronson30 propuso la utilizacin de un test
genrico y otro especfico, de esta manera obtendramos,
por una parte, informacin ms detallada y sensible a los
cambios clnicos y, por otra, podramos comparar los resul-
tados con otras enfermedades.
Los instrumentos deben cumplir una serie de requisitos an-
tes de ser utilizados como herramientas para medir y valorar
la CVRS de los pacientes. stos son31: fciles de usar, inter-
pretar y administrar, aplicables a diferentes poblaciones; ser
fiables, vlidos y prcticos; deben incluir aspectos del bien-
estar de los pacientes, tener un amplio rango de medidas, y
ser comprensivos.
A diferencia de los estudios FE, los distintos grupos de in-
vestigadores han ido desarrollando sus propios cuestiona-
rios, lo que impide la comparacin entre estudios publica-
203
TABLA 2
Pasos a seguir para la realizacin de estudios
farmacoeconmicos
1. Definir el problema FE
2. Determinar la perspectiva del estudio
3. Determinar las distintas alternativas y los resultados obtenidos
con las mismas
4. Seleccionar el tipo de anlisis ms apropiado
5. Dar valor econmico a los resultados de las distintas alternativas
6. Identificar los recursos disponibles para realizar el estudio
7. Establecer las probabilidades que pueden darse de cada resultado
8. Utilizar el anlisis de decisin
9. Actualizar los costes y/o realizar un anlisis de sensibilidad
10. Presentar los resultados a los profesionales ms adecuados
FE: farmacoeconmico.
TABLA 3
Conceptos generales de salud24
Concepto Definicin
Funcin fsica
Limitaciones fsicas Limitaciones que impiden el cuidado
personal, la movilidad y las actividades
fsicas
Habilidades fsicas Habilidad para realizar las actividades
diarias
Das encamado Confinamiento en la cama debido
a problemas de salud
Dolor corporal Grado de intensidad, frecuencia y duracin
del dolor corporal y las limitaciones
de las actividades debidas al mismo
Bienestar fsico Evaluacin personal de la condicin fsica
Funcin de relaciones
sociales y del trabajo
Contactos interpersonales Frecuencia de visitas a amigos y frecuencia
de contactos telefnicos durante
especficos perodos
Recursos sociales Cantidad y calidad del ambiente social
que les rodea
Funcionamiento (rol) Limitaciones debidas a la salud
que les impide realizar actividades
normales relacionadas con el trabajo,
los estudios o las tareas domsticas
Salud mental
Ansiedad/depresin Sentimientos de ansiedad, depresin,
nerviosismo, malhumor,
descorazonamiento
Bienestar psicolgico Frecuencia e intensidad de afectos
positivos generales
Control emocional/ Control del comportamiento, pensamientos
comportamientos y sentimientos durante especficos
perodos
Funcin cognitiva Orientacin temporal y espacial, memoria,
atencin y alerta
Percepciones generales
de la salud
Salud actual Autovaloracin de la salud actual
Salud futura Expectativas acerca de la salud
en el futuro
dos31. Hay un nmero de cuestiones metodolgicas que de-
ben considerarse en la valoracin de estudios de CVRS,
como qu instrumento debe utilizarse (general o especfi-
co), qu es ms til medir el ndex o los perfiles, qu di-
mensiones deben medirse y cules no, la relativa importan-
cia de las dimensiones medidas en el estado global de
CVRS, la fiabilidad y la validez de los instrumentos.
Pese a las limitaciones metodolgicas existentes en la ac-
tualidad, los estudios FE son una herramienta til para
orientar la toma de decisiones farmacoteraputicas.
Aplicacin de los estudios farmacoeconmicos
Las potenciales aplicaciones de la farmacoeconoma en los
sistemas sanitarios son4,7,9,19: autorizacin para la comercia-
349
28- pag 201-208 5/9/06 17:18 Pgina 204
MEDICINA CLNICA. VOL. 111. NM. 9. 1998
lizacin de medicamentos, fijacin de precios, financiacin
pblica de medicamentos, soporte de las decisiones sobre
investigacin y desarrollo en la industria farmacutica, defi-
nir estrategias de mrketing en la industria farmacutica, su
utilizacin en la investigacin clnica con medicamentos, in-
corporacin de medicamentos a formularios o guas farma-
coteraputicas, y como soporte en la toma de decisiones
farmacoteraputicas.
Autorizacin para la comercializacin de medicamentos
Las autorizaciones sanitarias de Australia32 y Ontario (Cana-
d)33 han dictado unas normativas en las que se deben in-
cluir resultados FE en el proceso previo a la aprobacin de
un medicamento. Estas dos normativas son muy semejan-
tes y se diferencian principalmente en que en la normativa
australiana no es necesario recoger los costes indirectos
para la realizacin de los estudios FE.
Aunque estas normativas han sentado un precedente, pare-
ce improbable que de momento estos anlisis tengan un
importante papel en el proceso de aprobacin de un nuevo
medicamento, que seguirn basndose en criterios de se-
guridad, eficacia y calidad4.
Fijacin de precios
La incorporacin de los estudios FE puede situar el valor te-
raputico del medicamento justificando el precio del
mismo7,19. En nuestro pas existe una normativa que con-
templa la utilidad teraputica del medicamento34. Esta es-
trategia puede ser utilizada en la negociacin de precios
con las autoridades sanitarias, de forma que un medi-
camento pueda tener un mayor o menor precio de venta
dependiendo de sus ventajas teraputicas respecto a otras
alternativas. La incorporacin de resultados FE en la fija-
cin de precios puede potencialmente crear otro punto
de controversia entre reguladores y la industria farmacu-
tica4.
Tambin los estudios FE pueden utilizarse en la negociacin
de precios de venta con hospitales o aseguradoras. En defi-
nitiva, el objetivo es dar valor al medicamento y justificar su
precio.
Financiacin pblica de medicamentos
En nuestro sistema sanitario de cobertura universal, existen
distintas listas de medicamentos que pueden ser financia-
dos (parcialmente o en su totalidad) o no por el mismo, de-
pendiendo de la aportacin teraputica del sistema y del
grupo de pacientes a los que se les aplica diferente cobertu-
ra (p. ej., jubilados y diabticos)9.
Las exclusiones pueden ser generalizadas (por grupos tera-
puticos) o individualizadas y pueden aplicarse tanto a los
nuevos medicamentos como a los comercializados con an-
terioridad35. Los estudios FE de medicamentos pueden asis-
tir en la decisin del grado de financiacin de un medica-
mento en alguno de los grupos anteriormente citados,
teniendo o no en cuenta el precio de los mismos.
Soporte de las decisiones sobre investigacin y desarrollo en
la industria farmacutica
La gestin empresarial y los economistas han aplicado el
anlisis de decisin desde la Segunda Guerra Mundial
como base de la toma de decisiones. De la misma manera,
en la industria farmacutica las decisiones estn basadas
en un anlisis de decisin7.
La incorporacin de los estudios FE a los anlisis de deci-
sin puede servir para identificar, analizar y decidir las reas
350
204
ms prometedoras para la investigacin y desarrollo de nue-
vos medicamentos.
Definir estrategias de mrketing en la industria farmacutica
El objetivo de los estudios de vigilancias de mercados es
conocer la experiencia de la utilizacin de los medicamen-
tos para poder revaluar en trminos econmicos su efi-
ciencia9.
La utilizacin de los estudios FE en este marco de actuacin
puede ayudar en la modificacin de precios, incorporacin
en formularios, recomendaciones teraputicas, e incluso
cambios en la presentacin de formas farmacuticas y/o do-
sificacin del medicamento.
Utilizacin en la investigacin clnica con medicamentos
La incorporacin de los estudios FE en los ensayos clnicos
tiene el inconveniente de que se obtienen resultados de efi-
cacia, lo que no puede coincidir con la utilizacin del medi-
camento en la prctica clnica (efectividad). Normalmente
se inician estos estudios en ensayos clnicos en fase III y se
prolongan a estudios poscomercializacin o en fase IV. La
aplicacin de los estudios FE en ensayos clnicos es amplia-
mente revisada en otras referencias4,9.
Incorporacin de medicamentos a formularios
o guas farmacoteraputicas
La Comisin de Farmacia y Teraputica (CFT) debe estable-
cer y mantener la seguridad y el uso apropiado de los medi-
camentos con una relacin coste-efectividad razonable, y su
mayor responsabilidad es la elaboracin y mantenimiento
actualizado del formulario o gua de medicamentos. En
otras palabras, la CFT debe promover un uso racional del
medicamento en su hospital o rea de actuacin.
La gestin efectiva de un formulario es aquella que seleccio-
na los medicamentos por su seguridad y eficacia mini-
mizando redundancias teraputicas y maximizando la rela-
cin coste-efectividad, al mismo tiempo que se eliminan los
frmacos del mismo que no presenten una ventaja cualita-
tiva15.
La CFT debe priorizar sus esfuerzos en la protocolizacin de
los siguientes medicamentos13: los que sean ms iatrogni-
cos (p. ej., aminoglucsidos); los utilizados en pacientes de
alto riesgo (p. ej., peditricos); los que representan un ma-
yor coste econmico, ya sea porque se utilizan en un mayor
nmero de pacientes (p. ej., antihistamnicos H2) o por su
alto coste individual (p. ej., filgastrim); sobre aquellos que
su empleo represente un riesgo aadido para los pacientes
(p. ej., medicamentos en ensayo clnico y citostticos), y los
que impliquen al mayor nmero de departamentos mdicos
(p. ej., albmina).
Para lograr este objetivo la CFT se vale de diferentes estrate-
gias14: a) aadir, restringir o eliminar medicamentos del for-
mulario; b) monitorizar las investigaciones y actividades de-
sarrolladas por la industria farmacutica; c) evaluar los
resultados de la utilizacin de medicamentos (p. ej., poltica
de antibiticos), y d) definir criterios de uso de ciertos medi-
camentos (p. ej., albmina).
La incorporacin de datos econmicos en la gestin del for-
mulario sirve de soporte para que las decisiones sean ms
eficientes. En la gestin de los formularios han empezado a
tomarse en cuenta factores como la preferencia de los pa-
cientes y la calidad de vida15, pero normalmente no se dis-
pone de esta informacin12.
Los costes indirectos raramente son utilizados en este tipo
de decisiones y el anlisis ms usual para soportar las deci-
28- pag 201-208 5/9/06 17:18 Pgina 205
F.J. CARRERA HUESO. APLICACIN DE LOS ESTUDIOS FARMACOECONMICOS EN EL HOSPITAL
siones en la gestin de un formulario es el de minimizacin
de costes. La utilizacin del anlisis de decisin es un factor
primordial en la toma de decisiones4.
Soporte en la toma de decisiones farmacoteraputicas
La aplicacin clnica de los estudios FE puede beneficiar
tanto a los pacientes como al propio equipo asistencial, y a
la sociedad en su conjunto por incrementar la calidad de la
asistencia prestada al paciente y racionalizar recursos. Las
decisiones pueden ser13,14: a) sobre la incorporacin o no
del medicamento al formulario; b) sobre el tratamiento far-
macoteraputico de un paciente. Presentan la dificultad de
extrapolar los resultados al tratamiento de un paciente con-
creto, ya que ste puede no tener las mismas caractersti-
cas poblacionales que la muestra del estudio FE12; c) sobre
las normas de utilizacin de un medicamento. Por ejemplo,
qu rgimen de dosificacin de un antiemtico es el ms
coste-efectivo para nuestro hospital, y d) justificacin de
programas o servicios de un departamento. Por ejemplo, en
la implantacin de la distribucin de medicamentos en do-
sis unitarias o de un servicio de radiologa intervencionista
en el hospital. El conocimiento y la valoracin de las tcni-
cas de los estudios FE pueden servirnos como herramientas
para valorar los resultados obtenidos de los servicios que
ofrecemos a los pacientes.
Estrategias para la incorporacin de los estudios
farmacoeconmicos en el hospital
El nmero de estudios clnicos publicados que incorporan
variables econmicas de la salud ha aumentado exponen-
cialmente, y el porcentaje de estos estudios respecto al total
fue, para los aos 1988 y 1994, del 2,6 y del 28%, respecti-
vamente7.
La perspectiva que tomaremos cuando realicemos un estu-
dio FE ser departamental o del hospital. Otras perspectivas
como aseguradoras, Administracin y la sociedad nos sern
tiles al analizar los trabajos publicados, ya que sus resulta-
dos y conclusiones son ms fcilmente extrapolables.
La utilizacin apropiada de la terminologa y el conocimiento
de la metodologa son indispensables para aplicar e inter-
pretar correctamente los resultados de los estudios FE.
Los posibles beneficios que pueda aportar la incorporacin
de los estudios FE, tanto a los departamentos y servicios
como a los equipos multidisciplinarios de atencin al pa-
ciente, son: elegir entre alternativas teraputicas para una
indicacin (decisin de formulario), poder justificar los pro-
gramas o servicios implantados por el departamento, como
soporte en la toma de decisiones farmacoteraputicas, y
puede proporcionar informacin valiosa para aplicarla en los
estudios de utilizacin de medicamentos en el hospital.
Tres estrategias pueden ayudar a implantar la farmacoeco-
noma en los servicios y departamentos hospitalarios, y s-
tas son14: utilizar la bibliografa publicada, construir un mo-
delo econmico y realizar un estudio FE especfico en
nuestro hospital.
Utilizar la bibliografa publicada
La revisin de la bibliografa de estudios FE puede servirnos
de soporte en la toma de decisiones farmacoteraputicas12.
Diversos estudios demuestran que tanto en la bibliogra-
fa mdica36 como en la farmacutica37 existen interpre-
taciones errneas de la terminologa, as como de la me-
todologa utilizada en los estudios FE. Todos los estudios
utilizaron los mismos mtodos para analizar los artculos pu-
blicados.
205
Lee y Snchez37 analizaron 75 estudios publicados en revis-
tas farmacuticas entre enero de 1985 y diciembre de
1990, y obtuvieron los siguientes resultados: los estudios
fueron deficientes en 7 de los 10 criterios analizados8, sola-
mente el 31% de los estudios identificaron todos los costes
y consecuencias relevantes para cada alternativa, tan slo
un estudio realiz el anlisis incremental de los resultados y
el anlisis de sensibilidad fue realizado en tan slo el 6% de
los trabajos. Ms de la mitad de los estudios publicados uti-
liz inapropiadamente el trmino coste-efectividad, interpre-
tando el mismo como costes ahorrados. Estos resultados
nos indican que debemos de ser bastante crticos al valorar
este tipo de estudios.
Afortunadamente, disponemos de guas o chek-list para rea-
lizar una valoracin en profundidad de los trabajos publica-
dos. En la tabla 4 se recogen los criterios para la evaluacin
de estos estudios8,10,38,39.
Una vez criticada y valorada la calidad del estudio, debe-
mos valorar si los resultados y conclusiones del mismo son
o no extrapolables a nuestro medio. Para ello, deberemos
TABLA 4
Criterios para evaluar publicaciones de estudios
farmacoeconmicos14,19,38
Criterios Preguntas
1. Objetivos Estn bien definidos los objetivos y las
alternativas del estudio?
2. Perspectiva Se especifica claramente la perspectiva
del estudio?
Es apropiado clnicamente el enfoque dado
al problema?
3. Tipo de anlisis Qu tipo de anlisis FE fue utilizado?
Es apropiado el anlisis seleccionado para valorar
el problema planteado?
El tipo de anlisis utilizado definitivamente
es el mismo que inicialmente se tena
la intencin de utilizar?
4. Diseo Cul fue el diseo del estudio?
del estudio Cules fueron las fuentes de recogida de datos?
Se realiz el estudio dentro de un ensayo clnico?
5. Eleccin de Fueron considerados todos los tratamientos
las alternativas alternativos o slo unos cuantos?
Estuvieron justificadas las alternativas omitidas
o no utilizadas en el estudio?
Son las alternativas relevantes desde la
perspectiva tomada y desde el punto de vista
clnico?
Fue considerada la opcin de no hacer nada
o no intervenir?
6. Costes y Cules fueron los costes y efectos
resultados de las alternativas incluidos?
Son los costes y efectos relevantes
desde la perspectiva tomada?
Se incluyeron tanto los efectos positivos
como los negativos de los tratamientos?
Cules fueron los costes y efectos valorados
monetariamente y cules fueron medidos
en unidades fsicas?
7. Actualizacin La realizacin del estudio fue mayor a un ao?
Se descontaron los costes y efectos a su valor
presente?
Se justific la tasa de descuento utilizada?
8. Resultados Son los resultados tiles para la prctica clnica?
Fue apropiado el anlisis estadstico realizado?
Fue realizado el anlisis incremental
de los resultados?
Son las estimaciones y lmites utilizados
discutidos y analizados?
9. Anlisis de Los rangos de los costes relevantes fueron
sensibilidad testados?
Fueron valoradas las variables relevantes?
10. Conclusiones Estn justificadas las conclusiones?
Pueden extrapolarse a la prctica clnica diaria?
11. Financiacin Fue el estudio financiado por la industria
farmacutica?
FE: farmacoeconmico.
351
28- pag 201-208 5/9/06 17:18 Pgina 206
MEDICINA CLNICA. VOL. 111. NM. 9. 1998
trasladar los resultados de eficacia obtenidos en un ensayo
clnico a resultados de efectividad, comparar la poblacin
del estudio con nuestra poblacin susceptible de recibir el
tratamiento, y trasladar tanto los costes relevantes del estu-
dio a la perspectiva con la que vamos a tomar nuestra deci-
sin como los resultados relevantes del estudio a los resulta-
dos clnicamente ms importantes4,10,14.
Podemos utilizar el anlisis de sensibilidad presentado en
los estudios FE publicados aplicando las estimaciones regis-
tradas en nuestro mbito (p. ej., nmero de infecciones no-
socomiales en nuestro hospital). Tambin se puede disear
un rbol de decisin, segn nuestras necesidades, con una
combinacin de datos del estudio y de nuestro entorno tan-
to para los costes como para las consecuencias (p. ej., das
de estancia)14.
Las ventajas de utilizar los estudios FE publicados son: se
realiza un anlisis midiendo la calidad de los estudios, los
datos son rpidamente obtenidos para su uso inmediato y
se necesitan pocos recursos, y es barato. En cambio, sus
principales desventajas son la dificultad para generalizar las
conclusiones de los estudios y la variacin de la calidad de
los mismos.
Utilizacin de modelos farmacoeconmicos
Los modelos FE utilizan distintas fuentes de informacin cl-
nicas y epidemiolgicas para obtener suficientes datos que
permitan comparar las alternativas teraputicas. Estas fuen-
tes pueden ser: resultados de ensayos clnicos, estudios ob-
servacionales, opiniones de expertos, estudios epidemiolgi-
cos, registros hospitalarios y cualquier otra base de datos
disponible4,9.
La mayora de los modelos se basan en tcnicas de anlisis
de decisin, cuya principal herramienta es el rbol de deci-
sin8,40. Los anlisis de decisin predicen, identifican y valo-
ran o cuantifican la posibilidad de que se produzcan las
consecuencias de cada alternativa40.
El rbol de decisin permite reducir a un nico valor todas
las variables consideradas permitiendo la comparacin de
los tratamientos o alternativas40. A menudo no disponemos
de todos los datos necesarios para construir el rbol, por lo
que realizaremos suposiciones para completarlo. Estas su-
posiciones son el taln de Aquiles de los modelos FE, y por
eso algunos autores consideran que estos modelos tienen
poco rigor cientfico. Se puede mejorar la calidad de los mo-
delos FE utilizando tcnicas metaanalticas para seleccionar
los estudios publicados y aumentar el tamao de la muestra
estudiada9.
La ventaja de utilizar estos modelos es que reflejan mejor la
prctica clnica usual o la efectividad que los estudios reali-
zados protocolizados en los ensayos clnicos y no consumen
excesivos recursos para llevarlos a cabo14,40.
Junto al nmero de suposiciones al disear el modelo FE,
su principal desventaja es el grado de dificultad para dise-
arlos y aplicarlos correctamente, y se necesita personal al-
tamente cualificado y familiarizado con estas tcnicas.
Realizacin de un estudio farmacoeconmico
Muchas veces no dispondremos de estudios publicados
para apoyarnos en ellos antes de la toma de decisiones o
los que existen no son trasladables a nuestro medio, y en-
tonces necesitaremos realizarlos desde nuestro servicio o
departamento5.
En la tabla 2 se indican los distintos pasos a seguir para la
realizacin de estos estudios sin necesidad de utilizar gran-
des recursos22. Es aconsejable que los estudios sean reali-
zados por equipos multidisciplinarios integrados por profe-
352
206
sionales interesados en las posibles decisiones que se
adoptarn como consecuencia de los resultados obtenidos23.
Por ejemplo, la incorporacin de un microbilogo y/o un es-
pecialista en enfermedades infecciosas en la CFT permite,
adems de una mejor seleccin del antibitico ms coste-
efectivo para su incorporacin al formulario, una mejor utili-
zacin del mismo en el futuro.
Una vez realizados todos los pasos anteriormente citados,
debemos considerar la posibilidad de hacer un seguimiento
o auditora de los resultados obtenidos14. Esto es, realizar
estudios de utilizacin del medicamento y corroborar por
ejemplo el grado de eficacia obtenido o los costes del trata-
miento obtenidos en el estudio piloto.
Estos estudios, a pesar de las dificultades de aleatorizacin,
obtienen datos fiables de efectividad y su diseo puede rea-
lizarse segn las necesidades de nuestro hospital, siendo
esta su principal ventaja.
La gran desventaja de realizar un estudio FE es su alto cos-
te, tanto en tiempo como por la cantidad de recursos utiliza-
dos. Otro inconveniente es que no podremos tomar una de-
cisin hasta que haya transcurrido el tiempo necesario para
la obtencin y anlisis de los resultados. Obviamente, no
ser posible realizar estos estudios para cada decisin y de-
beremos priorizar para que nuestras decisiones sean ms
efectivas13. Centraremos nuestros esfuerzos en los siguientes
medicamentos: a) medicamentos biotecnolgicos; b) medi-
camentos de alto coste, ya sea porque se puedan utilizar en
un mayor nmero de pacientes o por su alto coste indivi-
dual; c) medicamentos rplicas o me-too; d) medicamentos
de dudosa eficacia, y e) nuevos medicamentos comerciali-
zados.
Conclusin
Los estudios FE identifican, miden y comparan los costes y
las consecuencias (clnicas, econmicas y humansticas) de
los productos farmacuticos y servicios. La utilizacin apro-
piada de la terminologa y el conocimiento de la metodologa
son indispensables para aplicar e interpretar correctamente
los resultados de los estudios FE.
Las potenciales aplicaciones de los estudios FE en los servi-
cios farmacuticos son: la gestin de formularios o guas
farmacoteraputicas (incorporacin de un nuevo medica-
mento, revisin de grupos teraputicos y estudios de utiliza-
cin de medicamentos), como soporte en la toma de deci-
siones farmacoteraputicas y para justificar los servicios que
ofrecen los departamentos hospitalarios al equipo multidis-
ciplinario y al paciente.
Distintas estrategias pueden incorporar las tcnicas farma-
coeconmicas en el hospital y su integracin en el proceso
de toma de decisiones beneficiar tanto a los pacientes
como al hospital y a la sociedad en su conjunto por utilizar
los recursos ms eficientemente.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Gouveia WA, Woodward BW. Overview of managed care and integrated
health care systems. CE Program, Elli Lilly and Company, 1995; 1: 1-11.
2. Santell JP. Projecting future drug expenditures, 1996. Am J Health Syst
Pharm 1996; 53: 139-150.
3. Grossman JH. The outcomes movement and health care reform. Am J
Health Syst Pharm 1995; 52 (Supl 3): 6-11.
4. Bootman JL, Townsend RJ, McGhan WF. Principles of pharmacoecono-
mics (2.a ed.). Cincinnati: Harvey Whitney, 1995.
5. Kozma CM, Reeder CE, Schulz RM. Economic, clinical, and humanistic
outcomes: a planning model for pharmacoeconomic research. Clin Ther
1993; 15: 1.121-1.132.
6. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988;
260: 1.743-1.748.
28- pag 201-208 5/9/06 17:18 Pgina 207
F.J. CARRERA HUESO. APLICACIN DE LOS ESTUDIOS FARMACOECONMICOS EN EL HOSPITAL
7. Gagnon JP. A primer on pharmacoeconomics. Managed Care Med
1995; 2: 11-18.
8. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW, editores. Methods for the
economic evaluation of health care programs. Oxford: Oxford Medical
Publications, 1987; 7-8.
9. Sacristn JA, Bada X, Rovira J, editores. Farmacoeconoma: evaluacin
econmica de medicamentos. Madrid: Editores mdicos, 1995.
10. Snchez LA. Pharmaeconomic principles and methods: including phar-
macoeconomics into hospital pharmacy practice. Hosp Pharm 1995; 29:
1.035-1.040.
11. Bakst A. Pharmacoeconomics and the formulary decision-making pro-
cess. Hosp Formul 1995; 30: 42-48.
12. Gouveia WA, Bungay KM. Incorporating pharmacoeconomic principles
into hospital pharmacy practice. Top Hosp Pharm Manage 1994; 13:
31-37.
13. Carrera-Hueso FJ, Girldez J. Estructuras de soporte en la toma de deci-
siones farmacoteraputicas. El farmacutico. Farm Hosp 1995; 19: 169-
173.
14. Snchez LA. Pharmacoeconomics and formulary decision making. Phar-
macoeconomics 1996; 9 (Supl 1): 16-25.
15. Skaer TL. Applying pharmacoeconomics and quality-of-life measures to
the formulary management process. Hosp Formul 1993; 28: 577-584.
16. Subdireccin General de Prestaciones y Evaluacin de Tecnologas Sani-
tarias. Propuesta de estandarizacin de algunos aspectos metodolgicos
de los anlisis coste-efectividad y coste-utilidad en la evaluacin de tec-
nologas y programas sanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consu-
mo, 1994.
17. Task Force on principles for economic analysis of health care techno-
logy. Economic analysis of health care technology. A report on princi-
ples. Ann Intern Med 1995; 122: 61-70.
18. Towsend JR. Postmarketing drug research and development. DICP
1987; 21: 134-136.
19. Snchez LA. Expanding the role of pharmacists in pharmacoeconomics.
Why and how? Pharmacoeconomics 1994; 5: 367-375.
20. Editorial. Glossary. Pharmacoeconomics 1996; 9: 179-182.
21. Mehrez A, Gafni A. Quality-adjusted life years, utility theory, and healthy-
years equivalents. Med Decis Making 1989; 9: 142-149.
22. Jolicoeur LM, Jones-Grizzle AJ, Boyer JG. Guidelines for performing a
pharmaeconomic analisys. Am J Hosp Pharm 1992; 49: 1.741-1.747.
23. Patrick DL, Erickson P. Health status and healthy policy. Allocating re-
sources to health care. Nueva York: Oxford University Press, 1993.
24. Bungay KM, Ware JE. Measuring and monitoring health-related quality
of life. Kalamazoo, MI: Upjohn, 1993.
207
25. Alonso J, Ant JM, Moreno C. Spanish version of the Notthingham He-
alth Profile: Translation and preliminary validity. Am J Public Health
1990; 80: 704-708.
26. Badia X, Alonso J. Adaptacin de una medida de la disfuncin relacio-
nada con la enfermedad: la versin espaola del Sickness Impact Profi-
le. Med Clin (Barc) 1994; 102: 90-95.
27. Alonso J, Prieto L, Ant JM. La versin espaola del SF-36 Health Sur-
vey (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la medida de
los resultados clnicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-776.
28. Anderson JP, Bush JW, Berry CC. Classifying function for health outco-
me and quality of life evaluation. Med Care 1986; 24: 454-469.
29. EuroQol Group. EuroQol-a new facility for the measurement of health
related quality of life. Health Policy 1990; 16: 199-208.
30. Aaronson NK. Methodologic issues in assessing the quality of life of can-
cer patients. Cancer 1991; 67: 844-850.
31. Spilker B, editor. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials
(2.a ed.). Filadelfia: Lippincott-Raven, 1996.
32. Guidelines for the pharmaceutical industry on preparation of submis-
sions to the pharmaceutical benefits advisory committee (including submis-
sions involving economic analysis). Camberra, Australia: Commonwealth
Department of Health, Housing and Community Services, agosto de 1992.
33. Ontario guidelines for economic analysis of pharmaceutical products.
Toronto: Ontario Ministry of Health, 22 de noviembre de 1993.
34. Real Decreto 271/1990, de 23 de febrero, sobre la reorganizacin de la
intervencin de precios de las especialidades farmacuticas de uso hu-
mano. Boletn Oficial del Estado n.o 53, de 2 de marzo de 1990; 6.086-
6.087.
35. Real Decreto 83/1993, de 22 de enero, por el que se regula la seleccin
de los medicamentos a efectos de su financiacin por el Sistema Nacio-
nal de Salud. Boletn Oficial del Estado n.o 43, de 19 de diciembre de
1993; 5.292-5.295.
36. Udvarhelyi S, Colditz GA, Rai A, Epstein AM. Cost effectiveness and cost
benefit analyses in the medical literature. Ann Intern Med 1992; 116:
238-244.
37. Lee JT, Snchez LA. Interpretation of cost-effective and soundness of
economic evaluations in the pharmacy literature. Am J Hosp Pharm
1991; 48: 2.622-2.627.
38. Sacristn JA, Soto J, Galande I. Evaluation of pharmacoeconomics stu-
dies: utilization of a check-list. Ann Pharmacother 1993; 27: 1.126-1.133.
39. Eisenberg JM. Clinical economics. A guide to economic analyses of clini-
cal practices. JAMA 1989; 262: 2.879-2.886.
40. Barr JT, Schumacher GE. Applying decision analysis to pharmacy mana-
gement and practice decisions. Top Hosp Pharm Manage 1994; 13: 61-71.
353
28- pag 201-208 5/9/06 17:18 Pgina 208
29- pag 209-212 5/9/06 17:19 Pgina 209
EDITORIALES
Evaluacin econmica de medicamentos: aplicaciones prcticas
para los diferentes agentes decisores
Javier Soto y Paloma Fernndez
Departamento de Economa de la Salud. Pharmacia & Upjohn. Madrid.
La evaluacin y el estudio de los medicamentos durante las
tres ltimas dcadas han pasado por diferentes fases acor-
des al progreso cientfico, a las necesidades teraputicas y a
la situacin econmico-sanitaria reinante en cada momento.
As, en la dcada de los setenta se produjo la gran eclosin
de la investigacin clnica, y se empezaron a disear y reali-
zar ensayos clnicos (EC) con asiduidad, por lo que se con-
feccionaron normas para que la metodologa empleada fue-
ra la ms correcta. Rpidamente, sus resultados fueron
ganando en credibilidad y validez para la comunidad cient-
fica, quedando claro que este tipo de estudios eran los ade-
cuados para valorar la eficacia y seguridad de cualquier
nuevo medicamento1. De hecho, en esta poca, en la mayo-
ra de los pases se hizo obligatoria la realizacin de EC an-
tes de autorizar el registro y la comercializacin de cualquier
nuevo medicamento.
En la dcada de los ochenta, y fruto de la experiencia acu-
mulada durante los aos anteriores, se evidenciaron las li-
mitaciones de los EC a la hora de detectar la aparicin de
reacciones adversas graves previas a la comercializacin del
nuevo frmaco (lo que provoc la retirada de productos
del mercado a los pocos meses de su comercializacin),
con el consiguiente riesgo para los pacientes susceptibles
de recibir el nuevo medicamento2.
De esta manera, surgi la necesidad de crear redes de vigi-
lancia poscomercializacin, as como de realizar estudios
epidemiolgicos analticos para descubrir con celeridad re-
acciones adversas graves no detectadas en la fase de inves-
tigacin clnica, en etapas previas a la comercializacin del
producto. As naci la farmacoepidemiologa, desarrollndo-
se rpidamente su metodologa y quedando muy claro cu-
les eran sus funciones y objetivos3.
Durante la segunda parte de la dcada de los ochenta y,
principalmente, durante la dcada de los noventa, se ha
agudizado en todos los pases desarrollados un viejo proble-
ma: la limitacin progresiva de los recursos disponibles para
la atencin sanitaria, siendo necesario priorizar en qu em-
plear los bienes existentes. Por este motivo, ha habido una
creciente revalorizacin de los anlisis de evaluacin econ-
mica de medicamentos (AEEM) (y de otras tecnologas m-
dicas) como herramientas de apoyo para realizar la asigna-
cin de los recursos disponibles4.
Fruto de este renovado inters, durante la primera mitad de
la dcada de los noventa, los esfuerzos se concentraron en
desarrollar de forma gradual una metodologa cada vez ms
completa, cuyo objetivo final fuera estandarizar los pasos a
seguir para su realizacin y dotar de precisin y credibilidad
a los resultados de los AEEM5-11.
Correspondencia: Dr. J. Soto.
Miosotis, 54, 3.o A. 28039 Madrid.
Manuscrito aceptado el 22-4-1997
Med Clin (Barc) 1998; 110: 699-702
209
En estos momentos, estos objetivos ya se han cumplido en
gran parte, aunque an quedan aspectos metodolgicos
donde todava no existe un consenso total (lo mismo que
pasa en el mundo de los EC y los estudios de farmacoepide-
miologa) y en los que, probablemente, ser difcil llegar a
un acuerdo global. De todas formas, es necesario tener pre-
sente que se debera seguir trabajando en este tema para
incrementar la fiabilidad y validez de los resultados de esta
clase de estudios12.
Una vez finalizada esta etapa, y con el fin de intentar avan-
zar en la comprensin y el buen aprovechamiento de esta
clase de anlisis en el mundo del medicamento, pensamos
que ha llegado el momento de dar el siguiente paso, e ir un
poco ms adelante intentando definir cules deberan ser
las funciones y los objetivos de los AEEM para los diferentes
agentes decisores, y en qu pueden ayudar a la hora de de-
cidir dnde emplear los recursos disponibles en cada mo-
mento para destinar a la atencin sanitaria.
Teniendo en cuenta que en el mundo de los medicamentos
existen muchas partes involucradas (autoridades sanitarias,
gestores de asistencia hospitalaria y atencin primaria, co-
mits de farmacia y teraputica, mdicos prescriptores e in-
dustria farmacutica), conjuntamente con los pacientes
(grupo receptor de los medicamentos y con una creciente
responsabilidad en la toma decisiones), en este artculo re-
visaremos las aplicaciones y utilidades de los AEEM a las
diferentes partes que integran este mundo, ya que de una
u otra manera, y a diferentes niveles, van a actuar como
agentes implicados en la toma de decisiones.
En relacin con las Autoridades Sanitarias, es de su compe-
tencia (como parte de la administracin del Estado que son)
autorizar el registro de los nuevos medicamentos, establecer
su precio y decidir sobre su reembolso a cargo del presu-
puesto del Sistema Nacional de Salud (SNS).
En lo concerniente a la fijacin de precios y a la determina-
cin de ser financiado con fondos pblicos, la utilidad y la
ayuda de los AEEM debera ser an mayor a la hora de re-
gular estas funciones. De hecho, existe en nuestro pas
cobertura legal para poder utilizar los resultados de estos
anlisis en la fijacin del precio y en la concesin del reem-
bolso. As, el Real Decreto 271/1990 de 23 de febrero sobre
intervencin de precios13 ya especifica que la utilidad tera-
putica que aporta el nuevo producto, comprobada cientfi-
camente, podra influir en el precio final que se otorgara al
nuevo medicamento. Disponer de datos de eficiencia supe-
riores al resto de opciones disponibles en el mercado puede
ayudar a justificar un precio ms elevado al de las ya exis-
tentes, ya que su empleo ahorrar un consumo adicional de
recursos al sistema.
En cuanto a la financiacin pblica de los medicamentos, la
Ley del Medicamento de 199014 ya especificaba que en el
momento de ser autorizada y registrada una nueva especia-
lidad farmacutica, se decide, adems, si se incluye o se
excluye de la prestacin farmacutica de la Seguridad So-
699
29- pag 209-212 5/9/06 17:19 Pgina 210
MEDICINA CLNICA. VOL. 110. NM. 18. 1998
cial con cargo a fondos de sta o a fondos estatales destina-
dos a la sanidad. Entre los criterios a tener en cuenta para
la decisin ya se expona, de forma soslayada, el criterio de
la eficiencia.
Es, sin embargo, en el Real Decreto 83/1993, el cual regula
la seleccin de los medicamentos financiados por el SNS15,
donde queda recogida de forma ms explcita la posibilidad
de emplear AEEM (relacionando los costes con los efectos
teraputicos) a la hora de decidir la inclusin o exclusin de
la financiacin pblica de cualquier medicamento. Emplear
el criterio de la eficiencia a la hora de tomar esta decisin,
conjuntamente con la eficacia, seguridad y calidad, va a
permitir incluir dentro del reembolso pblico a los medica-
mentos con una mejor relacin coste-efectividad. De esta
manera, se incrementar el correcto uso de los medicamen-
tos, utilizndose los ms adecuados a cada situacin y los
que consuman menos recursos a nivel integral, redundando
todo ello en un aumento de la calidad asistencial16,17.
Por este motivo, sera necesario ir incorporando de forma
progresiva el criterio de eficiencia al proceso de decisin so-
bre qu nuevos medicamentos sern financiados con cargo
al SNS. De hecho, en estos momentos existen dos pases
(Australia y Canad) donde es necesario presentar este tipo
de estudios al solicitar el reembolso de un nuevo medica-
mento18, y en otros muchos pases (Alemania, Reino Unido,
Francia o Suecia) aunque no es obligatoria su presentacin,
se considera que su aportacin ayudar a la toma de deci-
sin final (financiacin pblica o no) a las autoridades sani-
tarias19.
En este sentido, las agencias de evaluacin de tecnologas
Sanitarias deberan desempear un papel importante como
rganos consultores, pudiendo actuar como una pieza clave
a la hora de proponer y dirigir este tipo de estudios con dife-
rentes medicamentos.
En cuanto a los centros asistenciales de atencin primaria y
asistencia especializada, tanto los gestores (gerentes, direc-
tores mdicos y directores de gestin) como los Comits de
Farmacia y Teraputica (CFT) son agentes decisores que
van a tener un contenido claro en relacin con los medica-
mentos: promover el uso racional de los mismos en su de-
marcacin, ya que esto ayudar a emplear de manera ms
lgica los recursos destinados a este captulo.
La mejor manera de conseguir esta meta pasa necesaria-
mente por poner en marcha dos estrategias: a) disponer en
el centro asistencial de los frmacos ms eficaces, seguros
y eficientes, y b) lograr que el uso de los medicamentos sea
el ms coherente y apropiado, empleando la opcin tera-
putica ms adecuada acorde a cada situacin.
El organismo que decide qu nuevo medicamento es incor-
porado al vademcum del centro (y por extensin, qu pro-
ductos son retirados de ste) es el CFT. Tradicionalmente,
los argumentos que se tenan en cuenta a la hora de tomar
estas decisiones eran, casi exclusivamente, los datos de efi-
cacia, seguridad y calidad de los productos. En estos mo-
mentos, debera contemplarse un nuevo criterio en el momen-
to de confeccionar los formularios, como es la eficiencia de
las diferentes intervenciones disponibles en el mercado. In-
cluir las alternativas ms eficientes en el vademcum de
cada centro o rea de salud garantizar el uso rutinario de
las opciones que van a producir un mayor beneficio clnico
con el menor coste posible, lo cual ayudar a emplear de
una forma ms idnea (y con el mximo de rentabilidad) los
presupuestos disponibles en cada centro. Estas medidas
van a permitir elevar la calidad asistencial del paciente y
asignar los recursos ahorrados a cubrir otro tipo de necesi-
dades o a poner en marcha otros programas, intervenciones
o campaas20,21.
700
210
Una de las metas a conseguir en todos los centros asisten-
ciales es lograr que siempre se empleen los medicamentos
ms adecuados a cada patologa y enfermo. Por este moti-
vo, es necesario que la prctica asistencial est reflejada en
protocolos clnicos y guas teraputicas de actuacin, de-
biendo estar incentivada su elaboracin y puesta en prcti-
ca por todas las partes involucradas22.
Con el fin de conseguir los objetivos derivados de su im-
plantacin, sera deseable que en ellos estuvieran incluidos
los frmacos ms eficientes, permitiendo una asignacin de
recursos ms racional y maximizando la rentabilidad de los
medicamentos empleados23.
De todas formas, el agente decisor ms influyente para un
uso correcto de los medicamentos es el mdico prescriptor,
ya que l tiene la llave para que se empleen las opciones te-
raputicas ms seguras y eficientes. Es fcil de asumir por
el mdico que es necesario recetar los medicamentos ms
eficaces y mejor tolerados, pero es difcil que se tenga en
cuenta la repercusin econmica derivada de su prescrip-
cin (costes del medicamento, de su monitorizacin, del
tratamiento de las reacciones adversas que aparezcan, y de
los tratamientos adicionales si no es eficaz, as como otros
costes y ahorros que se producirn en otras reas de aten-
cin sanitaria). Por otra parte, existe una tendencia generali-
zada entre el colectivo mdico a pensar que el medicamen-
to menos costoso va a ahorrar consumo de recursos (y por
lo tanto es el que se suele utilizar), mientras que el ms
caro, a priori, suele aportar poca eficacia adicional sobre los
ya existentes, y nicamente va a consumir recursos adicio-
nales aportando poco (o nada) al paciente, de tal forma que
se tiende a dejarlo como medicamento de reserva.
Por lo tanto, es necesario que el mdico tenga en cuenta la
eficiencia de los medicamentos a la hora de su prescrip-
cin, e intente recetar los frmacos que mejor aglutinen efi-
ciencia, eficacia y seguridad. En ocasiones ser la alternati-
va teraputica ms cara (que ser tambin la ms eficaz,
pudindose ahorrar recursos de otras partidas) y, otras ve-
ces, ser la opcin ms barata al presentar todas ellas simi-
lares perfiles de eficacia y seguridad24.
En un futuro cercano, los pacientes, usuarios del SNS y re-
ceptores de los medicamentos, tendrn una mayor educa-
cin sanitaria y dispondrn de ms informacin, con lo que
estarn cada vez ms en disposicin de poder tomar deci-
siones sobre los tratamientos que van a recibir. Para que
puedan tomar la decisin correcta, ser necesario que ten-
gan en cuenta la eficiencia de todas las posibles alternativas
teraputicas existentes para su tratamiento (incluida la de
no hacer nada). Por este motivo, es necesario crear una
conciencia social sobre la importancia de la eficiencia a la
hora de decidir qu medicamentos emplear, siendo desea-
ble que tanto los profesionales sanitarios como otros agen-
tes sociales introduzcan y sedimenten este concepto, de
forma comprensible, entre la poblacin25.
El ltimo integrante del mundo del medicamento, la indus-
tria farmacutica (IF), tiene tambin un papel importante ya
que es quien descubre, investiga, desarrolla y comerciali-
za los medicamentos, actuando tambin como un agente
decisor.
Para la IF, la realizacin de AEEM es una inversin rentable
y necesaria para ir aportando cada vez ms medicamentos
eficientes, ayudando a su desarrollo desde las primeras eta-
pas de la fase de investigacin clnica y tras su comerciali-
zacin, permitiendo mostrar las ventajas econmicas y/o de
calidad de vida del nuevo producto frente al resto de inter-
venciones existentes26. As, antes de empezar la fase de EC,
la realizacin de este tipo de anlisis puede ayudar a decidir
si merece la pena proseguir con el desarrollo clnico de un
29- pag 209-212 5/9/06 17:19 Pgina 211
J. SOTO Y P. FERNNDEZ. EVALUACIN ECONMICA DE MEDICAMENTOS: APLICACIONES PRCTICAS PARA LOS DIFERENTES AGENTES DECISORES
producto o no (dependiendo de la eficiencia que presentar
en relacin con las alternativas restantes presentes en el
mercado), e incluso sirve para priorizar qu productos de-
ben desarrollarse con mayor rapidez y en qu reas te-
raputicas deberan concentrarse los esfuerzos de inves-
tigacin.
Adems, la elaboracin de este tipo de anlisis durante la
realizacin de los EC en las fases II y III, y la presentacin
de datos de eficiencia en el momento de discutir el precio
con las autoridades sanitarias, puede ayudar a justificar la
peticin de un precio ms elevado que el resto de opciones
existentes. De forma adicional, puede ser decisivo tener
este tipo de datos (eficiencia y/o calidad de vida) de cara a
entrar en la categora de medicamentos reembolsables a
cargo del SNS27.
Tras la comercializacin de un medicamento, la realizacin
de AEEM va a permitir al nuevo producto poder competir
con el resto de alternativas existentes en el mercado, en
una nueva dimensin, la eficiencia, pudiendo demostrar
ventajas econmicas (al presentar una mejor relacin coste-
efectividad). De esta manera, se podr diferenciar al pro-
ducto del resto, posicionarlo en mejores condiciones y
mostrar a los agentes decisores las ventajas econmicas del
mismo, con lo cual se lograr que est presente en los for-
mularios, guas teraputicas y protocolos que se empleen
en los centros y reas de salud. Por otra parte, disponer de
este tipo de estudios puede ayudar a alargar la vida de un
medicamento al servir de apoyo para conseguir que un fr-
maco tico pase a especialidad farmacutica publicita-
ria (OTC en los pases anglosajones), al mostrar ventajas
econmicas para la sociedad y el SNS (si adems cumple
otro tipo de requisitos imprescindibles para llegar a esta ca-
tegora)28.
En las postrimeras del siglo XX, en todos los pases de la
Unin Europea la contencin del gasto pblico es un objeti-
vo prioritario. En lneas generales, los sistemas sanitarios de
estos pases han sido capaces de satisfacer las necesidades
sanitarias del conjunto de la poblacin bajo las premisas de
universalidad, equidad y calidad de sus prestaciones. Sin
embargo, en estos momentos los recursos que pueden ser
destinados a la atencin sanitaria son limitados, por lo que
es necesario racionalizar y priorizar en qu emplearlos, con
el objeto de conseguir su mxima rentabilidad social.
Por este motivo, en nuestro pas, junto a la toma de decisio-
nes encaminadas a mejorar la gestin sanitaria (lo que ayu-
dar a hacer ms til y eficiente nuestro sistema sanitario),
se han emprendido acciones englobadas en una poltica de
control del gasto farmacutico, con el objetivo de intentar
que ste crezca de manera razonable.
Sera deseable y conveniente que en todas las medidas que
se instauren en un futuro para lograr estos objetivos (esta-
blecimiento de financiacin selectiva de medicamentos, po-
tenciacin del desarrollo de protocolos y guas teraputicas
en patologas prevalentes, precios de referencia y otras que
puedan venir) los AEEM tuvieran un papel primordial al per-
mitirnos conocer qu alternativas son las ms eficientes y,
por lo tanto, producen los mejores resultados clnicos con el
mnimo coste29. Hay que tener en cuenta que existen medi-
camentos que adems de efectivos son muy eficientes y, si
gastamos dinero en ellos, evitaremos el consumo de recur-
sos en otras reas de salud (estancias hospitalarias, consu-
mo adicional de frmacos, realizacin de pruebas comple-
mentarias, etc.).
Los AEEM son una herramienta vlida y til para determinar
dnde y en qu invertir los recursos disponibles, y en este
sentido sus resultados deberan ser considerados por los
agentes decisores, conjuntamente con los datos de eficacia,
211
seguridad y calidad, como un instrumento de ayuda para la
toma de decisiones y asignacin de recursos30. Hasta el mo-
mento, el peso que ha tenido este tipo de anlisis en la
toma de decisiones (por parte de los agentes involucrados
en esta tarea) ha sido mnimo, en parte por desconocimien-
to de su posible utilidad y aplicacin prctica, y en parte por
la poca credibilidad que los resultados de estos estudios
han tenido, tradicionalmente, para ciertos colectivos.
Dado que esa ciencia es de reciente implantacin en el
campo de los medicamentos (y de toda la tecnologa mdi-
ca), es necesario que se sienten bien sus bases, se avance
en la metodologa a emplear (estandarizando de forma con-
sensuada los pasos a seguir para su realizacin) y ganen en
credibilidad sus resultados, con lo cual se afianzar e incre-
mentar su utilidad y aplicabilidad para los agentes deciso-
res cuando tengan que valorar dnde y en qu asignar los
recursos disponibles31,32. Para su consecucin, es necesario
que todos los colectivos que trabajan en este campo (eco-
nomistas, mdicos, farmacuticos, epidemilogos y estads-
ticos) unifiquen esfuerzos para lograr elevar la calidad y la
fiabilidad de los estudios que se desarrollen en este campo
de la investigacin.
Es de prever que, en un futuro, los recursos que se podrn
destinar al cuidado sanitario seguirn siendo escasos y limi-
tados, por lo que ser crucial distribuirlos de una manera
racional y equitativa. Dado que el presupuesto destinado al
gasto farmacutico es de una cuanta no despreciable, los
AEEM van a ser un instrumento muy valioso a la hora de to-
mar decisiones por parte de los agentes encargados de ges-
tionar y asignar los recursos de este captulo, al proporcio-
nar datos objetivos sobre la eficiencia de las diferentes
alternativas teraputicas existentes para tratar las diferen-
tes enfermedades33.
En los tiempos actuales, es tan importante conocer la efi-
ciencia de los medicamentos como su eficacia, seguridad
y calidad, y las decisiones que se tomen en el mundo de
los medicamentos sobre su utilizacin deberan basarse en los
cuatro parmetros conjuntamente, ya que nos van a aportar
informaciones complementarias.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sacristn JA, Soto J, Galende Y. Evaluacin crtica de ensayos clnicos.
Med Clin (Barc) 1993; 100: 780-787.
2. Laporte JR. Reacciones adversas a medicamentos y farmacovigilancia.
Med Clin (Barc) 1989; 92: 536-538.
3. Edlavitch SA. Postmarketing surveillance methodologies. D Intell Clin
Pharm 1989; 22: 68-78.
4. Jnsson B. Economic evaluation of new medical technology. Scand J
Gastroenterol 1994, 29 (Supl): 20.187-20.190.
5. McGhan WF, Lewis JV. Guidelines for pharmaeconomic studies. Clin
Ther 1992, 14: 486-494.
6. Sacristn JA, Soto J, Galende Y. Evaluation of pharmaeconomics stu-
dies: utilization of a checklist. Ann Pharmacother 1993; 27: 1.126-
1.133.
7. Task force on principles for economic analysis of healthcare technology.
Economic analysis of healthcare technology: a report on principles. Ann
Intern Med 1995; 122: 61-70.
8. Rovira J, Antoanzas F. Economic analysis of health technologies and
programmes: a Spanish proposal for methodological standardization.
PharmacoEconomics 1995; 8: 245-252.
9. Torrance GW, Blaker D, Detsky A, Kennedy W, Schubert F, Menon D et
al. Canadian guidelines for economic evaluation of pharmaceuticals.
PharmacoEconomics 1996; 9: 535-559.
10. Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers
of economic submissions to the BMJ. Br Med J 1996; 313: 275-283.
11. Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS, Russell LB, for the panel
on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. Recommendations of the
panel on cost-effectiveness in health and medicine. JAMA 1996; 276:
1.253-1.258.
12. De Graeve D, Nonneman W. Pharmacoeconomic studies: pitfalls and
problems. Int J Tech Assess Health Care 1996; 12: 22-30.
701
29- pag 209-212 5/9/06 17:19 Pgina 212
MEDICINA CLNICA. VOL. 110. NM. 18. 1998
13. Real Decreto 217/1990, de 23 de febrero, sobre la reorganizacin de la
intervencin de precios de las especialidades farmacuticas de uso hu-
mano. BOE n.o 53 de 2 de marzo de 1990.
14. Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. Boletn Oficial del
Estado, 22 de diciembre de 1990.
15. Real Decreto 83/1993, de 22 de enero, por el que se regula la seleccin
de los medicamentos a efectos de su financiacin por el Sistema Nacio-
nal de Salud. Boletn Oficial del Estado, 19 de febrero de 1993.
16. Laporte JR, Arnau JM. El decreto de financiacin selectiva de medicamen-
tos a cargo de la Seguridad Social. Med Clin (Barc) 1993; 101: 376-378.
17. Johannesson M. Economic evaluation of drugs and its potential uses in
policy making. PharmacoEconomics 1995; 8: 190-198.
18. Drummond M. The emerging government requirement for economic
evaluation of pharmaceuticals. PharmacoEconomics 1994; 6 (Supl 1):
42-50.
19. Johannesson M. Economic evaluation of health care and policymaking.
Health Policy 1995; 33: 179-190.
20. Detsky AS. Using cost-effectiveness analysis for formulary decision ma-
king. PharmacoEconomics 1994; 6: 281-288.
21. Bakst A. Pharmacoeconomics and the formulary decision making pro-
cess. Hosp Formul 1995, 30: 42-50.
22. Garrigues V, Ponce J, Val del A. Guas para la prctica clnica. Una so-
lucin para la incertidumbre de las decisiones mdicas? Med Clin (Barc)
1995; 105: 219-223.
23. Cooke J. The practical impact of pharmacoeconomics on institutional
managers. PharmacoEconomics 1994; 6: 289-297.
702
212
24. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM. Do physicians take cost into account
when making prescribing decisions? PharmacoEconomics 1995; 8: 282-
290.
25. Davey P, Malek M. The impact of pharmaeconomics on the practitioner
and the patient. A conflict of interes? Pharmaeconomics 1994; 6: 298-
309.
26. Data JL, Willke RJ, Barnes JR, DiRoma PJ. Re-engineering drug de-
velopment: integrating pharmacoeconomic research into the drug deve-
lopment process. Psychopharmacol Bull 1995; 31: 67-73.
27. Aristides M, Mitchell A. Applying the Australian guidelines for the reim-
bursement of pharmaceuticals. PharmacoEconomics 1994; 6: 196-201.
28. Anderson F. Why is the pharmaceutical industry investing increasing
amounts in health economic evaluations? Int J Tech Assess Health Care
1995; 11: 750-761.
29. Russell LB, Gold MR, Siegel JE, Daniels N, Weinstein MC, for the Panel
on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. The role of cost-effective-
ness analysis in health and medicine. JAMA 1996; 276: 1.172-1.177.
30. Granado A. La evaluacin de las tecnologas mdicas. Med Clin (Barc)
1995; 104: 581-585.
31. Drummond MF. The future of pharmacoeconomics: bridging science
and practice. Clin Ther 1996; 18: 969-977.
32. Rutten F. Economic evaluation and health care decision-making. Health
Policy 1996; 36: 215-229.
33. Blumenschein K, Johannesson M. Economic evaluation in healthcare: a
brief history and future directions. PharmacoEconomics 1996; 10: 114-
122.
30- pag 213-220 5/9/06 17:20 Pgina 213

EVALUACIN DE TECNOLOGAS MDICAS

La introduccin de tecnologas en los sistemas sanitarios:

del dicho al hecho
Anna Garca-Alts
Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud. Agncia de Salut Pblica de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Correspondencia: Anna Garca-Alts. Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud.

Correo electrnico: annagarcia@post.harvard.edu
Recibido: 30 de enero de 2004.
Aceptado: 16 de abril de 2004.
(The introduction of technologies in health care systems: from saying to doing)

Resumen
Introduccin: La evaluacin de tecnologas sanitarias (ETS)
es un instrumento basado en la evidencia cientfica para la
toma de decisiones sobre la inclusin de avances tecnolgi-
cos en los sistemas sanitarios. Ahora bien, hay mltiples con-
dicionantes y elementos, provenientes tanto de la propia ETS
como de profesionales, polticos y de la sociedad, que influ-
yen en que los resultados de la ETS se lleven a cabo. El ob-
jetivo de este artculo es describir los principales elementos
que condicionan la aplicacin de la ETS en la prctica y su
uso en el mbito clnico y en la poltica sanitaria.
Mtodos: Se ha realizado una bsqueda bibliogrfica en la
base de datos biomdica PubMed. Se revisaron las referen-
cias seleccionadas, as como la bibliografa adicional y la li-
teratura gris identificada a partir de las referencias, que tra-
taba de temas relacionados con la prctica de la ETS. Los
resultados se presentan de manera descriptiva, haciendo un
anlisis de los estudios agrupados por los distintos aspectos
de la ETS.
Resultados: Algunos elementos clave en los que hay posi-
bilidades de mejora son la estandarizacin del proceso de eva-
luacin, la descripcin de la misin de la organizacin, la prio-
rizacin de tecnologas a evaluar, la claridad en la presentacin
de los resultados, la inclusin de valores sociales y de coste-
efectividad, y el aumento de la coordinacin internacional.
Conclusiones: Para muchos, la razn de ser de la ETS es
su funcin explcita en la toma de decisiones, aunque esto
no est exento de problemas. Todo parece indicar que el fu-
turo inmediato de la ETS pasa por explicitar los procesos de
evaluacin y la clara inclusin de la ETS en la toma de deci-
siones, con todo lo que ello supone de priorizacin de tec-
nologas, establecimiento de lmites en cuanto al consumo de
recursos econmicos y vinculacin con los procesos polticos.
Palabras clave: Evaluacin de tecnologas. Poltica sanita-
ria. Medicina basada en la evidencia. Asignacin de recursos.
Abstract
Introduction: Health technology assessment (HTA) is a tool
based on scientific evidence useful for making decisions about
the introduction of technological advances in healthcare sys-
tems. However, there are multiple elements that influence the
actual use of the results of HTA. These elements are related
both to the characteristics of HTA and to the stakeholders in-
volved health professionals, politicians, and society. The aim
of this article was to describe the main elements that influence
the applicability of HTA in practice, as well as the use of HTA
in clinical practice and health policy.
Methods: A literature search was performed in PubMed. The
references retrieved, as well as additional bibliography and gray
literature dealing with different aspects of HTA practice iden-
tified from the references retrieved, were reviewed. The results
are presented descriptively, with analysis of the studies grou-
ped according to the various HTA-related topics.
Results: Key elements that could be improved are standar-
dization of the evaluation process, description of the organi-
zations mission, prioritization of the technologies to be as-
sessed, the clarity of the presentation of results, inclusion of
values other than scientific evidence, such as social and cost-
effectiveness values, and increased international coordination.
Conclusions: For many people, the rationale for HTA is its
explicit role in decision making, despite its problems. The im-
mediate future of HTA would seem to include making the as-
sessment process explicit, and the inclusion of HTA in deci-
sion making. This entails prioritization of technologies, setting
limits on resource allocation and interrelation with political pro-
cesses.
Key words: Technology assessment. Health policy. Eviden-
ce-based medicine. Resource allocation.

Editores de la serie: Joan MV Pons y Xavier Castells, con la colaboracin de la Red IRYSS (Investigacin en Resultados de Salud
y Servicios Sanitarios).

Gac Sanit 2004;18(5):398-405 398

213
30- pag 213-220 5/9/06 17:20 Pgina 214
Garca-Alts A. La introduccin de tecnologas en los sistemas sanitarios: del dicho al hecho
Introduccin
st ampliamente aceptada la creencia de que
E los avances tecnolgicos han sido uno de los
determinantes ms importantes del creci-
miento del gasto sanitario en las ltimas d-
cadas1. De hecho, uno de los principales factores cau-
santes del crecimiento del gasto sanitario y de la
prestacin sanitaria media se encuentra en el impacto
de la tecnologa en el mercado sanitario. La evidencia
cientfica disponible indica que se est produciendo
un aumento en la utilizacin de todos los procedi-
mientos para todas las edades2. Es decir, el aumento
en el gasto sanitario se relaciona con la intensidad
de los recursos por persona, factor que no es ajeno
a la gestin sanitaria y que no es consecuencia de
que la poblacin est cada vez ms envejecida3. Es-
tudios de descomposicin del crecimiento del gasto
realizados en Estados Unidos muestran resultados
parecidos4.
En este contexto, la evaluacin de tecnologas sa-
nitarias (ETS) es un instrumento atractivo para ayudar
a la toma de decisiones sobre la inclusin de avances
tecnolgicos en los sistemas sanitarios. La ETS es un
proceso de anlisis estructurado y sistemtico, basa-
do en la evidencia cientfica, que puede proporcionar
informacin sobre la eficacia, seguridad, efectividad, ido-
neidad y eficiencia de la adopcin, difusin y utilizacin
de tecnologas mdicas, nuevas o establecidas, en con-
diciones clnicas especficas y en contextos sanitarios
concretos5. La ETS provee informacin sintetizada y de
la ms alta calidad cientfica sobre los efectos y los cos-
tes de las tecnologas, enmarcndose en la lnea de la
atencin sanitaria basada en la evidencia. En este ar-
tculo, entenderemos por tecnologa mdica los equi-
pos, dispositivos, frmacos, procedimientos mdicos y
quirrgicos utilizados para la prevencin, el diagnsti-
co, el tratamiento y la rehabilitacin en la atencin sa-
nitaria5.
Ahora bien, hay un salto entre los resultados de la
ETS y la toma de decisiones. Entre estos dos elementos
hay todo un sinfn de condicionantes y factores pro-
venientes tanto de la propia ETS como del entorno en
el que se toman las decisiones y de los actores del sis-
tema que influyen en que los resultados de la ETS se
lleven a cabo.
El objetivo de este artculo es el de hacer una des-
cripcin de los principales elementos que condicionan
la aplicacin de la ETS en la prctica y su uso en el
mbito clnico y en la poltica sanitaria. Los comen-
tarios se basarn principalmente en la experiencia de
algunas de las organizaciones de ETS existentes, ya
que el anlisis de su desempeo y las crticas que sus-
citan son una buena referencia para iniciativas futu-
ras.
399
214
Materiales y mtodos
Se ha realizado una bsqueda bibliogrfica en la
base de datos biomdica PubMed, usando como pa-
labras clave health, technology, assessment y policy,
en el perodo 1964-2004. Se revisaron las referencias
seleccionadas, as como la bibliografa adicional y la li-
teratura gris identificada a partir de las referencias que
trataban de temas relacionados con la prctica de la
ETS.
Los estudios ms generales identificados tratan de
aspectos metodolgicos y de aplicabilidad de la ETS.
Los artculos ms especficos tratan de problemticas
concretas en organizaciones de ETS, principalmente
el National Institute for Clinical Excellence (NICE), or-
ganizacin que por su relevancia y visibilidad es fuen-
te de anlisis continuo. Los resultados se presentan de
manera descriptiva y se hace un anlisis de los estu-
dios agrupados por los principales problemas que en-
cuentra la ETS en la prctica, apuntndose algunas so-
luciones. A modo de discusin se describe el impacto
de la ETS en la toma de decisiones en la realidad co-
tidiana y se sugirieren posibles vas de avance.
Resultados y discusin
Estandarizacin del proceso de evaluacin
Tpicamente, el proceso de ETS incluye: a) la iden-
tificacin y priorizacin de las tecnologas a evaluar; b)
la bsqueda, revisin, sntesis y produccin de evidencia
cientfica; c) el anlisis del contexto, incluyendo anli-
sis de la efectividad, eficiencia y equidad, y de los as-
pectos legales de la aplicacin de la tecnologa en un
contexto especfico; d) la elaboracin de recomenda-
ciones de poltica sanitaria, y e) la diseminacin y el
anlisis del impacto5.
Dado que se trata de un proceso estndar y co-
mnmente aceptado, sera razonable pensar que or-
ganizaciones comparables en trminos de su finan-
ciacin, su misin y el papel que tienen dentro del
sistema sanitario tuviesen procesos de evaluacin pa-
recidos en cuanto al tipo de tecnologas evaluadas y
los mtodos usados. Sin embargo, un estudio recien-
te indica que hay diferencias entre organizaciones en
la razn por la que se realiza la evaluacin, el tipo de
enfermedad para el que se indica la tecnologa, el tipo
de tecnologa evaluada, la funcin de la tecnologa, su
novedad, los mtodos de evaluacin usados y las re-
comendaciones alcanzadas6.
En particular, las diferencias en las tecnologas que
son evaluadas por cada organizacin no corresponden
a las caractersticas epidemiolgicas de los respecti-
Gac Sanit 2004;18(5):398-405
30- pag 213-220 5/9/06 17:20 Pgina 215
Garca-Alts A. La introduccin de tecnologas en los sistemas sanitarios: del dicho al hecho
vos pases. Un ejemplo sera la Canadian Coordinating
Office for Health Technology Assessment (CCOHTA),
que en el perodo 1999-2001 evalu en su mayora fr-
macos e intervenciones para el tratamiento de enfer-
medades mentales, cuando la incidencia de enferme-
dades mentales en Canad no es ms alta que en otros
pases comparables. Por otra parte, muy pocas eva-
luaciones se dirigen a enfermedades de los sistemas
circulatorio y respiratorio, que son causas principales
de mortalidad en los pases desarrollados. De modo pa-
recido, los tipos de tecnologas difieren segn organi-
zaciones. Por ejemplo, en ese mismo perodo, el Ve-
terans Administration-Technology Assessment Program
(VATAP) y la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sa-
nitarias (AETS) evaluaron principalmente aparatos, mien-
tras que el NICE y la CCOHTA evaluaron sobre todo
frmacos, por razones no aparentes6.
Descripcin de la misin de la organizacin
Como en cualquier otra organizacin financiada con
fondos pblicos, la misin de las organizaciones de ETS
ha de ser clara, y conforme a ella debera rendirse cuen-
tas frente a la sociedad. La misin podra incluir una
referencia a la actividad evaluadora, as como cualquier
actividad reguladora o docente, en caso de que las haya,
su posicin dentro del sistema sanitario y su relacin
con organizaciones privadas y con la academia.
En el caso del NICE, el proceso de evaluacin est
directamente relacionado con los procesos de poltica
sanitaria: las tecnologas son recomendadas en funcin
de la evidencia sobre efectividad y coste-efectividad, de
manera conjunta con consideraciones sociales, y la opi-
nin de grupos de pacientes, profesionales sanitarios
y expertos clnicos. En la mayora de los pases, sin em-
bargo, la evaluacin de tecnologas no est directamente
relacionada con los procesos de toma de decisiones7.
Sea cual sea el caso, los criterios mediante los cuales
se decide que se recomienda una tecnologa han de
ser explcitos, as como tambin debera ser explcito
cmo se actuar en caso de que la evidencia cientfi-
ca no sea concluyente. De lo contrario, se podra aca-
bar financiando tecnologas con una efectividad y una
relacin coste-efectividad marginales, detrs de las cua-
les haya importantes grupos de especialidades mdi-
cas y compaas farmacuticas, mientras que queda-
ran descartadas tecnologas claramente efectivas o
coste-efectivas pero sin grupos de inters que las res-
palden8.
De hecho, el NICE ha sido criticado por su falta de
claridad a la hora de expresar cmo se alcanzan las
recomendaciones sobre el uso de las tecnologas y su
impacto y quin lo controla en el National Health Ser-
vice (NHS)9. Un ejemplo es el de la Sociedad de Es-
clerosis Mltiple del Reino Unido, que expres su dis-
Gac Sanit 2004;18(5):398-405
crepancia con el proceso de toma de decisiones del
NICE10. Las crticas reflejaban cmo los grupos de pa-
cientes ven la evaluacin econmica y su uso en la asig-
nacin de recursos. Algunas de las crticas estaban re-
lacionadas con incertidumbres legtimas, como la falta
de un debate abierto sobre el nivel a partir del cual las
tecnologas era consideradas coste-efectivas, o cuales
son los costes relevantes en la evaluacin11.
Priorizacin de tecnologas
La priorizacin de tecnologas a evaluar es una de
las piezas fundamentales de las organizaciones de ETS,
aunque la realidad nos muestra que las organizacio-
nes estn generalmente faltas de procesos explcitos
de priorizacin6. La razn por la que se realiza la eva-
luacin de una determinada tecnologa est asociada
a la misin de la organizacin y su papel en el siste-
ma sanitario: para las organizaciones que estn muy
vinculadas a la toma de decisiones (p. ej., VATAP), la
razn suele ser la incertidumbre sobre la eficacia o efi-
ciencia de la tecnologa; para organizaciones con pro-
cesos de evaluacin muy sistemticos (p. ej., NICE),
el proceso de evaluacin empieza con la identificacin
y priorizacin de tecnologas6.
Generalmente, la incertidumbre en relacin con el
valor de una tecnologa de los organismos planificadores
y financiadores es la razn para la evaluacin. Sin em-
bargo, hay poca informacin sobre mtodos explcitos
y cuantitativos para informar en el proceso de priori-
zacin. Algunos de los criterios podran ser la carga de
la enfermedad, la incertidumbre sobre la efectividad y
el coste-efectividad de la tecnologa y los beneficios po-
tenciales del impacto de la evaluacin. La evidencia cien-
tfica informar a quienes deciden sobre cada uno de
estos criterios y deber ser complementada con dis-
cusiones sobre los valores ticos y polticos a tener en
cuenta12. El enfoque que se utilice estar influido por
los objetivos del programa para el cual se establez-
can prioridades, los recursos disponibles, los tipos de
tecnologas incluidas en el programa, el tipo de or-
ganizacin que realiza la priorizacin o la distribucin
de responsabilidades entre las organizaciones involu-
cradas13.
En el caso del NICE, se seleccionan las tecnolog-
as a evaluar basndose en el beneficio de salud para
la poblacin, el impacto en otras polticas relacionadas
(p. ej., reduccin de las desigualdades de salud), el im-
pacto en los recursos del NHS y el valor aadido por
el hecho de hacer una recomendacin nacional14. En
Israel, por ejemplo, se establecieron equipos ad hoc para
evaluar la seguridad clnica, la eficacia y la efectividad
de nuevas tecnologas haciendo anlisis de necesida-
des y de coste-efectividad, y se estableci un conjun-
to de criterios para permitir su evaluacin15. En Holan-
400
215
30- pag 213-220 5/9/06 17:20 Pgina 216
Garca-Alts A. La introduccin de tecnologas en los sistemas sanitarios: del dicho al hecho
da, a pesar de haber diversos actores en el tema, que
no estn coordinados y que usan criterios distintos16,
la apreciacin de la importancia del problema ha esti-
mulado algunas experiencias pioneras en estableci-
miento de prioridades en las que se han utilizado cri-
terios sociales conjuntamente con criterios cientficos.
Estos criterios sociales incluyen la carga de la enfer-
medad, la incertidumbre sobre la efectividad y el
coste-efectividad de la intervencin, los beneficios po-
tenciales y el impacto de la evaluacin17. Otra herra-
mienta recientemente desarrollada y que podra ser de
utilidad es el program budgeting and marginal analy-
sis, metodologa que permite tener en cuenta eviden-
cias de distintas fuentes, datos locales para identificar
reas prioritarias, as como el origen de los recursos
econmicos necesarios18. En el Estado espaol, Os-
teba el Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sani-
tarias del Pas Vasco ha desarrollado un sistema de
priorizacin de tecnologas a evaluar basndose en el
sistema usado en el Institute of Medicine19. En este caso,
un grupo multisdisciplinario, mediante tcnicas de con-
senso prioriza las tecnologas a evaluar segn su va-
riabilidad, la carga de la enfermedad, su prevalencia,
la posibilidad de cambio si se realiza una evaluacin
en los resultados clnicos, en temas ticos y legales y
en costes y, finalmente, la carga de la enfermedad en
trminos de costes. La Agncia dAvaluaci de Tecno-
logia i Recerca Mdiques (AATRM) tiene un sistema pa-
recido para priorizar los temas que conforman su con-
vocatoria bienal de ayudas a la investigacin20.
Claridad en la presentacin de los resultados
Algunas investigaciones han identificado varios
temas relevantes para la diseminacin de los resulta-
dos de ETS, como las barreras al cambio, la oportuni-
dad en el tiempo, la particularizacin de los resultados
a grupos diana y la credibilidad del mensajero y del men-
saje21. Algunas evidencias sugieren que la simple di-
fusin de informacin no es suficiente para promover
la aplicacin de los resultados de la investigacin en
la prctica clnica, y que es necesario incluir repre-
sentantes de los distintos actores del sistema sanita-
rio en la elaboracin de las recomendaciones para au-
mentar su aceptabilidad21. Adems, se dispone de muy
pocas evidencias sobre la efectividad de la disemina-
cin de resultados en grupos como los ciudadanos, los
polticos o los medios de comunicacin21. La partici-
pacin de clnicos, ya sea como revisores de la litera-
tura, asesores o revisores, aumenta la aceptabilidad de
los informes de evaluacin, y mejora as su impacto.
La industria reclama tambin participar en el proceso
y tener derecho a apelar el resultado en caso de que
sea desfavorable22. La inclusin, siempre que sea po-
sible, de consideraciones sociales, ticas, preferencias
401
216
de los pacientes, opiniones de profesionales y estima-
ciones de consumo de recursos sanitarios ayudara a
reducir la distancia existente entre las recomendacio-
nes de los informes de evaluacin y la prctica clnica
en condiciones reales23. La adecuacin de los resulta-
dos de los procesos de ETS a los distintos interlocu-
tores facilitara su difusin: comunicaciones breves y con
conclusiones claras para los responsables, informes me-
todolgicos para los investigadores, informes divulga-
tivos para la poblacin general, etc.24.
Un problema aadido es que son muchas las oca-
siones en las que las conclusiones de los informes de
evaluacin son ambiguas. Este hecho ocurre espe-
cialmente en el caso de organizaciones cuyos re-
sul-tados no son vinculantes, que tienden a hacer
comentarios generales en lugar de proporcionar reco-
mendaciones claras6. La falta de claridad en el men-
saje final que un informe de evaluacin quiere trans-
mitir es uno de los principales problemas en la
diseminacin de resultados de los procesos de eva-
luacin y dificulta la incorporacin de los resultados de
la ETS en la toma de decisiones25.
Inclusin de otros valores
Aunque desde un punto de vista terico, la ETS es
una prctica multidisciplinaria, la prctica indica que los
valores sociales y ticos o los aspectos psicolgicos de-
rivados del uso de la tecnologa raras veces se inclu-
yen en las evaluaciones6. Una posible causa es que la
prctica de la ETS est sesgada hacia sus orgenes y
bases metodolgicas de investigacin mdica y evi-
dencia cientfica. La investigacin cualitativa desempea
un papel importante en pos de estos valores, y puede
ser considerada como una fuente adicional de eviden-
cia cientfica en la evaluacin de tecnologas26. De hecho,
los valores con los que se est priorizando las tecno-
logas en la prctica podrn no coincidir con los valo-
res que se usara si se tuviera en cuenta las preferen-
cias de la sociedad27.
El NICE reconoce que sus decisiones tienen 2 com-
ponentes: factores tcnicos y valores sociales. Los va-
lores sociales provienen de la poblacin general, a tra-
vs de consejos de ciudadanos, que tienen el papel de
aconsejar sobre cmo vara el umbral de coste-efecti-
vidad a partir del cual se considera a las tecnologas
eficientes en funcin de las caractersticas de los pa-
cientes. Si los consejos de ciudadanos han de pro-
porcionar juicios sociales valiosos, stos han de con-
siderar temas acotados, de valor social, y tener una gua
sobre qu es y qu no es relevante para contestar lo
que se les pregunta. La principal precaucin en este
caso es que las preguntas deben ser claras y dirigidas,
para minimizar las ambigedades28, dando tiempo y
oportunidad de reflexionar a los participantes29. De otra
Gac Sanit 2004;18(5):398-405
30- pag 213-220 5/9/06 17:20 Pgina 217
Garca-Alts A. La introduccin de tecnologas en los sistemas sanitarios: del dicho al hecho
forma, todos los recursos, esfuerzos y tiempo inverti-
dos en estas iniciativas estarn perdidos28.
Inclusin de consideraciones de coste-efectividad
A pesar de que es uno de los factores que incluye
la ETS y de que tiene muchsimo sentido cuando se
consideran decisiones de asignacin de recursos de una
sociedad, no todas las organizaciones realizan estudios
de evaluacin econmica de las tecnologas sanitarias.
Las organizaciones difieren tambin en la medida que
incluyen consideraciones de coste-efectividad, ya sea
a travs de revisiones de estudios o de estudios de eva-
luacin econmica originales. Slo el NICE y la CCOH-
TA usan de manera regular estudios de evaluacin eco-
nmica en sus evaluaciones8.
En algunos lugares, sin embargo, se requiere que
las compaas farmacuticas prueben la eficiencia de
sus productos antes de su financiacin con fondos p-
blicos, como es el caso de Australia30 y Ontario31, lo que
est haciendo variar las prcticas de investigacin de
las compaas farmacuticas y la adicin de un esfuerzo
extra a los mtodos de evaluacin econmica usados32.
Aunque esto no sea igual en otros lugares, s que todas
las organizaciones de ETS proponen estudiar la efi-
ciencia de las tecnologas, y todos los sistemas sani-
tarios apoyan la introduccin de tecnologas sanitarias
eficientes. Dejando aparte temas metodolgicos, en la
prctica, los problemas son varios. El primero, la falta
de evidencia cientfica sobre los costes o los efectos
de la tecnologa. Esto es frecuente cuando se trata de
tecnologas sanitarias nuevas, para las cuales no se dis-
pone de evidencia cientfica a largo plazo. De hecho,
la evaluacin de tecnologas emergentes tiene parti-
cularidades y problemticas propias, en comparacin
con tecnologas ms establecidas y existentes33,34. Hay
tcnicas analticas novedosas para valorar la suficien-
cia de la informacin que tienen en cuenta la informa-
cin disponible, as como los beneficios y los costes de
buscar informacin adicional35-37. El segundo, la falta de
un umbral explcito a partir del cual se considera efi-
cientes a las tecnologas. En Estados Unidos y Cana-
d se considera aceptable una tecnologa con un coste
por AVAC de menos de 50.000 dlares, e inaceptable
si es de ms de 100.00038. El NICE, que est exento
de un valor explcito, asume un valor implcito en sus
recomendaciones de 30.000 libras por AVAC39. En Es-
paa, tambin sin un valor explcito, se considera una
tecnologa eficiente cuando la sociedad est dispues-
ta a pagar hasta 30.000 euros por AVAC40. Estos va-
lores son muy importantes puesto que pueden confor-
mar la asignacin de recursos en sanidad, tanto en el
mbito clnico como poltico, tanto ms cuanto ms trans-
parente y legtimo sea el proceso41.
Gac Sanit 2004;18(5):398-405
Aumento de la coordinacin
En una encuesta realizada recientemente a res-
ponsables de organizaciones internacionales dedica-
das a la ETS, los resultados mostraban que, si bien hay
aspectos metodolgicos comunes, sera aconsejable de-
sarrollar enfoques metodolgicos estndar con tal de
reducir la redundancia de esfuerzo, evitar la repeticin
y asegurar la oportunidad en el tiempo42.
La coordinacin de las organizaciones es bsica para
evitar posibles duplicaciones. La evaluacin de tecno-
logas, con todo lo que ello incluye (bsqueda de in-
formacin, revisin de la bibliografa, evaluacin eco-
nmica, difusin de resultados, etc.) consume muchos
recursos. Si bien hay partes del proceso que son es-
pecficas (costes, efectividad, consideraciones sociales,
legales y ticas), las partes de revisin y sntesis de la
informacin son transferibles a otros contextos. El papel
de la National Network of Agencies for Health Techno-
logy Assessment y, a escala local, el Consejo Interte-
rritorial43 es importante con el objetivo de no repetir eva-
luaciones que hayan sido realizadas por otros
investigadores en cualquier otro pas. En cualquier caso,
el crecimiento en nmero e importancia de las agen-
cias de evaluacin supone una oportunidad nica para
la colaboracin internacional, compartiendo mtodos,
coordinando informes y diseminando resultados44.
Un caso interesante es el de la agencia canadien-
se de evaluacin, la CCOHTA, que tiene entre sus man-
datos el de coordinar las distintas organizaciones de
evaluacin regionales que hay en Canad. Aunque ste
es uno de los aspectos ms criticados de la organiza-
cin por su escaso desempeo, tiene en marcha ini-
ciativas interesantes. Una de ellas est constituida por
los brokers de informacin, unos intermediarios entre
las agencias de evaluacin y los responsables que fa-
cilitan la comunicacin entre los agentes del sistema45.
Conclusiones y perspectivas
Hasta marzo de 2001, el NICE haba evaluado un
total de 22 tecnologas, recomendando en contra de su
uso en 3 con un cambio de opinin en una de ellas,
con un coste neto de la organizacin de entre 200 y 250
millones de libras39. En sus recomendaciones siempre
se haca referencia a beneficios clnicos, pero slo se
haca alusin a conceptos de coste-efectividad en la mitad
de los casos. La crtica que se hace al NICE actualmente
es que decir que s a todo no tiene sentido o, en otras
palabras, tiene un alto coste de oportunidad, y que de-
bera desarrollarse algn mecanismo polticamente
aceptable para evitar gastar el dinero de los contribu-
yentes en tecnologas costosas, faltas de una razn coste-
efectividad incremental demostrable8,46. De lo contrario,
402
217
30- pag 213-220 5/9/06 17:20 Pgina 218
Garca-Alts A. La introduccin de tecnologas en los sistemas sanitarios: del dicho al hecho
tecnologas nuevas y a veces ineficientes continuarn
aumentando la diferencia entre las expectativas del p-
blico y la disposicin a pagar por la sanidad8.
El NICE es visto por los profesionales como una or-
ganizacin que realiza evaluaciones de alta calidad y
recomendaciones de manera centralizada. Sin embar-
go, surgen preocupaciones sobre su influencia en el es-
tablecimiento de prioridades en el mbito local, y sobre
cmo afrontar la demanda de las tecnologas evalua-
das y aprobadas47, a menos que las recomendaciones
del NICE se acompaen de los recursos necesarios para
cubrir las nuevas tecnologas48. Como resultado, el im-
pacto del NICE es incierto, tanto en lo que se refiere a
consumo de recursos como en una provisin de ser-
vicios ms equitativa geogrficamente, uno de los ob-
jetivos principaples que el NICE quera alcanzar49. Que
la institucin alcance el impacto que se propone y pase
ella misma el test del coste-efectividad dependen b-
sicamente de que sus recomendaciones se apliquen en
la prctica32.
De hecho, hay muy pocos anlisis del impacto de
la ETS, posiblemente por las dificultades metodolgi-
cas y prcticas de un anlisis de estas caractersticas.
Uno de los trabajos, realizado en Canad, mostr que
casi todas las recomendaciones de los informes de eva-
luacin se haban traducido en polticas sanitarias, y que
los estudios de minimizacin de costes haban supuesto
ahorros importantes para el sistema50. La AATRM co-
noce el impacto de algunas de sus decisiones: cam-
bios en el sistema de pago en ciruga ambulatoria, mo-
dificaciones en el marco regulador en oxigenoterapia
domiciliaria y cambios en la adopcin de los contras-
tes de baja osmolaridad con la aplicacin de una es-
trategia selectiva que permite ahorrar costes43.
La OMS ha realizado recientemente una evaluacin
formal del NICE51. Aunque la valoracin global ha sido
muy buena, se puede destacar algunos aspectos, como
el conflicto entre la transparencia en la toma de deci-
siones y el uso de datos confidenciales procedentes de
la industria, el umbral de coste-efectividad a partir del
cual se considera eficientes a las tecnologas, y la ar-
ticulacin formal de los valores sociales que se usan
en conjuncin con la evidencia cientfica39. La evalua-
cin de la OMS se centr mucho en el proceso, con lo
que la evaluacin del valor prctico de la organizacin
y su impacto quedan para un prximo anlisis52. En cual-
quier caso, los temas apuntados como crticas coinci-
den con los expuestos en este trabajo y son destaca-
dos por otros investigadores como aspectos mejorables
de las organizaciones de ETS.
Aunque hay ejemplos puntuales para ilustrar el im-
pacto de la ETS en polticas de cobertura y reembol-
so (como, por ejemplo, el caso de los implantes co-
cleares en el Reino Unido, Suiza, Pases Bajos,
Alemania y Catalua, o el caso de la cobertura de las
angioplastias coronarias percutneas transluminales en
403
218
Catalua), no hay evidencia del uso sistemtico de la
ETS en las estructuras de toma de decisiones en Eu-
ropa53. Algunas de las hiptesis son la falta de acce-
so, ya que este tipo de informacin no llega a las pu-
blicaciones cientficas sino que se publica en la
literatura gris, la complejidad de los informes de ETS,
la calidad de la informacin, la ausencia de aplicacio-
nes reales o el enfoque limitado7. En Estados Unidos,
los hospitales, las HMO y las aseguradoras estn usan-
do cada vez ms la ETS, aunque con desigual sofisti-
cacin, principalmente cuando consideran la cobertu-
ra de tecnologas caras o controvertidas, usndola como
un instrumento de control de un gasto creciente54-56 y
con un inters cada vez mayor en las actividades de
coordinacin57.
En el mbito europeo, el aumento de la visibilidad
y el uso de la ETS pasa por intensificar la coordinacin58.
Los retos estratgicos son los de pasar de evaluar tec-
nologas clnicas a evaluar aspectos organizativos y de
provisin de servicios, y por evaluar las implicaciones
de las tecnologas en la equidad de la provisin59 y me-
jorar su aplicabilidad en la toma de decisiones60. En el
caso particular del NICE, dadas su experiencia y su tra-
yectoria, tiene la oportunidad de reorientarse hacia otras
reas poco tratadas hasta la actualidad, y con posibi-
lidades de ahorrar costes al NHS, como actividades pre-
ventivas, intervencin precoz e integracin de cuidados61,
la evaluacin de la organizacin y provisin de servi-
cios62 o la evaluacin de tecnologas actualmente en
uso que puede que no sean coste-efectivas63,64.
Para muchos, la razn de ser de la ETS es su fun-
cin explcita en la toma de decisiones, aunque esto
no est exento de problemas. Uno de ellos es que las
organizaciones de ETS deben proporcionar recomen-
daciones con independencia de la calidad de la tec-
nologa, con el error que esto pueda conllevar. Adems,
el uso de ETS requiere una cierta consistencia en re-
lacin con el umbral de coste-efectividad usado en las
recomendaciones65. Finalmente, las decisiones impli-
carn un compromiso entre la evidencia cientfica y otras
consideraciones, como las presiones polticas, los re-
cursos disponibles y la opinin de los pacientes.
Todo parece indicar que en la ETS, el futuro inme-
diato pasa por la explicitacin de los procesos de eva-
luacin y la clara inclusin de sta en la toma de deci-
siones, con todo lo que ello supone de priorizacin de
tecnologas, de establecimiento de lmites en cuanto a
consumo de recursos econmicos y vinculacin con los
procesos polticos66,67. El reto para la comunidad inves-
tigadora es proporcionar a los responsables y los usua-
rios un mejor entendimiento de las circunstancias en las
que la tecnologa aade valor49. El reto para asegura-
dores y planificadores es establecer los incentivos para
un mejor uso de la tecnologa68. El reto para los res-
ponsables es mantener la transparencia del proceso.
Gac Sanit 2004;18(5):398-405
30- pag 213-220 5/9/06 17:20 Pgina 219
Garca-Alts A. La introduccin de tecnologas en los sistemas sanitarios: del dicho al hecho
Bibliografa
1. Puig-Junoy J, Ortn V, Ondategui S. Conocimientos, valores y
polticas en economa de la salud. Gac Sanit 2000;14:378-85.
2. Baker L, Birnbaum H, Geppert J, Mishol D, Moyneur E. The
relationship between technology availability and health care
spending. Health Affaires 2003;W3:537-51.
3. Fuchs VR. Values and health care reform. Am Economic Re-
view 1996;86:1-24.
4. Newhouse JP. Medical costs: how much welfare loss. J Eco-
nomic Perspec 1992;6:3-21.
5. Granados A. La evaluacin de las tecnologas mdicas. Med
Clin (Barc) 1995;10:581-5.
6. Garca-Alts A, Ondategui-Parra S, Neumann PJ. Cross-na-
tional comparison of technology assessment processes [en
prensa]. Int J Technol Assess Health Care.
7. Henshall C, Koch P, Von Below GC, Boer A, Conde JL, Di-
llon A, et al. Health technology assessment in policy and prac-
tice. Working Group 6 Report. Int J Technol Assess Health
Care 2002;18:447-55.
8. Cookson R, McDaid D, Maynard A. Wrong SIGN, NICE mess:
is national guidance distorting allocation of resources? BMJ
2001;323:743-5.
9. Farmer J, Chesson R. NICE Lessons to be learned. Int J Tech
Assess Health Care 2001;17:222-35.
10. Multiple Sclerosis Society. NICE second provisional apprai-
sal: determination on use of beta inerferons and glatiramer
acetate in the treatment of multiple sclerosis. Response from
the Multiple Sclerosis Society. 11 de septiembre de 2001.
11. Devlin N, Appleby J, Parkin D. Patients views of explicit ra-
tioning: what are the implications for health service decision-
making? J Health Serv Res Policy 2003;8:183-6.
12. Frithjof Norheim O. The role of evidence in health policy: a
normative perspective. Health Care Analysis 2002;10:309-17.
13. Henshall C, Oortwijn W, Stevens A, Granados A, Banta D.
Priority setting for health technology assessment. Theoreti-
cal considerations and practical approaches. Priority setting
Subgroup of the EUR-ASSESS Project. Int J Technol Assess
Health Care 1997;13:144-85.
14. Buxton M. Implications of the appraisal function of the Na-
tional Institute for Clinical Excellence. Value in Health
2001;4:8-11.
15. Shani S, Siebzehner MI, Luxenburg O, Shemer J. Setting prio-
rities for the adoption of health technologies on a national level
the Israeli experience. Health Policy 2000;54:169-185.
16. Oortwijn WJ, Banta D, Vondeling H, Bouter L. Identification
and priority setting for health technology assessment in The
Netherlands: actors and activities. Health Policy 1999;47:241-
53.
17. Oortwijn WJ, Vondeling H, Bouter L. The use of societal cri-
teria in priority setting for health technology assessment. Int
J Technol Assess Health Care 1998;14:226-36.
18. Mitton C, Donaldson C. Priority setting in health care: from
research to practice. Conference summary. Edmonton: Alberta
Heritage Foundation for Medical Research; 2002.
19. Priorizacin de los temas a evaluar. Vitoria-Gasteiz: Osteba;
1996.
20. Aymerich M. Prioritzaci per a la recerca i avaluaci en ser-
veis sanitaris. CAHTA Informatiu 2001;22:18-20.
21. Granados A, Jonsson E, Banta HD, Bero L, Bonair A, Co-
chet C, et al. EUR-ASSESS project subgroup report on dis-
semination and impact. Int J Technol Assess Health Care
1997;13:220-86.
22. Siebert M, Clauss LC, Carlisle M, Casteels B, De Jong P, Kreu-
zer M, et al. Health technology assessment for medical de-
Gac Sanit 2004;18(5):398-405
vices in Europe. What must be considered. Int J Technol As-
sess Health Care 2002;18:733-40.
23. Johri M, Lehoux P. The great escape? Prospects for regula-
ting access to technology through health technology as-
sessment. Int J Technol Assess Health Care 2003;19:179-
93.
24. Milne R, Clegg A, Stevens A. HTA responses and the clas-
sic HTA report. J Public Health Med 2003;25:102-6.
25. Perry S, Thamer M. Medical innovation and the critical
role of health technology assessment. JAMA 1999;282:1869-
72.
26. Leys M. Health care policy: qualitative evidence and health
technology assessment. Health Policy 2003;65:217-26.
27. Singer PA, Martn DK, Giacomini M, Pudr L. Priority setting
for new technologies in medicine: qualitative case study. BMJ
2000;321:1316-8.
28. Dolan P, Tsuchiya A, Wailoo A. NICEs citizens council: what
do we ask them, and how? Lancet 2003;362:918-9.
29. Dolan P, Cookson R, Ferguson B. Effect of discussion and
deliberation on the publics views of priority setting in health
care: focus group study. BMJ 1999;318:916-9.
30. Commonwealth of Australia. Guidelines for the pharmaceu-
tical industry on preparation of submissions to the Pharma-
ceutical Benefits Advisory Committee: including major sub-
missions involving economic analyses. Canberra: Australian
Government Publishing Service; 1995.
31. Ministry of Health. Ontario guidelines for economic analysis
of pharmaceutical products. Ontario: Ministry of Health; 1994.
32. Sculpher M, Drummond M, OBrien B. Effectiveness, efficiency,
and NICE. BMJ 2001;322:943-4.
33. Taylor R. Pharmaceutical regulation: the early experience of
the NHS National Institute for Clinical Excellence (NICE) ap-
praisal process. Where are we headed? Value in Health
2001;4:8-11.
34. Taylor R. National Institute for Clinical Excellence (NICE): HTA
rhyme and reason? Int J Tech Assess Health Care 2002;
18:166-70.
35. Davies L, Drummond M, Papanikolaou P. Prioritizing invest-
ments in health technology assessment. Can we assess po-
tential value for money? Int J Technol Assess Health Care
2000;16:73-91.
36. Claxton K, Schulper M, Drummond M. A racional framework
for decision making by the National Institute for Clincial Ex-
cellence (NICE). Lancet 2002;360:711-5.
37. Townsend J, Buxton M, Harper G. Priorisation of health tech-
nology assessment. The PATHS model: methods and case
studies. Health Technol Assess 2003;7:1-82.
38. Laupacis A, Feeny D, Detsky A, Tugwell PX. How attractive
does a new technology have to be to warrant adoption and
utilization? Tentative guidelines for using clinical and econo-
mic evaluations. Can Med Assoc J 1992;146:473-81.
39. Raftery J. NICE: faster access to modern treatments? Ana-
lysis of guidance on health technologies. BMJ 2001;323:
1300-3.
40. Sacristn JA, Oliva J, Del Llano J, Prieto L, Pinto JP. Qu
es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa? Gac Sanit
2002;16:334-43.
41. Ortn V. 30.000 euros por AVAC. Economa y Salud. Boletn
Informativo Asociacin de Economa de la Salud 2004;49:1-2.
42. Mears R, Taylor R, Littlejohns P, Dillon A. Review of interna-
tional health technology assessment. London: National Ins-
titute for Clinical Excellence; 2000.
43. Granados A, Sampietro-Colom L, Asua J, Conde J, Vzquez-
Albertino R. Health technology assessment in Spain. Int J Tech-
nol Assess Health Care 2000;16:532-59.
404
219
30- pag 213-220 5/9/06 17:20 Pgina 220
Garca-Alts A. La introduccin de tecnologas en los sistemas sanitarios: del dicho al hecho
44. Menon D, Marshall D. The internationalization of health tech-
nology assessment. Int J Technol Assess Health Care
1996;12:45-51.
45. McDaid D. Co-ordinating health technology assessment in Ca-
nada: a European perspective. Health Policy 2003;63:205-
13.
46. Smith R. The failings of NICE. BMJ 2000;321:1363-4.
47. Davies E, Littlejohns P. Views of Directors of Public Health
about NICE Appraisal Guidance: results of a postal survey.
National Institute for Clinical Excellence. J Public Health Med
2002;24:319-25.
48. Money must be made available for NICE guidance, minister
says. BMJ 2003;327:1368.
49. Dent THS, Sadler M. From guidance to practice: Why NICE
is not enough. BMJ 2002;324:842-5.
50. Jacob R, McGregor M. Assessing the impact of health tech-
nology assessment. Int J Technol Assess Health Care
1997;13:68-80.
51. Hill S, Garattini S, Van Loenhout J, OBrien BJ, De Jonche-
ere Kees. Technology appraisal programme of the National
Institute for Clinical Excellence. A review by WHO. Copen-
hagen: WHO; 2003.
52. Devlin N, Parkin D, Gold M. WHO evaluates NICE. BMJ
2003;327:1061-2.
53. Cranovsky R, Matillon Y, Banta D. EUR-ASSESS Project Sub-
group Report on Coverage. Int J Technol Assess Health Care
1997;13:287-332.
54. Garber AM. Can technology assessment control health
spending? Health Aff 1994;13:115-26.
55. Luce BR, Brown RE. The use of technology assessment by
hospitals, health maintenance organizations, and third-party
payers in the United States. Int J Technol Assess Health Care
1995;11:79-92.
56. Sheingold SH. Technology assessment, coverage decisions,
and conflict: the role of guidelines. Am J Manag Care
1998;4:SP117-25.
57. Eisenberg JM, Zarin D. Health technology assessment in the
United States. Past, present, and future. Int J Technol Assess
Health Care 2002;18:192-8.
405
220
58. Banta D, Oortwijn W. Health technology assessment and he-
alth care in the European Union. Int J Technol Assess He-
alth Care 2000;16:626-35.
59. Cookson R, Maynard A. Health technology assessment in Eu-
rope. Improving clarity and performance. Int J Technol Assess
Health Care 2000;16:639-50.
60. Jonsson E. Development of health technology assessment
in Europe. A personal perspective. Int J Technol Assess He-
alth Care 2002;18:171-83.
61. Bosanquet N. NICE to see you... Health Serv J 2003;113:30-
1.
62. Fulop N, Allen P, Clarke A, Black N. From health technology
assessment to research on the organisation and delivery of
health services: addressing the balance. Health Policy
2003;63:155-63.
63. Towse A, Pritchard C. National Institute for Clinical Excellence
(NICE): is economic appraisal working? Pharmacoeconomics
2002;20(Suppl 3):95-105.
64. Neumann PJ, Weinstein MC. The diffusion of new technology:
costs and benefits to health care. En: Gelijns AC, Halm EA,
editors. Medical innovation at the crossroads. Vol. 2: The chan-
ging economics of medical technology. Washington: Natio-
nal Academy Press; 1991.
65. Drummond M. Does health technology assessment help and
what are its limitations? The impact of health technology as-
sessment on the innovative process: sail or anchor? Report
from a pre-conference symposium held June 21st 2003, in
Canmore, Alberta.
66. Banta HD, Andreasen PB. The political dimension in health
care technology assessment programs. Int J Technol Assess
Health Care 1990;6:115-23.
67. Perry S, Thamer M. Medical innovation and the critical
role of health technology assessment. JAMA 1999;282:1869-
72.
68. Mohr PE, Mueller C, Neumann P, Franco S, Milet M, Silver
L, et al. The impact of medical technology on future health
care costs. Final Report. Bethesda: Health Insurance Asso-
ciation of America and Blue Cross and Blue Shield Association;
2001.
Gac Sanit 2004;18(5):398-405
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Pgina 221

REVISIN

Anlisis de las evaluaciones econmicas de tecnologas

sanitarias realizadas en Espaa en la dcada 1990-2000
J. Olivaa,b / J. del Llanoa / J.A. Sacristnc
a
Fundacin Gaspar Casal. Madrid. bUniversidad Carlos III. Madrid. cDepartamento de Investigacin Clnica Lilly, S.A. Espaa.

Correspondencia: Juan Oliva. Universidad Carlos III. Madrid, 126. 28903 Getafe. Madrid. Espaa.
Correo electrnico: joliva@eco.uc3m.es
Recibido: 12 de noviembre de 2001.
Aceptado: 15 de julio de 2002.
(Analysis of economic evaluations of health technologies performed in Spain between 1990 and 2000)

Resumen
Objetivos: Describir la evolucin de los estudios de evalua-
cin econmica de tecnologas sanitarias realizados en Es-
paa durante la ltima dcada e identificar sus principales pro-
blemas metodolgicos.
Mtodo: Se llev a cabo una bsqueda sistemtica de los
anlisis econmicos publicados por investigadores espao-
les en el perodo 1990-2000. Se seleccionaron para su revi-
sin las evaluaciones econmicas completas, y se analizaron
los siguientes apartados: tipo de estudio, ao de publicacin,
la tecnologa evaluada y los principales aspectos metodol-
gicos propuestos en las directrices internacionales.
Resultados: El nmero de evaluaciones econmicas ha au-
mentado notablemente en los ltimos 10 aos. Las interven-
ciones teraputicas fueron las evaluadas con ms frecuen-
cia y la mayora de los anlisis fue de coste-efectividad. Los
aspectos que presentaron ms problemas fueron los rela-
cionados con la perspectiva empleada, anlisis de sensibili-
dad, anlisis incremental y fuente de financiacin.
Conclusin: Aunque en aumento, el nmero de evaluacio-
nes econmicas de tecnologas sanitarias es escaso. Se de-
tectan problemas metodolgicos en un alto porcentaje de es-
tudios. Muchos de los problemas podran ser subsanados
fcilmente mejorando los procesos de revisin editorial.
Palabras clave: Evaluacin econmica. Anlisis econmico.
Tecnologas sanitarias.
Abstract
Objectives: To describe the main characteristics of econo-
mic evaluation studies carried out in Spain and published in
the last decade and to identify the main methodological pro-
blems of these studies.
Methods: A systematic search of the economic analyses pu-
blished by Spanish researchers from 1990-2000 was perfor-
med. Complete economic evaluations were selected for review.
We analyzed the following characteristics of these studies: type
of study, year of publication, type of technology, and main me-
thodological aspects proposed in the international guidelines.
Results: The number of economic evaluations considerably
increased in the last 10 years. Therapeutic interventions were
the most frequently assessed. Cost-effectiveness analysis
was the most frequent type of analysis. The most proble-
matic methodological aspects were those related to the ap-
proach used, sensitivity analysis, incremental analysis, and
source of funding.
Discussion: Although increasing, the number of economic
evaluations of health care technologies is small. Methodolo-
gical problems were detected in a large percentage of the stu-
dies reviewed. Some of these problems could be easily co-
rrected by improving the editorial review process.
Key words: Economic evaluation. Economic analysis. Health
technologies.

Introduccin En la ltima dcada ha habido un auge de los an-

lisis de evaluacin econmica en el sector sanitario, por
a evaluacin econmica de tecnologas sanitarias diversas razones: en primer lugar, el gasto sanitario no

L tiene como finalidad examinar las consecuencias

que tiene a corto y largo plazo la utilizacin de
stas en los individuos y en la sociedad1. Los re-
sultados de las evaluaciones pueden ser tiles para que
los profesionales sanitarios, los decisores y los pacientes
conozcan cul es la eficiencia (relacin entre costes y
efectos) de las distintas intervenciones sanitarias, de
forma que puedan seleccionar las opciones ms favo-
rables y distribuir de forma ms racional unos recursos
sanitarios limitados.
ha dejado de crecer y en el caso particular de Espaa
los servicios sanitarios representan algo ms de una
quinta parte de los gastos sociales2; en segundo lugar,
la transicin desde un sistema de Seguridad Social a
un Sistema Nacional de Salud en la dcada de los
ochenta, con el consiguiente aumento de la poblacin
cubierta. Finalmente, deben aadirse otros factores que
tambin afectan a pases de nuestro entorno, como el
envejecimiento de la poblacin, el cambio del patrn epi-
demiolgico a enfermedades crnicas, la aparicin de

Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11 2

221
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Pgina 222
Oliva J, et al. Anlisis de las evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias realizadas en Espaa en la dcada 1990-2000
nuevas enfermedades, y el desarrollo de tecnologas
diagnsticas y de tratamientos ms eficaces pero tam-
bin ms caros3. Todo ello ha convertido en motivo de
preocupacin el control del gasto sanitario pblico y ha
hecho que las miradas se vuelvan hacia criterios de ra-
cionalidad que se aplican en economa para realizar una
asignacin de recursos ms correcta. La toma de con-
ciencia por parte de cada vez ms profesionales sani-
tarios de la importancia e implicaciones de considerar
conceptos econmicos como la escasez y el coste de
oportunidad en el proceso de toma de decisiones es
otro elemento central.
Dentro de este contexto, pases como Australia y Ca-
nad, a comienzos de la dcada de los noventa, co-
mienzan a aplicar los criterios de eficiencia en el pro-
ceso de reembolso pblico de medicamentos4,5. La
elaboracin, por parte de estos pases, de unas direc-
trices para la evaluacin econmica de productos far-
macuticos sirvi de ejemplo para que pases europeos
pusieran en marcha iniciativas similares, entre las que
se encuentra la reciente creacin del National Institu-
te of Clinical Excellence (NICE) en el Reino Unido
(www.nice.org.uk), organismo que, entre otras funcio-
nes, asesora al National Health Service sobre la efi-
ciencia de las intervenciones sanitarias.
Las tensiones que provoca la realidad de una ofer-
ta limitada con las expectativas casi ilimitadas de la so-
ciedad estn contribuyendo al aumento de la actividad
relacionada con la evaluacin econmica de las tec-
nologas sanitarias. Existen algunos trabajos que han
sealado la existencia de problemas en relacin con la
correcta aplicacin de los mtodos de anlisis econ-
micos en la literatura cientfica6-9. Sin embargo, estos
estudios fueron realizados hace varios aos y se cen-
traban en el anlisis de evaluaciones publicadas en re-
vistas internacionales, generalmente con elevado fac-
tor de impacto. El objetivo de este trabajo es revisar las
caractersticas de las evaluaciones econmicas reali-
zadas por autores espaoles durante la ltima dcada
y sealar los principales problemas metodolgicos de-
tectados, a la vez que se proponen recomendaciones
para su mejora.
Material y mtodos
Se realiz una bsqueda bibliogrfica en cuatro
bases de datos: Medline (National Library of Medicine),
Embase Drugs & Pharmacology (Elsevier), ndice M-
dico Espaol (IME; CSIC) y BDLilly (base de datos de
publicaciones en castellano elaborada por Laboratorios
Lilly). La estrategia de bsqueda vari ligeramente en
funcin del tipo de base de datos consultada. En pri-
mer lugar, en la estrategia de bsqueda en Medline y
Embase-Drug & Pharmacology, se seleccionaron tres
222
campos de bsqueda: descriptor, ttulo original y t-
tulo, seleccionando los siguientes trminos como des-
criptores: cost effectiveness/cost/cost benefit analy-
sis/drug cost/economics/health economics/medical
economics/costs and cost analysis/health care costs/
economic value of life/economics, medical/economics,
pharmaceutical. Como palabras del ttulo se selec-
cionaron: cost efficacy/cost effect$/cost evalua$/cost
utility/cost benefit/pharmacoecon$/econom$, y como
palabras del ttulo original, coste$/costo$/econom$/far-
macoeconom$/rentabil$ (el trmino $ significa trun-
cado).
La bsqueda se limit a publicaciones en las que
aparecieran los trminos Espaa o Spain o cual-
quiera de las comunidades autnomas o capitales de
provincia espaolas.
Por otra parte, en la estrategia de bsqueda en
IME/BDLilly se seleccionaron en el campo ttulo los si-
guientes trminos: coste-eficacia o coste-efectividad
o econmico? o econmica? o coste-utilidad o coste-
beneficio o farmacoeconoma o farmacoeconmico? o
costo-eficacia o costo-efectividad o costo-beneficio o cos-
to-utilidad o coste-eficiencia o costo-eficiencia o coste-
rentabilidad o costo-rentabilidad (el trmino ? signifi-
ca truncado).
Las referencias encontradas se limitaron a publi-
caciones aparecidas entre 1990 y 2000 exceptuando
editoriales, cartas al editor o noticias. No se han revi-
sado bibliografa gris, comunicaciones ni ponencias
presentadas a congresos. En caso de encontrar un ar-
tculo repetido en varias publicaciones se revis el de
fecha de publicacin ms temprana.
Se seleccionaron las evaluaciones econmicas
completas, es decir aquellas que evaluaban al menos
dos tecnologas alternativas, midiendo tanto los costes
como los efectos resultantes de su aplicacin.
Respecto a la calidad de los estudios, se evalu la
inclusin o no de aspectos recomendados en la bi-
bliografa6,10,11, como el anlisis de sensibilidad, el an-
lisis incremental y la aplicacin de la tasa de descuento,
entre otros. Si bien la calidad de los trabajos no es di-
rectamente deducible de la inclusin de estos elementos,
su falta s que la cuestiona. En la tabla 1 se detallan
todas las variables analizadas.
Resultados
De los 140 artculos seleccionados inicialmente, slo
100 cumplieron los criterios de seleccin (anexo 1). Las
razones de las exclusiones fueron que no se compa-
raban dos o ms tecnologas, o no se analizaban los
costes y los resultados sanitarios, es decir, no se tra-
taba de evaluaciones completas. De los 100 trabajos
revisados, el 67% fue publicado en revistas naciona-
3 Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Pgina 223

Oliva J, et al. Anlisis de las evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias realizadas en Espaa en la dcada 1990-2000

Tabla 1. Variables analizadas en los artculos seleccionados

Revista
Ao de publicacin
Tipo de tecnologa sanitaria evaluada
Tipo de anlisis econmico utilizado
Anlisis de la perspectiva
Anlisis de las alternativas
Anlisis de costes
a) Tipo de coste mencionado
b) Tipo de coste valorado en trminos monetarios
Anlisis de los resultados o efectos sanitarios
a) Tipo de resultado mencionado
b) Tipo de resultado medido/estimado
Fuente de los costes y de los efectos
Anlisis de los resultados
Horizonte temporal y tasa de descuento
Anlisis de sensibilidad
Fuentes de financiacin
Los estudios se clasificaron segn evaluasen una intervencin preventiva, diagnstica, tratamiento teraputico
y otros
Los cuatro posible tipos de anlisis son:
Coste-beneficio (ACB) si la medida de efecto de las tecnologas evaluadas viene expresada en unidades
monetarias
Coste-efectividad (ACE) si la medida de efecto viene expresada en unidades clnicas
Coste utilidad (ACU) si la medida de efecto viene expresada en unidades de utilidad que incorporan el
concepto de calidad de vida, generalmente aos de vida ajustados por calidad (AVAC)
Minimizacin de costes (AMC) si el efecto de las tecnologas evaluadas es equivalente
Las posibles perspectivas a adoptar seran:
Punto de vista del paciente, de la sociedad, del financiador y del proveedor
Comparacin de la tecnologa tomada como referencia respecto a un nmero elevado de las opciones
disponibles, con la opcin ms utilizada o prescrita, con placebo y con la opcin no hacer nada
Costes directos, indirectos e intangibles
Costes directos, indirectos e intangibles
Monetario, efectividad clnica y de calidad de vida
Monetario, efectividad clnica y de calidad de vida
Tanto en costes como en resultados se verific si la fuente de la informacin tena un origen primario
(ensayos clnicos aleatorizados [ECA], estudios epidemiolgicos, revisin de historias clnicas), secundario
(revisiones de la bibliografa, metaanlisis), o bien si ste fue mixto, esto es, se utilizaron datos tanto de
fuentes primarias como secundarias. En el caso de los costes, la bsqueda se centr en las fuentes
referidas a utilizacin de recursos
Se recogi si los resultados se expresaron en forma de relaciones coste-efectividad, coste-utilidad
o coste-beneficio medios, o bien si adems se utiliz el ndice incremental, cuando ello fue factible
Se recogi informacin de aquellos estudios en los que el horizonte temporal superaba un ao y, dentro
de stos, aquellos trabajos en los que se utiliz la tasa de descuento y a qu elementos se aplic sta, si
slo a los costes o tanto en costes como en efectos
Se verific la existencia o no de anlisis de sensibilidad en los diferentes trabajos
Se distingui entre fuente pblica, privada, mixta y aquellos casos en los que no constaba dicha fuente

les y el 33% restante en internacionales. En la ta- sis de minimizacin de costes (21%), coste-utilidad
bla 2 se detallan las caractersticas de los estudios re- (ACU; 10%) y coste-beneficio (ACB; 5%).
visados.

Tipo de tecnologa evaluada
En el 65% de los trabajos la tecnologa principal eva-
luada fue un tratamiento, en el 27% de los casos fue
un procedimiento preventivo, en el 6% se trat de pro-
cedimientos diagnsticos y, por ltimo, en el 2% las
tecnologas fueron de naturaleza diferente.
Nmero de evaluaciones y tipo de anlisis
Anlisis de la perspectiva
En 43 artculos la perspectiva aparece sealada de
manera explcita, y en stos se adopta el punto de vista
del paciente en 2 casos, en 19 se asume la perspec-
tiva del financiador (en este caso el Sistema Nacional
de Salud espaol), en 14 el punto de vista adoptado
es el del proveedor del servicio (hospital o centro de
salud correspondiente), mientras que el punto de vista
de la sociedad se asume en 12.

La evolucin de los tipos de estudio a lo largo de Anlisis de las alternativas

los aos se expone en la figura 1. El anlisis coste-efec-
tividad (ACE) fue el tipo de anlisis utilizado con ms La comparacin con la tecnologa ms utilizada o
frecuencia en el perodo de referencia, con un 70% de prescrita fue la alternativa elegida con ms frecuencia
apariciones en los 100 artculos, seguido por el anli- (el 48% de los trabajos), seguida de la comparacin con

Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11 4

223
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Pgina 224

Oliva J, et al. Anlisis de las evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias realizadas en Espaa en la dcada 1990-2000

Anexo 1: Lista de artculos seleccionados y revisados

Abad F, Calvo F, Zapater P, Rodrguez-Vilanova F, Garca Prez L, Sacristn JA. Comparative pharmacoeconomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive
care patients. Int J Antimicrob Agents 2000;15:65-71
Alonso FJ, Garca M, Laborda M, Hermoso A, Lpez F. Anlisis de costes farmacolgicos en el tratamiento de la hipertensin arterial. Aproximacin a un estudio
coste-efectividad. Aten Primaria 1998;21:607-12
Alonso M, Menndez C, Font F, Kahigwa E, Kimaro J, Mshinda H, et al. Cost effectiveness of iron supplementation and malaria chemoprophylaxis in the prevention
of anaemia and malaria among Tanzanian infants. Bull World Health Org 2000;78
Altimiras J, Bonal J, Seg JJ. Evaluacin econmica del lactitol en dosis unitarias. Farm Clin 1994;11:298-310
Antoanzas F, Forcn T, Garuz R. Anlisis de coste-efectividad de la vacunacin frente al virus de la hepatitis B. Med Clin (Barc) 1992;99:41-6
Antoanzas F, Rovira J, Garuz R, Antn F. Evaluacin econmica de la profilaxis con el estimulador de la granulopoyesis recombinante. Med Clin (Barc)
1992;99:685-9
Antoanzas F, Forcn T, Garuz R, Rovira J, Antn F, Trinxet C, et al. Cost-effectiveness analysis of hepatitis B vaccination strategies in Catalonia, Spain.
Pharmacoeconomics 1995;7:428-443
Antoanzas F, Antn F, Echevarria L. Anlisis coste efectividad del tratamiento con enalapril de la insuficiencia cardaca crnica en Espaa. Gac Sanit 1996;10:135-
42
Antoanzas F, Jurez C, Antn F. Anlisis farmacoeconmico de Efavirenz (Sustiva). Rev Esp Farmacoeconoma 2000;9:39-46
An JM, Garcia de Lorenzo A, Zarazaga A, Gomez-Tello V, Garrido G. Mechanical ventilation of patients on long-term oxygen therapy with acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease: prognosis and cost-utility analysis. Intensive Care Med 1999;25:452-7
Arana Navarro A, Astier Pea P, Lpez Fernndez Santos MA, Oterino de la Fuente D, Peir S. Evaluacin econmica de la hospitalizacin para intervencin de
cataratas. Un anlisis de minimizacin de costes. Todo Hospital 1994;112:57-64
Arnal JM, Frisas O, Garuz R, Antoanzas F. Cost-effectiveness of hepatitis A virus immunisation in Spain. Pharmacoeconomics 1997;12:361-73
Bada X, Segu L, Garcia Alonso F, Rovira J. Anlisis coste-eficacia del tratamiento con anticuerpos monoclonales antiendotoxina en la sepsis por gramnegativos.
Med Clin (Barc) 1993;100:84-9
Bada X, Segu JL, Olle A, Brosa M, Mones J, Garca Ponte L. Cost-effectiveness analysis of different strategies for treating duodenal ulcer. Helicobacter pylori
eradication vs antisecretory treatment. Pharmacoeconomics 1997;11:367-76
Bada X, Brosa M, Casado A, Seg L, lvarez A. Anlisis coste efectividad de estrategias de diagnstico-tratamiento del ulcus pptico asociados a Helicobacter
pylori en atencin primaria. Aten Primaria 1999;24:344-351
Bermejo B, Rovira J, Olona M, Serra M, Soriano B, Vaque J. Anlisis coste efectividad de la determinacin de ferritina srica de cribado en los exmenes peridicos
de salud en las mujeres en edad frtil. Med Clin (Barc) 1996;106:445-50
Bertrn MJ, Trilla A, Codina C, Carne X, Ribas J, Asenjo MA. Anlisis de la relacin coste efectividad del tratamiento antibitico emprico en pacientes con
infecciones del tracto respiratorio inferior adquiridas en la comunidad. Enferm Infec Microbiol Clin 2000;18:445-51
Bonal J, Bravo P. Estudio farmacoeconmico imipenem monovial/meropenem. Rev Esp Farmacoeconoma 1999;5:21-6.
Bonal J, Gisbert R. Anlisis farmacoeconmico de la profilaxis de la enfermedad tromboemblica en pacientes sometidos a artroplastia de cadera. Rev Esp
Farmacoeconoma 2000;6:15-24
Bonet A, Alaustr I, Giner M, Navarro J, Hortoneda M, Tejero MC. Descripcin de los costes y la efectividad de un programa de control de hipertensos en atencin
primaria. Aten Primaria 1998;22:497-504
Buti M, Casado MA, Fosbrook L, Esteban R. Coste-efectividad del tratamiento de la hepatitis crnica C con interfern alfa. Gastroenterol Hepatol 1998;21:161-8
Buti M, Casado MA, Fosbrook L, Wong JB, Esteban R. Cost effectiveness of combination therapy for nave patients with chronic hepatitis C. J Hepatol 2000;33:651-
8
Calvo MV, Prez Encinas M, Nieto F, Domnguez Moronta F, Muoz A. Coste-efectividad de la nutricin enteral individualizada por un equipo de soporte nutricional en
pacientes laringectomizados por neoplasia. Nutr Hosp 1991;6:87-93
Calvo MV, Del Val MP, lvarez MM, Domnguez-Gil D. Anlisis de decisin para evaluar la relacin coste-efectividad de los medios de contraste de baja osmolaridad
en urografas intravenosas. Farm Clin 1994;11:9-20
Capillas R, Cabr V, Gil AM, Gaitano A, Torra i Bou JE. Comparacin de la efectividad y coste de la cura en ambiente hmedo frente a la cura tradicional. Rev
Enfermera 2000;23:17-24
Carrasco G, Molina R, Costa J, Soler JM, Cabre L. Propofol vs midazolam in short-, medium-, and long-term sedation of critically ill patients. Chest 1993;103:557-
64
Cataln JL, Juan J, Font I, Jimnez NV. Impacto econmico de un programa farmacoteraputico coordinado centrado en aminoglucsidos. Farmacoeconoma
1995,2:21-6
Cercs AC, Escriv J. Aplicacin del anlisis farmacoeconmico en la seleccin de pautas de profilaxis antibitica en ciruga ginecolgica. Farm Clin 1993;10:544-
54
Cercs AC, Escriv J. Anlisis farmacoeconmico de pautas de profilaxis antibitica en cesreas. Farm Hosp 1994;18:9-14
Clua JL, Puig J, Queralt ML, Palau A. Anlisis coste-efectividad de la automonitorizacin de la glucosa sangunea en diabticos tipo 2. Gac Sanit 2000;14:443-8
Cobos A, Jovell AJ, Garca-Altes A, Garcia-Closas R, Serra-Majem L. Which is most efficient for the treatment of hypercholesterolemia? A cost-effectiveness
analysis. Clin Ther 1999;21:1924-36
Codina C, Mir JM, Tuset M, Claramonte J, Gomar C, Gotsens R, et al. Vancomicina y teicoplanina como profilaxis antibitica en ciruga cardaca: estudio
farmacolgico. Med Clin (Barc) 2000;114(Supl 3):54-61
Comas A, Surez R, Lpez ML, Cueto A. Coste efectividad del consejo sanitario antitabaco en atencin primaria de salud. Gac Sanit 1998;12:126-32
Costa A, Estopa A, Borrs J, Sabat A. Diabetes y farmacoeconoma. Eficiencia de los sistemas disponibles para la inyeccin de insulina en Espaa. Aten Primaria
1995;16:391-6

5 Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11

224
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Pgina 225

Oliva J, et al. Anlisis de las evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias realizadas en Espaa en la dcada 1990-2000

Anexo 1: Lista de artculos seleccionados y revisados (continuacin)

Fernndez J, Lpez A, Zapater P, Abad F. Anlisis coste-efectividad de la erradicacin del Helicobacter pylori como tratamiento de la lcera duodenal. An Med Intern
1998;15:515-22
Fernndez de Gatta MP, Calvo MV, Hernndez JM, Caballero D, San Miguel JF, Domnguez-Gil D. Cost-effectiveness analysis of serum vancomycin concentration
monitoring in patients with hematologic malignancies. Clin Pharmacol Ther 1996;60:3
Ferriols R, Ferriols F. Evaluacin farmacoeconmica de la asociacin del cido folnico y el 5-fluorouracilo en el tratamiento del carcinoma colorrectal avanzado.
Farm Hosp 1998;23:232-40
Ferriols F, Ferriols R. Anlisis coste-efectividad de la utilizacin de gemcitabina y cisplatino, ifosfamida y mesna en el tratamiento del cncer de pulmn no
microctico. Farm Clin 1998;15:327-35
Ferriols F, Ferriols R, Magraner J. Evaluacin farmacoeconmica del docetaxel vs paclitaxel en el tratamiento del cncer de mama metastsico. Farm Hosp
2000;24:226-40
Forcen T, Garuz R, Cabases J, Ruiz O, Martnez JA, Izko J. Evaluacin econmica de la vacunacin rutinaria a nios de 15 meses de edad frente al virus de la
varicela-zoster. An Sist Sanit Navarra 2000;23:115-24
Garca FM, Iesta A. Anlisis coste efectividad de diferentes pautas de erradicacin de Helicobacter pylori en pacientes diagnosticados de lcera duodenal en un
rea de salud. Farm Clin 1997;14:570-80
Gavira FJ, Lardinois R. Anlisis de la rentabilidad de la vacunacin antigripal en una poblacin rural (La Victoria, Crdoba). Med Clin (Barc) 1990;94:777-81
Garuz R, Arnal AJ, Forcn AT, Trinxet RC, Antonanzas VF. Anlisis coste-efectividad de la prevencin prenatal frente al virus de la hepatitis B. An Esp Pediatr
1994;40:405-10
Garuz R, Torrea JL, Arnal JM, Forcen T, Trinxet C, Anton F, et al. Vaccination against hepatitis B virus in Spain: a cost-effectiveness analysis. Vaccine
1997;15:1652-60
Gen E, Calvet X, Azagra R. Diagnosis of Helicobacter pylori after triple therapy in uncomplicated duodenal ulcers-a cost effectiveness analysis. Aliment Pharmacol
Ther 2000;14:433-42
Gisbert R, Fernndez L. Anlisis coste-efectividad del tratamiento preventivo de recidivas de litiasis urinaria con citrato potsico. Arch Esp Urol 1997;50:373-80
Gomolln F, Valdeperez J, Garuz R, Fuentes J, Barrera F, Malo J, et al. Anlisis coste-efectividad de dos estrategias de erradicacin de Helicobacter pylori:
resultados de un estudio prospectivo y aletorizado en atencin primaria. Med Clin (Barc) 2000;115:1-6
Gonzlez-Larriba JL, Serrano S, lvarez-Mon M, Camacho F, Casado MA, Daz-Prez JL, et al. Cost-effectiveness analysis of interferon as adjuvant therapy in high-
risk melanoma patients in Spain. Eur J Cancer 2000;36:2344-52
Guilln F, Espn MI. Anlisis coste efectividad de las distintas alternativas de vacunacin universal frente a la hepatitis B en la regin de Murcia. Med Clin (Barc)
1995;104:130-6
Gutirrez R, Iesta A, Jimnez E. Anlisis de minimizacin de costes: tratamiento de candidiasis y aspergilosis graves con anfotericina B liposomal o complejo
lpidico de anfotericina B. Farm Clin 1997;14:162-73
Hart WM, Rovira J. Cost-analysis of University of Winconsin solution vs Euro-Collins solution in the preservation of kidneys for transplantation in Spain.
Transplantology (Madrid) 1995;6:149-52
Iguez A. Prtesis intracoronarias (stent): una aproximacin al anlisis coste-efectividad. Rev Esp Cardiol 1997;50(Supl 2):83-94
Jimnez FJ, Guallar P, Rubio C, Villasante P, Guallar E. Cost-effectiveness analysis of neumococcal vaccination in the elderly Spanish population. Br J Med Econ
1996;10:193-202
Jimnez FJ, Guallar-Castillon P, Rubio Terres C, Guallar E. Cost benefit analysis of Haemophilus influenzae type B vaccination in children in Spain.
Pharmacoeconomics 1999;15:75-83
Jnsson B, Horisberger B, Bruguera M, Matter L. Cost-benefit analysis of hepatitis B vaccination. Int J Technol Assess Health Care 1991;7:379-402
Martnez-Bengoechea MJ, Errecalde MF, Jaio N, Siz C, Arana A, Ibarra O. Coste efectividad de alteplasa vs estreptoquinasa en infarto de miocardio. Rev Esp
Farmacoecon 1994;1:23-32
Martnez-Bengoechea MJ, Surez JM, Arana A, Siz C, Ibarra O. Rifabutina: profilaxis de la infeccin diseminada por CMAI en pacientes con infeccin por VIH
avanzada. Anlisis de decisin. Farmacoeconoma 1995;2:27-38
Mateos Rubio J, Gonzlez Joga B, Lloret Callejo A, Soler Vigil M, Encinas Barrios C, Garca Rodrguez D. Aproximacin a un anlisis coste efectividad del tratamiento
con G-CSF en tumores no slidos. Farm Clin 1994;11:122-34
Mart-Valls J, Alonso J, Lamarca R, Pinto JL, Auleda J, Girvent R, et al. Efectividad y costes de la intervencin de prtesis total de cadera en siete hospitales de
Catalua. Med Clin (Barc) 2000;114(Supl 2):34-9
Martnez Jabaloyas JM, Sanz Chinesta S, Jimnez Cruz JF, Flores Corral N, Unda Urzaiz M, Leiva Galvis O, et al. Estudio comparativo coste eficacia ceftriaxona vs
cefotaxima en el tratamiento de las infecciones urinarias complicadas. Actas Urolgicas Espaolas 1997;21:668-74
Meseguer CM, Fidalgo ML, Rubio S. Anlisis coste-efectividad del tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna de grado moderado. Aten Primaria 2000;25:546-
51
Mugarra I, Cavases JM. Anlisis coste beneficio del programa de deteccin precoz de enfermedades metablicas en la comunidad autnoma vasca. Gac Sanit
1990;4:140-4
Oterino D, Ridao M, Peir S, Marchan C. Hospitalizacin a domicilio y hospitalizacin convencional. Una evaluacin econmica. Med Clin (Barc) 1997;109:207-11
Pern S, Garriga MJ, Muoz M, Clavero A. Coste efectividad en las pruebas bioqumicas de funcin tiroidea. Endocrinologa 1992;39:45-9
Pereira A. Cost-effectiveness of transfusing virus-inactivated plasma instead of standard plasma. Transfusion 1999;39:479-87
Prez Encinas M, Santos L, Martn Barbero ML, Rubio C, Sanz A, Domnguez-Gil A. Anlisis coste efectividad de piperacilina-tazobactam vs ceftazidima en pacientes
con neutropenia febril. Aplicacin de un programa de farmacoeconoma. Rev Esp Farmacoecon 1999;5:27-36
Pinto JL, Lopez Lavid C, Badia X, Coma A, Benavides A. Anlisis coste-efectividad del tratamiento antirretroviral de gran actividad en pacientes infectados por el VIH
asintomticos. Med Clin (Barc) 2000;114(Supl 3):62-7

Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11 6

225
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Pgina 226

Oliva J, et al. Anlisis de las evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias realizadas en Espaa en la dcada 1990-2000

Anexo 1: Lista de artculos seleccionados y revisados (continuacin)

Plans-Rubio P, Rovira J. Estudio coste-efectividad de los tratamientos farmacolgicos hipolipemiantes. Med Clin (Barc) 1995;105:327-33
Plans P, Casademont L, Tarin A, Navas E. Estudio del coste-efectividad de un programa de deteccin precoz del cncer de mama en Catalua. Rev Esp Salud
Pblica 1996;70:15-23
Plans-Rubio P. Cost-effectiveness of dietary treatment of hypercholesterolemia in Spain. Public Health 1997;111:33-40
Plans-Rubio P. Cost-effectiveness of cardiovascular prevention programs in Spain. Int J Technol Assess Health Care 1998;14:320-30
Requena T, Santos O, Espnola E, Luque R, Hervs G, Sanjurjo M. Anlisis coste-efectividad de fluconazol frente a ketoconazol en candidiasis orofaringe asociada a
sida. Farm Hosp 1993;17:75-80
Rodrguez C, Fidalgo ML, Rubio S. Anlisis coste-efectividad de alendronato frente a placebo en la prevencin de fractura de cadera. Aten Primaria 1999;24:390-6
Rodrguez M, Procupet A, Heras J. Anlisis coste efectividad de la administracin domiciliaria de inmunoglobulina intravenosa frente a su administracin hospitalaria.
Med Clin (Barc) 1991;96:47-51
Rovira J, Trinxet C. Economic evaluation of hormone replacement therapy. En: Cossery JM, editor. Medical-economic aspects of hormone replacement therapy.
London: The Parthenon Publishing Group, 1993.
Rovira J, Seg JL, Figueras M, Brosa M, Arts M, Oll A, et al. Estudio coste efectividad del tratamiento de la hipertensin ligera-moderada con inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina. Hipertensin 1996;13:322-8
Sbat M, Kolle L, Soriano G, Ortiz J, Pamplona J, Novella MT, et al. Parenteral antibiotic prophylaxis of bacterial infections does not improve cost-efficacy of oral
norfloxacin in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1998;93:2457-62
Sabate A, Pena MJ, Vila C, Alemany O. Anlisis de minimizacin de costes de la anestesia epidural comparada con la anestesia general en la ciruga oncolgica
coloproctolgica. An Med Intern 1997;14:291-6
Sacristn JA, Navarro O, Huete T, Iiguez A. Cost-effectiveness of the monoclonal antibody c7E3 in high risk coronary angioplasty in Spain. Br J Med Econ
1996;10:169-83
Sacristn JA, Gmez JC, Salvador-Carulla L. Anlisis coste-efectividad de olanzapina frente a haloperidol en el tratamiento de la esquizofrenia en Espaa. Actas
Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1997;25:225-34
Sacristn JA, Gilaberte I, Boto B, Buesching DP, Obenchain RL, Demitrack M, et al. Cost-effectiveness of fluoxetine plus pindolol in patients with major depressive
disorder: results from a randomized, double-blind clinical trial. Intern Clin Psychopharmacol 2000;15:107-13
Sacristn JA, Kennedy-Martin T, Rosell R, Cardenal F, Anton A, Lomas M, et al. Economic evaluation in a randomized phase III clinical trial comparing
gemcitabine/cisplatin and etoposide/cistaplin in non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2000;28:97-107
Snchez Garca M, Cambronero Galache JA, Lpez Daz J, Cerd Cerd E, Rubio Blasco J, Gmez Aguinaga MA, et al. Effectiveness and cost of selective
decontamination of the digestive tract in critically ill intubated patients. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:908-16
Serrais JJ, Mass-Muniesa J, Prez-Cardels M, Ribas J. Coste efectividad en nutricin parenteral. Farm Clin 1994;11:164-72
Soto J, Fernndez P. Evaluacin econmica del uso de dalteparina sdica vs heparina no fraccionada en el tratamiento de la trombosis venosa profunda. Farm Hosp
1996;21:111-6
Soto J. Anlisis de minimizacin de costes sobre las diferentes presentaciones de interfern-alfa existentes en el mercado para el tratamiento de la hepatitis C y la
leucemia mieloide crnica. Farm Clin 1998;15:219-26
Soto J, Rubio S. Anlisis coste-efectividad de micofelenato mofetil en la prevencin del rechazo agudo en pacientes con trasplante renal alognico. Rev Esp
Farmacoecon 1999;5:17-28
Soto J. Anlisis coste efectividad de diclofenaco/misoprostol (Artrotec) en el tratamiento de los procesos osteoarticulares. An Med Intern 2000;17:477-84
Tejedor I, Idoate A, Jimnez M, Sierrasesumaga L, Girldez J. Cost-effectiveness analysis of tropisetron vs. chlorpromazine-dexamethasone in the control of acute
emesis induced by highly emetogenic chemotherapy in children. Pharm World Sci 1999;21:60-8
De Tiedra A, Mercadal J, Lozano R. Prednicarbate vs fluocortin for inflamatory dermatoses. Pharmacoeconomics 1997;12:193-208
Vargas A, Snchez A, Poveda JL, Hermenegildo M, Rocher A. Valoracin farmacocintico-econmica de la sedacin de pacientes con ventilacin mecnica:
midazolam vs propofol. Atencin Farmacutica 1999;1:233-40
Vzquez L, Prez Encinas M, Santos Morn L, Vilches P, Gutirrez N, Garca-Sanz R, et al. Randomized prospective study comparing cost-effectiveness of teicoplanin
and vancomycin as second line empiric therapy for infection in neutropenic patient. Haematologica 1999;84:231-6
Vidal-Jove J, Mas J, Gili F, Janariz J, Domnguez A, Nieto S, et al. Intra-arterial chemotherapy for advanced pelvic malignancies. Results and cost-effectiveness
evaluation. Reg Cancer Treat 1994;7:2-5

todas o un elevado nmero de las opciones relevantes cionados en el 42% de los trabajos pero slo fueron
(29%). En la tabla 2 se detallan las alternativas utilizadas cuantificados en el 11%. En el 21% de los artculos se
en los estudios. mencionaron los costes intangibles, no valorndose en
ninguno de ellos (tabla 3).

Anlisis de los costes

Anlisis de los beneficios
En la totalidad de los trabajos se mencion la exis-
tencia de costes directos y en todos ellos se realiz su Los resultados se expresaron como medidas de efi-
valoracin monetaria. Los costes indirectos fueron men- cacia/efectividad en el 96% de los artculos revisados;

7 Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11

226
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Pgina 227

Oliva J, et al. Anlisis de las evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias realizadas en Espaa en la dcada 1990-2000

Tabla 2. Caractersticas de los estudios revisados cuente el recurso a fuentes de datos mixtas. En cuanto
a la fuente de la que provienen los datos sobre los re-
Tipo de anlisis econmico N sultados sanitarios, se observa un predominio de los
trabajos realizados a partir de datos secundarios.
AMC 21
ACE 70
ACU 10
ACB 5 Anlisis de los resultados
Tipo de tecnologa evaluada
Prevencin 27 Se utiliz el coste-efectividad medio en el 84% de
Diagnstico 6 los estudios. De los 64 trabajos en los que se podra
Tratamiento 65 haber realizado un anlisis incremental, ste se llev
Otros 2 a cabo en 31 ocasiones (el 48% de las potencialmen-
Perspectiva utilizada te aplicables). En seis casos no se expuso explcitamente
No explcita 57 ningn resultado medio ni incremental.
Explcita 43 El horizonte temporal fue superior a un ao en el
Social 12 41% de los trabajos. De ellos, se utiliz tasa de des-
Paciente 2
cuento en 36 estudios (el 88% de aquellos estudios
Financiador 19
donde el horizonte considerado fue superior a un ao),
Proveedor 14
de los que se descontaron los costes en 36 y se apli-
Fuente de financiacin
Pblica 12 c una tasa de descuento tanto a costes como a re-
Privada 24 sultados en 29.
Mixta 1
No consta 63
Alternativas Anlisis de sensibilidad
La tecnologa ms utilizada 48
Todas o un elevado nmero 29 Se realiz en el 68% de los artculos.
Placebo 3
Alternativa no hacer nada 20
Anlisis de los resultados Fuente de financiacin
Coste-efectividad medio 84
Coste-efectividad incremental 31 (48% de los posibles)
En el 63% de los estudios no se especific la fuen-
Ninguno 6
te de financiacin. Para los estudios en los que cons-
Anlisis de sensibilidad
Se emplea 68
ta explcitamente la fuente de financiacin, la relacin
Horizonte temporal entre estudios financiados con dinero pblico y estu-
Superior a un ao 41 dios financiados desde el sector privado es de 1:2 (12
Tasa de descuento 36 (88% de los posibles) frente a 24).
Se descuentan costes? 32 (88% de los posibles)
Se descuentan efectos? 25 (71% de los posibles)

Nota: Los artculos revisados ascienden a 100, por tanto, las cifras absolutas coin-
ciden con los porcentajes. Sin embargo, la suma de varias filas relacionadas no
tiene por qu ascender a dicha cifra. Por ejemplo, no es infrecuente que en tra-
bajos en los que se realiza un ACU se lleve a cabo previamente un ACE, ni que
en un mismo artculo se adopte explcitamente ms de una perspectiva, o que
en un artculo se representen los resultados tanto mediante un ndice medio como
mediante el correspondiente ndice incremental.
como medidas de calidad de vida en el 42% (aunque
slo se valoraron en 10% de ellos), y como medidas
monetarias en el 10%.
Fuentes de costes y efectos
En lo referido al uso de recursos, las fuentes primarias
predominan sobre las secundarias, siendo menos fre-
Discusin
En los ltimos aos se ha producido un fuerte au-
mento en el nmero de artculos de evaluacin eco-
nmica publicados por autores espaoles, lo que de-
nota el inters creciente por este tema y concuerda con
los resultados de trabajos nacionales12-14 e internacio-
nales6-9. Existe un estudio reciente14 que ha analizado
las evaluaciones econmicas realizadas en Espaa en
los ltimos 20 aos, aunque en dicho trabajo los crite-
rios de seleccin empleados (se analizaron 87 traba-
jos, incluyendo informes de agencias de evaluacin y
trabajos presentados en jornadas y congresos que no
han llegado a ser publicados por revistas cientficas) y
los aspectos evaluados difieren de los de este estudio,
por lo que ambos trabajos pueden considerarse com-
plementarios.

Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11 8

227
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Pgina 228

Oliva J, et al. Anlisis de las evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias realizadas en Espaa en la dcada 1990-2000

Figura 1. Evolucin de las Evaluaciones Econmicas de Tecnologas Sanitarias, 1990-2000. Nota: la suma total no es 100, debido
a que en varios artculos se emplea ms de un tipo de anlisisa.

25

20

15

10

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

1.a. Min. costes 1.b. ACE 1.c. ACU 1.d. ACB

a
Por ejemplo, en artculos en los que se realiz un ACU, previamente se haba llevado a cabo un ACE. Min. costes: anlisis de minimizacin de costes; ACE: anlisis
de coste-efectividad; ACU: anlisis de coste-utilidad; ACB: anlisis de coste-beneficio.

En las dos terceras partes de los trabajos revisa- Los ACE dominan claramente al resto de anlisis
dos, las tecnologas evaluadas fueron los tratamientos, de evaluacin econmica. Pese a su slida implanta-
lo que concuerda con otras revisiones6-9,14 y pone de cin en otras reas de la evaluacin econmica, el peso
manifiesto el mayor inters por parte de los autores por del ACB en la evaluacin de tecnologas sanitarias
evaluar intervenciones farmacolgicas. Algo ms de las es muy inferior al de los ACE/ACU. Este resultado es
dos terceras partes de los trabajos fueron publicadas consistente con el resto de las revisiones citadas ante-
en revistas espaolas. En la seleccin, no se excluye- riormente. Una de las posibles razones de esta pre-
ron artculos por el hecho de que estuvieran publica- ponderancia de los ACE es que, con frecuencia, las eva-
dos en revistas sin proceso de revisin por pares con luaciones econmicas se realizan en paralelo a estu-
el objetivo de que los resultados reflejasen mejor la ca- dios clnicos, siendo los investigadores profesionales
lidad de las evaluaciones realizadas en Espaa. sanitarios (mdicos o farmacuticos) y lo ms sencillo
es plantear anlisis que utilicen los mismos resultados
Tabla 3. Costes y resultados sanitarios (eficacia/efectividad) que emplean en los es-
tudios clnicos. Por otra parte, stos son los resultados
Costes (%) Mencionados (%) Valorados (%) con los que estn mucho ms familiarizados los clni-
cos. Si convenimos en que el sentido de las evaluaciones
Costes directos 100 100
econmicas es generar informacin relevante para los
Costes indirectos 42 11
Costes intangibles 21 0
decisores, es lgico que las medidas de resultado uti-
lizadas con ms frecuencia sean las relacionadas con
Resultados Mencionados (%) Valorados (%) su trabajo diario.
Llama la atencin el bajo nmero ACU en relacin
Monetarios 10 10
con los datos de otros pases con mayor tradicin eva-
Efectividad clnica 96 82
luadora, como por ejemplo Canad, donde estos an-
Calidad de vida 42 10
lisis son recomendados por parte de los decisores sa-
Fuente de los costes (%) Fuente de los resultados (%) nitarios15, ya que la expresin de los resultados de
eficacia como aos de vida ajustados por calidad
Primaria 46 Primaria 36 (AVAC) permite tener en cuenta la utilidad de las in-
Secundaria 39 Secundaria 55 tervenciones al tiempo que facilita la comparacin entre
Mixta 15 Mixta 9
intervenciones de distinto tipo (p. ej., elegir entre una
Nota: Los artculos revisados ascienden a 100, por tanto, las cifras absolutas coin- determinada campaa de cribado o la implantacin de
ciden con los porcentajes. Sin embargo, la suma de varias columnas no tiene por un mtodo diagnstico). Es de esperar que la tendencia
qu ascender a dicha cifra, puesto que en un mismo artculo se pueden recoger internacional haga que este tipo de anlisis cobre mayor
varios tipos de costes y/o resultados. importancia en los prximos aos.

9 Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11

228
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Pgina 229
Oliva J, et al. Anlisis de las evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias realizadas en Espaa en la dcada 1990-2000
Respecto a la calidad de los estudios, aunque no
se ha realizado una evaluacin rigurosa de la misma,
la inclusin o no de determinados elementos, consi-
derados importantes por los expertos, puede orien-
tarnos sobre cul es la calidad global de los estudios
que se realizan en Espaa. Como aspectos positivos
destacan el alto nmero de estudios en los que las al-
ternativas empleadas en la comparacin fueron todas
o las ms utilizadas y el relativamente alto nmero de
estudios en los que se emple la tasa de descuento
cuando el horizonte temporal era superior a un ao.
Por el contrario, sigue siendo preocupante el eleva-
do nmero de estudios en los que no se define expl-
citamente la perspectiva utilizada y no se emplea el
anlisis de sensibilidad, no se realiza un anlisis in-
cremental o no se especifica la fuente de financiacin.
Estos problemas podran subsanarse fcilmente me-
jorando los procesos de revisin de las revistas que
los publican.
En relacin con la perspectiva empleada, existen ar-
tculos en los que los autores no manifiestan a priori
cul es la perspectiva utilizada, aunque sta puede adi-
vinarse por el tipo de costes incluidos. Sin embargo, las
recomendaciones internacionales ponen mucho nfa-
sis en la necesidad de que la perspectiva se explicite
desde el principio, ya que, de lo contrario, puede su-
ceder que no sea posible conocer si se estn incluyendo
o no todos los costes relevantes desde dicha pers-
pectiva.
Slo en el 68% de los estudios se realiz un an-
lisis de sensibilidad. En este sentido, an estamos lejos
de la situacin ptima, ya que todas las directrices in-
ternacionales sealan que el anlisis de sensibilidad es
uno de los requisitos indispensables de una buena eva-
luacin econmica16,17. De igual manera, en todo es-
tudio debera constar si existi o no financiacin para
llevarlo a cabo y, en caso afirmativo, su fuente, ya que
pueden existir conflictos de intereses latentes que deben
hacerse constar18,19.
Es sabido que los resultados de los estudios de eva-
luacin econmica no se deben reducir a ordenacio-
nes ms o menos acertadas de diferentes cocientes
coste-efectividad o de coste-utilidad20,21. Estos cocien-
tes por s solos pueden resultar intiles en el proceso
de toma de decisiones si no son complementados por
anlisis incrementales, ya que a los decisores no slo
les debera interesar el coste de alcanzar un determi-
nado resultado en salud, sino tambin el coste adicio-
nal por cada unidad adicional de efectividad que se ob-
tendra aplicando la tecnologa ms cara pero de mayor
efectividad.
Tambin destaca que slo en el 11% de los trabajos
se valoran monetariamente los costes indirectos. En la
actualidad no existe un acuerdo generalizado entre los
investigadores acerca de la valoracin monetaria y la
Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11
229
metodologa que se debe seguir en el caso de los cos-
tes indirectos. En Espaa se recomienda la realizacin
de los anlisis sin y, opcionalmente, con stos22. En pa-
ses de nuestro entorno se ha tomado conciencia de
la importancia de este tipo de costes, recomendndo-
se cada vez en un mayor nmero de ellos su incorpo-
racin en los estudios de evaluacin econmica23. Los
resultados encontrados coinciden con los de otros tra-
bajos que han descrito un bajsimo porcentaje de eva-
luaciones econmicas que incluyeran la valoracin del
tiempo remunerado dentro de los costes contemplados
en el estudio24,25.
Una de las limitaciones de este trabajo es la posi-
ble existencia de sesgos de publicacin. Como en otros
campos de investigacin puede existir una tendencia
a publicar estudios con resultados favorables, algo que
ya ha sido sealado por algunos autores26. Sin embargo,
en el caso de las evaluaciones econmicas hay que
tener en cuenta que el trmino favorable depende-
r de los intereses del patrocinador del estudio, pudiendo
variar si el patrocinador es una entidad privada, inte-
resada en la implantacin de una nueva intervencin
o si se trata de entidades que puedan estar interesa-
das en contener el gasto sanitario27.
Parece claro, dadas las disponibilidades del siste-
ma sanitario y el constante aumento de la demanda sa-
nitaria, que el criterio de eficiencia y las evaluaciones
econmicas desempearan un papel cada vez ms re-
levante en los procesos de toma de decisiones sani-
tarias28-30. Este trabajo demuestra que el nmero de eva-
luaciones econmicas publicadas en Espaa durante
los ltimos aos est creciendo, aunque es an muy
pequeo. En comparacin con revisiones anteriores se
aprecia un mejor conocimiento de la metodologa en
el campo de la evaluacin econmica. En todo caso,
an queda un largo camino por recorrer31-34. Desde el
punto de vista metodolgico, la poca claridad en la
perspectiva utilizada, el escaso uso del anlisis de sen-
sibilidad y del anlisis incremental, y la mayor trans-
parencia en cuanto a la fuente de financiacin son al-
gunos de los aspectos que deben mejorarse. Junto a
ello, el mayor papel que deben cobrar estos estudios
en la toma de decisiones sanitarias es la gran asigna-
tura pendiente para los aos venideros.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento a Lilly, S.A.
por la ayuda concedida para la realizacin del presente tra-
bajo as como a ngeles Flores y a todo el equipo de docu-
mentacin de Lilly por su apoyo y paciencia durante la revi-
sin bibliogrfica. Asimismo, agradecemos los comentarios de
los evaluadores annimos de GACETA SANITARIA que han ayu-
dado a mejorar este trabajo.
10
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Pgina 230
Oliva J, et al. Anlisis de las evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias realizadas en Espaa en la dcada 1990-2000
Bibliografa
1. Hidalgo A, Corugedo I, Del Llano J. Economa de la salud.
Madrid: Pirmide, 2000.
2. Ortn V. Organizacin de los servicios sanitarios en el Es-
tado del bienestar. En: Parejo L, Lobo F, Vaquer M, coordi-
nadores. La organizacin de los servicios pblicos sanitarios.
Madrid: Marcial Pons, 2001.
3. Bengoechea E, Del Llano J. Las cifras del sistema sanitario:
el gasto sanitario y su evolucin en Espaa (1980-1994). En:
Navarro C, Cavases JM, Tormo MJ. La salud y el sistema sa-
nitario en Espaa: informe SESPAS 1995. Barcelona: SG Edi-
tores, 1995.
4. Australia Commonwealth. Department of Human Services and
Health. Guidelines for the pharmaceutical industry on pre-
paration of submissions to the Pharmaceutical Benefits Ad-
visory Committee. Canberra: Australian Government Publis-
hing Service, 1995.
5. Canadian Coordinating Office for Health Technology As-
sessment. Guidelines for economic evaluation of phar-
maceuticals: Canada. 2nd ed. Ottawa: Canadian Coordi-
nating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA),
1997.
6. Udvarheyi IS, Colditz GA, Rai A, Epstein MP. Cost-effective-
ness analyses in the medical literature. Are the methods being
used correctly? Ann Intern Med 1992;116:238-44.
7. Elixhauser A, Luce BR, Taylor WR, Reblando J. Health care
CBA/CEA: an update on the growth and composition of the
literature. Med Care 1993;31:S1-11.
8. Elixhauser A, Halpern M, Schmier J, Luce BR. Health care
CBA and CEA from 1991 to 1996: an update bibliography.
Med Care 1998;36:MS1-9.
9. Bradley CA, Iskedjian M, Lanctot KL, Mittman N, Simone C,
St Pierre E, et al. Quality assessment of economic evalua-
tions in selected pharmacy, medical, and health economics
journal. Ann Pharmacother 1995;29:681-8.
10. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the
economic evaluation of health care programmes. 2nd ed. Ox-
ford: Oxford University Press, 1997.
11. Sacristn JA, Soto J, Galende I. Evaluation of pharmacoe-
conomic studies: utilization of a checklist. Ann Pharmaco-
ther 1993;27:1126-33.
12. Bada X, Rovira J, Segu JL, Porta M. Economic assessment
of drugs in Spain. Pharmacoeconomics 1994;5:123-9.
13. Bada X. La evaluacin econmica en el sector sanitario. Rev
Salud Pblica 1991;2:107-17.
14. Garca-Alts A. Twenty years of health care economic analy-
sis in Spain: are we doing well? Health Economics 2001;
10:715-29.
15. Baladi JF, Menon D, Otten N. Use of economic evaluation gui-
delines: two years experience in Canada. Health Economics
1998;7:221-7.
16. Briggs AH, Sculpher MJ, Buxton MJ. Uncertainly in the eco-
nomic evaluation of health care technologies: the role of sen-
sibility analysis. Health Economics 1994;3:95-104.
17. Genduso LA, Kotsanos JG. Review of health economic gui-
delines in the form of regulations, principles, policies, and po-
sitions. Drugs Inform J 1996;30:1003-16.
11
230
18. Peir S, Garca-Alts A, Meneu R, Librero J, Bernal E. La de-
claracin del conflicto de intereses en las publicaciones cien-
tficas. Tiempo para las luces y los taqugrafos en la tras-
tienda de la investigacin financiada por la industria? Gac Sanit
2000;14:472-81.
19. Angell M, Utiger RD, Wood AJ. Disclosure of authors con-
flict of interest: a follow up. N Engl J Med 2000;342:586-7.
20. Drummond MF, Torrance G, Mason J. Cost-effectiveness
league tables: more harm than good? Soc Sci Med 1993;37:
33-40.
21. Birch S, Gafni A. Cost-effectiveness ratios: In a league on their
own. Health Policy 1994;28:131-41.
22. Subdireccin General de Prestaciones y Evaluacin de Tec-
nologas Sanitarias. Propuesta de estandarizacin de algu-
nos aspectos metodolgicos de los anlisis coste-efectividad
y coste-utilidad en la evaluacin de tecnologas y programas
sanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1994.
Citado en: Sacristn JA, Bada X, Rovira J, editores. Far-
macoeconoma: evaluacin econmica de medicamentos. Ma-
drid: Editores Mdicos, 1995.
23. Puig-Junoy J, Pinto JL. El coste de oportunidad del tiempo
remunerado en la produccin de salud. Documento de tra-
bajo de la Fundacin BBVA, 2001.
24. Pritchard C, Sculpher M. Productivity costs: principles and prac-
tice in economic evaluation. London: Office of Health Eco-
nomics, 2000.
25. Stone PW, Chapman RH, Sandberg EA, Liljas B, Neumann PJ.
Measuring costs in cost-utility analyses. Variations in the li-
terature. Int J Technol Assess Health Care 2000;16:111-24.
26. Friedberg M, Saffran B, Stinson TJ, Nelson W, Bennett CL.
Evaluation of conflict of interest in economic analyses of new
drugs used in oncology. JAMA 1999;282:1453-7.
27. Sacristn JA, Bolaos E, Hernandez JM, Soto J, Galende I.
Publication bias in health economic studies. PharmacoEco-
nomics 1997;11:289-90.
28. Del Llano J. La sanidad en Espaa: la dificultad de todo para
todos y gratis. Med Clin (Barc) 1999;112:496-8.
29. Del Llano J. Algunas reflexiones sobre la evaluacin econ-
mica de tecnologas sanitarias. Farmacoeconoma 1995;3:
37-40.
30. Ortn Rubio V, Rodguez Artalejo F. De la efectividad clni-
ca a la eficiencia social. Med Clin (Barc) 1989;95:385-8.
31. Jurez C, Antoanzas F. Impact of the studies of economic
evaluation in health care decision-making. En: Antoanzas
F, Fuster J, Castao E, coordinadores. Avances en gestin
sanitaria. Palma de Mallorca: XX Jornadas de Economa de
la Salud, 2000.
32. Oliva J, Del Llano J, Antoanzas F, Jurez C, Rovira J, Fi-
gueras M. Impacto de los estudios de evaluacin econmi-
ca en la toma de decisiones sanitarias en el mbito hospi-
talario. Rev Gestin Hospitalaria 2000;11:171-9.
33. Oliva J, Del Llano J, Antoanzas F, Jurez C, Rovira J, Fi-
gueras M, et al. Impacto de los estudios de evaluacin eco-
nmica en la toma de decisiones sanitarias en atencin pri-
maria. Cuadernos de Gestin 2001;7:192-202.
34. Graaf von der Schulenburg JM, editor. The influence of eco-
nomic evaluation studies on health care decision-making. Ber-
lin: IOS Press, 2000.
Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 231

Ejemplos prcticos
de evaluaciones econmicas

COSTE-BENEFICIO
Anlisis coste-beneficio de la bsqueda activa
de tuberculosis pulmonar en poblacin reclusa
a su ingreso en prisin ........................................................ 233
Anlisis coste-beneficio del programa de deteccin precoz
de enfermedades metablicas en
la Comunidad Autnoma Vasca ............................................ 243

COSTE-EFECTIVIDAD
Estudio de coste-efectividad del tratamiento
de la hipertensin arterial en Catalua ................................ 249
Evaluacin econmica del empleo de terapias
farmacolgicas para la cesacin en el hbito tabquico ...... 255
Coste-efectividad de drotecogina alfa (activada)
en el tratamiento de la sepsis grave en Espaa .................... 267

COSTE-UTILIDAD
Anlisis coste-utilidad del tratamiento
de la esclerosis mltiple remitente-recidivante
con acetato de glatiramero o interfern beta en Espaa ........ 275
Anlisis de coste-efectividad de la ventilacin mecnica
y del tratamiento intensivo de pacientes
en situacin crtica ............................................................ 283
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 232
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 233

Anlisis coste-beneficio de la bsqueda activa de tuberculosis

pulmonar en poblacin reclusa a su ingreso en prisin
V. Martn1 / A. Domnguez2 / J. Alcaide2
1
Servicio Mdico. Centro Penitenciario. Len.
2
Profesor Asociado. Departamento de Legislacin Sanitaria y Salud Pblica. Universidad de Barcelona.

Correspondencia: Vicente Martn Snchez. Juan de Malinas, 2-4.o B. 24005 Len.

Recibido: 4 de marzo de 1996
Aceptado: 2 de junio de 1997
(Cost-benefit analysis of pulmonary tuberculosis case-finding among prison population on arrival at prison)

Resumen
Fundamento. En las prisiones espaolas la tuberculosis cons-
tituye un grave problema de salud pblica al que las autori-
dades sanitarias no prestan la debida atencin.
Objetivo. Demostrar la eficiencia de la bsqueda activa de
tuberculosis pulmonar al ingreso en prisin para facilitar la asig-
nacin de recursos a esta actividad.
Mtodos. Anlisis coste-beneficio de un programa de bs-
queda activa en comparacin con esperar al diagnstico de
los casos. Se estableci una sensibilidad de la mecnica diag-
nstica del 80% y especificidad del 99,99%. Los costes fue-
ron calculados a partir de los precios de mercado. Se prac-
tic anlisis de sensibilidad en todas las variables y
tridimensional en las de mayor influencia.
Resultados. Los costes de la bsqueda activa fueron infe-
riores a los de la alternativa para prevalencia de tuberculosis
superiores al 5 por mil. La eficiencia apenas se vio afectada
por las tasas de descuento social y la sensibilidad de las prue-
bas diagnsticas. La prevalencia, el coste de las actividades
diagnsticas, el nivel de xito en los tratamientos y la espe-
cificidad de los tests diagnsticos influyeron en la eficiencia
del modelo. El anlisis tridimensional mostr cmo la bsqueda
activa de tuberculosis pulmonar es eficiente a partir de pre-
valencias muy bajas (1 por mil) si las curaciones son supe-
riores en un 5% a la alternativa y los costes de la bsqueda
activa inferiores a las 1.000 pesetas por sujeto estudiado.
Conclusiones. La bsqueda activa de tuberculosis pulmo-
nar al ingreso en prisin es una actividad eficiente. En una
situacin de coste-oportunidad (asignacin de los recursos
disponibles, penitenciarios y extrapenitenciarios) esta activi-
dad es muy eficiente dadas las elevadas prevalencias de tu-
berculosis en este colectivo.
Palabras clave: Tuberculosis. Prisin. Eficiencia. Anlisis
coste-beneficio.
Summary
Background. In spanish prisons, tuberculosis is a serious
problem of public health and health authorities dont take it
seriously.
Objective. To prove the efficiency of pulmonary tuberculo-
sis case-finding on arrival at prison in order to get location re-
sources in this activity.
Methods. Cost-benefit analysis of a case-finding program
compared with lo wait for diagnostic lo illness. The sensitivity
of test was fixed in 80% and the especificity in 99.99%. The
cost was based on market prices. Sensitivity analysis was done
in every variables as well as tridimensional analysis in those
one of more influence.
Results. The case-finding was efficient on prevalences of tu-
berculosis over 5 per mil. Its efficiency was hardly affected by
descount social rates or the sensitivity of diagnostic tests. The
prevalence of illness, the cost of diagnostic activities as well
as the success of treatment and the especificity of diag-
nostic tests used had as influence on the efficiency model.
The tridimensional analysis proved that the case-finding of pul-
monary tuberculosis has efficiency on low prevalences (1 per
thousand), provided the number of people cured is a 5%
higher than the alternative one and the costs of case-finding
less than 1,000 pesetas per subject.
Conclusions. The case-finding pulmonary tuberculosis on arri-
val at prison is of high efficiency. In a cost-oportunity situa-
tion (location of availables resources, penitentiary and extra-
penitentiary) the program is very efficacious taking into
account the fact of higher prevalence of pulmonary tubercu-
losis in this people.
Key words: Tuberculosis. Prison. Efficiency. Cost-benefit ana-
lysis.

Gac Sanit 1997;11:221-230 GACETA SANITARIA/SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997, VOL. 11, NM. 5

221

233
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 234
Introduccin
L
as instituciones peninteciarias (II.PP.) han esta-
do relacionadas histricamente con la tubercu-
losis por acoger un elevado nmero de individuos
pertenecientes a los grupos de riesgo para esta
enfermedad, presentar situaciones de hacinamiento que
facilitan la transmisin de la infeccin y por la dificul-
tad de estos colectivos para acceder a servicios sani-
tarios adecuados a sus necesidades1,2. A estos viejos
problemas, que an permanecen3-5, se han unido
otros dos que han agravado la situacin6: la epidemia
de infeccin por VIH que se encuentra en la base del
incremento de la incidencia de tuberculosis7,8 y la apa-
ricin y transmisin de cepas de Mycobacterium tu-
berculosis multirresistentes9. Todo ello a pesar de ser
una enfermedad bien conocida y contar con medios diag-
nsticos, teraputicos y de prevencin y control de pro-
bada eficacia. La bsqueda activa y el tratamiento de
casos en las II.PP ha sido recomendado por autorida-
des y organismos nacionales e internacionales10-14 desde
antao. Sin embargo, en nuestro pas, slo desde fi-
nales de 1990 se han puesto en marcha programas de
control de esta enfermedad en el medio penitenciario15
y desde su inicio han encontrado mltiples problemas
para obtener una aceptable efectividad16. Mejorar la efec-
tividad de los programas de prevencin y control de la
tuberculosis en los centros penitenciarios supone me-
jorar la situacin de la tuberculosis a nivel poblacional,
la existencia o no de actividades eficaces de preven-
cin y control de la tuberculosis en estas instituciones
explica la mayor o menor prevalencia de infeccin y en-
fermedad producida por M. tuberculosis en la sociedad17.
Se olvida con frecuencia que al ingreso en prisin se
puede acceder a grupos poblacionales donde la inci-
dencia de tuberculosis es muy elevada (UDVP, perso-
nas sin hogar, vagabundos, etc.) y a los que no tienen
acceso, o muy difcilmente, los sistemas normalizados
de salud18. Mejorar la efectividad de estos programas
precisa un incremento de los recursos asignados a la
sanidad penitenciaria y sobre todo la coordinacin con
el resto del Sistema Nacional de Salud (SNS). Sin em-
bargo, las autoridades sanitarias de nuestro pas siguen
sin prestar la debita atencin a este problema.
El presente trabajo pretende aproximarse al proble-
ma desde el anlisis econmico y establecer la efi-
ciencia, de la bsqueda activa de casos al ingreso en
prisin, entendida desde un punto de vista social: ...ma-
ximizacin de los beneficios que obtiene la sociedad
en su conjunto en relacin a los recursos empleados
...19,a travs de anlisis coste-beneficio ACB, por su
caracterstica fundamental: reducir a la misma unidad
de medida, en este caso pesetas, los costes del pro-
grama propuesto y su alternativa natural. La estrategia
de bsqueda de casos que aqu se plantea se realiza
ORIGINALES
222
234
como alternativa a la de esperar que los casos sean
diagnosticados en la consulta mdica ordinaria, consi-
derando un buen conocimiento diagnstico y terapu-
tico de la tuberculosis en ambos casos por parte de los
equipos sanitarios penitenciarios20. Se han manejado
hiptesis conservadoras asumiendo el mejor supues-
to posible a la alternativa y el peor a la bsqueda de
casos. De esta manera se est en condiciones de re-
alizar el siguiente planteamiento: si todos los organis-
mos y expertos recomiendan la bsqueda activa y ade-
ms en el caso de hiptesis conservadoras se
demuestra que esta actividad es eficiente: por qu no
se dotan presupuestariamente estos programas de pre-
vencin y control?
Pacientes, material y mtodos
Poblacin objeto: los ingresos en un centro peniten-
ciario sin antecedentes documentados de haber reali-
zado quimioprofilaxis o quimioterapia antituberculosa.
Prevalencia estimada de tuberculosis pulmonar del 10
por mil y anlisis de sensibilidad para valores entre el
1 y el 25 por mil21,22.
Estrategia de intervencin: bsqueda activa de casos
al ingreso en prisin siguiendo la sistemtica recogida
en la figura 123,la validez interna se estableci en una
especificidad del 99,99% (90%-99,5%) y una sensibi-
lidad el 80% (70%-90%)24. La alternativa consisti en
esperar a la aparicin de los sntomas y el acudir a la
consulta mdica para establecer el diagnstico y el tra-
tamiento.
Resultados sobre la salud: para los casos diagnosti-
cados en la bsqueda activa se asumi un 85% de cu-
raciones, una letalidad del 3% y un 12% de cronifica-
ciones. En la alternativa se estableci un 80% de
curaciones, una letalidad del 5% y cronificacin en el
15% de los casos (tabla 1).
Horizonte temporal: el horizonte temporal de los gas-
tos del programa se ha limitado a un ao y la valora-
cin econmica de las repercusiones del mismo o su
alternativa a cinco aos.
Medida de los costes: los costes aplicados corres-
pondieron a los precios tarifados para el ao 1990 por
un hospital de tercer nivel25. Los costes de personal sani
tario penitenciario se estimaron de los costes directos
a la administracin. El anlisis de sensibilidad se rea-
liz para coste 0 en salarios de personal penitenciario
y precios a la administracin del resto de servicios y
productos (situacin de coste-oportunidad); para el rango
superior se estableci un incremento del 30% en los
costes estimados.
Coste de la bsqueda activa: los costes para cada una
de las posibles situaciones de la bsqueda activa se
exponen en la tabla 2 y la figura 126.
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 235

Figura 1. Estrategia diagnstica para la bsqueda activa de tuberculosis pulmonar. Coste por situacin en pesetas

Poblacin
Objeto

P. Tuberculina
O VIH

Cualquiera Ambos
positivo negativos

Radiogrfia No caso

Negativa Positiva 1.199

No caso Microbiologa

4.016 Negativa Positiva

Caso
No caso

29.013 16.549

Microbiologa: Tincin de Zhiel-Neelsen y cultivo en medio de Lowenstein.

Tabla 1. Resultados sobre la salud. Valores para el anlisis Tabla 2. Costes para cada una de las situaciones de la
de sensibilidad bsqueda activa

Bsqueda activa Alternativa Entrevista y reconocimiento inicial 640

Prueba de la tuberculina y lectura 559
Resultados Mejor Peor Mejor Peor
sobre la salud supuesto supuesto supuesto supuesto No Infectados por M. tuberculosis ni VIH 1.199
Radiografa de trax 2.500
Curacin 90,0% 80,0% 85,0% 75,0% Informar radiografa de trax 317
Cronicidad 8,0% 15,0% 12,0% 17,7%
Infectados por M. tuberculosis o VIN y radiografa normal 4.016
Letalidad 2,0% 5,0% 3,0% 7,3%
Bacteriologa y cultivo (2 muestras) 11.400
Transporte 500
Informar resultados 633

Costes por caso tratado intrapenitenciariamente: el Caso de tuberculosis pulmonar 16.549

Repetir microbiologa 5.700
coste total por caso tratado y diagnosticado intrape-
Repetir radiografa (2) 5.000
nitenciariamente se estim en 121.876 pesetas
Transporte 500
(43.754158.439). Resultado de la suma del coste por
Informar de resultados 1.264
caso diagnosticado (Fig. 1); el coste del tratamiento
38.902 pesetas (19.451-50.573) (isoniacida, rifampi- No caso de tuberculosis con radiografa sospechosa 29.013
cina y pirazinamida durante dos meses a las dosis de
300, 600 y 1.200 mg diarios; seguido de cuatro meses
de isoniacida y rifampicina a las mismas dosis); el coste un 5% de los tratados los presentarn y equivaldran
de los controles y seguimientos 48.800 pesetas a 15 das de hospitalizacin en un hospital de alta tec-
(8.62063.440) (honorarios mdicos, radiografas de nologa).
trax, exmenes directos de esputo y cultivo y con- Coste extrapenitenciario de una tuberculosis: el coste
troles bioqumicos); y el coste de los efectos secun- de una tuberculosis tratado y diagnosticada en el medio
darios 17.625 pesetas (12.338-22.913) (asumiendo que extrapenitenciario se estableci en 579.925 ptas. Des-

GACETA SANITARIA/SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997, VOL. 11, NM. 5

223

235
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 236

glosado en el coste de una consulta de urgencias en
un centro hospitalario; 21 das de ingreso; seis segundas
visitas para controles y seguimientos, el tratamiento an-
tituberculoso y el coste de los efectos secundarios. Con
un rango entre 425.399 y 753.903 pesetas para el an-
lisis de sensibilidad.
Costes en productividad: los costes que afectaron a
la productividad se establecieron para aquellos casos
diagnosticados y tratados cuando no se encuentran pri-
vados de libertad. Se estim para cada caso en seis
meses de salario mnimo interprofesional (50.010
ptas./mes)27: 300.060 pesetas.
Establecimiento de los costes por situacin: los cos-
tes por cada situacin contemplada puede observarse
en la figura 2. Las situaciones A, B y E supusieron el
coste de un caso diagnosticado y tratado intrapeniten-

Figura 2. rbol de decisin para la bsqueda activa de tuberculosis pulmonar. Coste por situacin

(Pesetas)
No
caso
121.876 A
(1.P).(1-E)
Prueba No
positiva Tratar bacilfero
121.876 B
(0,65)
[(1-P).(1-E)]+(P.S) Muerte
Caso No 13.000.000 C
curacin (0,20)
P.S
(0,45) Cronicidad
Bacilfero 2.778.151 D
(0,80)
(0,35)
Bsqueda Curacin
121.876 E
activa (0,55)
Curacin
1.127.463 F
(0,50)
Bacilfero
Muerte
(0,25) No 13.000.000 G
curacin (0,20)
Caso
(0,50) Cronicidad
P.(1-S) 3.919.763 H
Prueba No (0,80)
No
negativa tratar bacilfero
405.194 I
[P.(1-S)]+[(1-P).E]) (0,75)
No
caso
4.450 J
(1-P).E

No
bacilfero
400.744 K
(0,60)
Caso Curacin
P 1.123.013 L
(0,50)
Bacilfero
No Muerte
hacer nada (0,40) No 13.000.000 M
curacin (0,25)
(0,50) Cronicidad
3.915.315 N
No (0,75)
caso
0
(1-P)

P = prevalencia; S = sensibilidad; E = especificidad.

Gac Sanit 1997;11:221-230 GACETA SANITARIA/SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997, VOL. 11, NM. 5

224

236
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 237

Figura 3. rbol de decisin resumen de la bsqueda activa y su alternativa. Coste en pesetas por situacin

Poblacin
objeto

Bsqueda
activa Alternativa

(S.P) + [(1-E).(1-P)] [E(1-P)] + [(1-S).P] P (1-P)

Positiva Negativa Caos No caso

(1-E).(1.P) S.P (1-S).P E.(1-P) 1.702.346 0

Falso Verdadero Falso Verdadero

positivo positivo negativo negativo

121.876 862.228 1.161.805 4.450

P = prevalencia; S = sensibilidad; E = especificidad.

ciariamente y se presumi la inexistencia de contagios
y otras complicaciones. En todos los casos de muerte
(C, G y M) se estim el mismo coste: 13 millones de
pesetas (9.100.000-16.000.000), calculado a partir de
las indemnizaciones judiciales establecidas para casos
similares. En el caso de sujetos no bacilferos no diag-
nosticados por bsqueda activa (I y K), se consider
que un 20% no seran diagnosticados ni tratados pero
se curaran. El otro 80% seran diagnosticados y cu-
rados, el 50% en el centro penitenciario y el resto fuera.
Todos los pacientes se curaran y no se contempl la
probabilidad del contagio. En el caso de los falsos ne-
gativos en la bsqueda activa el coste vendra incre-
mentado por las actividades diagnsticas fallidas. En
el caso de sujetos bacilferos diagnosticados y curados
sin la bsqueda activa (F y L) se estim que un 50%
de los casos se diagnosticaran y trataran en prisin
y el resto fuera. Por cada caso se asumi que se in-
fectaran por M. tuberculosis 7,5 personas con el re-
sultado de 0,75 nuevos casos a los cinco aos. De los
nuevos casos, se estableci que el 10% seran diag-
nosticados y tratados en prisin y el otro 90% en libertad.
En el caso de los falsos negativos en la bsqueda ac-
tiva el coste vendra incrementado por las actividades
diagnsticas fallidas. En los casos de cronificacin (D,
H y N) se estableci un coste extra estimado en el doble
del coste de cada caso para cada situacin similar, por
la necesidad de un mayor nmero de seguimientos, con-
troles y efectos secundarios. No se tiene presente la
posibilidad de seleccionar y transmitir cepas resisten-
tes. El nmero de contagios se estableci en el equi-
valente a dos aos de contagios de un paciente baci-
lar con resultado de tres nuevos casos de tuberculosis
a los cinco aos, de los cules el 10% seran diag-
nosticados en prisin y el 90% restante fuera. En el su-
puesto J se estableci el coste de las actividades de bs-
queda activa en aquellos sujetos no afectados por
tuberculosis en 4.450 pesetas, como resultado de aplicar
los costes reflejados en la figura 1 y la tabla 1 y el pro-
medio de probabilidades de que cada evento sucediera
segn lo encontrado en los programas de prevencin y
control de la tuberculosis16,21,22. En el supuesto , al no
existir actividades de bsqueda activa, el coste es cero.
Nudos de probabilidad: en la figura 2 se pueden ob-
servar las diferentes probabilidades de que cada si-
tuacin recogida suceda. En la figura 3 se puede ob-
servar un resumen del rbol de decisin con los costes
de cada rama. El valor neto esperado VN;, asociado a
una decisin d;, viene definido por
n
VNj = P (e ) V (e )
j i j i
i=1
donde:
Pj (ei) es la probabilidad de que sobrevenga un acon-
tecimiento i y Vj (ei) el valor de ese acontecimiento.
Tasas de actualizacin: se ha estudiado la influencia
en el ACE3 de tasas de actualizacin del 5 y 10% en
el anlisis de sensibilidad. La actualizacin se ha rea-
lizado utilizando la frmula del inters compuesto para
un horizonte temporal de cinco aos.

GACETA SANITARIA/SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997, VOL. 11, NM. 5 Gac Sanit 1997;11:221-230

225

237
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 238

Regla de decisin: una vez obtenidos los valores ac- Figura 5. Anlisis de sensibilidad segn la respuesta
tualizados de los costes y beneficios del programa ob- al tratamiento
jeto de evaluacin y sus alternativas se aplic la tc-
nica del valor neto actual (VNA) que es el valor actual Pesetas (miles)
de los beneficios menos los costes; o en este caso, los
costes del programa de bsqueda activa (Bt ) menos los 40 Coste bsqueda activa
costes de su alternativa (Ct ), ambos actualizados. La Alternativa
5.000 pesestas
expresin matemtica del VNA es: 30 3.000 pesetas
1.000 pesetas
T

20
VNA (B) = Bt Ct > 0
t
t = 0 (1 + r) 10

El tratamiento de los datos se realiz con la hoja de 0

clculo del paquete informtico integrado Framework 0 5 10 15 20 25
3. Se desarrollaron diversas hojas de clculo para cada Prevalencia (por mil)
anlisis parcial y otra hoja que recoga el rbol simpli-
ficado en el que se incluyeron los valores necesarios
para el clculo inicial y los diversos anlisis de sensi- hacia la derecha (7,5 por mil y 6,5 por mil, respectiva-
bilidad, univariantes, bivariantes o trivariantes. mente). Una sensibilidad del 0,90 no afect el punto de
corte, una menor sensibilidad, 0,70, elev el punto de
corte al 6 por mil.
Anlisis de los costes: en la situacin de coste-opor-
Resultados tunidad, la eficiencia del programa se alcanz para pre-
valencias del 1,5 por mil, para cualquiera de los su-
Anlisis inicial puestos de la alternativa. En el supuesto de costes de
mercado incrementados en un 30% se precisaron ni-
Para una prevalencia del 10 por mil y los costes y pro- veles de prevalencia de tuberculosis pulmonar superiores
babilidades expresados, la bsqueda activa supuso un al 6 por mil para que el programa fuese eficiente.
coste de 13.639 pesetas por persona y la alternativa Anlisis del coste de la bsqueda activa: cada dos mil
17.023 pesetas. pesetas de ahorro, en el coste de la mecnica diag-
nstica, disminuy en un 2,5 por mil el nivel de preva-
lencia umbral (Fig. 5).
Anlisis de sensibilidad Anlisis de la evolucin en el tratamiento: si la bs-
queda activa obtuviera un 90% de curaciones sera ms
Anlisis de la prevalencia umbral: a partir de preva- eficiente que cualquier supuesto de la alternativa. En
lencias del 5,5 por mil los costes de la bsqueda acti- el caso de curar al 80% de los casos la bsqueda ac-
va fueron inferiores a los de la alternativa (Fig. 4). tiva, sta sera ms eficiente si la alternativa obtuvie-
Anlisis de la validez interna: una especificidad del ra curaciones iguales o inferiores al 80% (Fig. 6).
0,99 0,995 desplaz el punto de prevalencia umbral
Figura 6. Anlisis de sensibilidad segn el coste
de la bsqueda activa
Figura 4. Anlisis de la prevalencia umbral
Pesetas (miles)
Pesetas miles Curaciones (%)
40 Bsqueda 50 Alternativa 85%
Bsqueda activa 90%
Alternativa 40 Alternativa 75%
30 Bsqueda activa80%
30
20
20
10
10

0 0
0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25
Prevalencia (por mil) Prevalencia (por mil)

Gac Sanit 1997;11:221-230 ORIGINALES

226

238
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 239
Figura 7. Anlisis tridimensional
Prevalencia (por mil)
12 Coste bsqueda activa
1.000 pesetas
10 3.000 pesetas
5.000 pesetas
8 una poltica basada en una unidad monetaria comn,
6 de forma que calculando la diferencia entre los bene-
4 formacin suficiente para elegir la mejor opcin29.
2 El modelo de ACB diseado muestra cmo para una
0 bsqueda activa es ms eficiente que esperar a que
80 82,5 85 87,5
Curaciones (%)
Anlisis de las tasas de descuento: el punto de infle-
xin, a partir del cual el programa se mostr eficiente
en el caso de aplicar TDS del 5% o del 10%, se hall
para una prevalencia del 6,5 por mil.
Anlisis tridimensional
Se realiz para los tres factores de mayor influencia
en el modelo de ACB diseado: la prevalencia de la en-
fermedad, el coste diagnstico de la bsqueda activa
y el resultado de los tratamientos. Para el caso de ac-
tividades de bsqueda activa caras e igual efectividad
del tratamiento, se precisaron prevalencias cercanas al
12 por mil para que la prevencin secundaria fuera efi-
ciente. Si el incremento en las curaciones es mayor (90%
frente al 80%), la prevalencia necesaria para que el pro-
grama fuera eficiente fue inferior al 6 por mil. El pro-
grama sera rentable a partir de prevalencias muy bajas
si la mecnica diagnstica para descartar la presencia
de tuberculosis pulmonar fuera barata (Fig. 7). La con-
juncin de pruebas diagnsticas baratas y alta efecti-
vidad de los tratamientos antituberculosos precisa
prevalencias del orden del 1 por mil para que el pro-
grama sea eficiente.
Discusin
La bsqueda activa de tuberculosis pulmonar es una
actividad eficaz, en el sentido de suministrar beneficios
claros a los pacientes individuales y a la colectividad
al evitar nuevos contagios 12. Tambin la efectividad
de la deteccin sistemtica de infeccin y/o enferme-
dad tuberculosa al ingreso en prisin se ha mostrado
muy elevada a pesar de las dificultades derivadas del
acceso de esta poblacin a las pruebas diagnsticas
GACETA SANITARIA/SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997, VOL. 11, NM. 5
pertinentes y la adherencia a las mismas hasta esta-
blecer el diagnstico de tuberculosis21-23. Demostrar la
eficiencia de esta actividad es el objeto del presente
trabajo, ...no puede esperarse de ninguna persona ra-
cional emprender acciones cuyos costes actuales ex-
cedan de los beneficios actualizados ...28. El ACB per-
mite cuantificar las ventajas y desventajas sociales de
ficios y los costes de las alternativas se dispone de in-
prevalencia de tuberculosis pulmonar del 10 por mil la
90 los casos acudan a la consulta mdica. Diversos es-
tudios de anlisis coste efectividad demuestran cmo
la bsqueda activa y tratamiento de los casos bacila-
res es una de las actuaciones preventivas ms costo-
efectivas que se pueden llevar a cabo3 0,31. Esta prcti-
ca supone un coste de entre 1 y 4 dlares USA por vida
salvada, mientras que otras actividades tambin muy
costo-efectivas suponen entre 5 y 10 dlares USA por
vida salvada32.
La prevalencia de la enfermedad objeto de prevencin
es uno de los factores que mayor influencia tiene en la
eficiencia de los programas de bsqueda activa33-35, a
partir de un determinado nivel de prevalencia la bs-
queda activa se muestra eficiente (prevalencia umbral)
y la ganancia es mayor cuanto ms frecuente es la en-
fermedad. En este caso sucede lo mismo, el punto de
prevalencia umbral encontrado, 5,5 por mil, es inferior
a las prevalencias descritas en este colectivo por di-
versos autores16,21,22,36,37. Caminero38 plantea como ob-
jetivo la bsqueda activa de casos en aquellos colec-
tivos donde la prevalencia de tuberculosis esperada sea
superior al 100 por mil (1 por mil). En nuestro caso la
prevalencia umbral requerida es mayor, probablemen-
te, debido a la consideracin de los costes fijos y la asun-
cin de hiptesis conservadoras en la alternativa. El an-
lisis de sensibilidad, en la situacin de coste-oportunidad,
viene a coincidir con esa indicacin.
La asignacin de costes es objeto de discusin en
todos los anlisis econmicos, ms an en el ACB, al
intentar cuantificar en trminos monetarios problemas
del campo de los servicios sociales y de los cuidados
de salud donde son frecuentes situaciones de difcil
cuantificacin (muerte, dolor, etc.) y tratarse de activi-
dades muy tecnificadas y cualificadas de difcil desa-
gregacin39. Valorar estos aspectos de difcil cuantifi-
cacin y no obviarlos es lo que diferencia a un ACB de
un anlisis coste-utilidad, donde slo se tienen presente
los costes fcilmente mesurables. Se ha optado por la
alternativa tal vez ms aproximada al coste real41 al
haber tomado como referencia los precios de merca-
do en aquellos casos en los que ha sido posible y los
denominados precios-sombra de los costes que no es-
Gac Sanit 1997;11:221-230
227
239
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 240
tablece el mercado, como en el caso de que se pro-
dujera la muerte de algn paciente. El precio-sombra
es un criterio normalmente aceptado que viene a re-
presentar cuanto est dispuesto a admitir como com-
pensacin una persona, sociedad o conjunto de per-
sonas por aceptar una situacin o cunto estn
dispuestos a pagar por evitarla42; en este caso el cri-
terio establecido son las compensaciones judiciales es-
tablecidas por negligencia mdica en casos similares.
Es de especial inters la no consideracin de costes
fijos (salarios, amortizacin de aparataje diagnstico,
etc.), lo que puede permitir una buena aproximacin al
coste-oportunidad del programa, es decir, saber cul
es la opcin ms eficiente en la asignacin de activi-
dades a realizar con recursos ya existentes. El coste
de un programa o actividad, dados unos recursos pre-
existentes, es el valor de los recursos utilizados en la
mejor alternativa posible43. Siendo los recursos inevi-
tablemente escasos y mltiples las necesidades insa-
tisfechas, a la hora de la toma de decisiones deber
optarse por aquellas que con los recursos disponibles
ofrezcan los mayores beneficios sociales44-46.
Los costes calculados son consistentes con los repor-
tados por otros autores, dadas las hiptesis conserva-
doras planteadas. Fitgerald y Gafni47 establecen el
coste de seguimiento y control de un paciente tubercu-
loso, incluyendo costes directos e indirectos, en 9.182,25
$ canadienses y no contempla la posibilidad de recidi-
va y muerte en los casos ndice. El informe de 1992 del
programa de prevencin y control de la tuberculosis de
Barcelona estima en 552.916 pesetas el coste hospita-
lario de un caso de tuberculosis, en el caso de los in-
fectados por VIH asciende a 612.157 pesetas48. Para la
ciudad de Nueva York, el coste hospitalario de un caso
de tuberculosis se estima en 25.000 $ USA; ascendiendo
a 100.000 $ USA los casos multirresistentes49.
El anlisis de sensibilidad de la hiptesis menos cos-
tosa, valoracin de coste-oportunidad, muestra cmo
el programa propuesto es eficiente a partir de preva-
lencias muy bajas (inferiores al dos por mil). El supuesto
de mayor coste requiere prevalencias ligeramente ms
elevadas que en el anlisis inicial (6,5 por mil). Esto da
validez al modelo adoptado, pues se muestra muy ro-
busto y poco afectado por el alza de los precios.
Los resultados en el tratamiento de los casos detectados
influye tambin en el modelo diseado. Este aspecto est
en concordancia con lo esperado; la razn de ser de la pre-
vencin secundaria es que el adelanto en el diagnstico
suponga una mejora en el pronstico de la enfermedad ob-
jeto de prevencin50. En este caso dos aspectos hacen po-
sible que a igualdad de eficacia en los tratamientos la bs-
queda activa se muestre eficiente. Por una parte el
adelanto en el diagnstico supone un menor nmero de
contagios; y un mayor nmero de individuos diagnostica-
dos y tratados en prisin supone unos costes menores que
si el diagnstico y tratamiento se produce en el hospital.
Gac Sanit 1997;11:221-230 GACETA SANITARIA/SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997, VOL. 11, NM. 5
228
240
Una diferencia de un 5% de curaciones a favor de la
bsqueda activa es una hiptesis muy conservadora
dadas las caractersticas de la poblacin reclusa,
donde el incumplimiento de los tratamientos es la norma
a menos que se establezcan sistemas de toma super-
visada de la medicacin. Diversos estudios encuentran
que en la poblacin general entre el 20 y el 50% de los
pacientes no finalizan los tratamientos prescritos51. Los
datos del programa de prevencin y control de la tu-
berculosis de Barcelona recogen que el 60,2% de los
pacientes haban finalizado el tratamiento, el 11,6% no
haban finalizado y el 13,9% haban muerto bien por
tuberculosis o por otras causas52. Cayl53, estudiando
los diversos factores que influyen en el abandono te-
raputico, encontr como principales el haber estado
preso, la indigencia, el UDVP, ser mayor de 15 aos y
ser varn. Guerrero 17 pudo establecer la curacin slo
en el 25,9% de los enfermos presos, cuando en la po-
blacin de tuberculosos barceloneses no presos era del
61,5%54; en el 6,1 % se constat la necesidad de alar-
gar el tratamiento por abandonos en la medicacin.
Slo en condiciones de trabajo estructuradas, aspecto
ste facilitado por el desarrollo e implementacin de pro-
gramas, se pueden conseguir cifras de curaciones ms
elevadas que las reportadas hasta ahora. As, en el pro-
grama de prevencin y control de la tuberculosis del rea
7, centro, en la memoria de los aos 87-90 el tratamiento
fue correcto en el 86% de los casos diagnosticados no
incluyendo a los fallecidos, destaca el hecho que el 88%
de los bacilferos completaran el tratamiento55. Slo en
estas condiciones y con prcticas que incluyan la toma
supervisada los resultados de los programas pueden
acercarse a lo reportado por Prez-Stable56, un ndice
de recidivas en un 1,3% y menos de un 10% de fra-
casos teraputicos. Por estas razones los porcentajes
de curacin estimados para la alternativa al programa
son muy elevados; y en cualquier caso conseguir estas
cifras exigira programas especiales que mejoraran la
adherencia al tratamiento, lo que encarecera el coste
de la alternativa. En el caso de la bsqueda activa, sta
podra servir como punta de lanza de programas ms
completos que incluyeran supervisin de la quimiote-
rapia, quimioprofilaxis antituberculosa, etc.; lo que re-
dundara en un abaratamiento de los costes y un in-
cremento de la eficiencia. La no existencia de programas
de prevencin y control facilita la peor cumplimentacin
de los tratamientos, lo que se asocia a una ms pro-
longada transmisibilidad, recadas, tratamientos y se-
guimientos ms caros, desarrollo de farmacorresis-
tencias y mayor letalidad57,58.
La variable que ms influencia tiene en el ACB en re-
lacin a la evolucin de la tuberculosis es la letalidad
dado el alto coste asignado en el caso de muerte.
La asuncin de una letalidad entre el 2% y el 5% para
el programa y entre el 3% y el 7,3% para la alternati-
va pueden estimarse como conservadoras y penaliza-
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 241
doras del model diseado. Una recopilacin sobre tasas
de letalidad por tuberculosis establece la misma en un
7,9%58, con un rango entre el 7,3-9,259,60. En el caso
de tuberculosis asociadas a infeccin por VIH se ha des-
crito una letalidad del 9,6%61. Guerrero 37 encontr una
mortalidad del 22,4% en los casos de tuberculosis de
presos barceloneses.
Otro de los factores con gran influencia en el modelo
definido fue el coste de las actividades de bsqueda ac-
tiva. Para una prevalencia del 10 por mil y costes de mer-
cado, las actividades de bsqueda activa suponen una
tercera parte de los costes del programa. Por esta razn,
a la hora de establecer la estrategia de intervencin es
ms interesante contar con pruebas o recursos baratos.
Contabilizar como coste 0 los costes fijos de la admi-
nistracin supone unos costes de la bsqueda activa in-
feriores a 1.000 pesetas por sujeto cribado, en cuyo caso
la prevalencia a partir de la cual el programa se mos-
trara eficiente sera del 1,5 por mil. Al contrario, costes
superiores a las 5.000 pesetas por sujeto cribado, caso
de utilizacin de pruebas de multipuntura o bacteriol-
gicas, necesitan prevalencias muy elevadas para que el
programa sea eficiente. Que la sensibilidad de la cade-
na diagnstica no influya de forma notoria en la eficien-
cia del programa de bsqueda activa puede ser debido
a que el compromiso inmune de los anrgicos, que es
la causa de la prdida de sensibilidad de la prueba de
la tuberculina, no suele asociarse con formas cavitadas
y bacilares importantes. Por tanto, la importancia epi-
demiolgica de los falsos negativos y su repercusin en
Bibliografa
1. Dubos R. The white plague. New Brunswick: Rutgers University
Press; 1990.
2. Greifinger RB, Heywood NJ, Glaser JB. Tuberculosis in pri-
son: balancing justice and public health. The Jorunal of law,
medicine and ethics 1993;21:332-41.
3. Bonal R, Costa J. La poblaci reclusa a Catalunya: dades per
a un treball social penitenciari. Barcelona: Departament de
Justicia de la Generalitat de Catalunya, 1986: Quaderns dEs-
tudis i Formaci.
4. Defensor del Pueblo. Situacin penitenciaria en Espaa. Ma-
drid: Defensor del Pueblo, 1988: Informes Estudios y Docu-
mentos.
5. Defensor del Pueblo. Situacin penitenciaria en Catalua. Ma-
drid: Defensor del Pueblo, 1990: Informes Estudios y Docu-
mentos.
6. Braun MM. Tuberculosis in the correctional facilities. En: Reich-
man LB, Hershfield ES. Tuberculosis: a comprehensive in-
ternational approach. Nueva York: Marcel Dekker Inc; 1993.
7. Martn V, Bayas JM, Laliga A, Pumarola T, Vida J, Jimnez
de Anta MT y cols. Seroepidemiology of HIV-1 infection in a
Catalonian penitentiary. AIDS 1990;11:1023-6.
8. Bayas JM, Martn V, Vida J, Pumarola T, Jimnez de Anta
MT, Salieras L. Infeccin por el virus de la inmunodefcien-
cia humana tipo 1 en la poblacin penitenciaria de Catalu-
a. Med Clin (Barc) 1994;102:209-12.
GACETA SANITARIA/SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997, VOL. 11, NM. 5
229
241
el modelo econmico es baja. En el caso de infiltrados
pequeos, que pueden pasar desapercibidos al obser-
vador, un porcentaje importante van a autocurarse sin
tener mayor transcendencia clnica o epidemiolgica. La
exigencia de una elevada especificidad obedece no slo
a razones de ndole moral o tico, los largos y costo-
sos tratamientos, as como la posibilidad de efectos se-
cundarios en los tratados, sin la obtencin de beneficio
alguno, explica la mayor influencia de este componente
de la validez interna en este modelo de ACB.
La poca influencia de las TDS en el ACB se puede
explicar por el corto perodo de tiempo estudiado, cinco
aos. La utilizacin de tan corto espacio de tiempo obe-
deci tambin a la estrategia conservadora elegida, aun-
que los efectos de la bsqueda activa puedan obser-
varse ms all del horizonte fijado, la mayora de los
efectos se vern en ese plazo, sobre todo dadas las
altas tasas de infeccin por VIH y la rpida evolucin
de la reinfeccin o primoinfeccin en este colectivo. La
eleccin de un programa de un ao de duracin obe-
dece a criterios de sencillez en el anlisis, posponer ms
all la duracin del programa obligara a trabajar con
cifras de incidencia y no de prevalencia.
A modo de resumen se puede concluir que la bsqueda
activa de tuberculosis pulmonar en la poblacin reclu-
sa al ingreso en prisin se muestra como una activi-
dad de alta eficiencia econmica que adems supone
un ahorro en vidas humanas y sufrimiento, y todo ello
en un colectivo donde el sufrimiento y las necesidades
de salud son grandes.
9. Chaves F, Dronda F, Ortega A, Alonso-Sanz M, Lpez-Cu-
bero L, Gonzlez-Lpez A y cols. Tuberculosis resistente en
una poblacin penitenciaria durante el perodo 1991-1993.
Med Clin (Barc) 1995;105:85-8.
10. Styblo K. Erradicacin de la tuberculosis en los pases de-
sarrollados en la era del VIH. Bull Int Union Tuberc Lung Dis
1989; 64-3:60-7.
11. Comit de Expertos en tuberculosis. Manual de prevenci i
control de la tuberculosi. Barcelona: Departament de Sani-
tat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, 1981:
Col.leci Quaderns de Salut.
12. Comit de Expertos de la OMS en tuberculosis. Noveno in-
forme. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 1974. Serie
informes tcnicos n 552.
13. Grupo de Trabajo sobre tuberculosis. Consenso Nacional para
el control de la tuberculosis en Espaa. Med Clin (Barc)
1992;98: 24-31.
14. Centers for Disease Control. Prevention and control of tu-
berculosis in corretional institutions: recommendations of the
advisory committe for the elimination of tuberculosis. MMWR
1989;38: 313-21.
15. Subdireccin General de Sanidad Penitenciaria. Programa
de prevencin y control de la tuberculosis en instituciones pe-
nitenciarias. Madrid: Ministerio de Justicia; 1990.
16. Subdireccin General de Sanidad Penitenciaria. Programa
de prevencin y control de la tuberculosis en instituciones pe-
nitenciarias. 16 de septiembre de 1991 a 31 de diciembre de
Gac Sanit 1997;11:221-230
32- pag 231-242 5/9/06 17:21 Pgina 242
1992. Madrid: Secretara de Estado para Asuntos Peniten-
ciarios, Madrid, abril 1994.
17. Stead WW. Undetected tuberculosis in prison: source of in-
fection for community at large. JAMA 1978;240:2544-7.
18. Glaser JB, Greifinger RB. Correctional health care: a public
health opportunity. An Intern Med 1993;118:139-45.
19. McMaster University Health Science Centre, Departament of
Clnica Epidemiology and Biostatistics. How to Read Clnica
Journals (two parts). Can Med Assoc J 1984;130:1542-9.
20. World Health Organization. Tuberculosis controls as an in-
tegral part of primary health care. Ginebra: Organizacin Mun-
dial de la Salud; 1988.
21. Martn V, Gonzlez P, Cayl JA, Pina J, Mirabent J, Miret P.
Casefinding of pulmonary tuberculosis among prison porpu-
lation on admission to a penitentiary center. Tuberc Lung Dis
1994;74:49-53.
22. Martn V, lvarez-Guisasola F, Cayl JA, lvarez JL. Predicti-
ve factor of Mycobacterium tuberculosis an pulmonary tuber-
culosis in prisoners. IJE 1995;24,3:630-6.
23. Martn V, lvarez F, lvarez JL, Gonzlez B. Anlisis de la
efectividad (accesibilidad y adherencia) de un programa de
deteccin precoz de tuberculosis pulmonar en poblacin re-
clusa. Gac Sant 1994;8:203-8.
24. lvarez F, lvarez JL, Martn V. Bsqueda activa de tuber-
culosis pulmonar al ingreso en prisin: modelos tericos. Libro
del Congreso, VI Reunin Nacional del Grupo TIR de la So-
ciedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica. Len
1994; 200.
25. Tarifes. Hospital Clnic de Barcelona. Any 1990. Barcelona:
Hospital Clnico y Provincial; 1990.
26. Martn V. Anlisis coste-beneficio de la bsqueda activa de
tuberculosis pulmonar en poblacin reclusa a su ingreso en
prisin. Tesis Doctoral. Barcelona: Facultad de Medicina de
la Universidad de Barcelona, 1995.
27. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 170/90. B.O.E. 10
de febrero. 1990.
28. Fuentes Quintana E. Anlisis coste-beneficio. En: Hacienda
Pblica I. Madrid, 1988. Universidad Nacional de Educacin
a Distancia.
29. Pearce DW. Anlisis coste-beneficio. Barcelona: Vicens
Vives; 1973: Coleccin MacMillan-Vicens Vives de Economa.
30. Joesoef MR, Remington PL, Tjiptoherijanto P. Epidemiological
model and cost-effectiveness analysis of tuberculosis treatment
programmes in Indonesia. Int J Epidemiol 1989;1:174-9.
31. Murray CJL, DeJonghe E, Chum HJ, Nyangulu DS, Salomao
A, Styblo K. Cost effectiveness of chemoterapy for pulmonary
tuberculosis in three sub-Saharian African countries. Lancet
1991;338: 1305-8.
32. Jamison DT, Mosley WH. Evolving health sector priorities in
developing countries. Washington DC: World Bank; 1991.
33. Jenicek M, Clroux R. Epidmiologie Clinique. Clinimtrie.
Qubec: Edisem, 1985.
34. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Epidemiologa clnica: una
ciencia bsica para la medicina clnica. Madrid: Ediciones Daz
Santos; 1989.
35. Estany A. Estudio coste-beneficio sobre la deteccin precoz
en mujeres de la infeccin genital producida por Chlamydia
trachomatis. Facultad de Medicina, Universidad de Barcelo-
na [Tesis doctoral]; 1988.
36. Bolea A. Situacin de la tuberculosis en instituciones peni-
tenciarias. Libro de ponencias y comunicaciones. Len: I Con-
greso Nacional de Sanidad Penitenciaria; 1993. p. 41-5.
37. Guerrero R. Epidemiologia de la tuberculosi en presos: Bar-
celona (1991-1992). Influncia de la infecci per virus de la
immunodeficincia adquirida en la transmissibilitat de la tu-
ORIGINALES
berculosi i en la supervivncia. Tesina Mster en Salut P-
blica. Barcelona: Universidad de Barcelona, 1994.
38. Caminero JA. Medidas bsicas para el control de la tuber-
culosis en una comunidad. Med Clin (Barc) 1994;102:67-73.
39. Office of Technology Assessment. The implications of cos-
teffectiveness analysis of medica technology (Background
Paper #1: Methodological Issues and literature Review). Was-
hington DC: Government Printing Office; 1980.
40. Guyatt G, Drummong M, Feeny D y cols. Guidelines for the
clinical and economic evaluation of health care technologies.
Soc Sci Med 1986;22:393-408.
41. Maas A. Design of water resources systems. Nueva York: Mac-
Millan, 1962.
42. Albi E. Sistemas presupuestarios y anlisis coste-beneficio.
En: Hacienda Pblica I (Teora y Poltica Fiscal). Madrid: Uni-
versidad Nacional de Educacin a Distancia; 1992.
43. Artells JJ. Aplicacin del anlisis coste-beneficio en la pla-
nificacin de los servicios sanitarios: eficiencia y equidad en
la atencin perinatal. Barcelona: Masson; 1990.
44. Weinstein MC, Fineberg HV. Clinical decision analysis. Fila-
delfia: WB Saunders; 1980.
45. Stoddart GL. Economic evaluation of health services: more
than dollars saved. Can Med Assoc J 1987;136:237-8.
46. Pineault R, Daveluy C. La planificacin de la Sant: concepts,
mthodes, straggies. Montreal: Agence dArc Inc.; 1986.
47. Fitgerald JM, Gafni A. A cost-effectiveness analysis of the rou-
tine use of isoniazid prophylaxis in patients with a positive man-
toux skin test. Am Rev Respir Dis 1990;142:848-53.
48. Cayl JA, Galds-Tangis H, Jans JM, Garca de Olalla P,
Dez E, Plasncia A. La tuberculosi a Barcelona: Informe 1992.
Barcelona: Ajuntament de Barcelona; 1993.
49. Bloom BR, Murray CJL. Tuberculosis: commentary on a re-
mergent killer. Science 1992;257:1055-64.
50. lvarez-Dardet C, Bolmar F, Garca F. La deteccin precoz
de enfermedades. Med Clin (Barc) 1989;93:221-5.
51. Cuneo W, Snider DE. Enhacing patient compliance with tu-
berculosis therapy. Clin Chest Med 1989;3:375-9.
52. Instituto Municipal de la Salud. Programa de prevencin y con-
trol de la tuberculosis en Barcelona: resultados ao 1991. Bar-
celona: Ayuntamiento de Barcelona; 1992.
53. Cayl JA. Tuberculosi a la ciutat de Barcelona (1986-1988). An-
lisi del programa de prevenci i control. Tesis Doctoral. Facul-
tad de Medicina de la Universidad Autnoma de Barcelona; 1990.
54. Cayl JA, Galds-Tangis H, Jans JM, Garca de Olalla P,
Dez E, Plasencia A. La tuberculosi a Barcelona: Informe 1992.
Barcelona: Ajuntament de Barcelona; 1993.
55. Programa de prevenci i control de la tuberculosi a rea 7,
Centre. Memoria 1991. Evoluci periode 1987-1991. Terrassa:
Institut Catal de la Salut: Area de Gesti 7, Centre, 1992.
56. Prez-Stable EJ, Hopewell PC. Current tuberculosis treatment
regimens: choosing the right one for your patient. Clinics in
Chest Medicine 1989;10-3:323-39.
57. March P. Teraputica moderna de la tuberculosis. En: Laporte
J: Avances en teraputica. Barcelona: Salvat Editores; 1978.
58. Colice GL. Decision analysis, public health policy, and iso-
niazid chemoprophylaxis for young adult tuberculin skin re-
actors. Arch Intern Med 1990;150:2517-22.
59. Humphries MJ, Byfield SP, Darbyshire JH y cols. Deaths ocu-
rring in newly notified patients with pulmonary tuberculosis
in England and Wales. Br J Dis Chest 1984;78:149-58.
60. Mackay AD, Cole RB. The problems of tuberculosis in the el-
derly. Q J Med 1984;212:497-510.
61. Romero J, Roca V, Picazo JJ, Palau E, Santillana T, Torre F
de la. Caractersticas de la tuberculosis en pacientes con in-
feccin VIH. Enf Infec y Microbiol Clin 1991;9(supl 1):38-46.
230
242
33- pag 243-248 8/9/06 10:53 Pgina 243

243
33- pag 243-248 8/9/06 10:53 Pgina 244

244
33- pag 243-248 8/9/06 10:53 Pgina 245

245
33- pag 243-248 8/9/06 10:53 Pgina 246

246
33- pag 243-248 8/9/06 10:53 Pgina 247

247
33- pag 243-248 8/9/06 10:53 Pgina 248
34- pag 249-254 5/9/06 17:22 Pgina 249

ORIGINALES

Estudio de coste-efectividad del tratamiento

de la hipertensin arterial en Catalua 30.812

Pedro Plans Rubia, Ricard Tresserras Gajub, Encarna Navas Alcala

y Helios Pardell Alentc
a
Servei dAvaluaci i Seguiment de Programes. Direcci General de Salut Pblica. Departament
de Sanitat. bServei dEducaci Sanitria i Programes de Salut. Direcci General de Salut Pblica.
Departament de Sanitat. cUnidad de Hipertensin Arterial y Riesgo Cardiovascular. Hospital de la
Cruz Roja. Consorcio de la Cruz Roja de Catalua. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.

FUNDAMENTO: En este estudio se ha evaluado la razn coste-efectividad del tratamiento farmaco- Diversos comits de expertos han re-
lgico de la hipertensin arterial para prevenir la cardiopata coronaria y la enfermedad cerebro- comendado desarrollar programas de pre-
vascular en Catalua. vencin y control de la hipertensin arte-
MTODOS: El coste-efectividad del tratamiento de la hipertensin arterial moderada-grave ( 105
mmHg) y ligera (95-104 mmHg) en el ao 1998 se evalu en trminos de coste en pesetas por rial para reducir la incidencia y mortalidad
ao de vida ganado (AVG) en los individuos de 40 a 69 aos. Se evaluaron los siguientes trata- por cardiopata coronaria y enfermedad
mientos: hidroclorotiazida (diurtico), propranolol (bloqueador beta), nifedipino (antagonista cerebrovascular en la comunidad1-3.
del calcio), captopril (inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina) y prazosina (blo- La estrategia de prevencin de la cardio-
queador -adrenrgico).
RESULTADOS: Se obtuvo un coste-efectividad de 706.100 a 446.780 ptas. por AVG en los varo-
pata coronaria y la enfermedad cerebro-
nes y de 635.100 a 810.270 ptas. por AVG en las mujeres para el tratamiento de la hiperten- vascular mediante la reduccin de la pre-
sin moderada/grave, y de 108.770 a 682.460 ptas. por AVG en los varones y de 101.000 a sin arterial se basa en los siguientes
12.699.000 ptas. por AVG en las mujeres para el tratamiento de la hipertensin ligera. El an- fundamentos: a) existe una asociacin
lisis del coste-efectividad incremental demostr que la hidroclorotiazida y el propranolol eran entre la hipertensin arterial y la inciden-
los ms coste-efectivos en los individuos con hipertensin arterial moderada/severa y la hidrocloro-
tiazida y el nifedipino en los individuos con hipertensin arterial ligera. cia y mortalidad por cardiopata coronaria
CONCLUSIN: El orden de mayor a menor coste-efectividad de los tratamientos evaluados fue: hi- y enfermedad cerebrovascular, con un
droclorotiazida, propranolol, nifedipino, prazosina y captopril en la hipertensin arterial mode- mayor riesgo para los niveles mayores de
rada/grave, e hidroclorotiazida, nifedipino, propranolol, prazosina y captopril en la hipertensin presin arterial4,5; b) los programas de
arterial ligera. prevencin y control de la hipertensin
Palabras clave: Coste-efectividad. Tratamiento antihipertensivo. Prevencin de enfermedades arterial pueden incrementar de forma im-
cardiovasculares. Estudios evaluativos. portante la salud de la poblacin, ya que
los estudios epidemiolgicos realizados
en Catalua entre 1989 y 1994 detecta-
Cost-effectiveness of hypertension treatment in Catalonia (Spain) ron una prevalencia de hipertensin arte-
rial (PA > 140/90 mmHg) del 35%, con
BACGROUND: We assessed the cost-effectiveness of pharmacological treatments for hypertension una prevalencia de hipertensin arterial
to prevent coronary heart disease and stroke in Catalonia (Spain). controlada del 30%6,7, y c) la reduccin
METHODS: Cost-effectiveness was measured as the cost in Spanish Ptas per life year gained
(LYG) in 1998 in individuals aged 40 to 69 years with moderate/severe hypertension ( 105
de la presin arterial en los hipertensos
mmHg) and mild hypertension (95-104 mmHg). We evaluated hydrochlorothiazide (diuretic), puede reducir la incidencia y mortalidad
propranolol (-blocker), nifedipine (calcium antagonist), captopril (angiotensin-converting-enzy- por cardiopata coronaria y enfermedad
me inhibitor) and prazosin (-adrenergic blocker). cerebrovascular, reduciendo los costes
RESULTS: Cost-effectiveness ranged from 706,100 to 446,780 ptas. per LYG in men and from sanitarios. Los ensayos clnicos que eva-
635,100 to 810,270 ptas. per LYG in women with moderate/severe hypertension and from
108,770 to 682,460 ptas. per LYG in men and from 101,000 to 12,699,000 ptas. per LYG in luaron la eficacia y efectividad del trata-
women with mild hypertension. Incremental cost-effectiveness analysis showed that hydrochlo- miento antihipertensivo han demostrado
rothiazide and propranolol were the most cost-effective treatments in individuals with modera- que el tratamiento farmacolgico de la hi-
te/severe hypertension while hydrochlorothiazide and nifedipine were most cost-effective in tho- pertensin arterial se asocia con una re-
se with mild hypertension. duccin del 20 al 50% en el riesgo de
CONCLUSION: In this study, greatest-to-lowest cost-effectiveness of assessed treatments was as
follows: hydrochlorohiazide, propranolol, nifedipine, prazosin and captopril in moderate/severe cardiopata coronaria y enfermedad cere-
hypertension and hydrochlorothiazide, nifedipine, propranolol, prazosin and captopril in mild brovascular. Una reduccin de la presin
hypertension. arterial diastlica de 5 mmHg permite re-
ducir el riesgo de cardiopata coronaria
Key words: Cost-effectiveness. Hypertension treatment. Cardiovascular disease prevention. en un 21% y el riesgo de enfermedad ce-
Evaluative studies.
rebrovascular en un 34%, y una reduc-
cin de la presin arterial diastlica de 10
mmHg permite reducir estos riesgos en
un 37 y 55%, respectivamente8.
Los tratamientos que se pueden utilizar en
los programas de prevencin y control de
la hipertensin arterial incluyen bsica-
mente los diurticos, bloquedores beta, in-
hibidores de la enzima conversiva de la
Correspondencia: Dr. P. Plans Rubi angiotensina (IECA), antagonistas del cal-
Servei dAvaluaci i Seguiment de Programes. Direcci General de Salut Pblica. Departament de Sanitat. cio, antagonistas -adrenrgicos, y ms
Travessera de les Corts, 131-159. 08028 Barcelona. recientemente los antagonistas de los re-
Recibido el 20-3-2001; aceptado para su publicacin el 13-11-2001. ceptores de la angiotensina II1-3. Todos es-
Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6 211

249
34- pag 249-254 5/9/06 17:22 Pgina 250
PLANS RUBI P, ET AL. ESTUDIO DE COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN CATALUA
tos tratamientos han demostrado ser efec-
tivos para reducir la presin arterial.
Los estudios evaluativos iniciales obtuvie-
ron una razn coste-efectividad de 10.000
a 100.000 dlares por ao de vida gana-
do para los diferentes tratamientos antihi-
pertensivos, detectando un mayor coste-
efectividad para los diurticos tiacdicos y
bloqueadores beta que para los antago-
nistas del calcio, IECA y antagonistas -
adrenrgicos9,10. Sin embargo, estos re-
sultados no son totalmente aplicables a
Catalua, ya que la prevalencia de facto-
res de riesgo y los costes del tratamiento
pueden ser diferentes. El objetivo de este
estudio es evaluar la razn coste-efectivi-
dad de los tratamientos antihipertensivos
para la prevencin de la cardiopata coro-
naria y la enfermedad cerebrovascular en
Catalua.
Mtodos
La razn coste-efectividad del tratamiento de la hi-
pertensin arterial para prevenir la cardiopata co-
ronaria se calcul comparando el coste neto y la
efectividad en trminos de aos de vida ganados
(AVG) en los individuos con hipertensin arterial mo-
derada/grave y ligera. La razn coste-efectividad se
determin en trminos de coste por ao de vida ga-
nado. Los costes y beneficios se evaluaron desde la
perspectiva social, incluyendo todos los costes sopor-
tados por la sociedad.
Se tomaron las definiciones clsicas, incluyendo como
hipertensin arterial moderada-grave unas cifras de
presin arterial diastlica igual o superior a 105 mmHg,
y como hipertensin arterial ligera unas cifras de pre-
sin arterial diastlica de 95-104 mmHg11,12. Se eva-
luaron los siguientes tratamientos: hidroclorotiazida
(diurtico tiacdico), propranolol (bloqueador beta),
captopril (IECA), prazosina (bloqueador -adrenrgi-
co) y nifedipino (antagonista del calcio). Las dosis
evaluadas fueron 100 mg/da de hidroclorotiazida,
320 mg/da de propranolol, 225 mg/da de captopril,
12 mg/da de prazosina y 40 mg/da de nifedipino
para la hipertensin arterial moderada-grave, y
75 mg/da de hidroclorotiazida, 320 mg/da de pro-
pranolol, 75 mg/da de captopril, 12 mg/da de prazo-
sina y 30 mg/da de nifedipino, para la ligera. Estas
dosis fueron las evaluadas en el estudio coste-efecti-
vidad realizado por Edelson el at10 y han sido reco-
mendadas por el Joint Committee on Detection, Eva-
luation and Treatment of High Blood Pressure13.
El coste neto de cada tratamiento se calcul restando
del coste sanitario directo total la reduccin de los
costes sanitarios derivados de una menor incidencia
y mortalidad por cardiopata coronaria. Los costes di-
rectos del programa preventivo incluyeron el cribado
de la hipertensin, los costes de medicacin, las visi-
tas mdicas y las pruebas de seguimiento y control.
Se ha considerado que el tratamiento de la hiperten-
sin arterial precisa dos visitas mdicas y un anlisis
sanguneo anual. El coste anual de cada tratamiento
se calcul a partir del precio medio de venta13, el
coste de las pruebas de control a partir de las tarifas
en laboratorios de anlisis clnicos de Barcelona y el
coste de las visitas mdicas a partir de la informacin
sobre los costes de la atencin primaria en la Seguri-
dad Social14. El coste del tratamiento con hidrocloro-
tiazida se calcul teniendo en cuenta que un 20 %
de los pacientes precisan suplementos de potasio
(60 mEq)10. Los costes del tratamiento de la cardio-
pata coronaria utilizados para estimar el coste neto
del programa se estimaron a partir del coste de
los recursos utilizados, los cuales incluyeron la medi-
cacin, las pruebas, las visitas mdicas y el coste
por estancia en el hospital. Estos costes fueron
de 363.000 pesetas para el infarto de miocardio,
349.000 pesetas para la angina inestable, 95.000
pesetas para la angina estable, 32.000 pesetas para
la muerte sbita y 12.000 para la muerte no sbita.
212 Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6
Se consider que un 20% de los individuos con infar-
to de miocardio y angina inestable se debera realizar
un bypass coronario con un coste de 750.000 pese-
tas9.
La efectividad se calcul utilizando la ecuacin de
Framingham, la prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular en la poblacin catalana, la esperanza
de vida segn la edad y sexo en Catalua y la reduc-
cin del riesgo de incidencia y mortalidad por enfer-
medad cerebrovascular asociado con el tratamiento
antihipertensivo8,9,15. La ecuacin de Framingham
permite estimar la incidencia de infarto de miocardio,
angina estable e inestable y muerte sbita y no sbita
por cardiopata coronaria en funcin de los siguientes
factores de riesgo: edad, sexo, concentracin de co-
lesterol, presin arterial diastlica, intolerancia a la
glucosa e hipertrofia ventricular izquierda5,15.
Los tratamientos evaluados permiten reducir la pre-
sin arterial diastlica, segn el metaanlisis realiza-
do por Edelson et al10, de 13,4 a 21,4 mmHg en los
individuos con hipertensin arterial moderada-grave
(presin arterial diastlica [PAD] 105 mmHg) y de
4,9 mmHg a 10 mmHg en los individuos con hiperten-
sin arterial ligera (PAD de 95-104 mmHg) (tabla 1).
Edelson et al10 calcularon la reduccin de la presin
arterial diastlica asociada con los tratamientos eva-
luados a partir de un metaanlisis en el que se inclu-
y los ensayos clnicos aleatorizados, controlados con
un grupo placebo, en los que se evalu la eficacia
antihipertensiva en individuos con hipertensin arte-
rial esencial moderada-grave y ligera. Se excluyeron
del metaanlisis los ensayos clnicos no controlados
con un grupo placebo, los que incluyeron ms de un
frmaco y los que no realizaron un control estricto del
tratamiento y los efectos. La reduccin media de la
presin arterial diastlica asociada con cada trata-
miento antihipertensivo se obtuvo teniendo en cuenta
la reduccin media de la presin arterial diastlica
(xi) y la varianza (si) en cada ensayo clnico: X = (
xi/si)/ 1/si). Las dosis medias diarias asociadas con
las reducciones estimadas de la presin arterial se
obtuvieron a partir de la dosis media diaria (di) y el
nmero de individuos (ni) incluidos en cada estudio:
D = dini/ ni.
Se evalu la razn coste-efectividad media y la razn
coste-efectividad incremental. La razn coste-efectivi-
dad media se calcul dividiendo el coste neto del tra-
tamiento por su efectividad en trminos de aos de
vida ganados, y la razn coste-efectividad incremen-
tal se calcul dividiendo el coste incremental por la
efectividad incremental. La razn-efectividad incre-
mental permite comparar la razn coste-efectividad
de dos tratamientos A y B, siendo el tratamiento A
ms costoso y efectivo que el B, donde la razn cos-
te-efectividad incremental del tratamiento A es igual
a la razn coste incremental (coste de A coste de
B) dividido por la efectividad incremental (efectividad
de A efectividad de B). La razn coste-efectividad
incremental muestra el coste por unidad de efectivi-
dad adicional que se consigue con el tratamiento A.
El tratamiento A domina al tratamiento B cuando se
asocia con una mayor efectividad y un menor o igual
coste, y cuando la razn coste-efectividad incremen-
tal es menor que la razn coste-efectividad media de
B16,17. Cuando el cociente coste-efectividad incre-
TABLA 1
Coste anual del tratamiento y las medidas de seguimiento y control,
y reduccin de la presin arterial diastlica asociada con cada tratamiento
Tratamiento Dosis diaria (mg)
Hipertensin arterial moderada-grave
Hidroclorotiazida
Nifedipino
Propranolol
Prazosina
Captopril
Hipertensin arterial ligera
Hidroclorotiazida
Nifedipino
Propranolol
Prazosina
Captopril
Medidas de seguimiento y control
PAD: presin arterial diastlica; hipertensin arterial moderada-grave: PAD 105 mmHg; hipertensin arterial ligera: PAD 95-
104 mmHg.
250
mental de A es mayor que el cociente coste-efectivi-
dad medio de B, el tratamiento A no domina al B, ya
que consigue una mayor efectividad a un mayor cos-
te, y la decisin ptima depende de los recursos dis-
ponibles. El anlisis del cociente coste-efectividad in-
cremental se realiz comparando el coste neto de los
tratamientos evaluados con la efectividad en trminos
de aos de vida ganados. Tambin se calcul el co-
ciente coste-efectividad incremental comparando el
coste anual de los tratamientos evaluados con la
efectividad medida en trminos de reduccin de la
presin arterial diastlica.
Se realiz un anlisis de sensibilidad para evaluar la
consistencia de los resultados del estudio frente a la
variacin en los valores de las variables clave: costes
del tratamiento farmacolgico, reduccin de la pre-
sin arterial diastlica, costes del tratamiento de la
cardiopata coronaria, tasa de participacin y tasa de
descuento. El anlisis de la razn coste-efectividad
era sensible a las variables que se asociaban con una
variacin igual o mayor del 10% en las razones cos-
te-efectividad.
Las razones coste-efectividad se calcularon para la
hipertensin arterial moderada-grave y ligera para di-
ferentes grupos de edad y sexo, actualizando los cos-
tes y beneficios del tratamiento para su valor en 1998
utilizando una tasa de descuento del 5%.
Resultados
El coste anual del tratamiento de la hi-
pertensin iba de 7.300 pesetas para el
tratamiento con 75 mg/da de hidrocloro-
tiazida a 169.710 pesetas para el trata-
miento con 225 mg/da de captopril (ta-
bla 1). El coste anual de las medidas de
seguimiento y control era de 19.730 pe-
setas y el coste del cribado de la hiper-
tensin era de 12.320 pesetas.
La tabla 2 presenta el cociente coste-
efectividad de los tratamientos evaluados
para la hipertensin arterial moderada-
grave y la hipertensin arterial ligera. El
cociente coste-efectividad del tratamiento
de la hipertensin arterial moderada-gra-
ve iba de 706.100 a 4.467.800 pesetas
por AVG en los varones y de 635.100 a
8.102.700 pesetas por AVG en las muje-
res. El orden de mayor a menor coste-
efectividad de los tratamientos evaluados
fue hidroclorotiazida, propranolol, nifedi-
pino, prazosina y captopril. La razn cos-
te-efectividad disminua con la edad, tan-
to en varones como en mujeres, para
todos los tratamientos evaluados.
Reduccin de la PAD Coste anual (ptas.)
100 13,4 9.730
40 17,0 23.840
320 21,4 29.560
12 17,3 33.210
225 18,3 169.710
75 7,4 7.300
30 10,0 17.880
320 9,8 29.560
12 8,1 33.210
75 4,9 56.570
19.730
34- pag 249-254 5/9/06 17:22 Pgina 251

PLANS RUBI P, ET AL. ESTUDIO DE COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN CATALUA

Para el tratamiento de la hipertensin ar-
terial ligera, el cociente coste-efectividad
iba de 1.087.700 a 6.824.600 pesetas
por AVG en los varones y de 1.010.000 a
12.699.000 pesetas por AVG en las mu-
jeres, y el orden de mayor a menor razn
coste-efectividad fue hidroclorotiazida, ni-
fedipino, propranolol, prazosina y capto-
pril (tabla 2). La razn coste-efectividad
disminua con la edad, tanto en varones
como en mujeres, para todos los trata-
mientos evaluados.
La tabla 3 presenta el anlisis del cociente
coste-efectividad incremental en los varo-
nes y mujeres de 50-59 aos, comparando
los costes netos de los tratamientos, duran-
te un perodo igual a la esperanza de vida,
con sus efectividades en trminos de aos
de vida ganados. El anlisis del cociente
coste-efectividad incremental se realiz
tambin comparando el coste anual de los
tratamientos con sus efectividades medidas
en trminos de reduccin de la presin ar-
terial diastlica. El anlisis del cociente cos-
te-efectividad incremental demostr que los
tratamientos ms coste-efectivos eran la hi-
droclorotiazida (diurtico) y el propranolol
(bloqueador beta) en los individuos con
hipertensin arterial moderada/grave y la hi-
droclorotiazida y el nifedipino (antagonista
del calcio) en los individuos con hiperten-
sin arterial ligera (tabla 3). En los varones y
mujeres de 40-49 y 60-69 aos se obtuvie-
ron los mismos resultados.
Para el tratamiento de la hipertensin ar-
terial moderada-grave, la hidroclorotiazi-
da era ms coste-efectiva que el propra-
nolol, ya que su razn coste-efectividad
era menor que el cociente coste-efectivi-
dad incremental del propranolol. El pro-
pranolol, por otra parte, dominaba al cap-
topril (IECA) y la prazosina (bloqueador
-adrenrgico) por su menor coste y ma-
yor efectividad y dominaba al nifedipino
ya que su cociente coste-efectividad in-
cremental era menor que el cociente cos-
te-efectividad medio del nifedipino.
Para el tratamiento de la hipertensin ar-
terial ligera, la hidroclorotiazida era ms
coste-efectiva que el nifedipino, ya que la
razn coste-efectividad incremental del

TABLA 2
Razn coste-efectividad del tratamiento de la hipertensin arterial
Edad (aos)
Tratamiento
30-39 40-49 50-49 60-69
Hipertensin arterial moderada-grave (PAD 105 mmHg)
Varones
Hidroclorotiazida 976.500 856.400 745.900 706.100
Propranolol 999.700 864.800 752.200 708.800
Nifedipino 1.103.200 965.700 840.100 787.900
Prazosina 1.316.700 1.153.400 1.003.000 937.700
Captopril 4.467.800 3.867.800 3.358.600 3.152.700
Mujeres
Hidroclorotiazida 1.786.500 1.291.100 958.500 635.100
Propranolol 1.804.200 1.298.700 974.200 650.000
Nifedipino 1.986.000 1.431.600 1.078.500 725.400
Prazosina 2.407.100 1.735.000 1.285.200 856.200
Captopril 8.102.700 5.798.300 4.341.400 2.885.800
Hipertensin arterial ligera (PAD 95-104 mmHg)
Varones
Hidroclorotiazida 1.578.300 1.365.100 1.190.600 1.087.700
Propranolol 1.607.400 1.414.400 1.232.100 1.100.700
Nifedipino 2.154.900 1.845.600 1.606.700 1.433.000
Prazosina 2.759.800 2.400.300 2.089.400 1.866.400
Captopril 6.824.600 5.984.000 5.289.400 4.403.000
Mujeres
Hidroclorotiazida 2.853.900 2.065.100 1.524.800 1.010.000
Propranolol 3.036.100 2.140.500 1.564.200 1.052.700
Nifedipino 3.961.000 2.793.500 2.101.000 1.372.300
Prazosina 5.249.900 3.649.100 2.737.300 1.790.500
Captopril 12.699.000 8.607.500 6.470.500 4.319.200
Razn coste-efectividad (en ptas.): coste por ao de vida ganado; PAD: presin arterial diastlica.

TABLA 3
Anlisis del cociente coste-efectividad incremental de los tratamientos evaluados para la hipertensin arterial
moderada-grave y la hipertensin arterial ligera
Coste-efectividad incremental
Coste anual
Reduccin Coste anual por mmHg Coste por
Coste por AVG (ptas.)
de la PAD del tratamiento de PAD reducido mmHg de PAD
Tratamiento (ptas.) (ptas.) reducido (ptas.) Varones Mujeres
Hipertensin arterial moderada-
grave (PAD 105 mmHg)
Hidroclorotiazida 13,4 9.730 726,1 726,1 745.900 958.500
Nifedipino 17,0 23.840 1.402,3
Prazosina 17,3 33.210 1.919,6
Captopril 18,3 169.710 9.273,8
Propranolol 21,4 29.560 1.381,3 2.478,7 762.500 1.000.600
Hipertensin arterial ligera
(PAD 95-104 mmHg)
Captopril 4,9 56.570 11.544,9
Hidroclorotiazida 7,4 7.300 986,5 986,6 1.190.600 1.542.800
Prazosina 8,1 33.210 4.100,0
Propranolol 9,8 29.560 3.016,3
Nifedipino 10,0 17.880 1.780,0 4.069,2 1.356.600 1.678.300
PAD: presin arterial diastlica; AVG: ao de vida ganado. Cociente coste-efectividad incremental = (CA CB)/(EA EB). El cociente coste-efectividad incremental compara el coste y la efectividad de
dos tratamientos A y B, siendo el tratamiento A ms costoso y efectivo que el tratamiento B. El cociente coste-efectividad incremental se ha medido en trminos de coste por mmHg de presin ar-
terial diastlica (PAD) reducido y en trminos de coste por ao de vida ganado (AVG) en varones y mujeres de 50-59 aos.

Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6 213

251
34- pag 249-254 5/9/06 17:22
PLANS RUBI P, ET AL. ESTUDIO DE COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN CATALUA
TABLA 4
Anlisis de sensibilidad del cociente coste-efectividad obtenido en este estudio
Variable
Resultados: C/E
Costes del tratamiento
farmacolgico
+ 10%
10%
Reduccin de la PAD
+ 10%
10%
Participacin
10%
Costes del tratamiento
de la cardiopata coronaria
+ 10%
10%
Tasa de descuento
3%
7%
Descuento de los beneficios 0%
C/E: cociente coste-efectividad en trminos de coste (pesetas) por AVG en los individuos de 50-59 aos con hipertensin arterial moderada-grave; PAD: presin arterial diastlica.
nifedipino era mayor que el coste-efecti-
vidad medio para la hidroclorotiazida, la
hidroclorotiazida dominaba al captopril
por su menor coste y mayor efectividad, y
el nifedipino dominaba a la prazosina y el
propranolol por su menor coste y mayor
efectividad.
El anlisis de sensibilidad mostr que las
razones coste-efectividad obtenidas en el
estudio eran sensibles a las variaciones
en los costes del tratamiento farmacolgi-
co, la efectividad para reducir la presin
arterial diastlica y la tasa de descuento
de los costes y beneficios (tabla 4). En
contraste, las razones coste-efectividad
eran menos sensibles a las variaciones
en los costes del tratamiento de la cardio-
pata coronaria y la tasa de participacin.
Discusin
Los resultados del anlisis de la razn
coste-efectividad muestran que la detec-
cin y tratamiento de la hipertensin arte-
rial se asocia con un cociente coste-efec-
tividad muy favorable, con un coste por
ao de vida ganado de 700.000 pesetas
a 8 millones por AVG para la hipertensin
arterial moderada-grave y de 1 a 12 mi-
llones por AVG para la hipertensin arte-
rial ligera. La estrategia ptima basada en
la razn coste-efectividad consiste en uti-
lizar los diurticos y bloqueadores beta
evaluados en la hipertensin arterial
moderada-grave y los diurticos y antago-
nistas del calcio evaluados en la hiper-
tensin arterial ligera, ya que estos trata-
mientos tienen un cociente coste-efectivo
menor que los IECA y los antagonistas -
adrenrgicos evaluados.
El comit de expertos del Ministerio de
Sanidad y la Sociedad Britnica de Hi-
pertensin recomiendan el tratamiento
antihipertensivo en los pacientes que
presentan una presin arterial sistlica
214 Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6
Pgina 252
Hidroclorotiazida 100 mg Propranolol 320 mg
745.900 752.200
813.000 819.900
671.300 677.000
678.000 683.800
828.700 835.700
753.300 759.700
732.700 738.900
759.000 765.500
643.600 649.000
887.600 895.100
233.000 235.000
(PAS) igual o superior a 160 mmHg o
una PAD igual o superior a 100 mmHg1,2.
En los pacientes que presentan una pre-
sin arterial sistlica de 140-159 mmHg
o una presin arterial diastlica de 90-99
mmHg, la decisin sobre el tratamiento
antihipertensivo depende de la evalua-
cin clnica de cada paciente, recomen-
dando el tratamiento farmacolgico en
los pacientes que presentan lesiones or-
gnicas hipertensivas, diabetes o un ries-
go de cardiopata coronaria en 10 aos
igual o superior al 15%2. El objetivo tera-
putico es reducir la presin arterial sis-
tlica a menos de 140 mmHg y la pre-
sin arterial diastlica a menos de 85
mmHg1,2.
Los comits de expertos recomiendan
utilizar diurticos tiazdicos y bloqueado-
res beta como frmacos de primera elec-
cin en los pacientes que no presentan
contraindicaciones para su utilizacin
y siempre que no existan indicaciones
especficas para la utilizacin de IECA,
antagonistas del calcio, antagonistas -
adrenrgicos y antagonistas de los recep-
tores de la angiotensina II.
Los resultados obtenidos en este estudio
son consistentes con las recomendacio-
nes de los comits de expertos, ya que
los diurticos tiazdicos y bloqueadores
beta son los tratamientos con una razn
coste-efectiva menor en los individuos
con hipertensin arterial moderada-grave
y los diurticos y antagonistas del calcio
son los ms coste-efectivos en los indivi-
duos con hipertensin arterial ligera. El
hecho de que los diurticos tiazdicos
presenten una menor eficacia para redu-
cir la presin arterial que otros frmacos
evaluados no implica, como muestra este
estudio, que sean menos eficientes, ya
que la eficiencia depende tanto de la
efectividad como de los costes del trata-
miento. Si se dispone de una cantidad li-
252
Tratamiento antihipertensivo
Nifedipino 40 mg Prazosina 12 mg Captopril 225 mg
840.100 1.003.000 3.358.600
915.700 1.093.300 3.660.900
756.100 902.700 3.022.700
763.700 911.800 3.053.100
933.400 1.114.400 3.731.500
848.500 1.013.000 3.392.200
825.300 985.300 3.299.400
854.900 1.020.700 3.417.800
724.900 865.400 2.897.900
999.700 1.193.600 3.996.700
262.500 313.400 1.049.300
mitada de recursos para la deteccin y
tratamiento de la hipertensin arterial, la
utilizacin de los frmacos con una razn
coste-efectividad mayor permite conse-
guir una mayor reduccin de la mortali-
dad y morbilidad por cardiopata corona-
ria y enfermedad cerebrovascular en la
poblacin, ya que se puede detectar y
tratar un mayor nmero de pacientes que
utilizando frmacos ms costosos.
Un estudio farmacoepidemiolgico reali-
zado en Catalua en 1998 constat que
los diurticos tiacdicos y bloqueadores
beta no se utilizaban siempre como fr-
macos de primera eleccin en los pa-
cientes detectados con hipertensin en la
atencin primaria que no presentaban
contraindicaciones para su utilizacin18,
por lo que es posible incrementar la efi-
ciencia del sistema sanitario incremen-
tando el nmero de pacientes que son
tratados con estos frmacos.
El anlisis de sensibilidad evidencia que
los resultados del estudio son sensibles a
las variaciones en los costes del trata-
miento, la eficacia y efectividad para re-
ducir la presin arterial y la tasa de des-
cuento utilizada para actualizar los costes
y beneficios de los tratamientos evalua-
dos, ya que una variacin del 10% en los
valores de estas variables se asocian con
una variacin mayor del 10% en el co-
ciente coste-efectividad.
El anlisis del cociente coste-efectividad
realizado en este estudio tiene varias limi-
taciones. En primer lugar, los costes y
beneficios se calcularon para un progra-
ma preventivo desarrollado en Catalua,
que pueden diferir de los obtenidos en
los estudios evaluativos realizados en
otros pases. En segundo lugar, se han
utilizado los datos de efectividad obteni-
dos en el metaanlisis en el que se inclu-
yeron los ensayos clnicos que reunan
unos criterios de precisin y calidad ele-
34- pag 249-254 5/9/06 17:22 Pgina 253
PLANS RUBI P, ET AL. ESTUDIO DE COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN CATALUA
vados. La efectividad se calcul teniendo
en cuenta la dosis media diaria y la re-
duccin de presin arterial conseguida
en los ensayos clnicos incluidos en el
metaanlisis. Ensayos clnicos posteriores
han demostrado que los IECA, los anta-
gonistas del calcio y los antagonistas -
adrenrgicos no son ms efectivos que
los diurticos y bloqueadores beta19,20. En
tercer lugar, se ha utilizado la ecuacin
de Framingham para calcular los benefi-
cios sanitarios, pero la alternativa consis-
tente en realizar un ensayo clnico para
obtener la efectividad de los tratamientos
en Catalua no es actualmente asequible
por su coste y duracin. La ecuacin de
Framingham, por otra parte, se ha utiliza-
do en la mayora de los estudios que eva-
luaron el cociente coste-efectividad de la
prevencin cardiovascular. En cuarto lu-
gar, el coste del tratamiento antihiperten-
sivo se ha calculado teniendo en cuenta
la reduccin de los costes de la cardiopa-
ta coronaria, mientras la efectividad se
ha calculado teniendo en cuenta la re-
duccin de la mortalidad y morbilidad
por cardiopata coronaria y enfermedad
cerebrovascular. La inclusin de la re-
duccin de los costes de la enfermedad
cerebrovascular resultara en un menor
cociente coste-efectividad, ya que el cos-
te neto del tratamiento farmacolgico se-
ra menor, aunque este aumento posible-
mente sea poco importante (< 5-10%) en
los grupos de edad ms jvenes.
El cociente coste-efectividad de los trata-
mientos de la hipertensin arterial obteni-
do en este estudio es similar al obtenido
en otros estudios evaluativos. Weinstein y
Stasson9,21 calcularon el cociente coste-
efectividad del tratamiento de la hiperten-
sin moderada-grave y ligera en los
EE.UU., constatando que el tratamiento
de la hipertensin moderada-grave se
asociaba con un cociente coste-efectivi-
dad de 6.400 a 10.500 dlares por AVG
y el tratamiento de la hipertensin ligera,
con un cociente coste-efectividad de
9.800 a 20.400 dlares por AVG. Edelson
et al10 evaluaron el cociente coste-efecti-
vidad del tratamiento de la hipertensin
moderada en los individuos de 35-64
aos, obteniendo una razn coste-efecti-
vidad de 10.900 dlares por AVG para el
propranolol, 16.400 dlares para la hi-
droclorotiazida, 31.600 dlares para el
nifedipino, 61.900 dlares para la prazo-
sina y 72.100 dlares para el captopril.
Estas razones coste-efectividad son ma-
yores que las obtenidas en este estudio
debido a que los costes del tratamiento
farmacolgico de la hipertensin arterial
son mayores en los Estados Unidos y a
que en el estudio de Edelson se calcul
el cociente coste-efectividad para un tra-
tamiento de 20 aos de duracin, infra-
valorando posiblemente los beneficios del
tratamiento antihipertensivo.
Johannesson22 calcul el cociente coste-
efectividad incremental del tratamiento
de la hipertensin arterial en los indivi-
duos de 45-69 aos en Suecia utilizando
los frmacos de mayor coste (IECA/anta-
gonistas del calcio) en lugar de los de
menor coste (diurticos/bloqueadores
beta). Para el tratamiento de la hiperten-
sin arterial moderada-grave obtuvo una
razn coste-efectividad menor de 0 (be-
neficios > costes) para los diurticos/blo-
queadores beta y de 24.000 dlares por
AVG para los IECA/antagonistas del cal-
cio, mientras para el tratamiento de la hi-
pertensin arterial ligera obtuvo una ra-
zn coste-efectividad de 52.000 dlares dividuos con hipertensin arterial ligera.
por AVG en los varones y 356.000 por
AVG en las mujeres para diurticos/blo-
queadores beta y de 345.000 dlares por
AVG en los varones y 1.065.000 por AVG
en las mujeres para los IECA/antagonis-
tas del calcio. El cociente coste-efectivi-
dad incremental asociado con la utiliza-
cin de IECA/antagonistas del calcio en
lugar de diurticos/bloqueadores beta era
de 324.000 dlares por AVG en los varo-
nes y 2.976.000 dlares por AVG en las
mujeres para el tratamiento de la hiper-
tensin moderada-grave y de 582.000
dlares por AVG en los varones y
3.429.000 por AVG en las mujeres para
el tratamiento de la hipertensin arterial
ligera. En el estudio de Johannesson, el
tratamiento con diurticos/bloqueadores
beta no domin al tratamiento con
IECA/antagonistas del calcio debido a
que se asumi una reduccin del riesgo
de cardiopata coronaria del 16% para el
tratamiento diurticos/bloqueadores beta
y del 23% para el tratamiento con
IECA/antagonistas del calcio. Sin embar-
go, el anlisis del cociente coste-efectivi-
dad incremental fue consistente con los
resultados obtenidos en este estudio,
mostrando que la estrategia ms eficiente
es utilizar diurticos y bloqueadores beta
para el tratamiento de la hipertensin ar-
terial.
La razn coste-efectividad del tratamiento
de la hipertensin para prevenir la car-
diopata coronaria es menor que la de los
mtodos de cesacin tabquica y mayor
que la del tratamiento farmacolgico de
la hipercolesterolemia23,24. Para los mto-
dos de cesacin tabquica, el cociente
coste-efectividad va de 70.000 a
600.000 pesetas por AVG en los varones
y de 150.000 a 900.000 pesetas por AVG
en la mujeres23-25, y para el tratamiento
farmacolgico de la hipercolesterolemia
va de 3 a 40 millones por AVG23,24,26-30.
El tratamiento de la hipertensin arterial
requiere desarrollar estrategias basadas
en el cociente coste-efectividad para re-
ducir los costes sanitarios y maximizar los
resultados sanitarios con los recursos dis-
ponibles. Las directrices y protocolos
para el tratamiento de la hipertensin si-
253
guen las recomendaciones de los Comi-
ts de Expertos2,11,12. Los resultados del
anlisis de la razn coste-efectividad de-
sarrollado en este estudio muestra que el
tratamiento con los IECA y bloqueadores
-adrenrgicos evaluados se asocia con
unas razones coste-efectividad mayores
que las obtenidas para los diurticos, blo-
queadores beta y antagonistas del calcio
evaluados. Por esta razn, la estrategia
ms efectiva consiste en utilizar hidrocloro-
tiazida (diurtico) y propranolol (bloqueador
beta) en los individuos con hipertensin ar-
terial moderada-grave e hidroclorotiazida y
nifedipino (antagonista del calcio) en los in-
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Ministerio de Sanidad. Control de la hipertensin
arterial en Espaa. Madrid: Ministerio de Sani-
dad, 1996.
2. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGre-
gor GA, Poston L, Potter JF, et al. British Hy-
pertension Society guidelines for hypertension
management 1999: summary. BMJ 1999;319:
630-5.
3. Sub-Committee of the WHO/ISH Mild Hyperten-
sion Committee. 1993 Guidelines for the mana-
gement of mild hypertension: Memorandum
from the WHO/ISH Meeting. J Hypertension
1993;11:903-19.
4. The Framingham study: an epidemiological in-
vestigation of cardiovascular disease. In: Kannel
WB, Gordon T, editors. Bethesda: US Depart-
ment of Health, Education and Welfare, 1977.
5. Dawber TR. The Framingham study. The epide-
miology of atherosclerotic disease. Cambridge:
Harvard University Press, 1980.
6. Plans P, Tresserras R, Pardell H, Salleras L. Epi-
demiologa de la hipertensin arterial en la po-
blacin adulta de Catalua. Med Clin (Barc)
1992;98:369-72.
7. Departament de Sanitat. El control de la hiper-
tensi arterial a Catalunya. BEC 1997;18:163-6.
8. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie
P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke and
coronary heart disease. Part 1, prolonged diffe-
rences in blood pressure: prospective observa-
tional studies for the regression dilution bias.
Lancet 1990;335:765-74.
9. Stasson WB, Weinstein MC. Allocation of resour-
ces to manage hypertension. N Engl J Med
1977;13:732-9.
10. Edelson JT, Weinstein MC, Tosteson AN, Wi-
lliams L, Lee TH, Goldman L. Long-term cost-ef-
fectiveness of various initial monotherapies for
mild to moderate hypertension. JAMA 1990;
263:408-13.
11. Comit de Expertos de la OMS. Hipertensin ar-
terial. Serie de Informes Tcnicos n.o 628. Gine-
bra: OMS, 1978.
12. Joint Committee on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. The 1988 re-
port of the Joint Committee on Detection, Eva-
luation and Treatment of High Blood Pressure.
Arch Intern Med 1988;198:1023-38.
13. Catlogo de Especialidades Farmacuticas,
1992. Madrid: Publicaciones del Consejo Gene-
ral de Colegios Oficiales de Farmacuticos,
1992.
14. INSALUD. Informe econmico-funcional de las
Instituciones Sanitarias. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo, 1992-1996.
15. Abbott RD, McGee D. The probability of develo-
ping certain cardiovascular disease in eight ye-
ars at specified values of some characteristics.
In: Kannel WB, Wolf PA, Garrisson RJ, editors.
Bethesda: Department of Health, Education and
Welfare, 1987.
Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6 215
34- pag 249-254 5/9/06 17:22 Pgina 254
PLANS RUBI P, ET AL. ESTUDIO DE COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN CATALUA
16. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, editors. Cost-ef-
fectiveness in health and medicine. New York:
Oxford University Press, 1996.
17. Drummond MF. Principles of economic apprai-
sal in health care. Oxford: Oxford University
Press, 1980.
18. Grupo de estudio sobre el abordaje farmacolgi-
co de la hipertensin en atencin primaria (AF-
HAP). Seleccin del tratamiento farmacolgico
de la hipertensin arterial en atencin primaria.
Med Clin (Barc) 2000;114:374-7.
19. Philipp T, Anlauf M, Distler A, Holzgreve H, Mi-
chaelis J, Wellek S and the HANE Trial Research
Group. Randomised, double blind, multicentre
comparison of hydrochlorotiazide, atenolol, ni-
trendipine, and enalapril in antihypertensive tre-
atment: results of the HANE study. BMJ 1999;
315:154-9.
20. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, Massie
BM, Freis ED, Kochar MS, et al. Single-drug the-
rapy for hypertension in men. A comparison of
216 Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6
six antihypertensive agents with placebo. N Engl
J Med 1993;328:914-21.
21. Weinstein MC, Stasson WB. Cost-effectiveness
of interventions to prevent or treat coronary
heart disease. Ann Rev Public Health 1985;
6:31-43.
22. Johannesson M. The cost-effectiveness of the
switch towards more expensive antihypertensive
drugs. Health Policy 1994;28:1-13.
23. Plans-Rubi P. Cost-effectiveness analysis of tre-
atments to reduce cholesterol levels, blood pres-
sure and smoking for the primary prevention of
coronary heart disease. Evaluative study carried
out in Spain. Pharmaco Economics 1998;13:
623-43.
24. Plans-Rubi P. Cost-effectiveness of cardiovas-
cular prevention programmes in Spain. Int J
Tech Assess Health Care 1998;14:320-30.
25. Cummings SR, Rubin SM, Oster G. The cost-ef-
fectiveness of counselling smokers to quit. JAMA
1989;261:75-9.
254
26. Oster G, Huse DM, Delae TE, Colditz GA. Cost-
effectiveness of nicotine gum as an adjunct to
physicians advice against cigarette smoking.
JAMA 1986;76:1315-8.
27. Plans P, Rovira J. Estudio coste-efectividad de
los tratamientos farmacolgicos hipolipemiantes.
Med Clin (Barc) 1995;105:327-33.
28. Goldman L, Weinstein MC, Goldman PA, Wi-
lliams LW. Cost-effectiveness of HMG-CoA re-
ductase inhibition for primary and secondary
prevention of coronary heart disease. JAMA
1991;265:1145-51.
29. Hamilton VH, Racicot FE, Zowall H, Coupal L,
Grover SA. The cost-effectiveness of HMG-CoA
reductase inhibitors to preventcoronary heart di-
sease. JAMA 1995;273:1032-8.
30. Martens LL, Guibert R. Cost-effectiveness analy-
sis of lipid-modification therapy in Canada: com-
parison of HMG-CoA reductase inhibitors in the
primary prevention of coronary heart disease.
Clin Ther 1994;16:1052-62.
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 255
ORIGINALES
Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas
para la cesacin en el hbito tabquico
F. Antoanzas / F. Portillo
Universidad de La Rioja. Logroo. Espaa.
Correspondencia: F. Antoanzas. Departamento de Economa y Empresa.
Universidad de La Rioja.
Cigea, 60. 26004 Logroo. Espaa.
Correo electrnico: fernando.antonanzas@dee.unirioja.es
Para la elaboracin de este estudio se ha dispuesto del patrocinio
no condicionado a los resultados finales de GSK. Los autores
declaran que no ha existido conflicto de intereses.
(Economic evaluation of pharmacotherapies for smoking cessation)
Resumen
Introduccin: Las intervenciones pblicas dirigidas a ayudar
a los fumadores que desean cesar en el hbito tabquico con-
sisten principalmente en el consejo mdico y la terapia de
grupo. Actualmente, existen varios tratamientos farmacolgi-
cos que reducen la adiccin al tabaco. Uno de ellos, el bu-
propin, tiene una destacada eficacia (30% en un ao) en com-
paracin con las terapias sustitutivas de nicotina (chicles [8%]
y parches [17%] en un ao). El objetivo de este estudio es
analizar la eficiencia del empleo de farmacoterapias para la
cesacin en el consumo del tabaco.
Material y mtodos: Para ello, partimos de la situacin ac-
tual en Espaa en cuanto a los mtodos utilizados por los fu-
madores que desean dejar el hbito tabquico, que consiste
en una mezcla del consejo mdico, la terapia de grupo y la
fuerza de voluntad, combinada con el uso de frmacos en una
proporcin reducida. Dicha situacin se compara con tres es-
cenarios en los cuales, alternativamente, se ampla (hasta el
10%) el uso durante un ao de las distintas farmacoterapias
disponibles, realizando un anlisis de coste-efectividad para
calcular el coste por muerte evitada y por ao de vida gana-
do en cada uno de ellos. Este anlisis contempla un horizonte
temporal de 20 aos y se basa en una adaptacin del mo-
delo HECOS, promovido por WHO-Euro, que permite com-
parar distintas farmacoterapias. Los datos epidemiolgicos em-
pleados proceden de la Encuesta Nacional de Salud (1997)
y del Instituto Nacional de Estadstica (1999).
Resultados: La estrategia basada en el empleo de bupro-
pin como mtodo de cesacin tiene una ratio coste-efecti-
vidad de 70.939 euros por muerte evitada y 37.305 euros por
ao de vida ganado, transcurridos 5 aos. Cuando el horizonte
temporal se ampla a 20 aos, estos resultados se tornan en
beneficios netos de 28.166 y 3.265 euros, respectivamente.
Tanto los parches como los chicles de nicotina tienen unos
cocientes de coste-efectividad superiores a la anterior estra-
393
255
Recibido: 18 de junio de 2002.
Aceptado: 26 de mayo de 2003.
Abstract
Introduction: Public policies for smoking cessation are
mainly based on advice from the primary care physician and
group therapy. Several pharmacological treatments to redu-
ce tobacco addiction are currently available. One of these tre-
atments, bupropion, has remarkable efficacy (30% over 1 year)
compared with nicotine replacement therapies (chewing gum
8%, patches 17% over 1 year). The objective of this study was
to assess the efficiency of three smoking cessation strategies
based on pharmacotherapies in Spain.
Material and methods: The current situation of methods for
smoking cessation in Spain includes a mixture of primary care
physician advice, group therapy and willpower, combined with
the use of drugs in a small proportion of individuals. This si-
tuation was compared with three scenarios in which the use
of the available pharmacotherapies was increased (by up to
10%) for 1 year. A cost-effectiveness evaluation was used to
calculate the cost per death prevented and per year of life saved
in each scenario. The analysis used a time horizon of 20 years
and was based on an adaptation of the HECOS model, spon-
sored by WHO-Euro, which enables comparison of distinct phar-
macotherapy interventions. Epidemiological data were based
on the National Health Survey (1997) and the National Insti-
tute of Statistics (1999).
Results: The cost-effectiveness ratio of bupropion at 5 years
was 70,939 euros per death prevented and was 37,305 euros
per year of life saved. When the time horizon was increased
to 20 years, these figures became net savings of 28,166 and
3,265 euros, respectively. The cost-effectiveness ratios for both
nicotine gums and patches were higher than that for bupro-
pion: 171,834 euros per death prevented at 5 years and 90,362
euros per year of life saved for patches and 513,004 euros
per death prevented and 269,772 euros per year of life saved
at 5 years. Furthermore, bupropion treatment for 1 year would
prevent a greater number of deaths than the alternative stra-
Gac Sanit 2003;17(5):393-403
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 256
Antoanzas F, et al. Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas para la cesacin en el hbito tabquico
tegia: 171.834 euros por muerte evitada y 90.362 euros por
ao de vida ganado para los parches, y 513.004 euros por
muerte evitada y 269.772 euros por ao de vida ganado para
los chicles, en el quinto ao. Adems, la intervencin basa-
da en el tratamiento con bupropin en un ao evitara un mayor
nmero de muertes que las estrategias alternativas (alrede-
dor de 3.000 muertes en un horizonte temporal de 20 aos)
debido al mayor descenso en el nmero de fumadores que
produce.
Conclusiones: Algunos mtodos de cesacin tienen bajos
costes como el consejo mdico y la terapia de grupo pero
tambin una eficacia reducida. Los nuevos tratamientos far-
macolgicos incrementan tanto los costes como la ratio de
eficacia. Cuando se evalan las distintas intervenciones, la
que incluye bupropin en una mayor proporcin genera un aho-
rro neto en los costes sanitarios del tabaquismo.
Palabras clave: Farmacoterapias antitabquicas. Coste-
efectividad. Promocin de la salud.
Introduccin
L
as polticas pblicas relacionadas con el ta-
baco han sido mltiples y han cubierto un am-
plio espectro: desde la subvencin a los agri-
cultores por el cultivo de la propia planta,
pasando por el monopolio pblico de la produccin,
as como el establecimiento de gravmenes por su con-
sumo y la regulacin de los canales de distribucin.
En las tres ltimas dcadas han comenzado a defi-
nirse otras polticas ms bien orientadas a reducir el
consumo de tabaco, ya que se ha considerado al ta-
baquismo como la causa aislada ms importante de
morbilidad y mortalidad prematura prevenible, adems
de un problema de salud pblica, tal como han pues-
to de manifiesto importantes informes1,2. La depen-
dencia a la nicotina est formalmente clasificada como
una enfermedad3-5.
En Espaa, el estudio de Gonzlez-Enrquez et al6
cifr el nmero de muertes atribuibles al tabaquismo
en 600.000 durante el perodo 1978-1992; otro estu-
dio ms reciente estim en 55.613 el nmero de muer-
tes atribuibles a dicha causa durante 19987.
Entre las medidas ms destacadas para disminuir
el consumo de tabaco hay que citar las relacionadas
con la informacin prohibicin de su publicidad en de-
terminados lugares, inclusin de advertencias sobre los
riesgos sanitarios derivados de fumar para aumentar
la percepcin de los riesgos, con la prohibicin de su
consumo en ciertos lugares pblicos, o con determi-
nadas intervenciones mdicas. En este contexto, cabe
mencionar el consejo mdico que los facultativos de
atencin primaria, principalmente, llevan a cabo con sus
pacientes de una forma individualizada, otras terapias
de grupos en los centros pblicos de salud, en las
que tambin suelen participar psiclogos, as como la
Gac Sanit 2003;17(5):393-403
tegies (approximately 3,000 deaths in a time horizon of 20
years) due to the decrease in the number of smokers.
Conclusions: The cost of some tobacco cessation methods,
such as primary care physician advice and group therapy, is
low but their efficacy is also low. New drug treatments incre-
ase costs and also achieve higher efficacy rates. When as-
sessing interventions and their costs economic evaluation
shows that in the long run greater use of bupropion genera-
tes net savings in tobacco-related health costs.
Key words: Smoking cessation pharmacotherapies. Cost-ef-
fectiveness. Health promotion.
prescripcin de algunos frmacos que ayudan a la ce-
sacin del hbito.
Las terapias farmacolgicas actualmente comer-
cializadas pertenecen a dos grupos distintos: terapia
sustitutiva de nicotina (TSN), fundamentalmente par-
ches (un parche diario que libera de 8-30 mg de ni-
cotina, con una duracin media de 9 semanas, a par-
tir de los datos de Medimecum) y chicles (9 unidades
diarias durante 3 meses) y, recientemente, bupropin
hidrocloruro (Zyntabac, GlaxoSmithKline [GSK]), que
es una nueva aproximacin para ayudar a dejar de
fumar, de manera que es el primer agente farmaco-
lgico que no contiene nicotina. Bupropin se reco-
mienda en una dosis inicial de 150 mg durante 6 das
y a partir de entonces en 150 mg dos veces al da; la
duracin del tratamiento total es de 7 a 9 semanas.
La presentacin de 60 comprimidos cuesta 76,59 euros
y se requieren dos envases para completar el trata-
miento. Las propiedades farmacolgicas de bupropin
son antidepresivas, inhibidoras de la recaptacin de
noradrenalina y serotonina, y para la cesacin del h-
bito tabquico. Sin embargo, en la propia ficha tcni-
ca del Ministerio de Sanidad y Consumo se mencio-
na que se desconoce el mecanismo por el cual
bupropin potencia la capacidad de los pacientes para
abstenerse de fumar. No obstante, se supone que en
esta accin intervienen mecanismos noradrenrgicos
y/o dopaminrgicos. Entre las contraindicaciones se
fijan el trastorno convulsivo actual o pasado, el histo-
rial de bulimia o anorexia nerviosa, la cirrosis hepti-
ca grave, las convulsiones, la historia de trastorno bi-
polar (manaco-depresivo), etc. Los efectos adversos
de bupropin, como se indica en la mencionada ficha
tcnica, son complejos de separar de otros sntomas
de retirada de la nicotina; a modo de ejemplo, se citan
algunos: fiebre, reacciones gastrointestinales, urtica-
394
256
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 257
Antoanzas F, et al. Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas para la cesacin en el hbito tabquico
ria y convulsiones (aproximadamente en 1/1.000), etc.
En Espaa, actualmente, ninguno de estos frmacos
est financiado por el Sistema Nacional de Salud, aun-
que slo bupropin est clasificado como producto de
prescripcin, por lo que se precisa receta mdica or-
dinaria para su adquisicin.
Para que un tratamiento de cesacin tabquica se
inicie, el requisito previo es un inters por parte del
paciente, aunque puede ser impulsado por otros agen-
tes, como su mdico, su familia, sus amistades, etc.
As pues, cualquier estudio que analice la eficiencia
es decir, la relacin entre los costes y los efectos de
cualquier intervencin para la cesacin del hbito
habr de considerar una situacin en la que la fuer-
za de voluntad del paciente, como tal opcin, es una
va en s misma o complementaria de tratamiento. No
obstante, esta va tiene una baja eficacia (1-5% en un
ao)8-12, aunque se emplea con mucha frecuencia
como muestran los resultados de la Encuesta de
Salud de Catalua13, ya que se aprecia una tasa de
reincidencia del 93% tras 10 meses14; tambin en otros
estudios se complement este procedimiento con el
consejo mdico, lo cual aument la eficacia entre el
2-4% en un ao10,15.
Ante la posibilidad de que aumente el empleo de
frmacos para la cesacin del hbito tabquico, es in-
teresante medir la eficiencia de diferentes estrategias
que combinen su empleo junto con los mtodos basa-
dos en la fuerza de voluntad, el consejo mdico y la
terapia de grupo. En este sentido, el presente trabajo
no se centra en medir la eficiencia media e incremen-
tal de cada una de las terapias farmacolgicas, sino en
analizar la eficiencia incremental de tres estrategias de
intervencin sanitaria consistentes en aumentar hasta
el 10% el empleo de cada uno de los tres frmacos
respecto a una situacin de partida o de comparacin.
Los resultados medirn los costes netos del tratamiento
y los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad rela-
cionadas con el consumo de tabaco, los aos de vida
ganados, las muertes evitadas y los cocientes de
coste/efectividad.
Material y mtodos
El estudio de la eficiencia adoptar la forma del an-
lisis de coste/efectividad desde la perspectiva del Sis-
tema Nacional de Salud y se basar en una adapta-
cin del modelo HECOS (patrocinado por la OMS16 y
desarrollado por el Lewing Group por encargo de Glaxo
Wellcome, ahora GlaxoSmithKline). Dicho modelo per-
mite estudiar la evolucin sanitaria de las personas que
han dejado de fumar mediante diferentes intervencio-
nes. Aunque su diseo inicial consideraba la incorpo-
racin de otras vas basadas en medicamentos, no per-
395
257
mita la discriminacin entre distintos tratamientos far-
macolgicos: parches, chicles y bupropin. Por tanto,
a fin de estudiar la eficiencia de cada una de estas te-
rapias farmacolgicas se efectu una adaptacin que,
manteniendo la misma estructura y supuestos epide-
miolgicos, facilitara la comparacin entre las terapias
de deshabituacin. Este modelo ha sido empleado por
otros autores, como Gonzlez-Enrquez et al17, para cal-
cular la morbilidad y la mortalidad, as como los cos-
tes sanitarios evitables al tratar el tabaquismo en Es-
paa. En el presente estudio se aborda el anlisis de
coste/efectividad para calcular el coste por muerte evi-
tada y por ao de vida ganado. Remitimos al lector al
mencionado artculo y a los textos de Orme et al18 y de
la OMS16 para una descripcin del modelo.
La intervencin con bupropin tiene lugar en un mo-
mento dado del tiempo y se termina tras los 2 meses
de aplicacin. A partir de esta intervencin, el modelo
estadstico empieza a generar los resultados en fun-
cin de la eficacia del tratamiento y siguiendo a los pa-
cientes durante un horizonte temporal de 20 aos. Las
enfermedades cuyos costes considera el modelo de
coste/efectividad son el cncer de trquea, bronquios
y pulmn, la enfermedad coronaria, la enfermedad ce-
rebrovascular, la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), el asma y el bajo peso al nacer, en-
fermedades o procesos para los que existe evidencia
de una relacin directa entre su aparicin y el hbito
de fumar19. A dichos costes se les aplica una tasa de
descuento anual del 4,25% (a fin de que los resulta-
dos epidemiolgicos fuesen comparables con los del
estudio de Gonzlez-Enrquez et al17). El modelo
HECOS es un modelo del tipo de Markov, donde no en-
tran fumadores adicionales a los del comienzo; el pa-
ciente pasa a travs de los estados de salud/enferme-
dad definidos a otros estados durante un perodo de
tiempo concreto (un ciclo). La evolucin del paciente
dentro del modelo depende de varios factores, como
su hbito tabquico y su estado de salud, que son:
buena salud y los de las seis enfermedades antes ci-
tadas, adems de la muerte. La edad y el sexo influ-
yen en las probabilidades de transicin entre estados.
Datos
En general, salvo la poblacin evaluada, los datos
empleados en este estudio de eficiencia son los mis-
mos que los utilizados en el artculo de Gonzlez-En-
rquez et al17 citado anteriormente, que se resumen
en las tablas 1 y 2. En cuanto al tamao de la pobla-
cin espaola, los datos utilizados corresponden al 1
de enero de 1999, segn las estimaciones del Insti-
tuto Nacional de Estadstica20, desagregados por
sexos y los siguientes grupos de edad: 0-34, 35-69,
70 y ms aos.
Gac Sanit 2003;17(5):393-403
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 258

Antoanzas F, et al. Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas para la cesacin en el hbito tabquico

Tabla 1. Datos epidemiolgicos empleados en el modelo HECOS adaptado

Varones (aos) Mujeres (aos)

Datos epidemiolgicos
0-34 35-69 70 0-34 35-69 70

Poblacina 9.523.982 8.304.778 1.841.883 9.130.327 8.617.748 2.783.442

Prevalencia del consumo de tabaco 0,28 0,477 0,192 0,281 0,188 0,012
Nmero de fumadores 2.666.715 3.961.379 353.642 2.565.622 1.620.137 33.401
Prevalencias e incidencias (por 100.000)
EPOC. Prevalencia 12.400 12.400 1.400 1.400
EPOC. Incidencia 2.918 750 802 95
Asma. Prevalencia 3.800 3.800 5.800 5.800
Asma. Incidencia 456 189 736 276
Enfermedad coronaria. Prevalencia 7.300 7.300 7.00 7.000
Enfermedad coronaria. Incidencia 3.163 2.766 3.726 3.380
Enfermedad cerebrovascular. Prevalencia 1.500 6.500 1.200 5.600
Enfermedad cerebrovascular. Incidencia 140 691 62 601
Cncer de pulmn. Prevalencia 94,3 418,2 5,6 23,6
Cncer de pulmn. Incidencia 88,1 390,8 6 24,9
Bajo peso al nacer. Prevalencia 197

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Fuente: aInstituto Nacional de Estadstica20; los otros datos proceden de Gonzlez-Enrquez et al17.

Estrategias de intervencin y situacin de comparacin
La estrategia analizada consiste en aumentar al 10%
el uso de bupropin, los chicles y los parches, alter-
nativamente; este aumento ira en detrimento del n-
mero de fumadores que utilizan la fuerza de voluntad
como nico procedimiento para cesar en el consumo
de tabaco. Es decir, se estudian 3 intervenciones de
forma independiente:
Primera intervencin (E-I): 10% bupropin + pro-
porcin correspondiente de fuerza de voluntad + 10%
consejo mdico + 1% parches de nicotina + 1% chicles
de nicotina + 1% terapia de grupo.
Segunda intervencin (E-II): 10% parches de ni-
cotina + proporcin correspondiente de fuerza de vo-
luntad + 10% consejo mdico + 3% bupropin + 1% chi-
cles de nicotina + 1% terapia de grupo.
Tercera intervencin (E-III): 10% chicles de nico-
tina + proporcin correspondiente de fuerza de volun-
tad + 10% consejo mdico + 3% de bupropin + 1%
de parches de nicotina + 1% terapia de grupo.
De este modo, todo permanece constante a ex-
cepcin del frmaco considerado, que aumenta al 10%,
y la fuerza de voluntad, que desciende, consecuente-
mente; cada intervencin se compara frente a la si-
tuacin actual de partida.
Estas intervenciones se han comparado con la si-
tuacin actual, que presenta la poblacin espaola, en
lo relativo a los procedimientos empleados, segn dis-
tintas fuentes de datos. Concretamente, se considera
como situacin de partida que la proporcin de los que
utilizan nicamente la fuerza de voluntad es del 84%,
el consejo mdico un 10%, los parches de nicotina el
1%, los chicles de nicotina el 1% y la terapia de grupo
el 1% (tasas empleadas tambin por Gonzlez-Enrquez
et al17). Para bupropin, la proporcin de su empleo se
ha estimado en torno al 3% (a partir de las cifras de
ventas facilitadas por GSK y de los fumadores que de-
sean dejar de fumar segn la Encuesta de Salud de
Catalua). La estrategia de intervencin slo vara res-
pecto a la situacin de partida en que el descenso de
la fuerza de voluntad a favor del tratamiento farmaco-
lgico es de los mismos puntos porcentuales que el au-
mento del uso de los frmacos, hasta llegar al 10% pro-
puesto. Se ha hecho as para que la suma de las
proporciones sea del 100%. No obstante, la fuerza de
voluntad, aunque no es una terapia como tal, es el ele-
mento imprescindible para que las otras puedan apli-
carse con unas mnimas garantas de xito. Por esta
razn, cualquier modelo, como el HECOS, que haya de
emplearse para la evaluacin de la eficiencia de las te-
rapias habr de incluir esta va para la cesacin del h-
bito tabquico.
Por ltimo, se ha aplicado un anlisis de sensibili-
dad extensivo para confirmar la consistencia de los re-
sultados, estudiando el impacto que algunos cambios
en los principales parmetros del modelo produciran
en los mismos. Concretamente, se han considerado los
cambios en la proporcin de fumadores que tratan de
dejar el consumo de tabaco, en la eficacia del tratamiento
farmacolgico de la cesacin del hbito tabquico me-
diante bupropin, en la tasa de recada empleando la

Gac Sanit 2003;17(5):393-403 396

258
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 259

Antoanzas F, et al. Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas para la cesacin en el hbito tabquico

Tabla 2. Datos de eficacia y econmicos empleados en el Tabla 3. Nmero acumulado de casos de enfermedad
modelo HECOS adaptado atribuibles al consumo de tabaco, por grupos de morbilidad,
en la poblacin de fumadores y en los aos indicados
Tasa de cesacin (casos que intentan cesar/fumadores) 0,38
Tasa de recada sin intervencin (recadas en el primer ao de cesacin) 0,97 Prevalencia
Tasa de recada anual despus de un ao de cesacin 0,02 Grupos de morbilidad
Segundo Quinto Dcimo Vigsimo
Tasa de descuento para los resultados de salud 0,00
ao ao ao ao
Tasa de descuento para los costes 0,0425
Coste medio anual de EPOC (euros) 1.363 EPOC 1.410.474 1.847.568 2.484.966 3.383.766
Coste medio anual de asma (euros) 823 Asma 232.640 280.721 361.260 508.927
Coste medio anual de enfermedad coronaria (euros) 2.761 Enfermedad coronaria 738.902 1.131.328 1.725.931 2.596.042
Coste medio anual de enfermedad cerebrovascular (euros) 5.763 Enfermedad cerebrovascular 101.405 106.729 112.384 108.627
Coste medio anual de cncer de pulmn (euros) 13.206 Cncer de pulmn 9.082 10.432 13.500 9.846
Coste medio anual de bajo peso al nacer (euros) 16.156 Bajo peso al nacer 12.360 23.763 36.589 43.779
Consejo mdico para dejar de fumar
Eficacia (% cesacin a un ao) 3,1 Total 2.504.864 3.400.541 4.734.629 6.650.988
Coste por tratamiento (euros) 5
Parches de nicotinaa
Eficacia (% cesacin a un ao) 16,85
Coste por tratamiento (euros) 154 Tabla 4. Nmero acumulado de casos de mortalidad atribuibles
Chicles de nicotinab al consumo de tabaco, por grupos de morbilidad, en la
Eficacia (% cesacin a un ao) 8,2 poblacin de fumadores y en los aos indicados
Coste por tratamiento (euros) 155
Mortalidad acumulada
Bupropinc
Grupos de morbilidad
Eficacia (% cesacin a un ao) 30,3 Segundo Quinto Dcimo Vigsimo
Coste por tratamiento (euros) 153 ao ao ao ao
Terapia de grupo
Eficacia (% cesacin a un ao) 9 EPOC 18.839 63.197 192.533 658.840
Coste por tratamiento (euros) 39 Asma 207 692 2.039 6.988
Slo fuerza de voluntad Enfermedad coronaria 11.721 47.413 164.675 603.592
Eficacia (% cesacin a un ao) 3 Enfermedad cerebrovascular 6.143 16.973 39.238 94.630
Coste por tratamiento (euros) 0 Cncer de pulmn 20.339 46.911 95.136 194.393

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
a
Tratamiento con un parche diario que libera de 8-30 mg de nicotina de dura-
cin media de 9 semanas a partir de los datos de Medimecum.
b
Chicles de nicotina: 9 unidades diarias durante 3 meses.
c
Bupropin: dosis diaria de 150 mg durante 6 das y luego de 300 mg durante
2 meses aproximadamente; dos envases de 76,59 euros (Colegio Oficial de Far-
macuticos, 2003, Base de Datos del Medicamento).
Fuente: Gonzlez-Enrquez et al17.
fuerza de voluntad del fumador y en la tasa de actua-
lizacin aplicada a los resultados econmicos del mo-
delo. Por ltimo, se ha analizado el efecto de una mo-
dificacin en aproximadamente el 20% del coste de los
tratamientos no provenientes de datos del SNS, como
los correspondientes al cncer de pulmn y el bajo peso
al nacer.
Resultados
Las tablas 3 y 4 muestran las estimaciones del n-
mero acumulado de casos de morbilidad y mortalidad,
respectivamente, atribuibles al consumo de tabaco en
el grupo de fumadores y en distintos aos del mode-
Total 57.250 175.186 493.620 1.558.442
lo, tomando como base la situacin actual de partida
de la poblacin espaola respecto a los mtodos de ce-
sacin del hbito tabquico empleados. En dichas ta-
blas puede observarse que el nmero de nuevos casos
de morbilidad, en el horizonte de 20 aos considera-
do por el modelo, asciende a 6.650.988, de los cuales
3.383.766 corresponden a la EPOC y 2.596.042 a la
enfermedad coronaria. La mortalidad atribuible en ese
mismo horizonte se eleva a 1.558.442 muertes, de las
cuales los mayores porcentajes corresponden a estos
mismos grupos de morbilidad.
El nmero de casos de morbilidad y mortalidad evi-
tados mediante la aplicacin de las estrategias de in-
tervencin propuestas se ilustran en la tabla 5. Con la
hipottica terapia de cesacin, mediante la cual, segn
se ha indicado, se elevara el nmero de fumadores que
deseando abandonar el hbito tabquico acceden al tra-
tamiento farmacolgico con bupropin, se evitara un
total de 7.652 casos de enfermedad y 2.989 muertes,
desde el inicio del programa hasta el vigsimo ao. Estos
efectos sobre la salud corresponden a los valores, re-
cogidos a lo largo de 20 aos por una intervencin hecha

397 Gac Sanit 2003;17(5):393-403

259
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 260

Antoanzas F, et al. Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas para la cesacin en el hbito tabquico

Tabla 5. Nmero acumulado de casos de enfermedad y mortalidad evitados por la aplicacin de las distintas estrategias de
intervencin (E-I: 10% bupropin; E-II: 10% parches; E-III: 10% chicles) en los aos indicados

Casos de enfermedad y (mortalidad) evitados*

Grupos de morbilidad Segundo ao Quinto ao Dcimo ao Vigsimo ao

E-I E-II E-III E-I E-II E-III E-I E-II E-III E-I E-II E-III

EPOC 327 216 82 1.081 713 272 1.838 1.212 463 1.920 1.266 483
(21) (14) (5) (110) (73) (28) (358) (236) (90) (1.016) (670) (256)
Asma 43 28 11 153 101 38 291 192 73 390 257 98
(0) (0) (0) (2) (1) (0) (5) (3) (1) (15) (10) (4)
Enfermedad coronaria 480 317 121 1.722 1.136 433 3.351 2.210 844 4.951 3.266 1.246
(18) (12) (5) (110) (73) (28) (392) (258) (99) (1.219) (804) (307)
Enfermedad cerebrovascular 19 13 5 71 47 18 137 90 34 192 127 48
(11) (7) (3) (44) (29) (11) (99) (65) (25) (187) (123) (47)
Cncer de pulmn 10 7 3 44 29 11 90 59 23 105 70 27
(47) (31) (12) (164) (108) (41) (338) (223) (85) (552) (364) (139)
Bajo peso al nacer 14 9 4 49 32 12 81 54 20 93 61 23
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Total 894 590 225 3.119 2.057 785 5.789 3.818 1.457 7.652 5.047 1.926
(96) (63) (24) (430) (283) (108) (1.192) (786) (300) (2.989) (1.971) (752)

*Los datos sin parntesis son casos de enfermedad evitados y los datos con parntesis corresponden a los casos de mortalidad evitados. EPOC: enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica.

una sola vez; de forma que si los aos siguientes se Tabla 6. Relacin de aos de vida ganados, muertes evitadas,
siguieran haciendo intervenciones, el beneficio en costes acumulados de la intervencin y costes sanitarios
directos evitados (en euros actualizados; tasa de descuento
mortalidad y morbilidad evitadas sera mucho mayor.
del 4,25%), segn la estrategia de intervencin
Cabe destacar que los casos de enfermedad y morta-
lidad evitados son sensiblemente inferiores cuando se Escenarios
aplica la terapia basada en aumentar al 10% el uso de Conceptos
Estrategia I Estrategia II Estrategia III
los chicles de nicotina (1.926 y 752, respectivamente),
mientras que la reduccin lograda al incrementar al 10% Segundo ao
el uso de los parches de nicotina se sita en torno a Aos de vida ganados 48 32 12
los 5.000 casos de enfermedad evitados y unas 2.000 Muertes evitadas 96 63 24
muertes prematuras evitadas. Por otra parte, el impacto Coste acumulado de la intervencin 44.033.192 57.623.558 58.877.069
de las intervenciones propuestas, desde el punto de vista Costes sanitarios directos evitados 1.184.241 791.035 298.074
del nmero de aos de vida ganados, se resume en la Quinto ao
tabla 6; como se puede apreciar en esta tabla, mediante Aos de vida ganados 817 539 206
la prescripcin de bupropin tendra lugar un incremento Muertes evitadas 430 283 108
en los aos de vida sobrevividos por la poblacin es- Coste acumulado de la intervencin 44.033.192 57.623.558 58.877.069
paola de 25.786, en el horizonte de 20 aos que abar- Costes sanitarios directos evitados 13.561.981 8.944.449 3.413.560
Dcimo ao
ca el modelo. A su vez, y en correspondencia con los
Aos de vida ganados 4.774 3.149 1.202
resultados de la tabla 5, los aos de vida ganados se
Muertes evitadas 1.192 786 300
sitan en torno a los 17.000 mediante la aplicacin de Coste acumulado de la intervencin 44.033.192 57.623.558 58.877.069
parches de nicotina y a los 6.500 mediante la utiliza- Costes sanitarios directos evitados 50.607.383 33.376.774 12.737.913
cin de los chicles de nicotina. Vigsimo ao
Por su parte, las estimaciones presentadas en la Aos de vida ganados 25.786 17.006 6.490
tabla 6 indican que, despus de 20 aos, el ahorro de Muertes evitadas 2.989 1.971 752
costes sanitarios derivado de la cesacin del hbito ta- Coste acumulado de la intervencin 44.033.192 57.623.558 58.877.069
bquico logrado mediante la estrategia de bupropin Costes sanitarios directos evitados 128.211.567 84.558.581 32.270.939
es de aproximadamente 128 millones de euros, una vez
actualizados a la tasa de descuento del 4,25%. Estos
costes representan nicamente los gastos directos asis- las opciones de parches y chicles, la reduccin en los
tenciales y, por tanto, no incluyen otros costes, direc- costes, para el mismo perodo, es de unos 84,5 y 32
tos e indirectos, atribuibles al consumo de tabaco. En millones de euros, respectivamente.

Gac Sanit 2003;17(5):393-403 398

260
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 261

Antoanzas F, et al. Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas para la cesacin en el hbito tabquico

Finalmente, para obtener el cociente coste/efectivi- las enfermedades relacionadas con el consumo de ta-
dad de cada estrategia habrn de restarse los costes baco a partir del dcimo ao. Este hecho tiene una
sanitarios evitados de los incurridos al aplicar las co- mayor dimensin en el caso de bupropin que en el de
rrespondientes intervenciones y dividir el resultado por las otras terapias farmacolgicas consideradas.
la medida de la efectividad seleccionada (en nuestro Por otra parte, en un anlisis de la sensibilidad de
caso las muertes prematuras evitadas y los aos de vida los resultados obtenidos ante modificaciones en los prin-
ganados). As, en la tabla 7 se presentan los cocien- cipales parmetros del modelo, se ha ampliado el por-
tes de coste/efectividad de cada una de las estrategias centaje anual de fumadores que abordan la cesacin
analizadas. En dicha tabla puede observarse que del hbito tabquico, situado en un promedio del 38%,
hasta el quinto ao y para la intervencin basada en al rango comprendido entre el 28 y el 48%. A pesar de
bupropin, los cocientes tienen valores positivos; sin em- esta variacin, es de esperar que no se modifique el
bargo, ya en el dcimo ao y, por supuesto, en el vi- cociente coste/efectividad; la razn estriba en que ni-
gsimo, tiene lugar un ahorro neto de recursos asis- camente cambia la proporcin de la poblacin sobre la
tenciales y los cocientes pasan a ser negativos. Este que se aplican los restantes datos del modelo. Es decir,
hecho tambin ocurre en el caso de los parches de ni- que aunque variar el numerador del cociente (los cos-
cotina en el vigsimo ao, y no ocurre en la opcin de tes) y el denominador (los efectos sobre la salud), su
los chicles de nicotina. Es decir, la intervencin basa- relacin permanecer estable. Como puede observar-
da en prescribir bupropin al 10% de quienes desean se en la tabla 8, las muertes evitadas pasaran a situarse
dejar de fumar genera, inicialmente, costes sanitarios en el vigsimo ao entre las 2.319 y las 3.863 (antes
directos, pero stos comienzan a verse compensados 2.989), y los costes sanitarios evitados entre 98 y 165
con los ahorros derivados de la menor incidencia de millones de euros (antes 128 millones); el cociente ne-
gativo por importe es de 27.000 euros (como con la pro-
porcin del 38%).
Tambin se ha analizado el impacto de una distinta
Tabla 7. Coste-efectividad en euros actualizados (tasa de
descuento del 4,25%) y en los aos indicados eficacia de bupropin, situada en la intervencin propuesta
en el 30,3%21, y se han obtenido los resultados de la es-
Escenarios trategia planteando una tasa de eficacia del 25 y el 34,4%,
Conceptos dado que una eficacia por encima de este ltimo valor
Estrategia I Estrategia II Estrategia III
se considera inalcanzable mediante los tratamientos dis-
Segundo ao ponibles actualmente18. As, en el vigsimo ao, el n-
Costes por muerte evitada 446.390 897.878 2.424.554 mero de muertes evitadas variara entre 2.408 y 3.438,
Costes por ao de vida ganado 892.780 1.795.755 4.849.108 la reduccin en los costes sanitarios, entre 103 y 147 mi-
Quinto ao llones de euros actualizados y, finalmente, los costes netos
Costes por muerte evitada 70.939 171.834 513.004 por muerte evitada y ao de vida ganado, entre 24.000
Costes por ao de vida ganado 37.305 90.362 269.772 y 30.000 euros (antes 28.000), y entre 2.853 y 3.488
Dcimo ao euros (antes 3.265), respectivamente.
Costes por muerte evitada 5.516 30.849 153.816 En lo relativo a la consistencia de los resultados del
Costes por ao de vida ganado 1.377 7.700 38.394 modelo ante variaciones en la tasa de recada duran-
Vigsimo ao
te el primer ao, en que el fumador aborda la cesacin
Costes por muerte evitada 28.166 13.665 35.369
en el consumo de tabaco, se ha reducido desde el 97%,
Costes por ao de vida ganado 3.265 1.584 4.099
empleado en la evaluacin descrita en este trabajo, hasta

Tabla 8. Resultados del anlisis de sensibilidad para la estrategia I en el vigsimo ao

Nmero de muertes Costes sanitarios Costes por Costes por

Parmetros variables evitadas directos evitados muerte evitada ao de vida ganado
(euros actualizados) (euros actualizados) (euros actualizados)

Tasa de cesacin 0,28 2.319 98.029.166 27.773 3.227

(casos que intentan cesar/fumadores) 0,48 3.863 165.575.117 27.936 3.215
Eficacia de bupropin 25,0 2.408 103.320.676 24.616 2.853
(% de cesacin a un ao) 34,4 3.438 147.466.784 30.090 3.488
Tasa de recada sin intervencin 0,90 1.888 87.714.904 23.139 2.539
Tasa de empleo de bupropin 0,20 7.258 311.370.947 28.033 3.265
Tasas de descuento temporal (%) 3,25 2.989 142.861.878 33.068 3.833
5,25 2.989 115.424.630 23.887 2.769

399 Gac Sanit 2003;17(5):393-403

261
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 262
Antoanzas F, et al. Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas para la cesacin en el hbito tabquico
un hipottico 90%. En este caso, y para el mismo pe-
rodo (vigsimo ao) el nmero de muertes evitadas des-
ciende a 1.888, los costes sanitarios evitados a 87 mi-
llones de euros y, por ltimo, los costes netos por muerte
evitada y ao de vida ganado a 23.000 y 2.539 euros,
respectivamente.
Tambin se ha efectuado un estudio del cambio en
la propia estrategia de intervencin (E-I) para el caso
de bupropin, de modo que en lugar de tratar al 10%
de quienes desean dejar de fumar, se tratase al 20%,
manteniendo las otras variables con los mismos valo-
res, excepto la de fuerza de voluntad, que se ajustara
como anteriormente se ha mencionado. En este caso,
los resultados del cociente coste-efectividad son idn-
ticos a los alcanzados, ya que aumentan tanto los cos-
tes como los efectos de una forma proporcional. Sin em-
bargo, los casos de morbilidad evitados seran 18.584,
los de muerte evitados ascenderan a 7.258, los aos
de vida ganados a 62.622, y los costes sanitarios evi-
tados seran superiores a los 311 millones de euros,
todo ello acumulado hasta el vigsimo ao. Como puede
observarse, segn los valores de las tablas 5 y 6, los
resultados son superiores al doble de los alcanzados
mediante la estrategia E-I, debido a que ya se parta
de un empleo de bupropin del 3% (y aumentaba hasta
el 10% en 7 puntos, mientras que ahora el aumento es
de 17, ms del doble tambin).
El anlisis de la influencia que las distintas tasas de
descuento temporal produciran en los resultados se ha
efectuado mediante su variacin desde el 4,25% apli-
cado al 5,25 y el 3,25%. Nuevamente, los resultados
se ven alterados por esta modificacin, en el sentido
de que los ahorros de costes sanitarios evitados, cuan-
do disminuye la tasa de descuento, aumentan: 142 fren-
te a los ya citados de 128. Sin embargo, al emplear la
del 5,25%, los ahorros pasaran a 115 millones. Los cos-
tes netos por muerte evitada y ao de vida ganado se
situaran entre 23.000 y 33.000 euros, y 2.700 y
3.800 euros, respectivamente. Por ltimo, se efectuaron
algunos clculos modificando en 20% el coste de los
tratamientos no provenientes de datos del SNS (cn-
cer de pulmn y bajo peso al nacer); sin embargo, la
repercusin en los cocientes coste/efectividad consi-
derados fue inferior al 3%.
Discusin
En el presente estudio se analizan las relaciones de
eficiencia de varias estrategias farmacolgicas para aban-
donar el hbito tabquico respecto de la situacin actual,
definida como una combinacin de varias pautas (fuer-
za de voluntad, consejo mdico, terapia de grupo, ade-
ms de una menor proporcin de las estrategias far-
macolgicas disponibles en el mercado). El modelo
Gac Sanit 2003;17(5):393-403
econmico utilizado en este trabajo (modelo HECOS
adaptado) reproduce lo que ocurre en la prctica, es decir,
que las tasas de cesacin mediante el apoyo de frma-
cos incluyen simultneamente la propia fuerza de voluntad
o el deseo de abandonar el hbito tabquico. Por esta
razn, y para evitar duplicidades, se ha restado la misma
proporcin (los puntos porcentuales) de aumento de la
terapia farmacolgica de la tasa de empleo de la fuer-
za de voluntad nicamente.
Los resultados de carcter epidemiolgico obteni-
dos en esta investigacin son anlogos a los presen-
tados por otros autores en estudios similares6,18, y mues-
tran que los efectos estimados del consumo de tabaco
en la salud de la poblacin espaola son de una ele-
vada magnitud. Concretamente, a partir de los datos
de la poblacin espaola para 1999, el nmero estimado
de casos de enfermedad atribuibles al consumo de ta-
baco, acumulado durante 20 aos en la cohorte de fu-
madores, asciende a 6.650.988. Estos resultados
ponen de relieve la importancia de la aplicacin de po-
lticas antitabquicas pblicas encaminadas a su re-
duccin progresiva.
En este contexto, el trabajo realizado considera los
costes y la eficiencia derivados de intervenciones far-
macolgicas alternativas que, en un momento dado del
tiempo en el instante inicial de aplicacin de la inter-
vencin, elevan de forma independiente su empleo
hasta alcanzar el 10% de la poblacin espaola de fu-
madores que intentan cesar en el consumo de tabaco.
La intervencin propuesta en el estudio de Gonzlez-
Enrquez et al17 para calcular la variacin en los cos-
tes sanitarios evitados gracias a la menor incidencia de
enfermedades relacionadas con el consumo de taba-
co, as como los resultados epidemiolgicos considera
que el acceso a la terapia farmacolgica sera del 35%
de quienes desean dejar de fumar, sin distinguir entre
las diferentes clases de frmacos. Sin embargo, el es-
cenario analizado en nuestro estudio plantea una cifra
ms moderada, y tal vez ms realista, en ausencia de
una poltica pblica de financiacin de los tratamien-
tos, para calcular los cocientes coste/efectividad co-
rrespondientes. En cualquier caso, la modificacin de
las estrategias diseadas, en el sentido de incremen-
tar la proporcin de fumadores que acceden a trata-
mientos farmacolgicos, no altera en lo sustancial los
resultados obtenidos.
En cuanto a las fuentes de datos empleadas en el
modelo HECOS, esencialmente la supervivencia de
cada proceso de enfermedad relacionado con el con-
sumo de tabaco y los perodos hasta la incidencia de
la enfermedad segn las cohortes de edad, son las uti-
lizadas por Gonzlez-Enrquez et al17, que incluyen al-
gunas estimaciones correspondientes a otros pases.
No obstante, estos datos son muy difciles de obtener
en cada pas, ya que requieren estudios epidemiolgi-
cos complejos y largos. La situacin actual utilizada
400
262
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 263
Antoanzas F, et al. Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas para la cesacin en el hbito tabquico
como comparador para el presente estudio resume,
segn las referencias bibliogrficas empleadas, el con-
texto sanitario en el que podran aplicarse las tres es-
trategias propuestas que, en todo caso, son prudentes
respecto a la velocidad de introduccin de las terapias
farmacolgicas.
Asimismo, la consideracin independiente de cada
estrategia que adoptamos en nuestro estudio permite
conocer de una manera ms especfica la terapia ms
eficiente, y as orientar una decisin respecto a la po-
ltica de intervencin ms rentable. Sin embargo, en el
artculo de Gonzlez-Enrquez et al17, como los obje-
tivos eran de carcter epidemiolgico y de clculo de
costes de las enfermedades atribuibles al consumo de
tabaco informacin vlida para respaldar las decisio-
nes de intervencin acerca de la reduccin del consu-
mo de tabaco, no era preciso establecer las distinciones
formuladas porque las decisiones que podran adop-
tarse eran de naturaleza distinta.
Por otra parte, los ensayos clnicos suelen medir la
eficacia de la cesacin del hbito tabquico mediante el
seguimiento de un grupo de pacientes durante un per-
odo determinado (un ao, generalmente). Ahora bien, los
pacientes que participan en los diferentes grupos de un
ensayo clnico relacionado con la cesacin del hbito ta-
bquico podran presentar algn tipo de sesgo de se-
leccin; no obstante, es difcil pronosticar sus caracte-
rsticas o su posible influencia en las estimaciones
obtenidas. Ms an, en el estudio de la cesacin tab-
quica mediante cualquier terapia, la cuestin del soste-
nimiento en el cese es crucial; sin embargo, es compli-
cado llevar a cabo tales estudios por la dificultad de
efectuar el seguimiento del grupo inicial. En caso de que
al cabo de un perodo, las tasas de cesacin de cada
opcin fuesen similares, los resultados anteriores care-
ceran de validez, pero tal cuestin es difcil de confir-
mar con pruebas estadsticas para el perodo conside-
rado. En este sentido, el estudio de Taylor et al22 indica
que la cesacin tabquica a los 2 aos no es distinta entre
el grupo de tratamiento (bupropin) y el grupo placebo.
Esta tasa era del 19% al cabo de un ao (bupropin) y
del 12,4% para el grupo placebo. Referente a esta cues-
tin, el modelo HECOS considera dos tasas de cesacin,
una a corto plazo (de un ao, y que difiere entre las op-
ciones para la cesacin) y otra a largo plazo, que es
comn a todas las opciones consideradas (del 2,13%,
segn una referencia del US General Surgeon de
1990). En el estudio de Gonzlez-Enrquez et al se em-
plean las mismas tasas y as se indican en dicho texto.
La eleccin de los datos de eficacia es uno de los
puntos que merecen mayor justificacin en cualquier
estudio de evaluacin econmica. En el estudio de McA-
fee et al23 se indica que la tasa de abstinencia al cabo
de un ao es del 23% con bupropin, y del 12,4% en
el grupo placeblo, lo cual muestra una notable variabi-
lidad respecto al de Jorenby, considerado como base
401
263
para el anlisis presentado por Gonzlez-Enrquez et
al, del cual el presente texto se ha derivado. As pues,
de ser correctas estas tasas de McAfee, los resultados
de eficiencia se veran modificados a la baja (y seran
ms parecidos a los presentados en el anlisis de sen-
sibilidad, correspondientes al umbral inferior del 25%).
Hay textos en que se analiza que la opcin combi-
nada de bupropin ms parche de nicotina tiene una
eficacia mayor que la del parche solo, y una eficacia
no significativamente diferente de la del bupropin solo21.
Por otro lado, existen otras alternativas farmacolgicas
no incluidas en la evaluacin, como nortriptilina, con una
eficacia que no es significativamente diferente de la de
bupropin. Adems, puesto que la cesacin tabquica
tiene un alto componente de cambio en las pautas de
conducta, la mayor eficacia se conseguira combinan-
do bupropin con modificaciones del comportamiento
mediante terapia de grupo o apoyo psicolgico. Sin em-
bargo, estas consideraciones no se han tenido en cuen-
ta en el modelo para facilitar la interpretacin de los re-
sultados. Es posible que aparezcan nuevos resultados
de las terapias combinadas que podran constituir ex-
tensiones al anlisis realizado. La revisin Cochrane24
puede ser una buena referencia bibliogrfica en estas
materias.
En resumen, los mejores resultados de eficiencia de
bupropin son debidos a su mayor eficacia clnica, como
lo han demostrado los ensayos clnicos realizados con
las terapias consideradas en la evaluacin21. En este
sentido, conviene recordar que la eficacia, en una si-
tuacin de costes similares para las diferentes terapias,
es un elemento determinante para lograr una mayor efi-
ciencia. En el caso de bupropin, adems se da el hecho
de que su coste es inferior al de las otras terapias far-
macolgicas, con lo que el efecto de obtencin de una
mayor eficiencia se ve incluso reforzado.
Otros autores, como Halpern et al25, tambin obtu-
vieron resultados que muestran la relacin de costes
y resultados de bupropin, aunque sin compararlo con
otras estrategias; estos autores elaboraron un modelo
econmico para estimar los costes y beneficios de un
programa a gran escala con bupropin (aplicado a ms
de 100.000 personas) y calcularon que por cada dlar
gastado en reducir el hbito tabquico, se ahorraban
entre 4,1 y 4,9 dlares en cuidados sanitarios, siendo
el conjunto total de los ahorros (al aadir otros costes
indirectos) entre 5,0 y 6,5 dlares. Nielsen y Fiore26 com-
pararon el empleo de bupropin con los parches de ni-
cotina; en su anlisis concluyeron que el uso de bu-
propin generaba un beneficio neto de 338 dlares por
cada individuo que lograba abandonar el hbito tab-
quico durante el primer ao, siendo ms eficiente que
el placebo, mientras que con los parches de nicotina
dicho beneficio era de 26 dlares.
Adems, el coste de la intervencin con bupropin
es menor que el coste de las intervenciones con par-
Gac Sanit 2003;17(5):393-403
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 264
Antoanzas F, et al. Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas para la cesacin en el hbito tabquico
ches o chicles de nicotina, para el mismo nmero de
fumadores (el 10%), y los costes sanitarios evitados y
las ganancias en salud (muertes evitadas y aos de vida
ganados) son siempre superiores para bupropin, ya
desde el segundo ao.
Por todo lo anteriormente expuesto, los resultados
de esta investigacin, aun con las salvedades ya se-
aladas acerca del mtodo o las posibles diferencias
en los resultados de eficacia a corto y largo plazo, mues-
tran que la intervencin mediante el empleo de bupro-
pin es la ms eficiente de las terapias farmacolgicas
disponibles.
Recientemente, Sacristn et al27 han clasificado los
resultados de las evaluaciones econmicas de las tec-
nologas sanitarias para intentar establecer si son efi-
cientes o no. Hasta los 30.000 euros por ao de vida
ganado los autores constatan que en las propias eva-
luaciones se conclua con la recomendacin de su em-
pleo. Por otra parte, entre los 30.000 y los 120.000 euros
por ao de vida ganado, los autores no emitan reco-
mendaciones en ningn sentido (aceptacin o recha-
zo), mientras que a partir de los 120.000 euros no se
recomendaba su empleo. Por tanto, puede colegirse que
los resultados obtenidos en la evaluacin econmica
efectuada para bupropin seran eficientes en un ho-
Bibliografa
1. Tobacco or health: a global status report. Geneva: World He-
alth Organization; 1997.
2. Plan Nacional de Prevencin y Control del Tabaquismo (Bo-
rrador) [consultado 03/04/2002]. Disponible en: http://www.dia-
riomedico.com
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington DC: Ame-
rican Psychiatric Association; 1994.
4. International Clasification of Diseases, 10th revision. Los An-
geles: Practice Management Information Corporation [PMIC];
1998.
5. Leshner AL. Understanding drug addiction; implications for
treatment. Hosp Pract 1996; 47-59.
6. Gonzlez-Enrquez J, Villar-lvarez F, Banegas-Banegas JR,
Rodrguez-Artalejo F, Martn-Moreno JM. Tendencia de la mor-
talidad atribuible al tabaquismo en Espaa. 1978-1992:
600.000 muertes en 15 aos. Med Clin (Barc) 1997;109:
577-82.
7. Banegas-Banegas JR, Gaan Dez L, Rodrguez-Artalejo F,
Gonzlez-Enrquez J, Graciani Prez-Regadera A, Villar l-
varez F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en Espaa en
1998. Med Clin (Barc) 2001;117:692-4.
8. Klerken-Cox HH. Stoppen met roken: voorlichting in de hui-
sartspraktijk. Praktijk Management 1998;14:132-5.
9. Law M, Tang JL. An analysis of the effectiveness of inter-
ventions intended to help people stop smoking. Arch Intern
Med 1995;155:1933-41.
10. Baille AJ, Mattick RP, Hall W. Quitting smoking: estimation by
meta-analysis of the rate of unaided smoking cessation. Aust
J Publ Health 1995;19:129-31.
Gac Sanit 2003;17(5):393-403
rizonte temporal de 6 aos, mientras que dicha eficiencia
no se alcanzara hasta los aos octavo y undcimo con
los parches y chicles de nicotina, respectivamente. Es
decir, estaramos ante una intervencin sanitaria que
tiene un mayor componente de inversin en salud y en
la que, adems, a partir del quinto ao se recuperan
los costes de la inversin y se obtienen ganancias netas
para el sistema sanitario. Ntese que, generalmente,
los estudios de eficiencia no desagregan los cocientes
coste/efectividad a lo largo de un perodo, sino que tien-
den a concentrar los resultados referidos a un horizonte
temporal concreto (p. ej., a 10 o 20 aos). De esta suer-
te, el resultado final (en el vigsimo ao) concluira con
un valor negativo para el cociente, esto es, habra aho-
rro de costes sanitarios.
Agradecimientos
A GlaxoSmithKline, por facilitar a los autores la adap-
tacin del modelo HECOS.Tambin agradecemos a los
revisores annimos de GACETA SANITARIA y a Jaume Puig
sus valiosos comentarios.
11. Hughes JR, Gulliver SB, Fenwick JW, Valliere WA, Cruser K,
Pepper S, et al. Smoking cessation among self-quitters. He-
alth Psychology 1992;11:331-4.
12. Akehurst R, Piercy J. Cost-effectiveness of the use of Nico-
rette nasal spray to assist quitting smoking among heavy smo-
kers. Br J Med Econ 1994;7:155-84.
13. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat
Social. Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA). Barcelona:
Servei Catal de la Salut; 1994.
14. US Department of Health and Human Services. The health
benefits of smoking cessation. A report from the Surgeon Ge-
neral. DHHS publication1990;(CDC) 90-8416.
15. Raw M, Mc Neil A, West R. Smoking cessation: evidence
based recommendations for the healthcare system. BMJ
1999;318:182-5.
16. Health and Economic Consequences of Smoking Model (Ver-
sin 2.2.2). World Health Organization [consultado
22/08/2000]. Disponible en: http://www.who.dk/adt/ecos/who-
web.asp
17. Gonzlez-Enrquez J, Salvador-Lliviana T, Lpez-Nicols A,
Antn de las Heras E, Musin A, Fernndez E, et al. Morbili-
dad, mortalidad y costes sanitarios evitables mediante una
estrategia de tratamiento del tabaquismo en Espaa. Gac Sanit
2002;4:308-17.
18. Orme ME, Hogue Sl, Kennedy LM, Paine AC, Godfrey C. De-
velopment of the Health and Economic Consequences of Smo-
king Interactive Model. Tob Control 2001;10:55-61.
19. American Thoracic Society. Cigarette smoking and health. Am
J Respir Crit Care Med 1996;153:861-5.
20. Instituto Nacional de Estadstica. Revisin del Padrn Muni-
cipal 1999. Datos de mbito nacional, comunidad autnoma
y provincia,1999. Disponible en: http://www.ine.es
402
264
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 265
Antoanzas F, et al. Evaluacin econmica del empleo de terapias farmacolgicas para la cesacin en el hbito tabquico
21. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston
JA, Hughes AR, et al. A controlled trial of sustained-release
Bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation.
N Engl J Med 1999;340:685-91.
22. Taylor J, Hurt RD, Rigotti NA, Niaura R, Gonzales D, Durcan
MJ, et al. Sustained-release bupropion for pharmacologic re-
lapse prevention after smoking cessation. Ann Intern Med
2001;135:423-33.
23. McAfee T, France E, Pasternak M, Hurt RD, Sachs DPL, Glo-
ver ED. Sustained-release bupropion for smoking cessation.
N Engl J Med 1998;338:619-20.
24. Hughes JR, Stead LF, Lancaster F. Antidepressants for smo-
king cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library,
Issue 1. Oxford: Update Software; 2002.
403
265
25. Halpern Mt, Khan ZM, Young TL, Battista C. Economic model
of sustained-release bupropion hydrochloride in health plan
and work site smokin cessation programs. Am J Health Syst
Pharm 2000;57:1421-9
26. Nielsen K, Fiore MC. Cost-benefit analysis of sustained-re-
lease bupropion nicotine patch, or both for smoking cessa-
tion. Prev Med 2000;30:209-16.
27. Sacristn, JA, Oliva J, Del Llano J. Qu es una tecnolo-
ga sanitaria eficiente en Espaa? Gac Sanit 2002;16:
334-43.
Gac Sanit 2003;17(5):393-403
35- pag 255-266 5/9/06 17:22 Pgina 266
36- pag 267-274 5/9/06 17:27 Pgina 267

ORIGINALES

Coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada)

en el tratamiento de la sepsis grave en Espaa
Jos A. Sacristna / Luis Prietoa / Teresa Huetea / Antonio Artigasb / Xavier Badiac / Christopher Chinnd / Peter Hudsone
a
Departamento de Investigacin Clnica, Lilly Espaa.
b
Hospital Parc Taul. Sabadell (Barcelona).
c
Health Outcomes Research Europe. Barcelona. Espaa.
d
Health Outcomes Research. Lilly Europa.
e
Consultor independiente. Reino Unido.

Correspondencia: J.A. Sacristn. Departamento de Investigacin Clnica, Lilly S.A. Avda. de la Industria, 30.
28108 Alcobendas. Madrid. Espaa.
Correo electrnico: Sacristan_jose@lilly.com
Recibido: 7 de abril de 2003.
Aceptado: 7 de octubre de 2003.
Conflicto de intereses: Jos A. Sacristn, Luis Prieto, Teresa Huete y Christopher Chinn
son empleados de Lilly, compaa farmacutica que comercializa drotrecogina alfa (activada).
Antonio Artigas y Xavier Badia han sido contratados como consultores por Lilly en distintas
ocasiones, aunque no han percibido ninguna remuneracin por este trabajo. Peter Hudson
recibi remuneracin de Lilly por participar en este trabajo.
(Cost-effectiveness of drotrecogin alpha [activated] in the treatment of severe sepsis in Spain)

Resumen
Introduccin: El ensayo clnico PROWESS ha demostrado
que el tratamiento con drotrecogina alfa (activada) en pacientes
con sepsis grave se asocia a una reduccin del riesgo absoluto
de muerte en comparacin con el tratamiento estndar. El ob-
jetivo del estudio fue evaluar el coste-efectividad de drotre-
cogina alfa (activada), frente a tratamiento estndar, en el tra-
tamiento de la sepsis grave en Espaa.
Pacientes y mtodos: Se elabor un modelo de anlisis de
decisin en el que se compararon los costes hasta el alta hos-
pitalaria y la eficacia a largo plazo de drotrecogina alfa (acti-
vada) frente a tratamiento estndar de pacientes con sepsis
grave en Espaa, desde la perspectiva del financiador de los
servicios sanitarios. La mayora de la informacin para reali-
zar el modelo se obtuvo del ensayo clnico PROWESS. El an-
lisis basal fue doble: a) para todos los pacientes incluidos en
el ensayo clnico PROWESS, y b) para los pacientes con 2 o
ms fallos orgnicos. Las variables principales de valoracin
clnica fueron la reduccin de la mortalidad hospitalaria y los
aos de vida ganados (AVG). El coste-efectividad se expre-
s como coste por AVG. Se realiz un anlisis de sensibili-
dad utilizando tasas de descuento del 3 y el 5% para los AVG
y modificando los patrones de atencin sanitaria, los costes
de la unidad de cuidados intensivos, la esperanza de vida
segn la comorbilidad inicial y la eficacia teraputica de dro-
trecogina alfa (activada).
Resultados: El tratamiento con drotrecogina alfa (activada)
se asoci a un descenso del riesgo absoluto de mortalidad
hospitalaria del 6,0% (p = 0,005) cuando se incluyeron todos
los pacientes del estudio PROWESS, y una reduccin del 7,3%
(p = 0,005) cuando slo se incluyeron los pacientes con 2 o
ms fracasos orgnicos. El coste-efectividad de drotrecogi-
na alfa (activada) fue de 13.550 euros por AVG respecto a
Abstract
Introduction: The PROWESS clinical trial has shown that tre-
atment with drotrecogin alpha (activated) in patients with se-
vere sepsis is associated with a reduction in the absolute risk
of death compared with standard treatment. The aim of the
present study was to assess the cost-effectiveness of drotre-
cogin alpha (activated) versus that of standard care in the tre-
atment of severe sepsis in Spain.
Patients and methods: A decision analysis model was drawn
up to compare costs to hospital discharge and the long-term
efficacy of drotrecogin alpha (activated) versus those of stan-
dard care in the treatment of severe sepsis in Spain from the
perspective of the health care payer. Most of the information
for creating the model was obtained from the PROWESS cli-
nical trial. A two-fold baseline analysis was performed: a) for
all patients included in the PROWESS clinical trial and b) for
the patients with two or more organ failures. The major va-
riables for clinical assessment were the reduction in mortality
and years of life gained (YLG). Cost-effectiveness was ex-
pressed as cost per YLG. A sensitivity analysis was applied
using 3% and 5% discount rates for YLG and by modifying
the patterns of health care, intensive care unit costs, and life
expectancy by initial co-morbidity and therapeutic efficacy of
drotrecogin alpha (activated).
Results: Treatment with drotrecogin alfa (activated) was as-
sociated with a 6.0% drop in the absolute risk of death (p =
0.005) when all of the patients from the PROWESS trial were
included and with a 7.3% reduction (p = 0.005) when the analy-
sis was restricted to patients with two or more organ failures.
The cost-effectiveness of drotrecogin alfa (activated) was euros
13,550 per YLG with respect to standard care after analysing
all of the patients and euros 9,800 per YLG in the group of
patients with two or more organ failures. In the sensitivity analy-

Gac Sanit 2004;18(1):50-7 50

267
36- pag 267-274 5/9/06 17:27 Pgina 268
Sacristn JA, et al. Coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada) en el tratamiento de la sepsis grave en Espaa
placebo cuando se analiz el total de pacientes, y de 9.800
euros por AVG en el grupo de pacientes con 2 o ms fallos
orgnicos. En el anlisis de sensibilidad, los resultados osci-
laron desde 7.322 a 16.493 euros por AVG. Los factores que
ms influyeron en los resultados fueron la modificacin de la
eficacia de drotrecogina alfa (activada), el ajuste de la su-
pervivencia segn la comorbilidad inicial y la aplicacin de des-
cuento a los AVG.
Conclusiones: El tratamiento con drotrecogina alfa (activa-
da) presenta una relacin coste-efectividad favorable en com-
paracin con otras intervenciones sanitarias comnmente uti-
lizadas en Espaa.
Palabras clave: Sepsis grave. Drotrecogina alfa (activada).
Coste-efectividad.
Introduccin
a sepsis grave, definida como sepsis que cursa
L con uno o ms fallos orgnicos, es el resultado
de una respuesta procoagulante e inflamatoria
generalizada del organismo ante la infeccin1,2.
La sepsis grave es la causa del 6 al 15% de los ingre-
sos en las unidades de cuidados intensivos (UCI)3,5,
con una mortalidad asociada que oscila entre el 30 y
el 50%6-8, y es la primera causa de mortalidad en UCI
no coronaria7. Se estima que en Europa hay unos
450.000 casos de sepsis grave al ao, lo que repre-
sentara una mortalidad cercana a los 150.000 pa-
cientes7. La sepsis grave tambin conlleva una impor-
tante carga econmica, que en Espaa se ha calculado
en 345 millones de euros9.
La sepsis tiene una patogenia compleja en la que
estn involucradas la respuesta inflamatoria, la activa-
cin de la coagulacin y la alteracin de la fibrinlisis.
La protena C tiene una funcin reguladora de la he-
mostasia. Se convierte en protena C activada (PCA)
en la superficie de las clulas endoteliales por el com-
plejo formado por trombina y trombomodulina10. La PCA
posee actividad antiinflamatoria, antitrombtica y fibri-
noltica11.
La drotrecogina alfa (activada) es la versin re-
combinante de la PCA humana (rhAPC). Este frma-
co, aadido al tratamiento convencional, ha sido re-
cientemente aprobado en Europa para el tratamiento
de pacientes adultos con sepsis grave y fracaso mul-
tiorgnico. La aprobacin se bas en los resultados del
ensayo clnico PROWESS12, en el que se evidenci una
reduccin del 19,4% del riesgo relativo de muerte y
una reduccin del 6,1% del riesgo absoluto, a los 28
das del inicio del tratamiento, cuando se analiz a todos
los pacientes, y una reduccin del 22% del riesgo re-
lativo de muerte y una reduccin del riesgo absoluto
de muerte del 7,4% a los 28 das del inicio del trata-
miento, en los pacientes con 2 o ms disfunciones or-
gnicas13.
51
268
sis, the results ranged from 7,322 to euros 16,493 per YLG.
The factors with the greatest impact on the results were the
change in the efficacy of drotrecogin alfa (activated), adjust-
ment of survival by initial co-morbidity and the application of
discount rates to YLG.
Conclusions: Treatment with drotrecogin alfa (activated) pre-
sents a favorable cost-effectiveness ratio compared with other
health care interventions commonly used in Spain.
Key words: Severe sepsis. Drotrecogin alfa (activated). Cost
effectiveness.
El objetivo de este trabajo fue evaluar el coste-efec-
tividad de drotrecogina alfa (activada) frente a tratamiento
estndar en el tratamiento de la sepsis grave en Es-
paa, desde la perspectiva del financiador de los ser-
vicios sanitarios.
Mtodos
Diseo del estudio
Se realiz un modelo de anlisis de decisin con el
fin de calcular el coste por ao de vida ganado (AVG)
con drotrecogina alfa (activada) frente a placebo en pa-
cientes con sepsis grave en Espaa, desde la pers-
pectiva del financiador de los servicios sanitarios.
La mayora de la informacin para realizar el mo-
delo se obtuvo del ensayo clnico PROWESS. Puesto
que en dicho estudio la eficacia se evaluaba a los 28
das, fue necesario realizar varios supuestos para es-
timar la eficacia a largo plazo. El anlisis basal fue doble:
a) para todos los pacientes incluidos en el estudio PRO-
WESS, y b) para los pacientes con dos o ms fallos or-
gnicos. Las variables principales de valoracin clni-
ca fueron la reduccin de la mortalidad en el hospital
y los AVG. Los resultados se expresaron como coste
por AVG. Se calcul el coste-efectividad incremental de
drotrecogina alfa (activada) respecto al tratamiento es-
tndar:
Coste de drotrecogina alfa (activada) coste de pla-
cebo/eficacia de drotrecogina alfa (activada) eficacia
de placebo
Los costes se calcularon en euros, tomando como
referencia el ao 2001. En el escenario base no se
realiz un ajuste temporal de los costes, ya que stos
siempre tienen lugar antes de un ao. En un anlisis
adicional se realiz un ajuste temporal de los AVG.
Gac Sanit 2004;18(1):50-7
36- pag 267-274 5/9/06 17:27 Pgina 269
Sacristn JA, et al. Coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada) en el tratamiento de la sepsis grave en Espaa
Datos de eficacia del estudio PROWESS
El ensayo clnico PROWESS es un estudio aleato-
rizado, doble ciego y controlado frente a placebo12. Se
trat un total de 1.690 pacientes (840 en el grupo de
placebo y 850 en el de drotrecogina alfa [activada]), se-
leccionados en 11 pases, entre ellos Espaa. Adems
de recibir el tratamiento convencional, los pacientes fue-
ron elegidos aleatoriamente para recibir perfusin in-
travenosa continua de placebo o de drotrecogina alfa
(activada) (24 g/kg/h) durante un total de 96 h. La va-
riable principal, definida de manera prospectiva en el
ensayo PROWESS, fue la muerte por cualquier causa
y se evalu a los 28 das tras el inicio de la perfusin
de la medicacin del estudio. El estudio se interrumpi
despus del segundo anlisis preliminar de los datos,
debido al descenso de la mortalidad en el grupo de dro-
trecogina alfa (activada) que cumpla la norma prede-
finida para concluir el estudio12.
La mortalidad por cualquier causa al cabo de 28 das
desde el inicio de la perfusin fue del 30,8% en el grupo
placebo y del 24,7% en el grupo experimental (p =
0,005). El tratamiento con drotrecogina alfa (activada)
se asoci a un descenso del riesgo relativo de muer-
te del 19,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 6,6-
30,5) y a una reduccin del riesgo absoluto de muer-
te del 6,1% (p = 0,005). El nmero de pacientes que
fue necesario tratar (NNT) para evitar una muerte fue
de 16. La incidencia de hemorragia grave fue mayor en
el grupo de drotrecogina alfa (activada) que en el de
placebo (el 3,5 frente al 2,0%; p = 0,06).
Un 75% de los pacientes del estudio PROWESS pre-
sentaba inicialmente 2 o ms disfunciones orgnicas.
En este subgrupo de pacientes, la mortalidad fue del
33,9% en el grupo de placebo, y del 26,5% en el grupo
de drotrecogina alfa (activada)13. El tratamiento con dro-
trecogina alfa (activada) se asoci a un descenso del
riesgo relativo de muerte del 22% (IC del 95%, 7-34)
y a una reduccin del riesgo absoluto de muerte del
7,4% (p = 0,005). El NNT para evitar una muerte fue
de 14. La tasa de hemorragia grave durante los 28 das
fue del 2,4% en los pacientes tratados con placebo y
del 3,8% en los tratados con drotrecogina alfa (activa-
da) (NS)13.
Eficacia a largo plazo
Los aos de vida ganados se estimaron a partir de
la esperanza de vida de los supervivientes hospitala-
rios. La disminucin del riesgo absoluto de muerte en
el hospital al cabo de 28 das fue del 6,0% (el 30,1 fren-
te al 24,1%) en el total de pacientes y del 7,3% (el 33,3
frente al 26,0%) en los pacientes con 2 o ms fallos or-
gnicos. Se supuso que la reduccin absoluta de la mor-
talidad hospitalaria a los 28 das se mantendra des-
Gac Sanit 2004;18(1):50-7
269
pus del da 28, hasta el alta, es decir, sera del 6,0%
en el total de los pacientes y del 7,3% en el subgrupo
con 2 o ms fallos orgnicos.
Los AVG se estimaron a partir de los datos de edad
y sexo de los supervivientes hospitalarios, ajustados en
funcin de la esperanza de vida de la poblacin espa-
ola de esas mismas caractersticas14. Estos datos se
ajustaron posteriormente teniendo en cuenta la espe-
ranza de vida de los pacientes con sepsis grave y la
comorbilidad. La mortalidad adicional debida a la sep-
sis grave ha sido descrita en varios trabajos15-18. Para
el presente modelo se utiliz un ajuste conservador, asu-
miendo que la esperanza de vida restante se reduci-
ra segn un factor de 0,5115. En el anlisis basal se
aplic esta reduccin a todos los supervivientes. Sin em-
bargo, en el anlisis de sensibilidad se aplic slo a los
pacientes con algn tipo de comorbilidad al inicio del
episodio.
Uso de recursos y estimaciones de costes
Los costes incluidos en el estudio fueron los de hos-
pitalizacin hasta el da 28 o hasta el alta y los de dro-
trecogina alfa (activada). En el estudio PROWESS, se
recogi informacin de los das que cada paciente per-
maneca ingresado en la UCI, en una unidad de cui-
dados intermedios o en una cama de medicina inter-
na o del hospital general, hasta el da 28. Tambin se
recogi la dosis exacta de drotrecogina alfa (activa-
da) utilizada para cada paciente. Los datos de hos-
pitalizacin tras el da 28 se basaron en un subgru-
po de pacientes de Estados Unidos del estudio
PROWESS19.
No se incluyeron los costes indirectos ni los ocurri-
dos tras la hospitalizacin. Se aplicaron los costes uni-
tarios espaoles, obtenidos de la base de datos SOI-
KOS20. Los valores monetarios, expresados en euros,
se actualizaron a valores del ao 2001, aplicando el n-
dice espaol de precios al consumo. Los costes unita-
rios utilizados fueron los siguientes: da de estancia en
UCI (1.058 euros), da de estancia en unidad de cui-
dados intermedios (600 euros), da de estancia en plan-
ta de medicina interna u hospital general (243 euros).
El precio aplicado para cada vial de 5 mg de drotrecogina
alfa (activada) fue de 237,5 euros.
Durante el perodo del estudio PROWESS se registr
la puntuacin TISS (Therapeutic Intervention Scoring
System)21 y se identific el tipo de medidas de sopor-
te (vasopresoras, ventiladoras y renales) de los pa-
cientes. Estos datos no fueron utilizados en el presente
modelo, ya que no fue posible obtener datos de los cos-
tes detallados de una UCI en Espaa. Sin embargo, esta
informacin sirvi para comprobar que los pacientes que
fallecan durante la hospitalizacin presentaban mayores
puntuaciones TISS y, por tanto, ms utilizacin de re-
52
36- pag 267-274 5/9/06 17:27 Pgina 270

Sacristn JA, et al. Coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada) en el tratamiento de la sepsis grave en Espaa

cursos que los supervivientes. Por ello, el coste unita- Tabla 1. Duracin de la estancia en la UCI y en el hospital
rio del da de UCI de los no supervivientes aument al- del estudio PROWESS*
rededor de un 30%, hasta 1.358 euros, una cifra en el
rango alto de los costes diarios de las UCI de hospi- Duracin Duracin media
media de de la estancia
tales espaoles20. la estancia en otras
La utilizacin de recursos sanitarios se modific en en UCI DE salas DE
funcin del patrn asistencial considerado. Se rea-
lizaron dos anlisis basales: uno de ellos inclua todos Todos los pacientes del PROWESS*
los datos de los pacientes del ensayo clnico PROWESS, Drotrecogina alfa (activada)
y el otro, los que presentaban 2 o ms fracasos org- Supervivientes hospitalariosa 12,8 9,3 7,8 7,0
nicos. No supervivientes hospitalariosb 7,6 6,5 0,5 2,0
Placebo
Supervivientes hospitalariosa 12,6 8,9 8,2 6,8
No supervivientes hospitalariosb 7,7 6,5 0,8 3,0
Anlisis de sensibilidad
Pacientes del PROWESS con 2 o ms fracasos orgnicos*
Drotrecogina alfa (activada)
El anlisis de sensibilidad se realiz en las varia- Supervivientes hospitalariosa 13,9 9,4 7,8 8,3
bles clave del estudio y en las que exista mucha in- No supervivientes hospitalariosb 6,8 6,3 0,6 2,2
certidumbre en el escenario base. Se realiz un primer Placebo
anlisis descontando los AVG a una tasa anual del 3 Supervivientes hospitalariosa 13,3 8,9 8,3 6,8
y el 5%. Posteriormente, se realizaron anlisis segn No supervivientes hospitalariosb 7,4 6,4 0,8 3,1
los siguientes factores: a) patrones de atencin sani- a
Diferencias estadsticamente no significativas en la duracin de la estancia de
taria (datos de estancia de todos los pacientes del en-
los supervivientes entre los dos grupos.
sayo PROWESS o slo de los pacientes europeos); b) b
Diferencias estadsticamente no significativas en la duracin de la estancia de
ajuste por comorbilidad (aplicando el factor corrector de los no supervivientes entre los dos grupos.
0,51 a todos los pacientes o slo a los que presenta- *La duracin de la estancia fue registrada hasta el da 28 en el estudio PROWESS.
ban comorbilidad al principio del episodio de sepsis); UCI: unidad de cuidados intensivos; DE: desviacin estndar.
c) reduciendo la eficacia de drotrecogina alfa (activa-
da) un 2,5% (del 7,3 al 4,8%), y d) aumentando los cos-
tes de la UCI un 25% (desde el valor inicial estimado Tabla 2. Coste-efectividad medio e incremental
de 1.058 hasta 1.322 euros). de drotrecogina alfa (activada) frente a placebo en todos los
pacientes del estudio PROWESS y en los pacientes con 2 o
ms fracasos orgnicos

Drotrecogina Placebo Diferencia

Resultados alfa (activada)

Anlisis basal Todos los pacientes del estudio

PROWESS
En la tabla 1 se muestra la utilizacin de recursos Coste de 100 pacientes (euros) 2.461.600 1.640.000 821.600
en los 2 grupos de pacientes incluidos en el anlisis Diferencia asumida en la mortalidad
hospitalaria 6,0
basal, para los supervivientes hospitalarios y para los
AVG = vidas salvadas 10,11a 60,66
no supervivientes. El incremento del nmero de su-
Coste-efectividad incremental
pervivientes hospitalarios despus del tratamiento con
(euros por AVG con drotrecogina
drotrecogina alfa (activada) determin un ligero aumento respecto a placebo) 13.550
de los das de estancia en la UCI, respecto al grupo Pacientes con 2 o ms fracasos orgnicos
de pacientes tratados con placebo. Coste de 100 pacientes (euros) 2.529.900 1.660.300 869.600
En la tabla 2 se muestran los resultados del anli- Diferencia asumida en la mortalidad
sis basal para todos los pacientes del estudio PROWESS hospitalaria 7,3
y para los que tenan al menos 2 fallos orgnicos. En AVG = vidas salvadas 12,23b 89,27
el anlisis global, el coste incremental de tratar a 100 Coste-efectividad incremental
pacientes con drotrecogina alfa (activada) en vez de con (euros por AVG con drotrecogina
placebo fue 821.600 euros, y dicho tratamiento salv respecto a placebo) 9.800
6 vidas adicionales o, lo que es lo mismo, 60,66 aos a,b
Los AVG (aos de vida ganados) se calculan multiplicando las vidas salvadas
de vida (6 vidas multiplicado por una esperanza de vida al tratar a 100 pacientes por la supervivencia estimada de los pacientes. Por ejem-
de 10,11 aos). As, el coste incremental de drotreco- plo, en el caso del anlisis de todos los pacientes del PROWESS, la superviven-
gina alfa (activada) respecto a placebo fue de 13.550 cia media fue de 19,52 aos. Al ajustar esta cifra por el factor de Quartin15 de
euros por AVG adicional en el anlisis global. El coste 0,51, se obtiene una supervivencia de 10,11.

53 Gac Sanit 2004;18(1):50-7

270
36- pag 267-274 5/9/06 17:27 Pgina 271

Sacristn JA, et al. Coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada) en el tratamiento de la sepsis grave en Espaa

Tabla 3. Anlisis de sensibilidad en pacientes con sepsis grave

con 2 o ms fallos orgnicos Discusin

Reduccin eficacia Aumento de Coste- Drotrecogina alfa (activada) es un frmaco recien-

Ajuste de drotrecogina los costes efectividad
temente aprobado en Europa, aadido al cuidado
Patrn por alfa (activada) de UCI incremental
asistencial comorbilidad en un 2,5% en un 25% (euros/AVG) convencional, para el tratamiento de la sepsis grave en
pacientes con 2 o ms fracasos orgnicos. El coste-efec-
Todos S S S 15.511 tividad del frmaco en este grupo de pacientes fue de
S S No 14.951 13.550 euros por AVG adicional en el anlisis global,
S No S 10.167 y de 9.800 euros por AVG adicional en los pacientes
S No No 9.800 con 2 o ms fallos orgnicos. El anlisis de sensibili-
No S S 11.589 dad demostr que el coste por AVG es mayor cuando
No S No 11.171
se supone una menor eficacia del frmaco o cuando
No No S 7.596
se hace un ajuste conservador de la supervivencia de
No No No 7.322
los pacientes sin comorbilidad inicial. Ambos supues-
Europeo S S S 16.493
S S No 15.770
tos tienden a disminuir la esperanza de vida de los pa-
S No S 10.811 cientes (denominador del cociente coste-efectividad),
S No No 10.336 e incrementa as el coste por AVG del tratamiento. El
No S S 12.323 descuento de los beneficios al 3 y el 5% tambin au-
No S No 11.783 menta el coste por AVG.
No No S 8.077 Una de las principales crticas del uso de modelos
No No No 7.723 econmicos es que, a menudo, son excesivamente
complejos y no suficientemente transparentes. En el
UCI: unidad de cuidados intensivos; AVG: aos de vida ganados.
presente trabajo puede comprobarse que la realizacin
de unas pocas operaciones sencillas, utilizando los
incremental de drotrecogina alfa (activada) respecto a datos fundamentales del ensayo clnico PROWESS,
placebo fue de 9.800 euros por AVG adicional en los produce unos resultados muy consistentes con los
pacientes con 2 o ms fallos orgnicos. del modelo. Respecto a los costes, si slo tuviramos
en cuenta el coste del frmaco, el tratamiento de 100
pacientes con drotrecogina alfa (activada) supondra
Anlisis de sensibilidad 766.080 euros (273,5 euros por vial de 5 mg, utilizando
la dosis recomendada en pacientes de 70 kg de peso).
En el grupo de pacientes con 2 o ms fallos org- Por otra parte, el tratamiento de 100 pacientes (con 2
nicos, el coste-efectividad de drotrecogina alfa (activa- o ms fallos orgnicos) salva 7,3 vidas, que se tradu-
da), descontando los AVG a tasas del 3 y el 5%, fue de ciran en 89,27 aos al establecer la esperanza de vida
13.009 y 15.686 euros por AVG, respectivamente. En de 12,23 aos por paciente. Por tanto, el coste de cada
la tabla 3 se incluyen los resultados del anlisis de sen- AVG sera de 8.581 euros por AVG (766.080 euros/
sibilidad aplicado al grupo con 2 o ms fracasos org- 89,27 aos), resultado bastante similar a los 9.800 euros
nicos. El intervalo de los resultados del anlisis oscila por AVG obtenidos con el modelo del estudio. La di-
entre los 7.322 euros por AVG al aplicar el patrn asis- ferencia se debe al pequeo aumento en los costes
tencial de todos los pacientes del estudio PROWESS, de hospitalizacin en el grupo de drotrecogina alfa (ac-
no ajustar la esperanza de vida en los supervivientes tivada), requeridos para tratar a los supervivientes adi-
sin comorbilidad inicial, no reducir la eficacia de dro- cionales.
trecogina alfa (activada) y utilizar los costes basales dia- En Alemania se ha utilizado un modelo22 muy si-
rios de la UCI y los 16.493 euros por AVG al aplicar milar a ste, con resultados muy parecidos a los de
el patrn asistencial de los pacientes europeos, ajustar este trabajo. Un anlisis realizado en el Reino Unido,
la esperanza de vida por comorbilidad en todos los su- que utilizaba una base de datos nacional de UCI, tam-
pervivientes, reducir la eficacia del frmaco y aumen- bin ha obtenido resultados similares23. Recientemente,
tar los costes de la UCI. un grupo de investigadores de la Universidad de Al-
El ajuste temporal de los AVG, la disminucin de berta, en Canad, ha publicado un modelo diferente24.
la eficacia de drotrecogina alfa (activada) y el ajuste Los datos de eficacia tambin se basaron en el estu-
de la esperanza de vida por comorbilidad son los fac- dio PROWESS, pero para estimar los costes a largo
tores que ms parecen influir en los resultados. Por plazo se analizaron los datos a 3 aos de una cohor-
el contrario, el patrn asistencial y los costes de la UCI te de pacientes ingresados en la UCI por sepsis grave
parecen tener una escasa repercusin en los resul- que reciban cuidados convencionales. Se estratific
tados. a los pacientes segn la gravedad de la enfermedad

Gac Sanit 2004;18(1):50-7 54

271
36- pag 267-274 5/9/06 17:27 Pgina 272
Sacristn JA, et al. Coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada) en el tratamiento de la sepsis grave en Espaa
y el sexo. El coste-efectividad del anlisis basal (tra-
tamiento de todos los pacientes con sepsis grave)
fue de 27.936 dlares por AVG, y result ms eficien-
te el tratamiento de los pacientes graves, con una pun-
tuacin en el APACHE II mayor o igual a 25 (19.723
dlares por AVG), y de los pacientes ms jvenes
(16.309 dlares por AVG en los pacientes de 40 aos).
En el anlisis basal se realiz un ajuste de los AVG y
de los costes a una tasa del 5%, por lo que los resul-
tados no difieren demasiado de los del presente tra-
bajo cuando se aplic el descuento.
La principal limitacin de nuestro estudio es la au-
sencia de informacin sobre los efectos de drotrecogi-
na alfa (activada) despus de 28 das. Ello ha obligado
a realizar suposiciones sobre la supervivencia a largo
plazo. En el anlisis basal se ha asumido una reduccin
importante en la esperanza de vida, al ajustar a la baja
incluso en pacientes sin comorbilidad al inicio. Adems,
en el anlisis de sensibilidad se han tenido en cuenta
los hipotticos efectos de una disminucin de la efica-
cia del frmaco. Los resultados de la tabla 3 ponen de
manifiesto que el coste por AVG no oscila en un rango
demasiado amplio. Sin embargo, slo los resultados a
largo plazo del estudio PROWESS informarn sobre la
supervivencia despus de los primeros 28 das.
En el estudio no se incluyeron los costes indirectos
ni los producidos despus del alta. La exclusin de los
costes indirectos est justificada si se tiene en cuenta
que el estudio se ha planteado desde la perspectiva del
financiador de los servicios sanitarios, y los costes in-
directos no influyen en su presupuesto. Adems, el cl-
culo de los costes indirectos en la sepsis grave no es
fcil y existen muy pocos datos al respecto. Uno de los
pocos estudios europeos25 que han evaluado los cos-
tes indirectos demostr que, en Alemania, los costes di-
rectos oscilaban entre 1.130 millones y 2.440 millones
de euros, la prdida de productividad por la morbilidad
pasajera supuso de 151 a 326 millones de euros, la pr-
dida de productividad por morbilidad permanente supuso
de 638 a 1.377 millones de euros y la prdida por muer-
te prematura, de 3.275 a 7.071 millones de euros. El ele-
mento ms cuantioso son los costes indirectos por la
prdida de productividad, en particular por la jubilacin
anticipada y la muerte prematura. Segn este estudio,
los costes directos representaran alrededor de un 22%
de los costes totales. Si se hubieran incluido los costes
indirectos, los resultados hubieran sido incluso ms fa-
vorables para drotrecogina alfa (activada), ya que la pr-
dida de productividad hubiera sido menor con el frmaco,
debido a la menor mortalidad prematura.
Respecto a los costes a largo plazo, deberan ha-
berse incluido los derivados del episodio de sepsis grave
y los de las complicaciones, pero no se dispona de esta
informacin. En un estudio realizado en Estados Uni-
dos se estimaron los costes futuros del tratamiento du-
rante toda la vida, por cualquier motivo, y se obtuvo un
55
272
coste por AVG de 33.300 dlares con drotrecogina alfa
(activada) respecto a placebo26.
La incidencia de hemorragias graves fue numri-
camente mayor en el grupo de drotrecogina alfa (acti-
vada). Aunque el coste de los efectos adversos no se
haya incluido de forma explcita, el modelo s ha teni-
do en cuenta la mayor duracin de la hospitalizacin
(tanto en UCI como en el hospital general) como con-
secuencia de cualquier efecto adverso grave. Adems,
salvo en el caso de que prolongasen la hospitalizacin,
el impacto econmico de los efectos adversos sera pe-
queo en comparacin con los costes contemplados en
el anlisis.
En el estudio PROWESS no se recogi informacin
sobre la calidad de vida de los pacientes. El estudio ca-
nadiense mencionado anteriormente24 aplic un coefi-
ciente de 0,6 para calcular los aos de vida ajustados
por calidad, basndose en los datos de calidad de vida
relacionada con la salud de pacientes ingresados en UCI
por sndrome de distrs respiratorio, un ao despus del
alta. Un trabajo reciente27 evalu mediante el cuestionario
EQ-5D el estado de salud de 93 sujetos (de un estudio
prospectivo sobre 701 pacientes estadounidenses) con
sepsis grave de presunto origen infeccioso. La puntua-
cin media de utilidad fue de 0,69 a los 180 das. Pues-
to que no contamos con datos de estudios espaoles,
en nuestro trabajo optamos por no estimar el impacto
sobre los aos de vida ajustados por calidad (AVAC) ga-
nados. Si se aplicasen los coeficientes anteriores a los
resultados de este trabajo, el coste por AVAC sera igual
al coste por AVG multiplicado por 1,45 (1/0,69), ya que
un AVG se transformara en 0,69 AVAC. As pues, el coste-
efectividad de 9.800 euros por AVG se transformara en
un coste-efectividad de 14.210 euros por AVAC.
Un elemento que siempre hay que tener en cuen-
ta en los anlisis econmicos es el de la transferibili-
dad de los datos de unos pases a otros28. En el mo-
delo siempre se utilizaron los datos globales de eficacia
del estudio PROWESS (incluidos todos los pacientes
o slo los pacientes con 2 o ms fallos orgnicos); sin
embargo, puesto que las variaciones regionales en las
prcticas clnicas podran condicionar ciertas diferen-
cias en la utilizacin de recursos sanitarios, se realiz
un anlisis de sensibilidad que inclua slo a los pa-
cientes europeos. Las escasas diferencias entre el re-
sultado de este subgrupo y el anlisis indican que los
resultados no son muy sensibles a los diferentes pa-
trones asistenciales.
A la vista de los resultados del estudio, la pregun-
ta que se planteara un financiador es si el tratamien-
to con drotrecogina alfa (activada) resulta rentable o,
dicho de otro modo, si resulta aceptable pagar 9.800
euros por cada ao de vida salvado. Para responder a
esta pregunta, es preciso utilizar algn tipo de referencia.
Con frecuencia, los estudios internacionales, funda-
mentalmente los realizados en Estados Unidos, con-
Gac Sanit 2004;18(1):50-7
36- pag 267-274 5/9/06 17:27 Pgina 273

Sacristn JA, et al. Coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada) en el tratamiento de la sepsis grave en Espaa

Tabla 4. Coste-efectividad de varias intervenciones

sideran que una intervencin sanitaria es aceptable si
sanitarias en Espaa su coste-efectividad es inferior a 50.000 dlares por
AVAC29. El National Institute for Clinical Excelence (NICE)
Intervencin Coste-efectividad Referen- del Reino Unido considera financiables las interven-
cia
ciones cuyo coste-efectividad es inferior a 30.000 li-
(euros por AVG)
bras esterlinas por AVAC30. Finalmente, en Australia,
Consejo mdico y chicles de nicotina frente durante los ltimos aos, el Pharmaceutical Benefit
a consejo mdico (varones, 65-69 aos) 4.506 33 Advisory Committee (PBAC) ha recomendado la fi-
Drotrecogina alfa (activada) frente a tratamiento nanciacin de frmacos con un coste-efectividad infe-
estndar 9.800 rior a 69.000 dlares por AVG31. La decisin sobre lo
Tratamiento hormonal sustitutivo frente a no que se considera o no aceptable depender de los
tratamiento (mujeres de 50 aos) 19.564 34 recursos sanitarios de cada pas, y los ejemplos an-
Captopril en HTA (PAD > 105 mmHg) teriores, por tanto, no pueden ser extrapolados auto-
(varones de 40 a 49 aos) 25.545 35
mticamente a la situacin espaola. En Espaa, una
Interfern alfa y rivabirina frente a interfern alfa
reciente revisin ha puesto de manifiesto que, con
en hepatitis crnica B leve (pacientes de 60 aos) 38.189 36
la utilizacin de diferentes criterios, los estudios de
Lovastatina en hipercolesterolemia (> 300 mg/dl)
(varones de 65 a 69 aos) 59.255 37
coste-efectividad publicados en los ltimos 10 aos con-
Vacunacin neumoccica frente a no vacunacin sideraban rentables las intervenciones con un coste
poblacin de 5 a 24 aos 69.416 38 inferior a 30.000 euros por AVG32. En la tabla 4 se pre-
Gemfibrocilo en hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) sentan algunos ejemplos del coste-efectividad de
tras tratamiento diettico varias intervenciones comnmente utilizadas en Es-
(varones de 65 a 69 aos) 94.635 37 paa33-38. Con esa referencia podra concluirse que,
Colestipol en hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) segn los resultados de este estudio, drotrecogina alfa
tras tratamiento diettico (activada) podra ser considerada una intervencin
(varones de 65 a 69 aos) 194.900 37 sanitaria rentable, ya que su coste-efectividad estara,
AVG: aos de vida ganados; HTA: hipertencin arterial; PAD: presin arterial dias-
en todos los casos, por debajo del lmite de 30.000
tlica. euros por AVG y por debajo del de bastantes inter-
venciones comnmente utilizadas en Espaa.

Bibliografa 8. Ochagava A, Valls J, Ru M, Daz E, Sabanes ME y Grupo

1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus
WA, et al. Definition for sepsis and organ failure and guide-
lines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest
1993;101:1644-55.
2. Bone RC, Grdzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for
pathogenesis of the disease process. Chest 1997;112:235-
43.
3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carci-
llo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the Uni-
ted States: analysis of incidence, outcome, and associated
costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
4. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F,
Lepoutre A, et al. Incidence, risk factors, and outcome of
severe sepsis and septic shock in adults: a multicenter
prospective study in intensive care units. JAMA 1995;274:
968-74.
5. Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, Martin C, Goodman
S, Artigas A, et al. Epidemiology of sepsis and infection in
ICU patients from an international multicentre cohort study.
Intensive Care Med 2002;28:28-121.
6. Pittet D, Thievent B, Wenzel RP, Li N, Auckenthaler R, Suter
PM. Bedside prediction of mortality from bacteremic sepsis:
a dynamic analysis of ICU patients. Am J Resp Crit Care Med
1996;153:684-93.
7. Torrabadella P, Salgado A. Sepsis y shock sptico: encruci-
jada de la inflamacin y la coagulacin. Med Clin (Barc)
2001;116:782-8.
de Estudio de Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la SE-
MICYUC. Epidemiologa de los pacientes con bacteriemia co-
munitaria y shock sptico en la unidad de cuidados intensi-
vos. Med Intensiva 2000;24(Supl 1):44P.
9. Davies A, Green C, Hutton J, Chinn C. Severe sepsis: a eu-
ropean estimate of the burden of disease in ICU. Intensive
Care Med 2001;27(Suppl 2):581A.
10. Clouse LH, Comp PC. The regulation of hemostasis: the pro-
tein C system. N Engl J Med 1986;314:1298-304.
11. Yan SB, Dhainaut JF. Activated protein C versus protein C in
severe sepsis. Crit Care Med 2001;29(Suppl 7):69-74.
12. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut
JF, Lpez-Rodrguez A, et al. Efficacy and safety of recom-
binant human activated protein C for severe sepsis. NEJM
2001;344:699-709.
13. Dhainaut J, Laterre P, Basson B, Vincent J. Drotrecogin al-
fa (activated) in severe sepsis patients with 2 or more or-
gan dysfunctions. Intensive Care Med 2002;28(Suppl 1):
307A.
14. Tablas de Mortalidad de la Poblacin Espaola. Anuario Es-
tadstico de Espaa. Madrid: Instituto Nacional de Estads-
tica, 2000.
15. Quartin AA, Schein RM, Kett DH, Peduzzi PN. Magnitude and
duration of the effect of sepsis on survival. JAMA
1997;13:1058-63.
16. Perl TM, Dvorak L, Hwang T, Wenzel RP. Long-term survival
and function after suspected Gram-negative sepsis. JAMA
1995;274:338-45.

Gac Sanit 2004;18(1):50-7 56

273
36- pag 267-274 5/9/06 17:27 Pgina 274
Sacristn JA, et al. Coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada) en el tratamiento de la sepsis grave en Espaa
17. Wright JC, Penderleith L, Ridley SA. Long-term survival after
intensive care-subgroup analysis and comparison with the ge-
neral population. Br J Anaesth 2001;87:360P.
18. Niskanen M, Kari A, Halonen P. Five year survival after in-
tensive care-comparison of 12,180 patients with the general
population. Crit Care Med 1996;24:1962-7.
19. Linde-Zwirble WT, Clermont G, Van Hout B, Ball DE, Basson
BR, Angus DC. Increased survivorship with drotrecogin alfa
(activated) in the treatment of severe sepsis: the effect on hos-
pital costs [abstract]. Crit Care Med 2001;29(Suppl 12):1A.
20. Base de Datos de Costes Sanitarios, Soikos, V1.3, 2002.
21. Miranda DR, De Rijk A, Schaufeli W. Simplified Therapeutic
Intervention Scoring System: the TISS-28 items results from
a multicenter study. Crit Care Med 1996;24:64-73.
22. Neilson AR, Schneider H, Chinn C, Clouth J, Burchardi H,
and the PROWESS Economic Team. Cost-effectiveness of
drotrecogin alfa (activated) for the treatment of severe sep-
sis in Germany. Intensive Care Med 2002;28(Suppl 1):622A.
23. Davies A, Hutton J, Ridley S, Chinn C, Barber B, and the PRO-
WESS Economic Team. Cost-effectiveness of drotrecogin alfa
(activated) in treating severe sepsis in the UK. Intensive Care
Med 2002;28(Suppl 1):623A.
24. Manns B, Lee M, Doig C, Johnson D and Donaldson C. An
economic evaluation of activated protein C treatment for se-
vere sepsis. N Engl J Med 2002;347:993-9.
25. Schmid A, Burchardi H, Clouth J, Schneider H. Burden of ill-
ness imposed by severe sepsis in Germany. Eur J Health Econ
2002;3:77-82.
26. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Ball DE, Basson
BR, Ely EW, et al, for the PROWESS Investigators. Cost ef-
fectiveness of Drotrecogin alfa (activated) (Xigris) in seve-
re sepsis. Crit Care Med 2003;31:1-11.
27. Drabinski A, Williams G, Formica C. Observational Evalua-
tion of Health State Utilities Among a Cohort of Sepsis Pa-
tients. Value in Health 2001;4:128-9.
57
274
28. Willke RJ, Glick HA, Polsky D, Schulman K. Estimating country
specific cost effectiveness from multinational clinical trials. He-
alth Economics 1998;7:481-93.
29. Chapman RH, Stone PW, Sandberg EA, Bell C, Newmann
PJ. A comprehensive league table of cost-utility ratios and a
sub-table of panel-worthy studies. Med Decis Making
2000;20:451-67.
30. Raftery J. NICE: faster access to modern treatments? Analysis
of guidance on health technologies. BMJ 2001;323:1300-3.
31. George B, Harris A, Mitchell A. Cost effectiveness analysis
and the consistency of decision making: evidence from phar-
maceutical reimbursement in Australia 1991-1996. Centre for
Health Program Evaluation. Australia, 1999.
32. Sacristn JA, Oliva J, Del Llano J, Prieto L, Pinto JL. Qu
es una tecnologa sanitaria eficiente en Espaa? Gac Sanit
2002;16:334-43.
33. Plans P, Navas E, Tarn A, Rodrguez N, Gal N, Gayta R, et
al. Coste-efectividad de los mtodos de cesacin tabquica.
Med Clin (Barc) 1995;104:49-53.
34. Rovira J, Trinxet C. Economic evaluation of hormone repla-
cement therapy. En: Cossry JM, editor. Medical-economics
aspects of hormone replacement therapy. Lanks: The Phart-
henon Publishing Group, 1992; p. 131-63.
35. Plans-Rubio P. Cost-effectiveness of cardiovascular preven-
tion programs in Spain. Int J Technol Assess Health Care
1998;14:320-30.
36. Buti M, Casado MA, Fosbrook L, Wong JB, Esteban R. Cost-
effectiveness therapy for nave patientes with chronic hepa-
titis C. J Hepatol 2000;33:651-8.
37. Plans P, Rovira J. Estudio coste-efectividad de los tratamientos
farmacolgicos hipolipemiantes. Med Clin (Barc) 1995;
105:327-33.
38. Plans P, Garrido P, Salleras L. Coste-efectividad de la vacu-
nacin neumoccica en Catalua. Rev Esp Salud Pub
1995;69:409-17.
Gac Sanit 2004;18(1):50-7
37- pag 275-282 5/9/06 17:27 Pgina 275

275
37- pag 275-282 5/9/06 17:27 Pgina 276

276
37- pag 275-282 5/9/06 17:27 Pgina 277

277
37- pag 275-282 5/9/06 17:27 Pgina 278

278
37- pag 275-282 5/9/06 17:27 Pgina 279

279
37- pag 275-282 5/9/06 17:27 Pgina 280

280
37- pag 275-282 5/9/06 17:27 Pgina 281

281
37- pag 275-282 5/9/06 17:27 Pgina 282
38- pag 283-290 5/9/06 17:29 Pgina 283

Originales

Anlisis de coste-efectividad de la ventilacin mecnica

y del tratamiento intensivo de pacientes en situacin crtica
J.M. RODRGUEZ ROLDN, P. ALONSO CUESTAa, J. LPEZ MARTNEZ, F. DEL NOGAL SEZ,
M.J. JIMNEZ MARTN Y J. SUREZ SAIZ

Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Severo Ochoa (Legans). aDireccin General del INSALUD.

Fundamento. Se ha tratado de calcular la ra- Conclusiones: La ventilacin mecnica y el

zn coste-efectividad del empleo de la ventila-
cin mecnica prolongada, asociada con el resto
de medidas de tratamiento intensivo y soporte
vital, en pacientes en situacin crtica. Para ello
se ha valorado el coste adicional de cada ao de
vida ganado ajustado por calidad de vida (AVAC)
mediante el empleo de dichas tcnicas terapu-
ticas.
Mtodos. Se determin prospectivamente la
razn coste-efectividad marginal del tratamiento
de los pacientes consecutivos que, en nuestra
UCI y durante el transcurso de 24 meses, requi-
rieron ventilacin mecnica a travs de tubo en-
dotraqueal durante al menos 72 h. Se hizo un se-
guimiento de los supervivientes durante 4 aos.
En el mismo se incluyeron los costes, la supervi-
vencia y la calidad de vida. Finalmente, mediante
un modelo de Markov, se evaluaron los costes
y la utilidad de dos estrategias teraputicas: a)
tratamiento con ingreso en UCI (rama A, real); b)
tratamiento hospitalario sin ingreso en UCI (rama
B, supuesta y apoyada en la opinin de ex-
pertos).
Resultados. Se incluy a 101 pacientes en el
anlisis. Rama A: los costes ascendieron a
3.288.608 y la utilidad, a 659,6 AVAC. Rama B:
los costes fueron de 501.450 y la utilidad de
157,6 AVAC. Cada AVAC adicionalmente conse-
guido mediante el tratamiento intensivo de los
pacientes supuso un coste marginal de 5.552 .
Correspondencia: Dr. Jos Manuel Rodrguez Roldn.
UCI. Hospital Severo Ochoa. Avenida de Orellana s/n.
28911 Legans (Madrid).
Manuscrito aceptado el 25-II-2002.
tratamiento intensivo de pacientes en situacin
crtica tienen una razn coste-efectividad que si-
ta dichas tcnicas entre las teraputicas de
prioridad intermedia, en una posicin cercana a
la frontera de la alta prioridad.
PALABRAS CLAVE: anlisis coste-efectividad, medicina in-
tensiva, AVAC.
COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS
OF MECHANICAL VENTILATION AND INTENSIVE
CARE TREATMENT OF CRITICALLY-ILL
PATIENTS
Background. The aim of this study was to cal-
culate the cost-effectiveness of intensive care tre-
atment and life support in critically-ill patients. To
do this, the additional cost of each quality-ajus-
ted life year (QALY) obtained through the use of
these therapeutic techniques was evaluated.
Methods. The marginal cost-effectiveness ratio
was prospectively determined in consecutive pa-
tients who required mechanical ventilation th-
rought an endotracheal tube for at least 72 hours
in our intensive care unit (ICU) as well as during
the following 24 months. Survivors were follo-
wed up for 4 years. During this period, costs and
quality of life were analyzed. Finally, using Mar-
kovs model, costs and the usefulness of two
therapeutic strategies were evaluated: a) treat-
ment with admission to the ICU (branch A, real),
b) hospital treatment without admission to the
ICU (branch B, hypothetical and based expert
opinion).
Results. One hundred one patients were inclu-
ded in the analysis. Branch A: costs amounted to
3,288,608 and utility to 659.6 QALY. Branch B:

Med Intensiva 2002;26(8):391-8 391

283
38- pag 283-290 5/9/06 17:29 Pgina 284
RODRGUEZ ROLDN JM, ET AL. ANLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIN MECNICA Y DEL TRATAMIENTO
INTENSIVO DE PACIENTES EN SITUACIN CRTICA
costs amounted to 501,450 and utility to 157.6
QALY. Each QALY additionally obtained through
intensive care of the patients had a marginal cost
of 5,552 .
Conclusions. Mechanical ventilation and inten-
sive care treatment of critically-ill patients have a
cost-effectiveness ratio that places these techni-
ques among intermediate-priority techniques,
close to high priority.
KEY WORDS: cost effectiveness analysis, critical care medici-
ne, QALY.
INTRODUCCIN
Los recursos que pueden dedicarse a la asistencia
sanitaria son necesariamente limitados. Este hecho
plantea diferentes problemas ticos que afectan a la
planificacin de la distribucin y del tipo de servi-
cios sanitarios, as como a su gestin eficiente1,2. Las
unidades de cuidados intensivos son las reas de hos-
pitalizacin que resultan ms consumidoras de recur-
sos. Una estancia en UCI es unas 6,2 veces moneta-
riamente ms cara que una estancia en las reas de
hospitalizacin convencional3. A dichos costes hay
que aadir los de oportunidad, y el concepto coste-
oportunidad es fcil de comprender para los intensi-
vistas. Cada vez que ingresamos o rechazamos a un
paciente lo hacemos tratando de obtener la mayor efi-
ciencia de los recursos estructurales puestos bajo
nuestra responsabilidad. Simplificando, dichos recur-
sos seran las camas de las que disponemos en cada
momento. Al coste del tratamiento de cada paciente
que ingresamos hay que aadir el coste de las conse-
cuencias de no haber ingresado a otro paciente. La
efectividad de las UCI ha sido medida tradicional-
mente en forma de ndices de mortalidad o supervi-
vencia. Sin embargo, teniendo en cuenta la limitacin
de los recursos que se puede destinar a la asistencia
sanitaria, la efectividad de una opcin teraputica tan
costosa debera medirse con mayor rigor. Aplicando
la metodologa de anlisis del coste-efectividad se ha
tratado de comparar diferentes opciones asistenciales
midiendo la efectividad como la ganancia de aos de
vida ajustados por calidad de vida (AVAC o QALY),
asociada a cada una de ellas y relacionndola con los
diferentes costes de cada alternativa4,5.
El anlisis que hemos realizado tiene un diseo
longitudinal, que consiste bsicamente en el segui-
miento prospectivo de una cohorte de pacientes y
est desarrollado desde una perspectiva social. El
objetivo principal es valorar el coste adicional de
cada AVAC conseguido mediante el empleo de la
ventilacin mecnica prolongada, administrada a
Tratamiento intensivo
Pacientes
en situacin crtica Tratamiento hospitalario
convencional
392 Med Intensiva 2002;26(8):391-8
284
travs de tubo endotraqueal y asociada con el resto
de medidas caractersticas del tratamiento inten-
sivo y de soporte vital de pacientes en situacin
crtica.
MTODOS
La metodologa seguida en este anlisis de coste-
efectividad est basada en los principios que desa-
rroll A. Williams4 y en las recomendaciones publi-
cadas por el U.S Panel on Cost Effectiveness in He-
alth and Medicine5. Hemos utilizado un modelo de
decisin en rbol de Markov, buscando evaluar las
dos estrategias bsicas de tratamiento en la cohorte
de pacientes estudiada (ramas A y B; fig. 1)6. La
rama A incluye el tratamiento con ingreso en la UCI
y los datos fueron obtenidos mediante el seguimien-
to prospectivo de la evolucin real de los pacientes.
Dicha informacin inclua los costes medidos en eu-
ros y la utilidad medida en AVAC. La rama B es
virtual e incluira el tratamiento hospitalario de los
mismos pacientes pero sin ingreso en la UCI. La su-
puesta evolucin (supervivencia o fallecimiento) de
los pacientes en esta rama se obtuvo en funcin de
las tasas de mortalidad que se deducan de la opi-
nin de cinco expertos. Dichos expertos fueron con-
sultados sobre cul habra sido a su juicio la evolu-
cin final de cada paciente en el caso de que no
hubiese sido ingresado en la UCI. Los expertos die-
ron su opinin a la vista de los siguientes datos de
cada paciente: edad, sexo, anamnesis, exploracin
fsica, exploraciones complementarias, diagnsticos
mdicos (principal y secundarios), APACHE II y
MPM IIo. En los anlisis de coste-efectividad se re-
comienda el mtodo basado en la opinin de exper-
tos para valorar opciones teraputicas no habituales
o no admitidas social o ticamente5.
El valor de la razn coste-efectividad marginal
(RCEM) se determin mediante la siguiente frmu-
la, donde Costes A: costes de la opcin A (trata-
miento intensivo); Costes B: costes de la opcin B
(tratamiento hospitalario convencional); AVAC A:
aos de vida ajustados a la calidad producidos me-
diante la opcin A; AVAC B: aos de vida ajusta-
dos a la calidad producidos mediante la opcin B:
RCEM = Costes A Costes B
AVAC A AVAC B
Pacientes
Se incluy a todos los pacientes que entre el 1 de
junio de 1996 y el 31 de mayo de 1998 fueron ingre-
sados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hos-
Costes A
AVAC A
Costes B Figura 1. Diagrama de
AVAC B decisin de Markov apli-
cado en el estudio.
38- pag 283-290 5/9/06 17:29 Pgina 285

RODRGUEZ ROLDN J.M., ET AL. ANLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIN MECNICA Y DEL TRATAMIENTO
INTENSIVO DE PACIENTES EN SITUACIN CRTICA

TABLA 1. Variables estudiadas demanda o de enfermera. Las consultas efectuadas,

Variable Variable
Sexo Tipo de alta del hospital
(vivo/fallecido)
Edad Calidad de vida previa al episodio
Fecha de ingreso Calidad de vida al alta del hospital
en el hospital
Fecha de ingreso Calidad de vida a los 15 das del alta
en la UCI
Fecha de alta Calidad de vida a los 30 das del alta
de la UCI
Fecha de alta Calidad de vida a los 3 meses del alta
del hospital
Estancia en la UCI Calidad de vida a los 6 meses del alta
(das)
Estancia en Calidad de vida a los 9 meses del alta
hospitalizacin
convencional (das)
Diagnstico principal* Calidad de vida al ao del alta
Segundo diagnstico* Calidad de vida a los 2 aos del alta
Tercer diagnstico* Calidad de vida a los 3 aos del alta
Procedimiento Calidad de vida a los 4 aos del alta
principal*
*Segundo procedimiento.
pital Severo Ochoa y que durante ms de 72 h con-
secutivas necesitaron: a) ventilacin mecnica a tra-
vs de tubo endotraqueal; b) FiO2 igual o superior a
0,40, y c) PEEP igual o superior a 5 cmH2O. Los pa-
cientes incluidos podan proceder del servicio de ur-
gencias, de otras unidades de hospitalizacin, de
quirfano o bien venir de otros hospitales. La evolu-
cin de los pacientes que sobrevivieron al episodio
de hospitalizacin inicial fue seguida durante 4
aos. Se registraron los valores de las variables que
se muestran en la tabla 1.
Costes
Rama A. Se determin el coste del episodio de
hospitalizacin que dio lugar a la inclusin de cada
paciente en el estudio. Para ello se utiliz el sistema
de contabilidad analtica y asignacin de GRD con
que cuenta el Hospital Severo Ochoa7. El citado sis-
tema de contabilidad analtica es de tipo full costing
y recibi la denominacin genrica de SIGNO ini-
cialmente y, en una versin posterior ms avanzada,
GECLIF. El agrupador de GRD utilizado fue el de-
nominado All Patient DRG 14.11 3M. Adems se
determinaron los costes de la asistencia sanitaria que
necesitaron los supervivientes durante los cuatro
aos de seguimiento. En estos costes se incluyeron
as como los costes de farmacia y material sanitario,
fueron obtenidos revisando las historias clnicas de
atencin primaria de los pacientes supervivientes.
En ellas aparece el tratamiento farmacolgico y el
material sanitario prescritos a cada paciente, con las
fechas de inicio y suspensin. Consultando el Vade-
mecum Internacional y los correspondientes catlo-
gos de material sanitario se valoraron los costes en
cada caso9. Por ltimo, se calcularon los costes futu-
ros de la atencin sanitaria a cada superviviente tras
el perodo de seguimiento de cuatro aos, asumien-
do que los costes del ltimo ao de seguimiento se
prolongaran durante todos los aos de esperanza de
vida del paciente.
Rama B. Los costes del episodio de hospitaliza-
cin inicial se determinaron mediante GRD 7. Los
restantes costes de atencin sanitaria a los supervi-
vientes se determinaron considerndolos como una
fraccin relacionada con la tasa de mortalidad.
Todos los costes fueron calculados inicialmente
en pesetas constantes de 1996. Posteriormente se ex-
presaron en euros al cambio 166,386 pesetas por
euro.
Utilidad
El clculo de los AVAC obtenidos en cada rama
del anlisis se bas en la expectativa de vida y en la
calidad de vida de los supervivientes. La expectativa
de vida se dedujo, una vez finalizado el seguimien-
to, de los datos del Instituto Nacional de Estadstica
para poblacin espaola de iguales edad y sexo10.
Los datos de calidad de vida fueron obtenidos direc-
tamente mediante la escala de Rosser11-13. Los
AVAC se obtuvieron calculando la superficie com-
prendida entre la funcin ndice de Rosser y el eje
temporal (fig. 2). La aproximacin de la funcin n-
dice de Rosser se realiz a partir de las medidas de
muestreo obtenidas durante el perodo de segui-
miento por medio de la interpolacin lineal entre
cada par consecutivo de muestras disponibles. Para
el perodo [t1...tn] se han obtenido los valores de n-
dice de Rosser [Q1...Qn].
ndice de
Rosser-Kind
Calidad de vida

los costes de rehabilitacin, consultas externas de

especialistas, visitas a servicios de urgencia, reingre-
sos hospitalarios (con o sin ingreso en UCI), aten-
cin primaria, as como los de farmacia y material
sanitario. Salvo los costes de farmacia y material sa-
nitario, el resto de los costes de la atencin sanitaria
Tiempo
realizada durante los cuatro aos de seguimiento fue
facilitado por los servicios de control de gestin y
admisin del hospital8. La direccin del rea de Figura 2. Los AVAC se calcularon midiendo la superficie com-
atencin primaria nos facilit sus costes de personal prendida entre la funcin ndice de Rosser-Kind y el eje de absci-
desagregados por consulta mdica programada, a sas (tiempo).

Med Intensiva 2002;26(8):391-8 393

285
38- pag 283-290 5/9/06 17:29 Pgina 286

RODRGUEZ ROLDN JM, ET AL. ANLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIN MECNICA Y DEL TRATAMIENTO
INTENSIVO DE PACIENTES EN SITUACIN CRTICA

i, siendo 1 i < n TABLA 3. Escala de incapacidad y sufrimiento

utilizada para medir la calidad de vida
de los pacientes1-3
se define Q(t) = Qi + (Qi+1 Qi) (t-ti) ti t ti+1
(ti+1 ti) Incapacidad (valoracin objetiva)
I. Sin incapacidad
II. Ligera incapacidad social
AVAC = Jt1tn Q(t) dt. III. Incapacidad social importante o ligera dificultad en el
trabajo
Puede realizar casi todas las labores domsticas, salvo
Los instrumentos utilizados para medir la calidad las muy pesadas
IV. Grandes dificultades para el trabajo
de vida y determinar el ndice de Rosser fueron: a) Puede realizar las labores domsticas ligeras y puede
el cuestionario que aparece en la tabla 2; b) la escala ir a la compra
de Rosser (tabla 3), y c) la matriz de Rosser-Kind V. Imposibilidad de trabajar fuera de casa. no puede ir a
(tabla 4). la compra
Slo puede hacer pequeas tareas domsticas
Para estimar los costes y AVAC futuros se aplic Si es anciano slo puede estar en casa o dar paseos
un descuento anual del 3%. cortos
VI. Debe permanecer sentado. Se mueve en casa con
ayuda de una persona
VII. Debe permanecer en cama habitualmente
Anlisis de sensibilidad VIII. Inconsciente
Sufrimiento (valoracin subjetiva)
Para verificar la consistencia de los resultados A. Sin dolor o disnea de grandes esfuerzos
aplicamos un anlisis de sensibilidad utilizando la B. Dolor ligero o disnea de medianos esfuerzos
tasa de mortalidad definida por cada uno de los cin- C. Dolor moderado o disnea de pequeos esfuerzos
D. Dolor intenso o disnea de reposo
co expertos para la rama B del anlisis.

TABLA 2. Cuestionario utilizado para medir TABLA 4. Matriz de Rosser-Kind1-3

la calidad de vida Incapacidad/sufrimiento A B C D
Las relaciones con la familia y los amigos son
a) Las que habitualmente ha venido teniendo I 1,000 0,995 0,990 0,967
b) Prcticamente iguales a las habituales II 0,990 0,986 0,973 0,932
c) Han disminuido o empeorado III 0,980 0,972 0,956 0,912
d) Apenas mantengo ya relaciones con la familia IV 0,964 0,956 0,942 0,870
o los amigos V 0,946 0,935 0,900 0,700
e) Desde que estoy as no me relaciono con nadie VI 0,875 0,845 0,680 0,000
En el trabajo VII 0,677 0,564 0,000 1,486
a) Contino haciendo lo mismo que antes VIII 1,028 No aplicable
b) Hay tareas que ya no puedo hacer
c) Tengo dificultades, me han tenido que cambiar de
puesto
d) Apenas puedo trabajar ya, estoy frecuentemente de Metodologa completa
baja
e) Estoy incapacitado para trabajar en nada, estoy de baja Los autores ponen a disposicin de aquellos lec-
permanente tores interesados una descripcin detallada de la me-
En casa todologa empleada en este anlisis de coste-efecti-
a) Hago las mismas tareas que vena desarrollando vidad.
b) Algunas tareas pesadas (traer la bolsa de la compra, lavar
y tender la ropa) no las puedo hacer ya
c) Ayudo en las tareas ms sencillas (hacer la cama, ir a la RESULTADOS
compra)
d) Apenas puedo hacer ninguna tarea domstica Los datos se expresan en media y desviacin es-
e) Estoy incapacitado para las tareas domsticas tndar (DE).
Movilidad
a) No tengo ningn problema para moverme
b) Me muevo todo lo necesario, pero con algunas Pacientes. Se incluy a 101 pacientes que reunan
dificultades los criterios de seleccin especificados (67,3% va-
c) Puedo dar paseos si no son muy largos rones y 32,7% mujeres). La edad media era de
d) Apenas salgo de casa. Normalmente estoy sentado o en
la cama 57,5 aos (DE 17 aos). La gravedad medida me-
e) Normalmente tengo que estar siempre en la cama diante el APACHE II fue de 23,8 puntos (7,9). La
Dolor o disnea probabilidad de muerte durante el perodo de hospi-
a) No padezco de dolores/Me fatigo slo si hago grandes talizacin, medida mediante el MPM Io. fue del
esfuerzos 53%. La calidad de vida previa, de 0,9520 (0,0897).
b) Padezco dolores llevaderos/Me fatigo si hago algn
esfuerzo Los pacientes necesitaron ventilacin mecnica du-
c) Padezco bastantes dolores/Me fatigo cuando hago rante una media de 16,1 das (intervalo, 3-155).
cualquier esfuerzo Durante la hospitalizacin fallecieron 52 pacientes
d) Padezco mucho dolor/Me fatigo incluso estando (51,5%). El promedio de estancia en la UCI fue de
en reposo
21,3 das (3-155) y el de estancia en el hospital,

394 Med Intensiva 2002;26(8):391-8

286
38- pag 283-290 5/9/06 17:29 Pgina 287

RODRGUEZ ROLDN J.M., ET AL. ANLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIN MECNICA Y DEL TRATAMIENTO
INTENSIVO DE PACIENTES EN SITUACIN CRTICA

TABLA 5. Diagnsticos de los 101 pacientes
incluidos en el estudio
Diagnsticos
SDRA, de diversa etiologa
Neumona con insuficiencia respiratoria aguda 18
EPOC con insuficiencia respiratoria crnica
agudizada
Parada cardiorrespiratoria previa al ingreso
en UCI
Sepsis con colapso cardiovascular de origen
intraabdominal
Edema agudo de pulmn cardiognico
Intoxicacin aguda (herona, benzodiacepina,
metanol)
Infarto agudo de miocardio, colapso
cardiovascular
Endocarditis con colapso cardiovascular
sptico
Tromboembolia pulmonar masiva
Meningitis bacteriana, sepsis, colapso
cardiovascular
Accidente cerebrovascular agudo
Ttanos
Sndrome de Guillen-Barr
Neumopata intersticial con insuficiencia
respiratoria aguda
Miastenia gravis
Hemorragia subaracnoidea
Encefalopata heptica, cirrosis heptica
Ahogamiento
Total
SDRA: sndrome de dificultad respiratoria aguda. EPOC: enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica.
n %
24 23,8
17,8
12 11,9
9 8,9
8 7,9
6 5,9
4 3,9
4 3,9
3 3,0
2 2,0
2 2,0
2 2,0
1 1,0
1 1,0
1 1,0
1 1,0
1 1,0
1 1,0
1 1,0
101 100,0
los seis meses haban fallecido dos de los 49 pacien-
tes y los restantes presentaban un promedio de cali-
dad de vida de 0,8455 (0,4269). Nueve meses des-
pus del alta del hospital seguan sobreviviendo 47
pacientes con un ndice de Rosser-Kind de 0,7825
(0,5919). Al ao del alta haban fallecido otros 2 pa-
cientes y los 45 restantes tenan como promedio de
calidad de vida un ndice de 0,8901 (0,3235). En el
control efectuado dos aos despus del alta, se com-
prob el fallecimiento de tres pacientes ms. La ca-
lidad de vida de los 42 supervivientes era de 0,8971
(0,3334). Tres aos despus del alta haban fallecido
otros 4 pacientes ms. A los 38 supervivientes pudo
administrrseles el cuestionario para evaluar su cali-
dad de vida. Dichos pacientes presentaban en ese
momento un promedio de calidad de vida de 0,8997
(0,3365). Por ltimo, a los 4 aos del alta haban fa-
llecido otros 2 pacientes ms y, de los 36 supervi-
vientes, pudo evaluarse la calidad de vida de 28. Es-
tos pacientes tenan un promedio de ndice de
Rosser-Kind de 0,9944 (0,0088). Durante el segui-
miento efectivo del grupo de supervivientes se obtu-
vieron 143,8 AVAC. Aplicando un 3% de descuento
anual a los valores de calidad de vida obtenidos en
el ltimo control efectuado, se obtendran a partir de
dicho momento otros 515,8 AVAC. Por tanto, la uti-
lidad total de la rama A del presente estudio ascien-
de a 659,6 AVAC.

Rama B. La tasa de mortalidad promedio asigna-

da fue de 89,2%, lo que significa que habran sobre-
vivido 10,9 pacientes (7,3 hombres y 3,6 mujeres).
Hospitalizacin Seguimiento La esperanza de vida de los varones supervivientes
Costes futuros Costes totales
de inclusin supervivientes
sera de 21,4 aos y la de las mujeres 30,7 aos. Pre-
Rama A 1.902.128 520.571 865.909 3.288.608 sumiendo una mortalidad durante los primeros 4
Rama B 351.713 55.852 93.885 501.450
aos tras el alta hospitalaria idntica a la del grupo
tratado en UCI (rama A), se obtienen 122,9 aos de
supervivencia para los hombres y 99,4 aos para las
de 60,2 das (3-524). Los diagnsticos se muestran
mujeres. El total de supervivencia sera por tanto de
en la tabla 5.
222,3 aos. Se presume un valor promedio de cali-
dad de vida idntico al de los pacientes supervivien-
Costes. Los costes totales ascendieron a 3.288.608
tes de la rama A. Los AVAC que se habran obteni-
. El promedio por paciente fue de 32.560 (30.777).
do seran 43,8 durante el perodo de seguimiento y
La distribucin de dichos costes se muestra en la ta-
113,8 adicionales en el futuro. La utilidad total en la
bla 6. Los costes totales de la rama B del anlisis
rama B asciende por lo tanto a 157,6 AVAC.
ascendieron a 501.450 .

Coste-efectividad marginal (rama A/rama B)

Efectividad (utilidad)
Cada AVAC adicionalmente conseguido me-
Rama A. De los 49 pacientes que fueron dados de
diante el tratamiento intensivo de los pacientes su-
alta del hospital con vida, 13 fallecieron durante el
pone un coste marginal de 5.552 . Segn el anli-
seguimiento. De ellos, 4 fallecieron durante el pri-
sis de sensibilidad realizado modificando las tasas
mer ao, 3 durante el segundo, 4 durante el tercero y
de mortalidad asignada a la rama B del estudio, el
2 durante el cuarto ao de seguimiento. La supervi-
coste marginal de cada AVAC oscilara entre 9.463
vencia verificada fue de 166,2 aos y la superviven-
, si la mortalidad fuese del 75%, y 4.526 , si fue-
cia estimada de 964,5 aos, por lo que la super-
se del 97%.
vivencia total ascendi a 1.130,7 aos. En el
momento del alta del hospital los 49 pacientes pre-
sentaban un ndice de Rosser-Kind promedio de
DISCUSIN
0,6095 (0,5348). Al mes dicho valor ascenda a
0,6909 (0,5380). Tres meses despus del alta el pro- La idea inicial tras la obtencin de los resultados
medio de calidad de vida era de 0,7510 (0,5997). A anteriormente mencionados fue tratar de conocer

Med Intensiva 2002;26(8):391-8 395

287
38- pag 283-290 5/9/06 17:29 Pgina 288
RODRGUEZ ROLDN JM, ET AL. ANLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIN MECNICA Y DEL TRATAMIENTO
INTENSIVO DE PACIENTES EN SITUACIN CRTICA
hasta qu punto nuestra cohorte de pacientes era re-
presentativa de los enfermos ms caractersticos de
la medicina intensiva. Para ello hicimos varias com-
paraciones. Primeramente comparamos las caracte-
rsticas generales de los 101 pacientes incluidos en
nuestro estudio con las de 13.152 pacientes tratados
en cuidados intensivos en 11 pases, incluida Espa-
a14. El promedio de edad de nuestros pacientes es
similar [57,5 (17,0) aos] al de la base de datos in-
ternacional [57,2 (18,5) aos]. Tambin la distribu-
cin por sexo es muy similar (67,3% varones y
32,7% mujeres frente a 59,6% varones y 40,4% mu-
jeres). En comparacin con la serie en la que Knaus
et al basaron el APACHE II15, un grupo de 5.815 pa-
cientes ingresados en UCI con una puntuacin de
gravedad media de 13,8 puntos y una mortalidad del
12%, nuestros pacientes estaban ms graves (23,8
puntos) y tuvieron una mortalidad ms elevada
(51,5%). Abizanda16 describe que 645 pacientes in-
gresados consecutivamente en una UCI tenan una
puntuacin APACHE II de 15,7. Brown y Sulli-
van17, en 265 pacientes ingresados en UCI hallan un
APACHE II de 18,6. En nuestro pas y ms recien-
temente, Bravo Prez18 recoge a un grupo de 711 pa-
cientes politraumatizados ingresados en UCI. La
puntuacin promedio de gravedad de los citados pa-
cientes result de 47,8 puntos SAPS II19 que equi-
valdran a 17,3 puntos APACHE II20. Respecto al
pronstico, el MPM IIo de los 101 pacientes del es-
tudio era de 0,53, lo que supone una mortalidad pre-
visible del 53%. La mortalidad hospitalaria que tuvo
realmente el grupo de pacientes estudiado fue del
51,1%. El trabajo en el que Lemeshow et al descri-
ben el MPM II21 se basa en una cohorte de 19.124
pacientes tratados en 137 UCI de 12 pases. La co-
horte no inclua a pacientes menores de 18 aos,
grandes quemados, diagnosticados de cardiopata is-
qumica ni postoperados de ciruga cardaca. El
MPM IIo fue de 0,22 y la mortalidad observada del
20,8%. Por otra parte, Rapoport et al22 encuentran en
una base de datos de 4.090 pacientes tratados en
unidades de cuidados intensivos de 27 hospitales
distintos un MPM IIo promedio de 0,21. En Espaa,
Ru et al23 en un estudio en el que incluyeron a
1.263 pacientes atendidos en las UCI de 17 hospita-
les encontraron un MPM IIo promedio de 0,24 y una
mortalidad observada del 27%.
Los diagnsticos de los pacientes pueden ser con-
siderados tpicos de una casustica como la estudia-
da, en la que el elemento comn es la presencia de
insuficiencia respiratoria grave24. El diagnstico ms
frecuente fue el sndrome de disnea (23,8%). Dicho
diagnstico junto a los de neumona (17,8%) y en-
fermedad pulmonar obstructiva crnica (11,9%) su-
maban un total de 54 casos. En comparacin con
otras series publicadas14, la nuestra llama la atencin
por la ausencia de pacientes politraumatizados. Di-
cha ausencia no es completa porque dos de los pa-
cientes diagnosticados de sndrome de disnea aguda
eran en realidad pacientes politraumatizados que ha-
ban presentado dicha complicacin. No obstante la
presencia de politraumatizados contina siendo muy
396 Med Intensiva 2002;26(8):391-8
288
baja en nuestra serie. El Hospital Severo Ochoa no
cuenta con servicio de neurociruga y adems se en-
cuentra muy prximo a un importante centro trau-
matolgico (el Hospital 12 de Octubre). Por dichos
motivos la mayora de los pacientes politraumatiza-
dos es derivada directamente a ese centro.
De las anteriores comparaciones deducimos que,
salvo en la escasa presencia de politraumatizados, el
grupo de pacientes estudiados puede ser considerado
tpico de UCI en cuanto a edad y sexo, de mayor
gravedad y de peor pronstico sin duda a causa de
los criterios de inclusin utilizados. Dichos criterios
nos han permitido seleccionar a pacientes muy gra-
ves y con mal pronstico que requirieron un tra-
tamiento intensivo prolongado y presentaron una
elevada mortalidad. Podramos suponer que los pa-
cientes incluidos en nuestro anlisis son representa-
tivos de aquellos cuyo tratamiento constituye el
ncleo principal y paradigmtico de la actividad de
la medicina intensiva.
Aunque no existen demasiados estudios de costes
relativos a las UCI, se sabe que los cuidados intensi-
vos consumen entre el 15 y el 20% de los costes
hospitalarios en los Estados Unidos25,26. En Espaa
se han realizado diferentes estimaciones sobre el
coste que representa la atencin en unidades de cui-
dados intensivos27-29. Los resultados de dichas esti-
maciones oscilan entre el 2,4 y el 4% del gasto sani-
tario, y en el 8,5% del gasto hospitalario. Segn
otras estimaciones, en Espaa los costes de los cui-
dados intensivos suponen entre el 5 y el 6% de los
costes hospitalarios3. En Europa los costes en cuida-
dos intensivos en relacin con el gasto sanitario total
alcanzan el 2,5% en Holanda30 y el 1% en el Reino
Unido31, donde la proporcin del coste de los cuida-
dos intensivos sobre el coste hospitalario alcanza un
3%32. En Canad los costes del tratamiento en cui-
dados intensivos son entre 6 y 7 veces ms elevados
que en las salas generales33.
Durante 1996 la UCI del Hospital Severo Ochoa
atendi a 513 pacientes con un promedio de estancia
de 5,6 das. Los costes medios por estancia fueron
de unos 1.026 y los costes medios por paciente,
de unos 5.782 . Los 101 pacientes de nuestro estu-
dio supusieron aproximadamente el 10% del total de
los pacientes atendidos y el coste promedio de su
tratamiento ascendi a unos 9.000 (excluidos los
costes incurridos por su atencin fuera de la UCI:
planta, quirfanos, urgencias, etc.). De los anteriores
datos se deduce que el paciente promedio del grupo
seleccionado para el presente estudio fue un 56%
ms caro de tratar. Se confirma, pues, que adems
de ser un grupo de pacientes caracterizado por la
gravedad y el mal pronstico, tambin lo fue por el
gran consumo de recursos que requiri su atencin
en relacin con el resto de los pacientes tratados du-
rante el mismo perodo en la UCI.
Ridley et al34 publicaron en 1994 un anlisis de
coste-efectividad de la medicina intensiva cuyos ob-
jetivos coinciden bsicamente con los del nuestro.
Segn el citado trabajo, la razn coste-efectividad
por cada AVAC ganado mediante el tratamiento en
38- pag 283-290 5/9/06 17:29 Pgina 289
RODRGUEZ ROLDN J.M., ET AL. ANLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIN MECNICA Y DEL TRATAMIENTO
INTENSIVO DE PACIENTES EN SITUACIN CRTICA
cuidados intensivos ascendi a 7.500 libras esterli-
nas de 1989 (unos 9.000 de 1996), significativa-
mente superior a nuestros resultados. Los autores
calcularon el coste del tratamiento en la UCI y supu-
sieron que era el 40% del coste hospitalario total,
mtodo por el cual no es difcil que se produzca una
sobrestimacin. Por otra parte solamente calculan el
coste por AVAC de los pacientes supervivientes al
ao, y no introducen los costes del tratamiento de
los fallecidos. A diferencia de nuestros pacientes, la
mayora de los 90 pacientes estudiados por Ridley,
el 36% concretamente, eran enfermos que ingresa-
ban en la UCI exclusivamente para observacin pos-
toperatoria, de hecho la gravedad medida mediante
el APACHE II de los 90 pacientes era relativamente
baja (11,8 puntos frente a 23,8 en nuestro grupo). A
pesar de la menor gravedad, la mortalidad al ao del
alta era del 37,8%, frente al 55,4% de nuestros pa-
cientes. Estos datos parecen indicar que el grupo de
pacientes de Ridley era muy heterogneo, integrado
por una mayora de pacientes de poca gravedad que
ingresaban en la UCI slo para observacin y una
minora de pacientes muy graves en los que se pro-
duca una elevada mortalidad. El coste-efectividad
del tratamiento de ambos subgrupos de pacientes re-
sultara elevado. El primero por incurrir en altos
costes sin necesidad y el segundo por la baja efecti-
vidad conseguida.
Kerridge et al35 publicaron en 1995 otro anlisis
de coste-efectividad de la medicina intensiva que
presenta tambin similitudes con el nuestro. No obs-
tante, tal y como reconocen los autores, tanto la de-
terminacin de los costes como el clculo de los
AVAC presentan en dicho anlisis limitaciones muy
importantes. Sus resultados, referidos a 1985, refle-
jan unos costes por AVAC que oscilaron entre 297 y
2.323 dlares australianos (entre 140 y 1.100 ), de-
pendiendo de la patologa principal de los pacientes.
La metodologa empleada para la determinacin de
los costes los podra haber infravalorado significati-
vamente.
El anlisis de coste-efectividad ms parecido al
presente es el que Hamel et al36 publicaron en di-
ciembre de 2000, con un grupo de 963 pacientes
que recibieron ventilacin mecnica y cuidados
intensivos durante al menos 48 h consecutivas. A
diferencia de nuestro estudio, utilizaron como rama
no intervencionista del anlisis un grupo de 42 pa-
cientes con caractersticas similares a los de la rama
intervencionista, a los cuales no se aplic ventila-
cin mecnica ni otras medidas especiales de sopor-
te por rechazo debidamente informado, tan slo tra-
tamiento paliativo. Los 42 pacientes presentaron
una mortalidad similar a la predicha por los exper-
tos para la rama B de nuestro trabajo. Los clculos
de la utilidad y de los costes son similares a los que
hemos realizado nosotros, salvo en el aspecto de la
duracin del seguimiento, que en su caso fue sola-
mente de un ao. Los pacientes con bajo riesgo de
mortalidad (supervivencia prevista > 70% en el pla-
zo de 2 meses) presentaron una razn coste-efecti-
vidad de 29.000 dlares por AVAC ganado (unos
289
30.500 ). Los pacientes de riesgo intermedio (su-
pervivencia entre el 51 y el 70%), una razn coste-
efectividad de 44.000 dlares por AVAC ganado
(unos 46.300 ). Por ltimo, los pacientes con ries-
go alto (supervivencia igual o inferior al 50%), un
coste-efectividad de 110.000 dlares por AVAC ga-
nado (unos 116.000 ). Concluyen, coincidiendo
con nosotros, que sus resultados contradicen a
aquellos que afirman que los cuidados intensivos
son prohibitivamente costosos. En las tres cuartas
partes de los 963 pacientes tratados el coste-efecti-
vidad de la ventilacin mecnica y los cuidados in-
tensivos se comparaba favorablemente con el de
otras actuaciones teraputicas comnmente acepta-
das. Sin embargo, reconocen que el tratamiento in-
tensivo de los pacientes con peor pronstico resulta
menos coste-efectivo. Globalmente la razn coste-
efectividad hallada por Hamel et al es bastante
ms cara que la nuestra, lo que se explicara por
los mayores costes de la asistencia sanitaria en los
EE.UU.
Es obvio que los resultados de los anlisis de cos-
te-efectividad han de relacionarse con los niveles de
evidencia existentes sobre cada tcnica teraputica o
estrategia de atencin a una determinada patologa.
El uso de ventilacin mecnica y tratamiento inten-
sivo en pacientes con insuficiencia respiratoria gra-
ve o fallo multiorgnico presenta un nivel de evi-
dencia I en cuanto a su eficacia (US Preventive
Services Task Force37). En 1993 el Advisory Group
in Health Technology Assessment defini cuatro ca-
tegoras de tcnicas teraputicas o estrategias de
atencin en funcin a su coste-efectividad38. De esa
forma los tratamientos con un coste por AVAC infe-
rior a los 5.000 se situaran en la categora A; los
que tuviesen un coste por AVAC entre 5.000 y
50.000 , en la categora B, y los de coste por
AVAC superior a los 50.000 en la categora C.
Adems hay que considerar aquellas tcnicas o pro-
gramas asistenciales que, como las vacunaciones in-
fantiles, ahorran costes. stas tendran siempre el
mximo nivel de prioridad. Los tratamientos situa-
dos en la categora A tendran alta prioridad, los de
la categora B, prioridad intermedia, y los de la cate-
gora C, baja prioridad (eficaces pero caros). Segn
la anterior clasificacin, una sociedad o sistema sa-
nitario debera completar las medidas asistenciales
de manera ordenada en funcin de su prioridad. Por
lo tanto en un pas en el que la poblacin no tuviese
acceso a las medidas de mxima prioridad no debe-
ran desarrollarse prestaciones de prioridad alta o in-
termedia, como sera el caso de la medicina inten-
siva.
De nuestros resultados se desprende que, en nues-
tro medio, la ventilacin mecnica y el tratamiento
intensivo de pacientes en situacin crtica tiene un
coste por AVAC ganado de entre 5.552 y 6.634
, en funcin de la tasa de descuento anual aplica-
da. Dicha razn coste-efectividad situara a la medi-
cina intensiva entre las opciones teraputicas de
prioridad intermedia, en una posicin cercana a la
frontera de la alta prioridad.
Med Intensiva 2002;26(8):391-8 397
38- pag 283-290 5/9/06 17:29 Pgina 290
RODRGUEZ ROLDN JM, ET AL. ANLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIN MECNICA Y DEL TRATAMIENTO
INTENSIVO DE PACIENTES EN SITUACIN CRTICA
BIBLIOGRAFA
1. Gracia D. Procedimientos de decisin en tica clnica. Ma-
drid: Eudema, 1991.
2. Rodrguez Roldn JM, Gmez Company JA, Gmez Rub
JA. Problemas ticos planteados por la limitacin de recursos.
En: Gmez Rub JA, Abizanda Campos R, editores. Medicina
Crtica Prctica. Biotica y Medicina Intensiva. Dilemas ticos en
el paciente crtico. Barcelona: Edika Med, 1998.
3. Bestard JJ, Sevilla F, Corella I, Elola J. La unidad pondera-
da asistencial (UPA): Nueva herramienta para la presupuestacin
hospitalaria. Gac Sanit 1993;7:263-73.
4. Williams A. Economics of coronary artery bypass grafting.
BMJ 1985;291:326-9.
5. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-
effectiveness in health and medicine. Oxford, England: Oxford
University Press, 1996.
6. Sonnenberg FA, Beck JR. Markov models in medical deci-
sion making: a practical guide. Med Decis Making 1993;13:322-38.
7. Subdireccin General de Atencin Especializada del INSA-
LUD. Proyecto de Gestin Clnico Financiera (GECLIF). Servicio
de Documentacin y Publicaciones del INSALUD. Madrid, 1998.
8. Memoria 1998. Hospital Severo Ochoa. LARA. Madrid,
1999.
9. http://www.vademecum.medicom.es.
10. Instituto Nacional de Estadstica: http:/www.ine.es/.
11. Rosser RM. A health index and output measure. En: Wal-
ker SR, Rosser RM, editors. Quality of Life: assessment and ap-
plications. Lancaster: MTP, 1988; p. 133-60.
12. Rosser RM, Kind P. A Scale of Valuations of States of Ill-
ness: Is There a Social Consensus? Intern J Epid 1978;7:347-58.
13. Rosser RM, Allison R. The Index of Health-related Qua-
lity of Life (IHQL): a new tool for audit and cost-per QALY
analysis. In: Walker SR, Rosser RM, editors. Quality of Life As-
sessment. Key Issues in the 1990s. London: Kluwe Academic
Publ, 1993;179-84.
14. Castella X, Artigas A, Bion J, Kari A. A comparison of
severity of illness scoring systems for intensive care unit patients:
results of a multicenter, multinational study. Critical Care Med
1995;23:1327-1335.
15. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE.
APACHE II: A severity of disease classification system. Crit
Care Med 1985;13:818-29.
16. Abizanda Campos R. Control de calidad y Medicina In-
tensiva. Criterios de seleccin de pacientes. Anlisis costo y ren-
dimiento. ndices de gravedad. En: Ginestal Gmez RJ, editor.
Libro de Texto de Cuidados Intensivos. Madrid: ELA SL, 1991.
17. Brown JJ, Sullivan G. Effect on ICU of a full-time critical
care specialist. Chest 1989;96127-9.
18. Bravo Prez I. Calidad de vida en los pacientes politrau-
matizados. Factores que condicionan su evolucin. Tesis Docto-
ral. Universidad de Granada, Facultad de Medicina. Granada,
1996.
19. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified
acute physiology score (SAPS II) based on a european-north
american multicenter study. JAMA 1993;270:2957-63.
20. Ginestal Gmez RJ. Libro de Texto de Cuidados Intensi-
vos. MadridL ELA SL., 1991.
21. Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach H,
Rapoport J. Mortatity Probability Models (MPM II) based on an
international cohort of intensive care unit patients. JAMA 1993;
270:2478-86.
398 Med Intensiva 2002;26(8):391-8
290
22. Rapoport J, Teres D, Barnett R, Jacobs P, Shustack A, Le-
meshow S. A comparison of intensive care unit utilization in
Alberta and Western Massachusetts. Crit Care Med 1995;23:
1336-46.
23. Ru Monne M, Roqu Fguls M, Mestre Saura J, Artigas
Ravents A, Bonfill Cosp X. Mortalidad y estancia hospitalaria
ajustadas por la gravedad como indicadores de efectividad y efi-
ciencia de la atencin a pacientes en estado crtico. Med Clin
(Barc) 1997;108:647-51.
24. Schmidt GA, Hall JB, Wood LDH. Ventilatory failure.
En: Murria JF, Nadel JA, editors. Textbook of Respiratory Medi-
cine. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1994.
25. Bams JL, Miranda DR. Outcome and costs of intensive
care. A follow-up study on 238 ICU-patients. Intensive Care Med
1985;11:234-41.
26. Bimbaum ML. Cost-containment in critical care. En: Rip-
pe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB, editors. Intensive Care Me-
dicine. Boston, New York, Toronto, London: Little, Brown and
Company, 1996.
27. Barrientos R, Snchez MM, Morales C, Robas A. Consu-
mo y costes de material fungible y medicamentos en una Unidad
de Cuidados Intensivos polivalente. Med Intensiva 1993;17:
253-7.
28. Rodrguez Roldn JM, Del Nogal Sez F, Lpez Martnez
J, Rebollo Ferreiro J, Temprano Vzquez S, Daz Abad R. Pro-
duccin, calidad y costes en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Una experiencia de tecnificacin de la gestin. Med Intensiva
1993;17:258-69.
29. Perales Rodrguez de Viguri, N, Perales Dominique N.
Eficacia y eficiencia en Medicina Intensiva: Instrumentos de ges-
tin y crtica de los indicadores habituales. En: Abizanda R, edi-
tor. Instrumentos de Gestin en Medicina Intensiva. Madrid: Er-
gon S.A.,1998.
30. Higelman CN, Koopmanschap MA, Rutten FFH. Costs of
intensive care in the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd
1994;138:2252-56.
31. Metcalfe A, Mcpherson K. Study of provision of intensive
care in England, 1993. Revised report for the Department of He-
alth, 1995.
32. Gilbertson AA, Smith JM, Mostafa SM. The costs of an
intensive care unit: a prospective study. Intensive Care Med
1991;17:204-8.
33. Norris C, Jacobs P, Rapoport J, Hamilton S. ICU and no
ICU costs per day. Canada J Anaesth 1995;42:192-6.
34. Ridley S, Biggam M, Stone P. A cost-utility analysis of
intensive therapy. II: Quality of life in survivors. Anaesthesia
1994;49:192-6.
35. Kerridge RK, Glasziou PP, Hillman KM. The use of
Quality-Ajusted Life Years (QALYs) to evaluate treatment in
intensive care. Anaesth Intens Care 1995;23:322-31.
36. Hamel MB, Phillips RS, Davis RB, Teno J, Connors AF,
Desbiens N, et al. Outcomes and cost-effectiveness of ventilator
support and aggressive care for patients with acute respiratory
failure due to pneumonia or acute respiratory distress syndrome.
Am J Med 2000;109:614-20.
37. US Preventive Services Task Force. An assessment of the
effectiveness of 169 intervencions. Baltimore: Williams and Wil-
kins, 1989.
38. Advisory Group in Health Technology Assessment. As-
sessing the effects of health technologies, principles, practice,
proposals. London: Department of Health, 1993.
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 291

Otros recursos de inters

Evaluacin de la calidad de las webs de centros

de farmacoeconoma y economa de la salud
en Internet mediante un cuestionario validado ...................... 293
Establecimiento de un rea de profundizacin
en farmacoeconoma .......................................................... 303
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 292
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 293

ORIGINALES

Evaluacin de la calidad de las webs de centros de

farmacoeconoma y economa de la salud en Internet mediante
un cuestionario validado
Ana Domnguez-Castro / Antonio Iesta-Garca
Instituto de Salud Carlos III. Escuela Nacional de Sanidad. Madrid. Espaa.

Correspondencia: Ana Domnguez Castro. Instituto de Salud Carlos III. Escuela Nacional de Sanidad.
Silesio Delgado, 8. 28029 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: adominguez@isciii.es
Recibido: 22 de diciembre de 2003.
Aceptado: 10 de abril de 2004.
(Evaluation of the quality of the websites of pharmacoeconomics and health economics centers through a validated questionnaire)

Resumen
Objetivos: Evaluar la calidad de los sitios web de centros y
organizaciones sobre temas farmacoeconmicos de los pa-
ses de la Unin Europea, Estados Unidos y Canad, mediante
un sistema validado con criterios explcitos.
Mtodos: Identificacin en el web de instituciones, centros
relacionados con farmacoeconoma y economa de la salud
en el mbito de los 24 pases de la OCDE desde el ao 1999,
a travs de buscadores mediante palabras clave predetermi-
nadas. Diseo y validacin de un cuestionario de calidad de
la informacin sanitaria contenida en Internet segn las nor-
mas establecidas en la bibliografa. Evaluacin de la calidad
de los centros de farmacoeconoma y economa de la salud
a travs de este cuestionario.
Resultados: En 23 de los 26 tems que contiene el cuestio-
nario validado, la Q de Cochran figura como estadsticamente
significativa. El coeficiente de fiabilidad obtenido en el cues-
tionario fue de 0,90 y el valor obtenido en la correlacin de
Pearson fue de 0,812. Los 33 centros de farmacoeconoma
y economa de la salud evaluados pueden dividirse en 3 sub-
grupos de acuerdo con las puntuaciones obtenidas en el cues-
tionario: centros de alta calidad, calidad media, subgrupo al
que pertenece la mayora de los centros, y calidad baja. Los
centros que se corresponden con el subgrupo de alta calidad
son: Leonard Davis Institute of Health Economics, Centre for
Health Economics, Agency for Healthcare Research & Qua-
lity, Health Economics Research Unit, The Institute of
Health Economics y Health Economics Resource Center.
Conclusiones: Los criterios incluidos en el cuestionario que son
los ms utilizados en la evaluacin de la calidad de pginas web
sanitarias son: credibilidad, contenido, descripcin, vnculos, di-
seo, interactividad y salvaguarda. La calidad de sitios web de
centros relacionados con farmacoeconoma y economa de la
salud analizados en este trabajo mediante los criterios estable-
cidos en el cuestionario vara desde un 30,4% hasta un 79,8%.
Es necesario un sistema validado, con criterios explcitos, para
evaluar la calidad de la informacin sanitaria en Internet.
Palabras clave: Farmacoeconoma. Economa. Salud. Inter-
net. Calidad.
Abstract
Objectives: To evaluate the quality of websites of pharma-
coeconomics centers and organizations in the countries of the
European Union, the United States and Canada through a va-
lidated system with explicit criteria.
Methods: The websites of institutions and centers related to
pharmacoeconomics and health economics in the 24 coun-
tries of the Organization for Economic Cooperation and De-
velopment (OECD) were identified through browsers. Twenty-
four predetermined key words were used. A questionnaire on
the quality of the information on health was designed and va-
lidated according to standards established in literature. Using
this questionnaire, we evaluated the quality of the pharma-
coeconomics and health economics centers.
Results: In 23 of the 26 items of the validated questionnai-
re, Cochrans Q was statistically significant. The coefficient of
reliability obtained in the questionnaire was 0.90 and the value
obtained in Pearsons correlation was 0.812. The 33 phar-
macoeconomics and health economics centers evaluated were
divided into three subgroups according to the scores obtai-
ned on the questionnaire: centers of high quality, average qua-
lity (the majority), and low quality. The centers in the high-qua-
lity subgroup were: the Leonard Davis Institute of Health
Economics, the Centre for Health Economics, the Agency for
Healthcare Research and Quality, the Health Economics Re-
search Unit, the Institute of Health Economics and the Health
Economics Resource Center.
Conclusions: The criteria included in the questionnaire used
to evaluate the quality of websites on health were: credibility,
content, description, links, design, interactivity and safeguards.
The quality of the websites of centers related to pharmacoe-
conomics and health economics analyzed in this study using
the criteria established in the questionnaire varied from
30.4% to 79.8%. A validated system with explicit criteria is re-
quired to evaluate the quality of information on health availa-
ble on the Internet
Key words: Pharmacoeconomics. Economics. Health. Inter-
net. Quality.

295 Gac Sanit 2004;18(4):295-304

293
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 294
Domnguez-Castro A, et al. Evaluacin de la calidad de las webs de centros de farmacoeconoma y economa de la salud en Internet
mediante un cuestionario validado
Introduccin
a evaluacin econmica se introdujo en el campo
L sanitario a principios de los aos setenta, ya que
a partir de esa dcada el crecimiento del gasto
pblico y en particular el gasto sanitario se con-
vierten en una de las preocupaciones fundamentales
de los gobiernos1.
Los anlisis econmicos que utilizan datos econ-
micos y epidemiolgicos, bajo diferentes tcnicas, per-
miten estimar los costes y los resultados de alternati-
vas diferentes2.
La investigacin en farmacoeconoma identifica, mide
y compara los costes y las consecuencias de los pro-
ductos y servicios farmacuticos. En esencia, el an-
lisis farmacoeconmico emplea herramientas para
examinar el impacto de una alternativa teraputica y
otras intervenciones sanitarias3.
La creciente demanda de asistencia sanitaria, junto
con la escasez de recursos disponibles, ha incremen-
tado la utilizacin del anlisis econmico como herra-
mienta en la creacin de polticas sanitarias4.
Internet ofrece la posibilidad de encontrar datos e
informacin, con la ventaja de ser una herramienta de
fcil manejo cuyo acceso est ms extendido cada da.
Los recursos de informacin disponibles en Internet au-
mentan a un ritmo vertiginoso5. Segn un informe ela-
borado por la Organizacin Mundial de la Salud, en la
actualidad hay aproximadamente unas 10.000 pginas
web sanitarias6. Existen 3 aspectos que hay que con-
siderar a la hora de proporcionar informacin: recopi-
lacin, distribucin y diseminacin, y autenticidad y con-
trol de calidad. Internet podra considerarse una buena
fuente de informacin teniendo en cuenta las 2 prime-
ras caractersticas, pero con respecto al tercer aspec-
to (autenticidad y control de calidad), se sabe que la
informacin contenida en Internet no es del todo fiable7.
Internet se ha transformado en una de las necesida-
des en ciencias de la salud y ha creado una aldea de
informacin global8. Sin embargo, se considera una di-
ficultad creciente el discernir qu recursos son riguro-
sos y apropiados para los usuarios9-16.
Es necesario evaluar los contenidos y la estructu-
ra de los sitios web, ya que es importante incluir infor-
macin de calidad en el mbito sanitario, se debe in-
corporar metaanlisis en el caso de la determinacin
de evidencias, ensayos clnicos si se trata de eficacia,
estudios de cohortes a la hora de estudiar factores de
riesgo, etc., y fundamentalmente informacin muy ac-
tualizada, evaluar tambin su estructura y facilidad o
dificultad en la navegacin y el impacto de sta.
La calidad de la informacin sanitaria en Internet es
muy discutible y se necesitara un esfuerzo para de-
terminar la calidad de los contenidos17-19 en funcin de
unos criterios de calidad determinados.
Gac Sanit 2004;18(4):295-304
En 1996 surgieron las primeras iniciativas que pro-
pugnaban un control de calidad de la informacin sa-
nitaria contenida en Internet. Estas iniciativas trataban
de determinar cdigos de conducta para la informacin
sanitaria en Internet y estaban orientadas sobre todo
a los aspectos ticos.
En 1997, Silberg et al15 resaltaban la importancia
del control de calidad en las distintas pginas web y el
cumplimiento de ciertas reglas a la hora de suministrar
informacin sanitaria a travs de Internet. Se presen-
taban consideraciones acerca de la autora de las p-
ginas web, la referencia de las fuentes de informacin,
el patrocinio, la puesta al da o la actualizacin.
En el ao 2002 se llev a cabo la actualizacin del
estudio realizado por Jadad et al en 1998 y se com-
prob que haba 98 instrumentos utilizados para eva-
luar la calidad de las pginas web identificados en los
ltimos 5 aos. Muchos de los instrumentos identifica-
dos en el estudio original no estaban disponibles. De
los 51 nuevos identificados, tan slo 5 proporcionaban
informacin relacionada con el mtodo utilizado para
la evaluacin y ninguno de ellos proporcionaba un m-
todo validado de evaluacin20.
En los ultimos aos se refleja la necesidad de iden-
tificar y evaluar un consenso en cuanto a criterios de
calidad para que puedan ser utilizados como herramienta
en la determinacion de la calidad de los sitios web21-23.
Para conseguir este objetivo se hace necesaria la co-
laboracin ms estrecha entre sociedades cientficas
y colegiales e instituciones gubernamentales, as como
la participacin de asociaciones de consumidores y pa-
cientes24.
Hay organizaciones y distintas instituciones que
han desarrollado unos criterios para guiar y evaluar las
pginas web sanitarias, como Health on the Net Fun-
dation (HON), Food and Drug Administration (FDA),
American Medical Association, Internet HealthCare
Coalition, Hi-Ethics, MedCertain, etc.25-31, pero estos cri-
terios no han sido sistemticamente aplicados en las
webs sanitarias, tanto a la hora de su creacin como
de su evaluacin. Adems, muchos de estos sistemas
dependen de la colaboracin voluntaria de las perso-
nas que crean los sitios web, por lo que la validez y fia-
bilidad de estas evaluaciones no se conoce21,32,33.
La American Medical Association (AMA) desarroll
en el ao 2000 unos principios que rigen las normas
que deben cumplir las pginas web sanitarias, con el
fin de garantizar la calidad de la informacin conteni-
da en ellas. As, se hace referencia al contenido, a la
publicidad y al patrocinio, a la privacidad y la confi-
dencialidad y al comercio electrnico29.
Los criterios utilizados con ms frecuencia fueron
los relacionados con el contenido, el diseo y la est-
tica del sitio, la descripcin de los autores, los patroci-
nadores, la actualizacin de la informacin (incluyen-
do frecuencia de actualizacin, vigencia y mantenimiento
296
294
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 295
Domnguez-Castro A, et al. Evaluacin de la calidad de las webs de centros de farmacoeconoma y economa de la salud en Internet
mediante un cuestionario validado
del web), la autora de las fuentes, la facilidad de uso,
la accesibilidad y la disponibilidad.
El objetivo de este trabajo fue establecer un siste-
ma validado con criterios explcitos de evaluacin de
la calidad de los sitios web de centros y organizacio-
nes sobre temas farmacoeconmicos de los pases de
la Unin Europea, Estados Unidos y Canad.
La calidad se entiende en este trabajo desde la pers-
pectiva de calidad de concepto, es decir, en qu me-
dida la oferta de los sitios web analizados atiende a la
satisfaccin de las necesidades de la comunidad cien-
tfico-mdica.
Material y mtodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal en el
que los sujetos de estudio son pginas web de centros
de la Unin Europea, Estados Unidos y Canad,
sobre temas farmacoeconmicos y de economa de la
salud.
Las instituciones y centros relacionados con far-
macoeconoma y economa de la salud, as como los
investigadores y profesionales que estn publicando en
este tema, se identificaron a travs de Internet mediante
distintos tipos de buscadores, utilizando como palabras
clave: farmacoeconoma o economa de la salud,
o pharmacoeconomics o health economics.
La calidad de la informacin contenida en las p-
ginas web de los centros identificados fue objeto de una
evaluacin, para lo cual se elabor un cuestionario te-
niendo en cuenta una revisin de criterios de evalua-
cin de pginas web de salud establecidos por distin-
tas organizaciones de Estados Unidos, como la Agency
for Health Care Policy and Research, Argus Clearing-
house (ahora The Internet Public Library), American Me-
dical Association y el National Health Service en Reino
Unido.
En la etapa de diseo del cuestionario se us como
referencia inicial un cuestionario de evaluacin de p-
ginas web sanitarias, Information Quality Tool, dise-
ado en el Instituto Tecnolgico de Informacin sani-
taria de Estados Unidos (Health Information Technology
Institute, HITI), teniendo en cuenta el documento Cri-
terios de evaluacin de la calidad de la informacin sa-
nitaria en Internet.
En una primera aproximacin, teniendo en cuen-
ta las ventajas del uso de un cuestionario ya utiliza-
do, el cuestionario Information Quality Tool fue adap-
tado a la evaluacin de los centros relacionados con
farmacoeconoma, por lo que alguno de los tems fue
modificado, en la etapa de pilotaje se calcul el por-
centaje de respuestas (s/no) de cada una de las va-
riables y se comprob que con este cuestionario no
exista variabilidad de respuestas en la mayora de los
297
295
tems, por lo que se decidi elaborar un cuestionario
propio.
Los criterios que se tuvo en cuenta en el presente
trabajo para la elaboracin del cuestionario, tras revi-
sar los criterios empleados por las organizaciones e ins-
tituciones anteriormente citadas25-32, fueron: credibilidad,
contenido, descripcin, vnculos, diseo, interactividad
y advertencias.
La ponderacin de tems se llev a cabo de acuer-
do con el mtodo de Streiner y Norman34, en el que se
agrupan los tems en subescalas segn los criterios
establecidos que, de acuerdo con la bibliografa con-
sultada, fueron: credibilidad, contenido, descripcin,
vnculos, diseo, interactividad y salvaguarda o adver-
tencias, y la puntuacin de cada tem resulta de divi-
dir el nmero de tems agrupados en cada subescala
por el nmero total de items, en este caso 26.
Las subescalas se correspondan con los siguientes
criterios, y las preguntas que satisfacan estos criterios
con su correspondiente valor de ponderacin fueron:
1. Credibilidad: 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 16 (8/26 = 0,307).
2. Contenido: 10, 11, 17, 18, 19, 22 (6/26 = 0,23).
3. Descripcin: 7, 14, 15, 26 (4/26 = 0,153).
4. Vnculos: 20, 21 (2/26 = 0,077).
5. Diseo: 23, 24, 25 (3/26 = 0,115).
6. Interactividad: 2,12 (2/26 = 0,077).
7. Salvaguarda o advertencias: 13 (1/26 =
0,0384615).
En la etapa de objetivacin o validacin se llev a
cabo la validacin del cuestionario comprobando su via-
bilidad, fiabilidad y validez.
La viabilidad se determin mediante un pilotaje del
cuestionario pasndolo a 7 personas: 3 documentalis-
tas, 2 farmacuticos, 2 psiclogos y 1 economista, con
el fin de determinar si las preguntas estaban formula-
das de manera clara; su comprensin, sencillez y ex-
tensin; los tipos de preguntas ms idneas; el ade-
cuado funcionamiento de las categorizaciones; la
resistencia psicolgica; la fatiga del entrevistado y el or-
denamiento interno de las preguntas. Se modificaron
algunas cuestiones de las preguntas en el cuestiona-
rio gracias a este pilotaje y se volvi a pasar con estas
modificaciones.
Para la determinacin de la fiabilidad se estudiaron
las siguientes caractersticas: coeficiente de consistencia
interna o alfa de Cronbach, coeficiente de concordan-
cia, y mtodo de las dos mitades.
Para la determinacin del coeficiente de concor-
dancia, el cuestionario fue contestado por 5 personas
con el fin de determinar la concordancia de las res-
puestas. Para llevar a cabo la seleccin de estas per-
sonas se fijaron varios requisitos que deban cumplir.
stos fueron: formacin universitaria, pertenecer al m-
bito sanitario, estar familiarizado con la metodologa far-
Gac Sanit 2004;18(4):295-304
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 296

Domnguez-Castro A, et al. Evaluacin de la calidad de las webs de centros de farmacoeconoma y economa de la salud en Internet
mediante un cuestionario validado

macoeconmica y tener experiencia en la utilizacin de

Internet.
Se seleccion a 10 personas, de la cuales 5 acep-
taron. Al grupo de expertos se le proporcion una lista
donde aparecan los centros de farmacoeconoma y eco-
noma de la salud a evaluar, con su direccin electr-
nica correspondiente, as como el cuestionario de eva-
luacin de centros y una hoja de respuestas elaborada
con el programa Excel, donde deban responder a las
preguntas del cuestionario. Estos documentos se en-
viaron por correo electrnico a los participantes.
Para calcular el coeficiente de concordancia se llev
a cabo la prueba Q de Cochran.
En el caso de la determinacin de la validez de con-
tenido, el cuestionario fue revisado por expertos. Al no
haber cuestionarios similares que sirvieran de referencia
no se pudo determinar la validez de criterio mediante
la comparacin del cuestionario con otros de similares
caractersticas. La validez de criterio se pudo determi-
nar mediante la identificacin de un sistema de eva-
luacin de la calidad de pginas web.
En la validacin del cuestionario para la determi-
nacin de la fiabilidad se determinaron: el coeficiente
de consistencia interna, el coeficiente de concordan-
cia y se utiliz el mtodo de las dos mitades, para lo
cual se emple el paquete estadstico SPSS, versin
8.0 para Windows.
Una vez el cuestionario fue validado se llev a cabo
la evaluacin de los centros de farmacoeconoma y eco-
noma de la salud. Se tuvo en cuenta como criterios
de inclusin: centros de farmacoeconoma o economa
de la salud disponibles en Internet, centros de farma-
coeconoma o economa de la salud pertenecientes a
universidades, organismos o instituciones guberna-
mentales y centros de farmacoeconoma establecidos
en pases de la Unin Europea, Estados Unidos, Ca-
nad y Latinoamrica.
Se excluyeron los centros de farmacoeconoma o
economa de la salud no disponibles en Internet; los cen-
tros de farmacoeconoma o economa de la salud que,
aun teniendo pgina web, proporcionaba informacin
con fines comerciales; los centros instalados en pases
que no fueran de la Union Europea, Estados Unidos,
Canad o Latinoamrica, y los centros en los que la
informacin no apareciera en espaol, ingls, francs,
portugus o italiano.
Se identificaron 67 centros, de los cuales se se-
leccionaron 33 que cumplan los criterios de inclusin.
Las personas que evaluaron dichos centros fueron
las 5 que participaron en la determinacin del coeficiente
de concordancia.
Para analizar la evaluacin de los centros en fun-
cin de los criterios establecidos, se llev a cabo un an-
lisis estadstico descriptivo, para el que tambin se em-
ple el paquete estadstico SPSS versin 8.0 para
Windows.
Resultados
Diseo y validacin del cuestionario
El cuestionario, diseado de acuerdo con lo es-
tablecido en el apartado anterior, se expone en el ane-
xo 1.
En la determinacin de la fiabilidad, mediante el an-
lisis de concordancia se puede observar que de los
26 tems que contiene el cuestionario, para 23, la Q de
Cochran figura como estadsticamente significativa, con
lo que se estima un 88,46% de concordancia entre dis-
tintos observadores, lo que nos indica alto grado de con-
cordancia entre las respuestas; es decir, los distintos
observadores responden de manera homognea a las
preguntas del cuestionario (tabla 1).
Otro de los mtodos empleados para determinar la
fiabilidad fue el de las dos mitades, en el que se de-
termin el coeficiente de correlacin de Pearson y se
obtuvo un valor de 0,812, estadsticamente significati-
vo; tras su posterior tratamiento con la ecuacin de co-
Tabla 1. Resultado del anlisis de concordancia
en la determinacin de la fiabilidad mediante el clculo
de la Q de Cochran
Preguntas Q p
1 2,400
0,494
2 3,240
0,356
3 3,240
0,356
4 2,000
0,527
5 5,276
0,153
6 2,000
0,527
7 7,600
0,055
8 18,639
0,000
9 15,000
0,002
10 5,233
0,156
11 7,615
0,055
12 7,258
0,064
13 7,200
0,066
14 1,333

Gac Sanit 2004;18(4):295-304 298

296
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 297

Domnguez-Castro A, et al. Evaluacin de la calidad de las webs de centros de farmacoeconoma y economa de la salud en Internet
mediante un cuestionario validado

rreccin de Spearman-Brown, se obtuvo un coeficien-
te de fiabilidad de 0,90, lo que indica una alta correla-
cin entre ambas mitades.
El valor de la alfa de Cronbach calculado no es sig-
nificativo debido a la heterogeneidad entre los tems,
ya que en el cuestionario se consideran diferentes as-
pectos, y a que el nmero de variables del cuestiona-
rio no es muy elevado.
A la vista de los resultados de estas pruebas se po-
dra afirmar que la fiabilidad del cuestionario sera acep-
table.
La validez de contenido queda justificada al incluir
caractersticas tenidas en cuenta en la determinacin
de calidad de pginas web en otros estudios citados
en la introduccin de este trabajo.
Para determinar la validez de constructo, se com-
prob que haba otros sistemas de evaluacin de p-
ginas web que incluan y evaluaban centros relacio-
nados con la farmacoeconoma valorados en este es-
tudio.
Se encontr un sistema de evaluacin de centros.
Se trata de una gua de recursos de economa de la
salud, medicina y farmacia denominada healtheco-
nomics.com, ubicada en una pgina web desarrolla-
da por un grupo de expertos de Estados Unidos en eco-
noma de la salud con ms de 12 aos de experiencia
en este mbito. Esta web se actualiza continuamente
y contiene un listado de recursos en economa de la
salud, farmacoeconoma, resultados de investigacin
y gestin sanitaria, y calidad de la vida relacionada con
la salud. Los centros evaluados en este trabajo que tam-
bin han sido incluidos en healtheconomics.com son
14, lo que constituye el 42,4% de los centros evalua-
dos.

Tabla 2. Valoracin de los centros de farmacoeconoma y economa de la salud de acuerdo con las puntuaciones obtenidas en el
cuestionario (ltima consulta realizada en julio de 2003)

Centros Valoracin %

LDI (http://www.upenn.edu/ldi/) 0,798 79,8

CRD (http://www.york.ac.uk/inst/che/welcome.htm) 0,798 79,8
AHRQ (http://www.ahcpr.gov/) 0,76 76
HERU (http://www.abdn.ac.uk/heru) 0,76 76
IHE (http://www.ihe.ab.ca) 0,722 72,2
HERC (http://www.herc.research.med.va.gov/) 0,704 70,4
ECOR (http://www.emory.edu/WHSC/CARDIOLOGY/CVEC/) 0,684 68,4
CHEPA (http://hiru.mcmaster.ca/ceb/programmes/chepa/) 0,684 68,4
SIHE (http://www.ihe.se/english/index.htm) 0,684 68,4
POR&PP (http://depts.washington.edu/porpp) 0,646 64,6
CRD (http://www.york.ac.uk/inst/crd) 0,646 64,6
CHOPR (http://www.pharmacy.arizona.edu/centers/hope/hope.shtml) 0,646 64,6
CREDES (http://www.credes.fr/) 0,646 64,6
HERC (http://www.herc.ox.ac.uk) 0,646 64,6
O HP&CO (http://www.tju.edu/ohp/home/index.cfm/) 0,608 60,8
HERG (http://www.brunel.ac.uk/depts/herg/) 0,608 60,8
ScHARR (http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/sheg) 0,608 60,8
HERO (http://www.sv.uio.no/hero/english.htm) 0,57 57
HEF (http://www.hsmc.bham.ac.uk/hef) 0,57 57
HEB (http://heb.rokkan.uib.no/) 0,57 57
HEP (http://econ.ucalgary.ca/health/default.htm) 0,57 57
CIEGS (http://www.ciegs.upv.es/) 0,532 53,2
PEC (http://www.pec.ha.osd.mil/) 0,476 47,6
IHE&CE (http://www.medizin.uni-koeln.de/kai/igmg/) 0,456 45,6
IREME (http://smbh7.smbh.univ-paris13.fr/)* 0,456 45,6
ANAES (http://www.anaes.fr/) 0,456 45,6
DPEP (http://www.usc.edu/hsc/pharmacy/pharmecon/) 0,418 41,8
ISE (http://www.hospvd.ch/public/ise/ise.htm) 0,418 41,8
HOPE (http://www.hoperesearch.com/) 0,418 41,8
CPS (http://www.utexas.edu/pharmacy/research/institutes/) 0,342 34,2
PERC (http://www.st-and.ac.uk/~wwwmgt/index_perc.htm) 0,342 34,2
HEG (http://www.ncl.ac.uk/deph/hegroup.html) 0,342 34,2
UK CH (http://www.leeds.ac.uk/nuffield/infoservices/UKCH) 0,304 30,4

*No conecta.

299 Gac Sanit 2004;18(4):295-304

297
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 298

Domnguez-Castro A, et al. Evaluacin de la calidad de las webs de centros de farmacoeconoma y economa de la salud en Internet
mediante un cuestionario validado

Evaluacin de los centros Tabla 3. Frecuencia de respuestas obtenidas en la aplicacin

del cuestionario de evaluacin a centros de farmacoeconoma
Una vez validado el cuestionario, se evaluaron los y economa de la salud
33 centros de farmacoeconoma y economa de la salud
Preguntas S (%) No (%)
de la Unin Europea, Estados Unidos y Canad se-
leccionados, para lo cual se emple el cuestionario an- Autor 97 3
teriormente validado. Accesibilidad 81,8 18,2
Mediante la puntuacin obtenida en el cuestionario Formacin 81,8 0
se pudo determinar la calidad de la informacin con- Formacin relacionada 100 0
tenida en la pgina web de estos centros. Se considera Experiencia profesional 59,4 40,6
el valor 1 como valor mximo, o un porcentaje del 100%. Experiencia en el tema 54,5 0
En la tabla 2 se puede observar las puntuaciones Misin 78,8 21,2
obtenidas por los distintos centros. As, se advierte que Referencias 81,8 18,2
Referencias completas 65,5 34,5
la pgina web del Instituto Leonard Davis de la Uni-
Proyectos 72,7 27,3
versidad de Pennsylvania, en Estados Unidos, y el cen-
Descripcin proyectos 48,5 51,5
tro de Economa de la Salud de la Universidad de York,
Webmaster 100 0
en Reino Unido, estara situada en primer lugar. Patrocinador 96,6 3,1
La tabla 3 muestra el porcentaje de respuestas mbito 90,9 9,1
totales afirmativas y negativas a las preguntas del cues- Actualizacin 54,5 45,5
tionario de valoracin para cada uno de los centros exa- Informacin actualizada 38,1 61,9
minados. De ste se desprende que, excepto en 2 pre- Publicaciones centro 81,8 18,2
guntas, la primera sobre la formacin de los autores Publicaciones externas 24,2 75,8
(pregunta 4 del cuestionario) y la segunda sobre la pre- Boletn 51,5 48,5
sencia del webmaster en la pgina web (pregunta 12), Vnculos 85,2 14,8
cuyo porcentaje fue del 100% de respuestas afirmati- Enlaces 62,1 37,9
vas, en el resto se puede observar variabilidad de res- Cursos 51,5 48,5
puestas. Acceso 39,4 60,6
Marcos 90,9 9,1
La distribucin de centros frente a respuestas que
Buscador 21,2 78,8
satisfacen los distintos criterios de evaluacin se mues-
Contador 9,1 90,9
tran en la figuras 1 a 7 (fig. 1, criterio contenido; fig. 2,
criterio credibilidad; fig. 3, criterio descripcin; fig. 4, cri-
terio diseo; fig. 5, criterio advertencias; fig. 6, criterio
interactividad, y fig. 7, criterio vnculos).
tionario, por lo que ste podra ser utilizado para de-
terminar la calidad de la informacin sanitaria en Internet
de otro tipo de centros.
Discusin
Como sujetos de estudio se consideran los centros
relacionados con farmacoeconoma y economa de
En este estudio podran considerarse como limita-
la salud, bastante homogneos, ya que la mayora
ciones principales: a) no disponer de cuestionarios de
de ellos pertenecan al mbito universitario, tratndo-
caractersticas similares que sirvieran de referencia para
se de departamentos o centros de las distintas uni-
determinar la validez de criterio a la hora de validar el
versidades de Estados Unidos, Canad y Reino Unido
cuestionario de evaluacin de la calidad de los centros
fundamentalmente. Sin embargo, hay otros centros per-
de farmacoeconoma o economa de la salud, y b) que
tenecientes a agencias gubernamentales que podran
no se pudiera aplicar el anlisis factorial como mtodo
introducir cierta variabilidad.
en la determinacin de la validez de contenido debido
Los criterios empleados en la evaluacin de calidad
al nmero de personas que respondieron al cuestionario,
coinciden con los utilizados en otros trabajos, en con-
probablemente debido a la gran cantidad de tiempo ne-
creto con un estudio llevado a cabo en Estados Uni-
cesario para llevar a cabo la evaluacin de los centros,
dos en el ao 2002 que tena como objetivo determi-
ya que era necesario visitar en Internet todas las p-
nar la calidad de la informacin de las pginas web de
ginas de los centros para evaluar sus caractersticas.
temas relacionados con el cncer de mama. En este
En cuanto a la validez externa o capacidad de ge-
trabajo empleaban como criterios de calidad cuestio-
neralizacin de resultados en la determinacin de la ca-
nes relacionadas con su contenido, autora, descripcin,
lidad de la informacin de las pginas web, se podra
patrocinio y fuentes de informacin35.
argumentar que no se ha utilizado una terminologa es-
En otro estudio en el que se estudiaba la calidad
pecfica farmacoeconmica en la elaboracin del cues-
de las pginas web relacionadas con la informacin acer-

Gac Sanit 2004;18(4):295-304 300

298
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 299

Domnguez-Castro A, et al. Evaluacin de la calidad de las webs de centros de farmacoeconoma y economa de la salud en Internet
mediante un cuestionario validado

Figura 1. Nmero de preguntas que satisfacen el criterio Figura 2. Nmero de preguntas que satisfacen el criterio
contenido en los centros evaluados. credibilidad en los centros evaluados.

Contenido Credibilidad
33 33
30 30
27 27
Nmero de centros

Nmero de centros
24 24
21 21
18 18
15 15 14
12 12
9 3 3
7 9
6 5 6
3 6
3 1 1 3 3 3 2
3 1 1
0 0
0
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nmero de preguntas con respuesta afirmativa Nmero de preguntas con respuesta afirmativa

Figura 3. Nmero de preguntas que satisfacen el criterio Figura 4. Nmero de preguntas que satisfacen el criterio
descripcin en los centros evaluados. diseo en los centros evaluados.

Descripcin Diseo
33 33
30 30
27 27
Nmero de centros

Nmero de centros

24 24 21
21 21
18 16 18
15 12 15
12 12 9
9 9
6 5
6
3
3 3 0
0 0
0 0
0 1 2 3 4 0 1 2 3
Nmero de preguntas con respuesta afirmativa Nmero de preguntas con respuesta afirmativa

Figura 5. Nmero de preguntas que satisfacen el criterio Figura 6. Nmero de preguntas que satisfacen el criterio
advertencias en los centros evaluados. interactividad en los centros evaluados.

Advertencias Interactividad
33 31 33
30 30 27
27 27
Nmero de centros
Nmero de centros

24 24
21 21
18 18
15 15
12 12
9 9
6
6 6
3 2 3
0
0 0
0 1 0 1 2
Nmero de preguntas con respuesta afirmativa Nmero de preguntas con respuesta afirmativa

301 Gac Sanit 2004;18(4):295-304

299
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 300
Domnguez-Castro A, et al. Evaluacin de la calidad de las webs de centros de farmacoeconoma y economa de la salud en Internet
mediante un cuestionario validado
Figura 7. Nmero de preguntas que satisfacen el criterio
vnculos en los centros evaluados.
Vnculos
33
30
27
Nmero de centros
24
21
18 15
15
12
9 Tambin en la mayora de los casos aparece la for-
6 5
3
0
0 1
Nmero de preguntas con respuesta afirmativa
ca de la menorragia, los criterios utilizados para eva-
luar la calidad estaban relacionados con la credibilidad,
el contenido, las fuentes de informacin, la actualiza-
cin y el rigor de la informacin36.
En la Unin Europea, como parte del proyecto eEu-
rope, se ha creado una comisin para desarrollar los
criterios de calidad que deben cumplir las pginas web
de temas relacionados con la salud. El objetivo de los
criterios de calidad para las webs relacionadas con
salud es aumentar la confianza del usuario hacia este
tipo de informacin en Internet y fomentar una mejor
prctica en el desarrollo de sitios o pginas web. El
objetivo primario de la iniciativa del eEurope en este
campo es proporcionar una base comn por la cual
los Estados miembros puedan desarrollar herra-
mientas que garanticen la calidad en el mbito nacional
o regional. Por consiguiente, en el ao 2001 se ela-
bor el documento Draft Guidelines on Quality Cri-
teria for Health Related Websites como medida de
la garanta de calidad de la informacin sanitaria con-
tenida en Internet. Los criterios que se tuvo en cuen-
ta en este documento fueron: transparencia y hones-
tidad, autora, privacidad, actualidad, responsabilidad
y accesibilidad.
Los criterios utilizados en este trabajo que coinci-
den con los empleados en el documento anterior son:
credibilidad, que se podra corresponder con transpa-
rencia y honestidad, y autora; salvaguarda o adver-
tencias, donde se incluira la privacidad; credibilidad y
descripcin, en cuyos criterios aparecen preguntas re-
lacionadas con la actualidad; criterio y contenido, que
incluyen preguntas acerca de la responsabilidad y, por
ltimo, en el criterio diseo aparecen preguntas rela-
cionadas con la accesibilidad.
Gac Sanit 2004;18(4):295-304
En relacin con las distintas variables consideradas
en el cuestionario, aparecen algunas cuya respuesta
es afirmativa en la mayora de los casos. Se trata de
variables como autor, formacin, webmaster, patroci-
nador, marco y mbito.
En la mayor parte de los centros aparece de ma-
nera explcita la autora de la pgina, lo que se consi-
dera como una de las caractersticas ms importantes
que debe aparecer en una pgina web, ya que de ello
13 depender la calidad de la informacin y el grado de
fiabilidad de sta.
macin de los autores relacionada con el tema de la
pgina, lo que podra constituir un factor relevante a la
hora de determinar el grado de fiabilidad de la infor-
2
macin.
Que haya acceso al webmaster tambin es un fac-
tor que se repite ampliamente en la mayora de los cen-
tros, lo cual es necesario para poder tener un medio
de contacto con los autores.
En la mayora de las pginas web de los centros
no aparecen marcos, lo que se considera una venta-
ja para visualizar de manera correcta la pgina web,
acceder a sus contenidos y acceder por un robot de
bsqueda.
Aparece una variable en la que se ha respondido
de manera negativa en el 90,9% de los centros; se trata
de la variable contador. Esta variable hace referencia
a la aparicin o no de contador de visitas en las pgi-
na web de los centros de farmacoeconoma o econo-
ma de la salud, y el elevado porcentaje de respuestas
negativas podra deberse a que, al tratarse de webs de
departamentos o centros de universidades, el contador
de visitas podra estar situado en la pgina inicial de
la universidad y no dentro de cada departamento o cen-
tro perteneciente a ella, por lo que sera difcil conta-
bilizar el nmero de visitas que se producen a este cen-
tro o departamento concreto de farmacoeconoma o
economa de la salud.
Aunque entendemos que es una divisin arbitraria,
los 33 centros de farmacoeconoma y economa de la
salud evaluados pueden dividirse en 3 grupos de acuer-
do con las puntuaciones obtenidas en el cuestionario:
centros de alta calidad (valores por encima del percentil
70), calidad media (valores por encima del percentil 50),
grupo al que pertenece la mayora de los centros, y ca-
lidad baja (valores por debajo del percentil 50).
Los centros que se corresponden con el grupo de
alta calidad son: Leonard Davis Institute of Health Eco-
nomics, Centre for Health Economics, Agency for He-
althcare Research & Quality, Health Economics Rese-
arch Unit, The Institute of Health Economics y Health
Economics Resource Center.
Se podra considerar interesante profundizar en este
tema intentando buscar otros sistemas de determina-
cin de calidad que no ha sido posible identificar, tal
302
300
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 301
Domnguez-Castro A, et al. Evaluacin de la calidad de las webs de centros de farmacoeconoma y economa de la salud en Internet
mediante un cuestionario validado
vez porque no existen, pero con la rpida evolucin que
se produce en la utilizacin e investigacin relaciona-
da con Internet ser posible, en un perodo relativamente
breve, contar con otros sistemas.
Bibliografa
1. Ortn-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economa
de la salud y su aplicacin a la evaluacin. Aten Primaria
2001;27:148-50.
2. Drummond MF, OBrien B, Stoddart GL, Torrance GL. Met-
hods for economic evaluation of health care programmes.
Nueva York: Oxford University Press, 1997.
3. Bootman JL, Townsend RJ, McGhan WF. Principles of phar-
macoeconomics. Cincinnati: Harvey Whitney Books Company,
1996.
4. Garca-Alts A. Twenty years of health care economic an- 24. Risk A, Dzenowagis J. Review of internet health information
lisis in Spain: are we doing well? Health Econ 2001;10:715-
29.
5. Gutirrez U, Blanco A. Informacin para pacientes en espa-
ol. Aten Primaria 2001;28:283-8.
6. World Health Organization. WHO proposal would raise qua-
lity of internet health information: dot health could soon be
as well known as dot com. 13 November 2000 [consultado
16/04/2002]. Disponible: http://www.who.int/inf-pr-2000/
en/pr2000-72.htm
7. larunachalam S. Assuring Quality and relevance of internet
information in the real world. BMJ 1998;317:1501-2.
8. World Health Organization. WHO proposal would raise qua-
lity of internet health information: dot health could soon be
as well known as dot com. 13 november 2000 [consultado
16/04/2002]. Disponible en: http://www.who.int/inf-pr-
2000/en/pr2000-72.html
9. Akaho E, Rizwanuddin S. A comparative study of Internet se-
arch engines by applying cost effective treatment for myocardial
infarction as a search topic. Drug Inf J 1998;32:921-32.
10. Aguillo IF. Herramientas avanzadas para la bsqueda de in-
formacin mdica en la web. Aten Primaria 2002;29:246-52.
11. Eachus P. Health Information on the Internet: is quality a pro-
blem. Int J Health Promot Edu 1999;37:30-6.
12. Eng TR, Maxfield A, Patrick K, Deering MJ, Ratzan S, Gus-
tafson D. Access to health information and support: a publid
highway or private road? JAMA 1998;280:1371-5.
13. Coiera E. The internets challenge to health care provision.
BMJ 1996;312:3-4.
14. The web information inequality. Lancet 1997;349:178.
15. Silberg WM, lundberg GD, Musacchio RA. Asssessing, con-
trolling, and assuring the quality of medical information on the
internet. Acveat lector et viewor: let the reader and buyer be-
ware. JAMA 1997;277:1244-5.
16. Sonnenberg FA. Health information on the Internet. Oppor-
tunities and pitfalls. Arch Intern Med 1997;157:151-2.
17. Wyatt JC. Commentary: measuring quality and impact of the
world wide web. BMJ 1997;314:1879-88.
18. Griffiths KM, Christensen H. Quality of web based informa-
tion on treatment of depression: cross sectional survey. BMJ
2000;321:1511-5.
19. Lissman TL, Boehnlein JK. A critical review of internet infor-
mation about depression. Psychiatr Serv 2001;52:1046-50.
303
301
Los resultados expuestos muestran la utilidad que
puede tener el cuestionario para otros investigadores
que deseen emplear un instrumento fiable a la hora de
determinar la calidad de las pginas web sanitarias.
20. Sandvik, H. Health information and interaction on the inter-
net: a survey of female urinary incontinence. BMJ 1999;319:29-
32.
21. Jadad AR, Gagliardi A. Examination of instruments used to
rate quality of health information on the internet: chronicle of
voyage with an unclear destination. BMJ 2002;324:569-73.
22. Kim P, Eng T, Deering MJ, Maxfield A. Published criteria for
evaluating health related web sites: review. BMJ 1999;318:
647-9.
23. Pealer LN, Dorman SM. Evaluating health-related web sites.
J Sch Health 1997;67:232-5.
quality initiatives. J Med Internet Res 2001;3:e28 [consulta-
do 17/5/2002]. Disponible en: http://www.jmir.org/2001/
4/e28/index.htm
25. Mayer MA. Acreditar webs de contenido sanitario: necesi-
dad imposible? Med Clin (Barc) 2001;116:496-7.
26. Eysenbach G, Khler C. How do consumers search for and
appraise health information on the world widw web? Quali-
tativt study using focus groups, usability test, and in-deph in-
terviews. BMJ 2002;324:573-5.
27. Ambre J, Guard R, Perveiler FM, RennerJ, Rippen H. Crite-
ria for assesing the quality of health information on the internet
1999 [consultado 7/5/2002]. Disponible en: http://hitiweb.
mitretek.org/docs/criteria.html.
28. Rippen H, Risk A. E-health code of ethics. J Med Internet Res
2000;2: e9 [consultado 7/5/2002]. Disponible en: http://www.
jmir.org/2000/2/e9/index.htm
29. Internet Healthcare Coalition. Tips for health consumers: fin-
ding quality health information on the Internet [consultado
07/05/2002]. Disponible en: http://www.ihealthcoalition.org/
content/tips.html
30. Winker MA, Flanagin A, Chi Lum B, White J, Andrews K, Ken-
nett RL, et al. Guidelines for medical and health information
sites on the internet: principles governing AMA web sites.
JAMA 2000;283:1600-6.
31. Health on the Net Fundation. HON code on conduct (HON-
code) for medical and health web sites [consultado 07/5/2002].
Disponible en: http://www.hon.ch/HONcode
32. Health Internet Ethics: ethical principles for offering internet
health services to consumers [consultado 07/05/2002]. Dis-
ponible en: http://www.hiethics.com/principles/index.asp
33. Baur C, Deering MJ. Proposed frameworks to improve the qua-
lity of health web sites reviews. Med Gen Med 2000;2(3):E35.
34. Streiner DL, Norman G. Measurement scales. A practical guide
to their development and use. Nueva York: Oxford University
Press, 1989; p. 66-78.
35. Meric F, Bernstam EV, Mirza NQ, Hunt KK, Ames FC, Ross
MI, et al. Breast cancer on the world wide web: cross sec-
tional survey of quality of information and popularity of web-
sites. BMJ 2002;324:577-81.
36. Latthe PM, Latthe M, Khan KS. Quality of medical informa-
tion about menorrhagia on the worldwide web. BJOG 2000;
107:39-43.
Gac Sanit 2004;18(4):295-304
39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Pgina 302

Domnguez-Castro A, et al. Evaluacin de la calidad de las webs de centros de farmacoeconoma y economa de la salud en Internet
mediante un cuestionario validado

Anexo. Cuestionario de evaluacin de centros de farmacoeconoma y economa de la salud

Pregunta

1. Aparece el autor/es identificado/s en la pgina web?

(se considera como autor a la persona o personas responsables del centro o que indiquen que son autores de los contenidos de la pgina web)
(si la respuesta es no, pasar a la pregunta 7) S No
2. Se proporciona un contacto con la/s persona/s responsable/s del centro? S No
3. Aparece reflejada la formacin acadmica del/de los autor/es? S No
4. La formacin acadmica de/de los autor/es, est relacionada con el tema principal de la pgina web? S No
5. Aparece reflejada la experiencia profesional del/de los autor/es?
(si la respuesta es no, pasar a la pregunta 7) S No
6. Tiene el/los autor/es experiencia en este mbito?
(en el mbito universitario se considera que s; en otros mbitos deber aparecer de manera explcita) S No
7. Aparecen reflejados los objetivos o misin del centro en la pgina web? S No
8. Cuando el autor hace referencia a artculos cientficos u otras fuentes, proporciona las referencias o acceso a esa informacin? S No
9. Si aparecen referencias bibliogrficas, estn todas completas? (cumplen las normas de Vancouver, Harvard o similares) S No
10. Aparecen en la pgina web una relacin de los proyectos de investigacin que se llevan a cabo en el centro? S No
(si la respuesta es no, pasar a la pregunta 12)
11. Aparece una descripcin de los proyectos de investigacin? S No
12. Se proporciona un contacto con el webmaster o administrador de la pgina web? S No
13. Se puede determinar el patrocinador de la pgina web? S No
14. mbito de dependencia del sitio web. Marcar la opcin adecuada.
a) mbito universitario y/o entidades sin fines lucrativos
b) Otros mbitos S No
15. Aparece la fecha de la ltima actualizacin de la pgina web? (si la respuesta es no, pasar a la pregunta 17) S No
16. Est actualizada la informacin? Marcar la respuesta adecuada.
a) Actualizacin igual o inferior a 2 meses
b) Superior a 2 meses S No
17. Se incluyen publicaciones de investigadores del centro? S No
18. Se incluye un boletn accesible a texto completo en la pgina web? S No
19. Aparecen publicaciones externas relacionadas con el tema de la pgina? S No
20. Contiene una seccin de vnculos relacionados con el tema de la pgina? S No
21. Estn actualizados los vnculos (enlaces, links)?
(si pinchando al azar 5 vnculos, 2 de ellos no conectan, se pondr no) S No
22. Contiene informacin acerca de cursos y sus contenidos? S No
23. Se tiene acceso desde cualquier pgina a todas la dems pginas que forman el web? S No
24. Se permite la lectura de los contenidos de la pgina web, sin marcos que dividan la pantalla en diferentes zonas? S No
25. Contiene buscador interno de la informacin contenida en la pgina? S No
26. Hay en la pgina contador de visitas o datos estadsticos de visita? S No

Gac Sanit 2004;18(4):295-304 304

302
40- pag 303-312 5/9/06 17:30 Pgina 303

303
40- pag 303-312 5/9/06 17:30 Pgina 304

304
40- pag 303-312 5/9/06 17:30 Pgina 305

305
40- pag 303-312 5/9/06 17:30 Pgina 306

306
40- pag 303-312 5/9/06 17:30 Pgina 307

307
40- pag 303-312 5/9/06 17:30 Pgina 308

308
40- pag 303-312 5/9/06 17:30 Pgina 309

309
40- pag 303-312 5/9/06 17:30 Pgina 310

310
40- pag 303-312 5/9/06 17:30 Pgina 311

311