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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA E TERAPUTICA MEDICAMENTOSA

DA FACULDADE SO LEOPOLDO MANDIC

CAMPINAS
2014
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Faculdade So Leopoldo Mandic

Autoria: Profa. Dra. Juliana Cama Ramacciato

Prof. Dr. Rogrio Heldio Lopes Motta
Profa. Dra. Fernanda Lopes da Cunha

Normalizao: Fabiana Menezes Messias de Andrade

Vigncia: 01.07.2014
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SUMRIO

1 PADRO DE ATENDIMENTO CLNICO SO LEOPOLDO MANDIC ................... 3

1.1 Conduta Prvia ao atendimento ............................................................... 4
2 ANESTESIOLOGIA ....................................................................................... 5
2.1 Solues Anestsicas e Doses Mximas ................................................... 6
3 TERAPUTICA MEDICAMENTOSA .............................................................. 11
3.1 Normas de receiturio e genricos ........................................................ 11
3.2 Lei dos Genricos (Lei 9787/99) ........................................................... 11
3.3 Decreto 793 de 5/04/1993 .................................................................... 11
3.3.1 Receita comum ................................................................................... 12
3.3.2 Receita magistral - farmcia de manipulao ..................................... 12
3.3.3 Receita de medicamentos sujeitos ao controle pela VISA ................... 12
3.3.4 Medicaes que requerem Notificao de Receita ............................... 13
4 Protocolo de Controle de Ansiedade ......................................................... 14
4.1 Sedao oral .......................................................................................... 14
4.2 Sedao inalatria (Mistura Oxignio/xido Nitroso) ........................... 16
5 PROTOCOLO DE CONTROLE DE DOR (ANALGSICOS E ANTI-
INFLAMATRIOS) ..................................................................................... 17
5.1 Analgsicos ........................................................................................... 17
5.1.1 Dipirona sdica (derivados Pirazolnicos) .......................................... 17
5.1.2 Paracetamol (Acetaminofeno) ............................................................ 18
5.1.3 Ibuprofeno ......................................................................................... 18
5.2 Anti-inflamatrios.................................................................................. 19
5.2.1 AINES ................................................................................................. 20
5.2.3 AIES ................................................................................................... 21
5.3 Indicaes ............................................................................................. 22
6 Controle das Infeces - uso de Antibiticos em Odontologia................... 23
6.1 Tratamento de infeces j instaladas ................................................... 25
6.1.2 Uso profiltico .................................................................................... 26
7 PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA
PRECONIZADO PELA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) ................. 28
7.1 Normas gerais de conduta para a profilaxia Endocardite Infecciosa ... 29
8 CONSIDERAES FINAIS..........................................................................29
REFERENCIAS .............................................................................................. 31
ANEXO A RECEITA COMUM ........................................................................ 33
ANEXO B RECEITA MAGISTRAL - via para a farmcia de manipulao ...... 34
ANEXO C - RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL .............................................. 35
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1 PADRO DE ATENDIMENTO CLNICO SO LEOPOLDO MANDIC

A Anestesiologia e a Teraputica Medicamentosa tm um papel fundamental na

Odontologia como coadjuvante dos procedimentos clnicos, atuando para propiciar
conforto e segurana para o paciente. O conhecimento destas disciplinas visa no
somente utilizar protocolos medicamentosos que gerem benefcios durante o
atendimento odontolgico, como tambm avaliar e evitar possveis interaes
medicamentosas, complicaes, situaes de emergncias e reaes adversas
indesejveis (Ramacciato, Motta, 2011).

Desta forma, o Departamento de Farmacologia, Anestesiologia e Teraputica

Medicamentosa desta Instituio de Ensino Superior (IES) padronizou recomendaes
para conduta clnica prvia ao atendimento, bem como a escolha das solues
anestsicas segundo as caractersticas do procedimento clnico, anamnese e histrico de
sade do paciente. Tambm foram estabelecidos os protocolos farmacolgicos
embasados na Literatura e suas indicaes nas mais variadas situaes clnicas quando o
uso de medicamentos se faz necessrio.

Neste material ser apresentado um resumo das doses mximas de anestsico

local a serem respeitadas e solues anestsicas comerciais recomendadas para as
atividades clnicas nesta IES. Tambm sero abordadas situaes clnicas com indicaes
medicamentosas bem como os protocolos medicamentosos indicados, acompanhado de
normas para prescrio de medicamentos em Odontologia.

Lembramos que preconizado nesta IES o uso racional de medicamentos, o qual

foi definido pela Conferncia Mundial de Sade, realizada em Nairbi no Qunia, no ano
de 1985. A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera que o uso racional de um
medicamento caracterizado quando os pacientes recebem os medicamentos
apropriados sua condio clnica, em doses adequadas s suas necessidades
individuais, por um perodo de tempo adequado e ao menor custo possvel para eles e
sua comunidade (Oenning et al., 2011).

Diante deste conceito, vlido ressaltar a importncia da realizao de uma

anamnese adequada, assim como a avaliao dos sinais vitais, principalmente a aferio
da presso arterial e alguns outros parmetros vitais, somados anlise de exames
complementares para correto estabelecimento da conduta anestsica e teraputica.

Alm disso, ateno especial deve ser dada aos medicamentos e/ou drogas lcitas
ou ilcitas que o paciente j faa uso para evitar possveis interaes medicamentosas
indesejveis. Caso seja necessria literatura cientfica para consulta, entre em contato
com os professores do Departamento (Ramal 243).
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1.1 Conduta Prvia ao atendimento

Os exames laboratoriais so um dos artifcios mais usados pela medicina moderna
na busca e auxlio em diagnsticos. Os exames de sangue, tambm chamados de
anlises sanguneas, fazem parte de um grupo de exames complementares usados por
todas as especialidades mdicas. O cirurgio-dentista em muitas situaes clnicas
tambm pode e deve utilizar estes exames na rotina do dia-a-dia na clnica odontolgica.

Os exames laboratoriais que sero requisitados obrigatoriamente para

procedimentos mais invasivos envolvendo as especialidades de Cirurgia, Endodontia,
Implantodontia e Periodontia so:

a) Hemograma;

b) Glicemia em jejum;

c) Hemoglobina glicosilada;

d) Glicosmetro dextro, glicemia capilar;

e) Exame de Urina tipo I;

f) VHS;

g) PCR;

h) RNI (apenas para pacientes anticoagulados).

Alm destes exames, tambm ser exigido para qualquer atividade clnica na IES,
a aferio e registro, em TODAS as sesses de atendimento, da presso arterial e da
oximetria de pulso (saturao de oxignio e frequncia cardaca) no pronturio clnico do
paciente, independente da invasividade do tratamento. valido ressaltar que a partir de
Julho de 2014 este protocolo ser obrigatrio para o atendimento de pacientes na IES.
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2 ANESTESIOLOGIA

O cirurgio-dentista deve ter sempre em mente que o paciente no pode sentir

dor, sobretudo quando se depara com a possibilidade de emergncias mdicas. O
controle da dor intra-operatria fundamental para evitar, por exemplo, episdios de
angina, crises de asma e ocorrncia de infarto. A seleo correta e o uso de doses
seguras das solues anestsicas locais previnem outras modalidades de emergncias,
como crises hipertensivas, reaes alrgicas e acidentes vasculares, quando se torna
importantssima tambm a escolha de um vasoconstritor adequado (Ramacciato et al.,
2007).

Desta forma, importante que o profissional se familiarize com nomenclaturas

oficiais de vasoconstritores, que segundo a Denominao Comum Brasileira, desde 2005,
so:

a) ADRENALINA = EPINEFRINA

b) NORADRENALINA = NOREPINEFRINA

c) LEVONORDEFRINA = CORBADRINA

d) FENILEFRINA

e) FELIPRESSINA (OCTAPRESSIN - nome comercial associado a marca Citanest)

As solues anestsicas recomendadas para as atividades clnicas na IES so

principalmente:

a) LIDOCANA 2% COM EPINEFRINA 1:100.000;

b) PRILOCANA 3% COM FELIPRESSINA 0,03UI/mL.

Tambm podem ser utilizados os sais anestsicos: ARTICANA 4% e

MEPIVACANA 2%, ambos associados EPINEFRINA.
Ressalta-se que a ARTICANA associada EPINEFRINA 1:100.000 ou 1:200.000,
deve ser utilizada preferencialmente para tcnicas infiltrativas devido a relatos
freqentes na literatura de parestesia associada ao uso desta soluo em tcnica de
bloqueio, especialmente do Nervo Alveolar Inferior.
A soluo de BUPIVACANA 0,5% COM EPINEFRINA 1:200.000, pode ser utilizada
quando se justificar um procedimento de longa durao, no havendo aplicabilidade
clnica em procedimentos de rotina ou na Odontopediatria.
Os vasoconstritores NOREPINEFRINA (noradrenalina), CORBADRINA
(levonordefrina) e FENILEFRINA no so recomendados para as atividades clnicas na
IES.
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As anestesias tronculares, principalmente do Nervo Alveolar Inferior e Lingual,

devem ser realizadas exclusivamente com agulhas longas 27G, evitando-se fratura, alm
de garantir um maior sucesso de tcnica e o mais importante, favorecer a eficincia na
aspirao (Malamed, 2013). Tambm se enquadram nesta recomendao as tcnicas de
bloqueio do nervo Infra-Orbital, Mentual e Nervo Alveolar Superior Posterior (NASP).
Diante de algumas intercorrncias clnicas, tambm recomendao deste Manual
que NO se realize anestesias intrapulpares de forma rotineira, dando preferncia para
outras formas de anestesia complementar, como por exemplo, o uso de solues de
articana em anestesia infiltrativa na regio tratada, a anestesia intraligamentar ou a
tcnica intra-ssea.

2.1 Solues Anestsicas e Doses Mximas

No Brasil, estima-se que so usados cerca de 250 milhes de tubetes anestsicos

por ano. O baixo nmero de reaes adversas relatadas em relao quantidade de
tubetes utilizados reflete a grande segurana clnica destas drogas quando utilizadas
corretamente, isto , respeitando as doses mximas para cada paciente dentro de
parmetros necessrios para uma anestesia eficaz. Todos os agentes anestsicos locais
disponveis na forma injetvel no Brasil pertencem ao grupo amida, que raramente
provoca reaes alrgicas. Os raros casos de alergia esto possivelmente relacionadas
aos conservantes ou antioxidantes adicionados s solues, como os sulfitos e o
metilparabeno.

A formulao das solues anestsicas, para uso odontolgico em tubetes

normalmente composta pelo sal anestsico (cloridrato) associado ou no a
vasoconstritores, dissolvidos em um veculo (gua estril). Naquelas solues com
vasoconstritores simpatomimticos so adicionados antioxidantes, principalmente os
bissulfitos de sdio ou potssio.

Os sais anestsicos exercem o efeito farmacolgico reduzindo a transmisso de

impulsos dolorosos atravs de interferncia nos mecanismos normais de despolarizao
da membrana. A ligao a receptores especficos localizados na membrana nervosa, mais
especificamente nos canais de sdio, resulta em reduo ou bloqueio da permeabilidade
e do influxo deste on e, assim, a conduo nervosa.

Os principais sais disponveis no Brasil so a lidocana, a prilocana, a

mepivacana, a articana, todos de durao intermediria quando associados a
vasoconstritores, alm da bupivacana, nico sal anestsico disponvel em tubetes
odontolgicos de longa durao.
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Todos os sais anestsicos locais apresentam algum grau de atividade

vasodilatadora, influenciando na durao do efeito anestsico. Quanto mais significativa
for essa atividade, mais rpido o anestsico ser retirado do local anestesiado, reduzindo
a durao anestsica, aumentando a possibilidade de injees repetidas e elevando o
nvel sangneo do composto, o que pode elevar o risco de atingir superdosagem.

Desta forma, a associao aos vasoconstritores compensa a atividade

vasodilatadora, aumentando a segurana do anestsico local, alm de outras vantagens
clnicas. Estes agentes aumentam a durao e a qualidade da anestesia, diminuindo os
nveis plasmticos e, conseqentemente, a probabilidade de efeitos sistmicos adversos
e toxicidade. Alm disso, reduzem a concentrao necessria para anestesia adequada e
controlam a hemorragia durante procedimentos cirrgicos.

Dos sais anestsicos disponveis no mercado brasileiro SEM a associao a

vasoconstritores, a mepivacana o sal que possui menor atividade vasodilatadora,
podendo ser utilizada clinicamente em procedimentos de curta durao e sem
necessidade de hemostasia (tempo de anestesia pulpar de 20 40 minutos) na
concentrao de 3% sem vasoconstritor (lembrando sempre do maior risco de
sobredosagem em injees repetidas). Portanto, o uso desta soluo anestsica
deve ser evitado, especialmente em crianas. Justifica-se a escolha desta soluo
nos casos que a anamnese direcionada sugerir que o paciente pode apresentar alergia
provvel aos conservantes (sulfitos e parabenos). No Brasil, a soluo MEPISV
(mepivacana 3% sem vasoconstritor em tubete de vidro) no apresenta conservantes
em sua frmula (de acordo com a bula do produto).

Existem dois tipos de vasoconstritores que se diferenciam pelo mecanismo e local

de ao, as aminas simpatomimticas e a felipressina. As AMINAS
SIMPATOMIMTICAS atuam em receptores adrenrgicos nas paredes dos vasos
(arterial e venoso) provocando vasoconstrio intensa, enquanto a FELIPRESSINA (ou
Octapressin) atua diretamente no msculo vascular, principalmente no lado venoso e
no no arterial, o que pode explicar o pior controle de sangramento em cirurgias quando
este vasoconstritor utilizado. A ADRENALINA ou EPINEFRINA o mais potente e
eficiente vasoconstritor utilizado em Odontologia, sendo, portanto o vasoconstritor mais
recomendado para a Odontologia. vlido ressaltar que na IES NO SO ACEITOS
outros vasoconstritores deste grupo (noradrenalina/norepinefrina, fenilefrina e
levonordefrina/corbadrina).

Pacientes saudveis toleram bem os aumentos de adrenalina no plasma, mas o

mesmo pode no ocorrer em pacientes com problemas cardiovasculares e
diabticos. Para minimizar o risco de reaes adversas deve-se optar por solues que
contenham o vasoconstritor na menor concentrao e que produzam a mesma qualidade
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de anestesia (1:100.000 ou 1:200.000), SEMPRE LIMITANDO A DOSE ao mnimo de

tubetes, e REALIZANDO ASPIRAO PRVIA E INJEO LENTA.

A FELIPRESSINA (Prilocana 3% associada a felipressina 0,03UI/ml) por no

causar os efeitos adversos cardiovasculares comuns s aminas simpatomimticas, torna-
se uma tima opo teraputica para pacientes cardiopatas ou hipertensos e diabticos,
principalmente no compensados. Ressalta-se que este vasoconstritor (FELIPRESSINA)
NO recomendado para GESTANTES.

De qualquer forma, os anestsicos devem ser sempre escolhidos de acordo com a

histria mdica do paciente, com o tempo de durao do tratamento e a necessidade de
hemostasia, alm das caractersticas qumicas de composio da soluo. O cirurgio-
dentista que restringe sua prtica a uma s soluo anestsica ou a uma s tcnica
anestsica no estar proporcionando atendimento de qualidade para seus pacientes. No
quadro 1 so apresentadas as solues anestsicas disponveis no mercado brasileiro e
recomendadas para uso na IES, mostrando as combinaes entre sais e vasoconstritores.

Quadro 1 - Solues anestsicas recomendadas na IES.

continua

Sal Anestsico Vasoconstritor Nome Comercial Indicao

INDICADO PARA A MAIORIA
DOS PACIENTES
Epinefrina 1:100.000 Alphacaine 100
Lidocana 2% Pacientes especiais compensados
Epinefrina 1:200.000 Alphacaine 200*
Mximo 2 tubetes
*Mximo 4 tubetes
INDICADO: Asmticos, Usurios
de drogas, Pacientes no
Felipressina Citanest, Prilonest, compensados em caso de urgncia
Prilocana 3%
0,03UI/mL Citocana odontolgica
EVITAR: Grvidas, Anmicos,
Insuficincia Respiratria

INDICADO PARA A MAIORIA

Mepivacana 2% Epinefrina 1:100.000 MepiAdre, Mepivalem AD DOS PACIENTES
EVITAR: Grvidas, Crianas

Procedimentos curtos,
pacientes alrgicos aos
Mepivacana 3% Sem vasoconstritor Mepi SV
conservantes
EVITAR: Grvidas, Crianas

INDICADO: Procedimentos longos,

Bupivacana 0,5% Epinefrina 1:200.000 Neocana normalmente cirrgicos
EVITAR: Grvidas,Crianas
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Quadro 1 - Solues anestsicas recomendadas na IES.

concluso

Sal Anestsico Vasoconstritor Nome Comercial Indicao

INDICADO:
Dentes ou Situaes de difcil
anestesia
Epinefrina 1:100.000 Articaine100
Articana 4%
Epinefrina 1:200.000 Articaine200
CUIDADO:
Dose mxima em crianas diferente
de adultos

Fonte: Autoria prpria.

Alguns fatores podem afetar a profundidade e a durao da anestesia. Embora

bvio, o clnico no pode deixar de considerar a possibilidade da variao individual na
resposta ao anestsico (bem como a qualquer outra droga!). Alm disso, deve observar
as variaes anatmicas e modificar a tcnica anestsica para conseguir o melhor efeito.
O pH, bem como a vascularizao, do local da injeo podem interferir enormemente
com o resultado final. Assim, a soluo anestsica depositada em tecidos com o pH
baixo, como abscessos ou inflamaes, por exemplo, ou em reas mais vascularizadas,
podem reduzir o tempo de anestesia ou simplesmente no promover a anestesia.
A competncia na administrao da droga igualmente importante, devendo a tcnica
ser sempre executada corretamente. O tipo de injeo anestsica, infiltrao ou
bloqueio, tambm afeta a profundidade e a durao da anestesia.

A ansiedade, medo e estresse tambm afetam o limiar de dor e, portanto o

sucesso e qualidade anestsica. Assim, mtodos de sedao so altamente
recomendveis em odontologia (Ramacciato, Motta, 2011).

A aspirao prvia ESSENCIAL e OBRIGATRIA para garantir segurana ao

procedimento da anestesia local odontolgica. Sem este procedimento o clnico poder
injetar inadvertidamente a soluo anestsica para diretamente na circulao sangnea
do paciente, causando a falha na anestesia e possibilitando o aparecimento de efeitos
adversos sistmicos. Alm disso, a velocidade de injeo deve ser sempre LENTA
(1 mL/min, ou seja, entre 1,5 a 2,0 min para injetar 1 tubete) garantindo um maior
conforto (por distender menos os tecidos) e segurana.

As doses mximas admitidas para a anestesia odontolgica em pacientes

saudveis so calculadas em funo da concentrao do sal anestsico. O quadro 2
apresenta as doses mximas para cada sal anestsico.
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Quadro 2 Doses mximas de sais anestsicos recomendadas na Odontologia.

Quantidade de tubetes
Sal anestsico Doses mximas
permitida
Adulto (70kg) = 8 tubetes
Lidocana e Mepivacana 2% Adultos e crianas 4,4 mg/kg
*Crianas = 1 tubete/10kg de peso
Lidocana** Adulto (70kg) = 5 tubetes
Adultos e crianas 4,4 mg/kg
e Mepivacana 3% Crianas = tubete/10kg de peso
Adulto (70kg) = 7 tubetes
Prilocana 3% Adultos e crianas 6 mg/kg
Crianas = 1 tubete/10kg de peso
Bupivacana 0,5%*** Adultos = 1,3 mg/kg Adulto (70kg) = 10 tubetes
Adultos = 7 mg/kg / Crianas Adulto (70kg) = 7 tubetes
Articana 4%
= 5 mg/kg (4 a 12 anos) Crianas = 2/3 tubete/10kg de peso
*A dose mxima para a criana nunca deve ultrapassar a de um adulto.
**No existe razo para o uso da lidocana a 3%. Esta concentrao mais concentrada e no mais
efetiva.
***A Bupivacana no deve ser utilizada em crianas menores do que 12 anos.

Fonte: Malamed, 2005.

importante salientar que caso no sejam respeitadas as doses mximas

preconizadas para os sais anestsicos, podero ocorrer efeitos adversos srios sobre os
sistema nervoso central (convulso e depresso generalizada) e cardiovascular (parada
cardiorrespiratria) (Andrade, Ranali, 2011). A seguir demonstrado um exemplo de
clculo de dose de sal anestsico a partir do peso do paciente.

EXEMPLO PARA CLCULO:

Paciente de 20kg

Lidocana 2% 2g -------- 100ml 2000mg ---------- 100ml 20mg/ml

1 tubete = 1,8 ml logo em cada tubete 2% temos 36 mg de sal (Lidocana)

Dose mxima para Lidocana = 4,4mg/kg 20kg = 88 mg

88 mg (dose teto para este peso) / 36mg (dose de Lidocana/tubete) = 2,4 tubetes

Portanto, para um paciente saudvel com 20 kg pode-se utilizar com segurana

cerca de 2 tubetes quando associado a vasoconstritor, pois solues sem
vasoconstritores so absorvidas mais rapidamente e mais txicas.
Alm disso, ressalta-se que para pacientes portadores de doenas cardiovasculares,
gestantes ou diabticos (dentre outros), alm de situaes de possveis interaes
medicamentosas indesejveis, o limite de tubetes anestsicos est relacionado com o
tipo e concentrao dos vasoconstritores, e no apenas ao peso do paciente e ao sal
anestsico (Brown, Rodus, 2005; Neves et al., 2007). Outro fator a ser considerado pelo
profissional a sensibilidade dos pacientes aos conservantes (bissulfito e metilparabeno)
utilizados nas solues anestsicas, os quais podem provocar reaes alrgicas
(Ramacciato, Motta, 2011).
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3 TERAPUTICA MEDICAMENTOSA

3.1 Normas de receiturio e genricos

A PRESCRIO de medicamentos um documento escrito que retrata a concluso
de um raciocnio clnico a partir de dados coletados por meio de uma anamnese criteriosa
que reflete a histria do paciente, bem como a avaliao fsica do mesmo, contribuindo
para o sucesso do resultado clnico e do tratamento oferecido (Meiners, 2001).

A PRESCRIO o ato de definir o medicamento a ser consumido pelo paciente,

com a respectiva posologia (dose, freqncia de administrao e durao do
tratamento), e este ato expresso mediante a elaborao de uma RECEITA MDICA.
Alm disso, o profissional tambm deve seguir os seguintes princpios (Poltica Nacional
de medicamentos, Portaria n 3.916/98):

a) o CD deve estar apto a prescrever corretamente, obedecendo s normas ditadas

pela Legislao vigente (Decreto no 793 5/04/1993);
b) abolir prescries verbais;
c) realizar prescrio escrita de medicamentos, quer seja de formulao magistral ou
de produto industrializado, contendo orientao de uso para o paciente, feita em
talonrio prprio de profissionais habilitados.

3.2 Lei dos Genricos (Lei 9787/99)

Alm disso, com a Lei 9787/99, somente ser aviada a receita mdica ou
odontolgica que contiver denominao genrica do medicamento.

3.3 Decreto 793 de 5/04/1993

Seguem abaixo outras normas legais relacionadas prescrio de medicamentos:

a) escrita tinta, legvel, obedecendo nomenclatura de pesos e medidas oficiais;

b) nunca utilizar abreviaturas;

c) conter posologia e durao total do tratamento;

d) conter nome e endereo do paciente;

e) conter data e assinatura, endereo Consultrio/residncia, no CRO;

f) restringir prescrever medicamentos de uso NO odontolgico;

g) no deixar espaos em branco;

h) solicitar a leitura da receita pelo paciente e tirar as dvidas;

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i) realizar duas vias (original para o paciente) da prescrio, sendo que a cpia deve
ser anexada ao pronturio clnico do paciente, com a rubrica ou assinatura do
mesmo;

j) mesmo nas receitas impressas em computador, a data e assinatura do profissional

devem ser a tinta e de prprio punho, acompanhada do carimbo do mesmo.

3.3 Tipos de receitas

3.3.1 Receita comum

Para a maioria dos medicamentos utilizados em Odontologia (Anexo A).

3.3.2 Receita magistral - farmcia de manipulao

Em TRS vias, distintas, sendo uma para o farmacutico, uma para o paciente
com as orientaes de uso e a terceira para ser anexada ao pronturio do paciente pelo
profissional (Anexo B).

3.3.3 Receita de medicamentos sujeitos ao controle pela VISA

Medicaes que requerem Receita de Controle Especial (antiga Carbonada):
analgsicos de Ao Central, Antidepressivos e AINES (coxibs) especficos para Cox-2.
Em novembro de 2010 entrou em vigor a RDC no 44/10, que preconizava a prescrio de
antimicrobianos pela Receita de Controle Especial. Entretanto, com a publicao da RDC
no 20/2011 ficou estabelecido que a prescrio de medicamentos antimicrobianos dever
ser realizada em receiturio privativo de prescritor ou do estabelecimento de sade, no
havendo, portanto, modelo de receita especfico (Andrade, 2014).

Receita de Controle Especial (Anexo C), devem ser em 3 vias, sendo uma retida
na farmcia no ato da compra, uma para o paciente e a terceira para ser anexada ao
pronturio do paciente pelo profissional.

Validade das receitas:

a) validade de 1 ms para: BUSPIRONA, FLUOXETINA, HIDRATO DE CLORAL,

TRAMADOL, CODENA, DEXTROPROPOXIFENO;

b) validade de 10 dias para: ANTIMICROBIANOS, AINES (coxibs) especficos para

Cox2 CELECOXIB e ETORICOXIB.
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3.3.4 Medicaes que requerem Notificao de Receita

A notificao acompanha a Receita Comum (ex.: benzodiazepnicos, segundo
Portaria 344/98), no substitui, e apenas autoriza a dispensao (compra) de
medicamentos de substncias das listas A1 e A2 (entorpecentes), A3, B1 e B2
(psicotrpicas), C2 (retinicas) e C3 (imunossupressoras).

Para uso em Odontologia, os medicamentos constantes da lista B1 (AZUL) so

os Ansiolticos (BENZODIAZEPNICOS): Alprazolam (Frontal ); Bromazepam (Lexotan );

Cloxazolam (Olcadil ); Diazepam (Valium ); Flurazepam (Dalmacorm ); Lorazepam

(Lorax ); Midazolam (Dormonid ).

Para a liberao destes medicamentos pela farmcia, apesar da prescrio em

receita comum, necessrio usar a notificao de Receita AZUL (documento pessoal e
intransfervel solicitado junto VISA do municpio e impressa em grfica autorizada
constando a numerao fornecida pelo rgo, com validade de 30 dias (Anexo D).
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4 PROTOCOLO DE CONTROLE DE ANSIEDADE

O medo odontolgico um problema mundial e uma barreira universal para a

procura de tratamento dental. O medo pode ser adquirido na infncia por experincias
desagradveis prprias ou indiretamente por relatos de pais, parentes e conhecidos
permanecendo na idade adulta, agravado por tratamentos traumticos, falta de
confiana e sensao de perda de controle (Milgrom, Weinstein, 1993). A odontofobia
est presente em grande parcela da populao, sendo que mais de 40% evita procurar
atendimento odontolgico devido ao medo e ansiedade.

Assim, um dos grandes desafios para a Odontologia moderna o controle do

medo e ansiedade, sentimentos geradores de estresse e, conseqentemente
manifestaes adversas de comportamento e alteraes sistmicas potencialmente
perigosas. Portanto, o controle destes fenmenos deve nortear o atendimento
odontolgico, proporcionando real qualidade de atendimento e conforto ao paciente
durante o procedimento clnico.

No Brasil, o controle farmacolgico do estresse realizado pelo cirurgio-dentista,

pode ser feito essencialmente por meio de duas formas: por via oral, normalmente com
benzodiazepnicos, ou inalatria, com a mistura de xido nitroso e oxignio, que poder
ser realizada desde que o profissional esteja habilitado de acordo com a Resoluo do
Conselho Federal de Odontologia 51/04 de 12 de maio de 2004.

Indicaes para uso de mtodos de sedao:

a) quando no possvel condicionar o paciente somente pela tranquilizao verbal;

b) como Medicao Pr Anestsica em:

intervenes cirrgicas maiores;

drenagens de abscessos;
traumatismos acidentais;
c) pacientes diabticos, cardiopatas, hipertensos (aps trocar informaes com o
mdico);

d) para a preveno de emergncias mdicas.

4.1 Sedao oral

O uso dos Benzodiazepnicos seguro quando utilizados em dose nica e como
nica forma de sedao, sem associaes com outros depressores do Sistema Nervoso
Central (inclusive lcool, analgsicos de ao central, anti-emticos, anti-histamnicos,
inibidores da tosse e relaxantes musculares).
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A escolha destes medicamentos deve depender do nvel de ansiedade do paciente

e do potencial do procedimento cirrgico em gerar estresse. Uma DOSE NICA, cerca de
1 hora antes do procedimento, deve ser a primeira opo para o uso. Uma segunda dose,
na noite anterior consulta, permite mais conforto, principalmente ao paciente mais
odontofbico (Groppo et al., 2009, Andrade, 2014).

O Diazepam (Valium) apresenta um tempo de eliminao longo devido

produo de metablitos ativos. Alm disso, existe uma tendncia desses agentes em se
ligar ao tecido adiposo, prolongando a durao da ao, especialmente em idosos e
obesos, devendo ser evitado nestes pacientes.
Nestes casos (idosos e obesos), a melhor opo so os agentes de eliminao
mais rpida, mais hidrossolveis e que no produzem metablitos ativos, tais como o
lorazepam (Lorax) 1 a 2 mg, duas horas antes do atendimento. O Lorazepam tambm
apresenta menor incidncia de efeito paradoxal.
Como recomendao para a sedao por via oral, o Alprazolam (Frontal) na dose
de 0,5mg, apresenta sedao normalmente confortvel, sem efeitos muito pronunciados
e amnsia exagerada. O quadro 3 apresenta os principais benzodiazepnicos utilizados na
Odontologia e suas caractersticas farmacocinticas, bem como a posologia indicada.

Quadro 3 - Caractersticas dos benzodiazepnicos mais utilizados na Odontologia.

Nomes genricos Especialidades Doses usuais Latncia Durao

DIAZEPAM VALIUM 5 a 10 mg 45 a 60 min 20 50 h

LORAZEPAM LORAX 1 a 2 mg 2h 10 18 h

MIDAZOLAM DORMONID 7,5 a 15 mg 20 a 30 min 25h

ALPRAZOLAM FRONTAL 0,5 a 0,75 mg 60 min 12 15 h

Fonte: Autoria prpria.

Outros cuidados adicionais:

a) informar ao paciente os sintomas a serem observados;

b) requisitar ao paciente para vir acompanhado nas consultas;

c) evitar uso concomitante de bebidas alcolicas/drogas depressoras do sistema

nervoso central;

d) estar atento em relao ocorrncia de reaes paradoxais (contrria

esperada);

e) no dirigir ou operar mquinas perigosas sob efeito da medicao.

 16

As restries e orientaes devem estar contidas na receita como orientao ao

paciente, e como precauo legal.

4.2 Sedao inalatria (Mistura Oxignio/xido Nitroso)

Nas disciplinas clnicas de graduao, a sedao inalatria poder ser realizada na
presena dos professores da Disciplina de Sedao Inalatria (Profa. Juliana Cama
Ramacciato e Prof. Rogrio Heldio Lopes Motta). Na Ps-Graduao, os CDs
comprovadamente habilitados para a realizao da tcnica e registrados junto ao CFO
podero realizar a tcnica sempre que necessrio mediante requerimento prvio do
equipamento e da apresentao de sua habilitao.
 17

5 PROTOCOLO DE CONTROLE DE DOR (ANALGSICOS E ANTI-INFLAMATRIOS)

5.1 Analgsicos

So os medicamentos de escolha para o controle de dor PS-OPERATRIA. A

primeira dose deve ser administrada de preferncia com o paciente ainda anestesiado, e
imediatamente aps o procedimento. Esta uma medicao para o conforto do paciente,
e o paciente deve ser alertado que no necessrio acordar de madrugada para a
tomada, e que deve realiz-la apenas enquanto houver desconforto ou dor. A prescrio
deve considerar o perodo mximo de 24 a 48 horas.

Uso em Odontologia: Controle de dor ps-operatria leve a moderada.

5.1.1 Dipirona sdica (derivados Pirazolnicos)

Em 1920, o Metamizol foi sintetizado na Alemanh pela companhia Hoechst AG, e

em 1922 foi iniciada sua produo em escala comercial (OMS, 2002; Andrade, 2014). A
Dipirona Sdica ou Metamizol um analgsico antipirtico do grupo dos pirazolonas, e
est no mercado mundial h mais de 80 anos. No Brasil um dos medicamentos mais
populares (Hamerschlak, Cavalcanti, 2005). O Metamizol comercializado como princpio
ativo nico ou em associaes medicamentosas sob os seguintes nomes: Dipirona,
Anador, Dipidor, Novalgina, Neosaldina, Lisador, Dipiron, entre outros.

Considerando a sua alta eficcia, baixo custo, ampla disponibilidade, utilizao

popular e margem de segurana, a dipirona sdica o principal medicamento de escolha
para o tratamento de dores agudas e crnicas, e tambm como antipirtico no Brasil. O
seu uso restringido em pacientes alrgicos, com alteraes hematolgicas severas e
em pacientes com presso arterial sistlica inferior a 100 mmHg.

Na dcada de 70 foi relatado que este medicamento poderia estar associado com
casos de agranulocitose e anemia aplsica, e desde ento seu uso vem sendo associado
a estas patologias. Entretanto, estudo realizado entre 2002 e 2003 no Brasil encontrou a
relao de 0,5 caso de agranulocitose por ano por milho de indivduos (Hamerschlak et
al., 2005), concluso similar observada pelo clssico Estudo de Boston (Ramacciato,
Motta, 2011). importante ressaltar que como qualquer medicamento, deve-se respeitar
as contra-indicaes vigentes do medicamento.

Indicao: Dipirona sdica Novalgina - 500 mg de 4 em 4 horas (intervalo

mnimo), podendo ser prescrita de 6 em 6 horas.

Em caso de dor mais intensa pode ser utilizado o LISADOR, uma associao de
dipirona, prometazina e adifenina, a cada 6 horas. Este medicamento (LISADOR) pode
 18

causar sonolncia em alguns pacientes, o que torna importante informar o mesmo sobre
esta possibilidade.

5.1.2 Paracetamol (Acetaminofeno)1

O Paracetamol foi liberado para uso pelo Food and Drug Administration (FDA) nos
Estados Unidos em 1953 e em 1955 o laboratrio McNeil iniciou sua venda sob o nome
comercial Tylenol. Em 1956, comprimidos de Paracetamol foram colocados venda no
Reino Unido. Sua popularidade como um analgsico de venda livre aumentou
rapidamente devido sua eficcia e menores efeitos adversos gstricos do que outros
analgsicos.

Assim como a Dipirona, o Paracetamol uma droga utilizada como analgsico e

antitrmico e embora possua pouca atividade anti-inflamatria, tambm classificada
como anti-inflamatrio no esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de ao
(inibio da enzima ciclooxigenase) (Andrade, 2014). A recomendao da bula do
medicamento para a dose teto de PARACETAMOL/dia de no ultrapassar 4 gramas para
adultos. Recentemente, o FDA reduziu a dose teto diria de Paracetamol para 3,25g
devido a crescente preocupao em relao a hepatotoxicidade (Andrade, 2014). Desta
forma, este medicamento deve ser evitado em pacientes com alterao heptica e
alcolatras. A hepatotoxicidade causada pelo Paracetamol tem sido amplamente discutida
na literatura, e o dano heptico estaria relacionado no diretamente com a droga, mas
com um metablito txico (N-acetil-p-benzoquinoneimina) gerado pelo sistema
enzimtico do citocromo P450 (Guggenheimer, Moore, 2011).

Indicao: Paracetamol (acetaminofeno) - Tylenol - 750 mg de 6 em 6 horas.

5.1.3 Ibuprofeno
Outra droga que pode ser usada como analgsico o Ibuprofeno. Este
medicamento classificado como anti-inflamatrio no esteroidal (AINES) devido ao seu
mecanismo de ao, sendo largamente utilizado como analgsico e antitrmico.
importante ressaltar que este medicamento possui as mesmas contra-indicaes e
interaes medicamentosas dos AINES (descritos a seguir).

Indicao: Ibuprofeno Advil - 400 mg a cada 8 horas ou 600 mg a cada 12

horas.

1
Para as prescries realizadas na IES, este analgsico deve ser utilizado APENAS quando a
Dipirona for CONTRA-INDICADA.
 19

5.1.4 Cetorolaco

O Cetorolaco (trometamol cetorolaco) - Toragesic, Toradol - tambm

classificado como anti-inflamatrio no esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de
ao, e tem sido utilizado como analgsico. Sua apresentao sublingual (comprimidos
de 10mg) favorece a rpida absoro e incio de ao. De acordo com a bula deste
medicamento, a posologia recomendada de 10mg a cada 8 horas (com dose mxima
diria de at 60mg/dia para adultos at 65 anos). Novamente ressalta-se que este
medicamento possui as mesmas contra-indicaes e interaes medicamentosas dos
AINES (descritos a seguir).

5.1.5 Etodolaco

O Etodolaco - Flancox - tambm classificado como anti-inflamatrio no

esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de ao, e tem sido utilizado para controle
de dor. Sua farmacocintica e apresentao (comprimidos de 300 ou 400mg) favorecem
uma posologia com maior intervalo para o paciente (2 a 3 vezes ao dia). De acordo com
a bula deste medicamento, a posologia recomendada de 300mg ou 400mg 2 ou 3
vezes ao dia (dose diria de 1000mg). Em casos de dor mais severa, a dose pode ser
aumentada at 1200mg/dia, caso necessrio para obter o efeito analgsico e aps a
avaliao dos riscos potenciais em relao ao benefcio esperado. Um estudo recente de
Imamura et al. (2013) apresentou dados que sugerem que este medicamento no
interfere na hemodinmica renal em pacientes saudveis. Novamente ressalta-se que
este medicamento possui as mesmas contra-indicaes e interaes medicamentosas dos
AINES (descritos a seguir).

5.2 Anti-inflamatrios
Os anti-inflamatrios esto entre as drogas mais utilizadas na Odontologia, uma
vez que a grande maioria das dores relatadas em Odontologia tem em sua etiologia
processos inflamatrios. Portanto, o conhecimento dos mecanismos de ao dos
frmacos anti-inflamatrios de grande importncia para que o profissional os utilize nos
pacientes como uma opo teraputica segura e rpida no controle dos problemas
advindos da inflamao (Ramacciato, Motta, 2011; Andrade, 2014).

Estes medicamentos atuam inibindo a gerao de mediadores inflamatrios

originados da metabolizao do cido araquidnico aps leso tecidual.

Classificao:

a) AINES (anti-inflamatrios no esteroidais - inibidores da COX);

b) AIES (anti-inflamatrios esteroidais ou corticosterides).

 20

5.2.1 AINES
Estes medicamentos so considerados inibidores reversveis da enzima
cicloxigenase, inibindo a formao principalmente de prostaglandinas, podendo
apresentar diferentes graus de seletividade a isoforma Cox 2.

Estes medicamentos podem ser utilizados em procedimentos cirrgicos para

preveno e para o controle da resposta inflamatria aguda. Cabe ao profissional nortear
a utilizao do AINES de maneira correta, sendo que, quanto menor o tempo de uso
destes medicamentos ou at mesmo a utilizao de doses nicas, menor sero os efeitos
adversos e a possibilidade de interaes medicamentosas indesejadas.

Alm disso, quadros inflamatrios agudos j instalados, como pulpites,

pericementites, fraturas dentais, dentre outros, direcionam principalmente para uma
rpida interveno clinica, sendo que a associao com a teraputica medicamentosa
apenas coadjuvante. Nestes casos, este grupo pode ser usado no perodo pr-
operatrio, devendo desta maneira ser utilizado cerca de 60 a 30 minutos antes da
interveno, e mantido por 48 horas no ps-operatrio.

Obs.: Na IES, este grupo de medicamentos deve ser uma opo

teraputica para analgesia preemptiva na impossibilidade de prescrio de
corticosteroides, considerados PRIMEIRA OPO PARA PREVENO DE EDEMA E
DOR quando utilizados no pr-operatrio (Thygesen, Pinholt, 2010).

Quadro 4 - Posologia usual dos AINES para a preveno/controle da inflamao.

Nomes genricos Especialidade Doses Intervalo

Diclofenaco Potssico Cataflam 50 mg 6 a 8 horas

Diclofenaco Sdico Voltaren 50 mg 6 a 8 horas

Cetoprofeno Profenid 100 mg 12 horas

Naproxeno Flanax 550 mg 12 horas

Meloxicam Movatec 15 mg 24 horas

Etodolaco Flancox 300 ou 400mg 8 a 12 horas

Fonte: Autoria prpria.

Alguns anti-inflamatrios tem sido associados a um potencial hepatotxico, o

qual tem sido comprovado por vrios artigos publicados na literatura, em especial, para a
NIMESULIDA (Scaflam, Nisulid, por exemplo). Assim, ressalta-se o cuidado com estes
medicamentos em pacientes com doena heptica pr-existente.
 21

O ETORICOXIB 120 mg (ARCOXIA) e o CELECOXIB 100mg (CELEBRA)

requerem a RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL (Resoluo RDC n 79, de 04 de
novembro de 2008), e a posologia 1 comprimido 1 hora antes, e a cada 24 horas por
at 48 horas.

Ressaltamos que um fato muito importante do qual o cirurgio-dentista deve ter

conhecimento que os AINES esto cada vez mais relacionados a interaes
medicamentosas indesejveis (especialmente com anti-hipertensivos,
anticoagulantes e anti-plaquetrios), sendo vrias delas de risco significativo para os
pacientes. Isto pode ocorrer pelo fato dos AINES inibirem a sntese de prostaglandinas e
tromboxanos, e uma possibilidade desta ao seria o aumento da presso arterial em
usurios de anti-hipertensivos, por exemplo. Outro fator relevante o alto grau de
ligao protica desse grupo de frmacos, podendo predisp-los a interaes com outras
drogas que tambm apresentam essa caracterstica, tais como os hipoglicemiantes orais,
levando ocorrncia de hipoglicemias em pacientes diabticos (Haas, 1999, Motta et al.,
2010; Andrade et al., 2014).

5.2.3 AIES
Outra classe de medicamento que pode ser utilizada na clnica odontolgica so os
corticosterides. Esta classe constituda por hormnios esteroidais naturais ou anlogos
sintticos. Dos naturais, somente o cortisol e a hidrocortisona tem utilidade clinica. J os
sintticos apresentam efeitos colaterais menores, sendo, portanto, considerados mais
eficazes (Alexander, Throndson, 2000). O quadro 5 mostra os principais anti-
inflamatrios esteroidais.

Quadro 5 Antiinflamatrios esteroidais.

Corticosteride Potncia Meia-vida

Antiinflamatria Biolgica (horas)

Hidrocortisona 1 18 12

Metilprednisolona 5 12 36

Dexametasona 20 30 36 72

Betametasona 20 30 36 72

Fonte: Autoria prpria.

Estes medicamentos inibem a enzima fosfolipase A2, sendo a dexametasona e a

betametasona os corticosterides mais utilizados na Odontologia. A potncia de ao
 22

destes dois frmacos 25 a 30 vezes maior do que as drogas padres do mesmo grupo;
isso sem mencionar o tempo de vida plasmtica que maior, fazendo com que sejam
utilizados em dose nica pr operatria ou por um tempo restrito (Kumeer, Coelho,
2002).

Por atuarem no incio da formao da cascata inflamatria, estes frmacos

apresentam maior potncia anti-inflamatria que os AINES. Logo, os corticosterides
podem ser utilizados para procedimentos com expectativa de resposta inflamatria de
maior intensidade, como exodontia de inclusos, cirurgias periodontais ou perirradiculares,
instrumentao endodntica mais complexa, cirurgias de enxerto e em cirurgias para
colocao de implantes (Alexander, Throndson, 2000, Ramacciato, Motta, 2011;
Andrade, 2014).

Os corticosterides apresentam eficcia e segurana comprovada na Literatura em

Odontologia para preveno de dor e edema ps-operatrio, e so geralmente utilizados
em DOSE NICA ou tempo extremamente curto (48 horas), devido a sua potncia e
meia-vida plasmtica. Os efeitos colaterais conhecidos dos corticosterides no so
vlidos para esta aplicao teraputica. importante ressaltar que a prescrio de
corticosterides na IES deve ser direcionada para o uso oral do medicamento.

5.3 Indicaes

Uso pr-operatrio: DOSE NICA: Betametasona ou Dexametasona 4 a 8 mg, via

oral, 1 ou 2 horas antes do procedimento (so drogas eqipotentes). Em cirurgias mais
invasivas, o profissional pode administrar 4 mg 24 horas aps a primeira dose.

Importante: o pico de inflamao no ps-operatrio acontece entre 36 a 48

horas, e por isso o uso de anti-inflamatrios na Odontologia no deve superar este
perodo. Edema expandindo aps 48 a 72 horas caracteriza infeco, e no inflamao, e
nestes casos o paciente deve ser reavaliado clinicamente e, se necessrio, deve ser
prescrito antimicrobianos (Alexander, Throndson, 2000).
 23

6 USO DE ANTIBITICOS EM ODONTOLOGIA

Os antibiticos podem ser classificados por diferentes critrios, tais como a ao

biolgica, espectro de ao e mecanismo de ao. Todos estes critrios relacionam-se
entre si, pois dependendo do mecanismo de ao o antibitico pode ser bactericida ou
bacteriosttico (ao biolgica), e pode ter espectro de ao estreito, amplo ou
aumentado (Andrade, 2014). Alm disso, os antibiticos podem ser classificados de
quatro maneiras distintas:

a) Antibiticos que atuam sobre a parede celular (Amoxicilina, Ampicilina e

Penicilina);

b) Antibiticos que atuam sobre a sntese de protenas (Eritromicina, Claritromicina,

Clindamicina e Azitromicina);

c) antimicrobianos que atuam sobre a sntese dos cidos nuclicos (Metronidazol);

d) antimicrobianos que atuam sobre a membrana citoplasmtica (antifngicos como

o Cetoconazol).

Como mencionado anteriormente, o tipo de mecanismo de ao interfere no efeito

do antimicrobiano. A Amoxicilina, por exemplo, por inibir a produo de uma estrutura
primordial da clula bacteriana (parede celular), acaba provocando a lise da mesma,
tendo portanto um efeito bactericida. Assim como o efeito bactericida da Amoxicilina,
um efeito similar tem o Metronidazol, que por interromper a sntese do DNA bacteriano
provoca a morte da clula bacteriana. J os macroldeos como a Claritromicina, ao inibir
a sntese de protenas, conseguem apenas inibir o crescimento bacteriano, o que os leva
a ter um efeito bacteriosttico (Pallasch, 1996).

Como indicao para o tratamento com antibiticos na clinica odontolgica temos

basicamente duas situaes distintas: o tratamento de infeces j estabelecidas e a
profilaxia ou preveno de infeces. No caso do tratamento das infeces j
estabelecidas, deve-se ressaltar que o tratamento com antibiticos um coadjuvante dos
procedimentos clnicos, uma vez que a remoo da causa da infeco deve ser priorizada
(Andrade et al., 2004; Meirelles et al., 2014).

No caso da profilaxia antibitica, o cirurgio-dentista dever administrar os

antibiticos em pacientes que no apresentam evidncias de infeco para a preveno
de uma infeco, seja na ferida cirrgica (como exodontia de molares inclusos com
histrico de pericoronarite e cirurgias para colocao de implantes), conhecida como
profilaxia cirrgica, ou para a preveno de colonizao bacteriana distncia (como o
caso da endocardite bacteriana em pacientes suscetveis).
 24

Segundo Paluzzi (1993), a profilaxia antibitica cirrgica est indicada nos

segundos casos:

a) para prevenir a contaminao de uma rea estril;

b) quando a infeco remota, mas associada a uma alta taxa de morbidade;

c) em procedimentos cirrgicos associados a altas taxas de infeco;

d) durante a implantao de material prottico.

Entretanto, ainda existem muitas controvrsias quanto ao uso de antibiticos na

profilaxia de infeces que possam ocorrer na regio operada. Autores como Tong &
Rothwell (2000) relataram que se as medidas de assepsia e antissepsia forem seguidas
risca e no havendo quebra de cadeia assptica, no estaria indicada a profilaxia
antibitica nestes casos, a no ser que o paciente tenha o sistema imune comprometido
ou haja histria de doenas sistmicas ou contra indicaes de risco.

Seguindo esta tendncia, Andrade (2014) afirma que a exodontia de dentes

inclusos apresenta um baixo risco de infeco ps-operatria, desde que os princpios de
tcnica cirrgica e normas rgidas de assepsia e antissepsia sejam obedecidas. Em
pacientes que no apresentam comprometimento do sistema imune e no sejam
susceptiveis a infeces distncia, muitos autores afirmam que a profilaxia antibitica
em cirurgias de terceiros molares retidos no recomendada, visto que no h uma
diferena significativa entre pacientes submetidos a tratamento com antimicrobianos e
pacientes submetidos ao no tratamento com os antimicrobianos ou ao uso de placebo
(Martin et al., 2005). Na Implantodontia esta controvrsia tambm acentuada. Vrios
autores tem publicado diferentes recomendaes quanto ao perodo de uso de
antimicrobianos para as cirurgias de instalao de implantes.

Um dos estudos mais relevantes na rea o de Esposito et al. (2013), onde os

autores realizaram uma reviso sobre o tema com vrios estudos clnicos que avaliaram
diferentes protocolos medicamentosos em relao a dose e perodo de manuteno da
administrao de antimicrobianos aps cirurgias de instalao de implantes. Aps uma
avaliao criteriosa, os autores sugerem que 2 g de Amoxicilina por via oral uma hora
antes do procedimento reduz significativamente as falhas dos implantes dentais
instalados em condies normais. Alm disso, os autores mencionam que no existem
evidncias cientficas que demonstrem que o uso de antibiticos no ps-operatrio seja
benfico, e qual deles seria o mais eficaz nestes casos.

Como indicao para o tratamento com antibiticos na clinica odontolgica temos

basicamente duas situaes distintas: o tratamento de infeces j estabelecidas e a
profilaxia ou preveno de infeces.
 25

6.1 Tratamento de infeces j instaladas

No caso do tratamento das infeces j estabelecidas, deve-se ressaltar que o

tratamento com antimicrobianos um coadjuvante dos procedimentos clnicos, uma vez
que a remoo da causa da infeco deve ser priorizada (Andrade, 2014). Infeces orais
apresentam evoluo rpida, porm uma vez removida a causa (ex.: exodontia,
raspagem ou tratamento endodntico) a cura, ou involuo do processo tambm ser
rpida se houver interveno clnica e medicamentosa. O profissional deve sempre
priorizar o procedimento clinico para remoo da causa, e a prescrio de
antimicrobiano deve ser mantida somente se houver manifestao sistmica (febre,
taquicardia, perda de apetite, fadiga, linfadenopatia, mal estar, etc). Alm disso, nestes
casos recomenda-se o acompanhamento da evoluo clnica do paciente (a cada 24
horas), para que o profissional possa ter um parmetro mais diferenciado para o trmino
da antibioticoterapia aps a remisso de sinais e sintomas (geralmente trs dias aps a
interveno clnica). importante ressaltar que no existem evidncias cientficas que
suportem o conceito de Ciclo de Resistncia da Bactria, pelo qual recomendava-se que
qualquer uso de antimicrobianos na Odontologia deveria permanecer por um prazo
mnimo de 7 dias.

Seguem a seguir algumas recomendaes de antimicrobianos para casos de

infeces leves a moderadas.

Quadro 6 - Infeces leves a moderada.

Antimicrobiano Dose de Ataque Dose de Manuteno Intervalo

Amoxicilina (*) 1g 500 mg 8h

Amoxicilina BD 875 mg 875 mg 12h

Ampicilina 1g 500 mg 8h

Fonte: Autoria prpria.

A Amoxicilina deve ser a droga de primeira escolha por caractersticas favorveis

quanto a espectro de ao para microbiota da cavidade oral e por seu perfil
farmacocintico, atingindo altas concentraes plasmticas em 45 a 60 minutos aps a
administrao oral.

Para casos de infeces de maior severidade (pericoronarite, abcessos maiores,

infeces crnicas), o CD pode optar por associaes de antimicrobianos, como mostra o
quadro a seguir.
 26

Quadro 7 Infeces de maior severidade.

Antimicrobiano Dose Dose de Intervalo

de Ataque Manuteno

Amoxicilina + 1g + 500 mg + 8h
Metronidazol 250 mg 250 mg 8h

Amoxicilina BD + 875 mg+ 875 mg+ 12h

Metronidazol 400 mg 400 mg 12h

Amoxicilina + 1g 500 mg 8h
Clavulanato

Fonte: Autoria prpria.

Em casos de pacientes alrgicos Penicilina, recomenda-se a utilizao de

macroldeos (Claritromicina) ou Azitromicina para casos de infeces leves a moderadas,
e de Clindamicina para casos de infeces mais severas.

Quadro 8 Antibioticoterapia para pacientes alrgicos Penicilina.

Antimicrobiano Dose Dose de Intervalo

de Ataque Manuteno

Azitromicina 500 mg 500 mg 24 h

Claritromicina 1g 500 mg 12 h

Clindamicina 600 mg 300 mg 6h

Fonte: Autoria prpria.

A Eritromicina, antigamente recomendada como droga alternativa em pacientes

alrgicos a penicilina no mais recomendada pela alta incidncia de microorganismos
resistentes a este antimicrobiano, por sua hepatotoxicidade e tambm pelas vrias
interaes medicamentosas possveis com esta droga (Ramacciato, Motta, 2011).

6.1.2 Uso profiltico

No caso da profilaxia antibitica, o cirurgio-dentista dever administrar os
antimicrobianos em pacientes que no apresentam evidncias de infeco para a
preveno de uma infeco, seja na ferida cirrgica (como exodontia de molares inclusos
com histrico de pericoronarite e cirurgias para colocao de implantes), conhecida como
 27

profilaxia cirrgica, ou para a preveno de colonizao bacteriana distncia (como o

caso da endocardite infecciosa em pacientes suscetveis). Basicamente, estas situaes
so divididas da seguinte maneira:

Para prevenir infeces na prpria cavidade bucal em casos de cirurgias de

implante, procedimentos mais invasivos em pacientes imunocomprometidos (diabticos,
nefropatas, usurios de drogas).

Para prevenir infeces distncia: preveno da Endocardite Infecciosa, e em

pacientes portadores de prteses ortopdicas e fstulas arterio-venosas.

Nos casos de profilaxia antibitica tem sido recomendada a preconizada pela

American Heart Association. Embora esta recomendao tenha sido direcionada para a
preveno da Endocardite Infecciosa, ela tem sido usada como referncia nos demais
casos em que a profilaxia antibitica seja recomendada:
 28

7 PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA PRECONIZADO

PELA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA)

Quadro 9 Drogas e esquemas posolgicos.

DROGA POSOLOGIA POSOLOGIA CRIANA
ADULTO

Amoxicilina (Amoxil) 2g 1hora antes 50 mg/kg 1hora antes

ALRGICOS S PENICILINAS
1. Clindamicina (Dalacin-C-300mg) 600 mg 1hora antes 20 mg/kg 1hora antes
ou
2. Azitromicina (Zitromax-500 mg) ou
Claritromicina (Klaricid-250 mg) 500 mg 1hora antes 15 mg/kg 1hora antes

Fonte: Autoria prpria.

importante ressaltar que, em relao preveno da Endocardite Infecciosa, a

American Heart Association recomenda a profilaxia antibitica APENAS para pacientes de
alto risco (quadro a seguir), em que o procedimento clnico pode provocar quadros de
bacteremia.

Quadro 10 - Condies de RISCO do paciente.

RISCO

Valvas cardacas protticas (qualquer tipo)

Endocardite bacteriana prvia
CONDIES DE ALTO RISCO

Condutos pulmonares construdos cirurgicamente

Doena cardaca congnica ciantica complexas,
PROFILAXIA RECOMENDADA
como a transposio das grandes artrias, os estados
ventriculares simples e a tetralogia de Fallot.
A maioria das malformaes cardacas congnitas,
exceto as j descritas;
CONDIES DE RISCO MODERADO Disfuno valvar adquirida (ex:doena cardaca
reumtica);
PROFILAXIA NO RECOMENDADA Cardiomiopatia hipertrfica;
Prolapso de valva mitral com regurgitao valvar e/ou
espessamento dos folhetos valvares.
Defeito septo atrial secundum isolado;
Correo cirrgica de defeito septo atrial, ventricular,
ou ducto arterioso patente (sem resduos aps 6
meses);
CONDIES DE RISCO MNIMO Prolapso de valva mitral sem regurgitao valvar;
Murmrios (sopros) cardacos fisiolgicos ou
PROFILAXIA NO RECOMENDADA funcionais;
Doena de Kawasaki prvia sem disfuno valvar;
Febre reumtica prvia sem disfuno valvar;
Marcapassos cardacos (intravascular ou epicrdico) e
desfibriladores implantados.
Fonte: Adaptado da American Heart Association (2007).
 29

A seguir so apresentadas algumas recomendaes adicionais para pacientes de

risco para endocardite infecciosa. Por exemplo, se o paciente j se encontra sob
tratamento com antimicrobianos (Amoxicilina, por exemplo), por motivos mdicos, o
profissional no deve aumentar simplesmente a dose do antibitico em uso!!! Nestes
casos recomenda-se selecionar uma droga de outro grupo (Azitromicina, por exemplo).

Se o paciente fizer uso constante de antimicrobianos (geralmente do grupo das

penicilinas) para prevenir a recorrncia de febre reumtica aguda, deve-se selecionar a
Clindamicina, Azitromicina ou a Claritromicina para a profilaxia da endocardite, pois a
microbiota destes indivduos pode ser resistente s penicilinas (devido a presso seletiva
por uso recorrente). Alm disso, o CD tambm deve seguir algumas recomendaes
adicionais descritas a seguir.

7.1 Normas gerais de conduta para a profilaxia Endocardite Infecciosa

a) trocar informaes com o cardiologista do paciente;

b) fazer o paciente bochechar, por 1 minuto, com uma soluo de Clorexidina (0,12
a 0,2%) antes de cada sesso de atendimento;

c) somente iniciar o atendimento aps certificar-se que o paciente tomou a

medicao antibitica profiltica;

d) no empregar Tetraciclinas, sulfas ou outros antimicrobianos no recomendados

pelas normas da AHA, 2007 na profilaxia da endocardite;

e) planejar o tratamento de tal forma que seja possvel realizar o maior nmero de
procedimentos odontolgicos, sob uma mesma cobertura antibitica;

f) evitar os traumatismos gengivais;

g) estabelecer um intervalo mnimo de 9 a 14 DIAS entre as sesses, para minimizar

a seleo de microrganismos resistentes;

h) instituir medidas de preveno das doenas bucais;

i) realizar check-up peridicos.

Na dvida sobre a necessidade de se FAZER ou NO a profilaxia da

endocardite, FAA, com cpia da receita assinada pelo paciente para guardar no
pronturio clnico.
 30

8 CONSIDERAES FINAIS

Embora as principais classes de medicamentos utilizadas na Odontologia foram

apresentadas de forma resumida neste Manual, deve-se destacar a importncia da
anamnese para a realizao de um Teraputica Medicamentosa segura e eficaz. Por
meio de simples perguntas o cirurgio-dentista poder traar o perfil inicial do paciente,
pois em indivduos saudveis (ASA I) o risco de interaes adversas fica restrito aos
frmacos que o prprio profissional poder prescrever ou administrar. Entretanto, a
possibilidade disto ocorrer aumenta no atendimento de pacientes que fazem uso contnuo
de um ou mais medicamentos, especialmente os pacientes idosos.

Tambm importante ressaltar a relao profissional entre o cirurgio-dentista e

o mdico que atende o paciente, pois a troca de informaes sobre o risco/benefcio do
emprego das solues anestsicas locais e de outros frmacos pode evitar as interaes
farmacolgicas adversas. O cirurgio-dentista , em ltima anlise, o responsvel direto
pelo procedimento odontolgico, e deve selecionar a soluo anestsica local e demais
frmacos para um determinado tipo de paciente e/ou interveno, ao invs de transferir
esta responsabilidade.
 31

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 33

ANEXO A RECEITA COMUM

IDENTIFICAO DO PROFISSIONAL
Especialidade CRO
End. Consultrio/residncia

* Servio Pblico: constar nome/endereo e cada profissional dever ter seu

carimbo para identificao.

CABEALHO:Nome/Endereo do paciente

USO EXTERNO/INTERNO**

INSCRIO: Nome genrico, concentrao, quantidade

ORIENTAO: Doses, horrios, precaues, etc

DATA, CARIMBO e ASSINATURA

( tinta e de prprio punho)

** Qualquer medicao administrada por via Oral, quando o paciente deglute o medicamento
considerada USO INTERNO. Outras vias de administrao (Injetvel, Sublingual, Retal,
Bochecho) so consideradas USO EXTERNO.
 34

ANEXO B RECEITA MAGISTRAL - VIA PARA A FARMCIA DE MANIPULAO

IDENTIFICAO DO PROFISSIONAL
Especialidade CRO
End. Consultrio/residncia

* Servio Pblico: constar nome/endereo e cada profissional dever ter seu

carimbo para identificao.

CABEALHO:Nome/Endereo do paciente

Preparar:

Digluconato de Clorexidina _______________________________ 0,12%

q.s.p _________________________________________________ 1 litro

DATA, CARIMBO e ASSINATURA

( tinta e de prprio punho)
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ANEXO C - RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL

 36

ANEXO D MODELO DE NOTIFICAO DE RECEITA

MEDICAMENTO OU SUBSTNCIA
NOTIFICAO DE RECEITA IDENTIFICAO DO EMITENTE
UF SRIE J NOME

XX B
NO 01 123456
QUANTIDADE E APRESENTAO

PACIENTE: _______________________
__________________________________
Data ____ de __________ de _______
END: _____________________________
__________________________________ FORMA FARM/CONCENT. P/ UNID POSOL.

ASSINATURA E CARIMBO

IDENTIFICAO DO FORNECEDOR
IDENTIFICAO DO COMPRADOR
NOME:_____________________________________________________________
IDENT. NO_________________RGO EMISSOR_________ FONE __________ ____________ ___/___/______
END: ______________________________________________________________ NOME DATA